Anestesia y cirugía general en pacientes nonagenarios: 1999-2011, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín

! UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD. DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS. PROGRAMA DE DOCTORADO: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. BIENIO 1.998-2.000. ANESTESIA Y CIRUGÍA GENERAL EN PACIENTES NONAGENARIOS: 1.999-2.011. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA Dr NEGRÍN. Tesis doctoral presentada por D. Roberto Fariña Castro Dirigida por el Dr. D. Joaquín Marchena Gómez Dirigida por el Dr. D. Aurelio Rodriguez Pérez Dirigida por la Dra. Dª Cristina Roque Castellano El Director El Director La Directora El Doctorando (Firma) (Firma) (Firma) (Firma) Las Palmas de Gran Canaria, 4 de Febrero de 2.015. ! ! AGRADECIMIENTOS. Primero agradecer al profesor Dr. Joaquín Marchena, que allá en el año 2.011 me propuso un reto, un desafío extremo, una tesis, en un período de penumbra profesional por el que estaba pasando, fue una bocanada de aire fresco y un nuevo impulso en mi carrera médica. Han sido unos años apasionantes, laboriosos, rejuvenecedores y sobre todo supusieron para mi un nuevo enfoque y una nueva perspectiva de la Medicina. Ha sido un enorme placer haber vivido esta aventura contigo, y me quedo con el ímpetu, con la ilusión de seguir trabajando y estudiando, y sobre todo, intentar hacerlo siempre bien y sin valer medias tintas. En segundo lugar, agradecer al profesor Dr. Aurelio Rodríguez, mi jefe de servicio, que después de más de 15 años en su casa, he conocido su sorprendente e inesperable ayuda, su inestimable colaboración y su puntualización. Gracias por todo lo que me has enseñado y mientras permanezca aquí siempre contarás con mi apoyo. No me puedo olvidar de aquellos compañeros del Hospital que me facilitaron la realización de este trabajo, como son el personal de Servicio de Archivos por tenerme las historias y el material de trabajo siempre disponible, al Especialista de Farmacia Hospitalaria Roi Arias Rico y a la Dra Guerra del Servicio de Hematología por facilitarme de forma rápida, amable y eficaz la información que precisaba, y por supuesto al Servicio de Ilustración, en concreto a Juan Verona por su excelente trabajo y asesoramiento, habiendo conseguido plasmar de forma tan fidedigna el trasfondo que se pretende transmitir en este estudio. En lo referente a mis compañeros de Servicio, darle las gracias a todos aquellos que me han ayudado de alguna forma, pero sobre todo a l@s doctor@s Hernanz, Prats, García-Cortés (mis compañeros de guardia), y El hadouti, por su apoyo moral y soporte informático. Del área quirúrgica agradecer a todo aquel personal que me ha facilitado mi labor asistencial todos estos años, y a los buenos momentos vividos. También tengo que darle las gracias a mi familia y a mis amigos, sobre todo a mi madre y a mi abuelo materno Pelayo, por haber confiado en mi, en mis inicios como médico y mostrarme su apoyo incondicional en todo momento, sobre todo en los más difíciles, e inculcarme valores como la tenacidad, el esfuerzo, el sobreesfuerzo, la lucha y la superación. Por último, y más importante, darle las gracias a Cristina Roque Castellano, mi esposa, por ser mi talismán, por haber conocido contigo el sabor del amor, contaminarme de pasión y de dulzura, elevar la locura que siento por ti a valores supremos y no existir límites reales a lo que despiertas en mi. Eternamente te amo. No me puedo olvidar de mi mejor legado en este mundo, a mis queridos hijos Guillermo y Eduardo, sin vosotros no soy nada. Siempre a vuestro lado, papi. ! ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ÍNDICE 7 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 8 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ÍNDICE. 7 I. INTRODUCCIÓN. 33 1.GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. CONCEPTO Y RESUMEN HISTÓRICO. 35 2.SITUACIÓN DEMOGRÁFICA A NIVEL MUNDIAL. 40 3 SITUACIÓN DEMOGRÁFICA EN ESPAÑA. 42 4.SITUACIÓN DEMOGRÁFICA EN CANARIAS. 46 5.CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL ANCIANO. 50 5.1. Cambios en la figura corporal. 50 5.2. Cambios en el sistema cardiovascular. 50 5.3. Cambios en el sistema nervioso central y en los órganos de los sentidos. 52 5.4. Cambios en el sistema respiratorio. 52 5.5. Cambios en la función renal. 54 5.6. Cambios en el sistema hepático. 55 5.7. Cambios en el sistema gastrointestinal. 55 5.8. Cambios en el sistema endocrino. 56 5.9. Cambios en la función inmunitaria. 56 5.10. Cambios en el sistema musculoesquelético. 56 5.11. Cambios en la termorregulación. 57 5.12. Cambios de interés anestésico. 57 6.TIPOLOGÍA DELPACIENTE ANCIANO. 59 6.1. Anciano sano. 59 6.2. Anciano enfermo. 59 6.3. Anciano frágil. 59 6.4. Paciente geriátrico. 60 9 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL. 62 7.1. Valoración clínica. 62 7.1.1. Polifarmacia. 63 7.1.2. Estado nutricional. 66 7.1.2.1. Valoración nutricional. 67 7.1.2.2. Valoración antropométrica. 69 7.1.2.3. Valoración parámetros bioquímicos. 69 7.1.2.4. Valoración de la impedanciometría bioeléctrica. 69 7.1.3. Sarcopenia. 70 7.1.4. Fragilidad. 72 7.2. Valoración funcional. 75 7.2.1. Actividades de la vida diaria. 75 7.2.1.1. Actividades básicas. 75 7.2.1.1.1. Índice de actividades de la vida diaria (Katz). 76 7.2.1.1.2. Índice de Barthel. 76 7.2.1.1.3. Escala de incapacidad física de la Cruz Roja. 77 7.2.1.1.4. Escala de Plutchik. 77 7.2.1.1.5. Escala de Bayer de actividades de la vida diaria. 77 7.2.1.1.6. Otras escalas. 78 7.2.1.2. Actividades instrumentales. 78 7.2.1.2.1. Índice de Lawton y Brody. 79 7.2.1.2.2. Otras escalas. 79 7.2.1.3. Actividades avanzadas. 79 7.2.1.3.1. Test del estado funcional de salud de Posow y Breslau. 79 7.2.1.3.2. Escala física de actividades avanzadas de la vida diaria de Reuben. 79 7.2.1.3.3. Gráfico COOP de valoración funcional. 79 7.2.2. Valoración de la movilidad. 80 7.2.2.1. Cuestionarios. 80 7.2.2.1.1. LLFDI. 80 7.2.2.1.2. Functional Ambulation Clasification de Holden. 80 7.2.2.2. Pruebas de ejecución. 80 7.2.2.2.1.Instrumentos globales. 80 7.2.2.2.2. Equilibrio y marcha. 80 10 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7.3. Valoración de la esfera mental. 82 7.3.1. Estado cognitivo. 82 7.3.1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). 83 7.3.1.2. Mini examen cognoscitivo (MEC) de Lobo. 83 7.3.1.3. Cuestionario de Estado Mental Portátil de Pfeiffer. 83 7.3.1.4. Escala de incapacidad psíquica/mental de la Cruz Roja. 84 7.3.1.5. Otras escalas. 84 7.3.2. Estado afectivo/emocional. 84 7.3.2.1. Escala de depresión geriátrica de Yesavage. 85 7.3.2.2. Escala de depresión geriátrica de 5-ítem. 85 7.3.2.3. Escala de Hammond. 85 7.4. Valoración de la esfera social. 86 7.4.1.Escala OARS de recursos sociales. 86 7.4.2.Escala de valoración sociofamiliar de Gijón. 87 7.4.3.Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale). 87 8.VALORACIÓN PREOPERATORIA EN EL ANCIANO. 88 8.1. Principios del manejo perioperatorio en el anciano. 88 8.1.1.Decisión de la indicación (ética y médica). 89 8.1.2.Valoración del riesgo de enfermedades preexistentes y su estabilización. 89 8.1.3.Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias. 89 8.2. Valoración del riesgo quirúrgico. 91 8.2.1.Riesgo quirúrgico global. 91 8.2.1.1.La escala de riesgo quirúrgico. 92 8.2.1.2.Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología. 92 8.2.2.Riesgo quirúrgico cardiovascular. 93 8.2.2.1.Escala de Goldman. 94 8.2.2.2.Escala de Detsky. 95 8.2.2.3.Guías AHA/ASA 2.007. 95 8.2.2.4.Guías ESC/ESA 2.014. 98 8.2.3.Riesgo quirúrgico respiratorio. 105 11 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. PCR: proteína C reactiva. PDFVI: presión diastólica final de ventrículo izquierdo. PECP: prueba de esfuerzo cardiopulmonar. PET-TAC: tomografíaa por emisión de positrones-tomografía axial computerizada. PH: intervención quirúrgica programada con hospitalización. pO2: presión de oxígeno. Qx: quirúrgico. RAB: resección anterior baja (cirugía de recto). RAM: reacciones adversas medicamentosas. RCRI: Revised Cardiac Risk Index. REA: unidad de reanimación. RIQ: rango intercuartil. RM: resonancia magnética. RQR: Índice de riesgo quirúrgico de Reiss. Rx: radiografía. SPECT: tomografía computerizada por emisión fotónica. SRS: Índice de escala de riesgo quirúrgico o Surgical Risk Scale. TC: tomografía computerizada. TEP: tromboembolismo pulmonar. TIA o AIT: accidente vascular isquémico transitorio. tº: tiempo. TVP: trombosis venosa profunda. UA: intervención quirúrgica urgente ambulante. UDA: unidad de dolor agudo. UH: intervención quirúrgica urgente con hospitalización. UMI: unidad de medicina intensiva. URPA: unidad de reanimación postanestésica. VAM: vigilancia anestésica monitorizada. VI: ventrículo izquierdo. VR: volumen residual. vs: versus. VSG: Velocidad de sedimentación globular. WONCA: Classification Committee of the World Organization of National Colleges Academies, and Academic Associations of General Practitioners/ Family Physicians. 18 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ÍNDICE DE TABLAS: Tabla 1: Indicadores demográficos básicos entre Estados Unidos y España. 40 Tabla 2: Porcentaje de población > 80 años en países europeos. 40 Tabla 3: Población de > 65 años en la Unión Europea. 41 Tabla 4: Indicadores demográficos básicos entre países europeos y España. 41 Tabla 5: Distribución porcentual por edad en España. 42 Tabla 6: Indicadores demográficos básicos en España (por 1.000 habitantes). 42 Tabla 7: Evolución de la población > 65 años en España (los datos 1.9002.014 son reales, los datos 2.029 y 2.064 son proyecciones). 43 Tabla 8:. Proyección de la evolución de la población residente en España. Años 2.013-2.064. 44 Tabla 9: Proyección de la esperanza de vida al nacimiento y a los 65 años en España. Años 2.001-2.064. 44 Tabla 10: Evolución de la población de nonagenarios en España. Años 1.081-2.064. 45 Tabla 11: Distribución porcentual por edad de la población canaria. Años 2.011-2.013. 47 Tabla 12: Distribución porcentual por edades, ambos sexos en Canarias. Años 2.002-2013. 47 Tabla 13: Distribución porcentual por edades, sexo masculino, en Canarias. Años 2.002-2.013. 48 Tabla 14: Distribución porcentual por edades, sexo femenino, en Canarias. Años 2.002-2.013. 48 Tabla 15: Proyección de la esperanza de vida al nacimiento según sexo en Canarias. 48 Tabla 16: Índice de juventud en Canarias. Años 1.991-2.013 49 Tabla 17: Índice de envejecimiento en Canarias. Años 1.991-2.013. 49 Tabla 18: Cambios fisiológicos cardiovasculares en relación con la edad . 51 Tabla 19: Valores normales de la PaO2 según la edad. 53 Tabla 20: Cambios fisiológicos respiratorios en relación con la edad. 53 Tabla 21: Cambios fisiológicos renales en relación con la edad. 54 Tabla 22: Cambios anatómicos y fisiológicos en el anciano. 58 Tabla 23: Factores predisponentes a presentar RAM. 64 Tabla 24: Normas generales para minimizar las RAM. 64 Tabla 25: Valoración nutricional Mini-Nutritional Assesment (MNA). 68 Tabla 26: Valores CONUT. 69 19 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Tabla 27: Resumen de las técnicas diagnósticas de la sarcopenia. 70 Tabla 28: Fenotipo de fragilidad de Fried. 74 Tabla 29: Síntomas y probables enfermedades causantes en el paciente anciano. 90 Tabla 30: Biomarcadores con significado diferente en el paciente anciano. 91 Tabla 31: Índice de Goldman. 94 Tabla 32: Puntuación en el Índice de Goldman. 94 Tabla 33: Índice de Detsky. 95 Tabla 34: Complicaciones cardíacas de los Índices de Goldman y Detsky. 95 Tabla 35: Criterios de riesgo quirúrgicos de Lee (RCRI). 96 Tabla 36: Capacidad funcional según los equivalentes metabólicos. 97 Tabla 37: Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca. 98 Tabla 38: Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca modificado. 99 Tabla 39: Índice de Lee y modelo Erasmus: factores clínicos de riesgo utilizados para la estratificación del riesgo cardíaco perioperatorio. 99 Tabla 40: Entidades cardíacas inestables. 101 Tabla 41: Factores clínicos de riesgo cardíaco. 102 Tabla 42: Algoritmo de actuación en la valoración preoperatoria cardíaca en cirugía no cardíaca. ESC/ESA 2.014. 102 Tabla 43: Definición de grados de recomendación. 102 Tabla 44: Definición de niveles de evidencia. 103 Tabla 45: Índice de comorbilidad de Charlson. 113 Tabla 46: Categorías pronósticas de mortalidad del ICH. 113 Tabla 47: ICH ajustado por edad. 113 Tabla 48: Población adscrita al área norte de la isla de Gran Canaria. Años 2.010-2.013. 133 Tabla 49: Distribución de camas funcionantes del Hospital Universitario de G.C.Dr Negrín. Año 2-013. 134 Tabla 50: Total de intervenciones del Servicio de Cirugía General. Años 2.002-2.011. 135 Tabla 51: Ingresos anuales en Cirugía General. Años 2..002-2.011. 136 Tabla 52: Clasificación de Mallampati (1.985) y Mallampati modificada (Frerk 1.991). 138 Tabla 53: Clasificación de riesgo anestésico ASA. 141 Tabla 54: Índice de Reiss. 142 Tabla 55: Índice de comorbilidad de Charlson. 143 20 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Tabla 56: Escala de riesgo quirúrgico. 143 Tabla 57: Índice de Goldman. 144 Tabla 58: Puntuación en el Índice de Goldman. 144 Tabla 59: Índice de Detsky. 145 Tabla 60: Clasificación del nivel de riesgo según el Índice de Detsky. 146 Tabla 61: Índice NNIS (1). 147 Tabla 62: Índice NNIS (2). 147 Tabla 63: Índice NNIS (3). 147 Tabla 64: Distribución por sexo. 161 Tabla 65: Antecedentes personales. 162 Tabla 66: Índice de Charlson al ingreso. 163 Tabla 67: Índice de Charlson categorizado. 163 Tabla 68: Clasificación ASA. 164 Tabla 69: Tipo de ingreso. 165 Tabla 70: Índice de Reiss. 165 Tabla 71: Índice de Goldman. 167 Tabla 72: Índice de Detsky. 167 Tabla 73: Diagnóstico de neoplasia. 169 Tabla 74: Cirugía practicada por sistemas anatómicos. 169 Tabla 75: Carácter de la cirugía. 169 Tabla 76: Vía de abordaje. 169 Tabla 77: Tipo de cirugía. 170 Tabla 78: Cirugía convencional vs cirugía mayor ambulatoria. 171 Tabla 79: Características de la cirugía según el grado de contaminación. 171 Tabla 80: Índice NNIS. 171 Tabla 81: Tipos de anestesia. 172 Tabla 82: Necesidad de transfusión sanguínea (hematíes) perioperatoria. 174 Tabla 83: Necesidad de IOT durante la intervención quirúrgica. 174 Tabla 84: Fin del acto quirúrgico y paciente IOT. 175 Tabla 85: Destino postoperatorio del paciente. 176 Tabla 86: Inestabilidad hemodinámica. 178 Tabla 87: Tipos de analgesia postoperatoria. 179 Tabla 88: Tipos de analgesia intravenosa. 180 Tabla 89: Duración de la administración de los protocolos analgésicos. 180 Tabla 90: Grado de satisfacción del paciente relativo a la analgesia administrada. 181 Tabla 91: Complicaciones quirúrgicas postoperatorias. 182 21 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Tabla 92: Tipos de complicaciones quirúrgicas postoperatorias. 182 Tabla 93: Causas de sepsis. 184 Tabla 94: Complicaciones según la clasificación Clavien-Dindo. 184 Tabla 95: Complicaciones según la clasificación Clavien-Dindo categorizado. 185 Tabla 96: Distribución de las reintervenciones practicadas por sistemas anatómicos. 185 Tabla 97: Mortalidad perioperatoria. 186 Tabla 98: Distintos tipos de mortalidad perioperatoria. 186 Tabla 99: Edad y mortalidad perioperatoria. 188 Tabla 100: Sexo y mortalidad perioperatoria. 188 Tabla 101: Antecedentes personales y mortalidad perioperatoria. 189 Tabla 102: ICH y mortalidad perioperatoria (1). 190 Tabla 103: ICH y mortalidad perioperatoria (2). 191 Tabla 104: ICH categorizado y mortalidad perioperatoria. 191 Tabla 105: Clasificación ASA y mortalidad perioperatoria. 192 Tabla 106: Índice de Reiss y mortalidad perioperatoria. 194 Tabla 107: Escala de riesgo quirúrgico y mortalidad perioperatoria (1). 194 Tabla 108: Escala de riesgo quirúrgico y mortalidad perioperatoria (2). 194 Tabla 109: Resultados de la curva ROC de la SRS y la mortalidad perioperatoria. 196 Tabla 110: SRS categorizado y mortalidad perioperatoria. 196 Tabla 111: Índice de Goldman y mortalidad perioperatoria (1). 197 Tabla 112: Índice de Goldman y mortalidad perioperatoria (2). 197 Tabla 113: Resultados de la curva ROC del Índice de Goldman y la mortalidad perioperatoria. 197 Tabla 114: Índice de Goldman y mortalidad perioperatoria . 198 Tabla 115: Índice de Detsky y mortalidad perioperatoria (1). 198 Tabla 116: Índice de Detsky y mortalidad perioperatoria (2). 199 Tabla 117: Índice de Detsky y mortalidad perioperatoria (3). 199 Tabla 118: Índice de Detsky y mortalidad perioperatoria (4). 200 Tabla 119: Diagnóstico de neoplasia y mortalidad perioperatoria. 200 Tabla 120: Cirugía practicada por sistemas anatómicos y mortalidad perioperatoria. 201 Tabla 121: Carácter de la cirugía y la mortalidad perioperatoria. 202 Tabla 122: Vía de abordaje quirúrgico y mortalidad perioperatoria. 203 Tabla 123: Duración de la intervención quirúrgica y mortalidad perioperatoria (1). 203 22 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Tabla 124: Duración de la intervención quirúrgica y mortalidad perioperatoria (2). 204 Tabla 125: Tipo de cirugía según el grado de contaminación y mortalidad perioperatoria. 204 Tabla 126: Índice NNIS y mortalidad perioperatoria (1). 205 Tabla 127: Índice NNIS y mortalidad perioperatoria (2). 205 Tabla 128: Índice NNIS y mortalidad perioperatoria (3). 205 Tabla 129: Infusión intraoperatoria de líquidos en mililitros. 207 Tabla 130: Necesidad de transfusión sanguínea y mortalidad perioperatoria. 208 Tabla 131: Fin acto quirúrgico y paciente IOT con mortalidad perioperatoria. 208 Tabla 132: Duración de la IOT y mortalidad perioperatoria (1). 209 Tabla 133: Duración de la IOT y mortalidad perioperatoria (2). 209 Tabla 134: Tiempo postoperatorio en REA/UMI y mortalidad perioperatoria (1). 210 Tabla 135: Tiempo postoperatorio en REA/UMI y mortalidad perioperatoria (2). 210 Tabla 136: Inestabilidad hemodinámica y mortalidad perioperatoria. 211 Tabla 137: Complicaciones quirúrgicas y mortalidad perioperatoria. 212 Tabla 138: Complicaciones médicas y mortalidad perioperatoria. 213 Tabla 139: Relación de complicaciones médicas y mortalidad perioperatoria. 214 Tabla 140: Reintervención quirúrgica y mortalidad perioperatoria. 215 Tabla 141: Regresión de Cox variable edad / supervivencia a largo plazo. 216 Tabla 142: Edad y supervivencia a largo plazo. 217 Tabla 143: Sexo y supervivencia a largo plazo. 217 Tabla 144: Antecedentes personales y supervivencia a largo plazo. 219 Tabla 145: Regresión de Cox del Índice de Charlson crudo / tiempo de supervivencia a largo plazo. 224 Tabla 146: Índice de Charlson categorizado y supervivencia a largo plazo. 224 Tabla 147: Clasificación ASA y supervivencia a largo plazo. 225 Tabla 148: ASA en supervivientes y supervivencia a largo plazo. 226 Tabla 149: Índice de Reiss y supervivencia a largo plazo. 226 Tabla 150: Índice de Reiss en supervivientes y supervivencia a largo plazo. 227 Tabla 151: Regresión de Cox del Índice SRS / tiempo de supervivencia a largo plazo. 228 Tabla 152: Índice SRS categorizado y supervivencia a largo plazo. 228 Tabla 153: Índice de Goldman y supervivencia a largo plazo. 230 23 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Tabla 154: Índice de Goldman en supervivientes y supervivencia a largo plazo. 231 Tabla 155: Regresión de Cox del Índice de Detsky / tiempo de supervivencia a largo plazo. 231 Tabla 156: Índice de Detsky y supervivencia a largo plazo . 232 Tabla 157: Índice de Detsky categorizado en supervivientes y supervivencia a largo plazo. 232 Tabla 158: Diagnóstico de neoplasia y supervivencia a largo plazo. 233 Tabla 159: Cirugía practicada por sistemas anatómicos y supervivencia a largo plazo. 234 Tabla 160: Carácter de la cirugía y supervivencia a largo plazo. 236 Tabla 161: Carácter de la cirugía en supervivientes y supervivencia a largo plazo. 222 Tabla 162: Características de la cirugía según grado de contaminación y supervivencia a largo plazo. 237 Tabla 163: Índice NNIS y supervivencia a largo plazo. 238 Tabla 164: Necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria y supervivencia a largo plazo. 239 Tabla 165: Necesidad de transfusión sanguínea en supervivientes y supervivencia a largo plazo. 239 Tabla 166: Regresión de Cox del tiempo postoperatorio en REA-UMI / tiempo de supervivencia a largo plazo. 240 Tabla 167: Regresión de Cox del tiempo postoperatorio en REA-UMI en supervivientes/ tiempo de supervivencia a largo plazo. 240 Tabla 168: Inestabilidad hemodinámica y supervivencia a largo plazo. 241 Tabla 169: Inestabilidad hemodinámica en supervivientes y supervivencia a largo plazo. 242 Tabla 170: Complicaciones postoperatorias quirúrgicas y supervivencia a largo plazo. 242 Tabla 171: Complicaciones postoperatorias médicas y supervivencia a largo plazo. 243 Tabla 172: Complicaciones postoperatorias médicas en supervivientes y supervivencia a largo plazo. 244 Tabla 173: Reintervención quirúrgica y supervivencia a largo plazo. 244 Tabla 174: Clasificación de Clavien-Dindo y supervivencia a largo plazo. 245 Tabla 175: Análisis multivariante con la mortalidad perioperatoria. 246 Tabla 176: Análisis multivariante con la supervivencia a largo plazo. 247 24 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Tabla 177: Evolución demográfica de España. Año 2.013. 252 Tabla 178: Crecimiento poblacional por grupos de edad en España. Años 2.013-2.014. 253 Tabla 179: Proyección de la población residente en España por grupos de edad en 2.029 y 2.064. 255 Tabla 180: Series publicadas de nonagenarios intervenidos por cirugía general en los últimos 30 años. 257 Tabla 181: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y diagnóstico de neoplasia. 270 Tabla 182: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y distribución por sistemas anatómicos. 271 Tabla 183: Series de octogenarios intervenidos quirúrgicamente y distribución por sistemas anatómicos. 271 Tabla 184: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y carácter de la cirugía. 272 Tabla 185: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente, mortalidad y carácter de la cirugía. 273 Tabla 186: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y tipos de anestesia. 278 Tabla 187: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y tipos de complicaciones perioperatorias. 289 Tabla 188: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y complicaciones quirúrgicas. 291 Tabla 189: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y complicaciones médicas. 293 Tabla 190: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y mortalidad perioperatoria. 296 Tabla 191: Series de nonagenarios intervenidos por cirugía general y otras especialidades, y mortalidad. 297 Tabla 192: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y causa de muerte perioperatoria. 297 Tabla 193: Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y supervivencia. 300 25 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 26 ! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. INDICE DE FIGURAS: Figura 1: Tipología de ancianos. 61 Figura 2: Concepto de fragilidad. 73 Figura 3: Distribución de la población de Las Palmas de Gran Canaria por zona básica de salud y sexo . 132 Figura 4: Pirámide de la población adscrita al área norte de la Isla de Gran Canaria. Año 2.013. 133 Figura 5: Gráfico de ingresos anuales del HUGC Dr Negrín. Años 1.999 -2.011. 134 Figura 6: Gráfico de intervenciones quirúrgicas anuales del HUGC Dr Negrín Años 1.999-2.011. 135 Figura 7: Distribución por edad. 161 Figura 8: Distribución por edad en gráfico box-plot. 162 Figura 9: Distribución del Índice de Charlson al ingreso. 163 Figura 10: Distribución del Índice de Charlson categorizado. 164 Figura 11: Distribución de la clasificación ASA. 164 Figura 12: Distribución del tipo de ingreso. 165 Figura 13: Distribución del Índice SRS en gráfico box-plot. 166 Figura 14: Distribución del Índice SRS. 166 Figura 15: Distribución del Índice de Goldman en gráfico box-plot. 167 Figura 16: Distribución del Índice de Goldman categorizado. 167 Figura 17: Distribución del Índice de Detsky en gráfico box-plot. 168 Figura 18: Distribución de niveles del riesgo de Detsky. 168 Figura 19: Duración de la intervención quirúrgica en gráfico box-plot. 170 Figura 20: Distribución del Índice NNIS. 172 Figura 21: Distribución de los distintos tipos de anestesia. 172 Figura 22: Infusión inraoperatoria de volumen de cristaloides en mililitros en gráfico box-plot. 173 Figura 23: Infusión intraoperatoria de volumen de coloides en mililitros en gráfico box-plot. 173 Figura 24: Infusión intraoperatoria de volumen total en mililitros en gráfico box-plot. 174 Figura 25: Distribución del fin del acto quirúrgico y paciente IOT. 175 Figura 26: Fin de cirugía y tiempo en minutos paciente IOT intraoperatorio en gráfico box-plot. 176 Figura 27: Distribución del tiempo en minutos paciente IOT intraoperatorio. 176 27 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 34 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 1. GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. CONCEPTO Y RESUMEN HISTÓRICO. En la actualidad, la Gerontología es definida como la ciencia que estudia el envejecimiento en todos sus aspectos, e incluye las ciencias biológicas y médicas, psicológicas y sociológicas; además de la aplicación del conocimiento científico en beneficio del envejecimiento y de los adultos mayores (1). El término gerontología proviene etimológicamente del griego, geron = viejo y logos = estudio. Parece que el término gerontocracia, con el que se describía en la Grecia antigua al gobierno controlado por los ancianos pudiera haber sido el término precursor. Los espartanos capitalizaban la experiencia de los ancianos. Los Gerontes era un consejo de 28 hombres que pasaban de los 60 años y controlaban el gobierno de la Ciudad-Estado. En 1.903, Michel Elie Metchnikoff (1.845-1.916) sociólogo y biólogo ruso, sucesor de Pasteur y Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1.908 (2), propuso a la Gerontología como ciencia para el estudio del envejecimiento, ya que según él "traería grandes modificaciones para el curso de este último período de la vida". Por su parte, el término geriatría fue acuñado por Ignatriusl Nascher (3) en su obra presentada en 1.907 en la Academia de Ciencias de Nueva York titulada “Geriatría, las enfermedades de los ancianos y su tratamiento”. Este eminente pediatra norteamericano y fundador del primer departamento de Geriatría en los EEUU, en el Hospital Mont Sinai de Nueva York, explica en esta publicación, que el término también es derivado del griego Geron = Viejo e Iatrikos = tratamiento médico. Si bien el año 1.860 (en que Abraham Jacobi dictó la primera clase de Pediatría) es una fecha importante, también 1.909 lo es para la Geriatría. La Geriatría es por tanto una rama de la Gerontología y la Medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, terapéuticos, preventivos, y sociales en la salud y enfermedad de los ancianos. Es una ciencia práctica aplicada, que se ocupa de la asistencia integral a estas personas. Aunque el desarrollo y la aceptación de un término que sea descriptivo y conciso como lo son Gerontología y Geriatría son pasos importantes en el avance de la ciencia y la práctica, no se puede asumir que el desarrollo de un término implica que en ese momento ha surgido la ciencia en sí. 35 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. El comité para la Historia de la Gerontología, creado en 1.960 por la Asociación Internacional de Gerontología, ha mostrado que el conocimiento de la bibliografía gerontológica antes de 1.950 es difícil de clasificar y generalmente inadecuado para las necesidades de este campo. Freeman en su trabajo "El envejecimiento, su historia y literatura", describió 9 períodos en el conocimiento científico de la vejez durante los 5.000 años anteriores y mostró cómo la preocupación por la muerte precede a la preocupación por el envejecimiento. Existe así un conjunto de observaciones, reflexiones y especulaciones heterogéneas sobre el avance en la edad, previos a la emergencia del establecimiento de la Gerontología como estudio científico. El envejecimiento y las enfermedades de la tercera edad han sido de interés para numerosos estudiosos durante décadas, eminentes individuos, desde la antigua China, India y el este del Mediterráneo dedicaron muchas de sus energías a estudiar el envejecimiento. Más tarde, griegos y romanos continuaron sus esfuerzos en tratar de entender los mecanismos del proceso de envejecimiento y su pensamiento matizó el desarrollo investigador de Europa. Toda la fascinación de Europa por el envejecimiento y la muerte, fue trasmitida a América y al resto del mundo bajo su influencia. En los siglos XVII y XVIII, Francis Bacon y Benjamín Franklin esperaban descubrir las leyes que gobernaban el proceso de envejecimiento para establecer después un utópico rejuvenecimiento. Una de las primeras publicaciones que sobre esta materia se reconoce, fue editada en el año 1.236 por Roger Bacon, con el título de "La Cura de la Vejez y La Preservación de la Juventud". Otros autores también se destacaron por sus estudios y publicaciones sobre el tema: Zerbi (1.468), Cornaro (1.467), Ficher (1.685) y Canstatt (1.807). El estudio académico sobre las personas ancianas y el envejecimiento comienzan en la Edad Moderna con los trabajos biométricos de Adolphe Quetelet (1.796-1.874) y Francis Galton (1.822-1.911). Quetelet es considerado el primer gerontólogo de la historia, al establecer los diferentes estudios de la evolución de la vida humana. Él aplicó la curva de Gaus, lo que supuso una auténtica revolución conceptual en su tiempo. 36 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La Gerontología social fue definida en 1.914 por Eduardo Sthiglitz como "una ciencia que se ocupa del hombre como organismo social, que existe en un ambiente social y aceptado por éste". A pesar de que a comienzos del siglo XX se empiezan los estudios del envejecimiento desde diversas perspectivas, se hacen con hipótesis falsas e incompletas y no es hasta los años 30 cuando se desarrollan los conceptos básicos de la gerontología. ! Sin olvidar que Charcot en 1.881 escribió sobre, "la importancia de un estudio especial de la vejez y sus enfermedades", y como se señaló antes, Nascher introduce el término Geriatría en 1.909, pero para muchos el comienzo de la Geriatría moderna se inició con los trabajos de la doctora Marjory Warren a partir de 1.935 en un hospital para crónicos en Londres. De su trabajo entonces y sus ideas, nacieron, para la Medicina Geriátrica, muchos de los principios que mantienen la más plena vigencia; entre otros: • La vejez no es una enfermedad. • Un diagnóstico exacto es esencial hacerlo. • Muchas enfermedades de la vejez son curables . • El reposo injustificado puede ser peligroso. En Europa (1.939) se creó un club de investigación sobre los problemas del envejecimiento y la Fundación Nuffield (1.943) en Gran Bretaña para el soporte de las investigaciones en Gerontología. Así este interés científico comenzó como una preocupación de un grupo de estudiosos sobre un limitado número de universidades en los años 40. Y si bien Morris en 1.942 propuso los elementos esenciales de la Atención Geriátrica, fue tras la Segunda Guerra Mundial en 1.946 cuando comenzó su desarrollo y alcanzó poco a poco el estado de campo científico independiente, lo que permitió en 1.946 la aprobación en el Reino Unido de la especialidad de Geriatría (4) y en 1.947 se fundó la Sociedad Británica de Geriatría. En 1.950 en Lieja, Bélgica se creó la Sociedad Internacional de Gerontología, con la finalidad de promover las investigaciones gerontológicas en los campos biológicos, clínicos y de formación de personal altamente cualificado en el sector del envejecimiento. 