Ictus isquémico en la población de las Islas Canarias y su asociación con los genes de la metilentetrahidrofolato reductasa, del sistema renina-agiotensina y de las paroxinasas 1 y 2

i ii AN E X O I I UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Facul ad Ciencias de la Salud, Depa amen o Ciencias Médicas y Qui ú gicas P og ama de doc o ado “A ances en Medicina In e na” TÍTULO DE LA TESIS ICTUS ISQUÉMICO EN LA POBLACIÓN DE LAS ISLAS CANARIAS Y SU ASOCIACIÓN CON LOS GENES DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA, DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Y DE LAS PAROXONASAS 1 Y 2 Tesis Doc o al p esen ada po D/Dª Juan Ca los López Fe nández Di igida po el D . D. Ped o Be anco León Di igida po el D . D. F ancisco Rod íguez Espa agón Di igida po el D . D. José Ca los Rod íguez Pé ez El Di ec o , El Di ec o , El Di ec o , El Doc o ando (Fi ma) (Fi ma) (Fi ma) (Fi ma) Las Palmas de G an Cana ia, a 30 de Sep iemb e de 2014 iii Ag adecimien os Deseo ag adece el abajo a odos aquellos que han con ibuido a lle a a cabo es a esis, sin cuyo es ue zo no se hubiese podido consegui . En p ime luga a los es di ec o es de la misma, los doc o es D. Ped o Be anco León, D. José Ca los Rod íguez Pé ez, y especialmen e al D . D. F ancisco Rod íguez Espa agón que ha enido una eno me implicación en el p oyec o. Ellos me han b indado su amis ad, su consejo y su apoyo incondicional, además de habe apo ado un g an es ue zo pe sonal po consegui es e obje i o. Es jus o econoce además el abajo del pe sonal de la Unidad de In es igación en el p ocesado y geno ipado de las mues as, en especial a la D a. Nisa Buse Ríos y a A ancha Anabi a e. También ha sido indispensable el abajo de Miguel Ángel Ga cía Bello po su ines imable ayuda pa a ealiza el análisis es adís ico. Además deseo eseña o o econocimien o a la D a. Fiuza Pé ez, con la que me une una amis ad de muchos años, cuyo ánimo y o ien ación han esul ado se un impulso de e minan e. También deseo ag adece a los pacien es que pa icipa on desin e esadamen e en el es udio y a odo el pe sonal del Se icio y la plan a de Neu ología, especialmen e la ayuda de la supe iso a Ampa o Balea que no solo hace habi ualmen e un g an es ue zo en la coo dinación del abajo de nues a plan a de hospi alización, sino que además ue una igu a indispensable pa a es e abajo. No puedo deja pasa ampoco mi econocimien o a “Ve ona” (Juan Ramí ez Ve ona), un e e en e imp escindible en la ilus ación de los abajos cien í icos en nues o hospi al. Desde p incipio de los 90 con amos con su i aliosa ayuda pa a elabo a cualquie comunicación cien í ica, y son incon ables los ejemplos en los que su es ue zo y c ea i idad le ha añadido un alo es é ico y de calidad a nues os abajos. Un úl imo econocimien o a la di ección de nues o hospi al po el apoyo que p es a a las inicia i as cien í icas y que siemp e hace gala de un alan e cons uc i o y coope a i o. En el e eno pe sonal deseo dedica y ag adece es e abajo an o a mis amigos, como a mis pad es, a mis hijas Lau a y Julia que han i ido es e p oyec o con en usiasmo a pesa de la dis ancia, y a Anabel que ha sido un apoyo incondicional en odo momen o. Índice de con enidos i Índice 1. In oducción 1 1. De inición del ic us, epidemiología y epe cusiones 1 2. Clasi icación del ic us: Topog á ica y e iológica 3 2. Fac o es de iesgo asociados al ic us 7 1. Fac o es de iesgo no modi icables 9 i. Edad 9 ii. Sexo 9 iii. Raza 9 i . He encia 10 2. Fac o es de iesgo modi icables 11 i. Alcohol 11 ii. Tabaco 12 iii. D ogas 13 i . An iconcep i os y e apia ho monal 13 . Seden a ismo 13 i. Die a 15 ii. Obesidad 16 iii. Diabe es Melli us 16 ix. Dislipemia 17 x. Hipe ensión a e ial 19 xi. Sínd ome me abólico 20 xii. Ca diopa ías embolígenas 21 xiii. Mig aña 22 xi . Sínd ome Apneas-Hipopnea 22 ii x . Sínd ome an i os olípido 23 x i. Hipe homocis einemia 24 x ii. P ocesos in lama o ios c ónicos 25 3. Ac ualización de la Gené ica en el Ic us 25 1. Mé odos diagnós icos 28 2. Polimo ismos e Ic us en es udios de asociación y GWAS 32 i. Sis ema Renina-Angio ensina 32 ii. Óxido Ní ico sin e asa 33 iii. Pa axonosasas 33 i . Loci PHACTR1 36 . Locus 9p21 37 i. Polimo ismo KIV2 39 ii. Polimo ismo PRKCH 39 iii. Va ian es gené icas gen T ans i e ina 40 ix. Polimo ismos inculados a la in lamación 41 x. Polimo ismos BRCA-1 41 xi. Sis ema de coagulación y ib inólisis 42 xii. Mig aña 43 xiii. En e medades monogénicas 44 3. Ic us hemo ágicos 45 4. T ombosis de senos 46 5. Aneu ismas 47 6. Fa macogenómica 47 4. Jus i icación del abajo 51 5. Obje i os 52 1 El é mino ic us, a aque ce eb al, o golpe en la ín, ep esen a a una en idad de causa ascula , con una p esen ación b usca o iolen a que conduce a la nec osis isula , y así a ec a a la uncionalidad del encé alo, y que puede p esen a mani es aciones clínicas a iables en unción del e i o io a e ial a ec ado (1, 2). A lo la go de la his o ia es e p oceso clínico-pa ológico se ha conocido bajo di e sas denominaciones, po ejemplo apoplejía, é mino de implicaciones his ó icas, asociado a una conno ación de mal p onós ico y de imposibilidad de ecupe ación. El ic us se debe conside a un sínd ome y no una en idad única, ya que es una pa ología he e ogénea que ag upa po un lado a la pa ología isquémica y po o o a la hemo ágica, y que puede a ec a an o a la pa ología de aso pequeño como a g an aso, eniendo además la posibilidad de es a elacionado con múl iples e iologías (3). El ic us cons i uye un p oblema clínico de p ime o den y ep esen a la segunda causa de mue e en odo el mundo (4-6). No obs an e asis imos a una disminución de la mo alidad en países desa ollados (7-9). Es e descenso en la mo alidad end á un impac o limi ado en la ca ga que ep esen a el ic us, dado el en ejecimien o de la población que conlle a una mayo incidencia del mismo. De es a mane a el descenso de la mo alidad po si mismo no a a se su icien e pa a disminui las que epe cusiones sociales y pe sonales (10, 11) Se es ima que 1 de cada 5 muje es y 1 de cada 6 homb es su i án un ic us a lo la go de su ida (12). La incidencia del ic us p esen a a iaciones geog á icas an o en nues o país como en el es o de Eu opa (6, 13, 14). La asa de mo alidad en Ca aluña en elación con ic us ue de 92 en homb es y 119 en muje es po cada 100.000 habi an es mayo es de 24 años; las asas ajus adas po edad ue on de 58 (IC [in e alo de con ianza] 95%: 56 a 61) y 43 (IC 95%: 2 41 a 44), espec i amen e (15); la incidencia acumulada (casos mo ales y no mo ales) ue de 218 (IC 95%: 214 a 221) en homb es y de 127 (IC 95%: 125 a 128) en muje es po 100.000 habi an es (15, 16). O os es udios han a ojado una incidencia meno con 150 nue os casos po 100.000 habi an es (17). A es e espec o debemos señala que los es udios epidemiológicos sob e el ic us es án las ados po p oblemas me odológicos dado que en la mayo ía de ellos la in o mación disponible se basa en egis os hospi ala ios, en encues as ealizadas pue a a pue a, en población o al po mues eo o median e el egis o de las de unciones. Con espec o a la p e alencia, los da os disponibles en nues o país la si úan en o no al 2% en mayo es de 20 años en el á ea de Alcoy (18). Las ci as se ían más al as cuando se es inge la población es udiada a los subg upos de mayo edad, alcanzando un 16,8 % en el á ea de Mad id (19). Un me análisis de di e sos es udios ealizados en mayo es de 70 años y en dis in as zonas geog á icas halló que las asas de p e alencia ajus adas po edad ue on el 7,3% pa a los a ones, 5,6% pa a las muje es, y el 6,4% pa a ambos sexos (20). En e las posibles consecuencias del ic us es á la discapacidad que llega a alcanza en algunas se ies una asa del 7 % (21), en e las causas de discapacidad elacionadas con el ic us podemos encon a los dé ici s mo o es o los del lenguaje, al e aciones psíquicas, c isis epilép icas secunda ias o el de e io o cogni i o (22). Debemos señala además, que la en e medad ascula es la segunda causa de demencia y se elaciona no solo con la demencia ascula , sino que ambién iene una acción siné gica sob e la en e medad de Alzheime , ya que a o ece su apa ición p ecoz (23). 3 A la is a de los da os ci ados emos que los cos es a ibuibles al ic us, ya sea pe sonales, amilia es o sociales son eno mes (24, 25), siendo miles las pe sonas a ec adas en nues o país, así como millones las ho as empleadas en el cuidado an o po la amilia como pe sonal sani a io (26). En la es imación de los cos es debemos conside a an o los cos es indi ec os, como los ligados a la pé dida de la capacidad p oduc i a, que depende án de la edad y de la p o esión del suje o a ec ado (27). Además cada una de las in e enciones diagnós icas y e apéu icas que se p ac ican en el ic us supone un cos e y con ecuencia se plan ea la elación cos e-e ec i idad de las mismas (26, 28). Clasi icación Los ic us se clasi ican en di e sos sub ipos siguiendo c i e ios clínicos, opog á icos, pa ogénicos, diagnós icos y p onós icos (2, 29). Después de dos ediciones p e ias, en 1990 el “Na ional Ins i u e o Neu ological Diso de s and S oke” (NINDS) de Es ados Unidos a ó de de ini las a iadas o mas de ic us según su p esen ación clínica, sus mecanismos pa ogénicos y sus lesiones ana omopa ológicas (29). En líneas gene ales los ic us pueden di idi se en dos g andes g upos según su mecanismo de p oducción: la isquemia ce eb al o ic us isquémico (IS) y la hemo agia in ac aneal o ic us hemo ágico (IH) (10, 30). Los IS ep esen an en e el 80 y el 85 % de odos los ic us, mien as que el 15-20% es an e obedecen a un IH (30). A su ez, den o de la isquemia ce eb al se puede dis ingui en e la isquemia ce eb al ocal, que a ec a a una sola zona del encé alo, y la isquemia ce eb al global, que a ec a al encé alo de o ma di usa. Po o a pa e, den o de los IH se di e encian los hema omas ce eb ales, ya sean p o undos o co icales, además de la hemo agia suba acnoidea (HSA) (10). 4 Según la du ación del p oceso isquémico, clásicamen e se conside an dos ipos de isquemia ce eb al ocal: el A aque Isquémico T ansi o io (AIT) y el in a o ce eb al (2). El AIT se de ine como un episodio de isquemia ce eb al ocal o monocula de du ación in e io a 24 ho as, mien as que el in a o ce eb al p oduce un dé ici neu ológico que pe sis e más de 24 ho as, indicando la p esencia de nec osis isula (2), aunque se han plan eado di e sas objeciones a la de inición de AIT en es os é minos. La du ación de 24 ho as se conside a a bi a ia, de hecho, la mayo ía de los AIT du an menos una ho a ( ípicamen e menos de 10 minu os). Hoy en día se pos ula que las medidas e apéu icas pa a la isquemia ce eb al se debe ían pone en ma cha en las p ime as ho as y, po an o, el in e alo de 24 ho as pa a de ini los AIT puede esul a excesi o. Además una p opo ción impo an e de es os episodios ansi o ios se asocian a lesiones ce eb ales que apa ecen como es ablecidas en los es udios de neu oimagen, especialmen e cuando empleamos la Resonancia Magné ica C aneal (RMN) pa a el diagnós ico (31). Po o a pa e, el diagnós ico de AIT puede da una alsa imp esión de benignidad, cuando en ealidad los pacien es que han su ido un AIT ienen un iesgo al o de su i un ic us y de apa ición de o os e en os ascula es, lo que obliga a adop a medidas de p e ención secunda ia globales (32). Según la causa subyacen e se dis inguen a ias ca ego ías clínicas de IS (33), en p ime luga enemos la en e medad a e oma osa de g an aso que puede a ec a a las a e ias ca ó idas o e eb ales de localización ex ac aneal, en e medad que ambién puede asen a en las p incipales a e ias in ac aneales (34, 35). Las placas pueden se es ables y condiciona un e en o clínico po una es enosis o que ac úe po un mecanismo hemodinámico, 5 o p oduci la clínica a ni el dis al po un embolismo a e ia-a e ia en elación con la p esencia de una placa he e ogénea e ines able. Los ic us ca dioembólicos se elacionan con una uen e ca díaca de émbolos ya sea en p esencia o no de pa ología es uc u al, siendo el ejemplo undamen al la ib ilación au icula (FA), ya sea al ula (FAV) o no al ula (FANV); aunque el ic us embólico puede elaciona se con muchas o as pa ologías ca díacas, como una ál ula p o ésica, endoca di is, ombos mu ales secunda ios a e iología isquémica en e muchas o as causas (10). Los ic us de o igen a e oma oso al igual que los de causa ca dioembólica se suelen exp esa como sínd omes e i o iales p esen ando clínica co ical como la a asia, las agnosias y los dé ici s campimé icos. O a de las al e na i as e iológicas undamen ales es la pa ología lacuna o de pequeño aso que a ec a a a e ias pe o an es y que iene como sus a o la lipohialinosis y la mic oa e oma osis, y que se elaciona desde el pun o de is a e iológico con la hipe ensión o la diabe es, y desde el pun o de is a clínico con la p esen ación en o ma de sínd omes lacuna es. El es o de las e iologías comp ende un conjun o de en idades menos ecuen es en e las que podemos encon a disecciones, asculi is, sínd ome an i os olípido (SAF), causas gené icas y muchas o as (10). El es udio e iológico a eces es di ícil y equie e un es ue zo diagnós ico a pesa del cual nos encon amos en o no a un 25-40% de ic us que se conside an de causa inde e minada (36). Los ic us ambién se pueden clasi ica desde el pun o de is a opog á ico en unción del aso a ec ado, lo que lle a apa ejada una a iabilidad clínica en unción del lecho a e ial lesionado (37). Tenemos en p ime luga los ic us e i o iales que pueden a ec a a la o alidad del e i o io an e io o de mane a pa cial, clasi icándose con o me a la clasi icación 6 ”Ox o dshi e S oke P ojec Classica ion” (OCSP) en 4 ca ego ías. Es as se ían en p ime luga los sínd omes e i o iales ipo “To al an e io ci cula ion in a c (TACI)” o “Pa ial an e io ci cula ion in a c (TACI)”; además es a ían los in a os lacuna es que se denominan “Lacuna an e io ci cula ion in a c ” (LACI) y los ic us de ci culación pos e io o “Pos e io ci cula ion in a c ” (POCI) (38). La isquemia ce eb al global iene su o igen en un descenso del lujo sanguíneo de odo el encé alo, como ocu e con la pa ada ca díaca. A ec a a los hemis e ios ce eb ales de o ma di usa, con o sin lesión asociada del onco del encé alo y/o ce ebelo. Clínicamen e puede p o oca sínd omes ce eb ales ocales que se localizan de mane a ca ac e ís ica en los e i o ios on e a en e las á eas i igadas po la ce eb al an e io y la media y la que limi a en e los e i o ios i igados po las a e ias ce eb ales media y pos e io ; ambién puede p esen a se como dé ici s cogni i os como puede se un as o no de memo ia, un es ado ege a i o pe sis en e o la mue e ce eb al. Los IH, hema omas o hemo agias ce eb ales son ex a asaciones de sang e hacia el pa énquima ce eb al. La e iología más ecuen e de los mismos es la hipe ensión a e ial, que se asocia hemo agias subco icales. O as causas de IH incluyen la angiopa ía amiloide que es más p opia de ancianos, cuya opog a ía es co ical denominándose hema omas loba