Síndrome de alergia cruzada artemisa-mostaza : estudio clínico e inmunológico

Agradecimientos: A mi directora de tesis, la Dra. Teresa Carrillo, por su gran ayuda, resolviendo con premura cualquier consulta, pero sobre todo, por su tesón a la hora de darme ánimos para terminar este proyecto. Sin duda, sin su empuje y aliento no hubiese sido capaz de llegar al final del mismo. A mi director de tesis, el Dr. Carlos Blanco, por ser el artífice de la idea original así como de la planificación de este trabajo, y por su apoyo a lo largo de toda la realización del mismo. Al Profesor José María Limiñana, por su disponibilidad y paciencia a la hora de resolverme las dudas estadísticas. A todo el personal de la Unidad de Alergología del Hospital Universitario de de Gran Canaria Doctor Negrín, por su colaboración para la realización de este estudio y por los buenos momentos compartidos durante mi estancia allí. A todo el personal de la Unidad de Alergología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, por su compañerismo y trabajo diario. A mis padres, por su esfuerzo para proporcionarme la mejor educación y formación posibles. A mi mujer, Gelen, y a mis hijas, Lía y Eva, por el tiempo que este trabajo me ha impedido pasar con ellas y por su ánimo, comprensión y apoyo diario. A mi mujer, mi amiga, mi amor, “…. que todas las lunas sean lunas de miel.” A mis hijas, sus sonrisas iluminan mi vida. INDICE Página Índice de Figuras y Tablas…………………………………………………………………………………….9 Lista de abreviaturas…………………………………………………………………………………………….11 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………..……….15 1.1. Reacciones alérgicas: generalidades…………………..……….15 1.1.1. Hipersensibilidad inmediata……………………………………..…….17 1.1.2. Síntesis de inmunoglobulina E (IgE)…………………..………..19 1.1.3. Receptores específicos de la IgE……………………………….……21 1.1.4. Función de los mastocitos, basófilos y eosinófilos en las reacciones de hipersensibilidad inmediata….....22 1.1.5. Alérgenos...................................................................25 1.1.6. Fisiopatología de las reacciones mediadas por IgE…….26 1.1.6.1. Fase inmediata…………………………………………………………27 1.1.6.2. Fase tardía……………………………………………………………….27 1.1.6.3. Fase de remodelado………………………………………………..27 1.2. Alergia a pólenes……………………………………………………………………….28 1.2.1. Polen de Artemisia………………………………………………..……………31 1.3. Alergia a alimentos……………………………………………………….………….35 1.3.1. Concepto y epidemiología………………………………..……………….35 1.3.2. Clasificación de la alergia a alimentos…………………..……..37 1.3.3. Alérgenos alimentarios……………………………………………..……..38 1.3.3.1. Alérgenos alimentarios de origen animal………..….….39 1.3.3.2. Alérgenos alimentarios de origen vegetal………..…….40 1.3.4. Clínica de la alergia a alimentos mediada por IgE……...44 1.3.5. Diagnóstico de la alergia a alimentos…………………………….46 1.3.6. Tratamiento de la alergia a alimentos……………………………48 1.3.6.1. Tratamiento de las reacciones agudas………………..….48 1.3.6.2. Tratamiento a largo plazo………………………………..……..49 1.4. Alergia a mostaza…………………………………………………………………..…50 1.5. Reactividad cruzada………………………………………………………….……..52 1.5.1. Reactividad cruzada pólenes-alimentos………………………..53 1.5.1.1. Síndrome abedul-alimentos vegetales…………………….53 1.5.1.2. Síndrome artemisa-apio-especias……………………………54 Página 1.5.1.3. Síndrome artemisa-alimentos vegetales en España.55 1.5.1.4. Otros síndromes pólenes-alimentos vegetales………..56 1.5.2. Otros síndromes de reactividad cruzada con alimentos.57 2. HIPÓTESIS………………………………………………………………………………………………….…61 3. OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………….………65 3.1. Objetivos primarios……………………………………………..……………………65 3.2. Objetivos secundarios………………………………………………………..……65 4. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………………………69 4.1. Pacientes…………………………………………………………………………………………69 4.2. Sujetos controles………………………………………..……………………………..70 4.3. Pruebas percutáneas por punción……………….……………………71 4.4. Pruebas de exposición oral con alimentos…………….…….75 4.4.1. Enmascaramiento de la salsa de mostaza……………………..75 4.4.2. Preparación y aleatorización del doble ciego…..……………76 4.4.3. Administración de las preparaciones………………………………76 4.5. Pruebas de laboratorio……………………………………………………….…..77 4.5.1. IgE total e IgE específicas………………………………….……………..77 4.5.2. Ensayos de CAP-inhibición…………………………………..…….……..78 4.6. Análisis estadístico……………………………………………………………….…..79 5. RESULTADOS………………………………………………………………………………………………..83 5.1. Características generales…………………………..………………………….83 5.1.1. Grupo de alérgicos a artemisa………………………………………….83 5.1.2. Grupo de alérgicos a mostaza………………………………………….86 5.2. Sensibilizaciones a alérgenos inhalados……….……………..88 5.2.1. Grupo de alérgicos a artemisa…………………………………….…..88 5.2.2. Grupo de alérgicos a mostaza………………………………………....90 5.3. Sensibilizaciones a alérgenos alimentarios……….……….92 5.3.1. Grupo de alérgicos a artemisa…………………………………….…..92 5.3.2. Grupo de alérgicos a mostaza………………………………….……...96 5.4. Exposición oral controlada en doble ciego…………………100 5.5. Ensayos de CAP-inhibición……………………………………………….…104 6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………….…..111 7. CONCLUSIONES……………………………………………………………………….……………….123 Página 8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..…………..………127 9. ANEXO I: Plantilla de recogida de datos…………………………………………………...149 10. ANEXO II: Protocolo de laboratorio para ensayos de CAP-inhibición…….…155 11. ANEXO III: Publicaciones relacionadas con este trabajo…………………........161 Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 15 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Reacciones alérgicas: generalidades Las reacciones alérgicas son reacciones de hipersensibilidad. El término hipersensibilidad hace referencia a una excesiva o inadecuada respuesta del sistema inmunitario frente a antígenos ambientales, generalmente no patógenos, produciendo daño a los tejidos propios1. En 1963 Patrick Gell y Robin Coombs realizaron una clasificación de las reacciones de hipersensibilidad según el mecanismo inmunológico que las produce2, que todavía sigue siendo de utilidad hoy en día1. La clasificación de Gell y Coombs distingue 4 tipos de reacciones de hipersensibilidad2: - Tipo I: hipersensibilidad inmediata, mediada por anticuerpos IgE, con liberación de mediadores de mastocitos y basófilos. La respuesta inmunológica basada en anticuerpos inmunoglobulina E (IgE) es fisiológica en las infecciones por parásitos, pero en los sujetos atópicos se producen respuestas de IgE frente a distintos antígenos no parasitarios que habitualmente inducen respuestas tipo inmunoglobulina G (IgG) en los individuos sanos3. Los sujetos atópicos son aquellos que presentan una predisposición genética a presentar este tipo de reacciones IgE mediadas debido a múltiples factores, entre ellos una capacidad aumentada para la producción de IgE. - Tipo II: hipersensibilidad citotóxica, mediada por anticuerpos IgG (IgG1, IgG2, IgG3) o inmunoglobulina M (IgM), con citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos e intervención del complemento y de células fagocíticas. Algunas revisiones la subdividen en dos tipos según el mecanismo patogénico: la IIa, que se caracteriza por reacciones citolíticas (activación de la vía clásica del complemento-opsonización y fagocitosis-citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos); y la IIb, que se caracteriza porque los anticuerpos actúan inhibiendo o estimulando receptores de la superficie celular alterando así su función3,4. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 16 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria - Tipo III: hipersensibilidad por inmunocomplejos mediada por anticuerpos IgG (IgG1, IgG2, IgG3) o IgM, con depósito de inmunocomplejos e intervención del complemento y de los leucocitos. Puede dar lugar a inmunocomplejos que precipitan localmente (fenómeno de Arthus) o a inmunocomplejos circulantes que se depositan a distancia (enfermedad del suero)3. - Tipo IV: hipersensibilidad retardada mediada por células (linfocitos T y macrófagos) con citotoxicidad e intervención de citocinas. Este tipo de reacciones tiene una función fisiológica contra organismos patógenos intracelulares, pero a veces pueden provocar reacciones tisulares que tardan en aparecer más de 12 horas tras la exposición al antígeno. Algunos autores han diferenciado 4 subtipos1: - Tipio IVa: mediada por linfocitos T cooperadores tipo 1 (Th1) CD4+ y macrófagos activados, causando las reacciones clásicas de dermatitis de contacto o reacción tuberculínica. - Tipo IVb: mediada por linfocitos T cooperadores tipo 2 (Th2) CD4+ y sus citocinas, interleucinas 4, 5 y 13 (IL-4, IL-5, IL-13), dando lugar a una hipersensibilidad eosinofílica crónica como ocurre en algunos casos de rinitis y asma. - Tipo IVc: mediada por células citotóxicas CD8+, que provocan apoptosis de los queratinocitos, con la participación del ligando Fas, perforina y granzima B. Esto ocurre en algunas enfermedades como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. - Tipo IVd: con la implicación de linfocitos CD4+ y CD8+, neutrófilos, interleucina 8 (IL-8) y GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos), produciendo reacciones pustulares exantemáticas. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 17 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.1.1. Hipersensibilidad inmediata En las reacciones de hipersensibilidad inmediata o reacciones mediadas por IgE se produce una secuencia típica de acontecimientos que comienzan con la exposición a un antígeno, seguida de la activación de linfocitos Th2 específicos para dicho antígeno, estimulando la síntesis de anticuerpos IgE específicos y la unión de estos anticuerpos a los receptores específicos de alta afinidad FcεRI5,6 de los mastocitos. Posteriormente, tras una re-exposición al antígeno, se produce la activación de estos mastocitos, mediante el puenteo por dicho antígeno de dos moléculas de IgE unidas al receptor FcεRI, dando lugar a la liberación de mediadores pro-inflamatorios que inducen una respuesta patológica7-9 (Figura I1). Esta respuesta patológica comprende una serie de cambios y manifestaciones clínicas, que se fundamentan en una reacción vascular y del músculo liso, que aparecen con gran rapidez tras la exposición al antígeno; y en una reacción tardía que es básicamente de carácter inflamatorio7,8. La unión del anticuerpo IgE específico a los mastocitos se conoce como sensibilización. Existe una importante predisposición genética a presentar reacciones de hipersensibilidad inmediata. Los antígenos que desencadenan este tipo de reacciones, conocidos como alérgenos, suelen ser proteínas y sustancias químicas habituales en nuestro medio ambiente. Los sujetos normales no suelen producir anticuerpos IgE específicos, ni presentar reacciones patológicas cuando se exponen a dichos antígenos, como sí ocurre en personas con predisposición genética7, que son los sujetos atópicos. La liberación de los mediadores va a dar lugar a una vasodilatación con aumento de la permeabilidad vascular, contracción del músculo liso, agregación de plaquetas, infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos, aumento de la secreción de moco y estimulación de nervios sensitivos. Según el órgano que se afecte, estos cambios pueden producir distintas manifestaciones clínicas: en la piel ocasiona eritema, habones, angioedema y prurito; en los bronquios causa broncoespasmo y aumento de la secreción de moco; y en el tracto digestivo produce diarreas y vómitos. Cuando los mediadores se liberan de forma generalizada, implicando a más de dos órganos, se produce una afectación sistémica o anafilaxia. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 18 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Las reacciones de hipersensibilidad inmediata dependen de la activación de los linfocitos Th2 y de las citocinas producidas por ellos, a diferencia de la hipersensibilidad retardada, que es la clásica reacción inmunitaria mediada fundamentalmente por linfocitos Th1. Figura I1: Mecanismos patogénicos de la reacción alérgica Wambre E. Current Opinion in Immunology 2012, 24:700–706 Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 19 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.1.2. Síntesis de inmunoglobulina E (IgE) La inmunoglobulina E (IgE) fue identificada como tal en 1966 por Ishizaka1014, aunque previamente ya se había descrito su existencia en 1921 como un “factor transferible en el suero”15 y un poco más tarde como “reagina atópica”16. Tiene una estructura similar al resto de inmunoglobulinas, se presenta como un monómero con dos cadenas ligeras, kappa (κ) y lambda (λ). Se distingue de las otras inmunoglobulinas en las dos cadenas pesadas epsilon (ε), y en que su concentración plasmática es sensiblemente inferior. Los sujetos atópicos sintetizan grandes cantidades de IgE en respuesta a alérgenos ambientales, a diferencia de los sujetos normales que suelen sintetizar otros isotipos de inmunoglobulinas (IgM o IgG) y sólo pequeñas cantidades de IgE. La regulación de la síntesis de IgE depende de la tendencia de cada individuo a desarrollar una respuesta Th2 frente a los alérgenos, debido a que son las citocinas Th2 las que estimulan un cambio de isotipo de cadena pesada en los linfocitos B hacia IgE. La base genética de esta predisposición a sintetizar IgE se encuentra influenciada por varios genes17 mediante un patrón multigénico de transmisión autosómica que involucra a múltiples cromosomas. Las manifestaciones de atopia pueden presentarse en distinto grado en los miembros de una misma familia, presentando generalmente concentraciones plasmáticas elevadas de IgE18. En la síntesis de IgE influyen tres factores fundamentales: la naturaleza de los alérgenos, la activación de los linfocitos Th2 y la activación de los linfocitos B. La naturaleza de los alérgenos influye en la síntesis de IgE, pero no está claro por qué algunos antígenos inducen respuestas Th2 (alérgenos) y otros no. Hay dos características de los alérgenos que podrían explicarlo, por un lado las personas están expuestas a ellos de forma repetida y, por otro lado, no estimulan la respuesta inmunitaria innata (activación de macrófagos por microorganismos con secreción de interleucinas 12 y 18 -IL-12, IL-18-, inductoras de respuesta Th1). Esta activación crónica o repetida de los linfocitos T, junto con la ausencia de inmunidad innata puede estimular a los linfocitos TCD4 hacía la vía Th2, a través de la síntesis de IL-4, principal inductora de linfocitos Th2. Otra característica de los alérgenos es su naturaleza química, ya que muchos de ellos tienen rasgos comunes, como son su relativo bajo peso molecular, la alta solubilidad en líquidos corporales y la glicosilación. Es posible que estos rasgos protejan a dichos antígenos de la desnaturalización y degradación en el aparato digestivo, Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 20 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria permitiendo la absorción como molécula intacta de los alérgenos alimentarios. Por su parte, los antígenos independientes de células T, como los polisacáridos, precisan unirse a proteínas del huésped para formar conjugados hapteno-portador que estimulen la síntesis de IgE y la activación de mastocitos7. La síntesis de IgE depende también de la activación de los linfocitos TCD4 cooperadores. Las células dendríticas de los tejidos donde penetra el alérgeno actúan como APC (células presentadoras de antígeno), capturan el antígeno, lo transportan a ganglios linfáticos, lo procesan y lo presentan como péptidos a los linfocitos T, que se diferencian a una subpoblación Th2 de células efectoras que estimulan el cambio hacia la síntesis de IgE por parte de los linfocitos B, sobre todo mediante la secreción de IL-4 y bajo la influencia del ligando CD40 de los Th2. Los Th2 también juegan un papel en otras fases de las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE, a través de la IL-5 estimulan a los eosinófilos y a través de la IL-13 a las células epiteliales para que secreten mayor cantidad de moco. Los sujetos atópicos tienen un mayor número de linfocitos secretores de IL-4 y de linfocitos específicos para los alérgenos circulantes, y además estos linfocitos T específicos secretan más IL-4 por célula respecto a las personas no atópicas. Además los Th2 también contribuyen a la inflamación en la reacción tardía (expresan receptores de quimiocinas CCR4 y CCR8)7. Como ya se ha descrito, los linfocitos Th2 bajo la influencia del ligando CD40 y de distintas citocinas (sobre todo IL-4), estimulan la activación de los linfocitos B específicos, produciendo un cambio de isotipo de cadena pesada y la síntesis de IgE. La IgE circula como anticuerpo bivalente con una concentración plasmática normal < 1 µg/ml, pero en determinadas situaciones patológicas como infección por helmintos o atopia grave, dicha concentración se puede elevar hasta >1000 µg/ml7. La IgE específica se une a los receptores de los mastocitos tisulares que pasan a estar sensibilizados. También puede unirse a basófilos y eosinófilos. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 21 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.1.3. Receptores específicos de la IgE Los anticuerpos IgE se unen a receptores de alta afinidad específicos para las cadenas pesadas ε, FcεRI, que se expresan en mastocitos, basófilos y eosinófilos, así como en células de Langerhans de la epidermis, y también en algunos macrófagos dérmicos y en monocitos activados19,20. Esta alta afinidad del receptor FcεRI por la IgE implica que, aunque la concentración plasmática de IgE es baja en comparación con otras inmunoglobulinas, es suficiente para ocupar dichos receptores, y también explica que sujetos sanos presenten mastocitos recubiertos de IgE unida al FcεRI21. En individuos atópicos, una parte de esta IgE unida a los receptores FcεRI de mastocitos es específica para uno o varios alérgenos y se encuentra en cantidad suficiente para que la exposición a estos alérgenos produzca la activación de las células. El FcεRI de la IgE está formado por22: - una cadena α en el extremo N-terminal extracelular con dos dominios de tipo de inmunoglobulina, que es el lugar de unión para la IgE. - una cadena β que cruza la membrana en 4 ocasiones (4 dominios transmembrana) y que posee una única secuencia de activación basada en una tirosina inmunoreceptora (ITAM) en el extremo C-terminal citoplasmático. - dos cadenas γ idénticas, unidas por enlaces disulfuro que son homólogas a la cadena ζ del complejo del receptor de antígeno del linfocito T. Cada cadena γ tiene una secuencia ITAM en la región citoplasmática Cterminal. Se ha identificado un segundo receptor para la IgE, el llamado receptor de baja afinidad, FcεRII23, que presenta dos isoformas: el FcεRIIA, que es específico de linfocitos B, y el FcεRIIB o CD23, que se expresa en linfocitos B, monocitos, eosinófilos, macrófagos, plaquetas, células dendríticas foliculares, y células de Langherhans como respuesta a la IL-4. Las funciones de este receptor de baja afinidad están relacionadas con la regulación de la síntesis de IgE24. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 22 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.1.4. Función de los mastocitos, basófilos y eosinófilos en las reacciones de hipersensibilidad inmediata Los mastocitos, los basófilos y los eosinófilos son células efectoras de la respuesta de hipersensibilidad inmediata o mediada por IgE, que se caracterizan por tener gránulos citoplasmáticos donde almacenan mediadores inflamatorios preformados (Tabla I1) que se liberan de forma inmediata tras la activación celular por la unión del alérgeno y por entrecruzamiento con dos anticuerpos IgE específicos unidos a los FcεRI de la membrana de dichas células7-9. Todos los progenitores de los mastocitos se encuentran en la médula ósea, desde donde migran a los tejidos para diferenciarse in situ, de modo que, en condiciones normales, no hay mastocitos circulantes25. Estas células tienen una forma variable, con núcleo redondo y citoplasma con cuerpos lipídicos y gránulos con membrana (contienen proteoglicanos ácidos que se tiñen con colorantes básicos)7,25. En la superficie del mastocito existen más de 300.000 receptores de alta afinidad FcεRI, bastando con que apenas se puenteen 20 de ellos para producir la activación de la célula. Se han identificado hasta la fecha dos subpoblaciones de mastocitos26,27, una en el tejido conectivo (piel y submucosa intestinal), con gránulos que contienen proteasas como triptasa, quimasa, carboxipeptidasa y catepsina G; y otra en las mucosas (alvéolos y mucosa intestinal), con gránulos que solo contienen una proteasa, la triptasa. Los mastocitos tienen preferencia por localizarse cerca de vasos sanguíneos y de nervios, a nivel subepitelial y en órganos linfáticos. Como ya se ha mencionado con anterioridad, la unión del alérgeno con dos moléculas de IgE, fijadas a la membrana del mastocito o basófilo a través del receptor de alta afinidad FcεRI, produce la activación celular, originando tres tipos de respuestas biológicas: la secreción del contenido preformado de los gránulos por exocitosis, la síntesis y secreción de mediadores lipídicos, y la síntesis y secreción de citocinas (Tabla I1). Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 23 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Tabla I1. Mediadores producidos por las células efectoras en reacción de hipersensibilidad mediada por IgE Mediadores Función Mastocitos y basófilos Preformados* Histamina Aumento de permeabilidad vascular y contracción de músculo liso Proteasas neutras (triptasa y quimasa), hidrolasas ácidas, captesina G, carboxipeptidasa Degradación de estructuras microbianas, lesión/remodelado del tejido Lipídicos** Prostaglandina D2 Vasodilatación, bronconstricción, quimiotaxis de neutrófilos Leucotrienos C4,D4,E4 Broncoconstricción prolongada, secreción de moco, aumento de permeabilidad vascular Factor activador de plaquetas Quimiotaxis y activación de leucocitos, broncoconstricción, aumento de permeabilidad vascular Citocinas** IL-3 Proliferación de mastocitos TNF-α, MIP-1α Inflamación/reacción fase tardía IL-4, IL-13 Diferenciación de Th2 IL-5 Producción y activación de eosinófilos Eosinófilos Preformados* Proteína básica principal, proteína catiónica eosinófila Tóxica para helmintos, bacterias, células huésped Peroxidasa eosinófila, hidrolasas lisosómicas, lisofosfolipasa Degradación de paredes celulares de helmintos y protozoos, lesión/remodelado del tejido Lipídicos** Leucotrienos C4,D4,E4 Broncoconstricción prolongada, secreción de moco, aumento de permeabilidad vascular Lipoxinas Inflamación Citocinas** IL-3, IL-5, GM-CSF Producción y activación de eosinófilos IL-8, IL-10, RANTES, MIP-1α, eotaxina Quimiotaxis de leucocitos * Almacenados en los gránulos citoplasmáticos. ** Sintetizados cuando se activa la célula IL: interleucina; TNF-α: factor de necrosis tumoral α; MIP-1α: proteína inflamatoria de macrófagos 1α (CCL3); GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos; RANTES: citocina quimiotáctica (CCL5) que atrae a células que expresan el receptor CCR5. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 30 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria volumen de aire examinado, presenta buena eficiencia para captación de partículas pequeñas (< 10 µm) y su capacidad de captación no disminuye con el tiempo. Basado en este método, aparece en los años 70 el Burkard seven day volumetric spore-trap®, que consta de una cámara de admisión de aire con un débito de 10 litros por minutos, a través de una hendidura que tiene 14 mm de largo por 2 mm de ancho, y que está siempre en dirección al viento, gracias a que va montado sobre una veleta. La fuente de aire aspirado se enfrenta a una cinta transparente, que previamente se unta con vaselina colocada en un tambor. La hendidura está muy próxima a la cinta (0,6 mm), de modo que la mayoría de partículas > 1 µm impactan sobre la capa de vaselina. La cinta se desplaza a una velocidad de 2 mm/hora durante un máximo de 7 días seguidos. Aunque éste es el colector todavía más usado en España, existen modelos más modernos de la misma casa comercial. Una muestra representativa del recuento de pólenes de los distintos colectores distribuidos en España, es recogida por el Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), en la página web www.polenes.com. En Gran Canaria, actualmente, se recogen datos de dos colectores de pólenes, los dos del tipo Burkard seven day volumetric spore-trap® descrito más arriba. Uno de ellos, está colocado en la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria, en concreto, en la azotea del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, y está instalado desde el año 2012. Los recuentos de pólenes observados en este colector son muy bajos, con discretos picos ocasionales en mayo de Poaceae (inferiores a 30 granos/m3 de media diaria) y de Olea (único polen que en alguna ocasión aislada ha presentado un pico cercano a los 100 granos/m3 de media diaria). El otro colector se ha instalado recientemente en el municipio de Firgas, en noviembre de 2014. Sin embargo, en estos pocos meses, destacan pólenes de Betulaceae, en los meses de abril y mayo, con picos de hasta 219 granos/m3 de media diaria; pólenes de Poaceae, sobre todo en mayo, con valores de hasta 307 granos/m3 de media diaria; y pólenes de Artemisia, fundamentalmente en junio, con máximos de 191 granos/m3 de media diaria. Otros familias de pólenes observados con recuentos mayores a 50 granos/m3, han sido Cupressaceae en marzo y abril, Platanaceae en abril, y Olea en mayo. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 31 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.2.1. Polen de Artemisia El género Artemisia pertenece a la Familia Asteraceae o Compositae (compuestas). Esta familia abarca más de 1.000 géneros y unas 25.000 especies, predominando en general las hierbas y pequeños arbustos, de ahí que también se les denomine malezas. Pertenecen a esta familia plantas alimenticias (lechuga, alcachofa, girasol), medicinales (manzanilla, árnica) y ornamentales (crisantemos, margaritas). Los dos géneros de polinización anemófila son Ambrosia y Artemisia. Existen otras especies como Solidago, Taraxacum, Chrysanthemum o Helianthus, entre otros, que, a pesar de ser entomófilas, liberan al aire algo de polen ocasionalmente. El género Ambrosia es considerado uno de los pólenes más importante causante de rinitis y asma alérgicos en Estados Unidos y Canadá36. En Europa, en los últimos años, se viene observando un aumento de la prevalencia de polinosis por polen de Ambrosia, asociado a una diseminación de tipo invasivo de esta planta, por gran parte de nuestro continente36. El polen de Artemisia es una causa frecuente de polinosis a final del verano en Europa. Las especies más abundantes en Europa son la Artemisia vulgaris, la Artemisia verlotorum y la Artemisia annua. La concentración máxima de polen de Artemisia, que rara vez alcanza picos mayores a 50 granos/m3 de media diaria, se alcanza durante los meses de septiembre a diciembre, lo que difiere de los datos observados en Gran Canaria, donde los picos son mayores y se producen principalmente en junio. La concentración de estos pólenes predomina entre las 6 y las 12 de la mañana. En España, las zonas donde más se observan son en el Mediterráneo, Aragón y en la zona cetro (Toledo). Las plantas del género Artemisia se diferencian dentro de la familia Asteraceae porque los capítulos sólo poseen flósculos. Las brácteas involucrales poseen un borde papiráceo y el receptáculo carece de escamas. Los frutos no poseen vilano. Estas plantas ya fueron descritas en las Islas Canarias en 1825 por Leopold von Buch37. En Gran Canaria se identifican tres especies de Artemisia38,39: - Artemisia ramosa conocido como ajenjo o incienso morisco. Es un endemismo de las islas de Gran Canaria y Tenerife. Se trata de una planta perenne aromática, tomentoso-grisácea, de hasta 60 cm de altura con una base leñosa. Presenta abundantes ramas (“ramosa”) generalmente erectas con hojas de hasta 4 cm, bi-pinnatisectas con Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 32 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria lóbulos más o menos lineares y peciolos largos. Poseen cabezuelas amarillo-pálido, muy pequeñas (4 mm de largo), ovoides, en panículos laxos a densos. Se caracteriza también por brácteas involucrales densamente tomentosas, con bordes anchos y escariosos. En Gran Canaria se ha identificado principalmente en la región suroeste: Barrancos del Furrel, de Tasartico, de Taurito, de Tiritaña, de Arguineguín y de Fataga; y en la región del Macizo de Amurga38,39. - Artemisia reptans conocido como amulei, amuley o incienso menudo. Se encuentra en las islas de Gran Canaria, Tenerife y Fuerteventura. Es un arbusto pequeño de unos 12-30 cm de altura de porte rastrero (“reptans”). Presenta hojas fasciculadas, pequeñas (0,5 cm), desde simples hasta 3 a 5 partidas, tomentoso-grisáceas. Presentan capítulos amarillos, en racimos bracteados o panículas, cortamente pedunculadas, con brácteas involucrales verdosas, pubescentes, con los bordes escariosos. Esta especie se incluye en el Catálogo Canario de Especies Protegidas del año 2010, en la categoría de "especie de interés para los ecosistemas canarios"40. En Gran Canaria se ha identificado sobre todo en la región oriental: Montaña Vargas, Montaña de Aguimes, Melenara, Taliarte, Tafira Baja, Barranco de Guanarteme, El Confital, La Isleta, Tenoya, Cardones, etc38,39. - Artemisia thuscula o Artemisia canariensis conocido como incienso, ajenjo morisco o incienso canario. Es un endemismo canario presente en todas las islas excepto en Lanzarote y Fuerteventura. Es un arbusto gris muy ramificado de hasta 1 m de altura con ramas levantadas o arqueadas y con hojas variables, de unos 3-7 cm de largo, bipinnatisectas, con lóbulos planos, de lineares a obtusos. Estas hojas son de color verde-grisáceo o gris-plateado, de consistencia herbácea, alternas, pecioladas y de olor muy fuerte y característico. Los capítulos, agrupados en alargadas y densas inflorescencias terminales o subterminales, son globosos, dorados o amarillo-parduzco, de unos 4 mm de diámetro, con brácteas involucrales tomentosas, las interiores con bordes escariosos. Se diferencia con facilidad del resto de Artemisias de las islas por sus hojas con lóbulos planos. En Gran Canaria es una especie común, que encontramos en laderas entre los 50 y los 1500 m de altitud, pudiendo localizarse en el Valle de Agaete, Montaña Amagro, Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 33 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Los Tilos de Moya, Tamaraceite, Tafira-Bandama, entre San Mateo y Valsequillo, Guayadeque, Temisas, Tirajana, Fataga, Ayagaures, Arguineguín, etc38,39. Como describimos previamente en los resultados del captador de Firgas el polen de Artemisia comienza a aparecer a finales de mayo para alcanzar sus máximos (191 granos/m3 de media diaria) durante junio. Hasta ahora se han descrito los siguientes alérgenos de la Artemisa vulgaris: - Art v 1: es el alérgeno mayoritario, presente en más del 95% de pacientes alérgicos al polen de artemisa41. Pertenece a la familia de proteínas de defensa. Contiene dos dominios, un dominio N-terminal, rico en cisteína homólogo a las defensinas, y un dominio C-terminal, rico en residuos de prolina con un forma helicoidal izquierda extendida. Es por tanto una glicoproteína rica en residuos de hidroxiprolina y con un tamaño muy heterogéneo (24-28 kDa) por su pesada O-glicosilación que es responsable del 30-40% de su peso molecular42. Se ha producido un Art v 1 recombinante (rArt v 1), que curiosamente, presenta sólo un 30% de inhibición de reactividad IgE al Art v 1 natural. Este hecho enfatiza la importancia de las modificaciones post-traslacionales del Art v 1 para su reconocimiento por la IgE42. - Art v 2: glicoproteína dimérica de 34-38 kDa formada por dos subunidades idénticas de 17,5 kDa unidas por puentes disulfuro43. Pertenece al grupo de familias de proteínas relacionadas con la patogénesis tipo 1 (PR-1)44. - Art v 3: descritas 4 isoformas, pertenece a la familia de proteínas no específicas de transferencia de lípidos (nsLTP), panalérgenos del grupo de las prolaminas45. Su secuencia N-terminal muestra un 50% de similitud con las nsLTP de castaña, manzana, melocotón y abedul42. - Art v 4: descritas dos isoformas, que se han clonado y secuenciado, y que son reconocidas por el 36% de los pacientes alérgicos a artemisa. Pertenecen al grupo de las profilinas y se pueden encontrar como homodímeros o tetrámeros, probablemente estabilizados por interacciones sulfhidrilo o iónicas42,43. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 34 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria - Art v 5: con dos dominios en mano EF (hélice-bucle-hélice), pertenece al grupo de las procalcinas42. - Art v 6: pertenece al grupo de las pectato liasas42 y presenta reactividad cruzada con Amb a 1 (alérgeno mayoritario del polen de Ambrosia artemisiifolia), con el comparte un 65% en la secuencia de aminoácidos46. - Art v 60 kDa: su secuencia no ha sido descrita hasta el momento pero está presente en un 70% de los pacientes alérgicos al polen de artemisa47. Se ha descrito reactividad cruzada del polen de artemisa con el polen de otras compuestas como el polen de girasol, el de crisantemo o el de dalia48 y menor con el polen de Ambrosia49. También, como veremos más adelante, se ha descrito reactividad cruzada entre polen de artemisa y alimentos de origen vegetal. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 35 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.3. Alergia a alimentos 1.3.1. Concepto y epidemiología La alergia a alimentos se define como una reacción adversa a alimentos en la que se demuestran mecanismos inmunológicos subyacentes50-52. Por tanto, la alergia a alimentos, puede ser debida a mecanismos inmunológicos que involucran IgE específica (mediada por IgE), a mecanismos inmunológicos mediados por células (no mediada por IgE), o a mecanismos inmunológicos mixtos, que impliquen a los dos anteriores50. Las reacciones IgE mediadas a alimentos son aquellas producidas por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I o inmediata, que da lugar a un gran espectro de manifestaciones clínicas que describiremos más adelante. En las alergias a alimentos de mecanismo mixto, mediado por células y por IgE, incluimos la dermatitis o eccema atópico (asociada a alergia a alimentos en un 30-40% de los niños con dermatitis moderada-grave), la dermatitis alérgica de contacto y los trastornos gastrointestinales eosinofílicos, cuyos síntomas varían, según la porción del tracto digestivo afectado y el grado de inflamación eosinofílica50,53. Dentro de estas últimas se incluye la esofagitis eosinofílica, enfermedad inflamatoria inmunoalérgica crónica del esófago, cuya prevalencia se ha incrementado en los últimos años. Puede afectar tanto a niños como a adultos, siendo el síntoma más frecuente en los adultos la disfagia, que puede ser intermitente o persistente, produciéndose característicamente impactación de los alimentos de forma ocasional. La esofagitis eosinófilica se ha relacionado con diversas alergias alimentarias, y los pacientes, ocasionalmente, mejoran al eliminar los alimentos vinculados de la dieta, no obstante, su etiología sigue siendo desconocida. Para el diagnóstico es importante el hallazgo en las biopsias de más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (x400) en el epitelio escamoso esofágico, y descartar otras patologías esofágicas como el reflujo gastroesofágico54. Las alergias a alimentos mediadas por células comprenden dos cuadros poco frecuentes, la proctititis/proctocolitis, inducida por proteínas de la dieta (deposiciones con sangre y moco), y el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (retraso del crecimiento, diarrea, vómitos y letargo en la exposición crónica y diarrea, vómitos e hipotensión horas después de la ingestión en la re-exposición tras dieta de exclusión)50,53 Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 36 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Todos los estudios de los últimos años apuntan que la prevalencia de la alergia a alimentos va en aumento. Recientemente, se ha publicado un metaanálisis de alergia a alimentos realizado en Europa, que recogía estudios publicados desde el 1 de enero del 2000 hasta el 30 de septiembre del 2012, y cuyo objetivo era estimar la prevalencia de las alergias alimentarias más frecuentes en Europa55. A nivel global, la alergia a alimentos referida por paciente, presentó una prevalencia a lo largo de la vida de un 17,3%, y una prevalencia punto (en un momento concreto) del 5,9%, siendo similares los porcentajes al dividir la población en niños y adultos. La prevalencia punto era del 10,7%, cuando la alergia se diagnosticaba por IgE específica positiva al menos a un alérgeno, del 3%, cuando se valoraba un prick test positivo al menos a un alérgeno, del 1,5 %, cuando se valoraran tanto los síntomas referidos como un prick positivo al menos a un alimento, y del 0,9%, cuando el diagnóstico se realizaba por una prueba de exposición oral controlada con el alimento50. Los alimentos más prevalentes, descritos en este meta-análisis, cuando la alergia a alimentos era referida por los pacientes, fueron: leche de vaca (6%), huevo (2,5%), trigo (3,6%), soja (1.5%), cacahuete (0,4%), otros frutos secos (1,3%), pescado (2,2%) y marisco (1,3%). Sin embargo, estos porcentajes de prevalencia eran menores cuando la alergia a alimentos era diagnosticada por prueba de exposición o provocación oral controlada con alimentos: leche de vaca (0,6%), huevo (0,2%), trigo (0,1%), soja (0,3%), cacahuete (0,2%), otros frutos secos (0,5%), pescado (0,1%) y marisco (0,1%)55. En los niños pequeños, la alergia a la leche de vaca y al huevo fueron las más frecuentes, mientras que, en niños mayores, eran más comunes los cacahuetes, otros frutos secos, los pescados y los mariscos. No se encontraron datos suficientes para estimar la prevalencia por grupos de edad con la soja y el trigo55. Al analizar las prevalencias de alergia a alimentos por regiones de Europa, las más bajas se observaban en el sur de Europa50, hecho que puede ser explicado porque, entre los alimentos más comunes estudiados en este meta-análisis, no se incluyeron las frutas que, como sabemos, son una causa muy frecuente de alergia a alimentos en el área Mediterránea56. A nivel mundial, al analizar los alimentos implicados en alergia, existen múltiples diferencias en los estudios publicados, dependiendo de los grupos de edad estudiados, la localización geográfica y los hábitos de consumo. Así, en niños, en general, la alergia a la leche de vaca y al huevo son las más frecuentes, sin embargo, el resto de alimentos implicados varían según diferencias geográficas. De Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 37 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria este modo, el pescado también es una causa frecuente de alergia en niños en países de gran consumo como España57 mientras que en Estados Unidos lo es la alergia a cacahuete por la misma razón. En los adultos, los alimentos implicados con mayor frecuencia en Europa, son las frutas y las verduras, mientras que en Estados Unidos, lo son el cacahuete, los frutos secos, los pescados y los mariscos58. Además de los hábitos de consumo, en lo relativo al tipo de alimento consumido, también es importante la forma en que dicho alimento se ingiere. Así, vemos que el consumo de cacahuetes por habitantes es similar en Estados Unidos y China, sin embargo, la alergia al cacahuete es muy importante en el país norteamericano, donde es habitual el consumo de cacahuetes tostados, a diferencia del país asiático, donde el consumo es sobre todo frito o hervido, siendo la alergia a cacahuete aquí poco frecuente. Parece que el tostado en seco y a altas temperaturas (180ºC), aumenta la alergenicidad de las proteínas del cacahuete59,60. En España, las causas más frecuentes de alergia a alimentos en niños son la leche de vaca, el huevo y los pescados, mientras que en adultos, los alimentos más frecuentemente implicado son las frutas. En Canarias, los alimentos más observados en niños son los mismos que en el resto de la población española, mientras que en adultos, la alergia a alimentos más frecuente es la alergia a mariscos57,61,62. 1.3.2. Clasificación de la alergia a alimentos En los primeros años de vida la inmadurez del tracto gastrointestinal juega un papel importante en el desarrollo de la alergia alimentaria, sin embargo, en los adultos, la aparición de la alergia a alimentos puede ir precedida de una sensibilización respiratoria previa, debido a un fenómeno de reactividad cruzada. Breiteneder y Ebner, en el año 200063, distinguen dos tipos de alergia alimentaria en base a la clínica, el tipo de alérgenos y el mecanismo inmunológico implicado: Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 38 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria - Alergia a los alimentos de clase I: en la que la sensibilización primaria se produce en el tracto gastrointestinal. Suele aparecer en niños, siendo rara en adultos. Los alérgenos implicados son termoestables y resistentes al pH ácido del estómago y a las proteasas64, evitando así su digestión enzimática y facilitando su absorción. En esta clase de alergia a alimentos es frecuente la aparición de reacciones sistémicas, ya que se producen por alérgenos completos (capaces de sensibilizar y desencadenar una reacción alérgica). La mayoría son glicoproteínas, solubles en agua, con un peso molecular entre 10-70 kDa. - Alergia a los alimentos de clase II: en la que la alergia a alimentos se produce por una sensibilización primaria a alérgenos inhalados por vía respiratoria, apareciendo principalmente en niños mayores, adolescentes y adultos. Generalmente los alérgenos responsables son termolábiles y sensibles al pH ácido y enzimas digestivas58. Son los denominados alérgenos incompletos (capaces de desencadenar una reacción alérgica pero no de sensibilizar), que son inactivados en el tracto gastrointestinal siendo incapaces de producir sensibilización, pero sí que pueden producir clínica, en pacientes sensibilizados previamente por vía respiratoria, por reactividad cruzada. 1.3.3. Alérgenos alimentarios Independientemente de la vía de exposición y sensibilización, cualquier alérgeno debe ser capaz de producir una respuesta específica de anticuerpos de alta afinidad, y para ello, es necesario una masa molecular de al menos 4-6 kDa y la presencia de epítopos T capaces de inducir una respuesta Th265. Además, para que el alérgeno induzca una reacción alérgica, es necesario que se una al menos a dos moléculas de IgE del mastocito, para lo que debe poseer al menos 20-25 aminoácidos para permitirle tener un mínimo de dos epítopos B de unión de IgE65. A grandes rasgos podemos dividir los alérgenos alimentarios en alérgenos de origen animal y alérgenos de origen vegetal según la fuente alergénica. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 39 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.3.3.1. Alérgenos alimentarios de origen animal Los alérgenos de origen animal que con mayor frecuencia se describen como responsables de alergia a alimentos, son los pertenecientes a la leche de vaca, el huevo, los pescados, los mariscos y las carnes. La mayoría de los pacientes alérgicos a la leche de vaca están sensibilizados a más de un alérgeno66. Los que con mayor frecuencia inducen respuesta IgE mediadas son la caseína (Bos d 8) y la beta-lactoglobulina (Bos d 5, BLG), seguidas por la alfa-lactoalbúmina (Bos d 4, ALA). La clara de huevo es más alergénica que la yema, siendo el alérgeno más importante de la misma el ovomucoide (Gal d 1, OVM), seguido por la ovoalbúmina (Gal d 2, OVA) y la conalbúmina (Gald d 3). El ovomucoide es un inhibidor de proteasas que puede ser útil como marcador de persistencia clínica de alergia al huevo y para predecir la tolerancia al huevo cocido67. En la yema el principal alérgeno es la α-livetina o albúmina sérica de gallina (Gal d 5), implicada en el síndrome de alergia cruzada ave-huevo. Los alérgenos mayoritarios del pescado son las parvalbúminas, un grupo de proteínas musculares que controlan el flujo de calcio a través de la membrana celular. Existe una gran similitud entre las parvalbúminas de las diferentes especies de pescado68, pero la alergenicidad puede variar de unas especies a otras69. La alergia al marisco es más frecuente en adultos, y los crustáceos están implicados en mayor frecuencia que los moluscos y los cefalópodos. Se han descrito tropomiosinas alergénicas en la gamba (Pen a 1)70 y en otros crustáceos así como en moluscos. También se han descrito en otros invertebrados como los ácaros o la cucaracha71. La alergia a carnes es poco frecuente. Los alérgenos que con más frecuencia se implican en alergia a carne de ternera son la albúmina sérica bovina (BSA, Bos d 6) y la gammaglobulina (IgG) bovina (Bos d 7). Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 46 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria El riesgo de anafilaxia es más alto en pacientes con episodios previos de anafilaxia o pacientes con asma grave, y también aumenta por la presencia de determinados cofactores conocidos, como los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), el ejercicio, las infecciones y la mastocitosis. Además, como hemos descrito previamente, existen alérgenos que producen cuadros de anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento. En estos pacientes, las manifestaciones clínicas de anafilaxia se presentan igual que se ha descrito arriba, por alergia a un alimento, pero existiendo un desencadenante, el ejercicio físico. Característicamente, muchos de estos pacientes no presentan clínica tras la ingestión de los alimentos implicados en ausencia de dicho desencadenante. Un ejemplo es la gliadina ω-5 (Tria a 19), relacionada con la anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de ingestión de trigo74-76. 1.3.5. Diagnóstico de la alergia a alimentos Cuando se sospecha alergia a algún alimento por la historia clínica referida por el paciente, la primera aproximación diagnóstica es realizar las pruebas percutáneas por punción o prick test, para demostrar la sensibilización a dicho alimento. Muchos de los extractos de alérgenos alimentarios comercializados no están estandarizados biológicamente, lo que conlleva que los prick test con dichos extractos, sobre todo con los alérgenos de alimentos de origen vegetal, muestren una baja sensibilidad, dando lugar a un elevado número de resultados falsos negativos113. Para obviar este inconveniente, en muchos casos es preferible recurrir a realizar la prueba cutánea con el alimento nativo, mediante la técnica de prickprick114,115. Esta técnica se puede realizar tanto con el alimento en crudo como cocinado, y sus principales limitaciones son que suele ser difícil la comparación de resultados, debido entre otros factores, a la variedad del alimento usado, al grado de madurez del mismo, así como al proceso de almacenamiento y conservación al que ha sido sometido116. Además, el prick-prick tiene una menor especificidad, es decir, un mayor porcentaje de resultados falsos positivos, que deben ser correctamente evaluados con la historia clínica y los otros métodos diagnósticos disponibles. Otra forma de demostrar la sensibilización es la determinación de anticuerpos IgE específicos frente a los alimentos sospechosos117. Además, en los últimos años, se han desarrollado técnicas in vitro para determinar IgE Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 47 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria específica frente a proteínas alergénicas concretas, mediante diagnóstico molecular o diagnostico separado por componentes, si bien, los resultados de dichas pruebas deben ser correctamente interpretados por personal experimentado y acorde al contexto clínico118,119 La determinación de los niveles de IgE total puede ser de ayuda para interpretar los resultados de sensibilización, ya que niveles muy elevados de IgE total pueden ir asociados a múltiples resultados positivos de prick test o IgE específica, que pueden no ser clínicamente relevantes50. La determinación de IgG o IgG4 específica frente a alimentos no aporta ninguna información clínicamente relevante sobre el diagnóstico de alergia a alimentos120. A pesar de que su uso ha aumentado en los últimos años, no existen estudios que lo avalen. Es importante diferenciar entre la sensibilización, que es un hallazgo inmunológico, que se demuestra mediante las pruebas cutáneas in vivo o mediante pruebas in vitro para determinar IgE, y la clínica, es decir, que dicha sensibilización se traduzca en síntomas asociados a la ingestión del alimento en cuestión. Esto es especialmente importante en los síndromes de reactividad cruzada entre pólenes y alimentos de origen vegetal, donde se puede observar una gran cantidad de sensibilizaciones a distintos alimentos, pero no todas ellas tienen por qué tener relevancia clínica. Para discernir cuáles son clínicamente relevantes, hay que apoyarse en la historia clínica, y si aún así existen dudas, recurrir a las pruebas de exposición o provocación oral controlada. En determinados tipos de alergia alimentaria se puede instaurar una dieta de eliminación con fines diagnósticos. Esta consiste en eliminar el o los alimentos sospechosos, basándose en una historia clínica detallada y pruebas alérgicas en prick test y/o determinación de IgE específica. La duración de esta dieta de eliminación debe ser la necesaria para la desaparición de los síntomas, generalmente 2-4 semanas para síntomas IgE-mediados, y más larga para síntomas no IgE-mediados (hasta 6 semanas para la esofagitis eosinoflílica)50. Las pruebas de exposición o provocación oral controlada son la única herramienta diagnóstica que permite diferenciar entre verdadera alergia a alimentos y sensibilizaciones asintomáticas50. Con las frutas y los vegetales, estas pruebas deben ser realizadas con el alimento preparado en fresco. Las pruebas de Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 48 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria exposición oral en abierto, es decir, sin enmascarar el alimento, sólo son válidas si dan un resultado negativo, o un resultado claramente positivo con síntomas objetivos. La provocación oral controlada doble ciego contra placebo (POCDCCP), con el alimento nativo, es el mejor método disponible para el diagnóstico de confirmación de la alergia a alimentos50,117. Existen varios consensos europeos de protocolos para la estandarización de las POCDCCP121,122. La prueba se basa en la preparación de dos comidas, con idéntico color, consistencia y sabor, una de ellas con el alimento a probar en una cantidad conocida, y otra sin él. Se administra aleatoriamente el placebo o la comida problema, de manera que se asegure que el observador encargado de evaluar la prueba lo desconozca, y se administran dosis progresivas a intervalos fijos hasta alcanzar la dosis total, o hasta que aparezcan síntomas objetivos que obliguen a suspender la prueba. A veces se puede comenzar con una exposición mucosa. La cantidad de alérgeno que se introduce en la comida varía, dependiendo del alérgeno en cuestión y también de la historia del paciente. 