KEDİ VE KÖPEKLERDE SERVİKAL VERTEBRA KIRIKLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ

155 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV BÖLÜM 10 KEDİ VE KÖPEKLERDE SERVİKAL VERTEBRA KIRIKLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ Araş. Gör. Onur YILDIRIM1 Prof. Dr. Nihat ŞINDAK2 Dr. Öğr. Üyesi Ali GÜLAYDIN3 DOI: https://dx.doi.org/10.5281/zenodo.10408090 1Siirt Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Klinik Bilimler Bölümü, Cerrahi ABD, Siirt, Türkiye. onur.yildiri[email protected]du.tr, Orcid ID: 0000-0002-5462-6100 2Siirt Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Klinik Bilimler Bölümü, Cerrahi ABD, Siirt, Türkiye. [email protected] , Orcid ID: 0000-0003-0431-8940 3Siirt Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Klinik Bilimler Bölümü, Cerrahi ABD, Siirt, Türkiye. [email protected], Orcid ID: 0000-0002-7200-1040 SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 156 157 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV GİRİŞ Kedi ve köpeklerde travmatik nedenlere bağlı medulla spinalis ve columna vertebralis yaralanmaları yaygın şekilde görülmektedir (Bruce, 2008; Simpson, 2009). Travmalara bağlı oluşan yaralanmaların başlıcaları vertebra kırıkları, vertebral luksasyonlar ve disk ekstrüzyonlarıdır. Bu hasarların sebepleri arasında trafik kazaları, yüksekten düşme, ısırılma ve sabit nesnelerle çarpışma bulunmaktadır (Henke, 2013). Akut omurilik travması ve vertebral instabiliteye sahip hastalar acil vaka olarak kabul edilmeli ve kapsamlı şekilde değerlendirilmelidir. Vertebral kırık ve luksasyonlarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon hastadaki travmaya bağlı ödemi ve ağrıyı azaltarak hastanın rehabilite edilmesi açısından önemlidir (Bruce, 2008). Klinik ve radyolojik muayenelerde vertebral stabiliteye sahip hastalar, nörolojik olarak minimal değişimleri olan, hastalarda kafes istirahati gibi cerrahi olmayan yöntemler tercih edilebilir. Ağrı duyusuna sahip travmatik vertebra kırık ve luksasyonları olan hastalarda, yaralanmayı takiben 24-48 saat içinde tedavi edildiğinde prognoz genellikle olumludur (Bagley, 2000; Simpson, 2009). Omurilik yaralanmaları birincil ve ikincil olarak ikiye ayrılır. Birincil yaralanma genellikle travmaya bağlı sarsıntı, kompresyon olarak sınıflandırılabilen mekanik bir hasarlardır. Omurilik instabilite veya kompresyon nedeniyle yaralanmaya maruz kalabilir. Mekanik hasar sinir dokusuna zarar vererek kanama, iskemi ve ödem gibi patolojik durumlara yol açabilir (Hurlbert,2006). İkincil yaranma; serbest radikaller, uyarıcı nörotransmiterler, sitokinler, inflamatuar aracılar gibi faktörler aracılığı ile başlatılır. Columna vertebralis yaralanmalarının tedavisindeki amaç omurilikte devam eden birincil yaralanmayı önleyerek birincil ve ikincil yaralanmaların etkilerini azaltmaktır. Birincil yaralanmalar, vertebral kolonun yeniden hizalanması, stabilizasyonu ve omuriliğin dekompresyonunu sağlamaktır (Bruce ,2008). Destekleyici bakım ve tıbbi tedavi ile birlikte bu müdahaleler, omurilikte ikincil yaralanmanın hafifletilmesine de yardımcı olur. Kedi ve köpeklerde gerek deneysel gerekse klinik birçok çalışmaya konu olan omurilik hasarının tedavisi için henüz uygun bir tedavi protokolü geliştirilememiştir. Buna karşın kaydedilen gelişmelerin hastalar için umut vadettiği görülmektedir (Can, 2016). 