VETERİNER HEKİMLİĞİ KLİNİK UYGULAMALARINDA KOAGÜLASYONUN TROMBOELASTOGRAFİK DEĞERLENDİRMESİ

63 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV BÖLÜM 4 VETERİNER HEKİMLİĞİ KLİNİK UYGULAMALARINDA KOAGÜLASYONUN TROMBOELASTOGRAFİK DEĞERLENDİRMESİ Dr. Öğr. Üyesi Oya ERALP İNAN1 DOI: https://dx.doi.org/10.5281/zenodo.10408060 1Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Ziraat Fakültesi, Zootekni Bölümü, Hayvan Yetiştirme Anabilim Dalı, Eskişehir, Türkiye, [email protected]du.tr, Orcid ID: 0000-0002-4242-8609 SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 64 65 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV GİRİŞ Thromboelastografi (TEG) hem insan hem veteriner hekimliğinde pıhtılaşma bozukluklarının tanısı, tedavisi ve izlenmesinde kullanılabilen bir analiz yöntemidir. Helmut Hartet tarafından 1948 yılında geliştirilen bu viskoelastik test yöntemi tek bir analiz ile pıhtılaşmanın tüm aşamalarını değerlendirmeyi amaçlamıştır (Wiinberg ve Kristensen, 2010). Geleneksel olarak pıhtılaşma primer, sekonder ve tersiyer hemostaziz aşamalarına ayrılmıştır (Wiinberg ve Kristensen, 2010). Hücre bazlı koagülasyon modelinin literatüre dahil olmasıyla, plazmada bulunmayan ancak tam kanda mevcut olan prove antikoagülan bileşenlerin pıhtılaşmada önemli bir role sahip olduğu belirlenmiştir (Wiinberg ve Kristensen, 2010). Örnek olarak aktif trombositler ve lökositler doku faktörü (TF) salınımı yaparak pıhtılaşmanın uyarılma, amplifikasyon ve propagasyonunu sağlayarak pıhtılaşma prosesine dahildir. Trombositler ve lökositler enflamasyon ve hastalık durumlarından etkilenerek, koagülasyonda da değişimlere neden olmaktadırlar. TEG’nin tam kandan gerçekleştirilmesi, plazmadan yapılan koagülasyon analizlerine üstünlük sağladığı düşünülmektedir (Wiinberg ve Kristensen, 2010). Ayrıca TEG analiziyle tek bir örnek ile primer, sekonder ve tersiyer (fibrinolyzis) hemostazisi değerlendirebilmesi ve böylelikle hipo-, normove hiperkoagülasyon durumlarını tespit edebilmesi sebebiyle veteriner hekimliği alanında çalışmalara dahil olmuştur. Aslında hayvanlarda kullanımı 1960’larda insan sağlığına hizmet eden deneysel hayvan çalışmaları ile başlamıştır (Wiinberg ve Kristensen, 2010). Veteriner klinik çalışmalar ise 2000’li yıllarda başlayıp halen devam etmektedir. TEG analizleri aktivatörsüz, natif tam kan, ya da aktivatörlü, kaolin ya da insan rekombinant doku faktörüyle (TF) ile gerçekleştirilmektedir (Wiinberg ve Kristensen, 2010). Kaolin, örneğin intrinsik yol aktivasyonu için kullanılırken, TF ekstrinsik yolla aktivasyon için kullanılır. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda natif analizler rapor edilse de, yüksek varyasyon nedeniyle aktivatörlerin kullanımı tavsiye edilmektedir Bauer ve ark., 2009). Ancak üreticiler tarafından sunulan ticari hazır aktivatörler analiz maliyetini arttırmaktadır. TEG’nin yanında rotasyonel tromboelastometri de (ROTEM) veteriner hekimliği alanında kullanılan cihazlardandır (Lubas ve ark., 2010). Bu iki cihaz aynı prensibe dayanıyor olsa da, mekanik test prosedüründe ve parametrelerin isimlendirilmesinde farklılıklar söz konusudur (Şekil 1). Tromboelastografik yöntem ile koagülasyonun değerlendirilmesi çiftlik hayvanlarında, atlarda, kedilerde çalışılmıştır, ancak köpeklerde klinik kullanımına ilişkin daha fazla kaynağa erişilebilmektedir. SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 66 Şekil 1. TEG ve ROTEM çalışma prensipleri ile sonuçları (Volod ve ark., 