LESÕES CUTÂNEAS EM ENDOCARDITE INFECCIOSA: IMPORTÂNCIA DO RECONHECIMENTO PRECOCE

15. LESÕES CUTÂNEAS EM IMPORTÂNCIA DO RECONHECIMENTO PRECOCE CUTANEOUS LESIONS IN INFECTIVE ENDOCARDITIS: IMPORTANCE OF EIXO TEMÁTICO: Cardiologia Clínica e Diagnóstico Cardiovascular Graduanda em Medicina Email do autor: RESUMO Introdução: A endocardite infecciosa (EI) é do endocárdio e formação de vegetações em válvulas cardíacas, associada à alta morbimortalidade. Introdução: apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, o diagnóstico precoce ainda é desafiador, e as mani relevantes. Objetivo: analisar o conhecimento científico atual acerca das lesões cutâneas na EI e a relevância de seu reconhecimento precoce para o manejo clínico e prognóstico dos pacientes. Metodologia: foi realizada revisão integrativa da literatura, com busca em bases como PubMed, JAMA Network, NEJM, JACC, RSD Journal e REASE, considerando publicações entre 2009 e 2024, em português e inglês. Foram incluídos estudos que abordassem especificamente a r que não apresentavam texto completo ou não eram pertinentes ao tema. discussão: as manifestações cutâneas clássicas descritas foram petéquias, nódulos de Osler, manchas de Janeway e hemorragias em estilhaço. Apesar de sua frequência reduzida em séries contemporâneas, esses achados permanecem clinicamente úteis, pois refletem fenômenos embólicos e imunomediados, auxiliando na suspeição diagnóstica precoce e na estratificação de risco. Estudos demonstram que pacientes com lesões cutâneas apresentam 164 LESÕES CUTÂNEAS EM ENDOCARDITE INFECCIOSA: IMPORTÂNCIA DO RECONHECIMENTO PRECOCE CUTANEOUS LESIONS IN INFECTIVE ENDOCARDITIS: IMPORTANCE OF EARLY RECOGNITION EIXO TEMÁTICO: Cardiologia Clínica e Diagnóstico Cardiovascular Maria Fernanda Mendes Moreira Graduanda em Medicina pela Universidade Prof. Edson Antônio Velano Beatriz de Oliveira Santos Graduanda em Enfermagem pela Universidade Tiradentes Yasmin Dara Mendes da Silva Graduanda em Medicina pela Universidade Cidade de São Paul Lívia Marina de Oliveira Graduanda em Medicina pela Universidade Cidade de São Paulo Erika Alves dos Santos Graduanda em Enfermagem pela Universidade Tiradentes Fernanda Birraque Saleme Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Andréa Laué Passos Santos Bacharel em Enfermagem pelo Centro Universitário Maurício de Nassau Karina Maria de Morais Prandini Graduanda em Medicina pe la Universidade Municipal de São Caetano do Sul Mariana Menezes de Mauro Graduada em Medicina pela Universidade São Francisco mail do autor: [email protected] A endocardite infecciosa (EI) é uma condição grave caracterizada pela infecção do endocárdio e formação de vegetações em válvulas cardíacas, associada à alta morbimortalidade. Introdução: apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, o diagnóstico precoce ainda é desafiador, e as mani festações cutâneas configuramse como pistas clínicas analisar o conhecimento científico atual acerca das lesões cutâneas na EI e a relevância de seu reconhecimento precoce para o manejo clínico e prognóstico dos foi realizada revisão integrativa da literatura, com busca em bases como PubMed, JAMA Network, NEJM, JACC, RSD Journal e REASE, considerando publicações entre 2009 e 2024, em português e inglês. Foram incluídos estudos que abordassem especificamente a r elação entre manifestações cutâneas e EI, sendo excluídos os que não apresentavam texto completo ou não eram pertinentes ao tema. as manifestações cutâneas clássicas descritas foram petéquias, nódulos de Osler, hemorragias em estilhaço. Apesar de sua frequência reduzida em séries contemporâneas, esses achados permanecem clinicamente úteis, pois refletem fenômenos embólicos e imunomediados, auxiliando na suspeição diagnóstica precoce e na Estudos demonstram que pacientes com lesões cutâneas apresentam ENDOCARDITE INFECCIOSA: IMPORTÂNCIA DO RECONHECIMENTO PRECOCE CUTANEOUS LESIONS IN INFECTIVE ENDOCARDITIS: IMPORTANCE OF EIXO TEMÁTICO: Cardiologia Clínica e