Associação entre ativação de recursos e momentos de inovação em psicoterapia: um estudo exploratório

Universidade do Minho Escola de Psicologia Daniela Sofia Soares Araújo Associação entre ativação de recursos e momentos de inovação em psicoterapia: um estudo exploratório junho de 2024 Associação entre ativação de recursos e momentos de inovação em psicoterapia: um estudo exploratório Daniela Araújo UMinho | 2024 Universidade do Minho Escola de Psicologia Daniela Sofia Soares Araújo Associação entre ativação de recursos e momentos de inovação em psicoterapia: um estudo exploratório Dissertação de Mestrado Mestrado em Psicologia Clínica e Psicoterapia de Adultos Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor Miguel Gonçalves e do Professor Doutor João Tiago Oliveira junho de 2024 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii Agradecimentos A realização desta dissertação não seria possível sem o apoio e a contribuição de diversas pessoas, às quais gostaria de expressar a minha profunda gratidão. Em primeiro lugar, gostaria de agradecer àqueles que são a minha base e o meu porto seguro. Pai, mãe, obrigada por me ouvirem falar sobre tudo isto, mesmo quando não entendiam exatamente o que eu estava a explicar. Obrigada por apoiarem as minhas escolhas e decisões, por acreditarem nas minhas capacidades e por me permitirem chegar até aqui, mesmo que para isso tenham tido de fazer enormes sacrifícios. Sou grata por estarem sempre disponíveis quando preciso e por terem o abraço mais acolhedor do mundo. Aos meus irmãos, Gabriel e Márcio, que, muitas vezes sem se aperceberem, animaram os meus dias mais desmotivadores e tristes. Que possamos, nós cinco, caminhar juntos para um futuro melhor, sabendo que temos sempre uns aos outros e um lar para onde voltar. Amovos muito. Às minhas amigas Beatriz, Bárbara, Joana, Guigui e Ana, que estiveram sempre ao meu lado durante estes cinco anos, pelo apoio e amizade incondicionais. Obrigada por me ouvirem, por me incentivarem nos momentos difíceis e por celebrarem comigo cada pequena conquista. A vossa presença tornou este percurso mais leve e cheio de memórias inesquecíveis. Ao Doutor João Tiago Oliveira pela orientação ao longo destes meses, pela disponibilidade imediata para ajudar e pela paciência e empatia com que me guiou neste percurso. A sua motivação e apoio foram fundamentais para a construção deste trabalho, e sou profundamente grata pelas valiosas contribuições. Ao Professor Doutor Miguel Gonçalves, pelo conhecimento valioso que transmitiu, pela influência marcante e pela inspiração constante ao longo do meu percurso académico. À equipa de investigação, pelo feedback e sugestões, sempre prontos a contribuir para a melhoria desta dissertação. Um agradecimento especial ao Dario e ao Rui, pela constante disponibilidade para me ajudar. Aos meus colegas Beatriz, Marlene, Pinto, Rita, Juliana e Sérgio, pelo ambiente de partilha e entreajuda enquanto atravessávamos esta fase juntos. Do fundo do meu coração, obrigada a todos! iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. (Daniela Sofia Soares Araújo) v Associação entre ativação de recursos e momentos de inovação em psicoterapia: um estudo exploratório Resumo Este estudo relacionou a ativação de recursos do cliente com os Momentos de Inovação (MIs), que são momentos em que o cliente passa de um padrão de significado mal-adaptativo para um mais adaptativo, associados a bons resultados terapêuticos. A hipótese é que a ativação de recursos em sessão contribui para a emergência de MIs. O estudo analisou um caso de arquivo tratado com o Protocolo Unificado para o Tratamento Transdiagnóstico de Perturbações Emocionais. Foram examinadas 15 sessões, codificadas com o Sistema de Codificação de Momentos de Inovação e com o Resource-Oriented Microprocess Analysis. Constatou-se que a ativação de recursos do cliente está associada à emergência de MIs de nível 2 na mesma sessão (r = .64, p < .05) e que a emergência de MIs está associada a um aumento de recursos na sessão seguinte (r = .43, p < .05). Além disso, quando ativados pelo terapeuta, os recursos estão associados à emergência total de MIs na mesma sessão (r = .50, p < .05). Estes resultados sugerem que a ativação de recursos