Estudio prospectivo de morbimortalidad en pacientes en hemodiálisis crónica: papel de la dimetilarginina asimétrica (ADMA)
Abstract
Programa de doctorado: Avances en Medicina Interna, Bienio 2008/10. La fecha de publicación es la fecha de lectura
Full text
Estudio prospectivo de morbimortalidad en pacientes en hemodiálisis crónica. Papel de la dimetilarginina asimétrica (ADMA). DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. ULPGC Tesis Doctoral Las Palmas de Gran Canaria. 2015 Elena Oliva Dámaso
A mis niños, Rubén y Elena.
AGRADECIMIENTOS Sonmuchaslaspersonasalasquelestengoqueagradecersuayudayapoyopara llevaracaboestetrabajo,quedealgunamanerahancolaboradoymehandadoánimos parapoderseguiradelante.Probablementesemeolvidenombraramuchasdeellas,así quedeantemano,expresoaquímiagradecimientoatodosaquellosqueenalgún momentomehandadosuapoyoosimplementeunapalabradeánimo,porqueaunque nolocrean,mehaservidoparacontinuar. Perosihayalguienaquiendedicoestetrabajoyagradezcoinfinitamentesu existenciaysupresenciaenmividaesamishijos,RubényElena.Porquetodocuanto hagoenlavidalohagoporyparaustedes.Porque,desdeelinstanteenquelesviyles toquéporprimeravez,lasprioridadesenmividasereordenaron,comosilehubieran dadoaalgúnbotónde“reset”enmimente.Elinmensocariñoquemedanencada momentoeselmotordemivida,quemehaceseguircreciendoyprogresando. ARubén,porquedesdeelprimermomentocreyóenmí.Porsermiapoyoentodo momentoyporquerermesiemprecomosoy,paseloquepase. Amispadres,CarmenyAgustín,porqueenestemomentodemivida,meveo reflejadaymereconozcoenellos.Lesagradezcomuchascosas,perosobretodo,el ejemploquemehandadoenlavida,deamorydesuperacióndelasadversidades.La únicaformaenquepuedoagradecerlestodoslosdesvelosquetuvieronsiemprepor nosotros,ytodoslossacrificiosquehicieron,ahoraentiendo,quesólopuedeserdeuna manera,yeshaciendolomismopormishijos.Porquecreofirmemente,queloshijosno aprendenloquelesdecimos,sinoloquenosvenhacer.Poreso,eltiempoquenoleshe podidodedicarporestarhaciendoestatesis,enelfondo,estiempodedicadoavuestra educación. GraciasNéstor,hermano,porhabersidoungrancompañerodejuegos,yahora defatigas.Graciasporestarsiempreahíparaecharmeunamano. Tengoqueagradecertambiénamissuegrossugenerosidadyayuda,porquesin ellos,nohubierapodidohacerjamáseste“trabajoimposible”.
AJoséCarlos,porquedesdequecomencéatrabajarenelHospital,siempreconfió enmíyenmisposibilidades,muchasvecesmásinclusoqueyomisma.Porserungran jefe,porsaberencontrarlascualidadesdecadapersona,obviandomuchasveceslos defectos,yotrasayudandoacorregirlos.Porsabercrearunambientedetrabajoy respetoconsupropioejemplo.Porsugranvalíacomoprofesionalycomopersona. AFran,porserungrandirectordetesisyungranamigo.Porsuinfinitapacienciay saberestar.Esunasuertecontarconunapersonatanválidaytanvaliosa,porsuactitudy aptitud. AMiguel,porelesfuerzorealizadoyporserungrancompañero,aJuanporsu genialidadyporsabercaptarlasideasqueleplanteaba“alvuelo”,aRamón,porsu presencia,aRaquel,porsaber“estresarme”enelmomentoadecuado,aYanet,porser comoes,aCristinayHerminia,porentendermi“ausencia”,yatodosmiscompañeros, porquesiempremedabanalgunapalabradeánimocuandomeveíanporlastardesenel Hospital,ysiempremehanechadounamano.
Índice de contenidos
Abreviaturas 9 ABREVIATURAS ∙O2 – :Aniónsuperóxido. ∙OH:Radicalhidroxilo. 1,25(OH)2D3:1,25dihidroxivitaminaD. 5‐HT:5‐hidroxitriptamina. 25(OH)D3:25hidroxivitaminaD. A/CR:Índicealbúmina/creatinina. ACE2:Enzimaconvertidoradeangiotensina2. ACTN4:Alpha‐actinina‐4. ACV:Accidentecerebrovascular. ADMA:Dimetilargininaasimétrica. ADP:Adenosíndifosfato. AGEs:Productosdeglicosilaciónavanzada. AGXT2:Alanineglyoxylateaminotransferase. ALEs:Productosdelipooxidaciónavanzada. Ang‐1‐7:Angiotensina1‐7. ApoA1:ApoproteínaA1. ApoB:ApoproteínaB. ARAII:AntagonistadelosreceptoresdeangiotensinaII. ARN:Ácidoribonucleico. ARNm:Ácidoribonucleicomensajero. ATII:AngiotensinaII. ATP:Adenosíntrifosfato. BH4:Tetrahidrobiopterina. BK:Bradicinina. CML:Célulamuscularlisa. CD2AP:ProteínaasociadaaCD2. cGMP:Guanosínmonofosfatocíclico. CKD:ChronicKidneyDisease. CV:Cardiovascular. CVC:Catétervenosocentral. DDAH:Dimetilargininadimetilaminahidrolasa. DM:DiabetesMellitus. DP:Diálisisperitoneal. DPA:Diálisisperitonealautomatizada. DPCA:Diálisisperitonealcontinuaambulatoria. ECV:Eventocardiovascular.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 10 EDHF:Factorhiperpolarizantedependientedeendotelio. EDRF:Factorrelajantederivadodelendotelio. EDTA:Ácidoetildiaminotetraacético. ELAM‐1:Endothelia l ‐leukocyteadhesionmolecule1. eNOS:Óxidonítricosintasaendotelial. EPC:Endothelialprogenitorcells. EPIRCE:EpidemiologíadelaInsuficienciaRenalCrónicaenEspaña. EPO:Eritropoyetina. ERC:Enfermedadrenalcrónica. ERCA:Enfermedadrenalcrónicaavanzada. ET‐1:Endotelina‐1. ETA:EndotelinaA. Cbfa‐1:Core‐bindingfactoralpha(1). FAD:Flavínadeníndinucleótido. FAV:Fístulaarterio‐venosa. FG:Filtradoglomerular. FGF:Fibroblastgrowthfactor. FGFR‐1:FGFreceptortype‐1. FGF‐β:Fibroblastgrowthfactor‐β. FMN:Flavínmononucleótido. FVIIa:FactorVIIa. GBM:Membranabasalglomerular. GPx:Glutationperoxidasa. H+:Hidrogeniones. HD:Hemodiálisis. HDF:Hemodiafiltración. HF:Hemofiltración. HMG‐CoA:HidroximetilglutarilcoenzimaA. HPLC:CromatografíaLíquidadeAltaResolución. HPS:Hepatopulmonarysyndrome. HTA:Hipertensiónarterial. HUGCDN:HospitalUniversitariodeGranCanariaDoctorNegrín. HVI:Hipertrofiadelventrículoizquierdo. IAM:Infartoagudodemiocardio. IBP:Inhibidordelabombadeprotones. ICAM‐1:Moléculadeadhesiónintracelular‐1. ICC:Insuficienciacardíacacrónica. IECA:Inhibidordelaenzimaconvertidoradeangiotensina. IGF:Insulinlikegrowthfactor. IGF‐1:Insulinl i kegrowthfactor‐1.
Abreviaturas 11 ILK:Kinasaligadaaintegrina. IMC:ÍndicedeMasaCorporal. iNOS:Óxidonítricosintasainducible. JAF:Filamentosdeactinaasociadosalaunión. K/DOQI:KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative. KDIGO:KidneyDiseaseImprov i ngGlobalOutcomes. KoA:Coeficientedetransferenciademasas. KOH:Hidróxidopotásico. Kt/V:Índicedecalidaddediálisis(Keselaclaramientodeureadeldializador,t esladuracióndelasesiónyVelvolumendedistribucióndelaureaenel paciente). LDL:Lipoproteínadebajadensidad. L‐NMMA:L‐NG‐monomethylArginina. LP(a):Lipoproteína(a). MCP‐1:Monocytechemotacticprotein‐1. MDRD:ModificationofDietinRenalDisease. MIA:Malnutrition‐Inflammation‐Atherosclerosis. MICS:Malnutrition‐Inflammation‐ComplexSyndrome. MIF:Migrationinhibitoryfactor. MMPs:Matrixmetalloproteinases. TIMPs:Tissueinhibitorsofmetalloproteinases. Mφ:Macrófagos. NADH:Nicotinamidaadeninadinucleótidodehidrógeno. NADPH:Nicotinamidaadeninadinucleótidofosfatodehidrógeno. NF‐κB:Factornuclearpotenciadordelascadenasligeraskappadelascélulas Bactivadas. NKF:NationalKidneyFounda t ion. nNOS:Óxidonítricosintasaneuronal. NOS:Óxidonítricosintasa. NPC:NuclearPoreComplex. O2:Oxígeno. OPA:Ophtaldehído. p22phox:Humanneutrophilcytochromeblightchain(CYBA). PA:Presiónarterial. PAF:Factoractivanteplaquetario. PAI‐1:Inhibidordelactivadordelplasminógenotipo1. PCR:ProteínaCreactiva. PDGF:Factorderivadodeplaquetas. PDTC:Pyrrolidinedithiocarbamate. PECAM:Plateletendothelialcelladhesionmolecule.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 12 PGI2:ProstaciclinaI2. PGH2:ProstaciclinaH2. Pit‐1:Pituitaryspecifictranscriptionfactor. PM:Pesomolecular. PQRAD:Poliquistosisrenalautosómicadominante. PRMT:Proteinargininametiltransferasa. PRU:Porcentajedereduccióndelaurea. PTFE:Politetrafluoretileno. PTH:Hormonaparatiroidea. RAGE:ReceptordeAGEs(Productosdeglicosilaciónavanzada). RANTES:RegulatedonActivationNormalTExpressedandSecreted(CCL5). ROS:Radicaleslibresderivadosdeloxígeno. RP:Fasereversa. RP‐HPLC:ReversePhaseHighPerformanceLiquidChromatography. SDMA:Dimetilargininasimétrica. SEN:SociedadEspañoladeNefrología. SMC:Célulamuscularlisa. SOD:Superóxidodismutasa. TCA:Tricloroacético. TFG:Tasadefiltraciónglomerular. TFPI:Factorinhibidordelavíadel factortisular. TGF‐β:Factortransformadordelcrecimiento‐β. Th‐1:Thelper THF:Tetrahidrofuran. TIMP:Inhibidorestisularesdemetaloproteinasas. TNFα:Tumournecrosisfactor‐α. ILs:Interleukinas. t‐PA:Factoractivadordelplasminógeno. TRPC6:Transientreceptorpotentialcationchannel6. TXA2:TromboxanoA2. UV:Ultravioleta. VCAM‐1:Moléculasdeadhesiónvascular. VDR:ReceptordelavitaminaD. VEGF:Vascularendothelialgrowthfactor.
Índice de tablas
Índicedetablas 15 ÍNDICEDETABLAS Tabla1.ClasificaciónpronósticadelaERCdelaKDIGO2012basadaenestadios deFGyalbuminuria………………………………………………………………………………………………34 Tabla2.ManifestacionesclínicasybioquímicasenlaERC…………………………………….43 Tabla3.Principalestoxinasurémicasclasificadassegúnsupesomolecular………….44 Tabla4.Factoresderiesgotradicionalesynotradicionalespresentesen enfermosurémicos……………………………………………………………………………………………….50 Tabla5.Alteracionescardiovasculares enlaenfermedadrenalcrónica………………..52 Tabla6.TrastornoscardiovascularesenpacientesconERCysusconsecuencias clínicas…………………………………………………………………………………………………………………..52 Tabla7.Consecuenciasdeladesnutrición…………………………………………………………….56 Tabla8.Variablesdemográficas,clínicasyanalíticasanalizadas……………………………120 Tabla9.Variablesdecalidaddediálisis,medicación,datosecocardiográficosy evolucióna18y36meses……………………………………………………………………………………..121 Tabla10.Característicasdemográficasyclínicasbasalesdelamuestra………………..132 Tabla11.Datosanalíticosdelamuestra……………………………………………………………….133 Tabla12.Datosdeadecuacióndediálisis………………………………………………………………134 Tabla13.Datosdemedicaciónquetomabanlospacientesenelmomentodel estudio………………………………………………………………………………………………………………….134 Tabla14.Datosecocardiográficos……………………………………………………………………….. 135 Tabla15.Evolucióna18meses:eventoscardiovasculares……………………………………135 Tabla16.Evolucióna36meses:mortalidadglobalycausadelamisma………………136 Tabla17.EstadísticosdelavariableADMAcategórica………………………………………….138 Tabla18.RiesgodemortalidadporADMAcomovariablecontinuaajustadopor edadcomovariabledependientedetiempo.Análisisderegresióndelosriesgos proporcionalesdeCoxmultivariado………………………………………………………………………139 Tabla19.RiesgodemortalidadporADMAcomovariablecontinuaajustadopor edadcomovariabledependientedetiempo,sexovarón,PAelevadayDM. AnálisisderegresióndelosriesgosproporcionalesdeCoxmultivariado……………….140 Tabla20.AsociaciónentreADMA(variablecategórica)muyelevadoyexitusde causacardiovascular…………………………………………………………………………………………….. 141 Tabla21.Riesgodepresentaruneventocardiovascularalos18mesessegún nivelesdeADMAcomovariablecontinuaajustadoporedadcomovariable dependientedetiempo.Análisisderegresióndelosriesgosproporcionalesde Coxmultivariado……………………………………………………………………………………………………141 Tabla22.AsociaciónentrenivelesdeADMAymedicación……………………………………144 Tabla23.Diferenciasentregruposconysinparicalcitol……………………………………….145 Tabla24.AnovaanalizandoADMAcomovariabledependienteyparicalcitol comovariableindependiente.InteracciónconlaDM……………………………………………146 Tabla25.AnovaanalizandoADMAcomovariabledependienteyparicalcitol comovariableindependiente.InteracciónconlavitaminaD………………………………… 146
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 16 Tabla26.AnovaanalizandoADMAcomovariabledependienteyparicalcitol comovariableindependiente.InteracciónconlaDMylavitaminaD……………………146 Tabla27.AnovaanalizandoADMAcomovariabledependienteyparicalcitol comovariableindependiente,enpacientesconDM……………………………………………..147 Tabla28.AnovaanalizandoADMAcomovariabledependienteyparicalcitol comovariableindependiente,enpacientessinDM………………………………………………147 Tabla29.AnovaanalizandoADMAcomovariabledependienteyparicalcitol comovariableindependiente,einteracciónconDMyvitaminaD………………………..147 Tabla30.ProbabilidaddeestarenelgrupoADMAp>75segúnelhechoderecibir medicaciónantihipertensivaono………………………………………………………………………….148 Tabla31.Probabilidaddeestarenelgrupo ADMAp>75segúnnivelesdePA……….149 Tabla32.ProbabilidaddeestarenelgrupoADMAp>75segúnpresenciaonode DM………………………………………………………………………………………………………………………..149 Tabla33.AsociaciónentrenivelesdeADMAyetiologíadelaERC…………………………150 Tabla34.ProbabilidaddeestarenelgrupoADMAp>75segúnelhechodeser portadordeuncatétervenosocentral…………………………………………………………………………151 Tabla35.AnálisisestadísticodelarelacióndeADMA(comovariablecontinua) conotrasvariablescontinuasanalizadas……………………………………………………………….152 Tabla36.AnálisisestadísticodelarelacióndeADMA(comovariablecontinua) conotrasvariablescategóricasanalizadas…………………………………………………………….153 Tabla37.AnálisisestadísticodelarelacióndeADMA(comovariablecategórica) conotrasvariablescontinuasanalizadas……………………………………………………………….154 Tabla38.AnálisisestadísticodelarelacióndeADMA(comovariablecategórica) conotrasvariablescategóricasanalizadas…………………………………………………………….155
Índice de figuras
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 24
Abstract
Abstract 27 ABSTRACT ChronicKidneyDisease(CKD)isamajorpublichealthproblem.Inthelastdecade, ithasbeenshownthattheearlystagesofCKDareassociatedwithaninflammatory conditioninvolvinganincreasedriskofcardiovascularmorbidityandlong‐termmortality. InpatientswithCKDandmorespecificallythoseonhemodialysis,cardiovascularevents arethemostcommoncauseofdeath.Asymmetricdimethylarginine(ADMA)isan endogenousinhibitorofnitricoxidesynthaseandmaybeanindependentriskfactorfor endothelialdysfunctionandcardiovasculardisease.Furthermore,ithasbeenfoundthat ADMAisanendogenouscompoundwithspecificinhibitoryeffectonnitricoxide synthesis,andissignificantlyincreasedinpatientswithadvancedCKD.Indialysispatients, ADMAcouldbeapredictorofcardiovasculareventsandmortality. Bearinginmindtheaboveconsiderations,weconductedaprospectivestudyof morbidityandmortalityinpatientsonchronichemodialysistoevaluatetheroleofADMA inpredictingoverallmortalityandcardiovascularevents.Wealsocarriedouta transversalanalysistoassesstheassociationofADMAwithvariousdrugsandclinicaland laboratoryvariables.WeobservedthatpatientswithhigherADMAlevelsshoweda statisticallysignificantincreaseinmortalityandatendencytohavemorecardiovascular events.WeobservedaswellasignificantassociationbetweenADMAlevelsand treatmentwithparicalcitol,sopatientstreatedwithparicalcitolpresentedsignificantly decreasedADMAlevelscomparedtothosewhodidnotreceivethistreatment.Itis possiblethatthebeneficialeffectsintermsofcardiovascularmorbidityandmortality demonstratedbyparicalcitol,mayberelatedtothisassociation.Themechanismwe suggestinvolvesreducingADMAwithanimprovedendothelialresponse.However,more studiestoconfirmthiseffectanddeterminetheunderlyingpathophysiological mechanismsarenecessary.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 28
Introducción
