Anémie

Zora Lazúrová ANÉMIE Košice 2025 UNIVERZITA PAVLA JOZEFA ŠAFÁRIKA V KOŠICIACH Lekárska fakulta IV. interná klinika Anémie Skriptum Autorka: MUDr. Zora Lazúrová, PhD. IV. interná klinika, Lekárska fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach Recenzenti: prof. MUDr. Peter Jackuliak, PhD. V. interná klinika, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského a Univerzitná nemocnica Bratislava doc. MUDr. Viera Fábryová, CSc, mim. prof. Nemocnica sv. Michala, Bratislava Tento text je publikovaný pod licenciou Creative Commons 4.0 license - CC BY-NC-SA ("Attribution-NonCommercial-ShareAlike"). Za odbornú a jazykovú stránku tejto publikácie zodpovedá autorka. Rukopis neprešiel redakčnou ani jazykovou úpravou. Umiestnenie: www.unibook.upjs.sk Dostupné od: 22.10.2025 DOI: https://doi.org/10.33542/ANM-0454-5 ISBN 978-80-574-0454-5 (e-publikácia) Obsah 1. Definícia ......................................................................................................................... 5 2. Epidemiológia ................................................................................................................ 5 3. Klasifíkácia ..................................................................................................................... 6 4. Erytropoéza .................................................................................................................... 7 5. Klinický obraz ................................................................................................................ 8 6. Laboratórna diagnostika anémii ..................................................................................... 9 6.1. Krvný obraz ............................................................................................................. 9 6.2. Krvný náter ............................................................................................................ 10 6.3. Biochemické parametre ......................................................................................... 11 6.4.Kostná dreň ............................................................................................................ 12 7. Anémie z poruchy tvorby erytrocytov ......................................................................... 13 7.1. Anémie z deficitu maturačných faktorov .............................................................. 13 7.1.1. Megaloblastové anémie .............................................................................. 13 7.1.2. Sideropenická anémia ................................................................................ 23 7.1.3. Anémia chronických ochorení.................................................................... 33 7.1.4. Anémia pri ochoreniach obličiek ............................................................... 36 7.2. Anémie z poruchy kostnej drene ........................................................................... 38 7.2.1 Dyserytropoetické anémie ............................................................................. 38 7.2.2 Aplastické anémie ......................................................................................... 39 8. Anémie z nadmerného zániku alebo strát erytrocytov .................................................... 45 8.1. Hemolytické anémie .............................................................................................. 45 8.1.1. Korpuskulárne hemolytické anémie ............................................................. 50 Membranopatie ............................................................................................. 50 Enzymopatie ................................................................................................ 53 Hemoglobinopatie ....................................................................................... 56 Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria ......................................................... 62 8.1.2. Extrakorpuskulárne hemolytické anémie ...................................................... 64 Imunitne podmienené ................................................................................... 64 Neimunitne podmienené ............................................................................... 70 8.2. Akútna posthemoragická anémie ......................................................................... 71 9. Diferenciálna diagnostika anémii .................................................................................. 74 9.1. Mikrocytové anémie ............................................................................................... 74 9.2. Normocytové anémie ............................................................................................. 75 9.3. Makrocytové anémie .............................................................................................. 77 9.4. Laboratórne parametre pri jednotlivých typoch anémii ......................................... 79 10. Indikácie k transfúznej liečbe ......................................................................................... 80 11. Zoznam použitej literatúry ............................................................................................. 81 5 1. Definícia Denne vzniká v kostnej dreni 200 až 300 miliárd erytrocytov a rovnaké množstvo erytrocytov každý deň zaniká. Stabilné zloženie krvi je výsledok dynamickej rovnováhy tvorby a zániku červených krviniek. Podľa WHO je anémia definovaná ako znížená koncentrácia hemoglobínu (Hgb) v objemovej jednotke krvi pod hodnoty pokladané za normálne v určitom veku daného pohlavia. Počet erytrocytov má pre definovanie anémie oveľa menší význam, keďže pri niektorých typoch anémie môže byť ich počet normálny alebo až zvýšený (napr. talasémia). Hemoglobín Hgb (g/l) DETI ½ - 6 ročné................. <110 6 -14 ročné............... <120 MUŽI …………………….... <130 nad 70 rokov .............. <120 ŽENY ……………………...... <120 tehotné ......................... <110 Hodnoty platia pre pacientov žijúcich v nadmorskej výške pod 1000 metrov nad morom a pre nefajčiarov (fajčenie zvyšuje Hgb o 5-20 g/l, v závislosti od dĺžky a závažnosti fajčenia). 2. Epidemiológia Anémia patrí celosvetovo medzi ochorenia s najvyššou prevalenciou, dlhodobo je v rebríčku medzi Top 3 najčastejšími diagnózami. Podľa posledných dát z roku 2021, anémiou trpia vo svete takmer 2 miliardy ľudí, pričom najvyšší výskyt je v rozvojových krajinách a v krajinách s nižším a stredným prijímom. Najčastejšie sú postihnuté ženy vo fertilnom veku, deti a gravidné pacientky. Prevalencia na Slovensku je vyššia než je európsky priemer. V Európe je priemerne 14% žien anemických, zatiaľ čo na Slovensku až takmer 23%. U nás, rovnako ako aj vo svete, je najčastejšou príčinou anémie nedostatok železa. Na druhom mieste 6 je anémia chronických ochorení, nasledovaná megaloblastovou anémiou z deficitu vitamínu B12 alebo kyseliny listovej. Prevalencia niektorých druhov anémii je výrazne geograficky odlišná, predovšetkým niektoré vrodené typy hemolytických anémii, ako napr. talasémie alebo kosáčikovitá anémia, sú časté v tzv. malarických oblastiach. 3. Klasifikácia Vyšetrenie krvného obrazu poskytuje informáciu pre morfolgickú (laboratórnu) klasifikáciu anémií (podľa Wintroba z roku 1934). Podľa hodnoty stredného objemu erytrocytu (MCV – mean corpuscular volume), t.j. priemerného objemu jednej červenej krvinky, sa rozdeľujú anémie na mikrocytové (MCV<80 fL), normocytové (MCV 80-96 fL) a makrocytové (MCV>96 fL). S týmto parametrom často koreluje stredná koncentrácia hemoglobínu (MCH – mean corpuscular hemoglobin), tj. priemerné množstvo hemoglobínu v jednom erytrocyte, podľa ktorého sa delia anémie na hypochrómne (MCH< 28 pg), normochrómne (MCH 28-34 pg) a hyperchrómne (MCH>34). Na základe morfologickej klasifikácie sa odhadujú príčiny anémie a stanovuje sa stratégia ďalšieho laboratórneho a klinického diagnostického procesu. Podľa ich výsledkov sa klasifikujú anémie etiopatogeneticky. Etiopatogenetická klasifikácia vychádza zo zmeny rovnováhy dvoch základných procesov - tvorby a zániku erytrocytov (Tab. 1). Porucha tvorby Predčasný zánik Deficit maturačných faktorov Porucha kostnej drene Hemolýza Krvné straty Deficit železa Aplastická anémia Korpuskulárne Akútne Deficit vit. B12 Infiltrácia drene Deficit folátu Erytroblastopénia Extrakorpuskulárne Chronické = sideropenická anémia Deficit erytropoetínu Myelodysplázia (Dyserytropoéza) Anémia chronických chorôb Tab. 1. Rozdelenie anémii podľa etiopatogenetických mechanizmov. 7 Stupne závažnosti anémie Podľa stupňa závažnosti rozdeľujeme anémie na ľahké (Hbg nad 100 g/l), stredne ťažké (80100 g/l) a ťažké (Hbg pod 80g/l) (Tab. 2). Stupeň anémie Hodnota hemoglobínu Ľahký stupeň 100-120 g/l Stredne ťažký stupeň 80-100 g/l Ťažký stupeň <80 g/l Tab. 2. Stupne závažnosti anémie. 4. Erytropoéza Proces tvorby červených krviniek sa nazýva erytropoéza. Erytrocyty sa tvoria v kostnej dreni z kmeňových krvotvorných buniek cez vývojové stupne proerytroblast, bazofilný normoblast, polychromatický normoblast, ortochrómny normoblast (Obr.1). Do periférnej krvi sa vyplavujú retikulocyty, ktoré dozrejú na erytrocyty. Retikulocyty sú mladé erytrocyty obsahujúce ešte zvyšky bunkových organel, ktoré sa farbením brilantkrezylovou modrou zobrazujú ako sieťovitovláknité štruktúry nazývané substancia retikulofilamentóza, odtiaľ názov retikulocyt. Počet retikulocytov zodpovedá intenzite erytropoézy. Erytropoéza je regulovaná erytropoetínom produkovaným peritubulárnymi bunkami obličiek, citlivými na hypoxiu. Obr.1. Štádiá maturácie erytrocytu v kostnej dreni. 