Pain reaction severity throughout the postoperative period in patients after laparoscopic cholecystectomy within the "Enhanced recovery after surgery" concept = Вираженість больової реакції в динаміці післяопераційного періоду у хворих, які перенесли лапароскопічну холецистектомію, в межах концепції «Раннього відновлення після операції»

147 УДК: 611.81/ 615:616.45-001.1/ 616.001/ 616.8 DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.17372003 Д. В. Перепелиця, О. О. Буднюк ВИРАЖЕНІСТЬ БОЛЬОВОЇ РЕАКЦІЇ В ДИНАМІЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ЛАПАРОСКОПІЧНУ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЮ, В МЕЖАХ КОНЦЕПЦІЇ «РАННЬОГО ВІДНОВЛЕННЯ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ» Одеський національний медичний університет Authors information Перепелиця Д.В. https://orcid.org/0009-0004-8126-7926 Буднюк О.О. https://orcid.org/0000-0002-0477-5036 Summary. Perepelytsia D. V., Budnyuk O. O. PAIN REACTION SEVERITY THROUGHOUT THE POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY WITHIN THE “ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY” CONCEPT. Odesa National Medical University, [email protected]. The aim of the work was to study the severity of pain after laparoscopic cholecystectomy in patients using paracetamol, dexketoprofen, and nefopam during anesthesia. Laparoscopic cholecystectomy was performed in 136 patients with acute cholecystitis. Patients were randomized into 3 groups. The scheme of multimodal analgesia in patients of the 2nd and 3rd groups included paracetamol, dexketoprofen and nefopam with infiltration anaesthesia using bupivacaine and ropivacaine. The severity of postoperative pain in patients was determined within 2 days after surgery. The efficacy of multimodal analgesia scheme using paracetamol, dexketoprofen and nefopam hydrochloride during laparoscopic cholecystectomy was established. The efficacy of the applied multimodal analgesia scheme is confirmed by adequate primary and secondary treatment results and significant suppression of the severity of the pain syndrome. The authors consider the data obtained to be a clinical basis for the feasibility of further testing the clinical effects of the applied anesthetic management scheme during laparoscopic operations for acute gallbladder damage. Key words: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, anaesthetic support, multimodal anaesthesia, postoperative pain, pathophysiological mechanisms, sanogenetic mechanisms. Реферат. Перепелиця Д. В., Буднюк О. О. ВИРАЖЕНІСТЬ БОЛЬОВОЇ РЕАКЦІЇ В ДИНАМІЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ЛАПАРОСКОПІЧНУ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЮ, В МЕЖАХ КОНЦЕПЦІЇ «РАННЬОГО ВІДНОВЛЕННЯ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ». Мета роботи - дослідження вираженості больової реакції після перенесеної лапароскопічної холецистектомії у хворих шляхом застосування при анестезіологічному забезпеченні операції парацетамолу, декскетопрофену та нефопаму. Лапароскопічну холецистектомію виконували у 136 хворих на гострий холецистит. Залежно від особливостей анестезіологічного забезпечення оперативного втручання хворі були рандомізовані на 3 групи. До складу мультимодальної аналгезії у хворих 2-ї та 3-їх груп включали введення парацетамолу, декскетопрофену та нефопаму із інфільтраційною анестезією розчинами бупівакаїну та ропівакаїну. Протягом 2 діб після операції у пацієнтів визначали вираженість післяопераційного болю. Встановлено ефективність схеми мультимодальної аналгезії при вживанні парацетамолу, декскетопрофену і нефопаму гідрохлориду при виконанні лапароскопічної холецистектомії. Ефективність застосованої -------------------------------------------- © Перепелиця Д. В., Буднюк О. О. 148 схеми мультимодальної аналгезії підтверджена адекватними первинними та вторинними результатами лікування та суттєвим пригніченням вираженості больового синдрому. Отримані дані автори вважають клінічним підґрунтям