Efeitos a curto prazo da combinação da terapia cognitivo comportamental com estimulação transcraniana por corrente contínua na depressão major: um estudo piloto

II Despacho RT - 31 /2019 - Anexo 3 Declaração a incluir na Tese de Doutoramento (ou equivalente) ou no trabalho de Mestrado DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Atribuição Não Comercial Sem Derivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Assinatura III Agradecimentos A todos os envolventes nesta jornada, a forma que encontrei de vos agradecer, foi manter-vos na minha vida, dando o melhor de mim. Obrigada à minha família, aos meus amigos, aos meus orientadores e professores, juntamente com todos vós, este desafio tornou-se muito mais proveitoso. IV Despacho RT - 31 /2019 - Anexo 4 Declaração a incluir na Tese de Doutoramento (ou equivalente) ou no trabalho de Mestrado DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. Assinatura: V Efeitos a curto prazo da combinação da Terapia Cognitivo Comportamental com Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua na Depressão Major: um estudo piloto Resumo A Perturbação Depressiva Maior (PDM) é das doenças mentais com maior prevalência a nível mundial. A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) é uma abordagem muito utilizada no tratamento da Depressão, tendo um ótimo suporte empírico sobre a sua eficácia. A Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC) é uma técnica neuromodulatória não invasiva, segura e fácil de usar. Neste estudo clínico piloto, controlado e duplo cego, dez indivíduos com PDM foram randomizados para receber uma de duas condições (TCC combinada com ETCC ativa, n=6; TCC combinada com ETCC sham, n=4) ao longo de 6 semanas de intervenção, havendo monitorização de sintomas num período de 3 meses. Ambos os grupos diminuem a sintomatologia depressiva após o término da intervenção. Contudo é no grupo ativo que se observam melhorias e diferenças estatisticamente significativas no humor e em outras medidas clínicas sintomatológicas nos vários momentos de seguimento. Não obstante aos resultados promissores, é necessário o aumento da amostra. Palavras chave: Cortéx Pré-frontal Dorsolateral, Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua, Perturbação Depressiva Maior, Terapia Cognitivo Comportamental VI Short-term effects of combining Cognitive Behavioral Therapy with Transcranial Direct Current Stimulation in Major Depression Disorder: a pilot study Abstract Major Depressive Disorder (MDD) is one of the most prevalent mental illness worldwide. Cognitive Behavioral Therapy (CBT) is one of the most widely used approaches in the treatment of depression, with excellent empirical support for its effectiveness. Transcranial Direct Current Stimulation (TDC’s) it’s a technique neuromodulatory and non-invasive, safe and easy to use. In this pilot, controlled, double-blind clinical study, ten subjects with MDD were randomized to receive one of two conditions (CBT combined with active TDC’s, n=6; CBT combined with TDC’s sham, n=4) over 6 weeks of intervention, with symptom monitoring over a period of 3 months. Both groups decrease the depressive symptoms after the end of the intervention. However, it is in the active group that there are statistically significant improvements and differences in mood and in other symptomatic clinical measures at different times of follow-up. Despite the promising results, it is necessary to increase the sample. Keywords: Cognitive behavioral therapy, Dorsolateral prefrontal cortex, Major depressive disorder, Transcranial direct current stimulation VII ÍNDICE Efeitos a curto prazo da combinação da Terapia Cognitivo Comportamental com Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua na Depressão Major: um estudo piloto ................................... 10 Objetivos e hipóteses do estudo .................................................................................................... 14 Métodos ..................................................................................................................................... 15 Participantes .......................................................................................................................... 15 Desenho do estudo ................................................................................................................. 16 Caracterização da Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua ......................................... 17 Caracterização da Terapia Cognitivo-Comportamental ................................................................ 