8 5. Klinický obraz Anémie sa manifestujú tzv. anemickým syndrómom, t.j. súborom klinických a laboratórnych zmien pri anémii. Príznaky sú často interindividuálne rôzne vyjadrené a závisia od mnohých faktorov, ako je stupeň závažnosti anémie, rýchlosť vzniku anémie, vek pacienta a komorbidity, najmä zo strany kardiovaskulárneho systému. Anemický syndróm: A. Nešpecifické príznaky - spôsobené samotnou anémiou, bez ohľadu na jej príčinu B. Špecifické príznaky - typické pre jednotlivé typy anémie A. Nešpecifické príznaky: Prejavy hypoxie tkanív: únava, malátnosť, zimomrivosť, hučanie v ušiach, ortostatická intolerancia, námahové dyspnoe, angina pectoris, intermitentná klaudikácia, zmätenosť Prejavy kompenzačných mechanizmov: a/ zvýšený srdcový výdaj: tachykardia, palpitácie, šelesty – hyperkinetická cirkulácia b/ redistribúcia krvného prietoku: bledosť kože a slizníc (viditeľná pri Hgb <90 g/l) vzniká v dôsledku vazkonstrikcie ciev v koži, slizniciach, obličkách, s cieľom udržania adekvátnej perfúzie mozgu, srdca a svalov B. Špecifické príznaky typické pre jednotlivé typy anémii, sú napr.: Sideropenická anémia: pika, lámavost nechtov až koilonýchia, znížená kvalita vlasov Megaloblastová anémia: neurologické príznaky, mierny ikterus, nechutestvo pri achlórhydrii, Hunterova glositída Hemolytické anémie: ikterus, splenomegália 9 6. Laboratórna diagnostika anémii 6.1. Krvný obraz • Hemoglobín Pre stanovenie diagnózy anémie je kľučové vyšetrenie krvného obrazu. Anémiu definuje znížená hodnota hemoglobínu (Hgb) pre daný vek a pohlavie pacienta. Podľa miery poklesu Hbg hodnotíme stupeň závažnosti anémie. • MCV, MCH, MCHC Etiológiu anémie pomôže predpokladať veľkosť erytrocytu – MCV a tiež koncentrácia Hgb v krvinke – MCH. Na základe týchto parametrov je založená morfologická klasifikácia anémie. Pre ďašiu diferenciáciu je potrebné vyšetrenie ďalších parametrov krvného obrazu a biochemické, či imunologické vyšetrenia. • Erytrocyty Počet erytrocytov nie je diagnostický pre potvrdenie anémie, hodnota môže byť v niektorých prípadoch normálna, alebo dokonca zvýšená (talasémie). • Retikulocyty Nezrelé erytrocyty odzrkadľujú intenzitu erytropoézy. Znížené hodnoty svedčia pre poruchu tvorby červených krvieniek v kostnej dreni, naopak zvýšené hodnoty hovoria o kompenzačne zvýšenej aktivite kostnej drene. • RDW (red blood cell distribution width) Distribučná šírka erytrocytov poukazuje na rozmanitosť veľkosti erytrocytov. Čím je vyšší, tým je variabilnejšia veľkosť erytrocytov. • Hematokrit (Hkt) Htk je laboratórny ukazovateľ, ktorý vyjadruje percentuálny podiel objemu erytrocytov na celkovom objeme krvi. Pri anémii býva znížený, falošne nízke hodnoty môžu byť pri hypervolémii. Naopak, zvýšená hodnota môže byť pri dehydratácii. 16 • Ovplyvnenie metabolizmu vitamínu B12: Vrodené: deficit transkobalamínu Získané: anestéza NO 2. Deficit kyseliny listovej Druhou najčatejšou príčinou megaloblastovej anémie je deficit kyseliny listovej. Nachádza sa predovšetkým v listovej zelenine, ale aj v mäse a vnútornostiach. Denná potreba folátu je cca 1 mg, avšak zvyšuje sa pri vystupňovanej bunkovej proliferácii (gravidita, rast, hojenie rán, popáleniny, hemolytické anémie a pod.). Vstrebáva sa v tenkom čreve, zásoby sú cca 6-10 mg, a fyziologická hladina v krvi je 12-55 ug/l. Kyselina listová je zdrojom dihydrofolátu, prekurzoru pri syntéze nukleových kyselín. Finálne dôsledky na dozrievanie buniek sú identické ako pri deficite vitamínu B12. Neurologické prejavy sa však nevyskytujú, keďže folát nezasahuje do syntézy myelínu. Príčiny nedostatku kyseliny listovej: • Znížený príjem: chudoba, diéta • Malabsorpcia • Zvýšené straty: srdcové zlyhávanie, dialýza • Zvýšená spotreba: gravidita, nádory, hemolytické anémie, zápalové ochorenia • Lieky: - znížená absorbcia: barbituráty, antikonvulzíva, PPI, H2 blokátory, kolchicín, orálne kontraceptíva - alterácia metabolizmu: metotrexát • Zmiešaný mechanizmus: alkoholizmus, hepatálne ochorenia 3. Poruchy na úrovni syntézy DNA Najzriedkavejšou príčinou megaloblastovej anémie je porucha priamo na úrovni syntézy DNA, ktorá môže byť spôsobená zriedkavými vrodenými chorobami, ako napríklad orotická acidúria alebo kongenitálna dyserytropentická anémia typ I (podrobnejšie uvedené 17 v Kap. 7.2.1.). Zo získaných príčin sa môže vyskytnút pri liečbe hydroxyureou, a ďalšími cytostatikami ako napr. cytozínarabinozid, 6-merkaptopurín a 5-azacytidín. Klinický obraz Manifestácia závisí od závažnosti deficitu vitamínu B12 a/alebo folátu. Obvykle býva vývoj anémie pomalý, takže subjektívne ťažkosti si pacienti všímajú pomerne neskoro, v čase keď sú hodnoty hemoglobínu hlboko v pásme ťažkej anémie. Okrem nešpecifických príznakov spoločných pre všetky anemické syndrómy, sa stretávame s prejavmi špecifickými pre megaloblastové anémie: A. Celkový vzhľad: - subikterus až ikterus v kombinácii s bledosťou - suchá koža, lokálne hyperpigmentácie - chudnutie, subfebrility pri ťažkej anémii B. Gastrointestinálne prejavy: - Hunterova glositída – červený „vyhladený“ povrch celého jazyka, subjektívne pálenie - nechutenstvo - prejavy základného GIT ochorenia, ktoré vedie k poruche vstrebávania vitamínu B12, folátu C. Hepatomegália, splenomegália D. Neurologické prejavy – len pri deficite vitamínu B12! - nekorelujú so závažnosťou anémie - poškodenie bielej hmoty dorzálnych a laterálnych miechových povrazcov (spastická paraparéza) - symetrické parestézie – rukavicovité a ponožkovité - poruchy proprioreceptice, nestabilita - postihnutie CNS – poruchy pamäti, „brain fog“, depresia až psychiatrické prejavy - zrakové problémy (poškodenie zrakového nervu) 18 Diagnostika Krvný obraz Podozrenia na megaloblastvú anémiu by malo byť vyslovené v prípade makrocytózy, anémie, a prípadne aj súčasnej trombocytopénie a leukopénie v periférnej krvi. Retikulocyty sú znížené. Periférny krvný náter obsahuje makroovalocyty, neutrofiliy s hypersegemtnovanými jadrami (Obr. 4). Obr 4. Periférny krvný náter u pacienta s pernicióznou anémiou. Erytrocyty – makroovalocyty, Neutrofil – hypersegmentované jadro (zdroj: europepmc.org/article/MED/27308258) Biochemické parametre Vitamín B12 – celkový: norma: 150-600 pmol/l deficit: <150 pmol/l Vitamín B12 – aktívna forma: norma: 50 -188 pmol/l deficit: <50 pmol/l Kyselina listová: norma:12,2-55 nmol/l hraničné hodnoty: 7,6 – 12,2 nmol/l deficit: <7,6 nmol/l 19 Markery hemolýzy V dôsledku inefektívnej hemopoézy dochádza s nadmernej apoptóze alebo poškodeniu buniek ešte na úrovni kostnej drene, ale taktiež sú makroerytrocyty fragilnejšie v periférii a náchylnejšie na hemolýzu. Prejavy hemolýzy bývajú mierne. Laboratórne je prítomné zvýšenie LDH, hyperbilirubinémia (nekonjugovaná), zvýšený je voľný hemoglobin v plazme a konzumpčne znížená hodnota haptoglobínu. Autoprotilátky pri pernicióznej anémii na potvrdenie atrofickej gastritídy Autoprotilátky proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka - APCA (anti-parietal cell antibodies) Autoprotilátky proti intrinsic faktoru – anti-IF Vyššiu špecificitu majú anti-IF protilátky než APCA, ktoré môžu byť častejšie falošne pozitívne. Pacienti s pernicióznou anéimou majú často aj iné autoimunitné ochorenia, napríklad autoimunitnú tyreoiditídu, vitiligo, Addisonovu chorobiu alebo diabetes mellitus 1. typu eventuálne LADA. Ďalšie parametre Homocysteín V dôsledku zníženia aktivity homocysteín-metyl transferázy dochádza k hromadeniu homocysteínu, ktorý má protrombogénny efekt. Vysoké hodnoty sú rizikom artériového ale aj venózneho tromboembolizmu. Kyselina metylmalónová (na Slovensku málo dostupné) Kostná dreň Punkcia kostnej drene nie je paušálne indikovaná. V prípade nejasných nálezov, alebo inefektivity subsitúcie vitamínom B12 a folátom je však v diferenciálnej diagnostike vhodné doplniť vyšetrenie kostnej drene. 20 Nález je typický, tzv. „modrá dreň“ (nezrelé bunky s veľkými jadrami), hypercelularita, zmnožená erytropoéza a megaloblastová prestavba. Granulopoéza: veľké „tyčky“ a metamyelocyty. Trombopoéza: hypersegmentácia megakaryocytov. (Obr. 5) Obr. 5. Megaloblastová prestavba kostnej drene. (zdroj: https://labatlas.blogspot.com/2015/04/megaloblastic-anemia.html) Gastroskopické vyšetrenie Gastroskopia je indikovaná v diferenciálnej diagnostike atrofickej gastritídy, predovšetkým pri negativite autoprotilátok. Dlhotrvajúca infekcia Helicobacter pylori môže tiež niekedy viesť k atrofii sliznice. V prípade normálneho nálezu na žalúdku a po vylúčení nutričných deficitov alebo interferujúcich liekov, je vhodné gastroenterologické vyšetrenie so zameraním na terminálne ileum (miesto vstrebávania vitamínu B12). U pacientov s pernicióznou anémiou, predstavuje autoimunitne podmienená atrofická gastritída prekancerózu, preto sa gastroskopické vyšetrenie odporúča v pravidelných intervaloch. Schillingov test Test používaný v minulosti, ktorý slúžil na dôkaz poruchy vstrebávania vitamínu B12 podaného perorálne. Vyšetrenie spočíva v podaní vitamínu B12 i.m., ktorý nasýti receptory v tkanivách, a následne sa podá rádionuklidom značený vitamín B12 p.o. Ak je vstrebávanie 21 neporušené, väčšina sa vylúči močom. V prípade poruchy vstrebávania sa do moču dostane menej ako 10% a zvyšok sa vylučuje stolicou. V súčasnosti sa nepoužíva pre náročnosť a nedostupnosť značeného vitamínu B12. Liečba 1. Deficit vitamínu B12: Základom je substitúcia vitamínu B12 vo forme, ktorá bude resorbovaná. Vo väčšine prípadov je zahájená substitučná liečba v parenterálnej forme intramuskulárnou injekciou. Dávkovacie schémy: Iniciálna fáza: 1000ug i.m. 1.-3. deň, potom pokračuje 1000 ug obdeň 1-2 týždne V prípade neurologických príznakov 1000 ug denne alebo obdeň do vymiznutia symptómov (aj dlhšie než 2 týždne) Konsolidačná fáza: 1000 ug i.m. 1x týždenne 4-8 týždňov Udržiavacia fáza: 1000 ug i.m. 1x mesačne dlhodobo (v niektorých prípadoch možná prolongácia na 1x za 2-3 mesiace) V prípade kontraindikácie intramuskulárneho podania (napr. významná hemoragická diatéza) je možné podanie vysokých dávok vitamínu B12 perorálne v forme tablety 1000 ug denne. Aj pri chýbaní intrinsic faktoru sa cca 1% vstrebáva z gastrointestinálneho traktu cestou nezávislou na IF. Intravenózne podanie nie je možné pre iritáciu žíl. Liečba pernicióznej anémie je doživotná. Monitoring liečby: • Kontrola krvného obrazu s retikulocytmi: - 5.-7. deň – retikulocytová kríza (vzostup retikulocytov nad 0,1 x 1012 ), vrchol dosahuje 10.-14. deň - obnovenie granulopoézy neskôr, po cca 10-14 dňoch • Kontrola hladín folátu a feritínu: 22 Po stimulácii erytropoézy doplnením vitamínu B12 môže dôjsť ku konzumpcii folátu a železa, preto je niekedy potrebné do liečby prechodne pridať aj kyselinu listovú a/alebo preparáty železa. 2. Deficit folátu: Subsitúcia kyselinou listovou (Acidum folicum) 5-10 mg denne per os. Potreba doživotnej substitúcie býva narozdiel od deficitu vitamínu B12 zriedkavá. Odporúča sa liečba v trvaní 3-4 mesiace, potom liečbu prerušiť a ďalej manažovať podľa kontrolných výsledkov. Nevyhnutné je poučenie pacienta o diétnych opatreniach zameraných na zvýšený príjem listovej zeleniny, mäsa a vnútorností. Pri deficite vitamínu B12, podanie iba kyseliny listovej bez vitamínu B12 môže viesť k zhoršeniu neurologických prejavov! Tranfúzna liečba Podávanie krvných transfúzií obvykle nie je potrebné pri anémii z deficitu vitamínu B12 alebo folátu, pretože vzhľadom na pomalý rozvoj anémie sú pacienti adaptovaní. Podanie transfúzii erytrocytov môže byť dokonca rizikové, keďže transfundované erytrocyty majú nižšiu schopnosť uvoľňovať kyslík v tkanivách, čo môže viesť u starších alebo predisponovaných pacientov ku kardiálnemu zlyhaniu. 