Evaluación de calidad de vida de los pacientes portadores de implante coclear mayores de 60 años en la Comunidad Autónoma de Canarias

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO: NUEVAS PERSPECTIVAS EN CIRUGÍA EVALUACIÓN DE CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES PORTADORES DE IMPLANTE COCLEAR MAYORES DE 60 AÑOS EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR: Dª PILAR BOLAÑOS HERNÁNDEZ DIRIGIDA POR: DR. DANIEL PÉREZ PLASENCIA PROF. DR. ÁNGEL M. RAMOS MACÍAS DR. JUAN CARLOS FALCÓN GONZÁLEZ DIRECTOR CODIRECTOR CODIRECTOR Daniel Pérez Plasencia Ángel M. Ramos Macías Juan C. Falcón González Pilar Bolaños Hernández DOCTORANDO A mis queridos padres. i AGRADECIMIENTOS El presente trabajo no hubiera sido realidad sin la colaboración de un amplio número de personas. Por ello, me gustaría comenzar expresando mi más profundo y sincero agradecimiento: Al Dr. D Daniel Pérez Plasencia por la dirección de esta tesis, por su ayuda incondicional y orientación, y porque sin su asesoramiento no hubiera sido posible este trabajo. Al Profesor Dr. D. Ángel Ramos Macías por la codirección de esta tesis, por haberme aconsejado esta línea de trabajo y por facilitar en todo momento mi labor. Al Dr. D. Juan Carlos Falcón González, por la codirección de esta tesis, por su constante disposición cualquier día y a cualquier hora, por su asesoramiento y claridad de ideas. Al Profesor Dr. D. José María Limiñana Cañal, por su fundamental ayuda en la interpretación y el análisis estadístico de los datos. A la Dra. Dª Teresa Ramírez Lorenzo, por su predisposición permanente e incondicional. A la Dra. María Luisa Zaballos González por su inestimable ayuda y colaboración desinteresada. A Dña Gloria Guerra Jiménez por ayudarme en todo cuanto le peticione. A los Dres. Cándido Corujo Santana y Silvia Borkosky Barreiro por su ayuda y consejos. A los doctorando D. Angel Ramos de Miguel y Dª. Maria Teresa Pérez Zaballos por su entusiasmo y predisposición desinteresada. ii A D. Roque Sánchez Perera, por su buen talante y ayuda en la búsqueda bibliográfica. A D. Juan Pablo Jiménez, responsable de la Unidad de Ilustración del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil, quien ha diseñado magistralmente la portada de esta tesis. A D. Cristo Miguel Roque Rodríguez, por ayudarme en todo lo que necesité durante este trabajo. A mis queridos compañeros otorrinolaringólogos D. Isidoro Lisner Contreras, Dª. Aser Armesto Fernández y D. José Ramón Vasallo Morilla por su amistad y compañerismo. A Octavio Urquía, Nayra Rodriguez y María Mateos por su desinteresada e inestimable ayuda. A mis queridos e incondicionales amigos Pepe y Cita por estar ahí. A Pedro, mi compañero de vida. Le doy mil gracias por su amor, comprensión, su paciencia y ayuda. ÍNDICE Introducción 4 genética, aparecida en el proceso evolutivo con la especie humana, diferenciándose de la capacidad de comunicación de los demás animales en que se trata de un lenguaje hablado, articulado, con una profundidad semántica y una complejidad sintáctica y pragmática, que los lenguajes animales no llegan más que a atisbar y preanunciar (2). El sonido debe ser recogido por el pabellón, conducido por el conducto auditivo externo (CAE), transmitido a la membrana timpánica (MT) y a la cadena de huesecillos y de esta a los líquidos laberínticos, donde estimularán las células del oído interno, transmitiendo estas a las terminaciones nerviosas los impulsos que llevarán el estímulo a las áreas corticales del lóbulo temporal (3). El proceso de la audición. Desde un punto de vista mecánico, el oído es un transductor de señal que capta una perturbación del medio, la propaga, modifica y transforma en señal eléctrica para enviarla al cerebro que la procesa, la interpreta y le da sentido. Para que exista un sonido se necesita la presencia de 3 dispositivos, un foco emisor que produzca una perturbación, un medio por el que se pueda propagar la perturbación y un receptor que pueda interpretarla. En nuestro entorno el medio más común de propagación de la perturbación es el aire, por tanto, ya que los gases no son capaces de soportar tensiones transversales, las partículas en movimiento producidas por la perturbación del emisor se propagan de forma longitudinal, es decir, en el mismo sentido de la vibración de dicho emisor. Después de recorrer el camino, la perturbación alcanza el receptor