Güncel Diş Hekimliği Çalışmaları Kavramlar, Araştırmalar ve Uygulama

Güncel Diş Hekimliği Çalışmaları Kavramlar, Araştırmalar ve Uygulama Editör Ayşe MEŞE Lyon 2025 Güncel Diş Hekimliği Çalışmaları Kavramlar, Araştırmalar ve Uygulama Editör Ayşe MEŞE Lyon 2025 Güncel Diş Hekimliği Çalışmaları Kavramlar, Araştırmalar ve Uygulama Editor •. Prof. Dr. Ayşe Meşe • Orcid: 0000-0002-1612-5516 Cover Design • Motion Graphics Book Layout • Motion Graphics Second Published • October 2025, Lyon e-ISBN: 978-2-38236-904-3 DOI: 10.5281/zenodo.17343274 copyright © 2025 by Livre de Lyon All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the Publisher. Publisher • Livre de Lyon Address • 37 rue marietton, 69009, Lyon France website • http://www.livredelyon.com e-mail • [email protected] I ÖN SÖZ Sağlık camiası içerisin de önemli bir yer alan Diş Hekimliği; evrensel insan hak ve özgürlüklerini temel alarak insan sağlığını en üst seviyeye çıkarmayı amaçlamaktadır. Bu amaçla, teknolojik gelişmeleri takip etmesi ve temel alanlardaki yenilikleri uygulaması gerekmektedir. Bu amaca hizmet edecek ‘‘Güncel Diş Hekimliği Çalışmaları: Kavramlar, Araştırmalar ve Uygulama’’ adlı bu eser güncel konuları içeren 14 farklı bölümden oluşmaktadır. Her bölümde klasik bilgilerin yanı sıra yeni gelişmeler ve konu ile ilgili araştırmalara yer verilmiş olup literatüre katkı sağlamak hedeflenmiştir. Editörlüğünü yapmaktan gurur duyduğum bu kitabın hazırlanmasında gerek yazar olarak katkı veren meslektaşlarıma ve gerekse de yayıncı kuruluşa, yayınevi çalışanlarına teşekkür ederim. Bu kitabın tüm okurlara önemli bir kaynak olmasını dilerim. Saygılarımla… Prof. Dr. Ayşe Meşe III İÇİNDEKİLER ÖN SÖZ I BÖLÜM I. BRUKSİZMİN ETYOLOJİSİ VE TEDAVİ ŞEKİLLERİ 1 Akın COŞKUN BÖLÜM II. DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER SİSTEMLERİ 23 Jale TUNÇER &Begüm GÖK ÇOBAN BÖLÜM III. GUMMY SMİLE: TEŞHİS VE GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI 35 Kevser SÖKMEN BÖLÜM IV. ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER 53 Emrah BACA BÖLÜM V. ÖZEL SAĞLIK BAKIMI GEREKTİREN ÇOCUKLARDA AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI 81 Didem ODABAŞI BÖLÜM VI. KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ 89 Betül KARAGÜR BÖLÜM VII. RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE BİYOMİMETİK VE BİYOAKTİF MATERYALLER 119 Ahmet HAZAR BÖLÜM VIII. DENTAL EROZYON 135 Hande YALÇINKAYA CENGİZ & H. Esra ÜLKER BÖLÜM XI. DENTİN HASSASİYETİNİN TEDAVİ YÖNTEMLERİ 167 Ezgihan ÖZEN KESKİN & H. Esra ÜLKER BÖLÜM X. BEHÇET HASTALIĞI VE PERİODONTAL ENFEKSİYON ARASINDAKİ İLİŞKİ 187 Meltem ÇAKIR & Deniz ARSLAN IV   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI BÖLÜM XI. ANTİKOAGÜLAN VE ANTİTROMBOSİTİK İLAÇ KULLANAN HASTALARDA ORAL CERRAHİ YAKLAŞIMLAR 203 Aylin EKMEKÇİOĞLU BÖLÜM XII. AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİNDE BİYOPSİ 213 Mustafa Mert AÇIKGÖZ & Gülsüm AK BÖLÜM XIII. TEMPOROMANDİBULER EKLEM HASTALIKLARININ GÜNCEL SINIFLAMASI VE ARTROSENTEZ İLE MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ 225 Rıdvan GÜLER BÖLÜM XIV. DİŞ HEKİMLİĞİNDE SİNİR YARALANMALARININ NEDENLERİ VE SINIFLANDIRILMASI 235 Rıdvan GÜLER BRUKSİZMİN ETYOLOJİSİ VE TEDAVİ ŞEKİLLERİ   7 3. DİŞ GICIRDATMASI SONUCU AĞIZDA MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER 3.1. Dişlerde Kırılma Oluşması: Dişin sert kısmında bruksizme bağlı gelişen değişikler ağız boşluğunun sert kısımlarında görülen görsel bulguları içine alır. Hastanın muayenesı esnasında dişlerin okluzal yüzeylerinde görülen aşınmalar, genellikle bruksizm belirtisi olarak tanımlanır. Görülen aşınmaların şekilleri ve oluşum bölgeleri abrazyon, korozyon ve atrizyon ayırıcı belirtilerini oluşturur. (17) Dişleride görülen mikroçatlakların nedeni diş sıkma ve diş gıcırdatma sonucunda anterior dişlerde köşeli bir yapı oluşmasınavesile olur. Radyografi ile belirlenemeyen bu çatlaklar zaman içerisinde genişleyerek diş kırıklarının oluşmasına sebep olur. (Resim 1) Resim 1 3.2. Diş etinin geriye çekilmesi ve dişin boyun kısmında diş eti seviyesinde oluşan çentik şeklindeki aşınmalar: Bu durumun sebebi olarak yaşlılığa bağlı diş eti çekilmesi ve bunun yanında çok sert yapılan diş fırçalama gösterilmekteyse de, bruksizm hastalığının dişlerde bu gibi durumlara sebebiyet verdiği olduğu bilinmektedir. (Resim 2) Resim 2 8   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 3.3. Diş ve çevre yapılarda aşırı hassasiyet: Hassasiyet çoğunlukla soğuğa karşı oluşur. 3.4. Dişlerde oluşan mobilite: Çok uzun süreli diş gıcırdatma sonucu dişlerin periodontal dokuları gevşeyerek sallanmaya başlar. Aşırı gıçırdatmayla oluşan yüksek basınç dişlerin etrafındaki kemikte rezorpsiyona neden olur. Oluşan bu durumun telafisi için dişlerin kökleri hizasında fazladan kemik çıkıntıları gelişmeye başlar. 3.5. Yanaklar bölgesinde oluşan tahriş: Genellikle dişlerin birbirleri ile gıcırdatma yaptığı temas bölgesinde kapanış çizgisi seviyesinde, yanağın iç mukozasında kabartı veya çizgi şeklinde fibröz bir bağ doku oluşur. Bu oluşum sebebiyle genellikle “yanak ısırma” olayı meydana gelir. 3.6. Kaslarda görülen ağrı: Genellikle Temporal bölgede (şakak) ve yanak bölgesini oluşturan kasların çok ve durmadan istemsizce çalışması çalışan kas bölgesinde kas ağrısına sebebiyet verir. 3.7. Kafa bölgesinde oluşan ağrı: Diğer maddelerde belirtilen kas ağrısı zaman zaman baş ve kafa bölgesinin ağrısı şeklinde belirti verir. 3.8. Mandibular çene ekleminde oluşan ağrı: Mandibular çene ekleminde çok fazla baskı gelmesi sebebiyle çene ekleminde kilitlenme, aşırı hassasiyet, ağrı ve eklem sesleri görülebilmektedir. 4. BRUKSİZM SONUCU GÖRÜLEN BULGULAR Yukarıda da belirttiğimiz gibi en çok görülmekte olan yaygın şikayetler yanak ve yüz kasları ile eklem bölgesinde ağrı, hassasiyet, temporomandibular eklemde oluşan sesler, ağız açmada kısıtlılıktır. Tüm bruksizim vakalarının bulgularını maddeleyecek olursak ; 1Çene hareketlerinde değişiklik ve kısıtlılık 2Kas hassasiyeti ve ağrıları 3Ağızda kayma 4Ağızı açamama 5-Çiğneme düzeninin bozulması 6Eklem sesleri 7Kulak çınlaması, baş dönmesi, halsizlik gibi şikayetler 8Sıkıntı, karamsarlık ve diğer psikoljik bozukluklardır. Bruksizmin Tedavisi ve bruksizmden korunma yöntemlerini anlayabilmek için çene ekleminin yapısını bilinmelidir. (Resim 3) Çene eklemi, dış kulak BRUKSİZMİN ETYOLOJİSİ VE TEDAVİ ŞEKİLLERİ   9 yolunun çok az önünde yer alır. Kafa kemiklerinin oluşturduğu eklem çukurcuğu ile mandibulayı oluşturan alt çene kemiğinin en uç kısmı yani kondil arasındaki eklemleşmeden oluşur. Oluşan bu eklemleşme kısmında disk adı verilen eklem yastıkçığının özel bir anlamı ve yeri vardır. Papyon şeklindeki bu disk ağızda oluşan hareketlerle iki eklem yüzeyinin birbiri ile uyumunu sağlar. Diskin İnce olan orta kısmı sinir ve damar içermemekte, eklemle ilgili oluşan hastalıklarda ilk bozulan ana unsur bu yapıdır. Bu çene eklemi kas ve bağcıklar ile çevrilidirler. Bu yapılardan herhangi birinin bozulması diğerinide olumsuz yönde etkileyebilir. Mandibular çene ekleminin dişlerle ve boyun omurları ile var olan yakın komşuluğu sebebi ile, bu yapılardaki herhangi bir bozukluk da mandibular çene eklemini hemen etkileyerek hastaların şikayetlerinin oluşmasına sebep olabilirmektedir. Resim 3 Ağızımızı açarken oluşan ağız açıklığının ilk bir santiminde, kondil önce dönme hareketi yapar, bu hareketin ardından öne doğru kayma hareketi yaparak çeneyi açma hareketi tamamlanır. Açılan çenenin kapanması sırasında oluşan hareket ise açmada oluşan hareketin tamtersi şeklindedir. Yani önce kayma sonrasında da dönme şeklinde oluşan hareketle ağız kapanmış olur. Mandibular çene eklemi yutma, çiğneme, konuşma ve soluk alıp verme işlemleri sırasında sürekli hareket eder. Normal bir insanda mandibular çene eklemi günde 1500-2000 kez kullanılmaktadır. Bu sebeple mandibular çene eklemini doğru kullanmasını bilebilmek önem arzeder. Mandibulanın bütün hareketleri, çene ve boyun kaslarının birlikte hareketi ile hasıl olur. Mandibula yukarı, aşağı, yana ve ileriye doğru çok yönlü hareket edebilmektedir. Hareketlerin bozulması kısıtlılığı yolunda gitmeyen bir durumun habercisi olabilir. 10   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Bruksizmde Eklem Hareketlerini bozan nedenler hangileridir: 1-Alt ve üst çene istirahat halinde alt ve üst dişler arasında temas olmamalı, dil üst çeneye değme pozisyonunda olmalıdır. Oluşan bu boşluğa da freeway space yani serbest konuşma aralığı veya istirahat pozisyonu denmektedir. İstirahat pozisyonu mandibulaya bağlanan kasların gevşek olduğu ve eklemi en hafif derecede zorlayan bir pozisyondurdur. Daimi veya süt dişlerini sıkmak ilgili kasları zorlamakta ve ağrıya sebep olmaktadır. Oluşan sıkma hareketi istemli olabildiği gibi, istem dışı ve gece daha çok olarak ortaya çıkabilir. Yemek yerken oluşan ısırma kuvveti yaklaşık 27 kg kadar oluşurken, bilerek isteyerek yapılan ısırma ve sıkma hareketinde 70 kg civarına çıkabilmektedir. Bruksizm vakalarında ise oluşan kuvvet 440 kg civarına yükselebilmektedir. 2-Mandibula ve çiğneme kaslarının hareketlerini etkileyen farklı bir durum ise kişilerin duruş bozukluklarıdır. Duruş pozisyonlarının en önemlisi omuzların ve başın önde olduğu pozisyondur. Bu pozisyon boyun kaslarını zorlayacak ve mandibular çene eklemini bozcak ve çiğneme kaslarını yoracak bir pozisyondur. Bu yorulma sıklıkla mandibulada istemsizce hareketlerin oluşmasına vesile olabilmektedir. 3-En çok görülen sebeplerden biri ise mandibular kapanış bozuklukları ve dişlerle ilgili olumsuzluk yaratan sorunlardır. Eksik tek bir diş ve yüksek yapılmış bir dolgu bile mandibular eklemindeki normal çalışma düzenini değiştirebilmekte, eşlik eden kasları yormakta ve hasta şikayetlerine sebep olabilmektedir. 4-Çiğneme hareketinin tek taraflı olması eklemi bozbilen başka bir sebepdir. Hastalar bazen bir ağrı, bazen diş kayıpları neticesinde boşluk olması sebebiyle haklı olarak çenenin diğer tarafı ile çiğnemeyi tercih edeceklerdir. Bu durum ise çiğnemenin tercih edildiği taraftaki kasların aşırı gelişmesine, kullanılmayan veya çiğnenmeyen taraftaki kasların ise zayıflamasına yol açar. Mandibular Çene ekleminin düzeni bozulduğu gibi, insanların yanak bölgesinin asimetrik görünmesine de sebep olabilir. Kişinin çiğneme kaslarında aşırı faaliyet nedeniyle oluşmuş belirgin kas gelişmesinin gözlenmesi (Resim 4) klinik muayenin ilk adımıdır. Masseter kası bu hipertrofinin en çok görüldüğü ve belirgin olduğu çiğneme kasıdır. Masseter kas, çiğneme etkinliği için gerekli kuvveti sağlayan güçlü bir kastır. Zigomatik arktan başlar ve aşağı doğru mandibula ramusunun alt köşesinin dış yönünde uzanır. Mandibulanın 2. molar diş bölgesinden arkaya mandibula açısına doğru uzanır. Bu kas iki kısımdan oluşur; yüzeyel kısım lifleri aşağı ve geriye doğru uzanır, derin kısım lifleri ise dikey olarak seyreder. Masseter kas kontrakte olduğunda, mandibula yukarı hareket eder ve dişler kontağa gelir. (18) BRUKSİZMİN ETYOLOJİSİ VE TEDAVİ ŞEKİLLERİ   11 Resim 4 5-Stresin çene eklemi ağrısının oluşmasında ki bu rolü sıklıkla kliniklerde karşılaşılan bir durumdur. Bu durum mandibular çene eklemi civarında ve boyun bölgesindeki kaslarda fazla yüklenmelere neden olarak dengesiz bir yük dağılımına sebep olmaktadır. 6Kafa bölgesi, boyun bölgesi ve mandibular çene bölgesi ile ilgili travmalar (darbeler) mandibular çene eklemi sorununu başlatıcı bir faktör olabilir. Aşırı Soğuk havaya maruz kalmak da travma etkisi gibi bir etki ile kasları zorladığından bu grup içinde ele alınabilir. Fazla sert, katı gıdalarla beslenme, aşırı ağız açılması şeklinde esneme, diş tedavileri sırasında da çok fazla ağız açıklığı nedeniyle mandibular eklemde zorlanmalar görülebilmektedir. 7-Travmanın yanında vücuttaki genel bağ dokusu gevşekliği, çok fazla tırnak yemek ve uzun süreli sakız çiğnemek, sık aralıklarla çekirdek yemek, günlük olarak pipo kullanımı, çok uzun süre telefonla konuşmak, müzisyen olup uzun süreli keman çalmak, devamlı ağızdan nefes alıp vermek gibi durumlarda mandibular çene eklemi hastalıklarını kolaylaştıran diğer nedenlerdendir. 8-Doğaldır ki bruksizim sebebi her zaman masum olmayabilir. Bazen mandibular çene şikayetleri vücuttaki oluşan ciddi bir hastalığın ağız boşluğu bölgesinde verdiği belirtisi olabilir. Bu hastalıkları yoğun enfeksiyon, var olan fakat bilinmeyen bir tümör ve iltihaplı romatizma gibi sayabiliriz. Bazen aynı hasta da birden fazla sebep bir arada bulunurken, bazı durumlarda ise sebebini ortaya çıkarmak mümkün olamamaktadır. Hastalarda karşılaşılan en sık şikayet eklem seslerinin gelmesidir. Oluşan eklem sesi diskin yer değiştirmesine bağlı olabildiği gibi, eklemi oluşturan diğer yapıların bozukluklarından ve kasların bir biri ile uyumlu çalışmamasından da olabilir. Hastadan muayene sırasında alınan sesler “tak” (klik) veya ince çıtırtılar şeklinde (krepitasyon) hissedilebilir. Klik sesi umumiyetle diskin yer değiştirmesi ile ilgilidir. Diskin yer değiştirmesi geri dönüşümlü veya dönüşümsüz olabilir 12   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Krepitasyon yani çıtırtı sesi ise, diskin iyice bozulduğu, eklem yapısının dejenerasyonu sonucu gibi durumlarında belirgin olarak ortaya çıkar. Daha ileri evrelerde diskin sıkışmasına bağlı olarak ağız hareketleri kısıtlanır, zorlamayla ağız tam açıklığına kavuşabilir. 9-Diş Mobilitesi: Dişlerin ileri geri hareketleri sonucu periodontal ligamentte oluşan hasar sonucu oluşan hareketlilik diş kayıplarıyla sonuçlanabilir. 10-Kemik oluşumu (tori): Bazı bireylerde kemik kayıpları yerine kemik apozisyonu gerçekleşir, bunun sonucu ağız içinde fark edilebilen kök çevresinde gelişen kemik oluşumları bulunur. Diş hekimi tarafından çenelerden herhangi birinden veya her ikisinden alınan ölçüler üzerine hazırlanan, uyku sırasında diş gıcırdatması ile sürtünmesini, dişlerin karşılıklı olarak değmesini engellemek maksadı ile alt ve üst çene dişlerinin arasına yerleştirilerek hasta tarafından kullanılan “gece koruyucu plakları”, diş gıcırdatması semptomatik tedavisini önlemek amacıyla kullanılan en önemli araçlardır. Ancak gece koruyucu apareyleri çoğunlukla tek başlarına yeterli olamayabilmektedir. Bu sebeple bruksizmin oluşturduğu tabloya bağlı olarak gece koruyucu plaklarının yanında farklı ek tedavilerinde uygulanması gerekebilmektedir. 5. TEDAVİ ŞEKİLLERİ Bruksizm tedavisindeki en büyük amaç öncelikle ağrıyı sonlandırmak, dişlerin o safhadan sonraki oluşabilecek kalıcı hasara uğramasını önlemek ve diş gıcırdatma ve diş sıkma alışkanlıklarını yok etmek olmalıdır. Bruksizm sonucu oluşan ağrının dindirilmesi için kişinin evde kendilerinin uygulayabileceği çeşitli uygulamalar bulunmaktadır: •Yüz ve çene kaslarını gevşetmeye çalışmak. •Yüz, omuz, boyun kaslarına masaj yapmak. •Başın her iki tarafındaki kaslara germe egzersizleri yaptırarak her iki taraftaki kasları dengelemeye çalışmak. •Sert besinlerle beslenmekten kaçınmak. •Bol su içmek 5.1. Davranışsal tedavi: Diş hekimi hastaya alışkanlığı hakkında açıklama ve uyarılarda bulunur. Spesifik davranışsal terapiler biofeedback ve hipnoz olarak uygulanabilir. (3) BRUKSİZMİN ETYOLOJİSİ VE TEDAVİ ŞEKİLLERİ   13 5.2. Duygusal tedavi: Psikolojik rehberlikle sağlanır. Bruksizm altında yatan faktörler duygusal bir olaydan kaynaklanıyorsa hastalık tedavisi için sinirsel faktörlerin düzeltilmesi gerekmektedir. Bunun yanında küçük dozlarda trisiklik antidepresanların kullanılması (yatmadan önce 10-20 mg) sonucu uyku siklusu değiştirilmesine bağlı olarak diş sıkma ve gıcırdatma aktivitesinin azaldığı, sabah görülen kas ağrılarının hafiflediği bildirilmektedir. Saraçoğlu ve ark. yaptıkları çalışmada ampitriptilinin bruksizm tedavisindeki etkinliğini araştırmışlar bunun sonucunda bruksizmi ve buna bağlı kas ağrısını anlamlı düzeyde azalttığını bildirmektedirler. (19) 5.3. İnterseptif tedavi: Bu tedavide kendi içinde 2’ ye ayrılır: 5.3.1. Direk olarak okluzyonun düzeltilmesi a) Okluzal restorasyonlar b) Ortodontik olarak yapılan işlemler Dental restorasyonların yerleştirilmesiyle meydana gelen veya önceden var olan erken temaslar olduğunda okluzal düzeltmeler tedavide önemli rol oynar. Daha yaygın okluzal değiştirmeler de rekonstrüksüyon veya ortodontik tedavi gerekebilir. Ancak okluzal düzeltme yapılmadan evvel dikkatli bir analiz, ağızdan alınan teşhis modelleri üzerinde yapılmalıdır. Hastanın bu tedavi şeklini kabulü açısından ve diş hekiminin tecrübesi hakkında belirsizlik varsa okluzal düzeltme, ilk önce hareketli bir apareyin kullanımı ile indirek olarak yapılmalıdır. Selektif mölleme yaparak okluzyonun düzeltilmesi ile problemin çözüleceği fikrinin tamamen yanlış olduğu araştırmalarda kanıtlanmıştır.(3) 5.3.2. Indirek olarak okluzal düzeltme 1. Soft vinil ağız koruyucular, 2. Kas gevşetici splintler, 3. Anterior ısırma plağı apareyleriyle sağlanır. (20-24) Bir grup araştırmacıya göre ise dental tedaviye ilaveten uyuma pozisyonları düzeltilmelidir. Eğer hastalar uyuma pozisyonlarını, bozuk diş temaslarını azaltacak ve rahatlatacak şekilde değiştirirlerse ağız içi tedavinin daha başarılı olunacağına inanılmaktadır. 14   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Bruksizmli hastalar için en uygun yatış sekli sırt üstü yatış pozisyonudur. Sırt üstü yatmayan hastalara ise geliştirilmiş yan pozisyon önerilmektedir. Baş omurilikle aynı çizgi üzerinde ve kafatası alt çeneye baskı yapmayacak şekilde desteklenmelidir. Anatomik bir yastık bu pozisyonu desteklerken ikinci bir yastık yüksekte kalan omuz ve kolu destekleyerek boyun üzerindeki baskıyı hafifletmektedir. (3) 5.4. Gece Koruyucusu / Okluzal Splint: Diş gıcırdatma yada TME bozukluklarında dişlere olabilecek kalıcı hasarı engellemek için ağız içi apareyler (splint, gece koruyucusu gibi) 1930’lu yıllardan beri kullanılmaktadır.Splint dişlerin gıcırdatma sonucu oluşan kuvvetlerden etkilenmemesini sağlayabilmektedir. Aynı zamanda diş gıcırdatma alışkanlığından kurtulmakta yararlı olsa da kimi hastalarda kötü bir prognoz izlenebilmektedir. Kimi hastalarda ise aparey kullanıldığı sürece işe yararken, bırakılması halinde yada splintin kullanılabilirliliğinin sona ermesi sonucunda ağrılar devam etmektedir. Çeşitli siplint tipleri bulunmaktadır, splintler dişin okluzal/insizal bölgesine yada kole bölgesine yerleşirler. Tedavide amaçlanan hedef hastanın dişlerini, dilini ve dudaklarını doğru biçimde yerleştirerek alışkanlıklarını değiştirmesini sağlamaktır. Kimi zamanlarda bilinçli olan hastalarda sadece dilin doğru pozisyonunu öğretmek bile tedavi için yeterli olabilmektedir. Fakat genellikle akrilik olarak hazırlanan ağız içi apareyler (Gece Koruyucusu gibi) ısırmadan kaynaklanan basınçları absorbe etmek için de kullanılmaktadır. Üst ve alt dişler arasında bir bariyer oluşturarak iki diş arkının birbiri üzerinde sürtünmesini engeller. (Resim 5) Resim 5 BRUKSİZMİN ETYOLOJİSİ VE TEDAVİ ŞEKİLLERİ   15 Bütün diş arkını kaplayan splintler; çiğneme kaslarının dinlenme konumunda bulunduğunda üst-alt dişler arasındaki boşluğu taklit ederek çiğneme kaslarının yanlış fonksiyonlarının önüne geçer. Splintin kalınlığı arttırılarak dişleri sıkma isteği kontrol edilebilir. Bu yöntem dişlerin üzerine binen basınç ile ilgilidir; molar dişler bölgesindeki kontaklar daha yüksekse diş sıkma refleksi kaybolur. Kanin dişlerdeki kontaklar fazla ise diş sıkma refleksi oluşabilir. Ön dişlerde hazırlanan ısırma düzlemi massseter kasında,kısmen de lateral pterygoid de fonksiyon bozukluklarının önüne geçebilir. Fakat yinede kanin dişler yüzünden temporal kasın bozukluklarını engelleyemez. Gece koruyucusu genellikle okluzal bölgede bulunur, Görevi üzerine gelen dikey yöndeki sıkma kuvvetlerini lateral hareketlere çevirerek dişleri korumak ve semptomların önüne geçmektir.Splintle ayn zamanda dişlerde oluşabilecek gömülme hareketi de engellenebilir. Okluzal splintlerin avantajlarından biri de gece oluşan aşınmayı azaltır. Akrilik splintler de aşınabilir ancak bunları yerine koymak diş yapılarını yerine koymaktan çok daha kolaydır. Fonksiyonel bozukluk ve gece bruksizmi olan hastalarda temporal ve masseter kas üzerinde bir okluzal splintin 3-6 aylık dönemdeki etkisi incelenmiş ve bir okluzal splintin fonksiyonel bozuklukların semptomlarını azalttığı veya elimine ettiği, temporal ve masseter kaslarının aktivitelerinde azalma tespit edilmiştir. (3) Yapılan başka bir çalışmada okluzal splint kullanılmasının hastaların %71’inde elektromyografik aktivite seviyesinin belirgin şekilde değiştiği görülmüştür. (25) Splinter kapanış halindeki modellerle okluzal ilişki sağlayarak elde edilebildiği gibi serbest bir alt veya üst çene modeli üzerinde sıcak - soğuk akrilikten veya basınçlı modelleme cihazında PVC plakları ile yapılır. (Resim 6,7) Splint hastaya uygulandıktan sonra başlangıçta konuşma güçlüğü oluşturacağından konuşması gerektiğinde çıkartabileceği söylenir. 2-3 haftalık kontrolleri yapılır. 2 ay kullanımı sağlanır. Bu süre içinde teşhis ve tedavi yöntemi belirlenerek hastanın daimî tedavisine geçilir veya splint kullanma süresi uzatilir. (3) Splint tedavisinin ilerisinde ortodontik yada cerrahi tedavilerde uygulanabilir. Bruksizmin tedavisinde splint tedavisi başarılı olmaktadır. Bununla birlikte klinisyenin vakanın teşhisini titizlikle gerçekleştirmesi ve gerekli olduğu takdirde birden fazla tedavi kombinasyonunun uygulanması gerekli olabilir. 16   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Şekil 6 Şekil 7 5.5. NTI-tss Sistemleri: Bu splint tedavilerinin yanı sıra alternatif tedavi şekilleri de diş hekimleri tarafından uygulanmaktadır. Bunlardan biri de NTI-tss Sistemleridir. NTItss adındaki ağız içi aparey kanin ve posterior dişlerin oklüzyona gelmesini önleyerek nociceptif trigeminal inhibisyon refleksini stimüle eder ve diş sıkma alışkanlığını ortadan kaldırır. NTI-tss sisteminim gün içi kullanımı sayesinde doğal olarak koruyucu olan nociceptif trigeminal inhibisyon refleksi temporal kaslarda rahatlama, gevşeme sağlar. Bu refleks bir objeyi ısırırken yumuşak bir şey tahmin edilmesi fakat sert bir obje ile karşılaşılması sonucu oluşan koruyucu bir reflekstir. Yukarıda belirtilen okluzyon düzenleyici apareylerinin bir fonksiyonu da diş yüzeylerini korumaktır. Bruksizm sırasında kas-iskelet sistemindeki kuvvetler düzenlenir. Bazı vakalar da bu apareylerin bruksizmde belirgin bir azalma yaptığı ortaya koyulmuştur. NTI-tss Sistemlerinin İşleyişi: A) Tırnağınızı santral kesicilerinizi kullanarak belli bir sızlama hissene kadar ısırın. B) Bu sefer aynı kuvveti kullanarak tırnağınızı kanin dişinizi kullanarak ısırın. 23 BÖLÜM II DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER SİSTEMLERİ Laser Systems in Dentistry Jale TUNÇER1 &Begüm GÖK ÇOBAN2 1(Dr. Öğr. Üyesi), İstanbul Atlas Üniversitesi, [email protected] ORCID: 0000-0001-6257-2555 2(Dr. Öğr. Üyesi) İstanbul Atlas Üniversitesi, [email protected] ORCID: 0000-0002-8880-1683 1. Giriş Son zamanlarda tıbbın birçok alanında olduğu gibi diş hekimliğinde de teknolojik gelişmeler meydana gelmekte ve bunun sonucu olarak da farklı tedavi anlayışları ortaya çıkmaktadır. Günümüzde amaç, minimal invaziv olarak en etkin şekilde çürük dokuyu uzaklaştırmaktır. Bu noktadan yola çıkarken geliştirilen metotlardan biri de lazer sistemleridir. 2. Lazerin Tarihçesi Lazer (Laser) , ilk kez 1917 yılında Einstein tarafından tanımlanmıştır ve ‘‘Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation’’ sözcüklerinin baş harflerinin kısaltılmasıyla elde edilen; bir radyasyon kaynağının enerjisinin aktif madde üzerine düşürülüp yoğunlaştırarak emilimi ile oluşan çok ince bir spektrumdaki ışık enerjisinin, mekanik ve optik düzeneklerle fevkalade arttırılarak başka bir ortama iletilmesiyle elde edilen enerjidir(1,2). Sonrasında Amerikalı fizikçi Townes, ilk stimule edilmiş yayılım proçesi ile mikrodalga frekanslarını genişletmiş ve MASER kısaltmasını literatüre sokmuştur. 1958 yılında, Schawlow ve Townes tarafından lazer kavramını tanımlanmıştır. 1960 yılında Maiman Hughes Araştırma Laboratuvarı’nda, 0.694 μm dalga boyundaki Ruby lazeri geliştirmiştir(3). 24   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Tıp alanında farklı lazer çeşitleri kullanılmaya başlarken diş hekimliği alanında lazer kullanımı Ruby Lazere yoğunlaşmıştır. Cincinnati Üniversitesi’nde Goldman ilk kez medikal lazer laboratuvarını kurmuş ve çalışmalara başlamıştır. 1965 yılında Stern ve Sognnaes Ruby lazerin diş minesi üzerindeki etkisini araştırmışlardır ve lazerin diş minesini buharlaştırma bildiğini keşfetmişlerdir. Ruby lazer ayrıca çürük dokuların uzaklaştırılmasında kullanılmış ancak düşük ablasyon nedeniyle yeterli etkinliği göstermemiş ve bunun yanı sıra pulpa nekrozu, mineralize dokuları eritmesi gibi termal yan etkiler tespit edilmiştir. 1971 yılında Vahl yaptığı çalışmada Ruby lazeri derin dentin çürüğünün kaldırılmasında kullanmış ve bunun sonucunda eriyen dentin alanları bulunduğunu ve krater oluştuğunu belirtmiştir (5). 1988 yılında Paghdiwala ilk kez Erbium lazeri kullanarak, düşük enerji ile mine ve dentin üzerinde uygulamıştır. Yumuşak doku cerrahisi için Myers ve arkadaşları tarafından, 1989 yılında geliştirilen Nd:YAG lazer diş hekimliği için özel olarak tasarlanan ilk lazer olmuştur. Hibst ve arkadaşları, 1989 yılında Er:YAG lazerin diş sert dokularına etkili olduğunu ve pulpada ısıya bağlı bir yan etki meydana getirmediğini bildirmişlerdir. Sonraki yıllarda yapılan araştırmalarda, Er:YAG lazer dalga boyunun diş sert dokularında kullanılabilmesi için güvenilirliği ve etkinliği değerlendirilmiş ve su soğutması altında çalışıldığında, diş sert dokusunda termal hasar oluşmadığı, su kullanılmadığında ise tipik mikro çatlaklar meydana geldiği belirtilmiştir. Dental marketteki ilk Er:YAG lazer sistemi, 1992 yılında Almanya’da satışa çıkartılmıştır (Kavo Key Laser, Kaltenbach and Voight GmbH Co. Biberach/ Riss, Germany). 1997 yılında ise, Amerika’da FDA onayını almıştır. 3. Lazerin Doku Etkileşimi Lazer ışığının hedef dokular üzerinde dört farklı etkiye sebep olabilmektedir: 3.1. Yansıma: Lazer ışığının hedef dokuya penetre olmadan yüzeyden yansıtılmasıdır. 3.2. Absorpsiyon: Lazer ışığının enerjisinin hedef doku tarafından soğurulmasıdır. hedef doku tarafından absorbe edilen enerjinin miktarı doku özellikleri( su içeriği, yoğunluğu, pigmentasyonu, vb.) ve lazer ışığının özelliklerine(dalga boyu, çalışma şekli, vb.) bağlıdır. 3.3.Saçılma: Lazer ışığının hedef dokunun içerisinde molekülden moleküle sıçrayarak dağılmasıdır. DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER SİSTEMLERİ   25 3.4. Transmisyon: Lazer ışığının hedef dokuda herhangi bir etki yaratmadan direkt olarak dokudan iletilmesidir. 