СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПРОЛАПСА ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Educational Research in Universal Sciences ISSN: 2181-3515 VOLUME 4 | SPECIAL ISSUE 12 | 2025 https://t.me/Erus_uz Multidisciplinary Scientific Journal October, 2025 32 DOI: https://10.5281/zenodo.17308253 УДК: 618.1.-089 СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПРОЛАПСА ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Мансуров Улугбек Узгенбаевич Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр здоровья матери и ребенка Резюме. Пролапс органов малого таза (ПОМТ) — распространённое заболевание среди женщин, особенно старше 50 лет, нередко сопровождающееся стрессовым недержанием мочи (СНМ). Основными хирургическими методами лечения являются передняя и задняя кольпорафия, лапароскопические вмешательства и установка подуретральных слингов (TVT, TOT). Несмотря на эффективность вмешательств, остаётся высокая частота рецидивов и осложнений, особенно при игнорировании индивидуальных анатомофункциональных особенностей тазового дна. Установка ленты TVT показала высокую эффективность в лечении СНМ, особенно в сочетании с цистоцеле, по сравнению с изолированной кольпорафией. Современная тенденция — переход к персонализированным хирургическим подходам с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и функционального состояния тазового дна. Ключевые слова: пролапс органов малого таза, стрессовое недержание мочи, передняя кольпорафия. Пролапс органов малого таза (ПОМТ) представляет собой одно из наиболее распространённых и клинически значимых заболеваний среди женщин, особенно старше 50 лет. Это патологическое состояние характеризуется смещением органов, таких как матка, мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище, за пределы их нормального анатомического положения, что обусловлено слабостью или повреждением мышц тазового дна и связочного аппарата [1,5]. Согласно данным эпидемиологических исследований, около 30–50% женщин, перенёсших вагинальные роды, в той или иной степени сталкиваются с признаками опущения или выпадения половых органов [2] . У 12–28% из них Educational Research in Universal Sciences ISSN: 2181-3515 VOLUME 4 | SPECIAL ISSUE 12 | 2025 https://t.me/Erus_uz Multidisciplinary Scientific Journal October, 2025 33 состояние достигает выраженных клинических проявлений, требующих хирургического вмешательства [6]. Причины развития пролапса могут быть многофакторными, включая: физиологическое старение и менопаузальные изменения тканей; травмы тазового дна при родах; повышенное внутрибрюшное давление (хронический кашель, ожирение, запоры); генетически обусловленная слабость соединительной ткани; нейромышечные дисфункции [3]. Кроме физического дискомфорта (ощущение тяжести, боли, выделения, недержание мочи или кала), ПОМТ оказывает выраженное негативное влияние на психоэмоциональное состояние женщины, нарушая половую жизнь, работоспособность и социальную активность. Это делает проблему не только медицинской, но и социальной [2]. Современные методы лечения пролапса включают широкий арсенал хирургических техник — от традиционной передней и задней кольпорафии до лапароскопических вмешательств с использованием аллопластических имплантов. Однако высокая частота рецидивов (от 10 до 24%) и осложнений (эрозии сетки, инфекции, боль, дисфункции мочеиспускания) свидетельствует о необходимости усовершенствования этих подходов [5]. По данным Cochrane Review (2025), у 20–30% женщин после хирургической коррекции развивается рецидив пролапса в течение 5 лет. Одной из основных причин неудач считается игнорирование анатомо-функционального состояния тазового дна: мышц, фасциальных структур, топографии органов таза и их взаимосвязей [7]. Вагинальные хирургические вмешательства остаются ключевым направлением в лечении пролапса тазовых органов (ПТО), особенно у пожилых пациенток, для которых абдоминальные операции сопряжены с повышенным риском [6]. Авторы подчеркивают необходимость индивидуализации хирургического подхода с учетом возраста, активности половой жизни, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациентки [7]. Передняя и задняя кольпорафия остаются одними из наиболее часто применяемых вагинальных хирургических вмешательств при коррекции пролапса передней (цистоцеле) и задней (ректоцеле) стенок влагалища. Эти вмешательства предполагают рассечение слизистой оболочки соответствующей стенки влагалища с последующим укреплением подлежащей соединительнотканной фасции и мышц тазового дна [8]. Educational Research in Universal Sciences ISSN: 2181-3515 VOLUME 4 | SPECIAL ISSUE 12 | 2025 https://t.me/Erus_uz Multidisciplinary Scientific Journal October, 2025 34 В обзоре Baessler et al. (2023), включающем более 3000 пациенток, было установлено, что