Innovative directions of diagnostics and differential diagnostics of tuberculosis of the organ of vision = Інноваційні напрямки діагностики та диференційної діагностики туберкульозу органа зору

227 УДК 616.24-002.5-097-06:571.27:615.065 DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.17316089 Н. А. Мацегора, А. В. Капрош ІННОВАЦІЙНІ НАПРЯМКИ ДІАГНОСТИКИ ТА ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ОРГАНА ЗОРУ Одеський Національний медичний університет Authors’ Information Мацегора Н.А.ORCID iD 0000-0002-1317-6190, [email protected] Капрош А. В. ORCID iD 0000-0001-9423-5289, [email protected] Summary. Matsegora N. A., Kaprosh A. V. INNOVATIVE DIRECTIONS OF DIAGNOSTICS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF TUBERCULOSIS OF THE ORGAN OF VISION. – The Odessa National Medical University; e-mail: [email protected]; [email protected]. Tuberculosis (TB) remains one of the largest global burdens on the health care system. The complexity of the epidemiological situation with TB is multifactorial in nature, but one of the important reasons is the increase in TB incidence among HIV-positive people, and among contact persons and other risk groups with TB. TB eye disease is often the first pathology diagnosed in immunodeficiency. The significant frequency of uveitis of tuberculous etiology, the predominant lesion of young working-age individuals, disability and temporary incapacity for work with a long course and relapses of the disease determines the high social significance of the problem. Therefore, the study of innovative approaches to the diagnosis of TB of the organ of vision is a relevant direction for the timely detection of these clinical forms. Key words: tuberculosis, tuberculosis of the organ of vision, tuberculosis / HIV. Реферат. Мацегора Н. А., Капрош А. В. ІННОВАЦІЙНІ НАПРЯМКИ ДІАГНОСТИКИ ТА ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ОРГАНА ЗОРУ. Туберкульоз (ТБ) залишається одним з найбільших глобальних тягарів на систему охорони здоров’я. Складність епідеміологічної ситуації з ТБ має багатофакторну природу, проте однією із вагомих причин є збільшення захворюваності на ТБ серед ВІЛ-позитивних людей, та серед контактних осіб і інших груп ризику з ТБ. Ураження очей МБТ часто є першою патологією, що діагностується, при імунодефіцитному стані. Значна частота появи увеїтів туберкульозної етіології, переважне ураження осіб молодого працездатного віку, інвалідизація і тимчасова непрацездатність при тривалому перебігу і рецидивах захворювання визначає високу соціальну значущість проблеми. Тому вивчення інноваційних підходів до діагностики ТБ органу зору є актуальним напрямком для своєчасного виявлення даних клінічних форм. Ключові слова: туберкульоз, туберкульоз органу зору, туберкульоз / ВІЛ. Вступ. На сьогоднішній день туберкульоз (ТБ) залишається одним з найбільших глобальних тягарів на систему охорони здоров’я (10 млн нових випадків щороку) і однією з 10 провідних причин смерті [1, 2, 4]. До появи коронавірусної інфекції спричиненої вірусом SARS-CoV-2 (COVID-19), ТБ був основною причиною смерті від одного інфекційного агента [2, 20]. Стрімке поширення COVID-19 і зусилля щодо зменшення темпу зараження вірусом SARSCoV-2 відволікли і без того обмежену увагу від боротьби з ТБ [1, 4, 20]. Через пандемію COVID-19 порушено багаторічний прогрес, досягнутий у протитуберкульозній боротьбі. У 2020 році світові показники смертності від ТБ зросли -------------------------------------------- © Мацегора Н. А., Капрош А. В. 228 [1, 4]. Зареєстровано близько 1,3 млн смертей серед населення з негативним результатом тесту на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), тоді