Optimizing the results of surgical treatment in geriatric patients with colorectal carcinoma

СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 1 ОПТИМИЗИРАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ПРИ ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЕРИАТРИЧНИ ПАЦИЕНТИ С КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ Яна Зиновиева, Михаил Радионов Клиника по хирургия, УМБАЛ „Света Анна“ - София OPTIMIZING THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN GERIATRIC PATIENTS WITH COLORECTAL CARCINOMA Yana Zinovieva, Michail Radionov Clinic of Surgery, University Hospital "St. Anna" - Sofia Yana Zinovieva, (https://orcid.org/0009-0002-3339-3720) Michail Radionov, (https://orcid.org/0000-0002-7073-0653) ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Yana Zinovieva Clinic of Surgery, University Hospital "St. Anna" - Sofia Bulgaria, Sofia е-mail: [email protected] DOI: 10.5281/zenodo.17954576 Received: 21 Oct 2025; Accepted: 23 Nov 2025; Published: 16 Dec 2025 Copyright: © 2025 by the authors. Published by Bulgarian Surgical Society, Sofia, Bulgaria. https://bgss.bg This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 2 ОПТИМИЗИРАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ПРИ ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЕРИАТРИЧНИ ПАЦИЕНТИ С КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ [BULGARIAN] РЕЗЮМЕ УВОД: В последните десетилетия нараства тенденцията към увеличаване на продължителността на живота. Същевременно нараства броят на пациентите с колоректален карцином, което определя и по–големия брой такива болни, които се нуждаят от хирургично лечение. Възрастта е съществен рисков фактор за развитието на КРК, но напредналата възраст сама по себе си е важен рисков фактор за следоперативния морбидитет и леталитет. ЦЕЛ: Поставихме си за цел да анализираме оперираните пациенти с колоректален карцином на възраст над 75 г. в клиниката по хирургия на „МБАЛ Света Анна“ София, като сравним резултатите при планово и спешно интервенираните пациенти. МАТЕРИАЛ И МЕТОД: Извършихме ретроспективно нерандомизирано проучване на оперираните пациенти в гериатрична възраст за 3-годишен период (2022-2024г.). Анализирахме демографските данни, нозологичните единици, ко-морбидитета, полифармацията, оперативните техники, болничния престой, следоперативните усложнения и леталитета. РЕЗУЛТАТИ: Пациентите, оперирани по повод колоректален карцином за дадения период, са 132-ма, от които 68 мъже и 64 жени. Планова оперативна интервенция е извършена при 98 болни, докато по спешност са интервенирани 34 пациенти. Почти 50% от тях са в деветата декада. Относителният дял на коморбидитета е високнад 90%. Болничният престой варира от 1 до 31 дни, като е значително по-висок при спешните оперативни интервенции. Леталитетът при планово оперираните е 10,2%, докато при оперираните по спешност достига 50%. ОБСЪЖДАНЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ключови фактори в оптимизирането на оперативното лечение при гериатрични пациенти с КРК са акуратното и навременно откриване на лечима патология, цялостната гериатрична оценка и необходимата предоперативна подготовка с оптимизиране на физиологичния статус, ко-морбидитета и специфични гериатрични синдроми, подходящият избор на анестезиологични и хирургични техники, адекватните следоперативните грижи и рехабилитацията. Подобряването на изхода от лечението се постига чрез мултидисциплинарен подход. Елективната хирургия редуцира значително рисковете от усложнения, морбидитета и леталитета, които са характерни за интервенциите по спешност. КЛЮЧОВИ ДУМИ гериатрична хирургия, колоректална хирургия. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 3 ВЪВЕДЕНИЕ В последните десетилетия се наблюдава тенденция към увеличаване на продължителността на живота. Това се дължи на подобрените здравни грижи, хигиенни и социални условия. В резултат нараства контингента пациенти в напреднала и старческа възраст. Същевременно се наблюдава общо увеличение на броя пациенти с колоректален карцином (КРК), което определя и по–големия брой болни с това заболяване в напреднала и старческа възраст. Възрастта е съществен рисков фактор за развитието на КРК, но напредналата възраст сама по себе си е важен рисков фактор за следоперативния морбидитет и леталитет. Възрастта не е противопоказание за оперативно лечение, но е необходим задълбочен и индивидуализиран подход, за да се минимизират рисковете и оптимизира изходът при тази група болни. С развитието на медицината, анестезиологичните и хирургични техники, рискът от негативни последици при гериатрично болни, подложени на колоректална хирургия, е значително редуциран, но разбира се, при оперативните интервенции по спешност той остава значително висок. В тези случаи морбидитетът и леталитетът продължават да имат високи стойности. С цел подобряване на резултатите е необходим мултидисциплинарен подход през целия лечебен процес - от предоперативната оценка и подготовка, през интрaоперативното менажиране, до следоперативните грижи и рехабилитацията. В последните две десетилетия значително нараства интересът към темата в литературата. По-голямата част от проучванията са насочени към предоперативната оценка и подготовка, като определящи фактори за резултатите от лечението. ЦЕЛ Да анализираме оперираните пациенти с колоректален карцином на възраст над 75г в клиниката по хирургия на „МБАЛ Света Анна“ София, като съпоставим резултатите при планово и спешно интервенираните пациенти. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Извършихме ретроспективно нерандомизирано проучване на оперираните пациенти в гериатрична възраст за 3-годишен период (2022-2024г.) . Анализирахме демографските данни, нозологичните единици, ко-морбидитета, полифармацията, оперативните техники, болничния престой, следоперативните усложнения и леталитета. РЕЗУЛТАТИ Пациентите, оперирани по повод колоректален карцином за дадения период, са 132-ма, от които 68 мъже и 64 жени. Почти 50% от тях са в деветата декада. В „Таблица 1“ са представени демографските показатели. Таблица 1. Демографски показатели Пол Възраст Мъже Жени Общо 75-79г. 42 25 67 80-89г. 22 38 60 >90г. 4 1 5 68 64 132 СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 4 Планова оперативна интервенция е извършена при 98 болни, а по спешност са интервенирани 34 пациенти. При 25 пациенти (19%) е използван минимално инвазивен подход (лапароскопска или роботизирана хирургия), като всички са били планови болни. Останалите 107 пациенти (81%) са били подложени на отворена хирургия. От оперираните с отворен достъп 68% са планови, а 32% - спешни. Найчестите установени локализации са: ректума (37%) , сигмоидното черво (22%) и цекума (13%) . В „Таблица 2“ е представено разпределението на пациентите спрямо локализацията на туморната формация. Таблица 2. Разпределение на пациентите според локализацията на туморния процес Локализация Брой Процент Ректум 49 37% Сигма 29 22% Цекум 17 13% Колон транзверзум 14 10% Колон асценденс 10 8% Колон десценденс 5 4% Флексура хепатика 4 3% Флексура лиеналис 4 3% 132 100% Над 85% от оперираните пациенти са били с авансирало заболяване и тумор T3-T4 по TNM класификацията. При 33% от тях е било налице локорегионално разпространение със засягане на лимфни възли, а 15% са били с далечни метастази. В „Таблица 3“ е дадено разпределението на пациентите спрямо TNM категориите. Таблица 3. Разпределение на пациентите спрямо TNM категории TNM категории Брой Процент Т1-2 16 12% Т3-4 116 88% М+ 20 15% N+ 44 33% 132 Най-често извършваните оперативни интервенции са дясна хемиколектомия (33%) и предна резекция на ректума (22%) . В „Таблица 4“ са показани видовете оперативна намеса. Таблица 4. Разпределение на пациентите според вида оперативна интервенция Оперативна интервенция Брой Процент Дясна хемиколектомия 43 33% Предна резекция на ректум 29 22% Резекция на сигма 16 12% Операция на Hartmann 16 12% Субтотална колектомия 6 4,5% Лява хемиколектомия 6 4,5% Апмутация на реткума по Miles 8 6% Палиативни интервенции 8 6% 132 100% СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 5 Резекция на сигмата или ректума по Hartmann е извършена при 16 пациента, като повечето болни са били оперирани по спешност. При 8 от пациентите, поради тежкото общо състояние или невъзможността за постигане на радикалност в резултат на напреднал процес, са извършени палиативни намеси (външна деривация на пасажа или обходна анастомоза) . Относителният дял на ко-морбидитета е висок (>90%). Едва седем от пациентите (5,3%) не съобщават за придружаващи заболявания и не са диагностицирани такива при изследването им. Наличието на повече от една коморбидност се среща при 97 от пациентите (73%), като в повечето случаи се касае за поли-морбидитет. Сърдечно-съдовата система е засегната в над 85%. Найчесто срещаните заболявания са артериална хипертония, ХИБС, аритмии, състояние след прекаран миокарден инфаркт. Голям дял от тези болни приемат антикоагулантна терапия. Следващи по честота са болестите на ендокринната система (32,5%), като захарният диабет заема първо място, следван от дислипидемии и нарушения във функцията на щитовидната жлеза. Не са рядкост и неврологичните болести (21%) - мозъчно-съдова болест, състояние след инсулт, деменция. В „Таблица 5“ са представени придружаващите заболявания: Таблица 5. Придружаващи заболявания по системи Брой пациенти Процент Сърдечно-съдова система 113 85,5% Ендокринни болести 43 32,5% Нервологични заболявания 28 21% Белодробни заболявания 10 7,6% Нефрологични заболявания 10 7,6% Скелетно-мулкулни заболявания 16 12% Както се вижда от таблицата, почти 8% от гериатрично болните са с придружаващи белодробни заболявания, които оказват значително влияние върху интраи следоперативния период. Същият процент пациенти са с придружаващи бъбречни болести, като найчесто са налице данни за хронична бъбречна недостатъчност, която често се обостря в следоперативния период. Над 10% от пациентите са с доказани скелетно-мускулни заболявания, което се отразява в следоперативния период при мобилизацията им. Не е малък и процентът на болните, при които са налице данни за съпътстващо или прекарано в миналото онкологично заболяване (10%). Голям дял пациенти приемат медикаменти, като полифармация се наблюдава при над половината от болните (56%) . Следоперативният период е протекъл гладко при 85 от пациентите (64,4%) . При останалите 47 болни (35,6%) се наблюдават различни усложнения или комбинация от тях. В „Таблица 6“ са представени найчестите следоперативни усложнения: Таблица 6. Следоперативни усложнения Брой Процент Преки хирургични усложнения Общи 9 6,8% Локални 19 14,3% Непреки усложнения ССС 21 16% Бъбречна недостатъчност 16 12% СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 6 Белодробни усложнения 21 16% Неврологични усложнения 5 3,8% Сепсис 2 1,5% Като преки хирургични усложнения са отчетени инсуфициенция на анастомозата при четирима пациенти, една инсуфициенция на шев на пикочен мехур, при един пациент следоперативно се е развил остър гангренозен холецистит, при един - следоперативен илеус, и при двама - спонтанна тънкочревна перфорация. При всички тях се е наложила релапаротомия. Пациентите с инсуфициенция на анастомозата и следоперативен илеус са след конвенционална хирургия. Всички локални хирургични усложнения (супурация на оперативна рана - при 17 пациенти и дехисценция - при двама болни) са наблюдавани след отворена хирургия, като преобладават спешните оперативни интервенции. Най-голям дял от непреките усложнения има от страна на сърдечно-съдовата система (ритъмни нарушения, резки и трудно контролируеми промени в артериалното налягане). Бъбречна усложнения е имало при 12% от болните, или поради остра бъбречна недостатъчност или в резултат на изостряне на предшестваща хронична бъбречна недостатъчност. Не са редки и белодробните усложнения, най-често с развитие на пневмония или плеврални изливи. При 11 от пациентите, които са били в тежко увредено общо състояние, е наблюдавана невъзможност за следоперативна екстубация или рязко влошаване на вентилацията в следоперативния период, с необходимост от апаратна вентилация. Като неврологични усложнения са отчетени делир - при трима пациенти, един епилептичен припадък и един мозъчен инсулт. Повечето от усложненията се наблюдават при пациентите, оперирани по спешност и с отворен достъп. Болничният престой варира от 1 до 31 дни, като е значително по-висок както при спешните оперативни интервенции, също така и в групата с отворена хирургия. Болничният престой в минимално-инвазивната група варира от 5 до 31 дни, средно - 10 дни, а в