Estudio comparativo entre toracotomía axilar y videotoracoscopia en el tratamiento del neumotórax espontáneo primario

1 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE TORACOTOMÍA AXILAR Y VIDEOTORACOSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO Doctorando: Valerio Perna Directores: Prof. Jorge Freixinet Gilart (Universidad Las Palmas) Prof. Emilio Canalís Arrayás (Universidad Rovira i Virgili) UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, 12 DE JULIO DE 2011 2 A Cristina por estar siempre a mi lado. 3 AGRADECIMIENTOS A los servicios de Cirugía Torácica del Hospital de Gran Canaria “Dr. Negrin” (Las Palmas de Gran Canaria) y Clìnic i Provincial (Barcelona) por poder utilizar su casuística. 4 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 6 Neumotórax 7 Notas Históricas 10 Anatomía del espacio pleural 12 Fisiología del espacio pleural 13 Cambios fisiológicos secundarios al neumotórax 13 Reabsorción de gases pleurales 14 Neumotórax espontáneo primario 15 Etiología y epidemiología 15 Histopatología 16 Diagnóstico 19 Complicaciones evolutivas 22 Tratamiento 23 Tratamiento inicial 23 Tratamiento de las recidivas y complicaciones 29 Tratamiento quirúrgico 29 Principios de la cirugía 30 Abordaje 31 Neumotórax espontáneo secundario 39 Etiología y epidemiología 39 Neumotórax como complicación evolutiva de la EPOC 39 Neumotórax secundario a infecciones pulmonares 42 Neumotórax secundario a fibrosis quística 44 Neumotórax secundario a neoplasias 45 Neumotórax catamenial 46 Neumotórax traumático 46 Neumotórax yatrógeno 49 HIPÓTESIS 51 OBJETIVOS 53 MATERIAL Y MÉTODOS 56 5 RESULTADOS 61 DISCUSIÓN 68 CONCLUSIONES 81 BIBLIOGRAFÍA 84 6 INTRODUCCIÓN 1 7 1.1.- Neumotórax El término neumotórax hace referencia a la presencia de aire en el espacio pleural que produce un colapso pulmonar secundario. Aunque el aire pueda tener diferentes orígenes, la rotura de la pleura visceral con fugas aéreas que provienen del parénquima pulmonar es la causa más frecuente; puede también producirse por una rotura traumática de la caja torácica con entrada de aire o por un traumatismo de la tráquea, de un bronquio o del esófago. Con mucha menos frecuencia puede obedecer a la presencia de gérmenes formadores de gas en la cavidad pleural. Muchos pacientes con neumotórax presentan una sintomatología importante como dolor torácico y disnea pero sin cambios significativos fisiológicos. A veces un neumotórax simple se puede convertir en un neumotórax a tensión, produciendo, en este caso, una inestabilidad hemodinámica y respiratoria significativa que requiere tratamiento urgente 1. El tipo más frecuente de neumotórax es el neumotórax espontáneo (NE). Éste puede ser primario o idiopático (NEP) y se produce en sujetos jóvenes, por lo demás sanos. El neumotórax espontáneo secundario (NES) puede ocasionarse por numerosas enfermedades pulmonares o sistémicas que dan lugar a destrucción pulmonar. Cuando se produce en el contexto de un traumatismo es el neumotórax traumático. El que se provoca por alguna 8 maniobra médica diagnóstica o terapéutica es el neumotórax yatrógeno (Tabla 1). Mientras el neumotórax espontáneo primario (NEP) es típico de personas jóvenes sin patología pulmonar asociada, el neumotórax espontáneo secundario (NES) aparece en enfermos con evidencia clínica y radiológica de patología pulmonar, con más frecuencia enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 2. El neumotórax traumático puede ser debido a un traumatismo pulmonar, bronquial o del esófago. Se denomina abierto si está asociado a una destrucción con solución de continuidad de la pared torácica a la cavidad pleural. Los neumotórax yatrogénicos pueden aparecer después de procedimientos torácicos diagnósticos o terapéuticos. Son relativamente frecuentes en el entorno hospitalario 3. 9 Tabla 1. Clasificación del neumotórax. ESPONTANEO Primario Secundario: EPOC (Enfisema bulloso) Déficit de alfa 1 antitripsina (Enfisema bulloso) Tuberculosis pulmonar SIDA Hidatidosis Absceso pulmonar Otras infecciones pulmonares Fibrosis quística Neoplasias pulmonares primarias y metastásicas Asma bronquial Neumotórax catamenial Neumoconiosis Fibrosis pulmonar Bronquiolitis obliterante Sarcoidosis Enfermedades del tejido conectivo Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos TRAUMÁTICO Traumatismo cerrado Traumatismo abierto YATROGÉNICO Procedimientos diagnósticos Procedimientos terapéuticos 16 incidencia de los que precisaron ingreso hospitalario fue de 11,1 casos por 100.000 habitantes/año (16,6 en varones y 5,8 en mujeres) 30. En EE.UU. Melton et al., al ajustar por edad y tipo de NE, observaron que el NEP presentaba una incidencia de 4,2 casos por 100.000 habitantes y el NES de 3,8 casos; por sexos, la incidencia del NEP era de 7,4 por 100.000 en varones y de 1,2 en mujeres (predominio varones sobre mujeres de 6,2:1), y la del NES de 6,3 por 100.000 en varones y de 2 en mujeres (predominio de varones sobre mujeres de 3,2:1) 31. El NEP es más frecuente en el lado derecho, y los casos bilaterales representan menos del 10% 32. En 1984 Bense observó que las variaciones de presión atmosférica están relacionadas con la aparición de neumotórax 33. Notó que la tasa de ingresos por neumotórax era significativamente más alta en las primeras 48 horas después de la caída de la presión atmosférica. Estudios efectuados sobre miembros de tripulaciones de avión con episodios previos de neumotórax demostraron que pequeñas bullas apicales aumentan de diámetro al disminuir la presión atmosférica 34. Estos estudios confirmaron que la rotura de bullas apicales puede ocasionarse a raíz de variaciones de las presiones intrabronquiales e intratorácicas. • 1.7.2.