BILATERAL CAVERNOUS SINUS THROMBOSIS IN A PREGNANT WOMAN: CASE REPORT

www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 111 O Boletim de Conjuntura (BOCA) publica ensaios, artigos de revisão, artigos teóricos e empíricos, resenhas e vídeos relacionados às temáticas de políticas públicas. O periódico tem como escopo a publicação de trabalhos inéditos e originais, nacionais ou internacionais que versem sobre Políticas Públicas, resultantes de pesquisas científicas e reflexões teóricas e empíricas. Esta revista oferece acesso livre imediato ao seu conteúdo, seguindo o princípio de que disponibilizar gratuitamente o conhecimento científico ao público proporciona maior democratização mundial do conhecimento. BOLETIM DE CONJUNTURA BOCA Ano VII | Volume 24 | Nº 70 | Boa Vista | 2025 http://www.ioles.com.br/boca ISSN: 2675-1488 www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 112 TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO BILATERAL EM GESTANTE: RELATO DE CASO Rayssa Gomes Santos Palmeira 1 Taynah de Almeida Melo 2 Murilo Augusto de Almeida Rodrigues 3 Marília Medeiros Dardenne Rodrigues 4 Moises Diogo de Lima 5 Resumo O presente estudo teve por objetivo descrever o caso clínico de uma gestante com trombose bilateral do seio cavernoso, com o intuito de favorecer o entendimento de sua apresentação clínica, formas de diagnóstico, evolução, tratamento e desfechos maternos e fetais. Em preparação a hemostasia após o parto, a gestante passa a produzir um estado fisiológico hipercoagulável que predispõe a gestante e a puérpera à trombose venosa desde o primeiro trimestre. Na trombose do seio cavernoso (TSC) predominam os sinais oculares com dor orbitária, edema periorbital, oftalmoplegia, quemose, proptose e paralisias. A TSC é rara, podendo estar associada a mortalidade significativa da paciente, geralmente é séptica sendo as causas assépticas menos comuns. Dentre os fatores de risco destaca-se a gestação, puerpério, mulheres em uso de contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal e distúrbios genéticos trombofílicos. Assim sendo, diante das dificuldades relacionadas ao diagnóstico dessa condição e o elevado risco para a mãe e feto, mostra-se relevante a apresentação desse relato de caso acerca de TSC concomitante à gestação. Trata-se de um estudo observacional de caráter descritivo sob a forma de um relato de caso. O processo de coleta de dados foi através de diálogo estruturado com a paciente e análise aprofundada do prontuário médico da participante, utilizando fontes primárias e secundárias para avaliar diferentes perspectivas e validar as informações. A paciente é uma gestante de 23 anos com quadro de cefaleia intensa e persistente que evoluiu com redução da acuidade visual, desvio de olhar, diplopia, paresia facial e papiledema bilateral. A partir da discussão do caso entre a equipe da oftalmologia, obstetrícia e neurologia foi solicita angio ressonância dos vasos arteriais e venosos intracranianos, evidenciando presença de falhas de enchimento nas aquisições pós-contraste em ambos os seios cavernosos, associado a aumento da intensidade de sinal nas porções retrobulbares dos nervos ópticos, confirmando o diagnóstico de trombose bilateral do seio cavernoso. Este caso apresentou o achado incomum de TSC asséptica, sem associação de outros fatores de risco além da gestação. A terapia médica incluiu o uso de heparina de baixo peso molecular associada a um atendimento multidisciplinar, possibilitando melhora sintomatológica da paciente e vigilância do quadro até a realização de um parto a termo com desfecho favorável para a mãe e o recémnascido. Palavras-chave: Gravidez de Alto Risco; Trombofilia; Trombose do Corpo Cavernoso. Abstract This study aimed to describe the clinical case of a pregnant woman with bilateral cavernous sinus thrombosis, aiming to further understand its clinical presentation, diagnostic methods, progression, treatment, and maternal and fetal outcomes. In preparation for hemostasis after delivery, the pregnant woman begins to experience a hypercoagulable physiological state that predisposes her and her postpartum mother to venous thrombosis from the first trimester. In cavernous sinus thrombosis (CST), ocular signs predominate, including orbital pain, periorbital edema, ophthalmoplegia, chemosis, proptosis, and paralysis. CST is rare and can be associated with significant patient mortality. It is usually septic, with aseptic causes being less common. Risk factors include pregnancy, the postpartum period, women using oral contraceptives, hormone replacement therapy, and genetic thrombophilic disorders. Therefore, given the difficulties associated with diagnosing this condition and the high risk to both mother and fetus, presenting this case report of TSC concomitant with pregnancy is relevant. This is an observational, descriptive study in the form of a case report. Data collection was conducted through structured dialogue with the patient and in-depth analysis of her medical records, using primary and secondary sources to evaluate different perspectives and validate the information. The patient is a 23-year-old pregnant woman with intense and persistent headaches that progressed to reduced visual acuity, gaze deviation, diplopia, facial paresis, and bilateral papilledema. After discussing the case with the ophthalmology, obstetrics, and neurology teams, an angiographic resonance imaging of the intracranial arterial and venous vessels was requested. This revealed filling defects on post-contrast acquisitions in both cavernous sinuses, associated with increased signal intensity in the retrobulbar portions of the optic nerves, confirming the diagnosis of bilateral cavernous sinus thrombosis. This case presented the unusual finding of aseptic CST, with no associated risk factors other than pregnancy. Medical therapy included low-molecular-weight heparin combined with multidisciplinary care, enabling symptomatic improvement and monitoring of the condition until a full-term delivery with a favorable outcome for both mother and newborn. Keywords: Cavernous Sinus Thrombosis; High-Risk Pregnancy; Thrombophilia. 