отворената група 1-29 дни, средно13,3 дни. Отчетеният общ леталитет е 20,4% (27 пациента). При планово интервенираните е 10,2%, докато при оперираните по спешност достига 50%. В минимално-инвазивната група има един починал пациент и леталитетът е 4%. Касае се за 78-годишен пациент, който в следоперативния период развива остър гангренозен холецистит и билиарен перитонит, което налага извършване на лапаротомия и ревизия. Общият леталитет в отворената група е 15%. Голямата част от пациентите с летален изход са полиморбидни болни, оперирани по спешност. В „Таблица 7“ са представени данните за леталитета: Таблица 7. Леталитет Брой Процент Планови интервенции 10 10,2% Спешни интервенции 17 50% Конвенционална хирургия 16 15% Минимално инвазивна хирургия 1 4% Общ леталитет 27 20,4% Основни причини за летален изход са развитието на остра бъбречна недостатъчност, сепсис, сърдечен арест и дихателна недостатъчност. Често е налице комбинация от тези причини с каскадно развитие на процесите. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 7 ДИСКУСИЯ Оптимизирането на хирургичните резултати при гериатрични пациенти с КРК е комплексен процес, който изисква смяната от подход, фокусиран върху заболяването, към пациент центрирана холистична стратегия. Целта е не просто да се отстрани тумора, но да се подсигури запазване на функционалната независимост и качеството на живот на пациента. Това изисква мултидисциплинарен и многофазов подход, от предоперативната оценка до следоперативните грижи. Предоперативната оценка и оптимизация се считат за най-критичната фаза в осигуряването на добър хирургичен изход при гериатрични пациенти. Двата й основни компонента са комплексната гериатрична оценка и прехабилитацията. Комплексната гериатрична оценка (КГО) представлява структурирана мултиаспектна оценка, която преминава границите на стандартната медицинска история и клиничен преглед. Включва изследване на функционалния статус, когнитивната функция, нутритивния статус, психосоциалната подкрепа, полифармацията и уязвимостта. Съществуват подкрепящи доказателства за преимуществата на КГО както в елективната, така и в спешната хирургия1,2. Международните консенсуси са последователни в препоръките за цялостна предоперативна медицинска оценка, базирана на гериатрични домейни от КГО. Въпреки че когнитивните функции, функционалния статус и уязвимостта са постоянно приоритизирани, липсват препоръки за валидиран инструмент. Докладваният процент на ко-морбидитет при гериатрични пациенти е изключително висок. Той се явява основна причина за повишения риск от неблагоприятен изход при оперативно лечение. Проучванията сочат превалиране на коморбидитета в тази възрастова група в диапазона от 70 до над 80%3,4. Характерен за тази популация е и мултиморбидитетът. Проучване на Hewitt при пациенти на възраст над 85г. показва, че 83,7% от тях са полиморбидни5. Друг анализ на гериатрични пациенти, подложени на спешно хирургично лечение, докладва, че 64,1% от тях имат три или повече коморбидни състояния6. Докладваните в анализа ни стойности са подобни на описаните в литературата с >90% съпътстващ коморбидитет, а при 73%- наличие на повече от една коморбидност. Найчесто докладваните коморбидности при гериатрични пациенти са артериалната хипертония, захарния диабет, сърдечно-съдовите заболявания и хроничните белодробни болести, които се припокриват с установените в проучването ни. Високият процент на коморбидитета не е просто статистическо откритие, а е главна детерминанта на хирургичния изход. Наличието му води до повишен морбидитет и леталитет, продължителен болничен престой и редуцирано функционално възстановяване6. Наличието на множество коморбидности прави КГО жизнено важна за стратификацията на риска, предоперативната оптимизация на здравния статус, и развитието на структуриран план за периоперативни грижи. Полифармацията е често срещана при гериатрични пациенти. В литературата се докладват стойности от 46 до 84% при хоспитализирани болни7. Данните от анализа ни показва над 50% наличие на полифармация при пациентите. Полифармацията е добре установен и значителен рисков фактор за странични негативни последици при гериатрични хирургични пациенти. Като такъв, той оказва влияние не само върху риска от усложнения, но и върху цялостното възстановяване и качеството на живот. Основното директно последствие от полифармацията е експоненциалното увеличаване на риска от странични лекарствени взаимодействия. Наблюдава се СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 8 повишение или намаляване ефективността на медикаментите, или възникването на нови опасни странични ефекти8. Проблемът се засилва от физиологичните промени, възникващи с възрастта, които оказват влияние върху реакцията на организма към медикаментите9. По-голямата чувствителност към страничните ефекти на медикаментите в резултат на промени в метаболизма и екскрецията им може да доведе до по-високи концентрации в кръвообращението10. Полифармацията е независим рисков фактор за няколко чести и сериозни следоперативни усложнения: следоперативно когнитивно влошаване, вкл. и делириум; кардиоваскуларни и хеморагични усложнения; и падания. Различни проучвания сочат връзката между полифармацията и влошения когнитивен статус11,12. Употребата на множество медикаменти като антикоагуланти, антитромботични и специфични кардиологични лекарства, увеличава риска от кървене и други сърдечно-съдови усложнения9. Полифармацията е познат рисков фактор за падания, което може да доведе до фрактури и други наранявания, изискващи допълнителни хирургични интервенции и водещи до пролонгирано възстановяване12–14. Полифармацията оказва негативно влияние върху цялостното възстановяване на пациента. Страничните ефекти на медикаментите могат да предизвикат влошаване на функционалния статус, което да затрудни участието във физикалната терапия и постигането на независимост 15–17. Забавеното възстановяване и високата честота на усложнения удължават болничния престой. Полифармацията се асоциира с повишение на относителните дялове на морбидитета и леталитета18. Тя е сигнификантен предиктор на лош хирургичен изход19. За да се оптимизират резултатите при полиморбидни пациенти, е важен мултидисциплинарният подход с извършване на цялостен преглед на приеманите медикаменти и редукция на част от тях