Genel Cerrahide Güncel Yaklaşımlar IV

GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV Editör Bülent ÇALIK Lyon 2025 GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV Editör Bülent ÇALIK Lyon 2025 Genel Cerrahide Güncel Yaklaşımlar IV Editor • Prof. Dr. Bülent ÇALIK • Orcid: 0000-0002-9054-1446 Cover Design • Motion Graphics Book Layout • Motion Graphics First Published • October 2025, Lyon e-ISBN: 978-2-38236-952-4 DOI: 10.5281/zenodo.17458185 copyright © 2025 by Livre de Lyon All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the Publisher. The author or authors of the relevant section are responsible for any copyright infringement that may occur due to the images and graphics used in the book. The editor or publisher does not assume responsibility in this regard. Publisher • Livre de Lyon Address • 37 rue marietton, 69009, Lyon France website • http://www.livredelyon.com e-mail • [email protected] I ÖNSÖZ Tıp biliminin sürekli gelişen doğası, klinik pratiğin her alanında yenilikçi yaklaşımları zorunlu kılmaktadır. Bu kitap, güncel literatür ışığında cerrahi ve dahili bilimlerin kesişim noktalarında yer alan önemli konuları kapsamlı fakat öz bir biçimde ele almak amacıyla hazırlanmıştır. BRCA pozitif hastalarda cerrahi tedavi yaklaşımlarından, gece vardiyasında çalışmanın meme kanseri ile ilişkisine; obezite cerrahisi öncesi psikiyatrik değerlendirmenin öneminden, intestinal lenfomalarda tanı ve cerrahi tedavi yöntemlerine kadar uzanan geniş bir yelpazede güncel bilgiler sunulmaktadır. Ayrıca, ülkemizde halen önemli bir halk sağlığı sorunu olarak varlığını sürdüren karaciğer kist hidatiği konusunda da klinik deneyim ve literatür bilgisi harmanlanarak okuyucuya aktarılmıştır. Bu kitabın, klinisyenlere, cerrahlara ve tıp fakültesi öğrencilerine hem güncel bilgi hem de klinik uygulamada yol gösterici bir kaynak olacağına inanıyoruz. Emeği geçen tüm yazar ve katkı sunan meslektaşlarımıza teşekkür eder, okuyucularımıza verimli bir okuma süreci dileriz. Prof. Dr. Bülent ÇALIK III İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I BÖLÜM I. BRCA POZİTİF HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI 1 Berkay KILIÇ BÖLÜM II. GECE VARDİYASINDA ÇALIŞMA VE MEME KANSERİ 19 Selim SÖZEN BÖLÜM III. OBEZİTE CERRAHİSİ ÖNCESİ PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMEDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 29 Fatma Bahar ATAK AKKUŞ BÖLÜM IV. İNTESTİNAL LENFOMA: BİR OLGU SUNUMU IŞIĞINDA KLİNİK BULGULAR, TANI YÖNTEMLERİ VE CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARI 41 Süleyman ATALAY BÖLÜM V. KARACİĞER KİST HİDATİĞİ 49 Uğur KILINÇ BRCA POZİTİF HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI   7 alınarak, meme ve/veya jinekolojik profilaksi planlanır. Cerrahi profilaksi kararı vermek kişide ciddi bir psikolojik yük yaratabilir; bu nedenle karar aşamasında genetik danışmanlar, cerrahlar, medikal onkologlar ve gerekirse psikiyatripsikoloji uzmanlarından oluşan multidisipliner bir ekip hastaya destek olmalıdır. 6. Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB) Sentinel lenf nodu biyopsisi, meme kanseri cerrahisinin ayrılmaz bir parçası olup, tümörün aksillaya yayılım durumunu minimal invaziv şekilde değerlendirmemize imkân tanır. Ancak profilaktik mastektomi uygulamalarında SLNB’nin rutinde yapılıp yapılmaması uzun süre tartışılmıştır. Çünkü risk azaltıcı amaçla meme dokusunu çıkarılan hastaların çoğunda patolojik olarak herhangi bir kanser saptanmaz; bu durumda yapılmış olan bir SLNB gereksiz ek morbidite yaratacaktır. Öte yandan, profilaktik mastektomi materyallerinde az da olsa (%2–10) okkült (gizli) kanser yakalanabildiği bilinmektedir⁷. Özellikle daha önce meme kanseri geçirmiş, ileri yaş (>60) taşıyıcılarda veya profilaksi öncesi görüntülemelerde şüpheli odak (BIRADS 4) bulunanlarda okkült tümör saptanma ihtimali bir miktar artar. Ancak görüntüleme ile herhangi bir lezyon saptanmayan (BIRADS 1–2) ve yüksek risk dışında belirgin risk faktörü taşımayan olgularda profilaktik mastektomi esnasında sentinel lenf nodu örneklemesinin rutin olarak yapılmasına gerek olmadığı gösterilmiştir. Örneğin BRCA taşıyıcılarında negatif meme MR sonucu ile profilaktik mastektomi yapıldığında, sentinel biyopsisi yapılmaksızın güvenle operasyon tamamlanabilir (7). Uluslararası kılavuzlar da profilaktik mastektomi sırasında rutin SLNB önerilmediğini vurgulamaktadır. Sadece ameliyat öncesi değerlendirmede şüpheli bir alan saptanmışsa veya hastanın geçmişinde yüksek riskli meme lezyonu öyküsü varsa, profilaktik cerrahiyle birlikte sınırlı da olsa nod örneklemesi yapmak tartışılabilir. Bunun haricinde, gereksiz yere lenf nodu biyopsisi yapmak hastayı potansiyel lenfödem, kol hareket kısıtlılığı, ağrı gibi komplikasyon risklerine sokacaktır. Bir başka özel durum, bilateral mastektomi yapılan (bir taraf tedavi diğer taraf profilaksi amaçlı) olgulardır. Böyle durumlarda kanserli taraf için zaten sentinel biyopsisi yapılacak, karşı taraf için ise profilaktik tarafta gerekmediğinden genellikle yapılmaz. Sonuç olarak, profilaktik meme cerrahisi uygulanan BRCA mutasyon taşıyıcılarında, preoperatif tetkiklerde gizli tümör lehine bulgu yoksa SLNB atlanabilir (7). Eğer profilaktik materyalin patolojisinde beklenmedik bir invaziv kanser çıkarsa, o zaman ikinci seans olarak sadece sentinel biyopsisi ya da gerekli ise aksiller diseksiyon yapılabilir. Bu yaklaşım, hastaların büyük 8   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV çoğunluğunu gereksiz bir girişimden korurken, az sayıdaki okkült tümör olgusunu da sonradan yönetebilme imkanı tanır. 7. Lokal Nüks Oranları BRCA mutasyonu taşıyıcılarında cerrahi tedavi sonrasında lokal nüks riski, yapılan cerrahinin tipine ve eşlik eden tedavilere bağlı olarak değişkenlik gösterir. Meme koruyucu cerrahi uygulanan (lumpektomi + radyoterapi) BRCA taşıyıcısı hastalarda, uzun dönem takipte aynı memede tümör nüksü veya yine o memede yeni bir primer tümör gelişme riski üzerine birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların çoğu, uygun olgularda MKC’nin lokal kontrol açısından etkin olduğunu, nüks oranlarının sporadik olgulara benzer veya bir miktar yüksek olsa da kabul edilebilir sınırlar içinde kaldığını ortaya koymuştur (8). Özellikle radyoterapi ve sistemik tedavilerin (kemoterapi, hormonoterapi) kullanıldığı durumlarda, BRCA taşıyıcıları ile diğer hastalar arasında lokal nüks açısından belirgin fark görülmemiştir. Örneğin, taşıyıcı hastalarda 10 yıl içerisinde aynı memede lokal nüks oranı ~%10–15 civarında bildirilirken, mastektomi yapılanlarda bu oran %1–5 düzeyindedir (mastektomide meme dokusu büyük ölçüde alındığı için lokal nüks olasılığı çok düşüktür). Mastektomi sonrası görülen nadir lokal nüksler genellikle cilt veya ciltaltında kalan minimal meme dokusundan kaynaklanabilir. Meme başı koruyucu mastektomi gibi işlemlerde geride çok az da olsa meme dokusu kalması, teorik olarak lokal nüks riski doğurabilir; ancak yapılan çalışmalar, profilaktik ya da terapötik amaçla uygulanan nipple-sparing mastektomi sonrasında lokal nüks oranlarının da oldukça düşük olduğunu göstermiştir. BRCA taşıyıcılarında asıl dikkat çeken husus, kontralateral meme kanseri gelişme riskinin yüksek oluşudur. Lokal nüks, aynı memede eski tümör bölgesinde tekrarlama anlamına gelirken; kontralateral olay yeni bir primer kanser demektir. Eğer hasta koruyucu amaçla karşı memesini aldırmazsa, 15–20 yıllık süreçte diğer memede kanser gelişme oranı %30–40’lara ulaşabilir (9). Bu nedenle, genç yaşta tanı alan BRCA taşıyıcılarında yaşam boyu kontralateral meme kanseri riski, lokal nüksten daha büyük bir endişe kaynağıdır. Lokal tedavinin başarısı, günümüzde lumpektomi + RT ile de oldukça yüksektir; ancak ikinci bir yeni kanser riski varlığını sürdürdüğü için, bu hastalara yönelik koruyucu stratejiler gündeme gelir. Özetle, BRCA mutasyonlu meme kanseri hastalarında doğru planlandığında lokal kontrol oranları tatmin edicidir. Mastektomi cerrahisi lokal nüks ihtimalini en aza indirse de, uygun seçilmiş taşıyıcılarda meme koruyucu tedavi ile de BRCA POZİTİF HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI   9 benzer uzun dönem sonuçlar elde edilebilmektedir. Burada kritik olan, hastaların hayat boyu her iki meme açısından da yakından takip edilmesi ve gerektiğinde zamanında müdahale edilmesidir. 