İNTESTİNAL SİSTEMİN EN SIK GÖRÜLEN PARAZİTLERİNDEN GİARDİA İNTESTİNALİS

197 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV BÖLÜM 12 İNTESTİNAL SİSTEMİN EN SIK GÖRÜLEN PARAZİTLERİNDEN GİARDİA İNTESTİNALİS Bilim Uzmanı Leyla GÜNDÜZ1 DOI: https://dx.doi.org/10.5281/zenodo.10408102 1 Siirt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Siirt, Türkiye, [email protected], Orcid ID: 00000002-5916-5737 SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 198 199 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV 1. GİRİŞ Bağırsak parazitleri, insanlarda sıklıkla rastlanılan en önemli halk sağlığı sorunlarından biri haline gelmiştir. Kozmopolit bir yayılışa sahip olan bu parazitlerin özellikle gelişmemiş ülkelerde sıklık oranının gittikçe arttığı bildirilmiştir (Unat ve ark., 1995; Merdivenci, 1981, Özcel ve ark., 2007a).Toplumların yaşam şartları, sosyo-ekonomik ve kültürel durumu, hijyen şartları, iklim koşulları, çevresel faktörler, yaşam alanlarında fiziksel alt yapı, eğitim düzeyi, yaş, immünite ve beslenme şekli intestinal parazitlerin yayılışına etki eden önemli faktörler arasındadır. Hastalık döngüsünde asemptomatik olup fakat dışkılarıyla bu parazitleri yayan insanların rolü çok etkilidir (Altıntaş, 1996; Özcel ve ark., 2007a).Bağırsak parazitlerinde etkenin sayısı,türü,bağışıklık durumu,enfeksiyon süresi, beslenme durumu, çevre şartları ve etkilenmiş olduğu bölgeye göre çesitli patolojik düzensizliklere ve bozulmalara neden olurlar . İntestinal parazit enfeksiyonlarında hastalarda daha çok ishal, karın ağrısı, iştahsızlık, mide bulantısı, kusma, öksürük,anal bölgede kaşıntı,dişerde gıcırdama gibi semptomlar kendini gösterirken asemptomatik seyrettiği durumlarda görülebilmektedir(Saygı, 2009; Özcel ve ark., 2007a). 1.2. TAKSONOMİ Giardia intestinalis parazit türünün sınıflandırılması şu şekildedir (Budak ve Budak, 2002; Kuman ve Altıntaş, 1996; Özcel ve ark., 2007a); Şube: Protozoa Altşube: Sarcomastigophora Üstsınıf: Mastigophora Sınıf: Zoomastigophora Takım: Diplomonadida Aile: Hexamitidae Cins: Giardia Tür: Giardia intestinalis SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 200 1.3. GİARDİA İNTESTİNALİS VE PARAZİTLİĞİ MORFOLOJİ VE EVRİM: Bu parazitin evriminde iki farklı form görülmektedir. Bunlar kist ve trofozoit formlarıdır. Kist formu konaklar arası bulaşmada önem arz etmektedir. Bu form 9-20 µm boyunda, 6-9 µm enindedir. Sitoplazması ince granüllü ve vakuolsüz olup içinde kamçı, orta cisim ve organellerin kalıntıları ayrıca 2-4 çekirdek bulunmaktadır. Trofozoit form vejetatif form olup hareketli, beslenen, büyüyen, çoğalan ve primer hastalık tablosu oluşturan formdur. Bu form da boy 9-21 μm, en 5-15 μm ve 2-4 μm kalınlığında; uzunlamasına ortadan ikiye bölünmüş armut şekline benzemektedir. Dorsali konveks, ventrali konkav, ayrıca vücut yapısı basıktır. Ön tarafından yuvarlak ve geniş, arkaya doğru gittikçe daralan ve arka uçta sivri olarak sonlanan bir yapısı vardır. Sitoplazmasında koful bulunmaz. Ventral bölgesinin 2/3 ön kısmını büyl ölçüde emici bir disk kaplar.Emici diskin arka tarafında iki oval çekirdek, dört çift kamçı ve orta cisimler bulunur (Özcel ve ark., 2007a; Özcel, 2003; Markell ve ark., 1992; Saygı, 2009). Şekil 1.Giardia intestinalis trofozoit şekli (Anonim 1,2023) Konak zinciri insan-insan olarak devam ederken, bazen de bu zincire farklı olarak kedi, köpek, sığır, koyun, kunduz gibi hayvanlar da dahil olabilir (Özcel ve ark., 2007a; Saygı, 2009). İnsanlara bu parazit, kistleri bulunduran yiyeceklerin yenmesi, suların