Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil. Projeções para 2020

Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 1 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil. Projeções para 2020. Equipo Economía de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Dra. Beatriz González López‐ Valcárcel Dra. Patricia Barber Pérez Dr. Rafael Suárez Vega Fevereiro de 2011 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 2 ÍNDICE Pág. 1. INTRODU ÇÃO . O PLANEJAMENTO DOS RECURSOS HUMANOS PARA A SAÚDE. OBJETIVOS A LONGO PRAZO DO SISTEMA DE PLANEJAMENTO 4 1.1. O desafio do planejamento de profissionais sanitários 4 1.2. A prática de planejamento de profissionais sanitários nos países do mundo 6 1.3. Métodos de planejamento de recursos humanos em saúde 14 2. A ESTRATÉGIA DA OPS PARA AS AMÉRICAS E O CASO DO BRASIL 17 3. OFERTA, DEMANDA E NECE S SIDAD E DE MÉDICOS ESPECIALISTAS E SEUS DETERMINANTES 20 3.1. A oferta de médicos especialistas e os fatores de que depende 20 3.2. A demanda/nece s sidad e de médicos especialistas e os fatores de que depende 24 4. O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO E SEUS RECURSOS HUMANOS 27 4.1. Aten ção prim á ria e aten ção esp ecializada (medicina de família vs especialidades) 29 4.2. Dispositivos públicos (SUS) vs privados (plan o s de s aúde) 32 4.3. Desequilíbrio territorial: norte - sul e zonas urbanas - rura is 35 4.4. Forma ção e acredita ção reg ulada vs n ã o reg ula da. Regula ção dos cursos de medicina e da especialização médica 40 4.4.1. A forma ção de pré - grad uação . Estudos de medicina 40 4.4.2. Especializa ção médica 42 4.4.2.1. Contexto internacional 42 4.4.2.2. A forma ção médica especializada no Brasil 45 4.5. Dotações de médicos vs o u tros prof issionais de sa úde , particularmente enfermagem 48 4.6. O valor acrescentado da Medicina de Fam í lia e Comunidade 50 5. A OFERTA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS NO BRASIL 53 5.1. Os “Brasis” no mundo. Compara ções internaciona is de ta x as populacionais de médicos 53 5.2. Tax as de médicos especialistas no Brasil (2011) por especialidades e UFs. Contagio das desigualdades 58 5.3. Fa tores que afe ta m ao estoque de médicos 71 5.3.1. Emigra ções - imigrações 71 5.3.2. Número de vagas de forma ção d e grad uação 72 5.3.3. Forma ção médica especializada e o caso particular da Medicina de Família e Comunidade 75 5.3.4. Distribu ição et á ria e por sexo dos médicos ativos no Brasil 77 6. O MODELO DE SIMULA ÇÃO DE MÉDICOS ESPECIALISTAS NO BRASIL (2011-2020) 79 6.1. Introdu ção 79 6.2. Tendências e desequilíbrios 2011 - 2020. Model o de oferta, modelo de demanda e modelo de necessidade. 81 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 3 6.2.1. Modelo de Oferta 82 6.2.2. Modelo de Demanda 95 6.2.3. Modelo de nece s sidad e : Padrões internacionais 101 7. SÍNT ESE , CONCLUS ÕES E RECOMENDA ÇÕES 113 REFER Ê NCIAS 121 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 4 1. INTRODUCÇÃO. O PLANEJAMENTO DOS RECURSOS HUMANOS PARA A SAÚDE. OBJETIVOS A LONGO PRAZO DO SISTEMA DE PLANEJAMENTO. 1.1. O desafio do planejamento de profissionais de saúde Os recursos humanos no âmbito sanitário são o ponto central de um problema muito complexo. O planejamento – quantos profissionais serão necessários, de que tipo, onde, quando e para quê – é uma tarefa complexa, mas obrigatória em saúde. A necessidade de planejar com perspectiva de longo prazo em um mercado caracterizado por uma forte regulação pública de seus inputs, e cuja fotografia é reflexo de ações e legislações passadas e presentes em três grandes setores econômicos: o setor educativo, o setor laboral e o setor sanitário, é uma tarefa árdua, porém imprescindível. O gráfico 1 mostra a imbricação entre formação, emprego e desempenho no mercado laboral de profissionais de saúde, aos que, neste difícil contexto, é exigida uma grande capacidade de adaptação para interiorizar rapidamente as mudanças introduzidas pelas novas tecnologias, os avanços científicos, as demandas sociais, e as novas formas organizacionais. Graduação em medicina, formação especializada, condições de trabalho, políticas de imigração e retenção, desequilíbrios regionais e profissionais, incentivos laborais, competências profissionais, etc... interagem para buscar um equilíbrio entre a oferta e a demanda de recursos humanos na saúde. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 5 Gráfico 1. Forma ção , emp rego e o sector sanitário Fonte: WHO. Definição, classificações e potenciais fontes de dados dos recursos humanos em saúde. Rio de Janeiro, fe vereiro 2012 Os desequilíbrios podem ser dinâmicos, tendem a desaparecer a corto prazo por uma rápida reação do mercado, fruto de uma maior elasticidade da oferta ou da demanda. Mas também podem ser produzidos desequilíbrios estáticos, as forças do mercado não respondem facilmente para conseguir o ajuste. São típicos de mercados como o dos recursos humanos no setor sanitário, altamente regulados e operados, com controle público de salários, mercados em competência imperfeita, falta de informação de condições laborais, grandes períodos de formação, numerus clausus, etc… O que é e como deve ser um planejamento de recursos humanos que permita orientar as dinâmicas de formação, trabalho e gestão dos recursos com a finalidade Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 6 de contribuir com os objetivos dos sistemas de saúde, tem estado desde a década de 90 no roteiro das preocupações de organismos internacionais e nacionais. 1.2. A prática do planejamento de profissionais de saúde nos países do mundo A OMS e a OPS, no âmbito da cooperação para o desenvolvimento, tem apostado nos sistemas de gestão e planejamento dos RRHH no setor sanitário (1),(2). Tem sido o centro de interesse do relatório anual da OMS de 2006(3), um desafio de primeira ordem nos países da OCDE(4), e escolha relevante na agenda internacional da União Européia (5), (6), (7), que em 2009 com o “Green Paper on the European Workforce for Health” analisa os desafios que esboçam aos sistemas sanitários a gestão da mobilidade profissional, as estratégias de recrutamento e retenção ou informação necessária para elaborar políticas baseadas na evidência, porque “para que exista uma atenção sanitária e social segura, de alta qualidade e eficiente é necessário dispor de uma força de trabalho com capacidade suficiente e habilidades adequadas...”. Por sua parte, são muitos os países preocupados com o planejamento e gestão destes recursos, qualificando como ampla experiência e metodologias consolidadas neste contexto (tabela 1). O Canadá é um desses países com grande tradição em planejamento e com uma longa história de descentralização. Há mais de 20 anos existe um Comitê Assessor de Recursos Humanos em Saúde (ACHHR) no qual participam representantes dos estados e do Governo Federal (Health Canada). Este comitê possui duas comissões especializadas, uma para prever cenários futuros e outra que desenvolveu um marco de objetivos, princípios, guias de trabalho e políticas estratégicas de planejamento. Cada estado elabora suas próprias prioridades e relatórios de planejamento de seu território, tomando o resto do país como referência. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 7 Na Alemanha, as associações regionais e locais de médicos e as companhias seguradoras definem as regras de planejamento usando basicamente normas por população, que posteriormente são aprovadas pelo Ministério da Saúde. Quando se detectam desequilíbrios, o comitê regional analisa o caso (atividade, produtividade, faixa etária, características demográficas da população) e toma decisões. Se, por exemplo, há sobre-oferta, é bloqueado o número de entradas disponíveis. A Irlanda, em 2009, se uniu aos países que desenvolvem modelos de planejamento de recursos humanos médicos sobre os que sustentam as decisões de planejamento em matéria de políticas educativas e de trabalho no setor sanitário. Sua metodologia é quantitativa e ainda reconhecendo as necessidades de completá-la com modelos qualitativos, o modelo de simulação é considerado um elemento imprescindível para o desenho das políticas de provisão de recursos humanos de todas as profissões da saúde. Em Cuba, é o Ministério da Saúde e sua unidade especializada em planejamento de recursos humanos quem formulam o plano nacional de necessidades de pessoal em um período de 10 anos, baseados na definição de modelos. Nos Países Baixos, as associações profissionais têm voz nas decisões de entrada à especialização, porém as vagas para residência médica são no fim determinadas pelo governo. Em 1999, o governo criou uma unidade de planejamento tripartido (grupos profissionais, companhias de seguros e instituições educativas), que emite recomendações anuais sobre o número de médicos que serão formados e analisa a demanda e a oferta com um horizonte temporal entre 10 e 20 anos. O Instituto Nacional de Investigação em Serviços de Saúde (NIVEL) presta um importante apoio técnico. Ainda que os Estados Unidos tenham tradição de organização sanitária liberal, foram pioneiros na regulação dos profissionais de saúde. O governo federal assume a responsabilidade de planejar e corrigir os desequilíbrios na distribuição de Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 8 médicos. O governo federal também gera informação atualizada sobre profissionais e trabalhadores acreditados disponíveis e ocupados, sobre salários, população atendida, infraestrutura e outras variáveis. Os estados planejam e ajudam a financiar a informação, fornecem as licenças para o exercício e regulam a prática. Os estados também colocam em prática as políticas para aumentar o acesso à profissão (financiar a oferta, oferecer bolsas, etc...). uma comissão específica para médicos pós-graduados (COGME) leva décadas emitindo relatórios preditivos sobre a evolução futura dos médicos e aconselhando linhas de ação. Em seu relatório d 2005 estimou um déficit de 85.000 médicos para 2020 aconselhando o incremento das vagas de graduação e de residência (8). O Conselho Geral de Médicos (CMAA) elaborou um estudo do mercado de trabalho médico com projeções até 2025 com diversos cenários tanto pelo lado da oferta como da demanda (mudanças demográficas, porcentagem de cobertura sanitária, crescimento econômico, produtividade) (9). A Espanha é um exemplo das repercussões que pode ter o início tardio do tratamento de uma enfermidade. O crescimento demográfico e econômico junto a uma passiva atuação ante medidas como o numerus clausus estabelecido 20 anos antes, provocou uma escassez de profissionais que desestabilizou o mercado de trabalho e que a curto prazo só foi possível ser solucionado atraindo profissionais de outros países. A situação criada fez com que o Ministério promovesse uma linha de trabalho sobre as necessidades de médicos especialistas no país. Baseado em técnicas quantitativas de simulação, em 2006 e com um horizonte temporal de 2030, os resultados dos trabalhos permitiram uma informação mais precisa sobre a oferta laboral, estimulou a tomada de decisões sobre o acesso as universidades, impulsionou a reforma da formação especializada e são um elemento base sobre o número de vagas de formação por especialidade que são ofertadas anualmente(10). Em 2011 o estudo foi atualizado (11) e aberta outra linha sobre o planejamento de recursos humanos em enfermagem (12). Paralelamente o Ministério da Saúde promove uma equipe de trabalho para o estudo e estabelecimento de modelos de necessidades (13). Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 9 O banco mundial e o Ministério da Saúde do Chile (14) em 2009, através do Departamento de Estudos de Recursos Humanos, elaboraram um ambicioso projeto cujo fim é facilitar o planejamento de recursos humanos especializados em consulta com os atores relevantes a partir da geração de cenários para o setor público de saúde com o fim de detectar brechas entre oferta e demanda. A Austrália tem também uma amplia tradição de planejamento. Com o objetivo de fortalecer a Atenção Primária e mudar a prática médica fomentando as equipes, em 2001 criou um comitê assessor específico para os recursos humanos em saúde. Os requerimentos se definem por padrão médico-população, medição de necessidades, benchmarking internacional, melhores práticas, medição econômica da demanda e seu crescimento, revisando-se e ajustando-se a cada cinco anos. Convém mencionar o caso do Reino Unido, com uma transformação em seu enfoque de planejamento quando em 1999 definiu um enfoque global da força de trabalho (antes segmentada por profissões), com o objetivo de potencializar o trabalho inter-profissional em equipe, flexível, o planejamento centrado no paciente, maximizar a contribuição do staff ao paciente, modernizar a educação e a formação, desenvolver carreiras novas e flexíveis, e aumentar a força de trabalho para satisfazer as demandas futuras. O planejamento tem um enfoque de baixo para cima. Formulam planos locais e regionais, que agregam logo a nível nacional. O Royal College of Physicians of London, em 2011, publicou a quinta edição do “Consultant physicians working with patients”(15). Neste metódico trabalho de referência obrigada para gestores, planejadores e políticos, profissionais especialistas de 25 especialidades médicas fazem uma radiografia da situação de cada especialidade, recursos humanos atuais, organização e cargas de trabalho, os tempos efetivos de produção e padrões de necessidades de profissionais em tempo integral. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 16 Todas as aproximações tem suas vantagens e desvantagens, mas também em todos os casos o principal problema para a confiança dos resultados é contar com fontes de informação de partida confiáveis e completas. A estrutura demográfica médica, os resultados destinados ao setor, as características epidemiológicas etc... são todos inputs cujo ajuste à realidade determinará em grande medida o êxito do planejamento. Para a avaliação dos desequilíbrios quantitativos diante da disponibilidade (oferta) podemos confrontas a “demanda” efetiva de profissionais (relações existentes de médicos por população) ou a “necessidade” (demanda potencial), determinada por especialistas com base nas características específicas (demográficas, organizacionais, epidemiológicas, etc...) da população e do sistema de saúde. O gráfico 2 mostra uma suposta evolução temporal da oferta em médico per capta diante da demanda e/ou necessidade de recursos humanos médicos. Os pontos de corte entre demanda ou necessidade e a oferta determinam o momento e volume dos déficits. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 17 Gráfico 2. Oferta, demanda e necessidade de recursos humanos Superávit Défici t Oferta Demanda Necesidad Médicospercápita Tiempo F onte: Scheffler,RM, Liu, JX, Kinfu, Y, Dal Poz MR. (2008). Forecasting the global Shortages of Physicians: An Economic and Needs-based Approach. The Bulletin of the World Health (33) 2. A ESTRATÉGIA DA OPS PARA AS AMÉRICAS E O CASO DO BRASIL Com a globalização econômica, os problemas de recursos humanos para a saúde também está sendo globalizado. As organizações internacionais se interessam em avaliar a situação, fazer perspectiva e fixar objetivos e prazos. A OMS/OPS/ é uma dessas organizações. Em 1999, lançou a Iniciativa Regional dos Observatórios de Recursos Humanos para a Saúde, a qual se aderiram 21 países em 2004. Em 2007 publicou um documento de recomendações(34), estabelecendo 19 metas regionais em matéria de recursos humanos para a saúde no período de 2007-2015, para afrontar os cinco desafios fundamentais que haviam sido identificados na conferência de 2005(35). Os países deveriam alcançá-los mediante planos nacionais específicos em colaboração com os demais, sobretudo entre saúde, educação, trabalho e finanças. Reconhece-se o caráter estratégico da política de recursos humanos para melhorar o desempenho dos sistemas de saúde e se recomenda uma Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 18 combinação de intervenções a curto, médio e longo prazo, dando prioridade a Atenção Primária à Saúde Pública. Os países das Américas têm em comum problemas de escassez de profissionais, particularmente em algumas categorias, de imigração para países desenvolvidos com oportunidades melhores, de desequilíbrios entre zonas rurais e urbanas, entre ricas e pobres. A tabela 2 descreve os cinco desafios e as 19 metas com uma avaliação do grau em que o Brasil, na metade do período (2011) cumpre tais metas Tabela 2. Recomendações e Metas OMS/OPS. Observatório de Recursos humanos para a Saúde Desaf i o Meta Brasil 2011 “Definir políticas e planos a longo prazo para preparar melhor a força laboral de maneira tal que se adapte às mudanças previstas nos sistemas de saúde e desenvolver melhor a capacidade institucional para definir estas políticas e revisá-las periodicamente” 1. Todos os países da Regi ão haverão conseguido uma razão dde densidade de recursos humanos(*) de 25 por 10.000 SI M 2. As proporções regional e sub regional de médicos de atenção primária excederão 40% da força de trabalho médica total NÃO 3. Todos os países haverão for mado equipes de atenção promária de saúde com uma ampla gama de competências que incluirão sistematicamente a agentes comunitários de saúde para melhorar o acesso, chegar aos grupos vulneráveis e mobilizar redes da comunidade. SI M 4. A razão de enfermei ras qualificadas com relação aos médicos alcançará pelo menos 1:1 em todos os países da Região SI M 5. Todos os pa[ises da Região haverão estabelecido uma unidade de recursos humanos para a saúde responsável pelo desenvolvimento de políticas e planos de recursos humanos, a definição da direção estratégica e a negociação com outros setores, níveis de governo e interessados diretos SI M “ Colocar as pessoas adequadas nos lugares adequados mediante o desligamento do pessoal indicado aos cargos pertinentes nos âmbitos mais apropriados dos países, de maneira a conseguir uma distribuição equitativa da 6. A brecha na distribuição de pessoal de saúde entre zonas urbanas e rurais haverá se reduzido a metade em 2015 ? 7. Pelo menos 70% dos trabalhadores de atenção primária teriam competências de saúde terão competências de saúde pública e interculturais comprováveis N Ã O Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 19 quantidade e a combinação de aptidões do pessoal sanitário nas diferentes regiões para que estejam ao nível das necessidades de saúde específicas dessas populações” 8. 70% das enfermeiras, as auxiliares de enfermagem, os técnicos de saúde e os agentes comunitários de saúde haverão aperfeiçoado suas capacidades e competências à luz da complexidade de suas funções. ? 9. 30% do pessoal de saúde nos entornos de atenção primária haveriam relutado de suas próprias comunidades. SI M Promover iniciativas naciona is e internacionais para que os países em desenvolvimento conservem a seu pessoal sanitário e evitem carências em sua dotação 10. Todos os país es da região haverão adotado um código de prática global ou haverão desenvolvido normas éticas sobre o recrutamento enternacional de trabalhadores de saúde Está e m discussão no âmbito do MERCOSUL 11. Todos os países da região terão uma política de autossuficiência para satisfazer suas necessidades de recursos humanos para a saúde. SI M 12. Todas as subrregiões haverão desenvolvido mecanismos para o reconhecimento dos profissionais formados no exterior NÃO “ Gerar relações de trabalho entre o pessoal e as organizações de saúde com o fim de fomentar a criação ambientes de trabalho saudáveis e que propiciem o compromisso com a missão institucional de garantir a prestação de serviços de saúde de boa qualidade para toda a população” 13. Aproporção de emprgo pr ecário, sem proteção para os provedores de serviços de saúde se haverá reduzido a metade em todos os países. Não existe m indicadores 14. 80% dos países da Região contará com uma política de saúde e segurança para os trabalhadores de saúde, incluindo programas para reduzir as enfermidades laborais e acidentes de trabalho. N Ã O 15. Pelo menos 60% dos gerentes de serviços e programas de saúde reuniram requisitos específicos de competências para a saúde pública e a gestão, entre elas as de caráter ético. N ã o existem indicadores 16. 1 00% d os países da Região contarão com mecanismos e legislações efetivas para previnir, mitigar ou resolver os conflitos de trabalho e garantir a prestação dos serviços essenciais, toda vez que se pretente N Ã O “ Criar mecanismo s de cooperação entre as instituições educativas e de serviços de saúde para que seja possível adaptar a educação dos profissionais de saúde a um modelo universal e equitativo de prestação de atenção de boa qualidade que safisfaça as necessidades de saúde de toda a população.” 17. 80% das escolas de ciências da saúde haverão reorientado sua formação para a atenção primária à saúde comunitária e haverão incorporado estratégias para a formação interprofissional. N Ã O 18. 80% das escolas de ciências da saúde haverão adotado programas específicos para atrair e formar estudantes de populações subatendidas, dando ~enfase, quando corresponda, nas comunidades ou populações indígenas. N Ã O 19. As taxas de abandono das escolas de medicina e enfermagem não passarão de N Ã O Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 20 20%. 20. 70% das escolas de ciências da saúde e das escolas de saúde pública estarão acreditadas por uma entidade reconhecida. N Ã O (*) Médicos, enferme i ras e parte i ras O Brasil deu um passo decisivo quando em 2007 aprovou o decreto de 20 de junho que criava a Comissão Interministeral de gestão de Educação na Saúde, encarregada de “estabelecer as diretrizes para a formação de recursos humanos para a saúde no Brasil, em especial no que diz respeito aos critérios para a regulação de cursos superiores na Saúde e a oferta de formação em áreas prioritárias, conforme necessidades regionais”(36). Esta comissão assume o desafio do planejamento dos recursos humanos para a saúde e em particular, a junção do ensino com a prestação do serviço público de saúde, em particular na Atenção Primária à Saúde. 3.- OFERTA, DEMANDA E NECESSIDADE DE MÉDICOS ESPECIALISTAS E SEUS DETERMINANTES 3.1. A oferta de médicos especialistas e os fatores de que depende O desafio de ajustar oferta e demanda de médicos dinamicamente implica tomar as decisões corretas no momento adequando sobre o número de vagas de formação, sobre a normativa de retenção e retirada dos médicos em exercício, políticas de imigração; assegurar uma composição razoável por especialidades e uma distribuição geográfica equilibrada assim como tomar as decisões corretas sobre as condições de trabalho e sobre os métodos de remuneração. Os determinantes da incorporação e redução, e/ou abandono dos médicos especialistas do mercado de trabalho são os que, em última instância, caracterizaram um mercado de trabalho em equilíbrio ou geraram um déficit ou superávit de recursos humanos. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 21 Um equilíbrio que em seu conceito mais amplo inclui: - Equilíbrio entre especialidades - Equilíbrio geográfico - Público/ privado - Equilíbrio geracional - Equilíbrio de gênero refere-se pela distribuição dos profissionais de acordo com o sexo. O seguinte gráfico 3 mostra o fluxo de inputs e outputs que afetam a força de trabalho disponível em tempo e lugar determinados. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 22 Gráfico 3: Inputs e outputs que afetan a Oferta de pe s soal de saúde F ontes : Relatório sobre a saúde n o mundo 2006. OMS ( 37 ) O ciclo de vida individual e o sistema de saúde para o pessoal no setor se vê afetado por diversos fatores que variam entre países, regiões, especialidades etc. As pirâmides populacionais por especialidade são um fator decisivo na evolução da tendência de recursos humanos médicos. Nas especialidades tradicionais, com uma força de trabalho nos intervalos etários maiores existirá uma dinâmica de reposição muito diferente daquelas outras especialidades nas que os recursos humanos são significativamente mais jovens. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 23 As taxas de feminização, cada vez maiores, antes em especialidades tradicionais de mulheres e cada vez mais em qualquer especialidade, é uma força que impulsiona o déficit, pois reduz o tempo efetivo global da força de trabalho, permissões, redução de horário, etc... e mudanças nos padrões de atividade para conciliar a atividade laboral com a vida familiar, minimização de horas extras e plantões. No Canadá, por exemplo, o Institute for Health Information, que se baseia em informações de faturamento 1 quantifica uma média de 46-50 anos equivalente a 0.7 médicos a tempo integral. Também é um fato generalizado nas sociedades desenvolvidas a avaliação do tempo de ócio em detrimento do tempo da jornada de trabalho, este fenômeno acrescenta outro elemento de pressão ao déficit de profissionais. A produtividade, dedicação horária, carga de trabalho e resolução variam entre o setor público e o privado, segundo o médico cobre por consulta ou por salário como está bem documentado na literatura internacional, ou entre especialidades. No Canadá, quantificam o equivalente a cem oftalmologistas de período integral em 107 oftalmologistas pessoas físicas, enquanto que no caso dos neurocirurgiões a equivalência chega a 115 especialistas para 100 a tempo integral. A relação para o conjunto de especialidades é 1.21, a de medicina de família 1.28 e a de pediatria 1.38. Igualmente, o acesso às universidades e à formação especializada são elementos determinantes nas diferentes trajetórias futuras da oferta das distintas especialidades. 1 Full-Time Equivalent Physicians Report, Fee-for-Service Physicians in Canada, 20042005.https://secure.cihi.ca/estore/productFamily.htm?pf=PFC655&lang=en&media=0 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 24 3.2. A demanda/necessidade de médicos especialistas e os factores de que depende Como já assinalado, a evolução temporal da necessidade de médicos especialistas em um território depende de fatores demográficos, epidemiológicos, econômicos, tecnológicos e de organização da assistência. Sem aprofundar nas diferenças conceituais entre necessidade e demanda, entendemos que a necessidade se refere à capacidade técnica para melhorar a saúde e cuidar, enquanto que demanda referese à disposição de pagar. A tabela 3 define os fatores que alteram a necessidade de médicos especialistas em um país, e sua concreção de tendências para o Brasil. Tabela 3. Fatores que afetan a demanda de médicos Fa tor Descri ção do fator e seu efeito, concretando exemplos em seu caso Tendê ncia no Brasil Crecimento demográfico A população potencial suscetível de cobertura é o denominado das relações de necessidade normativa O crescimento natural da população está moderado, mas segue sendo positivo (em torno de 10 por mil ao ano. Em 2001 era 14) 2 , 3 Hyá migrações interiores do nordeste para as zonas mais ricas do sul, o que aumentam sua população. Enve lhecimento da populaçã o A proporção de maiores de 65 anos aumentam como conseqüência da queda da natalidade e melhora da espectativa de vida Entre 1970 e 2010, a porcentagem de maiores de 60 anos duplicou no Brasil, passando de 5% para 10,7% Este fonômeno é mais intenso para os maiores de 70 anos (de 2 IBGE (2008) http://www.ibge.gov.br/espanhol/presidencia/noticias/noticia_impressao.php?id_noticia=1272 y http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/default.shtm 3 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=POP119&sv=33&t=taxa-mediageometrica-de-crescimento-anual-da-populacao-populacao-presente-e-residente Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 25 Com o envelhecimento, aumenta a prevalencia de doenças crônicas. As pessoas mais velhas necessitam de mais atenção médica 1,8% em 1970 para 4,8% em 2010) 4 Mudança de hábitos de vida Tabagismo, sedentarismo, obesidade... causam morbilidade e requerem atenção médica para os problemas crônicos associados (enfisema, diabetes,...) Surgimento de n ovas doenças O HIV, que surgiu nos anos oitenta, requer uma enorme quantidade adicional de serviços médicos A taxa de incidencia de HIV no Brasil começou a cair em 2002 (21,45 por 100.000 habitantes). Em 2008 é de 18.18 5 . porém, ainda é uma país de alta incidencia Expectativas da po pulação As sociedades modernas estão se medicalizando. A população vai adaptando para cima suas expectativas sobre o que o sistema de saúde pode fazer pela saúde e bem estar. A fronteira entre ambos é apagada. Aumento da ren d a Os recursos que destinam as populações a atenção sanitária aumentam mais que proporcionalmente com a renda . O Brasil experimentou um crescimento econômico bastante considerável nos últimos anos. Depois da estagnação do final dos anos noventa, o quarto trimestre de 2010 apresentou umcrescimento do PIB de 7.6% 6 . Com o aumento da renda, melhoram as condições de vida. Por exemplo, a adequação da habitação era de 36,8% em 1992 e de 47% em 1999 7 . O PIB per capta, em $ internacionais ajustados por PPP, dobrou entre 1990 e 2008 (de $5040 a $10080) 8 . Avan ço tecnológico e m sa úde As descobertas médicas, que 4 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=POP22&sv=32&t=populacao-por-gruposde-idade-populacao-presente-e-residente 5 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=MS50&sv=95&t=taxa-de-incidencia-deaids 6 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=ST13&sv=78&t=produto-interno-brutobr-variacao-em-volume-brtaxa-acumulada-em-quatro-trimestres 7 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=IU37&sv=94&t=adequacao-da-moradia 8 WHO: http://apps.who.int/ghodata/?vid=5200&theme=country Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 32 A crise da medicina de família está bastante generalizada. Na Espanha, os jovens médicos também evitam esta especialidade, apesar de que ela ofereça possibilidades de trabalho e melhores condições laborais e de conciliação com a vida familiar que outras especialidades, segundo uma pesquisa recente (42). O número de vagas convocadas no Brasil para a MFC de livre acesso (711) é claramente insuficiente para as necessidades do país, porém inclusive este número está longe de ser coberto (foram cobertos 206, inclusive menos que as bolsas, 351). É um problema profundamente arraigado que afetará o desenvolvimento do próprio sistema de saúde e que necessariamente requer várias frentes de ação. Em 2009, os ministérios da saúde e educação conjuntamente criaram o Pro-Residência, que oferece bolsas e abriu novos programas de residência médica em especialidades e regiões onde se considera, sob perspectiva do SUS, que há insuficientes médicos dispostos a cobrir as vagas: especialidades básicas, saúde mental, urgências, oncologia, obstetrícia, pediatria, geriatria. Em 2011, a MFC foi a especialidade com maior número de bolsas, 29% do total, e, contudo é a única especialidade em que o número de vagos ocupadas é menos do que o de bolsas. 4.2. Dispositivos públicos (SUS) vs privados (planos de saúde) O Brasil está consolidando um sistema de sáude hierarquizado, onde a atenção primária, secundária e terciária estão bem coordenadas, em um processo de ampliação de cobertura publica. No entanto, ainda está longe de ser alcançado. A Atenção Primária à Saúde é responsabilidade municipal, dentro do SUS, e tem distinto grau de implantação territorial. O processo de criação do SUS foi conseqüência de um processo de transição a partir de um sistema de saúde muito politizado e centralizado a outro descentralizado, com vocação de cobertira universal e foco na Atenção Primária à Saúde(43). O governo federal criou em 2003 a Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES). Apesar dela, e de que 76% dos departamentos de saúde foram dotados de unidades específicas de recursos humanos(43), em geral, a desigualdade Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 33 de dotações persiste e é notável, favorecendo a rede privada dos planos de saúde contra os centros públicos do SUS. Em alguns casos, como na Bahia, essa desigualdade é extrema (relação SUS 1,25; relação privada 15,14). Em outros como Rio de Janeiro, as dotações pública e privada por usuário são praticamente idênticas(38). No conjunto do país, há 3,9 vezes mais postos de trabalho médico por usuário nos planos privados de saúde do que a provisão pública do SUS. Esta tendência parece acentuar-se. Ta b e la 5 . Compara ção SUS - Plan os privados 2009 SUS Plan os privados 2009 2009 Po pulação c o bierta 144.098.016 46.634.678 % da po pulação total 75.55% 24.55% Nú mero de p o stos de trabalhos médicos 281.481 354.536 R elação postos de trabalho médico por 1000 assegurados 1.95 7.6 F o nte: ( 38 ) A taxa de especialistas por 1.000 habitantes nas UF é menor quanto maior é a taxa de cobertura do SUS (e quanto menor seja a cobertura dos planos de saúde, gráfico 4). As áreas com maior cobertura populacional do SUS são mais pobres e em conseqüência menos atrativas para os especialistas, que preferem se instalar em áreas de alta cobertura de planos privados. O Distrito Federal é a exceção. Com uma cobertura populacional do SUS intermediária, tem dotações de especialistas por 1.000 habitantes muito acima da média. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 34 Gráfico 4. Ta x a de médicos especialistas e ta x a de cobertura SUS nas UFs. 2011 Este ponto transcende a política de RRHH, pois é um problema mais fundamental da segmentação e dualização do sistema de saúde brasileiro. 75% da população está coberta por um dispositivo público pior dotado e financiado que a rede privada. Esta tem mais médicos e também mais infraestrutura. 69,9% dos equipamentos de ressonância magnética, 62,7% dos mamógrafos, 58,8% dos tomógrafos e 55,65 dos postos de trabalho médico no Brasil pertencem ao setor privado que atende 25% da população. Algumas especialidades médicas são estratégicas para o desenvolvimento do SUS e tem problemas de dotação e/ou distribuição, pelo que se tem priorizado para seu Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 35 estudo: Oncologia, Medicina Intensiva, Psiquiatria, Pediatria (Neonatologia), Geriatria e Medicina de Família e Comunidade (36). 4.3. Desequilíbrio territorial: norte-sul e zonas urbanas-rurais As taxas de médicos especialistas por mil habitantes de cada uma das especialidades nas UFs estão muito correlacionadas entre si (tabela 6), salvo no caso da MFC e psiquiatria. Isso que dizer que os estados bem (mal) dotados de cardiologistas, também estão bem (mal) dotados de oncologistas, de oftalmologistas e das demais especialidades, salvo MFC e psiquiatria, que por sua parte estão correlacionadas (r=0.72). Esta generalização do fenômeno tem possivelmente a ver com as dotações de infraestrutura sanitária, de fato há especialidades que não podem ser exercidas sem determinadas dotações, como radiologia, anestesia, medicina intensiva e cirurgia. Porém também tem a ver com a rede do SUS, que dá mais enfoque na medicina geral e de família, e com os incentivos do mercado e as possibilidades de exercer a prática privada. Tab ela 6 . Correla ções entre as ta x as por mil habitantes de especialistas médicos por UF. Brasil 2011 Dentro dos estados há desigualdades entre as capitais e as demais cidades. Com algumas exceções as capitais estão melhor dotadas de médicos (gráfico 5). Em alguns estados, a concentração de médicos nas capitais é particularmente intensa. No Piauí, Paraná, Alagoas e Ceará, a taxa de médicos na capital do estado é mais de cinco vezes a do estado. Pelo extremo oposto, em cinco estados há menos densidade Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 36 médica na capital que em todo o território: Minas Gerais, Sao Paulo, DF, Espírito Santo e Rio de Janeiro. Gráfico 5. Desigualdades intra - esta duais : ta x as de médicos na UF e em su a capital As causas da infra-dotação em determinados territórios são de mercado e de incentivos. Os médicos não querem trabalhar ali porque suas oportunidades de trabalho são muito menores, em termos de emprego e retribuição. Além disso, os jovens médicos tendem a permanecer exercendo a profissão onde estudaram e as escolas de medicina se concentram nas zonas mais ricas, densamente