- Histopatología Los términos blebs y bulla son utilizados con frecuencia en la literatura, si bien no son sinónimos. Los blebs se definen como pequeñas colecciones de aire subpleurales (menores de 2 cm.). Se originan a raíz de 17 roturas alveolares con contención del aíre entre la túnica elástica interna y externa de la pleura visceral. Generalmente están situados en el ápex del lóbulo superior o en el segmento VI del inferior 35 y se acompañan de fibrosis 36. Representarían la variedad paraseptal del enfisema. Los hallazgos de la tomografía axial computada (TAC) han contribuido a una mejor comprensión de la patogénesis del neumotórax 37. Un estudio de un grupo de pacientes no fumadores, no portadores de déficit de α-antitripsina, demostró que el 80% de los que sufren NEP presentan cambios de tipo enfisematoso, visibles en la TAC como blebs o bullas 38. Estudios de microscopía electrónica demuestran que la túnica externa de la pleura visceral a nivel de un bleb no contiene células mesoteliales y está constituida por fibras de colágeno que presentan poros pequeños, que serían el origen de las fugas aéreas 39. Las bullas son colecciones aéreas mayores de 2 cm. y se pueden asociar a cualquier tipo de enfisema. Aunque generalmente se caracterizan por la rotura de las paredes alveolares, típica del enfisema pulmonar difuso (Klingman et al., 1990) 40, también se pueden encontrar en un pulmón normal. En 1966 Reid 41 describió 3 tipos de bullas: las de tipo I presentan paredes finas constituidas por pleura y tejido conjuntivo con escasa vascularización. Estas bullas están situadas en el ápex de los lóbulos superiores o en los bordes de los otros lóbulos. Se corresponden a una pequeña porción de parénquima hiperinsuflada, que se comunica con el parénquima normal a través de un cuello estrecho; las de tipo II presentan 18 componente mesotelial bastante conservado, habiendo destrucción de las estructuras alveolares. Se comunican con el parénquima normal a través de un cuello largo; las de tipo III presentan una base ancha que se extiende en profundidad hacia el parénquima normal. Según Fukada et al. 42, la formación tanto de los blebs como de las bullas se asocia a destrucción de fibras elásticas. Este proceso de elastolisis sería la consecuencia de una falta de equilibrio entre la acción de las proteasas y de las antiproteasas y entre sustancias oxidantes y antioxidantes, jugando un papel importante los neutrófilos y los macrófagos. La obstrucción endobronquial por parte de las células inflamatorias puede justificar, en parte, la formación de blebs y bullas, ya que provoca un aumento de la presión en los compartimentos alveolares con posterior rotura del parénquima pulmonar. Según Swierenga (1974, 1977) 43,44 y Vanderschueren (1981) 45 hay 4 modalidades de presentación macroscópica del neumotórax durante la intervención: 1. Parénquima normal sin evidencia de blebs o bullas (30%-40% de los casos). 2. Entre un 12%-15% de pacientes no presentan blebs o bullas pero el hallazgo de abundantes adherencias sugiere que se ha producido un neumotórax previo. 3. Entre un 28%-41% de los pacientes presentan blebs. 4. En los restantes casos se hallan múltiples bullas. 19 • 1.7.2.- Diagnóstico La clínica no guarda relación directa con el tamaño del neumotórax (nivel de evidencia 2+). Un 10% de los casos se encuentran asintomáticos y pueden identificarse en el curso de un examen médico habitual o en la valoración de otras enfermedades. Se ha demostrado que incluso un 46% de los pacientes con NEP espera más de dos días con síntomas antes de acudir a un servicio sanitario (nivel de evidencia 3). En un 80-90% de las ocasiones sucede estando en reposo o realizando escasa actividad física, y en personas con unas determinadas características físicas, como la constitución morfológica de tipo leptosómico, o psicológicas, como un patrón de conducta tipo A, que se caracteriza por una elevada competitividad, impaciencia, desconfianza, hostilidad y gran implicación laboral (nivel de evidencia 3) 46. El paciente refiere dolor pleurítico homolateral, agudo o subagudo, que aumenta con los movimientos respiratorios profundos o con los brotes de tos y se alivia con la respiración superficial e inmovilización, y cierto grado de disnea de presentación repentina, que en ocasiones se acompañan de tos irritativa 47. Si el neumotórax es pequeño, el dolor puede ser el único síntoma y desaparecer horas después, en las 24 horas siguientes, incluso sin ser tratado o estar resuelto 48. La exploración física puede ser muy poco llamativa, presentándose una disminución o abolición del murmullo vesicular, a veces un roce pleural y timpanismo a la percusión. 