Ürolojik Cerrahilerde Komplikasyon Yönetimi

ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Editörler Adem TUNÇEKİN Süleyman SAĞIR Lyon 2025 ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Editörler Adem TUNÇEKİN Süleyman SAĞIR Lyon 2025 Ürolojik Cerrahilerde Komplikasyon Yönetimi Editors • Asst. Prof. Dr. Adem TUNÇEKİN • Orcid: 0000-0001-9951-2556 • Assoc. Prof. Dr. Süleyman SAĞIR • Orcid: 0000-0001-5300-8071 Cover Design • Motion Graphics Book Layout • Motion Graphics First Published • December 2025, Lyon e-ISBN: 978-2-38236-962-3 DOI: 10.5281/zenodo.17806818 copyright © 2025 by Livre de Lyon All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the Publisher. The author or authors of the relevant section are responsible for any copyright infringement that may occur due to the images and graphics used in the book. The editor or publisher does not assume responsibility in this regard. Publisher • Livre de Lyon Address • 37 rue marietton, 69009, Lyon France website • http://www.livredelyon.com e-mail • [email protected] I ÖNSÖZ Ürolojik cerrahiler, tanı ve tedavi süreçlerinde sürekli gelişen teknoloji, yenilikçi yaklaşımlar ve bilimsel verilerle ilerleyen dinamik bir alandır. Komplikasyonların önlenmesi, erken tanısı ve etkin yönetimi ise günümüzde cerrahi başarının en temel unsurlarından biri haline gelmiştir. Modern yaklaşım; komplikasyonların saklanması yerine, nedenlerinin anlaşılması, analiz edilmesi ve bilimsel veriler doğrultusunda uygun çözümlerin uygulanmasını esas almaktadır. Bu kitap, bu anlayış doğrultusunda hazırlanmış olup, ürolojik cerrahilerde komplikasyon yönetimine ilişkin güncel bilgi ve deneyimleri siz değerli okuyucularımıza sunmayı amaçlamaktadır. Eser, alanında uzmanlaşmış yazarlar tarafından hazırlanan bölümlerden oluşmaktadır. Her bölüm, temel bilimsel bilgileri günlük cerrahi pratiğin içindeki uygulama örnekleriyle bir araya getirerek komplikasyonlara yönelik pratik çözümler, sistematik yaklaşımlar ve literatür temelli değerlendirmeler içermektedir. Bu yönüyle kitabımız; uzman hekimler, asistanlar ve klinik alanda çalışan sağlık profesyonelleri için kapsamlı ve yol gösterici bir başvuru kaynağı olmayı hedeflemektedir. Ürolojik cerrahi komplikasyonları oldukça geniş ve sürekli gelişen bir bilgi alanıdır. Gerek bilimsel yayınlar gerek teknolojik yenilikler ışığında bazı konulara belirli bir çerçevede değinilmiş; bazı başlıklar ise ilerleyen baskılar ya da planlanan yeni ciltlerde daha kapsamlı şekilde ele alınmak üzere tasarlanmıştır. Eserin gelişim sürecine katkı sağlayacak her türlü görüş ve önerinin bizleri daha ileriye taşıyacağına inanıyoruz. Bu kitabın oluşum sürecinde katkı sunan değerli bölüm yazarlarımıza, bilimsel birikimlerini paylaşmaktan çekinmeyen meslektaşlarımıza ve yayına hazırlanma aşamasında desteklerini esirgemeyen yayınevi ekibine teşekkür ederiz. Eserimizin, komplikasyon yönetiminde bilimsel yaklaşımı güçlendirmesini, hasta güvenliğine katkı sağlamasını ve klinik uygulamalarda yol gösterici olmasını temenni ederiz. Saygılarımızla, Doç. Dr. Süleyman Sağır (Mardin Artuklu Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı) Dr. Öğr. Üyesi Adem Tunçekin (Uşak Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı) III CONTENTS ÖNSÖZ I BÖLÜM I. ÜRETERORENOSKOPİ VE RETROGRAD İNTRARENAL CERRAHİDE KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ VE YÖNETİMİ 1 Adem TUNÇEKİN BÖLÜM II. PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ KOMPLİKASYONLARI 13 Yasin AKTAŞ & Ali Nihat GÖKCAN BÖLÜM III. ÜROLOJİDE AÇIK TAŞ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİMİ 25 Mehmet SEVİM BÖLÜM IV. BENIGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ (BPH) CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 31 Kadir KÖRPE BÖLÜM V. RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE BU KOMPLİKASYONLARLA BAŞA ÇIKMA YÖNTEMLERİ 41 Mehmet Şirin ERTEK & Süleyman SAĞIR BÖLÜM VI. MESANE TÜMÖRLERİNDE TRANSÜRETRAL REZEKSİYON VE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 63 Ömer TURĞUT BÖLÜM VII. RADİKAL SİSTEKTOMİ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR 69 Hakan ŞIĞVA BÖLÜM VIII. NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ 75 Cuma AYTEKİN BÖLÜM IX. ADRENAL BEZ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ 107 Ali AKKOÇ BÖLÜM X. SKROTAL CERRAHİLER VE KOMPLİKASYONLARI 121 Mehmet Ali ERGÜL IV   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ BÖLÜM XI. HİPOSPADİAS ONARIMI VE KOMPLİKASYONLARI 129 Mustafa YÜKSEKKAYA BÖLÜM XII. İNMEMİŞ TESTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR 137 Ferhat ÇELİKKALELİ BÖLÜM XIII. PENİL PROTEZ İMPLANTASYONUNDA KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ 147 Onur DEDE BÖLÜM XIV. KADIN İNKONTİNANS CERRAHİLERİNDE KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ 155 Mehmet Mazhar UTANĞAÇ ÜRETERORENOSKOPİ VE RETROGRAD İNTRARENAL . . .   7 4.3. Fonksiyon Kaybı URS ve RIRS sonrası uzun dönemde böbrek fonksiyonunda belirgin azalma nispeten nadir olsa da, obstrüksiyon, ciddi enfeksiyon ya da ilerleyici üreteral striktür gibi komplikasyonlar kalıcı kayıp riski oluşturabilir. Literatürde böbrek fonksiyon kaybına dair veriler sınırlı olmakla birlikte, bazı serilerde endoskopik tedavi sonrası uzun dönemde fonksiyonun genellikle korunduğu bildirilmiştir (32). Çoğu olguda böbrek fonksiyonları korunurken, bazı durumlarda fonksiyon kaybı geri dönüşsüz olabilir ve nefrektomi gerekebilir. Fonksiyon kaybının önlenmesi için postoperatif dönemde obstrüksiyon ve enfeksiyonun erken tanınması ve yönetilmesi kritik önemdedir. Düzenli görüntüleme ile renal fonksiyonun izlenmesi, serum kreatinin takibi ve gerektiğinde nükleer böbrek sintigrafisi kullanılması önerilmektedir (33). 5. Risk Faktörleri ve Prediktörler URS ve RIRS uygulamalarında komplikasyon gelişimini etkileyen çeşitli hasta ve cerrahi değişkenler tanımlanmıştır. Taş büyüklüğü (>2 cm), üst üreter lokalizasyonu ve taş sayısı gibi faktörler teknik zorlukları artırarak perforasyon, enfeksiyon ve steinstrasse gibi komplikasyonlara zemin hazırlayabilir. Ayrıca, yüksek vücut kitle indeksi (BMI), diyabet, antikoagülan kullanımı ve geçirilmiş üriner enfeksiyonlar gibi sistemik risk faktörleri de postoperatif komplikasyon riskini artırır. Cerrahi deneyim, operasyon süresi ve işlemin elektif ya da acil olarak planlanması gibi operasyonel faktörler de önemli prediktörlerdir. Özellikle enfeksiyonla ilişkili taşlarda pozitif taş kültürü ve yüksek preoperatif CRP düzeyleri, sepsis riskini belirlemede kullanılabilecek biyobelirteçler arasında yer alır. Bu nedenle multidisipliner değerlendirme ile bireyselleştirilmiş cerrahi planlama, riskleri azaltmada temel yaklaşımlardandır. 6. Önleyici Stratejiler ve Teknik Gelişmeler Komplikasyon oranlarını azaltmaya yönelik olarak son yıllarda birçok teknik gelişme ve önleyici strateji klinik pratiğe girmiştir. Preoperatif dönemde enfeksiyon taraması ve kültüre duyarlı antibiyotik kullanımı, sepsisin önlenmesinde kritik öneme sahiptir. Ayrıca, taş yoğunluğu ve anatomik zorluklara göre preoperatif üreteral stent yerleştirilmesi, hem cerrahi manipülasyonu kolaylaştırmakta hem de mukozal travma ve perforasyon riskini azaltmaktadır. 8   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ İntraoperatif dönemde düşük basınçlı ve kontrollü irrigasyon kullanımı, fleksibl üreteroskopların dikkatli manevralarla yönlendirilmesi ve SUAS gibi vakum destekli sistemlerin kullanımı, intrarenal basıncı kontrol altına alarak enfeksiyon ve taş migrasyonunu azaltmaktadır. Radyasyonsuz RIRS teknikleri ise özellikle deneyimli cerrahlar tarafından başarıyla uygulanmakta ve hasta güvenliği ile cerrahi etkinliği artıran bir alternatif olarak öne çıkmaktadır. 7. Sonuç URS ve RIRS, üriner sistem taş hastalığının tedavisinde etkili ve güvenli yöntemler olmakla birlikte, belirli oranlarda komplikasyon riski barındırır. Bu komplikasyonlar; cerrahi deneyim, taş özellikleri, hasta faktörleri ve kullanılan teknikle doğrudan ilişkilidir. İntraoperatif, erken postoperatif ve geç dönem komplikasyonların sistematik şekilde sınıflandırılması ve yönetilmesi, hasta prognozunu doğrudan etkiler. Güncel teknolojik ilerlemeler ve kanıta dayalı cerrahi protokoller sayesinde bu komplikasyonların büyük kısmı önlenebilir niteliktedir. Risk faktörlerinin dikkatli analiz edilmesi, uygun hasta seçimi ve cerrahi öncesi hazırlık, komplikasyon oranlarını azaltmada kilit rol oynamaktadır. Multidisipliner yaklaşım, bireyselleştirilmiş tedavi planlaması ve yeni nesil endoskopik sistemlerin entegrasyonu ile URS ve RIRS’in güvenliği ve etkinliği önümüzdeki dönemde daha da ileriye taşınacaktır. Kaynakça 1. He M, Dong Y, Cai W, et al. Recent advances in the treatment of renal stones using flexible ureteroscopys. Int J Surg. 2024; Jul 1;110(7):4320-4328. 2. Ulvik Ø, Æsøy MS, Juliebø-Jones P, Gjengstø P, Beisland C. Thulium Fibre Laser versus Holmium:YAG for Ureteroscopic Lithotripsy: Outcomes from a Prospective Randomised Clinical Trial. Eur Urol. 2022; Jul;82(1):73-79. 3. Wagenius M, Rydberg M, Popiolek M, Forsvall A, Stranne J, Linder A. Ureteroscopy: a population based study of clinical complications and possible risk factors for stone surgery. Cent European J Urol. 2019;72(3):285-295. 4. Skolarikos A, Geraghty R, Somani B, et al. European Association of Urology Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Urolithiasis. Eur Urol. 2025; Jul;88(1):64-75. 5. Al-Naggar K, Ahmed F, Al-Kohlany K, Alnadhari I. Complications in emergency ureteroscopy for ureteral stone treatment: a retrospective study. Arch Ital Urol Androl. 2025; Jun 30;97(2):13759. ÜRETERORENOSKOPİ VE RETROGRAD İNTRARENAL . . .   9 6. De Coninck V, Keller EX, Somani B, et al. Complications of ureteroscopy: a complete overview. World J Urol. 2020; Sep; 38(9):2147-2166. 7. Tang K, Sun F, Tian Y, Zhao Y. Management of full-length complete ureteral avulsion. Int Braz J Urol. 2016; Jan-Feb;42(1):160-4. 8. Carey RI, Gomez CS, Maurici G, Lynne CM, Leveillee RJ, Bird VG. Frequency of ureteroscope damage seen at a tertiary care center. J Urol. 2006; Aug; 176(2):607-10; discussion 610. 9. Fathelbab TK, Abdelhamid AM, Anwar AZM, et al. Prevention of stone retropulsion during ureteroscopy: Limitations in resources invites revival of old techniques. Arab J Urol. 2020; Aug 13;18(4):252-256. 10. Anastos H, Yaghoubian AJ, Khusid JA, et al. Reverse Trendelenburg Positioning Minimizes Stone Retropulsion During Ureteroscopic Laser Lithotripsy: A Prospective Randomized Study. J Endourol. 2023; Jun;37(6):660666. 11. Mohammed S, Redi S, Berhe T, Teshome H. Ureteroscopy Outcome and Its Determinants in a Resource-Limited Setting. Ethiop J Health Sci. 2022; Sep;32(5):947-954. 12. Cullivan O, Browne E, O’Meara S, et al. Iatrogenic upper urinary tract injuries during ureteroscopy for urolithiasis: a comprehensive review on incidence, mechanisms and preventative strategies. Nat Rev Urol. 2025; Jul 29. doi: 10.1038/s41585-025-01067-x. Epub ahead of print. 13. Giulioni C, Fuligni D, Brocca C, et al. Evaluating the Safety of Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS): Intraand Early Postoperative Complications in Patients Enrolled in the Global Multicentre Flexible Ureteroscopy Outcome Registry (FLEXOR). Int Braz J Urol. 2024; Jul-Aug;50(4):459-469. 14. Kaczmarek K, Jankowska M, Kalembkiewicz J, et al. Assessment of the incidence and risk factors of postoperative urosepsis in patients undergoing ureteroscopic lithotripsy. Cent European J Urol. 2024;77(1):122-128. 15. Guo T, Zhang J, Gao W, Ma Y. Analysis of risk factors for urinary tract infection and bleeding after retrograde flexible ureteroscopy for stone removal. Front Surg. 2025; Apr 23; 12:1573485. 16. Berger JH, DiPina T, Alshara L, et al. The Effect of Pre-Stenting on Bleeding-Related Complications Following Ureteroscopy in Patients on Anticoagulation or Antiplatelet Therapy. J Endourol. 2023; Nov;37(11):11741178. 17. Ogreden E, Demirelli E, Aksu M, Tok DS, Oğuz U. Early ureteroscopic lithotripsy in acute renal colic caused by ureteral calculi. Int Urol Nephrol. 2020; Jan;52(1):15-19. 10   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 18. Ballantyne CC, Stern KL. Postoperative pain management after ureteroscopy: focused approaches to reducing opiate dependence. Pain Manag. 2025; Jul;15(7):401-411. 19. Hsieh TY, Chang SJ, Chueh JS, Lee YJ. The mayo adhesive probability score predicts postoperative fever and sepsis in retrograde intrarenal surgery. Urolithiasis. 2024; May 31;52(1):80. 20. Castellani D, Brocca C, De Stefano V, et al. The Significance of Stone Culture in the Incidence of Sepsis: Results from a Prospective, Multicenter Study on Infections Post Flexible UreteroreNescopy (I-FUN) and Laser Lithotripsy for Renal Stones. J Endourol. 2024; Sep;38(9):948-955. 21. Yoo JW, Lee KS, Chung BH, et al. Optimal duration of preoperative antibiotic treatment prior to ureteroscopic lithotripsy to prevent postoperative systemic inflammatory response syndrome in patients presenting with urolithiasis-induced obstructive acute pyelonephritis. Investig Clin Urol. 2021; Nov;62(6):681-689. 22. Haas CR, Li G, Hyams ES, Shah O. Delayed Decompression of Obstructing Stones with Urinary Tract Infection is Associated with Increased Odds of Death. J Urol. 2020; Dec;204(6):1256-1262. 23. Hsu JT, Lin CM, Hung SF, Chung SD, Cheng PY. Optimizing antibiotic duration and percutaneous nephrostomy timing in urosepsis complicated by upper ureteral stones: a retrospective study. BMC Urol. 2025; Jul 23;25(1):182. 24. Zhang Z, Xiao S, Zeng Q, Liu L, Xie T, Wang X. Sotn ureteroscope system with vacuum suctioning device for treating complicated steinstrasse: a case series. Front Surg. 2025; May 7;12:1520011. 25. Wang D, Xu Y, Liu Z, et al. Using vacuum-assisted ureteral access sheath in the treatment of complex steinstrasse. Urolithiasis. 2023; Jun 22;51(1):89. 26. Inoue T, Tanaka H, Masuda T, et al. Japanese survey of perioperative complications and ureteral stricture after ureteroscopy with laser lithotripsy for upper urinary tract stones in multicenter collaborative study. Int J Urol. 2024; Jul;31(7):795-801. 27. Moretto S, Saita A, Scoffone CM, et al. Ureteral stricture rate after endoscopic treatments for urolithiasis and related risk factors: systematic review and meta-analysis. World J Urol. 2024; Apr 13;42(1):234. 28. Sunaryo PL, May PC, Holt SK, Sorensen MD, Sweet RM, Harper JD. Ureteral Strictures Following Ureteroscopy for Kidney Stone Disease: A Population-based Assessment. J Urol. 2022; Dec;208(6):1268-1275. ÜRETERORENOSKOPİ VE RETROGRAD İNTRARENAL . . .   11 29. Contreras P, Zeballos J, Rico L, Fiandra D, Ramos LB, Musetti J. Ureteral Stricture: Endoscopic Management. Eur Urol Focus. 2025; Jul 24: S2405-4569(25)00207-X. 30. Mavridis C, Bouchalakis A, Tsagkaraki V, Somani BK, Mamoulakis C, Tokas T. Recurrent Urinary Stone Formers: Imaging Assessment and Endoscopic Treatment Strategies: A Systematic Search and Review. J Clin Med. 2024; Jun 13;13(12):3461. 31. Lovegrove CE, Geraghty RM, Yang B, et al. Natural history of small asymptomatic kidney and residual stones over a long-term follow-up: systematic review over 25 years. BJU Int. 2022; Apr;129(4):442-456. 32. Reeves T, Pietropaolo A, Gadzhiev N, Seitz C, Somani BK. Role of Endourological Procedures (PCNL and URS) on Renal Function: a Systematic Review. Curr Urol Rep. 2020; Apr 21;21(5):21. 33. Maugeri O, Dalmasso E, Peretti D, et al. Stone free rate and clinical complications in patients submitted to retrograde intrarenal surgery (RIRS): Our experience in 571 consecutive cases. Arch Ital Urol Androl. 2021; Oct 1;93(3):313-317. 13 BÖLÜM II PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Complications of Percutaneous Nephrolithotomy Yasin AKTAŞ 1 & Ali Nihat GÖKCAN 2 1(Dr. Öğr. Üyesi), Uşak Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Email: [email protected] Orchid: 0000-0001-5255-3780 2(Araştırma Görevlisi Dr.), Uşak Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Email: [email protected] Orchid:0009-0008-5039-880X 1. Giriş Perkütan nefrolitotomi (PNL), büyük taşlar (≥20 mm), koraliform taşlar, alt polde erişimi zor taşlar ve Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)/ Üreterorenoskopi (URS) başarısızlıklarında başta olmak üzere geniş bir yelpazede primer tedavi seçeneğidir. Minimal invaziv olmasına karşın, giriş yolu renal parankim ve komşu organlar üzerinden açıldığı için belirli komplikasyon riskleri taşır. Toplam komplikasyon oranları serilere ve tanımlara göre değişmekle birlikte, çoğu merkezde minör olaylar dahil edildiğinde %10– 25 aralığı bildirilmektedir. Komplikasyon oranları şekil 1’de gösterilmiştir. Ölüm oranı oldukça düşüktür; ciddi morbidite ise deneyim, hasta seçimi, taş morfolojisi ve uygulanan tekniğe güçlü şekilde bağlıdır. (1) 14   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Şekil 1. PNL komplikasyonlarının görülme sıklıkları. 2. Sınıflandırma ve Raporlama Komplikasyonlar zamansal (intraoperatif, erken [ilk 30 gün], geç [>30 gün]) ve ciddiyet temelli sınıflandırılır. Clavien-Dindo sınıflaması, cerrahi komplikasyon raporlamasında standardizasyon sağlar. Tablo 1’de komplikasyon örneğine göre Clavien-Dindo sınıflaması yapılmıştır. Ek olarak Guy’s Stone skoru, S.T.O.N.E. nefrolitometri ve CROES PNL skoru gibi modeller, hem taş kompleksitesini hem de komplikasyon riskini öngörmekte kullanılır. (2) Tablo 1. Clavien-Dindo sınıflaması ve PNL bağlamında örnek müdahaleler. Derece Tanım PNL Örneği I İlaçsız/cerrahisiz minör olay Geçici ateş, hafif ağrı II İlaç/transfüzyon/TPN Kan transfüzyonu, IV antibiyotik IIIa Anestezisiz girişim Üreter stenti, nefrostomi takılması IIIb Anestezi gerektiren girişim Revizyon, URS/ESWL IVa Tek organ yetmezliği Sepsis + yoğun bakım IVb Multiorgan yetmezliği Septik şok, MOY V Mortalite Nadir ölüm olayı TPN: Total parenteral nutrisyon MOY: Multiorgan yetmezliği PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ KOMPLİKASYONLARI   15 3. İntraoperatif Komplikasyonlar 3.1 Kanama Böbreğin aşırı derecede vaskuler bir organ olması nedeniyle her PNL sırasında bir miktar kanama meydana gelir. Önemli kanama sıklıkla görüntünün bozulması nedeniyle prosedürün durdurulmasını gerektirir. Çoğu vakada hemorajinin kaynağı venöz sistemdir ve nefrostomi tüpünün yerleştirilmesi kanamayı kontrol etmek için yeterlidir. Kanama özellikle birden fazla giriş yapıldığı durumlarda problem yaratabilmektedir. En sık sebep, ilk ponksiyon ve trakt dilatasyonu sırasında parankimal ve segmental damarlardan olan yaralanmalarıdır. Genel transfüzyon oranı ortalama %7 dir. Aşırı kanama nedeniyle PNL’nin iptal edilmesi vakaların yalnızca %0,2’sinde raporlanmıştır. (3) Kanama intraparankimal olabileceği gibi geç dönemde karşımıza çıkan arteriovenöz fistül veya psödoanevrizmalara da bağlı olabilir. Arteriovenoz fistül ya da psödoanevrizmadan kaynaklı kanama %0.5’den az hastada görülür ve anjiografik embolizasyon gerektirir. (3) Ana böbrek damarlarının dilatasyon sonucu oluşan damar perforasyonu, hayatı tehdit edebilen ve acil nefrektomi gerektirebilen %0,4 oranında görülen çok nadir bir komplikasyondur. Böyle bir komplikasyonu önlemek için, iğnenin sistemde doğru konumlandırıldığından emin olmak için, dilatasyondan önce idrar aspirasyonu yapılmalıdır. Kan aspirasyonu durumunda, dilatasyon işlemi durdurulmalı ve iğne geri çekilip yeniden konumlandırılmalıdır. Ayrıca, dilatasyon her zaman sistem içine veya üretere ilerletilerek güvenli bir şekilde yerleştirilen kılavuz tel üzerinden yapılmalıdır. Kılavuz tel, böbrek dilatasyonu sırasında, dilatasyon kuvvetlerini hilustan uzaklaştırır. (3) Risk: Kalın parankim, üst pol/suprakostal erişim, çoklu trakt, uzun operasyon, koagülopati ve antitrombotik kullanımı. Önleme: Doğru kaliks ve avasküler Brödel hattı hizasından giriş, Ultrason/ fluoroskopi kılavuzluğu, tek seferde net giriş, intrarenal basıncı düşük tutan kılıf ve aspirasyon yardımı. Yönetim: Kanama, nefrostomi tüpünün klemplenmesi ile önlenebilir, hemodinamik durumua göre uygun kan ürünü replasmanı; durdurulamayan, şiddetli kanamalarda BT anjiyo ve selektif embolizasyon seçenek olarak düşünülmelidir. Çok sayıda PNL hastasının incelendiği yeni bir çalışmada, ciddi postoperatif kanama ihtimalinin tüpsüz PNL’de, tüplü PNL’ ye oranla daha fazla 16   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ olduğu tespit edilmiştir. Lee ve ark.’ları ise PNL esnasında ortaya çıkan aşırı kanamaya sebep olan risk faktörleri arasında; staghorn taşlar, büyük taşlar, aşırı kilo, uzamış ameliyat süresi ve hidronefrozun yokluğu olarak belirtmişlerdir. (2) 3.2 Torasik ve Abdominal Organ Yaralanmaları Suprakostal girişlerde plevra, akciğer ve nadiren interkostal damar yaralanmaları görülebilir. Bu komplikasyonlar genellikle nadirdir (bildirilen vakaların %2›sinden azı) ve 12. kaburganın üzerindeki ponksiyonlarda daha sık görülür. Şekil 2’de giriş yerine göre torasik komplikasyon oranları gösterilmiştir. PNL sonrası pnömotoraks genellikle küçüktür ve vakaların çoğunda tedavi olmaksızın sorunsuz bir şekilde iyileşir. Yine de, teşhis edildikten sonra tamamen iyileşene kadar radyolojik olarak yakından takip edilmelidir. (4) Ameliyat esnasında hidrotoraks, plevral boşluğa irrigasyon sıvısının girmesiyle oluşur. Bu tür bir komplikasyondan kaçınmak için, üst kutup erişim kılıfları ameliyat sonunda ve yalnızca irrigasyon durdurulduğunda çıkarılmalıdır. Hafif hidrotoraks da böbrek drenajını uzatarak konservatif olarak tedavi edilebilir. Önemli miktarda sıvı birikimi durumunda, transplevral dren takılmalıdır. (4) Hemotoraks ve ürinotoraks çok nadir görülen komplikasyonlardır. Hemotoraks, interkostal arter yaralanması veya daha nadiren akciğerin doğrudan delinmesi sonucu ortaya çıkabilir. Kostaların üst sınırlarından geçilmesi, vakaların çoğunda bu tür komplikasyonları önleyebilir. Ürinotoraks genellikle, nefrostomi dreni çıkarıldıktan sonra, kazara oluşan perioperatif plevra hasarının iyileşmemesi ve nefroplevral fistül kalması durumunda ortaya çıkar. Tedavisinde yeni bir nefrostomi ve küçük çaplı bir göğüs dreni ile toplayıcı sistem ve plevra boşluğunun her ikisi de drene edilmelidir. İdrar drenajı durduğunda önce göğüs dreni çıkarılmalı, ardından birkaç gün sonra nefrostomi çıkarılmalıdır. (2) Bağırsak, dalak ve karaciğer gibi karın içi organların perforasyonu, PNL’nin nadir (bildirilen vakaların %0,5’inden azı) ancak önemli bir komplikasyonudur. Kolon perforasyonu PNL işleminin oldukça nadir görülen bir komplikasyonudur ve %1’den az insidansı mevcuttur. Supin pozisyonda bu oran %1,9’lara yükselmektedir. Kolon perforasyonu özellikle, sol taraflı işlemlerde, alt kaliks ponksiyonlarında, yaşlı hastalarda, at nalı böbrekli ve kronik kolon distansiyonu olan hastalarda daha yaygındır. Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografide, istenen ponksiyon yolunda retroperitoneal kolonun bulunmadığından emin olmak komplikasyonu engellemede önemlidir. PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ KOMPLİKASYONLARI   23 3) Skolarikos A, Davis N, Jung HU, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2025. 4) Skolarikos A, de la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol. 2008;18(2):229-234. 5) Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2007;51(4):899-906. 6) Kyriazis I, Panagopoulos V, Kallidonis P, Özsoy M, Vasilas M, Liatsikos E. Complications in percutaneous nephrolithotomy. World J Urol. 2015;33(8):1069-1077. 