як у 2019 році – 1,2 мільйони [2, 20]. Погіршення програм боротьби з ТБ через пандемію COVID-19 підвищило загальносвітову кількість смертей у 2020 році до показника 2017 року [2]. Слід також ураховувати, що COVID-19 та його наслідки можуть призвести до збільшення смертності від ТБ протягом наступних 5 років [2, 9, 20]. Захворюваність на ТБ очей коливається від 1,4 % до 5,74 %; однак в ендемічному регіоні вона може досягати 10 % [3]. Ураження очей мікобактерією туберкульозу (МБТ) часто є першою патологією, що діагностується, при імунодефіцитному стані. ТБ органа зору все частіше зустрічається серед інших інфекційних офтальмопатологій на всіх рівнях надання медичної допомоги [2, 3, 9, 14, 20], проте дана патологія недостатньо висвітлена та структурована в літературних джерелах, що обумовлює актуальність даного дослідження, результати якого можуть бути використані у якості додаткового практичного та науковоінформаційного матеріалу під час реалізації освітнього процесу в медичних навчальних закладах та при наданні медичних послуг із діагностики та лікування ТБ органу зору. Мета: проаналізувати інноваційні напрямки діагностики та диференційної діагностики туберкульозу органа зору за даними сучасних літературних джерел. Результати досліджень. Діагностика туберкульозних захворювань очей викликає суттєві труднощі. Клінічна картина відрізняється поліморфізмом, відсутністю патогномонічних симптомів [1, 3, 11]. Анатомо-фізіологічні особливості очного яблука не дозволяють застосовувати в клінічних умовах мікробіологічні, гістоморфологічні способи верифікації туберкульозної інфекції. Досі не визначено єдиних стандартів діагностики хворих при підозрі на ТБ органу зору, що утруднює діагностичний пошук та своєчасну верифікацію діагнозу [8, 12]. Тому, на нашу думку, при підозрі на ТБ органу зору доцільним є комплексне обстеження, яке має включати наступні кроки: 1. Цілеспрямоване уточнення анамнезу: затяжний та рецидивуючий перебіг захворювань органу зору, відсутність позитивної динаміки на застосування неспецифічної терапії при патології органу зору, наявність контакту з хворими на ТБ в сім'ї або на роботі, перенесений в минулому ТБ будь-якої локалізації, наявність імуносупресивних захворювань (ВІЛ, цукровий діабет, онкопатологія, тривалий прийом глюкокортикоїдів та цитостатиків); 2. Ретельне офтальмологічне обстеження із застосуванням сучасних об'єктивних і функціональних методик: світлова біомікроскопія всіх відділів ока, офтальмоскопія в прямому і зворотному вигляді, офтальмохромоскопія, периметрія і кампіметрія, ультразвукова діагностика очей. 3. Оцінка стану периферичних лімфатичних вузлів, сечостатевої системи, статевих органів, опорно-рухового апарату, для виключення можливих позалегеневих локалізацій ТБ. 4. Внутрішньошкірний туберкуліновий тест, або тест на вивільнення інтерферону-гамма (квантифероновий тест); 5. Тестування на ВІЛ, сифіліс (обов’язково), а також за показаннями – діагностика інших хронічних інфекцій (токсоплазмозу, бруцельозу, герпесу, цитомегаловірусу, хламідіозу, вірусу Епштейн-Бара), які часто поєднуються з туберкульозною інфекцією у хворих з ВІЛ-позитивним статусом; 6. Бактеріоскопія, бактеріологічне, молекулярно-генетичне дослідження на МБТ очних рідин, мокротиння, промивних вод бронхів та інших біологічних рідин, гістологічна діагностика тканин. 7. Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини з метою виявлення активних туберкульозних змін або їх наслідків в легенях чи внутрішньогрудних лімфовузлах. За показаннями – комп’ютерна томографія органів грудної порожнини та черевної порожнини з метою виявлення уражених ТБ органів, або петрифікованих лімфатичних вузлів. Ознаки ТБ очей нерівноцінні, мають різну діагностичну значущість, тому обґрунтування туберкульозної етіології при довільному або випадковому їх поєднанні може 229 привести до помилкового діагнозу. Це затримує лікування істинного захворювання, нерідко викликає ускладнення алергічного або токсичного характеру через необґрунтоване застосування антимікобактеріальних препаратів. На основі визначення достовірності і інформативності діагностичних критеріїв пропонуємо використання раціональної системи діагностики ТБ очей, яка може бути застосована у будь-якому закладі охорони здоров’я (див. табл.1). Таблиця 1 Розподіл діагностичних критеріїв туберкульозу органу зору № з/п Діагностичні критерії ТБ органу зору 1 Підтверджений ТБ органу зору (при одночасній наявності пункту 1 та 2) 1. Наявність мінімум однієї клінічної ознаки та характерної офтальмологічної картини, що свідчить про ТБ органу зору; 2. Мікроскопічне, мікробіологічне або молекулярногенетичне підтвердження діагнозу шляхом виявлення МТБ з очних рідин та/або виявлення специфічних гранулематозних змін шляхом гістологічного дослідження тканин ока. 2 Ймовірний ТБ органу зору (при одночасній наявності пунктів 1, 2 і 3) 1. Наявність мінімум однієї клінічної ознаки та характерної офтальмологічної картини, що свідчить про ТБ органу зору (при виключені іншої етіології); 2. Наявність рентгенологічних ознак ТБ при рентгенологічному обстеженні органів грудної порожнини, або наявність клінічних ознак легеневого чи позалегеневого ТБ, або мікроскопічне/ мікробіологічне/молекулярно-генетичне підтвердження ТБ при дослідженні мокротиння/біологічних рідин/тканин; 3. Наявність мінімум одного з наступного: а. Задокументований контакт з хворим на ТБ з бактеріовиділенням; б. Позитивні імунологічні тести латентної туберкульозної інфекції (позитивна проба Манту/позитивний тест на вивільнення інтерферону-гамма); в. Позитивний результат тестування на ВІЛ-інфекцію; г. Наявність неінфекційних імуносупресивних захворювань (цукровий діабет, онкопатологія, тривалий прийом глюкокортикоїдів та цитостатиків); 3 Можливий ТБ органу зору (при одночасній наявності пунктів 1, 2 і 3, або 1 і 4) 1. Наявність мінімум однієї клінічної ознаки, що свідчить про ТБ органа зору (при виключені іншої етіології); 2. Відсутність специфічних туберкульозних змін в легенях при рентгенографії органів грудної порожнини, та відсутність клінічних ознак легеневого або позалегеневого ТБ; 3. Наявність мінімум одного з наступного: а. Задокументований контакт з хворим на ТБ з бактеріовиділенням; б. Позитивні імунологічні тести латентної туберкульозної інфекції (позитивна проба Манту/позитивний тест на вивільнення інтерферону-гамма); в. Позитивний результат тестування на ВІЛ-інфекцію; г. Наявність неінфекційних імуносупресивних захворювань (цукровий діабет, онкопатологія, тривалий прийом глюкокортикоїдів та цитостатиків); 230 4. Наявність рентгенологічних ознак ТБ при рентгенологічному обстеженні органів грудної порожнини, або наявність клінічних ознак легеневого або позалегеневого туберкульозу, але при відсутності характеристик, наведених у пункті 3. Допоміжними діагностичними критеріями є наявність активного ТБ легеневої чи позалегеневої локалізації, наявність залишкових змін після перенесеного ТБ будь-якої локалізації, наявність латентної туберкульозної інфекції за даними туберкулінового тесту, або тесту на вивільнення інтерферону-гамма, наявність контакту з хворими на ТБ, позитивний результат тестування на ВІЛ-інфекцію, наявність неінфекційних імуносупресивних захворювань (цукровий діабет, онкопатологія, тривалий прийом глюкокортикоїдів та цитостатиків). Для підтвердження туберкульозної