18 Procedimentos ....................................................................................................................... 18 Instrumentos de Avaliação ............................................................................................................ 19 Análise Estatística ........................................................................................................................ 21 Resultados .................................................................................................................................. 21 Caracterização da amostra ...................................................................................................... 21 Sintomatologia depressiva ....................................................................................................... 23 Sintomatologia ansiogénica...................................................................................................... 23 Satisfação com a vida ............................................................................................................. 24 Qualidade do sono .................................................................................................................. 24 Taxa de variação de ganhos terapêuticos desde a avaliação inicial à final (pré e pós-intervenção) .. 25 Taxa de variação dos ganhos terapêuticos desde a avaliação inicial (pré-intervenção) ao 3º mês de seguimento ............................................................................................................................ 26 Frequência da severidade sintomatológica no grupo sham e ativo no período de avaliação inicial (préintervenção) ao 3º mês de seguimento ..................................................................................... 28 Discussão ................................................................................................................................... 29 Conclusão ................................................................................................................................... 33 Bibliografia .................................................................................................................................. 34 Anexos ........................................................................................................................................ 34 TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 14 colaboradores (2019), que realizaram um estudo de modo a perceber se a ETCC potencializa os efeitos da TCC em 39 participantes, randomizados em dois grupos, com uma montagem unilateral. Apesar de 20% ter respondido ou remitido após a combinação das duas técnicas, este resultado não foi estatisticamente significativo. Apesar dos resultados promissores, a ETCC como tratamento à Depressão, carece de maior evidência empírica, de modo que, por exemplo, há pouca certeza quanto à quantidade e duração de sessões a administrar apesar da estandardização típica, estando este facto potencialmente relacionado com o efeito da redução sintomática a longo prazo (Palm et al., 2016). Em pacientes que experienciam recaídas, o intervalo entre as sessões de ETCC parece ter influência. Martin e colaboradores (2013), testaram a taxa de recaída ao alterar o intervalo entre sessões durante 6 meses. Os 26 participantes, foram submetidos a sessões de ETCC semanais durante 3 meses e uma vez a cada 15 dias após 3 meses, monitorizou-se os sintomas com a Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) no início, após 3 e 6 meses. Constataram que a ETCC surgiu efeito nos primeiros 3 meses apesar da taxa de probabilidade de recaída aumentar após o tratamento ser espaçado para quinze dias nos 3 meses subsequentes. Devido à falta de grupo de controlo e uma amostra reduzida, os resultados não foram conclusivos. Como visto, a investigação carece de amostras alargadas, mas, ainda assim, o esforço dedicado à área de investigação, demonstra que a ETCC tem eficiência mínima, ou neutra, independentemente da forma como é administrada. Segundo Macedo (2019), espera-se que os pacientes com PDM possam beneficiar de uma intervenção que afeta o potencial desequilíbrio inter-hemisférico, de forma a reequilibrar a atividade neuronal, reduzir a sintomatologia depressiva e consequentemente obter ganhos terapêuticos. Objetivos e hipóteses do estudo O objetivo principal deste estudo é avaliar os efeitos combinados da TCC com a ETCC ativa bilateral sobre o CPFDL (TCC + ETCC) na melhoria de sintomas do humor após 6 semanas de intervenção tendo como medida principal o MADRS. Pretende-se comparar o grupo ETCC sham + TCC com o grupo ETCC ativa + TCC. O objetivo secundário, é avaliar os efeitos