Validación de las reglas del tobillo de Ottawa: repercusión en los costes y calidad asistencial

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Morfología Programa de Doctorado: “Biomedicina aplicada a la práctica clínica” TESIS DOCTORAL “ Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial” Tesis presentada por: D. Honorio Marrero Bordón Tesis dirigida por los Drs.: Dr. D. Pedro Saavedra Santana y Dr. D. Juan J. Cabrera Galván Las Palmas de Gran Canaria, Febrero 2009 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Morfología Programa de Doctorado: “Biomedicina aplicada a la práctica clínica” TESIS DOCTORAL “ Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial” Tesis presentada por: D. Honorio Marrero Bordón Tesis dirigida por los Drs.: Dr. D. Pedro Saavedra Santana y Dr. D. Juan J. Cabrera Galván Las Palmas de Gran Canaria, Febrero 2009 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento: MORFOLOGÍA Programa de Doctorado: Biomedicina Aplicada a la Práctica Clínica Título de la Tesis “Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa.Repercusión en los Costes y Calidad Asistencial” Tesis Doctoral presentada por D/Dª Honorio del Rosario Marrero Bordón. Dirigida por el Dr/a. D/Dª. Pedro Saavedra Santana. Codirigida por el Dr/a. D/Dª. Juan J. Cabrera Galván El/la Director/a, El/la Codirector/a El/la Doctorando/a, (firma) (firma) (firma) Las Palmas de Gran Canaria, a 1 de Julio de 2010. D. Pedro Saavedra Santana, Catedrático de Universidad, con NRP A01EC4277379595 y con destino en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Por medio de la presente certifica: Que la presente memoria titulada “Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial”, ha sido realizada íntegramente bajo mi dirección por el doctorando D. Honorio del Rosario Marrero Bordón, estando conforme con los resultados obtenidos y estimando que la misma puede ser defendida ante el oportuno tribunal nombrado a tal efecto. Y para que así conste, donde proceda, expido y firmo el presente, en Las Palmas de Gran Canaria a, 1 de Julio de 2010. D. Juan José Cabrera Galván, Catedrático de Universidad en Anatomía Patológica con NRP 7844790324-A0500, adscrito al departamento de MORFOLOGÍA y con docencia en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Por medio de la presente certifica: Que la presente memoria titulada “Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial”, ha sido realizada íntegramente bajo mi dirección por el doctorando D. Honorio del Rosario Marrero Bordón, estando conforme con los resultados obtenidos y estimando que la misma puede ser defendida ante el oportuno tribunal nombrado a tal efecto. Y para que así conste, donde proceda, expido y firmo el presente, en Las Palmas de Gran Canaria a, 1 de Julio de 2010. A mi esposa e hijos: Rosario, Marta y Ángel, por su paciencia. A mis padres: Ángel y Dominga. AGRADECIMIENTOS Deseo mostrar mi gratitud: A los Directores de este trabajo, Drs. D. Pedro Saavedra Santana y D. Juan José Cabrera Galván, ya que sin su ayuda, entrega y paciencia, este trabajo no habría visto la luz. A los compañeros, adjuntos de urgencias, los residentes de medicina familiar y comunitaria por el interés, ayuda y labor desinteresada en la realización del trabajo de campo de esta tesis. Al Dr. Santiago Serrano Sánchez, especialista en traumatología y ortopedia, por su colaboración en el contraste y revisión ciega del diagnóstico radiológico. Al Servicio de radiodiagnóstico del Hospital General de Fuerteventura por su colaboración. A la ULPG y Rectorado de la Facultad de Ciencias de la Salud, por facilitar y hacer llegar a Fuerteventura este Programa de Doctorado. Al Ilustre Colegio Oficial de Médicos de las Palmas y Cabildo Insular de Fuerteventura por el apoyo a este Programa de Doctorado para Fuerteventura. Y por último, es de obligada mención y agradecimiento al Dr. D. Juan José Cabrera Galván por sus desvelos, ahínco y esfuerzo desinteresado por la consecución y desarrollo de este Programa de Doctorado en Fuerteventura. Mi más sincero agradecimiento a todos Índice Índice General I Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial ÍNDICE DE APÉNDICES Nº Descripción Nº de página Hoja de recogida de datos en la 1ª Fase Instrucciones de bolsillo para aplicación de las RTO Paneles divulgativos de las RTO Panel divulgativo Hoja de recogida de datos en Fase II (Anverso) Hoja de recogida de datos en Fase II (Reverso) Población en Canarias según islas. ISTAC Padrón municipal. Cifras oficiales INE Imputación de costes para técnica radiológica simple de tobillo Información. Datos de costes Actualización de rentas(Sistema IPC base 2006). Evolución de Salario Mínimo Interprofesional Boletines Oficiales Correspondientes al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales para todo el periodo 2.000 a 2.009 Evolución de las Urgencias. Nacional y CAC Evolución de las Urgencias - Ministerio de Sanidad y Política Social Evolución del gasto sanitario Costes de referencia para procedimientos de alte tecnología Resumen de datos utilizados para el estudio de costes Parámetros Estadísticos de evaluación de las pruebas diagnósticas Parámetros de Evaluación. Pruebas con Resultado Dicotómico Tabla de contingencia “sexo*Fractura” Percentiles para la mediana de edad según sexo y fractura Análisis de regresión logística de factores asociados a los falsos positivos Metaanálisis para las odd-ratios Estudio de homogeneidad para el Grupo OR<15 Estudio de homogeneidad para el Grupo OR>15 Estudios de Especificidad en Grupos 1, 2 y 3 Estudios de Especificidad en Grupos 4 y 5 Tabla de contingencia “RTO*Fractura” en nuestro estudio Tabla de contingencia “RTO*Fractura” en nuestro estudio, contabilizando fracturas no significativas como FN Ahorro en número de radiografías y prevalencia de fracturas según grupos de homogeneidad Mediana de tiempos de asistencia en pacientes RTO(-) Vs Protocolo estándar Tabla de contingencia “Impresión Clínica de Fractura * Fractura” Frecuentación de Urgencias - 2007 Apéndice 1 Apéndice 2 Apéndice 3 Apéndice 4 Apéndice 5 Apéndice 6 Apéndice 7 Apéndice 8 Apéndice 9 Apéndice 10 Apéndice 11 Apéndice 12 Apéndice 13 Apéndice 14 Apéndice 15 Apéndice 16 Apéndice 17 Apéndice 18 Apéndice 19 Apéndice 20 Apéndice 21 Apéndice 22 Apéndice 23 Apéndice 24 Apéndice 25 Apéndice 26 Apéndice 27 Apéndice 28 Apéndice 29 Apéndice 30 Apéndice 31 Apéndice 32 Apéndice 33 Apéndice 34 128 129 130 131 132 133 134 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 157 158 VIII Índice Nº Descripción Nº de página Revisión bibliográfica de estudios con aplicación de las RTO en población pediátrica Cálculo de validez para la aplicación de las RTO en población pediátrica PRUEBAS CON RESULTADO DICOTÓMICO _ Metaanálisis de Markert et al. (34) Estudios utilizados en el Metaanálisis de Markert et al. (34) PRUEBAS CON RESULTADO DICOTÓMICO - Metaanálisis de Bachmann et al. (35) Estudios utilizados en el Metaanálisis de Bachmann et al. (35) PRUEBAS CON RESULTADO DICOTÓMICO y Estudios utilizados_ Metaanálisis de Dowling (75) Ahorro potencial de haberse alcanzado una Especificidad del 64% en nuestro estudio Heterogeneidad en las cifras asistenciales de las urgencias Paquetes de programación para el entorno R 2.10.1 Apéndice 35 Apéndice 36 Apéndice 37 Apéndice 38 Apéndice 39 Apéndice 40 Apéndice 41 Apéndice 42 Apéndice 43 Apéndice R 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 IX Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial ÍNDICE DE ABREVIATURAS Nº Descripción Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea Área Bajo la Curva (Area Under the Curve) Boletín Oficial del Estado Comunidad Autónoma Canaria Coeficiente de Probabilidad Negativo Coeficiente de Probabilidad Positivo Tomografía Computarizada (Computarized Tomography) Equipo de Atención Primaria Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado Falso Negativo Falso Positivo Fractura Gran Canaria Guías de Práctica Clínica Hospital General de Fuerteventura Intervalo de Confianza Instituto Nacional de Estadística Índice de Precios al Consumo Rango Intercuartil (Intercuartil Range) Instituto Canario de Estadística Medicina Basada en la Evidencia Tomografía Computarizada con tecnología Multi Detector (Multi Detector Computed Tomography) Imagen por Resonancia Mangnética (Magnetic Resonance Imaging) Imagen por Resonancia Nuclear Mangnética (Nuclear Magnetic Resonance Imaging) Número Necesario a Tratar (Number Needed to Treat) Reglas del Tobillo de Ottawa (Ottawa Ankle Rules) Odd-Ratios Odd-Ratios Diagnóstica Posteroanterior y Lateral (Referido a radiografías - Rx) Punto de Atención Continuada Patología Traumática Aguda del Tobillo Patología Traumática Aguda del Tobillo y del Mediopié Reglas de Decisión Clínica Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) Resonancia Nuclear Mágnética Reglas del Tobillo de Ottawa ACTP AUC BOE CAC CPN CPP CT EAP EESCRI FN FP Fx GC GPC HGF IC INE IPC IQR ISTAC MBE MDCT MRI NMRI NNT OAR OR ORD PA y L PAC PTAT PTATM RDC ROC RNM RTO X Índice Nº Descripción Razón de Verosimilitud Razón de Verosimilitud Positiva Razón de Verosimilitud Negativa Razón de Verosimilitud Positiva Razón de Verosimilitud Negativa Radiografía Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Servicio Canario de Salud Salario Mínimo Interprofesional Sistema Nacional de Salud Sistemas de Salud Estándar Servicios de Urgencias Servicio de Urgencias Hospitalario Tomografía Axial Computarizada Verdadero Negativo Verdadero Positivo Valor Predictivo Negativo Valor Predictivo Positivo Versus RV RV (+) RV (-) RVP RVN Rx SEMES SCS SMI SNS SS Std SU SUH TAC VN VP VPN VPP Vs XI 1 Introducción Introducción 2Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 1.- Introducción 1.1.- Antecedentes Desde un punto de vista global podemos asumir que la práctica de la Medicina está sujeta a una gran variabilidad. Esta falta de uniformidad clínica dificulta enormemente la toma de decisiones al verse ésta influenciada por múltiples factores. Sin embargo, la gran cantidad de medios diagnósticos y terapéuticos disponibles obliga a elegir adecuadamente entre las diferentes opciones para no caer en la utilización indiscriminada de los recursos disponibles evitándose así el aumento de los efectos secundarios, costes económicos e incomodidades para los pacientes. Una práctica inteligente y con una buena relación costeeficacia consiste en seleccionar las opciones más apropiadas para un paciente en una situación clínica determinada1. La variabilidad clínica se intenta paliar con la creación y aplicación de diferentes herramientas de apoyo y ayuda a los profesionales sanitarios para la toma de decisiones, como son: - Las Normas (indicaciones obligatorias sobre la conducta a seguir). - Los Protocolos (actuaciones consensuadas entre los diferentes responsables de la toma de decisiones). - Las Guías (recomendaciones de especialistas apoyadas en pruebas de su idoneidad). Las organizaciones profesionales y los organismos gubernamentales han elaborado directrices oficiales de práctica clínica surgiendo de esta forma las Guías de Práctica Clínica (GPC) que son recomendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de guiar a los profesionales y a los enfermos en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas.2-3-4 Por tanto, están fundamentadas en pruebas de su idoneidad, es decir en la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)5. Entre las ventajas que éstas ofrecen encontramos: utilidad para el diagnóstico o tratamiento de pacientes con diagnósticos o síntomas concretos, protección a los pacientes de recibir una asistencia deficiente así como a los profesionales ante acusaciones inapropiadas de negligencia profesional, y a la sociedad de los costes excesivos provenientes de la utilización desmesurada de los recursos médicos. Por otro lado, se debe tener en cuenta que las Guías Clínicas tienden a simplificar en exceso la compleja práctica de la medicina no considerando la singularidad de cada persona y de su enfermedad. “El gran reto para el médico es aceptar e incorporar al ejercicio clínico las recomendaciones valiosas ofrecidas por los especialistas que preparan las directrices de la práctica clínica, pero sin aceptarlas ciegamente o sentirse constreñido por ellas”1. Una variedad de las guías clínicas son las Reglas de Decisión Clínica (RDC) que intentan facilitar la elección de una opción determinada, ya sea de carácter diagnóstico, terapéutico o pronóstico, recogiendo la información científica existente y demostrando posteriormente su utilidad6-7-8-9-10. Así, la RDC surge como una herramienta que complementa a la experiencia clínica tratando de evitar estos errores. Las RDC intentan cuantificar la importancia real que cada uno de los datos de la anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias tienen en el diagnóstico o en la respuesta al tratamiento, evitando la subjetividad en la toma de decisiones y garantizando que éstas sean objetivas. 3 Introducción El proceso que ha de seguir una RDC para que pueda ser recomendada es muy complejo e incluye tres fases 7. 1º.- Elaboración: Basada en la información recogida de trabajos con alto nivel de evidencia, y cumpliendo los siguientes requisitos:6-8 a.- Inclusión de todos los factores predictivos importantes en el proceso de elaboración. b.- Presencia de una proporción significativa de los factores predictivos importantes en la población estudiada. c.- Definición clara de todos los factores predictivos y de la evolución final. d.- La evolución final debe estar ligada a la presencia de factores predictivos y éstos deben estar ligados a la evolución final. e.- El tamaño de la muestra debe ser adecuado. f.- La regla debe ser útil desde el punto de vista clínico. 2º.- Validación: Demostrando que su fiabilidad es reproducible tanto en situaciones similares a la de los trabajos en que se basa, como en situaciones en las que la prevalencia o la evolución del proceso sea diferente. 3º.- Análisis del impacto: Evidenciando que la aplicación de la regla modifica la actuación del médico y mejora la atención al paciente o disminuye los costes. 1.2.- Justificación del presente trabajo: La Patología Traumática Aguda del Tobillo (PTAT) es un motivo frecuente de consulta para los Equipos de Atención Primaria (EAP) y los Servicios de Urgencias (SU), tanto a nivel hospitalario (SUH) como extrahospitalario o “Puntos de Atención Continuada” (PAC). A modo de ejemplo, citar que en el SU de nuestro Hospital de Fuerteventura esta patología representó el 3.20% de los pacientes atendidos en el servicio durante el año 1.99711; cifra que se corresponde exactamente con la encontrada por Dunlop et al12. Se sabe que la prevalencia de fracturas en la PTAT varía según el medio en que son atendidas. Así, en los SU oscila entre el 3.5% hallado a nivel de asistencia primaria por Beaulieu et al13 y el 29% encontrado en asistencia hospitalaria por Cockshott et al14. En AP la prevalencia de la PTAT (8.5%) es menor que en Atención Especializada, quizás y siguiendo a Smith et al15, debido a la percepción de gravedad por parte del paciente que le hace acudir preferentemente a un SUH. Este mismo autor habla, para el total de las series evaluadas, de una mediana del 12.6% en la prevalencia de fracturas en la PTAT. A pesar de esta prevalencia de fracturas en la PTAT, a la mayoría de los pacientes se les realizan radiografías del tobillo, habitualmente de forma rutinaria y en dos proyecciones: anteroposterior y lateral. De todo esto resulta que a más del 90% de estos pacientes se les somete a estudio radiológico como demuestran Vargish y Clarke16 que encontraron una indicación radiológica del 99%, un 93% Dunlop et al12 y un 90% Smith et al15. Este elevado índice de estudios radiológicos solicitados en la PTAT, se 4Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial realiza en función de un 5%17 a un 5.9%15 de fracturas que escapan a la evaluación clínica. Resumiendo, menos del 15% de la PTAT presentan fractura clínicamente significativa16-17-18-19-20 y el 85% de las radiografías solicitadas para su detección resultan ser negativas.12-21-22 Esta situación ha originado que muchos autores12:22 se hayan preocupado por el desmesurado e inadecuado uso de la radiología en la PTAT. De aquí parte el motivo de desarrollar criterios de uso para corregir esta situación debido a que esta actitud conservadora en el manejo de esta patología por parte de los médicos de urgencias condiciona una espera y exposición radiológica innecesarias del paciente, así como unos costes superfluos en la financiación de los Sistemas de Salud (SS).14-23 Los factores que influyen en la decisión final de los médicos a la hora de solicitar la radiografía serían múltiples y habría que buscarlos, entre otros, en: - La falta de criterios explícitos. - La ausencia de protocolos. - La diferente experiencia clínica. - La diferente valoración de los datos exploratorios. - La presión asistencial. - El miedo a las demandas legales. - Los requerimientos y las expectativas del paciente. - El fácil acceso a la radiología, el “gold standard” diagnóstico para esta patología. Aunque pueda considerarse una patología menor la PTAT representa un volumen asistencial importante en los SUH. Sirva a modo de ejemplo el siguiente cálculo: Si consultamos las cifras de visitas a urgencias calculadas en la “Encuesta de Salud de Canarias” del año 2004 se aprecia que el 30.96% de la población Canaria, cifrada en ese año en 1.920.890 habitantes, acudió a consulta por un servicio de urgencias24. Por tanto se realizaron unas 594.707 visitas a los servicios de urgencias de la Comunidad Canaria de las que estimativamente un 3.2%11-12 debieron de ser por PTAT. Es decir, que aproximadamente unos 19.031 pacientes fueron evaluados en los SU de la CAC por esta patología. El impacto económico de la realización de una serie de radiografías de tobillo y/o antepié, una prueba relativamente barata si se compara con otras pruebas de alta tecnología (TAC, RNM, angioplastia,…), pudiera parecer a simple vista como irrelevante. En 1990, el Ministerio de Salud de Ontario evaluó en más de 4 millones de dólares el coste de las series de radiografías de tobillo. De esta forma, el coste del “Ontario Health Insurance Plan” para los procedimientos de elevado volumen y bajo coste, como la radiografía de tobillo, excedió al de los procedimientos de bajo volumen y alta tecnología, como el cateterismo coronario25. Esto representa un coste económico considerable, tanto directo (coste de los estudios radiológicos, tiempos de atención médica, de enfermería y personal auxiliar, etc.) como indirecto (traslados, horas de trabajo perdidas, incomodidades para los pacientes, etc.)26. Por todo lo anteriormente referido sobre la atención de la Patología Traumática Aguda del Tobillo se puede entender el calibre 5 Introducción Variables: Deformidad/ Inestabilidad/ Crepitación Incapacidad de soportar peso Debilidad/Falta de pulso de la arteria tibial posterior Dolor a palpación maleolar / Vº metatarsiano Tumefacción maleolar / Vº metatarsiano Tumefacción/Dolor en el tendón de Aquiles Edad dividida por 10 Puntuación: 5 3 2 2 2 1 __ Total: ______ y la magnitud del problema existente en el manejo de esta patología motivo por el que muchos autores se han preocupado por el uso eficiente de la radiografía en la PTAT dando lugar a múltiples intentos de optimizar este uso superfluo de la radiología mediante la elaboración de protocolos y RDC. La concienciación de este problema de sobreutilización radiológica en la PTAT y sus repercusiones tanto asistenciales como económicas ha sido el germen para la elaboración de este trabajo de investigación. 1.3.- Estado actual del Conocimiento: Tras la correspondiente búsqueda y actualización bibliográfica hemos encontrado que se han desarrollado una serie de RDC con la finalidad de facilitar la selectividad y eficiencia en el uso de la radiología en aquellos pacientes con lesiones traumáticas agudas de tobillo. Estas RDC son: 1.3.1.- Reglas del Tobillo de Leiden: En 1991, Kievit et al27 desarrollaron en el Hospital Universitario de Leiden, unas reglas de decisión conocidas como las “Reglas del Tobillo de Leiden”. Estas reglas se fundamentan en un “score” calculado en base a una serie de variables que los autores habían identificado en trabajos previos y por su experiencia personal (Tabla 1.1). Las variables utilizadas y el valor asignado se corresponden con: Tabla 1.1: Reglas del Tobillo de Leiden. La incapacidad para soportar peso se definió como la incapacidad para dar 4 pasos (dos con cada pie). La debilidad/falta de pulso de la arteria tibial posterior fue definida como positiva cuando hubiese una marcada diferencia con el pulso del lado contralateral. El dolor a la palpación maleolar se definió como el referido a los 6 centímetros distales en su borde posterior de ambos maleolos y en la base del 5º metatarsiano. 6Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Con esta regla la indicación de radiografía se establece cuando la suma de puntuaciones es igual o superior a 7. Los mismos autores validaron y refinaron la regla en el propio Hospital Universitario de Leiden para la cual estimaron una sensibilidad del 100% para detectar fracturas clínicamente significativas. 1.3.2.- Reglas del Tobillo de Utrecht: Posteriormente, en 1997 se desarrollaron y validaron las “Reglas del Tobillo de Utrecht” por Van Riet et al28. Estas reglas tienen su origen en las de Leiden, pero incrementada en su número de variables y modificadas en sus pesos específicos por sus autores (Tabla 1.2). Las variables utilizadas y el valor asignado se corresponden con: Tabla 1.2: Reglas del Tobillo de Utrecht. Variables: Deformidad / Inestabilidad/Crepitación Incapacidad de soportar peso / compresión axial Palidez / Cianosis Dolor a palpación / Tumefacción: Maleolo Tibial Maleolo Peroneo Tendón de Aquiles Base del Vº metatarsiano Hematoma / Hemartros Edad dividida por 10 Puntuación: 4 2 3 1 1 1 1 1 __ Total: ______ La incapacidad para soportar peso se definió como la incapacidad para dar 4 pasos (dos con cada pie). La palidez y cianosis se definió como positiva al apreciarse una diferencia evidente con el lado contralateral. El dolor a la palpación maleolar se definió como el referido a los 6 centímetros distales en su borde posterior de ambos maleolos y en la base del 5º metatarsiano. El punto de corte para estas reglas se estableció en 8; es decir que se indica la realización de radiografía cuando la suma de las variables ofrece un valor total de 8 o superior. Con todo ello, las Reglas de Utrecht alcanzan una sensibilidad tan solo del 83% para detectar fracturas clínicamente significativas. 1.3.3.- Reglas del Tobillo de Ottawa: Ya desde 1992 Stiell et al29 comenzaron con el desarrollo de unas RDC para el uso eficiente de la radiología en la PTAT con un estudio inicial titulado “A Study to Develop Clinical Decisión Rules for the Use of Radiography in Acute Ankle Injuries”. El objetivo de este estudio era el desarrollo de unas RDC para la predicción de 13 Introducción RTO positiva tiene mucha menos certeza, lo que aconseja la necesidad de hacer uso de la radiología. Posteriormente, en el año 2003, Bachmanni et al35 publicaron una revisión sistemática de la literatura existente hasta ese momento para evaluar la precisión de las RTO en la exclusión de fracturas del tobillo. Se evaluaron 27 estudios que agrupaban 15.581 pacientes, de los que 6 estudios fueron realizados en población pediátrica agrupando a 2.423 pacientes pediátricos. La sensibilidad global encontrada en el conjunto seleccionado fue del 0.98 (IC: 0.96; 0.99) y una especificidad media del 0.32 (IQR: 0.24; 0.44). En la población pediátrica estos valores fueron de 0.99 (IC: 0.98; 1) para la sensibilidad y un 0.27 (IQR: 0.24; 0.36) para la especificidad. Además, apreciaron que asumiendo una prevalencia de fracturas del 15% la probabilidad de fractura con una RTO negativa era del 1.73 % (IC: 1.05; 2.75) para el global de pacientes y del 1.22% (IC: 0.53; 3.08) en la población pediátrica. Así, menos de un 2% de los pacientes que presentan unas RTO negativa van a presentar fractura. Estos autores concluyen finalmente aceptando la efectividad de las RTO para excluir fracturas del tobillo en los pacientes que acuden a un SU por traumatismo agudo del tobillo, argumentando que esta herramienta tiene una sensibilidad próxima al 100% y una modesta especificidad y que su utilización puede reducir el número de radiografías innecesarias en un 3040%. Con la revisión bibliográfica que hemos realizado se puede obtener una visión globalizadora del estado actual en cuanto a la fiabilidad de las RTO como RDC para la detección de fracturas y optimización de radiografías en la PTAT. En la Tabla 1.8 se reflejan ordenados, por años y en orden ascendente, los diferentes trabajos y autores con el volumen de pacientes recogidos en cada uno de ellos; así como, los datos disponibles de cada estudio en cuanto a su nivel de precisión para detectar fracturas del tobillo o bien para descartarlas, ya sean a nivel maleolar, del mediopié, o bien conjuntamente (Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo). Además, se refleja el ahorro potencial del número de estudios radiológicos que se conseguiría con la aplicación de las RTO según cada uno de los estudios en donde se reflejó este dato. En la última columna correspondiente al “Comentario” se puede apreciar el rango y variedad geográficos en su estudio y validación; así como el tipo de población donde fueron aplicadas (población adulta o pediátrica); y en los casos correspondientes si la RDC se corresponde con alguna variante de las RTO (como sucede con la variante de “Búfalo”); o bien cuando el estudio se corresponde con un meta-análisis. 14 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Tabla 1.8: Evaluación de las RTO según diversos estudios 29–30–32–35-36:75 Stiell29 Stiell30 Kelly36 Solomito37 Stiell32 Pigman38 Pigman38 Chande39 Lucchesi40 Verma41 McBride42 McBride42 Salt43 Auleley44 Mann45 Mann45 Keogh46 Leddy47 Leddy47 Aginaga48 Perry49 Rosin50 Singh-Ranger51 Tay52 Tay52 Libetta53 Plint54 Aguinaga55 Springer56 Springer56 Allerston57 Papacostas58 Yuen59 Chandra60 Boutis61 Garcés62 Leddy63 Glas64 Karpas65 Clark66 Broomhead67 Bachmann35 1992 1993 1994 1994 1994 1994 1994 1995 1995 1996 1997 1997 1997 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 2000 2000 2000 2000 2001 2001 2001 2001 2001 2002 2002 2002 2003 2003 2003 750 1485 350 631 1129 81 71 68 572 911 259 37 324 487 700 1365 262 78 78 660 577 67 18 488 488 761 559 424 311 311 144 43 256 397 607 494 217 647 186 195 366 15.581 100 99,41 93,0 100 100 90,00 100 100 94,26 99,35 97,06 100 100 98,59 100 97,89 100 100 100 97,30 93,65 100 100 89,71 98,53 98,33 100 100 100 100 84.00 100 100 94,05 100 96,43 100 89,19 96,88 83,00 100 97,6 36,35 55,07 11,0 20,50 64,38 9,86 19,35 31,48 14,44 19,92 30,22 26,67 31,16 40,38 27,92 32,71 47,92 42,25 59,15 33,28 47,67 69,23 66,67 34,29 32,62 46,79 23,78 21,40 59,60 62,58 51,26 33,33 43,82 16,93 13,13 15,98 44,56 26,00 24,68 50,00 17,15 31,5 16,40 16,57 22,0 13,86 20,13 12,33 15,25 27,45 23,00 20,03 17,37 24,14 20,17 22,01 23,52 23,41 14,97 14,58 19,44 15,55 17,99 9,09 37,50 18,10 19,14 13,66 15,16 15,10 6,87 7,38 26,58 19,54 43,82 23,30 13,78 12,80 18,32 13,47 21,06 28,00 18,21 -- 100 99,90 14,0 100 100 87,50 100 100 90,28 99,34 98,55 100 100 99,41 100 98,66 100 100 100 98,98 98,39 100 100 95,36 99,28 99,70 100 100 100 100 93,85 100 100 91,38 100 97,22 100 94,90 97,44 93,00 100 -- 36 30 -- -- 21,00 -- 19 25 -- 16 26,3 22,0 -- 33,00 16,8 -- 37 34 54 29,5 -- -- -- -- 28 7,2 26,64 15,64 46,0 79,0 -- 28,70 32,50 15,00 12,00 14,16 35 -- 21,0 -- -- 30 - 40 Canada Canada Nueva Zelanda Validación Canada USA USA USA USA USA Canada - AP Pediátricos - AP UK Francia UK UK > 16 años - UK > 12 años - USA Bufalo>12a.-USA España UK Korea Sur–Mil. US UK Pob. Asiática Pob. Asiática Pob. Ped.-UK Pob. Pediat.-Canada España Var.Buffalo-USA Var. Buffalo-USA UK Grecia Hong Kong Alemania Pob. Ped. España Var. BuffaloUSA Paises Bajos Pob. Ped.-USA Pob Ped -USA Australia Meta-análisis Autor (Ref.) Año Nº de pacientes Sensibilidad (%) Especificidad(%) VPP (%) VPN (%) Ahorro en radiografías (%) Comentario 15 Introducción Tabla 1.8: Evaluación de las RTO según diversos estudios (Continuación) 29–30–32–35-36:75 Cuello-García68 Leisey69 Palapa García70 Derksen71 Yazdani72 Marinelli73 Can74 Dowling75 2004 2004 2005 2005 2006 2007 2008 2009 111 45 50 106 200 248 251 3.130 100 100 100 93,00 100 100 100 98,5 6,38 40,00 60,47 49,00 43,15 34,95 20,64 -- 16,19 17,24 29,17 22,00 28,45 23,86 16,02 -- 100 100 100 98,00 100 100 100 -- -- -- -- -- -- 29,0 -- 28,4 Pob.Pediat.:México A.Saudí:Mil USA Mexico Paises Bajos Iran Italia Pob. Ped. Suiza Meta-análisis Autor (Ref.) Año Nº de pacientes Sensibilidad (%) Especificidad(%) VPP (%) VPN (%) Ahorro en radiografías (%) Comentario En el año 2009, Dowling elt al75 publicaron un meta-análisis evaluando la precisión de las RTO para descartar fracturas del tobillo (maleolares y mediopié) y además valorando su repercusión sobre la prescripción radiológica en la población pediátrica. Se seleccionaron 12 estudios de los que se hizo un análisis conjunto englobando 3.130 pacientes de edad superior a los 5 años en los que se identificaron 671 fracturas que representan una prevalencia del 21.4%. La sensibilidad global estimada fue del 0.98 (IC: 0.97; 0.99) y la reducción global estimada en la prescripción radiológica fue del 24.8% (IC: 23.3; 26.3 // Rango: 5%; 44%). Estos autores concluyen que las RTO pueden ser una herramienta útil para descartar fracturas de tobillo en niños de más de 5 años con PTAT y su empleo puede generar un ahorro en la realización de radiografías con una muy baja proporción de fracturas no diagnosticadas. En cuanto a la implementación de las RTO, el último paso para su definitivo desarrollo, diferentes autores han conseguido demostrar la utilidad real de estas RDC para reducir el número radiografías. Los primeros en hacerlo, como previamente ya hemos mencionado, fueron sus propios creadores en 199432. A partir de entonces, se han realizados múltiples trabajos orientados a valorar el impacto real de las RTO en la práctica clínica diaria. Así vemos como demuestran una reducción en la prescripción de radiología: • Verma et al41 en USA, en un 16%. • Auleley et al76 en Francia, en un14.9% • Aguinaga et al55 en España, en un 15.64% • Leddy et al63 en USA, en un 35% • Gwilym et al77 en Reino Unido, en un 15% 1.4.- Costes: El traumatismo de tobillo, como ya se ha mencionado, es una de las patologías más frecuentes en los SU con una prevalencia comprendida entre un 3.2%11-12 a un 5%.78 Viene a representar aproximadamente el 25% de todas las lesiones del sistema músculo-esquelético79. En Los Países Bajos, se estima que unos 1.200 pacientes acuden diariamente a los SU por esta patología31; mientras que en Canadá y USA se estima que anualmente se realizan más de 5 millones de radiografías de tobillo30 en unos 3 millones de pacientes que acuden a los SU por esta misma causa80. Dado que la radiografía del tobillo se realiza a prácticamente el 90 – 99% de estos pacientes12-15-16; resultando que menos del 15% de la PTAT presenta fractura clínicamente significativa16:20; y que además el 85% de las radiografías solicitadas para su detección resultan ser negativas12-21-22; se puede 16 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial entrever un manejo inadecuado del uso de la radiología en esta patología. Este manejo tan conservador de la PTAT por parte de los médicos de urgencias conduce a un exceso de radiología que genera a su vez un aumento de la exposición radiológica innecesaria para los pacientes; un aumento del tiempo de asistencia para estos; y unos costes adicionales y superfluos para la financiación de los Sistemas de Salud. Como ya habíamos expuesto, uno de los objetivos de las RDC es el proteger a la sociedad de los costes excesivos provenientes de la utilización desmesurada de los recursos médicos. De ahí la necesidad de la evaluación y estudio de los costes en el ámbito sanitario. Uno de los objetivos de estos estudios en el contexto de las RDC podría ser demostrar el impacto sobre los costes que se pudiera asociar a la universalización del uso de una RDC. Estos costes se pueden estudiar desde diferentes enfoques8: -Tipo de análisis realizado: • Estudios de Identificación de Costes. • Estudios de Coste / Efectividad. • Estudios de Coste / Beneficio. -Tipos de costes y beneficios incluidos: • Directos. • Indirectos. • Intangibles. - Punto de vista desde el que se realiza el estudio: • El paciente. • El proveedor de servicios. • El financiador de los servicios. • Social. La aplicación de las RTO ha demostrado un ahorro de costes que globalmente Anis et al26 han calculado en 730.145 $ canadienses (según valor del $-Can del año 1993) por cada 100.000 pacientes con PTAT que acuden a un SUH. Además de este ahorro económico también se ha demostrado un ahorro de 36 min. para el tiempo medio por asistencia (80 frente a 116 min.). De suma importancia es que todo ello se consigue sin detrimento de la calidad asistencial ni de la satisfacción de los pacientes32. 1.5.- Descripción Anatómica y Funcional. El tobillo y el pié están constituidos por numerosas piezas esqueléticas que se articulan entre sí y que en su conjunto podemos considerar como una palanca doble o de dos brazos. Los dos brazos de esta palanca no son iguales dado que la articulación de la pierna con el pié tiene lugar por detrás de su parte media. Ello hace que el brazo anterior de la palanca (medio y ante-pié) sea mucho más largo que el posterior (talón) (Figura 1.1). Esta disposición explica que los movimientos del pié sobre la pierna se realicen en sentido inverso en cada uno de los brazos de la palanca. Cuando la parte anterior del pié se eleva, flexión dorsal, el talón desciende, y viceversa. Lo mismo sucede cuando el movimiento se realiza en relación al eje vertical, la abducción de la parte anterior del pié se acompaña de la aducción del 17 Introducción talón, y viceversa. Solamente los movimientos que se realizan sobre el eje anteroposterior se realizarán en el mismo sentido en los dos brazos de la palanca. Figura 1.1: Esquema funcional de las palancas del tobillo En la estación bípeda, el pié recibe el peso de todo el cuerpo y las articulaciones que unen entre sí sus piezas óseas tienen por objetivo principal hacer del mismo un conjunto elástico adecuado para sufrir las presiones y estiramientos a que está sometido. Los elementos esqueléticos del pié son veintiséis piezas óseas sin tener en cuenta los pequeños sesamoideos. De estos, catorce constituyen los dedos, denominados falanges, tres para cada uno de los dedos 2º a 5º; mientras que el dedo grueso sólo posee dos falanges. Los doce huesos restantes conforman el tarso y el metatarso. Este último está formado por cinco radios óseos, llamados metatarsianos (ossa metatarsi), que se designan ordinalmente de 1º a 5º, desde el borde medial al lateral del pié (Figuras. 1.2 y 1.3). Figura 1.2: Esqueleto del pié. Vista lateral. (Tomado de Sobotta/Becher. 1974). 18 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Figura 1.3: Esqueleto del pié. Cara plantar y dorsal. Posición natural de los huesos. (Tomado de Sobotta/Becher. 1974). Vista plantar Vista dorsal El tarso está formado por siete huesos, de los que llaman la atención las dos piezas óseas más posteriores sobre las que gravita directamente el peso del cuerpo. Estos huesos son el astrágalo (os talus) y el calcáneo (os calcaneus) (Figura 1.3). La estructura ósea del pié se puede considerar formada por dos hileras de huesos, que colocadas una al lado de la otra, en la parte media y anterior del pié, se encuentran superpuestas en la parte posterior (calcáneo y astrágalo). La hilera interna está formada, de detrás a adelante, por el astrágalo, el escafoides (os navicularis pedis), los tres cuñas (ossa cuneiformia) y los tres primeros metatarsianos (Fig.: 1.4). 19 Introducción Figura 1.4: Esqueleto del pié. Esquema de los dos radios del pié. (Tomado y modificado de Sobotta/Becher. 1974). La hilera externa la forman, en el mismo sentido, el calcáneo, el cuboides (os cuboides) y los dos últimos metatarsianos (Fig.: 1.4). Esta disposición nos indica que un solo hueso del pié, el astrágalo, se articula con la pierna y nos explica la concavidad de la cara inferior del pié (bóveda plantar). Esto ha dado a plantear que el esqueleto del pié normalmente solo se apoya en el suelo por tres puntos principales, la parte posterior del calcáneo y las extremidades anteriores (cabezas) de los metatarsianos 1º y 5º. Comparándose el esqueleto del pié al arco de un puente que recibiría el peso en su parte media y se apoyaría en el suelo por ambos extremos. El pié goza de una serie de movimientos que son los correspondientes a una articulación esférica, es decir, con “tres grados de libertad de movimiento”. Los movimientos de rotación del pié alrededor de su eje (pronación y supinación) tienen lugar en la garganta del pié. 20 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial El astrágalo se encuentra colocado entre el esqueleto de la pierna y las restantes piezas óseas del pié. Siendo el único hueso del pié en el que no se origina ni inserta ningún músculo hace que no pueda ser fijado activamente y todos los músculos cuyos tendones lo cruzan moverán tanto la articulación del astrágalo con los huesos de la pierna como las de aquel con las restantes piezas óseas del pié. Es decir que, todas las articulaciones del astrágalo constituyen una unidad funcional dado que normalmente no se verifica ningún movimiento en la articulación tibioastragalina sin que se realicen simultáneamente en la astragalocalcánea. Esta unidad funcional se la conoce como “articulación de la garganta del pié o del tobillo” la cual está formada por varias articulaciones morfológicamente diferentes: • La articulación del astrágalo con la pierna o “articulación tibioastragalina”, “tibiotarsiana” o “cámara proximal de la articulación del tobillo”. Se trata de una trocleoartrosis o ginglimo (Fig. 1.5). La polea la forma la cara proximal del astrágalo, cuya superficie articular congruente se llama “mortaja tibioperonea” formada por el extremo distal de la tibia y peroné íntimamente unidos entre sí por la sindesmosis tibioperonea. • La articulación del astrágalo con los restantes huesos del tarso o “articulación astrágalotarsiana que a su vez está formada por dos articulaciones diferentes: • Una posterior o astragalocalcánea. • Y otra anterior, o astragalocalcáneoescafoidea. Figura 1.5: Posiciones de flexión y extensión en la articulación tibioperoneoastragalina. (Tomado de Sobotta/Becher. 1974). Figura 1.6: Ejes de las articulaciones tibiotarsiana y calcáneoescafoidea. (Tomado de Sobotta/Becher. 1974). 21 Introducción Ambas se conocen también como “cámaras distales de la articulación del tobillo. Desde el punto de vista de sus superficies articulares se trata la primera de un trochus y la segunda de una enartrosis (Fig. 1.6). Como el eje de rotación del trochus es común para las dos articulaciones hace que la enartrosis solo pueda rodar sobre un eje, lo que produce que ambas articulaciones se comporten funcionalmente como un trochus (Fig.: 1.7). En resumen, podemos decir que el tobillo es una unidad funcional formada por tres articulaciones morfológicamente distintas, una supraastragalina y dos subastragalinas. Las restantes articulaciones del pié que por sus superficies articulares son artrodias, aunque funcionalmente son más bien anfiartrosis, no añaden mayor riqueza a los movimientos del pié, pero el conjunto de ellas proporciona una gran resistencia y elasticidad al pié que no tendría si fuese un “todo rígido”; son por lo tanto articulaciones de choque o elásticas. El tobillo está reforzado por las fibras ligamentosas que estabilizan toda esta estructura ósea y que resumidamente son: • En su cara interna: El ligamento deltoideo en el que se pueden advertir unos haces a modo de refuerzos que conforman los fascículos anterior, medio y posterior (Fig. 1.8) Figura 1.7: Trochus subastragalino AA, y ginglimo supraastragalino BB. (Tomado de Orts Llorca. 1970). 22 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Figura 1.8: Ligamentos del tobillo. Vista medial o interna. (Tomado de Sobotta/Becher. 1974). • En su cara externa y dorsal: El ligamento lateral externo con sus haces fibrosos independientes, designados con nombres distintos. El ligamento peroneoastragalino anterior, el peroneocalcáneo y el peroneoastragalino posterior (Fig.: 1.9). Ambos maléolos, tibial y peroneo, también actúan a modo de ligamentos laterales abarcando como una pinza a la polea astragalina siendo un importante mecanismo de protección de la articulación. Figura 1.9: Ligamentos del tobillo y el pié. Vista dorsal y externa. (Tomado de Sobotta/Becher. 1974). 32 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 3.- Material y Método 3.1.