8. Kontralateral Profilaktik Mastektomi (KPM) Tercihleri BRCA mutasyonu taşıyan ve tek taraflı meme kanseri tanısı alan hastalar arasında KPM tercih oranları genel popülasyona göre oldukça yüksektir. Bu hastalar, diğer memede de zaman içinde kanser gelişme riskinin yüksek (%40’lara varan) olduğunu bildiklerinden, bir ameliyatla bu riski ortadan kaldırmayı istemektedir. Özellikle genetik test sonucunu cerrahi karar öncesi öğrenen hastalarda KPM’ye yönelim daha da fazladır. Örneğin genç yaşta tanı almış bir BRCA1 taşıyıcısı, sadece hasta memenin değil sağlam memenin de alınmasını büyük oranda tercih etmektedir. Uluslararası çalışmalarda, BRCA pozitif meme kanseri hastalarının %30–60’ının başlangıç cerrahisinde bilateral mastektomiyi seçtiği bildirilmiştir (ülkeler ve merkezler arası farklılıklar vardır). Buna karşın BRCA mutasyonu olmayan hastalarda aynı endikasyonlarla karşı meme alınması çok daha nadir bir tercihtir. Bu fark, taşıyıcıların risk algısının ve kaygı düzeyinin yüksek oluşuyla ilişkilendirilebilir. KPM kararı verirken hastalar birçok faktörü göz önünde bulundurur: Yaş (ne kadar gençse kalan ömür boyu risk birikimi o kadar fazla), aile öyküsü (yakın akrabalarında iki taraflı meme kanseri veya erken yaşta ölümler varsa motivasyon artar), rekonstrüksiyon olanakları (her iki memeye simetrik rekonstrüksiyon istemek) ve psikolojik rahatlama isteği (diğer memede kanser gelişeceği korkusundan kurtulmak). Yapılan anket çalışmaları, KPM yaptıran kadınların büyük bir kısmının bu kararlarından memnun olduğunu ve kanser kaygılarının belirgin şekilde azaldığını göstermektedir (10). KPM’in onlara “zihinsel bir rahatlama ve güven hissi” verdiği sık vurgulanır. Bunun yanında, her iki memenin aynı anda alınması ve yeniden yapılması (implant veya otolog doku ile) estetik sonuçları da bazı hastalar için daha kabul edilebilir kılabilir. Özellikle büyük memeli veya fibrokistik meme yapısı olan kadınlar, karşı memeyi bırakmanın sürekli tetkik ve endişe gerektireceğini düşünerek KPM’ye yönelmektedir. Tıbbi açıdan bakıldığında, KPM cerrahi morbiditeyi bir miktar artıran bir işlemdir. İki taraflı ameliyat, tek taraflıya göre ameliyat süresini uzatır ve rekonvalesans sürecini etkiler. Fakat deneyimli merkezlerde eşzamanlı bilateral mastektomi ve rekonstrüksiyon işlemleri güvenle uygulanabilmektedir. KPM’in en önemli yararı, kontralateral yeni kanser ihtimalini dramatik biçimde 10   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV azaltmasıdır. Bu sayede hastanın uzun vadede ikinci bir kanser tedavisi görme olasılığı düşer. Bazı çalışmalarda KPM yapılan mutasyon taşıyıcılarında, yapılmayanlara göre meme kanseri spesifik hayatta kalma oranlarının daha iyi olabileceğine dair işaretler vardır. Ancak az önce belirtildiği gibi, bu konuda veriler tutarsızdır ve olası fayda daha çok genç hastalar lehine belirgindir. Hastaların KPM tercihlerini etkileyen bir diğer boyut, aile planlaması ve ovaryan risk ile ilgilidir. Örneğin BRCA1 taşıyıcı 35 yaşındaki bir kadın, hem meme hem over riskiyle karşı karşıyadır. Bu hasta eğer çocuk sahibi olmayı tamamlamışsa, aynı seansta olmasa bile yakın zamanlı olarak hem KPM hem de BSO ameliyatlarını planlayabilir. Bunun sonucunda gelecekteki iki büyük kanser riskini birden elimine ederek hayatına devam etmek isteyebilir. Bu radikal yaklaşım, doğal olarak erken menopoz ve beden imajı değişikliği gibi sonuçlar doğursa da, pek çok taşıyıcı kadın için yüksek kanser riskinin gölgesinde yaşamaktansa tercih edilebilir görülmektedir. Özetle, KPM, BRCA mutasyonu taşıyan meme kanseri hastalarında sık başvurulan bir risk azaltma yöntemidir. Karşı memenin alınması kararı, tıbbi endikasyon olmaktan ziyade hasta tercihine dayalı bir seçenek olarak kabul edilir ve kılavuzlar tarafından “teklif edilmesi gereken bir seçenek” şeklinde ifade edilir. Cerrahlar, mutasyon taşıyıcısı hastayla KPM’in olası faydalarını (ikinci kanser riskinin azalması, takipsel kaygının düşmesi) ve potansiyel sakıncalarını (cerrahi riskler, olası komplikasyonlar, duygusal etkiler) detaylı biçimde konuşmalıdır. KPM yaptıran hastalar arasında uzun dönem memnuniyet genelde yüksek olsa da, küçük bir kısmında sonradan “acaba gerek var mıydı” şeklinde pişmanlık da olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, hastanın kararı mümkünse psikoonkolog desteğiyle birlikte şekillendirilmeli ve bireye özgü koşullar göz önüne alınmalıdır. 9. Sağkalım Verileri BRCA1/2 mutasyonu taşıyan meme kanseri hastalarının uzun dönem sağkalımı, seçilen cerrahi strateji ve uygulanan diğer tedavilere göre şekillenir. Genel olarak, sporadik (kalıtsal olmayan) meme kanseriyle karşılaştırıldığında, BRCA pozitif hastaların prognozu benzer veya bazı alt gruplarda biraz farklı olabilir. Örneğin BRCA1 ilişkili triple negatif tümörler agresif seyirli olsa da kemoterapiye duyarlı olabilmekte, BRCA2 ilişkili hormon reseptör pozitif tümörler endokrin tedaviden fayda görebilmektedir. Cerrahi açıdan bakıldığında, meme koruyucu cerrahi ile mastektomi arasında uzun dönem genel sağkalım açısından belirgin bir fark olmadığı artık anlaşılmıştır. Taşıyıcı BRCA POZİTİF HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI   11 kadınların mastektomiye yönelmesinin ana sebebi, yeni bir kanser riskini azaltmaktır; ancak bu tercih hayatta kalma süresine her zaman yansımayabilir. Nitekim BRCA taşıyıcılarında kontralateral profilaktik mastektominin (KPM) sağkalıma etkisi üzerine çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. Bazı retrospektif analizler, tek taraflı meme kanseri geçiren taşıyıcılarda KPM yapılmasının genel sağkalımı iyileştirdiğini öne sürmüştür (9). Örneğin 2013 yılında yayınlanan bir çalışmada, BRCA1/2 mutasyonu olan hastalarda karşı memenin alınmasının, almayanlara kıyasla daha uzun sağkalım sağladığı rapor edilmiştir. Bunun temel mekanizmasının, ileride gelişebilecek ikinci bir meme kanseri nedeniyle oluşacak mortalitenin engellenmesi olduğu düşünülmektedir. Ancak aksine, Kanada’dan yapılan geniş bir çalışmada, KPM uygulanan ve uygulanmayan BRCA taşıyıcıları arasında uzun dönem sağkalım açısından anlamlı fark bulunamamıştır (11). Bu çelişkinin olası nedenleri; hasta seçimindeki farklılıklar, takip sürelerinin değişken olması ve yeni sistemik tedavilerin devreye girmesidir. Güncel metaanalizler de KPM’in kontralateral kanser riskini %90’dan fazla azalttığını, fakat genel sağkalım üzerine net bir fayda gösterilemediğini bildirmektedir (8). Yani KPM sayesinde ikinci bir kanser hemen hemen önlenmekte, fakat zaten ilk kanserden başarılı tedavi alan hastalarda bunun yaşam süresine yansıması belirsiz kalmaktadır⁸. Bununla birlikte, genç yaşta tanı almış ve önünde uzun yaşam beklentisi olan taşıyıcılarda KPM yapmanın ileri dönemlerde ortaya çıkacak bir kanserden ölme riskini azaltacağı ve dolayısıyla sağkalımı uzatacağı mantıksaldır. Nitekim 20–25 yıllık izlem gerektiren bu faydayı ortaya koymak için mevcut çalışmalar yetersiz kalabilir. Öte yandan sağkalımı etkileyebilecek bir diğer faktör, over kanseri profilaksisidir. BRCA mutasyonu taşıyan meme kanseri hastalarında, özellikle BRCA1 için, over kanseri gelişimi önemli bir tehdit oluşturur. Bu nedenle meme kanseri tedavisi sonrasında uygun zamanlama ile uygulanan profilaktik salpingoooforektominin, hem ilgili hastalıklardan korunma hem de genel sağkalım üzerine olumlu etkisi vardır. Örneğin bir çalışmada, BRCA1/2 taşıyıcılarında profilaktik over ameliyatı yapılanlarda yapılmayanlara göre toplam mortalitenin belirgin şekilde azaldığı gösterilmiştir. Bu da bu yüksek riskli grupta jinekolojik profilaksinin önemini ortaya koyar. Sonuç olarak, BRCA pozitif hastalarda cerrahi tedavi yaklaşımının temel amaçlarından biri, hem mevcut kanserin etkin tedavisi hem de gelecekte oluşabilecek yeni kanserlerin engellenerek uzun dönem sağkalımın artırılmasıdır. Meme koruyucu cerrahi, doğru endikasyonla kullanıldığında sağkalımı olumsuz etkilemez. Kontralateral profilaktik mastektomi, özellikle genç hastalarda 12   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV ikinci kanser riskini düşürerek potansiyel bir sağkalım faydası sunabilir; ancak mevcut veriler bu faydayı tam olarak ispatlayamadığından karar bireysel riskler ve tercihler bazında verilmelidir (8-10). Tüm bu kararlar verilirken, hastanın psikososyal durumu ve yaşam kalitesi de gözetilmelidir. 