Diagnóstico Cardiovascular Maria Fernanda Mendes Moreira pela Universidade Prof. Edson Antônio Velano - UNIFENAS - Alfenas/MG Beatriz de Oliveira Santos Graduanda em Enfermagem pela Universidade Tiradentes - UNIT – Aracaju/SE Yasmin Dara Mendes da Silva Graduanda em Medicina pela Universidade Cidade de São Paul o - UNICID - São Paulo/SP Lívia Marina de Oliveira Graduanda em Medicina pela Universidade Cidade de São Paulo - UNICID - São Paulo/SP Erika Alves dos Santos Graduanda em Enfermagem pela Universidade Tiradentes - UNIT - Aracaju/SE Fernanda Birraque Saleme Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP – SP Andréa Laué Passos Santos Bacharel em Enfermagem pelo Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU - BA Karina Maria de Morais Prandini la Universidade Municipal de São Caetano do Sul - USCS - SP Mariana Menezes de Mauro Graduada em Medicina pela Universidade São Francisco - Bragança Paulista - SP uma condição grave caracterizada pela infecção do endocárdio e formação de vegetações em válvulas cardíacas, associada à alta morbimortalidade. Introdução: apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, o diagnóstico se como pistas clínicas analisar o conhecimento científico atual acerca das lesões cutâneas na EI e a relevância de seu reconhecimento precoce para o manejo clínico e prognóstico dos foi realizada revisão integrativa da literatura, com busca em bases como PubMed, JAMA Network, NEJM, JACC, RSD Journal e REASE, considerando publicações entre 2009 e 2024, em português e inglês. Foram incluídos estudos que elação entre manifestações cutâneas e EI, sendo excluídos os que não apresentavam texto completo ou não eram pertinentes ao tema. Resultados e as manifestações cutâneas clássicas descritas foram petéquias, nódulos de Osler, hemorragias em estilhaço. Apesar de sua frequência reduzida em séries contemporâneas, esses achados permanecem clinicamente úteis, pois refletem fenômenos embólicos e imunomediados, auxiliando na suspeição diagnóstica precoce e na Estudos demonstram que pacientes com lesões cutâneas apresentam 165 maior risco de complicações embólicas e evolução desfavorável, o que reforça sua relevância prognóstica. Considerações finais: as manifestações cutâneas da EI permanecem como recurso diagnóstico e prognóstico valioso, cujo reconhecimento precoce pode antecipar investigações, otimizar condutas e impactar positivamente nos desfechos clínicos. Palavras-Chaves: endocardite infecciosa; manifestações cutâneas; diagnóstico precoce; prognóstico. ABSTRACT Introduction: Infective endocarditis (IE) is a severe condition characterized by endocardial infection and the formation of vegetations on cardiac valves, associated with high morbidity and mortality. Introduction: despite advances in diagnostic and therapeutic strategies, early diagnosis remains challenging, and cutaneous manifestations serve as relevant clinical clues. Objective: to analyze current scientific knowledge on cutaneous lesions in IE and the relevance of their early recognition for clinical management and patient prognosis. Methodology: an integrative literature review was conducted through databases such as PubMed, JAMA Network, NEJM, JACC, RSD Journal, and REASE, including publications between 2009 and 2024 in Portuguese and English. Studies specifically addressing the relationship between cutaneous manifestations and IE were included, while those lacking full text or unrelated to the subject were excluded. Results and discussion: the most commonly described skin manifestations were petechiae, Osler’s nodes, Janeway lesions, and splinter hemorrhages. Although their frequency has decreased in contemporary series, these findings remain clinically valuable as they reflect embolic and immune-mediated phenomena, supporting early diagnostic suspicion and risk stratification. Studies indicate that patients with cutaneous lesions are at higher risk of embolic complications and unfavorable outcomes, reinforcing their prognostic