4. Lazerin Biyolojik Dokularda Etki Mekanizması: Lazer ışığının uygulandığı dokuda üç tip etki etki meydana gelmektedir(6,7): 4.1. Fotokimyasal Etki Lazer ışığının, herhangi bir termal yan etki yaratmadan, uygulandığı yüzeyde meydana getirdiği değişikliklerdir. Lazer ışığı, fotokimyasal etkisi ile kimyasal reaksiyonları etkileyebilmektedir. 4.2. Fototermal Etki Lazerin tıp alanında fototermik etkisi, dokuda koagülasyon ve buharlaşma olarak görülmektedir. Oluşan ısının derecesi ve aplikasyon süresine göre, farklı termik etkiler meydana gelmektedir. En iyi bilinen termal etki, ışığın emilimi ile dokunun buharlaşmasıdır. Lazer enerjisi, ısıya dönüşerek dokuyu tahrip etmektedir. Dokudaki yüksek absorpsiyon ve yansıma nedeniyle lazer enerjisi dokuya çok az girebilmekte ve bunun sonucunda doku yüzeyinde 400°C - 500°C kadar bir ısı artışı oluşarak dokuda buharlaşma meydana getirmektedir. Kesme işlemi esnasında, ısının bir kısmı çalışılan bölgenin etrafına da yayılarak bu bölgelerde koagülasyon meydana getirmektedir. 4.3. Linear Olmayan Etki (Fotodekompozisyonel Etkiler) Yüksek enerjili lazerlerde, termik ve kimyasal etkilerin dışında fotoablasyon ve fotodistrupsiyon da görülmektedir. Lazerin uygulanma süresi çok kısa olduğu için, ısı çevre dokulara iletilmektedir. Lazerin oluşturduğu ısı, dokunun buharlaşma sıcaklığından fazlaysa, ısı enerjisi doku tarafından absorbe edilerek küçük patlamalar meydana getirir ve bunun sonucunda doku buharlaşır. Bu proçese “fotoablasyon” denmektedir ve bunu engellemek için, lazerin doku içine çok az derinlikte girmesine ve kısa pulsasyonlara gereksinim duyulmaktadır. Şeffaf ve derin noktalarda meydana gelen reaksiyon ise ‘‘fotodistrupsiyon’’ olarak adlandırılmaktadır. 5.Diş Hekimliğinde Kullanılan Lazer tipleri 5.1. CO2 Lazer: İlk kez 1977 yılında intraoral olarak kullanılan CO2 lazerin dalga boyu 10,6µm’dur ve devamlı ışın yayma özelliği taşımaktadır. 26   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI İşlem esnasında ortaya çıkan termal etkileri nedeniyle, birçok vakada anestezi yapılması ihtiyacı doğmuştur. CO2 lazer uygulanan mine ve dentin dokusunda yapısal değişimler( cilalı yüzeye benzer erime odakları, yüzeysel tabakada buharlaşma, kollajen matrikste yanma ve mine ve dentin dokusunun ayrılması, vb.)meydana gelmektedir. 5.2. Diyot Lazer: Nabızsal veya devamlı dalga şeklinde ışın veren, 800900 nanometre dalga boyuna sahip lazer çeşididir. 5.3. Argon Lazer: Argon lazerler, diş hekimliğinde sıklıkla kullanılan, 488 ve 514 nm olmak üzere iki farklı dalga boyuna sahip iyon lazerdir. Her iki dalga boyundaki Argon lazerin su tutmaması nedeniyle diş sert dokularına zarar vermez ve diş hekimliğinde güvenilir bir şekilde kullanılabilmektedir. 5.4. Neodmium: Yitrium Alüminyum Garnet Lazer ( Nd:YAG Lazer): Aktif maddeleri neodmium ile kaplanmış olan yitriyum alüminyum garnet kristallerden oluşan 1064 nm dalga boyuna sahip lazer çeşididir. Diş hekimliğinde Nd: YAG lazerler, 1991 yılında kullanılmaya başlanmıştır. 5.5. Holmiyum: YAG Lazer (Ho:YAG): Aktif maddeleri, holmiyum ile kaplanmış olan yitriyum alüminyum ve garnet kristallerinden oluşan ve dalga boyu 2100 nm olan lazer çeşididir. Ho:YAG lazer Nd:YAG ve CO2lazerin avantajlı özelliklerinin birleştirilmesi ile elde edilmiştir. 5.6. Erbium Lazerler ( ER: YAG ve Er,Cr:YSGG): Er:YAG lazer, 2940 nm dalga boyunda aktif maddesi olan erbiyumun üzeri yitriyum, aluminyum ve garnet kristallerinin kaplanması ile oluşturulan lazer türüdür. Er,Cr:YSGG lazer ise, 2790 nm dalga boyunda aktif maddesi erbium ve kromyum üzerine yitriyum, aluminyum galyum garnet solit kaplamalarından meydana gelmektedir. Her iki lazer tipi de benzer özellikleri nedeni ile birlikte anılmaktadırlar. 6. Lazerin Diş Hekimliğinde Kullanım Alanları Diş hekimliğinde farklı tedavilerde farklı tür lazerler kullanılmaktadır. Bunlara genel olarak bakacak olursak; 1. Çürük teşhisi 2. Çürüğün önlenmesi 3. Koruyucu tedaviler (fissür örtücü) 4. Kavite preparasyonu 5. Endodontik tedavileri 6. Yumuşak doku cerrahisi 7. Low level lazer terapisi olarak sınıflandırılabilir (8). DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER SİSTEMLERİ   27 6.1. Çürük Teşhisi Oklüzal ve arayüz çürüklerinin erken tanısı diş çürüğünün tedavisinde tıbbi ve ekonomik olarak büyük önem taşımaktadır. Erken kavitesiz oklüzal çürüklerin geleneksel yöntem ile belirlenmesinin lezyonun büyümesine ve mikroorganizmaların derin dokulara taşınmasına neden olduğu bilinerek terkedilmeye ve yeni yöntemler araştırılmaya başlanmıştır. Bu amaçla erken çürük lezyonlarının saptanmasında, dişin mineral yapısı tarafından emilen floresans miktarını ölçme prensibine dayanan, invaziv olmayan bir yöntemdir. Floresans mikterı ölçümü için argon lazer (638 - 655 nm) ışığının uygulanması önerilmiştir (9). Yöntemin dayandığı prensip, diş dokusunun organik bileşenlerinin floresans özellik göstermesidir. Sağlıklı mine ve çürük mine arasında floresans farkı vardır. Lazer floresans (LF) olarak adlandırılan bu yöntemin klinik uygulamaya geçirilmesi, diş çürüğünü 0 - 99 arası bir skalada değerlendiren Diagnodent® (Kavo, ABD) cihazı ile gerçekleştirilmiştir (10). In vitro çalışmalarda Diagnodent® cihazı geleneksel klinik yöntemlerine göre umut verici sonuçlar verdiği buna rağmen fissür renkleşmelerini aşırı skorlamaya meğilli olduğu bildirilmektedir. Yapılan klinik çalışmalarda Diagnodent® uygulamasının olumlu sonuçlar göstersede yardımcı bir muayene yöntemi olabileceğini bildirilmiştir (11-13). 6.2. Diş Çürüğünün Önlenmesi Günümüzde diş çürüğünün erken tanısı gibi minenin demineralizasyonunun önlenmesi ve remineralizasyonun sağlanması oldukça önemlidir. Bu konuda yapılmış olan birçok araştırma bulunmaktadır. Diş çürüğünün önlenmesiyle ilgili araştırmalar ilk dönemlerde genellikle argon (488-514) ve CO2 (9300-9600,10600nm) lazerler üzerinde yapılmıştır. lazer sistemlerinin gelişmesi ile birlikte farklı dalga boylarındaki lazerle de çalışmalar devam etmiştir. Özellikle son dönemlerde erbiyum lazerler (2780,2940 nm) kullanılmaktadır (14-18). Lazerlerin çürük profilaksisinde etkinliği ile ilgili daimi dişlerde yapılan in vitro çalışmalarda; minenin çözünürlüğünü azalttığı, asit ataklarına ve demineralizasyona karşı direncini arttırdığı gösterilmiştir (19-20). Lazer ışınına maruz kalan dişte Ca ve P miktarları artarken, karbonat iyonunun konsantrasyonu düşmekte ve asitte çözünmeye karşı daha dayanıklı bileşiklerin oluştuğu düşünülmektedir (21). Mine yüzeyindeki sıcaklık artışına 28   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI bağlı olarak termal kristalizasyon görülebilmektedir. Buna ek olarak, mine direncini arttırmak amacıyla lazer ışığının oluşturduğu mikro boşluklara, demineralizasyon esnasında salınan minerallerin yeniden çökelmesi sağlanarak remineralizasyonun desteklenmesi amaçlanmaktadır (22). Yapılan çalışmalar genel olarak değerlendirildiğinde lazerin asıl çürüğe karşı korumadaki asıl etkisinin termal etki olduğu üzerinde durulmaktadır. Lazer uygulanması ile diş yüzeyinde meydana gelen ısı artışı sonucunda; kristal yapısındaki karbonat ve suyun azalması, organik matriksin dekompozisyonu, morfolojik değişim, kristal yapısının iyileştirilmesi ve yeni kristal fazların oluşumu görülür ve sonuçta 5 kat daha dayanıklı bir mine meydana gelir (23). Diş çürüğünü önlemede bir diğer önemli nokta ise lazer ile florun kombin uygulanmasıdır. Yapılan farklı çalışmalarda flor uygulamalarından önce veya sonra lazer uygulamanın, flor alımını artırdığı, florun daha uzun süre dişte kalmasını sağladığı ve oluşan CaF2 kristalllerinin daha çok sayıda oluşturduğu bildirilmiştir (24) 6.3 Koruyucu Tedaviler (fissür örtücü) Erken yaşta diş çürüğü görülme oranının yüksek olduğu pit ve fissürlerin örtülmesi koruyucu diş hekimliğinde önemlidir. Klasik yöntem olan asit ile pürüzlendirme ile fissür örtücünün uygulanmasının; mine dokusunda kayıp oluşması, pürüzlendirmederinliklerindeki farklılıkları, pürüzlendirilmiş yüzeyin kolaylıkla kontamine olması, uygun olmayan yıkama ve kurutmanın bağlanma dayanıklılığını olumsuz etkilemesi gibi dezavantajı olduğu yapılan bir çok çalışma ile bildirilmiştir (25-27). Bu dezavantajları elimine etmek adına lazerler alternatif yüzey hazırlama tekniği olarak kullanılmaktadır. Pit ve fissürlerin hazırlanmasında erbiyum lazerlerin (2780-2940nm) kullanımı önerilmektedir (8,28). Lazer sistemlerinin fissür örtücü uygulamalarında sağladığı avatajlar; yıkama, izolasyon ve teknik hassasiyeti minimuma indirdiği, antibakteriyel etkiye sahip olduğu ve diş dokusunda çürüğe karşı dirençli bir modifikasyon sağladığı şeklinde sıralanabilir (8). 6.4. Kavite Preparasyonu Lazer sistemleri günümüzde diş sert doku tedavilerinde etkili bir şekilde kullanılmaktadırlar. Lazerler klasik yöntemle karşılaştırıldıklarında daha az ağrıya neden olmaları, temasız çalışmaları, titreşim ve ses yapmamaları gibi özellikleri bulunmaktadır. Lazerlerin kavite hazırlığında sağladığı bir diğer DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER SİSTEMLERİ   29 avantaj ise bakterisid etkiye sahip olmasıdır. Bakterisid özelliği ablasyon etkisi ile aynı mekanizmaya sahiptir. Lazer ışığının fotosensitizasyon etkisi ile dentin kanallarında bulunan mikroorganizmalar ölebilir (29-31). Kaviteden 300-400 μm mikroorganizmaları öldürebilir. Sahip oldukları bu özellikler çocuk hastalarda çürük tedavisinde kullanımlarını artırmıştır. Çalışmalarda en çarpıcı özelliğinin ise sağlam diş dokusunu koruduğu üzerinde durulmaktadır. Lazer ile kavite hazırlığı sırasında herhangi bir geometrik şekil oluşturmadan sadece çürük dokular uzaklaştırıldığı için daha konservatif bir kavite preparasyonu sağlanır. Ayrıca temassız çalışabilmesi nedeni ile cihazın ucundan gelen su direkt olarak çalışılan alanını soğutur. Buna karşın frezle yapılan preparasyonda su frezin temas ettiği ve dönerek ısıttığı alanı anında soğutamaz (31-33). FDA, 1997 yılında yapılan geniş bir değerlendirme sonucunda, pulpa vitalitesinde azalma meydana gelmediği, uygulandığı alanı dışında yüzey morfolojisi de değişiklik oluşmadığı, lazerin çürüğü tamamen ve etkin olarak uzaklaştırabildiği, kavite hazırlanmasında etkin olarak kullanılabildiği için Er:YAG lazerlerin çürük uzaklaştırma ve kavite hazırlanması için kullanılabilirliğine onay vermiştir. Erbiyum lazerlerin en büyük avantajlarından biri sert dokuda olduğu gibi yumuşak dokuda da kullanılabilmesidir. Bu şekilde tek seansta dişeti düzeltmeleri yapılıp, kanamasız bir ortamda kavite preparasyonu ve restorasyonun bitirilmesi gibi işlemler gerçekleştirilebilir (33). 6.5. Endodontik tedaviler Lazer endodontide vital ve devital pulpa tedavilerinde etkili bir şekilde kullanılabilir. Vital pulpa tedavilerinden pulpa kapaklanmasında Nd:YAG, Er,Cr:YSGG ve Er:Yag lazerler kullanılmaktadır. Lazerin kuafajda çalışma prensibi, küçük kan damarlarını koagüle edip tıkayarak hemostaz oluşturmakta ve steril bir yara yüzeyi elde edilmesini sağlamaktır (34,35). Yapılan çalışmalarda klasik kalsiyum hidroksit uygulamalarına göre lazer ile yapılan kuafaj tedavilerinin daha başarılı olduğu, MTA uygulanan kuafaj tedavileri ile de benzer sonuçlara sahip olduğu bildirilmiştir. Kuafaj tedavisinde lazer uygulamasının en avantajlı yanı ise hematom oluşumunu en aza indirerek, direkt dentin oluşumunu uyarmak olarak bildirilmiştir. direkt ve indirekt pulpa kapatılmasında önemli olan nokta kullanılacak lazer enerjisine dikkat etmektir. 2 W altında ve 20 atım /sn hızla kullanılması pulpaya zarar vermemek ve istenen etkinin sağlanması için yeterli olacaktır (36,37). 30   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Kök kanal tedavilerinde lazer kullanımı özellikle etkili bir dezenfeksiyon ve kök kanallarını çok fazla genişletmeye ihtiyaç duymadan mekanik temizlik yapılmasını sağlamaktadır. Yapılan çalışmalarda lazer uygulanan kök kanal tedavilerinde atipik morfolojiye sahip erişimi zor kök kanallarında daha iyi yıkama ve direçli bakterilere karşı bile yeterli dezenfeksiyon, farklı kalınlıklardaki kök kanal dentinin tümünde yüksek oranda bakterileri eliminasyon ve smear tabakasının kaldırılması gibi avantajlara sahip olduğu belirtilmiştir (38). Ayrıca tedavi süresinin kısalması ve biostimülasyon etkiside lazerin kök kanallarında kullanımında tercih nedeni olmaktadır. 6.6. Yumuşak Doku Cerrahisi Lazerin yumuşak doku cerrahisinde kullanımında tercih edilmesinde en geçerli özelliği lazer her zaman keskin olmasıdır. Yumuşak doku cerrahisinde başarılı bir sonuç elde etmek için uygun doku için uygun lazerin seçilmesi çok önemlidir. Nd:YAG, argon, CO2 ve diyod lazerler yumuşak dokularda kesme, koagülasyon ve dekontaminasyon için kullanılmaktadırlar. Er:YAG özelikle fibrotik dokularda yüzeyel kesiler için kullanılmaktadır. lazerin cerrahi işlemlerde sağladığı avantajlar ise; anestezi gerektirmez veya çok az gerektirme, klasik yöntemlere göre daha güvenilir olma, teknik uygulamanın kolay olması, çok alet kullanılmadığından arada geçen süre az olması, vibrasyon olmaması, skar dokusu klasik yönteme göre az olması, dikiş atma işlemini ortadan kaldırması, iyileşme daha hızlı olması, postoperatif olarak kanama, ödem, enfeksiyon ve ağrının az olması olarak sayılabilir (39). 6.7. Low Level Lazer Terapisi Lazer ışınının çok küçük enerji seviyeleri ile canlı dokuya uygulanması ve biyostimülasyon oluşturması prensibine dayanan fotobiyolojik tedavi yöntemine Düşük Doz Lazer Tedavisi (Low level laser therapy) (LLLT) adı verilmektedir. Lazerin dokuda biostimülasyon etkisini, kolojen sentezini, sinir dokunun yenilenmesini ve kemik tamirini sağlayarak; yara iyileşmesini hızlandırmak ve ağrı şiddetini azaltmak olarak açıklanmıştır. Yapılan çalışmalarda LLLT ‘nin dokuda oluşturduğu etkinin biyokimyasal ve hücresel seviyede olduğu ve termal bir hasar oluşturmadığı üzerinde durulmuştur (40). DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER SİSTEMLERİ   31 7. Sonuç Sonuç olarak; lazerler, uygun parametreleri belirlenerek, geleneksel yöntemlerle birlikte veya tek başlarına çürüğün önlenmesi ve kaldırılmasında, kavitenin hazırlanmasında, diz kanallarının dezenfeksiyonu, yumuşak doku cerrahisi ve doku iyilşemesi gibi birçok alanlarda kullanılabilmektedir. Hasta konforu açısından büyük kolaylıklar sağlanmaktadır. Kullanılacağı alana göre uygun lazer tipinin ve parametresinin belirlenmesi başarının sağlanmasında oldukça önemlidir. KAYNAKÇA 1. George R Laser in Dentistry-Review, International Journal Of Dental Clinics 2009: 1(1): 13-19, 2. Thomas GM, Ashima V, George AI, Denny JP. Current science. 1993;64:221-223. 3. Sulewski JG. Historical Survey of Laser Dentistry. Dent Clin North Am 2000; 44: 717-752. 4. Todea CDM. Laser applications in conservative Dentistry. TMJ 2004; 54, 392-405. 5. Vahl J. Laser and its application in dentistry. Hippokrates 1971; 42:488506. 6. Coluzzi DJ. Fundamentals of dental lasers: science and instruments. Dent Clin North Am 2004; 48: 751-770. 7. Akgün B. Diş hekimliğinde lazer. Dentalife 2004; 9: 14-19. 8. Olivi G, Genovese MD. Laser restorative dentistry in children and adolescents. Eur Arch Paediatr Dent. 2011 Apr;12(2):68-78. doi: 10.1007/ BF03262782. PMID: 21473836. 9. Lussi A, Imwinkelried S, Pitts N, Longbottom C, Reich E. Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Res. 1999;33(4):261–6. 10. Hibst R, Paulus R, Lussi A. Detection of occlusal caries by laser fluorescence: basic and clinical investigations. Med Laser Appl. 2001;16:205–13. 11. Iwami Y, Shimizu A, Narimatsu M, Hayashi M, Takeshige F, Ebisu S. Relationship between bacterial infection and evaluation using a laser fluorescence device DIAGNOdent. Eur J Oral Sci. 2004;112(5): 419–23. 12. Olmez A, Tuna D, Oznurhan F. Clinical evaluation of diagnodent in detection of occlusal caries in children. J Clin Pediatr Dent. 2006;30(4):287–91. 32   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 13. Rodrigues JA, Diniz MB, Josgrilberg EB, Cordeiro RC. In vitro comparison of laser fluorescence performance with visua examination for detection of occlusal caries in permanent and primary molars. Lasers Med Sci. 2009;24(4):501–6. 14. Delbem AC, Cury JA, Nakassima CK, Gouveia VG, Theodoro LH. Effect of Er:YAG laser on CaF2 formation and its anti-cariogenic action on human enamel: an in vitro study. J Clin Laser Med Surg. 2003;21:197–201. 15. Apel C, Meister J, Schmitt N, Grber HG, Gutknecht N. Calcium solubility of dental enamel following sub-ablative Er:YAG and Er:YSGG laser irradiation in vitro. Lasers Surg Med. 2002;30:337–41. 16. Apel C, Birker L, Meister J, Weiss C, Gutknecht N. The cariespreventive potential of subablative Er:YAG and Er:YSG laser radiation in an intraoral model: a pilot study. Photomed Laser Surg. 2004;22: 312–7. 17. Apel C, Meister J, Götz H, Duschner H, Gutknecht N. Structural changes in human dental enamel after subablative erbium laser irradiation and its potential use for caries prevention. Caries Res. 2005;39:65–70. 18. Ying D, Chuah GK, Hsu CY. Effect of Er:YAG laser and organic matrix on porosity changes in human enamel. J Dent. 2004;32:41–6. 19 .Colucci V, de Souza Gabriel AE, Scatolin RS, Serra MC, Corona SA. Effect of Er:YAG laser on enamel demineralization around restorations. Lasers Med Sci. 2015;30(4):1175–81. 20. Featherstone JDB, Zhang SH, Shariati M, McCormack SM. Carbon dioxide laser effects on caries-like lesions of dental enamel. In: O’Brien SJ, Vangsness CT, Dederich D, Wigdor H, Treat AM, editors. Lasers in orthopedic, dental, and veterinary medicine. Proceedings Volume 1424. Los Angeles: SPIE; 1991. p. 145–9. 21. Bevilácqua FM, Zezell DM, Magnani R, da Ana PA, Eduardo Cde P. Fluoride Uptake and Acid Resistance of Enamel Irradiated with Er:YAG Laser. Lasers Med Sci 2008;23:141-7. 22. Flaitz CM, Hicks MF, Westerman GH, Berg JH, Blankenau RJ, Powell GL. Argon laser irradiation and acidulated phosphate fluoride treatment in carieslike lesion formation in enamel: an in vitro study. Pediatr Dent. 1995;17:31–5. 23. de Moraes MC, Freitas AZ, Aranha AC. Progression of erosive lesions after Nd:YAG laser and fluoride using optical coherence tomography. Lasers Med Sci. 2017 Jan;32(1):1-8. doi: 10.1007/s10103-016-2075-8. Epub 2016 Sep 17. PMID: 27640001. GUMMY SMİLE: TEŞHİŞ VE GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI   39 dudak ve iskeletsel yapı arasındaki ilişkiyi doğru bir şekilde değerlendirerek gummy smile etiyolojik faktörünü belirlemelidir (15). 4.1. Kısa Üst Dudak Uzunluğu Erkek bireylerde ortalama 23 mm, kadın bireylerde ortalama 20 mm üst dudak uzunluğu ideal olarak kabul edilmektedir. Bu ölçülerin altındaki değerler kısa üst dudak olarak tanımlanmaktadır (17). Üst dudak uzunluğunun gummy smile etiyolojik faktörlerinden biri olarak kabul edilmesine rağmen son zamanlarda yapılan çalışmalarda gummy smile üzerinde herhangi bir etkisinin bulunmadığı bildirilmiştir (16, 18). 4.2. Hipermobil Üst Dudak Gülme hareketi m. orbicularis oris, m. levator labii superioris, m. levator labii superioris alaeque nasi ve m. zygomaticus minör ve majör gibi mimik kaslarının içinde bulunduğu ortalama 17 yüz kasının harmonik şekilde kasılması ile ortaya çıkan bir durumdur. Gülme esnasında üst dudağın yukarı yöndeki hareketinden asıl sorumlu kaslar m. levator labii superioris, m. levator labii superioris alaeque nasi ve m. zygomaticus minör’dür. Bu nedenle gülümseme sırasında dişeti görünümü olan bireylerde bu kasların hiperaktivitesinin rol oynayabileceği unutulmamalıdır (9, 19). Yapılan sefalometrik analiz sonucu üst çenenin vertikal boyutu ve üst dudak uzunluğu normal sınırlarda olmasına rağmen gülme esnasında oluşan dişeti görünümü varsa bu durum dudağı yukarı kaldıran kasların hiperaktivitesinden kaynaklanabilmektedir (20). 4.3. Gecikmiş Pasif Sürme ve Dentoalveolar Kompleksin Ekstrüzyonu Diş sürmesi, dişin ağız boşluğuna açıldığı aktif safha ve diş kronunu çepeçevre saran yumuşak dokuların apikal yönde hareketi ile karakterize pasif safha olmak üzere 2 aşamadan oluşmaktadır. Gecikmiş pasif sürme, pasif sürmenin tamamlanamaması sonucu oluşan bir durumdur. Diş kronunu çevreleyen epitelyal ataçmanın apikal yöndeki hareketinde gözlenen gecikme gummy smile olgularda değerlendirilmesi gereken bir etiyolojik faktör olarak karşımıza çıkmaktadır (21). İstirahat pozisyonunda üst anterior dişlerin kesici kenar görünürlüğü normal sınırlarda olmasına rağmen gülümseme esnasında gummy smile’a sahip bireylerde gecikmiş pasif sürmeden şüphelenilmelidir. Üst kesici dişlerin insizal kenarında aşınma olduğunda alt kesici dişler ile teması sağlamak için dişler 40   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI dentoalveolar kompleks ile birlikte de sürebildiğinden kesici kenardaki aşınma da değerlendirilmelidir. Hem gecikmiş pasif sürmede hem de kesici kenar aşınmalarında gummy smile gözlenebilmektedir ve her iki durumda dişlerin kron vertikal boyutunun horizontal boyutundan kısa olduğu gözlenmektedir. Böyle durumlarda gummy smile’a neden olan faktörün tespiti için açığa çıkan dentin varlığı araştırılmalıdır. Kesici kenar aşınmaları dentinin açığa çıkması ile sonuçlanır (15, 22). 4.4. Vertikal Maksiller Fazlalık Maksiller kemiğin vertikal yönde aşırı gelişimini ifade eden vertikal maksiller fazlalık gummy smile’ın en yaygın etiyolojik faktörlerinden biridir. Üst çenenin vertikal yönde aşırı büyümesi çevresel, genetik ve hormonal değişiklikler gibi uyarıcı faktörler varlığında görülmektedir. Üst çenenin saat yönünde rotasyonu, adenoid yüz tipi, maksiller alveolar segmentin hiperplazisi gibi birçok etken ile doğrudan ilişkilidir (23). Vertikal maksiller fazlalık tanısını doğrulamak için klinik muayene ile birlikte yapılan sefalometrik analizler kullanılmaktadır. Vertikal maksiller fazlalığı bulunan bireylerde yapılan sefalometrik analizler artmış mandibular gonial açı, ANB açısı ve alt yüz yüksekliği ile karakterizedir ve bu bireyler gummy smile’a sahip olma eğilimindedirler (24). Gummy smile’a sahip bireylerde vertikal maksiller fazlalık ile üst kesici dişlerin aşırı sürmesinin ayırıcı tanısı oklüzal düzlem değerlendirilerek konur. Vertikal maksiller fazlalıkta anterior ve posterior oklüzal düzlem arasında seviye farkı bulunmadan kesintisiz devamlılık ile teşhis edilir. Bunun yanı sıra vertikal maksiller fazlalıkta üst dudak uzunluğu normal sınırlardadır (10). Vertikal maksiller fazlalık dişeti görünürlüğü açısından 3 şekilde derecelendirilir. Derece I’de dişeti görünümü 2-4 mm ile sınırlıyken derece II’de 4-8 mm, derece III’de 8 mm’den fazla dişeti görünümü mevcuttur. Vertikal maksiller fazlalığın hangi derecede sınıflandırıldığını bilmek konservatif veya cerrahi tedavi yaklaşımını değerlendirmek açısından önemlidir (25). 4.5. Dişeti Hiperplazisi Dişeti hiperplazisi enflamatuar değişikliklere, kullanılan ilaca, hormonal duruma, sistemik rahatsızlığa ve genetik koşullara bağlı olarak gelişen dişetindeki büyümeleri ifade eder. Dişeti büyümeleri nadir de olsa gummy smile etiyolojisinde rol oynamaktadır (26). Ağız solunumu yapan bireylerde kaninler arasında kalan anterior bölgede dişeti büyümelerine rastlanmaktadır. GUMMY SMİLE: TEŞHİŞ VE GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI   41 Bu büyümelere hormonal değişikliklerin eklenmesi ile durum şiddetlenerek gülerken dişeti görünümüne sebep olmaktadır (27). 5. Gummy Smile İçin Tedavi Seçenekleri Gummy smile için tedavi seçenekleri düşünülmeden önce mutlaka sorunun kaynağı belirlenmelidir. Tedavi stratejisi gummy smile’a neden olan dudak, dişeti, diş veya iskelet orijinli faktörden hangisinin olduğuna göre değişmektedir. Dudak orijinli gummy smile tedavisinde dudağın yeniden konumlandırılması, V-Y plasti ile dudak uzatma ve anterior nasal spina implantları gibi cerrahi yaklaşımların yanı sıra botulinum toksin uygulamaları ile kasların hiperaktivitesinin kontrolü ve hyaluronik asit uygulamaları ile dudağın konumlandırılması gibi konservatif yaklaşımlar tercih edilebilmektedir. Dişeti kaynaklı gummy smile olgularında dişetine yönelik cerrahi girişimler uygulanırken, diş ve iskelet kaynaklı gummy smile vakalarında ortodontik tedavi ya da ortognatik cerrahi uygulanabilmektedir (28). 5.1. Gecikmiş Pasif Sürmeye Bağlı Gummy Smile Vakalarında Tedavi Seçeneği Coslet ve ark. gecikmiş pasif sürmeyi kemik kretinin mukogingival sınır ile ilişkisine göre iki ana grupta sınıflandırmıştır. Yapışık dişeti miktarının kabul edilebilir sınırlar içerisinde olduğu grubu Tip 1, yapışık dişeti yetersizliği bulunan grubu Tip 2 başlığı altında sınıflandırmıştır. Bu tipleri ise kemik kretinin mine-sement seviyelerine göre iki alt gruba ayırmıştır. Tip 1 ve Tip 2’nin A kategorisinde kemik kreti mine-sement sınırının apikalinde yer alıyor ve aralarında yaklaşık 1 mm’den fazla mesafe vardır. B kategorisinde ise kemik kreti mime-sement sınırında veya yakın komşulukta yer almaktadır (29). Tedavi protokolü olarak Tip 1-A kategorisinde yeterli miktarda yapışık dişeti dokusu bulunduğundan gingivektomi işlemi tercih edilmektedir. B kategorisinde ise gingivektomi işlemi sonrası biyolojik aralık korunamadığından kemik cerrahisi ile birlikte gingivektomi işleminin uygulanması gerekmektedir. Tip 2-A kategorisinde ise yeterli yapışık dişeti miktarı olmadığından gingivektomi tercih edilmemelidir. Apikale pozisyone flep yöntemi ile daha başarılı sonuçlar elde edilecektir. B kategorisinde ise kemik kreti ile mine-sement sınırının yakın ilişkisi nedeniyle kemik cerrahisi ile birlikte apikale pozisyone flep uygulanmalıdır. Böylece biyolojik aralığı ihlal etmeden daha stabil sonuçlara ulaşılacaktır (30). 42   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 5.2. Diş ve İskeletsel Deformiteye Bağlı Gummy Smile Vakalarında Tedavi Seçenekleri Diş ve iskeletsel deformite sonucu oluşan gummy smile vakalarında ortodontik intrüzyon, ortodontik implantlar yardımıyla intrüzyon ve ortognatik cerrahi olmak üzere 3 farklı tedavi yaklaşımı bulunmaktadır (31). 5.2.1. Ortodontik İntrüzyon Üst çene anterior dişlerin dentoalveolar kompleks ile birlikte ekstrüzyonu görülen durumlarda anterior gummy smile ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Böyle durumlarda üst çene ön bölge dişlerin ortodontik tedavi ile intrüze edilmesi tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. Dişlerin intrüzyonu ile sadece dişler değil onu çevreleyen kemik ve yumuşak doku da hareket etmektedir. Bu sayede gummy smile sorunu da çözülmüş olur (32). Bunun dışında hem anterior hem de posterior gummy smile’ın gözlendiği klinik vakalarda ise ortodontik tedavi ile intrüzyon üst çene dişlerinin tümünde de yapılabilmektedir. Lefort I operasyonlarını taklit eden bu tedavi seçeneğinin daha konservatif olması nedeniyle tercih edilebilirliği artmaktadır (33). 