2022). KOAGÜLASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE TROMBOELASTOGRAFİ Bir analizin klinik olarak faydalı olması için, acil bir durumda hastanın pıhtılaşma durumuna ilişkin hızlı ve güvenilir bilgi sağlaması gerekir. TEG'nin çalışma prensibi, yaygın kullanımı nedeniyle burada daha detaylı anlatılmıştır. Cihaz temel olarak 3 parçadan oluşmaktadır: tek kullanımlık numune kabı (cihazdaki sabit hazneye yerleştirilir), kabın içerisine yerleştirilen sabit pin ve mekanik-elektrik transdüser (Şekil 2). Rekalsifiye edilmiş, kaolin veya TF ile aktifleştirilmiş sitratlı tam kan numunesi kaba koyuldukan sonra sabit pine doğru yukarı kaydırılır ve böylelikle pin numune içerisine yerleşmiş olur. Kap bu sırada sabit bir hız ve yönde hareket eder. Fibrin oluşumunun başlamasıyla birlikte pin ve kan örneği (kap) arasında bir bağ oluşur. Bu bağ, pin ve kabın birlikte hareket etmesine yol açar. Hareket, pıhtı oluşumunun kinetiği, kuvveti ve fibrinolizisiyle ilgili olup elektrik sinyallerine dönüştürülür. Bilgisayar ekranında takip edilen analiz bir TEG eğrisi şeklinde gözlenir (Şekil 3). Şekil 2. TEG’nin çalışma prensibi (Mou ve ark., 2018) Çalışmaların çoğunda beş TEG değişkeni (R, K, alfa açısı, MA ve G) değerlendirilmiştir. R değeri reaksiyon süresidir ve testin başlangıcından önceden belirlenmiş bir fibrin oluşumuna kadar, yani eğrinin 2 mm genişliğe ulaşana kadar geçen süredir. R öncelikle plazma pıhtılaşma faktörlerinden ve antitrombin, Protein C (PC) ve Protein S (PS) aktivitesi gibi doğal antikoagülanlardan / pıhtılaşma inhibitörlerinden etkilenir (Bauer ve ark., 67 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV 2009). R değeri antikoagülanlar ve pıhtılaşma faktörü eksiklikleri nedeniyle uzar ve hiperkoagülasyon durumunda kısalır. Fibirin polimerizasyonu ilerledikçe pıhtı stabilitesi artar ve bu, TEG eğrisinin düz bir çizgiden ikiye ayrılarak aradaki artan mesafesiyle gösterilir. Pıhtılaşma süresi K, başlangıçtaki pıhtı oluşumundan önceden belirlenen pıhtı kuvvetine ulaşmak için gereken süredir ve R'nin sonundan eğrinin 20 mm'lik bir sapmaya ulaşana kadar ölçülür. K, pıhtılaşma faktörlerinden, fibrinojen plazma konsantrasyonundan ve trombosit sayısından etkilenir (Bauer ve ark., 2009). Hiperfibrinojenemi ve daha az oranda trombosit hiperfonksiyonu, K değerinin kısalmasına neden olurken, fibrin polimerizasyonunu ve trombosit fonksiyonunu etkileyen antikoagülanlar K değerini azaltır. Alfa açısı, K değeri ile yakından ilişkilidir, fibrin çapraz bağ oluşum hızını gösterir ve fibrinojen plazma konsantrasyonuna ve daha az derecede trombosit sayısına bağlıdır. K değerine benzer şekilde alfa açısı, hiperfibrinojenemi ve artan trombosit fonksiyonu nedeniyle yükselir (Bauer ve ark., 2009). Maksimum amplitüd MA, pıhtının maksimum gücü ve stabilitesinin ölçüsüdür. MA değeri yaklaşık olarak %80 trombosit sayısına ve fonksiyonuna bağlıdır. Fibrin, pıhtı kuvvetine daha az katkıda bulunur. G değeri, pıhtı sertliğinin ve dolayısıyla genel pıhtılaşma durumunun bir ölçüsüdür (mm2 başına din cinsinden) ve şu şekilde hesaplanır: G=(5000xMA)/(96-MA). G, MA'nın üssel bir yansıması olduğundan, milimetre cinsinden amplitüdten ziyade pıhtı sertliği veya fibrinolizdeki küçük değişiklikleri gösterir (Bauer ve ark., 2009). TEG sonuçlarının değerlendirilebilmesi için birçok hayvan türünde referans çalışmalarına rastlanmaktadır. Köpeklerde farklı aktivatörler kullanılarak referans çalışmaları yayınlanmıştır (Wiinberg ve ark., 2005; Jessen ve ark., 2008; Bauer ve ark., 2009). Öncelikle klinik çalışmalar köpeklerde gerçekleştirilmiş olup, sağlıklı kontrol grupları ile karşılaştırmaların yapıldığı gözlemlenmektedir. Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) tanısı koyulmuş ve DIC için predispoze sayılan hastalıkları olan 50 köpekle yapılan bir çalışmada, 33 köpekte pıhtılaşma bozukluğu tespit edildiği, bunlardan 22’sinin TEG analizinde hiperkoagülsayon ve 11’inin de hipokoagülasyon sonuçları gösterdiği belirtilmiştir (Şekil 3) (Wiinberg ve ark., 2008). Hipokoagülatif olanların ise prognozunun zayıf olduğu belirlenmiştir. Köpeklerde tromboemboliyle komplike olan en çok bilinen hastalık ise immün ilşkili hemolitik anemidir (IMHA). Bu sebepten TEG anlalizleriyle gerçekleştirilen ilk klinik çalışmalara bu hastalık dahil olmuştur (Sinott and Otto, 2009; Goggs ve ark., 2012). IMHA tanısı koyulmuş köpeklerde TEG’nin R, K, alfa, MA ve G değerleriyle gerçekleştirilmiş olan araştırmalarda, hastaların çoğunluğunda MA ve G değişkenleri baz alınarak hiperkoagülasyon tespit edilmiştir. SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 68 Şekil 3. Normo, hiper ve hipokoagülasyonu yansıtan TEG eğrileri (Wiinberg ve ark., 2008). Hiperkoagülasyon ise tromboemboli ile ilişkilendirilmek istenmiş olsa da, hiperkoagülsayonu olan köpeklerin prognozunun daha iyi olduğu rapor edilmiştir (Sinott ve Otto, 2009; Goggs ve ark., 2012). TEG’nin geleneksel olmayan ve yeni sayılan delta değişkeni ile IMHA’daki hiperkoagülasyonun enzimatik ya da trombosit kaynaklı olup olmadığı belirlenmeye çalışılmıştır (Hamzianpour ve Chan, 2016). IMHA tanısı koyulmuş köpeklerin %50’sinin yüksek trombosit aktivitesine bağlı olarak hiperkoagülasyon geliştiği belirlemiştir (Hamzianpour ve Chan, 2016). IMHA’lı hiperkoagülasyonlu köpeklerin aspirin ve clopidrogel tedavilerinin TEG’nin geleneksel R, K, alfa açısı, MA ve G değişkenleri ile izlenmesi yetersiz kalmaktadır (Griebsch ve ark., 2022). Tedaviye verilen yanıtlar bireysel olarak değişkenlik gösterdiği için mutlaka geleneksel TEG parametreleri dışında TEG’nin platelet mapping analizinin de dahil edilmesiyle, trombosit fonksiyonlarının izlenmesi daha isabetli bir tedavi ve doz protokolünün oluşturulmasını ve izlenmesini sağlayacaktır (Griebsch ve ark., 2022). IMHA tanısı koyulmuş köpeklerde TEG’nin kullanımına dair, yıllar içerisinde hep daha fazla bilgi rapor edilse de, güvenli ve rutin klinik kullanım için daha fazla çalışma ile veriye ihtiyaç duyulmaktadır (Sinott ve Otto, 2009; Goggs ve ark., 2012; Hamzianpour ve Chan, 2016; Griebsch ve ark., 2022). Yine farklı hastalıklara bağlı olarak TEG ile tanımlanış hipokoagülsayonlu köpeklerde, bireysel transfüzyon tedavi ve dozlarının belirlenmesi ile izlenmesinde geleneksel TEG parametrelerinin uygun olduğu bildirilmiştir (Langhorn ve ark., 2019). Dilate kardiyomiyopati (DCM) tanısı koyulmuş köpeklerde TEG sonuçları çoğunlukla hiperkoagülasyona işaret etmiş olsa da, DCM’li köpeklerde hipokoagülsayonun da gözlenebiliyor olması dolayısıyla özellikle trombolitik tedaviler öncesinde koagülasyon durumunun değerlendirilmesi önemlidir ve TEG bunun için uygun bir yöntem olarak görünmektedir (Yilmaz ve ark., 2012). Köpeklerde hiperadrenokortisizm, kronik eneteropati ve kritik hastalarda gerçekleştirilen çalışmalarda özellikle TEG analizleriyle tromboembolik risklerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır (Kol ve ark., 2013; Dixon ve ark., 2021; Majoy ve ark., 