Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen: 18. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen

Wille, Eberhard (Ed.) Book Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen: 18. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen Allokation im marktwirtschaftlichen System, No. 69 Provided in Cooperation with: Peter Lang International Academic Publishers Suggested Citation: Wille, Eberhard (Ed.) (2014) : Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen: 18. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen, Allokation im marktwirtschaftlichen System, No. 69, ISBN 978-3-653-05169-8, Peter Lang International Academic Publishers, Frankfurt a. M., https://doi.org/10.3726/978-3-653-05169-8 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/178481 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. 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Probleme der regionalen Versorgungsunterschiede, der Mengenentwicklung und Finanzierung im Krankenhausbereich, der Nutzenbewertung von Arzneimitteln und des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes werden erörtert. Dabei kommen Vertreter des Gemeinsamen Bundesausschusses, des Bundesversicherungsamtes, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Krankenhausträger, des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft zu Wort. Eberhard Wille war nach dem Studium an der Universität Bonn, der Promotion und der Habilitation an der Universität Mainz Professor der Volkswirtschaftslehre und Finanzwissenschaft an der Universität Mannheim. Er ist derzeit als Emeritus u.a. Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie sowie stellvertretender Vorsitzender des Sachverständigenrates für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. ISBN 978-3-631-66204-5 Umschlaggestaltung: © Olaf Gloeckler, Atelier Platen, Friedberg Cover Design: © Olaf Gloeckler, Atelier Platen, Friedberg Conception de la couverture du livre: © Olaf Gloeckler, Atelier Platen, Friedberg EBERHARD WILLE (HRSG.) · VERSORGUNGSDEFIZITE IM DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESEN 69 ALLOKATION IM MARKTWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM 69 EBERHARD WILLE (HRSG.) VERSORGUNGSDEFIZITE IM DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESEN Dieser Band der Bad Orber Gespräche 2013 enthält die erweiterten Referate eines interdisziplinären Workshops zum Thema Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen? Probleme der regionalen Versorgungsunterschiede, der Mengenentwicklung und Finanzierung im Krankenhausbereich, der Nutzenbewertung von Arzneimitteln und des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes werden erörtert. Dabei kommen Vertreter des Gemeinsamen Bundesausschusses, des Bundesversicherungsamtes, des GKV-Spitzenverbandes, der Krankenkassen, der Krankenhausträger, des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung, der pharmazeutischen Industrie und der Wissenschaft zu Wort. Eberhard Wille war nach dem Studium an der Universität Bonn, der Promotion und der Habilitation an der Universität Mainz Professor der Volkswirtschaftslehre und Finanzwissenschaft an der Universität Mannheim. Er ist derzeit als Emeritus u.a. Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie sowie stellvertretender Vorsitzender des Sachverständigenrates für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Versorgungsdefizite im deutschen Gesundheitswesen ALLOKATION IM MARKTWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM Herausgegeben von Heinz König (†), Hans-Heinrich Nachtkamp, Ulrich Schlieper, Eberhard Wille Band 69 Eberhard Wille (Hrsg.) VERSORGUNGSDEFIZITE IM DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESEN 18. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek ISSN 0939-7728 ISBN 978-3-631-66204-5 (Print) E-ISBN 978-3-653-05169-8 (E-Book) DOI 10.3726/978-3-653-05169-8 © Peter Lang GmbH Internationaler Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main 2015 PL Academic Research ist ein Imprint der Peter Lang GmbH. Peter Lang – Frankfurt am Main · Bern · Bruxelles · New York · Oxford · Warszawa · Wien Diese Publikation wurde begutachtet. www.peterlang.com Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek ISSN 0939-7728 ISBN 978-3-631-66204-5 (Print) E-ISBN 978-3-653-05169-8 (E-Book) DOI 10.3726/978-3-653-05169-8 © Peter Lang GmbH Internationaler Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main 2015 PL Academic Research ist ein Imprint der Peter Lang GmbH. Peter Lang – Frankfurt am Main · Bern · Bruxelles · New York · Oxford · Warszawa · Wien Diese Publikation wurde begutachtet. www.peterlang.com Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek ISSN 0939-7728 ISBN 978-3-631-66204-5 (Print) E-ISBN 978-3-653-05169-8 (E-Book) DOI 10.3726/978-3-653-05169-8 © Peter Lang GmbH Internationaler Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main 2015 PL Academic Research ist ein Imprint der Peter Lang GmbH. Peter Lang – Frankfurt am Main · Bern · Bruxelles · New York · Oxford · Warszawa · Wien Diese Publikation wurde begutachtet. www.peterlang.com The Deutsche Nationalbibliothek lists this publication in the Deutsche Nationalbibliografie; detailed bibliographic data is available in the internet at http://dnb.d-nb.de. Open Access: Die Online-Version dieser Publikation ist unter der internationalen Creative Commons Lizenz CC-BY 4.0 auf www.peterlang.com und www.econstor.eu veröffentlicht. Erfahren Sie mehr dazu, wie Sie dieses Werk nutzen können: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0. Dieses Buch ist Open Access verfügbar aufgrund der freundlichen Unterstützung der ZBW – Leibniz-Informationszentrum Wirtschaft. Inhaltsverzeichnis Franz Knieps Herausforderungen und Defizite der gesundheitlichen Versorgung. Handlungsfelder der Gesundheitspolitik für die 18. Legislaturperiode ...............7 Dirk Göpffarth Regionale Versorgungsunterschiede – Was kann, was soll der Risikostrukturausgleich leisten? ...............................................................................15 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht ................................................................................................33 Wolfgang Greiner Zur Mengenentwicklung im Krankenhausbereich ................................................57 Karl -Heinz Schönbach Reformbedarf der Versorgungsstrukturen in der GKV - Systemdefekte behindern die Gesundheitspolitik............................................................................71 Wolfgang Pföhler Forderung nach einer fairen Krankenhausfinanzierung.......................................91 Josef Hecken Die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss .........................................................101 Johann -Magnus v. Stackelberg und Anja Tebinka -Olbrich Erstattungsbetragsverhandlungen bei innovativen Arzneimitteln aus Sicht des GKV -Spitzenverbandes ....................................................................107 Volker Ulrich Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive .................................115 Verzeichnis der Autoren ..........................................................................................135 Herausforderungen und Defizite der gesundheitlichen Versorgung 13 Daher dürfte der interessanteste Teil der Gesundheitspolitik in der 18. Legislaturperiode beginnen, wenn offene Fragen diskutiert werden, für die der Koalitionsvertrag keine Festlegung enthält. Angesichts des Tempos, das die neue Bundesregierung bei der Umsetzung des Koalitionsvertrages bisher vorlegt, wird dies nicht lange auf sich warten lassen. Dirk Göpffarth Regionale Versorgungsunterschiede – Was kann, was soll der Risikostrukturausgleich leisten? 1. Einleitung Vor über 40 Jahren erschien in der Zeitschrift „Science“ ein bahnbrechender Aufsatz von John Wennberg und Alan Gittelsohn mit dem Titel „Small Area Variation in Health Care Delivery“ (Wennberg, J./Gittelsohn, A. 1973). Dieser Aufsatz begründete einen neuen Forschungszweig, dessen Programm bereits im Untertitel angedeutet war: „A population -based health information system can guide planing and regulatory decision -making.“ In den folgenden Jahren entstanden zahlreiche Veröffentlichungen zu dem Thema und der bekannte Dartmouth Atlas of Health Care.1 Die Untersuchungen belegten nicht nur die Existenz regionaler Variationen in der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen sowie den Gesundheitsausgaben, sie zeigt zudem auch, dass sich diese nur zu einem geringen Anteil erklären lassen. Erklärungsversuche anhand von Unterschieden in Einflussfaktoren wie Demographie, Preise oder Morbidität gab es viele. Um ein paar Beispiele zu nennen: Gemäß einer Studie des US Congressional Budget Office (CBO) lassen sich 30% der Variation der Ausgaben der staatlichen Rentnerversicherung Medicare durch Unterschiede in den Inputpreise und 20% durch Unterschiede in der Morbidität erklären (CBO 2008). Die für Vergütungsfragen von Medicare zuständige MedPAC -Kommission stellte fest, dass 40% der Variation durch Preise, Alter und Morbidität erklärt werden (MedPAC 2003). Schließlich kam eine Untersuchung von (Bernstein, J. etal. 2011) zu dem Ergebnis, dass 30% bis 45% der regionalen Variation erklärt werden kann. Fast einhellige Aussagen aller Untersuchungen ist, dass sich etwa knapp die Hälfte der Variation in den Gesundheitsausgaben erklären lässt. Damit bleibt aber mehr als die Hälfte der Variation unerklärt. Hinzu kommt, dass weitere Studien gezeigt haben, dass höhere Ausgaben oder Muster höherer Inanspruchnahme nicht mit besserer medizinischer 1 Siehe http://www.dartmouthatlas.org. Dort findet sich auch eine umfangreiche Bibliogra phie. 16 Dirk Göpffarth Versorgungsqualität oder medizinischen Ergebnissen korreliert sind. Es gibt sogar Hinweise, dass die Qualität in Regionen mit hohen Ausgaben leidet ( Fisher,E. etal. 2003a, 2003b). Das Credo des „Mehr ist besser“ in der Medizin wurde in Frage gestellt. Die Diskussion erhielt dadurch eine politische Dimension. Sind höhere Ausgaben nicht mit besseren Ergebnissen verbunden, so können Einsparungen gemacht werden, ohne die Qualität zu reduzieren, wurde argumentiert. Die Variationen wurden somit als Zeichen für Ineffizienzen gewertet, deren Beseitigung zu Einsparungen bei gleicher vermuteter Qualität führten. Sutherland etal. (2009) gehen von einem Einsparpotenzial von 30% aus. Diese Sichtweise hat auch Eingang in Präsident Obamas Gesundheitsreform in Form von Vergütungsabschlägen in Hochkostenregionen gefunden. Diese Sichtweise blieb nicht ohne Kritik. Kritiker weisen auf den fehlenden Nachweis eines kausalen Zusammenhangs zwischen der Variation und Ineffizienzen hin (Sheiner, L. 2013) und vermuten die Ursachen für die nicht erklärte Varianz in Morbiditätsunterschieden, die nicht durch Leistungsdaten nachgewiesen werden können (Bernstein, J. etal. 2011; Doyle, J. 2011; Reschovsky, J. etal. 2011; Zuckerman, S. etal. 2010). Auch Kodiervariationen können als Ursache angesehen werden (Song, Y. etal. 2010). Zur Klärung dieser Kontroversen wurde das Institute of Medicine beauftragt, ein umfassendes Gutachten zu diesem Thema vorzulegen (Newhouse et al. 2013). Das Gutachten bestätigt das Ausmaß nicht erklärbarer Variation und die Tatsache, dass diese Variation nicht mit Unterschieden in der Qualität der Versorgung korreliert ist. Der Dartmouth Atlas und die Herangehensweise an die Untersuchung regionaler Variationen haben in vielen Ländern Nachahmer gefunden.2 In Deutschland– einem Land mit hohen Gesundheitsausgaben aber eher durchschnittlichen Ergebnisindikatoren – lassen sich auch größere Ineffizienzen vermuten. Trotzdem existieren hier erst wenige Studien, vermutlich aus Gründen einer fehlenden Verfügbarkeit regionaler Daten. Erst in den letzten Jahren haben sich sektoral begrenzte Darstellungen etabliert. Der Versorgungsatlas des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung3 mit den Daten der vertragsärztlichen Versorgung und der Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann -Stiftung4 mit den Daten der stationären Versorgung orientieren sich mit ihren interaktiven Karten erkennbar am Dartmouth Atlas. Auch andere Studien untersuchen 2 Z.B in Großbritannien: National Health Service (2010). Einen Überblick über Studien aus verschiedenen Ländern vermittelt die Seite http://wennbergcollaborative.org. 3 http://www.versorgungsatlas.de 4 http://www.faktencheck -gesundheit.de, vgl. {Bertelsmann Stiftung 2011 #57}. Regionale Versorgungsunterschiede 17 regionale Variationen im Rahmen der vertragsärztlichen5 oder stationären Versorgung.6 In diesem Zusammenhang ist auch der Bericht zur Evaluation des Jahresausgleichs 2009 im Risikostrukturausgleich (Drösler, S. etal. 2011) zu nennen. Im Gegensatz zu den zuvor genannten sektorspezifischen Analysen steht hier mit der Datengrundlage des Risikostrukturausgleichs eine sektorübergreifende Datengrundlage zur Verfügung. Auf dieser Grundlage werden regionale Morbiditäts - und Ausgabenvariationen dargestellt und die im Risikostrukturausgleich entstehenden regionalen Über - und Unterdeckungen auf Kreisebene untersucht. Weitere Analysen auf diesem Datensatz präsentiert Göpffarth (2011). Zentrales Thema des Evaluationsberichtes waren nicht die regionalen Variationen, sondern die regionalen Auswirkungen des Risikostrukturausgleichs. In der politischen Diskussion geht es in erster Linie um die Auswirkungen auf der Ebene der Länder. Diese Diskussion ist insofern schräg, als dass nicht Ländern, sondern Krankenkassen am Risikostrukturausgleich teilnehmen, und sich die Beitragsmittel der Krankenkassen nicht den Ländern zurechnen lassen. Der Evaluationsbericht kommt zudem zu dem Schluss, dass die Variation der Ausgaben innerhalb der Länder größer ist als innerhalb der Länder. Eine Einbeziehung von Regionalmerkmalen auf Länderebene im Risikostrukturausgleich wird daher abgelehnt. Allerdings wies der Bericht insbesondere auf Unterdeckungen in den Kernstädten und Überdeckungen im umliegenden Verdichtungsraum hin, empfiehlt jedoch nicht die Berücksichtigung eines solchen Merkmals. Nicht zuletzt durch die Schließung der in den Hochkostenregionen Hamburg und Berlin konzentrierten City -BKK wegen mangelnder wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit wurde zunehmend die Frage aufgeworfen, ob regionale Ausgabenunterschiede im Risikostrukturausgleich zu berücksichtigen seien. Daher wird dieser Beitrag der Frage nach einer Regionaldimension im Risikostrukturausgleich nachgehen. Diese Frage hat eine positive Dimension – Lässt sich die Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs durch einen Regionalfaktor verbessern? – und eine normative Dimension – Sollte ein entsprechender Faktor im Risikostrukturausgleich berücksichtigt werden? (Abschnitt 4). Zuvor wird aber die Datengrundlage (Abschnitt 2) und die Erkenntnislage zu regionalen Variationen in den Gesundheitsausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (Abschnitt 3) dargestellt. 5 {Greube 2011 #390} 6 Vgl. die Beiträge im Krankenhausreport 2012 ({Augurzky 2012 #1002}) sowie { Augurzky 2013 #1003}. 18 Dirk Göpffarth 2. Datengrundlage Grundlage der hier präsentierten sektorübergreifenden Variationen in den Gesundheitsausgaben sind die Daten des Risikostrukturausgleichs. Der Risikostrukturausgleich ist das Finanzausgleichsverfahren zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Seit dem 1.1.2009 wird er morbiditätsorientiert durchgeführt; zu diesem Zweck werden für alle GKV -Versicherten von den Krankenkassen die Diagnosen aus der vertragsärztlichen und stationären Versorgung sowie die Arzneimittelverordnungen versichertenbezogen gemeldet. Die Jahresausgaben kommen für eine Stichprobe von knapp 7% der GKV -Versicherten hinzu; seit 2011 werden diese Angaben für alle Versicherten gemeldet. Zur Begrenzung der regionalen Verteilungswirkung durch die Einführung des Gesundheitsfonds fand in den Jahren 2009 und 2010 die sog. „Konvergenzklausel“ Anwendung (§272 SGB V). Zu diesem Zweck wurden in diesen Jahren die Datenmeldungen um ein Regionalmerkmal ergänzt (5 -stelliger Kreisgemeindeschlüssel). Bisherigen Analysen auf der Grundlage der Daten des Risikostrukturausgleichs (Drösler, S. etal. 2011, Göpffarth, D. 2011) basieren hinsichtlich der regionalen Ausgaben auf eine Auswertung der 7% -Stichprobe. Aufgrund der schiefen Verteilung der Gesundheitsausgaben ist es aber nicht auszuschließen, dass diese Ergebnisse durch Stichprobenfehler verzerrt sind. Dafür gibt es tatsächlich Hinweise: Im Jahr 2009 wies Bad Kissingen mit 2.735 Euro die höchsten Ausgaben auf. Selbst nach Standardisierung lagen die Ausgaben noch bei 2.666Euro. Im Folgejahr 2010 waren die Ausgaben in Bad Kissingen mit 2.489Euro nach wie vor hoch, aber nicht mehr so auffällig. Im Jahr 2010 hingegen wurden die höchsten Ausgaben mit 2.834 Euro in Pfaffenhofen/Ilm verzeichnet; nach Standardisierung betrugen diese sogar 3.144 Euro. Im Vorjahr 2009 lagen die Ausgaben in Pfaffenhofen/Ilm noch bei unterdurchschnittlichen 1.951 Euro. Umso wichtiger ist daher eine Kontrolle der Ergebnisse auf der Grundlage einer Vollerhebung. Obwohl das Regionalmerkmal nur in den Jahren 2009 und 2010 erhoben wurde, und die Vollerhebung der Ausgaben im Risikostrukturausgleich erst 2011 begann, ist einer Verknüpfung möglich. Dies liegt daran, dass der Risikostrukturausgleich als prospektives System angelegt ist: Ausschlaggebend für die Zuweisungen sind die Diagnosen des Vorjahres; die Höhe der Zuweisungen wiederum orientiert sich an den Folgekosten im Folgejahr. Um dies berechnen zu können, müssen die Daten jeweils zweier Jahre miteinander verknüpfbar sein. Somit lassen sich auch die vollerhobenen Ausgaben des Jahres 2011 mit dem Regionalmerkmal des Jahres 2010 verknüpfen. Offensichtlich funktioniert diese Verknüpfung nicht für Versicherte des Jahres 2011, die im Jahr 2010 noch nicht versichert waren – d.h. Neugeborene, Zuwanderer, Rückkehrer aus PKV Regionale Versorgungsunterschiede 19 etc. Allerdings lassen sich so für 97,7% der Versicherte des Jahres 2011 Angaben zum Wohnsitz machen. 