при възможност10,20. Прехабилитационните програми целят подобряване на физикалното и физиологичното състояние на пациента преди хирургично лечение. Те включват физически упражнения за подобряване на кардиопулмоналната функция и мускулната маса, хранителен режим и психологична подкрепа. Необходима е корекция на малнутрицията чрез калорийна и белтъчна суплементация. Подготовката на пациента за оперативно лечение включва съвети и обучение за редуциране на тревожността. Вторият етап в оптимизирането на изхода от лечението на гериатрични пациенти е интраоперативното менажиране. Изборът на хирургична техника играе сигнификантна роля в редуцирането на физиологичния стрес при оперативно лечение. Минималноинвазивната хирургия, чрез лапароскопски или роботизиран подход, се считат за стандарт на лечение при повечето елективни процедури при колоректален карцином. В сравнение с отворената хирургия тя предоставя: редуцирана хирургична травма, побързо възстановяване и помалка честота на усложненията21,22. Помалките инцизии водят до намаляване на болката, либерацията на биологично активни вещества, инфламаторния отговор и кръвозагубата. Докладва се побързо възстановяване на чревния пасаж, поранна мобилизация, и пократък болничен престой22–24. Минималноинвазивната хирургия се асоциира с пониска честота на инфекция на хирургичната рана и следоперативен илеус25,26. Докладва се редукция на леталитета.23. Анализът на данните от проучването ни показва същите тенденцииредукция на усложненията, на болничния престой, на морбидитета и на леталитета. Анестезиологичният екип е ключов фактор в мултидисциплинарната грижа. Предоперативно е необходимо да се оценят органните резерви чрез анамнезата, СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 9 физикалния и насочения диагностичен преглед. Стратегиите при изготвянето на анестезиологичен план включват избор на подходяща техника и медикаменти, внедряване на мултимодална аналгезия и менажиране на водноелектролитния баланс. Анестезиологичните техники имат сигнификантно влияние върху гериатричните пациенти поради физиологичните промени, асоциирани с възрастта и високата честота на ко-морбидитет. Фармакокинетиката и фармакодинамиката на медикаментите при пациентите в напредна и старческа възраст значително се отличават от стандартните27,28. Необходима е редукция на дозите при въвеждане и поддържане на анестезията, тъй като намалената органна функция може да забави елиминирането на медикаментите и да пролонгира ефекта им29. Анестезиологичният екип трябва да следи за резки промени в артериалното налягане и сърдечната честота, тъй като анестезията сама по себе си може да обостри вече налични проблеми и да доведе до хемодинамична нестабилност и до сърдечно-съдови инциденти в резултат на миокардна исхемия. В съображение от анестезиологичния екип трябва да влезе и редуцираната белодробна функция, която е резултат от намалената белодробна еластичност, редуцираната мускулна сила и влошения обмен на газовете. Почти половината от периоперативния леталитет при гериатрично болни е свързан с белодробни усложнения29. Намалената имунна функция и загубата на физиологичен резерв правят белодробната оптимизация жизнено важна за превенция на хипоксията, хиперкарбията и пневмонията. При гериатрични пациенти съществува голям риск от респираторна недостатъчност, особено в условията на остатъчна невро-мускулна блокада и съпътстваща употреба на опиоиди30. Много анестетични медикаменти като опиоиди и бензодиазепини могат да доведат до значима следоперативна седация и хиперкарбия, водещи до нарушен ментален статус, ре-интубация и животозастрашаващи аритмии31–33. Необходим е внимателен контрол на болката и антихипертензивните медикаменти следоперативно, за да се избегне задълбочаване на хипертензията34. Препоръчва се употребата на комбинация от медикаменти, редуциращи болката, за да се намали нуждата от опиоиди, които могат да доведат до следоперативен делириум, гадене и забавено възстановяване на чревния пасаж. Нужна е адекватна стратегия за менажиране на вливанията, за да се избегне обемно натоварване, което повишава риска от кардиопулмонални усложнения35. Третият (следоперативния) период също е критична точка в превенцията на усложненията и подсигуряване на бързо функционално възстановяване. ERAS протоколите са изключително важни за оптимизиране на резултатите. Ключови компоненти при гериатричните пациенти са: ранната мобилизация, ранното възстановяване на пероралния прием, ранното премахване на уретрални катетри и дренажи и агресивното менажиране на болката. Раздвижването превентира мускулната атрофия, делириума и венозния тромбоемболизъм. Възстановяването на пълна диета подобрява стомашно-чревния мотилитет и осигурява есенциални нутриенти за възстановителните процеси. Премахването на катетри и дренажи редуцира ограничението в мобилността и риска от инфекции. Менажирането на болката осигурява ранна мобилизация и подобрени когнитивни функции. Специално внимание трябва да се обърне на възрастовоспецифични проблеми като делириум, когнитивен и функционален отказ. Продължителността на болничния престой при гериатрични пациенти варира в широки граници и зависи от няколко критични фактора. Изборът на минимално инвазивен хирургичен подход доказано редуцира болничния престой, поради СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 16 Direct surgical complications included anastomotic leakage in four patients, one with leakage of a urinary bladder suture, one patient developed postoperatively acute gangrenous cholecystitis, one postoperative ileus, and two spontaneous small bowel perforations. All of them required consecutive re-laparotomy. The patients with anastomotic insufficiency and postoperative ileus were primarily treated via open access. All local surgical complications (surgical wound suppuration in 17 patients and dehiscence in two patients) were observed after open surgery, with emergency operative interventions predominating. The largest share of indirect complications was due to the cardiovascular system (rhythm disturbances, sudden and difficult-to-control changes in arterial pressure). Renal complications occurred in 12% of patients, either due to acute renal failure or as a result of an exacerbation of pre-existing chronic renal failure. Pulmonary