Tratamiento quirúrgico de fracturas toracolumbares y lumbares con tornillos pediculares incluyendo la vértebra fracturada

Universidad de las Palmas de Gran Canaria Centro de Ciencias de la Salud Departamento de ciencias médicas y quirúrgicas Tesis doctoral TRATAMIENTO QUIRURGICO DE FRACTURAS TORACOLUMBARES Y LUMBARES CON TORNILLOS PEDICULARES INCLUYENDO LA VÉRTEBRA FRACTURADA Autor: Hani Mhaidli Directores: Dr. Ricardo Navarro García Dr. Jorge Freixinet Gilart D. RICARDO NAVARRO GARCÍA, Profesor Titular de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud, de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria CERTIFICA Que D. HAN1 MHAIDLI HAMDAN ha realizado bajo mi dirección, los trabajos conducentes a la realización de su Tesis Doctoral sobre el tema "TRATAMIENTO QUIRURGICO DE FRACTURAS TORACOLUMBARES Y LUMBARES CON TORNILLOS PEDICULARES INCLUYENDO LA VÉRTEBRA FRACTURADA" Examinado el manuscrito definitivo, me declaro conforme con su contenido y que cumple todos los requisitos para ser elevada a la Comisión de Doctorado de la Universidad y juzgada por el tribunal correspondiente. Y para que conste, expido y firmo la presente certificación en Las Palmas de Gran Canaria, a dos de marzo de 2006 El doctorando El director D. Dr. Jorge Freixinet Gilart, Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud, de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria CERTIFICA: Que D. HAN1 MHAIDLI HAMDAN ha realizado bajo mi dirección, los trabajos conducentes a la realización de su Tesis Doctoral sobre el tema "TRATAMIENTO QUIRURGICO DE FRACTURAS TORACOLUMBARES Y LUMBARES CON TORNILLOS PEDICULARES INCLUYENDO LA VÉRTEBRA FRACTURADA" Examinado el manuscrito definitivo, me declaro conforme con su contenido y que cumple todos los requisitos para ser elevada a la Comisión de Doctorado de la Universidad y juzgada por el tribunal correspondiente. Y para que conste, expido y firmo la presente certificación en Las Palmas de Gran Canaria, a dos de marzo de 2006 El doctorando El director AGRADECIMIENTOS A los profesores Dr. Ricardo Navarro García y Dr. Jorge Freixinet Gilart directores de esta tesis, mi mas sincero agradecimiento por su dedicación, pues sin ellos no hubiera podido realizar este estudio. A mi familia Gail, Sara y Abraham por su apoyo que siempre me han brindado. A mis compañeros de la unidad del raquis, Dr. Montesdeoca; Dr. Lorenzo y Dr. Fernández por sus aportaciones y por la amistad que siempre me han dispensado. A la Dra. Angels Figueroa Tejerina ,Jefa del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrin por sus aportaciones desinteresadas en el tratamiento estadístico utilizado para este trabajo . A todos los profesores, y alumnos que me han aportado conocimientos aprendizaje y experiencias a mi formación profesional, investigadora y docente. A mi madre y a mi padre (in memoriam) Índice 1 - Introducción ......................................................... ........................ 2 . Anatomía clínica de la columna toraco-lumbar ..................... 3 - Clasificación de las fracturas toraco-lumbares ............................................. 4 - Concepto de inestabilidad 5 - Objetivos ......................................................... 6 - Material y método ................................................ 7Etiología ......................................................... 8 - Niveles y tipos de fractura ............................................. 9 - Indicaciones quirúrgicas ............................................... ....................................... 10 -Técnicas de valoración clínica ........................ 11 -Técnicas de valoración complementarias ................................................... 12 -Técnica quirúrgica ................................................ 13 - Análisis estadístico 14 - Resultados ......................................................... .................................... 15 - Resultados de valoración clínica ...... 16 - Resultados de valoración de técnicas complementarias.. ........................................................ 17 - Complicaciones 18 - Discusión ......................................................... 19 - Conclusiones ......................................................... 20 - Bibliografia ......................................................... Página no 7 36 49 70 88 92 94 94 95 98 101 105 127 128 135 1 49 158 164 195 198 Durante las últimas décadas se han producido importantes avances en el tratamiento de las fracturas toracolumbares y lumbares. Los métodos convencionales de tratamiento médico y quirúrgico están siendo sustituidos por otros más agresivos que, a su vez, están siendo valorados para verificar su eficacia y riesgo de complicaciones. Los objetivos del tratamiento de pacientes que han sufrido una lesión vertebral toracolumbar son: restaurar la "estabilidad" de la columna; prevenir complicaciones tempranas y tardías, y facilitar el regreso del paciente a su nivel máximo posible de actividad cuanto antes. Desde el punto de vista diagnostico también ha habido un avance importante en los métodos diagnósticos para el estudio de la columna vertebral y en especial de los traumatismos vertebrales. Con la aparición del tomografía axial computerizada (TAC) y más tarde, la resonancia magnética (RM) tenemos una visión más clara y más real de la patología traumática vertebral. 9 Hemos mejorado el conocimiento de las lesiones anatomapatológicas óseas ligamentosas y todo lo que rodea la columna vertebral, de esta forma el abordaje terapéutico hoy en día es mucho mejor que hace décadas. 