Influencia de la reincorporación oral de placenta (ROP) autóloga tras el parto, en la evolución bioquímica sanguínea y láctea

TESIS DOCTORAL Doctorado en Medicina Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Facultad de Ciencias de la Salud INFLUENCIA DE LA REINCORPORACIÓN ORAL DE PLACENTA (ROP)AUTÓLOGA TRAS EL PARTO, EN LA EVOLUCIÓN BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Y LÁCTEA Presentada por Sergio L. Sánchez Suárez Dirigida por Dr. Jose A. García Hernández Dr. Lluis Serra Majem Dra. Teresa Ramírez Lorenzo Noviembre 2015 “La mente es igual que un paracaídas, solo funciona si se abre” Albert Einstein. (1879-1955) Noviembre 2015. Año Internacional de la Luz. Centenario de la publicación de la “Teoría de la Relatividad General”. A las mujeres y hombres que han participado en esta investigación, permitiéndonos ampliar el conocimiento sobre la influencia de la ingesta de placenta en el ser humano y de esta forma abrir la posibilidad de futuras investigaciones. A los Dres. José Ángel García Hernández, Dr. Lluís Serra Majem, Dr. José Mª Limiñana Cañal y la Dra. Teresa Ramírez Lorenzo por la orientación y apoyo recibido en el proceso investigador. A las matronas y matrones del Servicio de Paritorio del CHUIMI y del SCS, en especial a Elizabeth Guerra Hernández, Rita Monzón Medina, Esther Salamanca Morgano, Maribel Armas, Loli Navarro Ruiz, Laura Moya, Olga Soladado, Gloria Cabrera, Alba Rabadán y Nicolás Hernández Santana. Al Dr. Ramón Cacabelos y la Dra. Dolores Corzo, por su apoyo en el proceso de análisis de leche humana y placenta en el Centro de Investigación Euroespes. Al Dr. Rafael Pérez Rodríguez por su interés y profesionalidad en el desarrollo de los análisis bioquímicos en sangre y placenta. Al Dr. Cees Vermeer de la Universidad de Maastricht-Holanda por la información aportada y en cuyo laboratorio se realizaron los análisis de vitamina K. A la Dra. Laura Tomás Gallardo de la Univ. Pablo Olavide-Sevilla por su interés y dedicación en el análisis proteómico de las muestras sanguíneas. A la Dra. Niurka Meneses. Física Nuclear. Univ. Berna. Suiza, por su orientación y contribución al estudio de las proteínas identificadas en proteómica. Al Dr. Alfredo Santana, especialista de la Unidad de Genética Clínica del Hospital Materno Infantil de Las Palmas, por la orientación sobre los aspectos genéticos y las proteínas obtenidas en el estudio proteómico. A Úrsula de Armas Schmidt y Marisol Pastor Villalba, por la amistad e inestimable ayuda para Índice general 3.6. Variables. ................................................................................................................................... 156 3.7. Tratamiento concomitante. ........................................................................................................ 165 3.8. Medidas para Valorar el Cumplimiento. ................................................................................... 165 3.9. Análisis estadístico. ................................................................................................................... 166 3.10. Aspectos éticos. ....................................................................................................................... 166 4. RESULTADOS. .................................................................................................................................... 171 4.1. Descripción de la muestra. ........................................................................................................ 171 4.2 Variables analizadas en sangre materna. .................................................................................... 171 4.2.1 Aminoácidos en sangre materna. ......................................................................................... 171 4.2.2.Vitaminas y minerales en sangre materna. .......................................................................... 181 4.2.3. Hormonas en sangre materna. ............................................................................................ 185 4.2.4. Análisis proteómico de sangre materna. ............................................................................. 188 4.2.5. Influencia de la ROP en los niveles de los indicadores de actividad de la vitamina K. ..... 194 4.3. Variables analizadas en Leche Materna. ................................................................................... 198 4.3.1. Ácidos grasos en Leche Materna. ....................................................................................... 198 4.3.2 Vitamina K en Leche Materna............................................................................................. 200 4.4 Variables analizadas en placenta. ............................................................................................... 203 4.4.1 Vitaminas en placenta .......................................................................................................... 203 4.4.2. Minerales y metales en placenta ......................................................................................... 204 4.4.3 Hormonas en Placenta Humana ........................................................................................... 205 4.4.4. Aminoácidos en Placenta Humana ..................................................................................... 207 4.4.5. Ácidos Grasos en Placenta Humana. ................................................................................. 210 4.5. Variables con significación p < 0,20 ......................................................................................... 213 4.6. Comparativa entre la presencia de Vitamina K en la dieta y los marcadores de actividad de Vitamina K en plasma materno. ............................................................................................... 215 4.7. Resultados sobre Caracterización de la ROP. ........................................................................... 217 4.8. Resultados de la Encuesta sobre Ingestión de Placenta Propia. ................................................ 217 4.9. Resultado de la búsqueda bibliográfica sobre antecedentes antropológicos de ingesta de Placenta en humanos. ........................................................................................................... 237 4.10. Resultados obtenidos del Estudio Sociológico sobre Ingesta de Placenta en Humanos. ........ 240 5. DISCUSIÓN GENERAL. ....................................................................................................................... 257 6. CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 289 7. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 295 Índice general 8. ANEXOS ............................................................................................................................................. 313 ANEXO 1 Informe del Comité Ético de Investigación Clínica. ...................................................... 313 ANEXO 2 Certificación de la Gerencia del CHUIMI para la realización de la investigación. ........ 314 ANEXO 3 Procedimientos Normalizados de Trabajo. .................................................................... 315 ANEXO 4 Cuestionario de Frecuencia de Cconsumo de Alimentos (VIT-K) ................................ 316 ANEXO 5-A Encuesta sobre Ingestión de Placenta Propia ............................................................. 327 ANEXO 5-B Resultados de la Encuesta sobre Ingesta de Placenta Propia. ..................................... 328 ANEXO 6 Protocolo Básico para la Reincorporación Oral de Placenta Autóloga (ROP). .............. 337 ANEXO 7 Información de cómo extraer, recoger y almacenar la leche materna. ........................... 338 ANEXO 8 Hoja de información y consentimiento informado. ........................................................ 339 ANEXO 9 Estudio Sociológico. Fenómeno Tom Cruise. ................................................................ 345 ANEXO 10 Documento de Registro de Parto. ................................................................................ 363 Índice de tablas Tabla 1.3.4.1. Composición nutricional básica de la Placenta Humana según Phuapradit (2000) ......... 59 Tabla 1.3.4.2. Cuadro resumen de la composición bioquímica de la Placenta Humana, recopilación bibliográfica. ......................................................................................................... 60 Tabla 1.4.2.1. Análisis proteómico del Líquido Amniótico(W. L.Wood 2006) (I) ................................ 67 Tabla 1.4.2.2. Análisis proteómico del Líquido Amniótico (W. L.Wood 2006) (II) ............................. 68 Tabla 1.4.2.3. Análisis proteómico del Líquido Amniótico (W. L.Wood 2006) (III) ............................ 69 Tabla 1.4.3.1. Análisis proteómico de la Placenta Humana. (Yu Zhang et al. 2008) (Behrouz Gharesi-Fard et al. 2014) ........................................................................................... 75 Tabla 1.4.8.2. Presencia de Vitamina K en los principales alimentos. ................................................. 102 Tabla 3.5.1. Calendario de Toma de Muestras. .................................................................................... 149 Tabla 3.5.2. Cuadro e distribución de muestras en gel. Proteómica sanguínea .................................... 153 Tabla 3.6.1. Variables bioquímicas. Vitaminas. ................................................................................... 158 Tabla 3.6.2. Variables. Minerales y metales. ........................................................................................ 158 Tabla 3.6.3. Variables Aminoácidos. ................................................................................................... 159 Tabla 3.6.4.Variables. Hormonas. ........................................................................................................ 160 Tabla 3.6.5. Variables. Ácidos grasos en Sangre Materna. ................................................................. 160 Tabla 3.6.6. Variables. Ácidos Grasos en Leche Materna y Placenta. ................................................. 161 Tabla 3.6.7. Ácidos grasos en Leche Materna, Sangre y Placenta ....................................................... 161 Tabla 3.6.8. Variables. Total Ácidos Grasos. ...................................................................................... 162 Tabla 4.1.1. Datos de la muestra. ......................................................................................................... 171 Tabla 4.2.1.1. Porcentaje de aumento (+) o disminución (-) de los aminoácidos esenciales en 6hP con respecto al valor que presentaban en 3T .............................................. 172 Tabla 4.2.1.2. Porcentaje de aumento (+) o disminución (-) de los aminoácidos no esenciales en el parto con respecto al valor que presentaban en el tercer trimestre. ......... 174 Tabla 4.2.1.3. Porcentaje de aumento (+) o disminución (-) de los aminoácidos no esenciales en el parto con respecto al valor que presentaban en el tercer trimestre. ......... 175 Tabla 4.2.1.4. Media de las determinaciones en sangre materna de aminoácidos. ............................... 176 Tabla 4.2.1.5. Media de las determinaciones en sangre materna de aminoácidos. ............................... 178 Tabla 4.2.1.6. Media de las determinaciones en sangre materna de aminoácidos. ............................... 180 Tabla 4.2.2.1. Porcentaje de aumento (+) o disminución (-) de Vitaminas y Minerales en el parto con respecto al valor que presentaban en el tercer trimestre. ............................... 182 Tabla 4.2.2.2. Media de las determinaciones de Vitaminas en sangre materna con respecto a la ROP. ................................................................................................................................. 183 Tabla 4.2.2.3. Media de los Minerales en sangre materna. ................................................................. 184 Tabla 4.2.3 Media de los niveles de hormonas en sangre materna en el 3er trimestre (3T) y parto (6hP). .......................................................................................................................... 186 Tabla 4.2.4.3 Proteínas seleccionadas en el análisis proteómico plasma materno (I). ........................ 189 Tabla 4.2.4.4. Proteínas seleccionadas en el análisis proteómico plasma materno (II). ....................... 190 Tabla 4.2.5 Efecto de la ROP sobre los niveles en sangre materna de los marcadores de actividad de la Vitamina K determinados en 3T y 6hP. (ng/mL) ....................................... 195 Tabla 4.3.1A Modificación de las determinaciones en leche materna de Ac. Grasos Poliinsaturados total y Ac. EPA total, tras la ROP. ................................................................. 198 Tabla 4.3.1.B Modificación de las determinaciones en leche materna de EPA, DHA y Índice de tablas Ac. Grasos Poliinsaturados (PUFA), tras la ROP................................................................... 199 Tabla 4.3.2 Determinación de Vitamina K1 en Leche Materna en relación a la ROP. (ng/mL) .......... 200 Tabla 4.3.3 Niveles de Vitamina K2-Mk6 determinados en Leche Materna en tres periodos, con respecto a la ROP (ng/mL). .............................................................................................. 201 Tabla 4.4.1.A Niveles de Vitaminas D, B12, Betacarotenos y Ac.Fólico en Placenta Humana. ......... 203 Tabla 4.4.1.B Niveles de Vitaminas A y K en Placenta Humana. ....................................................... 204 Tabla 4.4.2.A Niveles de Minerales y metales en Placenta Humana. .................................................. 204 Tabla 4.4.3.A Hormonas determinadas en Placenta Humana (I). ........................................................ 205 Tabla 4.4.3.B Hormonas determinadas en Placenta Humana (II). ....................................................... 206 Tabla 4.4.4.A Aminoácidos en Placenta Humana. (mcmol/L) (I) ........................................................ 207 Tabla 4.4.4.B Aminoácidos en Placenta Humana. (mcmol/L) (II) ....................................................... 208 Tabla 4.4.5.A Ácidos Grasos analizados en Placenta Humana.(%Grasa) (I) ....................................... 210 Tabla 4.4.5.B Ácidos Grasos analizados en Placenta Humana. (%Grasa) (II) ..................................... 211 Tabla 4.4.5.C Ácidos Grasos totales en Placenta Humana. (%Grasa) ................................................. 211 Tabla 4.4.5.D Ácidos Grasos totales en placenta humana. (%producto) ............................................. 212 Tabla 4.5. Variables con significación < 0.20.(mcmol/L) .................................................................... 214 Tabla 4.6.1. Promedio de Ingesta de Vitamina K. (mcg/día). .............................................................. 215 Tabla 4.6.2 Comparativa entre los niveles de marcadores de vitamina K y la ingesta dietética, determinados antes y después del parto. .................................................. 216 Tabla 4.7. Características comunes a la ROP realizada por las participantes del estudio. ................... 217 Tabla 4.8.1. Encuesta ROP. Pregunta de confirmación ........................................................................ 218 Tabla 4.8.19. Encuesta ROP ¿Cómo fue la evolución de su postparto y lactancia? ............................ 233 Tabla 4.8.20. Encuesta ROP¿Cuánto tiempo estuvo lactando? ............................................................ 234 Tabla 4.8.21. Encuesta ROP¿Padeció alguno de estos trastornos después de haber dado a luz? ......... 235 Tabla 4.8.22. Encuesta ROP¿Durante la lactancia padeció alguno de estos trastornos? ...................... 236 Tabla 4.10.3 Busqueda en los principales motores de búsqueda a nivel mundial. ............................... 253 Tabla 4.10.4. Número de páginas idexadas en Google en los diferentes idiomas. ............................... 253 Tabla 5.1. Determinaciones en sangre materna de aminoácidos en embarazo y parto. Cuadro comparativo entre el estudio ROP 2015 y estudio Schulpis et al. 2009. .................... 259 Índice de gráficos Gráfico 1.3.2.1. Niveles de Proteínas, Grasas y Lactosa de ambos grupos en los días 3, 5, 7, 9, y 11 del periodo de lactancia (McNeile 1918) ........................................................ 53 Gráfico 1.3.2.2.Curva ponderal en onzas de los recién nacidos del grupo A (Madres que si ingirieron placenta) (McNeile 1918) ............................................................. 54 Gráfico 1.3.2.3. Curva ponderal (onzas) de los recién nacidos del grupo B (Madres que no ingirieron placenta) (McNeile 1918) ........................................................... 55 Gráfico 1.3.2.4. Esquema comparativo del promedio del peso en onzas de los recién nacidos de ambos grupos (A=si ingesta de placenta) (B= grupo control) (McNeile 1918)................. 55 Gráfico 4.2.1.1. Porcentaje de aumento (+) o disminución (-) de los aminoácidos esenciales en el parto con respecto al valor que presentaban en el tercer trimestre. ............................ 173 Gráfico 4.2.1.2. Porcentaje de aumento (+) o disminución (-) de los aminoácidos no esenciales en el parto con respecto al valor que presentaban en el tercer trimestre. ........... 174 Gráfico 4.2.1.3. Porcentaje de aumento (+) o disminución (-) de los aminoácidos no esenciales en el parto con respecto al valor que presentaban en el tercer trimestre. ........... 175 Gráfico 4.2.1.4. Media de las determinaciones de aminoácidos en sangre materna (I). ...................... 177 Gráfico 4.2.1.5. Media de las determinaciones de aminoácidos en sangre materna (II). ..................... 179 Gráfico 4.2.1.6. Media de las determinaciones de aminoácidos en sangre materna. (III) .................. 181 Gráfico 4.2.2.1. Porcentaje de aumento (+) o disminución (-) de Vitaminas y Minerales en el parto con respecto al valor que presentaban en el tercer trimestre. ............................ 182 Gráfico 4.2.2.2. Representación de las medias de las determinaciones de vitaminas en sangre materna. ........................................................................................... 184 Gráfico 4.2.2.3. Media de los niveles de Minerales en sangre materna en el 3er trimestre (3T) y parto (6hP). ................................................................................................................ 185 Gráfico 4.2.3. Media de los niveles de hormonas en sangre materna en el 3er trimestre (3T) y parto (6hP). ........................................................................................................................ 187 Gráfico 4.2.5.1. Efecto de la ROP sobre los niveles en sangre materna de los marcadores de actividad de la Vitamina K determinados en 3T y 6hP. Osteocalcina Total (Total OC). 196 Gráfico 4.2.5.2. Efecto de la ROP sobre los niveles en sangre materna de los marcadores de actividad de la Vitamina K determinados en 3T y 6hP. Osteocalcina activa (cOC). ...... 196 Gráfico 4.2.5.3. Efecto de la ROP sobre los niveles en sangre materna de los marcadores de actividad de la Vitamina K determinados en 3T y 6hP. Ratio ucOC/cOC. ..................... 197 Gráfico 4.2.5.4. Variación de niveles de vitaminas K y Ratio ucOC/cOC ante la ROP. ..................... 197 Gráfico 4.3.1A Modificación de las determinaciones en leche materna de ........................................ 199 Ac. Grasos Poliinsaturados total y Ac. EPA total, tras la ROP ............................................................ 199 Gráfico 4.3.1.B Modificación de las determinaciones en leche materna de EPA , DHA y Ac. Grasos Poliinsaturados (PUFA) , tras la ROP. .................................................. 200 Gráfico 4.3.2 Determinación de Vitamina K1 en Leche Materna en los distintos periodos de lactancia con respecto a la ROP. (ng/mL) ......................................................... 201 Gráfico 4.3.3 Niveles de Vitamina K2-Mk6 determinados en ............................................................. 202 Leche Materna en tres periodos, con respecto a la ROP. (ng/mL) ....................................................... 202 Gráfico 4.4.1.A Niveles de Vitaminas D, B12, Betacarotenos y Ac.Fólico en Placenta Humana. ...... 203 Gráfico 4.4.1.B Niveles de Vitaminas A y K en Placenta Humana. .................................................... 204 Gráfico 4.4.2.A Niveles de Minerales y metales en Placenta Humana. ............................................... 205 Índice de gráficos Gráfico 4.4.3.A Hormonas determinadas en Placenta Humana (I). ..................................................... 206 Gráfico 4.4.3.B Hormonas determinadas en Placenta Humana (II). .................................................... 207 Gráfico 4.4.4. Aminoácidos analizados en Placenta Humana. ............................................................. 209 Gráfico 4.4.5.A Ácidos Grasos analizados en Placenta Humana. (%Grasa) (I) ................................... 210 Gráfico 4.4.5.B Ac. Grasos analizados en Placenta Humana. (%Grasa) (II) ...................................... 211 Gráfico 4.4.5.C Ácidos Grasos totales en Placenta Humana. (%Grasa) .............................................. 212 Gráfico 4.4.5.D Ácidos Grasos totales en placenta humana. (%producto) .......................................... 212 Gráfico 4.6.1. Promedio de Ingesta de Vitamina K (mcg/día). ............................................................ 216 Gráfico 4.8.1. Encuesta ROP. Pregunta de confirmación. ................................................................... 218 Gráfico 4.8.2. Encuesta ROP. Categoría de edad. ................................................................................ 219 Gráfico 4.8.3. Encuesta ROP. Actividad profesional. .......................................................................... 219 Gráfico 4.8.4. Encuesta ROP. Nivel de educación. .............................................................................. 220 Gráfico 4.8.5. Encuesta ROP. Datos etnográficos. ............................................................................... 220 Gráfico 4.8.6. Encuesta ROP. Estado civil. .......................................................................................... 221 Gráfico 4.8.7. Encuesta ROP. Nivel socioeconómico. ......................................................................... 221 Gráfico 4.8.8. Encuesta ROP. Consideración del Líquido Amniótico. ................................................ 222 Gráfico 4.8.9. Encuesta ROP. Opinión sobre la ingesta de Líquido Amniótico y Placenta ................. 224 Gráfico 4.8.10. Encuesta ROP. Frecuencia de ingesta de Líquido Amniótico. .................................... 225 Gráfico 4.8.11. Encuesta ROP. Percepción sobre la ingesta de Líquido Amniótico. ........................... 225 Gráfico 4.8.12. Encuesta ROP. Percepción de sabor del Líquido Amniótico. ..................................... 226 Gráfico 4.8.13. Encuesta ROP. Percepción de textura en la ingesta de Líquido Amniótico. ............... 226 Gráfico 4.8.14. Encuesta ROP. Opinión sobre influencia tras la ingesta de Líquido Amniótico. ........ 228 Gráfico 4.8.15. Encuesta ROP. Percepción de efecto tras la ingesta de Placenta. ............................... 229 Gráfico 4.8.16. Encuesta ROP. Percepción de sabor de la Placenta. ................................................... 230 Gráfico 4.8.17. Encuesta ROP. Percepción de textura al ingerir Placenta. .......................................... 231 Gráfico 4.8.18. Encuesta ROP. Observación de influencia de ingesta de Placenta sobre evolución del RN. ....................................................................................................... 232 Gráfico 4.8.19. Encuesta ROP¿Cómo fue la evolución de su postparto-Lactancia? ............................ 233 Gráfico 4.8.20. Encuesta ROP ¿Cuánto tiempo estuvo lactando? ........................................................ 234 Gráfico 4.8.21. Encuesta ROP ¿Padeció alguno de estos trastornos después de haber dado a luz? .... 235 Gráfico 4.8.22. Encuesta ROP¿Durante la lactancia padeció alguno de estos trastornos? ................... 236 Gráfico 4.10.1. Usuarios de Internet. Millón de usuarios por país/año. Japón, Alemania, Francia, Reino Unido, España, Federación Rusa. Comparación con media mundial. .......... 241 Gráfico 4.10.2. Usuarios de Internet. Millón de usuarios por país/año. China, India Bangladesh, Federación Rusa, Japón, Brasil. Comparación con media mundial. .................. 241 Índice de figuras Figura 1.4.5.1. Representación de placenta en estandarte del rey egipcio Narmer (Nemes) ................. 82 Figura 1.4.5.2. Resultado de búsqueda del término “placentophagy” en el buscador de antropología eHRAF de la Universidad de Yale. ............................................. 86 Figura 1.4.8.1. Proteínas Vitamina K dependientes. .............................................................................. 94 Figura 1.4.8.2. Ciclo de la vitamina K. .................................................................................................. 96 Figura 1.4.8.3. Niveles en plasma de la vitamina K tras la ingesta. ....................................................... 97 Figura 3.4. Cronograma del proyecto de investigación. ....................................................................... 146 Figura 4.2.4.1 Análisis proteómico de Componentes Principales en plasma depleccionado de mujeres con ingesta de placenta propia versus sin ingesta de placenta propia. .................. 188 Figura 4.2.4.2 Proteínas con expresión diferencial. Proteómica. Sangre materna. .............................. 189 Figura 4.2.4.5 Análisis proteómico en sangre materna. ....................................................................... 190 Proteína 2: Complement factor H Uniprot code: Q5TFM2_HUMAN. ................................................ 190 Figura 4.2.4.6. Análisis Proteómico en sangre materna. Proteína 8: Complement factor H-related protein 1 Uniprot code: B1AKG0_HUMAN. ...... 191 Figura 4.2.4.7. Análisis proteómico.Proteína 9: Complement factor H-related protein 1 Uniprot code: B1AKG0_HUMAN. ....................................................................................... 191 Figura 4.2.4.8. Análisis proteómico en sangre materna.Proteína 17: Serpin peptidase inhibitor; clade C (Antithrombin)Uniprot code: A0A024R944_HUMAN. .......................... 192 Figura 4.2.4.9. Análisis proteómico en sangre materna Proteína 22: cDNA FLJ54622; Highly similar to Prothrombin (EC 3.4.21.5) Uniprot code: B4DDT3_HUMAN. ............... 192 Figura 4.2.4.10. Análisis proteómico en sangre materna. Proteína 27: Epididymis secretory sperm binding protein Li 62p Uniprot code: V9HWA9_HUMAN. ... 193 Figura 4.2.4.11. Análisis proteómico en sangre materna. (Estudio ROP 2015 Proteína 29: Apolipoprotein A-I Uniprot code: F8W696_HUMAN. .................................... 193 Figura 4.2.4.12 Análisis proteómico en sangre materna. (Estudio ROP 2015) Proteína 3bis: Apolipoprotein E (Fragment) Uniprot code: J9ZVQ3_HUMAN. .................. 194 Figura 5.1. Búsqueda realizada en base de datos de la Universidad de Yale (eHRAF World Cultures) ...................................................................................................... 281 Figura 5.2. Resultado de la búsqueda del término “Intercourse” en la base de datos eHRAF World Cultures ......................................................................................................... 282 Abreviaturas 5-HT 5-Hidroxitriptamina. AF Amniofagia. AF-PF Amnio-Placentofagia. AMM Asociación Médica Mundial. APOA Apolipoproteína A. APOE Apolipoproteína E. ARC Núcleo Arqueado. BCAA Branched-Chain Amino Acids. CEA Antígeno Carcino-Embrionario. CEIC Comité de Ética de Investigación Clínica. CFC Cuestionario de Frecuencia de Consumo. CFH Factor de Complemento H. CGE Consejo General de Enfermería. CMV Citomegalovirus. cOC Osteocalcina carboxilada o activa CRH Corticotropin Releasing Hormone CSA Condroitin Sulfato A. CSF-1 Colony Stimulating Factor 1. CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias. DHEA Dehidroepiandrosterona. DIGE Análisis de Expresión Diferencial DNAc Acido Desoxirribonucleico cíclico. DPP Depresión Postparto. EA Enfermedad de Alzheimer. Abreviaturas ECO Ecografía. eHRAF Human Relations Area Files (Base de datos de Antropología. Univ. Yale) EHRN Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido. ESR1 Estrogen Receptor 1. FOS Factor de activación temprana de neuronas. FSH Follicle Stimulating Hormone. FSP Familial Spastic Paraparesis. GABA Ácido Gamma Amino Butírico. GAD Descarboxilasa del Ácido Glutámico. Gen KLK14 Gen de la calicreína. GHIH Somatostatina (Growth Hormone Inhibiting Hormone) Gla Acido Carboxiglutámico. Glu Glutamato. GM-CSF Granulocyte Macrophague Colony-Stimulating Factor. GnRH Gonadotropin Releasing Hormone HBsAg Antígenos de superficie de Hepatitis B. hCG Hormona Gonadotropina Coriónica. hCT Tirotropina Coriónica HDL Hight Density Lipoprotein HHA Eje Hipotálamo Hipofisario Adrenal. HPLC High Performance Liquid Chromatography. HPP Human Placental Proyect. ICP/MS Inductively Coupled Plasma /Mass Spectrometry. IDR Ingesta Dietética Recomendada. IEF Isoelectroenfoque. Abreviaturas IFN-γ Interferón gamma IgA Inmunoglobulina A. IGF-1 Insulin-like Growth Factor – 1. IgG Inmunoglobulina G. IgM Inmunoglobulina M. ILInterleucina. IMC Índice de Masa Corporal KH2 Hidronaftoquinona. LA Líquido Amniótico. LC-MS/MS Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry. LCR Líquido Cefalorraquídeo. LDL Low Density Lipoprotein. LH Luteinizing Hormone. LP Leche Placentaria. LPh Lactógeno Placentario humano. MEST1 Mesoderm Specific Transcript 1. MK-n Menaquinona o vitamina K2. MPOA Área Preóptica Medial. MPs Membrane Associated Protein MS Mass Spectrometry. MTC Medicina Tradicional China. NMTT N-metiltiotetrazol NPT Nutrición Parenteral Total. OC Osteocalcina. PCA Análisis de Componentes Principales. Introducción 32 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea enmarcar al ser humano como mamífero para crear una base de conocimiento que fundamente nuestro interés investigador. El punto de partida para el planteamiento del estudio es la pertenencia del ser humano al numeroso grupo de los mamíferos placentados (Eutheria, en la clasificación filogenética), con los que comparte la mayoría de los mecanismos fisiológicos del proceso de reproducción. (Más de 5.400 especies) (1) (2). Los mamíferos placentados, con excepción de los camélidos y de los cetáceos, realizan durante el proceso de parto los comportamientos nutricionales llamados Amniofagia y Placentofagia (3) (4). A la placenta hasta ahora se le ha conferido como finalidad fundamental una actividad inmunoneuro-endocrina 1 , destinada al mantenimiento y óptima evolución fetal hasta su nacimiento. Además sirve de barrera frente a los elementos contrarios del exterior, todo ello en la etapa intraútero del mamífero. Pero la placenta tiene también la función de ser reincorporada, por medio de la vía oral, a este fenómeno se le denomina Placentofagia (PF). Este comportamiento se realiza en el post-alumbramiento de mamíferos, con la característica que ocurre en carnívoros y en herbívoros. Lo mismo ocurrirá con el líquido amniótico (LA), en este caso se le denomina Amniofagia (AF). Con el presente trabajo pretendemos acercarnos a la comprensión de la función nutricional de la placenta al ser reincorporada por medio de la vía oral. Existe muy poca información científica sobre la AF y PF en seres humanos, al contrario que con el conocimiento sobre el comportamiento animal, de donde hemos podido extraer gran parte de la información inicial. Sin embargo, los datos antropológicos que hemos podido recoger en el presente estudio nos indican que el ser humano, en su calidad de mamífero placentado, también ha realizado este comportamiento natural en su proceso de reproducción (5) (6) (7) (8). La Amnio-Placentofagia (AF-PF) ha sido observada en una gran parte de más de 5000 especies de mamíferos, fenómeno que ha sido interpretado mayoritariamente como una forma de evitar dejar rastro a los depredadores en el momento del parto. De esta forma, ingiriendo el Líquido Amniótico (LA) desde su primera aparición vulvar, y consumiendo la Placenta (PL) en el 1 Dícese de la función metabólica de paso de nutrientes al embrión y feto y de productos de desecho del metabolismo fetal, función respiratoria, de intercambio de gases y función endocrina. Introducción 33 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea instante del alumbramiento, además de lamer la madre las emisiones urinarias-fecales de su descendencia, evitarían dejar pistas a los depredadores. Sin embargo, independientemente de que esta interpretación pueda tener sentido, ha de tenerse en cuenta que pueden existir bases fisiológicas subyacentes en este comportamiento, destinadas a ejercer su influencia sobre la biología materna y por tanto en la de su descendencia a través de la lactancia. Podemos tomar la lactancia como destino biológico principal de la AF-PF, deducible por la ya conocida función fisiológica de determinados componentes del LA y la PL sobre la producción láctea. Pero además existen otros aspectos diana como pueden ser la actividad neurobiológica sobre el comportamiento maternal, la identificación olfato-acústico-visual y las influencias feromónicas que pueden implicar para el entorno cercano a la recién parida (9). Sin embargo, la Amniofagia (AF) y la Placentofagia (PF) no forman parte de la cultura del nacimiento en la mayoría de sociedades humanas en la actualidad. Conocemos la función fisiológica de la placenta en su faceta intrauterina, pero la función placentaria del postalumbramiento ha pasado desapercibida en el estudio de la fisiología humana del puerperio. La composición bioquímica de la placenta (vitaminas, hormonas, minerales, aminoácidos, lípidos, enzimas, inmunocomplejos, etc.,) bien puede ser considerada como la ingesta dietética recomendada (IDR) por la naturaleza en el puerperio inmediato. Esto es así ya que su composición hormonal e inmunológica puede influir sobre el reequilibrio materno del postparto y del neonato, a través de una lactancia configurada a raíz de su influencia, que podríamos denominar Leche Placentaria (LP). Ante la generalización de la ingesta placentaria como comportamiento común en los mamíferos placentados según afirma Kristal (1980) (10) el ser humano, por el contrario, no utiliza en la actualidad este recurso natural, muy posiblemente por motivos culturales. Sin embargo, existen grupos minoritarios que mantienen vigente este comportamiento entre sus pautas culturales. Hoy en día son considerados como primitivos aquellos que conservan este comportamiento genéticamente codificado. Ciertamente, en la cultura dominante actual no se practica la AF-PF, a excepción de recientes movimientos que promueven esta práctica. Tampoco se administra a la puérpera ningún aporte Introducción 34 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea nutricional que sea equivalente al de la placenta, todo ello derivado del desconocimiento de su finalidad nutricional y funcional. Existe la consideración generalizada de que la AF y PF es algo propio de animales, se suele asociar con canibalismo y son frecuentes las reacciones de asco y extrañeza al conocer su existencia. Las razones que pueden haber inducido al ser humano actual a ignorar la AF-PF son desarrolladas más adelante en el apartado de aspectos psico-sociológicos. No ha sido fácil investigar sobre la AF-PF en un medio social donde predomina de forma destacada el desconocimiento sobre este tema. Sin embargo, somos los únicos mamíferos que necesitamos medicar a nuestros recién nacidos con vitamina K debido a que la leche humana es deficitaria en esta vitamina. Es muy probable que la AF-PF sea el hecho diferencial con el resto de mamíferos que pueda darnos la clave. La motivación principal para investigar sobre vitamina K ha tenido su base en cinco hechos destacados: 1La leche humana es deficitaria en vitamina K, por lo que se ha de suministrar al recién nacido en prevención de hemorragias, algo que no ocurre con el resto de mamíferos (11) (12) (13) (14). 2La placenta contiene grandes cantidades de vitamina K y factores inductores de lactancia (15). 3La gran mayoría de mamíferos placentados ingieren su placenta al parir, inducidos por un comportamiento genético (16). 4La leche del resto de mamíferos no carece de esta vitamina como en el caso de los humanos, que no ingerimos nuestra placenta (17) (18). 