Interdependenzen von Arzneimittelregulierungen

Wolff, Malte Book — Digitized Version Interdependenzen von Arzneimittelregulierungen Allokation im marktwirtschaftlichen System, No. 61 Provided in Cooperation with: Peter Lang International Academic Publishers Suggested Citation: Wolff, Malte (2010) : Interdependenzen von Arzneimittelregulierungen, Allokation im marktwirtschaftlichen System, No. 61, ISBN 978-3-631-75551-8, Peter Lang International Academic Publishers, Berlin, https://doi.org/10.3726/b14055 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/182644 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. Sie dürfen die Dokumente nicht für öffentliche oder kommerzielle Zwecke vervielfältigen, öffentlich ausstellen, öffentlich zugänglich machen, vertreiben oder anderweitig nutzen. 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If the documents have been made available under an Open Content Licence (especially Creative Commons Licences), you may exercise further usage rights as specified in the indicated licence. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ INTERDEPENDENZEN VON ARZNEIMITTELREGULIERUNGEN ALLOKATION IM MARKTWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM MALTE WOLFF In diesem Buch werden die diversen Steuerungsinstrumente des deutschen Arzneimittelmarktes und deren Zusammenhänge analysiert. Dies beinhaltet unter anderem die Festbetragsregelungen, Höchstbeträge, Rabattverträge, Zuzahlungsbefreiungsregelungen, Aut-Idem-Regelung, Zielvereinbarungen, die Kosten-Nutzen-Bewertung oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Ausgehend von der Darstellung der jeweiligen Funktionsweise und der daraus resultierenden Anreize für die Akteure im Gesundheitswesen werden sukzessive weitere Regulierungsinstrumente eingeführt, um den Grad der Interaktionen, der Duplizität und der Folgen darzustellen. Aufgrund der Anzahl der Instrumente und der Komplexizität der Gesamtstruktur dienen vereinfachende, beispielhafte Rechnungen der Veranschaulichung. ALLOKATION IM MARKTWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM MALTE WOLFF INTERDEPENDENZEN VON ARZNEIMITTELREGULIERUNGEN Interdependenzen von Arzneimittelregulierungen ALLOKATION IM MARKTWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM Herausgegeben von Heinz König (t), Hans-Heinrich Nachtkamp, Ulrich Schlieper, Eberhard Wille Band 61 • PETER LANG Frankfurt am Main • Berlin · Bern • Bruxelles · New York · Oxford · Wien MALTEWOLFF IMTERDEPEMDEMZEM VOM ARZMEIMITTELRECULIERUMCEM ~ PETER LANG Internationaler Verlag der Wissenschaften Open Access: The online version of this publication is published on www.peterlang.com and www.econstor.eu under the international Creative Commons License CC-BY 4.0. Learn more on how you can use and share this work: http://creativecommons.org/licenses/ by/4.0. This book is available Open Access thanks to the kind support of ZBW – Leibniz-Informationszentrum Wirtschaft. ISBN 978-3-631-75551-8 (eBook) Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Zugl.: Mannheim, Univ., Diss., 2009 :$ Umschlaggestaltung: Atelier Platen, Friedberg Gedruckt auf alterungsbeständigem, säurefreiem Papier. D 180 ISSN 0939-7728 ISBN 978-3-631-60282-9 © Peter Lang GmbH Internationaler Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main 2010 Alle Rechte vorbehalten. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. www.peterlang.de Vorwort Die vorliegende Dissertation entstand während meiner Tätigkeit am Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre, insbesondere Planung und Verwaltung öffentlicher Wirtschaft, der Universität Mannheim. Sie wurde im Frühjahrs-/ Sommersemester 2009 von der Fakultät für Rechtswissenschaft und Volkswirtschaftslehre, Abteilung Volkswirtschaftslehre, als Dissertation angenommen. Ich möchte an dieser Stelle sehr herzlich meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. Eberhard Wille danken. Seine Anregungen, der Gedankenaustausch und die inhaltliche Unterstützung über die Dauer meiner Tätigkeit haben wesentlich zum Gelingen der Dissertation beigetragen. Herzlichen Dank auch an Herrn Prof. Dr. Roland Vaubel, der das Zweitgutachten übernommen hat. Ein besonderer Dank gilt weiterhin Herrn Henning Anders und Frau Dr. Hedwig Silies von AstraZeneca Deutschland für ihre fachlichen Anregungen und ihre Unterstützung im Verlauf der Arbeit. In einer angenehmen Arbeitsatmosphäre schreitet eine Arbeit immer besonders gut voran. Durch ihre Aufgeschlossenheit für Diskussionen, hilfreiche Bemerkungen vor allem in Mitarbeiterbesprechungen und ihre freundschaftliche Verbundenheit trugen meine Lehrstuhlkollegen Dr. Christiane Cischinsky, Dr. Holger Cischinsky, Melanie Drechsler, Daniel Erdmann, Gunnar Giese, Dr. Christian Igel, Michael Popp, Dr. Thilo Schaufler und Gloria Schmitt einen großen Anteil zum Gelingen bei. Dies gilt ebenfalls für die tatkräftige Unterstützung der Sekretärinnen und wissenschaftlichen Hilfskräfte des Lehrstuhls. Meinen Eltern und Geschwistern, meinen Freunden und vor allen meiner Frau Anna, die des Öfteren ihre Zeit mit meiner Dissertationsschrift teilen musste, danke ich von Herzen. Ohne ihre Unterstützung und aufmunternden Worte wäre diese Arbeit sicherlich nicht zustande gekommen. Mannheim, im Juli 2009 Malte Wolff V Übersiebtenverzeichnis Übersicht l: Zugängliche Datenquellen für internationale Vergleiche von Arzneimittelmärkten ................................................................... 7 Übersicht 2: Variablendefinition der „Produktion" für Deutschland und Frankreich ................................................................................. 21 Übersicht 3: Europäische Hauptsitze ausgewählter nichteuropäischer pharmazeutischer Unternehmen, 2007 ..................................... 58 Übersicht 4: Bedeutung der Humanpharmazeutika bei ausgewählten Unternehmen, 2006 ................................................................... 59 Übersicht 5: Ausgewählte Firmenzusammenschlüsse und Übernahmen im Bereich der pharmazeutischen Industrie seit 1995 ................... 61 Übersicht 6: Ausgewählte Ausgliederungen und Verkäufe von pharmazeutischen Unternehmen seit 1995 ............................... 63 Übersicht 7: Ausgewählte Mechanismen zur Steuerung der Preise, der Erstattungspreise und der Mengen auf dem GKVArzneimittelmarkt nach Akteuren ............................................ 81 Übersicht 8: Preise, bei denen ausgewählte Regulierungsmechanismen ansetzen ..................................................................................... 87 Übersicht 9: Referenzländer zur Preis und Erstattungspreisfindung, 2006 / 2007 ············································································· 122 Übersicht l 0: Gesetzliche Abschläge seit 2000 ............................................ 158 Übersicht 11: Rabattarzneimittel der AOK Baden-Württemberg zum Ol .09.2007 ............................................................................... l 7 l Übersicht 12: Gesetzliche Zuzahlungsregelungen der GKV seit 1989 ......... 187 Übersicht 13: Preis vergleichende Listen und Transparenz schaffende Maßnahmen, 2008 .................................................................. 222 Übersicht 14: Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regress ................................. 231 Übersicht 15: Ceteris paribus Einflüsse ausgewählter Regulierungsinstrumente auf die Prüfquote l und die Höhe des Regressbetrages ................................................................ 232 Übersicht 16: Arten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und deren Metho diken ........................................................................................ 238 Übersicht 17 Anpassung der Ausgabenvolumina (Bundesvorgaben), 2004-2008 ··············································································· 242 Übersicht 18: Bonus-Malus-Regelung und Ziel-/Ablösevereinbarungen, 2007 ......................................................................................... 245 Übersicht 19: Einschränkungen der Verordnungsfähigkeit und Ausnah men .......................................................................................... 270 XIII Übersicht 20: Internationaler Überblick über allgemeine Regulierungs rahmen bei Kosten-Nutzen-Bewertungen ............................... 285 Übersicht 21: Vorgaben zu Kosten-Nutzen-Bewertungen im weiteren Sinne als Basis von Regulierungsinstrumenten ...................... 303 Übersicht 22: Instrumente im GKV-Arzneimittelmarkt nach Ansatzpunkt und Akteur .............................................................................. 315 Übersicht 23: Interdependenzen von Instrumenten zur Steuerung des Arzneimittelmarktes ................................................................ 316 XIV Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Abbildung 2: Abbildung 3: Abbildung 4: Abbildung 5: Abbildung 6: Abbildung 7: Abbildung 8: Abbildung 9: Klassifikation von Arzneimitteln ................................................ 4 Durchschnittliche Wachstumsraten der Absatzmärkte zu Herstellerpreisen, 1996 bis 2006 und 2001 bis 2006 ................ 10 Generikaanteile im europäischen Vergleich, 1994-2004 ......... 14 Das Verhältnis von Generikaanteil nach Umsatz zu Generikaanteil nach Verordnungen im europäischen Vergleich, 19942004 ........................................................................................... l 5 Entwicklung der pharmazeutischen Produktion im Vergleich von ausgewählten europäischen Ländern [€] ........................... 17 Entwicklung der pharmazeutischen Produktion im Vergleich von ausgewählten Ländern (EFPIA) zur Basis 1995 ................ 18 Entwicklung der pharmazeutischen Produktion im Vergleich von ausgewählten Ländern (OECD) zur Basis 1995 ................ 18 Entwicklung der pharmazeutischen Produktion im Vergleich von ausgewählten Ländern (Eurostat/UNIDO) zur Basis 1995 ................................................................................. 19 Vergleich der „pharmazeutischen Produktion" in Deutsch land nach Datenquelle ............................................................... 20 Abbildung 10: Vergleich der pharmazeutischen Produktion in Frankreich nach Datenquelle ....................................................................... 22 Abbildung 11: Produktionsquote im Vergleich ausgewählter Länder .............. 24 Abbildung 12: Die Entwicklung der pharmazeutischen Wertschöpfung im Vergleich ausgewählter Länder (OECD), 1990-2003 .............. 25 Abbildung 13: Die Entwicklung der pharmazeutischen Wertschöpfung im Vergleich ausgewählter Länder und der Anteil an der Produktion (Eurostat), 1995-2005 .................................................. 26 Abbildung 14: Deutsche pharmazeutische Importe und Exporte mit ausgewählten Ländern, 1996-2004 .................................................... 28 Abbildung 15: Inlandsumsatz der pharmazeutischen Industrie in Deutschland, Frankreich und dem Vereinigten Königreich .................. 29 Abbildung 16: Umsatzanteil nach Konzernnationalitäten auf dem deutschen Arzneimittelmarkt, 1998-2002 ................................................. 32 Abbildung 17: Die Entwicklung der pharmazeutischen F&E-Ausgaben im internationalen Vergleich, 1990-2004 ...................................... 33 Abbildung 18: Pharmazeutische F&E-Ausgaben pro Kopf im internationa Jen Vergleich in $-KKP, 1990-2004 ......................................... 34 XV Abbildung 19: Entwicklung der Mitarbeiter pharmazeutischer Unternehmen in ausgewählten Ländern nach Eurostat/UNIDO, 1995-2005 . .44 Abbildung 20: Entwicklung der Mitarbeiter in pharmazeutischen Unternehmen in ausgewählten Ländern nach EFPIA, 1996-2006 .......... 45 Abbildung 21: Entwicklung der Mitarbeiter in pharmazeutischen Unternehmen in ausgewählten Ländern nach OECD, 1990-2003 .......... 45 Abbildung 22: Anteil der F&E-Beschäftigten an der Gesamtzahl der Beschäftigten nach Unternehmensgröße, 2005 ........................ 4 7 Abbildung 23: F&E-Ausgaben amerikanischer Pharmaunternehmen (PhRMA-Mitgliedsunternehmen) in Europa und Japan, 2001-2006 ................................. ······ .......................................... 59 Abbildung 24: Umsatzkonzentration und Umsatz ............................................ 68 Abbildung 25: Verteilung der umsatzstärksten 75 Arzneimittel nach dem Herkunftsland (Konzernsitz) ..................................................... 69 Abbildung 26: Stilisierte Skizze der Verkettungen ausgewählter Regulierungsmechanismen und deren Folgeregulierungen ...... 80 Abbildung 27: Marktanteile des Festbetragssegmentes, 1997-2007 ................ 89 Abbildung 28: Preisentwicklung im Festbetragsmarkt, 1989-2006 ................. 89 Abbildung 29: Festbetragsgruppenzuordnung .................................................. 92 Abbildung 30: Wirkung der Preisdrittelregelung bei Festbeträgen am Beispiel Metformin ................................................................... 94 Abbildung 31: Wirkung der Preisdrittelregelung bei Festbeträgen und einer (fiktiven) Zuzahlungsbefreiung (Faktor 0,7) für Arzneimittel am Beispiel Metformin ............................................................. 96 Abbildung 32: Grafische Darstellung der Schätzgleichung am Beispiel Metformin (04/2006) .............................................................. 100 Abbildung 33: Grafische Darstellung der Regressionslinien von Metformin (Wirkstärke auf850mg fixiert), 04/2004 und 04/2006 ........... 101 Abbildung 34: Auswirkung der Veränderung von Vergleichsgrößen auf den Festbetrag ......................................................................... 111 Abbildung 35: Auswirkung einer steigenden Vergleichsgröße auf den Festbetrag am Beispiel von Atorvastatin ................................ 113 Abbildung 36: Verhandlungsaufnahme bei Höchstbeträgen .......................... } 16 Abbildung 3 7: Referenzländer für Preise und Erstattungspreise in der EU und weiteren ausgewählten Ländern, 2007 ............................ 124 Abbildung 38: Bedeutung des eigenen Marktes und Marktwerte der referenzierenden Länder ......................................................... 125 XVI Abbildung 39: Zeit zwischen dem weltweit ersten Zulassungsantrag und dem Inverkehrbringen in einem spezifischen Markt, 1991-2001 ............................................................................... 126 Abbildung 40: Verfügbarkeit neuer Substanzen in ausgewählten Ländern, 1994-2003 ··············································································· 126 Abbildung 41: Häufigkeit der Vermarktungsposition innerhalb der Simulation ............................................................................... 130 Abbildung 42: Verringerung des HAP in ausgewählten referenzierenden Ländern bei einem um l 0% verminderten HAP in Deutschland zum Zulassungszeitpunkt, Simulationsergebnisse .......... 132 Abbildung 43: Anteil des direkten Effektes am Gesamteffekt in ausgewählten referenzierenden Ländern bei einem um l 0% verminderten HAP in Deutschland zum Zulassungszeitpunkt, Simulationsergebnisse ............................................................ 133 Abbildung 44: Beeinflussung des österreichischen Preises durch ausgewählte Länder aufgrund der Referenzierung (Basis: europäischer Durchschnitt) ............................................................ 134 Abbildung 45: Beeinflussung des niederländischen Preises durch ausgewählte Länder aufgrund der Referenzierung (Basis: Durchschnitt eines kleinen Länderkorbes) ....................................... 135 Abbildung 46: Beispielhafter direkter, indirekter und Gesamteffekt eines um 10% verminderten HAP in Deutschland, Großbritannien, Dänemark und Schweden zum Vermarktungszeit punkt auf ausgewählte Länder ................................................ 13 7 Abbildung 47: Struktur der Arzneimittelausgaben in Deutschland gemessen am A VP, 1997-2006 ......................................................... 144 Abbildung 48: Struktur der Arzneimittelausgaben in Deutschland gemessen am GKV-Erstattungspreis inkl. Zuzahlungen, 1996-2007 ..... 146 Abbildung 49: Struktur der durchschnittlichen Arzneimittelausgaben nach Akteur in Europa gemessen am AVP, 2005 ........................... 147 Abbildung 50: Herstelleranteile an den Arzneimittelpreisen in Deutschland, Italien, Frankreich und Spanien in Abhängigkeit des HAP, 2007 ............................................................................... 148 Abbildung 51: Herstelleranteile am Erstattungspreis in Abhängigkeit der Rabattund Abschlagshöhe, 2007 .......................................... 149 Abbildung 52: Stilisierte Darstellung der Aut-ldem-Regelung im AABG (2002) und im GMG (seit 2004) in Verbindung mit der Festbetragsregelung ................................................................ 152 Abbildung 53: Aut-Idem-Regelung und Rabattarzneimittel .......................... 154 XVII Abbildung 54: Gesetzliche Abschläge nach Handelsstufe, 1997-2006 .......... 158 Abbildung 55: Entwicklung der Abschläge auf Herstellerebene seit April 2006 bis November 2007 nach Marktsegment.. ..................... 159 Abbildung 56: Anteil von Rabattarzneimitteln nach Inkrafttreten des GKV-WSG .............................................................................. 162 Abbildung 57: Herstellerrabatt, Zuzahlungsbefreiung und Leistungserbringerbeteiligung in Abhängigkeit des Apothekenverkaufspreises ............................................................................. 170 Abbildung 58: Wirkung der Zuzahlungsbefreiung gemäß §31 III 4 (Zuzahlungsbefreiungsgrenze) auf die AOK-Rabattarzneimittel ...... 172 Abbildung 59: Wirkung der Zuzahlungsbefreiung gemäß §31 III 5 (Zuzahlungsbefreiung bei Rabattvertrag) auf die AOK-Rabattarzneimittel ............................................................................. 174 Abbildung 60: Arzneimittelzuzahlungen in Deutschland, 1987-2006 ........... 188 Abbildung 61: Die Relation zwischen Zuzahlungsbefreiungsgrenze und Festbetragshöhe in Abhängigkeit vom Multiplikationsfaktor zu A VP ......................................................................... 190 Abbildung 62: Die Relation zwischen Zuzahlungsbefreiungsgrenze und Festbetragshöhe in Abhängigkeit vom Multiplikationsfaktor zu HAP .................................................................................... 191 Abbildung 63: Erstattungspreise der GKV für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel unter Berücksichtigung der Zuzahlungsbefreiungsgrenze (Faktor 0, 7) bei einer Preisabsenkung vom Festbetragsniveau auf die Zuzahlungsbefreiungsgrenze ........ 192 Abbildung 64: Gewinn und Verlust bei einer Preisabsenkung von Festbetragshöhe auf die Zuzahlungsbefreiungsgrenze (Faktor 0,5) nach Akteur je Packung für patentfreie, wirkstoffgleiche Festbetragsarzneimittel ........................................................... 193 Abbildung 65: Auswirkung auf die Entlastung der GKV bei der Einführung einer Zuzahlungsbefreiungsgrenze (Faktor 0, 7) in Abhängigkeit der relativen Höhe der Preissenkung für nicht patentfreie, wirkstoffgleiche Festbetragsarzneimittel ................ 195 Abbildung 66: Auswirkung auf die Entlastung der GKV bei der Einführung einer Zuzahlungsbefreiungsgrenze (Faktor 0,5) in Abhän gigkeit der relativen Höhe der Preissenkung für patentfreie, wirkstoffgleiche Festbetragsarzneimittel ................................ 196 Abbildung 67: Aut-Idem-Substitution versus Absenkung des Apothekenverkaufspreises auf die Zuzahlungsbefreiungsgrenze (Faktor 0,5, 0,6 und 0,7) ......................................................... 197 XVIII Abbildung 68: Preisentwicklung auf dem GKV-Arzneimittelmarkt... ........... 199 Abbildung 69: Belastungsgrenzen, 2008 ........................................................ 201 Abbildung 70: Aufteilung der geleisteten Zuzahlungen der GKV nach Art, 2006 ......................................................................................... 202 Abbildung 71: Anzahl und Anteil der zuzahlungsbefreiten Versicherten gemäß §62 nach Kassenart, 2006 ........................................... 203 Abbildung 72: Anteil der zuzahlungsbefreiten Versicherten (nach §62) an den volljährigen Versicherten nach Kassenart, 2005 ............. 204 Abbildung 73: Anteil der zuzahlungsbefreiten Versicherten nach Ursache der Befreiung und Kassenart, 2006 ........................................ 206 Abbildung 74: Anteil der zuzahlungsbefreiten AOK-Versicherten nach Bundesland und Ursache der Befreiung, 2006 ....................... 207 Abbildung 75: Erstattungsbetragje Zuzahlungsbefreitem nach Kassenart, 2004 bis 2006 .......................................................................... 208 Abbildung 76: Importanteile am Gesamtund importfähigen Markt der GKV, 2001-2007 .................................................................... 212 Abbildung 77: Durchschnittliche Verordnungswerte und Anteil des importfähigen GKVMarktes, 2001-2007 ........................................ 212 Abbildung 78: Zielimportquote und Wirtschaftlichkeitsreserve je Apotheke und Krankenkasse ................................................................... 214 Abbildung 79: Mindereinnahmen durch die Substitution eines Originalarzneimittels durch ein Importpräparat nach Ebene .. 217 Abbildung 80: Verhältnis und Differenz der Arzneimittelpreise eines Importzum Originalpräparat unter Berücksichtigung der Preisabstandsklausel ............................................................... 218 Abbildung 81: Zuzahlungsbefreiungsgrenze (Multiplikationsfaktor 0, 7) und Importarzneimittel bei Festbeträgen ................................ 220 Abbildung 82: Umsatzentwicklung von Importeuren im Vergleich zu Originalund Generikaherstellem, 1 Hj. 2005 auf 2006 ............. 221 Abbildung 83: Veränderung der Generikaund Me-Too-Quote am Gesamtmarkt in Nordrhein in Abhängigkeit der Arztgruppenzugehörigkeit, 2005 auf 2006 ..................................................... 249 Abbildung 84: Me-Too-Quote (Bruttoumsatz) der Allgemeinmediziner nach KV, 2004-2006 ............................................................... 251 Abbildung 85: Berechnungsgrundlage des Malus in Abhängigkeit der Zielwerterfüllung, 2007 ................................................................. 254 Abbildung 86: Bruttokosten/DDD der Simvastatinpräparate von TEV A und Sandoz .............................................................................. 257 XIX Abbildung 87: Veränderung des Gesamtverbrauchs und der Normtherapiekosten für Statine unterteilt nach KV mit oder ohne individuellem Regress, IV /2006 auf 11/2007 .................................... 259 Abbildung 88: Differenz der Nettokosten/DDD (Simvastatin) zwischen TEV A und Sandoz unter Berücksichtigung eines Herstellerrabattes auf Sandoz-Präparate ................................................. 261 Abbildung 89: Darstellung der „Effizienzgrenze" .......................................... 288 Abbildung 90: Grundsätzliche Entscheidungszonen ...................................... 291 Abbildung 91: Wirkung einer neuen Intervention in der Entscheidungszone IV bei geringeren Kosten und höherem Nutzen im Vergleich zur Referenzintervention ........................................ 292 Abbildung 92: Extrapolationsaltemativen der Effizienzkurve nach den Vorgaben des IQWiG ............................................................. 293 Abbildung 93: Auswirkungen von kostensenkenden Regulierungen auf die Grenzen des Höchstbetrages gemäß den Handlungsempfehlungen des IQWiG (1) ................................................. 298 Abbildung 94: Auswirkungen von kostensenkenden Regulierungen auf die Grenzen des Höchstbetrages gemäß den Handlungsempfehlungen des IQWiG (Il) ................................................ 299 Abbildung 95: Auswirkungen von kostensenkenden Regulierungen auf die Grenzen des Höchstbetrages gemäß den Handlungsempfehlungen des IQWiG (III) .............................................. 300 XX Abkürzungsverzeichnis AABG: Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz ABDA: ABPI: ABS: ACER: ADKA: AEP: AMG: AM Preis V: AMR: ASVG: ATC: AVP: AVWG: BAT: BBVK: BIA: BIP: BMG: BMV-Ä: BPI: BVK: CEPS: DAV: DDD: DIMDI: DMP: EbM: EFPIA: EKO: EZ: FB: Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Association ofthe British Pharmaceutical Industry Automatischer Bewilligungs-Service (Österreich) Average cost-effectiveness ratio; durchschnittliches Kosteneffektivitätsverhältnis Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker Apothekeneinkaufspreis Arzneimittelgesetz Arzneimittelpreisverordnung Arzneimittelrichtlinien Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (Österreich) Anatomisch-therapeutisch-chemisches (Klassifikationssystem) Apothekenverkaufspreis Arzneimittelversorgungs-W irtschaftlichkeitsgesetz Ärzt für besondere Arzneimitteltherapie Bereinigte Bruttoverordnungskosten Budget Impact Analysis Bruttoinlandsprodukt Bundesministerium für Gesundheit Bundesmantelvertrag Ärzte Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. Bruttoverordnungskosten Comite economique des produits de sante Deutscher Apothekerverband Daily Defined Dosis, definierte Tagesdosis Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information Disease Management Programme Evidenzbasierte Medizin European F ederation of Pharmaceutical Industries and Associations Erstattungskodex Österreich Entscheidungszone (I-IV) Festbetrag XXI F&E: FTE: GAmSi: G-BA: GIN: GKVWSG: GMG: GP: HAP: HBKV: HE: HHI: HWG: HYE: !CER: INSEE: IQWiG: ISIC: KBV: KKP: KV: LEEM: LS: MDK: NACE: NCE: NHS: OTC: PDD: PhRMA: PPI: PPRI: XXII Forschung und Entwicklung Full Time Equivalent GKV Arzneimittel Schnellinformation Gemeinsamer Bundesausschuss Gesundheits-Informations Netz (Österreich) GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV-Modemisierungsgesetz Güterverzeichnis für Produktionsstatistiken Herstellerabgabepreis Heilmittel-Bewilligungsund Kontroll-Verordnung (Österreich) Handlungsempfehlung (l-3) Herfindahl-Hirschmann-Index Heilmittelwerbegesetz Healthy Y ears Equivalents Incremental cost-effectiveness ratio; inkrementelles Kosten-Effektivitäts-Verhältnis Institut national de la statistique et des etudes economiques Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen International Standard Industry Classification Kassenärztliche Bundesvereinigung Kaufkraftparität Kassenärztliche Vereinigung Les entreprises du medicament (Frankreich) Leitsubstanz Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Nomenclature statistique des activites economiques dans la Communaute europeene New Chemical Entity National Health Service (Großbritannien) Over-The-Counter Prescribed Daily Dosis The Pharmaceutical Research and Manufacturers of America Protonenpumpeninhibitoren Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information Ebene als die Verschreibungspflicht muss die Erstattungsfähigkeit eines Arzneimittels betrachtet werden und damit die Frage, ob und in welcher Höhe ein bezogenes Medikament von der jeweiligen gesetzlichen bzw. sozialen oder privaten Krankenversicherung bezahlt bzw. erstattet wird. So können Präparate der Rezeptpflicht unterliegen, aber gleichwohl die Kosten gar nicht, nicht in vollem Umfang oder nicht für jede Indikation von der Krankenkasse übernommen werden. Andererseits besteht grundsätzlich die Möglichkeit, auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente zulasten einer Krankenversicherung zu verordnen (sog. OTX-Präparate). Die Abgrenzung von Produkten hinsichtlich der Apothekenpflicht, Verschreibungspflicht und -fähigkeit, der Erstattungsfähigkeit und deren Höhe variiert je nach Land3 und teilweise auch innerhalb eines Landes in Abhängigkeit des geltenden Krankenversicherungssystems. Vergleiche zwischen Ländern sind daher immer äußerst kritisch zu betrachten, nicht nur aufgrund der ggf. kulturell oder historisch bedingten landesspezifischen Eigenheiten der nationalen Gesundheitsund Krankenversicherungsmärkte, sondern auch basierend auf den jeweiligen Teilsegmenten des Marktes, denen sich ein Unternehmen mit seinen Produkten gegenübersieht. Im Pharmasektor sind einerseits forschende Unternehmen und andererseits klassische Herstellungsunternehmen tätig. Forschende Unternehmen verfolgen primär das Ziel, neue Wirkstoffe und damit neue Arzneimittel zu entwickeln und zu produzieren (Software), wohingegen die Herstellungsunternehmen sich im Wesentlichen auf die Produktion spezialisieren (Hardware). Forschende Hersteller übernehmen dabei neben der Funktion des Innovators auch die des Dienstleisters und ermöglichen somit gleichzeitig die Diffusion des pharmazeutischen Wissens (vgl. Hoppmann 1983, S. 38ff. sowie Boroch 1994, S. 9). Diese Trennung weichte in der jüngeren Vergangenheit stetig auf, da durch Firmenzusammenschlüsse und -übernahmen sowohl forschende Unternehmen als auch Herstellungsunternehmen fusionierten, wie das Beispiel der Übernahme von Hexa! durch Novartis zeigt. Gleichzeitig können große Unternehmen von kleinen und mittleren Herstellern unterschieden werden, wobei die forschende Pharmaindustrie aufgrund der hohen Ergebnisunsicherheit der Forschung und den damit einhergehenden Kosten im Wesentlichen aus international agierenden oder vernetzten Großunternehmen besteht. lieh apothekcnungcbundenc, frcivcrkäufliche Arzneimittel als OTC-Produkte kategorisiert (vgl. Boroch 1994, S. 6). 3 Als Beispiel mag das Schmerzmittel Naproxcn dienen. Naproxen-Präparatc sind in einigen europäischen Ländern wie Deutschland und Spanien frcivcrkäuflich, in Frankreich können sie zusätzlich zulasten der Krankenversicherung verschrieben werden und in Irland, Dänemark oder Griechenland sind sie rezeptpflichtig (vgl. Peterscn-Braun 2006, S. 2). 5 2.2 Über die Struktur der Arzneimittelmärkte 2.2.1 Verfügbare Datenquellen und deren Unterschiede Die Betrachtung der Arzneimittelmärkte kann sich nicht singulär auf Deutschland beschränken. Die folgenden Kennzahlen sowohl der Gesamtmärkte als auch der Struktur ausgewählter Teilmärkte dienen somit der Standortbestimmung Deutschlands im internationalen Vergleich. Ein wesentliches Problem bei deskriptiven Vergleichen der bestehenden Strukturen stellt die Auswahl aussagekräftiger Indikatoren und Variablen dar und damit verbunden die Entscheidung über die zu verwendenden Quellen und Daten. Obwohl der Markt für pharmazeutische Produkte in Relation zu anderen Teilmärkten des Gesundheitswesen, wie etwa dem Hilfsmittelsektor, über eine verhältnismäßig große Anzahl zuverlässiger Datenquellen verfügt, können bereits geringfügige Veränderungen der angewandten Definitionen zu differierenden Ergebnissen führen und voneinander abweichende Interpretationsalternativen und -spielräume eröffnen. 4 Vor dem Hintergrund dieser Problematik erfolgt zu Beginn eine kurze Auseinandersetzung mit den verwendbaren aggregierten Datensätzen, deren Abgrenzung zueinander sowie deren Aussagefähigkeit. Bei den hier verwendeten Daten im Rahmen der internationalen Vergleiche handelt es sich im Wesentlichen um drei bzw. vier unterschiedliche Datenquellen, die in Bezug auf ihre Kategorisierungen, die verwendeten Methoden und die Art der Datensammlung variieren. Allen Quellen ist gemein, dass sie mit vertretbarem Aufwand öffentlich zugänglich sind, d.h. ihre Nutzung nicht mit hohen individuellen Gebühren einhergeht. Übersicht 1 stellt überblicksartig die am häufigsten verwendeten Datenquellen dar. Nationale Quellen5 und -sofern möglich -Angeben von privaten Marktforschungsinstituten, wie der IMS Heaith6, ergänzen die international aggregierten Datensätze. Die für internationale Vergleiche hauptsächlich gebräuchlichen Kategorisierungen nach der International Standard Industry Classification (ISIC) sowie Standard International Trade Classification (SITC) wurden unter unterschiedlichen 4 Siehe beispielhaft die voneinander abweichenden Bewertungen der pharmazeutischen Produktion in Europa von Schröder/ Nink / Lankers (2006) und Cassel / Wille (2006), die im Wesentlichen aus der Verwendung unterschiedlicher statistischer Aggregationen der gleichen Indikatoren resultieren. 5 Dies bedeutet für Deutschland insbes. die Daten des Statistischen Bundesamtes (Genesis) bzw. des Warenverzeichnis. Als Vergleichskategorie wird hier entsprechend NACE 24.4 (,,Herstellung von pharmazeutischen Erzeugnissen") herangezogen. 6 IMS Health Datensätze stellen den vermutlich umfangreichsten weltweiten Bestand an Primärdaten dar. Die Verwendung der entsprechenden Datensätze ist jedoch verhältnismäßig teuer, so dass davon im Rahmen dieser Studie abgesehen werden muss. 6 Gesichtspunkten strukturiert.7 Während es sich bei der Klassifikation nach ISIC, wie auch bei der deutschen Klassifikation der Wirtschaftszweige, um eine Einteilung nach Industrieaktivitäten handelt, aggregiert die SITC nach Produktkategorien, dem Prinzip nach vergleichbar mit dem deutschen Güterverzeichnis für Produktionsstatistiken. Grundsätzlich ergeben sich daraus aber nur geringfügige Abweichungen, so dass eine Verwendung beider Aggregationen a priori aussagekräftig erscheint. Um die nationalen volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen europaweit zu vereinheitlichen, fasst das Klassifikationssystem der Europäischen Union (NACE) diese zusammen und stellt so eine Vergleichbarkeit sicher. Übersicht 1: Zugängliche Datenquellen für internationale Vergleiche von Arzneimitte/märkten OECD(Health Eurostat, UN EFPIA (für Europa) Data/ STAN) Abgrenzung Basiert auflSIC JSJC Rev. 3/3.1 D-2423 SITC Rev. 3; Code 54 (Medicinal pharmazeutischer Rev. 3/3.1, 2423 bzw. NACE Rev. 1.1 and Pharmaceutical Products) Produkte (Herstellung von 24.41 & 24.42 (Herstelpharmazeutischen lung von pharmazeuErzeugnissen) tischen Erzeugnissen) Art der DatensammAufbereitung statistischer Erhebungen und Im Wesentlichen Auskünfte der Mitlung Zusammenfassungen der statistischen Ämter gliedsorganisationen, -unternehmen, der Länder (z.B. des Statistischen Bundesd.h. der forschenden Unternehmen in amtes für Deutschland) und anderer öffentEuropa, ergänzt durch amtliche Stalicher, staatlicher und halbstaatlicher Quellen. tistiken. Die jährlichen Daten vieler Länder basieren auf Schätzungen. Aktualität (abh. von Oft Verzögerungen Oft Verzögerungen von i.d.R. Verzögerungen von ca. 1-2 der Variable) von 3-5 Jahren 2-4 Jahren Jahren Währungen $, Landeswährung $, Landeswährung € Grundsätzlich nicht Keine, häufig Schweiz Außerhalb Europas enthaltene Länder unvollst. Zeitreihen Quelle: Eigene Darstellung; jeweils bezogen auf relevante Länder bzw. Variablen i.S.d. Fragestellung. Die ISIC wurde mehrfach überarbeitet, so dass die derzeit aktuelle Revision 3.1 die Kategorie der „Herstellung von pharmazeutischen Erzeugnissen" unter der Nummer 2423 führt. Diese sollte bezogen auf die aggregierten Daten identisch sein mit der Summe aus NACE 24.41 und 24.42, so dass diese Daten grundsätzlich einen direkten Vergleich erlauben. Die Revisionen 2 und 3 bzw. 3. 18 der 7 Neben diesen beiden genannten Standards existieren eine Reihe weiterer international gebräuchlicher Definitionen und Kategorisierungen. Ein weiteres Beispiel ist etwa das North American lndustry Classification System (NAICS). Daneben existieren eine Vielzahl nationaler Verzeichnisse, in Deutschland etwa das Güterverzeichnis für Produktionsstatistiken (GP) oder die Klassifikation der Wirtschaftszweige (WZ) (vgl. United Nations Statistical Division unter http://unstats.un.org/unsd/class/dcfault.htm). 8 Da die ISIC-Revisionen 3 und 3. I bezogen auf die Kategorie „Herstellung pharmazeutischer Erzeugnisse" nicht differieren, wird im Folgenden nur die Revision 3 erwähnt. 7 ISIC unterscheiden sich. Die Kategorisierung nach ISIC Rev. 3 beinhaltet zusätzlich zu der ISIC Rev. 2-Kategorie 3522 (,,Herstellung von pharmazeutischen Produkten") auch Teile der Kategorie 3851 (,,Manufacture of surgical, medical dressings, sutures, bandages; cements used in dentistry"). Somit stimmen ältere und neuere Datenbestände hinsichtlich der Vergleichbarkeit der Variablenzusammensetzung nicht direkt überein.9 Ein weiterer wesentlicher Unterschied besteht in der Datenerhebung. Sowohl die OECDals auch die Eurostatbzw. UN-Datensätze 10 basieren im Wesentlichen auf offiziellen Erhebungen, zumeist der statistischen Ämter (z.B. Statistisches Bundesamt für Deutschland), der zuständigen Ministerien (z.B. des Ministere de la Sante, et des Solidarites für Frankreich) oder anderer nationaler Gesundheitsinformationsdienste.11 Die Publikationen der European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA) beinhalten neben offiziellen Quellen auch Auskünfte ihrer Mitgliedsorganisationen und -unternehmen. Methodische Probleme ergeben sich abgesehen von der Abhängigkeit der korrekten Meldungen bzw. Angaben an den Dachverband etwa durch die Struktur, z.B. durch wechselnde Mitgliedschaften, der jeweiligen nationalen Verbände. Daher sollten die dort veröffentlichten Daten kritisch bewertet und wenn möglich mit länderspezifischen Quellen verglichen werden. 12 Da im Rahmen dieser Arbeit der Fokus vor allem auf der Entwicklung der forschenden pharmazeutischen Industrie liegt, bezieht sie die EFPIA-Publikationen mit ein. Grundsätzlich erfolgt daher die Wahl der entsprechenden Quelle in Abhängigkeit von der Fragestellung und der Verfügbarkeit, wobei insbes. zu interpretatorisch relevanten Abweichungen Stellung genommen wird. Somit setzen sich die Ausführungen dieses Kapitels sowohl mit der Standortbestimmung Deutschlands im internationalen Vergleich auseinander, für einige Kennziffern aber gleichermaßen auch mit der Aussagekraft und Vergleichbarkeit der diversen zugänglichen Datenquellen. 2.2.2 Entwicklung des Volumens internationaler Absatzmärkte 2.2.2.1 Weltmarkt für Arzneimittel Der weltweite Absatz von Arzneimitteln befand sich in den vergangenen Jahren in einem stetigen Wachstumsprozess. Die Märkte für Arzneimittel gelten somit, gleichsam dem gesamten Gesundheitsmarkt als wachsende Märkte. Als wesent9 Vgl. UN Statistics Devision unter http://unstats.un.org/unsd/cr/registry/regot.asp?Lg=I. 10 Eurostat und die Vereinten Nationen verwenden die gleichen Abgrenzungen; Unterschiede in den hier relevanten Kategorien sind marginal und ergeben sich vermutlich durch Rundungsdifferenzen, weswegen sie in diesem Zusammenhang als Einheit betrachtet werden. 