KEDİLERDE ASİTESE KLİNİK YAKLAŞIM

181 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV BÖLÜM 11 KEDİLERDE ASİTESE KLİNİK YAKLAŞIM Arş. Gör. Mahsum BAŞAK1 Doç. Dr. Gülşah AKGÜL2 DOI: https://dx.doi.org/10.5281/zenodo.10408098 1Siirt Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Klinik Bilimler Bölümü, Siirt, Türkiye. [email protected], Orcid ID: 0000-0003-1257-8283 2Siirt Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Klinik Bilimler Bölümü, Siirt, Türkiye. gulsa[email protected], Orcid ID: 0000-0003-4804-6502 SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 182 183 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV GİRİŞ Vücudun en büyük membranı olan periton, peritoneal kavitedeki sıvılar ile ekstrasellüler kompartman arasında yarı geçirgen bir zardır. Bu bariyer kapillar endotel, kapillar bazal membran, interstisyum, mezotel bazal membran ve peritoneal mezotelyumdan meydana gelir ve iki kısımdan oluşur. Visseral periton, peritonun iç organları örten kısmıdır ve parietal periton ise karın duvarını örten kısmıdır. Bu iki tabaka arasındaki alan periton boşluğu olarak isimlendirilir (Alkan, 1999; Samsar ve Akın, 2002). Periton yapraklar parlak, kaygan ve nemlidir. Birincil amaçları organların çalışması sırasında yeterli ıslaklık ve kayganlığı sağlayarak, çalışmalarını kolaylaştırmaktır (Samsar ve Akın, 2002). Asites, periton boşluğu içinde patolojik bir serbest sıvı birikmesi olayıdır. Asites bir hastalık değil; birçok hastalıkta ortaya çıkabilen ortak bir semptomdur. Asit sıvısı doğası gereği ciddi bir problemdir. Protein ve hücresel içerik bileşimine bağlı olarak transüdat, modifiye transüdat ve eksüdat olarak kategorize edilebilir. Bunlara ek olarak, asites terimi başlıca safra, kan, şilus ve idrardan oluşan sıvı birikimlerini de kapsayacak şekilde genişletilmiştir. (Wright ve ark., 1999; Hall ve ark., 2005). Tablo 1. Asitesin başlıca nedenleri (Tasker ve Gunn-Moore, 2000). Hidrostatik basınçta artış (aşırı sıvı filtrasyonuna neden olur). Kolloid ozmotik basınçta azalma (sıvının reabsorpsiyonunda başarısızlıkla sonuçlanır). Kılcal damarların geçirgenliğinin artması (inflamasyon, erozyon veya travma nedeniyle). Damar veya organ perforasyonları (travma). Neoplazi (lenfatik veya venöz drenajın obstruksiyonu yoluyla veya inflamasyon). 1. ASİTESLİ HAYVANLARDA MUAYENE 1.1. Fiziksel Muayene Asitesli hayvanlarda fiziksel muayene bulguları asitese neden olan hastalığa ve hastalığın şiddetine göre değişkenlik gösterir. İlk göze çarpan bulgu abdominal gerginlik ve abdominal bölgede şişkinliktir. Palpasyonda karın içinde fluktuan sıvının varlığı hissedilir. Bazen hayvan palpasyona tepki gösterebilir. Anoreksia yaygın olduğundan dehidrasyon bulguları görülebilir SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 184 (Turgut, 2000). Asit sıvısının varlığı, diyafram üzerindeki baskı nedeniyle hipoventilasyona ve nefes nefese kalmaya neden olabilir. Büyük hacimli sıvılar, karın içi damarlara yaptığı basınç nedeniyle kalbe venöz dönüşü azaltabilir. Bu da kalp debisinin düşmesine ve periferik perfüzyonun zayıflamasına yol açabilir (Tasker ve Gunn-Moore, 2000). 