1 Graduanda em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). E-mail: [email protected] 2 Residente em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). E-mail: [email protected] 3 Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela EPM-UNIFESP. E-mail: [email protected] 4 Residente em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). E-mail: [email protected] 5 Professor da Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Doutor em Patologia. E-mail: [email protected] www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 113 INTRODUÇÃO O presente estudo descreve o relato de caso clínico acerca de uma gestante diagnosticada com trombose bilateral do seio cavernoso. O tema é de suma importância considerando que o período gestacional é uma fase de profundas transformações emocionais, psicológicas e fisiológicas para a mulher e o núcleo familiar. Tais alterações preparam o organismo materno para o desenvolvimento e a nutrição de uma nova vida, visando um desfecho saudável e equilibrado para o binômio materno-fetal. As adaptações fisiológicas que ocorrem para sustentar a gestação e preparar o corpo para o trabalho de parto são consideravelmente intensas. Embora esperadas, essas modificações podem, por vezes, gerar desconforto e apreensão, especialmente em gestantes primíparas, devendo ser minuciosamente acompanhadas por profissionais de saúde através de um pré-natal rigoroso. Este acompanhamento transcende a avaliação física, incluindo a orientação familiar sobre as diversas mudanças esperadas e o reconhecimento precoce de potenciais sinais de alarme. A realização de consultas de acompanhamento regulares, exames laboratoriais e sorologias permite a identificação precoce de diversas condições patológicas que poderiam comprometer a evolução da gravidez, tais como diabetes gestacional, anemias, infecções do trato urinário e pré-eclâmpsia. Porém, existem doenças de menor prevalência, em que as manifestações clínicas durante a gestação podem ser atípicas ou semelhantes a patologias mais frequentemente encontradas na rotina clínica obstétrica. Essa sobreposição de sinais e sintomas representa um desafio para a equipe assistencial, dificultando a rápida identificação da condição rara e a exclusão acurada dos diagnósticos diferenciais para o estabelecimento de uma conduta terapêutica eficaz. A gestação é um fator de risco significativo para a ocorrência de eventos trombóticos, este aumento da vulnerabilidade decorre do estado fisiológico de hipercoagulabilidade que se estabelece no organismo materno, um mecanismo adaptativo destinado a prevenir hemorragias excessivas durante o parto. A suscetibilidade para o desenvolvimento de tromboses pode ser amplificada quando a gestação se associa a fatores de risco prévios ou comorbidades. Alguns exemplos são a obesidade e a presença de trombofilias hereditárias ou adquiridas, que estabelecem um substrato protrombótico basal. A interação desses fatores pode conduzir a um risco trombótico acentuado, exigindo uma vigilância clínica ainda mais rigorosa. A trombose do seio cavernoso (TSC) é uma patologia de extrema gravidade, com uma apresentação clínica variável e inespecífica, o que pode dificultar o reconhecimento imediato. Devido à sua localização anatômica central e às estruturas vitais que a circundam, a TSC está associada a um alto potencial para desfechos neurológicos e sistêmicos graves, incluindo déficits visuais permanentes e sepse. O diagnóstico rápido e preciso, seguido pela instituição imediata de um tratamento adequado é essencial www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 114 para a prevenção de complicações e para maximizar as chances de um desfecho clínico mais favorável tanto para a mãe quanto para o feto. Diante da raridade e complexidade da patologia em tela, notadamente no contexto da gestação, apresentamos o caso clínico de uma puérpera com trombose do seio cavernoso, na qual a interpretação inicial da cefaleia como sendo sinusite ou pré-eclâmpsia levou ao atraso no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada. O objetivo é descrever o caso clínico de uma gestante com trombose bilateral do seio cavernoso, com o intuito de favorecer o entendimento de sua apresentação clínica, formas de diagnóstico, evolução, tratamento e desfechos maternos e fetais. Os objetivos específicos são: compilar e analisar estudos prévios que avaliaram a ocorrência de trombose do seio cavernoso em gestantes e puérperas, além de descrever a evolução clínica da ocorrência de TSC associada à gravidez, em especial, o início e desenvolvimento da enfermidade, características dos exames de imagem, diagnóstico, tratamento e prognóstico esperado para essa patologia. A partir do relato de caso, este estudo possibilita uma discussão sobre os desafios do diagnóstico preciso, as recomendações atuais e a importância do tratamento precoce diante da TSC. O recorte metodológico adotado para este estudo é de natureza observacional e descritiva, a investigação foi conduzida mediante o acompanhamento longitudinal de uma paciente por um período de vários meses em um hospital terciário que dispõe de serviços de elevada complexidade. A coleta de dados foi realizada de forma ética e abrangente, iniciando-se com a identificação da paciente e a obtenção formal do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A coleta de informações foi a partir do relato subjetivo da paciente (fonte de dados primária) com os dados objetivos extraídos diretamente do seu prontuário médico (fonte