Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN MEDICINA INTERNA FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A FRACTURAS POR FRAGILIDAD TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR D. CARLOS PEDRO GARCÍA CUYÁS DIRIGIDA POR EL DR. MANUEL SOSA HENRÍQUEZ Y EL DR. JOSE MARÍA LIMIÑANA CAÑAL EL DIRECTOR EL DIRECTOR EL DOCTORANDO Las Palmas de Gran Canaria, diciembre de 2013 ii Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad iii A mis padres, que me dieron la vida. A Teresa, que comparte mi vida. A Carlos, que prolonga mi vida. iv Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad v Al Profesor Dr. Manuel Sosa Henríquez por haber aceptado la dirección de éste trabajo y su dedicación incondicional, reconociéndole como la única persona capaz de impulsar este logro en mi carrera académica. Al Profesor Dr. José María Limiñana Cañal, por su amistad y ánimo para poder llevar a cabo este proyecto. A D. Juan Pablo Jiménez Jiménez por su colaboración, disponibilidad y labor como ilustrador en el documento de la tesis. A todos aquellos que me han apoyado en el desarrollo de este trabajo. A las pacientes que amablemente fueron protagonistas de éste estudio. Finalmente, el agradecimiento más profundo para mi familia por el cariño y confianza que me ha brindado. AGRADECIMIENTOS vi Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad vii ÍNDICE viii Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad ix ÍNDICE Página I.- INTRODUCCIÓN 1 1. Fundamento 3 2. La Osteoporosis. Definición 5 3. Fisiopatología 10 4. Epidemiología 20 4.1 Epidemiología de la Osteoporosis 20 4.2 Epidemiología de las Fracturas 23 4.2.1 Fractura vertebral 26 4.2.2 Fractura de tercio proximal de fémur 29 4.2.3. Fractura de tercio distal de cubito y radio 32 4.2.4. Factores de riesgo de fracturas 34 5. Manifestaciones Clínicas 35 6. Diagnóstico 39 6.1 Identificación del paciente de riesgo 40 6.1.1 Datos de laboratorio 41 6.1.2 Escalas de medida de riesgo de baja masa ósea 42 6.1.3 Escalas de riesgo de fractura osteoporótica 44 6.1.4 Cálculo del riesgo absoluto de fractura osteoporótica 47 6.2 Diagnóstico por imagen 49 6.2.1 Radiología convencional 49 xvi Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad ÍNDICE DE FIGURAS Página Figura 1.1 Aspecto de la arquitectura tubular en un hueso normal (A) y otro con OP (B) 6 Figura 1.2 Principales células de remodelación ósea (osteoclastoosteoblasto) 11 Figura 1.3 Caso clínico de paciente con FV osteoporótica. Rx AP/L 27 Figura 1.4 Caso clínico de paciente con FC osteoporótica. Rx AP 30 Figura 1.5 Caso clínico de paciente con fractura de colles. Rx AP L 33 Figura 1.6 Joroba de viuda 38 Figura 1.7 Densitómetro Óseo de Rx de doble energía (DEXA/DXA) 51 Figura 1.8 Caso Clínico DMO columna 52 Figura 1.9 Curva de DMO columna 52 Figura 1.10 Curva de seguimiento y control anual. Caso clínico DMO columna 53 Figura 1.11 Caso Clínico DXA cadera 54 Figura 1.12 Curva de DMO cadera 54 Figura 1.13 Curva de seguimiento y control anual. Caso clínico DMO cadera 55 Figura 1.14 Densitometría ósea por ultrasonidos 56 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad xvii Página Figura 4.1 Distribución de la edad de todas las participantes estudiadas 77 Figura 4.2 Distribución de la edad en la primera consulta por grupos 78 Figura 4.3 Diagrama de caja para la variable edad por grupos de estudio 80 Figura 4.4 IMC según grupos de estudio 82 Figura 4.5 Consumo de alcohol por edad y grupos de estudio 83 Figura 4.6 Comparación entre los THS por grupos de estudio 87 Figura 4.7 Causa de la menopausia por grupos de estudio 87 Figura 4.8 Creatinina en sangre según grupos de estudio 90 Figura 4.9 Tipos de fractura según la edad 93 Figura 4.10 T-score L 2 L 4 según grupos de estudio 98 Figura 4.11 Clasificación de los pacientes según DXA 99 Figura 4.12 Valores del TAC L 3 según grupos de estudio 102 xviii Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad ABREVIATURAS ABONE Age, Body Size, No Estrogen ACO Anticonceptivos Orales AINE Antiinflamatorios no esteroides AP Anteroposterior AR Artritis Reumatoide AVD Actividades de la Vida Diaria CANDOO Canadian Database of Osteoporosis and Osteopenia CaSR Sensores de calcio CC AA Comunidades Autónomas CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil COT Cirugía Ortopédica y Traumatología CV Calidad de Vida DE Desviación Estándar DM Diabetes Mellitus DMO Densidad Mineral Ósea DXA Densitometría Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad xix EIQL Electroinmunoquimioluminiscencia EPOS European Prospective Osteoporotic Study EEUU Estados Unidos EVOS European Vertebral Osteoporotic Study FATR Fosfatasa ácida, tartrato resistente FC Fractura de cadera FRAVOS Fractura vertebral osteoporótica y factores de riesgos asociados FV Fractura vertebral G/A Osteocalcina HC Historia Clínica HUIGC Hospital Universitario Insular de Gran Canaria HPTP Hiperparatiroidismo primario HDL Lipoproteínas de alta densidad HTA Hipertensión arterial 25 HCC 25 Hidroxivitamina D IC Intervalo de confianza xx Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad IOF osteoporosis Foundation IMC Índice de Masa Corporal L Lateral LDL Lipoproteína de baja densidad MBRO Marcadores bioquímicos de remodelación ósea NHANES National Health and Nutrition Examinatio Survey NIH Instituto Nacional de Salud Americano NOF National Osteoporosis Foundation NORA National Osteoporosis Risk Assessment OMS Organización Mundial de la Salud OP Osteoporosis OR ODD Ratio ORACLE Osteoporosis Risk Assesment by Composite Linear Estimate ORAI Osteoporosis Risk Assessmment Instrument OSIRIS Osteoporosis Index of Risck OS-T Osteoporosis Self-assessment Tool Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad xxi PTH Hormona paratiroidea RMN Resonancia magnética nuclear RR Riesgo relativo Rx Radiografía SEIOMM Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral SER Sociedad Española de Reumatología SCORE Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation TAC Tomografía axial computadorizada TES Terapia Estrogénica Sustitutiva THS Terapia Hormonal Sustitutiva ULPGC Universidad de Las Palmas de Gran Canaria UMO Unidad Metabólica Ósea xxii Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad INTRODUCCIÓN Introducción 2 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 3 I. INTRODUCCIÓN 1. Fundamento La osteoporosis (OP) se define como una enfermedad esquelética sistémica que se caracteriza por la alteración de la resistencia ósea, lo que predispone a que la persona tenga un incremento del riesgo de fractura. Se considerada como fractura por fragilidad a la provocada por traumatismos que serían insuficientes para fracturar el hueso normal, como puede ser una caída desde una altura correspondiente a una persona de pie o sentada, o incluso en ausencia de un traumatismo identificable. La resistencia ósea manifiesta la integración de la densidad ósea, determinada por el valor máximo de masa ósea y la magnitud de su pérdida y la calidad ósea, que depende de la arquitectura, el recambio óseo, la acumulación de microlesiones y la mineralización1. El problema fundamental de la OP, es precisamente la presencia de una mayor fragilidad ósea que va a condicionar un incremento en el riesgo de sufrir fracturas, e integra la pérdida de cantidad de masa ósea, con las alteraciones en la calidad del hueso. Es una enfermedad frecuente que afecta en España a 2 millones de mujeres y 800.000 varones. La padecen alrededor del 40% de las mujeres postmenopaúsicas y, al menos, el 70% de las que tienen más de 70 años2. La OP es un proceso prevenible y tratable, pero la falta de signos de alerta previos a la aparición de fracturas, conlleva que muchos pacientes no sean diagnosticados en las fases tempranas de la enfermedad y poder ser tratados de forma precoz y efectiva. Así, en algunos estudios se ha comprobado que el 95% de los pacientes que presentan una fractura por fragilidad no tenían un diagnóstico previo de OP3. Por todo ello, la complicación más importante de la OP es la fractura, lo que quiere decir que nos encontramos frente a un tipo de pacientes que no sólo sufre Introducción 10 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 3. Fisiopatología13 El hueso es un tejido vivo que, al igual que los otros tejidos del cuerpo cambian con el paso del tiempo; tiene una función de soporte y capacidad de remodelación. De la misma manera que posee una característica propia del tejido óseo, la constante formación y destrucción del hueso a lo largo de toda la vida del ser humano. Este fenómeno es conocido como remodelado óseo. La remodelación ósea es llevada a cabo por medio de la unidad de remodelación ósea que consiste en un conjunto de células encargadas de destruir porciones mínimas de hueso, para ser sustituidas luego por hueso nuevo. Las funciones principales de éste remodelado óseo son, en primer lugar, el sustituir el tejido óseo viejo por tejido óseo joven, de ésta manera la resistencia del esqueleto aumenta frente a las fracturas y en segundo lugar, garantiza la disponibilidad del calcio, del fósforo o del magnesio, minerales que participan en el transporte del hueso al líquido extracelular y viceversa, de acuerdo con las necesidades del organismo. En el remodelado óseo participan diferentes tipos de células, pero principalmente son dos las que lo llevan a cabo, los osteoclastos, que son macrófagos especializados en la destrucción del hueso, lo que se denomina "resorción ósea" y los osteoblastos, células derivadas del tejido conectivo que son responsables de formar el hueso (Figura 1.2). Otras células, como los osteocitos, linfocitos, macrófagos y células endoteliales son las encargadas de apoyar dicho proceso de remodelado14. Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 11 Figura 1.2. Principales células de remodelación ósea (osteoclasto–osteoblasto) Cuando se establece la OP, lo que ocurre es que se lleva a cabo una disfunción de las unidades de remodelado óseo que debido fundamentalmente a dos tipos de alteraciones. En primer lugar la definida como el establecimiento de un "balance negativo" y en segundo lugar, la alteración debido al aumento del número de unidades de remodelación, lo que se ha denominado como "aumento del recambio óseo": a. Balance negativo. Existe un balance óseo "cero" cuando el organismo del sujeto es joven debido a que la cantidad de hueso que forman los osteoblastos en cada unidad de remodelación ósea es igual a la que ha sido destruido previamente por los osteoclastos. No obstante cuando se llega aproximadamente a los 40 años, la cantidad de hueso formada por los osteoblastos comienza a ser inferior que la destruida producida por los osteoclastos. Toda ésta situación es definida como "balance negativo" y como consecuencia de ella se produce una disminución de la cantidad total de la misma. Por lo tanto, dependiendo de la masa ósea inicial, de la cuantía del balance negativo, y del tiempo durante el cual ha estado presente (edad de la persona), ésta pérdida puede dar lugar a valores de masa ósea que se califican Introducción 12 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad de osteoporóticos. Todo ello, lleva a la conclusión de que el balance negativo es una condición esencial para el desarrollo de OP. Éste proceso, se debe fundamentalmente por el avance de la edad y a una disminución de la formación ósea, en el que se relaciona con un descenso en el número de osteoblastos, debido probablemente a una disminución de sus precursores y a una disminución de su diferenciación y de su supervivencia, así como en su actividad individual. En parte, a que también desciende en el microambiente óseo la concentración de factores estimuladores de estas células, lo que en algún caso (proteínas Wnt) se ha atribuido al aumento de radicales ROS en el envejecimiento. De la misma manera que a veces contribuye al balance negativo un aumento de la resorción ósea, por un incremento de la actividad osteoclástica. Éste aumento se le atribuye, además, en un mayor recorrido de los osteoclastos, hasta el punto de que la trabécula puede perforarse. Además, el aumento de actividad de los osteoclastos se acompaña del nacimiento a un mayor número de unidades de remodelación ósea, lo que da lugar a lo que conoce como "aumento del recambio". Así mismo, la disminución de la actividad de los osteoblastos, relacionada con la edad y el aumento de los osteoclastos guardan una relación directa con la disminución de los estrógenos. Posiblemente la disminución o falta de estas hormonas inhiben la actividad de formación y favorece la apoptosis de los osteoblastos, lo que intensifica el balance negativo. b. Aumento del recambio óseo. Las unidades de remodelación aumentan el número cuando se encuentran en balance negativo, lo que se produce un aumento del número de puntos del esqueleto de tal manera que se pierde masa ósea, lo que conlleva una aceleración de la pérdida ósea. De todas maneras, aunque el balance negativo sea un factor indispensable para que se desarrolle una pérdida de masa ósea, el factor que se presenta más responsable de dicha perdida es el aumento del recambio. En la OP este factor juega el papel fundamental, se define como "osteoporosis de recambio alto". Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 13 Cuando la mujer llega a la menopausia, a la falta o ausencia de estrógenos, debido a ésta fase de la mujer, se produce un aumento del recambio lo constituye la menopausia. Debido a ello, se produce una aceleración de la pérdida de masa ósea que sigue a la misma, lo que se considera como la responsable de la "osteoporosis postmenopáusica". Por otro lado, en las personas de edad avanzada, éste aumento del recambio óseo puede ser debido al desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario condicionado tanto por una disminución de la función renal como por la disminución de los niveles séricos de Vitamina D15. Además y debido a la heterogeneidad de la OP hay que tener en cuenta que en ocasiones esta presente la patología sin que esté aumentado el recambio óseo, ejemplo de ello es en la OP idiopática del varón, estas situaciones clínicas son bastante menos frecuentes16. En cuanto a los factores de riesgo y dado las implicaciones que tiene la OP, tanto desde el punto de vista de la persona que la padece como las dimensiones que alcanza en materia socio-sanitaria, es necesario profundizar en el conocimiento de los mismos de esta enfermedad. Entre todos los factores de riesgo en la aparición de una masa ósea baja, según estudios epidemiológico17-20, se puede determinar dos grandes grupos, un primer grupo de factores denominados no modificables y un segundo grupo de factores modificables (Tabla 1.3). Introducción 14 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Tabla 1.3. Factores de riesgo para masa ósea baja NO MODIFICABLES MODIFICABLES Edad Actividad física escasa: sedentarismo Sexo (mujer) Dieta pobre en calcio Genética Dieta hiperproteica Menopausia Tabaquismo Hipogonadismo Abuso de alcohol Enfermedades endocrinas: Cusing, hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo Delgadez (IMC <19 Kg/m²) Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide Glucocorticoides Enfermedades nutricionales: malnutrición, anorexia nerviosa Inmunosupresores Enfermedades del aparato digestivo: celiaquía, hepatopatías severas Anticoagulantes Enfermedades Neoplásicas: mieloma múltiple Heparina Inhibidores de la bomba de protones Los factores de riesgo no modificables se han descrito los siguientes: Edad, con el paso de los años la masa ósea va teniendo una pérdida progresiva debido a los cambios que se producen en el organismo con el paso del tiempo, pasando de tener un aumento de masa ósea en las tres primeras décadas de la vida a una pérdida a partir de los 50 años, por la disminución de la función de soporte y la capacidad de remodelación del hueso13. Sexo, las mujeres tienen mayor riesgo de OP, fundamentalmente, por el déficit de estrógenos que caracteriza la etapa de la menopausia, lo que ocasiona una pérdida más acelerada de masa ósea. Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 15 Genética, aunque no se ha demostrado que la OP sea hereditaria, se reconoce que si la madre de la paciente ha tenido fractura de cadera (FC) ha sido un factor de riesgo para padecer OP21,22. Menopausia, cuando la mujer comienza con la etapa de la menopausia, se genera una pérdida ósea acelerada y que se relaciona y considera responsable de esta situación el cese de la función ovárica, disminución de estrógenos en el organismo. Mientras dura ésta situación en la mujer, menopausia y postmenopausia, que suele durar alrededor de 8-10 años, se puede perder entre el 20 y el 30% y el 5-10% de masa ósea trabecular y cortical respectivamente. Hipogonadismo, en el hombre es considerado otro factor de riesgo para una masa ósea baja, por lo general suele ser debido a cuatro causas fundamentalmente: una alteración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, una hiperprolactinemia, síndromes genéticos, como el síndrome de Klinefelter o por que el paciente ha sido sometido a una castración quirúrgica o farmacológica23. Enfermedades Endocrinas: Como enfermedades endocrinas, dentro de éste grupo, se destaca la diabetes mellitus (DM) tipo 1, no estando la DM tipo 2, que con el paso de los años presentan una disminución progresiva de la masa ósea, lo que conduce a al paciente a una osteopenia24. En España la prevalencia de OP en pacientes con DM tipo 1 es superior al 20%, afectando al hueso cortical y trabecular. Como factores que expliquen que esto ocurra, están la hipercalciuria de la diuresis osmótica, el déficit de insulina y los depósitos de hemoglobina glucosilada25. Dentro de este mismo grupo de patologías se encuentra el exceso de glucocorticoides en el organismo como es el síndrome de Cushing (endógeno), de la misma manera que por administración de fármacos para el tratamiento de otras patologías que así lo requieran (exógeno). Introducción 16 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad De cualquiera de las dos formas de aumento de glucocorticoides en el paciente, endógena o exógena, produce un descenso de la masa ósea, lo que conlleva una activación de la reabsorción de hueso y una disminución en la formación del mismo26. Otra patología que destaca entre las enfermedades endocrinas es la hipersecreción de hormona paratiroidea (PTH) o hiperparatiroidismo primario (HPTP) que produce afectación ósea, renal y de otras partes del organismo. Ésta patología tiene preferencia en el sexo femenino y normalmente a partir de la quinta década de la vida, por lo que tiene una prevalencia aproximada en mujeres posmenopáusicas del 2%. Es la causa más frecuente de hipercalcemia detectada en los pacientes ambulatorios, no produce ningún síntoma en la mayoría de los casos (≥50%)27-29. Aisladamente el paciente puede presentar dolor óseo y fracturas patológicas. Si se realizan pruebas radiológicas, son pocos los casos que aparecen hallazgos, por lo que el diagnóstico del HPTP se establece cuando existen niveles elevados de calcio y PTH activa o intacta en sangre, observándose unos niveles de fósforo inorgánico y magnesio en límites normales o bajos, así como la calciuria y fosfaturia suelen estar elevadas. Cuando existe hipovitaminosis D, los niveles de calcio pueden aparecer normales en el HPTP30,31. Otra de las enfermedades endocrinas es el hipertiroidismo, que en los pacientes que la padecen se produce un alto recambio óseo, con un balance a favor de la resorción, que desemboca en la OP32. De la misma manera que aquellos pacientes hipotiroideos que reciben tratamiento con PTH son candidatos a padecer OP. Enfermedades Reumatológicas, como puede ser la artritis reumatoide, tienen un efecto sobre el pacientes que les predisponen a padecer OP. Por regla general existe en mujeres en edades relacionadas con la menopausia, soliendo estar acompañadas con dolor y que son tratadas frecuentemente con Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 17 glucocorticoides, así como inmunosupresores que influyen de forma negativa en el remodelado óseo33,34. Enfermedades Nutricionales, existen patologías como la mal nutrición y la anorexia nerviosa, que generan un insuficiente aporte de todos los nutrientes necesarios y que provocan un bajo peso corporal, con un IMC < 20 kg/m², lo que indica una baja masa ósea35. Enfermedades del Aparato Digestivo, el problema de las enfermedades del aparato digestivo en relación a la OP viene dado, principalmente, por problemas en la absorción del calcio y vitamina D en este tipo de pacientes, en los que puede existir un déficit de ésta vitamina en la dieta o una mala absorción de los nutrientes. Además cuando el paciente está sometido a tratamiento con corticoides, en éste caso por enfermedades digestivas, también influye en el remodelado óseo36-38. Enfermedades Neoplásicas, como el mieloma que puede producir lesiones óseas únicas, o lesiones osteolíticas múltiples en las que el paciente presenta dolor en la espalda, por fracturas vertebrales o aplastamiento, debido a que la resorción ósea se desarrolla desde las primeras fases de la enfermedad. Éstos pacientes suelen presentar hipercalcemia en las fases avanzadas de la enfermedad, por el aumento de la actividad osteoclástica y la insuficiencia renal39. Entre los factores de riesgo modificables se destaca: Actividad Física, que realiza la persona es un factor que tiene una relación directa con la masa ósea, así que hay que recomendar que el paciente se mantenga activo para lo que hay que tener en cuenta el tiempo libre y además, si trabaja, qué tipo de trabajo realiza. Éste parámetro se puede recoger clasificando el tipo de actividad física en grados de la misma desde sedentarismo a una actividad intensa. Introducción 18 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Tipo de Dieta, que lleva el paciente y los nutrientes de la misma, tanto en vitaminas como minerales, que se relacionan íntimamente para el desarrollo de la OP, se hace referencia en la importancia del calcio y de la vitamina D en la salud del hueso, todo ello en informes realizados por la Comisión Europea sobre Osteoporosis en la Comunidad Europea: Acción para la Prevención40. En cuanto al calcio, considerado el mineral más presente en el esqueleto humano, en forma de cristales de hidroxiapatita, que contiene el 99% del calcio corporal y el 80% del fósforo y agua; éstos elementos son fundamentales en la fortaleza de los huesos y por tanto de gran importancia en la OP41. De la misma manera el calcio, debido a sus funciones metabólicas, es un nutriente muy importante para el funcionamiento del organismo, por lo que es básico mantener concentraciones en sangre en parámetros normales, estimándose los requerimientos diarios de calcio entre 1.000 y 1.200 mg. Así mismo su contribución a la homeostasis corporal, a la adecuada mineralización del osteoide y a mantener la densidad mineral y la calidad del hueso, es de gran importancia. Estas necesidades corporales para calcio se han establecido en base a los requerimientos dietéticos de calcio por el hueso, pero, también deben ser cubiertas las necesidades extracelulares e intracelulares del resto de los tejidos42. Con la edad se disminuyen los niveles de calcio en sangre, por lo que para prevenir ésta pérdida, es fundamental el aporte de éste mineral en los nutrientes. Por todo ello existen informes específicos de distintas Sociedades Científicas que aseguran que el aporte adecuado de calcio en el transcurso de la vida de las personas, es muy importante para la salud43-45. En relación a la importancia del calcio para el tratamiento preventivo o terapéutico de la OP, es considerado, junto con la vitamina D, fundamental su administración como suplemento en la dieta; así lo recoge la Sociedad Española Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 19 de Investigación Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM) de 2008 para la reducción de incidencia fracturas en las mujeres mayores de 65 años46. De la misma manera, la vitamina D en el organismo la aporta los rayos solares en un 90% y cerca de un 10% está entre los alimentos de la dieta de los pacientes o a partir de suplementos que se ingieran, lo que quiere decir que en la dieta normal sólo contiene pequeñas dosis de ésta vitamina. Pero su importancia también depende a que contribuye en la absorción intestinal de calcio por vía transcelular saturable, sobre todo cuando el aporte de calcio lo es mediante alimentos o compuestos poco ionizables. El calcio y fósforo, son imprescindibles para que se produzca una mineralización correcta. En el caso de un déficit en vitamina D en el organismo, se produce una disminución del 15% en la absorción de calcio y hasta un 60% la de fósforo, disminuye el calcio sérico ionizado, lo que es determinado por los sensores de calcio (CaSR) de las glándulas paratiroideas, resultando en un aumento de la expresión, síntesis y secreción de la PTH47-49, cuya función es conservar el calcio, aumentando la reabsorción tubular proximal y distal del mismo, y movilizando calcio desde el hueso. Por todo ello es necesario recomendar en la dieta de los pacientes suplementos de calcio y vitamina D y además de forma regular. Tabaquismo, cafeína y abuso de Alcohol, que consume el paciente referido en estudios epidemiológicos y que se han podido identificar como factores de riesgo para la OP50,51. En personas fumadoras se consideran factores de riesgos directos ya que produce una inhibición de la actividad osteoblástica y otros factores de riesgos indirectos identificados en que los fumadores son más delgados que los no fumadores. Así como el consumo elevado de café sugiere menor DMO. De la misma manera en cuanto al consumo de alcohol, en el caso de ser elevado (alcoholismo), es la causa más frecuente de OP secundaria en el varón y de fracturas osteoporóticas52,53. Introducción 26 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad y la FC es un problema para la mujer, sobre todo entre los 70 y 80 años, mientras que la fractura de Colles afecta a la mujer, sobre todo entre los 50 y 70 años. 4.2.1 Fractura vertebral La FV es la más frecuente en pacientes con OP, habitualmente cursa de forma asintomática, como signo referido por la paciente la pérdida de estatura; aunque lo habitual es que presente dolor, localizado en la zona donde se produjo la fractura, con irradiación radicular y a veces acompañado de contractura muscular. En la FV es frecuente que su mecanismo de producción sea por pequeñas contracciones bruscas e intensas de la musculatura de la espalda, el dolor de espalda que presenta la paciente tiene un carácter mecánico, empeorando con la bipedestación y mejorando con el reposo. Se suele atribuir a otras enfermedades o incluso a la edad de quien la padece, sólo se puede diagnosticar a partir de la exploración y por métodos de imagen, generalmente con una radiografía (Rx) convencional anteroporterior (AP) y lateral (L) de columna lumbar y dorsal86,87, en la que se buscará una pérdida de altura vertebral global, o en tercio anterior, medio o posterior con respecto a la vértebra adyacente. El tramo vertebral afectado con mayor frecuencia es de D4 a L3, siendo los puntos de máxima incidencia D9-D12-L3 (Figura 1.3). La prevalencia de la FV es difícil de establecer, pero existe entre un 20% y 25% de las mujeres mayores de 50 años que presenta una FV secundaria a OP según datos de estudios europeos. Las FV rara vez se presentan en menores de 50 años y aumentan exponencialmente con la edad88-90. La incidencia anual se considera del 1% en mujeres de 65 años, 2% en las de 75 años y 3% en las mayores de 85 años. En varones mayores de 50 años es de 5,7 a 6,8/1.000 personas/año lo que equivale aproximadamente a la mitad del observado para mujeres91. Las deformidades vertebrales en la radiografía de columna lumbar y dorsal son tres veces más frecuentes que las FC, y solo un tercio de las FV requieren tratamiento médica. Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 27 Figura 1.3. Caso clínico de paciente con FV osteoporótica. Rx AP-L En estudios en población europea como el European Prospective Osteoporotic Study (EPOS) y European Vertebral Osteoporotic Study (EVOS), a los 75-79 años de edad, la incidencia de FV es de 13,6/1.000 personas/año para varones y de 29,3/1.000 personas/año para mujeres y la incidencia global por edad fue de 10,7/1.000 personas/año en mujeres y 5,7/1.000 personas/año en varones92,93. Después de una deformidad vertebral existe un aumento de 7-10 veces para nuevas deformidades vertebrales y la presencia de deformidad vertebral prevalente predice una FC incidente con un cociente de riesgo de 2,8-4,5 y este aumenta con el número de deformidades vertebrales93-96. Introducción 28 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad En España resultados obtenidos en el estudio “Fractura vertebral osteoporótica y factores de riesgo asociados” (FRAVOS) en una población de Valencia, concluyen que la prevalencia de la FV en la mujer por encima de los 50 años es de 21,4%, que se incrementa hasta el 46,3% en las mayores de 75 años97. Como se hace referencia anteriormente, la FV suele producir dolor de espalda que en la fase aguda puede ir acompañado de contractura muscular antiálgica, provocando raquialgias intensa entre el 30-80% de los casos y que suele ceder en un periodo de 2 semanas a 3 meses. A menudo este dolor se vuelve crónico que empeora con bipedestación prolongada y mejora con el decúbito. En un estudio cooperativo multicéntrico realizado en España, en mujeres postmenopáusicas que acudían a la consulta externa de Medicina Interna por dolor crónico de espalda, se observó que existía al menos una FV no diagnosticada previamente en el 15,8% de las mismas98. Por otra parte, puede observarse también, la pérdida de estatura y el desarrollo de cifosis dorsal99. En el estudio anteriormente mencionado, las mujeres con FV tenían un promedio de 3 cm menos de estatura que las mujeres del grupo control, sin fracturas. En cuanto a la prevalencia en España de FV se estima entre el 17% y el 23% en mujeres mayores de 50 años y algo menos en varones de la misma edad87. Cuando se ha sufrido una FV existe un aumento de 7-10 veces para sufrir nuevas FV y la presencia de deformidad vertebral prevalente predice una FC incidente con un cociente de riesgo de 2,8-4,5, aumentando éste con el número de deformidades vertebrales94-96. En el estudio realizado por Lindsay et al, concluyeron que el 20% de los pacientes que tienen una FV, sufren una nueva fractura de estas características al cabo de 1 año100. Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 29 4.2.2 Fractura de la extremidad proximal del fémur La fractura de la extremidad proximal del fémur, conocida también como FC, constituye la complicación clínica más grave de la OP101, condicionando un aumento tanto de la morbilidad como de la mortalidad de los pacientes que la sufren102-104. A partir de los 50 años, se asume que la FC se debe casi exclusivamente a la OP, una vez se haya descartado fracturas patológicas, asociadas a neoplasias. Éste tipo de fractura tiene influencia estacional con mayor incidencia en el invierno y se produce principalmente por una caída en el interior del domicilio familiar, posiblemente al trasladarse de un lugar a otro de la casa, en donde se une, a las peores condiciones lumínicas, una reducción de los reflejos neuromusculares por la edad. Prácticamente todas las FC ingresan en los hospitales, y allí son mayoritariamente intervenidas quirúrgicamente, en un 80% de los casos105. En este tipo de pacientes, en la exploración clínica nos encontraremos con una impotencia funcional de la extremidad inferior afecta, dolor, tumefacción y deformidad del miembro afectado, con un acortamiento y rotación externa de dicha extremidad. El estudio radiográfico de pelvis del paciente confirmaría el diagnóstico de la FC (Figura 1.4). Introducción 30 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Figura 1.4. Caso clínico de paciente con FC. Rx AP Los costes económicos que generan en los hospitales españoles estos pacientes se estiman en aproximadamente 9.936 euros por ingreso relacionado con esta patología106. A todo ello hay que sumar otros gastos a partir del cambio de estilo de vida que tienen los pacientes después de la FC y sus familiares. Por lo que la cuantía total de éstas fracturas es difícil de cifrar. La incidencia de la FC es muy variada dependiendo de la población que se estudia, así en Europa, la proporción de FC varía hasta en 7 veces entre diferentes países. España es considerada zona de moderada incidencia107, mientras que en Noruega, Suecia, Islandia, Dinamarca y EE.UU. la incidencia es elevada108. En nuestro país la incidencia anual es muy variable, y oscila entre 301/100.000 y 897/100.000 pacientes mayores de 65 años109. Datos extraídos de un estudio retrospectivo, realizado en España, que valoró 13.195 FC se aprecia un predominio del sexo femenino (74%) con una edad media de 80,7 ± 8,4 años. La incidencia media fue de 6,94 ± 0,44 FC por cada Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 31 1.000 habitantes y año. El estudio prospectivo de este mismo trabajo encontró una prevalencia mensual de 0,60 ± 0,04 fracturas por 1.000 habitantes con un 74% de mujeres y una edad media de 81,4 ± 8,1 años. Los autores concluyen que la prevalencia media en 2003 fue de 7,20 fracturas por 1.000 habitantes de los que un tercio habían sufrido ya una FC previa y sólo el 18% habían recibido tratamiento médico para la OP previamente110. El 50% de los pacientes con FC se recuperará por completo, el 25% va a necesitar cuidados en su domicilio y un 20% requerirá dependencia continua posterior a la fractura. En cuanto al sexo, las FC son más frecuentes en mujeres, con una relación mujer/varón de 3 a 1 y en cuanto a la edad, es más frecuente entre los 75 y 80 años. Aumentando con la edad e incrementándose exponencialmente a partir de los 50 años, su incidencia en personas menores de 35 años es de 2/100.000 y de 3.000/100.000 en mayores de 85 años111. Por otro lado, los pacientes con FC están asociados a altas tasas de morbilidad y mortalidad112-116, de tal manera que el 25% de los que la sufren fallecen dentro del primer año de la misma, resultando el incremento de la edad en los varones117. No obstante las cifras difieren según las poblaciones estudiadas pero oscilan entre un 12% y un 40%85,118,119. En un trabajo reciente realizado por el Grupo de Investigación en Osteoporosis y Metabolismo Mineral de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC) sobre las características epidemiológicas de los casos de FC en dicha isla durante el periodo 2007-2011, en el se reclutó a total de 2.222 casos de FC, 1.593 (71,7%) mujeres y 629 (28,3%) hombres; la relación mujer/hombre fue de 2,53. En cuanto a la edad, la media fue de 79 años siendo significativamente superior en las mujeres que en los hombres. La incidencia anual global fue de 150 casos/100.000 habitantes ≥ 50 años, siendo en las mujeres más del doble que en los hombres. La estación del año en que se produce la FC es más frecuente en los meses de invierno (29,7%), un 7,5% más de las que ocurrieron durante los meses de verano (22,2%)120. Introducción 32 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Los pacientes que sufren FC, una vez tratadas convenientemente en cada caso, su capacidad funcional queda limitada de un 30% a un 70% y sólo una quinta parte de los pacientes que caminaban sin ayuda antes de la fractura, lo hacen 6 meses después66. Así mismo el pronóstico va a depender también de la capacidad funcional previa a la fractura, todo ello conlleva a un deterioro de la CV, generando repercusiones familiares graves por la dependencia física y psíquica del paciente. Entre las fracturas osteoporóticas, la FC es la que más repercusiones tiene en el seno familiar, que en muchos casos es necesario el traslado a centros de crónicos por la imposibilidad de ser asumido por los familiares sus cuidados. Algunos autores estiman que para el año 2050 por aumento del envejecimiento de la población, la incidencia de FC será del 310% en varones y el 240% en mujeres121,122. 4.2.3 Fractura de tercio distal de cubito y radio La fractura de tercio distal de cubito y radio o fractura de Colles, tienen una incidencia distinta a las FV y FC. El mecanismo de producción de la fractura de Colles se caracteriza por la tendencia que tiene el individuo al sufrir caídas, que responde como acto natural a defenderse apoyando las manos antes de caer y la fragilidad ósea condiciona la aparición de la fractura. Este tipo de fractura es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, con una relación mujer-varón de 4 a 1. Se considera que en las mujeres estas fracturas son más frecuentes en la perimenopausia y su incidencia aumenta rápidamente tras la menopausia para estabilizarse a los 65 años. En varones la incidencia permanece prácticamente constante con la edad, lo que se relaciona con una alteración de los reflejos neuromusculares causados por el envejecimiento y por una tendencia a sufrir caídas cuyo impacto se pretende amortiguar de modo automático con los brazos extendidos (Figura 1.5). En estas Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 33 fracturas, solo se requiere hospitalización en menos del 20% de los casos, pero incrementan un 50% el riesgo de FC123,124. Figura 1.5. Caso clínico de paciente con fractura de colles. Rx AP y L Los datos con respecto a la incidencia de éste tipo de fracturas son escasos, en el Reino Unido el riesgo de fractura a lo largo de la vida en mujeres de 50 años es del 16,6%, mientras que a los 70 años ese riesgo cae al 10,4%. La incidencia en varones es significativamente más baja y no se altera excesivamente con la edad, siendo el riesgo durante el resto de la vida del 2,9% a los 50 años y del 1,4% a los 70 años125. Aunque la fractura de Colles es la que menos deteriora al paciente con fractura osteoporótica, la evaluación normal una vez tratada podría recuperarse por completo, aunque más de la mitad de las pacientes siguen refiriendo dolor crónico con determinados movimientos de prensión o bien quedan con cierto grado de deformidad que puede llegar a ser muy molesto e incluso puede producir Introducción 34 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad incapacidad si afecta la extremidad dominante, limitando las AVD como escribir o cocinar. 4.2.4 Factores de riesgo de fracturas Los factores de riesgo que identifican qué paciente va a sufrir una fractura osteoporótica son múltiples, realmente es la suma de una serie de factores, unos con más peso que otros, los que van a identificar a la población en riesgo. En cuanto al cómo se desarrolla la OP, no cabe duda que la edad es el factor de riesgo más importante ya que la probabilidad de sufrir algún tipo de fractura osteoporótica aumenta de forma exponencial a partir de los 50 años, y entre ellos la mujer en la peri y postmenopausia, es el grupo poblacional más susceptible126,127. Otro de los factores de riesgo importante que influye en el desarrollo de fracturas por fragilidad ósea es la DMO baja como más predictivo, normalmente es el responsable del 70% de la fragilidad ósea. Sin embargo existen otros, independientes de la DMO, probablemente relacionados con la calidad ósea. Se debe tener en cuenta que en el desarrollo de la fractura participa el mecanismo relacionado con el impacto mecánico de las caídas. Cada uno de estos factores interaccionan en cada individuo de forma distinta y compleja. En este sentido y a modo de resumen se recogen los principales factores de riesgo según la guía de práctica clínica de la SEIOMM128 (Tabla 1.5). Clasificándose en Riesgo Elevado, cuando el riesgo relativo (RR) es >2 y Riesgo Moderado, cuando el RR es >1 y <2. Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 35 Tabla 1.5. Factores de riesgo de fractura osteoporótica Tipos de Factores Riesgo Elevado (RR>2) Riesgo Moderado (RR>1 y <2) Mixtos: Asociados a DMO + componente independiente Edad avanzada Antecedentes personales de fractura osteoporótica Antecedente materno de fractura de cadera Bajo peso* Gluocorticoides** Elevado remodelado óseo Diabetes Mellitus Tabaquismo Asociados a DMO baja Hipogonadismo en varón. Hiperparatiroidismo primario Anorexia nerviosa Inmovilización prolongada Anticomiciales Malabsorción Sexo femenino Menopausia preco*** Amenorrea Artritis reumatoide Hipertiroidismo Déficit de vitamina D Baja ingesta de calcio**** * Índice de masa corporal (IMC) <20 Kg/m² ** Período superior a 3 meses y más de 7,5 mg prednisona/día *** Antes de 45 años **** Inferior a 500-850 mg/día. 5. Manifestaciones Clínicas. La OP es una enfermedad que en si misma no produce dolor ni ningún tipo de sintomatología. En esta enfermedad, la clínica viene condicionada, en la mayoría de los casos, por las fracturas. No es correcto atribuir a la OP dolor músculoesquelético en cualquiera de sus manifestaciones como molestias articulares, artralgias y mialgias, dolores generalizados de todo el esqueleto, …, etc129,130. De la misma manera que no existe ninguna relación clínica entre la OP y la de artrosis o la fibromialgia; en caso de que exista coincidencia de estos procesos en un paciente, se fundamenta en la casualidad. Introducción 42 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 6.1.2 Escalas de medida de riesgo de baja masa ósea Debido a la importancia y repercusión, que está teniendo la OP en la atención y gasto sanitario de la población con éste problema de salud, cada vez se ha hecho más necesario identificar a la población de riesgo, con el fin de tomar medidas preventivas y terapéuticas eficaces. En éste sentido, para valorar el riesgo de osteopenia o de OP existen distintos instrumentos y escalas de medida específicas que agrupan los distintos factores asociados a la OP, la limitación más importante, en algunos casos, es la falta de validación y generalización para todas las poblaciones. Entre las más utilizadas destacamos: NOF135 (National Osteoporosis Foundation), SCORE141 (Simple Calculated Osteooorosis Risk Estimation), ORAI142 (Osteoporosis Risk Assesment Instrument), ABONE143 (Age, Body Size, No Estrogen), OST-T144,145 (Osteoporosis Self-assessment Tool), ORACLE (Osteoporosis Risk Assessment by Composite Linear Estimate) y OSIRIS (Osteoporosis index of Risck)146 (Tabla 1.6). Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 43 Tabla 1.6. Escalas para la detección de pacientes con alto riesgo de OP Escala Punto de corte seleccionado Factores de riesgo. Puntuación NOF (National Osteoporosis Foundation)135 ≥1 Un punto por cada uno: edad ≥65, IMC <22 Kg/m², Hª familiar y personal de fractura, tabaquismo. SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation)141 ≥6 +5 para NO afroamericanos, +4 si AR, +4 por cada Frx OP (máximo 12 puntos), + 1er dígito de la edad x 3, +1 si NO THS, -peso en libras/10 (en número entero) ORAI (Osteoporosis Risk Assessmment Instrument)142 ≥9 Edad: ≥75: +15, 65-75: +9, 5565: +5. Peso <60 Kg: +9. NO THS: +2 ABONE (Age, Body Size, No Estrogen)143 ≥2 Un punto por: edad>65, peso<63,5 Kg. NO THS o ACO OS-T (Osteoporosis Selfassessment Tool) 144,145 Riesgo medio (≥9) o alto (>20) Edad (años) – peso (Kg) ORACLE (Osteoporosis Risk Assessment by Composite Linear Estimate) 0,27 QUS falange, edad, IMC, uso de THS, Frx a partir de 45 años OSIRIS (Osteoporosis index of Risck)146 ≥1 Edad: años x -2 (quitar último dígito) Peso: Kilos x +2 (quitar último dígito) Uso de THS/ +2 Frx de baja energía/-2 IMC: Índice de Masa Corporal. AR: Artritis Reumatoide. Frx: Fractura. OP: Osteoporosis. THS: Terapia Hormonal Sustitutiva. TES: Terapia Estrogénica Sustitutiva. ACO: Anticonceptivos Orales. De estas escalas, cabe destacar los cuestionarios validados de Test ORAI142 con 3 ítems y el Test Score141 de 6 ítems, siendo las de mayor especificidad y sensibilidad. Así mismo, la NOF135 también recomienda valorar los pacientes con alguno de los factores de riesgo mayores: edad ≥65 años, IMC <22 kg/m², historia personal o familiar de fractura osteoporótica y tabaquismo. Por otro lado, el test ORAI142 utiliza la edad, el peso y el uso de terapia hormonal sustitutiva para valorar el riesgo de presencia de OP, para la indicación de la medida de la masa ósea, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 45,1% (valor predictivo positivo 32,5%). El test SCORE141 tiene publicada una sensibilidad del 90% y una Introducción 44 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad especificidad del 32% (valor predictivo positivo 64%), aunque es menos específico en población de más edad. En cuanto a la sensibilidad y especificidad de la escala de la NOF135 es de 92% y 21%, respectivamente. Otra escala, la OSTT144,145, ha sido valorada en varones americanos, mostrando una sensibilidad y especificidad de 93% y 66% para un punto de corte de 4. Otras escalas de riesgo de OP desarrolladas son: OSIRIS146 (edad, peso corporal, uso de terapia hormonal sustitutiva y fracturas previas de bajo impacto), que clasifica a las pacientes en bajo riesgo (que no precisan mayor evaluación actual), riesgo medio (que deben ser evaluadas inmediatamente) y riesgo alto (que deberían iniciar inmediatamente tratamiento), y el proyecto ORACLE, que combina los valores de ultrasonografía apendicular con factores de riesgo clínicos. 6.1.3 Escalas de riesgo de fractura osteoporótica El que una paciente esté diagnosticada de OP no significa que en el futuro vaya a tener una fractura, igual que hacíamos referencia que una DXA normal no garantiza no desarrollarla, existiendo otros factores de riesgo como las caídas, entre otros. Los factores de riesgo han sido objeto de estudio en los últimos años, con el fin de conocer la medida de los riesgos que tiene una paciente de padecer fracturas osteoporóticas, al respecto Cummings et al147, estudió a 9.516 mujeres ≥65 años, de las cuales se identificaron 14 factores de riesgo para la FC: edad >80 años, antecedente de FC de la madre, haber tenido alguna fractura a partir de los 50 años, estado de salud malo o regular, hipertiroidismo, uso habitual de benzodiacepinas o antiepilépticos, peso actual <25 años, altura a los 25 años >168 cm, ingesta de más de 2 tazas de café diarias, bipedestación menor de 4 horas al día, no caminar, incapacidad para levantarse de la silla sin usar los brazos, percepción visual de profundidad en el cuartil inferior, sensibilidad discriminativa en el cuartil inferior, pulso en reposo por encima de 80 pulsaciones por minuto. Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 45 En este estudio el RR de tener FC por cada disminución de 1 DE en la DMO del calcáneo fue de 1,6. Con 5 o más factores aumentó el riesgo de fractura (2% anual) más que con 0 a 2 (0,5% anual) para iguales resultados de DMO en el calcáneo. Por otro lado, en EEUU se realizó el estudio NORA148 (National Osteoporosis Risk Assessment), sobre mujeres posmenopáusicas, aproximadamente 200.000 mujeres tras valorar su DMO basal y la incidencia de fracturas durante un año. De los factores de riesgo estudiados concluyeron que las fracturas se asociaban con: la edad, el bajo peso, los años de menopausia, la historia personal y familiar de fracturas, el tabaquismo, la procedencia asiática o hispánica y el uso de corticoides. Así mismo como factores protectores se determinaron: el IMC corporal más elevada, la procedencia africana, la utilización de estrógenos o diuréticos, el ejercicio y el consumo de alcohol. La elaboración de una escala de riesgo de predicción de fractura en los 5 años siguientes, ha sido ratificada a partir de los resultados de dos estudios (SOF y EPIDOS)147,149, en los que se ha identificado a la población de más riesgo de FC, FV y no vertebrales. Esta escala, de factores de riesgo de fractura, denominada Escala Black150, es una de las herramientas que están disponibles para la predicción de riesgo de fractura, consta de 6 factores, con una puntuación cada uno de ellos y los resultados de la densitometría (Tablas 1.7 y 1.8), su aplicación sólo es válida en mujeres mayores de 65 años y no se conoce actualmente la validez de la prueba como estrategia de cribado poblacional. Introducción 46 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Tabla 1.7. Factores de riesgo incluidos en la Escala Black150 1. Edad avanzada 2. Antecedentes de fractura después de los 50 año 3. Fractura de cadera materna después de los 50 años 4. Peso inferior a 57 kg 5. Fumadora actual 6. Deterioro de la función física 7. DMO de cadera baja. Tabla 1.8. Escala de Riesgo de predicción de fractura Puntos 1. ¿Cuál es su edad actual? < 65 años 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 2. ¿Ha presentado fractura después de los 50 años? Sí No 3. ¿Se fracturó su madre la cadera con más de 50 años? Sí No 4. ¿Pesa 57 kg o menos? Sí No 5. ¿Fuma actualmente? Sí No 6. ¿Necesita los brazos para levantarse de la silla? Sí No 7. Resultado de la DMO de cadera total (T-score) T-score > -1 T-score entre -1 y 1 T-score entre –1 y –2 T-score entre –2 y –2,5 T-score < –2,5 4 0 1 2 3 4 5 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 4 El punto de corte por encima de 4, sin considerar la densidad mineral ósea (DMO), o de 6 considerándola, establece el criterio de intervención. Dadas las características de los estudios en los que se basan estos índices, sólo son aplicables en mujeres mayores de 65 años. Tomada de Black DM 150 . An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001; 12: 519-28. Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 47 6.1.4 Cálculo del riesgo absoluto de fractura osteoporótica Con el fin de tener más información que el uso de la DMO aislada que informa de sólo una parte del riesgo de fractura, de origen multifactorial, es preciso, para tomar decisiones clínicas, conocer el riesgo absoluto de fractura que tiene el paciente en los próximos años. Para ello en la actualidad se utilizan dos modelos o herramientas de cálculo del riesgo FRAX® y QFRACTURE®. Estas herramientas de cálculo son un claro avance en el reconocimiento del riesgo absoluto de fractura osteoporótica como factor clave para guiar a médicos especialistas en la toma de decisiones ya que facilita el diagnóstico y permite adecuar las necesidades de pruebas complementarias o la indicación de tratamiento farmacológico en cada caso. Índice de FRAX® Ésta herramienta para el cálculo de riesgo absoluto de fractura osteoporótica ha sido propuesto por el equipo de expertos en enfermedades metabólicas óseas de la OMS, denominada FRAX®, que incluye una serie de parámetros clínicos además de la DMO para la evaluación del riesgo de fractura a 10 años151. El cálculo se hace mediante un algoritmo que incluye la DMO y una serie de factores clínicos de factores de riesgo predictivos y ajustado por la tasa de fracturas osteoporóticas de diferentes países, entre los que se encuentra España (Tabla 1.9). Los factores clínicos más fuertes, además de la DMO, son la edad, los antecedentes personales de fractura, los antecedentes familiares, el consumo de corticoides y la existencia de artritis reumatoide. Desde el punto de vista práctico y terapéutico, es más útil el enfoque del paciente según su riesgo de fractura que el más simplista de ver la OP solo en términos desintométricos. Introducción 48 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Tabla 1.9. Factores clínicos incluidos en la herramienta FRAX® o Edad o Sexo o Peso o Estatura o Fractura previa o Padres con fractura de cadera o Fumador activo o Toma de glucocorticoides o Artritis reumatoide o Osteoporosis secundaria o Consumo de alcohol excesivo o DMO de cuello femoral, que matiza el resultado global de las otras variables El FRAX® mide la probabilidad de tener una fractura para alguna de las cuatro principales fracturas osteoporóticas, que son la FC, de muñeca, del tercio proximal del húmero y las FV. La región del fémur recibe una atención especial, con evaluación individualizada, debido a su importancia clínica y por la mayor calidad de los datos epidemiológicos. Uno de los inconvenientes que tiene el FRAX® es que no tiene en cuenta si el paciente tiene riesgo de caídas o si ya las ha tenido152,153. Índice de QFRACTURE® Éste segundo modelo o índice para el cálculo de la estimación del riesgo individual de FC a 5 o 10 años154, fue publicado por profesores de estadística de la Universidad de Nottingham, desarrollado en el ámbito del área de Atención Primaria de Inglaterra y Gales. Incluye un mayor número de antecedentes médicos y no usa la DMO, el estudio se desarrolla a partir de los datos de 357 Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 49 consultorios de atención primaria en Inglaterra y Gales generó un modelo validado en otros 178 consultorios154. Tanto este algoritmo como el previo permiten calcular el riesgo absoluto a 10 años en ambos sexos aunque mientras que QFRACTURE® es válido entre los 30 y 85 años, FRAX® los es para 40-90 años. FRAX® incluye en el modelo las fracturas de húmero junto a las de cadera, vertebral o radial distal que incluye QFRACTURE® QFRACTURE® ha sido desarrollado y validado en una única población representativa y muy amplia procedente de atención primaria, estando pendiente ser validado para otras poblaciones, especialmente fuera del Reino Unido, mientras que FRAX® se ha generado y validado a partir de diferentes cohortes de ensayos clínicos o estudios prospectivos en diferentes momentos temporales. 