1.2. Laboratuvar Muayene Asitesli hastalarda mutlaka tam kan testi, serum biyokimyasal profil ve idrar analizi yapılmalıdır. Tam kan sayımında nötrofili, lenfopeni ve anemi gibi spesifik olmayan değişiklikler altta yatan enfeksiyöz veya enflamatuar süreçleri yansıtabilir (Tasker ve Gunn-Moore, 2000). Asitesli hastaların serum biyokimyasında kalp, karaciğer, böbrek ve pankreas fonksiyonları ile total protein ve albümin konsantrasyonları değerlendirilmelidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğunda aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), amonyak ve bilirubin konsantrasyonları artarken albümin (ALB), kolesterol ve glikoz konsantrasyonları azalır. Ayrıca karaciğer fonksiyonları değerlendirilirken koagülasyon profili de incelenmelidir. Safra kaynaklı hastalıklarda gama glutamil transferaz (GGT) ve alkalen fosfataz (ALP) konsantrasyonları da artar (Turgut ve İnce, 2020). Feline infectious peritonitisli (FIP) kedilerde hiperglobulinemi ile ilişkili olarak total protein düzeyinin yükselmesi FIP ile enfekte kedilerin yaklaşık % 40-50 sinde karşılaşılan bir durumdur ve albümin: globülin (A:G) oranı genellikle < 0.45 seyreder. Ayrıca Serum amiloid A (SAA) artışı FIP için iyi bir belirteçtir (Meli ve ark., 2004; Pedersen, 1995). Böbrek yetmezliklerinde üre, kreatinin, BUN (Kan üre azotu), Fosfor, Kalsiyum ve SDMA (Simetrik Dimetilarjinin) konsantrasyonları artarken, total protein azalır (Taşcene ve ark., 2019). Kalp yetmezliklerinde Kardiyak troponin I (cTnI), NT-proBNP ve daha az spesifik olarak CK-MB (kreatin kinaz miyokard bandı) değerleri artar (Özkanlar, 2023). Pankreas kaynaklı hastalıklarda ise amilaz ve lipaz enzimleri artar (Armstrong ve Williams, 2012). İdrar analizi böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek açısından iyi bir göstergesidir ve asites durumlarında proteinüri görülebilir (Turgut, 2000). 1.3. Radyolojik Muayene Asites durumunda abdominal sıvı karın boşluğunun radyografik olarak değerlendirilmesini imkânsız hale getirebilir. Radyografik görüntünün netliği abdominal boşluktaki sıvının miktarına göre değişir. Abdominal sıvı radyolojik görüntünün ya silik ve bulanık görünmesine ya da bütün yapıların donuk ve büyümüş görünmesine neden olur. Genellikle iki özellik görülür. Birincisi; radyografinin normale göre silik ve bulanık görülmesi, diğeri ise; bütün yapıların donuk ve büyümüş görülmesidir (Alkan, 1999; Nylond ve Mattoon, 1995). 185 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV 1.4. Ultrasonografik Muayene Serbest durumdaki abdominal sıvı; karın içerisinde anekoik (siyah) bir görüntü meydana getirir. Bu sıvı idrar kesesinin ön kısmında, mide-karaciğer, diyafram-karaciğer, karaciğer lopları, karın duvarı-dalak arasında izlenebilir (Cruz-Arambulo ve Wrigley, 2003; Nylond ve Mattoon, 1995). 2. ABDOMİNOSENTEZ Asitesin kesinleştiği veya bundan şüphelenildiği durumlarda, analiz için numune almak üzere abdominosentez yapılabilir; bu, asitesin etiyolojisi hakkında değerli bilgiler sağlar. Abdominosentez ile numune alınamaması asitesin varlığını ortadan kaldırmaz çünkü pozitif bir sonuç elde etmek için kiogram başına en az 4-5 ml sıvı bulunması gerekir (Tasker ve Gunn‐Moore, 2000). 