Introducción 31 CAPÍTULOI.INTRODUCCIÓN 1. ENFERMEDADRENALCRÓNICA Laenfermedadrenalcrónica(ERC)representaactualmenteunimportante problemadesaludpública.Enlosúltimosañoshemosasistidoaunprogresivo incrementodesuincidenciayprevalencia,aumentadotambiénelnúmerodepacientes quealcanzansuestadiomásavanzado,requiriendodepuraciónextrarrenal.Todoestoha supuestoquelaERCseconsiderehoyendíacomounaverdaderaepidemia(Alcazaryde Francisco,2006). Enlaúltimadécada,sehademostradoquelasprimerasetapasdelaERCse asocianconunestadoinflamatorio(Stenvinkeletal.,2002)queimplicaunaumentodel riesgodemorbilidadymortalidadcardiovascularalargoplazo(Ruggenentietal.,2001; Sarnaketal.,2003),mayorinclusoqueelriesgodeprogresiónaenfermedadrenal terminal(Mannetal.,2001;Sarnaketal.,2003),siendoloseventoscardiovascularesla causamáscomúndemuerteenestospacientes(Muntneretal.,2002).Porestarazón,la microalbuminuriaylareduccióndelatasadefiltraciónglomerular(TFG)(<60ml/min)se hanañadidoalalistadefactoresderiesgocardiovascularnotradicionales(Chobanianet al.,2003).Enmuchospacientes,laconcurrenciadeestosmarcadoresconfactores clásicoscomoladiabetesmellitus(DM),lahipertensión(HTA)olaobesidad,prediceel dañovascularaceleradoymultiplicaelriesgoasociado(Ruggenentietal.,2001;Sarnaket al.,2003). 1.1.DEFINICIÓN LaERCesuntérminogenéricoquedefineunconjuntodeenfermedades heterogéneasqueafectanalaestructurayalafunciónrenal.Lavariabilidaddesu expresiónclínicaesdebida,almenosenparte,asuetiopatogenia,laestructuradelriñón afectada(glomérulo,vasos,túbulosointersticiorenal),sugravedadyelgradode progresión.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 32 Enelaño2002,sepublicanlasguíasK/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQuality Initiative)(2002)porpartedelaNationalKidneyFoundation(NKF)sobredefinición, evaluaciónyclasificacióndelaERCyseproponeunaclasificaciónindependientedela edad,basadaenestadiosdeseveridad,definidosporelfiltradoglomerular(FG)además deldiagnósticoclínico.LasguíasposterioresincluyendolasguíasKDIGO2012(Kidney DiseaseImprovingGlobalOutcomes)(2012b;LeveyyCoresh,2012)hanratificadola definicióndeERC,independientementedeldiagnósticoclínico.Porlotanto,actualmente sedefinelaERCcomounadisminucióndelafunciónrenal,expresadaporunFGestimado inferiora60ml/min/1,73m2ocomolapresenciadedañorenal(alteraciónhistológica, presenciademarcadoresurinarioscomoalbuminuriaoproteinuriaelevadas,alteraciones enelsedimentourinariooenlaspruebasdeimagen)durantealmenos3meses(K/DOQI, 2002). 1.2.EPIDEMIOLOGÍA LaERCesunproblemaemergenteanivelmundial.Segúnlosresultadosdel estudioEPIRCE(EpidemiologíadelaInsuficienciaRenalCrónicaenEspaña)(Oteroetal., 2010)realizadoparaconocerlaprevalenciadelaERCenEspañaypromovidoporla SociedadEspañoladeNefrología(SEN)conelapoyodelMinisteriodeSanidady Consumo,seestimóqueaproximadamenteel10%delapoblaciónadultasufríadealgún gradodeERC.El6,83%delospacientesconERCseencontrabanenlosestadios3‐5, aunqueexistíandiferenciasimportantesconlaedad(3,33%entre40‐64añosy21,42% paramayoresde64años).Laprevalenciaporestadiosfuedel0,99%paraelestadio1, 1,3%paraelestadio2,5,4%paraelestadio3a,1,1%paraelestadio3b,0,27%parael estadio4yfinalmente,0,03%paraelestadio5.Encuantoalospacientesquereciben tratamientosustitutivorenal,actualmenteexistenunos20000pacientesendiálisis (estadio5D)enEspaña,conunaprevalenciaglobalde1122,3pormillóndepoblación (2014). LaimportanciadeldiagnósticodelaERCradicaenquesuponeunimportante problemadeSaludPública,debidoalanecesidaddeuntratamientosustitutivocon importantescosteseconómicosenlafaseterminaldelaenfermedadyalgranaumento
Introducción 33 delriesgodeeventoscardiovasculares(infartoagudodemiocardio(IAM),insuficiencia cardiacacrónica(ICC),accidentecerebrovascular(ACV),arteriopatíaperiférica,etc.)con losconsiguientescosteseconómicos,derivadosdeingresoshospitalarioscomplejos,una mortalidadprematuraydisminucióndelacalidaddevida.Seestimaqueel40%dela poblaciónconenfermedadrenaloculta,aúnnodiagnosticada,fallecerá fundamentalmentedeproblemascardiovascularesantesdeentrarenunprogramade diálisis.Estospacientestienenportanto,másprobabilidadesdemorirporuna complicaciónsecundariaalaERCquedeentrarenunprogramadediálisis(Keithetal., 2004). Porotrolado,lasupervivenciaglobalevaluadaparalospacientesendiálisisesde un12,9%alosdiezaños,apesardelosimportantesavancestécnicosrealizados.Esto probablementesedebaalhechodequeel50%tieneunamediadetresfactoresde riesgocardiovascularyunaimportantecomorbilidadasociada.Hoyendíaseaceptaque laERCconstituyeunadelasprincipalescausasdemuerteenelmundooccidental,ysu prevalenciaaumentaporelenvejecimientodelapoblación,elincrementodela prevalenciadesusfactoresderiesgocomolaenfermedadcardiovascular,laDM,laHTA olaobesidady,poreldiagnósticoprecozdelamisma(2012a). 1.3.CLASIFICACIÓN ExisteunacuerdogeneralenquelaclasificacióndelaERCsebaseenlaestimación delFG,comoparámetrodemedicióndelafunciónrenal,especialmenteenrangosconFG inferioresa60ml/min.Lafórmulamásrecomendadaactualmenteparalaestimacióndel FGeslaecuaciónabreviadadelestudioMDRD(ModificationofDietinRenalDisease) (Leveyetal.,2006),comohanmanifestadolamayoríadelassociedadesnefrológicas internacionales,entrelasqueseencuentralaespañola(Graciaetal.,2006). ClásicamentesehabíautilizadounaclasificacióndelaERCenestadios,basadaen elvalordelFGcalculadooestimadoconlasdiversasfórmulas.Sinembargo,enel2012se establecióenlasguíasKDIGOunanuevaclasificaciónpronósticadelaERCbasadaen estadiosdeFGyalbuminuria(LeveyyCoresh,2012).(Tabla1)
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 40 Figura3.Esquemadelateoríadelahiperfiltraciónglomerular.AdaptadodePragaetal.(2009a). 1.4.4. Compuestosvasoactivos,factoresdecrecimientoycitocinas Existenunaseriedecompuestosvasoactivoscomolaendotelina,angiotensinaII, tromboxanoA2ylasprostaglandinas,queejercen,ademásdesusefectosvasculares,una profundainfluenciasobrelasvíasdehipertrofiaehiperplasiacelulares,asícomola aparicióndefibrosis.Deestos,elqueparecetenermásimportanciaenlasenfermedades renaleseslaangiotensinaII(Figura4).Todosloselementosdelejerenina‐angiotensina‐ aldosteronaestánpresentesenelriñón,ysuconcentraciónintrarrenalaumentaenlos trastornosrenalescrónicos.LaATIIestimulalasíntesisdevariosfactoresdecrecimiento, comoelfactortransformadordelcrecimiento(TGF‐β),elderivadodeplaquetas(PDGF),el “insulinlikegrowthfactor”(IGF)yelbásicodelosfibroblastos(βFGF).Elmásrelevanteen lapatologíarenalpareceserelTGF‐β,perotodostienenlacapacidaddeestimularel crecimientocelularylafibrosisglomerulareintersticialatravésdeunincrementoenla síntesisdeproteínasdematrizextracelular(colágeno,fibronectina,laminina, osteopontina).TGF‐β,tieneademáslacapacidaddeinhibirladegradacióndeestamatriz, aumentadolaactividaddelosinhibidorestisularesdemetaloproteinasas(TIMP)e inhibiendoestasúltimas,llevandoaunafibrosisprogresivaenelintersticiorenalcon Disminucióndelnúmerodenefronasfuncionantes Vasodilataciónpreglomerular ‐Hipertrofiaglomerular ‐↑Síntesisdefactoresdecrecimiento,factores fibrogénicosyproinflamatorios ‐↑Flujoplasmácopornefrona ‐↑Presióncapilarglomerular ‐Proteinuria ‐Glomeruloesclerosis ‐Insuficienciarenalprogresiva
Introducción 41 glomeruloesclerosis(Candidoetal.,2005;Praga,2009a;Ruiz‐Ortegaetal.,1994;Taaly Luyckx,2005). LaATIIaumentatambiénelestrésoxidativoylasíntesisdediversascitocinas proinflamatorias(TNF,RANTES,MCP‐1)ydiversasmoléculasdeadhesión(ICAM‐1, VCAM‐1yELAM‐1),quecontribuyendemaneradecisivaalainfiltraciónintersticialde macrófagosyotrascélulas.NF‐κBesactivadodirectamenteporlaATIIyregulalasíntesis demuchasdeestascitocinas.Porotroladoaumentalaaldosterona,lacualseha involucradotambiénenlafibrosisrenalycardiaca(Candidoetal.,2005;Praga,2009a; Ruiz‐Ortegaetal.,1994;TaalyLuyckx,2005).(Figura4) Figura4.InfluenciadelaangiotensinaIIenlosprocesosdeesclerosisrenal.AdaptadodePragaet al.(2009a). 1.4.5. Isquemiarenalyalteracionesdelóxidonítrico Lahipoxiaesunimportantereguladordelosgenesresponsablesdediversos factoresdecrecimiento(TGF‐β,PDGFyVEGF),asícomodeactivacióndelsistemarenina‐ angiotensina.Eldescensoenlatensióndeoxígenotisularinhibeladegradacióndelas ANGIOTENSINAII ↑NF‐κB↑TGF‐β ↑TNF, ↑MCP‐1 ↑RANTES ↑Moléculas deadhesión ↑Inhibidoresde metaloproteasas ↓Metaloproteasas ↑βFGF,PDGF,HGF,IGF Infiltracióncelularen gloméruloseintersticio ↓Degradaciónde matrizextracelular ↑Acúmulo de proteínasdematriz celular ESCLEROSISGLOMERULAREINTERSTICIAL
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 42 proteínasdematrizextracelularatravésdeunadisminuciónenlaactividaddelas metaloproteinasas.Porello,secreequelaisquemiarenalcolaboraenlageneracióndela esclerosisy/ofibrosiscaracterísticadelaERCprogresiva.Teniendoencuentaquela circulaciónrenalpostglomerularsevecomprometidaenlamayoríadelasenfermedades renales,lahipoxiapuededesempeñarunpapelimportanteenlaslesiones tubulointersticialesinespecíficascrónicasdecualquiernefropatía(Praga,2009a;Taaly Luyckx,2005). Asimismo,enlaERCseacumulaninhibidoresendógenosdelóxidonítrico,comola dimetilargininaasimétrica(ADMA),existiendounarelaciónclaraentreestasustanciayla mortalidadcardiovascularyprogresiónaERCavanzada(vermásadelante). 1.5.CLÍNICA LaERCenunprincipiodamuypocasintomatología,apareciendoéstaamedida queseproduceundeterioroprogresivodelafunciónrenal.Lossignosysíntomasque másfrecuentementeaparecenenlaERCavanzada(ERCA)incluyenlasobrecargade volumen,lahiperpotasemia,laacidosismetabólica,lahipertensión,laanemiaylos trastornosdelmetabolismoóseo.Todaestaconstelacióndesignosysíntomasse conocencomo“uremia”,ysusmanifestacionesincluyenanorexia,náuseas,vómitos, pericarditis,neuropatíaperiférica,yalteracionesdelsistemanerviosocentralquepueden irdesdeunafaltadeconcentraciónyletargiahastaconvulsiones,comaymuerte.Sin embargo,noexisteunacorrelacióndirectaentrelosnivelesdeureaocreatininaen sangreyeldesarrollodeestossíntomas.Mientrasalgunospacientesconnivelesde productosnitrogenadosensangrebajospresentanunasintomatologíaflorida,otroscon nivelesdeureaensangreelevados,puedenpermaneceroligosintomáticos(2015; Andersonetal.,2005).(Tabla2)
Introducción 43 Tabla2.ManifestacionesclínicasybioquímicasenlaERC.AdaptadodeRibes(2004). SistemanerviosoEncefalopatíaurémica Polineuropatíaperiférica Disfuncióndelsistemanerviosoautónomo Depresiónyalteracionespsicológicas Sistemahematológico Anemia Disfunciónplaquetar Hipercoagulabilidad Inmunodeficienciahumoralycelular(infeccionesyneoplasias) Sistemacardiovascular Hipertensiónarterial Miocardiopatía Cardiopatíaisquémica Pericarditis Vasculopatíaperiférica Accidentescerebrovasculares Sistemarespiratorio Derramepleural Edemapulmonar Calcificacionespulmonares Sistemadigestivo Anorexia Náuseasyvómitos Ascitis Ulcusgastroduodenal Angiodisplasiadecolon Diverticulitis Sistemaendocrinoy metabolismo Hiperinsulinemia Resistenciaperiféricaalainsulina Alteraciónenglucagón,TSH,T3,T4,cortisol,LJ,FSH,prolactina,GHyleptina. Disfuncióneréctil Amenorrea Desnutrición Sistemaosteoarticular Enfermedadóseaderemodeladoalto Enfermedadóseaderemodeladobajo Amiloidosispordepósitosdeβ‐2‐microglobulina Artritisgotosa Pseudogotacálcica Piel Prurito Hiperpigmentación Xerosis Pseudoporfiria Foliculitisperforante Calcifilaxis Alteraciones Bioquímicas Retenciónnitrogenada(aumentodeureaycreatinina) Hiperuricemia Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Acidosismetabólica Alcalosismetabólica Hipocalcemia Hiperfosfatemia Alteracióndeenzimascardiacas,hepáticas,pancreáticasymarcadorestumorales.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 44 1.6.COMPLICACIONES 1.6.1.Toxicidadurémica Lastoxinasurémicassonmotivodeestudiodesdehaceaños.EnlaERCseelevan unaseriedesustanciasenelorganismo,quenonecesariamenteimplicaqueseantóxicas, yportanto,esprecisodemostrarqueladeteccióndenivelesanormalmenteelevadosse relacionacondisfunciónurémica.Enlaactualidad,sereconocen90sustanciascomo toxinasurémicas(Tabla3).Seclasificanenmoléculaspequeñashidrosolubles(<500d), moléculasmedias(>500d)ymoléculaspequeñasunidasaproteínas(<500d)(Anderson etal.,2005;Ribes,2004). Tabla3.Principalestoxinasurémicasclasificadassegúnsupesomolecular.AdaptadodeRibes (2004). Moléculaspequeñas(<500δ)Moléculaspequeñasligadasa proteínas(<500δ) Moléculasmedias(>500 δ ) Dimetilargininaasimétrica (ADMA) A.ß‐guanidinpropiónico Creatinina Guanidina A.guanidinoacético A.guanidinosuccínico Hipoxantina Malonildialdehído Metilguanidina Mioinositol A.erótico Orotidina Oxalato Urea A.úrico Xantina Á. carboximetilpropilfuranpropiónico Fuctoselisina Glioxal A.hipúrico Homocisteína Hidroquinona A.indoxil‐3‐acético Indoxilsulfato Metilglioxal Carboximetil‐lisina P‐cresol Pentosidina Fenol A.Hidroxihipúrico A.quinolínico Espermidina Espermina Adrenomedulina Péptidonatriuréticoatrial ß2microglobulina ß‐endorfina FactorDcomplemento CistatinaC Endotelina A.hialurónico Interleukina1‐ß Interleukina6 Inmunoglobulinascadenasligeras (IgLCs)k,l Leptina NeuropéptidoY Parathormona(PTH) Proteínaligadaalretinol TNFα 1.6.2.Alteracioneshidroelectrolíticasydelequilibrioácido‐base Lacapacidaddelriñónparaeliminaraguayelectrolitossemantienehastafases avanzadasdelaERC.Alexistirunmenornúmerodenefronasfuncionantes,existeuna
Introducción 45 adaptaciónparapermitirlaeliminacióndesolutos,atravésdelosmecanismos previamentecomentados(seccióndepatogenia).Portanto,lostrastornos hidroelectrolíticosodelequilibrioácido‐basenoaparecenhastafasesavanzadasdela ERC,cuandoelfiltradoglomerularestáseveramentereducido.Enestasfases(estadios4y 5delaERC),cuandoseproduceunasobrecargahidrosalinaexistetendenciaala hipervolemiaehipertensión.Porotraparte,enunasituaciónopuestadedeshidratación elriñónesincapazdereabsorbersodioymantenerunavolemiaadecuada(Abassietal., 2005;BerlyVerbalis,2005). LadisminuciónseveradelFGtambiéncomportaunapérdidadelaadaptaciónala sobrecargadepotasio.Aunquelosnivelesséricosdepotasiosuelenaumentar,nosuelen observarsehiperpotasemiasgraveshastafasesmuyavanzadasdeinsuficienciarenal,con FGinferiora15ml/min.Noobstante,debenconsiderarseotrosfactoresquepueden inducirhiperpotasemia,aúnconFGnotanreducido,comoelhipoaldosteronismo hiporreninémicoasociadoanefropatíadiabéticaonefropatíasintersticiales,oel tratamientoconfármacoscomoIECA,ARAIIydiuréticosahorradoresdepotasio(Mount yZandi‐Nejad,2005). LaERCestambiéncausadeacidosismetabólica,peroelbalanceácido‐base normalsemantienemientraselFGnoesinferiora25ml/min.Esdebida fundamentalmentealadisminucióndelaamoniogénesistubularyalaretencióndeH+, dandolugaraunaacidosishiperclorémicaconhiatoanióniconormal.Porotraparte, cuandolainsuficienciarenalprogresaseproduceunaretencióndeanionesfosfato, sulfatoyácidosorgánicos,locualconllevaunaumentodelhiatoaniónico.EnlaERC terminal(estadio5)laacidosisespredominantementemixta(DuBose,2005). 1.6.3.Laanemia.Papelcomofactorderiesgocardiovascularemergente. LaanemiaenlaERCsedebefundamentalmentealdéficitdesecreciónde eritropoyetina(EPO)porpartedelriñón.LaEPOesunaglicoproteínasintetizadaporlas célulasintersticialesperitubularesrenaleseneladulto.Lahipoxiaestimulasusecreción, conelfindeconservarlamasadehematíesparasatisfacerlademandatisulardeoxígeno (Cases,2009;Remuzzietal.,2005).