6.2 Diagnóstico por imagen 6.2.1 Radiología convencional Cuando los pacientes manifiestan tener dolor toraco-lumbares, deformidad cifótica y reducción progresiva de la talla, se debe solicitar una radiografía convencional AP y L de columna dorsal y lumbar suelen ser útiles para el diagnóstico de fracturas aplastamiento vertebral. La Rx simple no es suficiente para el diagnóstico de OP, ya que se necesita al menos una pérdida del 30% de la masa ósea para poder detectar alteraciones en la imagen. Se puede conocer la forma de los cuerpos vertebrales, como también la masa ósea por contraste de densidades en relación con las partes blandas que la circundan. La Rx es la técnica más específica para la fractura osteoporótica, no teniendo la misma validez con respecto al diagnóstico de OP previo a la fractura, debido a que las imágenes de osteopenia aparecen cuando ya existe una gran pérdida de masa ósea. Introducción 50 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Los hallazgos se aprecian fundamentalmente en la columna vertebral, donde el descenso de la DMO y la porosis se traducen en radioloucencia de las vértebras que, sin embargo, evidencian unos contornos más nítidos. En fases avanzadas se observan deformidades de los somas de “cola de pescado” en el segmento lumbar y en “cuña” en el torácico. También aparecen “vértebras planas” cuando se produce un aplastamiento uniforme y completo. En los huesos largos se hace muy notable el adelgazamiento de las corticales, así como la desaparición de los sistemas trabeculares (índice de Singh)155. 6.2.2 Densitometría La DXA es el método más utilizado actualmente, es una técnica diagnóstica que permite medir la densidad mineral del hueso, es decir, su contenido en calcio, por medio de los Rx. A partir de los años 90 cuando la OMS estableció los criterios densitométricos para el diagnóstico de la OP, se consideró ésta técnica decisiva para ello. Posteriormente, se ha estudiado que forma parte, sin ser definitiva, y de gran ayuda para el diagnóstico de la patología. Así se puede decir que constituye la principal herramienta diagnóstica utilizada en la OP con la que se hace una estimación de la resistencia ósea y poder predecir el riesgo de fractura. En la actualidad se sigue considerando la técnica más valiosa para determinar la densidad ósea ofreciendo grandes ventajas, requiere una mínima exposición a las radiaciones, tiene un margen de error bajo, no es costosa y sus hallazgos son de excelente valor predictivo del riesgo de fracturas. El sistema más usado es el DEXA/DXA (densitómetro de rayos x de doble energía), el cual se aplica en los segmentos lumbar y femoral. En la DXA se considera con índice la T-score que compara la DMO respecto a la medida de la población adulta joven del mismo sexo. Consiste en escanear la columna y la cadera. En cada área esquelética se evalúa el tipo de hueso predominante. En columna lumbar se evalúa el hueso trabecular o esponjoso, en el esqueleto total Introducción Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 51 se evalúa el hueso cortical o compacto. Una vez obtenida la densidad del área estudiada se compara el resultado con curvas de valores normales según edad, sexo, raza y área geográfica del paciente. La tecnología del densitómetro se basa en un exclusivo diseño de Explorer, similar a la tomografía axial computadorizada (TAC), utiliza un conjunto multidetector asociado con una geometría de adquisición de FAM BEAM real. El diseño de FAM BEAM, permite la realización de mediciones de energía dual rápidas de la densidad de los huesos. Junto con el multidetector Explorer realiza una exploración mediante un único barrido obteniendo una mayor calidad de imagen y una precisión incomparable (Figura 1.7). Figura 1.7. Densitómetro Óseo de Rx de doble energía (DEXA/DXA) El valor de la DMO es un indicador clave para conocer el estado del esqueleto del individuo, así mismo nos permite conocer la evolución del estado óseo a través de las exploraciones sucesivas de DMO en las distintas estructuras óseas, principalmente en la columna (Figura 1.8, Figura 1.9, Tabla 1.10, Figura 1.10 y Introducción 58 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad tórax, así como debilidad muscular proximal y alteraciones de la marcha, con el fin de poder sospechar de una osteomalacia. De la misma manera que a través de un estudio radiológico se buscará la presencia de fisuras de Looser-Milkman y estudios en sangre de valores de hipocalcemia con hipofosfatemia. Cuando se detecta un aumento de fosfatasas alcalinas, existencia de hipocalciuria, una disminución de la 25-OH vitamina D sérica y un aumento de la PTH se puede establecer sospechas a favor de un diagnóstico de osteomalacia. Objetivos Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 59 OBJETIVOS Objetivos 60 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Objetivos Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 61 II. OBJETIVOS El Objetivo Principal de éste estudio consiste en determinar cuales son los factores que marcan la diferencia entre el grupo de casos, mujeres postmenopáusicas afectas de fracturas por fragilidad, y el grupo control compuesto por mujeres postmenopáusicas sin fracturas por fragilidad. Objetivos Específicos: 1. Conocer las características clínicas y socioculturales de los grupos de pacientes fracturadas y las no fracturadas. 2. Estudiar el peso específico de cada uno de los factores de riesgo en la presencia o no de fracturas por fragilidad. 3. Analizar la posible relación entre los valores bajos de la DMO por DXA, el TAC y la presencia o no de fracturas por fragilidad. 4. Tratar de establecer, mediante Curvas ROC, un punto de corte óptimo que permita discriminar entre mujeres con y sin fracturas por fragilidad. Objetivos 62 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad MATERIAL Y MÉTODO Material y Método 64 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Material y Método Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 65 III. MATERIAL Y MÉTODO 1. Diseño del estudio Al no existir control del factor de estudio (fractura) se trata de un diseño observacional, donde la formación de grupos se realiza en función de presencia de la enfermedad o efecto, estudio de casos y controles, llevado a cabo entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2012. 2. Participantes Para la realización de este estudio, hemos utilizado de la población adscrita al Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil (CHUIMI) de Gran Canaria, las pacientes que acuden a las consultas de la UMO y de COT, que hacen un total de 450 mujeres; de las cuales 236 pertenecen al grupo de pacientes no fracturados (control) y 214 al grupo de casos (fracturados). Los criterios de inclusión: 1. Haber sido atendida por la consulta de UMO y/o de COT del HUIGC. 2. Ser natural o residente de la Isla de Gran Canaria. 3. Otorgar el consentimiento informado por escrito. Los criterios de exclusión: 1. Pacientes que residían en otras comunidades u otros países, aunque residieran temporalmente en la isla. 2. No otorgar el consentimiento informado por escrito. 3. Pacientes con otras patologías susceptibles de ser causa de OP secundaria: cáncer, metástasis óseas, HPTP, Enfermedad de Paget, Osteogénesis imperfecta, …etc. Material y Método 66 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 3. Instrumentos Para la recogida de datos se procedió a extraer, de cada una de las HC de pacientes participantes en el estudio, los datos relacionados como criterios de inclusión de los dos grupos (controles y casos) en una hoja diseñada para tal fin (Anexo1). Posteriormente fueron introducidos en una hoja de datos diseñada en Microsoft Excel 2007 y finalmente exportados al programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). 4. Procedimiento 4.1 Captación y seguimiento Para realizar el presente estudio se incluyó a las pacientes atendidas en las Consultas Externas de UMO y COT del HUIGC, en las que tenían lugar las primeras consultas y las sucesivas revisiones para control y seguimiento de la evolución clínica. Tras ser invitadas a participar en el estudio se les informó de los objetivos del mismo y todas dieron su consentimiento informado por escrito para participar. El proceso de recogida de datos se realizó a través de una HC completa y una exploración física detallada, así como recogiendo los factores de riesgo para la OP. Otros datos necesarios para el estudio se obtuvieron revisando la HC hospitalaria. Para ello se elaboró un cuestionario genérico donde de detallaban: datos de caracterización de la muestra, hábitat y nivel socieconómico de las mujeres, información sobre su estado de salud, estilos de vida (alcohol, tabaco café, actividad física), hábitos nutricionales, consumo de fármacos e historia reproductiva que se relacionan con la OP. En segundo lugar, para los datos clínicos específicos, se cumplimentó otro cuestionario donde se registraban, la talla y el peso de cada paciente, y a partir de ellos se calculó el IMC. De igual manera, se recogió antecedentes o presencia de Material y Método Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 67 otras patologías asociadas, entre ellas la HTA, DM, enfermedades reumáticas, hipotiroidismo e hipercolesterolemia, mediante interrogatorio a las pacientes, informes médicos, revisión exhaustiva de la HC hospitalaria, así como por la medicación que estaban tomando. Otros datos recogidos fueron aquellos relacionados con la historia ginecológica de cada paciente, edad de la menarquia y menopausia, causa de la menopausia, si han recibido THS, número de embarazos y abortos. Para las determinaciones de pruebas complementarias, con ayuno de 12 horas, se obtuvo sangre para las determinaciones bioquímicas medidas por métodos estandarizados (hemoglobina, glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo, proteínas totales, perfil lipídico. Los parámetros bioquímicos generales (hemoglobina, glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo, proteínas totales, perfil lipídico) fueron medidos con un autoanalizador; fosfatasa ácida tartrato resistente (FATR) por espectrofotometría; y la PTH, la 25-hidroxivitamina D (25HCC), el beta-crosslaps, la osteocalcina (G/A) y el P1NP por electroinmunoquimioluminiscencia (EIQL). Los niveles de normalidad de vitamina D se consideraron los valores séricos de 25–HCC superiores a 30 ng/ml; insuficiencia, aquéllos entre 20-30 ng/ml; y deficiencia, las cifras inferiores a 20 ng/ml, de acuerdo con el documento de posición de la International Osteoporosis Foundation (IOF). En cuanto a la PTH, se consideraron valores de normalidad <88 ng/ml, tal como establece el laboratorio, y las cifras superiores a ésta indicativas de un hiperparatiroidismo secundario. Así mismo se realizó una estimación de la DMO por absorciometría dual (DXA), midiendo la DMO tanto en la columna lumbar (L2-L4), como en la extremidad proximal del fémur, utilizando en una primera etapa un densitómetro Hologic® QDR-1000 y posteriormente un Hologic® QDR-4500 Discovery. Material y Método 74 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad RESULTADOS Resultados 76 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 77 IV. RESULTADOS 1. Características clínicas y socioculturales de las pacientes con y sin fractura de las consultas de la UMO y COT Los datos utilizados en la presente memoria proceden de un estudio de casos y controles en el que participaron 450 mujeres, de edades comprendidas entre los 50 y 80 años, en la Figura 4.1 se aprecia la distribución de la edad en la población de estudio. Figura 4.1. Distribución de la edad de todos las pacientes estudiadas Resultados 78 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Los grupos de pacientes estudiados se configuran de la siguiente manera (Figura 4.2): Grupo casos. Constituido por 214 (47.5%) mujeres afectas de algún tipo de fracturas con una edad media de 62.9 años y una DT de 7.6 años, estudiadas en la misma unidad y servicio. Grupo control. Constituido por 236 (52.5%) mujeres sin ningún tipo de fractura, con una media de edad de 61.5 años y una DT de 7.4 años, que han sido estudiadas en la UMO y en el servicio de COT del HUIGC. Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 79 Hay que tener en cuenta que las mujeres fracturadas tienen más edad que las no fracturadas (p<0.047), tal como se puede apreciar en la Tabla 4.1 y Figura 4.3. Tabla 4.1. Descriptiva de la edad en la primera consulta por grupos de estudio Grupo Estadístico Error típ. Edad en la primera consulta Casos (214) Media 62.9 0.5 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 61.9 Límite superior 63.9 Mediana 62.0 Desviación típica 7.6 Mínimo 50.0 Máximo 79.0 Amplitud intercuartil 11.0 Controles (236) Media 61.5 0.5 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 60.5 Límite superior 62.5 Mediana 61.0 Desviación típica 7.4 Mínimo 50.0 Máximo 79.0 Amplitud intercuartil 12.0 Resultados 80 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Al ser el grupo de mujeres de los controles más jóvenes que los casos, todos los procedimientos estadísticos se han realizado ajustados por la edad mediante técnicas de regresión logística y análisis de la covarianza. Teniendo en cuenta lo anterior, para elegir cuales de los potenciales factores de riesgo descritos en el capítulo anterior pueden estar asociadas con la fractura en nuestra base de datos, utilizamos pruebas de independencia de la ji-cuadrado, tomando como medida de asociación las estimaciones de los odd-ratio y sus correspondientes intervalos de confianza al 95%, ajustándolos por la edad en la primera consulta. Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 81 2. Resultados de las características antropométricas basales de las pacientes con y sin fractura En la Tabla 4.2 se reflejan los resultados sobre las medidas antropométricas de las pacientes en la que se puede observar que con respecto a las características antropométricas basales, no existen diferencias significativas entre los dos grupos en estudio, ya que el correspondiente p-valor > 0.05 en todas las variables observadas, talla, peso, IMC, superficie corporal y perímetro abdominal. Tabla 4.2. Características antropométricas basales e ingesta actual de calcio Grupo Casos (214) Controles (236) p-valor Media ± DT Media ± DT Talla (cm) 154.9 ± 6.0 155.3 ± 6.0 0.447 Peso (Kg) 69.0 ± 11.5 70.2 ± 12.4 0.293 IMC (Kg/m 2 ) 28.7 ± 4.3 29.1 ± 4.9 0.386 Perímetro abdominal (cm) 82.9 ± 14.0 84.2 ± 15.0 0.344 Superficie corporal (m 2 ) 1.5 ± 0.1 1.6 ± 0.1 0.238 Ingesta actual de calcio dieta (mg/24h) 654 ± 416 701 ± 433 0.252 Para el IMC hemos considerado la clasificación dada por la OMS para constituir las distintas categorías: IMC < 25 (peso normal), 25 < IMC < 30 (sobrepeso), 30 < IMC < 35 (obesidad) y IMC > 35 (obesidad extrema). Así mismo, en la Figura 4.4 observamos que todas las categorías del IMC se reparten por igual, proporcionalmente, en los dos grupos de estudio (p = 0.380). Resultados 82 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Figura 4.4. IMC según los grupos de estudio (p=0.380) 3. Resultados de los estilos de vida de las pacientes con y sin fractura En cuanto a las condiciones de los estilos de vida de las participantes, relacionadas con el hábito del tabaco, consumo moderado de alcohol, ingesta de café y tipo de actividad física, se destaca que el consumo moderado de alcohol, parece que puede proteger a las mujeres de la fractura, ya que el OR ajustado es de 1.7 con un IC al 95% entre 1.1 y 2.6 (Tabla 4.3 y Figura 4.5). Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 83 Tabla 4.3. Estilos de vida Grupo Casos (%) Controles (%) p-valor OR IC al 95% Tabaco Si 20 (9.3) 35 (15.5) 0.050 1.8 1.0 – 3.2 No 194 (90.7) 191 (84.5) Total 214 226 Alcohol Si bebe 41 (19.2) 64 (28.3) 0.028 1.7 1.1 – 2.6 No bebe 173 (80.8) 162 (71.7) Total 214 226 Café Si 144 (67.3) 150 (66.4) 0.895 0.9 0.6 – 1.3 No 70 (32.7) 76 (33.6) Total 214 226 Actividad física en el tiempo libre Sedentaria 124 (57.9) 132 (58.4) 0.764 1.1 0.7 – 1.6 Activa 90 (42.1) 94 (41.6) Total 214 226 Resultados 90 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 10. Resultados de los parámetros en la analítica general de los lípidos de las pacientes con y sin fractura En cuanto a los resultados de la analítica realizada a las pacientes de ambos grupos sobre el colesterol sérico, triglicéridos, colesterol HDL y LDL, se observa que no existen diferencias significativas entre estas variables en los grupos de estudio, resultados que se reflejan en la Tabla 4.11. Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 91 Tabla 4.11. Analítica general. Lípidos séricos Grupo Casos (214) Controles (226) p-valor Media ± DT Media ± DT Colesterol (mg/dL) 249.6 245.0 0.338 Triglicéridos (mg/dL) 129.1 136.5 0.197 HDL (mg/dL) 57.6 56.2 0.308 LDL (mg/dL) 165.0 161.2 0.436 11. Resultados de los marcadores bioquímicos de remodelación ósea de las pacientes con y sin fractura En el estudio de los resultados obtenidos sobre los marcadores de remodelación ósea de las pacientes estudiadas, y según muestra la Tabla 4.12, no existen diferencias significativas entre las medias de la FATR (Fosfatasa Ácida Tartrato Resistente) y la GLA (Osteocalcina) en los grupos casos y control. Tabla 4.12. Marcadores bioquímicos de remodelación ósea Grupo Casos Controles p-valor Media ± DT Media ± DT FATR (UI/L) 3.0 ± 1.1 3.1 ± 1.2 0.608 GLA (ng/ML) 6.0 ± 3.3 6.4 ± 4.1 0.289 12. Resultados de los parámetros de metabolismo mineral de las pacientes con y sin fractura Los valores obtenidos de calcio, proteínas totales, calcio corregido, fósforo y fosfatasa alcalina, no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos y las controles (Tabla 4.13). Resultados 92 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Tabla 4.13. Metabolismo mineral óseo. Valores séricos Grupo Casos Controles p-valor Media ± DT Media ± DT Calcio (mg/dL) 9.7 ± 0.6 9.6 ± 0.6 0.611 Proteínas totales (g/L) 7.5 ± 0.6 7.4 ± 0.5 0.393 Calcio corregido (mg/dL) 9.5 ± 0.6 9.6 ± 0.6 0.846 Fósforo (mg/dL) 3.8 ± 0.5 3.7 ±0.6 0.183 Fosfatasa alcalina (UI/L) 89.8 ± 29.8 85.2 ± 27.8 0.162 13. Resultados del tipo de fractura que presentan las pacientes En el estudio de la frecuencia de las distintas fracturas que presentan el grupo de mujeres de los casos, vertebral, colles, cadera y otras, observamos que dentro del grupo formado por las fracturadas, la proporción de FV es significativamente mayor que las fracturas de colles o caderas, siendo las FC las menos frecuentes, tal como se puede apreciar en la Tabla 4.14 y en la Figura 4.9. Tabla 4.14. Distribución de las fracturas Frecuencia Porcentaje Vertebral 83 38.8 Colles 46 21.5 Cadera 15 7.0 Otras 70 32.7 Total 214 100.0 Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 93 14. Comparación del tipo de tensión arterial de los grupos de pacientes controles y casos Con respecto a las variables estudiadas sobre el tipo de tensión arteria que presentan las mujeres estudiadas: sistólica, diastólica, diferencial, media e HTA, se observa que la proporción de hipertensas es la misma en ambos grupos, así como las medias de las distintas medidas de la tensión arterial, tal como se aprecia en la Tabla 4.15 y Tabla 4.16. Resultados 94 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Tabla 4.15. Tensión arterial (en mm de Hg) Grupo Casos (214) Controles (226) p-valor Media ± DT Media ± DT Tensión arterial sistólica 142.9 ± 26.9 142.2 ± 24.9 0.930 Tensión arterial diastólica 83.8 ± 11.5 82.9 ± 12.8 0.171 Tensión arterial diferencial 59.2 ± 19.2 59.3 ± 18.2 0.960 Tensión arterial media 87.1 ± 21.4 87.0 ± 19.8 0.940 Tabla 4.16. Hipertensión arterial por grupos de estudio Grupo Casos Controles p-valor Recuento % Recuento % Hipertensión arterial Si 45 23.8 52 25.4 0.517 No 144 76.2 153 74.6 Total 189 100.0 205 100.0 15. Resultados sobre las hormonas calciotropas de las pacientes con y sin fractura Los datos obtenidos sobre los parámetros de las hormonas calciotropas, PTH, CT y vitamina D, aportan resultados en los que no se aprecian diferencias entre las medias de las hormonas calciotropas, PTH, CT y Vitamina D, en ambos grupos de mujeres estudiadas (Tabla 4.17). Tabla 4.17. Hormonas calciotropas Grupo Casos Controles p-valor Media ± DT Media ± DT PTH (ng/mL) 46.4 ± 22.4 45.2 ± 22.2 0.568 Calcitonina (ng/mL) 7.7 ± 4.8 7.8 ± 4.6 0.903 25-HCC (ng/mL) 24.3 ± 8.0 24.3 ± 8.0 0.954 Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 95 16. Resultados sobre los niveles de Vitamina D de las pacientes con y sin fractura En la Tabla 4.18, se puede observar los resultados obtenidos sobre el nivel de vitamina D por parte de las mujeres estudiadas, en la que se refleja que se reparte por igual en los dos grupos. Además el porcentaje de consumo deficienteinsuficiente, 48.8% - 49.4% en los casos y 51.2% - 50.6% en los controles, es muy superior al consumo óptimo en el que se obtiene 51.8% y 48.2% respectivamente. Tabla 4.18. Prevalencia de hipovitaminosis (p=0.889) Vitamina D Deficiente Insuficiente Óptima Grupo Casos Recuento 63 88 57 % 48,8 49,4 51,8 Controles Recuento 66 90 53 % 51,2 50,6 48,2 Total Recuento 129 178 110 % 100,0 100,0 100,0 17. Resultados sobre los valores densitométricos de las pacientes con y sin fractura ajustados por la edad Las medias de los valores densitométricos obtenidos en la zona vertebral L2 L4 y en la cadera, en los grupos de estudio ajustados por la edad, son significativamente menores en las pacientes fracturadas que en las no fracturadas. Tabla 4.19. Resultados 96 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Tabla 4.19. Valores densitométricos ajustados por la edad Grupo Casos (214) Controles (226) p-valor Media ± DT Media ± DT L2L4 (mg/cm 2 ) 0.778 ± 0.153 0.902 ± 0.183 < 0.001 Cuello femoral (mg/cm 2 ) 0.647 ± 0.103 0.726 ± 0.133 < 0.001 Trocánter (mg/cm 2 ) 0.540 ± 0.109 0.613 ± 0.125 < 0.001 Intertrocánter (mg/cm 2 ) 0.849 ± 0.151 0.958 ± 0.177 < 0.001 Total cadera (mg/cm 2 ) 0.716 ± 0.124 0.810 ± 0.146 < 0.001 18. Resultados sobre los valores del T-score de las pacientes con y sin fractura ajustados por la edad En la Tabla 4.20 se recogen los resultados obtenidos de los T-score en los dos grupos ajustados por la edad, en la que vemos que las medias de los T-scores son significativamente menores en los casos que en los controles. Tabla 4.20. T-score ajustados por la edad Grupo Casos Controles p-valor Media ± DT Media ± DT T-score L2 L4 -2.4 ± 1.5 -1.3 ± 1.8 < 0.001 T-score cuello femoral -1.8 ± 0.9 -1.0 ± 1.2 < 0.001 T-score trocánter -1.5 ± 1.3 -0.7 ± 1.5 < 0.001 T-score intertrocánter -1.8 ± 1.3 -0.9 ± 1.5 < 0.001 T-score total cadera -2.1 ± 1.3 -1.1 ± 1.5 < 0.001 Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 97 En la Tabla 4.21 y Figura 4.10 se describe con detalle la distribución de la Tscore L2 L4, ajustados por la edad. Tabla 4.21. Descripción de la distribución del T-score L2 L4 en ambos grupos de estudio Grupo Estadístico Error típ. T-score L2L4 Casos Media -2.4 0.1 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior -2.6 Límite superior -2.3 Mediana -2.6 Desviación típica 1.5 Mínimo -5.7 Máximo 2.0 Rango 7.7 Amplitud intercuartil 1.6 Controles Media -1.3 0.1 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior -1.6 Límite superior -1.1 Mediana -1.3 Desviación típica 1.8 Mínimo -5.0 Máximo 3.9 Rango 8.9 Amplitud intercuartil 2.7 Resultados 98 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 19. Clasificación de las pacientes, según los resultados de la DXA Una vez realizada la DXA, en la columna lumbar y en la extremidad proximal del fémur, se clasificó a las pacientes, de acuerdo a los actuales criterios de la OMS, que considera como normal a todo valor de T superior a -1 y OP a los valores de DMO inferiores a una T-score <2.5 en cualquier localización anatómica (columna o extremidad proximal del fémur). Así se observa en la Tabla 4.22 y en la Figura 4.11, que entre las pacientes que no han sufrido fracturas, la DXA mostró valores normales en el 25.5% de las controles, mientras que entre las fracturadas, solo se observó normalidad en menos del 5.0% de las pacientes y por el contrario, hasta el 62.4% de las mujeres fracturadas, mostraron unos valores densitométricos de OP (T-score < -2.5) hecho Resultados Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 99 que entre las controles no fracturadas se observó tan sólo en el 33.6% de las pacientes (p-valor< 0.001). Tabla 4.22. Clasificación de pacientes según DXA (p<0.001) Grupo Total Casos Controles Normal Recuento 10 56 66 % columna 4,9% 25,5% 15,5% Osteopenia Recuento 67 90 157 % columna 32,7% 40,9% 36,9% Osteoporosis Recuento 128 74 202 % columna 62,4% 33,6% 47,5% Total Recuento 205 220 425 Figura 4.11. Clasificación de los pacientes según DXA (p<0.001) Discusión 106 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Discusión Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 107 V. DISCUSIÓN El estudio de casos y controles que se presenta en éste trabajo, va a permitir detectar los factores de riesgo de la enfermedad de OP, que debido al aumento de la esperanza de vida, la proporción de personas que padecen ésta enfermedad va en aumento. Hemos incluido en el estudio a un total de 450 mujeres cuyas edades estaban comprendidas entre los 50 y 80 años. De ellas, 214 que habían tenido alguna fractura por fragilidad constituyeron el grupo de casos, mientras que las 236 restantes, sin fracturas, formaron el control. La edad media de las mujeres con fracturas fue de 62.9 años, superior a la de las controles no fracturadas, que tuvieron 61.5 años, diferencias que fueron estadísticamente significativas (p < 0.047). Es bien conocido que la edad es probablemente el factor más importante relacionado con la OP y las fracturas por fragilidad160-162. En nuestro estudio, hemos comprobado que las mujeres tenían más edad, por lo que, todos los análisis estadísticos posteriores (técnicas de regresión logística y análisis de la covarianza) fueron realizados ajustando por este factor. En la Tabla 4.2 se recoge la comparación de algunas variables antropométricas y la ingesta actual de calcio entre los grupos de casos y controles. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la talla, peso, IMC, perímetro abdominal ni superficie corporal. Algunos estudios epidemiológicos han descrito a la mujer con OP y fractura osteoporótica como más delgada y con menos talla. La delgadez, es un factor que traduciría la fragilidad propia de estas pacientes163,164 y en varias escalas de riesgo se ha recogido que un peso inferior a 51 Kg constituiría un factor independiente para la fractura. Discusión 108 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Las personas con peso tienen menos riesgo por varias razones. La grasa corporal extra que las personas tienen aumenta la producción de estrógeno (que protege contra la pérdida rápida de hueso), aumenta el peso que los huesos tienen que soportar (que hace que se hagan más fuertes) y puede aminorar el impacto de los golpes en caso de una caída165,166. Mientras que el peso extra protege contra la OP, también puede afectar negativamente a todo el cuerpo, aumentando el riesgo de diabetes167, de HTA, hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares. Mantener un peso saludable ha probado disminuir el riesgo de cáncer de colon, de riñón, de pecho y de útero. Cuando todo esto es considerado, la mejor opción para proteger sus huesos no es a través del peso corporal sino usando otros métodos, como el ejercicio y la dieta saludable. La talla suele ser menor en las pacientes con fracturas por fragilidad y suele traducir la existencia de FV. Recientemente se ha descrito la pérdida de 5 cm en la estatura es un factor de riesgo independiente para la aparición de FC y para la mortalidad, independientemente de la existencia de FV168. En nuestro estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas ni en el peso, ni en la talla, ni en el IMC. Desconocemos las causas que pueden habernos llevado a estos resultados. Quizás la edad de las pacientes, relativamente jóvenes, 62.9 y 61.5 años respectivamente, hayan podido contribuir. En el caso concreto de la variable IMC, en la Figura 4.4 se observa que todas las categorías de dicho IMC de los grupos de casos y controles se reparten proporcionalmente por igual en los dos grupos configurados (p = 0.380). Por otra parte, estudiamos algunos estilos de vida de las mujeres participantes en el estudio, concretamente el consumo de tabaco, de alcohol, café y la actividad física en el tiempo libre. Todos estos son factores relacionados con la OP y recogidos en multitud de escalas de riesgo tanto para la aparición de OP densitométrica como para las fracturas por fragilidad169-174. Discusión Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 109 Así, observamos en la Tabla 4.3 que el consumo de tabaco podría constituir un factor de riesgo para la aparición de fracturas por fragilidad en las mujeres de nuestro estudio (p = 0.050), estando justamente en el límite de la significación estadística. Nuestros resultados son coherentes con los descritos en la literatura, pues el consumo de tabaco está reconocido como un factor de riesgo para la OP175 como para las fracturas por fragilidad, sobre todo la de cadera176-178. El mecanismo por el que el tabaco afecta al hueso parece ser que es deteriorando la función del osteoblasto179 y este efecto puede observarse incluso con el consumo de tabaco mascado180. En cambio el consumo moderado de alcohol se mostró como un factor protector para la aparición de fracturas, con un valor de p = 0.028. La relación entre el consumo de alcohol y la presencia de OP densitométrica por una parte y de fracturas por fragilidad por otra, es motivo de controversia, sobre lo que aún no existe acuerdo. Por una parte, está bien establecido que el abuso de alcohol es una factor de riesgo tanto para la OP como para las fracturas181-186. En los alcohólicos, la prevalencia de fracturas es mayor que en los abstemios183-188 y no solo por el hecho de los alcohólicos tienen más caídas, sino porque existe una afectación directa del alcohol sobre el osteoblasto, inhibiendo su función, de la misma manera que producía el tabaco179. En cambio, no está tan claro y es motivo de discusión el efecto que el consumo moderado de alcohol tiene sobre el hueso. Así, algunos estudios, indican que el consumo moderado puede ser beneficioso y que aumenta la DMO, reduciendo el riesgo de fractura. En un metaanálisis reciente, realizado por Berg y col187 encontraron que comparados con los bebedores importantes y los abstemios, las personas que consumían de media a una bebida diaria tenían un menor riesgo de FC, sugiriendo un efecto favorable del consumo moderado de alcohol sobre la DMO. Sin embargo, los mismos autores, concluyen que estos resultados deben tomarse con precaución, pues no es posible establecer un rango preciso de beneficio. En esta misma línea argumental, Kanis y col183 encontraron en el estudio CaMos, efectuado en 5939 Discusión 110 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad hombres y 11032 mujeres, que por encima de 2 bebidas de alcohol diarias, se producía un incremento del riesgo de fractura por fragilidad, pero que por debajo de esta cantidad no se incrementaba el mismo. Los autores concluyen que el consumo de alcohol aumenta el riesgo de fractura, por razones que van más allá de los cambios en la DMO. Por el contrario, otros estudios indican que incluso el consumo moderado, aumenta el riesgo de fracturas por fragilidad. Así, un trabajo realizado por Du y colaboradores en China, entre octogenarios y nonagenarios189, mostró que el consumo moderado de alcohol, incrementaba el riesgo de fracturas, mientras que la actividad física reducía dicho riesgo. No obtuvimos diferencias estadísticamente significativas con el consumo de café, siendo el valor de p = 0.895. En algunos estudios se ha relacionado el consumo de café con el riesgo de fractura, sobre todo si este consumo es importante dado que la misma incrementa la excreción urinaria de calcio 190,191. En el estudio Framingham192 se observó que consumir el equivalente a 2 tazas de café o de 4 de té al día, incrementaba el riesgo de fractura, pero dado que el consumo de cafeína se relaciona con otros hábitos y estilos de vida, no pudo establecerse inequívocamente una asociación causa-efecto, pues la misma puede ser indirecta. En otro trabajo, efectuado en esta ocasión en Suecia193, mostró los mismos resultados, con un incremento en el riesgo de fractura entre los bebedores intensos de café, establecido en este trabajo en 4 cafés diarios. En nuestro estudio no estratificamos el consumo de café, sino que recogimos el mismo como una variable dicotómica (bebe o no bebe café), lo cual ha limitado el análisis de los resultados y puede ser una de las razones por la que no hayamos podido establecer una asociación entre el consumo de café y las fracturas. Nos ha llamado la atención el no encontrar diferencias significativas en la actividad física realizada en el tiempo libre entre las mujeres con y sin fracturas, con un valor de p = 0.764. Es bien conocido el efecto beneficioso de la actividad Discusión Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 111 física sobre el metabolismo mineral óseo por varios mecanismos tanto directos como indirectos, a cualquier edad y tanto en la prevención como en el tratamiento de la OP establecida194-199. Desconocemos las causas que justifican nuestros hallazgos, que quizás sean debidos al hecho de haber efectuado solamente una valoración transversal, en el momento de la encuesta, cuando es bien conocido que los efectos beneficiosos sobre el hueso se producen sobre todo si el mismo se realiza de manera prolongada a lo largo de mucho tiempo200. La proporción de mujeres que vivían en el hábitat urbano o rural fue similar en ambos grupos, 67.8% en las mujeres con fractura y 69.6% en las controles, con un valor de p = 0.721. Una vez más, se ha descrito en la literatura resultados coincidentes y discrepantes. Así, en algunas series, se ha publicado que la incidencia de fracturas es más elevada en la población que vive en el hábitat rural201-203 mientras que en otros, precisamente describen el fenómeno contrario, menor incidencia de fracturas en el área rural204-207 y también tenemos autores que encuentran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ambas áreas208. En una revisión sistemática, resaltó, por una parte, la escasa cantidad de trabajos realizados sobre este tema y por otra, llegó a la conclusión de que en el área rural el riesgo de fractura era menor que en el área urbana209. Al estudiar el nivel socioeconómico de las pacientes, clasificamos a las mismas en nivel bajo y medio – alto, como puede observarse en la Tabla 4.4. Hemos considerado como nivel socioeconómico bajo, a aquellas mujeres que se encontraban por debajo del denominado “umbral de pobreza” tal y como ha sido definido por el Instituto Nacional de Estadística y que establece la pobreza de acuerdo con los ingresos en relación al número de miembros que viven en una unidad familiar210. Nuestro grupo de trabajo ha publicado anteriormente que la pobreza se asocia con una mayor prevalencia de OP y de fracturas por fragilidad, comportándose la pobreza como tal como un factor independiente211. Discusión 112 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Además de la OP, la pobreza se asocia a una mayor prevalencia de todo tipo de enfermedades, no solo infecciosas y con una peor evolución clínica162,212-221. No obstante, en nuestro estudio, no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas entre los casos y controles con respecto a la presencia o ausencia de pobreza. Desconocemos por qué en nuestro estudio no obtenemos los mismos resultados que en el efectuado por Navarro y colaboradores, en los que la pobreza se asocia a una mayor prevalencia de fracturas162,211-213,222. Quizás pueda deberse al diferente planteamiento metodológico de estos estudios, ya que en el nuestro, partimos de una población de casos, fracturadas y controles, sin fracturas, mientras que en el estudio de Navarro y colaboradores partían de una población pobre o no pobre. Entre los antecedentes personales, estudiamos la posible asociación entre fracturas y un número de enfermedades muy prevalentes, como son la HTA, la hiperceolesterolemia, la urolitiasis, la DM, el hipertiroidismo y las enfermedades reumáticas inflamatorias, especialmente la artritis reumatoide. La mayor parte de estas enfermedades están relacionadas de alguna manera con la OP, ya sea por compartir mecanismos etiopatogénicos o bien por el efecto beneficioso o perjudicial que tiene sobre el hueso la medicación utilizada en el tratamiento de estas enfermedades. No hemos encontrado asociación estadísticamente significativa entre ninguna de estas enfermedades y la presencia de fracturas por fragilidad, hallazgo que nos ha sorprendido. Así, la hipercolesterolemia se encontró en una proporción casi idéntica entre las mujeres afectas de fracturas y las mujeres controles (50.0% vs 51.3%). Se ha descrito que el tratamiento con estatinas podría ser beneficioso para el metabolismo óseo y algunos estudios sugieren un incremento de la DMO y una reducción del riesgo de fracturas por fragilidad entre los pacientes que consumen habitualmente estatinas223-227 que es negado por otros autores228-230. Discusión Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 113 En nuestro trabajo no hemos estudiado la medicación que recibían las pacientes, sino tan solo la presencia o ausencia de hipercolesterolemia y dado que no todas los pacientes con hipercolesterolemia consumían estatinas, es por lo que entendemos que no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas, ya que le enfermedad en si misma no se asocia a una mayor prevalencia de OP. Lo mismo ha ocurrido con la HTA. Se ha descrito que algunos fármacos utilizados en el tratamiento de esta enfermedad tienen un efecto beneficioso sobre el hueso e incluso a la viceversa, medicación utilizada en el tratamiento de la OP, tiene un efecto beneficioso sobre la HTA. Así, es bien conocido que el consumo habitual de tiazidas se asocia a un aumento de la DMO y a una reducción del riesgo de fracturas por fragilidad, que cursa de manera independiente al incremento de la DMO231-234. En el estudio Framingham se observó un descenso en el riesgo de fracturas asociado al uso de tiazidas pero solo en mujeres234, mientras que en la serie publicada por LaCroix, este descenso fue del 33% y se obtuvo tanto en mujeres como en varones235. La disminución del riesgo de nuevas fracturas en los pacientes que toman tiazidas parece deberse al incremento producido en la DMO que a su vez se debe al balance positivo de calcio producido por las tiazidas al aumentar la reabsorción tubular de este mineral, ya que por otra parte, no se ha observado que estos fármacos produzcan una disminución del número de caídas233. Cuando analizamos los datos obtenidos en la historia ginecológica de las mujeres en relación a la prevalencia de fracturas, obtuvimos que las mujeres que habían recibido en algún momento de su vida THS tenían una mayor prevalencia de fracturas (Tabla 4.7). Estos resultados pueden parecer en principio incoherentes, pues se ha establecido de manera inequívoca que el uso de THS produce una reducción del riesgo de fracturas, ya sea de manera continua como intermitente236-241 y de hecho, el THS fue ampliamente utilizado en el tratamiento Discusión 114 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad de la OP y la prevención de fracturas por fragilidad hasta la publicación de los datos del estudio “Women of Health Initiative (WHI)” en el que se observó un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares y tromboembólicos entre las pacientes que usaban estrógenos, con y sin progestágenos, hasta el extremo de sobrepasar los posibles efectos beneficiosos, por otra parte observados sobre el esqueleto, lo que hizo desaconsejar la THS en la prevención y tratamiento de la OP242-249 . No obstante, cuando se estudia con detalle la Tabla 4.7 observamos que en las pacientes que han sufrido una fractura, la prevalencia de histeroanexectomía ascendió al 35.6%, mientras que en el grupo control, son fracturas, la prevalencia fue del 23.5%. Creemos por tanto que la asociación observada entre el uso de THS y las fracturas se deben precisamente al fenómeno opuesto: las pacientes fueron inicialmente histeroanexectomizadas, como consecuencia de esta menopausia quirúrgica desarrollaron una OP y una fractura por fragilidad y el THS es la consecuencia, y no la causa, de ello. La Odds-Ratio que asocia el uso de THS con la presencia o ausencia de histeroanexectomía fue de 1.9 (IC 95%: 1.1-3.3). No observamos diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con y sin fracturas y otras variables ginecológicas, como el número de embarazos o de abortos. Algunos estudios han informado sobre la asociación entre el número de embarazos y la DMO, como en el trabajo de Fox y col250, en el que obtuvieron que cada embarazo producía un incremento del 1.4% en la DMO medida por absorciometría fotónica simple en