2.1. Teknik Kazara idrar kesesinin delinmesi riskine karşı için idrar kesesi boşaltılmalıdır. Abdominosentez, gerçekleştirilmesi hızlı ve kolay bir prosedürdür. Genellikle ne sedasyona ne de lokal anesteziye ihtiyaç duyulur. Kedi ayakta dururken veya yan yatarken tutulur. Ventral karın traş edilir ve aseptik olarak hazırlanır. 20 ila 22 G iğne, 10 ml'lik bir enjektör takılı olarak, göbeğin hafifçe kaudaline ventral orta hatta yavaşça sokulur ve aspirasyon gerçekleştirilir. Sıvı miktarının az olduğu durumlarda iğnenin abdominal sıvıya yönlendirilmesi için abdominosentez sırasında ultrasonografiden yararlanılabilir (Tasker ve Gunn‐Moore, 2000). Abdominasentez sonucu alınan sıvı sitolojik inceleme, total protein tespiti ve hücre sayımı için kullanılacaksa EDTAlı tüpe, herhangi bir biyokimyasal test için (örn. Kreatin, bilurubin) kullanılacaksa serum biyokimyasal tüpüne alınmalı (Cowell ve ark., 2007). SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 186 Tablo 2. Kedilerde efüzyonların sınıflandırılması (Tasker ve Gunn-Moore, 2000; Alleman, 2003). Total protein Görünüm Çekirdekli hücre sayısı Hücre tipi Dansite Spesifik özellikler Transudat <2.5 g/dL Genellikle şeffaf ve renksiz <1000 Mononükleer <1 015 Düşük hücre sayısı Modifiye transudat 2.5–5.0 g/dL Sarı veya kanlı, bulanık olabilir 1000– 8000 Mononükleer 1-0151-025 Etiyolojiye göre hücre tipi değişebilir Nonseptik eksudat >3.0 g/dL Bulanık >3000 Nötrofil >1 025 Nondejenere nötrofil Septik eksudat >3.0 g/dL Bulanık >3000 Nötrofil >1 025 Dejenere nötrofil Hemoraji >3.0 g/dL Kırmızı renkte Değişken Eritrosit Makrofajlarda hemosiderin veya eritrofaji Neoplastik >2.5 g/dL Değişken Neoplastik hücreler Neoplastik hücreler Lenf 2.5-6 g/dL Süt benzeri veya pembemsi opak sıvı 250200000 Lenfositler Nötrofiller Makrofajlar Safra 2.9-5.6 g/dL Yeşil veya turuncu Değişken Nötrofil Makrofaj Bilirubin içeriği 3. BİRİKEN SIVININ NİTELİĞİNE GÖRE ASİTES 3.1. Transudat Transüdat, düşük protein ve hücre içeriğine sahip efüzyonlardır. Tipik olarak berrak ve renksizdirler, protein konsantrasyonları 2,5 g/dL'den azdır ve mililitre başına 1000'den az çekirdekli hücre içerirler (Meyer ve Franks, 1987). Sitolojik olarak, bu sıvılar çoğunlukla lenfositler, makrofajlar ve mezotelyal hücreler gibi mononükleer hücreler içerir ve daha az sayıda nondejenere nötrofil içerir (Cantwell ve ark., 1983). Kedilerde transüdatlar (<2,5 g/dL) en sık olarak hipoalbümineminin bir sonucu olan azalmış onkotik basınçtan veya azalmış onkotik basınç ile artmış hidrostatik basıncınç ile presinüzoidal portal hipertansiyondan kaynaklanır (Alleman, 2003; James ve ark., 2008) 187 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV Hipoalbüminemi, kronik açlık veya yetersiz beslenme nedeniyle yetersiz diyet proteini alımından, hepatik albümin sentezinin azalmasından veya protein kayıplı enteropati (malabsorpsiyon, parazitizm veya hemoraji dahil) veya nefropatiden (çoğunlukla glomerüler patoloji veya