significance. Final considerations: cutaneous manifestations of IE remain a valuable diagnostic and prognostic resource, whose early recognition may anticipate investigations, optimize clinical management, and positively impact patient outcomes. Keywords: infective endocarditis; cutaneous manifestations; early diagnosis; prognosis. INTRODUÇÃO A endocardite infecciosa (EI) é uma condição grave caracterizada pela infecção do endocárdio, geralmente associada a vegetações em válvulas cardíacas, com alta morbimortalidade, mesmo em cenários de avanços diagnósticos e terapêuticos (Baddour et al., 2015). Seu espectro clínico é vasto e frequentemente inespecífico, tornando o diagnóstico precoce desafiador. Nesse contexto, as manifestações cutâneas assumem papel relevante como marcadores clínicos iniciais da doença. 166 Epidemiologicamente, destaca-se a predominância do Staphylococcus aureus como agente causal, fator relacionado às apresentações mais agressivas (Wang et al., 2018; Vieira et al., 2025). Esse cenário reforça a necessidade de reconhecimento precoce dos sinais clínicos. Lesões de pele, como petéquias, nódulos de Osler, manchas de Janeway e hemorragias em estilhaço, são classicamente descritas em pacientes com EI e refletem tanto fenômenos embólicos quanto imunomediados (Servy et al., 2014). O reconhecimento precoce dessas alterações dermatológicas pode fornecer pistas diagnósticas cruciais, especialmente em pacientes que se apresentam inicialmente em serviços de pronto-atendimento. Estudos demonstram que, apesar da menor frequência relativa em séries contemporâneas, essas lesões cutâneas permanecem importantes por indicarem atividade infecciosa sistêmica e risco de complicações embólicas. Sua presença deve sempre motivar uma investigação detalhada, incluindo hemoculturas e ecocardiografia, ferramentas centrais na confirmação diagnóstica. O atraso no diagnóstico da EI está diretamente relacionado ao pior prognóstico, com risco aumentado de choque séptico, insuficiência cardíaca e fenômenos embólicos cerebrais (Habib et al., 2015; Otto et al., 2020). Nesse sentido, a identificação de lesões cutâneas ainda representa uma oportunidade de intervenção precoce, muitas vezes antes de manifestações cardíacas mais graves. Além da clássica apresentação clínica, a literatura aponta que novas perspectivas no diagnóstico dermatológico têm sido exploradas, com estudos relatando associações de padrões vasculíticos e imunológicos com a evolução da EI (Beynon et al., 2006; Servy et al., 2014). Isso reforça a relevância do exame físico minucioso, frequentemente subestimado na era dos exames de imagem avançados. A relação entre manifestações dermatológicas e EI também carrega implicações terapêuticas. Lesões cutâneas podem sinalizar quadros de bacteremia persistente ou complicações embólicas periféricas, indicando a necessidade de intensificação terapêutica, troca de antibióticos ou até intervenção cirúrgica precoce (Servy et al., 2014). O reconhecimento precoce das lesões de pele não apenas favorece o diagnóstico rápido, mas também auxilia na estratificação prognóstica. Pacientes com manifestações cutâneas apresentam, em algumas séries, maior taxa de complicações, reforçando a importância de sua valorização clínica (Wang et al., 2018). 167 A descrição das manifestações cutâneas da EI consolidam-se como sinais clássicos da semiologia médica. Porém, estudos apontam uma redução na frequência destes achados, possivelmente em razão do diagnóstico mais precoce e da terapêutica antibiótica mais efetiva (Gomes et al., 2016). Apesar desta redução, sua presença continua altamente sugestiva e clinicamente útil. Em casos de suspeita clínica, especialmente em pacientes febris e com novo sopro cardíaco, as lesões cutâneas podem ser determinantes para o início precoce da investigação e tratamento (Lima et al., 2024). As manifestações cutâneas da endocardite infecciosa configuram não apenas um achado semiológico clássico, mas também um recurso diagnóstico