complications were also not rare, most often involving the development of pneumonia or pleural effusions. In 11 patients who were in a severely compromised general condition, there was a failure of postoperative extubation or a sharp deterioration of ventilation postoperatively, requiring mechanical ventilation. Neurological complications included delirium in three patients, one epileptic seizure, and one cerebral stroke. Most complications occurred in patients who were operated on as emergencies and with open access. Hospital stay ranged from 1 to 31 days and was significantly longer in both the emergency surgical intervention and the open surgery groups. The hospital stay in the minimally invasive group averaged 10 days (range 5-31 days), and in the open group averaged 13.3 days (range 129 days). The reported overall mortality was 20.4% (27 patients). In the elective group, it was 10.2%, whereas in patients operated on as emergencies, it reached 50%. In the minimally invasive group, the mortality was 4% (one deceased patient). This was a 78-year-old patient who developed acute gangrenous cholecystitis and biliary peritonitis postoperatively, necessitating a laparotomy and revision. The overall mortality in the open group was 15%. The majority of patients with a fatal outcome were polymorbid patients operated on as an emergency. Table 7 presents the mortality data: Table 7. Mortality Number Percentage Elective interventions 10 10,2% Emergency interventions 17 50% Open surgery 16 15% Minimally invasive surgery 1 4% Overall mortality 27 20,4% The leading causes of death were the development of acute renal failure, sepsis, cardiac arrest, and respiratory failure. A combination of these causes, with the processes cascading, was often present. DISCUSSION: Optimizing surgical outcomes in geriatric patients with CRC is a complex process that requires shifting from a disease-focused approach to a patient-centered, holistic strategy. The goal is not only to remove the tumor but also to preserve the patient's functional independence and quality of life. This requires a multidisciplinary, multi-phase approach from pre-operative assessment to postoperative care. Preoperative assessment and optimization are considered the most critical phases in ensuring a favorable surgical outcome in geriatric patients. Its two main components are СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 17 Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) and pre-habilitation. CGA is a structured multiaspect assessment that goes beyond the standard medical history and clinical examination. It includes evaluation of functional status, cognitive function, nutritional status, psycho-social support, polypharmacy, and frailty. There is supporting evidence for the advantages of CGA in both elective and emergency surgery1,2. International consensus consistently recommends a comprehensive preoperative medical assessment based on geriatric domains identified in the CGA. Although cognitive functions, functional status, and frailty are consistently prioritized, recommendations for a validated instrument are lacking. The reported percentage of comorbidity in geriatric patients is extremely high. It is a basic reason for the increased risk of adverse outcomes with surgical treatment. Studies indicate a prevalence of comorbidity in this age group ranging from 70 to over 80%3,4. Multimorbidity is also characteristic of this population. Hewitt's study of patients aged over 85 shows that 83.7% of them are polymorbid. Another analysis of geriatric patients undergoing emergency surgical treatment reports that 64.1% of them have three or more comorbid conditions6. The values reported in our study are consistent with those reported in the literature, with >90% of participants having at least one comorbidity and 73% having more than one. The most commonly reported comorbidities in geriatric patients are arterial hypertension, diabetes mellitus, cardiovascular diseases, and chronic pulmonary diseases, which correspond with those found in our study. The high comorbidity rate is not merely a statistical finding but a fundamental determinant of surgical outcomes. Its presence leads to increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and reduced functional recovery6. The presence of multiple comorbidities makes CGA vital for risk stratification, preoperative health status optimization, and the development of a structured perioperative care plan. Polypharmacy is common in these patients. Values ranging from 46 to 84% are reported in the literature [7]. Data from our analysis show that over 50% of patients have polypharmacy. Polypharmacy is a well-established and significant risk factor for adverse consequences in geriatric surgical patients. As such, it affects not only the risk of complications but also overall recovery and quality of life. The main direct consequence of polypharmacy is the exponential increase in the risk of adverse drug interactions. There is an increase or decrease in the effectiveness of medications, or the emergence of new, dangerous side effects8. The problem is exacerbated by the physiological changes occurring with age, which affect the body's response to medications9. Greater sensitivity to medication side effects due to changes in their metabolism and excretion can lead to higher blood concentrations10. Polypharmacy is an independent risk factor for several common and serious postoperative complications: postoperative cognitive decline, including delirium; cardiovascular and hemorrhagic complications; and falls. Various studies show the link between polypharmacy and worsened cognitive status11,12. The use of multiple medications such as anticoagulants, anti-thrombotics, and specific cardiovascular drugs increases the risk of bleeding and other cardiovascular complications9. Polypharmacy is a known risk factor for falls, which can lead to fractures and other injuries requiring additional surgical interventions and leading to prolonged recovery12– 14. Polypharmacy negatively affects the patient's overall recovery. Side effects of medications can cause a deterioration of functional status, which can impede participation in physical therapy and the achievement of independence15–17. Delayed