clínicos no seguimento de 15 dias, 1, 2 e 3 meses após o término da intervenção. Além disso, pretende-se avaliar o impacto das intervenções noutras medidas clínicas, como a ansiedade, qualidade do sono e satisfação com a vida. As hipóteses de estudo são: (H1) a combinação destas terapias vai potencializar os efeitos clínicos da TCC com relação à melhoria dos sintomas depressivos pós-intervenção quando comparado com a TCC isolada; (H2) A combinação destas terapias vai potencializar os efeitos clínicos da TCC a longo prazo (i.e., 3 meses) com TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 15 relação à melhoria dos sintomas depressivos, quando comparado com a TCC isolada; (H3) A combinação destas terapias vai potencializar os efeitos clínicos da TCC com relação a outros dados clínicos como a ansiedade, sono e satisfação com a vida, quando comparado com a TCC isolada. Métodos Este estudo foi avaliado e aprovado pela Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde (SECVS) – SECVS 174/2017 – e encontra-se registado no U.S. National Library of Medicine Clinical Trials Registry : NCT03548545 (ClinicalTrials.gov). O presente ensaio clínico é conduzido na Escola de Psicologia da Universidade do Minho (Braga, Portugal) e encontra-se financiado pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT: PTCD/PSI-ESP/29701/2017). Teve início em janeiro de 2018, está atualmente em curso e o seu protocolo publicado em (Carvalho et al., 2020). Participantes Os participantes foram recrutados através do e-mail institucional da Universidade do Minho (UM) e por panfletos publicados nas redes sociais e distribuídos na cidade de Braga. Em seguida, os participantes interessados foram avaliados de forma a que a equipa se certificasse que os mesmos preenchiam os critérios de elegibilidade para participação do estudo. Logo, os incluídos foram aleatoriamente atribuídos a uma das duas condições do ensaio clínico (ETCC ativa combinada TCC e ETCC sham combinada TCC). As avaliações iniciais dos participantes foram realizadas pelo psicólogo clínico, para certificar o diagnóstico de PDM leve ou moderada, sendo usada as versões portuguesas da Structured Clinical Interview for DSM-5 – Clinical Version (SCID-5-CV) e da Montgomery – Asberg Depression Rating Scale (MADRS) (versão portuguesa de Teresa McIntyre & Scott McIntyre, 1995). Depois, foi ministrado cinco instrumentos de avaliação adicionais: Beck Depression Inventory (BDI) (versão portuguesa de Campos & Gonçalves, 2011), Beck Anxiety Inventory (BAI) (versão portuguesa de Quintão e colaboradores, 2013), State-Trait Anxiety Inventory (STAI Forma Y-1) (versão portuguesa de Silva & Campos, 1998), Satisfaction with Life Scale (SWLS) (versão portuguesa de Simões, 1992) e o Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI). Finalmente, a ficha clínica relativa à avaliação inicial (pré-intervenção) de cada participante foi reavaliada pelo investigador responsável, para garantir o cumprimento dos critérios de inclusão e elegibilidade para integrar no ensaio clínico. Posto isto, foram incluídos os participantes que preenchessem os seguintes critérios: (1) idade mínima de 18 anos; (2) preencher os critérios de diagnóstico de PDM segundo o DSM-5 (APA, 2013); TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 16 (3) baixo risco de suicídio; (4) capacidade de assinar o consentimento informado. Foram excluídas pessoas que tinham (1) contraindicação à utilização da ETCC (e.g., dispositivo médico implantando na cabeça ou a presença de metal na cabeça); (2) outra perturbação da personalidade; (3) abuso de substâncias psicoativas nos últimos 6 meses; (4) participante de outro estudo clínico; (5) ter iniciado tratamento farmacológico nos últimos 6 meses ou estar em fase de reajustamento; (6) outra perturbação severa ou instável que ponha em risco a vida do participante, ou alguma condição médica que prejudicasse o estado funcional (e.g., doença oncológica, doenças coronárias, dos rins ou fígado, diabetes). Desenho do estudo A intervenção teve a durabilidade de 6 semanas, organizada por 6 fases: (1) os participantes são submetidos a uma avaliação inicial (a fase de pré-intervenção); (2) segue-se a intervenção com duração de 2 semanas, composta por 10 sessões de ETCC e 4 sessões de TCC duas vezes por semana; (3) realiza-se a avaliação intermédia de todos os participantes (após 15 dias de tratamento); (4) implementase a fase de reforço com duração de 4 semanas, com sessões bissemanais de ETCC combinadas com TCC; (5) segue-se a avaliação final (fase de pós-intervenção); (6) por último, as sessões de seguimento de 15 dias, 1, 2 e 3 meses após o término do tratamento. Através