7) Dirim A, Turunc T, Kuzgunbay B, Hasirci E, Tekin MI, Ozkardes H. Which factors may affect urinary leakage following percutaneous nephrolithotomy? World J Urol. 2011;29(6):761-766. 8) Fernández Baltar C, Martínez Corral ME, Pérez Fentes D. Predicting and avoiding complications in percutaneous nephrolithotomy in the era of personalized medicine: A scoping review. J Pers Med. 2024;14(9):962. 25 BÖLÜM III ÜROLOJİDE AÇIK TAŞ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİMİ Complications and Management in Open Stone Surgery in Urology Mehmet SEVİM Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uroloji, Van, Turkiye Üroloji uzmanı, E-mail: [email protected] ORCID ID:0000-0003-0792-1075 1. Giriş Üriner sistem taş hastalığı dünya genelinde prevalansı %5–15 arasında değişen, morbiditesi yüksek bir sağlık problemidir. Minimal invaziv teknikler (ESWL, üreterorenoskopi, perkütan nefrolitotomi) taş tedavisinde altın standart haline gelmiş olsa da, belirli hasta gruplarında açık taş cerrahisi halen önemli bir tedavi seçeneğidir. Özellikle büyük staghorn taşları, anatomik anomaliler, tekrarlayan başarısız endoürolojik girişimler ve bazı pediatrik olgular açık cerrahiyi gündeme getirmektedir. Açık cerrahinin komplikasyonlarının bilinmesi, yönetimi ve önleyici stratejilerin uygulanması, hasta güvenliği açısından kritik öneme sahiptir. (1) 2. Açık Taş Cerrahisinin Endikasyonları Açık cerrahi günümüzde sınırlı endikasyonlarla uygulanmaktadır: · Kompleks/staghorn taşlar · Birden fazla endoürolojik girişim başarısızlığı · Anatomik anomaliler · Pediatrik özel durumlar · Endoürolojik imkanların kısıtlı olduğu bölgeler (2) 26   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 3. Cerrahi Teknikler · Piyelolitotomi · Üreterolitotomi · Anatrofik nefrolitotomi · Kombine cerrahiler (örn. pyeloplasti + taş cerrahisi) (3) 4. Komplikasyonların Sınıflandırılması Komplikasyonlar erken ve geç dönem olarak ikiye ayrılır: Erken komplikasyonlar: Kanama, enfeksiyon, sepsis, üriner kaçak, yara komplikasyonları, tromboemboli (bkz. Tablo 1). Geç komplikasyonlar: Üreteral striktür, böbrek fonksiyon kaybı, taş rekürrensi, kronik ağrı. (4) Açık taş cerrahisinde görülen başlıca komplikasyonlar Tablo 1’de özetlenmiştir. Tablo 1 Komplikasyon Sıklık (%) Yönetim Kanama 5–15 Hemostaz, dren takibi, transfüzyon, embolizasyon Enfeksiyon/Sepsis 3–10 Antibiyotik, yoğun bakım desteği Üriner Kaçak 2–6 Stent, drenaj, nadiren cerrahi Yara Enfeksiyonu 5–12 Antibiyotik, drenaj, yara bakımı Tromboemboli 1–3 Profilaksi, antikoagülan tedavi Tablo 1. Açık Taş Cerrahisinde Komplikasyonların Sıklığı Kaynak: Smith A.D. et al. Smith’s Textbook of Endourology, 4th Edition, Chapter 95: Open Stone Surgery Complications. 5. Erken Komplikasyonlar ve Yönetimi 5.1 Kanama Açık taş cerrahisinde kanama en sık görülen komplikasyondur. Kanama oranı %5–15 arasında değişmektedir. Kanamanın kaynağı genellikle parankimal damarlar veya segmental arterlerdir. Yönetimde intraoperatif dikkatli hemostaz, drenaj takibi, gerekirse kan transfüzyonu ve anjioembolizasyon uygulanır. (4-6) 5.2 Enfeksiyon ve Sepsis Taşların enfekte olabilmesi nedeniyle açık cerrahi sonrası enfeksiyon riski yüksektir. Sepsis oranı %3–10 arasındadır. Preoperatif idrar sterilizasyonu ve ÜROLOJİDE AÇIK TAŞ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİMİ   27 profilaktik antibiyotik önemlidir. Sepsis gelişen olgularda yoğun bakım desteği gerekebilir. (4) 5.3 Üriner Kaçak ve Fistül Üriner kaçak piyelolitotomi sonrası sık görülür (%2–6). Çoğu kendiliğinden düzelir, persistan olgularda üreteral stent veya cerrahi revizyon uygulanır. (4) 5.4 Yara Yeri Komplikasyonları Yara enfeksiyonları, hematom ve seroma %5–12 oranında bildirilmiştir. Antibiyotik, drenaj ve yara bakımı standart yaklaşımdır. (4) 5.5 Tromboembolik Olaylar Majör cerrahi girişimler sonrası tromboemboli riski %1–3’tür. Profilaksi için erken mobilizasyon ve antikoagülan tedavi uygulanmalıdır. (4) 6. Geç Komplikasyonlar ve Yönetimi 6.1 Üreteral Striktür Üreterin travmatize edilmesine bağlı striktür gelişebilir. Sıklığı %2–5 arasındadır. Tedavide endoskopik dilatasyon, stentleme veya rekonstrüktif cerrahi uygulanır. (7) 6.2 Böbrek Fonksiyon Kaybı Geç dönem böbrek hasarı %3–7 oranında bildirilmiştir. Uzamış iskemi ve parankimal hasar sonrası böbrek fonksiyon kaybı gelişebilir. Renal fonksiyon düzenli takip edilmeli, ciddi kayıplarda nefrektomi gerekebilir. (8) 6.3 Taş Rekürrensi Taş hastalığının metabolik nedenleri devam ettiği sürece rekürrens oranı yüksektir (%20–30). Metabolik inceleme, diyet düzenlemeleri ve medikal tedavi rekürrens riskini azaltır. (1,5) 6.4 Kronik Ağrı ve Yapışıklıklar Operasyon sonrası nadiren kronik ağrı ve yapışıklık gelişebilir(%2–4). Medikal analjezi, fizik tedavi yöntemleri ve gerektiğinde cerrahi uygulanır. (8) Açık taş cerrahisinde erken ve geç dönem komplikasyonların karşılaştırmalı dağılımı literatürde bildirilen oranlarla uyumlu olup Tablo 2’de özetlenmiştir(4,6,8)” 28   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Tablo 2. Açık Taş Cerrahisinde Erken ve Geç Komplikasyonların Karşılaştırılması Komplikasyon Erken Dönem Geç Dönem Kanama 5–15% - Enfeksiyon/Sepsis 3–10% - Üriner Kaçak 2–6% - Yara Enfeksiyonu 5–12% - Üreteral Striktür - 2–5% Böbrek Fonksiyon Kaybı - 3–7% Taş Rekürrensi - 20–30% Kronik Ağrı - 2–4% Açık taş cerrahisi ile minimal invaziv yöntemler olan PNL ve URS/ESWL arasındaki komplikasyon farklılıkları literatürde tanımlanan oranlarla uyumlu olup Tablo 3’te karşılaştırmalı olarak gösterilmiştir (2,6,8). Tablo 3. Açık Taş Cerrahisi ve Minimal İnvaziv Yöntemlerin Komplikasyon Karşılaştırması Komplikasyon Açık Cerrahi PNL URS/ESWL Kanama Yüksek (%5–15) Orta (%3–8) Düşük (<%2) Enfeksiyon/Sepsis Orta (%3–10) Orta (%3–7) Düşük Üriner Kaçak Var (%2–6) Nadir Yok Yara Komplikasyonu Var (%5–12) Yok Yok Taş Rekürrensi Orta (%20–30) Orta (%20–30) Yüksek (%30–40) 7. Komplikasyonların Önlenmesi Komplikasyonların önlenmesi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Preoperatif: İdrar sterilizasyonu, antibiyotik profilaksisi, metabolik inceleme. İntraoperatif: Minimal travma, dikkatli hemostaz, kısa iskemi süresi, uygun teknik. Postoperatif: Drenajın etkin yönetimi, erken mobilizasyon, metabolik takip, yaşam tarzı önerileri. (1,2) Açık taş cerrahisi sonrası gelişebilecek komplikasyonların tanı ve yönetim basamakları uluslararası kılavuzlara uygun şekilde Şekil 1’de gösterilmiştir (1,2,10) ÜROLOJİDE AÇIK TAŞ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİMİ   29 Şekil 1. Açık Taş Cerrahisi Sonrası Komplikasyon Yönetim Algoritması 1. Postoperatif Hasta Takibi ↓ Vital bulgular, idrar çıkışı, drenaj izlemi ↓ 2. Komplikasyon Şüphesi ↓ Hayır → Rutin Takip Evet → Komplikasyona göre yönetim ↓ 3. Komplikasyon Türleri Kanama → Stabil: Konservatif + Transfüzyon / İnstabil: Anjioembolizasyon veya Cerrahi Enfeksiyon-Sepsis → Kültür, Geniş Spektrum Antibiyotik, Yoğun Bakım Üriner Kaçak-Fistül → Drenaj + Stent / Persistan: Cerrahi Revizyon Yara Yeri Sorunları → Antibiyotik, Drenaj, Yara Bakımı Geç Komplikasyonlar → Striktür: Endoskopi veya Rekonstrüksiyon / Taş Rekürrensi: Metabolik İnceleme ↓ 4. Sonuç Stabil Hasta → Taburculuk + Metabolik Takip Komplikasyon Çözülmedi → İleri Cerrahi veya Uzun Dönem İzlem 8. Sonuç Açık taş cerrahisi günümüzde nadir uygulanmakla birlikte seçilmiş olgularda önemini korumaktadır. Komplikasyonların erken tanınması, etkin yönetimi ve önleme stratejilerinin uygulanması hasta güvenliği açısından hayati önemdedir. Kaynakça 1. Türk C, Petřík A, Sarica K, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol. 2023. 2. Assimos DG, Patterson LC, Bagley DH, et al. Surgical management of stones: AUA/Endourological Society Guideline. J Urol. 2016;196(4):1161– 1169. 30   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 3. Sivalingam S, Cannon ST, Nakada SY, et al. Open and laparoscopic stone surgery. In: Campbell-Walsh Urology. 12th ed. Elsevier; 2021. 4. Hemal AK, Kumar R, Gupta NP, et al. Complications of open stone surgery: lessons learned. Urology. 2003;62(1):23–28. 5. Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Contemporary role of open stone surgery in urology. Curr Opin Urol. 2020;30(2):161–167. 6. Skolarikos A, Papatsoris A, Mitsogiannis I, et al. Complications of stone surgery. World J Urol. 2017;35(9):1365–1370. 7. Gupta NP, Mishra S, Seth A, et al. Open surgery for renal stones: indications and outcomes. Int J Urol. 2008;15(8):749–753. 8. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ, et al. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2007;51(4):899–906. 9. Ghosh A, Singh V, Bansal A, et al. Long-term outcomes of open stone surgery. Indian J Urol. 2019;35(4):287–293. 10. Preminger GM, Nakada SY, Cadeddu JA, et al. Complications of urinary calculi surgery. In: Campbell-Walsh Urology. 12th ed. 2021. 31 BÖLÜM IV BENIGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ (BPH) CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Complication Management in Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Surgery Kadir KÖRPE (Dr.), Üroloji Uzmanı, Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi [email protected] ORCID: 0000-0001-7159-1272 1. Giriş Benign prostat hiperplazisi (BPH), yaşlı erkeklerde alt üriner sistem semptomlarının (AÜSS) en sık nedenlerinden biridir. (1) Medikal tedaviye yanıt alınamayan veya komplikasyon gelişen olgularda cerrahi tedavi gündeme gelir. Günümüzde en sık kullanılan yöntemler arasında transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P), açık prostatektomi, lazer enükleasyon (örneğin HoLEP) ve minimal invaziv teknikler (Rezūm, Urolift vb.) yer almaktadır. (2–5) Her cerrahi girişimde olduğu gibi, BPH cerrahisinde de intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonların doğru sınıflandırılması, erken tanınması ve etkin yönetimi hasta güvenliği ve tedavi başarısı açısından kritik öneme sahiptir. (2,3) 2. Komplikasyonların sınıflandırılması 2.1. Zamana göre · İntraoperatif komplikasyonlar · Erken postoperatif komplikasyonlar · Geç komplikasyonlar 32   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 2.2. Ciddiyetine göre (Clavien–Dindo sınıflaması) · Minör komplikasyonlar · Majör komplikasyonlar Bu sınıflama, gelişen komplikasyonların objektif olarak değerlendirilmesine ve çalışmalar arasında karşılaştırma yapılmasına olanak sağlar. 3. İntraoperatif komplikasyonlar İntraoperatif komplikasyonların genel dağılımı ve literatürde bildirilen sıklık oranları Tablo 1’de ayrıntılı olarak sunulmuştur. Tablo-1. İntraoperatif Komplikasyonlar ve Sıklıkları (2,3,6,7) Komplikasyon Sıklık (%) Açıklama Kanama TUR-P: %2–5 HoLEP: çok düşük En sık komplikasyon; lazer teknikleri kanamayı azaltır. TUR Sendromu %0.5–2 Bipolar sistemlerde neredeyse yoktur. Mesane Perforasyonu %0.5–1 Genellikle küçük ve konservatif yönetilir. Üretra Yaralanması %1–3 Sfinkter hasarı inkontinans riskini artırır. 3.1. Kanama BPH cerrahisinde kanama, cerrahinin en sık görülen ve en ciddi komplikasyonlarından biridir. Kanama hem intraoperatif hem de postoperatif dönemde ortaya çıkabilir. TUR-P sırasında transfüzyon ihtiyacı yaklaşık %2–5 oranında bildirilmiştir; açık prostatektomide bu oran daha yüksektir. Lazer tekniklerinde kanama riski anlamlı şekilde daha düşüktür. (2,3,5) Şiddetli kanama durumunda transfüzyon gereksinimi artar, hemodinamik instabilite gelişebilir ve yeniden cerrahi müdahale gerekebilir. Prostat dokusunun iyileşme sürecinde neovaskülarizasyon da geç dönem kanamasını tetikleyebilir. 3.1.1. Nedenler · Prostatın zengin vaskülarizasyonu · Cerrahi sırasında damar yapıların zedelenmesi · Koagülasyon bozuklukları · Antikoagülan veya antiagregan ilaç kullanımı BENIGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ (BPH) CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYON . . .   39 6.1. Preoperatif hazırlık · Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene · Kanama bozukluğu ve enfeksiyon riskinin değerlendirilmesi · Antikoagülan/antiagregan ilaçların uygun şekilde kesilmesi veya köprü tedavisi · Cerrahi öncesi antibiyotik profilaksisi · Hastanın komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmesi ve onam alınması 6.2. Cerrahi teknikler · Cerrahın deneyimi komplikasyon oranını belirleyen en önemli faktörlerden biridir. · Bipolar sistemler veya lazer teknikleriyle çalışmak kanama riskini azaltabilir. (3–5) · İntraoperatif sıvı yönetimine dikkat edilmeli, TUR sendromu riski azaltılmalıdır. 6.3. Postoperatif izlem · Erken dönemde idrar akımı, kanama, ağrı, ateş ve enfeksiyon bulgularının yakın takibi · Gelişen komplikasyonların hızlı tanınması ve uygun yönetimi ile morbiditenin azaltılması · Orta ve uzun dönemde işeme semptomlarının, inkontinans ve cinsel fonksiyonların değerlendirilmesi 7. Sonuç BPH cerrahisi, medikal tedaviye dirençli olgularda yaşam kalitesini belirgin şekilde artıran etkili bir tedavi yöntemidir. Bununla birlikte, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar kaçınılmazdır ve cerrahi yaklaşım öncesi hasta bu konuda bilgilendirilmelidir. (1,2) Günümüzde minimal invaziv yöntemlerin yaygınlaşmasıyla komplikasyon oranlarında azalma sağlanmış olsa da kanama, enfeksiyon, üriner retansiyon, cinsel disfonksiyon ve intraoperatif yaralanmalar gibi komplikasyonlar hastanın iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilir. Bu komplikasyonların yönetimi; cerrahi öncesi uygun hazırlık, deneyimli cerrahi ekip, teknik altyapı ve titiz postoperatif takip ile optimize edilebilir. Hastaların yaşam kalitesini artırmak ve komplikasyon riskini azaltmak için multidisipliner yaklaşım önem taşımaktadır. 40   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Kaynakça 1. Gravas S, Cornu JN, Gacci M, et al. EAU Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), Including Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology; 2025. 2. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol. 2008;180(1):246-249. 3. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP): incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006;50(5):969-979. 4. Elmansy HM, Kuntz RM. Management of complications after transurethral resection of the prostate (TURP). Minerva Urol Nefrol. 2011;63(1):35-44. 5. Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, et al. A systematic review and metaanalysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2015;67(6):1066-1096. 6. Gilling PJ, Wilson LC, King CJ, et al. Long-term results of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). J Endourol. 2012;26(3):248–253. 7. Mamoulakis C, Efthimiou I, Kazoulis S, et al. TUR syndrome: an updated review of pathophysiology and management. BJU Int. 2012;110(5):798–806. 8. Thomas AZ, Giri SK, Meagher D, et al. Urethral stricture after TUR-P: incidence and predictors. Urology. 2009;74(4):790–795. 9. Hossain D, Akhtar A, Rahman M, et al. Risk factors for urethral stricture after TUR-P. Int Braz J Urol. 2019;45(6):1201–1209. 10. Briganti A, Naspro R, Salonia A, et al. Erectile function changes after TUR-P. Eur Urol. 2003;43(2):123–128. 11. Bouchier-Hayes DM, Lynch TH, Fitzgerald C, et al. Retrograde ejaculation following TUR-P. J Urol. 1987;138(1):105–108. 12. Rivera ME, Krambeck AE, Lingeman JE, et al. Reoperation rates after TUR-P vs HoLEP: long-term outcomes. Urology. 2020;136:196-202. 41 BÖLÜM V RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE BU KOMPLİKASYONLARLA BAŞA ÇIKMA YÖNTEMLERİ Complications of Radical Retropubic Prostatectomy and Management Strategies Mehmet Şirin ERTEK1 & Süleyman SAĞIR2 1(Op.Dr.), Manisa Şehir Hastanesi Üroloji Kliniği, E-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-6870-3824 2(Doç. Dr.), Mardin Artuklu Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D, E-mail: [email protected], ORCID: 0000-0001-5300-8071 Giriş Anatomik sinir koruyucu radikal retropubik prostatektominin (RRP) Walsh tarafından 1983’te tanımlanması tekniği devrim niteliğinde değiştirmiştir (1,2). Lokalize hastalığın tedavisi için birçok seçenek olmasına rağmen, radikal prostatektomi ürolojide altın standart tedavi olarak kalmaktadır(3,4). Radikal prostatektomi için komplikasyon oranı, operasyonun teknik modifikasyonları ve ürologların artan deneyimiyle birlikte azalmış görünmektedir(5,6). Radikal prostatektomi sonrası cerrahi morbidite; cerrahın deneyimi, hastanın yaşı ve medikal komorbiditeleri, prostatın büyüklüğü, pelvis anatomisi, prostat kanseri hacmi ve preoperatif hormonal ablasyon veya radyasyon kullanımı gibi birçok faktörden etkilenmektedir(7-10). Ameliyat sırasındaki komplikasyonlar; kanama, rektal yaralanma, sinir yaralanması ve nadiren üreteral yaralanmayı içerir. Erken postoperatif komplikasyonlar arasında idrar kaçağı, enfeksiyon, derin ven trombozu veya pulmoner emboli bulunur. 42   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Gecikmiş postoperatif komplikasyonlar genellikle hasta için en büyük sorunu teşkil eder. Bunlar; inkontinans, impotans, işeme disfonksiyonu ve mesane boynu kontraktürünü içerir(11). Preoperatif Değerlendirmeler Prostat kanseri ile başvuran erkekler yaş, hastalığın agresifliği ve tedavi hedefleri açısından farklılık göstermektedir(12). Günümüzde lokalize hastalık için tedavi seçenekleri; aktif izlem, radikal prostatektomi, radyoterapi ve fokal veya prostat ablasyonudur(13). Lokalize prostat kanseri için tedavi seçimi çok faktörlüdür ve kapsamlı danışmanlık gerektirir. Hastanın gerçekçi preoperatif beklentileri, postoperatif memnuniyetin kritik bir belirleyicisidir. Preoperatif eğitim süreci, tüm makul tedavi seçeneklerinin, olası komplikasyonlarının ve göreceli sonuçlarının kapsamlı bir incelemesini gerektirir(13,14). Genel olarak, radikal prostatektomi adaylarının sağlıklı olması gerekir. Güncel prostatektomi serilerinde miyokard enfarktüsü, pnömoni, serebrovasküler olay ve bu nedenlere bağlı ölüm riski son derece düşüktür; bu durum büyük olasılıkla uygun hasta seçimi, cerrah deneyimi ve gelişmiş anestezi tekniklerinden kaynaklanmaktadır(15,16). Sağlıklı cerrahi adayların seçimi, yalnızca anesteziye bağlı morbiditeden kaçınmak açısından değil, aynı zamanda cerrahi rezeksiyonun radyasyona dayalı tedavilere göre göreceli avantajı terapötik yanıtın süresinde yattığı için önemlidir(17). Preoperatif değerlendirme, komorbiditelere göre değişir. Belirgin hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diyabeti olan erkekler, bu hastalıkların optimal yönetimini sağlamak için tıbbi onay almalıdır(18-19). Derin ven trombozu veya pulmoner emboli için bireysel ya da belirgin aile öyküsü varsa, bu olumsuz olaylara genetik yatkınlığı belirlemek için hematoloji konsültasyonu önerilir(20). Koroner stent, kapak replasmanı, atriyal fibrilasyon veya geçirilmiş serebrovasküler olay öyküsü olan erkekler için preoperatif ve postoperatif antikoagülasyon yönetim planı, kardiyolog veya nörolog ile konsültasyon içinde tanımlanmalıdır(21). Belirgin aterosklerotik kardiyovasküler hastalık öyküsü olmayan ancak preoperatif erektil disfonksiyon yaşayan veya belirgin aterosklerotik kardiyovasküler hastalık aile öyküsü bulunan erkeklerde gizli hastalığı belirlemek amacıyla kardiyoloji konsültasyonu uygun olabilir. Erektil disfonksiyon, ciddi aterosklerotik kardiyovasküler hastalığın ilk belirtisi olabilir(22). Obesite ile ilişkili ve sıklıkla tanı konmamış bir durum olan uyku apnesi, postoperatif ağrı yönetimi kararlarını etkileyebilir. Bu nedenle obezitesi olan erkeklere uyku apnesini düşündüren semptomlar sorulmalıdır(23,24). Beklenen yaşam süresi 15 yıldan fazla olan bireyler, düşük riskli hastalıkla başvursalar bile hem RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI . . .   43 sağkalım hem de metastazın önlenmesi açısından fayda sağlayacaklarından, prosedür için idealdir. Bir hastanın yaşam süresini değerlendirirken ürolog, hastalığın agresifliğini dikkatle hastanın sağlık durumu ile dengelemelidir(25). Daha yüksek dereceli kanserler kısa vadede hastalığa bağlı morbiditeye neden olma olasılığı daha yüksek olduğundan, nispeten kısa yaşam beklentisi olan hastalarda agresif tedavi gerekebilir(26). Buna karşılık, orta derecede diferansiye hastalığı ve nispeten kötü sağlığı olan bireylerde radyasyona dayalı tedaviler veya bekle-gör yaklaşımı daha uygun olabilir. Radikal prostatektomi için aday seçerken, işeme disfonksiyonu varlığı ve prostat büyüklüğü dikkatle değerlendirilmelidir(27). Belirgin preoperatif obstrüktif işeme semptomları olan bireyler, radikal prostatektomi sonrası bu semptomlarda gerçekten rahatlama yaşayabilir ve sonrasında gelişebilecek akut üriner retansiyon riskinde azalma görebilir. Preoperatif prostat hacmi, pozitif cerrahi sınırlar ile ters, kan kaybı ve transfüzyon oranları ile ise doğru orantılı bulunmuştur(28). Buna karşılık, özellikle büyük prostatı olan bu hastalar, radyasyona dayalı tedaviler sonrası işeme semptomlarının kötüleşmesini veya üriner retansiyon gelişimini yaşayabilirler. Radikal prostatektomi sonrası işeme semptomlarında görülen düzelmenin yaşam kalitesine katkısı, hastanın gözünde hafif stres inkontinansın verdiği zarardan daha ağır basabilir(29). Lepor ve arkadaşları radikal prostatektominin alt üriner sistem semptomları (LUTS) üzerindeki uzun dönem etkisini araştırmıştır. Ameliyat sonrası 10. yılda, ameliyat öncesi orta/ ciddi LUTS’u olan erkeklerin büyük çoğunluğu semptomlarının kalıcı olarak düzeldiğini bildirmiştir; hafif LUTS’u olanlarda ise kötüleşme görülmemiştir. Hastanın günlük aktiviteleri ve mesleğinin dikkatli değerlendirilmesi, stres tip idrar kaçırmanın bireysel cerrahi aday üzerindeki olası etkisini belirlemede yardımcı olabilir(30-31). Önemli inkontinans oranları ciddi şekilde düzelmiş olsa da, hastaya stres inkontinansın doğası ve potansiyel etkisi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir(32). Benzer şekilde, sinir koruyucu prosedürlere rağmen impotans riski dikkatle açıklanmalıdır. Potansiyelin korunmasını etkileyen preoperatif faktörler arasında yaş, bazal cinsel fonksiyon, diyabet öyküsü, fosfodiesteraz inhibitörlerinin preoperatif kullanımı ve sinir koruma derecesi yer alır. 1-İntraoperatif Komplikasyonlar 1.1.Kanama RRP sırasında kanama en sık olarak penisin dorsal venöz kompleksinin bölünmesi sırasında görülür. Walsh tarafından radikal prostatektominin anatomik yaklaşımı tanımlanmadan önce, venöz kompleksin kontrolsüz bölünmesi 44   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ sırasında sık sık ciddi hemoraji gelişirdi(33). Cerrahi teknikteki ilerlemelere rağmen, dorsal venöz kompleksin ve prosedürün geri kalanının bölünmesi sırasında anlamlı kanama olasılığı hâlâ vardır. Radikal prostatektomiye ait geniş serilerde bildirilen ortalama intraoperatif kan kaybı 579 mL ile >2 L arasında değişmekte olup, bu farklılık cerrahi teknik, sinir koruma yapılıp yapılmaması, operasyon süresi ve cerrahın deneyimi gibi faktörlerden etkilenmektedir(34). Birçok cerrah, transfüzyon ihtiyacını azaltmak için çeşitli perioperatif kan yönetim yöntemleri önermiştir. Güncel serilerde allojenik transfüzyon oranları, otolog kan bağışından bağımsız olarak %2,4 ile %21 arasında değişmektedir. Sultan ve arkadaşları, işe ve fiziksel aktivitelere dönüşün taburculuk hemoglobini ve üriner kateterin çıkarılma zamanına bağlı olduğunu bildirmiştir. Bu nedenle kan yönetimi stratejisi, hem allojenik transfüzyon oranlarını azaltma avantajını hem de postoperatif anemiyi en aza indirmeyi dikkate almalıdır(35). Dorsal venöz kompleks kanaması, kontrol yöntemi ne olursa olsun gelişebilir, ancak yoğun hemorajiden kaçınmak için bazı anatomik noktalar yardımcı olabilir. Dorsal venöz kompleks, pubis simfizinin altından, membranöz üretranın üzerinden geçen bir ven demeti olarak seyreder ve ardından prostat ile mesane boynunun ön yüzüne doğru yayılır. Kontrolsüz bölünmede değişken miktarda kanama gelişebilir(36). Anatomik retropubik prostatektominin ilk tanımlarında, dorsal venöz kompleksin membranöz üretra ile kompleks arasına sağ açılı klemp geçirilerek izole edilmesi ve ardından bistüri ile kesilmesi yer alıyordu. Son yıllarda biz, bölünmeden önce kompleksi proksimalden ve distaldan ligatüre etmeyi tercih ediyoruz. Dorsal venöz kompleks, endopelvik fasyanın üstteki yansımasıyla örtülüdür. Kompleks içindeki prostat üzerine yayılan tüm damarların etkili bir şekilde kontrolü için endopelvik fasya, prostatın ön yüzündeki lateral sulkus boyunca tamamen insize edilmelidir. Prostatın ön yüzündeki periprostetik yağ dokusunun çıkarılması, dorsal venöz kompleksi kontrol etmek için gerekli yapıların görünür olmasını sağlar. Bu insizyon, prostat karşı tarafa nazikçe retrakte edilirken prostat ile levator kasları arasındaki oluk boyunca yapılır. İnsizyon, proksimaldeki damarların etkin mobilizasyonuna izin vermek için prostat apeksine ve mesane boynuna kadar uzatılmalıdır. Küçük perforan damarlar cerrahi kliplerle kontrol edilebilir(37). Endopelvik fasyanın bir çaprazlaşması olan puboprostatik ligaman, venöz kompleksin her iki lateral kenarında yer alır ve ön yüzünü pubik kemiğin arka yüzüne bağlar(38). Distal sütür ligatürünün yerleştirilmesini engellemediği sürece puboprostatik ligamanları rutin olarak bölmeyiz. Puboprostatik ligamanın insize edilmesi, venöz kompleksin pubisten uzaklaşmasını kolaylaştırabilir(39). RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI . . .   45 Bu özellikle, dorsal venöz kompleksi sıkıştıran büyük bezlerde veya büyük anterior ya da retropubik komponenti olan bezlerde ve puboprostatik ligamanların prostatın ön yüzüne kadar uzandığı durumlarda faydalıdır. Bu gibi durumlarda yalnızca gerekli kısmı keserek yeterli ekspojur sağlanır(40). Puboprostatik ligamentin korunması, damar güdüğünü bir ölçüde sabitler, retraksiyonu ve kontrolsüz kanamayı önler. Endopelvik fasya bezin her iki yanında kesildikten ve yüzeysel dorsal ven tanımlanıp koterize edildikten sonra, derin venöz kompleks merkezi olarak kontrol altına alınır. Yaklaşımlardan biri, düz uzun bir Allis klempi kullanmaktır. Venöz kompleks daha sonra orta prostat seviyesinde merkezi olarak toplanır; tüm damarların dahil edilmesine dikkat edilir, ancak prostat kapsülüne zarar verilmesinden kaçınılır(41). Toplama ile ilgili zorluk, endopelvik fasyanın daha proksimal kesilmesiyle düzeltilebilir. Klempler yerleştirildikten sonra, venöz kompleks 2-0 poliglaktin 910 (Vicryl) ile geniş kavisli bir iğne üzerinde sütür ligatürü ile, klemp yerleştirme seviyesinde kontrol altına alınır. Proksimal damarın ligasyonu sırasında klemp çıkarılır. Daha sonra, distal venöz kompleksin etrafına mümkün olduğunca kaudale bir sütür ligatürü yerleştirilir. Bu, Allis klempini daha apikal yerleştirerek ve görünen prostatik apeksi nazikçe aşağı doğru bastırarak, membranöz üretrayı örten distal damarın ortaya çıkarılmasıyla sağlanır(42). Her bir sütür ligatürünün çift geçirilmesi, onu sabitler ve damar bölündüğünde kaymasını önler. Alternatif olarak, proksimal sütür ligatürünün orta bezde sabitlenmesi Allis klempinin işlevini görebilir. Daha sonra, dorsal venöz kompleksin keskin insizyonu, proksimal ve distal sütürler arasında başlatılır. Dorsal kompleks içinde bir diseksiyon planı keskin şekilde geliştirilir, ön prostat kapsülüne zarar verilmemesine büyük özen gösterilir. Cerrah her zaman prostatın ön kısmına zarar vermektense distal sütürü kesmeyi tercih etmelidir(43). Eğer distal sütür kesilirse, dorsal venöz kompleksin tam bölünmesi tamamlanmalı ve ardından venöz kompleks güdüğü doğrudan sütür ile bağlanmalıdır. Dorsal venöz kompleksin kesilmesi, ön üretra açığa çıkana kadar ardışık olarak yapılır. Üretranın ön kalınlığını maksimum düzeyde korumaya özen gösterilmelidir(44). Alternatif bir yaklaşım ve açık cerrahinin avantajı, prostatüretral bileşkenin başparmak ve işaret parmağı arasında palpe edilebilmesidir. Daha sonra, Right Angle klempi tam olarak bu noktadan geçirilir, böylece tüm kompleks bölünürken rhabdosphincter maksimum düzeyde korunmuş olur(45). Kanama, işlem boyunca herhangi bir noktada meydana gelebilir. Bu kanama genellikle sinir koruyucu cerrahi yapıldığında nörovasküler demet yatağından, seminal vezikül arterlerinden veya mesane boynundan kaynaklanır(45). Cerrah, 46   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ nörovasküler demetlere minimum travma uygulayarak hemostazı sağlamayı dengelemelidir. Pelvisi gazlı bezle doldurmak, diseksiyon sırasında pelvik kanamayı en aza indirmede ve venöz bası yoluyla kan kaybını azaltmada etkili bir tekniktir. Prostatik pediküller genellikle bölünmeden önce doğrudan bağlanır ve bu nedenle majör bir kanama kaynağı olmamalıdır. Nörovasküler demetlerden kaynaklanan kanama bazen, bölünmeden önce prostat perforan dallarının kliplenmesiyle kontrol edilebilir, ancak bu genellikle sonuçsuz bir girişimdir. Sinir koruyucu olmayan bir işlemde, nörovasküler demetin erken ligasyonu, geri çekildikten sonra güdüğün sütür ligasyonu sırasında büyük bir zorluktan kurtarabilir. Sürekli kanama ile karşılaşıldığında, prosedüre devam etmek genellikle en iyisidir çünkü operasyon süresi, kümülatif kan kaybını öngörür. Nörovasküler demetlerin koterizasyonu veya kliplenmesi, sinire istemsiz olarak zarar verebilir, bu nedenle kaçınılmalıdır. Önemli ve yaşamı tehdit eden hemorajiler genellikle operasyon tamamlandıktan birkaç saat sonra ortaya çıkar. Cerrah, hemen ameliyathaneye dönme veya kanamanın kendiliğinden duracağı umuduyla konservatif yönetimi deneme kararı ile karşı karşıya kalır. Pelviste belirgin kan birikmesi, uzamış hastane yatışı ve kateter drenajı ile ilişkili olup darlık olasılığını artırır. Kanamaya bağlı ciddi hemodinamik instabilitesi olan olgularda, kanamayı kontrol etmek, pelvik hematomu boşaltmak ve gerekirse anastomozu yeniden yapmak için derhal ameliyathaneye dönülmesini öneriyoruz. Bu yaklaşım, iyileşmeyi hızlandırır ve postoperatif darlıklar ile inkontinansı sınırlar(46-48). 1.2. Rektal Yaralanma Radikal prostatektomi uygulanan hastaların <%1–3,6’sında rektum yaralanması meydana gelir. Rektal yaralanma için risk faktörleri arasında küçük prostatlar, önceden radyoterapi uygulanmış olması ve önceki transüretral rezeksiyon veya biyopsi sırasında aşırı kanamadan kaynaklanan periprostetik inflamasyon bulunur. Salvage prostatektomi en yüksek intraoperatif rektal yaralanma oranlarına sahiptir; oranlar %6 ila %15 arasında değişir. Yaralanmanın anında onarımı, çoğu hastada uzun vadeli sekelsiz mükemmel sonuç verir. Posterior üretra bölündükten sonra cerrah, rektourethralis kası ve altında yer alan Denonvilliers fasyası ile karşılaşır. Bu tabakanın tek bir insizyonla bölünmesi ve böylece pararektal boşluğa girilmesi, yeterli posterior rezeksiyon marjı sağlaması açısından tercih edilir(18). Cerrah bu bölmede fazla çekingen davranırsa, prostat apeksinin agresif retraksiyonu Denonvilliers fasyasının posterior apeksinden ayrılmasına ve bezin yarılmasına yol açabilir. RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI . . .   47 Cerrah bu planı oluşturmada fazla agresif davranırsa, rektumun keskin yaralanması meydana gelebilir. Genel olarak rektal yaralanma, posterior planı parmağın ucu ile aşırı kuvvetli bir şekilde künt olarak geliştirme girişiminden kaynaklanır(49). Eğer rektourethralis tamamen bölünmemişse veya plan künt diseksiyonla kolayca gelişmiyorsa, bağlı rektal duvar yırtılabilir. Eğer bezin apeksi rektumdan kolayca ayrılmıyorsa, keskin diseksiyon tercih edilmelidir. Ayrıca, endopelvik fasyanın viseral tabakası önce kesilmeli ve diseksiyon, prostat ile rektum arasındaki plan lateraldan başlanarak geliştirilmelidir. Aşırı kanamadan kaynaklanan bulanık cerrahi alan, doku planlarının net şekilde görülmesini engeller(50). Bu nedenle, apikal diseksiyon sırasında yeterli hemostaz sağlanması tercih edilir. Rektal yaralanma meydana geldiğinde, genel olarak, belirgin dışkı kontaminasyonu yoksa defektin primer olarak onarılması kabul edilebilir. Hastalara bu nedenle preoperatif lavman yapılmış olmalıdır. Laserasyon bölgesindeki nekrotik dokunun debridmanı, rektal duvarın mukozal ve musküler tabakalarının iki kat kapatılması ile takip edilmelidir. Peritonun küçük bir açıklığı yapılarak, rektal onarım ile vezikoüretral anastomoz arasına omental flep interpoze edilebilir. Bu manevra rutin olarak gerekli değildir, ancak cerrah rektal kapamanın canlılığından şüphe duyuyorsa ek bir güvenlik önlemi sağlar. Büyük bir yaralanma, belirgin şekilde devitalize veya devaskülarize rektal duvar ya da belirgin dışkı kontaminasyonu varlığında, geçici kolostomi ile eşzamanlı rektal duvar onarımı ciddi şekilde düşünülmelidir. Bu işlem, özellikle daha önce radyoterapi uygulanmış pelvislerde kesinlikle önerilir(51-53). 1.3 Üreter Yaralanması Radikal prostatektomi sırasında üreter yaralanması nadirdir ve %0,05– 1,6 oranında görülür. Meydana geldiğinde genellikle mesane boynunun ayrılması sırasında olur, ancak birçok cerrah genişletilmiş lenfadenektomiyi savunduğundan, nod diseksiyonu sırasında üreter iliak bifurkasyonun üzerinde yaralanabilir. Büyük bir median lob varlığında, üreter ağızlarından kaçınmak için doğrudan görselleştirilerek dikkat edilmelidir. Biz kısmi mesane boynu koruyucu yaklaşımı tercih ediyoruz ve bu yapılırken trigonal kas dokusuna kaymaktan kaçınılmalıdır. Nadiren, agresif transüretral prostat rezeksiyonu yapılmış bir hastada, mesane boynu ayrılırken üreter ağızları kesilebilir. Basit çözümümüz, yaklaşık 1 cm uzunluğunda bir üreterotomi yapmak, kalıcı bir stent yerleştirmek ve üreter ağızlarını proksimale taşımak için mesane boynunu posteriora doğru daraltmaktır. Nadir durumlarda, seminal veziküllerin posterior diseksiyonu sırasında üreter yaralanması meydana gelebilir. Üreterler genellikle 48   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ seminal veziküllerin uçlarının anterolateralinde mesanenin posterior duvarına girer ve trigone’un üzerinden orta hatta doğru ilerler. Bu nedenle seminal vezikül yatağına körlemesine sütür yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır. Yaralanmadan şüpheleniliyorsa, 3Fr beslenme tüpünün geçirilmesi endişeyi giderebilir. Nadir durumlarda intraoperatif retrograd piyelogram faydalı olabilir(54). Üreter yaralanması tanımlanırsa, derhal üreteroneosistostomi yapılmalıdır. Üreterin kesilmiş ucu uygun bir noktada mesane lümenine çekilir, spatüle edilir ve mesane mukozasına sütüre edilir. Uzun bir submukozal tünel gerekli değildir. Öncelikle vezikouretral anastomoz tamamlanmalı, böylece üreter anastomozu üzerinde gerginlik önlenmelidir. Benzer şekilde, gerginlik mevcutsa, vezikouretral anastomozda aşırı gerginlikten kaçınmak için psoas hitch yerine Boari flebi tercih edilmelidir. Sonuç olarak, bu yaralanma deneyimli cerrahlar için son derece nadirdir. 2Erken Postoperatif Komplikasyonlar 2.1 İdrar Kaçağı RRP opere hastalara, üriner kateter çıkarılmadan önce sistogram yapılır. Postoperatif 3.–4. günlerde anlamlı idrar ekstravazasyonu görülme insidansı %9,9 iken, 7. günde %13,3’tür. Anastomozların büyük çoğunluğunun postoperatif 3. günde esasen su geçirmez olması, erken anastomoz bütünlüğünün kollajen birikiminden değil, fibrin tıkacından kaynaklandığını düşündürmektedir. Sistogramda hafif ekstravazasyon saptanan olgularda idrar kateteri güvenle çıkarılabilir. Ameliyat sırasında anastomoz bütünlüğünün değerlendirilmesi cerrahın kaygısını giderebilir, ancak erken anastomoz bütünlüğünün, intraoperatif idrar ekstravazasyonu derecesinden bağımsız olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, su geçirmez bir anastomoz anastomozun iyileşmesini kolaylaştırmaz ve idrar kateterinin erken çıkarılmasını sağlamaz. Fenig ve çalışma arkadaşları, postoperatif kan kaybının postoperatif sistogramdaki ekstravazasyon derecesiyle ilişkili olduğunu gözlemlemiştir. Aynı ilişki intraoperatif kan kaybı için geçerli değildir; bu bulgu, araştırmacıların postoperatif kan kaybının anastomozu bozabilecek bir hematomla sonuçlandığına karar vermelerine yol açmıştır. Anastomoz çevresindeki hematom hacmini ölçen bir sonraki çalışma, eğer hematom hacmi 37 ml’nin altındaysa tüm anastomozların postoperatif 7. günde su geçirmez olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, hemostaz sağlanması, anastomoz bütünlüğünü etkileyen birincil, hatta tek faktördür. Belirgin pelvik hematomu olan erkeklerde genellikle 3.–5. günlerde dışkılama sırasında RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI . . .   55 belirsizdir ve birçok araştırmacı artmış insidansın, tek başına alt orta hat insizyonundan kaynaklandığını ileri sürmüştür. Stranne ve arkadaşları, çeşitli alt orta hat operasyonları geçiren hastalarla ameliyat olmamış grupları karşılaştırmış ve 24 ay içinde inguinal herni gelişme oranında anlamlı fark bulmuşlardır. Lepor ve Robbins, RRP yapılan 1300 hastayı incelemiş ve bu grupta %13 oranında inguinal herni saptamış, bunun da preoperatif muayenede tanınmamış hernilerin nedeni olduğunu öne sürmüştür. Radikal prostatektomi sırasında preperitoneal yaklaşımla bu klinik herniler onarıldığında, postoperatif insidans sadece %8 bulunmuştur. Burada asıl soru, bu hernilerin açık cerrahi yaklaşımla mı oluştuğu, yoksa zaten var olup fizik muayenede saptanamadığıdır. Valsalva MRI ve ayakta transinguinal ultrasonografi ile klinik olarak gizli herniler tespit edilebilmektedir. Eğer bu yöntemlerle herniler belirlenirse, postprostatektomi herni insidansı <%1’e düşmektedir. Dolayısıyla açık radikal prostatektomi herni oluşturmaz, ancak klinik açıdan önemsiz olan hernileri belirgin hale getirir(66). 4.1. Cinsel Aktivite Sırasında İdrar Kaçağı (Klimaktüri) Cinsel ilişki veya ejakülasyon sırasında idrar kaybı, RRP’nin sık gözden kaçan komplikasyonlarından biridir. Çalışmalar genellikle kaybedilen idrar miktarına odaklanır ve bunun yaşam tarzı değişiklikleri ve rahatsızlık ile korelasyonunu araştırır. Abouassaly, Gill ve arkadaşları, prostatektomi sonrası ejakülatuvar idrar kaybı yaşayan 26 hastalık deneyimlerini rapor etmiş ve miktarların genellikle küçük olmasına rağmen yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilediğini, utanma ve kaygıya yol açtığını belirtmişlerdir. Koeman ve arkadaşları, serilerindeki “zayıflamış orgazm” şikâyeti olan 14 hastadan 7’sinde istemsiz idrar kaybı da olduğunu saptayarak şaşırmışlardır. Bizim deneyimimizde klimaktüri insidansı zamanla azalmaktadır. Erkekler, cinsel aktivite sırasında inkontinansı 3. ayda %22,4 ve 24. ayda %12,1 oranında büyük bir sorun olarak değerlendirmiştir. Bazı vakalarda klimaktüri, stres inkontinanstan bağımsız olarak da görülmüştür. İlginçtir ki stres inkontinansı ve klimaktüri birlikte olduğunda, erkek sling veya yapay sfinkter yerleştirilmesi sonrası klimaktüri sıklıkla düzelmektedir. Ancak stres inkontinansı olmadan klimaktürinin benzer cerrahi müdahaleye yanıt verip vermeyeceği belirsizdir(67). 4.2. Orgazmda Değişiklik RRP sonrası orgazmda değişiklik, hastayla sıklıkla tartışılmayan veya potansiyel korunma (potens) üzerine odaklanırken gözden kaçan bir komplikasyondur. “Kuru orgazm” dışında, birçok hasta orgazmlarının 56   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ “zayıfladığını” veya süresinin değiştiğini belirtir. Prostat ve seminal vezikül kontraksiyonlarının olmamasının bu fenomene katkıda bulunabileceği öne sürülebilir(68). 4.3. Salvage Prostatektomi Radyasyon sonrası radikal prostatektomi için aday seçimi zordur. Genel olarak bu operasyon, kanser kontrolünde düşük başarı oranlarıyla sonuçlanır, ancak doğru hasta seçildiğinde bazı araştırmacılar 10 yıllık klinik kansersiz sağkalım oranlarını %60–70, biyokimyasal nüks olmama oranlarını ise %30–43 olarak bildirmiştir. Araştırmalar, bu hastaların üçte ikisine kadarının ileri patolojik hastalığa (pT3a veya daha ileri) sahip olduğunu göstermektedir. Stephenson ve Eastham, salvage RRP için 5 yıllık progresyonsuz sağkalım oranlarını preoperatif PSA düzeyine göre sırasıyla %86 (<4 ng/mL), %55 (4–10 ng/mL) ve %28 (>10 ng/mL) olarak bildirmiştir. Salvage cerrahisi yapılan hastalarda rektal yaralanma oranı, primer radikal prostatektomiye göre daha yüksektir (%6–15). Fibrotik reaksiyon genellikle prostatın posterior planını yok eder ve rektal yaralanmadan kaçınmak için cerrahın keskin diseksiyonla plan oluşturması gerekir. Radyasyon sonrası proktit veya rektal devaskülarizasyonu olan hastalarda rektal yaralanma durumunda kolostomi güçlü şekilde düşünülmelidir. Radyoterapi sonrası prostatektomi geçiren hastalarda intraoperatif zorlukların yanı sıra, inkontinans ve derin ven trombozu oranları da daha yüksektir. Çoğu grup, inkontinans oranlarını >%50 olarak bildirmektedir. Bu nedenle, kanser tedavisi şansı göz önünde bulundurularak dikkatli seçim, salvage prostatektominin temel ilkesi olmalıdır(69). 5. Sonuç Radikal retropubik prostatektomi (RRP), Walsh’ın sinir koruyucu tekniği tanımlamasından bu yana önemli gelişmeler göstermiş ve lokalize prostat kanserinin tedavisinde altın standart olmayı sürdürmüştür. Cerrahi başarı; doğru hasta seçimi, kapsamlı preoperatif değerlendirme, cerrahın deneyimi ve anatomik prensiplere sıkı bağlılıkla yakından ilişkilidir. Preoperatif süreçte hastanın genel sağlık durumu, komorbiditeleri, erektil fonksiyonu, yaşam beklentisi ve işeme semptomları titizlikle değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme, hem uygun tedavi seçiminin yapılması hem de hastanın gerçekçi beklentiler oluşturması açısından kritik öneme sahiptir. İntraoperatif komplikasyonlar arasında en sık görüleni dorsal venöz kompleks ve çevre vasküler yapılardan kaynaklanan RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI . . .   57 kanamadır. Kan kaybını azaltmaya yönelik teknik modifikasyonlar ve deneyim artışı, transfüzyon oranlarını belirgin şekilde düşürmüştür. Daha nadir komplikasyonlar olan rektal ve üreteral yaralanmalar ise anatomik düzlemlerin doğru tanınması ve dikkatli diseksiyonla büyük ölçüde önlenebilir. Oluştuğunda erken fark edilip uygun şekilde onarılması, uzun dönem morbiditenin azalmasını sağlar. Sonuç olarak, radikal prostatektomi; doğru hasta seçimi, iyi cerrahi teknik ve sistematik perioperatif yönetim ile hem onkolojik hem fonksiyonel açıdan başarılı sonuçlar sunan etkili bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle cerrahın deneyimi ve multidisipliner yaklaşım, komplikasyonların azaltılmasında ve hasta memnuniyetinin artırılmasında kilit rol oynamaktadır (61-69). KAYNAKLAR 1. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, et al. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280(11):975–980. 2. Amling CL, Leibovich BC, Lerner SE, et al. Primary surgical therapy for clinical stage T3 adenocarcinoma of the prostate. Semin Urol Oncol. 1997;15(4):215–221. 3. Augustin H, Hammerer P, Graefen M, et al. Intraoperative and perioperative morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1243 patients: results of a single center between 1999 and 2002. Eur Urol. 2003;43(2):113–118. 4. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2011;364(18):1708– 1717. 5. Borland RN, Walsh PC. The management of rectal injury during radical retropubic prostatectomy. J Urol. 1992;147(3 Pt 2):905–907. 6. Carini M, Masieri L, Minervini A, et al. Oncological and functional results of antegrade radical retropubic prostatectomy for the treatment of clinically localised prostate cancer. Eur Urol. 2008;53(3):554–561. 7. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, et al. Potency, continence, and complication rates in 1870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol. 1999;162(2):433–438. 8. Chun TY, Martin S, Lepor H. Preoperative recombinant human erythropoietin injection versus preoperative autologous blood donation in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Urology. 1997;50(5):727– 732. 58   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 9. Dillioglugil O, Leibman BD, Leibman NS, et al. Risk factors for complications and morbidity after radical retropubic prostatectomy. J Urol. 1997;157(5):1760–1767. 10. Djavan B, Agalliu I, Laze J, et al. Blood loss during radical prostatectomy: impact on clinical, oncological, and functional outcomes and complication rates. BJU Int. 2012;110(1):69–75. 11. Djavan B, Laze J, Eckersberger E, et al. The short-term use of erythropoietin-stimulating agents: impact on the biochemical recurrence of prostate cancer. BJU Int. 2011;108(10):1582–1587. 12. Fowler FJ Jr, Bin L, Collins MM, et al. Prostate cancer screening and beliefs about treatment efficacy: a national survey of primary care physicians and urologists. Am J Med. 1998;104(6):526–532. 13. Goh M, Kleer CG, Kielczewski P, et al. Autologous blood donation prior to anatomical radical retropubic prostatectomy: is it necessary? Urology. 1997;49(4):569–573. 14. Gross AJ, Hubner D, Meyer-Moldenhauer WH, et al. [Treatment of rectal injuries with vesicorectal fistulization in radical prostatectomy]. Urologe A. 1995;34(1):43–45. 15. Hammerer P, Hubner D, Gonnermann D, et al. [Perioperative and postoperative complications of pelvic lymphadenectomy and radical prostatectomy in 320 consecutive patients]. Urologe A. 1995;34(4):334– 342. 16. Harpster LE, Rommel FM, Sieber PR, et al. The incidence and management of rectal injury associated with radical prostatectomy in a community-based urology practice. J Urol. 1995;154(4):1435–1438. 17. Hautmann RE, Sauter TW, Wenderoth UK. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases. Urology. 1994;43(2 Suppl):47–51. 18. Hsu EI, Hong EK, Lepor H. Influence of body weight and prostate volume on intraoperative, perioperative, and postoperative outcomes after radical retropubic prostatectomy. Urology. 2003;61(3):601–606. 19. Kaufman JD, Lepor H. Reoperation versus observation in men with major bleeding after radical retropubic prostatectomy. Urology. 2005;66(3):561–565. 20. Koch MO, Smith JA Jr. Blood loss during radical retropubic prostatectomy: is preoperative autologous blood donation indicated? J Urol. 1996;156(3):1077–1079. RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI . . .   59 21. Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, et al. Potency, continence, and complications in 3477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2227–2231. 22. Leandri P, Rossignol G, Gautier JR, et al. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and quality of life. Experience with 620 consecutive cases. J Urol. 1992;147(3 Pt 2):883–887. 23. Lee T, Fenstermaker M, Taksler GB, et al. Long-term satisfaction after open radical prostatectomy. Urology. 2015;85(5):1130–1136. 24. Lepor H, Hill LA. Silodosin for the treatment of benign prostatic hyperplasia: pharmacology and cardiovascular tolerability. Pharmacotherapy. 2010;30(12):1303–1312. 25. Lepor H, Kaci L. Contemporary evaluation of operative parameters and complications related to open radical retropubic prostatectomy. Urology. 2003;62(4):702–706. 