es, además es án las mal o maciones ascula es, á macos (p. ej. an icoagulan es), óxicos (p. ej. alcohol, cocaína), diá esis hemo ágicas y umo es. Según la opog a ía, podemos clasi ica la hemo agia pa enquima osa en: loba , p o unda (ganglios basales, capsula o sub alámica), oncoence álica y ce ebelosa. La p esen ación clínica depende de la localización y el olumen del sang ado. Los 7 signos y sín omas de una hemo agia ce eb al pueden se indis inguibles de los de los IS, aunque en la hemo agia ce eb al son más ecuen es la disminución de la conciencia y la ce alea in ensa. El diagnós ico equie e la ealización de una Tomog a ía compu a izada c aneal (TAC). La hemo agia suba acnoidea (HSA) p ima ia que consis e en la ex a asación p ima ia de sang e al espacio suba acnoideo que se debe gene almen e a la o u a de un aneu isma y que ípicamen e p o oca una ce alea b usca e in ensa, con ecuencia asociada a signos meníngeos y al e ación del ni el de conciencia. Fac o es de iesgo El IS es una de las mani es aciones de la en e medad ascula , como ambién lo son la en e medad de a e ias co ona ias o ca diopa ía isquémica (EAC) o la en e medad a e ial pe i é ica (EAP). Es as en e medades compa en ac o es de iesgo (FR) y mecanismos pa ogénicos, y además ocu e que con ecuencia es as en e medades se solapan (39, 40). La mayo pa e de los ic us, an o isquémicos como hemo ágicos, se elacionan con un g upo educido de 10 ac o es de iesgo (41). No obs an e los FR conocidos no explican la o alidad del iesgo elacionado con es a en e medad, aunque las es imaciones son a iables se especula que es e iesgo no explicado puede alcanza el 50 % (42). Se han encon ado ínculos epidemiológicos en e los ic us y múl iples FR, algunos de los FR es án bien documen ados, mien as que o os aún deben se con i mados. Los FR pueden clasi ica se como modi icables, po encialmen e modi icables y no modi icables. Tenemos además que la adición de FR inc emen a el iesgo de su i un ic us. Es impo an e de ec a pacien es con FR no modi icables ya que, aunque és os no se puedan a a , iden i ican suje os de al o iesgo en los que la coexis encia de FR 8 modi icables sugie a la necesidad de ealiza un con ol p e en i o más es ic o. En la abla se ecoge una clasi icación de los ac o es de iesgo an o pa a los IS como pa a los hemo ágicos (IH) (43). Tabla Fac o es de iesgo de los ic us isquémicos Fuen e: Sacco e al (43) 9 Fac o es de iesgo no modi icables La edad es el p incipal FR no modi icable pa a el ic us, de mane a que la incidencia de ic us se duplica ap oximadamen e cada 10 años a pa i de los 55 años, aunque las ci as a ían conside ablemen e, incluso den o de una misma egión (44, 45). A pa i de los 75 años, las asas especí icas de mo alidad ascula e e idas al ic us po g upo de edad (década) se si úan en la p ime a causa de mue e (46, 47). El sexo es o o FR ya que el ic us es más p e alen e en homb es que en muje es, sal o po encima de los 85 años y en e los 35 y 45 años (45, 47). Las mue es po en e medad ascula en España son más nume osas en muje es que en homb es, aunque la asa ajus ada po edad y ipo de en e medad ascula es supe io en los homb es (48, 49). La aza cons i uye o o de los FR no modi icable pues en di e sos es udios se ha is o que las pe sonas de o igen a oame icano e hispanoame icano p esen an una mayo incidencia y mo alidad po ic us (47, 50), hallazgo signi ica i o pa a el IH (51). Una explicación de es e hecho puede se la mayo p e alencia de ac o es de iesgo como la hipe ensión o la diabe es en e la población neg a a oame icana, aunque es imp obable que es os ac o es puedan explica el exceso de ca ga en cie as azas. En nues o en o no no hemos hallado di e encias signi ica i as en elación con la p e alencia de los p incipales ac o es de iesgo en e la población española con ic us espec o la del no e de Eu opa, sal o en lo ela i o a la hipe ensión, que ue más p e alen e en población española (52). Po o a pa e se han is o 10 di e encias aciales en lo elación con la espues a a los á macos an iag egan es y a hipo enso es (53, 54). La his o ia amilia de ic us con ie e un mayo iesgo de padece un ic us, es e hecho se ha inculado en pa e con una mayo suscep ibilidad a padece es os ac o es, y en pa e con el compa i un mismo es ilo de ida (55, 56). La his o ia amilia ha mos ado un mayo iesgo pa a los gemelos homocigo os espec o a los he e ocigo os en una e isión sis emá ica de es udios obse acionales, es e iesgo a ec a an o a la mic oangiopa ía como a la pa ología de aso g ande (57). Los es udios en gemelos apoyan el papel de la he encia en la pa ogenia del ic us, no obs an e el núme o de casos es pequeño y el in e alo de con ianza amplio (58, 59). Se plan ea ob ene más in o mación po el es udio de his o ias amilia es de casos índice, aunque es suscep ible de sesgos (57, 60). Se es ima que la he encia pa icipa en la pa ogenia del ic us en un 37,5 % de los casos de IS, dis ibuyéndose po sub ipos e iológicos en un 40.3% pa a la en e medad de g an aso, 32.6% pa a el ca dioembólico y pa a la en e medad de pequeño aso el 16.1% (61). El iesgo di e encial de la a e oescle osis en la población gene al puede e leja a iaciones en los genes que modulan la espues a in lama o ia a los lípidos oxidados en la pa ed a e ial (62). Po ello se ha suge ido un papel di e encial de los genes que pa icipan en la pa ogenia de la a e oscle osis (63, 64). La his o ia amilia de pa ología ascula ocu e con más ecuencia en muje es que en homb es (65). El iesgo aumen ado de padece un ic us se puede elaciona con di e sos mecanismos como la ansmisión he edi a ia de los ac o es de iesgo 17 emp anas (49). En los homb es diabé icos se ele a la p obabilidad de su i un ic us en e 2,5 y 4,1 eces, y en muje es, en e 3,6 y 5,8 eces (148, 154). La elación en e los ni eles al os de coles e ol y el iesgo de ic us ha cons i uido un ema de con o e sia a pesa de que es a elación se halla bien es ablecida con el iesgo ascula global (155-157). En un me análisis de da os indi iduales (61 es udios p ospec i os, 55.000 mue es ascula es) el coles e ol o al se asoció a la mo alidad po ca diopa ía isquémica en edades medias y a anzadas. Además obse ó que po cada unidad (mmol/l) de descenso de coles e ol en plasma la mo alidad po ca diopa ía isquémica se educía a la mi ad, un e cio y un sex o en ambos sexos, pa a las edades comp endidas en e 40 y 49 años, 50 y 69 años y 70 y 89 años espec i amen e (156). La mayo ía de los es udios epidemiológicos han mos ado una elación in e sa en e el iesgo de ic us y el coles e ol ligado a lipop o eínas de al a densidad (75, 157, 158), man eniendo es a elación en di e sos g upos é nicos (159). En el es udio “Ca dio ascula Heal h S udy” (CHS) los ni eles al os de coles e ol HDL se asocia on a un iesgo de ic us disminuido solo en homb es (160), en el es udio ARIC (A he oscle osis Risk in Commnuni ies) no se documen ó una elación con el IS (161). En di e sas coho es se ha obse ado que po cada inc emen o de 10 mg/dL del coles e ol asociado a lipop o eínas de al a densidad (HDL) se p oduce una disminución del iesgo de ic us del 11- 15 % (162). Po o a pa e ambién se ha demos ado una asociación en e los ni eles ele ados de TG y el iesgo de IS, y con el ic us de g an aso (163-165). No obs an e hay di e sidad de da os que en pa e gua dan elación al hecho de hace el es udio de los TG en ayunas o posp andiales (161). Además di e sas e isiones sis emá icas han analizado la e icacia de di e en es in e enciones 18 o ien adas a la disminución de lípidos en sang e en pacien es con y sin an eceden es de EAC mos ando una disminución signi ica i a del iesgo de ic us con el empleo de es a inas (166-168). Muchos es udios han encon ado una elación en e ni eles bajos de coles e ol y un iesgo aumen ado de IH. En el es udio MRFIT (Mul iple Risk Fac o In e en ion T ial) el iesgo de mue e en elación con el IH se mul iplica po 3 en p esencia de concen aciones de coles e ol <160 mg/dL espec o al co espondien e iesgo con los ni eles de coles e ol supe io es (169, 170). En el es udio APCSC (Asia Paci ic Coho S udies Collabo a ion) hubo una disminución del 20% de iesgo de IH (95% IC, 8% a 30%) po cada 1 mmol/L (38.7 mg/dL) de inc emen o del coles e ol, o al (171). No obs an e es a elación no se ha documen ado en o os abajos (172). La lipop o einlipasa A o Lp(a) es un complejo lipop o eico de baja densidad, donde la apolipop o eína B-100 es á unida de o ma co alen e con la glicop o eína, apop o eína(a). Es e complejo lipop o eico iene una simili ud es uc u al con las lipop o eínas de baja densidad (LDL), ac uando en el anspo e del coles e ol a los ejidos y a e ias. La apop o eína (a) ambién ienen analogía es uc u al con el plasminógeno, sin ene ac i idad enzimá ica, así a o ece la inhibición de la ib inólisis y la a e ogénesis. Se encuen a implicado en es ados p o ombó icos, que a o ece la a e oma osis, y que iene p opiedades an i ib inolí icas y p omo o as de la a e oma osis. Valo es ele ados de Lp(a) se han asociado a un aumen o de iesgo de en e medad ascula ce eb al y de EAC (173, 174). En el es udio ARIC la incidencia de ic us isquémico se encon aba aumen ada un 80% (RR, 1,79; 95% IC, 1,32- 2,42) en pacien es con ele ación de los ni eles de Lp(a) as ajus a po edad, 19 sexo y aza (175). La Lp(a) se encuen a asociada además a las ca ac e ís icas de la placa incluida con el g ado de es enosis (176). De o ma gené ica se conside a a la hipe ensión a e ial (HTA) como el p incipal FR después de la edad an o pa a el IS como pa a el IH, inc emen ando en e es y cinco eces el iesgo de padece un ic us (41). La elación en e ic us e HTA es ue e, g aduada, consis en e, independien e, p edic i a y e iológicamen e signi ica i a, inc emen ándose el iesgo de ic us de o ma pa alela a la ele ación de la HTA (177, 178). La p e alencia de la HTA es á en ascenso, especialmen e la sis ólica; es e inc emen o se elaciona en pa e con el de la obesidad y el sob epeso (179-181). Además los suje os con hipe ensión con ecuencia asocian o os ac o es de iesgo como obesidad, seden a ismo o consumo de alcohol (182). Los alo es de e e encia pa a conside a un suje o como hipe enso se han ido co igiendo siendo en la ac ualidad los lími es in e io es a los conside ados p e iamen e y hoy se p opugna de ini la hipe ensión po encima de 115/75 mmHg (177). En es e sen ido señala emos con esul ados de un me análisis ecien e que pos ula que la p ehipe ensión (TAS≥ 120-129 y TAD≥ 80-84) se asocia a mo bilidad po ic us as ajus a po múl iples FR ascula es (183). La p e alencia de la HTA en nues o país es á p óxima al 46,8% de la población de en e 35 y 64 años según un es udio que e aluaba la p e alencia de HTA en seis países eu opeos, Canadá y Es ados Unidos. El es udio mos aba una mayo p e alencia de HTA en Eu opa y un pa ón simila pa a las asas po mue e po ic us (184). Es e hecho ya se obse ó en el es udio in e nacional MONICA (Moni o y Ca dio ascula Diseases), que cons a ó una elación simila en e hipe ensión e incidencia de ic us (185). En nues o país 20 el con ol de los ac o es de iesgo y el cumplimien o de las ecomendaciones al espec o es muy pob e, de es a mane a el con ol de icien e de las ci as de p esión a e ial y la p esencia de hipe o ia en icula izquie da (HVI) se asocia on signi ica i amen e con la mo alidad po ic us (186, 187). El sínd ome me abólico (SM) es una combinación de ac o es de iesgo en un indi iduo que inc emen a el iesgo ascula , se incluyen en e es os ac o es a la obesidad abdominal, la dislipemia a e ogénica (ele ación de los iglicé idos y disminución del coles e ol HDL, la HTA, la DM y la ele ación de la glucemia en ayunas. Pos e io men e se ha ampliado la de inición incluyendo la in lamación subclínica, además de los as o nos de la ombosis, ib inólisis y de unción endo elial que se ha demos ado ienen una ansmisión gené ica (188-190). La esis encia a la insulina se desc ibe como un es ado isiopa ológico en el que su e ec o es in e io al espe able y iene como consecuencia la educción de la cap ación pe i é ica de glucosa (en el músculo y la g asa), un aumen o de la p oducción de glucosa hepá ica, y de la sec eción compensa o ia de insulina panc eá ica (191). Los c i e ios más ampliamen e acep ados pa a su de inición son los de la ATP III-modi icados (Adul T ea men P og am) del año 2006, así como los c i e ios de la IDF (In e na ional Diabe es Fede a ion) del año 2005. La p e alencia del SM en nues o en o no se es ima de un 25% en homb es y un 20% en muje es (192, 193), y en e los pacien es con IS es del 40-50% (194, 195). El iesgo de en e medad ascula y mue e es un 78% supe io en pacien es con SM, siendo mayo en muje es que en los homb es y en suje os sin EAC de base (196). Es os hallazgos son conco dan es con los da os o ecidos po coho es 21 p ospec i as pos e io es en los que es á aumen ado el iesgo de ic us de cualquie ipo (197, 198). Las ca diopa ías embolígenas ag upan un conjun o he e ogéneo de en idades que ep esen an una causa impo an e de ic us. Los pacien es a ec os de un IAM se pueden complica con la apa ición de un ic us secunda io a un embolismo, lo que ocu e has a en el 1,2% de los IAM (199, 200). En e las ci cuns ancias que la a o ecen es án edad, la HTA, la ib ilación au icula (FA), el ic us p e io o una acción de eyección educida, á eas disciné icas o la p esencia de ombos in amu ales (199, 201, 202). La mioca diopa ía dila ada y o as en idades con una acción de eyección baja ambién es án en iesgo de p esen a e en os embólicos, aunque es ela i amen e bajo aún en p esencia de un ombo in aca i a io (203). La FA no al ula (FANV) es el as o no del i mo ca díaco más ecuen e, cuya p e alencia aumen a con la edad y es el ac o de iesgo más impo an e pa a el ic us as la hipe ensión, asociándose a ic us más g a es y con mayo es mo alidad y discapacidad (204, 205). La en e medad al ula y el ecambio de las mismas ambién se han asociado a un aumen o del iesgo de e en os ascula es ce eb ales de o igen embólico. El aumen o del iesgo es mayo en las ál ulas mecánicas que en las biológicas, p ecisando po es e mo i o un ango mayo de an icoagulación pa a una p e ención adecuada del iesgo de embolias (206, 207). La es enosis mi al es el ejemplo clásico de pa ología al ula asociado al iesgo embolígeno, que es á especialmen e inc emen ado en los casos que asocian FA (208, 209). El P olapso de la ál ula mi al (PVM) es una a ección al ula ecuen e gene almen e benigna, aunque en cie as ci cuns ancias el iesgo de embolias 22 se encuen a ele ado. En e es as úl imas enemos una egu gi ación signi ica i a, el g oso de la ál ula mi al (>5 mm) o el amaño de la au ícula izquie da (>50 mm), la p esencia de un ombo en au ícula izquie da o de FA (210-212). La pe sis encia de un “Fo amen O ale Pe meable” (FOP) es ecuen e en la población gene al dado que se ha obje i ado has a en un 25,6%, el de ec o aneu ismá ico del sep o (ASA) es menos ecuen e y puede a ec a has a