доцільності подальшого тестування клінічних ефектів застосованої схеми анестезіологічного менеджменту при лапароскопічних операціях з приводу гострого ураження жовчного міхура. Ключові слова: гострий холецистит, лапароскопічна холецистектомія, анестезіологічна підтримка, мультимодальна анестезія, післяопераційний біль, патофізіологічні механізми, саногенетичні механізми. У структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит (ГХ) займає одне з провідних місць, поступаючись лише гострому апендициту [1, 2]. У всьому світі відзначається зростання числа хворих на жовчно-кам'яну хворобу (ЖКХ) та ГХ [3]. Показники захворюваності на ЖКХ у розвинених країнах світу становлять 13-20% [4] а в Україні до 20 % [5], при цьому кожні 10 років кількість хворих збільшується вдвічі [2, 6]. Висока діагностична цінність лапароскопії в діагностиці та лікуванні ГХ [2], відносна технічна простота виконання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), менші в порівнянні з відкритою холецистектомією ушкодження передньої черевної стінки сприяють тому, що в даний час більшість хірургів віддають перевагу лапароскопічним технологіям [7]. До переваг ЛХЕ відносять її меншу коштовність, оскільки значна вартість самої процедури окупається меншою тривалістю стаціонарного лікування та втрати працездатності [2, 3]. Швидкий розвиток медичних, а особливо – хірургічних та анестезіологічних технологій, дав змогу переглянути традиційні постулати періопераційного ведення хворих хірургічного профілю. Перші розробки шляхів пришвидшеного відновлення хворих після операційних втручань з’явились наприкінці ХХ сторіччя. Піонером та розробником поняття “Fast track” хірургії є професор Генрік Келен [8]. Головним постулатом “Fast track” хірургії була редукція негативних моментів в післяопераційному періоді шляхом зменшення інтенсивності стресової відповіді організму на хірургічне втручання. Для цього необхідно було модифікувати увесь періопераційний період (до-, інтрата післяопераційний). Операція є стресом для організму хворого, тому центральна нервова система реагує на нього продукуванням медіаторів запалення та різних стресових гормонів [9], що призводить, в тому числі, до інсулінорезистентності в ранньому післяопераційному періоді. Наслідками стресової відповіді є катаболічні процеси, біль, дисфункція імунної системи, нудота та блювота, подовжений парез шлунково-кишкового тракту, підвищена втомлюваність тощо [9]. Анестезіологічне забезпечення операцій при ГХ має велике значення у покращенні як найближчих так і віддалених результатів та в зменшенні летальності при деструктивних формах та їх ускладненнях. Водночас у післяопераційному періоді після анестезії часто виникають ускладнення різного ступеня вираженості, як-от: післяопераційна нудота і блювання, седація, дегідратація, затримка сечовипускання [10]. Крім того, післяопераційний біль після ЛХЕ є складним за своїм характером і свідчить про те, що його лікування має бути мультимодальним [11]. На сьогодні важливе значення надається мінімізації застосування опіоїдів при лікуванні хворих у післяопераційному періоді. Натомість активно просуваються схеми мультимодального знеболювання із застосуванням дексмедетомідину. Популярним стало також використання інфузії лідокаїну, яка є безпечною і сприяє зниженню інтраопераційних анестезіологічних вимог та післяопераційних показників болю, швидкій нормалізації функції кишечника і зменшенню тривалості перебування у стаціонарі. Проте такі твердження підтримуються не всіма авторами [12, 13]. Нами певний час при анестезіологічному забезпеченні ЛХЕ застосовується схема мультимодальної аналгезії із застосуванням парацетамолу, декскетопрофену та нефопаму гідрохлориду, ефективність застосування якої ми маємо намір проаналізувати в цій роботі. Метою роботи є дослідження вираженості больової реакції після перенесеної 149 лапароскопічної холецистектомії у хворих шляхом застосування при анестезіологічному забезпеченні операції парацетамолу, декскетопрофену та нефопаму. Матеріали і методи дослідження. До хірургічних відділень Одеської обласної клінічної лікарні та Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) Одеського національного медичного університету протягом 2021-2024 р.