5.2.2. Ortodontik İmplantlar Yardımıyla İntrüzyon Üst anterior bölgede dentoalveolar kompleksin ekstrüzyonuna bağlı gummy smile vakalarının geleneksel ortodontik intrüzyon ile tedavisi sırasında posterior dişlerden ankraj alınmaktadır. Bu durum uygulanan kuvvetin şiddeti, süresi ve sıklığına bağlı olarak posterior dişlerde komplikasyon ihtimalini artırmaktadır (34). Bu risklere çözüm olarak transpalatal ark, nance holding ark ve headgear gibi yardımcı ekstraoral ve intraoral ankraj apareyleri kullanılabilir. Ancak bu apareylerin karmaşık tasarımı ve tel bükümleri için ciddi iş birliği gereksinimi vardır. Zamanla oluşan ankraj kaybı ve üst molar dişlerde mezializasyon gibi istenmeyen etkileri de mevcuttur. Ayrıca ekstraoral apareylerin kullanımının estetik kaygı oluşturması hasta motivasyonunu zayıflatmakta ve tedavinin başarı ile sonlanmasını zorlaştırmaktadır. Bu nedenle ortodontik implantların tedaviye dahil edilerek kemikten ankraj alınması hem oluşabilecek riskler hem de estetik sorunlar açısından alternatif bir çözüm olmaktadır (35). Yapılan çalışmalarda ortodontik implantlar yardımıyla hedeflenen intrüzyon ve distalizasyon hareketlerinde kuvvet vektörünün hareket hattının direnç merkezinden geçmesi nedeniyle daha etkili sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Overbite, overjet ve gummy smile sorunlarının giderilmesinde diğer alternatif tedavilere göre daha başarılı GUMMY SMİLE: TEŞHİŞ VE GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI   43 olduğu kanıtlanmıştır (36-38). Ayrıca ortodontik implantların küçük yapıdaki tasarımı, anında yüklemeye izin vermesi, ağız içinde yerleştirebilecek çok fazla alanın olması, basit bir yerleştirme ve çıkarma prosedürüne sahip olması gibi avantajlara sahiptir (39). 5.2.3. Ortognatik Cerrahi Yetişkin bireylerde bulunan maksiller vertikal fazlalık tedavisinde maksiller büyümeyi durdurmak amacıyla uygulanan yöntemler ile başarılı sonuçlara ulaşılamamaktadır. Üst anterior dişlerin intrüze edilmesi bazı durumlarda openbite’a neden olabilmektedir. Bu nedenle bu hastalarda en başarılı tedavi seçeneği üst çenenin ortognatik cerrahi ile yukarı konumlandırılmasıdır. Ortognatik cerrahi gummy smile için ilk tedavi seçeneği olmamasına rağmen orta ve şiddetli vertikal fazlalığa bağlı uzun yüz sendromu görülen bireylerde tercih edilen bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır (40). Ortognatik cerrahi sırasında ve sonrasında oluşabilecek enfeksiyon, aşırı kanama ve nörolojik komplikasyonlar nedeniyle sadece istekli hastalarda tercih edilebilecek bir yöntemdir. Riskleri kabul etmeyen hastada gummy smile tedavisi için alternatif seçeneklere yönelmek gerekmektedir (41). Gummy smile’ın düzeltilmesinde Lefort I cerrahi osteotomisi kullanmadan önce üst dudak ve anterior maksiller kemik uzunluğunun değerlendirilmesi gerekmektedir. Popülasyonlarda anterior maksiller kemik uzunluğu yaklaşık 20 mm iken, üst dudak uzunluğu yaklaşık 23.94 mm’dir. Yani üst dudak ile anterior maksiller kemik arasında yaklaşık 4 mm’lik bir farklılık bulunmaktadır. Bu değerlendirme yapıldığında anterior maksiller kemikte yükseklik gözleniyorsa Lefort I osteotomisi tercih edilmelidir. Maksiller vertikal fazlalığa bağlı gummy smile’ın Lefort I osteotomisi ile tedavisine başlamadan önce bilgisayar destekli programlar kullanılarak iyi bir planlama yapılmalıdır. Bunu yaparken operasyon öncesi ve sonrasında cerraha rehberlik edebilecek diş kökleri, infraorbital foramen ve pterygomaksiller fossa gibi önemli anatomik noktalardan destek alınmalıdır. Cerrahi işlem öncelikle piriform açıklıktan pterygomaksiller bileşkeye kadar olan kemik rezeksiyonunun iki taraflı yapılması ile başlamaktadır. Anatomik yapılara zarar vermemek adına kemik rezeksiyonu kanin bölgesinde alveolar sınırın 20 mm, molar bölgede 15 mm yukarısından yapılmalıdır. Pterygomaksiller fossanın alt sınırının 20 mm’nin az üzerinde olacak şekilde rezeksiyon bitirilir. En nihayetinde serbestleşen üst çene daha yukarı bir konumda sabitlenerek vertikal fazlalığa bağlı gummy smile çözülmüş olmaktadır (42). Ancak Lefort I cerrahisi 44   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI ile maksiller kemiğin yukarı konumlanmasının uzun dönem takipleri sonrasında üst dudak uzunluğunda kısalma durumu ile karşılaşılabileceği gösterilmiştir. Bu tür komplikasyonların giderilmesi amacıyla V-Y plasti yöntemi ile üst dudak uzatılabilmektedir (43). 5.3. Hiperaktif Dudak Kaslarına Bağlı Gummy Smile Vakalarında Tedavi Seçenekleri Maksiller cerrahinin komplikasyonlara neden olabilen invaziv bir girişim olmasının yanında maliyetlerinin de yüksek olması alternatif tedavi seçeneklerinin geliştirilmesine neden olmuştur. Dudağa yönelik miyotomi, miyektomi ve V-Y plasti işlemi yanı sıra hiperaktif kaslara yönelik botulinum toksin uygulaması, üst dudağın yeniden konumlandırılması ve anterior nasal spinaya implant uygulanması gibi tedaviler geliştirilmiştir (44). 5.3.1. Üst Dudağın Yeniden Konumlandırılması İlk olarak 1973 yılında Rubinstein ve Kostianovsky tarafından tanımlanan dudak konumlandırma cerrahisi sonraları Litton ve Fournier tarafından savunulan bir plastik cerrahi yöntem haline gelmiştir. Bu cerrahi teknik ile gülümseme sırasında dudağın yukarı yöndeki hareketinden sorumlu olan m. zygomaticus minor, m. levator anguli oris, m. orbicularis oris ve m. levator labii superioris kaslarının hareketi sınırlandırılmaktadır. Bu kısıtlama neticesinde gummy smile sorunu da çözülmüş olur. Bu teknik, üst çene labial ve bukkal vestibülden mukogingival sınırın apikalinde kalacak şekilde birbirine paralel iki yatay insizyonun atılması ile başlar. Premolar bölge civarında birleşen bu insizyonların oluşturduğu eliptik bir mukozal yapı yarım kalınlık olacak şekilde çıkarılır. En son iki insizyon hattının uç uca ve simetrik şekilde dikilmesi ile cerrahi sonlanmaktadır. Gummy smile’ın nüks etme ihtimalini engellemek amacıyla kasların miyotomisi de bu tekniğe sonradan dahil edilmiştir (45). Günümüzde oluşabilecek nüksü engellemek için üst dudak hiperaktivitesinden sorumlu kaslara uygulanan botulinum toksinden de yararlanılmaktadır (46). Üst dudağın yeniden konumlandırma cerrahisi hasta tarafından kabul edilmesi kolay, etkili ve basit bir yöntemdir. Bu cerrahi prosedürü kullanmak için uygun vaka seçimi büyük önem arz etmektedir. Sadece gingivektomi yapılarak başarıya ulaşılamayan hiperaktif üst dudak ve kısa dudağa bağlı gummy smile olgularında endikedir. Yapışık dişeti bandı yetersizliği, vestibüler sulkus sığlığı ve vertikal maksiller fazlalığın şiddetli olduğu durumlarda dudak konumlandırma tekniği kontrendikedir (47). GUMMY SMİLE: TEŞHİŞ VE GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI   45 5.3.2. Botulinum Toksin Uygulaması Üst dudağı eleve eden kasların özellikle m. levator labii superior’un hiperfonksiyonun neden olduğu gummy smile için literatürde pek çok cerrahi prosedür belirtilmiştir. Bu prosedürlerin dezavantajı kasın reataşmanı sonucu relaps meydana gelmesidir. Cerrahi sonrası enfeksiyon, postoperatif ağrı, geçici veya kalıcı sinir hasarları, osteotomi esnasında kök hasarları, protetik problemler, cerrahi ve ortodontik relaps gibi komplikasyonlar hastaları alternatif tedavilere yöneltmiştir. Hiperfonksiyonel kas kaynaklı gummy smile olgularında cerrahi olmayan alternatif yöntem botulinum toksin kullanımıdır. Dudağı yukarı kaldıran kasların aşırı kasılması botulinum toksin enjeksiyonu ile zayıflatılmaktadır (48). Farklı gummy smile tiplerinin oluşmasından sorumlu farklı kas gruplarının neden olduğu gösterilmiştir. Anterior gummy smile olgularında m. levator labii superior alaque nasi, posterior gummy smile olgularında ise m. zigomaticus majör ve minör’ün etkili ve baskın çalıştığı gözlenmiştir. Mix gummy smile olgularında m. levator labii superior alaque nasi, m. zigomaticus majör ve minör birlikte hiperaktivite gösterirken, asimetrik gummy smile olgularında bu kas gruplarının tek taraflı hiperaktivitesi gözlenmektedir. Levator labii superior alaque nasi kası için botulinum toksin enjeksiyon bölgesi nasolabial katlantı üzerindeki nasal alanın 1 cm laterali ve inferioruna denk gelmektedir. Zygomaticus majör ve minör kasları için ise nasolabial katlantı üzerinde kasılmanın en fazla olduğu nokta ve bu noktanın 2 cm lateralinde olacak şekilde tragus seviyesindeki ikinci bir nokta enjeksiyon bölgesi olarak belirlenmelidir. Gummy smile tedavisi için bu enjeksiyon noktalarına 2,5-5 ünite botulinum toksini çoğu zaman yeterli olmaktadır (14). Hiperaktif kaslara uygulanan botulinum toksin enjeksiyonunun basit, tekrarlanabilir ve nispeten düşük maliyetli olması gibi avantajları nedeniyle gummy smile tedavisinde popülaritesi artmaktadır. Ayrıca uzun dönem enjeksiyonlar sonucu kaslarda gözlenen atrofinin botulinum toksin uygulama sıklığını azaltabileceği düşünülmektedir. Ancak kanıtlanmayan bu bilgi nedeniyle etkisinin 4-6 ay gibi kısa sürede geçmesi bir dezavantaj olarak görüldüğünden dudak konumlandırma operasyonundan sonra uygulanması da güncel tedavi yaklaşımları arasındadır (49). 5.3.3. Anterior Nasal Spina İmplantları Anterior nasal spina implantları üst dudak kaslarının yukarı yönde hareketini mekanik olarak kısıtlayarak etki göstermektedir. Gummy smile tedavisinde bu tekniğin uygulandığı hastaların takiplerinde başarılı sonuçlar 46   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI elde edildiği gösterilmiştir. Ancak yabancı cisim reaksiyonuna bağlı enfeksiyon gelişen bireylerde bu materyallerin çıkartıldığı durumlar da rapor edilmiştir (50). 5.3.4. VY Plasti Yöntemi V-Y plasti tekniği üst dudak defektlerini düzeltmek amacıyla geliştirilen bir prosedürdür. V şeklindeki flep Y şekline getirilerek süture edilir ve bu sırada üst dudakta bir miktar uzama meydana gelmektedir. Bu teknik daha çok ortognatik cerrahi sonrası üst dudakta kısalma gözlenen durumlarda tercih edilir. Tek başına V-Y plasti tekniğinin dudak uzatmada Lefort I sonrasında uygulanması kadar başarılı olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca tek başına uygulama yapıldığında dudak uzunluğunda elde edilen sonuçların eski haline dönme ihtimalinin de arttığı bildirilmiştir. Cerrahi işlem teknik olarak mukogingival sınırın 3 mm yukarısından atılan yatay insizyon ile başlar. Yatay insizyonun tam ortasında ekartör yardımıyla doku gerilir ve ikinci insizyon Y’nin bacağını oluşturacak şekilde atılır. Kaslar yeteri kadar diseke edilerek istenilen dudak uzunluğu elde edildiğinde Y’nin iki kolu basit süturlar ile kapatılmaktadır (51). 5.3.5. Hyaluronik Asit Dolgu Materyali Uygulaması Hyaluronik asit dolgu materyalleri uygulandığı bölgedeki kasların hareket kabiliyetini düzenlemektedir. Kas kasılmasını bloke ederek veya kolaylaştırarak kasın etki bölgesini değiştirdiği bilinmektedir. Bu etkiler nedeniyle gummy smile tedavisinde de uygulanabilen minimal invaziv bir teknik olarak karşımıza çıkmaktadır. Teknik olarak ağız köşesinin 5 mm yukarısından nasolabial katlantı bölgesinden kanüller yardımıyla doku altına girilir. Dolgu maddesi nasolabial kıvrım, üst dudak vermilion hattı ve burun ile sınırlanan bölgeye yelpaze tekniği uygulanarak verilir. Bu teknik her iki taraf için uygulandığında gummy smile vakalarında gözle görünen belirgin iyileşme sağlandığı gösterilmiştir. Uygulanan tedavinin 10 ay etkinliğini koruduğu ve ancak 18 ay sonra ilave dozlara gerek olduğu bildirilmiştir (44). 6. Sonuç Gülümserken dişetlerinin görünmesi bireyleri mutsuz eden oldukça istenmeyen bir durumdur. Dişetleri görünen bireylerin büyük çoğunluğu estetik olarak duyduğu rahatsızlık nedeniyle gülerken elleriyle dişlerini kapama eğilimindedirler. Bu bireyler gülüş estetiğini düzeltmek amacıyla diş hekimlerine başvuru yaparlar. Hastanın isteği ve etiyolojik faktörü değerlendirerek en etkili GUMMY SMİLE: TEŞHİŞ VE GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI   47 tedavi seçeneğini hastaya sunmakta en büyük sorumluluk diş hekimlerine düşmektedir. Genel bir kural olarak gummy smile tedavisi etiyolojiye yönelik olarak seçilmelidir. Örneğin gummy smile dişeti hiperplazisine veya gecikmiş pasif sürmeye bağlı oluşuyorsa ortodontik intrüzyon veya gingivektomi/ kron boyu prosedürleri tercih edilmelidir. Gummy smile üst çenenin fazla büyümesine bağlıysa ortognatik cerrahi, dudak kısalığına bağlıysa dudak yeniden konumlandırma veya V-Y plasti seçeneği düşünülmelidir. Üst dudak kaslarının aşırı aktivitesine bağlı ise üst dudağın yukarı yönde hareketinden sorumlu kaslara botulinum toksin enjeksiyonu yöntemi uygulanabilir. Bunun yanında güncel bir tedavi yaklaşımı olan hyaluronik asit dolgu maddeleri ile kas hareketlerinin düzenlenmesi gibi alternatif tedaviler de seçilmektedir. Kaynakça 1. Horn S, Matuszewska N, Gkantidis N, Verna C, Kanavakis G. Smile dimensions affect self-perceived smile attractiveness. Sci Rep 2021;11(1):2779. 2. Malkinson S, Waldrop TC, Gunsolley JC, Lanning SK, Sabatini R. The effect of esthetic crown lengthening on perceptions of a patient’s attractiveness, friendliness, trustworthiness, intelligence, and self-confidence. J Periodontol 2013;84(8):1126-1133. 3. Akhare PJ, Daga A. Effect of the gingival display on posed smile with different facial forms: a comparison of dentists and patients concepts. Indian journal of dental research : official publication of Indian Society for Dental Research 2012;23(5):568-573. 4. Andijani RI, Tatakis DN. Hypermobile upper lip is highly prevalent among patients seeking treatment for gummy smile. J Periodontol 2019;90(3):256-262. 5. Jacobs PJ, Jacobs BP. Lip repositioning with reversible trial for the management of excessive gingival display: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33(2):169-175. 6. Katiyar S, Gandhi S, Sodawala J, Anita G, Hamdani S, Jain S. Influence of symmetric and asymmetric alterations of maxillary canine gingival margin on the perception of smile esthetics among orthodontists, dentists, and laypersons. Indian journal of dental research : official publication of Indian Society for Dental Research 2016;27(6):586-591. 7. Van der Geld P, Oosterveld P, Van Heck G, Kuijpers-Jagtman AM. Smile attractiveness. Self-perception and influence on personality. Angle Orthod 2007;77(5):759-765. 48   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 8. Martinez-Martinez A, Molinares-Villa C, Diaz-Caballero A. Use of Diode Laser for Lip Repositioning, Evolution of the Conventional Technique. A Case Report. Niger J Clin Pract 2022;25(1):110-113. 9. Ganesh B, Burnice NKC, Mahendra J, Vijayalakshmi R, K AK. LaserAssisted Lip Repositioning With Smile Elevator Muscle Containment and Crown Lengthening for Gummy Smile: A Case Report. Clin Adv Periodontics 2019;9(3):135-141. 10. Brizuela M, Ines D. Excessive Gingival Display. In: StatPearls. Treasure Island (FL); 2022. 11. Mantovani MB, Souza EC, Marson FC, Corrêa GO, Progiante PS, Silva CO. Use of modified lip repositioning technique associated with esthetic crown lengthening for treatment of excessive gingival display: A case report of multiple etiologies. Journal of Indian Society of Periodontology 2016;20(1):82-87. 12. Razmaite A, Trakiniene G. The effect of botox for the correction of the gummy smile: A systematic review. Stomatologija 2021;23(3):63-68. 13. Soris BAT, Shenoy KV, Ramadorai A, Kumar C, Marimuthu L. Botulinum Toxin-A in the Treatment of Excessive Gingival Display: A Clinical Study. J Maxillofac Oral Surg 2022;21(1):51-57. 14. Mazzuco R, Hexsel D. Gummy smile and botulinum toxin: a new approach based on the gingival exposure area. J Am Acad Dermatol 2010;63(6):1042-1051. 15. Pavone AF, Ghassemian M, Verardi S. Gummy Smile and Short Tooth Syndrome--Part 1: Etiopathogenesis, Classification, and Diagnostic Guidelines. Compend Contin Educ Dent 2016;37(2):102-107; quiz 108-110. 16. Dym H, Pierre R, 2nd. Diagnosis and Treatment Approaches to a “Gummy Smile”. Dental clinics of North America 2020;64(2):341-349. 17. Dilaver E, Uckan S. Effect of V-Y plasty on lip lengthening and treatment of gummy smile. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47(2):184-187. 18. Cetin MB, Sezgin Y, Akinci S, Bakirarar B. Evaluating the Impacts of Some Etiologically Relevant Factors on Excessive Gingival Display. Int J Periodontics Restorative Dent 2021;41(3):e73-e80. 19. Hur MS, O J, Yang HM, Kwon HJ, Lee S, Lim HS, et al. Heights and spatial relationships of the facial muscles acting on the nasolabial fold by dissection and three-dimensional microcomputed tomography. PLoS One 2020;15(8):e0237043. 20. Seixas MR, Costa-Pinto RA, Araújo TMd. Checklist of aesthetic features to consider in diagnosing and treating excessive gingival display (gummy smile). Dental Press Journal of Orthodontics 2011;16:131-157. ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   55 yaraların tedavisinde, cerrahi tekniklerde, savaş tıbbında ve yüz protezlerinin yapılmasında öncü olarak kabul edilir. İlk olarak 1541 yılında sünger eklenen basit bir diskten oluşan obturatör protezi uygulaması ile bilinir. Yapay gözlerin kullanımını tanımlayan ve onların cilalanmış altın, gümüş, porselen ve camdan üretilebileceğini belirten ilk kişidir. Sonradan ürettiği yapay gözler, altın ve gümüşten yapılmıştır ve iki tip olarak ayırt edilebilir; sırasıyla ekblephara (Şekil 4) göz kapaklarının önüne takılması amaçlanır ve hypoblephara (Şekil 5) ise 1800’lerin ortasına kadar enükleasyon yaygın bir uygulama olmadığından atrofik bir gözün üzerinde kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Pare’nin ünlü kitabı ‘Opera’ 1579’da yayınlanmıştır ve burada yüz protezlerinin birçok örnekleri sunulmuştur. Pare, kitabında yüz protezlerinin endikasyonlarının yanı sıra bu protezlerin yapımında kullanılan materyallerden ve kullanılabilecek retansiyon tekniklerinden de bahsetmiştir. Örneğin kulak protezinin retansiyonu, hastanın başından geçen bir bant ile sağlanır. Ayrıca nasal protez için de lastik bantların kullanıldığı gösterilmiştir. Pare kitabında yüz protez rehabilitasyonunun uygulanabilirliğini ve ayrıca kullanılacak materyal ve tasarım için gerekli bilgiler vermektedir. (21) Resim 4: Ekblephara (23) Resim 5: Hypoblephara (23) Bilinen ilk yapay burunun 1566 yılında yapıldığı saptanmıştır. Ünlü bir Danimarka’lı gök bilimci olan Tycho Brahe 20 yaşındayken, Rostock ta bir duello izlerken olan bir kaza sonucunda, burnunun bir parçasını kaybetmiştir. Şekil bozukluğunun kendisinde yarattığı olumsuz etkiler üzerine, kendi kendisini tedavi ettiğine inanılmaktadır. Kaybettiği parçanın yerine altın, gümüş ve bir miktar bakırdan oluştuğuna inanılan bir alaşımdan yapılmış yapay bir burun protezi kullandığı söylenmiş ancak son zamanlarda bu protezin bakırdan yapıldığı ve cilt renginde yağlı boya ile boyanarak adeziv bir material ile tutturulduğu saptanmıştır. İlk olarak göz soketine uyumlandırılan yapay göz 1571 senesinde Latin savaşı sonrası Dalmaçyalı Yunanlarda görülmüştür. Malzeme olarak cam ve cilalanmış altın alaşımı kullanılmıştır. Bu protezler, işlenmemiş rahatsız ve kırılgan bir yapıya sahip olarak düşünülmüştür. 56   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 1728 yılında Pierre Fauchard, hasta tarafından ağıza yerleştirilen ve retansiyon için burun tabanını kullanan kanatlarla desteklenmiş bir protez tasarlamıştır. 1757’de Bourdet defektlerin kapatılması için ipek ligatürlerle doğal dişlerden destek alan, metal levhadan üretilen maksillofasiyal protezlerin kullanılabileceğini öne sürmüştür. 1800 lerde William Morton bir hastanın tenine uyması için cilalanmış porselenden bir burun protezi üretmiştir. 1820’de Delebarre obturatör protezin, dişlerden destek alan, lateral olarak yerleştirilmiş kroşeler ile sabitlenmesi fikrini sunmuştur. 1832’de Dr. Forjet savaş esnasında şarapnel parçası ile neredeyse tüm sol maksilla ve mandibulasını kaybeden bir asker olan Alphonse Louis için, yüzün alçı modeli üstünde, gümüşten bir maske üretmiş ve bu maskeye dönemin başarılı bir sanatçısı olarak kabul edilen Verschuylen daha sonra yağlar ile boyanmış ve doğal görünüm vermesi için sakal ve bıyık eklenmiş son formunu vermiştir (Şekil 6). Bu maske mandibular dişlere, menteşeli bir ön kısma ve salivayı toplaması için bir hazneye sahipti. Kafaya bantlar ile tutturulmuş ve yaylı menteşe mekanizması ile çeneyi açma kapama fonksiyonu verilmiştir. Şekil 6: Alphonse Louis için yapılan, gümüş yüz protezi (14) 1880’de Kingsley konjenital ya da kazanılmış burun, damak ve göz defektleri için yapay aparatlar tanımlamıştır. Tetamore 1894 yılında 9 nasal deformiteye sahip olan vakalarda ürettiği gözlükle tutturulan, çok hafif plastik malzemeden üretilen ve doğal renge çok yaklaşan nazal protez restorasyonlarını yayınlamıştır. 1889’da Claude Martin, intraoral tutucu mekanizmasına sahip olan burun protezi de dahil olmak üzere çeşitli protetik tedavilerini resmetmiştir. 1900 – 1940 yılları arasında Upham vulkanize kauçuktan nazal ve auriküler protezler üretmiştir. 1905’de Ottofy, Baird ve Baker maksillofasiyal protezlerin yapımında siyah vulkanize kauçuk kullanımını rapor etmişlerdir. 1913’de jelatin ve gliserin karışımı yumuşaklığı ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   57 ve esnekliği taklit edebilmek için yüz protezlerinde kullanılmak amacı ile tanıtılmıştır. Aynı dönemde Kazanjian vulkanize kauçuk yüzeyini renklendirmek için selüloit baskıları kullanmıştır. 1937 yılında akrilik rezin materyaller piyasaya sürülmüş ve vulkanize kauçuğun yerini almıştır. Tylman esnek vinil kopolimer akrilik rezini tanıtmış ve oto-polimerizan akrilik rezini yağlı boyalar ile boyayarak burun protezi yapımında kullanmıştır.1940 – 1960 yılları arasında Adolph Brown yüz protezlerinin yapımında kullanılan renk skalasını tanımlamıştır. 1942’de A.H. Bulbian esnek yüz protezlerinin yapılması için ön sertleştirme yapılmış lateks kullanımını sunmuştur. 1960 – 1970 yılları arasında silikon elastomerler tanıtılmıştır. Barnhart yüz protezi yapmak ve renklendirmek için silikon kauçuk kullanan ilk kişidir. Tashma, silikon yüz protezinin kendinden renklendirilmesi için renksiz akrilik reçine polimer tozu ile dağılmış, kuru toprak pigmentleri kullanmıştır. Aynı zaman diliminde Schaff, yağlı boyalar kullanarak yüz protez yüzeyine dövme yöntemi ile çiller, kan damarları ve genel şekillendirme yapmıştır. 1970 – 1990 yılları arasında ise Lontz modifiye polisiloksan elastomerleri kullanırken, izopren poliüretan kullanımı Turner tarafından tanımlanmıştır. Gonzalez poliüretan elastomerlerin kullanımını tanımlarken, Lewis ve Castelberry yüz protezleri için sifenilen in potensiyel yüz protezi materyali olarak tanımlamıştır. Udagama ve Drane ise piyasaya Silastik Medikal Adeziv silicon tip A yı sürmüş ve yüz protez yapım materyali olarak kullanıma sunmuşlardır. 1990’dan günümüze ise polimer kimyasındaki gelişmeler, yüz protezleri için yeni materyaller geliştirmeye olan ilgiyi yenilemiştir. Yüz protezi yapımı için yeni nesil akrilik rezinler ve polifosfazenler Antonucci ve Stansbury tarafından incelenmiştir. Silikon blok kopolimerler de gelişim sağlanmıştır. (3,6,13,16,17,22) 2.2. Çene Yüz Protezi Materyallerinin Sahip Olması Gereken Özellikler I. Fiziksel Özellikler: 1. Boyutsal olarak stabil olmalı, 2. Düşük ısı iletkenliğine sahip olmalı, 3. Yüksek gerilime dirençli ve esnek olmalı, 4. Ağırlığı düşük olmalı, 5. Kenar mukavvemeti sağlam ve yırtılamaya karşı yüksek dirençli olmalıdır. 58   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI II. Biyokimyasal Özellikler: 1. Toksik ve allerjik olmamalı, 2. Biyouyumlu olmalı, 3. Adeziv ve solventlerine karşı dış etkenlere maruz kaldığında boyutsal stabilitesini koruyabilmeli, 4. Fiziksel ve estetik unsurlarını kaybetmeden en az 6 aylık bir ömüre sahip olmalı, 5. Dezenfektanlar ile kolayca temizlenebilmeli, 6. Mikroorganizma üremesine karşı dirençli olmalıdır. III. Üretim Karakteristiği: 1. İdeal çalışma zamanı olmalı, 2. Piyasada mevcut renklendiriciler ile iç ve dış renklendirme kolaylığı olmalı, 3. Polimerizasyonun düşük ısıda gerçekleşebilmeli ve bu sayede kalıplar tekrar kullanılabilmeli, 4. Birbirinden ayrı komponentlerin kolayca karıştırılabilmesi gerekmektedir. 5. Üretim sonrasında kimyasal reaksiyona girmemelidir. IV. Estetik Özellikleri: 1. Bitirilen protez sosyal ortamlarda güçlükle farkedilebilmeli, 2. Kayıp yapıyı en ince ayrıntısına kadar orjinali gibi taklit etmeli, 3. Yüzeyi, formu, rengi ve şeffaflığı kayıp doku ve sağlam doku birleşimini kusursuz kopyalamalıdır. (12,24) 2.3. Önemli Fiziksel ve Mekanik Özellikler: 1. Yırtılma Mukavvemeti: Bir materyalin yırtılma kuvvetine direnci olarak tanımlanır ve burun ve göz protezi çevresindeki alanlar gibi inceltilerek bitirilmesi gereken kesitlerde önem taşımaktadır. İnce yüzeylere sahip olan ve yapıştırıcı kullanılarak sabitlenmiş protezlerde, çıkarma esnasında protezde kalıcı hasarlar oluşabilir. Yırtılma enerjisi (T) yeni yırtılmış yüzeyin birim alandaki enerjisinin bir ölçüsüdür ve pantolon şeklindeki bir numunede bir yırtığı ilerletmek için gereken yükten (F) formüldeki gibi belirlenir: T= (F/t)(λ+1) Örnek kalınlığı t ve uzama oranı ise λ’ dir. Mukavvemetin günlük kullanımdaki yırtılmalara dirençli olması için tercihen 30 ile 100 psi (53 ile 175 N/cm) aralığında olması gerekir. ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   59 2. Üstün Çekme Dayanımı ve Yüzdesel (Maksimum) Uzama: Hem elastik hemde plastik uzamayı içeren toplam yüzdesel uzama, yüzün farklı kısımlarının ihtiyacı olan esneme kapasitesinin elastomerler tarafından desteklenmesine yardımcı olmaktadır. Böylece malzemenin esnekliği hakkında da bir fikir vermektedir. Çekme dayanımı 300 – 1000 psi (2.0 – 7 MPa) aralığında olmalıdır. 3. Dinamik Modül: Dinamik modül (ED), belirli bir frekansta ve stres-gerilme eğrisi üzerinde ve belirli bir noktada, küçük dairesel deformasyonlar oluşması için stres gerilme oranı olarak tanımlanır. Stres – gerilme grafiğinde doğrusallık göstermeyen malzemeler için önemli bir özelliktir. Çene yüz protezi materyalleri doğada esnek, yani düşük dinamik module sahip olmalıdır. Dinamik direnç yani kaybedilen enerjinin harcanan enerjiye oranı ayrıca belirlenmelidir. Dinamik modül düştükçe dinamik direnç artar ve sıcaklık artışı ortaya çıkarmaktadır. 4. Rijitlik: Materyaller soğuk havaya maruz kaldıklarında, malzemenin sertleşmesini önlemek için düşük cam geçiş sıcaklığına sahip olmalıdır. 5. Islanabilirlik: Hazırlanan malzemenin yüzeyi üzerinde ilerleyen su temas açısının ölçülmesi veya material suya batırılıp çıkarıldığı zaman açığa çıkan kuvvetleri ölçmek için bir potansiyometre kullanılarak değerlendirilebilir. Islanabilirlik, söz konusu yüzeylerin temizliği ve yüzey enerjileri gibi faktörlerden etkilenir. Yapıştırıcının düşük yüzey enerjisi (örneğin maksillofasiyal elastomerik materyaller için) su tükürük veya yapıştırıcılar ile yüksek temas açısı üretir ve bu nedenle bu malzemelerin yüzeylerine yayılmasını önler. Zayıf yüzey ıslanabilirliği, zayıf ara yüzey kayganlaşmasına ve böylece hastanın rahatsızlık hissetmesine neden olur. 6. Su Adsorpsiyonu: Üretim sırasında ya da restorasyon kullanılırken, yüzeyde ya da materyalin gövdesinde adsorbe edilen su miktarını temsil eder. Protez temizlenmesi sırasında suyu adsorbe edebilirken, kullanım esnasında da tükrük ya da teri adsorbe edebilir ve bu nedenle protezin fiziksel özellikleri etkilenebileceği gibi, renk algısı da bozulabilir. Protezler suda bekletildiğinde ya da dezenfekte edilirken bozulmaya uğramamalıdırlar. 