КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАДИКАЛЬНЫХ И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ

23 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАДИКАЛЬНЫХ И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ CLINICAL EFFICACY OF RADICAL AND ORGAN-PRESERVING SURGERIES FOR LIVER ECHINOCOCCOSIS JIGAR EXINOKOKKOZIDA RADIKAL VA ORGANLARNI SAQLOVCHI JARROHLIK AMALIYOTLARINING KLINIK SAMARADORLIGI Бабаджанов Азам Хасанович – д.м.н., профессор https://orcid.org/0000-0002-4403-1859 Махмудов Улугбек Марифжонович - д.м.н. https://orcid.org/0000-0002-7375-3594 Маткаримов Шохжахон Улугбекович - к.м.н. https://orcid.org/0009-0008-2743-290X Иброхимов Султонмурод Собирович https://orcid.org/0009-0003-2439-3339 Национальный медицинский центр Аннотация. Проведён анализ результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени. Установлено, что выполнение резекционных вмешательств и тотальной цистэктомии при анатомически и клинически подходящих формах заболевания способствует снижению частоты тяжёлых послеоперационных осложнений, а также сокращению сроков дренирования и госпитализации. В то же время использование органосохраняющих операций у таких пациентов сопровождается повышением риска осложнённого течения послеоперационного периода. Полученные данные подтверждают целесообразность активного применения радикальных методов хирургического лечения эхинококкоза печени при наличии соответствующих показаний. Ключевые слова: эхинококкоз печени, послеоперационные осложнения, резекция печени, скопления жидкости, желчные свищи. Abstract. The results of the analysis of surgical treatment outcomes in patients with hepatic echinococcosis are presented. It was found that performing resection procedures or total cystectomy in anatomically and clinically suitable cases helps reduce the incidence of severe postoperative complications and shortens drainage and hospitalization periods. In contrast, the use of organpreserving techniques in such patients is associated with an increased risk of a complicated postoperative course. These findings confirm the clinical rationale for the active implementation of radical surgical methods for hepatic echinococcosis when appropriate indications are present. Key words: liver echinococcosis, postoperative complications, liver resection, fluid accumulation, biliary fistulas. Annotatsiya. Jigar exinokokkozi bilan og‘rigan bemorlarning jarrohlik davolash natijalari tahlil qilindi. Aniqlanishicha, anatоmik va klinik jihatdan mos holatlarda rezektsion amaliyotlar yoki to‘liq kistektomiya bajarilishi og‘ir operatsiyadan keyingi asoratlar sonini kamaytiradi hamda drenaj va shifoxonada yotish muddatini qisqartiradi. Aksincha, bunday bemorlarda a’zoni saqlovchi usullarni qo‘llash operatsiyadan keyingi davrda asoratlar xavfini oshiradi. Olingan ma’lumotlar jigar exinokokkozini davolashda radikal jarrohlik usullarini mos ko‘rsatmalar mavjud bo‘lganda faol qo‘llashning klinik asoslanganligini tasdiqlaydi. 24 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 Kalit so'zlar: jigar exinokokkozi, operatsiyadan keyingi asoratlar, jigar rezektsiyasi, suyuqlik to'planishi, safro oqmalari. Введение. Распространенность эхинококкоза печени (ЭП) по различным странам мира неоднородна, от единичных случаев до гиперэндемичных зон, в которых этот показатель может превышать 50-100 случаев на 100000 населения [ 1 ] . Наибольшая частота встречаемости ЭП отмечена в Аргентине, Перу, Восточной Африке, Центральной Азии, Китае и др., при этом ежегодные убытки, связанные с этой патологии, составляют примерно 3 миллиарда долларов [ 2 ] . Выбор оптимального хирургического подхода - органосохраняющего или резекционного вмешательства – продолжает дискутироваться и оставаться в разряде актуальных вопросов в плане возможности улучшения эффективности лечения и снижении риска осложнений [ 3 ] . Это связано с тем, что в различных странах нет строгого приоритета той или иной технологии, так как на вариант хирургического лечения ЭП влияют многие факторы, в частности, размеры, локализация и количество кист в печени, стадия развития паразита и т.