el antebrazo, mientras que otras series describen precisamente el resultado opuesto, como lo ocurrido en el trabajo de Dytfeld quienes establecen una asociación negativa entre el número de embarazos y la lactación con la DMO251. Creemos que sobre este apartado no existen aún datos definitivos y que se precisan estudios con series más amplias para poder establecer el efecto beneficioso, perjudicial o neutro del embarazo sobre la DMO. Discusión Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 115 En la Tabla 4.9 analizamos los datos de la función renal, determinada por urea, creatinina y ácido úrico en función de la presencia o ausencia de fractura. No obtuvimos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de estas variables entre los grupos estudios, lo cual por otra parte, era precisamente lo esperado, pues en la OP postmenopáusica los datos analíticos deben ser normales, a menos que existe una patología que justifique la existencia de una OP secundaria a esta enfermedad252-255. Tampoco obtuvimos diferencias estadísticamente significativas al comparar los lípidos (colesterol total, HDl-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos) entre las mujeres con y sin fracturas. La posible asociación entre los metabolismos lipídico y óseo es un tema de actualidad y algunos autores han establecido algunas posibles relaciones entre ellos, como por ejemplo, la influencia del tratamiento de una enfermedad sobre la otra. Así, algunos autores han establecido que el tratamiento con estatinas podría tener un efecto beneficioso tanto sobre la DMO como sobre la reducción de la tasa de fracturas256-264, aunque en una revisión sistemática publicada por Yue en 2010, tras incluir a 3022 mujeres, con una edad media de 62.7 años, concluyó que el uso de estatinas no producía ni incremento en la DMO ni reducía el riesgo de fracturas228. A la inversa, algunos tratamientos utilizados en el tratamiento de la OP parecen influir en el metabolismo lipídico. Así se ha descrito que los bifosfonatos y los lípidos comparten vías metabólicas comunes265-268, que los estrógenos mejoran el perfil lipídico269-273 o que los esteroides anabolizantes podrían empeorarlos274-277. En nuestro estudio, los valores séricos de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos fueron similares en ambos grupos de mujeres con y sin fracturas. En nuestro protocolo de datos no estaba incluido el consumo de estatinas, por lo que no podemos analizar la posible influencia de estos fármacos en la prevalencia de fracturas. Conclusiones 122 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Conclusiones Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 123 VI. CONCLUSIONES 1. Las pacientes estudiadas presentan una edad media de 62.2 años, siendo de 62.9 años el grupo de mujeres con fractura por fragilidad y de 61.5 años el grupo de las no fracturadas, la mayoría habita en zona urbana y tienen un nivel socieconómico medio o medio-alto. Entre los factores de riesgo que permitieron establecer una asociación con la presencia de fracturas, encontramos la edad y la menopausia quirúrgica por doble anexectomía. 2. La fractura más frecuente observada fue la vertebral, que se produjo en 83 casos (38.8%) y a continuación otras fracturas no vertebrales (húmero, tibia, costillas) que se produjo en 70 casos (32.7%). La FC fue la menos observada, 15 casos (7.0%). 3. Las mujeres con fracturas por fragilidad mostraron valores de DMO inferiores a las controles tanto en la columna lumbar como en todas las localizaciones de la extremidad proximal, determinada tanto por DXA como por TAC en la columna lumbar. 4. Hasta el 62.4% de las mujeres con fracturas por fragilidad mostraron valores densitométricos de OP, mientras que menos del 5.0% de ellas mostraron valores normales. En el otro extremo, las mujeres sin fracturas, presentaron valores normales de DXA en el 25.5% de los casos y valores de OP en 33.6% de los casos. 5. La correlación entre la determinación de DMO por DXA y por TAC fue muy buena, con unos valores de r superiores a 0.5 en todos los casos y alcanzando hasta r= 0.673 en el caso de la columna lumbar. Conclusiones 124 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Bibliografía Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 125 BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 126 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad Bibliografía Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 127 VII. BIBLIOGRAFÍA 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention D, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001; 285:785-95. 2. Kanis JA. Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo. Osteoporos Int. 2000; 11:669-74. 3. Castel H, Bonneh DY, Sherf M, Liel Y. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low-impact fractures. Osteoporos Int. 2001;12: 559-64. 4. Stevenson M, Jones ML, De Nigris E, Brewer N, Davis S, Oakley J. A systematic review and economic evaluation of alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and teriparatide for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Health Technol Assess. 2005;9:1-160. 5. Albright F, Reifenstein EC. The parathyroid glands and metabolic bone disease; selected studies. Baltimore, Williams & Wilkins. 1948. 6. Osteoporosis. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Natl Inst Health Consens Dev Conf Consens Statement. 1984;5: 6. 7. WHO. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1994; 843:1-129. 8. Parfitt AM. Interpretation of bone densitometry measurements: disvantages of a percentage scale anddiscussion of some alternatives. J Bone Min Res. 1990; 5: 537. 9. Kanis JA. Assessment of bone mass and osteoporosis. En, Kanis JS, ed: Osteoporosis. Blackwell Science Ltd. 1994:1 10. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ, 3rd, Khaltaev N. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone. 2008;42:46775. 11. Kok C, Sambrook PN. Secondary osteoporosis in patients with an osteoporotic fracture. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23:769-79. Bibliografía 128 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 12. Smith R. Osteoporosis. En: Bulstrode et al. (ed). Osfortd Texbook of Orthopedics and Trauma. Oxford: Oxford University Press (1ª ed.). 2002: 1324. 13. González Macías J. Fisiopatología de la osteoporosis. Rev Osteoporos Metab Miner. 2010; 2 (Supl 2):S5-S17. 14. Buckwalter JA, Glimcher MJ, Cooper RR, Recker R. Bone biology. II: Formation, form, modeling, remodeling, and regulation of cell function. Instr Course Lect. 1996; 45:387-99. 15. Freaney R, McBrinn Y, McKenna MJ. Secondary hyperparathyroidism in elderly people: combined effect of renal insufficiency and vitamin D deficiency. Am J Clin Nutr. 1993; 58:187-91. 16. Zerwekh JE, Sakhaee K, Breslau NA, Gottschalk F, Pak CY. Impaired bone formation in male idiopathic osteoporosis: further reduction in the presence of concomitant hypercalciuria. Osteoporos Int. 1992; 2:128-34. 17. González-Macías J, Marín F, Vila J, Díez-Perez A, Abizanda M, Álvarez R, et al; Investigadores del Proyecto ECOSAP. Factores de riesgo de fractura osteoporótica en una serie de 5.195 mujeres mayores de 65 años. Med Clin (Barc). 2004;123: 85-9. 18. Sosa Henríquez M. Osteoporosis: Factores de riesgo, clasificación y clínica. En: Rapado Errazti A, Díaz Curiel M, editores. Manual práctico de Osteoporosis en Atención Primaria. Madrid: Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (FHOEMO). 1996. p. 3544. 19. Fink K, Clark B. Screening for osteoporosis in postmenopausal women. Am Fam Physicia. 2004;69: 139-40. 20. Carranza-Lira S, Rosas M, Murillo A, Martínez N, Santos J. Osteoporosis in postmenopausal women (Mexico City): 1. Risk factors. Int J Fertil Womens Med. 2002;47:22-5. 21. Tabensky A, Duan Y, Edmonds J, Seeman E. The contribution of reduced Peak accrual of bone anda ge-related bone loss to osteoporosis at th espine and hip: insights from the daughters of women with vertebral or hip fractures. J Bone Miner Res. 2001; 16:1101-7. Bibliografía Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 129 22. Tabensky A, Duan Y, Edmonds J, Seeman E. The contribution of reduced peak accrual of bone and age-related bone loss to osteoporosis a the spine and hip: insights from the daughters of women with vertebral or hip fractures. J Bone Miner Res. 2001;16: 1101-7. 23. Izumotani K, Hagiwara S, Izumotani T, Miki T, Morii H, Nishizawa Y. Risk factors for osteoporosis in men. J Bone Miner Metab. 2003;21: 86-90. 24. Christensen JO, Svendsen OL. Bone mineral in preand postmenopausal women with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Osteoporos Int. 1999;10:307-11. 25. Campos MM,. López-Ibarra PJ, Escobar-Jiménez F, Serrano MD, GarcíaCervigon AG. Intensive insulin therapy and bone mineral density in type I diabetes mellitus: a prospective study. Osteoporos Int. 2000;11:455-9. 26. Lane NE. An update on glucocorticoid-induced osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am. 2001;27:235-53. 27. Muñoz-Torres M, Alonso G. Nuevo consenso sobre Hiperparatiroidismo primario asintomático. Rev Esp Enf Metab Óseas. 2004;19:60-3. 28. Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on a asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21 st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002:87:5353-61. 29. Wojda M, Grzesiuk W. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. Med Sci Monit. 1998;4:734-7. 30. Muñoz-Torres M, Alonso G. Nuevo consenso sobre Hiperparatiroidismo primario asintomático. Rev Esp Enf Metab Óseas. 2004;19:60-3. 31. Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on a asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21 st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 5353-61. 32. Diamond T, Vine J, Smart R, Butler P. Thyrotoxic bone disease in women: a potentially reversible disorder. Ann Intern Med. 1994;120:8-11. Bibliografía 130 Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 33. Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, Halse JI, Kvien TK. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2000;43:522-30. 34. Cranney AB, McKendry RJ, Wells GA, Ooi DS, Kanigsberb ND, Kraag GR, et al. The effect of low dose methotrexate on bone density. J Rheumatol. 2001;28:2395-9. 35. Kerstetter JE, O'Brien KO, Insogna KL. Dietary protein, calcium metabolism, and skeletal homeostasis revisited. Am J Clin Nutr. 2003;78:S584-92. 36. Bernstein CN, Leslie WD, Leboff MS. AGA technical review on osteoporosis in gastroinstestinal diseases. Gastroenterology. 2003;124:795-841. 37. Buchman AL. Metabolic bone disease in inflammatory bowel disease. Curr Treat Options Gastroenterol. 2002;5:173-80. 38. Carey E, Balan V. Metabolic bone disease in patients with liver disease. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5:71-7. 39. Mundy GR. Myeloma bone disease. Eur J Cancer 1998;34:246-51. 40. European Commission. Report on osteoporosis in the European Community: action for prevention. Luxembourg: Office for Official Publications for the European Commission. 1998. 41. North American Menopause Society The role of calcium in periand postmenopausal women: 2006 position statement of the North American Menopause Society. Menopause. 2006;13:862-77. 42. Cashman KD. Calcium intake, calcium bioavailability and bone health. Br J Nutr. 2002;87:169-77. 43. Consensus Development Conference Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993;94:646-50. 44. European Commission Scientific Committee on Food 2002; Opinion of the Scientific Committee on Food on the tolerable upper intake level of calcium. European Commission, Brussels 2002. 45. U.S. Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General. 2004. Bibliografía Factores de riesgo asociados a fracturas por fragilidad 131 46. González Macías J, Guañabens Gay N, Gómez Alonso C, del Río Barquero L, Muñoz Torres M, Delgado M, et al. Guías de práctica clínica en osteoporosis postmenopáusicas, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2008;208 (suppl 2): 3-13. 47. Holick MF, Garabedian M. Vitamin D: photobiology, metabolism, mechanism of action, and clinical applications. En: Favus MJ, ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 6th ed. Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research. 2006:129-37. 48. DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr. 2004;80:Suppl:1689S-1696S. 83. Dusso AS, Brown AJ, Slatopolsky E. Vitamin D. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;289:F8-F28. 49. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81. 50. Johnston JD. Smokers have less dense bones and fewer teeth. J R Soc Health. 1994; 114: 265-9. 51. Turner RT. Skeletal response to alcohol. Alcohol Clin Exp Res. 2000;24:1693-701. 52. Izumotani K, Hagiwara S, Izumotani T, Miki T, Morii H, Nishizawa Y. Risk factors for osteoporosis in men. J Bone Miner Metab. 2003;21:86-90. 53. Turner RT. Skeletal response to alcohol. Alcohol Clin Exp Res. 2000;24: 1693-701. 54. Compston J. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Horm Res. 2003;60:77-9. 55. Rapado Errazti A, editor. Osteoporosis secundarias. Madrid: Asociación Hispana Española de Estudio de la Osteoporosis y Metabolismo Mineral (AHOEMO) y Pharma-Consult S. A. 1994. 56. Guise TA, Mundy GR. Cancer and bone. Endocr Rev. 1998:19;18-54. 57. Reid IR, Ames RW, Orr-Walker BJ, Clearwater JM, Horne AM, Evans MC, et al. Hydrochlorothiazide reduces loss of cortical bone in normal postmenopausal women: a randomized controlled trial. Am J Med. 2000; 109:362-70.