60   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 7. Ağırlık: Materyaller hafif olmalıdır, böylece hasta için rahat kullanım sağlarken, protezlerin retansiyonunun sağlanmasına da yardımcı olurlar. (20) 2.4. Kullanılan Materyaller: I. Akrilik Rezinler: Hem intra-oral hem de ekstra-oral protezlerin yapımında kullanılabilirler. Toz formundaki rezinler, enjeksiyon, basınçlı kalıplama ya da hamur formuna getirilerek muflalama yöntemi ile üretilebilirler. Bu akrilik rezinler etilen türevleridir. Polimerizasyon dereceleri, sıcaklık, aktivasyon metodu, kullanılan aktivatör türevi ve kimyasalların saflığı gibi koşullara göre değişir. Polimetil metakrilatlar dikkat çekici netlikte şeffaf rezinlerdir. Bilinen sertlik dereceleri 18-20’dir. Rezinler yüksek derecede stabildir, ultraviyole ışığına maruz kalınca renk değiştirmezler ve yaşlanmaya karşı oldukça dirençli bir formdadır. Tüm akrilik rezinlerde olduğu gibi PMMA’larda soğurma sürecinde yapılarına su alma eğilimindedir. Hem absorpsiyon hem de adsorpsiyonun dahil olduğu ‘’soğurma’’ terimi genel olarak tüm olguyu tarif etmek için kullanılır. Suyun soğurulması 0 ile 600 sıcaklıktan tamamen bağımsızdır, ancak polimerin molekül ağırlığından belirgin şekilde etkilenir. Moleküler ağırlık arttıkça soğurulma azalır. Soğurulma rezin in kuru kalması durumunda geri dönüşüm gösterir. Maksillofasiyal protezler çoğunlukla klips mekanizması ile bir alt yapıya ya da gözlük yardımı ile dokuya bağlanmıştır. PMMA genellikle doku yatağının fiziksel hareketler esnasında minimum harekete neden olduğu bölgelerde kullanılırlar. Materyal akrilik tozundan oluşur: PMMA ve likit formu. Metil metakrilat ve renklendiriciler kullanılabilir: Monomer ya da kloroform solventinde akrilik bazlı boya kullanılabilir. Isı ile sertleşen form, tersiyer amin içermemesi ve artık monomer oranı çok daha az olduğundan oto-polimerize akriliğe tercih edilmektedir. Akrilik rezinin avantajları; dayanımı, renk stabilitesi, kosmetik olması, ekleme yapılabilmesi ya da kolay tamir edilebilmesidir. Dezavantajları olarak ise; aşırı sertliği, ana modelin zarar görmesinden dolayı protezin duplike edilememesi, su soğurması ve 1 hafta içerisinde ağırlığında %0.5 artış olması sayılabilir. ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   61 1. Akrilik rezinlerin maksillofasiyal protezlerde üretim teknikleri Hareketli ve maksillofasiyal protezler hastaların estetik ve fonksiyonel eksikliklerinin restore edilmesinde kullanılan akrilik rezinler, bir çok protezde metal alt yapılı ya da altyapısız olarak poli metil metakrilat rezinlerden (PMMA) üretilmektedir. İdeal materyal ve ideal üretim metodları; yeterli direnç, sertlik, dayanıklılık, boyutsal ve renk stabilitesi , kolay temizlenme, kolay imalat, toksik olmaması ve ekonomik olması gibi pek çok özelliğe sahip olmalıdırlar. a. Döküm Rezin Tekniği(Sıvı Teknik): Hidrokolloid kalıplarda kimyasal olarak dökülebilir akrilik rezinler sertleştirilerek yapılan akışkan rezin tekniği, 1955 yılında geliştirilmiştir. Zaman içinde birçok değişikliğe uğramıştır. Günümüzde yeni bir teknik, akışkan rezin için tanıtılmıştır. Sertleşme sıcaklığı basınç haznesinde 450 olarak ayarlanır. Bu şekilde protez kaidesinin boyutsal distorsiyonunun neredeyse tamamen ortadan kalktığı ve optimum şeffaflığın elde edildiği iddia edilmektedir. Bu rezinler ve konvansiyonel kimyasal sertleştirilen rezinler arasındaki en büyük fark, daha küçük partiküllü tozun kullanılmasının daha iyi bir sıvı karışımı sağlamasıdır. Bu teknikte sıvı karışım geri dönüşümlü bir hidroklolloid muflaya dökülmüştür. Protez kaidesinin bu teknikte iyi adaptasyona sahip olması etrafındaki hidro-muflanın işlenmiş reçinedeki havanın atmosferik basınç ile hava ile bağının kesilmesinden kaynaklanır. Dezavantaj olarak ise sertleşme esnasında yapay dişlerin yerlerinden kayabilmesidir. Ayrıca protez kaide materyali ve akrilik rezin dişler arasında zayıf bağlantı ve teknik hassasiyet dezavantaj olarak görülebilir. b. Enjeksiyon-Kalıp Tekniği: Enjeksiyon kalıp tekniği ilk olarak 1942 yılında tanımlanmıştır. Bu teknikte özel bir muflada protez kaidesi üretilir. Muflanın ilk parçası dental alçı ile doldurulur ve ana model yerleştirilir. Daha sonra döküm kanalları muma eklenir ve mufla dental alçı ile doldurulur. Mum eliminasyonundan sonra, rezin kalıp boşluğuna enjekte edilir ve sonra protetik rezinin polimerizasyonu için kaynar suya sokulur. Polimerize olurken kalıp boşluğuna ilave rezin enjekte edilir ve polimerizasyon büzülmesinin azaltılması sağlanır. Bu yöntemin en büyük avantajı akrilik rezinin kademeli polimerizasyon büzülmesinin telafi edilmesidir. Ayrıca muflanın açılması ve preslenmesine ihtiyaç yokken, mufla korozyona dirençlidir. Dikey boyutta daha az değişiklik oluşturur ve oklüzal düzenleme ihtiyacı azalır. Dezavantaj olarak ise yüksek maliyet teknik 62   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI hassasiyet, ve bazı araştırmacıların geleneksel yöntemden istatistiksel olarak bir avantaj sağlamadığı belirtilmeleridir. c. Işıkla Sertleştirme Tekniği: Bu yöntemde görünür ışık ile aktive olan komforokinon ile aktive edilen üretan dimetakrilat, mikro ince silika ve yüksek moleküler ağırlıklı akrilik rezin monomerinin karma matriksinden oluşur. İlk önce ana model üzerine rezin yerleştirilir ve 10 dakika boyunca 400 ila 500 nm. ışık veren cihaza yerleştirilir. Rezinin ilk sertleşme işleminden sonra dişler ışıkla sertleşen bir şablon kullanılarak baz üzerine konumlandırılır ve ardından yeniden ışık bölmesinde ışık uygulanarak bitim yapılır. Avantaj olarak artık monomer olmaması nedeni ile alerjik reaksiyon oluşturmaması, geleneksel restorasyana göre daha az polimerizasyon büzülmesi ve iyi adaptasyon sayılırken, dezavantaj olarak, protezin fonksiyon esnasında deformasyona uğraması görülür. d. Mikrodalga Tekniği: Mikrodalga aktivasyonu ile rezin malzemelerinin kullanımı ilk olarak 1968 yılında tanıtıldı. İşlem, özel bir cam elyaf takviyeli plastik mufla ile geliştirildi. Bu sistemde rezin karıştırılır ve 500 ile 600 W/siklus ta yaklaşık 3 dakikalık kısa bir sertleşme döngüsü ile radyo dalgalarına maruz bırakılır. Polimerizasyon derecesi arttıkça, monomer içeriği orantılı olarak azalır. Bu tekniğin bazı avantajları, daha temiz olması, protez dişlerinin hareketlerinin daha düşük olması, rezin ve alçı kalıp boyunca sıcaklığın eşit dağılımı sayılabilir. Dezavantajları ise, yüksek ekipman maliyetleri ve plastik muflaların kırılganlığıdır. e. Cad-Cam Tekniği: Protezin üretilmesi iki şekilde yapılabilir. Ekleme (RP) ya da eksiltme (Freze). Eksiltme tekniğinde bir bloktan CNC makinesi ile freze işlemi ile yapılır. CAM yazılımı otomatik olarak CAD modelini CNC makinesi için hazırlar. Ekleme yönteminde ise fiziksel modeller üç boyutlu dijital bilgiler katman üretimi ile oluşturulur. Avantajları, azaltılmış tedavi seansları, önceden polimerize edilmiş akrilik kullanımı, azalan polimerizasyon büzülmesi, mukavemet ve protezlerin uyumu ayrıca özellikle maksillofasiyal protezlerde karmaşık anatomik yapıları oluşturabilme kabiliyetidir. Dezavantajları arasında ise, ölçü almadaki zorluklar, kayıt prosedürleri, geleneksel protezlerde olduğu gibi dudak desteği ve mandibular oklüzal düzlemin ayarlanmasındaki güçlükler ve pahalı materyal ve artan laboratuvar masrafları sayılabilir. (2) ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   63 II. Akrilik Kopolimerler: Her ne kadar bu malzemeler yumuşak ve esnek olsalar da geniş bir kullanım alanına sahip olamamışlardır. Bunun nedenleri; zayıf kenar kuvveti, düşük dayanıklılık, güneş ışıklarına maruz kaldıklarında bozulmaya uğramaları, tamamlanmamış restorasyonların genellikle yapışkan hale gelmesi, toz toplaması ve lekelenmelere karşı dirençsiz olmaları olarak sayılabilir. Antonucci ve Stansbury, yeni nesil akrilik monomerler olan, oligomer ve makromerleri bildirmişlerdir. Bu monomerler ısı, kimyasal ya da ışık ile aktive edilebilirler. Bu yapılar geleneksel kopolimerlerin eksikliklerini giderebilirler. III. Polivinil Klorid Kopolimer (Realistic, Mediplast, Proteotype III): Geçmiş zamanlarda vinil polimerler ve kopolimerler yüz protezi uygulamalarında sıklıkla tercih edilmekteydi. İçeriğinde polivinil klorür ve plastizer bulunur (tatsız, kokusuz ve berrak). Avantajları; esnekliği, hem iç hem de dış renklendirmeye uygun olması, kabul edilebilir bir başlangıç görünümünün olması olarak sayılabilirken, dezavantajları ise; plastizer kaybetmesi sonucunda renk bütünlüğünü koruyamaması, köşelerde kolayca yırtılabilmesi, kolayca boyanabilmesine rağmen UV ışığa maruz kaldığında rengini değiştirmesi ve ciltteki yağı emmesi dolayısıyla fiziksel özelliklerini kaybetmesi sayılabilir. IV. Polietilen Klorür (CPE): Polivinil klorür (PVC)’ün özelliklerinin geliştirilmesi amacı ile kullanıma sunulmuştur. PVC plastisolleri çene yüz protezlerinde kullanılmak amacıyla, çok farklı şekillerde formüle edilebilir. Genel olarak protetik kullanımı kabul edilse de PVC plastisolleririn birçok eksik yönünden bahsedilebilir. CPE’ler, en iyi özellikler ile formüle edilseler dahi, kalıplama aşamasında ekstra ince kenar sınırları oluşturabilmesine rağmen yırtılmaya karşı dirençlerinin çok düşük olması, yüksek seviyede plastizer içermeleri ve çevresel stabilitelerinin yetersiz olması nedeniyle protetik kullanım için uygun görülmemişlerdir. 64   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Tablo 1: CPE rezinlerin fiziksel özellik değerleri Dow CPE Rezin Klorin İçeriği (%) Kristal oranı (%) 100% Modülü (psi) Gerilim Kopma (%) Sertlik (Shore-A) Yırtılma Direnci (ppi) İstanilen Aralık - - <200 >900 <50 >50 2552 25 25 500 800 72 - 4213 42 3 200 600 50 91 MX 2243.31 42 8315 460 65 130 3614 36 2130 800 53 - 3613+LPDE 36 2137 975 45-50 107 CPE‘ler hem kimyasal özellikleri hem de fiziksel özellikleri açısından PVC’ye benzer özelliklere sahiplerdir. Ancak önemli farklılıkları da vardır. Çevresel faktörler ile bozulmaya karşı çok daha dirençli, plastizerlere ihtiyaç duymadan, yumuşak, sert ve elastomer olarak üretilebilirler. Birçok polimerik malzeme ile uyumludurlar ve mevcut özellik yelpazelerini daha da arttıracak şekilde onlarla kolayca alaşım haline getirilebilirler. Stabil termoplastik materyallerdir ve düşük ısılarda da kompleks şekiller verilebilirler. Bu nedenlerle CPE, PVC’ ye kıyasla özelliklerinin iyileştirilmeleri ile birlikte, PVC’nin temel özelliklerini sergileme potansiyeline sahip bir hal alır. Çeşitli CPE versiyonlarında mevcut özellikler aralığı, Tablo 1 ve 2 de gösterilmektedir. CPE’lerin özellikleri ışığında, maksillofasiyal protetik materyal olarak geçmişte kullanımları tercih edilmiştir. (11,18,24) Tablo 2: Maksillofasiyal Materyallerin Mekanik Özellikleri Materyal Çekme Dayanımı (psi) Gerilim Kopma (%) 100% Modülü (psi) Yırtılma Direnci (ppi) Sertlik (Shore-A) Silastic MDX4-4210 700 420 - 90b32 Sifenilena1400 1000 50 9c35 Vinil Plastisol 1730 400 660 50c32 Üretan 300 160 260 9c75®40 CPE-GSRI-1 1200d>950d160d105d45 İstanilen Aralık >1000 >900 >200 >50 30 V. Poliüretan Elastomerler: Poliüretan elastomerlerin (Şekil 7) birçok ticari kullanım alanı mevcuttur. Çok çeşitli fiziksel özelliklerle sentezlenebilirler. 2 majör reaktanttan oluşurlar. ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   71 ürün olarak asetik asit (tahriş edici) üretir. Bu nedenle kullanım, protezin yüzeyine uygulanan dışsal bir renklendirici tarafından kaplanması ile sınırlandırılmıştır. Dezavantajları; yan ürünler üretir, sertleşme süresi aşırı derecede uzundur, bu da kalıbın içindeki malzemenin sertleştirilmesinde pratik değildir. Hidroliz gibi bozulma reaksiyonları gösterir, nispeten düşük yırtılma mukavemeti vardır ve kenar direncini koruyamaz. b. Polisiloksanların ilave reaksiyonlar ile çapraz bağlanması: Tepkimeler genel olarak silil hidrit gruplarının (--SiH), platin içeren bir katalizör yardımı ile silikona bağlı vinil gruplarına (CH2=CH--) eklenmesini içerir. Bu silikonlar gerçekten oda ısısında vulkanize silikonlar değildir. Aslında bu silikonların sertleşmesi, malzemenin 1500 C’de bir süre, muhtemelen 1 saat boyunca ısıtılmasını gerektirir. Bu malzemeler ilk tip RTV silikonlarına kıyas ile yırtılma mukavemeti yüksek materyallerdir. Dezavantajları; çok hidrofobik, seçici yapışkanlık özelliği olması, dışsal (ekstrinsik) renklenme olmaması, malzemelerin iyileştirilmesi aşamasında, aminler, kükürt, azot oksitler ve organik kalay bileşikleri açığa çıkabilmesidir. Oda sıcaklığında sertleşen silikonlar, asetik asidin buharlaşmasıyla sertleşen tek bileşenli malzemeler olarak tedarik edilir. Boyanmış suni ipek elyafları, kuru toprak pigmentleri ve / veya yağlı boyalar kullanılarak cilt benzeri doğal bir görünümle karakterize edilirler. Protezler kütlesel çoklu paketleme ile polimerize edilir. Son zamanlarda epoksi reçineleri ve paslanmaz çelik kalıplar kullanılmaktadır. (15) RTV silikon malzemesinin ilk üç avantajı alçı kalıpların kullanımı, manipülasyon kolaylığı ve renklendirme kolaylığıydı. Diğer avantajlar renk stabilitesi ve biyolojik inertliktir. MDX4-4210, 1970’lerde çene-yüz protezi alanına sunulan, yarı saydam iki bileşenli (10: 1, baz: katalizör) bir silikondur. 1986 yılında Faktör II (Lakeside, AZ) tarafından tanıtılan A-2186, ilk ticari platin katalizli silikon elastomerdi. Şeffaf, yarı saydam, iki komponentli (10: 1 baz: katalizör) dökülebilir bir silikondur. Protez amacı için çok tercih edilen bir malzeme olmasa da, A-2186’dan daha yüksek platin içeriği olan “A-2186F” hızlı polimerizasyona sahip versiyonu şeklinde ticari olarak piyasaya sürüldü. 2000 yılında, Faktör II A-2000’i, 1: 1 karışımlı platin silikonun ilk nesli olarak tanıtmasının ardından 2006 yılında A-2006’yı tanıttı. 72   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 1992’den beri, Cosmesil, Realastic, VerSil-Tal (VST) ve sıvı silikon kauçuk (lastik) (LSR) sistemleri de dahil olmak üzere, piyasada bulunabilecek birkaç başka silikon ürünü daha piyasaya sürüldü. i. Silastic 382,399: Visköz silikon polimer içeriğinde, doldurucu, kalay oktat katalizörü ve orto-alkil silikat çapraz bağlayıcı içerir. Polimerizasyonu bir kondansasyon reaksiyonuyla yapılır. Doldurucu ve diyatomit genellikle mukavemeti arttırmak için kullanılır. Özgün RTV’lerin özellikleri (Silastic 382,399) HTV’lere benzer. Renkleri stabildir, biyolojik olarak durağandır, fiziksel ve kimyasal özelliklerini geniş sıcaklık değişimlerinde koruyabilirler. Işık geçirgenliği olan protezlerin imalatında kusursuz sonuçlar açığa çıkarabilirler. RTV’lerin işlenmesi, ısıyla sertleşen formlardan daha kolaydır. Dental alçı modeller kullanılabilir. RTV’ler, HTV silikonların bazı istenmeyen özelliklerini de (zayıf kenar dayanımı, renklendirme zorluğu) paylaşırlar. ii. MDX 4-4210: Medikal sınıftaki bu silikon elastomer, klinisyenler tarafından sıklıkla kullanılmaktadır. Andres tarafından yapılan bir araştırmanın sonucuna göre klinisyenlerin %41’i bu materyali maksillofasiyal protezlerin yapımında tercih etmektedirler. Bu materyalin renklendirilme ve kenar mukavemeti açısından gelişmiş özellikler sergilediği, Moore tarafından bildirilmiştir. Aşırı doldurucu kullanılmaması ise bu materyali daha saydam hale getirmektedir. Çapraz bağlanma maddesi olarak hidro metil siloksan ve katalizör olarak kloroplatinik asit içermektedir. Polimerizasyonu esnasında açığa yan ürün çıkarmazlar. Sertleştirilmiş malzemenin yeterli gerilme direnci gösterdiği de saptanmıştır. Daha da önemlisi artan gerilme ve yırtılmaya karşı direnç, protezin ince kenarlarının takviye edilmesi ihtiyacını da azaltmıştır. Ek olarak yüzey tekstürleri ve Shore A sertlik ölçümleri, insan derisi aralığındadır. Fiziksel özelliklerinin modifikasyonları, silikon sıvısı ilavesi ile gerçekleştirilebilir. Moore’un yapmış olduğu bir çalışmada materyal, toksisite içermeyen, renk stabilitesi yüksek, biyolojik uyumlu olarak bulunmuştur. Erken klinik test sonuçlarında MDX 4-4210 ‘un oldukça makul ve birçok doku yapıştırıcı sistemi ile uyumlu olduğu görülmüştür. İçsel renklendirme için renk skalaları mevcuttur. Hızlandırılmış yaşlandırma testi sonuçları da elastomerin iyi renk stabilitesini göstermiştir. MDX 4-4210’un fiziksel ve mekanik özelliklerine dair kapsamlı testler yapılmıştır. Sonuçlar, ideal materyal olarak adlandırılamasa da, yapısında ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   73 yapılan birçok geliştirmeden sonra, önceki malzemelere oranla, istenen birçok karakteristik özelliği karşılamaktadır. Üretimi oldukça basittir. %5’lik sıvı sabun, serbestleyici ajan olarak kullanılabilir. Kalıbın vazelin, yada kil atıkları ile teması önlenmelidir. Hazırlanan kalıplar kullanılmadan önce 30 dakika süreyle 500 C’de bir ısı fırınına yerleştirilirler. Tüm kalıpların ısıtılması, iç renkleştirme için kullanılan özel renklerin pzoisyonlarını korumasına yardımcı olacaktır. Uygun yüzey detayları ayarlandıktan sonra, materyal bir şiringa ile karıştırılır. Bu yöntem ile karıştırma sonrası viskozite korunmuş olur. Kalıp parmak basıncı ile kapatılır ve bölümleri sıkıca bir arada tutmak için mengeneye alınır. Kalıp kuru ısı fırınına yerleştirilir ve sıcaklık 800’ ye ayarlanır. Kalıp fırında 1 saat bekletilir ve yüzey karakterizasyonu silikon yapıştırıcıya batırılan pigmentlerle elde edilir. Muflalanmamış alçı kalıpların kuru sıcakta tekrarlanan kullanımları, alçıyı kurutur ve yüzey detaylarının kaybolmasına ya da alçının kırılmasına sebep olur. Kalıbın muflalanması ve nemli ısı kullanılması, kalıbın ömrünü uzatır. Kent tarafından çeşitli işleme teknikleri kullanılarak hem RTV hem de HTV silikonlarının gözenekliliği ve yoğunluğu üzerine araştırmalar yapılmıştır. Sıvı silikonun paketleme öncesi havalandırılmasının, kontrollü bir enjeksiyon paketleme tekniğinin kullanılmasının ve nemli ısı uygulamasından önce alçının nemlendririlmesinin, yoğun ve gözeneklerden arınmış bir sonuç elde edilmesini sağlayacağı söylenmiştir. Bu sayede bu materyal ile üstün kozmetik sonuçlar elde edilebilir. iii. Silastic 891: Udagama ve Drane, silastik medikal adeziv silikon Tip-A olarak da bilinen bu malzemeyi, yüz protezlerinin üretimi için ilk kez kullanımını yapmışlardır. Klinisyenler arasında popülerlik kazanan bu materyal, uygulanan bir ankete katılan klinisyenlerin % 25’i tarafından kullanmışlardır. Havadaki nem ile temasında oda sıcaklığında polimerleşen yarı saydam, akmayan ve macun kıvamında bir materyaldir. Metal muflalar, polimerizasyonun bir yan ürünü olarak serbest kalan asetik asit ile reaksiyona girebileceği için tavsiye edilmemektedir. Bunun yerine alçı kalıplama kullanılabilir. Malzemenin avantajları katalizör gerektirmemesi ve çok çeşitli renklendiriciler ile uyumlu olmasıdır. Bununla birlikte, malzeme RTV silikonlarının bazı dezavantajlarını paylaşmaktadır. 1987 yılında, Udagama, medikal adeziv Tip-A ile üretilen silikon protezin, S2260 (Dow Corning Corp.) primerini kullanılarak bir prefabrik poliüretan filme bağlanmasıyla kenar mukavemetinin arttırıldığını bildirmiştir. 74   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Farah Tip-A ve katalize edilmemiş MDX 4-4210 baz elastomer karışımlarının mekanik özelliklerini incelemiş ve yüz dokularının daha iyi taklit eidilmesini sağlamak için MDX 4-4210 baz elastomer miktarının medikal adeziv Tip-A’ya değiştirilmesiyle farklı mekanik özelliklerin elde edilebileceği rapor etmiştir. 4. HTV ve RTV’nin Özellikleri: RTV silikonları HTV silikonları kadar güçlü değildir ve genellikle tek renklidirler. Diğer malzemelere kıyasla, hem HTV hem de RTV yüksek yırtılma direncine sahiptir. Çünkü numuneler genellikle yırtılmazken, % 422 ila% 445 arasında değişen yüksek uzama yüzdelerine sahiptirler. Dinamik modül, bu malzemelerin stres-gerinim özelliklerinin doğrusal olmaması nedeniyle önemli bir özelliktir ve yüksek - düşük yükleme oranlarında farklı işlevler gösterir. Dinamik modülü yüksek olan elastomerler oldukça katı malzemelerdir. RTV, 2.12 MPa değeri ile en düşük dinamik modülüne sahiptir. Silikonlar için Shore-A’nın sertlik değerleri maksillofasiyal elastomer 25’tir. Tıbbi sınıf silikon yapıştırıcılar, elastik özellikleri kontrol etmek için çeşitli oranlarda RTV silikon ile kombine edilmişlerdir. PC Montgomery ve ark. tarafından yapılan bir araştırmaya göre, ekstraoral maksillofasiyal malzemeleri incelemek için, MDX4-4210 ve A-2186 RTV silikonlarının, Silastik Medikal Adeziv Tip-A ile birlikte (protezlerin dış renklendirilmesi için) kullanımı en çok tercih edilen maksillofasiyal protez materyalleridir. Hidrofobik yapı nedeniyle, bunlar silikon olmayan yapışkan malzemeye düşük yapışma özelliğine ve sınırlı çalışma süresine sahiptir. (17) Maksillofasiyal protezin beklenen yarı ömrü yaklaşık altı aydır ve silikonların fiziksel ve renk özelliklerinin bozulması yeniden yapılanma için en yaygın nedenlerdir. Yüksek yüzey alanına ve küçük parçacık boyutuna sahip yüzey işlemli silika doldurucular, silikon elastomerlerin fiziksel ve mekanik özelliklerini geliştirmek için önemli bir faktördür. Son zamanlarda araştırmacılar, mikrometre boyutundaki silika tozundan daha geniş bir yüzey alanına sahip olan nano silika tozu kullanımıyla daha da güçlü bir yapı bulmuşlardır. Yükleme - gerilme özelliğini iyileştirmek için sürekli bir çaba sarf ederek, çeşitli çalışmalar yapılmıştır ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   75 Renkler: İçsel( intrinsik) ve dışsal (ekstinsik) renklendirme yöntemleri vardır. Kuru toprak pigmentleri, suni ipek lifleri (en çok kullanılan), sanatçıların kullandığı yağlı boya pigmentleri veya içsel renklendirme için bu malzemelerin bir kombinasyonu kullanılmaktadır. Kaolin malzemesi çoğunlukla bir opaklaştırıcı ajan olarak kullanılmıştır. En çok kullanılan dışsal renklendirme yöntemi, kuru toprak pigmentleri veya ince bir tabaka halinde protezin yüzeyine uygulanan yağlı boya pigmentleri ile kaplanmış bir geciktirici / inceltici olarak ksilen ile karıştırılmış Medikal Adeziv Tip-A’dır. Silikon renklendirici teknolojisinin tanıtımı 1992 yılında Faktör II’nin silikon içsel renklendiricilerle yapılmıştır. 1999’da, silikon renklendiriciler, damla damla dağıtmaya izin vermek için viskoziteyi korumak için çapraz bağlama sıvısı kullanılarak daha da rafine edilmiştir. Çapraz bağlama sıvısına ek olarak pigmentli silikon ekstrinsik macun pigmentleri (Faktör II), kısa bir süre sonra kullanıma sunulmuştur. VII. Alternatif Materyaller 1. Köpük (Foaming) silikonlar: Silastic 386 –: İçerik olarak bir RTV malzemesi türüdür. Bazik silikon, katalizör (kalay oktat) eklendiğinde gazı serbest bırakan bir katkı maddesine sahiptir. Gaz, vulkanize silikon içinde kabarcıklar oluşturur. Köpük formasyonunun amacı, silikon protezlerşn ağırlığını azaltmaktır. Kütlenin içindeki kabarcıkların oluşumu, hacminin yedi kat kadar artmasına neden olabilir. Bununla birlikte, köpük formundaki materyalin mukavemeti azaltılmıştır ve yırtılmaya karşı hassastır. Bu zayıflık, köpüğün başka bir silikon ile kaplanmasıyla kısmen aşılabilir ancak bu durum mukavemet sağlarken sertliği de arttırır. Bu problemler nedeniyle, köpük formunda silikonlar az sayıda klinisyen tarafından yüz protezleri için kullanılmıştır. 2. Sifenilenler (Siphenylenes): Bunlar metil ve fenil grupları içeren siloksan kopolimerleridir. Katalizörleri, Silastik 382 ve 399’a benzerlik gösterir. Bu polimerler, biyouyumluluk ve ultraviyole ışığına ve ısıya maruz kaldığında bozulmaya karşı direnç de dahil olmak üzere, RTV silikonlarının istenen birçok özelliğine sahiptir. Ek olarak, 76   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI daha geleneksel polidimetilsiloksanlar üzerinde gelişmiş kenar kuvveti, düşük elastikiyet modülü ve renklendirilebilir olma özelliği gösterirler. Klinik testler bu bileşiğin önemli bir iyileşme gösterip göstermediğini belirleyecektir. 3. Silikon blok kopolimerler: Düşük yırtılma mukavemeti, mevcut düşük genleşme, ve bakteri veya mantar üreme potansiyeli gibi bazı silikon elastomer zayıflıklarını düzeltmek için geliştirilmekte olan yeni malzemelerdir. Silikon blok kopolimerlerin, geleneksel çapraz bağlı silikon polimerlere kıyasla, yırtılmaya karşı dirençli olduğu bulunmuştur. Bu polimer blokları, diğer siloksanlara göre geleneksel siloksan polimerleri ile konumlandırılır. Silikonların hidrofobik ve yabancı doğalarının, özellikle vücutla moleküler seviyede etkileşimlerinde sorunlara neden olduğu kanıtlanmıştır. Bu, yabancı cisim reaksiyonlarının indüklenmesine ve özellikle silikon ile doku arasındaki ara yüzde enfeksiyonların gelişmesine yol açabilir. Bu silikon blok kopolimerleri, daha çok hidrofilik yapı içeren amfifilik polimerlerin ıslanabilirliği arttırması ve dolayısıyla doku uyumluluğu sağladığı için, bir dereceye kadar mevcut sorunların üstesinden gelebilir. Buna bir örnek, polimetil metakrilatın siloksan zincirleri ile iç içe geçmesidir. 4. Polifosfazenler: Flor estomer polifosfazenler, esnek bir protez astarı (NovusTM Hygenic Corp.) olarak kullanılmak üzere geliştirilmiştir ve maksillofasiyal protetik materyal olarak kullanılma potansiyeline sahiptir10. Çene yüz protezi üretimi için gereksinimleri karşılamak için bu ticari olarak temin edilebilir elastomerin fiziksel ve mekanik özelliklerinde değişiklik yapılması gerekebilir. New Orleans’taki araştırmacılar, maksillofasiyal protezlerle ilgili çalışmalar yapmışlar ve, polifosfazenlerin çok az veya hiç doldurucu madde kullanılmadan, akrilik / kauçuğun oranının azaltılması ile birleştirilmesinin, insan cildine benzer şekilde, HDA’si 25 olan daha yumuşak bir kauçuk elde ettiğini bulmuşlardır. Kauçuk, hastanın cildi ile uygun bir şekilde eşleşmesi için pigmentlerle birleştirilir. İmplant destekli protezlerde retansiyon amacı ile de kullanımları mevcuttur. Bunların mekanik retantiflere göre en büyük avantajı, protezin doğal diş çevresinde periodontal membranda olduğu gibi protezin hareketlerini serbestlemesidir. Polifasfazenler stabil ve uygun fiyatlı bir polimer haline geldiğinde, bunlar birçok biyomedikal kullanım için tercih edilen malzeme olabilirler. ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   77 5. Primerler(Astarlar) (1200, 1205, S-2260, 40406076): Üretan kaplı silikon protezlerin kullanılmasından bu yana, silikon ve diğer çene-yüz protez malzemeleri arasında adezyonu teşvik etmek için kullanılan primerlere ilgi artmıştır. Udagama, Medikal Adeziv Tip-A’nın poliüretan tabakalara yapıştırılması için 1250 ve S-2260 primerini (Dow Corning Co.) araştırmıştır. S-2260 primeri klinik olarak en etkili bulunmuştur. Singer ve ark. ticari olarak temin edilebilen üç primer, A-4-, S2260 ve 1205 (Dow Corning Co.) kullanarak, Medikal Adeziv Tip-A ve MDX 4-4210’un poliüretan tabakalara yapışma kuvvetini değerlendirmişlerdir. S-2260 ve A-4040 primerleri, poliüretan tabaka ve % 50 MDX+, % 50 Medikal Adeziv Tip-A’nın karışımı ile en güçlü bağı oluşturduğu bulundu. Roy ve Gordon, 2 primer, (4040, S-2260 ve 1200 (Dow Corning Co.)) kullanarak, Silastic 891’in Lucitione 199 rezinine bağlanmasını değerlendirmişlerdir. Sonuçlar, 4040 primerin en yüksek bağlanma kuvvetini sağladığını göstermiştir. 6. Cosmesil: Woolfaardt tarafından tarif edildiği gibi, çeşitli sertlik derecelerinde işlenebilen bir RTV silikonudur. Malzemenin, MDX 4-4210’dan daha yüksek yırtılma mukavemetinin olduğu gösterilmiştir. Yüzey dokusu, ıslanabilirlik ve sertlik ile ilgili çalışmalar Veres tarafından da bildirilmiştir. 7. A-2186: Silikon elastomer A-2186, yaygın olarak kullanılan bir maksillofasiyal protetik malzemedir. Bir platin katalizörle kimyasal işleme tabi tutulmuş, dökülebilir iki bileşenli bir silikon kauçuktur. Protetik materyal olarak kullanılan A-2186, kısa çalışma süresine sahiptir ve hidrofobik yapısı nedeniyle, silikon bazlı olmayan yapıştırıcılara zayıf yapışma özelliğine sahiptir. Yeni geliştirilen bir malzeme olan A-2186 (Factor II Inc., Lakeside, Ariz), başlangıçta MDX 4-4210 ile karşılaştırıldığında gelişmiş fiziksel ve mekanik özellikler göstermişlerdir. Bununla birlikte, Haug, çevresel değişkenlere maruz kaldıktan sonra, A-2186 elastomerinin, MDX 4-4210 ile karşılaştırıldığında gelişmiş fiziksel ve mekanik özelliklerini koruyamadığını bildirmiştir. 8. 3 Boyutlu Üretime Uygun Maksillofasiyal Silikon: Geleneksel olarak yüz protezleri etkilenen bölgenin ölçüsünün alınması, 2-3 parçalı model elde edilmesi, model yüzeyindeki hataların el ile düzeltilmesi 78   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI ve görsel olarak hazırlanan renklendirme ve pigmentasyon ile protezin bitirilmesi ile hazırlanır. Günümüzde, sert rezin materyallerden anatomik modeller ya da kalıplar elde etmek için farklı teknolojiler geliştirilmiştir. Ölçülerin kaydedilmesine alternatif olarak, stereofotogrametre kullanılarak 3 boyutlu yüzey kayıtları alınıp bilgisayar destekli dizayn programları (CAD) ile protetik dizayn dijital olarak yapılabilmektedir. Bu tasarımlar, metal, plastik, rezin, kağıt hatta sert kauçuktan 3 boyutlu olarak üretilebilir ancak çoğu sert ve dolayısıyla uygun olmadığından protetik kullanımları sınırlıdır. Bu materyaller protetik olarak doğrudan kullanımda yerine geçecekleri yumuşak dokuyu taklit etmeleri güçtür. Ayrıca protezlerin her birey için ayrı ayrı renk eşleştirmesi yapılması gerekmektedir. Bir çok araştırmacı direkt ya da indirekt metodla ölçü alarak maksillofasiyal protez üretimi yapmış ve bu protezleri elle renklendirmişlerdir. Silikonlar, iyi mekanik özellikleri, dayanımı, fizyolojik olarak inert olması, kimyasal direnci, çok çeşitli sıcaklıklarda termostabil ve biyouyumlu olmaları nedeniyle en çok tercih edilen materyallerdir. Maksillofasiyal protezlerde en çok tercih edilen materyal yüzeyi işlem görmüş, silika dolgu maddesi eklenmiş, katalizör ve çapraz bağlar içeren polidimetilsiloksan (PDMS)’lardır. (5) Genel olarak silikon elastomerler çapraz bağlayıcının PDMS zinciri ile polimerizasyonuna veya sertleşme reaksiyonuna bağlı olarak 2 ana kategoride sınıflandırılabilir: Isı ile sertleşen (HTV) ve oda sıcaklığında sertleşen silikonlar (RTV). Isı ile sertleşen silikonlarda elastomeri oluşturmak için katalizör çapraz bağlayıcıyı aktive etmek için karıştırılır ve bu bileşim ısıtılırken RTV silikonlar için bu durum gerekli değildir. Katalizör reaksiyonuna bağlı olarak, RTV silikonlar tek ve iki bileşenli olmak üzere ikiye ayrılır. İki bileşenli RTV silikonlar da çapraz bağlayıcı ajan, final polimerizasyon aşamasına kadar bazdan ayrıdır. Çapraz bağlayıcının baz ile birleşmesi ile birlikte polimerizasyon reaksiyonu başlar. Tek bileşenli RTV havadaki neme maruz kalması durumunda, asetik asidin uçucu hale gelmesi ile sertleşme reaksiyonu başladığından, kapalı bir kapta muhafaza edilmesi gerekmektedir. 3 boyutlu modelleme yöntemi, polimerize edilmemiş silikon elastomerin, silindirik bir püskürtücü ile ısıtılmamış bir alt tabaka üstüne kontrollü olarak tabakalanma metodu şeklinde yapılmaktadır. Bu yöntemde silikon, düşük bir basınç altında kontrol edilebilir polimerizasyon hızında sertleştirilir ve mevcut klinik silikonlarla karşılaştırılabilecek mekanik özelliklere sahip hale gelir. 2 bileşenli RTV silikonlar biyolojik uyumlulukları nedeniyle geleneksel ÇENE YÜZ PROTEZLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER   79 protezlerde tercih edilirken tek bileşenli RTV’ler 3 boyutlu modellemede tercih edilmektedir. (25) KAYNAKÇA 1. Abraham HM, Krishanga S, Philip JM, ve ark. A review of materials used in maxillofacial prosthesis - part 2. Drug Invention Today 2018;10-8:15691573. 2. Allahyari S, Niakan S. Processing techniques of acrylic resin in removable and maxillofacial prosthesis: A review. J Craniomax Res 2018; 5(3):99-104. 3. Alqutaibi AY. Materials of facial prosthesis: History and advance International Journal of Contemporary Dental and Medical Reviews 2015;2015:1-4. 4. Atay A. Overvief of maxillofacial prosthetics. Nova science publishers, 2013:11-12. 5. Aziz T, Waters M, Jagger R. Development of a New Poly(Dimethylsiloxane) Maxillofacial Prosthetic Material. J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater2003;65B:252–261. 6. Barhate AR, Gangadhar SA, Bhandari AJ ve ark. Materials used in maxillofacial prosthesis: A review. Parava Med Rev 2017;7(1):5-8. 7. Bhayana1 G, Juneja A, Kumar A. Maxillofacial prosthetic materialspast, present and future trends. Acta Biomedica Scientia 2016;3(1):01-05. 8. Chandra P, Ahmad F, Bharathi SS, Nair C, Kumar A. Present Trends in Maxillofacial Prosthetic Material: An Inclination toward Silicones. J Dent Sci Oral Rehab 2015;6(2):72-74. 9. Deb S. Maxillofacial Prosthetic Materials - An Overview. International Journal of Preventive and Clinical Dental Research, 2018;April-June (Suppl)5(2):63-65. 10. Deepthi V S. Maxillofacial Prosthetic Materials -An Update. Journal of International Medicine and Dentistry 2016; 3(1): 02-11. 11. Goldberg AJ, Craig RG, Filiskot FE. Polyurethane Elastomers as Maxillofacial Prosthetic Materials. J Dent Res 1978;57(4) :563-569. 12. Gupta A, Rajput G, Amina. Materials Used for Maxillofacial Prosthesis: A Review. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 2017;16,10:87-89. 13. Gupta AD, Verma A, Dubey T ve ark. Maxillofacial prosthetics part-1: a review. Int. J. Adv. Res.2017;5(10):31-40. 14. https://exhibitions.ed.ac.uk/record/23187. 80   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 15. Khindria SK, Bansal S, Kansal M. Maxillofacial prosthetic materials. The Journal of Indian Prosthodontic Society /2009;9:2-4. 16. Kurtoğlu C, Uzel İ. Geçmişten bugüne yüz materyalleri. Cumhuriyet üniversitesi diş hekimliği fakültesi dergisi 2008;11(2):140-144. 17. Mahajan H, Gupta K. Maxillofacial prosthetic Materials: A litrature review. Journal of orofacial research 2012;2(2):87-90. 18. May PD, Guerra LR. Maxillofacial Prostheses of Chlorinated Polyethylene. Journal of Biomedical Materials Research, 1978;12:421-431. 19. Mishra, Shri & Mohammad Khanli, Hadi & Akhlaghipour, Golnoush & Ahmadi Jazi, Ghazaleh & Khosa, Shaweta. (2019). Historical perspective of neurology in Iran. Iranian Journal of Neurology. 18. 10.18502/ijnl.v18i1.943. 20. Mitra A, Choudhary S, Garg H, ve ark. Maxillofacial Prosthetic MaterialsAn Inclination Towards Silicones. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014;Dec,8(12):8-13. 21. Pare A. The workes of that famous chirurgion Ambrose Parey, translated by Thomas Johanson. London.: Printed by Richard Cotes, and Willi: Du-gard, sold by John Clarke 1649. 22. Reddy JR, Kumar BM, Ahila SC, Rajendiran S. Materials in maxillofacial prosthesis. J Indian Acad Dent Spec Res 2015;2:1-4. 23. Sajjad A. Ocular Prosthesis - A Simulation of Human Anatomy: A Literature Review. Cureus 4(12) 2012;06:1-14. 24. Singh L, Bharathi SS, Srivastava V ve ark. Maxillofacial materials. Journal of Dental Sciences & Oral Rehabilitation 2012;Jan-March:14-17. 25. Swati K, Sherriff M, Waters MG ve ark. Development of a 3D printable maxillofacial silicone: Part I. Optimization of polydimethylsiloxane chains and cross-linker concentration. The journal of prosthetic dentistry 2016;116(4):617622’’ ÖZEL SAĞLIK BAKIMI GEREKTİREN ÇOCUKLARDA AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI   87 10. Advisory J. A Case for need: proposal for a specialty in Special Care Dentistry. London: JACSCD, 2003. 11. American Academy of Pediatric Dentistry. Management of dental patients with special health care needs. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2022:302-9. 12. Martin KU, Martin JO. Meeting the oral health needs of institutionalized elderly. Dysphagia 1992;7:73-78. 13. Christensen GJ. Special oral hygiene and preventive car efor special needs. Journal of the American Dental Association 2005; 136:1141-1143. 14. Doğan C. Engelli Çocuk ve Gençlerde Davranış İdaresi. Türkiye Klinikleri J Pediatr Dent-Special Topics.2016;2(3):37-41. 15. Rodríguez Peinado N, Mourelle Martínez MR, Diéguez Pérez M, De Nova García M. A study of the dental treatment needs of special patients: cerebral paralysis and Down syndrome. Eur J Paediatr Dent. 2018;19(3):233-8. 16. Beil H, Mayer M, Rozier RG. Dental care utilization and expenditures in children with special health care needs. J Am Dent Assoc. 2009;140(9):1147-55. 17. Ballı Akgöl B, Altay AN. Çocuklarda özel sağlık bakımı gerektiren durumlar. Özel Sağlık Bakımı Gerektiren Çocuklarda Ağız ve Diş Sağlığı ve Tedavi Seçenekleri. 1.Türkiye Klinikleri; 2022. p.1-6. 18. Alsaleh I, Cousson P-Y, Nicolas E, Hennequin M. Is endodontic treatment performed under general anaesthesia technically acceptable? Clin Oral Investig. 2012;16(6):1599-606. 19. Oh TJ, Eber R, Wang HL. Periodontal Diseases in The Child And Adolescent. J Clin Periodontol. 2002;29(5):400-10. 20. Nalbantoğlu AM, Bulut Ş. Özel sağlık bakımı gerektiren çocuklarda periodontal sağlığın korunması ve tedavi yaklaşımları. Türkiye Klinikleri; 2022. p.13-7. 21. Gupta PV, Hegde AM. Pediatric Dentistry For Special Child. Jaypee Brothers Medical Publishers. 2016. p. 3-23 22. Franks AS, Winter GB. Management Of The Handicapped And Chronic Sick Patient in The Dental Practice. Br Dent J. 1974;136(1):20-3. 23. Çırlak A, Törüner KE. Özel sağlık bakım gereksinimi olan çocukların ebeveynlerine yönelik eğitim programlarının önemi. Gazi Sağlık Bilimleri Dergisi. 2021:6(3):127-134. 24. Waldman HB, Perlman SP, Swerdloff M. What if dentists did not treat people with disabilities? Journal of Dentistry for Children, 1998: 65: 96101. 88   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 25. Scully C, Dios PD, Kumar N. Special care in dentistry e-book: Handbook of Oral Healthcare. Elsevier Health Sciences; 2006. 26. Yanık D, Kayahan B. Özel bakım gerektiren çocuklarda endodontik tedavi yaklaşımı. Türkiye Klinikleri; 2022. p.18-24. 27. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guidline on pediatric restorative dentistry. Pediatric Dentistry. 2004:26:106-114. 28. Craig MH, Scott JM, Slayton RL, Walker AL, Chi DL. Preventive dental care use for children with special health care needs in Washington’s Access to Baby and Child Dentistry program. J Am Dent Assoc. 2019;150(1):42-48. 29. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guidline on pediatric restorative dentistry. Pediatric Dentistry. 2004:26:106-114. 30. Dharmani CKK. Management of children with special health care needs (SHCN) in the dental office. J Med Soc. 2018;32(1):1-7. 31. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guidline on behavior management. Pediatric Dentistry. 2004:26:106-114. 32. Limbrock GJ, Fischer-Brandies H, Avalle C. Castillo-Morales orofacial therapy:treatment of 67 children with Down syndrome. Developmental Medicine Child Neurology.1991:33(4):296-303. 89 BÖLÜM VI KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ Chemomechanical Caries Removal Methods Betül KARAGÜR (Uzm. Dt. ), Özel Kariyer Ağız Diş Sağlığı Merkezi ORCID: 0000-0003-4095-3941 1. Giriş Restoratif işlemler sırasında çürük dokunun tümüyle uzaklaştırılması hem çürüğün devamını önlemek hem de restoratif materyalin yerleştirilebileceği sağlam bir kavite oluşturulabilmesi için şarttır. Ancak kavite hazırlanırken enfekte dentinin frezlerle kaldırılması esnasında etkilenmiş fakat enfekte olmayan dentinin de kaldırılması sonucu fazla miktarda sağlıklı diş dokusu kaybedilebilmektedir (1). Ayrıca döner aletlerin kullanılmasının hastalarda çoğu kez ağrıya neden olması ve bunun yanında işlem sırasında oluşan ısı, basınç ve titreşimin diş pulpasında bazı zararlı etkilere yol açacağı da bilinmektedir (2) Sert dokularda frezlerle aralıksız ve susuz çalışıldığı zaman oluşacak ısının, dentin kanalları içindeki protoplazmanın koagülasyonuna ve bu yüzden pulpa hücrelerinin zarar görmesine neden olduğu savunulmuştur (3) Ayrıca ağrıya sebep olduğundan lokal anestezi gerektirmekte ve bu durum özellikle çocuk hastalarda ve dental anksiyetesi olanlarda huzursuzluk meydana getirmektedir (4) Bu dezavantajları önlemek amacıyla konvansiyonel çürük uzaklaştırma yöntemlerine alternatif olarak, kemomekanik çürük uzaklaştırma yöntemleri geliştirilmiştir. 2. Kemomekanik Yöntem Kemomekanik çürük temizleme düşüncesi, 1970’li yıllarda endodontist Goldman tarafından ortaya atılmıştır. Kök kanallarından organik materyalleri 90   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI uzaklaştırmada kullanılan sodyum hipokloritin çürük dentini çözme yeteneğine sahip olduğunun görülmesi üzerine kimyasal çürük temizleme fikri doğmuştur (5). Minimal invaziv diş hekimliği felsefesine dayandırılarak geliştirilen bu yöntem; enfekte dentinin kemomekanik ajanla kimyasal olarak yumuşatıldığı ve yumuşayan dentinin ekskavatörle nazikçe uzaklaştırıldığı, non invaziv bir teknik olarak tanımlanmaktadır. Kemomekanik çürük temizleme yönteminin çalışma mekanizması, çürük dokusunun kimyasal yapısını değiştiren ve dokunun yumuşatılarak uzaklaştırılmasını sağlayan bir ajanın kullanılması ve yumuşayarak yapısı değişen dentin dokusunun mekanik olarak el aletleri ile uzaklaştırılması esasına dayanır. Bu teknikte amaç, sadece çürüğün remineralize olmayan, enfekte yüzeyel tabakalarının yumuşatılarak uzaklaştırılmasıdır. (6) Kullanılan kimyasal solüsyonun, üçlü heliksteki polipeptit zincirlerini ve/veya çapraz bağları çözebilmesi, böylece yapısı kısmen bozulmuş kollajenin ayrılması beklenmektedir. Bu nedenle, özellikle kısmi bozulan kollajeni daha fazla bozacak bir ajana ihtiyaç duyulmaktadır (7). Hangi dentinin uzaklaştırılacağını ve hangi dentinin bırakılacağını göstermesi bu metodun en önemli özelliğidir. Esas amaç; sadece enfekte dentinin uzaklaştırılması, etkilenmiş dentinin bırakılması ve etkilenmiş dentin tabakasının remineralize olmasına izin verilmesidir (8). Kemomekanik yöntemlerde, lokal anesteziye ihtiyaç duyulmaması, frez kullanılmaması, ses, vibrasyon ve ağrının azaltılmış olması dolayısıyla hastaları memnun etmektedir. Ağrının azaltılmasında çürük olmayan dentinin kesim miktarındaki azalma ve buna bağlı olarak daha az sayıda dentin tübülünün açığa çıkmasının etkili olduğu düşünülmektedir (1). 2.1. Kemomekanik Yöntemde Kullanılan Kimyasal Ajanlar Diş çürüğünün organik yapısının büyük kısmını oluşturan kollajen ve onun en önemli amino asiti olan hidroksiprolinin kimyasal olarak çözünebileceği ve böylece çürük dentin yapısının bozularak yumuşatılabileceği düşüncesiyle, çürük kaldırmada kemomekanik yöntem ilk olarak 1975’te Habib ve arkadaşları tarafından %5’lik sodyum hipoklorit (NaOCl) ile uygulanmıştır (9). Ancak non spesifik bir proteolitik ajan olan NaOCl’in, tek başına uygulandığında sağlam diş dokuları için oldukça koreziv etkiye sahip olduğu saptanmış ve bu dezavantajı gidermek amacıyla solüsyon yeniden formüle edilmiştir. KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ   91 Kemomekanik çürük uzaklaştırma yöntemi ile birlikte kullanılan ajanlar, sodyum hipoklorit (NaOCl) bazlı ve enzimatik bazlı olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır: (10) a. NaOCI bazlı olanlar; b. Enzimatik bazlı olanlar; i. GK-101, i. Papacarie, ii. GK-101E (CaridexTM), ii. Carie-Care, iii. CarisolvTM. iii. Biosolv 2.1.1. Sodyum Hipoklorit (Naocl) Esaslı Kemomekanik Çürük Uzaklaştırma Ajanları Sodyum hipoklorit esaslı kemomekanik çürük uzaklaştırma ajanları kaynağını sodyum hipoklorit türevlerinden almıştır. Bu ajanlar çürük dentin dokusundaki kısmen yapısı bozulmuş olan kolajendeki hidrojen bağlarının yıkılmasını ve klorlanmasını sağlayarak bu dokunun uzaklaştırılmasını kolaylaştırmaktır (11). Dentin, minerallerin %70’inden, suyun %10’undan ve organik matrisin %20’sinden oluşur. Dentin organik matrisinin yüzde doksanı, tropokollajen adı verilen üçlü heliks oluşturmak için birbirine sarılmış polipeptit zincirlerinden kaynaklanan önemli bir protein olan kollajendir. Kollajen büyük ölçüde prolin ve glisinden oluşur. Bir tropollajen birimlerinin bir araya getirilmesi hem üçlü sarmallar içinde hem de tropokollajenler arasında meydana gelen amino asit kalıntılarının çapraz bağlanmasıyla çoklu katmanlar yoluyla stabilize edilen kolajen fibrilleri yapar. Kararlı ve sağlıklı bir dentinde, kollajen fibrilleri mineralize matrisler içine yerleştirilir. Asit diş yapısına etki etmeye başladığında ve demineralizasyona neden olduğunda, kollajen fibriller açığa çıkar ve bozulmaya duyarlıdır. Kemomekanik çürük temizleme ajanları, denatüre kollajeni klorlayarak, hidroksiprolini pirol-2-karboksiglisine dönüştürerek bu seviyede çalışırlar. Sonuç olarak, yoğun derecede bozulmuş kollajen fibrilleri olan’ enfekte-dentin ‘ yumuşatılabilir ve bir el aleti ile kolayca çıkarılabilir (11). 2.1.1.1. N-monokloroglisin (GK-101) NaOCl’nin tek başına kullanımında sağlam diş dokularında oluşturduğu koreziv etkiden dolayı 1976 yılında Goldman ve Kronman tarafından glisin, sodyum klorid (NaCl) ve sodyum hidroksitten (NaOH) meydana gelen solüsyonu ile karıştırılarak tamponlanması amaçlanmıştır. NaOCI’ya glisin, sodyum klorit 92   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI ve sodyum hidroksit ilave edilmiştir. 1972 yılında, ilk kemomekanik çürük temizleme ajanı olarak piyasaya sürülen ürün GK101 olarak bilinmektedir. Goldman ve Kronman, GK 101’in çürük temizleme materyali olarak etkinliğini belgelemişlerdir (5). Etki mekanizması ise daha sonra Kurosaki ve ark. tarafından tanımlanmıştır (12). GK-101 solüsyonu, çürüğün organik yapısındaki hidroksipirolini pirol-2 karboksilik asite dönüştürerek kollajen yapının bozulmasına sebep olmakta ve çürük dentin dokusunu zayıflatarak el aletleri ile uzaklaştırılabilir hale getirmektedir. Solüsyon, hazırlanmasından 50 dakika sonra etkinliğini kaybetmektedir. Özel olarak geliştirilmiş bir pompa sistemiyle (softclear GK-101 cihazı) çürük lezyonu üzerine uygulanmakta ve yine aynı cihazın kazıyıcı ucu yardımıyla yumuşamış olan çürük dentin, diş yüzeyinden uzaklaştırılmaktadır (13). Daha sonra meydana gelen reaksiyon ürününün, glisinin klorinlenmiş formu olan N-monokloroglisin (NMG) ve pH’sinin 11 olduğu bildirilmiştir. Çürük dentinin organik yapısının en büyük bölümünün kollajen, en önemli aminoasitinin de hidroksiprolin olduğu ve kollajen yapının kimyasal yolla parçalanabileceği belirtilmiştir. Bu düşünceyle; saflaştırılmış kollajen, NMG ile reaksiyona sokulmuş, NMG’nin kollajeni klorlayarak N-kloroprotein birleşimleri oluşturduğu ve hidroksiprolini prol-2-karboksilik asite dönüştürdüğü bulunmuştur. Oluşan bu reaksiyon sonucunda, yalnızca çürük dentinin enfekte tabakasının kaldırılması sağlanmıştır. Sağlıklı diş dokusu ise etkilenmemiştir. Dolayısıyla çürüğün el aletleri ile uzaklaştırılması kolaylaşmıştır (7,13). Bu kimyasal ajanın diş pulpası üzerinde etkisi çok az olmakta ya da hiç etkilenmeye neden olmamaktadır. Aynı zamanda, sağlam dentin ve alttaki etkilenmiş dentindeki sağlam kollajenin fibrillere de zararı bulunmamaktadır. Goldman ve Kronman (5), 1976’da yaptıkları çalışmalarında GK-101 solüsyonunu plasebo solüsyon olan normal salin ile karşılaştırmışlar, sonuç olarak GK-101 solüsyonunun çürüğü uzaklaştırmada etkili olduğunu ve %77 oranında ağrısız işlem yapıldığını, ayrıca hastaların tadından rahatsızlık duymadığını bildirmişlerdir. Olumlu sonuçlarından ötürü solüsyonun daha ileri çalışmalarla geliştirilmesi gerektiğini vurgulamışlardır (5). 2.1.1.2. N-monokloro-DL-2-aminobütirik Asit (NMAB, GK-101E, Caridex®) Kemomekanik çürük kaldırılmasında ilk ticari ürün 1985 yılında piyasaya çıkarılan solüsyon (Caridex®, MediTeam Dental AB, İsveç) olmuştur. GK-101’in KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ   93 etki sürecinin uzunluğunun dezavantaj olarak görülmesi üzerine, daha sonraki çalışmalarda bu sorunun üstesinden gelebilmek için glisine aminobütirik asit eklenmiş ve böylece daha etkili bir sistem elde edilmiştir. Bu oluşan yeni ürün N monokloramin bütirik asittir ve adı GK-101E olarak belirlenmiştir (8). 1987 yılında “National Patent Dental Corporation, New York” tarafından patenti alınan sistem, 1984 yılında Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde kullanım için Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmış, 1985 yılında ABD’de “CaridexTM” olarak piyasaya sürülmüştür (3) CaridexTM sistemi iki şişe hâlinde piyasaya sürülmüştür. Uygulama için Softclear GK-101 cihazı ve Caridex Caries Removal System (National Patent Products NJ) kullanılmaktadır. NMAB solüsyonu iki kısımdan oluşmaktadır: Birinci kısım solüsyonda sodyum hidroksit (NaOH), sodyum klorit (NaCl), aminobütirik asit ve distile su; ikinci kısım solüsyonda ise sodyum hipoklorit (NaOCl) ve distile su bulunmaktadır. Üretici firmanın önerileri doğrultusunda iki solüsyonun kullanımdan hemen önce karıştırılması gerektiği belirtilmektedir. Böylece pH’si yaklaşık 11 olan ve bir saat boyunca stabil olan bir solüsyon elde edileceği söylenmektedir (13). Solüsyon karıştırıldıktan bir saat sonra etkinliğini kaybeder. Karıştırılan solüsyon, sistemin deposuna konulur ve vücut sıcaklığına getirilir. Daha sonra solüsyon, apareyin kazıyıcı ucundan lezyona püskürtülür ve çürük dentinin kollajenlerini denatüre ederek kaldırılmasını kolaylaştırır. Amino asit bazlı bir sistemdir ve yüksek (alkali) pH’ya sahiptir. Bu sistemin kısa raf ömrü, gerekli ekipmanın çokluğu ve önceden ısıtma gereksinimi, fazla miktarda solüsyon gerektirmesi, pahalı oluşu ve koltukta geçen sürenin artması gibi bazı dezavantajları bulunmaktadır. Biyouyumluluk çalışmalarında CaridexTM’nin pulpa üzerinde yan etkisi olmadığı, ancak hastalar tarafından tadının kötü algılanması ve prosedürün uzun sürmesi (10-15 dk), uygulama sırasında fazla miktarda solüsyon (200-500 mL) kullanılması, raf ömrünün kısa olması gibi olumsuz özelliklerinin olduğu bildirilmiştir (3). Bu nedenle 1990’ların başlarında piyasadan çekilmiştir. 2.1.1.3. N-monokloro-DL-2-aminobütirik Asit + Üre (NMAB + üre) Caridex® sisteminin çürük kaldırıcı etkisini arttırmak amacıyla N-monokloroDL-2-aminobütirik asit solüsyonuna üre eklenmiştir. Üre, hidrojen bağlarını kopararak proteinleri denatüre eden ve böylece daha kolay çözünebilmelerini sağlayan bir ajandır. Yip ve ark. (14) süt dişlerinde çürüğün uzaklaştırılmasında, süre ve çürük kaldırıcı etkinlik bakımından NMAB, 94   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI NMAB+üre ve salini karşılaştırarak NMAB+üre’nin daha etkin olduğu sonucuna varmışlardır. Ayrıca SEM incelemede, NMAB ve NMAB+üre gruplarında dentin yüzeyinde bakteriye rastlanılmadığı bildirilmiştir. 2.1.1.4. Carisolv™ İsviçre’de “Mediteam” tarafından, Ocak 1998 tarihinde “Demex” adı verilen yeni bir kemomekanik çürük temizleme ajanı piyasaya sürülmüştür (15). Adı daha sonra “Carisolv™” olarak değiştirilmiştir. Carisolv™; %0,5 NaOCI ve üç doğal aminoasitten oluşmaktadır. Üç doğal aminoasit; glutamik asit, lösin ve lisinin karboksi-metilselüloz jel ile karıştırılmasından meydana gelmekte ve iki jel formunda kullanılmaktadır. Carisolv™’ün içeriğini şu maddeler oluşturmaktadır: sodyum hipoklorit (0.5%), amino asitler(glutamik asit, lösin, lisin), jel madde (karboksimetilselüloz), Sodyum klorit/sodyum hidroksit, salin ,kırmızı renklendirici (eritrosin)(3,16). Jel formunda aminoasit ile hipoklorit likit içeriği karıştırıldığında, aminoasitler birbirine bağlanmaktadır ve pH’si yaklaşık 11 olan kloramin formu meydana gelmektedir. Bu klorinasyon etkisi hidrojen bağlarının bozulmasıyla sekonder veya kuaterner yapıdaki kollajeni etkilemektedir ve bu da proteolitik reaksiyona yol açmaktadır. Bu durum sağlıklı dokuya zarar vermemekte, çünkü aminoasitler aktif klorinler için yön belirleme cihazı gibi davranmaktadır (5,13). Ayrıca, viskoziteyi artırmak için metil selüloz eklenmiştir. Yüksek viskozite, gerekli bölgeye jelin doğru bir şekilde ve kolaylıkla uygulanmasını sağlar iken, malzemenin de az miktarda kullanılmasına katkıda bulunmaktadır (5). İçeriğindeki eritrosin nedeni ile jel pembe renktedir (7). İçerik kullanımdan hemen önce karıştırılmalıdır. Karıştırıldıktan sonra etkinliği 20 dk sürmektedir. Jel karışımı çürük üzerine 30 saniye uygulanmalıdır ve Carisolv TM’nin özel olarak tasarlanmış, travmatik olmayan el aletleri ile çürük nazikçe uzaklaştırılmalıdır. Aynı prosedür jel temiz, berrak olarak uzaklaştırılana kadar tekrarlanmalıdır. Çürüğün tamamen uzaklaştırılması için gerekli olan ortalama süre 9-12 dk’dır ve gerekli olan jel miktarı ise 0,2-1,0 mL olarak belirtilmektedir. Ancak, ilerleyen yıllarda jelin etkinliğini artırmak için serbest kloramin miktarında artışa ihtiyaç duyulmuştur. Bu nedenle NaOCI konsantrasyonunda artış yapılmıştır. Renk ajanı bileşimden kaldırılmıştır. Gözden geçirilmiş jel kompozisyonu üzerine araştırmalar yapılmış ve yüzey topografisi, pulpa etkileri veya yumuşak doku etkileri açısından herhangi bir farklılık saptanmamıştır (8). KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ   95 Etki mekanizması, sodyum hipokloridin proteolitik aktivite ile enfekte dentini eritmesi şeklindedir. İçeriğindeki amino asitler, sodyum hipokloridin yalnızca yapısı bozulmuş (denatüre) kollajen üzerine etki etmesini ve remineralize olabilecek kısımda sağlam kollajene zarar vermemesini sağlamaktadırlar. Yani enfekte dentin kaldırılmakta, etkilenmiş dentin korunmaktadır. Carisolv™, sağlıklı dentine penetre olmaz ve bu nedenle direkt temas etmedikçe pulpa dokusuna zarar vermemektedir (17). Carisolv™’ün kolay ve etkili kullanılabilmesi için özel el aletleri tasarlanmıştır. Bu aletlerin uç kısımları çelik rond frezlere benzemektedir. Sağlıklı dentini kesme yeteneğini azaltmak amacıyla uçlar kör köşeli olarak tasarlanmıştır. Açıları 90° ‘dir ve iki ya da daha fazla yöne doğru hareket edebilirler. El aletleri sabit ve değişebilen uçlu olmak üzere iki şekilde hazırlanmıştır. Jelin çürük dentini kaldırmadaki etkinliği, karıştırılmasından 20-30 dakika sonra azalmaya başlamaktadır. Bundan dolayı, jel kullanımından hemen önce karıştırılmalı ve sadece tek bir tedavide kullanılmalıdır. Karıştırılmamış jel buzdolabında saklanmalı, fakat kullanımından önce oda sıcaklığına getirilmelidir. Bu sistemin dezavantajı, özel enstrüman gerektirmesi ve bu nedenle maliyetinin artmasıdır. Ayrıca içeriğindeki klorun tadı ve kokusu çocuklar tarafından pek sevilmemiştir. Dezavantajından ötürü kullanımı kısıtlanmaktadır (18). Daha sonra 2013 yılında, Rubicon Life Science tarafından, NaOCI konsantrasyonu artırılmış Carisolv™ jel, yeni bir ekskavasyon tekniği ve patentli çürük tespit boyası içeren bir sistem geliştirilmiştir. Bu sisteme künt açılı özel el ekskavatörleri ve Komet Frez Teknolojisi dâhil edilmiştir. İçeriğinde dokuyu koruyan seramik frez (CeraBur K1SM) ve yuvarlak polimer (PolyBur P1) bulunmaktadır. Bu nedenle geleneksel tekniklerden çok daha minimal invaziv bir tedavi sunduğu iddia edilmektedir. CeraBur, Carisolv™ jel ile birlikte kullanıldığında, diş hekiminin dokunsal olarak sağlıklı ve çürük dokuları ayırmasına yardımcı olmaktadır. Tek kullanımlık PolyBur frezler, sağlıklı dentine göre daha yumuşak olduğundan kendi kendini sınırlandırmaktadır. Böylece pulpaya yakın bölgelerdeki çürüğün uzaklaştırılmasında kullanılabilmektedir (11). Lima ve arkadaşları (19) mekanik ve Carisolv™ kullandıkları kemomekanik yöntemle çürüğün kaldırılmasının ardından kalan dentinde S. mutans ve Lactobacillus değerlerini incelemişlerdir. Lactobacillus değerleri her iki grup için aynı sonucu verirken, Carisolv™’ün S. mutans üzerine daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır. Buna sebep olarak, çürüğün ilerlemesinden sorumlu olan laktobasillerin, dentinde daha derin tabakalara penetre olabileceği söylenmektedir. 