da Figura 4, observa-se os instrumentos de avaliação utilizados nas várias fases do estudo. Figura 1 Representação do desenho do estudo TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 17 Caracterização da Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua As sessões de ETCC foram administradas através do equipamento Eldith DC Stimulator Plus (Neuroconn, Alemanha). A montagem de colocação, foi de acordo com o sistema internacional de EEG 10 - 20 (Jasper, 1958). Os elétrodos são envolvidos em esponjas de 35cm2 (7 x 5 cm) e humedecidos em NaCL (cloreto de sódio). O elétrodo anodal colocado no CPFDL esquerdo (F3) e o elétrodo catodal no CPFDL direito (F4), com uma distância de 7 centímetros entre eles para evitar a ocorrência de shunting effect . A montagem do CPFDL bilateral está descrita em Brunoni e colaboradores (2013), de acordo com a teoria da assimetria pré-frontal (Figura 2). Para a condição do grupo ativo (GA), foi aplicada estimulação com intensidade de 2 mA durante 30 minutos, com um ramp-in e ramp-down de 15 segundos cada. O mesmo para a condição do grupo sham (GS), mas apenas simulando que o aparelho estava ativo. Figura 2 Montagem dos elétrodos: anodal na área F3 (CPFDL esquerdo) e catodal na área F4 (CPFDL direito) No total, os participantes receberam 18 sessões de ETCC, sendo 6 sessões aplicadas de forma isolada e as restantes de forma combinada com a TCC. Importa ressalvar que dada à origem do estudo (randomizado e duplo cego), nem o terapeuta que realizou as sessões de TCC nem os participantes tinham conhecimento de qual o tipo de ETCC que estavam a receber, de modo que a programação do equipamento foi realizada por um investigador fora do campo visual dos mesmos. TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 18 Caracterização da Terapia Cognitivo-Comportamental Foram aplicadas 12 sessões de TCC, duas vezes por semana. As sessões foram personalizadas e seguiram o Protocolo Unificado de Tratamento Transdiagnóstico para Perturbações Emocionais (Barlow et al., 2011, 2017). Cada sessão teve a duração de 60 minutos e foram administradas no Serviço de Psicologia da UM. O Psicólogo responsável pelas sessões, está inscrito na Ordem dos Psicólogos Portugueses (OPP), treinado para aplicar o Protocolo de Intervenção. Foram seguidas as linhas orientadoras NICE ( National Institute for Health and Care Excellence , 2018) para o tratamento da PDM. Figura 3 Periodicidade das sessões de ETCC e TCC Procedimentos Os participantes passaram por 2 fases: (1) assinatura do consentimento informado; (2) entrevista clínica (SCID-5 e MADRS) e preenchimento dos seguintes instrumentos de avaliação: questionário sociodemográfico e clínico, de elegibilidade para a ETCC, de elegibilidade para o estudo e por fim, o preenchimento dos questionários de avaliação secundária (BDI, BAI, STAI (forma Y-1 e Y-2), SWLS e PSQI). Após este processo, e confirmadas as possibilidades de participação no estudo, foram submetidos ao mesmo procedimento experimental, e no preenchimento de instrumentos de avaliação inicial (préintervenção), intermédia, final e de seguimento (Figura 4). Todas as sessões foram realizadas no serviço de atendimento ao público da Associação de Psicologia (Apsi) da UM (Braga, Portugal). TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 19 Figura 4 Representação procedimental do estudo Instrumentos de Avaliação Elegibilidade de participação no estudo O Questionário Sociodemográfico e Clínico , questiona acerca dos dados sociodemográficos e clínicos dos participantes. Foi utilizado o Structured Clinical Interview for DSM-5 – Clinical Version (SCID-5-CV) . É uma entrevista semiestruturada, contém a classificação de perturbações mentais e critérios de diagnósticos do DSM-5 (Frist et al., 2016). Para avaliar as contraindicações ao tratamento com a ETCC, foi empregue o Questionário de elegibilidade para ETCC , cujo c ontém uma lista de 15 tópicos. E, por fim, o Questionário de Elegibilidade para a Participação no Estudo, composto por 15 questões que verificam se o sujeito cumpre ou não os critérios de inclusão ou exclusão para a sua participação no estudo. Avaliação primária Utilizado como instrumento principal na avaliação da sintomatologia depressiva no estudo, o Montgomery – Asberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery & Asberg, 1979), versão portuguesa de Teresa Mclntyre & Scott Mclntyre (1995), avalia o grau de severidade da sintomatologia TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 20 depressiva, afetiva, somática, cognitiva e comportamental da Depressão. É um instrumento de heteroavaliação, constituído por 10 questões, com pontuação de 0 a 