Papel de enfermería en los códigos tiempo-dependientes: códigos sepsis

TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN ENFERMERÍA PAPEL DE ENFERMERÍA EN LOS CÓDIGOS TIEMPODEPENDIENTES: CÓDIGO SEPSIS ROLE OF NURSING IN TIME-DEPENDENT CODES: CODE SEPSIS AUTOR D. Carlos Lázaro Pérez DIRECTORA Prof.ª Mª del Mar Díaz Cortés Curso Académico 2019/2020 Convocatoria Junio RESUMEN: Introducción: La sepsis es un problema de salud mundial con unas tasas de incidencia que se han visto aumentadas en los últimos años. Como respuesta a este problema se crea en 2004 la Campaña Sobrevivir a la Sepsis con el objetivo de reducir su morbimortalidad. En base a esta campaña y con el mismo objetivo de combatir esta enfermedad tiempo-dependiente se crearon protocolos como el código sepsis. Objetivos: El objetivo principal de este trabajo fue el de describir y analizar la importancia del CS como código tiempo-dependiente y el papel de enfermería en el desarrollo del mismo en base a la evidencia disponible. Los específicos fueron describir qué es el CS y por qué se considera un Código tiempo dependiente así como analizar y describir el papel de enfermería en la detección precoz y el tratamiento de la sepsis. Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica entre Febrero y Abril de 2020 sobre la implementación del código sepsis y el papel que desempeña enfermería en el mismo, en el ámbito de los SUH. La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMedMedline, MEDES y Google académico. Resultados: Los resultados de la búsqueda inicial fue de 2902 artículos, reduciendo este número tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión como se indica en el flujograma (Ilustración 1). Finalmente se seleccionaron 13 artículos. Discusión: En líneas generales los autores revisador coinciden en importancia que tiene el CS en la detección precoz y reducción de la morbimortalidad del paciente séptico. Incidiendo en el papel clave de enfermería tanto para el cumplimiento del código como para el desarrollo del mismo, desarrollando en el ámbito de urgencias una importante labor desde el triaje en beneficio del paciente. Aun así, se encuentra la necesidad de continuar investigando ya que se cree que existe un gran margen de mejora respecto a la sepsis y shock séptico. Palabras clave: Código sepsis, sepsis, shock séptico, triaje, enfermería, escala SOFA y q-SOFA, Campaña Sobrevivir a la Sepsis y paquete de sepsis ABSTRACT: Introduction: Sepsis is a global health problem with incidence rates that have been increased in recent years. In response to this problem, the Surviving Sepsis Campaign was created in 2004 with the aim of reducing its morbidity and mortality. Based on this campaign and with the same objective of combating this time-dependent disease, protocols such as the sepsis code were created. Objetives: The main objective of this work was to describe and analyze the importance of CS as a dependent time code and the role of nursing in its development based on the available evidence. The specifics were described what CS is and why it is considered a time dependent code, as well as analyzing and describing the role of nursing in the prior detection and treatment of sepsis. Methods: A bibliographic review was carried out between February and April 2020 on the implementation of the sepsis code and the role that nursing performs in it, in the ED. The search was performed in the PubMed-Medline, MEDES and Google academic databases. Outcomes: The results of the initial search was 2902 articles, reducing this number after applying the inclusion and exclusion criteria as indicated in the flowchart (Illustration 1). Finally 13 articles were selected. Discussion: In general, the review authors agree on the importance of CS in the early detection and reduction of morbidity and mortality of the septic patient. Emphasizing the key role of nursing both for compliance with the code and for its development, in the emergency area an important task from triage for the benefit of the patient. Even so, there is a need to continue investigating since it is believed that there is a great margin of improvement regarding sepsis and septic shock. Key words: Code sepsis, sepsis, septic shock, triage, nursing, SOFA and q-SOFA scale, Surviving Sepsis Campaign and sepsis bundle. ABREVIATURAS: Tabla 1 Tabla aclaratoria de las abreviaciones SIGLAS SIGNIFICADO SIRS Systemic Inflamatory Response Sindrome SOFA Sequential Organ Failure Assessment Score q-SOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment Score CSS Campaña Sobrevivir a la Sepsis SU Servicios de Urgencias SUH Servicios de Urgencias Hospitalario CS Código Sepsis UCI Unidad de Cuidados Intensivos PAM Presión Arterial Media SEM Servicio de Emergencias Medicas ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 1.1. Planteamiento general y relevancia del tema .................................................... 