23 7.1.2 Sideropenická anémia Sideropenická anémia vzniká v dôsledku deficitu železa (sideropénie), ktoré je základnou stavebnou časticou molekuly hému. Prejavuje sa typicky mikrocytovou hypochrómnou anémiou, hoci vo včasných fázach môže byť anémia aj normocytová a normochrómna. Epidemiológia Sideropenická anémia patrí celosvetovo k jedným z najčastejších ochorení. Podľa údajov WHO trpí deficitom železa až tretina populácie. Výskyt je vyšší rozvojových krajinách, avšak vo vyspelých štátoch je prevalencia sideropénie taktiež nezanedbateľná, cca 5% mužov a 15-20% žien má nedostatok železa. Weyand et al v recentnej štúdii dokumentovali takmer 40% prevalenciu sideropénie u menštruujúcich adolescentiek a mladých žien. V gravidite trpí viac ako polovica pacientiek nedostatkom železa. Sideropenická anémia je najčastejším typom chudokrvnosti, cca 50% všetkých anémii je spôsobených deficitom železa. Etiopatogenéza Existuje veľmi tesná rovnováha medzi každodenným prívodom železa a jeho dennou spotrebou. Pri bežnej stredoeurópskej strave je denný príjem železa cca 10 až 20 mg, z toho je absorbovaných a využitých asi 5-10%, v prípade deficitu sa zvýši absorpcia kompenzačne až na 20-30%. Hlavným zdrojom železa je mäso, predovšetkým červené mäso. Absorpcia prebieha v duodene a v hornej časti jejuna. Železo pri ceste z črevného lumenu do krvi prekračuje biomembrány enterocytu - apikálnu membránu a bazolaterálnu membránu. Vstrebáva sa ako hémové železo (Fe2+) zo živočíšnych bielkovín (hemoglobín, myoglobín) pomocou transportéra HCP-1 (hem carrier protein-1). Intracelulárne sú atómy železa uvoľnené z hému za pomoci enzýmu hemoxygenáza. Nehémové železo (Fe3+) pochádza z rastlinných potravín. Na apikálnej membráne enterocytov duodena sa Fe3+ premieňa na dvojmocné Fe2+ pomocou duodenálneho cytochrómu b a v dvojmocnej forme je transpotrované do cytoplazmy enterocytu. Na to aby bolo železo ďalej transportované z črevnej sliznice a využité v tkanivách, je nevyhnutá jeho oxidácia späť na Fe3+ sprostredkovaná enzýmom nazvývaným hefestín. Následne je bielkovinovým 24 transportérom ferroportínom Fe3+ prenášané cez bazálnu membránu enterocytu do portálneho riečiska. Množstvo absorbovaného železa je priamoúmerné množstvu ferroportínu. Pri deficite železa dochádza k zvýšenej expresii ferroportínu. Na druhej strane v pripade nadbytku železa alebo pri chronických zápalových ochoreniach, kedy je železo nežiaduce, ferroportin je inhibovaný hepcidínom. V cirkulácii sa železo viaže na transferín (transportnú molekulu železa), ktorý je schopný viazať dva atómy železa. Za fyziologických okolností, je železom obsadených 15-45% transferínu (tzv. saturácia transferínu). Železo naviazané na transferín je vychytávané bunkami pomocou transferínových receptorov. Po naviazaní dochádza k internalizácii receptora spolu s molekulou transferínu nesúcou železo. V endozóme sa oddelia atómy železa a „prázdna“ molekula transferínu je transportovaná späť k povrchu bunky a uvoľnená do cirkulácie a transferínový receptor sa vracia na povrch bunky. V prípade, ak bunka potrebuje viac železa, zvýši expresiu transferínových receptorov, aby sa prostredníctvom nich vychytalo viac molekúl transferínu so železom. Miera expresie transferínových receptorov teda vyjadruje tzv. „hlad bunky po železe“. Časť transferínových receptorov sa uvoľňuje do krvi ako solubilné transferínové receptory, ktorých hladina koreluje s mierou membránovej expresie. Stanovenie hladiny solubilných transferínovyćh receptorov sa preto používa pri diagnostike sideropenickej anémie a patrí k najviac špecifickým laboratórnym parametrom na verifikáciu a určenie miery závažnosti deficitu železa. V prípade dostatku eventuálne nadbytku železa, je aktuálne nepotrebné železo naviazané na feritín. Molekula feritínu dokáže uskladniť až cca 4300 atómov železa. Feritín sa nachádza vo všetkých bunkách organizmu a uchováva asi 70% zásob železa. Zvyšných 30% je naviazaných na hemosiderín, zásobnú molekulu železa v bunkaćh mononukleárneho fagocytárneho systému (MFS, napr. kostná dreň, pečeň a slezina). Pri sideropénii sú zásoby železa minimálne, preto sú hladiny feritínu nízke. Nedostatok železa vedie k nedostatočnej syntéze hému a tým k útlmu celej erytropoézy. Pri ťažkom deficite, je namiesto atómu železa do hému inkorporovaný atóm zinku, za vzniku Znprotoporfyrýnu, ktorý je insuficientný z hľadiska transportu kyslíka. 25 Deficit železa môže byť spôsobený štyrmi mechanizmami, ktoré sa niekedy môžu navzájom kombinovať: 1. Nedostatočný príjem železa 2. Porucha vstrebávania 3. Zvýšená spotreba železa 4. Nadmerné straty železa 1. Nedostatočný príjem železa - nedostatok železa v potrave (rozvojové krajiny) - diéty (vegentariánstvo a vegánstvo) 2. Porucha vstrebávania - ochorenia duodena a proximálneho jejuna - celiakia, zápalové procesy, resekcie - znížená tvorba HCl v žalúdku: - achlórhydria, atrofická gastritída, resekcia žalúdka - lieky inhibujúce tvorbu HCl: PPI, H2-blokátory 3. Zvýšená spotreba železa - fyziologické okolnosti: rast, gravidita - aktivovaná hemopoéza: liečba erytropoetínom, liečba anémie z deficitu vitamínu B12 4. Nadmerné straty železa - gynekologické príčiny: menorrhagia, metrorhhagia - gastrointerstinálne ochorenia: ezofágus: ezofagitída, erózie pažeráka, nádory pažeráka, pažerákové varixy žalúdok: vredy žalúdka/duodena, nádory žalúdka, erózie, gastropatie tenké črevo: nádory, polypy, cievne anomálie 32 Transfúzia erytrocytov Podanie transfúzie erytrocytov je indikované u pacientov s ťažkou anémiou, ak hodnota hemoglobínu poklesla pod 60 g/l. Keďže vývoj anémie je pozvoľný, pacienti bývajú pomerne dobre adaptovaní. V prípade, ak je pacient výrazne symptomatický, alebo ak má súčasne závažnejšie kardiovaskulárne ochorenie, transfúzia sú indikované aj pri vyššich hodnotách hemoglobínu (cca 80-90 g/l). Kauzálna liečba V neposlednom rade je nevyhnutné identifikovať príčinu sideropenickej anémie, a ak je to možné zahájiť cielenú liečbu, napr. liečba peptického vredu žalúdka, alebo kyretáž pri nadmernom dysfunkčnom krvácaní v perimenopauze a pod. 33 7.1.3 Anémia chronických chorôb Anémia chronických ochorení (ACHO) patrí medzi najčastejšie príčiny anémie, hneď po sideropenickej anémii. Medzi hospitalizovanými pacientami ide o anémiu s najvyššou prevalenciou. Vzniká v dôsledku iného základného ochorenia, ktoré vedie ku chronickému infekčnému alebo neinfekčnému zápalu. Etiopatogeneticky ide o anémiu, ktorá vzniká zmiešanými mechanizmami, dominantná je porucha tvorby erytrocytov, ale zároveň je aj skrátené prežívanie erytrocytov. K ACHO môžu viesť štyri skupiny ochorení: 1. Akútne a chronické infekcie 2. Chronické zápalové ochorenia neinfekčného pôvodu 3. Systemové ochorenia spojiva 4. Malígne ochorenia Etiopatogenéza ACHO je v podstate imunologicky podmienené ochorenie, ktorého etiológia je multifaktoriálna. Hlavnú úlohu zohráva aktivácia imunokompetentných buniek, monocytomakrofágového systému a cytokíny. Existujú štyri patogenetické mechanizmy: A. Porucha homeostázy železa Železo je pre fungovanie buniek esenciálne, avšak zároveň môže indukovať tvorbu voľných radikálov (v tzv. Fentonovej reakcii) a zvyšovať oxidačný stres, preto musí byť prísun železa do buniek a celkové množstvo železa v organizme prísne regulované. Železo viazané na transportné alebo zásobné bielkoviny (transferin, feritín) je netoxické. Nadbytok železa vo voľnej podobe však môže potencovať zápalové procesy a poškodenie buniek. Metabolizmus železa je podrobne popísaný v Kap. 7.1.2 Sideropenická anémia. V patogenéze ACHO sú kľúčové dve molekuly: ferroportín a hepcidín. 34 Ferroportin je hlavný proteín zabezpečujúci export železa z enterocytov a makrofágov do krvného obehu. Aktivita ferroportínu je inhibovaná hepcidínom, bielkovinou ktorá je syntetizovaná v pečeni ako reaktant akútnej fázy. Zápalové cytokíny, predovšetkým interleukín 6, zvyšujú hladiny hepcidínu, ktorý následne blokuje ferroportín, čo vedie k inhibícii presunu železa zo zásob do krvného obehu. Železo tak ostáva v makrofágoch a enterocytoch. Enterocyty s retinovaným železom sa približne každé dva dni odlučujú do lumenu čreva, a železo je tak vylučované z organizmu stolicou. Niektorí autori definujú zmeny v metabolizme železa pri ACHO ako tzv. „funkčný deficit železa“, narozdiel do sideropenickej anémie, kde je absolútny deficit železa. Železo je nevyhnutné pre rast mikroorganizmov a nádorových buniek, preto jeho akumulácia v makrofágoch a enterocytoch znižuje jeho dostupnosť pre baktérie a malígne bunky, tým ide o určitú obrannú reakciu organizmu. B. Inhibícia erytropoézy Cytokíny produkované imunitným systémom pri zápalovej reakcii, najmä IL-1, TNF-alfa a interferóny majú tlmivý efekt na proliferáciu a diferenciáciu erytroidných progenitorových buniek v kostnej dreni. Dochádza k ich nadmernej apoptóze, navyše cytokíny vedú k zníženiu expresie receptorov pre erytropoetín na kmeňových bunkách. C. Inadekvátna produkcia erytropoetínu Syntéza erytropoetínu je stimulovaná poklesom hladiny hemoglobínu a hypoxiou tkanív. Erytropoetín je síce pri ACHO zvýšený, avšak neadekvátne k závažnosti anémie. Cytokíny ako IL-2 a TNF-alfa pôsobia na viacerých úrovniach, jednak priamo inhbujú expresiu génu pre erytropoetín, ale zároveň aj blokujú aktiváciu erytropoetínového receptoru, a tiež pôsobia inhibične na postreceptorovej úrovni prenosu signálu v bunke. Odpoveď erytropoetických progenitorových buniek na erytropoetín klesá úmerne k závažnosti zápalu a k hladinám cytokínov. 