37 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Las ideas de la prevención de las enfermedades de la vejez y la conservación de la salud de los ancianos fue introducida por Anderson y Cowan en 1.955, mientras que Willianson en 1.964 describe el "Iceberg" de las enfermedades no referidas en la vejez. En 1.958 se fundó en Oxford el primer departamento de Geriatría en Inglaterra. Con la creación de varios Institutos de Gerontología como los de Kiev, Baltimore y más tarde Tokio, se ayudó al avance de las investigaciones sobre el envejecimiento. La preocupación de las naciones por este fenómeno quedó patente en la realización de una Asamblea Especial sobre Envejecimiento en las Naciones Unidas, Viena, en 1.982, de la cual devino un Plan de Acción, recientemente evaluado en 1.992 en Nueva York y cuyos objetivos guían la política de trabajo en esta esfera en muchos países. La especialidad comienza a desarrollarse a finales de los años 50 y alcanza un pujante avance en las décadas de los 80 y 90. La intensificación de su progreso dentro de muchos países y la extensión a otros nuevos, es sin dudas un resultado de interés, por el fenómeno del envejecimiento en la región y las particularidades que presenta. En lo referente a nuestro país, si bien la Sociedad Española de Geriatría y gerontología fue fundada en 1.948, no fue hasta el año 1.978 cuando se reconoció como tal la especialidad de Geriatría (5). Según la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Geriatría es aquella rama de la medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades de los ancianos (1) Los fines de la especialidad serían: • El desarrollo de un sistema asistencial que atienda los problemas médicosociales de los ancianos. • La organización de la asistencia de los ancianos. • La movilización de todos los recursos para integrar en la comunidad a estos ancianos. • La investigación y docencia, así como la formación continuada de los especialistas relacionados con la geriatría. 38 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Existe unanimidad a la hora de admitir que se cometen ciertos errores en torno a la geriatría. Por un lado, es frecuente confundir geriatría simplemente con medicina de personas mayores de 65 años, y esto no es del todo exacto. La geriatría centra principalmente su atención en aquellas personas mayores de 65 años que presentan varias enfermedades y que tienden a la cronicidad o invalidez, y cuya evolución está condicionada por factores psíquicos o sociales. Tal es así, que los recursos de atención geriátrica específicos han sido creados precisamente para estos grupos de ancianos y no para aquellos que, aún teniendo edad avanzada, gozan de buen estado de salud y llevan una vida autónoma e independiente. Por paciente geriátrico entendemos aquel que cumple tres o más de los siguientes requisitos: • Edad superior a los 75 años. • Presencia de pluripatología relevante. • La enfermedad posee carácter incapacitante. • Existencia de patología mental acompañante o predominante. • Problemática social en relación con su estado de salud. 39 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 2. SITUACIÓN DEMOGRÁFICA A NIVEL MUNDIAL. El aumento de la proporción de personas mayores de 65 años con respecto al total de los individuos, así como, el incremento de la edad media, define el envejecimiento de una población, fenómeno que afecta a niveles políticos, sanitarios, económicos, culturales, etc. En efecto, en los últimos años, hemos asistido a un evidente cambio con respecto a la estructura de la población, con un incremento de las personas de edad avanzada y una disminución del grupo de los de menor edad. A nivel mundial, y según la organización mundial de la salud (OMS), el envejecimiento de la población tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, es un indicador de la mejora de la salud mundial. La población mundial de 60 años o más es de 650 millones y se calcula que en el año 2.050 alcanzará los 2.000 millones (6). Al comparar la situación de España con la de Estados Unidos vemos que a pesar de existir mayor número de población en EEUU, en España existe mayor esperanza de vida y menor probabilidad de muerte en distintos grupos de edad (7) INDICADORES DEMOGRÁFICOS EEUU ESPAÑA Población total 318.000.000 46.775.000 Esperanza de vida al nacer (hombres/mujeres) 76/81 79/85 Probabilidad de morir antes de los 5 años (por 1.000) 8 4 Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años (por 1.000) 130/77 86/40 Tabla 1. Indicadores demográficos básicos entre EEUU y España. En Europa, la disminución de la natalidad y la mortalidad así como el aumento de la esperanza de vida contribuirán al progresivo envejecimiento del planeta. En la siguiente tabla vemos la evolución creciente en porcentajes de población de > 80 años en los últimos años en algunos países europeos (8). 1.999 2.007 2.010 2.012 2.013 España 3,7 4,5 4,9 5,0 5,2 Alemania 3,5 4,6 5,1 5,3 5,4 Francia 3,6 4,8 5,2 5,4 5,5 Reino Unido 3,9 4,5 4,7 4,7 4,8 Italia 3,9 5,3 5,8 6,0 6,1 Tabla 2. Porcentaje de población > 80 años en países europeos. 40 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En la tabla 3, también se muestra la población de más de 65 años y > 80 años en Europa en 2.010 y las previsiones para el año 2.060 (1, 9). Edad 65-79 > 80 Años 2.010 2.060 2.010 2.060 Unión Europea EU-27 (%) 12,7 17,5 4,7 12,0 Tabla 3. Población de > 65 años en la Unión Europea. Comparando los indicadores demográficos básicos entre España y los países europeos reseñados anteriormente vemos que a excepción de Italia donde las tasas de mortalidad son menores, estamos prácticamente igualados con el resto de países (7). España Alemania Francia Reino Unido Italia Población total 46.775.000 82.800.000 63.937.000 62.783.000 60.885.000 Esperanza de vida (hombres/mujeres) 79/85 78/83 79/85 79/83 80/85 Probabilidad de morir antes de los 5 años (por 1.000) 4 4 4 5 4 Probabilidad de morir entre 15-60 años (por 1.000) 86/40 94/50 109/52 90/56 70/39 Tabla 4. Indicadores demográficos básicos entre países europeos y España. 41 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 3. SITUACIÓN DEMOGRÁFICA EN ESPAÑA España es uno de los países europeos que ha envejecido más rápidamente a lo largo del siglo XX. En el año 1.900 había en España 967.754 personas mayores de 65 años; dicha cifra se incrementó hasta 6.740.000 en el año 1.999, y se estima que llegará a casi los 16 millones de personas en el año 2.064, lo que supondrá aproximadamente el 38% de la población total (10). La cifra de población total referida a 1 de enero de 2.013 en España fue de 46.727.890, con una tasa de natalidad de 9,10 por 1.000 habitantes y una tasa de mortalidad de 8,30 por 1.000 habitantes (11), y a 1 de enero de 2.014 fue de 46.507.760, es decir la población residente en España disminuyó en 220.130 personas (-0,47%). El descenso poblacional durante 2.013 fue fruto de un saldo vegetativo positivo de 36.719 personas y de un saldo migratorio negativo de - 256.849. Respecto a la distribución porcentual por edad (12), los datos se muestran en la siguiente tabla : Distribución por edad 2.006 2.009 2.012 2.013 2.014 0-15 años 15,50% 15,78% 15,21% 15,17% 15,19% 16-39 años 36,15% 34,75% 33,56% 32,68% 31,71% 40-64 años 31,65% 32,74% 33,84% 34,47% 34,94% 65-74 años 8,58% 8,25% 8,48% 8,52% 8,90% > 75 años 8,11% 8,48% 8,89% 9,16% 9,25% Tabla 5. Distribución porcentual por edad en España. Tanto la tasa de natalidad como la de mortalidad han disminuido a lo largo del tiempo por lo que cada vez más, la población española envejece. En la siguiente tabla podemos observar la evolución de las tasas brutas de natalidad y mortalidad en España con el paso del tiempo (13). 1.975 1.985 1.995 2.005 2.011 2.012 2.013 T. natalidad 18,8 11,9 9,2 10,6 10,1 9,7 9,1 T. mortalidad 8,4 8,1 8,8 8,9 8,4 8,6 8,3 Tabla 6 . Indicadores demográficos básicos en España (por 1.000 habitantes). 42 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La evolución de la población de ancianos en España desde el año 1.900 así como la previsión al año 2.064 queda reflejada en la siguiente tabla: AÑOS TOTAL ESPAÑA > 65 AÑOS (%) > 75 AÑOS (%) > 80 AÑOS (%) 1.900 18.618.086 5,2 1,4 0,6 1.910 19.995.686 5,5 1.5 0,7 1.920 21.389.842 5,7 1,5 0,7 1.930 23,677.794 6,1 1,7 0,7 1.940 25.877.971 6,5 2,0 0,9 1.950 27.976.755 7,2 2,2 1,0 1.960 30.528.539 8,2 2,7 1,2 1.970 34.040.657 9,7 3,3 1,5 1.981 37.683.363 11,2 4,2 1,9 1.991 38.872.268 13,8 5,7 3,0 2.000 40.499.799 16,9 7,2 3,8 2.012 46.196.278 17,4 8,9 5,2 2.013 46.727.890 17,7 9,2 5,5 2.014 46.507.760 18,2 9,3 5,7 2.029 45.484.908 24,9 12,6 8,0 2.064 40.883.832 38,7 27,6 21,6 Tabla 7. Evolución de la población mayor de 65 años en España (los datos 1.900-2.014 son reales, los datos 2.029 y 2.064 son proyecciones). Podemos observar como la población de más de 65 años va creciendo a medida que pasan los años y que las previsiones futuras se comportan de la misma manera (14). Los mayores crecimientos de población se concentrarían en las edades avanzadas. El porcentaje de población > 65 años, que actualmente se sitúa en el 18,2% de la población, pasaría a ser del 24,9% y del 38,0/% dentro de 15 y 50 años respectivamente. Si se mantuvieran en un futuro las actuales tendencias demográficas, la propia estructura de la población de España nos llevaría a un escenario de pérdida progresiva de habitantes en las próximas décadas. Así, en el año 2.024, España contaría con 45,8 millones de habitantes, casi 900.000 menos que en 2.014. En el año 2.044 y en el 2.064, la población de España se cifraría en 44,8 y en 40,8 millones, debido a una progresiva disminución del crecimiento natural de la población (diferencia entre nacimientos y defunciones), que ofrecería una perspectiva de crecimiento vegetativo negativo ya desde 2.015, y a un saldo migratorio negativo (10). 43 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LOS ANCIANOS Debemos considerar dos principios esenciales en la fisiología del envejecimiento, en primer lugar una pérdida progresiva de la reserva funcional en todos los órganos y sistemas y en segundo lugar, que el comienzo de estos cambios presenta una gran variación personal (23). Los cambios más relevantes durante el envejecimiento son: 1. Cambios en la figura corporal. 2. Cambios en el sistema cardiovascular. 3. Cambios en el sistema nervioso central y en los órganos de los sentidos. 4. Cambios en el sistema respiratorio. 5. Cambios en la función renal y del volumen. 6. Cambios en el sistema hepático. 7. Cambios en el aparato gastrointestinal. 8. Cambios en el sistema endocrino. 9. Cambios en la función inmmunitaria. 10. Cambios en el sistema musculoesquelético. 11. Cambios en la termorregulación. 12. Cambios de interés anestésico. 5.1. CAMBIOS EN LA FIGURA CORPORAL. El tejido graso se pierde en la periferia, con disminución de la grasa subcutánea y tendencia a acumularse en la región abdominal fundamentalmente. Toda esta atrofia conlleva a una disminución del agua corporal total y una disminución de la estatura de forma progresiva. Asimismo, se produce un aumento del peso en los hombres hasta los 50 años y posteriormente una disminución, mientras que las mujeres aumentan su peso hasta los 70 años y posteriormente lo van perdiendo (24). 5.2. CAMBIOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR. El volumen y el peso del corazón aumentan a razón de un gramo por año, debido al incremento del tamaño de las células miocárdicas y del tejido fibroso. En los lisosomas se produce un acúmulo de lipofucsina y degeneración basófila. 50 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Las células más sensibles son las del marcapasos sinusal, de las que sobreviven a los 80 años el 10 % de las mismas. Las válvulas cardiacas presentan calcificación y vacuolización, perdiendo competencia funcional. Los vasos epicárdicos se vuelven tortuosos. Las arterias coronarias sufren una disminución en su luz del 50% a los 50-60 años, por ello debemos considerar a todos los ancianos como insuficientes coronarios. El gasto cardíaco desciende un 1% anual a partir de la mitad de la quinta década de la vida. El envejecimiento está asociado con una reducción de la respuesta óxidonítrico dependiente e independiente de la adenosina lo que supone un aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo, con el consecuente aumento de la tensión arterial sistólica y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, lo que hace que el anciano tolere mal la hipovolemia. El llenado ventricular es más lento y depende más de la contracción auricular. El corazón precisa de más tiempo para la contracción y relajación miocárdica. Ante un aumento de la demanda, el corazón tiene disminuída la respuesta de los beta-receptores, por lo que no responde con aumentos de la frecuencia sino con aumento del volumen diastólico (25). En el electrocardiograma aparecen alteraciones muy frecuentes como: fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda y derecha, alteraciones en la onda T y segmento S-T, onda Q o hemibloqueo anterior izquierdo (26). En general, los cambios cardiovasculares fisiológicos normales se resumen en una elasticidad disminuída y en una actividad adrenérgica disminuída (27). CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES FISIOPATOLOGÍA COMÚN ELASTICIDAD DISMINUíDA Postcarga aumentada Aterosclerosis Presión arterial sistólica aumentada Enfermedad coronaria Hipertrofia ventricular izquierda Hipertensión esencial ACTIVIDAD ADRENÉRGICA DISMINUíDA Insuficiencia cardiaca congestiva Frecuencia cardíaca en reposo disminuída Arritmias cardíacas Frecuencia cardíaca máxima disminuída Estenosis aórtica Reflejo barorreceptor disminuído Tabla 18. Cambios fisiológicos cardiovasculares en relación con la edad. 51 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 5.3. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EN LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS. El envejecimiento produce una disminución generalizada de las neuronas con pérdida del 30% de la masa cerebral a los 80 años de edad y atrofia, especialmente, de la sustancia gris. El flujo sanguíneo cerebral disminuye en un 20 a 40% a los 80 años, sin embargo, la autorregulación cerebral se mantiene. Se produce una depleción de los neurotransmisores cerebrales como catecolaminas, serotonina, acetilcolina y otros, por una disminución en la síntesis y una mayor destrucción de los mismos. Se observa una pérdida de fibras nerviosas periféricas motoras, sensitivas y autonómicas, con la consecuente disminución de la velocidad de conducción nerviosa así como una alteración estructural en las uniones neuromusculares, con el aumento de los receptores extrasinápticos (28) Con respecto a los ojos, se producen cambios en todas sus partes: incremento de la opacidad corneal y de la rigidez del cristalino, disminución del tiempo de reflejo pupilar, un aumento del glaucoma, cambios vasculares de la retina, degeneración macular, disminución de las fibras del nervio óptico e hipermetropía (29). La degeneración del nervio auditivo va a originar una disminución de la audición. Existe engrosamiento de la membrana del tímpano. Anatómicamente, hay un incremento del pabellón auditivo por crecimiento del cartílago, engrosamiento de los pelos y acumulación de cerumen (24). 5.4. CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO. Los cambios fundamentales que el sistema respiratorio adquiere con la edad son los siguientes: 1. Pérdida de la elasticidad tisular dentro del parénquima pulmonar. La pérdida de la superficie alveolar combinada con la disminución de la producción de surfactante pulmonar, dan lugar a un aumento de la distensibilidad pulmonar. 2. Calcificación de los cartílagos costales y las articulaciones de las costillas que disminuyen la distensibilidad de la caja torácica. 52 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 3. Pérdida del área de superficie alveolar que da lugar a un aumento del gradiente alveolo-arterial y consecuentemente una pérdida de la presión arterial de oxígeno (PaO2). La PaO2 se puede calcular con la siguiente fórmula: PaO2 (mmHg)= 100 – Edad/3 (30). En la siguiente tabla podemos ver los valores normales de la PaO2 respecto a la edad. EDAD (AÑOS) MEDIA Y RANGO (mmHg) 20-29 94(84-104) 30-39 91(81-101) 40-49 88(78-98) 50-59 84(74-94) 60-69 81(71-91) Tabla 19. Valores normales de la PaO2. (21). 4. Disminución de la capacidad pulmonar total y vital. El volumen residual (VR) y la capacidad residual funcional (CRF) se incrementan y el volumen de cierre suele exceder la CRF. Disminuyen de manera progresiva el volumen espiratorio forzado en un minuto (FEV1) y la capacidad vital forzada (CVF), y se limita la capacidad respiratoria máxima (28). 5. Disminución de la respuesta a la hipercapnia y la hipoxia (30). 6. Presentan menor reflejo tusígeno y disminución de la inmunidad con predisposición a un incremento de las infecciones respiratorias (25). En general, los cambios respiratorios fisiológicos normales se resumen en una elasticidad pulmonar disminuída, rigidez de la pared torácica aumentada, fuerza muscular disminuída y respuesta amortiguada a la hipercapnia e hipoxia (27). CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES FISIOPATOLOGÍA ELASTICIDAD PULMONAR DISMINUíDA Área de superficie alveolar disminuída Volumen residual aumentado Enfisema Capacidad de cierre aumentada Bronquitis Desigualdad ventilación/perfusión Neumonía Tensión de oxígeno arterial disminuída Cáncer pulmonar RIGIDEZ PARED TORÁCICA AUMENTADA Tuberculosis FUERZA MUSCULAR DISMINUíDA Tos disminuída Capacidad respiratoria máxima disminuída RESPUESTA AMORTIGUADA A HIPERCAPNIA E HIPOXIA Tabla 20. Cambios fisiológicos respiratorios en relación con la edad. 53 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 5.5. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN RENAL. El número de glomérulos funcionantes disminuye con la edad (31) sobre todo a expensas de la corteza renal. La pérdida de la masa renal puede disminuir hasta un 30% hacia los 80 años (23). La filtración glomerular disminuye alrededor de 1-1,5% por año a partir de los 30 años y paralelamente existe un descenso en la excreción tubular. La disminución de la filtración glomerular se debe a una disminución del flujo sanguíneo renal (10% por década) (31). Con la edad se produce una disminución progresiva del aclaramiento de creatinina, aunque la creatinina sérica no se modifica. Esto se debe a una disminución de la masa muscular. Además, durante el envejecimiento, aparecen alteraciones del control electrolítico y de la capacidad de concentrar y diluir la orina. La capacidad renal para concentrar el sodio disminuye. Esta tendencia, asociada a una disminución de la respuesta de la sed, predispone al anciano a una situación de deshidratación y depleción de sodio (23). En general, los cambios renales fisiológicos normales se resumen en la disminución del flujo sanguíneo renal, de la masa renal, de la función tubular y de la respuesta a la renina-aldosterona (27). CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES FISIOPATOLOGÍA COMÚN FLUJO SANGUÍNEO RENAL DISMINUÍDO Flujo plasmático renal disminuído Velocidad de filtración glomerular disminuída MASA RENAL DISMINUÍDA Nefropatía diabética FUNCIÓN TUBULAR DISMINUÍDA Nefropatía hipertensiva Manejo de sodio deteriorado Obstrucción prostática Capacidad de concentración disminuída Insuficiencia cardíaca congestiva Capacidad de dilución disminuída Manejo de líquidos deteriorados Excreción de fármacos disminuída RESPUESTA A LA RENINA-ALDOSTERONA DISMINUíDA Excreción de potasio deteriorada Tabla 21. Cambios fisiológicos renales en relación con la edad. 54 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 5.6. CAMBIOS EN EL SISTEMA HEPÁTICO. El hígado, como la mayor parte de los órganos, involuciona con la edad. En la octava década de la vida pierde hasta 2/5 partes de su masa. Existe una reducción del flujo sanguíneo hepático (10% por década) que se refleja en una pérdida de masa celular hepática. A pesar de esto, la función enzimática hepatocelular se conserva con la edad avanzada. Paralelamente con una función hepatocelular conservada, la concentración de bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas y los estudios de coagulación no varían con la edad, aunque existe una disminución gradual de la concentración de albúmina sérica (30). No obstante, sí se altera el metabolismo y la sensibilidad a ciertos tipos de medicamentos. Los fármacos que precisan oxidación microsomal antes de la conjugación pueden metabolizarse más lentamente (32). 5.7. CAMBIOS EN EL APARATO GASTROINTESTINAL. La edad de por sí, aunque condiciona la aparición de una serie de cambios estructurales y funcionales en el esófago, no es causa habitual de trastornos funcionales clínicamente relevantes. No obstante, una gran variedad de trastornos patológicos propios de la población geriátrica puede afectar al esófago y causar disfagia (33). Los cambios en el esófago se caracterizan por una respuesta desorganizada a la deglución y un defecto en la relajación del esfínter esofágico inferior. En el estómago, existe una disminución de la secreción de pepsina y de ácido (34). A nivel del colon existe atrofia y modificación de las glándulas mucosas, atrofia de la capa muscular lisa con engrosamiento de la longitudinal, así como cambios en la composición del tejido conectivo (aumento de elastina) y ateroesclerosis (35). Con el aumento de la edad hay una menor absorción de nutrientes (36) y una disminución de motilidad esófago-gástrica e intestinal, lo que conlleva, a un retraso en el vaciamiento gástrico y al estreñimiento (37). 55 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 5.8. CAMBIOS EN EL SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLISMO BASAL. Existe una disminución progresiva de la respuesta endocrina y metabólica al estrés (38). Poseen un metabolismo basal que representa el 40% del de los adultos de 20 años. La disminución de la producción de calor junto con la vasoconstricción termorreguladora alterada hace al paciente anciano más susceptible de sufrir hipotermia (39) (40). Conviene destacar la presencia de hasta un 10% de hipotiroidismo subclínico (41) así como una elevada incidencia de diabetes mellitus tipo 2. En las personas mayores de 65 años se calcula que un 20% presentan diabetes y un 50% intolerancia a la glucosa (35). 5.9. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN INMMUNITARIA. El sistema inmunológico en el paciente anciano presenta una disminución de la capacidad de respuesta debido a una menor actividad de los linfocitos B y T. Además, existe una disminución de los niveles de inmunoglobulina E y poca afectación a nivel de los macrófagos y otros fagocitos (42). 5.10. CAMBIOS EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO. Los factores de riesgo más influyentes son los relacionados con la movilidad. Los cambios óseos más relevantes son la pérdida de masa ósea, la desmineralización y la osteoporosis. A nivel del músculo existe una pérdida de fibras musculares y de la densidad de capilares por unidad motora, con un aumento extracelular de grasa, colágeno y lipofucsina. Este proceso se llama sarcopenia (37). Los cambios que se producen en las articulaciones son: 1. El cartílago articular: disminución de elasticidad, cambio de color, mayor friabilidad, aumento de fragilidad y disminución de la resistencia al sobrepeso. 2. El líquido sinovial: disminución de la viscosidad y fibrosis de membrana sinovial (43). 56 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 5.11. CAMBIOS EN LA TERMORREGULACIÓN. Los pacientes ancianos tienen reducida su habilidad de mantener la temperatura corporal, debido a una disminución de la producción de calor y un aumento de la pérdida. El metabolismo basal disminuye cerca de un 1% por año a partir de los 30 años. La reducción del control autonómico de los vasos periféricos hace que disminuya la capacidad de vasoconstricción tras la exposición a temperaturas medioambientales frías (31). 5.12. CAMBIOS DE INTERÉS ANESTÉSICO. Cuando se llega a los 60 años, el peso corporal del hombre, respecto de individuos jóvenes, es aproximadamente un 25% más alto, en tanto que la mujer ha aumentado un 18%. Después de esa edad, el peso disminuye e incluso puede ser menor que en los jóvenes. El organismo de las mujeres experimenta un aumento espectacular de los lípidos, reservorio indiscutible de los anestésicos. La osteoporosis es una amenaza para las posiciones quirúrgicas y la anestesia debe cuidar y librar una batalla contra los efectos antifisiológicos respectivos en la mesa de operaciones. La pérdida de músculo disminuye el consumo máximo de oxígeno en los hombres, en tanto que la reducción del gasto cardíaco se debe a una disminución de la masa corporal y metabólica. En el siguiente cuadro se resumen los cambios anatómicos y fisiológicos del paciente anciano que son de interés para el anestesiólogo (44). 57 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. CAMBIOS ANATÓMICOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Muscular, óseo y adiposo: .Cierre de espacios intervertebrales .Calcificación de ligamentos y tendones .Aumento de la fracción lipídica .Aumento de la vida media de los fármacos liposolubles Muscular, óseo y adiposo: .Cifosis dorsal .Pérdida de calcio .Pérdida de masa muscular Cardiovascular: .Pérdida de masa muscular miocárdica .Reducción de consumo de oxígeno y producción de calor .Disminución del 1% del gasto cardíaco por año .Disminución del índice cardíaco 0,79% por año .Respuesta deficiente de barorreceptores a la hipoxia .Respuesta deficiente de barorreceptores a la hipercapnia .Disminución de la presión diastólica de la aorta .Incremento de tensión de la pared del ventrículo izquierdo .Resistencias vasculares sistémicas altas .Disminución de la reserva miocárdica .Endurecimiento de las arterias periféricas por aumento de la capa media Cardiovascular: .Fibrosis intramiocárdica .Rigidez sistólica y diastólica .Disfunción sistólica y diastólica .Hipertrofia ventricular izquierda .Disminución de 20% de la frecuencia cardíaca al ejercicio .Actividad simpática disminuída .Fracción de eyección baja .Elevación de la PDFVI .Arteriosclerosis por dislipemia .Incremento de los niveles de noradrenalina .Incremento de la presión sistólica de 25 mmHg en el hombre y 35 mmHg en la mujer de la 4ª a la 8ª década de la vida .Incremento de la velocidad de onda de pulso con aumento de la actividad sistólica Respiratorio: .El volumen residual se incrementa 10 a 20 ml/año .Disminución de la PaO2 de 0,4 mmHg/año en hombres .Disminución de la PaO2 de 0,3 mmHg/año en mujeres .Aumento del diámetro anteroposterior por calcificaciones costovertebrales y debilidad de músculos respiratorios Respiratorio: .Disminución de la FEVI .Pérdida de tejido elástico perialveolar .Disminución de la distensibilidad .Disminución de la capacidad vital 20 a 30 ml/año .Alteraciones del intercambio gaseoso .Cierre de las vías respiratorias pequeñas Nervioso: .Disminución del flujo sanguíneo cerebral .Disminución de la velocidad de la conducción nerviosa .Disminución de los requerimientos anestésicos Nervioso: .Atrofia cerebral .Disminución de la función de los sistemas simpático y parasimpático Metabólico/hepático/renal: .Disminución de la tasa metabólica basal en 1%/año después de los 30 años de edad .Disminución de la perfusión hepática .Disminución de la oxidación hepática Metabólico/hepático/renal: .Disminución del tejido renal .Disminución de la perfusión renal .Disminución de la filtración glomerular .Alteraciones de la concentración de sodio Gastrointestinal y hepático: .Disminución de los reflejos laríngeos y faríngeos .Disminución de la unión proteica de fármacos .Reducción del flujo sanguíneo hepático y depuración de los fármacos Gastrointestinal y hepático: .Disminución de la masa muscular magra .Disminución de la glicoproteína ácida alfa .Disminución del tono del esfínter esofágico .Retardo del vaciamiento gástrico PDFVI: presion diastólica final del ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo Tabla 22. Cambios anatómicos y fisiológicos en el anciano.(Tomado de:Rojas Pérez, González López CA. Anestesia en geriatría. En: Rodríguez García R, Lazcano Botello GA, Medina Chávez H, Hernández Martinez MA. Práctica de la Geriatría. 3ª ed. México: Mc Graw Hill; 2011. 771-85). 58 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 6. TIPOLOGIA DEL PACIENTE ANCIANO A medida que pasan los años, aumenta la prevalencia de enfermedades y de discapacidad. Sin embargo, también es cierto que muchas personas llegan a edades avanzadas de la vida con buen estado de salud. Entre un 15-40% de los ancianos de 70 años carecen de enfermedades objetivables; por lo tanto, no es posible predecir la salud de un individuo en función únicamente de su edad. La población mayor de 65 años no es una población homogénea; es evidente que no todos los ancianos son iguales y que las personas mayores pueden ser radicalmente diferentes unas de otras, aunque tengan una edad similar. Así, en la práctica clínica, se diferencian distintos perfiles de ancianos. Los términos empleados para definir estos perfiles suelen estar mal definidos, y con frecuencia son utilizados en el lenguaje diario de forma inapropiada; además en muchos casos su definición exacta varía según la fuente bibliográfica y el país de origen. A continuación se exponen las definiciones que de forma aproximada han adquirido un mayor nivel de consenso en nuestro entorno (1). 6.1. Anciano sano: se trata de una persona de edad avanzada con ausencia de enfermedad objetivable. Su capacidad funcional está bien conservada y es independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y no presenta problemática mental o social derivada de su estado de salud. 6.2. Anciano enfermo: es aquel anciano sano con una enfermedad aguda. Se comportaría de forma parecida a un paciente enfermo adulto. Suelen ser personas que acuden a consulta o ingresan en los hospitales por un proceso único, no suelen presentar otras enfermedades importantes ni problemas mentales ni sociales. Sus problemas de salud pueden ser atendidos y resueltos con normalidad dentro de los servicios tradicionales sanitarios de la especialidad médica que corresponda. 