1.Servikal Vertebra Anatomisi Servikal omurga segmenti toplamda 7 vertebradan oluşur. Servikal vertebralar corpus, lamina, pedikül, processus transversus ve processus spinosus bölümlerinden meydana gelir. Başın serbest olarak hareket ettirilmesinde görevli atlas ve axis boyun omurları diğer servikal vertebralara göre bir hayli değişime uğramıştır. Görünüşte bir gövdeye sahip olamamakla birlikte arcus dorsalis ve ventralisin kemiksel bir halka şeklinde SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 158 birleşmesinden meydana gelir (König, 2007). Ayrıca atlas ve axis arasında arasında intervertebral disk yoktur. Atlas kısa bir gövdeye ve geniş proc. transversuslara sahiptir. Processus transversus yanlarda massa lateralis’ten itibaren genişleyerek kanat şeklindeki alae atlantis’i şekillendirir (Dyce,2009). Foramen vertebrale laterale omur kemerinin craniodorsal bölümüne açılır. Foramen transversarium kısa bir kanal ile atlasın kanatlarının kaudaline açılır. İkinci servikal omur axis, başın rotasyon hareketini sağlar (Iuliis, 2007). Axis’in gövdesinin kranial ucu merkezde lokalize olmuştur ve gelişimi sırasında atlas'ın gövdesinden geliştiği kabul edilen dens yer alır. Kaudal eklem yüzü olan facies articularis caudalis düzgün ve içbükey olup yüzü intervertebral diske dönüktür. Axis kemeri olan arcus vertebrae üzerinde omur gövdesinin kranial ve kaudal uçlarında, uzunlamasına bir çıkıntı processus spinosus bulunur. Transversal çıkıntılar processus transversi çift olup tabanlarında foramen transversarium bulunur (Dyce, 2009). Axis'in dens’i atlas’ın fovea articularis’i ile birlikte atlas ve başın rotasyon hareketini sağlayan eklemi oluşturur. Ayrıca boyun omurlarının gövdesi geriye gidildikçe kısalır (König, 2007) (Şekil 1). Şekil 1. Servikal omurga bölümleri (Johnston, 2018). Servikal omurların eklem ve transversal çıkıntıları çok iyi gelişmiştir. Servikal vertebralar C3, C4, C5 ve C6 omurlarının transversal çıkıntıları üzerinde foramen transversarium bulunur. Boyun omurlarında aynı tarafta yer alan her bir foramen transversarium ard arda gelerek içinden verterbral arter, ven ve sinirlerin geçmesi için transversal seyirli canalis transversariusu şekillendirir (Dyce, 2009). Servikal omurganın her iki tarafında bulunan arteria vertebralis, foramen transversaria’dan geçer. Ayrıca sekiz çift servikal sinirden ilki C1’in foramina transveraria’sından çıkar. Diğer sinirler ise her bir vertebranın foramen intervertebralisinden çıkar. Diğer bir anatomik yapı ligamentum nuchae T1’in processus spinos’usundan C2’nin processus spinosus’unun kaudaline uzanır (König, 2007). 159 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV 2.Nörolojik Muayene Nörolojik muayene klinisyenleri doğru ve kesin bir nöroanatomik lokalizasyona yönlendirmek için belirli bir sıra ile yapılmalıdır. Nöroanatomik lokalizasyon, bir lezyonun gözlenen klinik belirtilerle sonuçlanacağı sinir sistemi içindeki bölgeyi ifade eder (Johnston, 2018). Omurilik travmasının tespiti için postüral reaksiyonların, bilinç durumunun, spinal reflekslerin incelenmesine ek olarak hastanın yürüyüşünün, duruşunun ve zihinsel durumunun gözlemlenmesi gereklidir. Aynı zamanda lezyon lokalizasyonunun doğru yapılmasına yardımcı olacaktır (McDonnell, 2001). Omurilik travması olan hastalarda istemli hareketlerin azalması veya kaybı, kas tonusundaki değişiklikler, spinal refleks anomalileri, kas atrofisi ve duyusal işlev bozuklukları gibi belirtiler gözlenebilir (Thomas, 2010). İstemli hareketlerin muayenesi yapılırken beyin sapından ikinci torakal vertebra segmentine kadar herhangi bir yerdeki nöromüsküler sistemi etkileyen travma sonucu hastada tetraparezi veya tetraplaji gibi klinik belirtiler görülebilir. İstemli hareketleri değerlendirmek için yapılan muayene sırasında özellikle yatar durumda olan hastalarda çok dikkatli olunmalıdır. Servikal travma hastalarında pelvik bölgedeki motor disfonksiyonu sıklıkla karşılaşılır. Bu gözlemin ana nedeni pelvik bölgeye giden motor nörönların periferik olarak yerleşmiş olmasıdır. Ayrıca yapılan muayene sırasında C1-C5 omurilik segmentlerini etkileyen travmalarda ön ekstremitenin