hemoraji ile ilişkili) kaynaklanabilir (Bohn, 2017). Birçok durumda, efüzyon proteini refraktometrenin tespit edilebilir aralığının altındadır. Serum-efüzyon albümin gradyanı, transüdatları eksüdalardan ayırt etmenin bir yolu olarak kullanılabilir. Serum-efüzyon gradyanı, serum albümin konsantrasyonu eksi efüzyon albümin konsantrasyonudur. Gradyanın 1,2 veya daha az olması transüdat göstergesi olarak kabul edilir. Transudat oluşumu için 1,5 g/dL veya daha düşük serum albümin konsantrasyonunun gerekli olduğu belirtilmiştir. Transudat kaynaklı efüzyonlar ayrıca portal ven hipoplazisi, idiyopatik hepatik fibrozis ile ilişkili prehepatik ve pre-sinüzoidal portal hipertansiyonda da görülür ve terminal intrahepatik portal ven kollarında direnç artışına neden olur (Thrall, 2000). 3.2. Modifiye Transudat Modifiye transudatlar nadiren transudatlar gibi berrak ve renksizdir ve renk etiyolojiye bağlı olarak ten rengi ve hafif bulanıktan pembeye, opak ve beyaza kadar değişebilir. Protein içeriği 2,5 ila 5,0 g/dL arasında değişir. Çekirdekli hücre sayısı mililitre başına 1000 ila 8000 hücre arasında değişebilir (Cowell ve ark., 1999; Shelly, 2001). Transütlara benzer şekilde, modifiye transüdat da çekirdekli hücrelerin çoğu makrofajlar, lenfositler veya her ikisinin bir kombinasyonu olan mononükleer hücrelerdir. Mezotel hücreleri ve nondejenere nötrofiller daha küçük bir yüzdeyi oluşturur. Modifiye transüdat bir efüzyonun geçici bir aşaması olabilir ve sıvı vücut boşluğunda yeterince uzun süre kalırsa, protein içeriği ve dejenere olan hücreler nötrofillerin bölgeye kemotaksisine neden olur. Bu da bu sıvıların sınıflandırmasını modifiye transudattan nonseptik eksudata değiştirir. Bu nedenle, burada modifiye transüdaya neden olarak tanımlanan bazı koşullar, sıvılar uzun süre kalırsa nonseptik eksüda için de geçerli olabilir (Alleman, 2003). Modifiye transudatlar çoğunlukla artmış hidrostatik basıncın, genellikle de portal hipertansiyonun bir sonucudur (Bunch ve ark., 2001; Hunt ve ark., 1993). Portal hipertansiyon (PH), portal dolaşımdaki artmış vasküler direncin, artmış portal venöz kan akışının veya her ikisinin sonucudur (Hunt ve ark., 1993). Prehepatik, hepatik veya posthepatik olarak sınıflandırılır. Prehepatik PH, obstrüksiyon veya kompresyon nedeniyle ekstrahepatik portal vende direncin artmasından kaynaklanır ve genellikle transudatla sonuçlanır. Konjenital veya edinsel hepatik arteriyovenöz fistüller prehepatik PH'ya neden olur çünkü arteriyel kan portal venöz sisteme akar. hepatik PH küçük SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 188 portal venler, sinüzoidler veya küçük hepatik venlerdeki artmış dirençten kaynaklanır ve ayrıca sinüzoidal öncesi, sinüzoidal veya sinüzoidal sonrası olarak sınıflandırılır. Posthepatik PH, sağ kalp yetmezliği, perikardiyal hastalık, kitle lezyonları veya pulmoner hipertansiyonun bir sonucu olarak daha büyük hepatik venlerde, kaudal vena kavada veya sağ atriyumda dolaşımın aksamsı ile ilişkilidir (Connally, 2003). Efüzyonun protein konsantrasyonu PH'nin anatomik konumunu yansıtabilir. Prehepatik ve