11 Vgl. OECD Health Data 2008, Information on Health Data Providers. 12 Die Herausgeber aggregierter Daten warnen in der Regel vor direkten Vergleichen. Aus pragmatischen Gesichtspunkten existiert aber im Rahmen internationaler Vergleichsstudien nur selten eine Alternative zu deren Verwendung. 8 liehe Treiber dieses andauernden Prozesses zählen u.a. die steigenden Bevölkerungszahlen weltweit bei einer stetig zunehmenden Lebenserwartung, veränderte Konsuminteressen der Menschen in Industrieländern bei gleichzeitigem Nachholbedarf der sich stetig weiter entwickelnden Schwellenländer sowie der andauernde medizinisch-technische Fortschritt verbunden mit dem Auftreten neuer Krankheitsbilder und Therapiemöglichkeiten. Das Volumen des weltweiten Arzneimittelmarktes lag 2006 bei ca. 643 Mrd. $, wobei die USA mit rund 290 Mrd.$ knapp 45,1% des Weltmarktes einnahm, gefolgt von Japan mit ca. 60 Mrd.$ (9,3%). Die Absatzmärkte aller größeren europäischen Länder verloren an Marktanteilen. Am stärksten traf es dabei Italien, das 1990 noch 8,8% des Weltmarktes auf sich vereinte und nunmehr mit 3,4% sogar noch hinter Frankreich (5,6%) und Deutschland (5,3%) zurückfiel. 13 Diese Entwicklung bestätigen auch die jährlichen durchschnittlichen Wachstumsraten der Absatzmärkte (siehe Tab. !). Seit Anfang der l 990iger Jahre verlor der japanische Markt am stärksten an Weltmarktanteilen, weil der Absatz mit einem jährlichen durchschnittlichen Wachstum von 0,9% nahezu stagnierte. Deutschland und Italien verzeichneten zwischen 1990 und 2006 immerhin noch eine Wachstumsrate von 4,8% bzw. 4,3%, wobei insbes. der GKV-Absatzmarkt in Deutschland vor allem zu Beginn der betrachteten Perioden u.a. als Folge der Aufholeffekte nach der Deutschen Wiedervereinigung stark wuchs und seither ein geringeres Wachstum verzeichnete, welches zwischen 2000 und 2006 von den betrachteten Ländern lediglich von Japan und der Italien unterschritten wurde. Das Wachstum in Italien basiert hingegen vor allem auf der Entwicklung der zweiten Hälfte der l 990er Jahre. 14 Konstante Wachstumsraten, wie in Frankreich und Großbritannien 15 mit rund 6,5% jährlich, lassen auf eine gewisse Stabilität der Rahmenbedingungen schließen. Diese Entwicklung deutet darauf hin, dass insbes. der deutsche (GKV)-Markt an Volumen und damit an Attraktivität im Verhältnis zu anderen Ländern in den vergangenen Jahren verlor. 13 Vgl. Angaben des LEEM nach IMS Health (siehe www.leem.org). 14 Die Tabellen beziffern durchgehend Wachstumsraten auf Basis der Landeswährungen. Bei einer Betrachtung der Absolutzahlen der Absatzmärkte zu $-Wechselkursen verlor der Absatzwert pharmazeutischer Erzeugnisse in Italien in der ersten Hälfte der l 990er Jahre ca. 1/4 an Wert, entsprechend verringerte sich der Weltmarktanteil. Dieser massive Einbruch resultierte aber nicht nur aus der Stagnation des Absatzes sondern vor allem aus der Abwertung der Italienischen Lira gegenüber dem $ um ca. 22% zwischen 1990 und 1995. Die Deutsche Mark verlor im gleichen Zeitraum lediglich knapp 9% (berechnet aus OECD Health Data 2008). 15 Im Rahmen dieser Arbeit werden Großbritannien und das Vereinigte Königreich synonym verwendet. Sofern nicht explizit anders beschrieben, schließt dies Nordirland mit ein. 9 Tabelle 1: Deutschland Frankreich Italien Japan Schweden Großbritannien Entwicklung der durchschnittlichen jährlichen Wachstumsraten ausgewählter Absatzmärkte zu Verkaufspreisen,1990-2006 Durchschnittliche jährliche Wachstumsraten der Absatzmärkte 19901995 1995 -2000 2000 -2006 1990-2006 8,5% 2,7% 3,4% 4,8% 7,1% 5,3% 6,1% 6,2% 0,4% 9,6% 3,3% 4,3% 2,0% 0,0% 0,7% 0,9% 13,9% 12,3% 4,7% 9,9% 4,0% 9,5% 5,7% 6,3% Quelle: OECD Health Data 2008, eigene Berechnungen; die Auswahl der Länder erfolgte u.A. nach Verfügbarkeit der betrachteten Variable; Gesamtabsatz für I, JP, S, UK; für D nur der GKV-Arzneimittelmarkt ohne Krankenhäuser; berechnet zu Landeswährung. Tab. l bezieht sich auf die Verkaufspreise der Arzneimittel, für die pharmazeutischen Unternehmen spielen jedoch die Herstellerpreise die entscheidende Rolle, da nur diese einen Einfluss auf den wirtschaftlichen Erfolg und damit auch die Aktivitäten der pharmazeutischen Industrie besitzen. Bei Zugrundelegung von Herstellerpreisen ergibt sich das in Abb. 2 dargestellte Bild. Abbildung 2: Durchschnittliche Wachstumsraten der Absatzmärkte zu Herstellerpreisen, 1996 bis 2006 und 2001 bis 2006 16% fl h; :::::::::::::::::: :::::: :::::::::::::::::::: :::: :::::::--...j 14¾ t11i-a- - ---- ---- --- -~ 12¾ tlt.- ---- -- - - -- - - ---l 1~1o t11u t.-- - - ---- - ~ 8% 6% 4% 2% ~/4 ....lP<:;z;..i~....lii.. ~o< oz Z<-~~~mx~c~ u :::, u ~ • • • . • ~ • ~ n~ 1 11111 1 1111 11111 11 L -· - =-- ~~lJ J • J 1 J j • 0 Wachsturr6rate 1996-2006 D 0 Wachsturr6rate 2001-2006 Quelle: EFPIA (lfd. Jg.); berechnet auf Basis der Werte in Landeswährungen, Konversionen zum jeweiligen Jahresmittelkurs; OK, FI und N zu AEP; A von 1997-2006; eigene Berechnungen. Gemessen an den mittleren jährlichen (nominalen) Wachstumsraten liegt Deutschland innerhalb vergleichbarer Länder am unteren Ende der Volumenentwicklung. Zwischen 1996 und 2006 wuchs der Absatzmarkt um lediglich 4,4%, innerhalb des Jahreszeitraums von 2001 bis 2006 um 3,2% jährlich. Geringere Wachstumsraten verzeichnete nur Japan, dessen Absatzmarkt zwischen 10 2001 und 2006 sogar an Wert verlor. Kein weiteres der aufgeführten Länder wies hingegen ein geringeres längerfristiges Marktwachstum als Deutschland auf. Auch dieses deutet darauf hin, dass der deutsche Absatzmarkt für international agierende Pharmaunternehmen relativ an Bedeutung verlor. Während in fast allen Ländern das jährliche Wachstum zu Herstellerpreisen zwischen den betrachteten Perioden abnahm, stieg es zu Verkaufspreisen zumindest in einigen an. Hierbei entstehen auch erhebliche Unterschiede zwischen den Ländern. In Deutschland nahm zwischen 2000 und 2006 der Absatz zu Apothekenverkaufspreisen (AVP) um 3,4% und zu Herstellerpreisen um 3,7% in einer vergleichbaren Größenordnung zu. Als Gegenbeispiel dient Großbritannien. Im selben Zeitraum betrug das jährliche Wachstum zu Herstellerpreisen 3,4%, während es zu Verkaufspreisen um knapp drei Prozentpunkte darüber lag. Der durchschnittliche Herstelleranteil an den Verkaufspreisen fiel somit in England, während er in Deutschland eher leicht anstieg. Tabelle 2: Absatzstruktur in ausgewählten europäischen Ländern, 2006 Land CH D E F 1 NL s UK Apothekenmarkt 54,2% 85,6% 76,2% 81,1% 72,0% 73,5% 85,7% 70,2% Krankenhausmarkt 19,1% 13,5% 23,8% 18,9% 28,0% 17,9% 14,3% 24,8% Quelle: EFPIA (2008) für CH, D, E, F, I, NL und UK zu HAP, S berechnet zu AEP; Schätzungen für D, E, F, 1. In den meisten Ländern spielt nach wie vor die öffentliche Apotheke die Hauptrolle bei der Arzneimittelabgabe (siehe Tab. 2). Ausnahmen bestehen bspw. in Ländern wie der Schweiz, in denen sich Ärzten grundsätzlich oder zumindest in einigen Landesteilen die Möglichkeit der Selbstdispensierung bietet (vgl. Petersen-Braun 2006, S. 181). Andere Länder, wie etwa die USA, verfügen über eine relativ geringe Regulierungsintensität, welche zu einem stark segmentierten Vertrieb von Arzneimitteln an den Endverbraucher führt. Dort unterteilt sich der Apothekenmarkt im Wesentlichen in Apothekenketten, den Versandhandel und unabhängige Apotheken. Supermärkte geben gemessen am Verkaufsvolumen l l % (2007) aller verschreibungspflichtigen Arzneimittel im ambulanten Bereich ab (vgl. NACDS 2008). Darüber hinaus besteht in wenigen Ländern die Möglichkeit der Direktabgabe von Arzneimittel über Krankenhausapotheken an den Endkunden. In Frankreich dürfen etwa Anstaltsapotheken in Ausnahmefällen Arzneimittel an Kunden außerhalb des Krankenhauses verkaufen (vgl. Vogler et al. 1998, S. l l l ). 2.2.2.2 Volumen therapeutischer Teilmärkte Der Arzneimittelmarkt kann des Weiteren nach therapeutischen Teilsegmenten oder -märkten untergliedert werden. Dies lässt einerseits Rückschlüsse auf sich verändernde Krankheitsmuster und -verläufe im Zeitverlauf zu und andererseits erlaubt es Unternehmen, ihre Forschungskapazitäten insbes. auf die Segmente zu konzentrieren, die entsprechend hohe Renditen und Gewinne erwarten lassen. 11 Tabelle 3: UK Kardiovaskulär Zentrales Nervensystem Alimentäres System Respirationstrakt Anti-lnfektiva Muskel-SkeJett-System Urogenialsystem Zytostatika Blutprodukte Dermatika Andere US Kardiovaskulär Zentrales Nervensystem Alimentäres System Respirationstrakt Anti-lnfektiva Muskel-Skelett-System Urogenialsystem Zytostatika Blutprodukte Dermatika Andere Veränderungen der Marktanteile therapeutischer Teilmärkte i, ausgewählten Ländern, 2002 und 2006 Marktanteil Rel. VerWachsF Marktanteil Re!. VerWachstumsänderung tumsrate änderung rate des des Marktdes Marktdes MarktMarktwertes 2002 2006 anteils wertes 2002 2006 anteils 24,4% 21,4% -12,1% 0,8% 24,1% 21,0% -12,6% 4,7% 19,6% 21,9% 11,7% 9,2% 16,0% 15,2% -4,7% 7,7% 15,5% 14,9% -3,7% 3,9% 14,9% 13,4% -9,9% 5,7% 12,0% 11,9% -0,7% 5,0% 9,1% 8,3% -9,2% 6,0% 3,7% 3,0% -19,2% -2,0% 8,8% 8,9% 1,5% 10,0% 5,4% 5,5% 2,3% 6,1% 5,8% 5,8% 0,1% 9,5% 5,7% 3,3% -41,1% -11,8% 6,2% 6,8% 10,2% 13,1% 3,1% 5,0% 62,9% 23,8% 2,9% 4,8% 65,5% 29,5% 3,8% 3,6% -3,9% 3,9% 3,1% 6,2% 99,3% 37,8% 1,8% 3,7% 100,1% 32,6% 3,2% 2,6% -18,6% 2,2% 5,2% 5,8% 5,9% 6,8% D 18,2% 19,1% 4,9% 12,1% 22,3% 16,1% -27,9% -4,9% 21,6% 23,1% 6,7% 12,7% 13,7% 16,6% 21,2% 13,1% 14,7% 14,0% -4,6% 8,6% 15,7% 14,0% -11,1% 2,0% 8,3% 9,4 12,9% 14,9% 7,6% 7,6% -0,5% 5,9% 10,3% 7,2% -30,2% -2,1% 8,0% 8,8% 11,0% 9,9% 6,0% 5,4% -9,9% 6,5% 4,9% 5,4% 9,7% 9,4% 6,5% 4,9% -25,3% 0,1% 5,8% 9,4% 60,6% 24,3% 3,7% 5,9% 57,2% 28,3% 6,5% 5,1% -22,6% -2,6% 2,9% 3,0% 5,5% 12,3% 3,3% 5,1% 55,5% 22,9% 2,2% 2,3% 4,4% 11,9% 3,5% 2,6% -25,3% -3,7% 5,5% 5,8% 8,5% 9,3% )uelle: IMS Retail Drug Monitor (lfd. Jg.); in Apotheken abgegebene Arzneimitteln zu HAP. In den einzelnen Ländern zeigen sich dabei sehr unterschiedliche Muster (siehe fab. 3). Verschieben sich die Umsatzanteile der therapeutischen Gruppen zuein12 ander innerhalb kurzer Zeit, so dürfte dies nur in Ausnahmefällen auf sich verändernde Verbrauchsoder Krankheitsmuster zurückzuführen sein. Zu vermuten ist, dass die Ursachen vielmehr in regulatorischen Eingriffen und deren Folgen oder einmaligen Ereignissen, wie z.B. der Rücknahme von umsatzstarken Präparaten ( etwa Rofecoxib) innerhalb des jeweiligen Landes, liegen. Hieraus folgt zwar nicht zwangsläufig ein Nachteil für die pharmazeutische Industrie als Ganzes. Spezialisieren sich jedoch einige Hersteller auf bestimmte Teilmärkte, so kann dies zu spürbaren Umsatzeinbußen im jeweiligen Land führen. Erhebliche Verschiebungen gab es demnach z.B. in Großbritannien für Arzneimittel des Urogenitalsystems, die etwa 41 % ihres Marktanteils und sogar gemessen an ihrem Marktwert fast 12% verloren. In Deutschland ergab sich ein ähnliches Bild bei kardiovaskulären Medikamenten. Dieser therapeutische Teilmarkt büßte über 5 Prozentpunkte binnen drei Jahren ein, wobei der Absatz zwischen 2003 und 2004 stagnierte und erst im Jahr 2005 sank. Teile dieses erheblichen Rückganges lassen sich z.B. mit den seit 2005 gültigen Neuregelungen zur FB-Eingliederung von patentgeschützten Analogpräparaten erklären (z.B. bei Atorvastatin). Den Gegensatz dazu bildet Frankreich, welches zumindest bezogen auf die größten therapeutischen Teilmärkte ein relativ gleichmäßiges jährliches Umsatzwachstum verzeichnete, wenn auch auf relativ geringem Niveau. 2.2.2.3 Generikaanteile im internationalen Vergleich Generika oder Nachahmerpräparate treten dann in den Markt ein, wenn das Originalpräparat seinen Patentschutz verliert bzw. keine weiteren Schutzzertifikate die alleinige Vermarktung des Wirkstoffes für ein Unternehmen sichern. 16 Die Anreize zur Generikasubstitution variieren von Land zu Land bzw. von Krankenversicherungssystem zu Krankenversicherungssystem. Hierbei setzen die Anreizstrukturen i.d.R. entweder bei den verschreibenden Ärzten, etwa im Falle von Budgets oder Zielvereinbarungen zur Generikasubstitution, bei den abgebenden Apotheken, etwa durch Aut-Idem-Regelungen oder unterschiedliche Handelsspannen für Generika im Vergleich zur Abgabe von Originalpräparaten, oder auch bei den Patienten selbst, z.B. durch geringere Zuzahlungen, an. Weitere Determinanten für die Generikaanteile bestehen in den nationalen Regulierungen z.B. bezogen auf die Preissetzung von Arzneimitteln i. Allg. und Generika im Besonderen oder in der Erstattungsfähigkeit. 17 Der Anteil der Generika auf den Gesundheitsmärkten kann als Indikator für den Marktdruck gelten, mit dem sich die forschenden Hersteller nach Auslaufen des Patentschutzes konfrontiert sehen. 16 Hier wird davon ausgegangen, dass in allen aufgeführten Ländern ein wirksamer Patentschutz für Originalprodukte existiert. Von Early Entry Strategien wird abstrahiert. 17 Für eine detaillierte Auflistung unterschiedlicher Regelungen zur Gcnerikasubstitution siehe Simocns / De Costcr (2006) bzw. Kapitel 4.6ff. 13 Abbildung 3: Generikaanteile im europäischen Vergleich, 1994-2004 50 ~-------------------------~ 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 J-D-F-l'ngl.-NL-1 -M-E-DKJ 80 ~ 60 ] ä i § '6 "§ 40 81 .c ~ 20 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 J-D-F-l'ngl._NL_I_E_DKJ Quelle: Für D nur der GKV-Markt, für England nur die Anteile an den vom NHS erstatteten Arzneimitteln, für DK durch Krankenhaus und Apotheken abgegebene Arzneimittel; für D: GKV-Arzneiverordnungsreport (lfd. Jg.), für England: NHS, alle weiteren vgl. Simoens / De Coster 2006. Die Generikaanteile sind nicht zuletzt aufgrund des Drucks zu Kostensenkungen in der vergangenen Dekade in nahezu allen europäischen Ländern gestiegen (siehe Abb. 3). Dies gilt insbes. beim Vergleich der Generikaanteile nach Verordnungen, die sich in jedem der aufgeführten Länder tendenziell positiv entwickelten. Allgemein lässt sich beobachten, dass eine hohe Durchdringung mit Generika in Ländern wie Dänemark, Deutschland, England und zunehmend auch den Niederlanden vorliegt, wohingegen andere große Absatzmärkte wie Frankreich, Italien oder Spanien noch relativ geringe Generikaanteile besitzen. 14 Begriffsabgrenzung handelt. Das Statistische Bundesamt legt Herstellerpreise, d.h. Marktpreise, zu Grunde. Übersicht 2: Variablendefinition der „Produktion" fiir Deutschland und Frankreich EFPIA: Production; Fabrikabgabepreise; keine weiteren Erläuterungen. OECD: "Production (PROD) represents the value of goods and/or services produced in a year, whether sold or stocked. Turnover corresponds to the actual sales in the year and can be greater than the production in a given year if all production is sold together with stocks from previous years ( ... )." Eurostat: "Output = The measure of output norrnally reported is the census concept which covers only activities of an industrial nature. The value of census output in the case of estimates compiled on a production basis comprises: (a) the value ofall products ofthe establishment; (b) the net change between the beginning and the end of the reference period in the value of work in progress and stocks of goods to be shipped in the same condition as received; ( c) the value of industrial work done or industrial services rendered to others; ( d) the value of goods shipped in the same condition as received less the amount paid for these goods; and (e) the value of fixed assets produced during the period by the unit for its own use. In the case of estimates compiled on a shipment basis, the net change in the value of stocks of finished goods between the beginning and the end of the reference period is also included. Gross output is equivalent to census output plus the revenue from activities of a non-industrial nature. Valuation may be in factor cost, excluding all indirect laxes falling on production and including all current subsidies received in support of production activity, or in producers' prices, including all indirect taxes and excluding all subsidies." (siehe UNIDO: Standard Concepts and Definitions; die Variable hier wurde in Faktorpreisen angegeben.) Statistisches Bundesamt: ,,Zum Absatz bestimmte Produktion:( ... ) Diese umfasst im Allgemeinen den verkaufsfähigen, für den Markt vorgesehenen Produktionsausstoß ( ohne Handelsware und umgepackte Ware) sowie den Eigenverbrauch.( ... ) Dem Wert der zum Absatz bestimmten Produktion liegen die im Berichtsraum erzielten oder erzielbaren Verkaufspreise ab Werk zu Grunde. Der Wert umfasst auch die Kosten der Verpackung, selbst wenn sie gesondert in Rechnung gestellt sind. Nicht einbezogen sind dagegen die in Rechnung gestellte Umsatzund Verbrauchssteuer gesondert in Rechnung gestellte Frachtkosten und Rabatte." (Statistisches Bundesamt in der laufenden Fachserie 4, Reihe 3.1.) Statistisches Bundesamt: ,,Gesamtproduktion": "Die Gesamtproduktion schließt neben der zum Absatz bestimmten Produktion auch die zur Weiterverarbeitung im berichteten Betrieb, in einem anderen Betrieb desselben Unternehmens oder im Lohnauftrag in einem anderen Unternehmen bestimmte Produktion ein. ( ... ) die zum Absatz bestimmte Produktion [wird] als ,,Daunterposition" getrennt aufgeführt." (Statistisches Bundesamt in der laufenden Fachserie 4, Reihe 3.1.) INSEE: "Production totale = Chiffre d'affaires net + production stockee + production immobilisee" (INSEE: Definitions) pour les entreprises de chiffre d'affaires de 0,IM€ et plus. Sessi: "Les facturations sont l'expression en valeur (hors laxes) des livraisons. Ces facturations peuvent eire differentes du chiffre d'affairs total dans la mesure oü elles excluent les merchandises revendues en l'etat." Livraisons: Comptabilisees en quantites physiques, les livraisons sont egales ä la production livree ä l'exterieur apres prise en compte de variation de stocks et des produits autoconsommes par l'entreprise. Quand il s'agit de produits finites non-utilites par l'entreprise et que les stocks sont faibles ou ne variant guere, les livraisons sont peu differentes de la production" (Sessi 2006, S. 3). 21 Seit 1998 laufen die Datenreihen von Eurostat sowie des Statistischen Bundesamtes (Gesamtproduktion) weitgehend parallel, die Wachstumsraten erscheinen somit für beide Datensätze quantitativ vergleichbar. Ausschließlich der OECDDatensatz korrespondiert sowohl hinsichtlich seiner absoluten Höhe als auch der Entwicklung über die Zeit weder mit den Variablen des Statistischen Bundesamtes, konkret der zum Absatz bestimmten Produktion und der Gesamtproduktion, noch mit denen der Eurostat oder der EFPIA. Diese Diskrepanz begründet sich insbes. nicht durch abweichende Abgrenzungen der Unternehmensaktivitäten, da sich mit Ausnahme der EFPIA alle auf die ISICbzw. NACE-Klassifikation beziehen. Ebenso wenig kann es sich bei der zum Absatz bestimmten Produktion um eine Unterposition der Gesamtproduktion der OECD handeln, da sich diese Zeitreihen im Jahr 1996 schneiden. Abbildung 10: Vergleich der pharmazeutischen Produktion in Frankreich nach Datenquelle 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1~0ECD-FFPIA -a!I-F.urostat/UN-INSEE~Sessi 1 Quelle: vgl. OECD Health Data 2008 nach ISIC Rev. 3, 2423 (,.total production"); EFPIA nach SITC 54 (Herstellerpreise), Eurostat/UNIDO nach ISIC Rev. 3 2423 (entspricht NACE 24.4, Gesamtproduktion), Service des etudes, et des statistiques industrielles (Sessi) nach NAF 24.4A,C, D ( entspricht NACE 24.4, ,.facturation"); Institut nationale de la statistique et des etudes economiques (INSEE) nach NAF 24.4A, C, D (entspricht NACE 24.4, ,.Production totale") für Unternehmen mit über 0,1 Mio.€ Umsatz. Um Aufschluss über die Vergleichbarkeit der Datensätze, insbes. vor dem Hintergrund der nicht erklärbaren Abweichung der OECD-Daten, zu erlangen, konfrontiert Abb. l O unterschiedliche amtliche Datenquellen unter Einbezug des EFPIA-Datensatzes für die Produktion in Frankreich. Es zeigt sich, dass zwar die Absolutbeträge der Produktion erheblich variieren, sich aber der Verlauf bezogen auf alle Quellen ähnelt. Insbes. die OECD-Daten überlappen weitgehend den Datensatz des Service des etudes, et des statistiques industrielles (Sessi), dessen Messung unter Berücksichtigung der in Übersicht 2 aufgeführten Defini22 tionen dem der zur Absatz bestimmten Produktion weitgehend entspricht. Dabei erklärt die Verwendung der Variable „facturation", d.h. der Wert der ausgelieferten Waren, anstatt der Variable „production", d.h. der Wert der produzierten Waren, nur geringe Abweichungen. Unter der Betrachtung der verwendeten Variablendefinitionen und der diversen nationalen und supranationalen Quellen sowie der These, dass zunächst einmal nationale Quellen grundsätzlich eine zuverlässigere Datenbasis bieten als internationale, lassen sich aus den oben genannten Überlegungen folgende Schlussfolgerungen hinsichtlich der Verwendund Vergleichbarkeit der aufgeführten Datensätze zumindest bezogen auf den bilateralen Vergleich zwischen Frankreich und Deutschland ziehen: • Die EFPIA-Daten scheinen mit denen der zum Absatz bestimmten Produktion des Statistischen Bundesamtes bzw. der abgesetzten Produktion des Sessi zumindest bezogen auf das Wachstum tendenziell übereinzustimmen. Ein Vergleich der Werte Frankreichs und Deutschlands scheint daher möglich. • Während die Werte der OECD bezogen auf Frankreich den Daten jenen des Sessi entsprechen, also der „facturation", gleichen sie in Deutschland bezogen auf das Wachstum der Gesamtproduktion, aber nicht der Variable der zum Absatz bestimmten Produktion. Produktionsvergleiche auf Basis der OECD Health Data sowie daraus hervorgehende Schlussfolgerungen sind daher kritisch zu bewerten. 22 • Die Diskrepanz der Datensätze der UNIDO/Eurostat und des Statistischen Bundesamtes bzw. des INSEE lässt sich zumindest teilweise dadurch erklären, dass die nationalen Quellen Marktpreise heranziehen, wohingegen die internationalen Quellen die Produktion in Faktorpreisen angeben. • Die Ergebnisse der Entwicklung der Arzneimittelproduktion in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern variieren je nach verwendetem Datensatz. Eine abschließende Aussage über die Entwicklung des Produktionswertes erscheint damit anhand internationaler vergleichender Statistiken kaum möglich. Bezogen auf die Produktionswerte erscheint ein Vergleich zwischen Frankreich und Deutschland auf Basis des OECD-Datensatzes nicht angemessen. Zusammenfassend kann demnach konstatiert werden, dass Deutschland bezogen auf die inländische Produktion in Relation zu anderen großen Herstellerländern 22 So kommen etwa Schröder/ Nink / Lankers (2006) unter Verwendung des OECDDatensatzes zu dem Schluss, dass die pharmazeutische Produktion in Frankreich und Deutschland zwischen 1991 und 2001 in etwa gleich stark wuchs (vgl. Schröder/ Nink / Lankers 2006, S. 23 ff.). 23 wie Frankreich, eingeschränkt Großbritannien und auch seit der zweiten Hälfte der l 990er Jahre Italien an Position einbüßte, wobei der Produktionsanstieg der letzten Jahre eine Trendumkehr andeutet. Ein allgemein starkes Wachstum verzeichnen hingegen Länder mit geringerer Produktion wie etwa Dänemark, Belgien, Schweden oder Irland, die allerdings von einem erheblich niedrigeren Niveau ausgehen. Einen weiteren Indikator, der die relative Bedeutung der pharmazeutischen Industrie innerhalb eines Landes misst, stellt die Produktionsquote dar, d.h. der Quotient aus der pharmazeutischen Produktion und dem Bruttoinlandsprodukt (BIP, siehe Abb. 11). Von den aufgeführten Ländern weist die pharmazeutische Industrie insbes. für Frankreich eine hohe und im Zeitverlauf zunehmende volkswirtschaftliche Bedeutung auf. Ebenso gewann die pharmazeutische Industrie in Schweden seit den l 990er Jahren erheblich an Bedeutung. Die steigende Produktionsquote Italiens lässt sich im Gegensatz zu Schweden und Frankreich nicht nur durch steigende Produktionswerte, sondern vor allem durch ein unterdurchschnittliches BIP-Wachstum des Landes erklären. Die relative Bedeutung der pharmazeutischen Produktion in Deutschland, den Vereinigten Staaten oder Großbritannien entspricht einander und vergrößerte sich in allen drei Ländern seit Ende der l 990er Jahre. Anzumerken bleibt, dass die volkswirtschaftliche Bedeutung gemessen durch die Produktionsquote in keinem der angeführten Länder abnahm, der pharmazeutische Sektor somit nicht nur absolut, sondern auch relativ, d.h. bezogen auf die gesamtwirtschaftliche Entwicklung, zunahm. Abbildung 11: Produktionsquote im Vergleich ausgewählter Länder 3,5% 3,00/o B 0 2,5% " II " .:l 2,00/o _;. " ""' l 1,5% 1,00/o 0,5% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1-F-D~J--S-rUK-US-l!L-II Quelle: UN, Eurostat; eigene Berechnung. 24 Die Entwicklung der Produktion alleine stellt aber einen ungenügenden Ansatz dar, um den Output bzw. die wirtschaftliche Aktivität der pharmazeutischen Industrie innerhalb eines Landes zu messen. Der Produktionswert beinhaltet neben der Bruttowertschöpfung auch die bezogenen Vorleistungen aus dem Inund Ausland. So kann die Zunahme der importierten Vorleistungen den Wert der verkauften Dienstleistungen und Güter erheblich steigern und somit die tatsächliche Aktivität der inländischen pharmazeutischen Industrie verzerren (vgl. Häussler / Albrecht 2006, S. 308). Abbildung 12: Die Entwicklung der pharmazeutischen Wertschöpfung im Vergleich ausgewählter Länder (OECD), 1990-2003 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 ,-D -+-F ~1--S ....... E-.-UK 1 Wachstum D F I s E UK zwischen ... 1990-1995 25% 46% 8% 129% 28% 33% 1995-2002 31%1) 45% 67% 122% 32% 44% Quelle: OECD Hcahh Data 2008; "1995-2001 Bezogen auf die Entwicklung der Wertschöpfung in den verglichenen Ländern ergeben sich erheblich geringere Differenzen in Abhängigkeit der verwendeten Quelle (siehe Abb. 12 und 13). So stieg die Wertschöpfung in den bedeutenden Herstellerländern Europas und insbes. in Großbritannien seit Mitte der l 990er Jahre stark an, bevor sie im Jahr 2003 sank. 23 Frankreich entwickelte sich relativ gesehen zu Deutschland positiv und glich mit sehr hohen Wachstumsraten seit Anfang der l 990er Jahre den Rückstand gegenüber Deutschland aus. Der Ver23 Die Abb. 12f. überschätzen den tatsächlichen Rückgang, da sie die Wertschöpfung in Euro bemessen und das Britische Pfund zwischen 2002 und 2003 ca. 10% gegenüber dem Euro abwertete. 25 gleich der Entwicklung des Produktionswertes und der Wertschöpfung in der pharmazeutischen Industrie Italiens zeigt, dass Italien Anfang der l 990er Jahre ein äußerst schwaches Wachstum verzeichnete, aber seit Mitte der 1990er Jahre wieder erheblich zulegte. Abbildung 13: Die Entwicklung der pharmazeutischen Wertschöpfung im Vergleich ausgewählter Länder und der Anteil an der Produktion (Eurostat), 1995-2005 "' 1! 12 ~ .5 lO Oll .ä 8 r,. ,o 1 6 li ~ 4 0 ~ 2 P'l 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1-D-F-A-I~S~E~UK1 Bruttowertschöpfun11:santeil an der Produktion D F I s E UK 1995 n.a. 32,2%" 36,8% 43,5% 36,2% 48,7%1) 2000 38,2% 28,5% 36,1% 44,3% 34,3% 46,0% 2005 41,4% 30,4% 31,5% 52,8% 31,0% 49,7% Quelle: Eurostat. Bruttowertschöpfung zu Faktorkosten; ll 1996 Das Wachstum der Bruttowertschöpfung in Deutschland fiel geringer aus als das der „großen" europäischen Arzneimittelherstellerländer, wobei es eine Umkehr ab dem Jahr 2002 zu geben scheint, sofern sich der Trend fortsetzt. Insofern verstärkt die Betrachtung der Entwicklung der Bruttowertschöpfung die Aussage, dass die Bedeutung der pharmazeutischen Industrie bzw. deren Wachstum im Vergleich zu anderen Ländern in der Tendenz abgenommen hat bzw. weniger stark gewachsen ist. Der Quotient aus Bruttowertschöpfung und Gesamtproduktion spiegelt den Anteil der tatsächlich im Inland erbrachten Wirtschaftsleistung wider (siehe Abb. 13). Dieser Anteil liegt in Deutschland verglichen mit den anderen großen Herstellerländern zwar relativ hoch bei ca. 38% und stieg seit 2000 sogar leicht an, während er in vielen anderen Ländern sank. Diese Entwicklung ist jedoch im Wesentlichen der Tatsache geschuldet, dass das Wachstum der Wertschöpfung, welches international einem unterdurchschnittlichen bis durch26 schnittlichem Trend folgte, das international vergleichbar schwache Wachstum der Gesamtproduktion insbes. zu Beginn der Dekade überwog. 2.4 Internationalisierung 2.4.1 Außenhandel Die europäische Arzneimittelindustrie i. Allg. und die deutsche Pharmaindustrie im Speziellen weisen eine starke Außenhandelsorientierung auf, wobei große Anteile des Exportes innerhalb der Europäischen Union verbleiben. Dabei stieg der Internationalisierungsgrad, d.h. in diesem Zusammenhang der Warenaustausch zwischen den einzelnen Staaten, erheblich an. Die Exportquote, der Anteil des Arzneimittelexportes an der Gesamtproduktion, nahm in allen betrachteten Ländern im Laufe des vergangenen Jahrzehntes deutlich zu. Von den großen europäischen Herstellerländern lag die Exportquote mit knapp 99% in Deutschland am höchsten, d.h. es wird wertmäßig nahezu so viel exportiert wie im Lande produziert. Derartig hohe Exportquoten korrespondieren zumeist mit hohen Importquoten, wie im Falle Deutschlands zu erkennen ist. Kleinere europäische Länder, wie etwa die Niederlande, in denen oftmals nur wenige große produzierende pharmazeutische Unternehmen ansässig sind, sondern vor allem Handelsplätze existieren, besitzen teilweise Imund Exportquoten von deutlich über 100% (siehe Tab. 4). Tabelle 4: Ausgewählte Außenhandelskennzif.fern, 1995 und 2004 Land Exoorte in Mio. $ Exoortouote Jmnorte in Mio. $ Jmnortouote 1995 2004 1995 2004 1995 2004 1995 2004 D 11.510 35.488 461% 98 7% 7.773 28.834 311% 800% F 7.532 21.542 260%[I) 415% 6.436 17.467 215%[I) 415% UK 8.457 23.218 542% 93 4% 5.087 18.139 326% 729% 1 4.244 11.857 299% 55 3% 4.487 13.890 316% 55 3% JP 2.655 4.456 42% 66% 3 6.078 8.350 95% II 9%< 3> NL 3_725(') 11.470 659% 116% 4.429 10.680 74 3%[I) 107% s 2.593 7.229 608% 760% 1.223 2.536 28 7% 267% US 7.638 26.056 10 7%( 2) 127%(3) 7.700 38.878 124%(2) 201% 3 Quelle: Eurostat, UNIDO; (1): 1996; (2): 1997; (3): 2002; Imund Exportquoten jeweils als Anteil an der heimischen Produktion Neben den USA befinden sich die wichtigsten Handelsländer deutscher pharmazeutischer Hersteller innerhalb der EU, Intra-Exporte bzw. -Importe innerhalb des europäischen Binnenmarktes überwiegen somit (siehe Abb. 14). Hierzu zählen abgesehen von Belgien insbes. die großen Märkte und Herstellerländer, wie Frankreich und Großbritannien. Die Importe aus den USA nehmen ungefähr 2% des gesamten Importvolumens ein, wobei der Exportanteil in die USA bei ca. 13% liegt. Traditionell stellt die Schweiz ein wichtiges Abnehmerland deutscher Produkte dar, wobei dies auf Gegenseitigkeit beruht. So gingen im Jahr 2004 etwa 10% aller Schweizer Exporte nach Deutschland und beliefen sich auf knapp 8% des deutschen Importwertes. Zwischen den diversen Herstellerländern 27 und -!ändern existieren beachtliche Verflechtungen, bei denen die großen Produzentenländer i.d.R. auch die größten Ausfuhrnationen darstellen. Abbildung 14: Deutsche pharmazeutische Importe und Exporte mit ausgewählten Ländern, 1996-2004 5 .... "E ::; 4 ,: :a ;i :;; 3 1i " cl 2 ;g " <L) t:: 0 "" " ~ 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 1~F""'l!l-l~JP~E~S-CH-rUK~USI Deutsche Exportanteile nach Abnehmerland, 2004 Al sl FI IRL l I 1 JP 1 EI sl CH 1 UK 1 USA 2,9% 1 30,1%7 5,7% 1 0,5% 1 4,2% 1 2,5% 1 3,5% 1 1,0% 1 7,2% 1 4,2% l 13,0% Export gesamt: 35.488 Mio. $ .,, 2,5 ~ ,: ~ 0,5 0 .§ 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 J~F""'l!I-I~JP~E~s-cH-rUK~usl 28 Abbildung 14 (fortgesetzt) Deutsche Importanteile nach Herkunftsland, 2004 Al BI FI IRL 1 11 JP 1 EI SI CH 1 UK 1 USA 1,9% 1 33,0% 1 6,0% 1 2,8% 1 4,5% 1 0,3% 1 2,2% 1 3,2% 1 7,9% 1 7,0% 1 2,2% Importe gesamt: 28.834 Mio. $ Quelle: UNIDO; eigene Darstellung. Eine Sonderstellung nimmt schon seit Jahrzehnten Japan ein, dessen Markt relativ wenig internationale Verflechtungen aufweist. Sowohl die Exportals auch Importquoten liegen weit unter denen der meisten großen Herstellerund Absatzländern. Insbes. der Absatzmarkt Deutschland spielt für in Japan hergestellte Erzeugnisse nur eine untergeordnete Rolle, die japanischen Einfuhren bilden lediglich 0,3% der gesamten Importe Deutschlands ab. Japan besitzt traditionell eine stark national orientierte pharmazeutische Industrie (vgl. Mahlich 2001, S. 157ff.). 2.4.2 Selbstversorgungsgrad Die Verwendung von Selbstversorgungsgraden, d.h. der Anteil der heimischen Produktion am inländischen Verbrauch als Parameter der Abhängigkeit eines Landes, impliziert die universelle Austauschbarkeit der betrachteten Güter und ist daher hinsichtlich der Betrachtung der Abhängigkeit der nationalen Pharmamärkte vom Autarkiegedanken her nicht aussagefähig, da Arzneimittel z.B. über Krankheitsbilder und Indikationsgebiete hinweg nicht substituierbar sind.24 Dennoch bieten Selbstversorgungsgrade oder der in Abb. 15 dargestellte Anteil des Inlandsumsatzes am Gesamtumsatz der pharmazeutischen Hersteller einen Gradmesser der Abhängigkeit der Industrie von nationalen Pharmamärkten. Der Parameter hängt jedoch nicht nur von der Entwicklung im Inland, sondern auch im Ausland ab. So fällt dieser Quotient c.p., wenn heimische Regulierungen den Inlandsumsatz senken und gleichzeitig der Auslandsumsatz konstant bleibt. Andererseits führt eine gestiegene internationale Wettbewerbsfähigkeit heimischer Hersteller, die sich auch im gestiegenen Auslandsumsatz abbildet, ebenfalls zu einer Senkung des relativen Inlandsumsatzes. 24 So verwendet etwa Boroch (1994) den Selbstversorgungsgrad als Indiz der Abhängigkeit der Produktion von heimischen Märkten. 29 Abbildung 15: Inlandsumsatz der pharmazeutischen Industrie in Deutschland, Frankreich und dem Vereinigten Königreich :§: ~ ~ e j ~ "i'l ~ e ii: 'O " "' ] 80% 60% 40% 20% 0% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1~D(a) ~F(a)-&-UK(a) ~D(b) ~F(b) -t!I-UK(b) 1 Quelle: VFA (div. Jg.) für Deutschland; ,Les entreprises du medicament' (LEEM) für Frankreich (vgl. www.leem.org); Office for National Statistics (ONS) für das Vereinigte Königreich; der angegebene britische Wert des Jahres 2001 basiert nur auf dem Anteil des 1., 2. und 4. Quartals, für 1998 auf dem 2. und 3. Quartal. Für England nur Kategorie 2442. Die Inlandsumsätze in den drei großen europäischen Herstellerund Absatzmärkten Deutschland, Frankreich und dem Vereinigten Königreich fielen relativ gesehen zum Gesamtumsatz über die letzten Jahre hinweg tendenziell ab. Das relative Niveau nimmt hierbei in Deutschland mit ca. 45% (2006) den geringsten Anteil um Gesamtumsatz ein, in Großbritannien und Frankreich fällt dieser mit 59% (2004) respektive 57% (2006) erheblich höher aus. Die Entwicklung der stetig sinkenden Anteile lässt auf eine zunehmende Exportorientierung schließen. Wird darüber hinaus die Entwicklung der Absolutniveaus der Inlandsumsätze verglichen, so zeigt Tab. 5, dass es in Frankreich zwischen 1999 und 2004 um knapp 22% anstieg, zunächst auch in Großbritannien, wo es jedoch innerhalb eines Jahres von 2003 auf 2004 wieder unter das Niveau von 1999 fiel. In Deutschland brach der Inlandsumsatz im selben Zeitraum um gut 10% ein, erzielte jedoch seit 1995 noch immer ein Wachstum von 13%, da der Inlandsumsatz in den Jahren 1998 bis 2000 Höchststände erreichte. Die pharmazeutischen Hersteller Frankreichs steigerten im Vergleich ihren Inlandsumsatz zwischen 1995 und 2004 um knapp 47%. 30 heitsökonomische Ansätze verbinden grundsätzlich therapeutische Expertise mit ökonomischen und epidemiologischen Erkenntnissen unter Zuhilfenahme statistischer Methoden und ermöglichen so eine bessere Vergleichbarkeit. Eine in der Diskussion häufig verwendete und seit 1982 vorgenommene Bewertung stellt die Skala von Fricke/K.laus dar, die vornehmlich auf pharmakologischen Gesichtspunkten beruht (vgl. Fricke / Klaus 2007). Die Autoren kategorisieren Arzneimittel in vier Untergruppen: • Kategorie A: Innovative Struktur oder neuartiges Wirkprinzip mit therapeutischer Relevanz, • Kategorie B: Verbesserung pharmakologischer oder pharmakokinetischer Eigenschaften bereits bekannter Wirkprinzipien, • Kategorie C: Analogpräparat mit keinen oder nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Wirkstoffen und • Kategorie D: Nicht ausreichend gesichertes Wirkprinzip oder unklarer therapeutischer Stellenwert. Die Bewertung der neuen Wirkstoffe im Rahmen vergleichender Analysen bezieht sich immer auf im Markt existierende Wirkstoffe und beinhaltet somit implizit eine zeitliche Komponente. Sie spricht Arzneimitteln der Kategorie A und B den Status einer Innovation im Sinne einer Neuerung bzw. Verbesserung zu, Wirkstoffen der Gruppe C hingegen einen relevanten zusätzlichen Nutzen weitgehend ab. Auch im Sozialgesetzbuch findet der Begriff der Arzneimittelinnovation etwa im §84 II Verwendung, welcher den Vertragsparteien bei der Bestimmung der Ausgabenvolumina auferlegt, den „wirtschaftlichen und qualitätsgesicherten Einsatz innovativer Arzneimittel" zu berücksichtigen. Alternativ nimmt §35 1a therapeutische Verbesserungen von der Gruppenbildung bei Festbeträgen (FB) aus, wobei eine therapeutische Verbesserung dann vorliegt, wenn ein therapierelevanter höherer Nutzen eines Arzneimittels verglichen mit anderen Präparaten vorliegt und das Arzneimittel daher für bestimmte Patientengruppen und Indikationsbereiche vorzuziehen ist (siehe §35 Ib). Die Einstufung eines Arzneimittels als „Innovation" ergibt sich hier ebenso wie im Falle von Nutzen-Bewertungen des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus der medizinisch-therapeutischen Perspektive. Im Rahmen der Kosten-Nutzen-Analysen nach §35b und der Höchstbetragsfestsetzung nach §31 erfolgt zwar keine explizite Definition einer Arzneimittelinnovation, §35b ermöglicht jedoch eine gesundheitsökonomische Analyse und §31 schließt bspw. Arzneimittel mit erwiesener Kosteneffektivität von Höchstbeträgen aus. Insofern nc ausführlichere Diskussion siehe etwa Wille / Mehncrt / Rohwcdcr 1994, Höcr / Häusslcr 2006 oder Schröder/ Nink / Lankcrs 2006. 