içilmesi ya da kistlerle kontamine olmuş ellerin ağza götürülmesi ile bulaşmaktadır. Ağız yoluyla alınan kistlerin uğradığı ilk yer midedir. Midede bulunan mide öz suyu, enzimler ve pankreatik sıvıların 201 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV etkisiyle kist duodenumda parçalanır (Özcel, 1997; Özcel ve ark., 2007a, Feely ve ark., 1991). Şekil 2. Giardia intestinalis’in hayat döngüsü (Anonim 2, 2023). Kist duvarının parçalanması ile sitoplazma serbest kalır ve bundan dört çekirdekli trofozoiti oluşur. Trofozoit, boyuna aseksüel olarak ikiye bölünerek çoğalır. Trofozoitlerin yerleştiği yerler genellikle duodenum, jejenum ve ileumdur. Bununla birlikte safra kesesi ve safra yolları epitel yüzeyinde de yerleşebilirler. Bağırsağın peristaltik hareketiyle epitelden ayrılan trofozoitler dışkı ile dışarı atılır. İnce bağırsakta safra tuzları aracılığıyla trofozoitler kist formuna dönüşür. Kamçıları kısalır ve bunu durumu takiben hareketleri giderek azalır. Bu değişimlere sitoplazmanın yoğunlaşması ve kalın hyalin kist duvarının oluşması eşlik eder. Daha sonra iki çekirdekli trofozoitten iki çekirdekli kist, bu kistlerden de dört çekirdekli olan kistler oluşur (Özcel ve ark., 2007’a; Saygı, 2009; Feely ve ark., 1984). SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 202 EPİDEMİYOLOJİSİ: Giardia intestinalis,insanlarda en sık rastlanılan ve patojenitesi yüksek olan intestinal protozoonlardan biridir.Ana kaynak ,bu paraziti vücutlarında barındıran insanlardır.Bunu barındıran insanlarım dışkılarıyla parazitin kist/trofozoit formları dışarı atılmış olur.Dışkı ile dışarı atılan günlük kist sayısı çok fazla sayıda olabilmektedir. Trofozoitler dış ortam koşullarına çok dayanıklı değildir, fakat kistler canlılığını uzun bir süreye kadar koruyabilmektedirler. İçilen sularının normal değerlerde ilaçlanması (klorlanması) kistler için öldürücü bir özellik taşımaz (Saygı, 2009). Özellikle gelişme çağındaki çocuklarda sık rastlanılan bu enfeksiyon, ishal ve bağırsakta emilim bozukluğu nedeniyle gelişme geriliğine yol açabilir. Türkiye’de yapılan bazı çalışmalarda bu parazitin %0,8 -54,8 arasında değişen oranlarda görüldüğü bildirilmiştir (Roxström ve ark., 2006; Karadam, 2014). Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarında yapılan bir çalışma sonucunda, başvuran kişilerin verileri değerlendirildiğinde, 85.707 kişiden bir kısmının (%4,2’sinin) intestinal parazitler açısından pozitif olduğu bildirilmiştir. Çalışmada en çok rastlanan tür Giardia intestinalis (%40) türü olmuştur (Gülmez ve ark., 2013). Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarında yapılan bir çalışmada ise Giardia intestinalis %3,63 nicelikte saptanmıştır (Alver ve ark., 2005). Aynı Üniversitede farklı tarihlerde yürütülen bir başka çalışmada 5624 olgunun yüksek bir oranda (%10,25’inde) bir veya daha fazla parazit türü belirlendiği bildirilmiştir. Çalışmada parazite rastlanılan hastaların %34,48’inde Giardia İntestinalis varlığı tespit edildiği belirtilmiştir (Alver ve ark., 2011). İMMÜNİTE: G. intestinalis’e karşı direnç kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Bu direnç farklılığın da en önemli etken yaştır. Daha çok ilkokul dönemindeki çocuklar, bu parazitoza karşı daha duyarlıdırlar.Sonraki dönemde ise bu duyarlılık giderek azalmakla beraber, yetişkinlerin ve daha yaşlı kişilerin dışkılarında G. intestinalis trofozoit veya kistleri görülebilir.Buluğ çağı sonrasında duyarlılığın giderek azalması, çocuklukta geçirimiş olan giyardiyoza karşı bireyde koruyucu bir bağışıklık gelişmesi ile açıklanabilir. Giyardiyazlı hastalarda kanda antikorlar oluşur; bağırsakta ise önce IgM, sonra IgA ve IgG artış gösterir. Erişkinlerde bu parazitoz enfeksiyonu daha çabuk geçirilir ve hasta kendi kendine iyileşebilir (Özcel ve ark., 2007b; Saygı, 2009, Unat ve ark., 1995; Özcel ve ark., 2007a). 