al 2% de la población gene al (213, 214). El hecho de que la p esencia de un FOP puede se una causa de ic us es una cues ión muy deba ida, aunque hay es udios que sí demues an una elación especialmen e an e la p esencia de un ASA (213, 215). La mig aña, especialmen e la que asocia la p esencia de au a mig añosa se ha inculado a un aumen o del iesgo ascula ce eb al y es e iesgo se encuen a inc emen ado con el uso concomi an e de ACO (216-219). En di e sos es udios se ha demos ado que onca ep esen a un ac o de iesgo pa a el IS independien emen e de o os ac o es de con usión como pueden se la HTA, la EAC, la obesidad o la edad (220, 221). Es a pa ología p esen a una asociación con a iaciones opog á icas en la localización a e ial p e e en e de la a ec ación a e ioscle ó ica, de es a mane a emos que el iesgo es mayo en la a e ia ca ó ida que en la emo al (222). En la línea de es os hallazgos enemos un es udio obse acional encon ó en pacien es con “Sínd ome Apneas-hipopneas g a es de sueño” (SAHOS), es deci más de 30 po ho a de sueño, enían un mayo iesgo de e en os ca dio ascula es mo ales y no mo ales. Los pacien es que ecibían a amien o con p esión posi i a con inua (CPAP) no di e ían de los suje os sanos en elación con el 23 núme o de e en os ca dio acula es (223). El SAHOS iene una asociación independien e con el iesgo de ic us y mue e (HR, 1.97; 95% IC, 1.12- 3.4; P<0.01), as ajus a po edad, sexo, aza, hábi o abáquico, consumo de alcohol, IMC, FA e HTA (224, 225). El iesgo pa a desa olla un IS en elación con el índice de apnea-hiponea basal es á ele ado 2-5 eces (HR, 2.52; 95% CI, 1.04 - 6.01; P<0.04). Se pos ula como base de es a elación causal el empeo amien o de la HTA con la que man iene una elación dosis- espues a, el empeo amien o de la en e medad ca díaca, la educciones en el lujo sanguíneo ce eb al (FSC), pé dida de la au o egulación ascula ce eb al, pé dida de la unción endo elial, a e ogénesis acele ada, in lamación y embolismo pa adójico en pacien es con FOP (226-229). En pacien es con as o nos de sueño g a es y e olucionados hay un aumen o del iesgo de a i mias au icula es y de bloqueo au ículo en icula cuando la sa u ación de oxihemoglobina es in e io al 65 % (230-232). También se ha encon ado un mayo núme o de lesiones isquémicas silen es en los es udios de RMN ce eb al en los con oles sanos o espec o a los suje os con SAOS le e(233). El sínd ome an i os olipídico (SAF) es una en idad de o igen mul i ac o ial, que puede se p ima ia o asociada a o as en e medades au oinmunes. En el SAF la p esencia en plasma de an icue pos an i os olípidos de memb ana (AFL), especialmen e los an icue pos an ica diolipina y el an icoagulan e lúpico (AL), inc emen an la endencia a la mo bilidad obs é ica y a los e en os ombó icos an o en homb es como en muje es, con una asa anual que puede llega al 3,8 % (234-236). No obs an e el papel de los AFL en la apa ición de un p ime e en o ascula o en la apa ición de ecu encias ha sido obje o de con o e sia, po un lado la mayo pa e de los abajos son no 24 con olados, además hay abajos en los que no se mues a su papel p edic i o en las ecu encias o en el pa ón de espues a a la medicación an i ombó ica en la p e ención secunda ia (237). La homocis eína (Hcy) es un aminoácido p oduc o del me abolismo de la me ionina, que se inc emen a con ecuencia en si uaciones en las que la ac i idad enzimá ica de las di e en es ías es á educida como en e ellas la cis a ionina be a sin e asa y la me ilene e ahid o ola o educ asa (MTHFR). También se puede aumen a su concen ación po la al a de depu ación enal o a po la ca encia de o os co ac o es como la pi idoxina, el ácido ólico o la cobalamina. La hipe homocis einemia se ha inculado con un aumen o del iesgo de en e medad ascula en 2-3 eces, incluyendo al IS, especialmen e en los casos en los que se encuen a ligada a las mu aciones del gen de la MTHFR (238-242). Además en di e sos es udios se ha es ablecido la elación en e el G oso Ín ima Media (GIM) y la es enosis ca o ídea con los ni eles ele ados de Hcy aunque hay da os con adic o ios (243-245). En es e sen ido los abajos ealizados con el empleo de ácido ólico pa a p e eni la ecu encia de episodios ascula es han sido inconsis en es, aunque en algunos se ha encon ado una disminución signi ica i a de la ecu encia de e en os ascula es (246, 247). La in lamación a ec a al inicio, c ecimien o y deses abilización de las lesiones a e oscle ó icas (248). Algunos ma cado es sé icos de in lamación como el ib inógeno, amiloide sé ico, Lp-PLA2, la p o eína C eac i a de al a sensibilidad (PCRus) e in e leukina 6 (IL6), se han p opues o como ma cado es de iesgo ascula (249-251). Se ha pos ulado una elación en e Lp-PLA2 y el iesgo de ic us y de EAC (252-254). O a ía pa a e alua el ol 25 de la in lamación como FR es analiza la incidencia de la en e medad ascula en pe sonas con en e medades in lama o ias sis émicas como la a i is euma oide (AR) y el lupus (LES), en nume osos es udios se ha documen ado un aumen o del iesgo con una Odds Ra io de 1.4 a 2, que a su ez es a ía aumen ado en caso de que exis an o os FR asociados (255-258). También las in ecciones c ónicas juegan un papel pa ecido en acele a la a e oscle osis, en es e sen ido se han implicados di e sos i us y bac e ias como el Helicobac e pylo i. No obs an e, no se ha ob enido bene icio al emplea an imic obianos a la ho a de p e eni e en os ascula es (259-261). Se han pos ulado como pa icipan es en la pa ogenia de la a e oscle osis asociada a in lamación e in ecciones, y la inducción de eac an es de ase aguda p ocoagulan es como el ib inógeno (262). A es e espec o se ha comp obado en es udios casos-con ol y de coho es una disminución del iesgo de ic us inculada a la acunación pa a la g ipe (263, 264). Ac ualización en gené ica del ic us Pa a la mayo ía de las en e medades comunes, incluyendo en e medades ca díacas, DM, HTA y cánce , múl iples ac o es gené icos y ambien ales in luyen en el iesgo que iene un indi iduo de e se a ec ado. Es a complejidad con as a con el pa ón de he encia de en e medades monogénicas, en el que la p esencia o ausencia de alelos de en e medad p edice po lo gene al comple amen e la p esencia o ausencia de la en e medad (aunque la edad de debu y la g a edad de la misma pueden a ia ). La suscep ibilidad a la en e medad puede es a condicionada po la p esencia de polimo ismos comunes en el ADN. 26 Un polimo ismo de un solo nucleó ido (SNP) es una a iación de la secuencia de ácido desoxi ibonucleico (ADN) que a ec a a una sola base adenina (A), imina (T), ci osina (C) o guanina (G) de una secuencia del genoma. Los SNPs son gene almen e bialélicos y cons i uyen has a el 90% de odas las a iaciones genómicas humana, apa eciendo de media cada 1.300 bases a lo la go del genoma humano (265). La dis ibución genómica de SNPs no es homogénea, los SNPs gene almen e ocu en en egiones no codi ican es con más ecuencia que en egiones codi ican es o, en gene al , donde la selección na u al es á ac uando y ijando el alelo del SNP que cons i uye la adap ación gené ica más a o able (266). Los SNPs que no es án en egiones codi ican es de p o eínas pueden a ec a al p oceso de aducción, especialmen e en el ensamblaje (splicing) de genes, unión a ac o de ansc ipción, la deg adación del ARN mensaje o, o la secuencia de ARN no codi ican e. La exp esión de genes a ec ados po es e ipo de SNP se conoce como un ESNP (exp esión SNP) y puede se co ien e a iba o co ien e abajo del gen (ups eam s downs eam). Los SNPs den o de una secuencia de codi icación no cambian necesa iamen e la secuencia de aminoácidos de la p o eína que se p oduce, debido a la degene ación del código gené ico. SNPs en la egión codi ican e pueden se en p ime luga sinónimos (o mu ación silenciosa), es os no a ec an a la secuencia de la p o eína, y po o a pa e enemos los no sinónimos que pueden cambia la secuencia de aminoácidos de la p o eína. En es e segundo g upo los SNPs pueden se “sin o con sen ido”. Encon amos que se han comunicado más de 600 asociaciones posi i as en e las a ian es gené icas comunes y en e medades (267), lo que end ía una eno me impo ancia pa a la p e ención, p edicción y a amien o de 33 También se han es ablecido elaciones en e a ian es en el gen de la aldos e ona con la en e medad ce eb o ascula y la mue e po ic us (303). Es udios de in e ención con á macos que inhiben el SRA han demos ado un bene icio en la incidencia de ic us y de en e medad ascula en gene al (304, 305). Un me análisis del polimo ismo M235T del angio ensinógeno sugie e aumen o del iesgo de in a o de mioca dio y de IS en población asiá ica (306). El Óxido Ní ico (ON), es un gas egula o io plu ipo en e en el sis ema ascula que puede ene un e ec o an i ombó ico al educi la adhesión y ag egación plaque a ias (307, 308). El ON se sin e iza a a és del gen de las isoenzimas de la óxido ní ico sin e asa, de la que hay 3 a ian es que son endo elial (eNOS), neu al (nNOS), y la inducible po ci ocinas (iNOS). La eNOS es la undamen al en la sín esis de ON y de man ene el lujo sanguíneo ce eb al (309). Los genes que codi ican la eNOS se localizan en el c omosoma 7 (7q35–q36), y hay 3 polimo ismos habi ualmen e conside ados, 4b/a, T-786C and G894T en elación con la pa ogenia del ic us, además de habe se elacionado con la hipe ensión, los ni eles de coles e ol o al y del coles e ol asociado a lipop o eínas de baja densidad (310-313). Po o a pa e un me análisis de 2.011 en población asiá ica ambién apoya es a elación (313). Hay un me análisis pos e io que encuen a asociación en e eNOS T- 786C e IS especialmen e en la población en e 60 y 65 años (314). El sis ema de las pa oxonasas (PON) comp ende 3 genes que compa en 60-65% de simili ud en los aminoácidos (315), que codi ican 3 isoenzimas las cuales pa icipan en p e eni la oxidación de los lípidos. Los polimo ismos gené icos asociados a las PON a ec an a la ac i idad de la 34 enzima y se han asociado a un inc emen o en el iesgo de IS, aunque con da os con o e idos (316, 317). El gen de la pa aoxonasa 1 (PON1) se localiza en el c omosoma 7q21.3–22, y codi ica una enzima con una amplia especi icidad de sus a o y cuyas unciones no es án comple amen e descubie as (318), así se ha implicado en la a e ogénesis en i ud de su unión a pa ículas HDL y en la p e ención de la oxidación de las LDL, además se ha especulado sob e su in luencia en el g oso ín ima-media y en la in lamación con un papel po encial en la a e op o ección (319-321). O o impo an e sus a o pa a la PON1 puede se la homocis ein iolac ona, que se co elaciona nega i amen e con la N- homocis einalación y sugie e o o mecanismo bene icioso en la p e ención de la a e oscle osis (322). Los ni eles aumen ados de PON1 se han asociado en algunos es udios con mayo es ni eles de HDL (323), que poseen la mayo capacidad p edic i a nega i a pa a en e medad ascula . No obs an e en es udios ealizados en EAC se ha plan eado un mayo alo p onós ico en elación con la ac i idad de a iles e asa, que mide la unción de la PON 1, espec o a la medida de la PON 1 (324). En un abajo en pacien es con ic us se pos ula que el cocien e en e PON y a iles e asa p edice mejo el p onós ico en é minos de discapacidad, espec o a la capacidad p edic i a de cada uno po sepa ado (325). Es e gen se ha in es igado como po encial ac o de iesgo pa a eno ipos elacionados con la a e oscle osis, incluyendo la EAC, EAP e IS (326, 327). La ac i idad de la PON 1 depende de di e sos ac o es, en e los que se encuen an ac o es gené icos, edad, sexo, es ilo de ida y á macos (324). 35 Los polimo ismos de la PON 1 s662 (c.575A>G o p.Gln192A g) y s854560 (c.163T>A o p.Leu55Me ), se han elacionado con la pa ogenia de la EAC, ic us y EAP (327, 328). Di e sas e isiones han con i mados el papel del alelo G de s662 en un disc e o inc emen o del iesgo de IS (po -alelo OR=1.12) y no del segundo (328, 329). En un análisis combinado de es udios se ha e idenciado que la asociación del polimo ismo Gln192A g SNP con el iesgo de ic us (330, 331). También se ha desc i o que un polimo ismo uncional de la PON 1 in e ie e la unión con mic oRNA e inc emen a el iesgo de ic us y de a e oma osis ca o ídea (332). Las a iaciones gené icas del gen de la PON 1 ienen elación con el “G oso Ín ima Media” (GIM), eniendo el G-824A una capacidad p edic i a independien e (327). Las PON 2 y 3 ambién han sido implicadas como genes candida os en la pa ogenia de la a e oscle osis y las en e medades ca dio ascula es debido a su capacidad de a enua la pe oxidación de los lípidos (333-335). Los bajos ni eles de ac i idad de PON se han asociado a un inc emen o del iesgo ascula (316), aunque se han dado esul ados disco dan es en elación con di e encias é nicas (336-338). En un me análisis se ha demos ado una asociación nominal signi ica i a en e el polimo ismo s662 e IS (P = 0.0100, OR = 1.08 [95% IC = 1.02-1.15](339). En o o abajo en población china se ha encon ado ambién una asociación nominal en e s705381 (−162) con el ic us de o ma global y con el isquémico, pe o no con el hemo ágico, en e s854571 (−824) e ic us, con el alelo T como ac o p o ec o (335). La Pa aoxonasa 2 (PON2) se exp esa de mane a ubicua, es ando p esen e en múl iples ejidos humanos como pulmón, hígado, co azón e 36 in es ino (331), y al con a io que las PON 1 no pa ece es a asociada a las pa ículas de HDL (340). También se conside a con p opiedades an ia e ogénicas al p o ege a las lipop o eínas de baja densidad de la oxidación (337). Hay 2 polimo ismos ecuen es del gen de la PON 2, que se ían PON2-148 [C/G: Ala (A)/Gly (G)] y PON2-311 [C/G: Cys (C)/Se (S)], y el PON2-148 "G" ( a ian e G), asociados a al os ni eles basales de glucosa; el PON2-311 "G" (alelo S) se ha asociado a EAC (341). A pesa del in e és c ecien e hay menos in o mación ace ca de la PON2 y sus unciones. Pan y colabo ado es encon a on que el polimo ismo PON2 Se 311 se asociaba a EAC (342), po el con a io o o abajo solo encon ó asociación en los suje os con abaquismo (343). Es e polimo ismo se ha desc i o en pacien es con ic us de g an aso (344), aunque hay da os con apues os (330, 337). Un me análisis pos e io ampoco encon ó asociación, aunque un análisis po e nias suge ía una posible asociación en población eu opea (345). Es e polimo ismo se ha asociado a ic us de mayo g a edad (346). O o abajo, ealizado po Cozzi y colabo ado es encon ó que el polimo ismo PON2 Cys311Se un co ac o de iesgo en la asociación an e io de PON1 y con o os ac o es de iesgo (347). El ic us de g an aso se ha elacionado con el loci PHACTR1, que ya había sido desc i o en el in a o agudo de mioca dio (61). El iesgo di e encial de la a e oescle osis en la población puede e leja a iaciones en los genes que modulan la espues a in lama o ia a los lípidos oxidados en la pa ed a e ial (62, 348, 349), in luyendo así los genes en la pa ogenia de la a e oscle osis (64, 350). En elación con la pa ología de g an aso