- Población El HGF es un Hospital General de primer nivel con docencia para “Médicos Residentes en formación de Medicina Familiar y Comunitaria” que atiende y es referencia para la población de toda la isla de Fuerteventura, cifrada en 89.680 habitantes según datos del ISTAC24 para el año 2006. Cifra que actualizada a 2008 arroja una población oficial de 100.929 habitantes. Para esta población, el SUH del HGF, atendió un volumen de 44.782 pacientes durante el citado año 2006 y 43.640 pacientes durante el 2008; lo que representa un 49% y un 43% respectivamente sobre el total poblacional correspondiente. Es de mencionar la elevada población flotante debida al turismo y el gran flujo poblacional laboral eventual con una gran movilidad; y que la fluctuación de estos datos se produce en pleno proceso de recesión económica generalizada, en una Isla como esta cuyos motores económicos son la industria turística e inmobiliaria. La población de referencia atendida en nuestro SU se caracteriza por la gran diversidad y variedad en cuanto a etnias y nacionalidades. Esto se debe a unos flujos poblacionales diversos que además de a la población autóctona condiciona la asistencia a una población flotante relacionada con el turismo, la inmigración laboral tanto nacional como de otros países europeos y más recientemente por los flujos de inmigración de origen subsahariano, sudamericano y asiático. Estos tres últimos con unas connotaciones marcadas de ilegalidad, marginalidad y precariedad. Con la finalidad de alcanzar los objetivos señalados, se diseñó un estudio transversal, con reclutamiento prospectivo de los casos y en dos fases, siguiendo los criterios definidos por Stiell et al29-30-32, incluyendo a todo paciente que acudió por PTAT al Servicio de Urgencias del Hospital General de Fuerteventura (HGF) (Fuerteventura - Las Palmas) durante los periodos comprendidos entre los meses de Octubre-2005 a Marzo 2006 para la primera fase donde se evaluó el manejo habitual de la PTAT en nuestro SUH sobre un total de 117 pacientes; y los meses de Mayo a Octubre-2006 para la segunda fase, donde se aplicaron las RTO en una muestra de 238 pacientes reclutados para el estudio. La inclusión de pacientes se hizo de forma prospectiva en los periodos reseñados, y durante las veinte y cuatro horas del día de cada guardia en el SUH del Hospital General de Fuerteventura. 3.2.- Criterios de inclusión En ambas fases se incluyeron a todo paciente adulto, mayor de 18 años que acudió con dolor en el tobillo secundario a una lesión traumática producida por cualquier mecanismo (torcedura, caída desde una altura, traumatismo directo, accidente de tráfico, etc.) y que no cumplía ninguno de los siguientes criterios de exclusión: Criterios exclusión anatómicos: Pacientes que presenten dolor en las zonas correspondientes a cuerpo y tuberosidades del calcáneo y/o antepié. Criterios de exclusión clínicos: Pacientes menores de 18 años, gestantes, pacientes con lesión aislada de la piel (erosión superficial, abrasión o quemadura), derivados del medio hospitalario o extrahospitalario con las radiografías ya realizadas, 33 Material y método aquellos cuya lesión se produjo hace más de 10 días, los que acuden para revaloración por persistencia o intensificación de la sintomatología, aquellos con fractura clínicamente evidente de tobillo (fractura trimaleolar, con luxación o abiertas), en los que la exploración o el interrogatorio pudieran dificultar la correcta aplicación de las RTO: pacientes con alteración del nivel de conciencia por intoxicación por drogas, traumatismo craneal, politraumatizados, disminuidos psíquicos, extranjeros con dificultades en el idioma, o pacientes con disminución de la sensibilidad por déficit neurológicos. La exploración clínica y la recogida de datos la realizaron los médicos adjuntos y residentes de medicina familiar y comunitaria durante toda la jornada de la guardia (las 24 horas del día). 3.3.-Definición del Área anatómica del tobillo en las RTO De forma práctica el tobillo fue definido por el área que habitualmente se ve involucrada en las lesiones más frecuentes provocadas por torcedura y traumatismo. Dividiéndose en dos zonas: la zona maleolar y la zona del mediopié (Figura 3.1). Estas zonas se corresponden con las áreas que generalmente requieren valoración por distintas series radiográficas: serie de tobillo (zona maleolar) y serie de pié (zona mediopié). Específicamente cada una de ellas, además de los tejidos blandos adyacentes incluye: • la zona maleolar: el astrágalo y los 6 cm. distales de la tibia y el peroné. • la zona del mediopié: los huesos escafoides, cuboides, cuñas, proceso anterior del calcáneo y la base del 5º metatarsiano. Figura 3.1: Se muestran las zonas de exploración clínica en las reglas de Ottawa a través de digitopresión del mediopié en sus áreas medial (interna = escafoides del tarso), lateral (base del quinto metatarsiano) y maleolar, a seis centímetros distales de la tibia y el peroné (medial y lateral), que forman la articulación del tobillo. 34 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 3.4.- Aplicación de las Reglas del Tobillo de Ottawa Siguiendo la metodología empleada por los investigadores de Canadá, la forma de explorar y aplicar las RTO al paciente es la siguiente30: Primero, se pregunta al paciente por las circunstancias de su accidente y de si fue capaz de mantener el peso sobre la extremidad lesionada dentro de la primera hora tras el mismo. Después, se procede a la palpación empezando lejos de la zona lesionada en una posición neutral como el antepié, ayudando de esta forma a superar la tendencia del paciente a acobardarse cuando se le explora palpando primero cerca de la lesión. A continuación se exploran zonas de tejidos blandos de sensibilidad dolorosa evidente a la palpación como la hinchazón sobre el ligamento peroneo-astragalino anterior. Se procede después sobre las áreas clave de sensibilidad dolorosa ósea: el borde posterior de ambos maléolos (desde la zona proximal hasta la punta), la base del 5º metatarsiano y el escafoides. Concentrándose en el borde posterior de los maléolos debe evitarse la confusión con la sensibilidad en los ligamentos. Deben explorarse con cuidado los 6 cms. distales del peroné ya que algunas fracturas espiroideas más proximales pueden ser olvidadas si se palpan sólo los últimos centímetros. De la misma forma, algunas fracturas sólo pueden ser identificadas por la palpación de la punta de ambos maleolos. Los pacientes con sensibilidad ósea dolorosa localizada no necesitan demostrar su capacidad para mantener el peso. Si no existen zonas óseas de sensibilidad anormal se pedirá al paciente que se ponga de pie, mantenga el peso y camine; nunca intentando coaccionar al paciente. La capacidad para soportar el peso del cuerpo se define como “la capacidad para transferir el peso dos veces en cada pierna (un total de cuatro pasos, 2 con cada pie) sin ayuda y sin tener en cuenta cuánto cojean 30”. I) Las RTO se consideraran positivas para la zona maleolar cuando exista dolor en el tobillo y además como mínimo se aprecie uno de los siguientes hallazgos: a) Exista dolor en el borde posterior maleolar en sus 6 cm distales o en su extremo, tanto a nivel de maleolo interno como externo. b) Exista incapacidad para sostener su peso inmediatamente tras la lesión y en el SU. Esto será indicativo de solicitar una serie radiográfica de tobillo (Rx. PA y L) para descartar fractura (Figura 3.2). II) Las RTO se consideraran positivas para la zona del medio-pie cuando exista dolor en el pie y además como mínimo se aprecie uno de los siguientes hallazgos: a) Exista dolor a la presión en la base del 5º metatarsiano. b) Exista dolor a la presión sobre el navicular. c) Exista incapacidad para sostener su peso, inmediatamente tras la lesión y en el SU. Esto será indicativo de solicitar una serie radiográfica del pie (Rx. PA y L) para descartar fractura (Figura 3.2). 35 Material y método Figura 3.2: Pictograma resumen de la aplicación de las RTO 3.5.- Definición de Fractura Se considera fractura clínicamente significativa, siguiendo los acuerdos establecidos por los investigadores de Canadá32 y aceptados en nuestro ámbito, a aquellos fragmentos óseos de más de 3 mm de separación. Esta definición refleja el manejo clínico de las fracturas por avulsión de menos de 3 mm que no precisan necesariamente tratamiento con yeso. Como test diagnóstico de referencia o “Gold Standard” se utilizó la radiografía de tobillo y de antepié en sus dos proyecciones, anteroposterior y lateral. La indicación de las proyecciones oblicuo-anteriores se dejó a criterio facultativo. 3.6.- Fases del Estudio: 1ª Fase: Recogida de datos (Octubre-2005 a Marzo 2006), según protocolo de recogida de datos (Apéndice 1) diseñado para evidenciar el número de radiología realizada y los tiempos de asistencia en la patología traumática aguda del tobillo según “el hacer” habitual en nuestro Servicio de Urgencias. Los médicos del SU desconocen las RTO y no se les informa de ellas para evitar el sesgo que ello podría representar en cuanto a su actitud diagnóstica8. En esta fase se recogen la hora inicial de asistencia por el facultativo y la hora del alta médica, datos identificativos, mecanismo de producción de la lesión, zona afectada y datos exploratorios, y finalmente si se solicitó radiografía o no. 36 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Este es fundamentalmente un periodo de adaptación a lo que será el estudio propiamente dicho, se utiliza a modo de ensayo o entrenamiento para que el personal médico se acostumbre a la recogida sistemática de pacientes y de datos. Los parámetros de interés a recoger se limitan a tiempos de asistencia y volumen de prescripción radiológica en la PTAT. Finalizada la primera fase de recogida de datos, se procede a la “Divulgación de las RTO” siguiendo los mismos pasos que en el estudio original de Stiell et al.33 • Una sesión teórico / práctica de aproximadamente una hora de duración a cargo del investigador principal explicando las RTO y resolviendo las posibles dudas en su aplicación. • Esquema e instrucciones de bolsillo sobre las RTO (Apéndice 2). • Paneles divulgativos de las RTO en las zonas estratégicas del SU para la asistencia a los traumatismos de tobillo (Apéndice 3 y 4). • Instrucciones a los facultativos para cumplimentar las hojas de recogida de datos, así como de la distribución de las hojas informativas para los pacientes. 2ª Fase: Tras la divulgación de las RTO al equipo de urgencias se procede a su aplicación y recogida de datos (Mayo a Octubre-2006) en hoja diseñada específicamente para tal fin (Apéndice 5 y 6), y su posterior evaluación según protocolo de Ottawa. Para asegurar que no se produjeran pérdidas de casos con fracturas no diagnosticadas se realizó radiografía a la totalidad de los pacientes; pero esta indicación la realizaba otro facultativo de urgencias con desconocimiento del diagnóstico inicialmente realizado y así evitar el sesgo que podría representar en la aplicación de las RTO el conocimiento de la radiografía8. De esta forma conoceríamos el índice de fallos al aplicar las RTO sin condicionamiento del facultativo. Finalmente, las radiografías fueron evaluadas “a ciego” por un traumatólogo; y en los casos con discrepancia diagnóstica esta fue resuelta por un radiólogo; estos sin conocimiento de las RTO, ni su resultado, así como desconociendo dato clínico o exploratorio alguno. Previamente se aclaró sin lugar a dudas, que lo que se valora es el valor predictivo de las RTO y no el juicio y “hacer” del médico (Efecto Howthorne). 3.7.- Calculo de los tiempos de asistencia: En la “Fase I” del estudio el cálculo de tiempo se realizó como la diferencia entre la hora del alta médica y la del inicio de la asistencia. Los tiempos de asistencia en la “Fase II” fueron medidos a partir de la hora de inicio de la asistencia por el médico hasta: • el momento de finalizar la aplicación de las RTO (T1 o tiempo de asistencia médico). • el momento del alta médica (T2 o tiempo de asistencia total). El tiempo de demora entre la solicitud de asistencia hasta el inicio de esta, y el tiempo utilizado en el tratamiento (venda funcional o de yeso) no fueron contabilizados dado que no están condicionados por el objeto de estudio ya que éste depende de otros factores como: congestión o fluidez del servicio en ese momento, disponibilidad de personal, afluencia de pacientes al 37 Material y método servicio, tramo horario del día, entre otros. El tiempo teórico optimizable por la aplicación de las RTO lo definimos como la diferencia entre estos dos tiempos (T2-T1) en los pacientes con RTO (-). Esta Diferencia de tiempos delimita fundamentalmente el tiempo empleado en los desplazamientos del paciente entre el SU y el de radiodiagnóstico y la realización de las radiografías. 3.8.- Impresión Clínica de Fractura Definimos este parámetro como el “diagnóstico realizado por el médico según su saber hacer”; algo subjetivo y no sujeto a norma que se fundamenta en la experiencia clínica, conocimientos, sentido común e intuición del médico. Este “saber hacer” se pone de manifiesto con frases como “no hay dos enfermos iguales” o “no hay enfermedades sino enfermos”, tópicos que solemos oír con mucha frecuencia en nuestro entorno clínico. Es el conocido como “Arte de la Medicina”. Su origen conceptual se remonta a la concepción de la medicina como una serie de conocimientos engarzados a la habilidad o destreza para diagnosticar y curar. Etimológicamente, la palabra latina ars y la palabra griega tekhnê tienen la misma significación: el ejercicio de un oficio determinado por reglas prácticas. Tanto Platón como Aristóteles empleaban la palabra arte en este sentido. “El arte (tekhnê) es una disposición susceptible de mover al hombre a hacer una creación, acompañada de razón verdadera” (Aristóteles: Ética a Nicómaco, 6, 4). Este parámetro, a pesar de lo trasnochado, todavía se encuentra vigente en la medicina actual. Por este motivo se ha tenido en cuenta, y así intentar valorar que grado de fiabilidad tiene a la hora de seleccionar aquellos pacientes con fractura entre todos los que se presentan en un SU aquejados por PTAT. 3.9.-Costes Para la elaboración de los cálculos y repercusión de costes fue preciso obtener datos poblacionales, económicos y asistenciales; algunos de ellos ya obsoletos en el tiempo por lo que fue preciso actualizarlos al año más actual de disponibilidad de datos, el año 2007. Por lo tanto, las estimaciones sobre costes se han realizado en los siguientes términos: 1.- Los datos poblacionales se obtuvieron de las bases de datos institucionales del ISTAC24 y de INE81 para los años correspondientes según fue preciso. Se resumen en los Apéndices 7 y 8. 2.- Los datos de costes radiográficos se obtuvieron de los calculados en el “Proyecto SIGNO - 1992” del Hospital Materno Infantil de Las Palmas; Hospital dependiente del SCS y por tanto perteneciente a la red asistencial pública (Apéndice 9). A nivel privado, se solicitó información vía E-mail a las “Mutuas Aseguradoras” más importantes del sector sanitario. 3.- La actualización de costes tanto para cálculos puntuales como para periodos interanuales se realizó al mismo año que la población mediante la herramienta del INE para “Actualización de rentas con el IPC general (sistema IPC base 2006) para periodos anuales completos”, disponible en la página Web oficial del INE con su metodología correspondiente (Apéndices 10 y 11). Las conversiones se realizaron todas a 1 de enero del año correspondiente. Cuando fue preciso realizar la equivalencia 38 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial a euros de moneda extranjera anterior al 1 de enero de 1999 (paridad irrevocable del euro frente a las monedas de los países de la Zona Euro) se utilizó la paridad correspondiente al ECU/Euro del año correspondiente. 4.- El Salario Mínimo Interprofesional (SMI) correspondiente al periodo 2003 a 2009 se obtuvo del Ministerio de Trabajo e Inmigración disponible para su consulta en su página “Web” oficial (Apéndice 12). Así como los Boletines Oficiales Correspondientes al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales para todo el periodo estudiado, 2000 a 200982 y Utilizando como clave de búsqueda “salario mínimo interprofesional” (literal entrecomillado) y el año previo al correspondiente en la sección de “Búsqueda avanzada” (Apéndice 13). 5.- Para la obtención de las urgencias atendidas y las cifras de frecuentación de urgencias, hemos consultado las siguientes fuentes (Apéndices 14 y 15): a) El Ministerio de Sanidad y Política Social mediante la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud – Instituto de Información Sanitaria – en su informe sobre “ Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado. Indicadores Hospitalarios” correspondiente al “Informe Resumen. Evolución 2000-2005”83 y “Año 2007”84. Las cifras no disponibles de forma directa se obtuvieron a partir de la cifra de frecuentación de urgencias24-83-84-85. A efectos evolutivos se utilizaron las cifras de las “Altas de Urgencias” facilitadas por el Ministerio de Sanidad y Política Social en su página institucional sobre “Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado” (EESCRI) y disponible en su página Web oficial. b) La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias en su documento/informe sobre “Urgencias Sanitarias en España: Situación y propuestas de mejora” publicado en el año 200385. c) El Gobierno de Canarias, mediante la Consejería de Sanidad y la de Economía y Hacienda en su documento “Encuesta de Salud de Canarias 2004” 24. d) De nuestros datos asistenciales recogidos en las memorias de actividad del HGF, y concretamente del SU. 6.- Para el cálculo de la prevalencia de la PTAT hemos escogido las cifras procedentes de la literatura consultada12, coincidentes con las nuestras del SU del HGF. 7.- Los tiempos asistenciales se calcularon de los datos recogidos en nuestro protocolo de recogida de datos (Apéndices 5 y 6) y procesados según se especifica en el apartado “3.7.- Calculo de los tiempos de asistencia” de este capítulo de “Material y Método”. 8.- Los costes de personal se obtuvieron de la Contabilidad Analítica del Hospital Universitario Dr. Negrín, Año 2008. Servicio de Control de Gestión: Proyecto Cantonera – SCS (GESCOT). 9.- Los datos económicos sobre gasto sanitario se obtuvieron del Ministerio de Sanidad y Política Social, concretamente del documento elaborado por el “Grupo de Trabajo sobre Gasto Sanitario”86 disponible en su página Web oficial (Apéndice 16). 39 Material y método 10.- Los costes de referencia para los “Procedimientos Terapéuticos de Alta Tecnología” se obtuvieron del Contrato Marco “Río Aragón” por el que el Departamento de Salud y Consumo de la Comunidad Autónoma de Aragón convoca a licitación la contratación de la prestación de asistencia sanitaria concertada en dichos procedimientos. Disponible en la edición electrónica del Boletín Oficial de la Comunidad de Aragón y disponible en su página Web oficial (Apéndice 17). Con la finalidad del contraste y confrontación de datos se utilizaron las cifras de ahorros de tiempo, costes, y ahorro de radiología, de las referencias bibliográficas recabadas en nuestra revisión bibliográfica11:16-20:22-26-32-33-35:75 así como las obtenidas en nuestro estudio y de la evaluación conjunta de los trabajos de referencia revisados (“pool de datos”); todas esta cifras y las consideradas de interés se resumen en el Apéndice 18. 3.10.- Búsqueda de Evidencia Científica 3.10.1.- Propósito/Objetivo de la revisión Sistemática y del Metaanálisis El fin para la elaboración de la presente revisión sistemática se sustenta en la necesidad de “facilitar la comprensión y resumir la evidencia científica” existente sobre la validez y precisión en el uso de las RTO para la optimización del uso de la radiografía en los pacientes con PTAT, como paso previo y necesario al abordaje del estudio de validación de las RTO en nuestro medio. 3.10.2.-La formulación de nuestra pregunta problema se centra en: ¿Qué validez operativa (*) y exactitud diagnóstica (**) tienen las RTO a la luz de la evidencia científica disponible en el momento presente? Para ello se valorará la exactitud diagnóstica de la regla comparando los parámetros de Sensibilidad, Especificidad y Valores Predictivos Positivo y Negativo de los diversos trabajos recopilados. (*) Propiedad de clasificar correctamente a los sujetos en el grupo clínicamente correspondiente. (**) Calidad de la información provista por la prueba diagnóstica. 3.10.3.- Localización y selección de los estudios. La búsqueda de Evidencia Científica se realizó mediante revisión y actualización bibliográfica realizando búsquedas en las bases de datos COCHRANE, MEDLINE, EMBASE y el INDEX MÉDICO ESPAÑOL usando como palabras de búsqueda: “Ottawa ankle rules”, “ankle / mid-foot fractures”, “OAR”, “traumatic/blunt ankle injury” y “costs” en las bases de datos de lengua inglesa; y “Reglas del Tobillo de Ottawa”, “RTO”, “fracturas de tobillo/mediopié” y “traumatismos del tobillo / mediopié” en la base de datos en lengua castellana. El abordaje de desarrollo de la estrategia de búsqueda fue la utilización inicial de los términos simples y combinados con el operador booleano “OR”, para luego utilizar el operador booleano “AND” y poder así abordar las condiciones de “intervención” y “condición” de estudio. Se seleccionó como periodo de búsqueda a partir del año 1992 dado que este fue el año en que fueron desarrolladas las RTO29. 