potencia a emergência de MIs e, por sua vez, os MIs promovem a ativação de novos recursos. Palavras-chave: Ativação de Recursos, Capitalização, Momentos de Inovação vi Association between resource activation and innovative moments in psychotherapy: An exploratory study Abstract This study related the activation of the client’s resources with innovative moments (IMs), which are moments when the client transitions from a maladaptive to a more adaptive meaning pattern, associated with good therapeutic outcomes. The hypothesis is that resource activation in session contributes to the emergence of IMs. The study analysed an archived case treated with the Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Fifteen therapy sessions were examined and coded with the Innovative Moments Coding System and the Resource-Oriented Microprocess Analysis. The findings reveal that the activation of client resources is associated with the emergence of level 2 IMs in the same session (r = .64, p < .05) and that the emergence of IMs is associated with an increase in resources in the following session (r = .43, p < .05). Furthermore, when resources are activated by the therapist, they are associated with the overall frequency of IMs in the same session (r = .50, p < .05). These results suggest that resource activation enhances the emergence of IMs and, in turn, IMs promote the activation of new resources. Keywords: Capitalization, Resource activation, Innovative moments vii Índice Introdução .................................................................................................................................. 8 Método ..................................................................................................................................... 11 Participante .......................................................................................................................... 11 Tratamento e Terapeuta ...................................................................................................... 12 Codificadores ........................................................................................................................ 12 Instrumentos ........................................................................................................................ 13 Procedimento ....................................................................................................................... 14 Análise de dados................................................................................................................... 15 Resultados ................................................................................................................................ 16 Frequência dos recursos ao longo das sessões .................................................................... 16 Frequência dos MIs ao longo das sessões ............................................................................ 19 Sobreposição entre recursos e MIs ao longo das sessões ................................................... 19 Influência da ativação de recursos na elaboração de MIs ................................................... 21 Discussão .................................................................................................................................. 21 Frequência dos Recursos ...................................................................................................... 22 Frequência dos MIs .............................................................................................................. 22 Sobreposição entre Recursos e MIs ..................................................................................... 23 Influência da Ativação de Recursos na Elaboração de MIs .................................................. 24 Limitações ............................................................................................................................. 25 Índice de tabelas Tabela 1. Frequência dos Recursos do Paciente Durante o Processo Terapêutico ...……………. 16 Tabela 2. Frequência de Recursos Ativados pelo Terapeuta Durante o Processo Terapêutico ..18 Índice de figuras Figura 1. Evolução dos Recursos do Paciente Durante o Processo Terapêutico …………………. 