26. Lepor H, Kaci L, Xue X. Continence following radical retropubic prostatectomy using self-reporting instruments. J Urol. 2004;171(3):1212–1215. 27. Lepor H, Lipkin M, Slova D. The preoperative use of erythropoietinstimulating proteins prior to radical prostatectomy is not associated with increased cardiovascular or thromboembolic morbidity or mortality. Urology. 2010;75(6):1424–1428. 28. Lepor H, McCullough A, Engel JD. Renewing intimacy: advances in treating erectile dysfunction postprostatectomy. Rev Urol. 2008;10(4):245–253. 29. Lepor H, Nieder AM, Ferrandino MN. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1000 cases. J Urol. 2001;166(5):1729–1733. 30. Lepor H, Nieder AM, Fraiman MC. Early removal of urinary catheter after radical retropubic prostatectomy is both feasible and desirable. Urology. 2001;58(3):425–429. 31. McLaren RH, Barrett DM, Zincke H. Rectal injury occurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: etiology and treatment. Urology. 1993;42(4):401–405. 32. Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, et al. A prospective randomized comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy. Anesthesiology. 1999;91(1):24–33. 33. Nieder AM, Rosenblum N, Lepor H. Comparison of two different doses of preoperative recombinant erythropoietin in men undergoing radical retropubic prostatectomy. Urology. 2001;57(4):737–741. 60   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 34. Oefelein MG, Colangelo LA, Rademaker AW, et al. Intraoperative blood loss and prognosis in prostate cancer patients undergoing radical retropubic prostatectomy. J Urol. 1995;154(2 Pt 1):442–447. 35. Patel R, Lepor H. Removal of urinary catheter on postoperative day 3 or 4 after radical retropubic prostatectomy. Urology. 2003;61(1):156–160. 36. Peters CA, Walsh PC. Blood transfusion and anesthetic practices in radical retropubic prostatectomy. J Urol. 1985;134(1):81–83. 37. Prabhu V, Sivarajan G, Taksler GB, et al. Long-term continence outcomes in men undergoing radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. Eur Urol. 2014;65(1):52–57. 38. Rogers E, Ohori M, Kassabian VS, et al. Salvage radical prostatectomy: outcome measured by serum prostate-specific antigen levels. J Urol. 1995;153(1):104–110. 39. Rosenblum N, Levine MA, Handler T, et al. The role of preoperative epoetin alfa in men undergoing radical retropubic prostatectomy. J Urol. 2000;163(3):829–833. 40. Schwartz EJ, Lepor H. Radical retropubic prostatectomy reduces symptom scores and improves quality of life in men with moderate and severe lower urinary tract symptoms. J Urol. 1999;161(4):1185–1188. 41. Sultan R, Slova D, Thiel B, et al. Time to return to work and physical activity following open radical retropubic prostatectomy. J Urol. 2006;176(4 Pt 1):1420–1423. 42. Tareen B, Godoy G, Laze J, et al. Does open radical retropubic prostatectomy decrease the risk of acute urinary retention? Urology. 2008;72(4):821–824. 43. Thompson IM, Middleton RG, Optenberg SA, et al. Have complication rates decreased after treatment for localized prostate cancer? J Urol. 1999;162(1):107–112. 44. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005;294(23):2996–3002. 45. Trock BJ, Han M, Freedland SJ, et al. Prostate cancer–specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2008;299(23):2760–2769. 46. Wallis CJ, Saskin R, Choo R, et al. Surgery versus radiotherapy for clinically localized prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2016;70(1):21–30. RADİKAL RETROPUBİK PROSTATEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI . . .   61 47. Yamada AH, Lieskovsky G, Skinner DG, et al. Impact of autologous blood transfusions on patients undergoing radical prostatectomy using hypotensive anesthesia. J Urol. 1993;149(1):73–76. 48. Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, et al. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol. 1994;152(5 Pt 2):1850–1857. 49. Menon M, Tewari A, Peabody JO, et al. Vattikuti Institute prostatectomy: a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized carcinoma of the prostate — experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am. 2004;31(4):701–717. 50. Menon M, Tewari A; Vattikuti Institute Prostatectomy Team. Robotic radical prostatectomy and the Vattikuti Urology Institute technique: interim analysis and technical points. Urology. 2003;61(4 Suppl):15–20. 51. Novara G, Ficarra V, Rosen RC, et al. Systematic review and metaanalysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):431–452. 52. Ficarra V, Novara G, Artibani W, et al. Systematic review and metaanalysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):382–404. 53. Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: assessment after 550 procedures. Crit Rev Oncol Hematol. 2002;43(2):123–133. 54. Trabulsi EJ, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2005;173(4):1072–1079. 55. Rabbani F, Orvieto MA, Hoznek A, et al. Comprehensive standardized report of complications of retropubic and laparoscopic radical prostatectomy (modified Clavien reporting). Eur Urol. 2010;57(3):371–386. 56. Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: longterm cancer control and recovery of sexual and urinary function (“trifecta”). Urology. 2005;66(5 Suppl):83–94. 57. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, et al. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: the single-knot method. Urology. 2003;61(4):699–702. 58. Tewari A, Peabody J, Sarle R, et al. Technique of da Vinci robotassisted anatomic radical prostatectomy. Urology. 2002;60(4 Suppl 1):569–572. 59. Eastham JA. Trends in radical prostatectomy: contemporary outcomes and complications. Int J Urol. 2009;16(12) 62   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 60. Heidenreich A, Steuber T, Meyer M, et al. Prognostic parameters, complications, and oncologic and functional outcome of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer. Eur Urol. 2010;57(3):481– 488. 61. Chade DC, Eastham JA, Graefen M, et al. Salvage radical prostatectomy for radio-recurrent prostate cancer: outcomes and complications. Eur Urol. 2011;60(4) 62. Novara G, Ficarra V, Mocellin S, et al. Systematic review and metaanalysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):382–404. 63. Ward JF, Blute ML, Slezak JM, et al. Impact of surgeon volume on radical prostatectomy outcomes: association with complications and continence. J Clin Oncol. 2003;21(12) 64. Van Velthoven RF. Technique and outcomes of the single-knot running suture for VUA in laparoscopic/robotic RP. J Urol. 2003;61:699–702. (technique paper). 65. Bianco FJ, Scardino PT. Long-term functional outcomes after open radical prostatectomy: continence and potency data. J Urol. 2005;173(4) 66. A contemporary review: “Retropubic Vs Robot Assisted Laparoscopic Prostatectomy — perioperative comparison” — systematic and multicenter comparisons (review articles, 2009–2016); representative: Novara et al., Ficarra et al. Eur Urol. 2009–2016. 67. Tewari A, Peabody JO, Guru KA, et al. Technical considerations for nerve-sparing and apical dissection during robotic prostatectomy. BJU Int. 2006;97(5) 68. Piccirillo JF, et al. Standardized outcome reporting and complication grading after prostatectomy — relevance of modified Clavien classification. Eur Urol. 2010;57:371–386. 69. Sivaraman A, Eastham JA, et al. Outcomes of salvage radical prostatectomy following modern radiotherapy: singlecentre series. Eur Urol. 2018;73(4):... (series & outcomes). 63 BÖLÜM VI MESANE TÜMÖRLERİNDE TRANSÜRETRAL REZEKSİYON VE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Transurethral Resection and Complication Management in Bladder Tumors Ömer TURĞUT (Uzm.Dr) Darıca Farabi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kocaeli E-mail: dr.otur[email protected] Orchid: 0000-0002-7670-873X 1.Giriş Mesane tümöründe transüretral rezeksiyon (TURBT), yüzeyel mesane tümörleri için ilk tedavi yöntemi olmakla birlikte tümör evresi ve derecesinin patolojik değerlendirilmesi için doku sağlar (1). Bu bölümde, peri ve post-operatif komplikasyonları azaltma ve hasta sonuçlarını en üst düzeye çıkarma stratejileri ele alınmaktadır. 2.Ameliyat öncesi ve peri-operatif değerlendirme 2.1.İrrigasyon solüsyonu Rezeksiyon ameliyatları serum fizyolojik (SF), mannitol, sorbitol ve glisin gibi solüsyonlar altında gerçekleşir (2). Kullanılan enerji kaynağına göre farklı solüsyonlar kullanılır. Bipolar enerji kaynağında SF ile belirgin metabolik komplikasyon görülmez (3). Monopolar enerjide kullanılan; sorbitol ile hiperglisemi, mannitol ile hiponatremi ve glisin ile hiperamonyemi gelişebileceğinden dikkatli olunmalıdır. Sorbitol, mannitol ve glisin uygun seçeneklerdir, ancak metabolik profilleri dikkate alınmalıdır. Sorbitol, glikoza metabolize olur ve hiperglisemiye neden olabilir; bu olasılık, sorbitolü diyabetik hastalar için daha az tercih edilen bir 64   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ seçenek haline getirir (2). Ozmotik bir diüretik olan mannitol, emildiğinde damar içi sıvı kaymalarına neden olabilir ve böylece hiponatremiyi daha da kötüleştirebilir. Son olarak, amonyak, glisinin metabolik bir parçalanma ürünüdür ve karaciğer fonksiyonu zayıf olan hastalarda hiperamonyemi ve buna bağlı ensefalopati riskini artırabilir. Per-operatif; nabız,tansiyon takibi, postoperatif; hemogram, biyokimya ve gerekirse kan gazı ile hasta takip edilir. Eksiği yerine koyma ve hidrasyon tedavide temel ilkelerdir. Bipolar teknolojideki gelişmeler, irrigasyon sıvısı olarak normal salin solüsyonunun kullanılmasına olanak tanıyarak hiponatremi riskini azaltır. Bu yüzden ameliyat süresini uzatacak büyük kitlelerde ilk seçenekler arasında olmalıdır. 2.2.Enfeksiyon Transüretral cerrahiden önce negatif idrar kültürü görülmesi zorunludur. Enfeksiyon şüphesi durumunda, idrarın tekrarlanan kültürde steril olduğu görülene kadar uygun antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Ameliyat öncesi antibiyotik profilaksisi, genellikle bir kinolon veya sefalosporin ile yapılır (4). Ameliyat sonrası hasta benzer şekilde kısa süreli (3-5 gün) oral antibiyotik tedavisiyle taburcu edilir. Dizüri yaygın görülür, bu semptomları enfeksiyondan ayırmak bazen zor olur. Ampirik antibiyotik başlanır, idrar analizleri yapılır ve en önemlisi hastanın hidrasyonundan emin olunmalıdır. 2.3.Anestezi Uygun anestezi rejiminin seçimi, hasta, anestezist ve cerrahın dahil olduğu işbirlikçi bir süreçtir. TURBT için seçim, bölgesel (spinal veya epidural) ve genel anestezi arasındadır. Ani hareketler, hassas olmayan rezeksiyon, kanama ve mesane perforasyonu gibi önemli komplikasyonlara yol açabilir. Tümör mesanede lateral yerleşimliyse, genel anestezi uygundur çünkü rezeksiyon halkasından gelen akım, alttaki obturatör siniri uyarırsa bacak adduksiyonunu ortadan kaldırmak için paralitik bir ajan verilebilir. Benzer şekilde, obturatör blok ile sinir duyarlılığı ve adduktor güç önemli ölçüde azaltıbilir (5). 2.4.Pozisyon Sık kullanılan uygun pozisyon, litotomide hastanın başının yastıklanması ile el-ayakların uygun şekilde gerekirse (siyatik sinir gerilmesi) ayak altlarının yastıklanması ile olur. Hipoterminin azaltılması amacı ile hasta uygun şekilde örtülmeli gerekirse ısıtılmalıdır. Uzun sürecek ameliyatlarda irrigasyon RADİKAL SİSTEKTOMİ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR   71 - Tromboembolik olaylar: DVT ve pulmoner emboli mortaliteye yol açabilir(3). - Üriner kaçak: Anastomoz bölgelerinden idrar sızıntısı erken sepsis nedeni olabilir (9). 6. Orta–Geç Dönem (>30 gün) Komplikasyonlar - Anastomoz darlıkları: Üreter–ileal anastomoz darlıkları hidronefroz ve böbrek yetmezliğine yol açabilir (9). - Taş hastalığı: Diversiyonlarda idrar stazı nedeniyle taş gelişebilir (9). - Metabolik bozukluklar: İleal segment kullanılan olgularda hiperkloremik metabolik asidoz görülebilir (3). - Stoma sorunları: Stoma daralması, sızıntı, cilt irritasyonu (9). - Seksüel disfonksiyon ve yaşam kalitesi kaybı: Sinir hasarı ve kontinans sorunları hastaların sosyal yaşamını etkiler (9). 7. Cerrahi Yaklaşıma Göre Komplikasyonlar Açık, laparoskopik ve robotik RS arasında farklar vardır. Robotik RS’de kan kaybı ve hastanede kalış süresi daha kısadır; ancak uzun dönem komplikasyonlar benzer bulunmuştur (8). 8. Risk Faktörleri Komplikasyon riskini artıran faktörler: ileri yaş, düşük performans skoru, malnütrisyon, hipoalbuminemi, komorbiditeler, sigara kullanımı, tümör evresi ve cerrahın deneyimidir (2,3). 9. Komplikasyonların Azaltılması: Pratik Öneriler Preoperatif dönemde beslenme desteği, anemi tedavisi, sigara bırakma; intraoperatif dönemde dikkatli hemostaz, uygun anastomoz tekniği, gerekirse stent kullanımı; postoperatif dönemde erken mobilizasyon, enfeksiyon profilaksisi ve yakın takip komplikasyonları azaltır (6,7,8). 10. İzlem Erken dönemde vital bulgular, laboratuvar ve dren takibi yapılmalıdır. Geç dönemde böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler ve görüntüleme ile üst üriner sistem izlenmelidir. Stoma bakımı ve yaşam kalitesi değerlendirmeleri rutin izleme dâhildir (9). 72   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 11. Özel Popülasyonlar: Yaşlı Hastalar ≥75 yaş üzeri hastalarda 90-gün mortalite anlamlı derecede yüksektir. Bu grupta multidisipliner yaklaşım, palyatif seçeneklerin değerlendirilmesi ve dikkatli hasta seçimi önemlidir (11,2). Komplikasyon Yönetiminde Multidisipliner Yaklaşım Radikal sistektomi sonrası komplikasyonların önlenmesi ve yönetimi, cerrah, hemşire, diyetisyen, fizyoterapist ve anestezi uzmanından oluşan ekiplerin koordinasyonunu gerektirir. Hemşirelik ekibi, erken dönemde yara enfeksiyonu, üriner kaçak ve tromboembolik olayların belirti ve bulgularını değerlendirerek erken müdahale edilmesini sağlar. Ayrıca sıvı alımı, dren takibi ve stoma bakımı düzenli olarak izlenir. Bu süreçte hastaya bireyselleştirilmiş eğitim verilmesi, taburculuk sonrası yaşam kalitesinin korunmasına katkıda bulunur. Literatürde multidisipliner ekiplerin yer aldığı merkezlerde komplikasyon oranlarının %30’a kadar azaldığı bildirilmiştir. 12. Sonuç Radikal sistektomi, yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bir işlemdir. Komplikasyonları en aza indirmek için hastanın multidisipliner değerlendirilmesi, cerrahın deneyimi, uygun cerrahi teknik, ERAS uygulamaları ve uzun dönem izlem gereklidir (1,6,7). Kaynakça 1. Chang SS, Cookson MS, Hassan JM, Wells N, Smith JA. Routine postoperative intensive care monitoring is not necessary after radical cystectomy. J Urol. 2002;167(1):1321-1324. 2. Chang SS, Cookson MS, Baumgartner RG, Wells N, Smith JA. Analysis of early complications after radical cystectomy: results of a collaborative care pathway. J Urol. 2002;167(3):2012-2016. 3. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. 2024. 4. AUA/ASCO/ASTRO/SUO MIBC Guideline. 2024. 5. Clavien PA, Dindo D, et al. Classification of surgical complications. 2004; 2009. 6. Katsimperis S, et al. Complications after radical cystectomy: a systematic review. 2023. 7. Zhou Y, et al. ERAS in radical cystectomy: systematic review and metaanalysis. 2023. RADİKAL SİSTEKTOMİ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR   73 8. Albisinni S, et al. ERAS for RC – narrative review. 2025. 9. Lipowski P, et al. Perioperative fluid strategies in radical cystectomy. 2025. 10. Enomoto T, et al. Perioperative outcomes of robot-assisted RC with intracorporeal neobladder. 2024. 11. Abusal F, et al. Long-term complications and QoL after urinary diversion post-RC. 2025. 75 BÖLÜM VIII NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ Nephrectomy Complıcatıons and Management Cuma AYTEKİN1 1Dr. Öğr. Gör., Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, E-mail: dr[email protected], ORCID: 0000-0003-3938-7700 1. GİRİŞ 1.1 Nefrektominin Tarihsel Gelişimi ve Modern Endikasyonlar Nefrektomi, böbreğin cerrahi olarak çıkarılması işlemi olup ürolojik cerrahinin en köklü prosedürlerinden birini temsil etmektedir. İlk başarılı nefrektomi 1869 yılında Gustav Simon tarafından gerçekleştirilmiş olup, o dönemde yüksek mortalite oranları ile karakterize edilmekteydi. Ancak cerrahi tekniklerin, anestezi yöntemlerinin ve perioperatif bakım protokollerinin gelişmesiyle birlikte, nefrektomi günümüzde nispeten güvenli ve standardize bir prosedür haline dönüşmüştür(1). 1.2 Nefrektomi Tipleri 1.2.1 Radikal Nefrektomi Radikal nefrektomi, Gerota fasyası ile çevrili böbreğin, periferik yağ dokusunun ve ipsilateral adrenal bezin en-blok olarak eksizyonunu içeren onkolojik bir prosedürdür. Bu yaklaşım, öncelikli olarak lokalize renal hücreli karsinomda geniş negatif cerrahi sınır elde etmek ve onkolojik kontrol sağlamak amacıyla uygulanmaktadır(2). 76   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 1.2.2 Basit Nefrektomi Basit nefrektomi, Gerota fasyası içerisindeki böbrek parankiminin çıkarılmasını içeren ancak radikal nefrektomideki en-blok adrenal eksizyonu ve geniş perirenalyağ rezeksiyonunu gerektirmeyen bir prosedürdür. Bu yaklaşım genellikle fonksiyonunu kaybetmiş veya semptomatik benign böbrek hastalıklarında uygulanmaktadır. 1.2.3 Parsiyel Nefrektomi (Nefron Koruyucu Cerrahi) Parsiyel nefrektomi (PN), tümör veya patolojik alanın seçici olarak eksizyonu ile birlikte sağlam nefron parankiminin maksimal düzeyde korunmasını amaçlayan, fonksiyon koruyucu onkolojik bir yaklaşımdır. Bu teknik, özellikle küçük renal kitleler (≤4 cm, cT1a) için günümüzde altın standart tedavi olarak kabul edilmekte olup, nefron koruyucu cerrahinin temel amacı onkolojik etkinliği sürdürürken glomerüler filtrasyon hızını korumak ve kronik böbrek hastalığı (KBH) gelişme riskini minimize etmektir(3). 1.3 Cerrahi Yaklaşımlar 1.3.1 Açık Cerrahi Açık nefrektomi, tarihsel olarak geleneksel altın standart yaklaşım olup, geniş cerrahi ekspojur, doğrudan doku manipülasyonu ve haptik geri bildirim gibi avantajlar sunmaktadır. Bu yaklaşımda lombar, subkostal veya transperitoneal insizyonlar tercih edilebilmektedir. Minimal invaziv tekniklerin gelişmesine rağmen, açık yaklaşım özellikle büyük ve kompleks kitleler, inferior vena kava (IVC) trombusu olan tümörler veya anatomik varyasyonların bulunduğu zorlu durumlarda (örneğin intratorasik böbrek, konjenital diafragma hernisi sonrası) halen önemini korumaktadır (4). Açık parsiyel nefrektomide sıcak iskemi süresi genellikle laparoskopik veya robotik yaklaşımlara kıyasla daha kısa olmakla birlikte, bu avantaj daha fazla intraoperatif kan kaybı ve uzamış postoperatif iyileşme süresi gibi dezavantajlarla dengelenmektedir. Gerçek dünya verilerini analiz eden çalışmalar, açık ve robotik parsiyel nefrektomi arasında genel komplikasyon oranlarının benzer olduğunu, ancak robotik yaklaşımın belirgin şekilde daha az kan kaybı ve daha kısa hastane yatış süresi ile ilişkili olduğunu göstermektedir (5). 1.3.2 Laparoskopik Cerrahi Laparoskopik nefrektomi, minimal invaziv yaklaşımın temel taşlarından birini oluşturmakta ve böbrek cerrahisinde paradigma değişiminin öncüsü NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   77 olarak kabul edilmektedir. 1991 yılında Clayman tarafından gerçekleştirilen ilk laparoskopik nefrektomi vakasını takiben, bu teknik hızla yaygınlaşmış ve günümüzde standart uygulamalar arasına girmiştir. Laparoskopik yaklaşım, transperitoneal ve retroperitoneal olmak üzere iki ana yolla uygulanabilmektedir. Transperitoneal yaklaşım daha geniş çalışma alanı ve belirgin anatomik landmarklar sunarken, retroperitoneal yaklaşım peritoneal kavite ile ilişkili potansiyel komplikasyon riskini elimine etmektedir. Laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) teknik olarak ileri düzeyde cerrahi beceri gerektirmekte ve uzun bir öğrenme eğrisi ile karakterize olmaktadır. Yapılan sistematik derlemeler ve meta-analizler, laparoskopik parsiyel nefrektominin daha uzun operasyon süresi ve daha fazla intraoperatif kan kaybına neden olduğunu göstermiştir. (6). 1.3.3 Robotik Yardımlı Cerrahi Bu sistemin başlıca avantajları arasında üç boyutlu yüksek çözünürlüklü stereoskopik görüntüleme, fizyolojik tremor eliminasyonu, yedi serbestlik derecesine sahip artiküle enstrümantasyon ve superior ergonomi yer almaktadır. Bu özellikler, özellikle kompleks rekonstrüksiyon gerektiren parsiyel nefrektomi prosedürlerinde belirgin avantaj sağlamaktadır. 2. AÇIK NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI 2.1 Giriş Açık nefrektomi, yüzyıldan fazla süredir böbrek hastalıklarının cerrahi tedavisinde kullanılan klasik yaklaşım olup, minimal invaziv tekniklerin yaygınlaşmasına rağmen belirli klinik durumlarda halen altın standart olmaya devam etmektedir. Özellikle büyük renal kitleler (>7 cm), kompleks anatomi, inferior vena kava trombusu, yaygın retroperitoneal yapışıklıklar ve önceki cerrahi girişim öyküsü olan hastalarda açık yaklaşım tercih edilmektedir. Günümüzde nefrektomilerin yaklaşık %40-60’ı açık cerrahi ile gerçekleştirilmekte olup, bu oran hastanenin cerrahi volümü ve deneyimine göre belirgin değişiklik göstermektedir. Açık radikal nefrektomide perioperatif mortalite oranı %0.5-1.8 aralığında bildirilmekte olup, majör komplikasyon oranı %3-8 arasında değişmektedir (7). Bu oranlar, hasta seçimi, cerrahi deneyim ve perioperatif bakım kalitesi ile doğrudan ilişkilidir. Komplikasyonların erken tanınması ve etkin yönetimi, hasta sonuçlarının optimizasyonu ve mortalite-morbiditenin minimizasyonu için kritik öneme sahiptir. Bu bölümde, açık nefrektomiye özgü intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, güncel literatür ışığında sistematik olarak ele alınacak ve kanıta dayalı yönetim stratejileri sunulacaktır. 