3. Darstellung der Regionale Variationen auf Kreisebene 3.1 Regionale Variation der GKV -Ausgaben Bislang lagen die Ausgaben auf Kreisebene nur im Rahmen der Datenerhebungen 2009 und 2010 als Stichprobenerhebung vor. In beiden Jahren konnten die Ausgaben je Kreis erheblich voneinander abweichen, wie die Beispiele im vorangegangenen Abschnitt zeigen. Ganz überwiegend waren die Ausgaben aber über die beiden Jahre stabil. Die Korrelation der Ausgaben zwischen den Jahren 2009 und 2010 lag bei r=0,8682. Die Korrelation zwischen den Stichprobenergebnissen aus 2010 und den vollerhobenen Ausgaben aus 2011 lag in derselben Größenordnung (r=0,8485). Ob sich von der Vollerhebung eines Jahres zur Vollerhebung eines anderen Jahres eine größere Stabilität ergibt, kann nicht gesagt werden, da die nächste Vollerhebung des Jahres 2012 nicht mehr regionalisiert werden kann. Die Verteilung der Ausgaben auf die Kreise kann der Abbildung 1 entnommen werden. Bei mittleren Pro -Kopf -Ausgaben im Jahr 2011 von 2.207 Euro reicht die Spanne auf Kreisebene von 1.876 Euro bis 2.727 Euro. Damit hat sich die Spanne der Ausgaben gegenüber der Stichprobe 2010 (1.805 Euro bis 2.834Euro) nur leicht reduziert. Der Variationskoeffizient hat sich geringfügig von 8,12 auf 7,83 reduziert. Abbildung 1: GKV -Ausgaben auf Kreisebene, 2011 (nach Ausgabenhöhe sortiert) Quelle: Eigene Berechnungen 20 Dirk Göpffarth In der geographischen Verteilung lassen sich überdurchschnittliche Ausgaben insbesondere im Osten Deutschlands beobachten, aber auch im Ruhrgebiet, Saarland, Oberfranken und dem Bayerischen Wald. 3.2 Erklärbarkeit der Ausgabenvariation durch regionale Morbiditätsunterschiede Die geographische Verteilung der Ausgaben weist bereits auf einen naheliegenden Erklärungsansatz hin: Diese Regionen weisen demographisch ein überdurchschnittliches Alter der Bevölkerung auf, und aufgrund dessen auch eine höhere Morbiditätsbelastung. Zur Messung des Einflusses von Demographie und Morbidität auf die Gesundheitsausgaben bietet der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich ein leistungsfähiges Modell an. Anhand der Angaben zum Alter und Geschlecht der Versicherten, dem Bezug von Erwerbsminderungsrenten sowie die anhand von Diagnosen und Verordnungen bezogen auf 80 schwerwiegende und kostenintensive chronische Krankheiten gemessene Morbidität kann eine Standardisierung der Ausgaben auf die GKV- durchschnittliche Bevölkerung erfolgen. Der Einfluss dieser Faktoren auf die Ausgaben kann so herausgerechnet werden. Weist ein Kreis auch nach Standardisierung überdurchschnittliche Ausgaben auf, so bedeutet dies, dass diese noch höher sind, als es aufgrund der demographischen Struktur und Morbidität zu erwarten wäre. Angaben zu regionalen Unterschieden in der Morbidität lagen bereits in den Jahren 2009 und 2010 auf der Grundlage einer Vollerhebung vor. Mit Morbidität wird hier die im Rahmen des Risikostrukturausgleichs erfasste Morbidität gemeint (RSA -Risikofaktor). Diese Angaben weisen eine hohe Konstanz auf. So liegt der Korrelationskoeffizient der RSA -Risikofaktoren je Kreis zwischen den Jahren bei r=0,9946 (2009 zu 2010) bzw. r=0,9930 (2010 zu 2011). Entscheidend wird es, wenn man die beiden Seiten – Morbidität und Ausgaben – zusammenbringt. Dies erfolgt im Rahmen der standardisierten Leistungsausgaben. Die Standardisierung der Leistungsausgaben erfolgt anhand der Risikomerkmale des Risikostrukturausgleiches. Die Stabilität der Höhe der standardisierten Leistungsausgaben je Kreis zwischen den Jahren war bislang nicht besonders hoch (zwischen 2009 und 2010 r=0,612 und zwischen 2010 und 2011 r=0,5235). Regionale Versorgungsunterschiede 21 Abbildung 2: Standardisierte Leistungsausgaben je Kreis, 2011 Quelle: Eigene Darstellung Die Unterschiede zwischen den standardisierten Leistungsausgaben je Kreis, dargestellt in Abbildung 2, haben zwei Interpretationen: Zum einen zeigen die Unterschiede die Varianz in den Ausgaben zwischen den einzelnen Kreise an, die nicht durch demographische Unterschiede und Unterschiede in der 22 Dirk Göpffarth dokumentierten Morbidität erklärt werden können. Hier haben sich durch die Umstellung auf die Vollerhebung sowohl Spanne als auch Varianz erheblich reduziert. Im Jahr 2009 lag die Spanne bei 1.852 Euro bis 2.666 Euro und der Variationskoeffizient bei 4,72. Die Spanne im Jahr 2010 ging von 1.908 Euro bis 3.144Euro bei einem Variationskoeffizienten von 5,01. Mit dem Umstieg auf die Vollerhebung fällt die Spanne auf 1.982 Euro bis 2.425 Euro und der Variationskoeffizient auf 3,27. Die regionale Verteilung der Über - und Unterdeckungen ist sehr ähnlich. Offensichtlich hat die Stichprobe zu einzelnen Ausreißern geführt, die Spanne und Varianzen erhöhen, aber nicht zu einem systematisch anderen Bild führen. Allerdings ist nun der Anteil der Variation in den Ausgaben je Kreis, die durch die Faktoren des Risikostrukturausgleichs erklärt werden können, von 44% (Göpffarth, D. 2011) auf nunmehr knapp 60% angestiegen. Diesen Effekt der zunehmenden Varianzerklärung kann man auch der Abbildung 3 entnehmen. Abbildung 3: Standardisierte Ausgaben auf Kreiseebene, 2011 (nach Ausgabenhöhe sortiert) Quelle: Eigene Berechnungen Die 60%ige Reduzierung der Varianz kann als Bestätigung des Diktums von Klaus Jacobs gelten: „Der Morbi -RSA regionalisiert automatisch […] Ist die Krankheitslast in einer Region besonders hoch, erhalten die Krankenkassen für die dortigen Versicherten entsprechend mehr Geld“ (Jacobs, K. 2010). Regionale Versorgungsunterschiede 29 Abbildung 5: Deckungsquoten auf Einzelkassenebene (Kombiniertes Länder -/ Kreistyp -Modell) Quelle: Eigene Berechnungen 4.2 „Sollen“: Normative Aspekte eines Regionalfaktors Gegen die Einbindung eines Regionalmerkmals in den Risikostrukturausgleich werden auch normative Argumente vorgebracht. Zum einen muss gefragt werden, inwieweit die regionalen Ausgabenunterschiede aus Sicht der Krankenkassen exogen sind, oder ob sie nicht doch teilweise auch durch die Aktivitäten der Krankenkassen beeinflusst werden. Doch selbst wenn die Faktoren exogen sind, stellt sich die Frage ob der Ausgleich in den Risikostrukturausgleich gehört oder ob hier nicht eher regionale Differenzierungen bei der Beitragserhebung oder in den Vergütungssystemen gefragt sind. Diese Fragen können aber insofern zurückgestellt werden, als dass die diskutierten Modelle schon rein empirisch nicht überzeugen können. 5. Schlussfolgerungen Die hier durchgeführten Analysen haben folgendes gezeigt: • RegionaleVariationenindenAusgabensindecht,undkeinstatistischesArtefakt der bisherigen Stichprobenerhebungen. 30 Dirk Göpffarth • Zum überwiegenden Teil können diese Variationen durch die demographischen und morbiditätsorientierten Risikomerkmale des Risikostrukturausgleichs erklärt werden. Trotzdem verbleiben noch nicht unerhebliche Variationen auf Kreisebene. • EsbestehtdieGefahr,dassdieseVariationenregionaltätigeKrankenkassen benachteiligen bzw. Ausgangspunkt von regionalen Risikoselektionsstrategien sein könnten. • Landeszugehörigkeit und siedlungsstruktureller Kreistyp können etwa ein Drittel dieser verbliebenen Variationen erklären. • Eine Einbindung dieser Variablen in den Risikostrukturausgleich führt aber allenfalls zu einer minimalen Verbesserung der Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs. Um überzeugende Modelle zu entwickeln bedarf es daher eines größeren Verständnisses, welche Faktoren die regionalen Ausgabenunterschiede determinieren. Es ist daher zu begrüßen, dass im Koalitionsvertrag der Großen Koalitionsvertrag vorgesehen ist, das Regionalmerkmal wieder zu erheben. Die hier präsentierten Analysen haben nämlich auch gezeigt, dass der Aussagefähigkeit sektoraler Analysen enge Grenzen gesetzt sind, und dass für die Analyse regionaler Variationen tatsächlich ein sektorübergreifender Datensatz wie der des Risikostrukturausgleichs notwendig ist. Literatur Augurzky, B.; Klauber, J. (2012): Krankenhaus -Report 2012 Schwerpunkt: Regionalität, Stuttgart. Augurzky, B.; Kopetsch, T.; Schmitz, H. (2013): What accounts for the regional differences in the utilisation of hospitals in Germany?, in: European Journal of Health Economics, Jg. 14., Nr. 4, S.615–627. Bauhoff, S. (2012): Do health plans risk -select? 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Dominik von Stillfried und Thomas Czihal Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht Die gesetzliche Krankenversicherung basiert auf dem Leitbild der Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse. Diesem Leitbild entsprechend gelten zur Finanzierung der Krankenkassen weitestgehend bundeseinheitliche Kriterien. Nach Maßgabe des SGB V hat jeder Versicherte entsprechend seines individuellen Bedarfs unabhängig von seinem Wohnort grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch. Die vertragsärztliche Versorgung basiert daher auch auf einem bundeseinheitlichen Leistungskatalog, der durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) konkretisiert wird und durch regionale Vereinbarungen ergänzt werden kann. Der EBM gilt zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen bundesweit. Er bestimmt die abrechnungsfähigen Leistungen und deren wertmäßiges Verhältnis untereinander. Gleichwohl wird die gleiche vertragsärztliche Leistung bundesweit nicht einheitlich vergütet. Im Vergleich werden zwischen den 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KV -Regionen) erhebliche regionale Unterschiede deutlich. Weder leisten die Krankenkassen die gleiche Gesamtvergütung je Versicherten noch gleichen sich Honorarverteilungsmaßstäbe der KVen. Im Ergebnis erhalten die Praxen einer Fachgruppe im Regionsvergleich für die gleiche Leistung teils sehr unterschiedliche Vergütungen. Ob eine einheitliche Vergütung der gleichen Leistung unter Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten letztlich wünschenswert wäre, bleibt Gegenstand der gesundheitspolitischen Diskussion. Ob diese zu einem konsensfähigen Ergebnis führt, hängt maßgeblich von der Antwort auf die Frage ab, wie regionale Gegebenheiten künftig angemessen berücksichtigt werden. Zu den regionalen Gegebenheiten zählen insbesondere 1) die Risikostruktur der in der Region zu versorgenden Versicherten, 2) die Versorgungsstruktur in der Region und die damit regional verbundene Versorgungsintensität in der vertragsärztlichen Versorgung und 3) das Kostenniveau sowie die Kostenstruktur der Region. 1. Grundsätze Dieser Beitrag untersucht, welche regionalen Faktoren für und gegen regionale Unterschiede in der Vergütung sprechen und geht dabei von folgenden Grundsätzen aus: 34 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal 1. Die Gestaltung der Vergütung steuert wesentlich Menge und Qualität der Versorgung. 2. Die Reform der vertragsärztlichen Vergütung mit dem GKV -WSG beendet die Ära grundlohnsummenbezogener Budgets mit floatenden Punktwerten. Sie zielt auf nachvollziehbare Kriterien und Transparenz in der Gestaltung der Vergütung, insbesondere a) „Kalkulationssicherheit“ für Vertragsärzte (kostendeckende Preiskomponente). b) „Krankenkassen tragen Morbiditätsrisiko“ = bedarfsgerechte Leistungsmenge für definierte Versichertenpopulationen (notwendige Mengenkomponente). 3. Beide Komponenten der Angemessenheit müssen unabhängig voneinander begründet und weiterentwickelt werden. 4. Regionale Entscheidungskompetenz hat instrumentelle Bedeutung für die Definition der Angemessenheit (Kompetenzzuweisung durch GKV -VStG). 2. Grundzüge der vertragsärztlichen Vergütung Die heute gültigen Prinzipien der vertragsärztlichen Vergütung wurden zunächst mit dem GKV -Modernisierungsgesetz (GMG) im Jahr 2003 als Zielvorgabe formuliert und mit dem GKV -Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV -WSG) 2007 konkretisiert. Im Einzelnen wird die Systematik der Vergütung durch die §§87 und 87a SGB V näher geregelt. Hierdurch sollten die als nicht mehr adäquat angesehenen früheren Honorarbudgets abgelöst werden. Diese waren weitestgehend unabhängig vom Versorgungsbedarf der Versicherten nach Maßgabe der beitragspflichtigen Einnahmen weiterzuentwickeln. Überproportional steigende Leistungsmengen mussten durch einen Verfall des Punktwerts und damit dem Wert der einzelnen ärztlichen Leistungen kompensiert werden. In der heutigen Systematik gemäß §§87 und 87a SGB V wird jeweils eine Preiskomponente (Punktwert) und eine Mengenkomponente (Behandlungsbedarf als Punktzahlmenge) definiert, die getrennt voneinander nach jeweils eigenen sachbezogenen Kriterien weiter zu entwickeln sind.1 Damit soll 1 Dies wird nicht nur durch die Struktur des §87a SGBV und der Aufgabenzuweisung gemäß Abs.2 und Abs.3 deutlich. Auch in der Begründung zu §87 Abs.2g SGB V i.d.F des GKV -WSG (Kriterien zur Weiterentwicklung der Orientierungswerte) wird explizit ausgeführt: „Die Berücksichtigung von mit Fallzahlsteigerungen verbundenen Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht 35 ausweislich der Gesetzesbegründung sichergestellt werden, dass Vertragsärzte Kalkulationssicherheit erhalten und die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko, d.h. alle Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung ihrer Versicherten, tragen.2 • Preiskomponente: Die Kriterien, nach denen der Orientierungswert weiter zu entwickeln ist, werden in §87 Abs.2g SGB V genannt. Sie beziehen sich auf die Kosten der Leistungserstellung (Leistungsbezug der Vergütung). Auf Grundlage dieses Orientierungswertes vereinbaren die Gesamtvertragspartner (KV und Landesverbände der Krankenkassen) gemäß §87a Abs.2 SGB V auf regionaler Ebene einen regionalen Punktwert und berücksichtigen dabei insbesondere Besonderheiten der regionalen Kosten - und Versorgungsstruktur. • Mengenkomponente: Für die Bemessung und Weiterentwicklung der Mengenkomponente gelten hingegen Kriterien, die sich auf die Risikostruktur der Versicherten und die Versorgungsintensität beziehen (Versichertenbezug der Vergütung). Gemäß §87a Abs.3 SGBV haben die Gesamtvertragspartner den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarfs als Punktzahlmenge auf Basis des EBM zu vereinbaren. Diese gilt als notwendige medizinische Versorgung und ist insoweit zwingend mit dem vereinbarten Punktwert zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungsmengen gelten formal als medizinisch nicht notwendig und werden von den Krankenkassen nicht vergütet (Risikoteilung zwischen Vertragsärzten und GKV). Vereinfacht gesagt lässt sich die mit GKV -WSG beschriebene Logik zur Festlegung der Gesamtvergütung mit der Formel „Kostendeckender Preis mal notwendige Menge“ zusammenfassen (Abbildung 1). Kostendegressionseffekten […] ist dabei nicht so zu verstehen, dass die Orientierungswerte bei einer Fallzahlsteigerung so weit abzusenken sind, dass die (rechnerische) Honorarsumme insgesamt konstant bleibt. Ein solches automatisches „Floaten“ der Punktwerte würde dem mit der Vergütungsreform verfolgten Ziel, das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen zu verlagern, entgegenstehen: Für morbiditätsbedingte Mehrleistungen haben die Krankenkassen mehr Geld zur Verfügung zu stellen.“ 2 Vgl. Begründung zu §87a SGB V i.d.F. des GKV -WSG. 36 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal Abbildung 1: Systematik der ärztlichen Vergütung gemäß §§87 und 87a SGBV Quelle: Eigene Darstellung 3. Verantwortung der Vertragspartner auf regionaler Ebene Die weitere Entwicklung wurde durch das GKV -Finanzierungsgesetz unterbrochen, welches unter dem Eindruck der Finanzkrise des Jahres 2009 für 2011 und 2012 zeitlich beschränkt Regelungen der Ausgabenbegrenzung für die vertragsärztliche Versorgung einführte, durch die die sachbezogenen Kriterien vorübergehend ausgesetzt wurden. Durch das GKV -Versorgungsstrukturgesetz (GKV -VStG) wurden die Kriterien zur Weiterentwicklung der Vergütung mit Wirkung für 2013 wieder in Kraft gesetzt. Hierbei sollte der Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner gestärkt werden. Zur Vereinbarung eines regional angemessenen Preises und eines regional angemessenen Behandlungsbedarfs können und sollen die Gesamtvertragspartner regionale Besonderheiten berücksichtigen. Der Regionalbezug ergänzt die preis - und mengenmodifizierenden Kriterien somit als weitere Dimension mit instrumenteller Bedeutung. Um diese instrumentelle Bedeutung des Regionalbezugs zu verstehen, empfiehlt sich ein Blick auf die Entstehungsgeschichte. Beim Übergang von den Honorarbudgets Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht 37 auf die neue sachbezogene Vergütungssystematik im Jahr 2009 wurde die neue Systematik nicht auf Anhieb umgesetzt. Vielmehr galten gesetzliche Übergangsregelungen (§87c SGBV) zur erstmaligen Ermittlung der Preis - und der Mengenkomponenten der sogenannten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung auf Grundlage historischer Ausgangswerte in den 17 KV -Regionen. Durch diese Übergangsregelungen wurde letztlich verhindert, dass die Leistungsmenge je KV -Region nach Maßgabe der Kriterien des Versichertenbezugs umfänglich neu bewertet wurde, während der Punktwert nach Maßgabe des Orientierungswerts vereinheitlicht wurde. Konsequent wäre nunmehr die Neuberechnung und Vereinbarung des Behandlungsbedarfs nach Maßgabe der Risikostrukturmerkmale der jeweils in der KV -Region versicherten Bevölkerung gewesen. Dies hätte jedoch in einigen KVen zu einer deutlichen Kürzung der Gesamtvergütung führen müssen, die weder sachgerecht noch zumutbar gewesen wäre. Im Zuge der verbesserten Datenverfügbarkeit wurden die regionalen Unterschiede im Jahr 2010 systematisch untersucht und festgestellt, dass neben Alter, Geschlecht und Morbidität weitere, regional verteilte Variablen von Bedeutung sind. Hierzu gehören Merkmale der Sozialstruktur, aber auch regionale Besonderheiten der Versorgungsstrukturen, wie z.B. ein besonders hoher Anteil vertragsärztlicher Versorgung bei gleichzeitig vermindertem stationärem Versorgungsanteil. Im Ergebnis reifte die Erkenntnis, dass es regional durchaus begründete Abweichungen vom morbiditätsadjustierten Mittelwert des Behandlungsbedarfs gibt, die bei der Bemessung und Weiterentwicklung der notwendigen Leistungsmenge zu berücksichtigen sind. Auch bei der Preiskomponente bestehen erkennbare regionale Unterschiede im Preis - und Lohnniveau und somit in den Betriebskosten von Praxen bzw. in einem eventuellen Förderungsbedarf zum Erhalt gewünschter Versorgungstrukturen z.B. in ländlichen Regionen. Diese Befunde und die faktische Unmöglichkeit, einen Ausgleich aller widerstreitenden regionalen Interessen im Wege konsensualer Entscheidungsprozesse in den Gremien der ärztlichen und der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene zu erreichen, führten im weiteren Verlauf zur Entscheidung des Gesetzgebers, mit dem GKV -Versorgungsstrukturgesetz die Bewertung regionaler Besonderheiten und deren angemessene Berücksichtigung in die Verantwortung der Gesamtvertragspartner zu legen (Abbildung 2). Diese sollten in Kenntnis der regionalen Gegebenheiten die Angemessenheit der möglichen preis - und mengenmodifizierenden Faktoren bewerten; die Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV -Spitzenverband im Bewertungsausschuss zum Orientierungswert sowie zu Veränderungsraten des 38 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal Behandlungsbedarfs aufgrund der Morbiditätsentwicklung bzw. der demografischen Veränderung je Region gelten hierfür nur noch als unverbindliche Empfehlung.3 Abbildung 2: Regionale Dimension Quelle: Eigene Darstellung Nach der Intention des GKV -VStG besitzen die Gesamtvertragspartner nunmehr den erforderlichen Handlungsspielraum, um z.B. • gemäßAbsatz2Satz3Punktwertzuschlägeinsbesonderefürbesondersförderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen besonders förderungswürdiger Leistungserbringer zu vereinbaren, die der Verbesserung der Versorgung im Allgemeinen und der Förderung (drohend) unterversorgter Regionen insbesondere dienen sollten. Der Bewertungsausschuss hat hierfür 3 Vgl. hierzu Gesetzesbegründung zu Änderungen des § 87a SGB V mit dem GKV-VStG: „Durch die Änderung wird die Kompetenz des Bewertungsausschusses zu Gunsten der regionalen Abweichungsspielräume bei den Vergütungsvereinbarungen zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen abgeschwächt. Künftig wird es hierzu im Wesentlichen nur noch Empfehlungen des Bewertungsausschusses geben (vgl. Änderung des §87a Absatz 5). Diese Empfehlungen sind für die Vereinbarungen auf der Ebene der regionalen Selbstverwaltung nicht verbindlich.“ Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht 45 Betrachtet man das geografische Muster, nach dem die tatsächliche von der erwarteten Leistungsmenge abweicht, drängt sich die Schlussfolgerung auf, dass hier systematisch regional verteilte Einflussfaktoren wirken, deren Bedeutung ebenfalls bewertet werden muss (Abbildung4). Abbildung 4: Über - und Unterschätzung des Behandlungsbedarfs je Versicherten nach Kreisregionen Quelle: Eigene Darstellung Diese regionalen Unterschiede lassen sich letztlich auf Faktoren zurückführen, die in der Vergangenheit die Inanspruchnahme der Versicherten modifiziert haben. Hierzu gehören insbesondere soziodemografische Merkmale wie z.B. Einkommen, Arbeitslosigkeit, Pflegebedürftigkeit, Alleinlebende sowie Merkmale der Angebotsstruktur des medizinischen Versorgungssystems.8 Dies erfordert eine systematische Betrachtung der Gründe, warum es zu Abweichungen zwischen dem (bisher) vereinbarten, dem tatsächlichen realisierten 8 Vgl. Stillfried D, CzihalT. Finanzierung der Versorgung noch nicht bedarfsgerecht. Die Krankenversicherung 02/2011: 44 -48. 