Medical truths about the appropriate prescription of inhibitors of the proton pump, in hospitalization and external consultation, of two health institutions Bogotá and Cartagena, during the year 2019

Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 155 Recibido: 8/01/2020 Aprobado: 1 2/04/2020 Verdades médicas sobre la adecuada prescripción de inhibidores de la bomba de protones en hospitalización y consulta externa, de dos instituciones en salud en Bogotá y Cartagena, durante el año 2019 Medical truths about the appropriate prescription of inhibitors of the proton pump, in hospitalization and external consultation, of two health institutions Bogotá and Cartagena, during the year 2019 Autores v Sindy Lorena Espinosa Cely, MD. -Fundación Universitaria Juan N. Corpassindylorenaespinosa @gmail.com v Juan Miguel Jiménez Álvarez, MD.- Universidad del Sinú- [email protected] v Deiner Yivelson Muñoz Delgado, MD.- Universidad Surcolombiana- [email protected] v Carlos Mario Barrios Herrera, MD. -Universidad Libre de Barranquilla- [email protected] Resumen Objetivo: Evaluar, la pertinencia clínica en la prescripción adecuada e inadecuada, de los inhibidores de la bomba de protones, en pacientes de dos instituciones médicas Bogotá y Cartagena Colombia, durante el año 2019. Metodología: Investigación primaria, observacional, descriptivo, transversal. En pacientes entre los 18 y 82 años, admitidos durante el año 2019, en el servicio de hospitalización, institución hospital Remeo Cartagena y consulta externa, centro médico Cafam Bogotá. Bajo la revisión de literatura médica y guías de practica clínica en las indicaciones de formulación IBP. Tipo de estudio: Investigación primaria, observacional, descriptivo, transversal. Población en estudio: Pacientes en edades de los 18 a 82 años, admitidos durante el año 2019, en los servicios de hospitalización institución Hospital Remeo, Cartagena y consulta externa Centro Médico Cafam, Bogotá, Colombia. Muestra: Aleatoria 176 pacientes en los servicios de hospitalización y consulta externa. Estimando al inicio de la investigación un valor estimado de 0,5 (50%), para prescripciones adecuadas, margen de error 5% n= (1.96) ² X 0,5 x 0,5 / (0,05 ) ² = 1,5. Criterios de inclusión: Primer ingreso a hospitalización y consulta externa durante el periodo en estudio, con formulación de algun tipo de medicamento de IBP. Formulación por profesionales médicos: general, familiar, gastroenterologo, internista y cirujano general. Literatura cientifica, guias de practica clínica, de trastornos gastrointestinales en el uso de IBP. Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 156 Criterios de exclusión: Pacientes fuera del periodo de estudio, automedicaciones, contraindicaciones absolutas para el uso de IBP, suspensión del medicamento por decisión propia, historias clínicas incompletas con más de 5 puntos faltantes en el instrumento que se aplico, y fallas en el enrolamiento de historias clínicas. Recolección de la información: Se creó un instrumento de recolección para especificidad en la información y evitar los sesgos. Dentro del instrumento se incluyeron ítems: fecha de consulta, número de identificación, edad, género, escolaridad, afiliación al sistema de salud (subsidiado y contributivo) servicio de atención, tipo de médico en la atención si general o especialista, concentración formulada de IBP, tiempo de uso del medicamento, consumo de otros medicamentos en conjunto con IBP, comorbilidades asociadas, y presencia de algún efecto secundario. Variables: Sociodemográficas: Edad, género, escolaridad, afiliación al sistema de seguridad social, tipo de médico, dosis prescrita, tiempo con el medicamento, patologías de prescripción, comorbilidades asociadas, y efectos adversos presentados. Plan de análisis: Univariado y bivariado en la relación de las variables sociodemográficas con la pertinencia de la prescripción de IBP, en dos instituciones médicas durante el año 2019 en Cartagena y Bogotá. Como unidad de análisis, las historias clínicas, recolectando la información a través de un instrumento, que evaluó las diferentes variables que influyen en la prescripción adecuada e indicaciones patológicas. Análisis de Datos: En la muestra aleatoria de 176 pacientes, con el programa de información Epidata y Excel, se presentan los resultados por medio de tablas y gráficos. Resultados Generales: Muestra aleatoria de 176 pacientes, que recibieron algún tipo de IBP en el periodo de estudio. Por medio del programa Epidat , 149 pacientes (84,66%) recibieron prescripción de IBP para patologías de etiología gastrointestinal y esofágica al ingreso, 53 pacientes, (29 %) consumen IBP por ciclos superiores a 3 meses hasta 3 o más años, con el medicamento sin seguimiento alguno, incurriendo en prescripciones inadecuadas por reformulación, error del 5% e intervalo