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 46 Secaracterizaporsernormocíticaynormocrómica,ypuededetectarseconFG inferiora60ml/min,haciéndosemásseveraamedidaqueempeoralafunciónrenal.No obstante,existenotrosfactoresquecontribuyenaldesarrollodelaanemiacomoel acortamientodelavidamediadelhematíe,ylapresenciadedeterminadastoxinas urémicasqueactúaninhibiendolaeritropoyesis(esperminayespermidina).Porotra parte,tambiénesfrecuenteeldéficitdehierroyvitaminas,pérdidashemáticasyfibrosis delamédulaóseasecundariaahiperparatiroidismo(Cases,2009;Remuzzietal.,2005). Ademásdelasintomatologíapropiadecualquieranemiacrónica,enlaERCtiene repercusiónsobrelasfuncionescognitivas,elsistemacardiovascular,latrombopatía urémica,lanutrición,lainmunidadyladisfunciónsexual,asícomoenlamiocardiopatía urémicayeneldesarrollodelahipertrofiaventricularizquierda(HVI)(Cases,2009; Remuzzietal.,2005). LaEPOesademásunimportantereguladordelaproliferaciónydiferenciaciónde lascélulasprogenitorasendoteliales(EPCs)(Remuzzietal.,2005).Lascélulasmadre CD34+delamédulaóseapuedendiferenciarseendosvías,lahematopoyéticaytambién laendotelial.LaEPO,ademásdeestimularlaproduccióndehematíes,tienelafunciónde movilizarlacirculacióndeEPCsyactuarsobrelasEPCsmadurasqueexpresanreceptores deEPO(Remuzzietal.,2005).Estascélulastienenunaparticularrelevanciaenlos fenómenosreparadoresdeneoangiogénesis(Cases,2009;Remuzzietal.,2005). Laanemiaesunfactorcondicionantedehipertrofiaventricularizquierda(HVI),lo queimplicaunelevadoriesgodeenfermedadcoronariaymuertecardiaca.Laprevalencia delaHVIaumentaprogresivamenteconeldeclinardelafunciónrenal,demaneraque aproximadamenteel70%delospacientesqueiniciandiálisispresentanestadolencia (Foleyetal.,1995;Levinetal.,1999).Asimismo,sehademostradounarelacióninversa entrelosnivelesdehematocritoylamorbimortalidadcardiovascularenpacientesen prediálisisyendiálisis(Kovesdyetal.,2006).Ademásdiversosestudioshandemostrado quelacorreccióndelaanemialimitalaprogresióndelaenfermedadrenaly,enparte, regresalaHVI(Chenetal.,2008),porloqueesobligadotratarlaanemiacuandose presenta.(Figura5)UnproblemarelevanteloconstituyelaresistenciaalaEPO,que afectaaproximadamenteaun30%delospacientesconERC(Cases,2009).Lascausasde resistenciaalaEPOsondiversas,teniendounpapelpreponderanteelestrésoxidativoyla
Introducción 47 inflamación,asícomolahepcidina,queesunpéptidode25aminoácidosproducidoa nivelhepáticoyquepareceserunauténticopuentedeuniónentreinflamaciónyanemia, actuandosobrelaferroprotina,untransportadorcelulardelhierro(KwackyBalakrishnan, 2006;Malyszkoetal.,2005). Figura5.Enfermedadcardiovascularyanemia.AdaptadodeCases(2009). 1.6.4.Alteracionesdelmetabolismomineralyóseo.Papelcomofactorderiesgo cardiovascularemergente. LaslesionesóseasqueaparecenenlaERCseclasificanen(Figura6): - Enfermedadóseaderemodeladoalto(osteítisfibrosa)ohiperparatiroidismo secundario:predominalaactividaddeosteoblastosyosteoclastosconaumento delareabsorciónyunaanómalaestructuracióndelamatrizosteoide. - Enfermedadóseaderemodeladobajo(osteomalacia):existeunadisminuciónde lacelularidadyunadisminuciónenlaproduccióndeosteoide. - Otras:formasmixtasyamiloidosisporß2microglobulina. ANEMIA Hipoxiatisular Vasodilataciónperiférica ↓Presiónarterial ↑Acvidadsimpáca ↓Flujosanguíneorenal Retencióndelíquidos ↑Volumenplasmáco ICC HVIyeventualapoptosis ↑Diámetroventricular ↑SRAAyADH
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 48 Figura6.Clasificacióndelaosteodistrofiarenal.AdaptadodeCannataAndíayRodríguezPortillo (2009). LaretencióndefosfatoenlaERCconduceaunadisminucióndelcalcio,elcualasu vezestimulalasíntesisdePTH.Porotraparte,lahiperfosforemiaestimulatambiénla síntesisdePTHylaproliferacióndecélulasparatiroideas(CannataAndíayRodríguez Portillo,2009;Martinetal.,2005).Tantolahipocalcemiacomolahiperfosforemia aumentanARNmpostranscripcionaldePTH.Asimismo,lapérdidademasarenal funcionanteconduceaunamenoractividadde1α‐hidroxilasa,necesariaparalasíntesisa niveldeltúbuloproximalde1,25(OH)2D3apartirdel25(OH)D3.Eldéficitdecalcitrioltiene comoconsecuencialadisminucióndelaabsorciónintestinaldecalcioque,comoseha comentadopreviamente,estimulalaproduccióndePTH.PorotroladoenlaERCexiste tambiénunaresistenciaesqueléticaalaPTH,yelexcesodeéstaestimulalaresorción ósea.Aniveldelasglándulasparatiroideaseldéficitdecalcitriolimpideactuarsobresu receptorVDRquedisminuyelatranscripcióndelARNmdePTHylaproliferacióncelular (CannataAndíayRodríguezPortillo,2009;Martinetal.,2005;Ribes,2004).(Figura7) ALTOREMODELADOÓSEO BAJOREMODELADOÓSEO OSTEOMALACIA ENFERMEDADÓSEA ADINÁMICA FORMASMIXTAS Mineralización normal Déficitde mineralización OSTEÍTISFIBROSA
Introducción 49 Figura7.Alteracionesdelmetabolismomineralasociadasaldeterioroprogresivodelafunción renal.AdaptadodeCannataAndíayRodríguezPortillo(2009). Unaspectodeespecialrelevanciaeslatendenciaqueexisteenlauremiaa desarrollarcalcificacionesextraóseas,envísceras,articulaciones,arteriasdediverso calibreeinclusoenválvulascardiacas.Enpresenciadehiperfosfatemia,el cotransportadorNPCfacilitalaentradadefosfatoenlacélulamuscularlisavascular.El factordetrascripciónCbfa‐1enpresenciadefactoreslocaleseinhibidoresde calcificaciónhaceposibleelcambiodefenotipodelacélulamuscularlisaaosteoblasto (Martinetal.,2005). Diversosestudiosepidemiológicosmuestranunnexodeuniónentreel metabolismomineralylamortalidadcardiovascularenpacientesconERC(Blocketal., 2004;Marcoetal.,2003).Elaumentoprogresivodelosnivelesdefósforoplasmáticoen pacientesconERCserelacionaconunaumentodelriesgodemortalidaddemaneraque porcadaaumentode1mg/dldefósforoaumentaun23%lamortalidad.Ladiferencia alcanzasignificaciónestadísticaapartirde3.5mg/dldefósforosérico independientementedelosfactoresderiesgocardiovascularclásicos(Kestenbaumetal., 2005).Nivelesdefósforoelevadostienenlacapacidaddeinducircambiosenlapared vascularporloqueinfluyedirectamenteenelriesgocardiovascular(Amannetal.,2003). Elhiperparatiroidismosecundarioestátambiénimplicadoenlamorbimortalidad cardiovascular.SehaobservadounarelacióndirectadelniveldePTHconelriesgo relativodemuertecardiovascular,siendoelriesgocasicuatrovecessuperiorsilosniveles PROGRESIÓN DEERC ↑PTH ↓CALCIO ↓Absorción intestinaldecalcio ↑ResistenciaóseaaPTH ↓CALCITRIOLRETENCIÓNDEFÓSFORO
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 56 1.6.6.Malnutrición Ladesnutriciónhacereferencianosóloadeficienciasenlosmarcadores bioquímicosy/oantropométricosdelasreservasdenutrientes,odecomposición corporal,sinoque,además,englobacomplicacionesderivadasdeestasdeficiencias(Tabla 7). Tabla7.Consecuenciasdeladesnutrición.AdaptadodeLorenzo(2009). Directas ‐Malacuracióndelasheridas ‐Descensoderesistenciaaepisodiosintercurrentes ‐Retrasoenlarehabilitación ‐Susceptibilidadacontraerinfecciones ‐Aumentodelaintoleranciahemodinámicaaladiálisis ‐Depresión,astenia Indirectas ‐Aumentodelamorbimortalidad ‐Incrementodelasestanciashospitalarias ‐Aumentodelcoste Ladesnutricióncalórico‐proteicapuedeafectaramásdel50%delospacientesen diálisis,ysuriesgoaumentaamedidaqueaumentaelgradodeERC(Lorenzo,2009).La desnutriciónenlaERC,yenelpacienteendiálisisenconcreto,nosóloesatribuibleauna disminucióndelaporte,yaqueseconocendistintosmecanismosqueestimulanel catabolismoproteicoyconsumenlamasamuscular.Laacidosismetabólicaactivael sistemaproteolíticoubiquitínproteosomaydestruyedeformairreversiblelos aminoácidosesenciales,degradandolasproteínasmuscularesydisminuyendola albúminaensuero(Kalantar‐Zadehetal.,2003).Porotrolado,lainflamacióncrónica, estrechamenterelacionadaconlaaterosclerosisacelerada,seacompañadeunaumento decitokinascirculantesquetambiénestimulanlaproteolisisporlamismavía.Ciertas toxinasurémicas,podríantambién,poralgúnmecanismonoconocidoensutotalidad, produciranorexiaydesnutrición(Stenvinkeletal.,2002).
Introducción 57 Existeunarelacióndirectaentrelainflamacióncrónicasilenteyladesnutrición. PorellorecientementesehadefinidoelsíndromeMICS(Malnutrition‐Inflammation‐ ComplexSyndrome)yelsíndromeMIA(Malnutrition‐Inflammation‐Atherosclerosis),los cualesinfluyendeformaimportanteenlaaceleracióndelprocesoarterioescleróticoyen lamorbimortalidadcardiovasculardelpacienteenprogramadediálisis(Kalantar‐Zadehet al.,2003). 1.6.7.Síndromecardiorrenal En2008,Roncoetal.describieronlascincocategoríasclínicasdeunsíndrome extraordinariamentefrecuentequeacontececuandoelfalloagudoocrónicodelcorazón odelriñónpuedecausardisfuncióndelotroórgano.EneltipoIosíndromecardiorrenal agudo,unfalloagudodelafuncióncardiacadesencadenaunfracasorenalagudo.Enel tipoIIosíndromecardiorrenalcrónico,lainsuficienciacardiacacrónicadesencadenaráun falloprogresivoypotencialmentepermanentedelafunciónrenal.EneltipoIIIo síndromerenocardiacoagudo,unempeoramientoagudodelafunciónrenalcausaun fallocardiacoagudo.EltipoIVosíndromerenocardiacocrónicosedacuandola insuficienciarenalcrónicaeslacausadeladisfuncióncardiaca.PorúltimoeltipoVquese denominasíndromecardiorrenalsecundario,sedaríacuandounacircunstanciasistémica comoladiabetesounasepsiscausaríanambosfalloscardiacoyrenal(Roncoetal.,2008). Losmecanismosfisiopatológicosimplicadosencadaunadelascategorías previamentemencionadassondistintos.Analizaremosaquellosimplicadosenel síndromecardiorrenaltipoIIytipoIV,alserlosdemayorinterésparaelactualtrabajo. Ungastocardiacodisminuidodeformacrónica,puededesencadenarhipotensión ehipoperfusiónrenal.Estassituacionesestimulanunarespuestaneurohumoral compensatoriaqueincluyelaactivacióndelsistemarenina‐angiotensinaydelsistema nerviososimpático,asícomounaumentoenlaexpresióndemoléculascomola vasopresina,endotelinaypéptidonatriuréticoatrial(ReayDunlap,2008).Elaumentode laproducciónrenaldeangiotensinaIIyaldosteronapromoveránlaretencióndeaguay sodioycausaráenfermedadmacroymicrovascular(StruthersyMacDonald,2004).La angiotensinaIIestambiéncapazdeelevarlosnivelesrenalesdeendotelinaI,quees
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 58 capazasuvezdeactivarelfactordecrecimientoβyelNFκB,iniciandoyfavoreciendola progresióndeinflamaciónyfibrosisrenal(Onozatoetal.,2007).Juntoconlaangiotensina II,altosnivelesdealdosteronaestimularánlaproduccióndefibronectinaconduciendoa lafibrosisrenalylaglomeruloesclerosis.Lahipoxemiarenalaumentaráelestrés oxidativo,empeoraráelóxidonítricoylafunciónendotelialypromoveráunestado inflamatoriocrónico.Losniveleselevadosdefactordenecrosistumoral,interleukina1e interleukina6asociadosalainflamacióncrónicapuedencausardañotóxicodeforma progresivayapoptosisdelascélulasrenales,queconllevaráundañorenalpermanentey pérdidadelafunciónrenal(Bongartzetal.,2005).Estemecanismoinflamatoriopuede serlarutaprincipaldeldeteriorodelafunciónrenalenpacientesconinsuficiencia cardiacacrónicayfuncióndelventrículoizquierdoconservada(síndromecardiorrenal tipoII). Tantolaalbuminuriacomoladisminucióndelfiltradoglomerularsonfactoresde riesgoindependientesparaeventoscardiovasculares(Mannetal.,2001).Lostrastornos cardiovascularespresentesenlosenfermosrenalessonmúltiplesyamenudose presentanenelmismopaciente.Laaterosclerosisestápresentedemanerafrecuente, comoyasehacomentadopreviamente,enlospacientesconERCdebidoalaalta prevalenciadediabetes,dislipemiaehipertensión,apartedetodoslosfactoresderiesgo notradicionalesqueseasocianalosestadiosavanzadosdeinsuficienciarenalyquese desarrollanenlosdiferentesapartadosdeestaintroducción.Lahipertrofiaventricular concéntrica,debidoalapresenciadehipertensión,laarteriosclerosisyenocasionesla estenosisdelaválvulaaórtica,estambiénunfenómenofrecuentementeasociadoala ERC.Estoexplicaríaelmecanismofisiopatológicoimplicadoenelsíndromecardiorrenal tipoIV(Mannetal.,2001). Enconclusión,existeunacomplejarelaciónbidireccionalentreriñónycorazón cuyoobjetivoesmantenerlahomeostasisdelvolumensanguíneoydelapresiónarterial, ylainsuficienciadecualquieradeestosórganosserácapazdecausarelfallodelotro.