р. надійшли 164 хворих із ГХ віком від 22 до 61 років (середній вік 56.8±4.8 років). Після проведення діагностичних мироприємств, диференційного діагнозу та консервативної симптоматичної терапії з використанням нестероїдних протизапальних препаратів, спазмолітиків, холінолітиків та інфузійної терапії клінічні прояви гострого запалення жовчного міхура та периміхурових утворень (позата внутрішньопечінкових жовчних проток, печінки, підшлункової залози, великого дуоденального сосочка тощо) були усунені у 28 осіб (17.1%). До хірургічного лікування були залучені 136 пацієнтів, з числа яких були 73 (55.9%) жінки та 63 чоловіка (44.1%). Перед початком лікування було отримано письмову згоду пацієнтів на застосування результатів їх лікування в наукових цілях. Критеріями виключення були: вік молодше 22 років та старше 61 року, неможливість отримати інформовану згоду пацієнта або його законного представника, відмова пацієнта, вагітність та лактація, хворі з ожирінням та індексом маси тіла понад 35 кг/м2, хворі з важкою коморбідною патологією (наявність в анамнезі черепно-мозкової травми, гострого порушення мозкового кровообігу, серцевої, дихальної, печінкової та ниркової недостатності), оплатна наркоманія в анамнезі, хворі з індивідуальною чутливістю до препаратів для седації та анестезії та хворі з психічними захворюваннями. У всіх пацієнтів розраховували індекс коморбідності Чарлсона. Після початку 136 операцій у 6 випадках (4.4%) були вимішені вдатися до конверсії (2 – на етапі ревізії та 4 – на етапі хірургічних маніпуляцій) і закінчити операцію як відкриту холецистектомію. Відповідно цьому було проведено 130 операції ЛХЕ. Всі хворі таким чином були поділені на 3 клінічні групи. У 1-й групі (n=48; 23 чоловіки та 25 жінок; середній вік становив 58.2±4.4 років) проводилась анестезія без використання опіоїдів. Премедикація на операційному столі – ондасетрон (4 мг, внутрішньовенно (в/в), декскетопрофен (50 мг, в/в), дексаметазон (4 мг, в/в); індукція в наркоз – пропофол 1,5-2 мг/кг/год, в/в; підтримання загальної анестезії – севофлуран, пропофол, фентаніл 100 мкг кожні 15-20 хв, атракурію бесилат (0,3-0.4 мг/кг маси тіла залежно від необхідної тривалості повної нервово-м’язової блокади). Пацієнтам 2-ї групи (n=44; 26 чоловіків та 18 жінок; середній вік становив 56.1±4.3 років) в схему мультимодальної аналгезії включали парацетамол (1000 мг, в/в, краплинно за 30 хв. до операції і потім кожні 6 год), декскетопрофен (50 мг, в/в, за 20 хв до операції і потім по 50 мг кожні 12 годин), нефопаму гідрохлориду (20 мг, в/в, за 20-30 хв до кінця операції і потім по 20 мг кожні 8 год), а також інфільтраційну анестезію 0,5% розчином бупівакаїну в місце введення портів. Пацієнтам 3-ї групи (n=44; 24 чоловіки та 20 жінок; середній вік становив 53.8±4.8 років) в схему мультимодальної аналгезії включали парацетамол (1000 мг, в/в, краплинно за 30 хв. до операції і потім кожні 6 год), декскетопрофен (50 мг, в/в, за 20 хв до операції і потім по 50 мг кожні 12 год), нефопаму гідрохлориду (20 мг, в/в, за 20-30 хв до кінця операції і потім по 20 мг кожні 8 год), а також інфільтраційну анестезію 0,5% розчином ропівакаїну в місце введення портів. Декомпресію шлунка проводили за допомогою назогастрального зонда, який вводили після інтубації та видаляли в кінці операції, перед екстубацією. Всі виокремлені клінічні групи виявилися співставними за гендерними, анамнестичними, антропометричними, лабораторними та клінічними показниками. Післяопераційну аналгезію забезпечували стандартною добовою дозою декскетопрофену трометамолу (до 4 разів на добу), метамізолу натрію (2000 мг/добу протягом 72 год після операції) та з використанням опіатів (морфін 5 мг внутрішньом’язево) за вимогою та при болю понад 7 балів за візуально-аналогової шкалою (ВАШ) оцінки болю. У післяопераційному періоді хворі усіх груп отримували пероральні форми парацетамолу 500 мг (до 4 разів на добу), декскетопрофену трометамолу 25 мг (до 3 разів на 150 добу). Для лікування симптомі післяопераційної нудоти та блювання вводили метоклопрамід 10 мг та/або ондансетрон 4 мг. При високому рівні болю використовували опіоїдний препарат налбуфін (10-20 мг, в/в). Пацієнтів включали у дослідження від моменту госпіталізації для проведення хірургічного втручання та отриманої згоди на участь у дослідженні та у подальшому спостерігали до виписки зі стаціонару. Кінцевими точками оцінки були результати лікування таких пацієнтів, на які могла вплинути якість післяопераційної аналгезії – тривалість госпіталізації, рівень летальності. Протягом операційного періоду за допомогою реанімаційно-хірургічного монітора ЮТАС ЮМ 300-15 (Україна) реєстрували наступні параметри гемодинаміки – частоту серцевих скорочень, систолічний, діастолічний та середній артеріальний тиск, сатурацію крові киснем, частоту дихальних рухів та температуру тіла. Вторинними результатами лікування були: - Споживання анестетиків та опіатів (інтрата післяопераційно); - Тривалість пробудження (час від кінця операції до екстубації); - Середня вираженість болю за ВАШ; - Кількість пацієнтів, що мали сильний біль; - Частота ускладнень; Оцінку больового синдрому проводили за 10-бальною ВАШ кожні 1-2 год протягом 48 год після операції. Слабкий біль визначали як біль за ВАШ від 0 до 4 балів. Помірний біль визначали як біль за ВАШ від 4 до 7 балів. Сильний біль визначали як рівень болю виміряний у спокої за ВАШ понад 7 балів. Отримані результати були статистично проаналізовані за допомогою параметричного критерію Бонферроні. Для аналізу абсолютних даних використовували непараметричний статистичний критерій Крушкал-Валлісу. Мінімальний поріг статистичної значущості був встановлений на рівні p<0.05. Результати дослідження та їх обговорення З числа всіх 136 хворих із ГХ ургентно були оперовані в гострому періоді захворювання (у перші 72 год нападу ГХ) 29 (21.3%) пацієнтів, пізніше 72 год - 91 пацієнт (66.9%), а також невідкладно, за життєвими показаннями у зв'язку з перфорацією і перитонітом, - 16 (11,8%) пацієнтів. Ці хворі склали основний об'єкт клінічного періопераційного та післяопераційного спостереження. 136 операцій починалися з лапароскопічним доступом, у 6 випадках були змушені виконати конверсійну лапаротомію та закінчити операцію як відкриту холецистектомію. По 1 випадку причинами конверсійної лапаротомії були компартмент-синдром, запальний інфільтрат та пошкодження проток, відповідно, у 3 випадках – кровотеча. Під час первинного огляду анестезіолога проводили оцінку ступеню анестезіологічного ризику за класифікацією фізичного статусу Американської спілки анестезіологів, більшість пацієнтів мали скарги на біль в правому підребер’ї, нудоту при поступленні. За цими показниками, а також за антропометричними даними всі групи клінічного спостереження виявилися співставними (Табл. 1). Інтраопераційно ми не реєстрували суттєвих змін показників кардіогемодинаміки та кисневої сатурації у пацієнтів обраних для клінічного обстеження груп, які би мали вплинути на перебіг оперативного втручання. Незначні зміни основних параметрів гомеостазу були оперативно нормалізовані. Тривалість операції у хворих трьох груп була в межах від 64 до 82 хв і становила в середньому від 68.8±6.3 хв в 2-й групі до 72.4±6.8 хв в 3-й групі, що не виявило статистичної розбіжності (p>0.05). Аналогічним чином відзначено співставність тривалості анестезії, у всіх групах, усереднені показники якої коливались від 76 до 95 хв (p>0.05). Показники тривалості пробудження після операції не відрізнялась у 2-й та 3-й групах, але ці показники виявилися вдвічі менше, ніж такі самі при виконанні ЛХЕ у пацієнтів 1-ї групи (p<0.05). 