35 D. Skrátené prežívanie erytrocytov Cytokíny a oxidačný stres pri zápalovej reakcii prispievajú k poškodeniu a zvýšenému rozpadu erytrocytov. Pri zápale je taktiež zvýšená aktivita makrofágov. Klinický obraz V klinickom obraze obvykle dominujú prejavy základného ochorenia. V niektorých prípadoch môže byť práve anémia prvým prejavom zápalového alebo malígneho ochorenia. Pri chronických zápalových alebo malígnych ochoreniach sa často na anémii podieľajú aj iné mechanizmy, napr. chronické straty krvi, konzumpčný deficit vitaminu B12 alebo folátu pri rýchloproliferujúcich onkohematologických diagnózach, porucha vstrebávania vitamínu B12 pri črevných zápaloch, infiltrácia kostnej drene pri malignitách alebo v dôsledku chemoterapie a pod. V niektorých prípadoch je ťažké identifikovať dominantnú príčinu anémie. Laboratórny nález V krvnom obraze je normocytová normochrómna anémia, obvykle ľahkého alebo stredne ťažkého stupňa. Pri zmiešanej etiológii môže byť MCV zvýšené alebo znížené. Retikulocyty sú znížené. Z parametrov metablizmu železa je normálna alebo zvýšená hodnota feritínu (nie je nízka ako pri sideropénii), hladina voľného železa je znížená, saturácia transferínu je normálna alebo nižšia. Hodnota solubilného transferínového receptoru je normálna alebo znížená. Ešte špecifickejší než samotný transferínový receptor je index sTRF receptor/ log feritín. Vysoký index svedčí pre deficit železa, zatiaľ čo pri ACHO je index nízky. Vyšetrenie kostnej drene nie je štandardne indikované, je vhodné iba v nejasných prípadoch. Pre ACHO je typický nález normocelulárnej drene, pri farbení Pruskou modrou na železo, sa na rozdiel od sideropenickej anémie, preukáže veľké množstvo zásobného železa v makrofágoch drene. Množstvo sideroblastov je však znížené, podobne ako pri deficite železa. Liečba Liečba základného ochorenia je pri ACHO kauzálna, ak je to možné. ACHO môže významne zhoršovať prognózu pacientov s chronickými ochoreniami, preto je potrebný vhodný manažment. V prípade symptomatickej anémie, alebo anémie ťažkého stupňa, je indikovaná 36 liečba transfúziami erytrocytov. Pri dlhodobo trvajúcom ochorení, pri ktorom nepredpokladáme významné zlepšenie, a opakované podávanie transfúzii predstavuje riziko preťaženia oragnizmu železom, je indikovaná dlhodobá liečba erytropoetínom. Erytropoetín má sám o sebe mierne protizápalové účinky a potláča syntézu niektorých cytokínov. Preparáty železa sú vhodné u pacientov s multifaktoriálnou etiológiou ACHO, ak potvrdíme aj podiel sideropénie. 7.1.4 Anémia pri obličkových ochoreniach Renálna anémia je významná komplikácia chronickej obličkovej choroby (CKD), predovšetkým u pacientov v pokročilejších štádiách renálnej insuficiencie. V prvom štádiu CKD trpí anémiou iba cca 10% pacientov, zatiaľ čo v štádiu G3 asi polovica, v end-stage fáze 70-90%, a spomedzi dialyzovaných pacientov viac ako 90% pacientov je anemických. Etiopatogenéza Renálna anémia je multifaktoriálne ochorenie, na ktorom sa podieľa kombinácia viacerých mechanzimov. Dominantný je deficit erytropoetínu, hormónu stimulujúceho erytropoézu. 1. Pokles produkcie erytropoetínu - hlavný mechanizmus; má za následok nedostatočnú stimuláciu kostnej drene (hypoplastická dreň) 2. Metabolické zmeny – uremické toxíny poškodzujú membránové kanály na erytrocytoch a zasahujú do metabolizmu erytrocytu, čo vedie k vyššej fragilite krvinky a k hemolýze. Toxíny a metabolická acidóza ma aj priamy inhibičný efekt v kostnej dreni na erytropoézu. 3. Chronické straty krvi – bývajú typicky subklinické, v dôsledku zvýšenej fragility cievnej steny, trombycytopatie, pacienti sú náchylnejší k diskrétnym stratám krvi najmä gastrointestinálnych traktom. U dialyzovaných pacientov navyše bývajú malé straty krvi pri každej dialýze. 4. Deficit folátu – u dialyzovaných pacientov sú pri každej dialýze straty kyseliny listovej cez dialyzačnú membránu. 37 Klinické prejavy a laboratórny obraz Anémia pri CKD je typicky normocytová normochrómna, obvykle ľahkého až stredne ťažkého stupňa. Ak ide o ťažký stupeň anémie, je potrebné prešetriť aj iné príčiny (straty krvi, deficit folátu, vitamínu B12 a pod.). Hodnoty feritínu, ako reaktantu akútnej fázy, sú spravidla normálne, prípadne zvýšené (resp. falošne vyššie hodnoty vzhľadom k reálnej sideropénii). Hladina erytropoetínu je nízka (alebo normálna, ale nedostatočne zvýšená vzhľadom k závažnosti anémie). Sideropéniu pomôže oddiferencovať hladina solubilného transferínového receptoru. Ostatné parametre metabolizmu železa nie sú diagnostické. U dialyzovaných pacientov je potrebné monitorovať aj hladiny folátu. Liečba Erytropoetín: Pacienti v terminálnych štádiách CKD a všetci dialyzovaní pacienti sú substituovaní parenterálne podaným erytropoetínom. Cieľová hodnota hemoglobinu pri liečbe je medzi 110120 g/l, vyššie hodnoty nie sú potrebné, aby sa predišlo hypertenzii a nadmernej viskozite krvi. Substitúcia železa: Liečba závisí od štádia CKD a podielu sideropénie. Ak je hladina feritínu u pacientov v pokročilých fázach CKD pod 100 ug/l, je potrebné zahájiť subsitučnú liečbu feropretarátom. V prvej línii je doporučená perorálna subsitúcia, iba v prípade ak nie je tolerovaná alebo je nedostatočný efekt, je potrebné parenterálne podanie. U dialyzovaných pacientov môže byť pri ťažšom deficite podaný preparát železa intravenózne. 38 7.2 Anémie z poruchy kostnej drene 7.2.1 Dyserytropoetické anémie Kongenitálne dyserytropoetické anémie (KDA) predstavujú skupinu vrodených ochorení charakterizovanú inefektívnou erytropoézou a refraktérnou anémiou. Génová mutácia v membránových kanáloch, vedie k zmenám v kinetike, morfológii a zložení membrány a antigénov erytrocytu, rovako je ovyplyvnený aj metabolizmus erytrocytu, preto u väčšiny KDA dochádza aj k ľahkej hemolýze. Existujú tri typy KDA, ktorých charakteristiky sú uvedené v Tab. 6. Gén Výskyt Porucha Lab. nález Priebeh 1. typ CDAN 1 „codanine-1“ Sporadicky, Izrael V syntéze nukleoproteínov alebo membrány erytrocytu Makrocytová anémia, ľahká Mierny, len občas transfúzie 2. typ CDAN 2 Tzv. HEMPAS Syndróm Najčastejší typ Západ Európy, Sever Afriky Glykozylácie membránových proteínov Ľahká normocytová aanémia (1/4 stredne ťažká až ťažká) + hemolýza Mierny, u ¼ pacientov ťažký 3.typ CDAN 3 Najraritnejší typ Švédsko, USA Neznáme Ľahká anémia, normocytová alebo ľahko makrocytová Bez príznakov/ mierny priebeh, občas ataky hemolýzy, bez potreby liečby Tab. 6. Porovnanie charakteristík jednotlivých typov KDA. HEMPAS – Hereditary Erythroblastic Multinuclearity, Positive Acidified Serum test (hemolýza pri okyslenej plazme zdravých jedincov, ale nie pri svojej vlastnej) 39 Spoločným znakom všetkých KDA je megaloblastová prestavba kostnej drene s viacjadrovymi erytroblastami, pri type 3 môže dreň pripomínať až erytroleukémiu. V krvnom obraze býva v závislosti od typu, rôzne závažná normocytová alebo makrocytová anémia, s prejavmi, obvykle iba miernej, hemolýzy. Počet retikulocytov je u všetkých typov KDA nízky. Liečba je individuálna, u mnohých pacientov nie je potrebná žiadna, u pacientov so závažnejším priebehom sú potrebné transfúzie. Polytransfundovaní pacienti sú ohrození preťažením železom. Splenektómia môže mať parciálny efekt u niektorých pacientov s druhým typom KDA. V najťažších prípadoch HEMPAS (typu 2) bola realizovaná transplantácia hemopoetických buniek. 7.2.2 Aplastické anémie Aplastické anémie (AA) predstavujú heterogénnu skupinu ochorení, ktoré sú charakterizované poruchou normálnej hemopoézy v dôsledku zlyhania funkčnej kostnej drene a manifestujú sa cytopéniou v periférnej krvi (anémia, neutropénia, trombocytopénia). Ide o pomerne zriedkavý typ anémie, ktorého odhadovaná incidencia je 2 prípady/ milión obyvateľov ročne. Vyššia incidencia je v Ázii, čo je spôsobené predovšetkým environmentálnymi faktormi. Postihuje rovnako mužov aj ženy. Klasifikácia a etiopatogenéza Podľa závažnosti klasifikujeme aplastickú anémiu na: 1. chronickú cytopéniu 2. ťažkú aplastickú anémiu 3. veľmi ťažkú aplastickú anémiu 40 Aplastické anémie môžu byť vrodené a získané (Tab. 7). Vrodená AA Fanconiho anémia Vrodená dyskeratóza Diamondova-Blackfanova anémia Získaná AA Idiopatická, v.s. autoimunitná Sekundárna Lieky: chemoterapeutiká, chloramphenicol, sulfonamidy tyreostatiká, penicilamín, tolbutamid, cimetidin, soli zlata, fenylbutazón, hydantoíny, nesteroidové antireumatiká, alopurinol a ď. Fyzikálne faktory: ionizujúce žiarenie Chemické faktory: organické rozpúšťadlá, insekticídy, Trinitrotoluén Biologické faktory: infekcie - parvovírus B19, hepatitída A, C, HIV, Epstein-Barrovej vírus, a i. Tab. 7. Rozdelenie a príčiny aplastických anémii Pri vzniku vrodených foriem AA hrajú najvýznamnejšiu úlohu genetické faktory a vyskytujú sa prevažne u detí. Ide o vzácne ochorenia, charakterizované periférnou cytopéniou a viacerými somatickými zmenami, ako napr. abnormity skeletu, pigmentácia a ďalšie. Patrí sem Fanconiho anémia, kongenitálna dyskeratóza, Diamond-Blackfanova anémia, familiárna AA. Fanconiho anémia je autozómovo recesívne ochorenie spojené s genómovou nestabilitou a vývojovými abnormalitami kostí, kože a vnútorných orgánov. Diamond-Blackfanova anémia je väčšinou autozómovo dedičná čistá aplázia erytropoézy, spôsobená mutáciami v génoch kódujúcich ribozomálne proteíny. Okrem anémie je prítomná hepatosplenomegália a abnormity kostí. Kongenitálna dyskeratóza je genetické ochorenie charakterizované cytopéniou, pigmentáciou kože, dysplastickými nechtami a zvýšeným rizikom vzniku malígnych ochorení. Získané AA tvoria asi 80% všetkých prípadov aplastických anémií a sú spôsobené faktormi fyzikálnymi, chemickými, biologickými ako aj rôznymi liekmi (najčastejšie z nich sú 41 uvedené v Tab. 8). Získaná AA je obvykle považovaná za autoimunitnú chorobu, ktorá je výsledkom autoimunitného ataku proti kmeňovým a progenitorovým bunkám kostnej drene. Ako efektorové bunky tejto imunitnej reakcie sa uplatňujú cytotoxické T-lymfocyty a spúšťačom tejto imunitnej reakcie môžu byť vírusy, napr. vírusy hepatitídy A a C, EB vírus, HIV, parvovírus a ďalšie. Antibiotiká Chloramfenikol, sulfónamidy, zriedkavo aj penicilíny a cefalosporíny Cytostatiká Cyklofosfamid, busulfán, melfalán, cisplatina Antireumatiká a protizápalové lieky Soli zlata, fenylbutazón, metotrexát Antikonvulzíva Karbamazepín, fenytoín Tyreostatiká Metimazol, propyltiouracil Tab. 8. Lieky, ktoré najčastejšie spôsobujú k aplastickú anémiu. Klinický obraz Klinický obraz vyplýva z cytopénie a závažnosť jednotlivých príznakov závisí od stupňa anémie, leukopénie a trombocytopénie. Anémia sa prejaví nadmernou únavou, slabosťou, nevýkonnsťou, cefaleu, palpitáciami. V objektívnom náleze nechádzame bledosť kože a slizníc a môže byť prítomná tachykardia. Pri trombocytopénii dominujú prejavy krvácania do kože a slizníc (petechie, sufúzie, hematómy, episaxis, menometrorágie) avšak pri ťažkej trombocytopénii môže dôjsť aj k závažnému krvácaniu z gastrointestinálneho traktu, či do CNS. Neutropénia vedie k častým bakteriálnym alebo mykotickým infekciám (pneumónia, nekrotizujúce ulcerácie v dutine ústnej, erysipelas a pod), aj oportúnne infekcie, ktoré postihujú výlúčne imunokompromitovaných ľudí. Pri aplastickej