y, dependiendo de la energía (intensidad expresada en decibelios) y de la forma de variar con el tiempo (frecuencia expresada en hercios), el oído se percata o no de su presencia. Si la perturbación recibida tiene suficiente intensidad para activar los mecanismos de detección, puede ser traducida y convertirse en sonido (3). Introducción 5 Oído externo. • Pabellón auricular Se trata de una lámina constituida por cartílago plegado, en diversos sentidos, sobre sí mismo gracias a la ayuda de estructuras ligamentosas, de forma oval, con la extremidad mayor orientada superiormente y cubierta por la piel. Se sitúa en las partes laterales de la cabeza, posteriormente a la articulación temporo-mandibular (ATM) y a la región parotídea, anteriormente a la región mastoidea e inferiormente a región temporal. Está unida a la parte lateral de la cabeza por la parte media de su tercio anterior a través de los ligamentos extrínsecos, el ligamento auricular anterior y posterior, y es libre en el resto de su extensión. Esta parte libre forma con la pared craneal un ángulo abierto posteriormente que suele medir por término medio 30°. Aunque tiene unas medidas medias de 65 mm de eje mayor vertical y 39 mm de eje transversal, su tamaño es muy variable. Depende, por un lado, de factores genéticos y por otro, de factores ambientales. En su cara lateral se observan una serie de salientes que alternan con depresiones, circunscribiendo una cavidad profunda llamada concha de la oreja, en el fondo de la cuál se abre el CAE (4,5). a) Función de protección. La configuración del cartílago auricular con sus repliegues y la angulación de aproximadamente 30° respecto al cráneo, permiten que el CAE quede parcialmente cubierto y protegido de cuerpos extraños que puedan llegar desde el exterior. b) Función audiológica. El pabellón auditivo recoge las ondas sonoras y las hace converger hacia el CAE, actuando como una pantalla receptora. Por su forma y localización, recoge el sonido que llega desde un arco de 135o en relación a la dirección de la cabeza. Su forma cóncava, y en este sentido cobra especial interés la Introducción 6 concha, concentra el sonido en la entrada del CAE. Békésy y Shaw demostraron que la concha aumenta la intensidad del sonido de 10 a 15 dBs(decibelios) en las frecuencias entre 1.700 y 7.000 Hz(Herzios). Además, la forma de la concha en la parte anterior del pabellón auricular permite diferenciar aquellos sonidos que provienen del frente del individuo de los que llegan de detrás. Los primeros son favorecidos en su llegada el CAE, mientras los segundos son retrasados (6). Aún más importante es la función que ejerce al distorsionar las señales sonoras incidentes de forma lineal, aunque no de la misma manera para todas las direcciones de procedencia y distancia. De esta manera, el pabellón auditivo traduce las características espaciales de la onda sonora en características temporales y espectrales. Esto lo logra principalmente a través de la interferencia, que consiste en la propiedad que tienen las ondas sonoras de componerse de otras ondas; por ejemplo, si en un punto coinciden dos ondas simultáneamente, el punto vibra conforme al resultado de los dos movimientos, esto es, si a un mismo punto llegan dos ondas simultáneas vibrando en la misma frecuencia y dirección, el resultado sería una vibración con amplitud igual a la suma de las dos amplitudes. Si por el contrario están en direcciones opuestas el resultado es una vibración con amplitud igual a la diferencia de las amplitudes. • Conducto auditivo externo. El CAE se extiende desde la cavidad de la concha a la membrana del tímpano. La pared de este conducto, fibrocartilaginosa en su tercio lateral y ósea en sus dos tercios mediales, está cubierta en toda la extensión de su superficie externa por un revestimiento cutáneo que es continuación de la piel de la cara lateral de la oreja, se adelgaza de lateral a medial y se refleja en el fondo del conducto sobre la membrana timpánica, de la que constituye la capa externa. En la mitad lateral está provisto de pelos muy delgados que desaparecen en la mitad medial. Por debajo de este revestimiento cutáneo, se encuentra un Introducción 7 revestimiento de glándulas sudoríparas modificadas (glándulas secretoras de cera) y sebáceas. El segmento fibrocartilaginoso está formado por la yuxtaposición de 2 canales: uno inferior cartilaginoso