151 Таблиця 1 Клінічна характеристика періта після операційного періоду лапароскопічної холецистектомії за умов застосованої схеми анестезіологічного забезпечення Досліджувані показники Застосовані клінічні групи дослідження 1 група (n=48) 2 група (n=44) 3 група (n=44) Середній вік, роки 58.2±4.4 56.1±4.3 53.8±4.8 Маса тіла, кг 64.3±5.6 78.2±6.2 72.1±5.8 Індекс маси тіла, кг/м2 28.2±2.6 29.1±3.1 28.8±2.9 Індекс коморбідності Чарлсона, бали 2.3±0.3 2.5±0.3 2.4±0.3 Тривалість операції, хв. 71.6±6.7 68.8±6.3 72.4±6.8 Тривалість анестезії, хв 88.3±7.4 81.6±6.7 86.8±7.6 Тривалість пробудження після операції, хв. 9.2±0.7 4.4±0.4* 5.2±0.4* Тривалість госпіталізації 3.6±0.3 (3-4 доби) 2.8±0.3 (2-3 доби) 2.6±0.2 (2-3 доби) Примітка: * – p<0.05 – вірогідні розбіжності досліджуваних показників порівняно з такими у пацієнтів контрольної групи. Тривалість госпіталізації таким чином не відрізнялася суттєво серед всіх обстежуваних груп хворих (p>0.05). Після закінчення операції всі пацієнти були переведені в палати стаціонару. Через 2 год після операції середня вираженість помірного болю (до 4 балів) була зареєстрована у переважної більшості пацієнтів 1-3 груп спостереження (Рис. 1). У 7 пацієнтів 1-ї групи був відзначений сильний біль (в середньому 5.6±0.5 балів), на подібний характер болю скаржилися по 1 пацієнту в 2-й та в 3-й групах, що виявилося суттєво менше при порівнянні з таким показником в 1-й групі (p<0.05; Рис. 1, А). 1 пацієнт 1-й групи скаржився на надмірну больову реакцію, подібні скарги булим відсутні у хворих 2-ї та 3-ї груп. А Б 152 В Рис. 1. Вираженість больової реакції у хворих після лапароскопічної холецистектомії. Позначення: фрагмент А – 1-а група; фрагмент Б – 2-а група; фрагмент В – 3-я група. Примітка: * – p<0.05 – вірогідні розбіжності показника болю порівняно з такими у пацієнтів 1-ї групи Через 12 год після операції біль середньої вираженості також був зареєстрований у переважної більшості пацієнтів 1-3 груп. У 5 пацієнтів 1-ї групи був відзначений сильний біль (в середньому 4.9±0.5 балів), на подібний характер болю скаржився 1 пацієнт в 2-й групі, що виявилося суттєво менше при порівнянні з таким показником в 1-й групі (p<0.05). І знову той же самий пацієнт 1-їй групи скаржився на надмірну больову реакцію через 12 год після операції, подібні скарги булим відсутні у хворих 2-ї та 3-ї груп. Через 24 год після операції 3 пацієнти 1-ї групи скаржилися на сильний біль і 1 пацієнт – на біль надмірної інтенсивності. Подібні скарги були відсутні у хворих 2-ї та 3-ї груп (p>0.05). Характер і вираженість больового синдрому на момент виписки пацієнтів зі стаціонару був незначним, за цим показником в цей час всі три групи в’явилися співставними (p>0.05). За весь час післяопераційного періоду 8 пацієнтів 1-ї групи скаржилися на сильний біль. Подібні скарги висували по 1 пацієнту в 2-й та в 3-й групах (p<0.05). Таким чином, аналіз отриманих даних дозволив засвідчити декілька принципових моментів. Важливим вважаємо доведену ефективність схеми мультимодальної аналгезії у складі парацетамолу, декскетопрофену і нефопаму гідрохлориду у пацієнтів з ЛХЕ. По-друге, високу ефективність, яка виявилася співставною, будо доведено в разі застосування розчинів бупівакаїну та ропівакаїну при інфільтраційній анестезії у пацієнтів з ЛХЕ. По-третє, ефективність розробленої та застосованої схеми мультимодальної аналгезії із введенням парацетамолу, декскетопрофену і нефопаму гідрохлориду та інфільтраційної анестезії 0.5% розчинами бупівакаїну та ропівакаїну в післяопераційному періоді була підтверджена адекватними первинними (нормальні показники кардіогемодинаміки та кисневої сатурації крові в динаміці інтраопераційного періоду) та вторинними результатами лікування та суттєвим пригніченням вираженості больового синдрому. І, в-четверте, насамкінець, зазначимо, що застосування комплексної малоопіоїдної анестезії при виконанні ЛХЕ суттєво зменшило вживання нестероїдних протизапальних та протибольових фармакологічних препаратів в динамці післяопераційного періоду, що додатково до вираженого антиноцицептивного ефекту свідчить на користь подальшого тестування клінічних ефектів застосованої схеми