Introducción 59 1.7.TRATAMIENTOSUSTITUTIVORENAL LavaloracióndeunpacienteconERCcomocandidatoadiálisiscrónicaesun procesodelicadoquerequiereanalizarenprofundidadtodassuscaracterísticas.Enla mayoríadelospaísesdesarrolladosnoexisteunalimitacióneconómicaparalaentradaen diálisis,locual,unidoalincrementoprogresivodelaDM2ylanefroangioesclerosiscomo causasmásfrecuentesdeERC,explicanquelaedadmediadelospacientesqueinician programasdedepuraciónextrarrenalseacadaañomayor,conlasconsiguientes repercusionessocialesyeconómicasqueconlleva(Praga,2009b). LospacientesconERCprogresivadebenconocerconsuficienteantelaciónla futuranecesidaddediálisis,yestarfamiliarizadosconlosdistintostiposdedepuración extrarrenalqueexisten,paraqueellospuedanparticiparactivamenteenlaeleccióndela técnica.Noexistenpautasdeaplicacióngeneral,debiendoserindividualizadalaselección delatécnica(hemodiálisisodiálisisperitoneal)idóneaparacadapacienteenfunciónde lascaracterísticasmédicas,trabajoopreferenciasdelpaciente.Laposibilidaddeun trasplanterenaldedonantevivo,siemprequeexistalaposibilidaddeundonante adecuadoquereúnatodoslosrequisitosclínicosylegales,debedesersiempre considerada(SorianoCabrerayMartínMalo,2009). 1.7.1.Ladiálisis Generalmenteseindicaladiálisiscrónicacuandocomienzanaaparecerlos primerossíntomasurémicos.Losmásfrecuentessondigestivos(náuseas,vómitos, pérdidadeapetito),neurológicos(apatía,faltadeconcentración,nerviosismo), calambres,prurito,síndromedepiernasinquietas,ysíntomasgenerales,comomalestar generalizado,fatigayasteniaprogresiva.Estasintomatologíasueleaparecercuandoel filtradoglomerularesinferiora10ml/min,peroexisteunagranvariabilidad interindividual,ypuedeaparecerconfiltradosmayores.Existencomplicacionesgraves queobligaríanacomenzarladiálisissindilación,comolapericarditis,lainsuficiencia cardiacaporsobrecargadevolumenquenorespondeadiuréticos,lahiperpotasemia gravequenorespondealtratamientomédicoolapolineuritisavanzada.Noobstante,se
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 60 debesiempreevitarllegaraestascomplicacionesprogramandoadecuadamenteelinicio deladiálisisencadapaciente.Lasguíaseuropeasdediálisis(Tattersalletal.,2007) recomiendaneliniciodeladiálisisconunaclaramientodecreatininamenorde10 ml/min,yentre10y15ml/minenpacientesdiabéticosyaquellosconotras enfermedadesquesebeneficiaríandeuncomienzomásprecozdeladiálisis. Elapoyopsicológicoenlafaseinicialdeladiálisisesotroaspectodefundamental importancia,asícomosuministraralpacienteyalafamilia,sobretodoenancianos,la ayudasocialnecesariaparaquesuperenlomejorposibleelcambiodevidaquesuponela diálisiscrónica(SorianoCabrerayMartínMalo,2009).Enestalínea,lainformación adecuadaalosfamiliaresyelapoyocontinuoporpartedeestosestrascendental. 1.7.1.1.Hemodiálisis Enelaño1925serealizóelprimerintentodeeliminarlassustanciastóxicasdela sangrehumana,perohastalosañoscuarentanoseconsiguiólaprimeradiálisisrenal efectiva.Enladécadadelossesentanacióladiálisismoderna,demaneraqueenelaño 2005yaexistíanmásdeunmillóndepersonasenelmundo(22.000enEspaña)que recibíanperiódicamentetratamientoconhemodiálisis(SorianoCabrerayMartínMalo, 2009).Lahemodiálisiseslatécnicadepurativamásampliamenteutilizadaparael tratamientodelaERC.Losavancestecnológicosenlosúltimosaños,comomonitorescon controlvolumétrico,membranasdeelevadabiocompatibilidadypermeabilidad, bicarbonatocomobufferyeldesarrollodenuevastécnicascomolahemodiafiltración online,hanhechoqueseamejortoleradaporlospacientes. 1.7.1.1.1.Principiosfísicos Lahemodiálisistienecomoobjetivodepurarlasangremedianteunsistema extracorpóreoporelcualseeliminanlassustanciastóxicasderivadasdelcatabolismo, restablecerelequilibrioácido‐baseycorregirlasalteracioneshidroelectrolíticas,asícomo eliminarelexcesodelíquidoqueseacumulaenelorganismo.Setratadeunatécnicade depuraciónextrarrenalqueconsisteenelintercambiodeaguaysolutosentredos
Introducción 61 soluciones(lasangreyellíquidodediálisis)separadasporunamembranasemipermeable presenteeneldializador.Estamembranapermiteelpasodeaguaymoléculasde pequeñoymedianopesomolecular(hasta50.000Daltons),impidiendoelpasodesolutos demayortamañocomolasproteínasylascélulasqueformanpartedelasangre.Durante ladiálisis,lasangredelpacienteentraencontactoconlamembrana,cuyasuperficieestá impregnadadelíquidodediálisis.Lacomposicióndeestelíquidopermiteladepuración desustanciasacumuladasenlasangre,alavezqueaportaalpacienteotroselementos comoelcalcioyelbicarbonato,permitiendountransportebidireccional(RoncoyGhezzi, 2006).(Figura10) Figura10.Hemodiálisis.Adaptadodebiology‐forums.com ‐Eliminacióndefluidos:ultrafiltración Laeliminacióndefluidosseconsigueatravésdelaultrafiltración,utilizandoel gradientedepresiónhidrostáticaentreambosladosdelamembranasemipermeable parahacerpasarfluidodelcompartimentosanguíneoaldializado.Influyenenlatasade ultrafiltraciónelgradientedepresióntransmembrana,lapermeabilidadhidráulicayla superficiedelamembrana(OjedaLópezyMartínMalo,2009).(Figura11) ‐Eliminacióndesolutos:difusión,convecciónyadsorción. Lasangrearterialdel pacienteentraenel dializador.Eldializadorextraelos productosdedesecho delasangrepor filtración. Sangredelpaciente, enlalíneaarterial. Arteria Vena Dirección delasangre Fibrasdel dializador Lasangrepurificada sedevuelveala venadelpaciente Líquidodediálisis Bombade líquidode diálisis Direccióndel líquidodediálisis Dializador Líquidodediálisisquecontiene filtradodelplasma Entradadelíquidodediálisis Líquidodediálisisnuevo Drenajede fluído de diálisis Bombade sangre
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 62 Eltransportedeaguaysolutosatravésdelamembranasellevaacabopordos mecanismos:ladifusiónylaconvección.Ladifusióneselmovimientodelossolutosa travésdeunamembranasemipermeablesegúnungradientedeconcentración.La eficaciadependedelcoeficientedetransferenciademasas(KoA),propiodecada dializadorsegúnlapermeabilidadylasuperficiedesumembrana,asícomodelgradiente deconcentración.Laconveccióntienelugarcuandolossolutossonarrastradosjuntoal aguadurantelaultrafiltración.Eltransporteconvectivotienecomofuncióneliminarel excesodelíquidoacumuladoporelpacienteenelperíodointerdiálisis,asícomodepurar lossolutosqueacompañanaestelíquidoultrafiltrado,queendefinitivaesricoentoxinas urémicas.Lacapacidaddepurativadelaconveccióndependefundamentalmentedela cantidaddevolumeneliminado.Finalmente,laadsorciónesunmecanismofísicode menorrelevancia,queconsisteenlaunióndemoléculasalapropiamembranadel dializadorquecontribuyealaclaramientodemoléculasdetamañomedio(Roncoy Ghezzi,2006).(Figura11) Figura11.Principiosfísicosdelahemodiálisis.Difusiónyconvección.AdaptadodeRoncoy Ghezzi(2006).
Introducción 63 1.7.1.1.2.Modalidadesdehemodiálisis Existenvariasmodalidadesdehemodiálisis,dependiendodelmecanismoutilizado pararealizarelintercambiodeaguaydesolutos. a) Hemodiálisisconvencional.Sebasafundamentalmenteenladifusión,a lacualseleañadelaultrafiltraciónnecesariaparaeliminarla sobrecargahídrica.Noprecisalíquidodereposición. b) Hemofiltración(HF).Sebasaenlaconvecciónpura.Consisteenla extraccióndeunvolumendelíquidosuperiora20litrosporsesión,el cualesreemplazadoporunlíquidodereposición.Noseusalíquidode diálisis,porloquenoexisteelmecanismodeladifusión. c) Hemodiafiltración(HDF).Combinaladifusiónylaconvección,yseusa dializadoylíquidodereposición.Setiendeaconseguirelevados volúmenesdereposiciónmedianteelusodelpropiolíquidodediálisis comosolucióndereposición(HDF‐online)(OjedaLópezyMartínMalo, 2009). 1.7.1.1.3.Técnicadehemodiálisis Parallevaracabounasesióndehemodiálisisseprecisaunaccesovascular,un monitor,undializador,laslíneasdelcircuitoextracorpóreoyellíquidodediálisis.(Figura 10) Losdializadorespuedenserdefibrascapilaresodeplacasparalelas.Losdefibra capilarsonlosmásutilizados,yestánformadosporunhazdemilesdefibrascapilares dentrodeuncilindro,demaneraquelasangrecirculaporelinteriordeloscapilaresyel líquidodediálisisporfuera.Lamembranadeldializadorpuedeserdecelulosa (regeneradaomodificada)odeorigensintético.Eltipoylasuperficiedemembrana determinanlaultrafiltración,elaclaramientodesolutosyelgradoderespuestabiológica delpaciente,esdecir,labiocompatibilidad.Lasmembranassintéticasdealta permeabilidadpresentanunmayortamañodelosporos,loqueaumentala permeabilidad,especialmenteamoléculasdemayortamaño(500a30.000Dalton).Estas
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 64 membranaspresentanbeneficiosalargoplazo,comounmayoraclaramientode β2microglobulina,unmejorperfillipídicoyunamayorbiocompatibilidadquelas membranasdecelulosa(OjedaLópezyMartínMalo,2009). Lasangredelpacienteseobtieneatravésdelaccesovascularaunflujo aproximadoentre300y500ml/min,ysehacecircularimpulsadaporunabomba rotatoriahaciaelcompartimentosanguíneodeldializadoratravésdelalíneaarterial.Por elotroladodelamembranadeldializadorcirculaellíquidodediálisis(obtenidoal mezclaraguadesionizadaultrapuraconelconcentradodesolutos,yconunacomposición finalsimilaraladelplasma)acontracorrienteaunflujoentre500y800ml/minparaasí lograrelmáximogradientedeconcentración.Enelcompartimentodellíquidodediálisis segeneraademásunapresiónhidrostáticanegativaparalograrlaultrafiltracióndeseada. Lasangre,traspasarporeldializador,esdevueltaalpacienteporlalíneavenosa(Ojeda LópezyMartínMalo,2009).(Figura10) Losmonitoresdediálisisdisponendeunaseriedesensores(depresión,aire, conductividad,ultrafiltración,sangre,etc.)quegarantizanentodomomentolaseguridad delproceso(OjedaLópezyMartínMalo,2009). Lassesionesdehemodiálisissesuelenhacerenrégimenambulatorio,enun centrodediálisisoenunhospital,aunqueconelentrenamientoadecuado,sepuede realizardemaneradomiciliaria.Suelenduraraproximadamente4horasporsesión,tres vecesporsemana,aunquesepuedeaumentarsuduracióny/ofrecuenciaparalograruna diálisismásfisiológica(OjedaLópezyMartínMalo,2009). 1.7.1.1.4.Accesovascular Unodelosaspectosfundamentalesdelahemodiálisiscrónicaeslarealizaciónde unaccesovascularparaconseguirunflujosanguíneosuficienteparapoderllevaracabo ladiálisis.Elaccesovasculardeeleccióneslafístulaarterio‐venosaparaquelasvenas seanadecuadasparapoderserpuncionadas.Esconvenienterealizarlafístulacon antelaciónparaevitarlacolocacióndecatéteresvenososcentrales,dadoelriesgode infecciónylamenoreficaciadeladiálisisconestosúltimos.Seanastomosaunaarteria conunavenaconelfindedesarrollarunaredvenosaarterializada.Comoprimeraopción
Introducción 65 serealizaenelantebrazo,entrelaarteriaradialylavenacefálica,aunquesinoesposible ofallaexistenotrasposibilidadesenextremidadessuperiores.Enausenciadevenas adecuadas,sepuedeutilizarunaprótesisvascular,normalmentedepolitetrafluoretileno (PTFE),queseimplantaanastomosandounextremoaunaarteriayelotroaunavenay sedejasubcutáneo.LasFAVylasprótesispresentancomocomplicacioneslastrombosis, infeccionesydesarrollodeaneurismas(SchulmanyHimmelfarb,2005). CuandonosedisponedeunaFAVoprótesis,seoptaporuncatétervenoso central(CVC)dedobleluz,hastaqueselogreunaccesovasculardefinitivo.Siestenoes posible(imposibilidadtécnica,alaesperademaduracióndeFAVoenpacientescon expectativadevidacorta),seprocuraráobtenerunCVCpermanente(preferiblementeen venayugularinternaderecha),contunelizaciónyfijaciónsubcutánea,yaquetienen menorriesgodeinfecciónquelostemporales(SorianoCabrerayMartínMalo,2009). 1.7.1.1.5.Diálisisadecuada Seconsideradiálisisadecuadaaquellaqueseaeficazysuficiente,queconsigauna buenatolerancia,mejorelacalidaddevidadelpacienteyqueprolonguelasupervivencia. Paramonitorizarladosisdediálisisseempleaelmodelocinéticodelaurea,alserun métodosencillo,práctico,objetivoeincruento.ElíndiceKt/V(dondeKeselaclaramiento deureadeldializador,tesladuracióndelasesiónyVelvolumendedistribucióndela ureaenelpaciente)yelporcentajedereduccióndelaurea(PRU)sonlosparámetrosmás utilizadosparaevaluarsiladiálisisesadecuadaono.Lasrecomendacionesmínimas actualessonunKt/Vde1.3yunPRUdel70%.Además,unadosisdediálisisadecuadase harelacionadoconlamejoríadelaanemia,elestadonutricionalyconlasupervivencia delpaciente(MaduellCanalsyAriasGuillén,2009). 1.7.1.1.6.Complicaciones Lascomplicacionesagudassonaquellasqueaparecendurantelasesiónde hemodiálisisoenlashorassiguientesalamisma,repercutiendonegativamenteenla eficaciaytoleranciaalamisma.Lacomplicaciónmásfrecuenteeslahipotensión,
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 72 cardiovascularesalarmante;sibienenedadesmuyavanzadas,entre85y95añossupone unriesgocincovecesmayorrespectoalapoblaciónsana,enelrangodeedadentre45a 54añosesde65vecesmás,yenelgrupode25a35añosllegaaserdehasta500veces mayor(Foleyetal.,1998b;ParfreyyHarnett,1994).Vistodeotromodo,elriesgode enfermedadcardiovascularenunenfermorenalconERCde30añosessimilaralriesgo calculadoparapoblaciónsinERCentre70y80años(Foleyetal.,1998b).Lospacientesen diálisistienenunatasademortalidadajustadaparalaedad3,5a4vecessuperioralade lapoblacióngeneral,siendolapatologíacardiovascularlaprincipalcausademuerte.La probabilidaddemorirdecomplicacionescardiovascularesenestospacientesesentre10 y20vecessuperioraladelapoblacióngeneraltrasajustarporlaedad,raza,sexoo presenciadediabetes,siendoalrededordel50%delasmuertesdebidasacomplicaciones cardiovasculares(Foleyetal.,1998b).Laprevalenciaaproximadadeenfermedad coronaria,hipertrofiaventricularizquierdaeinsuficienciacardiacaenpacientesendiálisis esdel40,75y40%comparadoconun5‐12,20y5%,respectivamente,enlapoblación general(Foleyetal.,1998b).Enunacohortedepacientesenhemodiálisislaincidenciade hospitalizaciónporcardiopatíaisquémica(infartooangina)fuedeun8%anual,mientras queenlospacientesendiálisisperitoneallaaparicióndeunacardiopatíaisquémicade novoeradeun8,8%elprimerañoyun15%alosdosaños(Lameire,2000).Elriesgode eventoscardiacos,talescomoelinfartodemiocardio,enpacientesentratamiento sustitutivorenales6,1a7,8vecessuperioralapoblacióngeneral,segúndatosdel registroamericano(Saranetal.,2015). LaERCseasociaconunamayorprevalenciadefactoresderiesgocardiovascular “clásicos”,comosonlaedad,historiafamiliardeenfermedadcardiovascular,HTA, diabetes,tabaquismo,hiperlipemia,hipertrofiaventricularizquierdaosedentarismo.Sin embargoestosfactoresnoexplicantotalmenteelextraordinarioaumentode morbimortalidadcardiovascularenlospacientesurémicos.Porello,sehapostuladoque factoresderiesgocardiovascularalternativosestaríanimplicadosenesteelevadoriesgo cardiovascular.Estospacientespresentanunaelevadaprevalenciadenuevosfactoresde riesgocardiovascular“emergentes”onotradicionales,comoson:niveleselevadosde lipoproteína(a)odehomocisteína,unaumentodefactorestrombogénicos,comoel fibrinógeno,unestrésoxidativoaumentado,unestadoinflamatoriocrónico,etc.
