Descontando la epidemia: procesos de invisibilización del dengue en Tegucigalpa, Honduras

1 Seminario Permanente de Estudios Históricos y Sociales sobre Endemias y Epidemias en Iberoamérica (SPEHSEEI) (Virtual) Taller: “II Seminario Iberoamericano sobre Endemias y Epidemias: cinco siglos de contagios” 20-21 noviembre, 2025 Título de ponencia: “Descontando la epidemia: procesos de invisibilización del dengue en Tegucigalpa, Honduras.” José Enrique Hasemann Lara, PhD, MPH Investigador CRIA-ISCTE, Lisboa, Portugal Resumen En esta ponencia, presento algunos de los resultados obtenidos de 127 encuestas semiestructuradas que llevé a cabo en el centro histórico de Tegucigalpa, Honduras. Llevé a cabo las encuestas para explorar concepciones locales del vector Ae. aegypti, conocimientos y percepciones de enfermedades asociadas con el vector (dengue, Zika y Chikunugña) y estrategias locales para obtener atención y cuidados de salud. Llevé a cabo las encuestas a finales del 2017 y principios del 2018 como parte de mi investigación de doctorado 1 . Usando estos datos, arguyo que las residentes urbanas de Tegucigalpa que participaron en las encuestas no hacían uso de servicios de salud, públicos o privados, lo cual puede haber contribuido a la concepción institucional errónea de que las prácticas intensivas de control de vectores administradas por parte de la Secretaría de Salud y la Región Metropolitana de Salud para el control del vector Ae. aegypti hayan sido efectivas durante el 2018. Es decir, el uso limitado de servicios de salud entre las residentes para responder a una posible arbovirosis puede haber contribuido a una contabilización incompleta de la incidencia de arbovirosis y como resultado a una evaluación incompleta de la efectividad de los métodos de control intensivos. 1 Los datos y el argumento que elaboro aquí son parte del primer capítulo de mi disertación: “Mosquitoes, Place, and Self: Local Responses to Prevention Programs for the Mosquito Vectors that Transmit Zika, Dengue, and Chikungunya.” Tesis de doctorado, Universidad de Connecticut, http://hdl.handle.net/11134/20002:860656712. 2 La idea para esta ponencia surge de tres lugares. El primero es la intención de contribuir una crítica al control vertical de vectores. Como ya sabemos, el estatus endémico de la fiebre del dengue en las Américas, la naturaleza cíclica de las epidemias, el incremento en la incidencia de infecciones de Zika y Chikunguña (Fernandez-Salas et al. 2015; Katzelnick et al. 2017; Pang et al. 2017) y la facilidad con la que se pueden implementar intervenciones intensivas por sobre cambios estructurales graduales y sostenidos (Breilh 2011), hace que el control y la prevención de enfermedades transmitidas por el Aedes aegypti tienda a concentrarse en la erradicación del vector sin darle la debida atención a las dimensiones sociales que condicionan la propagación del vector (Nading 2014). Segundo, para esta ponencia quería hacer uso de datos cuantitativos que recogí durante el 2017 y 2018 y que incluí en mi disertación, pero con los cuales no he hecho nada más hasta el momento. Y, tercero, creo que algunos de los datos que recogí pueden complementar una investigación llevada a cabo por Maria Fernanda Ávila Mejía et al publicada en el 2023 (2023). Usando datos epidemiológicos para comparar la efectividad de diagnósticos clínicos de dengue, Zika y Chikunguña frente a confirmaciones mediante pruebas de laboratorio, Ávila Mejía et al. (2023) arguyen que durante períodos epidémicos de dengue en Tegucigalpa, Honduras, tiende a haber un sobre diagnóstico clínico de las distintas arbovirosis, pero particularmente del dengue. Los datos que yo voy a presentar a continuación, a su vez, sugieren que, durante periodos cíclicos no epidémicos de la transmisión de dengue, Zika y Chikunguña, tiende a haber una subrepresentación de casos de estas arbovirosis. Me parece útil presentar este argumento complementario porque, como también lo advierten Ávila Mejía et al. (2023), el diseño, evaluación e implementación de prácticas de control de vectores en Tegucigalpa se basan en reportes de incidencia de arbovirosis recopilados dentro del sistema nacional de salud. Entonces, aquí quiero poner en tela de juicio una de las métricas dominantes que se utiliza en Honduras tanto para justificar campañas intensivas para la erradicación de vectores, como para evaluar el impacto de estas mismas intervenciones: que son los reportes semanales de incidencia de enfermedades transmitidas por Aedes aegypti. Usando datos recogidos mediante la aplicación de encuestas semiestructuradas en el centro histórico de Tegucigalpa quiero sugerir un patrón de desuso de los servicios de salud disponibles, precisamente, en las instancias cuando las participantes reportaban que ellas o alguien en el hogar había sufrido síntomas asociables con dengue, Zika o Chikunguña. 