cóncavo superiormente y otro superior, fibroso, cóncavo inferiormente. Ambos canales se unen por sus bordes. El canal cartilaginoso es continuación del cartílago de la oreja, esta continuidad se establece por medio de una parte estrecha del cartílago llamado istmo, que es medial al trago. En su parte medial, el canal cartilaginoso se une a la extremidad del conducto óseo por medio de tejido fibroso. El cartílago del CAE presenta en su cara anterior dos soluciones de continuidad en forma de hendiduras, las incisuras del cartílago o del conducto auditivo que tienen como finalidad aumentar la flexibilidad del cartílago y la amplitud de los movimientos que se puede imprimir a esta parte del conducto. El segmento óseo está constituido superiormente por la porción horizontal de la escama del temporal; inferior, anterior y posteriormente por el canal de la porción timpánica (también llamada hueso timpanal). La longitud del CAE es de 25 mm por término medio. La membrana del tímpano, que lo cierra medialmente, está marcadamente inclinada de superior a inferior y de lateral a medial, por lo que la pared inferior del conducto es siempre aproximadamente 5 mm más larga que la pared superior (5). Su forma y su dirección varían a lo largo de su recorrido. Presenta de lateral a medial una torsión que hace que la pared anterior se convierta gradualmente en anteroinferior. Además, no se trata de un tubo recto, sino que presenta sinusoidales en sentido vertical y horizontal simultáneamente describiendo una curva convexa superiormente o en forma de "S" desviada, de forma que la dirección de su eje longitudinal coincide con el conducto auditivo interno (4,5,7). Introducción 8 a) Función no audiológica Tanto la disposición en "S" del CAE como la presencia de finos pelos en el extremo lateral que están orientados de tal manera que sus puntas queden hacia afuera, evitan que los cuerpos extraños penetren dentro de él. Por otro lado, la secreción de las glándulas sudoríparas modificadas, es decir, el cerumen, y la secreción de las glándulas sebáceas, que se encuentran en la porción cartilaginosa, cumplen igualmente una función protectora, sobre todo desde el punto de vista bacteriológico (3). Otra misión del CAE es el control de la temperatura, para que de esta forma sea la misma a ambos lados de la membrana timpánica. b) Función audiológica Desde el punto de vista auditivo, el conducto a parte de su función pasiva de transmisión del sonido tiene un efecto resonante, reforzando la resonancia de las frecuencias comprendidas entre 2.000 y 5.000 Hz (3). Oído Medio El CAE se cierra en su extremo interno por la membrana timpánica(MT), doble membrana de origen ectodermo-endodérmica derivada de la primera bolsa faríngea y la primera hendidura branquial, de esta manera constituye la pared externa de la cavidad del oído medio (OM) (6). El OM está formado por un conjunto de cavidades aéreas labradas en el espesor del hueso temporal, con excepción del segmento faríngeo de la trompa de Eustaquio. Todo el sistema está cubierto por un epitelio mucoso estratificado ciliado, o respiratorio (6). Desde el punto de vista práctico, se puede dividir el oído medio en tres partes(4): Introducción 9 1.Cavidad timpánica o caja del tímpano, situada entre el CAE y el oído interno. Atravesada de lateral a medial por la cadena de huesecillos, articulados entre sí y unidos a un aparato muscular especial. Está formada por seis paredes: la pared lateral la constituye la membrana timpánica. La pared medial está en relación con las estructuras del oído interno. La pared superior es una delgada lamina ósea que separa la caja timpánica de la fosa media. La pared inferior o receso hipotimpánico está en relación con el golfo de la yugular. La pared posterior o mastoidea. Y la pared anterior o carotidea, en ella se encuentra el orificio de la trompa de Eustaquio. 2.Cavidades mastoideas, divertículos de la cavidad timpánica excavados en el espesor del hueso temporal. 