secundária), conferindo robustez à base de evidências. Finalmente, todos os dados coletados foram discutidos e organizados metodicamente a fim de facilitar a análise e a subsequente interpretação dos resultados clínicos e evolutivos do caso. O presente estudo foi estruturado em um conjunto de seções. Na introdução há minuciosa contextualização do tema central, destacando as principais alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação e sua relação direta com o desenvolvimento da enfermidade. Essa contextualização almeja não apenas situar o leitor no escopo do estudo, mas também justificar sua relevância a partir da fundamentação teórica, apresentando de forma clara os objetivos gerais e específicos. O referencial teórico-conceitual aprofunda a discussão dos principais conceitos e fundamentos científicos que sustentam a análise do caso clínico, explorando estudos prévios e evidências presentes na literatura. Essa seção é essencial para a construção de um embasamento técnico e acadêmico sólido, que servirá de suporte para a compreensão das particularidades do caso apresentado. A metodologia que descreve o percurso metodológico adotado, as considerações éticas, a abordagem, a população do estudo, www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 115 a coleta e análise de dados. A descrição do caso clínico traz à exposição detalhada do percurso da paciente, apresentando uma linha do tempo desde o surgimento dos sintomas iniciais, passando pelas intervenções clínicas adotadas durante o acompanhamento, até o desfecho da gestação. Essa progressão da escrita busca evidenciar as condutas adotadas, os tratamentos realizados e decisões clínicas que influenciaram diretamente na evolução do quadro. Na seção de discussão, os dados apresentados são analisados criticamente, com base nas informações presentes na literatura, com o intuito de refletir sobre as implicações práticas do caso. São evidenciadas as particularidades do manejo clínico, os desafios enfrentados e as reflexões que podem ser extraídas para a prática assistencial em casos semelhantes. As considerações finais destacam os principais achados do estudo, seus impactos para a prática clínica, bem como suas possíveis contribuições para o aprimoramento do cuidado à gestante. Também são evidenciadas as limitações encontradas ao longo do estudo, apontando lacunas que poderão ser objeto de futuras investigações. REFERENCIAL TEÓRICO-CONCEITUAL Durante a gestação ocorre um aumento progressivo do volume plasmático materno que atinge o seu máximo por volta da 34a semana gestacional. A expansão do volume plasmático não se dá de forma proporcional ao aumento da quantidade de eritrócitos, favorecendo a hemodiluição e consequente diminuição da concentração de hemoglobina, hematócrito e contagem de hemácias (SOMA-PILLAY et al., 2016). Da mesma forma, em preparação à hemostasia, após o parto, observa-se um estado fisiológico de hipercoagulabilidade com aumento de fatores de coagulação (LOWE et al., 2023; SILVEIRA et al., 2023), assim como, a elevação dos níveis de fibrinogênio, diminuição da atividade fibrinolítica e redução de anticoagulantes endógenos, como antitrombina e proteína S. Essas modificações fisiológicas da gestação, entretanto, predispõem a gestante e a puérpera à trombose venosa desde o primeiro trimestre e por pelo menos 12 semanas após o parto (BAGOT et al., 2017; SOMA-PILLAY et al., 2016). A gestação envolve diversas alterações fisiológicas e metabólicas objetivando criar um ambiente tolerogênico que garanta o desenvolvimento adequado do feto (SERDÁN RUIZ; VÁSQUEZ BONE; YUPA PALLCHISACA, 2023). Durante a gravidez essas alterações levam a um estado de hipercoagulabilidade como preparação para a grande demanda hemostática devido ao trauma agudo ou hemorragia do parto. Nesse sentido, ocorre aumento nos níveis de fibrinogênio, dos fatores VII, VIII e X e do fator von Willebrand (FERRO et al., 2009; SAPOSNIK et al., 2024). Ademais, há redução no nível de proteína S livre e apesar de não haver alteração nos níveis de proteína C, ocorre aumento da resistência www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 116 à proteína C ativada. Observa-se, ainda, aumento dos inibidores da ativação do plasminogênio, dos fragmentos 1 e 2 da protrombina e elevação da capacidade de agregação plaquetária (MARIA et al., 2016). Considerando essas mudanças na crase sanguínea é fundamental que a pesquisa de estados trombóticos sejam, em gestantes e puérperas selecionadas, sistematicamente realizados (SAMFIREAG et al., 2022). O tromboembolismo venoso (TEV) é uma condição que não tem uma apresentação uniforme, apresentando variações significativas em diferentes grupos populacionais e em função da presença de fatores de risco preexistentes. Estudos demonstram que a probabilidade de desenvolvimento de TEV é elevada em mulheres que possuem um histórico prévio da condição ou que apresentam condições de trombofilia conhecida (BLONDON et al., 2014). O risco também é aumentado naquelas submetidas a técnicas de reprodução assistida e nas pacientes portadoras de comorbidades médicas subjacentes, tais como diabetes mellitus ou hipertensão arterial sistêmica (MERZ et al., 2025). Ademais, a literatura tem consistentemente relatado disparidades raciais e étnicas na incidência de TEV especificamente durante o período gestacional (VARRIAS et al., 2023). Observa-se que mulheres afro-americanas estão expostas a um risco significativamente maior de desenvolver a condição quando comparadas a mulheres brancas caucasianas (BLONDON et al., 2014; VARRIAS et al., 2023). Essa constatação destaca a necessidade de abordagens de estratificação de risco diferenciadas e de uma atenção especializada para minorias étnicas, visando mitigar as iniquidades no cuidado e na prevenção do tromboembolismo venoso. Nesse sentido, Bates et