anémii sa nevyskytuje splenomegália a ani lymfadenopatia. Diagnostika Krvný obraz a periférny náter: je prítomná normocytová a normochrómna anémia s nízkym počtom retikulocytov (˂ 0,1%). Pri izolovanej aplázii erytropoézy sú leukocyty a trombocyty 48 Klinický obraz Príznaky varírujú podľa závažnosti hemolýzy a sú viacmenej univerzálne pre všetky druhy hemolytických anémii. V klinickom obraze dominuje ikterus (pri miernejších formách subikterus), zároveň je pacient bledší. Metabolity bilirubínu (urobilinogén) sfarbujú moč do tmavohneda. Pri vyšetrení brucha môžeme nájsť splenomegáliu (hlavne pri extravaskulárnej hemolýze je to miesto najvýraznejšej hemolýzy), čo sa subjektívne môže prejaviť pocitom plnosti, bolesťou brucha alebo tlakom pod ľavým rebrovým oblúkom. V niektorých prípadoch môže byť prítomná aj mierna hepatomegália. U vrodených foriem hemolytickych anémii, keď je erytropoéza vystimulovaná už od detstva, môžu byť prítomné kostné deformity alebo bolesti skeletu. Všeobecné príznaky ako slabosť, únava, potenie, palpitácie sú identické ako pri ostatných druhoch anémii, a sú spôsobené samotným poklesom hemoglobínu. Pri niektorých typoch hemolytických anémii sa môže po určitých stimuloch manifestovať hemolytická kríza, pri ktorej dochádza k vystupňovaniu hemolýzy a môže byť v najzávažnejších prípadoch až fatálna, pokiaľ nie je adekvátne liečená. Masívna intravaskulárna hemolýza môže viesť k aktivácii koagulácie a konzumpciou oxidu dusného (NO) potencuje vznik vazospazmov. Diagnostika Krvný obraz Pre väčšinu hemolytických anémii je typická normocytová normochrómna anémia, ktorej závažnosť závisí od stupňa hemolýzy. U niektorých vrodených korpuskulárnych hemolytických anémii môžu byť prítomné mikrocyty (talasémia, sférocytóza). Ľahká makrocytóza sa môže vyskytnúť pri chronickej hemolýze, kedy pri dlhodobo vystupňovanej hemopoéze môže dôjsť k deficitu folátu alebo vitamínu B12 (nebýva závažný) a zároveň retikulocytóza zvyšuje priemerné hodnoty MCV. Hodnoty retikulocytov sú zvýšené, v extrémnych prípadoch až o 700% a reflektujú kompenzačne vystimulovanú krvotvorbu. Ak kostná dreň „stíha“ dotvárať nové erytrocyty, ide o kompenzovanú hemolýzu bez anémie. Počty leukocytov nebývajú zmenené, pri akútnych hemolytických stavoch môže byť reaktívna leukocytóza. Trombocyty sú v norme, pokiaľ sa nejedná o hemolýzu pri trombotických mikroangiopatiách (DIC, HUS, TTP), kedy sú konzumpčne znížené. 49 Náter periférnej krvi Mikroskopický obraz periférnej krvi obsahuje väčšie množstvo retikulocytov. Kľúčové je v rámci deferenciálnej diagnostiky identifikovanie napr. sférocytov, eliptocytov, alebo kosáčikových buniek, ktoré priamo verifikuje príčinu hemolýzy. V prípade nálezu schistocytov je potrebné myslieť na trombotické mikroangiopatie. Biochemické parametre Z biochemických parametrov je pre hemolýzu typický nález hyperbilirubinémie, zvýšená je frakcia voľného, nekonjugovaného bilirubínu. Konzumpčne je znížený haptoglobín a hemopexín, pri intravaskulárnej hemolýze bývajú hodnoty často až nulové. Ďalší parameter vysoko špecifický pre hemolýzu je zvýšený voľný hemoglobín v plazme. Nešpecifické, avšak vysoko senzitívne, je zvýšenie hladín LDH, ktoré potvrdzuje rozpad buniek. Pri masívnejšej hemolýze môže byť prítomná hyperkaliémia. Ostatné laboratórne parametre, ktoré bývajú zmenené, aj keď nie sú špecifické pre potvrdenie hemolytickej anémie, sú napr. železo, ktoré je pri hemolýze zvýšené, taktiež saturácia transferínu železom je zvýšená. Hodnota solubilného transferínového receptora býva mierne zvýšená, keďže erytrocytové prekurzory potrebujú intenzívne vychytávať železo pre hyperaktivovanú erytropoézu, a tiež sa do krvi uvoľňujú trensferínové receptory z rozpadnutých membrán erytrocytov. Kostná dreň Vyšetrenie kostnej drene nie je štandardne indikované pri podozrení na hemolytické anémie, avšak v prípade nejasného obrazu sa môže realizovať. Pri hemolytických anémiách je typická hypercelularita kostnej drene, dominuje normoblastová erytropoéza. Ďalšie špeciálne vyšetrenia na určenie príčiny hemolýzy: Coombsov test (priamy): dôkaz autoprotilátky naviazanej na erytrocyte - test potvrdzujúci AIHA 50 Elektroforéza (ELFO) hemoglobínov: pri podozrení na hemoglobinopatie (talasémie a pod.) Genetické vyšetrenie: pri podozrení na enzymopatie (deficit glukóza-6 fosfát dehydrogenázy alebo pyruvátkinázy), alebo identifikácia mutácie presnej bielkoviny bunkovej membrány pri membranopatiach Test osmotickej rezistencie erytrocytov: potvrdenie hereditárnej sférocytózy Imunofenotypizácia: pri podozrení na PNH (vyšetrenie CD 55 a CD 59) Schistocyty v nátere krvi: diagnostické pre skupinu trombotických mikroangiopatií Liečba Terapeutický manažment je špecifický pre jednotlivé typy hemolytický anémii, preto bude podrobnejšie rozobratý pri konkrétnom druhu hemolytickej anémie. 8.1.1 Korpuskulárne hemolytické anémie Ak je príčinou hemolýzy primárne zmena v štruktúre alebo vlastnostaich erytrocytu, hovoríme o korpuskulárnych hemolytických anémiách. Väčšinou ide o vrodené mutácie vedúce k zmene membrány, metabolických enzýmov alebo hemoglobínu. Jedinou získanou korpuskulárnou hemolytickou anémiou je paroxyzmálna nočná hemoglobínúria, ktorá vzniká na podklade získanej mutácie v kmeňovej hemopoetickej bunke. A. Membranopatie Bunková membrána erytrocytu je tvorená lipidmi a bielkovinami, ktoré za normálnych okolností navzájom vertikálne a horizontálne interferujú tak, aby udržiavali fyziologický bikonkávny tvar bunky. Pri vrodenej mutácii niektorého zo stavebných proteínov (spektrín, ankyrín, glykoforín) dochádza k zmene tvaru erytrocytu, ktorý sa stáva fragilnejším a skôr sa poškodí pri prechode tenkými kapilárami. Medzi najčastejšie typy patrí: • Hereditárna sférocytóza 51 • Hereditárna eliptocytóza • Hereditárna stomatocytóza • Hereditárna akantocytóza • Hereditárna pyropoikilocytóza Hereditárna sférocytóza Najčastejšou membranopatiou je sférocytóza, celosvetová prevalencia je asi 1 prípad na 2000-2500 jedincov. Ide o najčastejšiu vrodenú hemolytickú anémiu v strednej a severnej Európe, kde je prevalencia 1:5000. Dedičnosť je autozomálne dominantná. Sférocytóza je najčastejšie spôsobená mutáciou v géne pre spektrín, narušené sú vertikálne interferencie. Tvar erytrocytu je guľatý, má menší povrch a kratšiu životnosť. V krvnom nátere sú viditeľné menšie, okrúhle erytrocyty, bez centrálneho prejasnenia – sférocyty (Obr. 8). Okrem zvýšenej mechanickej fragility je bunková membrána viac citlivá na osmotické podnety, ktoré navodia autohemolýzu. Na základe tejto špecifickej vlastnosti sférocytov je založený diagnostický test – tzv. test osmotickej rezistenice erytrocytov (vystavenie erytrocytov hypoosmolárnemu roztoku NaCl v klesajúcich koncentráciách od 0,7 do 0,3%; za normálnych okolností docházda k hemolýze pri koncentrácii cca 0,46 – 0, 42% NaCl, sférocyty sú fragilnejšie, lyzujú už v roztoku 0,7% NaCl). Obr. 8. Náter periférnej krvi u pacienta s hereditárnou sférocytózou. (zdroj: https://labatlas.blogspot.com/2015/04/spherocyte.html) Klinický obraz môže byť variabilný, od asymptomatickych pacientov s normálnou hodnotou hemoglobínu až po ťažké formy hemolytickej anémie. Medzi najčastejšie prejavy 52 patrí splenomegália, pomerne frekventné sú aj žlčníkové kamene (v dôsledku dlhodobej hyperbilirubinémie). Pri vážnejších formách môže dlhodobo hyperaktivovaná hemopoéza od detského veku viesť ku kostným deformitám a poruchám rastu, niekedy sa tiež vyskytuje mentálna retardácia, nazvývaná ako tzv. „lienálny infantilizmus“. Hlavnou terapeutickou modalitou je splenektómia, po ktorej dochádza k úprave krvného obrazu a redukcii autohemolýzy až o 50%. U detí sa odporúča ešte pred nástupom puberty. Pri ľahších formách nie je chirurgická liečba indikovaná. Hereditárna eliptocytóza Narozdiel od sférocytózy, eliptocyty majú poruchu v horizontálnych interakciách medzi membránovými proteínmi (najčastejšie mutácie v génoch pre alfa a beta spektrín alebo glykoforín). Dedičnosť je taktiež autozómovo dominantná. Eliptocyty sú mechanicky fragilnejšie než normálne erytrocyty, avšak narozdiel od sférocytov, nemajú zvýšenú osmotickú fragilitu. Hemolýza preto býva miernejšia, väčšia pacientov je asymptomatických. V prípade infekcie, gravidity alebo iných spúšťačov sa môže rozvinúť hemolytická kríza. Mutácia je veľmi rozšírená najmä v malarických oblastiach. Na potvrdenie diagnózy postačuje krvný náter, kde sú zjavné eliptocyty (Obr XX). Genetické testovanie je možné, avšak neprináša žiadne zmeny v klinickom manažmente pacienta. Obr. 9. Krvný náter pacienta s eliptocytózou. (zdroj: labatlas.blogspot.com/2015/04/elliptocytes.html) 53 B. Enzymopatie Poruchy metabolizmu erytrocytu môžu viesť k skrátenému prežívaniu bunky. Znížená aktivita enzýmov pentózafosfátového cyklu, zodpovedného za syntézu glutatiónu, vedie k zvýšeniu oxidačneho stresu a následne k autohemolýze. Deficit enzýmov EmbdenMeyerhofovho cyklu anaeróbnej glykolýzy zasa môže viesť k energetickej dysbalancii. Najčastejšie hereditárme defekty v metabolizme červených krviniek: • Deficit glukóza-6-fosfát dehydrogenázy (pentózafosfátový cyklus) • Deficit pyruvátkinázy (Embden-Meyerhofov cyklus) Deficit glukóza-6-fosfát dehydrogenázy Najčastejšie vrodené hemolytické ochorenie, ktoré sa vyskytuje najmä v malarických oblastiach, s prevalenciou 10-20% v africkej, blízkovýchodnej a mediterálnskej populácii. V strednej Európe ide skôr o náhodné de novo mutácie, ktoré sú veľmi zriedkavé. Dedičnosť je viazaná recesívne na X chromozóm, postihnutí sú muži alebo ženy homozygotky, ale ochrana pred maláriou je aj u heterozygotných žien. Existuje viac ako 400 mutácii, prevažne bodových, v géne pre enzým glukóza-6dehydrogenáza, ktoré vedú k zníženej aktivite tohto enzýmu (aktivita je odstupňovaná do 5 tried podľa závažnsoti deficitu). Premena glukóza-6 fosfátu na 6-fosfoglukonát za súčasného vzniku NADPH je znížená. V bunke tak vzniká deficit NADPH a následne aj glutatiónu, ktorý je zodpovedný za ochranu pred oxidačným stresom. Oxidovaný hemoglobín preto precipituje v erytrocytoch v podobe tzv. Heinzových teliesok, a oxidované lipidy membrány vedú k jej narušeniu a zvýšenej fragilite. Aktivita enzýmu je v mladých erytrocytoch vyššia, ale pomerne rýchlo klesá s vekom krvinky, preto je celková životnosť erytrocytov skrátená. Stavy spojené so zvýšením oxidačneho stresu – infekcie, zápaly, lieky, toxíny, a pod. navodzujú u týchto pacientov hemolytické krízy. Klasický typ B je narozšírenejší variant, vyskytuje