6, obtendo um total de 60 pontos, pelo que a severidade depressiva é classificada como: normal/abstenção de sintomas (0-6 pontos), leve (7 a 19 pontos), moderada (20 a 34 pontos) e severa (35 a 60 pontos). Especificamente, o instrumento avalia a tristeza aparente e reportada, tensão, sono, apetite, dificuldades de concentração, rapidez em começar uma tarefa, incapacidade de sentir, pensamento pessimista e suicida. Esta escala apresenta uma consistência interna excelente (alfa de Cronbach de .93). Avaliação secundária Também utilizado como instrumento de avaliação do humor o Beck Depression Inventory (BDI) versão portuguesa de Campos & Gonçalves (2011). É uma escala com 21 itens de autorrelato, com resposta tipo likert, que avalia quantitativamente sintomas cognitivos, afetivos e somáticos da Depressão, categorizando a sintomatologia como leve, moderada, grave e severa. A escala apresenta uma consistência interna excelente (Alfa de Cronbach de .93). Para avaliar a ansiedade, foi utilizado o Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck et al., 1988) e o State-Trait Anxiety Inventory (STAI-Y) (Spielberger, 1983). O BAI é constituído por 21 itens de autorrelato que avalia a severidade da ansiedade numa escala tipo likert em população psiquiátrica com boa capacidade discriminatória entre perturbações ansiógenas e não ansiógenas, validado para a população portuguesa por Quintão, Delgada e Prieto (2013). A escala apresenta uma alta consistência interna (Alfa de Cronbach de .90). O STAY-Y é um instrumento de autorrelato, composto por 40 itens, dividido em 2 escalas (Y-1 e Y-2), com 20 itens cada escala, sendo que a escala Y-1 avalia a ansiedade-estado, referente ao modo de como o individuo se sente no momento presente, sendo utilizado o ponto de corte a partir de 47 pontos para “sintomático” e a Y-2 avalia a ansiedade-traço, referente ao modo como o individuo se sente de forma geral. A adaptação para a população portuguesa foi realizada por Silva & Campos (1998). O alfa de Cronbach do STAIY1 apresenta uma boa consistência interna (alfa de Cronbach de .91 para o sexo masculino e .93 para o sexo feminino). O STAI-Y2 apresenta uma consistência interna alta (alfa de Cronbach de .89 para ambos os sexos). Para avaliar a qualidade do sono, aplicou-se o instrumento Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) (Buysse et al., 1989). É de autorrelato, avalia a qualidade e dificuldade do sono durante o último mês. Constituído por 19 itens, divide-se em 7 dimensões: qualidade de sono, latência, duração, eficiência habitual, dificuldades de sono, uso de medicação para dormir e disfuncionalidade durante o dia. O PSQI apresenta uma boa consistência interna (alfa de Cronbach de .72). TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 21 A Satisfaction with Life Scale (SWLS) (Diener et al., 1985) foi utilizada para avaliar a satisfação com a vida dos indivíduos de forma global. É uma escala de autorrelato, constituída por 5 itens. Foi utilizada a versão portuguesa de Simões (1992). A escala apresenta uma consistência interna alta (alfa de Cronbach de .89). Análise Estatística As diferenças sociodemográficas com relação às frequências foram avaliadas a partir do teste QuiQuadrado, enquanto as diferenças com relação a variáveis contínuas foram avaliadas a partir do teste t de Student quando paramétricos ou Mann-Whitney quando não paramétricos. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para investigar se os dados apresentavam uma distribuição normal. Devido ao número reduzido de participantes (n=10), a maioria dos dados não atendem a premissa de distribuição paramétrica. Assim, para avaliar as diferenças entre o grupo sham e ativo na sintomatologia depressiva, ansiogénica, na satisfação com a vida e qualidade do sono, foi utilizado o teste de Mann-Whitney , o qual permite testar a diferença entre amostras independentes com base na mediana (Nachar, 2008). Além disso, foi utilizada a estatística descritiva para avaliar a frequência da sintomatologia desde a pré-intervenção e 3 meses de seguimento. Para comparar a variação clínica para cada grupo, foi calculada a variação percentual entre a avaliação inicial e a avaliação após 3 meses de seguimento (Hurst & Bolton, 2004). A diferença em percentual de cada instrumento foi calculada tendo com base na pontuação da amostra completa na avaliação inicial, antes da aleatorização dos grupos. Por fim, ainda que as análises principais tenham considerado as médias de toda a amostra na avaliação inicial, foi descrita a frequência de cada grupo com relação aos pontos de corte de cada instrumento relativo à severidade sintomatológica. Todas as