pre-sinüzoidal PH genellikle düşük proteinli bir efüzyonla sonuçlanırken; Post-sinüzoidal ve sinüzoidal intrahepatik PH ve posthepatik PH genellikle yüksek proteinli (>2,5 g/dL) bir efüzyonla sonuçlanır. Ancak, ciddi karaciğer hasarı nedeniyle albümin sentezi azalmışsa, efüzyonlardaki protein içeriği düşük olabilir (James ve ark., 2008; Buob ve ark., 2011). Kedilerde kardiyojenik efüzyonlar genellikle modifiye transudatla sonuçlanır (Fischer ve ark., 2012). Modifiye transüdanın en yaygın nedenlerinden biri de konjestif kalp yetmezliğidir (Forrester ve ark., 1988). Ayrıca akciğer atelektazisi, diyafragmatik veya peritoneal-perikardiyal herniler, akut organ torsiyonları, kaudal vena kava (abdominal efüzyon) veya hepatik vende (abdominal efüzyon) neoplazi veya travma gibi durumlar da madifiye tarnsudatla sonuçlanan bir asitese neden olabilir (Roudebush ve Burns, 1979; Crowe ve ark., 1984). 3.3. Şiloabdomen Şilöz efüzyonlar, genellikle plevral boşlukta bazen de peritoneal boşlukta şilus (lenf) birikiminden kaynaklanır. Bu durum genellikle artan lenfatik sızıntı veya lenfatik drenajın bozulmasıyla meydana gelir (Fossum ve ark., 1992). Sıvı tipik olarak beyaz ve opak görünümdedir ancak eritrosit içeriyorsa, eritrositler sıvıya pembe bir renk verirler. Şilöz efüzyonların içerdiği hücre sayısı değişkendir (Rizzi ve ark., 2008). Başlangıçta, mevcut hücrelerin neredeyse tamamı küçük, normal görünümlü lenfositlerdir. Ancak zamanla, şilus birikimi enflamatuar bir reaksiyona yol açabilir ve daha fazla nötrofil ve makrofaj görülür. Bazen arka planda veya nötrofil ve makrofajların içinde çok küçük berrak lipid damlacıkları gözlenir ve bunlar Sudan III gibi boyalar ile pozitif boyanır. Refraktometri ile total protein tahmini, sıvının opaklığı nedeniyle genellikle hatalı olarak yüksektir (Thrall, 2020). Şilöz sıvının trigliserit konsantrasyonu serum veya diğer efüzyon türlerinden daha yüksektir. Trigliserit konsantrasyonları 100 mg/dL'den yüksek olan efüzyonlar neredeyse her zaman şilözdür (Fossum ve ark., 1986). Şiloperitonyum, veteriner hekimlikte nadiren görülen bir durumdur ve genellikle başka bir hastalık sürecine ikincil olarak ortaya çıkar (Michel ve Pagliona, 1992). Kedilerde tanımlanan şiloperitonyum nedenleri ağırlıklı 189 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV olarak neoplastiktir. Ayrıca lenfatik sistem hastalıkları, pakreatit ve nadiren de felin infeksiyöz peritonitiste (FİP) görülebilir (Savary ve ark., 2001; Thrall, 2020) Bazı efüzyonlar, sütlü görünümleri veya efüzyonda ağırlıklı olarak lenfositlerin bulunması nedeniyle bazen psödoşilöz olarak adlandırılır. Ağırlıklı olarak küçük lenfositler içeren şilöz olmayan sıvılar, psödoşilöz efüzyonlar yerine lenfositten zengin efüzyonlar olarak adlandırılmalıdır. Kedilerde lenfositten zengin efüzyonlar genellikle kalp hastalığına bağlıdır, ancak lenfomada da görülebilir (Probo ve ark., 2018). 