37 finden sich auch Elemente des gesundheitsökonomischen Ansatzes einer Innovationsbestimmung in den gesetzlichen Vorgaben. 2.5.2.2 Einflussfaktoren der Kostenstruktur von neuen Arzneimitteln Sofern pharmazeutische Unternehmen gewinnorientiert agieren, nehmen sie eine Investitionstätigkeit bzw. die Entwicklung von innovativen Arzneimitteln - vereinfacht ausgedrücktdann auf, wenn diese rentabel erscheint bzw. der erwartete Barwert der Erträge den erwarteten Barwert der Kosten übersteigt (vgl. Schwartzman 1976, S. 136ff. und Grabowski / Vernon 1982). Bei der Arzneimittelforschung handelt es sich um einen langwierigen und kostenintensiven Prozess (siehe Tab. 7). Sowohl bezogen auf den Zeitals auch den Ressourcenaufwand entfällt der größte Anteil auf die präklinische Phase, welche die Suche nach Ansatzpunkten für Wirkorte der Arzneimitteltherapie (Targets), die chemische Synthese, Screeningprozesse sowie die ersten toxikologischen Testverfahren beinhaltet.27 Neue Screeningmethoden und biotechnologische Verfahren ermöglichten hier in den vergangenen Dekaden erhebliche Effizienzsteigerungen (vgl. Gaisser / Nusser / Reiß 2005, S. 15ff.). DiMasi / Hansen / Grabowski (2003) schätzen eine durchschnittliche Dauer der präklinischen Phase von über vier Jahren und Gesamtkosten von etwa 400 Mio. $ (umgerechnet auf Basis des Jahres 2007). Dies entspricht sowohl bezogen auf das Budget als auch den gesamten Zeitraum der Forschung bis zur Marktreife einem Anteil von knapp 42% (vgl. ebd., S. l59ff.). Etwa eine aus 5.000 bis 10.000 getesteten Substanzen erreicht die Marktzulassung (vgl. Reiß/ Hinze 2000). Die klinischen Entwicklungsphasen unterteilen sich stilisierend in Verträglichkeitsstudien am gesunden Menschen (Phase 1), Wirksamkeitsstudien 27 Insbes. im Bereich der Grundlagenforschung bzw. der Targetfindung erfolgt die Finanzierung der Forschung in Zusammenarbeit zwischen nationalen Forschungseinrichtungen und den pharmazeutischen Unternehmen. Folglich entstehen auch viele innovative Arzneimittel auf den Grundlagen von Forschungsaktivitäten steuerfinanzierter öffentlicher Einrichtungen (vgl. DiMasi 2001, S. 56f.). So finanziert in den USA der Staat etwa 36% der biomedizinischen Forschung, 7% des Forschungsausgaben bringen Nonprofit-Organisationen auf und ca. 57% die pharmazeutische Industrie (vgl. Joint Economic Committee 2000, S. 9). In der Grundlagenforschung können Forschungsergebnisse oftmals noch nicht patentiert werden, wodurch privaten Unternehmen der Anreiz fehlt, in diese Bereiche zu investieren. Die Forschungsaktivitäten der pharmazeutischen Industrie bauen insoweit in vielerlei Hinsicht auf einem staatlich unterstützen Fundament auf, wobei etwa die National Institutes of Health dieses Verhältnis als komplementär zueinander ansehen (vgl. Joint Economic Committee 2000, S. 9f., National Institutes of Health 2001). Dieses Argument gilt vor allem für die USA, da dort die relative Anzahl an Präparaten, die in Zusammenarbeit von öffentlichen Einrichtungen und privaten Unternehmen entstehen, um ein Vielfaches oberhalb vergleichbarer europäischer Länder liegt. Dies spricht auch für eine deutlich bessere Vernetzung von Forschungseinrichtungen als Grundlage der relativ guten amerikanischen Wettbewerbsfähigkeit (vgl. Gambardella / Orsenigo / Pamolli 2000, S. 43ff.). 38 an relativ kleinen Studienpopulationen von wenigen 100 erkrankten Patienten (Phase II), bevor der Wirkstoff an relativ großen Populationen mit zumeist mehreren 1000 Patienten hinsichtlich der Wirksamkeit und der benötigten Dosierungen getestet wird (Phase III). Von den klinischen Entwicklungsphasen verbraucht die dritte Phase sowohl die meisten zeitlichen als auch finanziellen Ressourcen. Verträglichkeitsstudien an Tieren verlaufen über längere Zeiträume parallel zu den klinischen Studienphasen. Tabelle 7: Schätzungen über die benötigte Zeit, Erfolgswahrscheinlichkeiten und Kosten je zugelassene New Chemical Entity nach Phasen Dauer ErfolgswahrscheinOut of Pocket-KosOpportunitätskosGesamtkosten [m) lichkeit je Phase ten [Mio. 2007-$] ten [Mio. 2007-$) [Mio. 2007-$] Präklinische 52,0 146 258 402 Phase Phase 1 12,3 -70% 85 86 171 Phase 2 26,0 --40% 94 72 165 Phase 3 33,8 -80% 152 58 209 Langfristige 36,5 9 8 17 Tierversuche Klinische Pha72,I -20% 339 223 562 sen gesamt Zulassung 18,2 89% k.A. k.A. k.A. Gesamt 142,3 485 481 966 Quelle: Eigene Darstellung und Berechnungen basierend auf Schätzungen von DiMasi et al. (2003); Erfolgswahrscheinlichkeiten bezogen auf die jeweilige Phase nach Pharmaprojects Pharmapredict (2007a). Hochrechnungen auf 2007 mithilfe der BIP-Deflatoren der OECD. Die Gesamtkosten der Entwicklung schätzen DiMasi / Hansen / Grabowski (2003) auf966 Mrd. $28• Die Kosten der Entwicklung hängen vor allem von den Erfolgsquoten, der mittleren Dauer einer Phase sowie den veranschlagten Kapitalkosten ab. Aufgrund des verhältnismäßig langen Entwicklungszeitraumes von etwa 12 Jahren besitzen die Opportunitätskosten des Kapitaleinsatzes ein erhebliches Gewicht und summieren sich auf etwa 50% der Gesamtkosten. Dieser Anteil blieb über die vergangenen Dekaden hinweg weitgehend konstant, wobei den dargestellten Ergebnissen abweichende risikoadjustierte Zinssätze zugrunde liegen. Während Hansen ( 1979) für die l 960er und den Anfang der 1970er Jahre noch einen Zinssatz von 8% annahm, so schätzten DiMasi et al. ( 1991) für den Zeitraum von 1970 bis 1982 einen angemessenen Realzins von 9%, für die Jahre 28 DiMasi / Hansen / Grabowski (2003) weisen Gesamtkosten i.H.v. 802 Mrd.$ zur Basis des Jahres 2000 aus. Unter Verwendung entsprechender BIP-Deflatorcn für die USA ergeben sich somit für das Jahr 2007 Kosten von 966 Mrd. $. Adams/ Brantncr (2006) übernehmen teilweise Schätzparameter von DiMasi / Hansen / Grabowski (2003), verwenden jedoch ein anderes, aktualisiertes Sample. Sie beziffern die Kosten auf 868 Mrd. $ zur Basis des Jahres 2000, respektive 1045 Mrd.$ auf Basis 2007. 39 von 1980 bis 1999 hingegen bereits einen Realzins von etwa 11 % (vgl. DiMasi / Hansen / Grabowski 2003, S. 153).29 Die Entwicklungskosten versechsfachten sich etwa seit den 1960er Jahren (siehe Tab. 8). 30 Tabelle 8: Schätzungen über die Kosten von New Chemical Entities Quelle und Zeitraum Präklinische Klinische „Out of Pocket"- Kapitalkosten Gesamtkosten Phase Phasen Kosten [Mio. 2007-$] [Mio. 2007-$] [Mio. 2007-$] Hansen ( 1979); 101 65 87 79 1963-1975 DiMasi et al. (1991); 258 125 189 194 1970-1982 DiMasi / Hansen / 403 562 485 480 Grabowski (2003); 1980-1999 Adams/ Brantner 459 586 533 512 (2006); 1989-2002 Quelle: Berechnet aus Hansen (1979), DiMasi et al. (1991), DiMasi / Hansen / Grabowski (2003) und Adams/ Brantner (2006), Hochrechnungen für 2007 mithilfe der BIP-Deflatoren der OECD. 166 383 966 1045 Wesentliche Einflussfaktoren stellen bei Kostenschätzungen die Länge des Forschungsprozesses und die Übergangswahrscheinlichkeiten zwischen den Phasen dar. Je höher das phasenspezifische Sehwundrisiko, desto stärker steigen die 29 Die hier dargestellten Kostenschätzungen basieren auf Analysen von Mikrodatensätzen weniger amerikanischer Firmen. Im Falle der Studie von DiMasi / Hansen / Grabowski (2003) entsprach dies zehn multinationalen Großunternehmen. Die genannte Kostenstudie verglich nur In-House und keine Iizensierten Substanzen. Alle Angaben beziehen sich auf Kosten vor Steuern, um den tatsächlichen Ressourcenaufwand zu beziffern und eine intertemporale Vergleichbarkeit zu gewährleisten. U.S. Congress / Office of Technological Affairs (1993) berechneten im Rahmen einer Nachsteuerbetrachtung basierend auf den Kostenschätzungen von DiMasi et al. (1991) eine Verringerung der Gesamtkosten um 46% in den 1980er Jahren unter der Annahme, dass alle Kosten steuerlich absetzbar seien (vgl. ebd., S. 69). Dieser Prozentsatz dürfte jedoch im Laufe der Zeit erheblich gesunken sein. Einerseits nahm die Grenzbelastung der Unternehmen aufgrund von Steuerreformen deutlich ab, wodurch die Abzugsfähigkeit an Bedeutung verliert. Andererseits vernachlässigt dies, dass diverse Ausgaben nicht berücksichtigungsfähig sind und vermehrt Forschungsaufträge ausgelagert wurden. Für die Jahre 1999 bis 2001 beziffern DiMasi / Hansen / Grabowski (2003) die Steuervergünstigungen der betrachteten Firmen auf durchschnittlich 2,1% der F&E-Ausgaben. Selbst bei einer Kapitalisierung dieser Kosten dürfte dies die Größenordnungen der Gesamtkostenschätzungen nur gering beeinflussen (vgl. ebd., S. l 73ff.). 30 Angell / Relman (2002), Angell (2005) oder Public Citizen (2001) geben alternative Werte für die Gesamtkosten von Arzneimitteln an, die sich in einer Größenordnung von um die $100 jährlich belaufen. Die Hauptkritikpunkte der Autoren beziehen sich auf die nicht repräsentative Auswahl von New Chemical Entities (NCE), der Vorsteuer-Betrachtung und der (aus ökonomischer Perspektive unabdingbaren) Ausweisung von Opportunitätskosten als „Rechentrick" (Angell 2005, S. 65), die im Zusammenhang mit pharmazeutischen Produkten nicht hinzuzurechnen seien (vgl. Angell 2005, S. 66). 40 Entwicklungskosten an. Gleichermaßen steigen die Kosten c.p. mit der Dauer einer entsprechenden Entwicklungsphase. Sowohl die Erfolgswahrscheinlichkeiten als auch die Entwicklungsdauer (vgl. Pharmaprojects Pharmapredict 2007a, Pharmaprojects Pharmapredict 2007b und DiMasi 1995) variieren jedoch erheblich zwischen den Anwendungsgebieten und auch innerhalb der Phasen. Die Ursachen für variierende Sehwundraten sind vielschichtig, die Aufgabe der Weiterentwicklung eines neuen Wirkstoffes wird i.d.R. mit Fragen der Wirksamkeit, der Toxikologie, der Bioverfügbarkeit, aber auch des zu erwartenden kommerziellen Erfolges begründet. Als weitere Erklärung dient die Zugänglichkeit des entsprechenden Therapiefeldes zur biomedizinischen und -technologischen Forschung, deren Kandidaten unterdurchschnittliche Sehwundraten aufweisen (vgl. Kola/ Landis 2004, S. 71 lff.). Die Erfolgswahrscheinlichkeit steigt signifikant an, sofern bereits vergleichbare Substanzen existieren und es sich somit nicht um ein neuartiges Molekül handelt (vgl. Ma / Zemmel 2002, S. 571f. und Lehman Brothers 2007, S. 206). Ma / Zemmel (2002) schätzen bspw. die Erfolgswahrscheinlichkeiten seit Beginn des Entwicklungsprozesses einer neuen „unprecedented" Substanz auf ca. 5%. Demgegenüber stehen Erfolgsquoten von geschätzten 8% von bereits bekannten Wirkungsweisen (vgl. ebd., S. 572.). Um das Risiko weitergehend zu verringern, lagern Unternehmen oft Teilbereiche der Forschung aus oder lizenzieren neue Forschungsvorhaben. Die Erfolgsraten für lizenzierte Substanzen übersteigen die Quoten für In-House Entwicklungen deutlich (vgl. Gambardella / Orsenigo / Pamolli 2000, S. 52). 31 Die Ursachen für ein verstärktes Aufkommen von Auslagerungen liegt jedoch nicht nur im Versuch der pharmazeutischen Industrie, die Risiken zu begrenzen, sondern auch in den sich veränderten Forschungsbedingungen. Seit dem Aufkommen neuer biotechnologischer Technologien sind vor allem Großkonzerne auf das hoch spezialisierte Wissen und damit auch auf den Austausch angewiesen (siehe auch Powell 1996). In den Vereinigten Staaten arbeiten die multinationalen Unternehmen bereits in den frühen Forschungsund Entwicklungsstadien mit kleineren und spezialisierten Biotechnologieunternehmen oder öffentlichen Forschungseinrichtungen, die zumeist als Lizenzgeber fungieren, zusammen. In den europäischen Ländern findet eine Kooperation oft zu einem erheblich späteren Zeitpunkt -teilweise erst in der Vermarktungsphase -statt (vgl. Gambardella / Orsenigo / Pamolli 2000, S. 44ff.).32 31 Gambardella / Orsenigo / Pamolli (2000) beziffern die relative Erhöhung der Erfolgswahrscheinlichkeiten beim Übergang von der präklinischen Phase zur Phase I auf 47%, von Phase I auf Phase II um 14% und von Phase II auf Phase III auf 38%. 32 Angell / Relman (2002) kritisieren u.a., dass viele Innovationen amerikanischer Unternehmen auf der staatlich finanzierten Grundlagenforschung basieren und teilweise staatliche In41 2.5.2.3 Einflussfaktoren auf die Erträge von neuen Arzneimitteln Neben der Kostenseite spielen die erwarteten Erträge eines Arzneimittels den zweiten entscheidenden Faktor der Investitionsentscheidung bei Aufnahme des Forschungsprozesses. Ohne vertiefend darauf eingehen zu wollen, finden zu diesem Zeitpunkt folgende marktseitigen Faktoren Berücksichtigung: • Die Erwartungen bzw. die Wahrscheinlichkeit, ein Arzneimittel hervorzubringen, welches den Markt durchdringen kann, • die Größe und die Wachstumsaussichten des und innerhalb des therapeutischen Marktsegmentes, • die Größe und die Wachstumsaussichten der und innerhalb der (bedeutenden) regionalen Absatzmärkte, • Patentsicherheit i. Allg. und ggf. in wichtigen Absatzmärkten, • Regulierungsformen in den relevanten Absatzmärkten. Da es sich beim Forschungsprozess um einen relativ langen Entwicklungszeitraum handelt, sind diverse Einflussfaktoren ex ante nur schwer bestimmbar. Ferner spielen die Größe und die Wachstumsaussichten eines potenziellen Marktes eine Rolle. Dies betrifft bspw. Arzneimittel für Krankheiten gegen seltene Leiden, aber ebenso für Krankheiten, die vornehmlich in kleinen oder unterentwickelten Ländern auftreten. Unter Vernachlässigung ethischer Aspekte bieten bspw. Arzneimittel für Tropenkrankheiten deutlich geringere Ertragsaussichten als Präparate für Volkskrankheiten großer Industrieländer. Dies gilt nicht zuletzt vor dem Hintergrund fehlender Versicherungssysteme und der Problematik mangelhafter Patenschutzrechte und Arzneimittelfälschungen ebendort. Hinsichtlich der Bedeutung von therapeutischen Teilmärkten ergeben sich zumindest für die großen Arzneimittelmärkte keine wesentlichen Unterschiede (siehe im weiteren Verlauf Tab. 3). Bei Betrachtung der Bedeutung regionaler Absatzmärkte wird jedoch deutlich, dass es vor allem die USA sind, die den stitutionen sogar die Patentrechte besitzen, die sie im Lizenzverfahren an die pharmazeutischen Hersteller abgeben. Hierdurch werde der Bürger quasi doppelt zur Finanzierung herangezogen: einmal im Rahmen staatlich unterstützter Forschungszentren und ein weiteres Mal bei der Bezahlung der Arzneimittel durch die Versicherungen (vgl. ebd., S. 103f.). Diese Betrachtung verkennt zum einen, dass die Zusammenarbeit von staatlichen Einrichtungen, kleinen Biotechnologieunternehmen und großen, kapitalstarken Herstellern eines der wesentlichen Gründe für den relativen Erfolg des amerikanischen Standortes gegenüber europäischen Ländern zu sein scheint (vgl. Gambardella / Orsenigo / Pamolli 2000, S. 39ff.). Zum anderen ergibt sich auch für Erfolg versprechende Lizenzen ein Markt, auf welchem sich grundsätzlich Anbieter (tendenziell Biotechnologieunternehmen und staatliche Institutionen) und Nachfrager (tendenziell multinationale Großunternehmen) gegenüberstehen. Auch staatliche Träger können Lizenzgebühren erheben, die den (risikoadjusticrten) Gegenwert der Lizenzen widerspiegeln. 42 Umsatz der multinationalen Unternehmen treiben. Die Umsatzanteile des USMarktes liegen bei den meisten international aufgestellten Unternehmen in einer Größenordnung von rund 50%. Die großen europäischen Märkte schwanken meist um die fünf bis zehn Prozent in Abhängigkeit des jeweiligen Unternehmens, wobei deren Bedeutung grundsätzlich für europäischstämmige Unternehmen größer ist als für nordamerikanische. Die Bedeutung des jeweiligen „Heimatmarktes" nahm jedoch im Zeitverlauf tendenziell ab ( siehe im weiteren Verlauf Tab. 11 ). Hinsichtlich der Entscheidung über die Aufnahme von Forschungsaktivitäten sind somit die Absatzstrukturen der USA von überragender Bedeutung und dies gilt, wenn auch in geringerem Ausmaß, für multinationale europäische Unternehmen, bei denen quantitativ die Heimatmärkte noch eine größere Bedeutung besitzen. Insofern dürfte der Einfluss der individuellen europäischen Absatzmärkte auf die Entscheidung der Aufnahme einer spezifischen Forschungsaktivität von nachrangiger Bedeutung bleiben.33 2.6 Beschäftigung in der pharmazeutischen Industrie im internationalen Vergleich Wie zuvor angesprochen sind Statistiken hinsichtlich internationaler Vergleiche oft verzerrt. Dies gilt insbes. für Daten, bei denen wertmäßige Umrechnungen vorgenommen werden oder unterschiedliche länderspezifische Preisniveaus den Vergleich erschweren. Die Beschäftigtenzahlen sind unabhängig von Preisbereinigungen und daher ohne weitere Datenaufbereitungen international einfach vergleichbar und hauptsächlich von den Abgrenzungen eines pharmazeutischen Unternehmens abhängig.34 Dennoch wird an dieser Stelle wieder ein Vergleich des Datensatzes der EFPIA, von Eurostat sowie der OECD vorgenommen, der für einzelne Länder erhebliche Abweichungen verdeutlicht. Die meisten Angestellten in der pharmazeutischen Industrie stellt in Europa nach wie vor Deutschland, lediglich in den hier nicht aufgeführten USA existieren mit ca. 269.000 Mitarbeitern (2003 nach OECD-ST AN) mehr als doppelt so viele Beschäftigungsverhältnisse als in Deutschland (siehe Abb. 19 bis 21). Für Deutschland ergibt sich über die Datenquellen hinweg ein relativ einheitliches Bild. Im Jahr 2005 beschäftigte die deutsche pharmazeutische Industrie knapp 125.000 Beschäftigte, wobei die Mitarbeiterzahl zu Beginn der l 990er Jahre zu33 Kleine und mittelständische forschende Unternehmen sowie vor allem Gcncrikahcrsteller fixieren sich dagegen deutlich stärker auf ihre Heimatmärkte und sind zusätzlich oft von wenigen Präparaten abhängig, so dass deren Umsätze und damit auch ihre Investitionsneigung erheblich stärker von heimischen Regulierungsstrukturen abhängen. 34 Geringe absolute Abweichungen kann es etwa geben durch die Verwendung von Stichtagesbzw. Jahresdurchschnittsdaten oder von Full Time Equivalcnts (FTE), die Bcschäftigtenverhältnissc in Vollzcitstcllcn umrechnen. Insbes. Veränderungsraten sollten sich, sofern keine erhebliche Änderung der Angestelltenstruktur vorliegt, ähnlich verhalten. 43 rückging und erst seit Mitte der Dekade wieder leicht ansteigt. Ein ähnlicher Verlauf lässt sich für Frankreich erkennen, wobei hier insbes. die Niveauunterschiede erheblich sind. So steigen die Beschäftigtenzahlen in Frankreich nach EFPIA und Eurostat/UNIDO seit Mitte der l 990er Jahre von einem Niveau von um die 90.000 Mitarbeitern auf teilweise über 100.000 Mitarbeiter an, wohingegen der OECD-Datensatz zwar ebenfalls einen deutlichen Anstie? verzeichnet, aber lediglich bis auf einen Wert von rund 80.000 Beschäftigten.3 Alle Variablen beziehen sich auf die Anzahl der Beschäftigten und nicht auf Vollzeitäquivalente (siehe Fußnote 34). Eine vergleichbare Differenz ergibt sich für Japan, dessen Beschäftigtenstand nach der UNIDO um gut 30.000 Mitarbeiter unter dem Vergleichswert der OECD liegt, welche das Beschäftigungsniveau ähnlich hoch bemisst wie in Deutschland. Für Italien ergeben sich nicht nur erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Höhe, sondern auch der Entwicklung. Während die Eurostat-Daten eine Stagnation oder nur ein geringeres gleichmäßiges Wachstum nahe legen, zeigen die beiden anderen Quellen seit 1997 einen zwischenzeitlichen Aufwärtstrend an. Abbildung 19: Entwicklung der Mitarbeiter pharmazeutischer Unternehmen in ausgewählten Ländern nach Eurostat/UNJDO, 1995-2005 125 --- ·-··•-·· - -- - -- - - .... - _... 100 i t:, 75 .!l 00 4:: & T T T T ~ -- ..._ . - - --- ---- "" 50 .c ~ " C:l ~ !E H H IE ~E ,E H H ~( 25 .. 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1-B -+-F ~D ~I ~E ~S ~JP _._UK 1 Quelle: Eurostat/ UNIDO (ISIC, Rev. 2423 bzw. DG 244). 35 Allerdings bieten hierbei wiederum Angaben der LEEM Aufschluss, da sie die Anzahl der Beschäftigten disaggregieren in Beschäftigte der Gesamtindustrie sowie Beschäftigte im Bereich der Herstellung humanpharmazeutischer Produkte. Laut LEEM sind im Jahr 2005 insgesamt 101.500 Mitarbeiter in der Gesamtindustrie beschäftigt, hingegen lediglich 84.900 Angestellte im Bereich Humanpharma. Diese Differenz entspricht in etwa den Unterschieden der Datensätze (vgl. LEEM 2007). Auf die anderen Variablen (Produktion etc.) lässt sich dies jedoch nicht übertragen. 44 Abbildung 20: Entwicklung der Mitarbeiter in pharmazeutischen Unternehmen in ausgewählten Ländern nach EFPIA, /996-2006 125 ..__ 1 __.___ • • • • 1 • • 100 " t:. 75 00 ~ 50 . - ---·- ---··- ·- ... --- - ,;, 25 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 200] 2004 2005 2006 1--B-F_D __ S_Cll_UK_E_ll Quelle: EFPIA (diverse Jahrgänge); die Angaben basieren teilweise auf Schätzungen der Jahre. Abbildung 21: Entwicklung der Mitarbeiter in pharmazeutischen Unternehmen in ausgewählten Ländern nach OECD, 1990-2003 150 125 --g 100 t:. " öi, 75 i: '" .c ~ 50 ., CC 25 0 -- ----- -, -- A...... . . . -- --- ------- - ---·--------- ··-·· - --·---·- -~-- ~ !E IE ~E !E !E H H H ~ ~ ~ IIE ~ ~ ~ IIE !IE IIE ~li IIE ~ IIE ~ 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1-0 -B ~F -.!1-1-+-JP ...... S ~E~UK 1 Quelle: OECD STAN / Health Data 2008. Derartige Abweichungen existieren nicht nur bei großen Staaten, sondern finden sich auch bei Betrachtung der Graphen Belgiens und Schwedens. So liegen sie nach der OECD-Abgrenzung nahezu exakt gleich auf, wohingegen Eurostat/UNIDO Schweden tendenziell mehr pharmazeutische Mitarbeiter zuschreibt als Belgien. Gemessen an den Zahlen der EFPIA entwickeln sich zumindest beide Länder in nahezu gleichem Maße, die pharmazeutische Industrie Belgiens 45 scheint hier deutlich mehr Personen anzustellen als jene in Schweden. Die Vergleiche der Beschäftigtenzahl und -entwicklung in Abhängigkeit der diversen Datenquellen bestätigen erneut die Beobachtung der identischen Problematik hinsichtlich verzerrender Aggregationen, die bereits für die Bewertung der Entwicklung der Produktionswerte Relevanz besaß. Bezogen auf den Indikator der Beschäftigung ergeben sich jedoch weitaus größere Differenzen als erwartet, da sich für nahezu kein Land -mit Einschränkungen vielleicht für Deutschland und Spanien -eine ähnliche Entwicklung und ein vergleichbares Niveau darstellen. Nicht nur die allgemeine Beschäftigtenzahl ist von Bedeutung, sondern auch die Aufteilung der Beschäftigten nach Arbeitsbereich und hier insbes. der Anteil in der F&E (siehe Abb. 22). Dieser liegt in Deutschland in der Gesamtbetrachtung immer noch deutlich höher als in vergleichbaren Ländern wie Frankreich oder Großbritannien. In kleineren forschungsstarken Ländern wie etwa Schweden beläuft er sich auf etwa 25%. Dies erklärt sich aber nicht nur mit der starken Forschungsausrichtung dieser Länder, sondern auch mit der geringen Relevanz als Absatzmarkt und vermutlich der damit verbundenen relativ geringen Anzahl an einheimischem Vertriebspersonal. Relativ zur Unternehmensgröße beschäftigen in Deutschland und in Großbritannien die größeren Unternehmen das meiste Forschungspersonal, wohingegen in Frankreich auch kleinere Unternehmen ähnlich forschungsintensiv agieren. Die feingliedrige Aufteilung aus dem Jahr 2001 36 weist für Deutschland darauf hin, dass es hier vor allem die relativ großen Firmen mit über 1000 Mitarbeitern sind, die eine starke Ausrichtung auf den Bereich der Forschung legen. Der in Abb. 22 für das Jahr 2001 ersichtliche Anteil des Forschungspersonals scheint bezogen auf die sehr großen Unternehmen (;,:1000 Mitarbeiter) in etwa konstant geblieben zu sein. Werden alternativ die Statistiken des VFA zu Grunde gelegt, bezifferte sich dieser Mitarbeiteranteil bei den VFA-Mitgliedsunternehmen im Jahr 2006 auf 17,4%, im Jahr 2000 auf 18,0% und im Jahr 1995 sogar auf 19,8% (vgl. VFA 2007, S. 2 und andere Jahrgänge). Insofern kann seit 1995 für die großen forschenden Arzneimittelhersteller ein relativer Anteilsverlust der forschenden Mitarbeiter festgestellt werden, nicht aber ein absoluter, da die Mitarbeiter im Bereich F&E der VFA-Mitgliedsunternehmen im Zeitraum zwischen 1995 und 2006 immerhin um 12,0% zunahmen, die Gesamtarbeitnehmerzahl jedoch im gleichen Zeitraum um 16,3% (vgl. VFA 2007, S. 2 und andere Jahrgänge). Dabei geht der Anstieg der F&E-Mitarbeiter im Wesentlichen auf die Jahre 2004 bis 2006 zurück, wohingegen die Gesamtmitar36 Eurostat veröffentlichte letztmalig die feingliedrige Aufteilung für das Jahr 2001. Seit 2002 werden nur noch die Aufteilungen, die in Abb. 22 dargestellt sind, publiziert. 46 Die Bedeutung des deutschen Marktes schwankt je nach Herkunft des Konzerns. Nordamerikanische und japanische Unternehmen erzielen zumeist zwischen 2 und 5% ihres Umsatzes in Deutschland, die international agierenden europäischen Unternehmen variieren relativ stark, wobei insbes. Sanofi-Aventis sowie die schweizerischen Unternehmen traditionell überdurchschnittlich viel in Deutschland absetzen. Heimische Unternehmen sind ebenfalls weit überproportional vom deutschen Absatzmarkt abhängig, wobei diese Abhängigkeit tendenziell mit zunehmender Unternehmensgröße abnimmt, was nicht nur für deutsche, sondern auch für andere europäische Unternehmen gilt. Die Bedeutung des deutschen Absatzmarktes aus Sicht der „nichtheimischen" Unternehmen verblieb seit dem Jahr 200 l mit einigen Ausnahmen etwa konstant, ähnliches lässt sich für Frankreich und Großbritannien konstatieren. Hinsichtlich der Vereinigten Staaten zeichnet sich ein sehr unterschiedliches Bild ab. So erzielten dort insbes. japanische Firmen erhebliche Umsatzgewinne, vermutlich auch als Folge einer verstärkten Öffnung der Unternehmen auf dem internationalen Markt, wohingegen die Entwicklung der amerikanischen und der meisten großen europäischen Unternehmen in Richtung einer geringeren Abhängigkeit vom nordamerikanischen Markt tendiert. Italien hingegen gewann als Absatzmarkt eine relativ größere Bedeutung, wobei bezogen auf den Anteil Italiens am internationalen Gesamtabsatz sich die meisten Unternehmen diesem Wert annäherten. Der Anteil der F&E-Ausgaben am Umsatz beläuft sich bei den meisten international agierenden forschenden Arzneimittelherstellern in einer Größenordnung von 15 bis 20% und scheint weitgehend unabhängig von der Höhe des erzielten Umsatzes. Dementsprechend investiert im Jahr 2006 Pfizer mit ca. 7,6 Mrd.$ am meisten in F&E, gefolgt von GlaxoSmithKline (6,1 Mrd.$) und SanofiAventis (5,5 Mrd.$). Ein häufig kritisierter Fakt besteht darin, dass die meisten pharmazeutischen Unternehmen einen erheblich größeren Anteil ihres Umsatzes für Vertrieb und Administration ausgeben, anstatt ihn in F&E zu reinvestieren (vgl. Glaeske et al. 2003, S. 33ff.). Die SGA39-Ausgaben liegen bei den meisten betrachteten Unternehmen in etwa doppelt so hoch wie die Ausgaben für F&E und erreichen einen Anteil von um die 30% am Umsatz, bei einigen aber auch bis über 40%. In einer ähnlichen Größenordnung liegt der Anteil der F&E-Mitarbeiter verglichen mit denen im Bereich Vertrieb. Pfizer etwa beschäftigt weltweit ca. 106.000 Mitarbeiter (200540 ), davon ca. 13% im Bereich F&E und ca. 36% im Vertrieb. Damit liegt der größte F&E-Investor relativ gesehen eher unterhalb des Durchschnitts, die meisten Großunternehmen stellen zwischen 13% und 20% ihrer Angestellten für F&E ein, wohingegen sie im Vertrieb i.d.R. zwi39 Sclling, General and Administrative. 40 Pfizcr baute zwischen 2005 und 2007 rund 20.000 Stellen weltweit ab, so dass in 2007 nur noch etwa 87.000 Mitarbeiter bei Pfizer arbeiten (vgl. www.pfizcr.com). 53 sehen 35% und 45% der Mitarbeiter beschäftigen. 41 Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die VFA-Mitgliedsunternehmen in Deutschland ca. 17,4% (2006) ihrer Mitarbeiter in F&E anstellen (vgl. VFA 2007, S. 13), besitzt Deutschland bezogen auf die Mitarbeiterzahl der jeweiligen pharmazeutischen Großunternehmen nach wie vor einen verhältnismäßig hohen Anteil an F&E-Beschäftigten. Darüber hinaus zeigt Tab. 12 die Bedeutung der vier großen europäischen Arzneimittelmärkte für ausgewählte Firmen sowie die Entwicklung ihrer Beschäftigtenanteile innerhalb eines Landes zwischen den Jahren 2001 und 2005. Grundsätzlich handelt es sich um die gesamte Anzahl an Mitarbeitern und nicht um die Entwicklung der Mitarbeiter im Bereich F&E oder Produktion. So führt auch ein vergrößerter Vertriebsstab zu einer zunehmenden Mitarbeiterzahl, ohne jedoch direkten Einfluss auf die Produktionsoder Innovationstätigkeit des Unternehmens innerhalb eines Landes zu nehmen. Viele der angegebenen Unternehmen stellten in den Jahren zwischen 2000 und 2005 in erheblichem Umfang Mitarbeiter ein, nur wenige bauten absolut und auf das Gesamtunternehmen bezogen Mitarbeiterstellen ab (z.B. GSK oder Takeda). Dies spricht wiederum dafür, dass der Bereich der Arzneimittelindustrie auch als „Jobmotor" bezeichnet werden kann. Beim Vergleich der Entwicklung einzelner Länder lässt sich zumindest für Frankreich und Italien eine Tendenz erkennen. Die meisten pharmazeutischen Hersteller beschäftigten in Italien zwischen ein und drei Prozent ihrer Belegschaft, allerdings mit stark abnehmender Tendenz. Insofern bestätigt auch die unternehmensspezifische Betrachtung die negative Entwicklung, die im vorangegangenen Kapitel bereits dargelegt wurde. Italien ist aus Sicht vieler Unternehmen vornehmlich ein Absatzmarkt und relativ betrachtet erst nachrangig ein Produktionsstandort. Die Entwicklung Frankreichs hingegen scheint bezogen auf die Zunahme von Mitarbeitern sehr positiv verlaufen zu sein. Unabhängig von der Situation des pharmazeutischen Unternehmens stockten die meisten Firmen Personalstellen auf. Auch bei Unternehmen, die im gleichen Zeitraum tendenziell Personal abbauten, litt der Standort Frankreich eher unterproportional. Für Deutschland und Großbritannien ergibt sich kein einheitliches Bild, so dass hier vermutlich die allgemeinen standortspezifischen Faktoren weniger Einfluss auf die Entwicklung der Beschäftigungszahlen hatten. Bezogen auf die Bedeutung des Standor41 Da sich die in Tab. 10 angeführten Zahlen meistens auf den Bereich Pharma beziehen, abweichend hiervon aber auch einige nur für das Gesamtunternehmen ausgewiesen sind, besteht keine direkte Vergleichbarkeit. Relevante Verzerrungen sind insbes. dann zu erwarten, wenn das jeweilige Unternehmen große Anteile seines Geschäftes außerhalb des Bereiches Pharma erwirtschaftet. Gleichzeitig handelt es sich um Angaben der Unternehmen und es ist nicht gesichert, dass jedes Unternehmen dieselbe Abgrenzung hinsichtlich der Tätigkeit eines Arbeitnehmers vornimmt. 54 tes lässt sich auch anhand der Mitarbeiterzahlen zeigen, dass Deutschland insbes. bei den schweizerischen Herstellern eine traditionell starke Stellung besitzt. Tabelle 12: Mitarbeiterentwicklung pharmazeutischer Unternehmen in ausgewählten Ländern, 2001 auf 2005 Mitarbeiteranteil in ... D UK F I US MitarbeiterentUnternehmen wicklung, 20012005, Heimat- /Ausland Abbott • 6% • 5% • 2% 1'1' 3% • 43%4) Altana 1'1' 42% 1'1' 2%~ 3% 1'1' 4%~ 23% 1'1' --+26%/ --+34% Amgen 1'1' 1%1' 2% 1'1' 1% 1'1' 1%~~ 65% 1'1' +91%/+278% AstraZeneca 1' 4% 1'1' 18% 1' 4%4) 3%4) 20% + 14%/+26% Baxter~~ 4% 1'1' 3% 71 2% • (1) 2% 43%.J;,J, -11%/-6% BMS • 2% • 6% 1' 8% 1'1' 6% • 40% n.a. Böhringer Ingelheim 28% 1' 2% 1'1' 4% 1' 3%1' 22% 1'1' +15%/+42% 1'1' EliLilly • 3%71 6%1' 7%1' 3%~~ 53% • 0%/+2% GSK ~ 4%~ 25% 6% 1'1' 3%~ 24% • n.a. MSD • 2% 1'1' 3% 71 4% • 3% • 54% • -1%/-1% 8) Novartis Gruppe 1'1' 8%713) 4% 1''> 4%1'') 2% • 35%2) 1' +18% / + 20%3) NovoNordisk 1'1' 2% 71 1%~ 4% 1% 11%1'1' +20%/+65% Pfizer 5% 6% 5% 3% 40% Roche Pharma 1' 1' 17%~,J, 3% • 4% 71 3%~.J; 3 I %'>-•>1'1' +20%/+22% Sanofi-Aventis 10% 3% 29% 3% 17% / ;-5%/+21% 7) Schering (00-04) 1' 36% • 0%~ 6% 1' 3% • 14% 1'1' +1%/+16% Schering-Plough 71 3% 1' 2% 71 4% 1' 2%~~ 42% • -1%/+18% Takeda ~ 3% ~•> 1%~ 3% 1' 4%~ 20%')1'1' -24%/+55% Wyeth • 1% •') 3%1'') 1%~ 4% • 53%~ -6%/+2% Quelle: Informationen der Unternehmen sowie eigene Recherchen basierend auf Unternehmensdatenbanken; • Mitarbeiterentwicklung als Zu-/Abnahme von max.± 5%; 71 (~) Zu-/ Abnahme zwischen 5% und 10%; 1' (~)Zu-/ Abnahme zwischen 10 und 20%; 1'1' (~~) Zu-/ Abnahme um mehr als 20%; zwischen 2001 und 2005 absolut. Aufgrund zahlreicher Fusionen (z.B. Pfizer und Pharmacia oder Sanofi-Aventis) oder Abspaltungen (z.B. Abbott von Hospira) fehlt für einige Firmen die Tendenzangabe; 1) 20012004; 2) Nordamerika; 3) Novartis Pharma; 4) 2006; 5) 2004; 6) Deutschland und Österreich; 7) SanofiSynthelabo 1999-2003; 8) Gesamtunternehmen. Hinsichtlich der Bedeutung des Heimatlandes bleibt festzustellen, dass immer noch ein relativ großer Anteil der Beschäftigten innerhalb dieser Länder angestellt ist. Bezüglich der Entwicklung gilt dies grundsätzlich nicht. Hier findet das Wachstum auf den Auslandsmärkten überproportional stark statt. Das beste Beispiel hierfür stellt Takeda dar, welches innerhalb Japans erheblich Personal abbaute und gleichzeitig international stark expandierte. Ebenso erhöhte Böhringer Ingelheim zwischen 2001 und 2005 seine Beschäftigtenzahl um 42% außerhalb Deutschlands im Vergleich zu 15% innerhalb des Heimatlandes. 55 Bei Betrachtung der Standorte der internationalen Unternehmen fällt zunächst einmal der hohe Grad der Internationalisierung auf (siehe Tab. 13). Die meisten Unternehmen besitzen zwar nach wie vor in ihren Heimatländern umfangreiche Produktionsund Forschungseinrichtungen, dennoch sind sie in den größten Märkten weltweit vertreten. Insbes. für europäische Unternehmen stellt Deutschland immer noch einen wichtigen Produktionsstandort dar, wohingegen amerikanische Unternehmen und vor allem auch japanische Produzenten andere Länder wie etwa Frankreich bevorzugen. Auch in Italien oder Spanien existieren eine Vielzahl an Produktionsstätten, wobei im iberischen Raum vor allem europäische Unternehmen ansässig wurden. Besonders auffällig im europäischen Kontext zeigt sich Irland, welches binnen einer Dekade zu einem der wichtigen Produzentenländer aufstieg. Beispielhaft genannt seien Servier und Amgen, die in Irland neue Produktionsstätten planen bzw. bereits bauen oder Wyeth Biotech, die im Jahr 2005 eine neue Produktionsstätte mit über 1.100 neuen Mitarbeitern fertig stellte. Viele Unternehmen verlagern ihre Produktion in Schwellenländer, nach Lateinamerika, Südostasien, China oder Indien. Dies hängt einerseits mit den angebotsseitigen ökonomischen Vorzügen zusammen, andererseits stellen insbes. China und Indien aufgrund ihrer Bevölkerungszahl große erschließbare Absatzmärkte dar. Fast alle Großunternehmen halten in beiden oder zumindest in einem dieser Länder Produktionsstätten vor, teilweise entstehen dort auch schon Forschungseinrichtungen (vgl. Weinmann 2005). Die Hauptzahl der Forschungseinrichtungen befindet sich in den Vereinigten Staaten, Großbritannien, Deutschland, Frankreich sowie Japan. Die Mehrzahl der aufgeführten europäischen Firmen unterhält in Deutschland Forschungseinrichtungen. Große amerikanische Unternehmen haben insbes. im Vergleich zu Frankreich und Deutschland eine hohe Präsenz in Großbritannien, wobei dies sowohl für die Produktion als auch die Ansammlung von Forschungseinrichtungen gilt. Großbritannien stellt damit vor allem für die nordamerikanischen Konzerne den wichtigsten europäischen Forschungsund Produktionsstandort dar. 56 Tabelle 13: AstraZcneca Bayer Hcalth (ex Schering) BöhringerIngelheim GSK Novartis Gruppe Novo Nordisk Nycomed Roche Gruppe Sanofi-Avenlis /-Pasteur Scrvier UCB 11 (ex Schwarz) Scrono 11 AbbonH Amgen Astellas Bax.1er"> BMS DaiichiSankyo Eisai Elililly Genzyme JNJ2l MSD Pfizer PGP SchcringPlough Takcda Wyeth CAN Standorte für Produktion und F&E in ausgewählten Ländern, 2006/2007 US CH D E F 1 IRL UK JP VRC& IND p FE p FE p FE p FE p FE p FE p FE p FE p FE p FE p FE 1 2 2 1 2 3 1 1 >3 2 1 2 2 1 5 4 4 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2'.3 1 1 3 2 2 2 2 1 1 3 1 1 1 7 3 3 1 2 1 4 1 6 1 6 IO 7 1 2 7 3 2 4 5 5 3 7 3 2 1 3 1 2 1 1 3 2 1 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 ✓ 6 ✓ 2 3 2 ✓ 1 ✓ ✓ ✓ 1 ✓ 1 2 1 2 6 2 2 2 2 20 15 6 1 1 3 1 1 2 3 1 ✓ 3 1 2" 3 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 25 3 2 1 1 1 6 3 1 1 6 4 1 1" 1 1 2 1 1 2 3 2 -20 2 2 2 4 2 2 1 4 1 IO 4 1 4 2 2 3 2 1 1 2 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 1 2 1 1 1 ✓ ✓ 2 1 8 4 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 >5 2'.3 1 1 1 2 2 1 na 2'.4 1 1 1 1 1 1 na 1 3 1 9 5 3 1 2 1 1 1 1 3 2 2 1 3 2 1 18 6 3 4 2 3 6 3 1 1 1 4 2 na 1 1 1 ✓ 4 1 ✓ 1 ✓ 1 1 ✓ ✓ ✓ ✓ 3 1 2 1 3 2 1 1 1 7 6 1 2 2 4 1 1 1 3 0 Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Unternehmensangaben in Geschäftsberichten und Verlautbarungen. Daher sind die Angaben grds. horizontal interpretierbar und bilden Schwerpunkte eines Unternehmens ab. Vertikale Aggregationen sind auf Grund der uneinheitlichen Abgrenzung einer Produktionsund Forschungsstätte nur eingeschränkt möglich; U.S. beinhaltet Puerto Rico; 1) Hauptstandorte; 2) nur die Standorte der JNJ-Pharmaceutical Research Centers; hinzu treten kleinere Forschungszentren der akquirierten Unternehmen wie Tibotec, Alza etc., die sich vornehmlich in den USA befinden; 3) jeweils eine Stätte in Planung; 4) Trennung zwischen Produktionsstätten und R&D-Zentren nicht möglich; 5) nur große F&E-Zentren. Die Bedeutung Großbritanniens als Standort der außereuropäischen pharmazeutischen Hersteller unterstreicht Übersicht 3. Eine Mehrheit der internationalen Pharmakonzerne wählte Großbritannien als regionalen, europäischen Hauptsitz. 