análises foram realizadas no software R (R Development Core Team, 2010), a considerar um valor de significância de 5% (valor p = .05). Resultados Caracterização da amostra Inicialmente foram avaliados treze (n=13) sujeitos, porém, três (n=3) foram excluídos. Um sujeito consumia substâncias elícitas regularmente, o segundo iniciou tratamento medicamentoso com sertralina e o terceiro tinha diagnóstico adicional de Síndrome de Tourette . A amostra final foi constituída por dez (n=10) participantes, dos quais eram seis mulheres e quatro homens, com média de idade 32.5 anos (DP = 10.49). Conforme indicado na Tabela 1, os grupos não diferiram significativamente em TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 22 nenhuma das variáveis sociodemográficas ou com relação à sintomatologia depressiva, i.e., variável de interesse do estudo. Contudo, foi identificada uma diferença significativa em relação aos sintomas do sono na pré-intervenção, pois, o GS apresentava sintomas mínimos (M=4.5) enquanto o GA apresentava alguns sintomas (M=12.8). O GA, foi composto por seis participantes com idade média de 33.3 anos (DP = 9.7), quatro eram mulheres e dois homens. O GS, foi composto por quatro participantes com idade média de 31.2 anos (DP = 13), sendo duas mulheres e dois homens. Tabela 1 Dados sociodemográficos Sham Ativo p (stat) Idade, M (SD) 31.2 (13) 33.3 (9.7) .795 (t = -.273) Sexo, n (%) .598 (x2 = .277) Homem 2 (50) 2 (33) Mulher 2 (50) 4 (66) Escolaridade, n (%) .429 (x2 = .625) E. Secundário 3 (75) 3 (50) Licenciatura - (-) - (-) Mestrado 1 (25) 3 (50) Estado civil, n (%) .239 (x2 = 2.85) Solteiro(a) 4 (100) 3 (50) Casado(a) - (-) 1 (16) Divorciado(a) - (-) 2 (33) Situação profissional, n (%) .391 (x2 = 1.87) Desempregado 1 (25) - (-) Estudante 2 (50) 3 (50) Empregado 1 (25) 3 (50) Sintomatologia pré-intervenção, M (SD) BDI total 18.5 (2.7) 23 (4.7) .164 (W = 5.5) MADRS total 23.5 (3.7) 25.4 (4.1) .618 (W = 8) BAI total 21.7 (10.6) 19.8 (15.7) .830 (W = 13) STAI-Y1 total 48.2 (2.3) 46.8 (8.8) .195 (W = 18) STAI-Y2 total 51.5 (7) 56.3 (10.6) .592 (W = 9.5) PSQI total 4.5 (2.3) 12.8 (7.7) .040 (W = 2.5) SWLS total 15.7 (5.5) 13.6 (4.2) .587 (W = 14.5) Nota. M, média; SD, desvio padrão; x2, Qui-quadrado; t, t de Student. ); BAI ( Beck Anxiety Inventory ); BDI ( Beck Depression Inventory ); MADRS ( Montgomery – Asberg Depression Rating Scale ); PSQI ( Pittsburgh Sleep Quality Index ); STAI - Y1 ( State Trait Anxiety Inventory – Y1 ); SWLS ( Satisfaction Wtih Life Scale ). TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 23 Sintomatologia depressiva Conforme observado na Tabela 2, em relação à diferença entre os grupos em cada uma das avaliações, verificou-se diferenças estatisticamente significativas no MADRS no 3º mês de seguimento ( p <.05). O mesmo não se aplica no BDI. Tabela 2 Diferenças entre o grupo sham e o grupo ativo na sintomatologia depressiva MADRS BDI Avaliações U p U p Intermédia 7 .460 14 .668 Pós-intervenção 13 .462 13 .830 Seguimento (15 dias) 12 .624 15 .522 Seguimento (1 mês) 17 .086 12 1 Seguimento (2 meses) 14 .325 14 .667 Seguimento (3 meses) 18 .049 18 .196 Nota. MADRS ( Montgomery – Asberg Depression Rating Scale ); BDI ( Beck Depression Inventory ). Sintomatologia ansiogénica Como se verifica na Tabela 3, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o GS e o GA desde a intervenção ao último seguimento na STAI-Y1 e na BAI ( p >.05). Tabela 3 Diferenças entre o grupo sham e o grupo ativo na sintomatologia ansiogénica BAI STAI Y1 Avaliações U p U p Intermédia 5 .133 12 1 Pós-intervenção 6 .199 3 .055 Seguimento (15 dias) 5 .134 5 .134 Seguimento (1 mês) 4 .087 6 .198 Seguimento (2 meses) 12 1 6 .199 Seguimento (3 meses) 6 .200 7 .285 Nota. BAI ( Beck Anxiety Inventory ); STAI Y1 ( State Trait Anxiety Iinventory Y1 ). TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 30 amostra no período de pré, pós-intervenção e seguintes seguimentos revelam que ambos os grupos melhoraram a sua condição clínica, embora, quando a TCC é combinada com a ETCC os efeitos são mais evidenciados ao longo do tempo. Além disso, no último seguimento, verificam-se diferenças estatisticamente significativas no BDI no GA. Assim, os dados corroboram a hipótese de que há melhoria ao nível do humor nos participantes que recebem o tratamento combinado. Porém, ao compararmos os grupos evidencia-se que não existem diferenças estatisticamente significativas no período pósintervenção, o que não vai ao encontro da hipótese de que a combinação destas terapias pode potencializar os efeitos clínicos imediatos da TCC em relação à melhoria dos sintomas depressivos quando comparado com a TCC