6.3. Anciano frágil: es aquel anciano que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situación de alto riesgo de volverse dependiente. Se trata de una persona con una o varias enfermedades de base, que cuando están compensadas permiten al anciano mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio con su entorno socio-familiar. En estos casos, procesos intercurrentes (infección, caídas, cambios de medicación, hospitalización, etc.) pueden llevar a una situación de pérdida de independencia que obligue a la necesidad de recursos sanitarios y/o sociales. En estos ancianos frágiles la 59 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 5. Medicación antiparkinsoniana: su interrupción en el preoperatorio podría incrementar la rigidez y dificultar la ventilación durante la inducción anestésica por lo que se recomienda continuar con el tratamiento a dosis habituales+ 6. Inhibidores de la colinesterasa y enfermedad de Alzheimer: la rivastigmina o el donepezil pueden interferir con el metabolismo de los relajantes neuromusculares y existen algunos casos descritos de parálisis prolongada después de la administración de succinilcolina (64). Hay que tener en cuenta que la demencia por si misma incrementa el riesgo de síndrome confusional en el período periquirúrgico. 7. Medicación cardiovascular: a grandes rasgos se recomienda que los pacientes continúen con la terapia habitual (betabloqueantes, antagonistas de los canales del calcio y las estatinas), ya que ésta ofrece una protección miocárdica en el período periquirúrgico. Una mención especial merecen los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II (IECA) y los antagonistas de la angiotensina II (ARA-II); y existen estudios que han demostrado que estos fármacos se asocian algunas veces con hipotensión prolongada y ocasionalmente refractaria al tratamiento tras la inducción anestésica. En combinación con los diuréticos empeoran los episodios de hipotensión intraoperatoria (65). Se recomienda la suspensión de los fármacos entre 12-24 horas antes de la intervención dependiendo de la vida media del fármaco En conclusión, se estima que un tercio de la población de más de 65 años se someterá al menos a una intervención quirúrgica antes de su muerte. Por tanto, el anestesiólogo tiene un papel crucial en el período perioperatorio. Debe realizar una correcta anamnesis haciendo hincapié en la medicación y las posibles interacciones anestésicas que puedan derivarse. 7.1.2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Muy importante, en este tipo de paciente es la historia nutricional: dieta habitual, número de comidas al día, número de alimentos por comida, dietas prescritas, problemas funcionales que afecten la independencia de comer y capacidad para adquisición y preparación de los alimentos. 66 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Los trastornos relacionados con la nutrición forman parte de los grandes síndromes geriátricos por su alta frecuencia en la población anciana y por el elevado grado de incapacidad que conllevan. Un déficit nutricional aumenta de forma considerable la morbilidad en enfermedades crónicas, estancias hospitalarias, institucionalizaciones y mortalidad por enfermedades concomitantes, y empeora el pronóstico de enfermedades agudas. La desnutrición es infrecuente en personas mayores sanas, pero muy frecuente en grupos de ancianos frágiles, hospitalizados, institucionalizados y en enfermos crónicos (66). En España, el 12% de la población general presenta malnutrición, y de ellos el 70% son ancianos. La mayoría de los casos de malnutrición se deben a causas reversibles, por lo que la intervención nutricional es fundamental, conjuntamente con el tratamiento etiológico. El primer escalón del tratamiento de la malnutrición es la valoración del estado nutricional. Se dispone de varios instrumentos para realizarla: escalas de valoración nutricional, parámetros antropométricos, bioquímicos y medición de la composición corporal (67). 7.1.2.1. Valoración nutricional. Entre las escalas de valoración nutricional que no requieren parámetros bioquímicos para su valoración se encuentran el MiniNutritional Assessment (MNA) (68, 69), el Short Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) (70), el DETERMINE Checklist (Nutrition Screening Initiative (71), la Nutrition Risk Assessment Scale Valoración Global Subjetiva (NSI) (72-74), y el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). El MNA, es uno de los instrumentos más utilizados, está validado en diferentes contextos como domicilios, residencias y hospitales, y está especialmente diseñado para la detección del riesgo en ancianos frágiles. Fue diseñado por Nestlé en el año 1.994, se trata de una encuesta dietética de aplicación simple y rápida (unos 10-15 minutos). En ella se tiene en cuenta parámetros antropométricos sencillos, como el IMC, la circunferencia del brazo y de la pantorrilla y la altura de la rodilla. Después se sigue con una encuesta general, dietética y una valoración subjetiva del estado nutricional y de salud. Los propios autores han sugerido que se integre en la valoración geriátrica integral. 67 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Valoración del estado nutricional: MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT Peso: Talla: Altura talón-rodilla: Índices antropométricos 1. Índice de masa corporal 0= IMC > 19 1= 19 < IMC < 21 2= 21 < IMC < 23 3= IMC > 23 2. Circunferencia braquial (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 < CB < 22 1,0= CB > 22 3. Circunferencia de la pierna (CP en cm) 0= CP < 31 1= CP > 31 4. Pérdida reciente de peso (<3 meses) 0= Pérdida de peso > a 3 kg 1= No lo sabe 2= Pérdida de peso entre 1-3 kg 3= No ha habido pérdida de peso Parámetros dietéticos 11. ¿Cuántas comidas completas realiza al día (equivalente a dos platos y postre)? 0= 1 comida 1= 2 comidas 2= 3 comidas 12. El paciente consume ¿Productos lácteos al menos una vez al día? Si No ¿Huevos o legumbres 1 o 2 veces por semana? Si No ¿Carnes, pescados o aves diariamente? Si No 0,0= si 0 o 1 Si 0,5= si 2 Si 1,0= si 3 Si 13. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces por día? 0= No 1= Si 14. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o alimentación, en los últimos 3 meses? 0= Anorexia nerviosa 1= Anorexia moderada 2= Sin anorexia 15. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? 0,0= Menos de 3 vasos 0,5= De 3 a 5 vasos 1,0= Más de 5 vasos 16. Forma de alimentarse 0= Necesita ayuda 1= Se alimenta solo con dificultad 2= Se alimenta solo sin dificultad Evaluación global 5. ¿El paciente vive en su domicilio? 0= No 1= Si 6. ¿Toma más de 3 medicamentos por día? 0= Si 1= No 7. ¿Ha habido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? 0= Si 2= No 8. Movilidad 0= De la cama al sillón 1= Autonomía en el interior 2= Sale del domicilio 9.Problemas neuropsicológicos 0= Demencia o depresión severa 1= Demencia o depresión moderada 2= Sin problemas psicológicos 10. Úlceras o lesiones cutáneas 0= Si 1= No Valoración subjetiva 17. ¿El paciente considera, a si mismo, bien nutrido? 0= Malnutrición severa 1= No lo sabe o malnutrición moderada 2= Sin problemas de nutrición 18. ¿En comparación con las personas de su edad, cómo encuentra su estado de salud? 0,0= Peor 0,5= No lo sabe 1,0= Igual 2,0= Mejor Puntuación total (máximo 30 puntos). Valoración: > 24 puntos: estado nutricional satisfactorio 17-23,5 puntos: riesgo de malnutrición < 17 puntos: mal estado nutricional Tabla 25. Valoración nutricional Mini-Nutritional Assessment (MNA). ! ! 68 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7.1.2.2. Valoración antropométrica (67): se realiza mediante la medición de peso, talla, pliegue tricipital (masa grasa), perímetro braquial (masa proteica) e índice de masa corporal (un índice deseable es de 19-25 kg/m2, advirtiendo que en mayores de 65 años no son deseables valores inferiores a 24 ni superiores a 30, porque aumenta la morbimortalidad). Con la edad los valores sufren cambios importantes, por lo que existen tablas de referencia para ancianos. A partir de los 65 años disminuye la masa magra (un 6,3% por cada década) a expensas del componente proteico, con pérdida de masa muscular (40%) y un aumento de la grasa corporal total, disminución del agua corporal y de la masa ósea (un 12% en hombres y un 25% en mujeres). Todo ello conlleva una disminución de peso y talla que favorece la debilidad y la restricción de la actividad física. 7.1.2.3. Valoración parámetros bioquímicos (67), sirven para completar el estudio nutricional en aquellos pacientes diagnosticados de malnutrición, pero no para realizar un cribado, ya que en diversas situaciones, como las enfermedades crónicas o simplemente la deshidratación, pueden alterar los resultados. En España se ha validado un sistema de cribado de control de desnutrición (CONUT) para detectar a través de los parámetros bioquímicos a aquellos pacientes hospitalizados con riesgo de desnutrición. Parámetros normal leve moderada grave Albúmina (g/dl) Puntuación > 3,5 0 3,00-3,49 2 2,5-2,99 4 < 2,5 6 Colesterol (mg/dl) Puntuación > 180 0 140-179 1 100-139 2 < 100 3 Linfocitos totales/ml Puntuación > 1.600 0 1.200-1.599 1 800-1.199 2 < 800 3 Alerta de desnutrición Puntuación Sin riesgo 0-1 Leve 2-4 Moderada 5-8 Grave 9-12 Tabla 26.!Valores CONUT. ! 7.1.2.4. Valoración de la impedanciometría bioeléctrica (67): es un método de cálculo de la composición corporal basándose en la resistencia que un cuerpo opone al paso de una corriente. En función de la impedancia registrada se crean ecuaciones de regresión en función del sexo, la edad, la talla y el peso. Nos informa sobre la cantidad de agua, masa magra y masa grasa que tiene el individuo, ya que ese valor relaciona de manera aproximada la proporción de grasa y músculo existente. A pesar de que no es exacto para evaluar cambios bruscos de peso corporal, tiene utilidad en la población obesa. ! ! 69 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7.1.3 SARCOPENIA. La sarcopenia se definió en un principio como la pérdida involuntaria de masa muscular asociada con el envejecimiento. Sin embargo, y aunque no existe un consenso único, recientemente se ha descrito que la sarcopenia no sólo debe incluir la pérdida de masa muscular, sino también los cambios cualitativos que acontecen en el músculo, la pérdida de fuerza y/o potencia muscular debida a dichos cambios, así como la pérdida de función secundaria (75, 76). La pérdida de masa muscular asociada con el envejecimiento comienza en la 4ª década de la vida a un ritmo de un 1% anual, se acelera a medida que se envejece, y puede llegar a perderse a un ritmo del 6% anual en edades avanzadas (77). El ritmo de pérdida es más importante y mantenido en los hombres, aunque partan de una mayor masa muscular, y más abrupto aunque lento en las mujeres. Se han descrito prevalencias comprendidas entre el 13-20% y el 10-25% en los hombres ancianos y en mujeres más jóvenes, respectivamente, pudiendo llegar a afectar al 30-50% de los hombres mayores de 80 años y al 16-40% de las mujeres. Para el diagnóstico de sarcopenia se pueden emplear diferentes técnicas que se resumen en la siguiente tabla (78): Práctica clínica Investigación Imagen Resonancia magnética Tomografía computarizada Ultrasonografía Antropometría Peso Índice de masa corporal Circunferencia braquial Circunferencia pantorrilla Composición corporal DXA BIA DXA BIA Hidrodensitometría Potasio marcado Pletismografía Fuerza muscular Prensora de mano 5 levantamientos de silla Prensora de mano Extensora de rodilla Empuje de piernas Función muscular Velocidad de marcha Timed up and go Short Physical Performance Battery BIA: bioimpedanciometría; DXA: densitometría. Tabla 27. Resumen técnicas diagnósticas de la sarcopenia. ! 70 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. El patrón oro para el diagnóstico es la resonancia magnética (RM), que ha demostrado una excelente correlación con la masa muscular en cadáveres. La tomografía computarizada (TC) también ofrece buenos resultados. Sin embargo, estas técnicas son costosas y de difícil acceso para muchos pacientes, por lo que actualmente se preconiza el empleo de la densitometría (DXA) y de la bioimpedanciometría (BIA) en la práctica clínica diaria (79, 80). La principal sintomatología de la sarcopenia es la pérdida de fuerza y potencia musculares. Sin embargo, éstos no son los síntomas habitualmente referidos, sino que lo son los derivados de estas condiciones, como el enlentecimiento de la velocidad de la marcha, menor tolerancia al ejercicio…, y en última instancia, caídas e inmovilidad (81). Se ha observado que la masa muscular y la fuerza tienen una relación lineal, ya que a mayor masa, mayor fuerza. Sin embargo, al relacionar fuerza o masa muscular con función, inicialmente se observa una relación lineal, pero a partir de un umbral, por más fuerza o masa muscular que se gane, no se mejora la funcionalidad. Esto es importante para entender por qué las mujeres, con menor masa muscular que los hombres, realizan las mismas actividades de la vida diaria (78). El tratamiento de la sarcopenia (78) se basa fundamentalmente en el ejercicio. De los 4 tipos de ejercicio existentes (aeróbico, de resistencia, de equilibrio y de flexibilidad), los que han demostrado aumentar la masa muscular en ancianos son los de resistencia, que además mejoran el equilibrio, la flexibilidad, la capacidad aeróbica y las limitaciones funcionales. El segundo pilar fundamental para el tratamiento de la sarcopenia es el soporte nutricional, es imprescindible asegurar un buen patrón de ingesta proteica para garantizar una adecuada síntesis. Se recomienda que el anciano ingiera entre 1 y 1,2 g/kg/dia de proteínas al día; y se está estudiando cantidades mayores, de hasta 1,6 g/kg/día, y que estas proteínas sean de alto valor biológico. Se ha demostrado que tan importante como el aporte proteico es el de determinados aminoácidos esenciales, como la leucina o su metabolito beta-hidroxi-beta-metilbutirato. No hay que olvidar que la dieta equilibrada, rica en antioxidantes naturales (frutas y verduras) y pobre en grasas saturadas, puede también evitar la pérdida de masa muscular debida al estrés oxidativo. 71 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Todavía no existe ningún tratamiento farmacológico aprobado para el tratamiento de la sarcopenia, aunque numerosos compuestos como la vitamina D, la testosterona y dehidroepiandrosterona, los estrógenos, la hormona de crecimiento… están en fase de experimentación a diferentes niveles (82). 7.1.4 FRAGILIDAD No existe un acuerdo generalizado para definir el concepto de fragilidad en el anciano. La fragilidad se define como un “síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos”. Siguiendo a Baztán Cortés et al (83), la fragilidad podría definirse como la disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación de la homeostasis del organismo (homeostenosis) que se produce con el envejecimiento, está influenciada por factores genéticos (individuales) y es acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales (figura 2). ! 72 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Figura 2. Concepto de fragilidad. (Tomado de Baztán Cortés JJ, González-Montalvo JI, Solano Jaurrieta JJ, Hornillos Calvo M. Atención sanitaria al anciano frágil: de la teoría a la evidencia científica. Med Clin (Barc). 2.000; 115 (18):704-17). (83). La fragilidad comporta, a partir de un umbral determinado, una mayor vulnerabilidad del anciano ante la enfermedad, un aumento del riesgo de desarrollar deterioro funcional y la consiguiente dependencia en el desarrollo de actividades de la vida diaria y, en última instancia, la muerte. Una definición más sencilla de anciano frágil sería aquel que aún siendo independiente, tiene un elevado riesgo de hacerse dependiente (1). La prevalencia de este síndrome aumenta de manera exponencial a medida que se envejece, desde un 3,2% a los 65 años, a un 16,3% en los mayores de 80 años y a un 23,1% a los 90 años (78). 73 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Cada vez existe un mayor consenso en que la fragilidad es un estado o condición que antecede a la discapacidad, que está intrínsecamente unida al fenómeno biológico del envejecimiento a través de una pérdida de reserva funcional que origina vulnerabilidad a estresores, que en su constructor patogénico predomina un desequilibrio energético-metabólico, y que es un importante predictor de eventos adversos en ancianos (84). La manera más empleada y validada de caracterizar este síndrome en la práctica clínica diaria, es la aplicación del fenotipo descrito por Fried en 2.001 (85). 1. Pérdida de peso no intencionada de 4,600 kg o más, o igual o mayor del 5% del peso corporal en el último año. 2. Debilidad medida por la fuerza prensora en el quintil inferior, ajustada por el sexo o índice de masa corporal. 3. Baja energía y resistencia (cansancio autorreferido), identificado por 2 preguntas de la escala CESD-D. Ha demostrado estar asociado con el consumo de oxígeno en pruebas de evaluación de ejercicio. 4. Lentitud, medida mediante la velocidad para caminar 4,6 metros en el quintill inferior, ajustado al peso y a la altura. 5. Bajo nivel de actividad física, en el quintil inferior, determinado mediante el instrumento Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire. Tabla 28. Fenotipo de fragilidad de Fried. Se considera que un sujeto es frágil si cumple 3 o más criterios, prefrágil si cumple 1 o 2, y no frágil si no cumple ninguno. Por orden decreciente, los criterios de fragilidad más prevalentes son debilidad, lentitud, baja actividad, agotamiento y pérdida de peso. Sin embargo, el criterio que se asoció con más intensidad al desarrollo incidente de fragilidad en sujetos no frágiles fue la pérdida de peso, seguido del agotamiento, debilidad, baja actividad y lentitud. Aunque los términos fragilidad, discapacidad y comorbilidad están íntimamente relacionados, no son iguales ni tienen las mismas implicaciones. Ya desde Fried en 2.001 (85), se conoce que el 25% de los sujetos frágiles no presentan ni discapacidad ni comorbilidad. Asimismo, se ha descrito que la fragilidad se asocia con deterioro cognitivo, ánimo depresivo y mala calidad de vida (86, 87), y de un mayor número de complicaciones en el postoperatorio (88). 74 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7.2. VALORACIÓN DE LA ESFERA FUNCIONAL Según el “Classification Committee of the World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners / Family Physicians” (WONCA) la capacidad funcional es la capacidad para realizar o nivel de realización, en el sentido del autocuidado y en el sentido de llevar a cabo un papel o una acción (89). La valoración funcional, pues, sería el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra (90). Se trata de una importante medida para cuantificar los cambios funcionales que sufren los pacientes, por ejemplo, a causa de enfermedades y/o tratamientos. Muchos autores consideran el estado funcional del anciano como el mejor predictor de supervivencia tras su ingreso en una unidad geriátrica (91). La valoración funcional se basa en la medición de las capacidades de realizar las actividades de la vida diaria versus discapacidad/dependencia, y de la movilidad versus limitación funcional (92). 7.2.1 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Las actividades de la vida diaria se clasifican en: 7.2.1.1. Actividades básicas. Constituyen las actividades esenciales para el autocuidado. Miden los niveles más elementales (comer, usar el retrete, contener esfínteres) y los inmediatamente superiores (asearse, vestir, andar). Son actividades transculturales y casi universales en la especie humana pues se realizan en todas las latitudes y no está influidas por factores como el sexo. Su alteración se produce de manera ordenada e inversa a su adquisición en la infancia. Su medida se realiza mediante la observación directa. 75 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7.3. VALORACIÓN DE LA ESFERA MENTAL. En la valoración del estado mental es importante atender al estudio tanto de la esfera cognitiva, como afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en la fragilidad de ambas áreas. La fragilidad cognitiva depende de una serie de variables orgánicas; factores psicosociales, y entidades clínicas, tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cerebro vascular, enfermedades tiroideas, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, polifarmacia y alteraciones en los órganos de los sentidos (46). 7.3.1. Estado cognitivo. El estado cognitivo es el resultado del funcionamiento global de las diferentes áreas intelectuales de una persona. Se trata de la capacidad para recibir, recordar, comprender, organizar y usar la información recogida por los sentidos. Cualquier proceso intercurrente en el anciano puede provocar una alteración en dicha capacidad. El objetivo de la valoración del estado cognitivo sería detectar la presencia de un deterioro de la función cognitiva más o menos acentuado que pueda influir en las actividades de la vida diaria del anciano, y, por lo tanto, su autonomía. De esta forma se podría intentar frenar dicho deterioro o al menos implantar estrategias lo más precozmente posible. Sin embargo, como ya hemos mencionado, dicho estado puede verse alterado por multitud de procesos, ya sean situaciones de enfermedad o estrés social. También influye el grado de escolaridad del paciente, la presencia de alteraciones sensoriales (disminución de la agudeza visual, alteraciones en los movimientos tipo paresia / plejia etc). Disponemos de escalas de valoración rápidas, que se pueden realizar al pie de cada enfermo en tan solo unos minutos, y otras escalas algo más extensas que conllevan un interrogatorio más exhaustivo. Casi todas ellas sirven para una valoración inicial y para hacer un seguimiento del mismo. El más conocido y usado en la práctica clínica es el Mini-Mental State. 82 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7.3.1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). Descrito en 1.975 por Folstein por la inexistencia en aquel entonces de cuestionarios breves para valorar el estado cognitivo (100). Dado que sobre todo las personas de edad más avanzada, tienen problemas de concentración durante periodos de tiempo más prolongados, propone un cuestionario que consta de 11 preguntas y para el cuál se necesitan de 5-10 minutos. La puntuación máxima es de 30 puntos. El punto de corte se estableció en 20, indicando que una puntuación menor de 20 se ve fundamentalmente en el deterioro cognitivo y/o demencia, aunque también en el síndrome confusional agudo, la esquizofrenia y algún desorden afectivo, pero nunca en pacientes ancianos “normales”. Posteriormente se sugirió un punto de corte en 23/24 puntos para pacientes mayores y con bajo nivel de escolarización (101, 102) Sin embargo, un estudio holandés que aplicó este test en octogenarios y nonagenarios no demostró limitaciones debidas a la edad (103). 7.3.1.2. Mini examen cognoscitivo (MEC) de Lobo. En 1.979 Lobo et al (104) desarrollaron una versión adaptada y estandarizada del MMSE en la población española. Dicha adaptación conllevó algunas modificaciones en el test original, añadiendo 2 nuevos ítems (repetición de frases y similitudes) y aumentando la puntuación total de 30 a 35 puntos. El punto de corte se establece en 28. 7.3.1.3. Cuestionario de Estado Mental Portátil de Pfeiffer. Diseñado por Pfeiffer en 1.975 (105), incluye 10 ítems de carácter personal y general. Explora la memoria a corto y largo plazo, la orientación, información sobre hechos cotidianos y capacidad de cálculo. Se ideó como test de cribado, así como para la determinación del grado de deterioro cognitivo. Se van anotando las respuestas erróneas (cada error suma 1 punto), que son las que se suman para tener la puntuación total. Para la población de raza blanca y de nivel cultural medio se considera normal 0-2 errores, deterioro cognitivo leve 3-4 errores, deterioro cognitivo moderado 5-7 y deterioro cognitivo importante de 8-10. Se permite un fallo más si el paciente no ha recibido educación primaria y uno menos si tiene estudios superiores. Es especialmente útil en invidentes, personas de edad muy avanzada y 83 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. analfabetos. Sin embargo tiene menor sensibilidad para detectar cambios leves en el estado cognitivo. En nuestro país ha sido validado (106), recomendando puntos de corte de 3 o más errores, en personas que sepan leer y escribir, y de 4 o más en personas analfabetas. Alternativamente en el cuestionario validado se ha sustituido la pregunta “¿dónde nació? por “¿cuál es su fecha de nacimiento (día/mes/año)?” 7.3.1.4. Escala de incapacidad psíquica / mental de la Cruz Roja. Es la segunda parte de la escala ya presentada en el apartado de valoración funcional (96). Es una escala sencilla, que valora la orientación, el comportamiento, el lenguaje y la incontinencia secundaria al deterioro cognitivo. La información se obtiene mediante anamnesis del paciente o, si su capacidad cognitiva no lo permite, de su cuidador o familiares. Clasifica a los pacientes en seis grados, que van desde un grado 0 (normal) hasta un estado de demencia avanzada (grado 5). A partir del grado 2 se puede hablar de que existe un deterioro cognitivo. 7.3.1.5. Otros tests. También disponemos para la valoración de la esfera mental de una larga serie de test entre los que destacaría el Test del reloj, Set-test, Test de los siete minutos (45), Detección del síndrome confusional agudo (107). Escala de demencia de Blessed (108), Escala de Hachisky (diseñada para diferenciar la demencia tipo Alzheimer de la demencia vascular multiinfarto (109), etc. 7.3.2. Estado afectivo / emocional. En este apartado se analiza la esfera emocional y/o afectiva del anciano. Su finalidad fundamental es descubrir síntomas de depresión. La depresión constituye un importante problema de salud en los ancianos, alterando su autonomía y aumentando la morbimortalidad (110, 111). Puede enmascarar otros problemas médicos, llevar a confusión de si existe o no organicidad y confundir con un posible deterioro cognitivo. 84 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La prevalencia de la depresión varía según el grupo poblacional que estudiemos (ancianos en la comunidad, ancianos institucionalizados en residencias o ancianos hospitalizados), así como en función de los criterios diagnósticos aplicados. Sin embargo, la mayoría de los estudios sí coinciden en que se trata de una entidad infradiagnosticada. Aunque la valoración psicológica debería incluir más estrategias, casi siempre queda restringida al estudio de la depresión, y, en ocasiones, a la ansiedad. Aquí nos ocuparemos únicamente de la depresión. Existen numerosos instrumentos, sin embargo la más utilizada en el anciano es la escala de depresión geriátrica de Yesavage. 7.3.2.1. Escala de depresión geriátrica de Yesavage. La primera versión de esta escala constaba de 30 preguntas y fue diseñada en 1.982 a partir de varias escalas de depresión (112). Posteriormente se reduciría a 15 preguntas, siendo validada y usada con gran frecuencia (113). La puntuación es, más que definitoria, una indicación de que pueda ser necesaria una valoración psiquiátrica más completa. 7.3.2.2. Escala de depresión geriátrica de 5-ítem. Diseñada a partir de la escala de Yesavage, postulando que incluso ésta a veces no es bien acogida por algunos pacientes debida a su longitud. En 1.999 Hoyl et al. publicaron su versión de 5 preguntas de la escala de depresión geriátrica (GDS; geriatric depression scale) (114), haciendo notar que se trataba más de un elemento de cribaje que de diagnóstico. Si un individuo obtiene 2 o más puntos debería ser sometido a una evaluación clínica completa para descartar una posible depresión. Posteriormente esta escala fue validada en otros ámbitos, como en el hospital, una residencia o una consulta (115). 7.3.2.3. Escala de Hammond. Esta escala de valoración fue desarrollada con el propósito de valorar la existencia de depresión en pacientes geriátricos sin tener que recurrir al interrogatorio. Hammond et al. (116) justificaban su uso sosteniendo que las otras escalas de valoración eran más complejas y se utilizaban poco a causa del tiempo que llevaba realizarlas. En muchos casos se precisaba de personal entrenado. Propusieron por ello esta valoración, que consta de 6 ítems, que pueden ser contestados fácilmente por la enfermera responsable del paciente, únicamente observando el paciente en su día a día, fijándose en las actitudes del mismo. El punto de corte se estableció en 3 puntos. Esta escala sin embargo no ha sido aún valorada en nuestro medio. 85 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7.4. VALORACIÓN DE LA ESFERA SOCIAL. Aunque la valoración social exhaustiva es función del trabajador social, el médico debe conocer y hacer constar en su historia todos aquellos datos que puedan ser de interés y tengan repercusión presente o futura sobre el anciano. Permite conocer la relación entre el anciano y su entorno y elaborar estrategias de cuidados. El entorno social incluye el entorno más próximo, las relaciones sociales, las actividades sociales, los recursos de los que disponen (dinero, vivienda, condiciones de la misma, utilización de los recursos) y el soporte social. El análisis de la situación social es determinante sobre la evolución clínica y funcional; determina el bienestar y la calidad de vida del anciano. Tanto la soledad, la depresión y la pobreza pueden ser factores de morbimortalidad. Sin embargo, los factores que influyen en la situación socioambiental del anciano son complejos y difíciles de cuantificar. Globalmente, se evalúan dos esferas distintas: los medios humanos y los materiales. Ambos son necesarios para suplir el déficit que presenta el paciente o la dificultad que conlleva realizar diferentes procesos a causa del envejecimiento. Existen varios instrumentos de valoración, pero ninguno es cuantitativo y no tienen gran utilidad clínica. Las escalas que estudian en su totalidad la función social son complejas y extensas. Para valorar la seguridad en el domicilio podría utilizarse una lista de comprobación. Aún así, se suele recurrir, como instrumentos de medición más utilizados, a: 7.4.1. Escala OARS (Older American Resources and Services) de recursos sociales. Proporciona información acerca de cinco áreas: estructura familiar y recursos sociales, recursos económicos, salud mental, salud física y capacidades para la realización de las actividades de la vida diaria. Es una escala multidimensional con un tiempo de cumplimentación variable. Es parte de todo un abordaje integral geriátrico desarrollado en la Universidad de Duke (117). Aquí valoramos solamente su aspecto social. Evalúa las respuestas en una escala de 6 puntos, que van desde excelentes recursos sociales (1 punto) hasta el deterioro social total (6 puntos). No se suele utilizar mucho y es menos específica que la escala de valoración sociofamiliar de Gijón. 