adım uzunluğunda artışa neden olabilirken, C6-T2 omurilik segmentlerini etkileyenler adım uzunluğunda azalmaya neden olabileceği değerlendirilmelidir (McDonnell, 2001). Omurilik travması olan hastaların çoğunda spinal reflekslerde bir disfonsiyon meydana gelmektedir. Yapılan muayenelerde tetraparezisi olan bir hastanın ön ekstremitelerinde sağlam refleksler, kranial servikal segmentlerde bir lezyon olduğunu düşündürür. Ön ekstremitelerdeki reflekslerde azalma ise C6-T2 vertebra segmentlerinde kaynaklanan alt motor nöronlarındaki bir patolojiyi gösterir. Ön ekstremitelerde klinik olarak en faydalı ve objektif refleksler fleksör geri çekme refleksleridir. Ayrıca ön ekstremitelerde azalmış olan geri çekme refleksleri muayene sırasında C1-C5 omurilik segmentlerindeki bir lezyonla ilişkilendirilir (Forterre, 2008). Kas tonusu muayenesi spinal reflekslere benzer şekilde yorumlanır. Lezyonun lokalizasyonuna göre hipotoni, atoni veya hipertoni olabilir (McDonnell, 2001). Servikal travma hastalarında karşılaşılan bir diğer klinik belirti kas atrofisidir. Ön ekstremitelerin nörojenik atrofisinde hastalığın başlangıcından sonraki 7 gün içinde semptom gösterir ve kemik çıkıntılarının görülebileceği kadar şiddetli olur. Ekstremitenin kullanılmaması sonrası oluşan atrofiler ise C6-T2 segmentlerinin kranialindeki merkezi sinir sistemini etkileyen bir lezyona işaret eder ve belirgin hale gelmesi için hastalığın birkaç hafta SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 160 sürmesi gerekir (McDonnell, 2001). Servikal travma hastalarında boyun ağrısı hayvanın duruşundan veya davranışlarından anlaşılabilir, ancak sadece dikkatli bir fiziksel muayene ile tespit edilebilir. Servikal procesus spinosuslara veya procesus transversuslara yapılan basınç ile muayene gerçekleştirilir. Palpasyonda omurgada eğrilik, kitle, şişlik, kas atrofisi palpe edilmelidir (Thomas, 2010). Ayrıca servikal vertebra travmalı hastalarda görülen semptomlardan biri idrar ve dışkı inkontontinansıdır. Bu durum özellikle ikinci torakal vertebra kaudalinde yer alan travmalar sonucu meydana gelmektedir (Chen, 2005). 3.Vertebral Travma Hastalarında Görüntüleme Yöntemleri 3.1.Direk Radyografi Radyografik muayene klinik ve nörolojik muayeneler yapıldıktan sonra hastanın ilgili vertebra bölgesine odaklanılarak yapılan en yaygın muayene yöntemidir (Johnston, 2018). Radyografi kemik dokuya ile ilgili kırık, çıkık, diskospondilitis, tümörler, doğmasal anomaliler, dejeneratif değişiklikler ve disk hernilerine ilişkin lezyonların belirlenmesinde bilgi verir (İntaş, 2016). Röntgen çekilirken hastada spinal hasara neden olmamak için mümkün olduğu kadar radyografiler hastayı hareket ettirmeden ya da sedasyon altında alınmalıdır. Ayrıca vertebral stabiliteyi bozmamak için sert bir zeminde, hareketsiz, düz ve ortograt olarak radyografiler alınmalıdır (İntaş, 2016) (Şekil 2, 3). Şekil 2. Bir köpekte atlantoaxial eklem luksasyonu (İntaş, 2016). Şekil 3. C7-T1 intervertebral aralıkta ileri derecede daralma ve spondilozis oluşumu (İntaş, 2016). 161 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV 3.2.Myelografi Spinal hastalıkların tanısı için kontrast maddenin (iyoheksol, 0,25-0,45 mL/kg) atlantooxipital subaraknoid boşluğa enjekte edilmesi ile medulla spinalisin görüntülenmesini sağlayan yöntemdir (McCartney, 1997). Kontrast madde enjeksiyonundan sonra çift pozisyon radyografiler alınmalıdır (İntaş, 2016) (Şekil 4, 5). Şekil 4. Atlantooxipital subaraknoid boşluğa giriş yöntemi (Dewey, 2016). Şekil 5. Servikal myelogram radyografisi (Dewey, 2016). 3.3.Manyetik Rezonans (MR) Manyetik rezonans, yumuşak dokuların yüksek çözünürlüklü görüntülerini elde etmek için güçlü bir manyetik alan ve aralıklı radyo frekansı darbelerinin bir kombinasyonunu kullanan görüntüleme yöntemidir. Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi ile omurilik ödemi, omirilik kanaması, travmatik intervertebral disk hernisi ve yumuşak doku yapılarına verilen hasarın değerlendirilmesinde kullanılır (Nicholes ,2005). Bu yöntemin SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 162 en büyük avantajı tomografiden farklı olarak transversal, sagittal ve dorsal gibi çeşitli boyutlarda detay bilgi verebilmesidir (Dewey, 2016) (Şekil 6). Şekil 6. Servikal MR görüntüsü (Dewey, 2016). 3.4.Bilgisayarlı Tomografi (BT) Bilgisayarlı tomografi lezyonlu bölgeyi duyarlı seçici sensörler tarafından kaydederek, bilgisayar analizinden geçirip görüntüleme yöntemidir. Digital olması nedeniyle lezyonlu bölgeyi daha iyi göstererek farklı yoğunluklarda yeni görüntüler elde edilebilmektedir. BT tarayıcıları, yumuşak doku, mineralize disk hernilerinde, vertebral neoplazilerde ve servikal spondilomiyelopati ve kemik yapılarının yüksek çözünürlüklü görüntülerini elde etmek için dönen bir çift X-ışını tüpü ve dedektör kullanır (Dewey, 2016) (Şekil 7). Şekil 7. BT makinesinin portalındaki hasta (Dewey, 2016). 4.Lezyonların Lokalizasyonu Travma sonrası hastaya uygulanan fiziksel ve nörolojik muayenelerin amacı omurilik lezyonlarının yerini tespit edebilmektir. Bu amaç ile omurilik 4 ana bölümde incelenir (Eravcı, 2012). 163 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV Bu bölümler; • AC1/C5, • C6/T2, • T3/L3, • L4/S3 olmak üzere dört bölümdür (Eravcı, 2012). C1/C5 segmentlerindeki lezyonlar dört ekstremiteyi ya da herhangi bir ekstremiteyi lokal olarak etkileyebilir. Klinik semptom olarak boyunda ağrı, ataksi, solunum depresyonu gözlenebilir. Ayrıca hastalar adım atarken ayaklarını sürüdüğü, ayağa kalkamama ve proprioseptif kayıp gibi klinik semptomlar gözlenebilir. Hafif olgularda hastalar ayaklarının dorsal yüzü ile yere dokunur ve ayaklarını yere sürerek yürür. Şiddetli olgularda ise propriosepsiyon kaybının yanında istemli hareket ve idrar kesesi disfonksiyonu bozulduğu için prognoz olumsuzdur (Parent, 2010). C6/T2 segmentlerindeki lezyonlarda hasta yürütüldüğünde ön ekstremitelerdeki bulgular daha belirgindir. Pedal reflekslerde azalma ve zayıf bir geri çekme gözlenir. Şiddetli travmalarda interkostal kaslarda paraliz sonucu inspirasyon sırasında göğüs kafesi daralır, ekspresyon sırasında genişler (Önyay, 2016). 5.Konservatif Tedavi Birçok vertebral kırık cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemlerin beraber kullanılması ile tedavi edilir. Cerrahi stabilizasyon yapılıp yapılmaması göz önünde bulundurulmadan hastalara kafes istirahati önerilir. Kafes istirahati ile yumuşak dokuların iyileşmesini sağlamak ve vertebralara erken yüklenmeyi en aza indirmek için genellikle 4-6 hafta arası uygulanır (Dewey, 2016). Opearatif tedavi şeçenekleri dışında kalan yöntemler anestezi, spinal manipülasyon ve cerrahi implantlarla ilgili komplikasyonları önler. Ayrıca maliyet açısından eksternal splintlerin kullanımı cerrahi müdahalelerden daha ucuz olabilir (Johnston, 2018). Minimal nörolojik fonksiyon bozukluğu olan ve torasik, abdominal veya pelvik yarlanmaların olmadığı hastalar splint uygulanması için idealdir (Patterson, 1992). Atel uygulamasının amacı hastanın vertebral segmentlerini hareketsiz kılmaktır (Bagley, 2000). Bazı köpekler splint nedeniyle tedirgin ve rahatsız olduklarından bu uygulama için uygun olmayabilirler (Bagley, 2000). Kediler genel olarak atelleri iyi tolere edemezler (Johnston, 2018).Dış splintler, hastada dekübital ülserlere ve splintin kayması gibi komplikasyonlara yol açabilir. Atelin yer değiştirmesi vertebral instabiliteye neden olarak daha büyük hasarlara neden olabilir (Patterson, 1992) (Şekil 8). SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 170 Şekil 21. Dorsal serklaj tekniği ile fiksasyon (Nicholes, 2005). 