1 1.2. Justificación ....................................................................................................... 5 2. OBJETIVOS.............................................................................................................. 5 3. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 6 3.1. Diseño ................................................................................................................ 6 3.2. Pregunta de investigación ................................................................................. 6 3.3. Estrategia de búsqueda ...................................................................................... 7 3.4. Criterios de selección ........................................................................................ 7 3.4.1. Criterios de inclusión ......................................................................................... 7 3.4.2. Criterios de exclusión ........................................................................................ 7 3.5. Análisis de datos: ............................................................................................... 7 4. DESARROLLO DEL TEMA: RESULTADOS ....................................................... 8 4.1. Resultados de la búsqueda ................................................................................. 8 4.2. Sepsis en urgencias .......................................................................................... 16 4.2.1. Criterios clínicos para la detección de la sepsis ............................................. 16 4.2.2. Criterios para la detección del shock séptico .................................................. 17 4.3. Código sepsis ................................................................................................... 17 4.4. The “sepsis bundle” ......................................................................................... 18 4.5. Papel de enfermería en la sepsis ..................................................................... 19 4.5.1. Intervenciones de enfermería ........................................................................... 19 4.5.2. Plan de cuidados del código sepsis .................................................................. 21 5. DISCUSIÓN............................................................................................................ 22 5.1. Limitaciones del estudio. ................................................................................. 25 5.2. Futuras líneas de investigación. ...................................................................... 25 6. CONCLUSIÓN ....................................................................................................... 25 7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 27 8. ANEXOS ................................................................................................................. 29 ANEXO I: Algoritmo diagnóstico de sepsis ................................................................ 29 ANEXO II: Algoritmo terapéutico de la sepsis ........................................................... 30 ANEXO III: Herramienta de comunicación del paciente séptico ............................... 31 ANEXO IV: Escala SOFA ........................................................................................... 32 ANEXO V: Escala q-SOFA ......................................................................................... 