57 Die Präferenz von England als europäischer Basis scheint sich auch im Zeitverlauf nicht geändert zu haben, da sich dort sowohl viele Unternehmen, die bereits seit langem in Europa tätig sind, als auch biotechnologische Newcomer ansiedelten. Die Entscheidungsfaktoren eines derartigen Engagements innerhalb einer „Region" sind vielfältig; zu den wichtigsten Faktoren zählen jedoch steuerliche Anreize, Absatznähe, Wissenstransfer, Infrastruktur sowie Regulierungsstrukturen. Berghe (2005) zeigt für diverse Unternehmen, dass die Standortwahl der regionalen Hauptsitze zumeist als Folge oder zeitgleich mit weiteren Investitionen von statten geht. Mittelbis langfristig steht zu erwarten, dass aus der Standortwahl Folgeinvestitionen hervorgehen, sofern das Unternehmen gute Erfahrungen mit dem bisherigen Standort machte (vgl. Berghe 2005, S. 38). Übersicht 3: Europäische Hauptsitze ausgewählter nichteuropäischer pharmazeutischer Unternehmen, 2007 Europäischer Hauptsitz Unternehmen Belgien Janssen-Cilag (JNJ), Schering-Plough Deutschland Amylin, Abbott Diagnostics, Daiichi-Sankyo Niederlande Genzyme Schweiz Arngen, Baxter, Biogen Idee, Celgene, CSL Bering Großbritannien Allergan, Astellas, Eisai, EliLilly, Forest Laboratories, Gilead, Medimmune, Mitsubishi Pharma, Otsuka, Pfizer (R&D), Takeda, Taisho, Valeant, Wyeth Quelle: Eigene Darstellung basierend auf Informationen der Unternehmen. Deutschland und Frankreich vermochten nur begrenzt, Unternehmen an sich zu binden, im Falle von Abbott dürfte diese Entscheidung darüber hinaus auf die Übernahme von Knoll zurückgehen. Interessanterweise siedelten sich in der Schweiz in den letzten Jahren zahlreiche Biotechnologieunternehmen an. Dies spricht einerseits für das positive Investmentklima dieses Landes, andererseits auch für eine Förderung und Unterstützung insbes. der Biotechnologiebranche (vgl. Gassmann / Reepmeyer / Zedtwitz 2004, S. 53ff.). Den Vorsprung Großbritanniens gegenüber Deutschland und Frankreich hinsichtlich der Investitionstätigkeit US-amerikanischer Unternehmen im Bereich der F&E zeigt eindrücklich Abb. 23. Nordamerikanische Firmen tätigten 2006 mit 2.280 Mio. $ ungefähr das Vierfache an Forschungsaufwendungen in Großbritannien verglichen mit Deutschland (574 Mio.$) und Frankreich ( 424 Mio. $). Während sich für Deutschland und Frankreich kein eindeutiger Verlauf erkennen lässt, stiegen die F&E-Ausgaben in Großbritannien und vor allem im übrigen Westeuropa kontinuierlich an. Die Mehrzahl der weltweit führenden, innovativen Hersteller stammt aus Nordamerika und entwickelte somit weniger enge, historisch gewachsene Bindungen an spezifische regionale Standorte in Europa. Vor allem vor diesem Hintergrund scheint Deutschland, aber auch Frankreich im internationalen Wettbewerb um 58 F&E-Standorte das Nachsehen zu haben, vor allem zugunsten kleinerer Länder und dem Vereinigten Königreich. Abbildung 23: F&E-Ausgaben amerikanischer Pharmaunternehmen (PhRMAMitg/iedsunternehmen) in Europa und Japan, 2001-2006 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1~F ~D ~I ~E -rUK -anderes W-Europa ~JP 1 Quelle: The Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), eigene Darstellung; Internationale F&E-Ausgaben von US-amerikanischen PhRMA-Mitgliedsunternehmen sowie amerikanischen Abteilungen ausländischer Unternehmen. 2.7.2 Marktkonzentration 2. 7.2.1 Konzentration auf das pharmazeutische Kerngeschäft Die meisten der weltweit führenden Pharmaunternehmen verfügen über eine Jahrzehnte, teilweise Jahrhunderte zurückreichende Unternehmenstradition, die zumeist in der chemischen Industrie und der Herstellung von Farbstoffen wurzelt. Beispielhaft seien hier Novartis und das zu Sanofi-Aventis gehörende ehemalige Farbenwerk Höchst erwähnt. Die Ursprünge von Novartis reichen bis in die Mitte des 18. Jahrhundert zurück mit der Gründung der Geigy mit dem Handel von „Materialien, Chemikalien, Farbstoffen und Heilmitteln aller Art" in Basel, die sich 1970 mit der Ende des 19. Jahrhunderts gegründeten Firma Ciba zusammenschloss und im Jahr 1996 durch die erneute Fusion mit Sandoz die Novartis AG begründete (vgl. Zeller 2001, S. 207ff.). Die Anfänge der Höchst AG reichen auf die im Jahr 1863 im Frankfurter Stadtteil Höchst aufgebaute „Theerfarbenfabrik Meister, Lucius & Co" zurück und wandelte sich erst zu Ende des 19. Jahrhunderts zu einen Chemieund Pharmaunternehmen (vgl. Metternich 2005, S. 2ff.). 59 Übersicht 4: Bedeutung der Humanpharmazeutika bei ausgewählten Unternehmen, 2006 Unternehmen Land Anteil Humanpharma am Andere wesentliche Geschäftsfelder Gesamtkonzern 1> Pfizer USA 93%2) Tiermedizin GlaxoSmithKline UK 86% Consumer Care Sanofi-Aventis F <100% Roche CH 79% Diagnostika AstraZeneca S/UK <100% Johnson & Johnson USA 44% Diagnostika, Consumer Care MSD USA <100% Novartis CH 77% ( inkl. 16% Sandoz) Consumer Care, Tiermedizin, Diagnostika Wyeth USA 83% Consumer Care, Tiermedizin EliLilly USA <100% Bristol Myers Squibb UK 77% Consumer Care Amgen USA <100% Abbott USA 60% Diagnostika, Nahrungsergänzungsmittel Böhringer Ingelheim D 96% Mikrosystemtechnik, Tiermedizin Takeda JP 84% Diagnostika, Chemie Schering-Plough US 81% Consumer Care, Tiermedizin Astellas JP <100% Bayer D 43%/15%3'4) Consumer Care, Diagnostika, Chemie -Schering D 71% Chemie Baxter US 44% Diagnostika, Medizinprodukte Merck D 66% Chemie -Serono CH <100% Quelle: Eigene Recherchen basierend auf Berichten und Verlautbarungen der Unternehmen; 1) ,,<100%": das Unternehmen stellt nahezu ausschließlich Humanpharmazeutika her; 2) Pfizer veräußerte 2006 seine Consumer Care Sparte an JNJ, so dass die verbleibenden 7% der Tiermedizinsparte zukommt; 3) 2005; 4) Anteil der Sparte Pharma/Biologische Produkte an Bayer Health Care/Bayer gesamt. Die Ausrichtung der Unternehmen und der pharmazeutischen Industrie als Ganzes verschob sich seither erheblich. Wurden zunächst im Wesentlichen bekannte Stoffe und Substanzen gefertigt, so schlug mit der „therapeutischen Revolution" ab Mitte der 1930er Jahre und später mit der Möglichkeit der Patentierung von Arzneimitteln die Geburtsstunde der forschenden pharmazeutischen Industrie (vgl. Kaufer 1976 und Boroch 1994, S. 26). Diese traditionelle Zusammengehörigkeit der pharmazeutischen und chemischen Industrie lockerte sich (siehe Übersicht 4). Von den führenden 15 Pharmaunternehmen besitzt heute bestenfalls die japanische Takeda eine relevante heimische chemische Sparte, die aber bezogen auf den Gesamtumsatz des Unternehmens, der mit 84% im Bereich der Humanarzneimittel anfällt, kaum ins Gewicht fällt. Im Zeitverlauf fand eine zunehmende Fokussierung auf den Bereich Pharma statt. Im Jahr 1990 erzielten noch sieben der größten 15 pharmazeutischen Un60 ternehmen maßgebliche Umsätze im Bereich der Chemie bzw. Agrochemie (vgl. Boroch 1994, S. 27). Neben den „reinen" pharmazeutischen Unternehmen, wie etwa Sanofi-Aventis, konzentrieren sich insbes. amerikanische Unternehmen auch auf Segmente wie Nahrungsergänzungsmittel bzw. inkorporieren große Consumer Care-Sparten. Des Weiteren etablierte sich etwa Johnson and Johnson als das weltweit führende Medizintechnikunternehmen und macht im Gegensatz zu den meisten anderen führenden Arzneimittelherstellern mit 44% nur einen relativ kleinen Umsatzanteil im Bereich Humanarzneimittel. Ähnliches gilt für Baxter, Abbott und eingeschränkt Roche, wobei sich die Diversifizierungsstrategien in Abhängigkeit der Tradition des Unternehmens unterscheiden. Baxter etwa stellt seit seiner Unternehmensgründung Medizinprodukte und Blutpräparate her und expandierte später insbes. in den Bereich der Biopharmazeutika, wohingegen Roche den entgegengesetzten Weg beschritt und von einem Arzneimittelunternehmen ausgehend seine Diagnostikadivision erst langsam aufund im Jahr 1997 mit der Übernahme z.B. von Böhringer Mannheim erheblich ausbaute. Darüber hinaus etablierten sich einige branchenfremde Unternehmen im Markt pharmazeutischer Produkte, so etwa Procter und Gamble oder diverse japanische Konzerne, wobei auch in Japan in den letzten Jahren verstärkte M&A-Aktivitäten zu vermerken sind, so dass die Konzentration auf die Herstellung pharmazeutischer Produkte auch dort tendenziell zunimmt (siehe auch Mahlich 2001 und Tewes 1997). Wie in vielen Branchen entwickelte sich in den vergangenen 20 Jahren in der pharmazeutischen Industrie ein starker Trend zu Unternehmenskonzentrationen (siehe Übersicht 5). So erzielten im Jahr 1985 die zehn umsatzstärksten Unternehmen einen akkumulierten Marktanteil von ca. 20% (vgl. Danzon / Epstein / Nicholson 2004, S. 2), der bis ins Jahr 2006 auf rund 42% anstieg. Ein Großteil dieser Konzentration lässt sich auf Zusammenschlüsse und Übernahmen von Unternehmen zurückführen. Als mögliche Gründe für den Zusammenschluss benennt die Literatur insbes. eine bessere Kapazitätsauslastung, die Erzielung von Skalenund Verbundeffekten gleichermaßen in F&E wie auch in der Administration und im Vertrieb, die Glättung der Erlöse über diverse Produkte und Präparate, eine Diversifizierung der Produktpipeline, die Inkorporierung neuer Vertriebswege oder neuer Technologien, vor allem wenn der eigenständige Aufbau aufwendiger erscheint als die Übernahme von bereits am Markt existierenden Strukturen (vgl. Danzon / Epstein / Nicholson 2004, Schweizer 2002 und Holmström / Kaplan 2001 ). 61 Übersicht 5: Ausgewählte Firmenzusammenschlüsse und Übernahmen im Bereich der pharmazeutischen Industrie seit 1995 1995 Glaxo, UK + Wellcome, UK • Glaxo-Wellcome, UK Hoechst, D + Marion Merrel Dow, US • Hoechst Marion Roussel, D Janssen, US + Cilag,B • Janssen-Cilag / JNJ(US Pharrnacia,S + Upjohn, US • Pharrnacia & Upjohn, UK/US 1996 Ciba-Geigy, CH + Sandoz,CH • Novartis, CH 1997 Roche, CH + Corange, Boehringer • Roche,CH Mannheim, D, & DePuy 1999 Astra, S + Zeneca, UK • AstraZeneca, UK Sanofi, F + Synthelabo, F • Sanofi-Synthelabo, F Rhöne-Poulenc Rorer, F + Hoechst Marion Roussel, D • Aventis, F 2000 Abbott, US + Knoll, D • Abbott, US Glaxo-Wellcome, UK + SmithKline Beecham, UK • GlaxoSmithKline, UK Pfizer, US + Warner Lambert, US • Pfizer, US Pharrnacia & Upjohn, + Monsanto (inkl. Searle), US • Pharrnacia Corp., US UK/US 2001 Roche,CH + Chugai, JP • Roche 2003 Pfizer, US + Pharrnacia, US • Pfizer, US Biogen, US + Idee Pharrnaceuticals, US • Biogen Idee Inc., US 2004 Sanofi-Synthelabo, F + Aventis, F • Sanofi-Aventis, F 2005 Fujisawa, J + Yamanouchi, JP • Astellas Pharrna, JP Solvay, B + Fournier, F • Solvay, B Sankyo, JP + Daiichi, JP • Daiichi-Sankyo, JP Novartis, CH + Hexa!, D • Novartis / Sandoz, CH Novartis, CH + Chiron, US • Novartis, CH 2006 Merck, D + Serono, CH • MerckSerono, D Nycomed,DK + Altana, D • Nycomed, DK UCB Pharrna, B + Schwarz Pharma, D • UCB Pharma, B 2007 Bayer, D + Schering, D • BayerSchering, D ScheringPlough, US + Organon, NL • ScheringPlough, US AstraZeneca, UK + Medlmmune, US • AstraZeneca, UK Quelle: Eigene Darstellung und Recherchen. Neben den Skalenund Verbundeffekten selbst ergibt sich innerhalb des F&EProzesses die Möglichkeit, die umfangreichen fixen Kosten auf eine größere Menge abgesetzter Produkte zu verteilen. Des Weiteren könnten größere Firmen Vorteile bei der Attrahierung von Risikokapital gegenüber kleineren Kontrahenten besitzen (vgl. Cockbum / Henderson 2001, S. 1035ff.). Diverse Studien zeigen ein sehr uneinheitliches Bild hinsichtlich der Effekte, die von der Unternehmensgröße und damit indirekt von Zusammenschlüssen und Fusionen auf die Forschungsund Entwicklungstätigkeit, mögliche Skaleneffekte sowie die Produktivität ausgehen. Während Schwartzman (1976) die These zunehmender Skalenerträge bestätigt (vgl. ebd., S. 87ff.), stellte die Mehrzahl der Studien keine oder teilweise sogar abnehmende Skalenerträge fest (vgl. Comanor 1965, 62 weile Altana übernahm. Werden nicht die gesamten Blockbuster, sondern die umsatzstarken Arzneimittel weltweit betrachtet, so ergibt sich ein relativ ähnliches Bild (siehe Abb. 25). Deutsche Arzneimittelhersteller vertreiben von den führenden 75 Präparaten im Jahr 2006 lediglich zwei (Tiotropium von Boehringer Ingelheim und Pantoprazol von Altana), der größte Anteil der führenden Produkte stammt von amerikanischen Unternehmen, wenn auch die Anzahl rückläufig ist. Die meisten der Top-75-Präparate vereinten Pfizer, GlaxoSmithKline und Sanofi-Aventis mit jeweils sieben auf sich, gefolgt von Johnson&Johnson, AstraZeneca und Roche mit jeweils sechs Produkten. Der Fall von 2003 auf 2004 in Deutschland erklärt sich weniger durch den Rückgang des Umsatzes der Produkte als vielmehr durch die Übernahme von Aventis durch Sanofi-Synthelabo. Sanofi-Aventis konnte in den vergangenen Jahren verstärkt Blockbusterprodukte vermarkten, so dass ein Teil der Erträge auch durch die Forschung der Aventis zustande kam. Der „Aufstieg" Japans relativiert sich insoweit, als drei japanischstämmige Präparate unter den letzten acht Produkten der 75-TopSeller zu finden sind und somit nur knapp aufgenommen wurden. Dagegen nimmt die Menge an schweizerischen Produkten, die auf die Firmen Novartis und Roche und hier insbes. das Umsatzwachstum im Bereich der onkologischen Präparate zurückgeht, stetig zu. Abbildung 25: Verteilung der umsatzstärksten 75 Arzneimittel nach dem Herkunftsland (Konzernsitz) D F JP CH UK US 1 m 2000 EI 2001 g 2002 1512003 l!l 2004Cll20061 Quelle: Phannaceutical lndustry Task Force 2006 nach !MS Health (2000-2004), eigene Recherchen (2006). Bei der Betrachtung zweier wesentlicher Wachstumsstrategien, d.h. einerseits das externe Wachstum durch die verstärkte Übernahme von Konkurrenzunternehmen bzw. Fusionen und andererseits die Entwicklung und Vermarktung von Blockbustern, die hohe Wachstumsraten und stetige Einnahmen ermöglichen, können Unternehmen, die ihren Stammsitz in Deutschland besitzen, im interna69 tionalen Wettbewerb nur schwer mithalten. In den vergangenen Jahren waren es in erster Linie deutsche Unternehmen, die von ausländischen Konkurrenten übernommen wurden, wodurch sich die Positionierung der deutschstämmigen Pharmaindustrie zunehmend verschlechterte. 2.8 Zwischenfazit Unterschiedliche Datenquellen und Begriffsdefinitionen erschweren den internationalen Vergleich diverser Produktions-, Beschäftigungsund F&E-Kennziffern von verschiedenen Ländern. Inwieweit sich Deutschland als Forschungsoder Produktionsstandort im internationalen Wettbewerb zu behaupten oder verbessern vermochte, kann somit nicht abschließend beantwortet werden. In der Tendenz sprechen die vergleichbaren Kennziffern jedoch dafür, dass der Produktionsund Forschungsstandort Deutschland seit 1990 an Position einbüßte, sich aber in der jüngsten Vergangenheit eine Trendumkehr andeutet. Weltweit lässt sich eine generelle Neigung zur Internationalisierung und zur Abkehr von bisherigen Standorten feststellen. Dies äußert sich neben verstärkten Forschungsaktivitäten in kleinen europäischen Ländern auch in der Hinwendung zu aufstrebenden asiatischen oder südamerikanischen Märkten verbunden mit dem Aufbau entsprechender Kapazitäten. Die Bedeutung des Stammlandes sowohl als Produktionsstandort als auch als Absatzmarkt ist für die meisten Unternehmen noch relativ hoch, die jeweilige Bindungswirkung nimmt jedoch sowohl im Aggregat als auch in der Einzelbetrachtung ab und zwar weitgehend unabhängig vom Stammland. Die Ursachen hierfür liegen etwa in der zunehmenden internationalen Öffnung, der regionalen Diversifikation und in veränderten internationalen Absatzbedingungen. Hierzu zählt etwa die Verringerung der Umsatzwachstumsraten in diversen europäischen Absatzmärkten, allen voran in Deutschland. Rationalisierungstendenzen in nahezu allen westlichen Ländern, die vornehmlich zulasten der forschenden Hersteller und zugunsten der Generikahersteller tendieren, unterstützen dies.44 Das Wachstum des deutschen Absatzmarktes für pharmazeutische Produkte blieb in den vergangenen Jahren im internationalen Vergleich sehr gering. Hieraus abzuleiten, dass multinationale pharmazeutische Unternehmen ihre globalen F&E-Aktivitäten alleine aufgrund der Umsatzstruktur in Deutschland einschrän44 Hinsichtlich dieses Befundes stellt Deutschland bei sehr kurzfristiger Betrachtung eine Ausnahme dar, längerfristig jedoch eher einen Vorreiter. Deutschland verfügte im internationalen Vergleich über längere Zeit über einen sehr hohen Generikaanteil bei relativ stabilen und hohen Generikapreisen und ---umsätzen. Daher zielten diverse Regulierungen seit dem GKVModernisierungsgesetz (GMG) nicht auf eine zunehmende Stärkung des Generikamarktes, sondern vor allem auch auf eine stärkere Konkurrenzsituation innerhalb des Generikamarktes. In anderen Ländern hingegen versuchten staatliche Regulierungen vornehmlich, Generika überhaupt am Markt in nennenswertem Ausmaß einzuführen. 70 ken, überschätzt vermutlich c.p. die Bedeutung Deutschlands im internationalen Vergleich.45 Die Auswirkungen von vergleichbaren prozentualen Umsatzrückgängen in den USA fallen grundsätzlich deutlich höher ins Gewicht. Stärker betroffen dürften kleinere, meist auf bestimmte Länder fixierte Unternehmen sein oder die Forschung in therapeutischen Teilbereichen, sofern diese eine besondere Stellung innerhalb weniger Länder einnehmen. Als bedeutende internationale Wachstumsstrategien dienten in den vergangenen Jahren vor allem die Generierung hoher Umsätze durch einzelne Präparate oder gezielte Aufkäufe bzw. Zusammenschlüsse. Deutschstämmige Hersteller vermochten nur wenige internationale Blockbuster zu platzieren und standen meist auf der Liste der aufgekauften Unternehmen. Darüber hinaus dienen als europäische Einstiegsländer für außereuropäische Unternehmen vor allem Großbritannien und im Bereich der Biotechnologie auch die Schweiz. Sofern sich aus diesen Argumenten Standortoder Investitionsentscheidungen ableiten lassen, so kann sich dies in Zukunft zuungunsten des Standortes Deutschland auswirken. 45 Zu beachten bleibt jedoch, dass sich die meisten europäischen Länder über die europäische Referenzierung bei der Preissetzung vor allem an Deutschland und Großbritannien orientieren. Dies verstärkt die Wirkung von Preissenkungen „über Bande" erheblich. Damit steigt die Bedeutung Deutschlands und Großbritanniens über die inländischen Umsatz hinaus und beeinflusst nachhaltig die Erträge in anderen Ländern und damit auch die Investitionsneigung und -fähigkeit insgesamt. Auch wenn dies nicht als Begründung für höhere Renten für Unternehmen in Deutschland dienen kann, so folgt daraus doch, dass allen voran in Deutschland einer Arzneimittelinnovation ein fairer Gegenwert gegenüberstehen sollte, welcher einerseits die Finanzierung zielgerichteter Forschung sicherstellt und andererseits die Interessen der Patienten und Versicherten langfristig wahrt. 71 3. Zur Notwendigkeit von Regulierungen auf Arzneimittelmärkten 3.1 Marktversagen als Ursache für staatliche Regulierung im Arzneimittelmarkt Die Literatur begann erst in den l 950er Jahren mit der ökonomischen Betrachtung des Gesundheitsbereiches, zuvor wurde das Gesundheitswesen mit der Begründung ignoriert, Gesundheit unterliege als höchstes Gut nicht ökonomischen Prozessen. Insbes. Arrow (1963) erläuterte ausführlich die ökonomischen Zusammenhänge des Gesundheitsmarktes, die Ursachen des Marktversagens im Gesundheitswesen und begründet teilweise die daraus resultierenden Institutionen und Regulierungsmechanismen. Marktversagen tritt theoretisch dann auf, wenn der wettbewerbliche Markt-/Preismechanismus nicht zu einer (Pareto-)optimalen Allokation im Gleichgewicht führt, d.h. gesamtgesellschaftlich betrachtet zu einer Gleichgewichtsmenge unteroder oberhalb der optimalen Versorgungsmenge. Die folgenden Kapitel skizzieren die wesentlichen Eigenschaften, die das Versagen des Marktes im Bereich der Gesundheitsversorgung hervorrufen. Diese Eigenschaften finden sich jedoch nicht nur auf Gesundheitsbzw. Arzneimittelmärkten, sondern sind gleichermaßen in anderen Märkten anzutreffen, stellen somit keine „einmali~en" Charakteristika des Gesundheitswesens oder des Arzneimittelmarktes dar. 6 3 .1.1 Externe Effekte Individuen lösen dann externe Effekte aus, sofern ihre Entscheidungen sich auf einen oder mehrere andere Akteure auswirken. Während in vielen Bereichen negative externe Effekte größere Bedeutung erlangen, spielen in der Gesundheitsversorgung auch positive Externalitäten eine wichtige Rolle. Zieht ein Akteur den positiven oder negativen Einfluss auf ein anderes Individuum nicht bei seiner eigenen Optimierung in Betracht, so führt dies aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive zu einer Unterbzw. Überkonsumption eines Gutes. Im Bereich der Gesundheitsgüter gilt dies z.B. für Impfstoffe, die einerseits die individuelle Wahrscheinlichkeit verringern, an einer Infektionskrankheit zu erkranken, aber gleichzeitig die Ansteckungsund Übertragungsgefahr für die umgebenden Mitmenschen vermindern. Die Verringerung der Ansteckungswahrscheinlichkeit 46 Die in den folgenden Abschnitten dargestellten Ursachen des Marktversagens behandeln diverse Grundlagenbücher ausführlich, weswegen auf eine genaue Zitierung verzichtet wird, sofern es sich nur auf die Darstellung der entsprechenden Eigenschaft handelt und nicht Meinungen oder Einschätzungen der Autoren herangezogen werden. Für eine ausführliche Darstellung siehe u.a. Breyer / Zweifel / Kifmann 2005, Henderson 2002, Hurley 2000, Folland / Goodman / Stano 2001, Schulcnburg 1987. Auf eine analytische Darstellung wird in diesem Zusammenhang verzichtet. 73 stellt somit einen positiven externen Effekt dar, der gleichzeitig Kollektivgutcharakter besitzt. Kein Individuum kann vom „Genuss der Verringerung der Ansteckungswahrscheinlichkeit" ausgeschlossen werden und gleichzeitig rivalisieren sie nicht, da sie hinsichtlich des individuellen Vorteils der Verringerung der Ansteckungsgefahr nicht miteinander konkurrieren. Als Folge der Nicht-Ausschließbarkeit entwickeln Konsumenten keinen Anreiz, sich an den Kosten der Bereitstellung zu beteiligen, können aber gleichzeitig von den Vorteilen profitieren. Für den Bereich des Arzneimittelmarktes und insbes. unter Bezugnahme auf die innovative Arzneimittelforschung spielt die Eigenschaft der Nicht-Ausschließbarkeit eine hervorgehobene Rolle. Die Entwicklung von innovativen Arzneimitteln kennzeichnet sich durch die Schaffung von neuem Wissen z.B. für die Entwicklung oder Weiterentwicklung neuer oder bereits bekannter Wirkstoffe. Diese Generierung neuen Wissens erfolgt äußerst zeitund ressourcenaufwendig und ist vergleichsweise schwer zu schützen. Nachahmern entstehen diese Kosten nicht, da relativ einfache chemische Analyseverfahren die Identifizierung der Präparatzusammensetzungen ermöglichen. Das forschende Unternehmen kann die Hersteller von Nachahmern somit nicht von der Nutzung des Wissens ausschließen. Kurzfristig entspricht im Gleichgewicht bei vollkommenem Wettbewerb der Verkaufspreis den Grenzkosten der Produktion. Langfristig müssen forschende Hersteller jedoch in der Lage sein, die Kosten der F&E mit zu tragen, der Preis müsste somit mindestens die Durchschnittskosten der verkauften Produkte decken. Wären sie durchgängig gezwungen, in den Wettbewerb mit reinen Nachahmerfirmen zu treten, so erwirtschaften sie auf lange Frist Verluste und ziehen sich vom Markt zurück. Die Einführung des Patentschutzes ermöglicht es den forschenden Unternehmen, ihre Produkte in Form eines Monopols auf Zeit anzubieten und zusätzliche Renten abzuschöpfen, wodurch Innovationsanreize entstehen. Hierbei handelt es sich um einen Trade-Off von kurzfristigen Effizienzverlusten durch das entstandene Monopol und langfristigen Effizienzgewinnen, welche künftige Innovationen erzielen. 3 .1.2 Unvollkommene und asymmetrische Informationen Die Erzielung eines Pareto-optimalen Marktgleichgewichtes bei perfektem Wettbewerb setzt eine vollkommene Markttransparenz voraus. Das Aufsuchen von Ärzten oder die Einnahme von Arzneimitteln stellt in vielen Fällen -ggf. mit Ausnahmen bei chronisch Erkrankten -einen einmaligen, nicht unendlich reproduzierbaren Vorgang dar. Damit eröffnet sich für die meisten Patienten nicht die Möglichkeit des Vergleichs von unterschiedlichen Behandlungsalternativen. Ferner bilden Dienstleistungen einen wesentlichen Bestandteil der Therapie, was eine direkte Qualitätsmessung erschwert. Gleichzeitig mangelt es den Patienten an Wissen sowohl hinsichtlich der Diagnosefindung als auch einer an74 gemessenen Therapie. Ärzte verfügen somit gegenüber ihren Patienten über einen erheblichen Informationsvorsprung, der es ihnen prinzipiell ermöglicht, Therapien durchzusetzen, ohne dass sich dem Patienten dessen Notwendigkeit erschließt. Der Patient delegiert die diagnostische und therapeutische Entscheidung in das Kompetenzfeld des Arztes (sog. Principal-Agent-Beziehung). Sofern sich der Arzt als perfekter Sachwalter verhält, also vollständig im Sinne des Patienten handelt, unterbleiben negative Allokationswirkungen. Berücksichtigt der Arzt jedoch seine eigenen Interessen, können Verzerrungen entstehen. Verhält er sich etwa als „Einkommensmaximierer innerhalb ethischer Grenzen", so dehnt er ggf. die Leistungsmenge aus, um ein höheres Einkommen zu erzielen. Patienten vermögen die Korrektheit der Diagnose sowie die Angemessenheit der Therapie etwa aufgrund fehlenden Fachwissens oder mangelnder Entscheidungsfähigkeit in Krankheitssituationen nicht richtig einzuschätzen. Die angebotsinduzierte Nachfrage spielt insbes. im Bereich der ambulanten Versorgung und bei Fragestellungen der optimalen Vergütung von Ärzten eine bedeutende Rolle, bezogen auf den Arzneimittelmarkt in Deutschland besitzt sie jedoch zunächst nur eine untergeordnete Bedeutung. Stehen sich etwa die ambulante ärztliche Leistungserbringung und die Medikamenteneinnahme substitutiv gegenüber, so könnte der Arzt jene Therapieform bevorzugen, die ihm ein höheres Einkommen garantiert. Grundsätzlich besteht die Gefahr der angebotsdeterminierten Ausdehnung der Arzneimittelnachfrage in Ländern, in denen die Verschreibung von Arzneimitteln den Ärzten ein zusätzliches Einkommen generiert. Das japanische Recht etwa ermöglicht es (wenn auch eingeschränkt) zu dispensieren und die Ärzte erzielen ein erhebliches Einkommen aus der Verschreibung von Arzneimitteln ( vgl. Ikegami / Ikeda / Kawai 1998, S. 97f. ). Mögliche Regulierungsstrategien, die versuchen das Risiko der angebotsinduzierten Nachfrage einzudämmen, bestehen entweder in der Trennung der Einkommenserzielung von der Häufigkeit der Leistungserbringung oder in der Mengensteuerung wie etwa durch Budgets oder Richtgrößen. Während ersteres nicht dazu anregt, zusätzliche Verordnungen vorzunehmen, entstehen durch die letztgenannten Mechanismen Anreize, die Verordnungsmengen eher klein zu halten. Andere Formen der Informationsasymmetrien treten im Bereich des Arzneimittelwesens etwa zwischen den pharmazeutischen Herstellern, den Ärzten sowie den Krankenkassen auf. Insbes. Krankenversicherungen können die Wirkungsweise von Arzneimitteln nicht im Detail nachvollziehen und auch Ärzten sind vor allem bei neuen Arzneimitteln etwa die Wirkungsweise oder Dosierungen zunächst unbekannt, so dass sie von transparenten Informationsprozessen abhängig sind. Dem Abbau derartiger Asymmetrien dienen z.B. Transparenzlisten, Leitlinien oder Kosten-Nutzen-Analysen, welche die Wirkungen und Kosten von Verfahren und Produkten aufbereiten und -sofern objektiv dargestellt - gleichzeitig in qualitativer Hinsicht eine Entscheidungsgrundlage liefern. 75 3.1.3 Moral Hazard als Folge des Krankenversicherungsschutzes Durch die Mitgliedschaft in einer Krankenversicherung entstehen dem Individuum nicht die vollen Kosten, die er ohne Versicherung im Krankheitsfälle tragen müsste. Die Erscheinung des Moral Hazard, ins Deutsche oft mit „moralische Versuchung" übersetzt, geht dabei davon aus, dass Akteure basierend auf dem Versicherungsschutz ihr Verhalten anpassen und Versicherungen nicht vermögen, diese Verhaltensänderung zu registrieren oder zu regeln. Hierbei unterscheidet sich der ex ante vom ex post Moral Hazard. Der ex ante Moral Hazard bezieht sich darauf, dass die Versicherten vor dem Eintritt eines Schadens ihr Verhalten im Vergleich zum versicherungslosen Zustand dergestalt ändern, dass die Schadeneintrittswahrscheinlichkeit steigt. Bezogen auf die Gesundheitsversorgung bedeutet dies, dass Individuen etwa zu geringe Gesundheitsvorsorge betreiben -wohl wissend, dass sie die Kosten im Krankheitsfall nicht vollständig tragen. Der ex post Moral Hazard geht hingegen von einem bereits eingetretenen Schaden, also dem Krankheitsfälle, aus. Aufgrund der weitgehenden Versicherungsdeckung besteht für den Patienten grundsätzlich kein Anreiz, die Leistungsinanspruchnahme gering zu halten. Da der Preis für den Nachfrager bei vollständigem Versicherungsschutz dem Wert Null entspricht, fragt der Patient jede beliebige Menge nach, die ihm einen positiven zusätzlichen (Netto-) Nutzen verspricht. Gekoppelt mit geringen Anreizen vonseiten des Arztes, die Nachfrage einzudämmen, führt dies zu einer Überkonsumption von medizinischen Leistungen i. Allg. und von Arzneimitteln im Besonderen. Hierbei gilt einschränkend, dass nicht alle Gesundheitsleistungen aufgrund ihrer Art unendlich ausdehnbar sind. Auf die Begrenzung des Moral Hazard zielen etwa Selbstbeteiligungsformen ab, welche somit dem Grundsatz nach keine echten Regulierungen darstellen, sondern aus wettbewerblicher Sicht vielmehr die Folgen eines Eingriffes in den Marktmechanismus abmildern. 47 47 Dem wettbewerblichen Grundgedanken des unbehinderten Zusammenspiels aus Angebot und Nachfrage folgend, stellt die volle oder teilweise Übernahme der Kosten eines Arzneimittels durch den Patienten kein „echtes" Regulierungsinstrument dar, sofern der Begriff „Regulierung" als staatlicher Eingriff in den Markt verstanden wird. Die Existenz der GKV und damit verbunden die Übernahme der entstehenden Kosten verhindert eine Wettbewerbslösung. Der Ausschluss eines Präparates von der Erstattungsfähigkeit stellt insoweit die originäre Nachfrage nach einem Arzneimittel wieder her. Somit bildet aus dem reinen ökonomischen Verständnis heraus eher die Übernahme der Kosten eine Regulierung als deren Ausschluss. Dies wirft die Frage auf, von welchem Punkt die Analyse der Arzneimittelversorgung ausgehen sollte: entweder dem wettbewerblichen Blickwinkel des Markt-Preis-Mechanismus oder dem Versicherungsmodell bei vollem Versicherungsschutz. Da die Perspektive dieser Arbeit auf den systemimmanenten Effekten der GKV liegt, wird hier weitgehend letzteres als Grundgerüst angenommen, wohl wissend, dass dies aus anderer Perspektive einen sachlogischen Bruch darstellt. Neben Negativlisten gilt dies dem Grundsatz nach für Selbstbeteiligungsformen wie Zuzahlungen oder auch für Rabattverträge. 76 3.2 Gerechtigkeit als Begründung staatlicher Regulierung im Arzneimittelmarkt Perfekte Wettbewerbsmärkte führen als Ergebnis des Marktprozesses zu einer Pareto-effizienten Allokation bzw. einer Pareto-optimalen Aufteilung der begrenzten Ressourcen. Die effiziente Allozierung von Gütern und Leistungen entspricht jedoch nicht notwendigerweise den ethischen und moralischen Gerechtigkeitsansprüchen einer Gesellschaft als Ganzes oder den politisch handelnden Akteuren. Insofern erweitert sich die Dimension der Effizienz vor dem Hintergrund der Gerechtigkeitstheorien um die Dimension der Distribution, d.h. die grundsätzliche Frage des Zuganges und Umfanges nach Gesundheitsleistungen, deren Kontrolle und letztlich auch deren Finanzierung. Im freien Markt zahlt jeder eine risikoäquivalente Prämie für eine Krankenversicherung, d.h. die Höhe der Prämie entspricht grundsätzlich dem Erwartungswert der krankheitsbedingten Ausgaben, die das Individuum im Laufe seines Lebens verursacht. Als Folge der Prämienfestsetzung basierend auf dem individuellen Risiko müssten Individuen mit höheren Krankheitsrisiken höhere Zahlungen an die Versicherung leisten. Diese Ungleichbehandlung von relativ gesunden und relativ kranken Menschen wird weithin als ungerecht empfunden, vor allem dann, wenn die Ursache des krankheitsbedingten Risikos nicht vom Individuum zu verantworten ist. Aus Gerechtigkeitsaspekten sollen Akteure mit einem relativ höheren Risiko finanziell ebenso gestellt werden wie gesunde Mitmenschen. Eine theoretische Fundierung dieses Gerechtigkeitsgedankens liefert Rawls mit der Idee des Schleiers des Nichtwissens (vgl. Rawls 1973) bzw. Daniels, der diese auf Gesundheitsleistungen anwendete (vgl. Daniels 1985, S. 42ff.). Dementsprechend wird Umverteilung dann als gerecht angesehen, wenn die Akteure ex ante, also ohne vorheriges Wissen über ihre individuellen Merkmale oder etwaige Vorteile aus dem System, sich für einen Umverteilungsmechanismus entscheiden. A priori kennen die Akteure somit ihr Risiko bzw. die damit verbundenen Aufwendungen nicht, weswegen sie unter der Annahme risikoaverser Präferenzen eine allgemeine Versicherung gegenüber in der Höhe unsicheren und stark variierenden Krankheitsausgaben bevorzugen. Mit dem Gerechtigkeitskonzept des Schleiers des Nichtwissens lässt sich der finanzielle Ausgleich zwischen relativ höheren und relativ niedrigeren Risiken und als eine mögliche Alternative auch eine originäre Krankenversicherung bezogen auf das „Risiko Gesundheit" begründen. Damit verbunden sind etwa weitere Marktregulierungen wie das Diskriminierungsverbot der GKV oder die Pflicht zur Versicherung, d.h. der Kontrahierungszwang. 3.3 Regulierungsversagen, Vollzugsversagen und Folgeregulierungen Sofern das Marktergebnis nicht zu den „gewünschten" Ergebnissen führt, rechtfertigen prinzipiell sowohl Gerechtigkeitsals auch Allokationsaspekte Eingriffe in das Marktgeschehen, auch wenn sie die genaue Form des Eingriffes nicht 77 festlegen. Gleichzeitig sollte bei jedem regulierenden Eingriff abgewogen werden, ob dieser zielgenau wirkt, die Ursache des Problems behebt, unerwünschte Auswirkungen zu reversieren vermag und die Ausgestaltung der Regulierungsform nicht wiederum Fehlanreize bei den handelnden Akteuren erzeugt, welche die ursprüngliche Zielsetzung konterkarieren. Zudem entstehen Zielkonflikte, wobei es durchaus gewollt sein kann, Abstriche hinsichtlich eines Ziels hinzunehmen, um die Erreichung eines anderen Ziels zu gewährleisten. Beispielhaft hierfür wäre etwa die Reduzierung des ex post Moral Hazard im Rahmen einer Krankenversicherung durch die Einführung von Selbstbeteiligungsformen, welche ihrerseits aus Gerechtigkeitsgründen sowohl in ihrer absoluten Höhe als auch in Abhängigkeit des individuellen Einkommens einer Begrenzung unterliegen. Ein derart vielschichtiges Zielsystem führt bereits zu einer großen Anzahl an möglichen Regulierungsmechanismen, welche durch die Schaffung neuer Anreizstrukturen wiederum Fehlentwicklungen hervorrufen, und so grundsätzlich erneut Eingriffe politisch und partiell betrachtet auch ökonomisch rechtfertigen. Ebenso bedarf es bei der Errichtung eines neuen Regulierungsmechanismus nicht nur der Betrachtung des zu behebenden singulären Problems oder möglicher Folgen unter Einbeziehung absehbarer Reaktionen der Akteure, sondern auch der daraus entstehenden Kosten. Hierzu gehören einerseits die potenziellen Wechselwirkungen mit anderen Mechanismen, andererseits aber auch direkte Aufwendungen, die bei der Errichtung eines Verwaltungsapparates anfallen oder der Aufwand für die Überwachung und Einhaltung des Eingriffes. Hinzukommt, dass jeder weitere geschaffene Mechanismus i.d.R. eine Add-On-Regulierung darstellt, welche die Transparenz des Systems i. Allg. und aus der Sicht der einzelnen Akteure schmälert, und somit Friktionsund Effizienzverluste hervorruft. Abb. 26 zeigt auszugsweise einige Regulierungsstrukturen, die in den deutschen Arzneimittelmarkt eingreifen, wobei unter Vernachlässigung fiskalischer Gesichtspunkte davon ausgegangen wird, dass ein Regulierungsmechanismus zunächst als Begründung für die Beseitigung oder Abschwächung eines politisch und ökonomisch unerwünschten Mangels eingerichtet wurde. Zwischen den einzelnen Regulierungsmechanismen entstehen hierbei Interdependenzen, etwa weil dies der Gesetzgeber, die maßgeblichen Institutionen bzw. die verhandelnden Vertragsparteien durch eine explizite Berücksichtigung vorsehen oder diese durch bestimmte Berechnungsgrundlagen und -vorgänge miteinander verknüpfen. Andererseits entstehen derartige Verbindungen auch durch die tatsächlichen Handlungsoptionen der einzelnen Akteure im Arzneimittelmarkt, also der Arzneimittelhersteller, -distributeure, anderer Leistungserbringer, der Krankenkassen sowie der Patienten und Kunden. Beziehen sich die Regulierungsstrukturen auf einzelne Akteure oder Produkte, so bedarf es des Weiteren der Aufgliederung nach einer Regulierung auf der Mikro-Ebene, d.h. einem Eingriff, der sich z.B. auf den einzelnen Arzt, Hersteller oder auch ein Präparat bezieht, der Meso78 4. Komplexität der Preisund Erstattungsregulierungen 4.1 Zum Begriff des Arzneimittelpreises Arzneimittelpreise setzen sich im Rahmen der ambulanten Versorgung aus mehreren wesentlichen Bestandteilen zusammen, wobei der Blickwinkel darüber entscheidet, welcher Preis für Vergleiche und als Berechnungsbasis herangezogen wird: • Herstellerabgabepreis (bzw. Preis des pharmazeutischen Unternehmens), • Vertriebskosten, d.h. Großhandelsund Apothekenzuschläge, • Steuern, • Selbstbeteiligungen, Zuzahlungen etc. und • Rabatte, Abschläge etc. Der Herstellerabgabepreis (HAP) erhöht sich in Deutschland um die Großhandelszuschläge und ergibt den Apothekeneinkaufspreis (AEP). Nach Berücksichtigung der Apothekenspanne sowie der Mehrwertsteuer (MwSt) folgt der Apothekenverkaufspreis (A VP), also der Preis, zu welchem das Arzneimittel in der Apotheke angeboten wird. Für verschreibungspflichtige Arzneimittel besteht gemäß §78 AMG eine einheitliche Preisbindung für den AVP einer Packung. Aus Sicht des Patienten ist es jedoch relevant, was ihn das Medikament unmittelbar kostet, also die direkte Zuzahlung beim Kauf des Arzneimittels. Um die Kosten des Versichertenkollektivs zu berechnen, müssen vom A VP wiederum die Zuzahlungen sowie etwaige Rabatte von den Spannen der vorangegangenen Ebenen abgezogen werden. Für die pharmazeutische Industrie ist grundsätzlich nur der Preis entscheidend, den sie für ihr Produkt auch tatsächlich erhält, also der HAP abzüglich möglicher Rabatte und Abschläge. Diese Zusammenhänge seien im Folgenden formelhaft dargestellt. Bezeichne a den prozentualen Apothekenzuschlag (von derzeit 3%), FZ den Apothekenfestzuschlag ( derzeit 8, 10€), b(HAP) den nach HAP gestaffelten Großhandelszuschlag und t den Mehrwertsteuersatz (derzeit 19%), z die prozentuale Zuzahlung der Patienten (derzeit 10%), U dessen Untergrenze (derzeit 5€) und O dessen Obergrenze ( derzeit 10€), so lässt sich der Preis eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels wie folgt beschreiben: AEP = (1 + b(HAP)) * HAP, A VP = ((1 + a) * AEP + FZ)*(I + t) und somit , AVP = ((1 + a) • ((1 + b(HAP)) • HAP) + FZ)*(I + t), 85 wobei der maximale Großhandelszuschlag b(HAP) abhängig ist vom HAP, so dass er maximal 15% des HAP (falls HAP :S 3,00€) bzw. 72,00€ (falls HAP > 1200,00€) ausmacht. Die Zuzahlung Z ergibt sich im Regelfall49 durch Z = Z(HAP) = min{O;max{U;z• AVP(HAP)}}, d.h. dass die Zuzahlung zo/o des A VP ausmacht, jedoch nicht weniger als die Unteroder mehr als die Obergrenze. Um den für die GKV relevanten Erstattungspreis EPGKV zu beziffern, bedarf es der Bereinigung des oben genannten A VP um die gesetzlichen Abschläge auf den diversen Handelsstufen (h sei der Prozentsatz des Herstellerabschlages HR, f die fixe Komponente des Apothekenabschlages AR). Der Fall, in welchem ein Arzneimittel einer FB-Gruppe zugeordnet ist und dessen A VP den FB übersteigt, wird hier explizit ausgeschlossen. Gegebenenfalls verringert sich der Erstattungspreis um Rabattzahlungen nach §130a VIII, von denen die folgenden Formeln ebenfalls abstrahieren: HR =h*HAP AR= f EPKV =AVP -AR-HR-Z=((l+a)*((l+b(HAP))*HAP)+FZ)*(l+t)-h*HAP -f-Z(HAP) EPKV =[(I+t)*(l+a)*(l+b(HAP ))-h]*HAP +(l+t)*FZ-f-Z(HAP) Die GKV-Ausgaben für Arzneimittel ergeben sich somit aus den erstatteten Mengen und den dazugehörigen Erstattungspreisen für jedes Arzneimittel abzüglich der Zuzahlungen. Der A VP für verschreibungspflichtige Arzneimittel setzt sich skizziert wie folgt zusammen: AVP=((l+a)((l+b(HAP))* HAP ))+FZ)*(l+t) . ........