17 Figura 2. Evolução de Recursos Ativados pelo Terapeuta Durante o Processo Terapêutico .. 18 Figura 3. Evolução dos MIs Durante o Processo Terapêutico …………………………………………….. 19 14 Procedimento Este estudo utilizou dados de arquivo que foram previamente recolhidos no âmbito do projeto de investigação: "Efetividade Psicoterapêutica do Protocolo Unificado para o Tratamento Transdiagnóstico dos Transtornos Emocionais em um Contexto Comunitário". A aprovação para a realização desse projeto foi concedida pela Subcomissão de Ética para Ciências Sociais e Humanas da Universidade do Minho (SECSH 011/2018). Para integrar a amostra da investigação supracitada, os clientes tinham de cumprir os seguintes critérios: (a) cumprir os critérios de diagnóstico para Perturbação Depressiva Major ou Perturbação de Ansiedade, de acordo com o DSM-5 (APA, 2013); (b) ser maior de idade; (c) assinar um consentimento informado, preencher os questionários e autorizar a gravação videográfica das sessões. Os participantes foram excluídos quando: (a) estava presente algum diagnóstico de Perturbação de Personalidade; (b) havia comorbidade com qualquer outra perturbação central, foco de atenção clínica (e.g., perturbações de consumo de substâncias, perturbações sexuais, perturbações alimentares); (c) ideação suicida severa; (d) sintomas psicóticos, ou (e) perturbação bipolar. Na seleção do caso, foram consideradas as condições de áudio e vídeo adequadas para a codificação. No entanto, a sessão 8 não apresentava condições sonoras adequadas e, por esse motivo, foi excluída da codificação. Assim, garantiu-se que todas as sessões analisadas cumprissem os requisitos necessários para uma codificação precisa e confiável, mantendo a integridade dos dados coletados. Codificação dos Momentos de Inovação A codificação tinha sido realizada previamente de acordo com os procedimentos habituais de codificação (cf. Gonçalves et al., 2017). A concordância entre os codificadores quanto à proporção de MIs identificados foi de 88.01%, e o kappa ponderado de Cohen foi de .87 entre os codificadores 1 e 2 e de .93 entre os codificadores 1 e 3. Codificação dos recursos A codificação foi desenvolvida por dois investigadores independentes, que não tinham participado da codificação dos MIs. Para assegurar a competência dos codificadores na utilização do ROMA-P/T, foi realizado um processo de treino. Inicialmente, os codificadores tiveram acesso a material fornecido por um dos criadores do instrumento, Dr. Christoph Flückiger, para se familiarizarem com o mesmo. O treino para a identificação de recursos 15 seguiu as seguintes etapas: (1) codificação de minutos aleatórios de sessões selecionadas aleatoriamente, seguida de discussão dos resultados; (2) realização de reuniões via Zoom para esclarecer possíveis dúvidas com o Dr. Fluckiger; (3) codificação de sessões completas, as quais foram previamente codificadas por investigadores experientes, permitindo a comparação dos resultados obtidos. Durante todo o processo, um codificador experiente atuou como mediador. Durante as discussões das codificações, qualquer discordância era amplamente debatida até que um consenso fosse alcançado. Cada sessão foi codificada duas vezes por cada investigador, uma vez utilizando o ROMA-T e outra utilizando o ROMA-P. Portanto, foram codificadas um total de 30 sessões, considerando que a amostra possui 15 sessões. Análise de dados Uma vez que os dois sistemas de codificação assumem unidades de análise diferentes (e.g., minuto-a-minuto) foi necessário desenvolver diferentes formas de fazer corresponder os sistemas. Dado que o SCMI identifica a proporção do início e fim de cada MI, foi possível construir uma base de dados segmentada em minutos, indicando claramente se cada minuto continha algum MI e de qual nível. Esta transformação permitiu que a análise dos dados entre o SCMI e o ROMA-P/T fosse coerente, uma vez que ambos ficaram divididos em minutos. Após a preparação dos dados, as análises foram divididas em três etapas distintas, correspondentes aos objetivos da presente dissertação. Inicialmente, foi utilizada estatística descritiva para quantificar a frequência e a evolução das ocorrências de MIs e recursos ao longo das sessões. Posteriormente, foi