10. Estetik ve Psikososyal Faktörler BRCA pozitif bireylerde gerek profilaktik gerek terapötik cerrahi kararları, tıbbi sonuçların yanı sıra estetik ve psikososyal etkiler de dikkate alınarak verilmelidir. Mastektomi işlemi, vücudun görünümünde belirgin bir değişikliğe yol açar ve özellikle genç kadınlar için beden imajı, feminitenin algılanışı ve cinsellik gibi boyutlarda etki yaratabilir. Bu nedenle cerrahi planlamada, onkoplastik rekonstrüksiyon seçeneklerinin hastaya sunulması çok değerlidir. Modern cerrahi tekniklerle, meme dokusu alındığı anda eş zamanlı yapılan rekonstrüksiyonlar sayesinde hastaların büyük kısmı kozmetik olarak tatmin edici sonuçlar elde edebilmektedir. Özellikle cilt ve meme başı koruyucu mastektomi teknikleri, uygun hastalarda kullanıldığında, memenin dış görünümünü büyük ölçüde muhafaza ederek iç dokuyu çıkarma imkânı verir. Nipple-koruyucu mastektomiler sonrasında yapılan çalışmalarda, hastaların psikososyal ve cinsel açıdan kendilerini daha iyi hissettikleri ve yaşam kalitelerinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (12). Örneğin bir çalışmada, profilaktik meme başı koruyucu mastektomi ve implant rekonstrüksiyonu geçiren kadınlarda, operasyon sonrası meme görünümü memnuniyetinin ve psikososyal iyi oluş halinin ameliyat öncesine göre anlamlı düzeyde arttığı, kanserle ilgili endişe düzeyinin ise azaldığı bildirilmiştir. Bu bulgular, risk azaltıcı cerrahinin getirdiği psikolojik rahatlamanın yanı sıra, uygun rekonstrüksiyonla estetik kaygıların da giderilebileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, profilaktik ooforektomi gibi işlemler sonrası erken menopozun getirdiği yan etkiler (ateş basmaları, cinsel istekte azalma, vajinal kuruluk, vb.) hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir (13). Bu konular hastayla önceden konuşulmalı ve gerekirse hormon replasman tedavisi gibi destekler planlanmalıdır. Meme rekonstrüksiyonu açısından bakıldığında, implant tabanlı veya otolog doku ile yapılan onarımların her birinin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. İmplant ile rekonstrüksiyon cerrahi süresi kısa ve iyileşme süreci hızlı olsa da, kimi zaman revizyon ameliyatları gerekebilir (örneğin kapsül kontraktürü gelişimi veya asimetri durumlarında). Nitekim profilaktik mastektomi sonrası literatürde ek düzeltme veya revizyon girişimi gereksiniminin %50’lerin üzerinde olduğu rapor edilmiştir. Öte yandan BRCA POZİTİF HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI   13 otolog rekonstrüksiyonlar (hastanın kendi dokusuyla yeni meme yapımı) daha uzun ve komplike cerrahiler olsa da doğal bir doku elde edilmesi nedeniyle bazı hastalarda tercih edilir. Burada önemli olan, hastanın beklentilerinin doğru anlaşılması ve plastik cerrahi ekibi ile beraber en uygun yöntemin belirlenmesidir. Psikososyal açıdan, profilaktik cerrahi geçiren bireylerde kanser korkusunun belirgin şekilde azaldığı sıkça dile getirilen bir gerçektir. Yıllarca yüksek riskle yaşamanın getirdiği “her an kanser olabilirim” endişesi, risk organlarının alınmasıyla yerini bir rahatlamaya bırakabilir. Bu durum hastanın psikolojik iyi oluşuna olumlu yansır. Diğer taraftan bazı kadınlar için memelerin veya üreme organlarının alınması kayıp duygusu yaratabilir. Bu nedenle ameliyat öncesi ve sonrası dönemde gerek eş desteği gerek uzman psikolojik destek önemli olabilir. Özellikle genç yaşta, bekâr veya henüz çocuk sahibi olmamış kadınlarda bu cerrahilerin yaratacağı duygusal etkiler daha karmaşık olabilir. Hastaların bu süreçte benlik saygısını koruyacak, bedenlerindeki değişime uyum sağlayacak danışmanlık almaları faydalıdır. Estetik sonuçlar kadar cinsel hayat üzerindeki etkiler de konuşulması gereken bir konudur. Çalışmalar, profilaktik mastektomi sonrası cinsel tatmin ve çekicilik algısının çoğunlukla korunduğunu, hatta kanser korkusunun ortadan kalkmasıyla ilişkilerin daha iyiye gidebildiğini bildirmektedir (12). Yine de bazı hastalar meme duyusunun azalması veya protezlerin verdiği his nedeniyle cinsellikte farklılıklar yaşayabilir. Son olarak, BRCA pozitif bireylerde sosyal destek ağlarının önemi vurgulanmalıdır. Aile içi iletişim, benzer durumdaki kişilerle deneyim paylaşımı (destek grupları veya dernekler yoluyla) hastaların cerrahi kararlarını verirken ve sonrasında adapte olurken büyük fayda sağlar. Ülkemizde ve dünyada BRCA taşıyıcılarının bir araya geldiği hasta grupları, bilgi ve deneyim aktarımı açısından zengin kaynaklar sunmaktadır. 11. Erkeklerde Yaklaşım BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu taşıyan erkek bireylerin yönetimi de ayrı bir konudur. Erkek taşıyıcılar, kadınlara kıyasla daha düşük mutlak risk artışlarına sahip olsa da bazı kanserler açısından önemli derecede yüksek risk altındadırlar. Özellikle BRCA2 mutasyonu taşıyan erkeklerde meme kanseri riski belirgin şekilde artmıştır (yaşam boyu risk ~%5–10). BRCA1 taşıyıcı erkeklerde de genel popülasyona göre meme kanseri riski daha yüksektir (yaklaşık %1–2), ancak BRCA2’ye göre daha ılımlıdır (14). Bunun dışında BRCA2 mutasyonlu 14   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV erkeklerde prostat kanseri riski de belirgin oranda yükselmiştir; bazı çalışmalarda 70–80’li yaşlara gelindiğinde bu riskin %20–30’u bulabileceği rapor edilmiştir. BRCA1’de de prostat kanseri daha genç yaşlarda görülebilir ancak risk artışı BRCA2 kadar yüksek değildir. Ayrıca her iki cinsiyet taşıyıcılarında pankreas kanseri riski bir miktar artmış (BRCA2’de ~%5’e kadar) ve BRCA2’de melanoma yatkınlığı olabileceği bildirilmiştir (14). Erkek BRCA taşıyıcılarında profilaktik meme cerrahisi rutinde önerilmez. Çünkü erkeklerde meme dokusu sınırlı olup, meme kanseri nadir görüldüğünden düzenli klinik muayenelerle erken tanı genellikle mümkündür. Ancak takip ve tarama programları önem taşır. Yönergeler, BRCA mutasyonu taşıyan erkeklerin 35 yaşından başlayarak her yıl klinik meme muayenesinden geçmesini, kendi kendine meme muayenesini öğrenmesini önermektedir (15). Memede ele gelen kitle, asimetri veya anormal bir bulgu olursa vakit kaybetmeden ileri değerlendirme yapılmalıdır (mamografi/USG). Meme dokusu çok küçük olmakla birlikte, özellikle jinekomasti varlığında veya ailede erkek meme kanseri öyküsü varsa bazı merkezler bireysel bazda belirli aralıklarla mamografi taraması da önerebilir. Prostat taraması, BRCA2 mutasyonlu erkeklerde 40 yaşından itibaren yıllık PSA ölçümü ve muayene şeklinde önerilmektedir (15). BRCA1 taşıyıcılarında da 40 yaş civarında başlamak düşünülebilir. Bunların yanı sıra ailede pankreas kanseri öyküsü olan taşıyıcılarda 50 yaşından itibaren endoskopik ultrasonografi veya MR ile pankreas taraması araştırma protokolleri kapsamında yapılabilmektedir. Deri muayeneleri (melanom riski açısından) de önerilen takipler arasındadır. Erkek taşıyıcılarda profilaktik cerrahi genellikle gerekmez. Çok nadir durumlarda, örneğin bir erkek taşıyıcının bir memesinde kanser geliştiğinde diğer taraf meme dokusunu da almak (erkeklerde karşı meme riskinin düşük olması nedeniyle rutin değil, özel durumlarda) veya BRCA2 taşıyıcısı bir erkekte tekrarlayan jinekomasti ve yoğun meme dokusu varlığında riskten aşırı kaygı duyuluyorsa profilaktik subkutan mastektomi düşünülmüş olgular literatürde seyrek de olsa mevcuttur (5). Ancak standart uygulamada yer almaz. Özetle, erkek BRCA taşıyıcılarının yönetiminde temel prensip, ilgili kanserler için yakın klinik takip ve tarama yoluyla erken tanı sağlanmasıdır. Genetik danışmanlık sürecinde, erkek bireylere de taşıdıkları mutasyonun çocuklarına aktarılabileceği ve kız evlatları olursa bunların meme/over kanseri riski nedeniyle test edilmesi gerekeceği bilgisi verilmelidir. Ayrıca erkek taşıyıcılar, ailelerinde bu mutasyonu taşıyabilecek diğer akrabalara da bilgi iletme sorumluluğunu üstlenmelidir. BRCA POZİTİF HASTALARDA CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI   15 12. Sonuç BRCA1/2 mutasyonu pozitif hastaların cerrahi tedavi ve risk yönetimi, güncel tıp pratiğinde giderek önem kazanan bir alandır. Bu hastalarda cerrahi yaklaşım planlanırken, hem mevcut kanserin en etkin şekilde tedavisi hem de gelecekteki olası kanserlerin önlenmesi hedeflenir. Giriş bölümünde de belirtildiği gibi, kalıtsal meme ve over kanseri riski taşıyan bu bireylerin yönetimi multidisipliner bir ekip tarafından ele alınmalıdır. Cerrahi tedavi seçenekleri, meme koruyucu cerrahiden bilateral mastektomiye kadar uzanan bir yelpazede hastaya sunulur; her seçeneğin riskleri ve faydaları hasta ile tartışılır. Profilaktik cerrahiler, risk azaltmada çok etkili olmakla birlikte, beraberinde getirdiği fiziksel ve duygusal değişimler nedeniyle kişiye özel karar verilmelidir. Güncel literatürdeki bulgular özetle şunu göstermektedir: BRCA taşıyıcılarında profilaktik bilateral mastektomi meme kanseri gelişme olasılığını %90’dan fazla azaltmakta ve profilaktik