7.4.Dorsal Cross-Pin Fiksasyonu Bu yöntem dorsal serklaj tekniğinden daha güçlü bir stablizasyon sağlar. Omurilik travması riski taşımaz ve herhangi bir fiksasyon başarısızlığı için faydalı bir kurtarma seçeneğidir (Jeffery, 1996). Dezavantajı, C2'nin procesus spinozusuna dayanmasıdır. C1 sinir kökü ve foramen transversiumdan çıkarken vertebral arterden kaçınmak için dikkatli olunmalıdır. Pin C2'nin proc. spinosusun her iki tarafına ventrolateral yönde uygulanır. İyi bir stabilizasyon sağlamak için pinleri genellikle C1 ve C2 arasında hafifçe eğilmesi gerekir. Daha sonra pinlerin açıkta kalan kısımlarına kemik çimentosu uygulanır, ancak küçük ırk köpeklerin kemiklerinde termal nekroz riskini azaltmak için çimento ile C2'nin proc. spinosusu arasında doğrudan temastan kaçınılmalıdır (Johnston, 2018) (Şekil 22). Şekil 22. Dorsal cross-pin fiksasyonu (Nicholes, 2005). 7.5.C2-T1 Kırıkları ve Luksasyonları Axis, servikal vertebralar arasında en sık kırılan vertebradır. Servikal omurganın kırıkları ve luksasyonları vertebral vidalar, pinler ve vida uygulamaları ve polimetilmetakrilat (PMMA) ile kombine ile stabilize edilir (Johnston, 2018). Yaklaşım için larenksten manubriuma bir ensizyon yapılır. Sternohiyoideus ve sternocephalicus kasları ekarte edilir . A. carotis 171 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV communis, trachea ve özafagus sol tarafa ekarte edilir. C6 nın proc. transversusu ventrale doğru yöneldiğinden cerrahi bölge bu şekilde tespit edilebilir. Redüksiyon bir ekartör veya hafif traksiyon ile gerçekleştirilir. Uygulanacak pinler, vidalara oranla daha sıkı tutunma sağlamasına rağmen yanlışlıkla vertebra kanala veya inervertebral foramene girme ihtimali yüksektir İmplant gönderilme açıları 30, 35 ve 40 derece olarak yapılan çalışmalarda değerlendirme sonucu sırasıyla %42, %59 ve %67 güvenli bulunmuştur. İmplantın uygulama açısının artması implantın kemiği kavramasını azaltacağı ve vertebral arterin zarar görme riskini arttıracağı unutulmamalıdır (Johnston, 2018). 7.6.Monocortical Vida ve PMMA Fiksasyonu Monokortikalvida ile PMMA ventral yaklaşım, fiksasyonu için kullanılır. Vida pozisyonu vertebra gövdesine göre mümkün olduğunca kraniyal veya kaudal olmalıdır. Vida kaudoventral/kraniyodorsal açı ile disk aralığına paralel olarak yönlendirilmelidir. Orta ile büyük cins köpeklere genellikle 3.5 mm kortikal vidalar uygulanırken, daha küçük köpekler ve kediler için 2.0 mm veya 2.7 mm vidalar daha uygundur (Agnello, 2010) (Şekil 23). Şekil 23. Monocortical vida uygulaması (Nicholes, 2005). Vidaların vertebral kanalı yanlışlıkla delmesini önlemek için kendinden kılavuzlu vidalar tercih edilir. Kemiğin boyutuna ve instabilite derecesine bağlı olarak gerektiğinde her bir vertebra gövdesine iki ila dört vida yerleştirilebilir. Vida uzunluğu, PMMA'ya dahil edilecek yaklaşık 10-15 mm vida çıkıntısına izin verecek kadar olmalıdır. PMMA 1–1,5 cm kalınlığında olmalıdır. PMMA yüksekliğinin m. longus colli seviyesinin üzerine çıkarılması önerilmez, çünkü çıkıntı yapan çimento yemek borusu veya soluk borusuna baskı uygulayabilir ve yutma güçlüğüne ve solunum belirtilerine neden olabilir (Hettlich, 2013) (Şekil 24). SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 172 Şekil 24. Servikal omurgada PMMA ile monokortikal bikortikal vida fiksasyonu (Nicholes, 2005). 