Evitare rischi, errori e costi dei confronti - Measurements In Medical Laboratories: Avoiding Risks, Errors And Costs Of Comparisons

sconsiglia i materiali di controllo per difetti di commutabilità, chiede di ripetere periodicamente la verifica di compatibilità e di avvisare gli utenti sulle differenze riscontrate. GUIDE ALLA VERIFICA DI COMPATIBILITÀ DEI RISULTATI Nella discussione sui commenti per la revisione di ISO 15189 non è stata data grande attenzione alle modalità per ottenere la conformità al requisito 7.3.7.4. La norma non dice molto in proposito, in ossequio alla direttiva ISO di fornire requisiti poco prescrittivi, privilegiando la valutazione del rischio per i pazienti. Si possono trovare in letteratura molte proposte sperimentali, ma ISO non dispone di guide vere e proprie sul tema, a eccezione di ISO 16140-2:2016, confinato però alla microbiologia degli alimenti. ISO 16140-2:2016 contiene una par - te dedicata ai metodi qualitativi (capitolo 5), che non interessa questa nota, e una per i metodi quantitativi (capitolo 6). Nel capitolo 6 di ISO 16140-2 si prevedono studi per esattezza relativa, profilo di accuratezza, limite di quantificazione, concordanza di positivi e negativi (inclusività ed esclusività). Lo studio del “profilo di accuratezza” si avvicina al concetto VIM 2.7 di compatibilità. Si tratta di una procedura semplificata per rappresentare la dispersione dei risultati con il metodo da confrontare in relazione a pochi punti dei risultati con il metodo di riferimento. CONFRONTABILITÀ E COMPATIBILITÀ I laboratori medici spesso usano più metodi per lo stesso esame, ma non hanno un unico modo per confrontarne i risultati. Il vocabolario internazionale di metrologia (VIM) distingue due possibilità, a cui assegna due nomi diversi: comparabilità e compatibilità. Il lemma 2.46 “comparabilità metrologica dei risultati di misurazione o comparabilità metrologica” è la caratteristica dei risultati di misura che sono metrologicamente riconducibili allo stesso riferimento. Questo concetto corrisponde esattamente al punto ISO 15189 7.3.7.2 lettera c) punto 2) del confronto tra i risultati di campioni di pazienti e i risultati esaminati con una procedura alternativa validata per avere una taratura tracciabile metrologicamente, come specificato da ISO 17511. Invece la voce VIM 2.47 “compatibilità metrologica” richiede che la differenza tra coppie di due diversi risultati di misurazione sia minore di una soglia, fissata come multiplo dell’incertezza tipo (VIM 2.30). Questo concetto corrisponde ai requisiti fissati da ISO 15189 al punto 7.3.7.4 (Comparabilità MEASUREMENTS IN MEDICAL LABORATORIES For the results of several measurement methods, the International Vocabulary of Metrology (VIM) uses two different words: comparability and compatibility. The first related to calibration, the second to difference of pairs of measured values. ISO standards and CLSI guides for medical laboratories, which do not follow the VIM, lead to difficulties in both practice and statistical calculations. The SIPMeL Recommendations, by returning to VIM concepts, avoid unnecessary risks, errors and costs. RIASSUNTO Per i risultati di più metodi di misura il Vocabolario Internazionale di Metrologia (VIM) usa due diverse parole: comparabilità e compatibilità. La prima legata alla taratura, la seconda al confronto di coppie di risultati. Le norme ISO e le guide CLSI per i laboratori medici, non seguendo VIM, comportano difficoltà sia pratiche sia per i calcoli statistici. Le Raccomandazioni SIPMeL per l’accreditamento, riferendosi ai concetti VIM, fanno evitare rischi, errori e inutili costi. MISURE BIOMEDICALI Misure nel laboratorio medico Marco Pradella1, Bruno Maria Cesana2 Evitare rischi, errori e costi dei confronti GLI ALTRI TEMI s 1Società Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio, Commissione nazionale Qualità e Accreditamento [email protected] 2Laboratorio di Statistica Medica, Biometria