40 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Estas búsquedas fueron suplementadas con una búsqueda bibliográfica cruzada de las citas referenciadas en los trabajos encontrados mediante el “PubMed citation matcher” y el “Cochrane.org search”. Se localizaron 362 citas con estos patrones de búsqueda electrónica de los que se seleccionaron por las “Abstracts” aquellos que se consideraron de utilidad para el presente estudio, utilizando como criterios de selección aquellos trabajos relacionados con: Validación; implementación; refinamiento; fiabilidad; costes; ahorro de Rx; todo ello en relación con las RTO / OAR. Esta búsqueda se utilizó para obtener una base de datos mancomunada con los datos de cada uno de aquellos trabajos que como único criterio de inclusión presentase bien directa o indirectamente los datos para el cálculo de la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN (Falsos Positivos, Falsos Negativos, Verdaderos Positivos y Verdaderos Negativos), en relación con la validación de las RTO y así obtener la correspondiente tabla de contingencia “2x2”. Por otro lado se tuvieron en cuenta las que ofrecían datos sobre el ahorro en radiografías. 3.10.4.- Evaluación de la calidad de los estudios. Para limitar en la medida de lo posible los sesgos y tener una idea más precisa de las potenciales comparaciones que se pudieran establecer así como para guiar la interpretación de los resultados, fue necesario realizar una evaluación de la calidad de los trabajos recopilados orientada y teniendo en cuenta aquellos factores relacionados con: • La aplicabilidad de los resultados (Validez externa o generalización). • La validez individual de cada estudio (Validez interna). • Las características del diseño que afectan a la interpretación de los resultados. La validez de los estudios se evaluó en el sentido de evitar errores sistemáticos o sesgos mediante el diseño y la realización del estudio que pueden ser origen/causa de variabilidad en los resultados. Dado que los estudios más rigurosos tienen mayor probabilidad de dar resultados más próximos a la “verdad”, se optó por cuantificar la validez de los trabajos atendiendo prioritariamente a los siguientes criterios de selección: 1.- La existencia de un adecuado patrón de referencia (Gold Standard) frente al que se haya comparado el diagnóstico clínico de la RTO, o bien un seguimiento minucioso de los pacientes. 2.- Que la comparación haya sido enmascarada (“ciega”) e independiente para evitar sesgos de selección. 3.- Tipo del Diseño de cada trabajo (carácter prospectivo y consecutivo). Para resumir la validez de los estudios hemos seguido la metodología descrita en el “Manual 4.1.6 de los Revisores Cochrane” (Actualización enero 2003) sugerida para un número reducido de criterios de evaluación y que se expone a continuación (Tabla 3.1): 41 Material y método Tabla 3.1: Grupos de riesgo de sesgo para la evaluación de un número reducido de criterios de calidad. A. Bajo riesgo. B. Moderado riesgo. C. Alto riesgo. Riesgo de sesgo Resulta verosímil que de forma improbable el sesgo afecte seriamente los resultados Resulta verosímil que aumente la duda sobre los resultados. Resulta verosímil que disminuya seriamente la confianza en los resultados Interpretación Se cumple en todos los criterios. Se cumple parcialmente en uno o más criterios. Se cumple en uno o más criterios. Relación con criterios individuales Fuente: “Manual 4.1.6 de los Revisores Cochrane” (Actualización enero 2003) Como trabajos elegibles para incluir en el metaanálisis hemos seleccionado solo los incluidos en los grupos de sesgo A y B. En cuanto a la precisión de los resultados se refleja en los intervalos de confianza y el peso dado a los resultados de cada estudio al obtener la estimación global. 3.10.5.- Obtención de los datos de cada uno de los Estudios. Los datos se han obtenido directamente de las tablas “2x2” de cada trabajo cuando estas estaban disponibles. Cuando no fue así se calculó la tabla de doble entrada a partir del tamaño muestral, prevalencia de fractura, y los parámetros obtenidos para la prueba diagnóstica (Sensibilidad, Especificidad, VPP y VPN). A partir de la elaboración de la tabla “2x2” de cada trabajo se recalcularon los parámetros para la evaluación: Odds Ratio Diagnóstica (ORD) y sus correspondientes intervalos de confianza. De esta forma se obtuvieron dos grupos no excluyentes de trabajos, uno que agrupa a todos los trabajos con criterios de calidad suficiente para la realización del metaanálisis sobre la validez operativa y exactitud diagnóstica de las RTO; y otro grupo con los trabajos que aportan datos sobre el ahorro de estudios radiográficos para la realización del metaanálisis correspondiente al ahorro de radiografías. 3.11.- Análisis Estadístico de los Datos 3.11.1. Validación de la RTO mediante los datos propios Dentro de los diferentes grupos considerados a lo largo de nuestro estudio, las variables categóricas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las numéricas en medias y desviaciones estándar o en medianas y rangos intercuartílicos (IQR) según 49 Resultados 4.2.- Resultados de la 2ª Fase: 4.2.1.-Población De los 238 sujetos incluidos en la segunda fase de este estudio, el 58.5% se correspondía con varones y el 41.5% con mujeres (Apéndice 21). Atendiendo a la edad la mediana es de 31 años (IQR: 24.0; 40.0), según sexo esta resulta ser de 30 años (IQR: 23.0; 36.0) en los varones y 33 años (IQR: 27.0; 47.0) en las mujeres (Tabla 4.2). El rango de edad se sitúa entre los 18 años como edad mínima, y los 80 años como máxima. Tabla 4.2: Descripción de la población de estudio Edad, años, mediana (IQR) Impresión Fx; n (%) Contusión; n (%) Esguince; n (%) Total N = 238 31 (24.0 ; 40.0) 35 (14.7) 36 (15.1) 176 (73.9) Hombre N = 138 30 (23.0 ; 36.0) 22 (15.9) 22 (15.9) 105 (76.1) Mujer N = 98 33 (27.0 ; 47.0) 13 (13.3) 14 (14.3) 69 (70.4) P .001 .569 .727 .329 La discrepancia en la suma de casos según sexo frente al total se debe a la pérdida de este dato (sexo) en dos casos por no quedar registrado en la ficha de recogida de datos y por tanto no poderse incorporar en la base de datos para su explotación. De todos ellos, 24 presentaron fractura (10.1%; IC: 6.3; 13.9), de las que 15 (6.3%) resultaron ser maleolares, y 10 (4.2%) del medio pié. La edad media de los pacientes fracturados fue de 42.5 años frente a los 32.7 en los que finalmente no la presentaron (Tabla 4.3). Tabla 4.3: Prevalencia de lesiones encontradas. Hombre/Mujer (%) Edad; media ± SD Impresión Fx; n (%) Contusión; n (%) Esguince; n (%) Si N = 24 45.8 / 54.2 42.5 ± 16.9 14 (58.3) - - No N = 214 59.9 / 40.1 32.7 ± 12.3 21 (9.8) 36 (16.8) 176 (82.2) P 0.185 0.013 < .001 - - Factura Se desagrega la fractura según sexo, edad e impresión clínica de fractura. 50 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial En los pacientes no fracturados, la relación hombre/mujer fue aproximadamente del 60% / 40%, siendo esta relación del 45.8 / 54.2 en los fracturados. Tales relaciones, aunque no muestran diferencias significativas apuntan a un mayor riesgo de fractura en las mujeres. La mediana de edad en los varones fracturados fue de 35 años (IQR = 20.0 – 42.0) mientras que en las mujeres fue de 50 años (IQR = 32.0 – 55.0) (Apéndice 22). El análisis de regresión logística no identificó ningún factor asociado a los falsos positivos (Apéndice 23). Se estudió la probabilidad de fractura en relación con la edad, apreciándose una relación directa entre ambas (Gráfico 4.1). EDAD 0.4 0.30.20.1 20 30 40 50 60 70 80 PROBABILIDAD FX Gráfico 4.1: Probabilidad de fractura según la edad para la población de estudio. 51 Resultados 4.2.2.- Precisión de las RTO 4.2.2.1.- Evaluación de la Calidad de los Estudios de Nuestra Revisión. Análisis del Riesgo de Sesgo de los Estudios utilizados para el Metaanálisis: Atendiendo a lo referido en el apartado metodológico “3.10.4.- Evaluación de la calidad de los estudios” cada uno de los estudios de la revisión bibliográfica fue seleccionado y agrupado en función del cumplimiento o no de los requisitos preestablecidos. De esta forma se obtuvo un grupo de trabajos conformado por los trabajos con Bajo y Moderado “Riesgo de Sesgo” (Grupos A y B respectivamente). Estos trabajos fueron los seleccionados para la realización de la evaluación conjunta de la RTO o metaanálisis. El resultado de la selección se muestra en las Tablas 4.4 y 4.5 donde se aprecia que se descartan dos estudios por dudas sobre el cumplimiento de los requisitos metodológicos mínimos establecidos; estudios que quedaron clasificados como Tipo C o de alto riesgo de sesgo. A continuación en las Tablas 4.6 y 4.7 se reflejan los resultados de los parámetros de cada uno de los estudios seleccionados para el metaanálisis (Sensibilidad, Especificidad, VPP y VPN), así como los datos de sus correspondientes tablas de contingencia (VP, FP, FN, y VN), además de la prevalencia de fractura calculada y el número de pacientes incluidos en cada uno de los estudios. Vemos como de los 43 estudios inicialmente seleccionados prácticamente la totalidad, el 95.3% (41/43) de ellos cumplen con los requisitos de calidad para su inclusión en el metaanálisis; el 53.5% (23/43) como grupo de sesgo A (bajo riesgo de sesgo) y el 41.9% (18/43) como grupo de sesgo B (moderado riesgo de sesgo). Tan solo el 4.7% (2/43) no superó los criterios establecidos. 52 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Tabla 4.4: Criterios de Calidad para la Selección Bibliográfica. 53 Resultados Tabla 4.5: Características Metodológicas de los trabajos de la Revisión Bibliográfica. 54 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Tabla 4.6: GRUPO de RIESGO para SESGO TIPO “A” Parámetros Globales – Grupo A 55 Resultados Tabla 4.7: GRUPO de RIESGO para SESGO TIPO “B” Parámetros Globales – Grupo B 56 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 4.2.2.2.- Estudio de las Odd-Ratios y Especificidad de las RTO (Metaanálisis): Con la finalidad de objetivar el grado de consistencia que presentan los estudios de validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa recabados en nuestra revisión bibliográfica y hacer un resumen de la evidencia científica existente ayudando así a su mejor comprensión y constatar su comportamiento y fiabilidad, se revisaron los 41 estudios finalmente seleccionados que valoraban la regla del tobillo de Ottawa a través de sus correspondientes sensibilidades y especificidades estimadas. Igualmente se analizaron las homogeneidades de las odd-ratios de estos estudios. En general, las sensibilidades son iguales a la unidad o muy próximas a esta pero las especificidades muestran una fuerte heterogeneidad (Ver Tabla 4.8 y Gráfico 4.2) variando sus valores del 10% al 70%. Por tal motivo la comparación de los estudios se realizó desde el punto de vista de ambas: las sensibilidades y las especificidades. La Tabla 4.4 muestra para cada uno de los 43 estudios analizados el tipo de trabajo clasificado según su nivel o grupo de “Riesgo de Sesgo” según se definió en el correspondiente apartado metodológico como Bajo Riesgo de Sesgo para el “A”, Moderado Riesgo de Sesgo para el “B” y Alto Riesgo de Sesgo para el “C” (Tablas 4.4, 4.5, 4.6 y 4.7). En la tabla 4.8 se muestra, además del grupo de sesgo, el número muestral de cada estudio, la sensibilidad, especificidad y Odd-Ratio (en este caso OR-Diagnóstica u ORD) calculadas para cada uno de ellos. Esta Tabla 4.8 pone de manifiesto a una simple inspección el gran agrupamiento de las sensibilidades en torno al 90 – 100% (Rango: 80.95 – 100); y por otro lado y contrariamente a las sensibilidades la gran dispersión de las especificidades que oscilan en el rango de 6.38% al 77.78% al igual que las OR que varían entre el 2.6 y el 213.6 veces la utilidad diagnóstica. Tabla 4.8: Grupo de Sesgo, Tamaño, Sensibilidad, Especificidad y Odd-Ratio de los estudios seleccionados. 57 Resultados La sensibilidad y especificidad se representan conjuntamente en el Gráfico 4.2: Tabla 4.8: Grupo de Sesgo, Tamaño, Sensibilidad, Especificidad y Odd-Ratio de los estudios seleccionados. (Continuación) Gráfico 4.2: Sensibilidades de las RTO versus coeficientes falsos positivos Coeficiente falso positivo 0.0 0.2 0.4 0.8 1.00.6 0.0 0.2 0.4 0.8 1.00.6 58 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Estudio de las Odd-Ratios El análisis global de las OR de los 41 estudios valorados arrojó unos valores muy altos para la heterogeneidad (Apéndice 24) por lo que se clasificaron en función del valor de la OR como muestra la Tabla 4.9 . Estudio Pigman(38) Chande(39) Lucchesi(40) Leddy(47)RTO Perry(49) Garces(62) Glas(64) Clark(66) Leisey(69) McBride(42) Allerston (57) Chandra(60) Karpas(65) Cuello-García(68) Derksen(71) Global Stiell(29) Stiell(30) Stiell(32) Aulley(44) Keogh(46) Leddy(47)RTBaflo Aginaga(48) Plint(54) Springer(56) Yuen(59) Leddy(63) Broomhead(67) Marineli(73) Can(74) Verma(41) Salt(43) Mann(45) Rosin(50) Tay(52) Libetta(53) Aguinaga(55) Papacostas(58) Boutis(61) Palapa García(70) Yazdani(72) Global OR 3.0000 13.5333 2.7558 1 3 . 6 7 9 7 5.9562 5.1359 2.8992 4.6538 7.4082 14.2930 2.9490 3.2208 10.1739 2.5706 12.4468 4.4872 117.5333 186.1119 205.2439 6 5 . 4 4 6 9 41.2656 21.6102 17.9540 63.0538 65.7692 9 3 . 4 0 4 8 39.4279 23.8017 74.2308 17.5706 41.5684 213.6243 19.6479 44.0323 32.4346 51.1582 32.0720 17.6241 191.2755 22.7143 51.1538 46.2874 [IC-95%] [0.3780; 23.8081] [0.7629; 240.0582] [1.2167; 6.2419] [0.7873; 237.7017] [2.1368; 16.6028] [1.2238; 21.5535] [1.3598; 6.1814] [1.9415; 11.1557] [0.3833; 143.1890] [1.9157; 106.6394] [0.9505; 9.1497] [1.2445; 8.3353] [1.3426; 77.0936] [0.1384; 47.7478] [1.5634; 99.0957] [3.2463; 6.2025] [7.2686; 1900.5086] [26.0247; 1330.9521] [12.6688; 3325.1133] [8.9910; 476.4010] [2.4737; 688.3722] [1.1879; 393.1337] [4.3593; 73.9434] [3.8886; 1022.4184] [3.7273; 1160.5242] [12.9773; 672.2840] [2.3638; 657.6664] [1.4455; 391.9243] [4.5076; 1222.4166] [1.0563; 292.2649 [5.7745; 299.2320] [13.0214; 3504.6376] [9.6768; 39.8933] [2.3744; 816.5512] [4.4557; 236.1041] [7.0469; 371.3930] [1.9631; 523.9604] [1.0298; 301.6252] [11.7179; 3122.2477] [1.2181; 423.5497] [3.0872; 847.6101] [31.0339; 69.0381] [IC-95%] 2.91 1.04 17.39 1.11 10.18 5.78 20.34 10.86 1.01 2.35 8.13 12.70 2.41 1.52 1.72 ----- 2.15 3.68 1.56 3.37 1.86 1.44 9.28 2.49 0.82 3.78 1.92 2.68 1.73 2.69 5.13 1.04 35.81 0.88 4.54 3.84 2.69 2.23 1.17 1.32 1.89 ----- P * 0.8868 0.9021 Grupo OR< 15 OR> 15 (*) Test de heterogeneidad Tabla 4.9: Análisis para la heterogeneidad de las Odds Ratios. 65 Resultados Gráfico 4.7: Estudios con especificidad entre 0.30 y 0.40 66 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Gráfico 4.8: Estudios con especificidad entre 0.40 y 0.55 67 Resultados Gráfico 4.9: Estudios con especificidad > 0.55 68 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Con todo lo expuesto vemos como el conjunto de los 41 estudios aún siendo coincidentes en cuanto a sensibilidades para la RTO, muestran una alta variabilidad de especificidades (del 10% al 70%). El análisis conjunto de todos los estudios que conforman nuestra revisión bibliográfica se exponen resumidos y ordenados como tabla de contingencia en la Tabla 4.12 en función de los indicadores ofrecidos por las RTO frente a la existencia de fractura (VP, FP, FN y VN). Tabla 4.12: Resumen de los resultados con la base mancomunada de las RTO. (+) 2.397 9.460 11.857 RTO Fractura Si No Total (-) 57 5.281 5.338 Total 2.454 14.741 17.195 En función de estos indicadores, los parámetros de la Regla muestran los siguientes resultados (Tabla 4.13): Tabla 4.13: Tabulación de los parámetros de las RTO de nuestro Metaanálisis. GRUPO de RIESGO: SESGO TIPO “A + B” Parámetros Globales E 35.83% S 97.68% VPP 20.22% VPN 98.93% VP 2.397 FP 9.460 FN 57 VN 5.281 Prev. Fx 14.27% n 17.195 Sensibilidad 97.7% IC: 97.0 – 98.2 Especificidad 35.8% IC: 35.1 – 36.6 VPP 20.2% IC: 19.5 – 20.9 VPN 98.9% IC: 98.6 – 99.2 RVP 1.52 IC: 1.50 - 1.54 RVN 0.06 IC: 0.05 - 0.08 Prevalencia de fractura Probabilidad post-prueba resultado positivo: Probabilidad post-prueba resultado negativo: 14,3% 20.3% [19.5; 21] 1.1% [0.8; 1.4] 69 Resultados (+) 24 130 154 RTO Fractura Si No Total (-) 0 84 84 Total 24 214 238 4.2.2.3.- Aplicación de las RTO en nuestro Medio: En los 238 pacientes evaluados con las RTO en nuestro estudio, estas RDC indicaron la posibilidad de fractura [RTO (+)] en 154 pacientes (64.7%) de los que 24 realmente la presentaron (15.6%). En los 84 pacientes restantes en los que las RTO fueron negativas (35.3%) no se evidenciaron fracturas clínicamente significativas (la regla no dio falsos negativos - Apéndice 29). La siguiente Tabla 4.14 resume los resultados de la aplicación de las RTO. Tabla 4.14: Resumen de resultados de la aplicación de las RTO en nuestro estudio. Se detectaron 2 fisuras (2.4%) con RTO negativa que no fueron incluidas como fracturas al no cumplir los criterios establecidos para aceptar el diagnóstico de fractura clínicamente significativa (separación de fragmentos > 3mm). Una se correspondía con un varón de 42 años que presentaba una abulsión astragalina externa de 2 mm sin sintomatología clínica en la zona anatómicamente concordante con la abulsión y con aspecto radiológico de antigüedad; y el otro con una mujer de 30 años que presentaba una fractura cortical externa impactada y no desplazada del maleolo peroneo. Con la utilización de estos datos para la evaluación de las RTO se obtienen los siguientes resultados (Tabla 4.15): Tabla 4.15: Resumen de la evaluación para las RTO en nuestro estudio. Parámetro Sensibilidad (24 / 24) Especificidad (84 / 214) Valor predictivo positivo (24 / 154) Valor predictivo negativo (84 / 84) Razón de verosimilitud positiva Razón de verosimilitud negativa Ahorro potencial de radiografías Valor 100 39.3 15.6 100 1.65 0 35.29 IC 95% (86.2 – 100.0) (32.7 – 45.8) (9.9 – 21.3) (95.6 – 100.0) (1.40 – 1.95) ( --- ) 29.22 – 41.37 De haber contabilizado las 2 facturas clínicamente no significativas como falsos negativos de las RTO, los predictores hubieran sido (Tabla 4.16 y Apéndice 30): 70 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Tabla 4.16: Resumen de la evaluación para las RTO en nuestro estudio contabilizando las dos fracturas clínicamente no significativas como falsos negativos. Prevalencia fract =”p” preprueba = 0.100840336 “p” postprueba resultado (+) = 0.14 “p” postprueba resultado (-) = 0.002 Razón de Verosimilitud (+) = 1.51 (1.28 - 1.77) Razón de Verosimilitud (-) = 0.21 (0.06 - 0.81) Sensibilidad Especificidad VPP VPN 91.7% 39.3% 14.5% 97.7% (80.6; 100) (32.7; 45.8) (8.9; 20.1) (94.5; 100) 4.2.3.- Prescripción Radiológica El uso teórico de radiología prescrito sobre el total de pacientes fue de 154 estudios radiológicos en los 238 sujetos estudiados y que representa el 64.7% (IC: 58.6; 70.8). Es decir, se sustrajo al número total de radiología prescrita el número de pacientes con RTO negativa; pacientes que por tanto no hubieran precisado de estudio radiológico. Dado que en la Fase I del estudio la prescripción radiológica se situó en el 93.2% el porcentaje potencial de reducción en la indicación de radiografías con el uso de las RTO fue del 35.3% (IC: 29.2; 41.4). Diferencia entre la indicación de radiología en la Fase I y en la Fase II del estudio en pacientes con RTO positiva. Estos datos se resumen en la siguiente Tabla 4.17: Tabla 4.17: Prevalencia de fracturas en Fase II. Uso y reducción teóricos en Rx con las RTO. Resultados Fase II: Fracturas Uso teórico de radiología Reducción en radiología n = 238 24 154 --- % 10.1 64.7 35.3 En nuestro metaanálisis los resultados de ahorro en número de radiografías y prevalencia de fracturas según grupos de homogeneidad y a nivel global se muestran en el Apéndice 31 y se resumen en la Tabla 4.18: Tabla 4.18: Ahorro en radiografías según grupos de homogeneidad. Ahorro en Radiografías (%) Prevalencia de Fractura (%) Global 23.7 14.3 Grupo OR<15 19.3 14.2 Grupo OR>15 24.3 14.3 71 Resultados En nuestro estudio, el número de pacientes a tratar para implementar la intervención o “Number Needed To Treat” (NNT) fue de 2.833. Esto quiere decir que con las RTO se podría evitar la realización de radiografías aproximadamente a mil de cada dos mil ochocientos treinta y tres pacientes que acudiesen a nuestro SU por PTAT. Esto queda gráficamente reflejado en el Gráfico 4.10: Número de pacientes a tratar para ahorrar una radiografía Gráfico 4.10: Se requieren 2.833 pacientes tratados para ahorrar una Rx (que sea negativo con la RTO). Dado que la regla no tiene falsos negativos, este paciente negativo no tendría fractura. De los 1.833 pacientes positivos, tendría fractura 0.286 y el resto no. El número total de fracturados 0.286 es el 10.1% de los 2.833 tratados. La cantidad 10.1 es el porcentaje de pacientes que acaban teniendo fractura (tasa de fracturados). Los cuadros rojos corresponden a fractura. 