20 La confirmación diagnóstica suele ser muy sencilla con la radiografía simple de tórax (Figura 1) que puede realizarse en espiración forzada en los casos de pequeños NEP en los que existan dudas de visualización. Deben descartarse falsas imágenes como pliegues cutáneos y en ocasiones pueden existir dudas muy serias con respecto a lesiones quísticas o bullas. Los NEP a tensión dan lugar a una imagen en la que se detecta una hiperclaridad radiológica con signos de desviación mediastínica contralateral y en ocasiones del diafragma caudalmente (Figura 2) 19,28. Figura 1. Neumotórax incompleto (cámara apical: flecha roja). 21 Figura 2. Neumotórax a tensión: a) colapso pulmonar completo (flecha azul); b) aplanamiento del diafragma (flecha verde); desviación mediastínica contralateral (flecha blanca.). Cuantificar el tamaño del neumotórax puede ser útil a la hora de elegir el tratamiento más apropiado del mismo, pero hay que subrayar que no se dispone de un sistema estandarizado universalmente reconocido. El método más preciso es la medición por TAC, que permite también descartar o confirmar alteraciones parenquimatosas asociadas 49. Una descripción detenida del número, del tamaño y de la localización de los blebs por TAC puede ser útil para predecir recidivas en el lado contrario 50. Los pacientes con neumotórax pueden también presentar alteraciones electrocardiográficas. En el caso de un neumotórax izquierdo se pueden observar una desviación del eje hacia la derecha, una disminución de voltaje de la R y una inversión de la T en las derivaciones precordiales 51. 22 • 1.7.2.- Complicaciones evolutivas La denominada fuga aérea persistente se define como la presencia de pérdidas aéreas a través del drenaje pleural (DP) con duración de más de 48 horas después del tratamiento inicial. Su presencia en el NEP es considerable, aunque ocasional 52. En caso de que la fuga aérea no se solucione o el pulmón no se reexpanda completamente puede ser preciso colocar un segundo DP. La realización de una fibrobroncoscopia para descartar una atelectasia por obstrucción es más raramente necesaria. La presencia de esta complicación es una de las indicaciones más establecidas de tratamiento quirúrgico en el NEP. El ya comentado neumotórax a tensión es una complicación grave que se ocasiona cuando el aire alveolar entra continuamente en el espacio pleural sin encontrar salida. Constituye un problema vital, debiéndose colocar un DP con carácter urgente. El neumomediastino es secundario a la disección del aire a lo largo de los bronquios y de los vasos pulmonares hiliares. Puede asociarse a un NEP pero no es lo más frecuente 53. Un neumomediastino aislado no suele requerir tratamiento específico, respondiendo bien al simple reposo. Debe, no obstante, descartarse alguno de los cuadros que pueden ocasionar un neumomediastino secundario. El enfisema subcutáneo puede acompañar a un NEP, aunque es más frecuente en los NES. No suele tener importancia clínica, aunque puede adoptar formas espectaculares por la acumulación de aire en los tejidos blandos del tórax e incluso del abdomen y extremidades 54. 23 Los hemoneumotórax representan entre el 10% y el 12% de los casos. La incidencia es 30 veces mayor en los hombres que en las mujeres 55. La hemorragia es debida a la rotura de una adherencia vascularizada entre pleura parietal y visceral o, con menor frecuencia, a la rotura de un bleb o una bulla vascularizados. Aunque en la mayor parte de los casos no produce una gran hemorragia y sólo se detecta por la presencia de un nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax, la clínica de un hemoneumotórax espontáneo puede llegar a ser la de una anemia aguda si es importante la cantidad de sangre perdida. Los casos graves con anemia aguda por pérdida sanguínea masiva deben ser intervenidos con carácter urgente a través de toracotomía o videotoracoscopia 56. La recidiva es frecuente en los NEP. Se presenta entre el 25% y 40% de los casos y suele ser homolateral; después de haber tenido un segundo episodio el riesgo de tener un tercero aumenta hasta un 50% 57. 1.8Tratamiento • 1.8.1.- Tratamiento inicial El objetivo terapéutico en el NE es la reexpansión del pulmón con la menor morbilidad posible, evitar las recidivas y tratar de forma adecuada los síntomas que provoca. La solución del problema radica en la adecuada utilización de los tratamientos existentes, lo que no significa que se haya de abandonar la investigación de nuevas opciones 58. 24 Los casos de NEP, en su primer episodio, permiten varias opciones terapéuticas en dependencia del tamaño del neumotórax y de las manifestaciones clínicas. Los casos asintomáticos y con un neumotórax menor del 20% y sin evidencia clínica y radiológica de progresión pueden ser tratados de manera expectante (Figura 3) 59. La reabsorción del aire del espacio pleural es aproximadamente del 1,25% del volumen total del neumotórax cada 24 horas (entre 50 y 70 ml/día) 60. La administración de oxígeno, que se reabsorbe más rápidamente que el aire ambiente, ha sido un método eficaz para aumentar el porcentaje diario de reabsorción, especialmente en los casos en que el neumotórax es menor de 30%, si bien en la práctica se utiliza muy escasamente 59. Esta estrategia se ha descrito como efectiva para reducir la morbididad y la estancia hospitalaria y, en algunos casos, evitar la colocación de un DP 61. Puesto que existe la posibilidad de que ocurran complicaciones graves, los pacientes tratados de forma expectante deben ser visitados frecuentemente y de forma ambulatoria y efectuar una radiografía de tórax hasta que el neumotórax se haya solucionado del todo. El peligro mayor para estos enfermos es que en algún momento de su evolución se pueda producir un neumotórax a tensión. 