se ha demos ado en es udios de gemelos que las ca ac e ís icas de la placa (ecogenicidad, núme o, 37 la e alidad) ienen un papel la he encia has a en el 78 % de los casos (349, 351). En un abajo ealizado en 2011 en población dominicana esiden e en Es ados Unidos se desc ibió la asociación de 7 genes elacionados con la in lamación 8TNF, NOS2A, IL6R, TNFSF4, PPARA, IL1A, TLR4) y de 2 genes elacionados con la unción endo elial (ITGA2, HABP2) con los eno ipos de la placa ca o ídea; además se iden i icó un haplo ipo VCAM1 elacionado con la placa ca o ídea calci icada (352), ninguno de los genes elacionados con la in lamación se asoció con el g oso ín ima-media (GIM). La iden i icación del locus 9p21 (Ch 9p21) ha sido un descub imien o de p ime o den en la gené ica ca dio ascula ., su p esencia aumen a el iesgo ascula independien emen e de los ac o es de iesgo de con encionales (340), ambién es independien e de un locus p óximo elacionado con la DM (353). De es a o ma se pos ula que Ch 9p21 pod ía a ec a la a e oscle osis a a és de un mecanismo o almen e nue o. O o hallazgo in e esan e es que la egión genómica que comp ende el haplo ipo elacionado con la EAC es un "desie o de genes", ca en e de genes codi icado es de p o eínas ano adas. Los genes codi ican es más p óximos son 2 inhibido es de quinasa cicloindependien e CDKN2B (codi icación p15INK4b) y CDKN2A (codi icación p16INK4a y p14ARF), así como la me il ioadenosina os o ilasa (MTAP). CDKN2Ay CDKN2B es án in oluc ados en el con ol del ciclo celula , y MTAP que in e iene en p ese a la adenina y la me ionina, que es impo an e pa a la p oli e ación de células del músculo liso y en la a e ogénesis (354). La egión con iene un ARN la go no codi ican es in e génico an i sen ido denominado ARN en el INK4 locus (ANRIL). Un sinónimo es CDKN2BAS (CDKN2B ARN an i sen ido) (355). Los es udios ecien es han demos ado que la exp esión 38 es á egulada po ANRIL Ch 9p21 y pod ía cons i ui en un ac o cla e pa a la comp ensión la isiopa ología del locus. Di e sos es udios han in es igado la elación en e Ch 9p21 con eno ipos que es án posiblemen e elacionados con la EAC, se han de ec ado asociaciones obus as con un aumen o de la eac i idad plaque a ia (356). O a asociación es la de EAC y pe idodon i is (357, 358). Se ha desc i o una ue e asociación en e la egión Ch 9p21 y la placa ca o ídea (OR 1.31–1.46), además de la asociación con la p og esión de la placa aunque no con el GIM (359, 360). Su papel en la placa no es impo an e en ases iniciales de la en e medad a e oma osa sino en la p og esión, es o se apoya po la al a de elación con la asodila ación b aquial como un ma cado de e apas iniciales (361). Una a ian e en el c omosoma 9p21 que ue desc i a en la ca diopa ía isquémica se ha asociado con el IS a e oma oso de aso g ande y a muchas o as mani es aciones de en e medad ascula como la EAP, insu iciencia ca diaca y mo alidad ca dio ascula (340, 362). Es a a ian e ambién se ha inculado con los aneu ismas in ac aneales y de ao a abdominal (363). El e ec o no iene elación con los ac o es de iesgo adicionales, además se a a de una egión del genoma no implicada en la codi icación de p o eínas. También se ha asociado con el IS ca dioembolico y la ib ilación au icula el locus del gen PITX2 en el c omosoma 4q25 (364); espec o a la ib ilación au icula se han desc i o pos e io men e su asociación con o os SNP (365). El “Wellcome T us Case Con ol Conso ium Ischemic S oke” GWAS iden i icó una asociación no el en 7p21; en el gen HDAC9 (366) que codi ica pa a una his ona deace ilasa 9. Es a asociación se limi a al ic us a e oma oso 39 de aso g ande, in luyendo en el GIM y un aumen o en la exp esión del mRNA (367). El gen p obablemen e pa icipa de la acele ación de la a e oscle osis y el ácido alp oico ac úa inhibiendo el gen y se asocia a una meno asa de ic us (368). El polimo ismo KIV2 es á implicado en el 69% de la a iabilidad del ni el de Lp(a) (369, 370), y con una disminución del iesgo de In a o agudo de mioca dio(371). Se ha es ablecido la elación de los poli o mismos de la lip op o einlipasa Se 447Te y Asn291Se , aunque su elación con el ic us es con o e ida (372), un me análisis encon ó que el polimo ismo Se 447Te se elaciona con un meno iesgo de ic us especialmen e el a e oscle ó ico (373). Se ha encon ado que la asociación en e Lp(a) pa ece ene elación solo con cie as localizaciones de la en e medad a e oscle ó ica como la EAC y la EAP, pe o no con el ic us (374). T abajos en población asiá ica han demos ado un SNP en una p o ein- kinasa (PKC), PRKCH, que se ha asociado a en e medad de pequeño aso y a lesiones silen es en RMN (375). Las lesiones de sus ancia blanca en RMN son un ma cado de en e medad de pequeño aso y se es ima que la he encia juega un papel has a en el 70% de los casos (68, 376, 377). Las bases gené icas es án aún po dilucida y un me análisis de 19 genes candida os, en e los que se incluían APOE, MTHFR y angio ensina, no iden i icó una asociación (378). También se ha inculado la pa ología de pequeño aso an o isquémica como hemo ágica con el genoma mi ocond ial y a ian es de los genes de la os o ilación oxida i a (379). Un abajo ecien e encon ó asociación en e las lesiones de sus ancia blanca y un nue o locus en el c omosoma 17q25, aunque sin elación con el ic us lacuna , po ello se 40 plan ean que no ac úa sob e la a e iopa ía esponsable del in a o lacuna (380). La ans i e ina es una de las muchas p o eínas que pueden causa amiloidosis, encuad ándose en un g upo de en e medades ca ac e izado po el depósi o ex acelula de p o eínas ib ila es pa ológicas insolubles en ó ganos y ejidos (381). El depósi o de amiloide es á condicionado po la deses abilización de la misma, p oceso que puede se bloqueado po i oxina, y po las d ogas que es abilizan e áme os de ans i e ina (382, 383). Es udios de geno ipado pa a 2 a ian es gené icas en el gen ans i e ina (TTR), R104H y T119M, que de e mina on la asociación de geno ipos con ni eles plasmá icos de ans i e ina, las medidas de la unción i oidea, el iesgo de la en e medad ascula y la espe anza de ida, concluye on que es as a ian es disminuye on el iesgo de en e medad ce eb o ascula , aumen ando la espe anza de ida en la población gene al (384). El ib inógeno es á ele ado en las pa ologías in lama o ias juega un papel impo an e en la ombosis y iene capacidad p edic i a la pa ología ascula (385, 386). En me análisis de GWAS se ha es ablecido la elación de di e sas a ian es génicas que a ec an a los ni eles de ib inógeno (387), aunque me análisis pos e io es no han encon ado elación causal con el ic us (388). En un es udio, sob e la base de un agSNP se demos ó que el polimo ismo s380092 en IL-1RN mos ó una asociación con la asociación con el IS y en especial con el ic us c ip ogénico (389). 41 Se ha demos ado elación en e inculados a la in lamación y el iesgo de ic us, en e ellos los que codi ican el ac o de nec osis umo al  (TNF) que ienen una acción p o in lama o ia (390-392). Po con a se han desc i o o os polimo ismos de la IL10 que ienen la acción con a ia, y limi an las eacciones in lama o ias al an agoniza las TNF-a, IL-1b, IL (393). Se han desc i o 3 SNP en el gen p omo o de IL-10 (_1082 G/A, _819 C/T, _592 C/A) que mues an un ma cado desequilib io de ligamien o, los cuales o man 3 haplo ipos que se han asociado a un descenso en la sín esis de IL 10 y a di e sas pa ologías (394). La IL-1 RA, an agoniza la ac i idad de IL-1 y con ola la ac i idad del SNP del an agonis a del ecep o de IL-1b, y de IL-1 A (IL-1RA), habiéndose desc i o la asociación a la p edisposición a a e oscle osis e ic us (395-397). También se ha comunicado una mayo ecuencia del geno ipo IL-1 VNTR 86 bp 2/2 en suje os con IS lacuna (OR = 6.05; p = 0.017) (396). O os genes que pa icipan en los enómenos in lama o ios ambién se han elacionado con el ic us, como el de la IL 6 y el de la me alop o einasa 3 (MMP3) (398-401). El gen BRCA-1 associa ed p o ein (BRAP) se ha iden i icado como elacionado con la suscep ibilidad pa a el IAM (402). El poco ecuen e SNP GG homocigo o s11066001 en el gen BRAP se ha asociado en población japonesa y china con un inc emen o de a 1.31 a 1.47 eces el iesgo de IAM, con el índice obillo-b azo y con la a e oscle osis ca o ídea (403, 404). El gen pa icipa como mediado de la in lamación, y la anslocación se ha elacionado con la p oducción ci ocinas in lama o ias aunque no hay da os concluyen es de su pa icipación en la pa ogenia del ic us (405). 42 Polimo ismos del gen que codi ica la lin o oxina-al a (LTA) pueden aumen a la ansc ipción, asocia se a p ocesos in lama o ios c ónicos y aumen a iesgo de IAM; en el ic us ambién se han asociado signi ica i amen e en suje os no hipe ensos: LTA 252A_G (modelo adi i o; OR, 1.4; 95% IC de 1.20 - 1.65; P<0.00002) y LTA 26Th _Asn (OR, 1.19 con 95% IC, 1.06- 1.34; P_0.003). LTA 252A_G (406). Di e sos es udios han mos ado la he encia en los componen es de la coagulación y de los eno ipos de la ib ina en elación con la pa ogenia del ic us (407, 408). Muchas coagulopa ías se he edan con un pa ón au osómico dominan e, y en e es as a ecciones se incluyen las de iciencias de las p o eínas C y S, las mu aciones del ac o V Leiden (FVL) y o as de iciencias que aumen an el iesgo de ombosis enosas (409-413). Algunas coagulopa ías adqui idas pueden se amilia es has a en el 10 % de los casos (414, 415). Un es udio suge ía que los es ados de hipe cogulabilidad e an más ecuen es en pacien es con FOP espec o a los que no lo enían, sin encon a di e encias en la p e alencia de FVL o de la mu ación 20210 del gen de la p o ombina. La p e alencia de la mu ación 20210 de la p o ombina aislada e a mayo en suje os con ic us c ip ogénico y FOP, lo que plan ea que es e mayo iesgo se elacione con el FOP (416). El sis ema de coagulación y ib inólisis man iene un equilib io dinámico que en condiciones pa ológicas se al e a sob epasando los mecanismos egula o ios iniciando el p oceso ombó ico (417). Se ha demos ado he encia de eno ipos de la es uc u a de la ib ina y es udios GWAS han iden i icado loci gené icos comunes asociados con eno ipos de coagulación y se han asociado con EAC e ic us de aso g ande (408). De es a mane a los ac o es 49 po en e in e acción elacionada con el ic us co esponde al polimo ismo CETP (Choles e yl es e ans e p o ein) s5883 (63), no obs an e en es e abajo no se encon ó elación en e las a ian es es udiadas y la apa ición de ic us o de in a o de mioca dio. Es udios GWAS de pacien es a ados con 80 mg de sim as a ina han iden i icado a ian es ecuen es de SLCO1B1 asociadas con el desa ollo de miopa ía (480). Po o a pa e el uso de es a inas se ha obse ado que puede con e i un mayo iesgo de IH loba en los suje os que lle en la ApoE4/E4 y ApoE2/E4, lo que se ha con i mado en las coho es de eplicación (481). El clopidog el es un an iag egan e que se emplea en la p e ención de la en e medad ascula (39), y se han desc i o polimo ismos que modulan la ac i ación me abólica del p o á maco clopidog el (CYP2C19) que conducen a un mayo iesgo de complicaciones ascula es en pacien es que lo emplean como p e ención secunda ia de la en e medad ascula en los po ado es de al menos de un alelo CYP2C19*2 (482, 483). También se han documen ado a iaciones en la espues a an iag egan e al clopidog el en elación con geno ipos PON Q192R, siendo es a espues a in e io en los po ado es de los alelos QR y RR espec o a los pacien es po ado es de los alelos QQ (484). El ac i ado isula del plasminógeno ecombinan e es el único a amien o ecanalizado a e ial po ía in a enosa en la ase aguda del IS; su uso es á condicionado po múl iples iesgos, especialmen e po el iesgo de ans o mación hemo ágica del ic us (485). Se han desc i o polimo ismos asociados a segu idad en el uso y se ha desa ollado un sco e pa a in en a p edeci la espues a y segu idad del a amien o (486). 50 Jus i icación y obje i os 51 Jus i icación del abajo Di e sos es udios epidemiológicos apoyan la elación en e el ic us como en e medad de base mul i ac o ial y ac o es gené icos que pueden p edispone a su i lo. Los a ances en los es udios de asociación genómica (GWAS) es án ans o mando el conocimien o de los ac o es gené icos elacionados con la pa ogenia del ic us, se es án descub iendo nue os genes implicados y es ableciendo ínculos en e los dis in os ipos de ic us y a ian es gené icas en es os genes. De es a mane a se pod á ab i la pue a a la ob ención de nue os a amien os an o po la iden i icación de es os genes y de sus p oduc os, como po el descub imien o de a ian es nue as o po aquellas ya ca ac e izadas que pueden ene un e ec o eno ípico mensu able. Las a ian es gené icas desc i as has a el momen o explican una pa e del iesgo global de su i un ic us. De es a mane a una p edicción eal del iesgo ascula depende á de conoce un mayo núme o de a ian es gené icas asociadas y así pode inco po a las a los algo i mos p edic i os. Es impo an e señala que algunas de es as a ian es se han asociado en es udios p e ios, ealizados a pacien es con ic us especí icamen e con o mas di e enciadas de p esen ación clínica. Po lo an o su eplicación es deci la con i mación de la asociación en di e en es poblaciones cons i uye un equisi o indispensable pa a su alidación y u ilidad u u as. Obje i os Conside ando la hipó esis que las a ian es gené icas comunes en los genes pa aoxonasa 1 y pa aoxonasa 2, de la me ilen e ahid o ola o educ asa y en el ecep o 1 de la angio ensina-II se asocia ían con el ic us isquémico en la población e aluada. 52 Pa a e alua es as hipó esis nos hemos plan eamos los siguien es obje i os: 1. De e mina la p e alencia de los polimo ismos desc i os en nues a población y la asociación con ic us isquémico. 