4.2.4.- Tiempos de Asistencia La mediana del tiempo utilizado en la atención de los pacientes con RTO negativa, que por tanto no habrían precisado de estudio radiográfico, se situó en 5 min. (IQR: 3 – 9). Mientras que para los mismos pacientes de no aplicárseles las RTO y hacerle radiografías (protocolo estándar), este tiempo aumenta a los 40 min. (IQR: 30 – 53). (Tabla 4.19 y Apéndice 32). 72 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Tabla 4.19: Tiempos de aplicación del protocolo RTO y estándar. Tiempo RTO Tiempo protocolo estándar (Rx) Mediana (IQR) 5 (3 – 9) 40 (30 – 53) P < 0 .001 Por tanto, el tiempo teórico optimizable con la aplicación de las RTO es de 35 minutos en aquellos pacientes en los que las RTO resultan ser negativas. El gráfico 4.11 representa los tiempos empleados en la aplicación de la RTO frente a los empleados con la aplicación del protocolo estándar. Nótese la fuerte disparidad entre ambos (la diagonal corresponde a los puntos en los que ambos tiempos coinciden). Protocolo estándar (minutos) RTO (minutos) Gráfico 4.11: Tiempos empleados en la RTO Vs. Protocolo Estándar. 73 Resultados POBLACION DE: Año 2007 CANARIAS ESPAÑA Nº de Habitantes: 2.025.951 45.200.737 Fuente: ISTAC/INE INE 4.2.5.- Impresión Clínica de Fractura La impresión del facultativo al finalizar la exploración del tobillo se recogió previamente a la realización de la radiografía; por lo tanto se “cegó” para así evitar el sesgo de clasificación que ello pudiera conllevar. La evaluación de este parámetro se resume en la Tabla 4.20: Tabla 4.20: Impresión clínica de fractura. Parámetro Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Razón de Verosimilitud Positiva Razón de Verosimilitud Negativa Resultado 14 / 24 193 / 214 14 / 35 193 / 203 ----- ----- % 58.3 90.2 40.0 95.1 5.94 0.46 IC 95% (38.8; 75.5) (85.5; 93.5) (25.6; 56.4) (91.2; 97.3) (3.50 – 10.08) (0.28 – 0.75) Estos datos nos ofrecen la evaluación de la fiabilidad del “Juicio Clínico” en nuestro medio asistencial para la predicción de fracturas en la PTAT (Apéndice 33). 4.3 .- Costes Los datos utilizados para los cálculos de costes que se reflejan en este apartado se corresponden y refieren fundamentalmente al año 2007 dado que es este el año más reciente con disponibilidad conjunta de datos tanto a nivel nacional como de la CAC. En los Apéndices correspondientes se pueden consultar estos en mayor amplitud. 4.3.1.- Datos Poblacionales Los datos poblacionales de Canarias y a nivel nacional se obtuvieron del ISTAC e INE que cifran la población empadronada en Canarias en 2.025.951 y a nivel nacional en 45.200.737; cifras reflejadas en la Tabla 4.21: Tabla 4.21: Datos poblacionales. ISTAC e INE (Apéndices 7 y 8) http://www.gobiernodecanarias.org/istac/estadisticas.html / http://www.ine.es/inebmenu/mnu_cifraspob.htm 74 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial La frecuentación de urgencias para el año 2007 se obtuvo del informe sobre “Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado – 2007” (EESCRI-2007) que cifra la actividad de urgencias según altas en 972.605 asistencias en la CAC, y 26.265.096 de asistencias a nivel Nacional (Apéndice 34). 4.3.2.- Costes Radiográficos Partiendo de los costes radiográficos calculados en el “Proyecto SIGNO - 1992” del Hospital Materno Infantil de Las Palmas (Apéndice 9) que, según datos facilitados por el Dr. Pérez Candela, estimaban el coste de un estudio de tobillo en: - Proyección PA y L de tobillo: ………………… 13.21€ Aplicando la corrección oportuna según el IPC, se obtuvo el coste actualizado al año 2007 (INESistema IPC Base 2006) que se establece en 21.49€. A nivel privado la información facilitada por las “Mutuas Aseguradoras” consideradas de mayor relevancia en el sector sanitario privado fue para el año 2008: - DKV Seguros : Proyección PA de tobillo o pie ………….... 5.52€ Proyección L de tobillo o pie ……….….…..5.52€ Estudio de Tobillo o pie (PA y L) ….…...…11.04€ El resto de Mutuas consultadas no facilitaron los datos por criterios de política interna de la empresa, o bien no contestaron. A nivel de proveedores de estudios radiológicos (Centros / Gabinetes de Radiología) el coste privado de un estudio radiológico de tobillo PA y L se establece en 40€ para un usuario individual; y para una Mutua Aseguradora en 15€ (Centro Radiológico García Tello – Las Palmas de GC: Dr. Pérez Candela; comunicación personal). 4.3.3.- Coste Salarial - El salario Mínimo Interprofesional se encuentra regulado y establecido por el Ministerio de Trabajo e Inmigración que le fija para 2007 en 19.02€ al día (570.60 € al mes) (REAL DECRETO 1632/2006, de 29 de diciembre, BOE número 312 de 30/12/2006). En a tabla 4.22 se refleja su evolución en el decenio 2000 a 2009. http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/texto_boe_avanzada.php 81 Resultados Basándonos en las cifras que facilita el Ministerio de Sanidad y Política Social (Apéndices 14 y 15) y siguiendo la misma metodología de cálculo de costes, se expone a continuación la evolución de dichos costes según manejo habitual de la PTAT (Protocolo estándar / Std) y de utilizarse las RTO en nuestra CAC (Gráficos 4.12 y 4.13). Gráfico 4.12: Costes según el protocolo de manejo de la PTAT en la CAC. 82 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Gráfico 4.13: Costes acumulativos según manejo de la PTAT (Protocolo Std Vs RTO) a nivel de CAC. La diferencia entre ambos representa el ahorro que generaría la aplicación de las RTO. Estos mismos datos, pero referidos a nivel de toda la población nacional, se representan a continuación (Gráficos 4.14 y 4.15): Gráfico 4.14: Costes individualizados a nivel nacional según el manejo de la PTAT. 83 Resultados Gráfico 15. Costes acumulativos a nivel nacional según el manejo de la PTAT. Como resumen general de los parámetros y resultados de costes obtenidos en nuestro estudio se exponen en la tabla siguiente las cifras desagregadas correspondientes al año 2.007 (Tabla: 4.28): Tabla 4.28: Conceptos de Coste y Costes Evitables con la aplicación de las RTO Conceptos de Coste Total de pacientes con PTAT Ahorro de tiempo con las RTO (min.) Jornadas Evitables Radiografías Evitables Costes Evitables con las RTO Coste Salarial de pacientes ( € ) Coste en Consultas de Urgencias ( € ) Costes Radiográficos ( € ) TOTAL COSTES ( € ) CAC Nacional Bruto 31.123 35 916 10.987 17.414 2.008.588 190.620 2.216.621 Bruto 840.483 35 24.724 296.691 470.254 54.241.703 5.147.665 59.859.623 Por 100.000 PTAT -------- -------- 2.942 35.300 55.951 6.453.634 612.465 7.122.050 Por 100.000 PTAT -------- -------- 2.942 35.300 55.951 6.453.634 612.465 7.122.050 Desagregación de los costes evitables con la implantación de las RTO. Se corresponden con el año 2.007 al ser del más reciente con disponibilidad de datos conjunta para la CAC y a nivel Nacional. 85 Discusión Discusión 86 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 5.- Discusión 5.1.- Aspectos Generales: La PTAT es una entidad clínica que engloba una serie de procesos patológicos del tobillo de origen traumático que incluye desde el simple traumatismo leve del tobillo hasta la fractura; pasando por la patología del tobillo de mayor prevalencia que es el esguince de tobillo en sus distintas gradaciones de severidad. Como se ha dicho previamente, la PTAT es una de las patologías más prevalentes en los SU.11-12-13-14-15 Se presenta con una frecuencia que oscila entre el 3.20%11-12-13 y el 29%14 según el medio asistencial al que hagamos referencia, Atención Primaria y Hospitalaria respectivamente. Además de por su prevalencia la PTAT destaca por su elevada morbilidad. Si nos limitamos tan solo a la torcedura del tobillo y según recientes investigaciones87 se aprecia que tras un año de seguimiento un alto porcentaje de pacientes todavía refieren dolor e inestabilidad subjetiva y a los tres años un 34% de estos pacientes han vuelto a tener otra torcedura, refiriendo una recuperación completa en un amplio margen comprendido entre el 36% y el 85% de los pacientes. La preocupación por esta patología se extiende igualmente al ámbito pediátrico donde se han propuesto recomendaciones de enfermería para la orientación del manejo y tratamiento del traumatismo agudo del tobillo en los escolares88. Tanto en el niño como el adolescente, a la actitud diagnóstica y terapéutica, se impone una peculiaridad anatómica que es la presencia del cartílago de crecimiento. El hecho de ser un hueso en crecimiento condiciona unos patrones traumatológicos diferentes a los que se aprecian en el adulto (Figura 5.1); así se pueden apreciar multitud de problemas del pie y del tobillo específicos para estas edades. El estudio en los escolares y adolescentes atletas de los patrones de lesión en estos problemas traumatológicos del tobillo se resumen en unos patrones generales de lesión como son, por un lado los síndromes por sobre-uso/estrés, y el trauma agudo por otro89. En cuanto a fracturas se refiere, algunos autores han evidenciado un 18% de fracturas ocultas en niños con traumatismo en el tobillo que presentaban dolor maleolar distal y estudio radiográfico sin evidencia de fractura. Estas fracturas se evidenciaron a la tercera semana del traumatismo por la neoformación perióstica de hueso, fenómeno indicativo de presencia de fractura oculta, sin que se llegase a evidenciar desplazamiento de la fractura ni crecimiento óseo visible superior a un milímetro90. Desde el punto de vista diagnóstico, el “Gold Standard” para la valoración ósea del tobillo y el pie es la radiología simple en sus dos proyecciones estándar, anteroposterior y lateral, precisándose ocasionalmente proyecciones adicionales (oblicua interna) para el manejo de ciertas fracturas12-13-14-15. Con el avance y desarrollo de las tecnologías diagnósticas por imagen van surgiendo otras técnicas de mayor resolutividad y sensibilidad. Así, hay autores que propugnan el uso de la “Tomografía Computerizada Multidetector” (MDCT) como la técnica de diagnóstico por imagen de primera elección para el pié y el tobillo en pacientes politraumatizados por lesiones de alta energía y en aquellos con fracturas complejas del tobillo y pie, donde la sensibilidad de la radiografía es solo moderada o pobre91. Como no podía ser menos, a la “Imagen por Resonancia Magnética” o MRI se le ha asignado un puesto y un papel definido 87 Discusión en las lesiones agudas y crónicas del pie y del tobillo como pudieran ser el dolor y la inestabilidad crónica como resultado de múltiples lesiones que resultan de la torcedura del tobillo (lesión de la sindesmosis, arrancamiento del ligamento lateral del tobillo, lesión del retinaculum peroneal, lesión tendinosa, lesión osteocondral, o fractura). La MRI proporciona una excelente resolución de los tejidos blandos, alta sensibilidad para la detección de fracturas ocultas, y la capacidad de ofrecer directamente una imagen del cartílago articular y de los ligamentos del tobillo92. Algunos autores la consideran de elección para la evaluación de las lesiones agudas y crónicas del pie argumentando que la complejidad anatómica de esta región precisa de la capacidad multiplanar que ofrece la MRI además de las previamente referidas; abogando incluso por la combinación de la CT dado que ambas modalidades diagnósticas son complementarias para la demostración de patología ósea93. También se propone el uso de la ecografía para la evaluación del trauma agudo del tobillo y del pie para determinadas indicaciones como alternativa a la MRI por su eficiencia diagnóstica, rapidez, mayor disponibilidad y menor coste94. Hoy por hoy, estas técnicas de mayor sofisticación aún teniendo unas indicaciones específicas no han conseguido desbancar a la radiología simple en la rutina diaria para el manejo diagnóstico en la PTAT por su sencillez, disponibilidad y coste. Quedando estas nuevas tecnologías para situaciones más específicas que requieran una mayor sensibilidad y finura diagnóstica con la finalidad fundamental de su manejo terapéutico adecuado. Figura 5.1: Patrones traumatológicos condicionados por la presencia del cartílago de crecimiento. 88 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Siguiendo las sugerencias de van Dijk et al.95 y otros autores96 todo paciente con dolor en el tobillo por PTAT debería ser examinado de acuerdo a las RTO para descartar fractura. Los pacientes sin fractura se trataran de forma conservadora (colocación de un vendaje compresivo elástico, reposo con pie elevado, frío local intermitente y limitación de la marcha). Para realizar cinco días más tarde un nuevo control exploratorio con la finalidad de descartar lesión ligamentosa. Siguiendo a este mismo autor este posible retraso en el diagnóstico, y por tanto del tratamiento definitivo de las lesiones ligamentosa, no perjudica la recuperación y curación si se aplica precozmente el tratamiento de elección consistente en el vendaje funcional. Una vez dada esta perspectiva general sobre la PTAT pasaremos propiamente al debate de los resultados obtenidos en nuestro estudio. Comenzaremos por nuestra población de estudio para seguir con la evaluación de las RTO, y seguir con los resultados de su validación, ahorro de recursos y evaluación de su repercusión en los costes 5.2.- Población: La muestra de sujetos incluidos en nuestro estudio se encuentra en el rango etario comprendido entre los 18 y los 80 años; acorde a los correspondientes criterios de selección y de exclusión establecidos por Stiell y cols. en sus trabajos de desarrollo, validación e implementación de las RTO.29-30-32 La pérdida del dato “sexo” en dos sujetos de nuestra muestra condiciona una merma de datos que si bien existe, consideramos que no genera sesgo ni ocasiona pérdida alguna de poder estadístico al estudio no afectando a su validez interna ni externa. El porcentaje de fracturas encontradas en nuestro estudio de campo fue de un 10.1% (IC: 6.3; 14); inferior a la prevalencia objetivada por Stiell y cols.32 (16%) y a la media obtenida en nuestro metaanálisis (14.3%) pero dentro de su rango que oscila entre el 5.9%56 y el 25.2%40 y en el esperado y aceptado de forma generalizada por múltiples autores, inferior al 15%.16-17-1819-20 La proporción de pacientes no fracturados se decantó a favor de los hombres en una relación de 1.5 a 1; mientras que en la fracción de pacientes con fracturas esta relación se invierte a favor de las mujeres en razón de 1.32 a 1 (Apéndice 21). Si bien estas diferencias no son significativas estadísticamente, si orientan hacia un predominio en las mujeres, y que podría ser objeto a estudio. Así mismo vemos como las fracturas se producen en edades más tempranas en el hombre, sobre los 35 años; mientras que en las mujeres se producen sobre los 50 años (Apéndice 22). Todo esto pudiera verse condicionado en los hombres por ser edades de más actividad física de riesgo traumatológico (trabajos físicos, deporte,…); mientras que en las mujeres pudiera darse más bien por otras causas como la osteoporosis, factor que ha sido estudiado en nuestra isla por Higueras97 quien encontró un predominio de las fracturas en las mujeres con más de 50 años de dad y en un contexto de baja ingesta de calcio y escaso ejercicio físico. Así, esto pudiera estar en relación con el hallazgo encontrado en nuestra población de que conforme la edad aumenta también lo hace la probabilidad de fractura, y lo hacen siguiendo una relación directa entre ambas como se puede apreciar en el Gráfico 4.1. Mediante un análisis de regresión logística se buscó la posible asociación de los factores edad, sexo y tipo de lesión (esguince) con los falsos negativos; no encontrándose asociación entre estos. Es decir que los pacientes fracturados con RTO (-), 89 Discusión aquellos que según las RTO no precisaron de radiografía y presentaron fractura, no se asocian con ninguno de estos factores citados (Apéndice 23). 5.3.- Precisión de las RTO La preocupación por el excesivo número de radiografías que se realizan en la patología traumática aguda del tobillo, es un tema del que se viene hablando e investigando mucho desde hace varias décadas12. Hace 30 años, De Lacey98 hablaba ya de la necesidad de racionalizar los exámenes radiológicos en el ámbito de esta patología. Tanto los clínicos como los radiólogos abogaban por ser selectivos con el uso de la radiografía en las lesiones del tobillo16-99. Así, en 1982 Brand et al. desarrollaron un protocolo de indicación de radiología para pacientes con lesión en las extremidades21. A pesar del tiempo transcurrido la situación actual sigue reflejando un manejo diagnóstico muy conservador de la PTAT por parte de los médicos en los SU dado que se siguen realizando radiografías a más del 90% de estos pacientes12-15-16, para una prevalencia de fractura que suele ser inferior al 15%16-17-18-19-20 y de las que solo escapan al clínico menos de un 6%15-17. Esto, muy a pesar de que la capacidad de los médicos para identificar aquellos pacientes con baja probabilidad de fractura, es alta y significativa. El AUC para la discriminación de pacientes sin fractura en los médicos con experiencia, da una probabilidad de predicción de 0.88 en pacientes con PTAT, reflejando una buena discriminación entre pacientes con fractura y pacientes sin fractura22. A pesar de esta buena discriminación clínica para la identificación de pacientes sin fracturas en la PTAT, un 85%12-2122 de los estudios radiológicos solicitados por esta patología resultan negativos. Como ya hemos reflejado previamente, con la finalidad de corregir esta situación se han desarrollado las RDC conocidas como “Reglas del Tobillo de Leiden”27, las “Reglas del Tobillo de Utrecht”28, y las “Reglas del tobillo de Ottawa”30; al igual que el trabajo realizado por Pijnemburg et al31 en el que se hacen una comparación y validación de la efectividad de estas tres RDC demostrando que las RTO son las más adecuadas para la implementación como RDC en la PTAT debido a que son: • las más sensibles (S = 98%). • las de menor número de falsos negativos (2%); falsos negativos que además no presentan repercusión terapéutica. • mantienen un buen nivel de reducción de radiografías innecesarias (24%). • y son además las de mayor facilidad de aplicación. Entendiendo que en una herramienta de ayuda diagnóstica como las referidas ha de prevalecer la sensibilidad, esta se ha tenido en cuenta prevaleciendo sobre la especificidad. Igualmente, se ha atendido no solo al índice de errores de la regla sino que ha prevalecido la repercusión y gravedad de estos (Tablas 1.5 y 1.7). Todos estos parámetros y criterios obtenidos según la evidencia disponible los hemos considerado motivos más que suficientes para elegir a las RTO como las más idóneas100 para el trabajo que hemos realizado. 5.3.1.- Metaanálisis: Una vez seleccionadas las RTO como las más idóneas para nuestro objeto de estudio, no propusimos una investigación conducente a objetivar el grado de consistencia que presentan los estudios de validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa recabados en nuestra revisión bibliográfica y hacer un resumen de la evidencia científica existente para así ayudar a entenderla mejor y dar un mayor sustento científico a las RTO como herramienta válida para nuestros objetivos. Para ello se estudió la 90 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Grupo de Sesgo A B A+B Sensibilidad % 97.6 [IC: 96.6; 98.2] 97.8 [IC: 96.8; 98.6] 97.7 [IC: 97.0; 98.2] Especificidad % 35.6 [IC: 34.6; 36.6] 36.2 [IC: 35.0; 37.3] 35.8 [IC: 35.1; 36.6] VPP % 19.9 [IC: 19.0; 20.9] 20.7 [IC: 19.6; 21.8] 20.2 [IC: 19.5; 20.9] VPN % 98.9 [IC: 98.4; 99.2] 99.0 [IC: 98.5; 99.3] 98.9 [IC: 98.6:99.2] Parámetros obtenidos a partir de las Tablas 4.6, 4.7 y 4.15 calidad de los estudios y la heterogeneidad existente entre los trabajos de la recopilación bibliográfica. 5.3.1.1.- Calidad de los Estudios En relación con la evaluación de la calidad individual de cada uno de los estudios de nuestra revisión, y como siempre siguiendo los criterios establecidos en el apartado metodológico de nuestro estudio (Apdo.: 3.10.4.