25 Figura 3. Neumotórax <20% (contorno de la pleura visceral a nivel de la punta de la flecha). En 1989 O’Rourke y Yee 62 observaron una tasa de mortalidad del 5% asociada con la aparición de esta complicación no diagnosticada en 40 enfermos tratados de forma expectante. En la práctica, no obstante, la aparición de un neumotórax a tensión mientras se está controlando un episodio de NEP de menos del 20% es muy rara. Una observación prolongada podría conducir a fenómenos de atrapamiento y atelectasia, por lo que se recomienda la colocación de un DP en la eventualidad de que no se haya obtenido una reexpansión pulmonar completa después de una semana. 32 tratamiento quirúrgico del NEP en la mayor parte de Servicios de Cirugía Torácica, la toracotomía axilar puede seguir siendo una opción válida en algunas ocasiones, sobre todo en casos de recidivas postquirúrgicas o cuando existen muchas adherencias pleurales apicales. El propósito de esta Tesis no se ciñe sólo a validar la hipótesis de la superioridad de la VATS sobre la toracotomía axilar, sino que también pretende dilucidar si ésta puede seguir teniendo un papel en el tratamiento quirúrgico del NEP. En el acto quirúrgico los blebs apicales son fácilmente identificables y resecables. La pleurectomía apical puede empezarse a nivel de la incisión, separando la pleura de la fascia endotorácica hasta el ápex. El sangrado se puede controlar mediante hemoclips o electrocoagulación. La pleura parietal restante puede ser tratada mediante abrasión con gasa seca u otro material abrasivo. Para el drenaje del espacio pleural es suficiente un solo tubo de grueso calibre o tipo Blake® que suele poder retirarse a las 48 horas, con alta hospitalaria del paciente al tercer día postoperatorio. Levi 87 en el año 1990 fue el primero en utilizar la técnica de la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) en el tratamiento del NEP. Posteriormente Nathanson 88 en 1991 describió detenidamente la técnica videotoracoscópica, incluyendo la anestesia, la posición del paciente, la colocación de los trócares, la inspección del pulmón y la ligadura de los blebs acompañada de una pleurectomía apical. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, intubando al paciente con un tubo endotraqueal de doble luz (Figura 4-5). Generalmente se 33 colocan 3 trócares de entrada para introducir el videotoracoscopio (Figura 6) y los otros instrumentos necesarios para realizar bullectomías, pleurectomía ó abrasión pleural (Janssen, 1994) 89. Figura 4. Tubo de doble luz: 1) rama traqueal 2) rama bronquial. Figura 5. Tubo de doble luz, extremidad distal: 1) balón traqueal 2) balón bronquial. 1 2 1 2 34 Figura 6. Videotoracoscopio Karl Storz®. La elección de la situación de los trócares de entrada es fundamental para lograr una correcta triangulación que permita un completo acceso al pulmón y reduzca al máximo la posibilidad de que los instrumentos se crucen en el campo quirúrgico. La elección de los espacios intercostales para introducir los trócares depende de la morfología del paciente. Previo colapso unipulmonar completo, se introduce el primer trócar a nivel del IV espacio intercostal entre los músculos gran dorsal y trapecio, colocando la videocámara en el espacio pleural. Bajo control visual se realizan los otros 2 accesos, uno a nivel de IV-V espacio intercostal/línea axilar anterior, y el otro a nivel de VI-VII espacio intercostal por debajo de la punta de escápula 90 (Figura 7). 35 Figura 7. Paciente en decúbito lateral izquierdo: 1) trócar a nivel del IV espacio intercostal entre los músculos gran dorsal y trapecio 2) trócar a nivel del IV-V espacio intercostal/línea axilar anterior 3) trócar a nivel del VI-VII espacio intercostal/línea axilar media. Los blebs y las bullas (Figura 8) se resecan con una grapadora endoscópica lineal (ENDOGIA®) (Figura 9), pudiéndose acompañar el procedimiento de una abrasión pleural ó una pleurectomía 91 (Figura 10). Al igual que en el caso de la toracotomía axilar, se deja un DP que se retira según igual pauta, salvo que exista una eventual fuga aérea. 1 2 3 36 Figura 8. Vértice pulmonar distrófico: 1) bullas 2) blebs. Figura 9. ENDOGIA® en posición de cierre a nivel de complejo bulloso apical. 1 2 1 37 Figura 10. Visión endoscópica: pinza de agarre para realizar abrasión pleural con Scotch-Brite®. La toracoscopia clásica se ha utilizado como procedimiento diagnóstico durante muchos años. En 1988, Verschoof 92 propuso la realización de toracoscopia de forma rutinaria en los primeros episodios para asignar los enfermos a una de las siguientes 3 categorías: (1) sin alteraciones destacables, (2) blebs apicales y (3) enfermedad bullosa generalizada. La decisión de realizar pleurodesis por toracoscopia ó cirugía abierta se basaba en los hallazgos toracoscópicos y, para los enfermos con múltiples blebs apicales o de grandes bullas, se indicaba la cirugía precoz (Janssen, 1994) 89. En 1991, Gillet-Juvin y Guérin 93 describieron la técnica de pleurodesis con talco bajo anestesia local para el tratamiento de los NES con alteraciones parenquimatosas de tipo enfisematoso. En una serie de 71 pacientes los resultados fueron excelentes en el 93% de los casos, con una morbididad mínima. 