33 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Planteamiento general y relevancia del tema Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una infección es la invasión y proliferación de bacterias, virus, hongos u otros microorganismos en el cuerpo. La sepsis y el shock séptico son las presentaciones más graves de estas infecciones (OMS, 2015). Resulta llamativo observar cómo nos encontramos mayor incidencia de infecciones en ambos extremos de la vida, pero sobre todo se observa un aumento en las etapas finales de esta. Así, el riesgo de desarrollar una infección grave crece de manera significativa a partir de los 60-65 años (Azkárate et al., 2016). Además de la inmunosenescencia (deterioro gradual y natural del sistema inmune con el avance de la edad), algunas situaciones clínicas adquiridas modifican la respuesta del huésped a la infección; por ejemplo, los déficits inmunitarios, ya sean producto de una neoplasia evolutiva, de una causa iatrogénica o de una enfermedad crónica (insuficiencia renal, hepatocelular, respiratoria, cardíaca, déficits neurológicos centrales) (Claessens, Nadal, Contenti, & Levraut, 2017). Sin embargo la probabilidad de padecer una infección no se ve solo aumentada por el deterioro natural del cuerpo humano o por las patologías adquiridas, sino que la mayor incidencia en elementos como el sexo masculino y el origen étnico han orientado hacia la presencia de factores genéticos que regulan la respuesta del huésped al microorganismo (Robert Boter et al., 2019). Las investigaciones llevaron al descubrimiento de que existen ciertas anomalías genéticas, relacionadas con proteínas implicadas en la inflamación o la coagulación, que aumentan la susceptibilidad del huésped para desarrollar infecciones graves que acaben derivando en sepsis o shock séptico (Claessens et al., 2017). La definición de sepsis ha sufrido múltiples cambios desde la antigua Grecia hasta nuestros tiempos. Sin embargo, no es hasta 1991 que se introduce el concepto de inflamación como respuesta a la infección, y se incorpora la expresión systemic inflamatory response sindrome (SIRS) (Robert Boter et al., 2019). En 2001 se amplió la lista de signos y síntomas definiendo sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SRIS] y sospecha de infección), sepsis severa (sepsis y disfunción orgánica) y shock séptico (sepsis e hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos) (Napolitano, 2018). 2 Más recientemente en 2016, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) desarrollan la nueva definición de Sepsis-3 (Napolitano, 2018). En este nuevo acuerdo desaparece el concepto de sepsis grave y se introducen escalas pronosticas como el Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) y el SOFA-quick para facilitar su diagnóstico precoz (García-Gigorro, Molina-Collado, Sáez-de la Fuente, Sanchez-Izquierdo, & Montejo González, 2019; Robert Boter et al., 2019). Por lo tanto vemos que las últimas actualizaciones se alejan de la asociación entre infección e inflamación, dejando de lado los criterios de SIRS y definiendo la sepsis como “un proceso infeccioso que provoca una disregulación de la respuesta inflamatoria con resultado de disfunción orgánica” (Yébenes et al., 2020). Como consecuencia, encontramos que las anteriores cuatro definiciones (SIRS, sepsis, sepsis grave y shock séptico) se ven ahora reunificadas en dos únicos bloques: sepsis y shock séptico. Los criterios clínicos para la sepsis incluyen infección sospechada o documentada y un aumento agudo de dos o más puntos en la escala SOFA (Napolitano, 2018). Mientras que las sepsis que cursan con hipotensión que no responde a la reposición de volumen, lactacidemia o que requieren fármacos vasoactivos para mantener la perfusión tisular se denominan shock séptico (Yébenes et al., 2020). Es importante destacar que se trata de una enfermerad con una alta morbimortalidad, ya que se calculca que la incidencia anual de sepsis a nivel mundial es de unos 30 millones de pacientes (Sungkar, Considine, & Hutchinson, 2018). En los últimos años se viene observando una tendencia ascendente en la incidencia de infecciones graves en los países industrializados, lo cual ha despertado el interés de la comunidad científica a la hora de reflexionar acerca de los tratamientos y herramientas utilizadas en la detección y tratamiento de la sepsis y shock séptico (Claessens et al., 2017). Por ejemplo, a lo largo de la decada de los 90 se resgistró un aumento de la incidencia de 13 a 78 casos por cada 100.000 habitantes en Estados unidos (Moore, Vermuelen, Taylor, Kihara, & Wahome, 2019), aunque estudios actuales reflejan unas cifras muy superiores que podrían establecerse en los paises industrializados entre los 200-400 casos por cada 100.000 habitantes (Yébenes et al., 2020). Esta tendencia a aumentar el numero de casos la podemos observar tambien en paises como Nueva Zelanda, Australia o Inglaterra (Sungkar et al., 2018). 