salpingo-ooforektomi over kanseri riskini hemen hemen ortadan kaldırmaktadır. Bu girişimler aynı zamanda taşıyıcıların kanser spesifik sağkalımını olumlu yönde etkilemektedir. Öte yandan, taşıyıcı bir meme kanseri hastasında meme koruyucu tedavi yapmak da dikkatli hasta seçimi ile mümkündür ve uzun dönem sonuçları mastektomiyle benzer olabilmektedir⁶. Kontralateral profilaktik mastektomi, özellikle genç hastalarda ikinci kanser riskini ciddi oranda düşürürken, genel sağkalıma etkisi net olmamakla birlikte hastaya psikolojik rahatlık sağlamaktadır. Bu nedenle kılavuzlar KPM’i hastayla konuşulması gereken bir seçenek olarak işaret etmektedir. Erkek BRCA taşıyıcıları için de özel tarama protokolleri ve risk farkındalığı önem taşır; her ne kadar profilaktik cerrahi nadiren söz konusu olsa da, bu bireylerin yaşam boyu meme ve prostat takibi yapılmalıdır. Sonuç olarak, BRCA pozitif hastalarda cerrahi tedavi yaklaşımı, bilimsel kanıtlara dayalı ve hastaya özgü olmalıdır. Hastanın onkolojik güvenliğini sağlarken aynı zamanda yaşam kalitesini korumaya özen gösterilmelidir. Bu amaçla cerrahi kararlar verilirken kaynaklara dayalı güncel kılavuzlar ve yüksek kaliteli derlemeler rehber alınmalı; hasta ile açık iletişim kurularak beklentileri ve kaygıları anlaşılmalıdır. BRCA taşıyıcılarının uygun şekilde yönetimi, önleyici stratejiler sayesinde kanser gelişimini engelleyebildiği gibi, mevcut kanserlerin de etkin tedavisiyle uzun ve sağlıklı bir yaşam sürmelerine imkan tanıyacaktır. 16   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV KAYNAKLAR 1. Armstrong N, Ryder S, Forbes C, Ross J, Quek RG. A systematic review of the international prevalence of BRCA mutation in breast cancer. Clin Epidemiol. 2019;11:543-561. doi:10.2147/CLEP.S206949. 2. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, Phillips KA, Mooij TM, Roos-Blom MJ, et al; BRCA1 and BRCA2 Cohort Consortium. Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA. 2017;317(23):2402-2416. doi:10.1001/jama.2017.7112. 3. Daly MB, Pal T, Berry MP, Buys SS, Dickson P, Domchek SM, et al. Genetic/familial high-risk assessment: breast, ovarian, and pancreatic, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(1):77-102. doi:10.6004/jnccn.2021.0001. 4. Li X, You R, Wang X, Liu C, Xu Z, Zhou J, et al. Effectiveness of prophylactic surgeries in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers: a metaanalysis and systematic review. Clin Cancer Res. 2016;22(15):3971-3981. doi: 10.1158/1078-0432. 5. Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, Evans DG, Lynch HT, Isaacs C, et al. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA. 2010;304(9):967-975. doi:10.1001/ jama.2010.1237. 6. Shubeck S, Sevilimedu V, Berger E, Robson M, Heerdt AS, Pilewskie ML. Comparison of outcomes between BRCA pathogenic variant carriers undergoing breast-conserving surgery versus mastectomy. Ann Surg Oncol. 2022;29(8):4706-4713. doi:10.1245/s10434-022-11756-1. 7. Wong SM, Ferroum A, Apostolova C, Alhassan B, Prakash I, Basik M, et al. Incidence of occult breast cancer in carriers of BRCA1/2 or other highpenetrance pathogenic variants undergoing prophylactic mastectomy: when is sentinel lymph node biopsy indicated? Ann Surg Oncol. 2022;29(11):66606668. doi:10.1245/s10434-022-11916-3. 8. Fayanju OM, Stoll CRT, Fowler S, Colditz GA, Margenthaler JA. Contralateral prophylactic mastectomy after unilateral breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2014;260(6):1000-1010. doi:10.1097/ SLA.0000000000000769. 9. Evans DGR, Ingham SL, Baildam A, Ross GL, Lalloo F, Buchan I, et al. Contralateral mastectomy improves survival in women with BRCA1/2- GECE VARDİYASINDA ÇALIŞMA VE MEME KANSERİ   23 gece vardiyasında çalışanlarda progesteron ve androjen düzeylerinin daha yüksek olduğunu bulmuşlardır.(36) Gece vardiyasında çalışan hemşirelerde vardiyadan sonraki sabah sirkadiyen ritim gen ifadesinde değişiklikler tespit edildi ve 17-β-estradiol düzeylerinin yükseldiği gözlendi.(37) Premenopozal dönemde kadınlar meme kanseri açısından daha fazla risk taşır .(38) Premenopozal dönemde gece vardiyasında çalışmak postmenopozal kadınlara göre daha yüksek kansorojen etki gösterir. Bunun sebebi olarak ise, dolaşımdaki yüksek östrojene bağlanmaktadır.(39) Bir vaka-kontrol çalışmasında, ilk miadında gebelik öncesi gece vardiyasında çalışmak meme kanseri riskini artırmaktadır. (40) Engel ve diğerleri, 2002’den 2017’ye kadar literatürde meslek ve kadın meme kanseri arasındaki ilişkiyi analiz ettiler. Gece vardiyasında çalışmaya, bazı kimyasallara, iyonlaştırıcı radyasyona, hareketsiz çalışmaya ve iş stresine maruz kalmanın meme kanseri riskini artırabileceğini gözlemlediler. Bu yazarlar ayrıca tıp mesleklerinde, bilimsel-teknik personel olarak, uçuş görevlisi olarak ve bazı üretim pozisyonlarında, satışlarda ve perakendede (yani vardiyalı çalışmanın gerçekleştiği her yerde) çalışan kadınların meme kanseri riskinin daha yüksek olma olasılığının olduğunu gözlemlediler.(41) Amerika Birleşik Devletleri’nde, Hemşirelerin Sağlık Çalışması (NHS) prospektif kohort çalışması, vardiyalı çalışan (ayda en az üç gece vardiyası) 78.586 hemşireyi kapsamıştır. 10 yıllık gözlem süresince 2441 meme kanseri vakası kaydedilmiştir. Meme kanseri riskinin, vardiyalı çalışan kadınlarda (geceleri de dahil) 1 ila 29 yıl arasında yaklaşık %8’den, 30 yıldan uzun süredir vardiyalı çalışan kadınlarda %36’ya çıktığı bulunmuştur.(42) Hemşirelerin Sağlık Çalışması II’nin (NHS II) sonraki baskısında, incelenen kohort 115.022 premenopozal hemşireden oluşuyordu. 12 yıllık bir takip sırasında (1989-2001), 1352 invaziv meme kanseri vakası teşhis edildi. Araştırmacılar, vardiyalı bir sistemde en az 20 yıllık çalışma deneyimi olan hemşirelerde (ayda en az üç gece vardiyası) meme kanseri geliştirme riskinin, hiç vardiyalı çalışma yapmamış hemşirelere kıyasla %79 arttığını gözlemlediler.(43) 4. Sonuç Gece vardiyası çalışan bayanların kanser riskini azaltabilmek için birtakım önlemler alınmalıdır. Kadınların üst üste üçten fazla gece vardiyasında çalıştırılmaması ve uzun süreli gece vardiyasında çalışanların gündüz vardiyasında çalışanlarla değiştirilmesi önemlidir. (44,45) Bütün bunların yanı sıra çalışanları meme muayenesi konusunda bilinçlendirerek, kurum içi sağlık eğitim seminerleri düzenlenerek çalışanlar bilgilendirilmelidirler. 24   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV Kaynakça 1. Lodi M, Scheer L, Reix N, Heitz D, Carin AJ, Thiébaut N, Neuberger K, Tomasetto C, Mathelin C. Breast cancer in elderly women and altered clinicopathological characteristics: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2017 Dec;166(3):657-668. doi: 10.1007/s10549-017-4448-5. Epub 2017 Aug 12. PMID: 28803352. 2. Taşkın L. Breast neoplasms. Taşkın L editör. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. 13. Baskı. Ankara: Akademisyen Tıp Kitabevi; 2016. p.816-7. 3. Figueiro MG, White RD. Health consequences of shift work and implications for structural design. J Perinatol. 2013;33 Suppl 1:S17-23. [Crossref] [PubMed]. 4. Haus EL, Smolensky MH. Shift work and cancer risk: potential mechanistic roles of circadian disruption, light at night, and sleep deprivation. Sleep Med Rev. 2013;17(4):27384. [Crossref] [PubMed]. 5. Stevens, R.G. Electric power use and breast cancer: A hypothesis. Am. J. Epidemiol. 1987, 125, 556–561.[CrossRef]. 6. Üçok K. Electrical activity of the brain, sleepwake states, & circadian rhythms. In: Barrett KM, Barman SM, Boitano S, Brooks HL, eds. Gökbel H, çeiviri editörü. Ganong’un Tıbbi Fizyolojisi. 24. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2015. p.278-80. 7. Berry R. Circadian rhythm sleep disorders. Fundamentals of Sleep Medicine. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012. p.515-43. [Crossref]. 8. Kalat J. Wakefulness and sleep. In: Lipp OV, ed. Biological Psychology. 10th ed. Canada: Wadsorth; 2009. p.260-6. 9. Touitou Y, Reinberg A, Touitou D. Association between light at night, melatonin secretion, sleep deprivation, and the internal clock: health impacts and mechanisms of circadian disruption. Life Sci. 2017;173:94-106. [Crossref]. 10. Forrester JV, Dick AD, McMenamin P, Roberts F, Pearlman E. Physiology of vision and the visual system. In: Dick AD, Forrester JV, McMenamin P, eds. The Eye: Basic Sciences in Practice. 4th ed. Philadelphia, PA: Elseiver; 2016. p.269-337. [Crossref] 11. İkinci Ö. Biological imperative: dark. Bilim ve Tek. 2011;32-7. 