96   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Carisolv™ ile ilgili yapılan diğer çalışmalarda sistem sayesinde çürüğün tamamen temizlendiği, sağlıklı diş dokularının korunduğu, özel enstrümanları sayesinde basıncın elimine edildiği ve çok az ağrı oluştuğu, bu nedenle de lokal anesteziye ihtiyaç kalmadığı ve çocukların büyük çoğunluğunun bu yöntemi tercih ettiği bildirilmiştir. Ancak sistemin en önemli dezavantajı olarak tedavi süresinin uzunluğu gösterilmektedir (17,18). 2.1.1.4.1. Carisolv’un Pulpa ve Diş Sert Dokusu Üzerindeki Biyolojik Etkileri Birçok çalışma, çoğunlukla bir sıçan modeli kullanılarak, Carisolv jelinin doğrudan maruz kalan pulpal doku üzerindeki etkisini değerlendirmiştir. Hepsi, Carisolv jelinin dental pulpa üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığını ve ilginç bir şekilde, bazılarının Carisolv’un Ca (OH) 2 pulpa kapatma materyalleri ile benzer bir etkiye sahip olduğunu belirtmiştir. Ayrıca, Carisolv’un ekspoze pulpa dokusu üzerinde bakterisidal ve hemostatik etkileri olduğu bildirilmiştir; bu, Carisolv’un 11 alkalin pH’ına atfedilmiştir. Ayrıca histolojik bulgular, Carisolv’un pulpanın ekspoz olduğu bölgelerinde minimal yüzeyel nekroza neden olduğunu, bu da yaralı pulpanın onarım fonksiyonunu teşvik edebileceğini göstermiştir. Sadece Bulut ve ark. (20) kullanılan insan pulpa dokusu kullanmışlardır; kullanılan dişler ortodontik amaçlarla çekilmesi planlanan maksiller ve mandibular premolarlardır. İnsan dental pulpa dokusunun kullanılmasının mantığı, sürekli büyümesi nedeniyle sıçan pulpa dokusunun onarım kapasitesinin, insan pulpa dokusundan daha yüksek olmasıdır. Ancak Bulut ve ark. önceki hayvan çalışmaları ile tamamen aynı fikirdedir. Birçok çalışma, Carisolv jelinin dentin mineral içeriği üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığını bildirmiştir. Sakoolnamarka ve ark. (21) ve Hamama ve ark. (11), Carisolv’un çürük dentinin çıkarılmasından sonra kalan dentin Ca: P oranının sağlam dentinin Ca: P oranından önemli ölçüde farklıdır. Bu, Carisolv’un çürük ile enfekte olmuş dentin çıkarılmasında etkili bir yöntem olduğu anlamına gelebilir. Carisolv tedavisinden sonra dentin yüzeyinin taranan elektron mikroskobu gözlemleri, ekskave edilen yüzeyin düzensiz bir yüzey topografisine sahip olduğunu ve kısmen smear tabakası ile kaplandığını göstermiştir (13). Çalışmaların çoğu, Carisolv tedavisini takiben rezidüel dentin sertliğinin, konvansiyonel çürük temizleme yöntemlerini takiben rezidüel dentin sertliğinden daha düşük olduğunu bildirmiştir. Ayrıca, rezidüel dentin sertliği çürük ekskavasyon kenarına doğru yavaş yavaş azalmıştır. Bu bulgulara dayanarak Magalhaes ve ark. (22) çürüklerin uzaklaştırlmasında KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ   103 2.1.2.2. Brix 3000 Papain bazlı jeller üzerinde yapılan en son değişiklik Brix 3000’in piyasaya sürülmesiydi. Bu ürün 2016 yılında Arjantin’de piyasaya sürülmüştür. Yeşil papaya meyvelerinden elde edilmiştir. Brix 3000’deki papain konsantrasyonu, her %10’da 3000 U / mg’a yükselmiş ve papain, EBE teknolojisi (Kapsüllü Tampon Emülsiyonu) tarafından biyo-kapsüllenmiştir. Bu işlem jele enzimleri sabitlemek için gerekli ideal pH değerini verir, bu da çürümüş dokuda kollajen fibrillerin artmış proteolizine, olumsuz depolama ortamına daha iyi direnç ve daha fazla antimikrobiyal özelliklere yol açar (38). Ayrıca, bu formülasyon toksikolojik güvenlik özelliğini arttıran kloramin içermez. Brix 3000’in geliştirilmiş bir etki mekanizması olmasına rağmen, çok yüksek bir maliyete sahiptir. Zaman içinde daha uygun maliyetli bir ajan bulma ilgisi gelişmiştir. Böylece, karboksimetil selüloz ile birleştirilen yeni bir sodyum hipoklorit formülasyonu geliştirilmiştir (38,39). Bir çalışmada, 8-12 yaşları arasında bilateral oklüzal çürüğü olan daimi azı dişleri (dentin içine uzanan) olan 30 çocuk hasta seçilmiştir. Çürük lezyonlar bir tarafta Brix 3000 ve diğer tarafta seramik frezler kullanılarak temizlenmiştir. Her iki kavite de light-cure kompozit ile restore edilmiştir. Anksiyete skorları çürüklerin temizlenmesi sırasında ve sonrasında Frankle derecelendirme skalası kullanılarak belirlenmiştir. Brix 3000 ile kemomekanik çürük temizleme, geleneksel çürük temizleme yöntemine kıyasla daha az ağrıya neden olmuş, sağlam dentinin ve lokal anestezi ihtiyacı en aza indirmiştir. Hastalar için daha rahat ve daha konservatif olduğu görülmüş ve çürüklerin temizlenmesi için etkili bir alternatif yöntem olduğu sonucuna varılmıştır (38). 2.1.2.3. Apacarie Apacarie jel; yeni bir dental materyal olup, mangosten ekstraktlarından elde edilen polifenol ve papain jel karışımıdır. Bu jel, süt dişlerinde çürük temizleme işlemlerinin daha yumuşak yapılabilmesini sağlamaktadır. S. mutans’lara karşı spesifik polifenollerin etkisini araştıran pek çok in vitro çalışma bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda, glukozil transferaz enziminin inhibisyonunun çözünmeyen glukan sentezine bağlı olduğu rapor edilmiştir (40). Bazı çalışmalarda ise S. mutans tarafından üretilen asidin inhibisyonunun, kısmen de olsa proton inhibisyonu ile sonuçlanan translokasyon bakteriyel enzimi adenozin trifosfataz (F-ATPaz) olduğu rapor edilmiştir (41) F-ATPaz enzimi, protonları hücreden dışarı taşımakta ve asidifikasyonun metabolik süreçler üzerindeki negatif etkisini 104   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI hafifletmektedir. Bu sebeple, ekstraselüler çevrenin pH’sini düşürmektedir. Papain, yaprakların lateksi ve erişkin yeşil papayanın meyvelerinden elde edilen bir enzimdir. Bu enzim bakterisidal, bakteriostatik ve antiinflamatuar aktiviteye sahip olan pepsin enzimine benzer bir endoproteindir. Papain, sağlıklı dokulara zarar vermemektedir. Aksine, sikatrisyel süreci hızlandırmanın yanı sıra bakteriostatik ve bakterisidal özelliklere sahiptir. Papain, kısmen çürük etkisiyle tahrip olan kollajen moleküllerini parçalayıp ölü hücreleri sindirebilmekte ve çürük proçesi boyunca oluşan fibrin örtüsünü elimine etmektedir (32) İlave olarak; papain sadece plazma proteaz intihibitörü olan alfa-1-antitripsin enziminden yoksun olan çürük doku üzerine etki etmektedir, ancak papainin proteolitik etkisi sağlıklı doku üzerinde iken inhibe olmaktadır. Apacarie jel ise daha önce de belirtildiği gibi, mangosten ekstraktlarından elde edilen polifenol ve papain jel karışımı olup, antibakteriyel etkisi üzerine yoğunlaşılmaktadır (42). In vitro bir çalışma, 1 mg / ml mangosten özütünün S. mutans’ı yaklaşık 5 saniye içinde %50 azaltabileceğini, sonrasında bakteri sayısının 60 saniye sonra 0’a düşebileceğini göstermiştir. Mangosten özü ve papain jelinin kombinasyonu, mangosteen ve papain jelinin ayrı ayrı kullanılmasına kıyasla daha büyük bir inhibisyon bölgesi yaratmıştır. Papainin aktivitesi, gram negatif bakterilerin dış kısmındaki proteinleri hidrolize edebilir ve sonuç olarak membran geçirgenliğini bozabilir (42). Yapılan bir çalışmada; Apacarie jel ile kemomekanik çürük temizleme yöntemi, Erbium: itriyum alüminyum-garnet (Er: YAG) lazer yöntemi ve atravmatik restoratif teknik (ART) kullanılmıştır. Yüzey hazırlığı tekniklerinin süt dişlerindeki cam iyonomer restorasyonlarının mikrosızıntısı üzerindeki in vitro etkisini değerlendirmiştir. Dişler cam iyonomer restoratif materyal (Fuji IX GP kapsülü, GC Corporation, Tokyo, Japonya) ile restore edilmiştir. Apacarie jel kullanılarak gerçekleştirilen kemomekanik yöntemde, ortalama mikrosızıntı seviyesinin en düşük, Er: YAG lazer ile en yüksek olduğu görülmüştür. Marjinal sızıntının; Er: YAG lazer kullanılan preparatlarda, Apacarie jel kullanılan ve ART kullanılan preparatlardan önemli ölçüde daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır (43). 2.1.2.4. Carie-Care Carie-Care, Hindistan’daki “Uni-Biotech Pharmaceuticals Private Limited” tarafından, Vittal Mallya Bilimsel Araştırma Vakfı ile birlikte geliştirilen yeni kemomekanik çürük temizleme ajanıdır. İçeriği Papacarie ile benzer şekilde KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ   105 Carica Papaya ağacının özünden, saflaştırılmış enzimden, kloraminden, Toluidin mavisinden ve karanfil yağından meydana gelmektedir. Papacarie’den daha güncel ve ekonomik olan Carie-Care, jel temelli bir formülasyondur. Doğal bir analjezik olan karanfil yağı içeriği sayesinde anestetik özelliklere sahip olduğu ve işlem sırasında ağrıyı azalttığı bildirilmiştir. Carie-Care, altı aydan fazla 4°C’de saklanabilen tekli preparat şeklindedir (44). Carie Care, uygulandığı çürük dokusundaki enfekte dentini yumuşatırken anti-enflamatuvar aktivite oluşturmaktadır. Ayrıca aromatik bir tat içerdiği iddia edilmektedir (45). Jel, kavitede uygulandığı çürük diş dokusunda renk değişikliği oluşturmaktadır ve bu enfekte alan keskin kaşık şeklindeki bir ekskavatör ile uzaklaştırılmaktadır. Bu materyalin, geleneksel çürük uzaklaştırma metodunun henüz yerini almamakla beraber, anksiyete düzeyi yüksek çocuk hastalarda diğer çürük uzaklaştırma metotlarına alternatif oluşturabileceği iddia edilmektedir (45). Sahana ve ark., Papacarie ve Carie-Care’in çürük temizleme sürelerini, dentin tübülleri üzerine etkisini ve kalan bakteri miktarını değerlendirmişlerdir. Proksimal çürükleri olan toplam 30 çekilmiş süt azı dişi toplanmıştır. Her dişten alınan numuneler Papacarie ya da Carie-Care ™ kullanarak ekskavasyon için alternatif olarak iki gruba ayrılmıştır. Çürüklerin uzaklaştırılması için geçen ortalama süre, Carie-Care (427.13 s) için Papacarie (385.8 s) ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha yüksek bulunmuştur. Papacarie uygulaması sonrası bakteri kalıntılarında belirgin azalma görülmüş ve Papacarie, enfekte olmuş çürük lezyondan daha kısa sürede bakterilerin uzaklaştırılmasında daha etkili olmuştur. Bununla birlikte, her iki jelin de konservatif olduğu bulunmuştur, çünkü her ikisinde de dentin tübül yıkımı görülmemiştir. Çalışmanın sonucunda, iki jelin de konservatif çürüğü uzaklaştırdığı, ancak; Papacarie ile daha hızlı çürük temizlendiği ve kalan bakteri sayısının daha az olduğu görülmüştür (46). Yapılan randomize kontrollü çalışmada, Sınıf 1 açık çürük lezyonları olan toplam 60 çocuk seçilmiştir. Çürük uzaklaştırma yöntemine göre (30 kemomekanik ve 30 konvansiyonel döner alet) iki eşit gruba ayrıldı. Grup A›da çürük, Carie-Care sistemi ve Grup B›de geleneksel olarak uzaklaştırılmıştır ve cam iyonomer siman ile restore edilmiştir. Başlangıçta, tedavi sırasında ve tedavi sonrası çocuklarda anksiyete düzeyini belirlemek için görsel analoji yüz skalası kullanılmıştır. Kemomekanik tekniğin konvansiyonel tekniğe göre zaman içinde marjinal bir artış göstermesine rağmen, tüm çocuklar için daha rahat olduğu görülmüştür. Bu çalışmanın sonuçlarına göre; kemomekanik teknik, zaman alıcı olmasına rağmen, ağız boşluğunda daha uzun süre kalan daha az tekniğe duyarlı 106   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI bir restoratif materyal kullanılması şartıyla geleneksel tekniğe kıyasla kesinlikle daha üstündür. Geleneksel teknikle karşılaştırıldığında okul tabanlı diş tedavisi ve atravmatik restoratif diş hekimliğinde daha iyi bir tedavi protokolüdür (47). 2.1.2.5. Biosolv Biosolv (SFC-V ve SFC-VIII; 3M-ESPE AG, Almanya) yeni deneysel enzimatik kemomekanik çürük temizleme ajanıdır. Biosolv ile ilgili bilgi oldukça sınırlıdır ve birçoğu da üretici firmanın iddialarına dayanmaktadır (10). 2006 yılında ClementinoLuedemann ve ark. tarafından, SFC-V solüsyonu geliştirilmiş ve sonuçları CarisolvTM ile karşılaştırılmıştır. Ancak, SFC-V solüsyonunun CarisolvTM kadar etkili olmadığı gösterilmiştir (48). Biosolv jelin içeriği fosforik asit/sodyum bifosfat tamponundaki pepsin enzimidir. SFC-V “Biosolv” jelin pH’si üçtür. Jelin içeriğindeki pepsinin çürükle enfekte olmuş dentin dokusundaki yapısı bozulmuş olan kolajen fibrilleri selektif olarak yıkıma uğratırken, içeriğindeki fosforik asidin de inorganik yapının çözülmesini sağladığı iddia edilmektedir Bu asidik içeriği nedeni ile çürük temizleme sonrasında daha yumuşak ve pürüzlü bir dentin yüzeyi ortaya çıkmaktadır (49). Böylece yumuşamış olan dentin dokusu, jel için özel olarak tasarlanmış olan plastik el aletleri ile sağlam diş sert dokularına zarar vermeden kolayca uzaklaştırılabilmektedir. Bio-Solv Enstrümanları: Clementino-Luedemann ve ark., kendi sisteminde kullanılmak üzere plastik el aletleri geliştirilmesini önermişlerdir (48). Bu el aletlerinin sertliği şüphesiz çürük ve sağlıklı dentin arası bir sertlikte olmalıdır. Yapılan son çalışmalarda, Bio-Solv kullanılarak yapılan çürük temizleme işlemi metal kaşık şeklindeki ekskavatörle yapılmaktadır. Neves ve ark., Bio-Solv sisteminde en iyi çürük temizleme işleminin metal el aletleri ile yapıldığını rapor etmişlerdir (50). Bio-Solv’ün çürük temizleme işlemindeki etkinliği hakkında kafa karıştırıcı ve çelişkili olan sınırlı bilimsel veriler mevcuttur. Banerjee ve ark., Bio-Solv’ün Carisolv® ve ART’ye göre çok daha fazla çürükten etkilenmiş dentini bırakma eğiliminde olduğunu rapor etmişlerdir (49), dentinin Bio-Solv’ü hızlı bir şekilde tamponlamasına ve bu nedenle de yapısındaki pepsinin denatüre olmuş dentini uzaklaştıramamasına bağlamışlardır. Tersine bir fikir olarak Neves ve ark., BioSolv’ün kemomekanik çürük temizleme jelleri içerisindeki en agresif jel olarak bildirmişlerdir (50). Bunu da asiditesine bağlamışlardır. Bu asiditenin hem çürük dokuya hem de sert dokuya etki ettiğini rapor etmişlerdir. Neves ve ark., ayrıca rapor ettiklerine göre, üretici Bio-Solv’ün hazırlanmasında KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ   107 kıvam artırması için konulan SFC-V jelin bu selektif olmayan fonksiyonu ile bağlantılı olabileceğini bildirmişlerdir. Bu yapı akışkanlığı artırarak sağlam dentin içerisine penetrasyonu sağlamaktadır (50). Bu deneysel ürünün klinik olarak kabul edilebilirliği için henüz çok erkendir. Bio-Solv’ün işleminin ve etkisinin daha iyi anlaşılabilinmesi için daha ileri çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Günümüzde Biosolv kullanılarak yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular sınırlıdır. Bir çalışmada, Biosolv’un çürükle enfekte olmuş dentin dokusunu Carisolv’den daha etkin bir şekilde uzaklaştırdığını iddia edilmektedir (49). Bir başka çalışmada ise, Biosolv’un asidik yapısından dolayı agresif bir kemomemekanik çürük uzaklaştırma ajanı olduğunu ve ayrıca materyalin çürük dentin dokusu ile birlikte sağlam dentin dokusunu da uzaklaştırdığını belirtmektedir (50). 2.1.2.6. Bromelain Bromelain protein sindirim enzimi (protein digesting enzymes) grubuna ait olup, ananasın gövde ve meyvesinden ticari olarak elde edilmektedir (51). Gövde ve meyveden elde edilen bromelain farklılık göstermektedir. Bromelain kompleks birçok farklı tiolendopeptidazlardan ve diğer maddelerden (fosfotaz, glukosidaz, peroksidaz, selülaz, eskharaz glikoproteinler ve karbohidratlar, eskharaz ve birçok proteinaz inhibitörleri) oluşmaktadır. Proteinaz en aktif grup olup toplam proteinin yaklaşık %2’sini oluşturmaktadır. Bromelain, 4,5 ila 9,5 bir pH aralığında aktivite göstermektedir. Aynı zamanda bir deproteinizasyon ajanıdır (52). Sodyum hipoklorit, bromelain ve papainin kompozit rezinin asitle pürüzlendirilmiş dentin ile gerilme bağlanma dayanımı üzerindeki deproteinize edici etkisini değerlendirmek ve karşılaştırmak için yapılan bir çalışmada; çekilmiş 80 daimi azı dişinde, dentin yüzeyini açığa çıkarmak için bir elmas disk kullanılarak nemli bir yüzey elde edilmiştir. Dişler 15 saniye boyunca %37 fosforik asit ile pürüzlendirilmiş ve su ile durulanmış ve kurutulmuştur. Dentin deproteinizasyon yöntemine göre dişler dört gruba ayrıldı (n = 20). Grup I: sadece etching; Grup II: 1 dakika boyunca %5,25 sodyum hipoklorit ile deproteinize; Grup III: 1 dakika boyunca %8 bromelain enzimi ile deproteinize; Grup IV: 1 dakika boyunca %8 papain enzimi ile deproteinize edilmiştir. Tüm numuneler, deproteinizan ajanları uzaklaştırmak için damıtılmış su ile yıkanmıştır. Numune yüzeyleri kurutulmuş ve dentin yüzeyine bonding işlemi uygulanmış ve light 108   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI cure bulk fill kompozit ile restore edilmiştir. Bu mevcut in vitro çalışmanın sınırlamaları dahilinde aşağıdaki sonuçlar çıkarılmıştır. Gerilme bağlanma dayanımı çeşitli deproteinize edici ajanlarda test edilen dentin şöyledir: %8 bromelain>%8 papain>%5,25 NaOCl> kontrol grubu. Bu çalışmada kullanılan bromelain ve papain gibi doğal olarak oluşan deproteinize edici ajanlar, NaOC1 gibi geleneksel olarak kullanılan kimyasal ajanlara kıyasla daha yüksek bağlanma kuvveti değerleri ile sonuçlanmıştır. Bu çalışmada papain grubu (grup IV), bromelain grubuna (grup III) göre istatistiksel olarak anlamlı olmayan marjinal olarak daha düşük bağlanma kuvveti değerleri göstermiştir. Bromelain ve papain, kolajenaz aktiviteleri nedeniyle etkili bir alternatif deproteinizan ajan olarak düşünülebilir (53). Reddy ve ark.’nın 2019 yılında yaptığı bir çalışmada, 30 çekilmiş süt azı dişi üzerinde bromelain ve papainin çürük temizleme materyali olarak etkisi karşılaştırılmıştır. Dentin içine uzanan aktif çürük lezyonlu otuz çekilmiş süt azı dişi seçilmiştir. Numuneler, numunelerin ikiye bölünmesiyle rastgele gruplara ayrılmıştır. Grup Ikavite papain jel kullanılarak, Grup IIkavite bromelain jel kullanılarak hazırlanmıştır. Kalan demineralize dentin miktarının bromelain grubunda papain grubundan daha düşük olduğu ve çürük dentin çıkarılması için geçen süre hem bromelain hem de papain gruplarında neredeyse benzer bulunmuştur. Bu çalışmaya göre, bromelainin çürük temizleme miktarında papainden daha etkili olduğu sonucuna varılabilir (54). 3. Yapılan Diğer Çalışmalar Kochhar ve ark. yaptığı bir çalışmada 5-9 yaş grupları arasında seksen hasta seçilmiş ve el aletleri, airotor, Carisolv ve Papacarie ile çürük uzaklaştırılmıştır. Etkinlik, geçen süre ve ağrı eşiği değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre; dört yöntemin hepsi çürüğü etkili bir şekilde uzaklaştırmış; bununla birlikte, çürüklerin uzaklaştırılmasının etkinliği karşılaştırıldığında en etkin Airatör ile, ardından Papacarie ve Carisolv yöntemi ile neredeyse karşılaştırılabilir ve en az el aletleri ile olmuştur. Çürüklerin Carisolv yöntemiyle uzaklaştırılması için geçen sürenin anlamlı derecede yüksek olduğu, ardından Papacarie ve el aleti yönteminin izlediği görülmüştür. Minimum süre Airatör ile olmuştur. Çürük uzaklaştırma sırasında hastaların yaşadığı ağrı en az Papacarie yöntemi ile ardından Carisolv ve el aletleri ile tespit edilmiştir. Airatör ile ağrı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bunlardan yola çıkarak Papacarie ve Carisolv ile çürüklerin kemomekanik olarak uzaklaştırılmasının, çürüklerin giderilmesinde KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ   109 etkili önlemler olduğu ve özellikle çocuklarda diş çürüklerinin tedavisinde Airatör gibi ağrılı prosedürlere uygulanabilir alternatifler olarak kabul edilebileceği sonucuna varılmıştır (55). Yapılan bir çalışmada, dentin çürüğü bulunan 30 daimi diş ve 30 süt dişi üzerinde Papacarie kullanılmış; öncesinde ve sonrasında klinik ve mikrobiyolojik değerlendirmeye tabi tutulmuştur. Papacarie’ nin etkili bir çürük uzaklaştırma yöntemi olduğu ve enfekte olmuş dentini etkilenmiş dentinden klinik olarak hem süt hem de kalıcı dişlerde ayırt edebildiği gözlenmiştir. Bu jeli kullanarak çürük uzaklaştırma prosedürü sırasında yüksek hasta konforu belgelenmiştir. Papacarie® jel uygulamasından sonra toplanan çürük dentin örneği, toplam canlı bakteri koloni sayısında önemli bir azalma göstermiştir. Her ne kadar çürüğün temizlenmesinden sonra yaşayabilir mikroorganizmaların sayısı hala yüksek gibi görünse de bu sayının güçlü antimikrobiyal aktiviteye sahip uygun bir restoratif materyalle ele alınması gerektiği bildirilmiştir (56). Nair ve ark. yaptıkları bir çalışmada; Carisolv, Papacarie ve Carie-care ile çürükleri uzaklaştırdıktan sonra packable kompozit ile restore edilen dişlerin mikro-bağlanma kuvvetini değerlendirmiş ve dentinin kimyasal bileşimi üzerindeki etkisini analiz etmişlerdir. Kontrol grubu ile çalışmada test edilen üç kemomekanik ajan arasında bağ kuvveti değerleri ve Ca / P oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamışlardır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre test edilen kemomekanik ajanların hiçbiri, kompozit rezinin çürüklerden etkilenen dentine bağlanma gücünü olumsuz etkilememiştir. Bu nedenle, papain bazlı kemomekanik ajan olan Carie-care’nin, yaygın olarak kullanılan Carisolv ve Papacarie ajanlarına eşit derecede etkili bir ekonomik alternatif olarak düşünülebileceğini bildirmişlerdir (57). 2015 yılında yapılan bir çalışmada; polimer frez, paslanmaz çelik frez, Carisolv ve Papacarie kullanılarak, verimlilik (çürüklerin giderilmesi için alınan süre) ve etkinlik (çürük giderme ve dentin tübül yıkımından sonra bakterilerin saptanması) değerlendirilmiştir. Çekilmiş 60 dişten toplam 120 kesit elde edilmiş ve dört gruba ayrılmıştır. Çürüklerin uzaklaştırılması için geçen ortalama süre, Carisolv de diğerlerine göre daha fazladır. Paslanmaz çelik frez ile geçen ortalama süre polimer frez, Carisolv ve Papacarie ile karşılaştırıldığında daha az miktardadır ve dentin tübül yıkımına daha fazla neden olmuştur. Polimer frez ile yapılan çürük temizleme sonrasında daha fazla bakteri kalıntısı mevcuttur. Kemomekanik yöntemlerin çürük temizlenmesinden sonra daha az miktarda bakteri kalıntısı ve dentin tübül yıkımı ile geleneksel yöntemlere göre daha etkili olduğu bulunmuştur (58). 110   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI Yapılan bir in vitro çalışmada, çürüğün temizlenmesini takiben rezidüel dentin yüzeyleri iki kemomekanik yöntem (Papacarie Duo ve Carie Care) kullanılarak, elektron mikroskobu (SEM) ile analiz edilmiştir. Her iki ajan açık dentin tübülleri ile minimal smear tabakasını göstermesine rağmen, Carie Care bariz bir şekilde ekspoze bir peritubüler ve intertubüler kollajen ağına sahip açık dentin tübülleri göstermiştir. Buna göre, Carie Care ile tedavi edilen yüzey, rezidüel dentin için daha iyi yüzey morfolojisi sergilemiştir (59). Yapılan bir derlemede, çocuklarda süt dişi çürüklerinde, çürüklerin uzaklaştırılmasında Papacarie ve geleneksel yöntemi karşılaştırılmıştır. Çürük dentindeki mikrobiyota, Papacarie tedavisi kullanılarak kayda değer ölçüde azalmış ve kaygı hissi Papacarie grubunda daha fazla azalmıştır. Geleneksel yöntemle karşılaştırıldığında Papacarie tedavisi için geçen sürede artış olmuştur. Papacarie, geleneksel yöntemle karşılaştırıldığında daha uzun bir tedavi süresine rağmen, süt dişlerindeki çürüklerin temizlenmesi sırasında bakterileri azaltmada olumlu bir etki yapmış ve ağrıyı azaltmıştır (60). 4-8 yaş arası geniş oklüzal kavitasyonlu çürükleri bulunan en az iki süt azı dişi olan 15 çocukta yapılan bir çalışmada; Carisolv ve Papacarie’ nin karyojenik flora üzerindeki etkileri değerlendirilmiştir. Her iki grubun dentin örnekleri çürüklerin temizlenmesinden önce ve sonra alınmıştır. Toplam canlı sayım ve laktobasil sayımı belirlenmiş ve mililitre başına koloni oluşturan birimler olarak ifade edilmiştir. Carisolv ve Papacarie, kemomekanik çürük temizleme maddeleri karyojenik floraya karşı benzer antibakteriyel etkinliğe sahip bulunmuştur (61). Bir çalışma, Brix 3000 ve %2,25 sodyum hipoklorit (NaOCl) jelin, süt molar dişlerde konvansiyonel döner enstrümantasyon yöntemiyle etkinliğini karşılaştırmış ve değerlendirmiştir. Üst çene süt dişlerinde ara yüz çürükleri olan yaşları 6 ile 9 arasında değişen 32 çocukla randomize kontrollü bir klinik çalışma yapılmıştır. Denekler rastgele üç gruba ayrılmış: Brix 3000, NaOCl jeli, konvansiyonel ve her grupta sırasıyla 10, 12 ve 10 diş bulunmaktadır. Seçilen dişlerin izolasyonundan sonra, kemomekanik ajan iki dakika boyunca uygulanmıştır. Çürük içermeyen bir yüzey elde edilene kadar uygulama gerektiği kadar tekrarlanmıştır. Geleneksel tedavi, çürüklerin temizlenmesi çin Brix 3000 ve NaOCl jeline kıyasla önemli ölçüde daha az zaman gerektirmiş ve. Brix 3000 ve NaOCl jeli arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Konvansiyonel tedavide Brix 3000 ve NaOCl jeline kıyasla istatistiksel olarak daha yüksek ağrı skorları gözlenmiştir. Brix 3000 ve NaOCl jeli ile ağrı skorları kemomekanik ajanlar arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Kemomekanik ajanların KEMOMEKANİK ÇÜRÜK TEMİZLEME YÖNTEMLERİ   111 çocukların kooeparasyonunu olumsuz etkilemeden süt dişlerinden çürük dentinin uzaklaştırılmasında etkili ajanlar olduğu; ancak çürük ekskavasyonunda geleneksel döner alet tekniğinin çok daha hızlı olduğu sonucuna varmışlardır (62). İran’da 2019 yılında yeni bir kemomekanik ajan (Brix3000) kullanılarak çürük dokuyu temizlemenin klinik etkinliği, bakteri uzaklaştırmadaki etkinliği, ağrı reaksiyonu ve tedavi süresindeki etkinlik açısından seramik frezle karşılaştırmak ve değerlendirmek amacıyla bir çalışma yapılmıştır. Çift taraflı kavitasyonlu 30 kalıcı azı diş üzerinde çalışılmış ve toplam bakteri sayısı, ağrı reaksiyonu ve tedavi için gerekli ortalama süre değerlendirilmiştir. Yöntemlerin her biri için toplam bakteri sayısındaki azalma ile ilgili istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuş; ancak kemomekanik grupta konvansiyonel gruba göre biraz daha fazla, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ağrı reaksiyonu ile ilgili iki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunurken, Brix 3000 kullanarak çürüklerin temizlenmesi için geçen süre, seramik frez için gerekenden önemli ölçüde daha fazlaydı. Her ne kadar Brix 3000 geleneksel yöntemden daha uzun çalışma süresi alsa da, sadece çürük dentini ortadan kaldırdığı için geleneksel yöntemden daha rahat görünmektedir, böylece lokal anestezi ihtiyacı olmadan sağlam dentinin ağrılı bir şekilde çıkarılmasından kaçınılacaktır (39). 