2015; Han ve ark., 2022). Ancak çoğu çalışmanın vaka sayısının düşük olması, tromboemboli tanısı için daha 69 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV spesifik pıhtılaşma testlerinin dahil edilmemesi, ölüm ile sonuçlanan vakalarda patolojik incelemenin olmayışı, ilk defa bu hastalıklarda TEG sonuçlarının belirlenmesi dışına çıkamamıştır. Prognozun bu parametrelere dayanarak belirlenmesi, tedavilerin geliştirilmesi ve güvenli bir rutin kullanım için yeni ve ayrıntılı çalışma sonuçlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Kedilerde TEG çalışmaları ise köpeklerdeki kadar yaygın olmamakla beraber daha sonra literatüre dahil olmuştur. TF ile aktive edilmiş TEG referans çalışma sonuçlarına bağlı olarak kedilerin R süresinin bu aktivatör ile çok kısa olduğu belirlenmiştir ve koagülasyondaki değişimleri yansıtamaması söz konusu olduğu için klinik kullanım açısından uygun değildir (Banarjee ve ark., 2011). Özellikle kedi kan örneklerinin farklı sürelerde bekletilmesi sonucunda yapılacak olan TEG analizlerinin değerlendirilmesi için farklı referans aralığına ihtiyaç duyulmaktadır (Engelen ve ark., 2017). Steroid tedavisine yanıt veren bir trombositopenili kedide hipokoagülasyon natif TEG analizi ile belirlenebilmiştir (Johnson ve ark., 2018). Kolestatik karaciğer hastalığı tanısı koyulmuş kedilerde koagülasyon değişimleri TEG ile izlenebilmekte ancak tedavi sonrası hiper-, normove hipokoagülasyona kadar değişen sonuçlarla karşılaşılmaktadır (Kakar ve ark., 2021). Köpeklerde gerçekleştirilmiş olan çalışmalar kedilere göre çok daha fazla olmasına rağmen rutin klinik kullanım açısından yeterli veri olmayışı, kedilerde bu alanda daha da fazla yol kat edilmesi gerektiği çok açık. Ancak geleneksel TEG parametreleri ile sınırlı kalmayıp, gelecekte kedilerde yapılacak klinik çalışmalara delta ve velocity curve (v-curve) gibi değişkenler de dahil edildiği takdirde istenilen sonuçlara gereksiz çalışma tekrarlarına girilmeden, maddi ve zaman kayıpları yaşanmadan ulaşılması sağlanabilir (Engelen ve ark., 2017). Çiftlik hayvanlarından süt sığırlarında ve buzağılarda referans çalışmaları mevcut (Sommerey ve ark., 2014; Borrellli ve ark., 2017). Yapılan deneysel çalışmalar koagülasyon değişimlerinin TEG ile takip edilebildiğini göstermiştir. Ancak çiftlik hayvanlarının kedi ve köpeklere göre sürü bazında yetiştiriliyor olması, rutin klinik kullanımından ziyade, hastalıklarda tanı ve özellikle tedavilerin geliştirilmesinde önemli bir katkı sağlayabilir. Atların bireysel olarak yetiştirilmesi ve tedavi edilmesi dolayısıyla TEG ile ilgili kaynaklar mevcut. Atlarda farklı aktivatör ya da natif örneklerle referans çalışmaları gerçekleştirilmiştir ancak burada da çalışmalardaki düşük örnek sayıları dikkat çekmektedir (Epstein ve ark., 2009; Leclere ve ark., 2009; Epstein ve ark., 2011; Mendez-Angulo ve ark., 2011). Atlarda enflamatuvar gastrointestinal hastalıkların TEG sonuçları hipokoagülasyona işaret etmiştir. Bu gastrointestinal hastalıkların belirlenip TEG analizlerinin gerçekleştrilmesi ile daha farklı sonuçların elde edilmesi muhtemel. TEG çalışmalarının tercih edilmesinin en büyük nedeni hiperkoagülasyonu tespit edebiliyor olmasından dolayıdır. Yapılan birçok klinik çalışma aslında geleneksel koagülasayon SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 70 testlerinin kaçırabileceği bu tanıya ilişkindir. Septik hastalık tanısı koyulmuş neonatal taylarda TEG analizleri hiperkoagülasyon durumunu tanımlayarak