de confianza 95%. Palabras Clave: Inhibidores de la bomba de protones, IBP, ATP asa, hospitalización y ambulatoria. Abstract: Objective: To evaluate the clinical relevance, in the adequate and inadequate prescription, of proton pump inhibitors, in patients from two medical institutions Bogotá and Cartagena Colombia, during the year 2019. Methodology: Primary, observational, descriptive, cross-sectional research. In patients between 18 and 82 years old, admitted during the year 2019, in the hospitalization service, Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 157 Remeo Cartagena hospital institution and outpatient consultation, Cafam Bogotá medical center. Under review of medical literature and clinical practice guidelines on the indications for IBP formulation. Type of study: Primary Research, Observational, Descriptive, Transversal. Study population: Patients aged 18 to 82 years, admitted during the year 2019, in the hospitalization services of the Hospital Remeo institution, Cartagena and outpatient clinic Cafam Medical Center, Bogotá, Colombia. Sample: Randomized 176 patients in the hospitalization and outpatient services. Estimating at the beginning of the investigation an estimated value of 0.5 (50%), for adequate prescriptions, error margin 5% n = (1.96) ² X 0.5 x 0.5 / (0.05) ² = 1 ,5. Inclusion criteria: First admission to hospitalization and outpatient consultation during the study period, with formulation of some type of PPI medication. Formulation by medical professionals: General, family, gastroenterologist, internist and general surgeon. Scientific literature, clinical practice guidelines, of gastrointestinal disorders in the use of PPI. Exclusion criteria: Patients outside the study period, self-medications, absolute contraindications to the use of PPIs, discontinuation of the medication by own decision, incomplete medical records with more than 5 missing points in the instrument that was applied, and failures in enrollment of medical records. Collection of information: A collection instrument was created for specificity of the information and to avoid biases. The instrument included items: Date of Consultation, identification number, age, gender, schooling, affiliation to the health system (Subsidized and Contributory) care service, type of doctor in the care if general or specialist, formulated concentration of PPI, time of use of the drug, consumption of other drugs in conjunction with PPI, associated comorbidities, and presence of any side effect. Variables Sociodemographic: Age, gender, schooling, affiliation to the social security system, type of doctor, prescribed dose, time with the medication, prescription pathologies, associated comorbidities, and presented adverse effects. Analysis plan: Univariate and bivariate in the relationship of sociodemographic variables with the relevance of the prescription of IBP, in two medical institutions during the year 2019 in Cartagena and Bogotá. As a unit of analysis, medical records, collecting information through an instrument, which evaluated the different variables that influence adequate prescription and pathological indications. Data Analysis: In the random sample of 176 patients, with the Epidata and Excel information program, the results are presented by means of tables and graphs. General Results: Random sample of 176 patients, who received some type of PPI in the study period. Through the Epidat program, 149 patients (84.66%) received a PPI prescription for pathologies of gastrointestinal and esophageal etiology at admission, 53 patients (29%) consumed PPIs for cycles of more than 3 months to 3 or more years, with the medication without any follow-up, incurring inappropriate prescriptions for reformulation, 5% error and 95% confidence interval. Keywords: Proton pump inhibitors, IBP, ATP loop, hospitalization and outpatient. Introducción os inhibidores de la bomba de protones son medicamentos cuya acción principal es la reducción pronunciada y duradera de la producción de ácido en el jugo gástrico, inactivando la bomba de protones, hidrogeno y potasio, ATP L Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 158 asa. Mecanismo de acción farmacológica anti secretora, que contribuye al manejo de patologías esofágicas y gastrointestinales como: úlcera gástrica y duodenal, reflujo gastroesofágico, hemorragia digestiva, esofagitis, dispepsia funcional y erradicación de bacterias como Helicobacter Pilory (1), principales motivos de consulta, en hospitalización y atención primaria ambulatoria. Este grupo de fármacos ha sustituido a otros con efecto similar, pero con un mecanismo de acción diferente, llamados antagonistas de receptor de H2 (histamina). Estos medicamentos están entre los más vendidos en el mundo debido a su eficacia y seguridad, y el más común, el omeprazol, está