ТУБЕРКУЛЁЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Наукосфера. №9 (2), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 19 http://nauko-sfera.ru/ УДК 616.98:578 DOI 10.5281/zenodo.17157288 Научная статья ТУБЕРКУЛЁЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ TUBERCULOSIS AND HIV INFECTION. COURSE FEATURES AND TREATMENT APPROACHES НАДЕЕВА НАТАЛИЯ АНДРЕЕВНА, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова». СУГУТСКАЯ АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова». ВОЗЯКОВА ТАТЬЯНА РОМАНОВНА, кандидат медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова». NADEEVA NATALIA ANDREEVNA, I.N. Ulyanov Chuvash State University. SUGUTSKAYA ANASTASIA NIKOLAEVNA, I.N. Ulyanov Chuvash State University. VOZYAKOVA TATIANA ROMANOVNA, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, I.N. Ulyanov Chuvash State University. В статье рассматриваются такие аспекты, как влияние иммунодефицита на прогрессирование туберкулёза, особенности клинической картины и взаимодействие лекарственных препаратов при комбинированной терапии. В работе применялись клинический и эпидемиологический анализ, а также обзор современных молекулярных методов диагностики и терапевтических подходов. В результате исследования было установлено, что интеграция антиретровирусной и противотуберкулезной терапии демонстрирует высокую эффективность, способствуя снижению смертности и улучшению прогноза у пациентов. Вкладом авторов является разработка практических рекомендаций по диагностике и лечению коинфицированных пациентов. Было выявлено, что ранняя терапия и комплексный подход значительно повышают качество жизни. The article discusses such aspects as the effect of immunodeficiency on the progression of tuberculosis, the clinical features and drug interactions in combination therapy. The work used clinical and epidemiological analysis, as well as a review of modern molecular diagnostic methods and therapeutic approaches. As a result of the study, it was found that the integration of antiretroviral and tuberculosis therapy demonstrates high efficiency, contributing to a reduction in mortality and an improved prognosis in patients. The authors' contribution is to develop practical recommendations for the diagnosis and treatment of coinfected patients. It has been established that early therapy and an integrated approach significantly improve the quality of life. Ключевые слова: туберкулёз, ВИЧ, коинфекция, иммунодефицит, диагностика, лечение, терапия. Наукосфера. №9 (2), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 20 http://nauko-sfera.ru/ Key words: tuberculosis, HIV, coinfection, immunodeficiency, diagnosis, treatment, therapy. уберкулёз и ВИЧ-инфекция являются двумя наиболее значимыми инфекционными заболеваниями, оказывающими значительное влияние на глобальное здоровье. Отдельно каждое из этих заболеваний представляет собой серьёзную проблему, однако их сочетание усугубляет клиническую картину и повышает смертность. ВИЧ-инфекция способствует снижению иммунитета, что увеличивает риск развития активного туберкулёза, а туберкулёз, в свою очередь, ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции. Целью настоящего исследования является изучение особенностей течения туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией и оценка эффективности современных подходов к их лечению. Для достижения этой цели необходимо решить ряд задач, включая анализ клинических и эпидемиологических данных, а также разработку рекомендаций для оптимизации лечения. Предметом исследования является течение туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией и эффективность современных методов лечения. Объект исследования — пациенты с коинфекцией туберкулёза и ВИЧ. Географическое распространение туберкулёза и ВИЧ-инфекции демонстрирует значительные различия в заболеваемости в различных регионах мира. Наиболее остро эта проблема стоит в странах Африки к югу от Сахары. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 70 % всех случаев туберкулёза в этом регионе связано с ВИЧинфекцией [17]. Низкий уровень доступности медицинских услуг и профилактических мер в данном регионе способствует дальнейшему распространению инфекций. Высокий уровень бедности и ограниченные ресурсы здравоохранения также играют ключевую роль в поддержании высокого уровня заболеваемости. Статистические данные подтверждают тесную взаимосвязь между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. По данным ВОЗ за 2024 год, около 214 000 смертей от туберкулёза были связаны с ВИЧ, что составляет примерно 15 % всех смертей от этого заболевания в мире [18]. Эти цифры подчеркивают значимость проблемы и необходимость интеграции программ по борьбе с обоими заболеваниями. В странах с высокой распространённостью ВИЧ туберкулёз остаётся одной из ведущих причин смертности, поскольку туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей с ВИЧ-инфекцией. Это обстоятельство требует комплексного подхода к диагностике и лечению [1]. Пациенты с ВИЧ-инфекцией подвержены значительному риску развития туберкулёза из-за ослабления их иммунной системы. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, риск активного туберкулёза у таких пациентов в 20-30 раз выше по сравнению с лицами без ВИЧ [19; 20]. Это связано с тем, что ВИЧ-инфекция поражает CD4-клетки, которые являются Т-лимфоцитами и играют ключевую роль в иммунной защите организма от микобактерий туберкулёза. Уменьшение числа этих клеток приводит к неспособности организма эффективно противостоять инфекции, что делает ВИЧ-инфицированных людей особенно уязвимыми. ВИЧ-инфекция рассматривается как самый мощный из медицинских факторов, провоцирующих развитие туберкулёза. Таким образом, сочетание этих двух заболеваний представляет собой серьезную проблему для здравоохранения, требующую комплексного подхода в лечении и профилактике [3]. Туберкулёз и ВИЧ-инфекция взаимно усугубляют течение друг друга, что приводит к более тяжёлым последствиям для здоровья. Исследования, проведённые в регионах с высоким уровнем коинфекции, показывают, что туберкулёз ускоряет прогрессирование ВИЧ, увеличивая вирусную нагрузку и снижая уровень CD4-клеток [20]. Воспалительный процесс, вызванный туберкулёзом, активирует иммунную систему, что, в свою очередь, способствует более быстрому размножению вируса ВИЧ. Прогрессирование ВИЧ-инфекции приводит к Т Наукосфера. №9 (2), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 21 http://nauko-sfera.ru/ дальнейшему снижению иммунного ответа, что усугубляет течение туберкулёза и увеличивает риск развития его тяжёлых форм. Количество впервые выявляемых случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулёза остаётся стабильным на протяжении ряда лет: в 2011–2013 гг. из всех новых случаев заболевания туберкулёзом 1,1 млн человек ежегодно имели также и ВИЧ-инфекцию [9]. Химический состав микобактерий туберкулёза, таких как Mycobacterium tuberculosis, включает в себя сложные липиды, такие как миколовые кислоты, которые образуют защитную оболочку, обеспечивающую устойчивость к антибиотикам и иммунному ответу. Эти липиды, в частности, содержат длинные углеводородные цепи, что делает клеточную стенку микобактерий гидрофобной и труднопроницаемой для многих лекарственных средств. Кроме того, микобактерии содержат специфические антигены, такие как 38-килоДальтонный белок (Ag85), которые могут вызывать иммунный ответ, но также могут быть мишенью для ВИЧ, что усугубляет течение обоих заболеваний. ВИЧ-инфекция существенно изменяет иммунный ответ организма, что значительно увеличивает восприимчивость к туберкулезу. Основным механизмом этого процесса является снижение числа CD4+ T-лимфоцитов, которые играют ключевую роль в защите от Mycobacterium tuberculosis. Уменьшение их количества ослабляет специфический иммунный ответ, что делает организм менее способным справляться с инфекцией. Кроме того, ВИЧинфекция снижает активность макрофагов, нарушая процесс фагоцитоза и позволяя туберкулезной инфекции легче распространяться. В результате риск развития активного туберкулеза у пациентов с ВИЧ возрастает в 20-30 раз по сравнению с ВИЧ-отрицательными лицами, что подчеркивает важность понимания этих иммунологических изменений. Клинические проявления туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции могут включать астению, лихорадку, потливость, кашель, значительное снижение массы тела, диарею и увеличение лимфатических узлов. Иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией, оказывает значительное влияние на клинические проявления и прогрессирование туберкулёза. Ослабленный иммунный ответ может приводить к возникновению атипичных форм заболевания, таких как внелёгочный туберкулёз, что затрудняет диагностику. Кроме того, ВИЧ-инфекция