3 Es probable que estos aumentos reflejen el envejecimiento de la población, la inmunosupresión y la creciente prevalencia de infecciones causadas por organismos resistentes a múltiples fármacos (Moore et al., 2019). La sepsis es una enfermedad que requiere de hospitalización y a menudo en unidades de cuiados intensivos, por lo tanto el paciente va a necesitar un gran despliegue de medios materiales y humanos. En Australia y Nueva Zelanda se calcula que 15.000 pacientes requieren servicios de cuidados intensivos derivados de la sepsis, costando este proceso(incluyendo cuidados y tratamiento) una media de 39.300$ por persona (Sungkar et al., 2018). Además de los cuidados del paciente crítico y tratamientos iniciales tenemos que tener en cuenta que un porcentaje de los pacientes que sobreviven a una sepsis a menudo necesitan una hospitalizacion prolongada y son unos de los principales colectivos que requieren de reingreso (Napolitano, 2018). The Agency for Healthcare Research and Quality informó que la sepsis es la enfermedad mas costosa de tratar, costando su tratamiento en 2013 en Estados Unidos cerca de 24 billones de dolares (Ferguson, Coates, Osborn, Blackmore, & Williams, 2019). En España, como en otros paises, su incidencia y mortalidad siguen aumentando . Se calculan unos 45.000 casos anuales (Ferreras Amez et al., 2017), lo que lo convierte en uno de los motivos más frecuentes de ingreso en el hospital y en las unidades de cuidados intensivos, a menudo complica el curso de otros procesos, y es el principal motivo de las llamadas por deterioro clínico en los pacientes hospitalizados (Palencia, 2017). Las principales sociedades científicas desarrollaron en 2004 la “Campaña sobrevivir a la sepsis”(CSS), con el objetivo de disminuir la mortalidad de este síndrome en al menos un 25%. En nuestro país, esto se ha plasmado recientemente en el desarrollo del proyecto “código sepsis” (CS), avalado por las principales sociedades científicas y con el apoyo del Gobierno de la Nación y de todas las Comunidades Autónomas (Palencia, 2017). Para ello parece de gran interes centrarse en la actuación de los servicios de urgencias (SU) puesto que la realidad de los SU es cambiante, y es uno de los servicios que se adapta con mayor rapidez a los cambios que exige la actualidad sanitaria (Fàbrega, Uis, Etxeberria, & Mena, 2011). Aun así existen puntos que permanecen inalterables: es 10 “paquetes de atención" en el departamento de emergencias Quality Reporting) aumentó de un 30% a un 80%. Aunque no es significativo, el tiempo de identificación de los síntomas se redujo en 7 min. Por otro lado el tiempo medio de días de hospitalización en 2.5 días. Los resultados sugieren que los protocolos dirigidos por enfermeras pueden mejorar los resultados de sepsis. (Mitzkewich, 2019) Proyecto de mejora de practica basada en la evidencia El objetivo de este proyecto fue determinar si la detección precoz del paciente con sepsis reducía también el tiempo puertaantibiótico. Identificar a pacientes con sepsis en el triaje puede conducir a reducir el tiempo puerta-antibiótico. En el hospital en el que se llevó a cabo el estudio este tiempo estaba en 105 min, siendo el establecido por la CSS de 60 min. Una de las razones más comunes para los retrasos en el tratamiento fue que los pacientes con sepsis no fueron identificados al llegar a urgencias. Una solución a esta demora fue implementar un proyecto de mejora de la práctica haciendo que la enfermera de triaje examine a todos los pacientes en busca de sepsis. Se utilizó una herramienta de identificación de la sepsis basada en los criterios SIRS, dando prioridad a los positivos a una cama en el SU. Esto permitió reducir el tiempo de evaluación del médico y de administración del tratamiento. Esta medida supuso una reducción del tiempo puerta-antibiótico de 105min a 71.9min, sin perjudicar el tiempo de triaje. (Sungkar et al., Revisión