Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo

ULPGC FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS Programa de Doctorado: Perspectivas actuales en la investigación en Perinatología, Ginecología y Pediatría TESIS DOCTORAL Presentada por la doctoranda Margarita J. Medina Castellano, para la obtención de grado de doctora. “CONCORDANCIA DEL DIAGNÓSTICO POR IMAGEN CON EL DIAGNÓSTICO FUNCIONAL EN PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO” Directores: Prof. José Ángel García Hernández Dra. Alicia Inmaculada Martín Martínez “El mayor peligro para la mayoría no reside en establecer una meta demasiado alta y fracasar, sino en establecerla demasiado baja y conseguirla” Miguel Angel Buonarroti (Arquitecto, escultor y pintor renacentista italiano, 1475-1564) Dedicatorias y agradecimientos. Quiero dedicar esta tesis doctoral … A Pedro, mi compañero en la vida. Tu capacidad de trabajo y esfuerzo solo la supera tu capacidad de amar. Siempre estás ahí, fuerte y alegre, ocupándote de todos. No hay nada imposible en nuestra vida, todo se logra con voluntad, cariño y con la ayuda de Dios. Han sido 25 años intensos, pero al fin, solo un preludio de lo que nos queda por vivir. “En la enormidad del espacio y la inmensidad del tiempo, es mi alegría compartir un planeta y una época contigo”. (Carl Sagan. Cosmos) A mi madre, ejemplo de lucha y superación. Eres el buque insignia de un refugio con puertas abiertas para todo el que lo necesite. A Néstor, Claudia, Daniela y Álvaro, las razones más maravillosas por las que vale la pena vivir. La alegre pandilla que nos colma de amor. Gracias por NO haberme permitido realizar este proyecto antes… de haber llegado mi momento. Seguiremos luchando por vuestro futuro. A mis sobrinas Lara, Mar y Ona, que dan un nuevo sentido a la palabra fiesta cada vez que nos reunimos, … en cualquier parte del mundo. A mis suegros, a mis hermanas/os, cuñadas/os, a Pepito y a toda esa familia de brazos abiertos, que siempre está ahí, incluso cuando es necesario. Gracias a vosotros seguimos con los pies firmes en la tierra. A mis directores, Alicia y José Ángel, ya parte de nuestra familia, y a toda esa entrañable parentela con la que venía su piso. Habéis logrado reunir una preciosa, y amplia, familia. ¡Con el apoyo mutuo, y la ayuda de Dios, seguimos saliendo airosos de todas las plazas!. A todos esos amigos, que han sabido esperar pacientemente a que volviera a hacerles caso. Ya reaparezco en primera línea. Elena, Octavio, nuestros queridos padrinos, ¿a que vamos a ser invencibles de verdad?. ¡Marlene, no llores ya en la primera dedicatoria!. A todas esas pacientes conocí cuando estaban en un momento aciago de su biografía, y a las que casi no reconocí, cuando volvieron felices y presumiendo de una nueva vida. Para alguien cuya vocación es la apuesta por la vida, es gratificante ver cómo, además, puedes regalar esperanza. Quiero dar las gracias desde el fondo de mi corazón …. A Maite, por ese trabajo incansable de organización, información y control de nuestras pacientes, siempre con una sonrisa y una palabra amable, aun cuando el cansancio nos superaba. A Paula Comín, Yaiza Rivero y María José Cortés, enfermeras y pilares de la Unidad de Suelo Pélvico, por permitirme haberme convertido en su mayor pesadilla durante dos años. Sois un lujo para todo el que llega a vuestra puerta. A D. Antonio Martínez, por su profesionalidad, y una implicación en el estudio estadístico más allá de lo que nunca pude haber imaginado. ÍNDICE Tabla de contenidos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. Índice de contenido 1 EL SUELO PÉLVICO. VISIÓN TRIDIMENSIONAL E INTEGRAL. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CONCIENCIA MÉDICA. ............................... 2 2 FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN. .................................................................. 10 2.1 Elementos anatómicos que van a constituir el soporte del suelo pelviano: ........................................................................................................ 10 2.1.1 Pasivos: ........................................................................................ 10 2.1.2 Activos: ......................................................................................... 11 2.2 Fisiología de la micción desde la orientación de la teoría de la integración. ................................................................................................... 15 2.3 Control neurológico. ............................................................................ 17 3 DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA. ........................................ 19 4 IMPORTANCIA Y PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA. MANIFESTACIÓN POR PARTE DE LA PACIENTE. ....................................... 20 5 FACTORES DE RIESGO. ......................................................................... 22 5.1 Factores predisponentes. .................................................................... 23 5.2 Factores iniciadores: ........................................................................... 23 5.3 Factores promotores: son los únicos que se pueden prevenir. ........... 24 5.4 Factores descompensadores: ............................................................. 26 6 CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA. ............................ 26 7 FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.27 7.1 Hipermovilidad uretral. ........................................................................ 28 7.2 Déficit uretral intrínseco. ...................................................................... 28 8 DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA. .............................. 29 Tabla de contenidos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 8.1 Anamnesis: ......................................................................................... 30 8.2 Exploración física: ............................................................................... 31 8.3 Pruebas complementarias básicas: .................................................... 33 8.4 Prueba funcional. Urodinamia. ............................................................ 34 8.4.1 Uroflujometría. .............................................................................. 36 8.4.2 Cistomanometría. ......................................................................... 38 8.4.3 Estudio Presión-Flujo. ................................................................... 43 8.4.4 Perfil uretral. ................................................................................. 43 8.4.5 Tests neurofisiológicos ................................................................. 43 8.5 Diagnóstico por la imagen ................................................................... 44 9 LA ECOGRAFÍA URETROVESICAL EN EL ESTUDIO DE LA INCONTINENCIA. ............................................................................................ 46 9.1 Contexto y evolución histórica. ............................................................ 47 9.2 Anatomía ecográfica. .......................................................................... 49 9.3 Vía óptima de abordaje ecográfico (47). ............................................. 54 9.4 Condiciones de realización de la prueba (47). .................................... 57 9.5 Valoración de los resultados (47). ....................................................... 59 9.6 Variables numéricas útiles que reflejan el comportamiento del cuello en las distintas maniobras de provocación. ....................................................... 61 9.7 Otros rendimientos de la ecografía uretrovesical en el estudio del suelo pélvico (47): .................................................................................................. 64 10 TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA EN GENERAL. .................... 64 10.1 Médico ............................................................................................. 64 10.2 Fisioterapia ...................................................................................... 65 10.3 Técnicas de modificación de conducta ............................................ 67 Tabla de contenidos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 10.4 Vaciado vesical ................................................................................ 67 10.5 Tratamiento quirúrgico ..................................................................... 67 HIPÓTESIS. ..................................................................................................... 71 OBJETIVOS. .................................................................................................... 71 OBJETIVO PRINCIPAL. ............................................................................... 71 OBJETIVOS SECUNDARIOS. ...................................................................... 71 1. DISEÑO. ................................................................................................. 78 2. ÁMBITO DEL ESTUDIO. ........................................................................ 78 3. SUJETOS. .............................................................................................. 78 4. FUENTES DE INFORMACIÓN PARA EL ESTUDIO. ............................ 80 5. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO. ........................................................... 81 5.1. PERIODO PREOPERATORIO. ....................................................... 81 5.3. PERIODO POSTOPERATORIO. ........................................................... 89 6. VARIABLES DEL ESTUDIO. .................................................................. 91 6.1. Variables demográficas:................................................................... 91 6.2. Variables clínicas preoperatorias: .................................................... 92 6.3. Variables funcionales preoperatorias: ................................................. 93 6.4. Variables valoradas mediante ecografía: ............................................ 95 6.5. Variables clínicas postoperatorias: .................................................. 97 6.6. Variables del estudio urodinámico postoperatorio: .......................... 97 6.7. Variables del estudio ecográfico postoperatorio: ............................. 97 6.8. Base de datos de recogida de variables. ......................................... 98 7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. .......................................................... 102 8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS. ........................................ 103 9. ASPECTOS ÉTICOS, PROTECCIÓN DE DATOS DE LOS SUJETOS Tabla de contenidos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. PARTICIPANTES. ....................................................................................... 105 ESTUDIO ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO EN FASE PREOPERATORIA ..... 107 1 Tamaño de la muestra. ............................................................................ 107 2 Datos Demográficos y Clínicos. ............................................................... 107 2.1 Diagnóstico clínico. ........................................................................... 107 2.2 Edad de las pacientes. ................................................................... 108 2.3. Índice de masa corporal (kg/m2). ................................................... 108 2.4. Estado estrogénico. ....................................................................... 108 2.5. Cirugía Asociada. ........................................................................... 109 2.6. Test de Esfuerzo. ........................................................................... 109 2.7. Test de Bonney. ............................................................................. 109 2.8. Test de Sandvik. ............................................................................ 109 2.9. Tratamiento con anticolinérgicos. .................................................. 110 3. Datos Urodinámicos................................................................................. 111 3.1. Presión del detrusor (cm H2O). ..................................................... 111 3.2 Capacidad máxima de la vejiga (ml). ............................................. 111 3.3 Sensibilidad. ................................................................................... 111 3.4 Acomodación. ................................................................................ 112 3.5 Diagnóstico urodinámico. ............................................................... 112 4. Datos Ecográficos. ................................................................................... 113 4.1 Grosor de la pared vesical. ............................................................ 113 4.2 Deslizamiento uretral. .................................................................... 113 4.3 Embudización. ............................................................................... 114 5. Variables Clínicas .................................................................................... 115 Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 3 logrado un acercamiento integral a una patología que incluye: incontinencia urinaria de cualquier origen, prolapso de los órganos pélvicos, disfunciones sexuales, síndromes de dolor crónico del área genital, incontinencia fecal, estreñimiento crónico y la disquecia (1). Uno de los creadores de la teoría integral, Peter E. Papa Petros, sostiene la opinión de que, en gran medida, las disfunciones del suelo pélvico se deben a lesiones de los ligamentos de suspensión del mismo (2,3). El tratamiento, de acuerdo con la teoría integral, se basa en el principio de que el restablecimiento de la forma (estructura) se traduce en el restablecimiento de la función. Por lo tanto, la reparación de los ligamentos lesionados permite la curación de muchos procesos actualmente considerados incurables según las estrategias convencionales que abordan la incontinencia y el prolapso. Petros presenta un marco científico con sus aplicaciones prácticas actualizadas, de la estrategia de la teoría integral, para mejorar el abordaje de la incontinencia urinaria. Supuso un cambio paradigma, un nuevo enfoque de las alteraciones anatómiocas y funcionales del suelo pélvico, tanto de sus causas como de sus opciones terapéuticas. El suelo pélvico es un sistema interrelacionado en el que el todo es mayor que la suma de sus partes La teoría integral hace hincapié en el papel que desempeña el tejido conjuntivo de la vagina y los ligamentos de sostén, tanto en la función como en la disfunción, al igual que en la corrección quirúrgica. Esta teoría considera que una función normal del suelo pélvico es consecuencia de la existencia de un sistema interrelacionado, equilibrado, formado por músculo, tejido conjuntivo y componentes nerviosos, siendo el tejido conjuntivo el más vulnerable a las lesiones. Las técnicas quirúrgicas desarrolladas a partir de esta teoría se centran en reforzar con bandas de polipropileno los ligamentos y las fascias lesionados a nivel de uretra media, y en la preservación de la movilidad y la elasticidad del cuello vesical en contraposición a las técnicas antiincontinencia clásicas. Esta estrategia reduce la aparición de urgencia de novo, así como el dolor y la Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 4 retención urinaria, lo que permite su realización en régimen ambulatorio. Cuando el tratamiento de elección es la rehabilitación del suelo pélvico, el sistema de la teoría integral se centra en el fortalecimiento o refuerzo de las estructuras de aquél: músculos, nervios y tejido conjuntivo, un conjunto cuya actividad es sinérgica, como un sistema dinámico. Para contribuir a explicar la teoría integral se usan dos analogías fundamentales:  la analogía del “puente colgante”, concepción de la estructura.  