recovery and a high incidence of complications prolong the hospital stay. Polypharmacy is associated with an increase in the relative proportions of morbidity and mortality18. It is a significant predictor of poor surgical outcome19. To optimize outcomes in polymorbid patients, a multidisciplinary approach is СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 18 essential, including a comprehensive review of medications and, if10,20 possible, reducing some of them10,20. Prehabilitation programs aim to improve patients' physical and physiological condition prior to surgical treatment. They include physical exercises to improve cardiopulmonary function and muscle mass, a nutritional regimen, and psychological support. Correction of malnutrition requires caloric and protein supplementation. Patient preparation for surgical treatment includes advice and training to reduce anxiety. The second stage in optimizing treatment outcomes for geriatric patients is intraoperative management. The choice of surgical technique plays a significant role in reducing physiological stress during surgery. Minimally invasive surgery, through laparoscopic or robotic approaches, is considered the standard of care for most elective procedures for colorectal carcinoma. Compared to open surgery, it provides: reduced surgical trauma, faster recovery, and a lower incidence of complications21,22. Smaller incisions lead to reduced pain, the release of biologically active substances, a reduced inflammatory response, and less blood loss. Faster restoration of intestinal passage, earlier mobilization, and shorter hospital stay are reported22– 24. Minimally invasive surgery is associated with a lower incidence of surgical site infection and postoperative ileus25,26. A reduction in mortality is also reported23. The analysis of our study's data shows the same trends—reductions in complications, hospital stays, morbidity, and mortality. The anesthesiology team is a key factor in multidisciplinary care. Preoperatively, it is necessary to assess organ reserves through anamnesis, physical examination, and targeted diagnostic examination. Strategies for preparing an anesthesiological plan include selecting an appropriate technique and medications, implementing multimodal analgesia, and managing fluid and electrolyte balance. Anesthesiological techniques have a significant impact on geriatric patients due to age-associated physiological changes and a high incidence of comorbidity. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of medications in elderly patients differ significantly from the standard27,28. Reducing doses is necessary during induction and maintenance of anesthesia, as reduced organ function can slow the elimination of medications and prolong their effects29. The anesthesiology team must monitor for sudden changes in arterial pressure and heart rate, as anesthesia itself can exacerbate existing problems and lead to hemodynamic instability and cardiovascular incidents resulting from myocardial ischemia. The anesthesiology team must also consider reduced pulmonary function, which results from decreased lung elasticity, reduced muscle strength, and impaired gas exchange. Almost half of the perioperative mortality in geriatric patients is associated with pulmonary complications29. Decreased immune function and loss of physiological reserve make pulmonary optimization vital for preventing hypoxia, hypercapnia, and pneumonia. Geriatric patients are at high risk of respiratory failure, especially in the presence of residual neuromuscular blockade and concomitant use of opioids30. Many anesthetic medications, such as opioids and benzodiazepines, can lead to significant postoperative sedation and hypercapnia, resulting in altered mental status, re-intubation, and life-threatening arrhythmias31–33. Careful control of pain and antihypertensive medications is needed postoperatively to avoid the increasing of hypertension34. The use of a combination of pain-reducing medications is recommended to reduce the need for opioids, which can lead to postoperative delirium, nausea, and delayed restoration of intestinal passage. An adequate fluid management strategy is needed to avoid volume overload, which increases the risk of cardiopulmonary complications35. The third (postoperative) period is also a critical point in preventing complications and ensuring rapid functional recovery. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocols are crucial for СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 19 optimizing outcomes. Key components in geriatric patients are: early mobilization, early restoration of oral intake, early removal of urethral catheters and drains, and aggressive pain management. Mobilization prevents muscle atrophy, delirium, and venous thromboembolism. Restoring a complete diet improves gastrointestinal motility and provides essential nutrients for recovery processes. Removal of catheters and drains reduces morbidity, restrictions, and the risk of infection. Pain management ensures early mobilization and improved cognitive function. Special attention must be paid to age-specific problems, such as delirium, cognitive decline, and functional decline. The length of hospital stay in geriatric patients varies widely and depends on several critical factors. The choice of a minimally invasive surgical approach has proven to reduce hospital stay due to reduced postoperative pain, earlier mobilization, and faster return of bowel function. The introduction of ERAS protocols drastically shortens it, again through early mobilization, early oral feeding, and avoidance of opioids for pain relief. The occurrence of postoperative complications, frailty, emergency surgery, and intensive care unit stay can significantly prolong the hospital stay. A 2008 study by Frasson on 535 patients reports a reduction in hospital stay from 13 days for open surgery to 9.5 days for minimally invasive interventions36. A 2017 systematic review reports a decrease in hospital stay from 18.9 days for open surgery to 13.1 days for minimally invasive techniques37. Values for hospital stay from 5 to 7 days after minimally invasive procedures are reported. Mortality in geriatric patients is critically alarming. Its