86 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7.4.2. Escala de valoración sociofamiliar de Gijón. Es útil en la detección del riesgo social y la problemática social ya establecida en la comunidad (118). Se evalúan cinco áreas diferentes: la situación familiar, la vivienda, las relaciones sociales, el apoyo de la red social y la situación económica. Los resultados de las diferentes áreas se puntúan de 0 a 4 puntos, obteniendo, en caso de independencia social una puntuación máxima de 20. 7.4.3. Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale). Desarrollada en 1.975 por Lawton (119), se recomienda para la medición o cuantificación de la calidad de vida. Evalúa la actitud frente al envejecimiento, la insatisfacción con la soledad y la ansiedad con un objetivo claro, el de medir el grado subjetivo de satisfacción del anciano. Su aplicabilidad es excelente y sólo se ve limitada o interferida por la presencia de trastornos del lenguaje (afasias) y deterioro cognitivo. 87 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 8. VALORACIÓN PERIOPERATORIA EN ANCIANOS La cirugía ocupa un lugar esencial en la mejora de la calidad de vida en la población geriátrica. Alrededor del 50% de las personas mayores de 65 años requerirán un procedimiento quirúrgico durante el resto de su vida. Algunas patologías del anciano que requieren intervención quirúrgica ofrecen algunas peculiaridades respecto al individuo joven. En pacientes con edad superior a los 65 años se presentan con frecuencia cuatro veces superior a los pacientes más jóvenes las siguientes patologías: fractura proximal femoral, cataratas, carcinoma de próstata, amputaciones de miembros de causa vascular; y con frecuencias dos veces superior: la hipertrofia benigna de próstata, carcinoma gástrico, carcinoma colorrectal, carcinoma vesical, fractura vertebral, fractura humeral y los aneurismas de la aorta. El 20% de todas las intervenciones quirúrgicas se realizan en mayores de 65 años (y hasta el 50% de las cirugías urgentes), siendo las más frecuentes oftalmología y urología (50%), cirugía general (33%) y cirugía ortopédica y traumatológica (25%). Aunque la mortalidad perioperatoria es algo superior en los mayores de 65 años (510% frente a un 1,5% en jóvenes), esto no anula el beneficio de la cirugía, igual o mayor que en los individuos más jóvenes (120, 121). 8.1. Principios del manejo perioperatorio en el anciano. Teniendo en cuenta que todo procedimiento debe preservar la independencia del anciano, así como evitar el sufrimiento, se deben considerar los puntos siguientes: 8.1.1. Decisión de la indicación (ética y médica). 1. Respetar el principio bioético y legal de autonomía: el anciano debe decidir sobre la intervención quirúrgica, con el conocimiento previo de riesgo/beneficio. Procurar la objetividad en la información ajustada a la realidad. Con frecuencia, las decisiones sobre intervenciones quirúrgicas se descargan en la familia del anciano y no siempre éste es incapaz de comprender y de decidir su futuro. Sin embargo en situaciones urgentes, se ha de valorar la opinión de los familiares y/o representante legal. 88 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 2. Decisión médica: se deben sopesar alternativas no quirúrgicas y luchar contra el encarnizamiento terapéutico, excesivamente extendido con los ancianos (121). 8.1.2. Valoración del riesgo de enfermedades preexistentes y su estabilización. 8.1.3. Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias. La historia clínica y la enfermedad actual es la parte más importante de la anamnesis y su fin es conseguir una descripción completa de la enfermedad. Una forma de realizar una óptima recogida de datos es hacerlo por aparatos y sistemas, además de buscar síntomas de enfermedades con alta prevalencia en ancianos. Algunos síntomas pueden orientar a enfermedades específicas en ancianos como se refleja en la siguiente tabla (122). ORGANO SÍNTOMA ENFERMEDAD CAUSANTE Cambios ponderales .Pérdida gradual de poco peso puede ser normal .Pérdidas >10% en 3 meses, hay que buscar causa .Neoplasia .Depresión .Enfermedad sistémica .Demencia Piel .Prurito .Xerosis, ictericia, insuficiencia renal, neoplasia, hipertiroidismo, alergia, parasitosis Cabeza .Cefalea .Arteritis de la temporal, depresión, ansiedad, artrosis cervical, hematoma subdural Ojos .Deslumbramiento nocturno .Pérdida de visión central .Pérdida de visión cercana .Pérdida de visión periférica .Dolor ocular .Cataratas .Degeneración macular .Presbicia .Glaucoma, patología cerebrovascular .Glaucoma, arteritis temporal Oídos .Pérdida de la audición .Pérdida de sonido de alta frecuencia .Neurinoma del acústico, tumor del ángulo pontocerebeloso, presbiacusia, cerumen, cuerpo extraño en el conducto auditivo externo, enfermedad de Paget, traumatismo sonoro, ototoxicidad farmacológica .Presbiacusia Boca .Sensación de quemazón .Dolor de la prótesis dental .Sequedad de boca .Limitación del movimiento lingual .Pérdida del sentido del gusto .Anemia perniciosa .Prótesis mal ajustada .Fármacos (diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos), lesiones en glándulas salivares por infecciones o radioterapia de tumores de cabeza y cuello, trastornos inmunitarios (artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren) .Cáncer oral .Infecciones de boca o nariz, insuficiencia suprarrenal, tumores nasofaríngeos, fármacos (antihistamínicos, antidepresivos), tabaco, radioterapia Garganta .Disfagia .Cuerpo extraño, divertículo de Zenker, estenosis esofágica, anillo de Schatzi, tabaco, 89 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. .Cambios de voz ictus, tumores .Tumores de cuerda vocal, hipotiroidismo Cuello .Dolor .Artrosis cervical, polimialgia reumática Tórax .Disnea de esfuerzo .Dolor .Disnea paroxística nocturna .Insuficiencia cardíaca, EPOC, infecciones .Angina de pecho, ansiedad, herpes zóster, reflujo gastroesofágico, trastornos de la movilidad esofágica, costocondritis .Insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico Digestivo .Estreñimiento sin otros síntomas .Estreñimiento con dolor, vómitos y diarrea .Episodios de dolor abdominal bajo y diarrea .Incontinencia fecal .Dolor abdominal bajo .Defecación cada 2-3 días .Dolor abdominal posprandial 15-30 minutos después de comer, duración 1-3 horas .Hemorragia rectal .Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, deshidratación, hipopotasemia, cáncer colorrectal, falta de ejercicio, dieta pobre en fibra, fármacos (antiácidos, aluminio, opiáceos, anticolinérgicos), abuso de laxantes .Impactación fecal .Síndrome del colon irritable .Disfunción cerebral, lesiones de la médula espinal, cáncer rectal, impactación fecal .Colitis isquémica, obstrucción, diverticulitis .Puede ser normal .isquemia intestinal crónica .Hemorroides, angiodisplasia, colitis isquémica, divertículos, cáncer de colon Genital .Atrofia testicular .Normal Urinario .Frecuencia, goteo, chorro débil .Disuria con o sin fiebre .Poliuria .Hiperplasia prostática, neoplasia de próstata, infección urinaria .Infección urinaria, prostatitis .Hiperglucemia, glucosuria Muscular .Dolor de espalda .Edema muscular proximal .Artrosis, fracturas por compresión, enfermedad de Paget, cáncer metastático, espondilitis, tuberculosis .Polimialgia reumática Extremidades .Dolor en las piernas .Edema maleolar .Artrosis, radiculopatías (estenosis lumbar, hernia de disco), claudicación intermitente .Insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa, hipoalbuminemia Neurológico .Cambio de estado mental y fiebre .Cambio de estado mental sin fiebre .Torpeza en tareas que requieren coordinación motora fina .Sudoración excesiva en comidas .Caída sin pérdida de conciencia .Marcha vacilante, temblor .Entumecimiento, hormigueo de los dedos .Trastornos del sueño .Síncopes .Interferencia transitoria del habla, fuerza muscular o sensibilidad .Lentitud .Meningitis .Depresión, demencia, delirium .Mielopatía cervical, artrosis, parkinsonismo .Neuropatía autónoma .Parkinsonismos, osteoartrosis, alteraciones sensoriales, ictus .Parkinsonismos .Mielopatía cervical, neuropatía periférica .Trastornos del ritmo circadiano, fármacos, apnea del sueño, piernas inquietas, depresión, ansiedad, parkinsonismo .Hipotensión ortostática o postural, convulsiones, arritmia cardíaca, estenosis aórtica, hipoglucemia Accidente isquémico transitorio .Parkinsonismos Tabla 29. Síntomas y probables enfermedades causantes en el paciente anciano.(Tomado de: López Jimenez E, Gómez Arnedo LL, Alfonso Silguero SA. Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano. En: Abizanda Soler P, Romero Rizos L, Sánchez Jurado PM, Jordán Bueso J. Medicina geriátrica. Una aproximación basada en problemas. Barcelona: Elsevier España SL; 2012. 37-44). 90 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Es razonable pensar que los cambios fisiológicos que acontecen durante el envejecimiento se traducen en cambios en los datos de laboratorio. Por ello es difícil establecer valores de referencia para este sector de la población, ya que habitualmente los valores que se consideran “normales” en las analíticas lo son en referencia a las distribuciones en la población adulta sana, que no tienen por qué coincidir con los ancianos. No es inusual que los resultados de las determinaciones analíticas tengan diferentes significados en la población anciana que en la adulta joven (de ahí que no hallamos recogidos entre nuestras variables del estudio los datos de laboratorio) como se muestra en la siguiente tabla (122). Biomarcador Significado en jóvenes Significado en anciano Urea elevada Insuficiencia renal Catabolismo agudo, sangrado digestivo Creatinina baja Función renal baja Baja masa muscular Albúmina baja Insuficiencia hepática o renal Malnutrición, fragilidad, mal pronóstico Gammaglobulina baja Inmunodeficiencia Hepatopatía, inflamación crónica, mieloma Colesterol elevado Riesgo cardiovascular Buen estado nutricional GGT elevada Alcoholismo, colestasis Hígado de estasis, arteritis de la temporal LDH elevada Hemólisis, daño visceral Hígado de estasis, tumor Calcio bajo Hipoparatiroidismo Déficit de vitamina D, malnutrición Potasio elevado Hipoaldosteronismo Fármacos, insuficiencia renal Sodio elevado Hiperaldosteronismo Deshidratación PCR Reactante de fase aguda Inflamación crónica de bajo grado, fragilidad VSG Inflamación crónica Neoplasia Hemoglobina baja Sangrado Anemia de trastorno crónico Volumen corpuscular Alcoholismo Déficit de folato o vitamina B12 Tabla 30. Biomarcadores con significado diferente en el paciente anciano. .(Tomado de: López Jimenez E, Gómez Arnedo LL, Alfonso Silguero SA. Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano. En: Abizanda Soler P, Romero Rizos L, Sánchez Jurado PM, Jordán Bueso J. Medicina geriátrica. Una aproximación basada en problemas. Barcelona: Elsevier España SL; 2012. 37-44). 8.2. Valoración del riesgo quirúrgico. 8.2.1. Riesgo quirúrgico global. Suele aceptarse que la edad por sí sola es un factor de riesgo quirúrgico, dada la correlación estadística entre la edad y la incidencia de complicaciones postquirúrgicas y la mortalidad (5-10% en mayores de 65 años frente al 0,9% en individuos más jóvenes). Sin embargo, existen cada vez más datos sobre los beneficios de la cirugía en los ancianos; así, el porcentaje de complicaciones es similar en adultos jóvenes y en ancianos con estado aceptable sin enfermedades coexistentes (123, 124). El 30% de los ancianos que se someten a cirugía tienen tres problemas médicos previos o más, siendo los más frecuentes la patología respiratoria (30%), 91 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Independientemente de las características del paciente antes mencionadas, las complicaciones cardiovasculares de la cirugía no cardíaca dependen del riesgo inherente del procedimiento (tipo de cirugía) Estratificación del riesgo Procedimientos Riesgo alto (riesgo de complicaciones cardíacas >5%) Cirugía aórtica y vascular mayor Cirugía vascular periférica Riesgo intermedio (riesgo de complicaciones cardíacas entre 1% y 5%) Cirugía intratorácica e intraperitoneal Endarterectomía carotídea Cirugía de cabeza y cuello Cirugía ortopédica Cirugía de próstata Cirugía endovascular Riesgo bajo (riesgo de complicaciones cardíacas < 1%) Procedimientos endoscópicos Procedimientos superficiales (piel-subcutáneo) Cirugía de catarata Cirugía mamaria Cirugía ambulatoria Tabla 37. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca. La estratificación del riesgo de los pacientes con los índices expuestos anteriormente, especialmente con el RCRI de Lee y cols, es de gran utilidad y se considera una recomendación de nivel I y un grado de evidencia B según las guías de la ESC (European Society of Cardiology) (145) publicadas en 2009 . 8.2.2.4. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardíaco preoperatorio y el manejo cardíaco perioperatorio en la cirugía no cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) agosto 2.014 (146). Recientemente (agosto del 2.014) se han publicado unas guías del manejo preoperatorio cardíaco para cirugía no cardíaca. Con respecto a las últimas guías elaboradas en el 2.010 por la ESC/ESA ha habido una serie de modificaciones que vamos a desarrollar a continuación. En la evaluación preoperatoria, a la hora de la estimación del riesgo quirúrgico, se ha hecho una nueva revisión a la realizada por Boersma et al (147) en el año 2.010, añadiendo otros tipos de cirugía a los distintos riesgos. En la cirugía de alto riesgo, todos estos factores o tipos de cirugía pueden causar isquemia miocárdica e insuficiencia cardíaca, por lo que debe prestárseles atención y, cuando esté indicado, deberá adaptarse el plan quirúrgico. Sin embargo, en el grupo con riesgo bajo, el riesgo cardíaco es insignificante, excepto en presencia de otros factores de alto riesgo específicos del paciente. 98 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Bajo riesgo, < 1% Riesgo intermedio, 1-5% Alto riesgo, > 5% Procedimientos superficiales ( piel-subcutáneo) Abdominal Cirugía vascular mayor y aórtica Mama Carótida síntomática Cirugía vascular periférica abierta o amputación o tromboembolectomía Dental Angioplastia arterial peritérica Cirugía duodeno-pancreática Endocrina: tiroides Reparación endovascular de aneurisma Resección hepática o cirugía vías biliares Ocular Cirugía de cabeza y cuello Esofaguectomía Reconstructiva Neurológica o ortopédica mayor Cirugía de perforación intestinal Carótida asintomática Urológica o ginecológica mayor Suprarrenalectomía Ginecológica menor Trasplante renal Cistectomía Ortopédica menor Intratorácica no mayor Neumonectomía Urológica menor Trasplante pulmonar o hepático Tabla 38. Estimación del riesgo quirúrgico modificado. ! ! En lo referente a la capacidad funcional no hay cambios, pero sí los hay al valorar los índices de riesgo cardíaco. Los índices clásicos desarrollados por Goldman (1.977), Detsky (1.986) y Lee (1.999) son muy conocidos, y se ha visto que en éste último los pacientes no podían ser considerados como una cohorte media, no seleccionada, de cirugía no cardíaca, ya que varias especialidades como la cirugía torácica, vascular u ortopédica estaban representados en exceso. Además dicho índice no tenía suficiente poder estadístico para revelar una amplia gama de determinantes de eventos cardíacos, y varios estudios de validación externos indicaban que el índice de Lee probablemente fuera subóptimo para la identificación de pacientes con múltiples factores de riesgo (147). Se dispone de evidencia de que una clasificación más detallada, como la utilizada en el modelo Erasmus, ofrece una mejor discriminación del riesgo (147), en donde la utilización de una clasificación detallada del tipo de cirugía y de la edad aumentó el valor pronóstico para los eventos cardíacos perioperatorios. ! Carácterísticas clínicas Índice Lee Modelo Erasmus Cardiopatía isquémica (angina de pecho y/o IM) X X Riesgo quirúrgico Cirugía de alto riesgo Cirugía de riesgo alto, intermedio-alto, intermedio-bajo, bajo. Insuficiencia cardíaca X X Ictus/AIT X X Diabetes mellitus que requiere tratamiento con insulina X X Disfunción renal/hemodiálisis X X Edad X Tabla 39. Índice de Lee y modelo Erasmus: factores clínicos de riesgo utilizados para la estratificación del riesgo cardíaco preoperatorio (142, 147). 99 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Un marcador biológico, o biomarcador, es una característica que se puede medir y evaluar objetivamente y es un indicador de las alteraciones en los procesos o respuestas biológicas y patogénicas a intervenciones terapéuticas. En el contexto perioperatorio los biomarcadores pueden dividirse en marcadores de isquemia y daño miocárdico, de inflamación y de disfunción del ventrículo izquierdo (VI), como son las troponinas cardíacas T e I, la proteína C reactiva (PCR), el péptido natriurético cerebral (BNP) y la fracción aminoterminal de su propéptido (NTproBNP). Sin embargo, no puede recomendarse el uso sistemático de biomarcadores séricos como índice de daño celular en pacientes programados para cirugía no cardíaca. Las pruebas no invasivas preoperatorias proporcionan información sobre tres marcadores de riesgo cardíaco: disfunción VI (diferentes pruebas de imagen), la isquemia miocárdica (electrocardiograma u otras técnicas de imagen no invasivas) y las alteraciones en las válvulas cardíacas (ecocardiografía transtorácica vs transesofágica). Antes de la cirugía no cardíaca, la función del VI en reposo puede evaluarse mediante ventriculografía con radionúclidos, tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT), ecocardiografía, resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) multicorte (148). No se recomienda la ecocardiografía sistemática para la evaluación preoperatoria de la función VI, pero puede realizarse en pacientes asintomáticos programados para cirugías de alto riesgo. Si consideramos las pruebas no invasivas para la detección de cardiopatía isquémica, tenemos que la prueba de esfuerzo en cinta contínua o la ergometría con bicicleta son los métodos de elección para la detección de isquemia, pero en pacientes con una capacidad de ejercicio limitada, las pruebas de estrés farmacológicas con técnicas de imagen por perfusión nuclear o ecocardiografía son las más adecuadas. La RM también puede utilizarse ya que permite valorar tanto la perfusión como la movilidad parietal, ya sea durante el estrés o en reposo (149). La TC se puede utilizar para la detección de calcio en las coronarias, lo que refleja aterosclerosis coronaria, además, la TC por haz de electrones y la TC multicorte permiten la angiografía no invasiva. Finalmente, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) permite una evaluación general de la respuesta integrada de los aparatos respiratorio, cardiovascular y 100 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. locomotor. La PECP es una ergometría que se realiza en bicicleta o cinta contínua en la que se miden los gases inspirados y espirados mediante una mascarilla o gafas nasales. Por último la angiografía coronaria es un procedimiento diagnóstico ampliamente utilizado, pero rara vez está indicada para la valoración del riesgo en el contexto de la cirugía no cardíaca. Al referirnos a las estrategias de reducción del riesgo tenemos la estrategia farmacológica y la revascularización. Entre los primeros podremos usar los bloqueadores beta, estatinas, nitratos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), bloqueadores de los canales de calcio, ivabradina, agonistas de los receptores alfa-2, diuréticos, aspirina y tratamiento anticoagulante. En lo referente a la revascularización, los pacientes con cardiopatía isquémica estable que requieran una cirugía que pueda posponerse durante varios meses o incluso un año, la cirugía de bypass aortocoronario (CABG) sigue siendo el tratamiento de elección, pero la intervención coronaria percutánea (ICP) es una alternativa a tener en cuenta, recomendándose la implantación de stents sin recubrir para evitar un aplazamiento innecesario de la cirugía. En el caso de los pacientes con entidades cardíacas inestables, y siempre que la entidad clínica que requiere cirugía no cardíaca no ponga la vida en peligro, debe darse prioridad al diagnóstico y al tratamiento de la cardiopatía, y se debe actuar con especial cuidado evitando el tratamiento anticoagulante y/o antitrombótico muy intensivo, debido al aumento del riesgo de hemorragia secundaria a la entidad quirúrgica subyacente. En el caso excepcional de angina inestable y ulterior cirugía no cardíaca, se recomienda el uso de stents sin recubrir al objeto de no retrasar la cirugía más de tres meses. ! Entidades cardíacas inestables . Angina de pecho inestable . Insuficiencia cardíaca aguda . Arritmias cardíacas significativas . Enfermedad valvular síntomática . Infarto de miocardio reciente (en los últimos 30 días, según la definición universal) e isquemia miocárdica residual Tabla 40. Entidades cardíacas inestables. 101 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ! Factores clínicos de riesgo . Angina de pecho . Infarto de miocardio previo (según la definición universal) . Insuficiencia cardíaca . Ictus/accidente isquémico transitorio . Disfunción renal (creatinina sérica> 2mg/dl o un aclaramiento de creatinina< 60 ml/min) . Diabetes mellitus que requiere tratamiento con insulina Tabla 41. Factores clínicos de riesgo. Finalmente, una vez que el paciente ha sido estratificado adecuadamente, podremos proceder a aplicar las guías de práctica clínica recomendadas por la ESC/ESA 2.014 (146). ! ! Tabla 42. Algoritmo de actuación valoración preoperatoria cardíaca en cirugía no cardiaca. ESC/ESA 2.014. Grados de Recomendación Definición Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo. Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento. Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial Tabla 43. Definición de grados de recomendación. 102 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Niveles de evidencia Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos con distribución aleatoria o metaanálisis Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único ensayo clínico con distribución aleatoria o de grandes estudios sin distribución aleatoria Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, práctica habitual. Tabla 44. Definición de niveles de evidencia. La actitud ante las diferentes patologías cardiovasculares se detallan a continuación (150). • Cardiopatía isquémica. Angina estable. Mantener el tratamiento antianginoso hasta la mañana de la cirugía. 1. Beta-bloqueantes: evitar el efecto «rebote» de la supresión brusca. Además, la mayoría de estudios muestran que los beta-bloqueantes reducen la isquemia postoperatoria en pacientes con enfermedad cardiovascular. 2. Nitratos: sustituir los nitratos orales por transdérmicos, o si fuese necesario, intravenosos. 3. Calcio-antagonistas: no existen muchos datos sobre el manejo óptimo perioperatorio de los calcio-antagonistas. No está descrito un síndrome de supresión, pero ante discontinuación brusca, puede aparecer vasoespasmo severo en pacientes en los que se han realizado técnicas de revascularización coronaria. 4. Agentes hipolipemiantes: los derivados del ácido niacínico, fibratos e inhibidores de la HMGCo A reductasa pueden causar miopatía y rabdomiolisis. Se recomienda discontinuar el tratamiento con estos fármacos, excepto en pacientes con alto riesgo cardio-vascular, en los que se debe continuar con las estatinas en el período preoperatorio. Angina inestable o de reciente comienzo. Estudio y revascularización coronaria en cirugía electiva. Infarto agudo de miocardio reciente. Retrasar la cirugía electiva al menos 6 meses y medir isotópicamente la fracción de eyección ventricular izquierda. Aplicar catéter de Swan-Ganz si el infarto es inferior a 3 meses. 103 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. • Valvulopatías. Profilaxis para endocarditis (151). En instrumentación dentaria, esofágica y respiratoria debe cubrirse Estreptococo viridans. En instrumentación gastrointestinal (excepto esofágica) y genitourinaria debe utilizarse un antibiótico activo frente a enterococo. Estenosis aórtica. Realizar ecografía preoperatoria. Si es grave o sintomática, valorar angiografía y/o recambio valvular. En cirugía urgente, realizar monitorización hemodinámica. Insuficiencia aórtica. Evitar fármacos que aumenten la regurgitación (vasopresores y bradicardizantes). • Insuficiencia cardiaca. En el 70% de los enfermos, aparece en la primera hora tras la cirugía, siendo la causa más frecuente la sobrecarga de fluidos. En los enfermos con antecedentes de insuficiencia cardiaca, y controlados con medicación oral, ésta debe mantenerse hasta el momento de la cirugía y luego reiniciarse vía oral. Respecto a los IECA/ARA II es razonable su retirada en la mañana de la cirugía, por presentarse con frecuencia hipotensión durante la inducción anestésica. El uso de diuréticos, no está consensuado en el preoperatorio, por riesgo de hipokaliemia y de hipotensión. En general, se recomienda retirar 24-48 antes de la cirugía y reiniciar cuando se reinicie la ingesta oral. En caso necesario, pueden utilizarse vía venosa. • Arritmias. Supraventriculares. Son las más frecuentes, deben tratarse las causas desencadenantes e intentar revertir a ritmo sinusal. Ventriculares. Hay que tratar las causas desencadenantes. 104 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Marcapasos. Si el enfermo es portador de marcapasos, debe informarse debido a la posible interferencia con el electrobisturí. • Hipertensión arterial. La presencia de cifras diastólicas superiores a 100 mmHg es un factor de riesgo de complicación cardiaca postoperatoria, por lo que debe tratarse preoperatoriamente y mantenerse el tratamiento antihipertensivo hasta el día de la cirugía. El tratamiento de la hipertensión arterial postoperatoria debe ser cauteloso ya que puede inducir hipotensión con hipoperfusión cerebral y/o isquemia miocárdica subsecuente. 8.2.3. Riesgo quirúrgico respiratorio. Los principales factores de riesgo según Seymour (152) son la existencia de enfermedad pulmonar preoperatorio, el hábito tabáquico en los 6 meses previos, las incisiones próximas al diafragma y la depleción de volumen. En estos pacientes se debe hacer gasometría basal y espirometría. Definen el alto riesgo: pCO2 > 45 mmHg, FVC < 70%, FEV1 < 2,1, Peak Flow < 250 l/min, VR/CPT 1/2 edad en años. La pO2 previa no es un factor de riesgo respiratorio, aunque la hipoxemia postquirúrgica es el inductor más importante de la isquemia miocárdica (153) Las complicaciones más frecuentes son atelectasias (17%), bronquitis aguda (12%) y neumonía (10%). Las respiratorias causan el 20-30% de las complicaciones prevenibles. Las siguientes actuaciones disminuyen el riesgo respiratorio (154): 1. Abandonar el tabaco durante las 8 semanas previas a la intervención. 2. Si existe alteración de las pruebas de función respiratoria, conviene realizar una “higiene respiratoria” durante las 48-96 horas previas, con nebulización mediante broncodilatadores, fisioterapia con inspiración profunda para prevenir atelectasias y, si está indicado, esteroides o antibióticos. Tras la 105 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. cirugía pueden ser necesarias la presión positiva continua en las vías aéreas y maniobras de expansión pulmonar. 3. Se debe procurar tratar el dolor, instaurar la movilización precoz y retirar con prontitud el uso de sonda nasogástrica. 4. Evitar anestesia con grandes concentraciones de oxígeno, que favorecen las atelectasias. 5. Mantener tratamiento con inhaladores betaagonistas (albuterol, salmeterol, metaproterenol, formoterol) y anticolinérgicos (tiotropio, ipratropio) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hasta la mañana de la cirugía, por haberse demostrado reducción de complicaciones postquirúrgicas. Se recomienda que en caso de utilización de teofilina, ésta se retire la noche previa a la cirugía, por riesgo de toxicidad a niveles ligeramente superiores a los del rango terapéutico. 8.2.4. Riesgo quirúrgico en la homeostasis hidroelectrolítica. 1. Valoración preoperatoria. Medir siempre el nitrógeno ureico en sangre (BUN), electrolitos, creatinina y urianálisis. Si se detecta aumento de BUN o de creatinina, se deben descartar factores prerrenales y patología postrenal. Si existe insuficiencia renal crónica, conviene medir el aclaramiento de creatinina. Es preciso valorar la volemia. La hipovolemia es el factor de riesgo más importante de necrosis tubular aguda. Si se ha de utilizar radiocontraste (tumores, vascular), hay que asegurar una volemia adecuada (especialmente en diabéticos y en mieloma múltiple). Si existe hipertensión arterial, se debe disminuir progresivamente la presión diastólica hasta conseguir cifras inferiores a 110 mmHg. Un descenso rápido podría alterar la presión de perfusión renal. 2. Complicaciones. - Insuficiencia renal aguda (IRA). Su incidencia en el postoperatorio es del 25-30%. Se asocia a una mortalidad del 60%. Las cirugías que entrañan más riesgo son: cardiaca, aneurisma abdominal e ictericia obstructiva. La causa prerrenal es la más prevalente, siendo de mejor pronóstico la IRA no oligúrica. 106 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. - Deplección de volumen. En los enfermos sometidos a cirugía general, la deplección de volumen intravascular es la anomalía más frecuente. Generalmente es secundaria a hiponatremia, desempeñando un papel predisponente un período prolongado sin ingesta, el consumo de fármacos y las enfermedades asociadas (insuficiencia cardiaca, etc.). La infusión de líquidos debe ser individualizada; no pueden seguirse pautas convencionales para adultos debido al mayor riesgo de insuficiencia cardiaca por sobrecarga . - Alteración del potasio. La hipopotasemia generalmente por diuréticos y pérdidas en cirugía gastrointestinal. La hiperpotasemia habitualmente en el marco de una insuficiencia renal aguda, en particular en diabéticos con hipoaldosteronismo. - Acidosis metabólica. Más frecuente en ancianos y de etiología multifactorial. 3. Cuidado postoperatorio. Volver en cuanto sea posible a la vía oral. Medir pérdidas de líquidos y reponerlas, guiándose por el sodio plasmático. La obtención de un volumen urinario adecuado en el postoperatorio es un dato de buen pronóstico. La conversión del aclaramiento de agua libre (que debe ser negativo en el postoperatorio) en cero o en positivo es un factor predictor de necrosis tubular. Si se detecta una IRA, una vez descartadas las causas reversibles, se deben adoptar maniobras que reduzcan su gravedad. Es preciso evitar fármacos nefrotóxicos en el período perioperatorio. 