la analogía del “trampolín”, concepción de la función. Fig.2. Analogía del puente colgante. Ilustra cómo las estructuras pélvicas son interdependientes. En un puente colgante la fuerza se mantiene a través de la creación de tensión por los cables suspensorios de acero inoxidable (flechas negras). La debilitación de cualquier parte de la estructura puede alterar el equilibrio, la fuerza y la función del conjunto. La vagina y la vejiga están suspendidas a partir de la pelvis ósea por los ligamentos (LPU, LUS y ATFP) y la fascia (F). La dimensión estructural se desarrolla cuando éstos son distendidos por las fuerzas musculares (flechas). Suelo pélvico en la mujer. Función, disfunción y tratamiento según la teoría integral. P. E. Papa Petros. Ed. Mayo. 2004. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 5 Fig.3. Esta imagen, trasladada a la anatomía real, se refleja en este diagrama de transición de un estado estático a dinámico. Las flechas rojas representan las fuerzas direccionales de cierre y están marcadas de acuerdo con su dirección. Estas fuerzas se oponen a la distensión de los tres órganos, por los ligamentos de suspensión: ligamento pubouretral (LPU), arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP), ligamento uterosacro (LUS). Suelo pélvico en la mujer. Función, disfunción y tratamiento según la teoría integral. P. E. Papa Petros. Ed. Mayo. 2004. Fig.4. Analogía del trampolín. Control de la tensión del tejido conjuntivo. Las flechas blancas representan el mecanismo inhibidor central de la vejiga. Los ligamentos, cuando desarrollan laxitud, impiden que los músculos apliquen la tensión necesaria a la membrana vaginal, y N «se dispara» prematuramente, lo cual origina inestabilidad vesical. Suelo pélvico en la mujer. Función, disfunción y tratamiento según la teoría integral. P. E. Papa Petros. Ed. Mayo. 2004. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 6 En cada región pélvica, según la teoría integral, existen estructuras que facilitan el funcionamiento normal del suelo pélvico. Si cualquiera de ellas se lesiona, puede aparecer una disfunción. En esta exposición, el objetivo será el compartimento anterior: El uretrocele que traduce una hipermovilidad de la uretra (eje fisiopatológico de la incontinencia urinaria de esfuerzo), tiene su origen en la laxitud excesiva del complejo: ligamento uretral externo, vagina suburetral (hamaca) y ligamento pubouretral. Estos fundamentos son los que también aplicaron Norton y DeLancey en 1993, cuando publicaron la analogía del “barco en dique seco” (4,5). En el origen de las disfunciones está el concepto de compartir la carga. Cuando la musculatura tiene buen tono, se mantiene cerrado el hiato urogenital y en posición vertical la uretra, el tercio inferior de la vagina y el canal anal, colaborando a su vez a la posición vertical de vejiga, vagina y recto. Por tanto, las estructuras tendinosas están reposando en la función muscular. Si el músculo elevador del ano pierde el tono, en relación con factores como los partos vaginales, el hiato se mantiene abierto, se verticaliza la vagina, y por lo tanto toda la carga, todos los vectores de fuerza, los tiene que resistir los ligamentos propios del suelo pélvico y éstos con el tiempo terminan elongándose. La analogía es que si hay un barco flotando con cierto nivel de agua, los ligamentos de suspensión están reposando, pero si disminuye o desaparece el nivel de agua, toda la fuerza de sujeción la van a hacer las estructuras ligamentosas. El suelo pélvico, está por gravedad en una situación de desventaja, y aparece la patología y la disfunción del suelo pélvico. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 7 Fig.5. Analogía del barco en dique seco. Norton 1993. Históricamente, la incontinencia urinaria se ha asumido como algo inherente o hasta cierto punto “fisiológico” de la mujer que ha tenido partos. Este concepto todavía está presente en la mente de muchas mujeres y, lo que es peor, de muchos profesionales médicos, que la perciben como una patología muy ingrata respecto a curación y satisfacción de la paciente. Felizmente, esto ha ido cambiando de forma paulatina. La mujer, cada día más integrada en una sociedad competitiva, demanda información y solución a sus problemas. Así mismo el especialista ha ido evolucionando en el conocimiento más detallado de la fisiopatología, las tecnologías emergentes en el diagnóstico y los avances terapéuticos. Todo ello ha permitido al profesional concienciarse de que está ante una patología que la mayoría de las veces precisa una visión integral del suelo pélvico. Y por tanto, la incontinencia urinaria es una enfermedad, y como tal se debe prevenir, diagnosticar y tratar. El estudio de la incontinencia urinaria es un terreno productivo, en el que se está centrando la mirada de diferentes especialidades, pero en el que aún queda mucho por investigar, sobre todo en el apartado de técnicas diagnósticas. En este sentido, se considera la urodinamia como el estándar de referencia en el diagnóstico de la incontinencia, aun cuando se le atribuyen una serie de limitaciones (6-10). Es una técnica que se introdujo para la evaluación diagnóstica de cuadros neurológicos y que, conceptualmente, no tiene relación con la incontinencia de esfuerzo, donde existe un defecto funcional derivado del trastorno anatómico. Aunque en el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo originada por hipermovilidad uretral (que supone la mayoría de las Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 8 incontinencias urinarias de esfuerzo) se puede constatar la pérdida de orina asociado al esfuerzo, no disponemos de ningún parámetro urodinámico suficientemente específico de incontinencia de esfuerzo. Se precisa de otros medios diagnósticos que nos permitan objetivar de un modo dinámico la hipermovilidad de la uretra. Esta necesidad ha derivado en un desarrollo de las técnicas de imagen. En este sentido, la radiología fue pionera en el estudio dinámico de la uretra y cuello vesical durante el esfuerzo. Pero los inconvenientes metodológicos y de acceso de los procedimientos radiológicos, hicieron que una técnica sencilla como es la ecografía los haya ido desplazando. En la actualidad, se puede observar en tiempo real, el recorrido completo de la uretra al realizar un esfuerzo, obteniendo los mismos resultados sin necesidad de irradiar a la paciente. Los estudios sobre ecografía perineal y el avance en equipos de ultrasonidos la han revelado como una técnica reproducible y sencilla, que ha permitido afianzar un sistema único para valorar el estudio anatómico de la uretra. En nuestro Servicio, y como especialistas en Obstetricia y Ginecología, nos hemos encauzado en la aplicación en el suelo pélvico de la ecografía, que utilizamos de forma cotidiana en la atención a las pacientes en el resto de las prestaciones que oferta nuestra profesión. Así, y motivados por esta inquietud, en 2012 empezamos a aplicar en nuestra población lo que apoyaba la evidencia científica respecto a la utilidad de la ecografía en el estudio de los desgarros de canal del parto (valoración del esfínter anal y del músculo elevador del ano), y posteriormente, en la valoración de la incontinencia urinaria de esfuerzo. El proyecto inicial fue validar la técnica ecográfica en nuestra población, pero ejecutándola desde un punto de vista sencillo (al alcance de cualquier ginecólogo para el que la ecografía sea una herramienta familiar), así como valorar la concordancia con el estudio funcional urodinámico en las pacientes con incontinencia de esfuerzo. La consolidación de este Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 9 esfuerzo es la elaboración de esta tesis doctoral. Existe un amplio abanico de ventajas del uso de la ecografía, además de la posibilidad de permitir el estudio anatómico y dinámico de la uretra en la incontinencia de esfuerzo, como son:  Los ultrasonidos son inocuos, no irradian. Por tanto, puede repetirse la prueba las veces que se considere necesario en el seguimiento de la paciente.  El coste de la prueba es bajo, cualquier servicio de Ginecología puede disponer de ecógrafos, que no precisan ser de alta gama.  Buena reproductibilidad intra e interobservador.  Posibilidad de valorar la anatomía adyacente al aparato urinario, como estudio integral de la patología de suelo pélvico.  Posibilidad de controles postratamiento, objetivando tanto la corrección del defecto anatómico como la localización de las mallas suburetrales en la cirugía antiincontinencia. Existe una metodología muy variada en cuanto a qué variables ecográficas se deben medir y los puntos anatómicos de referencia. Hemos apostado, a partir de la evidencia científica publicada y de nuestra propia experiencia personal, por intentar aplicar las variables ecográficas más sencillas, pero significativas, en el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo por hipermovilidad uretral. Ha sido en extremo revelador poder ahondar en el conocimiento de la fisiopatología de la incontinencia a partir de los conocimientos ecográficos. Siendo espectadores directos de lo que acontece, observándolo a través de una pantalla, nos consideramos más motivados para hallar formas de solucionar y prevenir esta compleja enfermedad. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 10 2. FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN. La continencia es la capacidad del sujeto para retener la micción hasta el momento en que puede vaciar su vejiga en un lugar adecuado. Para el buen funcionamiento del tracto urinario inferior, se requiere de una compleja interacción corticoespinal cerebral además de la indemnidad de las estructuras anatómicas del sistema genitourinario. 2.1 Elementos anatómicos que van a constituir el soporte del suelo pelviano: 2.1.1 Pasivos:  Huesos pelvianos: Sacro, coccis, pubis e isquion.  Tejido conectivo: o Fascia parietal o Arco tendinoso del elevador del ano o Arco tendinoso de la fascia pelviana o Fascia visceral  Músculo elevador del ano: Coccígeo, ileococcígeo y pubococcígeo (puborrectal y pubovaginal).  Nervios: o Pudendo (S2, S3, S4) o Plexo sacro: nervio del elevador del ano (S3, S4). Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 11 Fig.6. Representación esquemática transversal del suelo pélvico femenino. Hemipelvis derecha, nivel más craneal. La porción medial del pubococcígeo está formada por el pubovisceral, que rodea el hiato genital alrededor de la uretra, vagina y canal anal. ICM: isquiococcígeo. PB: pubis. PVM: porción pubovisceral del elevador. PCM: músculo pubococcígeo. ICM: músculo iliococcígeo. OIM: músculo obturador interno. Hemipelvis izquierda: CM: músculo isquio-cocígeo. PM: músculo piriforme. Lammers K, Prokop M, Vierhout ME, Kluivers KB and Fütterer. “A pictorial overview of pubovisceral muscle avulsions on pelvic floor magnetic resonance imaging”. Insights Imaging (2013) 4:431–441 2.1.2 Activos: La efectividad de la continencia urinaria (parte anterior del suelo pelviano) dependerá de: 1) Uretra (11-14). Mide 35-40 mm de longitud. Está unida a la adventicia del tercio anterior de la pared vaginal, y descansa en el espacio retropúbico o de Retzius. En reposo contribuye a la continencia al estar formada por distintas capas que la mantienen cerrada. Estas capas, de fuera a dentro, son las siguientes: Esfínter estriado urogenital. Sus fibras son lentas (tipo I), se disponen rodeando la uretra y con su mayor extensión en los dos tercios medios. Esta musculatura tiene forma de herradura, especialmente en la parte proximal y distal de la uretra, donde la porción posterior la constituyen elementos fibrosos que forman parte del tejido conectivo de la cara anterior de la vagina. El estroma formado por fibras de colágeno dispuestas longitudinalmente; el músculo liso, dispuesto de forma circular a lo largo de toda la uretra; y el plexo vascular en la capa submucosa. El grado de llenado Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 12 vascular interfiere la presión uretral y puede afectar la continencia. La influencia sobre la presión uretral es pasiva, ya que al contraerse el músculo elevador, se vacían los vasos; la mucosa esta formada por un epitelio escamoso que cambia a epitelio transicional cerca de la base de la vejiga. La vejiga urinaria actúa de receptáculo, destinada a recoger la orina que llega por los uréteres, para su posterior excreción al exterior. Para contribuir a la continencia debe estar íntegra, tanto anatómica como funcionalmente. En la base de la vejiga está el trígono (triángulo cuyos vértices los forman las entradas de ambos uréteres y el orificio uretral interno), de cuya indemnidad depende en gran parte el buen funcionamiento vesical. La pared vesical se compone de tres capas: Serosa, que depende del peritoneo; muscular o detrusor, formada por fibras musculares lisas dispuestas en tres capas concéntricas. La capa exterior, constituida por fibras longitudinales, la capa media, formada por fibras circulares y la capa interior, formada por fibras longitudinales unidas entre sí (capa plexiforme). A nivel del trígono, las fibras se disponen transversalmente, formando un plano regular y homogéneo. Las fibras musculares del trígono se prolongan hacia el uréter y hacia el interior de la uretra y, por último la mucosa vesical cuya superficie externa se amolda exactamente sobre todas las desigualdades de su capa muscular, a la cual se une por una capa de tejido conjuntivo laxo. Se trata histológicamente de un epitelio transicional. La localización anatómica de la posición del cuello es de gran importancia. Debe mantenerse, según DeLancey, por el sistema de doble banda (14-16). La banda anterior (arco precervical, ligamento pubovesical o ligamento uretropelviano) la forman colágeno, elastina y fibras musculares lisas. Se dispone en dirección transversa entre los dos arcos tendinosos de la fascia pelviana en su parte anterior y se une a la pared vesical anterior, tejido periuretral y pared vaginal anterior. La banda posterior la forman fibras musculares que conectan el tejido periuretral y la pared vaginal al borde medial del músculo elevador. Así, el músculo elevador del ano forma una hamaca por debajo de la vagina y, a su vez, debajo de la uretra. La contracción del elevador desplaza anteriormente a la uretra y la comprime sobre la banda anterior y, así, Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 19 detrusor: y son sensibles a bajas dosis de norepinefrina, que causan relajación muscular. El principal neurotransmisor en el sistema parasimpático es la acetilcolina. Los estudios clínicos farmacológicos de la incontinencia se basan en las características del subtipo muscarínico, que se encuentran principalmente en la pared vesical. Su estímulo provoca la contracción del detrusor. La inhibición cortical de los reflejos locales periféricos permite almacenar la orina. El vaciado se inicia voluntariamente en el córtex cerebral y es coordinado por el centro pontino de la micción, localizado en el tallo cerebral. La pérdida de la inhibición cortical se traduce en síntomas clínicos, como la incontinencia urinaria o la disfunción de vaciado. El llenado y almacenamiento se realizan principalmente bajo el control parasimpático, con un circuito de retroalimentación simpático y somático. En condiciones normales, los receptores de tensión en la pared de la vejiga estimulan los impulsos aferentes parasimpáticos (nervio pelviano y plexo pelviano) y activan muchos reflejos espinales a través del nervio pudendo que provoca la contracción del esfínter uretral externo, aumentando así la resistencia uretral a la pérdida de orina; del plexo hipogástrico ya que la estimulación simpática (α receptores) provoca contracciones de la base de la vejiga y de la musculatura lisa de la uretra; la β mediación produce la relajación del detrusor y así aumenta el almacenaje de la orina. Hay muchos factores que influyen en el normal funcionamiento de la vejiga a lo largo de la vida de la mujer: estado hormonal, parto vaginal, enfermedades asociadas, medicaciones, edad, etc. Aunque ninguno de estos cambios puede causar clínicamente la disfunción del tracto urinario, pueden predisponer a ello. 3. DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA. La incontinencia urinaria (IU) es un síntoma que se define, según la International Continence Society (ICS), como cualquier pérdida involuntaria de orina. Esta definición es adecuada para epidemiológica estudios, pero puede usarse la definición anterior de ICS de "pérdida involuntaria de orina que Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 20 constituye un problema social o higiénico objetivamente demostrable". Se puede manifestar en diferentes circunstancias, con varios niveles de severidad y en relación con etiologías distintas. Afecta a un gran número de personas, la mayoría de ellas son mujeres. La IU es una disfunción, que se presenta tanto en personas sanas, como asociado a diferentes enfermedades y que responde a etiologías diversas. Constituye un problema clínico importante, tanto por su prevalencia, como por sus connotaciones psicosociales y económicas. 