3 Metodología Entonces, entre finales del 2017 y principios del 2018, apliqué 127 encuestas semiestructuradas en 7 colonias ubicadas en el centro histórico de Tegucigalpa (Ilustración 1). Las 7 colonias a donde se llevaron a cabo las encuestas tenían una población de alrededor de 11 mil personas distribuidas en casi 3 mil hogares (INE 2013). Todas las participantes fueron mayores de 18 años y todas brindaron su consentimiento informado para participar en las encuestas. Mediante las encuestas recopilé información sobre a) interacciones entre residentes de las colonias y técnicos ambientales en salud; b) estrategias locales para el almacenamiento y cuidado de agua; c) conocimientos sobre enfermedades transmitidas por el Aedes aegypti; d) estado de salud y episodios de salud adversos transcurridos en el hogar durante los 30 días previos a las encuestas; e) estrategias de cuidado para episodios adversos de salud; y f) la frecuencia con la cual se experimentaron enfermedades transmitidas por el Aedes aegypti dentro del hogar y las estrategias locales para su cuidado. Mediante las 127 participantes principales, recopilé información adicional de todos los miembros del hogar para producir una base de datos con información de 520 residentes de estas colonias. Ilustración 1 Mapa del centro histórico del Distrito Central de Honduras (Tegucigalpa y Comayagüela), elaboración propia. 4 Contexto Ya que los datos de la encuesta son del 2017 y 2018, a continuación, doy un poquito de contexto sobre Honduras durante ese periodo. Primero, a nivel de indicadores sociodemográficos y luego a nivel de operaciones de salud pública. Según el último censo de población del 2013, Honduras contaba con una población de 8,3 millones de personas, de las cuales 1,05 millones vivían en el área del Distrito Central (INE 2013), compuesto por las ciudades de Tegucigalpa y Comayagüela (INE, n.d.). Durante ese momento, la población residente en Tegucigalpa era de alrededor de 349 mil personas en unos 260 mil hogares (INE 2013). El 76 por ciento de estos hogares tenían acceso directo a agua potable (INE 2013). Sin embargo, el 17 por ciento no contaban con servicios adecuados para la administración de deshechos, el 20 por ciento no eran capaces de satisfacer las condiciones mínimas de subsistencia diarias y el 9 por ciento se encontraban en condiciones de hacinamiento (INE 2013). Datos del 2019 (INE 2019) indican que el 49 por ciento de la población y 43 por ciento de los hogares del Distrito Central se encontraban viviendo bajo la pobreza. Y datos del 2018 (INE 2018) indican que casí el 19 por ciento de la población del Distrito Central sufría de inseguridad alimentaria. En cuanto a control de vectores y la transmisión de arbovirosis, durante el 2018, la incidencia de enfermedades transmitidas por el Aedes en el Distrito Central estuvo muy por debajo de los últimos años epidémicos del 2015 y 2016 (Zambrano et al. 2019), pero un poco más elevada que durante el 2017 (El Heraldo 2018d; Zambrano et al. 2019). Aunque durante el 2018 se registró un aumento de casos de dengue del 11 (Zambrano et al. 2019) al 15 (El Heraldo 2018c) por ciento en comparación con el 2017, aun así, este aumento solo correspondió al 26 por ciento de los casos totales que se reportaron durante el 2016 (Zambrano et al. 2019). Es más, el director de la región metropolitana de salud hizo dos declaraciones durante el 2018, una en junio (El Heraldo 2018c) y la otra en diciembre (El Heraldo 2018b), para confirmar que la transmisión del dengue se mantenía dentro de la zona segura y que nos encontrábamos en un año de transmisión no epidémica. En este tipo de declaraciones suele hacerse mención sobre el registro semanal de incidencia de dengue como una herramienta para determinar tanto el estado de la transmisión, pero también su control. Por ejemplo, durante mayo del 2018, el director del ala de control de vectores de la región metropolitana de salud notó como un incremento del 2 por ciento en el número de casos de dengue, en comparación con el año anterior, era prueba de que era necesario hacer un mejor control de criaderos de zancudos (El Heraldo 2018a). Estas declaraciones sobre incidencia 5 venían acompañadas por otras sobre el tipo de prácticas de control de vectores bajo planificación