ed Epidemiologia “G.A. Maccacaro”, Milano [email protected] T_M N. 4/24 65 dei risultati degli e sami), ma anche alle procedure de scritte dalle linee guida CLSI EP31, CLSI EP09 e CLSI EP21. IL TEMA DEI CONFRONTI DEI DOCUMENTI ISO 17025 E ISO 15189 ISO 17025 elenca al punto 7.7 (Assicurazione della validità dei risultati) una serie di modalità per il monitoraggio interno al laboratorio, che comprendono l’utilizzo di strumentazione alternativa tarata, per fornire risultati riferibili (comparabilità di VIM 2.6), ma anche confronti intralaboratorio (potrebbe essere la compatibilità di VIM 2.7). Troviamo il confronto al punto 17025 7.2.2.1 (validazione dei metodi) come “confronto con i risultati ottenuti con altri metodi validati”. ISO 15189:2022 non considera la verifica di compatibilità nella definizione di 3.32 (verifica) e nemmeno di 3.31 (validazione), ma introduce come requisito per l’accreditamento il punto 7.3.7.4, intitolato “Comparabilità dei risultati degli esami”. Ma corrisponde al lemma VIM 2.7 (compatibilità), perché prevede l’uso di campioni di pazienti, T_M 66 N. 04 2024 GLI ALTRI TEMI s Le guide al confronto di metodi, dedicate ai laboratori medici, sono numerose. CLSI propone EP09 per il confronto semplice, EP31 per il confronto multiplo fino a 10 metodi diversi. Ma anche EP21 per la stima del cosiddetto errore totale. Il documento CLSI EP09 è considerato il principale riferimento per il confronto tra procedure di misura utilizzando campioni di pazienti, arrivato alla terza edizione con correzioni nel 2018, ma non più revisionato. EP09 distingue la procedura per il fabbricante di IVD da quella per il laboratorio. Il laboratorio è tenuto a esaminare solo 40 campioni, non 100 come il fabbricante, e può limitare l’analisi dei risultati al grafico delle differenze, mentre al fabbricante è richiesta un’analisi completa della regressione per caratterizzare il bias. Il documento CLSI EP31 (ora in revisione) è più ambizioso di EP09, perché tratta la verifica della compatibilità dei risultati tra molti metodi (fino a dieci, compresi quelli in sedi vicine ai pazienti, POCT) all’interno di un sistema sanitario con la stessa amministrazione. EP31 prevede il confronto tra metodi con materiali di vario tipo, con preferenza per i campioni dei pazienti ma senza escluderne altri. EP31 considera la ripetizione del confronto tra metodi anche con elevata frequenza. La statistica usata da EP31 si basa sul cosiddetto “range test” (letteralmente “test statistico del campo di variazione delle medie”) e si avvale di numerose dettagliate tabelle. La guida CLSI EP21 si rivolge a fabbricanti di IVD e utenti finali per stimare l’errore totale di una procedura di misura quantitativa. L’errore totale è definito in termini di distorsione (bias) osservata tra un me - todo di riferimento e uno comparativo. LIMITI DELLA STATISTICA DEI CONFRONTI TRA METODI Le criticità della statistica utilizzata nella guida CLSI EP09 sono state recentemente descritte in letteratura. Vengono qui riassunte nel Box 1. Si tratta di trascurare le differenze tra le varianze dei due metodi e la definizione della numerosità dei campioni, con la possibilità di falsi positivi, senza basarsi su tecniche statistiche appropriate, usando non correttamente la procedura di Passing e Bablok, senza gestire adeguatamente la presenza di replicati e quella di valori outliers (letteralmente “anomali”) e di “significatività della distribuzione asimmetrica”. Inoltre, la differenza tra metodi (distorsione o bias) non distingue adeguatamente il bias costante e proporzionale, non utilizza bene le diverse modalità di calcolo della regressione (minimi quadrati, Deming o Passing e Bablok) facendo riferimento in modo anche eccessivo a tecniche di ricampionamento. Non si forniscono criteri per l’accordo dei due metodi di misura, quali adeguate soglie di compatibilità. In generale, le tecniche di analisi della regressione proposte sembrano eccessivamente