д. [ 4 ] . Другим аспектом остается то, что в эндемичных по эхинококкозу регионах большое количество операций выполняется в клиниках различного уровня, большинство из которых ограничены возможностью применения резекционных технологий и отдают предпочтение миниинвазивным или открытым органосохраняющим вмешательствам. В современной литературе выбор оптимального хирургического подхода для каждого конкретного пациента трактуется по-разному [ 5 ] . Органосохраняющие операции могут способствовать более быстрому восстановлению и сохранению качества жизни, но не всегда гарантируют радикальное излечение. Ряд хирургов указывают на то, что неполное удаление паразитарных кист может привести к рецидиву заболевания. В свою очередь по другим мнениям выполнение резекции печени повышает риск послеоперационных осложнений и функциональной недостаточности печени. В связи с чем многие хирурги рекомендуют выполнение перицистэктомии, преимущество которой в первую очередь обусловлено удалением фиброзной капсулы, что, несомненно, увеличивает радикальность операции и уменьшает вероятность развития осложнений, в частности, доли рецидивов до 0-4,6% [ 6 ] . Однако, этот вариант вмешательств при ЭП может быть использован только при краевом расположении кист, когда киста окружена паренхимой лишь частично [ 7 ] . Другим недостатком перицистэктомии считают технические трудности удаления фиброзной капсулы, сопряженные с возможным повреждением крупных печеночных вен и внутрипеченочных протоков. В свою очередь, резекция печени при эхинококкозе считается наиболее радикальной операцией, позволяющей в максимальной степени предупредить возникновение рецидива заболевания. Резекция печени показана при практически полном замещении доли печени эхинококковой кистой больших размеров или при множестве эхинококковых кистах в одной доле печени [ 8 ] . Атипичную резекцию выполняют при поверхностном расположении кисты, отсутствии контакта с крупными кровеносными сосудами и желчными протоками. Однако, эти варианты операций также имеют свои достоинства и недостатки. Материалы для исследования. Согласно обработанным данным всех областных звеньев здравоохранения в Республике Узбекистан в среднем за 2015-2019 гг. выявлено 2105 больных с эхинококкозом, соответственно интенсивный показатель распространенности составил 6,5 на 100 тысяч населения. Количество больных с ЭП колебалось от 1627 до 1720 пациентов в год, эхинококкоз легких определен у 281-326 пациентов, поражение других локализаций в 117-152 случаях. Ежегодно оперируется 2006-2120 пациентов, что составило 6,3-6,4 на 100 тысяч населения. В проведённом исследовании были проанализированы данные 295 пациентов с ЭП, распределённых на три группы в зависимости от типа проведенного оперативного вмешательства. Основная группа включала 47 пациентов, которым была выполнена резекция печени или тотальная цистэктомия. Группа 1 (n=181) представлена пациентами, перенесшими органосохраняющие операции по поводу ЭП в учреждениях различного уровня (от районных 25 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 до республиканского центра). Группа 2 (n=67) аналогично включала пациентов, которым также выполнены органосохраняющие вмешательства, однако