- Evaluación de la calidad de los estudios), se clasificaron estos en dos grupos: Un primer grupo de trabajos que por cumplir unos criterios de calidad metodológica nos hacen presuponer un nivel de calidad en los trabajos, entre bueno y aceptable, que los hacen subsidiarios de ser incluidos en el estudio de metaanálisis. Este grupo se corresponde con los grupos A y B de “Riesgo de Sesgo” que englobó a la mayoría de estos, es decir cuarenta y uno de un total de cuarenta y tres trabajos. Podríamos haber sido mucho más estrictos con la selección, incluyendo solamente los del grupo de sesgo “A” o bien aquellos trabajos del grupo de homogeneidad con OR>15; o incluso ser aún más estrictos y combinar estos dos criterios. Pero nuestra idea no es buscar la evidencia de mayor potencia diagnóstica para las RTO sino evaluar su nivel diagnostico y validez a nivel general, a nivel de la práctica clínica diaria, del hacer cotidiano del “día a día”, dado que un punto de gran importancia para su implementación es la posible y necesaria generalización o universalización de su aplicación. Esto consideramos se ha conseguido puesto que atendiendo a los resultados de los parámetros de las RTO encontrados para los grupos de sesgo “A” y “B” por separado (Tablas 4.6 y 4.7) y en su conjunto “A + B” (Tabla 4.15) no se aprecia diferencia sustancial alguna entre estos y con un marcado solapamiento de sus intervalos de confianza (Tabla 5.1), solo con la salvedad del ahorro de radiografías que casi se duplica en el grupo “A” frente al “B” (16.4% Vs. 30.0%). Tabla 5.1: Parámetros de las RTO según grupos de sesgo. En el segundo grupo se incluyen dos estudios, que no fueron incluidos en el metaanálisis por no quedar claro el cumplimiento de los requisitos metodológicos preestablecidos. Estos trabajos al ofrecer lagunas en cuanto al enmascaramiento e independencia diagnóstica, incluso la utilización del patrón diagnóstico adecuado o carecer del carácter prospectivo del estudio hace que siguiendo la metodología Cochrane (“Manual 4.1.6 de los Revisores Cochrane”. Actualización enero 2003 – Tabla 4.4) nos ofrezcan dudas en cuanto a la posibilidad de utilizarlos en el metaanálisis por la posibilidad de sesgos. 91 Discusión 5.3.1.2.-Estudio de la heterogeneidad En relación con la heterogeneidad de los trabajos y dado que nuestro interés no está tanto en si existe o no heterogeneidad estadísticamente significativa sino en cómo afecta esta a las conclusiones del metaanálisis, se valoró la heterogeneidad de los estudios además de con la “Q” de Cochran con el parámetro “I2” definido por Higgins et al., tomando como marcas para indicar una heterogeneidad baja, moderada y alta a los valores de 25%, 50%, y 75% respectivamente y recomendados por este autor 101. Con estas premisas realizamos un metaanálisis para las Odd-ratios de los 41 estudios seleccionados siguiendo el método de Mantel-Haenszel y el modelo de efectos fijos. El resultado fue de una OR Diagnóstica altamente útil, 18.3; pero pesar de su utilidad diagnóstica innegable, se aprecia una alta heterogeneidad entre los estudios utilizados globalmente como lo demuestra el test de heterogeneidad de Cochran con un estadístico Q = 115.0 con una significación muy alta (p< 0.0001). Hecho que se corrobora con el resultado del estadístico I2 = 65.2% que habla a favor de un grado de heterogeneidad alta; o también se podría expresar como que el grado de inconsistencia de los resultados de los estudios incluidos en el estudio es debido más a la heterogeneidad que al azar (Apéndice 24). Con todo, y a pesar de esta falta de homogeneidad podemos afirmar que la prueba diagnóstica (RTO) es efectiva, unas 18 veces más útil que una prueba sin capacidad discriminativa (ORD = 1). A continuación, se estratificaron los estudios atendiendo al criterio de una ORD mayor o menor a 15 obteniéndose dos grupos perfectamente homogéneos (Tabla 4.9; Gráficos 4.3 y 4.4). En el primer grupo, es decir aquellos trabajos con una ORD < 15, según el método de Mantel-Haenszel y el modelo de efectos fijos arrojó un valor de la ORD de 4.5 resultando ser muy significativo (p< 0.0001). En este grupo, la homogeneidad fue significativamente elevada con un estadístico Q = 8.8 no justificado por el azar (p = 0.887) y corroborado por un I2 = 0%. Todo ello a expensas de la utilidad de la prueba diagnóstica que frente al global de 18, bajó a 4.5 pero manteniendo su orientación tendente a la utilidad diagnóstica que es lo que realmente resulta de interés (En el “Apéndice 25” se muestran todos los valores con sus IC correspondientes). En el grupo con ORD > 15 (Apéndice 26), los resultados fueron similares en cuanto a homogeneidad dado que el estadístico Q resulto en 15.6 sin justificación achacable al azar (p = 0.902), y el I2 también arrojó un valor de 0%. Como era de esperar, la ORD aumentó, fue de 46.3, corroborando la utilidad de la prueba en este segundo grupo y reafirmando la tendencia hacia la utilidad diagnóstica de las RTO. Por tanto podemos afirmar que las RTO son una herramienta de ayuda diagnóstica útil para su propósito de discriminar los pacientes que precisan de radiografías de los que no las precisan. Pero el “rango de utilidad diagnóstica” en el que se mueve esta prueba es bastante amplio, como se aprecia en la diferencia que ofrecen los parámetros de ambos grupos de homogeneidad. Dado que en general las sensibilidades de los trabajos resultaron muy próximas a la unidad o incluso iguales a esta (Tabla 4.8 y Gráfico 4.2) y las especificidades se mostraban muy dispares, oscilando sus valores en el rango comprendido entre el 6.4% y el 78% (Ver Tabla 4.10), se realizó una valoración de la heterogeneidad desde la perspectiva de las especificidades por el método de Mantel-Haenszel (Inverse Variance Method). El estudio de la heterogeneidad de la especificidad global de todos los estudios arrojó una especificidad del 36.0% para el modelo de efectos fijos. Pero el grado de heterogeneidad encontrado fue muy alto, del orden de 1.306 para el estadístico Q, y con un elevado nivel de significación (p< 0.0001) no justificable por el azar; que se corroboró con un I2 del 97.0% que denota una 98 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial actual de validación y desarrollo de las RTO. Tabla 5.5: Validez operativa y exactitud diagnóstica de las RTO. Estado actual de conocimiento. VPN % 99.5 99.3 98.8 100.0 99.0 VPP % 17.3 18.6 27.2 15.6 18.7 Especificidad % 43.1 41.3 30.9 39.3 34.5 Sensibilidad % 98.3 97.9 98.5 100.0 98.8 Año 1998 2003 2009 2009 2009 Autor Markert et al34 Bachmann et al35 Dowling et al.75 Tesis Doctoral(*) Metaanálisis (**) (*) Tesis Doctoral objeto del presente estudio. (**)Actualización de la precisión de las RTO; datos obtenidos por agrupación de casos. Metaanálisis: Elaboración personal. Markert, Bachmann y Dowling: Datos revisados y recalculados con los originales (Apéndices 37 a 41). Los metaanálisis de Markert et al34 (Apéndices 37 y 38), Bachmann et al35 (Apéndices 39 y 40), Dowling et al75 (Apéndice 41) se han recalculado para ofrecer sus parámetros al completo utilizando los trabajos seleccionados por sus autores y respetando la metodología utilizada por estos se han reconstruido las tablas 2x2 correspondientes. Con todo ello estamos en disposición de poder afirmar que la validación de las RTO en nuestro SU se ha conseguido plenamente. Y al igual que sus desarrolladores con un alto nivel discriminativo para la selección de pacientes con bajo riesgo de presentar fractura clínicamente significativa en la PTAT, lo que se traduce en un significativo ahorro en pruebas radiológicas como se verá más adelante. Lo referido previamente en el estudio de homogeneidad sobre la especificidad de las RTO, lo asumimos como de aplicación en nuestro trabajo. Es decir que “el punto débil” de las RTO se encuentra en la Especificidad, punto que supondría una importante área de trabajo para la mejora en las RTO. En concreto para nuestro estudio podemos plantear que además de las posibles diferencias subyacentes entre los participantes en nuestro estudio (diferencias interpersonales en la percepción del dolor, actitud y reacción ante este, que condicionarían el resultado de las RTO), otro factor condicionante para la mejora de la especificidad pudiera ser un mayor control, refuerzo y motivación sobre la aplicación metodológica de las RTO por parte de nuestros médicos. 5.3.4.-Implementación de las RTO. A pesar de la demostrada utilidad, amplia validación y ahorro de estudios radiológicos que presentan las RTO en la PTAT su generalización no llega a cuajar en una óptima implementación de las mismas como queda patente en diversos estudios18-32-55-76-109-110. Así, con un alto índice de certeza, la causa de esta situación no sea única y sencilla debiéndose buscar un origen multifactorial y más complejo que la justifique, como podrían ser18-29: • La falta de criterios explícitos. • La ausencia de protocolos. • La diferente experiencia clínica. • La diferente valoración de los datos exploratorios. 99 Discusión • La presión asistencial. • El miedo a las demandas legales. • Los requerimientos y las expectativas del paciente. • El fácil acceso a la radiología, el “gold standard” diagnóstico para esta patología. Por otro lado, se ha estudiado la actitud y predisposición de los médicos de urgencias hacia el uso de las RDC encontrándose que la predisposición para su uso es buena y mayoritaria; y además se reconoce que111-112: • “intentan mejorar la calidad asistencial”. • son “una fuente de consejo recomendable”. • “probablemente reducen los costes asistenciales”. • además consideran que “intentan disminuir los costes asistenciales”. • son “buenas herramientas para aprender”. • “protegen frente a las quejas de los pacientes”. • “protegen frente a las demandas por mala práctica”. Cómo explicar que si por un lado los médicos manifiestan aceptar y ver con agrado su uso, luego a la hora de la verdad esto no se refleje en su aplicación y uso real. Es decir ¿por que resulta tan difícil la implementación de una RDC?18. Sobre este punto se ha derramado mucha tinta y por ello resulta trascendental el que una RDC sea implementada antes de generalizar su utilización7-8 demostrando su aceptación por parte de los médicos y de los pacientes, así como que su adhesión a través del tiempo se mantiene. Pero esto queda pendiente de confirmar en futuros trabajos dado que es esta parte final de las RDC, su puesta en funcionamiento efectivo o implementación, es la que resulta ser el escollo más importante109. Ya desde 1999, Cameron et al.113 ponían de manifiesto el pobre impacto de las RTO en la práctica médica a pesar de su buena aceptación por parte de los médicos haciendo hincapié en la necesidad de aleccionar al médico en la utilización de las guías clínicas. En mayo de ese mismo año Graham et al.114 expusieron en el Congreso Anual de la “Society for Academic Emergency Medicine” celebrado en Boston los resultados de un estudio internacional evaluando la difusión y la actitud de los médicos de urgencia hacia las “Reglas del Tobillo y la Rodilla de Ottawa” encontrando notorias diferencias en cuanto a aceptación y uso de las mismas no concordantes entre sí. Estos autores recomendaban investigar en los factores causantes de estas discrepancias y falta de implementación. Estas dificultades se han seguido informando con el paso del tiempo; por Aguinaga et al. en el año 200055, Gwilym et al. en el año 200377, y Holroyd et al en el 2004115; a pesar de la demostrada utilidad de las RDC116. La mayor limitación de las RTO está en que todavía no han demostrado tener un impacto real y duradero en la práctica clínica actual. Estas diferencias entre el impacto potencial y el impacto real que se consigue con la implantación de una RDC reflejan una compleja interacción entre los clínicos y las RDCs, haciéndose necesaria la determinación de este efecto real sobre la atención al paciente como un nivel más de evidencia necesario para su aceptación 110. 100 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 5.4.- Prescripción Radiológica En nuestro trabajo de investigación partíamos de una situación donde la indicación de estudios radiológicos alcanzaba el 93.2% de los pacientes que acudían a nuestro SU por PTAT, esto antes de divulgar y utilizar las RTO. Esta cifra de proporción de pacientes con estudios radiológicos en la patología que nos ocupa se superpone a las tasas de prescripción radiológica encontrada por otros autores, habitualmente superiores al 90% (Tabla 5.6). Todo este gran arsenal radiológico se utiliza para la captura de un 5 a 6% de fracturas que se escapan a la evaluación clínica15-17 en el contexto de una prevalencia para la fractura en la PTAT del 12.6%15. Este resultado resulta coincidente con el calculado en nuestro estudio en base al pool de trabajos utilizados con nuestra revisión bibliográfica y que arrojó una prevalencia de fractura del 14.3% (Tabla 4.13), y el de 10.1% encontrado en nuestro estudio de campo (Tabla 4.3 y Apéndice 29). Tabla 5.6: Tasas de prescripción radiológica según protocolo habitual / estándar. Año 1986 1982 1993 % indicación radiológica 93 99 90 Autor Dunlop et al.12 Vargish y Clarke16 Smith et al.15 Tras la divulgación y puesta en práctica de las RTO en nuestro SU el uso teórico de la indicación de radiografías descendió al 64.7% (IC: 58.6; 70.8). Esto representa un 35.3% (IC: 29.2; 41.4) de ahorro en estudios radiológicos sobre el 93.2% inicial. Esta cifra de ahorro en radiografías se encuentra en el rango medio del intervalo encontrado por Bachmann et al.35 (30-40%) en su revisión sistemática del año 2003, y superior al encontrado por Dowling et al.75 (24.8%) en el 2009 y el 23.7% calculado con el pool de trabajos utilizados en nuestro estudio (Tabla 5.7). Tabla 5.7: Comparación del ahorro en radiografías entre los diferentes metaanálisis y nuestro trabajo. Ahorro Rx (%) 30 - 40 24.8 23.7 35.3 Año 2003 2009 2009 2009 Autor Bachmann et al35 Dowling et al75 Metaanálisis(*) Tesis Doctoral(**) (*)Actualización del ahorro RX de las RTO; datos obtenidos por agrupación de casos. Elaboración personal. (**)Tesis Doctoral, objeto del presente estudio. Esto en la práctica se traduciría en el hecho de que por cada tres pacientes evaluados con las RTO, evitaríamos un estudio radiológico (NNT =2.833); o de forma más precisa, de cada 2.833 pacientes evaluados con las RTO, se evitarían 1.000 estudios radiográficos (Gráfico 4.10). 101 Discusión A la vista de estos resultados no solo quedan validadas las RTO en nuestro medio como tal RDC como previamente hemos demostrado, sino que también se confirma su buena capacidad para reducir la realización de estudios radiográficos en los pacientes con PTAT. Partiendo de estas premisas y asumiendo una prevalencia del 3.2% para la PTAT11-12 y un ahorro potencial del 35% en estudios radiográficos, podríamos inferir que con las RTO el número de estudios radiológicos evitados solo durante el año 2007 podría haber alcanzado las nada desdeñables cifras de 10.987 estudios radiográficos sobre 31.123 consultas por PTAT a nivel de la CAC; y a nivel nacional de 296.691 estudios radiográficos sobre 840.483 consultas por PTAT. Por otro lado, y como autocrítica constructiva, si atendemos a la posibilidad de mejorar la especificidad de las RTO sin menoscabo de su sensibilidad, en nuestro caso con una especificidad del 39% de haber alcanzado el 64% logrado por Stiell32, el ahorro teórico en radiografías podría haber sido del 54.5% en lugar del 35% alcanzado (Apéndice 42). 5.5.- Tiempos de asistencia Además de todo lo anteriormente expuesto hay que añadir que las RTO resultan ser unas RDC de muy fácil aplicación por su extrema sencillez y simplicidad tal y como se ha evaluado por diversos autores. En nuestro trabajo queda patente esta simplicidad de uso con el tiempo de asistencia o valoración que se sitúa en una mediana de tan solo 5 minutos. Esto debería facilitar la buena aceptación para su uso por los médicos111, así como para su posterior mantenimiento y uso en el tiempo8-29-76. La traducción de estos datos a la labor asistencial de un SU se plasmaría en la liberación de “tiempo de facultativo” o dicho de otro modo, mejoraría los costes de oportunidad del tiempo de facultativo. Esto podría tener dos vertientes en relación con la gestión de costes de un SU: •Para un SU con congestión asistencial significaría la generación de disponibilidad de tiempo de facultativo para la atención de otros problemas asistenciales concurrentes en el SU mejorando de esta forma la asistencia ya sea por aumento del tiempo de dedicación a los pacientes o bien por un aumento del número de pacientes a atender, actividades formativas, de protocolización o de investigación. • O bien, para un SU no congestionado asistencialmente, en la contención de la necesidad de ampliación de recursos humanos que es el problema de mayor peso en la gestión de los costes de los servicios sanitarios. • En cuanto a la valoración global del paciente con PTAT la aplicación de las RTO reduce la estancia de los pacientes en el SU en 35 minutos cuando las RTO resultan negativas. Desde la vertiente del paciente este ahorro de tiempo de 35 minutos por paciente con RTO negativa hubiese generado solo en el año 2007 un ahorro que expresado en jornadas laborables de siete horas hubieran supuesto 916 jornadas en la CAC y 24.724 jornadas a nivel nacional ( Tablas 4.24 y 4.26). 5.6.- Impresión Clínica de Fractura En nuestro estudio hemos encontrado que para esta capacidad de predicción por parte del facultativo, que hemos llamado “juicio clínico” o “Impresión Clínica de Fractura”, se obtiene una sensibilidad del 58.3%, muy por debajo de los resultados obtenidos por Lucchesi40 que refiere en base a la sospecha clínica una sensibilidad del 69% para el tobillo y del 76% para el 102 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial medio-pie; o los resultados de Stiell et al22 que encuentran que la probabilidad de que un médico experimentado identifique correctamente al paciente con fractura maleolar es del 88%. Esto se contrapone a lo encontrado en nuestro estudio, donde la capacidad del “juicio clínico” para identificar fracturas en la PTAT fue muy baja (Tabla 4.20 y Apéndice 33): La especificidad encontrada en nuestro estudio alcanza el valor del 90.2%, es decir que cuando el “juicio clínico” detecta la fractura acertará en el 90% de los casos. Pero solo identifica el diagnóstico de fractura en menos de la mitad de los casos con su VPP del 40.0%. Su VPN del 95.1% le confiere en una mala “habilidad” para seleccionar aquellos pacientes con baja probabilidad de fractura de tobillo, sobretodo en aquellos entornos asistenciales con elevadas prevalencias de fractura. Con todo ello, su baja sensibilidad y VPP lo desaconsejan como soporte para la selección de pacientes con PTAT del tobillo que precisarían ser evaluados radiológicamente puesto que se escaparían muchas fracturas sin diagnosticar, aproximadamente el 58.3% (14/24) (Ver el Apéndice 33). Atendiendo a las RVs vemos como con una RV (+) de 5.9 (IC: 3.5; 10.1) su utilidad para confirmar la fractura ante un resultado positivo del test (RTO +) se encontraría en un nivel de utilidad moderado; y con una RV (-) de 0.5 (IC: 0.3; 0.8) su utilidad para descartar la fractura ante un test negativo (RTO -) resulta de una utilidad escasa o nula. Con lo expuesto hasta aquí podemos concluir que en nuestro medio no se puede aconsejar la utilización del “juicio clínico” exclusivamente para la selección de pacientes con alta probabilidad de fractura en la PTAT y reducir así los estudios radiológicos pues con seguridad se escaparían al diagnóstico un número importante de fracturas con significación clínica. 5.7.- Costes Con el presente trabajo, además de la validación de las RTO, nos habíamos propuesto hacer una identificación de los costes que se pudieran ver afectados con la aplicación de las RTO. En este sentido hemos intentado valorar si el sentido de esa variación era concordante con el de estudios previos como el ya citado de Anis et al26. Estos autores demostraron en 1995 que las RTO mejoraban los costes en el manejo de esta patología a pesar de los gastos que pudieran generarse por reclamaciones judiciales debidas a errores diagnósticos por las fracturas no detectadas. Se estimaron los costes radiográficos, los costes por consulta médica, los costes por el tiempo de espera, y los cotes medicolegales producidos por los posibles casos de fallo de las RTO (fracturas no diagnosticadas). La conclusión de este estudio fue que la implementación de las RTO generaba un ahorro de costes significativo, a pesar del coste por fracturas no diagnosticadas, incluidos los costes por demandas judiciales. Este ahorro de costes fue evaluado en 730.145 $Can por cada 100.000 pacientes con PTAT; valor que se traducía al cambio en 65.531.974 Pts., referidos ambos a ese mismo año 1993, y que traducidos a euros del año 2007 representan un montante de nada menos que 731.005 € . Así mismo, Stiell et al. encuentran al implementar las RTO un ahorro de tiempos de espera de hasta 36 minutos32, y un ahorro de 91.4 $US por asistencia33 (10.484ptas). Estos datos económicos están referidos al año 1993. Estos 91.4 $US traducidos a euros del año 2007 representan un montante de nada menos que 116.95 € . 