12. Topal T, Öter Ş, Korkmaz A. Melatonin and its relation to cancer. Genel Tıp Derg. 2009;19:137-43. 13. Kazancı E, Bacak B. Assesment of pyhsiological, psychological and sociological effects that night shift workers encounter in Turkish work life. Uluslararası Emek ve Toplum Derg. 2014;6(3):133-49. GECE VARDİYASINDA ÇALIŞMA VE MEME KANSERİ   25 14. Dickerman B, Liu J. Does current scientific evidence support a link between light at night and breast cancer among female night-shift nurses? Review of evidence and implications for occupational and environmental health nurses. Workplace Health Saf. 2012;60(6): 273-81. [Crossref] [PubMed]. 15. Talib WH. Melatonin and Cancer Hallmarks. Molecules. 2018 Feb 26;23(3):518. doi: 10.3390/molecules23030518. PMID: 29495398; PMCID: PMC6017729. 16. Tresguerres IF, Tamimi F, Eimar H, Barralet JE, Prieto S, Torres J, Calvo-Guirado JL, Tresguerres JA. Melatonin dietary supplement as an antiaging therapy for age-related bone loss. Rejuvenation Res. 2014 Aug;17(4):3416. doi: 10.1089/rej.2013.1542. PMID: 24617902. 17. Zhu Y, Brown HN, Zhang Y, Stevens RG, Zheng T. Period3 structural variation: a circadian biomarker associated with breast cancer in young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 Jan;14(1):268-70. PMID: 15668506. 18. Hoffman AE, Yi CH, Zheng T, Stevens RG, Leaderer D, Zhang Y, Holford TR, Hansen J, Paulson J, Zhu Y. CLOCK in breast tumorigenesis: genetic, epigenetic, and transcriptional profiling analyses. Cancer Res. 2010 Feb 15;70(4):1459-68. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-09-3798. Epub 2010 Feb 2. PMID: 20124474; PMCID: PMC3188957. 19. Hoffman AE, Zheng T, Yi CH, Stevens RG, Ba Y, Zhang Y, Leaderer D, Holford T, Hansen J, Zhu Y. The core circadian gene Cryptochrome 2 influences breast cancer risk, possibly by mediating hormone signaling. Cancer Prev Res (Phila). 2010 Apr;3(4):539-48. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-09-0127. Epub 2010 Mar 16. PMID: 20233903; PMCID: PMC3175631. 20. Zhu Y, Stevens RG, Leaderer D, Hoffman A, Holford T, Zhang Y, Brown HN, Zheng T. Non-synonymous polymorphisms in the circadian gene NPAS2 and breast cancer risk. Breast Cancer Res Treat. 2008 Feb;107(3):4215. doi: 10.1007/s10549-007-9565-0. Epub 2007 Apr 24. PMID: 17453337; PMCID: PMC2366999. 21. Stevens RG, Zhu Y. Electric light, particularly at night, disrupts human circadian rhythmicity: is that a problem? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015 May 5;370(1667):20140120. doi: 10.1098/rstb.2014.0120. PMID: 25780233; PMCID: PMC4375361. 22. He C, Anand ST, Ebell MH, Vena JE, Robb SW. Circadian disrupting exposures and breast cancer risk: a meta-analysis. Int Arch Occup Environ Health. 2015;88(5):533-47. [Crossref] [PubMed] 26   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV 23. Hansen J, Lassen CF. Nested case-control study of night shift work and breast cancer risk among women in the Danish military. Occup Environ Med. 2012;69(8):551-6. [Crossref] [PubMed]. 24. Kamdar BB, Tergas AI, Mateen FJ, Bhayani NH, Oh J. Night-shift work and risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2013;138(1): 291-301. [Crossref] [PubMed]. 25. Villeneuve S, Févotte J, Anger A, Truong T, Lamkarkach F, Gaye O, et al. Breast cancer risk by occupation and industry: analysis of the CECILE study, a population-based case-control study in France. Am J Ind Med. 2011;509(7):499509. [Crossref] [PubMed]. 26. Zienolddiny S, Haugen A, Lie JA, Kjuus H, Anmarkrud KH, Kjærheim K. Analysis of polymorphisms in the circadian-related genes and breast cancer risk in Norwegian nurses working night shifts. Breast Cancer Res. 2013;15(4):R53. [Crossref] [PubMed] [PMC]). 27. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 98, Painting, Firefighting, and Shiftwork; International Agency for Research on Cancer: Lyon, France, 2010. 28. Hansen, J. Night Shift Work and Risk of Breast Cancer. Environ. Health Rep. 2017, 4, 325–339. [CrossRef]. 29. Szkiela M, Kusideł E, Makowiec-Dąbrowska T, Kaleta D. How the Intensity of Night Shift Work Affects Breast Cancer Risk. Int J Environ Res Public Health. 2021 Apr 26;18(9):4570. doi: 10.3390/ijerph18094570. PMID: 33925799; PMCID: PMC8123502. 30. Davis S, Mirick DK, Stevens RG. Night shift work, light at night, and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2001;93(20):1557-62. [Crossref] [PubMed]. 31. Grundy A, Richardson H, Burstyn I, Lohrisch C, SenGupta SK, Lai AS, et al. Increased risk of breast cancer associated with long-term shift work in Canada. Occup Environ Med. 2013;70(12):831-8. [Crossref] [PubMed]. 32. Pesch B, Harth V, Rabstein S, Baisch C, Schiffermann M, Pallapies D, et al. Night work and breast cancer-results from the German GENICA study. Scand J Work Environ Health. 2010;36(2)134-41. [Crossref] [PubMed]. 33. Zienolddiny S, Haugen A, Lie JA, Kjuus H, Anmarkrud KH, Kjærheim K. Analysis of polymorphisms in the circadian-related genes and breast cancer risk in Norwegian nurses working night shifts. Breast Cancer Res. 2013;15(4):R53. [Crossref] [PubMed] [PMC]. GECE VARDİYASINDA ÇALIŞMA VE MEME KANSERİ   27 34. Travis RC, Balkwill A, Fensom GK, Appleby PN, Reeves GK, Wang XS, et al. Night shift work and breast cancer incidence: three prospective studies and meta-analysis of published studies. J Natl Cancer Inst. 2016;108(11):1-9. [Crossref] [PubMed] [PMC]. 35. Gómez-Acebo I, Dierssen-Sotos T, Papantoniou K, García-Unzueta MT, Santos-Benito MF, Llorca J. Association between exposure to rotating night shift versus day shift using levels of 6-sulfatoxymelatonin and cortisol and other sex hormones in women. Chronobiol Int. 2015;32(1):128-35. [Crossref]. 36. Papantoniou K, Pozo OJ, Espinosa A, Marcos J, Castaño-Vinyals G, Basagaña X, et al. Increased and mistimed sex hormone production in night shift workers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2015;24(5):854-63. [Crossref] [PubMed]. 37. Bracci M, Manzella N, Copertaro A, Staffolani S, Strafella E, Barbaresi M, et al. Rotating-shift nurses after a day off: peripheral clock gene expression, urinary melatonin, and serum 17-β-estradiol levels. Scand J Work Environ Health. 2014;40(3):295-304. [Crossref] [PubMed]. 38. Wang P, Ren FM, Lin Y, Su FX, Jia WH, Su XF, et al. Night-shift work, sleep duration, daytime napping, and breast cancer risk. Sleep Med. 2015;16(4):462-8. [Crossref] [PubMed]. 39. Cordina-Duverger E, Koudou Y, Truong T, Arveux P, Kerbrat P, Menegaux F, et al. Night work and breast cancer risk defined by human epidermal growth factor receptor-2 (HER2) and hormone receptor status: a populationbased case-control study in France. Chronobiol Int. 2016;33(6):7837. [Crossref] [PubMed] 40. Menegaux F, Truong T, Anger A, CordinaDuverger E, Lamkarkach F, Arveux P, et al. Night work and breast cancer: a populationbased casecontrol study in France (the CECILE study). Int J Cancer. 2012;132(4): 924-31. [Crossref] [PubMed]. 41. Engel CL, Sharima Rasanayagam M, Gray JM, Rizzo J. Work and Female Breast Cancer: The State of the Evidence, 2002-2017. New Solut. 2018 May;28(1):55-78. doi: 10.1177/1048291118758460. PMID: 29658425. 42. Schernhammer ES, Laden F, Speizer FE, Willett WC, Hunter DJ, Kawachi I, Colditz GA. Rotating night shifts and risk of breast cancer in women participating in the nurses’ health study. J Natl Cancer Inst. 2001 Oct 17;93(20):1563-8. doi: 10.1093/jnci/93.20.1563. PMID: 11604480. 28   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV 43. Schernhammer ES, Kroenke CH, Laden F, Hankinson SE. Night work and risk of breast cancer. Epidemiology. 2006 Jan;17(1):108-11. doi: 10.1097/01. ede.0000190539.03500.c1. PMID: 16357603. 44. Berry R. Circadian rhythm sleep disorders. Fundamentals of Sleep Medicine. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012. p.515-43. [Crossref]. 