tayların koagülasyonlarına ilişkin bilgi verebildiği gösterilmiştir (MendezAngulo ve ark., 2011). Bu tarz vakalarda koagülasyon değişmlerinin prognoza etkisi bilinmiyor olduğundan, tedavide hiperkoagülasyona ilişkin düzenlemeler yapılmamıştır. Bu aşamada daha ayrıntılı olarak hiperkoagülsayon nedeninin enzimatik ya da trombosit kaynaklı olup olmadığı değerlendirilip bir tedavi belirlenip TEG ile takip edilmesi gerekmektedir. Egzersize bağlı akciğer kanaması (EIPH) tanısı koyulmuş yarış atlarının yarış öncesi ve sonrası TEG sonuçları hiperkoagülatif olarak sonuçlanmıştır. Yarış öncesi hiperkoagülasyonun ise hastalığa bağlı hasar ve kanamaya ilişkin olarak ya da bir predispozisyon olarak değerlendirilebilir mi belirsizdir. Atlarda pıhtılaşma anormalliklerinden şüphe edildiğinde TEG analizinin hastanın koagülasyon durumu hakkında bilgi verdiği şüphesiz ve böylelikle tanı ve tedavi aşamalarında yol gösterici olabilmektedir. TEG’nin veteriner hekimliğin klinik pratiğinde kullanımı faydalı görünmek ile beraber yetersiz çalışma ve hastalarda koagülasyonun dinamiği dolayısıyla sürekli değişme ihtimali göz önünde bulundurularak dikkatle ve takip edilerek uygulanmasının tek bir analiz ile hastanın primer,- sekonderve tersiyer hemostazisi değerlendirmesi özelliği önemli katkıda bulunmaktadır. 71 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV KAYNAKÇA Banerjee, A., Blois, S.L., Wood, R.D. (2011). Comparing citrated native, kaolin-activated, and tissue factor-activated samples and determining intraindividual variability for feline thromboelastography. J Vet Diagn Invest, 23(6). Bauer, N., Eralp, O., Moritz, A. (2009). Establishment of Reference Intervals for Kaolin-Activated Thromboelastography in Dogs Including an Assessment of the Effects of Sex and Anticoagulant Use. J Vet Diagn Invest, 21(5), 641-648. Borrelli, A., Botto, A., Maurella, C., Falco, s., Pagani, e., Miniscalo, B., Tarducci, A., Bruno, B. (2017). Thromboelastometric assessment of hemostasis in newborn Piemontese calves. J of Vet Diag Invest, 29(3), 293-297. Dixon, A., Hall, E.J., Adamantos, S., Kathrani, A., Mc Grath, C., Black, V. (2021). Hypercoagulability in dogs with chronic enteropathy and association with serum albumin concentration. J Vet Intern Med. 35(2), 860-866. Engelen, C., Moritz, A., Barthel, F., Bauer, N. (2017). Preliminary reference intervals and the impact of citrate storage time for thrombelastography in cats including delta and the velocity curve. BMC Vet Res. 29;13(1), 366. Epstein, K.L., Brainard, B.M., Gomez-Ibanez, S.E., Lopes, M.A., Barton, M.H. and Moore, J.N. (2011) Thrombelastography in horses with acute gastrointestinal disease. J Vet Intern Med, 25, 307-314. Epstein, K.L., Brainard, B.M., Lopes, M.A., Barton, M.H. and Moore, J.N. (2009) Thrombelastography in 26 healthy horses with and without activation by recombinant human tissue factor. J Vet Emerg Crit Care, 19, 96-101. Goggs, R., Wiinberg, B., Kjelgaard-Hansen, M., Chan, D.L., (2012). Serial assessment of the coagulation status of dogs with immune-mediated haemolytic anaemia using thromboelastography. Vet J, 191, 347-353. Griebsch, C., Hall, E., Barrs, VR. (2022). Effectiveness of aspirin vs. clopidogrel in dogs with immune mediated haemolytic anaemia evaluated by serial thromboelastography and platelet mapping. Vet J, 287, 105882. Hamzianpour, N. and Chan, D.L. (2016). Thromboelastographic assessment of the contribution of platelets and clotting proteases to the