al. (2018) relatam que 1,2 em cada 1000 partos são complicados por TEV sendo imprescindível que profissionais da saúde estejam atentos à importância do diagnóstico precoce, bem como da implementação de medidas eficazes de prevenção e tratamento adequadas ao período gestacional. A abordagem precoce e individualizada do TEV associado à gravidez é, portanto, um componente essencial para a segurança materno-fetal. As adaptações fisiopatológicas da gravidez e do puerpério que são associadas a ocorrência de trombose venosa cerebral (TVC), incluem anemia ferropriva, alterações plaquetárias e nos níveis de proteínas pró e antitrombóticas, além das adaptações ao trauma e hemorragia decorrentes do trabalho de parto ou da estase venosa resultantes do repouso no leito na cesariana (LIANG; GAO; FENG, 2017). A oclusão das veias cerebrais ou dos seios venosos durais leva a apresentações clínicas variáveis dependendo da área afetada, com sinais e sintomas que muitas vezes podem ser associados ao período gravídico ou outras patologias, o que dificulta o diagnóstico clínico, apenas diante de elevada suspeita clínica há confirmação por neuroimagem (ALGAHTANI et al., 2022). Dentre os tipos de TVC as apresentações menos comuns incluem a trombose do seio cavernoso, hemorragia subaracnóidea e paralisia de múltiplos nervos cranianos (FERRO; CANHÃO, 2024). www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 117 Trombose venosa cerebral A TVC é uma emergência neurológica subdiagnosticada que ocorre mais frequentemente em mulheres durante a gestação e puerpério (ALSEREHI et al. 2024). Em termos epidemiológicos, a relevância da TVC no contexto obstétrico é atestada por dados americanos, que indicam uma taxa de incidência de 11,4 casos por 100.000 partos (LANSKA; KRYSCIO, 1998). Em estudo realizado com 43 pacientes diagnosticadas com TVC associada à gravidez, revelou-se um perfil demográfico em que a média de idade das pacientes foi de 27.09 ± 4.43 anos, sendo a maioria multíparas (LIANG; GAO; FENG, 2017). A análise da distribuição temporal das ocorrências demonstrou que mais de 60% dos episódios de TVC ocorreram durante o puerpério, enquanto para os casos que se manifestaram durante a gestação, observou-se uma distribuição heterogênea por trimestre com 27.91% das pacientes no primeiro trimestre, 4.65% no segundo e 6.98% no terceiro trimestre (LIANG; GAO; FENG, 2017). É fundamental notar, contudo, que, dentre as tromboses venosas cerebrais relatadas neste estudo específico, nenhuma havia sido localizada no seio cavernoso cerebral. A progressão do quadro clínico em análise é classificada com base em seu tempo de evolução, um critério essencial para o diagnóstico e a gestão clínica, conforme preconizado por Algahtani et al. (2022). Essa classificação distingue três categorias distintas: aguda, caracterizada por um início súbito com duração inferior a dois dias; subaguda, que abrange os casos que evoluem em um período intermediário, estendendo-se de dois dias a um mês; e a apresentação crônica, definida por uma evolução prolongada com duração superior a um mês (ALGAHTANI et al., 2022). A apresentação subaguda é a modalidade predominante, sendo responsável pela maioria dos casos, com uma prevalência estimada entre 50% a 60% dos pacientes. Em contraste, os casos de progressão aguda representam uma minoria, abrangendo aproximadamente 20% a 30% dos quadros diagnosticados, enquanto a manifestação crônica é a menos frequente, ocorrendo em apenas 10% a 20% do total de pacientes (ALGAHTANI et al., 2022; PLEWA; TADI; GUPTA, 2023; ROEDER; LOPEZ; MILLER, 2020). As adaptações fisiopatológicas da gestação se intensificam a partir do terceiro trimestre da gravidez, geralmente se agravando no puerpério, e podem não retornar completamente aos valores iniciais até mais de seis semanas após o parto (FERRO et al. 2009; SAPOSNIK et al. 2024). Estudos prévios sugerem que o estado de hipercoagulabilidade da gravidez e do puerpério é uma das principais fisiopatologias associadas à TVC relacionada à gravidez (KALAITZOPOULOS et al., 2022). Além disso, outros fatores no período periparto e pós-parto contribuem para o incremento do risco de trombose. A desidratação, frequentemente resultante da perda sanguínea ocorrida durante o parto, e a estase venosa, provocada pelo repouso prolongado no leito, atuam como fatores complementares que intensificam a www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 118 predisposição à formação de trombos no sistema venoso cerebral durante esse período vulnerável (SAADATNIA et al., 2009). A combinação da hipercoagulabilidade fisiológica com esses fatores adicionais eleva substancialmente a suscetibilidade da paciente a esta complicação neurológica. As manifestações clínicas da TVC apresentam um espectro diversificado de sinais e sintomas, incluindo a instalação de cefaleia de início súbito e severo, turvação visual, o surgimento de déficits neurológicos focais, alteração progressiva do nível de consciência e, em casos mais graves, crises convulsivas (WANG et al., 2022). Devido a inespecificidade dos sintomas iniciais, que geralmente são a cefaleia, vômitos e náuseas, podem ser confundidos com queixas comuns da própria gestação ou com outras condições clínicas benignas, o que leva a um alto índice de subdiagnóstico ou atraso na identificação. Existem diversas variáveis clinicamente relevantes que estão associadas a um risco significativamente elevado de mau prognóstico em pacientes que desenvolvem TVC. O conhecimento aprofundado desses fatores é crucial para a estratificação de risco e a tomada de decisão terapêutica. Entre as principais condições que agravam o desfecho, destacam-se a presença de infecção sistêmica, a ocorrência de crises convulsivas, o desenvolvimento de hemorragia intracerebral e a presença de distúrbios hipertensivos da gravidez (LIANG; GAO; FENG, 