1.3.6. Tratamiento de la alergia a alimentos 1.3.6.1. Tratamiento de las reacciones agudas El tratamiento de las reacciones es sintomático y varía según la gravedad de las mismas, pudiendo ser necesaria la administración de antihistamínicos, corticoides o adrenalina50. Existe una débil evidencia que apoya los beneficios del uso de antihistamínicos, en niños y adultos, para el tratamiento de reacciones alérgicas leves por ingestión de alimentos123, sin embargo, no existe evidencia de la eficacia de su uso en el tratamiento de las reacciones más graves50. Además, la administración profiláctica de antihistamínicos puede enmascarar los síntomas precoces de una anafilaxia, pudiendo dar lugar a un peligroso retraso en la administración de adrenalina50. La adrenalina es el tratamiento de elección y de primera línea en una reacción grave (anafilaxia) por alergia a alimentos111. Su administración debe ser intramuscular, adrenalina al 1:1.000, a dosis de 0,3-0,5 ml en adultos y 0,1 ml/kg de peso en niños (máximo de 0,3-0,5 ml). La absorción es mejor en la región anterolateral del muslo (vasto lateral), pero también se puede administrar en la Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 49 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria zona deltoidea. Se debe repetir la dosis cada 5-15 minutos hasta control de los síntomas y la presión arterial112. 1.3.6.2. Tratamiento a largo plazo Con todo lo expuesto anteriormente, es evidente que la dieta de eliminación del alimento sólo se recomienda si existe una sensibilización con una clara historia clínica, o bien tras un resultado claramente positivo tras la prueba de exposición oral50. La educación es el pilar fundamental en las dietas de eliminación a largo plazo. Los pacientes, sus familiares, personas cercanas, profesores y cuidadores, deben ser instruidos en la lectura de las etiquetas de los alimentos, y en cómo evitar los alérgenos alimentarios implicados, tanto dentro como fuera de casa. Es importante recordar que los niveles de tolerancia pueden cambiar en el tiempo, sobre todo en niños, por lo que los pacientes deben ser evaluados a intervalos regulares, para valorar si han desarrollado tolerancia y evitar así dietas de eliminación innecesarias50. Los fármacos estabilizadores de los mastocitos, como el cromoglicato sódico, que inhibe la degranulación de los mismos, han demostrado eficacia en algunos estudios, pero la evidencia disponible no es suficiente para su recomendación en el tratamiento preventivo de las reacciones alérgicas123. La inmunoterapia específica con alérgenos ha obtenido buenos resultados en algunos casos de reactividad cruzada pólenes-alimentos en diversos estudios124,125, sin embargo, en otros estudios los resultados obtenidos no son satisfactorios126-128. El tratamiento con Omalizumab, anticuerpo anti-IgE monoclonal humanizado, autorizado para el tratamiento del asma y la urticaria, se ha estudiado en varios trabajos publicados de alergia a alimentos y sus resultados parecen ser beneficiosos, incrementando la dosis umbral de tolerancia al alimento123 y la rapidez en desensibilizaciones a alimentos, cuando se usa como adyuvante129. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 50 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.4. Alergia a mostaza La planta de la mostaza pertenece a la familia Brassicaceae, también denominada Cruciferaceae (crucíferas), a la que también pertenecen el brécol, la col, la coliflor, las coles de Bruselas, el nabo, el colinabo, el rábano, la colza y el berro. Desde hace siglos la mostaza se ha usado en la cocina, sobre todo en salsas, pero también como condimento en distintos platos, o en aderezos de ensaladas. Existen dos grandes tipos de semillas de mostaza, la amarilla (Sinapsis alba o mostaza blanca) y la oriental (Brassica juncea o mostaza marrón). Las semillas de mostaza amarilla son más grandes que las de la oriental, pero mucho menos picantes, y suelen ser el ingrediente principal en las mostazas americanas. Sin embargo, en Europa y China, suelen predominar las mostazas con semillas orientales, mientras que en el Reino Unido suelen contener una mezcla de ambas semillas. En España el consumo de mostaza predomina en general, en forma de salsas de mostaza. Las semillas de mostaza se pueden comercializar enteras en grano, en polvo y procesadas en salsas de mostaza donde predominan las semillas de mostaza amarilla. A pesar de que es un alimento cuyo consumo es relativamente frecuente en la mayoría de países, la alergia a mostaza clásicamente se ha considerado una entidad poco frecuente, tango en niños como adultos. No obstante, en los últimos años, cada vez va teniendo más importancia dentro de las alergias alimentarias. Así, en un estudio realizado en niños en Francia en 1999130, al estudiar los alimentos que con más frecuencia causaban alergia, la mostaza aparece, sorprendentemente, en cuarto lugar, tras leche de vaca, el huevo y los cacahuetes. El mismo grupo de trabajo investigó, posteriormente, un grupo de 36 niños con prick test positivo a mostaza, demostrando alergia en 15 de ellos mediante provocación oral controlada simple ciego contra placebo131. En este estudio concluyen que la alergia a mostaza comienza con frecuencia a edades tempranas y que en niños, la clínica asociada a la misma no parece ser tan grave como en adultos131. También se ha estudiado la alergia a mostaza en adultos, así Caballero y cols. en 2002 describen las características clínicas de un grupo de 29 pacientes alérgicos a mostaza, refiriendo casi el 50% de ellos reacciones anafilácticas132. Estos hallazgos contrastan con los datos que existían hasta entonces con sólo algunas publicaciones relatando casos de anafilaxia por alergia a mostaza en Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 51 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria adultos133-138. Morisset y cols. en 2003 estudian 28 niños y 2 adultos sensibilizados a mostaza y realizan POCDCCP y también en simple ciego contra placebo en 24 de ellos con un resultado positivo en el 23,3%139. Otro aspecto a tener en cuenta es que, en algunas ocasiones, la mostaza se puede presentar como un alérgeno oculto, difícil de identificar, con los consiguientes problemas diagnósticos que este hecho implica133,138,140. Este aumento de incidencia de alergia a mostaza en los últimos años, junto con su posible presentación como alérgeno oculto, puede ser la razón de que las directivas de etiquetado de alimentos de la Unión Europea (Reglamento nº 1169/2011)141 la incluyan en las listas de alimentos potencialmente más alergénicos. Se han identificado varios alérgenos en la mostaza: - Sin a 1: alérgeno mayoritario de la mostaza amarilla (Sinapsis alba)77,78,142. Es una proteína de reserva que pertenece a la familia de las albúminas 2S, con un peso molecular de 14 kDa, resistente a proteasas y tratamientos térmicos143,144. Se ha sugerido su papel como marcador diagnóstico de alergia a la mostaza145. - Sin a 2: alérgeno minoritario de la mostaza amarilla, de 51 kDa, formado por dos cadenas polipeptídicas de 36 y 23 kDa, que pertenece a la familia de las leguminas (globulinas 11S) 87,146. Se ha sugerido su papel como marcador de gravedad de alergia a la mostaza145. - Sin a 3: alérgeno minoritario de la mostaza amarilla, es una LTP de unos 12 kDa que presenta una identidad de secuencia de aminoácidos del 54% con la LTP del melocotón147. . - Sin a 4: alérgeno minoritario de la mostaza amarilla, de 13-14 kDa que pertenece a la familia de las profilinas y que presenta una identidad de secuencia de aminoácidos del 80% con la profilina del melón147. - Bra j 1: alérgeno mayoritario de la mostaza oriental148, que al igual que Sin a 1, pertenece a la familia de las albúminas 2S, con un peso molecular de aproximadamente 16 kDa. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 52 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.5. Reactividad cruzada El anticuerpo IgE reconoce tan sólo a un número limitado de aminoácidos del antígeno, denominado epítopo, que puede ser lineal o conformacional. Dado que son suficientes sólo unos pocos aminoácidos para formar un epítopo, basta con que dos proteínas muestren una homología parcial en su secuencia de aminoácidos para que pueda existir reactividad cruzada entre ellas, es decir, para que sean reconocidas por un mismo anticuerpo IgE. Muchas veces, estos epítopos forman parte de proteínas con funciones similares149. Por tanto, es comprensible que exista reactividad cruzada entre especies pertenecientes a la misma familia o a familias estrechamente relacionadas, tanto entre alérgenos inhalados, como entre alérgenos alimentarios, debido a las similitudes estructurales entre dichas especies, que hacen que compartan múltiples proteínas similares. Así, están ampliamente descritas, entre otras, las reactividades cruzadas entre distintos ácaros del polvo150-152, entre pólenes de gramíneas153-155, entre cacahuete y otras leguminosas156,157, entre la leche de vaca y otras leches de origen animal158,159, etc. Sin embargo, sí que llama la atención que en niños mayores, adolescentes y adultos, hasta el 60% de las alergias alimentarias mediadas por IgE están asociadas a alergias a alérgenos inhalados, existiendo en este caso una reactividad cruzada entre especies muy distintas entre sí. Además, a diferencia de la alergia alimentaria clásica, donde la vía de sensibilización primaria parece ser que ocurre en el tracto gastrointestinal, y va dirigida sobre todo a alérgenos alimentarios estables, la sensibilización primaria en la mayoría de los síndromes de reactividad cruzada entre inhalantes y alimentos, parece ser contra los alérgenos inhalados96. Para denominar a estos antígenos responsables de reactividad cruzada entre especies que pertenecen a varias familias taxonómicas, se usa el término panalérgeno160. Muchos de estos panalérgenos son proteínas cuya secuencia se ha conservado en la evolución filogenética porque cumplen una función importante en la especie correspondiente; así, pertenecen a grupos de proteínas de defensa, a proteínas del citoesqueleto o a proteínas musculares161. También se ha descrito reactividad cruzada IgE a hidratos de carbono, pero en la mayoría de los casos sin significación clínica162. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 53 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1.5.1. Reactividad cruzada pólenes-alimentos Aunque los datos epidemiológicos son escasos, no hay duda de que el aumento de la alergia a pólenes va a ir acompañado de un incremento de las alergias cruzadas entre pólenes y alimentos55,163,164. En los últimos años se han descrito múltiples reactividades cruzadas de este tipo, pero los resultados publicados, en la mayoría de los casos no son concordantes. Esta discordancia no es difícil de entender, si tenemos en cuenta que los pacientes pueden estar sensibilizados a más de un tipo de polen e incluso a otros alérgenos inhalados, la existencia de reactividades cruzadas entre pólenes, las variedades de pólenes a los que los pacientes están expuestos debido a las diferencias geográficas, y las diferencias de hábitos nutricionales entre las distintas poblaciones estudiadas. La clínica de alergia alimentaria más frecuentemente observada en estos pacientes es el SAO96,108, seguido en segundo lugar de las manifestaciones cutáneas96 y, si bien son relativamente poco frecuentes, también pueden aparecer reacciones graves anafilácticas165,166. Como se describió previamente, esta clínica va precedida habitualmente en el tiempo por la clínica respiratoria asociada a la alergia al polen, siendo sólo excepcional que la alergia al polen permanezca silente debutando primero la clínica alimentaria, por sensibilización a alimentos debida a la reactividad cruzada167. Los síndromes de reactividad cruzada entre pólenes y alimentos de origen vegetal que más se han descrito en literatura se resumen a continuación. 1.5.1.1. Síndrome abedul-alimentos vegetales El síndrome abedul-alimentos vegetales es el más frecuente y también el más estudiado, porque el polen de abedul (Betula spp) es la causa principal de polinosis primaveral en el norte y centro de Europa, y en algunas zonas de América del Norte y Australia. La mayor parte de los pacientes también están sensibilizados a otros árboles del orden Fagales como el avellano, y en más de la mitad de los casos, presentan alergia a alimentos de origen vegetal. Los alimentos más frecuentemente implicados son las frutas rosáceas (sobre todo la manzana), las avellanas y las hortalizas de la familia Apiaceae (o Umbelliferae) como el apio y la zanahoria. En menor frecuencia, también se ha descrito asociaciones a otros Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 54 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria alimentos, como leguminosas (soja y cacahuete, fundamentalmente), kiwi, e incluso a caqui y jaca. La mayoría de los pacientes presentan manifestaciones clínicas leves, siendo la más frecuente el SAO, aunque se ha descrito reacciones sistémica graves, incluyendo anafilaxia, con soja165,166,168, con apio169 y zanahoria170 (sobre todo si asocian también sensibilización al polen de artemisa), con caqui171 y con jaca172. De forma característica, la mayoría de los pacientes toleran estos alimentos una vez cocinados, debido a la presencia de alérgenos termolábiles. Más del 95% de los pacientes con alergia a abedul reconocen el alérgeno mayoritario Bet v 1. Alérgenos relacionados en alimentos de origen vegetal, homólogos al Bet v 1 (PR-10), han sido descritos como alérgenos mayoritarios en los pacientes con alergia a alimentos con este síndrome de reactividad cruzada abedul-alimentos vegetales63. Existen también alérgenos minoritarios (reconocidos por el 10-32% de los pacientes alérgicos a abedul), dentro de los cuáles también se ha descrito algunos implicados en la reactividad cruzada con alimentos vegetales: Bet v 2, Bet v 6, Bet v 7 y Bet v 8. La reactividad cruzada entre Bet v 1, Bet v 2 o Bet v 6 y frutas exóticas, ha sido descrita como causa de reacciones graves incluso tras la ingestión por primera vez del alimento. Los alérgenos homólogos al Bet v 1 generalmente están poco representados en los extractos comerciales para prick test, lo que debe tenerse en cuenta cuando se sospeche este síndrome. 