99,38 Por otro lado ha habido una mejoría en los biomateriales compatibles para ser implantados en los cuerpos vertebrales, inicialmente con la aparición de los tomillos pediculares fijos, y actualmente con los tomillos pediculares poliaxiales con materiales de Titanio, alambres, ganchos etc. (Fig.1 A-B). Sin embargo, no hay un acuerdo universal acerca del tipo de abordaje o el tipo de montaje para estabilizar una fractura sin alteración neurológica en la charnela toraco-lumbar. Para las facturas con indicación quirúrgica a nivel dorsal, hay un acuerdo entre los autores para tener un montaje largo incluyendo prácticamente toda la cuma cifotica dorsal, debido a la biomecánica especial de esta región.'18 16 fractura mas fi-ecuente, la lesión primaria se producía en la columna torácica alta, y secundariamente en la columna cervical baja. En el Grupo 11, el segundo patrón de fractura mas frecuente, la columna cervical baja o cervico-torácica era la zona mas involucrada y la lesión secundaria se localizaba en la zona cervical alta. El cirujano debe considerar la posibilidad de varias fi-acturas no contiguas. Estas fracturas se producen en varios sitios sin ningún tipo de patrón que representen tipos. El grado de severidad de las fracturas o de defectos neurológicos no son suficientes para un sistema de clasificación ya que pacientes con múltiples fracturas no contiguas son vulnerables a uno y todos los niveles de la columna. Los pacientes que cooperan, se hallan despiertos, conscientes y con una sola zona de lesión son los más fáciles para valorar. Pero incluso estos pacientes pueden presentar traumatismos que pueden dificultar la valoración. Las lesiones más frecuentes que pueden pasar inadvertidas están a nivel, occipito-cervical, 17 cervico-torácica, y la región torácica alta. El volumen del paciente y el peso puede ser un obstáculo para el estudio radiológico y el traslado del paciente para realizar un TAC o RMN. En un paciente que esta newológicamente intacto pero que tiene otras lesiones potencialmente letales, se asigna una prioridad baja a las potenciales lesiones newológicas. Otros obstáculos, tales como intoxicación o cambios de estado mentales, impiden la realización inmediata de estudios TAC o RM en lesiones que parecen leves en contraste con otras situaciones mas graves. Muchos de estos pacientes ni siquiera tienen dolor al ser palpados o reaccionan a una anormalidad clínica con un movimiento de columna.'52 Otras razones para un diagnostico tardío son una interpretación errónea de las imágenes y estructuras en las radiografías que son difíciles o imposibles de interpretar. 18 Otra causa de demora en el diagnóstico es la calidad de las radiografías iniciales debido, entre otras cosas, a que muchos de estos pacientes vienen trasladados de centros de atención primaria. También son frecuentes las interpretaciones erróneas de las imágenes, además de la presencia de lesiones ligamentosas que son difíciles de interpretar. En la serie de Vaccaro et al'63, el 15% de los pacientes con diagnóstico tardío sólo fueron diagnosticados una vez que desarrollaron algún tipo de déficit newológico debido a una inmovilización inadecuada. La mayoría de los pacientes de esta serie no demostraron ningún tipo o patrón de lesión entre las fracturas primaria y secundaria. Solo el 25,6% de los pacientes del estudio mostraron un patrón definitivo de fractura: dos pacientes mostraron ~alenoff~~ patrón Tipo A; dos pacientes patrón tipo B; y seis pacientes patrón tipo C. Cuando se utiliza el sistema de clasificación de Gupta6', existe una distribución similar (42% de los pacientes demuestran un patrón o modelo de fractura definitivo). Los dos sistemas de clasificación intentan 19 advertir al facultativo de la localización probable de lesiones vertebrales secundarias y terciarias. Sin embargo su aplicación clínica no ha sido posible porque solo se pueden clasificar el 48% de los pacientes como media en el estudio de ~accaro,'~~ 25.6%, ~alenoff~~ 57%, ~u~ta,@ 48%. Un sistema de clasificación ideal sugeriría un mecanismo plausible para las asociaciones de patrones de fracturas, proporcionaría un pronóstico, y recomendaría las distintas opciones de tratamiento. No disponemos de una clasificación ideal y siguen apareciendo nuevas clasifica~iones.~~. 68 . Gupta informa que, en una serie de lesiones secundarias, el 35% eran dístales a la lesión primaria. Calenoff halló que el 60% de las lesiones secundarias en una serie aparecían distales a la lesión de columna primaria. En este estudio, las lesiones secundarias eran desproporcionadamente numerosas en el nivel L4-5 (28.6%) y la región cervical alta, la zona C1-C2 (14.3%); 42.9% de las lesiones secundarias se produjeron en los extremos 20 de la columna. Vaccaro et descubrió que en una serie de 55 lesiones de columna secundarias, 23 (58.1%) eran dístales a la lesión primaria. La mayoría de las fracturas secundarias - 50 de 55 (90%) - eran fracturas de apófisis trans~ersas'~~, fracturas del cuerpo vertebrales con avulsión aisladas, fracturas laminares ligeramente desplazadass9 y lesiones de CI-C~.~~ El carácter leve de estas lesiones secundarias de columna vertebral también fue documentado en otras series de lesiones de columna no contiguas. 14,152,153 Aunque la mayoría de las lesiones de columna secundarias en el estudio de Vaccaro et eran de carácter leve, cuatro (10%) requirieron cirugía para lograr una estabilidad vertebral satisfactoria. Muchas series no informaron del porcentaje de lesiones secundarias que requirieron intervención quinkgica. Vaccaro et halló que 15 de las 94 lesiones de columna (16%) pasaron inadvertidas en la primera exploración. Otros autores han descrito hallazgos parecidos. ~ohlman'~ documentó una serie de 300 lesiones cervicales traumáticas donde aproximadamente el 30% de los pacientes tenían un retraso inicial en el diagnostico por razones diversas. Shear et publicó una serie de seis fi-actwas múltiples no contiguas de la columna cervical donde cinco de los seis pacientes no fueron diagnosticados de la lesión secundaria con la radiografía inicial. Korres et demostró hallazgos similares en 9 de 18 pacientes con lesiones no contiguas que tuvieron diagnósticos tardíos. El diagnostico de fracturas no contiguas requiere un alto grado de conciencia de lesiones posibles, así como una valoración de imágenes completa. La columna completa debe ser estudiada y sometida a los estudios que puedan ser necesarios, entre ellos, exploración clínica, radiografías simples, TAC y RM. La columna debe ser valorada en cuanto a su estabilidad tanto temprana como tardía. En las publicaciones de habla inglesa se evidencia una toma de conciencia de las fracturas no contiguas, en particular desde el informe inicial de osv ven'^ en 1965 hasta el estudio de Korres et Parece imposible predecir la 22 incidencia exacta así como los tipos de lesiones de columna no contiguas. Se prevé que vaya ha haber un mayor reconocimiento de las lesiones de columna no contiguas en el futuro, debido a los avances en los instrumentos de diagnóstico, valoración clínica, y evaluación completa. Además de hacer un diagnostico correcto, será importante valorar la gravedad de la lesión para determinar cuales se curan por si solas (en el contexto de la condición general del paciente) y qué lesiones requerirán una intervención terapéutica especifica. Será necesario documentar