o con amonestaciones sobre responsabilidad a nivel individual y del hogar o, a las pocas semanas, eran seguidas por un reporte sobre el éxito de las campañas de distribución de larvicida y fumigación, con un conteo de los insumos empleados y de las sesiones informativas desarrolladas. Por ejemplo, el 30 de mayo del 2018 se emitió un reporte detallando que entre enero y mayo se habían dispensado 1,430 kilos de larvicida en más de 239,000 hogares (Pérez 2018). Y ya para agosto del 2018, la región metropolitana de salud emitió un comunicado informando que, gracias a las actividades de limpieza, las campañas de distribución de larvicida, la fumigación contra los vectores adultos y las campañas informativas se había logrado disminuir la incidencia del dengue en un 6 por ciento en comparación con el 2017 (El Heraldo 2018c). Entonces, dentro de lo que cabe, el 2018 resultó ser un año ordinario, sin mayores sorpresas y, al igual que otros años epidémicos y no epidémicos, fue común escuchar sobre la incidencia de casos de dengue y otras arbovirosis como una medida de éxito, ¿pero, nuevamente, que tanto podemos confiar en este indicador? Resultados Ahora, paso a la muestra para tratar de dar una respuesta a esa pregunta. De un total de 127 encuestas, 63 de las participantes se autoidentificaron como mujeres y 64 de los participantes se autoidentificaron como hombres. La edad media de las participantes fue de 33 años, mientras que la de los hombres fue de 41 años (Ilustración 2). Ilustración 2 Distribución de edad según autoidentificación de las participantes. 6 También pedí a todas las y los participantes que compartieran información sobre todos los miembros del hogar y así recolecté información sobre 393 personas adicionales. El 60 por ciento de los hogares contaban con 4 o menos residentes y el 40 por ciento adicional contaba con 5 o más residentes. Las siguientes cuatro tablas son solamente ilustrativas sobre prácticas de control vectores y de los conocimientos de las participantes en cuanto a control y prevención de enfermedades transmitidas por el Aedes. La mayoría de la muestra reportó que los técnicos ambientales en salud, el cuerpo de salud pública encargado del control de vectores, habían estado presentes en el hogar por lo menos dos veces durante los últimos 12 meses y en algunos casos hasta 4 veces. Podemos ver en este primer cuadro las actividades que con más frecuencia desempeñaban durante sus visitas (Tabla 1). Tabla 1 Actividades ejecutadas por técnicos en salud ambiental. Actividad Porcentaje Distribución de larvicida (Bti) 34% Inspección de contenedores con agua 23% Provisión de información sobre practices de cuidado e higiene 8.5% Provisión de información sobre el ciclo de vida del Ae. aegypti 3% En el segundo cuadro, en cambio, podemos ver las enfermedades que las participantes más asociaban con la presencia del vector Aedes (Tabla 2). Tabla 2 Enfermedades que las participantes asociaron con el mosquito, Ae. aegypti. Respuesta Porcentaje “No lo sé” 0.07% Fiebre de dengue 35.16% Zika 23.07% Chikungunya 26% Otro 15.7% En este próximo cuadro podemos ver los lugares que las participantes más asociaban con potenciales criaderos de zancudos (Tabla 3). 7 Tabla 3 Potenciales criaderos de Ae. aegypti identificados por las participantes. Respuesta Porcentaje “No lo sé” 0.06% Cualquier agua estancada 61.65% Lugares “sucios” 13.59% Plantas ornamentals 5.82% Otro 18.88% Y, finalmente, en el cuadro de la derecha podemos ver las actividades que las participantes identificaron como parte importante de su estrategia para control de vectores en el hogar (Tabla 4). Tabla 4 Actividades para el control de Ae. aegypti identificadas por las participantes. Respuesta Porcentaje Vaciar o tapar contenedores con agua 30.82% Aseando 22.58% Limpiando la pila con frecuencia 18.64% Actividades de control y mitigación ejecutadas por salud pública (e.g., distribución de larvicida) 2.5% Otras 25.46% Ya que sabemos que la decisión de acudir a una proveedora de salud por una posible arbovirosis depende de si se sospecha una arbovirosis en el hogar (Kamat 2006; Pylypa 2009), pedí a la muestra que me identificaran los síntomas que más asociaban con dengue, Zika y Chikunguña. En este cuadro muestro los 4 síntomas que las participantes asociaron con mayor frecuencia con dengue (Tabla 5). Aunque aquí solo pongo los resultados obtenidos para dengue, estos resultados son casi iguales para el Zika y el Chikunguña. Los síntomas, como se puede apreciar, corresponden con los síntomas que la Organización Panamericana de la Salud