103 Discusión Estos datos referidos a coste/asistencia muestran una gran diferencia entre los resultados de estos dos autores como se puede apreciar en la Tabla 5.8. Tabla 5.8: Comparativa de Coste/Asistencia entre los estudios de Anis y Stiell Coste / Asistencia ( € - año 2008) 7.6 121.9 Coste / Asistencia 7,3 (CAN$: Año 1993) 91,4 (US$: Año 1993) Autor Anis et al.26 Stiell et al.33 Datos obtenidos de los correspondientes estudios de Anis y Stiell. 26;33 Esta discrepancia de datos entre los estudios de Anis26 y Stiell33 se debe, según nuestro entender, al diseño propio de cada estudio en relación al cálculo efectuado y las fuentes de obtención de los costes (Tabla 5.9). El diseño de Anis fue enfocado específicamente hacia los costes y el de Stiell hacia el ahorro de radiografías, ahorro de tiempos asistenciales y ahorro de tiempos de espera de pacientes. Podemos apreciar en lo que respecta a la prevalencia de fracturas, porcentajes de reducción de radiografías y ahorro de tiempos, que no se evidencian mayores diferencias, teniendo en cuenta que Anis26 obtuvo estos parámetros de estudios previos realizados por Stiell et al.32. Aunque a primera vista pudiera pensarse que los responsables de esta diferencia podrían ser los costes generados por las posibles fracturas no diagnosticadas con las RTO (litigio judicial, indemnizaciones, asistencia sanitaria a sus complicaciones) esto no resultó así puesto que realmente este factor tiene un peso mínimo sobre el coste global26. Tabla 5.9: Similitudes y Diferencias en los estudios de costes – Anis y Stiell Stiell et al.33 16.7% ~ ~ 26.4% 32.9 min. Incluidos en el Global Incluidos en el Global 161.6 $US (206,5 $Can) Anis et al.26 16% (*) 28% (*) 14% (*) ~ 36 min. (*) 7.87 $Can 42.68 $Can 50.55 $Can Parámetro Prevalencia de fracturas Reducción de radiografías: Tobillo Mediopié Global Ahorro de tiempo Costes por ahorro de tiempo Costes por asistencia Coste Global (*) Datos obtenidos de Stiell et al.32 104 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Así, Anis encuentra en su estudio que a pesar del coste de estas posibles fracturas no diagnosticadas el ahorro sigue siendo importante debido a que estas repercuten en -1.6 $Can sobre los 50.55 $Can; gravamen que representa solo el 3.2% del coste global. Todo ello considerando para las RTO: • un VPN de 0.985. • los costes radiológicos suplementarios. • tiempos de consulta extra y tiempo de productividad perdidos. • asumiendo las indemnizaciones máximas sobre el porcentaje de litigios que se inician (1%), y sobre este el de litigios exitosos (33%). El punto de corte donde el ahorro de costes se equiparaba con los costes por litigio (coste / beneficio = 0) quedó establecido cuando el índice de procesos judiciales iniciados alcanzase el nivel del 50%. Los costes asistenciales (Rx y consulta médica) calculados por Anis (42,68 $Can) con las RTO se obtuvieron de las cifras oficiales del “Ontario Ministry of Health” de Canadá incrementadas en los costes de tiempo ahorrados en el SU (7,78$Can) calculado en base al coste salarial medio. La repercusión sobre los costes por estas posibles fracturas no diagnosticadas se calculó a partir de las indemnizaciones judiciales en caso de omisión diagnóstica de fractura que oscilaron entre los 12.500 y los 70.000 $Can. Con estos parámetros y usando la metodología descrita por el autor se obtuvieron unos ahorros de costes con las RTO estimados en 8.89 $Can para un VPN de 1.0, y de 7.30 $Can con un VPN de 0.985. A diferencia de lo que hace Anis, Stiell parte de la facturación que el hospital realiza al paciente con estudio radiográfico que precisa de 86.9 minutos de asistencia frente al que no se le realiza dicho estudio y que solo precisa de 54.0 minutos. Esto se traduce en una facturación de 161.6 $US y 70.2 $US respectivamente. Es decir, un ahorro de 91.4 $US (116.8 $Can). Con nuestro estudio hemos realizado inicialmente una identificación de los costes generados por la PTAT en función de: • Su manejo habitual que hemos denominado “manejo según protocolo estándar”. • La aplicación de las RTO que hemos denominado “manejo según protocolo RTO”. Para posteriormente elaborar un estudio de coste-beneficio y contemplando el coste de oportunidad frente a técnicas de alta tecnología como pudieran ser la hemodiálisis, la RNM, la litotricia renal extracorpórea, la oncología radioterápica, o los estudios de hemodinamia (ACTP). El primer gran escollo a salvar para la realización de este estudio de costes fue la decisión de donde obtener los datos asistenciales de urgencias debido a las lagunas temporales, lenta actualización e incluso discrepancia de cifras dentro de los mismos organismos oficiales (Apéndice 43). Así, se optó por las cifras oficiales del Ministerio de Sanidad y Política Social. Las evolutivas desde la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) disponibles en http://pestadistico. msc.es/PEMSC25/ , solo disponibles hasta el año 2007 (Apéndice 15). Y para los estudios económicos se utilizó el año 2007 con los datos facilitados por el informe “E.E.S.C.R.I. - Indicadores Hospitalarios año 2007”84. En nuestro estudio, además de las cifras poblacionales y de frecuentación de urgencias, los cálculos de costes se han fundamentado en los siguientes hallazgos (Tabla 5.10). 105 Discusión Tesis Doctoral(*) 10.1% 3.2% 35.3% 5 min. 35 min. 21.5 € 208.94 € 26.12 € 1.59 € Parámetro Prevalencia de fracturas Prevalencia de PTAT Tasa de PTAT con RTO (-) Tiempo por consulta médica con RTO Ahorro de tiempo por espera en el SU con RTO Costes por estudio Rx Coste por consulta médica de urgencia con protocolo estándar Costes por consulta médica de urgencia con RTO Costes por ahorro de 35 min. de espera por paciente en el SU (*)Datos obtenidos en el presente estudio y actualizados al año 2007. Atendiendo a las cifras poblacionales disponibles en el INE81 e ISTAC24 hemos podido calcular la frecuentación de urgencias: A nivel de la CAC y para el año 2007 se parte de una población de 2.025.951 habitantes con una frecuentación de urgencias de 481.65 urgencias por 1.000 habitantes lo que se traduce en un montante global de 972.605 urgencias atendidas en los SU de la CAC83. Dado que la prevalencia de la PTAT es del 3.20%11-12, el cálculo de pacientes con esta patología que acudieron a los SU de la CAC se cifran para este año en 31.123. Y en el supuesto de haberse aplicado las RTO a estos pacientes, con la proporción de RTO(-) del 35,3% encontrada en nuestro trabajo de investigación, situaría la cifra de estos pacientes en los 10.987 pacientes que no habrían precisado de estudio radiológicos de tobillo. Tabla 5.10: Parámetros utilizados para el cálculo de costes El total de pacientes con PTAT emplearon 145.242 jornadas laborables en los SU de la CAC en función de los 40 minutos de tiempo de espera encontrados en nuestro trabajo. La aplicación de las RTO con un ahorro de 35 minutos determinados igualmente en nuestro estudio hubiesen generado en los pacientes con RTO(-) un ahorro de 916 jornadas de trabajo cuyo coste económico en razón del SMI de este año se cifraría en 17.414 € . El coste por consulta de urgencias (Proyecto Cantonera – SCS/GESCOT) actualizado al año 2007 se establece en 208.94 € según el ajuste correspondiente con el “Sistema IPC Base 2006”. En función de la reducción del tiempo de consulta en pacientes con RTO(-) el coste de esta se optimiza a 26.1 € . El coste del estudio radiológico de tobillo, actualizado con la misma herramienta “Sistema IPC Base 2006”, queda establecido para este año 2007 en 21.5 € . El ahorro de costes generado por los 35 minutos que se evitan a cada paciente con RTO negativa se corresponden con 1.59 € / minuto y paciente atendiendo al SMI de dicho periodo. Con todos estos datos hemos podido calcular el ahorro de costes que generaría la implementación de las RTO en la CAC mediante la diferencia de costes entre la utilización del “protocolo estándar” frente al “protocolo RTO” (Tablas 4.24 y 4.25). 106 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial CAC 2007 2.216.621 190.620 2.008.588 17.414 182,8 7.122.050 Nacional 2007 59.859.623 5.174.665 54.241.703 470.254 182,8 7.122.050 Concepto de Coste Ahorro de costes Global Costes de Radiología Costes de Consultas de Urgencia Costes de Jornadas de pacientes Ahorro de Costes por Asistencia Ahorro de Costes por cada 100.000 Asistencias Con la aplicación del protocolo estándar se generan unos costes totales para la asistencia a la PTAT de 9.888.784 € que se desagregan en: • En concepto de facturación por estudios radiográficos………...……..623.360 € . Contemplando que el estudio radiográfico se realizaría al 93,2% de los pacientes según cifras obtenidas en nuestro estudio. • En concepto de facturación por consultas de urgencias……..…..….6.502.915 € . • En concepto de costes por jornadas de pacientes……………..….....2.762.509 € . Con la aplicación del protocolo RTO, la asistencia a esta misma patología hubiera generado unos costes de 7.672.163 € que se desagregarían en: • En concepto de facturación por estudios radiográficos………...……..432.740 € . • En concepto de facturación por consultas de urgencias……..…..….4.494.327 € . • En concepto de costes por jornadas de pacientes……………..….....2.745.096 € . Finalmente, el ahorro de costes que hubiese generado la aplicación del protocolo RTO durante el año 2007 en la CAC hubiera sido de 2.216.621 € que se desglosarían en: • En concepto de facturación por estudios radiográficos….…......…… 190.620 € . • En concepto de facturación por consultas de urgencias……..…..... 2.008.588 € . • En concepto de costes por jornadas de pacientes………...……..…..... 17.414 € . Con los datos correspondientes al mismo año 2007 a nivel nacional se ha empleado la misma técnica de cálculo (Tablas 4.26 y 4.27) y que se resumen a continuación (Tabla 5.11): Tabla: 5.11: Resumen Ahorro de Costes con la implementación de las RTO. Estos resultados ponen de manifiesto el beneficio de costes económicos que supondría la implementación de las RTO a nivel de todo el SNS español y en nuestra CAC. En definitiva el ahorro de costes que se generaría para los financiadores sanitarios, fundamentalmente en nuestro caso el SNS, sería de unas cifras nada desdeñables y del orden de los 60.000.000 € . Como podemos apreciar, donde más beneficio se genera es a nivel de los SUH donde los costes nos ofrecen una instantánea del peso de la mejora que representaría la aplicación de las RTO en el funcionamiento y organización de dichos servicios en 107 Discusión función del menor consumo de consultas de urgencias. Igualmente, pero con unos impactos de mucha menor cuantía, pero no por ello despreciables, la mejora sobre el paciente en cuanto a fluidez y rapidez en su atención y sobre los servicios de radiología en función del menor consumo radiológico y cargas de trabajo. Pero incidiendo y profundizando en estos beneficios en los costes que hemos identificado y cuantificado con el presente estudio, existen otros beneficios que aunque pudieran resultar menos tangibles no dejan de ser importantes como son: Continuando con una visión desde el financiador y proveedor de servicios: • Descongestión en el SU y Servicio de Radiodiagnóstico. • Menor carga de trabajo en el personal auxiliar para su traslado a radiodiagnóstico (celador, auxiliar de clínica…). • Mejora de la imagen institucional percibida por el usuario, en cuanto a la percepción de mayor calidad por la menor demora asistencial o mayor agilidad asistencial. • Tal y como se mencionó en el apartado “5.5 sobre Tiempos de asistencia”, se produciría una liberación de “tiempo útil de facultativo” en el servicio de urgencias y radiología para: la atención de otros problemas asistenciales concurrentes en el servicio, aumentando el tiempo de dedicación a los pacientes existentes, aumentando globalmente el número de atenciones a pacientes, en actividades formativas, de protocolización o de investigación. O bien, para la contención de la necesidad de ampliación de recursos humanos, un problema de gran importancia y calado tanto a nivel social como económico en la gestión de los servicios sanitarios, ya que llega a representar en el año 2007 hasta el 63% del Gasto Hospitalario del Sector Público (84) y el 31% del Gasto Sanitario (Apéndice 16). Desde un punto de vista social y del paciente: -Menor radiación para los pacientes: Así encontramos que la implementación de las RTO a nivel nacional hubiese evitado 296.691 estudios radiográficos de tobillo en el año 2007. A nivel de nuestra CAC estas cifras hubieran sido de 10.987 estudios para el mismo año. Cifras incrementalistas claramente reflejadas si observamos las gráficas basadas en la evolución de las urgencias según datos del Ministerio de Sanidad (Apéndices: 14 y 15). Estas cifras tienen además un alto interés desde el punto de vista de la salud pública en cuanto a la disminución de radiación que representa para la población. -Ahorro de tiempos de espera en los SU para los pacientes. Esto podrá redundar en una mayor satisfacción para los usuarios y en una menor congestión para los SU y radiología. Este tiempo perdido por los pacientes lo hemos cuantificado en jornadas laborales de 7 horas que a nivel general se han estimado en 2.942 jornadas por cada 100.000 pacientes con PTAT atendidos en los SUH durante el año 2007. Atendiendo al coste de adjudicación para las técnicas de “Alta Tecnología”, hemos seleccionado algunas de estas entre las licitadas por la Comunidad Autónoma de Aragón en su “Contrato Marco Río Aragón” con los precios de referencia contratados por el Departamento de Salud y Consumo de dicha Comunidad Autónoma en el año 2008 (Apéndice 17). En función de estos costes de técnicas de alta tecnología para el año 2008 y el ahorro de costes que se hubiese generado con el Protocolo RTO a nivel nacional y de nuestra CAC en el año 2007, se han calculado el número de técnicas que podrían realizarse (Tabla 5.12). 117 Bibliografía 14.- Cockshott WP, Jenking JK, Pui M. Limiting the use of routine radiography for acute ankle injuries. CMAJ 1983 129: 129131. 15.-Smith GF, Madlon-Kay DJ, Hunt V. Clinical evaluation of ankle inversion injuries in Family Practice Offices. J Fam Pract 1993; 37: 345-348. 16.- Vargish T, Clarke WR. The ankle injury – Indication for selective use of X-rays. Injury: Br J Acc Surg. 1982; 14:507 – 512. 17.- Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Inversion injuries of the ankle: clinical assessment and radiographic review. BMJ. 1981; 282:607-608. 18.- Lloyd S. Selective radiographic assessment of acute ankle injuries in the emergency department: Barriers to implementation (editorial). Can Med Assoc J. 1986;135:973-974. 19.- Montage AP, McQuillan RF. Clinical assessment of apparently sprined ankle and detection of fracture. Injury. 1985; 14: 545 – 546. 20.- Sujitkumar P, Hadfield JM, Yates DW. Sprain or fracture? An Analysis of 2,000 ankle injuries. Arch Emerg Med. 1986; 3: 101 – 106. 21.- Brand DA, Frazier WH, Kohlhepp WC, et al. A protocol for selecting patients with injuried extremities who need X-rays. N Eng J Med. 1982; 306: 333 – 339. 22.- Stiell IG, McDowell I, Nair RC, et al. Use of radiography in acute ankle injuries: physicians`s attitudes and practice. Can Med Assoc J. 1992; 147: 1671 – 1678. 23.-Gleadhill DNS, Thomsom JY, Simms P: Can more efficient use made of X-ray examinations in the accident and emergency department? Br Med J.1987; 294: 943 - 947. 24.- Instituto Canario de Estadística (ISTAC). Gobierno de Canarias. Encuesta de Salud de Canarias 2004; disponible en: http:// www.gobiernodecanarias.org/istac/estadisticas.html 25.-The Ontario Statistical Reporting System, 1989-90, Ont Min of Health, Toronto, 1990. 26.-Anis A, Stiell I, Stewart D, Laupacis A. Cost effectiveness analysis of the Ottawa ankle rules. Ann Emerg Med 1995; 26: 422-8. 27.- Kievit J, Verhoeff WWA, Dijkgraaf PB, et al.Rapport AZL-CBO: Sturing van Zorgverlening. Kwaliteit en informatie. Budgettering op de Afdeling Algemene Heelkunde, Kostenonderzoek en Informatievoorziening. Utrecht, The Netherlands: Nationaal Ziekenhuis Instituut; 1991: 19-35. 118 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 28.- van Riet Y, van der Schouw, van der Werken C. Zinder rontgenfoto´s en toch goede klinische zorg door geprotocolleerde fysische diagnostiek bij enkelletsels. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000; 144: 224 – 228. 29.-Stiell IG, Greemberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992; 21:384-90. 30.-Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993; 269: 1127-32. 31.-Pijnenburg B, Glas A, de Roos M, Bogaard K, Lijmer J, Bossuyt P, Butzelaar R and Queman J: Radiography in acute ankle injuries: The Ottawa Ankle Rules versus local diagnostic decisión rules. Annals of Emergency Medicine 2002; 39: 599-604. 32.-Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994; 271: 827-32. 33.-Stiell I, Wells G, Laupacis A, Brison R, Verbeek R, Vandemheen K. et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. Multicentre Ankle Rule Study Group. Br Med J 1995; 311: 594-7. 34.- Markert RJ, Walley ME, Guttman TG, Mehta RA. A pooled analysis of the Ottawa ankle rules used on adults in the emergency department. Am J Emerg Med 1998; 16:564-567. 35.- Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003; 326:417. 36.- Kelly AM, Richards D, Kerr L, Grant J, O´Donovan P, Basire K, Graham R. Failed validation of a clinical decision rule for the use of radiography in acute ankle injury. NZ Med J 1994;107 (982): 294-295. 37.- Solomito Al, Singal BM, Radak M. Ankle radiography in the emergency department: a prospective validation of the Ottawa ankle rules. Acad Emerg Med 1994; 193 (1): A64. [Abstract.] 38.- Pigman EC, Klug RK, Sandford S, Jolly BT. Evaluation of the Ottawa clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle and midfoot injuries in the emergency department: an independent site assessment. Ann Emerg Med 1994; 24:41-45. 39.- Chande VT. Decision rules for roentgenography of children with acute ankle injuries. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 255-258. [Abstract.] 40.- Lucchesi GM, Jackson RE, Peacock WF, Cerasani C, Swor RA. Sensitivity of the Ottawa rules. Ann Emerg Med 1995; 26: 1-5. [Abstract.] 41.- Verma S, Hamilton K, Hawkins HH, Kothari R, Singal B, Buncher R, et al. Clinical application of the Ottawa ankle rules for 119 Bibliografía the use of radiography in acute ankle injuries: an independent site assessment. Am J Roentgenol 1997; 169: 825-827. 42.- McBride KL. Validation of the Ottawa ankle rules. Experience at a community hospital. Can Fam Physician 1997;43: 459465. 43.- Salt P, Clancy M. Implementation of the Ottawa ankle rules by nurses working in an accident and emergency department. Emerg Med J 1997; 14: 363-365. 44.- Auleley Gr, Kerboull L, Durieux P, Cosquer M, Courpied JP, Ravaud P. Validation of the Ottawa ankle rules in France:A study in the surgical emergency department of a teaching hospital. Ann Emerg Med 1998; 32:14-18. 45.- Mann CJ, Grant I, Guly H, Hughes P. Use of the Ottawa ankle rules by nurse practitioners. Accid Emerg Med. 1998 Sep;15(5):315-6. 46.- Keogh SP, Shafi A, WijetungeDB. Comparison of Ottawa ankle rules and current local guidelines for use of radiography in acute ankle injuries. JR Coll Surg Edinb. 1998; 43: 341 – 343. 47.- Leddy JJ, Smolinski RJ, Lawrence J, Synder JL, Priore RL. Prospective evaluation of the Ottawa ankle rules in a university sports medicine center, with a modification to increase specificity for identifying malleolar fractures. Am J Sports Med 1998;26:158-165. 48.- Aginaga JR, Ventura I, Tejera E, Huarte I, Cuende A, Gómez M, Labaca J. Validación de las reglas del tobillo de Ottawa para el uso eficiente de radiografías en las lesiones agudas de tobillo. Atención Prim 1999; 24: 203-8. 49.- Perry S, Raby N, Grant PT. Prospective survey to verify the Ottawa ankle rules. J Accid Emerg Med 1999; 16: 258 – 260. 50.- Rosin A, Sinopoli M. Impact of the Ottawa ankle rules in a US army troop medical clinic in South Korea. Milit Med 1999; 164: 793 – 794. 51.- Singh-Ranger G, Marathias A. Comparison of current local practice and the Ottawa ankle rules to determine the need for radiography in acute ankle injury. Accident Emerg Nur 1999; 7: 201 – 206. 52.- Tay SY, Thoo FL, Sitoh YY, Seow E, Wong HP. The Ottawa ankle rules in Asia: validating a clinical decision rule for requestin X-rays in twisting ankle injuries. J Emerg Med 1999; 17: 945 – 947. 