46 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal und dem zu vereinbarenden Behandlungsbedarf zu Abweichungen kommt (Abbildung 5). Abbildung 5: Erklärungsbedürftig: Größe des Einflusses auf den realisierten Behandlungsbedarf Quelle: Eigene Darstellung Mit Blick auf die Versorgungsstrukturen ist zunächst festzuhalten, dass diese entgegen dem ersten Eindruck in Deutschland erhebliche regionale Unterschiede aufweisen. Dies gilt z.B. für die unterschiedlichen Einwohner -ArztRelationen in der haus - und der fachärztlichen Versorgung, die nur partiell durch Mobilität der Versicherten ausgeglichen werden.9 Im Verhältnis zu regionalen Unterschieden der vertragsärztlichen Versorgungsintensität weist die Intensität der stationären Versorgung jedoch größere regionale Unterschiede auf (Abbildung 6). 9 CzihalT. etal. (2012): Mitversorgungsbeziehungen in der ambulanten Versorgung; www.versorgungsatlas.de Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht 47 Abbildung 6: Vergleich der Versorgungsintensität auf Kreisebene nach Sektoren Quelle: Eigene Darstellung Grundsätzlich gilt: Je stärker die Risikostrukturmerkmale einer Bevölkerung ausgeprägt sind, desto größer ist auch deren vertragsärztliche und stationäre Inanspruchnahme.10 Bei gegebener Risikostruktur der Bevölkerung können Art und Umfang der vertragsärztlichen Versorgung jedoch nicht losgelöst von der regional vorhandenen Ausprägung der jeweiligen ambulanten bzw. stationären Versorgungsstrukturen und der daraus resultierenden Arbeitsteilung betrachtet werden.11 Der Sachverständigenrat geht in seinem Sondergutachten 2012 davon aus, dass der medizinisch -technische Fortschritt stetig neue Möglichkeiten schafft, ehemals 10 Vgl. Erhart M etal (2013) Morbiditätsatlas Hamburg. Gutachten im Auftrag der Behörde für Gesundheit und Soziales. S. 124. http://www.hamburg.de/contentblob/4133362/data /morbiditaetsatlas.pdf; Stillfried D, Erhart M (2014) KV H Journal (1) 13 -15. 11 Z. B.Burgdorf F, Sundmacher L (2014): Potenziell vermeidbare Krankenhausfälle in Deutschland. In: Deutsches Ärzteblatt 111(13) oder Göpffarth D (2013): Was wissen wir über die regionale Variation der Gesundheitsausgaben? In: Gesundheits - und Sozialpolitik 6/ 2013. 48 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal stationär erbrachte Leistungen in die ambulante Versorgung zu verlagern. Ein wachsender Anteil bislang stationär behandlungsbedürftiger Patienten benötige diese Form der Versorgung teilweise nur noch wenige Tage oder zukünftig gar nicht mehr. Der Rat sieht in diesem Prozess eine Möglichkeit, die Effizienz der medizinischen Versorgung in einer alternden Gesellschaft zu verbessern und plädiert daher dafür, das ambulante Potenzial in Deutschland gezielter zu erweitern.12 Die bereits bestehenden regionalen Unterschiede in der Versorgung und in den Versorgungsstrukturen könnten in diesem Zusammenhang herangezogen werden, um Unterschiede im bereits realisierten Ausschöpfungsgrad des ambulanten Potenzials darzulegen und somit Beispiele für realisierbare Zieldefinitionen zu erhalten, denen in anderen Regionen nachgestrebt werden könnte. Das Zentralinstitut hat hierzu kürzlich einen Vorgehensvorschlag in die Diskussion gebracht.13 Als Kreise mit dem höchsten ambulanten Ausschöpfungsgrad werden diejenigen bezeichnet, die nach Adjustierung um Alter, Geschlecht, Morbidität und Sozialstruktur bei mindestens durchschnittlicher vertragsärztlicher Leistungsinanspruchnahme je Versicherten eine unterdurchschnittliche stationäre Leistungsinanspruchnahme aufweisen. Tabelle 2 zeigt die 5% der Landkreise und kreisfreien Städte mit dem höchsten bzw. niedrigsten realisierten Ausschöpfungsgrad des ambulanten Potenzials. Die vertragsärztliche Inanspruchnahme je Versicherten mit Wohnort im jeweiligen Kreis liegt für diese 21 Kreise im Schnitt 13Prozent über dem Bundesdurchschnitt, die stationäre Inanspruchnahme hingegen 15Prozent unter dem Bundesdurchschnitt. In den Regionen mit dem niedrigsten Ausschöpfungsgrad ergibt sich ein fast umgedrehtes Verhältnis: Die ambulante Inanspruchnahme liegt 10% unter dem Bundesdurchschnitt, die stationäre Inanspruchnahme hingegen 24% über dem Durchschnitt. Tabelle 2: Landkreise und Kreisfreie Städte mit dem höchsten und niedrigsten ausgeschöpften ambulanten Potenzial Regionen mit höchstem Ausschöpfungsgrad Regionen mit geringstem Ausschöpfungsgrad KV Region Landkreis/ kreisfreie Stadt KV Region Landkreis/ kreisfreie Stadt Baden-Württemberg Rhein-Neckar-Kreis Thüringen Suhl Niedersachsen Oldenburg Westfalen-Lippe Gelsenkirchen, Stadt 12 SVR -Gesundheit: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, Sondergutachten 2012. 13 http://www.zi.de/cms/presse/2013/25 -juni -2013/ Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht 49 Regionen mit höchstem Ausschöpfungsgrad Regionen mit geringstem Ausschöpfungsgrad KV Region Landkreis/ kreisfreie Stadt KV Region Landkreis/ kreisfreie Stadt Baden-Württemberg Konstanz Rheinland-Pfalz Vulkaneifel Baden-Württemberg Ulm, Universitätsstadt Brandenburg Prignitz Hessen Wiesbaden, Landeshauptstadt Westfalen-Lippe Hochsauerlandkreis Baden-Württemberg Mannheim, Universitätsstadt Thüringen Hildburghausen Baden-Württemberg Karlsruhe, Stadt Rheinland-Pfalz Zweibrücken, Stadt Hessen Main-Taunus-Kreis Hessen Hersfeld-Rotenburg Niedersachsen Ammerland Westfalen-Lippe Recklinghausen Bayern München, Landeshauptstadt Rheinland-Pfalz Birkenfeld Niedersachsen Lüneburg MecklenburgVorpommern Uecker-Randow Berlin Berlin Brandenburg Ostprignitz-Ruppin Sachsen Leipzig, Stadt Sachsen-Anhalt Harz MecklenburgVorpommern Rostock Sachsen-Anhalt Jerichower Land Hamburg Hamburg Brandenburg Uckermark Niedersachsen Osnabrück, Stadt Sachsen-Anhalt Salzlandkreis Bayern München Westfalen-Lippe Bottrop, Stadt MecklenburgVorpommern Bad Doberan Nordrhein Oberhausen, Stadt Niedersachsen Oldenburg (Oldenburg), Stadt Nordrhein Kleve Baden-Württemberg Freiburg im Breisgau, Stadt Westfalen-Lippe Herne, Stadt Baden-Württemberg Heidelberg, Stadt Westfalen-Lippe Höxter Ambulante Inanspruchnahme: 13% über Durchschnitt Ambulante Inanspruchnahme: 10% unter Durchschnitt Stationäre Inanspruchnahme: 15% unter Durchschnitt Stationäre Inanspruchnahme: 24% über Durchschnitt Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten und der DRG Statistik des Statistischen Bundesamtes, Jahr 2010 Mit Blick auf die Forderung des Sachverständigenrats können die Kreisregionen mit dem höchsten realisierten ambulanten Ausschöpfungsgrad als BestPracticeRegionen bezeichnet werden. Dementsprechend wären die 5% der Kreisregionen mit dem niedrigsten Ausschöpfungsgrad die Worst-Practice-Regionen. 50 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal Der systematische Strukturunterschied zwischen Best - und Worst -Practice - Regionen weist auf die potenziell substitutive Beziehung zwischen den sektoralen Versorgungsstrukturen hin (Tabelle 3). Tabelle 3: Strukturunterschiede zwischen Regionen mit hohem und geringem ausgeschöpften ambulanten Potenzial Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Niedergelassene Ärte je 100.000 EW 221,6 159,8 137,0 Hausärzte 68,7 64,9 60,3 Anästhesisten 6,1 3,3 2,1 Augenärzte 7,7 6,3 5,8 Chirurgen 6,0 4,6 4,2 Frauenärzte 15,0 11,3 11,2 HNO_Ärzte 5,9 4,6 4,2 Hautärzte 5,5 3,9 3,2 Internisten 13,4 10,0 8,6 Kinderärzte 8,4 6,7 6,1 Nervenärzte 8,2 5,2 4,2 Psychotherapeuten 47,0 19,8 10,8 Orthopäden 8,4 6,0 5,5 Radiologen 4,3 3,1 3,0 Urologen 3,7 3,2 3,1 Krankenhausbetten je 100.000 EW 74,9 62,6 83,3 Gruppe 1: Regionen mit hohem ausgeschöpften ambulantem Potenzial Gruppe 2: Regionen mit durchschnittlichem ausgeschöpften ambulantem Potenzial Gruppe 3: Regionen mit niedrigem ausgeschöpften ambulantem Potenzial Quelle: Bundearztregister und Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes Ebenfalls in seinem Sondergutachten aus dem Jahr 2012 hat der Sachverständigenrat als Qualitätsmerkmal einer guten ambulanten Versorgung die statio näre Behandlungshäufigkeit einiger Indikationen definiert, für die als Hauptdiagnose stationäre Behandlungen möglichst nicht auftreten sollten.14 Den 21 Best - 14 SVR -Gesundheit: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, Sondergutachten 2012 Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht 51 Practice -Regionen kann auf dieser Grundlage eine deutlich bessere Versorgungsqualität in der vertragsärztlichen Versorgung attestiert werden (Abbildung7). Diese lässt sich an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung im Einzelnen mit bestimmten Leistungshäufigkeiten z.B. für ambulante Operationen belegen, gerade bei der Versorgung chronisch Kranker zählen zur Vermeidung stationärer Behandlungen hingegen typisch ambulante Versorgungsleistungen, für die es keine direkten Pendants in der stationären Leistungsstruktur gibt. Abbildung 7: Hinweise auf bessere Versorgungsqualität in Best -Practice -Regionen Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis der DRG Statistik des Statistischen Bundesamtes, Jahr 2010 Eine einfache Simulationsrechnung bestätigt schließlich die Erwartungshaltung des Rates: Wären alle Kreise Deutschlands mit Blick auf den Ausschöpfungsgrad des ambulanten Versorgungspotenzials auf Best -Practice -Niveau, würde dies vermutlich eine erhebliche Investition in die vertragsärztliche Versorgung erfordern. Rechnerisch stünden dem hingegen weitaus größere Einsparungen in der stationären Versorgung gegenüber, so dass trotz der demografischen Entwicklung bis 2020 insgesamt Ressourcen frei würden (Tabelle 4). 52 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal Tabelle 4: Projektion der ökonomischen Wirkung Status-Quo-Szenario 2020 Best-PracticeSzenario 2020 Ambulant +3% (ca. 1 Mrd. €) +17% (ca. 5 Mrd. €) Stationär +6% (ca. 3 Mrd. €) ‒6% (ca. ‒3 Mrd. €) Ambulant und Stationär 4 Mrd. € 2 Mrd. € Quelle: Eigene Berechnungen Auch wenn diese Berechnung nicht direkt umsetzbar ist, so spricht doch der unbestreitbare Zusammenhang zwischen den sektoralen Versorgungsstrukturen dafür, • dieregionalenVersorgungsstruktureninkünftigenVereinbarungenzurAngemessenheit eines erwarteten Behandlungsbedarfs als eigenes Kriterium neben der Risikostruktur zu würdigen. • diesenSachverhaltauchzurEntwicklungvonZielgrößenzunutzen,dieder zu vereinbarenden Leistungsmenge einer KV -Region zugrunde gelegt werden können. Die Gesamtvertragspartner müssen sich hierbei an der Vorgabe des §39 SGBV (ambulant vor stationär) als Richtschnur orientieren. Zudem hat der Gesetzgeber den Gesamtvertragspartnern in §87a Abs.4 SGB V bereits aufgegeben, Leistungsverlagerungen zwischen der stationären und der vertragsärztlichen Versorgung zu berücksichtigen. Dies sollte nicht nur ‚im Rückspiegel‘, also für bereits eingetretene Verlagerungen erfolgen.15 Das Verhältnis von stationärer zu vertragsärztlicher Versorgung kann und sollte vielmehr prospektiv berücksichtigt werden, um der Entwicklung der vertragsärztlichen Versorgung eine klare Richtung zu geben. 5. Ernüchternde Zwischenbilanz des Jahres 2013 Betrachtet man das Gesamtergebnis der Vereinbarungen der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundes - und regionaler Ebene, bleibt das Fazit aus Sicht der Vertragsärzte insgesamt enttäuschend, denn es ist nur in seltenen Fällen 15 Stillfried D, Czihal T, Jansen K (2011) Leistungsverlagerungen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten – Ein Beitrag zur Methodik der Messung von Verlagerungseffekten und grobe Abschätzung der Bedeutung. Das Gesundheitswesen; Ausgabe 3 2011. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart. Die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung in regionaler Hinsicht 53 gelungen, aus dem langen Schatten der historischen Honorarbudgets herauszutreten. Der intendierte kriterienbasierte Verhandlungsansatz wurde von den Krankenkassen in vielen Regionen zugunsten einer möglichst einheitlichen Budgetfortschreibung weitgehend erfolgreich abgewehrt (Abbildung 8). Weder konnte die Bewertung des Behandlungsbedarfs nach der Morbiditätsstruktur der Versicherten für 2013 neu und losgelöst von früheren Vereinbarungen vorgenommen werden noch konnten besondere Versorgungsstrukturen in der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne der Anerkennung einer Verlagerung/Leistungssubstitution stationärer Leistungen flächendeckend erreicht werden. Auch die Vereinbarungen auf Bundesebene zum Klassifikationsverfahren zeigen, dass die Berücksichtigung der Morbiditätsstruktur auch wenig sensitiv ausgestaltet wurde. Hierzu gehört, dass die rund 13.000 ICD -10 -GM Schlüsselnummern auf derzeit 73 Risikozuschläge komprimiert werden, die damit notwendigerweise Morbiditätsunterschiede nur noch grob abbilden. Die Wahl eines zweijährig -prospektiven Erwartungshorizonts reduziert die gemessenen Morbiditätseffekte zusätzlich im Wesentlichen auf Ereignisse mit chronischer Behandlungsbedürftigkeit. Diese Entscheidungen wurden im Bewertungsausschuss mit Blick auf die nach dem Wegfall der Kodierrichtlinien wiederholt diskutierte Kodierqualität in der vertragsärztlichen Versorgung getroffen. Das Klassifikationsmodell des Bewertungsausschusses weist jedoch selbst unter diesen Restriktionen noch gute Schätzergebnisse aus.16 Dennoch wurde in den Regionen seitens der Krankenkassen eine zusätzliche Begrenzung durch den sogenannten Schieberegler, d.h. die Wahl eines gewichteten Mittelwerts zwischen der Veränderungsrate gemäß Klassifikationsmodell des Bewertungsausschusses und rein demografischer Strukturänderung eingefordert. Da die demografische Strukturänderung bereits Teil des Klassifikations -verfahrens ist, bedeutet dies letztlich, dass die demografische Struktur gegenüber der Morbiditätsstruktur deutlich überproportional gewichtet wird. In Bezug auf die Preiskomponente belegen Daten des Praxis -Panels des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZiPP), dass das der Leistungsbewertung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab zugrunde gelegte Referenzeinkommen (Oberarztgehalt nach dem Opportunitätskostenansatz) durch die Vergütung in der Realität bisher nicht erreicht wurde.17 Diese Lücke konnte 16 http://www.institut -des -bewertungsausschusses.de/publikationen/InBA_Bericht_ KM87a 2012.pdf 17 www.zi -pp.de 54 Dominik von Stillfried und Thomas Czihal durch die Anpassung des Punktwerts bisher nicht geschlossen werden, da die Entwicklung des Orientierungswerts seit 2009 hinter der allgemeinen Geldentwertung zurückbleibt. Dies wurde letztlich dadurch erreicht, dass einer empirisch belegten Entwicklung der Investitions - und Betriebskosten in den Praxen pauschal und empirisch wenig untersetzte Wirtschaftlichkeitsreserven gegenüber gestellt worden sind. Eine Entwicklung des Punktwerts unterhalb der Inflationsrate muss jedoch dauerhaft entweder eine Entwertung des Kapitalstocks in den Praxen oder eine Entwertung der ärztlichen Arbeitszeit nach sich ziehen, die nicht ohne Folgen für die vertragsärztliche Versorgung bleiben dürfte.18 Abbildung 8: Aktuelle Probleme bei der Umsetzung der Vergütungssystematik Quelle: Eigene Darstellung In der Summe bleibt der Eindruck einer nur sehr unvollständigen Realisierung der in der Vergütungsreform des GKV -WSG projektierten Honorarreform. Auch dies ist Ursache regionaler Vergütungsunterschiede, die sich in diesem Fall jedoch primär durch die jeweilige historische Ausgangssituation und weniger durch die Anwendung gesetzlicher Kriterien erklären lassen. 18 Stillfried D, Czihal T.: Vergütung in der ambulanten Versorgung: Ärztliche Arbeitszeit beim Orientierungswert berücksichtigen In: Dtsch Arztebl 2014; 111(4). Zur Mengenentwicklung im Krankenhausbereich 61 Preis -Mengendiagramm würde daher die Angebotsfunktion nicht mehr positiv verlaufen (das Angebot steigt, wenn die Preise steigen) sondern gerade umgekehrt einen negativen Verlauf nehmen. Ob dieser Zusammenhang gilt, kann empirisch überprüft werden, soweit kein Einheitspreis gilt. Dies war vor und in der Übergangszeit zum DRG -System der Fall. Felder etal. (2013) konnten für diese Perioden nachweisen, dass die Angebotsfunktion im Krankenhausbereich keineswegs negativ verläuft, sondern ein schwach positiven Verlauf aufweist. Dies deutet darauf hin, dass der beschriebene Hamsterradeffekt zumindest für den Gesamtmarkt nicht existiert; es ist aber nicht bekannt, ob Krankenhäuser ihre diesbezügliche Strategie ändern, wenn sie einer existenzbedrohenden Krise gegenüberstehen. Hier besteht also noch erheblicher weiterer Forschungsbedarf. Allerdings ist bekannt, dass Anbieter durchaus auf Preissignale, die sich aus dem Erstattungssystem ergeben, reagieren. So konnte festgestellt werden, dass Mengensteigerungen insbesondere bei solchen Leistungsarten auftreten, die durch einen relativ hohen Gemeinkostenanteil in der Kalkulation der Fallpauschalen gekennzeichnet sind (Felder etal. 2013). Bei diesen Leistungen lohnt sich eine Leistungsausweitung mehr als bei Leistungen mit überdurchschnittlichen variablen Kostenanteilen, denn bei hohen Gemeinkosten erbringen Mehrleistungen auch entsprechend höhere Deckungsbeiträge. Neben dem derzeitigen DRG -System könnten auch Honorierungsanreize innerhalb der Krankenhäuser zu einem Mengenwachstum geführt haben. Diskutiert werden insbesondere die variablen Vergütungsvereinbarungen der Chefärzte, die offenbar regelmäßig auch Vorgaben für die Fallzahlen enthalten haben (Rochel, B. und Weiser, F. 2012). Variable Vergütungsvereinbarungen sollen dazu führen, die strategischen und operativen Ziele der Unternehmensleitung in Kongruenz zu denen der leitenden Angestellten zu bringen. Wenn es also das Ziel eines Krankenhauses ist, den eigenen Marktanteil auszubauen oder zumindest eine Ausweitung der Leistungsmenge zu erreichen, so sind entsprechende Vereinbarungen ein Instrument, um die Chefärzte zu einem entsprechenden zielkonformen Verhalten zu bewegen. Daher sind weniger die viel diskutierten Bonusvereinbarungen auf Chefarztebene als vielmehr das Anreizsystem auf der Krankenhaussystem ebene als Ursache eines ggf. übermäßigen Mengenwachstums anzusehen. Es ist zwar durchaus möglich, auf regulatorischem Wege Bonusvereinbarungen mit Chefärzten, die sich an Mengenausweitungen ausrichten, zu unterbinden. Wenn ein größeres Leistungsvolumen aber weiterhin für Krankenhäuser lohnend bleibt (oder sogar als betriebswirtschaftlich einziger Ausweg in kritischer wirtschaftlicher Situation angesehen wird), wird die Krankenhausleitung andere Wege finden, dieses strategische Ziel bei den Chefärzten durchzusetzen. Ansatzpunkte sind beispielsweise die Investitions - und Personalplanung innerhalb des Krankenhauses. Die 62 Wolfgang Greiner bislang starke Fokussierung in der öffentlichen Diskussion auf die Bonusverträge ist aus diesem Grunde letztlich wenig zielführend. Auch auf der Nachfrageseite haben sich in den letzten beiden Jahrzehnten bedeutende Veränderungen vollzogen, die nicht ohne Auswirkungen auf die Nachfrage nach Krankenhausleistungen geblieben sind. Dazu gehört zum einem, dass Patienten zumindest in Teilen selbstbewusster auftreten als noch vor 20 Jahren und bestimmte Vorstellungen über den Umfang, die Qualität und den Zeitpunkt der Versorgung mitbringen. Patienten fragen also aktiv bestimmte Leistungen nach, die sie früher fast ausschließlich passiv nach Verordnung durch den Arzt bezogen haben (Franz, D. und Roeder, N. 2012). Darauf zielen teilweise auch direkt auf dem Patienten bezogene Marketingstrategien, insbesondere im lokalen Umfeld der Krankenhäuser, bei denen in der Publikumspresse auf neuartige Leistungen und auf Investitionen in moderne Gerätschaften hingewiesen wird. Hinzu kommt, dass die demographische Entwicklung nicht nur zu einem höheren Lebensalter, sondern auch zu einem vergleichsweise besseren Gesundheitszustand selbst in höheren Lebensaltern geführt hat. Insofern sind auch bei vielen älteren Patienten Operationen und Behandlungen möglich, die in früheren Zeiten altersbedingt nicht in Erwägung gezogen wurden. Sowohl die beschriebene Präferenzverschiebung bei den Patienten als auch die Demographie bedingte Verschiebung der Morbidität führen zu patientenbezogenen Einflüssen auf die Entwicklung der Krankenhausleistungen, die allerdings schwer zu beziffern sind. Ähnlich wie bei den Innovationen handelt es sich eher um langfristige Trends, die den relativ hohen jährlichen Anstieg der letzten Jahre nur zu einem geringen Anteil erklären können. 