203 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV PATOJENİTESİ VE KLİNİK BELİRTİLERİ: Patojenitede, parazitin konaktaki sayısı önem arz eder. Parazitin yaşam döngüsüne bakıldığında sindirim yoluyla alınan kistler sonrasında duodenuma açılır ve kistlerden oluşan trofozoitler burda çoğalmaya başlar.Bu parazit, emici diskinin varlığı sayesinde burdaki epitel hücrelerinin yüzey kısmına tutunarak yaşar. İnce bağırsağın ilk kısmı ve duodenum da çok miktarda rastlanılabilir. Hücrelerin yıkımına neden değil, fakat tahrip etme özelliğinden dolayı çok mukus salgılanması ve yağ emiliminde bozulmaya sebep olur. Buna bağlı olarakta yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine de hastada görülebilir. Bazen belirti görülmeyedebilir. Klinik belirtiler daha çok çocuklarda kendini gösterir (Unat ve ark., 1995; Saygı, 2009 Özcel ve ark., 2007’a). Hastalığın kuluçka süresi 1 hafta ila 2 hafta kadar olan bir süreçtir. Epitel hücreleri üzerine yerleşmiş olan parazitler yağda eriyebilen vitaminlerden özellikle A vitamini, ayrıca glikoz, laktoz, folik asit ve B12 vitamini emilimini engellemektedir. Semptomlu giyardiyozda özellikle iveğen başlangıçlı kramp, ishal, şişkinlik, iştahsızlık en belirgin septomlardandır. Dışkı daha sonrasında kötü kokulu ve yağlı bir hal alır. Akut semptomlar genellikle 5 gün ila 7 gün arası devam eder. Semptomlar özellikle safra kesesi ya da peptik ülser hastalıklarını taklit edebilir. Bu hastaların tedavi edilmeme durumunda büyük çoğunluğunda kronikleşip yıllarca devam edebilir. Bu tür hastalarda aşırı halsizlik, yorgunluk, yemekle artan karın ağrısı ve epigastrik gibi rahatsızlıklar görülür. Gelişme çağındaki çocukların daha çok etkilendiği, çölyak,kronikleşmiş ishal hastalığına benzeyen bir malabsorbsiyon tablosuna benzer şekilde ağır seyrederek büyüme ve gelişme de gerilik görülebilmektedir (Özcel ve Üner, 1997; Unat ve ark., 1995; Özcel ve ark., 2007a). TANI: Giyardiyozda laboratuvar bulguları çok önemli bir yere sahiptir. Dışkı örneğindeki yağ damlacıkları, yağlı dışkılama varlığında düşük oranda serum karoten düzeyi ve bazı kişilerde serum folat düzeylerinde oldukça düşüş, hasta da eğer ki protein kaybettiren enteropati düşük serum protein düzeyi, immün yetmezliği konu olduğunda ise önemli ölçüde düşük antikor değerleri sayılabilir. Tanı yöntemleri üç ana grupta incelenebilir (Özcel ve ark., 2007a). 1. ETİYOLOJİK YÖNTEMLER: Işık mikroskobu ile direkt dışkı bakısı (nativ-Lugol) laboratuvar ortamında tanı konmasının en basit yoludur. Sıvı görünümündeki bir dışkı örneğinde özellikle, uygun bir şekilde incelendiğinde hareket halindeki trofozoitlere rastlamak mümkündür. Nativ yöntemde hastadan alınan dışkı örneği, alındıktan sonraki bir saat içerisinde incelenmelidir. Dışkının çeşitli yerlerinden alınan az miktardaki alınan SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV | 204 numune lam üzerine konulur daha sonra üzerine bir damla fizyolojik serum eklenerek karıştırılıp homojen hale getirilir ve bir lamel kapatılarak X400 büyütme ile incelenir. Bu yöntem sayesinde hareket halindeki kistler ve trofozoitler görülebilir. Lugolle bu yönteme bakıldığında fizyolojik serum (tuzlu su) yerine Lugol eriyiği kullanılır ve trofozoitlerde