38 En 1997, Tschopp 94 presentó una serie de 93 pacientes tratados mediante pleurodesis con talco, destacando la ausencia de recidiva a los 5 años en el 95% de los casos. En el mismo año, Nezu 95 publicó en 34 enfermos la resección toracoscópica de bullas bajo anestesia local o sedación. En la actualidad, con el desarrollo de la VATS, de la electro-cauterización 96 y de la exeresis endoscópica por láser de los blebs 97, se dispone de otras opciones quirúrgicas para el tratamiento del NEP que, sin embargo, se han extendido de forma limitada. Torre y Belloni 98 fueron los primeros en publicar una serie significativa de pacientes tratados con pleurodesis toracoscópica por láser neodymio:yttrium-aluminio-garnet (Nd:YAG). En el 1990, Wakabayashi 99 describió el uso del láser de CO2 en el tratamiento de pacientes con blebs apicales y enfisema bulloso generalizado. El procedimiento se realizó bajo anestesia general con tubo endotraqueal de doble luz para garantizar un colapso unipulmonar completo. Se utilizaron 2 vías de entrada a nivel del quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior y en la posterior, para conseguir la exposición completa del ápex pulmonar al láser. En 1990, Rusch 100 utilizó la electrocoagulación por argon tanto para el control del sangrado como para sellar fugas aéreas. 39 1.9Neumotórax espontáneo secundario • 1.9.1.- Etiología y epidemiología Este tipo de NE viene definido por la existencia de alguna anomalía pulmonar o una enfermedad de base. La mayoría de pacientes que presentan esta entidad son varones mayores de 45 años, afectos de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de base 2,101. Hay, no obstante, un gran número de procesos que pueden dar lugar a un NES (Tabla 1). Suele tener un curso evolutivo más complejo que, en todo caso, se halla siempre condicionado por la situación y evolución de la enfermedad de base. En muchos casos se trata de pacientes con mala reserva funcional respiratoria 2. En el NES suele estar indicada la colocación inmediata de un DP 68. • 1.9.2.- Neumotórax como complicación evolutiva de la EPOC Es el más frecuente de los NES. Suele ser producido por la ruptura de una bulla de enfisema (Figura 11). El cuadro clínico viene condicionado por un empeoramiento súbito con la presencia de disnea muy marcada y dolor torácico. La evolución puede ser muy compleja con hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria que, de no instaurarse medidas terapéuticas rápidamente, puede dar lugar al fallecimiento del paciente. Los signos clínicos son los típicos de un NE y el diagnóstico suele ser radiológico aunque en ocasiones puede ser difícil distinguir el NES de las grandes bullas que a veces aparecen. 40 La TAC puede dar una mayor orientación pero, en ocasiones, también es de difícil interpretación. Es, no obstante, muy importante para valorar la enfermedad de base de cara a orientar el posible tratamiento quirúrgico 19,28. Figura 11. Bulla de enfisema (flecha). El tratamiento debe ser la colocación urgente de un DP, a no ser que el NE sea de muy pequeño tamaño y sin repercusión clínica, cosa infrecuente en estos casos. El tubo de drenaje es, con frecuencia, necesario mantenerlo por más tiempo que en el NEP. Debe siempre tenerse en cuenta el estado del pulmón y las condiciones generales del paciente de cara afrontar una intervención quirúrgica. Una fuga persistente de más de 10 días obliga necesariamente a plantear la cirugía. También va a favor de realizarla la 41 presencia de grandes bullas que comprimen el parénquima pulmonar de base y que, si son extirpadas, pueden permitir que se expanda el resto de pulmón menos afectado por el enfisema. La intervención quirúrgica, cuando se lleva a cabo, debe procurar no resecar una excesiva cantidad de parénquima, teniendo en cuenta la naturaleza generalizada que suele tener un enfisema pulmonar. Deben resecarse las bullas más grandes y que puedan provocar fenómenos compresivos. Cuando hay una fuga aérea, debe realizarse la resección de la zona responsable de la misma 68,101. Las recidivas, otro de los problemas frecuentes, deben ser evitadas mediante la realización de alguno de los sistemas de pleurodesis antes descritos, pero es importante tener en cuenta que algunos pacientes pueden en el futuro ser candidatos a un trasplante pulmonar. Como vías de acceso para el tratamiento quirúrgico se han descrito clásicamente la toracotomía posterolateral 101, la esternotomía media 102 y la esternotomía transversa 103. La VATS, no obstante, se utiliza cada vez más en el tratamiento de este tipo de situaciones. Existen muchas series en las que se describe el tratamiento videotoracoscópico para casos tanto de NEP, como de NES 104 y otras en las que se describen únicamente NES 105-107. Se ha referido también la utilización de colas biológicas tanto a través de toracoscopia 105, como por broncoscopia 108. Se han usado, sobre todo, en pacientes de importante riesgo operatorio y que presentan una fístula 48 Figura 14. Corte de TAC: neumotórax bilateral (flechas rojas); hemotórax izquierdo (flecha verde). El tratamiento del neumotórax traumático es la colocación de un DP que da lugar a la curación del cuadro en la inmensa mayoría de las ocasiones. La presencia de fugas aéreas mantenidas que no se resuelven con el DP obliga a una solución quirúrgica en función del tipo de traumatismo que se haya producido. Las lesiones pulmonares, si son de pequeña o moderada cuantía, responden bien a la cirugía convencional o a la VATS, debiéndose llevar a cabo una sutura simple de la laceración. Si existe un desgarro masivo pulmonar, cosa infrecuente, puede estar indicada una lobectomía del lóbulo pulmonar afecto. Cuando la lesión es del árbol traqueobronquial la solución suele ser más difícil y consiste, básicamente, en la reinstauración de la 49 anatomía traqueo-bronquial con sutura del defecto o resección de las zonas inviables y sutura término-terminal 123. • 1.9.8.- Neumotórax Yatrógeno Este tipo de neumotórax se produce cuando se halla aire en el espacio pleural provocado por alguna maniobra diagnóstica o terapéutica. Puede ser consecuencia de una simple entrada de aire a la cavidad pleural, como puede ocurrir en intervenciones quirúrgicas abdominales o lumbares. Con mayor frecuencia se produce tras la realización de una punción venosa central para introducir un catéter a nivel subclavio o yugular 124 (Figura 14) o por barotrauma en la ventilación mecánica 125. También se ha descrito en punciones diagnósticas transtorácicas así como en lavados broncoalveolares y punciones transbronquiales 126. Otras causas de neumotórax yatrógeno pueden ser muy variadas y en ocasiones en circunstancias excepcionales o anecdóticas. Cabe citar la posibilidad de un neumotórax yatrógeno tras acupuntura 127, la introducción de una sonda nasogástrica 128 o por la insuflación de anhídrido carbónico en las laparoscopias 129. El diagnóstico y el tratamiento no difieren de los otros tipos de neumotórax, si bien suelen ser de un curso evolutivo poco complejo y muchos pueden ser tratados con observación o DP de pequeño calibre 3. 50 Figura 14. Neumotórax (flecha roja) secundario a colocación de vía central (flecha verde); DP (flecha amarilla). La posibilidad de plantear cirugía se hará en función de una mala evolución o por la presencia de complicaciones como hemotórax, empiema concomitante o fuga aérea mantenida. 51 HIPÓTESIS 2 52 La VATS tiene mejores resultados que la toracotomía axilar como técnica de abordaje del neumotórax primario en cuanto a dolor postoperatorio, sangrado quirúrgico, funcionalismo respiratorio, complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y reanudación de actividades habituales. 53 OBJETIVOS 3 54 El diseño de este trabajo pretende una comparación de las dos técnicas quirúrgicas que se estudian (VATS y toracotomía axilar) en el tratamiento del neumotórax primario. Los objetivos específicos planteados son:  Comparar la intensidad del dolor postoperatorio con una y otra forma de abordaje terapéutico.  Identificar las pérdidas hemáticas postoperatorias con ambas técnicas.  Analizar el funcionalismo pulmonar postoperatorio a los tres meses de realizada la intervención quirúrgica.  Valorar si existen diferencias en cuanto a los requerimientos de analgesia suplementaria entre uno y otro procedimiento.  Evaluar diferencias en relación a la tasa y el tipo de complicaciones postoperatorias en cada una de las dos intervenciones.  Comparar los días de estancia hospitalaria postoperatoria y el período de tiempo requerido para la incorporación de los pacientes a las actividades cotidianas de la vida diaria tras las intervenciones realizadas. 55  Comparar la tasa de recidivas con cada una de las técnicas. 56 MATERIAL Y MÉTODOS 4 57 Se han estudiado, tras incluirse en el estudio, a 90 pacientes consecutivos, afectos de NEP y que cumplían los criterios siguientes: edad inferior a 40 años; colapso pulmonar ipsilateral después de un episodio de NEP tratado con DP; fugas aéreas persistentes durante un tiempo superior a 5 días después de la colocación de un DP en ocasión del primer episodio de NEP. El cálculo de tamaño muestral que se ha realizado para el estudio ha sido de 80. Como criterios de exclusión se han adoptado los siguientes: los pacientes que no han firmado el consentimiento informado para entrar en el estudio, los casos de neumotórax con patología pulmonar previa (NES), neumotórax traumático o yatrógeno, y los pacientes tratados de forma crónica con analgésicos, corticoides u opiáceos. Los pacientes han sido asignados de forma aleatorizada a 2 grupos: A (pacientes tratados a través de VATS) y B (pacientes tratados a través de toracotomía axilar). Los primeros episodios de NEP han sido siempre tratados mediante DP de 24F a nivel del quinto espacio intercostal. Todos los procedimientos han sido realizados por cirujanos torácicos con experiencia y utilizando los mismos criterios. Para ello se han mantenido reuniones entre los coordinadores de cada grupo que han permitido aunar criterios clínicos y quirúrgicos. El procedimiento de la VATS ha sido llevado a cabo mediante 3 puertas de entrada, una de 5 mm (pincería, aspiración), una de 10 mm (óptica) y una de 12 mm (sutura mecánica endoscópica ENDOGIA®). 