2017). A identificação precoce e precisa desses fatores de risco associados ao mau prognóstico confere um benefício clínico substancial, pois permite a seleção criteriosa de pessoas que se beneficiarão de um tratamento mais agressivo e imediato logo após a confirmação diagnóstica da TVC. Tal abordagem proativa é fundamental para tentar reduzir a alta morbidade e mortalidade inerentes a esta complicação neurológica (LIANG; GAO; FENG, 2017). A dificuldade em diagnosticar e instituir o tratamento para esta enfermidade em tempo hábil acarreta sérias consequências. O atraso no manejo terapêutico adequado eleva drasticamente o risco de morbidade e mortalidade tanto para a vida da gestante quanto para a integridade do feto (KALAITZOPOULOS et al., 2022; WANG et al., 2022). Portanto, a baixa especificidade sintomática representa um desafio clínico significativo que exige elevada suspeita diagnóstica por parte das equipes de saúde. Seios cavernosos Os seios cavernosos representam estruturas essenciais do sistema de drenagem venosa intracraniana, sendo classificados como seios venosos durais preenchidos por sangue venoso. Sua localização anatômica é estratégica, posicionando-se lateralmente à base da sela turca, à glândula pituitária e em íntima proximidade com os seios paranasais esfenoidais (DIXIT et al., 2024; HARRIS; RHOTON, www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 119 1976). Os seios cavernosos apresentam trabéculas internas, essas estruturas auxiliem na organização do fluxo sanguíneo e também têm a capacidade de reter bactérias, conferindo a esta região um risco de infecção intrinsecamente mais elevado em comparação com os demais seios venosos durais (HARRIS; RHOTON, 1976). Anatomicamente, os dois seios cavernosos são conectados pelos seios intercavernosos, logo se houver um atraso significativo no tratamento de um processo infeccioso ou de um evento trombótico em um dos lados, há um risco considerável de disseminação, fazendo com que o quadro possa progredir rapidamente para uma apresentação bilateral (NGNITEWE; MINUTELLO; MESFIN, 2023). Diversas tributárias venosas importantes drenam seu conteúdo para o seio cavernoso, incluindo as veias oftálmicas superiores e inferiores e as veias corticais superficiais (PENSAK, 2024). A ocorrência de trombose no seio cavernoso compromete severamente a drenagem venosa, resultando em um aumento da pressão retrógrada, que se manifesta clinicamente por uma série de sinais e sintomas característicos. Tais manifestações incluem o surgimento de edema facial e periorbital, ptose palpebral, proptose, movimentos oculares dolorosos, papiledema e, potencial perda de visão (PLEWA; TADI; GUPTA, 2023). O seio cavernoso não é apenas uma estrutura vascular de drenagem, mas também um canal fundamental que serve de passagem para diversos nervos cranianos antes de sua entrada na órbita, onde inervarão tanto os músculos extraoculares quanto os intrínsecos do olho (HARRIS; RHOTON, 1976). A organização desses feixes nervosos é topograficamente distinta, transitam na parede lateral do seio o nervo oculomotor, o nervo troclear e os ramos oftálmico e maxilar do nervo trigêmeo, enquanto o nervo abducente atravessa o lúmen mais medialmente (HARRIS; RHOTON, 1976; NGNITEWE; MINUTELLO; MESFIN, 2023; PENSAK, 2024). A ocorrência de eventos patológicos, como trombose, que causam compressão ou lesão dos nervos cranianos nesta região, levam ao desenvolvimento de diversas neuropatias específicas. A compressão dos nervos abducente, oculomotor e troclear está diretamente correlacionada ao surgimento de diplopia devido à oftalmoplegia externa, sendo a limitação da abdução ocular característico da paralisia do nervo abducente. Sintomas sensitivos como dor ou parestesia na região dos olhos, nariz e testa indicam a compressão do ramo maxilar do nervo trigêmeo (NGNITEWE; MINUTELLO; MESFIN, 2023; PENSAK, 2024). A identificação desses déficits neurológicos é, portanto, crucial para a localização precisa e o manejo da lesão no seio cavernoso. A trombose dos seios venosos durais representa uma condição patológica que compromete a drenagem do sangue no encéfalo, desencadeando uma cascata de eventos fisiopatológicos com graves repercussões no parênquima cerebral (FERRO; CANHÃO, 2024). O bloqueio do fluxo venoso resulta em um aumento da pressão venosa, uma diminuição da pressão de perfusão capilar e um subsequente aumento www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 126 sem o tratamento. De acordo com Liang, Gao, Feng (2017) a principal causa de diagnostico tardio nessas pacientes é a relação equivocada dos sintomas com pré-eclâmpsia. A escolha da realização de RM com uso de contraste foi feita após tentativa de todos os outros métodos disponíveis, diante das recomendações de evitar o uso de contraste no período gravídico, excetuando casos imprescindíveis. Uma evolução aguda do quadro é mais relacionada com uma chance de mortalidade, logo o quadro da paciente se apresentar de maneira subaguda, tendo duração maior que 2 dias e inferior a 01 mês, possibilitou uma maior janela temporal para diagnóstico e tratamento, mas é necessário estarmos mais alertas para a ocorrência dessa enfermidade. Na trombose do seio cavernoso, predominam os sinais oculares com dor orbitária, edema periorbital, oftalmoplegia, quemose, proptose e paralisias oculomotoras (DUMITRACHE; LASCU; CIOBOATĂ, 2024). Sua ocorrência é rara e geralmente séptica, ressaltando que os casos sépticos podem ocorrer após uma infecção facial, sinusite (principalmente esfenoidite e etmoidite), celulite orbitária, faringite, otite, infecções dentárias e mastoidite, principalmente em pacientes com algum distúrbio trombofílico (DINUBILE, 1988; OLIVEIRA et al, 2024; PLEWA; TADI; GUPTA, 2023). As causas assépticas são menos comuns e incluem trauma, cirurgia ou gravidez (DINUBILE, 