realizado o teste estatístico de qui-quadrado para investigar a existência de sobreposições significativas entre MIs e recursos ao longo das sessões. Para analisar os dados, foi criada uma base de dados onde se registou a presença ou ausência de MIs e recursos em cada minuto de sessão, utilizando um sistema binário em que 0 indicava ausência e 1 indicava presença. Este teste permitiu determinar se havia uma associação estatisticamente significativa entre a presença de MIs e a presença de recursos, considerando os diferentes níveis e categorias. Por último, foi realizada uma análise estatística de correlações cruzadas utilizando o Simulation Modeling Analysis Version 8.3.3 (Borckardt & Nash, 2014), com correção de Bonferroni, para compreender a influência entre a ativação de recursos e a ocorrência de MIs. Nesta análise, foi considerada a ativação global dos recursos, medida por uma escala Likert de 16 5 pontos, e a proporção dos diferentes níveis de MIs, sem distinção das categorias específicas dos recursos. O tempo considerado foi de 1 lag, isto é, para além das relações numa dada sessão (lag 0) foram consideradas a sessão anterior (lag -1) e a sessão posterior (lag +1). Especificamente, uma relação de Lag -1 indicava que a ativação de recursos na sessão anterior promovia a ocorrência de MIs na sessão seguinte; Lag -0 indicava uma relação entre a ativação de recursos e a ocorrência de MIs na própria sessão; e Lag +1 indicava uma relação entre a emergência de MIs na sessão anterior e uma maior ativação de recursos na sessão seguinte. Resultados Os resultados foram estruturados em quatro secções distintas: (1) frequência dos recursos ao longo das sessões, (2) frequência dos MIs ao longo das sessões, (3) sobreposição entre recursos e MIs ao longo das sessões, e (4) influência da ativação de recursos na elaboração de MIs e vice-versa. Frequência dos recursos ao longo das sessões ROMA-P (Resource-Oriented Microprocess Analysis for Patients) A codificação das sessões terapêuticas permitiu observar a distribuição das diferentes categorias de recursos durante a terapia (Tabela 1). Foi constatado que a categoria mais frequente foi a dos recursos positivos, a surgir 142 vezes ao longo das 15 sessões (14.82%), seguida da reformulação do problema (9.08%), que ocorreu 87 vezes, e por último, os recursos motivacionais, que surgiram 58 vezes (6.05%). Ao observar a evolução dos recursos (Figura 1), verifica-se que eles não ocorrem em todas as sessões. A categoria dos recursos motivacionais não se manifestou nas sessões 5, 12 e 14, enquanto a categoria da reformulação do problema não foi observada na sessão 2. Tabela 1 Frequência dos Recursos do Paciente Durante o Processo Terapêutico Categoria de recursos Frequência Percentagem (%) Recursos positivos 142 14.82 % Recursos motivacionais 58 6.05 % Recursos de reformulação do problema 87 9.08 % 17 As diferentes categorias de recursos variaram ao longo do tratamento, como observado na Figura 1. Os recursos positivos foram dominantes até à sessão 5, diminuindo a meio do processo terapêutico, e voltando a sobressair a partir da sessão 13. Na sessão 6, os recursos motivacionais assumiram um papel importante, sendo também nesta sessão que os recursos de reformulação do problema foram mais elevados, mantendo-se bastante presentes até ao final do tratamento. Após esta sessão, os recursos motivacionais permaneceram quase ausentes até à penúltima sessão, aumentando bastante na última. Esta categoria de recursos, manteve-se abaixo dos recursos de reformulação do problema em quase todas as sessões. Figura 1 Evolução dos Recursos do Paciente Durante o Processo Terapêutico ROMA-T (Resource-Oriented Microprocess Analysis for Therapist) A codificação das sessões permitiu observar a distribuição das categorias orientadas aos recursos do cliente que o terapeuta ativou durante a terapia (Tabela 2). Verificou-se que a categoria que apresentou maior frequência foi a categoria dos recursos positivos a surgir 147 vezes (15.34%), seguida pela categoria dos recursos motivacionais, 146 vezes (15.24%), enquanto a categoria da reinterpretação positiva dos problemas surgiu 111 vezes (11.59%) e, por último, a categoria da reformulação do problema foi observada 108 vezes (11.27%). 