2. E aluación de la dis ibución de las ecuencias alélicas median e un es udio de casos y con oles (base poblacional del es udio PROCAGENE) 3. Co elaciona los dis in os geno ipos con los ac o es de iesgo y ca ac e ís icas eno ípicas en la población eclu ada 53 Ma e ial y mé odos 54 Ma e ial y mé odos Se diseñó un es udio de p ospec i o de casos y con oles, en el que inclui íamos a odos los pacien es consecu i os ing esados po un IS o po A aque Isquémico T ansi o io (AIT) en el Se icio de Neu ología del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín du an e el pe iodo de es udio. La inclusión en el es udio de los pacien es es aba condicionada a la i ma el consen imien o in o mado pa a pa icipa en el mismo. El es udio se puso en ma cha sin inanciación en ene o de 2009. Nues o obje i o inicial e a ecoge odos los pacien es ing esados en nues a unidad du an e un pe iodo de 6 meses. Pa a la es imación del amaño de la mues a empleamos el so wa e Quan o (h p://hyd a.usc.edu/gxe/). Reclu amien o poblacional: Casos Se de inió el ic us como cualquie al e ación neu ológica ocal de inicio b usco y du ación mayo de 24 ho as en las que las p uebas de neu oimagen desca en o o p oceso causal ( umo al, in eccioso, in lama o io o desmielinizan e) o cualquie al e ación neu ológica ocal en la que las p uebas de neu oimagen con i men un e en o isquémico o hemo ágico, independien emen e de la du ación. Se de inió el AIT como cualquie al e ación neu ológica ocal de inicio b usco y du ación meno de 24 ho as en las que las p uebas de neu oimagen desca en o o p oceso causal ( umo al, in eccioso, in lama o io o desmielinizan e) y además no mues en ninguna lesión isquémica compa ible. La clasi icación e iológica del IS se ealiza á según los c i e ios TOAST 55 e isados. Los IH se clasi ica on con o me a la localización o pog á ica en loba es y en subco icales. En la isi a basal ecogimos los an eceden es pe sonales de in e és elacionados con la pa ología ascula HTA, DM, DLP, ca diopa ía, EAP, hipe u icemia, en e medad pulmona obs uc i a c ónica (EPOC), hipo i oidismo, neoplasias p e ias…); los hábi os óxicos ( abaco, alcohol, consumo de sus ancias asoac i as); los a amien os que ecibían p e iamen e y el a amien o ecomendado al al a. Se clasi icó el ic us según su sub ipo e iológico. Se ecogie on las a iables TA al ing eso (sis ólica y dias ólica), la glucemia, los ni eles de coles e ol o al, cLDL, cHDL y iglicé idos, las concen aciones de apolipop o eínas (AI y B), la mic oalbuminu ia, la u icemia, la homocis eína, la i amina B12, el ácido ólico, las ho monas i oideas y el ib inógeno Además se ealizó en los isquémicos un duplex de oncos sup aaó icos pa a cuan i ica la epe cusión en é minos de g ados de es enosis, y en los casos en los que es u o indicado se lle ó a cabo un es udio angiog á ico complemen a io, ya uese con a e iog a ía con encional, con angio-TAC o esonancia magné ica. En es a isi a se ex ajo una mues a de sang e enosa pa a el análisis de los dis in os polimo ismos incluidos en el es udio. Reclu amien o poblacional: Con oles Hemos u ilizado la base de da os del es udio PROCAGENE pa a el eclu amien o de con oles (487, 488). Pa a las a ian es Pa aoxonasa 1 (PON1) Gln192A g y Leu55Me así como pa a la a ian e PON2 Cys311Se el 56 núme o de con oles disponibles geno ipados en es a base de da os e a de 562. Ex acción del DNA Los mé odos de ex acción de DNA, en gene al, ienen una se ie de pasos básicos que se cumplen independien emen e del o igen de la mues a. Es os son dis upción celula ( up u a de la bicapa lipídica de las memb anas celula es po a amien o con de e gen es, empleo de agen es quelan es que secues an ca iones es abilizan es de la memb ana, e c.), seguido de eliminación de las p o eínas (que cons i uyen los p incipales con aminan es del ex ac o), concen ación del DNA (po p ecipi ación con alcoholes), la ado (pa a elimina es os de eac i os y sol en es que puedan inhibi la Taq polime asa) y esuspensión en p esencia de bajas concen aciones de sales. Pos e io men e se e i ica un lige o aumen o en la solubilidad de las p o eínas (sal ing-in) po aumen o de la ue za iónica del medio espec o de soluciones acuosas. Po el o o lado, en p esencia de al as concen aciones de sales, la solubilidad de las p o eínas disminuye y e minan po p ecipi a . El DNA ue ex aído de leucoci os de sang e pe i é ica u ilizando el p ocedimien o que se desc ibe a con inuación, e e enciado como "Sal ing ou p ocedu e" (489), con algunas modi icaciones: 5 ml de sang e o al en EDTA ( ubo BD Vacu aine 15% 0,12ml) ue on congelados a -4°C pa a ompe las células ojas. Pos e io men e se descongeló la mues a y pasó a un ubo Falcon de 50 ml al que se le añadió 10 m1 de PBS (Phospha e Bu e ed Saline). Se cen i ugó a 3000 pm (Cen í uga Kubo a 8800) du an e 10 minu os, desechando el sob enadan e y esuspendiendo el pelle en 10 m1 de PBS pa a un segundo la ado. El pelle esul an e se esuspendió en 5 ml de 57 DEB (10mM T izma Base (T is[hyd oxime hylJ aminoe ano), 150mM NaCl (Sodium Chlo ide) y de 3mM EDTA (E hylenediamine e aace a e acid) y se agi ó en un o ex has a que se disol ió pe ec amen e, pa a pos e io men e añadi le 100μ1 de SDS (Sodium Dodecyl Sul a e) al 10%, mezclándolo sin agi a . Al ubo se le añadió 10 μl de RNasa (RNase om Bo ine Panc eas 100 mg/ml) y se dejó en la es u a a 37°C du an e 1 ho a. Una ez ascu ido ese iempo se añadió 100 μl de p o einasa K (P o einase K Lyophillized powde 37 uni s/mg) y se mezcló sin agi a , incubando el esul ado du an e 1 ho a a 56º C, mezclando po in e sión cada 20 minu os y pos e io men e a 37º C du an e 12 ho as. A con inuación se añadió al ubo Falcon 2 m1 de ClNa 6M y se agi ó ue emen e du an e 1 minu o, pasando el esul ado a se cen i ugado 30 minu os a 3000 pm. Se desechó el pelle y el sob enadan e se ans i ió a un ubo Falcon de 50 ml, añadiendo un olumen igual al que enemos de isop opanol (2 isop opanol). Se agi ó sua emen e has a concen a el DNA en un ilamen o ino que se "pescó" y ue in oducido en e anol al 80% pa a se la ado du an e 2 minu os. Pos e io men e el ilamen o limpio se deja seca en un Eppendo oscado abie o du an e 12 ho as, p o egiendo la boca del ubo con pa a ina pe o ada. Una ez seco se esuspende el DNA en 100 μl de agua bides ilada y se pone en el agi ado 12 ho as. Pos e io men e se omó la dilución p epa ada y se lle ó a una concen ación inal de 100 μg /ml, de e minando la concen ación de pa ida y su pu eza median e un espec o o óme o Nanod op. De e minación de la a ian e C677T ( s1801133, g.14783C>T, pAla222Val) del gen MTHFR 58 La de e minación del polimo ismo génico C677T del gen MTHFR, se ealizó median e diges ión enzimá ica Hin I. Se siguió el p o ocolo de F oss y colabo ado es con algunas a iaciones (490). Pa a la ampli icación po PCR se u iliza on los p ime s HM1 (5’-TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA-3’) y HM2 (5’-AGGACGGTGCGGTGAGAGTG-3’) como p ime o wa d (sen ido) y p ime e e se (an i sen ido) espec i amen e. Se ampli icó un agmen o de 198bp, el cual se some ió al p oceso de diges ión enzimá ica Hin I (New England Biolabs, UK). Se iden i icó el alelo 677T, po la p esencia de un si io Hin I, esul ando como consecuencia de la diges ión dos agmen os de 175 bp y 23 bp espec i amen e. A di e encia, el alelo C en la posición 677 (677C) ca ece de si io Hin I. Los p oduc os de i ados de la PCR y de la diges ión enzimá ica se analiza on en un gel de aga osa TBE al 3%. Se es ableció la ca ego ía de las mues as como homocigó ica pa a la a ian e e molábil (677T), he e ocigó ica (C677T) o la ipo sal aje (677CC). De e minación de los geno ipos Gln192A g ( s662, g21439A>G, pGln192A g) y Me 55Leu ( s854560 del gen PON1) La de e minación de los geno ipos Gln192A g y Me 55Leu del gen PON1 se ealizó u ilizando PCR-RFLP según las écnica desc i a po Humbe y cols (491), y po Shangue a y cols (492). La écnica adica en el co e con endonucleasas de es icción de los p oduc os ampli icados po la PCR. Pa a la iden i icación del polimo ismo Gln192A g se emplea on los p ime s de la PON 1ª (5’TATTGTTGCTGTGGGACCTGAG-3’) y de la PON 1B (5’CACGCTAAACCCAAATACATCTC-3’). En la ipi icación del polimo ismo Me 55Leu se u iliza on los p ime s de la PON1 55 (5`-GAA 65 La columna “Gene” e leja el núme o de pa es casos-con oles necesa ios y Po es el iesgo basal. Como puede obse a se el alo “N” se ap oxima al de casos eclu ados en es e es udio pa a un iesgo ela i o al o. Al e na i amen e puede u iliza se el análisis Quan o pa a de e mina qué pode es adís ico se alcanza, una ez conseguida una mues a de amaño de e minado. La a ian e elegida ue, po su ecuencia, Cys311Se en el gen Pa axonasa 2 (PAlelo S= 0.798), es deci se man u o la ap oximación a e ec o gené ico exclusi amen e, se man u o así mismo la asa de casos-con oles en 2.63. Basado en es e análisis pa a un alo de N = 213, se ob u o un pode es adís ico de ~60% pa a de ec a un iesgo ela i o de 2.7 con un alo de signi icación del 0.05. 66 1.2.- Casos 1.3.- Empa ejamien o po edad e sexo con la base de da os poblacional del Es udio PROCAGENE Se eclu a on 216 pacien es de los que pudie on ob ene se da os gené icos y clínicos de 200 de ellos. En elación con la pa ología hemo ágica u imos que exclui los casos ecogidos dado que la asa de inclusión ue baja. También excluimos a los ic us en los que pos e io men e se demos ó una causa in ecuen e (apa ado 4 de la clasi icación TOAST), como ombo ilias he edi a ias. La base de da os poblacional así ob enida se u ilizó pa a empa eja po edad y po sexos con la base de da os poblacional PROCAGENE (488). El esul ado del empa ejamien o ue una pé dida del núme o de casos, undamen almen e añosos, quedando cons i uida po g upos y sexos según la siguien e dis ibución: Tabla de con ingencia caso * Géne o 98 31 129 76.0% 24.0% 100.0% 32.1% 10.2% 42.3% 136 40 176 77.3% 22.7% 100.0% 44.6% 13.1% 57.7% 234 71 305 76.7% 23.3% 100.0% 76.7% 23.3% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al Homb e Muje Géne o To al 67 P uebas de chi-cuad ado .071 b 1 .790 .017 1 .897 .071 1 .790 .786 .447 .071 1 .790 305 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 30.03. b. Como puede obse a se no se halla on di e encias signi ica i as en la dis ibución de casos y con oles po géne os. 1.4.- Compa ación en e casos y con oles: P ueba T Las a iables con inuas compa idas en e la población de casos y la de con oles ue on la edad, PAS (p esión a e ial sis ólica), PAD (p esión a e ial dias ólica), concen ación de Ácido Fólico, Vi amina B12, pe il lipídico (Coles e ol o al, LDL-Coles e ol, HDL-Coles e ol, T iglicé idos), concen ación de Homocis eína plasmá ica o al ( Hcy) y C ea inina plasmá ica. El con as e de alo es medios de es as a iables en e la población de casos y de con oles ob enidos ue: 68 Es adís icos de g upo 129 62.56 8.872 .781 176 61.68 7.826 .590 90 153.27 29.071 3.064 176 146.15 26.124 1.969 90 83.18 14.538 1.532 176 87.26 11.907 .898 119 8.790 3.7899 .3474 81 6.157 1.9722 .2191 118 455.396 249.0028 22.9226 81 556.185 388.4404 43.1600 128 175.08 41.770 3.692 176 234.92 38.689 2.916 122 108.34 39.543 3.580 176 153.03 34.878 2.629 122 42.28 15.006 1.359 176 51.90 13.212 .996 125 151.38 81.833 7.319 176 149.97 74.910 5.647 106 16.142 7.3686 .7157 174 17.805 7.7658 .5887 127 .8697 .28467 .02526 176 .9193 .39362 .02967 caso CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL CASO CONTROL EDAD TAS INGRESO TAD INGRESO Fólico B12 COLESTEROL TOTAL LDL HDL TRIGLICERIDOS Homocis eína C ea inina N Media Des iación íp. E o íp. de la media 69 P ueba de mues as independien es 2.240 .136 .919 303 .359 .882 .960 -1.007 2.771 .901 254.972 .368 .882 .979 -1.046 2.810 .005 .942 2.022 264 .044 7.113 3.519 .185 14.042 1.953 163.500 .053 7.113 3.642 -.079 14.306 2.498 .115 -2.448 264 .015 -4.078 1.666 -7.358 -.798 -2.296 151.466 .023 -4.078 1.776 -7.587 -.569 19.411 .000 5.743 198 .000 2.6334 .4585 1.7292 3.5376 6.411 186.928 .000 2.6334 .4108 1.8231 3.4437 6.515 .011 -2.230 197 .027 -100.7894 45.1930 -189.9136 -11.6652 -2.062 124.712 .041 -100.7894 48.8696 -197.5105 -4.0683 2.825 .094 -12.874 302 .000 -59.842 4.648 -68.989 -50.695 -12.719 261.142 .000 -59.842 4.705 -69.107 -50.578 4.549 .034 -10.293 296 .000 -44.693 4.342 -53.238 -36.149 -10.062 238.696 .000 -44.693 4.442 -53.443 -35.944 .160 .689 -5.843 296 .000 -9.619 1.646 -12.859 -6.379 -5.710 238.374 .000 -9.619 1.685 -12.937 -6.301 .339 .561 .154 299 .878 1.404 9.107 -16.517 19.326 .152 252.217 .879 1.404 9.244 -16.801 19.610 1.341 .248 -1.771 278 .078 -1.6623 .9387 -3.5101 .1854 -1.794 230.983 .074 -1.6623 .9267 -3.4883 .1636 .091 .764 -1.211 301 .227 -.04963 .04100 -.13032 .03105 -1.274 300.997 .204 -.04963 .03897 -.12631 .02705 Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales Se han asumido a ianzas iguales No se han asumido a ianzas iguales EDAD TAS INGRESO TAD INGRESO Fólico B12 COLESTEROL TOTAL LDL HDL TRIGLICERIDOS Homocis eína C ea inina F Sig. P ueba de Le ene pa a la igualdad de a ianzas gl Sig. (bila e al) Di e encia de medias E o íp. de la di e encia In e io Supe io 95% In e alo de con ianza pa a la di e encia P ueba T pa a la igualdad de medias 1.5.- Compa ación en e casos y con oles: P ueba χ2 Se con as ó median e χ2 la dis ibución de casos y con oles pa a las siguien es ca ego ías compa idas: HTA (p esencia = 1, ausencia = 0), Diabe es (DM) (p esencia = 1, ausencia = 0) y Tabaco ( umado y/o ex umado ≤ 1 año = 1, no umado y/o ex umado > 1 año =2). Los esul ados ob enidos se mues an a con inuación: 70 Tabla de con ingencia 49 79 128 38.3% 61.7% 100.0% 16.1% 26.0% 42.1% 100 76 176 56.8% 43.2% 100.0% 32.9% 25.0% 57.9% 149 155 304 49.0% 51.0% 100.0% 49.0% 51.0% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al 0 1 HTA To al P uebas de chi-cuad ado 10.190 b 1 .001 9.461 1 .002 10.262 1 .001 .002 .001 10.156 1 .001 304 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 62.74. b. Es imación de iesgo .471 .296 .750 .674 .522 .869 1.429 1.150 1.777 304 Razón de las en ajas pa a caso (CASO / CONTROL) Pa a la coho e HTA = 0 Pa a la coho e HTA = 1 N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 71 Tabla de con ingencia 77 52 129 59.7% 40.3% 100.0% 25.2% 17.0% 42.3% 146 30 176 83.0% 17.0% 100.0% 47.9% 9.8% 57.7% 223 82 305 73.1% 26.9% 100.0% 73.1% 26.9% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al 0 1 DM To al P uebas de chi-cuad ado 20.496 b 1 .000 19.330 1 .000 20.408 1 .000 .000 .000 20.429 1 .000 305 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 34.68. b. Es imación de iesgo .304 .180 .516 .720 .615 .842 2.365 1.605 3.485 305 Razón de las en ajas pa a caso (CASO / CONTROL) Pa a la coho e DM = 0 Pa a la coho e DM = 1 N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 72 Tabla de con ingencia 42 85 127 33.1% 66.9% 100.0% 13.9% 28.1% 41.9% 43 133 176 24.4% 75.6% 100.0% 14.2% 43.9% 58.1% 85 218 303 28.1% 71.9% 100.0% 28.1% 71.9% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al 1 2 TABAQUISMO To al P uebas de chi-cuad ado 2.728 b 1 .099 2.317 1 .128 2.709 1 .100 .120 .064 2.719 1 .099 303 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 35.63. b. Es imación de iesgo 1.528 .922 2.532 1.354 .946 1.938 .886 .764 1.027 303 Razón de las en ajas pa a caso (CASO / CONTROL) Pa a la coho e TABAQUISMO = 1 Pa a la coho e TABAQUISMO = 2 N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 73 2.-F ecuencias alélicas y geno ípicas (R): 2.1.-Va ian e MTHFR (C677T) Numbe o samples yped: 302 (99%) Allele F equency: (2 alleles) Coun P opo ion C 376 0.62 T 228 0.38 NA 6 NA Geno ype F equency: Coun P opo ion C/C 113 0.37 C/T 150 0.50 T/T 39 0.13 NA 3 NA He e ozygosi y (Hu) = 0.4707588 Poly. In . Con en = 0.3595391 2.2.-Va ian e PON1 (Me 55Leu) Numbe o samples yped: 297 (97.4%) Allele F equency: (2 alleles) 74 Coun P opo ion L 372 0.63 M 222 0.37 NA 16 NA Geno ype F equency: Coun P opo ion L/L 109 0.37 L/M 154 0.52 M/M 34 0.11 NA 8 NA He e ozygosi y (Hu) = 0.4689049 Poly. In . Con en = 0.3585494 2.3.-Va ian e PON1 (Gln192A g) Numbe o samples yped: 303 (99.3%) Allele F equency: (2 alleles) Coun P opo ion Q 428 0.71 R 178 0.29 NA 4 NA 81 5.