values vary depending on several key factors38. The most important predictor of mortality in geriatric patients is the type of surgical intervention—elective or emergency. Emergency surgical interventions range from 15 to >30%. Interventions in patients with bowel perforation and the development of diffuse peritonitis are at high risk, and mortality exceeds 50%39. An extensive study of over 26,000 patients aged over 80 years reports a 30-day mortality rate of 8.2% for primary non-cardiac operations, which is significantly lower than the values for emergency surgical interventions38. An analysis from 2017 reports a mortality rate of 2.92% for elective laparoscopic resections37. The high mortality rate in emergency surgical interventions is due to the compromised physiological status of the patients (sepsis, shock) and the inability to pre-operatively optimize40. Our mortality data confirm global trends. Extremely high values are observed in emergency surgical interventions, high mortality in conventional surgical interventions, and a reduction in mortality with minimally invasive methods. Chronological age is less important than the patient's biological age and overall health status. Frailty and comorbidity are strong predictors of mortality. One study reports mortality values for high-risk procedures of 7.1% for non-frail patients and 25.8% for severely frail patients41. The presence of additional comorbidities increases the risk of mortality. The ASA (American Society of Anesthesiologists) score is a strong predictor of mortality, with a high class (III, IV) increasing the risk of fatal outcome 2-4 times42,43. The direct complications that most often lead to mortality in geriatric patients are acute respiratory failure and pneumonia, cardiac events, sepsis and septic shock, venous thromboembolism, and ARF (Acute Renal Failure). In most cases, they do not arise as isolated complications but are part of a cascade of pathophysiological processes beginning with milder disorders44. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 20 CONCLUSION A patient-centered philosophy must guide the entire process of optimizing surgical treatment in geriatric patients. Clinicians must engage in open and honest conversations with patients and their families about the goals, risks, benefits, and alternatives of surgical treatment. Key factors in optimizing surgical treatment for geriatric CRC patients include accurate and timely detection of treatable pathology; the Comprehensive Geriatric Assessment and necessary preoperative preparation to optimize physiological status, comorbidities, and specific geriatric syndromes; the appropriate choice of anesthesiological and surgical techniques; adequate postoperative care; and rehabilitation. By implementing a comprehensive, multidisciplinary approach, the surgical team can significantly improve treatment outcomes, ensuring not only patient survival but also the restoration of quality of life. Elective surgery reduces the risks of complications, morbidity, and mortality that are characteristic of emergency interventions. Minimally invasive methods significantly reduce postoperative complications, hospital stay, and mortality and lead to a faster return to daily activities. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 21 КНИГОПИС/REFERENCES 1. Eamer G, Taheri A, Chen SS, et al. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(1):CD012485. doi:10.1002/14651858.CD012485.pub2 2. Partridge JSL, Harari D, Martin FC, Dhesi JK. The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review. Anaesthesia. 2014;69(s1):8-16. doi:10.1111/anae.12494 3. ÇINAR F, PARLAK G, ETİ ASLAN F. The effect of comorbidity on mortality in elderly patients undergoing emergency abdominal surgery: a systematic review and metaanalysis. Turk J Med Sci. 2021;51(1):61-67. doi:10.3906/sag-2001-27 4. Skorus U, Rapacz K, Kenig J. The significance of comorbidity burden among older patients undergoing abdominal emergency or elective surgery. Acta Chir Belg. 2021;121(6):405-412. doi:10.1080/00015458.2020.1816671 5. Hewitt J, McCormack C, Tay HS, et al. Prevalence of multimorbidity and its association with outcomes in older emergency general surgical patients: an observational study. BMJ Open. 2016;6(3):e010126. doi:10.1136/bmjopen-2015-010126 6. Rosen CB, Wirtalla C, Keele LJ, et al. Multimorbidity Confers Greater Risk for Older Patients in Emergency General Surgery Than the Presence of Multiple Comorbidities: A Retrospective Observational Study. Med Care. 2022;60(8):616-622. doi:10.1097/MLR.0000000000001733 7. Pazan F, Wehling M. Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443-452. doi:10.1007/s41999-021-00479-3 8. Alhumaidi RM, Bamagous GA, Alsanosi SM, et al. Risk of Polypharmacy and Its Outcome in Terms of Drug Interaction in an Elderly Population: A Retrospective Cross-Sectional Study. J Clin Med. 2023;12(12):3960. doi:10.3390/jcm12123960 9. Dascalu AM. REVIEW POLYPHARMACY IN GERIATRIC PATIENTS UNDERGOING SURGERY – STRATEGIES TO REDUCE THE RISK OF IATROGENIC EVENTS. FARMACIA. 2023;71(3):463-470. doi:10.31925/farmacia.2023.3.3 10. Barnett SR. Polypharmacy and perioperative medications in the elderly. Anesthesiol Clin. 2009;27(3):377-389, table of contents. doi:10.1016/j.anclin.2009.07.004 11. Niikawa H, Okamura T, Ito K, et al. Association between polypharmacy and cognitive impairment in an elderly Japanese population residing in an urban community. Geriatr Gerontol Int. 2017;17(9):1286-1293. doi:10.1111/ggi.12862 12. Wastesson JW, Morin L, Tan ECK, Johnell K. An update on the clinical consequences of polypharmacy in older adults: a narrative review. Expert Opin Drug Saf. 2018;17(12):1185-1196. doi:10.1080/14740338.2018.1546841 13. Fried TR, O’Leary J, Towle V, Goldstein MK, Trentalange M, Martin DK. Health outcomes associated with polypharmacy in community-dwelling older adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2014;62(12):22612272. doi:10.1111/jgs.13153 14. Taniguchi T, Inagaki R, Michikawa T, et al. Polypharmacy of Older Surgical Patients With Extremity Fractures. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2024;15:21514593241234431. doi:10.1177/21514593241234431 15. George C, Verghese J. Polypharmacy and Gait Performance in Community Dwelling Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2017;65(9):2082-2087. doi:10.1111/jgs.14957 16. Rawle MJ, Cooper R, Kuh D, Richards M. Associations Between Polypharmacy and Cognitive and Physical Capability: A British Birth Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2018;66(5):916-923. doi:10.1111/jgs.15317 17. Sganga F, Vetrano DL, Volpato S, et al. Physical performance measures and polypharmacy among hospitalized older adults: results from the CRIME study. J Nutr Health Aging. 2014;18(6):616-621. doi:10.1007/s12603-0140029-z 18. Leelakanok N, Holcombe AL, Lund BC, Gu X, Schweizer ML. Association between polypharmacy and death: A systematic review and meta-analysis. J Am Pharm Assoc (2003). 2017;57(6):729-738.e10. doi:10.1016/j.japh.2017.06.002 19. Lertkovit S, Siriussawakul A, Suraarunsumrit P, et al. Polypharmacy in Older Adults Undergoing Major Surgery: Prevalence, Association With Postoperative Cognitive Dysfunction and Potential Associated Anesthetic Agents. Front Med (Lausanne). 2022;9:811954. doi:10.3389/fmed.2022.811954 20. Alshanberi AM. Recent Updates on Risk and Management Plans Associated with Polypharmacy in Older Population. Geriatrics (Basel). 2022;7(5):97. doi:10.3390/geriatrics7050097 21. Fugang W, Zhaopeng Y, Meng Z, Maomin S. Long-term outcomes of laparoscopy vs. open surgery for colorectal cancer in elderly patients: A meta-analysis. Mol Clin Oncol. 2017;7(5):771-776. doi:10.3892/mco.2017.1419 22. Ngu JCY, Kuo LJ, Teo NZ. Minimally invasive surgery in the geriatric patient with colon cancer. J Gastrointest Oncol. 2020;11(3):540-544. doi:10.21037/jgo.2020.02.02 СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17954576 22 23. Alamri AM, Gharzan SASA, Alosaimi AGM, et al. The Impact of Minimally Invasive Surgical Techniques on Longterm Outcomes in Elderly Patients with Colorectal Cancer: A Systematic Review. Saudi Medical Horizons Journal. 2025;5(2):130-137. doi:10.54293/smhj.v5i2.146 24. Robinson CN, Balentine CJ, Marshall CL, et al. Minimally invasive surgery improves short-term outcomes in elderly colorectal cancer patients. J Surg Res. 2011;166(2):182-188. doi:10.1016/j.jss.2010.05.053 25. Calu V, Piriianu C, Miron A, Grigorean VT. Surgical Site Infections in Colorectal Cancer Surgeries: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Impact of Surgical Approach and Associated Risk Factors. Life (Basel). 2024;14(7):850. doi:10.3390/life14070850 26. Seishima R, Miyata H, Okabayashi K, et al. Safety and feasibility of laparoscopic surgery for elderly rectal cancer patients in Japan: a nationwide study. BJS Open. 2021;5(2):zrab007. doi:10.1093/bjsopen/zrab007 27. Błeszyńska E, Wierucki Ł, Zdrojewski T, Renke M. Pharmacological Interactions in the Elderly. Medicina (Kaunas). 2020;56(7):320. doi:10.3390/medicina56070320 28. Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2004;57(1):6-14. doi:10.1046/j.1365-2125.2003.02007.x 29. Staheli B, Rondeau B. Anesthetic Considerations in the Geriatric Population. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2025. Accessed April 30, 2025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572137/ 30. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, American College of Physicians. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-595. doi:10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00009 31. Irwin MG, Ip KY, Hui YM. Anaesthetic considerations in nonagenarians and centenarians. Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32(6):776-782. doi:10.1097/ACO.0000000000000793 32. Ramly E, Kaafarani HMA, Velmahos GC. The effect of aging on pulmonary function: implications for monitoring and support of the surgical and trauma patient. Surg Clin North Am. 2015;95(1):53-69. doi:10.1016/j.suc.2014.09.009 33. Tran D, Rajwani K, Berlin DA. Pulmonary effects of aging. Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31(1):19-23. doi:10.1097/ACO.0000000000000546 34. Rooke GA. Cardiovascular aging and anesthetic implications. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17(4):512-523. doi:10.1016/s1053-0770(03)00161-7 35. Lakatta EG. Age-associated Cardiovascular Changes in Health: Impact on Cardiovascular Disease in Older Persons. Heart Fail Rev. 2002;7(1):29-49. doi:10.1023/A:1013797722156 36. Frasson M, Braga M, Vignali A, Zuliani W, Di Carlo V. Benefits of laparoscopic colorectal resection are more pronounced in elderly patients. Dis Colon Rectum. 2008;51(3):296-300. doi:10.1007/s10350-007-9124-0 37. Devoto L, Celentano V, Cohen R, Khan J, Chand M. Colorectal cancer surgery in the very elderly patient: a systematic review of laparoscopic versus open colorectal resection. Int J Colorectal Dis. 2017;32(9):1237-1242. doi:10.1007/s00384-017-2848-y 38. Hamel MB, Henderson WG, Khuri SF, Daley J. Surgical outcomes for patients aged 80 and older: morbidity and mortality from major noncardiac surgery. J Am Geriatr Soc. 2005;53(3):424-429. doi:10.1111/j.15325415.2005.53159.x 39. Shin R, Lee SM, Sohn B, et al. Predictors of Morbidity and Mortality After Surgery for Intestinal Perforation. Ann Coloproctol. 2016;32(6):221-227. doi:10.3393/ac.2016.32.6.221 40. Racz J, Dubois L, Katchky A, Wall W. Elective and emergency abdominal surgery in patients 90 years of age or older. Can J Surg. 2012;55(5):322-328. doi:10.1503/cjs.007611 41. Type of Surgery and Its Risk Level Has Significant Impact on Complications and Death in Elderly Patients. ACS. Accessed August 23, 2025. https://www.facs.org/media-center/press-releases/2024/type-of-surgery-andits-risk-level-has-significant-impact-on-complications-and-death-in-elderly-patients/ 42. Khan-Kheil A, Khan H. Surgical mortality in patients more than 80 years of age. Ann R Coll Surg Engl. 2016;98(3):177-180. doi:10.1308/rcsann.2015.0043 43. Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, Jones RS. Surgical risk factors, morbidity, and mortality in elderly patients. J Am Coll Surg. 2006;203(6):865-877. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.08.026 44. Barbosa T de A, Souza AMF de, Leme FCO, et al. [Perioperative complications and mortality in elderly patients following surgery for femoral fracture: prospective observational study]. Braz J Anesthesiol. 2019;69(6):569579. doi:10.1016/j.bjan.2019.09.004