78   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 2.2 İntraoperatif Komplikasyonlar 2.2.1 Vasküler Komplikasyonlar Vasküler komplikasyonlar, açık nefrektominin en kritik intraoperatif sorunlarını oluşturmakta olup, anında tanınması ve müdahale edilmesi gereken acil durumlardır. Renal damar yaralanmaları, özellikle inflamatuar hastalıklar, büyük kitleler veya önceki cerrahi girişim öyküsü olan hastalarda artmış risk taşımaktadır. Renal arter yaralanması, inflamatuar renal durumlar için yapılan nefrektomilerde belirgin şekilde yüksek insidansa sahiptir. Yetersiz arter ligasyonu durumunda postoperatif dönemde katastrofik kanamalar gelişebilmekte olup, literatürde yetersiz ligate edilmiş renal arter güdüğünden kaynaklanan ciddi kanama olguları bildirilmiştir (8). Bu komplikasyonun yönetim stratejisi, hızlı damar kontrolü ve gerekirse vasküler onarımı içermektedir. Proksimal kontrolün sağlanması amacıyla aortik klemp uygulaması, ekstrem durumlarda hayat kurtarıcı bir manevra olarak değerlendirilmelidir. Renal ven yaralanmaları, özellikle sol taraf nefrektomilerinde daha uzun ven segmenti nedeniyle teknik avantaj sağlamakta, ancak vena kava inferior (VCI) trombusu olan hastalarda komplikasyon riski önemli ölçüde artmaktadır. VCI trombektomi gerektiren radikal nefrektomilerde majör komplikasyon oranı %16-43 arasında değişmekte ve hastane içi mortalite %3-8 olarak bildirilmektedir. Dikkat çekici şekilde, yüksek hacimli merkezlerde (yılda >20 olgu) komplikasyon oranları anlamlı derecede düşüktür. Yıllık olarak 20’den fazla VCI trombektomili nefrektomi yapan merkezlerde komplikasyon oranı %4 iken, yılda 5’ten az yapan merkezlerde bu oran %19’a yükselmektedir (9). Bu veriler, kompleks vakalarda cerrahi volüm ve deneyimin kritik önemini vurgulamaktadır. Evre III-IV VCI trombusu olan hastalarda kardiyopulmoner bypass (CPB) kullanımı gerekebilmektedir. CPB kullanılan olgularda operasyon süresi, hastanede kalış süresi ve majör komplikasyon oranları anlamlı şekilde artmakla birlikte, deneyimli merkezlerde multidisipliner yaklaşım ile güvenli bir şekilde uygulanabilmektedir. Lyon Üniversite Hastanesinin 42 hastalık serisinde, %76 CPB kullanımına rağmen 30 günlük mortalite %5 olarak bildirilmiştir (10). Metastatik hastalık varlığı, CPB kullanımı için bağımsız bir prediktör olarak tanımlanmış olup, CPB uygulanan hastalarda medyan sağkalım 25 ay iken, CPB uygulanmayanlarda 74 ay olarak saptanmıştır. Masif kanama, açık nefrektominin en önemli intraoperatif komplikasyonlarından birini teşkil etmektedir. Risk faktörleri arasında büyük NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   79 tümör boyutu (>7 cm), VCI trombusu, kronik inflamasyon, fibrozis ve önceki böbrek cerrahisi yer almaktadır. Açık radikal nefrektomide ortalama kan kaybı 300-650 mL arasında değişmekte olup , ancak kompleks olgularda bu miktar önemli ölçüde artabilmektedir. Kalp kapak replasmanı öyküsü olan hastalarda kan transfüzyon riski 2 kat artmaktadır(11). İnflamatuar böbrek hastalıkları (ksantogranülomatöz pyelonefrit, pyonefroz) için yapılan nefrektomilerde, yaygın fibrozis ve vasküler yapışıklıklar nedeniyle kanama riski belirgin şekilde artmış olup, bu olgularda açık nefrektomide kan transfüzyon ihtiyacı %25 civarındadır (12). Masif kanama yönetimi, hızlı tanı, agresif resüsitasyon ve kaynak kontrolünü içeren sistematik bir yaklaşım gerektirmektedir. Yönetim stratejileri hemostatik kontrolü (kompresyon, elektrokoter, hemostatik ajanlar), vasküler kontrolü (hilar klemp, gerekirse aortik klemp), hızlı volüm replasmanı ve masif transfüzyon protokolü aktivasyonunu içermektedir. 2.2.2 Komşu Organ Yaralanmaları Komşu organ yaralanmaları, açık nefrektominin önemli intraoperatif komplikasyonlarını oluşturmakta olup, insidans ve klinik önem açısından anatomik lokalizasyona göre değişiklik göstermektedir. Sol nefrektomide dalak yaralanması en sık görülen komşu organ komplikasyonu olup, insidans %1-5 arasında bildirilmektedir. Risk faktörleri arasında inflamasyon, büyük kitle boyutu, yapışıklıklar ve üst pol tümörleri yer almaktadır. Splenorenal ligamentin diseksiyonu sırasında, özellikle inflamatuar değişikliklerin olduğu durumlarda dalak kapsül yırtıkları oluşabilmekte olup, minör yaralanmalarda splenorafi yeterli olabilirken, majör yaralanmalarda splenektomi gerekebilmektedir. Postsplenektomi aşılama (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis) mutlaka planlanmalıdır. Sol nefrektomide pankreas kuyruğu yaralanması nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. İnsidans kesin olarak bilinmemekle birlikte, literatürde %0.5-2 aralığında tahmin edilmektedir. Pankreas yaralanması intraoperatif fark edilebileceği gibi, postoperatif dönemde pankreatik fistül veya psödokist gelişimi ile kendini gösterebilmektedir. Postoperatif pankreatik fistül (POPF), laparoskopik radikal nefrektomi sonrası %2.1 oranında bildirilmiştir (13). Yakın tarihli bir retrospektif kohort çalışması, pankreas yaralanmasının konservatif (perkütan drenaj, oktreotid, enteral beslenme) ve cerrahi (pankreatik onarım, rezeksiyon, internal drenaj) yönetimini karşılaştırmış olup, cerrahi onarım yapılan grupta POPF insidansı %14.3 iken, konservatif tedavi grubunda %37.5 bulunmuştur (p=0.045) (14). Hastanede kalış süresi ve reentegrasyon 80   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ oranları cerrahi grupta anlamlı derecede daha düşük saptanmıştır. Bu veriler, cerrahi yaklaşımın özellikle majör pankreatik yaralanmalarda daha etkili olduğunu göstermekle birlikte, minör yaralanmalarda konservatif tedavi halen uygun bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Sağ nefrektomide karaciğer yaralanması, özellikle üst pol tümörlerinde ve hepatorenal ligamentin diseksiyonu sırasında görülebilmekte olup, minör kapsüler yırtıklarda elektrokoter veya hemostatik ajanlar yeterli olabilirken, parankimal yaralanmalarda sütür onarımı gerekebilmektedir. Kolon yaralanması, özellikle inflamatuar hastalıklar veya önceki abdominal cerrahi öyküsü olan hastalarda karşılaşılan bir komplikasyondur. Hepatik ve splenik fleksura mobilizasyonu sırasında dikkatli olunmalıdır. Sağ nefrektomide duodenum yaralanması riski de bulunmaktadır. İntraoperatif tanınan yaralanmalarda primer onarım genellikle yeterli iken, geç tanı veya ciddi kontaminasyon durumlarında diversiyon gerekebilmektedir. Üst pol tümörlerinde, özellikle adrenal tutulum varlığında diyafragma yaralanması riski artmakta ve pnömotoraks gelişebilmektedir. İntraoperatif tanı için yüksek şüphe indeksi gerekli olup, su testi veya pozitif basınçlı ventilasyon ile tanı konabilmektedir. Tanı konduğunda diyafragma primer olarak onarılmalı ve göğüs tüpü yerleştirilmelidir. Geç tanınan olgularda strangüle diyafragmatik herni gelişebilmekte olup, literatürde açık nefrektomi sonrası 14 yıl sonra strangüle diyafragmatik herni gelişen bir olgu bildirilmiştir (15). Üreteral yaralanma, özellikle distal disseksiyonlarda ve inflamatuar hastalıklarda risk taşımakta olup, insidans %0.5-1 arasındadır. İntraoperatif tanı kritik öneme sahiptir. Parsiyel yaralanmalarda primer sütür onarımı ve DJ stent yeterli iken, komplet transeksiyonda üreteroneosistostomi veya üreterosistostomi uygulanmaktadır. Ekstensif hasarda ileal interpozisyon veya karşı böbrek normal ise nefrektomi seçenekleri değerlendirilmelidir. 2.3 Postoperatif Komplikasyonlar 2.3.1 Erken Postoperatif Komplikasyonlar (0-30 gün) Erken postoperatif kanama, açık nefrektomi sonrası %5-11 oranında görülmekte olup, primer (ilk 24 saat) veya sekonder (24 saat sonrası) kanama şeklinde sınıflandırılmaktadır. Tanı ve değerlendirme, hemoglobin düşüşü (>2 g/ dL), hemodinamik instabilite, drenden artmış hemorajik drenaj ve kontrastlı BT ile ekstravasyon, hematom ve psödoanevrizma değerlendirmesini içermektedir. Yönetim stratejisi hemodinamik duruma göre belirlenmekte olup, hemodinamik stabil hastalarda konservatif yaklaşım veya anjiyoembolizasyon NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   87 ile önlenebilmektedir. Korneal abrazyon ve geçici görme kaybı gibi göz yaralanmaları da gelişebilmekte olup, gözlerin korunması ve pozisyon sonrası kontrol önemlidir. Rhabdomyoliz nadir ancak ciddi bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmakta, uzun operasyon süreleri, obezite ve yetersiz padding risk faktörleri olarak tanımlanmaktadır. Önleme stratejileri dikkatli pozisyonlama ve padding, tüm basınç noktalarının korunması, düzenli pozisyon kontrolü ve operasyon süresinin kısaltılmasını içermektedir. 3.2.4 Açık Cerrahiye Dönüş (Konversiyon) Elektif laparoskopik nefrektomide konversiyon oranı %1-6 arasında değişmekte olup, kompleks olgularda bu oran %10-20’ye kadar çıkabilmektedir. Özel durumlarda konversiyon oranları belirgin şekilde farklılık göstermektedir. Ksantogranülomatöz pyelonefrit (XGP) için laparoskopik nefrektomide, multisenter bir çalışmada konversiyon oranı %20.4 olarak bildirilmiş olup, renal apse varlığı (OR: 3.174, p=0.003) ve paranefrik yaygınlık (Malek stage 3, OR: 14, p=0.016) konversiyon için bağımsız risk faktörleri olarak tanımlanmıştır . Ürolitiazis nedeniyle fonksiyon kaybı olan hastalarda Meksika’dan bildirilen bir seride konversiyon oranı %12.5 bulunmuş olup, anormal hilar vasküler anatomi (p=0.001), hilar adezyonlar (p=0.001) ve hidronefroz (p=0.001) konversiyon ile ilişkili faktörler olarak saptanmıştır (19). Konversiyon endikasyonları çeşitli faktörlerle ilişkili olup, intraoperatif komplikasyonlar en sık konversiyon nedeni olarak öne çıkmaktadır. Kontrol edilemeyen kanama, major vasküler yaralanma (renal arter/ven, VCI, aorta) ve komşu organ yaralanması (barsak, dalak, pankreas) acil konversiyon gerektiren durumlardır. Teknik zorluklar olarak yaygın adezyonlar (önceki cerrahi, inflamasyon), görüş problemleri (kanama, obezite) ve anatomik varyasyonlar (multipl renal damarlar) konversiyon endikasyonları arasında yer almaktadır. Ekipman arızası ve yetersiz enstrümantasyon gibi cihaz problemleri ile ciddi kardiyopulmoner instabilite ve pnömoperitoneum intoleransı gibi anestezi komplikasyonları da konversiyon gerektirebilmektedir. Konversiyon kararı hasta güvenliği prensibine dayanmalıdır. Erken konversiyon kararı gecikmeye bağlı morbidite artışını önlemektedir. “Konversiyon başarısızlık değil, hasta güvenliğidir” prensibi tüm cerrahlar tarafından benimsenmeli olup, deneyimli cerrahlar bile zor olgularda konversiyon gerektiğini kabul etmeli ve zorluk yaşandığında ısrarcı olmamalıdır. Konversiyon 88   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ tekniği insizyon yerinin dikkatli seçimi, laparoskopik disseksiyonun korunması, minimal ek travma oluşturulması ve dikkatli hemostazı içermelidir. 3.3 Genel Cerrahi Komplikasyonlar 3.3.1 Vasküler Komplikasyonlar Renal damar yaralanmaları, laparoskopik nefrektomide %0.5-2 oranında görülmektedir. Vasküler kontrol teknikleri arasında Hem-o-lok polimer klipsler, laparoskopik nefrektomide rutin vasküler kontrol için güvenli ve ekonomik bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. En bloc stapler ligasyonu tartışmalı bir teknik olup, 161 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada en bloc ligasyon yapılan grupta arteriyovenöz fistül (AVF) gelişimi olmamış ve 34 ay takipte klinik komplikasyon görülmemiştir. Başka bir seride, 433 hastanın 26’sında (%6) en bloc hilar ligasyon uygulanmış ve 26 aylık takipte AVF gelişimi gözlenmemiştir (20). Bu teknik seçilmiş olgularda ve deneyimli ellerde uygulanmalı olup, endikasyonları zor hilar disseksiyon ve acil kanama kontrolünü içermektedir. Postoperatif kanama, laparoskopik nefrektomi sonrası %2-5 oranında görülmekte olup, yönetim konservatif takip, transfüzyon, anjiyoembolizasyon veya reeksplorasyon seçeneklerini içermektedir. 3.3.2 Komşu Organ Yaralanmaları İki boyutlu görüntüleme, derinlik algısının kaybolmasına ve komşu organ yaralanma riskinin artmasına neden olmaktadır. 3D laparoskopi sistemleri, derinlik algısını iyileştirerek bu riski azaltabilmektedir. Monopolar ve bipolar enerji cihazları termal yaralanmalara neden olabilmekte olup, özellikle barsak, üreter ve major damarlar risk altındadır. Ultrasonik dissektörler ve gelişmiş bipolar sistemler daha güvenli alternatifler sunabilmektedir. Laparoskopide küçük organ yaralanmaları intraoperatif fark edilmeyebilmekte ve postoperatif dönemde peritonit, apse veya fistül ile prezente olabilmektedir. Bu nedenle yüksek şüphe indeksi ve düşük eşikle görüntüleme önem taşımaktadır. 3.4.1 İntraoperatif Önlemler İntraoperatif önlemler, komplikasyonların minimize edilmesinde hayati önem taşımaktadır. Trokar yerleştirilmesi sırasında dikkatli Veress iğnesi veya Hasson tekniği uygulanmalı, önceki cerrahi öyküsü olan hastalarda ilk trokar NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   89 için açık teknik tercih edilmeli, kontrollü insufflasyon (<15 mmHg) sağlanmalı ve tüm trokar yerleştirmelerinde görsel kontrol yapılmalıdır. Cerrahi teknik açısından anatomik landmark tanıma, dikkatli vasküler disseksiyon, güvenli enerji cihazı kullanımı, komşu organların korunması ve titiz hemostaz prensipleri uygulanmalıdır. Pozisyonlama sırasında dikkatli padding, tüm basınç noktalarının korunması, kolların güvenli pozisyonlanması (<90 derece abdüksiyon) ve düzenli pozisyon kontrolü sağlanmalıdır. İntraoperatif monitorizasyon kapsamında end-tidal CO₂ takibi, intraabdominal basınç (IAP) monitorizasyonu, idrar çıkışı takibi ve uzun operasyonlarda kan gazı analizi yapılmalıdır. 3.5.1 Postoperatif Yönetim Postoperatif dönemde komplikasyonların erken tanınması ve yönetimi hasta güvenliği açısından esastır. Erken postoperatif dönemde erken mobilizasyon (4-6 saat), multimodal analjezi, PONV proflaksisi, erken oral alım (6-8 saat) ve tromboprofilaksi devamı sağlanmalıdır. Komplikasyon takibi vital bulgular monitorizasyonu, dren çıkışı takibi, hemoglobin kontrolü, ağrı skorları değerlendirmesi ve erken komplikasyon belirtilerinin yakın izlenmesini içermelidir. Taburculuk kriterleri olarak oral analjeziklerle ağrı kontrolünün sağlanması, yeterli oral alım, yeterli mobilizasyon, komplikasyon belirtisinin olmaması ve drenin çıkarılması veya minimal drenajın (<50 mL/gün) sağlanması aranmalıdır. 3.6.1 Öğrenme Eğrisi ve Deneyim Laparoskopik nefrektomide cerrahi eğitimin sistematik bir yaklaşımla yapılandırılması gereklidir. Cerrahi eğitim süreci laparoskopi temel eğitimi, simulasyon ve kadavra çalışmaları, mentor eşliğinde öğrenme ve kademeli olarak kompleksiteyi artırma prensipleri üzerine inşa edilmelidir. Olgu seçimi stratejik bir şekilde planlanmalı olup, ilk olgular basit, küçük böbrekler ve ince hastalarda yapılmalı, sonraki olgular orta kompleksite taşımalı ve ileri olgular büyük kitleler, obez hastalar ve kompleks anatomi içermelidir. Performans değerlendirmesi operasyon süresi, konversiyon oranı, komplikasyon oranları, kan kaybı ve hastane yatış süresi parametreleri ile yapılmalıdır. 3.7 Sonuç ve Öneriler Laparoskopik nefrektomi, günümüzde böbrek hastalıklarının cerrahi tedavisinde standart yaklaşım haline gelmiş olup, açık cerrahiye göre daha 90   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ az ağrı, kısa hastane yatışı ve hızlı iyileşme avantajları sunmaktadır. Bununla birlikte, kendine özgü komplikasyon profili ve teknik zorlukları içermesi nedeniyle dikkatli hasta seçimi ve deneyimli cerrahi ekip gerektirmektedir. Temel prensipler çerçevesinde, hasta seçimi E-PASS skoru ve risk faktörleri değerlendirilerek yapılmalıdır. Laparoskopik nefrektomi yeterli eğitim ve deneyim gerektirmekte olup, ilk 50-100 olguda öğrenme eğrisi bulunmaktadır. Trokar yerleştirilmesi dikkat ve teknik yeterlilik gerektirmekte olup, önceki cerrahi öyküsü olan hastalarda açık teknik tercih edilmelidir. Vasküler kontrol için Hem-o-lok klipsler ve stapler güvenli yöntemler olarak öne çıkmakta, en bloc ligasyon seçilmiş olgularda uygulanabilmektedir. Konversiyon kararı hasta güvenliği açısından kritik öneme sahip olup, erken konversiyon kararı morbiditeyi azaltmaktadır. “Konversiyon başarısızlık değil, hasta güvenliğidir” prensibi benimsenmelidir. Postoperatif analjezi için quadratus lumborum blok ve erector spinae plane blok etkili yöntemler olarak kullanılmalı ve opioid tüketimini azaltmaktadır. Özel popülasyonlarda dikkat gerektiren yaklaşımlar esastır. XGP gibi inflamatuar hastalıklarda preoperatif antibiyotik tedavisi, ADPKD’de laparoskopik yaklaşımın tercih edilmesi ve canlı donörlerde güvenlik önceliği önem taşımaktadır. Teknolojik gelişmeler olan 3D görüntüleme, robotik sistemler ve gelişmiş enstrümantasyon cerrahi sonuçları iyileştirebilmektedir. Sonuç olarak, laparoskopik nefrektomi deneyimli ellerde ve uygun hasta seçimi ile güvenli ve etkili bir prosedür olarak uygulanmaktadır. Komplikasyonların önlenmesi ve yönetimi dikkatli preoperatif değerlendirme, titiz cerrahi teknik ve yakın postoperatif takip gerektirmekte olup, multidisipliner bir yaklaşım optimal sonuçlar için esastır. 4. PARSİYEL NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI 4.1 Giriş Parsiyel nefrektomi (PN), küçük renal kitleler için altın standart tedavi olarak yerini sağlamlaştırmış olup, nefron koruyucu cerrahi prensibi ile radikal nefrektomiye göre renal fonksiyonun korunmasında belirgin üstünlük sağlamaktadır. Bu yaklaşım, hem onkolojik güvenlik hem de fonksiyonel üstünlük açısından T1 evre renal hücreli karsinomlarda (RCC) tercih edilen yöntem olarak öne çıkmaktadır. T1 evre RCC’de parsiyel nefrektomi, radikal nefrektomiyle karşılaştırıldığında benzer onkolojik sonuçlar ve üstün genel sağkalım oranları sunmaktadır (21). NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   91 Parsiyel nefrektomi, teknik olarak radikal nefrektomiden daha karmaşık bir prosedür olup, kendine özgü komplikasyon profili içermektedir. Kanama, üriner kaçak, akut böbrek hasarı (AKI) ve renal fonksiyon kaybı, parsiyel nefrektomiye özgü başlıca komplikasyonları oluşturmaktadır. Bu bölümde, parsiyel nefrektominin intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları, risk faktörleri ve yönetim stratejileri güncel literatür ışığında detaylı olarak incelenecektir. 4.2 Parsiyel Nefrektomiye Özgü Komplikasyonlar 4.2.1 Kanama ve Hemostatik Komplikasyonlar Parsiyel nefrektomide kanama kontrolü, en kritik teknik zorluklardan birini oluşturmakta olup, intraoperatif kanama renal parankimal yaralanma ve hilar vasküler diseksiyon sırasında görülebilmektedir. Tümör çapı ve derinliği kanamanın bağımsız prediktörleri olarak tanımlanmıştır. 260 robotik yardımlı parsiyel nefrektomi (RAPN) hastasında yapılan çalışmada, ortalama intraoperatif kanama 147 mL olarak bildirilmiş olup (22), tümör boyutu hem intraoperatif kanama hem de transfüzyon ihtiyacını bağımsız olarak öngörmekte, invazyon derinliği ise ciddi kanama olaylarıyla güçlü ilişki göstermektedir.İnsidans ve risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde, sağ taraf tümörlerinde sol taraf tümörlere kıyasla daha yüksek intraoperatif kanama riski bulunmaktadır . Preoperatif oruç süresi de kanama için bağımsız bir risk faktörü olarak öne çıkmakta olup, kısa süreli oruç tutanlar uzun süreli oruç tutanlara göre daha fazla hemoglobin düşüşü yaşamaktadır (23). Parsiyel nefrektomide kanama kontrolü için çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Hilar klemp (sıcak iskemi) yöntemi, renal arterin klemplenmesi yoluyla renal parankimal disseksiyon sırasında kanama kontrolü sağlamakta, ancak iskemi-reperfüzyon hasarı riski taşımaktadır. Soğuk iskemi tekniğinde buz slush uygulaması, iskemi süresinin uzaması gereken durumlarda renal dokuda koruma sağlamaktadır. Selektif segmental klemp (zero-iskemi) yaklaşımı, sadece tümör segmentine giden arterin klemplenmesi yoluyla global renal iskemiden kaçınmayı mümkün kılmaktadır. Off-clamp tekniği, hilar klemp kullanılmadan yapılan parsiyel nefrektomi olarak tanımlanmakta olup, iskemi-reperfüzyon hasarını elimine etmekle birlikte daha fazla kanama riski taşımaktadır. Monopolar soft koagülasyon sistemi, renal parankimal hemostazda etkili bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Literatür taramasında, hilar klemplemenin postoperatif renal fonksiyona etkisi olmadığı, ancak kortikal renorrhaphy’nin renal fonksiyonu kötüleştirme eğiliminde olduğu 92   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ gösterilmiştir. Off-clamp, non-renorrhaphy parsiyel nefrektomi, küçük renal tümörler için uygulanabilir ve güvenli bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. Postoperatif kanama, parsiyel nefrektomi sonrası %1-3 oranında görülmekte olup, erken kanama (ilk 24 saat) ve geç kanama (24 saat sonrası) olarak sınıflandırılmaktadır. Geç kanama genellikle psödoanevrizma veya arteriyovenöz fistül (AVF) formasyonuna bağlı olarak gelişmektedir. 175 parsiyel nefrektomi vakasının retrospektif analizinde postoperatif kanama insidansı %3.4 (6/175) bulunmuş olup, yüksek R.E.N.A.L. skoru geç postoperatif kanama için iyi bir prediktor olarak tanımlanmıştır. Psödoanevrizma, parsiyel nefrektominin ciddi ancak nadir bir komplikasyonu olup, insidansı açık ve minimal invaziv parsiyel nefrektomide %0.6-4 arasında değişmektedir. Tümör enükleasyonu standart marjin tekniğine göre psödoanevrizma riskini anlamlı derecede azaltmaktadır. (24)Asemptomatik psödoanevrizmaların çoğu kendiliğinden iyileşme göstermektedir. RAPN sonrası asemptomatik psödoanevrizmaların doğal seyrini inceleyen prospektif çalışmada hastaların %70’inde spontan rezolüsyon görülmüştür (25). Tedavi seçenekleri arasında selektif anjiyoembolizasyon ilk tercih tedavi olarak öne çıkmakta olup, başarı oranı %85-95’tir (27). Aberrant testicular arter kanaması nadir ancak dikkat edilmesi gereken bir kanama kaynağı olarak tanımlanmıştır. Cerrahi reeksplorasyon embolizasyon başarısızlığında veya hemodinamik instabilitede gerekmektedir. Parsiyel nefrektomi öncesi antikoagülan kesme süreleri önemli olup, warfarin için ortalama 5.43 gün, klopidogrel için ortalama 6.60 gün, aspirin için ortalama 7.65 gün ve direkt oral antikoagülanlar (DOAK) için ortalama 4.00 gün olarak belirlenmiştir. Uygun kesme süreleriyle antikoagülan kullanımı tek başına komplikasyon oranlarını artırmamaktadır. 4.2.2 Üriner Kaçak ve Fistül Üriner kaçak, parsiyel nefrektominin en sık karşılaşılan komplikasyonlarından biri olup, insidansı %2-17 arasında değişmektedir. Risk faktörleri arasında toplayıcı sistem yaralanması, merkezi yerleşimli tümörler, hilar kitleler, yüksek R.E.N.A.L. nephrometry skoru ve üreter onarımı gerektiren yaralanmalar yer almaktadır. R.E.N.A.L. nephrometry skoru üriner kaçak ile ilişkili olup, yüksek skor toplayıcı sistem yaralanma riskini artırmaktadır (26). Renal pelvic skorun internal validasyonu, üriner kaçağı öngörmede yeni bir anatomi markırı olarak değer taşımaktadır. Renal pelviste daha fazla infundibuler açıklık üriner kaçak riskini artırmakta olup, bu parametrenin preoperatif değerlendirmede dikkate alınması önem taşımaktadır. NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   93 Klinik prezentasyon ve tanı açısından değerlendirildiğinde, üriner kaçak dren sıvısında artış, yan ağrısı, pyelonefrit, ürinom formasyonu ve uzamış drenaj (>48-72 saat) ile prezente olabilmektedir. Tanı yöntemleri arasında drenaj sıvısı kreatinin ölçümü temel bir yaklaşım olup, kreatinin sıvı/serum oranı >1 üriner kaçağı göstermektedir. BT ürografi kontrast ekstravazasyonu ve ürinom varlığını göstermekte, nükleer renografi (MAG-3 scan) dinamik değerlendirme sağlamaktadır. Sodyum fluorescein intraoperatif üriner kaçağın tanısında yardımcı olmaktadır. Üriner kaçak yönetimi, kaçağın derecesine göre kademeli bir yaklaşım gerektirmektedir. Grade 1 (minimal kaçak) konservatif yönetim, drenaj devamı, sıvı kısıtlaması, antibiyotik proflaksisi ve takip ile yönetilebilmektedir. Grade 2 (orta derece kaçak) DJ stent yerleştirilmesi (sistoskopi + retrograd stent), 4-6 hafta stent kalış süresi ve drenaj devamı ile tedavi edilmektedir. Grade 3 (major kaçak) perkütan nefrostomi + DJ stent gerektirmekte olup, 6-8 hafta sonra kontrol yapılmaktadır. Fibrin yapıştırıcının retrograd üreteroskopik uygulanması ve perkütan fibrin glue enjeksiyonu tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Grade 4 (persistan/kompleks kaçak) cerrahi reeksplorasyon, primer onarım, üreteroneosistostomi ve nadir durumlarda ileal interpozisyon gerektirmektedir. İnatçı üriner kaçak durumunda dual stent (retrograd DJ stent + antegrad nefrostomi tüpü) yerleştirilmesi etkili bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. İnatçı üriner fistül için renal arterial embolizasyon alternatif bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilmektedir. Perkütan yapıştırıcı ile kaçak yerinin kapatılması, persistan üriner kaçak yönetiminde minimal invaziv bir seçenek olup, uzamış üriner kaçakta yeni yönetim yolları önerilmiştir. Robotik parsiyel nefrektomi, açık ve laparoskopik yaklaşımlara göre daha düşük üriner kaçak insidansı ile ilişkili bulunmuştur. Nefron koruyucu cerrahi sonrası üriner kaçak insidansının karşılaştırmalı analizi robotik yaklaşımın üstünlüğünü göstermektedir (27). 