_,_. Herstellerabgabepreis Apothekeneinkaufspreis Apothekenverkaufspreis exk)usive Mehrwertsteuer Apothekenverkaufspreis inklusive Mehrwertsteuer Das Beispiel der obigen Gleichungen für die Zusammensetzung der Preise in Deutschland verdeutlicht, dass sich der Arzneimittelpreis aus einer Vielzahl an 49 Mathematisch korrekt wäre die Zuzahlung beschrieben durch: Z(HAP)=min{min{O;max{U;z*AVP(HAP)};AVP(HAP)}},da die Höhe der Zuzahlung den Wert des Arzneimittels nicht überschreiten darf. Von Zuzahlungsbefreiungen wird an dieser Stelle abgesehen. 86 Komponenten zusammensetzt und beim Vergleich immer klar ersichtlich sein muss, um welchen Preis es sich handelt. Für die Entscheidungen der pharmazeutischen Industrie sind grundsätzlich alle Preise relevant, wobei die größte Bedeutung sicherlich dem jeweiligen HAP (abzüglich etwaiger Rabatte und Abschläge) zukommt, da dieser den Verkaufspreis darstellt, für den der Hersteller seine Güter abgibt und aus welchem seine Erträge resultieren. Die Höhe der Selbstbeteiligungen steuert in gewissem Rahmen die Nachfrage der Versicherten und die Handelsspannen gewinnen an Bedeutung, wenn die Distributeure die Auswahl der Arzneimittel beeinflussen und somit ebenfalls eine gewisse Nachfragesteuerung übernehmen. Daraus ergibt sich letztendlich der A VP und abzüglich der Rabatte der Erstattungspreis der GKV, der wiederum über alle erstatteten Arzneimittel einen Kostenfaktor darstellt, worauf sich aus Finanzierungsgesichtspunkten das Interesse der politischen Entscheider konzentriert. Übersicht 8: Preise, bei denen ausgewählte Regulierungsmechanismen ansetzen Regulierungen/ HAP AEP AEP inkl. AVP Nenowerte Preisansatzpunkt MwSt Großhandelszuschlag X Apothekenzuschlag X Festbeträge FB-Linien X Höchstbetrag X Zuzahlung X Zuzahlungsbefreiungsgrenze Berechnung Rabane (Rabanverträge) Keine einheitliche Aussage möglich; Hersteller berechnen den maximal möglichen Rabatt voraussichtlich auf Basis der HAP, die Formel z.B. der AOK basiert auf Schwellenwerten zu AVP. Herstellerabschlag X lmportll\rderung nach X §12911 Nr.2 Richtgrößen X Ausgabenvolumina X Regresse (Auffillligkeitsprüfung) X X Zielvereinbarungen (je nach konX (X) kreter Gestaltung) Bonus nach §84 lllf. (je nach konX (meist bei X (Unterschreikreter Gestaltung) Zielvereintung der Ausgabarungen) benvolumina) Bonus-Malus nach §84 Vlla X Internationale Referenzpreise X (X) Quelle: Eigene Darstellung. In Deutschland herrscht für Arzneimittel grundsätzlich die freie Preisgestaltung, jedoch gilt dies im Bereich der von der GKV zu erstattenden, verschreibungspflichtigen Arzneimittel ausschließlich auf der Ebene der HAP und einge87 schränkt für den Großhandel, da die Großhandelszuschläge die Form von Höchstbeträgen annehmen. Die Auswahl der Preisebene als Ansatzpunkt von Regulierungen erlangt daher nicht nur hinsichtlich der Erträge der betroffenen Akteure besondere Bedeutung, sondern entwickelt auch unterschiedliche Wirkungen. Je nachdem an welcher Ebene ein Instrument ansetzt, unterscheiden sich seine Resultate. Die diversen Instrumente setzen an mindestens fünr5° unterschiedlichen Preisbegriffen an (siehe Übersicht 8), wobei etwa im Falle der FB an mehreren Preisstufen eine Berechnung stattfindet. Die größte Bedeutung entfalten jedoch diejenigen Mechanismen, die sich entweder auf den AVP, d.h. den Preis, der für den Konsumenten bzw. die GKV entscheidend ist, oder den HAP beziehen. Vor allem der A VP fungiert für die meisten Preisund Mengenregulierungen als Berechnungsbasis. Relevanz entwickelt dies etwa im Rahmen von Rabattverhandlungen, bei welchen die Hersteller oftmals Rabatte als Prozentsatz des A VP gewähren, diesen jedoch aus den Herstellererträgen finanzieren müssen. 4.2 Festbeträge 4.2.1 Bildung der Festbeträge, Probleme und Interaktionen FB bilden aufgrund ihrer mengenmäßigen Bedeutung die wichtigste Regulierung auf dem deutschen GKV-Arzneimittelmarkt und entwickelten sich seit ihrer Einführung mit dem Gesundheitsreformgesetz im Jahr 1989 als „Exportschlager", so dass seither andere europäische Länder ihre Preisfindung auf Referenzpreissystemen aufbauten. FB greifen nicht direkt in den Preismechanismus ein, sondern bilden vielmehr Erstattungshöchstgrenzen der GKV. Der FB eines Arzneimittels bezieht sich somit auf den A VP inkl. MwSt, wodurch sich rekursiv der korrespondierende HAP berechnen lässt. Die Bedeutung des FB-Segmentes bezogen auf den Gesamtmarkt hielt sich in den vergangenen Jahren gemessen am Verordnungsvolumen zumeist bei Marktanteilen zwischen 60% und 70%. Der Anteil des Umsatzes fiel jedoch seit 1997 von ca. 60% auf 44% im Januar 2007. Die Schwankungen dieser im Zeitverlauf hängen abgesehen von Verschiebungen innerhalb der FB-Gruppen vor allem damit zusammen, dass es keinen „fixen" FB-Markt gibt. Das maximale Verordnungsvolumen von FB-Arzneimitteln verändert sich ständig. So verringert sich das Volumen gemessen am Gesamtmarkt, wenn neuartige Arzneimittel in den Markt eintreten oder vergrößert sich ggf. durch das Auftreten von Analogpräparaten oder den Patentablauf eines Wirkstoffes. 50 Prinzipiell könnte noch die Grundlage der MwSt-Berechnung als sechstes Element genannt werden, d.h. den AVP ohne MwSt, worauf hier jedoch aus Gründen der Übersichtlichkeit verzichtet wird. 88 Abbildung 27: Marktanteile des Festbetragssegmentes, 1997-2007 60 .l-..-=:::::::::::::=------=~=~""""':'."'~=------l ' ~ 50 ..... ---~----- ..... 40 --~ ---- - 30 +-----r--r---.-----.-----,-------.-----r-------r----r-----r------i 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 - - Marktanteile nach Um;atz -Marktanteile nach Verordnungen Quelle: BKK Bundesverband (div. Jg.); eigene Darstellung, jeweils Januar des Jahres. Die Abb. 27 und 28 verdeutlichen, dass die FB-Regelungen im Sinne der Kostendämpfung erfolgreich waren. Einerseits ging der spezielle Preisindex dieses Segmentes tendenziell zmiick, wobei gleichzeitig der Wettbewerb im FB-Segment die steigenden Preise im Nicht-FB-Segment auszugleichen vermochte. Der gewichtete Preisindex des Gesamtmarktes blieb somit nach der Einführung der FB-Regelung im Jahr 1989 weitgehend stabil und sank in den letzten Jahren ab (vgl. Coca/ Nink / Schröder 2007, S. 165ff.). Abbildung 28: Preisentwicklung im Festbetragsmarkt, 1989-2006 130 120 8 110 II "' 00 100 ~ ------ --... .g 90 ... -~ -~ 80 0.. -- .... --- ....... 70 -- -- -- -- --- - 60 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 - • • Festbetragssegment --Nicht-Festbetragssegment - - G,samtrrerkt Quelle: vgl. Coca/ Nink / Schröder 2007, S. 167, geglättet. 89 §35 SGB V 51 bildet in Verbindung mit §31 II die gesetzliche Grundlage zur Bildung von FB. §31 II 1 legt hierbei fest, dass die Krankenkassen dazu verpflichtet sind, die Kosten des Arzneimittels bis zur FB-Höhe zu übernehmen. Die Gruppenbildung obliegt gemäß §35 i.V.m. §92 I 2 Nr. 6 dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Der Gesetzgeber gibt nur die grundsätzlichen Voraussetzungen zur Gruppenbildung an. Nach §35 I 2 beinhalten diese Gruppen Arzneimittel mit • denselben Wirkstoffen (Stufe 1 ), • pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbes. mit chemisch verwandten Stoffen (Stufe 2) und • therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbes. Arzneimittelkombinationen (Stufe 3). Die beiden ersten FB-Gruppen beziehen sich somit auf die Vergleichbarkeit der Wirkstoffe, wohingegen die FB-Stufe 3 eine gleiche Wirkung der Arzneimittel voraussetzt. Die Bedeutung der einzelnen FB-Gruppen variiert sowohl bezogen auf deren Umsatz wie auch die Menge der Verordnungen, Packungen oder Anzahl an Wirkstoffen. Die nach Verordnungen umfangreichste Stufe stellt die FBStufe 1 dar, welche identische Wirkstoffe beinhaltet. Innerhalb der Gruppen dieser Stufe befinden sich Arzneimittel, deren Patentschutz abgelaufen ist und im Anschluss mit Generika in den Wettbewerb eintreten. Gemessen am Umsatz stellt die FB-Stufe 2 die wichtigste Kategorie dar, auch wenn die Anzahl der Verordnungen 2007 nur ca. 70% der Verordnungen der Arzneimittel der FBStufe 1 ausmachten (siehe Tab. 15). Diese FB-Stufe bezieht sich prinzipiell auf vergleichbare Wirkstoffe, also Analogoder Me-Too-Präparate. Seit dem GMG im Jahr 2004 können wieder patentfreie Arzneimittel sowie deren Nachahmerprodukte in eine FB-Gruppe einbezogen werden, sofern ein Wirkstoff nicht mehr neuartig im Sinne des SGB V ist, d.h. sobald „derjenige Wirkstoff, der als Erster dieser Gruppe in Verkehr gebracht worden ist, [nicht mehr] unter Patentschutz steht" (§35 I 4). 52 Seither besteht die Möglichkeit der Bildung so genannter „Jumbo-Gruppen", welche sowohl aus patentfreien sowie -geschützten Präparaten bestehen. Dies erklärt auch den erheblichen Bedeutungszuwachs der Stufe 2 seit Inkrafttreten des GMG. Zur Festsetzung von FB-Gruppen der Stu51 Sofern nicht explizit anderweitig erwähnt, beziehen sich alle Gesetzesangaben im Folgenden auf das SGB V. 52 In der ursprünglichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes des Jahres 1992 zur FBStufe 2 bestand bereits die Möglichkeit, patentfreie Arzneimittel einer FB-Gruppe zuzuordnen. Diese wurde jedoch mit dem 7. SGB V Änderungsgesetz vom 28.10.1996 für alle nach 1995 zugelassenen patentgeschützten Arzneimittel außer Kraft gesetzt. Neue patentgeschützte Präparate bewahrte das Gesetz somit vor der Eingliederung in eine FB-Gruppe bis zu ihrem Patentablauf. 90 fe 2 von ausschließlich patentgeschützten Wirkstoffen bedarf es mindestens drei Arzneimittel (§35 Ia 1 ). Die FB-Stufe 3 gilt insbes. für Wirkstoffkombinationen, womit hinsichtlich der Unterteilung in patentfreie und -geschützte die gleiche gesetzliche Regelung greift. Tabelle 15: Festbetragsgruppen, 1999-2007 Identische Wirkstoffe (Stufe 1) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Gruppen 326 327 331 322 219 306 326 321 316 Wirkstoffe 197 198 201 198 197 189 200 198 194 Packungen 15.717 15.791 15.843 15.908 14.838 14.117 15.429 14.767 14.496 Verordnungen (Mio.) 341,6 331,2 320,8 297,0 298,9 284,2 221,6 224,7 213,9 Umsatz (Mrd.€) 4,7 4,4 4,3 3,8 3,7 4,5 4,1 3,9 4,1 Pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe (Stufe 2) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Gruppen 56 55 57 56 55 55 65 64 66 Wirkstoffe 167 167 168 174 174 174 208 216 213 Packungen 4.356 4.864 5.105 5.309 5.220 5.447 8.304 9.140 10.078 Verordnungen (Mio.) 81,3 80,6 78,7 85,0 86,9 88,7 120,2 135,7 151,5 Umsatz (Mrd.€) 2,7 2,7 2,6 2,6 2,7 2,5 5,1 5,0 5,3 Therapeutisch vergleichbare Wirkung (Stufe 3) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Gruppen 64 62 59 56 56 55 59 58 58 Wirkstoffkombinationen 31 31 28 29 29 28 28 27 27 Packungen 4.469 3.935 3.950 4.139 4.028 4.117 4.175 4.l00 4.066 Verordnungen (Mio.) 80,1 75,6 70,9 70,7 71,7 72,0 46,2 49,7 49,1 Umsatz (Mrd. €) 1,5 1,4 1,3 1,3 1,2 1,2 1,0 1,0 1,1 Quelle: BKK Bundesverband (Serie Vertragspolitik, div. Jg.); jeweils 01.07. des Jahres; eigene Darstellung. Die FB-Bildung erfolgt dem Grundsatz nach für alle drei Stufen nach einem ähnlichen Verfahren: • Auswahl und Bildung der FB-Gruppen, • Festlegung eines FB für die „Standardpackung", • Festlegung eines FB für alle anderen Packungen. Der G-BA bestimmt in den Arzneimittelrichtlinien (AMR) nach §92 I 2 die Wirkstoffgruppen, für welche FB gebildet werden. Arzneimittel innerhalb einer FB-Gruppe gelten somit als grundsätzlich substituierbar. Bezogen auf die FBGruppenbildung der Stufe 1, d.h. wirkstoffgleicher Präparate, bezieht sich dies vor allem auf die Vergleichbarkeit der Präparate, auf ihre galenische Zusammensetzung und die im Gesetz verankerte Bioverfügbarkeit (vgl. §35 I 2 Nr. 2). Die Feststellung einer vergleichbaren Bioverfügbarkeit eines Arzneimittels, d.h. die Geschwindigkeit und das Ausmaß, mit welchen der therapeutisch wirksame Bestandteil resorbiert und am vorgesehenen Wirkort verfügbar ist (vgl. Vogel91 bruch 1992, S. 31 ), findet i.d.R. bereits im Rahmen der Zulassung nach §21 AMG statt (vgl. BfArM 2002) und kann entsprechend bei der Gruppenbildung Berücksichtigung finden. Um den diversen Applikationsformen (z.B. unterschiedliche orale Darreichungsformen, lnfusionslösungen, retardierende Wirkung) Rechnung zu tragen, werden somit für einzelne Wirkstoffe mehrere Gruppen gebildet, wodurch zum 01.07.2006 insgesamt 321 FB-Gruppen der Stufe 1 bei lediglich 198 Wirkstoffen existierten. Für die Bildung der FB-Gruppen der Stufe 2 und 3 gibt das SGB V Einschränkungen vor: Erstens dürfen die Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden bzw. alle medizinisch notwendigen Verordnungsaltemativen müssen zur Verfügung stehen. Hierbei bleiben zweitens patentgeschützte Arzneimittel, deren Wirkungsweise neuartig ist oder die eine therapeutische Verbesserung darstellen, von der Gruppenbildung ausgeschlossen (§35 I 3). Ein höherer therapeutischer Nutzen liegt dann vor, wenn das Arzneimittel regelmäßig oder für relevante Gruppen von Patienten bzw. Indikationsgebieten anderen Arzneimitteln dieser Wirkstoffgruppe vorzuziehen ist, wobei die therapeutische Verbesserung auch aufgrund von verringerten Nebenwirkungen (in Häufigkeit und Schwere) bestehen kann (§35 lb lff.). Abbildung 29: Festbetragsgruppenzuordnung Patentschutz Therapeutische Verbesserung Keine Gruppenbildung möglich ggfls. Höchstbeträge Neuartig i.S.d. SGB V? (erster Wirkstoff steht unter Patentschutz) ~ Mind. 3 vergleichbare Wirkstolf/-kombinationen ja Gruppenbildung mit ausschließlich Jumbo-Gruppe patentgeschützten Präparaten (2,3) (2.3) Quelle: Eigene Darstellung nach den Vorgaben des SGB V. Gruppenbildung (1,2,3) Die Feststellung der therapeutischen Gleichwertigkeit, welche im Prinzip die therapeutische Verbesserung verneint, ist jedoch im Einzelfall äußerst umstritten und stößt teilweise auf erhebliche Kritik der Betroffenen (z.B. der Hersteller oder Patientenverbände), zumal die Berücksichtigung eines Arzneimittels bei der FB-Gruppenbildung zumeist eine merkliche Preissenkung nach sich zieht, so92 fern der Hersteller nicht auf die vollständige Erstattungsfähigkeit des Präparates verzichten will (SVR 2005, Zf. 776). 53 An die Höhe des durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (SpiKK)54 festgelegten FB stellt der Gesetzgeber durch §35 V 1 ff. die Anforderungen, dass sie einerseits eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewährleisten muss, aber andererseits Wirtschaftlichkeitsreserven erschließen, sich an preisgünstigen Versorgungsalternativen orientieren, eine hinreichende Arzneimittelauswahl sicherstellen und einen Preiswettbewerb initiieren soll. De facto ergibt sich die FB-Höhe jedoch aus der Vorgabe des §35 V 4, wonach der FB der Standardpackung „den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis der Standardpackung nicht übersteigen" darf. Der Wert dieses Betrages wird im folgenden als Preisdrittellinie bezeichnet 55 • Hochpreisige Produkte, welche weniger als 1 % der Verordnungen ausmachen, finden bei der Berechnung der Preisdrittellinie keine Berücksichtigung, um zu vermeiden, dass Unternehmen mit hochpreisigen Präparaten zum Zweck einer Verzerrung der FB-Höhe in den Markt eintreten (vgl. Nink / Schröder 2004a, S. 147).56 Einschränkend müssen mindestens 20% aller Verordnungen und Packungen zum FB erhältlich sein. Die Standardpackung bezeichnet „diejenige Wirkstärkenund Packungsgrößenkombination, die von den meisten Herstellern angeboten wird. Kommen mehrere Arzneimittelpackungen in Betracht, wird diejenige ausgewählt, die die meisten Verordnungen aufweist" (SpiKK 2006c, S. 1). Die Auswahl der Standardpackung nach dem vorrangigen Kriterium der häufigsten existierenden Wirkstärken-Packungsgrößen-Kombination lässt sich mit der Annahme begründen, dass diese Kombination vermutlich die am häufigsten nachgefragte darstellt. Sie besitzt vor allem für die Berechnung der FB-Linien, also die Preise aller anderen Arzneimittel eine große Bedeutung. Zwischen den Jahren 2004 und 2006 veränderten sich die Standardpackungen in immerhin 27 Gruppen der Stufe 1 bei ausschließlicher Betrachtung der verschreibungspflichtigen Arzneimittel. Diese Veränderungen erfolgten jedoch uneinheitlich, so dass nicht prin53 Auf die Schwierigkeit der Bewertung des therapeutischen Nutzens eines Arzneimittels soll an dieser Stelle nicht vertiefend eingegangen werden; eine Erörterung erfolgt im Kapitel 6.1. 54 Im Rahmen der vorliegenden Arbeit erfolgt die durchgängige Bezeichnung des SpiKK im Singular. Dies begründet sich mit der Ablösung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Neuschaffung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zum 01.07.2008. Entscheidungen vor diesem Stichtag trafen somit unbeschadet der sprachlichen Verwendung des Singulars die Spitzenverbände der Krankenkassen. 55 Die hier definierte Preisdrittcllinie ist nicht mit der Drittellinic zu verwechseln, die bis Inkrafttreten des AABG ein preisgünstiges Arzneimittel im Rahmen der Aut-ldem-Substitution definierte und abgelöst wurde (siehe Kapitel 4.6). 56 Siehe hierzu Kapitel 4.6. 93 zipiell eine Verschiebung zu größeren oder kleineren bzw. höher dosierten oder geringer dosierten Präparaten stattfand. In vierzehn der angesprochenen FBGruppen der Stufe 1 wandelte sich die Standardpackung ausschließlich im Hinblick auf die Packungsgröße, wobei in jeweils sieben Fällen die Packungsgröße anstieg bzw. fiel, in vier Fällen änderte sich die Kombination aus Wirkstärke und Packungsgröße, bei den übrigen Veränderungen der Standardpackungen wichen die Wirkstärken ab. 57 Abbildung 30: Wirkung der Preisdrittelrege/ung bei Festbeträgen am Beispiel Metformin € 20 16 12 8 4 0 ----- ~: : ,=.,..,,• -- ,r - ---- 0 2 4 Zeit -FB(AVP) -•niedrigsterPreis(AVP) • • •Preisdrittellinie -•FB(HAP) Quelle: Preise der Standardpackungen des Wirkstoffes Metfonnin (850mg, 120 Th!.) vom 01.06.2007 in Periode 0; eigene Berechnungen; Konstanz des niedrigsten Preises. Anhand einer vereinfachenden Simulation lässt sich die Wirkung der Preisdrittelregelung auf die FB-Höhe zunächst singulär (Abb. 30) und im Anschluss in Kombination mit einem beliebigen preissenkenden Regulierungsinstrument (Abb. 31) darstellen. Sie erfolgt am Beispiel der Preise in der Standardpackung des Wirkstoffes Metformin, eines der am längsten eingesetzten Antidiabetika. Der FB zu A VP betrug Anfang 2007 in der Standardpackung 18,27€. Zu Beginn wird angenommen, dass sich der Preis des teuersten Arzneimittels in der Folgeperiode auf die Preisdrittellinie absenkt. Dies erscheint aus zweierlei Sicht angemessen, da in der Vergangenheit nur wenige Hersteller einen Preis oberhalb des FB aufrecht hielten oder einen erheblichen Umsatzeinbruch erlitten, so dass hochpreisige Präparate langfristig nicht mehr den erforderlichen 1 % Verord57 Eigene Berechnungen basierend auf den Angaben zu den FB des BKK Bundesverbandes bzw. des SpiKK über die FB-Festsetzungsbeschlüsse für die Jahre 2004 und 2006 unter www.bkk.de. 94 onseffekte zu AEP zu verzeichnen sind. Von den 215 im April 2006 angepassten FB-Gruppen ließ sich ein derartiger Preisdegressionseffekt am Beispiel der Packungsgröße für eine überwiegende Mehrzahl der Gruppen abbilden, d.h. ein ySchätzer kleiner eins. Je geringer er ausfällt, desto stärker ist der degressive Effekt, je näher er gegen den Wert l strebt, umso geringer ist der Degressionseffekt. Im Falle eines progressiven Verlaufs, d.h. einem y-Schätzer größer als eins, nimmt die FB-Höhe je Mengeneinheit mit der Packungsgröße zu. Auf den ersten Blick scheinen progressive Verläufe für die Arzneimittelhersteller vorteilhafter, da sich prinzipiell mit steigenden Mengen steigende Erlöse je Einheit erzielen lassen. Weil die Schätzpreise jedoch FB-Relationen zur Standardpackung darstellen, vermindert im Falle einer relativ großen Standardpackung ein progressiver Verlauf die Erträge verglichen zu einem degressiven Verlauf der Standardmodellschätzpreise. Der überwiegende Anteil der FB-Linien weist sowohl bezogen auf die Wirkstärke als auch auf die Packungsgröße einen degressiven Verlauf auf. Dies lässt sich basierend auf Mengendegressionseffekten ökonomisch begründen. Tab. 16 gibt darüber hinaus auch die Veränderung der Exponentenschätzer über die Zeit, d.h. zwischen 04/2004 und 04/2006 (Ll) an. 62 Hier zeigt sich, dass beide Exponentenparameter in der Tendenz zuund der Multiplikationsfaktor abnahmen, die Degressivität der Funktionen sich somit verringerte bzw. die Progressivität verstärkte. Eine Vergrößerung der Exponentenschätzer und eine gleichzeitige Verringerung der Konstanten weist somit aus Herstellersicht Vorteile für FB-Gruppen auf, dessen Standardpackung in Relation zu den anderen Packungen sehr klein ist, sie wirkt sich hingegen nachteilig aus für Gruppen mit relativ großen Standardpackungen (jeweils bezogen auf Wirkstärke und Packungsgröße). Dies zeigt Abb. 33 am Beispiel der Wirkung der Veränderung von einem degressiven zu einem progressiven Verlauf, wobei die Wirkstärke auf jene der Standardpackung (850mg) fixiert wurde. 63 Im Falle von Metformin ist die Standardpackung eine N2-Packung, welche jedoch die größte Packungsgröße darstellt. 62 Der Einbezug älterer FB-Glcichungcn als jene ab dem Jahre 2004 erscheint nicht sinnvoll, da im Jahr 2004 die Berechnung von der Ebene der A YP auf die Ebene der AEP umgestellt wurde. Des Weiteren wurden 2005 nur wenige FB-Linicn angepasst, weswegen ein 2-jähriger Zeitsprung zwecks größerer Basis vorgenommen wurde. 63 Für Metformin wurden 04/2006 für eine Wirkstärke von 850mg nur zwei Packungsgrößen (30 und 120 Thl.) angeboten. Die hier getätigten Aussagen sind jedoch aufgrund der Preisliniengestaltung auch auf andere fiktive Packungsgrößen übertragbar. 101 Abbildung 33: Grafische Darstellung der Regressionslinien von Metformin (Wirkstärke auf 850mgfixiert), 04/2004 und 04/2006 j 1,6 ~ - •2004-2006 00 ! 1,2 +-----------------------.,.....-i;.---=-------i ~ t 0,8 +------------:::,-----"!! .... =----+-------------j 1 "' "' 0,0 +--,---,---,----.----.---,---,-----,----.---.---.--,---,-~ 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 Packungsgröße Quelle: Berechnet mit a = 0,000141583 (0,002451037), ß = 0,486411 (0,25753), y = 1,165886 (0,892773) für 2006 (2004) für Wirkstärke der SP (850mg); (vgl. SpiKK 2006b und SpiKK 2004); eigene Darstellung. Die Schätzungen erfolgen für jede FB-Gruppe getrennt, das Verhalten der Unternehmen hinsichtlich ihrer Preispolitik voraussichtlich auch. Dies legt einen systematischen Zusammenhang zwischen regulatorischen Eingriffen nahe, welche auf die Preisbildung aller Präparate innerhalb einer Gruppe im Zeitverlauf wirken. Damit verlieren die Regressionsergebnisse nach ökonometrischen Maßstäben ihre Aussagekraft. Denn bei FB-Anpassungen hängen die Relativpreise nicht mehr von den freien Entscheidungen der Akteure ab, sondern bauen nahezu vollständig auf den Schätzpreisen der vorherigen Periode auf. Die Standardmethode der KQ-Schätzung wird diesem Modell aufgrund der ausgelassenen Variable nicht gerecht, alle Schätzer des Modells sind somit verzerrt und aus ökonometrischer Perspektive nicht mehr interpretierbar. Folglich kann das Verfahren zwar weiterhin als Methode zur Festlegung der Preisrelationen Anwendung finden, die Parameterwerte besitzen jedoch keine Aussagefähigkeit und könnten ebenso willkürlich gewählt werden. Ferner beeinflussen andere Regulierungsmechanismen die Ergebnisse der Regression und damit der FB-Linien. Die Regulierungsmechanismen, die beispielhaft ineinander greifen, sind einerseits die FB-Linienberechnung, die gültigen Großhandelszuschläge sowie eine beliebige Regulierungsstruktur, die eine allgemeine Preissenkung auf der Ebene der HAP hervorruft. Dazu regt etwa die Regelung nach § 130a Illb 2 an, wonach die pharmazeutischen Unternehmen in102 different sind zwischen einer 1O%-igen Absenkung des HAP oder der Beibehaltung des ursprünglichen Preises, da ansonsten der lO¾ige Herstellerabschlag um den Betrag der Preissenkung fällt.64 Im Folgenden wird bewiesen, dass die Schätzer sich aufgrund der Interdependenzen unterschiedlicher Regulierungsmechanismen und deren Anreize für die pharmazeutischen Hersteller über die Zeit verändern, eine Ableitung der Änderungsrichtung erfolgt hieraus jedoch nicht zwingend. Senkt ein Hersteller neben dem HAP der Standardpackung für eine weitere Packung i der FB-Gruppe den HAP jeweils um einen Prozentsatz von 0%, so kann sich dies auf die Preisrelation zu AEP auswirken. Die Regression basiert auf dieser Preisrelation 65 . Zunächst ergibt sich der Wert des Preisrelation einer Packung in der ersten Periode (t= l) durch AEP/ = HAP/ *(I + ,;) wobei AEP!, HAP;, *(l+, 5 ,)' AEP,', HAP,' = Apothekeneinkaufspreis bzw. Herstellerabgabepreis in Periode t der Packung i ,, = Prozentualer Großhandelszuschlag der Packung i in Periode 1 SP = Standardpackung. Senkt der Hersteller seinen HAP um einen bestimmten Prozentsatz 0, so gilt in der Folgeperiode t=2 unter Berücksichtigung des Großhandelszuschlages i,: AEP 2 HAP,' *(I + i,) AEP;, = HAP,', *(l+i 5 ,) HAP/ *(1-0)*(l+i,) _ HAP/ *(l+i,) HAP!,*(1-0)*(l+r 5 ,)-HAP!,•(l+i 5 ,). Um einen Einfluss auf die Regressionsparameter darzustellen, muss in einem ersten Schritt dargelegt werden, welchen Einfluss die Absenkung des HAP eines Unternehmens auf die Preisrelation zu AEP entfaltet. Ihre Veränderung zwischen Periode l und 2 ergibt sich durch: i'i AEP, = AEP/ _ AEP/ = HAP/ • (1 + i;) AEPs, AEPf, AEPJ, HAPJ, • (1 + i 5 ,) HAP/ *(I + •;) HAPJ, • (1 + 'SP) (1 + f;) (1 + •;) PV-(-----) '(l+i 5 ,) (l+,s,l' 64 Diese Annahme gilt z.B. nicht, wenn ein Hersteller den Arzneimittelpreis auf die ZZBG absenkt, da diese auf der Ebene der AEP berechnet wird. Die grundsätzlichen Verzerrungen der folgenden Diskussion ergeben sich aber c.p. immer, sobald ein Hersteller von einer gleichmäßigen Absenkung zu AEP abweicht. 65 Von der Logarithmierung wird aus Vereinfachungsgründen abgesehen. Da dies eine positive monotone Transformation darstellt, behalten qualitative Aussagen ihre Gültigkeit. 103 wobei PVi das Preisverhältnis zu HAP zwischen dem Preis der Packung i und dem Preis der Standardpackung in Periode 1 wiedergibt. Somit hängt die Richtung der Veränderung des Preisverhältnisses zu AEP ausschließlich vom Verhältnis der Relationen der Großhandelszuschläge der Standardpackung in beiden Perioden und der Großhandelszuschläge der Packung i ab. Das Preisverhältnis der HAP, welches annahmegemäß in beiden Perioden identisch ist, verstärkt oder schwächt den jeweiligen Effekt lediglich. Da von der Annahme ausgegangen wird, dass Preisregulierungen einen Preis senkenden Effekt haben, folgt aus der geltenden Arzneimittelpreisverordnung, dass der prozentuale Großhandelszuschlag bei sinkendem HAP schwach steigt, also i, :2: r, 'v'i. Daraus ergeben sich folgende Fallunterscheidungen, falls die betrachtete Packung i nicht der Standardpackung entspricht. Im Falle der Gleichheit von i und SP erfährt das Preisverhältnis keinerlei Veränderung. Tab. 17 gibt den Zusammenhang zwischen der Veränderung der Preisrelationen zu AEP in Abhängigkeit von der Veränderung des Großhandelszuschlages wieder. Tabelle 17: Zusammenhang zwischen dem Großhandelszuschlag und der Veränderung der Preisrelation zu AEP bei einer prozentualen Senkung der HAP fi =Ti fi > Ti isP = 'sP t. AEP, =0 t. AEP, > 0 AEP 5, AEP,. ' fsp > T5p t. AEP, < 0 t. AEP, > 0, 'v' (l+r 5 ,) (l+r;) -->-- AEP 5, AEP 5, (l+i,.) (l+i;) t. AEP, <0 'v' (l +r 5 ,) (l + r;) --<-- AEP 5, ' (l+i,,) (1 + i;) t. AEP, = 0, 'v' (l+r 5 ,) (l+r;) AEP„ (l+i,.) = (l+i;) Die Ausführungen beziehen sich nur auf die Preisrelation zu AEP einer beliebigen Packung i innerhalb einer FB-Gruppe. Um festzustellen, welche der genannten Konstellationen am häufigsten auftreten, seien drei in diesem Zusammenhang wesentliche Eigenschaften der Großhandelszuschlagsfunktion genannt: • In einigen Abschnitten bleibt der Großhandelszuschlag prozentual betrachtet gleich, wobei die Abschnitte mit zunehmendem HAP immer größer werden. • Die Funktion ist abschnittsweise degressiv, d.h. der durchschnittliche Zuschlag nimmt in bestimmten Abschnitten mit abnehmendem HAP zu. 104 • Es liegt tendenziell eine verzögerte Degression vor, d.h. die Abnahme des mittleren Zuschlages ist tendenziell für kleinere HAP größer als für höhere HAP. Somit können die Veränderungen der Preisrelationen zu AEP für einige FBGruppen eindeutig zugeordnet werden: Liegt der FB der Standardpackung zu AEP unter 3,45€, unter dessen Wert 15% Zuschlag anfallen66, verändert sich automatisch das Preisverhältnis für jede Packung, deren Preis fällt und die in eine höhere Zuschlagsstufe steigt. Dies gilt für etwa 19% der verschreibungspflichtigen FB-Gruppen der Stufe 1. 67 Liegt die FB-Höhe der Standardpackung hinreichend über einem AEP von 28,44€, so befindet sich die Packung in der mit 6% niedrigsten prozentualen Zuschlagsstufe und wird zumindest für eine begrenzte Anzahl an Perioden nicht unter diesen Schwellenwert sinken. Unter der Annahme eines maximalen Preissenkungspotenzials von 30% ( 40,63€) besitzen ca. 11 % dieses FB-Niveau. Die Standardpreise steigen (schwach) an. Entspricht die Standardpackung dem teuersten Produkt, d.h. in der Regel der größtmöglichen Wirkstärken-Packungsgrößen-Kombination eines Herstellers, so kann aufgrund des verzögert degressiven Verlaufes davon ausgegangen werden, dass für die meisten Packungen die Preisrelation fällt. Tritt ein sinkender Effekt ein, verstärkt die verzögerte Degression diesen sogar, da sich die Abstände zwischen den prozentualen Teilstücken verkürzen und die Sprünge bezogen auf den prozentualen Zuschlag mit fallendem HAP zunehmen, z.B. von 12% innerhalb eines kleineren Bereichs auf 15% statt von 6% auf 7%. Meistens dürfte die Anzahl der Packungen dieser FB-Gruppe, die steigende Preisrelationen zu AEP verzeichnen, jene übersteigen, bei denen das Verhältnis fällt. In 56 FB-Gruppen wurde die größte Packung als Standardpackung festgelegt. Abzüglich etwaiger Doppelnennungen ergeben sich somit 104 der 199 FB-Gruppen, bei denen sicher oder tendenziell mit steigenden Preisverhältnissen zu AEP in zwei aufeinander folgenden Perioden zu rechnen ist. Hieraus folgt zwar einerseits, dass sich die Schätzer der Regressionsfunktion von einer Periode zur nächsten verändern, andererseits kann hieraus nicht zwingend eine Richtung dieser Veränderung abgeleitet werden. Gleichwohl lässt sich für die Kategorie an FB-Gruppen, bei denen der FB unter 3,45€ zu AEP liegt, eine negative Richtungsänderung der Schätzer vermuten. 66 Bis zu einem HAP von 3,00€ entspricht der Großhandelszuschlag 15%; dies entspricht einem AEP von 3,45€. Siehe auch Kapitel 4.5. 67 Betrachtet werden jeweils 199 FB-Gruppcn der Stufe I im verschreibungspflichtigen Segment, für die zum 0 1.04.2006 eine Anpassung der FB erfolgte, bei denen keine Änderung der Standardpackung und Normierung der Parameter auf I stattfand. 105 Die Veränderung der Preisverhältnisse zu AEP ist einerseits abhängig von der Veränderung der Großhandelszuschläge und andererseits vom Preisverhältnis zu HAP. 68 Bei sehr kleinen FB wirken sich Preissenkungen der Standardpackung nicht mehr auf den korrespondierenden Großhandelszuschlag aus. Sinkt jedoch bei teureren Präparaten der HAP, so führt die Degressionsgestaltung dazu, dass sich der Großhandelszuschlag dem Zuschlag der Standardpackung annähert. Daraus folgt wiederum, dass die Preisrelationen zunehmen. Aufgrund der Degression ist diese Zunahme umso höher, je kleiner der Preis der Packung ist bzw. je kleiner die Wirkstärke und die Packungsgröße. Damit wirkt der Einfluss der Wirkstärke und der Packungsgröße in der zweiten Regression geringer als in der ersten, weswegen die Schätzer kleiner ausfallen müssten. Diesen Effekt der (verzögerten) Degression schwächt die Gewichtung mit dem Preisverhältnis prinzipiell wieder ab. Allerdings verfügen viele der FB-Gruppen mit sehr niedrigen FB über eine sehr geringe Preisspreizung. Daher ist davon auszugehen, dass der durch die Degression entstandene Effekt den gegenläufigen Effekt des Preisverhältnisses überwiegt. 69 68 Nach der KQ-Methode ergibt sich hieraus der Schätzer des Exponenten der Packungsgröße jJ: Lln(p;) * ln(w;)L(ln(pkg;)) 2 - Lln(p;) * ln(pkgJLln(pkg;) * ln(w,) /3 i I i 1 L(ln(w;)) 2 L(ln(pkg,)) 2 -(Lln(w,) * ln(pkg;))2 1 j i Soll etwa gelten, dass ß' :, ß', so ist dies gleichbedeutend mit Lln(pkg;) * ln(w;) L (ln(p:) -ln(p;)) • (ln(w;) -<I> ln(pkg;)):;; O mit <I> = -•c.,· ....-----,- -L (ln(pkg;))2 Der erste Faktor innerhalb der Summe wird für jede Packung negativ, sobald ihr Standardpreis p; von Periode I auf Periode 2 fallt. Der zweite Term kann in Abhängigkeit vom Verhältnis der Packungsgröße zur Wirkstärke einer Packung sowie aller Packungen der Gruppe sowohl negativ als auch positiv ausfallen. Somit steht die Richtung ex ante nicht fest. Analog gilt diese Aussage für den anderen Exponentenschätzer. 69 In einer anderen Kategorie, etwa wenn die „maximale" Packung die SP definiert, dürften die Einflüsse weniger eindeutig ausfallen. Der SP ist per definitionem der Standardpreis I zugeordnet, allen anderen Packungen ein Wert unter 1. Da die Großhandelszuschläge verzögert degressiv gestaltet sind, folgt daraus, dass eine Veränderung der Standardpreise für viele dieser Arzneimittel nach oben eintritt. Die durch den Großhandelszuschlag verursachte positive Veränderung ist umso größer, je weiter der Packungspreis vom Preis der Standardpackung entfernt ist oder anders ausgedrückt, je geringer die Packungsgröße bzw. die Wirkstoffmenge, da die Großhandelszuschläge sich aufgrund der verzögerten Degression immer stärker erhöhen je tiefer der Preis. Daraus folgt, dass in der Folgeperiode tendenziell ein verringerter Einfluss der Wirkstärke und der Packungsgröße auf den Standardpreis gemessen wird als in der ersten Periode, sofern eine HAP-Senkung zwischen den Perioden stattgefunden hat. Andererseits wird diese Veränderung mit dem Preisverhältnis gewichtet, wodurch sich die Verände106 Die Ergebnisse sind für günstige Standardpackungen eindeutig und signifikant. Der Unterschied der durchschnittlichen Abweichung des Exponentenschätzers ist sogar signifikant auf dem 1 %-Signifikanzniveau, d.h. die Veränderung des Wirkstärkenschätzers ist in der Gruppe der FB-Gruppen mit einem FB der Standardpackung unter 3,45€ signifikant kleiner und negativ. Ähnliches gilt für den Packungsgrößenschätzer, wobei bei einem P-Wert von 5,9% durchaus noch von einem signifikanten Unterschied auszugehen ist. Der durchschnittliche Anstieg der Exponentenparameter fällt in den FB-Gruppen mit den niedrigpreisigen Standardpackungen (unter 3,45€ zu AEP) geringer aus als im Durchschnitt der anderen Gruppen. Es handelt sich jedoch lediglich um eine Durchschnittsbetrachtung. Die verzerrenden Effekte existieren in den allermeisten FB-Gruppen, da sich bis auf wenige Ausnahmen vermutlich fast immer mindestens ein Preisverhältnis zu AEP verändert. Tabelle 18: Veränderung der Schätzer für Festbetragsgruppen in Abhängigkeit der Wahl der Standardpackung Durchschnittliche Veränderung der P-Wert des SignifikanzSchätzer zwischen 2006 und 2004 tests auf Gleichheit der wahr falsch Mittelwerte (zweiseitig) AEP der Standardpackung ist 1 ,Ö 0,0102 0,0563 0,0587 kleiner als 3,45€ (wahr/falsch) 1 r -0,0173 0,0521 0,0070 Quelle: Regressionslinien nach den Daten der SpiKK. Die Berechnungen wurden bereinigt um Parameter, welchen in einer oder beiden Perioden ein normierter Wert zugeordnet wurde, sofern die SP geändert wurde oder wenn die größtmögliche Packung zugleich Standardpackung ist und weniger als 3,45€ (in 2004) kostete; eigene Berechnungen. Dies ist einerseits ordnungspolitisch fragwürdig, andererseits beeinflusst es auch die Ertragslage der pharmazeutischen Hersteller, sofern sich diese mittelfristig an den FB orientieren. Ausgehend von einem degressiven Verlauf führen steigende Exponentenschätzer zu einem flacheren Verlauf der FB-Linien. Fällt die Wahl der Standardpackung auf eine relativ kleine Packung, so steigen tendenziell die Gesamterlöse der Hersteller innerhalb der FB-Gruppe, bei einer großen Packung sinken sie. Die Veränderungen der Schätzer sind relativ klein, da sie jedoch im Exponenten des Schätzmodells stehen, verstärkt sich die Wirkung auf den Standardschätzpreis, also die Relation zur Standardpackung, exponentiell. Des Weiteren ist der Wettbewerb in vielen FB-Gruppen ausgeprägt und die Margen dementsprechend insbes. in niedrigpreisigen FB-Gruppen gering, so rung für kleine Packungen verringert. Hier bleibt ex ante unklar, welcher Effekt größer ist. Eine Unterscheidung der Schätzcrverändcrungcn ähnlich der in Tab. 18, jedoch nach der Differenzierung, ob es sich bei der Standardpackung um die größte Packung handelt, ergibt keine signifikanten Mittelwertunterschiede. 