povoadas, particularmente no sudeste. Por último, os jovens médicos tendem a desejar voltar a sua cidade para trabalhar, mas os estudantes que entram nas escolas de medicina dificilmente provém daquelas zonas rurais e isoladas, infra-dotadas de recursos profissionais. Assim, há três causas distintas que necessitariam de políticas diferenciadas: a) desenvolver economicamente especialmente o SUS, nas regiões Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 37 menos desenvolvidas do país; b) disseminar escolas de medicina por todo o país, desconcentrando-as dos núcleos urbanos do sudeste onde majoritariamente estão; c) incentivas com bolsas ou condições especiais de admissão para que ingressem estudantes provenientes de regiões pobres, isoladas e infra-dotadas. As ações b) e c) estão coletadas, de fato, nas metas números 9 e 18 da OPS 2007 (ver tabela 2). A comparação das desigualdades na distribuição dos recursos humanos na saúde entre os diferentes países ou a evolução de indicadores de desigualdade dentro de um mesmo país são tem sido utilizados com freqüência com indicadores da melhora de equidade nos sistemas de saúde (44),(45),(46),(47),(48),(49). Algumas destas pesquisas demonstram, a) que o transcurso do tempo não determina, por si mesmo, uma melhora na distribuição dos recursos e b) que um aumento da oferta de recursos humanos não implica necessariamente uma melhora da má distribuição entre zonas geográficas. O índice de Gini, que nasceu como uma ferramenta de medir as diferenças na distribuição da renda, tem sido utilizado para medir outras diferenças tais como as da distribuição das taxas de mortalidade ou dos médicos por número de habitantes e a relação entre 90 e 10 centésimos da distribuição de médicos per capta, nos dá uma visão de como evoluíram as diferenças regionais em termos de dotações de recursos humanos entre as Unidades da Federação (UF). O índice de Gini costuma ser obtido com a Fórmula de Brown: Onde: • G: Coeficiente de Gini • X: Proporção acumulada da variável população na UF i-ésima Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 38 • Y: Proporção acumulada da variável de saúde: Número de médicos na UF iésima • k: número total de UFs e é uma expressão percentual da Curva de Lorenz que mostra graficamente a concentração acumulada da distribuição dos recursos superposta à curva da distribuição de freqüências dos municípios que os possuem. O índice de Gini está limitado entre 0 e 1. Seria 0 se todas as UFs tivessem em termos relativos a sua população o mesmo número de recursos humanos médicos (máxima equidistribuição, curva de Lorenz próxima a bisectriz) e tende a 1 a medida que poucas unidades geográficas acumulam mais proporção de recursos (máxima desgualdade). Gráfico 6. Curva de Lorenz. 2000 e 2010 Distribuição número de médicos entre as UFs Porcentagem acumulado de número de médicos -20 0 20 40 60 80 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2010 LíneadeEquidistribuciónentreUFs 2000 Porcenta gem acumulado d e população Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 39 Tabela 7. Índice de Gini e relação 90/10 décil A Ñ O I g i n i R a t i o  9 0 / 1 0  d e c i l 1995 0,58 3,86 2000 0,60 3,87 2004 0,57 3,45 2008 0,55 2,53 2010 0,56 2,88 Variación2010-2000 -6,08% -25,72% Nas últimas três décadas, o índice Gini mostra uma melhora de 60% na equidistribuição entre as UFs reduzindo-se 25% as diferenças entre as UFs extremas (tabela 7). Este mesmo indicador de diferenças provinciais em 2007 na Espanha foi de 0,10 (com uma melhora de 6% nos últimos dez anos) (50). Em Cuba (51) entre municípios o índice de distribuição de médicos por habitante foi de 0,237, e na Suécia (48) em 2001 de 0,071. Em um estudo realizado por Nishiura et. al., foi demonstrado que existem desigualdades na distribuição dos médicos (índice de Gini de 0,433) entre estados na Tailândia (46). Tal como conclui em seu relatório 2001 o CFM (39, 52)“O Brasil é um país marcado pela desigualdade no que se refere ao acesso à assistência médica. Uma conjunção de fatores – como a ausência de políticas públicas efetivas nas áreas de ensino e trabalho, assim como poucos investimentos – tem contribuído para que a população médica brasileira, apesar de apresentar uma curva constante de crescimento, permaneça mal distribuída pelo território nacional, com vinculação cada vez maior aos serviços prestados por planos de saúde, pouco afeita ao trabalho na rede do Sistema Único de Saúde (SUS)”. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 40 4.4. Formação e acreditação regulada vs não regulada. Regulação dos cursos de medicina e da especialização médica 4.4.1. A formação do acadêmico. Cursos de medicina A formação de graduação em medicina, que tradicionalmente tem estado sujeita a regulação pública em todas as partes, segue um processo de homogeneização crescente com o objetivo de melhorar as garantias e qualidade e facilitar a mobilidade e intercâmbio de profissionais, com a premissa de que o aprendizado médico há de desenvolver-se ao longo de toda a vida. Assim, a União Européia lançou uma reforma global do ensino superior (53), e financia um projeto de desenvolvimento curricular que atinge desde a graduação até o doutorado(54). Nele participam associações de estudantes de medicina e de educadores não apenas europeus, mas de 90 países dos cinco continentes AMEE (Asociación Europea de Educación Médica), uma organização mundial de educadores, administradores, pesquisadores, assessores e estudantes de medicina e de outras profissões da saúde. Com esta europeização da formação na Europa contribuem outros projetos, como o CHARME (55), que compara os programas de formação médica nas distintas universidades e propõe um benchmarking para converger a excelência. Confrontando este processo europeu de homogeneização, no Brasil há uma grande variedade de escolas de medicina (185), que ofereciam em 2009 16.876 novas vagas. As escolas são majoritariamente privadas (58,5%) e, como a oferta de profissionais em atividade, estão muito concentradas no Sudeste, que acumula 45% dos cursos. Nos últimos anos, houve um crescimento notável das vagas ofertadas 11% (curso 10/09 sobre 05/06). Medicina é uma especialidade muito demandada, a única entre as profissões da saúde cuja relação entre ingressos e vagas disponíveis está em torno de 1. Atualmente há cerca de 100.000 estudantes e entraram 17.000 novos no curso 09-10. A taxa de abandono, 30%, está muito acima da meta da OPS (ver tabela 2). Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 41 Não há um sistema nacional homogêneo de acreditação das escolas de medicina no Brasil, se bem que realizaram grande avanços nos últimos anos, com o desenvolvimento do Sistema Nacional da Educação Superior (SINAES) e o lançamento do 2º ciclo do Exame Nacional de Desempenho de Estudantes (ENADE), cujos resultados de 2007 foram o gatilho para que 17 cursos de Medicina, que mostraram um baixo desempenho, fossem submetidos a supervisão de uma Comissão de Especialistas designada pelo ministério da Educação, na qual também participa o Ministério da Saúde (36). Ainda não foi estabelecido um exame homogêneo para que os licenciados em Medicina possam exercer a profissão no país, como ocorre no caso do Direito, em que um altíssimo percentual não é aprovado na prova 9 . 9 http://br.noticias.yahoo.com/divulgadas-faculdades-aprovação-zero-oab-171000506.html Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 48 4.5. Dotação de médicos vs outros profissionais de saúde, particularmente enfermagem Segundo a base de dados da OMS, em 2007 no Brasil há 3,78 enfermeiras e parteiras para cada médico ativo 10 . Esta proporção está em uma gama intermediária – alta entre os países desenvolvidos (tabela 9). A OPS destaca que a falta de disponibilidade de enfermeiras é um dos grandes problemas das Américas, porém não parece especialmente grave no Brasil. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 49 Tab ela 9 . R elação enferme i ras/médicos na OCDE 10 http://apps.who.int/ghodata/?vid=5200&theme=country Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 50 4.6. O valor acrescentado da Medicina de Família e Comunidade Apesar dos esforços para reorientar a formação dos recursos humanos às necessidades da atenção primária, com o programa “Pró-Saúde”, que incluíam medicina, enfermagem e odontologia, 60% dos gestores de recursos humanos na saúde não conheciam o programa(43). Por outro lado, o relatório realizado em 2010-2011 por iniciativa da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade com o patrocínio do Governo federal, escrito após a visita a 70 centros de saúde em 19 estados, e entrevistar 500 profissionais, conclui que a Estratégia de Saúde da Família e sua aplicação na prática são um êxito (59). Uma das chaves para construir “uma atenção primária forte no Brasil” está nos profissionais, que precisam ter determinadas aptidões e atitudes. A hipótese principal deste estudo, que foi confirmada, era que “a Estratégia de Saúde da Família no Brasil é adequada às necessidades sanitárias da população brasileira, porém a falta de meios e de organização pode gerar um círculo negativo de má qualidade no trabalho clínico e comunitário”. Esta Estratégia de Saúde da Família é baseada na acessibilidade e resolutividade dos centros de saúde, chamados Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF), nas quais trabalham equipes multidisciplinares de Atenção Primária. Uma das conclusões do relatório referenciado no parágrafo anterior é que há mais dificuldades para a correta implementação da estratégia nas UBSF que trabalham em “condições de baixa qualidade especialmente nas regiões com baixo Índice de Desenvolvimento Humano”. A rede de atenção primária combina as UBSF de novo cunho “com Unidades Básicas de Saúde (UBSF) anexas, centro do modelo antigo com acesso direto a pediatria, ginecologista e clínico geral”. Além disso, há Unidades de Pronto Atendimento (emergências). Também há unidades especiais como são os NASF (Núcleos de Apoio a Saúde da Família), as Equipes da Área de Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 51 Combate a Dengue, os PACS (Programas de Agentes Comunitários de Saúde) e as Unidades de Saúde Mental. Entre as conclusões mais relevantes para este trabalho do relatório de Gervas e Pérez-Fernández está que o êxito da Estratégia se deve em parte a “mudança de modelo com profissionais generalistas, conservando os agentes comunitários de saúde (60) ao mesmo tempo que foi introduzido o médico de família e comunidade”, e a haver priorizado as áreas com menos índice de desenvolvimento humano. Contudo, o fato de que depois do tempo transcorrido desde o início da ESF apenas haja no país cerca de mil médicos especialistas em Medicina de Família e Comunidade é um sinal de fragilidade da atenção primária à saúde. A transcrição dos antigos médicos gerais até sua especialização, coletivamente, em médicos especialistas em Medicina de Família e Comunidade é um desafio que precisa ser assumindo em curto prazo. A regulação da formação médica especializada e o status dos médicos de família neste mapa constituem peças chaves destas políticas. Todos os países que possuem um sistema de saúde baseado em uma APS forte, resolutiva e acessível, que filtra o acesso à atenção especializada, definiram um status profissional e normas formativas elevadas da medicina de família, que é uma especialidade comparável em classificar as de hospital, tem cadeiras universitárias e prestigio social. Isso pode ser conseguido unicamente se a medicina de família e comunidade é diferenciada da medicina geral. Atualmente no Brasil apenas 5% dos Centros de Saúde há médicos titulados em Medicina de Família e Comunidade e em muitas UBSF não há. Era necessário também definir os limites de competência, organizativo e profissionais entre a Medicina de Família e Comunidade e a Clínica Médica e outras especialidades básicas como a Pediatria e a Obstetrícia e Ginecologia. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 52 Sem dúvida, um elemento chave para a transformação está nos incentivos aos profissionais, diferenciando claramente os médicos especialistas em Medicina de Família e Comunidade dos médicos gerais. O relatório de Gervás y Pérez-Fernández destaca entre os problemas da ESF sua “política de pessoal, salários e incentivos muito variáveis, e que não fomenta a permanência dos profissionais nas comunidades aonde atendem”. Diante desse problema, as UBSF deveriam oferecer “uma carteira de serviços “moderna”, que inclua por exemplo as vacinações, o acompanhamento do planejamento familiar, gestação, parto e puericultura, mas também a atenção a morbidez não aguda em menos de 48 horas, o acompanhamento domiciliar dos pacientes terminais e a prestação de serviços básicos de urgência e emergência” (pág.8). O fato de que as bolsas para residência em Medicina de Família não sejam ocupadas ou que falta fidelização dos médicos de família em comunidades pobres são sintomas problemáticos. Seria aconselhável definir incentivos adequados para que os médicos formados aceitem vagas em UBSF em zonas pouco desenvolvidas e que permaneçam nelas. Esses incentivos poderiam afetar a retribuições, condições de trabalho, status do cônjuge, ajuda para a instalação da família, etc. outra idéia interessante é primar pela permanência na mesma UBSF (Gervás y Pérez-Fernández, pag11). As exigências de titulação em Medicina de Família devem ser acordadas com as possibilidades do país para formar a grande quantidade de profissionais que são requeridos, e converter aos que atualmente cobrem as vagas nos postos de saúde como médicos gerais. A transição a um sistema único de residência tem que ser feito com rapidez, porém com realismo, e nela tem que se envolver os líderes da especialidade. Foram sugeridos prazos (cinco anos: Gervás y Pérez-Fernández, pag.12) e métodos (combinar formação presencial e não presencial). O Brasil está percorrendo este caminho, mas ainda falta um grande trecho. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 53 5. A OFERTA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS NO BRASIL 1.1. Os “Brasis” no mundo. Comparações internacionais de taxas populacionais de médicos A comparação internacional do desafio de médico por mil habitantes dão ao Brasil uma posição intermediária, certamente há “vários Brasis” (38), pois como pode-se ver na tabela 10, alguns dos estados brasileiros estão melhor dotados de médicos que os países mais ricos do planeta (o DF estaria na posição 13, a frente dos Países Baixos), enquanto que o Maranhão está abaixo do Iraque. Contudo, inclusive o estado brasileiro pior dotado teria ainda 75 países abaixo. Tabela 10. Comparações internacionais de taxas de médicos ativos por mil de habitantes. Posição relativa do Brasil e das UFs UFs País medicos ranking San Marino 47350 1 Cuba 6399 2 Greece 6043 3 Monaco 5810 4 Belarus 4869 5 Austria 4749 6 Georgia 4538 7 Italy 4242 8 Norway 4076 9 Switzerland 4070 10 Niue 4000 11 Iceland 3934 12 DF Distrito Federal 3925 13 Netherlands 3921 14 Kazakhstan 3877 15 Azerbaijan 3794 16 Portugal 3755 17 Uruguay 3736 18 Andorra 3716 19 Spain 3705 20 Armenia 3697 21 Lithuania 3664 22 Bulgaria 3635 23 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 54 Israel 3633 24 Czech Republic 3625 25 Sweden 3583 26 Lebanon 3540 27 Germany 3531 28 France 3497 29 RJ Rio de Janeiro 3477 30 Denmark 3419 31 Estonia 3409 32 Democratic People's Republic of Korea 3290 33 Ireland 3187 34 Argentina 3155 35 Hungary 3097 36 Malta 3073 37 Australia 2991 38 Latvia 2988 39 Belgium 2987 40 Mexico 2893 41 Luxembourg 2862 42 Egypt 2830 43 Mongolia 2763 44 Qatar 2757 45 United Kingdom 2739 46 Finland 2735 47 United States of America 2672 48 Republic of Moldova 2668 49 Uzbekistan 2617 50 Croatia 2590 51 SP Sao Paulo 2530 52 Slovenia 2473 53 Jordan 2450 54 Turkmenistan 2438 55 New Zealand 2384 56 Kyrgyzstan 2301 57 Cyprus 2300 58 RS Rio Grande do Sul 2265 59 Poland 2144 60 ES EspirÌtu Santo 2063 61 Japan 2063 62 Serbia and Montenegro, Former 2060 63 Serbia 2035 64 Republic of Korea 1967 65 Venezuela (Bolivarian Republic of) 1940 66 MG Minas Gerais 1932 67 United Arab Emirates 1930 68 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 55 BR BRASIL 1905 69 Oman 1901 70 Libyan Arab Jamahiriya 1900 71 Dominican Republic 1880 72 SC Santa Catarina 1846 73 Singapore 1833 74 Barbados 1811 75 Kuwait 1793 76 PR Paraná 1778 77 Brazil 1720 78 GO Goiás 1613 79 El Salvador 1596 80 Maldives 1595 81 MS Mato Grosso do Sul 1594 82 Seychelles 1510 83 Panama 1500 84 Syrian Arab Republic 1500 85 Ecuador 1480 86 PE Pernambuco 1472 87 Turkey 1451 88 Bahrain 1442 89 Brunei Darussalam 1417 90 China 1415 91 RN Rio Grande do Norte 1354 92 Colombia 1350 93 SE Sergipe 1324 94 Costa Rica 1320 95 Palau 1300 96 RR Roraima 1282 97 PB Paraíba 1268 98 TO Tocantins 1251 99 Viet Nam 1224 100 Bolivia (Plurinational State of) 1220 101 Algeria 1207 102 MT Mato Grosso 1206 103 Tunisia 1190 104 BA Bahia 1186 105 Trinidad and Tobago 1175 106 Philippines 1153 107 Albania 1146 108 AL Alagoas 1146 109 Paraguay 1110 110 RO Rondônia 1097 111 Chile 1090 112 CE Ceará 1082 113 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 56 AM Amazonas 1072 114 Mauritius 1060 115 Bahamas 1050 116 AC Acre 1007 117 PI Piauí 978 118 Malaysia 941 119 AP Amapá 940 120 Saudi Arabia 939 121 Peru 920 122 Guatemala 900 123 Iran (Islamic Republic of) 890 124 Jamaica 850 125 Belize 828 126 Pakistan 813 127 PA Pará 812 128 South Africa 770 129 Nauru 714 130 Iraq 690 131 MA Maraná 666 132 Tuvalu 636 133 Morocco 620 134 India 599 135 Cape Verde 572 136 Honduras 570 137 Micronesia (Federated States of) 564 138 Marshall Islands 559 139 Dominica 500 140 Sri Lanka 492 141 Sao Tome and Principe 490 142 Guyana 480 143 Saint Lucia 473 144 Myanmar 457 145 Suriname 450 146 Nigeria 395 147 Namibia 374 148 Nicaragua 370 149 Botswana 336 150 Equatorial Guinea 300 151 Yemen 300 152 Thailand 298 153 Kiribati 297 154 Bangladesh 295 155 Gabon 290 156 Indonesia 288 157 Sudan 280 158 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 57 Lao People's Democratic Republic 272 159 Samoa 270 160 Haiti 250 161 Djibouti 229 162 Cambodia 227 163 Afghanistan 210 164 Nepal 210 165 Cameroon 190 166 Solomon Islands 186 167 Antigua and Barbuda 170 168 Madagascar 161 169 Swaziland 160 170 Zimbabwe 160 171 Comoros 150 172 Côte d'Ivoire 144 173 Kenya 140 174 Mauritania 130 175 Uganda 117 176 Vanuatu 116 177 Democratic Republic of the Congo 110 178 Guinea 100 179 Timor-Leste 100 180 Congo 95 181 Ghana 85 182 Angola 80 183 Central African Republic 80 184 Burkina Faso 64 185 Senegal 59 186 Benin 59 187 Zambia 55 188 Togo 53 189 Papua New Guinea 53 190 Eritrea 50 191 Lesotho 50 192 Mali 49 193 Guinea-Bissau 45 194 Chad 40 195 Gambia 38 196 Somalia 35 197 Burundi 30 198 Mozambique 27 199 Rwanda 24 200 Bhutan 23 201 Ethiopia 22 202 Malawi 19 203 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 64 Gráfico 8. Análise espacial. UFs com comportamento significativo com relação a seu entorno em taxa de médicos por habitantes Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 65 Gráfico 8. Análise espacial. UFs com comportamento significativo com relação a seu entorno em taxa de médicos por habitantes Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 66 Gráfico 8. Análise espacial. UFs com comportamento significativo com relação a seu entorno em taxa de médicos por habitantes Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 67 Gráfico 8. Análise espacial. UFs com comportamento significativo com relação a seu entorno em taxa de médicos por habitantes Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 68 Gráfico 8. Análise espacial. UFs com comportamento significativo com relação a seu entorno em taxa de médicos por habitantes Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 69 Gráfico 8. Análise espacial. UFs com comportamento significativo com relação a seu entorno em taxa de médicos por habitantes Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 70 Gráfico 8. Análise espacial. UFs com comportamento significativo com relação a seu entorno em taxa de médicos por habitantes Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 71 1.1. Fatores que afetam o estoque de médicos 1.1.1. Emigrações-imigrações Em um mundo crescente e globalizado e com possibilidades de mobilidade internacional de profissionais de saúde nenhum país fica isolado. Os déficit e superávits de outros países afetam os outros, especialmente os vizinhos. Não dispomos de dados oficiais sobre a entrada e saídas de médicos especialistas do país, porém parece que as migrações de profissionais de saúde, que afetam seriamente a outros países da região, não são, contudo, importantes no Brasil. O certo é que os fluxos migratórios, geralmente por razões econômicas, atuam como força spull y push de resposta às possibilidades de desenvolvimento profissional no país ou em outros. A curto prazo a imigração de profissionais foi utilizada em países como Reino Unido e Espanha (10, 63) para paliar o estrangulamento provocado por um déficit de oferta, porém a chegada de médicos a um país requer importantes mecanismos oficiais que controlem e garantam a qualidade da prática profissional. Por sua parte, a saíde de recursos humanos qualificados provoca descapitalização e perda de importantes recursos públicos invertidos em formação. Este fenômeno de mobilidade como resposta ao desajuste entre oferta e demanda já é um fato no Brasil na formação de graduação. O excesso de demanda de vagas de formação em medicina fez que muitos jovens emigrassem para formarem-se em países próximos como Venezuela ou Bolívia, onde se calcula que haja 25.000 estudantes Brasileiros nas faculdades de medicina e que em 2010, de 628 médicos inscritos para homologar seu título em medicina apenas 2 foram aprovados (64). Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 72 1.1.2. Número de vagas de graduação A maioria dos países tem estabelecida alguma maneira de controlar o acesso às faculdades de medicina: numerus clausus, exames de acesso especiais, entrevistas pessoais, sistemas de cotas, etc. É uma das vias de planejamento e controle do equilíbrio dos recursos humanos especializados. De fato, França, Espanha, o Reino Unido ou os Países Baixos enfrentaram a escassez de médicos na última década aumentando o numerus clausus de entrada em suas faculdades de medicina e com planos de choque de aumento da formação médica. No Brasil não se optou pelo estabelecimento de limitações de entrada, mas pela abertura de novos centros para aumentar a oferta de formação. O nascimento de um médico especialista requer pelo menos dez anos desde que se inicia a graduação até que seja finalizada a formação especializada e o mesmo possa ser incorporado ao mercado de trabalho, pelo qual as ações de planejamento e controle devem estar adequadamente antecipadas. O governo federal pretende ampliar em 4.000 as vagas de formação anuais com o objetivo de chegar em 2020 a uma taxa de 2,5 profissionais por cada mil habitantes. 12 . Em 2009, foram oferecidas 16.876 vagas em 185 faculdades de medicina e em 2010, 17.560 vagas. A tendência foi crescente, nos últimos dez anos a oferta de vagas cresceu 48%. Contudo, a porcentagem de abandonos ou atrasos é alta, terminam da faculdade cerca de 30% menos do que iniciaram a formação (gráfico 9). Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 73 Gráfico 9. Entradas, saídas e vagas de medicina no Brasil 57930 59760 60910 64970 68830 74030 79250 85570 97990 103310 11830 11240 12280 14100 14660 15280 16240 17500 16880 17560 8000 8500 9110 9340 10000 10380 10600 10830 11880 12380 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Matriculadostotales Plazasentradas graduados Os gráficos 10 e 11 mostram a posição do Brasil no âmbito dos países da OCDE e os graduados anuías em medicina, com relação aos médicos existentes e com relação a população. Neste último caso mantém uma posição bastante desfavorável, com 6,3 novos graduados anuais por cada cem mil habitantes e uma posição intermediária no indicador com relação ao estoque de médicos existente. 