анестезіологічного менеджменту при лапароскопічних операціях з приводу гострого ураження жовчного міхура. З метою обговорення та аналізу отриманих результатів дозволимо визначити наступні три аспекти. По-перше, статистичні показники, на жаль, неухильно констатують по- 153 ступове зростання захворюваності на жовчно-кам’яну хворобу та ГХ та випадків загострення вказаної патології [5, 6], що потребує від хірургів постійного удосконалення діагностичнио-лікувальних компетенцій та навичок, а від анестезіологів – постійного намагання удосконалення та оптимізації анестезіологічного супроводу при хірургічному лікуванні означеного контингенту хворих. Наша робота виконана у відповідному напрямку, який притаманний фахівцям анестезіологічної галузі провідних клінік Європи та світу [3, 14]. По-друге, і це вважаємо найважливішим, інтраоперацйне застосування оригінальної схеми мультимодальної аналгезії із введенням парацетамолу, декскетопрофену і нефопаму гідрохлориду та інфільтраційної анестезії 0.5% розчинами бупівакаїну та ропівакаїну суттєвим чином зменшило вираженість післяопераційного болю, пригнічення інтенсивності якого вважається одним з найбільш важливих результатів для пацієнтів та має суттєвий впливи на перебіг післяопераційного періоду, швидкість відновлення пацієнта після операції та частоту ускладнень тощо. Акцентуємо увагу, що вираженість болю за шкалою ВАШ у пацієнтів 2-ї і 3-ї групи була мінімальною протягом усього післяопераційного періоду, і її усунення також реєструвалося швидше в динаміці післяопераційного періоду. Відомі дані про скарги на помірний та сильний біль в животі у 35-65% пацієнтів протягом перших 48 год після ЛХЕ [3]. Вважаємо за доцільне зазначити, що досягнутий нами антиноцицепптивний ефект внаслідок застосування оригінальної схеми мультимодальної анестезії та післяопераційного знеболення мав не лише пряму кінцеву терапевтичну «точку приложения» (application endpoint), але й ініціював за комплексними патогенетичними ланцюгами «хибного кола» та механізмом зворотного зв’язку активацію саногенетичних механізмів із залученням біохімічних, енергетичних, ендокринних, гуморальних ресурсів, що загалом сприяло зменшенню кількості побічних ефектів в післяопераційному періоді та найшвидшому та ефективному відновленню функціональної активності життєво важливих органів та систем [9]. Останню позицію, і це є по-третє, вважаємо дуже важливою складовою частиною концепції “Fast track” хірургії та Enhanced Recovery After Surgery програми. Насамкінець, обговорення буде неостаточним в разі відсутності нашої думки стосовно механізмів реалізації клінічного ефекту (антиноцицептивної дії) застосованої нами мультимодальної схеми анестезіологічного забезпечення ЛХЕ. Комбінацією парацетамолу з декскетопрофеном і нефопамом ми досягали комплексного антибольового, протизапального та жарознижувального ефекту завдяки пригніченню активності ЦОГ3 парацетамолом [15] і ЦОГ2 декскетопрофеном [10] та стимуляції активності низхідної серотонінергічної нейропередачі нефопамом [15]. Відомі дані про практично співставні антизапальні та антибольові ефекти парацетамолу та декскетопрофену [10], але принципово новим «учасником» оригінальної схеми є нефопаму гідрохлорид, який принципово відрізняється від інших аналгетиків центральної дії. Нефопам пригнічує реабсорбцію синаптосомального норадреналіну, дофаміну, 5-гідрокситриптофану та ГАМК, стимулює вивільнення дофаміну та ГАМК у мозку [15]. Він не фіксується на рецепторах наркотичних аналгетиків та не інгібується налоксоном. На відміну від наркотичних засобів, нефопаму гідрохлорид не викликає пригнічення дихання [15]. Резюмуючи, відзначимо, що отримані клінічні результати стосовно ефективного анестезіологічного супроводу ЛХЕ оригінальною схемою мультимодальної аналгезії, незважаючи на її загальну антиноцицептивну спрямованість та анестезіологічну ефективність, ми вважаємо попередньо оптимістичними, але при цьому констатуємо факт необхідності подальшої ретельної перевірки отриманих даних. Досягнуте