sa najmä u černochov, v kaukazskej populácii a u Aziatov, pacienti sú prakticky asymptomatickí, ku klinicky manifestným hemolýzam obvykle nedochádza. Typ A má zníženú aktivitu enzýmu na cca 10-15%, vyskytuje sa u časti africkej populácie a u Afroameričanov, spája sa najmä s poliekovou hemolýzou, ale aj infekcie a 54 zápalové ochorenia môžu viesť k hemolýze, ktorá typicky býva mierna, self-limited. Prechodne je potrebná väčšia hydratácia, pacienti obvykle nevyžadujú podanie transfúzii. V Európe je najčastejší Mediteránsky typ (najmä Grécko, Taliansko), s výrazne redukovanou aktivitou enzýmu iba na 1%. Prudké ataky hemolýzy sú spúšťané infekciami, liekmi a špecifickým spúšťačom pre tento variant je konzumácia bôbu alebo inhalácia peľu bôbu (Vicia fava) – tento jav je nazvývaný favizmus. V diferenciálnej diagnostike je potrebné informovať sa o rodinnej anamnéze pacienta, obvykle prítomnosť tohto ochorenia je už v rodine známa. Mikroskopicky diagnózu verifikuje nález Heinzových teliesok v cytoplazme erytrocytu. Samotné stanovenie aktivity enzýmu je najpresnejšia metodika (doporučené vyšetrovať až po odoznení hemolytickej krízy), k dispozícii je tiež elektroforéza erytrocytových enzýmov, alebo fluorescenčný test, ktorý preukáže znížené množstvo NADPH v erytrocytoch. Obr. 10. Heinzove telieska – denaturovaný hemoglobín u pacienta s deficitom glukóza-6fosfát dehydrogenázy. (zdroj: ar.inspiredpencil.com/pictures-2023/heinz-bodies-g6pd) Chronická liečba obvykle nie je potrebná, iba zriedkavo v prípadoch ťažkej protrahovanej hemolýzy od narodenia je nutná transfúzna liečba. U väčšiny pacientov je postačujúca prevencia situácii, ktoré môžu navodiť hemolytickú krízu; vyhýbať sa liekom (Tab. 10), bôbu a podobne. Ľahké hemolýzy u A alebo B typu obvykle nevyžadujú lekarsku intervenciu, pacientov je nutné poučiť o kľudovom režime a dostatočnej hydratácii najbližší týždeň. Pri ťažších formách, ako napr. mediteránska forma, sú hemolytické krízy závažnejšie, hospitalizácia s parenterálnou hydratáciou a podaním transfúzii býva často potrebná. Kauzálna liečba nie je dostupná, splenektómia nemá efekt. 55 Tab. 10. Sedem hlavných liekov, ktoré sú kontraindikované u pacientov s deficitom glukóza – 6 – fosfát dehydrogenázy. Ostatné lieky pri štandardnom dávkovaní podľa Youngster I et al (2010), neprinášajú riziká hemolytických kríz. Dapson Sulfónamidové antibiotikum Nitrofurantoin Antibiotikum Fenazopyridíny Analgetikum Primaquin Antimalarikum Rasburikáza Liečba hyperurikémie Metylénová modrá Diagnostické farbivo Toluidínová modrá Diagnostické farbivo Deficit pyruvátkinázy Geneticky podmienené ochorenie, ktoré vedie k zníženej aktivite enzýmu EmbdenMeyerhoffovho cyklu anaeróbnej glykolýzy. Pyruvátkináza je enzým katalyzujúci premenu fosfoenolpyruvátu na pyruvát za súčasnej fosforylácie ADP na ATP, ktorý predstavuje hlavný zdroj energie pre erytrocyt. Energeticky náročná je napr. membranová pumpa, ktorá zabezpečuje aktívny transmembránový prenos látok, a tým aj deformovateľnosť erytrocytu. Pri energetickom deficite sa tak erytrocyt stáva rigídnejší, menej deformovateľný, skôr sa membrána poškodzuje, preto sú erytrocyty predčasne vychytávané v slezine. Ide o zriedkavé ochorenie, s najvyššou prevalenciou v severnej Európe. Predpokladá sa značná poddiagnostikovanosť pre častý asymptomatický priebeh. Dedičnosť je autozómovo recesívna. Klinická manifestácia je variabilná, od úplne asymptomatických jedincov, až po ťažké hemolytické anémie od detstva vyžadujúce chronickú transfúznu liečbu. V závažnejších prípadoch môže mať čiastočný efekt splenektómia. 56 C. Hemoglobinopatie Zmeny v hemoglobíne môžeme rozdeliť do dvoch skupín, podľa toho či mutácia vedie k zníženej tvorbe niektorého globínového reťazca (kvantitatívne hemoglobinopatie), alebo k syntéze zmeneného patologického globínového reťazca, ktorý je dysfunkčný (kvalitatívne hemoglobinopatie). V dospelosti za normálnych okolností tvorí 95-98% hemoglobínu HbA, ktorý pozostáva z dvoch alfa a dvoch beta reťazcov (α2β2). Minoritné množstvo (2-3%) je HbA2, zložený z dvoch alfa a dvoch delta reťazcov (α2δ2). Počas prenatálneho vývoja je dominantný hemoglobín F – HbF (80-90%), pozostávajúci z dvoch alfa a dvoch gamma reťazcov (α2γ2). V dospelosti môže byť detekovateľný v množstve menej ako 1%. • Kvalitatívne hemoglobinopatie Kosáčikovitá anémia Ochorenie spôsobené obvykle bodovou mutáciou v gené pre beta-globínový reťazec, ktorá mení vlastnosti celej molekuly hemoglobínu. Ide teda o kvalitatívnu hemoglobinopatiu. Dedičnosť je autozómovo recesívna, heterozygotný stav je benígny nález, ktorý nevedie ku klinickým prejavom, naopak prináša ochranu pred maláriou. Ochorenie je typické pre malarické oblasti, v niektorých častiach Afriky je prevalencia heterozygotov až 45%. V Európe je výskyt najmä v stredomorských krajinách, v ostatných geografických častiach s touto diagnózou je potrebné počítať skôr u imigrantov. V dôsledku mutácie dochádza k zámene kyseliny glutámovej za valín na šiestom mieste beta-globínového reťazca za vzniku hemoglobínu S (HbS). Kyseliná glutámová je hydrofilná, polárna, zatiaľ čo valín je hydrofóbny a nepolárny. To spôsobuje, že v deoxygenovanom stave je HbS menej rozpustný než normálny hemoglobín A (HbA). Po uvoľnení kyslíka dochádza k polymerizácii molekuly HbS, ktorá mení celý tvar krvinky na kosáčikovitý – tzv. drepanocyty. Spočiatku ide o reverzibilný stav po deoxygenácii na úrovni drobných kapilár. Každou deoxygenáciou a prechodom kapilárami je stav menej reverzibilný v dôsledku poškodeniu membrány krvinky, jej dehydratácii (tým k vzostupu MCHC). Kosáčikovité erytrocyty sú potom vychytávané slezinou, ale čiastočne dochádza aj k intravaskularnej hemolýze. Ku kosáčikovateniu erytrocytov dochádza v drobných kapilárach, a keďže 57 drepanocyty sú rigídnejšie než normálne bikonkávne červené krvinky, môžu mikrocirkuláciu upchávať. Membrána drepanocytov obshuje viac fosfatidylserínu, čo zvyšuje trombogénnosť, preto ich hemolýza navodzuje trombofilný stav. Klinické prejavy sú iba u homozygotov (heterozygoti sú asymptomatickí, navyše sú chránení pred infekciou Plasmodiami), obvykle sa hemolytická anémia prejaví už v 10.-12. týždni života (po vymiznutí fetálneho hemoglobínu HbF) a splenomegália približne v 6. mesiacoch. Vazookluzívne prejavy má polovica pacientov už počas prvého roka, u zvyšku sa prejavia najneskôr do šiestich rokov. U menších detí sa klinicky manifestuje vazookluzívna choroba ako tzv. hand-foot syndróm, t.j. edémy dorzálnych častí rúk a nôh. Vystupňované poškodenie mikrocirkulácie vyúsťuje až do vazookluzívnej krízy, ktorá sa prejaví bolesťami kostí a neurologickymi prejavmi z postihnutia CNS. Ischemizácia až infarkty mezentéria sa prejavia abdominálnou krízou, ako silné bolesti brucha imintujúce náhlu brušnú príhodu. Tzv. „acute chest syndrome“ je definovaný ako postihnutie mikrocirkulácie pľúc. Opakované mikrotromobtizácie a vazokonstrikcia v pľúcnom riečisku vedie časom ku fixovanej pľúcnej hypertenzii. Akútny koronárny syndróm môže byť tiež závažnou komplikáciou kosáčikovitej anémie. Hemolytická kríza sa prejaví pri vystupňovaní hemolýzy z iných príčin, napr. koincidencia s deficitom glukóza-6-fosfát dehydrogenázy, ktorý je tiež častý malarických oblastiach; alebo postinfekčne, poliekovo a pod. Kríza zo sekvestrácie v slezine je definovaná ako prudký pokles hladiny hemoglobínu o viac ako 20 g/l, a zároveň kompenzačne aktivovaná erytropoéza, a náhle zväčšenie sleziny s bolesťami brucha. Zriedkavo môže dôjsť až k ruptúre sleziny alebo k hypovolemickému šoku pri redistribúcii krvi do sleziny. Kríza z náhlej veľkej sekvestrácie erytrocytov v slezine sa vyskytuje hlavne u detí, keďže vekom dochádza k fibrotizácii sleziny, ktorá nedovoľuje jej náhle zväčšenie. Aplastická kríza sa môže vyskytnúť u pacientov s kosáčikovitou anémiou najmä pri infekcii parvovírusom B19, alebo inými infekciami, vedúcimi k útlmu krvotvorby. Utlmená hemopoéza pri zároveň vystupňovanej hemolýze môže viesť k závažným anémiám. Ďalšou komplikáciou kosáčikovitej anémie je tzv. autosplenektómia. Vzniká pri ischemizácii a nekróze sleziny, ktorá sa následne zmenší, sfibrotizuje a takmer zmizne. 64 Liečba Kortikosteroidy: v súčasnosti rozporuplné názory na efekt, ale pravdepodobne zmierňujú hemolýzu a aktivitu komplementu v čase akútnych atakov Transfúzna liečba: symptomatická liečba pri anemizácii, a zároveň potláča proliferáciu patologického klonu, čím inhibuje ďalšiu hemolýzu Špecifická liečba: Eculizumab – humanizovaná monoklonálna protilátka proti C5 zložke komplementu, blokuje aktiváciu komplementu, a tým aj komplementom indukovanú hemolýzu Novšie inhibítory komplementu: crovalimab, danicopan, pegcetacoplan, iptacopan 8.1.2 Extrakorpuskulárne hemolytické anémie Extrakorpuskulárne príčiny hemolýzy môžu byť imunitne a neimunitne podmienené. Z imunitných je najčastejšia autoimunitná hemolytická anémia, ktorá je v našich zemepisných šírkach najčastejčou príčinou hemolytickej anémie vôbec. Neimunitné mechanizmy sú mechanické, chemické, alebo biologické. Imunitne mediované hemolytické anémie: a/ autoimunitné: tepelné protilátky chladové protilátky bifázické protilátky b/ alloimunitné: hemolytická choroba novorodencov potransfúzne c/ poliekové: typ penicilínový (hapten-bunkový) typ chinidínový (imunokomplexový) typ metyldopový (autoimunitný) 65 A. Autoimunitná hemolytická anémia (AIHA) Strata imunotolerancie, ktorá vedie k tvorbe autoprotilátok proti antigénom erytrocytu môže byť spôsobená podobne ako iné autoimunitné choroby stratou centrálnej (strata regulácie Tbuniek na úrovni týmu) alebo periférnej (odstraňovanie autoreaktívnych Tlymfocytov) tolerancie, defektom programovanej bunkovej smrti, zmenou v pomere Th1 a Th2 lymfocytov s dominanciou produkcie prozápalových cytokínov. Autoimunita vzniká častejšie u pacientov s genetickou predispozíciou, najviac sa dávajú dosúvislosti niektoré HLA gény, konkrétne s autoimunintnou hemolytickou anémiou (AIHA) je najviac asociovaný gén HLA DQ6. Manifestácii autoimunitného ochorenia často predchádza ešte nejaký imunitný „trigger“, ako napríklad infekčné ochorenie, najmä vírusové, alebo vakcinácia, ktoré mechanizmami tzv. molekulárnych mimikry môžu u predisponovaných pacientov viesť ku vzniku autoimunitnéj choroby. • AIHA s tepelnými protilátkami Najčastejším typom je AIHA s tepelnými protilátkami. Tvorí asi 70% všetkých autoimunitných hemolytických anémii. Vo väčšine prípadov ide o autoprotilátku triedy IgG, ktorá je namierená