107 dass bereits eine geringe Senkung des Standardschätzpreises merkliche Ertragseinbußen nach sich zieht. Rabattverträge nach §13Oa VIII verändern die Basis der FB-Berechnung. Die Bildung der FB-Höhe erfolgt in Deutschland an jeder Stelle des Verfahrens auf Basis von Preisen und erzeugt dergestalt Höchsterstattungsbeträge für eine Gruppe von Arzneimitteln, wodurch eine marktkonforme Regulierung entstehen soll. Durch die Einführung von Rabattverträgen im generikafähigen Segment verlieren die Listenpreise unabhängig der Ebene der Berechnung (HAP, AEP, AVP) jedoch ihre Bedeutung. 70 Um ein marktnahes Instrument zu gestalten, müsste der rabattierte Preis als Berechnungsgrundlage dienen, was erstens an der Unkenntnis der Rabatthöhe und zweitens an der Existenz diverser Rabattverträge scheitert. Es gibt somit keinen einheitlichen Packungspreis mehr. Die Berechnung des FB auf der Ebene der Standardpackung, die Definition der Versorgungsmaßzahl71 und die Preislinienberechnung entwickeln sich somit zu Artefakten. 72 4.2.2 Abweichungen bei der Festbetragsbildung in den Stufen 2 und 3 Das Verfahren zur Berechnung der FB der Stufen 2 und 3 erfolgt prinzipiell analog. Auch für diese Stufen werden Regressionsverfahren angewendet, allerdings bedarf das Verfahren einer Modifizierung hinsichtlich der zu verwendeten Vergleichsgrößen. Dient im Rahmen des Regressionsverfahrens zur FB-Linienbestimmung der Stufe 1 die jeweilige Wirkstärke einer Packung als Regressor, so finden für die höheren Stufen die vom G-BA vorgegebenen Wirkstärkenäquivalenzfaktoren bzw. Wirkstärkenvergleichsfaktoren Anwendung. 73 Das Regressionsmodell passt sich dementsprechend an: 70 Dies ist nicht gleichzusetzen mit der Ablehnung von Erstattungsgrenzen, sei es für ein einzelnes Präparat oder eine Wirkstoffgruppe, sondern lediglich der Zugrundelegung künstlicher Preise bei der Berechnung. 71 Die genannten Kriterien sind aus der Abweichung der „echten" Preise nicht mehr zu rechtfertigen. Vor allem die Versorgungskennziffer bzw. die dazugehörenden Nebenbedingungen verlieren jedwede Bedeutung, da eine bestimmte Verordnungsanzahl und Packungsmenge unterhalb eines FB erhältlich sein muss. Hinsichtlich der Maßzahl wirkt sich dies eher zugunsten der pharmazeutischen Industrie aus. 72 Siehe hierzu Kapitel 4.7. 73 Vergleiche z.B. die Festbetragsanpassungsverordnung (FA VO), die Verordnung zur Neubestimmung von Arzneimittel-Festbetragsgruppen (FGNV) oder G-BA 2006a. 108 p;a•wäfß •pkgr wäf; w / Äf, wobei p ; Standard -Schätzpreis wäf; Wirkstärkenäquivalenzfaktor w; Wirkstärke[mg,mletc.] Äf; Äquivalenzfaktor entsprechend der Festbetragsgruppenfestlegung pkg ; Packungsgröße [Tabl. etc.] a, ß, r; zu schätzende Parameter Der Wirkstärkenäquivalenzfaktor (wäf) ergibt sich als Quotient der Wirkstärke einer Packung und dem Äquivalenzfaktor, den der G-BA im Rahmen der FBGruppenbildung festlegt.74 Für Wirkstoffkombinationen wird anstatt des Wirkstärkenäquivalenzfaktors der Wirkstärkenvergleichsfaktor (wvf) eingesetzt: wvf; sw / Vf, wobei wvf ; Wirkstärkenvergleichsfaktor sw ; Summe der Wirkstärken der Einzelwirkstoffe Vf; Vergleichsfaktor entsprechend der Festbetragsgruppenfestlegung Das Regressionsverfahren und die ggf. notwendigen Transformationen erfolgen für die höheren FB-Stufen identisch. Da das Verfahren für alle FB-Gruppen dem Prinzip nach analog durchgeführt wird, gelten somit alle Anmerkungen hinsichtlich der Interaktionen der FB-Linien mit den Großhandelszuschlägen und insbes. auch der Mängel der FB-Bestimmung aus ökonometrischer Perspektive. Bei Jumbogruppen beeinflussen zumeist die patentfreien Wirkstoffe die Regressionsgleichungen aufgrund der Anzahl der konkurrierenden Hersteller. Die Vergleichsgrößen der Stufen 2 und 3 stellen grundsätzlich verordnungsgewichtete Einzelwirkstärken eines Wirkstoffes dar, die der G-BA gemäß §35 I 5 festlegt. Das Beispiel der Alpha-Rezeptorenblocker (siehe Tab. 19) verdeutlicht, dass Vergleichsgrößen per Konstruktion nur ex post nach Einführung des Präparates bestimmt werden können, da sie die Verordnungsanteile vorangegangener Perioden als Gewichtungswerte 75 heranziehen. Die Vergleichsgrößen der Stufe 2 74 Je nach Stufenzuordnung werden diese Vergleichsgrößen als Äquivalenz- (Stufe 2) oder Vergleichsfaktoren (Stufe 3) bezeichnet, die Wirkstärkcnvcrgleichsgrößen dementsprechend als Wirkstärkenäquivalenzoder Wirkstärkenvcrgleichsfaktorcn. 75 Andere Gewichtungswerte zur FB-Bcrcchnung geben etwa Stargard!/ Schreyögg / Busse (2005) an. Als jeweiligen Gcwichtungswert berechnen die Autoren den prozentualen Verordnungsanteil plus 1, wodurch sich etwa bei einem Verordnungsanteil von 30% ein Gcwichtungswert von 1,30 einstellt. Dies entspricht jedoch weder den Vorgaben des G-BA (vgl. GBA 2007a) noch der tatsächlichen Durchführung (vgl. G-BA 2007b). 109 ähneln somit oftmals der Prescribed Daily Dose (PDD), d.h. der tatsächlich durchschnittlich verschriebenen Wirkstoffmenge eines Präparates je Patient und Tag. 76 Eine Berücksichtigung der Anwendungsgebiete, für welche die jeweiligen Wirkstoffe zugelassen sind und in welchen sie als weitgehend austauschbar gelten, findet somit bei der Vergleichsgrößenberechnung nur eingeschränkt statt. 77 Tabelle 19: Ermittlung der Vergleichsgröße in der Festbetragsstufe 2 am Beispiel der Alpha-Rezeptorenblocker, Gruppe 1 WirkstoffEinzelVerordGewichGewichtete Vorläufige ApplikaVerbase wirknungstungswert Einzel wirkVergleichstionsgleichsstärke anteil stärke größe faktor größe ew[mg] va[%] gw gew [mg] vVG [mg] APF VG[mg] Bunazosin 2,74 31,0 32 88 5,47 69,0 70 383 I:gw= 102 I:gew = 471 4,6 1 4,6 Jndoramin 25 100 101 2525 I:gw = 101 I:gew = 2525 25,0 2 50 Urapidil 30 29,8 30 900 60 46,3 47 2820 90 23,9 24 2160 I:gw= 101 I:gew = 5580 58,2 2 116,4 Berechnungsformeln der Vergleichsgrößen bei Wirkstoffen mit unterschiedlichen Applikationsfrequenzen: Gegeben: Einzelwirkstärken und deren Verordnungsanteile des Referenzjahres; der Applikationsfaktor ergibt sich aus der Einnahmefrequenz. gw = (va*I00); aufgerundet auf die nächst größere ganze Zahl gew=ew•gw I:gw = Summe aller Gewichtungswerte eines Wirkstoffs (<! 101) I:gew = Summe der gewichteten Einzelwirkstärken vVG = I:gew / I:gw; auf eine Kommastelle gerundet VG =vVG • APF Quelle: Eigene Darstellung nach G-BA 2006b, S. 25ft'. und G-BA 2005, S. I0f. Grundsätzlich bilden die Applikationsfaktoren die tägliche Einnahmefrequenz ab. Unterscheiden sich jedoch die Frequenzen etwa nach Anwendungsgebieten, 76 Geringe Abweichungen basieren zunächst auf Rundungen, größere Abweichungen können durch die Berechnung der Applikationsfaktoren im Falle von variierenden Applikationsfrequenzen oder bei intervallbezogenen Vergleichsgrößen entstehen, auf die hier nicht näher eingegangen wird (siehe hierzu G-BA 2007a, S. 16ff.). 77 Dies gilt für Wirkstoffe mit gleichen Applikationsfrequenzen. Variieren diese über die Anwendungsgebiete und findet eine entsprechende Bildung einer durchschnittlichen Applikationsfrequenz statt, so können unterschiedliche Anwendungsgebiete in diesem sehr speziellen Fall Berücksichtigung finden, allerdings nur hinsichtlich der Einnahmefrequenz, nicht jedoch der Wirkstärke. 110 Abbildung 36: Verhandlungsaufnahme bei Höchstbeträgen X - gcwt.lnschter Verkaufspreis des llcrstcllcrs Y - monetäres Nutzenlquivalcnt • Höchstbetrag nach KNA Z - Höchstbetrag nach Verhandlungslösung llerstcllcr / SpiKK Es gih Y<X und Z c (X, Y) """'~·;: ... ···········~ ~·- "~~·- .. ~ G-BMQWiG G-BA/IQWiG KN/•••,\\:~=• =1•• ••••\::•Na . ~ Barwert der ert.icltcn Auszahlungen bzw. Erträge in beiden Perioden Z+Y/(l+r) Z+Z/(l+r) X+Y/(l+r) Auszahlung/ Ertrag im Gleichgewicht X+X/(l+r) Quelle: Eigene Darstellung; KNA: Kosten-Nutzen-Analyse. Die gesetzliche Vorgabe sieht die -unter Nutzen-Kosten-Aspekten im Prinzip-- obsolete Ausnahme von Präparaten mit nachgewiesener Kosteneffektivität von der Höchstbetragsfestsetzung vor. Da der Höchstbetrag die maximale Zahlungsbereitschaft der GKV unter Berücksichtigung der Kosten-Nutzen-Dimension widerspiegelt, müsste ein festzulegender Höchstbetrag gleich oder oberhalb des gültigen Verkaufspreises liegen. Theoretisch könnte der Hersteller sogar so lange den Preis anheben, bis die Mehrkosten dem Mehrnutzen verglichen zu anderen Behandlungsalternativen entsprechen. Dies vermag ein Preismoratorium zu verhindern. Ferner sind die Entwicklungskosten des pharmazeutischen Herstellers zu berücksichtigen. In der Begründung zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) konkretisiert der Gesetzgeber die berücksichtigungsfähigen Entwicklungskosten als den „anteiligen Betrag, der dem Versorgungsanteil in Deutschland entspricht" (Fraktionen der CDU/CSU und SPD 2006, S. l0lf.). Im Gegensatz zu vielen Ländern, in denen eine Berücksichtigung der Entwicklungskosten bereits stattfindet (Frankreich, Großbritannien, Finnland) sollen hierbei nur die anteiligen Entwicklungskosten eines einzigen Präparates einbezogen werden. In den drei in der Begründung des Gesetzentwurfes zum Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (A VWG) explizit aufgeführten Beispielländern fallen jedoch standardmäßig viele Arzneimittel eines Herstellers unter diesen Mechanismus, in Großbritannien über die Orientierung an der Gesamtprofitabilität sogar alle Präparate. Die Entwicklungskosten können daher - sofern sie in den Verhandlungen tatsächlich berücksichtigt werden -auf viele Präparate verteilt werden. Es liegt aber gerade in der Natur der Forschung, dass die Ausgaben nicht einem Präparat in jedem Fall direkt zurechenbar sind und 117 falls doch, so spiegelt eine derartige Zurechnung nicht die erheblichen Ausfallrisiken von anderen Wirkstoffen wider, die nicht die Marktreife erlangten. Da §31 explizit die angemessene Berücksichtigung der Entwicklungskosten beinhaltet, stellt sich ferner die Frage des Ausmaßes bei selten verordneten Präparaten, den sog. Orphan Drugs. 88 Dies gilt vor allem dann, wenn ein Arzneimittel zunächst zu teuer ist, um das Kosteneffektivitätskriterium zu erfüllen, aber sich die Entwicklungskosten durch einen darauf aufbauenden Höchstbetrag nicht refinanzieren lassen. Analog können die „zurechenbaren" Kosten für eine Neuentwicklung ggf. relativ gering ausfallen, der Outcome des Präparates jedoch sehr hoch. Die Inputbetrachtung erscheint daher mit der Outcomebetrachtung der Kosten-Nutzen-Analyse grundsätzlich nicht kompatibel und systemfremd. Der Herstellerabschlag für nicht-festbetragsgeregelte Arzneimittel i.H.v. 6% soll grundsätzlich bei der Festlegung der Höchstbeträge einbezogen werden, von einer Ausnahme für höchstbetragsgeregelte Arzneimittel wird aus Vereinfachungsgründen des Abrechnungsverfahrens abgesehen (vgl. Fraktionen der CDU/CSU und SPD 2006, S. 102). De facto entfällt er somit für den Hersteller, sofern der SpiKK sich bei der Höchstbetragsfestsetzung tatsächlich daran orientiert. 89 Aus der Perspektive des pharmazeutischen Unternehmens kann dies im Zeitverlauf verglichen zur Abschlagsfreistellung einen Nachteil nach sich ziehen. Gesetzliche Abschläge variieren im Zeitverlauf. Im Jahr 2004 erging eine diskretionäre, einjährige Erhöhung von 6% auf 16%. Derartige Anstiege des gesetzlichen Abschlages können ex ante nicht einbezogen werden und träfen höchstbetragsgeregelte voll im Gegensatz zu FB-geregelten, patentgeschützten Präparaten, die abschlagsfrei sind.90 88 Die EG-Verordnung Nr. 141/2000 definiert „Arzneimittel für seltene Leiden" als Arzneimittel, welche für die Therapie lebensbedrohender Leiden oder zur Verhinderung von chronischer Invalidität vorgesehen sind und die weniger als 0,5o/oo der Bevölkerung betreffen. Alternativ erhält ein Wirkstoff den Status auch dann, wenn der Gewinn des Herstellers nicht zur Amortisation der Investitionskosten ausreicht. Die hinreichende Bedingung besteht darin, dass keine zufrieden stellende Therapiealternative besteht oder -sofern eine derartige Methode existiert -das Arzneimittel für den Betroffenen mit einem erheblichen Nutzen verbunden ist. Dies bezieht explizit die Perspektive des Patienten mit ein. Der Status als „Arzneimittel für seltene Leiden" räumt dem Hersteller ein Marktexklusivitätsrecht von 10 Jahren ein, ein vereinfachtes und kostengünstigeres Zulassungsverfahren. Seit Inkrafttreten der Verordnung erhielten bis zum November 2007 insgesamt 35 Arzneimittel von der European Medicines Agency die Zulassung als Orphan Drug (vgl. DG Enterprise and Industry 2007). 89 Es handelt sich hierbei um keine direkte gesetzliche Vorgabe. Lediglich die Begründung des Gesetzentwurfes zum GKV-WSG erläutert dies explizit (vgl. Fraktionen der CDU/CSU und SPD 2006, S. 102). 90 Selbst wenn sich der Höchstbetrag als Folge einer Abschlagserhöhung nach oben anpassen könnte, so verhindert das Preismoratorium die Anpassung des AVP. 118 Tabelle 20: Höchstbetrag und Herstellerabschlag Konstanz des Herstelleranteils Herstellerertrag HAP Abschlag, Großhandel, Apotheke MWSt AVP EP 6% 6% 100,00€ l00,00€ 0,00€ 6,00€ 11,28€ 22,28€ 139,56€ 139,56€ 100,00€ 106,38€ 6,38€ 6,38€ 11,48€ 23,61€ 147,86€ 141,47€ Konstanz des GKV-Erstattungspreises 100,00€ 100,00€ 0,00€ 6,00€ 11,28€ 22,28€ 139,56€ 139,56€ 98,54€ 104,84€ 6,29€ 6,29€ 11,43€ 23,29€ 145,85€ 139,56€ Quelle: Eigene Berechnungen unter Vernachlässigung des Apothekerabschlages. Für die GKV ergibt sich durch die Andersbehandlung von höchstbetragsgeregelten Präparaten bei konstantem Abschlag sogar ein fiskalischer Nachteil, sofern der Höchstbetrag die Hersteller gleichstellt verglichen zu einer Regelung ohne Abschläge. Dies folgt aus der Berechnung des Herstellerabschlages auf der Ebene des HAP und den darauf aufbauenden prozentual gestalteten Distributionszuschlägen sowie der MwSt, die aufgrund der um den Abschlag erhöhten Berechnungsbasis ebenfalls zunehmen (siehe Tab. 20). Dreht sich jedoch das Argument dahingehend, dass der Gesetz~eber eine Konstanz der Erstattungspreise und damit des Preises für die GKV I intendierte, so entsteht dem Hersteller partiell betrachtet ein finanzieller Nachteil. Der A VP liegt in diesem Fall um den Herstellerabschlag über dem Erstattungspreis. Rekursiv berechnet ergeben sich hieraus jedoch absolut höhere Distributionszuschläge bzw. MwSt-Beträge, aber auch ein verringerter Herstellerertrag und ein höherer HAP (siehe die Beispielrechnung in Tab. 20). Dieser wiederum führt in Deutschland zu höheren Einnahmen aus Abrechnungen mit der PKV und durch den Verkauf im Ausland, sofern der HAP als internationaler Referenzpreis dient. Welcher Effekt überwiegt, dürfte im Einzelfall unterschiedlich sein. Der G-BA kann gemäß §92 die Verordnungsfähigkeit einschränken oder ausschließen, sofern eine wirtschaftliche Behandlungsalternative mit vergleichbarem therapeutischen und diagnostischen Nutzen besteht. Diese Teilregulierung kann mittelfristig in die Höchstbetragsregelung integriert werden. Theoretisch wäre die Bildung eines Höchstbetrages durch den SpiKK nach einem vorangegangenen Ausschluss der Verordnungsfähigkeit nicht mehr möglich. Auch wenn §31 VI explizit Arzneimittel von der Höchstbetragsfestsetzung ausschließt, für die eine zweckmäßige Therapiealternative als Basis· für Kosten91 Theoretisch bildet dies den wahrscheinlicheren Fall, da im Rahmen von Kosten-NutzenAnalysen gerade der Wert ennittelt werden soll, den ein Präparat für die Gesellschaft besitzt. Wie sich dieser Preis zusammensetzt, bleibt aus Outcomegesichtspunkten unbedeutend. 119 Nutzen-Bewertungen fehlt, so dürfte von Höchstbeträgen ein höheres Rationierungspotenzial ausgehen als von FB. Behält der Hersteller einen Preis oberhalb des Höchstbetrages bei, so müssten die Patienten den Höchstbetrag überschreitenden Anteil analog zur FB-Regelung zahlen. Ob die Nachfrage nach dem Arzneimittel dadurch erheblich sinkt, hängt wesentlich von der Elastizität der Nachfragefunktion ab und damit von den Substitutionsalternativen. Sowohl §92 als auch §31 setzen die Existenz von anderen „Behandlungsmöglichkeiten" bzw. ,,Therapiealternativen" für einen Kosten-Nutzen-Vergleich ausdrücklich voraus, aber beziehen ihn somit explizit auch auf andere Behandlungsformen. Im Gegensatz zur FB-Regelung, bei der es für ausschließlich patentgeschützte Arzneimittel mindestens drei vergleichbarer Wirkstoffe zur Gruppenbildung bedarf, muss für ein höchstbetragsgeregeltes Präparat keine therapeutische Alternative existieren. Selbst wenn hieraus nicht zwingend eine geringere Elastizität der Nachfrage folgt, so gilt dies doch als wahrscheinlich. Je geringer die Nachfrageelastizität, desto unwahrscheinlicher erscheint die Absenkung des Preises auf den Höchstbetrag. Können Patienten den Überschreitungsbetrag nicht zahlen, so führt dies eher als bei der bestehenden FB-Regelung zu einer impliziten Rationierung und damit zu einer Einschränkung der Leistungen 92 • Auch wenn der hier beschriebene Fall voraussichtlich die Ausnahme darstellen dürfte, so zeigt bereits das Beispiel Atorvastatin, dass Hersteller die Erstattungshöchstgrenze nicht notwendigerweise als bindend ansehen. Insbes. vor dem Hintergrund der Möglichkeit der indirekten Rationierung bedarf es auch einer kritischen Betrachtung des Verfahrens zur Höchstbetragsfestsetzung im Vergleich zur FB-Festsetzung. Der G-BA benennt Arzneimittelgruppen, für welche der SpiKK entsprechend der Vorgaben des G-BA bzw. des §35 die FB festlegen. Über die Berücksichtigung im FB-Verfahren entscheidet somit der G-BA. Höchstbeträge basieren hingegen auf einer Kosten-Nutzen-Bewertung bzw. einer Empfehlung des IQWiG, auf dessen Grundlage der SpiKK den maximalen Erstattungspreis setzt. § 139b beschränkt zwar grundsätzlich die Erteilung von Aufträgen an das IQWiG auf den G-BA bzw. das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), der Generalauftrag vom 24.12.2004 ermöglicht es dem Institut jedoch, auch eigenverantwortlich tätig zu werden. De facto könnte der G-BA, dem grundsätzlich die Sicherstellung der Versorgung obliegt, umgan92 Analog zu den Aufzahlungsrabatten bei Atorvastatin oder für Insulinanaloga bestünde auch hier die Möglichkeit, entsprechende Rabattverträge zu schließen. Je nach Marktsituation bietet dies auch eine Alternative für Importhändler, sofern sie ihre Produkte mit entsprechendem Preisabstand anbieten können. 120 gen werden. 93 Analog zur FB-Regelung sollte dem G-BA zumindest die Nominierung von Arzneimitteln zur Höchstbetragsbildung obliegen. 4.4 Exkurs: Der deutsche Arzneimittelpreis als externer Referenzpreis Die Regulierungsinstrumente des GKV-Arzneimittelmarktes können weder auf nationaler Ebene noch auf internationaler Ebene singulär betrachtet werden. Bereits innerhalb Deutschlands stellt die Versorgung von Privatversicherten unter Berücksichtigung der regulatorischen Vorgaben eine Sondersituation dar, da einige Regulierungsinstrumente für diese Patientengruppe keine direkten Effekte und andere wiederum Spill-Over-Effekte hervorrufen. Aber auch international betrachtet spielt der deutsche Markt eine hervorgehobene Rolle. Dies resultiert aus der Funktion des deutschen Arzneimittelpreises als Leitbzw. Referenzpreis für eine Vielzahl anderer europäischer und nichteuropäischer Länder, sei es zur Bestimmung von Preisen oder Erstattungspreisen bzw. deren Obergrenzen. So diente u.a. das Referenzpreisargument als Begründung für Pfizer, den Preis des weltweit umsatzstärksten Wirkstoffes Atorvastatin nicht auf das FB-Niveau abzusenken (vgl. Nink / Schröder 2006, S. 200). Übersicht 9 stellt das europäische Referenzpreis-,,System" dar, welches um einige nicht-europäische Länder erweitert wurde. Regulierungsbehörden in nahezu allen europäischen Ländern greifen auf externe Preisreferenzen zurück. Ohne ausländische Referenzen werden die Preise lediglich in Deutschland, Dänemark, Malta, Schweden und Großbritannien festgesetzt. Die jeweiligen Ausgestaltungsformen variieren von Land zu Land und verändern sich im Zeitablauf. Zunächst sind in den meisten Staaten nur erstattungsfähige Arzneimittel von Preisoder Höchstpreisfestsetzungen betroffen. Anders als in Deutschland findet jedoch in vielen Staaten eine voneinander abhängige Festsetzung von (Höchst-)Preisen und Erstattungspreisen statt, die Regulierungsbehörden verknüpfen somit Preisfindung und Erstattungsfähigkeit. ferner variiert die Anzahl der zu berücksichtigenden Länder und deren Bindungswirkung. Die Unterschiede ergeben sich im Wesentlichen aus der festzulegenden Variable (d.h. dem Preis, Höchstpreis, Erstattungspreis oder Erstattungshöchstpreis) und dem Verfahren (d.h. der strengen Fixierung der Preise oder einer allgemeinen Berücksichtigung innerhalb des Preisfindungsprozesses etwa bei einseitigen Preisvorgaben oder gemeinsamen Verhandlungen). Von Ausnahmen abgesehen findet der Preisvergleich auf der Ebene der HAP statt. Die meisten Staaten greifen auf einen vordefinierten Korb an Referenzländern zurück, wobei die gewählten Länder i.d.R. eine oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen: 93 Unbeschadet hicrvor verbleibt vermutlich de jure immer noch der G-BA der Initiator und es wahrscheinlich erscheint, dass das IQWiG derartige Berichte mit Wissen und Unterstützung des G-BA durchführt. 121 vergleichbare soziodemographische, Bevölkerungs-, Sozialversicherungsoder Preisstrukturen insbes. angrenzender Staaten und die Bedeutung, Größe und das konkrete Arzneimittelpreisniveau des Referenzmarktes. Als am häufigsten gewählte Berechnungsformel dient die Durchschnittsbildung der Arzneimittelpreise des Länderkorbes, in den osteuropäischen Staaten erfolgt die Berechnung oft auf dem Minimum der Arzneimittelpreise. Grundsätzlich existiert ein Trend, den Korb der Länder zu erweitern. Dahingehend änderten in den letzten Jahren etwa Griechenland, Italien und seit 2007 auch Spanien die Vorgaben. Die Auswahl und Vergrößerung der Länderkörbe führt dazu, dass eine Vielzahl an Ländern gegenseitig auf den Preis des jeweils anderen Landes zurückgreift. Abgesehen von der sukzessiven Einführung eines neuen Arzneimittels führt dies im Zeitverlauf zu einem iterativen Absenken der europäischen Preise und zu einer regulatorisch bedingten Annäherung der Preisniveaus. Dies bedeutet, vergleichbar der Situation der Importarzneimittel, praktisch einen Import ausländischer Regulierungsmechanismen. Ein derartig ineinander greifendes System lädt die pharmazeutischen Unternehmen dazu ein, einerseits die Vermarktungsreihenfolge bzw. die Frage der Vermarktung in einem spezifischen Land überhaupt und andererseits die Höhe der Preise an gesamteuropäischen, strategischen Gesichtspunkten auszurichten. Dies gilt umso mehr, als für eine neue Substanz bei ihrer Ersteinführung lediglich die Preise in Ländern Berücksichtigung finden können, in denen das Arzneimittel bereits vermarktet wird. Somit verkleinert sich in Ländern wie Belgien oder Österreich, die grundsätzlich auf alle EU-Länder zurückgreifen, bei der Neueinführung der Referenzkorb auf die existierenden Vertriebsländer. Das Relativgewicht eines Referenzlandes steigt somit per Konstruktion. Strebt ein pharmazeutisches Unternehmen nach einem höheren Gewinn bzw. Verkaufspreis in diversen Staaten, so bietet es das neue Arzneimittel zunächst in hochpreisigen Ländern an, die zudem in vielen Ländern eine Preisleitfunktion innehaben. Hierzu zählen Länder wie Deutschland und Großbritannien, in welchen die pharmazeutischen Hersteller ihre Preise noch weitgehend frei setzen. Gleichermaßen lohnt es sich insbes. in Staaten mit einem deutlich unterdurchschnittlichen Preisniveau, ein Arzneimittel verzögert einzuführen. Dies gilt umso mehr, je unbedeutender der Absatzmarkt aus der Sicht des Unternehmens ist und je mehr Gewicht das Land im Rahmen von externen Referenzierungen einnimmt. Vor dem Hintergrund, dass auch wichtige Märkte wie Italien und Spanien mittlerweile größere Länderkörbe wählen, kommt kleinen, insbes. osteuropäischen Ländern ein deutlich höheres Gewicht zu, da diese Länder aufgrund ihres niedrigen Preisniveaus den europäischen Preisdurchschnitt deutlich absenken dürften. 122 Übersicht 9: Referenzländer zur Erstattungsund Preisfindung, 2006 I 2007 Land Referenzländer Berechnungsformel Ebene ÜberPIEP prüfung A EU-25 0 HAP E, 1 früh. 2 J. Max. P, Vh. B EU / HAP A Nein Max. PIEP, Vh. BG A, CZ, E, H, P, PL, RO, RUS, Min HAP V Nein p SK CAN D, CH, F, GB, 1, S, US Med HAP 1, p Regelm. Max.P CH D, OK, GB, NL (ggf. E, F, 1) 0 HAP E Dreijrl. PIEP CY A, F, GR, S (ggf. D, B, OK, E, 0 AEP V "bei p 1, P) Bedarf' cz EU -0 HAP E Jrl. Max.P E EU (seit 3/2007); B, F, GB, 1 0 (> 3/2007); Min HAP E Jrl. Max. PIEP, Fs. (zuvor) (zuvor) EST lnsb. H, LT, LV, Herkunft Min HAP E, 1 N. regelm. P, Vh. F D,E,GB,I ,,kohärente Preise" HAP 1 Anschluss PIEP, Vh. FI D, A, B, DK,E, F, GB, GR, 1, „ vergleichbare AEP E Laufzeit PIEP, Fs. ICL, IRL, LUX, N, NL, P, S Preise" (3/5 J.) GR EU-25, CH (früher: minimaler 0 der 3 günstigHAP A Jrl. p EU-Preis) sten; 2 aus EU-15 / CH, eines aus Erweiterungsphase H D, A, B, CZ, E, F, GR, 1, IRL, Min HAP E N. regelm. p P, PL, SK, SLO + 1 1 EU (bis 2004: D, E, F, GB) / ( zuvor: gewichteHAP E Laufzeit P, Vh. ter0) (2/4 J.) IRL D, A, B, OK, E, F, FI, GB, NL 0 AEP V Zweijrl. PIEP LT CZ,EST,H,LV,PL,SK -0,95•0 HAP E N. regelm. PIEP, Fs. LUX Herkunft (Orientierung) verminderter Preis AVP• A Halbjrl. Max. P LV EST,LT •Min HAP E Zweijrl. Max. PIEP, Vh. N D, A, B, OK, FI, GB, IRL, 0, 3 günstigsten AEP V Jrl. Max. P NL,S NL D,B,F,GB 0 HAP E Halbjrl. Max.P p E, F, GR, 1 (bis 3/2007, vorher 0 (vorher Min)• HAP E Jrl. Max. PIEP, Vh. E, F, I)* PL D, B, CH, CZ, OK, E, F, GB, •Min HAP E N. regelm. PIEP, Fs. GR, H, 1, IRL, LUX, LT, NL, P,S RO D, A, BG, CZ, OK, GB, H, 1, Min HAP V n.a. p LT,SK SK D, A, CZ, E, F, H, I, PL, Her0, 3 günstigsten HAP E N. regelm. Max. PIEP, Fs. kunft +10% SLO D, A (seit 2007, zuvor 1), F 0 HAP E n.a. P, Vh. D, OK, M, S, GB keine Berücksichtigung externer Referenzpreise. Quelle: Erstellt aus PPRI, Espin / Rovira 2007 und Gesetzen bzw. Verordnungen, Krankenhaus nicht betrach• tet; • Vorsteuerbetrachtung; A: grds. alle; V: Verschreibungspflichtige; E: Erstattungsfähige; 1: Innovative ( die genaue Definition variiert von Land zu Land); P: Patentierte; PIEP: Preis-/ Erstattungspreisre• gulierung, Vh.: Verhandlungen vorgesehen oder möglich, Fs.: externe Referenzpreise dienen nur als eir Kriterium von mehreren bei der Festsetzung oder Bestimmung der Erstattungs-/Preise; jrl.: jährlich; (n.: regelm.: (nicht) regelmäßig; n.a.: nicht verfügbar; 0: Durchschnitt. Alle Abbildungen und Berechnun• gen berücksichtigen die Regelung Portugals vor 3/2007. 123 Indirekt setzen somit Staaten mit großen Referenzländerkörben Anreize, dass pharmazeutische Unternehmen neue Substanzen in kleinen Ländern mit niedrigem Preisniveau erst mit zeitlicher Verzögerung oder ggf. gar nicht verkaufen. Die Nichtvermarktung lässt sich zusätzlich dadurch begründen, dass einige Länder nicht nur bei der erstmaligen Vermarktung in einem Land die internationalen Preise vergleichen, sondern auch zu einem späteren Zeitpunkt darauf zurückgreifen. Die meisten westeuropäischen Länder überprüfen in regelmäßigen Abständen die ,,Angemessenheit" des nationalen Preises und passen ihn ggf. an. Wenige Länder betrachten die Referenzierung als einmaligen Akt im Rahmen des erstmaligen Inverkehrbringens oder überprüfen externe Preisanpassungen nur unregelmäßig. Abbildung 37: Referenzländer filr Preise und Erstattungspreise in der EU und weiteren ausgewählten Ländern, 2007 25 20 5 •-- 1 • Konkret 1111 EU-0 D Potenziell [ Quelle: Eigene Darstellung und Berechnungen entsprechend den Angaben von Übersicht 9. Angegeben sind die Referenzstaaten aller EU-Länder, Kanadas, Norwegens und der Schweiz. Die herausragende Bedeutung Deutschlands als Referenzland in Europa gibt Abb. 37 wieder. Deutschland ist in Europa das bedeutendste Referenzland, auf welches mit Ausnahme der baltischen Staaten, Bulgariens, Portugals und Luxemburgs alle referenzierenden EU-Staaten direkt zurückgreifen. 24 Länder bezogen auf alle EU-Staaten, Kanada, Norwegen und die Schweiz berücksichtigen den deutschen Preis als Referenzpreis, wobei sechs davon den deutschen Preis im Rahmen eines gesamteuropäischen Vergleichs heranziehen und in einem Land (Zypern) der deutsche Preis nur dann Verwendung findet, sofern andere Länder nicht verfügbar sind. Eine ähnliche Bedeutung kommt mit Frankreich und Großbritannien den beiden anderen großen europäischen Märkten zu. 124 Abbildung 38: 120 ii 1()0 .,, C -~ ~ 80 ~ ~ ll! 60 e ~ ~ u u .,, ~ ~ 40 ~ i! ~ ~ 20 N 0 0 Bedeutung des eigenen Marktes und Marktwerte der referenzierenden Länder CH 10 15 20 25 30 An,.ahl Referenzländer Quelle: Eigene Darstellung. Der Blasenumfang ergibt sich durch das Volumen des Heimatmarktes. Zur Anzahl der Referenzländer siehe Übersicht 9; die Marktwerte zu HAP für 2006 entnommen aus EFPIA 2008, für N, S, DK, FI, SLO und LV zu AEP; Schätzungen für B, D, E, F, 1, IRL, N. Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurden nur die größeren Märkte explizit beschriftet. Berücksichtigung finden N, CAN, CH und alle EU-Länder außer M. CAN und LUX: Werte von 2005. Abb. 38 illustriert den Einfluss auf mögliche Absatzmärkte graphisch, stellt einen Zusammenhang mit der potenziellen marktseitigen Bedeutung eines Referenzlandes her und gibt zusätzlich den Marktwert des Heimatmarktes wieder. Senkungen der Preise vor allem in Deutschland führen somit nicht nur zu einem Rückgang der Umsätze in Deutschland, sondern beeinflussen indirekt Märkte mit einem Umsatzvolumen über 94 Mrd. €, wobei dies lediglich einen potenziellen Einfluss darstellt. Es verdeutlicht aber auch, dass der potenzielle Einfluss etwa von Italien oder auch dem relativ kleinen Land Schweden deutlich größer ist, als es die reine Betrachtung der Anzahl der Referenzländer vermuten ließe. Quasi ein „europäischer Bodensatz" zeigt sich in einer Größenordnung von um die 40 Mrd. € hinsichtlich der Marktwerte der referenzierenden Länder, dies entspricht vor allem dem Gewicht der Länder, die europäische Durchschnitte als Grundlage ihrer Berechnungen wählen. Gleichzeitig kommt damit der Preisgestaltung in kleinen Ländern relativ zu ihrer Marktgröße eine hohe potenzielle Bedeutung zu. 94 94 Die Gewichtung zieht den Absatzmarkt eines Landes heran und dient daher nur als Ansatzpunkt, da die Referenzierung in vielen Ländern nur auf Teilmärkten Wirkung entfalten. 125 Abbildung 39: Zeit zwischen dem weltweit ersten Zulassungsantrag und dem Inverkehrbringen in einem spezifischen Markt, 1991-2001 1000 -,--------------------------~---, 900+----------------~--r,-......, 800+-----------lrl-~ ~ ~ 100~~ ~~~ - - ~ - ~~~ - - - - - 600~~-~~--- --~~~-~-- 500 n Quelle: Kommission der Europäischen Gemeinschaft 2003, S. 62 nach CMR International. Erfolgt die Betrachtung auf Basis der absoluten Verfügbarkeit 95 eines Arzneimittels (siehe Abb. 40), so liegt Deutschland hier mit etwa 56% hinter den USA mit 63% und Großbritannien mit 58% weltweit auf Rang 3. Der Diffusionsgrad ist insbes. in osteuropäischen Ländern, hier am Beispiel Polens zu sehen, noch deutlich geringer. Auch wenn vornehmlich Gründe der Marktattraktivität oder der Patentschutzsicherheit in der Vergangenheit ursächlich für eine relativ geringe Diffusion waren, verringern internationale Referenzierungen zusätzlich die Anreize für pharmazeutische Unternehmen zur Vermarktung in kleinen niedrigpreisigen Märkten. 95 Die Berechnung des Verfügbarkeitsindexes von Abb. 40 erfolgte im Dezember 2004, so dass nur Arzneimittel berücksichtigt werden konnten, die mit maximal einem Jahr Verzögerung verglichen zum Ersteinführungsland auf den Markt kamen. Hierdurch könnte der Indexwert für Länder mit einem größeren Lag leicht unterschätzt sein. Da sich die Grundgesamtheit jedoch auf alle neuen Substanzen innerhalb eines zehnjährigen Zeitraumes bezieht, dürfte dies keine substanziellen Verzerrungen zur Folge haben. 126 nur nach Rentnern, Familienmitversicherten und Mitgliedern. Des Weiteren variieren die Richtgrößen zwischen den Arztgruppen. Die Bundesvorgaben sehen 14 Fachgruppen vor, einige Landesverbände differenzieren jedoch erheblich feingliedriger. Die Berechnung der Richtgröße basiert auf Bruttowerten, d.h. Rabatte und Zuzahlungen finden keine Berücksichtigung. Das quartalsweise Richtgrößenvolumen des Leistungserbringers eines Fachgebietes (z.B. Facharzt Internist) berechnet sich somit aus der Summe über alle mit der Anzahl der Behandlungsfälle multiplizierten Richtgrößenwerte, die sich wiederum zwischen den Versichertengruppen unterscheiden (z.B. Mitglieder, Familienversicherte, Rentner).206 Die Aufsummierung über alle Quartale ergibt das Jahresrichtgrößenvolumen. Die Richtgrößen dienen dem Arzt somit als Maßstab, welcher Verordnungswert ihm je Patienten im Durchschnitt zur Verfügung steht, um dem Gebot der Wirtschaftlichkeit nachzukommen. Die Berechnung der Richtgrößen erfolgt prospektiv jeweils bis spätestens zum 15.11. des Vorjahres, basierend auf den zu erwartenden Ausgabenvolumina und als Ergebnis der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien. Weichen die tatsächlichen Durchschnittswerte, die ex post berechneten Richtgrößen, erheblich von den vertraglich vereinbarten Werten ab, so drängten in der Vergangenheit einzelne KVen auf eine Vereinbarung mit den Landesverbänden der Krankenkassen hinsichtlich einer Berücksichtigung der für den Arzt vorteilhafteren Richtgröße im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen. 207 Die jährlichen Richtgrößenvolumina dienen als Basis für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (Auffälligkeitsprüfungen) gemäß §106 Va und führen im Falle von übermäßigen Überschreitungen zu Regressforderungen der Krankenkassen. Aufgrund der Verwendung der jährlichen Volumina besteht die Möglichkeit des quartalsweisen Ausgleichs. 20 Die Prüfungsausschüsse der jeweiligen Landes206 In einigen Landesverbänden zählt auch der Sprechstundenbedarf zu den Richtgrößenvolumina, wodurch sich obige Summe um einen Summanden erweitert. 207 Eine derartige retrospektive Veränderung der Richtgrößen vereinbarten etwa die Verbände in Schleswig-Holstein über das Jahr 2007 (vgl. KV Schleswig-Holstein/ Landesverbände der Krankenkassen Ncrbände der Ersatzkassen 2007, §5). Grundsätzlich führen Budgets oder auch Richtgrößen, oberhalb derer der Leistungserbringer sich an den Kosten beteiligen muss, zu einer Verlagerung des Morbiditätsrisikos von den Krankenkassen auf die Ärzteschaft. Bei nachträglicher Anpassung gilt dieses Argument jedoch grundsätzlich nicht, da sich sowohl die Ausgabenvolumina als auch die Richtgrößen anpassen. 208 Folglich haben Ärzte auch nur einen begrenzten Anreiz sehr sparsam zu verordnen. Richtgrößenvolumina bilden somit einen Zielwert ab, dessen Unterschreitung keine positiven Auswirkungen nach sich zieht. Grundsätzlich wäre es aus Sicht der Ärzteschaft sogar vorteilhaft, wenn jedes Mitglied des Kollektivs knapp unter der Prüfungsgrenze liegen würde, da die Richtgrößen i.d.R. auf Basis der Werte des Vorjahres zuzüglich eines Zuschlages berechnet wird. Besonders geringe kollektive Verordnungswerte schränken somit den Spielraum der folgenden Jahre ein. 229 verbände stellen nach Ablauf eines Kalenderjahres die tatsächlich angefallenen Bruttoausgaben den Jahresrichtgrößenvolumina gegenüber. Werden diese um weniger als 15% überschritten, so findet keine Prüfung statt. Eine Überschreitung von mehr als 15% des Richtgrößenvolumens führt direkt zu einer Auffälligkeitsprüfung vonseiten des Prüfungsausschusses. Wird bei Einleitung des Verfahrens festgestellt, dass Praxisbesonderheiten die Überschreitung begründen, erfolgt die sofortige Einstellung. Bei Feststellung einer Überschreitung zwischen 15% und 25% der Richtgrößensumme nach Abzug der als Praxisbesonderheiten anerkannten Verordnungen schließen sich Pflichtberatungen zur wirtschaftlicheren Verordnungsweise durch die KVen an. übersteigt der Verordnungswert das Richtgrößenvolumen jedoch um mehr als 25%, so folgt ein Regress. 209 Besondere Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang der Definition der Praxisbesonderheiten sowie der Festlegung der Regresssumme zu. Praxisbesonderheiten 2 io tragen der Existenz von Krankheitsbildern Rechnung, die überwiegend sehr teurer Therapien bedürfen, für welche keine wirtschaftlichen Alternativen zur Verfügung stehen und deren unwirtschaftliche Ausdehnung weitgehend ausgeschlossen ist. Über die Berücksichtigung eines Arzneimittels oder einer Therapie als Praxisbesonderheit entscheiden die jeweiligen Vertragspartner auf Landesebene. Die Regelungen variieren aber insoweit, als dass einige Präparate immer oder zumindest für bestimmte Indikationen oder Behandlungsfälle vollständig abzugsfähig sind (z.B. bestimmte Zytostatika, Immunsuppressiva nach Transplantationen oder Arzneimittel zur Mukoviszidosetherapie, vgl. KBV / SpiKK 2000). Manchmal finden nur die Mehrkosten Berücksichtigung, z.B. wenn der Arzt über eine innerhalb der Fachgruppe überdurchschnittliche Anzahl an Patienten verfügt, bei denen die gängigen Alternativen kontraindiziert wären. 211 § 106 Va 3 verpflichtet den Arzt, den Betrag, der unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten oberhalb der 125iger Grenze (Richtgrößenvolumen zzgl. 25% Überschreitung) liegt, zu erstatten. Die konkrete Festlegung des Regressbetrages folgt einerseits einem vertraglich festgelegten Verfahren, andererseits 209 Siehe hierzu die gesetzlichen Regelungen des §106 Va. 210 Die Übermittlung von versichertenbezogenen Datensätzen kann aus Gründen des Datenschutzes gemäß §§296ff. i.V.m. §106 Va nur im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgen. Dies ermöglicht den Abzug von Praxisbesonderheiten erst nach der Einleitung des Prüfverfahrens, da die Entscheidung über die Berücksichtigung als Praxisbesonderheit nicht pauschal getroffen werden kann, sondern je nach Ausgestaltung der Richtgrößenvereinbarungen einer Einzelfallabwägung bedarf (vgl. KV Nordrhein 2007a, S. 30). 211 Die Entscheidung über das Vorliegen von Praxisbesonderheiten entscheidet sich oft im Einzelfall und auf Hinweis des Arztes, weswegen bereits frühzeitige Vermerke etwa in Patientenakten im Prüfungsfall Bedeutung erlangen. Dies geht für den Leistungserbringer mit einem erheblichen bürokratischen Aufwand einher. 