8.Servikal Vertebral Plakalar 8.1.Zincir Plakalar (SOP) Zincir plakalar özel geliştirilmiş kilitleme plaklarıdır. SOP plağı her yönde şekillendirilebilir, bu da onu çok yönlü bir implant haline getirir. SOP plakaları mümkün olan en az şekillendirme ile uygulanmalıdır. SOP plakası ile birden fazla vertebra gövdesine uygulanabilir. Ayrıca stablizasyonu güçlendirmek için iki plaka yan yana yerleştirilebilir (Voss, 2006) (Şekil 25). Şekil 25. SOP plakları (Field, 2018). Etkilenen servikal vertebra corpusunun ventral kısmına uygun boyut ve uzunlukta SOP plakası seçilir (küçük ile orta boy köpekler için 2.0 mm büyük ırk köpekler için 3.5 mm). Bir intervertebral diske vida yerleştirmekten kaçınmak için özen gösterilmelidir (Shores, 2017) (Şekil 26). 173 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV Şekil 26. Zincir plaka uygulaması (SOP) (Solano, 2015). Vida deliği aralığı istenildiği gibi uymuyorsa, farklı boyutta bir SOP düşünülebilir veya birincisine bitişik ikinci bir SOP plağı uygulanabilir. Kilitleme mekanizmasını uygulamak ve uygun vida yerleşimi için özel matkap kılavuzları gereklidir. Bu, vidaları plakaya dik olarak kemiğe yerleştirmeye olanak sağlayacaktır. Derinlik ölçümü sırasında, SOP plağı bir miktar basınçla ve uygun konumda tutulmalıdır, çünkü plak vidaları bir kez uygulanmalıdır. Aynı plak bölgesine birden fazla uygulama plakayı kemiğe doğru çekmeyecektir (Voss, 2006) (Şekil 27). Şekil 27. Monokortikal vida fiksasyonu ile servikal omurganın ventral yönüne iki (SOP) plak uygulaması (Nicholes, 2005). 8.2.Kilitli Kompresyon Plağı (LCP) LCP, geleneksel kortikal vidaların yanı sıra kilitleme vidalarının yerleştirilmesine izin veren hibrit deliklere sahiptir (Shores, 2017). SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 174 Şekil 28. Kilitli Kompresyon plak uygulaması (Agnello, 2010). LCP delikleri, kilitleme vidalarının kafasına uyum sağlayan dişlere sahiptir. Vidanın doğru pozisyonunu sağlamak için kılavuzlu dril kullanılır. LCP'ye özgü kilitleme vidaları kendinden kılavuzludur (Nicholes, 2005). Kilitleme vidaları kullanılırken plak ve kemik arasında yüksek derecede temasa gerek yoktur. LCP'deki kilitleme vidaları plakaya dik olarak yerleştirilir. Yanlış yerleştirilmiş vidalardan kaçınmak için ameliyat öncesi dikkatli planlama ve uygun implant boyutu ve uzunluğunun seçilmesi önemlidir (Voss, 2006) (Şekil 28, 29). Şekil 29. LCP plak ve monokortikal vida fiksasyonu (Nicholes, 2005). 9.Postoperatif Bakım Postoperatif hasta yönetimi özellikle vertebral instabiliteye sahip hastalarda yoğun emek ve zaman alıcı olabilir. Bu hastalarda ağrı yönetimi operatif ya da konservatif yöntemle tedavi edilen hastalar için çok önemlidir. Bu amaç ile opioidler preoperatif ve postoperatif etkili bir ağrı kontrol yöntemidir. Morfin, hidromorfin ve fentanil gibi agonistler güçlü analjezik etkilere sahiptirler (Kwee, 2015). Ancak opioidler bulantıya, solunum depresyonuna ve idrar retensiyonuna neden olabilirler. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlarda ağrı yönetimi için kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçlar gastrointestinal irritasyon/ülserasyon, hepatoselüler hasar ve böbrek yetmezliğine neden olabilirler. Nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar 175 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV hemodinamik olarak stabil olmayan travma hastalarında dikkatli kullanılmalıdır, çünkü hipoperfüzyon yan etki olasılığını artırabilir. Omurilik yaralanması olan hastaların bir tür gastrointestinal irritasyon gösterme eğilimi, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçların dikkatle kullanılması gerektiği anlamına gelir (Barton, 2000; Hinton, 2002). Postoperatif hastaların bakımları son derece özenli ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Hastaların temiz ve kuru tutulmasına, yumuşak altlıkla barındırılmasına özen gösterilmelidir. İdrar ve dışkının neden olduğu cilt tahrişinden korunma amacı ile hasta düzenli olarak yıkanmalıdır. Ayrıca hastaları atelektazi, pnömoni ve dekübital yaralardan korumak