hareket gözlenmez, tipik armut görünümünde ve iki çekirdekli halde görülür. Sitoplazma ile bağını koparmış olan sitoplazma içindeki fibrillerle kist duvarı, kist formları kolaylıkla tanınır fakat çekirdekleri zorlukla görülür. Nativ-Lugol yöntemi, kolaylığı ve çok alet gerekmeden hazırlanması nedeni ile sık kullanılsa da yanlış negatif sonuçlara da götürebilir. Şüpheli kişilerde kist şekilleri her zaman görülmeyebilir. Tanıyı kesinleştirmek için farklı günlerde olmak üzere birden fazla dışkı örneği alınarak alternatif yöntemlerle değerlendirmek çok daha sağlıklı olacaktır. Hastanın şikayetleri giardiosisi şüphe ettiriyorsa dışkı örneğinin incelenmesine ısrarla devam edilmelidir. Çoklaştırma yönteminin amacı dışkıdaki kistlerin, çöktürülerek (formol-etil asetat ile sedimantasyon) ya da yüzdürülerek (çinko sülfat ya da doymuş tuzlu su ile flotasyon) bir araya toplanmasını sağlamak ve tanı şansını arttırmaktır. Serolojik yöntemlerde gerekli olan antijenler kültür yöntemleri ile elde edilir; biyokimyasal, genetik aynı zamanda immünolojik araştırmalarda kullanılmak için, Giardia suşları hastalanan kişilerin dışkılarından saf olarak izole edilir. Giyardiyozda prepatent süresi 14 gün olup, bu süre 1,5 aya kadar uzayabilir. Parazitli kişilerin 2/3’sinde belirtiler, dışkıda parazitlerin görülmesinden bir hafta önce başlar. Bir dışkı incelemesinde enfekte kişilerin ancak %50’si saptanır, çünkü kistlerin dışkıyla çıkarılması zaman zaman kesilir. Bu gibi durumlarda ağızdan jejunum biyopsisi ya da enterotestle daha iyi sonuç alınır (Özcel ve ark., 2007a; Saygı, 2009; Unat ve ark., 1995; Satoskar ve ark., 2009). Tanıda G. intestinalis ile Chilomastix mesnili, Retortamonas intestinalis, Enteromonas hominis ve Trichomonas hominis gibi kamçılılar karıştırılmamalıdır (Özcel ve ark., 2007a Unat ve ark., 1995). 2. İNDİREKT YÖNTEMLER: Kullanılan indirekt tanı yöntemleri ile hastanın kanında Giardia'ya karşı oluşmuş antikorlar ya da dışkıda G. intestinalis’e ait antijenler ortaya koyulabilir. Bu yöntemlerin spesifitesinin %90’dan fazla olduğu bazı araştırmalarla ortaya konmuştur. Giardiosisin tanısında Western Blot, ELISA gibi immunolojik ve serolojik yöntemler kullanılmaktadır (Özcel ve Altıntaş, 1997; Özcel ve ark., 2007a). 3. AYIRICI TANI: Okul çağındaki özellikle kreşlerdeki çocukların sürekli bir temas halinde olması, homoseksüellik veya temiz olmayan suların içilmesi 205 | SAĞLIK BİLİMLERİ ALANINDA ULUSLARARASI AKADEMİK ÇALIŞMALAR VE TEORİK BİLGİLER-IV durumunda giyardiyazın düşünülebileceği bildirilmiştir (Smith ve Wolfe, 1980). G. intestinalis’in, sindirim sistemindeki apatojen kamçılılar ile karıştırılmaması gerekir. Bu nedenle diğer kamçılıların morfolojik özellikleri çok iyi bilinmelidir (Yaşarol, 1984). 4. MOLEKÜLER TANI: Moleküler tanı yöntemleri (DNA bazlı) kullanılarak G. intestinalis’in hem teşhisi hem de suşlarının saptanması mümkündür (Özcel ve ark., 2007a). TEDAVİSİ VE KORUNMA YOLLARI: Tedavide en çok kullanılan ilaç grubu 5-nitroimidazol (metronidazol, tinidazol, ornidazol, seknidazol) türevleridir. Kinakrin, benzimidazol türevleri (albendazol) ve nitrofuranlar (furazolidon) daha sık; nitazoksanid daha az ise paramomisin kullanılır (Akısü ve Korkmaz, 2005; Özcel ve ark., 2007a). Parazit fekal-oral yolla bulaştığından, besin kontaminasyonunu engellemek, çiğ olarak yenen besinleri iyi bir şekilde temizlenmesi, içme sularının kanalizasyonun karışmasını önlemek büyük önem teşkil etmektedir. Ayrıca kişisel hijyen korunmada çok etkili ve önemlidir (Özcel ve ark., 2007’a).