proti antigénom Rh systému, najčastejšie ide o anti-e autoprotilátku. Zriedkavo sú protilátky namierene proti antigénom iných systémov krvných skupín. Názov tepelná je odvodený od vlastnosti tejto autoprotilátky. Najväčšiu afinitu má k erytrocytom pri teplote 37°C. Najagresívnejšie sú protilátky podtriedy IgG3, z ktorých už niekoľko stoviek molekúl spôsobí klinicky manifestnú hemolýzu. IgG1 sú slabśie, na rovnaký efekt je potrebných asi 10 000 molekúl. Autoprotilátky IgG podtriedy 2 a 4 obvykle nevedú k manifestnej hemolytickej anémii. Po naviazaní tepelnej autoprotilátky na povrch erytrocytu – proces nazývaný opsonizácia, je bunka rozpoznávaná makrofágmi sleziny a pečene. Makrofág nie je schopný zdeštruovať naraz celú krvinku, odstráni len protilátku s časťou priľahlej bunkovej membrány, čím sa zmení tvar erytrocytu na mikrosférocyt, a ten je následne lyzovaný pri ďalšom prechode slezinou. Pri AIHA s tepelnými protilátkami dominuje extravaskulárna hemolýza. Klinické prejavy závisia od rýchlosti nástupu ochorenia a od titra protilátok. U dospelých a starších pacientov sa stretávame skôr s pozvoľným začiatkom, prvé prejavy bývajú slabosť, únava, dyspnoe, ikterus býva iniciálne mierny, pacienti si všimnú tmavší moč a môžu mať bolesti brucha alebo pocit tlaku pod ľavým rebrovým oblukom so zväčšenia sleziny. U postinfekčnej AIHA, a tiež u detí, sa častejšie stretávame s akútnejším priebehom, ktorý sa 66 prejaví ikterom, slabosťou, febrilitami, bolesťami hlavy a brucha, nechutenstvom. V extrémnych prípadoch, keď denne dôjde k hemolýze viac ako 20% všetkých erytrocytov, môže nastať hypovolemický šok. • AIHA s chladovými protilátkami Zriedkavejší typ je AIHA s chladovými protilátkami (10% pacientov s AIHA), ktoré sú triedy IgM a sú namierené proti antigénu I (90%) – t.j. vzniká anti-I protilátka. U detí a mladých pacientov typicky vzniká po infekcii (Mycoplasma pneumoniae alebo mononukleóza), kedy sú IgM protilátky polyklonálne. U starších pacientov sa častejšie stretávame s monoklonálnou produkciou chladových protilátok pri súčasnom onkohemotologickom ochorení (lymfómy, myelóm). Molekuly IgM sú schopné aktivovať komplement, ktorý deštruuje červené krvinky okamžite v krvnom riečisku. Názov „chladová“ definuje maximálnu afinitu protilátky k antigénu erytrocytu v chlade – max. pri teplote 4°C. Afinita perzistuje aj pri vyšších teplotách okolo 20°C, aktivita siaha až do 32°C, ktorá sa bežne nachádza v akrálnych častiach tela v chlade. Z toho sa odvíjajú aj typické klinické prejavy chladovej AIHA. Aglutinácia erytrocytov na chladnej periférii vedie k priíznakom akrocyanózy. Prejavy hemolýzy sú vyjdarené v rôznej miere, postinfekčný typ býva často prechodný. Ku zhoršeniu môže dochádzať hlavne v zimných mesiacoch. Okrem klasických laboratórnych prejavov intravaskulárnej hemolýzy, bývajú konzumpčne znížené hodnoty komplementu. Špecifické vyšetrenie pre potrvdenie AIHA oboch typov je dôkaz naviazaných autoprotilátok na erytrocytoch v priamom Coombsovom teste. • AIHA s bitermickou protilátkou Najzriedkavejší typ je AIHA s tzv. bifázickou protilátkou. V dospelosti je to veľmi vzácne ochorenie, ale u detí do 5 rokov predstavuje takmer polovicu prípadov AIHA. Bifázická alebo bitermická protilátka (Donath-Landsteinerova protilátka) sa viaže na erytrocyty v chladnejších oblastiach tela, ale hemolýza je spôsobená aktiváciou komplementu pri telesnej teplote 37°C, kedy dochádza k okamžitej intravaskulárnej hemolýze. 67 Ochorenie vzniká náhle po vírusovej infekcii alebo vakcinácii a prejaví sa horúčkou, bolesťami chrbta a končatín, cefaleou, nauzeou a zvracaním, a hemoglobinúriou po expozícii chladu. Priebeh je spočiatku atakovitý, neskôr prechádza do chronicity. Pacienti majú pozitívny priamy Coombsov test a tiež Donath Landsteinerov test, ktorý preukáže aktivitu protilátky aj v chlade, aj v teple. Po významnom ataku hemolýzy môžu byť testy falošne negatívne, kvôli spotrebovaniu autoprotilátok. Liečba Liečba závisí od typu protiláky (chladová/tepelná), agresivity ochorenia a veku pacienta. Glukokortikoidy Zohrávajú kľúčovú úlohu v liečbe akútnej fázy AIHA, štandardná odporúčaná dávka prednizónu na úvod je 1mg/kg hmotnosti denne, v ťažkých prípadoch je na úvod preferované parenterálne podanie metylprednizolónu v dávke 0,5 až 1 g denne. Približne 80% pacientov odpovedá na liečbu aspoň parciálne, a u cca 60% kortikoterapia navodí remisiu. AIHA s tepelnou protilátkou spravidla dobre odpovedá na liečbu glukokortikoidmi. Pacienti s chladovými protilátkami bývajú častejšie kortikorezistentní, preto sa kortikoidy v liečbe chladovej AIHA nepoužívajú. Intravenózne imunoglobulíny (IVIG) Liečba IVIG je indikovaná v prípade, ak je efekt kortikoidov nedostatočný, alebo hneď v prvej línii u kritických pacientov. Taktiež sú často využívané u pediatrickej populácie. Biologická liečba – rituximab Protilátka proti CD 20 markeru B-lymfocytov utlmí produkciu autoprotilátok, čo prináša efekt až u takmer 100% pacientov s AIHA. Ide o liečbu druhej línie pri AIHA s tepelnými protilátkami, indikáciou je inefektivita glukokortikoidov. U symptomatických pacientov s chladovými protilátkami ide o prvú líniu liečby. Cyklosporín, azatioprin, cyklofosfamid, mykofenolát mofetil Uvedené imunosupresíva predstavujú lieky tretej línie v liečbe AIHA. 68 Nefarmakologická liečba: Splenektómia U pacientov s AIHA s tepelnými protilátkami prebieha hemolýza extavskulárne, t,j, predominantne v slezine, preto splenektómia prináša efekt u pacientov s refraktérnou AIHA. Plazmaferéza Pri fulminantnych priebehoch AIHA je možné v úvode použiť plazmaferézu na stabilizáciu pacienta, kým sa dostaví efekt farmakologickej liečby. Transfúzie erytrocytov Efekt transfúznej liečby je u AIHA veľmi limitovaný, pre rýchlu deštrukciu transfundovaných erytrocytov protilátkami. Podanie je indikované iba u pacientov s ťažkou anémiou, ktorí sú symptomatickí alebo majú kardiovaskulárne komorbidity. Navyše príprava krvi pre pacienta s pozitívnymi protilátkami môže byť oveľa zdĺhavejšia. V prípade AIHA s chladovými alebo bitermickými protilátkami je nevyhnutné podávať transfúziu dostatočne ohriatu. B. Alloimunitné hemolytické anémie Alloprotilátky sú protilátky, ktoré sú namierené proti antigénom iného človeka, a ktoré nereagujú s bunkami vlastného organizmu. • Potransfúzna hemolytická anémia Alloimunitná hemolytická anémia vzniká následkom podania inkompatibilnej transfúzie. V klinickej praxi existujú dva typy – veľká a malá inkompatibilita. Veľká inkompatibilita vzniká, keď sa transfundujú erytrocyty darcu pacientovi, ktorý má protilátky proti antigénom transfundovaných erytrocytov. Najzávažnejšia je reakcia, ak pacientove protilátky v systéme AB0 spôsobia intravaskulárnu deštrukciu transfundovaných erytrocytov aktiváciou komplementu. Malá inkompatibilita vzniká v prípade, ak sa transfundujú protilátky proti určitým erytrocytovým antigénom pacientovi, ktorého erytrocyty majú tieto antigény. Vyskytuje sa po podaní inkompatibilnej plazmy alebo produktu obsahujúceho plazmu, napr. trombocytového koncentrátu. 69 Liečba Reakcia po veľkej inkompatibilite spôsobuje ťažkú hemolýzu až šokový stav, vyžaduje podpornú liečbu (tekutiny, diuretiká). Malá inkompatibilita má ľahší priebeh, obvykle nevyžaduje liečbu. • Hemolytická choroba novorodencov Klasickým príkladom alloimunitnej hemolýzy je hemolytická choroba novorodencov. Vzniká ako výsledok transplacentárneho prechodu IgG protilátok Rh-negatívnej matky namierených proti antigénom Rh systému Rh-pozitívneho plodu. Tvorba protilátok je indukovaná prechodom erytrocytov plodu do cirkulácie matky počas prvého pôrodu. V ďalšom tehotenstve tieto protilátky prechádzajú placentou do tela plodu a väzbou na erytrocyty spôsobujú extravaskulárnu hemolýzu v mononukleárnom fagocytárnom systéme plodu. Hemolytická choroba novorodencov spôsobená AB0 inkompatibilitou sa vyskytuje len v tehotenstve matiek krvnej skupiny 0 s plodom skupiny A alebo B. Zvyčajne je nezávažná, pretože antigény A a B plodu nie sú celkom vyvinuté. Hemolytickej chorobe novorodencov je možné predísť podaním anti-D imunoglobulínu matke po pôrode, čím sa eliminujú erytrocyty plodu, ktoré prenikli do tela matky, a teda nedôjde k imunizácii pacientky. V liečbe hemolytickej choroby novorodencov sa používa fototerapia a výmenná transfúzia. C. Liekmi indukované hemolytické anémie Liekmi indukované hemolytické anémie vznikajú tromi patogenetickými mechanizmami. Prvý typ je tzv. haptenom mediovaný, vzniká napr. po penicilíne. Liek sa viaže na povrch erytrocytov. Imunitný systém vytvára protilátky proti lieku. Červené krvinky obalené týmito protilátkami sú deštruované extravaskulárnou hemolýzou v slezine. Protilátky nereagujú priamo s erytrocytárnymi autoantigénmi. Priamy Coombsov test je IgG pozitívny. Druhý typ je imunokomplexový, napr. po chinidíne a sulfonamidoch. Liek väzbou na plazmatické proteíny vytvára cirkulujúce imunokomplexy. Tieto imunokomplexy sa nešpecificky viažu na erytrocyty a aktivujú komplement, čo vedie k intravaskulárnej hemolýze. Coombsov test je C3 (komplement) pozitívny. 70 Tretí typ je liekom indukovaný autoimunitný typ, napr. po metyldope a fludarabine. Liek indukuje tvorbu pravých autoprotilátok proti erytrocytom, ktorá pretrváva aj po vynechaní lieku. Protilátky sa správajú rovnako ako pri tepelnej autoimunitnej hemolytickej anémii. Priamy Coombsov test je IgG pozitívny. Diagnóza liekmi indukovaných hemolytických anémií sa stanoví na základe liekovej anamnézy a laboratórnymi testami dokazujúcimi hemolýzu (retikulocyty, Bi, LDH, haptoglobín). Diagnózu verifikuje prítomnosť protilátok (pozitívny priamy Coombsov test). Prvý a druhý typ poliekovej hemolytickej anémie nevyžaduje zvyčajne liečbu, po vysadení vyvolávajúceho lieku sa parametre krvného obrazu normalizujú. Tretí typ sa lieči rovnako ako primárna AIHA – v prvej línia spravidla glukokortikoidy, obvykle prednizón v dávke 1–1.5 mg/kg/denne perorálne 2–4 týždne, potom postupné znižovanie dávky. V prípade rezistencie sa podáva monoklonová protilátka rituximab, alebo sa indikuje splenektómia. Neimunitné hemolytické anémie Medzi neimunitné príčiny hemolýzy patria mechanické, chemické alebo biologické inzulty. A. Mechanické hemolytické anémie Trombotické mikroangiopatie (DIC, HUS, TTP) – k poškodeniu erytrocytov dochádza v dôsledku obštrukcie kapilár mikrotrombami. Hemolýza je predominantne intravaskulárneho charakteru priamo v cirkulácii. V krvnom obraze typicky nachádzame schistocyty. Hemolýza pri chlopňových náhradách – v turbulentnom prúdení krvi v mechanických náhradách alebo v prítomnosti paravalvulárneho leaku, môže dochádzať k mechanickej deštrukcii erytrocytov. Obvykle ide o ľahké, kompenzované hemolýzy. Ak ide o ťažké hemolytické anémie u pacientov s implantovanou mechanickou protézou, je potrebné myslieť na paravalvulárny leak. Pochodová hemoglobinúria – k hemolýze dochádza pri dlhej chôdzi alebo dlhom behu na tvrdom podklade v dôsledku zvýšenia tlaku v kapilárach a opakovaných mechanických otrasoch. Pacienti majú tmavší moč, hemolýza býva ľahká, k významnejšej anemizácii obvykle nedochádza. 