ускоряет переход латентного туберкулёза в активную форму, так как иммунная система теряет способность контролировать инфекцию. По данным ВОЗ, у 30–40 % пациентов с ВИЧ, заболевших туберкулёзом, заболевание протекает в тяжёлой форме, что требует немедленного медицинского вмешательства [20]. Эти данные подчеркивают необходимость ранней диагностики и комплексного подхода к лечению таких пациентов [10]. У пациентов, страдающих от ВИЧ-инфекции, таких как, например, Алексей (настоящее имя изменено в связи с этическими нормами), часто наблюдаются атипичные проявления туберкулёза, что значительно затрудняет процесс его диагностики. В условиях иммунодефицита, вызванного ВИЧ, классические симптомы туберкулёза, такие как длительный кашель, лихорадка и ночная потливость, могут проявляться слабо или даже отсутствовать вовсе. Это явление объясняется тем, что иммунный ответ организма нарушен, и он не способен адекватно реагировать на инфекцию, что приводит к изменению клинической картины заболевания. В результате этого, симптомы становятся менее специфичными, что, в свою очередь, увеличивает время, необходимое для постановки правильного диагноза и начала эффективного лечения. Кроме того, у пациентов, страдающих от сочетания туберкулёза и ВИЧ, как в случае Алексея, наблюдаются определённые особенности течения заболевания. В частности, у них значимо преобладают остро прогрессирующие клинические формы, а также наблюдаются тенденции к рецидивирующему течению и генерализации процесса. Это приводит к тому, что заболевание прогрессирует значительно быстрее, и риск наступления неблагоприятного исхода существенно возрастает [5]. Таким образом, важно учитывать эти особенности при Наукосфера. №9 (2), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 22 http://nauko-sfera.ru/ диагностике и лечении туберкулёза у пациентов с ВИЧ, чтобы своевременно и эффективно реагировать на изменения в их состоянии здоровья. Современные молекулярные методы диагностики, такие как GeneXpert MTB/RIF, играют важную роль в выявлении туберкулёза у пациентов, инфицированных ВИЧ. Туберкулёз продолжает оставаться одной из основных причин смертности среди людей с ВИЧинфекцией, что подчеркивает необходимость использования высокочувствительных и специфичных диагностических методов, особенно в случаях, когда заболевание проявляется атипично [8]. Метод GeneXpert позволяет не только быстро обнаруживать микобактерии туберкулёза, но и определять наличие устойчивости к рифампицину, что является критически важным для выбора адекватной схемы лечения. Устойчивость к этому антибактериальному препарату может значительно усложнить терапию, поэтому ранняя диагностика и определение устойчивости позволяют врачам принимать более обоснованные решения относительно лечения [15]. Благодаря своей высокой скорости (результаты могут быть получены всего за 2 часа) и точности, метод GeneXpert стал незаменимым инструментом в диагностике туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Это особенно важно в условиях ограниченного доступа к традиционным методам диагностики, таким как культуральные исследования, которые требуют больше времени и ресурсов. Таким образом, GeneXpert не только улучшает результаты диагностики, но и способствует более эффективному управлению заболеванием, что в конечном итоге может снизить уровень смертности среди данной уязвимой группы населения [16]. Для повышения точности диагностики туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией необходим комплексный подход, который включает клиническую оценку, микробиологические исследования, такие как посев мокроты, и использование молекулярных методов диагностики. Это сочетание позволяет компенсировать недостатки каждого отдельного метода, тем самым повышая общую эффективность диагностики. Учитываются индивидуальные особенности пациента, играют ключевую роль в своевременном выявлении заболевания и начале лечения. Один из специалистов подчеркивает, что наблюдение врача является главным условием лечения больного туберкулезом. Интеграция антиретровирусной терапии (АРТ) и противотуберкулёзного лечения является ключевым компонентом в управлении состоянием пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), АРТ следует начинать как можно раньше после постановки диагноза ВИЧ, даже если у пациента диагностирован активный туберкулёз. Этот подход направлен на снижение смертности