-Va ian e C677T po sexos 5.1.- Geno ipos C677T en homb es No se especi ica el alo del iesgo po alelos ya que el análisis no esul ó en di e encias es adís icamen e signi ica i as: Tabla de con ingencia 34 48 16 98 34.7% 49.0% 16.3% 100.0% 14.7% 20.7% 6.9% 42.2% 54 62 18 134 40.3% 46.3% 13.4% 100.0% 23.3% 26.7% 7.8% 57.8% 88 110 34 232 37.9% 47.4% 14.7% 100.0% 37.9% 47.4% 14.7% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al CC CT TT C677T To al P uebas de chi-cuad ado .880 a 2 .644 .881 2 .644 .863 1 .353 232 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 14.36. a. 5.2.- Geno ipos C677T en muje es No se especi ica el alo del iesgo po alelos ya que el análisis no esul ó en di e encias es adís icamen e signi ica i as: 82 Tabla de con ingencia 11 16 3 30 36.7% 53.3% 10.0% 100.0% 15.7% 22.9% 4.3% 42.9% 14 24 2 40 35.0% 60.0% 5.0% 100.0% 20.0% 34.3% 2.9% 57.1% 25 40 5 70 35.7% 57.1% 7.1% 100.0% 35.7% 57.1% 7.1% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al CC CT TT C677T To al P uebas de chi-cuad ado .747 a 2 .688 .740 2 .691 .054 1 .816 70 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 2 casillas (33.3%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 2.14. a. 5.3.-Va ian e C677T: Relación con a iables cuan i a i as en el o al de la población analizada, en casos y en con oles Se ealizó un con as e de medias median e el es ANOVA de un ac o de acue do a los geno ipos C677T con espec o a las siguien es a iables con inuas (apa ecen sub ayadas aquellas disponibles solo en casos): Edad, PAS, PAD, Hemoglobina glicada, U ea, U a o, Na2+, K+, P o eínas o ales, CK, Calcio, Mg2+, Homocis eína, Fólico, Vi amina B12, P o eína C eac i a, Coles e ol o al, Coles e ol LDL, Coles e ol HDL, Apolipop o eína A1, Apolipop o eína B, C ea inina, Mic oalbuminu ia (mg/ml), T4L, TSH, Leucoci os, Hemoglobina, Plaque as, Velocidad de Sedimen ación Globula y Fib inógeno. 83 Obse amos di e encias es adís icamen e signi ica i as de acue do a los geno ipos C677T con espec o a la concen ación de Homocis eína (p <0.0001), C ea inina (p = .023) y Hb Glicada (sólo en casos) (p = 0.037). Se obse ó una g adación po geno ipos pa a es a di e encia pa a los alo es medios de homocis eína ( ambién pa a los alo es medios de i amina B12 y ácido ólico pe o en ambos casos sin alcanza signi icación es adís ica) y pa a c ea inina. Po el con a io la di e encia obse ada en casos espec o a Hb Glicada es no esul ó en g adación po geno ipos siendo p obablemen e espu ia. G á icamen e: Los in e alos mues an la media de +/- 1.0 DT Las ba as mues an Medias 1 2 3 C677T 0.0 10.0 20.0 30.0 Homocis eína    15.7 16.3 23.7 1:CC; 2:CT; 3:TT 84 Los in e alos mues an la media de +/- 1.0 DT Las ba as mues an Medias 1.00 2.00 3.00 C677T 0.00 0.50 1.00 C ea inina    0.86 0.88 1.00 1:CC; 2:CT; 3:TT 85 Compa aciones múl iples Bon e oni .5237 .3086 .278 -.228 1.275 -.4391 .4172 .885 -1.455 .577 -.5237 .3086 .278 -1.275 .228 -.9627 .3970 .051 -1.929 .004 .4391 .4172 .885 -.577 1.455 .9627 .3970 .051 -.004 1.929 -.01494 .03435 1.000 -.0976 .0678 -.13719 * .05106 .023 -.2601 -.0142 .01494 .03435 1.000 -.0678 .0976 -.12225 * .04931 .041 -.2410 -.0035 .13719 * .05106 .023 .0142 .2601 .12225 * .04931 .041 .0035 .2410 -.1520 .5277 1.000 -1.426 1.122 -.1700 .7943 1.000 -2.088 1.748 .1520 .5277 1.000 -1.122 1.426 -.0180 .7727 1.000 -1.884 1.848 .1700 .7943 1.000 -1.748 2.088 .0180 .7727 1.000 -1.848 1.884 -32.7425 48.8722 1.000 -150.765 85.280 7.8160 74.6998 1.000 -172.578 188.210 32.7425 48.8722 1.000 -85.280 150.765 40.5585 72.7332 1.000 -135.086 216.203 -7.8160 74.6998 1.000 -188.210 172.578 -40.5585 72.7332 1.000 -216.203 135.086 -.6295 .9083 1.000 -2.817 1.558 -7.9497 * 1.3350 .000 -11.165 -4.734 .6295 .9083 1.000 -1.558 2.817 -7.3202 * 1.2878 .000 -10.422 -4.218 7.9497 * 1.3350 .000 4.734 11.165 7.3202 * 1.2878 .000 4.218 10.422 (J) C677T CT TT CC TT CC CT CT TT CC TT CC CT CT TT CC TT CC CT CT TT CC TT CC CT CT TT CC TT CC CT (I) C677T CC CT TT CC CT TT CC CT TT CC CT TT CC CT TT Va iable dependien e Hb GLICADA C ea inina Fólico B12 Homocis eína Di e encia de medias (I-J) E o ípico Sig. Lími e in e io Lími e supe io In e alo de con ianza al 95% La di e encia de medias es signi ica i a al ni el .05. *. La di e encia en la concen ación media de homocis eína se man iene en casos (p = 0.006) y con oles (p <0.0001) 5.4.-Va ian e C677T: Relación con a iables ca egó icas (consumo de abaco, hipe ensión a e ial y diabe es) La e aluación de la dis ibución de geno ipos C677T en unción de las a iables ca egó icas mos ó di e encias signi ica i as en el global de la 86 población analizada que se pie den po subg upos no encon ándose cuando el análisis se e ec úa en casos o en con oles. Tabla de con ingencia 75 120 25 220 34.1% 54.5% 11.4% 100.0% 24.8% 39.7% 8.3% 72.8% 38 30 14 82 46.3% 36.6% 17.1% 100.0% 12.6% 9.9% 4.6% 27.2% 113 150 39 302 37.4% 49.7% 12.9% 100.0% 37.4% 49.7% 12.9% 100.0% Recuen o % de DM % del o al Recuen o % de DM % del o al Recuen o % de DM % del o al 0 1 DM To al CC CT TT C677T To al P uebas de chi-cuad ado 7.783 a 2 .020 7.849 2 .020 .575 1 .448 302 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 10.59. a. 87 Diabe es y AleloC677 Tabla de con ingencia 195 25 220 88.6% 11.4% 100.0% 64.6% 8.3% 72.8% 68 14 82 82.9% 17.1% 100.0% 22.5% 4.6% 27.2% 263 39 302 87.1% 12.9% 100.0% 87.1% 12.9% 100.0% Recuen o % de DM % del o al Recuen o % de DM % del o al Recuen o % de DM % del o al 0 1 DM To al Alelo C TT AleloC677 To al Es imación de iesgo 1.606 .789 3.267 1.069 .958 1.192 .666 .364 1.217 302 Razón de las en ajas pa a DM (0 / 1) Pa a la coho e AleloC677 = Alelo C Pa a la coho e AleloC677 = TT N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% P uebas de chi-cuad ado 1.732 b 1 .188 1.261 1 .261 1.649 1 .199 .246 .132 1.726 1 .189 302 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 10.59. b. 88 Diabe es y AleloT677 Tabla de con ingencia 75 145 220 34.1% 65.9% 100.0% 24.8% 48.0% 72.8% 38 44 82 46.3% 53.7% 100.0% 12.6% 14.6% 27.2% 113 189 302 37.4% 62.6% 100.0% 37.4% 62.6% 100.0% Recuen o % de DM % del o al Recuen o % de DM % del o al Recuen o % de DM % del o al 0 1 DM To al CC Alelo T AleloT677 To al P uebas de chi-cuad ado 3.828 b 1 .050 3.323 1 .068 3.771 1 .052 .061 .035 3.816 1 .051 302 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 30.68. b. Es imación de iesgo .599 .358 1.003 .736 .547 .990 1.228 .983 1.534 302 Razón de las en ajas pa a DM (0 / 1) Pa a la coho e AleloT677 = CC Pa a la coho e AleloT677 = Alelo T N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 89 Tabaquismo y geno ipos C677T Tabla de con ingencia 29 36 17 82 35.4% 43.9% 20.7% 100.0% 9.7% 12.0% 5.7% 27.3% 84 113 21 218 38.5% 51.8% 9.6% 100.0% 28.0% 37.7% 7.0% 72.7% 113 149 38 300 37.7% 49.7% 12.7% 100.0% 37.7% 49.7% 12.7% 100.0% Recuen o % de TABAQUISMO % del o al Recuen o % de TABAQUISMO % del o al Recuen o % de TABAQUISMO % del o al 1 2 TABAQUISMO To al CC CT TT C677T To al P uebas de chi-cuad ado 6.708 a 2 .035 6.188 2 .045 2.741 1 .098 300 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 10.39. a. Tabaquismo y aleloC677 Tabla de con ingencia 65 17 82 79.3% 20.7% 100.0% 21.7% 5.7% 27.3% 197 21 218 90.4% 9.6% 100.0% 65.7% 7.0% 72.7% 262 38 300 87.3% 12.7% 100.0% 87.3% 12.7% 100.0% Recuen o % de TABAQUISMO % del o al Recuen o % de TABAQUISMO % del o al Recuen o % de TABAQUISMO % del o al 1 2 TABAQUISMO To al Alelo C TT AleloC677 To al 90 P uebas de chi-cuad ado 6.635 b 1 .010 5.670 1 .017 6.110 1 .013 .018 .011 6.613 1 .010 300 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 10.39. b. Es imación de iesgo .408 .203 .819 .877 .779 .988 2.152 1.197 3.870 300 Razón de las en ajas pa a TABAQUISMO (1 / 2) Pa a la coho e AleloC677 = Alelo C Pa a la coho e AleloC677 = TT N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 97 6.7.- Va ian e Me 55Leu: Relación con a iables cuan i a i as en el o al de la población analizada, en casos y en con oles Se ealizó un con as e de medias median e el es ANOVA de un ac o de acue do a los geno ipos PON 1 (Me 55Leu) con espec o a las siguien es a iables con inuas (apa ecen sub ayadas aquellas disponibles solo en casos): Edad, PAS, PAD, Hemoglobina glicada, U ea, U a o, Na2+, K+, P o eínas o ales, CK, Calcio, Mg2+, Homocis eína, Fólico, Vi amina B12, P o eína C eac i a, Coles e ol o al, Coles e ol LDL, Coles e ol HDL, Apolipop o eína A1, Apolipop o eína B, C ea inina, Mic oalbuminu ia (mg/ml), T4L, TSH, Leucoci os, Hemoglobina, Plaque as, Velocidad de Sedimen ación Globula y Fib inógeno. No obse amos di e encias signi ica i as de acue do a los geno ipos analizados en el o al de la población analizada. No se obse a on di e encias signi ica i as en unción de los geno ipos as ca ego iza po sexos. Se obse a on di e encias signi ica i as en la población de casos de acue do a alo es medio de PAD (p = 0.03) y a la concen ación media de ib inógeno (p = 0.005) obse ándose, espec o a es a úl ima, una g adación po geno ipos. ANOVA 1455.610 2 727.805 3.643 .030 17179.941 86 199.767 18635.551 88 39212.347 2 19606.174 5.671 .005 290414.744 84 3457.318 329627.091 86 In e -g upos In a-g upos To al In e -g upos In a-g upos To al TAD INGRESO Fib inógeno Suma de cuad ados gl Media cuad á ica F Sig. 98 P uebas pos hoc Compa aciones múl iples Bon e oni -12.900 * 4.787 .025 -24.59 -1.21 -10.702 4.869 .092 -22.59 1.19 12.900 * 4.787 .025 1.21 24.59 2.198 3.210 1.000 -5.64 10.04 10.702 4.869 .092 -1.19 22.59 -2.198 3.210 1.000 -10.04 5.64 -60.40577 * 22.68219 .028 -115.8154 -4.9962 -77.02625 * 22.92610 .004 -133.0317 -21.0208 60.40577 * 22.68219 .028 4.9962 115.8154 -16.62048 13.25738 .640 -49.0065 15.7655 77.02625 * 22.92610 .004 21.0208 133.0317 16.62048 13.25738 .640 -15.7655 49.0065 (J) Me 55Leu LM LL MM LL MM LM LM LL MM LL MM LM (I) Me 55Leu MM LM LL MM LM LL Va iable dependien e TAD INGRESO Fib inógeno Di e encia de medias (I-J) E o ípico Sig. Lími e in e io Lími e supe io In e alo de con ianza al 95% La di e encia de medias es signi ica i a al ni el .05. *. G á icamen e 1:MM; 2:LM; 3:LL 99 6.8.- Va ian e Me 55Leu: Relación con a iables ca egó icas (consumo de abaco, hipe ensión y diabe es) La e aluación de la dis ibución de geno ipos PON1 (Me 55Leu) en unción de las a iables ca egó icas no mos ó di e encias signi ica i as en el global de la población analizada ni en el análisis po subg upos de casos o con oles. 7.- Tablas de con ingencia y iesgo en análisis uni a ian e 7.1.- Va ian e PON1 (Gln192A g) Tabla de con ingencia 63 62 4 129 48.8% 48.1% 3.1% 100.0% 20.8% 20.5% 1.3% 42.6% 84 72 18 174 48.3% 41.4% 10.3% 100.0% 27.7% 23.8% 5.9% 57.4% 147 134 22 303 48.5% 44.2% 7.3% 100.0% 48.5% 44.2% 7.3% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al QQ QR RR RPON192 To al P uebas de chi-cuad ado 6.107 a 2 .047 6.686 2 .035 1.161 1 .281 303 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 9.37. a. 100 7.2.- Alelo Gln192 (alelo Q) y iesgo Tabla de con ingencia 125 4 129 96.9% 3.1% 100.0% 41.3% 1.3% 42.6% 156 18 174 89.7% 10.3% 100.0% 51.5% 5.9% 57.4% 281 22 303 92.7% 7.3% 100.0% 92.7% 7.3% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al Alelo Q RR AleloQ To al P uebas de chi-cuad ado 5.773 b 1 .016 4.747 1 .029 6.355 1 .012 .023 .012 5.754 1 .016 303 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 9.37. b. Es imación de iesgo 3.606 1.190 10.927 1.081 1.019 1.147 .300 .104 .864 303 Razón de las en ajas pa a caso (CASO / CONTROL) Pa a la coho e AleloQ = Alelo Q Pa a la coho e AleloQ = RR N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 101 7.3.- Alelo A g192 (alelo R) y iesgo Tabla de con ingencia 63 66 129 48.8% 51.2% 100.0% 20.8% 21.8% 42.6% 84 90 174 48.3% 51.7% 100.0% 27.7% 29.7% 57.4% 147 156 303 48.5% 51.5% 100.0% 48.5% 51.5% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al QQ Alelo R AleloR To al P uebas de chi-cuad ado .009 b 1 .923 .000 1 1.000 .009 1 .923 1.000 .508 .009 1 .923 303 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 62.58. b. Es imación de iesgo 1.023 .648 1.613 1.012 .800 1.279 .989 .793 1.234 303 Razón de las en ajas pa a caso (CASO / CONTROL) Pa a la coho e AleloR = QQ Pa a la coho e AleloR = Alelo R N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 102 7.4.- Va ian e PON1 (Gln192A g) po sexos 7.5.- Geno ipos Gln192A g en homb es No se especi ica el alo del iesgo po alelos ya que el análisis no esul ó en di e encias es adís icamen e signi ica i as: Tabla de con ingencia 51 45 2 98 52.0% 45.9% 2.0% 100.0% 22.0% 19.4% .9% 42.2% 67 55 12 134 50.0% 41.0% 9.0% 100.0% 28.9% 23.7% 5.2% 57.8% 118 100 14 232 50.9% 43.1% 6.0% 100.0% 50.9% 43.1% 6.0% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al QQ QR RR RPON192 To al P uebas de chi-cuad ado 4.843 a 2 .089 5.494 2 .064 1.228 1 .268 232 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 5.91. a. 103 7.6.- Geno ipos Gln192A g en muje es No se especi ica el alo del iesgo po alelos ya que el análisis no esul ó en di e encias es adís icamen e signi ica i as: Tabla de con ingencia 12 17 2 31 38.7% 54.8% 6.5% 100.0% 16.9% 23.9% 2.8% 43.7% 17 17 6 40 42.5% 42.5% 15.0% 100.0% 23.9% 23.9% 8.5% 56.3% 29 34 8 71 40.8% 47.9% 11.3% 100.0% 40.8% 47.9% 11.3% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al QQ QR RR RPON192 To al P uebas de chi-cuad ado 1.749 a 2 .417 1.815 2 .403 .090 1 .764 71 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 2 casillas (33.3%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 3.49. a. 7.7.- Va ian e Gln192A g: Relación con a iables cuan i a i as en el o al de la población analizada, en casos y en con oles. Se ealizó un con as e de medias median e el es ANOVA de un ac o de acue do a los geno ipos PON1 (Gln192A g) con espec o a las siguien es a iables con inuas (apa ecen sub ayadas aquellas disponibles solo en casos): Edad, PAS, PAD, Hemoglobina glicada, U ea, U a o, Na2+, K+, P o eínas o ales, CK, Calcio, Mg2+, Homocis eína, Fólico, Vi amina B12, P o eína C 104 eac i a, Coles e ol o al, Coles e ol LDL, Coles e ol HDL, Apolipop o eína A1, Apolipop o eína B, C ea inina, Mic oalbuminu ia (mg/ml), T4L, TSH, Leucoci os, Hemoglobina, Plaque as, Velocidad de Sedimen ación Globula y Fib inógeno. No obse amos di e encias signi ica i as de acue do a los geno ipos analizados en el o al de la población analizada. No se obse a on di e encias signi ica i as en unción de los geno ipos as ca ego iza po sexos. 7.8.- Va ian e Gln192A g: Relación con a iables ca egó icas (consumo de abaco, hipe ensión y diabe es). La e aluación de la dis ibución de geno ipos PON1 (Gln192A g) en unción de las a iables ca egó icas no mos ó di e encias signi ica i as en el global de la población analizada ni en el análisis po subg upos de casos o con oles. 7.9.