8.2.5. Prevención del tromboembolismo venoso (155). Destacan los factores de riesgo: cirugía de más de 45 minutos, inmovilidad, trombosis previa, cáncer, obesidad, varices, insuficiencia cardiaca e infección. Estos factores de riesgo son acumulativos. Se debe hacer profilaxis en todos los ancianos quirúrgicos, excepto en la cirugía menor, en la que es suficiente la pauta de deambulación precoz. La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) es elevada (22% en cirugía general y un 49% en la cirugía ortopédica urgente). Con frecuencia es oligosintomática, al igual que el tromboembolismo pulmonar que cursa de forma silente en el 70% de los casos. 107 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 9.2. The cumulative illnes rating scale (CIRS). Diseñado en 1.968 por Linn et al (170). Recoge todas las patologías concomitantes que pueda tener el paciente, clasificándolas por órganos y sistemas. Dentro de cada sistema se le atribuye una puntuación según la afección sea ninguna, leve, moderada, severa, muy severa o que compromete la vida del paciente. Esta puntuación es de 0-4. Si en algún sistema hubiera más de una afección, se elige aquella que represente una mayor gravedad. Los sistemas implicados son 14 y se han clasificado de la siguiente manera: corazón; vascular; hematopoyético; respiratorio; ojos, oídos, nariz, garganta y laringe; tracto gastrointestinal superior; tracto gastrointestinal inferior; hígado; riñón; genitourinario; musculoesquelético y tegumentos; neurológico; endocrino, metabólico y mamas; enfermedades psiquiátricas. La valoración final se puede hacer de diferentes formas: • Número de categorías implicadas. • Puntuación total. • Puntuación media. • Número de patologías “grado 3” o “grado 4”. Este índice ha sufrido multitud de modificaciones en los últimos años, de tal forma que existen autores que han sacado libros de instrucciones para el mismo, y se han incluido novedades para poblaciones específicas como lo puede ser la geriátrica, pasando a llamarlo CIRS-G (171). Existe una amplia experiencia en el uso de este índice. Se ha relacionado con la mortalidad, frecuencia de hospitalización, estancia, reingresos, uso de fármacos, resultados analíticos anormales, incapacidad funcional etc. Su administración es algo más difícil que la del índice de Charlson. Requiere un cierto entrenamiento previo y un manual de instrucciones. Se han ideado versiones computarizadas, pero aún así su aplicación resulta complicada (172). 9.3. Índice de enfermedades coexistentes (The Index of Coexistent Diseases; ICED). Desarrollado inicialmente en 1.987 por Greenfield et al (173) para valorar la intensidad de tratamiento en pacientes con cáncer de mama y patología concomitante. Consiste en dos escalas, una física y otra funcional. La primera valora las patologías presentes y les atribuye una puntuación de 0 a 4, de forma similar al CIRS. Existen 14 diagnósticos mayores: enfermedad cardiaca orgánica, cardiopatía isquémica, arritmias y problemas de conducción, insuficiencia cardiaca congestiva, 114 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. hipertensión, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias, neoplasias, enfermedades hepatobiliares, nefropatías, artritis y patología gastrointestinal. Existe un manual para agrupar las diferentes enfermedades. La parte funcional clasifica 12 parámetros del 0 al 2; estos parámetros son: circulación, respiración, neurológico, estado mental, urinario, fecal, comida, deambulación, transferencia, visión, audición y habla. Posteriormente las escalas se unifican por medio de un procedimiento para obtener un valor medio. Este sistema es algo más complicado de aplicar y precisa de un entrenamiento previo. 9.4. Índice de Kaplan. El índice de Kaplan (174), se desarrolló específicamente para investigación en diabetes y clasifica la comorbilidad en vascular (hipertensión, cardiopatía, enfermedad vascular periférica, retinopatía y cerebrovascular) y no vascular (el pulmón, el hígado, los huesos y el riñón), dando puntuaciones del 0 al 3 dependiendo de la severidad. La puntuación final es la de la patología con mayor severidad. Existen dos adaptaciones: El Modified Medical Comorbidity Index (175) y el Adult Comorbidity Evaluation 27 (ACE27) (176). 9.5. Geriatrics index of comorbidity (GIC). Este índice clasifica a los pacientes en 4 categorías crecientes de comorbilidad somática (177). Se define en base a la información obtenida acerca del número de enfermedades y la severidad de las mismas según la clasificación de Greenfield’s (Greenfield’s Individual Disease Severity Index) (IDS) (178). • La categoría I incluye pacientes con una o más condiciones con ISD= 1 o inferior. • La categoría II incluye pacientes con una o más condiciones con IDS= 2. • La categoría 3 incluye pacientes con una condición con IDS= 3, otras condiciones con IDS= 2 o inferior. • La clase IV incluye paciente con dos o más condiciones con IDS= 3 o una o más condiciones con IDS= 3, o una o más condiciones con IDS= 4. 9.6. Chronic Disease Score. Es un índice que se basa fundamentalmente en la edad, el género y el uso o ingesta previa de fármacos (179). Existen varias versiones, siendo la de Clark et al (180) quizás la más útil, según estudios posteriores de validación (181). 115 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 9.7. Índice de Walter. Desarrollado en 2.001 por Walter et al (182), más que como índice de comorbilidad únicamente, está pensado como índice pronóstico. Se ideó en pacientes geriátricos, de 70 años o más de edad con un año de seguimiento, y se estimó la mortalidad al año de alta de la hospitalización. Los parámetros incluidos son: variables demográficas, estado funcional, diagnósticos médicos y valores de laboratorio. El índice incluye seis factores de riesgo independientes de mortalidad: sexo masculino, número de actividades de la vida diarias dependientes al alta (determinadas con el índice de Katz) insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer, nivel de creatinina superior a 3,0 mg/dl, y albúmina sérica baja. En un estudio comparativo prospectivo, el Geriatric Index of Comorbidity fue considerado como el mejor predictor de supervivencia en la población anciana (183). 116 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 10. CIRUGÍA GASTROINTESTINAL EN EL PACIENTE GERIÁTRICO. Como consecuencia de los cambios fisiopatológicos en los pacientes de edad avanzada, son frecuentes las manifestaciones gastrointestinales que puedan precisar algún tipo de intervención quirúrgica (184). Así, podemos destacar las siguientes (35, 185): 10.1. Patología esofágica. La neoplasia esofágica, poco frecuente en general pero con cierta tendencia a presentarse en edades avanzadas, requieren un manejo individualizado para seleccionar la terapéutica más apropiada en el paciente geriátrico (186, 187). Es frecuente la disminución de la peristalsis esofágica y el descenso de la presión en el esfínter esofágico inferior, por lo que el reflujo gastro-esofágico tiende a estar presente con frecuencia en el paciente anciano (188). La cirugía antirreflujo en este tipo de pacientes, aunque suele realizarse de forma infrecuente, parece tener buenos resultados en términos de morbilidad y posterior calidad de vida (189). 10.2. Patología gastro-duodenal. La úlcera péptica y sus tres principales complicaciones (hemorragia, las más frecuente; perforación u obstrucción) suelen presentarse con frecuencia en pacientes mayores (190). Su manejo no debe diferir del de pacientes más jóvenes (191). La cirugía de la neoplasia gástrica ha demostrado tasas de supervivencias similares a pacientes jóvenes y poca tasa de complicaciones, especialmente en cánceres precoces y con cirugía laparoscópica (192). En algunos estudios se recomienda no obstante no someter de forma sistemática a cirugía a los pacientes muy ancianos portadores de neoplasias gástricas avanzadas (193). 10.3. Patología del intestino delgado y pared abdominal. La obstrucción es el problema quirúrgico más frecuente de los ancianos. Las adherencias, las hernias, especialmente las inguinales, y la neoplasia, la causa más frecuente de obstrucción. Se han llegado a plantear problemas éticos en el manejo del paciente demenciado (194), pero lo habitual es considerar que no debe haber diferencias en su abordaje terapeútico con respecto a otros grupos etarios. 117 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal aumenta con la edad, pero las complicaciones de este trastorno se relacionan más con el tiempo de evolución de la enfermedad que con la edad de por sí (195). En caso de presentarse isquemia mesentérica, la edad constituye un factor predictor negativo (196), pero no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a resultados en la población muy anciana (197). 10.4. Patología biliar. Constituyen aproximadamente un 20% de las intervenciones abdominales. Existe una mayor incidencia de cálculos biliares y en consecuencia, también de sus complicaciones como la colecistitis aguda (198), la pancreatitis aguda (199), la colangitis (200) y la coledocolitiasis (201). 10.5. Patología colorrectal. Enfermedad diverticular (202), apendicitis aguda (203), vólvulos (204), colitis isquémica (205), hemorragia digestiva baja (angiodisplasia y divertículos) (206) y prolapso rectal son patologías destacables. Sin embargo, la más importante por su elevada incidencia con la edad, es el carcinoma colorrectal (207, 208). 118 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 11. EL PACIENTE NONAGENARIO. Junto con Japón y Suecia, España es uno de los países con mayor esperanza de vida. Si esta tendencia continúa, la mayoría de los niños nacidos a partir del año 2.000 vivirán para celebrar su centenario (209). Durante las últimas décadas el segmento poblacional que más se ha desarrollado es el de las décadas más avanzadas (mayores de 85 años). Tanto es así que la representación tradicional de la distribución de la población con forma piramidal está cambiando, y está adquiriendo una forma trapezoidal/rectangular. En ella, el número de individuos jóvenes es cada vez más similar al de los ancianos (210). Así pues, en los últimos años la OMS (Organización Mundial de la Salud) ha dividido a la población anciana en dos categorías: la tercera edad o ancianos jóvenes (de 65 a 85 años), y la cuarta edad o ancianos añosos (mayores de 85 años) (209, 211). Todos estos cambios demográficos plantean desafíos en el área de la salud a distintos niveles: desde un punto de vista económico, la cuarta edad consume y de forma progresiva recursos cada vez más escasos (212). Desde un punto de vista social surgen problemas discriminatorios y en los hospitales se alude a estos pacientes como “bloqueadores de camas” (213) o se habla de “ageism” (214). En esta misma esfera social también se plantean los problemas de dependencia y de carga familiar. Otro dilemas cuyas soluciones son aún más complejas surgen en el plano ético, las cuestiones sobre cuánto debe prolongarse la vida, o hasta qué punto se debe evitar la mortalidad sin tener en cuenta la morbilidad son fundamentales y sus respuestas, muy controvertidas (194, 213). Finalmente, desde la perspectiva médica, el principal problema sobre esta población es la falta de conocimiento, se estudian mucho más las enfermedades relacionadas con la vejez, que a los pacientes ancianos como grupo individual y con características propias (215). Para intentar comprender el alcance, la interacción y las consecuencias de este conjunto de factores en los pacientes añosos, es útil recurrir a un buen conocimiento del envejecimiento. Tal conocimiento pretende articular los hallazgos clínicos y patológicos con las realidades económica y social de estos pacientes, a fin de 119 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. conseguir una visión más general de los problemas que se plantean, y poder ofrecer así un aproximación terapéutica integral. Como profesionales médicos, sólo contamos con la definición clínica (que es más una valoración que una definición) para cuantificar el grado de envejecimiento; y ésta se basa en la evaluación de ciertas funciones, incorporadas al “Comprehensive Geriatric Assessement” (216), que característicamente declinan con la edad. Entre ellas están la fragilidad, la dependencia, la disminución de la reserva funcional, el deterioro cognitivo, la mayor incidencia de comorbilidades y la polifarmacia. Ninguna de ellas es, en forma aislada, diagnóstica de envejecimiento, sino la combinación de varias dan la pauta del grado de deterioro que acompaña al proceso. En cualquier caso, las definiciones de envejecimiento resultan algo vagas, y en consecuencia, los estudios en ancianos se basan en la edad cronológica, y no en el declive clínicobiológico. Aún así, los estudios en pacientes de la cuarta edad son escasos; hasta tal punto, que se trata a este grupo poblacional extrapolando las conclusiones obtenidas en estudios con pacientes más jóvenes y más sanos (217). Este fenómeno resulta aún más paradójico teniendo en cuenta que estos pacientes requieren cuidados médicos y quirúrgicos en forma más frecuente proporcionalmente, que los individuos más jóvenes (218). Todas estas cuestiones se ponen particularmente en evidencia con la patología de urgencia (219); especialmente con la patología quirúrgica urgente. Es sabido que uno de los factores más importantes que empeora el pronóstico de la cirugía en pacientes ancianos, es el hecho de que sea urgente (220). Más aún, en muchas ocasiones, se decide operar de forma urgente a pacientes cuya cirugía se descartaría en una situación programada; especialmente en cirugía intra-abdominal (220). Es por esto que resulta particularmente importante estudiar las características de esta población. Algunas revisiones han intentado entender y explicar el cómo y el por qué de los cambios asociados a la edad, y su relevancia en el período perioperatorio (221, 222). Sin embargo, una de las áreas prioritarias de investigación actual es cuantificar cuáles son las consecuencias de esos cambios. Es decir, conocer en qué condiciones concretas llegan estos enfermos al quirófano, determinar la prevalencia real de comorbilidades en estos enfermos, saber cuáles son las intervenciones más frecuentes, disponer de cifras de morbi-mortalidad, y desarrollar herramientas para valorar el riesgo quirúrgico. 120 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La población nonagenaria ingresada en Medicina Interna (223) suelen ser el 6,2% del total de ingresos, y de estos un 67,3% son mujeres. Los 3 motivos de ingreso más frecuentes suelen ser: la neumonía simple y otros trastornos respiratorios excluídos la bronquitis y el asma con complicaciones mayores, en segundo lugar la insuficiencia cardíaca y el shock, y en tercer lugar la insuficiencia cardíaca y arritmia cardíaca con complicaciones mayores. La mortalidad hospitalaria aumenta con la edad, pero una mayoría de los nonagenarios regresan a su domicilio tras el alta. Los nonagenarios que son intervenidos de cirugía abdominal tienen una elevada morbimortalidad, sobre todo en cirugía urgente, y de estos aproximadamente un 50% tienen una supervivencia inferior al año. Las 3 indicaciones quirúrgicas más frecuentes son las hernias, el cáncer colorrectal y la obstrucción intestinal (224). Ever et al (225) clasificaron a los centenarios en tres grandes categorías: los “supervivientes”, “los que retrasan la aparición de una enfermedad” y “los que escapan a la enfermedad”. Los supervivientes son aquellos pacientes que padecen una enfermedad relacionada con la vejez desde antes de los 80 años y aún así han sobrevivido. Los segundos son aquellos que simplemente “retrasan” el inicio de la enfermedad a una edad mayor que la de 80 años. Finalmente hay algunos que literalmente “escapan” de todo y son aquellos sin enfermedad documentada. Bezrukov et al (226) lo interpretan como resistencia del organismo frente a enfermedades que afectan a la duración de la vida humana, asumiendo la existencia de fenotipos con un amplio espectro de capacidades de adaptación. Algo similar se podría aplicar a los nonagenarios. 121 "#$%&'())"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 122 ,(-$".")/)"*#!0!&1,2$"3&-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 123 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 130 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo en una cohorte de pacientes nonagenarios intervenidos quirúrgicamente por parte del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo y que fueron anestesiados por el Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario de Gran Canaria (HUGC) “Dr. Negrín”. Los pacientes se incluyeron en el estudio entre el 1 de enero de 1.999 y el 31 de diciembre de 2.011, y posteriormente seguidos hasta el 30 de junio de 2.012. El registro de los datos de los pacientes fueron incluídos en una base de datos electrónica deacuerdo con las Guías del Comité Ético de nuestra institución (Código del Comité Ético de Investigación Clínica Negrín: 120.273) y las Guías de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Código de la AEMPS: Estudio Nonagenarios). Criterios de inclusión. Todos los pacientes nonagenarios ingresados en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del HUGC Dr. Negrín que de forma consecutiva durante el período de estudio mencionado, precisaron de una intervención quirúrgica y fueron anestesiados. Se consideró paciente nonagenario a todo aquel que en el momento del ingreso ya había cumplido los 90 años de edad. Criterios de exclusión. Pacientes intervenidos en el resto de hospitales adscritos al HUGC Dr Negrín, en la Unidad de Cirugía Menor Ambulatoria y en el resto de especialidades quirúrgicas del hospital. Muestreo. En el estudio, no hubo selección de pacientes, obteniéndose el total de la muestra mediante la incorporación consecutiva de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión entre las fechas fijadas. Se trató, pues, de un muestreo consecutivo. 131 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Ámbito del estudio. Los centros dependientes de la Dirección Gerencia del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín tienen como población de referencia a los residentes mayores de 14 años de los municipios del centro-norte de la isla, y la zona norte de la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria. El Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín es un centro de tercer nivel y también de referencia para: 7 Isla de Lanzarote 7 Provincia de Las Palmas: Oncología Radioterápica, Medicina Nuclear (PETTAC), Laboratorio de Virología y Cirugía Cardíaca. 7 Comunidad Autónoma de Canarias: Trasplante Alogénico de Médula Ósea y Cirugía de Estimulación de Ganglios Profundos (Cirugía del Parkinson). A partir de los datos de la Memoria del año 2.013 del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín, se extrae el siguiente gráfico, que expone la distribución de los pacientes por zonas básicas de salud. Figura 3. Distribución de la población por zona básica de salud y sexo. (Tomado de: Memoria 2013. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín). Observaciones no publicadas. 132 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En el año 2.013 el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín, atendió a un total de 333.572 personas, de las cuales 171.752 fueron mujeres y 161.820 fueron hombres. Población área norte de Gran Canaria Año 2.010 Año 2.011 Año 2.012 Año 2.013 Hombres 165.665 164.899 166.736 161.820 Mujeres 173.818 174.062 165.914 171.752 Total 339.483 338.961 332.650 333.572 Tabla 48. Población adscrita al área norte de la isla de Gran Canaria. Años 2.010-2.013. Como podemos apreciar en la figura 6, del total de la población adscrita al área norte de la isla, 11.295 fueron mujeres mayores o igual a 80 años, y 6.681 fueron hombres; lo que supone un 3,39% y un 2,0% respectivamente, poniéndose de manifiesto que a estas edades existe una mayor proporción de mujeres que de hombres. Figura 4. Pirámide de la población adscrita al área norte de la Isla de Gran Canaria. (Tomado de: Memoria 2013. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín). Observaciones no publicadas. 133 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En el año 2.013, el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín dispuso de 537,12 camas funcionantes, 334,6 camas estuvieron asignadas a servicios médicos, 169,7 a servicios quirúrgicos y 32,8 camas a las unidades de vigilancia intensiva (repartidas entre la Unidad de Medicina Intensiva y la Unidad de Reanimación). HOSPITAL UNIVERSITARIO DE G.C DR. NEGRÍN Camas Médicas 334,6 Camas Quirúrgicas 169,7 Camas de Unidades de Vigilancia Intensiva 32,8 Total camas funcionantes 537,12 Tabla 49. Distribución de camas funcionantes del Hospital Universitario de G.C.Dr.Negrín (año 2.013). De las 537,12 camas funcionantes que disponía el hospital, 49,8 camas estuvieron asignadas al Servicio de Cirugía General, cifra que ha ido disminuyendo a lo largo de los años (63,67 camas en el año 2.011, 60,74 en el año 2.012, y 49,8 camas en el 2.013). En los siguientes gráficos se reflejan el total de ingresos, de todas las especialidades, en el área de hospitalización del hospital, así como, el total de intervenciones quirúrgicas de los años 1.999 al 2.011 (que son los años que abarca nuestro estudio). Figura 5. Gráfico de ingresos anuales del HUGC Dr. Negrín. 134 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Figura 6. Gráfico de intervenciones quirúrgicas anuales del HUGC Dr. Negrín. Con respecto al total de las intervenciones quirúrgicas (I.Qx) del Servicio de Cirugía General, éstas se dividieron en intervenciones programadas (con hospitalización (PH), en ambulantes cirugía menor (PACm) y en ambulantes cirugía mayor (PACM)), asi como en intervenciones urgentes (con hospitalización (UH) y urgentes ambulantes (UA)). También se han considerado las intervenciones del programa de tarde, que se dividieron a su vez, en intervenciones programadas con hospitalización (PH), en ambulantes cirugía menor (PACm) y en ambulantes cirugía mayor (PACM), tal y como se muestra en la siguiente tabla (años 2.002-2.011). 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008 2.009 2.010 2.011 Total I.Qx 2.799 3.073 3.104 3.211 2.892 2.513 2.762 2.540 2.715 2.697 PH 1.169 1.306 1.188 1.181 1.177 1.152 1.228 1.132 1.271 1.313 PACm 198 98 884 909 664 442 396 411 415 461 PACM 880 1.105 408 410 404 288 448 336 399 257 UH 517 519 586 617 543 520 572 556 593 604 UA 35 45 38 94 104 111 118 105 37 62 I.Qx P.Tarde 760 474 635 1 231 596 435 190 198 187 PH 83 202 247 1 92 243 213 190 198 187 PACm 62 28 386 0 137 336 190 0 0 0 PACM 615 244 2 0 2 17 32 0 0 0 Tabla 50. Total de intervenciones del Servicio de Cirugía General. Años 2.002-2.011. Como podemos ver, en los últimos años se ha incrementado el número de intervenciones quirúrgicas urgentes, y las ambulantes de cirugía menor. 135 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En el año 2.004 se intervinieron quirúrgicamente en el servicio de cirugía general un total de 3.739 pacientes frente a los 3.212 pacientes del año 2.005. En los años 2.010 y 2.011 el número total de intervenciones quirúrgicas realizadas fue de 13.125 y 12.645 respectivamente, existiendo en ambos años mayor porcentaje de intervenciones quirúrgicas de carácter electivo. Respecto al Servicio de Cirugía General se registraron 2.540 intervenciones en el año 2.009, 2.715 en el año 2.010 y 2.697 en el año 2.011, del mismo modo, la mayor parte de ellas de carácter electivo. El total de ingresos anuales en el Servicio de Cirugía General durante los años 2.0022.011, así como, la estancia media y la tasa de mortalidad se resume en la siguiente tabla (228). Tabla 51. Ingresos anuales en Cirugía General . Años 2.002-2.011. Metodología de actuación. Los pacientes ingresados procedían, bien de la Consulta Externa, bien del servicio de Urgencias del hospital o trasladados desde otras unidades hospitalarias. En términos generales, en todos los pacientes se realizó en primer lugar y por parte del Servicio de Cirugía una correcta anamnesis y exploración física. A continuación se solicitó una analítica general y las pruebas complementarias pertinentes en función de la patología por la que habían ingresado. Tras sentarse la indicación quirúrgica, se pidió una valoración preoperatoria al Servicio de Anestesia. 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008 2.009 2.010 2.011 INGRESOS TOTALES 1.996 2.144 2.130 1.886 2.067 2.174 2.217 2.345 3.045 3.084 Ingresos programados 653 870 818 562 694 911 922 911 1.345 1.380 Ingresos urgentes 705 659 753 773 826 738 773 864 934 915 Ingresos internos 638 615 559 551 547 525 522 570 757 789 Estancia media 10,22 8,4 9,02 9,73 8,85 7,58 7,81 7,61 6,71 6,78 Estancia media preoperatoria 0,44 0,75 0,99 0,76 0,29 0,34 1,04 1,01 1,12 Tasa de mortalidad 1,7 1,49 1,83 1,37 1,74 1,15 1,17 1,02 0,95 1,01 136 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Los objetivos de la evaluación preoperatoria anestésica fueron: • Familiarizarse con la enfermedad quirúrgica actual y los procesos médicos coexistentes. • El establecimiento de una relación médico-paciente. • El desarrollo de una estrategia de tratamiento para la asistencia anestésica perioperatoria. • La obtención de un consentimiento informado para el plan anestésico, en el que el paciente, su familiar y/o tutor legal fueron informados sobre el procedimiento (ver anexo 1), al igual que la obtención de un consentimiento informado para la transfusión de hemoderivados si éstos fuesen necesarios (ver anexo 2). El objetivo global de la visita preoperatoria anestésica fue disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Se procedió a la realización de una historia clínica, una exploración física completa, y unas pruebas complementarias. Aunque no existía unanimidad, se recomendaba un hemograma con coagulación, bioquímica completa, electrocardiograma y radiografía de tórax. Asimismo se realizaba un informe final que incluía los problemas médicos actuales, el tratamiento previo y el que se propondría durante su hospitalización. Durante la evaluación preoperatoria se realizó una identificación de riesgos, mediante la valoración de la capacidad funcional y el estado general, para ello se utilizó la clasificación ASA, el índice de Reiss, la evaluación de enfermedad cardíaca previa, el riesgo de eventos cardíacos, el índice de comorbilidad de Charlson y el tipo de cirugía. Una vez con el paciente en quirófano, se procedía a la premedicación, cuyo objetivo era la administración de sedantes y analgésicos preoperatorios para aliviar la ansiedad del paciente, prevenir el dolor durante la canulación vascular, la colocación del paciente y facilitar una inducción tranquila de la anestesia. El fármaco más empleado para tal fin fue el midazolan. Posteriormente, se procedía a la monitorización estándar (electrocardiograma, presión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, dióxido de carbono teleinspiratorio, concentración de oxígeno inspirado y monitorización del grado de profundidad anestésica mediante el índice biespectral BIS). Si la complejidad del procedimiento quirúrgico o la gravedad del paciente lo requería, se usaba una monitorización más avanzada que incluía medición de presión arterial invasiva, 137 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. medición de presiones de llenado, colocación de marcapasos o de cualquier otro parámetro y/o valor que la situación lo requiriera. La monitorización estándar para la anestesia regional y vigilancia anestésica monitorizada incluía electrocardiograma, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. La anestesia general, fue la más empleada, y es un estado caracterizado por la presencia de hipnosis, bloqueo neuromuscular y analgesia. A su vez, el acto anestésico se dividió en inducción anestésica, mantenimiento y educción anestésica. Durante la inducción anestésica el paciente disminuía el nivel de consciencia. Habitualmente incluimos aquí el procedimiento de manejo de la vía aérea, ya fuera con intubación o con colocación de cualquier otro dispositivo para el manejo de la misma, previa evaluación mediante la clasificación de Mallampati (229, 230). La prueba de Mallampati y sus variantes fue uno de los métodos diagnósticos más utilizados para predecir la vía aérea difícil, pero sólo tenía una utilidad limitada. ORIGINAL MODIFICADA 1: se ven paladar blando, pilares de la faringe y úvula 1: se ven paladar blando, fauces, úvula y pilares de la faringe 2: la úvula queda oculta por la base de la lengua 2: se ven paladar blando, fauces y úvula 3: sólo se ve el paladar blando 3: se ven paladar blando y base de la úvula 4: no se ve el paladar blando Tabla 52. Clasificación de Mallampati (1.985) (230) y Mallampati modificada (Frerk 1.991) (231) También se valoró la posibilidad de intubación con fibrobroncoscopio con el paciente despierto o de traqueostomía, si se preveía o se conocía una intubación difícil previa. La inducción anestésica fue inhalatoria o endovenosa. La inducción endovenosa fue la técnica más utilizada en adultos y su principal ventaja fue la rapidez con que se producía la inconsciencia del paciente, y además era el método obligado de inducción en aquellos pacientes en que se debía realizar una intubación rápida ( por ejemplo: estómago lleno). El mantenimiento anestésico se realizó utilizando distintos tipos de fármacos y/o agentes anestésicos: inhalatorios, intravenosos o una combinación de ambos. En este periodo se procedió al manejo de líquidos intravenosos, restitución del déficit de líquidos preoperatorios e intraoperatorios. Se tuvieron en cuenta las “pérdidas del 138 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. tercer espacio” y las pérdidas sanguíneas, con restitución de los déficits con soluciones cristaloides y/o coloides e incluso hemoderivados si eran necesarios. En caso de inestabilidad hemodinámica también se usó la infusión de catecolaminas. Al finalizar el acto quirúrgico se procedió a la educción anestésica, si la situación del paciente lo permitía. Se trataba de revertir la mayoría de los efectos de los fármacos que se habían utilizado durante la fase de mantenimiento. Para revertir el efectos de los fármacos se podía esperar simplemente a que el organismo los metabolizara y los eliminara o, en el caso de determinados fármacos, se utilizaba un antagonista para poder acelerar la desaparición del efecto del mismo. El uso de los bloqueantes neuromusculares facilitó la intubación orotraqueal, la ventilación mecánica, así como unas condiciones quirúrgicas óptimas, lo cual los convirtieron en parte indispensable de la anestesia y de la reanimación. Los bloqueantes neuromusculares se dividen en despolarizantes y en no despolarizantes. Estos últimos son compuestos del amonio cuaternario e incluyen dos categorías principales: los derivados de los esteroides y las bencilisoquinolinas. La elección de unos u otros dependió de las características farmacocinéticas y/o farmacodinámicas de cada uno, además de las características fisiopatológicas del paciente (por ejemplo: insuficiencia hepática, insuficiencia renal…). Los analgésicos utilizados durante la fase intraoperatoria, se administraron a dosis variables según el tipo de cirugía y las características del paciente. También se usaron para el dolor agudo postoperatorio, teniendo en cuenta los efectos secundarios indeseables de los mismos, que solían ser de tipo gastrointestinal (gastritis, naúseas y vómitos), renal, hematológico y neurológicos (siendo la sedación y la depresión respiratoria los más importantes). Los analgésicos opiáceos fueron fármacos de primera línea para sedaciones prolongadas en nuestra unidad de reanimación. No se detectó ningún paciente con adicción a este tipo de fármacos. Cuando los pacientes fueron anestesiados mediante técnicas locorregionales los fármacos empleados fueron los anestésicos locales, los ésteres y los amidas. Para la elección del anestésico local o la combinación de los mismos, se consideró la duración de la cirugía, la técnica regional utilizada, las necesidades quirúrgicas, la posibilidad de toxicidad local o sistémica y cualquier limitación metabólica. También se administraron fármacos adyuvantes de los anestésicos locales como la adrenalina, la fenilefrina y el bicarbonato sódico para conseguir así un efecto más 139 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 19. Vía de abordaje. Variable dicotómica donde se reflejaba si la cirugía fue realizada por laparoscopia o mediante cirugía abierta. 