1988). Dentre os fatores de risco para a TSC destaca-se a gestação, puerpério e mulheres em uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal (DINKIN; PATSALIDES; ERTEL, 2019). Ademais, distúrbios genéticos trombofílicos também podem levar à TSC. A trombofilia é definida como um conjunto de condições, sejam elas de origem hereditária ou adquirida, que elevam significativamente o risco de ocorrência de trombose e, consequentemente, de TEV durante o período gestacional e puerperal (JAMES, 2009). A relevância epidemiológica da trombofilia é substancial, sendo consideradas como um fator de risco comum para TEV especificamente relacionada à gravidez, sendo superada apenas pelo histórico prévio de TEV da paciente (JAMES, 2009). As trombofilias são classificadas em dois tipos principais: trombofilias adquiridas e trombofilias hereditárias. O diagnóstico dessas condições durante a gestação, contudo, é desafiador, pois muitos dos exames laboratoriais utilizados para identificar essas condições são significativamente afetados pelas alterações fisiológicas da hemostasia induzidas pela própria gravidez (VARRIAS et al., 2023). As trombofilias hereditárias incluem a mutação do fator V de Leiden, mutação da protrombina G20210A, antitrombina III, deficiência de proteína C ou S ou aumento do fator VIII (DUMITRACHE; LASCU; CIOBOATĂ, 2024). Por outro lado, trombofilias adquiridas, como a síndrome do anticorpo antifosfolípide, hiperhomocisteinemia, trombocitopenia induzida por heparina e a obesidade podem contribuir com o aumento do risco (SAADATNIA et al., 2009). www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 127 Não obstante os desafios diagnósticos, a identificação precoce de mulheres com trombofilias é de suma importância clínica. O conhecimento desse fator de risco é crucial para subsidiar decisões relativas à introdução de anticoagulação profilática durante a gestação e no período pós-parto imediato (VARRIAS et al., 2023). O rastreamento para trombofilias hereditárias é fortemente recomendado para mulheres que apresentem histórico pessoal ou familiar de TEV ou um forte histórico familiar de trombofilia. Idealmente, este rastreamento deve ser realizado antes ou no início da gravidez. Além disso, mulheres com histórico de perdas gestacionais recorrentes ou morte fetal são consideradas candidatas elegíveis para o rastreamento da síndrome antifosfolipídica, uma importante trombofilia adquirida. A estratificação rigorosa do risco e a implementação de profilaxia adequada são essenciais para reduzir a morbimortalidade associada à TEV na maternidade. Logo, apesar do histórico da paciente, a suspeita inicial de sinusite não foi confirmada pelos sintomas apresentados ou em exame de imagem, não sedo encontrado nenhum outro foco infeccioso que aumentasse o risco. Diante dos resultados negativos dos exames solicitados para pesquisa de trombofilias, a paciente se enquadra a priori em uma causa asséptica pela gravidez. A TC de crânio geralmente é o primeiro exame de imagem realizado em urgências neurológicas, mas em TSC ela pode ser normal em grande parte dos casos, auxiliando em descartar outros distúrbios cerebrais (FERRO; CANHÃO, 2024). Acerca da avaliação do paciente e diagnóstico por neuroimagem é recomendado a realização de RNM com venografia e angiografia ou venografia cerebral por TC (DESA; GREEN, 2012). É possível identificar sinais diretos de TSC como a ausência de fluxo e assimetrias, expansão do seio cavernoso e a convexidade da parede lateral (DESA; GREEN, 2012; FERRO; CANHÃO, 2024) O tratamento de gestantes com TSC envolve uma equipe multidisciplinar, possibilitado medidas para reduzir a pressão intracraniana, tratamento de infecção existente, vigilância da saúde da gestante e do feto, e prevenção de novos quadros de trombose (ROTH; DECK, 2019). O tratamento farmacológico é feito com a heparina de baixo peso molecular subcutânea, pois não atravessa a barreira placentária, não é liberada através do leite materno e reduz o risco de ocorrência da pré-eclâmpsia (CRUZ-LEMINI et al., 2022; MIDDELDORP; GANZEVOORT, 2020). A enoxaparina deve ser utilizada em gestantes com TSC por pelo menos 6 semanas após o parto (BASERGA et al., 2022; SCHERES; BISTERVELS; MIDDELDORP, 2019). Como o diagnóstico da paciente foi realizado com 21 semanas de idade gestacional, o mínimo de 6 meses de uso da enoxaparina foi instituído levando em consideração as semanas após um parto a termo. www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 128 CONCLUSÃO A TSC é uma emergência cerebrovascular de ocorrência rara, mas com prognóstico grave e com alta mortalidade. A sua ocorrência durante o período gravídico e puerperal pode ser relacionada ao estado de hipercoagulabilidade fisiológica com aumento dos fatores de coagulação e redução de anticoagulantes endógenos. Apesar do prognóstico ruim dessa condição o resultado de nossa paciente foi favorável e ela não apresentou sequelas em relação a visão ou paralisia de nervo oculomotor ou abducente. Diante da gravidade e do risco potencial de mortalidade associado à TSC, o manejo clínico exige uma abordagem imediata e assertiva. A terapia anticoagulante imediata com heparina de baixo peso molecular é fortemente recomendada no momento da suspeita diagnóstica. Essa intervenção precoce é fundamental, pois pode melhorar significativamente o desfecho clínico e neurológico das pacientes. Devido à complexidade da condição e à natureza multidisciplinar do cuidado na gestação, o atendimento coordenado envolvendo neurologistas, obstetras e hematologistas é recomendado para garantir um tratamento abrangente e otimizado. No caso apresentado, a utilização da terapia de anticoagulação com heparina de baixo peso molecular associada ao atendimento multidisciplinar com equipes integradas para melhor assistir a paciente possibilitaram um desfecho