5El ser humano posee en su genoma el mismo gen inductor de la AF–PF que el resto de mamíferos (19). Por todo lo anteriormente expuesto, a todas las parejas participantes en la investigación se les informó, mediante la elaboración de una detallada documentación científica, sobre este comportamiento nutricional mamífero. Entre los datos se incluyó la carencia de vitamina K en la leche humana en comparación con el resto de mamíferos, la gran cantidad de esta vitamina presente en la placenta y el hecho diferencial de los humanos con la mayoría de los mamíferos que sí ingieren su placenta en el momento del parto. Es destacable el hecho de que una de las Introducción 35 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea dificultades que experimentamos al convocar a las participantes para la investigación fue encontrar mujeres que quisieran participar sin ingerir su propia placenta, tras conocer la información científica aportada (la composición nutricional de la placenta, el contenido en hormonas favorecedoras de lactancia y la base genética de este comportamiento presente también en humanos). Posiblemente se deba a un sesgo por el tipo de mujer que fue informada con nivel de estudios medio-alto y que en una muestra poblacional mucho más amplia pudiese no observarse lo mismo. Dentro de un contexto mundial, en Estados Unidos y Europa, principalmente en el Reino Unido, se ha extendido en las últimas décadas una corriente de consumo de la placenta humana en el parto, con la intención de aportar a la madre unos supuestos beneficios debidos a la composición nutricional de este órgano, que el resto de mamíferos ingiere en el postparto inmediato. Es una actividad promovida por grupos de particulares o empresas dedicadas a la encapsulación de placenta, pero no por estamentos relacionados con la salud pública o asistencia sanitaria. El argumento más extendido es que después del parto, debido posiblemente a la pérdida de sangre y al descenso de las hormonas del embarazo, muchas madres experimentan fatiga, estrés físico y emocional, además de alteraciones del sueño. Estos factores contribuyen a que se desarrollen los “baby blues” o tristeza postparto, y en algunas mujeres, la depresión posparto (DPP). La idea predominante es que la placenta contiene hierro, proteínas, prolactina, oxitocina, entre otros, y por tanto, podría ayudar a reordenar las hormonas esenciales en el organismo materno. De esta manera, se considera una forma natural y saludable de favorecer la recuperación en el periodo posparto. Los beneficios asociados habitualmente al consumo de la placenta se difunden como: de padecer Depresión Postparto (DPP) Introducción 36 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Se cree además que puede usarse para los cambios hormonales que surgen en la menopausia (20). En base a lo anteriormente expuesto, se ha extendido a través de la red la utilización de la placenta desecada y encapsulada, existiendo empresas que se dedican a esta actividad en Estados Unidos y Europa. La composición hormonal de la placenta se cree que favorecerá la prevención de la DPP en las madres que consuman su placenta, favoreciendo además la producción láctea en la parturienta (21). De tal forma se ha extendido esta práctica que en los Estados Unidos puede obtenerse una especie de certificación de formación en encapsulación de la placenta (22). Se llega a recomendar el consumo de placenta combinada con otros nutrientes, tales como la fruta o las verduras (en forma de batido) o cocinada como carne, en platos como la lasaña o combinada con pasta. Tanto es así, que han surgido los denominados “Placenta Party” (Fiesta de la Placenta) que consisten en el consumo de la placenta por parte de familiares y allegados, a modo de ritual de bienvenida al nuevo componente de la familia y como una forma de celebración de la unión con la madre naturaleza. La placenta que ha sido alumbrada por la madre es cocinada según diferentes formas y luego es repartida entre los asistentes. Este hecho denota el total desconocimiento de la función fisiológica de la placenta en la biología materno-neonatal, ya que la madre recién parida es el destinatario natural de la placenta y cocinarla o mezclarla con otros compuestos puede alterar su composición. Por otro lado, desde el punto de vista terapéutico, la placenta forma parte de la Farmacopea de la Medicina Tradicional China desde hace más de 2000 años. Utilizada como revitalizador y energizante, ha sido y es un medicamento en uso en toda la medicina asiática. También la placenta ha sido prescrita como medicamento en la Farmacopea occidental, por lo que ha sido reconocida su utilidad para determinadas patologías, tema que ampliaremos en el apartado de usos terapéuticos de la Placenta Humana (1.4.7. La Placenta como medicamento). La presente investigación se ha desarrollado en el ámbito del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias (CHUIMI) y en las dependencias de Canarias Biomédica SLP (Centro Médico y de Investigación) de Las Palmas de Gran Canaria, una vez obtenida la correspondiente certificación sanitaria de las instalaciones de laboratorio para el Introducción 37 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea procesado y almacenado de muestras, por parte del Servicio de Acreditación de Centros Sanitarios del Servicio Canario de Salud (SCS). La difusión del estudio entre las posibles participantes se realizó gracias a la colaboración de matronas/es y ginecólogas/os del CHUIMI y Atención Primaria del SCS del Gobierno de Canarias, así como a través de conferencias impartidas en diferentes ámbitos como centros de preparación al parto y asociaciones pro lactancia materna. También elaboramos artículos que fueron difundidos en distintos medios de comunicación, entrevistas en radiotelevisión y eventos como el Concierto Pro-Investigación Vitamina K realizado en el Teatro Guiniguada de Las Palmas de Gran Canaria (Nov-2013) con fines recaudatorios y de difusión. La fase inicial requirió de la instalación de un laboratorio debidamente acreditado por la autoridad sanitaria, que constase con los medios necesarios para el procesado de las muestras biológicas y su almacenamiento hasta ser transportadas para la realización de las determinaciones bioquímicas en los distintos centros de referencia (Universidad de MaastrichtHolanda, Universidad Pablo Olavide de Sevilla – España, Laboratorios Omegametrix Gmbh – Alemania, Centro de Investigación Biológica Euroespes A Coruña-España, y Reference Laboratory Barcelona-España) . Establecimos los protocolos de selección de participantes, recogida de datos y muestras en las distintas fases (3º Trimestre de embarazo, Parto, 1ª-3ª semanas y 3º mes de lactancia), y los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) para el procesado de las distintas muestras (sangre, placenta, leche) en el laboratorio. Todo este proceso fue largo y duró seis años, desde el 2008 al 2014, ya que era necesaria una infraestructura para el adecuado desarrollo del estudio. 1.2. Justificación. Existe un gran vacío de estudios científicos que investiguen los efectos favorables o desfavorables de la AF y PF en seres humanos. Es éste un tema desconocido para la sociedad en general y para el mundo científico en particular, a pesar de ser un comportamiento propio de mamíferos, como lo es el ser humano. Los pocos estudios existentes se basan en la observación animal. (En una búsqueda en pubmed sobre “placentophagy” a 9-11-15, se obtiene como resultado 13 artículos y ninguno de ellos se basa en la experimentación clínica en humanos). Introducción 38 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea La AF-PF es un proceso codificado genéticamente en el genoma humano, regulador fisiológico del postparto-lactancia (23). A pesar de esta evidencia genética, carecemos a día de hoy de estudios científicos en seres humanos. La existencia de toda una programación genética destinada a que la madre ingiera su propio LA y su PL potencia el interés por investigar este mecanismo con posible influencia sobre la salud de nuestra especie. Pretendemos que este estudio nos ayude a dilucidar qué aspectos positivos o negativos puedan derivarse de su consumo y la idoneidad del mismo. Desconocemos la influencia que puede ejercer la AF-PF sobre el complejo materno-neonatal y su repercusión en la fisiología del postparto-lactancia. Es por esto que consideramos procedente estudiar cómo influye la ingesta de placenta sobre la bioquímica sanguínea de la madre. Conocemos por estudios precedentes (explicados en el apartado Antecedentes) que la producción láctea se incrementa si la madre ha ingerido placenta. De igual forma, se mejora la progresión estaturoponderal de los recién nacidos (RN) cuando la madre ha ingerido PL bovina (24). Pero hasta ahora no se ha investigado de qué forma se modifica la composición de la leche materna con la AF-PF. El presente estudio es un acercamiento novedoso que pretende promover y ampliar la investigación seria sobre este tema. Consideramos que la AF-PF puede tener repercusión para la salud del ser humano actual y las futuras generaciones. Con el presente estudio queremos investigar de qué forma la ingesta de placenta puede ejercer una influencia sobre la fisiología materna y sobre el RN a través de la modificación en la composición láctea. De esta forma puede ser de interés el abrir nuevas líneas de investigación hacia la perinatología y la tocoginecología, derivadas de los nuevos conocimientos en este campo. El presente estudio nos puede permitir que conozcamos de manera más profunda la o las razones por las que la leche humana es deficitaria en vitamina K. Es posible que este déficit de vitamina K pueda deberse a la pérdida de la ingesta de placenta como mecanismo fisiológico inherente a la genética del ser humano. Ha de tenerse en cuenta para ello que la placenta posee grandes cantidades de los distintos tipos de vitamina K y que es un hecho diferencial determinante con el resto de mamíferos que sí ingieren esa vitamina K placentaria en el momento del parto. Introducción 39 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Entendemos que la vitamina K no solo es el resultado del aporte nutricional sino producto también de la producción bacteriana intestinal. Consideramos relevante iniciar un proceso investigador que permita esclarecer estos mecanismos. La sociedad no conoce que el destino final de la placenta es el organismo materno, conforme a la codificación genética que promueve su ingesta en la mayoría de mamíferos placentados (23). La existencia de prácticas como la “Placenta Party”, mencionada anteriormente, es un claro ejemplo. La falta de información científica lleva al desconocimiento de la desnaturalización que sufren los componentes activos de la placenta al ser mezclados con otros alimentos que modifican su pH. Lo mismo ocurre cuando se cocina la placenta como lasaña u otras recetas que se han difundido por la red en los últimos años, ya que se alteran sus componentes nutricionales y funcionales al sufrir cambios de temperatura. (Vitaminas, hormonas, aminoácidos, inmunocomplejos…) Por otro lado, consideramos necesario investigar en este campo para aportar conocimiento frente a lo imaginativo, que no siempre se corresponde con la función fisiológica. La mentalidad psicomágica del ser humano ha conferido a la placenta y cordón umbilical múltiples propiedades (recopiladas en el apartado de aspectos antropológicos). Por ejemplo, en ciertas culturas es costumbre enterrar la placenta en el suelo de la cocina con la intención de que nunca falte nutrición a la familia (intuyendo en el fondo su función nutricional). Otra forma es colocarla en la puerta de la vivienda como elemento de protección contra todo tipo de males, (confiriendo a la placenta una función defensiva), lo que podemos entender desde el punto de vista fisiológico como actividad inmunológica. A pesar que desde el inconsciente colectivo se le intuye un poder importante, la placenta no se está utilizando apropiadamente conforme a su destino biológico. De ahí nuestro interés por documentar y fundamentar su correcta utilización. Los medios técnicos actuales que permiten analizar en mayor profundidad los aspectos bioquímicos subyacentes a estos mecanismos fisiológicos pueden ayudarnos a diferenciar lo imaginativo de lo contrastado por la bioquímica y la biología. El asco y la repulsión son obstáculos frecuentes en la ingesta de placenta en la sociedad actual. Entendido como una desconexión de lo natural, la falta de conocimientos científicos sobre este Introducción 40 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea tema impide su comprensión y puede promover este tipo de reacciones, considerando un proceso inherente a nuestra naturaleza como algo extraño y solo característico de animales. Entendemos que aportando información sobre la importancia y fundamentos biológicos de este proceso estaremos abriendo la puerta a una toma de conciencia que puede beneficiar a la madre y al neonato y por ende a la especie. Conocer las bases científicas de la PF nos puede facilitar el desarrollo de procedimientos como la Liofilización-encapsulación, que permitan realizar el proceso de ingesta en aquellas circunstancias que la puedan dificultar, como, por ejemplo, los partos por cesárea. En estos casos la madre no está en condiciones para realizar la reincorporación oral de su placenta. Como en el resto de mamíferos, la PF forma parte de los mecanismos de adaptación al medio. Desconocemos de qué manera puede influir ésta en los humanos como forma de adaptación. Es sabido que durante el periodo de gestación, la placenta registra determinada información, como es la carencia o exceso de ciertos nutrientes, o la presencia de agentes infecciosos o tóxicos. La PF puede ser el procedimiento por el que el organismo materno reciba esa información y se establezca de esa forma una lactancia configurada de acuerdo a la influencia de la placenta sobre el organismo materno. El presente estudio puede servir de base para futuras investigaciones en esta línea, que nos permitan comprender de qué forma nuestra especie se puede enriquecer con la AF-PF. No solo por los componentes bioquímicos, sino por los celulares como pueden ser las células madre y la carga genética que conlleva la ingesta de material genético procedente de ambos progenitores. Desconocemos de qué forma la AF-PF puede influir en el inicio o el incremento de ciertos estados patológicos que pudiesen derivarse de la pérdida de cierta bioinformación presente en la placenta. De igual forma, la carga genética que no ingresa en el organismo materno por ausencia de PF podría afectar tanto a madre como al RN. Es decir, que la falta de reincorporación placentaria en los humanos de la actualidad, generación tras generación, podría haber influido sobre la aparición de un mayor número de patologías de orígenes genéticos e inmunológicos. Estudios como el presente permiten iniciar el camino que pueda esclarecer en un futuro estas hipótesis, desarrollando investigaciones de mayor profundidad. Introducción 41 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea El rechazo o asco por esta temática no puede ser el obstáculo que nos impida investigarlo, a pesar de que se ha interpuesto en nuestro empeño en algunos momentos. Este tema va mucho más lejos de lo meramente anecdótico y forma parte de un área de la fisiología humana que ha permanecido oculta hasta nuestros días. Hemos llegado al planeta Marte y analizado la composición de su suelo, pero no conocemos cual es la composición de la leche humana tras un parto realizado conforme a su codificación genética como mamífero, habiendo ingerido su placenta (Leche Placentaria). 1.3. Antecedentes. 1.3.1. Resumen histórico En esta sección se expone un breve resumen histórico de la información recopilada que ha sido relevante para nuestra comprensión actual de la AF-PF. A lo largo de la historia hasta nuestros días se han ido dando pasos que han contribuido al conocimiento actual sobre este tema. A través de estas líneas podemos descubrir que la AF-PF no es algo novedoso, propio de una moda reciente, sino que ha sido contemplada desde la antigüedad como un instrumento propio del ser humano al igual que del resto de mamíferos. Para demostrarlo, hemos realizado un repaso histórico de la relación del ser humano con la placenta. Para facilitar la lectura de esta visión histórica hemos incorporado al inicio del párrafo el año y/o periodo al que corresponde cada momento. 1368-1644 d.c.: Los primeros indicios del uso de la placenta humana datan de cerca de 2000 años. Durante la dinastía Ming (1368-1644 d.c.) El médico y farmacólogo Li Shi-Zhen compuso su famoso Compendio de Materia Médica (Ben Cao Gang Mu) también denominada Gran Materia Medica. Es uno de los mayores trabajos sobre farmacología de la historia de China. Li Shi-Zhen sistematizó la experiencia terapéutica recopilada sobre la medicina popular y de las generaciones precedentes además de presentar su propia investigación sobre las sustancias medicinales empleadas en la antigua China. Es una enciclopedia de 52 volúmenes, con 1892 sustancias medicinales entre las que se cuentan 1173 plantas, 444 animales y 275 minerales. Se incluyen más de 10.000 prescripciones y más de 1000 ilustraciones de las sustancias medicinales tradicionales chinas. En el apartado sobre usos terapéuticos de la Placenta Humana (1.4.7. La Introducción 48 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea sociedad actual y ello no implica en absoluto rechazo sino todo lo contrario, siendo visto por las matronas como una herramienta al servicio de la madre, el bebé y las futuras generaciones (43). 1996 Publicación de Onuaguluchi G en el Journal Ethnopharmacology sobre las bases farmacológicas que pueden fundamentar el uso de placenta de oveja en la obstetricia tradicional de Nigeria. Este estudio es un paso más en la comprensión del uso tradicional de la placenta y de su actividad fisiológica (44). 1997 En este año se publican los trabajos de Pinheiro, Hurnik, y Burton, sobre los efectos en experimentación animal de la ingestión de LA sobre la nocicepción. En este trabajo confirman en el modelo animal, que el hecho de ingerir el propio LA modifica la sensibilidad dolorosa en el momento del parto, algo que no ocurre en el parto de humanos en las culturas actuales predominantes (45). En este año también publica Kim et al. Su trabajo sobre el Peg3 como un gen del ratón homólogo en el humano, en la región del cromosoma 19q 13.4 (46). 1998 Los trabajos de Louis Lefebvre en genética permiten conocer la relación de ciertos genes impresos y el comportamiento animal. Entre ellos el gen Mest1, relacionado con AF-PF y el comportamiento maternal. De este comportamiento depende la continuidad de las especies, motivo por el que es relevante que la codificación genética haya reservado una acción específica para este comportamiento (23). 1999 Keverne, Li L. y colaboradores publican en este año un trabajo sobre la influencia del gen Peg3 en la regulación del comportamiento maternal y el crecimiento de la descendencia. Con esta publicación se da un paso más en el conocimiento de la trascendencia de los genes impresos (Mest1-Peg3) ya que no solo codifican el comportamiento maternal y la AF-PF, sino que van a influir sobre el crecimiento de la generación siguiente (16). 2000 Se publica en este año, y otro posterior en el 2003, un estudio de Rubinow et al. sobre los efectos de esteroides gonadales en mujeres con historia de depresión postparto. Se comienza a relacionar los niveles hormonales en sangre con el estado anímico de la mujer en el postparto. Esto abre la puerta para empezar a plantear una hipótesis que defienda el posible efecto hormonal regulador de la AF-PF (47) (48). Introducción 49 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 2001 En este año se realiza un descubrimiento decisivo para la comprensión de la Placentofagia en humanos. Murphy relaciona el gen Peg3 en humanos con su homólogo en ratones. Se confirma que está presente la regulación genética del comportamiento maternal perinatal y la Placentofagia en el genoma humano. Este hecho despeja cualquier duda sobre la pertenencia del ser humano al grupo de mamíferos que realizan la AF-PF como comportamiento fisiológico destinado a la conservación de la especie. Este descubrimiento aclara las duda derivadas de la escasa información antropológica, consecuencia posiblemente del carácter extremadamente íntimo del hecho de parir, y por no ser algo fácilmente comentado desde lo cotidiano y por tanto registrable en las notas de campo de los antropólogos (19). 2003 En este año se llevó a cabo en el CHUIMI, Gran Canaria, (Islas Canarias-España) el Estudio Bromatológico de la Placenta Humana. Primer estudio de la placenta que considera su faceta bromatológica. En este estudio se recoge por primera vez información sobre aspectos como el sabor, el olor, la masticabilidad, etc. en un grupo de 30 mujeres que ingirieron su propia placenta en el momento del parto (49). 2004 Kristal et al. publica los resultados en experimentación animal sobre el bloqueo que provoca la ingestión de placenta sobre el efecto de la morfina en el tracto intestinal. Este hecho es relevante ya que confirma el carácter opioide de la ingestión de placenta y las posibles implicaciones en el organismo materno a nivel neuroendocrino (50). En otro trabajo publicado el mismo año, Kristal y Dipirro dan a conocer sus estudios sobre el efecto que produce la ingestión de placenta facilitando la antinocicepción en receptores opioides δy κ. Cabe preguntarse ante estos descubrimientos si la naturaleza ya tenía previsto una alternativa bioquímica a la Anestesia Epidural (51). 2007 Cornelia Enning publica en Alemania su libro Placenta: The Gift of Life, donde recopila su experiencia en el uso de la placenta, como matrona, y combina las experiencias de las parteras, médicos y naturópatas con las tradiciones antiguas. En este libro explica los usos históricos de la placenta, su utilización en la curación después del parto-lactancia y la utilidad médica-cosmética actual de la placenta en varios países. Reúne en este libro la evidencia científica que apoya los usos medicinales de la placenta y de cómo procesarla para uso médico. Es destacable este libro por la oportunidad que brinda conocer la experiencia de casi tres décadas de una matrona experimentada en el uso de la placenta humana (52). Introducción 50 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 2010 En este año se publicó un artículo escrito por Benyshek y Young donde especifican que no hay clara evidencia antropológica de la existencia de ingestión de placenta en el postparto de los humanos. En el capítulo de la Discusión expondremos nuestras discrepancias al respecto (53). 2011 Los estudios de Wisner et al. refieren cambios en la calidad del sueño pero no en el ciclo hormonal en la recurrencia de las depresiones postparto. Esto podría estar en relación con el efecto de la ingestión de placenta sobre receptores endorfínicos de la madre que la ingiere. Este tipo de trabajos permiten establecer la relación con los descubrimientos de la influencia de la AF-PF sobre la actividad neuroendocrina materno-neonatal (54). 2012 En el artículo: “The conspicuous absence of placenta consumption in human postpartum females the fire hypothesis”, los autores Benyshek et al. concluyen que no hay evidencias antropológicas que soporten la idea de que la PF es una costumbre generalizada entre los humanos (55). Este año Kristal, Dipirro y Thompson publican Placentophagia in humans and nonhuman mammals: causes and consequences, en donde los autores profundizan sobre las implicaciones fisiológicas de la Placentofagia en mamíferos y las posibles causas por las que este comportamiento no está tan extendido en humanos (56). 2014 Asgard et al. difunden la información sobre el microbioma placentario, un concepto que ha de unirse a los planteamientos microecológicos de la AF-PF por las implicaciones que esta puede tener sobre el establecimiento de una flora bacteriana en el organismo materno y el neonatal, y por tanto ejercer una influencia sobre el estado inmunológico de ambos (57). En este año continúan apareciendo artículos científicos en torno a la AF-PF, como la publicación de Cremers y Low sobre las actitudes ante la PF. Este tipo de publicaciones indican el aumento del interés social por este fenómeno (58). 2015 Desde el 2006, Jody Selander, psicóloga, realiza una labor de divulgación y promoción del consumo de placenta por medio de la encapsulación a través de una organización empresarial en Estados Unidos y Reino Unido. Esto es novedoso por la facilitación que se hace a la madre recién parida para que reincorpore su placenta (59). En el mismo año de la presentación de esta tesis doctoral 2015, la psiquiatra Crystal Clark, publica una revisión informática realizada en bases de datos médicas, desde enero de 1950 hasta Introducción 51 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea enero de 2014, concluyendo que no hay evidencias científicas sobre el efecto o el perjuicio de la ingestión de placenta. En apartado de la discusión retomaremos puntos de vista presentados aquí, para así construir un análisis más rico y completo sobre el tema estudiado (60). De todos los estudios publicados, merece especial mención el estudio realizado en 1917 por Lyle G. McNeile sobre el efecto de la ingestión de placenta desecada en la variación de la composición láctea, realizado en mujeres durante los 11 primeros días del periodo de lactancia. Se trata del primer estudio científico sobre los efectos de la ingestión de placenta en mujeres lactando, motivo por el que dedicamos en especial el siguiente apartado. 1.3.2. Estudio de 1917 En 1917 se publicó un estudio en Los Angeles, California, acerca del efecto de la ingestión de placenta desecada sobre la producción láctea en humanos (31). "Se ha demostrado que la ingestión de placenta desecada en mujeres durante los primeros once días después del parto, provoca un aumento en el porcentaje de proteína y lactosa en la leche. Todas las madres recibieron la misma dieta, y 0,6 gr de la placenta desecada tres veces al día durante todo el período. Se observaron diferencias claras entre ambos grupos con respecto a la evolución del crecimiento de los niños. Se evidenció que la recuperación de la disminución postnatal en peso se acortó por el consumo de leche producida bajo la influencia de placenta ingerida" (32). El estudio se realizó sobre 16 mujeres sanas, pacientes asistidas en Los Angeles County Hospital y seleccionadas previamente al parto. Todas las participantes siguieron la misma dieta durante el periodo del estudio (11 días del postparto). Ocho mujeres de ese grupo recibieron placenta bovina (10 granos/tres veces al día. Equivalente a 0,65gramos/tres veces al día. 1,95 gramos al día en total), comenzando las tomas en el día del parto. Las otras ocho mujeres fueron consideradas grupo control. Se estudió la producción láctea de las 16 mujeres, recogida a través de una bomba de succión mamaria a las misma hora los días: 3º,5º,7º,9º y 11º del postparto. Los bebés fueron pesados en el momento del parto y diariamente durante los once días que duró el estudio. Introducción 52 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Establecieron como antecedentes de su investigación a los siguientes investigadores, que habían obtenido resultados inconstantes, utilizando inyecciones de extracto de placenta en experimentación animal: A) Los que observaron que las inyecciones consecutivas de extracto placentario provoca hipertrofia de la glándula mamaria: Fellner (1913) Biedl y Krigstein (1910), Basch (1910), con Aschner y Grigoriu (1910) y Niklas. (1913) (31). B) Los que no observaron el efecto de hipertrofia de mama con las inyecciones de extracto de placenta: Kreid y Mandl. (1905) Frank y Unger, (1911) Fieux (1903), Lane-Claypon y Starling. (1905-1906) Mackenzie (1911), y Gaines (1915) (31). C) Los que evidenciaron que la secreción ovárica es el factor más importante para preparar la funcionalidad mamaria: O´Donoghue (1911) y Ancel – Bouin (1910) (31). D) Los que consideraron el sincitio placentario como origen de las sustancias activas : Letulle y Larrier (1901) (31). E) Los que consideraban que las sustancias activas provenían de cambios degenerativos en la placenta: Ercolani, Creighton y Pinoy (1900) (31). Para comprender en profundidad la secreción mamaria de leche, los autores diferenciaron el desarrollo de la mama en dos periodos: el de hipertrofia durante el embarazo y el periodo de actividad secretora durante la lactancia, considerando este último de especial importancia como punto de partida para la bioquímica láctea. De los estudios precedentes, los autores establecieron dos hipótesis con respecto a la posible influencia de la placenta sobre la producción láctea. La hipótesis de la Chalona, propuesta por Hildebrand (1914) (31) y apoyada por Halban (1905) (31), en la que basándose en los resultados negativos, considera que la placenta durante el periodo de gestación produciría una sustancia inhibitoria sobre la producción láctea (Chalona) a la vez que promotora de hipertrofia mamaria y que una vez alumbrada desaparece la inhibición, produciéndose la secreción láctea. Otra hipótesis, según Niklas, que la producción hormonal en el parto, de probable origen placentario, influiría sobre la producción láctea tras un periodo de incubación. Por este motivo, los autores consideraron oportuno realizar este estudio sobre el efecto de la ingestión de placenta en la producción láctea y así dilucidar el efecto chalona o el efecto hormona de la placenta. En esta publicación se estudiaron los cambios en la composición Introducción 53 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea química de la leche materna en los 11 primeros días de lactancia y los cambios producidos en la composición química de la leche materna tras la ingesta de placenta desecada. En el estudio se describe el método utilizado para la preparación de la placenta y su posterior disposición en cápsulas. El nitrógeno total fue estimado mediante el método de Kjeldahl’s ideado por Folin y Farmer (1912) (31). Las grasas se determinaron mediante el método de Meigs (1913) (31). La lactosa se determinó en el filtrado libre de proteínas utilizando la solución de Fehling con la corroboración de polariscopio. Los resultados obtenidos demuestran que la ingestión de placenta desecada tiene un efecto sobre la composición química de la leche, que influye en los factores implicados en su regulación. Hay un aumento de azúcares (Lactosa) y de producción proteica, con una aparente reducción con respecto a las grasas. A continuación exponemos un gráfico (1.3.2.1) elaborado a partir de los datos obtenidos, comparando los niveles de Proteínas, Grasas y Lactosa de ambos grupos en los días 3,5,7,9, y 11 del periodo de lactancia. Gráfico 1.3.2.1. Niveles de Proteínas, Grasas y Lactosa de ambos grupos en los días 3, 5, 7, 9, y 11 del periodo de lactancia (McNeile 1918) (*) (*)Grafico elaborado con los datos del estudio, no pertenece al original) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Día 3 Día 5 Día 7 Día 9 Día 11 Proteina A GrasaA LactosaA ProteinaB GrasaB LactosaB Introducción 54 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea A la vista de estos resultados se observa un incremento significativo de Proteínas y Lactosa, en menor medida de grasas, en el grupo que ingirió placenta (Grupo A) y los autores remarcan que el diferencial fue muy destacado en cada caso individual. Consideran que hay cierta evidencia de que la grasa de la leche no se elabora en su totalidad en la glándula mamaria, a juzgar por el trabajo con cabras realizado por Winternitz (1897) (31) y Bowes (1915) (31), los cuales demostraron que una parte de la grasa ingerida por la madre pasa a la glándula mamaria y luego por excreción se convierte en un componente de la leche. Lo mismo demostró Eckles y Palmer (1916) (31), que dependiendo de la dieta de la vaca hay una variación en la naturaleza y composición de grasa de la leche. Por lo tanto, según los autores parece que la grasa de la leche es la suma total de las actividades de secreción y excreción de la glándula mamaria. Los autores consideran que la ingestión de placenta desecada tiende a producir una leche de mayor uniformidad en el cambio de dirección de producción de grasa. No parece improbable que su acción bien puede ser estimulante para la actividad secretora de la glándula a este respecto también. Opinan que la causa del menor porcentaje de grasa en la leche puede basarse, ya sea en una disminución en la absorción de la grasa ingerida o en la actividad excretora de grasa de la glándula. Con respecto a la ganancia de peso de los recién nacidos, el efecto en la curva ponderal en cada grupo fue de una mayor ganancia de peso en el grupo A que ingirió placenta, como puede observarse en el Gráfico 1.3.2.2, Gráfico 1.3.2.3. y Gráfico 1.3.2.4. Gráfico 1.3.2.2.Curva ponderal en onzas de los recién nacidos del grupo A (Madres que si ingirieron placenta) (McNeile 1918) (*) (*)Grafico elaborado con los datos del estudio, no pertenece al original) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 1 2 3 4 5 6 7 8 Promedio Grupo A Introducción 55 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Gráfico 1.3.2.3. Curva ponderal (onzas) de los recién nacidos del grupo B (Madres que no ingirieron placenta) (McNeile 1918) (*) (*)Grafico elaborado con los datos del estudio, no pertenece al original) Gráfico 1.3.2.4. Esquema comparativo del promedio del peso en onzas de los recién nacidos de ambos grupos (A=si ingesta de placenta) (B= grupo control) (McNeile 1918) (*) (*)Grafico elaborado con los datos del estudio, no pertenece al original) Los autores encontraron diferencias significativas en el porcentaje de Grasas, Proteínas y Lactosa entre la leche normal y la del grupo de ingesta de placenta, en periodos similares. Los gráficos han sido configurados con los datos publicados en el artículo original. La composición de Lactosa y Proteínas fueron más elevados mientras que las Grasas fueron ligeramente menores que en la leche normal. Los autores observan un ritmo normal en la evolución de la producción láctea en cada grupo, pero diferencias significativas entre los dos. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9 Día 10 Día 11 1 2 3 4 5 6 7 8 Promedio Grupo B 106 108 110 112 114 116 118 120 122 124 Día 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10 Dia 11 Promedio Peso Grupo A Promedio Peso Grupo B Introducción 56 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Con respecto a estudios anteriores, solo mencionan un estudio previo, de Van Hoosen (1915) (31) en el que se utilizó una sola dosis de 30 granos (1,95 gramos) de placenta por día, manifestando en su informe que en las siguientes experimentaciones emplearía una dosis mayor. Se plantean ante el ejemplo del resto de mamíferos, la diferencia que puede resultar de una sola ingesta y en mayor cantidad en lugar de tomar pequeñas cantidades por un periodo más prolongado. Y dado que en esta época todavía no conocían la existencia del Lactógeno Placentario como lactagogo (Descubierto en 1971 por Josimovich y Mac Laren) (61), McNeile ya se plantea la posibilidad de que en la placenta pueda haber alguna sustancia con esa actividad y utilizar placenta humana en próximas experiencias en lugar de las placentas de bovino que se utilizaron para este estudio. Destacan en sus observaciones finales que no hubo deficiencia láctea en ninguno de los casos del grupo que recibió placenta, algo que sí ocurrió en el grupo control, y a juzgar por los resultados se descarta la actividad chalona de la placenta. Este estudio realizado en 1917 nos ha servido de guía básica para poder establecer la línea de las investigaciones que hemos realizado. Principalmente establecimos un hecho diferencial destacado, utilizando placenta humana (autóloga) en lugar de bovina, y estableciendo como dosis mínima 200gramos en un solo periodo (las primeras horas del postparto inmediato) en lugar de 1,95gr diarios durante 11 días. La placenta en nuestro estudio ha sido consumida sin procesado alguno, permitiendo la activación de las vías olfativas y gustativas a nivel neuroendocrino. Debido al efecto observado con respecto a las grasas en este estudio de 1917, hemos insistido en analizar los ácidos grasos en la sangre, leche y placenta de las participantes de nuestro estudio, 2015, con la intención de amplificar en lo posible el abanico de posibilidades para la comprensión del efecto AF-PF. 1.3.3. La Placentofagia en experimentación animal. Sin duda, el investigador más relevante en investigación animal en lo que a la Placentofagia se refiere es el Dr. Mark. Kristal, de la Universidad de Búfalo, Estados Unidos. En sus publicaciones Kristal define la Placentofagia como un fenómeno nutricio muy específico, el cual está mediado por determinados mecanismos neuro-hormonales. Kristal y otros colaboradores han observado que el consumo de la PL, en el momento posterior al de su Introducción 57 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea alumbramiento, es preferente a otros nutrientes. El animal de experimentación ha preferido ingerir placenta cuando se le ha expuesto a alimentos de características similares en cuanto a su origen animal, color y textura, como, por ejemplo, carne o hígado. El Dr. Kristal ha observado también que la hipofagia en el periodo anterior al parto se satisface solamente ingiriendo el LA y la PL, produciéndose saciedad tras la ingestión de la PL (10) (42). Otro de los investigadores destacados en el estudio del comportamiento animal en reproducción ha sido K. A. Houpt (2000) (9). El Dr. Houpt observó que el paso fetal a través de la vagina y el cuello del útero produce una liberación de oxitocina en el hipotálamo, a través de la vía aferente a nivel espinal. Desde el hipotálamo, las neuronas transportarán la oxitocina hacia la hipófisis posterior, de donde partirán al torrente sanguíneo periférico y a otras partes del cerebro, en especial al bulbo olfatorio. La oxitocina al llegar al bulbo olfatorio provoca la liberación de monoaminas, poniendo en marcha un periodo de mayor sensibilidad. Durante este periodo la madre identificará con mucha facilidad el olor de su cría considerándolo propio. Esto permite la identificación de su cría entre la multitud de una gran manada. Lo mismo va a ocurrir con la cría, que también identificará el olor de la madre entre multitud de posibilidades. No cabe duda que los humanos no estamos al margen de estos mecanismos fisiológicos. Ante la presencia del olor de un bebé, sentimos habitualmente una reacción de identificación placentera con los primeros momentos de su existencia, despertándose instintos de protección que favorezcan su supervivencia. Se conoce actualmente que el periodo durante el cual una hembra formará un vínculo con una cría específica es alrededor de menos de 24 horas. Posiblemente, según Houpt, en el listado siguiente son todos factores involucrados en el comportamiento materno de los mamíferos: - La caída de los niveles de estrógenos y progesterona una vez que ha concluido el parto, - El aumento de los niveles en la sangre materna de oxitocina y prolactina. - La estimulación cervical-vaginal en la madre. - Y la presencia de una pequeña criatura mojada en LA (9). Según Kristal et al. (1990) (65) (66), Kristal (1991) (42), y Pinheiro, Hurnik y King (1997) (63) así como Pinheiro, Hurnik y Burton (1997) (45), la ingestión de placenta aumenta la respuesta analgésica de carácter opioide. Todo ello se debe a la existencia de una sustancia con actividad endorfínica, el POEF (Placental Opioid-Enhancing Factor). Esta sustancia opioide está presente en la composición química de la Placenta y del Líquido Amniótico. Por las investigaciones Introducción 64 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Muy cerca del PEG3, en el 19q13.2, se codifica el Antígeno Carcino-Embrionario (CEA), una glucoproteína que de forma fisiológica se encuentra en los enterocitos, en el polo apical. En individuos sanos, el CEA se va a encontrar expresándose en células de la lengua, esófago, estómago, cérvix y próstata, además del colon. En el cáncer de colon-recto, el cáncer de estómago y en el cáncer de ovario se va a encontrar con mayor expresión (277). El gen que codifica el APOE se localiza también en el cromosoma 19q13.2, un locus genético confirmado en múltiples estudios en relación a la susceptibilidad heredada a padecer Enfermedad de Alzheimer (EA) de aparición tardía, en mayores de 65 años (278). Este gen codifica una lipoproteína que participan en el metabolismo del colesterol y está conformada por tres alelos comunes: E4, E3, y E2. El alelo E2 aparece con una frecuencia menor en sujetos con EA (2% frente al 10% en la población general), mientras que la frecuencia del alelo E4 es significativamente mayor en los individuos con EA de hasta un 40%. Además, el alelo E4 se asocia con una disminución de la edad de inicio de la enfermedad: A partir de 90 años para los no portadores del E4, y a partir de los 70 años en pacientes homocigotos para el alelo E4 (278). 