20. Duración de la intervención quirúrgica, expresada en minutos. 21. Ubicación de la intervención quirúrgica. Variable dicotómica en la que se expresaba si la intervención quirúrgica se realizaba en quirófanos centrales o en cirugía mayor ambulatoria. 22. Características de la cirugía según el grado de contaminación. Siguiendo la escala del National Research Council (233), las intervenciones quirúrgicas se dividen según el grado de contaminación en: • Cirugía limpia. Es aquella en la que no hay apertura de la luz de los tractos gastrointestinal, respiratorio o urinario, ni contacto alguno con material séptico o inflamado. • Cirugía limpia contaminada o potencialmente contaminada. Aquella en la que se ha realizado una apertura controlada del tubo digestivo, vías excretoras o vísceras huecas, sin contaminación aparente. Por ejemplo: colecistectomía, se secciona el conducto cístico. También se incluye aquí la apendicectomía tras una apendicitis en la que no se ha formado aún exudado ni se ha perforado. • Cirugía contaminada. Se vierte contenido contaminado en el campo operatorio, pero no necesariamente séptico en la que se abre la víscera y cae su contenido al campo operatorio. También se incluyen las heridas traumáticas de < 12 horas de evolución. • Cirugía sucia. Se realiza en contacto con material séptico o purulento. Se incluyen las heridas traumáticas de más de 12 horas de evolución, las peritonitis, las perforaciones, etc. En este estudio se expresó como una variable dicotómica (cirugía limpia vs cirugía no limpia). En nuestro estudio, para simplificar el análisis estadístico, los pacientes se clasificaron en dos variables: limpia o contaminada vs sucia. 23. Índice NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) (234). Este índice se desarrolló como predictor preoperatorio de infección quirúrgica. Se obtiene a partir de la clasificación ASA, el grado de contaminación y la duración de la intervención. 146 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Cada uno de los parámetros expresados en la siguiente tabla suma un punto. BAREMO NNIS: 1. Paciente ASA III o mayor (1 punto) 2. Intervención clasificada como contaminada o sucia (1 punto) 3. Intervención de duración quirúrgica superior a T horas, donde T depende del tipo de cirugía realizado (1 punto). Tabla 61. NNISS (1). T horas es el percentil 75 de la duración de la cirugía para cada tipo de operación. Por lo tanto, el 75% de las intervenciones realizadas para esa operación tienen una duración menor y el 25% una duración mayor. La T para cada una de las intervenciones quirúrgicas se muestra en la siguiente tabla. Tabla 62. NNISS (2). La suma de puntos da lugar a un índice entre 0 y 3, que se corresponde con la predicción de un riesgo de infección postoperatoria (235). NNIS RIESGO DE INFECCIÓN 0 puntos 1,5% 1 punto 2,9% 2 puntos 6,8% 3 puntos 13% Tabla 63. NNIS (3). Así el riesgo de infección del sitio quirúrgico varía desde un 1,5 % si el índice NNSI es 0 puntos hasta un 13 % si el índice es de 3 puntos. La introducción de la cirugía laparoscópica ha modificado la clasificación. En la colecistectomía y la cirugía de colon se resta 1 del resultado final. Así, se crea la nueva categoría M cuando la puntuación es -1 y no existen otros factores de riesgo. Para la cirugía de colon no se observa diferencias en la tasa de infección entre las categorías M y 0, por lo que se especifica como categoría M,0. Para las DURACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGÚN NNSI. (T: PUNTO DE CORTE DE LA DURACIÓN DE LA CIRUGÍA) Apendicectomía 1 hora Colecistectomía 2 horas Cirugía hepático-bilio-pancreática 4 horas Cirugía del colon 3 horas Cirugía gástrica 3 horas Cirugía intestino delgado 3 horas Laparotomía 2 horas Otras intervenciones del aparato digestivo 3 horas 147 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. apendicectomías e intervenciones gástricas, la laparoscopia sólo tiene valor como determinante del riesgo de infección si el paciente no tiene ningún otro factor de riesgo, por lo que se ha dividido la categoría 0 en 0-si (si laparoscopia) o 0-no (no laparoscopia) 24. Tipo de anestesia. Se definió esta variable categorizada como: • 1: anestesia general. • 2: anestesia regional. • 3: vigilancia anestésica monitorizada (VAM). 25. Infusión intraoperatoria de volumen de cristaloides en mililitros. 26. Infusión intraoperatoria de volumen de coloides en mililitros. 27. Infusión intraoperatoria de volumen total en mililitros. 28. Necesidad de transfusión sanguínea (hematíes) perioperatoria. Expresada como variable dicotómica (si/ no). 29. Necesidad de intubación orotraqueal (IOT) durante la intervención quirúrgica. Expresada como variable dicotómica (si/no). 30. Fin acto quirúrgico y paciente IOT. Variable categorizada como: • 0: paciente no extubado al finalizar la intervención quirúrgica. • 1: paciente extubado al finalizar la intervención. • 2: paciente que no ha precisado IOT para someterse a la intervención, ya sea por haber sido sometido a anestesia regional o a vigilancia anestésica monitorizada (VAM). 31. Duración de la IOT, expresada en minutos. Período de tiempo, expresado en minutos, comprendido entre el inicio de la anestesia general y la extubación del paciente, independientemente donde se haya hecho la misma, es decir en quirófano al terminar el acto quirúrgico o en la unidad de reanimación/UMI en el postoperatorio. 32. Destino postoperatorio del paciente. Se ha recogido el destino donde se han trasladado los pacientes al finalizar la intervención quirúrgica. Se ha categorizado esta variable de la siguiente forma: • 0: no URPA/no REA-UMI, es decir estamos hablando de aquellos pacientes que bien han fallecido en quirófano o de aquellos que tras la cirugía se han ido a su domicilio el mismo día de la intervención o se han trasladado directamente de quirófano o planta. • 1: traslado a la URPA. • 2: traslado a la REA-UMI. 33. Tiempo postoperatorio en la unidad de reanimación o medicina intensiva. Se expresó en días. 148 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 34. Tipo de analgesia postoperatoria. En el año 1.998 se creó en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín la Unidad del Dolor Agudo (UDA), cuya función principal es el tratamiento del dolor postoperatorio inmediato. Cuando los pacientes fueron intervenidos, a la mayoría, el anestesiólogo desde el intraoperatorio, les pautó un protocolo analgésico basado en el tipo de intervención y en las características de los mismos. Posteriormente, la UDA evaluó y modificó, si fue necesario, la pauta analgésica en función de la evolución de la misma (ver anexo 3). Se ha categorizado esta variable en: • 0: pacientes a los que no se le ha pautado ningún protocolo analgésico. • 1: pacientes a los que se le ha administrado analgesia intravenosa. • 2: analgesia epidural. • 3: desaparecidos, es decir se trata de aquellos pacientes, que al realizar este estudio retrospectivo, no se han encontrado en la base de datos, bien sea, por mala identificación usando su referencia numérica, o bien porque no se han incluido sus datos en la base, hecho que se constata sobre todo en los primeros años de funcionamiento de la unidad del dolor agudo. Tampoco se han encontrado los datos en las revisiones de las historias clínicas. 35. Analgesia epidural. Se ha categorizado como • 0: pacientes que no han recibido protocolo analgésico. • 1: pacientes que han recibido analgesia epidural. • 2: pacientes que han recibido analgesia no epidural. • 3: desaparecidos. 36. Analgesia intravenosa. Se ha definido como: • 0: pacientes que no han recibido ningún protocolo analgésico, • 1: pacientes que han recibido un protocolo con morfina, • 2: pacientes a los que se le han administrado protocolos con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en combinación con algún opiáceo, • 3: se ha administrado AINE, • 4: se ha administrado analgesia no intravenosa y • 5: desaparecidos. 37. Duración de la administración de protocolos analgésicos, expresada en días. 38. Grado de satisfacción del paciente al que se le ha administrado algún protocolo analgésico. Se ha definido esta variable categorizada en • 0: paciente al que no se le ha administrado algún protocolo analgésico. • 1: valoración excelente. 149 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. • 2: valoración analgésica buena. • 3: valoración regular. • 4: mala valoración. • 5: desaparecidos. 39. Complicaciones postoperatorias. Las complicaciones operatorias se dividieron en: • Complicaciones quirúrgicas: hemorragia, infección de herida quirúrgica, evisceración, dehiscencia de anastomosis, íleo, sepsis y su origen. • Complicaciones médicas específicas. 40. Complicaciones según la clasificación Clavien-Dindo (233, 236). Esta clasificación, utilizada para evaluar la gravedad de las complicaciones postoperatorias, fue descrita en 1.992 y modificada en 2.004, y posteriormente aceptada internacionalmente en una encuesta en la que participaron 144 cirujanos. Estaba testada en una cohorte de 6.336 pacientes intervenidos electivamente en cirugía general. Sumarizando: • El grado I, incluye cualquier desviación en el curso postoperatorio normal y que pueden ser fácilmente tratadas con fármacos (analgésicos, antipiréticos, antieméticos, etc.) y procedimientos llevados a cabo en la misma cama del paciente (drenaje de infección de herida quirúrgica) • El grado II incluye el íleo intestinal y la utilización de transfusión sanguínea o nutrición parenteral total. • Las complicaciones grado III requieren de técnicas radiológicas, endoscópicas o quirúrgicas intervencionistas (IIIA sin anestesia general y IIIB con anestesia general). • El grado IV incluye pacientes que han necesitado ingreso en la unidad de cuidados intensivos o en la unidad de reanimación. Así se distinguen dos subgrupos, el IV A con disfunción solamente de un órgano y el grado IV B con disfunción multiorgánica. • Por último, la muerte del paciente se clasifica como grado V. 41. Reintervención quirúrgica. Variable dicotómica en la que se expresaba si se había realizado o no una reintervención quirúrgica durante el mismo ingreso y relacionada con la primera intervención. 42. Número de reintervenciones quirúrgicas. Durante el mismo ingreso y relacionadas con la primera intervención 150 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 43. Mortalidad perioperatoria. Variable dicotómica (si/no) en la que se reflejaba si el paciente murió durante la intervención quirúrgica, los primeros 30 días del postoperatorio o durante su estancia hospitalaria. 44. Causa de mortalidad. Se recogieron cada una de las causas que motivaron el exitus letalis del paciente. 45. Fecha de última observación (FUO). Se anotó como fecha de última observación la última vez que el paciente acudió al Hospital, al Centro de Salud o la fecha de exitus. 46. Estado del paciente en la fecha de última observación (EFUO). Se definió esta variable categorizada de la siguiente forma: • 0: vivo. • 1: muerto. • 2: desaparecido. Estos últimos hacen referencia a los pacientes en los que no se pudo contactar telefónica ni personalmente con ellos y no siguieron control en las consultas externas hospitalarias o de atención primaria. 47. Tiempo de supervivencia. Período de tiempo, expresado en meses, comprendido entre la intervención quirúrgica y la fecha de última observación en la que se pudo constatar con certeza el estado del paciente (vivo o muerto). 151 4/$2%"/5!0!46$&'&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 152 /#85"-"-!2-$/'9-$")&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. IV. ANALISIS ESTADÍSTICO 153 /#85"-"-!2-$/'9-$")&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 154 /#85"-"-!2-$/'9-$")&! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ANALISIS ESTADÍSTICO!" Los datos recogidos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 17.0 para Windows. Para su estudio se consideraron como variable independientes los siguientes parámetros: edad, sexo, tipo de ingreso (programado, urgente o traslado desde otro servicio), antecedentes personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, patología cardíaca, patología abdominal, patología pulmonar, patología renal, patología neurológica, patología vascular, patología urológica, patología ginecológica, así como la toma de antiagregantes y/o anticoagulantes), la fecha de la intervención quirúrgica, la fecha del alta hospitalaria, la estancia hospitalaria en días, la clasificación ASA, el índice de Reiss, el índice de comorbilidad de Charlson, la escala de riesgo quirúrgico, el índice de Goldman, el índice de Detsky, el diagnóstico principal (las etiologías que motivaron la intervención quirúrgica), el diagnóstico de neoplasia (si/no), la localización anatómica de la cirugía (esofágica, gástrica, vías biliares, hepática, pancreática, intestinal, colorrectal, pared abdominal, mamaria, esplénica, politraumatismo, laparotomía exploradora y abdomen agudo), el carácter de la cirugía (electiva o urgente), la vía de abordaje quirúrgico (laparoscopia/laparotomía abierta convencional), la duración de la intervención quirúrgica, el lugar de la intervención quirúrgica (quirófanos centrales/CMA), el tipo de cirugía según contaminación bacteriana (limpia/contaminada-sucia), el índice NNIS, el tipo de anestesia (general/regional/VAM), la infusión intraoperatoria de volumen de cristaloides, de coloides y del total administrado, expresado en mililitros, la necesidad de transfusión sanguínea, la necesidad de intubación orotraqueal durante la intervención quirúrgica (si/no), la valoración de la IOT tras finalizar la intervención (paciente no extubado, extubado o no intubado), la duración de la IOT en minutos tras finalizar la intervención, el destino postoperatorio del paciente (URPA, REA/UMI, NoURPA-no REA/UMI), el tiempo postoperatorio del paciente en la unidad de Reanimación o de Medicina Intensiva, el tipo de analgesia postoperatoria pautada (no pautado, analgesia intravenosa, epidural y desaparecidos) la analgesia epidural (si, no, no analgesia epidural, no pautado ningún protocolo y desaparecidos), la analgesia intravenosa (no pautado ningún protocolo, morfina, AINE+ opiáceo, AINE, analgesia no intravenosa y desaparecidos), los días de administración de protocolos analgésicos , el grado de satisfacción analgésica del paciente (excelente, buena, regular, mala y desaparecidos), las complicaciones postoperatorias quirúrgicas (hemorragia 155 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Si consideramos la variable sexo, nuestra serie muestra un mayor porcentaje de mujeres (62,3%), y esta diferencia fue estadísticamente significativa, a diferencia de Zerbib et al (252) que no encontraron diferencias significativas entre ambos sexos en su muestra, aunque su estudio no es específico de nonagenarios, sino de pacientes mayores de 85 años. En el sector de nonagenarios, el porcentaje de mujeres de nuestro estudio (62,3%) es menor que el porcentaje de nonagenarias que reflejan las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística, que muestran un total de un 72,36% (258). Todo ello indica que a estas edades existe una mayor proporción de mujeres que de hombres (72,36% vs 27,64%) y por lo tanto una mayor esperanza de vida en el sexo femenino respecto al masculino (85,61 años vs 79,99 años), como queda recogido en el anuario español del INE (10). En la literatura revisada, existe un predominio del sexo femenino, con porcentajes que van desde el 92% de Imbaud et al (248) al 58% de Arenal et al (254). La mayoría de las series muestran porcentajes entre 60-70% de población femenina (249, 255257) aunque también existen otros trabajos con valores entre el 70 y 80% de mujeres (217, 252), a excepción del estudio de Rigberg et al (250) con casi un 60%, pero de varones. En nuestro estudio, aunque estadísticamente el resultado no fue significativo, la mortalidad de los hombres fue mayor que la de las mujeres ( 32% vs 27%). Hosking et al (247) en el año 1.989, sobre una población de nonagenarios intervenidos de varias especialidades, no exclusivamente de cirugía general y sin hacer selección alguna, apreciaron que el sexo masculino se relacionaba con la mortalidad a largo plazo tanto en el análisis univariante como en el multivariante. Ojeda et al (257) también mostraron que el sexo masculino no estaba relacionada con la mortalidad en el análisis univariante. En nuestro trabajo, los hombres vivieron una mediana de 19,1 meses y las mujeres 23,46 meses, pero la variable sexo no se relacionó de forma significativa con la supervivencia, al igual que el trabajo de Ackermann et al (217) . En lo que concierne a la edad, en el análisis descriptivo de nuestro estudio, la edad media y la mediana fueron de 91,8 y 91 años respectivamente, dato que coincide con el estudio de Racz (256). En otros estudios la mediana de edad fue superior a la nuestra, de 92 años (217, 249, 255, 257). 258 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En el análisis univariante, la edad se relacionó de forma significativa con la mortalidad durante el ingreso (p = 0,03), sin embargo las diferencias no fueron clínicamente relevantes (91,6 vs 92,3 años). Es decir la diferencia de edad entre vivos y muertos fue menor de un año. Tampoco la edad, ni como variable cuantitativa ni como variable categorizada (90-92 años, 93-94 años y > 94 años) se asoció de forma significativa con la supervivencia a largo plazo. Este resultado posiblemente sea debido a que la muestra del estudio presentaba un segmento muy corto de edad. De hecho el rango intercuartil de la edad fue de 90-93 (edad entre el percentil 25 y el percentil 75). Ackermann et al (217) y Ojeda et al (257) tampoco encontraron asociación significativa entre la variable edad y la supervivencia. En nuestro estudio se han registrado los antecedentes personales más relevantes por órganos y sistemas. Así, los antecedentes patológicos más frecuentes fueron la patología abdominal (62,3%), la HTA (58,5%), la patología cardíaca (52,8%) y la patología neurológica (34,6%). La patología pulmonar, urológica y la diabetes mellitus fueron menos frecuentes (27,7%, 22,0% y 20,1% respectivamente). Al igual que nosotros, en el estudio Racz et al (256), la patología abdominal fue la más comúnmente registrada en nonagenarios con un 63,4%. En la literatura, la mayoría de autores (243, 247, 251, 255-257) describen la HTA como el antecedente personal más frecuente (40-65%), seguidos de los antecedentes de patología cardíaca (aunque en algunas series (243, 245, 247, 250, 251, 255) éstos estaban separados como insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y arritmias). En lo referente a la patología cardíaca, destacamos la serie de Racz et al (256) con un porcentaje superior al 85%, (hay que puntualizar que en este estudio se agrupó a los pacientes en dos grupos, en función del tipo de intervención urgente o electiva), la serie de Imbaud et al (248) con un 72% (este estudio asoció en un mismo bloque la insuficiencia cardíaca y el infarto de menos de 6 meses) y la de Ojeda et al (257) con un 64%. Pelavsky et al (255) hallaron un 36,3% de arritmias y un 28,4% de insuficiencia cardíaca. Blansfield et al (251) y Risgberg et al (250) tuvieron una incidencia de un 23% y 15% respectivamente de patología coronaria. 259 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En nuestro estudio, el único antecedente patológico que se relacionó con la mortalidad perioperatoria, fue la existencia de una cardiopatía previa, asociación que se perdió en el análisis multivariante. La patología neurológica casi se asoció de forma significativa con la mortalidad (p = 0,061). En el estudio de Hosking et al (247) se correlacionó de forma significativa con la mortalidad a largo plazo la patología del sistema nervioso central, la patología renal y la hepática que se mantuvieron en el análisis mutivariante. Imbaud et al (248), reflejaron que una historia médica de 4 o más antecedentes personales tenían una asociación significativa con la mortalidad. En el estudio de Pelavsky et al (255), los antecedentes de cáncer y de infarto cerebral se relacionaron de forma estadísticamente significativa con la mortalidad perioperatoria, y en el de Ojeda et al (257) los antecedentes de patología cardíaca, alteraciones del nivel de conciencia y antecedentes pulmonares tuvieron un asociación significativa con la mortalidad en el análisis univariante, aunque sólo los dos primeros mantuvieron la significación en el análisis multivariante. En nuestro estudio, los únicos antecedentes patológicos que se relacionaron con la supervivencia a largo plazo fueron la cardiopatía y la patología neurológica, es decir que estos pacientes eran los que tenían una menor mediana de supervivencia (ambos 11 meses). Sin embargo, el único que mantuvo esta significación en el análisis multivariante y se comportó como un factor pronóstico independiente de supervivencia a largo plazo fueron los antecedentes personales neurológicos. Respecto a la variable ASA, en el análisis descriptivo, observamos que el grupo más frecuente fue el ASA III (50,9%) , seguido del ASA IV (25,28%). En los principales estudios de nonagenarios (243, 247, 248, 252, 254, 255) el grupo ASA III también fue el más frecuente con porcentajes que oscilaban entre el 64,1% de Warner et al (243) y el 36,0% de Arenal et al (254). El grupo ASA II fue el más frecuente en las series de Burns-Cox et al (249) y de Ojeda et al (257), y el grupo ASA IV fue el más frecuente en los pacientes intervenidos de urgencias en el estudio de Racz et al (256) con un 58,3%. En el análisis univariante con la mortalidad perioperatoria, la clasificación ASA tuvo una significación estadística, y además pudimos apreciar que a medida que se incrementaba el ASA, el porcentaje de fallecidos era mayor. El área bajo la curva ROC de dicha variable mostró que esta clasificación fue un buen predictor de la 260 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. mortalidad perioperatoria. Asimismo en nuestro estudio la clasificación ASA se comportó como un factor pronóstico independiente de la mortalidad perioperatoria en el análisis multivariante. Al igual que nosotros, las series de Imbaud et al (248), Arenal et al (254), Pelavski et al (255), Hosking et al (247) y Ojeda et al (257), también la clasificación ASA se relacionó de forma significativa con la mortalidad perioperatoria, y en dos de ellos (247) (257), esta asociación también se mantuvo en el análisis multivariante. La clasificación ASA si se relacionó de forma significativa con la supervivencia a largo plazo, objetivándose una supervivencia de 32,8, 29,3 y 12,5 meses para los pacientes ASA II, ASA III y ASA IV respectivamente. También en la población de supervivientes tras el alta, la clasificación ASA continuó relacionándose significativamente con la supervivencia a largo plazo al utilizar el test de Breslow (p = 0,007) y el test de Tarone-Ware (p = 0,04), pero esta relación significativa se perdió al aplicar el test de Log Rank. Los pacientes ASA II y III sobrevivieron prácticamente el doble que los ASA IV (47,9 y 50,7 meses respectivamente versus 23,5 meses). El ASA se comportó como factor pronóstico independiente de la supervivencia a largo plazo. Sólo el estudio de Hosking et al (247) sobre nonagenarios intervenidos de varias especialidades (por ejemplo: neurocirugía, oftalmología, otorrinolaringología, cirugía torácica, cirugía cardiovascular, cirugía digestiva, urología, ginecología y traumatología) hizo referencia a la supervivencia a largo plazo, y halló que el ASA se comportó como factor pronóstico independiente de la supervivencia a largo plazo. Podríamos considerar que la clasificación ASA adolece de cierta subjetividad, pero existen muchos estudios que han puesto en evidencia una fuerte asociación entre la misma y la mortalidad operatoria (243, 246-249, 252, 254-257). En el caso de los nonagenarios que han sido intervenidos, llama la atención que la distribución de su frecuencia según los diferentes grados es bastante similar a segmentos poblacionales de menor edad, de hecho predomina el grado III. Podría ser reflejo de la lógica selección de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía, pero también podría ser consecuencia de que los nonagenarios constituyen en sí una población de “supervivientes” que han llegado a este edad precisamente por la ausencia de enfermedades invalidantes. 261 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Si comparamos la clasificación ASA con otras escalas pronósticas geriátricas como son el índice de Reiss o el índice de Charlson, tenemos que la clasificación ASA valora la gravedad de eventuales patologías asociadas pero no del grado funcional del paciente, y a pesar de ello es un gran predictor de mortalidad y supervivencia a largo plazo. El índice de Reiss valora factores de riesgo propios de la enfermedad que ha determinado la intervención quirúrgica, por lo que ayuda a pronosticar la morbimortalidad y, además con una correlación significativa entre gravedad en la escala del índice y número de complicaciones y muerte. Por otra parte tenemos que el índice de Charlson define 19 comorbilidades a las que se les ha asignado un valor y así predecir la mortalidad al año. Este índice ha sido ampliamente validado y utilizado como predictor de la mortalidad en pacientes médicos (166), y en la actualidad cada vez más en pacientes quirúrgicos (259-263). La comorbilidad es definida como la presencia de dos o más enfermedades diagnosticadas médicamente en el mismo individuo y no relacionadas con el diagnóstico principal del paciente (264). Tiene importantes implicaciones en los resultados clínicos, se relaciona con la mortalidad, la proporción de complicaciones médico-quirúrgicas, la estancia hospitalaria y los resultados económicos (265). El Índice de comorbilidad de Charlson (164) es el índice de comorbilidad más extensamente estudiado. Groot et al (166) en al año 2.003 hizo una revisión de artículos publicados entre los años 1.966-2.000, sobre la validez de los distintos índices de comorbilidad. Comparó el ICH con la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), el índice de Kaplan-Feinstein y el Index of Coexistent Disease (ICED), y se identificaron coeficientes de correlación de > 0,4, buena fiabilidad de test-retest y de moderada a buena validez interobservadores e intraobservadores para el ICH. Además, el ICH, se correlacionaba significativamente con la mortalidad, la discapacidad, los reingresos y la estancia media, e indicaba buena validez predictiva. Groot et al, concluyeron que el ICH, el CIRS, el índice de Kaplan-Feinstein y el ICED son métodos válidos para valorar la comorbilidad a nivel clínico. Este índice ha sido diseñado y ampliamente validado y utilizado como predictor de mortalidad en pacientes médicos, pero en el ámbito perioperatorio aún no se encuentra muy difundido, aunque progresivamente van apareciendo trabajos que utilizan esta escala, ya sea en traumatología o urología (266-268). En otras revisiones como la de Exterman et al (172) y Marchena Gómez et al (269), asignaron una excelente validez al ICH para su uso en investigaciones oncológicas y en la 262 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. isquemia mesentérica aguda, respectivamente. Así mismo, en el estudio de Ouellete JR et al (270), concluyeron que el ICH también puede ser utilizado como predictor de morbimortalidad de pacientes con carcinoma colorrectal. Según Gabbe et al (271), también podría ser utilizado para predecir los resultados del trauma. Existen varias aplicaciones electrónicas para calcular el ICH, entre las que destaca la de Hall et al (167). Recientemente, Zelada Rodriguez et al (272), han validado la fiabilidad interobservador del ICH, así como su menor tiempo de aplicación con respecto a los otros índices de comorbilidad utilizados en los pacientes ancianos ingresados en un servicio de geriatría español. El ICH, no ha sido tenido en cuenta en muchos estudios antiguos de cirugía en ancianos (273-279). En nuestro trabajo hemos categorizado el ICH en tres categorías pronósticas de mortalidad: 0, 1-2 y > 3. Más de la mitad de los pacientes (54,7%), presentaban un ICH 1-2. El ICH 0 y el > 3 se presentó en un 14,5% y en un 30,8% respectivamente. A pesar de que en nuestro trabajo se recoge un período de seguimiento de 5 años, no se ha incluído el ajuste por la edad del ICH. Este índice en seguimientos de más de cinco años podría ser ajustado por la edad, añadiendo cinco puntos más a los pacientes nonagenarios con respecto a la población más joven. Al no incluir en nuestra serie pacientes con edades inferiores a los 90 años, el ajustar el ICH por edad no añadiría grandes cambios al total de la muestra debido a la homogeneidad de las edades de los pacientes, por este motivo dicho ajuste no se ha tenido en cuenta en nuestro trabajo. No hemos encontrado en la literatura ningún estudio sobre nonagenarios sometidos a cirugía general, donde se relacione la mortalidad perioperatoria y la supervivencia con el ICH. Sin embargo, si se han encontrado estudios sobre pacientes octogenarios quirúrgicos (280-282) que hacían referencia a dicha asociación. En el estudio de Massarweh et al (281), el 22,9% de los pacientes eran ICH > 3 y la mayor parte de ellos, el 37,0% eran ICH de 0, eso si, este estudio hace referencia a pacientes con edad igual o superior a 65 años. Tan et al (280) han categorizado este índice en dos categorías pronósticas de mortalidad : < 5 y > 5, así han obtenido una mediana del ICH de 3 con un 20,8% de pacientes con índice superior a 5. 