adına farklı yarış pozisyonları uygulanmalıdır. İstemli motor aktivite fonksiyonu az olan hastaların idrar kesesi el manipülasyonu ya da kateterizasyon ile düzenli olarak boşaltılmalıdır (Johnston, 2018). SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 176 KAYNAKÇA Agnello, K. A., Kapatkin, A. S., Garcia, T. C., Hayashi, K., Welihozkiy, A. T., Stover, S. M. (2010). Intervertebral Biomechanics Of Locking Compression Plate Monocortical Fixation Of The Canine Cervical Spine. Vet Surg, 39(8), 991-1000. Https://Doi.Org/10.1111/J.1532950X.2010.00755.X Bagley, R.S. (2000). Spinal Fracture Or Luxation. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 30(1), 133-153. Https://Doi.Org/10.1016/S01955616(00)50006-0 Barton, A.E, Bayley, D. L., Mikami M, Et Al. (2000). Phenotypic Changes In Neutrophils Related To Antiinflammatory Therapy. Biochim Biophys Acta, 3, 1500(1), 108-18. Beal, M. W., Paglia, D. T., Griffin, G. M., Hughes, D., & King, L. G. (2001). Ventilatory Failure, Ventilator Management, And Outcome In Dogs With Cervical Spinal Disorders: 14 Cases (1991–1999). Journal Of The American Veterinary Medical Association, 218(10), 1598-1602. Bruce, C.W., Brisson. B. A., Gyselinch K. (2008). Spinal Fracture And Luxation In Dogs And Cats: A Retrospective Evaluation Of 95 Cases. Vet Comp Orthop Traumatol, 21(3), 280-284. Can, P. (2016). Omurilik Hasarında Güncel Tedavi Yöntemleri. Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics, 2(3),45-49. Chen, A. V., Bagley, R. S., West, C. L., Gavin, P. R., Tucker, R. L. (2005). Fecal Incontinence And Spinal Cord Abnormalities In Seven Dogs. Journal Of The American Veterinary Medical Association, 227(12), 1945-1951. Dewey C.W. Torakolumbal Vertebra Cerrahisi. Fossum TW. editör. Küçük Hayvan Cerrahisi. Malatya: Medipres; 2017. Dewey C. W., da Costa R.C. Ducote J.M. Neurodiagnostics. Dewey CW, Da Costa R.C. Editors. Practical Guide To Canine And Feline Neurology, New Jersey: Wiley-Blackwell; 2016. Dyce K. M., Sack W.O. Textbook Of Veterinary Anatomy. 4th Edition, Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2009. Eravci, E., Demirutku, A., Mutlu, Z., Devecioğlu, Y., & Aktaş, M. (2012). Kraniyal Sinirler Ve Klinik Muayenesi. Erciyes Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi, 9(3). Field, M. R., Butler, R., Wills, R. W., & Maxwell, W. M. (2018). Retrospective Evaluation Of Perioperative And Short Term Clinical 177 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV Outcomes In Appendicular Long Bone Skeleton Fractures Repaired Via The String Of Pearls (SOP) Locking Plate System. BMC Veterinary Research, 14, 1-9. Forterre, F., Konar, M., Tomek, A., Doherr, M., Howard, J., Spreng, D., Vandevelde, M., Jaggy, A. (2008). Accuracy Of The Withdrawal Reflex For Localization Of The Site Of Cervical Disk Herniation In Dogs: 35 Cases (2004–2007). Journal Of The American Veterinary Medical Association, 232(4), 559-563. Gaitero, L., Añor, S. (2009). Cranial Thoracic Disc Protrusions In Three German Shepherd Dogs. The Veterinary Journal, 182(2), 349-351. Hawthorne, J. C., Blevins, W. E., Wallace, L. J., Glickman, N., Waters, D. J. (1999). Cervical Vertebral Fractures In 56 Dogs: A Retrospective Study. Journal Of The American Animal Hospital Association, 35(2), 135-146. Henke, D., Gorgas, D., Flegel, T., Vandevelde, M., Lang, J., Doherr, M. G., Forterre, F. (2013). Magnetic Resonance Imaging Findings In Dogs With Traumatic Intervertebral Disk Extrusion With Or Without Spinal Cord Compression: 31 Cases (2006–2010). Journal Of The American Veterinary Medical Association, 242(2), 217-222. Hettlich, B. F., Allen, M. J., Pascetta, D., Fosgate, G. T., Litsky, A. S. (2013). Biomechanical Comparison Between Bicortical Pin And Monocortical Screw/Polymethylmethacrylate Constructs In The Cadaveric Canine Cervical Vertebral Column. Veterinary Surgery, 42(6), 693-700. Hinton, L. E., Mcloughlin, M. A., Johnson, S. E., Weisbrode, S. E. (2002). Spontaneous Gastroduodenal Perforation In 16 Dogs And Seven Cats (1982–1999). Journal Of The American Animal Hospital Association, 38(2), 176-187. Hurlbert, R. J. (2006). Strategies Of Medical Intervention In The Management Of Acute Spinal Cord Injury. Spine, 31(11S), S16-S21. İntaş, D., Çelimli N.,Kramer, M.