también reconoce como necesarios para un diagnóstico clínico de dengue (PAHO 2016b, 2016a, 2016c). El primer nivel contiene todas las menciones de fiebre, dolor de cabeza y dolor de cuerpo, mientras que 8 los siguientes niveles identifican los síntomas más frecuentes después de controlar por la mención de fiebre, dolor de cabeza y dolor de cuerpo. Tabla 5 Síntomas más asociados con la fiebre del dengue por parte de las participantes principales. Síntomas asociados con la fiebre del dengue Síntomas reportados con mayor frecuencia Síntomas reportados con segunda mayor frecuencia Síntomas reportados con tercera mayor frecuencia % Total (f) Fiebres, dolor de cabeza, dolor de cuerpo % (f) Total Frequencia Primer nivel Fiebre (60) Dolor de cabeza (21) Dolor de cuerpo (20) 79.4 (101) ------- 101 Segundo nivel Dolor de huesos (9) Vómito (8) Gripe (4) 18.7 (21) 78 (66) 87 Tercer nivel Vómito (7) Diarrhea (5) Nausea (5) 21 (17) 33 (33) 50 Cuarto nivel Vómito (4) Dolor retroorbital (4) Malestar (3) 34.4 (11) 22 (7) 18 Total 80 38 32 150 106 256 Al igual que sabemos que sospechar una arbovirosis dentro del hogar afecta la decisión de acudir o no a una proveedora de salud, también sabemos que esta identificación, en si, no es suficiente, sino que también depende de cómo las poblaciones locales adoptan criterios diagnósticos biomédicos en la práctica (Suarez et al. 2004). Para tratar de llegar a una representación de esta adopción de criterios diagnósticos biomédicos hice tres preguntas. Primero, pregunté sobre episodios de salud adversos durante los 30 días anteriores a la encuesta (Tabla 6). Segundo, pregunté sobre cómo se identificó un episodio de salud adverso (Tabla 7). Y, tercero, pregunté sobre la decisión de cuidado que se adoptó dentro del hogar (Tabla 8). Al igual que para las otras preguntas, pedí a las participantes que compartieran esta información para todos los miembros del hogar. En la Tabla 6, podemos ver que las participantes identificaron 57 episodios adversos de salud para si mismas y 107 episodios adversos de salud para el resto de las personas en el hogar. En total, se reportaron 164 episodios de salud adversos, lo cual corresponde a que el 34 por ciento de la muestra sufrió un episodio adverso de salud durante los 30 días previos a la encuesta. 9 Tabla 6 Episodios adversos de salud ocurridos durante los 30 días anteriores a la encuesta. Reportó un episodio adverso de salud EGO 2do 3ero 4to 5to 6to 7ma Total F Sí 30 20 12 11 10 5 4 92 No 30 36 34 25 19 9 5 158 Total 60 56 46 36 29 14 9 250 M Sí 27 13 14 9 6 2 1 72 No 36 39 33 25 13 6 2 154 Total 63 52 47 34 19 8 3 226 En cuanto a que estaban padeciendo, las participantes ofrecieron una serie de síntomas por sobre un diagnóstico definitivo (Tabla 7). Gripe fue la respuesta más común, pero, para esta muestra, gripe se refería a una constelación de síntomas los cuales, por lo general, no se acompañaban de una fiebre, lo cual también se ha identificado en otros contextos (Allan & Arroll, 2014; CDC 2019). En su totalidad, las participantes identificaron 66 condiciones diferentes desde síntomas asociados con enfermedades infecciosas, como la fiebre, hasta síntomas asociados con enfermedades crónicas, como la hipertensión. Aquí solo incluí los síntomas que correspondían al 50 por ciento o más de las menciones totales. Aun así, es suficiente para ver que los síntomas que se identificaron con mayor frecuencia fueron gripes, dolores de espalda, alergias, tos y fiebres. Tabla 7 Síntomas más comunes reportados para el episodio adverso de salud identificado en el hogar durante los 30 días anteriores a la encuesta. Ind. Más común 2do más común 3ero más común 4to más común 5to más común Total % del total Ego Gripe (15) Dolor de espalda (6) Hipertensión (4) Alergias (5) Fiebre, tos y gripe (4) 34 53.2 2da persona Gripe (9) Alergias (5) Dolor de espalda (3) Fiebre, tos y gripe (3) ---------- - 20 57.2 3era persona Alergias (3) Gripe (6) Dolor de espalda (4) Tos (3) ---------- - 16 55.1 4ta persona Gripe (6) Dolor de espalda (4) Tos (2) ----------- ---------- - 12 50 Total 33 21 13 11 4 82 --- 16 Referencias Allan, Michael, y Bruce Arroll. 2014. «Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence». Canadian Medical Association Journal 186 (3): 190-99. Ávila Mejía, María Fernanda, Pei-Yun Shu, y Dar-Dar Ji. 2023. «Accuracy of Dengue, Chikungunya, and Zika diagnoses by primary healthcare physicians in Tegucigalpa, Honduras». BMC Infectious Diseases 23 (371): 1-12. https://doi.org/10.1186/s12879023-08346-1. 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