sofisticate per gli operatori di laboratorio e forse anche per i fabbricanti di IVD. LIMITI OPERATIVI DEI CONFRONTI TRA METODI NEL LABORATORIO MEDICO Le guide CLSI EP09, EP31 e EP21 richiedono tutte la disponibilità di un metodo di riferimento. Quindi il laboratorio me - dico, così come il fabbricante di IVD, deve attivare, accanto alla procedura usata a fini diagnostici, un metodo dedicato esclusivamente ai confronti. Di questo metodo deve possedere la strumentazione, curare la ta ratura, mantenere il controllo di stabilità e l’addestramento del personale. Quindi deve raccogliere un numero a deguato di campioni, preferibilmente evitando i materiali di controllo forniti da produttori esterni, ma ricorrendo a questi in caso di necessità. I campioni di pazienti vanno raccolti con il consenso all’uso non diagnostico, trasportati e conservati in modo da non alterare il risultato della misura, sia con il Box 1 – Sintesi dei punti statistici deboli della guida CLSI EP09 (Fonte: Cesana, Antonelli e Ferraro, 2024) differenza delle varianze tra il metodo di riferimento e quello in verifica non adeguatamente considerata sulla dimensione del campione per studi di concordanza e in particolare per la regressione di Passing e Bablok numerosità del campione non calcolata secondo soglie di equivalenza e con test statistico di “equivalenza individuale”, in accordo al “TOST” (Two One-Side Test t di Student – due test t di Student a una coda) criteri per l’accordo dei due metodi di misura ovvero soglie di compatibilità “distorsione (bias)” come “scostamento proporzionale” o “scostamento costante” o entrambi distorsione (bias) da regressione DEI minimi quadrati tra “D” e “M” o tra “D” e “S” o regressione di Deming o di Deming ponderata o, infine, non parametrica di Passing e Bablok stima della distorsione (bias) non dal calcolo di Passing e Bablok ma da tecniche di ricampionamento, come le procedure “bootstrap” o “jackknife” con una sola misura per ogni metodo, senza repliche, non si distingue tra distorsione/errore proporzionale vero o spurio e distorsione/errore sistematico, replicati, se presenti, non inclusi nell’analisi se sono disponibili tre o più repliche, “l’uso della mediana è un’alternativa ragionevole alla media” solo in caso di distribuzioni asimmetriche riferimento a “distribuzione asimmetrica significativa” senza riportare un test statistico sull’ipotesi nulla di assenza di asimmetria tecniche di regressione a livello troppo sofisticato per operatori di laboratorio valori outliers individuati con procedure statistiche molto vecchie e con proprietà statistiche non ben definite per α=0,05, ηα(zα) è uguale a 1,645 non a 1,96. T_M 67 N. 04 ;2024 GLI ALTRI TEMI  metodo di riferimento sia con il metodo in confronto. Le misure vengono eseguite consumando reagenti sia del metodo da confrontare sia del metodo di riferimento. La procedura dovrebbe essere ripetuta più volte per il monitoraggio, anche con frequenza elevata. GARANZIA DI RISULTATI CONFRONTABILI SENZA RISCHI, ERRORI E COSTI Le Raccomandazioni ufficiali SIPMeL per l’accreditamento ISO dei laboratori me - dici hanno preso attentamente in considerazione i requisiti della clausola 7.3.7 della norma ISO 15189:2022, dedicata alla validità dei risultati degli esami. I punti 7.3.7.2 (controllo interno) e 7.3.7.3 (valutazione esterna) possono essere sviluppati secondo le linee guida disponibili, anche CLSI, senza difficoltà insuperabili. Al contrario, il punto 7.3.7.4 suscita perplessità, che portano a raccomandare procedure non identiche a quelle descritte dal testo della norma. In conformità alle indicazioni metrologiche del VIM, la confrontabilità dei risultati di metodi diversi viene perseguita con un processo di taratura in grado di dare la riferibilità o tracciabilità dei risultati alla stessa origine metrologica. Il processo è in gran parte realizzato dai fabbricanti di IVD, in parte completato nel laboratorio medico seguendo le istruzioni