4. IMPORTANCIA Y PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA. MANIFESTACIÓN POR PARTE DE LA PACIENTE. La IU es un severo problema en la actualidad, pues afecta no solo a la salud física de la paciente, sino que acaba produciendo un deterioro social de su vida. No está asociada con un incremento de la mortalidad, pero sí posee un impacto en muchos otros aspectos de la salud de la paciente (17). En todo el mundo la IU es un problema común que afecta entre el 17% al 45% de las mujeres adultas. Precisar su prevalencia es difícil, ya que a menudo permanece indetectada e infratratada. Las pacientes pueden ser reacias a buscar soluciones sobre su incontinencia y síntomas urinarios debido a la vergüenza, la falta de conocimiento acerca de las opciones de tratamiento, y / o el miedo a la cirugía. La IU tiene un impacto en la salud entendida esta como la suma de elementos incluidos en diferentes esferas:  calidad de vida: aislamiento social, deterioro laboral y familiar (18).  morbilidad: infecciones perineales secundarias a la humedad (irritación, candidiasis), caídas y fracturas de personas con movilidad limitada. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 21  disfunción sexual: tanto la incontinencia coital, que puede afectar hasta un tercio de todas las personas incontinentes, como el miedo a episodios de escapes durante la actividad sexual, contribuyen a la disfunción sexual. La incontinencia de urgencia tiene mayor impacto negativo sobre la función sexual si se compara con las pacientes que sufren urgencia o frecuencia pero sin incontinencia (19). La IU, además, supone un alto coste sanitario, cuestión que se agravará en un futuro próximo, debido al envejecimiento de la población y el incremento de la esperanza de vida media en los países desarrollados. Su manejo debe implicar a médicos de familia, ginecólogos, médicos rehabilitadores y urólogos. En la última década, merced a la convicción de los ginecólogos, la IU ha pasado, de ser una patología ignorada por estos especialistas (que lo habían dejado en manos de los urólogos) a ser la base de una subespecialidad emergente, que ha ido tomando fuerza, y se conoce como estudio de la patología del suelo pélvico. Este cambio en la mentalidad del especialista ha propiciado que la entrevista sobre incontinencia con la paciente sea dirigida, y no esperar a que la paciente lo manifieste espontáneamente. Tradicionalmente, la mujer ha considerado, y así se le ha dado a entender desde el propio colectivo médico, que los síntomas de IU eran propios del envejecimiento o de la maternidad, y no cuadros tributarios de intervención médica. Por ello, debido a la vergüenza, tabúes sociales o falta de información sobre su tratamiento, consultaban solamente una minoría de las pacientes con IU. Se estima que solamente una cuarta parte de las pacientes consultaban buscando una solución. La actual toma de conciencia, por parte de las mujeres, de que es una patología que no debe minimizarse o normalizarse, y que puede tener solución, ha incrementado la demanda terapéutica, tanto en grupos Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 22 de edad avanzada como en jóvenes (la aceptación y tolerancia con esta situación que altera su calidad de vida no es la misma que la de generaciones previas), así como la puesta en marcha de medidas preventivas, sobre todo en el contexto de la gestación y sus consecuencias sobre el suelo pélvico. 5. FACTORES DE RIESGO. A tenor de la fragilidad de todos los compartimentos del suelo pelviano, la mayoría de los factores desestabilizadores que mencionaremos a continuación pueden afectar tanto a la pelvis anterior, como a la media, como a la posterior. Aunque ya se ha comentado que debemos acercarnos al suelo pélvico con visión integradora, teniéndolo como una verdadera unidad, donde cualquier lesión o reparación en alguno de los compartimentos afectará en mayor o menor grado a los demás, haremos especial hincapié en aquellos factores que influyan mayoritariamente en el compartimento anterior. Representación modificada del modelo e Bump y Norton realizado por la Dra. Miren Arrue Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 23 Gabilondo en su tesis doctoral: “Evaluacion de la incontinencia urinaria de esfuerzo en primigrávidas a término. Seguimiento a los 6, 12 y 24 meses postparto”. San Sebastián 2011 5.1 Factores predisponentes. Inherentes al propio individuo y no modificables.  Factores raciales, étnicos, o de calidad de síntesis del colágeno, sitúan a determinadas pacientes en la zona de mayor riesgo (20)  Enfermedades de baja incidencia, como son las lesiones mielodisplásicas o la extrofia vesical. 5.2 Factores iniciadores:  No evitables, como la cirugía radical pelviana o la radioterapia.  Parto vaginal. Es el más importante de todos. Clásicamente, se considera el parto vía vaginal como el factor etiológico principal que predispone a la incontinencia, creyendo que se incrementa el riesgo al aumentar la paridad. Esto se atribuye a la elongación o la avulsión de los músculos, ligamentos y nervios responsables de controlar el vaciado de la vejiga, que ocurriría durante el parto. Sin embargo, la evidencia científica, comparando grupos de pacientes que tienen partos vía vaginal, con aquellas que solamente han sido sometidas a cesárea, apoya que en la incontinencia persistente después del parto, el embarazo per se es el determinante más importante, con independencia de la vía del parto. El papel que juega el parto puede ser por lesión neurológica (ramas aferentes, nervios pudendos, pelvianos…), por daño muscular, o por lesión directa de los tejidos. Es el embarazo por sí mismo y factores hereditarios lo que predispone más a la incontinencia que el trauma del parto. El mismo embarazo ya puede provocar incontinencia de orina. La prevalencia de incontinencia en mujeres nulíparas es del 4%, y aumenta al 20% durante el primer embarazo. Las embarazadas con incontinencia o con mayor movilidad uretral durante el embarazo tienen más riesgo de incontinencia postparto. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 24 Fig.13. Modelo geométrico que sugiere daño muscular durante la segunda etapa del trabajo de parto, por excesivo estiramiento de partes del músculo, que van a lesionarse. El músculo pubovisceral (pubococcígeo), la zona más corta y medial del músculo elevador del ano, tenía el mayor ratio de estiramiento tisular. Regiones de los músculos liococcígeo, pubococcígeo y puborrectal alcanzaron relaciones de estiramiento máxima de 2,73, 2,50 y 2,28 respectivamente. Estos valores superan considerablemente el ratio de estiramiento máximo de 1,5 tolerado por el músculo estriado in vivo, en los animales no gestantes. Estos valores de estiramiento eran proporcionales al tamaño de la cabeza fetal. Este análisis reveló que la región del músculo lesionado con más frecuencia, el pubococcígeo, era la sometida a mayor grado de estiramiento. El grado de estiramiento máximo se encontró acabando la segunda etapa del parto, cuando la cabeza fetal coronaba. DeLancey JOL, Ashton-Miller JA. On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae. Ann Rev Biomed Eng 2009; 11: 163– 176. 5.3 Factores promotores: son los únicos que se pueden prevenir.  Edad. Las disfunciones del tracto urinario aumentan con la edad: la contractibilidad de la vejiga, su capacidad y la habilidad de posponer el vaciado disminuyen con el paso de los años. en Estados Unidos, según un estudio representativo, la IU se incrementa del 3,5% en mujeres de 20-20 años, a un 38% en las de ≥80 años (20-23). Lo favorecen los cambios anatómicos ligados al proceso del envejecimiento (Agency for Health Care Policy and Research urinary incontinence guideline 1996). Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 25  Obesidad. La obesidad aumenta el riesgo de incontinencia, tanto de esfuerzo como de vejiga hiperactiva, con independencia de la historia obstétrica (24,25).  El tracto urinario contiene receptores para estrógenos, y son sensibles a cambios hormonales. En la fase lútea, cuando los niveles de progesterona aumentan, disminuye la actividad de la musculatura lisa en el detrusor y en el esfínter uretral interno. Estos cambios son subclínicos. El hipoestrogenismo no es causa de disfunción del tracto urinario inferior, pero predispone a ello. En las menopáusicas con síntomas de incontinencia urinaria el tratamiento hormonal sustitutivo hace disminuir los síntomas irritativos de vaciado. Los estrógenos administrados solos no mejoran la clínica de incontinencia de esfuerzo en estudios randomizados, pero sí son efectivos combinados con α agonistas. Tanto el cuello vesical como la uretra son ricos en receptores αadrenérgicos, y su concentración aumenta con el estímulo estrogénico. A su vez, los estrógenos podrían mejorar la perfusión tisular, lo cual podría tener un papel importante en el mantenimiento de la presión de la uretra. Se han encontrado cambios citológicos postratamiento con estrógenos: aumento de la maduración, aumento del glicógeno, aumento del citoplasma en el epitelio del trígono, de la uretra y de la vagina.También influirían los estrógenos en el contenido de colágeno y su estructura. Se ha publicado un descenso de hasta el 40% en el contenido de colágeno de la piel en las pacientes incontinentes, cuando se las compara con las continentes (26).  Alcohol, cafeína, fármacos (diuréticos, antidepresivos y fármacos de acción sedante sobre el sistema nervioso central). Muchos fármacos actúan como factores promotores favoreciendo directamente la incontinencia (bloqueadores αadrenérgicos, cafeína, diuréticos…) o aumentando factores de riesgo (antiinflamatorios no esteroideos que producen estreñimiento, o inhibidores del enzima conversor de la Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 26 angiotensina que provocan tos irritativa).  Histerectomía. En cuanto a la histerectomía simple, no es causa de novo de incontinencia. En estudios prospectivos, con urodinamia pre y postoperatoria, se ha visto que esta asociación (histerectomíaincontinencia) es intrascendente (27,28).  Ejercicio intenso o de competición. El atletismo de élite, o profesiones que implican ejercicio físico prolongado.  El estreñimiento crónico.  Tabaco (tos crónica) e incontinencia de orina de esfuerzo o incluso de urgencia.  Patología neurológica asociada (Parkinson, esclerosis múltiple, hernia discal), enfermedades crónicas (diabetes, colon irritable). 5.4 Factores descompensadores: Situaciones o patologías como la diabetes mellitus, la insuficiencia cardiaca congestiva, la depresión, la disminución de la movilidad que impide llegar a tiempo al baño, la atrofia, algunos fármacos, como sedantes, etc. 6. CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA. La IU se puede clasificar de acuerdo con los síntomas que presenta la paciente. Muchas mujeres pueden presentar características de más de un tipo (29): IU de esfuerzo (IUE). Pérdidas de orina involuntarias en el contexto de un esfuerzo, ejercicios, y maniobras de Valsalva, tales como estornudar o toser. Aparece cuando la presión uretral es insuficiente, y es superada por la presión vesical en el momento de efectuar un esfuerzo físico que incremente la presión abdominal. (30-32). IU de urgencia (IUU). Pérdidas de orina involuntarias, asociada o Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 27 inmediatamente precedida por síntomas de urgencia. Es consecuencia de una contracción involuntaria del detrusor, que en condiciones normales, solamente se contrae cuando nosotros decidimos orinar. Se denomina hiperactividad del detrusor. Existe una sensación urgente de ganar de orinar, que escapa a su control. Puede ser secundaria a enfermedad neurológica (hiperactividad del detrusor neurógena) o idiopática. Otras causas: obstrucción uretral (estenosis, hipercorrección quirúrgica, etc.). IU mixta (IUM). La asociación de las anteriores. Vejiga hiperactiva. Incremento de frecuencia miccional y nocturia, asociada a urgencia, con o sin incontinencia. Se presume que se debe al mismo proceso fisiopatológico que la IU. 7. FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. El mantenimiento de la continencia durante el almacenamiento de la orina, depende del buen funcionamiento vesical y de que estén intactos los mecanismos de cierre uretral. La localización anatómica normal del cuello vesical permite soportar un incremento de la presión abdominal. La incontinencia de esfuerzo aparece en situaciones de aumento de la presión abdominal, en las que la presión en la vejiga excede la presión de la uretra, sin contracción del detrusor. Estas pacientes presentarían escapes de orina coincidiendo con el esfuerzo habitual. La mujer tiene un riesgo mayor de desarrollar este cuadro que el varón. Por un lado tiene una longitud uretral más corta, a lo que se suman otras situaciones que favorecen la incontinencia urinaria de esfuerzo (cirugía pélvica, daño neurológico, alteraciones del tejido conectivo, los esfuerzos repetidos y todo aquello que aumente la presión intraabdominal de forma continua). Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 28 Se han descrito dos mecanismos fisiopatológicos como causa de insuficiencia esfinteriana en la mujer: 7.1 Hipermovilidad uretral. La mayoría de las incontinencias de orina de esfuerzo son debidas a una hipermovilidad uretral. Tiene su base en la alteración de las estructuras anatómicas de vecindad, que se traduciría en una falta de apoyo de la uretra durante el esfuerzo. Con el mismo, se desencadena un movimiento de la pared vaginal anterior, que provoca que la uretra sea incapaz de soportar el incremento de la presión abdominal. Se conoce como incontinencia anatómica, incontinencia tipo II de Blsaivas, o incontinencia por uretra hipermóvil. 7.2 Déficit uretral intrínseco. Actualmente este cuadro se denomina déficit uretral intrínseco, frente a la pretérita terminología de insuficiencia esfinteriana. Encontramos ya referencias muy remotas de esta entidad, como las de Green en la década de los 60 (estudios por cistografía con cadena), o McGuire en la de los 80 (añade una situación en que la uretra está fija y el esfínter no es operativo) (33,34). Su etiología es la pérdida de función de los tejidos que contribuyen a la compresión extrínseca sobre la uretra. La uretra proximal está rodeada posteriormente por la vagina y el diafragma pelviano, cuya función es comprimirla ante un eventual aumento de la presión abdominal. La uretra también está rodeada en su porción proximal por el esfínter uretral, que proporciona el tono uretral activo y el movimiento de retención. También existen fibras longitudinales de músculo liso que ayudan a abrir la uretra durante el vaciado. La pérdida de función de las fibras estriadas y lisas provoca la incontinencia. Clínicamente, estas pacientes pierden orina a mínimos esfuerzos. El diagnóstico se realiza por pruebas funcionales, al detectar en el perfil uretral estático una presión de cierre uretral máxima igual o inferior a 20 cm. de agua. La mayoría de las IUE tienen su génesis en una hipermovilidad uretral, Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 35  La medida del volumen de orina residual. En resumen, la valoración urodinámica comprende el estudio de la función/disfunción del almacenamiento y evacuación de las vías urinarias inferiores. Posibilita la evaluación del ciclo miccional completo, representado por la función del músculo detrusor vesical y la uretra. La incontinencia urinaria, es esencialmente una alteración de la fase de llenado. Pero en ocasiones puede ser debida a una alteración de la fase de vaciado, como ocurre en los obstruidos crónicos o en la disinergia detrusoresfinteriana. La sistemática de trabajo debe comenzar con las pruebas más sencillas y menos invasivas, dejando los análisis más complejos para los casos en los que las pruebas simples no son suficientes para establecer un diagnóstico e iniciar un tratamiento específico. Las pruebas urodinámicas realizadas habitualmente, en orden creciente de complejidad, son las siguientes: 1. Flujometría urinaria (uroflujometría). 