их клинико-анатомические характеристики (локализация и размеры кист, их число и стадия) могли бы позволить выполнение более радикальной хирургии, аналогичной таковой в основной группе. Средний возраст пациентов в основной группе составил 38,7±12,6 лет. Мужчин было 55,6%. В группе 1 средний возраст составил 37,7±13,1 лет. Доля мужчин была 52,5%. Пациенты группы 2, несмотря на сопоставимую с основной группой морфологию поражения, также были оперированы органосохраняющим способом. Средний возраст составил 39,2±14,5 лет, мужчин было 56,7%. Анализ и результаты. Все пациенты с осложнениями были разделены по степени тяжести послеоперационных осложнений по Clavien–Dindo (таб 1). В основной группе (n=47) осложнения I степени тяжести было зарегистрировано у 4 пациентов (8,5%), из которых повышение температуры до 38 °C не менее 2 суток – 1 случай (2,1%), боль в области раны (не менее 2 суток) – 2 случая (4,3%), локальное воспаление в области раны (гиперемия, отек) – 1 случай (2,1%); осложнения II степени тяжести встречалось у 8 пациентов (17%), из которых правосторонний плеврит, нагноение раны, гипоальбуминемия, анемия, подпеченочное или поддиафрагмальное скопление жидкости, желчный свищ (отделяемое по дренажу) – по 1 случаю (2,1%), повышение температуры более 38 °C – в 2 случаях (4,3%); осложнения IIIа степени тяжести у 1 пациента (2,1%) в виде подпеченочного или поддиафрагмального скопления жидкости требующее чрескожное дренирование. В группе 1 (n=181) осложнения I степени тяжести было зарегистрировано у 16 пациентов (8,8%), из которых повышение температуры до 38 °C не менее 2 суток – 7 случаев (3,9%), боль в области раны (не менее 2 суток) – 4 случая (2,2%), локальное воспаление в области раны (гиперемия, отек) – 5 случаев (2,8%); осложнения II степени тяжести встречалось у 33 пациентов (18,2%), из которых правосторонний плеврит и нагноение раны – по 2 случая (1,1%), анемия – 1 случай (0,6%), скопление жидкости в остаточной полости и подпеченочное или поддиафрагмальное скопление жидкости – по 4 случая (2,2%), желчный свищ (отделяемое по дренажу) – 11 сулачев (6,1%), повышение температуры более 38 °C – в 9 случаях (5%); осложнения IIIа степени тяжести у 7 пациентов (3,9%), из которых подпеченочное или поддиафрагмальное скопление жидкости жидкости требующее чрескожное дренирование – 3 случая (1,7%), правосторонний плеврит требующее чрескожное дренирование – 2 случая (1,1%), желчный свищ с дренированием остаточной полости и билома с дренированием – по 1 случаю (0,6%). В группе 2 (n=67) осложнения I степени тяжести было зарегистрировано у 9 пациентов (13,4%), из которых повышение температуры до 38 °C не менее 2 суток – 4 случая (6%), боль в области раны (не менее 2 суток) – 2 случая (3%), локальное воспаление в области раны (гиперемия, отек) – 3 случая (4,5%); осложнения II степени тяжести встречалось у 21 пациентов (31,3%), из которых правосторонний плеврит, скопление жидкости в остаточной полости и нагноение раны – по 2 случая (1,1%), гипоальбуминемия и анемия – по 1 случаю (1,5%), подпеченочное или поддиафрагмальное скопление жидкости и повышение температуры более 38 °C – по 4 случая (6%), желчный свищ (отделяемое по дренажу) – 5 сулачев (7,5%); осложнения IIIа степени тяжести у 4 пациентов (6%), из которых подпеченочное или поддиафрагмальное скопление жидкости жидкости и билома требующее чрескожное дренирование – по 2 случая (6%), желчный свищ с дренированием остаточной полости – 2 случая (3%); у 1 пациента (1,5%) отмечалось осложнение IIIб степени тяжести в виде кровотечения из паренхимы печени, требующее повторного вмешательства и остановки кровотечения. Таблица 1 Частота различных