cualquier fractura evidente sin consecuencias clínicas reales (por ejemplo en los apófisis transversas y apófisis espinosas) esto ultimo es mas bien de interés médico legal. Se recomienda una exploración radiológica rutinaria de la columna en todas las fracturas vertebrales, especialmente en aquellas asociadas a traumas múltiples con o sin daños a las raíces nerviosas o al canal raquídeo. Para una valoración más 23 completa de la columna se puede requerir el uso de estudios de imagen (TAC y RMN) En contadas ocasiones a pesar de todos los estudios puede haber un diagnóstico tardío. Ante la persistencia del dolor, y hallazgos clínicos es importante repetir los estudios de imagen y tener presente la posibilidad de fracturas no contiguas para diagnosticar dichas fracturas. El tratamiento de las fracturas toracolumbares sigue siendo un 179 tema de preocupación entre especialistas. Young fue el primero en documentar los resultados a largo plazo de 623 pacientes con todo tipo de lesiones en la columna toracolumbar. No encontró relación entre el resultado final y los síntomas y deformidad, edad, o el protocolo de tratamiento utilizado. En su trabajo el 74% de sus pacientes tenía dolor de la columna vertebral, y el 22% tenía discapacidad. 99 . Krompinger et al. informó sobre un grupo de fracturas estallido tratadas de forma conservadora con seguimiento por 24 TAC. No encontró deterioro newológico en este grupo pero si documentó un aumento en la deformidad cifótica de 10 a 15 grados en algunos pacientes. No pudo demostrar la relación entre la deformidad y la discapacidad. El 10% de este grupo no pudo volver a su trabajo habitual debido al dolor. Weinstein et a1.16' documentó el tratamiento conservador de fi-actwas estallido utilizando corsé rígido. El 10% tenía discapacidad y el 90% tenía algo de dolor continuo, pero su estatus newológico era estable. Los investigadores tampoco pudieron relacionar la deformidad con el dolor o la incapacidad. Estos informes están en contradicción con el de ~enis~' que informó que, de 29 pacientes con fi-actwa estallido, hubo una incidencia del 21% de complicaciones neurológicas. Denis concluyó que la intervención quirúrgica primaria debía ser considerada seriamente. 32 Abordaje posterior observándose rotura de las barras y de los tomillos Las propiedades biomecánicas de la columna vertebral juegan un papel crítico en el diseño y aplicación de la instrumentación para la fijación de la columna toracolurnbar. Para restaurar la alineación normal de la columna y mantener la reducción se debe aplicar fuerza contraria a la fuerza def~rmante'~~. La fijación de la columna debe ser sólida con un montaje resistente que garantice el mantenimiento de la reducción. Desde el punto de vista biomecánico existe mayor rigidez y solidez del sistema de seis tomillos, comparado con el de cuatro tomillos29. (Fig.5 A-B). Utilizando simulaciones de laboratorio de un segmento de la columna toracolumbar, una fractura estallido inestable, y una 111 . fractura-luxación, McCaffee et al. investigó la resistencia comparativa de los tres sistemas de instrumentación: (1) sistema Harrington de distracción convencional (2) alambres sublaminares con barras Harrington (3) de instrumentación vertebral segmentaría. En las fracturas estallido inestables se comprobó que los alambres sublaminares con barras Harrington aumentaban la capacidad de resistencia del segmento a las cargas de compresión axial. Esta instrumentación esta superada actualmente por los tomillos pediculares. Las fracturas y luxaciones vertebrales más frecuentes se encuentran en la unión toracolumbar, especialmente las fracturas estallido Fig.(7 A-B). Esto se debe a las características especificas de las vértebras toracolumbares. La anatomía de esta región tiene un comportamiento biomecánico específico y Fig.7 A-B. A -radiografía lateral simple y B-dibujo 3 -D de fractura estallido en la unión toracolumbar a nivel de L1. La región toracolumbar, desde el punto de vista anatómico, esta formada por las vértebras T11, T12, y L 1. Tiene propiedades anatómicas diferentes de otros segmentos de la columna vertebral y se caracteriza por: a. ser vulnerable a fracturas y fi-actwas-luxaciones b. las fracturas inestables son frecuentes c. albergar el cono medular y la cola de caballo Existen tres razones por las cuales la zona de transición es vulnerable a las lesiones: 1.- Hay poca facilidad para la dispersión de la fuerza. Durante la carga, las vértebras torácicas se doblan en cifosis, permitiendo que los ligamentos posteriores absorban la energía y que las vértebras lumbares transfieran la fuerza al complejo de las 39 facetas. Sin embargo, a nivel toraco-lumbar la fuerza cae centralmente. 2.- En las vértebras torácicas y lumbares hay más segmentos disponibles para absorber la fuerza. La fuerza se distribuye sobre las 10 vértebras torácicas y 4 vértebras lumbares, pero solo sobre las dos vértebras de la unión toracolumbar. 3.- Sin un verdadero soporte de las costillas y con la orientación facetaría vertical, las vértebras en la unión toracolumbar no están anatómicamente preparadas para transferir la fuerza mecánica de las vértebras. Así pues, debido a las características anatómicas y funcionales, existen suficientes razones mecánicas para justificar la alta frecuencia de lesiones en la unión toracolumbar. Debido a las características locales anatómicas, las lesiones de rotación y flexión tienden a concentrar sus fuerzas en esta zona. Debido a 40 la alineación, las fuerzas de compresión van dirigidas directamente a las vértebras toraco-lumbare~.'~~ Esta región está en la frontera entre la rígida con la dorsal y la flexible columna lumbar, a este nivel los ligamentos ínter-espinosos y supraespinosos tienen menos resistencia que a nivel lumbar. La orientación de las facetas articulares dorsales condiciona que el segmento toracolumbar sea poco resistente ante las fuerzas de rotación y torsión. Las fi-actwas de la región toracolumbar tienen un alto riesgo de presentar una lesión newológica. Es importante recordar que el cono medular termina al nivel del disco intervertebral L1-L2 y las metámeras de las raíces L1-L2-L3-L4L5 están entre la vértebra T11 y la T12. El riesgo de una intervención quirúrgica es una consideración importante y cualquier decisión acerca del tratamiento quirúrgico debe garantizar la protección del cono medular y las raíces nerviosas. 