en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud. Los inhibidores de la bomba de protones son bases débiles lipofílicas. Estructuralmente, todos estos fármacos son distintas variantes del benzimidazol (3). A través de esta revisión, se pretende determinar en dos instituciones de salud, Bogotá y Cartagena Colombia, durante el año 2019, los patrones de pertinencia clínica, en la prescripción adecuada e inadecuada de los inhibidores de la bomba de protones. Para ello, se identifican: las características sociodemográficas de la población en estudio; las principales indicaciones del tratamiento inicial tanto en la hospitalización como en la consulta externa; cumplimiento de las guías de práctica clínica; coherencia con las indicaciones clínicas con base en la literatura científica; acertada elección en el tipo de IBP; dosis, consideración del tiempo de eficacia, sobreusos de los medicamentos; revisión continua de las indicaciones terapéuticas, y prevención de los diferentes eventos adversos a corto plazo como: diarrea, rash cutáneo, cefalea, estreñimiento. A largo plazo: gastritis atrófica, daño renal, trombocitopenia, osteoporosis, daños endocrinos (Ginecomastia e impotencia), neumonía, arritmias, diarrea funcional, cefalea crónica, alteraciones hepáticas y hemáticas (8). Historia Los inhibidores de la bomba de protones son medicamentos, que fueron descubiertos en 1975 por los médicos Gansell y Forte, a partir de la descripción experimental que se realizó en una rana, con la inactivación irreversible de la bomba de protones H+ K+ trifosfatasa de adenosina (ATP asa), enzima encargada de la producción de ácido clorhídrico en la membrana de las células parietales, en la parte superior del estómago (2). Posteriormente, el omeprazol en el año 1989, aparece como principal fármaco de uso clínico a la actualidad, para el manejo de enfermedad acido péptica, en complemento con otras investigaciones posteriores, asociado con otros medicamentos de clase IBP Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 159 como: lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol, tenatoprazole y el Senantiomero de omeprazol (3). Figura 1. Omeprazol. Fuente: Tomada de el vol 15, de la galería fotográfica científica de la ASC. Luego por la alta prevalencia de formulación de IBP, en el manejo de patologías, gastrointestinales y esofágicas. Dentro de las indicaciones de terapia anti secretora inicial, se encuentran aprobados los IBP, en tratamiento de primera línea, en el manejo de úlcera péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis erosiva o esófago de Barret como abordaje terapéutico de mantenimiento. El Síndrome de Zollinger Ellison requiere el uso de estos medicamentos a dosis máximas para la modulación en la hipersecreción de ácido gástrico, por presencia de tumores secretores de gastrina. Úlceras asociadas a AINES, en la prevención de úlceras gastroduodenales y erradicación de bacterias como Helicobacter Pylori en la eliminación de la infección (4). Sin embargo, a pesar de su uso frecuente, se describen casos en varios países como Estados Unidos, Inglaterra, España, Colombia entre otros, prescripciones inadecuadas de IBP durante la hospitalización y tratamientos prolongados de forma ambulatoria (5, 6,7). Representando este tipo de formulación inadecuada, un aumento en el riesgo de presentar reacciones adversas, por indicaciones diferentes a las recomendadas en la evidencia cientifica, extensión del consumo, enmascaramiento de otras enfermedades con igual cuadro clínico e ingesta de múltiples medicamentos durante el día. Mecanismo de acción Los inhibidores de la bomba de protones actúan bloqueando irreversiblemente la ATPasa (H+/K+ ATPasa) de membrana, la enzima que intercambia hidrógeno por potasio a ambos lados de la bicapa lipídica, llamada también bomba de protones. Esta enzima participa en la etapa terminal de la Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 160 secreción de protones en el estómago, y es directamente responsable de la secreción de iones H+ al lumen del estómago, haciéndola una diana ideal para la inhibición de la secreción ácida. La utilización de esta etapa final como blanco, así como la naturaleza irreversible de la inhibición, hace de esta clase de fármacos que sean más efectivos que los antagonistas de H2. Así mismo, deducen la secreción ácida entre un 90-99 % durante 24 horas (4). Figura 2. Mecanismo de acción. Fuente: Tomada del vol 15, de la galería fotográfica científica de la ASC. Los PPIs son bases débiles lipofílicas que se administran como bioprecursores o profarmacos (en una forma inactiva neutra que son estructuralmente distintas variantes de benzimidazol). Esta forma lipofílica les permite atravesar la membrana celular y llegar a los compartimentos intracelulares: canalículos de las células parietales donde se encuentran con un pH ácido que les transforma en una forma protonada activa (sulfonamida), que se une irreversiblemente (se une covalentemente por un enlace disulfuro con los grupos sulfidrilo de residuos de cysteina de la ATPasa H+/K+ inhibiendo su acción (6). La enzima adenosintrifosfatasa de hidrógeno y potasio gástrica constituye la bomba de protones del estómago. La ATPasa H+/K+ transporta iones H+ desde el citoplasma de las células parietales al lumen del estómago intercambiándolos por iones K+ y lo hace en contra de gradiente utilizando energía de la hidrólisis del ATP (6). Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 161 Estas enzimas, consumiendo energía expulsan los hidrogeniones (H+) a la luz gástrica, para unirse a los iones cloro y formar así el ácido clorhídrico. Su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas. La inhibición de esta enzima conlleva una fuerte reducción de la secreción ácida, tanto la basal como aquella desencadenada por los diferentes estímulos (7). Farmacocinética Figura 3. Farmacocinética. Generalmente, la absorción de estos inhibidores no se ve afectada por la coadministración con comida. El rango de absorción de omeprazol, no obstante, disminuye concomitantemente con la entrada de comida. Adicionalmente, la absorción de lansoprazol o esomeprazol disminuye y se retrasa por comida. Estos efectos farmacocinéticos, no obstante, no tienen un impacto significativo en la eficacia (Wyeth Australia, 2004; AstraZeneca, 2005). La vida media de estos inhibidores está entre las 0.5 y las 2 horas. De cualquier manera, el efecto de una simple dosis sobre la secreción de ácidos persiste unos 2 a 3 días. Esto es debido a la acumulación del fármaco en las células parietales y a la naturaleza irreversible de la inhibición (11). Efectos secundarios Este tipo de inhibidores son por lo general bien tolerados y la aparición de efectos secundarios es relativamente poco común. El rango de aparición de efectos secundarios es similar a todos los inhibidores de la bomba de protones restantes, si bien se han descrito más frecuentemente con omeprazol. Esto puede ser debido a que este fármaco es el que más tiempo lleva utilizándose y del que más datos disponibles se tienen. Los efectos secundarios más frecuentes incluyen: dolor de cabeza, náuseas, diarreas, dolor abdominal, fatiga y vértigo (12). Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 162 Figura 4. Efectos secundarios. Fuente: Tomada del vol 15, de la galería fotográfica científica de la ASC. El uso prolongado de estos inhibidores ha sido poco estudiado, pero en un estudio de 135 000 personas de más de 50 años de edad. Aquellos que tomaron dosis altas durante más de un año resultaron 2.6 veces más propensos a fracturas de cadera. Aquellos que tomaron dosis pequeñas durante 1 a 4 años, resultaron 1.2 a 1.6 veces más propensos a la fractura de cadera. El riesgo de fractura se incrementó con el tiempo de consumo de este inhibidor. Las teorías de la causa de este incremento incluyen que la reducción del ácido en el estómago reduce la cantidad de calcio que se disuelve, o que el inhibidor puede interferir con la regeneración de los huesos al interferir con la producción de ácido de la osteoclasia. Además, la reducción de la vitamina B12 (al elevar la homocistina) puede originar fragilidad en los huesos, un efecto que puede compensarse con el consumo de B12, o añadiendo unos 100 microgramos de B12 al empaquetar el inhibidor (13). Resultados Las variables primarias sociodemográficas sobre la población total (n) 176, para cada caso con el porcentaje respectivo, se describen cada una en la Tabla 1. Durante la revisión de las historias clínicas se obtuvo una muestra representativa de 176 pacientes con prescripción de IBP en los servicios de hospitalización y consulta externa. En el rango de edad quienes durante los años tiene al menos una prescripción de IBP entre los 61 y 70 años, del género Revista Neuronum. Volumen 6. Número 2. Julio-Diciembre 2020. ISSN: 2422-5193(En línea) Página 163 femenino, escolaridad secundaria, en el sistema contributivo de afiliación al sistema de salud, en el servicio de Consulta Externa (10). Tabla 1. Características Sociodemográficas de 176 pacientes con prescripción de inhibidores de la bomba de protones en 2 instituciones de salud Bogotá y Cartagena Colombia. Elaboración propia. Variables Sociodemográficas Edad Rango (n) (%) 10-20. 1 0,6 21-30. 15 8,5 31-40. 29 16,5 41-50 19 10,8 51-60 39 22,2 61-70 60 34,1 71-82 13 7,4 Género Femenino 103 58,5 Masculino 73 41,5 Escolaridad Primaria 20 11,36 Secundaria 75 42,61 Tècnico 15 8,52 Universitaria 43 24,43 Postgrado 1 0,57 Sin Dato 22 12,50 Primaria 20 11,36 Secundaria 75 42,61 Afiliación al Sistema de Seguridad Social Subsidiado 5 2,84 Contributivo 171 97,16 Servicio de Atención Hospitalizaciòn 84 47,73 Consulta Externa 92 52,27