1.4.2. Amniofagia en la fisiología del parto. Las funciones conocidas del LA en la etapa intrautero son las de proteger al feto frente a agresiones externas y por contracciones uterinas, facilitar la movilidad fetal ,conformar el ambiente adecuado para el crecimiento y desarrollo fetal, mantener la temperatura fetal uniforme, y mantener constante el intercambio con las circulaciones materna y fetal. Desde los 12 días de vida embrionaria se forma el saco amniótico lleno de LA. En la semana 9 el LA envuelve al feto y la cavidad amniótica está definitivamente formada. Continuará aumentando y a partir de la semana 20 la contribución materna a la producción del LA se irá relevando por la producción fetal por medio de su producción renal-pulmonar y dejará de parecerse al plasma materno (78). El LA tiene diferentes orígenes, cada uno con mayor o menor aportación al total de su producción. En el riñón fetal la producción renal de LA se inicia aproximadamente alrededor de la semana 14 y en la semana 18 será de unos 7ml al día, que ascenderá a 60ml/día en la semana 25, llegando a alrededor de los 600 ml/día al final del periodo gestacional. Introducción 65 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea La orina fetal en este periodo es isotónica con respecto al plasma materno. La función renal fetal responderá modificando la composición de la orina según reciba diferentes estímulos hormonales como la aldosterona o vasopresina, stress fetal o cambios de volumen circulatorio. Con respecto al digestivo fetal, existe un mecanismo de regulación intestinal, depurador del LA y de reabsorción de agua y sodio. Este mecanismo incrementa su función a medida que avanza la edad gestacional. El volumen en la primera etapa será de aproximadamente 7ml/día (semana 16) hasta llegar a 500ml/día al final de la gestación. Se comprende la repercusión que puede tener en el proceso de gestación la interrupción de esta función, como ocurre en las atresias digestivas de esófago, duodeno o yeyuno, en las que se producirá un polihidramnios consecuente al bloqueo de la circulación digestiva del LA. La producción pulmonar de LA va a estar relacionada con la concentración de surfactante pulmonar, que aumenta al final del embarazo. La aportación pulmonar a la producción de LA es mucho menor que el resto de órganos. Por medio de los canales intercelulares, en la Placenta y las Membranas Ovulares se va a producir un flujo no difusional. El flujo difusional será consecuencia del gradiente osmótico e hidrostático. La difusión dependerá de factores como la solubilidad en lípidos y el peso molecular de la sustancia. En la Placenta, la prolactina de la decidua regula los numerosos intercambios de membranas, ya que Corion y Amnios están en íntimo contacto con la circulación materna. La piel del feto es también un lugar de intercambio, ya que es permeable a electrolitos y agua, pero este mecanismo va a ser activo en el periodo inicial de la gestación ya que desde la semana 20 la piel fetal se va queratinizando y por tanto impermeabilizándose. El LA va a seguir su ciclo de producción y reabsorción hasta el momento de la ruptura de aguas, que va a impulsar, en la mayoría de mamíferos placentados, a que la hembra inicie un comportamiento propio del parto mamífero, que es la ingestión de su propio LA o Amniofagia (AF). La ingestión del LA en el proceso de parto de la mayoría de mamíferos forma parte del conjunto de comportamientos organizados genéticamente, comandando la actividad de la hembra mamífero en lo referente a la ingestión de su LA desde la amniorrexis, el cuidado maternal a su camada, la ingestión de su placenta y la activación del amamantamiento junto a la producción láctea (16) (23). Introducción 66 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Cabe preguntarse ante este fenómeno cual puede ser la finalidad de la AF y cuál puede ser su función fisiológica en el proceso del parto. Para ello hemos indagado en los conocimientos actuales sobre la composición del LA, que desarrollamos en el siguiente apartado sobre los componentes bioquímicos del LA. 1.4.2.1. Composición química del Líquido Amniótico. Según publicación del Dr. JR Issler en la Revista de Posgrado de la Cátedra de Medicina de la Universidad nacional del Nordeste, Argentina, (79) la composición del LA en una gestación a término es la siguiente: 1) Agua (9899 %.). 2) Solutos (1 -2 %) (50% orgánicos). 3) pH: 7.13 previo a la semana 32, luego hasta el parto será de 7.08. 4) Elementos Inorgánicos: Cinc, Cobre, Estaño, Manganeso, Hierro. 5) Elementos Orgánicos: a) Proteínas: 60 % Albumina ,40 % Globulinas, de las cuales 6,8 % van a ser Alfa-1, 6,5 % Alfa-2, 16 % Beta, y 10,7 % Gamma. Transferrina, ceruloplasmina, IgA, IgG, IgM. b) Aminoácidos: Presentes por transporte activo. 50-75 % menos que en plasma de la madre; disminuyen al avanzar el embarazo. c) Elementos no proteicos nitrogenados: Creatinina, ácido úrico, urea. d) Grasas: (13,6 mg %) de ellos (69,5 %) lípidos polares. e) Carbohidratos: Glucosa (20 mg %). Sacarosa, fructosa, lactosa, arabinosa. f) Vitaminas: Vitamina B1 y C, similar al plasma materno. g) Enzimas: acetil colinesterasa, oxitocinasa no placentaria (cistino aminopeptidasa), amilasa, fosfatasa alcalina. h) Hormonas: oxitocina, prostaglandinas, andrógenos, renina, progesterona, corticoides, gonadotrofina coriónica, Lactógeno placentario. El LA posee actividad antibacteriana además de factores nutricionales (80). A esta composición anteriormente citada, ha de añadirse el Placental Opioid Enhancing Factor (POEF) (Factor Facilitador Opioide Placentario), un componente poco estudiado en humanos, que está presente en el LA y en la PL de mamíferos como roedores, bovinos, cetáceos, incluido el ser humano (65). Introducción 67 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea La determinación de componentes bioquímicos realizada por técnicas de HPLC en tándem con espectrometría de masas MS (HPLC/MS) ha permitido realizar el análisis Proteómico del LA en experimentación animal (ratas) con resultados que se resumen en las tablas 1.4.2.1 a 1.4.2.3. Los datos fueron extraídos de la tesis doctoral realizada en el 2006 por el Dr. William L.Wood “The Use of Mass Spectometry In Biomarker Discovery And Molecule Identification” de la universidad de Buffalo, N.Y. Estados Unidos (81). Tabla 1.4.2.1. Análisis proteómico del Líquido Amniótico (W. L.Wood 2006) (I) putrescine C4H12N2 histamine creatinine spermidine N-epi serotonin (5-HT) Epidermal growth factor γ-carboxy glutamic acid spermine isoproterenol cyclo (His-Pro) cAMP cGMP PGE2 PGE1 4-methylumbelliferylguanidinobenzoate methionine enkephalin low-molecular antibacterial system anaphylatoxin D3 Dinorfina A (1-7) atrial natriuretic peptide thymosin α 1 β-endorphin glucagon cACTH (chorionic adrenocorticotropic hormone) inhibin hydrophobic 3.7 surfactant polypeptide irNPY CRH (Corticotrophin-Releasing Hormone); CRF GIP (gastric inhibitory peptide) follitropin insulin (IRI) SP-C (surfactant-associated prot) Epidermal growth factor trypsin inhibitor somatomedin Interleukin-8 SP-B (hydrophobic surfactant-associated protein) proinsulin isotocin Dinorfina A (1-8) oxytocin vasotocin bradykinin vasopressin GH-RH (Growth Hormone-Releasing Hormone) LH-RH (lutensing hormone releasing factor) substance P Dinorfina A (1-11) Dinorfina A (1-12) Dinorfina A (1-13) somatostatin (SLI) GH-IH α-MSH (melanocyte stimulating hormone) Dynorphin A (1-17) endothelin 1 endothelin 2 endothelin 3 Péptido C (3-33) (RR) PTH (parathyroid hormone) (1-84) TSH b 2-microglobulin cystein proteinase inhibitor relaxin lysozyme α lactalbumin blastokinin fibroblast growth factor parathyroid hormone related peptide tumor necrosis factor-k Interleukin-1 lactoglobulin P10 prealbumin β-lactalbumin interferon P9 early pregnancy factor haptoglobin a2-chain (Extraído de WOOD. W. L. (2006) “The Use of Mass Spectrometry In Biomarker Discovery And Molecule Identification” May 9, Buffalo Univ., N Y. UMI Number: 3213939) Introducción 68 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Tabla 1.4.2.2. Análisis proteómico del Líquido Amniótico (W. L.Wood 2006) (II) somatotropin prolactin Apo A-1 lipoproteins (apoliprotein A-1) human placental lactogen (hPL) GH (growth hormone) IgG light chain proliferin PL-2 (placental lactogen II) G(1) hPRL insulin-like growth factor binding protein 1 (IGFBP-1) α chymotrypsin α-1 antichymotrypsin G(2) hPRL collagenase inhibitor PLP-C (prolactine-like-protein C) trypsinogen PLP-B (prolactine-like-protein B) human chorionic gonadotropin (hCG) intact hCG carbonic ahnydrase orosomucoid α uterine protein 50,000 P5 hyaluronic acid α 1-antitrypsin insulin-like growth factor binding protein 3 tumor cell autocrine motility factor P4a prorenin catalase hemoglobin α 1-acid glycoprotein α 2-hs glycoprotein gc-globulin IgG γ-chain hemopexin α1-β glucoprotein albumin α-fetoprotein (AFP) FSH β-lipotropin netenkephalin PLP-A (prolactine-like-protein A) PL-4 (placental lactogen IV) Naloxone binding equivalent Met-Enkephalin-like activity Acetylcholine LH SP-A (surfactant-associtated protein) glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase thermolysin transcobalamin PL-1 fetal antigen 1 (FA1) ovalbumin renin haptoglobin B-chain oncofetal antigen human placental cellular fibronectin tumor necrosis factorhuman placenta scatter protein P3a transferrin plasmin phosphorylase b arylsulphatase A β-galactosidase ceruloplasmin IgG IgA myosin acetylcholinesterase fibronectin haptoglobin AChE ferritin perelcan IgM α2-macroglobin C3 (B 1a-globulin) (Extraído de WOOD. W. L. (2006) “The Use of Mass Spectrometry In Biomarker Discovery And Molecule Identification” May 9, Buffalo Univ., N Y. UMI Number: 3213939) Introducción 69 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Tabla 1.4.2.3. Análisis proteómico del Líquido Amniótico (W. L.Wood 2006) (III) C4 (B 1e-globulin) Zinc α 2-glycoprotein pepsinogen PS-B1-glycoprotein amniomucoid GnRF Progesterone-associated endometrial protein (PAEP) Placental protein 14 (PP14) glycodelin aminoterinal propeptide of type III procollagen angiotensin C3 activator B-hexosaminidase A B-hexosaminidase B α-1,4-glucosidase osteocalcin HDL (α Lp, Apo Al) Insulin like growth factor 1 Insulin like growth factor 2 carcinoembryonic antigen protein p84 AMBP protein KRAB zinc finger protein formin-like protein calpain 6 G4 protein pinin syntaxin 11 DNA-directed RNA polymerases III P47 protein zinc finger protein RNA-binding region containing protein 2 Ig α chain C region U3 small nucleolar ribonucleoprotein protein MPP10 similar to egl paired box protein Pax-3 similar to RIKEN cDNA A930031F18 gene FLJ00239 protein fragment PRO2275 B lymphocyte adapter protein BAM32 tissue polypeptide antigen cancer antigen 125 cancer antigen 153 cancer antigen 199 migratory inhinbitory factor diamine oxydase precursor plasma retinol-binding protein B-factor, properdin agrin homocystein hypoxanthine intestinal alkaline phosphatase phosphatase tryptamine urea tryptophan xanthine CEA-like proteins vitamin D-binding protein zinc finger protein 221 adaptor protein DAPP1 α-2-glycoprotein 1, zinc keratin, type I cytoskeletal 14 zinc finger protein 189 Ig γ-1 chain C region prospero-related 1 omeobox 1 homeobox prospe?o-like protein PROX1 BA74P14.2 kelch-like protein type 7 eosinophil peroxidase α-1 type XIII collagen SCO2 protein homolog, mitochondrial hematopoietic PBX-interacting protein corticotropin lipotropin thyrotropin releasing hormone gonadotropin releasing hormone chorionic gonadotropin chorionic thyrotropin placental lactogen (Extraído de WOOD. W. L. (2006) “The Use of Mass Spectrometry In Biomarker Discovery And Molecule Identification” May 9, Buffalo Univ., N Y. UMI Number: 3213939) Introducción 70 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 1.4.2.2. Actividad fisiológica de los componentes del Líquido Amniótico. La composición bioquímica del LA, como se ha podido comprobar en el apartado anterior, es extremadamente compleja. Desde el punto de vista biológico, la presencia de oxitocina puede sugerir una posible acción facilitadora de la contractilidad uterina, que junto con las prostaglandinas podrían actuar sobre la apertura de cuello de útero en el proceso de dilatación. Todo ello en el supuesto caso que se pudiese confirmar su absorción vía digestiva y su acción sobre la biología materna. Otro de los componentes conocidos del LA es el POEF, del que sí se conoce por experimentación animal, su efecto facilitador analgésico y activador de endorfinas. Este hallazgo en experimentación animal (45) sugiere que en el ser humano es posible que pudiese haber algún tipo de efecto similar. La existencia en el LA de varios tipos de Lactógeno Placentario (LPh) ,Hormona de crecimiento, TSH, varios factores insulin-like, b-endorfinas, Triptófano, factores inmunológicos, etc., podrían tener una actividad fisiológica, en caso de comprobarse su absorción por el organismo materno. Sin embargo es sabido que durante todo el embarazo, el feto traga continuamente su LA, resultante entre otros aportes de su propia orina, y este mecanismo influye sobre la fisiología fetal. La estructura y la función del tracto gastrointestinal fetal madura muy rápido en el período inmediatamente antes y después del nacimiento. La maduración intestinal fetal alterada con frecuencia lleva a problemas digestivos durante este período. La ingesta de leche materna va a ser la continuadora en la etapa extrauterina de esa maduración gastrointestinal realizada por el LA intrautero (82). 1.4.2.3. Amniofagia en investigación animal. La AF comienza desde aproximadamente 24 horas antes de producirse el parto, según observaciones e Pinheiro en bovinos (83) y desde ese momento va a existir atracción tanto por el LA como por la Placenta (PL) y la camada. Tanto Kristal como Pinheiro han utilizado sistemas de comprobación de analgesia en los animales de experimentación, como el Thermal Thresold Measurer (TTM) que describe Pinheiro (83). El incremento de analgesia observado en bovinos después de la ingestión de LA Introducción 71 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea inmediatamente después del parto incrementa esa analgesia hasta una hora después de haber parido. Kristal utiliza un procedimiento denominado Tail Flick Latency test (TFL), un test mediado por el reflejo espinal en el que un retardo representa un umbral para el dolor termal (84). La AF y la PF tienen un efecto positivo en la alimentación y producción de calostro en los primeros dos o tres días siguientes al parto (83). Habitualmente en los mamíferos placentados el neonato nace y la placenta es expulsada segundos a horas después (alumbramiento). A excepción de los humanos de las culturas predominantes actuales, los camélidos, los mamíferos acuáticos (Orden Cetácea) y los semiacuáticos (Orden Pinnipedia) (10), el resto de especies de mamíferos incluyendo roedores, carnívoros, primates, ungulados, y lagomorfos se ha observado que ingieren la placenta, las membranas amnióticas y el líquido amniótico a medida que se va expulsando. Un estudio en ratas observó que impregnando a las crías con LA o PL se acortaba el tiempo de entrada en contacto con las ratas vírgenes y las pseudogestantes (85). Las ovejas recién paridas normalmente rechazan de la ubre a la cría extraña, pero la aceptan si a la cría se le impregna de LA. También observaron en ovejas que la madre rechaza a su cría si a esta se le lava retirándole el LA del pelaje (86). Este comportamiento también se ha observado en los perros, conejos y primates (87). La vía de acceso es determinante para la actividad POEF. Cuando el LA se inyecta por vía subcutánea o por vía intraperitoneal no afecta a la analgesia inducida por morfina. Esto sugiere que la ingestión es un componente clave en la actividad POEF, y se demostró mediante la prueba de aplicación gástrica de LA, aplicado en estómago por medio de un tubo de orogástrica (88). La administración de LA a través del tubo antes del inicio del parto elevó la analgesia mediada por embarazo a un nivel no observado en ratas no tratadas hasta que comienza el parto. En referencia a la analgesia mediada por embarazo, muchos investigadores han demostrado que, tanto en los animales y el embarazo humano, los umbrales de dolor aumentan durante la última parte del embarazo y durante parto (89) (90) (91) (92) (93) (94). Este fenómeno conocido como hipoalgesia inducida por el embarazo es visto como respuesta al dolor somático y visceral. En ratas, la elevación del umbral del dolor es evidente durante el embarazo a término (92) y el parto (91). En las mujeres, el aumento en el umbral comienza aproximadamente 18 días antes del inicio del parto (94) y experimentan aumentos adicionales durante el parto. Las mujeres que comienzan el trabajo de parto antes de la cesárea requieren Introducción 72 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea menos analgesia postoperatoria que los que se someten a la cesárea programada. (95) Los estudios que compararon la estimulación vaginal / cervical (Vaginal Cervical Stimulation o VCS) (Que produce hipoalgesia) y el LA encontraron que la facilitación opiácea se detecta 5 minutos después de la ingestión del LA, y dura entre 30 y 40 minutos (96). Para comprender el mecanismo facilitador opioide resultante del POEF, se investigó el patrón de activación neuronal (Factor de activación temprana en neuronas o Fos) después de enfrentar a las hembras de rata a VCS que produjo hipoalgesia, midiéndolo con y sin la administración conjunta de LA. Específicamente, las ratas Long-Evans vírgenes ya menstruantes fueron manipuladas brevemente (control) o recibieron VCS (presión de 75 g, 1 min), siendo este último un patrón que se aproxima al inicio del parto en lugar de la cópula, utilizando una sonda de vidrio de varilla cargada por resorte. Las ratas recibieron una infusión orogástrica (0,25 ml) de LA o de 0,9% de solución salina dividiéndose en cuatro grupos (VCS o manipulación; LA o solución salina). El tejido cerebral se procesó mediante técnicas de inmunohistoquímica para detección de Fos (Factor de transmisión temprana en neuronas). El número de células Fosinmunorreactivas se contabilizó en estructuras que mostraron Fos en respuesta a VCS en estudios previos. Estas estructuras fueron el área preóptica medial (MPOA), la porción ventrolateral del núcleo ventromedial hipotalámico (vlVMH), y el núcleo arqueado (ARC). Los investigadores encontraron que este patrón de VCS no produjo un aumento significativo en la expresión de Fos en las áreas MPOA y vlVMH a menos que se uniese a LA. La VCS produjo un aumento significativo de Fos en el ARC. La interacción del LA junto a la VCS con respecto a la expresión de Fos en el MPOA sugiere que la actividad del POEF ingerido en el LA puede mejorar la información sensorial-vaginal del cuello uterino en el parto y facilitar la sensibilización de la MPOA, y de esta forma presumiblemente facilitar el inicio de la conducta maternal (97). Como el LA está disponible para la hembra justo antes del parto, la ingestión del LA facilitaría la analgesia mediada por opioide en este momento y el efecto duraría hasta que la PL esté disponible. Como consecuencia la ingestión de LA o PL se tradujo en una facilitación opiácea continua (las ratas paren en intervalos de 20-30 minutos). Este rápido efecto confirma que el POEF es absorbido rápidamente y activa los receptores neuronales gástricos (96). La transmisión de la facilitación opioide del efecto POEF implica al nervio vago o neumogástrico, según Tarapacki et al. (1992) (68). El nervio vago es un nexo neuronal importante Introducción 73 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea para la información visceral desde el digestivo al cerebro. Si se corta el nervio, toda la información aferente desde el intestino al cerebro se corta y se traduce en bloqueo de la actividad POEF. Tarapacki y su equipo realizaron una vagotomía gástrica en ratas las cuales no mostraron facilitación de la analgesia al inyectarles con morfina y alimentarlas con LA. La vagotomía gástrica demostró que la vía aferente vagal que actúa sobre el cerebro es un enlace clave entre el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central, poniendo de manifiesto que el POEF es absorbido por vía digestiva y a través el vago ejercerá su acción sobre el Sistema Nervioso Central. Para comprobar si la actividad POEF requería ser digerido previamente en el estómago, se realizó un estudio Robinson, T. M.; Abbott, P.; Kristal, M. B. (98), con Famotidina, que bloquea al 100% la secreción gástrica y reduce la secreción de Pepsina en ratas al 85% alrededor de 3h. El POEF no se vio afectado por la falta de Pepsina, por lo que se demostró que no necesita ser digerido para ejercer su efecto. Por otro lado, entre los múltiples componentes del LA podemos destacar la presencia de gonadotropina coriónica (hCG), molécula pleiotrópica, que actúa a la vez como una hormona, como un factor de crecimiento, una quimioquina y una citoquina, motivo por el que tiene muchas acciones potenciales desde el punto de vista fisiopatológico. La hCG predomina en la PL, por lo que ampliamos información sobre la composición bioquímica de la PL. (Apartado 1.4.3.1) 1.4.2.4. Resumen sobre el Líquido Amniótico. De la información recopilada en la bibliografía consultada destacaremos tres datos que consideramos relevantes: 1.-El Líquido Amniótico está destinado a ser ingerido por la hembra mamífero en base a una codificación genética conocida (23). 2.- El LA posee en su composición química elementos con actividad neuroendocrina conocida, especialmente aquellos con efecto endorfínico y potenciador de analgesia tal como se ha confirmado en experimentación animal (POEF). 3.- No existe registro conocido acerca de la ingestión de LA en humanos en el pasado, aunque sí se conoce la presencia en el genoma humano del mismo gen que induce a la AF en el resto de mamíferos. Introducción 80 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea ser el aporte inicial de vitamina K al RN a través de la Leche Placentaria, en lo que se va incrementando la producción neonatal a cargo del propio microbioma intestinal. Ya se ha comentado como la PL aminora de los dolores en el parto ya que su ingestión incrementa la respuesta analgésica opioide en animales. El efecto de la ROP en la facilitación de la analgesia y el aumento de la producción endorfínica en el organismo materno por efecto del POEF, podría ser que a través de la Leche Placentaria se transmitiese al RN, facilitando su recuperación del proceso de nacimiento (62) (63) (64) (45). Según estudios de Kohda et al. (2001) (77), el gen Peg3, presente en la placenta y uno de los responsables del comportamiento maternal y la AF-PF, posee actividad antitumoral según estudios realizados en líneas celulares de glioma. Desconocemos la influencia que este hecho puede tener en la fisiología neonatal si se demostrase su transmisión a través de la Leche Placentaria. 1.4.4. La Amnio-Placentofagia como mecanismo de adaptación de especie. El gobierno americano ha destinado recientemente 41,5 millones de dólares al Proyecto Placenta Humana (HPP) para desarrollar tecnologías de monitorización de la PL en tiempo real y test que permitan la detección de ADN fetal en la sangre materna, entre otros objetivos. Uno de los motivos que mueven a destinar tantos fondos a la investigación de la placenta es el interés despertado por las investigaciones recientes sobre la influencia de la vivencia intrautero y el estado de la PL sobre la salud futura del RN. Investigadores como David J.P.Parker, Graham J. Burton, Ashley Moffet y Kent Thornburg de la Universidad de Cambridge, en su libro “The Placenta and Human Developmental Programming” (125), desarrollaron el concepto de Programación (Programming) relacionando el proceso de gestación, y en especial la actividad placentaria, con la futura aparición de patologías en el ser humano. (Hipertensión arterial, Obesidad, Enfermedad coronaria, Insuficiencia cardiaca crónica, cáncer de pulmón, Síndrome metabólico…) La placenta se adapta a los cambios en el medio ambiente para favorecer el buen estado y la buena evolución fetal a lo largo de la etapa intrautero. Cabe preguntarse si las condiciones por las que ha atravesado la gestación, (como por ejemplo escasez de determinados nutrientes, o exceso de determinados elementos, infecciones, predominantes en el medio en el que se Introducción 81 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea desarrolla), son registradas por la placenta y que a través de la PF ejerza sobre el organismo materno la modulación biológica necesaria para que la producción láctea permita una adaptación al medio de su descendencia. Es en esta línea que encontramos que la PL humana actúa como un elemento paralelo al digestivo en donde también se realiza la bioconversión del Betacaroteno en vitamina A, liberándose a medida que lo requieran las necesidades fetales (126). De esta manera, las madres con déficit de vitamina A presentan las tasas más altas de conversión para proteger el estado nutricional del feto. Por otro lado, la membrana corio-amniótica transfiere retinol hacia el líquido amniótico, donde el complejo forma parte de la ingesta fetal de éste (127). Esto nos lleva a plantearnos que en circunstancias de carencias nutricionales, la ROP actuaría como un modulador adaptativo a dicha situación, tanto para el metabolismo materno como para el RN que puede recibir la influencia de una leche producida bajo la influencia de la ROP (Leche Placentaria) (128) (129) (130). 1.4.5. Información antropológica. En las excavaciones realizadas en Tebas Oeste, Egipto, (2005) se recuperó un órgano humano del torso de una momia femenina, con un deficiente estado de conservación. Fue fechada arqueológicamente al Imperio Nuevo (Periodo histórico formado por las dinastías XVIII, XIX y XX que comienza con la reunificación de Egipto bajo Amosis I (1550 a.C.) y que culminó alrededor del 1070 a.C. al tomar el trono estirpes libias) Después de la rehidratación, fijación y la realización de histología comparada realizada con una placenta humana moderna experimental momificada, reveló una estrecha similitud de características microestructurales, que apoyaron fuertemente el diagnóstico del órgano como una placenta. Este trabajo representa el primer informe de una placenta humana momificada del antiguo Egipto (131). En cuanto a registros gráficos, el más antiguo conocido de la placenta bien puede ser una paleta cosmética del rey egipcio Narmer (Nemes) (c. 3500 a 3100 a.c.) mostrando al rey en procesión ceremonial precedido por los estandartes. El estandarte más cercano al rey representa su placenta y el cordón umbilical (132). Introducción 82 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Figura 1.4.5.1. Representación de placenta en estandarte del rey egipcio Narmer (Nemes) (c. 3500 a 3100 a.c.) Se representa al rey en procesión ceremonial precedido por los estandartes. El estandarte más cercano al rey representa su placenta y el cordón umbilical. (Foto: Royal Ontario Museum, Dominio público, extraídas de http://www.hermajestytheking.com/hatshepsut-path-to-the-throne.htm) El estandarte marcado en la figura 1.4.5.1 como A soporta un objeto que se ha relacionado con una placenta y el cordón umbilical, simbolizando la energía (Ka) extra del rey (133). De la misma forma que muchos pueblos primitivos, las creencias de los antiguos egipcios se basaban en que la sangre menstrual no derramada durante el periodo de gestación era la que formaba al niño y que la sangre no utilizada se acumulaba en forma de placenta, a modo de reserva vital. Posiblemente por esto se consideraba a la placenta como el "ayudante secreto" del bebé, como si fuese su doble. De ahí que se depositara la placenta del rey ante las tropas como una representación de su energía especial en la batalla (134). Sabemos poco acerca de las prácticas de obstetricia en las culturas del antiguo Egipto, y mucho menos el destino que daban a sus placentas. En el comportamiento humano, en relación a su faceta instintiva ha sido modificado por las influencias culturales y religiosas a lo largo de milenios. El modo en que el ser humano realiza el parto no ha estado exento de tales influencias. El instinto, que es fuente de sabiduría natural, encargado de alertarnos ante los desequilibrios y de dirigir nuestras actividades fisiológicas fundamentales, ha sido relegado a un segundo plano por la mente pensante, apartándonos de nuestra natural capacidad de homeostasis. Introducción 83 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Existen escasas referencias a la ingesta de placenta en humanos entre otras cosas porque el parto se consideró algo natural, sin que hubiese un interés particular como ocurre actualmente. Las referencias actuales en cuanto al consumo de la placenta son sobre todo en corrientes ideológicas de “vuelta a la tierra”. El Dr. Louis Grivetti, del Department of Nutrition, University of California, por medio de correspondencia personal manifiesta lo siguiente: "De acuerdo a las enfermeras / parteras aquí en California, esto no es tan poco común entre ciertos sectores de la población, especialmente a los que están vinculados con los movimientos de " regreso a la tierra ", que denominan a la placenta “la carne de la vida .