покращення фізіологічних резервів організму та активація функціональної активності життєво важливих органів та систем і регуляторних механізмів є, на наш погляд, результатом активації саногенетичних механізмів внаслідок застосування комплексної схеми мультимодальної аналгезії з післяопераційним знеболенням. При цьому антиноцицептивна ефективність розчинів бупівакаїну та ропівакаїну при забезпеченні інфільтраційної анестезії виявилася співставною. Вважаємо за доцільне подальші клінічні спостереження з аналізом анестезіологічної 154 ефективності застосованої нами схеми анестезіологічного забезпечення за умов відкритої холецистектомії, оскільки складність клінічної картини цього захворювання та непередбачуваність внутрішньоабдомінальних явищ в динаміці операції дають значну частку епізодів конверсійної лапаротомії при оперативних втручаннях, які розпочиналися лапарсокопічно. При наявності вдалих результатів, на які ми сподіваємося, отримані нами дані слугуватимуть внеском у концепцію “fast-track surgery” програми “early recovery after surgery”. В подальшому плануємо зосередитися на ретельній клінічній перевірці анестезіологічної ефективності використовуваної схеми мультимодальної анестезії при відкритій холецистектомії та обов'язкове обґрунтування механізму реалізації антиноцицептивної активності в цих умовах. Висновки: 1. У пацієнтів при виконанні ЛХЕ доведену ефективність схеми мультимодальної аналгезії при вживанні парацетамолу, декскетопрофену і нефопаму гідрохлориду. 2. Ефективність застосованої схеми мультимодальної аналгезії із введенням парацетамолу, декскетопрофену і нефопаму гідрохлориду та інфільтраційної анестезії 0.5% розчинами бупівакаїну та ропівакаїну в післяопераційному періоді підтверджена адекватними первинними та вторинними результатами лікування та суттєвим пригніченням вираженості больового синдрому. 3. Застосування комплексної малоопіоїдної анестезії при виконанні ЛХЕ суттєво зменшило вживання нестероїдних протизапальних та протибольових фармакологічних препаратів в динамці післяопераційного періоду. 4. Отримані позитивні результати вважаємо клінічним підґрунтям доцільності подальшого тестування клінічних ефектів застосованої схеми анестезіологічного менеджменту при лапароскопічних операціях з приводу гострого ураження жовчного міхура. References/Література 1. Денисенко А.І., Черній В.І. особливості пери операційної інтенсивної терапії у пацієнтів з гострим калькульозним холециститом. Клінічна хірургія. 2021; 88(11-12): 15-21. (In Ukrainian). doi: 10.26779/2522-1396.2021.11-12.15. [Denisenko A.I., Cherniy V.I. Features of perioperative intensive care in patients with acute calculous cholecystitis. Clinical Surgery. 2021; 88(11-12): 15-21]. 2. Каштальян М.А., Квасневський Є.А., Квасневський О.А., Колотвін А.О., Колотвина Л.І., Ильїна-Стогнієнко В.Ю. Застосування реабілітаційних методів у хворих жовчнокам’яною хворобою після лапароскопічної холецистектомії. Вісник морської медицини. 2021; 4; 116-122. (In Ukrainian). doi: http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.5594564. [Kashtalyan M.A., Kvasnevsky E.A., Kvasnevsky O.A., Kolotvin A.O., Kolotvyna L.I., IlyinaStognienko V.Yu. Application of rehabilitation methods in patients with gallstone disease after laparoscopic cholecystectomy. Bulletin of Marine Medicine. 2021; 4; 116-122]. 3. Abdallah HS, Sedky MH, Sedky ZH. The difficult laparoscopic cholecystectomy: a narrative review. BMC Surg. 2025; 25:156. doi: https://doi.org/10.1186/s12893-025-02847-3 4. Bayoumi HM, Abdelaziz DH, El Said NO, Boraii S, Bendas ER. Postoperative pain management following laparoscopic cholecystectomy-non-opioid approaches: a review. Future Journal of Pharmaceutical Sciences. 2024; 10: 125. doi: https://doi.org/10.1186/s43094024-00697-z 5. Василюк С.М., Бондарєв Р.В., Василюк А.С., Бондарєва О.О. Віковий фактор у розвитку пери операційних ускладнень при хірургічному лікуванні калькульозного холециститу. Харківська хірургічна щкола. 