45. Touitou Y, Reinberg A, Touitou D. Association between light at night, melaton)in secretion, sleep deprivation, and the internal clock: health impacts and mechanisms of circadian disruption. Life Sci. 2017;173:94-106. [Crossref] 29 BÖLÜM III OBEZİTE CERRAHİSİ ÖNCESİ PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMEDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Current Approaches to Psychiatric Evaluation Before Bariatric Surgery Fatma Bahar ATAK AKKUŞ (Uzm. Dr.), Ankara Bilkent Şehir Hastanesi, Psikiyatri Kliniği E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0001-6482-8905 1. Giriş Obezite günümüzde en önemli sağlık sorunlarından biridir. Prevalansı son 50 yılda dünya çapında pandemi olarak tanımlanabilecek düzeyde çok artmıştır. Bu durum ciddi sağlık sorunlarına yol açtığı gibi hem yaşam süresini hem de yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir (1). Obezite kompülsif yiyecek tüketimi, yemekten kendini alıkoyamama ile karakterize bir tablodur. Bu bulgular benzer şekilde madde ve ilaç bağımlılığında da olması nedeniyle “gıda bağımlılığı” olarak ele alınabileceği öne sürülmüştür. Bu nedenle Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın (DSM-5) beşinci baskının hazırlık sürecinde, obezitenin madde bağımlılığı ve kompülsif davranışlara benzerliğinden yola çıkılarak “kompülsif yiyecek tüketimi” olarak karakterize edilen bir biçiminin ruhsal bozukluk olarak yer alması gerektiği tartışılmıştır. Ancak DSM-5, anoreksiya ve bulimiya gibi ciddi olumsuz sonuçlar doğuran yeme bozukluklarını ruhsal bozukluk olarak kabul ederken yine oldukça yıkıcı tıbbi ve ruhsal sonuçları olan obeziteyi tanımaması nedeniyle ciddi eleştirilere maruz kalmıştır (2,3). Obezite DSM-5’te ruhsal bozukluk olarak ele alınmasa da çalışmalar, obezite ile ruhsal bozukluklar arasında güçlü bir ilişki olduğunu, obez bireylerde psikiyatrik hastalık sıklığının arttığını göstermektedir (4). Sonuç olarak obezitesi olan bireyleri hem operasyon öncesi hem de operasyon sonrası 30   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV dönemde psikiyatrik açıdan değerlendirmek ve gerekli psikiyatrik müdahalelerde bulunmak hastaların iyilik sürecine katkı sağlayacağından oldukça önemlidir. 2. Cerrahi Öncesi Psikiyatrik Değerlendirme Obezite tedavisinde diyet, egzersiz ve ilaç tedavisi gibi yöntemler ilk sırada olmakla birlikte morbid obezitede bu yönetmelere yanıtın yetersizliği nedeniyle son yıllarda bariatrik cerrahi uygulamaları giderek artmaktadır. Ancak bu yöntem oldukça invaziv olmakla birlikte cerrahi başarı özellikle uygun hasta seçimine bağlıdır. Bu nedenle Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün (NIH) (1991) konsensusunda hastaların psikiyatrik açıdan değerlendirilmesi; tedavi edilemeyen ruhsal hastalığı olmayan, operasyonun risklerini kabul eden, motivasyonu yüksek kişilerin cerrahi işlem için aday olabileceği vurgulanmıştır (5). Psikiyatrik değerlendirme sadece kontrendikasyon oluşturan ruhsal bozuklukların tanısına yönelik değil, operasyon, riskler ve operasyon sonrası uyum sürecine yönelik değerlendirmeyi de içerir. Hastaların motivasyon, beklenti ve ameliyat sonrası karşılaşacakları durumlar ele alınmalıdır. Operasyonun anlaşılması, gerekli yaşam tarzı değişikliklerinin farkına varılması, operasyon öncesi ve sonrası diyete uyum kapasitesi, yeme alışkanlıkları ve beslenme tercihleri, fiziksel aktivite düzeyi, başa çıkma becerileri ve kişilik özellikleri, sosyal destek, beden algısı ve yaşam kalitesi değerlendirilmesi gereken alanlardır. 2.1. Değerlendirmenin Temel Unsurları Obezite cerrahisi öncesinde değerlendirme için bir standart bulunmamakla birlikte Amerika Bariatrik Cerrahi Birliği (American Society for Bariatric Surgery) değerlendirmeyi şu temel başlıklarda sistematize eder: davranışsal, bilişsel/emosyonel, gelişimsel öykü, mevcut yaşam özellikleri, motivasyon ve beklentiler (6). 2.1.1.Davranışsal Değerlendirme Hastanın önceki kilo kontrolü için girişimleri sorgulanır. Ayrıntılı olarak kilo ve diyet geçmişi not alınır. Bu öykünün alınması sırasında kilo artışına neden olan psikolojik, davranışsal ve fizyolojik faktörler de belirlenir. Kilo alma ve verme kalıpları tespit edilir, yeme alışkanlığı değerlendirilir. Yeme davranışındaki tatil veya stres durumunda farklar ve hassas alanları belirlemek operasyon sonrası uyumu artıracak, olası başarısızlık yaratacak durumlardan uzak kalmayı sağlayacaktır. Karar vermenin yemeyi nasıl etkilediği de önemlidir. OBEZİTE CERRAHİSİ ÖNCESİ PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMEDE . . .   31 Örneğin operasyon kararı ve öncesi arasındaki yeme tutumundaki değişiklikler, davranışı değiştirmeye yönelik motivasyonu ya da diyet ve kısıtlama kararı ardından emosyonel olarak tetiklenen yeme krizleri değerlendirilir. Emosyonel yeme, aşırı yeme, gece yeme sendromu ya da otlanma gibi yeme davranışındaki uyumsuzluklar belirlenir. Bu noktada obeziteye eşlik eden yeme bozuklukları daha sonra ayrıntılı anlatılacaktır. Yine davranışsal alanda değerlendirilmesi gereken bir diğer önemli konu da alkol, madde gibi davranışsal bağımlılıkların tabloya eşlik edip etmediğidir. Dürtü kontrol sorunları da cerrahi sonrası uyumsuzluk ihtimalini artırabileceğinden, hastaların dürtüsel davranışları, kendine zarar verme eğilimleri, suisid girişimi ve düşünceleri de araştırılmalıdır. 2.1.2. Bilişsel ve Emosyonel Değerlendirme Cerrahi adayının bilişsel açıdan operasyonla ilgili karar verme, riskleri değerlendirme, cerrahinin olası komplikasyonlarını anlama ve cerrahi sonrası yaşam tarzı değişikliklerin farkında olması gerekir. Bilişsel bozukluklar adayın anlama, karar verme ve uygulama becerilerinde bozulmaya neden olduğundan, cerrahi işleme onam verme yetisini de bozar. Ayrıca adayın cerrahi işlemle ilgili bilgi edinmesi ve operasyon sonrası onu nelerin beklediğini bilmesi gerekir. Emosyonel açıdan başa çıkma becerileri ve emosyonel regülasyon da değerlendilmelidir. Klinikte uygunsuz yeme davranışları çoğunlukla kendi kendini denetlemede (self-regulation) sorunlarla ortaya çıkmaktadır. Belirsizlik, hayal kırıklığı, iş hayatında sorunlar gibi olumsuz duygular ya da tatil, kutlama gibi olumlu duygularda yeme davranışı ve stres etkeniyle baş etme becerileri sorgulanır. Tüm bunlara ek olarak adayın daha önceki psikiyatrik öyküsü ayrıntılı alınmalıdır (7). Daha önce afektif veya psikotik bozukluk tanısı alıp almadığı, psikiyatri yatış öyküsü, eğer psikiyatrik tanısı varsa hastalık nüks dönemleri ve tedavileri, kendine zarar verme ve intihara yönelik davranışları sorgulanır. Operasyon sonrası olası nüks riski ve buna yönelik önlemler ele alınmalıdır. 2.1.3. Gelişimsel Öykü Travmatik yaşam olayları, istismar ya da ihmal öyküsü hakkında bilgi toplanıp tüm bu olaylara yönelik uyum becerisi hakkında araştırma yapılır. Ek olarak bu bilgiler adayın bağlanma stili ve kişilik özellikleri hakkında bilgi verir. Kişilik özellikleri cerrahi sonrası adayların yeme davranışları ve kilo verme sürecinde belirleyicidir (8). 32   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV 2.1.4. Mevcut Yaşam Özellikleri Hastalara, evde kimin yaşadığı, bu kişilerin planlanan operasyona karşı nasıl tepki verdiği, diğer hane halkının beslenme alışkanlıklarının ve/veya kilo sorunlarının neler olduğu, ameliyattan hemen sonra kimin hastaya yardımda bulunacağı sorulmalıdır. Çeşitli çalışmalar, bariatrik hastaların destekleyici ortamlara sahip olduklarında daha iyi prognoza sahip olduklarını ve bariatrik cerrahinin başlı başına bir sosyal stres etkeni olduğunu göstermektedir. Ayrıca operasyonun kendisi de bazı sosyal dinamikleri değiştirebilir ve gerektiğinde hastayı bu değişimlere hazırlamak önemlidir (9). 2.1.5. Motivasyon ve Beklentiler Hastanın motivasyonu ve ameliyata başvurma nedenleri, değerlendirilmesi gereken bir diğer kritik noktadır. Adayı şu anda cerrahiye neyin motive ettiği sorgulanmalıdır. Çoğu hasta özellikle tıbbi faydalarını anlatacaktır, ancak daha özel motivasyon kaynaklarını da açılamaları önemlidir. Ameliyat sonrası yönergeleri aktif ve kalıcı olarak takip etmeye kararlı olup olmadığı sorgulanmalıdır. Hastalar, kilo kaybının fiziksel durumlarının yanı sıra sosyal ve mesleki yaşamlarına etkisi konusunda gerçekçi olmayan beklentilere sahip olabilirler. Kilo verdiklerinde hayatlarındaki her şeyin harika gideceğine inanabilirler. Gerçekçi olmayan beklentiler, bu beklentiler karşılanamadığında başarısızlık hissine yol açabilir. Bu başarısızlık daha sonra eski alışkanlıklara geri dönmeye neden olabilir (6). 3. Obezite Cerrahisi Adaylarında Olası Psikiyatrik Tanılar Obezite cerrahisi isteyen hastalar arasında ruh sağlığı sorunları yaygın olmakla birlikte bunların prevalansı ve postoperatif sonuçlarla ilişkisi bilinmemektedir. Obezite cerrahisi adaylarında ruhsal bozuklukların nokta prevalansını değerlendiren bir meta-analizde herhangi bir duygudurum bozukluğu % 23, depresyon %19, tıkanırcasına yeme bozukluğu %17, anksiyete %12, intihar düşüncesi veya eğilimi %9, kişilik bozuklukları %7, madde kullanım bozukluğu % 3, psikoz %1 olarak bulunmuştur. Obezite cerrahisi adaylarında özellikle depresyon ve tıkanırcasına yeme bozukluğu yaygındır. Ameliyat öncesi ruhsal sağlık durumu ile ameliyat sonrası kilo kaybı arasındaki ilişkiye dair ise literatürde tutarsız bulgular mevcuttur (10). Obezite cerrahisi adaylarında hem cerrrahi öncesi hem de cerrahi sonrası saptanabilecek olası psikiyatrik tanılar ayrı ayrı ele alınacaktır: OBEZİTE CERRAHİSİ ÖNCESİ PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMEDE . . .   39 26. Parikh M, Johnson JM, Ballem N; American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Clinical Issues Committee. ASMBS position statement on alcohol use before and after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2016 Feb;12(2):225-30. 27. Alvarado-Tapias E, Marti-Aguado D, Kennedy K, Carlos FernándezCarrillo·, Ventura-Cots M, Morales-Arraez D, et al. Bariatric Surgery Is Associated with Alcohol-Related Liver Disease and Psychiatric Disorders Associated with AUD. Obes Surg. 2023 May;33(5):1494-1505. 28. Li L, Wu LT. Substance use after bariatric surgery: A review. J Psychiatr Res. 2016 May;76:16-29. 29. Klinitzke G, Steinig J, Blüher M, Kersting A, Wagner B. Obesity and suicide risk in adults--a systematic review. J Affect Disord. 2013 Mar 5;145(3):277-84. 30. Dutton GR, Bodell LP, Smith AR, Joiner TE. Examination of the relationship between obesity and suicidal ideation. Int J Obes (Lond). 2013 Sep;37(9):1282-6. 31. Tindle HA, Omalu B, Courcoulas A, Marcus M, Hammers J, Kuller LH. Risk of suicide after long-term follow-up from bariatric surgery. Am J Med. 2010 Nov;123(11):1036-42. 32. Peterhänsel C, Petroff D, Klinitzke G, Kersting A, Wagner B. Risk of completed suicide after bariatric surgery: a systematic review. Obes Rev. 2013 May;14(5):369-82. 33. Yen YC, Huang CK, Tai CM. Psychiatric aspects of bariatric surgery. Curr Opin Psychiatry. 2014 Sep;27(5):374-9. 41 BÖLÜM IV İNTESTİNAL LENFOMA: BİR OLGU SUNUMU IŞIĞINDA KLİNİK BULGULAR, TANI YÖNTEMLERİ VE CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Intestinal lymphoma: Clinical findings, diagnostic methods and surgical managements approaches in light of a case report. Süleyman ATALAY (Dr.), Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi, E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0001-9033-2719 1. Giriş Gastrointestinal sistem, ekstranodal lenfomaların en sık tutulan bölgesidir ve bu olguların çoğunluğunu mide lenfomaları oluşturur. İntestinal lenfomalar ise daha nadir olup, tüm gastrointestinal lenfomaların yaklaşık %20-30’unu oluşturur (1). Etyolojide; çölyak hastalığı, immün yetmezlik durumları ve kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları gibi faktörler rol oynayabilir (2). Histolojik olarak en sık Diffüz Büyük B-Hücreli Lenfoma (DLBCL) ve MALT lenfoması görülür (3). Genel cerrahi pratiğinde intestinal lenfoma, sıklıkla diğer yaygın intestinal patolojileri (Adenokarsinom, GİST, Crohn hastalığı) taklit eden nonspesifik semptomlarla veya acil cerrahi gerektiren komplikasyonlarla başvurur. Bu durum, preoperatif tanıyı zorlaştırmakta ve cerrahi ayırıcı tanıda bu nadir patolojiye karşı uyanık olmaya zorlamaktadır. Bu bölümün amacı, intestinal lenfomanın cerrahi yönünü ön planda tutarak, klinik yaklaşımı ve tedavi stratejilerini güncel literatür eşliğinde tartışmaktır. 2. Olgu Sunumu 2.1. Şikayet ve Öykü: Elli dokuz yaşında erkek hasta, son iki aydır aralıklı karın ağrısı, iştahsızlık ve istemsiz sekiz kilogram kilo kaybı şikayetleri mevcutken, son 24 saatte 42   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV şiddetlenen yaygın karın ağrısı ve fışkırır tarzda kusma nedeniyle acil servise başvurdu. Özgeçmişinde bilinen kronik bir hastalık öyküsü yoktu. 2.2. Fizik Muayene: Genel durumu orta derecede kötü, dehidrate. Batın muayenesinde yaygın hassasiyet, sağ alt kadranda belirginleşen defans ve rebound mevcuttu. Bağırsak sesleri hiperaktifti. 2.3. Laboratuvar Bulguları: Lökositoz (18.500/μL) ve CRP yüksekliği (145 mg/L) dışında biyokimyasal parametreler normal sınırlardaydı. 2.4. Görüntüleme Bulguları: Acil çekilen kontrastlı batın BT’sinde, terminal ileum segmentinde yaklaşık 4 cm uzunluğunda, dairesel ve homojen olmayan duvar kalınlaşması, proksimal ince bağırsak anslarında belirgin dilatasyon ve çevre yağlı dokuda infiltrasyon görüldü (Figür 1). Perforasyona ait serbest hava saptanmadı. Figür 1: Terminal ileum segmentinde dairesel duvar kalınlaşması 2.5. Ön Tanı ve Cerrahi Girişim: Hastaya “ince bağırsak obstrüksiyonu ön tanısı ile acil eksploratif laparotomi planlandı. Laparatomide, terminal ileumda 5x4 cm boyutlarında, İNTESTİNAL LENFOMA: BİR OLGU SUNUMU IŞIĞINDA KLİNİK . . .   43 sert, çevre dokulara yapışıklık göstermeyen bir kitle ile karşılaşıldı. Proksimal ince bağırsaklar belirgin şekilde genişlemişti. Kitlenin benign bir patolojiye ait olmadığı değerlendirilerek, onkolojik prensiplere uygun olarak sağ hemikolektomi + ileo-transvers anastomoz işlemi gerçekleştirildi (Figür 2, 3). Figür 2: İlioçekal intussepsiyon Figür 3: Jejunal kitle 2.6. Histopatolojik İnceleme ve Tanı: ·İleum ve kolon duvarında multiple odaklar halinde CD4 (+) matür T hücre immünfenotipli lenfoma infiltrasyonu. ·Mezenterden diseke edilen 32 adet lenf nodunda CD4 (+) matür T hücre immünfenotipli lenfoma infiltrasyonu. 2.7. Sonuç ve Takip: Postoperatif dönemi sorunsuz geçen hasta, patoloji sonucuna göre intestinal lenfoma tanısıyla medikal onkoloji bölümüne yönlendirildi. R0 rezeksiyon sonrası adjuvan R-CHOP protokolü ile kemoterapi planlandı. Hasta 18 aylık takibinde nükssüz olarak izlenmektedir. 3. Tartışma İntestinal lenfoma, genel cerrahının nadiren karşılaştığı ancak ayırıcı tanıda mutlaka yer alması gereken bir patolojidir. Yukarıdaki olguda olduğu gibi, sıklıkla geç dönemde, komplikasyonlar geliştikten sonra tanı alır. 44   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV 3.1. Klinik Prezantasyon ve Tanı: Hastalar karın ağrısı, kilo kaybı ve obstrüksiyon gibi nonspesifik semptomlarla başvurur (4). BT, duvar kalınlaşması, mezenterik lenfadenopati ve komplikasyonları göstermedeki hassasiyeti nedeniyle temel görüntüleme yöntemidir (5). Endoskopik biyopsi tanıda altın standart olsa da, ince bağırsak tutulumunda yetersiz kalabilir. Bu durumlarda ve acil cerrahi gerektiren durumlarda, cerrahi eksizyon aynı zamanda kesin tanıyı sağlar. 3.2. Cerrahi Tedavinin Rolü ve Endikasyonları: İntestinal lenfomada cerrahinin rolü, primer olarak kemoterapi/radyoterapi olan medikal onkolojik tedavilerin aksine, spesifik endikasyonlarla sınırlıdır. Ancak bu endikasyonlar hayat kurtarıcıdır (6, 7). 3.3. Acil Durumlar: 3.3.1. Perforasyon: Kemoterapi sırasında veya spontan gelişen perforasyon, acil cerrahi gerektirir. Bu, en önemli cerrahi endikasyondur (8). 3.3.2. Obstrüksiyon: Medikal tedaviye yanıt vermeyen veya acil müdahale gerektiren tam tıkanıklık. 3.3.3. Masif Kanama: Endoskopik olarak kontrol altına alınamayan hayatı tehdit eden kanamalar. 3.3.4. Tanı Amaçlı Cerrahi: Tüm non-invaziv yöntemlere rağmen tanı konulamayan ve malignite şüphesi olan kitlesel lezyonlarda. 3.3.5. Lokalize Hastalık: Özellikle ince bağırsağın lokalize, non-bulky lenfomalarında, primer cerrahi rezeksiyon (R0 hedeflenerek) sonrası adjuvan kemoterapi ile yüksek kür oranları elde edilebilir (9). 3.3.6. Kemoterapiye Dirençli Lokalize Hastalık: Sistemik tedaviye rağmen gerilemeyen lokalize rezidüel tümör olması durumudur. İNTESTİNAL LENFOMA: BİR OLGU SUNUMU IŞIĞINDA KLİNİK . . .   45 3.4. Cerrahi Prensipler: Cerrahi girişimde amaç, mümkünse tümörün tamamen çıkarılmasıdır (R0 rezeksiyon). Adenokarsinomların aksine, geniş lenfatik diseksiyon gerektirmez. Tümör içermeyen yeterli proksimal ve distal sınırlar ve mezenterik lenf nodu örneklemesi yeterlidir (10). Laparoskopik yaklaşım, seçilmiş elektif olgularda deneyimli merkezlerde uygulanabilir (11). 3.5. Cerrahi Sonrası Yönetim: Cerrahi sonrası hasta mutlaka medikal onkoloji ile birlikte değerlendirilmelidir. Evreye ve histolojik alt tipe göre adjuvan kemoterapi ve/ veya radyoterapi planlanır. R0 rezeksiyon sonrası adjuvan tedavi ile 5 yıllık sağkalım oranları Evre I-II hastalıkta %70-80’lere ulaşabilmektedir (12). 