2. Cistomanometría. 3. Estudios de presión-flujo. 4. Perfil de presiones uretrales. 5. Electromiografía. 6. Videourodinamia. Es fundamental que las pruebas urodinámicas remeden los síntomas que presenta el paciente. En este sentido, hay que tener presentes las siguientes Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 36 consideraciones:  Un estudio que no reproduzca los síntomas del paciente, no es diagnóstico.  La falta de registro de una anomalía no descarta su presencia.  No todas las anomalías detectadas tienen importancia clínica (44). En nuestro estudio, la prueba funcional de referencia fue la cistomanometría, al tratarse de una población de pacientes con diagnóstico de sospecha de incontinencia urinaria de componente de esfuerzo, prioritario o exclusivo. No obstante, se exponen a continuación los diferentes tipos existentes. 8.4.1 Uroflujometría. Es la prueba urodinámica que nos habla del patrón de vaciado. Sin embargo, de ella pueden obtenerse datos indirectos de la fase de llenado. La uroflujometría mide el flujo de orina evacuado por la uretra durante la micción. Dicho flujo es consecuencia de la interacción entre la contracción del detrusor y la resistencia causada por la uretra. El flujo es el volumen de orina (mililitros) evacuado en la unidad de tiempo (segundos). Se mide en ml/s.Para registrar la uroflujometría, la paciente debe poder orinar cómodamente, es decir, sentada y en privado. El flujo de la orina es producto de la contracción del detrusor y de la resistencia uretral, modificado a veces por la presión abdominal. Se crea una curva donde se calcula el flujo máximo, flujo medio, tiempo de flujo y tiempo de vaciado. Además de estas variables, es necesario cuantificar el volumen de orina residual. No hay valores absolutos de corte, pero se considera anormal un flujo medio inferior a 10 ml/segundo, o un flujo máximo inferior a 15 ml/segundo, o un volumen de orina residual superior a 100 ml. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 37 La curva del patrón normal, aumenta rápidamente al principio para enlentecerse hacia el final, con mínimas fluctuaciones. Varía en función de la edad, el volumen, la presión de transmisión y la existencia de prolapso genital (a pesar de que el 70% de las mujeres con prolapso vacían bien). Fig.14. Morfología de la curva en una uroflujometría normal. El área bajo la curva se corresponde con el volumen miccional (V). Los parámetros valorados por la uroflujometría, según la nomenclatura de la International Continence Society (ICS), son los siguientes:  Flujo máximo (Qmáx): se define como el valor máximo del flujo alcanzado durante la micción.  Volumen miccional (V): es el volumen total evacuado por la uretra durante la micción.  El volumen miccional más el residuo postmiccional constituyen el volumen vesical total.  Tiempo de flujo (TQ): es el tiempo durante el cual hay flujo urinario.  Tiempo de vaciado: es el tiempo total de la micción, incluyendo las pausas si el flujo es discontinuo. Cuando el flujo es continuo, su valor Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 38 es idéntico al del tiempo de flujo.  Flujo medio (Qave): supone el resultado de dividir el volumen miccional entre el tiempo de flujo (ml/s).  Tiempo de flujo máximo (TQmáx): es el tiempo que transcurre hasta alcanzar el flujo máximo.  Volumen a flujo máximo: constituye el volumen de orina evacuado hasta que se alcanza el flujo máximo. El Qmáx está influenciado por la edad, el sexo y el volumen inicial evacuado.  Las mujeres normales tienen flujos más altos, para un volumen evacuado dado, que los hombres de edad similar. Es probable que se relacione con una menor resistencia del tracto de salida.  En general, se acepta que los volúmenes evacuados por debajo de 150 ml generan patrones de flujo y parámetros imprecisos. Con volúmenes mayores de 150 ml, se alarga el músculo detrusor y se consigue un óptimo rendimiento. Sin embargo, por encima de 400 ml su eficacia disminuye, siendo menores las cifras del Qmáx. Debido a estas variaciones individuales de los flujos, conviene realizar al menos dos uroflujometrías en el mismo paciente. No debemos basarnos nunca en una sola flujometría para tomar decisiones terapéuticas. 8.4.2 Cistomanometría. Es el estudio gráfico de los cambios de presión vesical con el llenado (valorando la relación presión/volumen) y tras unos tests de provocación. Sirve para valorar la función del detrusor, su sensibilidad, su distensibilidad (acomodación), su capacidad, así como detectar la presencia de contracciones no inhibidas. Es capaz de diferenciar entre incontinencia de orina de esfuerzo y vejiga hiperactiva. Se basa en la medición de la presión vesical durante la fase de llenado. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 39 Consiste en el registro simultáneo de la presión vesical y la presión abdominal durante la fase de llenado vesical. Es considerada la pieza fundamental de la evaluación urodinámica. Eventualmente se realiza el electromiograma de forma simultánea. Relaciona los cambios de presión en la fase de llenado vesical con el aumento de volumen (concepto de distensibilidad). La medición de la presión vesical se hace mediante un catéter intravesical tipo transductor de agua, que conduce la presión de una columna de líquido. Se utiliza un catéter vesical de 8 a 12 Charrière (habitualmente de 9 Ch) provisto de dos canales: uno para el llenado vesical y otro para la medición de la presión. Fig.15. Esquema del procedimiento de cistomanometría. En su realización hay que valorar los siguientes parámetros subjetivos:  Primera sensación de llenado.  Primer deseo miccional: puede diferirse voluntariamente. Suele aparecer en torno a los 200 ml.  Deseo miccional fuerte: suele indicar la capacidad vesical máxima.  Urgencia miccional: es el deseo de apremio urinario.  Dolor: siempre es anormal, tanto durante el llenado como durante la micción. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 40 En la cistomanometría se registran las siguientes presiones:  Presión vesical (transductor intravesical): presión total en el interior de la vejiga.  Presión abdominal (transductor rectal): presión alrededor de la vejiga.  Presión del detrusor o presión sustraída: se calcula restando la presión abdominal de la presión vesical. Dicha sustracción es realizada de forma automática por el equipo. La presión del detrusor es el componente de la presión vesical creado por las fuerzas activas y pasivas de la pared vesical. (Pdet = Pves – Pabd). La tos y los cambios de postura son estímulos muy importantes para objetivar inestabilidades vesicales. En condiciones normales, no suelen existir contracciones involuntarias del detrusor a pesar de la provocación mediante estos estímulos. Esta situación se define como detrusor estable. Acomodación vesical. La acomodación vesical, también denominada distensibilidad o complianza (C), se define como el cambio en la presión vesical para un cambio dado en el volumen. Se calcula al dividir el incremento de volumen (dV) entre el aumento de presión del detrusor (dPdet) asociado con aquel incremento. Se expresa en ml/cmH2O. (C = dV/dPdet) En condiciones normales, la vejiga muestra una buena acomodación. Es decir, incrementos importantes de volumen se traducen en aumentos pequeños de presión, a pesar de un llenado rápido. Para un volumen vesical de 300-500 ml de repleción, la acomodación normal se sitúa en torno a 30-50 ml/cmH2O. Se considera hipoacomodación, es decir, disminución de la distensibilidad vesical, valores por debajo de 15-20 ml/cmH2O. Traduce una rápida elevación de la presión para bajos aumentos de volumen. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 41 Contracciones no inhibidas del detrusor Durante la fase de llenado vesical no deben producirse contracciones del detrusor, en condiciones normales. Cualquier elevación de la Pdet, que ocurra de forma espontánea o tras maniobra de provocación (tos o cambio postural), se denomina contracción no inhibida (CNI). Se trata de una contracción involuntaria del detrusor. Se denomina detrusor hiperactivo a aquel detrusor que se contrae, ya sea de manera espontánea o con maniobras de provocación durante la cistomanometría, mientras el paciente intenta inhibir la micción. Existen dos tipos de hiperactividad: I. Hiperactividad neurogénica del detrusor (anteriormente denominada hiperreflexia del detrusor): cuando hay evidencia objetiva de una enfermedad neurológica (lesión medular, accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante, etc). La contracción involuntaria durante el llenado es debida a alteraciones de los mecanismos de control nervioso. II. Hiperactividad idiopática del detrusor (anteriormente denominada Inestabilidad del detrusor o vejiga inestable): la presencia de contracciones no inhibidas no se asocia a alteraciones neurológicas, sino que es de etiología desconocida. Sin embargo, la ausencia de inestabilidad documentada en una cistomanometría no descarta su presencia. Hasta un 40% de las personas con incontinencia urinaria de urgencia no muestran inestabilidad vesical en una cistomanometría. El concepto de detrusor hipoactivo no debe introducirse en la fase de llenado, ya que es un término que hace referencia a la fase de vaciado, y a la capacidad del detrusor de contraerse para conseguir el vaciado vesical. Cuando la hipoactividad es debida a alteración neurológica, se denomina detrusor arrefléctico. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 42 La fluoroscopia o las técnicas radiológicas con contraste, se han utilizado simultáneamente con la urodinamia para el estudio del funcionamiento vesical. La videocistouretrografía registra la presión intravesical y la transrectal, obteniendo imágenes del suelo de la pelvis y de la relación entre la uretra y la vejiga. La cistomanometría tiene una serie de limitaciones ya que a veces, es imposible reproducir durante la prueba lo que ocurre en la realidad (la sintomatología de la paciente). Fig.16.a. Estudio de cistomanometría normal. Fig.16.b. Estudio de cistomanometría con CNI. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 43 8.4.3 Estudio Presión-Flujo. Constituyen las pruebas urodinámicas que miden simultáneamente la presión vesical y el flujo miccional durante la fase de vaciado). Valora el flujo miccional y la presión vesical ejercida para obtener ese flujo. Sirve para precisar más el diagnóstico de la uroflujometría, es decir, define exactamente el trastorno de vaciado que hemos detectado. Su objetivo es valorar la existencia o no de obstrucción infravesical, así como diferenciarla de la disminución de la contractilidad del detrusor. Se utilizan catéteres para registrar simultáneamente la presión abdominal, la vesical (detrusor) y el esfínter (electromiografía). Detectamos de esta manera los casos de obstrucción uretral, detrusor hipoactivo y disinergia vesico-esfinteriana. Los elementos necesarios para los estudios presión-flujo son los mismos que los usados para la cistomanometría. La diferencia fundamental es que esta última evalúa la fase de llenado, mientras que los estudios de presión-flujo valoran la fase de vaciado. 8.4.4 Perfil uretral. Se trata de medir la resistencia uretral a través del cálculo de la presión de la uretra y de su longitud funcional. Es el registro de la presión intraluminal a lo largo de la longitud de la uretra. Mide la presión en cada punto de la uretra del paciente, así como la transmisión de la presión abdominal a la uretra. 8.4.5 Tests neurofisiológicos Permiten un mayor conocimiento de la fisiopatología. Aunque la urodinamia sea la prueba principal para el diagnóstico, es insuficiente a la hora de identificar con certeza el nivel de la lesión neurológica, y es en este punto donde los estudios electrofisiológicos juegan un papel fundamental.  Electromiografía. Es un método electrofisiológico para evaluar los potenciales bioeléctricos que se generan durante la despolarización de Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 44 la musculatura estriada y proporciona la posibilidad de valorar la integridad neuromuscular de la musculatura pelviana y esfinteriana.  Estudios de conducción nerviosa. Se estudia el nervio pudendo y los nervios perineales. Proporciona la posibilidad de medir el tiempo a que viaja el impulso a través del nervio al ser estimulado a través de la respuesta del músculo. Permite distinguir distintos tipos de lesión neuronal. 8.5 Diagnóstico por la imagen Nos ofrecen la posibilidad de situar en el espacio los distintos órganos, cuestión fundamental para confirmar la estática pélvica en el estudio del correcto funcionamiento de todas las estructuras que constituyen la pelvis.  Ecografía. Posibilita explorar la anatomía uretrovesical y de las estructuras colindantes, tanto en situación de reposo como durante el esfuerzo. Se caracteriza por ser inocua y de fácil ejecución. Por todo ello es una técnica que ya forma parte del arsenal diagnóstico, una realidad del presente en la valoración de la patología del suelo pélvico. Como se trata del eje técnico de esta tesis doctoral, se analizará detenidamente, más adelante, como apartado específico.  Uretrocistografía retrógrada. Consiste en la instilación de contraste yodado en vejiga, a través de una sonda colocada en uretra. Para localizar la uretra, se puede utilizar un catéter flexible o una cadena de cuentas metálicas. De esta manera se sabe exactamente donde está la unión uretrovesical. Se procede a practicar las placas en proyección lateral tanto en reposo como invitando a la paciente a realizar maniobra de Valsalva y de retención. Posibilita realizar un estudio anatómico y dinámico del aparato urinario bajo. o Son signos indirectos de vejiga hiperactiva: dificultad en la instilación o rebosamiento, a escaso volumen de repleción, o Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 51 En función de cuál sea nuestra región de interés, se pueden medir diferentes variables a partir de ese plano: distancia desde cuello vesical a eje de la sínfisis, ángulo uretrovesical posterior, distancia pubouretral, etc. No hay consenso entre las variables a medir entre los autores. En la interpretación anatómica dinámica (tanto al esfuerzo como en el movimiento de retención), el plano de inicio es el mismo que en reposo, y nos limitaremos a describir cómo se comporta la uretra en la micción, el esfuerzo y en los movimientos de retención. Fig.19 Utilizamos la imagen en dos pantallas, con planos en vista mediosagital estándar; la imagen de la izquierda tomada en reposo, la derecha en máximo esfuerzo (Valsalva). (46)  Anatomía ecográfica estática. Las estructuras se reconocen en función de su ecogenicidad (ver imagen izquierda en reposo. Fig.19): o Sínfisis púbica. Estructura cartilaginosa que articula ambas ramas del pubis. Al no estar formada por hueso, hay poca atenuación acústica posterior. Este dato será de gran utilidad para localizar con exactitud un plano central y evitar imágenes lateralizadas. El pubis, al ser una estructura ósea, se identifica hiperecogénica y con ausencia de sombra acústica posterior, en los planos laterales parasagitales respecto al estándar. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 52 o Ligamento arcuato. Es una estructura ligamentosa que une las dos ramas del pubis por la cara inferior. La pista para su localización sería la asociación íntima con algún vaso del espacio de Retzius. Esto facilitaría su localización, al localizar imágenes anecoicas de origen vascular. Si no concurriera tal vascularización, con un suave movimiento anteroposterior del traductor localizaremos un plano de clivaje que permita identificar con claridad el ligamento, que no se desplaza y diferenciarlo del espacio de Retzius (que se desplaza). o Espacio de Retzius. Es un espacio anatómico virtual y que ecográficamente es heterogéneo. En su interior se identifica algún vaso anecoico. Este espacio está comprendido entre la zona del esfínter uretral, el pubis y la vejiga. o Uretra. La uretra femenina mide unos 3 centímetros en su trayecto pélvico (visible por ecografía), añadida a 1 centímetro en el plano perineal. La unión de ambos trayectos describe una concavidad anatómica superior por debajo de la sínfisis. El aspecto ecográfico de la uretra revela dos ecogenicidades diferenciadas: una zona interna muy hipoecogénica, que correspondería a la coaptación de las dos caras de la mucosa y luz uretral, y la región externa, del esfínter uretral, de mayor ecogenicidad, alargada, que envuelve la uretra con un radio exterior próximo a 1 centímetro. Se puede reconocer con facilidad en el corte longitudinal. En cuadros de vejiga hiperactiva, el grosor del esfínter es mayor que en los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo. En la parte más distal al transductor, se visualiza el cuello vesical. Es importante valorar su apertura, pues en condiciones normales Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 53 debe estar cerrado. En pacientes con buena transmisión ultrasónica, se puede evaluar con claridad la diferencia entre las fibras esfinterianas y musculares vesicales. Fig.20. Dietz, HP. Atlas of pelvic floor ultrasound. ©Ed Springer-Verlag London Limited 2008. (46) o Vejiga urinaria. Tradicionalmente es un órgano cómodo de identificar por ecografía, por su contenido anecoico (orina) y por su localización centrada en la pelvis. Los límites de la pared vesical, tienen un grosor variable, que dependen, en condiciones de normalidad, de su estado de repleción. Su pared es muy ecogénica. Si los meatos ureterales están eyaculando, es posible ver una turbulencia a ambos lados del trígono vesical (mejor con el uso de Doppler color), que se encuentran en la zona de la pared vesical posterior que continúa desde la uretra.  Anatomía ecográfica dinámica. o Micción. La uretra se separa de la sínfisis del pubis, se abre el cuello vesical y el trayecto uretral, que en reposo era hipoecogénico, se convierte ahora en anecoico, por el paso de la orina por su luz. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 54 o Ejercicio de retención. Por acción del músculo elevador del ano acaece el efecto contrapuesto: se cierra el cuello vesical y la uretra se acerca al pubis. La teoría de hamaca de DeLancey explica este efecto que produce el músculo elevador. o Maniobra de Valsalva, o esfuerzo. En condiciones normales solamente deberíamos advertir un leve descenso del cuello vesical, asociado a mínimo desplazamiento uretral craneocaudal y anteroposterior. El ángulo uretrovesical posterior debería de mantenerse estable. El cuello vesical debería permanecer cerrado. 9.3 Vía óptima de abordaje ecográfico (47). Desde los inicios de la aplicación de la ecografía en suelo pélvico, ha surgido una cantidad ingente de trabajos de investigación, pero sin homogeinización de las circunstancias de estudio, tales como la vía de acceso, condiciones en las que se realiza la prueba, qué variables medir, etc. Sin embargo, si nos limitamos a las publicaciones posteriores al año 2010, observamos una metodología más homogénea, avalada en su mayor parte por la evidencia aportada por el Dr. Dietz en su amplia trayectoria en la investigación sobre suelo pélvico. Existe un amplio abanico, todas con sus ventajas e inconvenientes, así como unas condiciones óptimas para su uso y diferentes resultados, dependiendo de las medidas empleadas. Se han descrito un total de 6 vías de acceso:  transparietal  introital  perineal  transvaginal Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 55  transrectal  intrauretral Pero a su vez, se combinan con el transductor utilizado:  de baja frecuencia (3,5 MHz)  de alta frecuencia (6-7 MHz)  de muy alta frecuencia (20 MHz). Dicho transductor puede ser además:  Lineal (alta o baja frecuencia)  Curvilíneo o convexo (muy alta, alta o baja frecuencia)  Sectorial (alta frecuencia) -actualmente en desuso-. Así, se han llegado a publicar un total de 9 combinaciones y formas de realizar la ecografía uretrovesical en función de la vía de acceso y del transductor empleado.  transparietal lineal (baja frecuencia).  perineal lineal (baja frecuencia).  perineal convexo (baja frecuencia).  introital convexo (alta frecuencia).  transvaginal convexo (alta frecuencia).  transvaginal lineal (alta frecuencia).  transrectal convexo (alta frecuencia).  transrectal lineal (alta frecuencia).  intrauretral convexo (muy alta frecuencia). Las recomendaciones actuales, finalmente, se ciñen a la ecografía translabial, que a su vez puede ser transperineal o transintroital, dependiendo del tipo de transductor (46,48): Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 56  Vía transperineal (sonda convexa de 3.5-5MHz, de uso generalmente para vía transabdominal). Se utilizan transductores de baja frecuencia.  Ventajas  Escasa distorsión del comportamiento uretral  Bien tolerada por la paciente.  Permite el estudio anatomo-funcional.  Posibilidad de estudiar ecográficamente la musculatura, con buena reproductibilidad.  Inconvenientes  No permite el estudio urodinámico simultáneo. Fig.21.  Vía introital (sonda convexa de 5-7.5 MHz, de uso general en la vía transvaginal). Se utilizan transductores de alta frecuencia, por tanto, se obtienen unas imágenes de mejor definición. Se coloca el transductor en el introito vulvar, a nivel del meato uretral. Es importante evitar que el transductor se deslice hacia la vagina.  Ventajas  Calidad de las imágenes.  Bien tolerada por la paciente.  Apenas hay artefactos que impidan la correcta visión.  Permite realizar de manera satisfactoria el estudio anatomofuncional con mínima distorsión. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 57  Válida para el control postquirúrgico.  No afecta a la técnica el estado de la vagina (atrofia, prolapso, estenosis postradioterapia…).  Buen plano de referencia con el pubis.  Durante el esfuerzo el transductor puede quedar fijo (a diferencia de la vía transvaginal y transrectal que debe de desplazarse con el empuje de los tejidos).  Inconvenientes  El transductor puede producir mucha presión, distorsionando la relación del cuello vesical y desplazando vejiga. Aunque esto depende mucho del operador, con la experiencia se alcanza la percepción de la mínima presión de apoyo en el introito.  No hay estudios que cuantifiquen el efecto urodinámico del transductor sobre la uretra. Fig.22 9.4 Condiciones de realización de la prueba (47). A diferencia de la ecografía ginecológica, estática por definición, el estudio de la incontinencia es dinámico, como lo es el mismo mecanismo de la micción y la fisiología de la continencia. De la relación entre vejiga y uretra, así como del movimiento del cuello vesicla, depende el juicio diagnóstico. El movimiento uretral está influenciado por una serie de factores exógenos. Hay que considerar el efecto que pueden tener: Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 58  El cateterismo vesical  El volumen de repleción vesical  La posición anatómica de la paciente  La intensidad de la fuerza transmitida durante el esfuerzo  Los diferentes observadores  Cateterismo vesical. En los inicios de la ecografía pélvica, el recurso de cateterismo vesical sistemático tenía un doble objetivo: como localizador del cuello vesical, al visualizar el globo de la sonda, y para poder controlar el volumen de llenado. La calidad de los transductores de alta frecuencia de los que disponemos actualmente, capaces de definir con gran precisión el trayecto uretral y la existencia de embudización uretral, lo han convertido en una anécdota del pasado. Tiene otro inconveniente comprobado por electromiografía, que aumenta temporalmente la actividad muscular del esfínter, se trata de contracciones de los músculos del suelo pélvico.  Repleción vesical. Según Mouritsen, analizado por vía transvaginal con transductor convexo, el volumen vesical no afecta a la distancia sínfisiscuello vesical. El autor recomienda realizar la prueba a volumen confortable. Para Hol, no hay diferencias en la posición del cuello al comparar a 250ml. y a capacidad máxima.  Posición anatómica. La sedestación y la bipedestación incrementan la presión de cierre uretral respecto al decúbito, en las pacientes continentes. Esto es debido a la posición del cuello vesical fuera del alcance de los mecanismos de transmisión. Se prefiere, entonces, la posición de decúbito supino por ser más cómoda para la paciente y para el operador (mayor reproductibilidad de la prueba). Además permite un posible estudio urodinámico simultáneo, y el descenso del cuello vesical Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 59 no se modifica significativamente cuando se compara con la bipedestación.  Intensidad de la fuerza durante el esfuerzo. La presión, contrario a lo que uno pudiese asumir, es mucho menos importante (Mulder et al, 2012). La gran mayoría de las mujeres, incluso aquellas de edad avanzada, pueden generar presiones sobre 80 cm H2O. Esto implica que, aparte del tiempo, la maniobra de Valsalva no requiere de mayor estandarización. 9.5 Valoración de los resultados (47). Se pueden valorar parámetros no cuantitativos, como la presencia de embudización del cuello vesical durante la maniobra de Valsalva, que se relaciona con incompetencia del cuello vesical. Fig.23. Embudizacion. Apertura de cuello vesical, con evidente diferencia entre la imagen de reposo (A) y la de esfuerzo (B). BN, cuello vesical. Cassadó J, Pessarrodona A, Tulleuda R, Cabero L, Valls M, Quintana S, Rodríguez-Carballeira M. Introital ultrasonography: a comparison of women with stress incontinence due to urethral hypermobility and continent women. BJU Int. 2006 Oct;98(4):822-8. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 60 Existen descritas un gran número de variables de medición cuyo objetivo es valorar el comportamiento de la unión uretrovesical o el propio cuello vesical. Se pueden encontrar en las diferentes metodologías, 4 posibilidades de valoración de la situación del cuello vesical: o sin puntos de referencia fijos, o en relación con un punto fijo (sínfisis púbica), o en relación con un eje fijo, o en relación con un eje de coordenadas  El inconveniente que plantean las medidas sin puntos de referencia fijos es la inexactitud y la dependencia de la habilidad del observador, así como de la vía de abordaje.  La presencia de un punto o un plano anatómico de referencia fijo, como es la sínfisis del pubis, nos aporta precisión. Pero sin perder de vista que la pelvis femenina es tridimensional a la hora de localizar el cuello vesical.  Si aplicamos un eje fijo que a su vez cruce un plano en el que se incluye el cuello vesical se obtiene mayor beneficio. De esta manera, partimos de la sínfisis púbica como elemento estático, referencia anatómica para estudiar el comportamiento del cuello vesical. Se evalúan las variables en relación a una línea imaginaria que atraviesa la sínfisis por la mitad en su plano sagital, o por una que transcurra por su borde anteroinferior. Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 67 musculares de contracción rápida, y después las de contracción lenta. La paciente, al notar la contracción muscular debe adherirse voluntariamente a ella para conseguir el resultado codiciado. 10.3 Técnicas de modificación de conducta Son técnicas conductistas, entre las que destaca tratar de programar las micciones de la paciente, con el objetivo de alcanzar un intervalo miccional de 3 horas, sin que aparezcan episodios de incontinencia urinaria ni urgencia miccional. Esto se consigue iniciando la programación de la micción a intervalos muy cortos (según su horario miccional habitual), para progresivamente alargarlos. Es especialmente relevante en pacientes con inestabilidad vesical o con vejiga hiperrefléxica. Otras técnicas: regulación de la ingesta de líquidos, ajustes en la medicación coadyuvante, la mejora de la movilidad general de la paciente, la abolición de barreras arquitectónicas, etc. 10.4 Vaciado vesical Se utiliza en los cuadros de retención urinaria. El cateterismo vesical (permanente o intermitente), la expresión de la vejiga o la inducción del reflejo miccional pretenden conseguir el vaciado de la vejiga. 10.5 Tratamiento quirúrgico Es el escalón final en el tratamiento de la incontinencia urinaria con componente de esfuerzo. Ante una paciente que, habiendo realizado adecuadamente un tratamiento rehabilitador, se considera que ha fracasado, nos veremos abocados a un tratamiento quirúrgico. Su objetivo es corregir la hipermovilidad uretral. Hay múltiples técnicas descritas con resultados variables. En la última década, merced al desarrollo de nuevas mallas suburetrales, que presentan menor complejidad en su colocación, y mayor rapidez en la recuperación postoperatoria, se están consiguiendo mejores Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 68 resultados terapéuticos en relación con la continencia. Técnicas quirúrgicas:  Colposuspensión o intervención de Burch (50). Con la colposuspensión lo que se pretende es suspender de nuevo la uretra proximal mediante el anclaje de la fascia endopelviana a un soporte potente como puede ser el ligamento de Cooper. Actualmente solo está indicada en los casos de incontinencia de orina por déficit uretral intrínseco.  Técnicas de agujas. Existen muchas descritas y tienen la particularidad de que la suspensión de la uretra se realiza con hilos que atraviesan la fascia endopelviana sin disección previa, mediante agujas-guía (Raz, Pereyra, Gittes, Stamey…). Los resultados a largo plazo no son buenos.  Técnica de bandas o cabestrillo (51). En estos momentos, se reduce a la utilización de 2 bandas sintéticas: el TVT (tension-free vaginal tape) y el TOT (tension free trans obturator tape). El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo ha ido variando en el tiempo, y en este momento la porción suburetral de la uretra media es determinante en cualquier estrategia que busque la corrección quirúrgica en su tratamiento. El procedimiento denominado TVT para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo se basa en la teoría integral, según la cual la falta de soporte en la uretra media por los ligamentos pubouretrales, y el deterioro de la función e inserción de los músculos pubococcígeos, provocan el descenso y apertura de la uretra predisponiendo a las pacientes a presentar incontinencia urinaria de esfuerzo. Desde que U. Ulmsten y P. Petros describieron la técnica TVT por primera vez en 1996, sus resultados han sido corroborados en publicaciones posteriores y a muy largo plazo. Los buenos resultados de curación, 85%, se mantienen hasta los 60 meses de seguimiento. Como variante para el emplazamiento suburetral retropubiano, Delorme ideó el abordaje alternativo por vía Introducción Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 69 obturatriz en 2001 (52). El TOT (tension free trans obturator tape) consiste en colocar una malla suburetral, pasándola, por ambos lados, a través del orificio obturador. Las ventajas son:  Disminución del tiempo operatorio y de ingreso de la paciente.  Disminución de complicaciones: evita la apertura del espacio de Retzius, reduciendo la probabilidad de lesión de víscera hueca, hemorragias y hematomas en dicho espacio.  Hace innecesaria la realización de cistoscopia intraoperatoria ya que la cinta se ubica en un plano inferior a la vejiga.  Inyectables parauretrales. Consiste en la inyección peri o intrauretral de un material que evite la incontinencia. Este material puede ser de distintos tipos: colágeno, teflón, carbón pirulítico, grasa, etc. Están indicados en la incontinencia de esfuerzo por déficit uretral intrínseco, o en casos de hipermovilidad uretral en los que la paciente no sea operable o tenga contraindicación quirúrgica. La tasa de éxito es modesta. HIPÓTESIS Hipótesis Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 71 11. HIPÓTESIS.  La utilización de la ecografía transperineal o introital de suelo pélvico, con evaluación de parámetros dinámicos (deslizamiento uretral, embudización uretral con maniobra de Valsalva) y estáticos (grosor de la pared del detrusor), permitiría establecer un diagnóstico diferencial en la etiología de la incontinencia urinaria de esfuerzo tributaria de cirugía y un factor pronóstico del resultado de la misma.  