Introducción 73 Asimismo,estospacientespresentansituacionespropiasdelainsuficienciarenalcrónica terminal:lahipervolemiaylaconsiguientehipertensión;laanemia,oelestado hiperdinámicoinducidoporelaccesovascularqueaumentanelgastocardiacoy favoreceneldesarrollodehipertrofiaventricularizquierda;lasalteracionesdel metabolismocalcio‐fósforoehiperparatiroidismo;laacumulacióndeproductos metabólicos,comolosAGEs,odeinhibidoresdelasíntesisdeóxidonítrico,comola dimetilargininaasimétrica(ADMA)osimétrica(SDMA),etc.(Cases,2002)Lainteracción defactoresderiesgoclásicosyemergentespodríancontribuiralaelevadaprevalenciade morbimortalidadcardiovascularenestospacientes(Figura12).Sinembargo,yhastala fecha,lacontribuciónrelativadelamayoríadeestosfactoresderiesgoala morbimortalidadcardiovascularenpacientesendiálisisnoestátotalmenteesclarecida. (Figura13) Figura12.Enfermedadvascularenlaenfermedadrenal.Factoresfisiopatológicosimplicadosen lascalcificacionescardiovascularesyaterosclerosis.AdaptadodeNolan(2005). ATEROSCLEROSIS CALCIFICACIÓNCV VITAMINAD EXÓGENA CA/P ELEVADO HIPERFOSFATEMIA SOBRECARGA DECALCIO INFLAMACIÓN CRÓNICA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL ESTRÉS OXIDATIVO DURACIÓNDE DIÁLISIS PTH ELEVADA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA TABAQUISMO HIPERHOMOCISTEINEMIA DIABETES HTA DISLIPEMIA EDAD
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 74 Figura13.FactoresderiesgoparaeldesarrollodeaterosclerosisenpacientesconERCavanzada. AdaptadodeVidt(2006). 2. DISFUNCIÓNENDOTELIAL 2.1.ELENDOTELIOVASCULAR 2.1.1.Fisiologíadelendoteliovascular Elendotelionoestansólounabarreraanatómicainertequeprevienela extravasacióndelasangrecirculanteenlaparedvascular,sinoquesetratadeunórgano metabólicamenteactivocapazdemantenerlahomeostasisvascular.Debidoasu localizaciónenlaparedvascular,estacapamonocelulardecélulasplanasestáexpuesta CLÁSICOS ‐Edadavanzada ‐Sexomasculino ‐Hipertensión ‐Diabetesvsintolerancia ahidratosdecarbono ‐Dislipemias ‐Historiafamiliaroprevia cardiopatía ‐Tabaquismo ‐Sedentarismo ‐Hipertrofiadel ventrículoizquierdo FACTORESDERIESGOCARDIOVASCULAR EMERGENTES Hiperhomocisteinemia. ‐Elevacióndela Lipoproteína(a). ‐Hiperfibrinogenemia. ‐Aumentodeproductos finalesde glicosilación/lipooxidación avanzada(AGEs/ALEs). ‐Estrésoxidativo. ‐Inflamación. ‐Síndromedeapneadel sueño RELACIONADOSCONLAUREA ‐Sobrecargadevolumen:anemia, hipervolemia. ‐Alteracionesdelmetabolismo calcio‐fósforo (Hiperparatiroidismo, Hiperfosfatemia oproductocalcio‐ fósforoelevado). ‐Hiperhomocisteinemia ‐Inflamacióncrónica ‐Estrésoxidativo ‐Acumulacióndeinhibidores endógenosdelasíntesisdeóxido nítrico(ADMA,SDMA,L‐NMMA) ‐Menopausiaprecoz ‐Malnutrición ‐Alteracionesdelsueño RELACIONADOSCONLA HEMODIÁLISIS ‐Líquidodiálisis ‐Bioincompatibilidad ‐Diálisisinadecuada ‐Malatolerancia ‐Sobrecargavolumen ‐Fístulaarterio‐venosa RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA LIBERACIÓNDE CITOKINAS PROINFLAMATORIAS DISFUNCIÓN ENDOTELIAL ATEROSCLEROSISACELERADA ↑MORTALIDADCARDIOVASCULAR
Introducción 75 permanentementeaestímulosmecánicoscomolafricciónejercidaporelflujosanguíneo ylapresiónarterial.Lascélulasendotelialesrecibenademásnumerososestímulos químicos,humoralesycelulares,respondiendoaellosmediantelaliberaciónde numerososfactoresvasoactivos(Figura14).Lascélulasendotelialesactúan,portanto, comounsistemareceptoryemisordeseñales,quejustificaporquéunahormonaola dinámicasanguíneapuedenmodificarlafunciónvascularsinteneraccesodirectoalos componentesdelapareddelvaso.Elendotelioesconsideradoactualmentecomoun auténtico«órgano»deregulaciónvascularconaccionesendocrina,paracrinayautocrina queestáimplicadoenprocesosvasoactivos,metabólicoseinmunes(Laheraetal.,2003). (Figura14) Lasfuncionesejercidasporelendoteliosonmúltiples(Haller,1997;Jaffe,1985): a)Funcióndebarreraselectivaentreloscompartimentosextraeintravascular,mediante lapermeabilidadselectivaaltamañoyalacargaeléctrica. b)Regulacióndeltonovascularmediantelasaccionesdefactoresconstrictoresy relajantesdelascélulasmusculareslisas. c)Regulacióndelaproliferaciónycrecimientodelascélulasdelaparedvascular, mediantelasaccionesdefactoresconactividadesestimuladoraseinhibidorasdel crecimiento. d)Regulacióndelosprocesosdeagregaciónplaquetaria,coagulaciónyfibrinólisis. e)Regulacióndelaadhesióndeleucocitosalascélulasendoteliales.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 76 Figura14.Endoteliovascular.Factoresderivados,funcioneseinteracciones.Adaptadode Laheraetal.(2003). Estasfuncionesseejercenmediantelasaccionesejercidaspornumerososagentes sintetizadosyliberadosporelendoteliovascular(Haller,1997;Jaffe,1985)comoelóxido nítrico(NO),elfactorhiperpolarizante(EDHF),laprostaciclina,(PGI2)laendotelina‐1(ET‐ 1),eltromboxanoA2(TXA2),lasespeciesreactivasdeloxígenocomolosaniones superóxidoehidroxiloyelperóxidodehidrógeno,losfactoresestimuladoresdel crecimiento(PDGF,VEGF,TGF,etc.),moléculasdeadhesióndeleucocitos(ICAM‐1, VCAM‐1),factoresqueintervienenenlacoagulacióncomoelfactortisular,la tromboplastina,factoresreguladoresdelafibrinolisis(t‐PAyPAI‐1)yotros(Drexler, 1998).(Figura15) CÉLULAS ‐Leucocitos ‐Plaquetas FUERZASFÍSICAS ‐Fuerzasdecizallamiento ‐Presión SUSTANCIASVASOACTIVAS ‐MetabolitosAA ‐BK,5‐HT,ADP,trombina ‐ATP,ADP ‐NO,PAGI 2 ,EDHF,ET,TXA 2 ,O 2∙ , ∙ OH ‐PDGF,TGF‐β,VEGF,FGF ‐PECAM,ICAM‐I,VCAM‐I,E,P‐Selectinas ‐t‐PA,PAI‐1,HPS ENDOTELIO SANGRE Barreraselectiva Tonovascular Crecimiento CML Adhesiónde leucocitos Agregación plaquetaria Fibrinolisis Coagulación
Introducción 77 Figura15.Sustanciasliberadasporelendotelio.AdaptadodeDrexler(1998). 2.1.1.1.Controldeltonovascular Elendotelioregulaeltonovascularmediantelaliberacióndedistintosagentes vasoactivos.Elóxidonítrico(NO),sintetizadoaniveldelacélulaendotelial,constituye unodelosfactoresvasodilatadoresmásestudiadosenlosúltimosañosymás importantesenesteaspecto,porloquelededicaremosunapartadomásadelante(ver secciónóxidonítricoyfunciónendotelial). AdemásdelNO,lacélulaendotelialproduceotrosagentesvasodilatadores,tales comoelfactorhiperpolarizantedependientedeendotelio(EDHF),queabreloscanalesde K+(Cinesetal.,1998),elpéptidonatriuréticoatrialtipoC(ChenyBurnett,Jr.,1998),la adrenomedulina(CasesyMora‐Maciá,2001),olaprostaciclina(Cinesetal.,1998)(PGI2). Estaúltimaessintetizadaaniveldelacélulaendotelialapartirdelácidoaraquidónicoy tieneunpapelenlarelajacióndelascélulasmusculareslisaseinhibicióndelaagregación plaquetariaaumentandolaproduccióndeAMPcíclico(MoncadayVane,1978). VASODILATADORES NO,Braqiquinina, Prostaciclina,EDHF, Serontonina,histamina, sustanciaP. FACTORES TROMBOLÍTICOS t‐PA,PAI‐1, Trombomodulina PROMOTORESDE CRECIMIENTODELAS CÉLULASDELMÚSCULO LISO PDGF,FGFb,Endotelina,ATII MOLÉCULASDE ADHESIÓN Moléculadeadhesiónde leucocitosendotelial, moléculadeadhesión intercelular,moléculasde adhesióndecélulas vascular. INHIBIDORESDE CRECIMIENTODELASCÉLULAS DELMÚSCULOLISO NO,Braqiquinina,Prostaciclina, Heparán sulfato,TGF‐β VASOCONSTRICTORES ATII,Endotelina,TxA2, serotonina,ácido araquidónico,PGH2, trombina,nicotina.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 78 Losmediadoresendotelialesqueparticipanenlavasoconstricciónson:la angiotensinaII,laendotelina,productosderivadosdelmetabolismodelácido araquidónico(tromboxanoA2oendoperóxidos),olosradicaleslibresdeoxígeno.La angiotensinaIIseproducelocalmentemediantelaparticipacióndelaenzima convertidoradelaangiotensinaIqueseencuentraexpresadaenlasuperficiedelas célulasendoteliales(AdamyRaij,2000).LaangiotensinaIIatravésdelaactivacióndelos receptoresAT1inducevasoconstricción,favorecelaproliferacióncelular,induce fenómenosdeinflamaciónyunestadoprotrombótico(AdamyRaij,2000).Porotrolado, laendotelinaeselvasoconstrictormáspotentesintetizadoporlacélulaendotelial,actúa induciendolavasoconstriccióndelafibramuscularlisavascularatravésdelreceptorETA (receptordelaendotelinaA)deformaautocrina/paracrina(Yanagisawaetal.,1988). Estudiosutilizandoantagonistasdeendotelinahandemostradoquelaproducciónbasal deendotelinacontribuyealtonovascularbasalenelhombre.Además,estepéptido favorecelaproliferacióndelafibramuscularlisavascular(Yanagisawaetal.,1988).Así pueselendoteliovascularregulaeltonovascularatravésdelaproduccióndesustancias vasodilatadorasyvasconstrictoras,delasquelasmásimportantessonelóxidonítrico,la angiotensinaIIylaendotelina. 2.1.1.2.Regulacióndelaproliferacióndelafibramuscularlisavascular Enpresenciadeunendotelionormal,lafibramuscularlisavascularpermaneceen unestadoestable,perocuandodesapareceelendotelioexisteunaproliferacióndela fibramuscularlisavascularparaformarunaneoíntima.Lacélulaendotelialproduceuna seriedesustanciasqueinhibenlaproliferacióndelafibramuscularlisavascular,comola heparina,heparánsulfato,elNOoelTGFβ.Perotambiénpuedeproducirvariosfactores quefavorecensucrecimiento,comolaangiotensinaII,endotelinaofactordecrecimiento derivadodelasplaquetas(PDGF).Cuandoelendotelioseactivaserompeelbalancea favordelosfactoresquepromuevenladisfunciónendotelial(Cinesetal.,1998).
Introducción 79 2.1.1.3.Regulacióndelahemostasia Elendoteliovascularejercetambiénunpapelimportanteenlaregulacióndela hemostasia.Laintegridadtantofuncionalcomoestructuraldelendotelioesfundamental paraelmantenimientodelequilibrioentrelosmecanismosdecoagulaciónylosde fibrinólisis.Lascélulasendotelialesproporcionanunasuperficienotrombogénica,debido enpartealaexpresióndeglicosaminoglicanos,queinactivanelfactorXylatrombina.La trombomodulinaqueseligaalatrombina,laproduccióndelfactorinhibidordelavíadel factortisular(TFPI),odefactoractivadordelplasminógeno(t‐PA),queactivala fibrinólisis,participantambiénenestalabor.Sinembargo,endeterminadas circunstanciaselendoteliopuedefavorecerlatrombosismediantelaexpresióndefactor tisularqueaceleralaactivacióndefactorXdependientedeFVIIaolaproduccióndel inhibidordelactivadordelplasminógenotipo1(PAI‐1),queinhibelafibrinolisis.ElNOy prostaciclinainhibentambiénlaagregaciónplaquetaria.Porelcontrario,laangiotensina IIfavorecelatrombosisalaumentarlaliberacióndePAI‐1olaexpresióndefactortisular. EltromboxanoA2asuveztieneunefectoproagreganteplaquetario.Alteracionescomo lasqueocurrenenzonasdeinflamaciónoporunestrésdecizallamientoelevadorompen elequilibrioeinducenalascélulasendotelialesacrearunambienteprotrombóticoy antifibrinolítico(Cinesetal.,1998;Pearson,1993). 2.1.1.4.Controldelapermeabilidadylainflamación Elendoteliovascularestambiénelresponsabledecontrolarelpasodeagua, solutos,lípidosycélulassanguíneasdelespaciovascularhacialostejidos.La permeabilidadselectivadelendotelioesreguladaporproteínasdelasuniones intercelulares,receptoresendocíticosyelglicocálizdelasuperficiecelular.Laregulación deltamañodelosporosintercelularesatravésdelsistemadefilamentosdeactina asociadosalaunión(JAF)pordiversosfactorespermiteelcontroldelpasodesdeel espaciovascular(Cinesetal.,1998).Enesteaspecto,lacélulaendotelialtieneunpapel importanteenlaregulacióndelosfenómenosinflamatorios.Cuandoexisteactivación endotelialseproduceunaumentodelaexpresióndeselectinas(E‐selectina),moléculas
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 80 deadhesiónintracelular(ICAM)ydemoléculasdeadhesiónvascular(VCAM).Estas moléculasactuaríancomopuntosdeanclajedelosleucocitosyplaquetasqueparticipan enlosprocesosinflamatorios,ypermitenelpasodemonocitoshaciaelespacio subendotelialqueformaránlascélulasespumosas,iniciandolaformacióndelaplacade ateroma.Además,elendotelioproducequimoquinas/activadores,comolaIL‐8,MCP‐1,o elfactoractivanteplaquetario(PAF),expresadoenlasuperficiedelacélulaendotelial, queseuneyactivalosreceptoresleucocitariosyactúaconlasselectinasparafavorecer laadhesiónleucocitaria(Cinesetal.,1998).ElNOtieneunefectoinhibidorsobrela expresióndemoléculasdeadhesióndeleucocitosalendotelio,inhibiendolaquimiotaxis delosmonocitoshaciaelespaciosubendotelial,lapermeabilidadmicrovascularola produccióndematrizsubendotelial.Porelcontrario,laangiotensinaIItieneefectos opuestosalNO(Cinesetal.,1998). 2.1.2.Óxidonítricoyfunciónendotelial En1980,unfactorrelajantederivadodelendotelio(EDRF)erapropuestocomoel mediadorresponsabledelarelajacióndelmúsculolisovascularcausadaporacetilcolina, unprocesoquerequeríaunendoteliointacto(FurchgottyZawadzki,1980). PosteriormentesedemostróqueelEDRFerafarmacológicamenteidénticoalóxido nítrico(NO)yquesuacciónvasodilatadoraestabamediadaporelincrementodela concentracióndecGMP,yreducciónconsiguientedelcalciointracelular,trassu estimulaciónporlaguanilatociclasa(Moncadaetal.,1988a;Moncadaetal.,1988b). Elóxidonítricoesunradicallibre(.NO),underivadogaseosoeinestabledel nitrógenoconunnúmeroimpardeelectronesqueleconfiereunaextraordinaria reactividadquímica.Esuncompuestoextremadamentelábil,devidaefímera(2‐30 segundos)(Lowensteinetal.,1994)yconunaaltaafinidadporlahemoglobinaquelo inactivaeinhibesusefectos.Comoconsecuenciadesureacciónconoxígenoyaguase convierteennitratoynitrito,losproductosfinalesestablesdeexcrecióndelNOenel organismo(Anggard,1994).Essintetizado,dependiendodelasnecesidadesfisiológicas,a partirdeunodelosnitrógenosdelgrupoguanidinoterminaldelaL‐argininamediante unacomplejareacciónoxidativacatalizadaporunafamiliadeisoenzimasdenominadas
Introducción 81 genéricamenteóxidonítricosintasas(NOS).Existenalmenostresisoformasdiferentesde NOS.Todasrequierenoxígenomolecular,NADPH,FAD,FMNytetrahidrobiopterina(BH4) comocofactores.LasNOSendotelial(eNOS)yneuronal(nNOS)sonconstitutivas, calcio/calmodulinadependientes,ygeneranpequeñascantidadesdeNOconfunciones fisiológicasdiversas.Unaterceraisoforma(iNOS)escalcio/calmodulinaindependientey estáimplicadaenlaproduccióndegrandescantidadesdeNOduranteperiodos prolongadossiendounmediadoresencialenladefensadelorganismo.Laactividaddelas iNOSesreguladaporcontroltranscripcionalactuandocomoseñalesinductorasciertas citoquinas(interferon‐γ,TNFα,IL‐1)osustanciasproinflamatoriasdeorigenbacteriano (LPS)(Moncadaetal.,1988a;Moncadaetal.,1988b). Lastresisoformashansidopurificadas,secuenciadas,clonadasyexpresadas,y todasellassoninhibidasporanálogoscompetitivosdelaL‐arginina(MoncadayHiggs, 1993;SinghyEvans,1997). Elóxidonítrico(NO),sintetizadoaniveldelacélulaendotelial,constituyeunode losfactoresvasodilatadoresmásestudiadosenlosúltimosaños.Esproducidoporla transformacióndelaL‐argininaaL‐citrulinamediantelaparticipacióndelaNOsintasa.La isoformaqueseencuentraaniveldelascélulasendotelialeseslatipoIII(eNOS),quese expresadeformaconstitutiva,yseactivaenrespuestaaestímulosmecánicos—fuerzade rozamiento—,atravésdereceptoresespecíficos(p.ej.:acetilcolina)otrasestimulación decanalesdecalcio.LaNOSprecisauncofactor,latetrahidrobiopterina(BH4),quees esencialparaconseguirunflujoadecuadodeelectronesparaoxidarlaL‐arginina,porlo quelaproducciónendotelialdeNOprecisadeconcentracionesadecuadasdeeste agente.Además,lascitoquinaspuedenestimularlaformainducibledelaNOsintasa (iNOS).Elóxidonítricoproducidoporlascélulasendotelialesalcanzalascélulas musculareslisasdelacapasubyacente,donde,atravésdelaactivacióndela guanilatociclasasolubleaumentalosnivelesdeGMPcíclicointracelulares,loqueconlleva unarelajacióndelascélulasmuscularesyvasodilatación.ElNOtambiéninhibela adhesión,activaciónysecreciónplaquetarias,laadhesióndeleucocitosalsubendotelioy laexpresióndemoléculasdeadhesión,asícomolamigraciónyproliferacióndelafibra muscularlisavascular,entreotrosefectos(Cinesetal.,1998).
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 88 plasmáticosdehomocisteínaenestospacientes,ellonoseasociaconunamejoradela disfunciónendotelial(Thambyrajahetal.,2000;Vanetal.,1998a;Vanetal.,1998b). (Figura19) Figura19.Víasqueunenladesmetilacióndemetioninaparaformarhomocisteínayargininas metiladas.AdaptadodeBogerycols.(1996). Lospacientesurémicospresentanconfrecuenciaunaresistenciaalainsulina (Hager,1989).Estudiosenlapoblacióngeneralindicanquelavasodilatacióndependiente deendoteliosecorrelacionaconlasensibilidadalamismaensujetosnormalesy pacientesdiabéticostipo2(Avogaroetal.,1997;Fossumetal.,1998).Ellosugierequela resistenciaalainsulinaylahiperinsulinemiafavorecenladisfunciónendotelial.Los mecanismosporloscualeslahiperinsulinemiaalteralafunciónendotelialson desconocidos,perosehademostradoquelainsulinaproduceendotelina1(Huetal., 1993)yqueesunfactorfacilitadordelaactivacióndelfactordetranscripciónNF‐κB (SchmidtyStern,2000).Además,enlahiperinsulinemiaexisteunaresistenciadel territoriovascularalaactivacióndelasíntesisdeNOodelaNa‐K‐ATPasa,probablemente secundarioalaactivacióndelaproteinkinasaC(KirpichnikovySowers,2001).