4 1 Los objetivos globales del tratamiento de estos pacientes son: proporcionar el máximo poder funcional, prevenir un déficit newológico, minimizar el dolor, la deformidad residual y prevenir una futura discapacidad. Otras consideraciones a tener en cuenta son: una estancia hospitalaria breve; control de gasto económico, minimizar el tratamiento quirúrgico, la inmovilización post-quirúrgica y el tiempo de baja laboral. La columna lumbar baja tiene unas características biomecánicas y anatómicas únicas. El canal medular es más ancho y la cauda equina es más resistente a presión externa en esta zona que en la del cono medular a nivel la unión tóracolumbar. Otra consideración anatómica importante de la columna lumbar baja es la lordosis fisiológica, que puede ser alterada por un traumatismo o cirugía. ~oldsworth~~, en 1970, fue el primero en describir y establecer la importancia del complejo ligamentario posterior vertebral en la estabilidad biomecánica de la columna toracolurnbar. Este complejo esta compuesto por los ligamentos supra-espinoso e Inter-espinoso, ligamentos amarillos y cápsulas articulares. Muchos autores piensan que las lesiones que comprometen el sistema ligamentario posterior son inestables. 62,126,146 ~hitesides,'~~definió el concepto biomecánico de dos columnas o pilares en la columna vertebral, con un pilar anterior de carga (cuerpo vertebral) y de tensión (complejo ligamentario posterior). CLASZFZCACZON DE LAS FRACTURAS TORACOL UMBARES El avance en técnicas de diagnóstico e imagen ha revolucionado la valoración de las fracturas de columna yendo de una visión básica de la patología, a una interpretación mas sofisticada. Mientras algunas clasificaciones se basan principalmente en la morfología, 146,38 otras se centran en la mecánica de la lesión. 16,54 También se han propuesto clasificaciones que combinan los dos enfoques. 7753 Muchas de estas clasificaciones, sin embargo, no tienen en cuenta el pronóstico y la gravedad de la lesión 126,91 El sistema de clasificación de fracturas basado en la mecánica de lesión es el método de análisis más antiguo de lesiones traumatológicas. Antes de la llegada de la radiografía, los traumatólogos diagnosticaban las fracturas basándose en la información disponible: el historial medico del paciente, las lesiones externas y la deformidad. De esta forma se clasificaban muchas fracturas diferentes de las extremidades. Sin embargo, la 5 1 dificultad para explorar las estructuras de la columna impidió que se desarrollase tan fácilmente un sistema de clasificación de fracturas vertebrale~.'~~ En 1963, Holdsworth, con gran experiencia en fracturas de columna desarrolló un sistema de clasificación basado en parte sobre la mecánica de la lesión.77 Holdswoth identificó muchas características de las fracturas vertebrales y definió 5 fuerzas que podían producir fracturas. Este autor observó que, en flexión pura los ligamentos no se rompen pero se comprime la vértebra. Esto produce una fractura de compresión de vértebra. También observó que la rotación junto con la flexión aumenta la probabilidad de una rotura ligamentosa. Así pues, una lesión por flexión-rotación quebranta el segmento intervertebral debido a una insuficiencia ligamentosa. Holdsworth también reconoció que las lesiones producidas por extensión son muy poco fi-ecuentes en la columna toracolumbar. 77 52 Uno de los aspectos más controvertidos de este sistema de clasificación son los modelos de fractura que se producen cuando existe compresión vertical en la columna toracolumbar. Holdsworth creyó que, debido al trauma de una compresión vertical uno o dos de los platillos vertebrales se fracturaban pero los ligamentos no se quebrantaban. Denominó dicha lesión, fractura estallido y la clasificó como estable. Las fracturas que se producen como resultado de cizallamiento de la columna vertebral causan una lesión completa de los ligamentos vertebrales y las clasificó como inestables. En 1977, Whitesides presentó una reorganización de la clasificación de los mecanismos de las fracturas toracolumbare~.'~~ Sugirió que existe una diferencia notable entre las fuerzas que causan una lesión y la dirección de inestabilidad de la columna toracolumbar. Identificó 4 direcciones en la se podía aplicar fuerza a la columna para producir una lesión: compresión, distracción, flexión y rotación. 53 A pesar de la dirección de la fuerza de la lesión, la deformidad principal era la cifosis. Whitesides intentó usar una clasificación mecánica para definir la estabilidad. Después de repasar una amplia gama de fracturas estables e inestables estableció dos tipos de fracturas estables: una fi-actura de compresión simple, y otra fractura estallido con ligamentos intactos y estables. Este autor también reconoció varios tipos de fi-acturas inestables. En un tipo de fractura estallido inestable, los ligamentos posteriores han sido alterados junto con la fi-actura de la vértebra. Otras fracturas inestables son: fracturas flexión-distracción, fracturas cizallamiento, y fracturas luxaciones. Todas estas fracturas tienen alteraciones ligamentosas. Whitesides elaboró esta clasificación antes de la llegada del TAC. Otra clasificación mecánica que refleja el impacto de las fuerzas combinadas es la clasificación flexión-distracción desarrollada por ~ertzbein~~ en 1988. Reiteró la importancia de 54 la inestabilidad ligamentosa asociada con las lesiones por flexión-distracción, pero también observó que en la mayoría de los casos había daños de compresión en la vértebra y en algunos, incluso fractura estallido. En la clasificación mecánica de las lesiones de columna las mas difíciles de encuadrar son aquellas donde existe una combinación de fuerzas. En la práctica, la clave en la evaluación de las fracturas toracolumbares sin déficit neurológico es determinar si existe o no una fuerza secundaria que pueda haber producido daños adicionales a los ligamentos y haber pasado desapercibida. Destacamos dos situaciones donde esto puede darse. La primera es la fractura por compresión y acuñamiento vertebral que, en la radiografía, aparece como una lesión sin consecuencias del tejido óseo pero, que podría ser una alteración seria de los ligamentos de una fuerza flexión-distracción que se redujo espontáneamente. La segunda situación es ver si una fractura estallido proviene sencillamente de una compresión 5 5 vertical o si viene acompañada de un movimiento de flexión que ha producido una alteración considerable en los ligamentos posteriores. Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definición, los mecanismos de la fi-actwa, la magnitud del daño óseo resultante, y la existencia de compromiso newológico, señalando así los factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatomía patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. 56 Tomando como referencia estudios anteriores de Holdsworth, Denis, en el año 1982, creó su clasificación tomando en consideración principios ánatomo-funcionales muy claros, que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. Además, ha recopilado no sólo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores que, como él, se han dedicado al estudio de este mismo problema.38 La clasificación desarrollada por Denis fue un avance importante en el estudio de la inestabilidad vertebral. Como clasificación morfológica, describe 4 categorías de lesión: Las lesiones por compresión, fracturas estallido, lesiones por cinturón de seguridad (flexión-distracción, o de Chance) y fracturas-luxaciones. Denis observó que, aunque la dislocación de la columna puede ser producida por distracción, rotación o cizallamiento, las inestabilidades producidas eran similares. Así pues, agrupó en una sola categoría las lesiones que producían dislocación: lesiones flexión-distracción, lesiones por flexiónrotación y lesiones por cizallamiento. 57 Una contribución importante de este sistema de clasificación es que identificó el grado de implicación de las columnas anterior, media y posterior, y elaboró un modelo para analizar por separado cada una de las tres columnas en una lesión toracolumbar. Denis aclaró que las fracturas-estallido producidas por una combinación de fuerzas, como compresión axial con flexión o rotación, suelen ser inestables, mientras que aquellas fracturas producidas por una fuerza puramente compresiva se podían considerar estables. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada, expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión, extensión, rotación, cizallamiento y compresión axial. Es excepcional que actúen aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado de forma 64 aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteración y no se acompaña de compromiso neurológico. El TAC es muy preciso para determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vértebra. Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal. Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. 2. Fracturas estallido Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. La fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y la horizontabilidad de las caras craneal y caudal del cuerpo vertebral. 65 Se producen por caída libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio, y es por tanto inestable. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo fragmentos óseos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. La radiografía lateral así como la tomografía axial computarizada puede mostrar: Fractura del muro posterior. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Distancia inter-pedicular aumentada. Fractura de cortical interna de las láminas. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. 66 A nivel de L3, ocupación de hasta un 60% del canal puede no provocar lesión neurológica, pero a nivel T12, un 25% de ocupación ya puede producirla. A pesar de ello no hay relación directa entre la ocupación del canal y la lesión neurológica. Denis en su clasificación ha sub-dividido las fracturas estallido en cinco subtipos (A,B,C,D,E) según la localización y el mecanismo de producción de la fractura. Fractura estallido tipo A: fi-actura de ambos platillos vertebrales ; Tipo B : fractura del platillo vertebral superior ; Tipo C: fractura del platillo vertebral inferior; Tipo D : fractura estallido vertebral por rotación y Tipo E : fractura estallido con acuñamiento lateral. 3. Fracturas por flexión-distracción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. Es el típico caso provocado por el cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. 67 El daño óseo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. La complejidad de los daños osteo-ligamentosos puede ser variable, distinguiéndose varias formas: El trazado de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un trazado horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor también conocida como fractura de Chance. Hay compromiso sólo de partes blandas. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco, ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. La lesión compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cápsulo-ligamentosa, disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. 68 4. Fracturas - Luxaciones Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Son producidas en accidentes de alta energía, choque de vehículos, aplastamientos, caídas de elevada altura, etc. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o viceversa, teniendo como punto fijo la región toracolumbar. En fi-acturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinándose mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamiento. Se consideran desde el primer momento como fracturas inestables y plantean la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales: . Tipo A: por flexión-rotación. . Tipo B: por cizallamiento. . Tipo C: por flexión-distracción. En 1990 se presentó en la reunión de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT) en Montreal una nueva clasificación de las fracturas toracolumbares, basada en el concepto biomecánico de 2 pilares de la columna vertebral sustentado por Whitesides desde 1977. Esta clasificación fue publicada por Magerl et a1.'06, en 1994, y constituye la base de la actual Clasificación A.O. de las fracturas toracolumbares. Esta clasificación es compleja y de difícil aplicación. Concepto de inestabilidad White and ~anjabi'~~ definen la estabilidad vertebral como la capacidad de mantener las relaciones entre los cuerpos vertebrales de tal manera que no exista ni se provoquen daños a los tejidos nerviosos, ni se desarrolle una deformidad incapacitante ni dolor asociado debido a los cambios estáticos o cambios estructurales progresivos bajo cargas fisiológicas . Criterios radiológicos de inestabilidad: 1. Cifosis mayor de 30" 2. Pérdida de altura del cuerpo vertebral mayor del 50% Criterios especiales de inestabilidad: 72 Se consideran inestables aquellas lesiones que comprometen dos o tres de las columnas de ~enis'~'. Las fracturas-luxaciones, por definición, son inestables. El método elegido para lograr la