relevante. A caracterização destas lesões possibilita maior precisão diagnóstica, podendo influenciar diretamente nos desfechos terapêuticos. Dessa forma, o exame dermatológico representa importante papel na abordagem do paciente com suspeita de EI, reforçando a relevância do reconhecimento precoce. METODOLOGIA A presente pesquisa trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que busca sintetizar o conhecimento científico disponível sobre as manifestações dermatológicas da endocardite infecciosa e sublinhar a relevância de seu reconhecimento precoce para o manejo clínico e o prognóstico dos pacientes. Para guiar todo o processo de busca e análise, foi estabelecida a seguinte questão norteadora: "Qual é o conhecimento científico atual sobre as lesões cutâneas em pacientes com endocardite infecciosa e qual a relevância do seu reconhecimento precoce para o prognóstico e manejo clínico?". A condução do estudo obedeceu às etapas formais de uma revisão integrativa, desde a identificação do tema e a formulação da questão até a interpretação e a apresentação final dos resultados. Dessa forma o levantamento bibliográfico foi realizado em bases de dados eletrônicas de alta relevância na área da saúde, incluindo PubMed, a rede JAMA Network (abrangendo JAMA Dermatology), o New England Journal of Medicine (NEJM) e o Journal of the American College of Cardiology (JACC), além de periódicos como RSD Journal e REASE. A pesquisa foi delimitada temporalmente para publicações dos últimos 15 anos (aproximadamente de 2009 a 2024). Os descritores utilizados na busca foram combinados 168 através dos operadores booleanos AND e OR, utilizando-se os termos padronizados "Endocardite infecciosa", "Manifestações cutâneas" e "Sinais e sintomas". A estratégia principal de busca consistiu na combinação (Endocardite Infecciosa AND Manifestações Cutâneas) OR (Endocardite Infecciosa AND Sinais e Sintomas), sendo aplicada em idiomas Português e Inglês. Após a identificação inicial, os artigos foram rigorosamente selecionados, de modo que foram incluídos na revisão os estudos publicados nos últimos 15 anos, nos idiomas portugueses ou inglês, que abordassem especificamente a associação entre endocardite infecciosa e as manifestações ou lesões de pele. Em contrapartida, foram excluídos os trabalhos que não possuíam acesso ao texto completo gratuito, publicações com data anterior ao período delimitado de 15 anos e aqueles estudos que não estivessem diretamente focados na relação dermatológica com a endocardite. A avaliação da elegibilidade dos artigos foi conduzida mediante a leitura inicial dos títulos e resumos por revisores independentes. Os artigos que atenderam a todos os critérios de inclusão foram lidos na íntegra, tendo todas informações extraídas e analisadas de cada estudo contemplando: o ano de publicação, o periódico, o desenho metodológico, o tipo de lesão cutânea mais evidenciada (como Nódulos de Osler ou Manchas de Janeway) e o impacto relatado do reconhecimento precoce dessas lesões no diagnóstico oportuno. Por fim, a síntese dos achados foi realizada de maneira descritiva e temática, permitindo a discussão aprofundada da importância clínica da equipe multiprofissional no reconhecimento destas manifestações raras, mas cruciais, para o desfecho da endocardite infecciosa. RESULTADOS E DISCUSSÃO A presente revisão integrativa demonstrou que embora as manifestações cutâneas da endocardite infecciosa (EI) tenham apresentado redução de frequência em séries contemporâneas, sua presença continua altamente sugestiva e de grande utilidade clínica para diagnóstico e prognóstico. Os achados mais frequentes relatados foram petéquias, nódulos de Osler, manchas de Janeway e hemorragias em estilhaços (Servy et al., 2014 ). Petéquias foram relatadas como a manifestação cutânea mais comum, associadas a microvasculite e fenômenos tromboembólicos como visto na tabela 1. Os nódulos de Osler, embora menos frequentes atualmente, continuam sendo considerados marcadores