Introducción 89 LasíntesisdeNOporlaNOsintasapuedeserinhibidadeformacompetitivapor análogosendógenosdelaL‐arginina,comoL‐NMMA,ADMA,SDMAuotrosmetabolitos queseacumulanenpresenciadeinsuficienciarenal(Flecketal.,2001;Sorrentinoetal., 1993;Vallanceetal.,1992a).Laacumulacióndelosmismosenlainsuficienciarenal podríapuesjugarunpapelenladisfunciónendotelialpresenteenlauremia.Eneste sentidolospacientesurémicosconaterosclerosispresentanunosnivelesdeADMA superioresalospacientessinaterosclerosis(Kielsteinetal.,2001),aunqueelpapel patogénicodeestosinhibidoresendógenosdelaNOsintasaenladisfunciónendotelialen lauremiaprecisaserconfirmado.Sinembargo,losestudiosinvitrosugierenquelos factorescirculantesnosonenteramenteresponsablesdeladisfunciónendotelialenla uremia(Morrisetal.,2001). Lospacientesurémicospresentanunestrésoxidativoaumentado.LaLDL‐oxidada alteralavasodilataciónendotelio‐dependienteenanimalesdeexperimentación,yaltera elmetabolismodeNOinhibiendosuformaciónysusacciones.Asimismoaumentala liberacióndeendotelinaydemoléculasdeadhesiónsolublesencélulasendotelialesen cultivo,favorecesuapoptosis,yfavoreceunestadoprotrombogénico.Además,laLDL‐ oxidadaysuderivadoperóxidolisofosfatidilcolinaestimulanlaproteinkinasaC,elturn‐ overdefosfoinositolesyelaumentodecalciointracelular(WanneryQuaschning,2001). LosradicaleslibresdeoxígenofavorecenlaformacióndeAGEs.Losradicaleslibres alteranlabiosíntesisdeBH4víadeplecióndeNADPH,inhibiendosurecicladoyatravés delaformacióndeperoxinitritofavoreciendosuoxidaciónadihidrobiopterina.Eldéficit deBH4inducedesacoplamientodelaNOS,loqueconduceaquelaNOSproduzca anionessuperóxidoenlugardeNO(Xiaetal.,1998).Algunosestudiosindicantambién queelaniónsuperóxidoinhibelaactividaddelaguanilatociclasasoluble,loqueexplicaría laresistenciavascularalaaccióndeNO(Mulschetal.,1997).Porotrolado,productos derivadosdelaoxidacióndeproteínasestaríanimplicadoseneldesarrollodefenómenos inflamatorios(Descamps‐LatschayWitko‐Sarsat,2001).Finalmentelageneraciónde radicaleslibresmedialaapoptosisdevariaslíneascelulares,entreellaslascélulas endoteliales. LosAGEsquelanelNOyaumentanlasusceptibilidaddelaLDLaseroxidada. Además,laactivacióndesureceptor(RAGE)activalageneraciónderadicaleslibresde
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 90 oxígeno,aumentalatraslocacióndelfactornuclearNF‐κB,aumentalaexpresióndegenes proinflamatorios,laexpresióndemoléculasdeadhesión,delapermeabilidadendotelialy delageneracióndefactortisular(Wautieretal.,2001). Elestadomicroinflamatoriocrónicopresenteenlospacientesurémicospodría contribuiraladisfunciónendotelial(Schomigetal.,2000).Ladisfunciónendotelialesun hallazgoconstanteensituacionesdeinflamación.Larespuestainflamatoriaestá orquestadaporcitoquinastalescomoIL‐1oTNF‐αqueinducenlaproducciónderadicales libresdeoxígenoencélulasendotelialesyestimulanelfactordetranscripciónNF‐κB aumentandolatranscripcióndemoléculasdeadhesióncomoVCAM‐1(Cinesetal.,1998). Existeunarelaciónentrevasodilataciónendotelio‐dependienteymarcadoresde inflamaciónenpacientesurémicos,sugiriendoelpapelpatogénicodelainflamaciónenla disfunciónendotelialasociadaalauremia(Boltonetal.,2001). Respectoalatécnicadetratamientosustitutivoparecequelahemodiálisiscon membranascelulósicasagravaladisfunciónendotelialdeformaaguda(Miyazakietal., 2000),efectoatribuidoalestrésoxidativogeneradodurantelatécnica(Descamps‐Latscha etal.,2001),aunqueporotrapartenoparecenexistirdiferenciasencuantoalafunción endotelialentrepacientesenhemodiálisisypacientesendiálisisperitoneal(Kennedyet al.,2001). Estudiosenanimalesdeexperimentaciónsugierenqueeltratamientocon eritropoyetinarecombinantealteralafunciónendotelial(Noguchietal.,2001).Mientras queestudiosinvitroindicanquelarhuEPOreducelaexpresióndeeNOSencélulas endoteliales(WangyVaziri,1999).Aunquenohayestudiosquedemuestranelefecto crónicodeltratamientoenpacientesurémicosexistendiscrepanciassobresiel tratamientoconrhuEPOaumentaonolosnivelesdediversosmarcadoresdedisfunción endotelialenestospacientes(Aguileraetal.,1999;Borawskietal.,2001a;Borawskietal., 2001b). Finalmente,existeunarelaciónentrevasodilataciónendotelio‐dependienteylos parámetrosderemodeladocardiovascularenpacientesurémicos,sugiriendoquela disfunciónendotelialestaríaimplicadaenelremodeladocardiovascular(arteriosclerosis, hipertrofiaventricularizquierda)urémico(Pannieretal.,2000).
Introducción 91 2.2.4.Disfunciónendotelial,estrésoxidativoehipertensiónarterial Lahipertensiónseacompañadeunaumentodelestréshemodinámicoquepuede llegaraproducircambiosenlaestructurayenlafuncióndelendotelio(Mombouliy Vanhoutte,1999).Sehandescritodostiposdefuerzasfísicasqueactúansobrelascélulas endotelialesvascularesyqueaumentansumagnitudenlahipertensión(Davies,1995; Prewitt,1999):1)lafuerzacircunferencial,quedependedelapresióndelasangreenel interiordelvaso,delradiodeésteydelgrosordelapared,yproduceunadeformación porestiramientodelascélulasendoteliales,y2)lafuerzatangencial,quedependede factorescomolaviscosidaddelasangre,lavelocidaddeflujosanguíneoyelradiodel vaso,yproduceunadeformacióntangencialdelascélulasendoteliales.Amedidaquelas cifrasdepresiónarterialsonmáselevadas,lasmencionadasfuerzassonmayoresyla capacidadparadeformarelcitoesqueletodelascélulasendotelialesaumenta.Sin embargodichadeformaciónnosólotieneconsecuenciasestructurales,sinoquese traduceenalteracionesdelamaquinariagénicadelascélulas(TopperyGimbrone,Jr., 1999).Esdecir,lamodificacióndelascondicioneshemodinámicaspuedenllegara modificarlasíntesisyliberacióndenumerososfactoresproducidosporlascélulas endoteliales.Sehadescritoqueelaumentodelafuerzacircunferencialaumentala expresióndelosgenesdepre‐pro‐ET,NAD(P)Hoxidasa,xantinaoxidasa,moléculasde adhesióndemonocitoscomoICAM‐1,moléculasquimiotácticasdemonocitos(MCP‐1)y delinhibidordelactivadordelplasminógenotisular(PAI‐1).Elaumentodelafuerza tangencialproduceunaumentodelaexpresióndelaeNOS,delaciclooxigenasa2,de factoresdecrecimientocomoTGFbetayPDGF,degenesqueregulanelcrecimiento rápidocomoc‐fosyc‐jun,factoresdetranscripciónnuclearcomoNFκByAP‐1,asícomo ICAM‐1yMCP‐1(TopperyGimbrone,Jr.,1999). Ladisfunciónendotelialasociadaalahipertensiónnoeshomogéneaensus característicasysudistribución,sinoquevaríaenfuncióndelmecanismoresponsablede laelevacióndelosnivelesdepresiónarterial,asícomoconellechovascularquese considere.Asimismo,losmecanismosquesubyacenalasalteracionesdelafunción endotelialpuedensermúltipleseincluyencambiosenlasíntesis,liberación,difusióno
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 92 degradacióndelosdiversosfactoresderivadosdelendotelio(Laheraetal.,2003; Cachofeiroetal.,2004). EnlahipertensiónseproduceunaalteracióndeladisponibilidaddelNO,másque unareducciónenlarespuestadelascélulasdelmúsculolisoalNO,asícomounamenor vasoconstricciónproducidaporelinhibidordelaeNOS,L‐NMMA,quelossujetos normotensos,indicandoqueenlahipertensiónexisteunaalteraciónenlaproducciónde NOtantobasalcomoestimulada(Calveretal.,1992). Cabepreguntarsesiladisfunciónendotelialescausaoconsecuenciadela hipertensión.Enlahipertensiónsecundariacomolaasociadaalhiperaldosteronismo primariooaunaestenosisdelaarteriarenal,laalteracióndelafunciónendotelialparece serconsecuenciadelaumentodelosnivelesdepresiónarterialyaquecuandosecorrige elproblemaqueoriginólahipertensióny,porlotanto,senormalizanlosnivelesde presiónarterial,serestauralavasodilatacióndependientedeendotelio(Taddeietal., 1993).Enelcasodelahipertensiónesenciallasituaciónnoestanclaracomoenla hipertensiónsecundaria.Losindividuosnormotensoshijosdepadreshipertensos, presentanunarespuestaalaacetilcolinaalteradainclusoenpresenciadeniveles normalesdepresiónarterial,indicandoquelaalteracióndelafunciónendotelialpodría serunfenómenoprevioaldesarrollodelahipertensión(Taddeietal.,1996).Enpacientes conhipertensiónesencial,lavasodilatacióninducidaporlaacetilcolinanomuestrauna correlaciónlinealconlosnivelesdepresiónarterial(PA),loquepodríasugerirqueno existeunarelacióndirectaentreambosparámetros.Además,lanormalizacióndelos nivelesdepresiónarterial,nosiempremejoralarespuestavasodilatadoradependiente deendotelioensujetosconhipertensiónesencialydependedeltipodefármacoutilizado parareducirlascifrasdePA(Lyonsetal.,1994;SchiffrinyDeng,1995;SchiffrinyDeng, 1996).Portanto,laopiniónactualmásgeneralizadaapoyaelconceptodequela disfunciónendotelialseproducecomoconsecuenciadelmantenimientodelascifrasde PAelevadas,yqueproduceundeterioroprogresivodelendotelio,queparticiparíaenel mantenimientoylascomplicacionesdelahipertensiónarterial. Unaumentodelestrésoxidativo,consecuenciadelaestimulacióndeenzimasque mediansuformaciónodelaactivacióndecélulasinflamatoriasenlaparedvascular,se haasociadoconlahipertensión.LaadministraciónintrabraquialdevitaminaC,queactúa
Introducción 93 comoantioxidanteyportantoagenteinactivadordel∙O2–,mejoralarelajación dependientedeendotelioenpacienteshipertensosaunquenoensujetosnormotensos, sugiriendolaexistenciadeunexcesodeproduccióndesuperóxidoqueinactivaelNO (Taddeietal.,1998).Sehadetectadounamayorproducciónde∙O2–enratas espontáneamentehipertensasqueenanimalesnormotensos,locualsugiereunaposible relaciónentreunaumentodelestrésoxidativoylahipertensiónarterial(Nakazonoetal., 1991).Enestalínea,sehaobservadoquelaadministracióntantodesuperóxido dismutasacomodelaxantinaoxidasa,quereducenlosniveles∙O2–atravésdediferentes mecanismos,disminuyenlosnivelesdepresiónarterial.Unodelosposiblesmecanismos quesubyacenalincrementodelestrésoxidativoenlahipertensiónpodríaseruna activacióndelsistemarenina‐angiotensinayaquediferentestrabajoshanobservadoque laadministracióncrónicadeangiotensinaIIproduceunincrementoenlosnivelesde ARNmdelap22phoxunodeloscomponentesdelaenzimaNADH/NADPHoxidasa(Fukui etal.,1995;Rajagopalanetal.,1996).Esteincrementosepudoprevenirconel tratamientoconsuperóxidodismutasa(Zalbaetal.,2000). 2.2.5.Papeldeladimetilargininaasimétrica(ADMA) Ladimetilargininaasimétrica(ADMA)eselinhibidorcompetitivoendógenomás potentedelaNOSqueseconoceenlaactualidad.Estárecibiendocrecienteinteréspor sucontribuciónaladisfunciónendotelial.ADMApareceserunpredictordemortalidad cardiovascularomortalidadporcualquiercausaenpacientesconinsuficienciarenal crónicayeventoscoronariosagudos.LaconcentraciónnormaldeADMAenplasmaesdel ordende1‐2μM,habiéndosedescritoelevacionesendistintaspatologíastalescomo hipertensión,hiperlipemia,hiperhomocisteinemia,enfermedadcoronaria,oclusión arterialperiférica,insuficienciacardiacacongestiva,accidentescerebrovasculares, hipertensiónpulmonar,enfermedadrenalavanzada,etc.(SydowyMunzel,2003). LaADMAysuestereoisómero,ladimetilargininasimétrica(SDMA)seaislaronpor primeravezenlaorinaen1970(KakimotoyAkazawa,1970).Larelevanciabiológicade ADMAcomoinhibidorendógenodelaóxidonítricosintasafuedescritaporprimeravez en1992,porVallanceetal.enLondres.PublicaronunartículoenLancet,queyaseha
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 94 convertidoenunclásico,dondedocumentabanquelospacientesconERCApresentaban nivelesmáselevadosdeADMAquelossujetossanos,ymostrabanqueADMAeracapaz deinhibirlaproduccióndeóxidonítricotantoinvivocomoinvitro.Enbaseaestas observaciones,Vallanceetal.postularonqueADMA,pordisminucióndelasíntesisde óxidonítrico,podíacontribuiralexcesodemortalidadymorbilidadcardiovascularen pacientesconERC(Vallanceetal.,1992b). ADMAesunamoléculaendógenaqueseencuentrademaneranaturalenel plasmayenlostejidoshumanos,yqueseexcretaenlaorina.Esuninhibidorendógeno delaóxidonítricosintasa(NOs),ypresentaunahomologíaestructuralconelaminoácido L‐arginina.Setratadeunaminoácido(PM202Daltons)relativamenteestable,que normalmenteessintetizadointracelularmenteyquepuededifundirfácilmenteentrelas células(VallanceyLeiper,2004).(Figura20) Figura20.Fórmulasquímicasdelaarginina,deladimetilargininaasimétrica(ADMA)ydela dimetilargininasimétrica(SDMA),asícomodeL‐NMMAydeADMA,desusinhibidores competitivosendógenos.AdaptadodeVallanceyLeiper(2004).