- Haplo ipos Pa aoxonasa 1: In e encia y Con as e (R) Es imamos el alo D´, es deci el alo del desequilib io de ligamien o en e las a ian es PON1Gln192A g y PON1 Me 55Leu analizadas usando el p og ama “gene ics” implemen ado en R (D´= 0.79 en el o al de la población analizada, D´= 0.8 en con oles y D´= 0.75 en con oles) De igual o ma se implemen ó en R el p og ama haplo.s a a in de e alua la ecuencia poblacional de haplo ipos e in e i su es ima en dobles homocigó icos. El esul ado en el o al de la población se mues a a con inuación: 105 Haplo ipos: ecuencia en la población gene al, en casos y en con oles -------------------------------------------------------------------------------- Coun s pe G ouping Va iable Value -------------------------------------------------------------------------------- G upos 1 2 128 172 -------------------------------------------------------------------------------- Haplo ype F equencies By G oup -------------------------------------------------------------------------------- PON1(55) PON1(192) To al Casos Co oles 1 L Q 0.35229 0.39470 0.32140 2 L R 0.26937 0.24592 0.28615 3 M Q 0.35604 0.33577 0.37046 4 M R 0.02229 0.02361 0.02199 106 Con as e de haplo ipos in e idos en e casos y con oles Global Sco e S a is ics global-s a = 3.3167, d = 3, p- al = 0.34533 Coun s o Cases and Con ols con ol case 172 128 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----- Haplo ype Sco es, p- alues, Hap-F equencies (h ), and Odds Ra ios (95% CI) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------ pon55 pon192 Hap-Sco e p- al pool.h con ol.h case.h glm.e OR.lowe OR OR.uppe 2 L R -1.03915 0.298733 0.269376 0.286154 0.24592 E 0.60555 0.94229 1.4663 3 M Q -0.80036 0.423503 0.356042 0.370456 0.33577 Base NA 1.00000 NA 4 M R -0.31484 0.752880 0.022291 0.021986 0.02361 E 0.26203 1.17534 5.2719 1 L Q 1.79180 0.073165 0.352291 0.321405 0.39470 E 0.90293 1.36077 2.0507 Con as e de haplo ipos in e idos en e casos y con oles: modelo adi i o Haplo ype E ec Model: addi i e Global Sco e S a is ics global-s a = 3.3167, d = 3, p- al = 0.34532 Haplo ype-speci ic Sco es pon55 pon192 Hap-F eq Hap-Sco e p- al [1,] L R 0.26938 -1.03916 0.29873 [2,] M Q 0.35604 -0.80036 0.4235 [3,] M R 0.02229 -0.31484 0.75288 [4,] L Q 0.35229 1.7918 0.07316 113 Tabla de con ingencia 2 4 25 31 6.5% 12.9% 80.6% 100.0% 2.8% 5.6% 35.2% 43.7% 1 13 26 40 2.5% 32.5% 65.0% 100.0% 1.4% 18.3% 36.6% 56.3% 3 17 51 71 4.2% 23.9% 71.8% 100.0% 4.2% 23.9% 71.8% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al CC SC SS Cys311Se To al P uebas de chi-cuad ado 4.042 a 2 .133 4.232 2 .120 .776 1 .378 71 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 2 casillas (33.3%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 1.31. a. 8.7.- Va ian e Cys311Se : Relación con a iables cuan i a i as en el o al de la población analizada, en casos y en con oles Se ealizó un con as e de medias median e el es ANOVA de un ac o de acue do a los geno ipos PON2 (Cys311Se ) con espec o a las siguien es a iables con inuas (apa ecen sub ayadas aquellas disponibles solo en casos): Edad, PAS, PAD, Hemoglobina glicada, U ea, U a o, Na2+, K+, P o eínas o ales, CK, Calcio, Mg2+, Homocis eína, Fólico, Vi amina B12, P o eína C eac i a, Coles e ol o al, Coles e ol LDL, Coles e ol HDL, Apolipop o eína A1, Apolipop o eína B, C ea inina, Mic oalbuminu ia (mg/ml), T4L, TSH, Leucoci os, Hemoglobina, Plaque as, Velocidad de Sedimen ación Globula y Fib inógeno. 114 No se obse a on di e encias es adís icamen e signi ica i as de acue do a los geno ipos Cys311Se . 8.8.- Va ian e Cys311Se : Relación con a iables ca egó icas (consumo de abaco, hipe ensión y diabe es) La e aluación de la dis ibución de geno ipos PON2 (Cys311Se ) en unción de las a iables ca egó icas abaco e hipe ensión no mos ó di e encias signi ica i as en el global de la población analizada ni en el análisis po subg upos de casos o con oles. La homocigosis Cys311Cys asoció con un iesgo signi ica i o de diabe es que se pe dió en el análisis po g upos. 9.- Tablas de con ingencia y iesgo en análisis uni a ian e 9.1.- Va ian e AT1R (A1166C) Tabla de con ingencia caso * A1166C 63 58 8 129 48.8% 45.0% 6.2% 100.0% 20.8% 19.1% 2.6% 42.6% 88 74 12 174 50.6% 42.5% 6.9% 100.0% 29.0% 24.4% 4.0% 57.4% 151 132 20 303 49.8% 43.6% 6.6% 100.0% 49.8% 43.6% 6.6% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al AA AC CC A1166C To al 115 P uebas de chi-cuad ado .200 a 2 .905 .200 2 .905 .021 1 .884 303 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 8.51. a. 9.2.- Alelos 1166C y iesgo Tabla de con ingencia caso * AleloC1166 63 66 129 48.8% 51.2% 100.0% 20.8% 21.8% 42.6% 88 86 174 50.6% 49.4% 100.0% 29.0% 28.4% 57.4% 151 152 303 49.8% 50.2% 100.0% 49.8% 50.2% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al AA AleloC AleloC1166 To al P uebas de chi-cuad ado .089 b 1 .765 .033 1 .855 .089 1 .765 .817 .427 .089 1 .765 303 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 64.29. b. 116 Es imación de iesgo .933 .592 1.471 .966 .767 1.215 1.035 .826 1.297 303 Razón de las en ajas pa a caso (CASO / CONTROL) Pa a la coho e AleloC1166 = AA Pa a la coho e AleloC1166 = AleloC N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 9.3.- Alelo A1166 y iesgo Tabla de con ingencia caso * AleloA1166 121 8 129 93.8% 6.2% 100.0% 39.9% 2.6% 42.6% 162 12 174 93.1% 6.9% 100.0% 53.5% 4.0% 57.4% 283 20 303 93.4% 6.6% 100.0% 93.4% 6.6% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al Alelo A CC AleloA1166 To al P uebas de chi-cuad ado .058 b 1 .810 .000 1 .994 .058 1 .809 1.000 .501 .058 1 .810 303 Chi-cuad ado de Pea son Co ección po con inuidad a Razón de e osimili udes Es adís ico exac o de Fishe Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) Sig. exac a (bila e al) Sig. exac a (unila e al) Calculado sólo pa a una abla de 2x2. a. 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 8.51. b. 117 Es imación de iesgo 1.120 .444 2.826 1.007 .949 1.070 .899 .379 2.136 303 Razón de las en ajas pa a caso (CASO / CONTROL) Pa a la coho e AleloA1166 = Alelo A Pa a la coho e AleloA1166 = CC N de casos álidos Valo In e io Supe io In e alo de con ianza al 95% 9.4.-Va ian eAT1R (A1166C) po sexos 9.5.- Geno ipos A1166C en homb es No se especi ica el alo del iesgo po alelos ya que el análisis no esul ó en di e encias es adís icamen e signi ica i as: Tabla de con ingencia caso * A1166C 47 47 4 98 48.0% 48.0% 4.1% 100.0% 20.3% 20.3% 1.7% 42.2% 67 57 10 134 50.0% 42.5% 7.5% 100.0% 28.9% 24.6% 4.3% 57.8% 114 104 14 232 49.1% 44.8% 6.0% 100.0% 49.1% 44.8% 6.0% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al AA AC CC A1166C To al 118 P uebas de chi-cuad ado 1.491 a 2 .474 1.538 2 .464 .028 1 .868 232 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 0 casillas (.0%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 5.91. a. 9.6.- Geno ipos A166C en muje es No se especi ica el alo del iesgo po alelos ya que el análisis no esul ó en di e encias es adís icamen e signi ica i as: Tabla de con ingencia caso * A1166C 16 11 4 31 51.6% 35.5% 12.9% 100.0% 22.5% 15.5% 5.6% 43.7% 21 17 2 40 52.5% 42.5% 5.0% 100.0% 29.6% 23.9% 2.8% 56.3% 37 28 6 71 52.1% 39.4% 8.5% 100.0% 52.1% 39.4% 8.5% 100.0% Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al Recuen o % de caso % del o al CASO CONTROL caso To al AA AC CC A1166C To al P uebas de chi-cuad ado 1.511 a 2 .470 1.509 2 .470 .321 1 .571 71 Chi-cuad ado de Pea son Razón de e osimili udes Asociación lineal po lineal N de casos álidos Valo gl Sig. asin ó ica (bila e al) 2 casillas (33.3%) ienen una ecuencia espe ada in e io a 5. La ecuencia mínima espe ada es 2.62. a. 119 9.7.- Va ian e A1166C: Relación con a iables cuan i a i as en el o al de la población analizada, en casos y en con oles Se ealizó un con as e de medias median e el es ANOVA de un ac o de acue do a los geno ipos C677T con espec o a las siguien es a iables con inuas (apa ecen sub ayadas aquellas disponibles solo en casos): Edad, PAS, PAD, Hemoglobina glicada, U ea, U a o, Na2+, K+, P o eínas o ales, CK, Calcio, Mg2+, Homocis eína, Fólico, Vi amina B12, P o eína C eac i a, Coles e ol o al, Coles e ol LDL, Coles e ol HDL, Apolipop o eína A1, Apolipop o eína B, C ea inina, Mic oalbuminu ia (mg/ml), T4L, TSH, Leucoci os, Hemoglobina, Plaque as, Velocidad de Sedimen ación Globula y Fib inógeno. No obse amos di e encias signi ica i as de acue do a los geno ipos analizados en el o al de la población analizada. No se obse a on di e encias signi ica i as en unción de los geno ipos as ca ego iza po sexos. 9.8.- Va ian e A166C: Relación con a iables ca egó icas (consumo de abaco, hipe ensión y diabe es) La e aluación de la dis ibución de geno ipos AT1R (A1166C) en unción de las a iables ca egó icas abaco e hipe ensión no mos ó di e encias signi ica i as en el global de la población analizada ni en el análisis po subg upos de casos o con oles. Se obse ó una di e encia es adís icamen e signi ica i a en la dis ibución de geno ipos espec o a la diabe es que se pe dió en el análisis po g upos. 10.- Análisis de eg esión logís ica bina ia mul i a ian e Pa a e alua la capacidad de p edicción de la a iable independien e “ic us isquémico” (caso e sus con ol), se ealiza on di e sos análisis de 120 eg esión logís ica múl iple. El obje i o p incipal de es e abajo ue eplica asociaciones gené icas con SNPs de los genes candida o MTHFR, PON1, PON2 y AT1R. Po an o, a amos de de e mina la ele ancia de las asociaciones ca ac e izadas en nues a población en análisis uni a ian e median e análisis mul i a ian e u ilizando inicialmen e el mé odo in oduci . És e, se cons i uye en el mé odo adecuado cuando el obje i o del es udio es el ajus e de a iables de con usión y la explo ación de é minos de in e acción. E aluamos además si los coe icien es ue on signi ica i os pa a su inclusión o eliminación del modelo aplicando el es de Hosme –Lemeshow. Todas las a iables ca egó icas ue on ans o madas en a iables dummy, omando el alo 1 pa a la p esencia de la ca ac e ís ica y 0 po su ausencia. Se conside ó la in oducción de geno ipos pa a modelos de he encia dominan e/ ecesi o. Se in oduje on en el modelo geno ipos, las a iables ca egó icas HTA, abaco y diabe es y las a iables con inuas compa idas en e casos y con oles. Es as ue on la edad, PAS, PAD, concen ación de Ácido Fólico, Vi amina B12, pe il lipídico (Coles e ol o al, LDL-Coles e ol, HDL- Coles e ol, T iglicé idos), concen ación de Homocis eína plasmá ica o al ( Hcy) y C ea inina plasmá ica. No obs an e, es impo an e señala que el con as e uni a ian e de las medias en e a iables con inuas mos ó di e encias signi ica i as de o ma al que los casos se ca ac e iza on po meno es concen aciones plasmá icas medias de HDL, Vi amina B12 y mayo es alo es medios de iglicé idos así como alo es supe io es de p esión a e ial sis ólica. Sin emba go algunas de las di e encias obse adas mues an, pa adójicamen e, ci as supe io es en los con oles espec o a los casos. Así, el coles e ol o al, los alo es de LDL, c ea inina y Hcy esul a on 121 signi ica i amen e supe io es en con oles espec o a los casos. No obs an e odas las a iables con inuas se in oduje on en el modelo con independencia de si di e ían o no en análisis uni a ian e. Resumen de casos incluidos y excluidos: Tabla de clasi icación a,b 0 65 .0 0 73 100.0 52.9 Obse ado CASO CONTROL caso Po cen aje global Paso 0 CASO CONTROL caso Po cen aje co ec o P onos icado En el modelo se incluye una cons an e. a. El alo de co e es .500 b. P ueba Omnibus: Mues a una p ueba Chi Cuad ado (χ2) que e alúa la hipó esis nula de que los coe icien es (β) de odos los é minos (excep o la cons an e) incluidos en el modelo son ce o. P uebas omnibus sob e los coe icien es del modelo 139.250 18 .000 139.250 18 .000 139.250 18 .000 Paso Bloque Modelo Paso 1 Chi-cuad ado gl Sig. 122 Ve osimili ud: Resumen de los modelos 51.595 a .635 .848 Paso 1 -2 log de la e osimili ud R cuad ado de Cox y Snell R cuad ado de Nagelke ke La es imación ha inalizado en el núme o de i e ación 8 po que las es imaciones de los pa áme os han cambiado en menos de .001. a. El alo de -2 log de la e osimili ud inicial es: 190.845 Bondad de ajus e: P ueba de Hosme -Lemeshow. La p ueba e alúa si las asas de e en os obse ados coinciden con las asas de e en os p e is os en los subg upos de la población modelo. P ueba de Hosme y Lemeshow 103.758 8 .000 Paso 1 Chi-cuad ado gl Sig. Tabla de con ingencias pa a la p ueba de Hosme y Lemeshow 14 14.000 0 .000 14 14 13.981 0 .019 14 14 13.696 0 .304 14 14 12.043 0 1.957 14 6 7.816 8 6.184 14 2 2.761 12 11.239 14 0 .613 14 13.387 14 0 .080 14 13.920 14 1 .010 13 13.990 14 0 .000 12 12.000 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Paso 1 Obse ado Espe ado caso = CASO Obse ado Espe ado caso = CONTROL To al 129 eme ilación, ans ie a un g upo me ilo a la Hcy y así ans o ma la en me ionina (498). El gen de la MTHFR se encuen a ubicado en el b azo co o del c omosoma 1 (1p36.3). Goye e y colabo ado es desc ibie on inicialmen e dos mu aciones en el gen que codi ica pa a la MTHFR, en la p ime a se p oduce una sus i ución de ci osina po imina en la posición 559 del gen (499). De es a mane a se elimina uno de los dos si ios de econocimien o de la enzima de es icción FOPI. La segunda mu ación ocu e en el gen que codi ica pa a la MTHFR, consis e en una ansición de una guanina po adenina en la posición 482 del gen, que p oduce el cambio de una a ginina po una glu amina. Es a mu ación conduce a la c eación de un si io de econocimien o pa a la enzima de es icción Ps I (499). El mismo g upo iden i icó o as sie e mu aciones elacionadas (500). F oss y colabo ado es en 1995, iden i ica on una nue a mu ación causada po la sus i ución de una ci osina po una imina en la posición 667 del gen (C677T), lo que ocasiona el cambio de una alanina po una alina en la secuencia aminoacídica en la posición 233, o iginando una a ian e e molábil de la MTHFR, que conlle aba educción de has a un 50% de la ac i idad de la enzima (490). Van de Pu y colabo ado es en 1998 comunica on o a mu ación en el gen que codi ica pa a la MTHFR, que cambia una adenina po una ci osina en la posición 1298 (A1298C). Obse a on que la combinación he e ocigo a de ambas mu aciones (C677T+A1298C) educe de mane a signi ica i a la ac i idad de la MTHFR en compa ación con cada una de las o mas he e ocigo as de las dos al e aciones de mane a indi idual (501). En un es udio ealizado en Rumania en el que se analizaban ambos polimo ismos no 130 se demos ó elación con el IS, po el con a io sí que hubo una mayo incidencia de IH en el g upo con ol donde e a más p e alen e el polimo ismo C677T (502). Kang y colabo ado es (1991) encon a on que la mu ación C677T es aba p esen e en el 17% de los pacien es con en e medades ca díacas y en el 5% de los con oles (503). Además mos a on una co elación en e la de iciencia de la enzima y el iesgo a desa olla EAC, ya que en la mayo ía de los pacien es con la al e ación que p o oca una p o eína e molábil poseían al os ni eles de homocis eína (503). Aunque hay da os con adic o ios, hay abajos en los que el suplemen o con i