етіології захворювання очей необхідно не менше двох основних критеріїв. Допоміжні критерії підсилюють діагностичну значимість основних критеріїв (табл. 1) [2, 4]. Мікробіологічне або гістологічне дослідження внутрішньоокових рідин або тканин для ідентифікації М. tuberculosis є «золотим стандартом» діагностики ТБ ока. Втім, діагностика цього захворювання й досі залишається значною мірою гіпотетичною, оскільки рідко вдається отримати зразки очної тканини для дослідження. До того ж, дослідження зразків очної тканини рідко дають надійні результати за дослідженнями мікроскопії мазка, культури або тесту ампліфікації нуклеїнових кислот при молекулярно-генетичному дослідженні. Є повідомлення про те, що у пацієнтів із підозрою на туберкульозний гранульоматозний увеїт 37,7 % зразків давали позитивний результат молекулярногенетичного дослідження, яке може бути проведене на будь-якому із внутрішньоочних зразків (водна рідина, зразок скловидного тіла, субретинальна рідина або зразок тканини) [14, 15]. Через обмеження етіологічної діагностики велику роль відіграють специфічні методи візуалізації змін в органі зору. Для виявлення ураження судин методом вибору є флуоресцентна ангіографія очного дна (ФАГ). ФАГ допомагає у виявленні запальних уражень, включаючи серпигінійні ураження, судинні горбки та туберкульому, як правило, демонструють ранню гіпофлюоресценцію та пізню гіперфлюоресценцію, з атрофічними ділянками [6, 9]. При серпігінійному хоріоретиніті ФАГ допомагає відрізнити активні ураження від неактивних. Активні ураження накопичують менше барвника (гіпофлуоресцентність), тоді як загоєні зміни мають тенденцію до гіперфлуоресцентності. У зонах рубцювання трапляються порушення пасажу барвника. Ангіографія з індоціановим зеленим показує гіпофлуоресцентність активних уражень як на ранній, так і на пізній фазах. Однак активні ураження можуть мати ледве помітну зону гіпоперфузії хоріокапілярів. Автофлуоресцентна картина очного дна вказує на характерні зміни у процесі еволюції уражень від початкової гострої фази до фази загоєння [1, 3, 15]. У гострій фазі ледь помітний ореол збільшеної автофлуоресцентності (гіперавтофлуоресцентності) відповідає ураженню, аморфному на вигляд (стадія 1). З початком загоювання ураження оточує тонка межа зниженої автофлуоресцентності (гіпоавтофлуоресцентності). Саме місце ураження виглядає чітко визначеним та здебільшого гіперавтофлуоресцентним з точковою картиною (стадія 2). У міру загоювання гіпофлуоресцентність прогресує, й ураження виглядають здебільшого гіпоавтофлуоресцентними з точковою картиною (стадія 3). Після повного загоєння ураження виглядають цілком гіпоавтофлуоресцентними (стадія 4). Оскільки автофлуоресцентне дослідження очного дна є корисним інструментом для візуалізації in vivo зовнішнього комплексу сітківки, його найкраще застосовувати для діагностики Продовження таблиці 1 231 серпігінійного хоріоїдиту. Такий неінвазивний метод є надійним для виявлення прогресування або рецидиву серпігінійного хоріоїдиту [8, 9, 10]. Ознакою туберкульозного васкуліту сітківки на флуоресцентній ангіографії сітківки є численні ділянки периферійних облітерованих капілярів, що ведуть до неоваскуляризації в ділянках сітківки або диска зорового нерва [9]. Спектральна оптична когерентна томографія високої роздільної здатності вказує на прогресуючі зміни в картині ока пацієнтів із серпігінійним хоріоїдитом. У гострих ураженнях має місце локалізована, з нечіткими контурами ділянка гіперрефлективності у зовнішніх шарах сітківки з пігментованим епітелієм, у закінченнях зовнішніх сегментів фоторецепторів, на стику внутрішнього та зовнішнього сегментів фоторецепторів, на зовнішній