18 Tabela 2 Frequência de Recursos Ativados pelo Terapeuta Durante o Processo Terapêutico Categoria de recursos Frequência Percentagem (%) Recursos positivos 147 15.34 % Recursos motivacionais 146 15.24 % Recursos de reformulação do problema 108 11.27 % Recursos de reinterpretação positiva dos problemas 111 11.59 % As diferentes categorias de recursos do cliente, ativadas pelo terapeuta, variaram consideravelmente ao longo do processo terapêutico (Figura 2). Os recursos positivos surgiram de forma consistente e com valores elevados ao longo das sessões, alcançando o pico na última sessão. Os recursos motivacionais demonstraram estabilidade, atingindo um valor máximo na sessão 11. Os recursos de reformulação do problema estiveram ausentes na sessão 2, mas apresentaram valores mais altos nas sessões 3, 4, 5 e 6. Por fim, os recursos de reinterpretação positiva dos problemas oscilaram consideravelmente, chegando a estar ausentes nas sessões 9 e 16. Os valores mais elevados desta categoria de recursos surgiram numa fase mais inicial do acompanhamento psicológico. Figura 2 Evolução de Recursos Ativados pelo Terapeuta Durante o Processo Terapêutico 19 Frequência dos MIs ao longo das sessões Durante o processo terapêutico, os MIs surgiram, em média, 10.48% do tempo total das sessões, 4.57% corresponderam a MIs de nível 1, 4.22% representaram MIs de nível 2 e 1.69% a MIs de nível 3. Ao longo da terapia a proporção e níveis de MIs variou (Figura 3). No início houve uma maior proporção de MIs de nível 1, no entanto a partir da sessão 5 os MIs de nível 2 apareceram em maior proporção, e essa proporção superior manteve-se, à exceção das sessões 7, 11, 12, 13 e 14. Os MIs de nível 3 surgiram apenas nas sessões 3, 7, 11, 12, 14, 15 e 16. Este nível de MIs atingiu a sua proporção máxima na última sessão do processo terapêutico. Figura 3 Evolução dos MIs Durante o Processo Terapêutico Sobreposição entre recursos e MIs ao longo das sessões ROMA-P (Resource-Oriented Microprocess Analysis for Patients) Dos 958 minutos totais da amostra, foi observada uma sobreposição entre os recursos do cliente e a emergência de MIs em 73.5% do tempo. Destes, 59.4% não apresentaram ativação de recursos nem emergência de MIs (ou seja, ambos estavam ausentes), enquanto 14.1% dos minutos apresentaram ativação de recursos e emergência de MIs (ou seja, ambos estavam presentes). Cada um destes minutos, poderia apresentar recursos e diferentes níveis de MIs. Especificamente, houve uma maior sobreposição entre recursos e MIs de nível 1 (7.2% do tempo), seguida pelos recursos com MIs de nível 2 (6.4%) e, por último, uma menor 20 sobreposição entre recursos e MIs de nível 3 (2.3%). O teste de qui-quadrado sugere uma diferença significativa na distribuição das sobreposições entre os diferentes níveis de MIs (χ² = 29.10, p < .001 para nível 1; χ² = 133.09, p < .001 para nível 2; χ² = 53.42, p < .001 para nível 3). A vinheta seguinte é um exemplo de uma sobreposição entre um recurso positivo e um MI de nível 1. Cliente: “Sei que consigo fazer melhor e se calhar se estivesse nas minhas capacidades totais, tenho a certeza que conseguiria ter melhores resultados” (Sessão 3) ROMA-T (Resource-Oriented Microprocess Analysis for Therapist) Da totalidade dos 958 minutos da amostra, houve sobreposição entre a ativação de recursos por parte do terapeuta e emergência de MIs em 63.1% dos minutos. Destes, 44.6% dos minutos não apresentaram ativação de recursos nem emergência de MIs (ou seja, ambos estavam ausentes), enquanto 18.5% dos minutos apresentaram ativação de recursos e emergência de MIs (ou seja, ambos estavam presentes). Cada um destes minutos, poderia apresentar recursos e diferentes níveis de MIs. Em relação aos níveis, houve uma maior sobreposição entre ativação de recursos por parte do terapeuta e MIs de nível 1 (9.7% dos minutos), seguida dos recursos com MIs de nível 2 (6.3%) e, observou-se uma sobreposição menor entre recursos e MIs de nível 3 (2.3%). O teste de qui-quadrado sugere uma diferença significativa na distribuição das sobreposições entre os diferentes níveis de MIs (χ² = 8.01, p = .005 para nível 1; χ² = 35.08, p < .001 para nível 2; χ² = 17.50, p < .001 para nível 3). A vinheta seguinte é um exemplo de uma sobreposição entre um recurso de reinterpretação positiva do problema e um MI de nível 3. Terapeuta: “A sua descrição agora é muito diferente, foi descrição do caso, de como está a sua mãe e de como está o seu pai, obviamente referindo que se sente triste por isso, é normal que se sinta, mas não está imersa.” Cliente: “Sim, concordo.” Terapeuta: “Há uma posição de distanciamento, que não é um distanciamento emocional, no sentido de não quero saber deles para nada, é um distanciamento no sentido de perceber que a responsabilidade não é sua. Faz sentido?” 