12 http://www.fev.edu.br/artigos/artigo_medicina_13_01_2012.html Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 80 A simulação permite obter trajetórias para as variáveis incluídas no modelo mediante a aplicação de técnicas de integração numérica, contudo, estas trajetórias nunca se interpretam como previsões, mas como projeções ou tendências. O objetivo do modelo Dinâmica de Sistemas é chegar a compreender como a estrutura do sistema é responsável por seu comportamento. Esta compreensão normalmente deve gerar um marco favorável para a determinação das ações que possam melhorar o funcionamento do sistema ou resolver os problemas observados. Outra característica de grande valor desta metodologia é sua capacidade para definir cenários sobre aquelas variáveis definidas como instrumentos pelos agentes decisivos. O que ocorrerá se...?, Como afeta a mudança de uma variável instrumento (novos graduados, idade de aposentadoria, duração formação, etc...) às tendências das variáveis de interesse?. Isto permite estimar, a priori, as conseqüências previsíveis provocadas por mudanças nas variáveis instrumentais apontando um valor agregado de grande interesse aos resultados do modelo de simulação. Existe software especializado para a implementação de modelos de Dinâmica de Sistemas, um dos mais desenvolvidos é o Powersim Studio 2008(66) utilizado neste trabalho. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 81 6.2 Tendências e desequilíbrios 2011-2020. Modelo de oferta, modelo de demanda e modelo de necessidade. O modelo de simulação cujo horizonte temporal é 2011-2020 contem dois submodelos, o de oferta-demanda e o de oferta-necessidade. No primeiro, se obtém estimativas da demanda do número total de médicos a nível de desagragação da UFs, que agregam o nível de região do país. No modelo de necessidade, para as especialidades incluídas neste estudo, se estima a necessidade de especialistas para cada UF. Em ambos os casos, os resultados obtidos são comparados com o objetivo de conhecer as trajetórias futuras do mercado de trabalho médico, descrever as tendências e quantificar as brechas entre oferta-demanda e oferta-necessidade. Gráfico 13 . Submodelos, Oferta - Demanda, Oferta - Nece s sidad e Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 82 O modelo de oferta projeta para 2020 a disponibilidade de recursos humanos médicos para 16 especialidades das reconhecidas pela Comissão Mista de Especialidades (CME) e para o total de médicos especialistas no país (tabela 13). Tabla 13 . Relación de especialidades incluidas en el estudio 5. CANCEROLOGIA 6. CARDIOLOGIA 11. CIRURGIA GERAL 16. CLÍNICA MÉDICA 18. DERMATOLOGIA 19. ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA 23. GERIATRIA 24. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 29. MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE 40. NEUROLOGIA 42. OFTALMOLOGIA 43. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 44. OTORRINOLARINGOLOGIA 47. PEDIATRIA 49. PSIQUIATRIA 50. RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM TOTAL MÉDICOS ESPECIALISTAS 6.2.1. Modelo de Oferta O gráfico 14 mostra o modelo de oferta do mercado laboral médico em nomenclatura de Diagrama Forrestes. A evolução demográfica dos especialistas se determina a partir das entradas e saídas com as taxas de incorporação, retiro, mortalidade, etc... específicas para cada especialidade e UF. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 83 As entradas são função do número de licenciados anuais (ao qual se projeta com um crescimento medial anual de 2,5% até chegar a 20.000 em 2020), e do número de vagas ocupadas de formação em cada especialidade e UF. As saídas do mercado de trabalho atendem a taxa de mortalidade geral (IBGE), ao saldo neto de migração, que inicialmente foi suposto nulo, as saídas específicas do mercado de trabalho (pessoal dedicado a gestão, administração, docência (CFM) e um fator de abandono (dependendo do sexo e idade, entre 2% e 4%). Esta corrente de fluxos determina a oferta estimada para cada especialidade, UF e ano desde 2011 até 2020. Os dados provem basicamente do CFM (Demografia Médica no Brasil, 2011), da CNRM e do IBGE. O indicador básico como output do modelo de ofertas é, para cada ano, UF e especialidade, a relação de especialistas por 1.000 habitantes. Gráfico 14 . Diagrama de Forrester. Modelo de simula ção de oferta de especialistas Brasil 2010-2020. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 84 Tabla 14. Estimativas modelo de oferta. 2010-2020 Número total de médicos Brasil Taxa de crescimiento percentual anual Taxa de crescimiento percentual 2020-2010 2010 371.348 2011 379.481 2,19 2012 387.261 2,05 2013 394.722 1,93 2014 401.860 1,81 2015 408.675 1,70 2016 415.163 1,59 2017 421.321 1,48 2018 427.146 1,38 2019 432.645 1,29 2020 439.481 1,58 18,35 O crescimento médio anual do número de médicos totais no Brasil será de 1,7% no período 2010-2020. O crescimento acumulado é da ordem de 18%, ascendendo o número total de médicos ativos no país em 2020 a 439.481. isto implicará, dadas as projeções de população do IBGE, que a relação de médicos por mil habitantes se situará em 2020 em torno de 2,11 médicos para cada mil habitantes (sensivelmente inferior aos 2,5 pretendido pelo governo federel). Esta relação crescerá 9,25 nos próximos 10 anos, um pouco menos que na década anterior que incrementou 10,4 (1,91 médicos por mil habitantes em 2010 e 1,73 médicos por habitantes em 2001), tabela 14 e gráfico 15. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 85 Gráfico 15 . Estima tivas Oferta 2011 - 2020. Relação por mil habitantes Datosreales.Fuente:CFM(2011) Es macionesModeloOferta 1,72 1,73 1,75 1,77 1,8 1,82 1,85 1,87 1,88 1,9 1,91 1,93 1,96 1,98 2,00 2,02 2,04 2,06 2,07 2,09 2,11 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 2,1 2,2 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Ra omédicostotalespormilhabitantes.Brasil A oferta estimada do número total de médicos, em valores absolutos, segundo os fluxos de entrada e saída para cada UF são mostrados na seguinte tabela: Tabla 15 . Oferta estimada (2011 - 2020) número total de médicos por UF Dado 2010: Valor real CFM 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 2 0 2 0 AC 755 776 794 813 830 847 863 878 893 907 924 AL 3.659 3.735 3.806 3.875 3.940 4.003 4.062 4.117 4.170 4.219 4.284 AM 3.821 3.910 3.996 4.077 4.156 4.231 4.303 4.371 4.436 4.497 4.572 AP 643 658 672 685 697 709 721 732 742 751 763 BA 17.014 17.391 17.751 18.097 18.429 18.745 19.046 19.332 19.603 19.859 20.176 CE 9.362 9.570 9.768 9.959 10.141 10.315 10.481 10.638 10.787 10.928 11.102 DF 10.300 10.540 10.769 10.989 11.201 11.403 11.597 11.781 11.955 12.121 12.323 ES 7.410 7.575 7.732 7.882 8.027 8.164 8.296 8.420 8.538 8.650 8.788 GO 9.898 10.128 10.349 10.561 10.764 10.958 11.144 11.321 11.489 11.648 11.842 MA 4.486 4.586 4.681 4.772 4.860 4.943 5.023 5.098 5.169 5.237 5.320 MG 38.671 39.526 40.345 41.132 41.885 42.604 43.289 43.939 44.555 45.137 45.858 MS 3.983 4.072 4.156 4.237 4.315 4.389 4.459 4.526 4.590 4.650 4.724 MT 3.735 3.822 3.906 3.986 4.062 4.136 4.206 4.273 4.336 4.396 4.469 PA 6.300 6.440 6.574 6.702 6.824 6.942 7.053 7.159 7.259 7.354 7.472 PB 4.886 4.987 5.083 5.174 5.261 5.345 5.423 5.498 5.568 5.634 5.718 PE 13.241 13.513 13.772 14.020 14.257 14.482 14.696 14.898 15.088 15.267 15.493 PI 3.125 3.198 3.268 3.335 3.399 3.460 3.519 3.575 3.628 3.678 3.740 PR 18.972 19.412 19.835 20.241 20.631 21.003 21.359 21.698 22.020 22.325 22.698 RJ 56.827 57.990 59.103 60.167 61.183 62.150 63.066 63.933 64.750 65.517 66.490 RN 4.392 4.490 4.583 4.672 4.758 4.840 4.917 4.991 5.061 5.127 5.209 RO 1.744 1.785 1.824 1.862 1.897 1.932 1.964 1.995 2.025 2.053 2.087 RR 590 606 621 635 649 662 675 687 698 709 722 RS 24.716 25.222 25.707 26.169 26.611 27.032 27.430 27.807 28.163 28.496 28.919 SC 11.790 12.064 12.327 12.579 12.821 13.053 13.274 13.485 13.685 13.874 14.106 SE 2.804 2.867 2.926 2.983 3.038 3.090 3.140 3.187 3.232 3.274 3.326 SP 106.453 108.804 111.061 113.226 115.298 117.277 119.163 120.954 122.649 124.251 126.236 TO 1.771 1.813 1.852 1.890 1.927 1.962 1.995 2.026 2.056 2.085 2.120 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 86 As tendências não são iguais para todos os estados. Os gráficos seguintes pretendem mostrar a mudança estimada segundo o modelo de simulação 20102020 na relação pó 1.000 habitantes para cada especialidade e UF: Gráfico 16. Estimativas oferta Relação por 100.000 hab. por especialidade 20112020 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO BR 0,1 0,5 0,3 0,5 0,7 0,6 2,2 0,6 1,2 0,3 0,7 0,9 0,6 0,2 0,5 0,6 0,4 1,0 0,9 0,4 0,4 0,2 1,1 1,2 0,6 1,0 0,4 0,8 0,3 0,6 0,3 0,7 0,8 0,7 2,8 0,8 1,5 0,4 0,8 1,1 0,8 0,3 0,6 0,8 0,5 1,3 1,1 0,5 0,5 0,5 1,3 1,5 0,8 1,2 0,6 1,0 Cancerología.OfertaEspecialistaspor100.000hab.2011-2020 2020 2011 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO BR 1,4 3,1 1,4 1,1 2,9 2,4 12,2 6,4 5,3 1,2 5,2 5,3 3,4 1,4 3,4 3,3 1,8 4,2 7,8 2,7 1,7 1,1 6,0 5,7 4,1 6,1 2,1 4,7 1,8 3,8 1,7 1,4 3,5 3,0 15,0 7,9 6,5 1,5 6,3 6,5 4,2 1,8 4,2 4,1 2,2 5,2 9,5 3,4 2,1 1,6 7,3 7,0 5,1 7,5 2,7 5,8 Cardiología.OfertaEspecialistaspor1000hab.2011-2020 2020 2011 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 87 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO 3,9 4,3 5,3 4,5 5,4 5,3 20,5 11,1 10,4 2,7 7,5 8,7 7,1 2,5 5,8 5,3 5,0 8,4 11,5 3,1 4,3 4,9 11,8 9,4 5,8 8,0 6,0 4,6 5,1 6,3 5,4 6,4 6,3 24,4 13,2 12,4 3,3 8,9 10,4 8,5 2,9 6,9 6,3 5,9 9,9 13,6 3,7 5,0 5,8 14,0 11,1 6,9 9,5 7,1 CirugíaGeneral.OfertaEspecialistaspor100.000hab.2011-2020 2020 2011 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO BR 4,2 4,5 3,6 2,7 3,3 4,3 22,5 4,6 5,4 1,5 7,2 4,1 2,9 2,6 3,9 5,8 1,5 5,1 7,8 2,5 2,8 5,4 10,5 6,4 3,6 7,0 2,8 5,9 5,2 5,7 4,5 3,3 4,2 5,5 28,5 5,9 6,8 1,9 9,1 5,1 3,6 3,3 5,0 7,4 1,9 6,4 9,8 3,2 3,6 6,7 13,2 8,0 4,5 8,9 3,5 7,5 ClínicaMédica.OfertaEspecialistaspor100.000hab.2011-2020 2020 2011 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 88 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO BR 0,4 1,7 1,8 0,9 1,3 1,1 5,2 4,6 2,5 0,4 2,5 2,0 1,8 1,0 1,4 1,7 1,0 2,7 5,2 1,6 1,0 1,6 3,5 2,8 1,9 4,1 1,1 2,7 0,6 2,2 2,3 1,3 1,5 1,4 6,5 5,7 3,1 0,5 3,0 2,4 2,2 1,3 1,8 2,0 1,3 3,3 6,4 2,0 1,3 2,1 4,3 3,4 2,3 5,1 1,4 3,4 Dermatología.OfertaEspecialistaspor100.000hab.2011-2020 2020 2011 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO BR 0,1 0,9 0,3 0,5 0,7 0,4 4,2 2,3 1,3 0,2 1,6 1,2 0,5 0,3 0,8 0,6 0,4 1,3 2,4 0,9 0,2 0,5 1,5 1,6 0,9 2,1 0,3 1,4 0,3 1,1 0,4 0,7 0,9 0,6 5,2 2,8 1,6 0,3 2,0 1,5 0,6 0,4 1,0 0,7 0,5 1,6 2,9 1,2 0,3 0,8 1,8 2,0 1,1 2,6 0,4 1,7 Endocrinología.OfertaEspecialistaspor100.000hab.2011-2020 2020 2011 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 89 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO BR 0,00 0,29 0,03 0,00 0,24 0,13 0,60 0,46 0,48 0,03 0,48 0,17 0,27 0,08 0,19 0,13 0,13 0,41 0,52 0,10 0,00 0,00 0,53 0,51 0,30 0,64 0,07 0,39 0,12 0,39 0,06 0,13 0,30 0,17 0,77 0,60 0,60 0,05 0,60 0,24 0,36 0,11 0,26 0,17 0,19 0,51 0,64 0,15 0,06 0,19 0,65 0,64 0,40 0,79 0,15 0,49 Geriatría.OfertaEspecialistaspor100.000hab.2011-2020 2020 2011 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO BR 6,4 8,3 6,2 4,0 8,3 6,9 33,4 16,7 18,4 3,3 12,7 14,6 9,9 4,7 10,6 7,4 7,0 13,7 14,3 6,8 7,8 9,3 18,3 13,1 11,0 16,1 7,3 12,4 8,0 10,2 7,6 5,0 10,2 8,5 41,0 20,5 22,5 4,0 15,5 18,0 12,2 5,8 13,0 9,1 8,6 16,9 17,5 8,3 9,6 11,6 22,5 16,0 13,5 19,8 9,0 15,2 Obstetriciayginecología.OfertaEspecialistaspor100.000hab. 2011-2020 2020 2011 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 96 Gráfico 18 . Evolu ção da oferta e demanda de médicos e stimadas. Brasil 1,72 1,73 1,75 1,77 1,8 1,82 1,85 1,87 1,88 1,9 1,91 1,93 1,96 1,98 2,00 2,02 2,04 2,06 2,07 2,09 2,11 1,84 1,87 1,91 1,95 2,00 2,05 2,10 2,15 2,20 2,25 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Ra omédicostotalespormilhabitantes Es maciónOferta Es maciónDemanda DatosReales:Fuente:CFM(2011) Es macionesmodeloOfertay modeloDemanda Com esta mudança de tendência podem iniciar-se e/ou agravar-se as tensões no mercado de trabalho sanitário médico. Os desequilíbrios do mercado de trabalho geram tensões tanto sobre a oferta como sobre a demanda (desemprego, inflação salarial, subemprego, abandono de trabalho, redução de qualidade assistencial, etc.). As estimativas que preveem em torno de 2020 uma necessidade de médicos de 6% equivalem cerca de 30.000 médicos a mais necessários para satisfazer a demanda do país (saldo neto entre as UF) (tabela 16). Contudo, não todos os estados mostram a mesma situação. O gráfico 19 mostra a trajetória 2011 vs 2020 das UF em termos de déficit-superávit de médicos. No primeiro quadrante se situam aquelas UF para os que em 2011 a oferta de médicos é maior que a demanda e que a tendência é que ocorra o mesmo até 2020 (AM, BA, DF, GO, MG, MS, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, SE e TO). No terceiro quadrante se situam as UF com perfil completamente contrário, apresentam déficit atualmente e estes se agravam até 2020 (AL, AP, CE, MA, MT, PA, PE, PI, RO). No último quadrante, o quarto, aquelas UF, que em 2011 apresentam uma oferta maior que a demanda estimada segundo os parâmetros de riqueza e estrutura demográfica porém cuja previsão é reverter a tendência, até um déficit de oferta (AC, ES, PB). Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 97 Tab e la 16 . Estima tivas de Oferta e Demanda d o número total de médicos, Brasil. AÑO OFERTA DEMANDA D É F I C I T - S U P E R Á V I T  PORCENTAJE 2011 379.481 361.242 5,05 2012 387.261 370.145 4,62 2013 394.722 380.201 3,82 2014 401.860 391.093 2,75 2015 408.675 403.763 1,22 2016 415.163 416.507 -0,32 2017 421.321 430.117 -2,05 2018 427.146 442.131 -3,39 2019 432.645 455.018 -4,92 2020 439.481 469.137 -6,32 As UF que apresentam tendências mais críticas são PB, RO, PI, SP, PE, MT, AP, MA, AL e CE. São Paulo é um caso particular, pois apresenta um perfil contrario ao do resto das outras grandes cidades como Rio de Janeiro e Distrito Federal e algumas UF vizinhas destas, para as que as estimativas determinam para 2011 um excesso de oferta de médicos. Para São Paulo, dado seu nível de renda per capta e estrutura demográfica, o modelo estima um déficit atual de 8% de médicos e este déficit crescerá até 22% em 2020. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 98 Tabela 17. Estimativa de oferta e demanda de médicos totais por UFs, 2011-20152020 A C O f e r t a D e m a n d a O f e r t a - D e m a n d a E S O f e r t a D e m a n d a O f e r t a - D e m a n d a 2011 776 639 137 2011 7575 6343 1231 2015 847 957 -110 2015 8164 7400 764 2020 924 1798 -874 2020 8788 8910 -122   AL Oferta Demanda Oferta-Demanda GO Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 3735 3739 -4 2011 10128 7915 2213 2015 4003 4609 -607 2015 10958 9005 1954 2020 4284 6581 -2297 2020 11842 10507 1335 AM Oferta Demanda Oferta-Demanda MA Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 3910 2913 998 2011 4586 5246 -660 2015 4231 3432 799 2015 4943 6842 -1898 2020 4572 4184 388 2020 5320 8163 -2843 AP Oferta Demanda Oferta-Demanda MG Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 658 783 -124 2011 39526 33004 6522 2015 709 811 -102 2015 42604 36822 5782 2020 763 1156 -393 2020 45858 41963 3895 BA Oferta Demanda Oferta-Demanda MS Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 17391 15712 1679 2011 4072 3042 1030 2015 18745 16236 2508 2015 4389 3388 1001 2020 20176 18930 1246 2020 4724 3850 874 CE Oferta Demanda Oferta-Demanda MT Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 9570 10836 -1267 2011 3822 3961 -139 2015 10315 12455 -2140 2015 4136 4576 -440 2020 11102 16857 -5755 2020 4469 6198 -1729 DF Oferta Demanda Oferta-Demanda PA Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 10540 8266 2273 2011 6440 7131 -691 2015 11403 9213 2191 2015 6942 7253 -311 2020 12323 10478 1845 2020 7472 7403 69 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 99 Tabela 17. Estimativa de oferta e demanda de médicos totais por UFs, 2011-20152020 P B O f e r t a D e m a n d a O f e r t a - D e m a n d a R R O f e r t a D e m a n d a O f e r t a - D e m a n d a 2011 4987 4558 429 2011 606 475 131 2015 5345 5288 57 2015 662 514 148 2020 5718 6323 -605 2020 722 705 17 Número  PE Oferta Demanda Oferta-Demanda RS Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 13513 13740 -227 2011 25222 20257 4965 2015 14482 17407 -2925 2015 27032 22033 4998 2020 15493 19898 -4405 2020 28919 24307 4612 PI Oferta Demanda Oferta-Demanda SC Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 3198 3748 -550 2011 12064 9546 2519 2015 3460 3936 -476 2015 13053 10543 2509 2020 3740 4485 -745 2020 14106 11857 2249 PR Oferta Demanda Oferta-Demanda SE Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 19412 17525 1888 2011 2867 2200 667 2015 21003 19798 1206 2015 3090 2473 617 2020 22698 22548 150 2020 3326 2843 483 RJ Oferta Demanda Oferta-Demanda SP Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 57990 53378 4613 2011 108804 118835 -10031 2015 62150 55346 6804 2015 117277 135789 -18512 2020 66490 58593 7897 2020 126236 162679 -36443 RN Oferta Demanda Oferta-Demanda TO Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 4490 3502 988 2011 1813 1275 538 2015 4840 3615 1224 2015 1962 1489 473 2020 5209 3730 1479 2020 2120 1794 326 RO Oferta Demanda Oferta-Demanda 2011 1785 2674 -889 2015 1932 2533 -602 2020 2087 2396 -309 Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 100 Gráfico 19. Porcentagem déficit-superávit UFs 2011 vs Porcentagem déficitsuperávit UFs 2020 6.2.3 Modelo de necessidades: Padrões internacionais Como já foi comentado neste trabalho, a comparação com padrões internacionais de necessidade de médicos especialistas está sujeita a muitas limitações. As dificuldades e complexidades desestimam a busca do número mágico, da relação “ótima” para cada especialidade. Efetivamente, as relações que definem a “necessidade” normativa estão condicionadas pelos supostos sobre as funções do facultativo, sobre sua produtividade e dedicação e sobre a organização assistencial. Contudo, com as preocupações necessárias, não deixa de ser de interesse colocar a situação em um ponto, zona ou país com referência a outros que estabeleceram necessidades de especialistas por população procedente de estudos ad hoc, pois mais além de comparações estritamente quantitativas, pode-se naalisar as tendência, sempre com a sensatez necessária. por exemplo, Espanha, que na metade da década passada sofreu um importante desequilíbrio de recursos Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 101 médicos, com falta de candidatos para as vagas disponíveis e a importação de médicos estrangeiros para paliar o déficit, dispunha, contudo, de uma dotação de especialistas muito superior aos padrões estabelecidos pelo Reino Unido pelo Advisory Appointment Committees (AAC) del Royal College of Physicians(70), o que, entre outras coisas, manifestou problemas estruturais de organização e gestão do sistema de Recursos Humanos. Neste trabalho foi desenvolvido um modelo de necessidade das diferentes especialidades para as UF baseado em padrões tomados daqueles países que desenvolveram métodos de definição de padrões de necessidade e considerados ponteiros no planejamento de recursos humanos no setor sanitário, USA, Canadá, Alemanha e Reino Unido (10) 13 . Com as salvedades expostas, se analisa a situação e evolução da cobertura de necessidade com relação a oferta estimada para o período de estudo 2011-2020 com base na seguinte categorização: ((Oferta-Necessidade)/Oferta)*100= Taxa de necessidade Taxa de necessidade menor que -75%: Déficit grave Taxa de necessidade entre -75% e -25%: Déficit leve Taxa de necessidade entre -25% e 25%: Equilíbrio Taxa de necessidade entre 25% e 75%: Superávit leve Taxa de necessidade maior a 75%: Superávit grave Os valores utilizados na modelagem (tabela 18) dependem da existencia de um padrão para a especialidade concreta em algum dos países citados e, no caso de que existam divergências foi moldado com o padrão inferior, que define uma necessidade menor de recursos humanos. Compara-se a situação em dois cortes de tempo, 2011 e 2020. Há que se levar em conta diante do estudo dos resultados que o padrão é modelado constantemente ao longo de todo o período 2011-2020 o que infra-valoriza as tendências temporais. 13 Neste trabalho se realiza uma revisão detalhada dos padrões establecidos neste países. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 102 Tabela 18. àdrões de necessidade por 100.000 habitantes 5. Cancerologia 0,94 1 6. Cardiologia 5,3 1 11. Cirugia Geral 7 2 16. Clínica Médica 3,1 2 18. Dermatologia 1 1 19. Endocrinologia 1,3 1 23. Geriatria 3,3 1 24. Ginecologia e Obstetricia 7,3 2 29. Medicina de Família e Comunidade 67,8 2 40. Neurologia 1 1 42. Oftalmologia 3,5 3 43. Ortopedia e Traumatologia 3,2 2 44. Otorrinolaringologia 1,8 3 47. Pediatria 5,8 2 49. Psiquiatria 4,3 2 50. Radiologia e Diagnóstico por Imagem 0,7 2 1. Reino Unido. Advisory Appointment Committees (AAC). 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Pág. 103 Há especialidades que apresentam um perfil em 2011 significativamente pior que outras: Geriatria, Medicina de Família e Comunidade e Otorrinolaringologia e em menor medida: Cancerologia, Cardiologia, Psiquiatria e Radiologia. As especialidades com piores tendências de déficit para 2020 são: Dermatologia, Endocrinologia e Neurologia. Algumas das especialidades incluídas neste estudo resistem muito bem a comparação com os padrões internacionais estudados: Clínica Médica, Gonecologia e Obstetrícia, Ortopedia e Traumatologia e Pediatria. No gráfico 20 podem ser observadas as brechas atuais e as tendências além dos detalhes por UF. Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 104 Gráfico 20. Tendências 2011-2020 déficit-superávit por UFs. Segundo modelo de simulação com padrões de necessidade Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 105 Gráfico 20. Tendências 2011-2020 déficit-superávit por UFs. Segundo modelo de simulação com padrões de necessidade Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 112 7. SÍNTESE, CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES 1. A necessidade de planejar com perspectiva de longo prazo em um mercado caracterizado por uma forte regulação pública de seus inputs e cuja fotografia é reflexo de ações e legislações passadas e presentes em três grande setores econômicos: o setor educativo, o setor laboral e o setor sanitário, é uma tarefa árdua mas imprescindível. 2. Ainda que não haja método perfeito de planejamento de médicos, as aproximações quantitativas são mais utilizadas e podem classificar-se nas que se baseiam na “necessidade”, na “demanda” (utilização), ou no “Benchmarking”. Não há nenhum perfeito, todos tem suas vantagens e inconvenientes. 3. Os principais problemas ou pontos de atenção estão relacionados com desequilíbrios nos seguintes aspectos; a) Atenção primária e atenção especializada (medicina de família vs especialidades); b) Dispositivos públicos (SUS) vs privados (planos de saúde); c) Territorial: norte-sul e zonas urbanas-rurais; d) Formação e acreditação regrada vs não regrada, regulação da especialização médica e dos cursos de medicina, e, e) Dotações de médicos vs outros profissionais de saúde. 4. O Brasil tem 371.788 médicos ativos segundo a base de dados do CFM, 1,95 por 1.000 habitantes em outubro de 2011. Seu número foi multiplicado por mais de 5 desde 1970, enquanto que a população dobrou no mesmo período. 5. O número de vagas de médicos ocupadas no Brasil (636.017) é o dobro do de médicos registrados. Este vínculo múltiplo profissional dos médicos brasileiros, inclusive trabalhando em diferentes municípios, permite estender a cobertura populacional. 6. Por tipo de seguro, o SUS emprega a 195 médicos (vagas de trabalho) por Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 113 1000 habitantes (144.098.016 cobertos), enquanto que os planos privados de saúde (46.634.678 usuários) empregam 7,6 médicos por 1000 assegurados, variando muito entre 3,17 (Amazonas) e 15 (Distrito Federal e Bahia). 7. 