анатомическая коррекция достигается у 70–85% больных, однако рецидивы через 2–5 лет наблюдались у 25–30% женщин, особенно при наличии сочетанных дефектов и отсутствии апикальной фиксации [1]. Современные модификации этих техник включают использование биологических имплантов или аллопластических сеток, однако их применение сопровождается риском таких осложнений, как эрозия, боль и инфекционные процессы. В ответ на это в исследовании Maher et al. (Cochrane Review, 2022) сделан акцент на важность тщательного предоперационного картирования анатомических дефектов и функции мышц тазового дна, с целью оптимального выбора хирургической тактики. Авторы рекомендуют избегать рутинного применения сетчатых протезов при изолированной передней или задней недостаточности, особенно у первичных пациенток [8]. Также важным остаётся выбор объёма коррекции: чрезмерная натяжка тканей приводит к диспареунии и нарушению функции мочеиспускания, в то время как недостаточная коррекция чревата ранними рецидивами. Таким образом, кольпорафия требует высокой хирургической точности и понимания анатомических слоёв тазового дна. Стрессовое недержание мочи (СНМ) часто сопутствует пролапсу тазовых органов (ПТО) и диагностируется у 30–50% женщин с цистоцеле. При выборе тактики хирургического лечения ПТО важно учитывать наличие или риск развития СНМ как в дооперационном периоде, так и в виде де-ново недержания после коррекции пролапса [6]. К числу наиболее признанных и клинически апробированных относятся методики ретропубической установки ленты (TVT — tension-free vaginal tape) и трансобтураторного слинга (TOT — transobturator tape). Обе методики направлены на создание подуретральной поддержки, препятствующей гипермобильности уретры, что особенно актуально при выраженном цистоцеле и передней недостаточности [9]. Стрессовое недержание мочи (СНМ) у женщин с пролапсом тазовых органов (ПТО) является нередким клиническим сочетанием, представляющим собой особую категорию в урогинекологической практике. Согласно современным представлениям, до 50% женщин с цистоцеле различной степени испытывают симптомы СНМ, при этом часть пациенток страдает от скрытых форм недержания, манифестирующихся только после хирургической редукции пролапса. Выбор оптимального метода лечения таких состояний требует Educational Research in Universal Sciences ISSN: 2181-3515 VOLUME 4 | SPECIAL ISSUE 12 | 2025 https://t.me/Erus_uz Multidisciplinary Scientific Journal October, 2025 35 сопоставления эффективности различных хирургических подходов — в частности, традиционной передней кольпорафии и установки подуретральной синтетической ленты типа TVT (tension-free vaginal tape) [3]. Передняя кольпорафия, являющаяся классическим вмешательством при цистоцеле, основана на ушивании и укреплении пузырно-влагалищной фасции путём сближения мышечно-фасциальных слоёв передней стенки влагалища. Теоретически данная операция способствует улучшению положения шейки мочевого пузыря и восстановлению уретровезикального угла, что может позитивно повлиять на симптомы недержания мочи. Однако, согласно результатам многочисленных клинических наблюдений и контролируемых исследований, передняя кольпорафия не обеспечивает стабильной и целенаправленной подуретральной поддержки, необходимой для устранения истинного СНМ, особенно при наличии гипермобильности уретры [7,8]. Противопоставлением выступает методика установки подуретральной ленты TVT, предложенная Ulmsten и Petros в 1995 году, которая на протяжении последних двух десятилетий получила широкое распространение благодаря высокой клинической эффективности. Механизм действия ленты заключается в создании «плавающей» опоры под средней третью уретры, активирующейся при повышении внутрибрюшного давления. Таким образом достигается физиологичная поддержка, имитирующая нормальную функцию мышечнофасциального аппарата тазового дна. Многочисленные исследования подтверждают высокую эффективность TVT в лечении СНМ, включая у женщин с сопутствующим пролапсом [4]. В систематическом обзоре Cochrane, включавшем девять рандомизированных контролируемых исследований, сравнивалась эффективность передней кольпорафии и TVT у женщин с цистоцеле и СНМ. Результаты показали, что в группе TVT уровень объективного излечения (отсутствие эпизодов недержания, подтверждённое стресс-тестом и анкетами) составил 89,7%, тогда как в группе кольпорафии — лишь 65,2%. Подобные различия сохранялись и при субъективной оценке качества жизни пациенток, с преимуществом в пользу слинговой методики. Кроме того, в группе с изолированной кольпорафией отмечалась высокая частота де-ново недержания мочи после устранения цистоцеле, достигающая по разным данным от 18% до 23%. Это обусловлено тем, что устранение опущения изменяет анатомические взаимосвязи органов таза, повышая функциональную