71 B. Chemicky podmienené hemolytické anémie: Lieky – neimunitné poškodenie erytrocytov (napr. antimalariká, dapson) Toxíny, ťažké kovy – arzén, olovo Hadí jed C. Biologicky podmienené hemolytické anémie: Krvné parazity, ktoré časť svojho životného cyklu prežívajú v erytrocytoch, vedú k deštrukcii erytrocytov, ktorá sa manifestuje chronickou hemolýzou alebo akútnymi hemolytickými krízami. Najrozšírenejšie krvné parazity sú plazmódiá spôsobujúce maláriu, na druhom mieste za nimi je babesióza. 8.2 Akútna posthemoragická anémia Akútna posthemoragická anémia vzniká v dôsledku straty väčšieho objemu krvi. Náhla strata krvi môže v úvode viesť skôr k hemodynamickým zmenám, až neskôr sa prejaví anemický syndróm. Etiopatogéneza Krvácanie môže byť vonkajšie pri poraneniach, alebo vnútorné, napríklad do gastrointestinálneho traktu, kde masívne straty krvi bývajú spôsobené krvácaním z ezofageálnych varixov alebo vredu žalúdka, ale aj krvácanie do brušnej dutiny pri ruptúre aneuryzmy aorty, veľké straty krvi môžu byť tiež pri krvácaní do mäkkých tkanív a svalov. Taktiež môže ísť o pooperačné alebo popôrodné krvácanie, prípadne krvácanie po iných invazívnych výkonoch. Akútne krvácanie má dve fázy: 1. fáza – prejavy hypovolémie (prvé 2-3 dni) 2. fáza – prejavy anémie (od 3.dňa) 72 Závažnosť prejavov 1. fázy závisí od množstva stratenej krvi, celkového objemu krvi a pridružených komorbiditách, ktoré môžu limitovať kompenzačné mechanizmy. Na druhej strane, hypovolémia môže zhoršiť niektoré preexistujúce kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne komorbidity. Počas krvácania sa počet erytrocytov v určitom objeme krvi nemení, preto hodnoty hemoglobínu a erytrocytov ostávajú normálne v priebehu prvých hodín. Obeh sa centralizuje, čo sa prejaví aktiváciou sympatiku a stresových hormónov, reaktívne sa vyplavia leukocyty a trombocyty zo zásobného poolu. Až v priebehu prvého dňa (najskôr po 3 hodinách) dochádza k doplneniu objemu v cirkulácii – endogénne, presunom albumínu a tekutín z intestícia, alebo exogénne, korekciou infúznymi roztkomi. Po dilúcii začne klesať hemoglobín, hodnoty reflektujúce reálnu stratu krvi sú až na 2.-3. deň po krvácaní, a vtedy sa manifestujú prejavy samotnej anémie (2. fáza). Strata krvi vedie k okamžitému vyplaveniu erytropoetínu a stimulácii erytropoézy, prvé retikulocyty sú vyplavované už po 24 hodinách, maximum dosahujú na 10. deň od krvácania. Klinické prejavy V klinickom obraze dominuje samotné krvácanie, ak je vnútorné, prvé príznaky môžu byť prejavy hypovolémie až hemoragického šoku, v závislsoti od objemu stratenej krvi (Tab 13). Stupeň krvácania Strata krvi (ml) Krvný tlak I. Pod 750 Norma II. 750-1500 Norma/hypotenzia III. 1500-2000 Hypotenzia IV. Viac ako 2000 Hemoragický šok Tab. 13. Stupne závažnosti krvných strát. Strata 10-20% objemu krvi môže byť úplne asymptomatická, pri stratách 20-30% sa môžu prejaviť symptómy ortostatickej intolerancie, bolesti hlavy, palpitácie zvýrazňujúce sa po postavení. Ak krvácanie predstavuje 30-40% objemu krvi, pacienti sú hypovolemickí, hypotenzní, a v dôsledku aktivácie sympatiku a centralizácie obehu, sú bledí, spotení, majú chladné akrá. Pri stratách viac ako 40% sa pacient obvykle dostáva do hemoragického šoku. 73 Diagnostika Pokiaľ pacient nie je hemodynamicky nestabilný, dôležité je zamerať diagnostické postupy na identifikáciu zdroja krvácania. Laboratórny nález, predovšetkým krvný obraz, sa dynamicky mení prvé hodiny až dni (Tab 14). V biochemických parametroch môže byť prítomné zvýšenie urey, pri masívnejšom krvácaní bývajú reaktívne ľahko zvýšené niektoré zápalové markery, ako CRP alebo IL-6. Pri hemoragickom šoku dochádza k multiorgánovému zlyhaniu a k laboratórnym prejavom akútneho poškdenia obličiek, pečene atď. Koagulačné parametre môžu byť predĺžené, v dôsledku konzumpcie koagulačných faktorov pri snahe organizmu o zastavenie krvácania, podobne aj krvné doštičky môžu byť v neskorších štádiách konzumpčne znížené. 1. Fáza 2. Fáza Hemoglobín Norma Pokles Erytrocyty Norma Pokles Retikulocyty Norma Vzostup Leukocyty Vyššie Normalizácia Trombocyty Vyššie Norma až znížené Tab. 14. Zmeny v krvnom obraze podľa fázy krvácania. Liečba Hlavným cieľom liečby je zastavenie krvácania, ak je to možné, a ak pacient je natoľko stabilný, aby podstúpil potrebný zákrok. V akútnej fáze je potrebná rýchla volumexpanzia kryštaloidmi, eventuálne pri šokovom stave na úvod koloidnými roztokmi. Podanie vazopresorov býva u pacientov v hemoragickom šoku často nevyhnutné, pokiaľ nedôjde k hemostáze a doplneniu objemu. Pri väčšom krvácaní s klinickými príznakmi a/alebo pridruženým kardiovaskulárnym alebo cerebrovaskulárnym ochorením je indikované podanie transfúzie erytrocytov bez toho, aby sa čakalo na pokles hodnôt hemoglobínu. U asypmtomatických pacientov sa odporúča podanie transfúzie erytrocytov až pri poklese hemoglobínu pod 70 g/l. Ak je krvácanie protrahované, substituujeme pacienta tak, aby sa hodnota Hgb držala nad 80 g/l. 80 10. Indikácie k transfúznej liečbe Symptomatická liečba anémie spočíva v podaní transfúzie erytrocytov. Rozhodnutie o podaní krvného preparátu sa odvíja od závažnosti a od typu anémie. Anémie, ktoré progredujú pomaly, ako napr. anémie z deficitu nutrientov (železo, vitamín B12 alebo folát), sú dobre tolerované a dlho kompenzované, preto indikácia na podanie erytrocytového preparátu je pri nižšej hodnote Hgb. Prvou línou liečby je čo najrýchlejšia a najefektívnejšia subsitúcia chýbajúceho prvku alebo vitamínu. Do úvahy vždy berieme závažnosť symptómov anémie a pridružené ochorenia. U pacientov s kardiovaskulárnymi alebo cerebrovaskulárnymi komorbiditami sa hranica hemoglobínu pre podanie transfúzie môže individuálne zvýšiť. Typ anémie Hodnota hemoglobínu Akútna posthemoragická pod 80 g/l Sideropenická pod 60 g/l Megaloblastová pod 60 g/l Aplastická a ACHO pod 80 g/l Príprava na operáciu pod 100 g/l Tab. 16. Odporučené hodnoty hemoglobínu, ktoré predstavujú indikáciu na podanie transúzie erytrocytov (nezohľadňujú klinické prejavy pacienta). Existuje viacero medzinárodných odporúčaní, niektoré spoločnosti podporujú jednotnú hranicu k podaniu transfúzie - hemoglobín 70 g/l a menej. Zistilo sa, že celkové prežívanie pacientov sa nezmenilo, či bola cut off hodnota pre indikáciu transfúznej liečby 90 g/l alebo 70 g/l, preto v súčastnosti sa preferujú tzv. racionálnejšie alebo „prísnejšie“ kritériá. Pri tzv. benevolentnejšom režime, kde bola hranica 90 g/l bola celková mortalita rovnaká, ale vyskytlo sa viac potransfúznych komplikácii. 81 11. Zoznam použitej literatúry Benson AE, Shatzel JJ, Ryan KS et al. The incidence, complications, and treatment of iron deficiency in pregnancy. Eur J Haematol 2022, 109(6):633-642. Cappellini MD et Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet 2008, 371(9606):64-74. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines JAMA 2023, 330(19):1892-1902. Dispenzieri A, Glader BE, Arber DA et al. Wintrobe´s Clinical Hematology. Wolters Kluwer Health, 2023. Fábryová V et al. Anémie. Osveta 2017. ISBN 978-80-8063-452-0 Fábryová V, Božek P et Kollárová A. Choroby hemoglobínu. A-medi, 2015. ISBN 978-80971836-4-6 Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017, 129(19):2603-2611. Guidelines: Vitamin B12 Deficiency: NICE guideline summary. BMJ 2024; 385:q1019. Hamza AA, Mohamed FHA, Hago S. The Neurological Sequelae of Vitamin B12 Deficiency: A Systematic Review and Randomized Controlled Trial. Cureus 2025, 17(5):e83668. Hastka J et al. Anemia: Questions and Answers. Roche Diagnostics, 2003. Iolascon A, Andolfo I, Russo R et al. Recommendations for diagnosis, treatment, and prevention of iron deficiency and iron deficiency anemia. HemaSphere. 2024;8:e108. Jameson, Fauci, Kasper, et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine, 20th edition, Vol. 1, McGraw Hill Education, 2018. ISBN 978-1-259-64399-6. Klener P et al. Vnitřní Lékařství, 4.vydanie, Galen, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9 Lederer AK, Hannibal L, Hettich M et al. Vitamin B12 Status upon Short-term Intervention with a Vegan Diet – a randomized Controlled Trial in Healthy Participants. Nutrinets 2019. 11(11):2815. 82 Mulder FVM, Evers D, De Haas M, et al. Severe autoimmune hemolytic anemia; epidemiology, clinical management, outcomes and knowledge gaps. Front Immunol. 2023, 14:1228142. Newhall DA, Oliver R, Lugthart S. Anaemia – a disease or a symptom? The Netherlands Journal of Medicine 2020, 78(3): 104-110. Ning S et Zeller MP. Management of iron deficiency. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2019, (1): 315–322. Penka M, Buliková A et al. Neonkologická hematologie, 2. vydanie, Grada, 2009. ISBN 97880-247-2299-3. Plattel CHM. Lack of Clinical Evidence Regarding the Guidelines for Vitamin B12 Deficiency: An Analysis From Literature and Recommendations from Clical Practice. Food and Nutrition Bulletin 2023, 45(1)Suppl:80-85. Pospíšilová D. Anémie chronických chorob ve světle nových poznatku, Pediatr pro praxi 2007, 8(5):276-280. Schechter AN. Sickle cell anaemia therapy in 2025. Br J Haematol. 2024. 206(3):842–845. Szczepiorkowski Z et Dunbar NM. Transfusion guidelines: when to transfuse Hematology Am Soc HematolEduc Program 2013, 2013(1): 638–644. Weyand AC, Chaitoff A, Freed GL et al. Prevalence of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in US Females Aged 12-21 Years, 2003-2020. JAMA 2023, 329(24):2191–2193 Youngster, I., Arcavi, L., Schechmaster, R. et al. Medications and Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency. Drug-Safety 33, 713–726 (2010). Anémie Skriptum Autor: Vydavateľ: Rok vydania: Počet strán: Rozsah: Vydanie: MUDr. Zora Lazúrová, PhD. Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach Vydavateľstvo ŠafárikPress 2025 83 4,04 AH prvé DOI: https://doi.org/10.33542/ANM-0454-5 ISBN 978-80-574-0454-5 (e-publikácia)