4.2.3 Cerrahi Sınır Pozitifliği Cerrahi sınır pozitifliği (PSM), parsiyel nefrektominin önemli bir onkolojik komplikasyonu olup, insidansı açık parsiyel nefrektomide %0-7, laparoskopik/robotik yaklaşımlarda %0-10 ve genel olarak %0-7.4 arasında değişmektedir. Risk faktörleri arasında tümör boyutu >4 cm, endofitik tümörler, yüksek R.E.N.A.L. nephrometry skoru, multifokaliyet, cerrahi deneyim yetersizliği ve tümör enükleasyonu vs standart teknik seçimi yer almaktadır. 94   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Tümör enükleasyonu ve standart parsiyel nefrektomide pozitif cerrahi sınır prevalansının sistematik derlemesi ve meta-analizinde, tümör enükleasyonunda hafif artmış PSM oranı görülse de istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. Trifecta sonuçlarına göre karşılaştırmada, tümör enükleasyonu ve standart parsiyel nefrektomi arasında PSM açısından fark bulunmamıştır (28). Onkolojik sonuçlar açısından değerlendirildiğinde, pozitif cerrahi sınırın parsiyel nefrektomi sonrası etkisi tartışmalı olmaya devam etmektedir. Meta-analizler PSM’nin RCC hastalarında sağkalımı etkilemeyebileceğini göstermektedir. 39 çalışma bazlı meta-analizde PSM parsiyel nefrektomi sonrası RCC hastalarında rekürrensi öngörmede anlamlı bulunmuş, ancak genel sağkalım (OS), rekurrens/progresyonsuz sağkalım (RFS/PFS) ve metastaz-free sağkalıma etkisi gösterilememiştir (108). Bununla birlikte, daha güncel ve kapsamlı sistematik derleme ve meta-analizde PSM’nin rekurrens ve genel sağkalım üzerine olumsuz etkisi gösterilmiştir. RAPN sonrası PSM kliniksel olarak lokalize renal kitleler için uzun dönem onkolojik sonuçları öngörmektedir (29). Yönetim stratejileri intraoperatif ve postoperatif yaklaşımları içermektedir. İntraoperatif frozen section değerlendirmesi, pozitif sınırda yeniden rezeksiyon ve rezeksiyon tekniğinin etkisi önem taşımaktadır. Postoperatif yönetim seçilmiş olgularda aktif surveyyans, nadir durumlarda tamamlayıcı radikal nefrektomi ve yakın takip protokollerini kapsamaktadır. 4.2.4 İskemi ve Renal Fonksiyon Kaybı Sıcak iskemi süresi (WIT), parsiyel nefrektomi sonrası renal fonksiyon için kritik öneme sahip olup, sistematik derleme ve meta-analizde uzun sıcak iskemi süresi azalmış postoperatif eGFR ve kötü kısa dönem renal fonksiyon ile ilişkili bulunmuştur. Güvenli iskemi süresi <20-25 dakika olarak belirlenmiş olup, 25-30 dakika üzeri potansiyel zararlı olarak kabul edilmekte ve böbrek hasarına neden olabilmektedir. 30 dakikanın üzerindeki iskemi süreleri kalıcı hasar riskini artırmaktadır. Uzun sıcak iskemi süreleri (>30 dk) ve soğuk iskemi karşılaştırmasında soğuk iskeminin avantajları gösterilmiş olup (30), modern tekniklerde iskemi süresinin kısaltılması öncelikli hedef olarak kabul edilmektedir. Akut böbrek fonksiyon kaybı değerlendirildiğinde, normal postoperatif eGFR düşüşü %10-20 arasında olup, daha fazla düşüş komplikasyonları düşündürmektedir. Risk faktörleri arasında uzun iskemi süresi, preoperatif düşük GFR, büyük rezeksiyon miktarı, ileri yaş, diabetes mellitus, obezite ve yüksek R.E.N.A.L. nephrometry skoru yer almaktadır. NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   95 Akut böbrek hasarı (ABH), parsiyel nefrektomi sonrası önemli bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. 785 hastalık retrospektif çalışmada ABH prediktörleri tanımlanmış olup (31), yaş, erkek cinsiyet, anemi, kronik böbrek hastalığı, açık parsiyel nefrektomi, sıcak iskemi süresi ve cerrahi süresi bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır. Kronik böbrek hastalığı gelişimi açısından değerlendirildiğinde, T1 evre RCC hastalarında parsiyel nefrektomi ve radikal nefrektomi karşılaştırmasında PN grubunda eGFR’de persistan fark gözlenmiştir. RN grubunda eGFR kademeli artış gösterirken PN grubunda stabil kalmıştır (p<0.001) (21). Preexisting diabetes olan hastalarda RN sonrası renal fonksiyonda daha büyük düşüş görülmüş olup (p=0.03), bu durum PN’nin avantajını vurgulamaktadır. 4.2.5 İnfeksiyöz Komplikasyonlar Parsiyel nefrektomi sonrası postoperatif enfeksiyöz komplikasyonlar (PIC) %11 oranında görülmekte olup, 627 hastalık çalışmada PIC grubu açık cerrahi (%54 vs %20, p<0.001), kanama (%23 vs %10, p<0.01), postoperatif transfüzyon (%19 vs %5.0, p<0.001) ve üriner kaçak (%4.2 vs %0.18, p=0.01) açısından anlamlı derecede daha yüksek oranlara sahiptir (32).Enfeksiyon tipleri arasında yara yeri enfeksiyonu, intraabdominal apse, pyelonefrit, pnömoni ve sepsis yer almaktadır. 4.2.6 Komplikasyon Öngörüsü ve Risk Stratifikasyonu R.E.N.A.L. nephrometry skoru, parsiyel nefrektomi komplikasyonlarını öngörmede yaygın kullanılan bir skorlama sistemi olup, Radius (tümör boyutu), Exophytic/Endophytic özellikleri, Nearness to collecting system (toplayıcı sisteme yakınlık), Anterior/Posterior/Medial lokalizasyon ve Location relative to polar lines (polar çizgilere göre lokalizasyon) parametrelerini içermektedir. Yüksek R.E.N.A.L. skoru artmış operasyon süresi, artmış kanama, artmış üriner kaçak riski, artmış komplikasyon oranı ve daha fazla renal fonksiyon kaybı ile ilişkili bulunmuştur. R.E.N.A.L. skoru perioperatif sonuçları öngörmede değerli bir araç olup, modified R.E.N.A.L. nephrometry skorunun açık parsiyel nefrektomide perioperatif sonuçları öngörmedeki yararlılığı gösterilmiştir . R.E.N.A.L. skorunun L komponenti klinik T1b tümörlerde RAPN sonrası renal fonksiyon düşüşü için anlamlı bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır (33). 4.2.7 Açık, Laparoskopik ve Robotik Parsiyel Nefrektomi Karşılaştırması Meta-analizlerin genel bulguları değerlendirildiğinde, kan kaybı açısından minimal invaziv (laparoskopik/robotik) yaklaşımlar daha az olup, 96   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ sıcak iskemi süresi açık cerrahide daha kısa, hastane yatış süresi minimal invaziv yaklaşımlarda daha kısadır. Komplikasyon oranları, onkolojik sonuçlar benzer bulunmuş, fonksiyonel sonuçlar benzer veya minimal invaziv lehine saptanmıştır. Öğrenme eğrisi açısından, açık parsiyel nefrektomi 30-50 olgu, laparoskopik parsiyel nefrektomi 100-250 olgu ve robotik parsiyel nefrektomi 25-40 olgu gerektirmektedir. 5. NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARININ YÖNETİMİ 5.1 Kanama Yönetimi Nefrektomi sonrası kanama, en sık karşılaşılan ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden komplikasyonlardan biridir. Kanamanın etkin yönetimi, hızlı tanı, doğru değerlendirme ve uygun tedavi stratejilerinin zamanında uygulanmasını gerektirir. Kanama komplikasyonları hem intraoperatif hem de postoperatif dönemde ortaya çıkabilir ve her birinin yönetim stratejisi hemodinamik durum ile yakından ilişkilidir. İntraoperatif masif kanama, cerrahi ekibin hızlı ve koordine müdahalesini gerektiren acil bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Kanama kaynağının hızlı belirlenmesi, başarılı yönetimin temel unsurudur. Renal damarlardan kaynaklanan kanamalar, en sık ve en ciddi kanama nedenleri olup, hilar yapıların disseksiyonu sırasında renal arter veya ven yaralanmaları ani ve masif kan kaybına yol açabilmektedir. Bu durumda volüm resüsitasyonu, hemodinamik stabilitenin sağlanması için derhal başlatılmalıdır. Lokal kontrol denemeleri, kanamanın şiddetine ve kaynağına göre planlanmalıdır. Kompresyon, ilk ve en basit yöntem olmakla birlikte geçici hemostaz sağlamak için etkilidir. Elektrokoter ve bipolar enerjinin kullanımı, küçük damarlardan kaynaklanan kanamalarda faydalı olmaktadır. Hemostatik ajanlar olan Surgicel, FloSeal ve TachoSil gibi materyaller, parankimal kanamalar ve küçük venöz kanamalar için etkili seçenekler sunmaktadır. Sütur ligasyon, kontrollü ve kalıcı hemostaz sağlamak için tercih edilen yöntemdir. Lokal kontrolün sağlanamadığı durumlarda, vasküler kontrol stratejileri devreye girmelidir. Hilar klemp uygulaması, renal damarların hızlı kontrolünü sağlarken, ekstrem durumlarda aortik klemp uygulaması hayat kurtarıcı olabilmektedir. Ancak bu manevralar mutlaka deneyimli ellerde gerçekleştirilmelidir. Vasküler onarım teknikleri, primer sütur veya greft kullanımını içerebilir ve tüm bu önlemlere rağmen kanama kontrol edilemezse, nefrektomi hayat kurtarıcı bir müdahale olarak değerlendirilmelidir. Preoperatif NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   103 Analysis of The Literature. Curr Urol Rep. 2025;26(1):53. doi:10.1007/s11934025-01282-4 PMID: 40550972 6) Dan W, Ya L, Yang L, Dong L A systematic review and meta-analysis of laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic focal therapy for small renal masses. Medicine (Baltimore). 2025;104(33):e44048. doi:10.1097/ MD.0000000000044048 PMID: 40826686 7) Henderson JM, Fowler S, Joyce A, Dickinson A, Keeley FX Perioperative outcomes of 6042 nephrectomies in 2012: surgeon-reported results in the UK from the British Association of Urological Surgeons (BAUS) nephrectomy database. BJU Int. 2015;115(1):121-6. doi:10.1111/bju.12770 PMID: 24725810 8) Markovic B, Markovic Z, Pejcic T Embolization with absolute ethanol injection of insufficiently ligated renal artery after open nephrectomy. Diagn Interv Radiol. 2011;17(1):88-91. doi:10.4261/1305-3825.DIR.2309-08.2 PMID: 19885784 9) Henning GM, Deol ES, Vasdev R, et al Characterizing the Hospital Caseload-Outcome Relationship for Radical Nephrectomy With Inferior Vena Cava Tumor Thrombectomy: Analysis From the National Inpatient Sample. Urology. 2025;204:96-102. doi:10.1016/j.urology.2025.05.048 PMID: 40451558 10) Hanquiez P, Neuville P, Robin J, et al Outcomes after radical nephrectomy with vena cava thrombectomy using multidisciplinary approach: A single center experience. Fr J Urol. 2024;34(7-8):102657. doi:10.1016/j. fjurol.2024.102657 PMID: 38821382 11) Siech C, Baudo A, de Angelis M, et al Perioperative Complications and In-Hospital Mortality in Partial and Radical Nephrectomy Patients with HeartValve Replacement. Ann Surg Oncol. 2024;31(8):5449-5456. doi:10.1245/ s10434-024-15228-6 PMID: 38526833 12) Kelly C, Anderson S, Looney A, et al Nephrectomy for xanthogranulomatous pyelonephritis-a not-so-simple solution. Ir J Med Sci. 2024;193(2):1055-1060. doi:10.1007/s11845-023-03496-2 PMID: 37610600 13) Caliskan S Pancreatic Fistula after Laparoscopic Radical Nephrectomy. Prague Med Rep. 2025;126(2):103-105. doi:10.14712/23362936.2025.17 PMID: 40673329 14) Abdulmohaymen A, Al Sheikh AE, Ali TA, et al Comparative Study Between Conservative Versus Surgical Management of Iatrogenic Pancreatic Injury During Radical Nephrectomy. Cureus. 2025;17(6):e85895. doi:10.7759/ cureus.85895 PMID: 40656369 104   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 15) Al Hamoud RM, Aljohani K, Al-Darwish AS, Mrad B Adult rightsided strangulated diaphragmatic hernia with history of open nephrectomy: a case report. J Surg Case Rep. 2025;2025(8):rjaf473. doi:10.1093/jscr/rjaf473 PMID: 40765633 16) Dahm F, Weber M, Muller B, et al Open and laparoscopic living donor nephrectomy in Switzerland: a retrospective assessment of clinical outcomes and the motivation to donate. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(9):2563-8. doi:10.1093/ndt/gfl207 PMID: 16702206 17) Kasap Y, Senel S, Tastemur S, Olcucuoglu E Feasibility of E-PASS score to predict postoperative complications in laparoscopic nephrectomy. Int Urol Nephrol. 2022;54(9):2149-2156. doi:10.1007/s11255-022-03269-3 PMID: 35767201 18) Suarez Sal PJ, Fernandez-Pello Montes S, Ruger Jimenez L, Sanchez Verdes P, Rodriguez Villamil L, Fernandez Vega I Comparative study of intact specimen extraction in laparoscopic nephrectomy by Pfannenstiel incision. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2023;47(4):229-235. doi:10.1016/j.acuroe.2022.12.001 PMID: 36496148 19) Cueto-Vega GJ, Basulto-Martinez MJ, Esqueda-Mendoza A, et al Laparoscopic nephrectomy in patients with renal exclusion secondary to urolithiasis. Which factors can predispose conversion to open surgery?. Cir Cir. 2022;90(4):454-458. doi:10.24875/CIRU.20001397 PMID: 35944437 20) Kouba E, Smith AM, Derksen JE, Gunn K, Wallen E, Pruthi RS Efficacy and safety of en bloc ligation of renal hilum during laparoscopic nephrectomy. Urology. 2007;69(2):226-9. doi:10.1016/j.urology.2006.09.046 PMID: 17275073 21) Cao Y, Cui Y, Li R, et al Comparing the long-term prognosis and renal function changes of partial nephrectomy (PN) and radical nephrectomy (RN) in T1 stage renal cell carcinoma patients. Transl Androl Urol. 2025;14(3):740-750. doi:10.21037/tau-2025-136 PMID: 40226071 22) Shao IH, Lee CL, Lin YH, et al Predicting hemorrhagic complications in robotic-assisted partial nephrectomy for renal tumors: simplifying risk assessment with tumor diameter and depth. J Robot Surg. 2025;19(1):368. doi:10.1007/s11701-025-02537-5 PMID: 40637905 23) Wang C, Cui J, Gao Z The impact of preoperative fasting time on patients undergoing partial nephrectomy and analysis of risk factors for postoperative hemorrhage. Front Surg. 2024;11:1474910. doi:10.3389/fsurg.2024.1474910 PMID: 39421407 NEFREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ   105 24) Jain S, Nyirenda T, Yates J, Munver R Incidence of renal artery pseudoaneurysm following open and minimally invasive partial nephrectomy: a systematic review and comparative analysis. J Urol. 2013;189(5):1643-8. doi:10.1016/j.juro.2012.11.170 PMID: 23219544 25) Gieraerts C, Vanhoutte E, Laenen A, et al Safety and efficacy of embolotherapy for severe hemorrhage after partial nephrectomy. Acta Radiol. 2020;61(12):1701-1707. doi:10.1177/0284185120907253 PMID: 32102548 26) Stroup SP, Palazzi K, Kopp RP, et al RENAL nephrometry score is associated with operative approach for partial nephrectomy and urine leak. Urology. 2012;80(1):151-6. doi:10.1016/j.urology.2012.04.026 PMID: 22748871 27) Girard F, Thanigasalam R, Theveniaud PE, et al Prolonged urinary leakage after partial nephrectomy: a novel management pathway. Urology. 2014;83(2):485-8. doi:10.1016/j.urology.2013.09.006 PMID: 24231211 28) Culpan M, Atis G, Sanli O, et al Comparison of Tumor Enucleation and Standard Partial Nephrectomy According to Trifecta Outcomes: A Multicenter Study by the Turkish Academy of Urology, Uro-Oncology Working Group. J Invest Surg. 2022;35(5):1112-1118. doi:10.1080/08941939.2021.2015490 PMID: 34913804 29) Wahba BM, Chow AK, Du K, et al Positive Surgical Margins After Robot-Assisted Partial Nephrectomy Predict Long-Term Oncologic Outcomes for Clinically Localized Renal Masses. J Endourol. 2021;35(6):814-820. doi:10.1089/end.2020.0707 PMID: 33267669 30) Bird DR, Vowles KD Liver damage from long-term methyltestosterone. Lancet. 1977;2(8034):400-1. doi:10.1016/s0140-6736(77)90323-3 PMID: 70606 31) Kalble S, Engelmann SU, Haas M, et al Acute Kidney Injury Causes Chronic Kidney Disease Progression after Partial Nephrectomy: A Retrospective Study Identifying Patients at Risk. Urol Int. 2025. doi:10.1159/000547649 PMID: 40730136 32) Bertolo R, Ditonno F, Veccia A, et al Predictors of postoperative infectious complications after partial nephrectomy: Analysis at a referral institution. Asian J Urol. 2025;12(2):236-243. doi:10.1016/j.ajur.2024.06.002 PMID: 40458582 33) Yamamoto R, Numakura K, Kobayashi M, et al Predictive factors of renal function after robot-assisted partial nephrectomy in clinical T1b tumors. 106   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ J Robot Surg. 2024;18(1):154. doi:10.1007/s11701-024-01848-3 PMID: 38564051 34) Singh VK, Sarma D, Agarwal S, et al Preoperative Super-Selective Embolization versus “On-Clamp” Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1 Renal TumorsA Prospective Randomized Study. J Kidney Cancer VHL. 2024;11(2):18-26. doi:10.15586/jkcvhl.v11i2.328 PMID: 38799379 35) El-Asmar JM, Ayoub CH, Kfoury P, Abou-Mrad A, El-Hajj A Surgical Complications Requiring Reoperation in Open Versus Minimally Invasive Radical Nephrectomy: A Contemporary Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program. World J Surg. 2023;47(4):856-862. doi:10.1007/ s00268-022-06869-3 PMID: 36587175 36) Chen Y, Cao L, Qiu J, et al Surgical Management and Outcome of Entero-Urinary Fistula Complicating Crohn’s Disease: A Single Center Study. World J Surg. 2023;47(12):3365-3372. doi:10.1007/s00268-023-07196-x PMID: 37775571 37) Medina LG, Lee RA, Celis V, et al Robotic management of urinary fistula. Asian J Urol. 2024;11(3):357-365. doi:10.1016/j.ajur.2023.11.002 PMID: 39139533 38) Dai JC, Morgan TN, Kusin S, et al Use of Pre-operative Pharmacologic Venous Thromboembolism Prophylaxis for Robotic Partial Nephrectomy. Urology. 2021;154:177-183. doi:10.1016/j.urology.2021.03.043 PMID: 33930459 39) Geldmaker LE, Ericson CA, Baird BA, et al Fat Necrosis Mimicking Renal Cell Carcinoma Recurrence Following Cryotherapy, Partial Nephrectomy, and Nephrectomy. Urology. 2021;156:181-184. doi:10.1016/j. urology.2021.05.051 PMID: 34144072 40) Tian YQ, Ren X, Yin YS, et al Analysis of risk factors affecting the postoperative drainage after a laparoscopic partial nephrectomy: a retrospective study. Front Med (Lausanne). 2024;11:1327882. doi:10.3389/ fmed.2024.1327882 PMID: 38327705 41) May DN, Hill H, Matrana MR, Lata-Arias K, Canter DJ A Contemporary Analysis of the 30-day Morbidity and Mortality Associated With Cytoreductive Nephrectomy. Urology. 2021;147:186-191. doi:10.1016/j.urology.2020.10.016 PMID: 33203521 107 BÖLÜM IX ADRENAL BEZ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ Management of Complications in Adrenal Surgery Ali AKKOÇ (Doç. Dr) Alanya Alaaddin Keykubat Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, E-mail: [email protected] ORCİD: 0000-0002-4325-1075 1. Giriş Adrenal bez cerrahisi, ürolojik ve endokrinolojik cerrahinin en karmaşık alanlarından birini oluşturmaktadır. Adrenal bezler, küçük boyutlarına rağmen vücudun homeostazisi açısından kritik öneme sahiptir. Mineralokortikoidler, glukokortikoidler, katekolaminler ve cinsiyet hormonları gibi hayati hormonların sentezinden sorumludur. Bu nedenle adrenal patolojiler yalnızca lokal anatomik sorunlara değil, sistemik düzeyde yaşamı tehdit edebilecek metabolik ve endokrin komplikasyonlara yol açabilmektedir. Adrenal cerrahi, ilk kez 20. yüzyılın başlarında açık yöntemlerle uygulanmaya başlanmış, 1990’lı yıllardan itibaren laparoskopik adrenalektominin tanımlanması ile minimal invaziv bir döneme geçilmiştir. Son yıllarda robot yardımlı cerrahi teknikler de popülarite kazanmış ve seçilmiş olgularda başarıyla uygulanmaya başlanmıştır. (1,2) Bu yöntemler sayesinde postoperatif iyileşme süresi kısalmış, hastaların günlük yaşamlarına dönüş süreleri hızlanmış, yara yeri komplikasyonları ve postoperatif ağrı belirgin oranda azalmıştır. Bununla birlikte, her cerrahi yaklaşımın kendine özgü komplikasyon profili bulunmakta ve özellikle büyük, invaziv ya da fonksiyonel tümörlerde komplikasyon riski artmaktadır. (3,4) Adrenal kitlelerin yönetiminde cerrahi endikasyonlar, kitlenin boyutu, fonksiyonel durumu ve malignite şüphesi üzerinden belirlenmektedir. Günümüzde 108   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ insidental olarak saptanan adrenal kitlelerin %80’den fazlası benign ve nonfonksiyonel karakterdedir. Ancak kitlenin boyutu arttıkça malignite riski de yükselir. Genel kabul gören kriterlere göre 4 cm’nin üzerindeki kitlelerde cerrahi düşünülmesi, 6 cm’nin üzerindeki kitlelerin ise aksi ispat edilene kadar malign kabul edilmesi önerilmektedir. (5-7) Bu kriterler ışığında adrenal cerrahilerin önemli bir kısmı profilaktik ya da onkolojik amaçlı gerçekleştirilmektedir. Komplikasyonların önemi, adrenal cerrahiyi diğer ürolojik operasyonlardan ayıran temel özelliklerden biridir. Örneğin feokromositoma olgularında intraoperatif dönemde gelişen hipertansif krizler veya aritmiler, deneyimli bir ekip tarafından yönetilmediğinde mortal sonuçlara yol açabilmektedir. Cushing sendromlu olgularda cerrahi sonrası hipokortizolizm ve tromboembolik olaylar ciddi risk faktörleri arasında yer alırken, primer hiperaldosteronizmli hastalarda hipokalemiye bağlı aritmiler öne çıkmaktadır. (8,9) Bu bağlamda adrenal cerrahi, yalnızca teknik bir operasyon değil, aynı zamanda endokrinoloji, anestezi, radyoloji ve yoğun bakım disiplinlerini kapsayan multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Komplikasyonların önlenmesi ve geliştiğinde etkin şekilde yönetilmesi, hastaların sağkalımını ve yaşam kalitesini doğrudan etkileyen en önemli faktörlerden biridir. (10-12) 2. Preoperatif Değerlendirme ve Hazırlık Adrenal cerrahilerde komplikasyonların en aza indirgenmesi, büyük ölçüde preoperatif dönemdeki titiz değerlendirmeye bağlıdır. Adrenal kitlelerin fonksiyonel olup olmadığının belirlenmesi, hormonal sekresyonun kontrol altına alınması, elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi ve eşlik eden sistemik risk faktörlerinin optimize edilmesi preoperatif hazırlığın temel taşlarıdır. 