favorável para a mãe e o recém-nascido. A principal limitação metodológica deste estudo reside na sua própria natureza enquanto relato de caso. Embora esta abordagem permita uma análise aprofundada e detalhada de um fenômeno clínico raro ou complexo em um contexto específico, ela compromete a validade externa dos achados. Consequentemente, as conclusões obtidas são específicas da paciente acompanhada e do seu contexto de tratamento, o que impede a generalização estatística dos resultados para a população mais ampla de pacientes com TSC relacionada à gestação. Outra limitação importante é a restrição na inferência causal, pois, como um estudo observacional e descritivo, não é possível estabelecer com precisão relações de causa e efeito, tampouco comparar a eficácia de intervenções terapêuticas. Embora os avanços recentes nos exames de imagem diagnóstica e nas abordagens terapêuticas tenham aprimorado significativamente o manejo da TSC nos últimos anos, a área ainda enfrenta desafios substanciais que precisam ser superados para alcançar uma conduta verdadeiramente personalizada para o paciente. Para o futuro, as investigações científicas devem concentrar seus esforços no aprimoramento dos critérios de seleção para os regimes de tratamento já existentes, visando identificar com maior precisão os pacientes que mais se beneficiarão de cada modalidade terapêutica. Também há uma necessidade de identificação e desenvolvimento de novas opções terapêuticas que possam oferecer maior eficácia e segurança. Tais avanços contínuos são indispensáveis para reduzir as taxas de mortalidade e morbidade www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 129 associadas à TSC na fase aguda, evitando a ocorrência de sequelas e possibilitando uma abordagem multidisciplinar e reabilitadora mais eficaz. Diante dos riscos de novo evento trombótico no futuro e da necessidade de continuar uma investigação sobre possíveis distúrbios genéticos, a paciente permaneceu em acompanhamento a nível ambulatorial após o período de gestação. Em conclusão, este caso apresentou o achado incomum de TSC asséptica, sem associação de outros fatores de risco além da gestação. Os tratamentos médicos clínicos foram efetivos para a melhora sintomatológica da paciente, possibilitado a ocorrência de um parto a termo. REFERÊNCIAS ABSOUD, M. et al. “Bilateral cavernous sinus thrombosis complicating sinusitis”. Journal of the Royal Society of Medicine, vol. 99, n. 9, 2006. ALGAHTANI, H. et al. “Cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy and puerperium: A comprehensive review”. Brain Circulation, vol. 8, n. 4, 2022. ALSEREHI, A. A. et al. “Safety of pregnancy after cerebral venous thrombosis: A case‐control study”. Health Science Reports, vol. 7, n. 2, 2024. ALVES, J. G.; PROCIANOY, R. “Ética e integridade nas publicações científicas”. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, vol. 25, 2025. BAGOT, C. N. et al. “Normal pregnancy is associated with an increase in thrombin generation from the very early stages of the first trimester”. Thrombosis Research, vol. 157, 2017. BASERGA, C. et al. “Presentación bilateral de trombosis del seno cavernoso: reporte de un caso”. Oftalmología Clínica y Experimental, vol. 15, n. 4, 2022. BATES, S. M. et al. “American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy”. Blood Advances, vol. 2, n. 22, 2018. BLONDON, M. et al. “Racial and ethnic differences in the risk of postpartum venous thromboembolism: a population‐based, case‐control study”. Journal of Thrombosis and Haemostasis, vol. 12, n. 12, 2014. CRUZ-LEMINI, M. et al. “Low-molecular-weight heparin for prevention of preeclampsia and other placenta-mediated complications: a systematic review and meta-analysis”. American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 226, n. 2, 2022. DESA, V.; GREEN, R. “Cavernous sinus thrombosis: current therapy”. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 70, n. 9, 2012. DINKIN, M.; PATSALIDES, A.; ERTEL, M. “Diagnosis and management of cerebral venous diseases in neuro-ophthalmology: ongoing controversies”. The Asia-Pacific Journal of Ophthalmology, vol. 8, n. 1, 2019. www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 130 DINUBILE, M. J. “Septic thrombosis of the cavernous sinuses”. Archives of Neurology, vol. 45, n. 5, 1988 DIXIT, R. et al. “Traversing the cavern: radiological manifestations of cavernous sinus pathologies”. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, vol. 55, n. 1, 2024. DUMITRACHE, M.; LASCU, R.; CIOBOATĂ, M. “Eye Diseases Affecting the Cerebral Vascular System”. Ophthalmol Research, vol. 7, n. 2, 2024. FELDMAN, D. P.; PICERNO, N. A.; PORUBSKY, E. S. “Cavernous sinus thrombosis complicating odontogenic parapharyngeal space neck abscess: a case report and discussion”. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, vol. 123, n. 6, 2000. FERRO, J. M. et al. “Risk score to predict the outcome of patients with cerebral vein and dural sinus thrombosis”. Cerebrovascular Diseases, vol. 28, n. 1, 2009. FERRO, J. M.; CANHÃO, P. “Cerebral venous thrombosis: Etiology, clinical features, and diagnosis”. UpToDate [2024]. Disponível em: <www.uptodate.com>. Acesso em: 27/05/2025. HARRIS, F. S.; RHOTON, A. L. “Anatomy of the cavernous sinus: a microsurgical study”. Journal of Neurosurgery, vol. 45, n. 2, 1976. IBARRA, E. A. D.; PINZÓN, J.A. A.; MEDINA, Y. F. “Metodología: cómo realizar un informe de caso o informe de serie de caso”. Revista Colombiana de Reumatología, vol. 30, n. 2, 2023. JAMES, A. H. “Venous thromboembolism in pregnancy”. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, vol. 29, n. 3, 2009. KALAITZOPOULOS, D. R. et al. “Management of venous thromboembolism in pregnancy”. Thrombosis Research, vol. 211, 2022. LANSKA, D. J.; KRYSCIO, R.J. “Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperium”. Neurology, vol. 51, n. 6, 1998. LIANG, Z.; GAO, W.; FENG, L. “Clinical characteristics and prognosis of cerebral venous thrombosis in Chinese women during pregnancy and puerperium”. Scientific Reports, vol. 7, n. 1, 2017. LINDGREN, E. et al. Acute symptomatic seizures in cerebral venous thrombosis. Neurology, vol. 95, n. 12, 2020. LOWE, G. et al. “Plasma levels of coagulation factors VIII and IX and risk of venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis”. Thrombosis Research, vol. 229, 2023. MARIA, L. V. et al. “Trombose do seio cavernoso no puerpério em paciente submetida a bloqueio subaracnoideu”. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 25, n. 4, 2016. MERZ, L. E. et al. “Thrombotic complications in pregnancy: a case-based review of the evidence”. Journal of Thrombosis and Haemostasis, vol. 23, n. 2, 2025. MIDDELDORP, S.; GANZEVOORT, W. “How I treat venous thromboembolism in pregnancy”. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, vol. 136, n. 19, 2020. www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 131 NGNITEWE, M. R.; MINUTELLO, K.; MESFIN, F. B. “Neuroanatomy, cavernous sinus”. Treasure Island: StatPearls [2023]. Disponível em: <www.ncbi.nlm.nih.gov>. Acesso em: 27/05/2025. OLIVEIRA, N. L. et al. “Raro caso de trombose do seio cavernoso e oclusão de artéria central da retina em paciente jovem com satisfatória evolução”. Revista Brasileira de Oftalmologia, vol. 83, 2024. PENSAK, M. L. “The cavernous sinus: An anatomic study with clinical implication”. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, vol. 9, n. 2, 2024. PLEWA, M. C.; TADI, P.; GUPTA, M. “Cavernous sinus thrombosis”. Treasure Island: StatPearls [2023]. Disponível em: <www.ncbi.nlm.nih.gov>. Acesso em: 27/05/2025. ROEDER, H. J.; LOPEZ, J. R.; MILLER, E. C. “Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy”. Handbook of Clinical Neurology, vol. 172, 2020. ROSA, S.; FRAGATA, I.; SOUSA, D, A. “Update on management of cerebral venous thrombosis”. Current Opinion in Neurology, vol. 38, n. 1, 2025. ROTH, J.; DECK, G. “Neurovascular disorders in pregnancy: A review”. Obstetric Medicine, vol. 12, n. 4, 2019. RUSS, E. et al. Co-operative inquiry: Qualitative methodology transforming research ‘about’to research ‘with’people. Qualitative Research, vol. 25, n. 1, 2025. SAADATNIA, M. et al. “Cerebral venous sinus thrombosis risk factors”. International Journal of Stroke, vol. 4, n. 2, 2009. SAMFIREAG, M. et al. “Approach to Thrombophilia in Pregnancy—A Narrative Review”. Medicina, vol. 58, n. 5, 2022. SAPOSNIK, G. et al. “Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a scientific statement from the American Heart Association”. Stroke, vol. 55, n. 3, 2024. SCHERES, L. J. J.; BISTERVELS, I. M.; MIDDELDORP, S. “Everything the clinician needs to know about evidence-based anticoagulation in pregnancy”. Blood Reviews, vol. 33, 2019. SERDÁN RUIZ, D. L.; VÁSQUEZ BONE, K. K.; YUPA PALLCHISACA, A. E. “Cambios fisiológicos y anatómicos en el cuerpo de la mujer durante el embarazo”. Universidad, Ciencia y Tecnología, vol. 27, n. 119, 2023. SILVEIRA, J. A. N. et al. “Análise fisiopatológica da trombofilia em gestantes”. Revista Brasileira de Ciências Biomédicas, vol. 4, n. 1, 2023. SOARES, J. P. et al. “Gestão em saúde e burnout: prevalência e fatores associados durante a pandemia da covid-19”. Boletim de Conjuntura (BOCA), vol. 17, n. 50, 2024. SOMA-PILLAY, P. et al. “Physiological changes in pregnancy: review articles”. Cardiovascular Journal of Africa, vol. 27, n. 2, 2016. TAMURA, W. et al. “Do caso clínico à aprovação ética: passo a passo para a plataforma Brasil”. Brazilian Journal of Oral and Systemic Health, vol. 1, n. 1, 2025. www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 132 TAQUET, M. et al. “Cerebral venous thrombosis and portal vein thrombosis: a retrospective cohort study of 537,913 COVID-19 cases”. EClinicalMedicine, vol. 39, 2021. VARRIAS, D. et al. “Venous thromboembolism in pregnancy: challenges and solutions”. Vascular Health and Risk Management, vol. 36, 2023. WANG, C. et al. “Cerebral venous thrombosis as a rare cause of nausea and vomiting in early pregnancy: Case series in a single referral center and literature review”. Frontiers in Neurology, vol. 13, 2022. WANG, J. et al. “Cerebral venous impairment and cerebral venous sinus thrombosis”. Brain Hemorrhages, vol. 5, n. 3, 2024. YAGHI, S. et al. “Direct oral anticoagulants versus warfarin in the treatment of cerebral venous thrombosis (ACTION-CVT): a multicenter international study”. Stroke, vol. 53, n. 3, 2022. www.ioles.com.br/boca BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) ano VII, vol. 24, n. 70, Boa Vista, 2025 133 BOLETIM DE CONJUNTURA (BOCA) Ano VII | Volume 24 | Nº 70 | Boa Vista|2025 http://www.ioles.com.br/boca Editor chefe: Elói Martins Senhoras Conselho Editorial Antonio Ozai da Silva, Universidade Estadual de Maringá Vitor Stuart Gabriel de Pieri, Universidade do Estado do Rio de Janeiro Charles Pennaforte, Universidade Federal de Pelotas Elói Martins Senhoras, Universidade Federal de Roraima Julio Burdman, Universidad de Buenos Aires, Argentina Patrícia Nasser de Carvalho, Universidade Federal de Minas Gerais Conselho Científico Claudete de Castro Silva Vitte, Universidade Estadual de Campinas Fabiano de Araújo Moreira, Universidade de São Paulo Flávia Carolina de Resende Fagundes, Universidade Feevale Hudson do Vale de Oliveira, Instituto Federal de Roraima Laodicéia Amorim Weersma, Universidade de Fortaleza Marcos Antônio Fávaro Martins, Universidade Paulista Marcos Leandro Mondardo, Universidade Federal da Grande Dourados Reinaldo Miranda de Sá Teles, Universidade de São Paulo Rozane Pereira Ignácio, Universidade Estadual de Roraima Caixa postal 253. Praça do Centro Cívico. Boa Vista, RR, Brasil. CEP 69601-970.