El objetivo de esta Para responder a esta cuestión realizaron una búsqueda de 11 2018) sistemática revisión fue el de examinar cómo afecta la implementación de pautas de actuación para la detección de sepsis en el SU en el tiempo de administración del antibiótico. literatura científica con fecha de publicación entre 2002 y 2018, utilizando las palabras clave: sepsis, atención en urgencias, guías y practica basada en la evidencia. Se emplearon un total de 24 artículos donde la calidad metodológica fue de baja a moderada, de los cuales 22 hablaban de una disminución del tiempo en la administración de antibiótico y solo 2 informaron de un aumento de este. La implementación de pautas para el manejo de la sepsis en los servicios de urgencias mejora los cuidados ofrecidos a los pacientes, reduce el tiempo de administración de antibiótico y puede mejorar los resultados de los pacientes. (Ramasco et al., 2019) Estudio analítico observacional prospectivo Evaluar el impacto de un programa educativo y organizativo llamado Código Sepsis, en los primeros siete meses de su aplicación en un hospital de alta complejidad. Se realizó un estudio observacional durante un período consecutivo de siete meses (Febrero 2015-Septiembre 2015). Se incluyeron un total de 237 pacientes, de los cuales 188 fueron activados en el SU. Se encontró una tendencia lineal estadísticamente significativa entre los valores de la escala SOFA y la mortalidad. En el análisis multivariante se identificaron otros factores de riesgo independientes asociados con la muerte: edad > 65 años, ácido láctico > 3 mmol/L, creatinina > 1,2 mgr/dL y el shock. El estudio ha identificado varios marcadores que podrían ser útiles a nivel local para estimar el riesgo en pacientes sépticos. Estudios como éste son necesarios para hacer mejoras en los 12 programas de Código Sepsis (Palencia, 2017) Documento de consenso Servir como base para la adopción del código sepsis en la comunidad de Madrid. En el documento se proponen 25 recomendaciones, consensuadas por los autores después de varias reuniones presenciales y una extensa discusión “online”. Se incluyen nueve tablas que pretenden servir de guía práctica para la activación y aplicación del código sepsis. Tanto el contenido de las recomendaciones como su redacción formal se han realizado teniendo en cuenta su aplicabilidad en todos los ámbitos a los que se dirigen, que cuentan con recursos y características estructurales y funcionales muy dispares, por lo que deliberadamente se ha huido de un mayor grado de concreción: el objetivo no es que el código sepsis se organice y se aplique de forma idéntica en todos ellos, sino que los recursos sanitarios trabajen de forma coordinada alineados en la misma dirección. (Yébenes et al., 2020) Documento de consenso Se pretende facilitar la detección precoz, la atención inicial y la coordinación interhospitalaria para optimizar el tratamiento de los pacientes con El «Codi Sèpsia Interhospitalari» (CSI) propone un modelo organizativo territorial, que permite por un lado respetar la autonomía de cada centro a la hora de gestionar su propio código sepsis, pero que aporta ordenación territorial para facilitar el flujo de pacientes, así como metodologías y criterios consensuados para una más ágil coordinación entre los diferentes actores asistenciales implicados. 13 sepsis o shock séptico. (García-Gigorro et al., 2019) Estudio de cohortes prospectivo Analizar la evolución de los pacientes que ingresan en UCI por enfermedad infecciosa utilizando la definición clásica y los nuevos criterios. El estudio se llevó a cabo durante 18 meses. En ese periodo ingresaron en UCI 289 pacientes provenientes del SUH de los cuales 98 a causa de un proceso infeccioso grave. El 78% de los pacientes tuvieron shock séptico con la definición Sepsis-2 y el 52% con los criterios Sepsis-3. La mortalidad hospitalaria fue del 29 y del 41%, respectivamente. Podemos concluir que los nuevos criterios Sepsis-3 son capaces de diferencias 2 niveles de gravedad muy diferentes que asocian pronósticos muy distintos. Además el estudio respalda que la incorporación de la escala SOFA y los niveles de lactato en la definición de shock séptico puede mejorar la valoración del riesgo de muerte del paciente hospitalizado. (Azkárate et al., 2016) Estudio observacional