3. Welche Instrumente werden derzeit zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus genutzt? Das Phänomen der steigenden Zahl von abgerechneten Krankenhausleistungen ist in der Krankenhauspolitik schon länger bekannt, und der Gesetzgeber hat darauf mehrfach mit Veränderungen in der Honorierungssystematik reagiert. So müssen Krankenhäuser gemäß §4 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetztes (KHGntgG) bei Überschreitungen des vorab mit den Krankenkassen vereinbarten Budgets hohe Abschläge zahlen, die derzeit 65% betragen. Für die zusätzlichen Kosten der oberhalb des Budgets erbrachten Leistungen stehen dem Krankenhaus also nur noch 35% der Erlöse zur Verfügung. Ausnahmen gelten nur für schwerverletzte, polytraumatisierte oder brandverletzte Patienten, bei denen die Abschlagshöhe auf 25% reduziert ist. Neben diesem sogenannten Mehrerlösausgleich wird zudem nach §4 Absatz 2a des KHEntG ein Abschlag von derzeit (2014) 25% für die Dauer von zwei Zur Mengenentwicklung im Krankenhausbereich 63 Jahren auf solche Leistungen gerechnet, die prospektiv neu für das Budget des jeweiligen Krankenhauses vereinbart worden sind. In früheren Jahren lag dieser Abschlag höher oder wurde krankenhausindividuell vereinbart. Aus Sicht des Krankenhauses stellt der Mehrleistungsabschlag im Grunde eine Investition in die Zukunft dar, weil zwar in den ersten beiden Jahren der Vereinbarung zusätzlicher Leistungen ein empfindlicher Abschlag hingenommen werden muss, dafür aber in den Folgejahren mit einem entsprechend vollständigen Erlös gerechnet werden darf. Der Effekt entspricht der aus dem Einzelhandel bekannten Listing -Fee, die der Lieferant einräumen muss, um überhaupt in das Sortiment aufgenommen zu werden. In der Praxis wirkt auch der Mehrerlösausgleich in ähnlicher Weise, da die Krankenhäuser häufig davon ausgehen, dass die zusätzlichen Leistungen mit einiger Wahrscheinlichkeit bei den Budgetverhandlungen in den Folgejahren budgeterhöhend wirken, weil die Budgetüberschreitungen als ein Indiz für weiteren Bedarf aufgefasst werden. Insofern haben sich sowohl der Mehrerlösausgleich als auch der Mehrleistungsabschlag als wenig wirksame Instrumente erwiesen, eine medizinisch unbegründete Leistungsausweitung im Krankenhausbereich grundlegend zu vermeiden. Krankenhäuser, die die vereinbarte Leistungsmenge unterschreiten, laufen Gefahr, diese Budgetanteile in den Folgejahren zu verlieren, und haben daher im Hinblick auf die Abdeckung ihrer Fixkosten wenig Anreiz, knapp unrentable Leistungsbereiche nicht mehr selbst zu erbringen. Zwar werden bei Budgetunterschreitungen sogenannte Mindererlösausgleiche gezahlt, die seit 2007 zu 20% ausgeglichen werden, um die Fixkosten abzudecken. Durch die jährlichen Budgetverhandlungen ist es allerdings relativ unwahrscheinlich, dass mittels des Mindererlösausgleiches ein mittelfristig betriebswirtschaftlich tragbares Ausstiegsszenario für Krankenhäuser eröffnet wird, die sich aus einzelnen Leistungsbereichen zurückziehen wollen. Ausweitungen der Leistungsmenge auf Bundeslandebene führen gemäß §10 Absatz 3 des KHEntG zudem zur Absenkung des Basisfallwertes, was faktisch zu einer Mithaftung aller Krankenhäuser in einem Bundesland für die Ausweitung der Leistungsmenge durch einzelne Krankenhäuser führt. Die Regelung ist somit ein gutes Beispiel für eine reine Kostendämpfungsmaßnahme ohne jegliche individuelle Steuerungswirkung. 4. Welche anderen Ansätze könnten dazu beitragen, die Leistungsmenge zu begrenzen? In der wissenschaftlichen Literatur, aber auch in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion werden eine Reihe von Ansätzen diskutiert, die dazu beitragen 64 Wolfgang Greiner sollen, Leistungsausweitungen im Krankenhausbereich, die nicht medizinisch induziert sind, zu vermeiden (Augurzky, B. etal. 2012). Im Folgenden sollen fünf dieser Vorschläge kurz vorgestellt und diskutiert werden. Der weitgehendste Vorschlag zur Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhauswesen besteht in dem zumindest teilweisen Übergang von einem kollektiven Vertragssystem zu selektiven Vertragsbeziehungen zwischen einzelnen Krankenkassen oder Krankenkassengruppen und einzelnen Krankenhäusern oder Krankenhausgruppen. Der Vorschlag zielt im Kern vor allem darauf ab, den Wettbewerbsgedanken auch auf dem Leistungsmarkt zu stärken und so den Krankenkassen mehr Handlungsmöglichkeiten an die Hand zu geben, insbesondere in überversorgten Gebieten zu einer Reduktion des Krankenhausangebotes beizutragen. Zumindest bei elektiven, also planbaren Leistungen wäre es auf diese Weise möglich, individuell Qualitätsstandards zu definieren und vereinbarte Leistungsmengen effektiver als bisher durchzusetzen. Da auf diese Weise die Verhandlungsposition der Krankenkassen erheblich aufgewertet werden würde, ist bei der Umsetzung dieser Reformoption eine wirksame kartellrechtliche Aufsichtsregelung erforderlich. Insbesondere in Gebieten, in denen einzelne Krankenkassen eine marktbeherrschende Stellung aufweisen, müsste ein wettbewerbswidriges Ausnutzen dieser Verhandlungsposition durch eine entsprechende Aufsicht vermieden werden. Andererseits gilt diese Gefahr für die allermeisten Krankenkassen in Deutschland nicht, weil diese in der Regel weniger als 10% Marktanteil aufweisen. In unterversorgten Gebieten wären selektive Krankenhausverträge überdies wenig zielführend, da ohnehin dort jeweils nur ein Anbieter dafür in Frage käme. Neben einer Stärkung der kartellrechtlichen Aufsicht wären somit weitere regulatorische Maßnahmen erforderlich, die eine nach Fachdisziplinen differenzierte Definition von Über - und Unterversorgung ermöglichen. Anknüpfungspunkte hierzu sind beispielsweise die Festlegung von Obergrenzen der Erreichbarkeit (etwa die Festlegung einer maximale Kilometerzahl oder auch einer maximalen Fahrtzeit bis zum nächsten Krankenhaus). Der Staat würde sich also bei dem Übergang von einem rein kollektiven Vertragssystem zu einem selektiveren keineswegs aus der Krankenhausplanung zurückziehen, er hätte sogar eine aktivere Rolle in Bezug auf Fragestellungen, die vor allem politisch beantwortet werden müssten (z. B. welche maximale Strecke bis zum nächsten Krankenhaus noch als ausreichende Versorgung angesehen werden kann). Ob der Übergang in ein selektives Vertragssystem in den Gebieten, in denen dies ein entsprechendes Überangebot zulässt, in einem Schritt erfolgt (sog. Synchronmodell) oder zunächst nur eine Option auf freiwilliger Basis innerhalb des Kollektivvertragssystem darstellen soll (Optionsmodell) hängt eher von den politischen Opportunitäten eines solchen Systemwechsels ab. Ohnehin sollten Zur Mengenentwicklung im Krankenhausbereich 65 entsprechende Parallelsysteme vor Einführung intensiv in Pilotstudien überprüft und evaluiert werden, bevor diese Versorgungsmodelle in die Regelversorgung überführt werden. Dabei würde neben den wettbewerblichen Effekten auch der erwartete Anreiz zur Spezialisierung empirisch überprüft werden, von dem einerseits positive Qualitäts - und Kostenwirkungen erwartet werden, der aber andererseits auch noch zu stärkeren Mengenausweitungen in den einzelnen Zentren (bei entsprechend großzügiger Indikationsstellung) führen könnte. Während der teilweise Übergang zu einem selektiven Vertragssystem wegen der damit verbundenen Unwägbarkeiten auf die Struktur der Krankenhauslandschaft als politisch eher wenig aussichtsreich gilt, erscheinen Anpassungen der Krankenhauspreise auch innerhalb des Kollektivvertragssystems als probates Mittel, Anreize zur Mengenausweitung abzubauen. Dazu gehört insbesondere die Weiterentwicklung des in §17b Absatz 1 Satz 11 (zweiter Halbsatz) KHG enthaltenen Möglichkeit einzelne DRG gezielt abzusenken: „Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie können für Leistungen, bei denen im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abgesenkt oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen gestaffelt vorgegeben werden.“ Eine Abkehr von der starren Abstaffelungsregelung, die derzeit bei Budgetüberschreitungen gilt, und der Übergang zu einem differenzierten System, das insbesondere dort für Absenkungen auf preislicher Ebene sorgt, wo die Anreize für eine Mengenausweitung am höchsten sind, könnte relativ kurzfristig und ohne tiefgreifende Einschnitte in das derzeitige Vergütungssystem durchgeführt werden. In Frage kommen insbesondere Fallpauschalen, die einen relativ hohen Anteil an Gemeinkosten aufweisen und ggf. in der Vergangenheit auch einen überdurchschnittlichen Anstieg der Leistungsvolumen aufgewiesen haben, welcher demographisch kaum erklärt werden kann. Beide Informationen liegen beim InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) bereits vor und könnten die Basis für eine entsprechende Auswahl und erste Modellvorhaben sein, um die erwarteten Anreizwirkungen in der Praxis zu überprüfen. Andere Optionen, wie beispielsweise eine Ausweitung auf eine längere Periode des Mehrerlösausgleiches weisen dagegen den Nachteil auf, relativ undifferenziert auch diejenigen Leistungen zu treffen, die nicht vor allem angebotsinduziert sind. Umgekehrt wäre aber zu überlegen, ob man Krankenhäusern, die sich von einzelnen Leistungsbereichen trennen wollen und auf diese Weise auf Leistungsmengenausweitungen verzichten, stärker als bisher einen temporären prospektiven Minderleistungsabschlag gewähren, d. h. für eine längere Zeit und als Anreiz für den Marktaustritt einen Ausgleich für die entgangenen Deckungsbeiträge zu gewähren. 66 Wolfgang Greiner Zu den weiteren Maßnahmen, die zu einer Begrenzung der Leistungsmenge im Krankenhaus beitragen könnten, gehören solche, die darauf abzielen, die Diagnosequalität zu verbessern. Eine dieser Maßnahmen ist auch im Koalitionsvertrag 2013 benannt (CDU, CSU, SPD 2013): das Recht vor Operationen eine Zweitmeinung bei einem anderen Facharzt oder Krankenhaus einzuholen. Mindestens 10 Tage vor der Operation sollen die behandelnden Ärzte die Patienten auf deren Recht zur Einholung der Zweitmeinung informieren, wobei die zusätzlichen Kosten der doppelten Diagnosestellung durch die Krankenkassen zu übernehmen sind. Bei einzelnen Krankenkassen ist diese Möglichkeit bereits jetzt für deren Versicherte möglich. Es wird berichtet, dass die Erfahrungen damit sowohl in Bezug auf die Zahl der Nutzer des Zweitmeinungsverfahrens als auch auf den Anteil derjenigen, die sich durch die zusätzliche Meinung gegen eine Operation entscheiden, durchaus ermutigend seien. Breiter angelegte Evaluationen sollten aber überprüfen, ob dieses Instrument nicht nur ein relativ überschaubarer Anteil der Patienten, die ohnehin schon kritischer und besser informiert in entsprechende Arztgespräche gehen, genutzt wird. Ein weitergehender Vorschlag lautet daher, bei Vorliegen einer positiven Zweitmeinung die eigentliche Krankenhausleistung höher zu bewerten, um durch solch einen Bonus die Krankenhäuser zu motivieren, auf die Patienten einzuwirken, eine entsprechende Zweitmeinung einzuholen. Für die externe Qualitätssicherung der Krankenhäuser, die derzeit das AQUAInstitut vornimmt, werden auch Indikatoren für eine korrekte Diagnosestellung gesammelt, die aber bislang nur für einen Teil der Krankenhausleistungen vorliegen. Die konsequente Weiterentwicklung und Validierung der vorhandenen Diagnosequalitätsindikatoren könnte mittel - und langfristig ebenfalls dazu führen, die Honorierung der eigentlichen Krankenhausleistung an eine abgesicherte und extern überprüfte Diagnosestellung zu koppeln. Im Sinne eines verstärkten Qualitätswettbewerbs ist in den letzten Jahren auch vielfach eine stärkere Transparenz von Struktur -, Prozess - und Ergebnisparametern der Krankenhausbehandlung einzelner Häuser diskutiert worden (Sachverständigenrat 2012). Das ebenfalls im Koalitionsvertrag angekündigte Qualitätsinstitut soll in diesem Zusammenhang zu mehr Transparenz sowohl bei den einweisenden Ärzten als auch bei den Patienten selbst beitragen. Es ist allerdings zumindest zweifelhaft, ob diese höhere Transparenz auch zwangsläufig zu einer Begrenzung des Leistungsvolumens führen würde, wie teilweise argumentiert wurde (Heinrich -Böll -Stiftung 2013). Denkbar wäre auch ein gegenteiliger Effekt, bei dem eine großzügige Indikationsstellung mit entsprechenden Ausweitungen der Leistungsmenge vor allem im Bereich der weniger schwer erkrankten Patienten, für die eine bestimmte Maßnahme ggf. noch nicht Zur Mengenentwicklung im Krankenhausbereich 67 angezeigt wäre, sowohl zu einer Leistungsausweitung als auch zu positiven Effekten bei den Qualitätsparametern führen würden, weil ceteris paribus eine Operation bei weniger schwer Erkrankten auch eine geringere Komplikationsrate nach sich ziehen könnte. Schließlich soll an dieser Stelle noch ein Vorschlag kurz vorgestellt werden, der erst in jüngerer Zeit in die Diskussion gekommen ist. Augurtzky etal. (2012) schlagen dabei vor, Mengenausweitungen dadurch zu begrenzen, dass Abrechnungen nur noch mit entsprechenden Abrechnungszertifikaten bei den Krankenkassen möglich sein sollen. In der Einführungsphase sollen dazu entsprechend der bisherigen Fallzahlen bzw. der aktuellen Budgetverhandlungen Zertifikate ausgegeben werden, die dann aber anders als heute handelbar wären, sodass es zu Verschiebungen der abrechenbaren Leistungsmengen zwischen einzelnen Krankenhäusern kommen könnte. Durch die Erlöse aus den Zertifikateverkäufen bestünde für einzelne Krankenhäuser ein Anreiz, sich aus Leistungsbereichen zurückzuziehen, während andere Häuser, die sich genau in diesem Bereich spezialisieren wollen, die Möglichkeit zur Abrechnung von Leistungen oberhalb ihres bisherigen Budgets gegeben werden würde. Im Gegensatz zum jetzigen System wären dazu keine langwierigen Verhandlungen mit den Kostenträgern notwendig, sondern ein Zertifikatemarkt würde für einen entsprechenden Ausgleich von Angebot und Nachfrage zwischen den Krankenhäusern führen. Während der zentrale Vorteil dieses Systems vor allem in seiner Dezentralität besteht, die einen kurzfristigen und individuelleren Ausgleich der jeweiligen Krankenhausstrategien bewirken würde, liegen seine Nachteile vor allem in dem relativ hohen administrativen Aufwand, der mit der Abwicklung des Zertifikatehandels verbunden wäre, sowie der Notwendigkeit, ex ante eine optimale Zertifikateanzahl festlegen zu müssen. Das letztgenannte Argument wiegt versorgungspolitisch besonders schwer, denn diese Festlegung müsste darüber entscheiden, welche Fallzahl einzelner Leistungsgruppen im kommenden Jahr im Hinblick auf die demographische und medizinische Entwicklung angemessen erscheint. Dies erscheint tendenziell als eine Überforderung der Regulierung, der sie kaum angemessen gerecht werden kann. Insbesondere wäre auch zu diskutieren, ob der Zertifikatehandel für Häuser in unterversorgten (beispielsweise ländlichen) Bereichen nicht so begrenzt werden müsste, dass eine Mindestversorgungsdichte weiter gewährleistet ist. Insofern stellt der Zertifikatehandel einen exzellenten Anreiz zur Spezialisierung und zur effizienten Produktion für Anbieter dar, setzt aber gleichzeitig einen erheblichen Umfang administrativer Maßnahmen und Planung voraus, um den Handel zu organisieren und zu regulieren. 68 Wolfgang Greiner 5. Fazit und Ausblick Nach den vorliegenden Zahlen kann davon ausgegangen werden, dass in einzelnen Bereichen des Krankenhauswesen eine angebotsinduzierte Mengenausweitung über das hinaus, was demographisch und medizinisch erwartbar wäre, erfolgt. Diese Feststellung wird durch die Beobachtung unterstützt, dass entsprechende Mengenausweitungen vor allem bei denjenigen Leistungen stattfinden, die hohe Gemeinkosten aufweisen und insofern bei einer Mengenausweitung zu relativ hohen Deckungsbeiträgen führen. Die bisherigen regulatorischen Maßnahmen, mit denen der Gesetzgeber auf diesen Umstand reagiert hat, sind undifferenziert und teilweise auch wenig wirkungsvoll und sollten daher durch passgenauere Honorierungs - und Vertragssysteme ergänzt bzw. ersetzt werden. Insofern werden unterschiedliche Instrumente notwendig sein, um der Herausforderung steigender Krankenhausleistungen zu begegnen. Prospektive, krankenhausindividuelle und differenzierte Verhandlungen über Preis, Menge und Qualität des Leistungsspektrums sind derzeit nur über ein zumindest teilweise selektives Vertragssystem denkbar. Da dies allerdings in absehbarer Zeit politisch kaum durchsetzbar erscheint, sollte zunächst der bestehenden Mehrleistungsabschlag in ein degressives Vergütungssystem überführt werden und ein Zweitmeinungsverfahren bei bestimmten elektiven Leistungen eingeführt werden. Zudem sollten in einem definierten Teilbereich des DRG -Spektrums auch Erfahrung mit einem Zertifikatesystem gesammelt werden. Wegen der Komplexität des Krankenhausmarktes sind die möglichen Effekte der einzelnen Instrumente nicht immer direkt voraussagbar. Deshalb ist dringend anzuraten, die einzelnen Reformvorschläge generell zunächst nur in Teilbereichen umzusetzen und grundlegend zu evaluieren, umso die Effekte empirisch besser abschätzen zu können und mögliche Informationsasymmetrien zwischen Patienten, Krankenhäusern und Krankenversicherungen soweit es geht zu vermeiden. Literatur Augurtzky, B., Felder, S., Mennicken, R., Meyer, S., Wasem, J. (2012): Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen, Projektbericht des RWI, Essen. Bertelsmann -Stiftung (2013): Knieoperationen (Endoprothetik) – Regionale Unterschiede und ihre Einflussfaktoren, Gütersloh. Blum, K. und Offermanns, M. (2013): Mengenentwicklung im Krankenhaus – die Fakten sprechen lassen, das Krankenhaus, Heft 1, S.10 -16. CDU, CSU, SPD (2013): Deutschlands Zukunft gestalten – Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD, Berlin. Zur Mengenentwicklung im Krankenhausbereich 69 Dettloff, M.,Klein -Hitpaß, U., Schmedders, M. (2013): Innovationen im Krankenhaus – Mengenentwicklung versus Nutzenbewertung, in: Klauber, J. (Hrsg.): Krankenhaus -Report 2013, Stuttgart, S.157 -173. Felder, S., Mennicken, R., Meyer, S (2013): Die Mengenentwicklung in der stationären Versorgung und Erklärungsansätze, in: Klauber, J. (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2013, Stuttgart, S.95 -109. Frank, D. und Roeder, N. (2012): Mengendynamik in den Krankenhäusern – Auch eine gesellschaftliche Frage, Deutsches Ärzteblatt, 109. Jg., Heft 51 -52, S. A2580 -2584. Geissler, A., Wörz, M. und Busse, R. (2010): Deutsche Krankenhauskapazitäten im internationalen Vergleich, in: Klauber, J., Geraedts, M. und Friedrich, J. (Hrsg.), Krankenhaus -Report 2010, Stuttgart, S.25 -40. Heinrich -Böll -Stiftung (2013): «Wie geht es uns morgen?» Wege zu mehr Effizienz, Qualität und Humanität in einem solidarischen Gesundheitswesen, Bericht der gesundheitspolitischen Kommission, Schriften zu Wirtschaft und Soziales, Band 11. Korff, U. (2012): Von unzureichendem betriebswirtschaftlichen Denken und der klaffenden Schere zwischen Kosten und Erlösen, in: Korff, U. (Hrsg.): Patient Krankenhaus, Wiesbaden, S.45 -53. OECD (2011): OECD Health Data 2011 (June 2011), stats.oecd.org/index. aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT. OECD (2013): Managing hospital volumes – Germany and Experiences from OECD countries, Paris. Rochel, B. und Weiser, F. (2012): Bonusregelungen in Chefarztverträgen: Ärztliche Unabhängigkeit in Gefahr, Deutsches Ärzteblatt, 109. Jg., Heft 49, S. A -2450. Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2012): Sondergutachten 2012 - Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, Bern. Statistisches Bundesamt (2013): Gesundheit – Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe 6.1.1, Wiesbaden. Reformbedarf der Versorgungsstrukturen in der GKV 77 DRG -System heraus. Dabei erweisen sich Leistungen mit hohem, rationalisierbaren Sachkostenanteil oder mit einem die Fallschwere erhöhendem Risikopotential keineswegs als unattraktiv. Während Patienten ambulant auf einen Facharzttermin oder den Platz beim Psychotherapeuten lange Wartezeiten in Kauf nehmen müssen, sind Herzkatheter, Hüftgelenke oder risikoreiche Wirbelverblockungen ohne jede Wartezeit zu haben. Für das Leistungsgeschehen gewinnt das Vergütungssystem aufgrund der entwerteten Planung mithin immer höheren Einfluss. Aber das Vergütungssystem entsteht fernab von jeder „Verantwortung für die Daseinsvorsorge“ in einem technokratischen Institut - und das macht sicherlich einen exzellenten Job. Nur die Frage nach einer bedarfsgerechten Versorgung kommt dabei so gar nicht vor: Die Länder sprechen heute selbstkritisch von einer Merkantilisierung der Krankenhäuser. 2. Zwar haben auch heute schon mehr Patienten ambulant Berührung mit dem Krankenhaus als stationär. Dessen ungeachtet gründet die ambulante Beteiligung der Krankenhäuser immer noch auf eine Reihe ungeordneter Sonderstatuten zur Behebung vertragsärztlicher Versorgungsdefizite. Die jeweiligen Sonderregelungen eröffnen den Zugang ambulanter Patienten zum Krankenhaus und andere regeln die Vergütung. Lediglich beim Ambulanten Operieren gibt es eine Art Chancengleichheit, wenngleich auch hier fehlende Vertragsrechte der Krankenkassen keinen qualitätsorientierten Wettbewerb ermöglichen. Gleichwohl bleibt das Krankenhaus der Ort, an dem sich der Patient im Bedarfsfall einem Team von Spezialisten anvertrauen kann. Diese Sicherheit wird er in der ambulanten Versorgung vermissen. Leistungsbeschreibungen und Vergütung sind nicht am Patientenproblem und dem zu erwartenden Aufwand orientiert, bei dem Ärzte und Nichtärzte zusammenarbeiten. Maßstab ambulant ist vielmehr weiterhin die jeweilige ärztliche Verrichtung und ihre Vergütung in der Einzelniederlassung: Teams lockt dieses Prinzip in der Versorgung nicht hervor. Gerade der schwerwiegend erkrankte Patient bleibt so darauf angewiesen, sich die Versorgung zu erlaufen. Ratschläge, wenn sie denn bei Überweisungen erbracht werden, geraten rechtlich bald in die Zone der Korruption, und Terminfolgen entziehen sich jeder Koordination. Allenfalls die Renditeinteressen der Immobilienbranche unterstützen heute sinnvolle Praxis -Cluster. Versorgungskonzepte fehlen weithin, auch wenn die Leitlinien von Fachgesellschaften schon medizinisch über den Tellerrand schauen. Organisatorische Leitplanen für die Versorgung finden sich zumindest für eine Handvoll chronischer Erkrankungen (DMP), ansonsten hofft der Patient auf den guten Arzt. Gott sei Dank meist erfolgreich. 78 Karl -Heinz Schönbach Anders als der Begriff einer „morbiditätsbezogenen ambulanten ärztlichen Gesamtvergütung“ erwarten lässt, wird die ambulante Versorgung weiterhin von einem standespolitischen Honorarverteilungssystem beherrscht. Die Gesamtvergütungen knüpfen an historischen Leistungsmengen in Punkten an, die mit den gemessenen Änderungen der Diagnosekodierung im Gebiet der jeweiligen KV fortgeschrieben werden. Kodierregeln dafür bestehen nicht. Will man gleichwohl von einem Fortschritt sprechen, endet er bei der Honorarverteilung. Außer für Einzelleistungen werden vier Fünftel der Vergütungen als kontaktbezogene Pauschalen ausgeschüttet. Anders als stationär besteht eine Verknüpfung der Honorarflüsse mit der patientenbezogenen Morbidität nicht. Es zählt, was für die Wirtschaftlichkeitsprüfung unkritisch abgerechnet werden kann. Der Arzt mit vielen kränkeren Patienten oder Patienten mit unklarem Befund hat ein Problem, während dem anderen unkritische Verrichtungen in hoher Zahl vergütet werden. Demgegenüber bedarf es für zahlreiche schwerwiegende Erkrankungen umfassenderer Versorgungsaufträge mit der entsprechenden Vergütung. Die seit 2004 gesetzlich geforderten ambulanten „Komplexgebühren“ sind aber bis heute nicht umgesetzt. Und die „spezialfachärztliche Versorgung“ des VStG versickert quer zu endlosen Debatten im G -BA in den tradierten Vertragsstrukturen. Der neue „Versorgungstypus“ wird ärztlich wegverhandelt, auch weil er Bedarfsplanung und Verträge schlicht ausgespart hatte. Die Protagonisten sind zutiefst ernüchtert. So ist die spezialfachärztliche Versorgung auf die („intersektorale“) Zone zwischen Krankenhaus und vertragsärztlicher Versorgung verwiesen: Kollektivverträge greifen hier nicht, und Einzelverträge sind bisher nicht gewollt. Ein weiterer, hinter den Kulissen wirksamer Systemdefekt behindert die Entwicklung der GKV an dieser Stelle: Die parallele Vergütung nach GOÄ und EBM. Würde, ähnlich der Nutzenbewertung beim AMNOG, die spezialärztliche Versorgung reüssieren, wäre der vom G -BA qualifizierte Leistungsumfang den Privatpatienten politisch kaum vorzuenthalten. Für die wie in der GKV definierte, medizinisch der GOÄ überlegene Teambehandlung dann in der PKV das Doppelte zu bezahlen verböte sich für die PKV nicht nur angesichts der Finanzlage. Die Zurückhaltung der Ärzte im G -BA wird sicherlich zumindest bis zu einer Koalitionsvereinbarung gelten. Man darf erwarten, dass sich an dieser Stelle niemand ins eigene Fleisch schneiden wollte: a. Heute bezahlt die PKV Unwirtschaftlichkeiten (Labor) und übermäßige Abrechnung, um einen Imagevorteil zu behaupten, den sie nur noch mit Reformbedarf der Versorgungsstrukturen in der GKV 79 Mühe finanzieren kann. Die Grundlage dafür bildet eine weithin ungezügelte, verrichtungsbezogene Einzelleistungsvergütung. b. Die GKV leistet Gesamtvergütungen an die Kassenärztliche Vereinigung, die zu vier Fünfteln in Form von kontaktbezogenen Pauschalen verteilt werden dürfen. In zahlreichen Facharztgruppen nimmt der PKV -Umsatz seither weiter zu, weil die zwar deutlich steigende, aber pauschale Vergütung der GKV dem Arzt genug Zeit belässt, um den 10Prozent PKV - Patienten 40 bis 50Prozent seiner Zeit zu reservieren und zugunsten der Barkasse IGEL -Leistungen zu erbringen. c. Im Ergebnis haben sich die Wartezeiten der GKV -Versicherten in der letzten Legislaturperiode trotz 20Prozent höherer Reinerträge der Facharztpraxen nicht verringert. Welchen Zeitanteil Fachärzte tatsächlich auf GKV - oder PKV -Patienten verwenden, kann den Abrechnungsdaten nicht entnommen werden. Abrechnungsklarheit und Abrechnungswahrheit geben etwa bei „Transparency“ zu den wildesten Spekulationen Anlass. d. Eine Harmonisierung der ambulanten Honorarsysteme wird erwartet. Ginge sie einem schlüssigen Wettbewerb der Versicherungssysteme voraus, sanierte der Gesetzgeber so nur die PKV auf Kosten des Solidarsystems. Unter so mangelhaften Voraussetzungen wäre einer Harmonisierung überlegen, wenn der BMG als Verordnungsgeber nach 20 Jahren Stillstand seiner Verpflichtung nachkäme, die GOÄ medizinisch und ökonomisch auf den Stand der Kunst zu bringen. 3. Für die hausärztliche Versorgung bewegt sich der GKV -Umsatzanteil mit rund 80Prozent ebenso im Rahmen des Erwarteten wie bei den Kinderärzten. Ausschlaggebend dafür dürfte allein schon der höhere Patientenbezug der hausärztlichen Tätigkeit sein. Inzwischen ist es aber keine Ausnahme mehr, wenn frei werdende Hausarztsitze insbesondere in Ballungsräumen von Fachärzten besetzt werden, die für hausärztliche Tätigkeiten zugelassen werden. Erbringen sie gleichwohl weiter fachärztliche Tätigkeiten, sollen ihre Vergütungen künftig keine Hausarztzulagen mehr aufweisen. Die Zulassung selbst an die Erfüllung hausärztlicher Tätigkeiten zu binden wird dagegen bisher nicht erwogen. Demgegenüber sollte grundsätzlich die private Verkäuflichkeit von Sitzen vermieden werden, die erst durch eine öffentliche Bedarfsplanung an Wert gewinnen. Ebenso kann es nicht weiter angehen, dass bei der privaten Entschädigung von Sitzen, die in einem Bezirk wegen Überversorgung entfallen sollen, der Ertragswert des PKV -Umsatzes öffentlich mit Beitragsgeldern der GKV aufgewogen wird. 80 Karl -Heinz Schönbach Was wir sonst vom Hausarzt sagen können, ist, dass zu viel von ihm erwartet wird. Soll der Hausarzt von der Behandlung über die Verordnung zur Überweisung und Koordination alles können, was er tun soll, bedarf es ohne jeden Zweifel weit über den Einzelkämpfer hinausgehender kooperativer Strukturen und unterstützender Leistungen. HzV -Verträge bieten nur eine Option dafür, wenn sie wettbewerblich bleiben. Tabelle 3: Thematischer Orientierungsrahmen Schritt 3 Problem Systemkorrektur 1 Übermaß an Kranken - hausstandorten Leistungsorientierte u. populationsbezogene KH -Planung mit Qualitäts - indikatoren und Standards für die Erreichbarkeit Spezialisierungsvorteile bei Notfallstandorten berücksichtigen Zunahme ökonomisch induzierter KH -Leistungen Sicherstellende Vertragspflicht der Krankenkassen für elektive stationäre und (erweiterte) spezialärztliche ambulante Leistungen 2 Ungenügende ambulante Nutzung ärztlicher und apparativer KH -Kapazitäten Sektorenübergreifende Versorgungsplanung Erschwerter ambulanter Zugang zu Spezialisten Einheitliche, indikationsbezogene Vergütung spezialisierter ambulanter Leistungen Zersplitterung der ambulanten ärztlichen Behandlung Teamadäquate Unternehmensstrukturen 2. Option für hausärztliche Internisten 3Zunehmender Mangel an Hausärzten Fortdauernde Zulassungsbindung an Hausarztaufgaben Der anschließende 3. Schritt dieser Betrachtung wird strategische Ansätze einschließen müssen, mit denen sich die Gesundheitspolitik von den Systemdefekten entfernen kann, um schließlich in einem 4. Schritt anzudeuten, wie solche Korrekturen umgesetzt werden können. Der 5. Schritt zeigt dann das Gesamttableau, vorgestellt mit allfälligen Notizen zur gebotenen politischen Bescheidenheit. Zunächst aber grob zu den notwendigen Korrekturen in Konsequenz des bisher Dargestellten: Reformbedarf der Versorgungsstrukturen in der GKV 81 1. Für die stationäre Versorgung ist ein Übergang von der abteilungs - und bettenbezogenen Kapazitätsplanung zu einer populations - und morbiditätsbezogenen Versorgungsplanung nach Leistungen zwingend. a. Dabei sollten auch für die Notfallversorgung Qualitätskriterien in die Planung eingehen und Spezialisierungsvorteile genutzt werden. Die modernen Rettungssysteme geben dafür höhere Spielräume, als sie bei der historischen Entstehung der meisten Krankenhausstandorte zugrunde gelegt werden konnten. b. Bei den für ihre Inanspruchnahme planbaren Leistungen sollte die wohnortnahe Erreichbarkeit stärker als bisher mit Spezialisierungsvorteilen aufzuwiegen und diese tatsächlich auch planerisch durchzusetzen. Mehr als zwanzig kinderherzchirurgische Standorte in Deutschland ermöglichen nicht die Qualität der Versorgung, die Eltern mit allem Recht der Welt für ihre kranken Kinder verlangen. c. Und die ambulante Behandlung der Krankenhäuser sollte schrittweise chancengleich mit der entsprechenden ambulanten Behandlung zu regeln. Unklare Relikte wie „teilstationäre“ Behandlung können entfallen. Stattdessen sind für gleiche ambulante Versorgungsaufträge unabhängig von der Trägerschaft gleiche Voraussetzungen zu schaffen. 2. Der vom Sektorendenken befreite Teil der ambulanten Versorgung, der weder der stationären, noch der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen ist, darf jedoch keinem ordnungspolitischen Vakuum ausgeliefert werden. Wird eine sektorenübergreifende Versorgungsplanung für einen solchen, sich erweiternden Korridor der spezialärztlichen Versorgung aufgesetzt, ist zunächst eine Verbindung auf der Planungsebene dadurch herzustellen, dass auch ambulant „Leistungen geplant“ werden und nicht etwa nach historischen Maßen „Sitze verteilt“ werden. Erforderlich werden mithin a. eine populationsbezogene Versorgungsplanung für Planungsbezirke (erwarteter Bedarf an Leistungen in einem Planungsbezirk), b. eine patientenbezogene Definition der Versorgungsaufträge (möglichst koordiniert zu erbringender Leistungsumfang). c. und eine sektorenübergreifende vertragliche Sicherstellung der Versorgungsaufträge außerhalb der klassischen Zulassungs - und kollektiven Vertragssysteme. Patientenbezogenen Angebots - und Teamstrukturen können auf dieser Grundlage schrittweise erreicht werden. Sie entstehen nicht über Nacht. Da wegen der sektorenunabhängigen Rahmenbedingungen Kollektivverträge 82 Karl -Heinz Schönbach nicht in Betracht kommen und „keine“ Verträge (VStG) keine Lösung sind, müssen für die Umsetzung neue Wege gegangen werden. Der Sachverständigenrat Gesundheit (SVR -G) hat dazu in seinem Jahresgutachten 2012 eine Umsetzung mit Einzelverträgen der Krankenkassen empfohlen, die nach gleichen ordnungspolitischen Vorgaben und Anforderungen geschlossen werden und Anreize für einen Qualitätswettbewerb geben, während die Preisebene etwa durch ein DRG -ähnliches leistungsbezogenes Vergütungssystem getragen werden kann. Neben der Verbindung einer sektorenunabhängigen ambulanten Versorgung auf der Planungsebene (Leistungen) ist eine Verbindung auf der Vergütungsebene (indikationsbezogene Fallpauschalen) erforderlich, um ein chancengleiches Miteinander der Leistungserbringer zu ermöglichen. Verdeutlicht wird die Stellung der „sektorenunabhängigen Versorgung“ im folgenden Schema: Abbildung 1: Sektorenunabhängige Versorgung Quelle: Eigene Darstellung Reformbedarf der Versorgungsstrukturen in der GKV 83 Demgegenüber wird eingewandt, mit Einzelverträgen habe der Gesetzgeber bisher keine guten Erfahrungen gemacht. Schnell fallen Akronyme wie HzV und SAPV. Entsprechend ist zu berücksichtigen, dass eine einzelvertragliche Sicherstellung eine dezidierte regionale Versorgungsplanung erfordert, eine daraus abgeleitete einheitliche Vertragspflicht der Krankenkassen und eine einheitliche regionale Aufsicht. Von einer einheitlichen Leistungspflicht und Gebührenordnung wird ausgegangen. Unter diesen Voraussetzungen kann „bei Überversorgung“ der populationsbezogene Bedarf kontrahiert werden, ohne dass einzelne Anbieter a priori ausscheiden müssten. Ab einem bestimmten Grad von „Unterversorgung“ müssten einzelvertragliche Versorgungsaufträge gemeinsam vergeben werden, um eine allgemeine Sicherstellung zu erreichen. 3. Eine solche schlüssig vom Sektorendenken befreite Vertrags - und Vergütungslandschaft könnte zur Bildung patientenbezogener Versorgungsstrukturen führen, zumal wenn nicht länger einzelne Unternehmensformen rechtlich diskriminiert werden. In einem Qualitätswettbewerb wären die Patienten in der Lage, qualitativ überlegene Angebote zu bevorzugen. Die Krankenkassen hätten einer solchen Abstimmung unter Qualitätsgesichtspunkten durch Verträge und Information bzw. Beratung zu folgen bzw. den Weg zu bahnen. Dezidierte ambulante Zentren hätten eine Chance. Sie entsprechen im Übrigen auch der von Ärztinnen und Ärzten individuell gewünschten arbeitsteiligen und mit ihren Werte - und Familienpräferenzen in Einklang stehenden Arbeitsorganisation. Der Arzt männlich autoritäre Art als Einzelkämpfer und Kleinunternehmer ist eine Figur aus dem schwarz -weiß Fernsehen. Da die Krankenhäuser Teile der spezialisierten fachärztlichen Versorgung übernehmen und von daher die Bedingungen für spezialisierte Einzelkämpfer weniger attraktiv erschienen, sollte der Spezialisierungsanreiz insgesamt gedämpft werden. Internisten wäre ggf. erneut ein Wahlrecht zugunsten hausärztlicher Versorgungsaufträge einzuräumen. Die hausärztliche Tätigkeit insgesamt sollte so an ärztlichem Zuspruch gewinnen. Wie anderes als in einem systemisch gefassten gesundheitspolitischen Ansatz wäre dies zu erreichen? Eine nur sektorenfokussierte Gesundheitspolitik kommt gar nicht in die Nähe eines Lösungsweges. Gern wird dann eingewandt, die ambulante Beteiligung der Krankenhausärzte treibe die ambulanten Kosten und fülle zusätzlich Krankenhausbetten. Dem liegt die traditionelle Sicht zugrunde, mit Sektorengrenzen ließen sich Kosten begrenzen. Dabei sind die Leistungen auslösenden und abrechnenden Entscheider ambulant wie stationär Ärzte. Produzieren sie keine ambulanten Leistungen, so produzieren sie stationäre 84 Karl -Heinz Schönbach Leistungen. Ohne eine Bedarfsplanung nach „Leistungen“ und ohne daran geknüpfte Grenzen des Kontrahierungszwangs für Krankenkassen bieten Sektorengrenzen zumindest an der falschen Stelle vor allem Sektorenprobleme in der Versorgung. Und die Frage nach der Zuhilfenahme eines Bettes ist schon lange keine sinnvolle Abgrenzung mehr. Die Stichworte der Reformdiskussion gelten einer vergleichsweise komplexen Materie. Wenn es nun im 4. Schritt um „Grundsätze und Maßnahmen“ geht, fließen sicherlich Interessengesichtspunkte ein. Das ist einzuräumen. Denn in der Regel entzieht sich die Gesundheitsverwaltungswirtschaft durch eine interessenbasierte Diskussion mit frei oszillierenden Spezialisierungsgraden einer kritischen Beurteilung. Aber immerhin dürfen die versorgungspolitischen Interessen von Krankenkassen als versichertennah gelten. Es beschäftigt von daher der zentrale Aspekt, ob und wenn ja welche zentralistischen Vorgaben oder Wettbewerb es braucht, sollen die vorgenannten Probleme überwunden werden. (1) Richtlinien des G -BA zur Versorgungsplanung Für den stationären Sektor wird ein neues, gestuftes System der Krankenhausplanung benötigt. Dem Grundsatz der Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse folgend und weil der Gesundheitsfonds eine Finanzierung nach bundeseinheitlichen Maßstäben sicherstellt, sollten die stationären Angebotsstrukturen als Zielgröße mit Populationsbezug bundesweit empfohlen und aktualisiert werden. Allein schon aufgrund des leistungsbezogenen Vergütungssystems sind auch die Angebotsstrukturen leistungsbezogen zu formulieren. Wie die Angebotsstrukturen krankenhausbezogen konkret zugeschnitten werden, bleibt dezentralen Entscheidungen überlassen. Je nach spezialisierungsnotwendiger Mindestgröße sind zudem bundeseinheitlich die Planungsmaßstäbe differenzierende Zeitspannen der Erreichbarkeit als Orientierungsgröße festzulegen. Diese Aufgabe sollte der Gesetzgeber nach wissenschaftlicher Aufbereitung dem Gemeinsamen Bundesausschuss zur Beratung für Richtlinien übertragen. Reformbedarf der Versorgungsstrukturen in der GKV 85 Tabelle 4: Thematischer Orientierungsrahmen Schritt 4 Systemkorrektur Grundsatz i. V. m. Maßnahme Leistungsorientierte und populationsbezogene KH-Planung mit Qualitätsindikatoren und Standards für die Erreichbarkeit Spezialisierungsvorteile bei Notfallstandorten berücksichtigen Einheitliche, gemeinsame Verträge mit zugelassenen KH Vergütung von patientenbezogenen Leistungen nach dem DRG-Prinzip auch als (Zeil) Maßstab für die ambulante Versorgung Richtlinien des G-BA zur KH-planung Sicherstellende Vertragspflicht der Krankenkassen für elektive stationäre und (erweiterte) spezialärztlich ambulante Leistungen Einheitliche, Vertragspflicht der jeweiligen Krankenkasse nach der Versorgungsplanung des Landes unter bundeseinheitlichen Kriterien Rahmenplanung