21 Cliente: “Hm, hm. Concordo.” Terapeuta: “Isso tem um impacto em todos os níveis em si.” Cliente: “Sim, é mais fácil de lidar e sinto-me muito melhor por causa disso.” (Sessão 11) Influência da ativação de recursos na elaboração de MIs ROMA-P (Resource-Oriented Microprocess Analysis for Patients) Os resultados indicaram uma associação positiva significativa entre a ativação de recursos por parte do cliente durante a sessão e a ocorrência de MIs de nível 2 durante essa mesma sessão (r = .64, p < .05). Além disso, a ocorrência total de MIs, ou seja, a soma entre os diferentes níveis, numa sessão anterior promove a ativação de mais recursos na sessão seguinte (r = .43, p < .05). Todas as outras relações não apresentaram significância estatística. ROMA-T (Resource-Oriented Microprocess Analysis for Therapist) Os resultados indicam apenas uma associação positiva significativa entre a ativação de recursos do cliente por parte do terapeuta com a emergência total de MIs dentro da mesma sessão (r = .50, p < .05). Todas as outras relações não apresentaram significância estatística. Discussão Este estudo teve como objetivo analisar a frequência, a sobreposição e a influência dos recursos e MIs durante o processo terapêutico de uma cliente diagnosticada com Perturbação Depressiva Major, utilizando o protocolo unificado para o tratamento transdiagnóstico de perturbações emocionais (UP; Barlow et al., 2011). A análise foi realizada com base na codificação das sessões utilizando o Sistema de Codificação de Momentos de Inovação (SCMI; Gonçalves et al., 2011) e o Resource-Oriented Microprocess Analysis (ROMA; Flückiger & Grosse-Holforth, 2008b). Analisando 15 sessões, observou-se que os recursos positivos foram os mais frequentes, tanto quando ativados pelo cliente quanto pelo terapeuta. Por sua vez, os MIs surgiram em 10.48% do tempo total das sessões, com MIs de nível 1 predominando no início e níveis 2 e 3 aparecendo mais nas fases posteriores da terapia. Houve uma sobreposição significativa entre recursos e MIs, indicando que o discurso do cliente frequentemente incorporava ambas as dimensões. A ativação de recursos pelo cliente correlacionou-se com a emergência de MIs de nível 2 na mesma sessão e associou-se a mais recursos na sessão 22 seguinte. A ativação de recursos pelo terapeuta também se associou à emergência total de MIs na mesma sessão. Os resultados deste estudo mostraram que a ativação de recursos pelo cliente e pelo terapeuta está associada à emergência de MIs. Frequência dos Recursos Os resultados mostraram que os recursos positivos foram os mais frequentes durante as sessões, tanto na codificação do paciente (ROMA-P) quanto na do terapeuta (ROMA-T). Em relação aos recursos ativados pelo cliente, estes resultados corroboram os resultados obtidos por Flückiger e colaboradores (2014), que investigaram uma amostra de pacientes com Perturbação de Ansiedade Generalizada, reportando frequências de 23.4% para recursos positivos, 11.5% para recursos motivacionais e 6.1% para reformulação do problema. Similarmente, Flückiger et al. (2009) observaram frequências de 20.6% para recursos positivos, 13.9% para recursos motivacionais e 3.9% para reformulação do problema. Em ambos os estudos, assim como no presente, os recursos positivos foram os mais frequentemente ativados. Contudo, a presente pesquisa evidenciou uma maior prevalência de recursos de reformulação do problema em comparação com os estudos de Flückiger e colaboradores, possivelmente devido ao caso ser um sudden gain. A prevalência dos recursos positivos pode ser explicada pela natureza encorajadora dos mesmos, que são fundamentais para fortalecer a autoeficácia e o bem-estar emocional