prospectivo Examinar las características clínicas y los factores pronósticos de los pacientes ingresados por sepsis grave/shock séptico en la UCI del Hospital Universitario Donostia. El estudio se llevó a cabo durante un período consecutivo de 6 años (1-2-2008 a 31-12-2013). El número de pacientes con sepsis grave/shock séptico ha aumentado progresivamente hasta un total de 1.136, sin observarse cambios significativos en la edad, el sexo, la puntuación del APACHE II, los valores de procalcitonina ni en los de lactato sérico. El tipo de paciente, su procedencia, la etiología de la sepsis, la cifra de lactato y la presencia de disfunciones orgánicas, exceptuando la hiperbilirrubinemia y la hipotensión, fueron las variables más influyentes en la mortalidad. 14 A pesar de que las características clínicas han variado poco en los últimos años, hemos observado un descenso de la mortalidad. Consideramos importante el conocimiento de los factores pronósticos precoces para mejorar el abordaje de estos pacientes. (Ferreras Amez et al., 2017) Estudio cuasiexperimental Estudiar el grado de cumplimiento del grupo de medidas de la CSS y su efecto en la mortalidad a corto plazo y tras la implantación de un CS en Aragón. El estudio comparó dos cohortes antes y después de la implantación de un CS (222 pacientes en cada grupo). El porcentaje de cumplimiento fue mayor tras la implantación del CS respecto la aplicación del antibiótico en la primera hora, la extracción de hemocultivos, la determinación del ácido láctico y la aplicación de volumen aplicado/indicado. La mortalidad intrahospitalaria fue de 31,1% en el grupo pre-CS y de 20,7% en el grupo pos-CS y la mortalidad a los 30 días fue de 30,1% en el grupo pre-CS y de 19,8% en el grupo pos-CS. Por lo tanto la implantación de un CS mejora la adherencia a las medidas de la CSS y la supervivencia a corto plazo. (Robert Boter et al., 2019) Estudio de cohortes prospectivo Evaluar el impacto de la implantación de un CS en la evolución de pacientes con sepsis grave (SG)/shock séptico (SS) y El estudio comparó la adherencia a las recomendaciones de la CSS, ingreso en UCI, mortalidad a los 30 días y estancia media en dos grupos: activación CS y no activación CS. Los resultados demostraron que la implantación de un CS mejora el cumplimiento de las recomendaciones y se asocia a una reducción de los ingresos en unidades de críticos, estancia media y mortalidad. La elevación 15 determinar los factores independientes asociados a mortalidad. de la proteína C reactiva y la no activación del código son factores independientes asociados a mortalidad. Existe un gran margen de mejora en la detección de los pacientes con SG/SS, así como en la optimización del tratamiento inicial en urgencias. (Levy, Evans, & Rhodes, 2018) Actualización de la CSS (2018): paquetes de atención Proporcionar educación y mejoras respecto al manejo de la sepsis. La literatura respalda el uso de paquetes de sepsis para mejorar los resultados en pacientes con sepsis y shock séptico. Este nuevo "paquete de 1 hora", basado en las pautas de 2016, debe estar presente en el departamento de urgencias, planta y en UCI como una herramienta más que nos ayude a mejorar la atención de pacientes con sepsis y shock séptico. (Napolitano, 2018) Actualización de la CSS (2018): definiciones y cambios en las guías Actualizaciones encaminadas a una mejor y precoz clasificación de sepsis para así tratar de reducir la morbimortalidad. En el documento se describe los nuevos criterios del Tercer Consenso Internacional para Definiciones de Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3). Se ha propuesto una nueva herramienta de detección de sepsis (qSOFA) que incluye Glasgow Coma Score de 13 o menos, frecuencia respiratoria de 22 o más por minuto y presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg. 16 4.2. Sepsis en urgencias 4.2.1. Criterios clínicos para la detección de la sepsis La sepsis se define como la disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección (Napolitano, 2018). Según los últimos estudios la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA) y los puntajes rápidos de SOFA (q-SOFA) pueden ser más útiles para la detección de sepsis en el momento de la presentación al SU que los criterios de SIRS (Landry & Fowler, 2018). De modo que