обмежувальній мембрані та на зовнішньому шарі ядра. Коли ураження починають загоюватися, на спектральній оптичній когерентній томографії видно гіперрефлективні підвищення неправильної форми, вкриті горбиками, на зовнішньому шарі сітківки з повною втратою пігментованого епітелію сітківки, на закінченнях зовнішніх сегментів фоторецепторів, на стику внутрішнього та зовнішнього сегментів фоторецепторів та на зовнішній обмежувальній мембрані [6, 9, 19]. Встановлення остаточного діагнозу ускладнюється через відсутність єдиних діагностичних критеріїв та труднощі у проведенні підтверджувальних лабораторних тестів. Туберкуліновий внутрішньошкірний тест широко використовується для оцінки імунологічного стану у пацієнтів з латентною чи активною формою ТБ. Але потрібно враховувати те, що туберкуліновий тест дає велику кількість хибнопозитивних результатів вакцинації від БЦЖ або нетуберкульозних мікобактеріальних інфекцій. Тому, за можливості, рекомендовано застосовувати тест на вивільнення інтерферону-гамма, який є більш специфічним маркером наявності МТБ, на який не впливає попередня вакцина БЦЖ та нетуберкульозні мікобактерії. До низки критеріїв, на основі яких можна запідозрити діагноз туберкульоз внутрішньої камери ока, належать прояви та прямі ознаки туберкульозу іншої локалізації, виключення відомих причин увеїтів нетуберкульозної етіології та позитивна відповідь на звичайну протитуберкульозну терапію [4, 5, 15]. Диференційна діагностика туберкульозу органу зору. При наявності у пацієнта ВІЛінфекції необхідно проводити диференційну діагностику туберкульозу органу зору з наступними інфекційними захворюваннями – цитомегаловірусна інфекція, герпетична, грибкові, сифілітичні ураження. У хворих з ВІЛ-інфекцією при генералізації цитомегаловірусної інфекції зазвичай виявляють двобічний хоріоретиніт з великими зонами некрозу сітківки білого кольору з набряком та геморагіями в навколишні тканини, з закупоркою судин і інфільтрацією їх стінок [11]. Токсоплазмений ретиніт при ВІЛ-інфекції характеризується атиповим ураженням за рахунок наявності імунодефіциту. Проявляється великою кількістю вогнищ біло-жовтого кольору, що піднімаються над поверхнею сітківки, які нагадують пластівці як при цукровому діабеті, гіпертонічній хворобі, системних коллагенозах, анемії, лейкозах. Характеризуються наявністю двосторонніх, мультифокальних, окремих або зливаються між собою осередків. Надалі нерідко виникають рецидиви з появою нового вогнища на межі старого [1, 3, 15]. На відміну від цитомегаловирусного ретиніту ці плями не збільшуються, часто спонтанно регресують і ніколи не викликають значного порушення зору [3, 12]. Кандидозний ретиніт при ВІЛ-інфекції зазвичай поєднується зі змінами в склоподібному тілі і може закінчитися розвитком ендофтальміту [1, 3]. Герпетичні ретиніти викликані вірусом простого герпесу та вірусом Varicella zoster на тлі ВІЛ-інфекції, проявляються гострим прогресуючим некрозом сітківки у вигляді чітко відмежованих полів. Герпетичні ураження викликають деструкцію сітківки і сліпоту набагато швидше, ніж цитомегаловірусний ретиніт. Гострий ретинальний некроз, викликаний вірусом Varicella zoster, частіше починається на периферії сітківки і швидко захоплює всю її тканину, незважаючи на потужну терапію. Лікування проводять з використанням різних противірусних препаратів [3, 15]. 