4. Sonuç Kemomekanik çürük uzaklaştırma yönteminin, çürük dokusunu selektif olarak, sağlam diş sert dokularının kaybına yol açmadan sadece enfekte dentin tabakasını uzaklaştırması geleneksel yönteme alternatif oluşturması bakımından umut vericidir. Ayrıca kemomekanik yöntemin uygulanması sırasında hastada minimum düzeyde ağrı ve rahatsızlık hissi oluşturması, antibakteriyel etkisinin bulunması, geleneksel çürük uzaklaştırma metodunun henüz yerini almamakla beraber, anksiyete düzeyi yüksek çocuk hastalarda diğer çürük uzaklaştırma metotlarına alternatif oluşturabileceğini düşündürmektedir. Diş hekimliği ekipmanlarının bulunmadığı okullarda, saha çalışmalarında da kullanılabileceği ve atravmatik restoratif tedavi tekniğine ilave avantajlar sağlayabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte uzun çalışma zamanı gerektirmesi, materyalin maliyetinin artmasına neden olan özel el aletleriyle birlikte kullanılması ve çürük dentine ulaşabilmek için minenin uzaklaştırılması amacıyla geleneksel döner aletlerin kullanımını gerektirmesi gibi dezavantajlarının bulunması yöntemle 112   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI birlikte kullanılan solüsyonların daha fazla araştırma ile değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. KAYNAKÇA 1. Brunton PA. Decision-making in operative dentistry. 1st ed. London: Quintessence Publishing Co Ltd; 2002. p. 31-34. 2. Magalhaes CS, Moreira AN, Campos WR, Rossi FM, Castilho GA, Ferreira RC. Effectiveness and efficiency of chemomechanical carious dentin removal. Braz Dent J 2006;17: 63-67. 3. Bittencourt ST, Pereira JR, Rosa AW, Oliveira KS, Ghizoni JS, Oliveira MT. Mineral content removal after Papacarie application in primary teeth: a quantitative analysis. J Clin Pediatr Dent 2010; 34: 229-232. 4. Lozano-Chourio MA, Zambrano O, Gonzalez H, Quero M. Clinical randomized controlled trial of chemomechanical caries removal(CarisolvTM). Int J Paediatr Dent 2006;16: 161-167. 5. Goldman M, Kronman JH. A preliminary report on a chemomechanical means of removing caries. J Am Dent Assoc 1976;93(6):1149-53. 6. Bussadori SK, Martins MD, Fernandes KP, Guesdes CC, Motta LJ, Reda SH, et al. Evaluation of in vitro biocompatibility of the new product for chemical-mechanical caries removalPapacarie. Pesq Bras Odontoped Clin Integr Joao Pesssoa 2005;5(3):253-9. 7. Ericson D, Zimmerman M, Raber H, Götrick B, Bornstein R, Thorell J. Clinical evaluation of efficacy and safety of a new method for chemo-mechanical removal of caries. A multicenter study. Caries Res 1999;33(3):171-7. 8. Ganesh M, Parikh D. Chemomechanical caries removal (CMCR). Agents: review and clinical application in primary teeth. J Dent Oral Hyg 2011;3(3):34-45. 9. Habib CM, Kronman J, Goldman M. A chemical evaluation of collagen and hydroxyproline after treatment with GK-101 (N-chloroglycine). Pharmacol Ther Dent 1975;2: 209-215. 10. Hamama HH, Yiu CK, Burrow MF, King NM. Chemical, morphological and microhardness changes of dentine after chemomechanical caries removal. Aust Dent J 2013;58(3):283-92. 11. Hahama H, Yiu C, Burrow M. Current update of chemomechanical caries removal methods. Austr Dent J 2014; 59(4):446-456. 12. Kurosaki N, Sato Y, Iwaku M, Fusayama T. Effect of a carious dentin softener on the dentin and pulp. J Prosthet Dent 1977;38(2):169-73. 119 BÖLÜM VII RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE BİYOMİMETİK VE BİYOAKTİF MATERYALLER Biomimetic and Bioactive Materials in Restorative Dentistry Ahmet HAZAR (Dr. Öğr. Üyesi), Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı ORCID: 0000-0002-3931-5179 1. Giriş “Biyomimetik” terimi ilk olarak 1950’lerde biyofizikçi/biyomedikal mühendisi olan Otto Schmitt tarafından ortaya çıkartılmıştır.(1) Biyomimetik, yaşam anlamına gelen Latince “bio” ve doğadan ilham alarak biyokimyasal süreci taklit etmek anlamına gelen “mimetik” kelimelerinden oluşmaktadır. Literatürde biyomimetik yerine, biyonik, biyoilham, biyogenez, biyomimikri, biyomimetik ve biyomimetizm gibi eşanlamlı kelimeler de kullanılmaktadır.(2) Biyomimetik, biyotaklit yoluyla sistem tasarlama ve materyal sentezleme üzerine yoğunlaşan bir çalışma alanıdır. Biyolojik olarak üretilen malzemelerin yapısını, oluşumunu, işlevini biyolojik mekanizma ve süreçlerini inceleyen ve doğal olanı taklit eden yapay ürünlerin sentezlenmesi olarak tanımlanabilir.(3) Biyomimetik teknikle oluşturulan bir materyale biyomimetik materyal denir.(4) Biyomimetik diş hekimliğinin temel prensibi, kaybedilen diş dokularını, tüm işlevlerini geri kazandıracak materyallerle değiştirmek ve bunu yaparken estetiğin elde edilmesinin yanında materyalin tüm fonksiyonel streslere dayanmasını sağlamaktır. Biyomimetik, yeni sentetik materyal ve organların üretilmesini sağlamak için kimya, fizik, matematik ve mühendislik gibi biyolojik 120   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI yapıların ve işlevlerin incelenmesiyle ilgilenen bölümlerden bilgi toplayan multidisipliner bir alandir.(5) Vücut parçalarını değiştirme girişimlerinin en az 2500 yıl önce öküz kemiklerinden yapay dişlerin elde edilmesi ile başladığına inanılmaktadır. Konsept çok eski olmasına rağmen, tam olarak uygulanması biyokimya ve moleküler biyoloji alanlarındaki gelişmeler sayesinde yakın zamanda mümkün olmuştur.(4) Yeni gelişmeler ile beraber inorganik iyonlar, organik protein molekülleri ile birlikte biyomineralizasyona benzer koordineli bir şekilde birleştirilerek yeni yapılar üretilmiştir.(2) Bu nedenle, ortaya çıkan biyomimetik yaklaşımların anlaşılması, biyoloji, kimya, malzeme bilimi ve biyomühendislikten gelen çoklu fikirlerin kavranmasını içermektedir. Ayrıca, nanoteknolojinin gelişmesi ile nano boyuttaki malteryaller üretilebilmeye başlanmıştır. Böylelikle biyomimetik materyallerin üretiminde büyük bir ilerleme sağlanmıştır.(6) Günümüzde dental materyallerin davranışlarında, pasif biyomateryaller olmaktan, bir reaksiyonla hücresel stimülasyon veya antimikrobiyal özellikler kazanmalarını sağlayan biyoaktif materyaller olmalarına doğru bir değişim söz konusudur.(7) Biyoaktif materyaller, bileşimlerinde gelişmeler göstererek tıp ve diş hekimliğinin çeşitli alanlarında kullanılmaktadir. Bu materyaller diş hekimliği alanı içerisinde kemik rejenerasyonunda, implantların kaplanmasında, bakterisidal ve bakteriyostatik işlemlerde, kaide materyallerinde, diş hassasiyetinde, mine ve dentinin remineralizasyonunda, dental adezivlerde, endodontik perforasyon onarımında, pulpa kapaklama materyallerinde, kök kanal dezenfeksiyonunda ve endodontik kanal dolgu materyallerinde kullanılmaktadır.(8) 2. Biyomimetik Materyallerin Gelişimi İlk nesil biyomateryaller biyoinert özelliğe sahiptiler, kullanıldıkları dokuya hiç veya çok az tepki vermekteydiler ayrıca çevre dokuların mekanik özelliklerini simüle etmekte sınırlıydılar.(9) 1960›larda, Wilson ve Kent, flor salınımı sayesinde antikaryojenik özelliğe sahip olan, diş yapısına doğrudan bağlanabilen, düşük termal genleşme katsayısına sahip, diş yapısına benzer özelliklerde olan ve düşük sitotoksisiteye sahip olan, “aktif” ve biyomimetik yapidaki cam iyonomeri tanıtmıştır.(10,11) Sonraları ise cam iyonomerlerin mekanik özelliklerini iyileştirmek için içeriğinde çeşitli modifikasyonlar yapılıp ve posterior restorasyonlar için daha üstün mekanik dayanıklılığa sahip rezin RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE BİYOMİMETİK VE BİYOAKTİF MATERYALLER   121 ile modifiye edilmiş cam iyonomerler geliştirilmiştir. Bu yeni cam iyonomerler, geliştirilen özelliklerinin yanında , flor salınımı, iyon değişimi, mine ve dentin dokusuna adezyon gibi geleneksel özelliklerini de korumuştur.(12) 1969’da Larry L. Hench, biyoinert materyallerin aksine fibröz dokuda kapsüllenmemiş, sert ve yumuşak dokulara bağlanma kabiliyetine sahip sulu çözeltilerde hidroksiapatiti çökelten “Bioglass 45S5” adı verilen bir materyal geliştirmiştir. Böylelikle silikat camlardan oluşan ve çevre dokularda toksisite, iltihaplanma gibi tepkiler oluşturmadan etki eden biyoaktif cam terimi ortaya çıkmıştır.(13) İkinci nesil biyoaktif materyaller, biyolojik bir ortamda spesifik ve kontrollü bir etki yaratmaya çalışmıştır.(9) 1990’larda başlayan üçüncü nesil, belirli genlerin aktivasyonu yoluyla hücreye çoğalması ve farklılaşması dahil olmak üzere doku yenilenmesi süreçlerine odaklanmıştır. Avustralya Melbourne Üniversitesi’nde, fosfat ve kalsiyum tuzları (CPP-ACP) iceren solüsyonda kazein fosfopeptiti karıştırarak amorf kalsiyum fosfat kristali oluşturabilen bir bileşik geliştirilmiştir. Biyofilme yapışarak anti karyojenik özellik gösteren bu bileşik aynı zamanda asidik koşullar altında iyon salınımı özelliğine sahipti.(14) 1990’ların sonlarında, Lee tarafından Loma Linda Üniversitesi ile birlikte geliştirilen Mineral Trioksit Agregat (MTA) ticari olarak temin edilebilir hale getirildi. Septodont 2008 yılında, daha iyi karıştırma süresi, mekanik özellikler ve kullanım sağlayan kalsiyum silikatın saflaştırılmasına dayalı bir malzeme (Biodentine®) geliştirdi. 2010 yılında Bisco şirketi, ticari adı TheraCal LC® 14 olarak bilinen rezin ile modifiye edilmiş kalsiyum silikatı (RMCS) piyasaya sürdü.(8) Son yıllarda, rejeneratif ve antimikrobiyal özelliklere sahip nanoparçacıklarla geliştirilen ağız çalkalama suları, diş macunu, kompozitler, biyoseramikler, dental adezivler, dentin ikame materyalleri ve dental simanlar gibi dental materyaller biyomimetik yaklaşımlarin bir sonucu olarak uretilmiştir.(15) 3. Biyomimetik ve Biyoaktif Materyaller Biyoaktif bir materyal, biyouyumlu, steril, çözünmeyen, emilmeyen, bakterisidal, bakteriyostatik, pulpa canlılığını koruyan, onarıcı dentini uyaran, adeziv özelliklere sahip, radyoopak, kompresyona dirençli, nemli bir ortamla etkileşime girebilen ve kullanımı kolay olmalıdır.(8) Bu materyaller dokuları taklit etmeli, çiğneme fonksiyonu sırasında kuvvetlerin dağılımını kolaylaştırmalı, dokuların sertliğini taklit etmeli, alerjik veya sitotoksik 122   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI reaksiyonlar oluşturmamalı ve çevre dokularda pozitif yanıt oluşturmalıdır.(11) Biyoaktif materyaller, koruyucu ve restoratif diş hekimliğinde büyük çeşitliliğe sahiptir.(16,17) 3.1. Kompozit Rezinler Kompozit rezinlerin organik içeriklerine antibakteriyel monomerler veya bioaktif doldurucular eklenerek bioktif duruma getirilebilir, böylelikle antibakteriyel remineralizasyon özellikleri geliştirilebilir. Biyoaktif camların, rezinlerin inorganik matriksine eklenmesi, mekanik özellikleri değiştirmeden önemli bir bakteriyel (E. Coli, S. Aureus, S. Mutans) azalma sağlar. Bu azalma silikat, kalsiyum, sodyum ve fosfat iyonlarının çökelmesi ile ortamın alkalileşmesi, bakteriyel enzimlerin inhibisyonu ve son olarak liziz ile gerçekleşir.(18) Adeziv arayüzün bozulmasını önlemek için, proteaz inhibitörü ve antibakteriyel aktivitelere sahip 12-metakriloksidodesipiridyumbromür (MDPB) gibi kuaterner amonyum metakrilatlar (QAM) kompozit rezinlere eklenebilir, böylelikle bakteriyel mikrofiltrasyon ve ikincil çürük prevalansı azaltılabilir.(19) Biyoaktif camların eklenmesi, kolajen lifler arasında daha fazla mineral çökeltisi oluşturulurken çinko iyonlarının varlığı ile hücre çoğalması ve farklılaşması uyarılır; çinko mineralizasyon mekanizmasını ve matrix metalloproteinazların (MMP) yol açtığı kolajen bozulması sürecine etki eder.(20) Amorf kalsiyum fosfat doldurucuların kompozit rezinlere eklenmesi, kalsiyum ve fosfat iyonlarının çözünerek ağız ortamının aşırı doygunluğa ulaşması ve ardından hidroksiapatit kristalizasyonu için iyonik çökeltinin oluşturulması yoluyla remineralizasyon sürecini ve biyomimetik mineralleşmeyi destekleyerek adeziv arayüzündeki mikro boşlukların azaltılmasını sağlar.(21) 3.2. Cam İyonomerler Cam iyonomer, flor iyonlarının salınması ve dentin onarımı gibi özellikleri sayesinde “akıllı” olarak adlandırılan ilk materyallerden biridir.(22) Biyocam gibi biyoaktif materyallerin cam iyonomerlere dahil edilmesi, materyalin mekanik özelliklerini azaltır, ancak biyoaktif özelliklerini arttırır.(23) Biyoaktif camlar, iyonomerler ile birlikte, asidik ortamda açığa çıkan kollajen ağda hidroksiapatit oluşumunu destekleyerek, remineralizasyon sürecinde dentinin mekanik özelliklerini iyileştirir. Bu iyonik çökelme dentin tübüllerini tıkayarak hidrodinamik akışı azaltır ve desentizasyonda önemli bir rol oynar.(24) RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE BİYOMİMETİK VE BİYOAKTİF MATERYALLER   123 3.3. Hidroksiapatit Öncüleri Amorf kalsiyum fosfat (ACP), hidroksiapatit oluşumunu destekleyen kararlı kalsiyum ve flor iyonu çökelticisidir. Sulu ortamda yüksek çözünürlüğü ve hidroksiapatite hızlı dönüşümü nedeniyle, kazein fosfopeptid (CPP) ile amorf bir kalsiyum kazein fosfat kompleksi (CPP-ACP) oluşturur. Bunun yanında tükürük ve bakteri plağındaki flor ve fosfat iyonlarının doygunluğunu destekler, anti-karyojeniktir ve remineralizasyona yardım eder.(15) Başlangıç çürük lezyonlarında, bakteri saldırısının oluşturduğu asidik ortam tarafından demineralize olan dokularda yüzey sertlik değerlerini artırarak, mine pürüzlülüğünü önemli ölçüde azaltır, yüzey enerjisini azaltır ve biyofilm adezyonunu bozar.(8,25) 3.4. Biyoseramikler Biyoseramikler, biyouyumlulukları, boyutsal kararlılıkları ve biyomineralizasyon yetenekleri nedeniyle, içinde silikatlar, alüminatlar, hidroksiapatit, zirkonya, fosfatlar, kalsiyum ve biyoaktif camlar bulunan biyoaktif bileşiklerdir.4 Biyoseramikler, dokulara adezyonları ve ortamın biyomineralizasyonunu ve alkalinizasyonunu sağlayan iyonik çökeltiler oluşturmaları ile bioaktivite sağlarlar.(26,27) Biyoaktif Cam ilk olarak Dr. Hench tarafından kemik rejenerasyonunda kullanılmasının ardından biyoaktif camlar faklı klinik uygulamalarda yer aldı. Biyoaktivite özelliği ile dokuların özelliklerini taklit edebilen bir apatit tabakasının oluşumunu sağlayan materyallerdir.(7) Biyoaktif camların restoratif materyallere dahil edilmesi, proteazların bozulmasını kolaylaştırır, bağ kuvvetini destekler ve adeziv arayüzünün hidrolitik bozulmasını azaltır. (28) Monomerlerin biyoaktif cam karışımları ve kuaterner amonyumdan elde edilen monomerlerle birlikte kullanılması, mikrofiltrasyonu ve tekrarlayan çürükleri azaltan antibakteriyel ortamlar oluşturur.(29,30) Ek olarak, biyoaktif camın kolajen ağ ile iç içe geçmesi, daha fazla bağlanma kuvveti sağlar ve apatit kristallerinin büyümesini kolaylaştırır, böylelikle restoratif materyal ile diş dokusu arasındaki mikro boşlukların azalması sağlanır.(31) 3.5. Silika Bazlı Simanlar Bu materyaller kalsiyum oksit (CaO), silikon dioksit (SiO2) ve Portland çimentosundan türetilen kalsiyum alüminattan oluşan hidrofilik bileşiklerdir. Bu türe giren ilk materyal, alkali pH’ı sayesinde antimikrobiyal özelliklere 124   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI sahip olan ve pulpa onarımında dentin köprülerinin oluşumunu destekleyen Mineral Trioksit Agregat (MTA) olmuştur.(32) Biodentine, daha yüksek basınç ve eğilme mukavemeti, daha kısa hazırlama süresi ve daha düşük çözünürlüğe sahip trikalsiyum silikat bazlı bir simandır. Sahip oldğu pH sayesinde protein denatürasyonu ve hücre sitoplazması üzerinde yıkıcı etkiler yaparak bakteriyosit etki gösterir.(33) 2018 yılında Mahmoud ve ark. yaptıkları sistematik incelemelerinde Biodentine® ve MTA’nın bakteriyostatik özellikleri, mine köprülerinin yapımını ve odontoblastik proliferasyonu desteklediklerini, ve pulpa canlılığının korunmasını sağladıklarını belirtmişlerdir.(34) Theracal®, nemli ortamlarda etkileşime girmesine ve zaman içinde sürekli kalsiyum ve hidroksit çökelmesine izin veren bir hidrofilik reçine ile modifiye edilmiş kalsiyum silikat bazlı bir çimentodur.(35) Rezin bileşiklerle etkileşimleri sonucu pulpa hücrelerinde diğer kalsiyum silikat bazlı ürünlerle karşılaştırıldığında daha az inflamatuar yanıt gösterir.(36) 4. Restoratif Diş Hekimliğinde Kullanılan Biyomimetik ve Biyoaktif Materyallerin Özellikleri Restoratif diş hekimliği açısından, biyomimetik kavramı oldukça önemlidir ve esas olarak restoratif materyallerin ağız ortamının doğal mekanizmalarına uygun bir şekilde işlenmesini amaçlar. İkincil amaç, doğal dişin biyomekaniğini taklit edebilen veya restore edebilen restoratif materyaller geliştirmektir. Yapılan çalışmalarda yara iyileşmesini, yumuşak ve sert doku rejenerasyonunu artırmak için moleküler seviyede biyomimetik yöntemlerin uygulanabilirliği arastirilmaktadir. Makroyapısal düzeyde, dişlerin biyomekanik, yapısal ve estetik bütünlüğü çeşitli biyomimetik restoratif materyallerle sağlanabilmektedir. Bu nedenle, materyal bilimcileri, dental restorasyon materyallerinin geliştirilmesi sırasında ideal olarak doğal dişleri bir referans olarak kabul etmektedirler. (37) Restoratif dis hekimliğinde biyomimetik ilkelerin uygulanması, dişlerin korunması ve korunması açısından yeniliklerin ortaya çıkmasını sağlamaktadır. Dişlerin hasarlı kısmı restore edilirken renkler, tonlar, koronal anatomi, mekanikler ve dişlerin ark içindeki konumu gibi faktörler biyomimetik prensiplere uygun olarak göz önünde bulundurulmalıdır.(38) Rezin kompozitler, dental seramikler ve cam iyonomer simanlar (CİS), hasarın boyutuna ve estetik gereksinime bağlı olarak bu tür özellikleri eski haline getirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Dental seramiklerin ve hibrit rezin kompozitlerin çoğu sırasıyla mine ve dentini taklit etme özelligine sahiptir. Bununla birlikte, rezin kompozitler ile RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE BİYOMİMETİK VE BİYOAKTİF MATERYALLER   125 dişlerdeki orta derecede hasarların onarılabileceği öne sürülmektedir. Kompozit restorasyonlar için minimum düzeyde bir diş preparasyonu gerekmektedir, bu da pulpanın perforasyonu, etkilenmesi ve dişin kırılma olasılığını azaltabilir. Ayrıca, kompozit rezinlerler düşük konfigürasyon faktörü ile uygulandığında kalan diş yapısını güçlendirme potansiyeline sahiptirler. Aşınma veya kırık gibi ciddi dental hasarlarda ise porselen restorasyonlar önerilmektedir.(39) Alümina ve hidroksiapatit (HA), diş hekimliğinde uygulanan seramiklerde yaygın olarak kullanılanılmaktadır. Alümina iyi bir kırılma direnci, aşınma direnci ve daha yüksek basınç dayanımına sahiptir. HA ise dişlerin ve kemiğin ana bileşenidir; bu nedenle HA kullanılan restorasyonlarda biyomimetik özellikler elde edilmesi olasıdır. CİS’ler, flor salmaları ve sklerotik dentini uyarma potansiyeline sahip olmalarının yanında bakterisittirler. Ayrıca, CİS’ler dentin ile karşılaştırılabilir özelliklere sahip olduklarından biyomimetik kavramının gereklerini yerine getirebilirler. CİS’ler, pedodontide derin sınıf I veya II kavitelerde restoratif materyaller olarak ve sınıf V kavitelerin restorasyonu için kullanılır. Düşük gerilme mukavemeti nedeniyle yük taşıyan arka dişlerde CİS’ler genellikle önerilmez.(40) 4.1. Mekanik Özellikler Mekanik perspektif açısından, klinik performansı tahmin etmek için restoratif materyallerin elastik modülü ve yüzey sertliği geniş çapta değerlendirilmektedir.(41,42) Elastik modül (EM), malzemelerin içsel bir özelliği olarak kabul edilir ve malzemelerin sertliği hakkında net bir bilgi verir. İdeal olarak, dental restoratif materyallerin EM´si, fonksiyonel çiğneme yükü sırasında diş-restorasyon arayüzünde streslerin homojen bir sekilde dağıtılmasını kolaylaştırmak için diş sert dokuları ile uyumlu hale getirilmelidir. Diş-restorasyon arayüzü boyunca EM’deki büyük farklılıklar, kalan diş yapısının kırılma olasılığını artırabilir. Ek olarak, diş ve restorasyon arasindaki bağlanma, bu nedenle oluşan mikrosızıntı ve ikincil çürükler nedeniyle başarısız olabilir.(43) Dentin ve minenin EM’si sırasıyla 14-38 GPa ve 72-125 GPa olarak bildirilmiştir.(44) Bu nedenle, mine ve dentinin EM’sine yakin EM’lere sahip iki farklı dental restoratif materyalin bir kombinasyonu kullanılarak ideal bir diş restorasyonu üretilebilir. Klinik uygulamalarda, direkt restoratif materyaller, kaybedilen diş dokularını restore etmek için kullanilan kompozit rezin ve CİS’lerden oluşmaktadır. Bununla birlikte literatürde, bazı kompozitlerin EM’sinin dentinin 126   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI EM değerlerine yakın oldugunu, CİS’lerin EM’sinin ise dentin ve minenin EM değerlerinden çok daha düşük olduğu belirtilmektedir. Mine ve direkt restoratif materyaller arasındaki EM´nin farkli olmasi nedeniyle dişlere daha fazla stres aktarılabilir ve bu da diş hasarına veya restorasyonun başarısız olmasına neden olabilir.(45) Diş minesi ve doğrudan restoratif materyaller arasında bahsedilen bu uyumsuzluğa rağmen, retrospektif klinik çalışmalarda ilişkili restorasyonlarda 12 yıla kadar kabul edilebilir bir başarı oranı bildirilmiştir.(46) Dişler ve doğrudan restoratif materyaller arasındaki yük paylaşımının temel kavramları sorgulanabilir. Klinik performans sırasında restoratif materyallerin başarısının mutlaka üstün mekanik özelliklerden kaynaklanmadığını söylemek mantıklıdır. Restorasyondan önce uygulanan adezivler gibi başka ilişkili faktörlerde bu konuda önemlidir. Adezivler esneklik sergilerler, dolayısıyla esneklikleri sayesinde, çiğneme kuvvetlerinin altında enerjiyi absorbe ederek restorasyonun başarısızlığını önleyebilirler.(47) CİS’ler, kompozit rezinlere kıyasla mine ve dentin dokusundan daha düşük EMýe sahiptirler. Bu nedenle kırılganlık ve yüzey aşınması gibi zayıf mekanik özellikler, fazla porozite ve yüzey polisajinin iyi sağlanamaması nedeniyle yük altındaki alanların restorasyonu için CİS uygulanabilir değildir. (48) CİS’lerin flor salma, anti-karyojenite ve dişlerle kimyasal bağ oluşturmaları gibi yararlı özellikleri bulunmaktadır, ancak bu özellikler, CİS’leri yük taşıyan restorasyonlar için uygun materyaller haline getirmek için yeterli değildir. Bu nedenle, CİS’ler esas olarak liner, kron ve köprülerin simantasyonu için yapıştırıcı ajan ve özellikle süt dişlerindeki küçük kavitelerin restoratif materyali olarak kullanılmaktadirlar.(49) İndirekt restoratif materyal olarak kullanılan dental seramiklerin elastik modül, sertlik ve termal genleşme özellikleri mine ile karşılaştırılabilecek düzeydedir. Bu nedenle, modern restoratif diş hekimliğinde, hasarlı ön dişlerde diş-restorasyon arayüzü boyunca streslerin homojen dağılımıni sağlamak için, tercihen seramik kaplamalar kullanılabilir. Mekanik özelliklerin sağlanmasının yanı sıra, seramik laminatlar estetik açıdan da faydalı restorasyonlardır.(47) Restoratif dental materyallerin mekanik özelliklerine ek olarak, yüzey özellikleri de klinik ortamla ilişkilidir. Restoratif materyallerin yüzey sertliği, materyallerin oral ortamdaki islevleri sırasındaki aşınma dirençleri ve polisaj yapılabilme özellikleri hakkinda bize bilgi verir.(28) Restorasyonların yüzeyleri, diş minesi gibi çiğneme kuvvetlerine ve nemli ortama doğrudan maruz kaldığından kullanılan restoratif materyallerin yüzey sertliğinin minenin sertliği ile benzer olması istenir. Bu nedenle, daha düşük yüzey sertliğine RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE BİYOMİMETİK VE BİYOAKTİF MATERYALLER   127 sahip restoratif materyallerde, yüzey aşınması, porozite ve nihai başarısızlıkla sonuçlanan aşınmalara daha sık rastlanılır.(50) Diş minesinin yüzey sertliği değeri 2,23 ile 7,18 GPa arasında, dentin dokusunun ise 0,71 ile 0,92 GPa arasında değişmektedir. Kompozitler ve CİS’ler dahil olmak üzere direkt restoratif materyallerin yüzey sertlikleri diş minesine kıyasla önemli ölçüde daha düşüktür, bu nedenle yüzey aşınmasına ve başarısızlığa daha yatkındırlar. Buna karşılık, dental seramiklerin yüzey sertliği, doğal diş minesinin yüzey sertliğine çok yakındır.(51) Restorasyonların pürüzlü yüzeyleri, ikincil çürüklere ve restorasyonların başarısızlığına yol açan plak birikimine neden olur.(52) Ayrıca, kompozit restorasyonlarının yüzeyindeki porozitelerin varlığının, Griffith Yasası’na göre kusur gibi davranmasının muhtemel olduğunu belirtmek yerinde olacaktır. Bu yüzey poroziteleri, çatlak ilerlemesine yardımcı olabilecek ve restorasyonların başarısızlığına neden olabilecek yapılar olarak kabul edilebilir.(53) Materyal biliminin temel kavramları, dental seramik restorasyonların doğrudan kompozit ve CİS restorasyonlarından daha iyi performans göstermesinin muhtemel olduğunu açıkça göstermektedir. Ancak restorasyonların ömrünü tahmin ederken hastalarla ilgili değişkenler göz ardı edilemez. Bu tür değişkenler arasında çürük indeksi, restorasyon boyutu, dişin konumu, çiğneme kuvvetlerinin oranı veya büyüklüğü, klinisyenlerin bilgisi ve psikomotor beceriler yer alır.(54) Opdam ve ark. 1.955 dental rezin kompozit restorasyonun 10 yıllık sağkalım oranını değerlendirmiş ve yüksek bir başarı oranı (%82.2) bildirmiştir.(55) Burke ve Lucarotti, 15 yıl sonra CİS restorasyonların hayatta kalma oranının %28 oldugunu bildirmiştir.(56) Layton ve Fradeani, seramik veneer restorasyonlar için sırasıyla 10 ila 11 yılda %93 ve 12 yılda %94.4 sağkalım oranı bildirmiştir.(57) Ek olarak, 1.588 seramik inley veya inley restorasyonun değerlendirilmesinde, 10 yılda %97 sağkalım oranı oldugu belirtilmiştir.(58) Bu çalışma sonuçlarına göre kompozit ve dental seramiklerin dental restorasyonlar için umut verici materyaller olduğunu ve doğal dişlerin mekanik ve fonksiyonel özelliklerini büyük ölçüde taklit ettiği görülmektedir. 