2022; 3(114): 52-56. (In Ukrainian). doi: https://doi.org/10.37699/2308-7005.3.2022.09. [Vasilyuk S.M., Bondarev R.V., Vasilyuk A.S., Bondareva O.O. Age factor in the development of perioperative complications in surgical treatment of calculous cholecystitis. Kharkiv Surgical School. 2022; 3(114): 52-56]. 6. Кязимов І.Л., Мамедов А.А., Алиєва А.А., Ширинов З.Т., Ідрисов Ф., Намазова З.Е. Вибір оптимального терміну при виконанні лапароскопічної холецистектомії при гострому калькульозному холециститі на тлі пери панкреатичного інфільтрату. 155 Український журнал клінічної хірургії. 2025; 92(3): 11-14. (In Ukrainian). doi: https://doi.org/10.26779/2786-832X.2025.3.11. [Kyazimov I.L., Mamedov A.A., Alieva A.A., Shirinov Z.T., Idrisov F., Namazova Z.E. Choosing the optimal time for performing laparoscopic cholecystectomy in acute calculous cholecystitis against the background of peri-pancreatic infiltrate. Ukrainian Journal of Clinical Surgery. 2025; 92(3): 11-14]. 7. Strohäker J, Sabrow J, Meier A, Königsrainer A, Ladurner R, Yurttas C. Primary admission to a surgical service facilitates early cholecystectomy in acute cholecystitis but does not influence patient outcome. Langenbecks Arch Surg. 2023; 408(1): 225. doi: 10.1007/s00423-02302957-7. 8. Carli F. Henrik Kehlet, M.D., Ph.D., recipient of the 2014 Excellence in Research Award. Anesthesiology. 2014; 121(4): 690-691. doi: 10.1097/aln.0000000000000396. 9. Moroz VM, Shandra OA, Vastyanov RS, Yoltukhivsky MV, Omelchenko OD. Physiology. Vinnytsia: Nova Knyha. 2016. 722 p. 10. Галушко О.А., Мамчич В.І., Донець В.В., Чайка М.А., Особливості анестезіологічного забезпечення лапароскопічних операцій при гострому холециститі. Медицина невідкладних станів. 2019; 5(100): 45-49. (In Ukrainian). doi: 10.22141/22240586.5.100.2019.177017. [Galushko O.A., Mamchych V.I., Donets V.V., Chaika M.A., Features of anesthetic support for laparoscopic operations in acute cholecystitis. Emergency Medicine. 2019; 5(100): 45-49]. 11. Bayoumi HM, Abdelaziz DH, El Said NO, Boraii S, Bendas ER. Postoperative pain management following laparoscopic cholecystectomy-non-opioid approaches: a review. Future Journal of Pharmaceutical Sciences. 2024; 10: 125. doi: https://doi.org/10.1186/s43094024-00697-z 12. Jamalinik M,. Hasheminik M, Paivar B, Khaleghipour M, Khorashadizadeh F, Bordbar R. et al. Comparative Study of the Effect of Lidocaine Spray and Ice Spray on the Pain Intensity During Intramuscular Injection: A Randomized Clinical Trial. Pain Manag Nurs. 2023; 24(2): 229-234. doi: 10.1016/j.pmn.2022.07.009. 13. Zhu Y, Niu S, Zhang Y, Zhang H, Chang J, Ye L. Effect of lidocaine spray on reliving non-coring needle puncture-related pain in patients with totally implantable venous access port: a randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2023; 31(8): 452. doi: 10.1007/s00520023-07910-4. 14. Elias KM, Brindle ME, Nelson G. Enhanced Recovery after Surgery - Evidence and Practice. NEJM Evid. 2025; 4(3): EVIDra2400012. doi: 10.1056/EVIDra2400012. 15. Hao C, Xu H, Du J, Zhang T, Zhang X, Zhao Z. et al. Impact of Opioid-Free Anesthesia on Postoperative Quality of Recovery in Patients After Laparoscopic Cholecystectomy-A Randomized Controlled Trial. Drug Des Devel Ther. 2023; 17: 3539-3547. doi: 10.2147/DDDT.S439674. Внесок авторів/ authors’ contribution: Автори заперечують використання штучного інтелекту при написанні статті. Фінансування/ Funding: Це дослідження не отримало зовнішнього фінансування. Заява про доступність даних/ Data Availability Statement Вся інформація знаходиться у відкритому доступі. Подяка/ Acknowledgments Автори висловлюють подяку за сприяння написанню роботи колективу кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів Одеського національного медичного університету. Конфлікт інтересів/ Conflicts of Interest Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів. Робота надійшла в редакцію 14.09.2025 року. Рекомендована до друку на засіданні редакційної колегії після рецензування