263 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En nuestra población de nonagenarios, también se consideró el ICH como una variable con categorías ordenadas, y no se encontró una asociación significativa con la mortalidad perioperatoria (p = 0,675). Categorizado este índice en 0, 1-2 y > 3, tampoco se halló una asociación significativa con la mortalidad (p = 0,904), la cual fue muy similar en los tres grupos (30%, 30% y 27% respectivamente). El área bajo la curva ROC, también objetivó que el ICH fue un mal predictor de la mortalidad perioperatoria. En nuestra serie de nonagenarios, éste índice pierde validez como factor pronóstico de mortalidad perioperatoria, probablemente porque en la mortalidad de nuestra serie pudo haber influído más los factores relacionados con las características de la intervención quirúrgica en sí (tipo de ingreso, grado de urgencia, tipo de cirugía por sistemas anatómicos, duración de la intervención, grado de contaminación, necesidad de transfusión y de ingreso en unidades de cuidados críticos) que la comorbilidad del paciente según este índice. De forma contraria, en estudios de octogenarios, Tan et al (280), Massarweh et al (281) y Robinson et al (282) si que demostraron que el aumento de ICH se comportaba como factor pronóstico independiente de mortalidad en el análisis multivariante. Existen numerosos estudios, donde efectivamente el ICH se correlaciona de forma estadísticamente significativa con la mortalidad operatoria en general (127), y con la mortalidad operatoria de patologías concretas (270, 271, 283, 284), incluso en pacientes hospitalizados no intervenidos quirúrgicamente (265). Ni el ICH crudo ni el categorizado se relacionaron con la supervivencia a largo plazo (p= 0,995). Los pacientes con un ICH 0, 1-2 y > 3 sobrevivieron una mediana de 28,9, de 20,5 y de 19,1 meses respectivamente. Tampoco hemos encontrado ningún estudio sobre nonagenarios donde se relacionó la supervivencia con el ICH. Sin embargo, en nuestro medio, recientemente se ha publicado un trabajo sobre supervivencia de pacientes nonagenarios hospitalizados por Conde et al (224). Obviamente, no se tratan de pacientes quirúrgicos, sin embargo, los autores demuestran la validez del ICH como factor pronóstico independiente de supervivencia a largo plazo. El hecho de que el ICH en los nonagenarios no se haya comportado como factor predictor de mortalidad y/o supervivencia podría relacionarse con la selección que 264 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. supuso al aceptar a un paciente nonagenario para la cirugía, así como a la homogeneidad de la muestra. Es decir, se trata de pacientes de muy avanzada edad, con una comorbilidad muy similar, en los que no existe grandes diferencias. El índice de Reiss ayuda a pronosticar la morbimortalidad y, además, con una correlación significativa entre gravedad en la escala del índice y número de complicaciones y muertes. Con estas premisas, parece que el índice de Reiss aportaría en el pronóstico inmediato tras intervención quirúrgica y en edad geriátrica más información que el índice ASA, lo que confirmaría que el índice de Reiss sería, para el cirujano geriátrico, un mejor índice para valorar la morbimortalidad postoperatoria inmediata (285). En nuestra serie, el 85,5% de los pacientes, aplicando dicho índice, presentaba un riesgo quirúrgico elevado. Sólo un 14,5% presentaba un riesgo moderado y ningún paciente no presentaba riesgo quirúrgico. Se da la circunstancia de que uno de los factores de riesgo a tener en cuenta era tener una edad superior a 85 años. Dado que nuestro estudio se realizó en una población de nonagenarios, ya de por si todos ellos tendrían al menos un factor de riesgo, lo que conllevaría como mínimo a un riesgo quirúrgico moderado. Además el carácter urgente de la intervención sumaría otro factor de riesgo, y en nuestra serie más del 70,0% fueron cirugías urgentes. En el análisis univariante, el índice de Reiss se relacionó de forma significativa con la mortalidad perioperatoria, perdiéndose dicha significación en el análisis multivariante. Los pacientes con un índice de Reiss moderado y elevado presentaron una mortalidad perioperatoria del 4,3% y del 33,1% respectivamente. Al igual que con la mortalidad, el índice de Reiss, en nuestro estudio, se relacionó de forma estadísticamente significativa con la supervivencia a largo plazo. Se pudo evidenciar una mediana de supervivencia de 57,3 y 16,5 meses en los nonagenarios con un riesgo moderado y elevado respectivamente. Al estudiar la subpoblación de nonagenarios que habían sobrevivido a la cirugía, este índice no se relacionó con la supervivencia, ni tampoco se comportó como un factor pronóstico independiente en el análisis multivariante. No se han encontrado en la literatura estudios que relacionen el índice de Reiss con la mortalidad perioperatoria y con la supervivencia a largo plazo de nonagenarios quirúrgicos. A la vista de nuestros resultados, debe considerarse como un buen 265 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. índice predictor en pacientes con esta edad. Fuertes et al (232) valoraron la efectividad del índice de Reiss en la predicción postoperatoria de complicaciones, pero este estudio se realizó en una población de pacientes mayores de 65 años. La escala de riesgo quirúrgico (SRS) está reconocida en la literatura como un índice de valoración del riesgo quirúrgico (126). El SRS calculado para cada tipo de cirugía se realiza en base a tres factores: los resultados del Confidential Enquire into Perioperative Deaths (CEPOD), el ASA y la magnitud de la cirugía según la clasificación de la British United Provident Association (BUPA). Otras de las ventajas del SRS es la simplicidad y validez de la predicción del riesgo (286). Gil-Bona et al (127) estudiaron en una serie de 72.771 pacientes intervenidos de múltiples especialidades, los índices SRS y de Charlson, de forma asociada, estratificando la muestra en tres grupos (bajo, moderado y alto) de riesgo de mortalidad. Concluyeron que en el grupo de bajo riesgo predominó la reintervención y la sepsis como causa de muerte; para el resto de grupos predominó la causa cardíaca. Gil-Bona et al en otro estudio (287) sobre una cohorte de 479 pacientes quirúrgicos fallecidos, a los que se les habían determinado ambos índices y posteriormente estratificados en los tres grupos de riesgo previos, concluyeron que el índice de Charlson fue un mejor predictor en referencia a los datos preoperatorios, mientras que el SRS predijo mejor las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Los resultados observados en nuestra serie muestran en cambio que el SRS es mejor índice predictor de mortalidad operatoria que el índice de Charlson. En efecto, siendo el índice SRS medio de 9,1 puntos, con una mediana de 9,0 puntos, en el análisis univariante de la mortalidad perioperatoria encontramos diferencias significativas entre los pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron, tomando este índice tanto como variable numérica como categorizada en dos grandes grupos (punto de corte de valor < 9 vs >9). El área bajo la curva ROC mostró también al SRS como un buen predictor de la mortalidad perioperatoria, sin embargo, dicha significación estadística no se mantuvo en el análisis multivariante. El índice SRS considerado como variable numérica y categorizada (< 9 vs > 9) también se relacionó de forma significativa con la supervivencia a largo plazo en el análisis univariante, pero dicha relación no se mantuvo en la subpoblación de supervivientes. 266 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatorio en la cirugía no cardíaca es una consulta frecuente en la práctica clínica diaria. Las complicaciones cardiovasculares junto con las respiratorias son una de las principales causas de morbimortalidad en el perioperatorio. Goldman et al (136, 137) y posteriormente Detsky et al (138) desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardíaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardíacas perioperatorias o muerte. Al revisar la literatura, no se encontró ningún estudio que hiciese referencia a ambos índices y cirugía general en nonagenarios. En nuestro estudio, el valor medio del índice de Goldman fue de 12,9 puntos y la mediana de 12 puntos. Categorizado este índice, vemos que la clase más frecuente con un 61,0%, fue la clase II, o lo que es lo mismo, un riesgo cardiovascular intermedio. El hecho de que en esta edad se haya obtenido con mayor frecuencia un riesgo cardiovascular intermedio podría estar apoyado en que la población de nonagenarios operados ya ha sido seleccionada al decidirse la intervención quirúrgica. Por otro lado también podría significar que muchos pacientes nonagenarios han llegado a esta edad precisamente por la ausencia de comorbilidades. En el análisis univariante de la mortalidad perioperatoria, y considerando este índice como una variable numérica categórica ordenada, se halló una asociación significativa entre este índice y la mortalidad. Posteriormente y mediante la utilización de una curva ROC se escogió como punto de corte de los valores del índice de Goldman, los 11 puntos. Así se pudo estratificar a los pacientes en dos grupos, para poder predecir mejor la mortalidad. Se obtuvieron diferencias significativas, es decir que aquellos pacientes que presentaron una puntuación superior a 11 presentaron una mayor mortalidad. El área bajo la curva ROC también mostró al índice de Goldman como un buen predictor de la mortalidad perioperatoria. Además en el análisis multivariante, el índice de Goldman se comportó como un factor pronóstico independiente de la mortalidad perioperatoria. Debe considerarse, pues, como un buen índice predictor de mortalidad. 267 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La vía de abordaje utilizada con más frecuencia en nuestra serie fue la abierta (95,6%). Sólo en siete pacientes (4,4%) el abordaje fue laparoscópico. Hay que tener en cuenta que en los años en los que se hizo la recogida de datos de este estudio, en nuestro centro no se realizaba con frecuencia cirugía laparoscópica en pacientes ancianos debido a la curva de aprendizaje que supone esta técnica. Los sistemas anatómicos que se intervinieron con más frecuencia fueron el sistema colorrectal y las vías biliares, ambos con un 42,9%. Los procesos que se realizaron por vía laparoscópica en la cirugía colorrectal fueron todos con carácter electivo. En lo referente a la cirugía laparoscópica biliar, sin duda, la colecistectomía laparoscópica es la técnica más extendida en los pacientes ancianos. Son numerosos los estudios que han analizado sus ventajas en cuanto a morbimortalidad con respecto a la cirugía abierta. Aunque la morbimortalidad es menor en pacientes más jóvenes, los resultados de la cirugía laparoscópica versus la cirugía abierta convencional en ancianos, son mejores en cuanto a morbilidad, mortalidad y menor estancia hospitalaria (293-298). Incluso hay autores como Rao et al (299) que hablan de la eficacia y de la seguridad de la colecistectomía laparoscópica realizada en régimen de cirugía ambulatoria para pacientes ancianos que presenten una baja comorbilidad. La cirugía colorrectal laparoscópica conlleva un alto grado de complejidad y una mayor curva de aprendizaje. Durante el período de recogida de datos de nuestro estudio la cirugía colorrectal laparoscópica se realizaba en casos seleccionados de pacientes (no obesos y con escasa comorbilidad), por ello únicamente se registraron tres casos. A medida que han pasado los años y los cirujanos han adquirido habilidades en cirugía laparoscópica avanzada, el número de intervenciones de patología colorrectal ha aumentado. Es conocido que la cirugía laparoscópica colorrectal presenta muchas ventajas como un menor dolor, un menor íleo postoperatorio, una menor estancia hospitalaria (300, 301), además de un menor sangrado y tiempo quirúrgico (302). Existen varios estudios recientes donde se analizan los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica en ancianos. Todos ellos llegan a la conclusión de que está totalmente indicada en este grupo etario (303-310) En nuestro estudio en lo referente a la mortalidad perioperatoria, hubo más mortalidad con la cirugía abierta (30%) que con la laparoscópica (0%), si bien esta 274 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. asociación no alcanzó la significación estadística debido a la escasa representatividad de la muestra en cirugía laparoscópica. Creemos que la tendencia actual y durante los próximos años será la de incluir cada vez más pacientes ancianos a las técnicas laparoscópicas avanzadas en nuestro medio ya que mejoran los parámetros de morbi-mortalidad perioperatoria (311). En nuestra muestra, la duración media de la intervención quirúrgica fue de 85,5 minutos, y una mediana de tiempo de 75 minutos. El tiempo operatorio de los pacientes vivos fue de 81 minutos, con una mediana de 70 minutos, frente al tiempo medio de los pacientes fallecidos que fue mayor, 97 minutos. No obstante no encontramos una significación estadística. En la literatura revisada sobre el tiempo quirúrgico y la cirugía general en nonagenarios, destacamos el estudio de Seymour et al en el año 1.989 (246); en una cohorte de 288 pacientes comprendidos entre 65 y 97 años e intervenidos por patologías de cirugía general, el 44% eran operados en menos de una hora, el 36% entre una y dos horas, y el 20% en más de dos horas, y hubo diferencias significativas entre la duración de la intervención y el tipo de ingreso (programado vs urgente). Más recientemente Manilich E et al en el año 2.013 (312) en un estudio sin referirse a la edad, sobre complicaciones postquirúrgicas de pacientes intervenidos de cirugía colorrectal, concluyeron que el tiempo quirúrgico, además del índice de masa corporal y del factor cirujano, eran los tres factores más importantes que influían en el porcentaje de reingresos, transfusiones sanguíneas e infecciones heridas quirúrgicas. También Lai R et al (313) en su estudio sobre factores de riesgo de fugas de anastomosis en cirugías de resección anterior en el cáncer colorrectal, hallaron una relación significativamente estadística con la duración del tiempo anestésico y a su vez del tiempo quirúrgico tanto en el análisis univariante como en el multivariante. Jakobson et al (314), encontraron que una intervención superior a 130 minutos de duración, era independiente de la aparición de complicaciones postoperatorias en cirugía mayor gastrointestinal en pacientes adultos. 275 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Wang CL et al (302) concluyeron que había una disminución significativa en el tiempo quirúrgico en las intervenciones de cáncer colorrectal por vía laparoscópica, aunque el tiempo quirúrgico en este caso dependía del “factor cirujano”. Sólo una pequeña proporción de nonagenarios (3,1%) fueron intervenidos en régimen de cirugía mayor ambulatoria. La explicación a este hecho, es que la mayoría de los pacientes ingresaron por patologías urgentes (71,7%). El resto tampoco se operararon en CMA porque además de la complejidad técnica quirúrgica, eran pacientes que presentaban una alta incidencia de comorbilidades. En cuanto al grado de contaminación e índice NNIS, no se han encontrado en la literatura consultada referencias al grado de contaminación de la cirugía y a la infección del sitio quirúrgico (ISQ). La ISQ es una importante fuente de problemas clínicos y económicos para el sistema sanitario. La clasificación de los procedimientos quirúrgicos según su riesgo de infección del National Research Council Ad HOC Committee on Trauma ha sido ampliamente utilizada, y ha demostrado tener una aceptable correlación con la tasa de ISQ (233). En la actualidad el índice NNIS de riesgo de infección es mejor predictor de riesgo de ISQ que el sistema tradicional de la National Research Council Ad HOC Committee on Trauma y es válido para muchas intervenciones quirúrgicas ya que no sólo tiene en cuenta el grado de contaminación de la cirugía sino el tiempo operatorio y la existencia de comorbilidad utilizando la clasificación ASA de riesgo preoperatorio (235). En relación al tiempo operatorio, recientemente, el estudio de Gastmeier et al (315) proponen la duración de la cirugías como indicador de calidad para comparar la tasa de ISQ entre distintos hospitales. Algunos estudios muestran que el paciente anciano tiene más riesgo de adquirir una infección hospitalaria, mientras que otros no identifican la edad como factor independiente. Las causas del aumento del ISQ con la edad pueden ser multifactoriales, entre ellos, los cambios asociados al envejecimiento, la presencia de comorbilidad, el aumento de neoplasias y alteraciones nutricionales así como una mayor estancia hospitalaria (316). En el estudio prospectivo de Vázquez-Aragón et al (317), sobre 2.794 pacientes intervenidos, se halló una tasa de ISQ del 7,7%, estando relacionada con el aumento de la estancia hospitalaria, los costes económicos y la mortalidad postoperatoria. 276 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Otros autores españoles, como Barrios et al (318), también proponen el uso del índice NNIS tanto para conocer el impacto de las infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos como para comparar con los resultados de otros hospitales. Destacamos el estudio multicéntrico de Kaye KS et al (319). Su objetivo fue determinar la relación entre el aumento de la edad y la tasa de ISQ en una cohorte de 144.485 pacientes intervenidos quirúrgicamente. En este estudio la tasa de ISQ fue del 1,2% y el riesgo de ISQ se hallaba incrementado un 1,1% por año entre los 17 y los 65 años. El análisis estadístico mostró una relación estadísticamente significativa (p = 0,006) entre la edad y la tasa de ISQ. Sin embargo, en edades superiores a los 65 años, esta significación estadística se perdió. En nuestro estudio, clasificando las intervenciones quirúrgicas según la National Research Council, las cirugías consideradas sucias fueron la mayoría con un 68,6%, sin embargo curiosamente, no se relacionaron ni con la mortalidad ni con la supervivencia a largo plazo. El 57,9% de los procedimientos llevados a cabo en nuestro trabajo fueron considerados con índice NNISS de 2, seguido del 1 con un 25,8%. El NNIS 0 y 3 eran prácticamente similares con un 7,5% y un 8,8% respectivamente. Este hecho concuerda con el tipo de cirugía realizado con más frecuencia en nuestra serie, pues la cirugía colorrectal se considera, por si, contaminada. El índice NNIS se relacionó significativamente en el análisis univariante con la mortalidad perioperatoria, pero no se comportó como un factor pronóstico independiente en el análisis multivariante. Empleando el sistema de curva ROC, se objetivó un área bajo la curva significativa, pero no lo suficiente como para considerar el NNIS como un buen predictor de la mortalidad perioperatoria. No se halló relación significativa entre el índice NNIS con la supervivencia a largo plazo . La importancia nacional sobre la vigilancia de la tasa de ISQ viene determinada por la existencia del programa VICONOS. Creado en 1.997 como un sistema nacional estandarizado y multicéntrico de vigilancia de infección nosocomial en pacientes quirúrgicos, que está basado en el NNIS. Respecto al tipo de anestesia, en la actualidad no existen estándares de manejo anestésico para los ancianos, si bien es conveniente conocer las ventajas y 277 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. desventajas que ofrecen las técnicas de anestesia general y regional, para poder establecer un plan basado en evidencias. Clásicamente se pensaba que la anestesia regional era más segura y ofrecía algunas ventajas sobre técnicas generales como una mayor estabilidad hemodinámica, menores complicaciones respiratorias, menor incidencia de tromboembolismo pulmonar, de sangrado, menor incidencia de náuseas y vómitos además de complicaciones gastrointestinales, menor probabilidad de alteraciones del sistema nervioso central, una disminución de la respuesta al estrés y un mejor control del dolor postoperatorio y mayor satisfacción del paciente. Según todo esto, se podría concluir que a pesar de que existen una serie de ventajas en el uso de la anestesia regional, en muchos casos no existe un grado de evidencia suficiente y, según la mayoría de estudios, la mortalidad parece que no varía comparando ambas técnicas (290, 320-323). Lo realmente importante es la valoración preoperatoria del paciente e identificar las comorbilidades de cada caso para poderlo optimizar lo mejor posible. Ésta será la mejor forma de evitar las complicaciones que se puedan presentar. En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes (82,4%) fueron sometidos a anestesia general. Bajo anestesia regional han sido intervenidos un 11,9% y con sedación un 5,7%. En la bibliografía revisada de cirugía en nonagenarios, no encontramos ningún estudio que hiciese referencia sólo a la anestesia en cirugía general. Se encontraron escasas referencias (243, 247, 257), que además de pacientes de cirugía general, en sus estudios incluyeron pacientes de otras especialidades como traumatología, cirugía vascular, urología y cirugía oftalmológica entre otras. Autores A. General A. Regional Sedación Warner (1.987) (243) 47% 17% 15% Hosking (1.989) (247) 51% 16% 33% Ojeda (2.013) (257) 23% 50% 27% Fariña 82,4% 11,9% 5,7% Tabla 186. Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y tipos de anestesia. Como podemos apreciar, la anestesia general fue la más empleada, pero estos resultados no pueden ser comparables, porque estamos hablando de trabajos de 278 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. años muy dispares, referentes a varias especialidades quirúrgicas, y dentro de éstas los porcentajes de cada especialidad eran muy distintos. La elección de un tipo o técnica anestésica está determinada por factores relacionados con el paciente, el procedimiento quirúrgico, el anestesiólogo y el cirujano. En nuestro estudio, el hecho de que la anestesia general fuera la más empleada se debió a que en su mayoría la cirugía se realizó con carácter de urgencia lo que conllevaba una mala situación basal del paciente y sobre todo de cirugías del tracto abdominal superior. Algunos de los procedimientos abdominales inferiores se pudieron llevar a cabo con técnicas de anestesia regional. Un 5,7% de los procedimientos se llevaron a cabo mediante técnicas de sedación profunda. Se trataban de intervenciones en las que la situación basal del paciente era delicada desde el punto de vista clínico, y la complejidad técnica del proceso no era excesiva. Del total de la muestra de nuestro estudio, el 82,4%, es decir 131 pacientes, fueron intubados para el proceso quirúrgico, que son aquellos pacientes sometidos a anestesia general, mientras que el 17,6% no fueron intubados, que son aquellos pacientes a los que se les aplicó anestesia regional o sedación. El 56% de los nonagenarios intervenidos fueron extubados al finalizar el proceso quirúrgico, mientras que el 26,4% no han podido ser extubados por diversas causas (mala situación hemodinámica y/o respiratoria del paciente, gran magnitud de la intervención, duración de la misma, politransfusión, etc) y el 17,6% no precisaron intubación orotraqueal para la intervención. En el análisis univariante de la mortalidad perioperatoria hubo diferencias significativas entre los pacientes que precisaron seguir intubados tras finalizar la cirugía, los extubados y los que no requirieron la intubación orotraqueal, lo cual puede explicarse porque los pacientes que permanecieron intubados eran generalmente los que estaban más graves y con peor pronóstico. La OR de los pacientes extubados vs los pacientes intubados fue 0,285 tras eliminar la categoría de los pacientes que no precisaron IOT de entrada. 279 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En relación al tiempo en minutos en los que el paciente ha permanecido IOT durante el intraoperatorio haya o no haya sido extubado al final del acto quirúrgico, siendo éstos últimos trasladados a la unidad de reanimación o de medicina intensiva, encontramos que la duración media de la IOT intraoperatoria fue de 85 minutos y la mediana de 75 minutos. La duración media, en nuestro estudio, de la IOT total, incluído el tiempo en la unidad de reanimación y de medicina intensiva fue de 11,8 horas, con una mediana de 1,8 horas. En relación con la mortalidad perioperatoria, los nonagenarios sometidos a anestesia general, en global, estuvieron intubados un tiempo medio total de 488,6 minutos y una mediana de 95 minutos, mientras que los que fallecieron estuvieron IOT un tiempo medio de 1.253 minutos y una mediana de 185 minutos, demostrándose una asociación estadísticamente significativa. Parece obvio, que los pacientes que han permanecido más tiempo IOT se hayan complicado (324) o hayan fallecido más, pues se trataba de pacientes que habían sufrido algún tipo de complicación postoperatoria asociada a sus comorbilidades previas o al proceso quirúrgico al que se habían sometido. El destino postoperatorio de los pacientes nonagenarios intervenidos al final de la cirugía, fue en la mayor parte (54,1%) a la unidad de recuperación postanestésica (URPA), seguido de un 42,8% a las unidades de reanimación o medicina intensiva. El ingreso en estas unidades de cuidados críticos era multifactorial, y entre sus causas más frecuentes estaban la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia respiratoria y renal, la politransfusión, la duración de la intervención y la magnitud de la intervención realizada. Sólo un 3,1% de los pacientes fueron trasladados directamente a la planta de hospitalización sin pasar por la URPA, pués se trataban de pacientes con riesgo de muerte inminente. El tiempo medio de estancia en REA/UMI fue de 1,6 días y una mediana de 0, con una rango de 0-19 días, siendo una estancia media inferior a la que mostraron Rigberg et al (250), que fue de 4,8 días, y algo superior a la de Arenal et al (254) que fue de un día. El estudio de Racz et al (256) mostró que los pacientes intervenidos de forma urgente ingresaron más en las unidades de UMI que los intervenidos de forma electiva (44,4% vs 11,0% respectivamente), y esta diferencia era significativa. Los pacientes ingresados en estas unidades de cuidados críticos que fallecieron, estuvieron ingresados una media de 2,7 días y una mediana de 2 días, frente a los 280 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. supervivientes, que estuvieron una media de 1,1 días y una mediana de 0 días, demostrándose una asociación estadísticamente significativa. Del mismo modo, el tiempo de estancia en REA/UMI se relacionó de forma significativa con la supervivencia a largo plazo, y al considerar sólo la subpoblación de supervivientes esta variable continuó siendo significativa. No cabe duda decir que, los pacientes con una mayor estancia media, fueron los que presentaron una mayor gravedad y una peor evolución, secundaria a la comorbilidad y a las complicaciones postoperatorias médicas, quirúrgicas o de sepsis que pudieran haber surgido, siendo los que más fallecieron (325-327), o dicho de otra forma, fueron los que sobrevivieron menos tiempo. En el paciente quirúrgico, la fluidoterapia juega un papel fundamental en el tratamiento de la hipovolemia, estabilizando el volumen intravascular y asegurando un gasto cardíaco adecuado. Hasta hace pocos años, a los pacientes sometidos a cirugía general, sobre todo de resección colorrectal, se les administraban líquidos de forma libre e intensiva en un intento de compensar y prevenir las pérdidas por la preparación intestinal, al tercer espacio, eventuales hemorragias, etc. Este incremento volémico y la sobrecarga líquida global, pueden alterar la función cardiopulmonar, provocar edema intestinal con la consecuencia del íleo y traslocación bacteriana, y un déficit en la perfusión tisular con implicaciones negativas sobre la infección y la cicatrización anastomótica. Sobre estas dos complicaciones también se considera importante que durante el intraoperatorio, el mantener una ventilación con niveles altos de oxígeno (80% durante dos horas), pues parece que aparte de reducir las naúseas y vómitos, se consigue una mejor oxigenación de los tejidos disminuyendo el índice de infección de herida quirúrgica y de fuga anastomótica (328). Por lo contrario, Futier et al (329) hallaron que la excesiva restricción de la fluidoterapia en el intraoperatorio, con la consiguiente hipovolemia y descenso de la saturación de oxígeno venosa central, incrementaba la incidencia de complicaciones postoperatorias como la fuga de anastomosis y sepsis con unas diferencias estadísticamente significativas tanto en el análisis univariante como en el multivariante. 