2.1. Görüntüleme ve Tanısal Yaklaşımlar Adrenal kitlelerin büyük bölümü insidental olarak saptanmaktadır. Tanıda kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) en sık kullanılan yöntemlerdir. Kontrastsız BT’de düşük atenüasyon değerleri (<10 HU) benign adenoma lehine iken, heterojen görünüm, kalsifikasyon veya nekroz alanları malignite lehine bulgular olarak kabul edilmektedir. Kontrastlı BT’de geç fazda kontrast temizlenme oranının <%50 olması da malignite açısından uyarıcıdır. (11) Fonksiyonel değerlendirme için hormonal analizler yapılmalıdır. Plazma ve idrarda katekolamin metabolitlerinin yüksek bulunması feokromositomayı ADRENAL BEZ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ   109 düşündürürken, sabah kortizol düzeyi ve düşük doz deksametazon supresyon testi Cushing sendromunu ortaya koyar. Aldosteron-renin oranı ise hiperaldosteronizmin en güvenilir biyokimyasal göstergesidir. (8) 2.2. Endokrinolojik Hazırlık Primer hiperaldosteronizm olgularında en önemli komplikasyon riski hipokalemiye bağlı aritmilerdir. Bu nedenle preoperatif dönemde serum potasyum düzeylerinin normal aralığa getirilmesi gerekir. Spironolakton veya eplerenon tedavisi hem hipokalemiyi düzeltir hem de kan basıncını kontrol altına alır. (8) Cushing sendromu olgularında glukokortikoid fazlalığı; hipertansiyon, diabetes mellitus, obezite, osteoporoz ve enfeksiyonlara yatkınlık gibi çok sayıda komplikasyonla ilişkilidir. Cerrahi öncesinde bu metabolik sorunların kontrol altına alınması kritik öneme sahiptir. Ayrıca cerrahi sırasında baskılanmış karşı taraf adrenal bez nedeniyle postoperatif hipokortizolizm gelişebileceğinden, hastalara intraoperatif kortizol replasmanı uygulanmalı ve postoperatif dönemde de kademeli olarak devam edilmelidir. (13) Feokromositoma, adrenal cerrahiler içinde en yüksek mortalite riskine sahip patolojidir. Tümör manipülasyonu sırasında ani katekolamin deşarjı ciddi hipertansif krizlere, aritmilere ve kardiyak kollapsa yol açabilir. Bu nedenle preoperatif dönemde alfa-adrenerjik blokaj (fenoksibenzamin, doksazosin) başlatılmalı, ardından beta-blokaj eklenmeli ve hastaların volüm replasmanı sağlanmalıdır. Blokaj süresi genellikle 10–14 gündür ve cerrahiye bu hazırlık tamamlandıktan sonra girilmelidir. (14-16) Adrenokortikal karsinom veya metastatik adrenal tümörlerde cerrahi, onkolojik prensiplere uygun şekilde yapılmalıdır. Bu nedenle preoperatif dönemde tümörün lokal invazyon ve uzak metastaz açısından detaylı olarak incelenmesi gerekir. NCCN ve ENSAT kılavuzlarına göre, lokal invazyon veya lenf nodu metastazı olan olgularda ilk tercih açık adrenalektomidir. (17,18) 2.3. Anestezi ve Sistemik Hazırlık Anestezi yönetimi, adrenal cerrahilerde komplikasyonların önlenmesi açısından cerrah kadar kritik bir rol oynar. Preoperatif değerlendirmede kardiyak fonksiyon, elektrolit dengesi ve metabolik profil ayrıntılı olarak incelenmelidir. Cushing sendromlu olgularda kardiyovasküler risk artışı, feokromositomalı olgularda ise hipertansif kriz riski göz önünde bulundurulmalıdır. (4) 110   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için düşük molekül ağırlıklı heparin profilaksisi ve elastik çoraplar önerilir. Ayrıca, özellikle obezite ve uyku apne sendromu varlığında postoperatif yoğun bakım planlaması yapılmalıdır. Bu hastaların zor entübasyon riski nedeniyle preoperatif dönemde anestezi ekibinin hazırlıklı olması gerekir. (4,12) 3. İntraoperatif Komplikasyonlar Adrenal cerrahiler sırasında karşılaşılan komplikasyonlar hem cerrahi tekniğe hem de tümörün fonksiyonel ve anatomik özelliklerine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Minimal invaziv yöntemlerin yaygınlaşması ile birlikte postoperatif iyileşme hızlanmış olsa da intraoperatif komplikasyonların yönetimi halen önemli bir klinik zorluktur. (3, 19) 3.1. Cerrahi Yaklaşımlara Göre Komplikasyonlar Açık adrenalektomi sırasında komplikasyon oranları tümörün boyutuna ve lokal invazyon derecesine bağlıdır. Büyük kitlelerde damar kontrolü zorlaşmakta, komşu organlara invazyon riski artmaktadır. Retroperitoneal yaklaşım daha az postoperatif ileus ve kısa hastanede kalış süresi ile avantaj sağlarken, transperitoneal yaklaşımda geniş eksplorasyon imkânı nedeniyle özellikle malign kitlelerde tercih edilmektedir. Ancak bu yaklaşımda bağırsak yaralanmaları ve uzamış ileus riski yüksektir. (17, 20) Laparoskopik adrenalektomi, günümüzde benign ve küçük boyutlu tümörler için altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. Laparoskopinin komplikasyon profili, büyük ölçüde cerrahın deneyimi ile ilişkilidir. Deneyimsiz ellerde büyük kitlelerde onkolojik prensiplerden taviz verilmesi ve kapsül rüptürü gibi komplikasyonlar görülebilir. Bununla birlikte laparoskopik yöntemle ilişkili komplikasyonlar arasında pnömoperitoneuma bağlı kardiyopulmoner sorunlar, trokar girişine bağlı damar veya organ yaralanmaları ve intraoperatif kanama öne çıkar. (3, 21) Robot yardımlı adrenalektomi, özellikle dar anatomik alanlarda sağladığı ergonomi ve üç boyutlu görüntü avantajı sayesinde giderek daha fazla uygulanmaktadır. Robotik cerrahi, vasküler kontrolün kolaylaşması ve cerrahi diseksiyonun hassaslaşması ile komplikasyon oranlarını azaltabilir. Ancak yüksek maliyet ve öğrenme eğrisi dezavantajlarıdır. Ayrıca robot kollarının manevra alanı darlığına bağlı olarak trokar yerleşiminde damar ve sinir yaralanmaları gelişebilir. (22,23) ADRENAL BEZ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ   111 3.2. Kanama ve Vasküler Yaralanmalar Adrenal bezler, yoğun vaskülarizasyonları ve komşuluk ilişkileri nedeniyle intraoperatif kanamanın en sık görüldüğü organlardan biridir. Sağ adrenal ven kısa ve frajil yapısıyla en riskli damardır. Bu venin vena kavaya drene olması nedeniyle ani avülsiyonlar masif hemorajiye yol açabilir. Sol adrenal ven ise daha uzun ve renal vene drene olur, fakat çevre yapılarla yakın ilişkisi nedeniyle diseksiyon sırasında yaralanabilir. (24,25) Kanamanın kontrolünde ilk yaklaşım basınç uygulamak ve hızlı vasküler klemp ile kan akışını durdurmaktır. Küçük venöz kanamalar bipolar koagülasyon veya hem-o-lok klipleri ile kontrol edilebilirken, ana ven yaralanmalarında sütür teknikleri veya damar staplerleri kullanılmalıdır. Kontrol edilemeyen masif hemorajilerde açık cerrahiye geçiş hayat kurtarıcıdır. (26, 27) 3.3. Komşu Organ Yaralanmaları Adrenal bezin anatomik komşulukları nedeniyle cerrahi sırasında komşu organ yaralanmaları sık görülebilir. Sol adrenal bez operasyonlarında pankreas kuyruğu, dalak ve sol böbrek üst polü risk altındadır. Sağ tarafta ise karaciğer, duodenum ve vena kava inferior en kritik yapılardır. Laparoskopik giriş sırasında dalak kapsülünde küçük laserasyonlar gelişebilir; bunlar genellikle hemostatik ajanlarla kontrol edilebilir. Ancak geniş yaralanmalarda splenektomi gerekebilir. Benzer şekilde pankreas kuyruğu yaralanmaları postoperatif pankreatit ve fistül gelişimine yol açabilir. (20, 28) Barsak yaralanmaları nadirdir ancak özellikle anterior transperitoneal yaklaşımda görülebilir. Erken fark edildiğinde primer sütür onarımı yapılabilir, geç tanı konulan olgularda peritonit ve sepsis riski yüksektir. Bu nedenle intraoperatif farkındalık kritik öneme sahiptir. (29) 3.4. Pnömotoraks ve Diyafram Yaralanmaları Torakoabdominal ve posterior retroperitoneal yaklaşımlarda plevra zedelenmesi ve pnömotoraks gelişme riski vardır. Küçük defektler intraoperatif olarak sütüre edilebilirken, geniş plevral açıklıklarda göğüs tüpü takılması gerekir. Özellikle torakoabdominal insizyonlarda postoperatif pulmoner komplikasyonların artışına yol açabileceği için dikkatli olunmalıdır. (28, 30) 3.5. Endokrin ve Hemodinamik Krizler Feokromositoma cerrahisi, intraoperatif dönemde en yüksek risk taşıyan adrenal operasyonudur. Tümör manipülasyonu sırasında salınan katekolaminler 112   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ ciddi hipertansif kriz, taşiaritmi, ventriküler fibrilasyon veya kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. Bu nedenle anestezi ekibi invaziv arter basıncı, santral venöz basınç ve idrar çıkışı gibi parametreleri sürekli takip etmelidir. (15, 31) Hipertansif krizlerde kısa etkili intravenöz ajanlar (nitroprussid, fentolamin, esmolol) tercih edilir. Tümör rezeksiyonu sonrasında ani katekolamin kaybına bağlı hipotansiyon gelişebilir; bu durumda yoğun sıvı tedavisi ve gerekirse vazopressör ajanlar uygulanmalıdır. (32, 33) Cushing sendromu cerrahilerinde intraoperatif dönemde hiperglisemi ve tromboembolik eğilim artmıştır. Kortizol sentezinin baskılanmasına bağlı perioperatif adrenal yetmezlik gelişebilir. Bu nedenle intraoperatif steroid replasmanı sürdürülmelidir. (13, 34) Hiperaldosteronizm cerrahilerinde, ani aldosteron kaybı hiperkalemiye yol açabilir. Bu durum intraoperatif aritmiler için risk faktörüdür. Elektrolit dengesi sık aralıklarla kontrol edilmelidir. (8, 35) 3.6. Anesteziye Bağlı Komplikasyonlar Adrenal cerrahilerde anestezi, yalnızca uyutma işlemi değil, hemodinamik ve metabolik dengenin aktif şekilde korunmasını da içerir. İntraoperatif dönemde görülen komplikasyonlar arasında uzamış kas gevşetici etkisi, asidoz, hipoglisemi veya hiperglisemi, elektrolit bozuklukları ve hipokortizolizm öne çıkar. Özellikle etomidat gibi bazı anestezik ajanlar kortizol sentezini baskılayarak adrenal yetmezlik riskini artırabilir, bu nedenle mümkün olduğunca tercih edilmemelidir. (36, 37) 4. Postoperatif Komplikasyonlar ve Yönetim Adrenal cerrahi sonrası gelişen komplikasyonlar, operasyonun kapsamına, tümörün özelliklerine, uygulanan cerrahi tekniğe ve hastanın mevcut komorbiditelerine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Komplikasyonlar erken ve geç dönem olarak sınıflandırılabilir. Erken dönem komplikasyonlar, cerrahi sonrası ilk günlerde hayatı tehdit edici seyredebilirken, geç komplikasyonlar daha çok metabolik ve endokrin bozukluklar ile ilgilidir. 4.1. Genel Cerrahi Komplikasyonlar Hemoraji, adrenal cerrahiler sonrası en sık görülen ciddi komplikasyonlardan biridir. Postoperatif dönemde drenajdan gelen taze kan, hemodinamik instabilite veya düşmeyen taşikardi hemorajinin göstergesi olabilir. Özellikle laparoskopik ADRENAL BEZ CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ   119 35) Wall RT. Endocrine disease. In: Marschall KE, Hines RL, eds. Stoelting’s Anesthesia and Co-existing Disease. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012:376-406. 36) Schwartz JJ, Akhtar S, Rosenbaum SH. Endocrine function. In: Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, Barash PG, eds. Clinical Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Kluwer Business; 2013:1355. 37) Fleshiar LA, Mythen M. Anesthetic implications of concurrent diseases. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, eds. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015:1156-1225. 38) Weyhe D, Belyaev O, Skawran S, Müller C, Bauer KH. A case of portsite recurrence after laparoscopic adrenalectomy for solitary adrenal metastasis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17(3):218-220. 39) Saraiva P, Rodrigues H, Rodrigues P. Port site recurrence after laparoscopic adrenalectomy for metastatic melanoma. Int Braz J Urol. 2003;29(6):520-521. 40) Ramachandran R, Rewari V. Current perioperative management of pheochromocytomas. Indian J Urol. 2017;33(1):19-25. 121 BÖLÜM X SKROTAL CERRAHİLER VE KOMPLİKASYONLARI Scrotal Surgeries and Complications Mehmet Ali ERGÜL (Uzm.Dr) Doha Clinic Hospital, Urology Department Doha,Katar e-mail: drmalier[email protected] Orchid: 0000-0002-8960-8164 1. Giriş Skrotum, erkek genital organlarının önemli bir parçası olup testisler, epididimis, spermatik kord ve bunları saran cilt ve fasyal yapılardan oluşur (1). Fonksiyonu sadece üreme ile sınırlı olmayıp, aynı zamanda termoregülasyon, hormonal fonksiyonların korunması ve travmalara karşı koruma gibi görevleri de vardır (2). Skrotal bölgedeki patolojiler; inflamatuvar, vasküler, neoplastik veya travmatik kökenli olabilir. Bazıları acil cerrahi gerektirirken bazıları elektif koşullarda tedavi edilebilir (3). Tanıda öykü, fizik muayene ve yüksek çözünürlüklü ultrasonografi temel yöntemlerdir. Özellikle renkli Doppler ultrasonografi, testis torsiyonu ve vasküler bozuklukların tanısında altın standarttır (4). Skrotal cerrahiler, acil ve elektif olmak üzere iki ana başlık altında incelenir (5). 2. Skrotum’da Cerrahi Gerektiren Hastalıklar 2.1. Skrotal Acil Cerrahiler 2.1.1. Testis Torsiyonu Testis torsiyonu, spermatik kordun kendi etrafında dönerek testis kan akımını kesmesi sonucu gelişen ürolojik acil bir durumdur (6). En sık adölesan dönemde görülür. Klinik olarak ani başlayan şiddetli skrotal ağrı, ödem, testisin yüksek pozisyonda yerleşmesi ve kremaster refleksinin kaybı ile karakterizedir. 122   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Doppler ultrasonografi tanıda kritik öneme sahiptir. Tedavi acil cerrahi detorsiyon ve bilateral orşiopeksi olup 6–12 saatlik kritik pencere içinde yapılmalıdır. Gecikme testis nekrozu ve kaybı ile sonuçlanır (6). 2.1.2. Fournier Gangreni Fournier gangreni, skrotum, perine ve karın alt kısmını etkileyen nekrotizan fasiittir (7). Çoğunlukla polimikrobiyal etkenler söz konusudur. Diyabet, immünsüpresyon ve travma predispozan faktörler arasındadır. Klinik olarak hızlı ilerleyen eritem, ödem, büller, kötü kokulu akıntı ve nekroz görülür. Tedavi, geniş spektrumlu antibiyotikler, acil ve geniş cerrahi debridman ile yoğun bakım desteğini içerir. Erken ve agresif müdahale mortaliteyi azaltır (7). 2.1.3. Skrotal Travma Skrotal travmalar künt, penetran veya avülsiyon şeklinde olabilir (8). Testis rüptürü, hematosel ve hematom gibi durumlar gelişebilir. Klinik değerlendirme ve ultrason ile tanı konur. Cerrahi eksplorasyon, hematom drenajı, testis onarımı ve gerekirse orşiektomi uygulanır (8). 2.1.4. Testis Tümörü Rüptürü Testis tümörleri travma veya hızlı büyüme sonucu rüptüre olabilir (9). Bu durum tümör kapsül bütünlüğünün bozulmasına ve tümör hücrelerinin yayılmasına neden olur. Tedavi, radikal inguinal orşiektomidir. Skrotal yoldan eksplorasyon önerilmez (9). 2.1.5. Skrotal Abse Skrotal abse, genellikle epididimo-orşit sonrası gelişen lokalize püy birikimidir (10). Tanı ultrason ile konur. Tedavi cerrahi drenaj, nekrotik dokuların temizlenmesi ve uygun antibiyotik tedavisinden oluşur (10). 2.2. Skrotal Elektif Cerrahiler 2.2.1. Hidrosel Hidrosel, tunika vajinalis tabakaları arasında seröz sıvı birikimi ile karakterizedir ve erişkinlerde çoğunlukla idiyopatiktir, ancak travma, enfeksiyon veya tümörlere sekonder olarak da gelişebilir (11). Klinik olarak ağrısız skrotal şişlik en tipik bulgudur ve transillüminasyon testi pozitiftir. Tanıda ultrasonografi, hidroselin içeriğinin sıvı karakterde olduğunu doğrulamak ve eşlik eden patolojileri dışlamak için kullanılır. Tedavi, semptomatik ve büyük SKROTAL CERRAHİLER VE KOMPLİKASYONLARI   123 hidrosellerde cerrahi olarak yapılır. Cerrahi teknikler arasında en yaygın olanlar Lord plikasyonu ve Jaboulay eversiyon yöntemleridir. Lord plikasyonu daha az doku diseksiyonu gerektirir ve postoperatif ödemin daha düşük olduğu bildirilmiştir. Jaboulay prosedüründe ise tunika vajinalis genişçe açılır ve ters çevrilerek dikilir. Aspirasyon yöntemi, basit ve hızlı olsa da enfeksiyon ve nüks riski yüksektir. Ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında hematom, enfeksiyon, ödem ve nadiren testis atrofisi sayılabilir. Cerrahi başarı oranı yüksektir ve doğru teknikle nüks oranı oldukça düşüktür (11). 2.2.2. Spermatosel ve Epididimal Kistler Spermatosel, epididim başından kaynaklanan, sıklıkla berrak sıvı veya spermatozoa içeren kistik yapılardır (12). Çoğunlukla asemptomatik olup rutin muayenede veya başka bir nedenle yapılan ultrason incelemesinde tesadüfen saptanır. Semptomatik olgularda ağrı, büyüme veya kozmetik kaygı ön plandadır. Epididimal kistler benzer klinik özellikler taşır ancak spermatozoa içermez. Tanıda ultrasonografi lezyonun kistik yapısını ve epididimal lokalizasyonunu doğrular. Tedavi genellikle gözlemdir; ancak ağrıya veya belirgin kozmetik rahatsızlığa neden olan olgularda cerrahi endikedir. Cerrahi yaklaşımda spermatoselektomi veya epididimektomi uygulanabilir. Mikroskopik cerrahi teknikler, epididimal dokunun korunmasına ve komplikasyon oranının düşürülmesine yardımcı olur. Ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında hematom, enfeksiyon, kronik ağrı ve nadiren epididimal obstrüksiyon nedeniyle infertilite yer alır. Bu nedenle fertilite planı olan hastalarda cerrahi endikasyon titizlikle değerlendirilmelidir (12). 2.2.3. Varikosel Varikosel, pampiniform pleksus venlerinin dilatasyonu olup erkek infertilitesinin en sık düzeltilebilir nedeni olarak kabul edilir (13). Patogenezinde, testiküler venlerdeki kapakçık yetmezliği ve renal ven basıncının artışı rol oynar. Klinik olarak özellikle ayakta iken artan, valsalva manevrası ile belirginleşen skrotal venöz dolgunluk saptanır. Tanı fizik muayene ile konulur, şüpheli durumlarda veya subklinik olgularda renkli Doppler ultrasonografi kullanılır. Cerrahi endikasyonlar arasında infertilite, testis hacminde azalma ve semptomatik varikosel yer alır. Cerrahi tedavi seçenekleri arasında mikroskopik subinguinal varikoselektomi, laparoskopik ligasyon ve perkütan embolizasyon bulunur. Mikroskopik teknik, düşük nüks oranı ve minimal komplikasyon riski ile öne çıkar. Ameliyat sonrası en sık komplikasyonlar hidrosel gelişimi, 124   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ nüks ve nadiren testiküler atrofi veya kronik ağrıdır. Cerrahi sonrası semen parametrelerinde düzelme genellikle 3–6 ay içinde gözlenir (13). 2.2.4. Skrotal Tümörler Skrotal tümörler benign veya malign olabilir (9). Benign tümörler arasında adenomatoid tümörler, lipomlar ve epidermoid kistler yer alırken malign tümörler arasında en sık skuamöz hücreli karsinom görülür. Klinik olarak genellikle ağrısız kitle şeklinde ortaya çıkar. Malign olgularda ülserasyon ve bölgesel lenf nodu tutulumu eşlik edebilir. Tanıda fizik muayene ve ultrasonografi temel araçlardır, gerekirse manyetik rezonans görüntüleme ve biyopsi yapılır. Malign skrotal tümörlerde tedavi prensibi, primer tümörün geniş cerrahi eksizyonu ve gerektiğinde inguinal lenf nodu diseksiyonudur. Testis kaynaklı maligniteler ise genellikle intraskrotal yayılım gösterir ve radikal inguinal orşiektomi endikedir. Ameliyat sonrası takipte lokal nüks, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz açısından düzenli kontrol gereklidir. Erken tanı ve tedavi, sağkalımı belirgin şekilde artırır (9). 2.2.5. Testis Protez İmplantasyonu Testis protez implantasyonu, genellikle orşiektomi sonrası kozmetik ve psikolojik amaçla uygulanır (14). Protezler silikon elastomer veya salin dolgulu olabilir. Cerrahi öncesinde hastanın beklentileri, protez boyutu ve materyali detaylı şekilde değerlendirilir. Cerrahi teknik olarak skrotal veya inguinal yaklaşımla protez yerleştirilebilir. Skrotal yaklaşım genellikle daha kısa operasyon süresi ve hızlı iyileşme sağlarken, inguinal yaklaşımda enfeksiyon riski daha düşüktür. Postoperatif dönemde en sık görülen komplikasyonlar enfeksiyon, protezin yer değiştirmesi, kapsüler kontraktür ve nadiren protez rüptürüdür. Enfeksiyon gelişmesi durumunda genellikle protezin çıkarılması gerekir. Hasta memnuniyeti yüksektir ve operasyon sonrası kozmetik görünüm, psikolojik iyilik halini belirgin olarak artırır. Protez yerleştirilmesi, çocukluk çağında testis agenezisi veya atrofi vakalarında da uygulanabilir. Ancak bu olgularda büyüme potansiyeli göz önünde bulundurularak uygun zamanlama planlanmalıdır (14). 3. Skrotal Cerrahi Komplikasyonları 3.1. Kanama ve Hematom Skrotal cerrahiler sonrası kanama, anatomik olarak bölgenin zengin vasküler yapısından dolayı yaygın görülen bir komplikasyondur (8). Kanama SKROTAL CERRAHİLER VE KOMPLİKASYONLARI   125 intraoperatif dönemde yetersiz hemostaz veya postoperatif dönemde pıhtılaşma bozuklukları nedeniyle gelişebilir. Antikoagülan veya antiagregan ilaç kullanan hastalarda risk belirgin şekilde artar. Küçük kanamalar genellikle konservatif olarak, skrotumun elevasyonu, soğuk uygulama ve kompresyon ile kontrol altına alınabilir. Ancak geniş hematomlar ciddi ağrı, doku basısı ve yara iyileşmesinde gecikmeye yol açar. Bu durumda cerrahi revizyon ve hematom drenajı gerekebilir. Travmaya bağlı testis rüptürü gibi durumlarda hematomun çıkarılması, nekrotik dokuların temizlenmesi ve testis dokusunun onarılması gerekir. Hematomun uzun süre kalması testiküler perfüzyonu bozarak atrofi riskini artırır. Bu nedenle intraoperatif dönemde dikkatli disseksiyon, bipolar koter ile hemostaz ve uygun ligasyon teknikleri, kanama riskini en aza indirmek için kritik önemdedir. Ayrıca postoperatif erken dönemde hastanın yakın takibi, kanama komplikasyonlarının hızlıca fark edilip müdahale edilmesini sağlar (8). 3.2. Enfeksiyon Enfeksiyon, skrotal cerrahilerin en sık komplikasyonlarından biridir ve yara yeri enfeksiyonu, abse veya derin doku enfeksiyonu şeklinde görülebilir (7). Yüzeyel enfeksiyonlar eritem, ödem ve akıntı ile kendini gösterir; genellikle oral antibiyotik tedavisi ve düzenli pansumanla düzelir. Ancak derin enfeksiyonlar ciddi morbiditeye yol açabilir. Özellikle bağışıklığı baskılanmış hastalarda Fournier gangreni gelişme riski vardır. Fournier gangreni hızlı ilerleyen, mortalitesi yüksek bir nekrotizan fasiittir ve acil geniş cerrahi debridman, hemodinamik destek ve geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik tedavisi gerektirir. Protez implantasyonu sonrası gelişen enfeksiyonlarda, konservatif tedavi genellikle başarısız olur ve protezin çıkarılması gerekir (14). Profilaktik antibiyotik uygulaması, operasyon sırasında steril tekniklere uyum ve cerrahi süresinin kısaltılması enfeksiyon oranlarını düşürür. Yara yerinde kötü kokulu akıntı, renk değişikliği veya hızla ilerleyen nekroz görüldüğünde acil müdahale gereklidir (7,14). 3.3. Skrotal Ödem Skrotal ödem, cerrahi sonrası gelişen inflamatuvar yanıt ve lenfatik drenaj bozukluğuna bağlı olarak sık görülür (11). Operasyonu takip eden ilk 48 saatte maksimum seviyeye ulaşır. Hidroselektomi, varikoselektomi ve geniş disseksiyon gerektiren diğer skrotal cerrahilerden sonra daha belirgindir. Hafif ödemlerde elevasyon, soğuk uygulama ve destekleyici bandajlar yeterlidir. Şiddetli ödem ise yara hattında gerginliğe, dikişlerin açılmasına ve yara iyileşmesinde gecikmeye neden olabilir. Özellikle lenfatik damarların kesilmesi 126   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ veya zarar görmesi durumunda ödem uzun sürebilir. Bu hastalarda lenfatik drenajın desteklenmesi amacıyla erken mobilizasyon ve skrotal destek kullanımı önerilir. Uzamış ödem durumunda enfeksiyon, hematom veya lenfosel gibi ek komplikasyonların ekarte edilmesi gerekir. Ultrasonografi, derin koleksiyonları ve hematomu ayırt etmede yardımcıdır. Ödemin uzun süre devam etmesi kronik rahatsızlık ve estetik kaygılara yol açabileceğinden hastanın yakın takibi önemlidir (11). 3.4. Kronik Skrotal Ağrı Kronik skrotal ağrı, postoperatif 3 ayı aşan süre boyunca devam eden ve yaşam kalitesini düşüren bir komplikasyondur (13). En sık nedenleri arasında sinir yaralanması, skar dokusu oluşumu, testiküler iskemi, kronik inflamasyon ve persistan enfeksiyon yer alır. Varikoselektomi, epididimektomi veya travmatik skrotal cerrahiler sonrası daha sık görülür. Tedavi başlangıçta konservatiftir: nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, nöropatik ağrıya yönelik ajanlar (gabapentin, pregabalin), skrotal destek ve sinir blokları uygulanabilir. Konservatif tedaviye dirençli olgularda mikroskopik denervasyon veya fibrotik dokunun eksizyonu düşünülebilir. Psikososyal etkileri nedeniyle, özellikle genç hastalarda multidisipliner yaklaşım (ürolog, algoloji uzmanı, psikiyatrist) önem taşır. Ayrıca hastaya ameliyat öncesinde bu komplikasyonun olası riskleri hakkında bilgi verilmesi, postop dönemde memnuniyet oranlarını artırır (13). 3.5. Testiküler Atrofi veya Kaybı Testiküler atrofi, cerrahi sonrası testis hacminde geri dönüşsüz azalma ile karakterizedir (11). Atrofiye yol açan başlıca mekanizmalar; spermatik kordun zedelenmesi, arteria testicularis hasarı, enfeksiyon ve uzun süreli hematom basısıdır. Özellikle varikoselektomi ve travmatik skrotal cerrahilerde bu risk yüksektir. Hidroselektomi sonrası atrofi oldukça nadir görülmekle birlikte literatürde %0,3 gibi düşük oranlar bildirilmiştir. Erken dönemde dolaşım bozukluğu fark edilirse cerrahi revizyon ile testis korunabilir, ancak geç dönemde atrofi geri dönüşsüzdür. Tam testis kaybı durumunda, kozmetik ve psikolojik fayda sağlamak amacıyla testis protezi implantasyonu yapılabilir (14). Fertilite açısından önemli bir organ olan testisin korunması, cerrahi tekniklerin dikkatli uygulanması ve diseksiyonun minimal invaziv yapılması ile mümkündür. Ameliyat sonrası düzenli ultrason takibi, dolaşım bozukluklarının erken tespitinde etkilidir (11,14). SKROTAL CERRAHİLER VE KOMPLİKASYONLARI   127 3.6. Nüks Nüks, özellikle hidrosel, spermatosel ve varikosel cerrahilerinden sonra görülebilen bir durumdur (11,13). Nüksün en önemli nedenleri arasında yetersiz cerrahi teknik, venlerin tam ligasyonunun yapılmaması, kollateral damarların açık kalması veya tunika vajinalisin yetersiz eksizyonu yer alır. Nüks geliştiğinde tekrar cerrahi girişim gerekebilir. Hidroselektomide, pencerelenme veya eksizyonun yetersiz yapılması sıvının tekrar birikmesine yol açar. Varikoselektomide ise özellikle subklinik kollateral venlerin atlanması rekürrense neden olur. Nükslerin önlenmesi için mikroskop eşliğinde cerrahi, anatomik varyasyonların dikkatle değerlendirilmesi ve uygun hasta seçimi önemlidir. Nüks durumunda cerrahi öncesi ultrason ve Doppler inceleme ile detaylı değerlendirme yapılmalıdır. Tekrar cerrahilerde komplikasyon riski daha yüksektir, bu nedenle ilk operasyonda optimal teknik uygulanması en önemli önleyici faktördür (11,13). 