230 verfügt der Prüfungsausschuss über einen erheblichen Ermessensspielraum. Dies gilt z.B. hinsichtlich der Anerkennung von Verordnungskosten als Praxisbesonderheit. Ferner gestattet §106 Va 4 die Minderung des Erstattungsbetrages um 20%. Darüber hinaus erlauben viele Prüfvereinbarungen die Aussetzung eines Regresses, sofern individuelle Richtgrößen unter Berücksichtigung etwaiger Praxisbesonderheiten festgelegt werden, die erst in den kommenden Quartalen Bindungswirkung entfalten (§106 Vd). Somit besitzt der Prüfungsausschuss gewisse Freiheiten und Ermessungsspielräume, die Regresssummen festund auch auszusetzen. Im Falle des Regresses können die Zahlungen im Folgejahr von der Vergütung abgezogen und über die Quartale gestreckt werden. Eine fiktive Beispielrechnung bildet den Weg von der Richtgröße über die Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Regressfestsetzung ab. Diese Darstellung bezieht die Ermessungsspielräume der Prüfungsausschüsse nicht mit ein. Als Grundgerüst dient hierbei die Bundesempfehlung der KBV und des SpiKK (vgl. KBV / SpiKK 2000). Übersicht 14: Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regress Bruttoverordnungskosten: Richtgrößenvolumen: Richtgrößenvolumen zzgl. 25%: Zuzahlungen: Rabatte, Zuzahlungen, Abschläge: Praxisbesonderheiten: Aufgrelll<rlterium: Prüfquote i: WlrtschaftlichkeitsprOfung: Abzugsfllhige Praxisbesonderheiten: Bereinigte Bruttoverordnungskosten: Prüfquote 2: Regressfestsetzung: Nettoverordnungskosten: Arztindividuelle Nettoquote: Bruttoregress: Nettoregress = Regressbetrag: Quelle: Eigene Darstellung. 135.000€ 100.000€ 125.000€ (l25iger Grenze) 5.000€ 5.000€ 5.000€ 35% [Bruttoverordnungskosten/Richtgrößenvolumen-i] >15% • Wirtschaftlichkeitsprüfung 5.000€ 130.000€ [Bruttoverordnungskosten abzgl. Praxisbesonderheiten] 30% [bereinigte Bruttoverordnungskosten/Richtgrößenvolumen-1] >25% • Regress; [15%; 25%] • Beratung; <15% • Abbruch 125.000€ [Bruttoverordnungskosten abzgl. Abschläge etc.] 92,59% [Nettoverordnungskosten/Bruttoverordnungskosten] 5.000€ [bereinigte Bruttoverordnungskosten abzgl. l 25iger Grenze] 4.629,63€ [Bruttoregress• arztindividuelle Nettoquote] Diverse Faktoren beeinflussen somit zum einen die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und zum anderen die Höhe des zunächst festgelegten Regresses. Die Prüfquote 1, d.h. der Quotient der Bruttoverordnungskosten (BVK) zum Richtgrößenvolumen, entscheidet über die Aufnahme einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Prüfquote 2 als Verhältnis der um die Pra231 xisbesonderheiten verminderten bereinigten Bruttoverordnungskosten (BBVK) zur Richtgrößensumme, über die Regressfestsetzung. Überschreitet letztere den Wert der 125iger Grenze, so führt dies zunächst zur Regressfestsetzung. Der Bruttoregressbetrag berechnet sich aus der Differenz zwischen den tatsächlichen BBVK und der 125iger Grenze. Da dem Arzt aber nur die „tatsächlichen" Mehrausgaben in Rechnung gestellt werden sollen, vermindert sich der Bruttoregress um die anteiligen Zuzahlungen, Abschläge und Rabatte. Die Art und den Umfang der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten gibt das SGB V jedoch nicht explizit vor, ebenso wenig die Verrechnungsformeln der Zuzahlungen. Grundsätzlich bedarf es hierbei der Unterscheidung des Einflusses hinsichtlich der Aufnahme eines Prüfverfahrens und anschließend im Falle des Prüfverfahrens der Wahrscheinlichkeit des Regresses bzw. der tatsächlichen Regressfestsetzung. So verringern etwa Erweiterungen der als Praxisbesonderheiten abzugsfähigen Tatbestände nicht die Anzahl der Prüffälle (Vorabprüfungen), sondern verkürzen das Verfahren und verhindern den Regress. Dieser systemimmanente Bestandteil verhindert die Rationierung medizinisch notwendiger besonders teurer Therapien. Darüber hinaus greifen richtgrößenfremde Regulierungsmechanismen in den Prozess der Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regressfestsetzung ein, wobei insbes. diejenigen Instrumente von Interesse sind, die der Arzt nicht direkt beeinflussen kann bzw. bei denen er sich eines etwaigen unwirtschaftlichen Verhaltens nicht bewusst ist (siehe Übersicht 15). Die Aut-Idem-Regelung dürfte im Rahmen der Richtgrößenberechnung Berücksichtigung finden, d.h. die Volumina passen sich entsprechend des Substitutionspotenzials an. Die Regresshöhe dürfte jedoch bei intertemporal gleich bleibenden Umsätzen im Absolutwert fallen, da sich das Volumen verringert. Aus der Sicht der Ärzte birgt Aut-Idem jedoch auch ein gewisses Risiko, da die AutIdem-Freigabe nicht mit der Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels gleichzusetzen ist. Gibt ein Arzt etwa regelmäßig die Aut-Idem-Substitution frei, verwendet aber nicht die generische Bezeichnung, sondern den Namen des Originalwirkstoffes, so kann der Apotheker weiterhin das (angenommen relativ teurere) Originalpräparat abgeben. Obwohl dem Arzt in diesem Fall zunächst kein unwirtschaftliches Verhalten zu unterstellen ist, führt die Abgabe des Erstanmelderpräparates zu einer stärkeren Belastung des Richtgrößenvolumens. Grundsätzlich vermindert aber die Aut-Idem-Regelung das gesamte Richtgrößenvolumen und damit die Regresshöhe. Sofern die Substitutionsregelung Praxisbesonderheiten relativ seltener betriffi, so erhöht sich c.p. die Prüfquote 1 im Zeitverlauf. Durch die Verpflichtung zur vorrangigen Abgabe von Rabattarzneimitteln rückt dies jedoch seit April 2007 in den Hintergrund. 232 Übersicht 15: Ceteris paribus Einflüsse ausgewählter Regulierungsinstrumente auf die Prüfquote 1 und die Höhe des Regressbetrages Mechanismus Langfristiger Einfluss• auf Beglilndung die ... Prüfquote 1 Regresshöhe Aut-ldem gemäߧ 129 Tendenziell Negativ Aut-ldem führt zur Abgabe eines günstigen Arzneipositiv mittels, somit sinken c.p. die BBVK, das Umsatzvolumen und damit auch die absolute Regresshöhe. Hinsichtlich der Plilfquoten wird dies durch entsprechende Richtgrößenanpassungen berücksichtigt. Allerdings nimmt beim Aufgreifkriterium das relative Gewicht der Praxisbesonderheiten zu, sofern sie weniger von Aut-ldem betroffen sind. Diskret ionäre ErhöNeutral Negativ Die Plilfquoten bleiben unberührt, die Nettoquote hungen von Abschläfl!llt. gen und Zuzahlungen Zuzahlungsbefreiung Neutral Positiv Die Prüfquoten bleiben unberührt, die Nettoquote (Belastungsgrenze, steigt. Wahltarife etc.) ZuzahlungsbefreiungsPositiv Tendenziell Kurzfristig kann es sein, dass RG den Preis senkengrenze• negativ den Effekt der ZZBG nicht beinhalten, das Erreichen der 125iger Grenze wird unwahrscheinlicher; langfristig wird dies berücksichtigt; Nettoquote steigt. Rabatte nach § 130a Tendenziell Negativ Siehe Aut-ldem. Zusätzlich dürfte die Nettoquote VIII auf wirkstoffpositiv deutlich fallen, wodurch der Regress senkende Effekt gleiche Arzneimittel verstärkt wird. Erweiterung der NegaTendenziell Tendenziell Angenommen, dass die Ausgliederung Praxisbesontivlisten (von relativ positiv negativ derheiten weniger betriffi, so nimmt ihr Gewicht an günstigen Arzneimitden BVK zu und erhöht die Prüfquote 1. Andererteln) seits verringert sich die Prüfquote 2 und damit die Wahrscheinlichkeit und der Betrag des Regresses. Durch die Ausgliederung relativ günstiger Arzneimittel kann sich die Nettoquote erhöhen und so den Regress senkenden Effekt vermindern. Zweitmeinung Nicht Nicht einDa Präparate des Zweitmeinungsverfahrens als Praeindeutig deutig xisbesonderheiten zu bewerten sind, verändert sich die Wahrscheinlichkeit der (Vorab-)Prüfung nicht. Die BBVK sinken jedoch, wodurch sowohl die Regresswahrscheinlichkeit als auch die Regresshöhe c.p. fl!llt. Andererseits kann es zu Substitutionseffekten kommen, wodurch wiederum die BBVK steigen. Quelle: Eigene Darstellung basierend auf den Bundesempfehlungen; positiv: wirkt steigernd; negativ: wirkt senkend. Theoretische Ableitungen und eine ausführlichere Darstellung befinden sich im Anhang; RG: Richtgrößen;• unter der zusätzlichen Annahme, dass einige Hersteller den Preis absenken. Des Weiteren greifen diverse Instrumente in den Umfang der Richtgrößen ein. Der Ausschluss von Arzneimittelgruppen, z.B. aufgrund einer Ausdehnung von Negativlisten, der Herausnahme der Wirkstoffgruppen der Bonus-Malusregelung (2007), vermindert die Höhe der Richtgrößen und damit der Richtgrößenvolumina, aber auch die zu berücksichtigenden BVK. Das Richtgrößenvolumen verringert sich jedoch genau dann relativ stärker als die BVK, wenn die Ge233 wichtung der als Praxisbesonderheiten abzugsfähigen Präparate zunimmt. 212 Durch ein stärkeres Gewicht der Praxisbesonderheiten vergrößert sich einerseits die Prüfquote l (Aufgreifkriterium), die Prüfquote 2 (Entscheidung über die Regressfestsetzung) bleibt tendenziell konstant. Es folgen mehr Vorabprüfungen, die Anzahl der Regressfestsetzungen bleibt voraussichtlich konstant, aber die Regresshöhe sinkt aufgrund der verringerten Volumina. Ferner vermindern Rabatte und Zuzahlungen die Nettoquoten und reduzieren zusätzlich den zu zahlenden Betrag im Regressfall. Die Verwendung der Richtgröße als Bruttowert verhindert die Ungleichbehandlung von Ärzten insbes. in strukturschwachen Regionen mit vielen zuzahlungsbefreiten Versicherten, da die Prüfquoten unabhängig von etwaigen Abschlagsoder Zuzahlungsregelungen sind. Im Falle des Regresses erhöht sich dieser jedoch für Ärzte, die entweder seltener zuzahlungsbefreite Arzneimittel verschreiben oder die weniger zuzahlungsbefreite Patienten behandeln. Halbiert sich im obigen Rechenbeispiel die Höhe der Zuzahlungen der Patienten eines Arztes (oder die allgemeinen Abschläge 213 ), so erhöht sich die Nettoquote auf 94.44% und der Regressbetrag um zirka 93€. Die Ungleichbehandlung wurde somit nicht abgeschafft, sondern vermindert. 214 Um die Benachteiligung hinsichtlich der individuellen Zuzahlungen zu verringern oder aufzuheben, veränderten diverse Landesverbände die Bundesvorgabe. Viele Prüfvereinbarungen verwenden nicht arztindividuelle, sondern die allgemeine Nettoquote (z.B. Baden-Württemberg), fachgruppenspezifische bzw. die jeweils vorteilhaftere der fachgruppenspezifischen oder arztindividuellen Nettoquote (z.B. Nordrhein) oder Korrekturfaktoren, die Abweichungen von der Fachgruppe berücksichtigen (z.B. Sachsen-Anhalt). Insofern verlagert sich die Problematik in den meisten Bezirken vom Arzt zu einem Arztkollektiv. Die Bedeutung der Richtgrößen vermindert sich sukzessive infolge zunehmender Bereinigungstatbestände. Diese schränken das Volumen und damit die Steuerungsfunktion der Richtgrößenvereinbarungen ein. Sie beinhalten insbes. die Ausnahmeregelungen der Praxisbesonderheiten, Einschränkungen der Verordnungsfähigkeit, die Herausnahme der Präparate der Malus-Regelung und ab 212 Gemäß §73d III sind Zweitmeinungspräparate als Praxisbesonderheiten einzustufen. Die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme veningert sich dadurch nicht, lediglich die Höhe des Regresses, da sich ausschließlich die Prüfquote 2 ändert. Könnten Zweitmeinungspräparate bereits vorher abgezogen werden, so veningert sich die Anzahl der Auffälligkeitsprüfungen, da die Quote des Aufgreifkriteriums erheblich sinkt. 213 Die Berücksichtigung der Abschläge dürfte z.B. dazu führen, dass die Regresse in Jahren mit hohem relativen Abschlagsaufkommen (z.B. in den Jahren 2003 und 2004) im Durchschnitt deutlich geringer ausfallen müssten als in den Folgejahren. 214 Einschränkend gilt, dass relativ viele KV-Bezirke von der beschriebenen Regel abweichen. 234 2008 teilweise von Rabattarzneimitteln. Allein eine weitgehende Nichtberücksichtigung des generikafähigen Marktes z.B. aufgrund von Rabattverträgen, schließt knapp 78% der Verordnungen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Richtgrößen aus.215 Das Zweitmeinungsverfahren stellt insofern eine Besonderheit dar, als dass die betroffenen Arzneimittel per Gesetz zu den Praxisbesonderheiten zählen. Damit verringern sich die BBVK. § 106 11 6 schützt Ärzte, die einem Rabattvertrag beitreten, vor Regressen. Verträge zwischen Krankenkassen und Ärzteschaft existieren jedoch weitgehend nicht, so dass für viele Ärzte nicht einmal die Möglichkeit bestand, sich Rabattvereinbarungen vertraglich anzuschließen. Darüber hinaus ist die Zahl der Rabattverträge derart groß, dass eine Herausrechnung der (uneinheitlichen) Rabatte aus den arztindividuellen Richtgrößen unmöglich erscheint. Selbst unter der Annahme der Lieferbarkeit der notwendigen Datensätze erhöht sich der Prüfungsaufwand erheblich. Regelmäßige Änderungen der zu berücksichtigenden Arzneimittel erschweren außerdem prospektive Festlegungen von Richtgrößen auf Basis von Fortschreibungen vergangener Jahre. Infolge der Verhandlungen auf regionaler Ebene variiert der Umgang mit Rabattverträgen entsprechend. Die Arzneimittelvereinbarung 2008 in Bayern empfiehlt etwa der Prüfstelle, die Wirkstoffverordnung als wirtschaftliche Verordnungsweise anzusehen, gibt jedoch keine konkrete Berücksichtigung im Rahmen von Richtgrößenprüfungen vor (vgl. KV Bayern/ Landesverbände der Krankenkassen / Verbände der Ersatzkassen 2007, §9). In Hamburg findet ein pauschaler Abzug von 14, 15% auf alle richtgrößenrelevanten Verordnungskosten statt (vgl. KV Hamburg/ Landesverbände der Krankenkassen/ Verbände der Ersatzkassen 2007, §5). In diesem Fall kann es für den Arzt nach wie vor besser sein, ein preisgünstiges Arzneimittel explizit zu verschreiben, anstatt die Abgabe eines Rabattarzneimittels zu ermöglichen. Sofern der Preisabstand zwischen dem Rabattarzneimittel und dem preisgünstigen Präparat mindestens dem Pauschalabzug entspricht, stellt sich der Arzt durch eine Abgabe des Rabattarzneimittels schlechter.216 Die Richtgrößenvereinbarung in Schleswig-Holstein sieht etwa einen „adäquaten Abzug" vor. Teilweise geben die Krankenkassen den Ärzten eine Tiefstpreisgarantie. Hierbei finden immer die tagesaktuell günstigsten Preise Eingang in die Berechnung zur Zielerreichung. Durch ein derartiges Verfahren auch im Rahmen der Richtgrößenprüfungen spiegeln zwar die Bruttopreise nach wie vor nicht die tatsächlichen Erstattungspreise wider, der Arzt besäße jedoch immer einen finanziellen Anreiz, Rabattarzneimittel zu verschrei215 Siehe Fußnote 153. 216 Siehe hierzu Kapitel 5.4.3. 235 ben bzw. dem Apotheker die Abgabe zu ermöglichen. Die Anreizkompatibilität bliebe gewahrt. Bereits in der Vergangenheit verzögerten sich Auffälligkeitsprüfungen aufgrund massiver Datenmängel, die Prüfungen fanden teilweise erst mit einigen Jahren Verspätung statt, in einigen Bezirken für die Jahre 2003ff. z.B. erst im Jahr 2007 (vgl. o.V. 2007b oder KV Berlin 2007). Ab 2008 dürfte mit zügigeren Verfahren zu rechnen sein, da der durch das A VWG neu gefasste § 106 II eine zweijährige Verjährungsfrist für etwaige Regresszahlungen vorsieht. Darüber hinaus beschränkt § 106 II Auffälligkeitsprüfungen ab 2008 i.d.R. auf maximal 5% der Leistungserbringer eines Fachgebietes. Dies lässt jedoch die Frage offen, wer geprüft wird, sofern mehr als 5% der Ärzte auffällig werden. Des Weiteren verliert das Aufgreitkriterium durch die Verminderung der Basis und damit der relativ stärkeren Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten an Zielgenauigkeit. Hinsichtlich der Richtgrößenfestlegung und -prüfungen stellt sich die Frage der zukünftigen Anwendbarkeit des Instrumentes. Der Umfang der berücksichtigungsfähigen Arzneimittel verringert sich, sofern die Festlegung überhaupt möglich ist. Die retrospektive Prüfung verlangt einen übermäßigen Verwaltungsaufwand sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Prüfungsausschüsse und zog in der Vergangenheit selten tatsächliche Regresszahlungen nach sich, da die Ärzteschaft zumeist vermochte, diese zu vermeiden oder die Einleitung teilweise einfach unterblieb (vgl. Schönbach 2006, S. 42f.). Die KV Berlin schloss die Prüfungen für die Jahre 2003 217 bis 2005 erst Ende des Jahres 2007 ab. Der Anteil der grundsätzlich regresspflichtigen Ärzte (Überschreitung >25%) lag je nach Betrachtungsjahr zwischen 13,41% (2004) und 15,84% (2005). Nach der Vorabprüfung verblieben 3,92% (2004) und 3,08% (2005) bei einer Überschreitung von 25%. Eine tatsächliche Regressfestsetzung erfolgte für lediglich für 1,22% (2004) bzw. 0,95% (2005) der Ärzte, bei denen aber wiederum davon auszugehen ist, dass etwa die Hälfte der Betroffenen erfolgreich versucht, im Rahmen von anschließenden Beratungen den Regress zu vermindern oder sogar zu verhindern (vgl. Lack 2008, S. 2). Richtgrößenprüfungen entfalten somit weniger durch die tatsächlichen Regresszahlungen eine steuernde Wirkung, sondern vor allem durch die Sorge der Leistungserbringer vor einem Regress. Entsprechend dem Handlungskalkül eines Arztes optimiert er sein Verhalten basierend auf Erfahrungen und Erwartungen. Geht er zunächst von Strafzahlungen aus, so passt er ggf. sein Verordnungsvolumen an. Stellt sich jedoch im Zeitverlauf heraus, dass die Zahlungen umgangen werden können, so „lernt" und erfährt der Arzt, dass die Sorge vor 217 Im Jahr 2003 fand die Richtgrößenprüfung einheitliche für Arzneiund Hilfsmittel statt. Daher wird im folgenden auf eine Darstellung der 2003-Werte verzichtet. 236 Regressen weitgehend unbegründet ist -das Regulierungsinstrument verliert seine mittelfristige Wirkung. Der verordnungssteuernde Effekt verpufft somit. 5.3 Andere Wirtschaftlichkeitsprüfungen Leistungen, die zulasten der Krankenkassen erbracht werden, müssen ausreichend sein und den Geboten der Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit genügen. Neben den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 II l Nr. l (Auffälligkeitsprüfungen) bei hinreichenden Richtgrößenüberschreitungen sieht der Gesetzgeber auch Zufälligkeitsprüfungen nach § l 06 II l Nr. 2 bei mindestens 2% der Ärzteschaft innerhalb eines Quartals vor, die jedoch neben dem Verordnungsverhalten vor allem das ärztliche Behandlungsverhalten betrachten (siehe Übersicht 16). Im Bereich der Arzneimittelverordnungen sind Aufund Zufälligkeitsprüfungen anzuwenden und, sofern dies die Prüfvereinbarungen vorsehen, Prüfungen zur Feststellung eines besonderen Schadens (i.d.R. oberhalb einer Bagatellgrenze). Je nach Landesverband finden zusätzlich auch Begutachtungen des Sprechstundenbedarfes statt, sofern Richtgrößen diesen nicht beinhalten. Die quartalsweisen Bewertungen des Verschreibungsverhaltens für bestimmte Wirkstoffgruppen im Rahmen der Malus-Regelungen zählen ebenso wenig zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § I 06 wie etwaige Plausibilitätskontrollen nach § 106a, die vornehmlich die Glaubhaftigkeit von Behandlungsarten (z.B. Umfang, Überweisungsverhalten) bewerten oder den Einzug der Praxisgebühr kontrollieren. In der Methodik ergeben sich erhebliche Unterschiede. Richtgrößenprüfungen betrachten die Überschreitungen über einen bestimmten Referenzwert, das Richtgrößenvolumen, wohingegen Zufälligkeitsprüfungen weitgehend in der Methodik frei sind. Nach Vorgabe der jeweiligen Prüfvereinbarungen finden sie in Form von Durchschnittswertprüfungen im Vergleich zur Fachgruppe, Vertikalvergleichen, d.h. den Veränderungen im Zeitverlauf, oder Einzelfallprüfungen statt, sofern die Repräsentativität im Einzelfall gewahrt bleibt. 218 Richtgrößenprüfungen lösten die Methodik der Durchschnittsprüfungen ab. Letztere findet hauptsächlich noch zur Begutachtung von Behandlungsarten statt. Die Vielzahl der Prüfungsanlässe, -methodiken und -zeiträume sowie die unterschiedliche Berücksichtigung inhaltlich ähnlicher Tatbestände 219 führen zu Intranspa218 Die Richtlinien der KBV und des SpiKK sehen die Repräsentativität im Einzelfall dann als gewährleistet an, wenn die Untersuchung im betrachteten Zeitraum mind. 20% der Versicherten oder Behandlungsfälle einschließt und mind. 100 und max. 500 Behandlungsfälle begutachtet werden (vgl. KBV / SpiKK 2005). 219 Praxisbesonderheiten im Rahmen der Richtgrößenprüfungen geben i.d.R. die entsprechenden Vereinbarungen der Landesverbände vor und sind weitgehend abgrenzbar, auch wenn sie zwischen den Landesverbänden variieren. Im Rahmen von Durchschnittsprüfungen erkennen Prüfungsausschüsse jedoch besondere Tatbestände als Praxisbesonderheiten an, wie hohe An237 renzen und einem hohen Grad an Verwaltungsaufwand, zumal Überprüfungen teilweise auf lückenhaften Datenbeständen beruhen. 220 Übersicht 16: Arten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und deren Methodiken Art der Prüfung Bezug Wirtschaftlichkeitsprüfung Prüfung per Gesetz bei Überschreitung der arztspezifischen Richtgrößenvolunach §106 II 1 Nr. 1 mina um mind. 15% innerhalb eines Jahres; überprüft die Verordnungsweise (Aufflilligkeitsprüfung) insbes. von Arzneiund Heilmitteln; Richtgrößenprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung Prüfung von Amtes wegen bei mind. 2% der Ärzte je Quartal über den Zeitnach §106 III Nr. 2 raum mind. eines Jahres; Durchschnittswertprüfung, umfassende/ repräsenta- (Zuflllligkeitsprüfung) tive Einzelfallprüfung oder Vertikalvergleich Prüfungen zur Feststellung Prüfung z.B. über die Verschreibung von nicht verordnungsfllhigen Arzneieines sonstigen Schadens mitteln; ggf. vollständiger Regress; Einzelfallprüfung (§48 BMV-Ä) Prüfungsmethodik Richtgrößenprüfung Überprüfung der Überschreitung des Verordnungsvolumens über festgelegte arztspezifische Richtgrößenvolumina Statistische DurchschnittsVergleich der Durchschnittswerte innerhalb einer Arztgruppe wertprüfung Vertikalvergleich Vergleich mehrerer Abrechnungszeiträume Umfassende / repräsenÜberprüfung aller oder Teile der Behandlungsfälle, die Gegenstand des Prüftative Einzelfallprüfung verfahrens sind Sonstige Prüfungen ,,Malus-Prüfung" im RahQuartalsweise Überprüfung von Ausgleichsansprüchen der Krankenkassen men der Zielvereinbarunbei Überschreitung festgelegter Quoten und Durchschnittskosten je DDD für gen nach § 84 VIIa im Rahmen der Zielvereinbarungen definierte Wirkstoffgruppen. Regionale Ablösevereinbarungen möglich. Ausschluss der Arzneimittel der MalusRegelung bei Aufflilligkeitsprüfungen. Plausibilitätskontrollen Bezieht sich vor allem auf die Plausibilität der ärztlichen Leistungserbringung nach §106a anderer Leistungsbereiche als der Arzneimittelversorgung (z.B. Art und Umfang der erbrachten Leistungen) Quelle: Eigene Darstellung auf Basis der BMV-Ä unter Berücksichtigung diverser Prüfvereinbarungen und der bundesweiten Richtlinien für Prüfverfahren. teile an chronisch Kranken, abweichende Altersstrukturen, geringe Fallzahlen, hohe Überweisungsanteile etc. (vgl. KV Nordrhein 2007a). Durchschnittsprüfungen bieten daher einen noch größeren Ermessungsspielraum als Richtgrößenprüfungen. 220 Das Bundessozialgericht befand in seinem Urteil vom 27.04.2005, dass bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen von der Vermutung der Richtigkeit der elektronischen Erfassung ausgegangen werden kann. Sofern der Arzt jedoch deren Fehlerhaftigkeit darzulegen vermag und es dem Prüfgremium daraufhin nicht gelingt, die Verordnungsblätter bzw. deren Print-Images möglichst vollständig anzufordern, so bedarf es eines Sicherheitsabschlages bei der Regressfestsetzung (vgl. BSG vom 27.04.2005, Az.: B 6 KA 1/04 ). In einem folgenden Urteil vom 02.11.2005 präzisierte das BSG, dass die Vermutung der Richtigkeit entfällt, sofern mindestens 5% der einem Arzt zugerechneten Verordnungen fehlerhaft sind (vgl. BSG vom 02.11.2005, Az.: B 6 KA 63/04 R). 238 Übersicht 18: Bonus-Malus-Regelung und Ziel-/Ablösevereinbarungen, 2007 AblöseLS-Zielwert; Bemerkungen, Vereinbarungen der Vertragspartner in 2007 vereinVorgabe: 6 (ursprünglich 7) Arzneimittelgruppen mit definierten Zielwerten des LS-Anbarung teils und der durchschnittlichen Kosten je DDD in der Arzneimittelgruppe BB nein ja BM gemäß den gesetzlichen Vorgaben BN nein ja Malus gemäß den gesetzlichen Vorgaben; kein Bonus; Zusatzvereinbarung der AOK über 3 Indikationsgebiete mit Boni BW ja ja, 5 Gruppen Kein direkter Malus, Zielwerte sind damit quasi Empfehlungen; ggf. Prüfungsverfahren mit Mehrkostenausgleich BY nein Ja BM gemäß den gesetzlichen Vorgaben; Bonus gestaffelt in Abhängigkeit des Einsparvolumens und der Ausgabenwachstumsrate in den Gruppen; ZV: Erweiterung um 6 AM-Gruppen mit Bonus (50% des Einsparvolumens) unter Berücksichtigung des Ausgabenwachstums dieser Gruppen in anderen KVen. Begrenzung beider Boni HB ja Ja ZV: Kollektivabzug bei Überschreitung des Ausgabenvolumens bis zu 3 Mio.€, keine SM-Regelung HE nein Ja BM gemäß den gesetzlichen Vorgaben HH ja ja, 14 lndikatiZV: Anstrebung der Verringerung der DDD-Kosten in 14 lndikationsgeonsgebiete bieten, individueller Malus/Regress nur dann, wenn Ausgabenvolumen überschritten, Zielquoten bei Generika-, Me-Too-Präparaten, weniger Verordnungen von "kontrovers diskutierten" Arzneimitteln MV nein Ja BM gemäß den gesetzlichen Vorgaben NI ja Nein BM entfllllt; ZV: finanzielle Übernahme von Ausgabensteigerungen bei Überschreitung eines festgelegten Schwellenwert (max. 9,5 Mio.); Empfehlung BM-Regelung bei Verordnungsverhalten zu berücksichtigen NO ja Nein ZV: Arztgruppenspezifische Generikaund Me-Too-Bruttoumsatzquoten; Kopplung von Budgetkürzung an gleichzeitige Richtgrößenund Quotenüberschreitung; Kollektivbonus bei Unterschreitung des Ausgabenvolumens RP ja ja, Richtwerte ZV: KV haftet für Einsparpotenzial i.H.v. 800.000 € in 6 Gruppen; bei Unterschreitung Kollektivbonus SH ja ja, 11 Gruppen ZV: 2 Lösungsvarianten: Erhöhung des LS-Verordnungsanteils bei gleichzeitiger Verschreibung günstiger Arzneimittel oder innerhalb des Verordnungsbereiches unterhalb der Normtagestherapiekosten; kein BM; bei hohen Überschreitungen individuelle Zielvorgaben SL nein Ja BM gemäß den gesetzlichen Vorgaben; ZV: arztgruppenspezifischer, individuell auszuzahlender Bonus bei Erreichung einer Generikaquote (VO-Anteil) und Analogpräparatquote (Bruttoumsatzanteil) SN nein Ja BM gemäß den gesetzlichen Vorgaben ST ja Ja Nur Feststellung der Einhaltung der Bundesempfehlungen; kein Bonus TH nein Ja BM gemäß den gesetzlichen Vorgaben; ZV: Me-Toound Generikaquote auf Bundesdurchschnitt (kein Bonus) WL ja ja/nein Individueller Malus entflillt; keine DDD-Regelungen, Verordnungszielwerte für LS [Kollektivbonus bei Zielerreichung; bei Überschreitung des Ausgabenvolumens, Übernahme durch die KV; 2006) Quelle: Darstellung nach den regionalen Arzneimittelvereinbarungen (Hessen und Berlin nicht verfügbar, daher basierend auf Verlautbarungen der dortigen Funktionsträger und KVen). ZV: Zielvereinbarung. Zielvereinbarungen ermöglichen die Ablösung der Bonus-Malus-Regelung nach § 84 VIIa, sofern sie vermögen, ähnliche Einsparpotenziale zu erzielen bzw. 245 gleichermaßen die Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung zu verbessern. In über der Hälfte der Landesverbände unterzeichneten die Vertragspartner für das Jahr 2007 derartige Ablösevereinbarungen (vgl. Übersicht 18). Die Ansatzpunkte zur Erzielung der Wirtschaftlichkeitsreserve ähnelten zwar prinzipiell der Bonus-Malus-Regelung, d.h. etwa durch die Vereinbarung von LSQuoten oder der Verringerung der Normtherapiekosten, schlossen aber weitgehend individuelle Ausgleichszahlungen aus oder verlagerten diese auf das Kollektiv.Neben den kassenübergreifenden Arzneimittelvereinbarungen existiert auch die Möglichkeit von Kooperationsverträgen zwischen einzelnen Krankenkassen und der KV zur Erzielung zusätzlicher Wirtschaftlichkeitsreserven. Bspw. handelt es sich beim Vertrag zwischen der AOK und der KV in Berlin im Jahr 2007 um eine freiwillige Kooperation und nicht um eine Arzneimittelvereinbarung im Sinne des §84 (vgl. KV Berlin; AOK Berlin 2006). Dennoch ähneln die Ziele für drei weitere Arzneimittelgruppen (Verringerung der Kosten/DDD, Erhöhung des Generikaanteils, Erhöhung des Verordnungsverhältnisses einer Arzneimittelgruppe zu einer vergleichbaren) denen anderer Arzneimittelvereinbarungen. Im Gegensatz zu den Zielvereinbarungen beinhaltet die Kooperation eine direkte, individuelle Beteiligung der teilnehmenden Ärzte an der Einsparung. 5.4.2.2 Exkurs: Zielvereinbarung der KV Nordrhein 2006 bis 2008 Einen interessanten Sonderfall bilden die Vereinbarungen in der Region Nordrhein seit dem Jahr 2006. Die Vertragspartner beschlossen arztgruppenspezifische Zielquoten zu Bruttoumsätzen für den Einsatz von Generika am generikafähigen Markt sowie für „Me-Too"-Präparate ohne relevanten Zusatznutzen aber mit höheren Kosten.228 Die Zielvereinbarungen knüpfen mehrere Bedingungen an die individuelle Regresspflicht eines Leistungserbringers. Nur wenn ein Arzt innerhalb des laufenden Jahres sein Richtgrößenvolumen überschreitet, entfalten die Zielvereinbarungen für ihn eine bindende Wirkung. Erreicht der Leistungserbringer dann eine der beiden festgelegten Quoten nicht, so folgt daraus direkt eine Ausgleichspflicht in Höhe von bis zu 4% (2006 und 2007) bzw. 5% (2008) des Gesamthonorars.229 228 Sofern andere Landesverbände Analogpräparatequoten vorgeben, beziehen sie sich oft auf die in Nordrhein getroffene Auswahl. Die Vertragspartner geben hierfür entsprechende MeToo-Listen heraus. 229 Für 2006 bedurfte es zusätzlich der Überschreitung des gesamten Ausgabenvolumens, damit die Zielvereinbarungen für den einzelnen Arzt eine bindende Wirkung entfalteten. Im Regressfall drohte ein pauschaler Abzug von 4%. Da das Gesamtausgabenvolumen jedoch unterschritten wurde, entstand keine individuelle oder kollektive Regressverpflichtung (vgl. KV Nordrhein 2007a). 246 Für den einzelnen Arzt entsteht somit ggf. die Situation, dass er im Falle der Überschreitung des Richtgroßenvolumens sowohl regresspflichtig im Sinne des §84 Vlla ist und gleichzeitig ausgleichspflichtig im Sinne der Arzneimittelvereinbarung, wobei beide Fälle zumindest teilweise den gleichen Ansatzpunkt wählen. Während Wirtschaftlichkeitsprüfungen jedoch Praxisbesonderheiten berücksichtigen, genügt als notwendige Bedingung zur Ausgleichspflicht die einfache Überschreitung des Richtgrößenvolumens. Dies benachteiligt tendenziell Ärzte in strukturschwachen Regionen. Darüber hinaus setzt sowohl die notwenige als auch die hinreichende Bedingung der Ausgleichspflicht an Bruttoumsatzwerten an, deren Aussagekraft hinsichtlich der tatsächlich entstandenen Ausgaben mit Einführung umfangreicher Rabattverträge sowohl bezogen auf die Richtgrößen des Jahres 2007230 als auch Bruttoumsatzquoten von Generika sehr eingeschränkt bleibt. 231 Des Weiteren bedarf es der Abgrenzung vor allem des „Me-Too-Marktes" zur Festlegung einer maximalen Umsatzquote am Gesamtmarkt. Die Aufnahme in die Me-Too-Liste 2007 (2008 analog) erfolgte für patentgeschützte Analogpräparate mit keinen oder nur marginalen Unterschieden zu bereits am Markt existierenden Präparaten (gemäß der Klassifikation C der Methode von Fricke/Klaus), die bundesweit mindestens 500 Verordnungen (1-6/2006) aufwiesen und für die in der Hauptindikation für die verordnungshäufigste Packungsgröße ein pharmakologisch vergleichbares Präparat mit niedrigeren Tagestherapiekosten verfügbar war (vgl. KV Nordrhein 2007a, S. 1 ). Die Definition setzt an den Tagestherapiekosten, also den Bruttokosten je DDD an, welche spätestens mit dem vermehrten Auftreten von Rabattverträgen im Jahr 2007 weitgehend ihre Aussagekraft verloren, zudem existieren diverse Regelungen, die den Zusammenhang zwischen Nettound Bruttoausgaben verwischen. Dies sind bspw. unterschiedliche Abschlagsregelungen für generikafähige (bis zu 10%) und patentgeschützte (0%) FB-Arzneimittel oder die Regelung der Zuzahlungsbefreiung. Unter der Annahme, dass in Jumbogruppen die Arzneimittel des generikafähigen Präparates preiswerter als die der patentgeschützten sind, steht zumindest fest, dass die Nettoausgaben stets unterhalb der Bruttoausgaben liegen. Bei alleiniger Berücksichtigung der Zuzahlungsbefreiungsregelung ist dieser Zusammenhang theoretisch nicht mehr gegeben. Entfällt die Zuzahlung infolge der Preissenkung etwa nur für das generikafähige Präparat, so liegen dessen Kosten zwar immer noch unterhalb jenen des patentge230 Eine Bereinigung ist erst ab 2008 vorgesehen, siehe auch Kapitel 5.2. 231 Siehe hierzu Kapitel 5.4.3. 247 schützten, für die Nettoausgaben ist dies zwar wahrscheinlich, aber keineswegs zwingend. 232 Analogpräparatelisten verhindern die Durchsetzungsfähigkeit der Rabattverträge insbes. auf patentgeschützte Präparate, da sie den Ärzten die Realisierung der vereinbarten Analogpräparatequote erschweren. Die Deutsche BKK schloss bspw. Rabattverträge über die als Analoga erfassten Wirkstoffe Atorvastatin und Esomeprazol. Da die Preisaufschläge zu vergleichbaren Wirkstoffen, die sich zudem im Generikawettbewerb befinden, entsprechend hoch ausfallen, dürften die Rabatte ebenfalls nennenswerte Größenordnungen erreichen. Ordnungspolitisch erheblich schwieriger fällt die Beurteilung der Verwendung der Klassifikation von Fricke/Klaus bei der Einteilung von Analogpräparaten, wobei an dieser Stelle nicht auf die pharmakologisch geprägte Vorgehensweise bei der Bewertung der Unterscheidung zwischen wahren und Scheininnovationen Bezug genommen wird: Evaluierungen zu einem derartig frühen Zeitpunkt können sich in Ermangelung anderer zur Verfügung stehender Studien und Parameter zunächst vornehmlich an pharmakologischen Erkenntnissen bzw. den Ergebnissen der klinischen Studien orientieren. Es bedarf der kritischen Überprüfung der Verlagerung der Entscheidung bei Analogpräparaten über die Existenz oder das Ausmaß eines therapeutischen Zusatznutzens auf externe Gutachter, wie sie in Nordrhein vorgenommen wird (siehe KV Nordrhein/ Landesverbände der Krankenkassen/ Verbände der Ersatzkassen 2007a). 233 Die Bewertung des Nutzens bzw. der Kosten-Nutzen-Relation und damit auch der Feststellung eines etwaigen Zusatznutzens obliegt in Deutschland nach §35b grundsätzlich dem IQWiG, dessen Methoden diversen Kriterien genügen und definierte Bewertungsparameter berücksichtigen müssen. Die rechtlich bindende Entscheidung trifft der G-BA auf Empfehlung des IQWiG (§35b Iff.). Es ist die primäre Aufgabe des G-BA und nicht der Landesverbände, die „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung" (§92 I 1) der Versicherten zu gewährleisten. Insofern stellt sich aus ordnungspolitischer Sicht die Frage, ob sich Regulierungsmaßnahmen an Nutzenbewertungen von gesetzlich nicht legitimierten Einrichtungen orientieren dürfen, zumal diese den Versorgungsumfang in Grenzen einengen. Seit Einführung derartiger Zielquoten für Analogpräparate ergingen diverse sozialgesetzliche Urteile und Beschlüsse. Während zunächst der Beschluss des Sozialgerichtes Düsseldorf noch die Rechtmäßigkeit von Me-Too-Listen bezweifelte (vgl. SG Düsseldorf vom 19.04.2006, Az.: S 8 KR 98/06 ER, Rn. 23), 232 Zur Problematik der Vergleiche von Preisen zu DDD siehe Kapitel 5.4.4. 233 Dies gilt hier insbes., da die Wirkstoffe der Analogpräparatelisten nicht zwangsläufig einer durch den G-BA festgelegten Festbetragsgruppe angehören. 248 bestätigten Revisionsverfahren diese weitgehend mit der Begründung, dass die implizite Bewertung durch die Me-Too-Liste keine Verbindlichkeit entwickelt und es den Arztgruppen aufgrund der Quoten nach wie vor offen steht, in angezeigten Fällen weiterhin Analogpräparate zu verschreiben (vgl. LSG NRW vom 09.08.2006, Az.: L 10 B 6/06 KA ER). Die Urteile bzw. Beschlüsse der Landessozialgerichte Nordrhein-Westfalens und Bayerns sprachen neben dem IQWiG auch anderen Akteuren die Kompetenz zur Bewertung des Nutzens zu. Lediglich bei Fragen von „grundsätzlicher Bedeutung" (§ 139a Illa l) obliegt dies dem IQWiG. Es besitzt somit kein Bewertungsmonopol zur Nutzenbewertung. Im Zusammenhang mit den Zielquoten gilt dies aus Sicht der Gerichte umso mehr, als dass die veröffentliche Me-Too-Bewertung rechtlich nicht verbindlich ist (vgl. Bayrisches LSG vom 28.02.2007, Az.: L 12 B 450/06 KA, LSG NRW vom 15.11.2006, Az.: L 10 B 14/06 KA ER). Aus ordnungspolitischer Sicht müsste zumindest eine Festlegung darüber existieren, welcher Grundvoraussetzungen an (Kosten-)Nutzen-Abwägungen und die darüber entscheidenden Institutionen es bedarf, sofern diese als Basis gesetzlich legitimierter Regulierungsinstrumente dienen. Auch wenn nach Ansicht der Gerichte die Me-Too-Quoten keinen verbindlichen Charakter aufweisen, so setzen sie doch erhebliche wirtschaftliche Anreize zur Vermeidung der Verordnung von Me-Too-Präparaten - konsistent mit der Intention der regionalen Vertragspartner. Dass mit entsprechenden Anreizen verbundene Zielvereinbarungen die gewünschte Wirkung zu entfalten vermögen, verdeutlicht die Entwicklung der arztgruppenindividuellen Me-Too-Quoten zwischen 2005 und 2006 sowie die Entwicklung am Beispiel der Gruppe der Allgemeinmediziner über alle KV-Regionen hinweg. Die 2006 erstmals eingeführte Zielvereinbarung führte durch die Androhung von hohen individuellen Regressen zu einer Reaktion der Ärzte. Der Anteil der als Me-Too-Präparate eingestuften Arzneimittel sank erheblich. Lediglich drei Arztgruppen (Nervenärzte, Gynäkologen, sonstige) verschrieben relativ mehr Analoga als zuvor. Für keine der drei Gruppen existieren Analogpräparatequoten (siehe Abb. 83). 249 Abbildung 83: Veränderung der Generikaund Me-Too-Quote am Gesamtmarkt in Nordrhein in Abhängigkeit der Arztgruppenzugehörigkeit, 2005 auf 2006 - - 2 .. .. 1 • : R -1 ii. 2 • 4 6 8 lO 12 * • • Gesaml .. -2 • • -3 • -4 • -5 ~ • - Veränderung derGenerikaquote in Prozentpunkten Quelle: Eigene Darstellung und Berechnung nach Daten der GAmSi; Anästhesisten nicht berücksichtigt. •: Arztgruppen mit Me-Toound Generikaquotenvereinbarung A: Arztgruppe nur mit Me-Too-Quote, keine Generikaquote •: sonstige Ärzte (keine Quoten). Den stärksten Rückgang bei den Me-Too-Präparaten verzeichneten die Allgemeinmediziner, wobei Abb. 84 verdeutlicht, dass diese Verringerung auch über die Verbandsgrenzen hinweg weit überdurchschnittlich ausfiel. Bezogen auf die Allgemeinmediziner verminderte sich die Analogpräparatequote zwischen 2004 und 2006 um 5 Prozentpunkte von 14,7% auf 9,7%. Im ersten Jahr betrug die Verringerung noch 1,8 Prozentpunkte -in etwa vergleichbar mit der GKVweiten durchschnittlichen Absenkung von 1,7 -nach Inkrafttreten der Zielvereinbarung fiel sie sprunghaft um weitere 3,2 Prozentpunkte ab, der GKV-Mittelwert jedoch nur um einen Prozentpunkt. 