40% dos médicos em atividade são mulheres, mas em idade jovem já são maioria (53% entre menores de 29 anos) e há algumas especialidades altamente feminizadam, Dermatologia (72,7%) ou Pediatria (70%) diante por exemplo, das especialidades cirúrgicas com perfis altamente masculino (apenas 105 mulheres). Pela primeira vez em 2009, o número de novos médicos registrados no CFM foi majoritariamente feminino. A tendência à feminização progressiva é global, não apenas no Brasil e é uma força que impulsiona o déficit pois reduz o tempo global efetivo da força de trabalho.vagas 8. As pirâmides de idade dos médicos em atividade representam efetivos jovens, sendo o de 30 a 34 anos o intervalo de idade mais freqüente que dobra o de 60-64 anos. Esta dotação de efetivos jovens atenua os possíveis déficits já que garante a taxa de reposição, saídas por aposentadoria menos entradas. 9. A distribuição geográfica é muito desigual. Algumas regiões tem densidades maiores que as européias (Distrito Federal tem 4,02 médicos por 1.000 habitantes, Rio de Janeiro 3,57) enquanto que outras regiões do norte e do nordeste não alcança a relação 1. 10. O índice de Gini, um indicador que mede a desigualdade da distribuição de médicos por habitante nas UF, mostra uma melhora do 6% nos últimos 15 anos e uma redução de 25% das diferenças entre as UF extremas. 11. A pesar da criação em 2003 da Secretaria Nacional de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES) e de que 76% dos departamentos de saúde dotaram-se de unidades específicas de recursos humanos, em geral, a desigualdade de dotações persiste e é notável, favorecendo a rede privada Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 114 dos planos de saúde diante dos centros públicos do SUS. 12. A infradotação em determinados territórios requer potencializar alguns pontos: a) desenvolver economicamente e sobretudo o SUS, nas zonas menos desenvolvidas do país; b) disseminar escolas de medicina por todo o país, descentralizando-as dos núcleos urbanos do sudeste onde estão majoritariamente; c) incentivar com bolsas ou condições especiais de admissão para que ingressem estudantes provenientes de zonas pobres, isoladas e infradotadas. 13. Diante do atual processo de homogeneização, no Brasil há uma grande variedade de escolas de medicina(185), que oferecem 17.000 novas vagas. As escolas são majoritariamente privadas (58,5%) e muito concentradas no Sudeste, que acumula 45% dos recursos. A taxa de perda, 30%, está muito acima da meta da OPS. 14. A relação brasileira entre médicos especialistas e médicos gerais mais especialistas em medicina de família e comunidade é 1,88 em 2011. A OPS recomenda que “las proporciones regional y subregional de médicos de atención primaria excederán el 40% de la fuerza laboral médica total” , o qual sugere a necessidade de reforçar os efetivos médicos na Atenção Primária. 15. A comparação com os perfis de outros países refletea precariedade da especialização médica no Brasil. Os programas de residência médica, desigualmente repartidos no território, ainda estão em fase de desenvolvimento incipiente e a longo prazo poderiam ser a única modalidade de acesso ao título de especialidade, a curto prazo sua capacidade é insuficiente. 16. A medida que os países desenvolvem seus sistemad de saúde, a regulação da especialização médica costuma ser mais intensa, e os mecanismos de controle são mais claros. Ainda que haja vários modelos, em Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 115 todos os casos existem mecanismos e procedimentos de acreditação da formação, há uma lista fechada de especialidades reconhecidas e se garante um padrão mínimo de competências e conhecimentos. A duração costuma oscilar ente 4 e 6 anos na maioria dos países europeus e obrigatória para atender para poder exercer como médico assistencial, ao menos na rede pública do SNS. 17. No Brasil há 57 especialidades médicas reconhecidas em 2011. 55,1% dos médicos brasileiros são especialistas. Em 2010 havia 3.500 programas de Residência Médica reconhecidos pelo MEC, que ofereciam 28.500 vagas destibuidas em 111 instituições públicas e há uma grande concentração em São Paulo e Rio de Janeiro. 18. Em 2011 das 10.196 vagas de residência de acesso direto ofertadas no Brasil. 24% não foram ocupadas, MFC deixou de cubrir 71% de suas vagas MIR no conjunto do país, e até mais de 90% em alguns estados. Sintomas claros do desajuste entre oferta e demanda. 19. As especilidades “gerais” (Cirurgia Geral, Clínica Médica, Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria, Medicina de Família e Comunidade, Medicina Preventiva e Social) supunham 46,3% das vagas de residência médica ocupadas em 2010, e 38,1% dos especialistas titulados no país. Por tanto, há uma tendência a potencializar as especialidades “gerais”. 20. Segundo a base de dados da OMS, em 2007 no Brasil há 3,78 enferimeiras e parteiras para cada médico ativo. Esta relação está em um nível intermediário – anta entre os países desenvolvidos do mundo. A OPS destaca que a falta de disponibilidade de enfermeiras é um dos grandes problemas das Américas, mas não parece que seja especialmente grave no Brasil. 21. Todos os países que possuem um sistema de saúde baseado em uma AP forte, resolutiva e acessível, que filtra o acesso a atenção especializada, Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 116 definiram um status profissional e padrões formativos elevados da medicina de família e comunidade, que é uma especialidade comparável em classificação às hospitalares, tem cátedras universitárias e prestígio social. Isso unicamente pode ser conseguido se a medicina de família e comunidade for deferenciada normativamente da medicina geral. 22. Atualmente no Brasil apenas em 5% dos Centros de Saúde há médicos titulados em Medicina de Família e Comunidade e em muitas UBSF não há. Também havewria que definir os limites competenciais, organizativos e profissionais entre Medicina de Família e Comunidade e a Clínica Médica e outras especialidades básicas como a Pediatria e a Ginecologia e Obstetrícia. 23. As exigências de titulação em Medicina de família e Comunidade devem ser acordes com as possibilidades do país para formar o grande número de profissionais que se requer, e converter os que atualmente cobrem os postos de trabalho nos centros de saúde como médicos generalistas. A transição a um sistema único de residência tem que ser feito com rapidez, porém com realismo, e nela os líderes da especialidade precisam estar envolvidos. Foram sugeridos prazos (cinco anos: Gervás y Pérez-Fernández, 2011) e métodos (combinar formação presencial e no presencial). 24. A comparação internacional de relação de médicos por mil habitantes coloca o Brasil em uma posição intermediária, contudo há “vários Brasis”. Algumas das UF brasilieras estão melhor dotadas de médicos que nos países mais ricos do planeta (DF estaria na 13ª posição, a frente dos Países Baixos), enquanto que o Maranhão está abaixo do Iraque. 25. Enquanto muitos países optaram pela restrição de entrada na formação em medicina, o Brasil optou pela abertura de novos centros para aumentar a oferta de formação. Ainda assim se mantem em uma posição bastante desfavorável, com 6,3 novos graduados por ano por cada cem mil habitantes, uma das relações mais baixas entre os países da OCED e uma posição Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 117 intermediária no número de novos graduados com relação ao estoque de médicos existente. 26. O modelo de simulação tem horizonte temporal 2011-2020 e mediante Dinâmica de Sistemas pretende estimar as tendências em dois submodelos: o de oferta-demanda e o de oferta-necessidade. Como em todo estudo de simulação os resultados devem ser estudados como tendências e trajetórias mais do que como dados quantitativos concretos. 27. O modelo de oferta simula a evolução, para cada uma das 16 especialidades incluídas no estudo, do número total de efetivos disponíveis em cada ano. O resultado é conjugação dos elementos que afetam a força de trabalho pelo lado da oferta: entradas (graduação, imigrações) e saída (aposentadoria, mortalidade, abandono, etc...) 28. O modelo de demanda, mediante um modelo econométrico de dados de panel, estima a demanda do número total de médicos. A nível de desagregação de UF e para o país. Confrontando posteriormente oferta e demanda podem ser estimadas as brechas entre ambas forças de mercado. 29. No modelo de necessidade, para as 16 especialidades incluídas neste estudo e utilizando padrões internacionais, com as limitações que isto impõe, estima a necessidade per capta para cada UF. Isto permite conhecer o status quo e a tendência temporal de déficit/superávit. 30. Segundo as estimativas realizadas, o número total de médicos ativos no país em 2020 ascenderá a 439.481. o crescimento anual no período 2010-2020 será de 1,7% e o cresceimento acumulado da ordem de 18%. 31. Isto implica, dadas as projeções de população do IBGE, que a relação de médico por mil habitantes se situará em 2020 em torno de 2,11 médicos para cada mil habitantes (sensivelmente inferior aos 2,5 pretendidos pelo Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 118 Governo Federal). Esta relação crescerá 9,25% em 2011-2020, puco menos que na década anterior que incrementou 10,4%. 32. Segundo as estimativas realizadas pelo modelo de demanda, em 2011 há uma ligeira brecha positiva entre a demanada e a oferta de médicos. A demanda estimada em 2011 ascende a 361.242 efetivos e a oferta a 379.481. Uma diferença de 5%. 33. Contudo, a tendencia é que esta situação se reverta e que a partir de 2016 a demanda supere a oferta, iniciando-se possíveis tensões no mercado de trabalho que se refletirão em um déficit em tornode 6% de médicos no país em 2020, com uma demanda de 469,137 efetivos médicos e uma oferta estimada de 439.481. 34. Nem todas as UF mostram a mesma situação nem tendência. Em algumas em 2011 a oferta de médicos é maior que a demandaq e que a tendência se mantenha para 2020 (AM, BA, DF, GO, MG, Ms, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, SE y TO). Outras UF apresentam um perfil completamente contrário, apresentam déficit atualmente e estes se agravam para 2020 (AL, AP, CE, MA, MT, PA, PE, PI, RO). Um terceiro grupo apresenta uma oferta maior que a demanda estimada em 2011, segundo os parâmetros de riqueza, para um déficit de oferta em 2020 (AC, ES, PB). 35. As UF que apresentam tendências mais críticas de déficit são PB, RO, PI, SP, PE, MT, AP, MA, AL e CE. São Paulo é um caso particular, pois apresenta um perfil contrário ao do resto de grandes cidades como Rio de Janeiro ou Distrito federal. Para São Paulo, dado seu nível de renda per capta e estrutura demográfica, o modelo estima um déficit atual de 8% de médicos e este déficit crescerá para 22% em 2020. 36. Por especialidades e segundo as estimativas do modelo de necessidade, há especialidades que apresentam um perfil em 2011 significativamente pior que outras: Geriatria, Medicina de Família e Comunidade, Oferta, demanda e necessidade de médicos especialistas no Brasil: Projeções para 2020. Pág. 119 otorrinolaringologia e em menoe medida: Cancerologia, Cardiologia, Psiquiatria e Radiologia. 37. As especialidades com piores tendências de déficit para 2020 são: Dermatologia, Endocrinologia e Neurologia. 38. Algumas das especilidades incluídas neste estudo resistem muito bem a comparação com os padrões internacionais: Clínica Médica, Ginecologia e Obstetrícia, Ortopedia e Traumatologia e Pediatria. Referências 1. Models and Tools for health workforce planning and projections. Human Resoueces for Health Observer. 3. WHO. 2010. 2. OMS (2009). Manual de seguimiento y evaluación de los recursos humanos para la salud, con aplicaciones especiales para los países de ingresos bajos y medianos / editado por Mario R. Dal Poz … [et al]. 3. WHO. The world health report 2006. Working together for health. World Health Organization, 2007. 4. Simoens S, Hurst J. The Supply of Physician Services in OECD Countries. . 2006. 5. European Union Brussels COM Green Paper on the European Workforce for Health. Brussels COM (2008) 725/3. 2009. 2008;725/3. 2009. 6. Rechel B, Dubois C, Martin McKee M. 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