послеоперационных осложнений в группах исследования с учетом тяжести по Clavien–Dindo Степень Вид осложнения Основная группа Группы сравнения Группа 1 Группа 2 26 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 n % n % n % I степень Повышение температуры до 38 °C не менее 2 суток 1 2,1% 7 3,9% 4 6,0% Боль в области раны (не менее 2 суток) 2 4,3% 4 2,2% 2 3,0% Локальное воспаление в области раны (гиперемия, отек) 1 2,1% 5 2,8% 3 4,5% Всего 4 8,5% 16 8,8% 9 13,4% II степень Правосторонний плеврит (дыхательная гимнастика) 1 2,1% 2 1,1% 2 3,0% Нагноение раны 1 2,1% 2 1,1% 2 3,0% Гипоальбуминемия 1 2,1% 0 0,0% 1 1,5% Анемия с трансфузией 1 2,1% 1 0,6% 1 1,5% Повышение температуры более 38 °C 2 4,3% 9 5,0% 4 6,0% Подпеченочное или поддиафрагмальное скопление жидкости 1 2,1% 4 2,2% 4 6,0% Скопление жидкости в остаточной полости 0 0,0% 4 2,2% 2 3,0% Желчный свищ (отделяемое по дренажу) 1 2,1% 11 6,1% 5 7,5% Всего 8 17,0% 33 18,2% 21 31,3% IIIа степень Подпеченочное или поддиафрагмальное скопление жидкости с чрескожным дренированием 1 2,1% 3 1,7% 1 1,5% Правосторонний плеврит с чрескожным дренированием 0 0,0% 2 1,1% 0 0,0% Желчный свищ с дренированием остаточной полости 0 0,0% 1 0,6% 2 3,0% Желчный свищ, билома – дренирование под контролем УЗИ 0 0,0% 1 0,6% 1 1,5% Всего 1 2,1% 7 3,9% 4 6,0% IIIб степень Кровотечение из паренхимы печени с повторным вмешательством и остановкой кровотечения 0 0,0% 0 0,0% 1 1,5% Итого 0 0,0% 0 0,0% 1 1,5% ИТОГО 13 27,7% 56 30,9% 35 52,2% Проведен сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений по шкале Clavien–Dindo (таб 2). В основной группе (n=47) общее количество осложнений составило 13 случаев (27,7%). Наиболее часто встречались осложнения I-II степени тяжести - 12 случаев (25,5%), среди которых доминировали повышение температуры более 38 °C, боль и локальное 27 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 воспаление в области раны. Более тяжелое осложнение IIIa степени (подпеченочное скопление жидкости с дренированием) отмечено у одного пациента (2,1%). Случаев IIIб степени (требующих повторного вмешательства) в основной группе не зарегистрировано. В целом, у 72,3% пациентов основной группы течение послеоперационного периода было неосложненным. В группе 1 (n=181) частота послеоперационных осложнений составила 30,9% (56 пациентов). Осложнения I-II степени отмечены в 49 случаев (27,1%), аналогичные по структуре основной группе. Осложнения III степени зафиксированы у 7 пациентов (3,9%), включая подпеченочные скопления, плеврит с чрескожным дренированием и изолированные желчные свищи. Несмотря на большую абсолютную численность осложнений, статистически значимых различий между основной группой и группой 1 не выявлено (χ²=0,412; p=0,8136), что свидетельствует о сопоставимом риске осложнений между группами при различном типе хирургической тактики. В группе 2 (n=67), сопоставимой с основной группой по анатомо-клиническим характеристикам, частота осложнений оказалась существенно выше - 52,2% (35 пациентов). Осложнения I-II степени наблюдались у 30 пациентов (44,8%), осложнения III степени - у 5 (7,5%), включая 1 случай кровотечения с повторным вмешательством (IIIб степень). Без осложнений протекал послеоперационный период только у 47,8% пациентов этой группы. В сравнении с основной группой различия по частоте и тяжести осложнений оказались статистически значимыми (χ²=7,153; p=0,028), что указывает на более неблагоприятное течение у пациентов, которым не были выполнены радикальные вмешательства, несмотря на анатомические показания. Таблица 2 Сводное распределение по тяжести осложнений Тяжесть осложнения Основная группа Группы сравнения Группа 1 Группа 2 