1.5.1.2. Síndrome artemisa-apio-especias Cómo hemos descrito previamente, el polen de Artemisia vulgaris es una causa frecuente de polinosis a final del verano en Europa. Aunque la reactividad cruzada con alimentos es menos frecuente que con el polen de abedul, la clínica de estas alergias alimentarias asociadas puede ser más grave, cómo muestra el hecho de que se haya descrito un número importante de casos de anafilaxia por apio en pacientes mono-sensibilizados al polen de Artemisia169,173. La alergia a las umbelíferas y su asociación a la alergia al polen de artemisa fué descrita por primera vez por Wühtrich y cols. en 1984 en Suiza, donde al estudiar un grupo de 31 pacientes alérgicos a apio, se observó que el 87% de ellos eran alérgicos al polen de artemisa y el 52% alérgicos a la zanahoria174. Además del apio y la zanahoria, estos pacientes presentaban múltiples sensibilizaciones, a menudo asintomáticas, a especias de la familia de las umbelíferas (anís, perejil, Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 55 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria hinojo, alcaravea, cilantro y anís). También se han asociado alimentos de otras familias como Solanaceae (pimentón), Piperaceae (pimienta), Anacardiaceae (mango) y Liliaceae (ajo y cebolla)174-177. En el síndrome artemisa-apio-especias, el SAO aislado es poco frecuente (0-10%), mientras que sí lo son las reacciones sistémicas, sobre todo la urticaria-angioedema, y en un porcentaje no desdeñable el shock anafiláctico (3-23%). Estos pacientes presentan generalmente la clínica tanto tras el consumo del alimento crudo como cocinado86,169,170,173-175,178,179, sugiriendo que los alérgenos responsables deben ser termoestables y resistentes a las proteasas digestivas. Existe un pequeño grupo de pacientes que, además de presentar reactividad cruzada artemisa-apio-especias, presentan también sensibilización a abedul, mostrando un cuadro clínico variable, con una mayor frecuencia del SAO (no tanto como en el síndrome abedul-alimentos vegetales), pero también un número importante de reacciones sistémicas. Desgraciadamente, todavía no se ha identificado un alérgeno concreto del polen de Artemisia responsable de este síndrome de reactividad cruzada artemisaapio-especias, reconociendo estos pacientes profilinas, determinantes carbohidratos de glicoproteínas y alérgenos con un peso molecular entre 40 y 60 KDa160,169,170,177,179,180. Recientemente se ha identificado el Art v 3, la LTP de la artemisa, como el alérgeno responsable de la sensibilización a dicho polen en un grupo de pacientes chinos alérgicos a melocotón181. 1.5.1.3. Síndrome artemisa-alimentos vegetales en España En España existen tres estudios pioneros que describen la existencia de una asociación significativa entre la sensibilización al polen de artemisa y la alergia a alimentos de origen vegetal182-184, sugiriendo una reactividad cruzada que en uno de ellos se demuestra mediante ensayos de RAST-inhibición182. En nuestro país se ha descrito una reactividad cruzada importante entre los miembros de la familia Compositae, tanto entre los pólenes (Artemisia, Chrysanthemum, Matricaria, Ambrosia, etc.), como entre alimentos de la misma familia (lechuga, manzanilla, etc.) y el polen de artemisa185-188. También se ha 3. OBJETIVOS Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 65 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivos primarios De acuerdo con la hipótesis anterior el presente estudio se diseñó con los siguientes objetivos primarios: • Analizar e identificar las reactividades cruzadas entre polen de artemisa y alimentos de origen vegetal en el área centro y norte de Gran Canaria. • Describir y analizar las características clínicas de los pacientes alérgicos a mostaza en el área centro y norte Gran Canaria. 3.2. Objetivos secundarios Los objetivos secundarios de este estudio han sido: • Estimar la prevalencia de alergia al polen de artemisa en la población que acude a la consulta de Alergología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. • Establecer un protocolo fiable y reproducible de pruebas de exposición oral controlada doble ciego contra placebo para el diagnóstico de alergia a mostaza. • Identificar, si es posible, un punto de corte de prueba percutánea (prick test) con mostaza que muestre una alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de alergia a mostaza. • Evaluar la reactividad cruzada entre la mostaza y otros miembros de la familia Brassicaceae. 4. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 69 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 4. MATERIAL Y MÉTODOS Para el diseño del estudio se reclutaron dos grupos de pacientes, un grupo de pacientes alérgicos al polen de artemisa de nuevo diagnóstico y otro grupo de pacientes alérgicos a mostaza. 4.1. Pacientes El grupo de pacientes alérgicos a artemisa se seleccionó de la muestra de pacientes que acudieron por primera vez a consulta en la Sección de Alergología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, donde se atienden tanto niños como adultos, durante un período de reclutamiento de siete meses. El único criterio de inclusión fue la sensibilización cutánea (prick test positivo) al polen de Artemisia vulgaris. Los criterios de exclusión fueron el padecimiento de alguna patología médica o psiquiátrica que impidiera la realización del protocolo de estudio o, claro está, que el paciente rehusara la participación en el mismo. El grupo de pacientes alérgicos a mostaza se seleccionó de entre todos los pacientes, tanto de nuevo diagnóstico como ya conocidos, que acudieron a nuestra Sección de Alergología durante el periodo de un año. Se eligieron tanto a niños como adultos, siendo los criterios de inclusión el presentar una sensibilización cutánea (prick test positivo) a extracto comercial de mostaza y referir historia clínica de reacción adversa inmediata tras la ingestión de mostaza sugestiva de ser mediada por IgE. Los criterios de exclusión fueron los mismos que en el grupo anterior. El protocolo de estudio aplicado a ambos grupos consistió en la cumplimentación de un cuestionario clínico detallado, la realización de pruebas cutáneas con una extensa batería de alérgenos, tanto de alérgenos inhalados como de alérgenos alimentarios, y en la extracción de sangre para pruebas in vitro. El cuestionario clínico, que se muestra en el Anexo I, incluyó datos de filiación de los pacientes (edad, fecha de nacimiento, sexo, raza, lugar de residencia habitual y número de historia clínica), una anamnesis respiratoria completa (naturaleza, evolución y gravedad de la patología respiratoria y tratamientos actuales y previos), así como una anamnesis detallada de alergia Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 70 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria alimentaria (alimentos implicados y alimentos tolerados, número de reacciones, tiempo de latencia entre la ingestión del alimento y la clínica, tipo e intensidad de las reacciones, duración de las mismas y tratamiento precisado para su control). Además, se recogieron otros antecedentes personales médicos y quirúrgicos relevantes y también los antecedentes familiares (atópicos y no atópicos), de todos los pacientes incluidos en el estudio. Al grupo de pacientes alérgicos a mostaza se les sometió además a pruebas de exposiciones orales controladas doble ciego contra placebo con mostaza, siempre y cuando estas provocaciones no estuvieran contraindicadas y el paciente aceptara por escrito someterse a dicha prueba. La parte experimental de la presente tesis se llevó a cabo cumpliendo con las normas de buena práctica clínica y con los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki211. Todos los pacientes fueron informados acerca de los objetivos del estudio, así como de las características de las exploraciones complementarias y de los posibles riesgos e inconvenientes asociados con las mismas. Todos ellos otorgaron su consentimiento por escrito para participar en el estudio. 4.2. Sujetos controles Para el grupo de pacientes alérgicos al polen de artemisa se seleccionaron como controles pacientes alérgicos a ácaros del polvo que acudían por primera vez a consulta de alergia. Para el grupo de pacientes alérgicos a mostaza se seleccionó como población control sujetos alérgicos a ácaros del polvo, siendo un criterio de exclusión presentar sensibilización a mostaza o referir algún tipo de clínica tras la ingestión de la misma. A todos los sujetos controles se les realizó el mismo protocolo de estudio (cuestionario clínico, pruebas cutáneas en prick con alérgenos y extracción de sangre para estudio in vitro), a excepción de las pruebas de exposición oral con mostaza. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 71 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Para comprobar el correcto enmascaramiento de la salsa de mostaza en el vehículo elegido para las pruebas de exposición oral controlada se eligieron quince voluntarios sanos no alérgicos a mostaza a los que sólo se les realizó dicha prueba de exposición oral controlada en doble ciego contra placebo. Todos los sujetos controles seleccionados aceptaron voluntariamente su inclusión en el estudio y firmaron el correspondiente consentimiento informado. 4.3. Pruebas percutáneas por punción Las pruebas percutáneas por punción o “prick test” se realizaron siguiendo el procedimiento estándar212-218. Se depositó sobre la piel una gota de cada extracto comercial alergénico a testar y, posteriormente se puncionó a través de cada gota, en dirección perpendicular a la piel, con una lanceta estéril con una punta de 1 mm (ALK-Abelló, España)219. Se usó una lanceta individual para cada extracto. Las gotas correctamente identificadas de cada uno de los extractos a testar se colocaron en la superficie volar del antebrazo, manteniendo una separación entre ellas mayor de 2 cm, a una distancia de 5 cm de la muñeca y de 3 cm de la fosa antecubital220. Se utilizó clorhidrato de histamina (10 mg/ml) como control positivo y una solución de glicerina y suero fisiológico al 50% como control negativo. La lectura de la prueba se realizó a los 15 minutos tras la punción, midiéndose el diámetro promedio de la pápula o habón, resultado de la suma del diámetro mayor y el ortogonal obtenido en su punto medio, medidos en milímetros, dividido por dos. Se consideró positivo un resultado mayor ó igual a 3 mm comparado con el control negativo212-217,221. En algunas ocasiones los extractos comerciales de alimentos son de una calidad menor a la deseable, lo que da lugar a falsos negativos en los prick test. Por ello se realizó con determinados alimentos la técnica de “prick-prick test”, que consiste en puncionar en primer lugar el alimento fresco (la fruta o el vegetal correspondiente) y posteriormente con la misma lanceta puncionar la piel.114,115 Antes de realizar las pruebas percutáneas en cada paciente, se confirmó que no habían recibido tratamiento previo con aquellos medicamentos que pueden inhibir el resultado de dichas pruebas (antihistamínicos,222-224 β-adrenérgicos,225 Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 78 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 4.5.2. Ensayos de CAP-inhibición Para investigar la posible existencia de reactividad cruzada in vitro se realizaron ensayos de CAP-inhibición. Estos ensayos, de manera general, consisten en tratar de demostrar la reactividad cruzada entre dos alérgenos, A y B. Para ello, se selecciona un suero que posea anticuerpos IgE específicos, conocidos y en cantidad suficiente (>3,5 kU/L), frente a los dos alérgenos. Dicho suero se incuba con distintas concentraciones del alérgeno A y, posteriormente, se determinan las IgE específicas frente a B. De este modo, si los niveles de IgE específicas frente a B disminuyen a medida que aumenta la concentración del alérgeno A, existe reactividad cruzada entre A y B. La explicación de este hecho, como describimos previamente, es la similitud de secuencia de aminoácidos entre los epítopos de A y B, que conlleva que la IgE específica frente a B se una también al alérgeno A en el suero, produciendo así una disminución de los valores de IgE específica libre frente a B cuando realizamos las determinaciones en CAP. En nuestro estudio, se mezcló el suero de 5 pacientes alérgicos a la mostaza, todos ellos con valores de IgE específicas elevados (superiores a 3,5 kU/L), tanto frente a mostaza como frente al polen de artemisa. De esa mezcla de sueros sin diluir se extraía 50 µl, para añadirle seguidamente otros 50 µl de 5 diluciones progresivas al 1/10 de una solución inhibidora en tampón fosfato salino (PBS), pH 7,4, conteniendo 0,03% (peso/volumen) de albúmina sérica. Los inhibidores usados fueron extractos comerciales de mostaza (Bial-Arístegui, España), Artemisia vulgaris (ALK-Abelló, España) y Cladosporium herbarum - hongo que se usó como control negativo- (ALK-Abelló, España). Después de una hora de incubación a temperatura ambiente se determinó mediante el sistema UniCAP los niveles de IgE específica a mostaza y polen de artemisa para averiguar la tasa de inhibición recíproca. El protocolo de laboratorio se puede consultar en el Anexo II. Se realizaron ensayos de inhibición similares con los 5 sueros de manera individual y con los mismos extractos inhibidores, pero en este caso sin diluir. Del mismo modo se obtuvo el suero de 11 pacientes con IgE específicas superiores a 3,5 kU/L frente a col, coliflor y brécol, y que además referían síntomas tras la ingestión de dichos vegetales. De la mezcla de dichos sueros se extrajeron muestras de 50 µl que, a su vez, se mezclaron con 50 µl de los mismos extractos inhibidores mencionados arriba, determinando esta vez los valores de IgE específicas frente a col, coliflor y brécol, también mediante el sistema UniCAP. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 79 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 4.6. Análisis estadístico Para la realización de todos los análisis estadísticos se usó el programa informático SPSS v15. Para comprobar la distribución normal de las variables continuas se usó el test de Kolmogorov-Smirnov. Para comparar medias de variables continuas se usó la prueba de t de Student realizando previamente la prueba de Levene para evaluar la igualdad de las varianzas. Se usó la prueba de chi-cuadrado para comparar las variables categóricas cualitativas. Para el manejo estadístico de los datos de IgE, se asignó el valor 0 kU/L a los resultados de <0,35 kU/L, el valor 2000 kU/L para resultados >2000 kU/L y el valor 100 kU/L para los resultados >100 kU/L. Para hallar las medias de la IgE total en las muestras se eligió la media geométrica, debido a las características de la variable. Sin embargo, para determinar las medias de la IgE específica se prefirió la media aritmética, ya que la media geométrica sólo es relevante si todos los datos de la muestra son positivos, de modo que si uno de los datos es 0 entonces la media geométrica sería 0. Para evaluar el rendimiento diagnóstico de la prueba cutánea en prick con extracto comercial de mostaza, del prick-prick con salsa de mostaza y de la IgE específica a mostaza, se recurrió al cálculo del área bajo la curva (AUC), de la curva ROC (característica operativa del receptor). Un valor de p menor a 0,05 fue considerado significativo. 