(Carne que no ha sido necesario matar para obtenerla) Sólo conozco una publicación formal sobre este tema y aquí está la cita: Janszen, K. (1980) (140). Datos sobre antropología actual. Actualmente la ingesta de la propia PL está produciéndose cada vez con más frecuencia en las culturas occidentales. La Encapsulación de Placenta se está convirtiendo en un método popular de preparación de la Placenta para el consumo. Esta práctica se está realizando en Estados Unidos y Reino Unido pesar de la escasa evidencia científica de los posibles efectos beneficiosos de la ingesta de placenta. El departamento de Antropología de la Universidad de Nevada, Las Vegas (UNLV) realizó una encuesta en el 2013 donde examina las motivaciones que han llevado a las mujeres a consumir su placenta después del parto (Department of Anthropology, University of Nevada, Las Vegas, Nevada, USA). La motivación que lleva al consumo de placenta a la mayoría de mujeres encuestada consiste en que podría ayudar a las madres en el estado de salud del Postparto. El estudio se realizó por medio de una encuesta realizada a 189 mujeres que consumieron su placenta después del parto. Los autores fueron Daniel Benyshek, médico antropólogo (UNLV), Allison Cantor (Departamento de Antropología, Univ. de Sur Florida, USA) Sharon Young (Departamento de Antropología UNLV), y Jodi Selander (Psicóloga e investigadora y fundadora de la sociedad que promueve la preparación de placentas en cápsulas (Placenta Benefit LTD). Entre las preguntas principales que se realizó a las mujeres participantes fueron las motivaciones que les llevó a ingerir su propia placenta en el parto, la forma en que prefirieron Introducción 84 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea preparar la placenta para ingerirla, y si repetirían la experiencia. El resultado de este estudio se publicó el 27 de febrero 2013 en la revista Ecología, Alimentación y Nutrición (141). La mayoría de las mujeres que realizaron la encuesta fueron de raza caucásica, de nacionalidad americana, casadas, de clase media, con mayor preferencia a dar a luz en casa y con estudios universitarios. El 76 % de las participantes calificaron la ingesta de su placenta como una experiencia muy positiva. El aspecto negativo predominante de su experiencia fue el aspecto de la placenta, el sabor o el olor, que pudo generar asco en algunas de las participantes. Sin embargo la mayoría informó positivamente de la experiencia de la Placentofagia. Las participantes de este estudio creen en alto grado que los ingredientes que contiene la placenta son la base de los beneficios de ingerirla, que han servido al feto en su desarrollo intrautero y pueden ser útiles para la madre recién parida, el establecimiento de una lactancia abundante y nutritiva, además del restablecimiento del postparto materno, con un buen estado de ánimo. Casi nada se sabe sobre los efectos biológicos del consumo de placenta en humanos. Incluso hoy día existe un solo estudio bromatológico de la Placenta Humana (49). Según Benyshek hay una creciente demanda de remedios para tratar los trastornos propios del post-parto y este investigador busca las implicaciones de la ingesta placentaria en salud pública, qué puede haber pasado con la Placentofagia a lo largo de la evolución humana, y en qué casos la placenta puede ser utilizada para tratar los trastornos del estado de ánimo y los desequilibrios hormonales. Entre las preferencias de consumo de la placenta (cruda, cocida o en cápsulas) la mayoría de las mujeres prefirió en forma de cápsula como forma más fácil de ingerir. Para esta preparación, la placenta se ha deshidratado, adquiriendo el aspecto de un hongo seco, luego se pulveriza y se introduce en cápsulas de gelatina. Se consume a lo largo de dos o tres semanas. Las participantes en la encuesta reportaron en general algún tipo de beneficio por el consumo de su propia placenta. La valoración de su experiencia de postparto con Placentofagia fue positiva, y la gran mayoría indicaron que repetirían la experiencia en embarazos posteriores. En resumen las conclusiones de la encuesta fueron las siguientes: Introducción 85 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea -La encuesta se realizó entre octubre y noviembre de 2010. -El 91% de las participantes fueron estadounidenses. - Se realizó en un total de 189 mujeres mayores de 18 años, con una edad promedio de 31 años. - Las participantes fueron reclutadas a través de redes sociales y foros de participación, con la ayuda de Jodi Selander, especialista encapsulación placenta en el sur de Nevada. Estados Unidos. -Se incluyó en la encuesta a las mujeres que habían ingerido su placenta después del nacimiento de por lo menos un hijo. - El 93% de raza caucásica, el 90% casada y el 58% con ingresos de más de 50.000 dólares al año. Los tres principales efectos positivos de la Placentofagia recogidos en la encuesta fueron: -Mejora el estado de ánimo -Aumento de la energía -Mejora de la lactancia -El 92% reportó su experiencia como no negativa, 7% como algo negativa y 1% como muy negativa. -El 98% repetirían la experiencia en un próximo embarazo. (Human Maternal Placentophagy: a Survey of Self-Reported Motivations and Experienced Associated with Placenta Consumption.) (142). Según el Dr. Benyshek, la ingestión de PL podría considerarse algo nuevo para los humanos, pero este comportamiento es conocido por la ciencia y está presente en todos los primates no humanos y las hembras de mamíferos de más de 4000 especies. Según su opinión, desde el punto de vista antropológico no hay muchas evidencias registradas sobre esta práctica en madres humanas, tal como publicó en un estudio realizado en 2010 (Benyshek y Young) en el que no se encontraron muchas evidencias de Placentofagia materna humana como una práctica cultural tradicional. La búsqueda se realizó en el eHRAF (Ethnografic Database) en una muestra de 179 sociedades en todo el mundo (143). En la Figura 1.4.5.2. puede verse una copia de pantalla de una búsqueda realizada con el término “Placentophagy” en base de datos de antropología de la Universidad de Yale (eHRAF) que hemos realizado en mayo 2015. Introducción 86 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Figura 1.4.5.2. Resultado de búsqueda del término “placentophagy” en el buscador de antropología eHRAF de la Universidad de Yale. Tanto en la búsqueda de los términos “Placentophagy” como “Placentophagia” el resultado es 0, por lo que cabría deducir, según el estudio de Benyshek y Young, que no hay registros antropológicos sobre la ingesta de placenta en humanos. De forma similar opinan Kristal Dipirro y Thompson (56). En nuestro medio la ROP se ha ido difundiendo en los últimos años. El personal sanitario de paritorio del CHUIMI no es ajeno, en su mayoría, a la existencia de la ROP. 1.4.6. Estudio sociológico de la ROP. (Fenómeno Tom Cruise) En el año 2006 el actor americano Tom Cruise hizo unas declaraciones en relación al parto de su hija Suri, en las que manifestó que iba a “ingerir la placenta en el momento del parto”(297). La investigadora de la Universidad de Illinois (Chicago, EEUU) Julienne Rutherford, comentó acerca de este hecho: “Tom Cruise ha hecho mucho daño a la reputación de la placenta” refiriéndose a las declaraciones que realizó el actor. El actor poco tiempo después desmintió la noticia, emitiendo al respecto comentarios hilarantes. Sin embargo todo esto suscitó un caudal de opiniones a nivel mundial. El estreno de su película Misión Imposible 3 se difundió con igual intensidad que sus sorprendentes declaraciones. Introducción 87 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Ya fuese un ardid publicitario o pura casualidad, lo cierto es que nos ha permitido conocer la opinión a nivel mundial sobre el hecho de ingerir la placenta, generando una corriente de opinión insólita sobre un tema difícil y desconocido. Un estudio sociológico de estas dimensiones hubiese sido inabordable sin contar con la premisa de la fama del actor y el marketing asociado a la difusión de su película. En todos los idiomas y en casi todos los países se habló sobre la ingestión de placenta en los humanos, descubriéndose de esta forma las distintas reacciones de los seres humanos de hoy frente a la ROP. En el presente estudio hemos realizado una recopilación de las opiniones vertidas on line. 1.4.7. La placenta como medicamento. Usos terapéuticos. Las propiedades terapéuticas recopiladas en la bibliografía consultada son muy amplias abarcando aplicaciones en retinosis pigmentaria, reparación de tejidos, como factor rejuvenecedor en cosmética, vitíligo, psoriasis, deficiencia de riñón (según la Medicina Tradicional China, MTC), anemia, artritis reumatoide, infertilidad y enuresis infantil. En la medicina popular podemos encontrar a la PL formando parte de remedios con distintas finalidades. En este caso tenemos el ejemplo de los Lapones de Finlandia, que ocasionalmente pueden utilizar la placenta de un reno hembra. La cocinan y una cucharada de este "caldo abdominal", como le denominan, se da a la mujer embarazada como medicina - pero sólo una cucharada, o de lo contrario "podría dañar su corazón” (145). La placenta se ha utilizado en diversos preparados farmacéuticos que contienen algunos de sus componentes, tales como Melagenina placentaria, Coriodermina placentaria, Biopla (revitalizador general), Bioplacental y VG-1000, Ceredase, extracto para la restauración de la fertilidad de Marchesi, extracto de Rubinstein, preparado de Uzan y Dziri, extracto de Montanari, extracto inyectable de Riesenberg, extracto de Bale y extracto liposoluble de Robovskaya. Wallentin y Arenas (1952) utilizaron la terapia tisular con placenta e hígado. Este tipo de tratamientos se comenzó a utilizar en Rusia en los años 30, en base a los trabajos de V.P. Filatov en terapéutica con tejidos. Su difusión por toda Europa se realizó al final de la década de los años 40, y fue en la retinosis pigmentaria una de las primeras enfermedades en las que se aplicó. El método consistió en la aplicación de injertos subcutáneos en el abdomen, con la intención de que los “Estimulantes biogénicos” placentarios fuesen absorbidos por vía sanguínea. Refieren Introducción 88 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea haber tratado a 26 casos de retinosis pigmentaria habiendo obtenido 15 mejorías clínicas en total, lo cual es un porcentaje elevado (146). En la isla de Cuba se encuentra el Centro de Histoterapia Placentaria. En este centro se aplican tratamientos basados en las investigaciones del doctor Miyares Cao (1976) En esta clínica se elaboran medicamentos elaborados a base de extractos de PL humana, destinados principalmente a la terapéutica del Vitíligo, utilizando la Melagenina Placentaria. También se dedican a la terapéutica de la Psoriasis, utilizando en este caso otro compuesto al que denominan Coriodermina placentaria. El Biopla es un revitalizador general que también utilizan en sus tratamientos y también basado en extractos placentarios. En el primer ensayo clínico, que duró 4 años, la efectividad de la Melagenina Placentaria fue de un 84 %, y en el que se confirmó la carencia de efectos secundarios en su aplicación. Miyares Cao dio a conocer en 1976 (147), la utilización por primera vez de un extracto placentario humano en Cuba administrado tópicamente en el tratamiento del vitíligo. La composición química fue analizada por García Parra et. al. (1979) (15), encontrándose en las diferentes fracciones sustancias como colesterol, lecitina, esfingomielina y otros fosfolípidos, aminoácidos e iones. Posteriormente Miyares et al. (1984) dieron a conocer que una -lipoproteína es la responsable de la acción repigmentante de este extracto (148). En la terapéutica con PL cabe destacar el Estudio Multicéntrico sobre la capacidad lactagoga de extractos placentarios (Japón 1981) (149). El punto de partida de esta investigación se basa en la consideración de la placenta humana como un órgano muy particular, ya que permite al feto crecer de manera exponencial en tan sólo 10 meses. Los investigadores ya cuentan con el uso ancestral de la placenta como medicamento, y que se han realizado muchas investigaciones sobre su eficacia, tanto en medicina oriental como en occidental. Los autores hacen referencia a la Medicina Tradicional China en donde a la placenta se le conoce como "Zi He Che” (esencia de placenta en chino) ya incluida en el “Compendio de Materia Medica (Ben Cao Gang Mu) desde hace cerca de 2000 años”. El estudio se realizó con el compuesto Melsmon, un fármaco líquido inyectable, conteniendo cada ampolla de 2 ml 100 mg de extracto hidrosoluble de linfocitos de vellosidades, extraídos de placenta fresca congelada mediante un método específico. El compuesto Melsmon consta de Introducción 89 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea todo tipo de aminoácidos, ácidos nucleicos, vitaminas y minerales. Se cree también que puede contener otras sustancias desconocidas con posible efecto aún por investigar. Siguiendo el ejemplo del resto de los mamíferos, incluyendo a los herbívoros, que instintivamente comen su placenta después de ser alumbrada y en los que se ha observado que contribuye a la secreción mamaria de leche, los investigadores de este estudio se interesaron por la placenta como medicamento. El efecto principal registrado en las publicaciones acerca de los Extractos de Placenta fue su efecto como lactagogo. En estudios anteriores se ha demostrado la eficacia de la placenta como elemento de activación fisiológica, sobre todo en aquellas situaciones en las que la secreción láctea está disminuyendo (Hipogalactia), debido al efecto producido sobre el centro de control hormonal de la función secretora, o indefectiblemente la secreción ha cesado por completo (Agalactia). Los investigadores programaron este estudio para demostrar la eficacia, seguridad y aplicabilidad del extracto de placenta sobre la Hipogalactia. Con esta finalidad propusieron un estudio multicéntrico entre los siguientes centros hospitalarios: --Omiya Red-Cross Hospital (Gynecología). --Oomori Red-Cross Hospital (Gynecología). --Kanto Central Hospital (Gynecología). --Social Insurance-Central Hospital (Gynecología). --Tokyo Sanraku Hospital (Gynecología). --Tokyo Welfare Annuity Hospital (Gynecología). --Capital Otsuka Hospital (Gynecología). --Yamanashi-Central Hospital (Gynecología). El efecto del medicamento Melsmon se estudió en un total de 135 casos. Para descartar en lo posible el efecto placebo-nocebo, se estudió el efecto del medicamento comparando con un grupo al que se le administró solución de cloruro de sodio isotónica. La vía en ambos casos fue mediante inyección intradérmica. Al realizarse los controles analíticos correspondientes, su estudio estadístico reveló lo siguiente: Introducción 96 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea La conclusión es que en el ciclo se produce la conversión de la epoxi-vitamina K en hidroquinona, quedando dispuesta para nuevas reacciones de carboxilación (Figura 1.4.8.2). Figura 1.4.8.2. Ciclo de la vitamina K. Modificado de Sadowski et al. (1996)(253) Biotransformación y metabolismo de la vitamina K. Desde su ingestión, la Vitamina K1 va a ser absorbida en el intestino delgado, posteriormente se unirá a los quilomicrones. A continuación será transportada por vía linfática hacia los ganglios mesentéricos y de ahí hasta el conducto linfático torácico. La misma vía seguirá la vitamina K2 (Menaquinona) tras ser elaborada por la flora bacteriana intestinal. Su mayor o menor absorción va a estar influenciada de forma importante por la presencia de secreción biliar y de jugo pancreático. El estado de la circulación entero hepática por tanto influirá en su mayor o menor absorción. CICLO DE LA VITAMINA K Vía de recuperación de la vitamina, 2,3-epoxi.VIT-K VIT-K El resultado del ciclo es la conversión de la epoxi-vitamina K en hidroquinona, que se hace disponible para nuevos procesos de carboxilación . REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL CICLO DE LA VITAMINA K Y EL LUGARDE ACTUACIÓN DE LA WARFARINA Fuente: Modificado de Sadowki et al. (1996). Introducción 97 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea El grado de absorción de la vitamina K es de un 40 a un 80%., incrementándose cuando los alimentos conteniendo Vitamina K son ingeridos con sustancias activadoras de su absorción, como los aceites vegetales (254). En estudios realizados en seres humanos, la vitamina K1 administrada por vía oral aparece en plasma al cabo de 20min, presentando un pico de máxima presencia a las 2h; posteriormente desciende durante 48-72 horas, hasta llegar a niveles de ayuno (0,51,0 ng/mL) (Figura 1.4.8.3). Figura 1.4.8.3. Niveles en plasma de la vitamina K tras la ingesta. Elaborado con datos de OLSON, R.E. Vitamin K. In: SHILS, M.E., OLSON, J.A., SHIKE, M., ROSS, A.C. Modern nutrition in health and disease. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. p.363-380. (262) Las moléculas principales transportadoras de vitamina K1 son las lipoproteínas ricas en triglicéridos. Transportan el 83,0% de la K1 en plasma (263). La vitamina K1 (Filoquinona), en el hígado, es reducida a hidronaftoquinona (KH2), molécula que actúa como cofactor activo para la carboxilasa (264). Las lipoproteínas LDL y HDL tienen menor capacidad de transporte, siendo el porcentaje para la LDL de un 7,1% y para la HDL de un 6,6% (263). El metabolismo y excreción de la vitamina K se realiza primordialmente en el hígado. 0,51,0 ng/mL Nivel basal (Ayuno) VITAMINA K 2 horas Ingesta 20 min Plasma 48-72 horas Principales portadoras de filoquinona: Lipoproteínas ricas en triacilgliceróles : 83,0% de la filoquinona plasmática, Transportadoras menos importantes: LDL 7,1% HDL 6,6% Introducción 98 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea En estudios realizados se ha objetivado que la cantidad de vitamina K que se excreta no depende de la dosis que se administre. Alrededor de un 20% es excretado en orina a lo largo de 3 días, y un 4050% se vehicula por las sales biliares y es excretado en las heces (265). En aquellos pacientes cuyo aporte dietético de Vitamina K es deficitario se va a producir a nivel hepático una rápida disminución de las reservas de esta vitamina, debido a su intenso catabolismo. De cada ingesta se excreta alrededor de un 6070% de la vitamina K1, dato que implica que las reservas corporales de Filoquinona se reponen constantemente (265). La distribución de las reservas de vitamina K en hígado van a corresponder a un 10% de vitamina K1 (Filoquinona) de origen dietético y un 90% de vitamina K2 (Menaquinona) de origen bacteriano. Las reservas de vitamina K1 son muy inestables y en aquellas circunstancias de intensa reducción en la dieta como puede ser un ayuno de tres días, pueden llegar a disminuir hasta un 25%. (266). Los niveles de vitamina K1 son más altos en páncreas, hígado y corazón, siendo en el hígado adulto de aproximadamente 5 ng/g. (267) Los niveles plasmáticos de K1 no son indicadores del grado de reserva hepática. El pulmón, cerebro, y riñón presentan niveles más reducidos. En cuanto a los distintos tipos moleculares, el tipo MK-4, perteneciente al grupo de las Menaquinonas (K2) está presente en la mayoría de los tejidos, siendo mayor que la K1 en cerebro y riñón. Actualmente desconoce la función que puede desempeñar la vitamina K en el corazón, el páncreas y el cerebro. Los niveles de vitamina K1 en hueso son similares a la reserva hepática, pudiendo actuar como proveedor de la vitamina en caso necesario (268). Biodisponibilidad de la Vitamina K. La Filoquinona (K1) es rápidamente absorbida a partir de un concentrado farmacéutico de vitamina K, alcanzando el máximo en sangre a las 4 horas aproximadamente. Para la Filoquinona que proviene del alimento, el pico se logra más lentamente, indicando que su absorción es un proceso más retardado cuando procede de los vegetales de hoja verde, influenciado por factores digestivos. El suministro diario de 1μg/Kg/día de vitamina K cubre la ración diaria recomendada, fijada en 0,5-2 μg/Kg/día (173). En relación a las variaciones estacionales, los niveles de vitamina K1 en sangre son mayores en los meses de verano, y menores en invierno. Introducción 99 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Existe variación interindividual con respecto a la absorción de vitamina K alimentaria, pudiendo la secreción de bilis tener un papel importante en esas diferencias. Sobre este hecho se insiste a la hora de considerar la inmadurez hepatobiliar en el recién nacido como un factor determinante en la aparición de trastornos deficitarios de vitamina K (Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido, EHRN). Con el añadido de grasa acompañante a la ingesta de fuentes ricas en vitamina K existe aumento de absorción de un 13%, probablemente por la estimulación de la secreción biliar, que se sabe es importante para la absorción de compuestos hidrofóbicos. En personas sanas, la concentración en sangre de vitamina K, en ayunas, es inferior a 1 ng/mL (2,2nmol/L). El promedio de la concentración sanguínea es de 1,1 nmol/L. teniendo como valores mínimos 0,4 y máximo 2,2 nmol/L (0,2-1,0 ng/mL). En relación a las otras vitaminas liposolubles, los niveles de vitamina K1 son inferiores, alrededor de 50 veces menor que la concentración de la vitamina D, dos mil veces inferior a la vitamina A y 200 mil veces inferior a la vitamina E (274). Los niveles en sangre de vitamina K1 una vez absorbida, oscila de 1 a 3 mmol/L (187) Los depósitos de vitamina K se calculan en 0,22 mmol/100 mg, bajo en relación a la vitamina B12 y en el resto de vitaminas liposolubles (269). Existen factores no dependientes de la dieta, como la edad, el sexo y etapas como la menopausia, que van a influir sobre el metabolismo de la vitamina K. Con respecto a la edad, en las personas mayores de 60 años se han observado mayores concentraciones de vitamina K1 que en adultos jóvenes menores de 40 años, en similares condiciones de ingesta dietética (270). En estudios desarrollados en poblaciones de ambos sexos, es en la media de edad de 30 años donde se ha determinado la menor concentración plasmática de vitamina K1 (256). A medida que la edad aumenta se elevan las concentraciones y la media de concentración de vitamina K1 no varía en exceso. Es en las mujeres ancianas donde se ha observado un aumento de vitamina K1 plasmática. La explicación sobre los diferentes niveles de vitamina K1 en relación a la edad puede encontrarse en la influencia ejercida por la concentración de triglicéridos, que aumentan con la edad. La vitamina K1 a nivel intestinal se incorpora a los quilomicrones una vez ha sido absorbida y es transportada hacia el hígado por las lipoproteínas, que son ricas en triglicéridos. Por tanto Introducción 100 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea existe una fuerte relación entre los niveles plasmáticos de vitamina K1 y los de triglicéridos (255). En ancianos, el cociente Filoquinona/triglicéridos en plasma (nmol de Filoquinona/mmol de triglicéridos) es menor que en jóvenes, posiblemente debido a una menor absorción de la vitamina K o como aumento de sus necesidades o, incluso como índice de que la ingesta dietética está siendo deficitaria en vitamina K (274). El polimorfismo genético de la apolipoproteína E (Apo E) va a influir de forma importante en las concentraciones de vitamina K1 en plasma. Los niveles en plasma de vitamina K1 son mayores en las personas que presentan variante genética Apo E2, van a ser intermedios en aquellas con variante Apo E3 y quienes presentan la variante Apo E4 tienen los valores menores en concentración de vitamina K1. Este hecho se corresponde con el ritmo de aclaramiento hepático de los quilomicrones restantes de la circulación, el cual es menor para la variante Apo E2, más rápido para las Apo E3 y mucho más rápido para las Apo E4 (255) (271). El hecho, por tanto, de añadir grasa a la dieta total favorece la biodisponibilidad de la vitamina K1. Dado que las diferentes apolipoproteínas presentan diferentes afinidades por los receptores, se producen diferencias en relación a la tasa de depuración plasmática de los quilomicrones, y esto influye en la concentración de vitamina K1. El consumo de bebidas alcohólicas produce una reducción de las concentraciones plasmáticas de vitamina K1. El consumo de alcohol que sobrepasase los 16 g/día se ha relacionado con una reducción de las concentraciones plasmáticas de vitamina K1, sobre todo en ancianos (274). Vitamina K y metabolismo óseo. Se ha descubierto que la vitamina K es una molécula fundamental en la creación de residuos de ácido carboxiglutámico (Gla). Las proteínas de Gla vitamina K dependientes tienen una afinidad muy alta por el calcio y el fosfato, motivo por el cual se considera actualmente a la vitamina K una molécula importante en la regulación de la mineralización tanto del hueso como de los cartílagos. En datos procedentes del Framingham Heart Study, estudios relacionando el efecto Introducción 101 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea de la ingesta dietética de vitamina K sobre la incidencia de la artrosis, se determinaron las concentraciones de vitamina K plasmática en ayunas en una muestra de 672 participantes. Se realizó un estudio comparativo con los resultados radiográficos en manos y rodillas (272). Una vez ajustados los datos (edad, género, índice de masa corporal (IMC), niveles en plasma de vitamina D, densidad ósea de la cabeza femoral), el estudio reveló un aumento general en la prevalencia radiográfica de artrosis en aquellos pacientes con menores concentraciones de Filoquinona (K1) en plasma. Conforme a estas investigaciones se deduce que el aumento en la toma de vitamina K puede reducir la prevalencia de artrosis (174) (175). 1.4.8.2. Presencia de la Vitamina K en los alimentos. Entre las distintas tablas de composición de los alimentos existentes hasta el momento existe una gran diferencia en los datos sobre la presencia de vitamina K1. Las tablas más recientes que se basan en determinaciones realizadas mediante HPLC son las más exactas (171). En la tabla 1.4.8.2. se representan los niveles de vitamina K determinados en μg/100 gr de alimento: La estación del año, el clima, el lugar geográfico y los métodos de fertilización del suelo van a influir en las distintas concentraciones que puede alcanzar la vitamina K1 en la dieta habitual en poblaciones concretas. Los alimentos que cubren con mayor intensidad las necesidades de vitamina K son las grasas y los aceites, que junto con las hortalizas son responsables de hasta un 80% de la ingestión total (254). Introducción 102 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Tabla 1.4.8.2. Presencia de Vitamina K en los principales alimentos. Alimento (µg/100gr) Col verde-rizada 440 Espinacas 380 Soja (Aceite) 193 Brócoli 180 Coles de Bruselas 177 Canola (Aceite) 127 Espárrago verde 122 Semillas de algodón (Aceite) 60 Oliva (Aceite) 55 Margarina 42 Mayonesa 41 Lechuga iceberg 35 Habichuelas 33 Atún (en aceite) 24 (BOOTH, S.L., SADOWSKI, J.A., WEIHRAUCH, J.L., FERLAND, G. (1993) (172) Los estudios realizados en los vegetales desecados y en aquellos que han sido congelados indican que el contenido de vitamina K1 no es diferente del contenido de los vegetales verdes en estado fresco (254). Entre los componentes grasos, la mantequilla contiene alrededor de 10 μg/100 gr. Entre los aceites vegetales, los que van a contener más cantidad de vitamina K1 son los de soja y el aceite de oliva, con 200-400 μg/100 gr (256). La mayor fuente de Filoquinona (K1) entre los vegetales son los de hoja verde y representan un 40-50% de la ingestión total de esta vitamina en la dieta mediterránea (257). Tanto la luz artificial como la natural destruyen la vitamina K1, sin embargo es estable al calor y por tanto a la cocción. Tampoco la radiación gamma va a influir sobre la presencia de Filoquinona en los vegetales. Con respecto a la vitamina K2, o Menaquinona, la información sobre el contenido en alimentos no es muy abundante. Principalmente el hígado va a ser una buena fuente de vitamina K2 (Menaquinona). Introducción 103 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Según la presencia de cadenas laterales encontraremos Menaquinonas MK-6 hasta MK-13 como por ejemplo en el hígado de ganado vacuno (258). El hígado del ser humano contiene grandes cantidades de vitamina K2. Su presencia se debe a la producción de esta vitamina por parte de las bacterias saprofitas intestinales. Aquellos antibióticos que presentan en su molécula una cadena lateral N-metiltiotetrazol (NMTT), interfieren sobre la actividad de la enzima epoxi-reductasa, y por tanto alteran el ciclo de la vitamina K, lo cual es un hecho significativo especialmente en aquellos pacientes con déficit de Vitamina K (259). Los países asiáticos que tradicionalmente consumen alimentos fermentados de soja, reciben una buena cantidad de vitamina K2 en forma de MK-6 y MK-8 (260). La yema de huevo y mantequilla contienen pocas cantidades de vitamina K2, sin embargo, algunos tipos de quesos contienen MK-8 y MK-9, en cantidades apreciables (5-20 μg/100 g) (261). 1.4.8.3. Métodos diagnósticos sobre el estado de la vitamina K. La valoración del estado nutricional de los individuos con respecto a la vitamina K depende de tres aspectos básicos: Anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio. Anamnesis y exploración física La anamnesis es una importante herramienta para descubrir de forma preventiva a aquellos individuos que presentan un alto riesgo para desarrollar una hipovitaminosis K. Estos pacientes susceptibles van a ser personas con dietas deficitarias en vitamina K, recién nacidos y aquellos individuo que padecen una mala absorción intestinal y por tanto van a desarrollar un déficit nutricional y en concreto una hipovitaminosis K. Influirá toda patología hepatobiliar y/o intestinal, consumo elevado de alcohol en relación a dietas restringidas en vitamina K y aquellos aspectos relacionados con el consumo de fármacos anti vitamina K (Warfarina, antibióticos que presentan en su molécula una cadena lateral Nmetiltiotetrazol ) Ha de interrogarse al paciente acerca del uso de medicamentos anticoagulantes (cumarínicos y derivados) que puedan interferir con la hemostasia. Introducción 104 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Las preguntas deben dirigirse al registro de patologías hemorrágicas, especialmente en nariz, boca, riñón (hematuria) digestivo (hematemesis, melenas), y piel (equimosis). Se ha de insistir en la búsqueda de señales hemorrágicas al realizar la exploración física. Se ha de realizar un registro dietético, en la que se interrogue sobre los alimentos de mayor frecuencia de consumo, realizar un recordatorio de 24 horas o un recuerdo alimentario de tres días. En ciertas ocasiones la palidez suele preceder al sangrado. Sospecharemos un trastorno de coagulación ante la existencia de equimosis en alguna parte del cuerpo (garganta, extremidades y articulaciones, sangrados sin otra causa aparente a nivel nasal u oral,; melenas; hematuria y hematemesis; señales hemorrágicas en conjuntivas oculares o bajo las uñas. Pruebas de laboratorio. Las determinaciones analíticas más habituales consistirán en pruebas funcionales sobre tiempos de sangrado, como el tiempo de protrombina (TP). En relación a la fiabilidad de esta determinación, es conocido que el TP puede permanecer normal, a pesar de que la concentración de protrombina haya descendido en plasma en un 50%, Es por este motivo que el TP se considera una determinación de baja sensibilidad para detectar deficiencias subclínicas de vitamina K. Otro parámetro a investigar sería la concentración plasmática de Filoquinona, pero tendremos el inconveniente que no va a ser un indicador nutricional de la ingesta de vitamina K a largo plazo, pues va a estar relacionado con la ingesta reciente, de 24h. En ayunas, los niveles plasmáticos de vitamina K son extremadamente bajos. La vitamina K es la única entre todas las vitaminas liposolubles que presenta una relación significativa entre la ingestión dietética y las concentraciones plasmáticas en ayuno. Los niveles de concentración hepática de Filoquinona se hayan relacionados a la supresión dietética de la vitamina en condiciones de restricción dietética de esta vitamina. Únicamente cuando el hígado contiene Filoquinona suficiente para garantizar la actividad óptima de la carboxilasa hepática, es que la vitamina K será liberada en cantidad suficiente por el hígado elevando sus niveles en plasma. Introducción 105 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Es por todo lo anterior que se comprende que las concentraciones de Filoquinona en plasma no son un marcador adecuado para determinar el estado nutricional sobre la vitamina K. Con el conocimiento de nuevas funciones de la vitamina K, especialmente en relación al metabolismo óseo, existen nuevos indicadores del estado nutricional de la vitamina K, como los siguientes: -La excreción urinaria de ácido gamma carboxiglutámico (Gla). -El Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonism (PIVKA II): una proteína inducida por estados de deficiencia o antagonismo de vitamina K. -La osteocalcina poco carboxilada -undercarboxylated Osteocalcin (ucOc). El Gla se excreta en orina en cantidades de 40 μmol por día, en adultos. El Gla es la molécula resultante del catabolismo de las proteínas dependientes de vitamina K. Aparece en la orina sin recibir modificaciones (273). Cuando se produce una deficiencia significativa de vitamina K, las proteínas que dependen de la vitamina K son sintetizadas con pocas moléculas residuales de Gla, motivo por el cual se objetiva una menor excreción urinaria de Gla ante una deficiencia dietética de vitamina K. La eliminación urinaria de Gla se considera por tanto un índice del catabolismo de esas proteínas. Varias proteínas que contienen Gla, se encuentran en plasma en la forma total o parcialmente descarboxilada durante periodos de deficiencia de vitamina K, lo cual significa que pueden ser importantes indicadores del estado nutricional relacionado a la vitamina K. Las proteínas más frecuentemente citadas en estudios sobre deficiencias de vitamina K son la protrombina descarboxilada (PIVKA II) y la osteocalcina descarboxilada (ucOC). Desde que se producen reducciones en la ingesta dietética de la vitamina K, la osteocalcina circulante es la primera proteína Gla en aparecer en el plasma (descarboxilada) Se considera por tanto la ucOC el marcador más sensible del estado nutricional relativo a la Filoquinona (258) (Por este motivo hemos focalizado en el estudio actual la determinación de esta variable bioquímica en la sangre de las participantes, comparando sus niveles antes y después del parto). La PIVKA II es medida en el plasma por anticuerpos específicos (utilizando un anticuerpo monoclonal murínico por medio de enzimoinmunoanalisis (Asserachrom PIVKA-II; Diagnostica-Stago). En adulto saludable las concentraciones son de < 2 ng/ml. Introducción 112 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Por tanto, la concentración de osteocalcina en sangre es un importante marcador biológico de la actividad osteoblástica, de lo cual se deduce que la vitamina K es un factor importante en el desarrollo precoz del esqueleto, y en el mantenimiento del hueso maduro saludable. El estudio de la presencia de esta vitamina en el periodo de gestación, parto, lactancia, puede ser relevante en el conocimiento y prevención de patologías óseas con mayor frecuencia en la mujer, como es la osteoporosis. De igual forma, el estudio de su presencia en leche humana, en relación a la ingesta dietética de la madre, puede ser un factor preventivo de futuras patologías óseas, actuando en las primeras fases del periodo madurativo esquelético del recién nacido. 1.4.9. Aspectos inmunológicos de la ROP. Las investigaciones de Staalsoe (2001) (189) y Ricke (2000) (190), concluyen que la placenta puede servir de protección serológica, ya que produce anticuerpos específicos. Estos autores destacan su efecto contra el Plasmodium, así como su función como control inmunológico intrauterino. Los estudios realizados sobre la actividad inmunológica placentaria ante la infección por Plasmodium Falciparum Malariae, en zonas endémicas, refirieron la existencia de una protección serológica por medio de la producción de anticuerpos específicos por parte de la PL contra el Plasmodium (anti-VSA (CSA) IgG). Esta protección es menor en las mujeres primigestas, decreciendo en el postparto e incrementándose significativamente a medida que la mujer va incrementando el número de sus embarazos. Estos estudios indican que hay evidencia que los anticuerpos VSA (CSA)-específicos estén relacionados con la infección placentaria y que un elevado nivel de anticuerpos contribuye al control de la infección placentaria por inhibición de la adhesión parasitaria al CSA (Condroitin Sulfato A). La actividad de las Citoquinas (GM-CSF, CSF-1) inducen a un aumento de secreción de Lactógeno Placentario (LPh) y Gonadotropina Coriónica (HCG) en el sincitiotrofoblasto velloso, según estudios realizados por García Lloret et al. (1994) (191). La placenta establece el control inmunológico intraútero y desconocemos su función inmunológica extraútero al ser ingerida, a modo de autovacuna. Introducción 113 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea El contenido en bacterias del microbioma placentario podría ejercer una influencia a nivel inmunológico al igual que lo hacen las bacterias probióticas estimulando la producción de IgA secretoria en las placas de Peyer a nivel intestinal. 