han sido incluidos en los criterios clínicos para la sepsis, siendo estos los siguientes: infección sospechada o documentada y un aumento agudo de dos o más puntos de la escala SOFA (Napolitano, 2018). Se recomienda utilizar la escala q-SOFA (tabla 3) como herramienta para la detección precoz de la sepsis y la escala SOFA (tabla 4) para el diagnóstico definitivo de esta (Palencia, 2017): Tabla 4 Escala q-SOFA (Palencia, 2017) Escala qSOFA (quick SOFA) Positivo si cumple dos de los siguientes criterios 1. Presión arterial sistólica <100 mm Hg 2. Escala de Glasgow <13 3. Respiraciones por minuto >22 Tabla 5 Escala SOFA (Palencia, 2017) Puntuación escala SOFA 0 1 2 3 4 Respiratorio: paO2/FiO2 ≥400 <400 <300 <200 <100 Renal: creatinina, diuresis <1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 o >500 ml/día ≥ 5 o < 200 ml/día Hepático: bilirrubina <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12 Cardiovascular: PA, fármacos vasoactivos No hipotensión PAM < 70 DA < 5 o DBT DA > 5,115 o N/A ≤ 0,1 DA > 15; N/A > 0,1 Hematológico: plaquetas ≥ 150 < 150 <100 <50 <20 Neurológico: Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6 17 Aclaración de las siglas de la tabla 4. PA: presión arterial, PAM; presión arterial media en mm Hg, DA; dopamina, DBT; dobutamina, N/A; noradrenalina o adrenalina. 4.2.2. Criterios para la detección del shock séptico El shock séptico se define como un subconjunto de sepsis en el que las anomalías subyacentes circulatorias y celulares/metabólicas son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad (Landry & Fowler, 2018). Los criterios clínicos para definirlo son: sepsis con hipotensión persistente y unos niveles de lactato > 2 mmol / L a pesar de una adecuada fluidoterapia y la necesidad del uso de vasopresores para mantener una presión arterial media superior a 65 mm Hg (Napolitano, 2018). 4.3. Código sepsis El CS tiene como objetivo fundamental mejorar la asistencia a la sepsis, centrándose especialmente en aquellos aspectos organizativos necesarios para asegurar la aplicación completa y a tiempo de las medidas diagnósticas y terapéuticas que han demostrado eficacia (Palencia, 2017). Cuando aplicamos los criterios clínicos anteriormente definidos y nos encontramos ante una situación instaurada de sepsis/shock séptico, se reconocen 4 fases (Yébenes et al., 2020): - Activación del Código Sepsis. - Control del foco-reanimación. - Soporte órgano-específico. - Resolución del episodio Es importante resaltar que estamos ante una enfermedad tiempo-dependiente y por lo tanto es de gran importancia conocer cuándo vamos a poder activar el código y quien va a ser responsable de esto. El CS se activará en los pacientes con signos de disfunción orgánica y sospecha clínica de infección, es decir los que cumplan con los criterios clínicos para la 18 detección de la sepsis/shock séptico descritos en el apartado anterior (Palencia, 2017). Aunque la activación administrativa del código es hospitalaria, existe la prealerta extrahospitalaria de sepsis, que se emitirá desde equipos de atención primaria, dispositivos de atención continuada y/o urgente extrahospitalarios, unidades de atención básica, intermedia o avanzada del servicio de emergencias médicas (SEM), etc (Yébenes et al., 2020). Por lo tanto los SEM son responsables de la activación del CS en su ámbito de actuación, siguiendo las mismas pautas que en el hospital; es responsabilidad de los SEM la valoración y el tratamiento iniciales del paciente con sospecha de sepsis, incluyendo la canulación venosa, el inicio de la fluidoterapia y, si es necesario, del soporte vasoactivo (Palencia, 2017). Con el objetivo de proporcionar una atención de calidad y asegurar el máximo beneficio al paciente cada hospital dispondrá de un equipo multidisciplinar responsable del seguimiento del código sepsis en el hospital: revisar las activaciones del código, evaluar su eficacia, y mantener un registro de las actuaciones realizadas sobre los pacientes con activación del código sepsis y sus resultados (Palencia, 2017). 