и улучшение общего прогноза. Своевременное начало АРТ способствует укреплению иммунной системы, что особенно важно для пациентов с сопутствующими инфекциями. Например, у 78,8 % пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, ассоциированного с туберкулезом, также выявлены маркеры вирусных гепатитов [6]. Таким образом, интеграция двух терапий требует тщательного планирования и мониторинга для достижения оптимальных результатов. Одной из ключевых сложностей при комбинированной терапии ВИЧ и туберкулёза является взаимодействие лекарственных препаратов. Рифампицин, основной препарат для лечения туберкулёза, может снижать эффективность ингибиторов протеазы, используемых в антиретровирусной терапии (АРТ), из-за индукции ферментов печени. Это обстоятельство требует корректировки дозировок или замены препаратов для предотвращения снижения эффективности лечения. Побочные эффекты, такие как токсичность для печени, могут усугубляться при совместном применении АРТ и противотуберкулёзных средств, что делает необходимым внимательное наблюдение за состоянием пациента. В случае трудностей с выявлением препарата, вызвавшего нежелательную реакцию, при 3-4 степени токсичности реко- Наукосфера. №9 (2), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 23 http://nauko-sfera.ru/ мендуется отмена всей схемы лечения с последующим её возобновлением после коррекции состояния [7]. Клинические исследования демонстрируют значительные преимущества интеграции антиретровирусной терапии (АРТ) и противотуберкулёзной терапии. У пациентов, получающих оба вида лечения одновременно, уровень смертности снижается на 50 % по сравнению с теми, кто получает только один из видов терапии. Это связано с синергетическим действием препаратов, направленным как на подавление вирусной нагрузки, так и на борьбу с бактериальной инфекцией. При этом применение комплексного лечения не приводит к развитию гепатотоксических реакций. Хотя достигнуты значительные успехи, остаются вопросы относительно оптимального выбора препаратов и их дозировок для минимизации побочных эффектов и лекарственных взаимодействий [2]. Этот комбинированный подход позволяет более эффективно контролировать обе инфекции, улучшая качество и продолжительность жизни пациентов. Успешное применение данного метода требует внедрения комплексных стратегий лечения, адаптированных к индивидуальным потребностям пациентов. В рамках комбинированной терапии линезолид назначают по 600 мг в сутки в течение 16 недель, с последующим постепенным снижением дозы до 300 мг в сутки на протяжении 8 недель. Вместе с тем, необходимо учитывать, что линезолид вызывает известные побочные реакции, такие как миелотоксическое и нейротоксическое действие. Одной из ключевых рекомендаций, опубликованных в 2025 году, является необходимость раннего начала антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом [14; 17]. Исследования показывают, что начало лечения антиретровирусными препаратами в течение первых двух недель после старта терапии туберкулёза значительно улучшает показатели выживаемости. Это подчеркивает важность своевременной диагностики и начала лечения для предотвращения прогрессирования обоих заболеваний. При этом такой подход требует тщательного мониторинга состояния пациента, чтобы избежать осложнений, связанных с одновременным применением нескольких активных препаратов [4]. В ходе проведённого исследования была подчёркнута значительная взаимосвязь между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией, что проявляется в повышенном риске развития активного туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Было выявлено, что иммунодефицит, вызванный ВИЧ, способствует прогрессированию латентного туберкулёза в активную форму, что значительно ухудшает клинические исходы. Исследование также показало, что интеграция антиретровирусной терапии и противотуберкулёзных препаратов является ключевым аспектом в лечении пациентов с коинфекцией. Современные подходы, включающие раннее начало терапии и использование комбинированных методов диагностики, демонстрируют высокую эффективность в снижении смертности и улучшении качества жизни пациентов. Практическая значимость данного исследования заключается в разработке рекомендаций по лечению туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Внедрение интегрированных стратегий терапии, доступ к современным диагностическим методам и образовательные программы для медицинских работников могут значительно улучшить исходы лечения. Перспективы дальнейших исследований включают изучение новых терапевтических подходов и разработку инновационных методов диагностики и профилактики данных инфекций. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаев Р., Комиссарова О., Герасимов Л. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных: распространенность, клинические проявления, эффективность лечения // Врач. 2018. №29 (11). С. 11–16. 2. Аржаных Я.В. Особенности туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом // Материалы XVII Международной Бурденковской научной конференции. 2021. С. 526– 527. Наукосфера. №9 (2), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 24 http://nauko-sfera.ru/ 3. Бородулина Е., Вдоушкина Е., Инькова А. Туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией // Врач. 2020. №31 (1). С. 37–42. 4. Викторова И.Б., Ханин А.Л., Долгих С.А., Зимина В.Н. Туберкулез у пациентов с различным ВИЧ-статусом на примере г. Новокузнецка // Фтизиатрия. 2018. № 8 (163). С. 25–26. 5. Вострокнутов М. Е. Анализ летальных исходов у пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез, находившихся на стационарном лечении в пенитенциарных учреждениях // Consilium Medicum. 2019. Т. 21. № 3. С. 33–36. 6. Данцев В.В., Карпущенко В.Г., Лащева З.Д., Зарецкий Б.В., Журавкова А.И., Кузин А.А., Зобов А.Е., Белова Е.А. Отдельные клинико-эпидемиологические особенности коинфекции туберкулеза, инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, и вирусного гепатита // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2023. Т. 25. № 3. С. 387–394. 7. Зимина В.Н. Комбинированная противотуберкулезная и антиретровирусная терапия: правила назначения, лекарственные взаимодействия и побочные эффекты // Республиканская научнопрактическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы фтизиопульмонологии». Донецк, 2020. 43 с. 8. Комиссарова О.Г., Абдуллаев Р.Ю., Герасимов Л.Н., Михайловский А.М., Терентьева О.Р. ВИЧ-ассоциированный туберкулез: особенности течения и эффективность лечения (Обзор литературы) // Фтизиатрия. 2018. № 8 (163). С. 41–42. 9. Макаров П.В. Ко-инфекция туберкулеза и ВИЧ: обзор литературы // Тверской государственный медицинский университет. 2018. Т. 17. вып. 1. С. 100–124. 10. МакКенна Л. Руководство для активистов по противотуберкулезным препаратам. 2016. C. 6–8. 11. Мишин В. Ю., Мишина А. В. Туберкулез и ВИЧ-инфекции: особенности клиники и диагностики // Болезни органов дыхания (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019. С. 17–22. 12. Пузырева Л. В., Мордык А. В., Антропова В. В., Хлебова Н. В., Брюханова Н. С., Шлычкова Н. В., Щербак В. П. Гипердиагностика туберкулеза у пациента с ВИЧ-инфекцией, лимфомой и пневмоцистной пневмонией // ВИЧ-инфекция и иммунодефициты. 2017. Т. 9. № 4. С. 41–46. 13. Соломахина А.В., Мордык А.В. Особенности клинического течения ВИЧассоциированного туберкулеза // Научный вестник Омского государственного медицинского университета. 2024. Т. 4. Вып. 3 (15). С. 77–87. 14. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров». Москва. 2014. 37 с. 15. Kohli M., et al. Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. № 8. 16. Boehme C. C., Nabeta P., Hillemann D., et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance // New England Journal of Medicine. 2010. Vol. 363. № 11. P. 1005–1015. 17. World health statistics 2025: monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals // World Health Organization. 2025. С. 29-30. URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/381418/9789240110496-eng.pdf?sequence=1 (дата обращения: 01.09.2025). 18. World health statistics 2024: monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals. // World Health Organization. 2024. С. 24-25. URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/376869/9789240094703-eng.pdf?sequence=1 (дата обращения: 01.09.2025). 19. Tuberculosis & HIV // World Health Organization. 2020. URL: https://www.who.int/teams/global-hiv-hepatitis-and-stis-programmes/hiv/treatment/tuberculosis-hiv (дата обращения: 01.09.2025). 20. Global tuberculosis report 2020 // World Health Organization. 2020. 232 p. ISBN: 978-92-4001313-1. Поступила в редакцию: 16.09.2025 © Надеева Н. А., Сугутская А. Н., Возякова Т. Р., 2025. Принята в печать: 28.10.2025