clássicos de 169 fenômenos imunomediados. As manchas de Janeway, de caráter embólico, demonstram maior relação com bacteremia persistente e, portanto, têm valor prognóstico importante. Hemorragias em estilhaço, geralmente observadas nos leitos ungueais, também refletem microêmbolos sépticos, servindo como sinal de disseminação infecciosa (Beynon et al., 2006; Servy et al., 2014). A literatura evidencia que, apesar de menos prevalentes na prática clínica contemporânea devido ao diagnóstico mais precoce e ao início rápido da antibioticoterapia, essas manifestações cutâneas continuam sendo valiosas pistas diagnósticas. Seu reconhecimento precoce pode antecipar a investigação por hemoculturas e ecocardiografia, contribuindo para a confirmação da EI em estágios iniciais (Habib et al., 2015; Otto et al., 2020). Além disso, estudos apontam que pacientes com manifestações cutâneas apresentam maior risco de complicações embólicas e de desfechos desfavoráveis, demonstrando o papel dessas lesões como marcadores prognósticos (Wang et al., 2018; Servy et al., 2014). Nesse sentido, o exame dermatológico detalhado permanece essencial, mesmo com métodos de imagem avançados, pois auxilia não apenas no diagnóstico, mas também na estratificação de risco clínico. A comparação entre estudos ao longo dos anos, revelam uma mudança importante no perfil epidemiológico das manifestações cutâneas da endocardite infecciosa. Enquanto relatos mais antigos descreviam prevalências superiores a 40% dos pacientes, estudos recentes apontam taxas bem menores, possivelmente em decorrência do diagnóstico mais precoce e da antibioticoterapia de início rápido. Embora apresente dessa redução, sua presença permanece altamente sugestiva e clinicamente útil, sobretudo porque se associa a maior risco de complicações embólicas, bacteremia persistente e mortalidade, reforçando seu papel como marcador prognóstico ( Otto et al., 2020; Wang et al., 2018). Tabela 1: Quadro-síntese das manifestações cutâneas na endocardite infecciosa. Lesão Cutânea Mecanismo Fisiopatológico Frequência (literatura) Valor Diagnóstico Valor Prognóstico Petéquias Microvasculite/ Mais comum ( Pouco Indicam 170 Tromboembolis mo até 4060% dos casos antigos; menor em séries atuais) específicas, mas sugestivas quando associadas a febre e sopro fenômeno embólico precoce Nódulos de Osler Fenômeno imunomediado (complexos imune) Menos frequentes hoje (<10%) Marcadores clássicos de EI Sugerem atividade imunológica persistente Manchas de Janeway Êmbolos sépticos cutâneos Moderada frequência Alta especificidade para EI Associadas a bacteremia persistente e maior risco de complicações Hemorragia em estilhaço Microembolos sépticos nos leitos ungueais Relativamente comuns ( 20-30%) Achado semiológico clássico Refletem disseminação infecciosa sistêmica Fonte: (Servy et al., 2014; Beynon et al., 2006; Habib et al., 2015; Otto et al., 2020; Wang et al., 2018; JAMA DERMATOLOGY, 2014; JAMA DERMATOLOGY, 2023; NEJM, 2021). Os achados reunidos evidenciam a importância do exame físico minucioso como ferramenta diagnóstica, mesmo em um cenário marcado pela ampla disponibilidade de exames complementares. A valorização das manifestações cutâneas poderá contribuir para que profissionais de saúde, especialmente aqueles que atuam em pronto-atendimento, reconheçam precocemente os sinais de endocardite infecciosa e iniciam a investigação adequada antes do surgimento de complicações graves (Habib et al., 2015; Otto et al., 2020). O reconhecimento das lesões dermatológicas contribui para conscientizar a equipe multiprofissional sobre seu papel como marcadores prognósticos. Ao compreender que determinadas manifestações cutâneas estão associadas à bacteremia persistente e ao risco aumentado de complicações embólicas, torna-se possível ajustar condutas clínicas e 171 terapêuticas de maneira mais ágil e precisa, beneficiando diretamente a evolução do paciente (Servy et al., 2014; Wang et al., 2018). Esta revisão integrativa contribui para a