3.4. Eksudat Eksudatların rengi beyazdan kehribar rengine ve pembeye kadar değişmekle birlikte genellikle bulanıktır. Protein içeriği yüksek (>3 g/dL) ve hücre sayısı tipik olarak mililitrede 3000 hücreden fazladır (Shelly, 2001). Eksüdaların sayısal parametreleri modifiye transüdatlarınkilerle örtüşür; ancak eksüdaltarda nötrofil genellikle baskın hücre popülasyonudur ve inflamasyonun varlığına işaret eder. Nötrofillere sıklıkla makrofajlar, lenfositler, eozinofiller ve mezotelyal hücreler dahil olmak üzere değişken sayıda diğer enflamatuar hücreler eşlik eder. Eksüdalar, sıvıda enfeksiyöz ajanların tespit edilip edilmemesine bağlı olarak septik veya nonseptik olarak sınıflandırılır. Nötrofillerin morfolojik görünümü de eksüdanın septik olup olmadığına dair bir fikir verebilir. Nötrofillerdeki spesifik dejeneratif değişiklikler sepsis varlığını düşündürür (Meyer ve Frank, 1987; O’Brien ve Lumsden, 1988; Dempsey ve Ewing, 2010) İnflamatuar efüzyonlar (eksüdatlar), kapiller geçirgenliği artıran inflamatuar mediatörlere yanıt olarak oluşur. Enflamasyon genellikle bakteriyel enfeksiyonların sonucudur, ancak mantar, maya veya protozoal enfeksiyonlar da enflamatuar efüzyonlar oluşturabilir (Holmberg ve ark., 2006; Nielson ve ark., 2003). Neoplastik efüzyonlar, enflamasyon veya tümör hücrelerinin sıvı içeriğine karışmasıyla eksüdat olabilir. Aynı şekilde şilus, safra veya idrar sızıntısının neden olduğu efüzyonlar enflamasyon oluşturararak eksüdat kategorisine girebilir (Alleman, 2003). Kedi enfeksiyöz peritoniti (FIP), vücut boşluğunda yabancı cisim, pankreatit, steatit, safra veya idrar sızıntısı, neoplazmlar, iç organların torsiyonu (örn. karaciğer, dalak), inflamasyonlu iç organlar veya karın duvarındaki apseler gibi bir dizi klinik durum nonseptik eksudata neden olabilir (King ve Gelens, 1992; Cowel ve ark., 1989; Baker ve ark., 2000). SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 196 Savary, K. C., Sellon, R. K., & Law, J. M. (2001). Chylous abdominal effusion in a cat with feline infectious peritonitis. Journal of the American Animal Hospital Association, 37(1), 35-40. Shelly, S. M. (2001). Body cavity fluid. In. Raskin, RE, Meyer, OJ, editors. Atlas of canine and feline cytology. Phildelphia. Stafford, J. R., & Bartges, J. W. (2013). A clinical review of pathophysiology, diagnosis, and treatment of uroabdomen in the dog and cat. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 23(2), 216-229. Taşcene, N., Kaya, Y. & Sel, T. (2019). Simetrik Dimetilarjinin (SDMA): Yeni Bir Böbrek Biyobelirteci. Avrasya Sağlık Bilimleri Dergisi, 2(4), 179-181. Tasker, S., & Gunn‐Moore, D. (2000). Differential diagnosis of ascites in cats. In Practice, 22(8), 472-479. Thrall, M. A. (2020). Abdominal and Thoracic Fluid Analysis in Dogs and Cats. Veterinary Cytology, 695-712. Turgut, K. (2000). Veteriner Klinik Laboratuvar Teşhis. 1. Baskı, Bahcıvanlar, Konya Turgut, K., & İnce, M. E. (2020). Kedi ve Köpeklerde Karaciğer Hastalıklarının Tanısında Laboratuvar Bulgularının Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri Journal of Veterinary Sciences, 11(1). Wright, K. N., Gompf, R. E., & DeNovo Jr, R. C. (1999). Peritoneal effusion in cats: 65 cases (1981-1997). Journal of the American Veterinary Medical Association, 214(3), 375-381.