Introducción 95 LaADMAprocededelahidrólisisdeproteínasnuclearespreviamentemetiladas, implicadasenelprocesamientoylatranscripcióndelARN.Laenzimaencargadadeestas metilacionessedenominaproteinargininametiltransferasa(PRMT).LaPRMTtipoIse ocupadelaformaciónderestosdeADMA,mientrasquelaPRMTtipoIIproduceuna metilaciónsimétricadelosrestosdeargininaqueluegooriginanunaSDMA(por metilaciónenrestosnitrogenadosdistintos,envezdeladimetilaciónenunsologrupo nitrogenadoquecaracterizalaADMA),quenointerfiereconlaNOS(SanMiguel‐ Hernándezetal.,2008;Schepersetal.,2014). UnavezhidrolizadaslasproteínasquecontienenlosrestosdeADMA,este metabolitopuedetenervariosdestinos(Figura21):a)excreciónrenal(20%);b)hidrólisis hastacitrulinaymetilaminas(catalizadaporlaenzimadimetilarginina dimetilaminohidrolasa,DDAH),c)transaminaciónporlaenzimaAGXT2(alanine glyoxylateaminotransferase2)quetransformaADMAenDMGV[α‐keto‐δ‐(N,N‐ dimethylguanidino)valericacid](Rodionovetal.,2010),yd)otrasvíasmetabólicas secundarias(reaccionesdeacetilaciónenelhígado)(Schepersetal.,2014).Loshumanos generamosaproximadamente300µmol(aproximadamente60mg)deADMAaldía (Achanetal.,2003).LaenzimaDDAH,alregularlosnivelesplasmáticosytisularesde ADMA,protegelaactividaddelaNOS.QuelaactividaddeDDAHcomoreguladordela NOSescrucial,quedódemostradoenlosestudiosconratonestransgénicosyknockout paraDDAH.LosanimalesDDAHtransgénicosmanifestabanunaactividadincrementada deDDAH,nivelesdeADMAplasmáticoreducidos,aumentoenplasmayenorinadeóxido nítrico,yunareducciónenlaresistenciavascular(Dayoubetal.,2003).Losratones knockoutparaDDAHnosobreviven,ylosheterocigotosmuestranunosnivelesdeADMA enplasmaelevados,disminucióndeNOensangreyorina,yunincrementoenlas resistenciasvasculares(Leiperetal.,2007). Lacausamejorestablecidadelaumentodelasconcentracionesplasmáticasde ADMAeslainsuficienciarenal,aunquetambiénpuedeaumentarporlainhibicióndelas enzimasquelacatabolizan.Diferentesestudioshandemostradoquelaactividaddelas enzimasinvolucradasenlasíntesisydegradacióndeADMA(PRMTyDDAH)esregulada porlascondicionesredox.Estainhibiciónlapuedenoriginarengenerallasespecies reactivasdeoxígenoy,especialmente,laslipoproteínasdebajadensidad(LDL)oxidadas
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 96 deformadosisdependiente(Cooke,2000).Tambiénsehaobservadoelefectoinhibidor delahomocisteína(Bogeretal.,2001),demaneraquelaincubacióndecélulas endotelialesconelevadasconcentracionesdemetioninauhomocisteína(precursoresde laS‐adenosilmetionina),aumentaconsiderablementelaconcentracióndeADMAenel sobrenadante(SydowyMunzel,2003).Esteefectoescomparablealobservadoen pacientesconhiperhomocisteinemia(Bogeretal.,2000a)yenanimalesde experimentaciónsometidosadietasconuncontenidoelevadodehomocisteínao colesterol(Bogeretal.,2000b),condicionesenlasquesehadescritounaelevación plasmáticadelosnivelesdeADMA.Además,laincubaciónconhomocisteínadisminuyela actividaddelaDDAH,cuyaconsecuenciasobrelaconcentracióndeADMAeslamisma,y serevierteaplicandoalcultivoelantioxidantePDTC(Pyrrolidinedithiocarbamate)que preservalaactividaddelaDDAHyreduceelacúmulodeADMA(Stuhlingeretal.,2001). (Figura21)
Introducción 97 Figura21.Síntesisydestinosdeladimetilargininaasimétrica(ADMA).Adaptadode Kielsteinetal.(2007). ADMAprocededelametilacióndelosresiduosdeargininadelasproteínas.Lareacciónescatalizadapor PRMT(N‐metiltransferasas).LahidrólisisdelasproteínasmetiladasgeneraADMA,lacualinhibe competitivamenteNOS.Laexcreciónrenalrepresentaúnicamenteel20%delaeliminacióndeADMA.Lavía fundamentaldeeliminación(80%)eselmetabolismodeADMAatravésdelaenzimaDDAH.Laenzima DDAHhidrolizaADMAdandolugaraL‐citrulinaydimetilamina.Unatercerarutaparadisminuirlosniveles deADMAeslatransaminaciónporlaenzimaAGXT2aDMGV,unaaminotransferasamitocondrialexpresada primariamenteenelriñón.LageneracióndeADMAseveincrementadaporelestrésdecizallamiento,por lasLDLoxidadasyporlalisofosfatidilcolina,entreotros.Muchosfactoresderiesgocardiovascularcomola hipercolesterolemia(LDLoxidadas),lahomocisteína,lahiperglucemia,lainfecciónporCMV,eltabaquismo ylosinhibidoresdelabombadeprotonesdisminuyenlaactividaddeDDAHyportanto,incrementan ADMA.GW4064,IL‐1β,losestrógenosyPPARγincrementanlaactividaddeDDAH,disminuyendoADMA. DDAH:dimetilargininadimetilaminohidrolasa;PRMT:proteinargininametiltransferasa. LasconcentracionesendotelialesdeNOnosereducensolamenteacausadela disminucióndesusíntesis.Comoocurreenelprocesoaterosclerótico,laproducción excesivadelradicalsuperóxidohacequeestamoléculareaccioneconelNO,disminuyasu concentraciónyseorigineunaespecieoxidativamuyreactivadenominadaperoxinitrito (StamleryHausladen,1998;SanMiguel‐Hernándezetal.,2008).(Figura22) PROTEÍNAS PROTEÍNASCONRESIDUOSDEADMA ADMA D D A H Citrulina + Dimetilamina Excreción renal PRMT Hidrólisis NO +Citrulina L‐arginina NOS IBP Colesterol Homocisteína Hiperglucemia InfecciónCMV Tabaquismo EPO Estrésdecizallamiento Colesterol(LDLox) LPC GW4064 IL‐1β Estrógenos PPARγ Inhibición Inhibición Regulación alalza Regulación alalza 20% DGMV AGXT2
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 104 LafunciónprincipaldeFGF‐23esmantenerlaconcentraciónnormaldefosfato séricomediantelareduccióndelareabsorciónrenaldefosfatoylareduccióndela absorcióndefosfatointestinalatravésdeladisminuciónenlaproduccióndecalcitriol.En lascélulastubularesproximalesrenales,FGF‐23seunealreceptordeFGF(FGFR)ysu correceptor,Klotho,provocandolainhibicióndelaexpresióndelcotransportadordeNa/ PiIIa(yposiblementetambiénelNa/PiIIctransportador)(Miyamotoetal.,2007).FGF‐ 23tambiéninhibelaexpresióndelaenzima1‐alfa‐hidroxilasa,queconduceala disminuciónenlasíntesisdecalcitriolporelriñón(Saitoetal.,2003),ysuprimela secrecióndePTHporlaglándulaparatiroidea(Ben‐Dovetal.,2007).Sinembargo,entre lospacientesconERC,lapresenciadealtasconcentracionesdePTH,apesardeFGF‐23 altasconcentraciones,sugierequelaparatiroidesesrelativamenteresistentealas elevadasconcentracionesdeFGF‐23enlauremia.Estopuedeestarrelacionadoconla expresiónmarcadamentedisminuidadeFGFR1ylaproteínaKlothoenlaglándula paratiroideahiperplásica(Canalejoetal.,2010;Komabaetal.,2010). LospacientesconERCpresentanconcentracionesséricasaumentadasdeFGF‐23 debidoalaretencióndefosfatoporladisminucióndelaclaramiento(Gutierrezetal., 2005;Imanishietal.,2004;Larssonetal.,2003). AKlothosoluble,sinembargo,selehanatribuidofuncionespleiotrópicasqueson independientesdeFGF23.LaformasolubledeKlotho,además,hademostradoestar involucradaenlaregulacióndelaseñalizacióndelascitoquinasyfactoresdecrecimiento IGF‐1,WntyTGF‐β,siendomuchasdeestasproteínasyvíasdeseñalización fundamentalesparalafunciónvascular(LewinyOlgaard,2015). LauremiaespotencialmenteunestadodeficientedeKlotho,dadoqueeneste estadosehanobjetivado,tantoaniveldelostejidoscomoenlacirculación, concentracionesbajasdeKlotho(Lindbergetal.,2014).Porello,ydebidoal importantísimoincrementodelamorbimortalidadcardiovascularasociadoalaERC,es fundamentalconocermejorelfuncionamientodeestemecanismobiológico,para entendersiladeficienciadeKlothocontribuyealalongevidadreducidayotrasmuchas complicacionesgravesenpacientesconERC.Endiferentesmodelosexperimentales Klothosolublehamostradoqueprotegefrentealesionesagudasdelriñón,lafibrosis
Introducción 105 renal,lacardiomiopatíaurémica,lacalcificaciónvascularyladisfunciónendotelial(Lewin yOlgaard,2015). EstudiosexperimentaleshandemostradoqueKlothosoluble,cuandoesliberado comounfactorhumoral,puedeprotegerlavasculatura.LaliberacióndegenesKlothopor unvectoradenoviralaumentólasíntesisdeóxidonítricodependientedelendotelioyfue capazdeprevenirelremodeladovascularadversoenunmodelomurinocon arteriosclerosisyobesidad(Saitoetal.,2000).Losresultadosdevariosestudiosinvitro apuntanaunefectodirectodeKlothosolubleeneltejidovascular.Recientemente,seha demostradoinvitroqueKlothoregulaeltonovascular,yqueposeíaunacapacidad estimuladoradeóxidonítrico(Sixetal.,2014).LaformasolubledeKlothologrósuprimir laexpresiónvasculardelamoléculaICAM‐1ydelamoléculadeadhesiónendotelial‐1en célulasinvitro,ymostrótambiéninhibirlacalcificacióncelulardelamusculaturalisa vascularinducidapornivelesaltosdefósforo,atravésdelainhibicióndePit‐1yPit‐2(Six etal.,2014).(Figura27) Figura27.EfectoscardiovascularesdeladisminucióndelosnivelesdeKlotho.AdaptadodeMoe (2012). Enfermedad Cardiovascular ERC Inflamación Disfunciónendotelial ↓KLOTHO “resistencia”aFGF23 ↑FGF23 ↓Fosfaturia ↑Psérico Transformaciónde VSMCacélulas osteo/condrocíticas Calcificaciónvascular
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 106
Jusficación y objevos
Justificaciónyobjetivos 109 CAPÍTULOII.JUSTIFICACIÓNYOBJETIVOS 1.JUSTIFICACIÓN Laenfermedadrenalcrónica(ERC)esunimportanteproblemadesaludpública. Enlaúltimadécada,sehademostradoquelasprimerasetapasdelaERCseasociancon unestadoinflamatorio(Stenvinkeletal.,2002)queimplicaunaumentodelriesgode morbilidadymortalidadcardiovascularalargoplazo(Ruggenentietal.,2001;Sarnaket al.,2003),mayorinclusoqueelriesgodeprogresiónaenfermedadrenalterminal(Mann etal.,2001;Sarnaketal.,2003).EnlospacientesconERCengeneral,ymás concretamenteenaquellosenprogramadedepuraciónextrarrenal(hemodiálisisydiálisis peritoneal),loseventoscardiovascularessonlacausamáscomúndemuerte(Muntneret al.,2002).Porestarazón,enlosúltimosañoslamicroalbuminuriaylareduccióndela tasadefiltraciónglomerular(TFG)(<60ml/min)sehanañadidoalalistadefactoresde riesgocardiovascularnotradicionales(Chobanianetal.,2003).Enmuchospacientes,la concurrenciadeestosmarcadoresconfactoresclásicoscomoladiabetes,lahipertensión olaobesidad,prediceeldañovascularaceleradoymultiplicaelriesgoasociado (Ruggenentietal.,2001;Sarnaketal.,2003). Ladimetilargininaasimétrica(ADMA)esuninhibidorendógenodelaóxidonítrico sintasaquesegúnvariosestudiospuedeserunfactorderiesgoindependienteparala disfunciónendotelialylaenfermedadcardiovascular(Thumetal.,2005).Tantolos pacientesconenfermedadcoronariaestablecidacomolosqueaúnnohandesarrollado enfermedadcardiovasculartienenunmayorriesgodepresentareventoscoronarios agudossipresentanunosnivelesdeADMAelevados(Cooke,2004;Schnabeletal.,2005; Valkonenetal.,2001).Porotrolado,sehaobservadoqueADMAeselcompuesto endógenomásespecíficoconefectoinhibidorsobrelasíntesisdeóxidonítrico,yquese encuentraaumentadodemanerasignificativaenpacientesconERCavanzada (MacAllisteretal.,1996).Enpacientesendiálisis,ADMApuedeserunpredictor significativodeeventoscardiovascularesymortalidad(Zoccalietal.,2001).
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 110 2.OBJETIVOS Losobjetivosconcretosdenuestroestudiohansido: 1. EvaluarlaasociaciónentreconcentracionesdeADMAenplasmaconenfermedad cardiovascularalos18mesesenunamuestradenuestrapoblacióndepacientes enprogramadehemodiálisiscrónica. 2. EvaluarlaasociaciónentreconcentracionesdeADMAenplasmaconlamortalidad globalydecausacardiovascularalos36mesesenunamuestradenuestra poblacióndepacientesenprogramadehemodiálisiscrónica. 3. EvaluarlaasociaciónentreconcentracionesdeADMAcondiversosfármacos utilizadosenlaprácticaclínicaparaeltratamientodelaenfermedad cardiovascular(IECAsy/oARAII,estatinasyácidoacetilsalicílico)oconefectos pleiotrópicosdemostradosanivelcardiovascular(paricalcitol). 4. EvaluarlaasociaciónentreconcentracionesdeADMAconotrosdatosclínicosy analíticos.
Hipótesis
Hipótesis 113 CAPÍTULOIII.HIPÓTESIS Nuestrashipótesisdetrabajoporlotantosonlassiguientes: 1.HIPÓTESISPRINCIPAL: LospacientesenhemodiálisisconmayoresconcentracionesdeADMAenplasma presentanunamayormortalidad. 2.HIPÓTESISSECUNDARIAS: LospacientesenhemodiálisisconmayoresnivelesdeADMApresentanuna mayorincidenciadeeventoscardiovascularesalos18mesesde seguimiento. LosnivelesdeADMAenpacientesenhemodiálisisestánasociadosal tratamientofarmacológicoutilizadoenlaprácticaclínicaparael tratamientodelaenfermedadcardiovascular(IECAsy/oARAII,estatinasy ácidoacetilsalicílico)oconfármacosconefectospleiotrópicos demostradosanivelcardiovascular(paricalcitol). LosnivelesdeADMAenpacientesenhemodiálisisestánasociadosa variablesclínicasyanalíticas.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 120 1.5.PARÁMETROSANALIZADOS Acontinuaciónsemuestranlasvariablesdemográficasclínicasyanalíticasanalizadas,así comolasdecalidaddediálisis.Seanalizatambiénlamedicaciónquerecibíanlospacientesenel momentodeladeterminaciónanalítica,asícomodatosecocardiográficos.Finalmenteseevalúala evoluciónconrespectoaeventoscardiovascularesalos18mesesylamortalidada36meses. (Tablas8y9) Tabla8.Variablesdemográficas,clínicasyanalíticasanalizadas. DatosDemográficos Edad Sexo NúmerodeHistoriaClínica DatosClínicosAltura Pesoseco Pesoprediálisis Pesopostdiálisis IMC TiempoenHD Accesovascular ÍndicedeCharlson EtiologíadelaERC DM DuracióndelasesióndeHD presiónarterialsistólica prediálisis presiónarterialdiastólica prediálisis DatosAnalíticosGlucosa Ureaprediálisis Ureapostdiálisis Calcio Fósforo Productocalcio/fósforo 25OHvitaminaD PTHi PTHicorregidaNichols Albúmina Colesterol Triglicéridos Hemoglobina Hematocrito PCR ApoA1 ApoB Homocisteína ADMA
Materialymétodos 121 Tabla9.Variablesdecalidaddediálisis,medicación,datosecocardiográficosyevolucióna18y36 meses. DatosdeAdecuación deDiálisis PRU Kt/Vsimple Kt/VDaugirdas Kt/VMaduell Kt/Vequilibrado Medicación(si/no)Ácidoacetilsalicílico IECA ARAII Paricalcitol Estatinas Datos ecocardiográficos FE PP SIV DD Evolucióna18meses Exitus(si/no) CausaExitus (Cardiopatíaisquémica,ACV, Infección,otrascausasdeECV,otrascausas noECV) FechaExitus (fallecimiento) Eventocardiovascular (ECV)(si/no) CausaEnfermedadcardiovascular (Cardiopatíaisquémica,ACV,otros) FechaEnfermedadcardiovascular Evolucióna36meses Exitus(si/no) CausaExitus (Cardiopatíaisquémica,ACV, Infección,otrascausasdeECV,otrascausas noECV) FechaExitus 1.6.MEDICIONESDELABORATORIO Lasdeterminacionesanalíticashabitualesincluidasenelprotocoloanualde hemodiálisissellevaronacaboenelLaboratoriodeAnálisisClínicodelHUGCDN. 1.6.1.ProcesamientodelasmuestrasparaladeterminacióndeADMA Inmediatamentetraslaextracción,lasmuestrasdesangreentuboEDTA destinadasparaelestudiosellevaronallaboratoriodelaUnidaddeInvestigación,donde seprocedióalacentrifugaciónantesdetranscurridos30minutosa4ºC(600g,10min) paralaobtencióndeplasma.ÉstesedistribuyóentubosEppendorfquesemantuvieron congeladosa‐80ºChastasuutilizaciónparaladeterminacióndeADMA.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 122 1.6.2.Fundamentoteórico LadeterminacióndeADMAserealizómedianteCromatografíaLíquidadeAlta Resolución(HPLC)utilizandounamodificacióndelprocedimientodescritoporChuetal. (2003).Elprocedimientoutilizalaextracciónenfasesólidamediantecolumnasde intercambiocatiónicoparaelaislamientopreviodetodoslosaminoácidosbásicos, seguidodesuconcentraciónyposteriorseparacióncromatográficaencolumnasdeHPLC defasereversa.EmpleamosconcentracionescrecientesdeADMAsobreunamezclade suerosqueconstituyólamatrizsobrelaquesecalculólarectadeestándares. Seguidamenteestándaresyproblemassederivatizaronconophthaldehído.Elreactivode derivatizaciónconteníaademásβ‐mercaptoetanol.Lareaccióndederivatizaciónse realizóenelpropiocromatógrafoprogramándolajustoantesdelainyecciónautomática delamuestraodelosestándaresyposteriorseparaciónydetecciónfluorimétrica 1.6.3.Reactivos ADMA,elophtaldehído(OPA),2‐mercaptoetanol,ácidotricloroacético(TCA), trietilamina,ácidobóricoyacetatosódicofueronsuministradosporSigmaChemicalCo. (St.Louis,Mo,USA).Acetonitrilo(gradoHPLC),metanol(gradoHPLC),hidróxidopotásico (KOH)ytetrahidrofuran(THF)fuerondeMerck. 1.6.4.Equipamiento ParanuestroestudioempleamosuncromatógrafoVARIANPS230(serie1644)y cromatografíadefasereversa(RP‐HPLC).(Figura29)Lacromatografíadefasereversa,se basaenelprincipiodelasinteraccioneshidrofóbicasqueresultandelasfuerzasde repulsiónentreundisolventerelativamentepolar,uncompuestorelativamenteapolary unafaseestacionariaapolar.Elequipodisponedebombaternaria,inyectorautomático, lectorUV‐visible,fluorímetroycolectordefracciones.
Materialymétodos 123 Figura29.ImágenesdelcromatógrafodisponibleenlaUnidaddeInvestigaciónconelcualsellevó acaboladeterminacióndelasconcentracionesdeADMAdelpresenteestudio. 1.6.5.Solucionesestándar Sepreparóunasoluciónmadrecon0,5mg/mldeADMA10mMdeHCl.Esta soluciónseutilizócomosustratoqueseañadió,enconcentracionescrecientes,sobreuna muestraconstituidaasuvezporunamezcladesuerosyconservadaa‐80oC.Seutilizóla mismamezcladesueroscomomatrizparaconstituirlasrectasdeestándaresentodaslas determinacionesrealizadas.Lapurezadelassolucionesindividualesseevaluómediante elanálisiscromatográfico. 1.6.6.Reactivodederivatización Preparamosunasoluciónmadredisolviendo27mgdeophtaldehídoen0,5mlde etanol,seguidodelaincorporaciónde9,5mlde0,4Mdetampóndeborato(ajustadoa unpHde10con1Mdehidróxidodepotasio).Posteriormenteseañadieron30µldeβ‐
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 124 mercaptoetanol.Previamentealaderivatizaciónsepreparóunasolucióndetrabajoque consistíaenlasoluciónmadrecontampónborato,diluida5veces. 1.6.7.Preparacióndelamuestra Seextrajerontodoslosaminoácidosbásicosenlasmuestrasdeplasmautilizando columnasdeintercambiocatiónicoChromabond®deMacheryNagel.Todoslos procedimientosdeextracciónsellevaronacaboatemperaturaambiente.Lacolumnase activócon1mldemetanol,acondicionadocon2mldeTCAal2%ycargadocon1,5mlde plasma.Posteriormenteselavóconunasolucióncon1mldeTCAal2%,3mldetampón fosfato(pH8)y1mldemetanol.ADMAySDMAquedanasíretenidasenlacolumnade intercambiocatiónicodeformaqueposteriormenteseeluyencon2mldemetanol conteniendoun30%deaguadestiladay2%detrietilamina.Eleluidofueposteriormente evaporadohastaquedarsecoa60ºCenunconcentradorevaporadordeEppendorf.El extractosecosevolvíaadisolveren100µldeaguadestilada.Lamuestrasederivatizaba conelreactivoOPAenelautomuestreadorduranteexactamente3minutosantesdela inyecciónenelsistemadeHPLC.(Figura30) Figura30.Imágenesdelprocesoquesellevóacabopararealizarladeterminacióndelas concentracionesdeADMA.