4.2. Estetik Özellikler Dental kompozitler şu anda koruma, estetik ve dayanıklılık gerekliliklerini en iyi şekilde yerine getiren direkt restoratif materyallerden biridir. Dental kompozitler diş renklenmeleri, kama şeklindeki yan kesici dişler, diastema ve malpoze dişler gibi çeşitli estetik problemlerin düzeltilmesi için kullanılmaktadır. 128   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI (59) Modern kompozit rezin kitleri, klinisyenin hastalara son derece estetik restorasyonlar sağlamasını kolaylaştıran, translüsens, mine ve dentin tonlarına karşılık gelen renk ve opasite içermektedir. Mükemmel estetik ve optik özellikler, klinisyenlerin kompozit restorasyonlarının renk ve morfolojisini diş yapısıyla eşleştirmesini sağlar. Geengler ve arkadasları, posterior kompozit restorasyonların %93’ünün 10 yıl sonra komşu diş yapısıyla tatmin edici bir renk uyumu sergilediğini bildirmiştir.(60) Ayrıca Wilder ve arkadaşları, yerleştirildikten 17 yıl sonra kompozit restorasyonların %94´ünde mükemmel bir renk uyumu gözlemlendiğini belirtmiştir.(61) CİS restoratif materyallerin estetik özellikleri zayıftır ve anterior restorasyonlarda estetiğin ana unsur olduğu durumlarda genellikle kullanılmamaktadır.(62) Son yıllarda porselen veneer uygulamaları, estetik diş hekimliğinde birincil restorasyon olarak kabul görmektedir. 1980’lerin başlarında ortaya çıkmasından bu yana bu uygulamalar için çeşitli materyal ve teknikler tanıtılmıştır. Uzun süreli klinik çalışmalar, porselen veneer restorasyonların olağanüstü performansını bildirmektedir.(63) Minimal invaziv preparasyon ve mükemmel estetik sayesinde, porselen veneerler ön dişlerin restorasyonu için tercih edilen tedavi haline gelmiştir. İndirekt porselen restorasyonlar (kuronlar, köprüler, kaplamalar), morfoloji açısından mükemmel estetik özellikler ve doğal mineyi taklit eden optik özellikler (renk, renk tonu, yarı saydamlık ve floresan) göstermektedir. Ek olarak, hazırlanan protezde hastanın kendi diş yapısına uygun olarak morfolojij oluşumlar, çatlaklar ve lekeler gibi çeşitli yüzey özellikleri yansıtılabilmektedir.(64) 4.3. Biyouyumluluk Biyouyumluluk, ağız boşluğundaki restoratif uygulamalar için gerekli olan önemli bir biyolojik özelliktir. İdeal olarak, restoratif bir dental materyal veya onun bozulması sonucunda açığa çıkan ürünleri, fonksiyonel performans sırasında herhangi bir alerjik veya toksik reaksiyona neden olmamalıdır. Mevcut biyomimetik restoratif materyallerin çoğu, dental uygulamalar için biyouyumlu olarak kabul edilmektedir. Kimyasal ve ışıkla sertleşen kompozit rezinlerin başlangıç polimerizasyonunu takiben sitotoksik reaksiyonlara yol açtığı in-vitro olarak bildirilse de mevcut kompozit rezinler yerleştirildikten hemen sonra zamanla azalan minimal toksisite sergilerler. Ayrıca bu durum açısından in-vivo bulgular da in-vitro sonuçlarla uyumludur.(65) Benzer şekilde, in-vitro çalışmalarda yeni karıştırılmış CİS’lerin hafif bir sitotoksisite göstedigi 135 BÖLÜM VIII DENTAL EROZYON1 Dental Erosion Hande YALÇINKAYA CENGİZ1 & H. Esra ÜLKER2 1Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi A.D.Konya,TÜRKİYE E-Mail: [email protected] ORCID:0000-0002-8482-5709 2Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi A.D.Konya,TÜRKİYE E-Mail: [email protected] ORCID:0000-0002-2967-5680 1. Giriş1 Diş erozyonu, bakteri içermeyen kimyasal işlemlerle diş sert dokularının kaybı olarak tanımlanan çok faktörlü bir durumdur (1). Olası risk faktörlerini teşhis etmek, önleyici tedbirlerin başlayabilmesi için esastır (2). Son yıllarda yaşam tarzlarının ve şartlarının değişmesiyle asitli yiyecek ve içecek tüketiminin artması erozyon görülme sıklığını artırmıştır (3). Obezite ve diyabet gibi sorunların yanında, yüksek glikozlu ve asitli içeceklerin aşırı tüketimi diş erozyonu prevalansında artışa neden olabilir. Diş erozyonunun bir diğer nedeni, kusma veya reflü sırasında dişlerin mide asidiyle temasıdır (4, 5).Çalışma ortamında aside maruz kalan kişilerde diş erozyonu gelişmesi beklenebilir. Bu tür işyerlerine örnek olarak maden, pil, kimya, kalay, boya, gübre ve ayrıca metal endüstrilerindeki meslekler verilebilir (6). Şarap tadımcıları günde birçok tadım yapar ve bu nedenle şarapta sitrik asit ve tartarik asit gibi organik asitlere yüksek oranda maruz kalırlar (7). 1 Sodyum-Tri-Metafosfatla Muamele Edilmiş Yumurta Kabuk ve Zar Tozu İçeren Vernik ve Biyoaktif Cam Verniğin Erozyonu Önlemedeki Etkinliklerinin Flor Vernik ile Karşılaştırılması: In Vıtro isimli uzmanlık tezinden üretilmiştir. 136   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI 2. Diş Erozyon Süreci 2.1. Diş Dokuları Mine ve dentin, organik bir matris içerisinde mineral ve suyun da bulunduğu kompozit malzemelerdir. Her dokunun mekanik özelliklerini, üç bileşenin bulunma oranları ve bunların yapısal organizasyonu belirler. Erozyon gelişiminde önemli olan ilk olarak gözenek yapısı ve ikinci olarak mineral kristallerinin boyutu ve şeklidir. Diş dokusu içinde bulunan su, çözünmüş maddelerin dokuya yayılmasını sağlayan ortamdır, bu nedenle doku içindeki gözeneklerin dağılımı ve toplam su içeriği asit penetrasyonunu etkiler (8). 2.2. Dental Mineral Kimyası Dental mineraller, saf haliyle Ca10(PO4)6(OH)2 formülüne sahip olan, hidroksiapatit olarak bilinen, az çözünür kalsiyum fosfat formlarıdır. Diş dokularında mineral, hidroksiapatit yapısında iyonların yerini alan karbonat, magnezyum ve sodyum gibi bir dizi saf olmayan iyon içerir. Bu, kristal yapısını bozan ve dolayısıyla minerali kimyasal olarak daha az kararlı, başka bir deyişle daha fazla çözünür hale getiren kristal kafeste daha az stabil olmasına neden olur (9). 2.3. Diş Yüzeyinin Erozyonu Aşındırıcı bir solüsyon dişle temas ettiğinde yüzey çözünmeye başlar. Aynı zamanda asit dokuya difüze olur ve yüzeyin altındaki dokuda mineral kaybına neden olur (10). Mine dokusunun yüksek mineral oranı dokunun sertliğinden sorumludur. Kristallerin kabaca altıgen kesitleri vardır ve kristaller ortalama olarak 25 nm kalınlığında ve 70 nm genişliktedir (11). En büyük gözenekler, kristal oryantasyonunda toplam gözenekliliğin sadece yaklaşık olarak %0,3’ünü oluşturan rod sınırlarında bulunur. Gözeneklerin küçük bir kısmı minenin kalan kristalleri arasında dağılmıştır. Mine hacminin yaklaşık olarak %75’ini oluşturan rodlarda, kristaller çok sıkı bir şekilde dizilir, böylece gözenekler çok küçüktür ve çoğu zaman erişilemez (8). Rodlar arası bölgelerde, gözeneklilik biraz daha fazladır. Asit, kristaller arasındaki dar gözeneklere difüze olur ve kısmi mineral kaybı, artan gözeneklilik ve minenin dış tabakasının mekanik mukavemetinde azalma ile sonuçlanır, bu nedenle “yumuşatılmış tabaka” olarak adlandırılır (10). Mine içerisindeki gözenekler kısmi mineral kaybından sonra bile, hala aşırı derecede dardır, bu nedenle asidik çözelti, mine mineraline göre doygun hale DENTAL EROZYON   137 gelmeden önce yalnızca kısa bir mesafe içeri doğru difüze olabilir ve böylece aşındırıcı kapasitesini kaybeder. Sonuç olarak, ortalama bir asit atağında birkaç mikrometreden daha kalın olmayan yumuşatılmış tabaka oluşmaktadır (10). Dentin erozyonu farklı bir model izler (10). Erozyon minede yüzeyde bir kayıp oluştururken, dentinde geriye demineralize kollajen matris tabakası bırakır (12). Aside maruz kalmanın devam etmesiyle, bu tabaka kalınlaşır. Bu kollajen matris tabakası, yüzey ile demineralizasyon cephesi arasında asidin içe difüzyonunun ve mineral son ürünlerinin dışa difüzyonunun yavaşlamasına neden olur böylece demineralizasyon hızı, erozyon ilerledikçe yavaşlar (13). Dentin kristalleri çözünürlükleri ve küçük boyutları nedeniyle kısa mesafede tamamen çözülür, etkilenmemiş dentin ile demineralize dış tabaka arasında sadece kısmen demineralize olmuş dentin bölgesi kalır. Kollajenin difüzyonu önleyecek olan kristallerin, intrafibriler mineralin interfibriler mineralden daha yavaş çözündüğüne dair kanıtlar vardır (14). Bununla birlikte, aşınmış matriks tamamen demineralize olur ve alttaki etkilenmemiş dentin ile nispeten keskin bir sınırı vardır (14). Yüzeydeki demineralize dentin nihayetinde abrazyon ve muhtemelen enzimatik hidroliz ile uzaklaştırılır, ancak oldukça dayanıklıdır ve bu nedenle bir süre devam eder (15). 2.4. Eroziv Demineralizasyonu Kontrol Eden Faktörler 1. Kimyasal Faktörler Erozyon hızı, aşındırıcı çözeltinin çeşitli kimyasal özelliklerinden etkilenir. Bir katının bir çözelti içinde çözülmesi için temel gereksinim, çözeltinin yeterince doymamış olmasıdır. Doymamış ürünlerin çoğu mineyi aşındırırken, doymuş veya aşırı doymuş ürünler aşındırıcı değildir (16). Kalsiyum konsantrasyonunun fosfat konsantrasyonundan çok daha yüksek olduğu yetersiz doygun çözeltilerde de çözünme azalma veya hatta ortadan kalkma eğilimindedir (17). Mineye karşı eroziv potansiyeli etkileyen faktörlerden en önemlileri pH ve tamponlama kapasitesidir. Laboratuvar deneyleri, mine erozyonunun yaklaşık 2.5 pH’da çok hızlı olduğunu, ancak pH 5-5.5’te aşırı derecede yavaş olana kadar pH arttıkça yavaşladığını ve ölçülmesinin zorlaştığını göstermektedir (18). Tamponlama önemlidir, çünkü mine erozyonu sırasında mineralin çözünmesi yüzeye yakın dokuda gerçekleşir. Diş mineralinin çözünmesi H+ iyonlarını tüketir, bu da pH’ın yükselmesine neden olur. Çözünmenin 138   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI gerçekleştiği gözeneklerde, mineralin yüzey alanı arasındaki çok büyük oran ve gözeneklerdeki sıvının çok küçük hacmi nedeniyle pH hızla yükselebilir. Bu nedenle, çözelti pH’daki değişikliğe direnemezse, yani yetersiz tamponlanırsa, mineral kısa sürede çözünmeyi durduracaktır (19) Literatür, dentin erozyon oranının pH veya tamponlamaya mineden daha az duyarlı olduğunu göstermektedir (13). Bu durum demineralize kollajenin yüzey tabakasının varlığından kaynaklanmaktadır. Dentin mineralinin çoğunlukla (%80) matriks kollajen lifleri içinde olması nedeniyle asit difüzyonu engellenir (13). Oluşturulan modellerde erozyonda önemli görünen faktör florür konsantrasyonudur. Hidroksiapatit kristallerini çevreleyen bir asit solüsyonunda Fiyonlarının varlığı çözünme hızını azaltır (13). Asidik çözeltilere kalsiyum ve fosfat ilavesinin aşındırıcı potansiyeli azaltabileceği bazı çalışmalarda gösterilmiştir (17). Fosfatın aşındırıcı potansiyel üzerinde bir etkisi, teorik temellerde olası görünmemektedir, çünkü mineral çözünürlüğünde doğrudan yer alan fosfat iyonunun konsantrasyonu (PO4 3-) düşük pH›ta ihmal edilebilir (9). 2. Fiziksel Faktörler Kimyasal faktörlerin yanı sıra, erozyon hızı iki fiziksel faktörden güçlü bir şekilde etkilenir; sıcaklık ve sıvı hareketi gibi. Sıcaklık çoğu kimyasal reaksiyonun hızını etkilediği gibi erozyon hızını da etkiler. Çalışmalar, hem erken erozyonun (sertliğin azalması ile ölçülen) hem de sonraki erozyonun (yüzey kaybı) 4-75 °C aralığında arttığını göstermektedir (20). Akışkan hareketi, kimyasal reaksiyona katılan reaktiflerin sürekli olarak yenilenmesini sağlar, böylece reaksiyon yavaşlamaz. Mine erozyonu düşük akış hızlarında hızla artar ve daha sonra artış hızı yavaşlar (21), buna karşın dentin erozyonu akış hızıyla kademeli olarak artar (22). 2.5. Dental Erozyonda Tükürüğün Rolü In vivo olarak, aşındırıcı sıvının tükürük ile seyreltilmesi ve tükürük tamponlarının neden olduğu pH artışı yoluyla erozyon önemli ölçüde azaltılır. Bu etkiler, tükürük akışının uyarılması ve asidik ürünlerin yutulmasıyla ortaya çıkan artan tampon kapasitesi ile arttırılır. Diş yüzeylerindeki pH ölçümleri, tükürük ile seyreltme ve tamponlamanın, aşındırıcı bir tehdidi birkaç dakika ile etkili bir şekilde sınırladığını göstermektedir (23). Tükürükteki düşük akış DENTAL EROZYON   139 hızı ve tamponlama kapasitesi yetersizliği, çeşitli çalışmalarda erozyon için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (24). Seyreltme ve tamponlama etkilerinden sonra muhtemelen tükürüğün en önemli rolü açıkta kalan diş yüzeylerinde koruyucu pelikül oluşumudur. Tükürük pelikülü, diş yüzeyine sıkıca adsorbe edilen ve alttaki sert dokunun asitler tarafından demineralizasyonunu engellediği çok sayıda çalışmada gösterilen, esas olarak protein ve lipidden oluşan ince bir film tabakasıdır. Diş yüzeyinden başlayarak, 10-20 nm kalınlığında yoğun bir organik film olarak 1 dakikalık intra-oral maruziyetten sonra bile pelikül görülebilir (25). Daimi dişlerde, 60-90 dakika sonra maksimum kalınlığa ulaşır (25) ve daha sonra dokuda daha yoğun hale gelir (26). Çalışmalar, diş dokularının tükürük pelikülü ile kaplanması durumunda önlenmese de demineralizasyonunun azaldığını göstermiştir (27). Hem minede hem de dentinde erozyon azalır, ancak koruyucu etkisi mine için çok daha fazladır (28). Pelikül ile koruma süresiz olarak devam etmez, çünkü asidik atak pellikülün çoğunu ortadan kaldırır (29). Bu nedenle, pelikül etkisi olsa da diş yüzeyinin korunması önemli ölçüde azalacak ve ancak yeni bir pelikül oluştuktan sonra tamamen eski haline gelecektir. 3. Diş Erozyonunun İçsel Nedenleri Endojen asitlerin diş yüzeyleri ile uzun süreli temasıyla diş erozyonu gelişebilir. Endojen asidin ana kaynağı mide tarafından üretilen mide suyudur ve yüksek bir aşındırma potansiyeli sunar (30). Gastroözofageal reflü ve bulimia gibi çeşitli tıbbi ve psikolojik bozukluklar mide suyunun ağız boşluğuna gelmesine neden olabilir. Maksiller anterior dişlerin palatal yüzeylerinin erosiv aşınması klinikte yaygın bir belirtidir. Erozyon ilerledikçe, durum daha yaygınlaşır (31) ve bazı durumlarda, tıbbi olarak erken tanı ve uygun müdahale gerekli olabilir (32). 3.1 Etiyoloji Ağızda mide suyunun bulunmasıyla ilişkili ana nedenler, tekrarlayan kusma bozuklukları, reflü veya yetersizliklerdir (33). Aynı kişide birden fazla bozukluğun ve ayrıca dış kaynaklı asitlerin işlevsel olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (34). Mide suyu hidroklorik asit(0.04-0.084M),organik asitler, karbonhidratlar, elektrolitler, nitrojen maddeleri, proteinler, vitaminler 140   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI ve pepsinden oluşur (35) . Mide suyunun pH’sının 1.6-2.9 (36) aralığında olduğu gösterilmiş olsa da, bu değerler mide suyu ağza ulaştığında tükürüğün seyreltici ve tamponlayıcı etkileri nedeniyle artma eğilimindedir (37). • Tekrarlayan Kusma Bozuklukları Kusma, mide içeriğinin gastrointestinal motor aktivite nedeniyle ağız yoluyla dışarı atılmasıdır (38). Kusmanın birçok nedeni vardır (33). Taşıt tutması gibi bazı bozukluklar geçici kusma olarak tanımlanırken, değerleri kronik kusma olarak tanımlanabilir (34). Sık kusmayı diş erozyonu ile ilişkilendiren birkaç çalışma bulunmaktadır (39). Tekrarlayan kusma nedenleri yeme bozuklukları, hamileliğe bağlı kusma ve kronik alkolizm başlıkları altında ayrılabilir. -Yeme Bozuklukları Yeme bozukluğu, kilo veya vücut şeklinin takıntı haline getirilmesi nedeniyle, yetersiz veya aşırı yeme davranışı olarak tanımlanabilir (40). Sistematik bir derleme, yeme bozukluğu olan hastaların 12.4 kat daha fazla diş erozyon riski olduğunu göstermiştir (41). Yeme bozuklukları arasında diş erozyonu ile en yakından ilişkili durum bulimia nervozadır. Bulimia nervoza, tekrarlayan aşırı yeme ataklarını takiben bunu telafi etmeye yönelik kusma gibi davranışlarla karakterizedir. Anoreksiya nervoza diş erozyonu ile ilişkilendirilebilen başka bir yeme bozukluğudur. Anoreksiya nervoza, yetersiz beslenme ve sağlıklı kiloyu koruyamama durumudur. Bu sendromlar genellikle beraber seyreder, yani anoreksiya hastaları da bulimik davranış sergiler ya da bunun tam tersi gözlenebilir (42). Hem bulimia hem de anoreksia, fiziksel, duygusal, ailesel ve sosyal sorunlar gibi çok faktörlü etiyolojiye sahip psikopatolojiler olarak kabul edilir (43). En sık olarak Batı toplumlarındaki genç kadınlarda görülür ve bulimia anoreksiyadan daha yüksek prevalansa sahiptir (43). Anoreksiya nervoza genel olarak ergenlik döneminde kontrolsüz diyet kısıtlaması ile karakterizedir. Bazı durumlarda bu durum geçicidir (43) ancak diğer durumlarda, süreç kronikleşir ve tam iyileşme oranı %50’den az bulunur (44). Anoreksik hastaların, özellikle portakal, limon ve greyfurt gibi çiğ narenciye ve meyve suları gibi “zayıflatıcı yiyecekler” yemeye yatkın oldukları önceden tespit edilmişti. Bu hastalarda, yutma sırasında asidin ilk temas ettiği yüzey olan kesici dişlerin labiyal yüzeylerinde diş erozyonu yaygın olarak görülmüştür (45) . Hem anoreksik hem de bulimik hastaların tedavilerinde kullanılan ilaçlar (antidepresanlar, nöroleptikler ve sakinleştiriciler) veya aşırı diüretik DENTAL EROZYON   141 kullanımından kaynaklanan elektrolit dengesizliği nedeniyle hiposalivasyon da görülebileceğini belirtmekte fayda var (46). Azalan tükürük akışı diş erozyonu gelişimi riskini önemli ölçüde artırabilir (47). Bulimik hastalarda kusma ile ilgili dental komplikasyonlar iyi belgelenmiştir. Genel ağız sağlığı ile ilgili olarak, en yaygın bildirilen belirti ve semptomlar parotis büyümesi, tükürük salgısında azalma, ağız kuruluğu ve diş erozyonudur (48). Yapılan çalışmalarda, bulimik hastaların daha düşük uyarılmamış tükürük akış hızlarına sahip olduğunu ve bunların %55’e varan kısmının hiposalivasyon belirtileri gösterdiği bildirilmiştir (49). Erozyonlu bulimik hastalarda ve kontrollerde enzimatik aktivitenin (istirahat tükürükte proteazlar, kollajenazlar ve pepsin ile uyarılmış tükürükte proteazlar gibi) farklı olduğu gözlenmiştir. Bunun, muhtemelen bu enzimlerin dentinin organik matrisinin bozulmasındaki ve tükürük pelikülünün koruyucu etkisinin zayıflamasındaki etkisinden dolayı, erozyon gelişimine katkıda bulunan bir faktör olabileceği varsayılmıştır (50). Yeme bozukluklarıyla ilişkili sosyal korku nedeniyle, hastaların hastalığı açığa çıkarması genellikle zordur (51). Diş hekimleri düzenli muayene sırasında, hastalığın erken teşhisinde önemli bir rol oynayabilirler (52). - Kronik Alkolizm Alkolizm, kompulsif alkol arayışı, kontrolsüz ve aşırı alkol alımı ile karakterize edilen bir nörodavranışsal bozukluktur (53). Alkollü içeceğin aşındırıcı potansiyeline bağlı olarak alkol kullanımına bağlı diş erozyonu, hem içsel faktörlerden (kusma ve yetersizlik) hem de dış faktörlerden (34) kaynaklanabilir. Robb ve Smith, alkolik hastaların %40’ında maksiller anterior dişlerin palatal yüzeylerinde eroziv diş aşınması bildirmiştir (54). Eroziv lezyonlar en yaygın olarak anterior dişlerin palatal yüzeylerinde bulundu (55). Ayrıca aşırı alkol alımının gastroözofageal reflü gibi kronik sorunlara yol açabileceği de bildirilmiştir (33) ve diş erozyonu oluşumuna daha da yatkın hale gelebilir. - Gebeliğe Bağlı Kusma Gebeliğe bağlı kusma, gebeliğin erken dönemindeki kadınların %52’sini etkileyebilir (56). Bu durumun geçici doğası nedeniyle, genellikle diş erozyonu için risk faktörü olarak görülmez (33). Ancak bazı durumlarda kusma uzayabilir veya çoğul gebeliklerde ortaya çıkabilir (34). Öte yandan, hamile kadınların yaklaşık %1.5’ini etkilediği bildirilen hiperemezis gravidarum şiddetli ve inatçı bir bulantı şeklidir (57). Dehidrasyonun oluşumuna bağlı olarak hiposalivasyon da meydana gelebilir ve bu da dental erozyon riskini artırır (34). 142   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI • Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH) GÖRH, mide içeriğinin gırtlak, ağız boşluğu gibi yemek borusunun ilerisine geçmesi ile semptomlara ve/veya komplikasyonlara neden olan bir durum olarak tanımlanmıştır (58). Kafein, yağ, sigara, bazı ilaçlar ve mide şişkinliği gibi alt özofagus sfinkter gevşemelerine zemin hazırlayabilen ve reflü ihtimalini artıracak bazı faktörler vardır (59). Bu tip reflü esas olarak gün içinde yemeklerden sonra meydana gelir (60). Reflü, bulantı, öğürme veya karın kasılmaları olmaksızın ortaya çıktığı için kusmadan ayırt edilebilir (34). Diş erozyonu potansiyeli geri akış maddesinin bileşimine, ağıza ulaşma sıklığı ve şekline (yetersizlik veya asitli buharları geğirme yoluyla); tükürüğün akış hızı, tampon kapasitesi ve temizleme eylemine; ve regürjitasyon episodlarından sonra fırçalama ve pH’ına bağlıdır (61). Çeşitli vaka raporları (62), vaka kontrol (63) ve yetişkinlerde (64), ergenlerde (65) ve çocuklarda (66) gözlemsel klinik çalışmalar GÖRH ile erozyon arasındaki ilişki ve diş aşınmasını göstermiştir. Bu sonuçlara rağmen, literatürde GÖRH ile erozyon arasında anlamlı bir ilişki tespit etmeyen raporların bulunduğu da belirtilmelidir (67). Reflü episodlarının, sessiz reflü olarak adlandırılan semptomsuz bir durum olarak da (68) ortaya çıkabileceği belirtilmelidir. Bu durumlarda diş hekimi, hastalarında etiyolojisi belirsiz eroziv lezyonları saptayarak GÖRH varlığından şüphelenen ilk profesyonel olabilir (69). GÖRH hastalarında eroziv aşınma, maksiller ön dişlerin palatal yüzeylerinde ve azı dişlerinde daha sık görünmektedir (70). Asit ayrıca dilin dorsumunu geçerek maksiller ön dişlerin palatal yüzeylerine ulaşır (71). GÖRH’li hastaların üçte birinden fazlasında ciddi hasarlı lezyonlar görülürken, GÖRH’si olmayan kontrollerde sadece hafif lezyonlar görüldüğü bildirilmiştir (70). GÖRH hastalarının %54’ünün düşük tampon kapasitesine sahip olduğu bildirilmiştir (72). 4. Diş Erozyonunun Dışsal Nedenleri Eroziv potansiyel terimi, bir ajanın, dental erozyona neden olma konusundaki yeteneği ile ilgilidir; eroziv etki ise, bir asidin belirli klinik koşullar veya deneysel kurulumlarda eroziv lezyonlara neden olma yeteneğini ifade eder. Bu tanımlar, diş erozyonu gelişiminde rol oynayan çok sayıda faktörden kaynaklanmaktadır. Dişlerin aşındırıcı asitlere maruz kalması diş erozyonuna yol açmasına rağmen, diş yüzeylerine saldırmadaki agresifliklerini değiştirebilecek birçok faktör vardır. Asidik bir içecek, minenin demineralizasyonu için kritik DENTAL EROZYON   143 pH’ın (4.5-5.5) altında bir pH sunduğunda, erozyon potansiyeline sahiptir; buna ek olarak, tükürük faktörleri (temizlik, tamponlama kapasitesi, edinilmiş pelikül varlığı) gibi koruyucu faktörler mevcutsa, bu potansiyel aşındırıcı lezyonların gelişmesine yol açan gerçek aşındırıcı etkiye dönüşmeyebilir (4). 4.1. Diyet Diyet ve beslenme alışkanlıklarının diş erozyonuna etkisi oldukça iyi belgelenmiştir. Asitli yiyecek ve içeceklerin aşındırıcı potansiyeli, asitli içeceklerin diş erozyonu üzerindeki rolüne odaklanan çalışmalar ile tanımlanmıştır (73). •İçecekler - İçecek Tüketim Eğilimleri Epidemiyolojik çalışmalar dental erozyon prevalansında artış olduğunu göstermiştir ve bazıları bu durumu asitli içeceklerin tüketimi ile ilişkilendirmiştir. İçecek tüketimi bazı gelişmiş ülkelerde sabit kalsa da dünya çapında alkolsüz içecek tüketiminin, 2007’de yılda kişi başı 83 litreden 2012’de yılda 95 litreye yükselmesi genel bir artış eğilimi olduğunu göstermektedir (9). - İçeceklerin Eroziv Potansiyelinin Değerlendirilmesi İçecekler su (şişelenmiş veya musluk), soda/alkolsüz içecekler (normal ve diyet), süt (aromalı dahil), spor/enerji içecekleri, meyve suyu (%100), meyve içecekleri, çay, kahve ve alkollü içecekler (74) olarak geniş gruba ayrılabilir. Sporcu içecekleri egzersiz sırasında sıvı kaybını azaltmak için tasarlanmış genel olarak su, elektrolitler ve şeker içeren alkolsüz içeceklerdir. Yüzlerce ticari seçeneği olan, düşük pH ve yüksek tamponlama kapasitesi sunan içeceklerdir. Erosiv potansiyelleri, markalara hatta coğrafyaya göre bile farklılık gösterir. Örneğin, bunları üretmek için kullanılan su kaynaklarındaki kalsiyum ve florür içerikleri değişiklik nedeniyle farklı aşındırıcı potansiyeller sunduğu rapor edilmiştir (75). Tat veya aromadaki farklılıklar, meyve veya diğer asidik tatlar ile daha düşük asitliğe ve daha yüksek aşındırıcı potansiyele yol açan içecekler ve yiyeceklerin aşındırıcı potansiyelini de etkileyebilir (76). Tartarik, laktik, malik, fosforik, sitrik ve askorbik asitlerin farklı çözeltilerini duyusal asidik tatlarına eşit konsantrasyonlarla karşılaştıran bir çalışma, bunların farklı aşındırıcı potansiyeller sergilediklerini göstermiştir (77). İçeceklerin diş yüzeyi ile temas sürelerini arttıran (78) yapışkanlık gibi bazı fiziksel özellikleri eroziv potansiyeli 144   GÜNCEL DİŞ HEKİMLİĞI ÇALIŞMALARI de artırabilir. Titre edilebilir asitlik asidin tükürüğün koruyucu etkilerine karşı ne kadar güçlü olduğunu gösteren bir özelliktir (79), özellikle solüsyonun diş yüzeyi ile temas süresi arttığında ve tükürük tarafından hızla temizlenmediğinde önemli hale gelmektedir (80) . - İçeceklerin Eroziv Potansiyelinin Değiştirilmesi Diş erozyonundan korunmada ilk yöntem asitli içecek tüketimini azaltmayı hedefleyen davranış değişiklikleri olsa da hastalar bu önlemlere her zaman uymayabilirler. Böyle durumlarda, aşındırıcılığı daha az olan alternatiflerle değişim düşünülebilir. İçeceklerin pH, tamponlama kapasitesi, doyma derecesi, kalsiyum ve fosfat oranı gibi özelliklerinden herhangi birinde yapılacak değişiklikler, içeceklerin aşındırıcı potansiyelini azaltabilir. İçeceklere kalsiyum ve/veya fosfat iyonlarının ilavesi, içecekleri diş minerallerine göre doymuş hale geldikleri için diş yüzeyinin çözünmesini azaltır (81). Bazı çalışmalar, Ca içermeyen içeceklere kıyasla Ca içeren içecekler için mine demineralizasyonunun azaldığını veya inhibisyonunu göstermiştir (82). Günümüzde, piyasada birkaç kalsiyum içeren içecek mevcuttur ve bunlar azaltılmış aşındırıcı potansiyel göstermiştir (83). Ca’nın diğer iyonlarla (Fe, P ve F) (84) ve ovalbümin (85) gibi proteinlerle deneysel kombinasyonları da aşındırma potansiyelinde bir miktar azalma göstermiştir. Kazein fosfopeptid ile stabilize edilmiş amorf kalsiyum fosfat (CPP-ACP, Recaldent), sporcu içeceklerinde (86) ve narenciye aromalı alkolsüz içeceklerde (gazlı veya gazsız) (87) katkı maddesi olarak laboratuvar testlerinde araştırılmıştır. CPP-ACP ile modifiye edilmiş içecekler, daha az veya hiç aşındırıcı potansiyel göstermemiştir. Muhtemel mekanizmanın, mine yüzeyindeki kalsiyum ve fosfat iyonlarını arttırmanın yanında mine yüzeyinde CPP-ACP nanokomplekslerinin oluşumu ile ilişkili olduğu ve olası mine çözünme bölgelerini azaltması ile açıklanmıştır (87). Benzer şekilde, nano boyutlu hidroksiapatit ile deneyler yapılmıştır. Hidroksiapatit, diğer kalsiyum bileşiklerine göre istenmeyen bir şekilde daha düşük çözünürlük sunsa da, nanopartiküllerin kullanımı, daha yüksek reaktiviteye ve kalsiyum ve fosfor salınımına izin veriyor gibi görünmektedir (88). Asitli içeceklerin ve florür içeren gıdaların aşındırıcı potansiyeli konusunda literatür çelişkilidir. Bazı laboratuvar çalışmaları, içeceklere florür ilavesinin erozyonu önleyemediğini göstermiştir (89). pH değeri 3’ün üzerinde olan içeceklerde F, in vitro erozyon gelişimini %28 oranında azaltmıştır; pH değeri 3’ün altında olan içeceklerde, F konsantrasyonuna ve kalsiyum florür ile