amina B12 disminuye el iesgo de ic us en suje os de al o iesgo (504, 505), lo que apoya ía su papel en la pa ogenia de la pa ología ascula . En es e sen ido hay abajos que pos ulan el bene icio de la ibo la ina en pacien es hipe ensos que son po ado es del polimo ismo C677T (506), Se han ealizado di e sos es udios GWAS de los ni eles de Hcy con esul ados a iables; y se han pos ulado di e sas egiones de ligamien o en los c omosomas 1q42, 9q34, 11q23, 12q24, 13q, 14q32, 16q y 1913 (507, 508). Además se han desc i o o os polimo ismos asociado a inc emen o de los ni eles de Hcy como me il ans e asa 2756A3G, MTRR 66A3G, cSHMT 1420C3T, TC 67A3G, TC 776C3G, y GCPll 1561C3T (509). Po o o lado hay abajos en los que se pos ula el e ec o acumula i o de di e sas a ian es de los genes implicados en el me abolismo de la homocis eína, con bajo o mode ado iesgo cada una, pueden juga un papel en el iesgo de IS (510). La Cis a ionina Be a-Sin asa (CBS) p oduce cis a ionina a pa i de cis eína y se ina po la ía de la ansul u ación. El gen de la CBS se encuen a 131 en el b azo la go del c omosoma 21 en la posición q22.3 (511). En e las mu aciones más ecuen es es án la que p o oca el cambio de una isoleucina po ip ó ano en la posición 278 y la que p o oca un cambio de glicina po se ina en la posición 307. Se ha desc i o la mu ación G1330A, que gene a una ansición de una guanina po una adenina, p o ocando un cambio de ácido aspá ico po aspa agina (D444N), lo que a ec a el dominio egula o io de la p o eína CBS (512). Boe s e al, 1985 encon a on que una al a ecuencia de he e ocigocidad pa a la de iciencia en es a enzima p edispone al desa ollo de en e medad a e ial oclusi a p ema u a (513), se conside a que los polimo ismos de la CBS es án menos elacionados con la en e medad ascula que aquellos de la MTHFR. Exis en a ios ac o es que de e minan una ele ación de los ni eles de homocis eína, en p ime luga nu icionales dado que puede debe se una a inges a baja de i aminas B6, B12 y ácido ólico; ambién pueden gua da elación con un sínd ome de mala abso ción y con el consumo de alcohol (514). Los ni eles de homocis eína aumen an con la edad y son mayo es en homb es, en pa e en elación a la masa muscula y la sín esis de c ea inina/c ea ina y en pa e en elación con las concen aciones de i aminas y ho monas. Di e sos á macos pueden inc emen a ambién las concen aciones de homocis eína, como el me o exa o, eni oína e hipolipemian es. Finalmen e es án las causas que se elacionan con de ec os en los genes de las enzimas que ca alizan la deg adación de la me ionina y la homocis eina, o de enzimas que sin e izan co ac o es necesa ios pa a ello (515). 132 Du an e la au oxidación de la homocis eína se gene an como p oduc os de i ados, po en es especies eac i as de oxígeno (ROS), como el anión supe óxido, el pe óxido de hid ógeno y el anión hid oxilo. Es as ROS pueden p o oca dis unción de endo elio, con el consiguien e daño de la pa ed ascula , al e ación asomo o a, ac i ación y ag egación plaque a ia, ac i ación de elas asa, depósi o in imal de calcio, pe oxidación de lípidos, p oli e ación de células muscula es lisas (516), y además disminuye la disponibilidad de óxido ní ico (517). El esul ado es un aumen o en la a e ogénesis y acili a enómenos ombó icos (498). Un ejemplo es el abajo de cuan i icación de la a e oma osis del a co aó ico en el que la hipe homocis enemia es un ac o de iesgo independien e de la p og esión de la misma (518). En nues a se ie se ealizó el es udio del polimo ismo C677T de la MTHFR y se analizó la p e alencia de los alelos, de es a mane a encon amos que e a mayo la p e alencia del alelo C, 376 en e a 228 T, así como del geno ipo C/T, 150 seguido de 113 C/C y po úl imo 39 TT. No obse amos di e encias espec o a lo espe ado de acue do al equilib io Ha dy-Weinbe g pa a ninguna de las poblaciones analizadas. La es imación del iesgo asociado pa a el alelo C no esul ó signi ica i a, no encon ándose di e encias en unción del sexo. Di e sos es udios p ospec i os y de casos y con oles que la ele ación de los ni eles de Hcy en plasma es un ac o de iesgo pa a la en e medad ca dio ascula , pa a las ombosis enosas (502), y a e iales, incluyendo el ic us (519, 520). El me análisis de 22 es udios publicado en 2004 mos ó una odds a io (OR) 1.24 (IC 1.08 a 1.42) al ene un geno ipo CC compa ado con el TT(519). O o me análisis con 2034 casos demos ó una asociación 133 signi ica i a del polimo ismo MTHFR C677T con el iesgo de IH bajo el modelo dominan e (OR,1.61; 95% IC, 1.3 a 1.9) y en el ecesi o (OR, 1.6, 95% IC, 1.4 a 2.0) (521). Un me análisis pos e io con 2.223 casos demos ó una asociación signi ica i a con el IS pa a el polimo ismo del alelo T [OR=1.28, 95% (95% IC): 1.17-1.40, P<0.00001] y una asociación ma ginal con el geno ipo CT (OR=1.13, 95% IC: 1.01-127, P=0.04) y el TT (OR=1.43, 95% IC: 1.20-1.70, P<0.001) (522). Po o a pa e ambién se han desc i o in e acciones en e SNP de la MTHFR y ac o es ambien ales, asociándose a sínd ome me abólico (523), además se ha desc i o e ec o siné gico en el aumen o del iesgo de IS con la mu ación 20210 del gen de la p o ombina (524). En nues a se ie la elación documen ada en e geno ipos y ni eles de Hcy sí ue de ec ada, sin emba go el iesgo no se demos ó lo que p obablemen e se jus i ica po la educción de casos en a as del empa ejamien o que hemos desc i o. Es impo an e señala que en un análisis mul i a ian e no incluido en los esul ados se incluye on las a iables Hcy, geno ipos C677 po ado y la in e acción en e ambas a ian es sin ob ene signi icación es adís ica. Polimo ismos de pa aoxonasa 1 El sis ema de las pa oxonasas (PON) comp ende 3 genes que compa en 60-65% de simili ud en los aminoácidos (315), que se localizan en el c omosoma 7 (7q21.3–22) y codi ican 3 isoenzimas las cuales pa icipan en p e eni la oxidación de los lípidos. Los polimo ismos gené icos asociados a las PON a ec an a la ac i idad de la enzima y se han asociado a un inc emen o en el iesgo de IS, aunque con da os con o e idos (316, 317). Los ni eles 134 aumen ados de PON1 se han asociado en algunos es udios con mayo es ni eles de HDL (323, 525), que poseen la mayo capacidad p edic i a nega i a pa a en e medad ascula . No obs an e en es udios ealizados en EAC se ha plan eado un mayo alo p onós ico en elación con la ac i idad de a iles e asa, que mide la unción de la PON 1, espec o a la medida de la PON 1 (324), y en es e sen ido pos ulan una capacidad p edic i a al a pa a iden i ica suje os de al o iesgo en una coho e de p e ención p ima ia. El gen de la PON 1 se ha in es igado como po encial ac o de iesgo pa a eno ipos elacionados con la a e oscle osis, incluyendo la EAC, EAP e IS (326, 328). La ac i idad de la enzima y la ecuencia de los alelos a ían de o ma amplia, de es a mane a la inconsis encia de los es udios de asociación con la en e medad ascula se pod ían explica po la a iabilidad geno ípica. La ac i idad de la PON 1 depende de di e sos ac o es, en e los que se encuen an ac o es gené icos, edad, sexo, es ilo de ida y á macos (324). La ac i idad de PON1 disminuye con la edad, además puede es a ligada a ci cuns ancias en las que es á inc emen ado el es és oxida i o como puede se la a e oscle osis (526). En elación con el e ec o del alcohol hay da os con o e idos, aunque se ha e idenciado un inc emen o en la ac i idad de la PON elacionado con el consumo mode ado en homb es de mediana edad y muje es pos menopáusicas (527, 528). También di e sas en idades se han asociado a meno ac i idad de la PON1 como son la diabe es (529), hipe i oidismo (530), a i is euma oide (531), insu iciencia enal c ónica (532) o las demencias de Alzheime y ascula (533) . La ac i idad de la PON1 es á educida en los pacien es con in a o agudo de mioca dio, e hipe coles e olemia (534). 135 En nues a se ie se geno ipó la a ian e PON1 (Me 55Leu) y se analizó la p e alencia de los alelos, esul ando un o al de 372 L y de 222 M; espec o a la ecuencia de los geno ipos ob u imos 154 L/M y 109 L/L y 39 M/M. No obse amos di e encias espec o a lo espe ado de acue do al equilib io Ha dy- Weinbe g pa a ninguna de las poblaciones analizadas. No obse amos di e encias signi ica i as de acue do a los geno ipos analizados en el o al de la población analizada, ampoco se demos a on di e encias signi ica i as en unción de los geno ipos as ca ego iza po sexos. Se obse a on di e encias signi ica i as en la población de casos de acue do a alo es medios de PAD (p = 0.03) y a la concen ación media de ib inógeno (p = 0.005) obse ándose, espec o a es a úl ima, una g adación po geno ipos. Exis en a ios mecanismos desc i os que jus i ica ían la asociación obse ada con la PAD. La enzima pa aoxonasa 1 posee ac i idad an ioxidan e y se ha ca ac e izado como una iolac ona hid olasa. Di e sos es udios inculan ambas capacidad con el alelo de iesgo L55 de la a ian e Me 55Leu. En el es udio de la a ian e PON1 (Gln192A g) documen amos una mayo ecuencia del alelo Q (428 espec o a 178 R) y del geno ipo Q/Q Q (147 espec o a 134 QR). En el análisis del equilib io de Ha dy-Wiembe g no hallamos di e encias espec o a lo espe ado. La dis ibución de geno ipos esul ó en di e encias signi ica i as. Pa adójicamen e de ec amos un iesgo signi ica i o 3.606 (IC 95%: 1.190- 10.927) asociado al alelo Q, iesgo que se jus i ica debido a la mayo ecuencia de he e ocigo os QR en los casos. En el análisis del iesgo en unción del sexo de la a ian e Gln192A g no se documen a on di e encias es adís icamen e signi ica i as. La e aluación de la dis ibución de geno ipos PON1 (Gln192A g) en unción de las a iables ca egó icas no mos ó 136 di e encias signi ica i as en el global de la población analizada ni en el análisis po subg upos de casos o con oles. La mayo ía de los es udios analizan 1 o 2 polimo ismos de la PON 1, hay un abajo con 187 pacien es con hipe coles e olemia amilia que hace un análisis amplio de los polimo ismos, Q192R y L55M en la egión codi ican e, además de T-107C, C-126G, G-162A, G-824A, y C-907G SNPs en la egión p omo o a de la PON1 (327). De es a mane a es udia on combinaciones de haplo ipos de la PON1 en elación con la en e medad ascula . Demos a on que 2 haplo ipos disco dan es enían has a un 22% de di e encias en elación con el GIM, lo que apoya ía la base gené ica (327). Se ha demos ado la in luencia en la ac i idad de la PON 1 de es os polimo ismos (Gln/A g en posición 192 y sus i ución Leu/Me en posición 55) (491). Es os polimo ismos se han asociado a ic us en pacien es jó enes y en ancianos espec i amen e (535, 536). Se ha suge ido que la p esencia de es os alelos en indi iduos simul áneamen e expues os a o os ac o es como la diabe es o el abaco, que ambién inc emen an el es és oxida i o pueden po encia el iesgo ascula (537, 538). En un abajo de Laza os que analizó la elación de polimo ismos de las pa aoxonasas (PON1 (Q/R) 192, PON1 (M/L) 55, y PON2 (Cys311Me ) con la g a edad del ic us no encon ó di e encias signi ica i as, sal o en el caso de la PON2 (S/C) 311), y así se suge ía su posible papel p edisponen e a su i ic us g a e (346). O o abajo de Pasda en población caucásica en el que se incluyó el análisis de PON1(Me 55Leu) ampoco obse ó el papel de los polimo ismos de genes pa aoxonasa indi iduales en la pa ogenia del ic us isquémico (337). También se sub ayó la impo ancia de u iliza un p og ama de análisis de haplo ipos bien alidados y 137 que los esul ados de las di e encias de haplo ipos debe ían se con i mados en es udios a g an escala. Tampoco se encon ó asociación en un abajo de Voesch en población jo en con ic us (535). En el es udio “Aus ian S oke P e en ion” el geno ipo 55 LL se asoció a p og esión de lesiones de sus ancia blanca (539), y a la ecuencia y g a edad de es enosis ca o ídea (540). Bona é y colabo ado es examina on el polimo ismo Q192R en 308 cen ena ios i alianos no elacionados y 579 indi iduos i alianos de edades comp endidas en e 20 y 65 años (541). El po cen aje de po ado es del alelo R192 ue signi ica i amen e mayo en los cen ena ios que en las pe sonas jó enes (0,539 s 0,447, p = 0,011). No se obse ó ninguna di e encia signi ica i a en e los cen ena ios y los indi iduos jó enes pa a el polimo ismo PON1 L55M (168820.0002). Los au o es p oponen que el alelo R192 disminuye la mo alidad en los po ado es, pe o que el e ec o de la a iabilidad PON1 sob e la mo alidad gene al de la población es escaso. Los esul ados sugi ie on que la PON1 es uno de los genes que a ec an a la capacidad de adap ación indi idual y po lo an o es uno de los genes que a ec an la elocidad y la calidad del en ejecimien o. En un es udio longi udinal de la supe i encia que incluyó 1.932 indi iduos daneses, Ch is iansen encon ó que las muje es homocigo as pa a el alelo R192 u ie on una asa de supe i encia meno en compa ación con los homocigo os Q192 ( azón de iesgo, 1,38; p = 0,04) (542). Una mues a independien e de 541 indi iduos daneses con i mó los hallazgos pa a R192 muje es homocigo as, con un OR de 1,38 (p = 0,09). La combinación de las 2 mues as no cambió la es imación del iesgo, pe o aumen ó la signi icación es adís ica (p = 0,008). U ilizando los da os de au o- epo e de la en e medad 138 isquémica del co azón, los au o es sólo encon a on una endencia no signi ica i a de la homocigosis R192 en las muje es a cons i ui un ac o de iesgo. Los in es igado es concluye on que la homocigosis R192 de la PON1 se asocia con una mayo mo alidad en las muje es en la segunda mi ad de la ida y que es e aumen o de la mo alidad iene una posible elación con la g a edad y la supe i encia de las en e medades del co azón, en luga de la suscep ibilidad al desa ollo de las mismas. PON1 Gln192A g asocia un inc emen o del iesgo de ic us en el análisis uni a ian e, pe o se p oduce un e ec o de iesgo asociado al alelo Q. Es e e ec o no es eal en el sen ido de que el iesgo sea del alelo Q lo que ocu e es que hay pocos casos RR (y ambién pocos QQ en ealidad) y muchos QR un p oblema denominado de exceso de he e ocigo os. Es e exceso pod ía en es e caso se a ibuido a la p esencia de una selección sob edominan e o la exis encia de mig aciones en la población es udiada. En un abajo de Voesch en población jo en se encon ó que el polimo ismo Gln/A g192 (geno ipo RR) es aba de mane a independien e asociado a ic us no mo al en adul os jó enes (535), con inc emen o del iesgo de 4 eces (OR 4,1; 95% IC, 1.14 a 14.73). Ellos encon a on al calcula el núme o de alelos de iesgo 192R y 55L que po aba cada suje o, que se duplicaba el iesgo de IS en e los po ado es de 2 o más de es os alelos (OR=1.5; 95%IC, 0,94-3.2). La asociación no andomizada es debida al desequilib io de ligamien o que une el alelo R en posición 192 al alelo ecuen e L en posición 55. Se ha suge ido que la p esencia de ambos alelos en suje os expues os a o os ac o es de iesgo inc emen a la pe oxidación de las pa ículas LDL y disminuye la ac i idad de la PON 1 como abaco, (537), o