operative. Nel caso dei metodi sviluppati in casa, la procedura è tutta a carico del laboratorio. La procedura di esame diagnostico utilizzata dal laboratorio medico viene sorvegliata per la stabilità mediante il controllo di qualità interno. La procedura tarata e riferibile (quindi confrontabile), che rimane stabile, rimane anche confrontabile, secondo VIM. La compatibilità tra metodi diversi secondo VIM viene un po’ indagata dai confronti interlaboratorio o VEQ (con tutti i limiti ben noti di questi esercizi) o in singoli casi a scopo di studio o ricerca. SIPMeL sconsiglia il monitoraggio del - la compatibilità VIM tra metodi me - diante esperimenti locali in laboratorio, tanto meno se ad alta frequenza. Nonostante le indicazioni differenti di alcune guide CLSI. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI [1] B.M. Cesana, P. Antonelli e S. Ferraro “Critical appraisal of the CLSI guideline EP09c ’measurement procedure comparison and bias estimation using pa tient samples’“ Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 2024. [2] M. Pradella, B.M. Cesana, Linee guida per il confronto di procedure di esami di laboratorio: utilizzo delle indicazioni di CLSI EP09-A3 ed EP31-A-IR. Riv Ital Med Lab 12, 26–35 (2016). [3] Joint Commission for Guides in Metrology (JCGM) International vocabulary of metrology _ Basic and general concepts and associated terms (VIM) 3rd edition. [4] CLSI EP31-A-IR 2012. Verification of Comparability of Patient Results Within One Health Care System; Approved Guideline (Interim Revision). Confermato nel 2017, in revisione. [5] CLSI EP09c 2018. Measurement Procedure Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples. [6] CLSI EP21 2016. Evaluation of Total Analytical Error for Quantitative Medical Laboratory Measurement Procedure. [7] Pradella M. Le raccomandazioni SIPMeL per l’accreditamento ISO del monitoraggio di validità dei risultati degli esami. La Rivista Italiana della Medicina di Laboratorio 2024 Jul 08. DOI: 10.23736/S1825-859X.24.00244-5 [8] Cesana BM, Antonelli P. Bland and Altman agreement method: to plot differences against means or differences against standard? An endless tale? Clin Chem Lab Med 2023; 62:262–9. Print 2024 Jan 26. [9] Cesana BM, Antonelli P. Sample size for agreement studies on quantitative variables. To be published on Epidemiol Biostat Public Health 2024;19. Marco Pradella è Coordinatore della Commissione Nazionale SIPMeL Qualità e Accreditamento. Componente delle Commissioni tecniche UNI/CT 527 "U - NINFO Informatica medica" e UNI/CT 044 "Tecnologie biomediche e diagnostiche". Già Direttore del Servizio Qualità e prima del Laboratorio ospedaliero nell’Azienda sanitaria di Treviso e Docente di Automazione e Informatica per la Biochimica Clinica e Statistica applicata per la Patologia Clinica nell’Università di Padova. https://orcid.org/0000-00026515-433X. Bruno Mario Cesana, Professore di Statistica Medica, già Università degli Studi di Brescia. Laboratorio di Statistica Medica, Biometria ed Epidemiologia “G.A. Maccacaro”, Università de - gli Studi di Milano. https://orcid.org/ 0000-0003-0980-4008. Box 2 – Sintesi dei punti operativi critici del confronto tra metodi nel laboratorio medico attivazione metodo di riferimento per ogni esame, con strumento e consumabili mantenimento taratura e stabilità dei metodo di riferimento per ogni esame mantenimento addestramento operatori sul metodo di riferimento per ogni esame raccolta campioni di pazienti per la verifica, con il consenso all’uso non diagnostico acquisto materiali alternativi da produttori esterni (non raccomandato) esecuzione delle misure sul metodo da confrontare e sul metodo di riferimento, consumando i rispettivi reagenti per ogni esame ripetizione della verifica con frequenza stabilita o per necessità occasionali per ogni esame analisi dei risultati con tecniche statistiche corrette e comprensibili da parte degli operatori e degli utenti del laboratorio