64 Las complicaciones postoperatorias han sido mínimas en ambas técnicas (Tabla 5). Junto a los 3 casos de fugas aéreas citados en el grupo A hay que señalar 2 casos de mínima cámara de neumotórax (4,3%) que no han precisaron tratamiento, así como un caso de infección de la herida quirúrgica en el grupo de la VATS. En el grupo de la toracotomía axilar ha habido un caso de infección de la herida quirúrgica y dos pacientes han presentado problemas relacionados con la movilidad del hombro, que se han solventado con rehabilitación. La estancia hospitalaria postoperatoria media no ha demostrado ninguna diferencia significativa: 4,3  2,1 días en el grupo A y 3,9  1,7 días en el grupo B. No han existido diferencias significativas con respecto a la reincorporación a la actividad habitual de los pacientes. Se ha producido después de 33,9  12,8 días en el grupo A y después de 34,4  14,4 días en el grupo B (Tabla 6). 65 Tabla 1. Variables operatorias Tiempo operatorio Resección blebs Débito drenaje A (n=46) 42  16 min. 25 pacientes 189  145 mL B (n=44) 38  17 min. 28 pacientes 173  133 mL Tabla 2. Dolor postoperatorio Día Nivel dolor A (n=46) Nivel dolor B (n=44) 1 3.8  1.8 4.1  1.9 2 2.9  1.7 3  1.3 15 0.4  1.0 0.2  0.4 90 ausente ausente Tabla 3. Analgesia suplementaria Dosis A (n=46) 0.9  2.9 B (n=44) 0.7  1.9 66 Tabla 4. Funcionalismo pulmonar A (n=46) B (n=44) FVC 3.772  1.131 mL (70.5%  3.0%) 3.772  1.131 mL (70.5%  3.0%) FEV1 3.363  1.011 mL (77.9%  2.9%) 3.037  1.31 mL (73.1%  3%) PIM 66.5  26.6 cm agua (53.8%  3.8%) 58.7  20.6 cm de agua (47%  2.9%) PEM 66.7  36.7 cm de agua (29%  2%) 62.7  23.9 cm de agua (28.2%  2.2%) Tabla 5. Complicaciones postoperatorias Complicaciones postoperatorias Seguimiento Fugas aéreas Neumotórax Infección herida Movilidad hombro Colapso A (n=46) 3 2 1 0 2 B (n=44) 0 0 1 2 0 67 Tabla 6. Variables postoperatorias A (n=46) B (n=44) Estancia hospitalaria 4.3  2.1 días 3.9  1.7 días Comienzo actividades normales 33.9  12.8 días 34.4  14.4 días 68 DISCUSIÓN 6 69 El neumotórax es una situación frecuente en la asistencia habitual en los Servicios de Cirugía Torácica. Dentro de sus diversas etiologías, hemos centrado este estudio en la forma más frecuente, el denominado NEP. Su presentación suele ser muy característica en pacientes de edad juvenil y sin comorbilidad asociada. En estos pacientes, el DP suele tener una buena respuesta en alrededor del 50-60% de los casos. El resto deben ser intervenidos quirúrgicamente por una u otra causa. El enfoque diagnóstico y el tratamiento del NEP suele ser sencillo, al contrario del NES por una patología pulmonar de base. Ésta condiciona muchas veces las posibilidades de realizar una u otra técnica y es más difícil de homogeneizar y poder comparar dos tipos de intervención como hemos realizado en este estudio. Los buenos resultados que ha tenido clásicamente la toracotomía axilar en el tratamiento quirúrgico de los casos de NEP nos ha llevado a que sea ésta la técnica a comparar con la moderna VATS, que fue introducida a principios de los años 1990. Muchos trabajos que se han revisado para realizar esta Tesis adolecen del problema de mezclar en su casuística casos de NEP y casos de NES, lo que hace que sea difícil sacar conclusiones concretas por la diversidad y heterogeneidad de los casos tratados. La forma tradicional de tratar el NEP en los primeros episodios ha sido el DP, reservando el tratamiento quirúrgico para algunas situaciones concretas. Si bien éstas pueden ser varias (Tabla 1), en nuestro estudio hemos considerado las más aceptadas, las fugas aéreas persistentes más de 5 días 70 tras la colocación de un DP y la recidiva después de tratamiento previo con DP. En nuestra casuística ha sido la recurrencia, con 49 casos (54,4%) la indicación más frecuente del tratamiento quirúrgico. Hemos excluido del estudio aquellos pacientes con edad superior a los 40 años por la mayor posibilidad de que pudiera haber una patología de base asociada y no detectada. El tipo de DP que hemos utilizado en los primeros episodios de NEP ha sido de calibre 28 French. Éste es también un tema en discusión, puesto que algunos autores han publicado series con resultados similares tras la colocación de DP de pequeño calibre. En nuestro caso, hemos decidido llevar a cabo el estudio con los DP de grueso calibre porque se utilizan de forma más generalizada en los Servicios de Cirugía Torácica y aseguran una mayor facilidad de seguimiento por su menor riesgo de obstrucción y acodamiento. A la hora de comtemplar el abordaje quirúrgico a utilizar, hemos decidido comparar la toracotomía axilar con la VATS. La primera de ellas ha sido la vía de tratamiento quirúrgico más utilizada con muy buenos resultados y con una tasa de recidiva que no suele superar el 2% 130-133. Dicho tratamiento, puesto de manifiesto en el clásico trabajo de Deslauriers 16, sigue gozando de partidarios de su utilización. La VATS se ha desarrollado de forma notable en los últimos años ampliando notablemente sus indicaciones. 