(2016). Spinal Hastalıklarda Görüntülü Tanı. Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics, 2(3),18-29. De Iuliis D., Pulerà D. The Dıssectıon Of Vertebrates. Second Edıtıon. Academic. Elsevier Science; 2019. Jeffery, N. D. (1996). Dorsal Cross Pinning Of The Atlantoaxial Joint: New Surgical Technique For Atlantoaxial Subluxation. Journal Of Small Animal Practice, 37(1), 26-29. SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 178 Platt S.R, Da Costa R.C. Cervical Vertebral Column and Spinal Cord. Johnston S.A., Tobias K.M, Editors. Veterinary Surgery: Small Animal Expert Consult. Missouri: Elsevier; 2018. König H.E., Liebich H.G., Maierl J. Veterinary Anatomy Of Domestic Mammals: Text Book And Colour Atlas (Third Edition). Schattauer Verlag; 2007. Kwee, M. M., Ho, Y. H., & Rozen, W. M. (2015). The Prone Position During Surgery And Its Complications: A Systematic Review And EvidenceBased Guidelines. International Surgery, 100(2), 292-303. Mccartney, W. T. (1997). Lumbar Myelography In 79 Dogs, Using Different Puncture Sites. Veterinary Record, 141(16), 417-419. Mcdonnell, J. J., Piatt, S. R., Clayton, L. A. (2001). Neurologic Conditions Causing Lameness In Companion Animals. Veterinary Clinics Of North America: Small Animal Practice, 31(1), 17-38. Nicholes J, Wheller S. Small Animal Spinal Disorder Diagnosis And Surgery 2nd Edition.Elsevier Healt; 2005. Önyay, T., İnal S. K., Özbakir B. D. (2016). Spinal Hastalıklarda Klinik Muayene, Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics, 2(3), 6-12. Parent, J. (2010). Clinical Approach And Lesion Localization In Patients With Spinal Diseases. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 40(5), 733-753. Patterson, R. H., Smith, G. K. (1992). Backsplinting For Treatment Of Thoracic And Lumbar Fracture/Luxation In The Dog: Principles Of Application And Case Series. Veterinary And Comparative Orthopaedics And Traumatology, 5(04), 179-187. Platt, S. R., Chambers, J. N., Cross, A. (2004). A Modified Ventral Fixation For Surgical Management Of Atlantoaxial Subluxation In 19 Dogs. Veterinary Surgery, 33(4), 349-354. Hettlich B., Vertebral Fracture And Luxation Repair. Shores A, Brisson B. A.,Editors. Current Techniques In Canine And Feline Neurosurgery, John Wiley; 2017. Simpson, S. A., Syring, R., Otto, C. M. (2009). Severe Blunt Trauma In Dogs: 235 Cases (1997–2003). Journal Of Veterinary Emergency And Critical Care, 19(6), 588-602. Solano, M. A., Fitzpatrick, N., Bertran, J. (2015). Cervical Distraction‐Stabilization Using An Intervertebral Spacer Screw And String‐Of Pearl (SOP™) Plates In 16 Dogs With Disc‐Associated Wobbler Syndrome. Veterinary Surgery, 44(5), 627-641. 179 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV Thomas, W. B. (2010). Diseases of the brain. Preface. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice, 40(1), ix-x. Thomas, W. B., Sorjonen, D. C., Simpson, S. T. (1991). Surgical Management Of Atlantoaxial Subluxation In 23 Dogs. Veterinary Surgery, 20(6), 409-412. Voss, K., Steffen, F., & Montavon, P. M. (2006). Use Of The Compact Unilock System For Ventral Stabilization Procedures Of The Cervical Spine. Veterinary And Comparative Orthopaedics And Traumatology, 19(01), 21-28.