5. RESULTADOS Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 83 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 5. RESULTADOS 5.1. Características generales 5.1.1. Grupo de alérgicos a artemisa Durante el periodo de inclusión de siete meses, un total de 1080 pacientes acudieron por primera vez a nuestra Sección de Alergología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, siendo atópicos (historia clínica personal o familiar de alergia + prick test positivo a alérgenos inhalados) el 65,6% de ellos (708 pacientes). Sólo cuarenta y dos de los 1080 pacientes estaban sensibilizados al polen de artemisa (3,9%) y fueron incluidos en el estudio. Por tanto, la prevalencia de sensibilización al polen de artemisa en los sujetos atópicos, vistos en nuestra consulta en un periodo de siete meses, fue del 5,93%. Las características generales demográficas de estos cuarenta y dos pacientes alérgicos al polen de artemisa se resumen en la Tabla R1. La edad media ± desviación estándar (DE) fue de 24,8 ± 11,5 años, con un rango de 6 a 72, y con sólo cinco pacientes por debajo de 14 años. En la muestra existía un predominio de mujeres (23:19). El motivo de consulta más frecuente fue la clínica nasal, en veinticuatro de ellos (57,1%), seguido de clínica bronquial, en cuatro pacientes (9,5%). Otros motivos de consulta fueron: - urticaria/angioedema: tres pacientes (7,1%) - anafilaxia: tres pacientes (7,1%), - reacción adversa con medicamentos: tres pacientes (7.1%) - reacción adversa con alimentos: tres pacientes (7,1%) - clínica tanto nasal como bronquial: un paciente (2,3%) - dermatitis: un paciente (2,3%) Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 84 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Tabla R1. Características generales de los 42 pacientes alérgicos al polen de artemisa. Nº de paciente Edad Síntomas atópicos (clínica respiratoria) IgE total (kU/L) Sexo 1 26 F Rinitis 57 2 23 F Rinitis 361 3 14 F Rinitis 350 4 25 M - 50 5 29 F Rinitis, Asma Bronquial 221 6 24 M Rinitis, Asma Bronquial 115 7 24 F Rinitis, Asma Bronquial 1234 8 39 F Rinitis 294 9 11 M Rinitis 83 10 27 F Rinitis, Asma Bronquial 681 11 6 M Rinitis, Asma Bronquial >2000 12 15 M Asma Bronquial 130 13 29 M Rinitis 314 14 28 M Rinitis, Asma Bronquial 735 15 7 M Rinitis, Asma Bronquial 488 16 10 M Rinitis, Asma Bronquial 254 17 34 M Asma Bronquial 141 18 34 M Rinitis 105 19 23 M Rinitis 26 20 72 M Rinitis 898 21 19 M Rinitis 145 22 19 M Rinitis 635 23 17 M Rinitis, Asma Bronquial 78 24 33 M Rinitis, Asma Bronquial 113 25 16 M Rinitis 653 26 30 F Rinitis, Asma Bronquial 171 27 30 F Rinitis 166 28 18 F Rinitis 294 29 15 F Rinitis 771 30 15 F Rinitis, Asma Bronquial 194 31 30 F Rinitis 242 32 24 F Rinitis, Asma Bronquial 261 33 24 F Rinitis, Asma Bronquial 895 34 23 F Rinitis 256 35 23 F Rinitis, Asma Bronquial 650 36 34 F Rinitis 71 37 20 F Rinitis, Asma Bronquial 197 38 44 F Rinitis 120 39 32 F Rinitis 36 40 31 F Rinitis 490 41 10 M Rinitis, Asma Bronquial 238 42 33 F Rinitis, Asma Bronquial 113 F: femenino; M: masculino. Todos los pacientes a excepción de uno referían clínica respiratoria (97,6%). De estos cuarenta y un pacientes atópicos alérgicos al polen de artemisa, veintiuno padecían rinitis (51,2%), dieciocho padecían tanto rinitis como asma bronquial (43,9%) y dos sólo presentaban asma bronquial (4,9%). No se encontraron diferencias significativas en los distintos motivos de consulta (p=0,986) ni en la Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 85 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria clínica respiratoria diagnosticada (p=0,722) entre el grupo de estudio y el grupo control. La IgE total variaba en un rango que iba desde 26 hasta >2000 kU/L, con una media geométrica de 232,28 kU/L, estando dentro de los límites normales236 en nueve pacientes (21,4%) y sin existir diferencias significativas con el grupo control. En la Figura R1 se muestran los municipios donde residían habitualmente los pacientes del presente estudio. Observamos que los pacientes del grupo de alérgicos al polen de artemisa vivían en Las Palmas de Gran Canaria y Teror en su mayoría, y el resto distribuidos en Valleseco, Gáldar, Guía y San Mateo, principalmente. Figura R1: Municipio habitual de residencia del grupo de pacientes alérgicos al polen de artemisa y del grupo de alérgicos a la mostaza 0 2 4 6 8 10 12 Alérgicos al polen de artemisa Alérgicos a la mostaza LAS PALMAS G.C. TEROR VALLESECO FIRGAS SAN MATEO MOYA GÁLDAR GUÍA AGAETE TEJEDA SANTA BRÍGIDA Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 86 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 5.1.2. Grupo de alérgicos a mostaza Treinta y ocho pacientes fueron incluidos en el grupo de alérgicos a mostaza (Tabla R2). La edad media (± DE) fue de 22,3 ± 9,1 años (rango de 3 a 41), con cinco pacientes menores a 14 años y con un ligero predominio de la mujeres (20:18). Treinta y cinco pacientes (92,1%) referían clínica respiratoria y, entre ellos, la clínica más frecuentemente observada fue rinitis asociada a asma bronquial, que aparecía en veinte de los treinta y cinco (57,1%), mientras que trece de ellos sólo presentaban rinitis (37,1%) y dos sólo asma bronquial (5,7%). En cuatro pacientes se observó dermatitis atópica asociada a la clínica respiratoria. El rango de IgE total era de 12 a 2000 kU/L, con una media geométrica de 250,4 kU/L, estando dentro de los límites normales236 en diez pacientes (26,3%). La mayoría de estos pacientes alérgicos a mostaza vivían en Las Palmas de Gran Canaria (Figura R1), siendo el segundo lugar de residencia habitual Teror, seguido en menor frecuencia por, San Mateo, Gáldar, Firgas y Valleseco, principalmente. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 87 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Tabla R2. Características generales de los 38 pacientes alérgicos a mostaza Nº de paciente Edad Síntomas atópicos (clínica respiratoria) IgE total (kU/L) Sexo 1 24 F Rinitis, Asma bronquial 1234 2 18 F Rinitis, Asma bronquial 12 3 23 F Rinitis 361 4 39 F Rinitis 294 5 14 F Rinitis 350 6 26 F Rinitis 57 7 25 M - 49 8 31 M Rinitis, Asma bronquial 158 9 29 F Rinitis, Asma bronquial 221 10 15 F Rinitis, 95 11 24 M Rinitis, Asma bronquial 115 12 15 M Rinitis, Asma bronquial 1516 13 28 F Rinitis, Asma bronquial 322 14 17 M Rinitis 78 15 41 F Rinitis, Asma bronquial 241 16 15 M Rinitis, Asma bronquial 212 17 11 M Rinitis 82 18 26 F Rinitis 596 19 8 M Rinitis 309 20 9 M Rinitis, Asma bronquial >2000 21 27 F Rinitis, Asma bronquial 681 22 6 M Rinitis, Asma bronquial >2000 23 15 M Asma bronquial 130 24 3 M Rinitis, Asma bronquial 308 25 29 M Rinitis 314 26 16 M Rinitis 739 27 24 F Asma bronquial 895 28 23 F Rinitis 256 29 20 F - 45 30 33 F Rinitis, Asma bronquial 113 31 35 F Rinitis, Asma bronquial 36 32 28 M Rinitis 294 33 37 F Rinitis, Asma bronquial >2000 34 29 M Rinitis, Asma bronquial 448 35 28 F - 39 36 17 M Rinitis, Asma bronquial 349 37 23 F Rinitis, Asma bronquial 650 38 15 M Rinitis, Asma bronquial 309 F: femenino; M: masculino. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 94 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Otras sensibilizaciones a alimentos observadas en el grupo de alérgicos a mostaza se muestran también en la Tabla R5 y en la Figura R2: frutos secos (excluyendo cacahuete y almendra) en veinte y siete pacientes (64,3%), diecisiete de ellos con manifestaciones clínicas; leguminosas (incluyendo cacahuete) en veinticuatro (57,1%), siete de ellos con clínica; frutas de la familia Rosaceae (incluyendo almendra) en veinte pacientes (47,6%), catorce de ellos con síntomas; familia Umbelliferae también en veinte pacientes (47,6%), todos ellos asintomáticos; y maíz en diecisiete pacientes (40,5%), tres de ellos con clínica. Todas estas sensibilizaciones alimentarias observadas fueron estadísticamente muy significativas (p<0,001) al compararlas con el grupo control. También se objetivó una asociación significativa (p=0,011) con la familia Actinidiaceae (kiwi) respecto al grupo control, apareciendo esta sensibilización en 6 pacientes (14,3%), dos de ellos con manifestaciones clínicas. * Excluyendo mostaza. ** Excluyendo almendra y cacahuete. # Incluyendo cacahuete. ⌘ Incluyendo almendra. 11 19 10 17 6 20 14 4 17 7 17 7 14 0 3 2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figura R2: Grupo de alérgicos a artemisa: sensibilizaciones significativas a alimentos de origen vegetal Alérgicos Sensibilazaciones asintomáticas Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 95 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Se observaron otras sensibilizaciones alimentarias en el grupo de pacientes alérgicos al polen de artemisa, pero sin que alcanzaran significación estadística respecto al grupo control, entre ellas, a la pimienta en cinco pacientes (11,9%), todos ellos asintomáticos; a otros alimentos de origen vegetal, pero en porcentajes mucho menores; y a mariscos en seis pacientes (14,3%). Ningún paciente del grupo de los cuarenta y dos alérgicos al polen de artemisa presentó clínica de anafilaxia inducida por ejercicio por alergia a alimentos. Veinte y uno de los veintidós pacientes alérgicos al polen de artemisa que presentaban alergia a alimentos (95,5%), referían que la clínica respiratoria había precedido a la clínica de alergia alimentaria. En el paciente restante este dato fue imposible de determinar con seguridad. Cuando se analizó sólo el subgrupo de pacientes alérgicos al polen de artemisa que además estaban sensibilizados a mostaza (n=28), los porcentajes de sensibilización a alimentos de origen vegetal observados fueron mucho más altos (Figura R3), mostrando sensibilización a otros alimentos de la familia Brassicaceae (excluyendo mostaza) veintiséis pacientes (92,9%), a frutos secos (excluyendo cacahuete y almendra) también veintiséis sujetos (92,9%), a leguminosas (incluyendo cacahuete) veintitrés casos (82,1%), a la familia Rosaceae (incluyendo almendra) dieciocho (64,3%), a la familia Umbelliferae (apio y zanahoria) diecinueve pacientes (67,9%) y a maíz diecisiete (60,7%). Además, al comparar estas asociaciones alimentarias que acabamos de describir entre los dos subgrupos de pacientes alérgicos al polen de artemisa, esto es, el subgrupo de sensibilizados a mostaza (n=28) frente al subgrupo sin sensibilización a mostaza (n=14) las diferencias encontradas fueron muy significativas (p<0,001). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los dos subgrupos mencionados respecto a la sensibilización a pimienta, a la familia Actinidiaceae, ni a ninguna otra sensibilización alimentaria observada. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 96 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria * Excluyendo mostaza. ** Excluyendo almendra y cacahuete. # Incluyendo cacahuete. ⌘ Incluyendo almendra 5.3.2. Grupo de alérgicos a mostaza En esta muestra de alérgicos a mostaza, el prick test con extracto comercial de mostaza fue positivo en todos los pacientes (criterio de inclusión), con una pápula (media ± DE) de 6,7 ± 3,6 mm; y la IgE específica a mostaza fue positiva en treinta y cinco de los treinta y ocho pacientes (92,1%), con una media (± DE) de 3,21 ± 4,85 kU/L (rango de <0,35 a 24 kU/L) (Tabla R6). La clínica asociada a la ingestión de mostaza más frecuente referida por los pacientes fue el síndrome de alergia oral en dieciocho casos (47,4%), seguido de cerca por urticaria/angioedema en dieciséis (42,1%). Tres pacientes referían anafilaxia (7,9%) y otro anafilaxia inducida por ejercicio (2,7%). 19 9 16 4 19 14 7 17 7 14 0 3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figura R3: Grupo de alérgicos a artemisa: sensibilizaciones significativas (p<0,001) a alimentos de origen vegetal en subgrupo de alérgicos a mostaza (n=28) Alérgicos Sensibilazaciones asintomáticas Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 97 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Tabla R6. Sensibilizaciones a alérgenos alimentarios en pacientes alérgicos a mostaza Mostaza Otras sensibilizaciones a alimentos de origen vegetal Nº Prick* IgE# Clª⌘ Prick-prick salsa de mostaza** POCDCCP (síntomasdosis##) 1 3 1,17 U/AE 4 neg bra, sec, leg, ros, umb 2 14 1,68 SAO 6 SAO-44,8 bra, sec, leg, maíz, ros, umb, act 3 5 0,85 SAO 6 SAO-44,8 bra, sec, leg, ros, umb 4 3 0,95 SAO 5 neg bra, sec, leg, ros, umb 5 5 7,69 U/AE 4 neg bra, sec, leg, ros, umb, act, 6 5 1,74 SAO 6 SAO-44,8 bra, sec, leg, ros, umb, act 7 4 1,22 SAO 6 neg bra, sec, leg, ros, act 8 10 0,75 U/AE 9 SAO-156,8 bra, sec, leg, maíz, ros, umb 9 3 <0,35 SAO 6 SAO-44,8 bra, sec, leg, ros 10 8 0,46 U/AE 6 neg bra, sec, leg, maíz, ros, umb 11 3 <0,35 U/AE 6 neg bra, sec, umb 12 10 1,73 SAO 9 SAO-492,8 bra, sec, leg, ros, umb 13 7 1,74 U/AE 5 neg bra, sec, leg, ros, umb, act 14 10 0,45 U/AE 5 neg bra, sec, leg, maíz, ros, umb, act 15 15 24 SAO 13 A-156,8 bra, sec, leg, ros, umb, act 16 7 0,91 U/AE 4 U-44,8 bra, sec, leg, ros 17 3 1,10 SAO 3 SAO-156,8 bra, sec, leg, maíz 18 7 0,50 U/AE nr nr bra, sec, leg, ros, umb 19 6 3,34 U/AE nr nr bra, sec, leg, ros 20 8 9,75 A nr nr bra, sec, leg, ros 21 4 2,06 SAO nr nr bra, sec, leg, ros 22 3 4,69 U/AE nr nr bra, sec, leg, maíz, umb, act 23 12 2,35 SAO nr nr bra, sec, leg, ros, umb 24 4 0,98 U/AE nr nr bra, sec, leg, ros, umb, act 25 3 6,22 U/AE nr nr bra, sec, leg, ros, act, umb 26 9 7,49 SAO 5 SAO-156,8 bra, sec, leg, maíz, ros, umb 27 6 1,30 SAO 6 neg bra, sec, leg, ros, umb, act 28 4 2,01 SAO 8 neg bra, sec, leg, ros 29 16 0,70 SAO nr nr bra, sec, leg, ros, umb 30 4 2,06 A nr nr bra, sec, leg, ros, umb 31 10 2,42 SAO 6 SAO-156,8 bra, sec, leg, ros, umb, act 32 7 17 SAO 14 SAO-44,8 bra, sec, leg, ros, umb 33 11 1,99 U/AE 8 AE/AB-156,8 bra, sec, leg, ros, umb, act 34 6 1,85 SAO 5 SAO-44,8 bra, sec, leg, ros 35 5 <0.35 AIE nr nr bra, sec, leg, ros, umb, act 36 6 0,42 U/AE nr nr bra, sec, leg, ros 37 3 7,71 A nr nr bra, maíz 38 4 0,62 U/AE nr nr bra, sec, leg, ros * Prick en mm con extracto comercial de mostaza. # IgE específica a mostaza (kU/L). ⌘ Clínica por ingestión de mostaza referida por los pacientes en historia clínica. ** Prick prick con salsa de mostaza usada para la prueba de exposición oral controlada. ## Resultado de la prueba de exposición oral controlada doble ciego contra placebo, síntomas observados y dosis con la que se produce la clínica expresada en miligramos de semillas de mostaza amarilla (14% del total de dosis de salsa de mostaza). Nº: número de paciente; U/AE: urticaria/angioedema; SAO: síndrome de alergia oral; A: anafilaxia; AIE: anafilaxia por alergia a alimentos inducida por ejercicio; neg: negativa; U: urticaria; nr: no realizado; AE/AB: angioedema y asma bronquial; bra: familia Brassicaceae excluyendo mostaza; sec: frutos secos excluyendo almendra y cacahuete; leg: leguminosas incluyendo cacahuete; ros: familia Rosaceae incluyendo almendra; umb: familia Umbelliferae; act: familia Actinidiaceae. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 98 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria El grupo de sujetos alérgicos a mostaza también mostró una amplia variedad de sensibilizaciones alimentarias asociadas (Tabla R6), apareciendo 578 sensibilizaciones en los treinta y ocho individuos, refiriendo los pacientes manifestaciones clínicas en 242 de ellas (41,9%). Estas manifestaciones clínicas observadas fueron: SAO (48,8%), urticaria/angioedema (40,1%), anafilaxia (3,7%), anafilaxia inducida por ejercicio por alergia alimentaria (2,5%) y asma bronquial (1,7%). Todos los pacientes de la muestra (100%) presentaron sensibilización cutánea en prick test a otros alimentos de la familia Brassicaceae (excluyendo mostaza), mostrando manifestaciones clínicas quince de ellos (39,5%). Nueve pacientes eran alérgicos tanto a col como a coliflor, cinco de ellos sólo a col y sólo un paciente era alérgico a col, coliflor y brécol. Entre la clínica referida había un caso de anafilaxia y otro de anafilaxia inducida por ejercicio por alergia alimentaria, ambos tras la ingestión de col cruda. Se determinó también IgE específica a col, coliflor y brécol con resultado positivo de al menos alguna de ellas en treinta y siete de los pacientes (97,4%), con unas medias (± DE) para col de 9,79 ± 15,31 kU/L (rango de <0,35 a 76,6 kU/L), para coliflor de 12,98 ± 19,47 kU/L (rango de <0,35 a 89,8 kU/L) y para brécol de 10,94 ± 15,88 kU/L (rango de <0,35 a 69,3 kU/L). Estos resultados, tanto de pruebas cutáneas como de IgE específicas con col, coliflor y brécol, fueron muy significativos (p<0,001) al compararlos con el grupo control. Otras sensibilizaciones a alimentos encontradas en el grupo de alérgicos a mostaza fueron: frutos secos (excluyendo cacahuete y almendra) en treinta y siete pacientes (97,4%), treinta de ellos con manifestaciones clínicas; leguminosas (incluyendo cacahuete) en treinta y seis (94,7%), veinte de ellos alérgicos; frutas de la familia Rosaceae (incluyendo almendra) en treinta y cuatro casos (89,5%), veintiséis de ellos con síntomas; maíz en treinta sujetos (78,9%), nueve de ellos con clínica; familia Umbelliferae en veintiséis pacientes (68,4%), todos ellos asintomáticos; y familia Actinidiaceae en catorce casos (36,8%), cuatro de ellos alérgicos. Todas estas sensibilizaciones alimentarias observadas fueron estadísticamente muy significativas (p<0,001) al compararlas con el grupo control (Figura R4). Además, se encontraron otras sensibilizaciones no significativas como a pimienta en ocho casos (21,1%), sólo en uno de ellos sintomática; y también a otros alimentos de origen vegetal y animal. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 99 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria * Excluyendo mostaza. ** Excluyendo almendra y cacahuete. # Incluyendo cacahuete. ⌘ Incluyendo almendra. Seis pacientes fueron diagnosticados de anafilaxia inducida por ejercicio por alergia a alimentos. Los alimentos implicados fueron melocotón, cacahuete, castaña, plátano, pipa de girasol y uno de los pacientes presentó dicho cuadro tanto tras la ingestión de mostaza como de col. El tiempo de latencia entre la ingestión del alimento y la reacción inducida por el ejercicio variaba entre treinta y noventa minutos, y el tipo de ejercicio desencadenante fue jugar al fútbol en tres pacientes, correr en dos de ellos y entrenamiento en gimnasio en uno. En veintinueve (82,9%) de estos pacientes alérgicos a mostaza la clínica respiratoria había precedido a la clínica de alergia alimentaria. 