isolada. Ainda, observa-se que desde a avaliação intermédia ao último seguimento , os resultados demonstram diferenças estatisticamente significativas no GA no MADRS, PQSI e SWLS, manifestando que a severidade sintomatológica melhorou significativamente por comparação ao GS em diversos momentos e instrumentos de avaliação. Esse resultado, corrobora a terceira hipótese, de que a combinação destas terapias pode potencializar os efeitos clínicos da TCC em relação a outros dados clínicos como o sono, satisfação com a vida, e ansiedade, quando comparado com a TCC isolada. Em termos percentuais, tendo em conta a média da amostra total no período de pré-intervenção ao último seguimento, em relação à avaliação no MADRS, verifica-se que toda a amostra apresenta maioritariamente um grau de severidade sintomatológica moderada e em pequena parte ligeira. Analisando individualmente os grupos, percebemos que o GA tem uma remissão de sintomas maior do que o GS. O mesmo se verifica no BDI, existindo remissão total de sintomas no GA comparando com o GS. Estes resultados vão ao encontro de outros estudos realizados, que afirmam a perpetuação dos efeitos da ETCC ao longo do tempo (Brunoni et al., 2014; Nejati et al., 2017; Segrave et al., 2014). Resultados similares, encontram-se no estudo de Nejati e colaboradores (2017) onde a combinação de técnicas psicoterapêuticas com a ETCC potencia a redução dos sintomas clínicos, evidenciados 3 semanas após o tratamento. Além disso, ambos os grupos melhoraram a sintomatologia ansiogénica, contudo, o GA destaca-se pela remissão completa em ambos os instrumentos (BDI e STAI-Y1). Inclusive, nota-se que o GS nos vários momentos de seguimento, obteve um ligeiro e não significativo retrocesso no que diz respeito à severidade sintomatológica depressiva e ansiogénica (quando comparados os resultados entre pré e pósintervenção com os resultados da pré-intervenção ao 3º mês de seguimento). Como verificado em estudos anteriores, a melhoria do GA pode estar relacionada com a montagem bilateral do CPFDL, permitindo distribuir a corrente elétrica de forma a estabelecer o equilíbrio em ambos os hemisférios cerebrais, promovendo a redução dos sintomas da ansiedade (Stein et al., 2020). Ou seja, a redução TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 31 dos níveis de ansiedade pode ser consequência da redução da sintomatologia depressiva. A opção pela não utilização da escala STAI-Y2, deve-se ao fato, de que a ansiedade-traço ser menos reativa às mudanças, quando comparada com a ansiedade-estado (STAI-Y1) (Da Silva, 2020). Há evidência de que este questionário pode apresentar limitações na diferenciação dos estados depressivos dos estados ansiogénicos (Julian, 2011). Relativamente à melhoria na qualidade do sono em ambos os grupos em termos percentuais obtidas pela PQSI, importa ressalvar que no GA houve melhoria estatisticamente significativa no 3º mês de seguimento (considerando a avaliação intermédia). Estes resultados são corroborados por Zhou e colaboradoes (2020), onde os efeitos da ETCC geraram melhorias clínicas nos sintomas depressivos, ansiogénicos e na qualidade de sono em pessoas com PDM. Através dos resultados da pré e pósintervenção, verificamos que o GS obtém bons ganhos percentuais na qualidade do sono, nota-se que este grupo não apresentava sintomatologia problemática inicialmente, e por isso, o GA demonstra ganhos muito superiores ao longo dos seguimentos avaliativos. Acerca de satisfação com a vida medida pela SWLS, observamos que em percentagem, os grupos melhoram, contudo, desde a avaliação intermédia ao 3º mês de seguimento, observa-se uma diferença estatisticamente significativa no 1º mês de seguimento no GA. Estes resultados podem ser explicados pelo facto de a satisfação com a vida estar relacionada com o bem-estar emocional, amplificado pela redução da sintomatologia depressiva e ansiogénica (Pavot & Diener, 2009). Posto isto, nota-se melhorias clínicas em ambos os grupos, ainda que o GS não obtenha a robustez dos ganhos clínicos por comparação ao GA. Era esperada a corroboração do efeito da TCC isolada na PDM no GS conforme a literatura, contudo, a ETCC poderá ter potenciado os efeitos da TCC no GA. Assim, observa-se maiores ganhos percentuais no que concerne a redução da sintomatologia depressiva, ansiogénica e o aumento da satisfação com a vida e qualidade do sono, corroborando com a hipótese de que a ETCC permite a manutenção dos ganhos obtidos com a TCC em relação à severidade sintomatológica. Os resultados da diferença estatisticamente significativa observados no período acima indicado, relativamente à sintomatologia depressiva, vão ao encontro