literatura científica recente ao reunir e sintetizar o conhecimento sobre um tema clássico, mas frequentemente negligenciado na rotina clínica. O reconhecimento precoce das manifestações cutâneas é reafirmado como um recurso de grande valor, auxiliando não apenas no diagnóstico inicial, mas também na estratificação do risco e na definição do manejo terapêutico, impactando positivamente na morbimortalidade associada à endocardite infecciosa (Gomes et al., 2016; Lima et al., 2024). CONSIDERAÇÕES FINAIS A endocardite infecciosa permanece uma condição de alta morbimortalidade, mesmo em um cenário de avanços terapêuticos e diagnósticos. O reconhecimento precoce de suas manifestações clínicas é determinante para a evolução dos pacientes, e entre elas as lesões cutâneas continuam exercendo papel de destaque como marcadores iniciais da doença (Baddour et al., 2015). Embora a frequência dessas manifestações tenha diminuído em séries contemporâneas, possivelmente em decorrência da introdução precoce da antibioticoterapia e da maior acurácia diagnóstica por exames de imagem, seu valor clínico persiste. Lesões como petéquias, nódulos de Osler, manchas de Janeway e hemorragias em estilhaço representam achados semiológicos clássicos e úteis para suspeição de endocardite infecciosa (Servy et al., 2014; Beynon et al., 2006). Além de auxiliarem no diagnóstico, as manifestações dermatológicas da endocardite infecciosa possuem impacto prognóstico. Estudos demonstram que pacientes que apresentam essas lesões tendem a ter maior risco de complicações embólicas e evolução desfavorável, reforçando seu valor como marcadores clínicos que orientam a conduta terapêutica (Wang et al., 2018; Servy et al., 2014). O exame físico detalhado, portanto, deve ser resgatado como ferramenta indispensável. Apesar do acesso ampliado a métodos complementares de imagem, a observação minuciosa da pele pode direcionar a investigação para hemoculturas e 172 ecocardiografia em estágios iniciais, reduzindo atrasos diagnósticos e favorecendo intervenções mais rápidas (Habib et al., 2015; Otto et al., 2020). As manifestações cutâneas também podem sinalizar complicações mais graves, como bacteremia persistente e disseminação séptica, indicando a necessidade de reavaliação da terapêutica antimicrobiana ou até mesmo de intervenção cirúrgica precoce em casos selecionados (Servy et al., 2014). Esse aspecto demonstra que tais achados não são apenas auxiliares diagnósticos, mas também elementos relevantes no manejo clínico. Apesar de sua importância, observa-se escassez de estudos recentes voltados especificamente ao impacto das manifestações cutâneas na endocardite infecciosa. Essa lacuna evidencia a necessidade de novas pesquisas que reavaliem a prevalência, a especificidade e o valor prognóstico dessas lesões no contexto atual da prática médica (Gomes et al., 2016; Lima et al., 2024). O resgate do exame dermatológico na prática clínica representa não apenas a valorização da semiologia médica clássica, mas também um recurso de grande aplicabilidade no pronto-atendimento. Reconhecer essas manifestações pode ser decisivo para iniciar a investigação antes mesmo de surgirem complicações cardíacas maiores, otimizando o manejo multiprofissional (Vieira et al., 2025). Dessa forma, conclui-se que as manifestações cutâneas da endocardite infecciosa, ainda que menos frequentes nas séries atuais, permanecem relevantes como recurso diagnóstico e prognóstico. Seu reconhecimento precoce é fundamental para reduzir complicações, melhorar a estratificação de risco e impactar positivamente nos desfechos clínicos, justificando a necessidade de maior atenção a esses achados por parte da equipe de saúde (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Otto et al., 2020). REFERÊNCIAS BADDOUR, Larry M. et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, v. 132, n. 15, p. 14351486, 13 out. 2015. BEYNON, R. P.; BAHL, V. K.; PRENDERGAST, B. D. Infective endocarditis. BMJ, v. 333, p. 334–339, 2006.