estabilidad vertebral depende del tipo y la severidad de la lesión y de los factores relacionados con el estado general del paciente.72 El método idóneo para lograr la estabilidad en este tipo de fracturas sigue sin estar bien establecido. A pesar de los avances logrados en las técnicas de imagen, los conocimientos anatomo-patologicos más amplios en cuanto a las fracturas toracolumbares y de las nuevas técnicas de descompresión, instrumentación, y fusión, siguen existiendo variables no bien controladas para dar lugar a una estabilización correcta en todos los casos. Un factor determinante del resultado para pacientes que han sufrido lesiones toracolumbares importantes sin déficit neurológico, es el nivel y la gravedad de la lesión ósea y 73 ligamentosa inicial que determina la inestabilidad. Por otro lado, es fundamental la elección de la técnica quirúrgica para estabilizar la columna fi-acturada. Esta debe ser debe ser eficaz para restaurar la anatomía, mantener la reducción de la fractura y evitar las secuelas postraumáticas. Las secuelas postraumáticas mas complejas son las asociadas a la inestabilidad y a lesiones neurológicas con o sin deformidades óseas. Las secuelas mas frecuentes son las siguientes: - Escoliosis postraumática - Cifosis postraumática - Pérdida de la lordosis fisiológica lumbar - Inestabilidad vertebral - Dolor postraumático - Estenosis vertebral con alteración neurológica 80 pesar de las correcciones mínimas de la deformidad, los pacientes tenían buenos resultados clínicos si se lograba una fusión sólida. Esto apoya la tesis de ~icho11,'~~ ~einstein,'~~ y otros investigadores que mantiene que los pacientes toleran bien la cifosis leve si las fracturas se fusionan. Las indicaciones para una intervención quirúrgica en pacientes con cifosis postraurnática incluyen; (1) la aparición de un nuevo déficit neurológico, o la evolución de un déficit ya existente; (2) aliviar el dolor relacionado directamente con la deformidad; y (3) una evolución notable de la deformidad. Los objetivos de la intervención quirúrgica son restaurar las relaciones fisiológicas y anatómicas alrededor del canal raquídeo, corregir y10 reconstruir las columnas anterior y posterior, lograr estabilidad inmediata, y a largo plazo, y evitar dañar los segmentos adyacentes sanos. Existen distintas vías de abordaje quirúrgico para la corrección de la cifosis sintomática. El abordaje posterior se puede utilizar con éxito para restaurar la anatomía mediante 81 osteotomías correctoras. Se ha logrado un alivio notable del dolor en el 65% al 85% de los pacientes en varias series. Se ha observado una mejoría neurológica en el 30% de los casos, y se han comunicado índices de fusión de hasta el 97%. 175,145,95,107,19 otra alternativa es la osteotomía transpedicular . 4. Inestabilidad postraumática Con frecuencia es difícil diagnosticar la inestabilidad posttraumática, Se puede hacer el diagnóstico con una interpretación correcta de las radiografías estándar antero-posterior y laterales en flexión y extensión, así como la exploración clínica. Se suele localizar el dolor en el lugar de la lesión y se puede aliviar con corsé.g0 El abordaje posterior se puede utilizar con éxito para restaurar estabilidad vertebral. 5. Dolor postraumático La mayoría de los pacientes que han sufrido una fractura toracolumbar sin tratamiento adecuado, sufren dolor (70% a 90%), con independencia del tratamiento al que hayan sido sometidos. La mayoría sufren dolor leve o intermitente que no les limita en su actividad diaria. Sin embargo entre el 23% y el 40% de los pacientes sufren limitaciones de alguna forma, y entre el 8% y el 20% tiene discapacidad debido al dolor. 41,179,1,83 Es difícil valorar el dolor postraumático debido a la falta de medidas objetivas, diferencias en el umbral del dolor y la presencia de factores psicosociales. En términos generales, el origen del dolor puede ser mecánico o newológico. Ya se ha hablado de la deformidad y de la inestabilidad postraumática que son dos causas de dolor incapacitante crónico. Los cambios degenerativos postraumáticos relacionados con el traumatismo inicial y los cambios mecánicos vistos por radiografías pueden 83 también contribuir al dolor tardío. La compresión de la médula y las raíces nerviosas y10 lesión a estas estructuras en el momento del trauma inicial pueden también producir dolor radicular y lumbar. 6. Estenosis postraumática La alteración neurológica tardía puede ser producida por compresión de canal central o lateral comprimiendo las raíces nerviosas. Se ha observado en el 7 a 17% de pacientes tratados con tratamiento médico convencional. Los factores que predisponen a una estenosis incluyen deformidades progresivas, reabsorción incompleta de fragmentos óseos, e hipertrofia de las articulaciones facetarías. La descompresión y fusión ósea alivia considerablemente el dolor y permite una recuperación neurológica parcial en la mayoría de las series. 41,145,95, 84 Últimamente se ha estudiado la evolución del fi-agmento retropulsado hacia el canal tras una fractura estallido toracolumbar. 107,19 Se ha observado una remodelación considerable del canal después del tratamiento quirúrgico visible en el TAC y la radiografía simple. Mumford et demostraron la disminución del compromiso de canal con una media de 37% a 17% utilizando técnicas digitales. A diferencia de estudios previos, este autor comunicó una significativa remodelación en casi todos los casos, incluyendo aquellos con un compromiso de canal de más del 50%. En la mayoría de los casos, se pueden tratar sin cirugía las lesiones en la zona toracolumbar que producen una fractura de los elementos óseos sin déficit newológico. 13,11,12,15, El tratamiento quirúrgico o médico de estas lesiones debe tener como objetivo el regreso del paciente a sus actividades normales con la columna vertebral estabilizada en el menor tiempo de baja médica, y con una mínima morbilidad. 41,60,74,80,104,165,172 85 Las ventajas de la reducción quirúrgica en los pacientes con déficit newológico, incluyen la descompresión directa del tejido nervioso, la realineación de la columna, y la estabilización inmediata. "7 Las ventajas de la intervención quirúrgica en pacientes sin déficit neurológico, son claras. En la mayoría de los casos, la morbilidad quirúrgica, es un riesgo asumible. Muchos autores han documentado un tratamiento médico conservador de las fi-actwas de columna con o sin déficit neurológico. Los resultados a largo plazo, por lo general, muestran complicaciones y comunican secuelas a largo plazo como déficit newológico, y cifosis progresiva. Varios autores han estudiado la capacidad que tiene un corsé externo de inmovilizar la zona lumbar y toracolumbar. Las primeras investigaciones fueron llevadas a cabo por Norton y ~rown,'~~ seguidas por estudios de Lantz y Schultz. 