Su resultado podría complementar a los estudios funcionales preoperatorios en el diagnóstico final de la incontinencia urinaria de esfuerzo. 12. OBJETIVOS. OBJETIVO PRINCIPAL. 1. Demostrar que la ecografía transperineal con evaluación de datos dinámicos y estáticos sencillos permitirá el diagnóstico diferencial en la incontinencia urinaria de esfuerzo. 2. La ecografía transperineal permitirá establecer un pronóstico más ajustado al resultado de la cirugía antiincontinencia. OBJETIVOS SECUNDARIOS. 1. Concordancia entre los resultados ecográficos y las variables urodinámicas en la fase pre y postoperatoria. 2. Correlación entre los resultados ecográficos postoperatorios y la satisfacción obtenida y calidad de vida de la paciente. 3. Correlación entre los resultados ecográficos postoperatorios y el resultado de la cirugía (curación, persistencia y/o inestabilidad de novo). JUSTIFICACIÓN Justificación Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 73 JUSTIFICACIÓN. El tipo de IU femenina más frecuente es la de esfuerzo (IUE). Y en su etiología, destaca la que resulta de una hipermovilidad uretral (HU) frente a la deficiencia esfinteriana intrínseca (DEI). El estudio funcional de la incontinencia, en general, ha sido posible merced a la urodinamia. En la última década, se ha logrado acceder al estudio de la uretra mediante una técnica no invasiva, la ecografía, de uso cotidiano en la labor diaria de un ginecólogo. Por tanto, se han ido desechando otras pruebas complementarias radiológicas, que ponían de manifiesto este defecto anatómico uretral, pero a expensas de irradiar a la paciente y depender de la actuación de otros especialistas, lo que prolonga el estudio inicial, tanto en su diagnóstico como tratamiento. La literatura internacional sobre uroginecología en los últimos 10 años se ha centrado en el verdadero papel de la ecografía perineal. Los estudios de ultrasonido han proliferado, pero sigue existiendo poca información sobre los valores normales, y aún encontramos cierta confusión sobre la metodología y las diferentes mediciones. La ecografía se ha convertido en un procedimiento de diagnóstico indispensable en uroginecología. Las vías transperineal, introital y endoanal son las más recomendadas, y los resultados son tanto cualitativos como cuantitativos. De forma sencilla se puede determinar la localización del cuello de la vejiga y la unión vesicouretral, establecer comparaciones pre y postoperatorias, y su uso se deriva aplicaciones clínicas e investigaciones científicas (53). El problema clásico de la ecografía perineal en el estudio de la IU femenina, es la variabilidad de los estudios publicados, que dificulta la interpretación y extrapolación de resultados. Difieren en las vías de acceso y transductores (que depende en gran medida de si el especialista es urólogo o ginecólogo) y la metodología de las diversas mediciones. La fisiopatología de la HU es una pérdida de sostén de la uretra y, por ende, una imposibilidad para el correcto funcionamiento del mecanismo de la Justificación Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 74 continencia. Una pequeña proporción de las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo deben su sintomatología a una DEI, pudiendo estar en este caso los tejidos de sostén uretral indemnes. En la última década, las pacientes con HU han evidenciado un revolucionario impacto en sus tasas de curación debido a la aparición de las bandas libres de tensión. El porcentaje de éxito curativo se aproxima al 80% en la mayoría de las series publicadas. Sin embargo, las tasas de curación en el grupo de tratamiento de IUE debida a un DEI son mucho menores. Además, a este segundo grupo de pacientes se suma un porcentaje superior de aparición de IU de novo tras la cirugía, lo cual empobrece aún más el resultado terapéutico. La posibilidad de hallar un dato que pudiera establecer la sospecha de DEI a priori, permitiría al especialista establecer un pronóstico más ajustado a la realidad, de forma que la información a la paciente sería más concreta, se ajustarían sus expectativas de curación y el grado de frustración e insatisfacción disminuirían ante un resultado quirúrgico subóptimo. La prueba fundamental en el diagnóstico de estas pacientes ha sido tradicionalmente el estudio urodinámico, que nos permite establecer el diagnóstico diferencial entre HU y DEI. Los parámetros básicos analizados son la acomodación y la sensibilidad vesical (valoración de un posible componente de urgencia o inestabilidad vesical). De esta manera, una vez establecido el diagnóstico de IUE, podemos establecer un pronóstico en su curación. La prueba urodinámica implica una mayor complejidad técnica: disponer de aparataje, formar a personal especializado tanto para su realización como para la interpretación de resultados, lo que deriva en una prolongación del tiempo de espera antes de programar la actitud terapéutica con la paciente. Objetivar la HU, objetivo clásico de numerosos estudios clínicos y radiológicos, mediante una técnica sencilla, accesible, inocua y cómoda para la paciente, como es la ecografía, revolucionaría tanto la rapidez en el diagnóstico como la elección del tratamiento óptimo. Sustituiría a pruebas como fueron el test de Quick en el diagnóstico clínico, o a las propias pruebas funcionales. La ecografía puede incluirse como herramienta diagnóstica de primera Justificación Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 75 elección en el estudio tanto preoperatorio como postoperatorio de pacientes diagnosticadas de IU de esfuerzo. El éxito de la indicación y el resultado de la intervención se puede prever desde la base de parámetros ecográficos sencillos como son la HU y la presencia de engrosamiento vesical, igualando o incluso superando al estudio urodinámico. La valoración del deslizamiento uretral mediante ecografía transperineal (prueba complementaria sencilla, accesible para un ginecólogo, cómoda para la paciente, indolora y reproducible) se propone como técnica de elección para establecer el diagnóstico clínico de HU y descartar la DEI. Las variables ecográficas dinámicas (deslizamiento uretral, embudización uretral con maniobra de Valsalva) y estáticas (grosor de la pared del detrusor) son capaces de discriminar a aquellas pacientes cuyo componente de incontinencia urinaria de esfuerzo se debe a una HU y no a DEI. Por tanto, en nuestra población, seríamos capaces de prever el éxito de la cirugía antiincontinencia en la paciente con diagnóstico de IUE, con independencia del diagnóstico funcional urodinámico. Esto es aplicable tanto a la reducción/desaparición de la clínica de incontinencia como a la aparición de incontinencia de urgencia de novo. En nuestro Servicio, desde hace 3 años, la motivación por la ecografía en el terreno de las disfunciones del suelo pélvico nos ha dirigido entre otros apartados, al estudio de la HU en la IUE. Siendo tan dispares las vías de utilización, nosotros hemos optado por la vía transperineal con transductor convexo, desde una base práctica:  Está disponible en prácticamente todos los servicios de ginecología para valoración tanto obstétrica como ginecológica,  Buen ángulo de visión del plano pelviano, abarcando todas las estructuras anatómicas tanto en posición de reposo como durante la maniobra de Valsalva. Esa inmersión en el mundo del papel de la ecografía en la paciente incontinente, nos ha llevado a realizar un estudio prospectivo observacional potente. Nos hemos centrado en el subgrupo de pacientes aquejadas de IU con componente de esfuerzo y tributarias de cirugía, que nos permitiera valorar la Justificación Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 76 utilidad de la ecografía en las pacientes intervenidas. Así, para facilitar aún más su posible aplicación clínica, se han estudiado variables sencillas de medir, intentado comparar los resultados de la ecografía antes y después de la cirugía antiincontinencia, y su relación con los datos clínicos y funcionales en las pacientes con diagnóstico de IUE (con o sin componente de urgencia) a las que se coloca un cabestrillo suburetral. Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 83 orina o la sensación dolorosa. Tras realizar maniobras de Valsalva en la posición inicial y comprobar la adecuada transmisión de las presiones a los transductores colocados se procede a incorporar a la paciente, y volver a practicar maniobras que incrementen la presión abdominal, anotando la presencia o ausencia de escapes. Fig.28. Preparación para cistomanometría. Tal como se refirió, el resultado de la prueba urodinámica es interpretado e informado siempre por la misma persona. El juicio diagnóstico urodinámico se hace atendiendo a la clasificación de la Sociedad Nacional de Continencia (ICS) (38). Una vez se establece el diagnóstico clínico y urodinámico de incontinencia urinaria de esfuerzo o incontinencia urinaria mixta, y reúne criterios para una intervención antiincontinencia, se programa para la misma y se incluye en el estudio. Las pacientes son reclutadas en el momento de concluir su diagnóstico y Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 84 siempre que se indique tratamiento quirúrgico (malla TOT). Inmediatamente se cita en la Unidad de Ecografía para la valoración de imagen preoperatoria. El tratamiento puede ser exclusivamente quirúrgico, o puede tener añadido otros, tales como instilación de toxina botulínica o corrección de prolapso de órganos pélvicos. METODOLOGÍA DE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA: La Unidad de Ecografía y Diagnóstico Prenatal del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias está acreditada por la Sección de Ecografía de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Dispone de cinco salas de exploración, dotadas de ecógrafos Voluson Expert 780, General Electric, 2D y 3D/4D, conectados a la red digital del Complejo Hospitalario. Todas las imágenes de las exploraciones realizadas en la Unidad, tanto ginecológicas como obstétricas, son transferidas a un servidor central, quedando almacenadas en la historia clínica informatizada de cada paciente (software Drago), donde pueden ser consultadas con todas las garantías que confiere la ley de protección de datos del paciente. Las exploraciones se realizaron utilizando el ecógrafo Voluson Expert 780 General Electric, con dos transductores: 4-8 Hz para uso transperineal, y 5-9 Hz para vía introital. Se ajustaron los preset de Suelo Pélvico los estándares referidos por el Dr. Dietz en su Atlas de ecografía pélvica, disponiendo de cineloop y posibilidad de grabación de video cuando la paciente realiza el esfuerzo. La paciente, en posición ginecológica y semisentada. Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 85 Fig 29 Voluson Expert GE Fig.30. Transductores Fig.31. Transductores o Via introital: el transductor, protegido por una funda, y con bastante gel de transmisión en superficie, se apoya sobre el área de la apertura vaginal, a nivel del orificio uretral externo, con el eje mayor del transductor alineado con el eje longitudinal de la paciente. La presión ejercida es la mínima necesaria para obtener una imagen con buena Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 86 resolución; el exceso de presión puede desplazar la vejiga. El transductor se desplaza desde el plano mediosagital de partida, en planos paralelos longitudinales hacia izquierda y derecha. o Vía transperineal: el transductor, protegido por una funda, con gel de transmisión sónica en su superficie, se apoya sobre la vulva, ajustando el eje mayor de la sonda con el anteroposterior de la paciente. Se localizan los puntos de referencia anatómicos del plano mediosagital de la pelvis femenina. Fig.32 Imágenes cortesía de Nelinda Pangilinan, Manila. http://sydney.edu.au/medicine/nepean/research/obstetrics/pelvic-floorassessment/Pelvic_Floor_Assessment/Ultrasonido_2D.html. o Plano de exploración ecográfico estandarizado: visualizamos las estructuras más craneales en la zona superior de la imagen, y las caudales, en la zona inferior. En el lado izquierdo de la pantalla, las estructuras anteriores, observando de izquierda a derecha: sínfisis del pubis y disco interpúbico, uretra-vejiga, canal vaginal suburetral y recto. La sistemática de las mediciones se ajustó a los estándares establecidos Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 87 en la literatura. Se realizan inicialmente en situación de reposo, y posteriormente la valoración dinámica, durante la maniobra de incremento de presión abdominal. Se valoran las variables (descritas en el siguiente apartado de metodología de variables ecográficas preoperatorias):  Adecuada repleción vesical.  Presencia o ausencia de deslizamiento uretral.  Existencia de embudización de cuello vesical durante la maniobra de Valsalva. Se almacenaron e imprimieron las imágenes de todas las mediciones de cada paciente. Esto da la posibilidad de una eventual reevaluación por parte de cualquier otro explorador, del plano de captura y análisis de los parámetros. Todos los datos demográficos, clínicos, urodinámicos y ecográficos se recogieron de forma prospectiva en una hoja diseñada al uso, siendo transferidas, al final de cada sesión, a una base de datos Excel. 5.2. PERIODO PERIOPERATORIO. Se procedió a la inclusión habitual de la paciente en lista de espera quirúrgica. El procedimiento quirúrgico se ajustó a lo ya establecido en la Unidad, en función de que se tratase de una cirugía exclusivamente antiincontinencia o bien asociada a instilación de toxina botulínica, colpoplastia o una combinación de todas las técnicas. En una paciente de bajo riesgo anestésico, se sigue habitualmente un programa en régimen ambulatorio (Unidad de Cirugía sin Ingreso). En otros casos, por indicación del Servicio de Anestesia, requieren ingreso de al menos veinticuatro horas. METODOLOGÍA DE LA COLOCACIÓN DE MALLAS. La cirugía antiincontinencia ha sido llevada a cabo siempre por dos cirujanos expertos miembros de la Unidad de Suelo Pélvico. Siempre se ha usado el Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 88 mismo tipo de malla: TOT (tension free transobturator tape) de polipropileno macroporosa, con monofilamento: Sistema Gynecare TVT Obturador de Ethicon, Johnson & Johnson. La malla se coloca bajo la uretra media y el anclaje ha sido transobturatriz con técnica dentro fuera (In-out) (52). La mayoría de las cirugías han sido realizadas con anestesia regional. Fig.33. Dispositivo TOT Ginecare. Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 89 Fig.34. Técnica in-out. Fig.35. Fotos de cirugía de mallas. 5.3. PERIODO POSTOPERATORIO.  Tras seis meses de la cirugía, en los cuales la paciente había tenido al menos dos citas en la Unidad de Suelo Pélvico para la evaluación clínica de su evolución y aparición de posibles complicaciones postoperatorias, se programaron nuevas citas para exploración ecográfica y valoración urodinámica.  La metodología de la exploración ecográfica y urodinámica fue idéntica a la seguida en la valoración preoperatoria. En la visión mediosagital, tanto por vía transperineal como introital, se localizó la malla suburetral, que se Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 90 observa como una imagen lineal de mayor ecogenicidad que la uretra y tejidos circundantes. Se añadieron las variables postoperatorias en la valoración ecográfica: o Posición de la malla, tanto respecto a su localización en la longitud de la uretra, dividida en tercios, como desde la malla a la luz uretral (límite entre la línea de pared más ecogénica y la luz uretral hipoecoica), medida en mm. o Morfología de la malla de tensión suburetral, en reposo en la pantalla izquierda, en máximo esfuerzo en la pantalla derecha (reubicando el transductor para volver a adquirir el plano mediosagital que se ha desplazado con el Valsalva). Se clasificaba como “plana” si su apariencia era una línea paralela a la pared uretral, y “en C” si realizaba una curvatura de concavidad dirigida hacia la uretra. De esta forma, la combinación reposoesfuerzo podría resultar: plana-plana, plana-C, C-C. o La cuantificación ecográfica de orina residual postmiccional como dato indirecto de exceso de tensión en la malla. Se invitaba a la paciente, una vez finalizada la exploración, a realizar una micción en idénticas condiciones que en su domicilio, y se volvía a realizar la ecografía, midiendo los tres diámetros vesicales doble pantalla ecográfica (a la izquierda la visión sagital y a la derecha la visión transversal de plano vesical) (54). Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 91 Fig.36. Malla suburetral TOT en visión 2D y 3D. 6. VARIABLES DEL ESTUDIO. 6.1. Variables demográficas:  Edad, expresada en años.  Índice de masa corporal (IMC). El IMC se utiliza para clasificar el estado ponderal de la persona, y se calcula a partir de la fórmula peso (kg)/talla en metros2. Se trata de un cálculo común tanto para hombres como mujeres. Clasificación:  <18,5: peso insuficiente  18,5-24,9: normopeso  25-26,9: sobrepeso grado I  27-29,9: sobrepeso grado II (preobesidad)  30-34,9: obesidad tipo I Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 92  35-39,9: obesidad tipo II  40-49,9: obesidad tipo III (mórbida)  >50: obesidad de tipo IV (extrema)  Estado hormonal: si la paciente se considera o no menopáusica.  Paridad: todas las pacientes tuvieron al menos un embarazo y parto o cesárea 6.2. Variables clínicas preoperatorias:  Diagnóstico clínico establecido previo a la realización de pruebas complementarias funcionales o técnicas de imagen: paciente normal (continente), incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta.  Cirugía asociada: cirugía exclusivamente antiincontinencia, o bien asociada a instilación de toxina botulínica, histerectomía o corrección de prolapso genital.  Resultado del test de esfuerzo realizado en consulta: positivo o negativo.  Resultado del test de Bonney, realizado en consulta: positivo o negativo. Orienta al diagnóstico diferencial entre hipermovilidad uretral y deficiencia intrínseca del detrusor.  Necesidad o no de tratamiento anticolinérgico antes de la cirugía.  Valoración de los test de calidad de vida y severidad de la incontinencia: test de Sandvik.  Establecido como prueba estándar en la Unidad de Suelo Pélvico (habida cuenta de los pocos test validados en España) en base a su sencillez y comprensión por parte de la paciente. Lo validó en castellano y para la población española la Dra. Montserrat Espuña (39,41,42). Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 99 Estado hormonoal MENOP 0 No 1 Sí Diagnóstico clínico DXCLN 0 Normal 1 Incontinencia urinaria de esfuerzo 2 Incontinencia urinaria de urgencia 3 Incontinencia urinaria mixta Cirugía asociada CXASO 1 Histerectomía 2 Colpoplastia 3 Toxinas CLÍNICAS PREOPERATORIAS Fecha Test de esfuerzo TESFc Positivo/negativo Test Bonney TBONc Positivo/negativo Test Sandvik TSc Numérica Resultado estudio urodinámico ESTURc Presión del detrusor a máxima capacidad PREDTc Numérica Mm Hg Presión de fuga con Valsalva PREFVc Numérica Mm Hg Capacidad máxima CAPMXc Numérica ml Sensibilidad SENSc 0: normal 1: aumentada 2: disminuida Acomodación ACOMc Numérica cm H2O Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 100 Diagnóstico urodinámico DXUROc 0 Normal 1 Incontinencia urinaria de esfuerzo 2 Incontinencia urinaria de urgencia 3 Incontinencia urinaria mixta Tratamiento anticolinérgico previo a la cirugía TXCOLc 0 no 1 sí ECOGRÁFICAS PREOPERATORIAS Fecha Engrosamiento pared vesical GRPARc 0 No 1 Sí Numérica mm Deslizamiento uretral DLZURc Numérica (mm) Deslizamiento uretral DLZURp 0 No 1 Sí Embudización uretra con Valsalva EMBUDc 0 No 1 Sí Diagnóstico ecográfico DxECO 0 Normal 1 Incontinencia urinaria de esfuerzo 2 Incontinencia urinaria de urgencia 3 Incontinencia urinaria mixta Diagnóstico clínico-ecográfico DxCLINECO 0 Normal 1 Incontinencia urinaria de esfuerzo 2 Incontinencia urinaria de urgencia 3 Incontinencia urinaria mixta Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 101 CLÍNICAS POSTOPERATORIAS Test Sandvik TSp Numérica Resultado estudio urodinámico ESTURp Presión del detrusor a máxima capacidad PREDTp Numérica Mm Hg Capacidad máxima CAPMXp Numérica ml Sensibilidad SENSp 0 Normal 1 Aumentada 2 Disminuida Acomodación ACOMp Numérica cm H2O Diagnóstico urodinámico DXUROp 0 Normal 1 Incontinencia urinaria de esfuerzo 2 Incontinencia urinaria de urgencia 3 Incontinencia urinaria mixta Urgencia de novo URGNOV 0 No 1 Sí Tratamiento anticolinérgico TXCOLp 0 No 1 Sí ECOGRÁFICAS POSTOPERATORIAS Repleción vesical adecuada REPVEp 0 No 1 Sí Orina residual patológica (>100 ml) RESIDP 0 No 1 Sí Engrosamiento pared vesical GRPARp 0 No 1 Sí Numérica (mm) Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 102 Deslizamiento uretral DLZURp 0 No 1 Sí Deslizamiento uretral DLZURp Numérica (mm) Embudización uretra con Valsalva EMBUDp 0 No 1 Sí Situación banda libre de tensión SITUAC 0 No valorable 1 Incorrecta 2 Correcta Morfología de la banda libre de tensión MORF 0 No valorable 1 Plana 2 Forma de C Diagnóstico ecográfico DxECO 0 Normal 1 Incontinencia urinaria de esfuerzo 2 Incontinencia urinaria de urgencia 3 Incontinencia urinaria mixta Diagnóstico clínico-ecográfico DxCLINECO 0 Normal 1 Incontinencia urinaria de esfuerzo 2 Incontinencia urinaria de urgencia 3 Incontinencia urinaria mixta 7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. La limitación mayor es la pérdida de pacientes, ya que el estudio se centra en una población seleccionada por una patología y tratamiento específicos, que anualmente no supera los setenta y cinco casos. Las Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 103 pérdidas de seguimiento se describieron anteriormente. 8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS. Los datos fueron recogidos en papel y posteriormente introducidos en una base de datos diseñada al efecto en el programa Microsoft Excel 2010. Tras una depuración exhaustiva se procedió a la exportación de los mismos al programa MedCalc versión 15.11 (MedCalc Software bvba, Ostende, Belgica) con el que se ha realizado el análisis estadístico. La normalidad de las variables cuantitativas fue establecida con la prueba de D'Agostino-Pearson. Si la variable sigue una distribución normal fue descrita por su media [desviación estándar (DE)] y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). En aquellos casos donde la variable no siguió una distribución normal, la variable fue descrita por su mediana (IC 95%).Por su parte, las variables cualitativas fueron descritas mediante frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher o razón de verosimilitud, dependiendo de sus condiciones de aplicación. Para estudiar las diferencias entre medias, se utilizaron los test estadísticos paramétricos y no paramétricos exigidos por las condiciones de aplicación: t de Student o test de Wilcoxon de dos colas para muestras pareadas; la t de Student o U de Mann-Whitney de dos colas, para muestras no-pareadas (para la comparación de 2 grupos); ANOVA o H de Kruskal-Wallis (para más de 2 grupos). Para cuantificar la relación existente entre los valores preoperatorios y postoperatorios de las diferentes variables cuantitativas se utilizó un modelo de regresión logística lineal. Para el análisis de la regresión lineal se utilizó el coeficiente de determinación R2, la recta de regresión y la pendiente de la recta. Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 104 Se realizaron curvas características operativas de receptor (COR) [en inglés, Receiver Operating Characteristic (ROC)] para analizar la sensibilidad y especificidad de diferentes variables de estudio (Presión del detrusor, Presión de acomodación, Capacidad vesical máxima y Deslizamiento uretral) con el fin de diferenciar, por un lado entre incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria mixta y por otro lado entre normalidad e incontinencia urinaria. Se calculó el área bajo la curva, su error estándar y el intervalo de confianza del 95%. El punto óptimo de las curvas ROC que proporciona la mejor discriminación (el punto situado más cercano a la parte superior izquierda del gráfico) se determinó para la Presión del detrusor, Presión de acomodación, Capacidad vesical máxima y Deslizamiento uretral. Para establecer el diagnóstico diferencial entre incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria mixta, a partir de la sensibilidad y especificidad determinadas por el punto óptimo, se calcularon las razones de probabilidad (en inglés, likelihood ratios, LR) positiva y negativa, así como los valores predictivos positivos y negativos. Para establecer el diagnóstico diferencial entre normalidad e incontinencia urinaria, se estableció una especificidad fija del 80% y se realizaron los cálculos de sensibilidad, punto óptimo, razones de probabilidad positiva y negativa y valores predictivos positivos y negativos, para esa especificidad fijada. Variables demográficas con un efecto potencial sobre el resultado quirúrgico, como la edad y el índice de masa corporal, fueron categorizados y agrupados según el valor de su mediana, en pacientes con valores ≤ a su mediana y pacientes con valores > de su mediana. El índice Kappa se utilizó para evaluar el grado de acuerdo entre los diferentes métodos diagnósticos utilizados (diagnóstico urodinámico, diagnóstico ecográfico y diagnóstico ecográfico + clínico). Además, con objeto de establecer una comparación entre los diferentes métodos Pacientes y métodos Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 105 diagnósticos, se clasificaron las pacientes en función de su diagnóstico. Esta información se utilizó para elaborar diagramas de Venn. 9. ASPECTOS ÉTICOS, PROTECCIÓN DE DATOS DE LOS SUJETOS PARTICIPANTES. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los requerimientos expresados en la Declaración de Helsinki (revisión de Seúl, octubre de 2008), así como la legislación vigente en España, Orden Ministerial SAS/3470/2009, relativa a la realización de estudios observacionales. El tratamiento, la comunicación y la cesión de datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustó a los dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. El estudio no ha generado ningún riesgo para el paciente, ya que su diseño observacional y prospectivo no implica intervención alguna diferente de la práctica clínica habitual del médico responsable de la paciente, ni a la prescripción de ningún fármaco que no estuviera ya indicado desde la Unidad de Suelo Pélvico, ni a incorporar ningún procedimiento terapéutico distinto de los indicados previamente y según las características de la paciente. El beneficio que recibe la paciente se debe a las condiciones propias de su tratamiento quirúrgico, que es independiente del estudio, y que forma parte de la práctica habitual del profesional responsable de la paciente. El presente estudio asegura que el registro de datos de los pacientes se ha realizado de forma anónima y disociada, y se han entregado los documentos de consentimiento informado utilizados habitualmente para las pruebas funcionales urodinámicas y para la realización de la cirugía. RESULTADOS Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 107 ESTUDIO ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO EN FASE PREOPERATORIA. 1 Tamaño de la muestra. Se incluyeron inicialmente en el estudio un total de 71 pacientes, de las cuales finalizaron el estudio completo 65, por lo tanto, fueron excluidas seis pacientes. Tres no fueron intervenidas por deterioro físico, reevaluación y tratamiento con toxina botulínica exclusivamente y la tercera, por diagnóstico ecográfico de masa intrasvesical que, finalmente, se correspondió con una neoplasia maligna de vejiga. Dos pacientes no acudieron a realizar los estudios postoperatorios. A una paciente, tras la cirugía, hubo que retirarle la malla en las primeras 24 horas por presentar un cuadro de rechazo. 2 Datos Demográficos y Clínicos. 2.1 Diagnóstico clínico. Todas las pacientes tenían diagnóstico de incontinencia urinaria (IU); de esfuerzo el 27,7% (18 casos) o mixta el 72,3% (47 casos). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Diagnóstico clínico NORMAL IUE IUM IUU Figura 39. Diagnóstico clínico de las pacientes incluidas en el estudio (histograma de frecuencias). IUE= Incontinencia urinaria de esfuerzo; IUM= Incontinencia urinaria mixta; IUU= Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 108 Incontinencia urinaria de urgencia. 2.2 Edad de las pacientes. La edad media [desviación estándar (DE)] de las pacientes estudiadas fue de 51,4 (9,7) años (rango 37-75 años), con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) de 48,9 – 53,8 años. 2.3. Índice de masa corporal (kg/m2). El índice de masa corporal (IMC) medio (DE) fue de 27,9 (4,5) kg/m2 (sobrepeso grado II o preobesidad), con un intervalo de confianza del 95% de 26,8 – 29,1 kg/m2. La mediana (95% IC) de la población fue de 27,8 (25,5 – 28,8) kg/m2. 2.4. Estado estrogénico. En cuanto al estado hormonal, 37 pacientes (56,9%) eran menopáusicas en el momento del diagnóstico, por tanto, el 43,1% de las pacientes eran premenopáusicas. No menopausia Menopausia Figura 40. Estado estrogénico de las pacientes incluidas en el estudio. Todas las pacientes tenían como antecedentes al menos un embarazo y parto o cesárea. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 115 ESTUDIO ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO EN FASE POSTOPERATORIA. 5. Variables Clínicas 5.1. Test de Sandvik. A continuación se describe el test de Sandvik postoperatorio de los diferentes pacientes incluidos en el estudio. El 58,5% de las pacientes tuvieron un valor del test de Sandvik de cero (38 pacientes); 19 pacientes (29,2%), tuvieron una valor comprendido entre 1 – 2; siete pacientes (10,8%) tuvieron un valor comprendido entre 3 – 6 y una paciente tuvo un valor superior a seis, pero inferior a ocho.Ninguna paciente tuvo un valor superior a ocho. Figura 48. Test de Sandvik postoperatorio de los pacientes incluidos en el estudio (histograma de frecuencias). Los valores postoperatorios del test de Sandvik presentaron una media (DE) de 1,0 (1,6) y un intervalo de confianza del 95% de 0,6 – 1,4. Su mediana (95% IC) fue de 0,0 (0,0 – 1,0). Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 116 5.2. Urgencia de novo. Se identificaron cinco pacientes (7,7%) que desarrollaron cuadro de urgencia miccional de novo, frente a las 60 (92,3%) que no la presentaron. 5.3. Tratamiento con anticolinérgicos. Del total de la muestra, quince pacientes (23,1%) asociaron tratamiento anticolinérgico una vez en fase postoperatoria. Las cincuenta pacientes restantes (76,9%) no lo precisaron. 6. Variables urodinámicas postoperatorias. 6.1. Presión del detrusor (cm H2O). La mediana (95% IC) de la presión del detrusor postoperatoria en la población a estudio fue de 33,0 (32,0 – 43,8) cm H2O. 6.2. Capacidad máxima de la vejiga (ml). La media (DE) de la capacidad vesical máxima fue de 317,0 (52,4) ml, con un intervalo de confianza del 95% de 304,1 – 330,0 ml. 6.3. Sensibilidad. La sensibilidad vesical durante la cistomanometría postoperatoria fue normal en 50 pacientes (76,9%), se encontraba aumentada en 15 (23,1%) y ninguna pciente mosro una disminución. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 117 Figura 49. Distribución de la sensibilidad en el postoperatorio (histograma de frecuencias). 6.4. Acomodación. La acomodación vesical durante la fase de llenado en la cistomanometría resulto normal en 60 pacientes (92,3%) y disminuida en cinco (7,7%). Figura 50. Distribución de la acomodación postoperatoria (histograma de frecuencias). 6.5. Presión de acomodación (cmH2O). En la población total, la mediana (95 IC) de la presión de acomodación fue de 47,0 (43,1 – 55,8) cm H2O. 6.6. Diagnóstico urodinámico. La distribución diagnóstica se modificó tras la cirugía, incrementando el porcentaje de normalidad de un 7.7% (5 pacientes) a un 83,1% (54 pacientes). En el periodo preoperatorio se objetivaron 39 casos de IUE, que tras la cirugía quedaron reducidos a dos. De los 21 pacientes con diagnóstico previo de IUM, solamente en un caso persistió el cuadro tras el tratamiento quirúrgico. Aparece un nuevo subgrupo, el de la IU de urgencia, que suponen ocho pacientes (12.3%), de las cuales cinco fueron IUE que desarrollaron urgencia de novo, y tres eran IUM en las que se corrigió el componente de esfuerzo, y persistió el Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 118 de urgencias. La interpretación de la prueba funcional urodinámica postoperatoria clasificó a la población en normal, 54 pacientes (83,1%); dos pacientes (3,1%) con IUE, una pciente (1,5%) con IUM y ocho pacintes con IUU (12,3%). Figura 51. Diagnóstico urodinámico postoperatorio (histograma de frecuencias). IUE= Incontinencia urinaria de esfuerzo; IUM= Incontinencia urinaria mixta; IUU= Incontinencia urinaria de esfuerzo. 