53.- Libetta C, Burke D, Brennan P, Yassa J. Validation of the Ottawa ankle rules in children. Emerg Med J 1999; 16: 342 – 344. 54.- Plint Ac, Bulloch B, Osmond MH, Stiell I, Dunlap H, Reed M, et al. Validation of the Ottawa ankle rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med 1999; 6: 1005 – 1009. 120 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 55.- Aginaga JR, Fernández K, Pascual N, Oyarzabal I, Argaia J, Lizaso MJ. Análisis de la implementación de unas reglas de decisión clínica: reglas del tobillo de Ottawa. Emergencias 2000; 12: 292-8. 56.- Springer BA, Arciero Ra; Tenuta JJ, Taylos DC, A prospective study of modified Ottawa ankle rules in a military population. Am J Sports Med 2000;28: 864 – 868. 57.- Allerston J, Justham D. Nurse practitioners and the Ottawa ankle rules: comparisons with medical staff in requesting Xrays for ankle injured patients. Accident Emerg Nur 2000; 8(2):110 – 115. 58.- Papacostas E, Malliaropoulos N, Papadopoulos A, Liouliakis C. Validation of Ottawa ankle rules protocol in Greek athletes: study in the emergency departaments of a district general hospital and sports injuries clinic. Br J Sport Med 2001: 35: 445 – 447. 59.- Yuen MC, Sim SW, Lam HS, Tung WK, Validation of the Ottawa ankle rules in a Hong Kong ED. Am J Emerg Med 2001; 19: 429 – 432. 60.- Chandra A, Schafmayer A. Clinical decisuin rules to rule out fractures after acute blunt ankle injuries. Prospective study in Germany for evaluation of the “Ottawa ankle rules”. Unfallchirurg 2001; 104: 617 – 621. 61.- Boutis K, Komar L, Jaramillo D, Babyn P, Alman B, et al. Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in children with ankle injuries: a prospective study. Lancet 2001; 358: 2118 – 2121. 62.- Garces P, Gurucharri S, Ibiricu C, Izuel M, Mozo J, Buil P, et al. The Ottawa ankle guidelines: analysis of their validity as clinical decision guidelines in the indication of X-rays for ankle and/or middle-foot injuries. Atencion Primaria 2001; 28: 129135. 63.- Leddy JJ, Kesari A, Smolinski RJ, Implementation of the Ottawa ankle rules in an university sports medicine center. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 57 – 62. 64.- Glas AS, Pijnenburg B, Lijmer JG, Bogaard K, de Roos M, Queman JN, Butzelaar R, Bossuyt P. Comparison of diagnostic decisión rules and estructured data collection in assessment of acute ankle injury. CMAJ; 2002:166 (6): 727-33. 65.- Karpas A, Hennes H, Walsh-Kelly CM. Utilization of the Ottawa ankle rules by nurses in e pediatric emergency department. Acad Emerg Med 2002; 9(2):: 130 – 133. 66.- Clark KD, Tanner S. Evaluation of the Ottawa ankle rules in children. Pediatr Emerg Care. 2003 Apr;19(2):73-8. 67.- Broomhead A, Stuart P. Validation of the Ottawa Ankle Rules in Australia. Emerg Med (Fremantle). 2003 Apr;15(2):126-32. PubMed PMID: 12675622. 68.- Cuello-García C, Ruiz-Flores A, Ramos-Gómez L, Medina-López ME. [The Ottawa ankle rules: evaluation in a pediatric 121 Bibliografía emergency setting in Mexico]. An Pediatr (Barc). 2004 May;60(5):454-8. Spanish. PubMed PMID: 15105001. 69.- Leisey J. Prospective validation of the Ottawa Ankle Rules in a deployed military population. Mil Med. 2004 Oct;169(10):8046. 70.- Palapa García LR, Regla Márquez H. [Usefulness of Ottawa rules for acute injuries of ankle and foot]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2005 Jul-Aug;43(4):293-8. Spanish. 71.- Derksen RJ, Bakker FC, Geervliet PC, de Lange-de Klerk ES, Heilbron EA,Veenings B, Patka P, Haarman HJ. Diagnostic accuracy and reproducibility in the interpretation of Ottawa ankle and foot rules by specialized emergency nurses. Am J Emerg Med. 2005 Oct;23(6):725-9. 72.- Yazdani S, Jahandideh H, Ghofrani H. Validation of the Ottawa ankle roules in Iran: prospective survey. BMC Emergency Medicine 2006; 6:3 (versión electrónica en: http://www.biomedcentral.com/1471-227X/6/3). 73.- Marinelli M, Di Giulio A, Mancini M. Validation of the Ottawa ankle rules in a second-level trauma center in Italy. J Orthopaed Traumatol. 2007; 8: 16 – 20. 74.- Can U, Ruckert R, Held U, Buchmann P, Platz A, Bachmann LM. Safety and efficiency of the Ottawa Ankle Rule in a Swiss population with ankle sprains. Swiss Med Wkly. 2008 May 3;138(19-20):292-6. PubMed PMID: 18491243. 75.- Dowling S, Spooner CH, Liang Y, Dryden DM, Friesen C, Klassen TP, Wright RB. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle an midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2009; 16: 277-87. 76.- Auleley GR, Ravaud P, Giraudeau B, Kerboull L, Nizard R, Massin P, et al. Durieux P. Implementation of the Ottawa ankle rules in France. A multicenter randomized controlled trial. JAMA. 1997; 277: 1935-9. 77.- Gwilym SE, Aslam N, Ribbans WJ, Holloway V. The impact of implementing the Ottawa ankle rules on ankle radiography requests in A&E. Int J Cli Pract. 2003; 57: 625 – 627. 78.- Peters P, Wijkel D, van der Meulen M, et al. Diagnostiek en behandeling van enkellestel. Medisch Contac. 1998; 53: 1098 – 1101. 79.- Pijnenburg AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Treatment of ruptures of de lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82:761 – 773. 80.- National Center for Health Statistics : National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. 1992. Hyattsville. Maryland. National Center for Health Statistics.1994. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad248.pdf 81.- Instituto Nacional de Estadística (INE). Cifras poblacioneles; disponible en la página Web institucional: http://www.ine.es/ inebmenu/mnu_cifraspob.htm 122 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 82.- Boletín Oficial del Estado (BOE); disponible en la página Web institucional: http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/texto_boe_avanzada.php 83.- Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Instituto de Información Sanitaria: “Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado. Indicadores Hospitalarios. Informe Resumen. Evolución 2.000-2.005”; pag. 15-16 y 47. (Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/serie_escri_00_05_es.pdf ) . 84.- Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Instituto de Información Sanitaria: “Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado. Indicadores Hospitalarios Año 2.007”; pag. 11-12, 40, 60 y 61. (Disponible en : http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EESCRI_2007.pdf ). 85.- Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. “Urgencias Sanitarias en España: Situación y propuestas de mejora”. Edit.: Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada, España. Dep. Legal: Gr-654/2003; pag. 60-64. 86.- Ministerio de Sanidad y Política Social. Documento “Grupo de Trabajo sobre Gasto Sanitario”. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/gastoSanitario2005/home.htm 87.- van Rij RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What Is the Clinical Course of Acute Ankle Sprains? A Systematic Literature Review. The Am J Med. 2008; 121 (4): 324-331. 88.- Mai N, Cooper L. Assessment of Ankle Injuries. J Sch Nur. 2009; 25 (1): 34-39. 89.- Malanga GA, Ramirez-Del Toro JA. Common injuries of the foot and ankle in the child and adolescent athlete. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008; 19 (2):347-371. 90.- Sankar W, Chen J, Kay R, Skaggs D. Incidence of Occult Fracture in Childre With Acute Ankle Injuries. J Pediatr Orthop. 2008; 28 (5): 500-501. 91.- Haapamaki VV, Kiuru MJ, Koskinen SK. Ankle and foot injuries: analysis of MDCT findings. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):615-622. 92.- Campbell SE, Warner M. MR imaging of ankle inversión injuries. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2008 Feb; 16 (1): 1-18, v. 93.- Ting AY, Morrison WB, Kavanagh EC. MR imaging of midfoot injury. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2008 Feb;16(1):105115, vi. 94.- Geusens E, Pans S, Van Breuseghem I, Brys P. Ultrasound in acute trauma of the ankle and hindfoot. Emerg Radiol. 2002 Nov;9(5):283-288. 123 Bibliografía 95.- van Dijk CN, Lim LS, Bossuyt PM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg BR. 1996 Nov; 78 (6): 958-962. 96.- Moreira V, Antunes F. Entornes do tornozelo. Do diagnóstico ao tratamento. Perspectiva fisiátrica. Acta Med Port. 2008; 21: 285-292. 97.- Higueras TH. Distribución de los factores de riesgo de la osteoporosis y la cardiopatía isquémica en el municipio de Betancuria. Tesis Doctoral. Departamento de ciencias clínicas I. Unidad docente de patología general. Centro de Ciencias de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 1997. 98.- De Lacey G, Bradbrooke S. Rationalising requests for x-ray examination of acute ankle injuries. Br Med J 1979;1:15971598, doi: 10.1136/bmj.1.6178.1597 99.- Golberg B. Department of inappropriate investigations. Br Med J 1977; 2: 1274 – 1275, doi: 10.1136/bmj2.6097.1274 100.-Pope R. Ottawa Ankle Rules are more sensitive than Dutch in detecting significant ankle fractures. Critically Appraised Papers. Aust J Physiother. 2002; 48 (4):320 101.- Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003; 327: 557560. 102.- Montori V, Hatala R y Guyatt G. Resumir la evidencia. En Guyatt G y Rennie D. Guías para usuarios de literatura médica. Manual para la práctica clínica basada en la evidencia. The Evidence-Based Medicine Working Group. Barcelona: Ars Médica; 2004. p. 575-576. 103.- Dissman PD, Han KH. The tuning fork test – a useful tool for improving specificity in “Ottawa positive” patients after ankle inversion injury. Emerg Med J. 2006; 23: 788-790. 104.- Kazemi M. Tuning fork test utilization in detection of fractures: a review of the literature. J Can Chiropr Assoc. 1999; 43 (2): 120-124. 105.- Heyworth J. Ottawa ankle rules for de injured ankle. Useful clinical rules save on radiographs and need to be used widely. BMJ. 2003; 326: 405-406. 106.- Milne L. Ottawa Ankle Decision Rules. WJM, 1996 Jan; 164(1): 67. 107.- Dayan PS, Vitale M, Langsam DJ, Ruzal-Shapiro C, Novick MK, Kuppermann N, Miller SZ. Derivation of clinical prediction rules to identify children with fractures after twisting injuries of the ankle. Acad Emerg Med. 2004 Jul; 11 (7): 736-743. 108.- Myers A, Canty K, Nelson T. Are the Ottawa ankle rules helpful in ruling out the need for x ray examination in children? Arch Dis Child. 2005 Dic; 90 (12): 1309-1311. 124 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial 109.- Gravel J, Hedrei Ph, Grimarg G, Gouin S. Prospective Validatión and Head-to-Head Comparison of 3 Ankle Rules in a Pediatric Population. Ann Emerg Med. 2009 Oct; 54 (4): 534 – 540. 110.- Stiell IG, Bennett C. Implementation of Clinical Decision Rules in the Emergency Departament. Acad Emerg Med. 2007; 14 (11):955-959. 111.- Reilly BM, Evans AT. Translating Clinical Research into Clinical Practice: Impact of Using Prediction Rules To Make Decisions. Ann Intern Med. 2006; 144 (3): 201-209. 112.- Graham ID, Stiell IG, Laupacis A, O`Connor AM, Wolls GA. Emergency Physicians` Attitudes toward and Use of Clinical Descision Rules for Radiography. Acad Emerg Med 1998; 5: 134-140. 113.- Aguinaga JR, Emparanza JI. Actitudes de los médicos de urgencias hacia las reglas de decisión clínica. Emergencias 2000; 12: 300 – 306. 114.- Cameron C, Taylor CD. No impact from active dissemination of the Ottawa Ankle Rules: further evidence of the need for local implementaction of practice guidelines. CMAJ. 1999 Apr. 20; 160 (8): 1165-1168. 115.- Graham ID, Stiell IG, Laupacis A, McAuley L, Howell M, Clancy M, Durieux P, Simon N, Emparanza JI, Aginaga JR, O’connor A, Wells G. Awareness and use of the Ottawa ankle and knee rules in 5 countries: can publication alone be enough to change practice?. Ann Emerg Med. 2001 Mar;37(3):259-66. 116.- Holroyd BR, Wilson D, Rowe BH, Mayes DC, Noseworthy T. Uptake of validated clinical practice guidelines: experience with implementing the Ottawa Ankle Rules. Am J Emerg Med. 2004 May;22(3):149-55. 117.- Perry JJ, Stiell IG. Impact of clinical decision rules on clinical care of traumatic injuries to the foot and ankle, knee, cervical spine, and head. Injury. 2006 Dec; 37(12):1157-1165. Epub 2006 Oct 31. 127 Apéndices Apéndices 128 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Apéndice 1 Hoja de recogida de datos en la 1ª Fase 135 Apéndices Apéndice 9 Imputación de costes para técnica radiológica simple de tobillo Fuente: Proyecto SIGNO – 1992. Hospital Materno Infantil de Las Palmas. Comunicación personal Dr. Pérez Candela. Coste Radiográfico-SIGNO (Año 1.992): Signo: 1.992 Servicio: Radiología (37) Sección: Convencional (374) Técnica : Tobillo (452) Aplicación: Diagnóstica Material fungible: placa de 24x30, Unidad de medida (placa), nº unidades (1), precio (58), importe (58), total 58 Farmacia : (nada) Inmovilizado: sala convencional, tiempo empleado (10 minutos) amortización (1611,50) Nº Efectivos: TER tiempo empleado (10 minutos),coste minuto (21), total (210) Medico tiempo empleado (15 minutos),coste minuto (47) total 705 Total= 915 Tiempo total de realización de estudio 10 Otras actividades necesarias (1.6) Gastos generales 1.064 Coste total del estudio 2.198,50 13,21 0,35 9,69 1,26 5,50 6,39 13,21 2.198,50 58,00 1.611,50 210,00 915,00 1.064,00 2.198,50 €Pts 136 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Apéndice 10 INFORMACIÓN. DATOS de COSTES: (*) Actualización de costes: Herramienta “INE-Sistema IPC Base 2006”) 1.-Salario Medio Interprofesional (Año 2.008): 2.-Coste Radiográfico-SIGNO (Año 2.008) (*): Coste Radiográfico-SIGNO (Año 1.992): Signo: 1.992 Servicio: Radiología (37) Sección: Convencional (374) Técnica : Tobillo (452) Aplicación;: Diagnóstica Material fungible: placa de 24x30, Unidad de medida (placa), nº unidades (1), precio (58), importe (58), total 58 Farmacia : (nada) Inmovilizado: sala convencional, tiempo empleado (10 minutos) amortización (1611,50) Nº Efectivos: TER tiempo empleado (10 minutos),coste minuto (21), total (210) Medico tiempo empleado (15 minutos),coste minuto (47) total 705 Total= 915 Tiempo total de realización de estudio 10 Otras actividades necesarias (1.6) Gastos generales 1.064 Coste total del estudio 2.198,50 3.-Coste Radiográfico Mutuas: 4.-Coste Radiográfico Gabinetes de Radiología: 5.- Coste Consulta Urgencias (CANTONERA) (Año 2.008): 20,00 22,42 13,21 0,35 9,69 1,26 5,50 6,39 13,21 11,04 40,00 218,0 3.327,72 3.730,37 2.198,50 58,00 1.611,50 210,00 915,00 1.064,00 2.198,50 1.836,90 6.655,44 36.272,15 / Jornada /estudio Rx-1992 /estudio Rx-2007 /estudio Rx-2007 €Pts 137 Apéndices Apéndice 11 Disponibilidad en: Herramienta: http://www.ine.es/calcula/ Manual metodológico: http://www.ine.es/daco/daco43/metoipc06.pdf 138 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Apéndice 12 Evolución del SMI Disponible en: http://www.mtas.es/es/infpuntual/smi/evolucion.htm 139 Apéndices Apéndice 13 Disponibles en: http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/texto_boe_avanzada.php Boletines Oficiales Correspondientes al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales para todo el periodo 2.000 a 2.009: -REAL DECRETO 2128/2008, de 26 de diciembre (BOE nº 314 de 30/12/2008), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2009. -REAL DECRETO 1763/2007, de 28 de diciembre (BOE nº 312 de 29/12/2007)82, por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2008. -REAL DECRETO 1632/2006, de 29 de diciembre (BOE número 312 de 30/12/2006), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2007. - REAL DECRETO 1613/2005, de 30 de diciembre (BOE número 313 de 31/12/2005), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2006. - REAL DECRETO 2388/2004, de 30 de diciembre (BOE número 315 de 31/12/2004), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2005. - REAL DECRETO 1793/2003, de 26 de diciembre (BOE número 310 de 27/12/2003), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2004. - REAL DECRETO 1426/2002, de 27 de diciembre (BOE número 311 de 28/12/2002), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2003. - REAL DECRETO 1466/2001, de 27 de diciembre (BOE número 311 de 28/12/2001), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2002. - REAL DECRETO 3476/2000, de 29 de diciembre (BOE número 313 de 30/12/2000), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2001. -REAL DECRETO 2065/1999, de 30 de diciembre (BOE nº 313 de 31/12/1999), por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2000. 140 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Apéndice 14 Evolución de las Urgencias. Nacional y CAC Fuentes: (*) ESTADÍSTICA DE ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS CON RÉGIMEN DE INTERNADO. INDICADORES HOSPITALARIOS Evolución 2000-2005 (Informe resumen). Instituto de Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo (Pág. 47) (**) ESTADÍSTICA DE ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS CON RÉGIMEN DE INTERNADO. INDICADORES HOSPITALARIOS AÑO 2007. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Instituto de Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Política Social (Pág. 32). Frecuentación: (1) Encuesta de Salud de Canarias – 2004. Frecuentación: (2) Urgencias Sanitarias en España - SEMES 2003 (Pág. 63). Urgencias - Nacional Públicos - SNS Agudos Psiquiátrico Larga Estancia Total 2000 (*) 16.740.266 24.044 10.870 16.775.180 2001(*) 17.458.043 21.084 46.106 17.525.233 2002(*) 18.230.503 22.743 8.325 18.261.571 2003(*) 19.099.345 22.686 9.359 19.131.390 2004(*) 19.210.313 23.027 10.209 19.243.549 2005(*) 19.645.422 19.873 9.987 19.675.282 2007(**) 20.859.940 2006 Privados Agudos Psiquiátrico Larga Estancia Total Total Agudos SNS y Privados 2000 (*) 3.472.801 10.550 26.656 3.510.007 20.213.067 2001(*) 3.758.518 11.027 30.038 3.799.583 21.216.561 2002(*) 3.999.217 14.019 71.572 4.084.808 22.229.720 2003(*) 4.056.041 14.876 79.000 4.149.917 23.155.386 2004(*) 4.314.585 16.042 80.127 4.410.754 23.524.898 2005(*) 4.626.051 16.329 78.229 4.720.609 24.271.473 2007(**) 5.405.156 2006 URGENCIAS CAC POBLACIÓN (INE) Nº de URGENCIAS Frecuentación/1.000 hab. 2000 (2) 1.716.276 502.594 292,84 2001 2002 2003 2004(1) 1.915.540 593.051 309,60 2005 2007(**) 2.025.951 972.605 480,07 2006 Total Urgencias SNS y Privados 2000 (*) 20.285.187 2001(*) 21.324.816 2002(*) 22.346.379 2003(*) 23.281.307 2004(*) 23.654.303 2005(*) 24.395.891 2007(**) 26.265.096 2006 141 Apéndices Apéndice 15 Evolución de las Urgencias – Ministerio de Sanidad y Política Social Actividad en urgencias. Nacional Actividad en urgencias. CAC MINISTERIO de SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL. Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) Disponible en: http://pestadistico.msc.es/PEMSC25/ 142 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Apéndice 16 Evolución del Gasto Sanitario. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/gastoSanitario2005/home.htm Representa el 30.9% del Gasto Sanitario 2007 (*) Cifras provisionales sujetas a revisión. (**) Cifras provisionales sujetas a revisión. Tiene carácter provisional la liquidación de Corporaciones Locales, Ceuta y Melilla. (***) EESCRI.2007 (Pág.13) GASTO TOTAL CONSOLIDADO. EVOLUCIÓN 2002-2007 CLASIFICACIÓN ECONÓMICO - PRESUPUESTARIA Miles de euros corrientes GASTO PÚBLICO EN SANIDAD (PRINCIPIO DE DEVENGO) Farmacia COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS Traslado, prótesis y ap. terapéuticos Servicios de salud pública COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA RIOJA MUTUALIDADES FUNCIONARIOS: Mutualidad General Judicial Capítulo: Gasto de Personal Hospitalario (***) 2002 38.563.045 8.487.170 1.585.628 630.193 571.254 244.129 49.729 2003 42.956.889 9.611.402 1.793.534 694.624 491.616 272.795 53.908 2004 46.348.681 10.152.795 1.896.751 767.875 572.054 311.161 59.511 2005 50.586.839 10.757.586 2.148.011 799.382 630.734 353.875 63.280 2006(*) 55.682.059 11.303.003 2.317.742 971.365 737.797 455.874 66.762 2007(**) 60.175.426 11.901.950 2.508.912 1.074.905 835.340 556.373 70.885 18.600.143 143 Apéndices Apéndice 17 Costes de referencia para procedimientos de alta tecnología Contrato Marco “Río Aragón” disponible en: http://www.boa.aragon.es/cgi-bin/BoaAA/BRSCGI?CMD=VERLST&DOCS=1-200&BASE=BOLE&SEC=BUSQUEDA_ FECHA&SEPARADOR=&PUBL=20080121 Hemodiálisis Estudio en Sala de Hemodinamia (ACTP) Litotricia Renal extracorpórea Sesión Oncología Radioterápica (complejidad III) 106,25 3.274,15 859,6 3.141,59 Año 2008 Año 2008 Año 2008 Año 2008 Contrato Marco “Río Aragón” Contrato Marco “Río Aragón” Contrato Marco “Río Aragón” Contrato Marco “Río Aragón” 144 Validación de las Reglas del Tobillo de Ottawa. Repercusión en los costes y calidad asistencial Apéndice 18