102,101 Los 86 corsés lumbo-sacros utilizados no tienen un excesivo control sobre los movimientos de la zona lumbo-sacra, pero si limitan, hasta cierto punto, los movimientos amplios de la parte proximal del cuerpo. Patwardham et evaluaron la eficacia del corsé en hiper-extensión de Jewett utilizando un modelo experimental. En su trabajo sugieren que este tipo de corsé es capaz de restaurar la resistencia normal a la deformidad con una pérdida de rigidez en el segmento implicado hasta del 50%. Su estudio, sin embargo, se limita a las cargas en el plano sagita1 y existen dudas sobre su aplicación en una situación clínica. También se estudió la capacidad que tienen los corsés para descargar la columna. En general, no se mostró una reducción considerable de carga con ningún corsé, incluyendo los rígidos. Esta pautas terapéuticas conservadoras con los corsés son útiles en pequeñas fi-actwas, y no en las fi-actwas estallido. Con la aplicación de nuestra técnica quirúrgica no se ha observado ningún caso con deformidad vertebral o pérdida de corrección sintomática. Tampoco se ha detectado ninguna de las secuelas publicadas en la literatura, como veremos a continuación. Objetivos 89 El tratamiento de los pacientes con fi-acturas estallido toracolumbares con lesión de las tres columnas de Denis es quirúrgico38, sin embargo, no hay acuerdo acerca del tipo de técnica a utilizar. Este punto de controversia es el tema de muchos debates en la literatura médica. Con esta nueva técnica quirúrgica no tratamos las fracturas simples como, las fracturas de apófisis transversa, apófisis espinosa o las fracturas con acuñamiento vertebral mínimo. Estas ultimas suelen ser tratadas con tratamiento medico sin ningún tipo de cirugía y la mayoría de los autores coinciden en que el pronostico a largo plazo es bueno. Los objetivos de esta tesis son los siguientes: 1Presentar y valorar una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de fracturas estallido toracolumbares y lumbares altas, sin alteración neurológica, con un montaje corto de Como criterios de exclusión se han considerado: Primero: fracturas patológicas Segundo: Existencia de patología sistémica o músculoesquelética importante Técnicas de valoración clínica Para la valoración clínica se ha utilizado el set de cinco preguntas para fracturas vertebrales que son: 1.- DOLOR Se ha valorado el dolor en el preoperatorio, en el postoperatorio, a los tres meses, a los seis meses y a los dos años de evolución ,utilizando la Escala Visual Analógica ( VAS ). indicando el dolor de de O a 10 , siendo el 10 el máxima dolor posible en zona de fractura. La evaluación de la función Se ha valorado a los tres meses, a los seis meses y a los dos años de evolución preguntándole al paciente si el dolor le dificulta su actividad normal, utilizando una escala de uno a cinco : Un poco \U Regular L 1 Bastante 3. DISCAPACIDAD LABORAL Mucho La evaluación de la discapacidad laboral: se ha valorado a los tres meses, a los seis meses y a los dos años de evolución, preguntándole al paciente si el dolor le dificulta su trabajo habitual, utilizando una escala de uno a cinco : 5 Nada lin poco 1 Bastante 4.- BIENESTAR La evaluación del bienestar se ha valorado a los tres meses, a los seis meses ya los dos años de evolución preguntándole al paciente "como se sentiría vd. si tuviera que pasar el resto de su vida con las molestias que tiene en este momento", utilizando una escala de uno a cinco : Muy contento Bastante contento Ni contento ni disgustado Algo disgustado Muy disgustado 1 2 3 4 5 5.- SATISFACCIÓN CON EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO El grado de satisfacción con el resultado del tratamiento de su fractura vertebral. Se ha valorado a los tres meses, a los seis meses ya los dos años de evolución con la pregunta de "podría vd. indicar su grado de satisfacción con el resultado del tratamiento de su fi-actwa vertebral," utilizando una escala de uno a cinco: Técnicas de valoración complementarias Muy satisfecho Algo satisfecho Ni satisfecho, ni insatisfecho Algo insatisfecho Muy insatisfecho Las Técnicas de valoración complementarias utilizadas son las siguientes: 1 2 3 4 5 ARadiología simple BTomografa axial computarizada (TAC) A todos los pacientes se les ha realizado radiografías anteroposterior y lateral y TAC tóraco-lumbar de la columna afecta antes de la cirugía, durante el periodo postoperatorio inmediato y a los seis meses y a los dos años del post-operatorios. AValoración radiológica simple de las fracturas Otros datos radiológicos analizados en este estudio son los siguientes: 1": El tipo de factura según la clasificación de Denis 2": La altura del cuerpo vertebral, durante el periodo preoperatorio, postoperatorio inmediato, a los seis meses y a los dos años del post-operatorios. 3": Los cambios de la cifosis regional, es decir entre la vértebra afectada y el platillo superior de la vértebra inmediatamente proximal durante el periodo preoperatorio, postoperatorio inmediato, a los seis meses y a los dos años del post-operatorios. 1 Ap y lat. 1 Pre. Post. 6 meses 2 años 1 Durante la evolución se realizan radiografías simples antero- - ~ Tipo de fi-actura estallido según DENIS Cifosis regional (") Perdida de altura somática (%) posterior, lateral y oblicuas para analizar la fusión ósea así como la integridad de los implantes vertebrales. op. El porcentaje de la ocupación del canal medular pre-operatoria; antes de la cirugía, durante el periodo postoperatorio inmediato y a los seis meses y a los dos años del post-operatorios, en los cortes axiales del estudio del TAC a nivel de la vértebra afectada,. op. Ocupación del canal área, diámetro antero-posterior Pre. op. Post. op. 6 meses 2 años Todos estos pacientes tenían carácter preferente para la cirugía, y todos han sido intervenidos dentro de las72 horas de su ingreso hospitalario. Técnica quirúrgica Después de implantar los tornillos se colocan ganchos especiales infralaminares en la vértebra distal a la vértebra fracturada (Fig. 17). Fig.17. Ganchos especiales infralaminares en la vértebra distal, a la vértebra fracturada Finalmente se colocan las barras en lordosis