234 Bei den Quotenänderungen handelt es sich nicht um „Aufholeffekte" verglichen zum GKV-Durchschnitt, da die Allgemeinärzte der KV Nordrhein bereits überdurchschnittlich Generika bzw. unterdurchschnittlich Analogpräparate verord234 Auch bezogen auf die Veränderung der Generikaquoten erzielten die Allgemeinmediziner in Nordrhein den höchsten Steigerungswert. Zwischen 2004 und 2006 betrug dieser 7,9 Prozentpunkte, wovon sie alleine 7,1 Punkte von 2005 auf2006 realisierten. Auch hiermit lag die KV Nordrhein erheblich oberhalb des arztgruppenspezifischen Mittelwertes in den betrachteten Zeiträumen von 4,8 respektive 4,0 Prozentpunkten. Die Bezifferung der nordrheinischen Generikaquoten erfolgt grundsätzlich auf Bruttoumsatzbasis des generikafähigen Marktes. Da diese nicht vorliegen, greift die Darstellung auf den Gesamtmarkt zurück. 250 neten. Die Zielvereinbarung des Jahres 2006 zeigte somit insbes. verbunden mit der pauschalen Honorarabzugsdrohung Wirkung. Abbildung 84: Me-Too-Quote (Bruttoumsatz) der Allgemeinmediziner nach KV, 2004-2006 60 ~-----------------------~ 50 +-111------:::----=-----------------ffllil----l NO WL BB BY HE NI ST HH SH MV RP TH SN SL BW HB BN j1512004 r.12005 E:12006 j Quelle: Eigene Darstellung und Berechnungen nach Daten der GAmSi; sortiert nach der Differenz zwischen 2004 und 2006 Veränderung. 5.4.3 Bonus-Malus-Regelung nach §84 Vlla im Jahr 2007 Mit der seit dem 01.05.2006 gültigen Bonus-Malus-Regelung sieht das SGB V neben der Regressfestsetzung als Folge der Richtgrößenüberschreitung individuelle Strafzahlungen, den sog. Malus, für im Sinne des §84 Vlla unwirtschaftlich verordnende Ärzte vor und benennt bundeseinheitliche Maßstäbe. Der SpiKK und die KBV vereinbaren jeweils bis zum 30.09. eines Jahres für Gruppen von Arzneimitteln Zielwerte für die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit (Daily Defined Dosis, DDD) oder andere zielführende Vergleichsgrößen (§84 Vlla 2ff.). Die Vertragspartner legten für das Jahr 2007 zunächst 7 Arzneimittelgruppen fest. Die Auswahl der dazu gehörenden LS orientierte sich weniger an der Qualität, sondern vielmehr an der Existenz günstiger Nachahmerpräparate (vgl. KBV/ SpiKK 2007). Für das Jahr 2007 benannten sie entsprechend folgende Arzneimittelgruppen {LS): Statine (Simvastatin), Selektive Betablocker (Bisoprolol), Alpha-Rezeptorenblocker (Tamsulosin), Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI, Citalopram), Bisphosphonate (Alendronsäure), Triptane (Sumatriptan) sowie zunächst die Gruppe der Protonenpumpeninhibitoren (PPI, Omeprazol), welche jedoch aufgrund uneinheitlicher DDD-Festlegungen des Deutschen Institutes für medizinische Dokumentation 251 und Information (DIMDI) und der WHO wieder zurückgezogen wurde235 (vgl. KBV 2007b). Für Deutschland legt §84 Vlla die Verwendung der DDD-Werte des DIMDI explizit nahe. Sofern die (Brutto-)Ausgaben je DDD der von einem Leistungserbringer verordneten Arzneimittel die regionalen Zielwerte übertreffen, führt dies grundsätzlich zu folgenden Malus-Zahlungen: • bei einer Überschreitung von weniger als 10% ergibt sich keine Ausgleichspflicht, • bei einer Überschreitung von mehr als 10% und weniger als 20% i.H.v. 20% des entsprechenden Überschreitungsbetrages, • bei einer Überschreitung von mehr als 20% und weniger als 30% i.H.v. 30% des entsprechenden Überschreitungsbetrages, • bei einer Überschreitung von mehr als 30% i.H.v. 50% des ferneren Überschreitungsbetrages. 236 Im Falle der Unterschreitung der Kosten je DDD innerhalb einer KV, entrichten die Krankenkassen auf Basis der Arzneimittelvereinbarungen festgelegte Bonuszahlungen an die KV, welche sie an die wirtschaftlich verschreibenden Leistungserbringer auszuschütten hat (§84 Vlla 7f.). Die Feststellung der Überoder Unterschreitung erfolgt quartalsweise auf der Datengrundlage des GAmSi237 und für jede Arzneimittelgruppe getrennt. Eine horizontale Verrechnung über die Arzneimittelgruppen hinweg findet somit nicht statt. Ein zeitlicher Ausgleich ist grundsätzlich nicht möglich, da der Malus arztindividuell anfällt, die Auszahlung des Bonus erfolgt hingegen zunächst zugunsten der KV, welche ihn an 235 Siehe hierzu Kapitel 5.4.4. 236 „Überschreiten die Ausgaben für die vom Arzt verordneten Arzneimittel die Kosten nach Satz 1 (Anm.: Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit), hat der Arzt einen Überschreitungsbetrag von mehr als 10 bis 20 v.H. entsprechend einem Anteil von 20 v.H., von mehr als 20 v.H. und 30 v.H. um 30 v.H. und eine darüber hinaus gehende Überschreitung zur Hälfte gegenüber der Krankenkasse auszugleichen" (§84 IV 6). Aufgrund der Begrifflichkeiten „entsprechend" und „eine darüber hinaus gehende Überschreitung" folgt, dass die Prozentsätze als Grenzund nicht als Durchschnittssätze zu interpretieren sind. Somit beträgt etwa bei einer Überschreitung von 15% die Maluszahlung nicht 20% des gesamten Überschreitungsbetrages (dies entspräche einem Malus von 3% des Überschreitungsbetrages), sondern lediglich 20% des ferneren Überschreitungsbetrages oberhalb einer 10%igen Überschreitung (und somit lediglich 1% des Überschreitungsbetrages). Die Anwendung des abschnittsweisen Prozentsatzes auf den jeweiligen Gesamtüberschreitungsbetrag an den Abschnittgrenzen würde zu erheblichen Belastungen bei marginalen Erhöhungen der V erordnungskosten führen. 237 Die Eignung der GAmSi-Daten zu Prüfzwecken wird oft in Frage gestellt, da es sich hierbei grundsätzlich um ungeprüfte Zahlen handelt. Ärztevertreter kritisieren insbes. häufig auftretende Fehlzuordnungen der veranlassten Leistungen (vgl. Kampen 2006, S. 3). 252 wirtschaftlich verordnende Ärzte ausschütten soll (§84 Vlla 8). §84 IVa ermöglicht explizit Ablösevereinbarungen auf Landesebene im Rahmen von Zielvereinbarungen, sofern diese vergleichbare Einsparungen erwarten lassen. Hiervon machten 2007 diverse Landesverbände Gebrauch, wobei einige Ablösevereinbarungen grundlegende Änderungen vorsahen, etwa die Aussetzung des Malus, andere lediglich geringfügige Anpassungen vornahmen (siehe Übersicht 18). Die Vertragspartner auf Bundesebene vereinbaren neben Höchstwerten der Kosten je DDD einer Arzneimittelgruppe auch Mindestquoten für die LS-Verordnungsanteile. Bei der Wahl der LS-Quote handelt es sich im Gegensatz zum Durchschnittskostenzielwert somit nicht um eine gesetzliche Vorgabe des SGB V. Sie soll die Ärzte dazu veranlassen, ihre Patienten insbes. auf Wirkstoffe einbzw. umzustellen, deren Versorgung im Durchschnitt verglichen zu anderen Wirkstoffen der Arzneimittelgruppe relativ preisgünstig erfolgen kann, vor allem durch die Existenz von vergleichbaren Nachahmerpräparaten. Tabelle 29: Zielwertberechnung Leitsubstanzanteil nach DDD Kosten/DDD Eigene KV 42% 1,00€ Drinbeste KV 60% 0,85€ Drinel der Abweichung 6% 0,05€ Zielwerte der K V 48% 0,95€ Quelle: Berechnungsbe,sprel mit fiktiven Zahlen gemäß den Rahmenvorgaben auf Bundesebene für 2007. Die Vertragspartner legen die Zielwerte zwar regional fest, die Rahmenvorgaben geben jedoch ein grundsätzliches Verfahren vor. Dementsprechend orientiert sich der jeweilige Zielwert an der Abweichung der Ist-Werte einer KV zur drittbesten KV, wobei eine Verminderung der Differenz um jeweils ein Drittel angestrebt wird. Erreicht die KV den drittbesten Wert bereits, so entspricht dieser der künftigen Mindestgröße. Intertemporal nähern sie sich somit per Konstruktion an den jeweils drittbesten Wert an. Diese so berechneten Werte bieten einen Anhaltspunkt für die Berechnung der Zielwerte im Sinne eines LS-Mindestanteils und von Maximalkosten je DDD innerhalb einer Gruppe. Diese KV-vergleichende Festlegung der Zielwerte verringert die Auswirkungen der Abweichungen von den DDD-Werten zu den tatsächlich verschriebenen Mengen, sofern die Abweichungen über alle Regionen ähnlich stark ausfallen. Die Zielwerte orientieren sich an tatsächlich realisierten und damit auch realisierbaren Niveaugrößen.238 Gleichzeitig bevorzugt das Verfahren KVen, die bisher sehr kostenintensiv oder wenig von einer LS verschreiben. Den Ärzten einer KV 238 Siehe hierzu Kapitel 5.4.4. 253 dürfte es erheblich einfacher fallen, geringe LS-Quoten anzuheben, als ein existierendes hohes Niveau zu halten. Zwischen der Erhöhung des LS-Anteils und der Senkung der Normtherapiekosten existiert aufgrund der günstigen Durchschnittskosten der LS im Vergleich zur gesamten Arzneimittelgruppe ein direkter Zusammenhang. Durch einen steigenden DDD-Anteil der LS verringern sich c.p. die Durchschnittskosten der gesamten Arzneimittelgruppe unter der Voraussetzung, dass die Kosten je DDD sowohl für die LS-Präparate als auch der anderen Wirkstoffe konstant bleiben.239 Diese durch den erhöhten LS-Anteil hervorgerufene Absenkung der Kosten/DDD finden gemäß den Rahmenvorgaben bei Festlegung der Durchschnittskostenzielwerte Berücksichtigung (vgl. KBV 2007a). Dass die LS-Quote im Jahr 2007 weitgehend ein Mittel zum Zweck der Durchschnittskostensenkung darstellt und als eigenständige Bedingung nur nachrangigen Einfluss entfaltet, verdeutlicht Abb. 85. Sobald die arztindividuellen Kosten je DDD unterhalb des Zielwertes liegen, erübrigt sich eine weitere Prüfung der LS-Quote, der Überschreitungsbetrag berechnet sich quartalsweise aus dem tatsächlichen Umsatz des Arztes mit dem Zielumsatz. Der Zielumsatz entspricht dem Produkt aus der Summe der DDD eines Leistungserbringers und dem Zielwert der Kosten je DDD240• Eine analoge Berechnung erfolgt, wenn der Arzt einerseits das LS-Ziel nicht erreichte und andererseits das Durchschnittskostenziel selbst bei Einhaltung des anvisierten LS-Anteils nicht erreicht hätte. Die Berechnung der Boni, also des Unterschreitungsbetrages, entspricht diesem Vorgehen. 239 Eine stark vereinfachende Beispielrechnung verdeutlicht den Zusammenhang. In der Referenzperiode verordnen die Ärzte einer KV in einer Arzneimittelgruppe ein Volumen von 20.000 DDD zu 35.000€. Die Kosten je DDD entsprechen somit 1,75€. Insgesamt entfallen 15.000 DDD auf die LS (Anteil 75%) zu einem Umsatz von 20.000€. Für die Präparate der LS folgen hieraus Kosten je DDD von 1,33€, für die anderen Arzneimittel der Gruppe entsprechend 3,00€. Der LS-Zielwert betrage 80%. Bei unverändertem Gesamtvolumen (20.000 DDD), konstanten Durchschnittskosten je DDD für die LS-Präparate (1,33€) und die Nichtleitsubstanzpräparate (3,00€) führt die Erhöhung des LS-Anteils c.p. zu einer Verminderung der Kosten/DDD in der Gesamtgruppe. Eine Erhöhung des LS-Anteils auf 80% senkt die Kosten je DDD in der Arzneimittelgruppe auf 1,67€. 240 Dies entspricht dem Produkt der tatsächlichen DDD-Summe mit der Differenz aus den tatsächlichen und vorgegebenen Kosten/DDD. 254 weniger als für das Konkurrenzprodukt. 252 Aufgrund der Mengensteuerung zu Bruttopreisen zieht der Arzt jedoch noch immer die Verschreibung des TEVAArzneimittels vor. Abbildung 88: Differenz der Nettokosten/DDD (Simvastatin) zwischen TEVA und Sandoz unter Berücksichtigung eines Herstellerrabattes auf Sandoz-Präparate 0,2 ~-------------------------, • • • • ---------- 300 400 500 -0,2 ~-----------------------~ An,ahl Tagesdosen 1 • Kein Rabatt t:. 10% Rabatt • 20% Rabatt 1 Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis der Preise zum 01.11.2007; nur von beiden angebotene Simvastatinpräparate. Apothekerabschlag (2,30€), Rabatt auf AVP. Der Ausschluss der Rabattarzneimittel von der Malus-Regelung lässt sich somit inhaltlich begründen. Er besiegelt aber gleichzeitig das Ende der Bonus-MalusRegelung. Fast alle Krankenkassen vereinbarten mit ausgewählten Arzneimittelherstellern Rabattverträge über Generika, insbes. in den umsatzstarken Indikationsbereichen. Insofern besitzt wahrscheinlich jede Krankenversicherung mindestens einen Rabattvertrag über die generikafähigen Wirkstoffe der BonusMalus-Regelung. Als Konsequenz erfolgte die Ablösung der Bonus-MalusRegelung durch die Vertragsparteien in den Rahmenvorgaben ab dem Folgejahr 2008. Die Unvereinbarkeit von Anreizund Ergebniskompatibilität besteht jedoch fort, zumal Bruttokostenvergleiche nicht nur bei der Bonus-Malus252 Bereits ein I O¾igcr Rabatt würde bei den meisten Simvastatin Packungen dazu führen, dass Sandoz-Präparate verglichen zu TEV A-Arzneimitteln günstiger werden. Grundsätzlich ist eine Sandoz-Packung allerdings nach der Rabatticrung nicht zwingend günstiger als das Konkurrenzprodukt. Aufgrund der Aut-ldcm-Regclung, welche die Apotheker dazu verpflichtet, bei Wirkstoffen ohne Rabattvertrag ein preisgünstiges abzugeben, sollten die Nettopreise von rabattierten Packungen mittelfristig oder zumindest in der Summe günstiger ausfallen als bei nicht rabattierten. 261 Regelung zur Anwendung kommen, sondern auch bei Zielvereinbarungen oder Richtgrößen(-prüfungen). 5.4.4 DDD als Berechnungsbasis Die definierte Tagesdosis (Daily Defined Dosis, DDD) eines Wirkstoffes dient in Kombination mit einem Arzneimittelklassifikationssystem, dem sog. A TC 253 - Code, vor allem als Basis für Verbrauchsstudien. Anfang der 1980er Jahre empfahl die WHO (Regional Office Europe) das ATC/DDD-System für internationale Arzneimittelkonsumstudien (vgl. Norwegian Institute of Public Health / WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2002, S. l0f.). Die Einteilung eines Arzneimittel erfolgt auf 5 Ebenen, wobei die höchste Ebene an den Organen oder am Organsystem ansetzt, in welchem die Wirkung erzielt wird, die Untergruppen bilden sich entsprechend der therapeutischen, pharmakologischen und chemischen Eigenschaften (vgl. DIMDI 2004, S. 14). Einzelne Wirkstoffe können somit je nach ihren Wirkorten und ihren therapeutischen Einsatzbereichen mehreren A TC-Codes zugeordnet werden. Die WHO bzw. das DIMDI in Deutschland legen für die Wirkstoffe definierte Tagesdosen fest. Es handelt sich um eine rechnerische und nicht um die empfohlene oder durchschnittlich verordnete Tagesdosis und sie ermöglicht grundsätzlich nicht die Feststellung der therapeutischen Äquivalenz unterschiedlicher Wirkstoffe (vgl. Norwegian Institute of Public Health / WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2002, S. 22). Die Festlegung der DDD für Monopräparate basiert auf folgenden grundlegenden Annahmen: • mittlere Erwachsenendosis für die Hauptindikation nach dem A TC-Code, falls notwendig unter der Annahme eines Körpergewichtes von 70kg und einer Körperoberfläche von 1,8m 2254 ; • Verwendung zur Monotherapie; • sofern die Bioverfügbarkeit für unterschiedliche Applikationswege erheblich variiert, können entsprechend verschiedene DDD vergeben werden; • die therapeutische Dosis wird herangezogen; Ausnahmen stellen etwa Präparate dar, die hauptsächlich zur Prophylaxe angewandt werden. 255 Die konkrete Festlegung der DDD für Deutschland erfolgt durch das DIMDI auf Grundlage • der WHO-Empfehlungen, 253 Anatomisch-therapeutisch-chemische (Klassifikation). 254 Für bestimmte nur für Kinder vorgesehene Präparate existieren Kindcr-DDD mit einem durchschnittlichen Körpergewicht von 25kg, was einem durchschnittlichen Kind von 7-8 Jahren entspricht (vgl. Fricke / Zawinell 2007, S. 44). 255 Für weitere Kriterien für Monopräparate sowie Kombinationspräparaten und anderen Faktoren siehe Fricke / Günther 2001, S. 35ff. 262 • der Angaben in Standardwerken der Fachliteratur, • der Angaben der Hersteller und • der Vorgaben der Roten Liste (vgl. Fricke / Günther 2001, S. 43ff.). Die WHO-Empfehlungen bilden die Grundlage der weltweiten ATC/DDDKlassifikation, wovon nur in begründeten Fällen abgewichen wird. 256 Hierzu zählen etwa länderspezifisch unterschiedliche Hauptindikationen oder andere Therapiemuster. ,,Die DDD ist fast immer ein Kompromiss und beruht auf einer Analyse der zur Verfügung stehenden Informationen, einschließlich der in verschiedenen Ländern verwendeten Dosierungen, falls diese Information verfügbar ist. In manchen Fällen ist die DDD eine Dosis, die nur selten -wenn überhaupt -verschrieben wird, da sie einen Mittelwert von zwei oder mehreren häufig verwendeten Dosierungsempfehlungen darstellt" (DIMDI 2004, S. 24). Dass DDD auf therapeutisch nicht begründbaren Mittelwerten basieren können, verdeutlichen die nachfolgenden Beispiele. In Ermangelung eines WHO-Vorschlages bedarf es der Berechnungen der durchschnittlichen Dosierungen anhand von Dosierungsempfehlungen der Hersteller bzw. von Fachinformationen. Bei einem Hersteller entspricht die DDD der durchschnittlich empfohlenen Therapiedosis. Existieren mehrere Hersteller, berechnet sich die so genannte durchschnittliche Hersteller-DDD aus dem arithmetischen Mittel der voneinander abweichenden Herstellerangaben (vgl. Fricke / Zawinell 2007, S. 42). Fehlen genauere Angaben zur Einzeldosis oder zur Applikationshäufigkeit und liegt die maximale Dosierun~ vor, so erfolgt die Berechnung der DDD auf der halbmaximalen Tagesdosis 57 (vgl. Fricke / Zawinell 2007, S. 44). Bei ungenaueren Angaben, wie ,ein bis drei mal täglich maximal 3 Tabletten' folgt die Dosierungsberechnung auf dem arithmetischen Mittelwert des Minimums und Maximums (vgl. ebd., S. 45). 258 Die Berechnung des Mittelwertes nimmt explizit eine Gleichverteilung der Dosierungshöhen an und benachteiligt somit Präparate, die auch in relativ hohen Dosierungen bzw. bei (tendenziell selteneren) hohen Schweregraden Anwendung finden (vgl. Werth / Irrgang/ Rychlik 2007, S. 292). Die Festlegung der DDD wird nach drei Jahren überprüft und ange256 Die Kriterien der WHO entsprechen grundsätzlich den nachrangigen Angaben des DIMDI. Sie berücksichtigen aber umfangreichere Datenquellen (vgl. Norwegian Institute of Public Health / WHO Collaborating Centre for Drug Statisties Methodology 2002, S. 41 ). 257 Entspricht die maximale Tagesdosis bspw. 10 Tabletten a 10mg, so läge die DDD bei 5xl0mg. 258 Dies entspricht einem Minimum von lxl Tabletten und einem Maximum von 3x3 Tabletten bei einem Durchschnitt von 5 Tabletten. Bei einer angenommenen Wirkstärke von 10mg entspräche die DDD somit 5x10mg. 263 passt, sofern dies notwendig erscheint.259 Die WHO veranlasst weitere Änderungen i.d.R. nur bei erheblichen Abweichungen von mehr als 50% des vormaligen Wertes. Um das primäre Ziel der ATC/DDD-Klassifikation, d.h. die Verbrauchsmessung im Zeitverlauf oder über Länder hinweg zu bewahren, zögern sowohl die WHO und somit auch das DIMDI bei DDD-Anpassungen (vgl. Norwegian Institute of Public Health / WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2002, S. 25). Basieren Regulierungen auf den Kosten je DDD, so ergeben sich hieraus diverse Probleme beim Vergleich zwischen unterschiedlichen Wirkstoffen. Die einbezogenen Wirkstoffe müssen den gleichen A TC-Gruppen zugeordnet und in Deutschland für die gleiche Hauptindikation zugelassen sein. Dies fällt umso mehr ins Gewicht, je größer die Unterschiede der Dosierungen in den jeweiligen Anwendungsgebieten sind, z.B. für Ibandronsäure (Bisphosphonate) mit grundsätzlich 4mg, im Einsatzbereich Osteoporose jedoch 3mg (vgl. WidO 2007b, S. 130). Gleichzeitig erfolgt die Abschätzung der Kosten nur hinsichtlich des Verkaufspreises und sieht die Wirkung diverser Präparate bereits im Hinblick auf die Hauptindikation als vollständig vergleichbar an. Andere nutzenund kostenrelevante Faktoren, wie etwa eine Verbesserung im Versorgun~salltag oder abweichende Nebenwirkungsprofile, bleiben vollständig unberührt 60 (vgl. Werth /Irrgang/ Rychlik 2007, S. 294). Dass die Festlegung international nicht einheitlich erfolgt, verdeutlicht die Abweichung innerhalb der (Bonus-Malus-)Gruppe der PPI. Mit Ausnahme der LS Omeprazol gibt das DIMDI für alle anderen Wirkstoffe von den WHO-Empfehlungen abweichende DDD vor. Die DIMDI-DDD von Pantoprazol liegt mit 40mg doppelt so hoch wie die WHO-DDD mit 20mg, bei Esomeprazol mit 30mg lediglich eineinhalbmal darüber (20mg, WidO 2007b, S. 11). 261 Aufgrund dieser uneinheitlichen Festsetzung veränderten die KBV und der SpiKK die Vereinbarungen zu den durchschnittlichen Verordnungskosten im Jahr 2007 da259 Nach drei Jahren existieren i.d.R. umfangreichere Daten, z.B. im Hinblick auf die tatsächlich verabreichten Dosierungen oder die DDD von vergleichbaren Wirkstoffen. 260 Sofern ausschließlich anhand von Verkaufspreisen ermittelte Kosten vergleichbaren Tagesdosierungen gegenübergestellt werden, gilt diese Einschränkung weitgehend unabhängig von der verwendeten Einheit. Dies hängt einerseits mit der auf den Verkaufspreis eingeschränkten Kostendimension und andererseits mit der Einengung des Wirksamkeitsvergleiches innerhalb der abgegrenzten Hauptindikation zusammen. Auch bei Mengen, die sich an den Marktgegebenheiten orientieren (z.B. FB-Vergleichsgrößcn oder PDD) finden i.d.R. Durchschnittbildungen statt. 261 Ähnliches gilt bspw. auch für die Ibandronsäure, für welches das DIMDI eine DDD von 4mg bzw. 3mg vergab, die WHO diese jedoch im Jahr 2007 auf 6mg anhob (vgl. WldO 2007b, S. 130 sowie WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2007). 264 hingehend, dass sie die Arzneimittelgruppe der PPI vollständig aus der BonusMalus-Regelung herausnahmen (vgl. KBV 2007b). Die Anpassung der DDD erfolgt grundsätzlich erst bei erheblichen Abweichungen der Versorgungsmuster im Zeitverlauf (regelhaft frühestens ab 50%, s.o.), wodurch bereits kurzfristige Unterschiede entstehen. Aber allein die Tatsache der DDD-Anpassung zeigt, dass dieses Instrument keineswegs als stabile Berechnungsgrundlage dient. Abgesehen von der Gruppe der PPI änderte die WHO zwischen 1982 und 2007 immerhin bei 12 der 34 in die Bonus-Malus-Regelung des Jahres 2007 einbezogenen Wirkstoffe nachträglich die definierten Tagesdosen (vgl. KV Sachsen-Anhalt 2007, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2007). Sofern die DDD-Bestimmung das Körpergewicht benötigt, nimmt die WHO und das DIMDI ein Durchschnittsgewicht von 70kg an. Falls die Dosierung für einen bestimmten Wirkstoff mit dem Körpergewicht steigt, unterschätzt dies die tatsächliche Dosierung insbes. in Deutschland. Das Gewicht eines Erwachsenen in Deutschland Ja~ 2005 bei durchschnittlich 74,9kg (vgl. Statistisches Bundesamt 2006, Tab. 54). 62 Tabelle 30: DDD, PDD und Vergleichsgrößen am Beispiel der Statine Wirkstoff DDD, 2007 PDD, 2005 Vergleichsgrößen zur Festbetragsberechnung, 2007 (2008) Absolut [mg] Absolut [ mg] Differenz zur Absolut [mg] Differenz zur DDD DDD Simvastatin 15 21,4 +43% 20,7 (26,9) +38% (+79%) Fluvastatin 40 57,7 +44% 42,2 (58,2) +6% (+46%) Lovastatin 30 22,2 -26% 23,2 (25,2) -23% (-16%) Pravastatin 20 22,0 +10% 21,3 (25,3) +7% (27%) Atorvastatin 10 17,5 +75% 16,7 (25,9) +67%(+159%) Quelle: DDD nach WldO 2007b, PDD für 2005 nach Maag 2006, Vergleichsgrößen nach BKK Bundesverband; GKV-Geschäftsstelle Arzneimittel 2006 sowie G-BA 2007b. Grundsätzlich spiegeln DDD nicht die therapeutische Vergleichbarkeit von Wirkstoffen oder auch die real verschriebenen durchschnittlichen Dosierungen wider, wobei insbes. letztere sich im Zeitverlauf teilweise erheblich ändern. Die realen Unterschiede zwischen den bei der FB-Berechnung gebildeten Vergleichsgrößen263, den tatsächlich im Durchschnitt verschriebenen Tagesdosen 262 Dies berücksichtigt noch nicht, dass Übergewicht für viele Krankheiten ein Risikofaktor darstellt und dementsprechend das durchschnittliche Körpergewicht eines kranken Erwachsenen je nach Krankheit deutlich darüber liegen dürfte. 263 Alle genannten Parameter sollen prinzipiell die Vergleichbarkeit von unterschiedlichen Wirkstoffen und deren Wirkstärken abbilden. Dies vermag dem Grundsatz nach für eine vorgegebene eng eingegrenzte (Haupt-)lndikation am besten die Äquivalenzdosis von unterschiedlichen Wirkstoffen. Diese gibt z.B. an, welche Wirkstoffmengen vergleichbar sind, um 265 (Prescribed Daily Dosis, PDD) und definierten Tagesdosen verdeutlicht Tab. 30 am Beispiel der Statine. Die Vergleichsgrößen zur PB-Bestimmung sollten aufgrund der Art der Berechnung als verordnungsgewichtete durchschnittliche Einzelwirkstärke den PDD ähneln, besitzen jedoch auch teilweise systematische Abweichungen. 264 Insbes. die Bonus-Malus-Regelung zielte darauf ab, die Kosten je Einheit zu vermindern. Die DDD unterscheiden sich jedoch merklich von den durchschnittlichen Dosierungen und sie differieren unsystematisch: für Lovastatin liegen sie oberhalb der PDD, bei der LS Simvastatin erheblich darunter. Im Falle von Simvastatin werden die im Versorgungsalltag tatsächlich anfallenden täglichen Kosten durch die Verwendung der DDD damit deutlich unterschätzt, im Falle von Lovastatin überschätzt.265 Die Vergleichsgrößen aller Statine stiegen im Zeitverlauf an, was auf eine vermehrte Verschreibung von hochdosierten Präparaten schließen lässt. 266 Sowohl das DIMDI als auch die WHO raten daher von der Verwendung von DDD für Preisvergleiche, wie z.B. im Rahmen der Bonus-Malus-Regelung oder Zielvereinbarungen, ausdrücklich ab. 267 Bestenfalls bieten sich die DDD als die gleiche Wirkung (etwa eine ex ante festgelegte Senkung des Blutdrucks) zu erzielen (vgl. Wasem / Bramlage 2008). Allerdings ergeben sich auch bei der Verwendung von Äquivalenzdosierungen Abweichungen etwa durch die Auswahl der Hauptindikation, des Effektmaßes, der zu vergleichenden Einwirkung auf das Effektmaß, der Berücksichtigung von Nebenwirkungen, der Nichtberücksichtigung des Versorgungsalltags, der einheitlichen Verfügbarkeit etc. 264 Siehe hierzu die Anmerkungen der Vergleichsgrößenberechnung im Kapitel 4.2.2. 265 Dieser Zusammenhang erscheint zunächst kontraintuitiv, ergibt sich jedoch durch die Berechnung der durchschnittlichen Kosten je definierter Tagesdosis und folgt daraus, dass die DDD sowohl als Einheit als auch als fester Wert [z.B. in mg] Verwendung findet: Kosten [€) Gesamtkosten [€) DDD Gesamtanzahl DDD Gesamtkosten [€) Gesamtverbrauch [z.B. mg] DDD[z.B.mg] Gesamtkosten[€] *DDD[z.B.mg] Gesamtverbrauch [z.B.mg] Erhöht sich der festgelegte Wert einer DDD z.B. von 20mg auf 25mg, steigen die Kosten je DDDum25%. 266 Ob dies schon eine "vorgezogene" Folge der Bonus-Malus-Regelung ist, sei dahin gestellt. Diese griff erst im Jahr 2007, die verordnungsgewichteten Einzelwirkstärken der Vergleichsgrößenberechnung basieren jedoch auf Verordnungsdaten des Jahres 2006 (vgl. G-BA 2007b, S. 251 ff.). Zu den Folgen auf die FB-Festsetzung siehe Kapitel 4.2.2. 267 „Basing detailed reimbursement, therapeutic group reference pricing and other specific decisions on the ATC and DDD assignments is a misuse of the system"(Norwegian Institute of Public Health / WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 2002, S. 22; siehe auch Flicke/ Günther 2001, S. 62ff.). 266 Preisvergleiche für Arzneimittel des gleichen Wirkstoffes an, allerdings ergibt sich hieraus kein Mehrwert etwa im Vergleich zu den Kosten je Wirkstärkeneinheit. Bereits ohne inhaltliche Bewertung der DDD als Bemessungsgrundlage bleibt fraglich, warum zwei vergleichende Maßeinheiten (Vergleichsgröße und DDD) für unterschiedliche Regulierungsinstrumente Verwendung finden. Ein ähnliches Problem ergibt sich auf der Ebene von LS-Anteilen, deren Berechnung ebenfalls auf Basis der DDD stattfindet. Sowohl die Bonus-Malus-Regelung des Jahres 2007 als auch sehr viele Arzneimittelvereinbarungen (siehe z.B. die Bundesvorgaben 2008) sehen LS-Anteile gemessen am DDD-Volumen vor. Um dies zu verdeutlichen, sei hier beispielhaft der Fall angenommen, dass eine Wirkstoffgruppe nur zwei Wirkstoffe beinhaltet, die LS sowie einen weiteren Wirkstoff (NS). Der DDD-Anteil der LS ergibt sich wie folgt: VerbrauchLs[mg] AnteilLs = DDD -WertLs[mg) wobei VerbrauchLS[mg) + VerbrauchNs[mg] ' DDD -WenLs[mg) DDD -WertNs[mg] aAnteilLS aAnteilLS > 0 268 aDDD-WertLS <O und aDDD-WenNS • Aufgrund der Symmetrie ergeben sich analog die Anteile bzw. Ableitungen für den zweiten Wirkstoff. Steigt bspw. der DDD-Wert der LS oder fällt der DDD-Wert der zweiten Substanz etwa durch einen diskretionären Eingriff, so sinkt c.p. die LS-Quote. Bleiben bei Variationen der DDD jedoch die Relationen zwischen den Wirkstoffen gleich, so verändert dies nicht die Verordnungsanteile. Im konkreten Falle der PPI, für welche 2007 zunächst offen blieb, ob die DDD des DIMDI oder der WHO zugrunde gelegt werden sollen, hätte der Wechsel zu den WHO-Werten die Relationen innerhalb der Gruppe erheblich verändert. 269 268 aAnteil LS aoDD-WenLs DDDWen Ns • Verbrauch Ls • Verbrauch Ns -------:-:::-------:-=-----c-::----...,,,,...7<0 (DDD-WenNs •VerbrauchLS + DDD-WenLS •Verbrauch NS)' aAnteilLS DDD-WertLS •verbrauch NS ------------------>0 aDDD-WenNS (DDD-Wen"s •verbrauchLS + DDD-WenLS •verbrauch NS 2 269 Siehe hierzu Kapitel 5.4.3. 267 Tabelle 31: Anteile nach DDD und den Festbetragsvergleichsgrößen von Statinen, 2006 Menge Menge DDDMenge VGVerordnungsanteile[%) bei Veränderung [Mio. [Mio. Anteil [Mio. Anteil des DDD-Wertes von ... auf den VG-Wert: Wirkstoff mg] DDD) [%] VG] [%) C.p.-Effekt* DDD;VG s F L p A S imvastatin 20.295 1.353, 79,4 754,5 75,9 68,2 81,4 79,3 80,7 81,5 (S); 15; 26,9 0 Fluvastatin 5.508 137,7 8,1 94,6 9,5 12,4 5,7 8,1 8,2 8,3 (F); 40; 58,2 Lovastatin 357 11,9 0,7 14,2 1,4 1,1 0,7 0,8 0,7 0,7 (L); 30; 25,2 Pravastatin 2.598 129,9 7,6 102,7 10,3 11,7 7,8 7,6 6,1 7,8 (P); 20; 25,3 Atorvastatin 721 72,1 4,2 26,8 2,8 6,5 4,3 4,2 4,3 1,7 (A); 1 O; 25,9 Gesamtmenge 1.705 100 993 100 1.106 1.662 1.706 1.677 1.659 in Mio. DDD bzw. VG Quelle: Eigene Berechnungen. Vergleichsgrößen (VG) nach G-BA 2007b, Verordnungsanteile nach Klose / Schwabe 2008. • Der C.p.-Effekt stellt hier eine DDD-Veränderung nur des angegebenen Wirkstoffs auf die Höhe der VG dar, wobei die DDD aller anderen Wirkstoffe konstant bleiben. In gleicher Weise verzerren die DDD-Anteile auch die tatsächlich verschriebenen Werte. Liegt etwa die tatsächlich verschriebene Tagesdosis eines Wirkstoffes oberhalb der DDD, so überschätzt die Quote gemessen zu DDD c.p. die tatsächliche Verordnungsquote. Handelt es sich um die LS, so existieren für einen Arzt somit größere Spielräume bei der Substitution, da er bisher real weniger des LS-Wirkstoffes verordnet als dies die DDD-Quote suggeriert. Wie stark die verordneten Anteile eines Präparates von der DDD-Betrachtung abweichen, verdeutlicht Tab. 31, welcher die offiziellen Ver~leichsgrößen zur FB-Bestimmung als Vergleichsmaßstab zugrunde liegen. 27 Der Verordnungsanteil (gemessen an Vergleichsgrößeneinheiten) von Simvastatin lag deutlich unterhalb des DDD-Anteils. Die Effekte der Variationen der Vergleichsgrößen von den DDD überlappen sich jedoch, weswegen Tab. 31 zusätzlich C.p.-Angaben enthält. Diese sind so zu interpretieren, dass für die Anteilsberechnung nur der DDD-Wert des betrachteten Wirkstoffes den Wert der Vergleichsgröße annimmt, die „Tagesreferenzdosierungen" der anderen Wirkstoffe verbleiben konstant auf DDD-Niveau. Eine alleinige Anpassung des DDD-Wertes von Sim270 Da dem Autor für 2006 keine PDD für Statine vorlagen, finden die Vergleichsgrößen zur FB-Bestimmung Anwendung. Die qualitativen Aussagen tangiert dies nicht, die quantitativen lediglich insoweit, als dass die Vergleichsgrößen von den PDD geringfügig abweichen (s.o.). Grundsätzlich bilden jedoch auch die Vergleichsgrößen verordnungsgewichtete Einzelwirkstärken ab. 268 vastatin auf die Vergleichsgröße würde zu einer Absenkung des Simvastatinanteils von 79,4% auf68,2%, also um rund 11 Prozentpunkte, führen. 271 Wird hingegen ein im Vergleich zur LS grundsätzlich austauschbares Präparat betrachtet, so bestraft die Quotierung in einigen Fällen den Hersteller quasi doppelt. Zum einen soll der Verordnungsanteil seines Präparates reduziert werden, zum anderen kann die DDD-Quote c.p. die tatsächlich verordnete Quote überschätzen. Eine relativ hohe DDD-Quote eines „austauschbaren" Arzneimittels suggeriert ein größeres Senkungsund damit Einsparpotenzial ( dies entspricht in Tab. 31 dem Wirkstoff Atorvastatin, dessen Anteil von 4,2% auf 2,8% bzw. c.p. sogar auf 1,7% sinken würde). Dies ist aus Versorgungsaspekten kritisch zu betrachten, da die betroffenen Arzneimittel aus medizinisch-therapeutischen Gründen nicht immer frei substituierbar sind, so dass selbst unter Ausnutzung des aus therapeutischen Gesichtspunkten maximalen Substitutionsumfanges immer ein nicht zu quantifizierender Verordnungsanteil der Analogpräparate zurückbleibt. 5.5 Ausschluss und Einschränkung der Verordnungsfähigkeit 5.5.1 Formen der Negativliste, Ausgestaltung und Ausnahmen Grundsätzlich besitzt in Deutschland jeder Versicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit allen nach dem AMG verkehrsfähigen Arzneimitteln, soweit diese nicht von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind. Eine Konkretisierung erfolgt zunächst dergestalt, dass alle nicht apothekenpflichtigen Arzneimittel nicht verordnungsfähig sind (§31 I 1 1. Hs.). Ferner schließen §34 und die AMR eine Reihe von Wirkstoffen, Therapien und Indikationsbereichen von der Versorgung aus. Insbes. §34 I l knüpft dem Grundsatz nach die Verordnungsfähigkeit und damit die Erstattungsfähigkeit272 an die Verschreibungspflicht. Die Verschreibungspflicht besteht wiederum nach §48 If. AMG vor allem dann, wenn entweder die Wirkung der Arzneimittel nicht gesichert ist oder auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch mitteloder unmittelbar eine Gefährdung für den Patienten droht bzw. davon auszugehen ist, dass das Arzneimittel häufig in erheblichem Umfang nicht ordnungsgemäß angewandt wird und hieraus eine Ge271 Im Umkehrschluss bedeutet dies aber auch, dass LS-Wirkstoffc, deren DDD die PDD überschreiten, ein höheres Substitutionspotenzial suggerieren, als dies tatsächlich der Fall ist. Ist der LS-Verordnungsantcil bereits relativ hoch und berücksichtigen etwaige Zielvorgaben zu Verordnungsanteilen dies nicht angemessen, so regt es den Arzt zu einer Substitution über das therapeutisch vertretbare Maß an. überzeichnen zusätzlich die DDD-Wcrte der Alternativsubstanzen die PDD, so verstärkt sich dieser Effekt zusätzlich. 272 Ist ein Arzneimittel in Deutschland verordnungsfähig, so führt dies unter Beachtung der gesetzlichen Zuzahlungsregclungen und von wenigen Ausnahmen abgesehen (z.B. bei FBgcregelten Arzneimitteln, deren A VP oberhalb des FB liegen) zur vollständigen Erstattungsfähigkcit. Eine Staffelung der Erstattungsfähigkeit, wie sie z.B. in Frankreich dergestalt üblich ist, den Preis nur teilweise in Abhängigkeit z.B. des Innovationsoder Bedürfnisgrades eines Arzneimittels zu erstatten, existiert in Deutschland nicht. 269 fahr entstehen kann. Die Verschreibungspflicht und damit weitgehend die Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV knüpft somit vorrangig am Risiko bzw. der Gefahr eines Arzneimittels, nicht jedoch an der Wirksamkeit an. Übersicht 19: Einschränkungen der Verordnungsfähigkeit und Ausnahmen • Negativliste für unwirtschaftliche Arzneimittel (§34 III) • Nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel (§34 I 1) Ausnahme: Kinder unter 12 Jahren und Jugendliebe mit Entwicklungsstörungen (§34 I 5) Ausnahme: Anthroposophische, phytotherapeutische und homöopathische Arzneimittel bei schwerwiegender Krankheit als Therapiestandard (§34 II 3 und Zf. 16.5 AMR) Ausnahme: Begleitmedikation (Zf. 16,6 AMR) Ausnahme: Medikation zur Abwehr von unerwünschten Nebenwirkungen (Zf. 16.7 AMR) • Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität: .,Life-Style" Medikamente (§34 I 7) • Verschreibungspflichtige „Bagatellarzneimittel", Mundund Rachentherapeutika, Abführmittel, Arzneimittel gegen Reisekrankheit (§34 I 6) Ausnahme: Kinder und Jugendlieben unter 18 Jahren Ausnahmeregelungen gemäß §34 I 6 oder Zf. l 6.4ff. AMR bei schwerwiegenden Krankheiten als Therapiestandard • Einschränkung oder Ausschluss der Verordnungsfllhigkeit, .,wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind sowie wenn insbes. ein Arzneimittel unzweckmäßig oder eine andere wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar sind" (§92 I 1 3. Hs. und Abs. I AMR). Mögliche Ausnahme: Mit dem Arzneimittel sind keine Mehrkosten verbunden (siehe Anlage 10 AMR) • Verordnungsfähigkeit nur bei Genehmigung (Zweitmeinungsverfahren gemäß §73d) Quelle: Eigene Darstellung basierend auf den Angaben des SGB V und der AMR; vgl. Wolff 2009a. Eine Ausnahme des beschriebenen Grundsatzes stellt die Negativliste nach §34 III dar, die unwirtschaftliche Arzneimittel von der Versorgung ausschließt. Arzneimittel gelten dann als unwirtschaftlich, wenn sie ,, ... für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile beinhalten oder deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden können oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist" (§34 III 2). Die Verordnungsfähigkeit beruft sich im Rahmen der Negativliste somit auch auf die Wirksamkeit eines Präparates. Einschränkend gilt jedoch auch hier, dass die Negativliste einige Arzneimittel nicht vollständig ausschließt, sondern nur für spezifische Indikationen. Neben der Negativliste, die Arzneimittel beinhaltet, die in keinem Fall verordnungsfähig sind, existieren eine Reihe von Wirkstoffen und Präparaten, die nur für bestimmte Patientengruppen verordnungsfähig sind. Grundsätzlich ausgeschlossen sind apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, es sei denn, sie werden an Kinder unter 12 Jahren bzw. Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren abgegeben. Darüber hinaus benennt §34 I 6f. eine Reihe von Arzneimittelgruppen, deren Präparate für Erwachsene nicht verordnungsfähig sind, darunter z.B. die sog. Bagatellarzneimittel (gegen 270 gelung eines funktionsfähigen elektronischen Bewilligungssystems, sollte der Umfang einer Verordnungseinschränkung jedoch möglichst gering gehalten werden. Hilfreich ist hierfür die Unterteilung der eingeschränkt verordnungsfähigen Präparate in die Kategorien der genehmigungspflichtigen und dokumentationspflichtigen Arzneimittel in Österreich. Insbes. für Medikamente mit geringem Risikopotenzial bedarf es aus Versorgungsperspektive nicht notwendigerweise einer Vorabgenehmigung. Sofern z.B. die AMR die Bedingungen festlegen, unter welchen der Leistungserbringer das entsprechende Medikament verschreiben darf, reicht eine Ex-post-Bewertung etwa auf Basis einer anzufertigenden Dokumentation und Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Einzelfall aus. Alternativ könnte vor allem die Verabreichung risikobehafteter Arzneimittel - ähnlich den abrechenbaren, fachgruppenspezifischen Leistungen der ambulanten Behandlung -den BAT (ggf. nach Rücksprache) oder vergleichbaren Institutionen vorbehalten bleiben. 277 [Document text truncated for crawler view.]