1.4.10. La ROP desde el punto de vista psicológico. En las conversaciones con muchas personas de toda índole social acerca de este tema a lo largo de 30 años, suele ser similar la secuencia de conceptos por los que pasa una persona que oye hablar de la PF por primera vez. La primera reacción es de rechazo y asco, pareciendo aceptable la explicación de la ingestión de la placenta con la finalidad de evitar dejar rastro a los depredadores. Luego viene la sorpresa ante la información de los herbívoros, que también la ingieren, pues suele relacionarse la PF a los animales carnívoros. El tercer paso generalmente es de no concebir que el ser humano en alguna época de su existencia haya practicado esta actividad durante el parto. Es habitual en la mayoría de documentales donde aparecen escenas de parto animal, que el momento de la Placentofagia no aparezca, no porque no haya existido, sino porque quienes han elaborado ese documento gráfico han excluido esas escenas, bien porque al llegar el momento del alumbramiento y la PF dejaron de grabar o bien porque a la hora de montar el documental esa parte se han evitado. Las posibles explicaciones a este hecho se analizan en este capítulo sobre los aspectos psicológicos de la ROP Para ilustrar este tipo de reacciones, recientemente hemos asistido en España a una noticia como la siguiente: “El Consejo General de Enfermería de España (CGE) elabora el Informe Doula, recogiendo en el citado dossier afirmaciones en contra de la actividad de este nuevo grupo de acompañantes en el proceso de gestación humana, destacando la recomendación a las futuras madres que hacen algunas doulas de ingerir la propia placenta “incitándoles al canibalismo con las placentas de sus hijos”(192). En la web del Consejo General de Enfermería de España podemos ver: “Consejos caníbales: Los enfermeros critican también los consejos “caníbales” que dan estas mujeres, al recomendar a las madres alimentarse con la placenta, ya que “es una práctica común Introducción 114 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea en animales mamíferos”. En los últimos años, cada vez son más las doulas que recomiendan ingerirla para recuperarse del parto y propiciar la subida de la leche. Guisos como la “placenta picante australiana” y el encapsulado de la placenta son algunas de estas prácticas. “Muchas veces recomiendan guardar estas cápsulas durante años, hasta la menopausia de la mujer y tomarlas si les duele la cabeza o les baja la regla, incluso pueden suministrárselas a los niños cuando están alterados”, ha explicado Rosabel Molina, una de las matronas que ha participado en el estudio”(192). “Para el presidente del CGE (González Jurado), muchas de estas prácticas son más propias de sectas canibalistas y rituales sectarios que de una sociedad avanzada como la española” (192) (193). Por lo leído hasta ahora en este tipo de declaraciones, es clara la necesidad de realizar estudios científicos sobre la AF-PF que nos permita discernir con mejor criterio y evitar así caer en informaciones prejuiciadas como las del presidente del CGE, que sin la conveniente documentación emite juicios sobre esta importante faceta de la fisiología del ser humano, más propios de la barra de un bar, que del máximo representante de una institución profesional y científica como la que representa. Ante la ROP existen distintas reacciones desde el punto de vista de la psicología. En los resultados de la Encuesta Sobre Ingesta de Placenta Propia (Anexo 5-A y 5-B) son mayoría los encuestados con nivel universitario que presentan una actitud abierta ante el hecho de la ingesta de LA y PL. Introducimos el estudio a los aspectos psicológicos desde la etimología, en la que se encierran conceptos originales que pueden arrojar luz sobre nuestro tema de estudio. Acerca de etimología de la palabra placenta: Viene del griego y significa “Pastel plano”, torta o galleta que se ofrece a los Dioses. En griego la palabra placenta también se usaba para designar unos pastelillos rellenos de miel y leche. Una especie de torta dulce hecha de finas capas redondas, rellenas de hierbas, miel y queso. (194) Es muy gráfico el concepto que engloba la palabra placenta en lengua alemana, denominándola con el término Mutterkuchen que significa directamente el pastel de la madre (195). Introducción 115 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Isidoro de Sevilla en sus “Etimologías” XX, 2,17 dice: “Las placentas son panes que se hacen con espelta, hay quienes las llaman “liba” porque agradan (libere) y deleitan (placere)” (196). En los orígenes de la palabra “Placer” se encuentra la raíz “Plac” que significa plano, sosegado, como el mar en calma (197). En latín el verbo “placare” tiene que ver con lo que apacigua suavemente y produce placer. Placer se asocia con complacer, plácido y aplacar. En el siglo XVI es cuando la palabra placenta comenzó a utilizarse en el lenguaje médico. (194) Ivonne Bordelois, premio Nación-Sudamericana 2005, en su libro” Etimología de las pasiones” plantea que los nombres que designan zonas, propiedades y acciones de nuestro cuerpo tienen sentido, derivan de nuestros sentidos y provienen de sensaciones ancestrales que aún podemos experimentar. Cuando la razón va disociándose de lo corporal y de la naturaleza va utilizando las etiquetas convencionales que nos separan de la conexión directa natural, lo instintual, en aras de lo que hemos entendido hasta ahora como civilización (198). Bordelois lo expresa así: “La antigua avenida poblada de diccionarios somnolientos ha desembocado en un tapiz formidable donde se entrecruzan sombras y colores, donde vibran recuerdos y se arrinconan en ganas grises los olvidos” (198). “La ira que se identifica con la pasión y la pasión se bautiza como sufrimiento, el aullido de la avaricia y la bizquera de la envidia, el “estro” de la inspiración y el estrógeno del sexo, la leche del amor, los trinos de la tristeza y la velocidad de la alegría, la hermandad de la esperanza y el esperma; he aquí un bosque de metáforas que nos retrotraen a la infancia del lenguaje, cuando el cuerpo hacía cuerpo con la palabra y las emociones estaban cerca de los huesos, la sangre, los ojos y la piel” (198). La asociación de la palabra placenta con una torta dulce y redonda, con algo placentero que aplaca y produce bienestar nos resulta de gran interés, pues el sentido nutricio de la placenta como órgano hoy día lo hemos perdido, a pesar de la impronta genética que nos guarda el mensaje pro ingesta, en forma de gen Peg3. Por otro lado, John Maxwell Coetzee, Premio Nobel de Literatura en 2003 dice: “Para poder remontar éticamente las aguas hasta el presente y hallar que viejos sentidos continúan Introducción 116 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea reverberando en el lenguaje actual, antes se debería aprender a escribir en aquellas palabras supuestamente perimidas (obsoletas). La tarea sería la de desmontar desde el propio corazón del idioma, los mitos sobre los que reposa toda cultura” (199). Coetzee las define como palabras-mitos, que permanecen ocultas en el trasfondo de nuestra cultura, como dioses arquetípicos (199). Y la palabra placenta es una de esas palabras-mito asociada ancestralmente en el lenguaje con lo dulce, nutricio y placentero. El uso psicomágico de la placenta en distintas civilizaciones es muy frecuente. En diversas culturas muy separadas geográficamente, nuestros antepasados pensaban que la placenta tenía propiedades mágicas y que parte del alma del bebé permanecía en la placenta. En el antiguo Egipto la PL era considerada el alma gemela del faraón y creían que tenía propiedades mágicas., tal como exponemos en el apartado de antropología. Igualmente en Europa a mediados del siglo XVII se pensaba que era la otra mitad del niño. En Alemania y Francia plantaban un árbol cerca de la casa y la enterraban ahí, con la intención de que protegiera al niño. En algunas vertientes del Islam la placenta es enterrada aún en nuestros días, en un ritual en el que solo participan las mujeres. En algunas regiones de Europa la placenta se colgaba en el interior de la casa y se dejaba secar. Son numerosos los pueblos primitivos que la consideraban un talismán. Algunos niños llevaban trozos secos de placenta y cordón umbilical colgados alrededor del cuello con la idea de protección. En su libro “La placenta rituels et usage therapeutiques” Cornelia Enning, recopila diversos rituales en todo el planeta en los que la placenta es considerada un gemelo del bebé, destacando los rituales andinos (52). En China la placenta continúa usándose como remedio contra la vejez. La medicina de la placenta es utilizada para aumentar la fuerza del esperma. En Indonesia se considera también el “guardián del bebé”. Introducción 117 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Es muy interesante ver como ese aspecto mítico acompaña, desde tiempos remotos, a la placenta convirtiéndola en un elemento mágico. Del Mito al Tabú: El tabú es una prohibición antiquísima impuesta culturalmente. El ser humano primitivo tenía una visión animista de la realidad, para él, el universo estaba poblado de espíritus buenos y malos que lo animaban todo. Esta visión primitiva dio paso a los sistemas religiosos y más tarde a las teorías científicas. Es importante para la ciencia dar un salto sobre la visión religiosa y animista, pues ambas impiden el progreso científico y se oponen a él. La superstición contamina la mirada científica cuando se enfrenta al tabú. La visión animista subyace en nuestro inconsciente y se manifiesta en el modo de abordar científicamente los temas tabúes. El libro Tótem y Tabú de Sigmund Freud (1913) es una pieza clave en la construcción del psicoanálisis y en la comprensión del concepto de tabú (200). Basándose en las aportaciones de Darwin sobre la Horda primitiva, Freud habla tomando el ejemplo de los indígenas australianos, cada uno de los clanes tiene su propio tótem, que representa a un antepasado protector-benefactor que unifica en un sentimiento común a todos los miembros del mismo clan. En él la elaboración del mito, los hijos machos son expulsados del clan por el macho dominante. Para matar al jefe de la horda, los hermanos se unificaron, comiendo luego su cadáver para identificarse con él y que cada uno adquiriese la fuerza del padre. Posteriormente se arrepintieron, y nace de esta forma lo que Freud considera el sentimiento de culpa de la humanidad. Es así como el muerto vuelve otra vez a dominar a la horda. De la culpa por haber asesinado al padre nacieron las dos prohibiciones totémicas: -No matarás animal Totémico ni lo comerás. -No gozarás de las mujeres del clan, Exogamia. Para S. Freud, estos son los fundamentos éticos de la humanidad y subyacen en lo profundo de nuestro inconsciente. Estas dos prohibiciones dan origen al tabú. El mismo mito podemos encontrarlo en la comunión cristiana en la que “la sangre y el cuerpo de Cristo” son ingeridos para incorporar su fuerza y su divinidad. Es interesante observar que Introducción 118 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea las hostias tienen forma de “pastel plano y redondo”. En la comunión cristiana se expía el crimen y se comparte el poder del tótem. Cuando se viola el tabú aparece la culpa. La cena totémica del padre asesinado simboliza la internalización el padre y de su autoridad .El banquete totémico tiene como función la identificación con el tótem, al comerlo es incorporado por la vía del canibalismo. Freud habla de: “La obediencia con efecto retardado” y dice: “el muerto se volvió aún más fuerte de lo que fuera en vida” (200). Llama Freud a este hecho de obediencia retrospectiva, o represión primaria. Wilhelm Wundt (2012), cree que el tabú de matar o comer ciertos animales (tótem), obedece al miedo a un poder supuestamente demoníaco escondido en el tabú (201). El ser humano que se atreve a violar un tabú, él mismo se convierte en tabú, apareciendo el hecho como contagioso. Las prohibiciones tabú se compensan con ceremoniales. Las prohibiciones primitivas inculcadas con violencia provocan un miedo que es más intenso que el placer. En los trastornos fóbico-obsesivos encontramos los tabúes como prohibiciones cuya violación requiere rituales compensatorios de la culpa. Según Gerardo A. Ruiz Morero (2005), existe una relación concordante entre el concepto de los tabúes y las prohibiciones obsesivas neuróticas (202). Estas concordancias son las siguientes: -Carácter inmotivado, convencimiento interno, desplazabilidad (contagio), acciones ceremoniales. -El rechazo a que la placenta sea ingerida por la madre tiene sus bases en el tabú del canibalismo. Y su carácter absolutamente inmotivado nos habla, desde el punto de vista psicológico, de represión primaria, una especie de obediencia retrospectiva, tal como lo definió Sigmund Freud (200). En ese rechazo podemos encontrar la posición animista o de tipo religioso que provoca las prohibiciones como: Prohibición de transfundir la sangre en el colectivo de los testigos de Jehová justificada por textos del antiguo testamento (203). Cuando después del diluvio Dios bendijo a Noé y a sus hijos, les dijo “Lo único que no deben comer es la carne con su alma, es decir con su sangre” (Génisis 9:4). En un pasaje del Levítico (17:14) podemos leer: “Porque la sangre de todo ser viviente es Introducción 119 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea su misma alma .Por eso mandé a los hijos de Israel: No comerán la sangre de ningún animal, pues la sangre es su alma misma. Quien la coma será eliminado” (203). Y en el Nuevo testamento, en Hechos 15:20 dice: “Que se abstengan de lo que es impuro,….de la carne de animales sin sangrar y de comer sangre”. (203) Conforme a todo lo anterior, la sangre representa algo sagrado, la vida, y esa solo pertenece a Dios y se ofrece en el altar. Del Judaísmo al Cristianismo, al islam, el tabú aparece en las prohibiciones religiosas. Prohibiciones en cuanto a matar o consumir animales. Los tabúes se manifiestan en nuestra cultura actual y continúan condicionándonos en pleno siglo XXI. Ante todo lo expuesto, hemos de tener en cuenta que en el caso que nos ocupa, el tabú de la ingesta de LA o de PL en el parto, es un tabú carente de conciencia. No es algo que sepamos que existe pero que está prohibido. Es algo que está borrado, no sabemos que existe, a no ser que lo observemos en los animales, pero en absoluto lo referenciamos al ser humano, como si no fuésemos animales mamíferos. Del Tabú al Asco: La palabra asco tiene su etimología en el término latino “escharosus”, cubierto de escaras, de aspecto repulsivo, algo que repugna. Repugnancia significa etimológicamente “pelea con los puños hacia atrás, re-pugna” .Una lucha regresiva. Charles Darwin (1872), en su libro “La expresión de las emociones en el hombre y en los animales” (204), escribe: ”En la tierra del fuego un nativo tocó con su dedo un poco de carne fría en conserva que yo estaba comiendo en nuestro campamento y mostró con claridad el enorme asco que le producía su textura blanda .por mi parte, también sentí un tremendo asco ante el hecho de que un salvaje desnudo tocara mi comida, aunque sus manos no parecieran estar sucias”(204). Darwin considera el asco como una adaptación evolutiva, un reflejo con finalidad protectora. El asco sirve para evitar al hombre morir envenenado .En el mismo sentido Paul Rozin, catedrático de psicología de la universidad Pensilvania, biólogo, investigador, galardonado con Introducción 120 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea el premio a la contribución científica en el campo de la alimentación humana, planteó un interesante experimento en su libro “Journal of Personality & Social Psycology” (205) : ¿Te parece desagradable tragar la saliva que tienes en este momento en la boca? ¿Y si te pidiera que escupas esa saliva en un vaso y te la bebas? Rozin concluye que lo que está fuera de nuestro cuerpo deja de formar parte de nosotros y nuestra mente lo percibe como algo ajeno, sospechoso, rechazable. Todos, dice, nos chupamos la sangre de la herida de un dedo para detener la hemorragia pero nos daría asco chupar una gasa empapada con esa misma sangre. El asco es primitivo y se caracteriza por los tabúes que lo sustentan. Rozin sostiene que el asco se aprende entre los dos y doce años .El niño pequeño no siente asco ante las heces, ni las madres ante las heces de sus bebes. Distingue tres categorías de asco: 1. Asco Nuclear o Básico, que consiste en el peligro de contaminación con algo extraño. 2. Asco relacionado con nuestra faceta animal: cadáveres, sangre… 3. Asco de tipo moral. Los dos primeros niveles los entiende desde el punto de vista de la evolución, se trataría de un asco instintual. Sin embargo en el asco moral aparecen los factores de tipo cultural. El asco varía según las distintas clases sociales, según la edad va evolucionando, según las culturas. Muchos trastornos obsesivo-compulsivos tienen ese asco, miedo a la contaminación que se manifiesta con fobias. El asco es la emoción que encontramos detrás de las fobias: A la sangre, a las arañas, a pequeños insectos.... Esos trastornos tienen como base la represión primaria ante el tabú. En su libro “Anatomía del asco “(2000), William Miller, profesor de la universidad de Michigan, coincide con Rozin cuando dice: Introducción 121 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea “Nos resulta repugnante la visión de los fluidos una vez salen de nuestro cuerpo, son percibidos como algo que se desprendió, que está fuera por completo y ya no nos pertenece…..”Es el miedo a contagiarnos del animal humano que somos” (206). La reacción de asco no aparece en las mujeres en el momento del parto y del alumbramiento si lo instintual toma las riendas del cuerpo conectando a la mujer con su esencia animal. De ahí que durante el parto la corteza cerebral reduce su predominio dejando paso al instinto (296). En el territorio de lo instintual no hay cabida para el tabú, el asco moral, la prohibición cultural queda anulada en el momento del parto natural de una mujer sana y libre de prejuicios. La fuerza instintual puede con la represión primaria. En el parto y el alumbramiento nuestra conexión con lo animal nos libera de lo cultural. La consideración del cuerpo como expendedor de deshechos malolientes nos separa de nuestra propia naturaleza. El hábito corrige muchas veces la repugnancia, por ejemplo el personal sanitario se habitúa a visiones desagradables para otros y no reaccionan con asco ante las escaras. Desafiar el tabú supone una importante tarea en aras de la libertad del pensamiento. Tenemos por delante la empresa de recuperar el cuerpo, rebasar los prejuicios y superar las creencias. Los seres humanos de ciencia no podemos sucumbir al tabú agachando la cabeza. En su libro Más allá del principio del Placer, Freud define este principio como una tensión al servicio de una función, la de regresar “a la paz de lo inorgánico” (207). Las pulsiones vitales acarrean consigo estado de tensión cuya resolución es experimentada como placer. Para Freud el principio de placer lo considera directamente a expensas de la pulsión de muerte. La genealogía de la palabra placer nos lleva a un estado comparable a la superficie del mar en calma, “la paz de lo inorgánico” de Freud. Sin embargo la pulsión reprimida nunca tendrá su satisfacción plena. El camino a la satisfacción plena se ve impedido por las resistencias de la represión. En el origen está lo gozoso y siempre intentaremos un retorno que nos lleve a los orígenes. Introducción 128 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea relación al Derecho de las madres a decidir sobre la propia placenta una vez expulsada, tanto si el parto se produce en el propio domicilio, esto es fuera de un centro hospitalario o sanitario, como si se produce en alguno de éstos, ya que es la madre la que decide qué hacer con la placenta. No existe ningún precepto legal que lo impida, y ante esto, se imponen los derechos constitucionales de libertad, derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (artículos 14 y 18 de la Constitución Española), derechos que deben ser salvaguardados por los poderes públicos y tutelados por los Tribunales ordinarios a través de un procedimiento sustentado en los principios de preferencia y sumariedad y, si se diese el caso, por medio de un recurso de amparo elevado ante el Tribunal Constitucional Español. La negación este "derecho de auto-propiedad" actúa contra un derecho fundamental de la mujer, derechos protegidos por la legislación y por los Tribunales de forma directa, rápida y sumaria. Existe el derecho de propiedad privada sobre bienes materiales y mucho antes que este es el derecho de propiedad privada sobre el propio cuerpo. Somos propietarios de nuestro cuerpo, y tenemos derecho a decidir sobre él. Desde esta perspectiva, del Derecho a decidir sobre el propio cuerpo, y dentro del ámbito sanitario y teniendo en cuenta la obligación de salvaguarda que, de estos derechos constitucionales, compete a los poderes públicos, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE de 15 de noviembre) señala en su artículo 1 que tiene por objeto «la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica». La maternidad no es una patología, y por ello la mujer embarazada no es una enferma. Si bien es cierto que la maternidad puede dar lugar a ciertas molestias propias de la gestación, no existe relación entre embarazo y pérdida de salud, ya que es un proceso absolutamente natural en nuestra fisiología. La aplicación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, en relación al embarazo y parto, contempla el derecho de la mujer embarazada a conocer el protocolo de atención sanitaria por maternidad para decidir por medio de su plan de parto, el tipo de atención que desea recibir, pudiendo decidir realizar un parto domiciliario, totalmente tolerado en España, aunque no apoyado por el sistema público sanitario. Introducción 129 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Así, situados en el ámbito español, decida lo que decida la mujer en relación a su parto, no existe en la legislación prohibición alguna en relación a la toma de decisión sobre su PL una vez alumbrada, lo que ocurre es que si la mujer embarazada decide que el parto ocurra en su domicilio, es ella y nadie más la que decide qué hacer con su PL, pero si decide ir a un centro hospitalario o sanitario, y dado que el plan de parto no prevé nada sobre el destino de la PL, podría llegarse a pensar erróneamente que a la PL, siendo un ”desecho”, haya que darle el tratamiento de desecho, aplicando la legislación sobre Residuos. Respecto a la regulación de los Residuos, la ley marco estatal que los regula en la actualidad, es la Ley 22/2011, de 28 de julio, de residuos y suelos contaminados, que define «Residuo» como cualquier sustancia u objeto que su poseedor deseche o tenga la intención o la obligación de desechar. Atendiendo a esta definición, la PL sólo será un residuo cuando su propietaria decida que lo es, y decida desecharlo, o una norma diga que es un residuo y se establezca la obligación de desecharlo. Así mismo la ley define lo que es un «Biorresiduo» como” residuo biodegradable de jardines y parques, residuos alimenticios y de cocina procedentes de hogares, restaurantes, servicios de restauración colectiva y establecimientos de venta al por menor; así como, residuos comparables procedentes de plantas de procesado de alimentos”. La Ley 22/2011, de 28 de julio en su artículo 6 dice: Clasificación y Lista europea de residuos. 1. La determinación de los residuos que han de considerarse como residuos peligrosos y no peligrosos se hará de conformidad con la lista establecida en la Decisión 2000/532/CE de la Comisión, de 3 de mayo de 2000. En esta lista figuran los Residuos procedentes de la actividad Sanitaria, descritos y clasificados de la siguiente manera: Residuos de maternidades, del diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades humanas. 18 01 01 Objetos cortantes y punzantes (excepto el código 18 01 03). 18 01 02 Restos anatómicos y órganos, incluidos bolsas y bancos de sangre (excepto el código 18 01 03). 18 01 03* Residuos cuya recogida y eliminación es objeto de requisitos especiales para prevenir infecciones. Introducción 130 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 18 01 04 Residuos cuya recogida y eliminación no es objeto de requisitos especiales para prevenir infecciones (por ejemplo, vendajes, vaciados de yeso, ropa blanca, ropa desechable, pañales). 18 01 06* Productos químicos que consisten en, o contienen, sustancias peligrosas. 18 01 07 Productos químicos distintos de los especificados en el código 18 01 06. 18 01 08* Medicamentos citotóxicos y citostáticos. 18 01 09 Medicamentos distintos de los especificados en el código 18 01 08. 18 01 10* Residuos de amalgamas procedentes de cuidados dentales. La cuestión es si la PL es un resto anatómico o un órgano. Lo cierto es que la normativa estatal no se ocupa de los residuos sanitarios de forma específica y tampoco se define “Resto Anatómico”. Avanzando en el marco de las competencias en relación a la regulación y gestión de residuos, hemos de analizar la normativa de las Comunidades Autónomas, y concretaremos en este estudio que la Comunidad Autónoma Canaria cuenta con la Ley 1/1999, de 29 de enero, de residuos de Canarias, que reproduciendo la lista aprobada por la Comisión Europea, tampoco trata los residuos sanitarios ni los define, cosa que acomete el Decreto 104/2002, de 26 de julio, de Ordenación de la Gestión de Residuos Sanitarios, ya que el artículo 3 hace una clasificación de los Residuos Sanitarios que dice: 1. Grupo III. Residuos sanitarios específicos o de biorriesgo. Son aquellos que, por presentar un riesgo para la salud y/o el medio ambiente, requieren especiales medidas de prevención, tanto en su gestión intracentro como extracentro. Estos residuos se clasifican, a su vez, en: a) Infecciosos: son aquellos residuos procedentes de pacientes con enfermedades infecciosas transmisibles. b) Restos anatómicos que por su entidad no se incluyen en el ámbito de aplicación del Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria, aprobado por Decreto 2263/1974, de 20 de julio. “Se considera que no tienen entidad suficiente abortos hasta la 14ª semana de gestación, amputaciones o mutilaciones que afecten a extremidades o miembros a nivel de metacarpiano o metatarsiano, apéndices, órganos y vísceras procedentes de operaciones quirúrgicas.” Llegados a este punto sólo cabe analizar si la PL es un resto anatómico u órgano procedente de una operación quirúrgica, ya que en la medida en que no quepa en esta definición, no tendrá que Introducción 131 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea ajustarse a la regulación prevista en este Decreto para los residuos de Grupo III, para los cuales el artículo 14 establece la obligación de esterilizarlos, desinfectarlos o incinerarlos, además de la prohibición de reutilización. No obstante, no podemos afirmar que ésta sea la solución correcta, toda vez que la PL es un órgano que se genera y se expulsa después del alumbramiento del bebé dentro de un proceso biológico natural, y no de un proceso quirúrgico. Además existe base científica que fundamenta genéticamente un destino fisiológico de la PL para ser ingerida, propio de mamíferos placentados y también presente en el genoma humano (4) (23). En resumen, podemos afirmar que en el marco legal español no existen restricciones legales al Derecho de disposición de la madre sobre su placenta, incluso en los casos en que el alumbramiento se produzca en un centro sanitario u hospitalario, ya que en los casos en que la gestación y parto se han desarrollado bajo los controles sanitarios correspondientes, es la madre la que tiene autonomía para decidir qué quiere hacer con su placenta, de tal forma que si hubiera acudido a un centro hospitalario, tendrá derecho a decidir llevársela en las condiciones de higiene y seguridad pertinentes, o a desecharla, en las mismas condiciones que lo decide una madre que decide alumbrar en su domicilio. Destacamos que en la web del Ministerio Español de Sanidad, Seguridad Social e Igualdad, no aparece la calificación de la Placenta como desecho o material de riesgo biológico en la documentación sobre atención al parto normal en pro de la excelencia clínica y la mejora de la atención a los pacientes (291 a 295). 1.4.14. Depresión Postparto y ROP. En el Baillières’s Midwives’ Dictionary se define así la Placentofagia: “PLACENTOPHAGY: Eating of placenta, in belief that its hormones prevent postnatal depression” (214). La depresión posparto (DPP) afecta a un 10-20% de las mujeres en el periodo que sigue al nacimiento con consecuencias negativas para la madre y el RN. El conocimiento incompleto de la etiología de esta patología es un obstáculo importante para poder reconocerla y actuar con una terapéutica adecuada, además de poder efectuar la prevención correspondiente si fuese el caso. La dinámica de las hormonas en la etapa prenatal parece ser un factor de riesgo en el desarrollo de la DPP. Introducción 132 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal de la madre está sujeto a cambios importantes debidos a la actividad de la PL que va a actuar como intermediaria materno-fetal. Glynn, L., Davis, E., & Sandman, C. (2013) plantean factores predictivos de la DPP el modo en que ocurre la placentación y la alteración del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA). En concreto el círculo de retroalimentación positiva en el eje HHA dando lugar a niveles prenatales elevados de cortisol y del CRH placentario (Hormona liberadora de Corticotropina). Los estudios realizados por estos autores han relacionado una elevación de CRH placentario con una alteración en la sensibilidad de la pituitaria anterior para cortisol y posiblemente esto esté unido a una disminución de la secreción de CRH a nivel central. Los autores relacionan las Insuficiencias adrenales secundarias o terciarias durante el período prenatal, pueden ser predictivos de un período refractario posparto del eje HHA más o menos prolongado, que a su vez representa un factor de riesgo para el desarrollo de la DDP. Los altos niveles de CRH placentaria con bajos niveles de ACTH a los 3 meses del parto son, según los autores, un vínculo importante con la DPP. Proponen mayor investigación para lo que consideran que puede ser una forma útil en la identificación temprana de la DPP (215). Teniendo en cuenta que la ROP puede ejercer una influencia en el eje HHA, es esta una forma de poder comprender su posible efecto cobre la DPP. Desde el punto de vista genético, hay muchos genes que al parecer están implicados en la predisposición a padecer DPP. Las variaciones genéticas específicas siguen sin haberse confirmado. Uno de los genes implicados inicialmente ha sido el gen del receptor de estrógeno alfa (ESR1) en el que se ha encontrado diferencias hormonales entre el embarazo y el puerperio. En un estudio publicado en 2013 se han estudiado los factores genéticos relacionados con los trastornos perinatales del ánimo comprobando nueve polimorfismos en ESR1 (216). El estudio se realizó en 257 mujeres con trastornos de ánimo en el postparto incluyendo 52 mujeres con DPP y otras 32 mujeres sin ningún tipo de trastornos del estado de ánimo. Se encontró una asociación significativa con respecto a la Escala de Edimburgo para la DPP (p = 0,007). La misma variante también se asoció con la aparición de PPD. Los resultados afirmaron el papel del ESR1 en la etiología de la DPP, posiblemente a través de la modulación de la señalización de la serotonina. Esto puede tener amplia significación para otros trastornos y terapias relacionadas con los estrógenos. Introducción 133 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea La carga de hormonas estrogénicas y progesterona aportadas en la ROP podrían actuar sobre la deprivación hormonal observada en el puerperio inmediato en general y en la depresión postparto en particular. Aunque a raíz de estudios como el comentado anteriormente, es posible que la acción de la ROP sobre la prevención de la DPP pueda tener lugar actuando sobre receptores y no por medio de cantidades hormonales detectables. Por otro lado, en capítulos anteriores hemos expuesto la actividad del Lactógeno Placentario como activador metabólico en general pero del que no se conoce su efecto activador a nivel del metabolismo cerebral. 2. OBJETIVOS Objetivos 137 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 2. OBJETIVOS. El objetivo principal de este estudio es demostrar que la Reincorporación Oral de Placenta autóloga (ROP) ejerce una influencia significativa sobre la composición bioquímica sanguínea y láctea de un grupo de mujeres gestantes, realizando un amplio muestreo de variables bioquímicas y proteómicas. Objetivos específicos. 1.- Analizar la influencia de la ROP en la composición bioquímica y proteómica de la sangre de mujeres gestantes en comparación a un grupo control que no ha ingerido su propia placenta. 2.- Analizar la influencia de la ROP en los niveles de los indicadores de actividad de la vitamina K (ratio de Osteocalcina inactiva/activa: ucOC/cOC) en sangre de mujeres gestantes, comparándolas con un grupo control que no ha ingerido su propia placenta tras el alumbramiento. 3.- Analizar la influencia de la ROP en la composición bioquímica de la leche procedente de mujeres gestantes y realizar la comparación con un grupo control que no ha ingerido su propia placenta tras el alumbramiento. 4.- Analizar la composición bioquímica de las placentas de las mujeres en estudio. Objetivos secundarios. 1.- Seleccionar aquellas variables con un menor nivel de significación (p-valor < 0,20) pero que serían posibles candidatas a ser evaluadas en futuras investigaciones con un mayor tamaño muestral. 2.- Comparar la presencia de vitamina K en la ingesta dietética de las participantes , determinada mediante Cuestionarios de Frecuencia de Ingesta, y los indicadores de actividad de la vitamina K como la Osteocalcina Total (OC), Osteocalcina carboxilada (cOC), Osteocalcina descarboxilada (ucOC) y el ratio de estas últimas (ucOC/cOC). Material y método 144 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea de peso adecuado para su edad gestacional, sin identificación de alto riesgo. Valoración clínica con ausencia de signos de sangrado tanto en la madre como en RN. Lactancia materna normal y exclusiva al menos durante 3 meses, sin introducción de otro tipo de leche artificial. (Ausencia de agalactia, pezones umbilicados y cualquier otro trastorno que impida el normal desarrollo de la lactancia). Retirada de participantes del estudio. Las participantes podrán retirarse en cualquier momento del estudio por decisión propia o por decisión del investigador, el cual informará debidamente a la participante. Intervención. Se realizó un Cuestionario de Frecuencia de Consumo para valorar la ingesta (CFC) ANEXO 4 a las madres en el 3º trimestre y en la semana 12 de lactancia. Se tomaron muestras de sangre materna y paterna, placenta, y leche materna. Se realizó una toma de muestras sanguíneas Materna y Paterna en el 3º trimestre de gestación. El resto de muestras sanguíneas maternas se recogió a las 6h del postparto y a la semana 12 de lactancia. Llegado el momento del parto, se recogieron las placentas de cada una de las participantes una vez alumbradas. Establecimos unos criterios básicos para considerar que hubo ingesta de placenta, conforme a las características reunidas en el Anexo 6 (Haber ingerido al menos 200gr de placenta propia, en el postparto inmediato, mediante ingesta directa, sin modificaciones de temperatura ni adición de cualquier otra sustancia). La recogida de la placenta se realizó en la misma área obstétrica, en condiciones de esterilidad; se procedió a su pesado en balanza de precisión, en los casos en que hubo ingesta de placenta, confirmando el peso previo y posterior a la ingesta, depositándola en frasco de cristal autoclavado convenientemente identificado para garantizar la trazabilidad, trasladándose al laboratorio de procesado de forma inmediata, en condiciones estériles y en contenedor de refrigeración. El tiempo transcurrido entre la recogida de la placenta y las primeras maniobras de procesado no superó las 2 horas, habiéndose Material y método 145 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea mantenido en un medio estéril a 4º C. Tras el correspondiente proceso de trituración, centrifugado, separación en alícuotas y liofilización se almacenaron para su posterior análisis. Las muestras lácteas se recogieron en las semanas 1, 3 y 12 de lactancia. Las muestras de orina materna se recogieron en el 3º trimestre de gestación, a las 24h del postparto y a las semanas 1 y 12 de lactancia. Las muestras fecales maternas se recogieron en el 3º trimestre de gestación, a las 24h del postparto y a la semana 12 de lactancia. Las muestras fecales neonatales se recogieron en los periodos cercanos a las 24h del postparto y a las semanas 3 y 12 de lactancia. Ingesta dietética: El registro dietético se realizó mediante Cuestionarios de Frecuencia de Consumo (CFC) (Anexo 4) en el 3º trimestre de embarazo y a las 12 semanas de lactancia. Se realizó un cálculo de la ingesta dietética materna de Filoquinona en base a las tablas de composición de alimentos actualizadas. 