con mínima distracción final para ajustar la unión de la barra con los tomillos. Instrumentación El tipo de instrumentación en toda la serie es del sistema CotrelDoubusset C-D de titanio para facilitar la resonancia magnética y la tomografia axial computerizada en el seguimiento post-operatorio. La barra utilizada es de 6,5 milímetros de diámetro con un extremo hexagonal liso, los tomillos tienen la forma de copa para alojar la barra con un cierre desde arriba. Los ganchos son infralaminares desplazados a la izquierda y a la derecha. El dispositivo de tracción transversal ( D.T.T.) También es de titanio (Fig. 19); y (Fig.20). decortica el lecho óseo de los arcos posteriores de la vértebra fracturada, de la proximal y de la dista1 y se prepara para recibir fosfato tricálcico mezclado con sangre de médula ósea (extraído de los agujeros de los pedículos antes de la introducción de los tomillos) para favorecer con estos factores de crecimiento óseo la artrodesis deseada. (Fig,21A,B,C,D,E,F,G,H,I). Fig.21.A Rx. antero-posterior y lateral de la columna toraco-lumbar de una paciente 36 años de edad, observándose una fractura estallido de la L2. Fig.21 E. Cortes axiales PRE-OP. y POST.-OP del TAC Observándose correcta colocación de los tomillos RESULTADOS Etiología La etiología de la lesión más frecuente ha sido por accidente de tráfico en 24 casos y diez casos como consecuencia de una caída de altura o laboral. (Tabla 11 a) O TRAFICO O CAlDA ALTURA LABORAL Tabla 11 a Etiología de la lesión Niveles y tipos de fractura El nivel afecto más fi-ecuente de fractura ha sido en 15 casos L1, en siete L2, ocho L3, y en cuatro D12. (Tabla IIb,c) 1 Nivel 1 Tabla IIb Nivel de la fractura En 26 casos la fi-actwa afectaba el platillo superior de la vértebra (tipo B de Denis). En cinco casos el tipo de fractura estallido ha sido el D de Denis y 3 casos el E. (Tabla 111) Tabla IIIa Tipo de fi-actwa estallido según Denis Resultados de valoración clínica Los resultados clínicos fueron separados en cinco categorías - 1. DOLOR - 2. FUNCION - 3. DISCPACIDAD SOCIAL/LABORAL - 4. BIENESTAR - 5. SATISFACCION CON EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO 1 - DOLOR : Se ha valorado el dolor en el preoperatorio, en el postoperatorio, a los tres meses ,a los seis meses y a los dos años de evolución ,utilizando la Escala Visual Analógica ( VAS ). indicando el dolor de de O a 10 , siendo el 10 el máximo dolor posible..Se ha obtenido una mejoría del VAS en todos los casos, con un valor medio del VAS de 1.23 (O - 2.5) A los dos años de evolución (p<0.001) (tabla.IV) post op. 6meses laño Tabla.IV Evolución del dolor 2 - FUNCION. La evaluación de la función Se ha valorado a los tres meses, a los seis meses y a los dos años de evolución preguntándole al paciente si el dolor le dificulta su actividad normal, utilizando una escala de uno a cinco . La evaluación de la función a los 3 meses de evolución: Nada Bastante La evaluación del bienestar a los seis meses de evolución (Tabla.XI1) ~uy contento Bastante contento Ni contento ni disgustado muy disgustado Algo disgustado O Muy contento S; r Bastante 27; 79% Ni contento ni disgustado o La evaluación del bienestar a los 2 años, utilizando una escala de uno a cinco , preguntando al paciente : ¿Cómo se sentiría Vd. si tuviera que pasar el resto de su vida con las molestias que tiene en este momento? (Tabla.XII1) Bastante contento ~i contento ni disgustado Muy disgustado r N .- - m ? O Muycontento :E .- - Bastante contento ? Ni contento ni 5 disgustado - 5SATISFACCION CON EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO La evaluación de el grado de satisfacción con el resultado Se ha valorado a los tres meses, a los seis meses ya los dos años de evolución utilizando una escala de uno a cinco . La evaluación del grado de satisfacción con el resultado a los 3 meses de evolución, utilizando una escala de uno a cinco. (Tabla.XIV) 1 Muy satisfecho 1 2o 1 1 Algo satisfecho 1 ~i satisfecho, ni insatisfecho 4 1 1 Algo insatisfecho lo 1 Muy insatisfecho O ~ n algo O ni Satisfecho insatisfecho La evaluación del grado de satisfacción con el resultado a 147 los 3 meses de evolución, utilizando una escala de uno a cinco. (Tab1a.m). Muy satisfecho Algo satisfecho Algo insatisfecho 1 Muy insatisfecho Ni satisfecho, ni insatisfecho insatisfecho 1 La evaluación del grado de satisfacción con el resultado a los 2 años, utilizando una escala de uno a cinco (Tabla. XVI). Muy satisfecho Algo satisfecho Algo insatisfecho 1 Muy insatisfecho Ni satisfecho, ni insatisfecho Todos los parámetros de la valoración clínica (DOLOR; FUNCION; DISCPACIDAD LABORAL; BIENSTAR y SATISFACCION CON EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO) han sido favorables y satisfactorios. O Resultados de valoración de técnicas complementarias ARadiología simple Resultados de valoración de la Radiología simple anteroposterior y lateral pre-operatoria; a los seis meses y a los dos años. 1': El tipo de factura según la clasificación de Denis: El nivel afecto más frecuente de fractura ha sido en 15 casos L1, en siete L2, ocho L3, y en cuatro D12. El tipo de factura según la clasificación de Denis. Fractura estallido tipo A: fractura de ambos platillos vertebrales ; Tipo B : fractura del platillo vertebral superior ; Tipo C : fractura del platillo vertebral inferior ;Tipo D : fi-actura estallido vertebral por rotación y Tipo E : fractura estallido con acuñamiento lateral En 26 casos la fractura afectaba el platillo superior de la vértebra (tipo B de Denis). En cinco casos el tipo de fractura estallido ha sido el D de Denis y 3 casos el tipo E. 2O.La altura del cuerpo vertebral En el estudio radiológico preoperatosio se ha observado una perdida media de altura del cuerpo vertebral del 45% rango (30-60) %. En el postoperatorio inmediato se ha observado una mejoría de de la altura del cuerpo vertebral, recuperándose hasta el 87% de la altura. A los seis meses de control observamos que esta mejoría casi se mantiene hasta 83% de la altura anatómica de cuerpo vertebral (p< 0.05). sin pérdida de corrección a los dos años . (Fig. 22 A,B,C.) Y Tabla(.XVII) (F'ig.22A) Paciente varón de 28 años de edad .Rx. Pre-op y post op.Latera1 de fractura estallido de la L2 Fig.22C. Fotos del paciente a los dos años de evolución, excelente resultado clínico Resultados Altura vertebral Postap. 87% Alura vertebral. 6 meses 83% Altura vertebra TablaXVII. Mejoría de de la altura del cuerpo vertebral de cuerpo vertebral ( p< 0.05.)