4.Sonuç Skrotal cerrahiler, hem acil hem de elektif koşullarda yaşam kalitesini ve hatta yaşamı doğrudan etkileyebilen girişimlerdir. Doğru endikasyon, zamanında müdahale ve titiz cerrahi teknik, komplikasyon risklerini en aza indirir. Postoperatif takip, olası sorunların erken tespiti ve tedavisinde kritik rol oynar. Cerrahi öncesi hasta bilgilendirmesi, uygun hazırlık ve multidisipliner yaklaşım, hem kısa hem uzun vadede başarıyı artırır. Bu nedenle, cerrahi ekibin bilgi, deneyim ve protokollere bağlılığı, komplikasyonların önlenmesi ve hasta memnuniyetinin sağlanmasında temel unsurdur. Kaynaklar 1. Sosnowska-Sienkiewicz P, Januszkiewicz-Lewandowska D, Mańkowski P. Testicular and scrotal abnormalities in pediatric and adult patients. Pol Przegl Chir. 2023 Oct 17;96(0):88-96. doi: 10.5604/01.3001.0053.9349. PMID: 38348982. 2. Khan S, Rehman J, Chughtai B, et al. Anatomical approach to scrotal emergencies: A new paradigm for the diagnosis and treatment of the acute scrotum. The Internet Journal of Urology. 2009;6(2). 3. Kitrey ND, Campos-Juanatey F, Hallscheidt et al. EAU Guidelines on Urological Trauma 2024. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2024. 128   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 4. Radmayr C, Bogaert G, Bujons A, et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology 2024. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2024. 5. Swartz MA, Morgan TM, Krieger JN. Complications of scrotal surgery for benign conditions. Urology. 2007;69(4):616-619. doi:10.1016/j. urology.2007.01.004. 6. Chaudhari R, Sharma S, Khant S, Raval K. Microsurgical denervation of spermatic cord for chronic idiopathic orchialgia: Long-term results from an institutional experience. World Journal of Men’s Health. 2019;37(1):78-84. doi:10.5534/wjmh.180035. 7. Kiddoo DA, Wollin TA, Mador DR. A population-based assessment of complications following outpatient hydrocelectomy and spermatocelectomy. The Journal of Urology. 2004;171(2 Pt 1):746-748. doi:10.1097/01. ju.0000107839.01826.d3. 8. Gogineni J, Santhaseelan RG, Kuppusami BR et al. A clinicoepidemiological profile of scrotal swellings among adults in a tertiary care hospital. Texila International Journal of Public Health. 2024;12(4). doi:10.21522/ TIJPH.2013.12.04.Art091. 9. Venyo AKG. Spermatocele: A review and update. International Journal of Clinical Therapeutics. 2024;3(6). doi:10.31579/2834-5010/019. 10. Bheenick D. A case of hydrocele repair: Legal aspect of consenting and post-operative complication. Journal of Case Reports and Images in Urology. 2022;7(2):5-10. 11. Aydın HR. Çocukluk çağındaki intraskrotal patolojiler: Retrospektif bir çalışma [uzmanlık tezi]. Erzurum: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı; 2008. 12. Keller AK, Howard MM, Jensen JB. Complications after scrotal surgery - still a major issue? Scand J Urol. 2021 Oct;55(5):404-407. doi: 10.1080/21681805.2021.1884131. Epub 2021 Feb 11. PMID: 33569989. 13. Çaman Ş, Cici İ, Pelin A et al. Akut skrotum; Çocuk Ürolojisinin Önemli bir acil durumu(An important emergency pathology in the pediatric urology: acute scrotum). Zeynep Kamil Tıp Bülteni. Mart 2014;45(1):49-53. doi:10.16948/zktb.54634 14. Evans C. Surgical procedures in andrology. In: Hargreave TB, ed. Male Infertility. London: Springer-Verlag; 1997:495-506. doi:10.1007/978-1-44711239-3_83. HİPOSPADİAS ONARIMI VE KOMPLİKASYONLARI   135 9. Cousin, I., et al. Complication rates of proximal hypospadias: metaanalyses of four surgical repairs. J Pediatr Urol, 2022. 18: 587. 10. Hsieh, M.H., et al. Surgical antibiotic practices among pediatric urologists in the United States. J Pediatr Urol, 2011. 7: 192. 11. Bush, N.C., et al. Glans size is an independent risk factor for urethroplasty complications after hypospadias repair. J Pediatr Urol, 2015. 11: 355 e1. 12. Silay, M.S., et al. Are there any benefits of using an inlay graft in the treatment of primary hypospadias in children? A systematic review and metanalysis. J Pediatr Urol, 2021. 17: 303. 13. Husmann DA, Rathbun SR. Long-term followup of visual internal urethrotomy for management of short (less than 1 cm) penile urethral strictures following hypospadias repair. J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 2):1738-41. doi: 10.1016/S0022-5347(06)00617-3. PMID: 16945637. 14. Castagnetti M, Zhapa E, Rigamonti W. Primary severe hypospadias: comparison of reoperation rates and parental perception of urinary symptoms and cosmetic outcomes among 4 repairs. J Urol. 2013;189:1508---13, http:// dx.doi.org/ 10.1016/j.juro.2012.11.013. 15. Heaton BW, Snow BW, Cartwright PC. Repair of urethral diverticulum by plication. Urology. 1994 Nov;44(5):749-52. doi: 10.1016/s00904295(94)80221-1. PMID: 7974950. 16. Snodgrass WT, Lorenzo A. Tubularized incised-plate urethroplasty for hypospadias reoperation. BJU Int. 2002 Jan;89(1):98-100. doi: 10.1046/j.14644096.2001.01688.x. PMID: 11849171. 17. El Salihi M, Abbas T, Vallsciani V, ElKhadi A, Pippi Salle JL. Outcome analysis of staged preputial graft technique for primary proximal hypospadias with and without post opera tive vacuum physiotherapy. J. Ped Urol. 2023;23:S1477---5131, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2023.07.018, 00312-1. 18. Sandberg DE, Meyer-Bahlburg HF, Hensle TW, Levitt SB, Kogan SJ, Reda EF. Psychosocial adaptation of middle childhood boys with hypospadias after genital surgery. J Pediatr Psychol. 2001 Dec;26(8):465-75. doi: 10.1093/ jpepsy/26.8.465. PMID: 11700331. 19. Devine CJ Jr, Horton CE. Hypospadias repair. J Urol. 1977 Jul;118(1 Pt 2):188-93. doi: 10.1016/s0022-5347(17)57943-4. PMID: 327104. 20. Keating MA, Cartwright PC, Duckett JW. Bladder mucosa in urethral reconstructions. J Urol. 1990 Oct;144(4):827-34. doi: 10.1016/s00225347(17)39602-7. PMID: 2204726. 136   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 21. Eppley BL, Keating M, Rink R. A buccal mucosal harvesting technique for urethral reconstruction. J Urol. 1997 Apr;157(4):1268-70. PMID: 9120917. 22. Mokhless IA, Youssif ME, Orabi SS, Ehnaish MM. Corporeal body grafting using buccal mucosa for posterior hypospadias with severe curvature. J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):1726-9. doi: 10.1016/j.juro.2009.03.067. Epub 2009 Aug 18. PMID: 19692068. 23. Bracka A. Hypospadias repair: the two-stage alternative. Br J Urol. 1995 Dec;76 Suppl 3:31-41.doi:10.1111/j.1464-410x.1995.tb07815.x. PMID: 8535768. 137 BÖLÜM XII İNMEMİŞ TESTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR Complications of Undescended Testicle Surgery Ferhat ÇELİKKALELİ Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi E-mail: celikkalelifer[email protected] ORCİD: 0000-0002-4145-6923 1. GİRİŞ Kriptorşidizm, gelişmiş ülkelerde yenidoğan dönemde erkek çocuklarının yaklaşık %2-6’inde görülür .Bir veya her iki testisin skrotuma inememesiyle karakterizedir (1,2). Kriptorşidizm tespit edilme oranı, yaşamın ilk altı ayında yaklaşık %50 oranında azalır; bu, testislerin doğal iniş süreci olarak yorumlanmaktadır (3). Bu doğal geçişin başarılı bir şekilde gerçekleşmediği bireyler için klinik müdahale zorunlu hale gelir. Tedavi edilmediği takdirde kriptorşidizm, doğurganlığın tehlikeye girmesi ve testis kanseri riskini artırır. Erken müdahale, bu riskleri tamamen ortadan kaldırmasa bile önemli ölçüde azaltabilir. Konjenital kriptorşidizm, kısırlık riskinin artmasıyla ilişkilidir ve erken müdahale gerektirir (4). Hollanda’da okul çocuklarında edinilmiş inmemiş testis yaygınlık oranlarının 6 yaşında %1, 9 yaşında %2 ve 13 yaşında %1 olduğu görülmüştür (5). 1.2. Etiyoloji Genetik durum: İnmemiş testis; ailesinde kriptoorşidizm olmayanlarda %2, kardeşlerin yarısında olanlarda %3-5, tüm kardeşlerinde olanlarda %8, çift yumurta ikizlerde %17 ve tek yumurta ikizlerde %27 oranında görülür. Bu bilgiler kriptoorşidizm etiyolojisinde çevresel ve kalıtımsal durumların etki ettiğini düşündürür (6). Bildirilen çalışmalarda anne vücut kitle indeksinin, annenin tütün ve alkol kullanımının kriptoorşidizm ile bağlantısı bulunamazken, 138   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ gebelikte dietilstilbesterol kullanımının inmemiş testis görülme artırdığı bulunmuştur (3). 1.3. Embriyoloji Bebeğin cinsiyetini belirleyen gonadın testis veya yumurtaya dönüşmesidir. Testis gelişimini Y kromozomunda bulunan SRY geni sağlamaktadır (7). Testisler embriyolojik hayatta mezonefrik kanaldan gelişir. Testisin normal sperm üretimini gerçekleştirebilmesi için karın içinden skrotuma inmesi gereklidir. Bu iniş intraabdominal, inguinal kanal ve skrotal olmak üzere 3 aşamada gerçekleşir. 7. ayına kadar karın içinde olan testis daha sonra inguinal kanala girmektedir. Doğuma yakın ise skrotal keseye inişi gerçekleşmektedir. Testisin skrotum içine doğru olan yer değiştirmesinde gubernakulumun ve prosesus vaginalisin testise yol gösterdiği bildirilmektedir. Hormonlar ve bazı fiziksel durumlarında bu inişi hızlandırıldığı çalışmalar ile ispatlanmıştır. Hormonal faktörler androjenler, insulin like faktör (İLSL3), müllerian inhibitör faktör (MIS) ve östrojenlerdir (8). Abdominal basıncın da bu süreci hızlandırdığı gösterilmiştir. 1.4. Sınıflandırma İnmemiş testislerin en kullanışlı sınıflandırması, elle muayene edilebilen ve elle muayene edilemeyen testisler olarak ayrılmaktadır ve klinik tedavi testislerin yeri ve varlığına göre belirlenir (9). Tüm inmemiş testislerin yaklaşık %80’i elle muayene edilebilir (10,11). Palpe edilebilen testisler, gerçek inmemiş testisleri ve ektopik testisleri içerir. Palpe edilemeyen testisler ise karın içi, kasık içi, olmayan ve bazen de bazı ektopik testisleri içerir. Palpe edilen veya edilmeyen inmemiş testis tanısı, çocuk genel anestezi altına alındıktan sonra doğrulanmalıdır. Gerçek inmemiş testis; Normal iniş yolundadır ancak skrotuma tam inememiştir (12). Konumlarına bağlı olarak, testisler elle muayene edilebilir veya muayene edilemez olarak ayrılmaktadır Ektopik testis; Testisin pozisyonu normal iniş yolunun ve skrotumun dışındaysa ektopik olarak kabul edilir. En sık görülen anormal pozisyon yüzeysel inguinal kesededir. Bazen ektopik bir testis femoral, perineal, pubik, penil veya hatta kontralateral pozisyonda tespit edilebilir. Genellikle ektopik bir testisin kendiliğinden doğru pozisyona inmesi mümkün değildir; bu nedenle cerrahi müdahale gerektirir. Ayrıca, ektopik bir testis pozisyonu nedeniyle elle muayene edilemeyebilir (13). Retraktil testis; Testisler skrotal pozisyona inişlerini tamamlamışlardır, ancak normal iniş yolları boyunca tekrar supraskrotal pozisyonda bulunabilirler. İNMEMİŞ TESTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR   139 Bu, aşırı aktif kremasterik refleksten kaynaklanır3 . Retraktil testisler skrotuma kadar kolayca hareket ettirilebilir ve en azından geçici olarak orada kalırlar. Genellikle normal boyut ve kıvamdadırlar. Retraktil testislerin 1/3 ü yükselip inmemiş hale gelebileceğinden dikkatlice takip edilmelidir (14). Gliding testis(Subcutan testis); Retraktil testislere benzer ancak testis skrotal kese dışında bulunur, sıvazlanarak skrotal kese içine indirildikten sonra tekrar skrotum dışına çıkıyor olmasıdır. Bu hastalarda testis torsiyonu ihtimali fazladır ayrıca geniş bir processus vaginalise mevcuttur. Bildirilen makalelerde gliding testisli hastalarda testis büyüklüğünün etkilendiği ve histopatolojik bölümlerinde değişimlerin olduğu ispatlanmıştır. Bu bilgilerle beraber incelendiğinde gliding testise normal kriptoorşidizm gibi davranılması önerilmektedir (8). Asenden testis; Akut kriptoorşidizm olarak adlandırılır. Doğum olduktan sonra skrotal kesede tespit edilen testisin sonraki dönemlerinde skrotum dışında bulunduğunun gösterilmesidir. Geçirilen inguinal cerrahilere ikincil gelişebileceği gibi nörolojik sekeli mevcut kişilerde daha sık asendan testislere rastlanır (3). İntrabdominal testis; Testisin internal ringin daha yukarısında bulunmasıdır. İdrar kesesinin,internal ve eskternal iliak damarlarının veya böbreklerin yanında olabilir (3). İki taraflı veya unilateral olabilir. İki Bilateral görülenlerde hormonal faktörlerden kaynaklandığa dair çalışmalar bulunmaktadır. Diğer grup kriptoorşidizmlere göre ek anomali görülme durumu daha yüksektir (8). Vanishing testis; Testisin intrauterin dönemde vaskuler hasar sonucu (muhtamel testis torsiyonu) atrofiye olması ile sonuçlanmasıdır8 . 2. KLİNİK Fizik Muayene: Muayene parmakların kasık kanalı boyunca pubis bölgesine doğru dikkatlice ilerletilmesiyle yapılır. Olası bir inguinal testis zıplama gibi bir his uyandırır. Sırtüstü pozisyonda elle muayene edilemeyen bir testis, çocuk oturma veya çömelme pozisyonuna geldiğinde elle muayene edilebilir hale gelebilir. Normal iniş yolu boyunca hiçbir testis tespit edilemezse, olası ektopik yerleşimler dikkate alınmalıdır. Tek taraflı elle muayene edilemeyen testis durumunda, karşı taraf testisin muayene edilmesi gerekir. Boyutu ve konumu önemli prognostik etkilere sahip olabilir. Herhangi bir telafi edici hipertrofi, testis yokluğunu veya atrofisini düşündürür (8,15). Bununla birlikte, telafi edici hipertrofinin belirtisi yeterince spesifik olmadığından bu durum cerrahi eksplorasyona engel değildir8 . İki taraflı inmemiş testis ve genital belirsizlik veya skrotum hiperpigmentasyonu gibi DSD›ye dair herhangi bir kanıt veya 140   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ belirti olması durumunda, endokrinolojik ve genetik değerlendirme dahil olmak üzere daha ileri değerlendirme zorunlu hale gelir (9,10). Görünütleme Yöntemleri: Görüntüleme yöntemleri, bir testisin mevcut olup olmadığını kesin olarak belirleyemez. Özellikle palpe edilmeyen testislerde radyolojik görüntülemelere ihtiyaç bulunmaktadır8 . Ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tanıda kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Ultrason palpe edilmeyen testislerde en sık kullanılan tetkik olup hassasiyeti %45, özgüllüğü %78 bandındadır. Palpe edilemeyen testislerde ultrasonun güvenilirliği düşüktür. Manyetik rezonans görüntülemede yüksek spesivite ve özgüllük ile beraber anestezi gerekliliği duyulması ve çekim zamanında anestezi mevcudiyeti olumsuz taraflarıdır. Radyolojik testlerin kesin bir güvenilirliği yoktur. Bu sebepten ötürü cerrahi yapılması gerekmektedir. Tanısal laparoskopi yüksek duyarlılık ve özgüllük sebebi ile gold standart olarak kabul edilmektedir (9,10,11). 3.TEDAVİ Niçin tedavi uygulanmalı: Bu kişilerde doğurganlığın devamlılığı, kanser oluşma durumu, olması gerekenden daha fazla testis torsiyonu izlenmesi, testisin inguinal kanal içinde sıkışması sebebi ile travmaya daha kolay maruz kalması ve boş skrotal kesenin aile ve çocuk üzerinde yaptığı psikolojik sıkıntılar sebebi ile tedavi edilmesi gereklidir (3,8.12,15). Medikal Tedavi; İnsan koryonik gonadotropin (hCG) veya luteinize edici hormon salgılatıcı hormon (LHRH) tedavilerinin başarısı büyük ölçüde başlangıçtaki testis yerleşimine bağlıdır; ne kadar aşağıdaysa, inme olasılığı o kadar yüksektir (3). Kanser veya kısırlıkla ilgili kanıtlar yetersizdir. Hadziselimovic ve ark., kriptorşidizm için birincil tedavi olarak hormon tedavisini savunmaktadır, çünkü bu yöntem sadece ameliyat ihtiyacını ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda yanıt vermeyen vakalarda testislerin tutunmasına yardımcı olur ve ameliyat sonrası testis atrofisi riskini önemli ölçüde azaltır (8). Erken orşiopeksi geçiren ve kısırlık ve azospermi riski yüksek olan kriptorşidizmli erkek çocuklar için hormonal tedavi önermektedirler. Thorup ve ark., bilateral kriptorşid hastalarını testis kütlesi, testis germ hücre sayısı ve germ hücrelerinin spermatogonyumlara olgunlaşması ve hormon seviyelerine göre sınıflandırmıştır (7,8). Üç grup belirlediler: (I) primer testis yetmezliği, (II) geçici hipotalamus-hipofiz-gonadal disfonksiyon ve (III) normal endokrin ve histopatolojik değerlendirme. Geçici hipotalamus-hipofiz-gonadal disfonksiyonu olan hastaların ameliyat sonrası hormonal tedaviden fayda İNMEMİŞ TESTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR   141 görebileceği gözlemlendi (16,17). Mevcut çalışmalardan elde edilen bulgular, ameliyat sonrası hormon tedavisinin belirli gruplar için avantajlı olabileceğini göstermektedir. Ancak, küçük örneklem büyüklükleri ve tutarsız sonuçlar göz önüne alındığında, ikna edici öneriler sunmak için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Cerrahi tedavi; Kriptoorşidizm için orşiopeksi tercih edilen yöntemdir. Fertilite potansiyelini korumada orşiopeksi için ideal yaş 1-2 yaş olarak önerilmektedir. Çalışmalarda ilk 1 yaşındaki bebeklerde germ hücre sayısı ve maturasyonu normal olarak tespit edilmiştir. Yaşamın ilk 1-2 yaşından itibaren germ hücre sayısında azalma olduğu bulunmuştur. Kriptoorşidizmli hastalarda 1-5 yaş arasında testis gelişmesinde yetersizlik gözlemlenmiştir. Bu arada yapılan çalışmalarda skrotal keseye inmeyen testislerin büyümesinin bozulduğu ve testis tübül yapısının korunmadığı belirtilmiştir2,3. Germ hücre ve leyding hücre kaybının 2 yaşından sonra arttığı beliritilmiştir. Makaleler göstermiştir ki kriptoorşidizm hastalarında germ hücre kaybı meydana gelmekte ve bu durum ergenlik döneminde doğurganlık kaybı ile sonuçlanmaktadır. Bu işaretler kriptoorşidizmin statik bir kalıtsal anomali olmadığını, ilerleyici bir hastalık olduğunu göstermektedir (3). Hastanın doğurganlığının korunabilmesi amacı ile uygun zamanda operasyon yapılması gereklidir. İki taraflı kriptoorşidizm sebebi ile operasyonu yapılan çocuklarda erişkin yaşta doğurganlık %62 olarak belirlenmiştir. Unilateral orşiopeksi yapılanlarda ise doğurganlık oranı %89.5 olarak belirtilmiştir (3). Kriptoorişdizmli kişilerde kanser gelişme durumu normal popülasyona göre arttığı bilinmektedir. Raporlarda riskin erken dönemde 39 kat arttığı gösterilmiştir. Ergenlik öncesi dönemde ameliyatı yapılan hastalarda ergenlik sonrası dönemde ameliyatı yapılanlara göre 3-7 kat daha az kanser izlenmiştir (18,19). Testisin yeri ile tümör gelişme riski arasında doğru orantı bulunmaktadır. Karın içi testislerde kanser gelişme riski inguinal bölgedeki testislere nazaran daha fazladır (20). 4. İNMEMİŞ TESTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Orşiopeksi komplikasyonları cerrahi cerrahi işlem ile ilişkili ve inmemiş testis yerleşimine göre ikiye ayrılmaktadır. Cerrahi komplikasyonlar genellikle minimaldir. 1) Hematom ve kanama: Ameliyat sonrası dönemde hematom ve kanama oluşumu nadir izlenmektedir. 142   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 2) Sinir hasarı: İlioinguinal sinir, eksternal oblik fasyanın hemen arkasından geçtiği için yaralanabilir. Sinir yaralanması sonrası duyusal defisitler meydana geklmektedir. İlioinguinal sinir hasarı genellikle kasıkta uyuşukluğa neden olsa da, ön uyluk bölgenin duyusu da etkilenebilir. 3) Testislerin yukarı çıkması: Testis retraksiyonu, genellikle testisin yetersiz mobilizasyonu sonucu meydana gelebilir. İnguinal kanalın tabanını açmak, inferior epigastrik damarları bağlamak proksimal inmemiş testislerde yeterli kord uzunluğunu sağlamaya yardımcı olabilir. Patent processus vaginalisin yüksek ligasyonu mobilizasyonu daha da kolaylaştırır. Bu mobilizasyon yöntemleri laparoskopik yöntem ile internal ring yerleşimli testislerde daha kolay gerçekleştirilmektedir. Dartos kesesinin boynunu daraltmak için atılan sütür testis retraksiyonunu önleyebilmektedir (21). 4) Vas deferens hasarı veya bağlanması: Vas deferensler diseksiyon sırasında devaskülarize olabilir ve istenmeden bağlanabilir veya kesilebilir. Dikkatli diseksiyon ile önüne geçilebilir. 5) Epididimit ve orşit:Operasyona ve testise atılan sütüre bağlı olarak enfeksiyonlar ortaya çıkabilmektedir İNMEMİŞ TESTİS CERRAHİSİNDE KOMPLİKASYONLAR   143 6) Testis Torsiyonu: Ameliyat sonrası testis torsiyonu daha kötü bir komplikasyondur ve muhtemelen testisin skrotum duvarına yetersiz fiksasyonundan kaynaklanmaktadır. Skrotal konumlandırmanın temel prensipleri arasında subdartos kesesi oluşturulması ve gerilimsiz fiksasyon yer almaktadır. Bazı araştırmacılar bu durumun önlenmesini çoklu fiksasyon sütürleri ile engellenebileceğini düşünmektedir. 7) Testiküler atrofi: Testiküler atrofi nadir görülen ve yıkıcı bir komplikasyondur. Standart orşiopeksi teknikleri ile kord yapılarının devaskülarizasyonu en aza indirilmektedir. Testis arteri vas deferens arteri ve Fowler Stephans membranından oluşan testis ana arterinin dikkatlice korunması, operasyon sonrası atrofi olasılığını en aza indirmektedir. Monopolar koterizasyonun orşiopeksi sonrası testis atrofi riskini arttırdığı gösterilmiştir (22). Kordun yeterli mobilizasyonu iskemiye bağlı oluşan testis atrofisi ve testis retraksiyonunu önlemektedir. Fowler Stephans yöntemi ile yapılan orşiopeksi ister açık ister laparoskopik yöntem ile yapılsın, testis atrofi riskini arttırmaktadır. Yapılan bir sistematik derlemede testis atrofisi, primer orşiopekside %1.83, tek aşamalı Fowler-Stephens prosedüründe %28.1, iki aşamalı Fowler Stephens prosedüründe ise %8.2 oranında rastlanmaktadır Kriptorşidizmin patolojik özellikleri ile oluşan uzun dönem komplikasyonları testis kanseri ve infertilite riskinin artması yer almaktadır. KAYNAKÇA 1Snodgrass W, Bush N, Holzer M ve ark. Current referral patterns and means to improve accuracy in diagnosis of undescended testis. Pediatrics 2011;127(2):e382-8. 144   ÜROLOJİK CERRAHİLERDE KOMPLİKASYON YÖNETİMİ 2Yildiz T, Keleş İ, Metin M, ve ark. Türkiyede inmemiş testis ameliyat yaşı; Sağlıkta gelişmişlik düzeyi göstergesi mi? Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):29-33. 3-American Urological Association Education and Research, 2014. 4Fonkalsrud EW, Mengel W. The undescendent testis, Year book medical publishers. Chicago, 1981;42-45. 5Fonkalsrud EW, Mengel W. The undescendent testis, Year book medical publishers. Chicago, 1981;42-45. 6John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group: Boys with late descending testes: the source of patients with retractile testes undergoing orchidopexy, BMJ 1986; 293:789. 7Mamoulakis CH, Antypas S, Stamatiadou A ve ark. Cryptorchidism: seasonal variations in Greece do not support the theory of light. Andrologia 2002; 34: 194. 8-Kılıç N, Balkan E. Çocuklarda inmemiş testis. Güncel Pediatri 2004; 2: 145-148 9Başaklar C. Bebek ve Çocukların cerrahi ve ürolojik hastalıkları. editör: Can basaklar Cilt 2. palme yayıncılık, ankara, 2006; 1717-52. 10Smolko MJ, Kaplan GW and Brock W. Location and fate of the nonpalpable testis in children. J Urol 1983; 129: 1204. 11-Merguerian PA, Mevorach RA, Shortliffe LD ve ark. Laparoscopy for the evaluation and management of the nonpalpable testicle. Urology 1998; 51: 3. 12-Denes FT, Saito FJ, Silva FA ve ark. Laparoscopic diagnosis and treatment of nonpalpable testis. Int Braz J Urol 2008; 34: 329. 13Abacı A, Çatı G, Anık A, Böber E. Epidemiology, Classification and Management of Undescended Testes: Does Medication Have Value in its Treatment? J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013;5(2):65-72. 14-Ramareddy SR, Alladi A, Siddappa OS. Ectopic testis in children: Experience with seven cases. Journal of Pediatric Surgery 2013; 48: 538–41. 15Keys C, Heloury Y. Retractile testes: A review of the current literature. Journal of Pediatric Urology 2012; 8: 2-6. 16Yılmaz Y, Özen İO. İnmemiş testis kliniğinde güncel yaklaşımlar. Sted. 2004; 13(6): 211-4. 17-Bica DT and Hadziselimovic F: Buserelin treatment of cryptorchidism: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Urol 1992; 148: 617.