232 Герпетичні кератити на тлі ВІЛ-інфекції протікають з тривалим періодом рубцювання [3]. Сифілітичне ураження органу зору при ВІЛ-інфекцій проявляється папіллітом та хоріоретінітом. Патологічний процес охоплює великі ділянки сітківки, на яких розташовується безліч крапкоподібних інфільтратів [3, 11, 16, 18]. Також, необхідно проводити диференційну діагностику туберкульозу органу зору з септичними ретинітами, що спостерігаються при ендокардитах, цереброспинальних менінгітах, пневмонії [1, 8, 15]. Офтальмоскопічна картина при септичному ретиніті неспецифічна і відрізняється від такої при ретиніті іншої етіології тільки важкістю перебігу процесу, а саме – за кількістю і величиною ексудативних вогнищ в сітківці. Для клінічної картини очного дна при септичному ретиніті характерна поява білих ексудативних вогнищ різної величини з численними крововиливами, розташованих над рівнем очного дна, вени розширені і звивисті, диск зорового нерва гіперемований, межі його стерті, зір значно знижений. Дуже рідко відбувається зворотній розвиток процесу, після чого залишаються атрофічні вогнища. Найчастіше поблизу вогнища відбувається помутніння склоподібного тіла, яке потім поширюється на все склоподібне тіло, внаслідок чого розвивається типовий ендофтальміт, а потім і панофтальміт [1, 3, 8, 15, 19]. Відомий інший вид септичного ретиніту, при якому в основі змін лежить запалення навколо судин - периваскуліти. При офтальмоскопії виявляють муфти, які розташовані вздовж судин, гістологічно представляють собою запальні клітинні інфільтрати в стінках судин. Між судинами в сітківці видно жовто-білі вогнища, які різко відмежовані, також, можуть спостерігатися крововиливи [7, 8, 14]. Диференціальна діагностика запальних захворювань очей можлива тільки в умовах спеціалізованого фтизіоофтальмологічного стаціонару. Висновки. В результаті проведеного дослідження можна зробити наступні висновки: інноваційні напрямки діагностики ТБ органу зору полягають у використанні сучасних офтальмологічних інструментальних методик (ФАГ, ОКТ, УЗД). Важливим для постановки діагнозу є коректне проведення диференціальної діагностики запальних захворювань очей з іншими офтальмологічними патологіями. Також, доцільним є використання раціональної системи діагностики ТБ очей на основі таблиці визначення достовірності та інформативності діагностичних критеріїв, яка може бути застосована у будь-якому закладі охорони здоров’я при підозрі на ТБ органа зору. Література/References: 1. В. І. Петренко, М. Г. Долинська, О. М. Разнатовська. Позалегеневий і міліарний туберкульоз у хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ / К. 2015: ДКС Центр. 112 с. URL: http://tb.ucdc.gov.ua/uploads/files/usaid_170x240_fp_new.pdf [V. I. Petrenko, M. G. Dolynska, O. M. Raznatovska. Extrapulmonary and miliary tuberculosis in patients with TB/HIV co-infection / K. 2015: DCS Center. 112 p. URL: http://tb.ucdc.gov.ua/uploads/files/usaid_170x240_fp_new.pdf] 2. Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України, ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» // ТУБЕРКУЛЬОЗ. Клінічна настанова, заснована на доказових даних. – 2021. – С.8 – 12 [State Expert Center of the Ministry of Health of Ukraine, State Institution “Center for Public Health of the Ministry of Health of Ukraine” // TUBERCULOSIS. Clinical guideline based on evidence-based data. – 2021. – P.8 – 12] 3. Н. Г. Завгородня, Л. Е. Саржевська, Т. Є. Цибульська. Зміна органу зору при специфічних інфекціях: учбово-метод. посіб. для інтернів за фахом «Офтальмологія» / Запоріжжя, 2020. - 82 с [N. G. Zavgorodnya, L. E. Sarzhevska, T. E. Tsybulska. Changes in the organ of vision in specific infections: educational and methodological manual. for interns in the specialty "Ophthalmology" / Zaporizhzhia, 2020. - 82 p]. 4. Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Наказ Міністерства охорони здоров’я України No 102 від 19 січня 2023 року. https://www.dec.gov.ua/wpcontent/uploads/2023/01/43243dn_102_19012023_dod.pdf [Standards of medical care 233 "Tuberculosis". Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 102 dated January 19, 2023. https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/01/43243dn_102_19012023_dod.pdf] 5. Мацегора Н.А., Марічереда В.Г., Антоненко П.Б., Шпота О.Є., Смольська І.М., Капрош А.В., Омельян Л.П., Зайцев А.С. Позалегеневий туберкульоз. Підручник; за заг. ред. проф. Н.А. Мацегори. – Одеса: Олді+, 2022. – 430 с. URI: https://repo.odmu.edu.ua:443/xmlui/handle/123456789/16711 [Matsegora N. A., Marichereda V. G., Antonenko P. B., Shpota O .E., Smolska I. M., Kaprosh A. V., Omelyan L. P., Zaitsev A .S. Extrapulmonary tuberculosis. Textbook; edited by Prof. N.A. Matsegora. - Odesa: Oldi+, 2022. - 430 p. URI: https://repo.odmu.edu.ua:443/xmlui/handle/123456789/16711] 5. Agarwal A, Marchese A, Rabiolo A, Agrawal R, Bansal R, Gupta V. Clinical and Imaging Factors Associated With the Outcomes of Tubercular Serpiginous-like Choroiditis. Am J Ophthalmol. 2020 Dec;220:160-169. doi: 10.1016/j.ajo.2020.07.024. Epub 2020 Jul 23. PMID: 32710829. 6. Aggarwal K, Mulkutkar S, Mahajan S, et al. Role of ultra-wide field imaging in the management of tubercular posterior uveitis. Ocul. Immunol. Inflamm. 2016;24(6):631–636. doi: 10.3109/09273948.2015.1099681. 7. Matsehora NA, Marichereda VH, Antonenko PB. Extrapulmonary tuberculosis: textbook. Odesa: "Оldi +", 2025. - 390 р. 8. Brar M, Sharma M, Grewal SPS, Grewal DS. Comparison of wide-field swept source optical coherence tomography angiography and fundus autofluorescence in tubercular serpiginous-like choroiditis. Indian J. Ophthalmol. 2020;68(1):106–211. doi: 10.4103/ijo.IJO_78_19. 9. Fernández-Vega González A, Fernández-Vega González C, Fernández-Vega Sanz B, Peláez MT, Merayo-Lloves J. Bilateral fungal infection inducing a serpiginous-like picture. Eur J Ophthalmol. 2021 May;31(3):NP50-NP56. doi: 10.1177/1120672120908726. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32106701. 10. Holland GN, Van Natta ML, Goldenberg DT, Ritts R, Jr, Danis RP, Jabs DA. Relationship between opacity of cytomegalovirus retinitis lesion borders and severity of immunodeficiency among people with AIDS. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2019;60(6):1853– 1862. doi: 10.1167/iovs.18-26517. 11. James C. M. Brust, N. Sarita Shah, Koleka Mlisana. Improved Survival and Cure Rates With Concurrent Treatment for Multidrug-Resistant Tuberculosis–Human Immunodeficiency Virus Coinfection in South Africa. Clinical Infectious Diseases. 2018:66 (15 April): 1246 – 1253. doi.org/10.1093/cid/cix1125 12. Kalra G, Agarwal A, Marchese A, Agrawal R, Bansal R, Gupta V. Automated lesion segmentation and quantification for prediction of paradoxical worsening in patients with tubercular serpiginous-like choroiditis. Sci Rep. 2022;12(1):5392. Published 2022 Mar 30. doi:10.1038/s41598-022-09338-y 13. M. La Cava, A. Bruscolini, M. Sacchetti, M. P. Pirraglia, A. Moramarco, M. Marenco, G. Iaiani, G. Covelli, T. Rizzo, I. Abicca, A. Lambiase, "Clinical and Epidemiological Study on Tubercular Uveitis in a Tertiary Eye Care Centre in Italy", Journal of Ophthalmology, vol. 2020, Article ID 4701820, 7 pages, 2020. https://doi.org/10.1155/2020/4701820 14. Malick, H., Wiselka, M., Kumar, P. et al. Implementation of the LOOP pathway—a framework for the management of ocular tuberculosis across the United Kingdom. Eye 35, 1797–1798 (2021). https://doi.org/10.1038/s41433-020-01348-2 15. Martins Melo I, Ferreira Gomes RC, Amaral Yung A. Unique case of presumed ocular tuberculosis presenting as bilateral pseudoretinitis pigmentosa. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022; 26:101412. Published 2022 Feb 16. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101412 16. Sengupta S, Honavar SG. Exploring a New Era in Uveitis. Indian J Ophthalmol. 2020; 68(9):1721-1722. doi:10.4103/ijo.IJO_2691_20 17. Testi I, Agrawal R, Mehta S, et al. Ocular tuberculosis: Where are we today?. Indian J Ophthalmol. 2020;68(9):1808-1817. doi:10.4103/ijo.IJO_1451_20 18. Wang XN, You QS, Zhao HY, Peng XY. Optical Coherence Tomography Features of Tuberculous Serpiginous-like Choroiditis and Serpiginous Choroiditis. Biomed Environ Sci. 2018 May;31(5):327-334. doi: 10.3967/bes2018.043. PMID: 29866214. 234 19. WHO, Global Tuberculosis Report 2021, Geneva, Switzerland, 2021. 20. Zweifel SA, Foa N, Wiest MRJ, et al. Differences between Mycobacterium chimaera and tuberculosis Using Ocular Multimodal Imaging: A Systematic Review. J Clin Med. 2021; 10(21):4880. Published 2021 Oct 23. doi:10.3390/jcm10214880 Робота надійшла в редакцію 18.08.2025 року. Рекомендована до друку на засіданні редакційної колегії після рецензування УДК 616.155.194.8-074/-078-085.874.2 DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.17316106 А. В. Шанигін РОЛЬ ФЕРИТИНУ ЯК МАРКЕРА ТА НУТРІЄНТА В КОНТЕКСТІ ПРОФІЛАКТИКИ АНЕМІЙ Одеський національний медичний університет Authors’ Information Shanyhin Anton: https://orcid.org/0000-0003-2644-4542 Summary. Shanyhin Anton. THE ROLE OF FERRITIN AS A MARKER AND NUTRIENT IN THE CONTEXT OF ANEMIA PREVENTION. – The Odessa National Medical University; e-mail: [email protected]. Anemia remains one of the most prevalent global health problems, affecting nearly a quarter of the world’s population, with women and young children being the most vulnerable groups. Iron deficiency anemia (IDA) accounts for more than 90% of all cases, and its prevention and early detection are essential for reducing morbidity. Ferritin is the main iron-storage protein and the most sensitive laboratory marker for assessing body iron reserves. A decrease in its concentration is an early sign of latent iron deficiency, while increased levels may indicate iron overload or inflammatory conditions. The aim of this study was to summarize current evidence on the role of ferritin in the diagnosis and prevention of anemia, with a focus on nutrition. The article highlights the metabolism of iron, its transport and storage proteins, and discusses factors influencing bioavailability. It has been shown that heme iron from meat products is absorbed significantly better than non-heme iron from plant sources, while ferritin in food may serve as a promising nutritional source. The beneficial effects of ascorbic acid and the “meat factor,” as well as the inhibitory role of phytates, polyphenols, and calcium, are discussed. Conclusions. Ferritin plays a pivotal role in detecting latent iron deficiency and monitoring treatment efficacy. The combination of a balanced diet enriched with heme iron and vitamin C together with ferritin level monitoring forms the basis of effective preventive strategies. The use of ferritin-enriched functional foods and the integration of ferritin screening into public health systems open new perspectives in combating anemia. Keywords: anemia, ferritin, nutrition, iron bioavailability, prevention. Реферат. Шанигін А. В. РОЛЬ ФЕРИТИНУ ЯК МАРКЕРА ТА НУТРІЄНТА В КОНТЕКСТІ ПРОФІЛАКТИКИ АНЕМІЙ. Анемія залишається глобальною проблемою громадського здоров’я, що вражає майже чверть населення світу, найбільш уразливими є жінки та діти раннього віку. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) становить понад 90% усіх -------------------------------------------- © Шанигін А. В.