71 Tabla 1. PRIMER EPISODIO Complicaciones precoces Fuga aérea persistente Reexpansión pulmonar incompleta Bilateralidad Hemotórax Tensión Riesgos potenciales Riesgos laborales Presencia de una gran bulla aislada Psicológicos SEGUNDO EPISODIO Recidiva homolateral Recidiva contralateral El tratamiento del NEP fue una de las primeras en establecerse, tal como puso de manifiesto el Grupo Cooperativo para el Registro de Videotoracoscopia que se desarrolló en nuestro país 58. Actualmente su utilización es mayoritaria en los Servicios de Cirugía Torácica; es, por tanto, una técnica que ya ha tenido un importante desarrollo, a pesar de llevar relativamente pocos años introducida. Otros tipos de abordaje quirúrgico para tratar NEP son mucho menos utilizados. La toracoscopia simple o clásica trata de introducir sustancias sinfisantes, pero no posibilita la resección de los complejos bullosos o distróficos responsables de los episodios de NEP. Las incisiones mayores 72 como la toracotomía posterolateral y la esternotomía media han sido prácticamente abandonadas para el tratamiento quirúrgico del NEP, reservándose para casos complejos de NES y para complicaciones evolutivas importantes de los NEP. La técnica quirúrgica que hemos utilizado ha sido la considerada clásica y muy estandarizada: la resección de los blebs mediante grapadorascortadoras y la abrasión pleural física. Ésta última se ha llevado a cabo mediante la aplicación de material abrasivo sobre la pleura parietal logrando una sufusión hemorrágica homogénea sobre toda la superficie pleural (Figura 1). No hemos contemplado la introducción de sustancias sinfisantes tipo tetraciclinas o talco, si bien hay algunos autores que son partidarios de su utilización. Las tetraciclinas son muy poco usadas en la actualidad y el talco se emplea como gold standard en el tratamiento paliativo de los derrames pleurales metastásicos y algunos derrames pleurales recidivantes. Su uso como agente sinfisante en el tratamiento del NEP parece un tanto agresivo por su enorme capacidad sinfisante que puede dificultar en exceso una posible ulterior toracotomía. También se han descrito efectos secundarios que se deben tener en cuenta a la hora de tratar pacientes jóvenes y con una enfermedad que tiene un curso casi siempre favorable. Entre ellas se ha descrito la posibilidad de producir un distress respiratorio 134. 73 Figura 1. Visión endoscópica: pinza de agarre para realizar abrasión pleural con Scotch-Brite®. Algunos cirujanos han minimizado el valor de la resección de los blebs para evitar las recidivas. De todas formas, sigue habiendo prácticamente unanimidad en la importancia de llevar a cabo la resección de los sustratos patológicos que se hallan en los NEP, tanto los propios blebs, como complejos distróficos que a veces existen. En nuestro estudio hemos hallado blebs en 53 casos (58,8%) y en el resto alguna zona que hemos considerado distrófica y hemos resecado. El estudio, por tanto, se ha basado en la comparación de dos vías de abordaje quirúrgico para realizar la misma técnica. Hay, por tanto, una única variable a comparar. El trabajo lo hemos llevado a cabo de forma aleatorizada, distribuyendo de esta forma la población que ha cumplido los criterios de inclusión en el estudio con casos procedentes de dos Servicios de Cirugía Torácica, aunque con indicaciones, criterios y entrenamiento en las técnicas equivalentes. 80 Tabla 2. Tasa de recidiva en estudios de cirugía toracoscópica en el tratamiento del neumotórax primario espontáneo. Autor Año Pacientes Seguimiento (meses) Tasa recidiva (%) Gossot32 2004 185 36.5 3.6 Lang-Lski153 2003 182 84 3 Vos154 2002 63 36 5.3 Cardillo155 2000 432 38 4.4 Hatz156 2000 95 53.2 4.6 Ayed144 2000 72 42 5.5 Ohno157 2000 424 31.4 9.4 Waller145 1999 118 NV 6.7 Passlick158 1998 65 29 4.8 Bertrand90 1996 163 24.5 3.6 NV: no valorado. Tabla 3. Tasa de recidiva en 5 estudios comparativos entre videotoracoscopia y toracotomía axilar. Autor Toracotomía(%) Videotoracoscopia(%) Kim159 0 4 Waller155 3.3 6.6 Horio146 6.8 13.7 Hayland160 3.6 9.1 Ben-Nun A151 0 3 81 CONCLUSIONES 7 82 1.- La videotoracoscopia no produce una reducción significativa del dolor torácico con respecto a la toracotomía axilar. Ambas técnicas provocan un dolor postoperatorio moderado y fácilmente controlable con analgesia convencional. Ninguna de las dos provoca dolores torácicos postquirúrgicos persistentes. 2.- Las pérdidas hemáticas postoperatorias son similares con ambas técnicas, no produciendo ninguna de ellas hemorragias postoperatorias importantes. 3.- La VATS no logra mejorar los resultados postoperatorios con respecto a la toracotomía axilar, en cuanto a funcionalismo respiratorio se refiere. 4.- La VATS y la toracotomía axilar tienen requerimientos de analgesia suplementaria sin diferencias significativas. 5.- La VATS no tiene un menor índice de complicaciones postoperatorias que la toracotomía axilar; ambas técnicas tienen un índice bajo. 6.- La toracotomía axilar tiene una estancia hospitalaria equivalente a la VATS. 7.- Con ambas técnicas el alta hospitalaria y la reincorporación a las actividades laborales de los pacientes son similares y dentro de límites aceptables. 83 8.- El índice de recidivas de la VATS es ligeramente superior al de la toracotomía axilar, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. 9.- Ambas técnicas son equivalentes y, por tanto, utilizables de forma complementaria en los servicios de cirugía torácica. 84 BIBLIOGRAFIA 8 85 1.- Baumann MH, Sahn SA. 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