4.4. The “sepsis bundle” Desarrollados por separado de las pautas publicadas por la CSS, los paquetes han sido la piedra angular de la mejora de la calidad de la sepsis desde 2005. Como se señaló cuando se introdujeron, los elementos del paquete se diseñaron para actualizarse como lo indicaran las nuevas pruebas y han evolucionado en consecuencia (Levy et al., 2018). De este modo, los paquetes de atención dedicados al manejo de la sepsis han ido actualizándose en consonancia con las nuevas recomendaciones de la CSS de 2008, 2012, 2016 y 2018 (Napolitano, 2018). El cambio más importante en la revisión de los paquetes de la CSS es que los paquetes de 3 h y 6 h se han combinado en un solo "paquete de 1 hora" con la intención explícita de comenzar la reanimación y el manejo de inmediato (Levy et al., 2018). En definitiva este cambio se realiza con la intención de reflejar la realidad clínica a pie de cama de estos pacientes gravemente enfermos con sepsis y shock 19 séptico y la necesidad de que los médicos comiencen el tratamiento de inmediato, especialmente en pacientes con hipotensión, en lugar de esperar o extender las medidas de reanimación durante un período más largo (Levy et al., 2018). Es posible que se requiera más de 1 h para completar la reanimación. Pero tanto el inicio de la reanimación y el tratamiento, como la obtención de sangre para medir el lactato y los hemocultivos, la administración de líquidos y antibióticos y, en el caso de hipotensión potencialmente mortal, el inicio de terapia vasopresora, todos deben comenzar de inmediato (Levy et al., 2018). Las actividades que se recomiendan en este tipo de pacientes se ven reflejadas en la siguiente tabla junto a su grado de recomendación y nivel de evidencia (Levy et al., 2018): Tabla 6 Grado de recomendación y nivel de evidencia de las actividades del "1-hour sepsis bundle" (Levy et al., 2018) Elementos del paquete Grado de recomendación y nivel de evidencia Medición del nivel de lactato, y reevaluación del nivel si el inicial es >2 mmol / L Recomendación débil, evidencia de baja calidad Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos. Mejor practica basada en la evidencia Administrar antibióticos de amplio espectro Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada Administrar rápidamente 30ml/kg de cristaloide para hipotensión o lactato ≥ 4 mmol / L Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad Aplicar vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la reanimación con líquidos para mantener PAM ≥ 65 mm Hg Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada 4.5. Papel de enfermería en la sepsis 4.5.1. Intervenciones de enfermería Al encontrarnos ante una enfermedad tiempo-dependiente, una de las actividades más importantes en las que interviene enfermería se realiza en el triaje (Ferguson et al., 2019). Como menciona Mitzkewich (2018), dar a enfermería los conocimientos y herramientas adecuadas para la detección precoz de la sepsis tiene efectos positivos en un punto clave para el buen pronóstico de los 26 La corta historia de vida del CS y de la CSS hace que dificulte a los profesionales de la salud la elaboración y sobretodo una práctica basada en la evidencia debido a las actualizaciones. Una de las formas de mejorar es continuar con investigaciones que nos permitan obtener información cada vez más contrastada y la facilitación por parte de los organismos sanitarios de formación para los profesionales. 27 7. BIBLIOGRAFÍA Azkárate, I., Choperena, G., Salas, E., Sebastián, R., Lara, G., Elósegui, I., … Salaberria, R. (2016). Epidemiología y factores pronósticos de la sepsis grave/shock séptico. Seis años de evolución. Medicina Intensiva, 40(1), 18-25. https://doi.org/10.1016/j.medin.2015.01.006 Carballo, C. (2015). 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Santamaría Lozano, R., Verdú Martín, 2018) 30 ANEXO II: Algoritmo terapéutico de la sepsis Ilustración 3 Algoritmo terapéutico de la Clínica Universidad de Navarra (Santamaría Jiménez, A. Santamaría Lozano, R., Verdú Martín, 2018) 31 ANEXO III: Herramienta de comunicación del paciente séptico Ilustración 4 Nursing Communication Checklist. Blood pressure (BP), mean arterial pressure (MAP), and systolic blood pressure (SBP) are reported asmillimeters of mercury; the serum level (Moore et al., 2019) 32 ANEXO IV: Escala SOFA Ilustración 5 Modelo de escala SOFA utilizado en el SUH del hospital Torrecardenas (Almería, España) 33 ANEXO V: Escala q-SOFA Ilustración 6 Modelo de escala q-SOFA utilizado en el SUH del hospital Torrecardenas (Almería, España)