des Landes Entscheidungen der LandesVertragspartner mit Landesaufsicht Sektorenübergreifende Versorgungsplanung Monistische Finanzierung - Marktaustrittshilfen für KH erforderlich Einheitliche, indikationsbezogene Vergütung spezialisierter ambulanter Leistungen Komplexes Patientenproblem als Leistungsgegenstand (Ziel-) Förderung spezialisierter ambulanter Einrichtungen mit fachärztlichen Teams für dezidierte Krankheitsbilder (Rheuma, MS, Onkologie, etc.) Teamadäquate Unternehmensstrukturen 2. Option für hausärztliche Internisten Wohnortnahe Fachärzte wie Hausärzte als Primärärzte Fortdauernde Zulassungsbindung an Hausarztaufgaben Weitergehende Anstellungsund Delegationsbefugnisse innerhalb der Hausarztpraxis gem. Versorgungsauftrag 86 Karl -Heinz Schönbach (2) Rahmenplanung des Landes Die eigentliche Sicherstellung der medizinischen Versorgung ist eine Aufgabe öffentlicher Daseinsvorsorge der Länder, die auf dem Sozialstaatsprinzip beruht. Sicherzustellen ist eine bedarfsorientierte Versorgung, wobei die Selbstverwaltung gemeinsam mit den Ländern die Rahmenplanung erstellt. Sie erstreckt sich auch auf die spezialisierten ambulanten Leistungen, die sektorenunabhängig geplant werden. Über die Richtlinien des Bundesausschusses hinaus hat das jeweilige Land dabei regionale Besonderheiten aufgrund der regionalen Morbidität und komplementärer Angebotsstrukturen sowie der regionalen Bevölkerungsdichte und Verkehrsinfrastrukturen zu berücksichtigen. Für eine stationäre Rahmenplanung sind folgende Bereiche zu unterscheiden: a. Notfallversorgung mit einer qualitativ definierten Erreichbarkeit: Hier bietet sich der Rückgriff auf die in den Rettungsdienstgesetzen der Länder festgelegten Hilfsfristen an. So wird im Hessischen Krankenhausrahmenplan die Notfallversorgung als enge Verzahnung zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus beschrieben. Die Regelentfernung zwischen Notfallort und Krankenhaus sollte 15 bis 25 km betragen. Somit ergeben sich rechnerisch ca. 35km als Entfernung zwischen Notfallkrankenhäusern. b. Medizinische Hochschulstandorte der Länder: Auch wenn Uniklinika zum Teil überwiegend Krankheitsbilder behandeln, die mit geringerem Ressourceneinsatz ebenso gut und wohnortnäher von Krankenhäusern der Grund - und Regelversorgung versorgt werden könnten, haben die Länder für diese Krankenhäuser eine besondere Verantwortung. Daher werden die Universitätskrankenhäuser von allen folgenden Regelungen ausgenommen und nur bei der Planung der Notfallversorgung berücksichtigt. c. Medizinische Leistungsbereiche für einheitliche und gemeinsame Versorgungsverträge: Neben der Notfallversorgung ist es für bestimmte Krankheitsgebiete sinnvoll, wenn sie von allen grundsätzlich geeigneten Krankenhäusern unter Beibehaltung einer vollständigen Vertragspflicht der Krankenkassen erbracht werden können. Allerdings sollten hier Qualitätsvorgaben des G -BA oder anderer maßgeblicher Institutionen die Eignung mit ausschließendem Charakter bei Nichterfüllung untermauern, damit die Qualitätsvorgaben angemessen berücksichtigt werden. (3) Einheitliche Vertragspflicht der Krankenkassen Im Hinblick auf den populationsbezogen geplanten „elektiven“ Teil der stationären Leistungen, die nicht einheitlich und gemeinsam kontrahiert werden, sollte Forderung nach einer fairen Krankenhausfinanzierung 93 2. Ausgangslage Die Finanzsituation unseres Gesundheitswesens ist aktuell so günstig wie selten zuvor. Sie kennen die Zahlen: Der Gesundheitsfonds verfügt über einen Überschuss von über 11 Milliarden Euro, die Überschüsse bei den Krankenkassen belaufen sich auf rund 17 Milliarden Euro. Insgesamt also fast 30 Milliarden Euro. Nicht zuletzt waren es die Krankenhäuser, die einen bedeutenden Beitrag zur Gesundung der GKV -Finanzen geleistet haben. Insbesondere die Vertreter der Krankenkassen lassen diese Tatsache heute jedoch gerne unerwähnt und bezeichnen unsere Kliniken gar als die größten Kostentreiber im System. Und das, obwohl der Anteil der Krankenhausgaben an den gesamten Leistungsausgaben der GKV seit der Einführung des DRG -Systems nicht nur nicht gestiegen, sondern sogar leicht gesunken ist. Kurzfristig, das heißt ausschließlich auf das Jahr 2014 bezogen, stellen sich die finanziellen Rahmenbedingungen auch für die Krankenhäuser durchaus deutlich positiver dar als in den vergangenen Jahren: Die mit 2,81 Prozent vergleichsweise hoch ausgefallene Grundlohnrate und der auf 2014 begrenzte Versorgungszuschlag von 0,8Prozent verschaffen den Krankenhäusern im kommenden Jahr zweifellos etwas Luft (siehe Tabelle 1). Allerdings wissen wir schon heute, dass das Jahr 2014 lediglich ein Zwischen -Hoch darstellt. Denn ab 2015 entfällt der Versorgungszuschlag wieder, was zu einer dauerhaften Absenkung der Krankenhauspreise führen wird. Tabelle 1: Hilfspaket der Bundesregierung für Krankenhäuser Maßnahmen 2013 2014 bis 2020 Versorgungszuschlag +250 Mio. € +500 Mio. € Anteilige Tariflohnrefinanzierung 2013 +150 Mio. € +150 Mio. € (Basiseffekt) voller Kostenorientierungswert als Verhandlungskorridor für 2014 und 2015 z.Z. nicht quantifizierbar Hygiene Förderprogramm und Fortund Weiterbildung +17 Mio. € +40 Mio. € +308 Mio. € Summe +1,1 Mrd. € +0,3 Mrd. € Gesamt = Finanzhilfen unterstützen die Krankenhäuser mit circa +1,4 Mrd. € Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft 94 Wolfgang Pföhler Die von mir geschilderten Rahmenbedingungen sehe ich als Chance, die wir nicht ungenutzt an uns vorbei ziehen lassen dürfen. Sie geben uns die einmalige Möglichkeit, zu Beginn einer neuen Legislaturperiode mit der Politik ausnahmsweise einmal nicht über kurzfristige Kostendämpfungsmaßnahmen oder Sofort -Hilfe -Pakete, sondern über eine nachhaltige Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung zu sprechen. Auch in den laufenden Koalitionsverhandlungen steht die Reform der Krankenhausfinanzierung weit oben auf der gesundheitspolitischen Agenda. Wir Krankenhäuser begrüßen das ausdrücklich, haben aber auch klare Erwartungen an die Politik. Jährlich behandeln unsere Krankenhäuser rund 18 Millionen stationäre und über 20 Millionen ambulante Patienten. Völlig zu Recht haben unsere Patienten und Patientinnen den Anspruch und die Erwartung einer Krankenhausversorgung auf internationalem Top -Niveau. Dazu brauchen die Krankenhäuser und ihre über 1,1 Millionen Beschäftigten faire und stabile Rahmenbedingungen und damit faire Finanzierungsregelungen. Ohne faire Rahmenbedingungen können die Krankenhäuser weder – die zusätzlichen Belastungen schultern, die sich in den kommenden Jahren insbesondere aus der demographischen Entwicklung ergeben werden, noch – eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung auch in den dünner besiedelten Regionen Deutschlands aufrecht erhalten. Was wir unter fairen Rahmenbedingungen verstehen, hat die DKG in ihrem Positionspapier zur neuen Legislaturperiode ganz unmissverständlich formuliert. 3. Erwartungen der Krankenhäuser an die Bundesregierung Ich komme damit zu den Erwartungen der Krankenhäuser an die neue Bundesregierung und die angekündigte Finanzierungsreform. Über allem muss der Grundsatz stehen: „Ein bedarfsnotwendiges Krankenhaus muss seine medizinischen Leistungen für die Bevölkerung über die regelhaften Preisanpassungen finanzieren können“ Das setzt Folgendes voraus: Erstens: Die Schere aus Kosten und Erlösen der Krankenhäuser muss dauerhaft und zuverlässig geschlossen werden (siehe hierzu Abbildung 3). Forderung nach einer fairen Krankenhausfinanzierung 95 Insbesondere die Tatsache, dass die Landesbasisfallwerte von Jahr zu Jahr deutlich hinter der Entwicklung der Personal - und Sachkosten zurückbleiben, ist für uns inakzeptabel. Dass uns die Bundesregierung mit ihrem Soforthilfepaket für 2013 und 2014 etwas Luft verschafft hat, darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass einer der zentralen Konstruktionsmängel in unserem Finanzierungssystem nicht dauerhaft beseitigt wurde. Ich spreche damit die doppelte Degression und die Berücksichtigung der Leistungsentwicklung bei den Verhandlungen der Landesbasisfallwerte an: Für 2013 und 2014 wurden die negativen Effekte der doppelten Degression zwar weitgehend neutralisiert. Der zentrale Systemfehler, dass die Leistungsmengenentwicklung zu Lasten des Preiszuwachses geht, und damit die Kollektivhaftung, ist geblieben. Diese Regelung widerspricht jeder betriebswirtschaftlichen Vernunft und muss - spätestens nach Vorliegen der Ergebnisse des gesetzlichen Mengengutachtens - gestrichen und zugunsten einer intelligenteren Lösung ersetzt werden. Die DKG hat dazu Vorschläge vorgelegt und wird sie zu gegebenem Zeitpunkt weiter konkretisieren. Abbildung 3: Tariflohn -Erlös -Schere der Krankenhäuser Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft Zwingend erforderlich sind zweitens Öffnungsklauseln innerhalb des DRGSystems, die eine sachgerechte Finanzierung der Lasten nicht absehbarer Ereignisse ermöglichen - ich denke an dieser Stelle beispielsweise an die EHEC -Krise oder an die Folgen von Naturkatastrophen. 96 Wolfgang Pföhler Ebenso gelöst werden muss die Problematik der Extremkostenfälle. Für den gesetzlichen Prüfauftrag zu diesem Thema sind wir deshalb dankbar. Zwingend erforderlich ist außerdem eine praktikablere Ausgestaltung des Sicherstellungszuschlages, damit die Krankenhausversorgung auch in den Regionen aufrecht erhalten werden kann, in denen eine Refinanzierung der hohen Vorhaltekosten der Krankenhäuser aus den regelhaften Erlösen nicht möglich ist. Selbstverständlich dürfen die gewährten Sicherstellungszuschläge nicht zu einer Absenkung des Landesbasisfallwertes führen. Eine faire Krankenhausfinanzierung setzt darüber hinaus voraus, dass zukünftig gesetzlich gewährleistet sein muss, dass zusätzliche Qualitätsvorgaben, sei es durch den G -BA oder durch entsprechende Vorgaben der Länder, auch eine entsprechende Finanzierungsregelung beinhalten. Der jüngste Beschluss des G -BA zur Personalvorhaltung in der neonatologischen Intensivversorgung zeigt uns die Mängel des derzeitigen Finanzierungssystems doch überdeutlich: Aus medizinischer Sicht ist der Beschluss nicht zu beanstanden. Höchst mögliche Qualität und Sicherheit, wenn rund um die Uhr nur ein Säugling von einer Fachkraft zu versorgen ist. Deshalb haben wir als DKG den sehr strengen Vorgaben auch zugestimmt. Wohlwissend jedoch, dass der Beschluss die Krankenhäuser - trotz einer von der DKG durchgesetzten Übergangsregelung - in den kommenden Jahren vor kaum lösbare Probleme stellen wird. Denn wie fast alle anderen G -BA -Beschlüsse im Bereich der Qualitätssicherung enthält auch dieser Beschluss keine Regelung zur Refinanzierung der entstehenden Mehrkosten für die Krankenhäuser. Von der Problematik, dass das benötigte Fachpersonal derzeit am Arbeitsmarkt nicht in ausreichender Zahl zur Verfügung steht, möchte ich an dieser Stelle gar nicht sprechen. Wir brauchen einen klaren gesetzlichen Automatismus für die Refinanzierung von Mehrkosten der G -BA -Beschlüsse. Und damit eines klar ist: Eine verbesserte Kalkulation der Fallpauschalen durch das InEK hilft uns an dieser Stelle nicht weiter. Eine verbesserte Kalkulation führt stets nur zu einer Umverteilung im System. Wenn zusätzliche Kosten entstehen, müssen diese aber auch zusätzlich finanziert werden. Das kann die InEK -Kalkulation systembedingt nicht leisten. Nicht nur der Bund und die Kassen, sondern auch die Länder stehen in der Verantwortung für faire Rahmenbedingungen. Lassen Sie mich damit zu einer weiteren Ursache der aktuellen Finanzierungsmisere unserer Krankenhäuser kommen: Der unzureichenden Bereitstellung von Investitionsmitteln durch die Bundesländer. Jede Reform der Krankenhausfinanzierung bleibt unvollendet, wenn nicht die Investitionsfinanzierung reformiert wird (siehe Abbildung 4). Weder das Verhalten der Länder, noch das der Bundespolitik kann länger akzeptiert werden. Forderung nach einer fairen Krankenhausfinanzierung 97 Die Länder können und dürfen sich nicht ihrer gesetzlichen Aufgabe der Investitionsmittelbereitstellung entziehen. Der Bundesgesetzgeber, der die gesetzlichen Grundlagen für die Pflichten der Länder legt, darf aber auch nicht länger zuschauen, wie das Ganze nicht funktioniert. Abbildung 4: Entwicklung der KHG -Investitionsförderung und der bereinigten Kosten von 1991 bis 2011 (1991=100) Quelle: Umfrage der Arbeitsgruppe für Krankenhauswesen der AOLG, Statistisches Bundesamt, eigene Berechnung Hier müssen Bund und Länder zu ihrer Verantwortung stehen. Wir schlagen deshalb ein nationales Gemeinschaftsfinanzierungsprogramm von Bund und Ländern vor. Zwingend erforderlich ist ein jährliches Investitionsfördervolumen von 6 Milliarden Euro. Das entspräche einer immer noch bescheidenen Investitionsquote von rund 9Prozent, läge aber deutlich über dem heutigen Niveau von knapp 4Prozent bzw. 2,7 Mrd. Euro. Dass die von uns geforderten 6 Milliarden Euro eine berechtigte Zielgröße sind, hat uns übrigens schon im Jahr 2008 ein Gutachten des BMG zum gleichen Thema eindrücklich bestätigt. Voraussichtlich ab Dezember werden wir - dank der InEK -Kalkulation - jede Fallpauschale mit dem dazugehörenden Investitionskostenanteil hinterlegt haben. Daraus wird dann der tatsächliche Investitionsmittelbedarf unbestreitbar ableitbar sein. Dann hoffen wir, dass sich niemand mehr der Diskussion über die unzureichende Finanzmittelausstattung entziehen kann. 98 Wolfgang Pföhler Eine faire Krankenhausfinanzierung darf selbstverständlich nicht auf die stationäre Versorgung beschränkt bleiben. Insbesondere in den - zumindest regional - äußerst dünn besiedelten Flächenländern wäre eine flächendeckende ambulante Versorgung der Bevölkerung ohne den Beitrag der Krankenhäuser schon heute nicht mehr zu gewährleisten. Längst sind die Krankenhäuser die eigentlichen Träger der ambulanten Notfallversorgung. Diese Leistungen der Krankenhäuser müssen aber auch fair finanziert werden. Das ist immer noch nicht gewährleistet. Auch an dieser Stelle besteht daher dringender Handlungsbedarf. Die Liste unserer Wünsche und Forderungen an die nächste Bundesregierung ist lang und ich bitte Sie um Ihr Verständnis, dass ich heute nicht zu jedem Punkt Stellung beziehen kann. Auch die Themen • Innovation, • Mindestmengen, • Selektivverträge, • Aus-undWeiterbildung, • Fachkräftemangeloder • Bürokratieabbau hätten es ohne jeden Zweifel verdient, näher beleuchtet zu werden, würden aber an dieser Stelle den Rahmen sprengen. 4. Das neue Vergütungssystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen Erlauben Sie mir jedoch, aus aktuellem Anlass abschließend noch ein anderes Thema aufzugreifen: das neue Vergütungssystem für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen. Nach zahlreichen, mitunter äußerst kontrovers geführten Diskussionen hat sich die DKG dazu durchgerungen, den neuen PEPP -Katalog für das Jahr 2014 mit dem GKV -Spitzenverband zu vereinbaren. Wie Sie wissen, sehen insbesondere die psychiatrischen Fachverbände das neue Vergütungssystem äußerst kritisch. Als deutsche Krankenhausgesellschaft teilen wir viele der vorgetragenen Kritikpunkte, stehen aber als Partner der Selbstverwaltung zugleich in der Verantwortung, an der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben konstruktiv mitzuarbeiten. Forderung nach einer fairen Krankenhausfinanzierung 99 Unsere Entscheidung, die zweite Version des PEPP -Kataloges als DKG mitzutragen, haben wir an zwei konkrete Erwartungen geknüpft: An erster Stelle steht eine Verlängerung der Optionsphase und damit des Zeitraums für einen freiwilligen Umstieg auf das neue System. Zweitens erachten wir einen Prüfauftrag an das InEK, der die stärkere Einbeziehung tagesbezogener Analysen im Rahmen der Kalkulation zum Gegenstand haben soll, für zwingend erforderlich. Erst nachdem uns die Politik und der GKV -Spitzenverband klare Signale haben zukommen lassen, sich diesen Forderungen nicht zu verweigern, haben wir der Vereinbarung des neuen PEPP -Kataloges zugestimmt. Nicht außer Acht gelassen werden darf, dass der Gesetzgeber auch mittelfristig gefordert ist. Nämlich dann, wenn es um die angemessene Ausgestaltung des künftigen Finanzierungsrahmens geht: Die für die nächste Legislaturperiode von der Bundesregierung angekündigte Weiterentwicklung des ordnungspolitischen Rahmens für das DRG -System muss auch das Psych -Entgeltsystem einschließen. Wenn mehr Patienten behandelt werden, darf das nicht zu Minderungen führen. Die Personalkosten dürfen nicht schlechter als jetzt refinanziert werden. Und nicht zuletzt muss den Besonderheiten der Versorgung und der Kostenstrukturen in der Psychiatrie und Psychosomatik Rechnung getragen werden. Wird dagegen am degressiven Vergütungsmechanismus mit Kollektivhaftung festgehalten, wäre der Ausstieg aus dem Einstieg in das neue psychiatrische Entgeltsystem die zwangsläufige Folge für die Krankenhäuser. Josef Hecken Die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss 1. Einleitung Die Arzneimittelversorgung in Deutschland unterliegt einer weitreichenden Regulierung. Neben den sozialrechtlichen Aspekten der Leistungserbringung für die Versicherten sind verschiedene arzneimittelrechtliche Regelungen z.B. zur Herstellung und zum Vertrieb von Arzneimitteln zu beachten. Die Arzneimittelversorgung wird in Deutschland u.a. durch folgende Rechtsvorschriften geregelt: • Arzneimittelgesetz(AMG):EsregeltalszentraleRechtsvorschriftdieHerstellung, Zulassung und Abgabe von Arzneimitteln sowie die staatliche Überwachung der Arzneimittelversorgung. • Apothekengesetz(ApoG)undApothekenbetriebsordnung(ApBetrO):Sieregeln die Voraussetzungen zur Erlaubnis für und die Anforderungen an den Betrieb von Apotheken. • Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV): Sie macht Vorgaben über die zulässigen Preisaufschläge des pharmazeutischen Großhandels und der Apotheken. • Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V): Es regelt die Leistungsansprüche der gesetzlich Krankenversicherten, die Aufgaben der gemeinsamen Selbstverwaltung und die Rahmenvorgaben zur Arzneimittelversorgung für Versicherte. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G -BA) hat die Aufgabe, Richtlinien zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Arzneimitteln zu erstellen. Apothekenpflichtige verschreibungspflichtige Arzneimittel sind in Deutschland grundsätzlich unmittelbar nach der Zulassung für alle Patientinnen und Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verfügbar. Soweit von vornherein keine gesetzlichen Gründe für einen Ausschluss vorliegen, können zugelassene Arzneimittel von Ärztinnen und Ärzten zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Erst nach Eintritt eines Arzneimittels mit neuem Wirkstoff in den Markt greifen in der Bundesrepublik Deutschland 102 Josef Hecken verschiedene Regulierungsinstrumente, die mit Blick auf die Erstattung von Leistungen innerhalb der GKV auch eine Überprüfung des Nutzens, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln vorsehen. Diese Aufgabe hat der Gesetzgeber dem G -BA übertragen. So kann der G -BA die Verordnungsfähigkeit eines zugelassenen Arzneimittels in der vertragsärztlichen Versorgung durch die GKV unter bestimmten Voraussetzungen einschränken oder ausschließen, insbesondere wenn ein Arzneimittel unzweckmäßig ist. Für die Realisierung einer hochwertigen und wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung der gesetzlich Krankenversicherten stehen dem G -BA verschiedene Instrumente zur Verfügung. Dazu gehören: • dieBildungvonFestbetragsgruppen(Wirkstoffgruppen,fürdieErstattungsobergrenzen in der GKV festgelegt werden) • dieErstellungvonTherapiehinweisenzurwirtschaftlichenVerordnungsweise • Verordnungseinschränkungenund-ausschlüsseaufderBasisvonNutzenbewertungen • die Konkretisierung des Ausschlusses von Arzneimitteln, bei denen eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (sogenannten Lifestyle - Arzneimitteln wie etwa Präparaten zur Potenzsteigerung) • HinweisezurAustauschbarkeitvonDarreichungsformen • dieBeauftragungvonExpertengruppenzurBewertungeinesOff-Label-Use • die(frühe)Nutzenbewertungnach§35aSGBVallerneuzugelassenenWirkstoffe unmittelbar nach Markteintritt (eine Aufgabe, die dem G -BA mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz ab dem Jahr 2011 übertragen wurde). • Die Durchführung einer Kosten-Nutzen-Bewertung. Sie kann auf Verlangen des pharmazeutischen Unternehmens oder des GKV -Spitzenverbands nach abgeschlossener Nutzenbewertung nach §35a SGB V im Rahmen der Verhandlungen über den Erstattungsbetrag nach einem abgeschlossenen Schiedsverfahren beauftragt werden. Zu den Aufgaben des G -BA gehören auch: • die Aufnahme von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, die als Therapiestandard zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen gelten, in die Anlage I der Arzneimittel -Richtlinie (die sogenannte OTC -Übersicht) • dieAufnahmevonMedizinproduktenineineZusammenstellungderinmedizinisch notwendigen Fällen ausnahmsweise verordnungsfähigen Medizinprodukte in die Anlage V der Arzneimittel -Richtlinie. Erstattungsbetragsverhandlungen beiinnovativen Arzneimitteln 109 Abbildung 2: Wirkstoffe ohne Zusatznutzen (Stand: 28. Februar 2014) Quelle: Eigene Darstellung 3. Die Erstattungsbetragsverhandlungen Die mit dem AMNOG verbundene monetäre Bewertung des Zusatznutzens ist eine verantwortungsvolle Aufgabe, die auf einen Ausgleich der divergierenden ökonomischen Interessen der Versichertengemeinschaft einerseits und des pharmazeutischen Unternehmers andererseits abstellt und zugleich ethische Fragen berührt. Der Gesetzgeber hat sich dafür entschieden, mit dieser anspruchsvollen Aufgabe den GKV -Spitzenverband als Sachwalter der GKV -Versichertengemeinschaft und den jeweiligen pharmazeutischen Unternehmer gemeinsam zu betrauen. In gemeinsamer Verantwortung haben die beiden Akteure einen Erstattungsbetrag im Verhandlungswege zu vereinbaren, der den Interessen beider Seiten im Sinne der angestrebten Nutzenorientierung gerecht wird. 110 Johann -Magnus v. Stackelberg und Anja Tebinka -Olbrich Klare Vorgaben traf der Gesetzgeber allein für Arzneimittel ohne Zusatznutzen: Kann das Arzneimittel unmittelbar einer Festbetragsgruppe zugeordnet werden, steht mit dem Festbetrag die Erstattung für dieses Arzneimittel fest. Bisher war in zwei Fällen so zu verfahren. Ist dagegen eine solche Zuordnung nicht möglich, gilt, dass der verhandelte Erstattungsbetrag die Kosten der wirtschaftlichsten Alternative der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht überschreiten darf. Diese Vorgaben sind eine wesentliche Errungenschaft des AMNOG. Sie stellen sicher, dass neue, aber im Sinne der Nutzenbetrachtung nicht innovative Produkte keine höheren Ausgaben verursachen. Dies ist aus Sicht der Versichertengemeinschaft unmittelbar nachvollziehbar und mit Blick auf den notwendigen Anreiz für echte patientenrelevante Innovationen sachgerecht. Für Arzneimittel mit Zusatznutzen gibt es Ermessensspielräume für den auszuverhandelnden Erstattungsbetrag. Die maßgeblichen Verbände der pharmazeutischen Unternehmer und der GKV -Spitzenverband haben in ihrer Rahmenvereinbarung nach § 130b SGB V (RahmenV) festgelegt, dass ein dem Zusatznutzen angemessener Zuschlag auf die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie zu ermitteln ist. Ergänzend sind als weitere Kriterien die tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern und die Jahrestherapiekosten vergleichbarer Arzneimittel heranzuziehen. Zur Ermittlung des Erstattungsbetrags ist – wie bei der Festlegung des Zusatznutzens durch den G -BA – keine universelle Rechenformel nutzbar. Zu eng verknüpft mit der Ermittlungsaufgabe sind Wertentscheidungen und ethische Aspekte, die sich in keinen Algorithmus pressen lassen. Zudem widerspräche die Anwendung eines fixen Algorithmus prinzipiell der vom Gesetzgeber geforderten Verhandlungslösung. In den Verhandlungen zu Arzneimitteln mit Zusatznutzen hatten die Verhandlungsparteien bisher erwartungsgemäß regelmäßig sehr unterschiedliche Preisvorstellungen und fanden erst im Laufe der Verhandlung zueinander. Um eine möglichst weitgehende Akzeptanz des Erstattungsbetragsverfahrens zu erzielen, ist ein hoher Grad an Verfahrenskonsistenz zu gewährleisten: Hierfür ist es unerlässlich, ein schlüssiges Konzept zur Ableitung eines angemessenen Zuschlags anzuwenden, das die drei in der Rahmenvereinbarung vorgesehenen Kriterien in angemessener Weise zueinander in Verbindung setzt: • BeschlussdesG-BAüberdieNutzenbewertung • tatsächlicheAbgabepreiseinandereneuropäischenLändern • JahrestherapiekostenvergleichbarerArzneimittel Der gesetzlichen Betonung des G -BA -Nutzenbeschlusses folgend stellt der Zusatznutzen in den einzelnen Patientengruppen das zentrale Kriterium für die Erstattungsbetragsverhandlungen beiinnovativen Arzneimitteln 111 Erstattungsbetragsermittlung dar. Die Nutzenbewertung ist als Kriterium daher mindestens so stark zu gewichten wie die beiden anderen Kriterien zusammen. Als zentrale Aspekte werden in diesem Kontext patientenrelevante Effekte hinsichtlich des medizinischen Zusatznutzens eines Arzneimittels als Innovationsergebnis betrachtet, etwa die Verringerung von Nebenwirkungen oder die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten. Das Kriterium der tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern wäre dem Grunde nach stärker zu gewichten, wenn sich die Festlegung der tatsächlichen gezahlten Preise auch an Zusatznutzenbewertungen orientierte. Hiervon ist nicht auszugehen: Die tatsächlichen Abgabepreise sind nicht transparent und an ihrer Stelle werden nur die höheren Listenpreise offenbart. Die Jahrestherapiekosten der so genannten „vergleichbaren Arzneimittel“ (nicht zu verwechseln mit der zweckmäßigen Vergleichstherapie), sollen das Wettbewerbsumfeld des neuen Arzneimittels abbilden. Die Rahmenvereinbarung nennt für den Einschluss eines Arzneimittels als vergleichbares Arzneimittel allerdings nur recht vage Anforderungen. Entsprechend strategieanfällig ist dieses Kriterium. Bislang wurden hauptsächlich gängige patentgeschützte Arzneimittel subsummiert, die weder eine Nutzenbewertung erfahren haben noch einen zusatznutzenorientierten Erstattungsbetrag aufweisen. Die vorgenommene Gewichtung mit dem deutlichen Hauptgewicht auf der am Zusatznutzen orientierten Bewertung wurde wiederholt von der Schiedsstelle bestätigt. Sie folgt dem AMNOG -Grundgedanken, dass nur ein nachgewiesener Zusatznutzen Preisaufschläge auf die Standardtherapie rechtfertigen kann. 4. Schlussfolgerungen Grundsätzlich ist nach den ersten Jahren der Umsetzung festzustellen: Das AMNOG ist ein Erfolg! Die Nutzenbewertung unmittelbar nach Markteintritt macht den Wert der neuen Arzneimittel aus Sicht des Patienten transparent. Aus der alleinigen Preissetzung durch die Hersteller ist ein zwischen dem Hersteller und den Kassen fair ausgehandelter Erstattungsbetrag geworden. Damit findet ein Perspektivwechsel von den Gewinninteressen der Pharmaindustrie hin zu den Versorgungsinteressen der Patienten statt. Innovationen werden identifiziert und belohnt, Me too -Produkte sind nicht mehr unverhältnismäßig teuer. Das AMNOG als ein junges Gesetz hat jedoch auch mit vielfältigen Widerständen in allen konkreten Umsetzungsschritten zu kämpfen. In positiver Bewertung von Veränderungen am Vorgehen wird von einem lernenden System gesprochen, bei anderer Perspektive ist eine Aufweichung der Regelungen zu befürchten. Unklarheiten und Unschärfen der Gesetzgebung behindern die reibungslose Umsetzung. 112 Johann -Magnus v. Stackelberg und Anja Tebinka -Olbrich Die jüngsten Gesetzgebungsverfahren haben bereits bei den Regelungen zur Nutzenbewertung als auch zu den Erstattungsbetragsverhandlungen nachjustiert. Mit dem Vierzehnten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (14. SGB V -Änderungsgesetz – 14. SGBV -ÄndG) wird nunmehr klargestellt, dass ein Arzneimittel, für das eine Vereinbarung nach §130b SGB V abgeschlossen wurde, vom pharmazeutischen Unternehmer zum Erstattungsbetrag abgegeben wird. Der GKV -Spitzenverband befürwortet ausdrücklich, dass mit der beabsichtigten Neuregelung ein klarer Regelungsrahmen zur Funktion des Erstattungsbetrages gesteckt wird. Die unterschiedlichen Rechtsauffassungen zum Erstattungsbetrag und die weitreichenden Verwerfungen bei deren Umsetzung können damit beigelegt werden. Der GKV -Spitzenverband teilt die Auffassung, dass das Recht des pharmazeutischen Unternehmers auf Ausweisung seines Listenpreises unberührt bleiben soll. Ein eindeutiger Rückschritt in der Systematik des AMNOG ist auf der anderen Seite die Beendigung des Bestandsmarktaufrufs rückwirkend zum 01.01.2014. Aus Sicht des GKV -Spitzenverbandes ist dieser Schritt zu bedauern, da Arzneimittel, die vor dem 01.01.2011 in Verkehr gebracht wurden (sog. Bestandsmarkt) für die nächsten Jahre weiterhin von wirtschaftlicher und versorgungspolitischer Bedeutung sind. Dazu gehört, dass Bestandsmarktarzneimittel in den Erstattungsbetragsverhandlungen bei den neuen Arzneimitteln eine nicht zu vernachlässigende Rolle beim Kriterium der vergleichbaren Arzneimittel einnehmen. Vor diesem Hintergrund ist zu überlegen, welche Teile der Bewertung unbedingt wieder einzufordern wären. So sollte es in jedem Fall möglich sein, dass Bestandsmarktarzneimittel mit neuen Anwendungsgebieten und Unterlagenschutz hinsichtlich ihres Zusatznutzens bewertet werden. Da ein neues Anwendungsgebiet stets auf die bestehenden Versorgungsstrukturen einwirkt, stellt sich naturgemäß die Frage nach dem Mehrwert für die Patienten. Biotechnologisch hergestellte Arzneimittel aus dem Bestandsmarkt sollten ebenfalls bewertet werden können. Diese Arzneimittel lassen sich nicht, wie herkömmliche chemisch - synthetische Wirkstoffe exakt kopieren, sodass Generikahersteller mit höheren Entwicklungskosten konfrontiert sind. Somit würde auch der Patentauslauf von Originalpräparaten in der Regel nicht – zumindest nicht zeitnah - zu mehr Wettbewerb führen. Wünschenswert wäre es, wenn zukünftige Gesetzgebungsverfahren die Regelungssystematik des AMNOG anreizgerecht weiterentwickeln würden. Beispielsweise gibt es eine Verwerfung, wenn ein pharmazeutischer Unternehmer notwendige Nachweise für die Nutzenbewertung nach §35a SGB V unzureichend oder überhaupt nicht vorlegt. Damit fehlt es an einer validen Datengrundlage für eine sachgerechte Nutzenbewertung. Der G -BA stellt Erstattungsbetragsverhandlungen beiinnovativen Arzneimitteln 113 aufgrund einer gesetzlichen Vorgabe fiktiv einen nicht belegten Zusatznutzen fest. Er kann jedoch keine Aussage zu einem möglichen geringeren Nutzen treffen. Da die Nutzenbewertung unmittelbare Auswirkungen auf die Erstattungsbetragsverhandlungen hat, kann sich ein pharmazeutischer Unternehmer, der eine Feststellung eines geringeren Nutzens erwartet, somit besser stellen, wenn er keine Unterlagen einreicht. Diese aus den gesetzlich bestimmten Verfahrensvoraussetzungen erwachsenden Wettbewerbsvorteile für einzelne pharmazeutische Unternehmer sind im Sinne der Gleichbehandlung zu neutralisieren. Der pharmazeutische Unternehmer sollte bei nicht hinreichender Dossiergrundlage zum Nutzen seines Arzneimittels einen Abschlag bei den Erstattungsbetragsverhandlungen hinnehmen. Liegen dem GBA Anhaltspunkte für einen Schaden vor, den das neue Arzneimittel verursacht, sollte er vom Hersteller die Vorlage eines vollständigen Dossiers verlangen können. Mit der Einführung der regelhaften Nutzenbewertung für neue Arzneimittel und der auf dieser Basis verhandelten Erstattungsbeträge hat das AMNOG in Deutschland eine Regelungslücke auf dem patentgeschützten Markt geschlossen. Die konkrete Ausgestaltung der Regelungen, insbesondere der Abschluss der G -BA -Nutzenbewertung erst nach sechs Monaten und die Preisfreiheit in den ersten zwölf Monaten nach Inverkehrbringen muss jedoch im internationalen Vergleich als inkonsequent bezeichnet werden. International überwiegen bereits seit Längerem Regelungen, die die Erstattungsfähigkeit an einen adäquaten Preis knüpfen. Die gegenwärtigen Rahmenbedingungen verursachen für die pharmazeutischen Unternehmer den Anreiz, im ersten Jahr überhöhte Preise zu realisieren. Dies führt über die internationale Preisreferenzierung mit zentralem Bezug auf Deutschland zu einem hohen internationalen Preisniveau. Dies wiederum erschwert den Entscheidungsträgern in den Unternehmen für Deutschland, einen angemessenen Erstattungsbetrag zu akzeptieren, da er massive Auswirkungen auf das internationale Preisgefüge hätte. In diesem Zusammenhang erklärt sich auch der Widerstand der Industrie gegen die Transparenz und die volle Preisfunktion der Erstattungsbeträge. Unter solchen Bedingungen entwickeln sich innerhalb eines Jahres unabhängig vom Vorhandensein eines Zusatznutzens bereits Versorgungsusancen, die als Druckpotenzial gegenüber Patienten und Krankenversicherer missbraucht werden können. Zur Erhöhung der Effekte des AMNOG ist daher nach wie vor sinnvoll, dass der maßgebliche Zeitpunkt für die Geltung der Erstattungsbeträge auf den Zeitpunkt des Inverkehrbringens gesetzt wird. Die Nutzenbewertung sollte bereits davor abgeschlossen sein und beispielsweise mit der Positive Opinion der Zulassungsbehörde (3,5 Monate vor Zulassung und damit frühestem Markteintritt) 114 Johann -Magnus v. Stackelberg und Anja Tebinka -Olbrich starten. Der vorverlegte Bewertungszeitpunkt macht in der Folge zwingend regelmäßige Nachbewertungen erforderlich. Hält man an der grundsätzlichen Erstattungsfähigkeit der neuen Arzneimittel fest und können die Erstattungsbetragsverhandlungen erst im Laufe des ersten Jahres abgeschlossen werden, wäre ein Ausgleich zum Niveau des Erstattungsbetrags auf dem Weg der Nacherstattung zu organisieren. Literatur v. Stackelberg, J. -M. und Olbrich, A. 2011. Erstattungsbedingungen nach dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG). In: Wille, E. (Hrsg.) 2011. Beiträge zu den 16. Bad Orber Gesprächen. Haas, A. und Tebinka -Olbrich, A. 2014. Nutzenorientierte Medikamentenpreise – Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz AMNOG. In: Pfeiffer, v. Stackelberg, Kiefer (Hrsg.) 2014. GKV -Lesezeichen, Jahrbuch des GKV -Spitzenverbands. Rahmenvereinbarung nach §130b SGB V (RahmenV), www.gkv -spitzenverband. de/media/dokumente/krankenversicherung_1/arzneimittel/rahmenvertraege/ pharmazeutische_unternehmer/Arzneimittel_Rahmenvereinbarung__130b_ Abs9_SGB_V.pdf (Download 28. Februar 2014). Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD – Drucksache 18/201 – Entwurf eines Vierzehnten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (14. SGB V -Änderungsgesetz – 14. SGB V -ÄndG). BT -Drs. 18/606. Volker Ulrich Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive 1. Einleitung Der Gesetzgeber hat mit dem AMNOG im Jahr 2011 eine Neuordnung der Ermittlung von Erstattungsbeträgen für patentgeschützte Arzneimittel vorgenommen. Einen Handlungsbedarf hat die Regierung in ihrer Gesetzesbegründung insbesondere bei der Verordnung und Erstattung neuartiger, in der Regel hochpreisiger Arzneimittel, deren Umsatz - und Verordnungsanteile Abbildung 1 zeigt, gesehen. Abbildung 1: Zur Begründung des AMNOG: Verordnungs - und Umsatzanteile bei Arzneimittel (Stand 2009) Quelle: Eigene Darstellung nach Bundesgesundheitsministerium 2014. Während auf dem Festbetragsmarkt ein durchaus intensiver Wettbewerb herrscht, der eine preisregulierende Wirkung besitzt, kennzeichnet den Markt für Arzneimittel-Innovationen sowie den Markt für Spezialpräparate die gegenteilige Entwicklung: Auf relativ niedrige Verordnungsanteile entfallen überproportional hohe Umsatzanteile. Bei den Arzneimittel -Innovationen beläuft sich diese Relation auf 116 Volker Ulrich 26Prozent (Verordnungen) zu 56Prozent (Umsatz), bei der Teilmenge der Spezialpräparate lautet die entsprechende Relation 2,5Prozent (Verordnungsanteil) zu 26Prozent (Umsatzanteil). Das AMNOG soll dem geschilderten Ausgabenanstieg bei den Innovationen entgegenwirken, indem es einen Spagat anstrebt zwischen der gewünschten Value for Money - Ausrichtung auf der einen Seite und der Schaffung verlässlicher Rahmenbedingungen für Innovationen auf der anderen Seite (Cassel, D. und Zeiner, R. 2010a und b, S.1858 ff., Cassel, D. 2012, S.366 ff.). Das AMNOG sieht ein zweistufiges Bewertungs - und Erstattungsverfahren vor: Zunächst werden Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen einer frühen Nutzenbewertung unterzogen. Auf dieser Grundlage vereinbaren die pharmazeutischen Unternehmer anschließend mit dem GKV -Spitzenverband (GKV -SV) einen Erstattungsbetrag für das Produkt. Arzneimittel ohne festgestellten Zusatznutzen sollen in eine Festbetragsgruppe eingeordnet werden. Der Hersteller soll dazu dem GKV -SV seine tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern übermitteln, ohne dass an dieser Stelle bereits eine internationale Preisreferenzierung (IRP) vorgeschrieben ist (§130b (1) SGB V). Im Streitfall setzt die Schiedsstelle den Vertragsinhalt unter Berücksichtigung der Höhe der tatsächlichen Abgabepreise in anderen europäischen Ländern fest (internationale Referenz -Preise: IRP -Verfahren nach §130b 4 SGB V). Als Grundlage dient die Höhe der tatsächlichen Abgabepreise in 15 europäischen Ländern (der entsprechende „Länderkorb“ enthält Belgien, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden, die Slowakei, Spanien und Tschechien). Hinter der Auswahl stecken Bestrebungen, einerseits möglichst viele Einwohner des europäischen Wirtschaftsraums und andererseits auch wirtschaftlich homogene Länder zu erfassen. Das AMNOG ist als lernendes System konzipiert. Mit dem 14. SGB V -Änderungsgesetz (vom 1. April 2014) hat der Gesetzgeber bereits reagiert und erste Anpassungen des AMNOG -Prozesses vorgenommen. Damit hat er die bislang geltende Möglichkeit aufgehoben, Arzneimittel aus dem Bestandsmarkt zu einer Nutzenbewertung aufzurufen. Zugleich sind der Herstellerabschlag, der 2010 von sechs auf sechzehnProzent erhöht worden war, auf sieben Prozent festgesetzt und das Preismoratorium bis zum 31. Dezember 2017 verlängert worden– ausgenommen sind nun jedoch Arzneimittel, für die es einen Festbetrag gibt1. 1 Seit 2009 hat sich die Belastung der Hersteller allein durch das Preismoratorium auf rund 2 Mrd. Euro addiert. Bei einem fortgesetzten Einfrieren auf dem Preisstand Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive 117 Weiterhin haben die Regierungsparteien klargestellt, dass Generika von der Anhebung des Herstellerrabatts auf sieben Prozent ausgenommen sind. Für sie gilt ein Abschlag von sechs Prozent. Eine wichtige Änderung, über die weiter unten noch diskutiert wird, betrifft den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers. Berechnungsgrundlage für alle Zu - und Abschläge ist der von GKV-SV und Hersteller ausgehandelte Erstattungsbetrag eines neuen Arzneimittels und nicht der vom Hersteller festgelegte Listenpreis. Der Erstattungsbetrag wird damit auch zur Grundlage für die weitere Abrechnung einschließlich der Berechnung der Mehrwertsteuer und der Zuzahlung der Versicherten. Der Rabatt wird durch diese Änderung letztlich bereits eingepreist und der alte Listenpreis verliert seine Bedeutung, er wird auch nicht mehr in der Lauer - Taxe ausgewiesen. Damit besteht nun eine volle Transparenz hinsichtlich der in Deutschland verhandelten Preise. Das AMNOG -Verfahren ist inzwischen komplett implementiert: Seit Januar 2011 sind ca. 70 Verfahren der frühen Nutzenbewertung gestartet worden, etwa 50 Bewertungsverfahren sind bis heute abgeschlossen. Für knapp 20 Produkte sind auch Erstattungsbeträge festgesetzt (vgl. G -BA 2014). Inzwischen sind auch die Verhandlungen über die Rahmenvorgaben für Arzneimittel 2014 abgeschlossen (vgl. GKV -SV 2014). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV -SV gehen von einer Steigerung des Ausgabenvolumens in Höhe von 6,6 Prozent beziehungsweise knapp zwei Milliarden Euro aus. Die prognostizierten Mehrausgaben sind neben der Notdienstpauschale hauptsächlich auf die Senkung des Herstellerabschlags für patentgeschützte Arzneimittel zurückzuführen. Auf diese Grundlagen bezieht sich die folgende gesundheitsökonomische Analyse und präsentiert erste Zwischenergebnisse und Diskussionsanstösse. 2. AMNOG als lernendes System Mit der frühen Nutzenbewertung auf Basis von Herstellerdossiers führt das AMNOG in Deutschland ein neues Instrument der Arzneimittelregulierung ein. In vielen Industrieländern durchlaufen Arzneimittel mehrere Bewertungsetappen, bevor sie verordnet werden (vgl. Zentner, A. und Busse, R. 2011, S.27). Die erste Stufe bildet die Marktzulassung, die Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit eines neuen Medikaments überprüft. Zuständig ist hier inzwischen insbesondere die Europäische Arzneimittelagentur (EMA). Die Bewertung der Wirksamkeit und 2009 erhöht sich die jährliche Belastung 2014 auf 1,0 und 2015 auf 1,2 Mrd. Euro (vgl. VFA 2014). 118 Volker Ulrich Sicherheit erfolgt typischerweise anhand von Daten aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) unter optimierten Studienbedingungen, im Vergleich zu Plazebo und anhand der Ergebnisse zu klinischen Messparametern (sogenannte Efficacy). Die nächste Stufe bewertet das Arzneimittel nach der Marktzulassung (Postlizensierung) und beinhaltet die Festlegung des von den Sozialversicherungen zu tragenden Erstattungsbetrags. Falls der Hersteller nach der Zulassung nicht unmittelbar auch die Erstattungsfähigkeit für sein Medikament erlangt, besteht eine so genannte 4. Hürde (nach den oben bei der Zulassung relevanten Kriterien Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit). Da der Hersteller im Rahmen des AMNOG -Verfahrens mit der Markteinführung Erstattungsfähigkeit erlangt, stellt das AMNOG keine 4. Hürde dar. Der verhandelte oder geschiedste Erstattungsbetrag gilt mitunter erst im zweiten Jahr nach Markteinführung. Die Bewertung auf der Stufe nach der Marktzulassung ist überwiegend Aufgabe der sogenannten Health -Technology -Assessment (HTA) -Agenturen (bspw. NICE oder IQWiG). Im Ausland ist ein solches Vorgehen nach der Zulassung ebenso bekannt wie die evidenzbasierte Vollbewertung des Nutzens oder der Kosteneffizienz anhand von Kosten -Nutzen -Analysen (vgl. Abbildung 2). Das Scottish Medicines Consortium führt beispielsweise bereits seit Längerem eine frühe Nutzenbewertung bei Arzneimittel -Innovationen mit anschließenden Preisverhandlungen durch (vgl. Scottish Medicines Consortium 2008). Preisverhandlungen sind dabei eines von drei zentralen Regulierungskonzepten in den europäischen Ländern. Für die wichtigsten EU‐Länder lassen sich folgende drei Regulierungskonzepte mit jeweils zwei Varianten identifizieren, die sich durch ihre Regulierungsdichte und ‐intensität unterscheiden (vgl. Cassel, D. und Ulrich, V. 2012a, S.92 ff.): • Freie Preisbildung o ohne zusätzliche angebotsseitige Regulierungen (Dänemark, Schweden) oder o mit zusätzlichen angebotsseitigen Regulierungen wie Rabatte, Erstattungsbeträge und Preisinterventionen (Großbritannien). • Preisverhandlung o mit Ausnahme vom IRP ohne zusätzliche angebotsseitige Regulierungen (Irland, Österreich) oder o mit zusätzlichen angebotsseitigen Regulierungen wie Rabatten, Erstattungsbeträgen, Preisinterventionen und IRP (Frankreich, Italien, Ungarn). Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive 125 Während das Thema der nachträglichen Subgruppenanalyse kritisch zu sehen ist, könnten sich durch eine geplante Subgruppenanalyse auch Chancen für die künftige Produktentwicklung ergeben. Dann müsste man in den klinischen Phasen darauf achten, Patientengruppen zu identifizieren, bei denen erhebliche Vorteile oder auch Risiken gegenüber der ZVT zu erwarten sind. Eine offene Frage bleibt auch, wie eine Zulassung für eine größere Population und die Erstattung für Teilpopulationen aufeinander abgestimmt werden können (vgl. Bestehorn, M. und Tunder, R. 2013). 3.2 Zweckmäßige Vergleichstherapie (ZVT) Die Wirksamkeit und Sicherheit eines Arzneimittels wird im Allgemeinen durch klinische Vergleichsstudien belegt, häufig gegenüber Placebo oder Substanzen der gleichen Wirkstoffklasse. Die Nichtunterlegenheit ist dabei ein anerkanntes und häufig benutztes Konzept (vgl. Hess, R. 2012, S.12). Das AMNOG -Verfahren hat die Vergleichsmaßstäbe in zwei entscheidenden Aspekten verändert: • DiezweckmäßigeVergleichstherapiewirdnichtmehrvomHerstellerselbst, sondern vom G -BA festgelegt (allerdings hat die Industrie ein Mitspracherecht). • DerVergleichistnichtaufeinMedikamentdergleichenProduktklassewie die zu bewertende Substanz beschränkt, nicht einmal auf ein Arzneimittel an sich. Vielmehr können neben Medikamenten anderer Produktklassen auch ganz unterschiedliche Behandlungsformen herangezogen werden, beispielsweise palliative Medizin oder chirurgische Eingriffe. Dieser AMNOG -Gedanke weicht deutlich von dem von der Zulassungsbehörde vertretenen Ansatz einer standardisierten Vergleichstherapie ab. Das IQWiG lässt weiterhin nur klinische Daten gelten, die der Patientenpopulation aus der Zulassung entsprechen. Häufig sind Zulassungsstudien aber breiter gefasst oder führen zur Zulassung nur bei einer klar umrissenen Subpopulation. Die klinischen Daten aus dem Zulassungsdossier müssen dann auf diese Subpopulation angepasst werden. Zudem ist zu diskutieren, ob generische Preise als Richtschnur für innovative Arzneimittel dienen können (vgl. Cassel, D. und Heigl, A. 2012). Generische Vergleichspreise sind in der Regel Grenzkostenpreise und lassen keinen Spielraum für die Berücksichtigung bzw. Refinanzierung der entstandenen F&E‐Kosten. Sollten hier keine Korrekturen des AMNOG -Prozesses erfolgen, kann dies spürbare Auswirkungen auf die Patientenversorgung in Deutschland haben. Erste Anzeichen deuten darauf hin, dass vorteilhafte Arzneimittel -Innovationen nur verzögert oder gar nicht erst in Deutschland verfügbar werden oder aber 126 Volker Ulrich bereits eingeführte Präparate aufgrund unzureichender Erstattungsbeträge wieder vom Markt genommen werden (so genanntes Opt -out der Hersteller). Es sollte daher darauf geachtet werden, dass die pharmaökonomischen Folgewirkungen des AMNOG die gesundheitspolitisch geforderte qualitativ hochwertige und innovative Arzneimittelversorgung hierzulande nicht in Frage stellt. 3.3 Surrogatendpunkte Unter Surrogatendpunkten (intermediären Endpunkten) versteht man in der evidenzbasierten Medizin Endpunkte, die selbst nicht von unmittelbarer Bedeutung für die Patienten sind, aber stellvertretend für wichtige Endpunkte stehen können (z. B.Blutdrucksenkung als Surrogatparameter für Vermeidung eines Schlaganfalls). Surrogatendpunkte sind oft physiologische oder biochemische Marker, die sich relativ schnell und einfach messen lassen und denen eine Vorhersagefunktion für spätere klinische Ereignisse zugestanden wird. Voraussetzung für zuverlässige Aussagen über die Wirksamkeit einer Behandlung ist ein enger kausaler Zusammenhang zwischen Surrogatparameter und dem eigentlich interessierenden Endpunkt (vgl. EBM -Netzwerk 2011). Für viele Surrogatparameter ist ein kausaler Zusammenhang jedoch nicht belegt, was den Nutzen von Surrogatparametern für die Vorhersagekraft von klinisch relevanten Endpunkten in Frage stellt. So haben z. B. in einer Studie mit antiarrhythmisch wirkenden Medikamenten (so genannte CAST -Studie) die geprüften Antiarrhythmika die Surrogatgröße Herzrhythmusstörungen verhindert - mittelfristig traten aber, im Vergleich zu den Kontrollgruppen, vermehrt Todesfälle (klinisch relevanter Endpunkt) auf (vgl. EBM -Netzwerk 2011). Surrogatparameter werden nicht nur in Studien über die Wirksamkeit von Arzneimitteln eingesetzt, sondern auch in Studien zu anderen Technologien. Der Einsatz von Surrogatendpunkten in der Bewertung des Nutzens von Gesundheitstechnologien ist jedoch nicht unumstritten. Dabei werden insbesondere die folgenden Aspekte diskutiert (vgl. Mangiapane, S. und Garrido, M.V. 2009): • WelcheKriterienmusseinSurrogatparametererfüllen,umalsvaliderEndpunkt angesehen werden zu können? • Welche Methoden werden zur Validierung von Surrogatendpunkten diskutiert? • WelchemethodischenVorgabenmacheninternationaleAgenturenausdem Bereich Health Technology Assessment (HTA) hinsichtlich des Einsatzes von Surrogatendpunkten? • Welchen Stellenwert haben Surrogatendpunkte in internationalen HTA- Berichten im Vergleich zu deutschen Berichten? Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive 127 Internationale HTA -Berichte zeigen in ihren Auswertungen nach wie vor in der Tendenz eine kritische Einstellung zur Verwendung von Surrogatendpunkten. Nur in Ausnahmefällen wird die Bewertung von nicht diagnostischen Technologien ausschließlich auf die Ergebnisse von Surrogatendpunkten gestützt (vgl. Mangiapane, S. und Garrido, M.V. 2009, S.1). Ihre Verwendung bedarf also nach wie vor einer Begründung. Sicherlich kann nicht jeder Surrogatendpunkt umfassend validiert werden. Möglich und sinnvoll erscheint die Validierung bei Patientenkollektiven und Interventionen, die Aussagen für das Anwendungsgebiet, das zu bewertende Arzneimittel sowie die Vergleichstherapie zulassen. Surrogatendpunkte, die für die Zulassung routinemäßig akzeptiert werden, sollten auch durch den G -BA akzeptiert werden können. Hier können Beratungsgespräche insgesamt mehr Klarheit über die Akzeptanz von Surrogatendpunkten geben. Die Beurteilung der Validierung von Surrogatparametern könnte dann schon im Beratungsgespräch diskutiert werden und nicht erst im Rahmen der Nutzenbewertung. Hilfreich wäre sicherlich auch eine Übersicht des G -BA über indikationsspezifisch akzeptierte Surrogatparameter. 3.4 IRP – Europäische Vergleichspreise Angesichts der bestehenden internationalen Preisunterschiede haben bislang hochpreisige Länder vermehrt versucht, ihre Arzneimittelpreise vorzugsweise durch Preisregulierungen unter Bezugnahme auf Niedrigpreisländer, d. h. durch „internationale Preisreferenzierung“ (IRP – International Reference Pricing) zu senken. Dadurch droht ein internationaler Kellertreppen‐Effekt. Er könnte leicht die Preise in Richtung auf die Grenzkosten der Produktion absenken und zu Verlusten führen, da die totalen Durchschnittskosten von Arzneimittel- Innovationen regelmäßig über den Grenzkosten der Produktion liegen (vgl. Cassel, D. und Ulrich, V. 2012, S.94ff.). Deshalb erscheint es ökonomisch gerechtfertigt, wenn Hersteller als temporäre Monopolisten die Märkte ihrer Innovationen national segmentieren und je nach Zahlungsfähigkeit (Wirtschaftskraft) und Zahlungsbereitschaft (Präferenzen) in den einzelnen Ländern unterschiedliche Preise setzen. Eine solche Preisdifferenzierung („Ramsey‐Preise“) ermöglicht Patienten in Niedrigpreisländern den Zugang zu Innovationen, von denen sie bei einer Preisnivellierung auf dem Durchschnittsniveau abgeschnitten wären. Davon profitieren andererseits auch Patienten in Hochpreisländern, da der Gesamtabsatz der AMIs größer ist als beim Ausschluss von Niedrigpreisländern und folglich die Durchschnittskosten und Preise vergleichsweise niedriger sein können. Schließlich würde es die Preisdifferenzierung den Innovatoren ermöglichen, ihre F&E -Aufwendungen mit größerer Wahrscheinlichkeit decken zu können. 128 Volker Ulrich Dem steht jedoch die Regulierungspraxis der internationalen Preisreferenzierung insoweit entgegen, wie Länder mit merklich divergenter Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft gegenseitig auf ihre Preise Bezug nehmen und dabei Niedrigpreisländer als Referenz präferieren. Dadurch entsteht ein regulatorisches Beziehungsgeflecht sich gegenseitig referenzierender Länder mit der Tendenz zu länderübergreifenden Einheitspreisen für international ausgebotene Arzneimittel. Deutschland wird von 19 europäischen Ländern direkt und von weiteren 5 Ländern indirekt referenziert und gilt damit wie auch hinsichtlich seiner Marktbedeutung – es verfügt über ein EU‐weites Einflusspotential von etwa 100 Mrd. Euro – als das wichtigste Ankerland in Europa (vgl. PhRMA, 2011, S.27). Welchen Einfluss die bislang freie Preisbildung und volle Erstattung der Preise für Innovationen in Deutschland auf die Abgabepreise in den referenzierenden EU‐Ländern tatsächlich hat, ist quantitativ kaum abschätzbar. Zu vielfältig sind die von ihnen verfolgten IRP‐Konzepte und zu undurchsichtig und veränderlich ihre Praktiken. Die Hersteller sind außerdem in der Lage, beim Launch ihrer Innovationen strategisch vorzugehen. So sind sie im Interesse eines möglichst hohen Einführungspreises in möglichst umsatzstarken Märkten bestrebt, ihre neuen Präparate zunächst in den großen Referenzländern ohne IRP auszubieten, in denen die Preisbildung noch relativ frei ist. Andererseits kann es marktstrategisch geboten sein, die Markteinführung in jenen Ländern hinauszuzögern, die eine besonders rigide Preisregulierung praktizieren. Mit Hilfe von Preisinformationen von IMS Health (2011) lassen sich alle 39 in den Jahren 2008 bis 2010 in Deutschland eingeführten Arzneimittel - Innovationen für 13 EU -Länder mit Blick auf Preisniveau und Preisabweichung zu Deutschland analysieren2. Die IMS -Daten zeigen, dass mit Ausnahme von Spanien alle Länder auch positive Abweichungen zu Deutschland (im Sinne von höheren Preisen in diesen Ländern) besitzen, auch wenn die Verfügbarkeit einer AMI in anderen Ländern deutlich hinter der Verfügbarkeit in Deutschland zurückbleibt. Positive Preisabweichungen finden sich in nennenswertem Umfang vor allem in Dänemark und Schweden, in Ländern also, die durch eine relativ geringe Regulierungsdichte gekennzeichnet sind. Deutschland ist sicherlich ein Hochpreisland, keineswegs aber bei allen analysierten Innovationen und in allen ATC -Klassen am teuersten. Von Interesse sind in diesem Kontext sicherlich auch Informationen über das mittlere Preisniveau und die Streuung der Preise (vgl. Abbildungen 5 -7). Dabei zeigt 2 Die Ländergruppe umfasst: Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Großbritannien, Irland, Italien, Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden und Spanien. Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive 129 sich, dass das Preisniveau der Herstellerabgabepreise3 zwischen den einzelnen ATC‐ Klassen in den einzelnen Ländern stark variiert. Eine Möglichkeit zur Gruppierung der ATC‐Klassen besteht in der Einteilung im Hinblick auf den Durchschnittspreis. Hierbei stehen Maße wie das arithmetische Mittel oder der Median zur Verfügung. Der Vorteil des Medians gegenüber dem arithmetischen Mittel besteht darin, dass er robuster gegenüber wertmäßigen Ausreißern ist. So lassen sich beispielsweise die ATC‐Klassen für die Analyse nach Maßgabe des Medianpreises wie folgt gruppieren: • ATC‐GruppeI:Medianpreis<€140 • ATC‐GruppeII:€140<Medianpreis<€1000 • ATC‐GruppeIII:€1000<Medianpreis<€5000 Für jede dieser ATC‐Gruppen ist in einer der drei Abbildungen 5 -7 ein Boxplot abgetragen. Dabei beschreibt die graue Box in den Abbildungen denjenigen (Preis‐)Bereich, in dem 50Prozent der Daten aus den 13 Ländern liegen. Die senkrechte weiße Linie innerhalb dieser Box gibt den Median des Herstellerabgabepreises an. Die sogenannten unteren und oberen Antennen bilden um die graue Box ein Intervall mit dem Faktor 1,5. Abbildung 5: Preisniveau und Preisniveauabweichung nach ATC‐Gruppen (I) Quelle: Eigene Berechnungen 3 Berechnet auf der Basis von Standard Units, um Unterschiede in den Packungsgrößen, Darreichungsformen bzw. Dosierungen zu berücksichtigen. 130 Volker Ulrich Abbildung 6: Preisniveau und Preisniveauabweichung nach ATC‐Gruppen (II) Quelle: Eigene Berechnungen Abbildung 7: Preisniveau und Preisniveauabweichung nach ATC‐Gruppen (III) Quelle: Eigene Berechnungen Das AMNOG aus gesundheitsökonomischer Perspektive 131 Man erkennt, dass der Herstellerabgabepreis zwischen den einzelnen ATC‐ Klassen stark variiert. Der Median reicht dabei von einigen Cent für eine AMI bis über 10.000 €. Bei einigen ATC -Klassen zeigt sich eine starke Variation des Abgabepreises zwischen den betrachteten Ländern, insbesondere bei den ATC‐ Klassen 1, 3 und 20 in Abbildung, sowie in den ATC‐Klassen 8, 16, 19 und 23 in Abbildung sowie in den Klassen 22 und 24 in Abbildung. Es finden sich sowohl Länder mit durchweg niedrigeren Preisen als auch Länder mit Preisen, die in einzelnen ATC‐Klassen über denen in Deutschland liegen. Zudem streuen die Preise je nach ATC‐Klasse sehr stark. Ein einfacher Preisvergleich, selbst für eine im Voraus eingeschränkte Gruppe von wirtschaftlich ähnlichen Ländern, ist somit nur unter sehr restriktiven Annahmen sinnvoll. Zur Analyse der Herstellerabgabepreise bedarf es vor dem Hintergrund der Heterogenität der Preise, einer weitergehenden Erklärung mittels zusätzlicher Einflussfaktoren. Ihre Höhe hängt von den konkreten Regulierungskonzepten und ‐praktiken in den jeweiligen Ländern einerseits und den jeweils vorhandenen nationalen Versorgungsstrukturen und Marktbesonderheiten andererseits ab. Hinzu kommen noch epidemiologische, soziale und wirtschaftliche Determinanten, die sich aus der Wirtschaftskraft und Einkommenssituation eines Landes sowie dem Gesundheitszustand und den Gesundheitspräferenzen seiner Bevölkerung ergeben (vgl. Cassel, D. und Ulrich, V. 2012, S.142ff.). 4. Zusammenfassung und Ausblick Die Umsetzung des Money for Value -Ansatzes auch für Arzneimittel - Innovationen ist sicherlich unumstritten. Eine Frühbewertung des Zusatznutzens von Innovationen findet sich inzwischen zudem in mehreren europäischen Ländern. Es zeigt sich allerdings auch, dass das AMNOG durch zahlreiche Governance -Probleme gekennzeichnet wird, die dazu führen, dass die Erstattungsbeträge von innovativen Arzneimitteln in Deutschland teilweise unter den europäischen Durchschnitt gezogen werden, wodurch erhebliche Versorgungsprobleme resultieren können. Ein zentraler Aspekt dürfte dabei sein, dass bisher zu wenig berücksichtigt wurde, dass die Preise für generische ZVT aus ökonomischer Perspektive sicherlich keine Richtschnur für die Preisbildung bei Arzneimittel -Innovationen sein sollten, da sie letztlich Grenzkostenpreise darstellen, die keinen Zuschlag zur Refinanzierung von F&E -Kosten vorsehen. Alternativ könnte man im Bereich der Preisverhandlungen auch verstärkt das Instrument selektiver Verhandlungslösungen einsetzen, indem man den 132 Volker Ulrich Herstellern die Möglichkeit eines selektiven Opt -outs einräumt und der Hersteller bei einem Scheitern der Verhandlungen mit einzelnen Kassen Erstattungskonditionen verhandeln kann. Dadurch würde sich der Einigungsdruck erhöhen und verhindert werden, dass einzelne Unternehmen ihre Produkte komplett vom deutschen Markt nehmen. „Außerdem erhielten die gesetzlichen Krankenkassen zugleich einen Anreiz, untereinander auch bei der Arzneimittelversorgung in einen Qualitätswettbewerb einzutreten.“ (Cassel, D. und Heigl, A. 2013, S.26). Das AMNOG wird von politischen Entscheidungsträgern und beteiligten Akteuren der GKV -Selbstverwaltung gerne als „lernendes System“ bezeichnet. In der Tat lehrt die Erfahrung, dass jede neue gesetzliche Regelung erst einmal den Praxistest bestehen und bei Bedarf nachjustiert werden muss. 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