23 7 16 8 26 21 10 15 30 20 26 0 9 4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figura R4: Grupo de alérgicos a mostaza: sensibilizaciones significativas (p<0,001) a alimentos de origen vegetal Alérgicos Sensibilazaciones asintomáticas Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 100 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 5.4. Exposición oral controlada en doble ciego A catorce pacientes del grupo de alérgicos a mostaza no se les realizó la POCDCCP con mostaza, bien porque referían síntomas graves que la contraindicaban231,232(cuatro casos), o bien porque los pacientes no dieron su consentimiento para someterse a ella. En la Tabla R6 se recogen los resultados de la POCDCCP en los veinticuatro pacientes restantes. Se les realizó prick-prick con la salsa de mostaza que se usó para la provocación oral, siendo el resultado positivo en todos ellos con un diámetro medio de pápula (media ± DE) de 6,5 ± 2,6 mm (rango: 3-14 mm), sin diferencias significativas con los resultados observados con el prick con mostaza comercial en el mismo grupo de pacientes. El resultado de la POCDCCP (Figura R5) fue positivo en 14 pacientes (58,3%), siendo la manifestación clínica más frecuente observada el SAO, en once pacientes (78,6%). 10 11 1 1 1 Figura R5: Resultados de la prueba de exposición oral controlada doble ciego contra placebo con salsa de mostaza. NEGATIVA SÍNDROME DE ALERGIA ORAL URTICARIA Y ASMA BRONQUIAL URTICARIA ANAFILAXIA Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 101 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria La clínica de SAO referida por los pacientes fue la clásica descrita para este síndrome: prurito y leve angioedema de labios, lengua, paladar y garganta, con una rápida resolución de los síntomas y sin secuelas. Un paciente presentó angioedema y asma bronquial, otro presentó un cuadro de urticaria, y otro de los pacientes desarrolló un cuadro de anafilaxia (Figura R5). Todos los pacientes mejoraron por completo tras la reacción en menos de 90 minutos, permaneciendo asintomáticos y sin secuelas antes de ser dados de alta del laboratorio de pruebas in vivo de la Sección de Alergología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. La paciente nº 15 presentó un cuadro de anafilaxia tras la administración de la tercera dosis de salsa de mostaza. Aunque tenía unos valores elevados de prueba cutánea en prick y de IgE específica a mostaza, la clínica que refería con la ingestión de la misma era únicamente de SAO. Durante la POCDCCP la paciente presentó, tras una dosis acumulada de 156,8 mg de semillas de mostaza amarilla, una reacción que comenzó con prurito orofaríngeo inmediato a la ingestión de la tercera dosis, seguido de estornudos y prurito nasal, eritema facial, disnea sibilante, vómitos y dificultad para la deglución con hipotensión arterial (TA: 90/50 mmHg con una TA basal previa al inicio de la prueba de 130/90 mmHg). De manera inmediata se administró adrenalina intramuscular al 1:1000 dosis de 0,5 ml, precisando una segunda dosis igual a los 15 minutos. Además se administró metilprednisolona intravenosa (60 mg), salbutamol nebulizado (2 cc en 3 cc de suero fisiológico, tres dosis con intervalos de 20 minutos), solución salina al 0,9% (500 cc en 15 minutos) y dexclorfeniramina intravenosa (5 mg). El cuadro remitió por completo a los 70 minutos permaneciendo la paciente en observación en el servicio de urgencias hasta el día siguiente. Se realizaron determinaciones de triptasa sérica, en el momento de inicio de la reacción, dos horas tras el comienzo de la misma, y una determinación basal una semana después con resultados de 22,3 µg/L, 23,6 µg/L y 11,4 µg/L respectivamente. Además, como se muestra en la Figura R8 con el suero de la paciente se realizó inhibición de CAP a punto final y por duplicado mostrando una inhibición recíproca importante >50% entre polen de artemisa y mostaza. Como se refleja en la Tabla R6, la mitad de los catorce pacientes con POCDCCP positiva (50%) reaccionaron con la segunda dosis de administración del protocolo, la de 240 mg de salsa de mostaza, es decir, tras recibir una dosis acumulada de 320 mg de salsa de mostaza (equivalente a 44,8 mg de semillas de Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 102 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria mostaza amarilla). Seis pacientes (42,9%) reaccionaron con la tercera dosis, 1120 mg acumulados de salsa de mostaza (equivalente a una dosis acumulada de 156,8 mg de semillas de mostaza amarilla); y sólo un paciente (7,1%) reaccionó tras la cuarta dosis, 3520 mg acumulados de salsa de mostaza (492,8 mg de semillas de mostaza amarilla). No se encontraron asociaciones significativas entre valores de prick test o de IgE específicas y las dosis con las que aparecía la clínica durante la POCDCCP. Cuatro de los diez pacientes con resultado de POCDCCP negativo y que querían comer mostaza, aceptaron someterse a una provocación oral en abierto con 25 g de salsa de mostaza (3,5 g de semillas de mostaza amarilla) en una hamburguesa, con buena tolerancia en todos ellos. Al comparar los resultados del prick test con extracto comercial de mostaza de los pacientes con POCDCCP positiva, con los resultados que mostraban los pacientes con POCDCCP negativa, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), con un resultado (media ± DE) de 8,2 ± 3,7 mm en aquellos con provocación positiva, frente a 5,3 ± 2,4 mm en los que ésta fue negativa. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, ni al comparar los valores de IgE específica a mostaza, ni al comparar los resultados del prick-prick con salsa de mostaza. Además, se realizó una curva ROC tanto con los valores de prick con extracto comercial, como con los de prick-prick con salsa de mostaza, así como con los valores de IgE específica a mostaza (Figura R6). Se obtuvo un área bajo la curva (AUC) de 0,736 con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,534-0,937 para el prick con extracto comercial de mostaza, siendo los dos puntos de corte mejores para el diagnóstico de alergia a mostaza, el valor de 8,5 mm, con una especificidad del 90% y una sensibilidad del 50%, y el valor de 4,5 mm, con una especificidad del 50% y una sensibilidad del 85,7%. Para el prick-prick con mostaza y para la IgE específica a mostaza el AUC fue de 0,661 (95% IC, 0,442-0,879) y de 0,636 (95% IC, 0,407-0,879) respectivamente (Figura R6). Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 103 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Figura R6. Curvas ROC en pacientes sometidos a exposición oral con mostaza controlada doble ciego contra placebo Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 111 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 6. DISCUSIÓN Aunque la alergia al polen de artemisa no es de las más frecuentes en nuestro medio, afectando a aproximadamente un 6% de los pacientes atópicos vistos en nuestra consulta en un periodo de sietes meses, el hecho de que presente una asociación significativa con la alergia a mostaza y con otros alimentos de origen vegetal, le confiere una gran relevancia clínica, como demuestran los datos del presente estudio que analizaremos a continuación. En Canarias, la principal causa de síntomas alérgicos es la sensibilización a ácaros del polvo, jugando también un papel etiológico importante los epitelios de animales57. Por tanto, no es de extrañar que ambas sensibilizaciones aparezcan en un porcentaje elevado en los sujetos de nuestro estudio. Además, la clínica asociada más frecuente en los pacientes de nuestro medio, es la rinitis y el asma bronquial, como también se observa en los pacientes en el presente trabajo (Tablas R1 y R2). Un hallazgo que no estaba descrito, y que revelan los resultados de nuestro estudio, es la existencia de una intensa asociación, estadísticamente significativa, entre la alergia al polen de artemisa y la alergia a mostaza en la población estudiada, como refleja el hecho de que cerca del 67% de pacientes del grupo de alérgicos a artemisa estén sensibilizados a mostaza; y que un porcentaje aún mayor, superior al 97%, de los pacientes del grupo de alérgicos a mostaza, muestre sensibilización al polen de artemisa. Lejos de quedarse ahí, esta asociación va acompañada de múltiples sensibilizaciones significativas a distintos alimentos de origen vegetal, que varía en los dos grupos de nuestro estudio, de un promedio superior a 8 sensibilizaciones por paciente en el grupo de alérgicos a artemisa, hasta un promedio por encima de 15 sensibilizaciones por paciente en el grupo de alérgicos a mostaza; con un porcentaje de clínica asociada a dichas sensibilizaciones en torno al 34% y al 42%, respectivamente. Es decir, no sólo existen una cantidad extraordinariamente elevada de sensibilizaciones alimentarias, sino que además, dichas sensibilizaciones se traducen en manifestaciones clínicas en un porcentaje importante de las mismas. Al igual que se ha descrito en otros síndromes de reactividad cruzada entre pólenes y alimentos96,175,177,238-241, aparece una gran variedad de familias de alimentos de origen vegetal implicadas. Desde el punto de vista metodológico, Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 112 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria decidimos agrupar las familias de alimentos siguiendo en la medida de lo posible el orden taxonómico. Por ello, la almendra la incluimos en el grupo de las rosáceas y el cacahuete en el de las leguminosas. De esta manera, encontramos asociaciones estadísticamente significativas con las familias Brassicaceae, Rosaceae, Leguminoseae, Umbelliferae, Actinidiaceae, así como con los frutos secos y el maíz, como se refleja en las Figuras R2, R3 y R4. Llama la atención que cuando se analiza la sensibilización a alimentos en el grupo de alérgicos a artemisa, comparando los dos subgrupos de esa muestra (alérgicos a artemisa con o sin sensibilización a mostaza), se encuentran diferencias estadísticamente significativas, lo que nos hace pensar que la mostaza es un alimento especialmente relevante en este síndrome de reactividad cruzada que hemos descrito. Analizando todos los pacientes del estudio, observamos que, dentro de las familias de alimentos con asociación significativa, además de la mostaza, los más frecuentes son otros miembros de la familia Brassicaceae y los frutos secos, con porcentajes de asociación superiores al 90%, seguido de las leguminosas, con porcentajes superiores al 80% y, por detrás, las rosáceas y el maíz, con unos porcentajes más variables de asociación (entre un 60 y un 90%). Todas estos alimentos mencionados, a los que nuestros pacientes están sensibilizados, son responsables de reacciones alérgicas en distintos porcentajes, que van desde un 30% hasta el 80%, según los grupos. Además de ser estadísticamente significativas, estas asociaciones se presentan en unos porcentajes de sensibilización y de repercusión clínica superiores a los descritos en otros estudios en nuestro país, siendo estas diferencias mucho más llamativas con la mostaza, así como con las otras crucíferas. Hernández y cols.182 ya en 1985, describen en Murcia a 40 pacientes alérgicos a múltiples alimentos de origen vegetal, encontrando sensibilizaciones en al menos el 25% de ellos, a nuez, pipa de girasol, almendra, dátil, castaña, cacahuete, uva, avellana y melocotón (por orden decreciente). Además, la sensibilización polínica más frecuente y significativa asociada fue el polen de artemisa (72%). Mediante RASTinhibición, se comprobó que la artemisa inhibía en un 80-90% al guisante y al cacahuete. Con posterioridad, Caballero y cols.183, describen en niños una asociación entre sensibilización al polen de artemisa y otras compuestas, con alimentos vegetales de las familias Compositae, Fagaceae, Brassicaceae, Betulaceae y Leguminoseae. Otro estudio interesante en nuestro país, es el de García Ortiz y cols.184, ya que describen 84 pacientes monosensibilizados al polen de artemisa, encontrando alergia a alimentos en el 27% de ellos, siendo los Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 113 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria alimentos más frecuentes implicados la miel (61%), la pipa de girasol (48%) y, en porcentajes menores (4-17%), la manzanilla, el pistacho, la avellana, la lechuga, la cerveza, la almendra, el cacahuete, la zanahoria y la manzana. A diferencia de los estudios publicados en nuestro país, no encontramos en nuestro grupo de pacientes asociaciones significativas a lechuga o la manzanilla. Sin embargo, sí que encontramos, al igual que en dichos estudios, sensibilizaciones significativas a la pipa de girasol, que también pertenece a la familia Compositae. Tampoco aparece en nuestro grupo de pacientes asociación significativa a la miel. Sin embargo, dado que se ha postulado que esta asociación entre polen de artemisa y alergia a miel, puede estar relacionada con la presencia de dicho polen en la miel189, la explicación podría ser el patrón de polinosis a artemisa en nuestra área geográfica, así como los hábitos de consumo de miel en nuestro entorno. Por otro lado, otra asociación significativa observada en nuestro trabajo, y que también se ha descrito en algún estudio español aislado con porcentajes bajos de asociación184, pero sobre todo descrita en el centro y norte de Europa96,175,176,177, es con las umbelíferas. La sensibilización a umbelíferas en nuestros pacientes alcanza porcentajes cercanos al 70%. Sin embargo, llama la atención que, a diferencia de otros síndromes de reactividad cruzada descritos en Europa169,170, en los pacientes de nuestro estudio, dichas sensibilizaciones no se traducen en ninguna manifestación clínica, siendo asintomáticas en todos ellos. Una posible explicación podría ser los hábitos dietéticos de nuestra zona, donde las umbelíferas se suelen consumir habitualmente cocinadas y con mucha menor frecuencia crudas. La pimienta, otro alimento implicado en la reactividad cruzada con el polen de artemisa96,175,177, también aparece en nuestra población de estudio con una asociación porcentualmente importante (de un 12 a un 20%), aunque no estadísticamente significativa y con escasa relevancia clínica (sólo un paciente con síntomas). Otros dos alimentos que destacan en nuestro trabajo de manera estadísticamente significativa, y no descritos en estudios previos de reactividad cruzada entre polen de artemisa y alimentos vegetales, son la harina de maíz y el kiwi (familia Actinidicaeae). El maíz o “millo”, como se denomina comúnmente en Canarias, es un alimento habitual en la gastronomía de nuestra Comunidad, tanto para elaborar variedades de gofio (harina de maíz tostada), como para formar parte de los potajes, añadiendo la “piña” (mazorca) de millo o bien como producto procesado en conserva para acompañar distintos platos. Es, por tanto, un alimento Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 114 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria que se consume ampliamente en nuestro entorno, si bien, siempre cocinado, lo que puede explicar la poca clínica asociada en los sujetos de nuestro estudio que estaban sensibilizados. En cuanto al kiwi, alimento originario de China, es una fruta que se ha introducido hace relativamente poco en Europa, aunque en los últimos años se está viviendo un incremento, tanto de su consumo como de su cultivo en nuestro país. También en Gran Canaria se ha implantando su cultivo en diferentes zonas de la isla (Valleseco, Valsequillo, etc.). En la mayoría de los pacientes de nuestra muestra que presentaban alergia a alimentos y alergia respiratoria, la clínica respiratoria precedía a la clínica alimentaria, lo que sugiere que nos encontramos ante una alergia a alimentos de clase II y, por tanto, ante una reactividad cruzada entre polen de artemisa y alimentos vegetales. Además, en el grupo de pacientes alérgicos a mostaza, llama la atención que los cuatro niños descritos también presentaban sensibilización a pólenes y otros alérgenos inhalados y, la clínica respiratoria también precedía a la clínica alimentaria en tres de ellos, siendo imposible de determinar este hecho en el paciente de 3 años de edad. Para demostrar que estas asociaciones observadas eran debidas a un fenómeno de reactividad cruzada, se llevó a cabo ensayos de CAP-inhibición, demostrando una reactividad cruzada recíproca parcial entre el polen de artemisa y la mostaza al usar mezcla de sueros de cinco pacientes alérgicos a mostaza (Figura R6). Sin embargo al realizar los mismos ensayos, pero esta vez, con los sueros de los cinco pacientes por separado, se observó una gran variabilidad individual (Figura R7), lo que podría a su vez explicar que la inhibición cruzada recíproca fuese sólo parcial al usar la mezcla de sueros. Se observa en los pacientes del estudio sensibilizaciones a múltiples pólenes además del polen de artemisa. Dado que el criterio de inclusión en uno de los grupos era la alergia al polen de artemisa, y que hemos demostrado la asociación de la alergia a la mostaza con la alergia a dicho