n % n % n % I-II степень 12 25,5% 49 27,1% 30 44,8% III степени 1 2,1% 7 3,9% 5 7,5% Без осложнений 34 72,3% 125 69,1% 32 47,8% Итого 47 100,0% 181 100,0% 67 100,0% χ²-основная и группа 1 χ2=0,412; df=2; p=0,8136 χ²-основная и группа 2 χ2=7,153; df=2; p=0,028 Анализ общей частоты осложнений показал (таб 2): в основной группе осложнения возникли у 13 (27,7%) пациентов, в группе 1 у 56 (30,9%), в группе 2 у 35 (52,2%). Статистически значимых различий между основной группой и группой 1 не выявлено (χ²=0,19; p=0,6628), тогда как между основной группой и группой 2 различия достигли статистической значимости (χ²=6,846; p=0,0089), что подтверждает клиническую обоснованность выполнения резекционных вмешательств в сложных случаях ЭП. Таблица 3 Общая частота всех осложнений Показатель Основная группа Группы сравнения Группа 1 Группа 2 n % n % n % Все осложнения 13 27,7% 56 30,9% 35 52,2% Без осложнений 34 72,3% 125 69,1% 32 47,8% Итого 47 100,0% 181 100,0% 67 100,0% χ²-основная и группа 1 χ2=0,19; df=1; p=0,6628 χ²-основная и группа 2 χ2=6,846; df=1; p=0,0089 28 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 В целом доля значимых послеоперационных осложнений у пациентов с ЭП была относительно невысокой. Осложнения III степени по классификации Clavien–Dindo, требующие инвазивного вмешательства, зафиксированы в 1 случае (2,1%) в основной группе, у 7 пациентов (3,9%) в группе 1 и у 5 пациентов (7,5%) в группе 2. Длительность дренирования брюшной полости в основной группе составила в среднем 2,8±1,9 суток. Количество койко-дней в послеоперационном периоде - 7,5±1,8 суток. Сроки дренирования в группе 1 по первому дренажу достигали в среднем 5,5±4,1 суток, по второму (у 83 пациентов) - 11,6±8,1 суток. Продолжительность госпитализации в послеоперационном периоде составила 7,2±2,8 суток. В группе 2 показатели дренирования и госпитализации были выше, чем в группе 1: 7,7±6,4 суток по первому дренажу, 16,4±11,6 - по второму (у 44 пациентов). Госпитализация в послеоперационный период длилась 8,9±3,8 суток. Эти данные подчеркивают, что отказ от более радикальной хирургии у анатомически подходящих пациентов может приводить к удлинению послеоперационного периода и существенному увеличению сроков дренирования. Пример №1. Пациентка А., 2004 года рождения с диагнозом Эхинококкоз правой доли печени. На УЗИ: В правой доле печени 5-6-7-8 сегментах отмечается анэхогенный участок диаметром до 105х102 мм. контуры ровные, четкие, дольчатой структурой. На МСКТ: Печень деформирована, размерами: правая доля 15.4 см (вертикально по среднеключичной линии), левая доля 6.8 см (переднезадний по левой паравертебральной линии), в проекции 5-8 сегментов определяется овальной формы киста размерами 134х115х86 мм, ячеистой структуры, плотностью +4+5 едХ, с тонкими стенками и перегородками, без перифокальных изменений. Дополнительно в проекции 7-8 сегментов определяется киста размерами 35х24х30 мм, до +5 едХ, гомогенной структуры, с тонкими равномерными стенками. Контуры печени ровные. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Портальная вена 12 мм (рис. 1). Больной выполнена правосторонняя резекция печени (рис. 2, 3). У больной на 3 сутки после операции был удалён дренаж из брюшной полости. Больная выписана на 7 сутки после операции без осложнений. Через 1 месяц было выполнено повторное МСКТ обследование, на котором осложнений не наблюдалось (рис. 4). Рис. 1. Пациентка А. МСКТ до операции 29 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 Рис. 2. Пациентка А. Интраоперационное фото Рис. 3. Пациентка А. Макропрепарат Рис. 4. Пациентка А. МСКТ после операции Пример №2. Пациент А., 25 лет поступил с диагнозом: Осложнённая остаточная полость. Больной с диагнозом Эхинококкоз правой доли печени за 2 месяца до обращения был оперирован в частной клинике, была выполнена органосохраняющая операция. У больного через 2 месяца после операции появились боли в правом подреберье в связи с чем больной обратился в стационар. На УЗИ: Паренхима печени однородное, средней эхогенности, звукопроводимость не изменена. В правой доли отмечается анэхогенный участок размерами 12х10 см. контуры, ровные, четкие, структура однородное. На МСКТ: В 6,7,8, сегментах печени определяется кистозное образование размерами 14.0х10.0х9.3см. К данному образованию тесно прилежит на уровне бифуркации правой ветви портальной вены - ветвь правой портальной вены и правой печеночной артерии, огибая образование по переднему и заднему контуру (рис. 5). Больной после предварительно подготовки был оперирован. Выполнена лапаротомия, атипичная резекция (VI, VII, VIII) печени (рис. 6). У больного на 4- 30 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 ые сутки после операции дренажная трубка была удалена, больной был выписан на 9 сутки после операции без осложнений. Через 2 месяца после операции было выполнено контрольное МСКТ, на котором осложнений не наблюдалось (рис. 7). Рис. 5. Пациент А. МСКТ до операции Рис. 6. Пациент А. Интраоперационное фото Рис. 7. Пациент А. МСКТ после операции 31 ActaCAMU № 4(12) 2025 ISSN: 2181-4155 Заключение. Полученные результаты демонстрируют, что выполнение резекционных вмешательств или тотальной цистэктомии при анатомически и клинически подходящих формах ЭП способствует снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений и сокращению сроков дренирования и госпитализации. Напротив, применение органосохраняющей тактики у таких пациентов связано с повышением риска осложненного течения послеоперационного периода. Эти данные подтверждают клиническую обоснованность активного использования радикальных методов хирургического лечения при соответствующих показаниях. Список литературы: 1. WHO. Echinococcosis: Fact sheet No. 377: WHO; 2016 [updated April 2016; cited 2016 11.07.2016]. 2. Meeting of the WHO Informal Working Group on Echinococcosis (WHO-IWGE), Geneva, Switzerland, 15–16 December 2016. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2017 (WHO/HTM/NTD/NZD/2017.01). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 3. Восканян С.Э., Найденов Е.В., Башков А.Н., Чолакян С.В. Оптимизация хирургической тактики при эхинококкозе печени. Анналы хирургической гепатологии. 2021;26(4):4150. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2021-4-41-50. 4. Edmundo L., Cesar M.G., Marshall W.L. Control of cystic echinococcosis: background and prospects. Zoonosis and Public Health, vol. 66, no. 8, p. 889, 2019. 5. A JD, Chai JP, Jia SL, A XR. Historical changes in surgical strategy and complication management for hepatic cystic echinococcosis. World J Gastrointest Surg. 2023 Aug 27;15(8):1591-1599. doi: 10.4240/wjgs. v15.i8.1591. PMID: 37701686; PMCID: PMC10494593. 6. Slavu IM, Munteanu O, Gheorghita V, Filipoiu F, Ursuț B, Tulin R, Dima I, Dogaru IA, Tulin A. Laparoscopic Management of Abdominal Echinococcosis: A Technical Report on Surgical Techniques and Outcomes. Cureus. 2024 Mar 13;16(3):e56130. doi: 10.7759/cureus.56130. PMID: 38618430; PMCID: PMC11015114. 7. Калиева Д.К. Методы санации остаточной полости при эхинококкэктомии. Медицина и экология. 2016; 3: 23–28. 8. Gomez IGC, Lopez‐Andujar R, Belda Ibanez T, Ramia Angel JM Moya Herraiz A, Orbis Castellanos F, Pareja Ibars E, San Juan Rodriguez F. Review of the treatment of liver hydatid cysts. World Journal of Gastroenterology. 2015;21(1):124-131.