4. Sonuç İntestinal lenfoma, genel cerrahinin acil servis, poliklinik ve ameliyathane pratiğinde karşılaşabileceği nadir bir patolojidir. Tanı koymada ve tedavi etmede multidisipliner bir yaklaşım esastır (13). Cerrahinin rolü, medikal tedavinin yerini almak değil, onu tamamlamak ve desteklemektir. Akut komplikasyonların yönetimi, tanı konulamayan olgularda kesin tanı sağlanması ve lokalize hastalıkta tümör yükünün azaltılması, cerrahinin hastalığın seyrine doğrudan olumlu katkı yapabildiği alanlardır (14). Genel cerrahinin, bu hastalığın klinik spektrumu ve cerrahi prensipleri konusunda bilgili olması, optimal hasta sonuçları için hayati öneme sahiptir (15). Kaynaklar 1. Hasnaoui H, El Bouhaddouti H, Mouaqit O, Benjelloun EB, Ousadden A, Ait Taleb K. Acute intestinal intussusception revealing intestinal T-cell lymphoma in adults. Pan Afr Med J. 2019;33:153. doi:10.11604/pamj.2019.33.153.18758 2. Alvarez-Lesmes J, Chapman JR, Cassidy D, et al. Gastrointestinal tract lymphomas: A review of the most commonly encountered lymphomas. Arch Pathol Lab Med. 2021;145(12):1585-1596. doi:10.5858/arpa.2020-0661-RA 3. Polyatskin IL, Artemyeva AS, Krivolapov YA. Revised WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues, 2017 (4th edition): lymphoid tumors. Arkh Patol. 2019;81(3):59-65. doi:10.17116/ patol20198103159 46   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV 4. Nagesh VK, Bhuju R, Mohammed AS, et al. Gastrointestinal lymphomas: A comprehensive review of epidemiology, clinical features, diagnosis, histopathology, and management. Lymphatics. 2025;3(4):31. doi:10.3390/lymphatics3040031 5. Luetić A, Luetić M, Benzon B, Budimir Mršić D. From CT to microscopy: Radiological-histopathological correlation for understanding abdominal lymphomas. Cancers (Basel). 2025;17(19):3264. doi:10.3390/ cancers17193264 6. Nakamura S, Hojo M. Diagnosis and treatment for gastric mucosaassociated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. J Clin Med. 2022;12(1):120. doi:10.3390/jcm12010120 7. Ramachandran P, Sahni S, Wang JC. De novo CD5+ primary gastrointestinal diffuse large B-cell lymphoma: Challenges with treatment and clinical course. J Investig Med High Impact Case Rep. 2019;7:2324709619893546. doi:10.1177/2324709619893546 8. Kim SR, Chun SH, Jin JY, et al. Experience of serious intestinal hemorrhage and perforation in small bowel lymphoma: A case report. Korean J Clin Oncol. 2021;17(2):126-130. doi:10.14216/kjco.21020 9. Liu XH, Chen G, Cao DD, et al. Comparison of clinical features of patients with or without severe gastrointestinal complications in aggressive gastrointestinal lymphomas. World J Gastrointest Oncol. 2024;16(11):44094423. doi:10.4251/wjgo.v16.i11.4409 10. Lai Q, Zhao Y, Yan H, Peng H. Advances in diagnosis, treatment, and prognostic factors of gastrointestinal DLBCL. Leuk Res. 2023;135:107406. doi:10.1016/j.leukres.2023.107406 11. Hong YW, Kuo IM, Liu YY, Yeh TS. The role of surgical management in primary small bowel lymphoma: A single-center experience. Eur J Surg Oncol. 2017;43:18861893. doi:10.1016/j.ejso.2017.06.016 12. Cha RR, Baek DH, Lee GW, et al; Busan Ulsan Gyeongnam Intestinal Study Group Society (BIGS). Clinical features and prognosis of patients with primary intestinal B-cell lymphoma treated with chemotherapy with or without surgery. Korean J Gastroenterol. 2021;78(6):320-327. doi:10.4166/kjg.2021.082 13. Zelenetz AD, Gordon LI, Abramson JS, et al. NCCN Guidelines® insights: B-cell lymphomas, version 6.2023. J Natl Compr Canc Netw. 2023;21(11):1118-1131. doi:10.6004/jnccn.2023.0057 İNTESTİNAL LENFOMA: BİR OLGU SUNUMU IŞIĞINDA KLİNİK . . .   47 14. Evangelista-Leite D, Madaloso BA, Yamashita BS, et al. Treating chronic diarrhea: A systematic review on immunoproliferative small intestinal disease (IPSID). PLoS One. 2021;16(7):e0253695. doi:10.1371/journal. pone.0253695 15. Matysiak-Budnik T, Priadko K, Bossard C, Chapelle N, RuskonéFourmestraux A. Clinical management of patients with gastric MALT lymphoma: A gastroenterologist’s point of view. Cancers (Basel). 2023;15(15):3811. doi:10.3390/cancers15153811. KARACİĞER KİST HİDATİĞİ   55 3. PAİR Yöntemi: (Punktür, Aspirasyon, Enjeksiyon, Reaspirasyon) ultrason eşliğinde uygulanır ve minimal invaziv bir tedavi seçeneğidir (23,24). Korunma Kist hidatikten korunmak için halk sağlığı önlemleri büyük önem taşır: • Köpeklerin düzenli olarak antiparaziter ilaçlarla tedavi edilmesi • Çiğ veya az pişmiş et tüketiminden kaçınılması • Kişisel hijyen kurallarına dikkat edilmesi • Hayvancılık yapılan alanlarda çevre ve su kaynaklarının kontamine olmasının önlenmesi 7. Sonuç Karaciğer kist hidatiği, erken teşhis ve uygun tedavi ile başarılı bir şekilde yönetilebilen bir hastalıktır. Ancak, hastalığın tamamen ortadan kaldırılması için hem bireysel hem de toplumsal düzeyde etkili önleme stratejileri gereklidir. Kaynakça 1. Moro P.L., Weller P. F.,Epidemiology and control of echinococcosis. UpToDate, Jan 21, 2025. Topic 5668 2. Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin Microbiol Rev 2004; 17:107. 3. Xiao N, Qiu J, Nakao M, et al. Echinococcus shiquicus, a new species from the Qinghai-Tibet plateau region of China: discovery and epidemiological implications. Parasitol Int 2006; 55 Suppl:S233. 4. Hüttner M, Nakao M, Wassermann T, et al. Genetic characterization and phylogenetic position of Echinococcus felidis (Cestoda: Taeniidae) from the African lion. Int J Parasitol 2008; 38:861. 5. Jenkins DJ, Roming T, Thompson RC.Emergence/re-emergence of Echinococcus spp. A global update Int J Parasitol 2005;35:1205 6. Moro P, Schantz PM. Cystic echinococcosis in the Americas. Parasitol Int 2006; 55 Suppl:S181. 7. Eckert J, Gotstein B, Heath D, Liu FJ. Prevention of echinococcosis in humans and safety precautions. In: WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals, Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski Z (Eds), Office International des E ‘pizooties, Paris 2001. p.96.) 56   GENEL CERRAHİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR IV 8. Paternoster G, Boo G, Wang C, et al. Epidemic cystic and alveolar echinococcosis in Kyrgyzstan: an analysis of national surveillance data. Lancet Glob Health 2020; 8:e603. 9. Govindasamy A., Bhattarai PR., John J.; Liver cystic echinococcosis: a parasitic review. Therapeutic Advances In Infectious Disease Volume 10, 2023 10. Tsoulfas G, Hoballah JJ, Velmahos GC, et al. The surgical management of parasitic diseases. Cham: Springer, 2020. 11. Fadel SA, Asmar K, Faraj W, et al. Clinical review of liver hydatid disease and its unusual presentations in developing countries. Abdom Radiol 2019; 44: 1331–1339 12. Rashid MM, Rabbi H, Ahmed AT, et al. Outcome of surgically treated 79 patients of hepatic hydatidosis: a single center tertiary care hospital experience in Bangladesh. J Surg Sci 2020; 22: 118–124.Bhutani N, Kajal P. Hepatic echinococcosis: a review. Ann Med Surg 2018; 36: 99–105. 13. Baruah A, Sarma K, Barman B, et al. Clinical and laboratory presentation of hydatid disease: a study from Northeast India. Cureus 2020; 12: e10260. PubMed. 14. Vuitton DA, McManus DP, Rogan MT, et al. International consensus on terminology to be used in the field of echinococcoses. Parasite2020; 27: 41. 15. Calame P, Weck M, Busse-Cote A, et al. Role of the radiologist in the diagnosis and management of the two forms of hepatic echinococcosis. Insights Imaging 2022; 13: 68. 16. DPDx - Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Parasitic Diseases and Malaria. Last Reviewed: October 5, 2023 17. Wen H, Vuitton L, Tuxun T, et al. Echinococcosis: advances in the 21st century. Clin Microbiol Rev 2019; 32: 1–39. 18. Stojković M, Weber TF, Junghanss T. Clinical management of cystic echinococcosis: state of the art and perspectives. Curr Opin Infect Dis 2018; 31: 383–392. 19. Keong B, Wilkie B, Sutherland T, et al. Hepatic cystic echinococcosis in Australia: an update on diagnosis and management. ANZ J Surg 2018; 88: 26–31. 20. Akil M, Ozkeklikci A, Ozturk EA, et al. Evaluation of usefulness of three serological tests using native crude antigen in diagnosis of hepatic cystic echinococcosis patients. Open J Med Microbiol 2021; 11: 69–79. KARACİĞER KİST HİDATİĞİ   57 21. Kern P, Menezes da Silva A, Akhan O, et al. The echinococcoses: diagnosis, clinical management and burden of disease. Adv Parasitol 2017; 96: 259–369. 22. Fadel SA, Asmar K, Faraj W, et al. Clinical review of liver hydatid disease and its unusual presentations in developing countries. Abdom Radiol 2019; 44: 1331–1339. 23. Velasco-Tirado V, Lopez-Bernus A, Romero-Alegría Á. Medical treatment of cystic echinococcosis: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2018; 18. 24. Akhan O, Yildiz AE, Akinci D, et al. Is the adjuvant albendazole treatment really needed with PAIR in the management of liver hydatid cysts? A prospective, randomized trial with short-term follow-up results. Cardiovasc Intervent Radiol 2014; 37: 1568–1574.