polen, este hallazgo concomitante era de esperar. No solo se explica por la posible reactividad cruzada existente entre el polen de artemisa y otros pólenes, sino también, porque la mayoría de los pacientes residían en ambientes rurales de la zona centro y norte de la isla (Figura R1). Un hecho llamativo es que, a pesar de que los pólenes de la familia Betulaceae aparecen en niveles elevados en los recuentos de uno de nuestros captadores, no parece ser una causa importante de polinosis en nuestra área, como sugiere el dato de que sea una sensibilización relativamente poco frecuente en nuestro grupo de Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 115 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria estudio. Este hallazgo, junto con el tipo de sensibilizaciones alimentarias observadas, confirma que no estamos ante un síndrome de alergia cruzada abedulartemisa-apio-especias178, como el observado en algunas regiones de Europa. Los pacientes del presente trabajo residían en la zona centro y norte de Gran Canaria (Figura R1), por lo que es lógico pensar que la especie de artemisa que está involucrada tanto en la sensibilización como en la clínica de estos pacientes, es la Artemisia thuscula o Artemisia canariensis, que, como hemos descrito, es un endemismo canario con una gran presencia en nuestra isla, entre los 50 y los 1500 metros de altitud, habiéndose identificado en todos los municipios de Gran Canaria. Menos probable es que nuestros pacientes estén sensibilizados al polen de Artemisia ramosa que predomina en el suroeste o al de la Artemisia reptans que predomina en la vertiente oriental de la isla. Además, como hemos mencionado previamente, el recuento de polen de artemisa en el centro-norte de la isla es importante, pudiendo alcanzar picos de hasta 190 granos/m3 de media diaria en el mes de Junio. El que la especie de artemisa responsable de la clínica y sensibilizaciones asociadas de nuestro grupo de estudio sea un endemismo canario, podría tener implicaciones clínicas y diagnósticas importantes. Observamos que algunos de los pacientes con clínica asociada a polinosis por artemisa y un perfil de sensibilizaciones a alimentos de origen vegetal que concuerda con el síndrome de describimos, muestran, sin embargo, niveles bajos de sensibilización, tanto de prick test como de IgE específica, al polen de artemisa. Una posible explicación, podría ser que los medios diagnósticos disponibles en el mercado no fuesen del todo eficaces para identificar a todos o parte de nuestros pacientes alérgicos a polen de Artemisia canariensis. En este sentido, el mismo hecho, también podría explicar en parte, que no hayamos sido capaces de identificar, al menos por el momento, el alérgeno responsable del síndrome de alergia cruzada que describimos. Tampoco se ha identificado un alérgeno concreto del polen de Artemisia responsable del síndrome artemisa-apio-especias, pero los pacientes reconocen profilinas, determinantes carbohidratos de glicoproteínas y alérgenos con un peso molecular entre 40 y 60 KDa160,169,170,177,179,180. Además, el Art v 3, la LTP de la artemisa, se ha asociado a la alergia al melocotón181. Algo similar pasa con la mostaza, donde se ha descrito reactividad cruzada entre la legumina de la mostaza (Sin a 2) con leguminas del cacahuete y otros frutos secos242, pero otros autores sugieren que el alérgeno de la mostaza responsable de su reactividad cruzada con Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 116 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria pólenes y con alimentos vegetales de la familia Rosaceae podría ser la LTP de la mostaza (Sin a 3) o su profilina (Sin a 4)145. Queda claro que son necesarios más estudios para intentar identificar el alérgeno o alérgenos implicados en estos síndromes de reactividad cruzada, y que, en nuestro entorno, dichos estudios deberían, probablemente, tener en cuenta el endemismo de la Artemisia canariensis. La clínica de alergia alimentaria más frecuente descrita en los pacientes de nuestro estudio fue el SAO (58-62%), seguido en segundo lugar por la urticaria/angioedema (33-40%) y, en tercer lugar, por la anafilaxia (2,5-5,2%). Los alimentos con mayor porcentaje de sensibilizaciones clínicas fueron, además de la mostaza, los frutos secos y las frutas rosáceas; existiendo alimentos con sensibilizaciones sin ninguna repercusión clínica, como el caso ya comentado de las umbelíferas. Estos datos contrastan de nuevo con los observados en el síndrome artemisa-apio-especias, donde el SAO aislado es poco frecuente169,170. Las manifestaciones clínicas observadas en nuestros pacientes concordarían más con las descritas en el síndrome abedul-artemisa-apio-especias, que asocia un cuadro clínico variable, con una mayor frecuencia del SAO, pero también, un número importante de reacciones sistémicas178. La anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento es un cuadro bien definido que suele ser desencadenado por alimentos concretos243. El alimento que se ha implicado con mayor frecuencia en este cuadro es el trigo, siendo el alérgeno responsable la gliadina ω-5 (Tria a 19)74-76. Sin duda, es un hallazgo importante que seis de los pacientes de nuestro estudio presenten este cuadro. Además, en ninguno de ellos el causante fue el trigo e incluso, un paciente había presentado episodios tanto por mostaza como por col. Estos hallazgos sugieren que el síndrome de alergia cruzada que describimos es una causa importante de anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento. En el presente trabajo se describe también un grupo de 38 pacientes alérgicos a mostaza, confirmando la sospecha de que esta entidad es un problema cada vez más frecuente en nuestro entorno. El aumento de esta patología podría explicarse, en parte, por el aumento del consumo de salsas de mostaza asociado al notable incremento de los “restaurantes” de comida rápida donde son un ingrediente común. Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 117 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Aparte de las sensibilizaciones y alergias asociadas tanto al polen de artemisa y otros pólenes, como a otras crucíferas y alimentos de origen vegetal, existen otros datos interesantes observados en este grupo de alérgicos a mostaza. A diferencia de otros estudios publicados130, en nuestro grupo de pacientes la alergia a mostaza aparece con más frecuencia en adultos. Además, la dermatitis atópica ha sido descrita como la manifestación clínica más frecuente de la alergia a mostaza en niños131, sin embargo, en los cuatro menores a 14 años de nuestra muestra, la clínica observada es de urticaria/angioedema en tres de ellos y de anafilaxia en el que resta (Tabla R6, pacientes nº 19, 20, 22 y 24). Al evaluar conjuntamente los 38 pacientes observamos que, aunque la clínica más frecuente referida tras la ingestión de mostaza es el SAO, existe un porcentaje de anafilaxia sistémica superior al 10%, con la importante repercusión clínica que esto implica. Sin duda, la POCDCCP es la prueba diagnóstica de confirmación (estándar de oro o “gold standard”) en la alergia a alimentos50,117. Sin embargo, su realización es compleja, y más aún con la mostaza, cuyo intenso sabor no es fácil de enmascarar. Este problema lo hemos solventado en nuestro trabajo creando una receta con una base de yogur, donde hemos camuflado una dosis total de 10 g de salsa de mostaza (equivalente a 1400 mg de semillas de mostaza amarilla). En estudios previos, Rance y cols.131, encuentran un resultado positivo en el 42% de las pruebas de exposición oral controlada en simple ciego contra placebo (POCSCCP) realizadas en niños sensibilizados a mostaza. Por otro lado, Morisset y cols. encuentran un porcentaje menor (23,3%), al realizar POCDCCP y POCSCCP con mostaza en 24 pacientes sensibilizados139. En nuestro estudio, el porcentaje observado es considerablemente superior a los anteriores, casi un 60% de POCDCCP con mostaza son positivas, lo que podría estar relacionado con los criterios de inclusión de los pacientes. Al igual que en publicaciones previas de POCDCCP con alimentos vegetales169,244, objetivamos en nuestro trabajo una discrepancia también entre la clínica referida por los pacientes y los síntomas observados durante la POCDCCP. Otro hallazgo que llama la atención es que se describe una asociación estadísticamente significativa entre los resultados de los prick test con extracto de mostaza comercial y los resultados de la POCDCCP, no existiendo, sin embargo, diferencias significativas al compararlo con los resultados de prick-prick test con la salsa de mostaza usada para dichas pruebas de exposición oral. No encontramos una explicación plausible para este hallazgo. Cabe recordar que, si bien la POCDCCP es la prueba de referencia para el diagnóstico de alergia a alimentos, esta prueba no está exenta de riesgos, como observamos en Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 118 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria nuestro estudio con un caso de urticaria y asma bronquial; y otro caso de anafilaxia durante la misma. Con los resultados obtenidos del prick test con extracto comercial de mostaza y de la POCDCCP con la misma, en los 24 pacientes a los que se les realizó, se dibujó una curva ROC (Figura R7), o lo que es lo mismo, un gráfico con las razones de verdaderos positivos (sensibilidad) y las razones de falsos positivos (1-especificidad). El área bajo la curva ROC es la probabilidad de que el diagnóstico realizado a un enfermo sea más correcto que el de una persona sana. Al definir como verdaderos alérgicos a mostaza (verdaderos positivos) a aquellos pacientes con resultados positivos en la POCDCCP, se obtuvo una AUC de 0,736, lo que equivale a decir que existe una probabilidad del 73,6% de que, el diagnostico realizado a un paciente alérgico a mostaza, mediante prick test positivo con extracto comercial de mostaza, sea más correcto que el de una persona sana. Además, definimos dos puntos de corte del prick test con extracto comercial de mostaza, el de 8,5 mm con una especificidad del 90% y una sensibilidad del 50%, y el de 4,5 mm, con una especificidad del 50% y una sensibilidad del 87,5%. Desde el punto de vista práctico, los dos puntos de corte nos pueden ser útiles según la situación a la que nos enfrentemos. Si lo que buscamos es clasificar correctamente el mayor número de pacientes alérgicos a mostaza, es decir, los verdaderamente enfermos, entonces debe primar la sensibilidad, y el punto de corte elegido debería ser el de 4,5 mm, como por ejemplo, a la hora de plantearnos pruebas de exposición oral controlada en pacientes donde sospechemos reacciones moderadas por ingestión de mostaza o con alguna contraindicación relativa para la realización de las mismas. Por el contrario, si lo que buscamos es clasificar correctamente al mayor número de pacientes sanos, no alérgicos a mostaza, debe primar la especificidad, y entonces, el punto de corte elegido debería ser el de 8,5 mm, como por ejemplo, a la hora de elegir con qué alimentos comenzar una dieta de eliminación en niños o adolescentes con dermatitis atópica y múltiples sensibilizaciones alimentarias. La reactividad cruzada entre los miembros de la familia Brassicacea está descrita desde hace años245, si bien clásicamente, se describe en general como poco frecuente131,246. Todos los pacientes del grupo de alérgicos a mostaza de nuestro trabajo están sensibilizados a otras crucíferas, presentando cerca del 40% clínica asociada al menos a una de ellas, lo que sugiere que la reactividad cruzada dentro de la familia es muy frecuente y clínicamente relevante. Para demostrar esta reactividad cruzada se realizaron ensayos de CAP-inhibición con el suero de once Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 119 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria pacientes alérgicos a crucíferas, mostrando la mayoría de éstos, inhibiciones, al menos parciales, de las distintas crucíferas (col, coliflor y brécol) tanto con la mostaza como con la artemisa. Un ejemplo claro de la complejidad de los pacientes que presentan síndromes de reactividad cruzada entre pólenes y alimentos vegetales, es el paciente número 15 del grupo de pacientes alérgicos a mostaza. Si tomamos este paciente como ejemplo, nos hacemos una idea de las dificultades de manejo de este grupo de pacientes, tanto desde el punto de vista diagnóstico, como terapéutico. Este paciente es una mujer de 41 años que había sido remitida a nuestra consulta para estudio de reacciones adversas a alimentos. La paciente refería historia de clínica respiratoria desde la infancia, habiendo sido diagnosticada de rinitis y asma bronquial por alergia a pólenes de malezas (vivía en Firgas, en una zona con abundante presencia de plantas de artemisa). Sin embargo, además de esto, refería que en los últimos tres años previos al estudio, había presentado cuadros de prurito oral y faríngeo con latencia inmediata y sin otros síntomas asociados, en relación con la ingestión de mostaza, col, coliflor, frutos secos (avellana, pipas de girasol, castaña y nuez), melocotón, manzana, almendra, garbanzo, cacahuete y gofio. En una ocasión, un año antes de la consulta, presentó un cuadro de urticaria generalizada, angioedema lingual y disnea sibilante unos diez minutos después de la ingestión de cuatro avellanas, precisando asistencia urgente en su Centro de Salud, pero sin poder precisar el tratamiento recibido. Tras ese episodio no volvió a comer ningún fruto seco. Como vemos resumidos en las Tablas R4 y R6 al realizar el estudio alergológico la paciente mostró prick test positivos a pólenes de malezas (Artemisia, Chrysanthemun y Chenopodium), a pólenes de gramíneas (Lolium, Avena, Anthoxanthum y Poa), y a múltiples alimentos de origen vegetal (mostaza, melocotón, manzana, almendra, avellana, pipa de girasol, castaña, nuez, cacahuete, lenteja, harina de soja, garbanzo, guisante, harina de maíz, y kiwi). También presentó un resultado positivo de prick-prick con col y con coliflor. En los estudios in vitro se objetivaron IgE específicas positivas al polen de Lolium, polen de Artemisia, mostaza, col, col de Bruselas, brécol, melocotón, cacahuete, garbanzo y maíz. Además, a pesar de que la clínica que refería en relación con la ingestión de mostaza siempre había sido SAO, durante la POCDCCP con mostaza presentó un cuadro de anafilaxia, que hemos descrito previamente. 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ANEXO I: PLANTILLA DE RECOGIDA DE DATOS RECOGIDA DATOS ESTUDIO ARTEMISA-MOSTAZA (PÁGINA 1) NÚMERO DE PACIENTE: _______ HC:___________ NOMBRE:____________________________________ Fecha de consulta: ____________ TLF:____________F. NAC:______ EDAD ACTUAL:____ SEXO: M F RAZA:________PROFESIÓN:__________ MC:___________________ LOCALIDAD___________________ A. MÉDICOS: _________________________________________________ A. QUIRÚRGICOS: _____________________________________________ A. FAMILIARES ATÓPICOS_______________________________________ OTROS A. FAMILIARES: ________________________________________ CLªATÓPICA: SI NO EDAD DX:__ CLª: RITINIS / ASMA ESTACIONAL: SI NO GRAVEDAD CLª RESPIRATORIA: ___________________________________ TTO ACTUAL CLª RESPIRATORIA: __________________________________ TTOS PREVIOS: ____________________________________________________ INMUNOTERAPIA: NO / SI: _____________________________________ CLªALIMENTOS :SI NO EDAD DX:___ CLª: SAO / AB / U / AE / A / AIE / DIG PRIMERA CLª: RESPIRATORIA / ALIMENTARIA / AL MISMO TIEMPO / NO SABE OTRAS CLª: DA / DC _____ / LATEX / RAM: AINES / PENICILINA /OTROS______ IgE TOTAL:____________ Nº DE SUERO:__________ PROV. CONJ.: SI / NO – NEG / POS.:____________ OTROS AEROALERGENOS: SI NO HISTAMINA:____ SUERO F.:_______ ACAROS: NO / SI: DPT – DF - TYRO – LEPIDO –SIRO – EURO – BLOMIA HONGOS: NO / SI: aspergillus – cladosporium – alternaria - penicilium LATEX: NO / SI: PRICK_____________ IgE___________ ANIMALES: SI NO plumas perro gato conejo cucaracha caballo Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 150 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria ESTUDIO ARTEMISA-MOSTAZA (PÁGINA 2)---Nº PACIENTE___ ALIMENTOS PRICK IgE CLÍNICA LATENCIA/ DURACIÓN TTO FECHA 1ª TOLERA MOSTAZA MOSTAZA 1 MOSTAZA 2 MELOCOTÓN MANZANA ALMENDRA AVELLANA GIRASOL CASTAÑA NUEZ CACAHUETE LENTEJA SOJA GARBANZO GUISANTE H. MAIZ COL COLIFLOR PIMIENTA APIO ZANAHORIA KIWI Tesis Doctoral Síndrome de Alergia Cruzada Artemisa-Mostaza Javier Figueroa Rivero 151 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria ESTUDIO ARTEMISA-MOSTAZA (PÁGINA 3)---Nº PACIENTE____ OTROS ALIMENTOS PRICK IgE CLÍNICA LATENCIA/ DURACIÓN TTO FECHA 1ª TOLERA