do paciente (Flückiger & Grosse-Holforth, 2008a¸ Flückiger et al., 2014). A predominância dos recursos positivos, especialmente no início do tratamento, pode refletir a necessidade inicial de criar um ambiente terapêutico seguro e encorajador, promovendo a construção de uma base sólida para o processo terapêutico (Flückiger et al., 2014). Por outro lado, os recursos motivacionais e os de reformulação do problema tiveram uma presença menor, o que pode indicar que estes são ativados em momentos específicos de mudança, servindo como um catalisador para o progresso terapêutico. A reformulação do problema, esteve consideravelmente presente durante todo o tratamento, o que sugere a contínua compreensão e reavaliação das questões apresentadas pela cliente. Frequência dos MIs Durante o processo terapêutico, os MIs surgiram, em média, em 10.48% do tempo total das sessões. Estes resultados corroboram os de Gonçalves e colaboradores (2021), onde também foi utilizado o protocolo UP, e relataram uma proporção de MIs de 14.8% do tempo 23 total. No entanto, apresentaram uma proporção geral de MIs inferior à observada em outros modelos terapêuticos, como a terapia cognitivo-comportamental (24.1%), a terapia focada nas emoções (31.4%), e a terapia narrativa (21%). Gonçalves et al. (2021) hipotetiza que este resultado pode ser, pelo menos parcialmente, explicado pela abordagem altamente estruturada e psicoeducativa do tratamento UP. Isto implica que, em sessões específicas, uma parte significativa do tempo terapêutico é absorvida pelas intervenções do terapeuta e por outras tarefas terapêuticas que não envolvem o comportamento verbal do cliente, como exercícios de mindfulness. Comparando os níveis específicos de MIs, observa-se que, na presente amostra, MIs de nível 1 representam 4.57%, MIs de nível 2 representam 4.22%, e MIs de nível 3 são os menos frequentes com 1.69%. Estes valores são ligeiramente inferiores aos encontrados na amostra de Gonçalves e colaboradores (2021), com 8.3% de MIs de nível 1, 4.7% de MIs de nível 2, e 1.8% de MIs de nível 3. A frequência dos MIs ao longo das sessões mostrou uma evolução esperada (Gonçalves et al., 2021). No início do processo terapêutico, houve uma predominância de MIs de nível 1, o que é consistente com a fase inicial de construção de insights e pequenas mudanças cognitivas (Gonçalves et al., 2017). A partir da sessão 5, os MIs de nível 2 passaram a ser mais frequentes, indicando um avanço para mudanças mais profundas e significativas na cognição e comportamento do paciente (Gonçalves et al., 2017). Os MIs de nível 3, que representam transformações mais substantivas, surgiram mais substancialmente nas sessões posteriores, atingindo o pico na última sessão, o que pode refletir a consolidação dos ganhos terapêuticos (Gonçalves et al., 2017). Sobreposição entre Recursos e MIs Os resultados demonstraram uma sobreposição de recursos do cliente e MIs em 14.1% dos minutos e uma sobreposição de recursos ativados pelo terapeuta e MIs em 18.5% dos minutos. A maior sobreposição de recursos ativados pelo terapeuta em comparação com a sobreposição de recursos do cliente pode ser explicada pela natureza ativa da intervenção terapêutica. Quando o terapeuta identifica e ativa recursos do cliente, está a facilitar a exploração de novas perspetivas e promover mudanças cognitivas e comportamentais, o que pode levar diretamente à emergência de MIs. A intervenção do terapeuta pode ser mais estruturada e direcionada, o que aumenta a probabilidade de coincidência temporal entre a ativação de recursos e a emergência de MIs. Por outro lado, a ativação de recursos pelo cliente pode ser mais espontânea e menos estruturada, resultando numa menor sobreposição. A 30 therapy of depression. Psychotherapy Research, 26(4), 425-435. https://doi.org/10.1080/10503307.2015.1035355 Grawe, K. (1997). Research-Informed Psychotherapy. Psychotherapy Research, 7(1), 1–19. https://doi.org/10.1080/10503309712331331843 Grawe, K. (2004). Psychological Therapy. Bern: Hogrefe. Grawe, K., & Grawe-Gerber, M. (1999). Ressourcenaktivierung. Ein primäres Wirkprinzip der Psychotherapie [Resource activation: A primary change principle in psychotherapy]. 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