7. Variables ecográficas postoperatorias. 7.1. Repleción vesical. Se consiguió una repleción adecuada en el 100% de las pacientes. 7.2. Presencia de orina residual. La estimación ecográfica de volumen residual fue positiva en nueve pacientes (13,8%), objetivando un adecuado vaciamiento vesical postmiccional inmediato en las restantes 56 (86,2%). 7.3. Grosor de la pared vesical. En la fase postoperatoria, no apareció ninguna paciente en la que se objetivara engrosamiento de la pared vesical. El 100% de las pacientes presentaba una medida de pared vesical dentro de la normalidad, no encontrando un grosor vesical medio superior a 5 mm en ninguna de ellas. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 119 7.4. Deslizamiento uretral. En el postoperatorio, existía hipermovilidad uretral en dos pacientes (3,1%), siendo este hallazgo negativo en 63 (96,9%). La mediana (95 IC) del deslizamiento uretral (mm) en el postoperatorio fue de 4,0 (2,0 – 4,0 mm). Figura 52. Hipermovilidad uretral postoperatoria (histograma de frecuencias). 7.5. Embudización. Se evidenció la existencia de embudización de cuello vesical con maniobra de Valsalva en nueve pacientes (13,8%), estando ausente en 56 (86,2%). Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 120 Figura 53. Embudización preoperatoria (histograma de frecuencias). 7.6. Situación y localización respecto a la longitud y distancia a la luz uretral. La situación de la malla fue valorable en el 100% de las pacientes, siendo perfectamente identificada en el plano 2D mediosagital estándar, tanto por vía introital como transperineal. Se valoró la situación como correcta en 63 pacientes (96,9%) e incorrecta en 2 (3,1%). Se localizaron 63 mallas en tercio medio, o unión de tercio medio con distal uretral, lo que supone un 96,9% de la población. En tercio proximal, dos pacientes (3,1%). En 62 pacientes (95,4%) la distancia entre la malla y la luz uretral es al menos entre 3 y 5 mm, siendo ésta inadecuada en tres casos (4,6%), de los cuales dos mallas estaban situadas a más de 5 mm y una a menos de 3 mm de la luz uretral . 7.7. Morfología de la malla en visión bidimensional. En todas las pacientes fue valorable la imagen sagital de la malla, tanto en reposo como en esfuerzo máximo de maniobra de Valsalva, hallando la vía transperineal más adecuada que la introital, para discriminar la morfología plana de la forma en “C”, y describir la excursión uretral durante el esfuerzo. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 121 7.8. Morfología en reposo. La morfología fue plana en 44 pacientes (67,7%) y en “C” en 21 pacientes (32,3%). 7.9. Morfología en Valsalva. En Valsalva la morfología fue plana en 23 pacientes (35,4%), siendo la morfología en “C” en 42 pacientes (64,6%), sumando las 21 mallas que partían de esta forma en reposo, y las 21 que la adquirían realizando el incremento de presión abdominal. ESTADÍSTICA ANALÍTICA 8. Curvas Características Operativas del Receptor (COR), Razones de Probabilidad y Valores Predictivos. 8.1. Diagnóstico diferencial entre IUE e IUM Para analizar las capacidades de las diferentes variables urodinámicas (presión del detrusor, capacidad vesical máxima y presión de acomodación) y ecográficas (deslizamiento uretral) para establecer un diagnóstico diferencial entre IUE e IUM, se han calculado curvas COR (en inglés, Receiver Operating Characteristic, ROC) de las diferentes variables. Estudiamos el grupo de pacientes en las que la prueba funcional estableció patología, descartando los cinco diagnósticos de normalidad. El grupo, de 60 pacientes, se dividía en: 39 pacientes diagnóstico de IUE y 21 pacientes con diagnóstico de IUM. El área bajo la curva (95% IC) se ha calculado para la presión de detrusor, capacidad máxima de l avejiga, presión de acomodación y deslizamiento uretral. Se consideró estadísticamente significativa para la capacidad máxima de la vejiga, la presión de acomodación y el deslizamiento uretral; p=0,0384; p=0,0328 y p=0,0114, respectivamente (tabla 1). La sensibilidad, especificidad, razón de probabilidad positiva (LR+), razón de Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 122 probabilidad negativa (LR-), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo, para diferenciar entre IUE e IUM, de las diferentes variables urodinámicas y ecográficas están representadas en la tabla 2. Tabla 1. Área bajo la curva de las diferentes variable urodinámicas y ecográficas de estudio. Abreviaturas: EE= Error estándar; IC= Intervalo de confianza; PD= Presión de detrusor; CMV= Capacidad máxima de la vejiga; PA= Presión de acomodación; DU= Deslizamiento uretral. Variable Área EE IC 95% P PD 0,59 0,08 0,46 – 0,72 0,2461 CVM 0,66 0,08 0,52 – 0,77 0,0384 PA 0,66 0,07 0,52 – 0,77 0,0328 DU 0,70 0,08 0,57 – 0,81 0,0114 Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. Tabla 2. Sensibilidad, especificidad, razón de probabilidad positiva (LR+), razón de probabilidad negativa (LR-), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo de las diferentes variables urodinámicas y ecográficas. Abreviaturas: EE= Error estándar; IC= Intervalo de confianza; PD= Presión de detrusor; CMV= Capacidad máxima de la vejiga; PA= Presión de acomodación; DU= Deslizamiento uretral. PD CMV PA DU Criterio ≤ 41 cmH2O ≤ 265 ml ≤ 70,6 cmH2O ≥11 mm Sensibilidad 57,1% 71,4% 76,2% 81,0 Especificidad 66,7% 64,1% 69,0% 59,0 LR+ 1,71 1,99 1,86 1,97 LR0,64 0,45 0,40 0,32 VPP (IC 95%) 62,7% (42,2% – 80,4%) 66,5 (47,7% – 82,2%) 65,0% (47,1% – 80,3%) 51,5% (33,5% – 69,2%) VPN (IC 95%) 60,6 (41,9 – 77,4) 69,2% (48,6% – 85,4%) 71,3% (49,3% – 87,7%) 85,2% (65,8% – 95,9%) Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 124 Las diferentes curvas COR de la presión de detrusor, capacidad máxima de la vejiga, presión de acomodación y deslizamiento uretral han sido expuestas en la figura 54A, 54B, 54C y 54D, respectivamente. DETRUPPre 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Sensitivity Sensitivity: 57,1 Specificity: 66,7 Criterion : ≤41 CVMPre 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Sensitivity Sensitivity: 71,4 Specificity: 64,1 Criterion : ≤265 AcomPPre 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Sensitivity Sensitivity: 76,2 Specificity: 59,0 Criterion : ≤70,6 DLZURcPre Num 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Sensitivity Sensitivity: 81,0 Specificity: 59,0 Criterion : >11 Figura 54. Curvas Características Operativas del Receptor para la presión del detrusor, capacidad máxima de la vejiga, presión de acomodación y deslizamiento uretral. Si bien el área bajo la curva COR fue estadísticamente significativa para la capacidad máxima de la vejiga, la presión de acomodación y el deslizamiento uretral, las razones de probabilidad encontradas no permiten la utilización de ninguna de las variables utilizadas ni para confirmar ni para descartar el diagnóstico (tablas 1 y 2). 54-C 54-A 54-B 54-D Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 131 10.4. Diagnóstico urodinámico. Figura 58. Comparación de los valores pre y postoperatorios de los diagnósticos urodinámicos. IUE= Incontinencia urinaria de esfuerzo; IUM= Incontinencia urinaria mixta; IUU= Incontinencia urinaria de urgencia. La cirugía incrementa de forma significativa el grupo de pacientes con diagnóstico de normalidad; p<0,0001. Se evidencia un descenso significativo en el número de pacientes con IUE y con IUM (los que no mejoran su componente de urgencia pasan a tener un diagnóstico de IUU). 10.5. Tratamiento anticolinérgico. Tras la cirugía, se reduce de forma significativa el número de pacientes que requiere tratamiento farmacológico para el control de su clínica de urgencia miccional, p=0,0005 (tabla 6). Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 132 Tabla 6. Comparación del número de pacientes que estaban sometidos a tratamiento con fármacos anticolinérgicos en el pre y postoperatorio. Se considera un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo (Test exacto de Fisher). Tratamiento anticolinérgico Grupos Preoperatorio Postoperatorio P Sí 34 (52,3%) 15 (23,1%) 0,0005 No 30 (46,2) 50 (76,9%) 10.6. Grosor de pared vesical. La intervención quirúrgica no cambia el resultado de la valoración ecográfica de la medición del grosor de la pared vesical, p=1,000 (tabla 7). Tabla7. Comparación de la valoración ecográfica del grosor de la pared de la vejiga urinaria en el pre y postoperatorio. Se considera un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo (Test exacto de Fisher). Grosor de pared vesical Grupos Preoperatorio Postoperatorio P Sí 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1,0 No 65 (100,0%) 65 (100,0%) 10.7. Deslizamiento uretral. La presencia de hipermovilidad uretral se reduce de forma significativa en la población de estudio, tras ser sometidos a cirugía antiincontinencia, p<0,0001. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 133 Figura 59. Comparación de los valores pre y postoperatorios del deslizamiento uretral. 10.8. Embudización. La cirugía no cambia los hallazgos referentes a la valoración ecográfica de la embudización del cuello vesical con Valsalva (p=0,8085) 0 50 100 Embudización preoperatoriaEmbudización postoperatoria Prese nte Ausen te Figura 60. Comparación de los valores pre y postoperatorios de la embudización. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 134 11. Estudio Comparativo de los Parámetros Preoperatorios en Función del Diagnóstico Urodinámico Basal. 11.1. Comparación de los valores preoperatorios de las diferentes variables cuantitativas del estudio en función de su diagnóstico urodinámico. Se utilizó el Test de Kruskal-Wallis o el test de ANOVA, según corresponda. Se considera un valor de p<0,01 como estadísticamente significativo (corrección de Bonferroni). No existen diferencias estadísticamente significativas en función del diagnóstico urodinámico en los parámetros preoperatorios (tabla 8). Tabla 8. Comparación de los parámetros preoperatorios de las diferentes variables cuantitativas del estudio. Variable Normal (n=5) IUE (n=39) IUM (n=21) P Mediana IC 95% Mediana IC 95% Mediana IC 95% Sandvik 6,0 6,0 a 8,0 8,0 8,0 a 8,2 8,0 8,0 a 11,5 0,1476 PD 49,0 43,5 a 52,0 51,0 41,8 a 61,0 39,0 31,9 a 60,9 0,2067 PA 112,5 98,0 a 149,0 78,0 56,6 a 102,1 59,2 37,9 a 70,2 0,0592 DU 12,0 10,0 a 13,0 13,0 11,0 a 14,1 12,0 9,1 a 16,0 0,5397 CVM 302,0 295,0 a 342,5 288,0 264,3 a 315,5 254,0* 241,7 a 272,0 0,02801 Abreviaturas: n= Número; PD= Presión detrusor; PA= Presión acomodación; DU= Deslizamiento uretral; CVM= Capacidad vesical máxima. * Significativamente menor, p<0,05, de normal y de IUE (np significativo al aplicar la corrección de Bonferroni). 1 ANOVA Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 135 11.2. Estudio comparativo de los parámetros postoperatorios en función del diagnóstico urodinámico basal. No existen diferencias estadísticamente significativas en función del diagnóstico urodinámico en los parámetros postoperatorios (tabla 9). La cirugía ha mostrado una eficacia similar tanto en los pacientes con IUE como en aquellos con IUM. Tabla 9. Comparación de los parámetros postoperatorios de las diferentes variables cuantitativas del estudio. Variable Normal (n=5) IUE (n=39) IUM (n=21) P Mediana IC 95% Mediana IC 95% Mediana IC 95% Sandvik 0,0 0,0 a 0,0 0,0 0,0 a 1,0 0,0 0,0 a 1,4 0,3767 PD 31,0 22,8 a 41,5 42,0 31,0 a 51,0 33,0 29,2 a 43,9 0,3561 PA 33,0 27,0 a 54,5 47,0 43,0 a 70,2 51,0 40,1 a 56,8 0,3162 DU 4,0 2,5 a 5,0 4,0 2,0 a 5,0 3,0 2,0 a 4,0 0,7590 CVM 323,0 304,0 a 334,0 319,0 293,8 a 340,2 303,0 270,6 a 322,9 0,34721 Abreviaturas: n= Número; PD= Presión detrusor; PA= Presión acomodación; DU= Deslizamiento uretral; CVM= Capacidad vesical máxima. 1 ANOVA Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 136 12. Estudio de la relación existente entre los parámetros pre y postoperatorios de las diferentes variables continuas del estudio. Se evaluó la relación existente entre los valores pre y postoperatorios de las diferentes variables cuantitativas mediante un análisis de regresión logística (Tabla10). Tabla10. Correlación entre los valores pre y postoperatorio del test de Sandvik, presión detrusor, presión de acomodación, capacidad vesical máxima y deslizamiento uretral. Variable R2 Recta regresión Pendiente P Sandvik 0,08 y= -0,80 +0,20X 0,20 0,0275 PD 0,52 y= 9,66 + 0,61X 0,61 <0,0001 PA 0,00 y= 66,3 + (-0,03X) -0,03 0,7056 CMV 0,01 y= 3,21 + 0,04X 0,04 0,4884 DU 0,20 y= 211,58 + 0,37X 0,37 0,0002 Abreviaturas: R2= Coeficiente de determinación; PD= Presión del detrusor; PA= Presión de acomodación; CMV= Capacidad máxima de la vejiga; DU= Deslizamiento uretral. Cuanto mayor fueran los valores preoperatorios de la presión del detrusor o la capacidad máxima de la vejiga, mayor eran los valores postoperatorios. La figuras 60 a 64 muestran las rectas de regresión de las diferentes variables analizadas. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 137 4 6 8 10 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 TScPre Tscpost Figura 60. Correlación entre los valores pre y postoperatorios del test de Sandvik. 050 100 150 200 250 0 50 100 150 200 PREDTcPre PREDTpot Figura 61. Correlación entre los valores pre y postoperatorios de la presión del detrusor. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 138 0200 400 600 800 1000 0 100 200 300 400 500 600 700 800 ACOMNcPre ACOMOpost Figura 62. Correlación entre los valores pre y postoperatorios de la presión de acomodación. 0 5 10 15 20 25 30 0 2 4 6 8 10 12 14 DLZURcPre Num DLZUR post NUM Figura 63. Correlación entre los valores pre y postoperatorios del deslizamiento uretral. Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 139 150 200 250 300 350 400 450 500 200 250 300 350 400 450 CAPMXcPre CAPMXpost Figura 64. Correlación entre los valores pre y postoperatorios de la capacidad máxima de la vejiga. 13. Estudio comparativo de los parámetros postoperatorios en función de la morfología en reposo. Los resultados de la cirugía han sido similares independientemente de cuál haya sido la morfología en reposo (tabla 11). Tabla 11. Comparación de los valores postoperatorios de las diferentes variables cuantitativas del estudio entre los pacientes que presentaban una morfología plana y aquellos que presentaban una morfología en “C”. Test U de Mann-Whitney o T de Student (muestras nopareadas) de dos colas, según corresponda. Se considera un valor de p<0,01 como estadísticamente significativo (corrección de Bonferroni). Valores del Postoperatorio Resultados Tesis doctoral. ULPGC. Concordancia del diagnóstico por imagen con el diagnóstico funcional en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Margarita J. Medina Castellano. 140 Morfología en Reposo Variable Plana (n=44) En “C” (n=21) P1 Mediana IqR Mediana IqR Sandvik 0,0 0,0 a 2,0 1,0 0,0 a 2,0 0,4640 PD 33,0 27,0 a 51,0 42,0 27,0 a 55,0 0,5050 PA 49,0 35,9 a 71,4 44,0 36,5 a 74,0 0,6384 DU 3,0 1,0 a 5,0 4,0 2,8 a 5,2 0,1304 Media IC 95% Media IC 95% P2 CVM 315,0 298,6 a 331,4 321,2 298,4 a 344,1 0,6561 Abreviaturas: n= Número; IqR= Rango intercuartílico; IC= Intervalo de confianza; PD= Presión detrusor; PA= Presión acomodación; DU= Deslizamiento uretral; CVM= Capacidad vesical máxima. P1= U de Mann-Whitney P2= T de Student En relación a la sensibilidad, los pacientes que presentaban una morfología en reposo plana presentaron una mejor evolución postoperatoria que aquellos que presentaban una morfología en “C” (Tabla 12). No obstante estos resultados han de ser interpretados con cautela, ya que los valores en el estadio preoperatorio no eran comparables. En el estadio preoperatorio un porcentaje significativamente menor de pacientes en el grupo denominado en “C” presentaba una sensibilidad aumentada (Tabla 13).