3.3. Captación. Las participantes provinieron de los distintos centros de Atención Primaria del SCS en donde impartimos conferencias divulgativas sobre el presente estudio. Para favorecer en la medida de lo posible la aleatoriedad de la selección, establecimos un programa de conferencias en ocho centros asistenciales de preparación al parto, en colaboración con las matronas de Atención Primaria del SCS, y en tres centros privados dedicados a la preparación al parto dirigidos por matronas colaboradoras del estudio. Las parejas participantes que cumplieron los criterios de inclusión y de exclusión leyeron el documento de consentimiento informado y una vez aclaradas aquellas dudas que fueron planteadas, se procedió a su firma, autorizando la donación de su material biológico para fines de investigación y quedando incluido en su historial clínico, en cumplimiento a la normativa legal vigente. (LEY 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica) Por recomendación del CEIC del CHUIMI se establecieron tres tipos de consentimiento informado, uno para la madre antes del parto, otro para la madre después del parto y otro para el padre participante. Material y método 146 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 3.4. Planificación de la Investigación. Hipótesis de trabajo. La investigación se realizó conforme a un cronograma en el que se establecieron las distintas fases a realizar. Tras la aprobación del protocolo por el CEIC del CHUIMI, el cronograma de actividades fue el siguiente: Selección e inclusión de participantes: valoración inicial, aplicación de criterios de inclusión y exclusión, firma del consentimiento informado (Meses 1-16). Asignación de claves identificativas e Intervención 24 meses. Evaluación (Cumplimentación de cuestionarios) (Meses 23-24). Informatización de datos y Estadística descriptiva (Mes 23). Análisis estadístico y Elaboración de los resultados (Mes 24). La sistemática de trabajo se estableció mediante entrevistas a las participantes en las que obtuvimos muestras biológicas y registro de datos sobre los hábitos alimentarios y lo antecedentes biopatográficos de las parejas participantes. Posteriormente al procesado de las muestras biológicas y posterior envío a los centros de referencia, elaboramos las conclusiones resultantes de los datos obtenidos tanto en las encuestas realizadas como en los análisis bioquímicos realizados a sus muestras biológicas. Figura 3.4. Cronograma del proyecto de investigación. (Estudio ROP 2015) Material y método 147 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 3.5. Procedimientos. Procedimiento para el estudio bioquímico: La elaboración de Proyecto de Investigación requirió una previa documentación bibliográfica además de una toma de contacto con las actividades del servicio de paritorio del CHUIMI. El equipo de investigación se configuró con la colaboración de matronas/matrones, ginecólogos/as y enfermeras/os del CHUIMI y de Atención Primaria del Servicio Canario de Salud (SCS) así como profesionales colaboradores del ámbito de la psicología, la antropología y el derecho. Una vez obtenida la aprobación del CEIC y de la Gerencia del CHUIMI, procedimos a difundir esta investigación a la población de parejas gestantes en Las Palmas de Gran Canaria, motivo por el que llevamos a cabo distintos actos de difusión. Impartimos conferencias en Servicios de Preparación al Parto de distintos Centros de Salud, publicamos artículos en diferentes medios de comunicación escrita, realizamos múltiples entrevistas en emisoras de radio y televisión, fomentamos la difusión también en las redes sociales (Facebook, Twitter, Blogs, Webs) y organizamos un concierto musical en el teatro Guiniguada de Las Palmas de Gran Canaria que cumplió la doble función de dar a conocer la investigación y la recaudación de algún apoyo monetario para la misma. Debido a las características particulares de esta investigación en cuanto al tipo de muestras biológicas, el volumen a almacenar y el procesado de las mismas, fue necesaria la instalación de un laboratorio de obtención de muestras en las dependencias de Canarias Biomédica SLP (Centro Médico y de Investigación) que permitiera el procesado y almacenamiento de las muestras con el máximo de garantías posible. Para ello obtuvimos la correspondiente autorización por parte del Servicio de Acreditación de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias. Para asegurar el correcto proceder en cuanto al manejo de las muestras biológicas, elaboramos los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) (ANEXO 3) que permitieron la uniformidad del proceso, y el debido control-Trazabilidad en cuanto a la recogida, transporte y procesado del material de investigación. Material y método 148 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea El análisis de las muestras requirió de una búsqueda de los distintos laboratorios nacionales e internacionales llevando a cabo una selección de aquellos que pudiesen ofrecer el máximo de garantías en la obtención de resultados para esta investigación. Finalmente los laboratorios que mejor cubrieron nuestras exigencias fueron los siguientes: Reference Laboratory (Barcelona). R&D Group Vitak, Maastricht University (Holanda). Centro de Investigación Euroespes (A Coruña). OmegaMetrix Lab. (Alemania). Universidad Pablo Olavide (Sevilla). El procesado de los datos obtenidos se realizó en bases de datos tipo Excel y el posterior volcado de la información en el programa SPSS versión 20.0 para Windows bajo licencia de la ULPGC. Desarrollo de las entrevistas. La organización de entrevistas y toma de muestras se realizó de la siguiente forma: Entrevista 1. (3er trimestre de embarazo). La primera visita se realizó en el 3º trimestre de embarazo en las dependencias de Canarias Biomédica. Una vez le fue explicada a la pareja participante toda la información acerca del procedimiento del estudio, se procedió en todos los casos a la firma del consentimiento informado: (ANEXO 8) (Por el que la madre consiente a que sean tomadas muestras sanguíneas, en el 3º trimestre hasta el momento del parto y otro en que el padre consiente que le sean tomadas muestras sanguíneas). Se procedió a la toma de muestras. Asimismo completaron el cuestionario que incluye variables sociodemográficas e historia médica de la participante y antecedentes familiares del Padre. En esta visita se completaron los cuestionarios para evaluar la evolución del embarazo y resto de observaciones pertinentes, Se aplicó un Cuestionario de Frecuencia de Consumo de alimentos (CFC) para valorar la ingesta dietética. Se configuraron los siguientes apartados: - Formulario apto/no apto antes del parto. - Consentimiento informado para antes del parto, explicado al padre y la madre. Firmado por ambos y el investigador que realizó la entrevista. Material y método 149 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea - Alta de historia clínica. - Contestación al Cuestionario de Frecuencia de Ingesta, informando a los participantes sobre la web del SCS donde se ofrece información para la elaboración de un plan de parto. - Recogida de muestras para analítica de: o Sangre del padre (en ayunas). o Sangre de la madre (en ayunas). - Anotación de peso y talla. - Información sobre calendario de toma de muestras. (Tabla 3.5.1) Tabla 3.5.1. Calendario de Toma de Muestras. (Estudio ROP 2015) Entrevista 2. En las semanas previas a la fecha probable de parto se realizó la 2º entrevista en la que se dieron las indicaciones de procedimiento para la toma de muestras en parto y los pormenores del proceso de partolactancia. Para la uniformidad en el proceso de ingesta de placenta en aquellas mujeres que así lo decidiesen, propusimos un procedimiento básico, expuesto en el ANEXO 6. De igual forma, para que la recolección de muestras de leche materna fuese realizada en CALENDARIO DE TOMA DE MUESTRAS EMBARAZO PARTO POSTPARTO LACTANCIA 3ºtrimestre Parto 6 h 48 h 1ªsemana 3ºsemana 3ºmes Sangre materna: Sangre paterna: Placenta: Leche materna: Cuestionario de frecuencia de ingesta Material y método 150 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea condiciones similares, aportamos un documento informativo sobre el modo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ANEXO 7). Parto. (Paritorios del CHUIMI) Firma del consentimiento informado (ANEXO 10) una vez que finalizó el parto y se confirmó que la participante reunía los criterios de inclusión referentes a las condiciones de parto. Se procedió a la recogida de muestras y su posterior procesado. Al comienzo de contracciones efectivas, fuimos avisados para realizar la recogida de muestras, llevando el material necesario. En esta fase procedimos a: - Cumplimentar el Formulario de inclusión apto/no apto después del parto. - Firma del Consentimiento informado para después del parto. - Recogida de muestras de: o Placenta (Completa en las participantes del grupo control y parte no ingerida en las participantes que ingirieron al menos 200 gramos en el paritorio) o Sangre de la madre (a las 6 horas del parto). Entrevista 3. (1ª semana después del parto) se llevó a cabo en domicilio. - Recogida del Cuestionario de Frecuencia de Consumo de alimentos. (CFC) - Muestras de: o Leche materna. o Peso y talla RN. o Peso de la madre. Entrevista 4. (3ª semana de postparto) realizada en dependencias de Canarias Biomédica. - Recogida de muestras de: o Leche de la madre. o Peso de la madre. o Talla y peso RN. Entrevista 5. (3er mes de postparto) realizada en dependencias de Canarias Biomédica. - CFC. - Recogida de muestras de: o Sangre de la madre. Material y método 151 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea o Leche materna. o Peso de la madre. o Talla y peso RN. Procedimientos de laboratorio. Tipo de muestras: Sangre Materna y Paterna. Placenta. Leche Materna. Procedimiento general: El procesado de las muestras para su posterior análisis se realizó en las instalaciones del laboratorio de Canarias Biomédica SLP. Se almacenaron las muestras en contenedor a -80ºC hasta que se procedió a su análisis en los laboratorios correspondientes. Procedimiento para sangre: Se tomaron 4,5 ml de sangre dispensada en un tubo plástico conteniendo Citrato de Sodio al 3,8% (relación 9:1). Se centrifugó en centrífuga refrigerada con el objetivo de obtener plasma pobre en plaquetas y fue almacenado a -80°C hasta su procesamiento. La muestra de sangre paterna se recogió en el 3º trimestre de gestación. Las muestras de sangre materna se recogieron en el 3º trimestre y en post parto a las 6h y 12ª semana de lactancia. Procedimiento para Placentas: 1. Recepción de la muestra y asignación de código de identificación 2. Troceado en piezas de 5 x 5 cm. 3. Trituración en batidora de laboratorio autoclavable. 4. Separación de muestra de placenta total en alícuotas. 5. Centrifugado en tubo de propileno a 3000rpm, 15 min, 15ºC. 6. Separación de sobrenadante y pellet con posterior almacenamiento. 7. Disposición en bandejas, grosor de capa 5mm. 8. Congelación a -80ºC. 9. Liofilización. 10. Almacenamiento refrigerado hasta su envío para análisis. Procedimiento para Leche Materna: Recolección por medio de extractor manual de Leche Avent. Recolección Láctea recogida de una extracción completa del contenido de una mama Material y método 152 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea (En 1ª y 2ª momento de eyección láctea. 1ª es más proteica, 2ª más grasa) (10 ml). Muestras recogidas en botes de propileno estériles libres de ácidos y almacenadas a – 80ºC para su posterior análisis bajo condiciones anaerobias. Cada madre recibió la misma documentación orientativa para la recolección de leche materna (Anexo 7) Fases de recolección: a las semanas 1ª, 3ª y 12ª de lactancia. Técnicas empleadas: --- Bioquímica: La valoración de componentes bioquímicos en sangre se realizó mediante técnicas de: Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPLC): Betacaroteno, Vitamina A, Vitamina E. Vitaminas K. Inmunoanálisis: 25-Hidroxicolecalciferol, PTHi. Inmunoluminiscencia: Ac. Fólico, Vitamina B12, Cortisol, Dehidroepiandrosterona sulfato, FSH, HCG-beta, LH, Prolactina, T3, T4, Testosterona total, TSH. Radioinmunoensayo: 17-alfaHidroxiprogesterona, hGH. Enzimoinmunoanalisis: Serotonina. Espectrometría visible: Calcio, Hierro. Espectrofotometría: Magnesio. Espectrometría de Emisión Atómica / Espectrometría de Masas (ICP/MS): Yoduros. Cromatografía Líquida Tándem Masas (LC-MS/MS): Aminoácidos. Test ELISA (kit Glu-OC/Gla-OC. Takara Shuzo Co.Ltd., Otsu, Shiga, Japan): Osteocalcina Total, Osteocalcina Carboxilada, Osteocalcina descarboxilada. ---Proteómica: Los análisis proteómicos se llevaron a cabo en la Unidad de Proteómica y Bioquímica del Centro Andaluz de Biología del Desarrollo (Universidad Pablo de Olavide, Sevilla, España). En el estudio se han utilizado muestras de sangre de mujeres tras el parto. Se tomaron dos grupos experimentales, el grupo Control (Grupo B) (en el que se incluyeron 5 mujeres que no ingirieron Material y método 153 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea la placenta tras el parto) y el grupo Ingesta (Grupo A) (en el que se incluyeron 5 mujeres que ingirieron la placenta tras el parto). La caracterización de la influencia de la ingesta de la placenta en la sangre se llevó a cabo mediante Electroforesis Bidimensional con marcaje fluorescente (DIGE) Para ello, el plasma fue sometido a depleción utilizando el kit Proteominer (BioRad) para así disminuir la proporción de las proteínas mayoritarias presentes en este tipo de muestra. Una vez deplecionada, cada muestra se marcó con un fluoróforo (Cy3 o Cy5) como se muestra en la Tabla 3.5.2. y se procedió a la electroforesis bidimensional, cargando una mujer Control y una Ingesta en cada gel. Tabla 3.5.2. Cuadro e distribución de muestras en gel. Proteómica sanguínea. (Estudio ROP 2015) Código Gel Reincorporación Oral de Placenta Fluoróforo Cy3 Fluoróforo Cy5 37768 AB CGA 37769 MJG DS 37770 MACD SM 50974 EC PH 50975 AS AK Mediante un Análisis de Componentes Principales (PCA) (Figura 4.2.4.1), realizado con los proteomas totales de cada mujer, nos los agrupa por grupo experimental, siendo la varianza de la componente principal (la 1) de un 30%. Los equipos y reactivos específicos fueron suministrados por GE Healthcare salvo que se indique lo contrario. Las muestras de Plasma fueron sometidas a depleción utilizando el kit Proteominer (BioRad) con el objetivo de disminuir la proporción de proteínas mayoritarias presentes en la muestra proteica. A continuación las muestras se lavaron con el kit 2-D Clean-Up siguiendo las instrucciones detalladas por el fabricante y se resuspendieron en tampón de solubilización. La Discusión general 257 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 5. DISCUSIÓN GENERAL. El presente estudio ha permitido confirmar que existe influencia en la bioquímica sanguínea y láctea de las mujeres gestantes que ingieren su propia placenta en el postparto inmediato (ROP) realizado en el CHUIMI, estableciendo la comparación con respecto a mujeres que no practicaron este comportamiento. Nos proponemos de esta forma saber si existe alguna característica particular en el grupo de mujeres ROP que las diferencie del resto de mujeres o en caso contrario que todas presentaban iguales características. Los grupos que han sido objeto de estudio han sido homogéneos tanto en la distribución por edad, residencia habitual, caucásicas, nivel sociocultural, IMC, número de hijos, de embarazos y de abortos. Con respecto a la dieta habitual, al promedio de ingesta de vitamina K en el consumo de alimentos y la toma de suplementos nutricionales durante embarazo y lactancia, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. También fueron similares tanto en la distribución de sus características basales como los niveles hormonales determinados en 3T y 6hP. Los niveles de determinados aminoácidos en sangre (Lisina, Valina, Histidina, Treonina, Taurina, Ac.α-Aminoadípico, Ac.α-Aminobutírico, Ac.Glutámico, Glicina, Serina, Asparagina, y la Hidroxiprolina) de las madres que practicaron la ROP fueron significativamente mayores que las que no la practicaron. Dado que su función principal consiste en la configuración de proteínas tanto funcionales como estructurales, este es un proceso fundamental durante el crecimiento y especialmente durante la gestación y el periodo de lactancia. El aminoacidograma plasmático es bastante constante a no ser que existan circunstancias patológicas muy graves que lo puedan alterar, como pueden ser la insuficiencia hepática, alguna aminoacidopatía o estados de desnutrición. En las participantes de la investigación no hay condiciones patológicas que provoquen cambios en la concentración de aminoácidos en plasma, tanto antes como después de la ROP y sin embargo se observaron diferencias significativas con respecto al grupo control. En un estudio realizado por Schulpis et al.en 2009 para comparar la posible influencia en el modo de parir (vaginal o cesárea) se determinaron los niveles sanguíneos de aminoácidos en Discusión general 258 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea los periodos de embarazo y postparto. Hemos elaborado una tabla comparativa con los resultados obtenidos en nuestro estudio (Tabla 5.1). Los resultados del estudio Schulpis con respecto a la Histidina, Arginina y Glutamina son mucho menores que los obtenidos en nuestro estudio, cosa que no ocurre con el resto de determinaciones en las que ambos estudios se mueven en torno a rangos similares. Pensamos que puede deberse a características nutricionales diferentes entre las poblaciones de ambos estudios. Sin embargo podemos correlacionar que entre el grupo ROPy el Schulpis existe un descenso de la Histidina entre el embarazo y el postparto, mientras que asciende en el grupo ROP+. Los aminoácidos Glicina, Serina y Citrulina también ascendieron del embarazo al parto en el grupo de mujeres que ingirió su placenta, ocurriendo lo contrario tanto en el grupo ROPcomo en el estudio de Schulpis. Con respecto a la Alanina y la Metionina, en los tres grupos hay un ascenso de los niveles en sangre, siendo el grupo ROP+ el que alcanza la mayor cota. En esta tabla comparativa también podemos observar que el grupo ROP+ es el de mayor nivel con respecto a la Tirosina, el Ac. Aspártico y el Triptófano. La Tirosina va a ser precursor de la formación de catecolaminas y el Triptófano de la 5-HidroxiTriptamina (5-HT). Pero lo anterior puede alterarse debido a que los aminoácidos utilizan el mismo mecanismo de transporte para su entrada en el SNC, el exceso en sangre de determinados aminoácidos como los BCAA, pueden reducir la entrada de Tirosina y Triptófano a nivel cerebral (220) (221). Este puede ser uno de los mecanismos por los que pueda producirse la fatiga no solo muscular sino de SNC en el postparto ante la alteración de los aminoácidos en sangre (222) (223). En el postparto inmediato, después de un trabajo de parto intenso, llama la atención que sean los niveles de aminoácidos en sangre el factor que más se modifica tras la ROP. Y es precisamente la moderación de la fatiga y el tono vital activado lo que expresan las mujeres que han ingerido su propia placenta en el parto. En el mismo sentido se expresa Field en su publicación de 1984 (40). De lo anterior se deduce que cuanto más BCAA, menos Triptófano disponible a nivel cerebral. En nuestro estudio la relación BCAA/Triptófano fue de 5,4 para el grupo ROP+ y de 6,3 para el grupo ROP- , entendiéndose más favorable cuanto menor es esta relación. Un aspecto a destacar en esta comparativa es que se producen descensos de aminoácidos entre el 3T y Parto en el grupo Schulpis y ROPpara la Citrulina, Serina, Glicina, o desciende la Discusión general 259 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Tirosina sólo en el grupo Schulpis, o desciende en el grupo ROPla Fenilalanina, Valina, Triptófano y Ac.Aspártico; pero no hay descensos en el grupo ROP+ con respecto a ninguno de estos aminoácidos. En el apartado de resultados, en la Tabla 4.4.4.A puede observarse la composición bioquímica de aminoácidos en las PL que ingirieron las mujeres del grupo ROP+, ya que este fue el único alimento que recibieron desde el momento del parto hasta las 6h posteriores en las que se realizó la extracción sanguínea. En todos los casos la ingesta mínima fue de 200gr de placenta y en condiciones similares (Anexo 6). Tabla 5.1. Determinaciones en sangre materna de aminoácidos en embarazo y parto. Cuadro comparativo entre el estudio ROP 2015 y estudio Schulpis et al. 2009. (Datos en mcmol/L) Reincorporación Oral de Placenta Schulpis et.al(2009) Si No Media DT Media DT Media DT Serina 3T 87.4 16.8 105.2 16.7 68.8 7.0 Serina P 112.6 19.0 98.2 40.3 76 6.8 Glicina 3T 186.8 51.8 177.4 32.0 145 16 Glicina P 240.6 34.8 175.8 26.1 142 18 Alanina 3T 272.8 53.4 247.8 48.1 214 20 Alanina P 429.4 75.2 315.6 62.0 418 18 Citrulina 3T 19.2 5.0 18.6 5.9 10.5 1,4 Citrulina P 23.0 4.3 17.6 5.0 10 1.6 Histidina 3T 100.2 12.0 107.2 7.9 41 3.5 Histidina P 130.8 17.1 94.0 22.2 39 4.0 Fenilalanina 3T 58.2 14.2 65.6 9.7 57 2.7 Fenilalanina P 65.6 10.9 63.6 18.6 96 3.7 Tirosina 3T 47.6 3.8 56.4 6.2 37 2.5 Tirosina P 66.8 8.0 57.4 17.5 35 3.0 Ornitina 3T 27.4 9.0 28.8 13.2 21,5 8.5 Ornitina P 50.0 17.3 57.8 38.5 21,4 7.0 Metilhistidina 3T 7.0 4.1 8.0 2.1 1.0 0.1 MetHistidina P 9.0 2.0 11.0 4.1 2.6 0.1 Arginina 3T 53.6 11.6 62.6 19.1 5.7 1.0 Arginina P 52.4 10.8 42.2 14.6 6.0 1.5 Valina 3T 140.8 49.1 164.4 13.3 160 12 Valina P 171.4 24.7 137.4 47.5 220 10 Metionina 3T 26.2 6.3 25.0 2.5 17.0 3.5 Metionina P 29.4 4.8 26.0 8.5 18 2.0 Glutamina 3T 614.8 106.1 510.8 90.0 151 15 Glutamina P 696.2 159.2 503.2 165.2 160 12 Triptófano 3T 48.2 10.5 49.4 9.1 20 2.6 Triptófano P 60.2 7.9 46.0 23.3 22 3.0 Ac. Aspártico 3T 17.0 7.0 16.6 4.3 34 3.0 Ac. Aspártico P 17.6 2.1 14.6 4.9 34 4.0 (SCHULPIS, K. H., VLACHOS, G. D., PAPAKONSTANTINOU, E. D., KARIKAS, G. A., VLACHOS, D. G., ROMA, E., & TSAKIRIS, S. (2009). Maternal-neonatal amino acid blood levels in relation to the mode of delivery. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 88(1), 71-76. Doi: 10.1080/00016340802578098) Discusión general 260 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Actividad fisiológica de los aminoácidos en relación a los resultados del estudio ROP. La Asparagina es esencial en el metabolismo del nitrógeno (ciclo de la urea), interviniendo en procesos metabólicos en el sistema nervioso y en la síntesis de amoniaco. Tiene propiedades estimulantes del SNC e interviene en el correcto funcionamiento cerebral, evitando la aparición de patologías consecuentes. El aumento de niveles de Asparagina en la sangre de las madres que efectuaron la ROP podría estar relacionado con el efecto publicado por Field (40) en cuanto a la mejora en el estado de ánimo y energía física después de la ingesta de placenta propia. El promedio de Asparagina en las placentas de nuestro estudio fue de 454.6 mcmol/L. En los resultados de nuestro estudio destacó la Serina al estar significativamente más elevada en las mujeres ROP+. Este aminoácido y los productos de su metabolismo han sido reconocidos como esenciales para la proliferación celular, y la funcionalidad del SNC. Los resultados de los niveles alterados de Serina y Glicina en los pacientes con trastornos psiquiátricos y las alteraciones neurológicas severas en pacientes con defectos de la síntesis de Serina subrayan la importancia de este aminoácido en el desarrollo del cerebro y su función. La mayor presencia de Serina en la sangre de las mujeres ROP+ podría ser uno de los factores que contribuyan a evitar la DPP. La Serina es incorporada a glicerofosfolipidos y esfingolipidos aumentando la capacidad de memoria y la actividad parasimpática. Es un aminoácido gluconeogénico importante que interviene en la síntesis de diferentes enzimas, proteínas estructurales y contribuye de manera significativa a la configuración del cabello. Interviene en la biosíntesis de Cisteína para la síntesis del Glutatión al igual que el Ac. Glutámico. Por tanto contribuye de forma importante a la detoxificación como antagonista de radicales libres. La Serina, desempeña un papel central en la proliferación celular y es la fuente predominante de grupos de un carbono para la síntesis de novo de nucleótidos de purina y desoxitimidina monofosfato (225). Esto último puede ser uno de los factores que contribuyan, junto con el Lactógeno Placentario, a la mayor producción láctea en las mujeres ROP+. Dentro de los aminoácidos esenciales, la Treonina promueve los procesos de desintoxicación hepática y previene en éste la acumulación de grasa. Va a facilitar la absorción de otros nutrientes, favoreciendo la digestión y protegiendo al intestino del padecimiento de infecciones. Participa en la formación de colágeno, elastina y el esmalte dentario (226). Discusión general 261 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea En experimentación animal, al ser añadida la Treonina a la dieta basal no se observaron influencias en el ácido úrico, lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina, calcio y fósforo. Sin embargo aumentó la concentración de proteínas totales en suero, además de elevación de los niveles de IgG e Ig total, teniendo un efecto positivo en la respuesta inmune humoral (227). La Treonina aumenta la síntesis de anticuerpos y contribuye en la disminución de la presión arterial. Es un protector de las células nerviosas al contribuir en el mantenimiento de las vainas de mielina. En experimentación animal se observó que la administración de Treonina aumenta los niveles de Glicina en médula espinal. En la Paraparesia Espástica Familiar (FSP), la administración de Treonina aumentó los niveles en plasma y LCR durante el tratamiento con Treonina, pero los niveles de Glicina no cambiaron. La Treonina suprimió significativamente los síntomas de la espasticidad (228). Otro de los aminoácidos elevados en el grupo de mujeres ROP es la Histidina, aminoácido esencial que se metaboliza a glutamato. Su degradación se produce en el hígado y en las células de la piel produciéndose ácido urocánico, importante componente de la piel (representa el 0,5% del estrato córneo desecado) que en los queratinocitos se comporta como fotoprotector cutáneo por su capacidad de absorber las radiaciones ultravioletas (posible razón para explicar uno de los usos de preparados de placenta en cosmética y posiblemente uno de los factores que intervinieron en las observaciones de Field (40), sobre la mejora del estado dérmico tras la ingesta de placenta propia) .También da lugar a derivados del ácido fólico con actividad antianémica. Es un aminoácido muy abundante en la hemoglobina y en proteínas musculares .Realiza una función reparadora de tejido muscular en combinación con la hormona de crecimiento. La descarboxilación de la Histidina en los mastocitos produce histamina, implicada en procesos anafilácticos. En cuanto a la Valina, también más elevada en el grupo ROP, podemos considerar los posibles beneficios en el organismo materno al estudiar las funciones conocidas de este aminoácido esencial. Es fundamental en la formación de tejidos, la cicatrización y la regeneración muscular. Se cataboliza en musculo y otros tejidos periféricos. La Valina es glucogénica y su metabolismo va dirigido a la producción de energía, especialmente en el músculo. Es imprescindible para la reparación de tejidos en traumatismos, e incrementa el tejido muscular, por lo que está indicado en la prevención de la distrofia muscular. Va a ser el responsable de la anemia de células falciformes, tipo de anemia de tipo hereditario en el que el metabolismo sustituye la Valina en Discusión general 262 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea lugar del Ac. Glutámico en la formación de la hemoglobina. A nivel del metabolismo en el SNC aumenta la síntesis de opiáceos endógenos, favorece el vigor mental, el sueño y contribuye a la disminución de los efectos del estrés. Junto con la Leucina (cetogénica) y la Isoleucina (glucogénica y cetogénica) conforma el grupo de aminoácidos ramificados (BCAA). La Valina también tiene efecto sedante sobre el SNC favoreciendo la relajación y reduciendo ansiedad, nerviosismo. En experimentación animal es bien conocida la importancia del estrés de la vida temprana para la salud mental. La exposición al estrés perinatal en roedores afecta a los períodos críticos del desarrollo cerebral que alteran de forma persistentemente ciertos parámetros estructurales, emocionales y neuroendocrinos en el adulto. La Valina ha demostrado efecto neuroprotector significativo y modulador del estrés de la vida temprana produciendo mejora en la actividad exploratoria y de los procesos de aprendizaje y la memoria (229). Con respecto a los niveles de aminoácidos y el trabajo de parto, se sabe que los ejercicios de resistencia aumentan el gasto de energía muscular y promueven el catabolismo de proteínas y aminoácidos (230). Los aminoácidos ramificados (BCAA) forman parte de alrededor de un tercio de la composición muscular total. (Leucina, Isoleucina y Valina) Su oxidación en músculo esquelético se ve reforzada por el ejercicio (231). Los niveles más elevados en el grupo ROP+ del aminoácido esencial Lisina nos lleva a valorar su actividad en la fisiología materna como uno de los más importantes, ya que en combinación con otros aminoácidos intervine en múltiples funciones. Aumenta la síntesis de anticuerpos, de hormonas como la de crecimiento o GH, enzimas, receptores y transportadores de membrana. De manera similar a la Prolina, la Lisina se incorpora a la estructura del colágeno del tejido conectivo, encontrándose en alta concentración en el tejido muscular. Es fundamental para aportar consistencia y estabilidad a los tejidos. También aumenta la absorción de calcio y disminuye los triglicéridos en suero. Un derivado nitrogenado de la Lisina es la Carnitina, que con ayuda de la Metionina, es fundamental para la incorporación de los ácidos grasos en las mitocondrias. Actúa en la absorción y distribución del Calcio, siendo factor preventivo de la osteoporosis y el raquitismo. Junto a la vitamina C va a actuar como preventivo de la aterosclerosis. La Lisina tiene un papel importante como antioxidante, siendo utilizado en la prevención de la falta de visión resultante de la retinopatía diabética y en retrasar el envejecimiento celular. Por su acción activadora del sistema inmune se le atribuye acción en la Discusión general 263 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea prevención tumoral. Contribuye a la digestión y facilita el metabolismo graso, colaborando en la regulación del colesterol y triglicéridos. Con respecto a la Taurina, aminoácido no esencial que deriva del metabolismo de la Cisteína, en el grupo ROP+ de esta investigación se observó un incremento significativo tras el parto comparado con el grupo control. Es posible que la Cisteína no apareciera significativa debido a que haya estado aumentado su metabolismo en favor de la Taurina. La presencia de Taurina en el promedio de las placentas estudiadas en esta investigación fue de 2989,4 mcmol/L. La Taurina interviene en la conjugación de ácidos biliares (de ahí su capacidad para reducir el colesterol y actuar como antihipertensivo), en la estabilización de las plaquetas y actúa como un neurotransmisor central con capacidad anticonvulsivante. El nivel de Triptófano en sangre de las ROP+ se incrementó tras el parto, mientras que disminuyó en el grupo control (apartado de resultados gráfico 4.2.1.6) En un estudio realizado sobre la relación Triptófano-DPP (Bailara. K.M 2006), se observó una disminución en la disponibilidad de triptófano cerebral que era concomitante a las crisis de llanto después del parto. Este estudio sugiere que una disminución transitoria de la disponibilidad de triptófano en el cerebro, explica en parte la alteración del estado de ánimo en el posparto, llevando a trastornos del humor puerperal en mujeres vulnerables (275). Comprobar los niveles de Triptófano en sangre y leche de las mujeres ROP+ puede aportar datos que contribuyan al conocimiento de la etiología de la DPP y la forma en la que la ROP puede contribuir a evitarla. En lo referente al Glutamato o Acido Glutámico, importante neurotransmisor excitador tanto en el tejido cerebral como en la médula espinal, está significativamente elevado en las madres ROP+. El Ac. Glutámico está relacionado por un lado con actividades cerebrales como la conciencia, el control motor, la percepción sensorial, la memoria y el aprendizaje. Por otro lado interviene directamente en la formación de proteínas Gla que intervienen en la coagulación, la osteoformación y el equilibrio de la pared endotelial. Al ser descarboxilado por la Descarboxilasa del Ac. Glutámico (GAD), el Ac. Glutámico va a convertirse en Acido Gamma Aminobutirico (GABA) que desempeña al contrario una actividad neurotransmisora inhibitoria. El Ac. Glutámico forma parte de los derivados del Ac. Fólico (También llamado ácido PteroilL-Glutámico) como es el Tetrahidrofolato. Es un aminoácido fundamental en el mantenimiento y en el crecimiento de las células, la regulación del equilibrio acido-base a nivel renal, la Discusión general 264 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea producción ureica en el hígado y precursor del metabolismo anabólico en el músculo. Es consumido en gran cantidad por las células intestinales y va a ser fuente de energía para el sistema inmunitario. El Ac. Glutámico será un precursor para la síntesis del potente antioxidante Glutatión. La carboxilación de los restos del Glutamato en determinadas proteínas regula su actividad y estas carboxilaciones son notables en algunas proteínas de la coagulación, para la que requieren vitamina K. Se puede entender por lo anteriormente expuesto, el beneficio que puede implicar para la madre que ha realizado la ROP, en especial por la implicación del Ac. Glutámico en la activación proteica de los factores de coagulación II, VII, IX y X, y activación de los inhibidores Proteína C y Proteína S configurándolos como proteínas biológicamente activas. Por acción de una enzima carboxilasa que utiliza un derivado de la vitamina K como cofactor, el Ac. Glutámico se convierte en Ac. Carboxiglutámico o Gla. Esta conversión a Gla aumenta las cargas negativas de la molécula favoreciendo la unión con los iones Ca2+, lo que favorecerá la activación de los factores de coagulación. El factor XIIIa es una aminotransferasa cuya misión es unir radicales de Ac. Glutámico con el aminoácido Lisina, formando de esta forma la fibrina insoluble (232). En nuestro estudio nos hemos encontrado con más factores relacionados con el control de la coagulación sanguínea, como ha sido el ratio ucOC/cOC, marcador de actividad de la vitamina K, que estando más reducido en el grupo que ingirió su placenta, indica mayor actividad de vitamina K como consecuencia de la ROP. Aunque no se obtuvieron cambios significativos en cuanto a los niveles de vitaminas K, posiblemente por lo reducido del tamaño muestral, si hemos encontrado muchos factores destinados a la regulación de la coagulación, como lo ha sido en el estudio proteómico comparativo de ambos grupos. El análisis de expresión diferencial mediante marcaje fluorescente ha revelado diferencias significativas en el plasma de mujeres que realizaron la ingesta de la placenta en comparación a mujeres que no realizaron dicha ingesta. Nuestro estudio proteómico reveló la presencia en la sangre de mujeres ROP+ de factores relacionados con el control de la coagulación sanguínea, como es la proteína SERPINC1 (nombre oficial “Serpin peptidase inhibitor, clade C (Antithrombin), member 1”) La función molecular de esta Antitrombina es la de interactuar selectivamente y no de forma covalente con la heparina y con cualquier miembro del grupo de glicosaminoglicanos componentes Discusión general 265 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea intracelulares de las células cebadas. Además es inhibidor de las endopeptidasas tipo Serina, ejerciendo una regulación negativa de la inflamación, reduciendo la velocidad o magnitud de la respuesta inflamatoria. Interviene en la regulación de la coagulación sanguínea (vía intrínseca), (233) impidiendo la formación de coágulos por inhibición de la Trombina (FIIa) y otros factores como el Xa, Ixa, XIa y XIIa. La mayor presencia de esta proteína en la sangre de las mujeres ROP+ puede implicar una mayor protección para el padecimiento de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Trombo Embolismo Pulmonar (TEP) principales causas no obstétricas de morbimortalidad materna (276). Otra proteína con un aumento significativo en la sangre de las mujeres que han ingerido su placenta y con acción sobre la coagulación sanguínea es la cDNA FLJ54622, altamente similar a la Protrombina, con afinidad por el ion calcio (Ca2+), y actividad de endopeptidasa tipo Serina (234). La mayor presencia de esta proteína en las mujeres ROP+ implica una protección antihemorrágica, en concordancia con la mayor actividad vitamina K comprobada en nuestro estudio. La proteína J9ZVQ3_HUMAN o Apoliproteína E (APOE), además de tener la función de unión lípidos para su transporte e intervención en procesos metabólicos, va a influir también en la coagulación a través de su afinidad por la vitamina K (235). Los niveles plasmáticos de vitamina K1 dependen en gran medida del polimorfismo genético de la APOE. Las determinaciones en plasma de vitamina K1 son más elevadas en las personas que presentan variante genética APOE2, serán intermedias en aquellas con variante APOE3 y aquellas con la variante APOE4 serán las que tengan los niveles menores de vitamina K1 en sangre. Todo esto se debe al ritmo de aclaramiento hepático de los quilomicrones restantes de la circulación, el cual es menor para la variante APOE2, más rápido para las APOE3 y mucho más rápido para las APOE4. Por tanto podría ser ésta una de las razones por las que las mujeres del grupo ROP+ al presentar mayores niveles de Apolipoproteína E hayan presentado marcadores de mayor actividad de vitamina K (Ratio ucOC/cOC). El gen que codifica el APOE se localiza en el cromosoma 19q13.2. El gen que codifica al PEG3, responsable de la activación del comportamiento maternal, de la ROP, y del crecimiento intrauterino, se encuentra en el cromosoma 19q 13.4 (236). Discusión general 272 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea presencia de HGH determinada en las placentas ingeridas por las madres de nuestro estudio fue de 2.4 ng/mL, con una DT de 3.1. En leche materna, la media de las determinaciones de vitamina K1 predominó en el grupo ROP+ con un p-valor de 0,175 y de vitamina K2 - Mk6 con un p-valor de 0,136. Se destaca el hecho, para esta última vitamina, que solamente se encontró en la leche de las madres que ingirieron su placenta. La presencia de vitamina K en la ingesta dietética de las participantes de nuestro estudio ROP fue similar en ambos grupos, (determinada mediante Cuestionarios de Frecuencia de Ingesta, representada en la tabla y gráfico 4.1.2 del apartado de resultados) tanto en el tercer trimestre de embarazo como a las 6h del parto. Sin embargo, en el grupo ROP+ se amplificaron significativamente los indicadores de actividad de la vitamina K. (la Osteocalcina Total OC, Osteocalcina carboxilada cOC, Osteocalcina descarboxilada ucOC y el ratio de estas últimas ucOC/cOC) (Tabla 4.4. Efecto de la ROP sobre los niveles en sangre materna de los marcadores de actividad de la Vitamina K determinados en 3T y 6hP.). Cuando hemos analizado la vitamina K en la placenta de las mujeres participantes en nuestro estudio, hemos confirmado la presencia de Vitaminas K1 y K2 (MK4, MK6, MK7) (Tabla y Gráfico 4.4.1.B). Hemos recopilado los factores comunes a las mujeres que han realizado la experiencia de la ROP a modo de protocolo o caracterización de la misma, dado que este proceder común a todas es el que ha dado como resultado los cambios observados sobre la bioquímica sanguínea y láctea de las madres ROP+. En todas fueron partos que evolucionaron de forma natural, que han seguido el control médico correspondiente y carentes de patologías infecciosas. La información sobre la posibilidad de la ingesta de su propio líquido amniótico y su propia placenta fue transmitida por su médico o matrona. En todos los casos se registró el peso de la placenta antes y después de la ingesta, para conocer con exactitud la cantidad ingerida. Se siguió el procedimiento habitual, siendo la placenta revisada por la matrona o matrón. En el momento de contacto piel con piel con su bebé y a petición de la madre, la placenta fue Discusión general 273 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea preparada para su ingesta, en especial cuando la madre experimentó un ligero aumento de apetito debido a la actividad del gen Peg3. En ningún caso la placenta fue lavada previamente a su ingesta, ni procesada de ningún modo. Únicamente fueron retiradas las membranas de alrededor para facilitar la ingesta y cortada a modo de tarta (en porciones triangulares) tomando como centro la inserción del cordón umbilical. Se emplearon guantes sin látex, recipiente y tijeras estériles. Las porciones incluyeron tanto la cara fetal, como la materna. Una vez cortada en trozos de dimensiones 2x2 cm aproximadamente, la placenta pudo ser tanto tragada directamente como masticada y tragada posteriormente. Debido a que el contenido de hormonas, vitaminas y otros nutrientes con actividad funcional es sensible a los cambios de pH (grado de acidez o alcalinidad) y temperatura, la placenta no fue calentada o mezclada con otras sustancias. La cantidad de placenta con la que se obtuvo influencia en sangre y leche en el estudio ROP fue de al menos 200g. (1/2 placenta aproximadamente). Con respecto a la encuesta que llevamos a cabo sobre la ROP realizada a 512 personas, contestó un 85% mujeres frente a un 15% hombres. Los dos grupos formados en base a las que han ingerido y las que no han ingerido LA y/o PL, han sido homogéneos en cuanto grupos de edad, al lugar de residencia (predominantemente Las Palmas de Gran Canaria), profesión (Proporción similar en ambos grupos respecto a sanitariosno