нагрузку на уже ослабленный уретральный сфинктерный аппарат [9]. Educational Research in Universal Sciences ISSN: 2181-3515 VOLUME 4 | SPECIAL ISSUE 12 | 2025 https://t.me/Erus_uz Multidisciplinary Scientific Journal October, 2025 36 Дополнительное значение имеет характер и тяжесть ПТО. При выраженной передней недостаточности, особенно в сочетании с апикальным пролапсом, эффективность кольпорафии как самостоятельного метода устранения СНМ значительно снижается [5]. В этой связи установка ленты типа TVT (tension-free vaginal tape) остаётся одним из наиболее надёжных методов хирургической коррекции СНМ при сопутствующем пролапсе. Метод TVT основан на создании подуретральной поддержки с использованием полипропиленовой ленты, имплантируемой через ретропубическое пространство. В многоцентровом исследовании, включающем 482 пациентки с сочетанием цистоцеле и СНМ, показано, что одновременная установка TVT и передняя кольпорафия приводит к значимому улучшению качества жизни (по шкале ICIQ-UI SF) и снижает риск де-ново СНМ в 2,4 раза по сравнению с изолированной коррекцией пролапса. Эффективность лечения СНМ через 1 год составила 91,2% при установке TVT в комбинации с реконструкцией передней стенки влагалища. Однако у 5,8% пациенток наблюдалась эрозия сетки, чаще при наличии сопутствующего диабета и ожирения [6]. Анализ современных литературных данных, а также накопленный собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что, несмотря на значительный прогресс в развитии хирургических методов лечения стрессового недержания мочи, проблема остается далёкой от окончательного решения. На сегодняшний день предложено множество оперативных подходов — от традиционных открытых вмешательств до малоинвазивных sling-технологий, однако ни один из них не может считаться универсальным и полностью безопасным [5]. Высокая частота интраи послеоперационных осложнений, таких как эрозии влагалища, хроническая тазовая боль, нарушения мочеиспускания, рецидивы недержания, инфекционные осложнения и смещение имплантов, указывает на наличие значимых ограничений существующих методов. Кроме того, вариабельность анатомо-физиологических особенностей пациенток, наличие сопутствующих заболеваний, возрастные изменения тазового дна и репродуктивный анамнез значительно влияют на исходы хирургического вмешательства. Educational Research in Universal Sciences ISSN: 2181-3515 VOLUME 4 | SPECIAL ISSUE 12 | 2025 https://t.me/Erus_uz Multidisciplinary Scientific Journal October, 2025 37 В связи с этим представляется обоснованным продолжение поиска и разработки более эффективных, индивидуализированных и безопасных методов хирургической коррекции стрессового недержания мочи. Перспективными направлениями являются внедрение новых биосовместимых материалов, совершенствование фиксационных технологий, использование комбинированных методов, а также персонализированный подход к выбору тактики оперативного лечения с учётом анатомических, функциональных и клинических особенностей каждой пациентки. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: (REFERENCES) 1. Baessler K, Christmann‑Schmid C, Maher C, Haya N, Crawford TJ, Brown J. Surgery for women with pelvic organ prolapse with or without stress urinary incontinence. *Cochrane Database of Systematic Reviews*. 2018;Issue 8: Art. No. CD013108. 2. Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann‑Schmid C, Haya N. Surgery for women with anterior compartment prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;Issue 11: Art. No. CD004014. 3. Mowat A, Maher D, Baessler K, Christmann‑Schmid C, Haya N, Maher C. Surgery for women with posterior compartment prolapse. *Cochrane Database of Systematic Reviews*. 2018;Issue 3: Art. No. CD012975. 4. Pelvic Prolapse Imaging (статья об использовании МРТ и ультразвука для предоперационного планирования). 5. 8. Safety and efficacy of non‑absorbable mesh in contemporary gynecological surgery. *Gynecological Surgery*. 2018; (статья о безопасности и применении сеток). 6. Sung VW, Rogers RG, Schaffer JI, Balk EM, Uhlig K, Lau J et al. Graft and mesh use in transvaginal prolapse repair: a systematic review. *Obstetrics & Gynecology*. 2015; (или публикация, включающая обзор использования сеток и имплантов). 7. “Surgical management of pelvic organ prolapse in women” — Maher C, Feiner B, Baessler K и др. (обзор, касающийся различных оперативных подходов). 8. Tunn R, Baessler K, Knüpfer S, Hampel C. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: prevention and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2023 Feb;120(5):71– 80. 9. Yeung E, Baessler K, Christmann‑Schmid C, Haya N, Chen Z, Wallace SA, Mowat A, Maher C. Transvaginal mesh or grafts or native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;Issue 3: Art. No. CD012079.