281 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Podemos decir, que tanto la administración de fluidoterapia liberal como restrictiva, así como el típo de fluido administrado, ha sido ampliamente debatida en la literatura, y con conclusiones a veces controvertidas (330-336). En estos últimos años ha crecido el interés en el manejo de la fluidoterapia intraoperatoria individualizada denominada goal-directed therapy (GDT) y la optmización del gasto cardíaco. Se han realizados estudios sobre la monitorización a tiempo real de la volemia y el gasto cardíaco del paciente mediante una sonda doppler intraesofágica, comprobando que su utilización disminuye la morbilidad, el íleo, las naúseas y vómitos, consiguiendo un mayor confort del paciente y disminuyendo la estancia hospitalaria (337). Este manejo racional de la fluidoterapia de forma individualizada mediante monitorización Doppler intraesofágica, se considera pieza clave dentro de los programas “fast-track” de cirugía colorrectal. En el año 2.014 se ha publicado un estudio (338) que concluye que el manejo hemodinámico perioperatorio por medio de monitores del gasto cardíaco no invasivos, no está relacionado con una disminución de la incidencia de complicaciones postoperatorias o estancia hospitalarias en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. En nuestra serie el volumen medio total en mililitros infundido en el intraoperatorio fue de 1.534 ml, con una mediana de 1500 ml. Si desglosamos la fluidoterapia en cristaloides y coloides, el volumen medio de infusión de cristaloides en los pacientes nonagenarios fue de 1300,9 ml con una mediana de 1100 ml, y el volumen medio de coloides fue de 233 ml con una mediana de 0 ml. En el análisis univariante de la mortalidad perioperatoria, encontramos diferencias significativamente estadísticas que, independientemente del tipo de volumen infundido (cristoloide vs coloide), a los pacientes que habían fallecido, se les había administrado un volumen de líquidos significativamente superior que a los que habían sobrevivido (si consideramos el volumen total, la diferencia media en ml entre lo que fallecieron y los vivos fue de 639 ml). En base a este tipo de estudio no podemos afirmar que haya una relación causaefecto entre una mayor administración de líquidos y la mortalidad. Podría relacionarse con el hecho de que a los pacientes más graves y/o con inestabilidad 282 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. hemodinámica fueron a los que se les administró mayor cantidad de fluidos con vistas a conseguir mantener las tensiones arteriales. En lo que se refiere respecto a la transfusión sanguínea tenemos que en general, la anemia en el anciano es un hallazgo muy frecuente, que se asocia a gran variedad de efectos adversos, incluyendo hospitalización, deterioro funcional y mortalidad. Hasta el momento actual no hay guías clínicas que indiquen de forma clara cuál es la mejor manera de manejar la anemia inexplicable del anciano, o si esta anemia debe ser tratada aunque no se haya corregido la patología subyacente que la provoca (159), por lo cual existe una enorme variabilidad en la práctica clínica diaria tanto en la elección del mejor momento para iniciar la transfusión como en los métodos que se pueden emplear para disminuir las necesidades de transfusión (339). Las respuestas fisiológicas del organismo a la anemia, así como los marcadores del deterioro de la oxigenación tisular (extracción de oxígeno aumentada, hiperlactacidemia), son los principales indicadores para la transfusión sanguínea. Las cifras de hematocrito y de hemoglobina a las que sobreviene este deterioro de la oxigenación varían en cada paciente en función de la edad y de la enfermedad basal. Pese a los claros beneficios de la transfusión de hematíes en cuanto a disminución de la morbilidad y mejoría de la calidad de vida, ésta no está exenta de riesgos. Hay que tener en cuenta que el riesgo quirúrgico depende del estado general de salud del paciente, no de la edad cronológica. Los ancianos y por ende los nonagenarios tienen una reducción de la reserva fisiológica, por lo que el estrés de la cirugía y de la anestesia es mayor y puede tener efectos catastróficos. La existencia de anemia en estos pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica, se relaciona con un incremento de la estancia hospitalaria, con una mayor frecuencia de complicaciones y con una peor recuperación en el postoperatorio (340-342). En nuestro estudio, un 67,3% de la muestra no requirieron transfusión perioperatoria, mientras que en el 32,7% si fue necesario. En el estudio univariante, los pacientes que precisaron transfusión perioperatoria, presentaron una mortalidad estadísticamente significativa con respecto a los que no la precisaron. Esta relación estadística no se mantuvo en el análisis multivariante. La necesidad de recurrir a la transfusión se relacionó de forma significativa con la supervivencia a largo plazo, pero si consideramos únicamente la subpoblación de 283 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. En relación a las complicaciones quirúrgicas, el 50,9% de los pacientes presentaron algún tipo de complicación. El número de complicaciones quirúrgicas más frecuente ha sido de 1 con un 41,5%, seguido de 2 complicaciones con un 8,8% y por último 3 complicaciones con un 0,6% del total de los pacientes intervenidos. Los pacientes que en conjunto sufrieron algún tipo de estas complicaciones presentaron una mortalidad perioperatoria mayor que los pacientes que no las presentaron (37,0% versus 20,5% respectivamente), siendo estas diferencias significativas en el análisis univariante, pero que no se mantuvo en el multivariante. Con respecto a la supervivencia a largo plazo, las complicaciones quirúrgicas en nuestra serie no alcanzaron la significación estadística. La complicación quirúrgica más frecuente en nuestra serie fue el íleo con un 45,3%, seguido de la infección quirúrgica, el sangrado y la dehiscencia de sutura con un 7,5%, 4,4% y un 2,5% respectivamente. También en el estudio de Rigberg et al (250), el íleo fue la complicación quirúrgica más frecuente, pero con una incidencia mucho menor a la nuestra, concretamente con un 9,0%. Podemos decir que la elevada incidencia de íleo paralítico en nuestro serie pudiera ser consecuencia de la existencia de una disminución de la motilidad esófagogástrica e intestinal asociada a la elevada edad de nuestros pacientes (356) y al carácter urgente de las intervenciones a las que han sido sometidos (357). Al referirnos a la infección de herida quirúrgica, ésta generalmente es debida a la flora del mismo paciente introducida durante el acto quirúrgico, y a la presencia de varios factores de riesgo como son la cirugía contaminada, la cirugía prolongada, la edad avanzada, el mal estado nutricional y a la presencia de comorbilidades. La incidencia de infección de herida quirúrgica en nuestro estudio ha sido del 7,5%, creemos que esta baja tasa es debida por un lado a la corta duración de la intervención quirúrgica (duración media de 85,5 minutos, y una mediana de tiempo de 75 minutos), y por otro, a una adecuada profilaxis antibiótica perioperatoria. En nonagenarios, la edad no se relacionaba con la tasa de infección quirúrgica, hecho también constatado por Kaye et al (319), que aunque mostraron que la tasa de infección del sitio quirúrgico se relacionaba con la edad entre los 17 y 65 años, esta asociación se perdía en edades superiores 290 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Seymour et al (246) y Arenal et al (254), presentaron un porcentaje de infección de herida quirúrgica similar al nuestro con un 7% y un 6% respectivamente, siendo éstas además las más frecuentes en sus series. El sangrado tuvo una incidencia entorno al 5% en los estudios de Seymour et al (246) y el de Pelavski et al (255), un porcentaje discretamente superior a nuestro trabajo que fue del 4,4%. La dehiscencia de sutura tuvo una incidencia entre un 2% y un 3% en los estudios de Seymour et al (246), Arenal et al (254) y también en el nuestro. Probablemente el escaso porcentaje de fugas fue debido a que en los nonagenarios no se hacen anastomosis en la mayoría de las ocasiones. Los pacientes en los cuales se realizaría una anastomosis serían pacientes muy seleccionados. La evisceración fue la complicación postquirúrgica más frecuente en el estudio de Zerbib et al (252) con un 4,4%, mientras que en el nuestro sólo se reflejó en un 1,3%. Pelavski et al (255), obtuvieron un 13,7% de complicaciones intraabdominales, sin especificar cuales eran, y además éstas tuvieron una asociación estadística en el análisis multivariante con la mortalidad perioperatoria. Por otra parte Ojeda et al (257), observó que la infección perioperatoria (sin especificar el tipo) estaba asociada con la mortalidad en el análisis univariante, pero no en el multivariante, Racz et al (256) no encontró relación significativa entre las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad intrahospitalaria. AUTORES ILEO INFECCION HERIDA QX SANGRADO DEHISCENCIA SUTURA EVISCERACION Seymour (246) 2% 7% 5% 2% - Ackermann(217) 1,7% 1,7% 0,9% - - Rigberg (250) 9,4% 3,1% - - - Zerbib (252) - - 2,2% - 4,4% Arenal (254) - 6,0% - 3,0% - Pelavski (255) - 3,9% 4,9% - - Fariña 45,3 7,5% 4,4% 2,5% 1,3% Tabla 188. Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y complicaciones quirúrgicas. 291 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Con respecto a las complicaciones médicas, 90 pacientes (56,6%) presentaron algún tipo de complicación, y además, dentro de éstos, alguno ha presentado más de una, siendo las más frecuentes las digestivas, las urinarias y las neurológicas con un 27,7%, 26,4% y un 25,8% respectivamente. Los pacientes que desarrollaron este tipo de complicaciones presentaron una mortalidad en el análisis univariante significativamente mayor que los pacientes que no las desarrollaron (50,0% versus 1,4%), pero no se comportó como factor pronóstico independiente en el análisis multivariante. También tenemos que reseñar que los pacientes que desarrollaron este tipo de complicaciones presentaron una supervivencia a largo plazo significativamente menor que los que no las presentaron, y además se comportaron como factor pronóstico independiente en el análisis multivariante. Podemos apreciar que las complicaciones respiratorias son las más frecuentes en muchos de los estudios revisados (246, 248, 250, 252, 254). Las complicaciones urinarias fueron las complicaciones perioperatorias más frecuente en el estudio de Ackerman et al (217) y las cardiológicas lo fueron en el estudio de Blansfield et al (251). Seymour et al (246) observaron que la cirugía urgente, la edad igual o mayor de 75 años, los antecedentes personales de 3 o más aparatos, el ASA 4-5 y un deterioro funcional estaban asociadas significativamente con la aparición de complicaciones en el postoperatorio. También Seymour et al (246) hallaron una asociación significativa entre los grupos ASA IV y V y las complicaciones respiratorias y cardíacas postoperatorias en particular. Imbaud et al (248) reflejaron en su estudio que el shock séptico y las complicaciones pulmonares y neurológicas influyeron en la mortalidad. Pelavski et al (255) en su serie, apreciaron que el edema pulmonar de origen cardiogénico, la aspiración, la insuficiencia renal, el infarto cerebral y las complicaciones abdominales tenían una relación significativa con la mortalidad perioperatoria en el análisis multivariante. También Pelavski et al (255) obtuvieron una relación significativa en entre el ASA y las complicaciones postoperatorias. 292 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. AUTORES CAR NML NFR DG NRL HEM Seymour (246) 13,0% 40,0% - - 7,0% - Imbaud (248) 2,0% 16,0% - - 14,0% - Ackerman (217) 5,3% 5,3% 12,1% - 0,9% - Rigberg (250) 3,1% 18,8% 3,1% - - - Blansfield (251) 15,3% 11,0% 4,7% - 8,0% - Zerbib (252) 6,6% 8,8% 2,2% - - - Arenal (254) 9,0% 10,0% 6,0% - 2,0% - Pelavski (255) - - 15,7% - 17,6% - Fariña 12,6% 15,1% 26,4% 27,7% 25,8% 17,0% Tabla 189. Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y complicaciones médicas. En lo referente a la sepsis, cuyo origen podía ser médico o quirúrgico, en nuestro trabajo, se presentó en 55 pacientes (34,6%), siendo la causa más frecuente las de origen abdominal y dentro de éstas, la isquemia mesentérica con 15 casos. Imbaud et al (248), Pelavski et al (255) y Arenal et al (254) hallaron en sus series un 10,0%, un 7,8% y un 5,0% de procesos sépticos dentro de sus complicaciones postoperatorias. En cuanto a la evaluación de las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, es necesario resaltar, que la mejor forma de estandarizarlas es utilizando una clasificación objetiva y fácilmente reproducible en todos los entornos. A raíz de esto, en el año 2004, Pierre-Alain Clavien y Daniel Dindo, del departamento de cirugía del Hospital Universitario de Zurich, introdujeron una clasificación para intentar graduar la morbilidad postoperatoria. Este enfoque limita la subjetividad y la tendencia a mal puntuar las complicaciones. Del mismo modo, resulta muy útil a la hora de realizar estudios retrospectivos (358). La clasificación de Clavien-Dindo (236, 359) fue testada en una cohorte de 6.336 pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma electiva en un servicio de Cirugía General. Posteriormente fue reproducida y aceptada a nivel internacional en una encuesta en la que participaron 144 cirujanos. En esta cohorte se complicaron el 16,4% de los pacientes. El grado I se registró en el 7,4% de los pacientes, el grado II en un 4,2%, el grado IIIa en un 0,8%, el grado IIIb en un 4,0%, el grado IVa en un 1,6%, el grado IVb en un 0,7%, y finalmente el grado V (la mortalidad) en el 1,2%. La clasificación de las complicaciones se relacionó de forma significativa con la estancia hospitalaria. La limitación de este estudio, está en la no división de los pacientes según su edad cronológica por lo que sus datos no son fácilmente comparables con los nuestros. 293 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La mortalidad de nuestra serie es muy superior, 28,9%, y además registramos valores superiores en el grado II, IVa y IVb (15,1%, 17,0% y 9,4% respectivamente) y menores en los grados I, IIIa y IIIb (4,4%, 0,0% y 0,6% respectivamente). Excluyendo la categoría V, la clasificación más frecuente ha sido la IVa. Creemos que el escaso porcentaje de complicaciones de grado III de nuestra serie se debe a que mayoritariamente, los pacientes nonagenarios que presentaron complicaciones graves (grados III-IV-V) en el postoperatorio inmediato requirieron ingreso en la Unidad de Reanimacion/Medicina Intensiva, por lo que fueron clasificados como grado IV, o V si se produjo el fallecimiento. Se hace preciso puntualizar que los pacientes que se complicaron obtenían la clasificación Clavien-Dindo más alta en relación a las distintas complicaciones que presentaban, es decir, si un paciente se reintervino (clasificación IIIb), con estancia en la Unidad de Reanimación y con fallo multiorgánico (IVb), presentando infección de herida (I) y precisando nutrición parenteral (II), la puntuación final de este paciente ejemplo es de grado IVb, pues se clasifica siempre respecto a la puntuación más alta. Otro dato a destacar es que la necesidad de transfusión sanguínea clasifica a un paciente como grado II aún en ausencia de complicación hemorrágica. Por lo que en nuestra serie existen pacientes categorizados como no complicados que posteriormente en la Clasificación Clavien-Dindo se categorizaban en el grado II. Este es debido a la administración de transfusiones sanguíneas que en muchas ocasiones y, especialmente en ancianos, se debe a la existencia de anemia perioperatoria. No se incluyó en el análisis univariante con la mortalidad perioperatoria las complicaciones según la Clasificación de Clavien-Dindo. El score grado V de la clasificación hace referencia a los existus perioperatorios, por lo tanto, ningún paciente incluído en los grados I-IV había fallecido. Así pues, según esta clasificación no podemos buscar una asociación entre complicaciones grado I-IV y mortalidad. En nuestro estudio, los pacientes que presentaron complicaciones durante el postoperatorio y no fallecieron, vivieron menos que los pacientes que no presentaron complicaciones, pero las diferencias no fueron significativas. 294 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. No hemos encontrado estudios donde se haya utilizado esta clasificación en pacientes nonagenarios intervenidos quirúrgicamente en un Servicio de Cirugía General, y teniendo en cuenta todos los diagnósticos posibles. Existen estudios recientes donde la clasificación de Clavien-Dindo ha sido utilizada en patologías quirúrgicas concretas (cáncer gástrico (360-363), intervenciones quirúrgicas urológicas (364), cirugía colorrectal (365, 366), cirugía biliar (367), cirugía hepática (368), cirugía pancreática (369), cirugía ortopédica (370), etc.), sin embargo tampoco hemos encontrado alguno que haga referencia a los pacientes nonagenarios intervenidos quirúrgicamente de forma general. Pocos estudios (246, 250, 254, 255, 343), además del nuestro hacen referencia a las reintervenciones quirúrgicas. Nosotros presentamos una tasa de un 4,4% (siete pacientes) y sólo un caso precisó dos reintervenciones. El sistema anatómico que más se reintervino fue el colorrectal con un 42,8%, es decir, 3 casos. Rigberg et al (250) al mostraron una incidencia de reintervenciones superior a la nuestra, de un 9,38%, siendo también la cirugía colorrectal la más frecuente. Arenal et al (254) y Seymour et al (246) hallan es sus estudios una tasa de un 5%, sin especificar el sistema más reintervenido y por último Pelavski et al (255) en una cohorte de 102 pacientes, intervenidos de cirugía general y de otras especialidades como urología y cirugía vascular, objetivaron un 6,9% de reoperaciones (siete pacientes). En nuestra muestra, los pacientes que precisaron reintervención quirúrgica fallecieron en mayor proporción que aquellos que no lo fueron (57% vs 28%), pero estas diferencias no alcanzaron la significación estadística debido al escaso número de nonagenarios reintervenidos. Recientemente, Chow et al (371) han realizado un estudio sobre una cohorte de 11.084 pacientes mayores de 65 años intervenidos de cirugía colorrectal, pancreática y vascular que requirieron reintervención quirúrgica. En dicho estudio, queda demostrada la asociación entre la mortalidad operatoria en cirugía geriátrica y las reintervenciones quirúrgicas, con un aumento significativo de la mortalidad (371). En nuestro trabajo, los pacientes reintervenidos vivieron menos a largo plazo, 0,8 meses frente a los no reintervenidos, que sobrevivieron 23,2 meses, pero las diferencias no alcanzaron la significación estadística probablemente por el escaso número muestral. Pelavski et al (343) en su estudio de nonagenarios operados de varias especialidades, objetivaron que la reintervención quirúrgica era uno de los factores asociados con la disminución de la supervivencia a un año. 295 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. La mortalidad perioperatoria de nuestra serie es de 28,9% (46 pacientes). La mayoría de la estudios presentaron una mortalidad perioperatoria entre el 24 y 34%, entre el que se encuentra el nuestro. Existen dos estudios (Seymour y Rigberg) (246, 250) que presentaron una mortalidad perioperatoria inferior al 10%, lo cual se puede explicar porque el estudio de Seymour et al (246) era sobre una población de edades comprendidas entre 65 y 97 años, y el estudio de Rigberg et al (250) era sobre una muestra muy pequeña, de 32 pacientes. Racz et al (256) mostraron una mortalidad del 15,2%, pero hablaba de una mortalidad intrahospitalaria no perioperatoria, y el estudio de Blansfield et al (251) mostró sólo una mortalidad perioperatoria del 15,0%. Por otra parte Pelavski et al (255) hallaron una mortalidad perioperatoria de pacientes operados de urgencias de cirugía general del 54,9%, aunque la mortalidad perioperatoria global de su estudio fue del 35,3% y abarcaba a una población intervenida de varias especialidades. Hay que reseñar que tanto los trabajos de Zerbib et al (252) y de Pelavski et al (255) fueron sobre nonagenarios intervenidos todos de carácter urgente. AUTORES MORTALIDAD PERIOPERATORIA MORTALIDAD PERIOPERATORIA CIRUGÍA URGENTE MORTALIDAD PERIOPERATORIA CIRUGÍA ELECTIVA Seymour (246) 5,0% - - Imbaud (248) 32,0% 40,0% 20,0% Ackermann (217) 33,3% - - Rigberg (250) 9,4% - - Blansfield (251) 15,0% 19,0% 4,0% Zerbib (252) 26,3% 26,3% - Arenal (254) 24,0% 31,0% 9,0% Pelavski (255) 54,9% 54,9% - Racz (256) 15,2% 20,8% 9,6% Fariña 28,9% 37,6% 4,8% Tabla 190. Series de nonagenarios intervenidos de cirugía general y mortalidad perioperatoria. En los estudios, cuya población fue intervenida de varias especialidades, no sólo por parte de cirugía general, la mortalidad hallada fue menor, y estaba comprendida entre un 8 y un 20%. Sólo el estudio de Ojeda et al (257) mostró una mortalidad inferior, concretamente del 5%, y era una muestra donde las intervenciones por parte del servicio de cirugía general eran inferiores al 10% del total de los pacientes intervenidos. Pelavski et al (255) mostraron una mortalidad perioperatoria muy superior, del 35,3%, pero se trataban de pacientes intervenidos de urgencias. 296 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Cabe reseñar que los estudios de Ackermann et al (217) y de Pelavski et al (255) mostraron una mortalidad perioperatoria global del 19,8 y 35,3% respectivamente, pero al desglosar la mortalidad por especialidades, se mostró una mayor mortalidad, del 33,3% y del 54,9% respectivamente, cuando se referían a la población operada de intervenciones pertenecientes al servicio de cirugía general. Burns-Cox et al (249) en su trabajo muestra una mortalidad del 12,0%, pero se trataban de nonagenarios ingresados en el hospital, no separándolos en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Cuando se hizo esa separación se encontró con una mortalidad perioperatoria del 10,75%. AUTORES MORTALIDAD PERIOPERATORIA MORTALIDAD PERIOPERATORIA CIRUGÍA URGENTE MORTALIDAD PERIOPERATORIA CIRUGÍA ELECTIVA Adkins (245) 13,4% 45,0% 2,3% Warner (243) 9,3% - - Hosking (247) 8,4% 17,4% 6,8% Ackermann (217) 19,8% - - Burns-Cox (249) 10,75% 14,0% 10,0% Damhuis (253) 14,4% - - Pelavski (255) 35,3% 35,3% - Ojeda (257) 5,0% - - Fariña 28,9% 37,6% 4,8% Tabla 191. Series de nonagenarios intervenidos de cirugía general y otras especialidades, y mortalidad perioperatoria. Respecto a las causas de muerte, en nuestra serie la mayor parte de ellos fallecieron como consecuencia de un proceso séptico, cuyo origen pudo ser tanto médico como quirúrgico. La causa más frecuente fue la sepsis de origen abdominal, y dentro de ésta, la isquemia mesentérica. En segundo lugar las causas cardíacas y renales, ambas con un 15,2%, fueron las causantes del fallecimiento. En cuarto lugar tuvimos las causas respiratorias con un 8,8% y en quinto lugar ambas con un 4,3% fueron las causas hemorrágicas y la progresión de su enfermedad de base neoplásica (carcinomatosis peritoneal o metástasis a distancia). AUTORES SEPSIS CARDIACA RENAL RESPIRATORIA HEMORRAGIA CANCER Adkins (245) 18,2% 9,0% - 18,2% - 27,3% Warner (243) 28,6% 10,7% - 14,3% - 25,0% Imbaud(248) 31,3% 6,3% - 31,3% - - Ackermann(217) 10,5% 47,4% 5,3% 10,5% 5,3% - Burns-Cox(249) - 30,0% 10,0% 60,0% - - Zerbib (252) - 9,1% 9,1% 9,1% - - Arenal (254) - 19,1% 8,5% 12,8% - 2,1% Fariña 52,2% 15,2% 15,2% 8,8% 4,3% 4,3% Tabla 192. Series de nonagenarios intervenidos quirúrgicamente y causa de muerte perioperatoria. 297 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Al igual que nosotros, en los estudios de Warner et al (243) e Imbaud et al (248) la causa de muerte de origen séptico fue la más frecuente. La causa cardíaca fue la más frecuente en la serie de Ackermann et al (217), la respiratoria lo fue en los estudios de Burns-Cox et al (249) y en el de Imbaud et al (248) (en éste, con idéntico porcentaje al de las causas sépticas), y la enfermedad neoplásica fue la causante de la muerte en la mayoría de los pacientes del trabajo de Adkins et al (245). El fracaso multiorgánico fue el hallazgo más común en las series de Arenal et al (254) y de Zerbib et al (252). En nuestro estudio, las variables que resultaron relacionadas de forma estadísticamente significativas con la mortalidad perioperatoria en el análisis univariante fueron los siguientes: edad, antecedentes personales cardiológicos, clasificación ASA, Índice de Reiss, el SRS como variable numérica y categorizada, el Índice de Goldman tanto como variable numérica como categorizada, el Índice de Destky tanto como variable numérica como categorizada, el presencia de neoplasia, el tipo de cirugía practicada por sistemas anatómicos, concretamente sólo la cirugía intestinal (la cirugía de mama se comportó como un factor protector respecto a la mortalidad perioperatoria), el carácter urgente de las intervenciones quirúrgicas, las cirugías con valores mayores de NNISS, la gran infusión intraoperatoria de sueroterapia medida en mililitros (tanto líquido cristoloide, como coloide y ambos), la necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria, la necesidad de permanecer IOT al final de la cirugía o la imposibilidad de exIOT, la larga duración en tiempo de la IOT, las estancias prolongadas en la unidades de Reanimación o Medicina Intensiva, la inestabilidad hemodinámica y las complicaciones postoperatorias tanto médicas como quirúrgicas. Sin embargo, no se demostró una asociación estadísticamente significativa de la mortalidad perioperatoria con las siguientes variables: sexo, todos los antecedentes personales excepto los de cardiopatía, el Índice de comorbilidad de Charlson tanto como variable numérica como categorizada, el tipo de cirugía practicada por sistemas anatómicos, excepto la cirugía intestinal, la vía de abordaje quirúrgico, la duración en minutos de la intervención quirúrgica, las características según el grado de contaminación, y la reintervención quirúrgica. 298 '"-)(-"*#! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. Resultantes del análisis multivariante, se obtuvieron como factores pronósticos independientes de mortalidad perioperatoria las siguientes variables: la clasificación ASA, el Índice de Goldman y la inestabilidad hemodinámica. En la literatura hay muy pocos estudios de supervivencia y de supervivencia a largo plazo en pacientes nonagenarios intervenidos quirúrgicamente. El tiempo medio de supervivencia en nuestra serie fue de 27 meses y una mediana de 17 meses. La probabilidad de estar vivo a 1, 3 y 5 años fue del 59,5%, 35,8% y 24,0% respectivamente. El estudio de Ackermann et al (217) que incluyó pacientes operados de varias especialidades, presentó un supervivencia a 1 año similar a la nuestra (53%), pero con una supervivencia a 5 años menor (6,5%). Warner et al (243) y Hosking et al (247), ambos presentaron series con pacientes intervenidos de varias especialidades y algunas de ellas con poco riesgo quirúrgicoanestésico como oftalmología y otorrinolaringología entre otras, tuvieron una supervivencia a 1 año algo superior a la nuestra, con un 74,0% y 68,6% respectivamente. Sin embargo, presentaron una supervivencia a 5 años similar a la nuestra con un 23,0% y 21,2% respectivamente. El trabajo de Zerbib et al (252), que era sobre 45 nonagenarios intervenidos de cirugía mayor abdominal de urgencias, presentó una supervivencia a 1 año muy baja, del 17,2%, probablemente debido al carácter urgente de todas las intervenciones. En el estudio de Racz et al (256), los pacientes intervenidos con carácter electivo presentaron una supervivencia a 1 año significativamente mayor que los que se intervinieron de urgencias (72,2% y 50,9% respectivamente). Ojeda et al (257) en su estudio sobre nonagenarios intervenidos de varias especialidades, presentaron una supervivencia a 2 años del 50,0%, y a 5 años del 25,0%. 299 )&#)5(-"-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 3. La mayor parte de los pacientes nonagenarios presentan algún tipo de complicación postoperatoria. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes suelen ser las de origen médico, en algo más de la mitad de los pacientes. Asimismo, la mitad presentan algún tipo de complicación postoperatoria de índole quirúrgica, siendo la más frecuente el íleo. Si consideramos la clasificación Clavien-Dindo para agrupar las complicaciones, podemos observar, que en nuestro medio, los pacientes que presentan algún tipo de complicación, en un 17,0% obtienen una puntuación 4a, y con un 15,1% una puntuación de 2. La mortalidad perioperatoria de nuestra serie es del 28,93% y la probabilidad de que un nonagenario intervenido quirúrgicamente este vivo a 1, 3 y 5 años es del 59,6%, 35,8% y 24,05 % respectivamente. 4. Las variables que resultaron relacionadas de forma estadísticamente significativas con la mortalidad perioperatoria en el análisis univariante fueron los siguientes: edad; antecedentes personales cardiológicos; clasificación ASA; índice de Reiss; el SRS (< 9 vs >9); el Índice de Goldman (< 11 vs > 11); el Índice de Destky (riesgo bajo, moderado o alto); la presencia de neoplasia; la cirugía intestinal; el carácter urgente de las intervenciones quirúrgicas; las cirugías con valores mayores de NNISS; la infusión intraoperatoria de sueroterapia medida en mililitros; la necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria; la necesidad de permanecer IOT al final de la cirugía o la imposibilidad de exIOT; la larga duración en tiempo de la IOT; las estancias prolongadas en la unidades de Reanimación o Medicina Intensiva; la inestabilidad hemodinámica y las complicaciones postoperatorias médicas. 5. Las variables que resultaron relacionadas de forma estadísticamente significativas con la supervivencia a largo plazo en el análisis univariante fueron las siguientes: los antecedentes personales neurológicos y cardiológicos; la clasificación ASA; el Índice de Reiss; el SRS; el Índice de Goldman (< 11 vs > 11); el Índice de Destky (riesgo bajo, moderado o alto); la cirugía intestinal; el carácter urgente de las intervenciones quirúrgicas; la necesidad de transfusión sanguínea; la mayor duración de tiempo del paciente ingresado en las unidades de Reanimación o Medicina Intensiva; la inestabilidad hemodinámica; las complicaciones médicas postoperatorias y las complicaciones médicas en supervivientes . 6. Resultantes del análisis multivariante, se obtuvieron como factores pronósticos independientes de mortalidad perioperatoria las siguientes variables: la clasificación ASA; el Índice de Goldman y la inestabilidad hemodinámica. 306 )&#)5(-"-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 7. Resultantes del análisis multivariante, se obtuvieron como factores pronósticos independientes de supervivencia a largo plazo en sentido negativo los siguientes: los antecedentes de patología neurológica; la clasificación ASA; la cirugía urgente y las complicaciones médicas postoperatorias. 307 )&#)5(-"-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 308 1"15"&H%/.9/! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. VIII. BIBLIOGRAFIA 309 1"15"&H%/.9/! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 310 1"15"&H%/.9/! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. BIBLIOGRAFIA I+!%J=>?K! %:L:! 4,M!4<;:>>?K! 1:KK?@:! %M! 5>J;:DN! H:KC:;! "M! )?;O?;:! 2>?P:FL! /4+!'?Q<F<D<EF!L!J=R?S<OJK!@?!>:!?KC?D<:><@:@!@?!H?;<:S;T:+!$<CJ>JAT:!@?!:FD<:FJK!L! CJ=>:D<EF!@<:F:+!2FG!-JD<?@:@!2KC:UJ>:!@?!H?;<:S;T:!L!H?;JFSJ>JAT:+!$;:S:@J!@?! H?;<:S;T:! C:;:! %?K<@?FS?K! IV! ?@+! 4:@;<@G! 4:;W?S<FA! X! )JPPBF<D:S<JFM! -/! 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C:S<?FSK+! /FF! -B;A+! \]]d[! \_]Y\ZG``j7e^+!! ! `^_+!-B;A?;LG!F?O?;!SJJ!J>@!SJ!=?!S;?:S?@+!5:FD?S+!\]I\[`j]Ydj_IZGI`g]+!! ! `^g+! $N?!%JL:>!)J>>?A?!JQ!-B;A?JFK!JQ!2FA>:F@+!/DD?KK!:>>!:A?K+!/KK?FKK<FA!SN?! <PC:DS!JQ!:A?!JF!:DD?K!SJ!KB;A<D:>!S;?:SP?FS+!\]I\+! ! 356 /#2p&-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. IX. ANEXOS 357 /#2p&-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. 358 /#2p&-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ANEXO 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA. ! ! 359 /#2p&-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ! ! ! ! 360 /#2p&-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA. ! ! ! ! 361 /#2p&-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ! ! ! ! 362 /#2p&-! TESIS DOCTORAL. Roberto Fariña Castro. ANEXO 3: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE LA UNIDAD DE DOLOR AGUDO. ! ! ! ! ! 363