sanitarios), nivel de educación (Predominantemente universitarios en ambos grupos en torno a un 70%), raza, estado civil y nivel socioeconómico. Tanto el grupo de no ingesta como el de ingesta, consideraron mayoritariamente que el LA y la PL no son desechos. En relación al LA, un 11% repitió la ingesta en un segundo embarazo. Puede ser interesante para apoyar la realización de futuros estudios, que las mujeres que ingirieron su propio LA manifestaron haber obtenido efecto muy positivo en un 63% de los casos, y un 13% un efecto ligeramente positivo frente a un 25,00% que no observó efecto alguno. En ningún caso observaron efecto negativo. Hasta el momento no conocemos que se haya publicado ningún estudio en humanos sobre el sabor experimentado al ingerir el propio LA, a excepción de estudios en experimentación Discusión general 274 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea animal comparando la respuesta al LA o a leche en crías de rata (302). En experimentación animal se ha comprobado que la ingesta fetal de LA intrautero va a ser vehículo transmisor del hábito nutricional de la madre (303). La información recopilada en el presente trabajo define al LA con sabor salado principalmente y sabor neutro, ni agradable ni desagradable. Un 28% percibió como agradable el sabor de su LA y un 11% no sabría cómo definirlo. Los sabores dulce, amargo y ácido fueron percibidos en un 6% en cada uno de ellos. Acerca de la textura del LA, fue percibido como acuoso, muy liquido en un 60%. Un 13% lo percibieron como espeso, tipo gel, y con el mismo porcentaje del 13% como aceitoso. Un 13% les resultó indefinible. Cabe destacar que en ningún caso el olor del LA fue percibido como desagradable. El 71% lo consideraron con olor neutro, ni agradable ni desagradable y a un 29% les resultó agradable. En un estudio realizado en 1995 se comprobó frente a placebo que la ingesta de ajo por parte de la madre modificaba significativamente el olor del LA, por lo que podemos considerar que la experiencia sensorial de la madre ante la ingestión de LA y PL puede tener un componente propio y característico y un componente añadido por el hábito nutricional de la madre (304) En el caso de la PL, su olor fue considerado como neutro, ni agradable ni desagradable por el 61% de las mujeres, seguido de un 39% que consideró el olor de la PL como un olor agradable. Ninguna de las encuestadas percibió en la PL un olor desagradable. Podría considerarse positiva la ingesta de LA a juzgar por la aceptación de las mujeres que lo han realizado, ya que el 100% repetiría la experiencia de ingerir su LA, y el 100% recomendaría a otras mujeres la ingesta del propio LA en el parto. El 100% de las mujeres que ingirieron su LA lo hicieron directamente y no se elaboró con este ningún preparado. El 83% de las madres considera que la ingestión de su LA les influyó positivamente y un 17% no observó nada especial, siendo un 0% las que percibieron influencia negativa. Conocer que existe buena experiencia en cuanto a la percepción sensorial y el efecto experimentado por mujeres que han ingerido su propio LA puede ayudar a contrastar cuando se aborda el tema de la ingesta de LA desde el rechazo cultural. Discusión general 275 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Con respecto a la difusión de la ROP, el 41,48% del total de encuestados había oído hablar acerca de la ingesta de la propia PL y un 35,69% conocía a alguien que la había ingerido. Esto puede ser debido a la difusión que se ha realizado en los medios de comunicación en los últimos años donde se observa un interés creciente de la sociedad sobre este tema. La información recopilada para el presente estudio acerca de su experiencia ROP en 70 mujeres, nos ha permitido ampliar los datos recopilados para el primer estudio que realizamos en el 2003 sobre la bromatología placentaria. El 94% ingirió ambos, LA y PL. Sin embargo la difusión que se ha realizado hasta el momento por los medios de comunicación sólo refieren la ingesta de PL. Con respecto a la PL, el 83% la ingirió en un parto, mientras que el 17% de los casos la ingirió en más de un parto. La ingesta de placenta, realizada mayoritariamente en crudo, a trocitos y masticada (77%). fue percibida con un efecto muy positivo en un 66% de los casos, un 26% no observó ningún efecto y un 8% percibió un efecto ligeramente positivo. Ninguna de las mujeres percibió efecto muy negativo ni ligeramente negativo al ingerir su PL. El 44% refirió haber percibido un sabor neutro, ni agradable ni desagradable. Consideraron que la PL tiene un sabor agradable el 28% y un 21% no supo cómo definir el sabor de la PL. Al 10% les pareció que sabía a salado y le pareció dulce al 9%. El sabor picante no fue percibido por ninguna de las mujeres encuestadas. A la mayoría de las mujeres ROP la PL des resultó frágil, fácil de masticar y de digerir. En menor medida resultó fibrosa y difícil de masticar y otra cuarta parte no sabía cómo definirla. Ninguna de las encuestadas percibió a la placenta como vítrea, como si tuviese cristales. La mayoría (98%) repetiría la experiencia de ingerir su propia placenta y no cambiaría el procedimiento de la ingestión. Las respuestas a la pregunta sobre la posible influencia de la ingesta de PL sobre la producción láctea, la mitad de las mujeres no observó ninguna influencia especial y produjo una cantidad de leche normal. La otra mitad observó una influencia positiva, produciendo mucha leche. En Discusión general 276 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea este sentido además de otros factores presentes en la PL y LA que puedan influir en la producción láctea, cabe preguntarse sobre el Lactógeno Placentario (LPh). En principio podemos pensar que al ser una proteína y atravesar el tracto digestivo, será sometido a las secreciones gástricas y pancreáticas que lo podrían desnaturalizar. Sin embargo habría que plantearse primero su absorción e influencia a través de la mucosa bucal-sublingual. Por otro lado en experimentación animal se ha comprobado el efecto del LPh al ser administrado vía oral (305 a 311). En estudios sobre el efecto del LPh administrado vía oral se observó que se incrementa su acción al ingerirse junto a modificadores del pH gástrico que podrían modular la actividad proteolítica del mismo. Hemos de tener en cuenta que el LPh presente en la PL humana ingresa vía oral junto al resto de componentes placentarios que pueden servir a modo de cápsula entérica facilitando su absorción en el tramo digestivo adecuado (312). El 39% de las mujeres ROP+ no observaron nada en especial con respecto al crecimiento y estado de salud del RN. Un 33% observaron que la ingesta de su propia placenta fue positivo en el crecimiento y estado de salud de su bebé. Un 20 % no observó en el bebé el pequeño descenso de peso inicial, siendo el 16% las que observaron que la curva de estatura peso evolucionó positivamente y un 12% las que observaron que el bebé tuvo un pequeño descenso inicial en el peso y luego recuperó peso. Estos datos sugieren la posibilidad de futuros estudios sobre la posible influencia de la ROP en la evolución de los RN. La reacción del entorno ante la ROP, la consideramos relevante desde el punto de vista psicosocial. El 32% de las mujeres ROP+ experimentaron una respuesta positiva de las personas de su entrono (Familiares, amistades). El 27% recibió una respuesta negativa o rechazo a la ROP por parte de su entorno cercano. Obtuvieron una respuesta neutra, ni positiva ni negativa en un 22%. Ante el posible rechazo social ante la ROP, un 20% de las mujeres no lo comunicó a su entorno; en un principio esto es muy frecuente en las parejas que optan por la ROP, algo que se va comunicando ante la percepción de normalidad. En ambos grupos predominó la respuesta de buena evolución en el postparto, sin embargo en el grupo ROPel porcentaje de mujeres que manifestaron haber tenido trastornos en el postparto es mucho mayor, 16%, ante el 4% del grupo ROP+. Discusión general 277 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea La diferencia significativa en ambos grupos con respecto al tiempo de lactancia merece reseñarse, ya que fue mayor el porcentaje de mujeres que lactó menos de tres meses (19%) en el grupo ROPque en ROP+ (5%). Los episodios de llanto en el grupo ROPfueron de 29%, frente al 18% del grupo ROP+. Hubo mayor proporción de ansiedad, depresión postparto y psicosis puerperal en el grupo ROP-. El padecimiento de cistitis y fiebre puerperal fue mayor en el grupo ROP-, siendo también algo mayores los niveles de frecuencia de mastitis y hemorroides en este grupo de no ingesta. El padecimiento de grietas en el pezón aparece ligeramente mayor en el grupo ROP+, posiblemente influenciado por un mayor número de lactancias en este grupo. Los datos recopilados sobre la experiencia de ROP en comparación con la encuesta de Selander (168) nos encontramos que las mujeres que han realizado la experiencia de la ROP, han percibido directamente el sabor, olor y textura de la placenta (aparte del dato añadido en nuestro estudio sobre la experiencia de haber ingerido su propio LA) en lugar de las cápsulas del estudio de Selander. La ROP actúa desde el primer momento del alumbramiento mediante la activación vía olfativa y gustativa de los centros cerebrales. (La estimulación vaginal cervical (VCS) y la actividad del POEF ingerido en el LA mejora la información sensorial-vaginal del cuello uterino en el parto y facilita la sensibilización del área preóptica medial hipotalámica (MPOA), facilitando el inicio de la conducta maternal) (97). La ingesta inmediata por medio de la ROP igualmente incrementa los marcadores de actividad de la vitamina K y los factores reguladores de la inmunidad y la coagulación detectados en el análisis proteómico de nuestro estudio. Si bien es cierto que poder contar con parte de la placenta liofilizada (considerado el mejor método de conservación) y encapsulada puede servir de apoyo en determinados momentos de la lactancia. La encuesta de Selander fue realizada a 189 mujeres que directamente accedieron a su empresa de encapsulación de placenta. En nuestro caso la encuesta se realizó de forma abierta, on line, recogiendo la respuesta de 512 personas que en su mayoría fueron mujeres, siendo mayoría (75%) las que nunca han ingerido ni LA ni PL, un 19% que han ingerido su PL y un 6% su LA. Con respecto a los antecedentes antropológicos sobre la existencia o no de ingesta de placenta en humanos, nos encontramos con opiniones contrapuestas. Por un lado investigadores como Kristal (56), Benyshek (53) (55) y Crystal (60) , sostienen que existe pocas referencias sobre el tema. Discusión general 278 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea En una publicación reciente (Junio 2015) (313) Marraccini opina que la práctica de la ingestión de placenta en seres humanos se ha incrementado en los últimos años en un perfil tipo: mujeres blancas, casadas, de clase media en sociedades occidentales. El objetivo general es estabilizar el estado de ánimo, mejorar la recuperación y aumentar la producción de leche. Marraccini et al. manifiesta que no hay estudios, hasta el momento, que hayan explorado los efectos de placentofagia en los seres humanos. en diferentes culturas alrededor del mundo, tales como en la Medicina Tradicional China desde mucho antes de la era Cristiana (7)(25), en la Edad Media (29), en tribus Chinas y Thai, habitantes de las montañas del norte de Vietnam (5) , los Kurtachi de las Islas Salomón (Melanesia, Oceanía) (5), los Mirebalais de Haití (5), los Indios de la Sierra de Tarascan en México (5), en Tepoztlán y Mitla en México (5), los Indios Pomo en California (5), en Jamaica (5), los indios Araucanos en Argentina (5) , los indios del Perú (5), los Chaga en Tanganika (Tanzania, África) (5), las tribus Kol en la india central (5), tribu india del Gran Lago Slave (Canadá) (26) (27), los Comanches (Oklahoma, Estados Unidos) (28), los Loango (Congo, África) (28) ,nativos de Brasil (28) (137), los Yaquis (Arizona, Estados Unidos) (8), en siglos pasados en España (138). El tema en el presente estudio abarca diferentes áreas del ser humano, desde los aspectos biológicos relacionados con la fisiología gine-tocológica y perinatal, hasta las facetas psicoemocionales, sociológicas y antropológicas que en forma de condicionantes culturales llegan a influir sobre el comportamiento humano. La evolución cultural ha tenido un papel probablemente muy importante en la conformación de muchos de los aspectos que caracterizan a nuestra especie. Es cuestión de análisis aparte el conocer hasta qué punto o en qué momentos la cultura ha ido afectando a la evolución biológica humana. En la búsqueda bibliográfica realizada para la realización del presente trabajo se destaca la escasez de estudios científicos sobre la ROP en general y la ausencia total de estudios científicos realizados en humanos. Esta investigación pretende ser la apertura de una pequeña rendija en el gran portal de la información contenida en esta faceta tan escondida para el conocimiento de la fisiología del ser humano. La ROP en la fisiología animal es común a la mayoría de los mamíferos placentados con excepción de camélidos y cetáceos principalmente. Ante la escasez de documentación sobre la Discusión general 279 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea ROP en humanos cabe la duda de si el ser humano forma parte también de las excepciones a este comportamiento mamífero. Desde el punto de vista filogenético, teniendo en cuenta que el ser humano pertenece al orden primates de la clase mamíferos, siendo parientes próximos el chimpancé, el bonobono, el gorila y el orangután. Los resultados obtenidos al comparar secuencias genómicas muestran que existe una gran similitud entre el ADN del chimpancé, el bonobono y el ser humano. Una semejanza mayor que la existente entre el gorila y el chimpancé o entre el humano y el gorila. El ser humano y el chimpancé comparten cerca de 25 mil genes, por lo que puede considerarse que tienen básicamente el mismo número de genes. De todas las proteínas codificadas por estos genes, el 29% son iguales y apareciendo pequeñas modificaciones en la estructura del resto de proteínas. Al establecer la comparativa del ADN entre los tres: Humano, Chimpancé y Bonobono, las regiones autosómicas en el genoma de los tres son, 99,6% idénticas a las secuencias correspondientes en el genoma de bonobono con chimpancé y 98.7% idéntica a las secuencias correspondientes entre el genoma humano y el bonobono (247). La información obtenida en correspondencia personal con el director del Instituto Jane Goodal para el estudio y defensa de primates en el continente africano, el Dr. Federico Bogdanowicz (Antropólogo y Máster en Primatología por la Universitat de Barcelona), aporta acerca del consumo de placenta que es común en primates, aportando su experiencia de observación personal en Uganda, de haber visualizado a una gorila de montaña salvaje comer la placenta de su bebé, pocos minutos después de dar a luz, en el parque nacional de Bwindi. También se ha comprobado la Placentofagia en chimpancés en cautividad (248). En este video de Gombe, donde la Dra. Goodal los estudió, la chimpancé Fifi da a luz y guarda la placenta, y la defiende de los papiones que quieren quitársela (la carne y la sangre es muy apreciada por ambos) ingiriéndola posteriormente (249). En el video de la fundación Durrell (275) puede verse el parto de una orangután, observándose claramente la Amniofagia y los cuidados maternales (251). La identidad genética del ser humano con el resto de primates que realizan la ROP no es el único dato, sino que además este comportamiento genético es comandado por genes como el Peg3, presente en el genoma humano. Estos datos, aunque las evidencias antropológicas sobre la ROP en humanos sean escasa, pueden ser válidos para permitirnos concebir la ingestión de Discusión general 280 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea placenta en humanos como algo propio de nuestra naturaleza, independientemente del condicionamiento cultural que pueda predominar en el enfoque de este tema. Esta misma codificación genética que induce a la ROP en los mamíferos de forma casi universal (10), puede dar explicación a la ingesta de placenta mucho más plausible que las hipótesis del hambre o la evitación de rastro a los depredadores. Con respecto a los datos aportados por las búsquedas en portales de antropología, cabe destacar la información en la que se basaron Young y Benyshek en el estudio publicado en 2010 donde no se encontró ninguna evidencia de Placentofagia materna humana como una práctica cultural tradicional. La búsqueda realizada por estos investigadores se realizó entre una muestra de 179 sociedades en todo el mundo (53). Sin embargo, los resultados del citado estudio se han obtenido sin tener en cuenta las características especiales del fenómeno a estudiar. La ROP pertenece al ámbito de lo íntimo. El parto lo realizan de forma instintiva todos los mamíferos de una manera oculta y en la más absoluta intimidad. El ser humano actúa de igual forma en el momento de parir. Es algo generalizado el hecho que la mujer que está de parto, en la mayoría de las culturas con excepción de las tendencias actuales que pretenden integrar a la pareja en el parto, es habitualmente acompañada únicamente por otras mujeres, alejando al hombre de la escena en la que se desarrolla el parto. En un contexto así, no debe ser fácil obtener registros antropológicos sobre la ROP en el parto, sobre todo teniendo en cuenta que la mayor parte de los registros antropológicos realizados desde los inicios de esta disciplina hasta bien avanzado el siglo pasado, fueron efectuados por hombres. Para ilustrar lo anteriormente expuesto, realizamos una búsqueda en la misma base de datos en la que se realizó el estudio de Young y Benyshek, el eHRAF de la universidad de Yale (53), pero en este caso consultamos una actividad humana de características similares a la ROP, es decir, algo muy íntimo, sexual, que no forme parte de las conversaciones habituales cotidianas. Elegimos el término “fellatio”, acto sexual muy específico (Figura 5.1). La búsqueda de Felación (Fellatio) dio como resultado 35 parágrafos en 22 documentos en 18 culturas. Por tanto se podría deducir que esta práctica sexual es poco frecuente entre los humanos. Curiosamente no existe ninguna referencia en Europa. (7 culturas en Asia, 1 en Mesoamérica-Caribe, 1 Medio-Este, 2 en Norteamérica, 6 en Oceanía, 1 en Sudamérica). Discusión general 281 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Figura 5.1. Búsqueda realizada en base de datos de la Universidad de Yale (eHRAF World Cultures) sobre el término “Fellatio”. (Estudio ROP 2015) De todas formas, pensando que habíamos elegido un término excesivamente selectivo, lanzamos una nueva búsqueda, esta vez con un término mucho más común, pero con características similares en cuanto a su pertenencia a la esfera íntima-sexual, el coito o “intercourse” (Figura 5.2). Obtuvimos como conclusión que en Europa sólo en 7 culturas se realiza el acto sexual. Conclusiones 289 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 6. CONCLUSIONES A continuación detallo las conclusiones más relevantes del presente estudio: 1.- La Reincorporación Oral de Placenta autóloga (ROP) ejerce una influencia significativa sobre la composición bioquímica sanguínea y láctea en la mujer gestante. 2.- La ROP influye en la composición bioquímica y proteómica de la sangre de mujeres gestantes incrementando los niveles de los aminoácidos Lisina, Valina, Histidina, Treonina, Taurina, Ac.α Aminobutírico, Ac.αAminoadípico, Ac.Glutámico, Glicina, Serina, Asparagina, e Hidroxiprolina. Los niveles sanguíneos de vitamina A y Betacarotenos, Hierro y Magnesio se ven incrementados como consecuencia de la ROP. El proteoma sanguíneo de las mujeres que han efectuado la ROP presenta un patrón claramente diferenciado de las mujeres control, con aumento de proteínas CFH, CFHR1, Inhibidor Serpin Peptidasa C (Antitrombina), cDNA FLJ54622 altamente similar a la Protrombina, Epididymis secretory sperm binding protein Li 62p, APOA1, y APOE. 3.- La ROP ejerce una influencia incrementando la actividad de la vitamina K, produciendo un aumento en los niveles plasmáticos de Osteocalcina total (OC), de Osteocalcina activa (cOC) y una disminución del ratio de Osteocalcina inactiva/activa (ucOC/cOC) 4.- La composición bioquímica de la leche procedente de mujeres gestantes que han realizado la ROP se ve influenciada incrementándose los niveles de Ac.grasos Poliinsaturados totales, EPA y DHA. Se hacen detectables los niveles de vitamina K2 (Mk6) 5.- La composición bioquímica de las placentas de las mujeres en estudio es la representada en las tablas y gráficos 4.4.1.A al 4.4.5.D. 6.- Las variables con un menor nivel de significación (p-valor < 0,20) que serían posibles candidatas a ser evaluadas en futuras investigaciones con un mayor tamaño muestral fueron las siguientes: En sangre: Treonina, Arginina, Glutamina, Alanina, Citrulina, Ac. Glutámico y Ac. Aspártico, Vitamina E, Vitamina Mk6, Serotonina, T3, HGH. En leche materna: Vitamina K1, Mk4 y Mk6. Conclusiones 290 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 7.- La influencia de la ROP sobre los marcadores de actividad de la vitamina K es independiente de los niveles de esta vitamina presentes en la dieta. 8.- Las características de la ROP con la que se ha obtenido influencia en la sangre y leche materna son Ingestión en el postparto inmediato de al menos 200gr de la propia placenta, en pequeños trozos de aproximadamente 2x2cm sin ser alterada su temperatura ni el pH por la adicción de otros compuestos. Ausencia de patología infecciosa en embarazo bajo seguimiento médico. 9.- En el aspecto psicosocial, la reacción del entorno (Familiares, amistades) ante la ROP fue percibida como positiva en el 32% de las mujeres. El 27% recibió una respuesta negativa o rechazo a la ROP por parte de su entorno cercano. Obtuvieron una respuesta neutra, ni positiva ni negativa en un 22%. Un 20% de las mujeres no lo comunicó a su entorno por temor al rechazo. 10.- La textura del LA es percibido mayormente como muy liquido en un 60%, y espeso o aceitoso en un 13%. Sabor predominantemente salado (44%) seguido de sabor neutro (33%) y sabor agradable (28%) No existió experiencia negativa ante la ingesta de LA ni percepción negativa de su olor. La mayoría de las experimentadoras repetirían la experiencia, con la percepción de efecto positivo en un 62%, y todas recomendarían a otras mujeres la ingesta del LA propio en el parto. 11.- La forma de consumo prioritario de la PL es en cruda (76%), con predominio de percepción de efecto positivo (66%) y ausencia de efecto negativo. De fácil digestión en un 92%. El 98% repetiría la experiencia de ingerir su propia placenta en el parto y lo recomendaría a otras mujeres. La PL es percibida mayormente como sabor neutro (44%), agradable (28%) e indefinible para un 21%. Un 10% percibió sabor salado, dulce en un 9%. Textura frágil y fácil de masticar (34%), fibrosa y difícil de masticar (27%), indefinible para el 25%, espesa 17%, acuosa 5%, untuosa, aceitosa para un 2%. Olor neutro, ni agradable ni desagradable 61%, olor agradable para el 39%. Ninguna mujer percibió como desagradable el olor de la placenta. 12.- Existen antecedentes antropológicos documentados de la práctica de la ROP en diferentes culturas alrededor del mundo, tales como en la Medicina Tradicional China desde mucho antes de la era Cristiana, en la Edad Media, en casos de partos difíciles, en tribus Chinas y Thai, Conclusiones 291 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea habitantes de las montañas del norte de Vietnam, los Kurtachi de las Islas Salomón (Melanesia, Oceanía), los Mirebalais de Haití, los Indios de la Sierra de Tarascan en México, en Tepoztlán y Mitla en México, los Indios Pomo en California, en Jamaica, los indios Araucanos en Argentina, los indios del Perú, los Chaga en Tanganika (Tanzania, África), las tribus Kol en la india central, tribu india del Gran Lago Slave (Canadá), los Comanches (Oklahoma, Estados Unidos), los Loango (Congo, África) ,nativos de Brasil, los Yaquis (Arizona, Estados Unidos), en siglos pasados en España. 13.- Las manifestaciones sociales más comunes a nivel mundial ante la ROP, son muy similares en las diferentes culturas, con predominio de términos como “comportamiento extraño” o “extravagancia”, “sorpresa ante lo insólito”, dudas sobre su idoneidad y constancia de la necesidad de mayor investigación sobre la ROP. 7. BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 295 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 7 BIBLIOGRAFIA (1) WILSON, D. a. (2005). ” Mammal species of the world. A taxonomic and geographic reference”. 3rd edition. Baltimore.: Johns Hopkins University Press.xtraido de : http://www.buknell.edu/MSW3 (Accesed May 5, 2015). Retrieved from http://www.departments.bucknell.edu/biology/resources/msw3/preface.html (2) TUDGE, C. (2000)” The Variety of Life” Oxford University Press. (3) MADSEN et al (2001) “Parallel Adaptive Radiations in Two Major Clades of Placental mammals”. Nature, 409 (6820): 610-4. (4) MURPHY, S. K. (2001). “Imprinting of PEG3, the human homologue of a mouse gene involved in nurturing behaviour.” Genomics 71,110-117 (5) OBER, W (1979). “Notes on Placentophagy.” Bull NY Acad. Med. 55(6):591-9 (6) ENNING C. (2007) Placenta: The Gift of Life. Mother baby Press, Eugene, Oregon. (7) WU JING NUA (2005). Illustrated Chinese Materia Medica. Oxford University Press. US (8) GUTIERRE TIBÓN, J (1981). La Triade prenatal. Cordón, placenta, amnios. Supervivencia de la magia paleolítica. México: Sección de obras de Antropología. Fondo de Cultura Económica. (9) HOUPT, K.A. (2000). Small Animal Maternal Behavior and its Aberrations, International Veterinary Information Service, Ithaca: New York. (10) KRISTAL (1980). “Placentophagia: A Biobehavioral Enigma (or De gustibus non disputandum est)”. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Vol .4: 141-150. (11) BUCHANAN GR. (1986) “Coagulation disorders in the neonate.” Pedriatr Clin North Am 33:203-20 (12) ZIPURSKY A. (1999) “Prevention of vitamin K deficiency bleeding in new-borns: Br J Haematol”. 104(3):430-7. (13) LANE PA, HATHAWAY WE. (1985).”Vitamin K in infancy.” J Pedriatr 106:351-9. (14) GREER, F. (2004)”Vitamin K in human milk—still not enough.” Acta Paediatr 93: 449-452. (15) GARCÍA PARRA et al. (1990). “La placenta humana. Estudio bibliográfico de su composición química y sus extractos.” Revista Cubana Farm, 24 (2), 159-184. (16) KEVERNE, Li L. et al. (1999). “Regulation of maternal behaviour and offspring growth by paternally expressed Peg3.” Science 284(5412):330-3) (17) GENTILI A. (2013). “Comprehensive Profiling of Carotenoids and Fat-Soluble Vitamins in Milk from Different Animal Species by LC-DAD-MS/MS Hyphenation Agric.” Food Chem, 61, 1628−1639. (18) CANFIELDA L. M. (1990). “Quantitation of Vitamin K in Human Milk.” Lipids 25, 406-411. (19) MURPHY, Susan K. (2001). “Imprinting of PEG3, the human homologue of a mouse gene involved in nurturing behaviour.” Genomics 71 :110-117. (20) KONG MH1, Lee EJ. Et al. 2008. “Effect of human placental extract on menopausal symptoms, fatigue, and risk factors for cardiovascular disease in middle-aged” Menopause. Mar-Apr; 15(2):296-303. (21) SOYKOVÁ-PACHEROVÁ (1954). “Placenta as a lactagogon.” Gynecologia 138: 617-627. Bibliografía 296 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea (22) http://placentabenefits.info/articles.asp (23) LEFEVRE L. (1998). “Abnormal maternal behaviour and growth retardation associated with loss of imprinted gene Mest.” Nature genetics, 20. 2: 163-169. (24) McNEILE L. G. (1918.) “The American journal of obstetrics and diseases of women and children” Original Press: University of Michigan. (25) SHIZHEM L, XIWEN L (1593) REMBAO (human placenta). In: Kaimin H, Yousheng (eds) Compendium of material medica: Bencao Gangmu. Vol 6, 1st ed. Foreign Language Press, Beijing, 4182–4186. (26) McGill (1882)"Professional Notes among the Indian Tribe about the Great Slave Lake. North West Territory”, The Canada Medical and Surgical Journal. Vol 10, May 1882. (27) CUSHING H. (1925). The Life of Sir William Osler, Oxford: Clarendon Press, i.181. (28) ENGELMANN, GEO J. (1883) “Labor among primitive peoples. Showing the development of the obstetric science of today, from the natural and instinctive customs of all races, civilized and savage, past and present”. St. Louis: J.H. Chambers & co. (29) BRITISH MEDICAL JOURNAL, (1917), “The Placenta As A Galactagogue Source”: The British Medical Journal, Vol. 1, No. 2928 (Feb. 10, 1917), p. 203. (30) MALOINE, A. (1905) Remèdes D’autrefois. Paris. Bibliotheque de curiosités et singularités médicales. 12, 514. (31) FREDERIK.S, HAMMETT, and McNEILE .L G.(1917 )“The Effect of the Ingestion of Desiccated Placenta on the Variations in the Composition of Human Milk during the first eleven daus after parturition” From the Departments of Biochemistry and Obstetrics of the College of Physicians and Surgeons, Medical Department of the University of Southern California, Los Angeles. (32) McNEILE. L.G. (1918) “The Effect of ingestion of desiccated placenta during the first eleven days of lactation.” The American journal of obstetrics and diseases of women and children, 77. W.A. Townsend & Adams, original press: University of Michigan. (33) HAMMETT F. S. (1918.) “The effect of the maternal ingestion of desiccated placenta upon the rate of growth of breast-fed infants”. The Journal of Biological Chemistry, 36. American Society of Biological Chemists, Rockefeller Institute for Medical Research, Original Press: Harvard University. (34) CORNELL, M (1919) (. “The effect of the ingestion of desiccated placenta during the first eleven days of lactation. A preliminary report”. 1919. American Journal of the Medical Sciences. Vol. 157: 6, 853. (35) HARROWEL, H. R. (1923) “Practical Organotherapy: The Internal Secretions in General Practice”. (36) FLORANCE BEENSON KING (1929). “The placenta as a Galactagogue.” Ph.D. Thesis. Indiana University. (37) MARCHESI F. (1936)” Restoration of fertility by administration of whole placenta extract." Sperimentales 89: 617. (38) FILATOV. (1946) “The implantation of preserved placenta in retinitis pigmentosa.” American review of Soviet medicine. Jun, 1946. Vol 3: 39. (39) MELSMON (1981) “Clinical Trial on Insufficient Milk Secretion.” Foundation and ClinicalVol 15 No.3 Mar 81. (40) FIELD, M (1984) “Writs of her personal experience of an unmentionable practice”. Midwives Chronicle of Nursing Notes. Bibliografía 297 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea (41) KRISTAL. MB, ABBOT. P, THOMPSON. AC (1988)” Dose-dependent enhancement of morphineinduced analgesia by ingestion of amniotic fluid and placenta”. Pharmacol Biochem Behav 31(2):351–356 (42) KRISTAL. MB (1991)” Enhancement of opioid-mediated analgesia: a solution to the enigma of placentophagia”. Neurosci Biobehav Rev 1991 Fall; 15(3):425-35. (43) HOMES. P (1993). Jade Remedies, Snow Lotus Press, 352. (44) ONUAGULUCHI G, GHASI. S (1996) “The pharmacological basis for the use of dried sheep placenta in traditional obstetric practice in Nigeria.” J Ethnopharmacol 54:27–36. (45) PINHEIRO. L. C y HURNIK.F y BURTON. J .H. (1997)” The effect of amniotic fluid ingestion on the nociception of cows”. Physiology and Behaviour, vol 62, nº 6, 1339-1344 soyko. (46) KIM. J., ASHWORTH. L, et al. (1997) “The human homolog of a mouse-imprinted gene, Peg3, maps to a zinc finger gene-rich region of human chromosome 19q13.4.” Genome Res. 7: 532-540. (47) BLOCH. M, SHMIDT. PJ, et al. (2000) “Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression.” Am J Psychiatry 157(6):924–930. (48) BLOCH. M, DALEY. RC, RUBINOW, DR (2003)” Endocrine factors in the etiology of postpartum depression.” Compr Psychiatry 44(3):234–246. (49) SANCHEZ SUAREZ, S., GARCIA HERNANDEZ, J.A., SERRA MAJEM, L.”Estudio Bromatológico de la Placenta Humana”. Máster de Nutrición, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria-ULPGC. 2003. (50) CORPENING. JW, DOERR. JC, KRISTAL.MB (2004)” Ingested placenta blocks the effect of morphine on gut transit in Long-Evans rats.” Brain Res 1016(2):217–221. (51) DIPIRRO. JM, KRISTAL.MB (2004) “Placenta ingestion by rats enhances δand κopioid antinocicepción.” Brain Res 1014(1–2):22–33. (52) CORNELIA. ENNING. (2007) Placenta: The Gift of Life. Motherbaby Press. ISBN 978-1-890446-40-6. (53) YOUNG.SM, BENYSHEK.DC (2010) “In search of human placentophagy: a cross-cultural survey of human placenta consumption, disposal practices, and cultural beliefs”. Ecol Food Nutr 49(6):467–484). (54) OKUN. ML, LUTHER. J, PRATHER.AA, et al (2011) “Changes in sleep quality but not hormones predict time to postpartum depression recurrence”. J Affect Disord 130(3):378–384. (55) YOUNG. SM, BENYSHEK. DC, et al (2012) “The conspicuous absence of placenta consumption in human postpartum females: the fire hypothesis.” Ecol Food Nutr 51:198–217. (56) KRISTAL.MB, DIPIRRO. JM, THOMPSON. AC (2012) “Placentophagia in humans and nonhuman mammals: causes and consequences” Ecol Food Nutr 51(3):177–197. (57) AGARD. K, MA.J, et al (2014) “The placenta harbors a unique microbiome.” Sci Transl Med 6(237): 1– 11. (58) CREMERS. GE, LOW. KG (2014) “Attitudes toward placentophagy: a brief report”. Health Care Women Int 35(2):113–119) (59) SELANDER. J (2006–2015) “Placenta benefits.info.” Placenta Benefits Ltd.extraido de http://placentabenefits.info/articles/asp. (60) CRYSTAL. T, CLARK, et al. (2015)”Placentophagy: therapeutic miracle or myth” Arch Womens Ment Health DOI 10.1007/s00737-015-0538-8. (61) BOTELLA LLUSIA J. “La Placenta, fisiología y patología.” Ed Diaz de Santos. Bibliografía 304 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea health and disease.” [s.l]: Lea & Febiger. p.342-358. (185) BOOTH, S.L., PENNINGTON, J.A., SADOWSKI, J.A. (1996)” Food sources and dietary intakes of vitamin K-1 (phylloquinone) in the American diet, data from the FDA Total Diet Study”. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v.96, n.2, p.149-154. (186) BOOTH, S.L; TUCKER, K.L; McKEOWN, N.M. ;( 1997)” Relationships between dietary intakes and fasting plasma concentrations of fat-soluble vitamins in humans”. Journal of Nutrition, Bethesda, v.127, n.4, p.587-592. (187) SUTTIE, J.W. Vitamin K and human nutrition. Journal of the American Dietetic Association, Chicago, v.92, n.5, p.585-590, 1992. (188) KOHLMEIER, M., SALOMON, A., SAUPE, J., SHEARER, M.J. Transport of vitamin K to bone in humans. Journal of Nutrition, Bethesda, v.126, n.4, p.1192S-1196S, 1996. (189) STAALSOE, T. et al. (2001) “Acquisition and decay of antibodies to pregnancy-associates variant antigens on the surface of Plasmodium falciparum infected erythrocytes that protect against placental parasitemia.” J Infect Dis 2001 Sep 1; 184(5):618-26. (190) RICKE, C.H. et al. (2000) “Plasma antibodies from Malaria-exposed pregnant women recognize variant surface antigens on Plasmodium falciparum-infected erythrocytes in a parity-dependent manner and block parasite adhesion to condroitin sulfate A.” The Journal of immunology; 2000, 165: 3309-3316. (191) GARCÍA LLORET et al. (1994): Demostration of functional cytokines-placental interactions .J Exp Cell Res; 214: 46-54. (192) http://www.consejogeneralenfermeria.org/index.php/sala-de-prensa/noticias/item/13306-la-enfermeriaalerta-de-que-las-doulas-ponen-en-peligro-la-vida-de-las-madres-y-sus-bebes)10/07/2015 (193) http://www.consejogeneralenfermeria.org/newsletter/350.pdf (194) DICCIONARIO MÉDICO-BIOLÓGICO, HISTORICO, Y ETIMOLÓGICO. www.dicciomed.eusal.es. Ediciones Universidad Salamanca.2015. (195) COLLINS (2011) Diccionario Collins Español-Alemán / ISBN 9788425343667/ Editorial “Harper Collins”. (196) SAN ISIDORO de SEVILLA (2004) Etimología de San Isidoro de Sevilla, ISBN 9788479147266/ Editorial “Biblioteca Autores Cristianos”. (197) REAL ACADEMIA DE LA LENGUA (2014) Diccionario de la lengua española. Vigesimotercera edición. Versión normal. Editorial .ESPASA-CALPE, S.A. (198) IVONNE BORDELOIS (2006)” Etimología de las pasiones .Editorial Libros del Zorzal. (199) COETZE. J.M. (1974) Tierras de poniente .Mondadori. (200) SIGMUND FREUD (2011) Tótem y Tabú ISBN 9788420650883/ Alianza Editorial S.A. (201) WILHELN WUNDT (2012) Grundriss der Psychology .Ed.Amazon. (202) RUIZ MORERO. G.A. (2005)Mis contribuciones al psicoanálisis .Ed.Dunken Buenos Aires 2005ISBN 987-02-1532-7. (203) DESCLEE DE BROUWER (2000) La Biblia Latinoamericana ISBN 978-84-8169-326-3. (204) CHARLES DARWIN (2009) Expresión de las emociones .Editorial LAETOLI. Bibliografía 305 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea (205) GOODWIN, PIAZZA, J., et al (2014)”Character as a fundamental human dimensión “Journal of Personality & Social Psycology, 106, 148-168. (206) WILLIAM MILER (2000) Anatomía del asco Ed.Yaurus (207) FREUD (1974) Más allá del principio del placer. BN (9 vols.) 7 págs. 2507-41. Traducción de Luis López Ballesteros. (208) BENSKY/GAMBLE (1997). Materia Medica, Eastland Press, 549. (209) “Placental lactogen in Breast Cancer” Traci R. Tuttle (2004) B.S. Indiana University East. (210) NEWBERN D FREEMARK 2011) “Placental hormones and the control of maternal metabolism and fetal growth.” Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity 2011, 18(6):409 416. (211) GOINES, P. E., CROEN, L. A., et al (2011). “Increased midgestational IFN-γ, IL-4 and IL-5 in women bearing a child with autism: A case-control study”. Molecular Autism, 2(1), 13-13. doi: 10.1186/20402392-2-13. (212) WALKER, C. K., ANDERSON, K. W., et al (2013).” Trophoblast inclusions are significantly increased in the placentas of children in families at risk for autism.” Biological Psychiatry, 74(3), 204-211. doi:10.1016/j.biopsych.2013.03.006. (213) McCARTHY, E. (2014,). “This pill can fight postpartum depression, help with milk supply and energize new mothers, proponents say. and it's all-natural. because it's made from a placenta.” The Washington Post. (214) TIRAN. D (2008) Baillières’s Midwives’ Dictionary. 11th edn. (215) GLYNNl, L., DAVIS, E., & SANDM, C. (2013)” New insights into the role of perinatal HPA-axis dysregulation in postpartum depression. Neuropeptides, 47(6), 363-370. doi: 10.1016/j (216) PINSONNEAULT, J. K., SULIVAN, D., et al (2013).” Association study of the estrogen receptor gene ESR1 with postpartum depression—a pilot study.” Archives of Women's Mental Health, 16(6), 499-509. (217) WORLD MEDICAL ASSOCIATION OF HELSINKIi: Ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013; 310:2091-4.), la Convención de Oviedo ((Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina o "Convención de Asturias de Bioética"), Oviedo. 2001. ISBN 84-930676-7-9; José Manuel, Silvero A.: Bioéticas) y los requisitos del Real Decreto 223/2004 Disponible desde: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html.pdf?print-media-type&footer – right=[page]/[toPage] (218) HERBERT J. (2010). “Longitudinal trends in postpartum mental health, cognition and steroid hormones” DHEA. (pp. 788-791) doi:10.1016/B978-012373947-6.00471-2 Tesis doctoral Marrs, C. R. (2007). Longitudinal trends in postpartum mental health, cognition and steroid hormones (219) BAEK D, PARK. Y (/2013).” Association between erythrocyte n-3 polyunsaturated fatty acids and biomarkers of inflammation and oxidative stress in patients with and without depression”. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. (220) BAIELY. SP, DAVIS. JM, AHLBORN .EN (1993).” Neuroendocrine and substrate responses to altered brain 5-HT activity during prolonged exercise to fatigue. “J Appl Physiol.; 74: 300612.) (221) CHAOULOFF F, KENNETT GA, et al (1986) “Amino acid analysis demonstrates that increased plasma free tryptophan causes the increase of brain tryptophan during exercise in the rat.” J Neurochem. ; 46:164750.) (222) BLOSTRAND E. (1990)”Amino acids and central fatigue”. Amino Acids. 2001; 20:2534 Bibliografía 306 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea (223) FERNSTROM. JD. (1990) “Aromatic amino acids and monoamine synthesis in the central nervous system: influence of the diet”. J Nutr Biochem.; 10:50817) (224) URAZOVA, L. N., KUZNETSOV, T. I., et al (2011). “Efficacy of natural L-asparagine in the complex therapy for malignant tumors in experimental studies.” Experimental Oncology, 33(2), 90-93.) (225) DE KONING, T. J., SNELL, K., et al (2003).” L-serine in disease and development.” Biochemical Journal, 371(3), 653-661. (226) LEHNINGER.A.L.;NELSON,D L,;COX,M M.(2000)Principles of Biochemistry (3rd ed),New York: W.H.Freeman, ISBN 1-57259-153-6) (227) AZZAM, M. M. M., DONG, X. Y., XIE, P., et al (2011). “The effect of supplemental L-threonine on laying performance, serum free amino acids, and immune function of laying hens under high-temperature and high-humidity environmental climates”. Journal of Applied Poultry Research, 20(3), 361-370. (228) GROWDON, J. H., Nader, T. M., Schoenfeld, J., & Wurtman, R. J. (1991)”. L-threonine in the treatment of spasticity.” Clinical Neuropharmacology, 14(5), 403-412. (229) STANCHEV S. L. ALOVA, L.et al (2010,)” Learning, Memory and Biogenic Amine Levels in Rat Hippocampus after Treatment with New L-Valine Derivatives”. J. Med. CBR I, vol 8, 293–297, ISBN 978–954−9993−91-2 (230) WAGENMAKERS AJ, BROOKES JH, et al (1989) “Exercise-induced activation of the branched-chain 2-oxo acid dehydrogenase in human muscle.” Eur J Appl Physiol. 1989; 59:15967 (231) RENNIE MJ. (1996)” Influence of exercise on protein and amino acid metabolism.” In: Rowall LB, Shepherd JT, editors. Handbook of Physiology Sect 12. Chapter 22: Exercise: Regulation and integration of muscle systems. Bethesda, MD: American Physiology Society; 1996. p. 9951035 (232) DIAZ CONCEPCION, A. ALMAGRO, D. (2001) “Estado actual del mecanismo de la coagulación sanguínea”. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter; 17(2):77-89) (233) http://www.uniprot.org/uniprot/A0A024R944 (234) http://www.uniprot.org/uniprot/B4DDT3) (235) http://www.uniprot.org/uniprot/J9ZVQ3) (236) KIM J1, ASHWORTH L, BRANSCOMB E, STUBBS L (1997)” The human homolog of a mouseimprinted gene, Peg3, maps to a zinc finger gene-rich region of human chromosome 19q13.4”. Genome Res. May; 7(5):532-40 (237) http://www.uniprot.org/uniprot/J9ZVQ3 (238) YUI Y, AOYAMA T, et al (1988). "Serum prostacyclin stabilizing factor is identical to Apolipoprotein A1 (Apo A1). A novel function of Apo A1". J. Clin. Invest. 82 (3): 803–7. (239) http://www.uniprot.org/uniprot/Q5TFM2 (240) http://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=CFHR1#function (241) http://www.uniprot.org/uniprot/V9HWA9 (242) GOLDBERG, J. S. (2011). “Monitoring maternal beta carotene and retinol consumption may decrease “Health, 2012(6), 1-8. (243) HAFTEL, L., BERKOVICH, Z., & REIFEN, R. (2015)” Elevated milk [beta]-carotene and lycopene Bibliografía 307 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea after carrot and tomato paste supplementation”. Nutrition, 31(3), 443. (244) COOPER (1985) “Nutrición y dietética de Cooper.” Nueva editorial interamericana S.A, de C.V. Cedro 512. México. (245) BARBARA. A, BOWMAN &ROBERT. M.RUSSELL. Conocimientos actuales sobre nutrición- . Organización panamericana de la salud. 525 twenty-third Street, NW. Washington, DC 20037. (246) OWEN R. FENNEMA (2000) Química de los alimentos. Ed Acribia, S.A (247) PRUFER K, MUNCH K, HELLMANN I, et al. (2012) “The bonobo genome compared with the chimpanzee and human genomes”. Nature. ; 486:527–531 (6). (248) http://carta.anthropogeny.org/moca/topics/placentophagia (249) https://www.youtube.com/watch?v=rKPEsHvzO6k (250) www.durrell.org (251) https://youtu.be/61ae9axuHJY (252) GREER, F. R. (2001). Are breast-fed infants vitamin K deficient? Advances in Experimental Medicine and Biology, 501, 391-395. (253) SADOWSKI J.A. et al. (1996) Structure and mechanism of activation of vitamin K antagonist. Journal Oral Anticoagulants. New York: Arnold, 1996. (254) DÔRES et al. (2001). Vitamina K: metabolismo e nutrição. Revista de Nutrição, 14(3), 207-218. (255) SHEARER, M.J. Vitamin K. Lancet, London, v.345, n.8944, p.229-234, 1995. (256) BOOTH, S.L., SUTTIE, J.W. Dietary intake and adequacy of vitamin K. Journal of Nutrition, Bethesda, v.128, n.5, p.785-788, 1998. (257) FENTON, S.T., PRICE, R.J., BOLTON-SMITH, C., HARRINGTON, D., SHEARER, M.J. Nutrient sources of phylloquinone in Scottish men and women. Proceedings of the Nutrition Society, London, v.56, p.301, 1997. (258) VERMEER, C., JIE, K.S., KNAPEN, M.H. Role of vitamin K in bone metabolism. Annual Review of Nutrition, Palo Alto, v.15, p.1-22, 1995. (259) DOWD, P., HERSHLINE, R., HAM, S.W., NAGANATHAN, S. The mechanism of action of vitamin K. Annual Review of Nutrition, Palo Alto, v.15, p.419-440, 1995. (260) SAKANO, T., NOTSUMOTO, M., NAGAOKA, T., MORIMOTO, A., FUJIMOTO, K., MASUDA, S., SUZUKI, Y., HIRAUCHI, K. Measurements of K vitamins by high-performance liquid chromatography with fluorimetric detection. Vitamins, Kyoto, v.62, p.393-398, 1988. (261) HIRAUCHI, K., SAKANO, T., NOTSUMOTO, S., NAGAOKA, T., MORIMOTO, A., FUJIMOTO, K., MASUDA, S., SUZUKI, Y. Measurement of K vitamins in animal tissues by high-performance liquid chromatography with fluorimetric detection. Journal of Chromatography, Amsterdam, v.497, p.131-137, 1989. (262) OLSON, R.E. Vitamin K. In: SHILS, M.E., OLSON, J.A., SHIKE, M., ROSS, A.C. Modern nutrition in health and disease. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. p.363-380. (263) LAMON-FAVA, S., SADOWSKI, J.A., DAVIDSON, K.W., O'BRIEN, M.E., McNAMARA, J.R., SCHAEFER, E.J. Plasma lipoproteins as carriers of phylloquinone (vitamin K1) in humans. American Bibliografía 308 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v.67, n.6, p.1226-1231, 1998. (264) DAVIDSON, K.W., SADOWSKI, J.A. Determination of vitamin K compounds in plasma or serum by HPLC using post colum chemical reduction and fluorimetric detection. In: McCORNICK, D.B., SUTTIE, J., WAGNER, C. (Ed.).Vitamins and coenzymes: methods in enzymology. San Diego: Academic Press, 1997. p.408-421. (265) SHEARER, M.J., McBURNEY, A., BARKHAN, P. Studies on the absorption and metabolism of phylloquinone (vitamin K1) in man. Vitamins and Hormones, New York, v.32, p.513-542, 1974. (266) USUI, Y., TANIMURA, H., NISHIMURA, N., KOBAYASHI, N., OKANOUE, T., OZAWA, K. Vitamin K concentrations in the plasma and liver of surgical patients. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v.51, n.5, p.846-852, 1990. (267) SHEARER, M.J., BECHTOLD, H., ANDRASSY, K., KODERISCH, J., McCARTHY, P.T., TRENK, D., JAHNCHEN, E., RITZ, E. Mechanism of cephalosporin-induced hypoprothrombinemia: relation to cephalosporin side chain, vitamin K metabolism, and vitamin K status. Journal of Clinical Pharmacology, Hagerstown, v.28, n.1, p.88-95, 1988. (268) THIJSSEN, H.H., DRITTIJ-REIJNDERS, M.J. Vitamin K status in human tissues: tissue-specific accumulation of phylloquinone and menaquinone-4. British Journal of Nutrition, London, v.75, n.1, p.121-127, 1996. (269) OLSON, R.E. The function and metabolism of vitamin K. Annual Review of Nutrition, Palo Alto, v.4, p.281-337, 1984. (270) BACH, A.U., ANDERSON, S.A., FOLEY, A.L., WILLIAMS, E.C., SUTTIE, J.W. Assessment of vitamin K status in human subjects administered "minidose" warfarin. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v.64, n.6, p.894-902, 1996. (271) VERMEER, C., GIJSBERS, B.L., CRACIUN, A.M., GROENEN-VAN DOOREN, M.M., KNAPEN, M.H. Effects of vitamin K on bone mass and bone metabolism. Journal of Nutrition, Bethesda, v.126, n.4, p.1187S-1191S, 1996. (272) BOOTH SL et al (2000) “Dietary vitamin K intakes are associated with hip fracture but not with bone mineral density in elderly men and women “Am J Clin Nutr. 2000 May; 71(5):1201-8.) (273) FERLAND, G., SADOWSKI, J.A, O'BRIEN, M.E. Dietary induced subclinical vitamin K deficiency in normal human subjects. Journal of Clinical Investigation, New York, v.91, n.4, p.1761-1768, 1993. (274) SADOWSKI, J.A., HOOD, S.J., DALLAL, G.E., GARRY, P.J. Phylloquinone in plasma from elderly and young adults: factors influencing its concentration. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v.50, n.1, p.100-108, 1989 (275) BAILARA, K. M., HENRY, C., LESTAGE, J., LAUNAYy, J. M., PARROT, F., SWENDSEN, J.DEMOTES-MAINARD, J. (2006). Decreased brain tryptophan availability as a partial determinant of post-partum blues. Psychoneuroendocrinology, 31(3), 407-413. doi:10.1016/j.psyneuen.2005.10.001 (276) MENDEZ, D. N., & NUÑEZ, D. C. (2011). Enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y puerperio. Enfoque de riesgo y diagnóstico venous thromboembolic disease in pregnancy and puerperium. Risk and diagnosis approach. MEDISAN, 15(10), 1423-1441. (277) TÉLLEZ-ÁVILA, F. I., & GARCIA-OSOGOBIO, S. M. (2005). El antígeno carcinoembrionario: A propósito de un viejo conocido. Revista De Investigacion Clinica, 57(6), 814-819. (278) FARRER LA, CUPPLES LA, HAINES JL, et al. Effects of age, sex, and ethnicity on the association between Apolipoprotein E genotype and Alzheimer disease. A meta-analysis. APOE and Alzheimer Disease Meta Analysis Consortium. JAMA 1997; 278:1349-56. Bibliografía 309 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea (279) YOUSEF, G. M., BORGOÑO, C. A., MICHAEL, I. P., DAVIDIAN, C., STEPHAN, C., JUNG, K., & DIAMANDIS, E. P. (2004). Molecular cloning of a new gene which is differentially expressed in breast and prostate cancers. Tumor Biology, 25(3), 122-133. doi: 10.1159/000079144. (280) M. S. MACAULEY, P. R. CROCKER & J. C. PAULSON. Siglec-mediated regulation of immune cell function in disease. Nature Reviews Immunology 14, 653–666 (2014) doi: 10.1038/nri3737. (281) YOUSEF, G. M., ORDON, M. H., FOUSSIAS, G., & DIAMANDIS, E. P. (2002). Genomic organization of the siglec gene locus on chromosome 19q13.4 and cloning of two new siglec pseudogenes. Gene, 286(2), 259-270. doi: 10.1016/S0378-1119(02)00432-8. (282) KAMEDA Y1, TAKAHATA M, KOMATSU M, MIKUNI S, HATAKEYAMA S, SHIMIZU T, ANGATA T, KINJO M, MINAMI A, IWASAKI N. Siglec-15 regulates osteoclast differentiation by modulating RANKL-induced phosphatidylinositol 3-kinase/Akt and Erk pathways in association with signaling Adaptor DAP12. J Bone Miner Res. 2013 Dec; 28(12):2463-75. doi: 10.1002/jbmr.1989. (283) HURTADO-ZIOLA N. Differential evolution and biology of the CD33-related Siglecs between humans and great apes [dissertation]. ProQuest Dissertations Publishing; 2007 (284) AAGAARD, K., Ma, J., ANTONY, K., GANU, R., PETROSINO, J., & VERSALOVIC, J. (2014). The placenta harbors a unique microbiome. SCIENCE TRANSLATIONAL MEDICINE, 6(237), 237ra65. doi:10.1126/scitranslmed.3008599 (285) ESTRELA, S., WHITELEY, M., & BROWN, S. P. (2015; 2014). The demographic determinants of human microbiome health. Trends in Microbiology, 23(3), 134-141. doi:10.1016/j.tim.2014.11.005 (286) ARIAS, C., & CHTRO, M. G. (2007). Amniotic fluid can act as an appetitive unconditioned stimulus in preweanling rats. Developmental Psychobiology, 49(2), 139-149. doi:10.1002/dev.20205 (287) SCHAALL, B., MARLIER, L., & SOUSSIGNAN, R. (1998). Olfactory function in the human fetus: Evidence from selective neonatal responsiveness to the odor of amniotic fluid. Behavioral Neuroscience, 112(6), 1438-1449. doi:10.1037/0735-7044.112.6.1438 (288) ODENT .M. 2014. Placentophagy.The Placenta. Spring 2014,.Midwifery Today.Issue 109. p 17. (289) HUANG, J. M., YU, S., & KIM, J. (2009). Identification of an antisense transcript to ZIM2 in the primate lineage. Gene, 445(1), 1-6. doi:10.1016/j.gene.2009.06.002 (290) RUTH LAWRENCE y ROBERT LAWRENCE. “Lactancia Materna” Edit. Elsevier-Mosby. Abril de 2007 (291) http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/atencionParto.htm (292) http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/estrategiaPartoEnero2008.pdf (293) http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/guiaPracClinPartoCompleta.pdf (294) http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/guiaPracParMujer.pdf (295) http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf (296) ODENT M. (2009) “El bebé es un mamífero” Edit. Ob Stare. 3ºed. ISBN 9788493623784 (297) http://news.bbc.co.uk/2/hi/entertainment/4918012.stm (298) Minihane A. 2009. Nutrient gene interactions in lipid metabolism. Curr. Opin. Clin. Nutrit. 12, 357-363. (299) Mena P, Milad A. 1998. Variaciones en la composición nutricional de la leche materna. Algunos aspectos de importancia clínica. Rev. Chil. Pediatr. 69, 116-121. Bibliografía 310 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea (300) Valenzuela A, Nieto S. 2003. Ácidos grasos omega-6 y omega-3 en la nutrición perinatal: su importancia en el desarrollo del sistema nervioso y visual. Rev. Chil. Pediatr. 74, 149-157. (301) Koletzko B, Rodríguez-Palmero M. Polyunsaturated fatty acids in human milk and their role in early infant development. J Mammary Gland Biol Neoplasia 1999; 4:269-284. (302) Méndez-Gallardo, V. (2011). Opioid mediated behavioral effects and learning in the neonatal rat: Comparison between amniotic fluid and milk (303) Nolte, D. L., & Mason, J. R. (1995). Maternal ingestion of ortho-aminoacetophenone during gestation affects intake by offspring. Physiology & Behavior, 58(5), 925-928. doi: 10.1016/0031-9384(95)00152-9 (304) Mennella, J. A., Johnson, A., & Beauchamp, G. K. (1995). Garlic ingestion by pregnant women alters the odor of amniotic fluid. Chemical Senses, 20(2), 207-209. (305) Ben-Atia, I., Fine, M., Tandler, A., Funkenstein, B., Maurice, S., Cavari, B., & Gertler, A. (1999). Preparation of recombinant gilthead seabream (sparus aurata) growth hormone and its use for stimulation of larvae growth by oral administration. General and Comparative Endocrinology, 113(1), 155-164. doi:10.1006/gcen.1998.7192) (306) Hertz, Y., Tchelet, A., Madar, Z., and Gertler, A. (1991). Absorption of bioactive human growth hormone after oral administration in the common carp (Cyprinus carpio) and its enhancement by deoxycholate. J. Comp. Physiol. 161,159–163 (307) McLean, E., Donaldson, E. M., Dye, H. M., and Souza, L. M. (1990). Growth acceleration of coho salmon (Oncorhynchus kisutch) following oral administration of recombinant bovine somatotropin. Aquaculture 91, 197–203 (308) Tsai, H. J., Hsih, M. H., and Kuo, J. C. (1997). Escherichia coliproduced growth hormone as feed additive to enhance the growth of juvenille black seabream. J. Appl. Ichthyol. 13, 79–82. (309) Gertler, A., Hauser, S. D., Sakal, E., Vashdi, D., Staten, N. R., Freeman, J. J., and Krivi, G. G. (1992). Preparation, purification and determination of the biological activities of twelve N-terminus truncated recombinant analogues of bovine placental lactogen. J. Biol. Chem. 271, 12655–12659 (310) Gertler, A. (1997). Mutants of prolactin, growth hormone and placental lactogens and their action. J. Mammary Gland Biol. Neoplasia 2, 81–91 (311) Helman, D., Staten, N. R., Byatt, J., Grosclaude, J., Mckinnie, R. E., Djiane, J., and Gertler, A. (1997). Site-directed mutagenesis of recombinant bovine placental lactogen at lysine-73 leads to a selective reduction of its somatogenic activity. Endocrinology 138, 4069–4080. (312) Moriyama, S., Yamamoto, H., Sugimoto, S., Abe, T., Hirano, T., and Kawauchi, H. (1993). Oral administration of recombinant salmon growth hormone to rainbow trout, Oncorhynchus mykiss. Aquaculture 112, 99–106. (313) Marraccini, M. E., & Gorman, K. S. (2015). Exploring placentophagy in humans: Problems and recommendations.Journal of Midwifery and Women's Health, 60(4), 371-379. doi:10.1111/jmwh.12309 8. ANEXOS Anexos 313 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 8. ANEXOS ANEXO 1 Informe del Comité Ético de Investigación Clínica. Anexos 320 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea CARNES, HUEVOS, PESCADOS Desayuno Almuerzo Merienda Cena N/D/S/M/A sienta mal Síntomas que me produce / 36. Tortilla española siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 37. Sopa pescado siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 38. Sopa marisco siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 39. Sopa pollo/gallina siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 40. Pescado blanco (sama, viejas, cherne) (150g) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 41. Pescado azul (longorones,guelde, sardina, atún,) (120g) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 42. Pulpo, calamar, choco (120g) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 43. Marisco (gambas, lapas, mejillones...) (120g) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca FRUTOS SECOS Desayuno Almuerzo Merienda Cena N/D/S/M/A sienta mal Síntomas que me produce / 44. Almendras (1 puñado) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 45. Nueces(1 puñado) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 46. Avellanas (1 puñado) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 47. Uvas Pasas (1 puñado) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 48. Dátiles (1 puñado) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 49. Semillas de Girasol (1 puñado) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca Anexos 321 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea VERDURAS Desayuno Almuerzo Merienda Cena N/D/S/M/A sienta mal Síntomas que me produce 50. Col de Bruselas siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 51. Brócoli siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 52. Espárragos siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 53. Potaje de verduras o caldo de papas (1 plato – taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 54. Ensaladas sin aliño (1 plato) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 55. Ensalada con aliño (1 plato) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 56. Verduras sancochadas (judías verdes, acelgas...) (1 plato) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 57. Tomate crudo (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 58. Tomate guisado (1 cucharada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 59. Cebollas o pimientos (crudos) (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 60. Cebollas o pimientos (guisados) (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 61. Otras hortalizas (guisadas o crudas) (1 uni/1 pla) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 62. Chucrut (Col Fermentada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 63. Alfalfa germinada siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 64. Espinacas (En potaje o ensalada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces siempre nunca nunca nunca a veces 65. Col (Cocinada o en ensalada) siempre siempre siempre nunca a veces a veces a veces siempre nunca nunca nunca a veces Anexos 322 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 66. Coliflor siempre siempre siempre nunca a veces a veces a veces siempre nunca nunca nunca a veces DULCES Desayuno Almuerzo Merienda Cena N/D/S/M/A Me sienta mal Síntomas que me produce / otras observaciones 67. Azúcar (1 cucharadita de postre) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 68. Miel (1 cucharadita de postre) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 69. Bollería (matahambre,”croissants” donuts,...) (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 70. Dulces y pasteles (1 porción individual) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 71. Galletas (4-5 unidades) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 72. Caramelos y golosinas (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 73. Chocolate (1 onza de tableta) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 74. Helado (1 cucurucho) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca LÁCTEOS Desayuno Almuerzo Merienda Cena N/D/S/M/A Me sienta mal Síntomas que me produce / otras observaciones 75. Leche entera (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 76. Leche semidesnatada (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 77. Leche desnatada (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca Anexos 323 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 78. Leche con grasa vegetal (tipo Millac) (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 79. Leches fermentadas (1unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 80. Flan, natillas, postres lácteos (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 81. Yogur natural (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 82.Yogures de fruta (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 83. Yogures desnatados (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 84. Yogures con grasa vegetal tipo Millac (1 unidad) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 85. Nata, crema de leche (1 cucharada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 86. Queso tierno o fresco (120g) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 87. Queso semiseco (majorero, palmero,...) (60g) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 88. Queso seco (majorero, manchego) (40g) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 89. Queso plato (40 g) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca GRASAS - ACEITES Desayuno Almuerzo Merienda Cena N/D/S/M/A Me sienta mal Síntomas que me produce / otras observaciones Aceite de canola siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 90. Mantequilla (1 porción) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca Anexos 324 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 91. Margarina (1porción individual) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 92. Aceite de oliva (1 cuchara/sopera) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 93. Aceite de girasol (1 cucharada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 94. Aceite de Soja (1 cucharada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 95. Aceite de maíz (1 cucharada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 96. Mayonesa (1 cucharada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 97. Aceitunas (10 unidades) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 98. Tocino, manteca de cerdo (1 cucharada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 99. Ketchup, mostaza (1 cucharada) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 100. Sal (1 pizca) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca BEBIDAS Desayuno Almuerzo Merienda Cena N/D/S/M/A Me sienta mal Síntomas que me produce / otras observaciones 101. Bebidas refrescantes (cola, limón, naranja, fresa…) (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 102. Bebidas refrescantes sin colorantes (7up, tónica…) (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 103. Café solo (1taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 104. Café cortado (1taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca Anexos 325 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 105. Café con leche (1taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 106. Cacao solo (1 taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 107. Cacao con leche (1 taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 108. Té solo (1taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 109. Té con leche (1 taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 110. Infusiones (1 taza) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 111. Cerveza (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 112. Vino tinto, champagne – cava (1 vaso/1 copa) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 113. Vino rosado (1 copa) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 114. Chupito de melocotón, manzana (1 vasito) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 115. Licores, brandy (ginebra, ron) whisky, combinado siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 116. Vodka, aguardiente (1copa) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca BEBIDAS Desayuno Almuerzo Merienda Cena N/D/S/M/A Me sienta mal Síntomas que me produce / otras observaciones 117. Agua del grifo (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca 118. Agua mineral sin gas (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca Anexos 326 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea 119. Agua mineral con gas (1 vaso) siempre siempre siempre siempre a veces a veces a veces a veces nunca nunca nunca nunca ¿Ha observado si durante el embarazo se modificaron sus hábitos y deseos alimenticios? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________ Alimentos que antes no consumía y ahora me han apetecido: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________ Alimentos que siempre me han apetecido y que ahora los he rechazado: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________ Anexos 327 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea ANEXO 5-A Encuesta sobre Ingestión de Placenta Propia ESTUDIO SOBRE INGESTIÓN DE PLACENTA PROPIA 1. Bienvenido a esta encuesta sobre placenta 11% Gracias por participar en nuestro estudio. Sus comentarios son importantes. Esta encuesta forma parte de una investigación científica desarrollada en el marco de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (Islas CanariasEspaña) Este estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético correspondiente para su correcto desarrollo. Le agradecemos su colaboración. Los datos que usted pueda aportarnos para ampliar el conocimiento sobre este tema son de gran ayuda. Toda la información que usted nos facilite será tratada con absoluta confidencialidad. En ningún caso facilitaremos a terceros ninguno de sus datos, ni serán utilizados para otros fines. Sólo le escribiremos a su e-mail en caso de dudas con respecto a la información que usted nos haya facilitado. Este compromiso se establece claramente en este texto. Para cualquier aclaración puede ponerse en contacto con el Investigador Principal: Sergio L. Sánchez. Médico colegiado nº 35/3503313 Las Palmas de Gran Canaria-España direcció[email protected] * 1. He leído la información sobre la finalidad y condiciones de esta encuesta He leído la información sobre la finalidad y condiciones de esta encuesta Si, estoy de acuerdo en contestarla No, gracias. Anexos 328 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea ANEXO 5-B Resultados de la Encuesta sobre Ingesta de Placenta Propia. (Periodo 26-6-2015 a 21-8-2015) Comentarios a las preguntas. La siguiente encuesta fue realizada mediante la plataforma Survey Monkey Ltd., que permitió una distribución on-line a través de redes sociales y difusión mail. La fecha de inicio fue el 266-2015 y se recopilaron los datos el 21-8-2015 con un total de 512 encuestados, a los que no se admitió sin el registro identificativo correspondiente. Previamente a la realización de la encuesta los participantes fueron informados de la finalidad del estudio y los objetivos perseguidos por el investigador principal cuyos datos se dieron a conocer para mayor transparencia del procedimiento. Los resultados se exponen de forma global, excepto en los casos en los que se diferencian formando dos grupos de encuestadas, las que han ingerido LA y/o PL, y las que no. En este Anexo 5-B se han incluido las respuestas de libre expresión que permite una valoración más completa de los resultados de la encuesta. A todos los encuestados se le realizó las mismas preguntas, siendo selectivas solamente aquellas preguntas referentes a la ingestión de LA y de PL. La distribución de los encuestados en relación a la experiencia de ROP se puede apreciar en el Gráfico y Tabla 4.10.1 Las aportaciones libres de las encuestadas sobre la experiencia de ingerir su propio LA fueron las siguientes: -.”Una experiencia vital, natural y algo extraña por lo poco o más bien nada arraigado de esta práctica en mi propia crianza, entorno y familia” -. “Fue muy agradable y empoderador saber que mi cuerpo produce todo lo necesario para el milagro de la vida. También fue muy ceremonial poder compartirlo con mis dos acompañantes mujeres (mi compañero no quiso hacerlo)” -. “Me alegro enormemente de haberme dado la oportunidad y de que mi pareja acompañara de mente y corazón mi decisión” -. “Costó recoger el LA” -. “Me ayudó a tranquilizarme y a dilatar bastante” -. “Fue experiencia positiva” -. “Ayudó a llevar el parto” El 100% de las encuestadas repetiría la experiencia de ingerir su LA, y el 100% recomendaría a otras mujeres la ingesta del propio LA en el parto. El 64,71% no cambiaría nada del procedimiento llevado a cabo para realizar la ingesta y un 35,29% si cambiarían algo del procedimiento: -. “Que fuera algo conocido por el personal sanitario para poder asesorar a la mujer si ella lo desea en el momento adecuado. Yo no tenía mucha información, así que lo recogí en un vaso y me lo tomé. No sé si hubiera sido más conveniente hacerlo de otra forma o en más cantidad.” -. “Estaría más preparada para recogerlo dese el primer momento en una hondilla” -. “Si hubiese una forma más fácil que no me distraiga del parto” -. “Facilitaría la recogida del líquido amniótico con un recipiente en caso de que la bolsa se rompa en el hospital” -. “Que los medios los ponga el hospital y que pedir un vaso de plástico para ingerir el Líquido Amniótico no conlleve un juicio moral” El 100% de las mujeres que infirieron su LA lo ingirió directamente y no elaboró con este ningún preparado. El 83,33% considera que la ingestión de su LA les influyó positivamente y un 16,67% no observó nada especial, siendo un 0% las que percibieron influencia negativa. (Gráfico 4.10.14) Anexos 329 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea Los comentarios libres con respecto al efecto observado ante la ingesta de la propia placenta fueron los siguientes: -. “Sentí un aumento de fuerza y recuperación” -. “Bienestar, completud, relajación, amor” -. “Me gustó hacerlo al pensar que me aportaba todo “lo bueno” que durante el embarazo había almacenado para el feto” -. “Mi recuperación fue muy rápida. No tuve ningún problema de falta de hierro y el mismo día del parto me sentía fuerte físicamente.” -. “Me sentí más recuperada” -. “A las tres horas de ingerirla me sentí llena de vitalidad y energía” -. “¡Me pareció maravilloso! Primero por la generosidad de mi amiga y la confianza, y segundo porque por fin pude saber a qué sabe la placenta…. ¡A placenta!” -.”Considero que fue reconstituyente, pero no sé si fue por la placenta en si” -. “Nuevamente sentía que era lo mejor para mí y para mi bebe y que formaba parte del proceso natural de la vida. No hubo rechazo ni por mi parte ni por parte del personal sanitario que nos atendió” -. “Como fue mi solo parto no soy capaz comparar y sacar una diferencia pero lo que puedo decir es que me recuperé muy rápido del parto y que me encontraba muy bien con buen humor.” -. “El sabor fue agradable y la sensación reconfortante y reconstituyente, la ingerí en las primeras dos horas posteriores al parto. Cómo ya mencioné en mi primer parto sufrí depresión postparto no había ingerido la placenta, en los posteriores sí, y no volví a sufrir depresión postparto” -. “Retracción uterina, turgencia mamaria, relajo, apetito” -. “Solo la probé....” -. “Creo que anímicamente estaba muy asustada.” -. “Desagrado lo hice por convicción no por instinto o deseo.” -. “Me sentí muy bien, con fuerzas y animada. Para nada como se describe culturalmente a una mujer después de dar a luz.” -. “Tuve una rapidísima recuperación post parto lo que supongo se debió a la ingesta de la placenta, aunque no podría confirmarlo al 100% pues nunca antes había dado a luz y no sé qué tan rápido podría haberme recuperado de no comerla.” -. “No fui consciente de ningún efecto. Era el segundo parto, me recuperé fácilmente y la lactancia se alargó 2 años.” -. “¡Estaba a tope! ¡Con un montón de fuerza física, y emotiva!” -. “Después de 12 horas de parto, habiendo vomitado varias veces noté que me sació el ansia por nutrir mi cuerpo.” -. “Euforia por haberlo hecho, por atreverme y lo viví con mucha naturalidad.” -. “Sentía mucha energía” -. “Me dio vida....fuerza para gritar que algo no iba bien...me operaron de urgencias después del parto.” -. “Tranquilidad y confianza así como que me encontraba con fuerzas y nada desanimada” -. “Me dio sensación de recuperación y energía” -. “Noté como entraba en calor... Me encontraba muy débil (me iban a hacer una transfusión de sangre) y empecé a notarme con más fuerza” -. “Recuperación de la anemia postparto muy rápidamente. Sacié el hambre y la sed tras el trabajo de parto después de 15 horas sin ingesta de ningún tipo salvo el suero intravenoso.” -. “Se fue el cansancio, sentí fuerza y ganas de amamantar.” -. “Recuperación rápida” Anexos 336 Influencia ROP en bioquímica sanguínea y láctea -. “Mi pareja lo veía raro pero me lo respetó.” -. “Fue negativa en un inicio por parte de mi pareja, pero al saber los beneficios de la ingesta de la misma tanto para nuestra hija como para mí misma, hizo todo lo necesario para que pudiera ingerirla sin problemas. Mis familiares cercanos me ayudaron en la preparación del caldo y croquetas.” -. “Qué cosas más raras se me ocurren.... Pero no rechazo.” -. “Hubo de todo, pero con respeto.” La gente lo relaciona con una secta, pero justo por ello lo difundo lo más que pueda. Hay que aprender y mejorar en vez de estancarnos.” -. “Me decían que si estaba loca....otros me apoyaban...y algunos simplemente no querían saber....respeto poco...” -. “En principio hubo un pequeño rechazo por el desconocimiento pero en cuanto les informe hubo aceptación.” -. “Mis padres tomaron mi placenta en batido.” -. “No es que lo fuera gritando a los cuatro vientos..., pero en general la gente me decía que estaba loca... Me miraban como si hubiese cometido un acto aborrecible... La verdad... es que muy bien no reaccionaron, no.” -. “Sin embargo la auxiliar o enfermera que me recibió en antes de entrar en paritorios al leer mi plan de parto dijo literalmente: "Qué asco, otra loca naturista". Una falta absoluta de respeto y una expresión gratuita e innecesaria de una opinión que nadie le pidió.” -. “Hubo gente que preguntó interesada. Pero otras que rechazaron la idea (respetaron mi decisión dejando claro que jamás harían "esa cochinada")” -. “Algunas personas reaccionaron con asco, otras con indiferencia y otras les pareció positivo.” -. “Mi familia se enfadó mucho con mi plan de parto, así que dije a todos que no me lo habían aceptado y no conté que al final conseguí mi objetivo por la puerta de atrás.” -. “Se rieron de mí.” -. “Varias respuestas algunos cómo bueno es tu decisión y bastante negativos.” [Document text truncated for crawler view.]