Materialymétodos 125 1.6.8.Condicióncromatográfica Seutilizóunafasemóvilconsistenteen50mMdeacetatosódico(pH6,8), metanolyTHF(A,82:17:1;B,22:77:1).Losgradientessemuestranenlatabla.Todaslas separacionessellevaronacaboa27ºCaunatasadeflujode1ml/min. 1.6.9.Calibración Lacalibraciónsellevóacabousandounestándarde5puntosincorporadoenel pooldeplasmaparalograrconcentracionesdeADMAde50,100,250,500a1000ng/ml. Suprocesadofuesimilaraldescritopreviamenteestoes,losestándaressesometierona extracciónenfasesólida,derivatizaciónycromatografía,comosehamencionado.Debido aqueentantoenlosblancoscomoenlamezcladeplasmasexisteADMA,SDMAy argininaendógena,laalturarealdelpicodelestándarincorporadosecalculamediantela sustraccióndelaalturadelospicosdelasmuestrasdelpooldeplasmadelasalturasde lospicosdelasmuestrasdelosestándarincorporados.(Figuras31y32) Figura31.Cromatogramadeestándares(concentraciónconocidadeADMA)sobreunpoolde sueros.Utilizamosunúnicopooldesuerosomatrizsobrelaqueseconstituyeronlas correspondientesrectasdeestándares.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 126 Figura32.CromatogramamostrandopicodeADMAySDMA.Comosedetallaenmétodosse evalúalaalturaynoeláreadelpicoobtenido.Lamuestraconstituyeunaexcepciónyaquela razónaltura/áreafuesuperiorenADMAversusSDMA. 2.ANÁLISISESTADÍSTICO Lamuestrasedescribepormediodefrecuenciasyporcentajesparalasvariables cualitativasypormedia±desviacióntípicaomediana(percentil25‐percentil75)paralas variablescuantitativas,enfuncióndelajustedelasvariablesaladistribuciónnormal.La hipótesisprincipalseevaluópormedioderegresióndeCox,realizándoseunanálisisdela variableADMAcrudayajustadaporotrasvariables,incluidalavariableedaddependiente detiempo.Noseusóningúnalgoritmodeseleccióndevariables. SeaplicóKaplan‐Meierparavalorarlasupervivenciacomparandoelgrupo formadoporelcuartilsuperiordeADMA(p>75)frentealresto. Secalcularonlasprobabilidadesdeexitusalafinalizacióndelestudiopormedio deunaRegresiónLogística.Asimismo,seexploraronlashipótesissecundariasutilizando comparacióndemediasdeADMApormediodeANOVA(paramásdedosgrupos),Ttest otestdeUdeMann‐Whitney(paradosvariables,segúnlaformadeladistribución).En losTtestserealizólacorreccióndeWelchcuandolapruebaconhomogeneidadde varianzasdeLeveneresultósignificativa.
Materialymétodos 127 ParaevaluarlaasociacióndeADMAconvariablescuantitativascontinuas,sehizo undiagramadepuntosyparaaquellosdiagramasenlosqueexistíalinealidadenla relación,sepresentóelcoeficientedecorrelacióndePearsonysecontrastóeldato muestralfrentealahipótesisnuladep=0.Porúltimo,secategorizóADMAsegúnsu cuartilsuperior,comparandoelcuartilconmayorconcentracióndeADMAfrentealresto. Seevaluaronlasasociacionesrespectoalasvariablescualitativaspormediode testdeFisher,segúnsecumplieranonolascondicionesdeaplicaciónparaelprimero,y respectoavariablescontinuasutilizandoT‐testotestdeUdeMann‐Whitney,segúnel criterioanterior.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 128
Resultados
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 136 1.7.EVOLUCIÓNA36MESES:MORTALIDADGLOBALYDECAUSACARDIOVASCULAR Alos36mesesdeseguimiento,seobservóunamortalidadglobaldel30,1%con28 exitus,deloscuales15fuerondecausacardiovascular.(Tabla16) Tabla16.Evolucióna36meses:mortalidadglobalycausadelamisma. Evolucióna 36meses Exitus(si/no)Sí: 28(30,1%) No:65(69,9%) Causaexitus ECV:15 (53,6%) ‐Cardiopatíaisquémica:6(21,4%) ‐ACV:2(7,1%) ‐Isquemiaintestinal:2(7,1%) ‐Enfermedadarterialperiférica:5(17,9%) NoECV:13(46,4%) ‐Infecciosa:3(10,7%) ‐Tumoral:2(7,1%) ‐Retiradadetratamiento:3(10,7%) ‐Shockhemorrágico:1(3,6%) ‐Hematomasubdural:1(3,6%) ‐Muertesúbitay/oPCR:3(10,7%) Losvaloresestánexpresadosmostrandoelnúmerodecasos(porcentaje). 2.ADMA,MORTALIDADYEVENTOSCARDIOVASCULARES 2.1.ADMAYMORTALIDADGLOBAL Sianalizamoslamortalidadglobaldelacohorte,observamosquehabíauna supervivenciadel91,4%alos12meses,del83,9%alos24mesesydel76,3%alos36 meses.(Figura34)
Resultados 137 Figura34.Mortalidadglobaldelacohorte. TomandoADMAcomounavariablecontinua,vemoscomoamedidaqueaumenta laconcentracióndeADMA,existemayorriesgodemortalidadalafinalizacióndelestudio, conunarelaciónsignificativa(p=0,0033).Seapreciaademáscomoamedidaque aumentanlosnivelesdeADMA,aumentatambiénlaprobabilidaddeexitus.(Figura35) Figura35.Curvabasadaenmodeloderegresiónlogísticaquemuestralaprobabilidaddeexitus enrelaciónconlosnivelesdeADMA.
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 138 ParaobtenerunacurvadeKaplan‐MeierconvertimosADMAenunavariable categórica.DadoquelosnivelesdeADMAsonmuyvariablesenlosdiferentesestudios publicados,especialmenteenpacientesenhemodiálisis(Vanholderetal.,2007), decidimossepararlamuestratomandounpuntodecortearbitrario,basándonosenlo quehabíanhechootrosautores(Zoccalietal.,2001).Deestamanera,separamosla muestraenungrupoconADMAmuyalto,incluyendoaquellosvaloresdeADMAquese encontrabanporencimadelpercentil75,encontraposiciónconelresto.Lamediade ADMAenelcuartilsuperiorerade759,2±296,8x103µmol/L,mientrasqueenelgrupo conformadoporlosotros3cuartileserade194,6±146,7x103µmol/L.(Tabla17) Tabla17.EstadísticosdelavariableADMAcategórica. ADMAp<75 ADMAp>75 n70 23 media194,6 759,2 SD146,7 296,8 Mínimo26 570,0 P2569,5 637,5 Mediana184,2 641,5 P75253,4 703,7 Máximo563,8 1787,8 swilks<0,001 <0,001 Deestamanera,tomandoADMAcomounavariablecategórica,observamoscomo tambiénexisteunamayormortalidadenelgrupoconADMAmásalto(ADMAp>75), aunquenollegaalumbraldelasignificaciónestadística(p=0,061).Lasupervivenciaalos 36mesesenelcuartilsuperiordeADMAesdeun60,9%,mientrasqueenelrestodelos pacientes,esdeun81,4%.(Figura36)
Resultados 139 Figura36.Análisisdesupervivencia(Kaplan‐Meier)paraevaluarlacorrelaciónentreADMA(como variablecategórica)ymortalidad. EnunmodeloenelqueseincluyesoloADMA(comovariablecontinua)como variablepredictorademortalidadsuvaloressignificativo(p=0,0033).Cuandoenel modeloseincluyenotrasvariables(edad,sexo,HTAyDM),ADMAmantienesuvalor predictordemortalidad,aunquepierdesignificación.(Tablas18y19) Tabla18.RiesgodemortalidadporADMAcomovariablecontinuaajustadoporedadcomo variabledependientedetiempo.AnálisisderegresióndelosriesgosproporcionalesdeCox multivariado. coefExp(β)se(coef)se2ChisqDFp ADMA(103µmol/L)0,00085341,000853760,0005180,00051642,7110,099 Edad(meses),linear0,00292071,002924970,0017260,00172622,8610,091 Edad(meses),nolinear2,992,990,390 ADMAp<75 ADMAp>75
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 140 Tabla19.RiesgodemortalidadporADMAcomovariablecontinuaajustadoporedadcomo variabledependientedetiempo,sexovarón,PAelevadayDM.Análisisderegresióndelosriesgos proporcionalesdeCoxmultivariado. coefExp(β)se(coef)se2ChisqDFp DM ‐0,0332930,96725511 0,41947190,41630030,0110,940 Sexovarón0,1798411,19702702 0,42203170,41925700,1810,670 PAelevada‐0,3642240,69473556 0,45561550,45213420,6410,096 Edad(meses),linear0,0345271,03512998 0,02076530,02076532,7610,096 Edad(meses),nolinear2,82,950,410 ADMA(103µmol/L)0,0010231,00102352 0,00057550,00057393,1610,075 2.2.ADMAYMORTALIDADDECAUSACARDIOVASCULAR ConrespectoalaasociaciónentreADMAylamortalidadporcausacardiovascular alos36mesesdeseguimiento,vemosquenoexisteasociación.(Figura37yTabla20) Figura37.CurvadeKaplan‐Meierparaevaluarlapresenciadeeventoscardiovascularessegúnlos nivelesdeADMA. ADMAp<75 ADMAp>75
Resultados 141 Tabla20.AsociaciónentreADMA(variablecategórica)muyelevadoyexitusdecausa cardiovascular. NoexitusoexitusnodecausaCV(n=78) ExitusdecausaCV(n=15) ADMAp<75(n=70)59(84,3%) 11(15,7%) ADMAp>75(n=24)19(82,6%) 4(17,4%) p=1(Fishertest) Losvaloresestánexpresadosmostrandoelnúmerodecasos(porcentaje). 2.3.ADMAYEVENTOSCARDIOVASCULARES Encuantoalanálisisquesehizoalos18mesesparaevaluarlapresenciade eventoscardiovasculares(mortalesono),realizandounanálisisderegresióndeCox comparandoADMAconeventoscardiovasculares,noseobservaunacorrelación significativa(p=0,32).(Tabla21) Tabla21.Riesgodepresentaruneventocardiovascularalos18mesessegúnnivelesdeADMA comovariablecontinuaajustadoporedadcomovariabledependientedetiempo.Análisisde regresióndelosriesgosproporcionalesdeCoxmultivariado. coefExp(β)se(coef)se2ChisqDFp ADMA(103µmol/L)0,0006951,00069524 0,00069460,0006919110,32 Edad(meses),linear0,0272861,02766167 0,02412130,02412131,2810,26 Edad(meses),nolinear2,782,910,41 3.ADMAYTRATAMIENTO ConrespectoalarelaciónexistenteentrenivelesdeADMAytratamiento, analizamoseltratamientoconIECAsy/oARAII,ácidoacetilsalicílico,estatinasy paricalcitol.TomandoADMAcomovariablecategóricasóloseobservóqueexistíauna diferenciaestadísticamentesignificativaentrenivelesdeADMAconparicalcitol,de maneraqueaquellospacientesqueestabanentratamientoconparicalcitolpresentaba unosnivelesmediosdeADMAmásbajos(206,5±187,4x103µmol/L),queelgrupoqueno recibíatratamientoconestefármaco(418,6±348,3x103µmol/L),conunap=0,00027. (Figura38)
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 142 Figura38.FiguradecajasybigotesdondesemuestraladiferenciaentrenivelesdeADMAen gruposconysinparicalcitol. Enlafigura39semuestracomolospacientesentratamientoconparicalcitol(en rojo)seagrupanalprincipiodelagráfica,dondelosnivelesdeADMAsonmenores, mientrasqueaquellospacientesquenorecibíanelfármaco(ennegro)sedistribuíanmás uniformementealolargodelejedeordenadas. Figura39.HistogramadenivelesdeADMAsegúnlospacientesesténentratamientocon paricalcitol(línearoja)ono(líneanegra). p= 0.00027 Paricalcitol NO Paricalcitol SÍ ADMA
Resultados 143 TomandoADMAcomounavariablecategórica,estaasociaciónsemantenía,con unap=0,014.(Tabla22) Elrestodelosfármacosanalizados,nomostrabandiferenciasestadísticamente significativasconADMA,analizandoestaúltimacomovariablecategóricaycomo continua.(Figura40yTabla22) Figura40.FiguradecajasybigotesdondesemuestraladiferenciaentrenivelesdeADMAyla medicación. p=0,00027 p=0,15 p=0,25 p=0,93
Estudioprospectivodemorbimortalidadenpacientesenhemodiálisiscrónica.PapeldelaADMA. 144 Tabla22.AsociaciónentrenivelesdeADMAymedicación. VariablesADMAp<75(n=70) ADMAp>75(n=23) Valordep(Fishertest) IECAsoARAII0,577 NiIECASniARAII,n(72) 53(73,6%) 19(26,4%) IECASy/oARAII,n(21) 17(81%) 4(19%) Paricalcitol 0,014 No,n(56)37(66,1%) 19(33,9%) Sí,n(37)33(89,2%) 4(10,8%) AAS1 Sí,n(62)47(75,8%) 15(24,2%) No,n(31)23(74,2%) 8(25,8%) Estatinas0,795 Sí,n(65)48(73,8%) 17(26,2%) No,n(28)22(78,6%) 6(21,4%) Losvaloresestánexpresadosmostrandoelnúmerodecasos(porcentaje). Alanalizarlarelaciónentrelosgruposconysinparicalcitolconotrasvariables,se observóquenoexistíandiferenciasenambosgruposencuantoaedad,sexo,tratamiento (IECAy/oARAII,estatinasyácidoacetilsalicílico),25OHvitaminaD,PTHi(estándary corregidadeNichols),Kt/VDaugirdas,Kt/Vequilibrado,homocisteína,tiempoenHD, calcio,fósforo,glucemiabasal,IMC,colesterolyalbúmina(p>0,05).Síqueseobservósin embargo,queenelgruposinparicalcitolhabíamásdiabéticosqueenelgrupocon paricalcitol(p=0,019FisherTest).
Resultados 145 Tabla23.Diferenciasentregruposconysinparicalcitol. VariablescategóricasNoparicalcitol (n=56) Síparicalcitol (n=37) Valorp(Fishertest) SEXO1 Hombre,n(57)34(59,6%) 23(40,4%) Mujer,n(35)21(60%) 14(40%) DM0,019 No,n(51)25(49%) 26(51%) Sí,n(42)31(73,8%) 11(26,2%) IECASy/oARAII1 NiIECASniARAII,n(71)43(60,6%) 28(39,4%) IECASoARAII,n(22)13(59,1%) 9(40,9%) AAS0,27 Sí,n(62)40(64,5%) 22(35,5%) No,n(31)16(51,6%) 15(48,4%) Estatina1 Sí,n(65)39(60%) 26(40%) No,n(28)17(60,7%) 11(39,3%) MedicaciónantiHTA0,83 Si,n(56)33(58,9%) 23(41,1%) No,n(37)23(62,2%) 14(37,8%) PAS≥140mmHg 1 Si,n(36)22(61,1%) 14(38,9%) No,n(56)34(60,7%) 22(39,3%) PAD≥90mmHg1 Si,n(56)1(50%) 1(50%) No,n(37)55(61,1%) 35(38,9%) VariablescontinuasValorp(Ttestpara gruposindependientes) Edad(años)66,2±13,0 62,4±13,1 0,17 IMC(Kg/m2)25,6±4,6 25,9±4,8 0,78 TiempoenHD(meses)58±33,4 74,7±55,2 0,12 Glucosabasal(mg/dL)111,8±57,5 108,4±77,1 0,82 Colesterol(mg/dL) 146,4±34,7 138,7±26,2 0,26 Albúmina(g/dL)3,8±0,4 3,8±0,3 0,45 Ca(mg/dL)9,2±0,5 9,1±0,7 0,36 P(mg/dL)5,2±1,6 4,9±1,1 0,31 PTHi(pg/mL)417,2±375,7 487,5±423,2 0,41 PTHicorregidaNichols292,8±293 336,3±330,1 0,52 25OHVitaminaD(ng/dL)14,4±7,9 19,8±16,8 0,08 Homocisteína(µmol/L)32±22,2 31,76±24,3 0,96 Kt/Vdaugirdas1,6±0,4 1,5±0,4 0,76 Kt/Vequilibrado1,3±0,5 1,2±0,5 0,36 Losvaloresestánexpresadosmostrandoelnúmerodecasos(porcentaje)enlasvariablescategóricasy media±desviacióntípicaenlasvariablescontinuas.
2 CONFIDENCIALIDAD Siguiendo la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, Protección de datos de carácter personal y el RD 1720/2007 de 21 de diciembre y el resto de legislación aplicable, todos los datos recogidos en el transcurso del estudio serán tratados de forma estrictamente confidencial y serán utilizados únicamente para la valoración del estudio sin desvelar en ningún momento los datos de su identificación. Todas las personas que forman parte del equipo investigador están obligadas a mantener el secreto profesional. . COMITES ETICOS Del presente protocolo de estudio ha tenido conocimiento el Comité de Ética e Investigación Clínica de ese hospital. D/DÑA:......................................................................con D.N.I. ........................................ Mediante el presente documento DOY MI AUTORIZACION para participar en este estudio He leído la información y he podido hacer preguntas sobre la misma, entendiendo la finalidad y los procedimientos que se llevaran a cabo en el estudio. Considero que la información recibida es suficiente y la comprendo. He hablado con el Dra. ELENA OLIVA DÁMASO ( investigador) Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio cuando quiera sin tener que dar explicaciones y sin que repercuta en mis cuidados médicos Y para que así conste, firmo el presente documento, después de haberlo leído y comprendido, y por mi propia voluntad. En Las Palmas de Gran Canaria ,a....de.....................de............... Firma del Participante D/Dº………………………………………………………………….., con DNI ….....………………, soy testigo de que: D/DÑA……………………………………………… con DNI……………………. Ha leído la información y ha podido hacer preguntas sobre la misma, entendiendo la finalidad y los procedimientos que se llevaran a cabo en el estudio. En Las Palmas de Gran Canaria, a….de……………..de……………. Firma del Testigo. DECLARACION