de estudo realizado por D’Urso e colaboradores (2013), no qual se verificou a remissão de sintomas depressivos após 6 semanas de intervenção de um paciente com PDM submetido ao tratamento combinado de ETCC com TCC. Tal melhora, pode ser explicada devido aos recetores químicos cerebrais, através da comunicação neuronal por via da excitabilidade cortical, levando a cabo efeitos de neuroplasticidade proporcionados pela TCC e potenciados pela ETCC, sendo também uma técnica terapêutica neuromodulatória (Nord et al., 2019). Então, com a combinação destas terapias, afirma-se o impacto positivo nas funções cognitivas TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 32 e na regulação emocional, fomentando estratégias adequadas e novas aprendizagens (Bajbouj et al., 2018), destacando-se a atuação da ETCC sobre o CPFDL na melhoria das funções executivas e emocionais, como visto no estudo de Salehinejad e colaboradores (2017). Os resultados são promissores, tendo a TCC evidência de eficácia no tratamento da PDM (Driessen & Hollon, 2010) e a ETCC como uma técnica terapêutica não invasiva, segura, portátil e económica, constituindo uma mais valia para o aumento da evidência empírica da sua eficácia (Nejati et al., 2017). Todavia, salienta-se que não há um consenso na literatura em relação à quantidade de sessões, duração e tipo de tarefas mais propícias para induzir neuroplasticidade por via da ETCC (Kuo & Nitsche, 2012). Deste modo, é necessária a realização de estudos futuros que apostem numa abordagem terapêutica multimodal, que permitem a melhoria de condições clínicas, orientem e promovam a neuroplasticidade com o objetivo de diminuir as taxas de recaída, aumentar a capacidade de manutenção dos ganhos e consequentemente o aumento da qualidade de vida de pessoas com PDM. Alguns aspetos são importantes a serem considerados ao interpretar os resultados do estudo. Primeiro, é relevante mencionar que optamos por considerar a média total da amostra em cada instrumento na fase de avaliação inicial. Esta escolha, deve-se ao fato de todos os participantes serem recrutados da mesma forma e, portanto, serem membros da mesma comunidade. Esse fato é reforçado pelos motivos de que (1) a avaliação inicial ocorreu antes da alocação aleatória dos participantes em cada um dos grupos; (2) os grupos não diferiram significativamente em relação às variáveis sociodemográficas, bem como à principal variável de interesse (a sintomatologia depressiva). O presente estudo piloto apresenta algumas limitações, sendo comprometido pela amostra reduzida, característica que compromete a representatividade dos resultados. Cabe salientar que o estudo foi interrompido pelo estado de emergência consequente da pandemia COVID-19 em Portugal, prejudicando a recolha de dados. Além disso, a falta de um grupo de controlo para a psicoterapia, i.e., no qual ambas as técnicas fossem aplicadas como placebo, porém, não iria ao encontro dos objetivos propostos. Adicionalmente, poderá propor-se a comparação da ETCC com a estimulação magnética por corrente contínua, pois sendo uma técnica com maior amplitude elétrica poderá revelar efeitos mais cedo no decorrer do tratamento e posteriores seguimento. Também podemos considerar que os efeitos da ETCC não sejam tão significativos, pelo facto de a amostra responder bem ao tratamento da TCC. De igual modo, seria interessante o uso de neuroimagem no decorrer de cada avaliação, o que, forneceria dados acerca dos possíveis efeitos neuroplásticos associados a ETCC. Por isso, recomenda-se a realização de investigação futura, com fim a aprimorar os conhecimentos sobre os efeitos das terapias combinadas. TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 33 Conclusão Através dos resultados obtidos, podemos concluir que o tratamento combinado (ETCC e TCC), revela-se uma modalidade terapêutica promissora, no que concerne à diminuição da sintomatologia depressiva e seus coadjuvantes no tratamento da PDM, quer por via da excitabilidade cortical da ETCC, quer por via das aprendizagens adquiridas na TCC. Ainda que este seja um estudo piloto, aqui conseguimos suprir, pelo menos em parte, a carência de estudos em termos de randomização, duplo cego, controlados por placebo observada na literatura (Fregni et al., 2020). Contudo, ainda não é possível afirmar com certeza a eficiência desta combinação, e por isso, é necessária maior investigação quer nos componentes acima indicados quer na durabilidade dos efeitos das terapias. TCC combinado com ETCC no tratamento da PDM 34 Bibliografia American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5º ed.) . 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