3.Trompa de Eustaquio. Filogénica y funcionalmente, el oído medio se considera un mecanismo adaptador de impedancias entre el medio aéreo donde se generan los estímulos sonoros en la vida terrestre y el líquido del oído interno. El OM juega un papel fundamental en la fisiología auditiva ya que se encarga de: a) Transformación de ondas acústicas en vibraciones mecánicas. Para este propósito juega un papel primordial la MT y la cadena de huesecillos. La membrana timpánica está formada por una pequeña porción situada en la parte superior conocida como pars flácida, y una pars tensa, separada de la anterior por los ligamentos tímpano-maleolares anterior y posterior, que constituye la mayor parte de la MT y deriva de las tres hojas germinativas: su cara externa está tapizada por epidermis que procede del ectodermo, su capa media, fibrosa, procede del mesodermo, y su capa interna que está revestida de mucosa que proviene del endodermo (5). Las ondas acústicas que provienen del CAE hacen vibrar la MT. Estas Introducción 10 vibraciones son muy complejas y dependen de la frecuencia e intensidad del sonido recibido. En estado de reposo, la MT se encuentra a tensión gracias a sus fibras radiales y circulares, lo que le permite captar ondas de baja intensidad (6). Posteriormente a la vibración de la MT, entran en juego la cadena de huesecillos de lateral a medial: martillo, yunque y estribo. El martillo posee la forma de un mazo con una cabeza y un cuerpo unidos por el cuello. El mango está incluido en el espesor de la MT, en él se insertan las fibras de la capa media (4). Por otro lado, el yunque está situado medialmente al martillo, entre este hueso y el estribo. Posee un cuerpo, una apófisis horizontal o corta y una apófisis descendente o rama larga. El cuerpo, alojado en el ático, se une con la cabeza del martillo por medio de una articulación de anclaje recíproco (4,6). El movimiento de esta articulación se encuentra muy limitado por la fijación del martillo a la MT. Por este motivo, ambos huesos suelen desplazarse como un conjunto. Así, puede considerarse que la MT forma una unidad funcional en conjunto con el martillo y el yunque. Este conjunto se mueve en torno a un eje horizontal que permite movimientos de rotación a la articulación del yunque y el estribo (7). El estribo es el más medial de los huesos osiculares, está situado en profundidad con respecto al yunque con el que se articula. La cabeza tiene una cavidad glenoidea para articularse con la apófisis vertical o rama larga del yunque. Desde aquí, se extienden dos ramas o cruras, una anterior y otra posterior que terminan en los extremos respectivos de la platina que cierra la ventana oval uniéndose a su periferia través del ligamento anular de Rudinger. La inclinación de las cruras no es simétrica, sino que la posterior es generalmente más arqueada (6). Introducción 11 Estos huesecillos tienen la misión de transmitir la vibración hasta la ventana oval para poner en movimiento los líquidos laberínticos, evitando la pérdida de eficiencia que supondría pasar sin intermediarios de un medio aéreo a uno líquido. b) Adaptación de las impedancias entre el medio aéreo y el medio liquido del oído interno El sonido progresa mediante ondas propagadas por el desplazamiento de las moléculas del medio en que difunde. Pero todo medio se opone a esta propagación por su densidad, elasticidad, y la cohesión de sus moléculas. La resistencia acústica que opone un medio, es decir, la impedancia, viene dada por su densidad y su elasticidad. El medio líquido posee una impedancia 40-50 veces mayor a la del medio aéreo. Por este motivo, sin la existencia de los sistemas de emparejamiento de impedancia del OM, la inmensa mayoría de las ondas que alcanzan la membrana oval serían reflejadas, como la luz en un espejo, y no serían analizadas por el oído interno (7,8). El sistema de emparejamiento de impedancias del OM se inicia, por lo tanto, en la MT, ya que sus características físicas permiten un incremento de presión sobre la ventana oval. La diferencia de tamaño (en el hombre 20: 1) existente entre la MT y la ventana oval hace que la presión total final que actúa sobre esta, se vea incrementada hasta 24 veces, lo que supone una ganancia de hasta 27 dBs . Otro sistema que contribuye a adaptar las impedancias en el OM es el constituido por los músculos intratimpánicos. La contracción del músculo del martillo tensa la MT al desplazarlo hacia adentro dentro de la caja timpánica, pero, al mismo tiempo, provoca la proyección de la platina del estribo sobre la ventana oval. Introducción 12 Por el contrario, la activación del músculo del estribo tiende a desplazar la platina hacia fuera de la ventana oval y hacia atrás, lo que conlleva a un desplazamiento hacia fuera del conjunto formado por el yunque, martillo y MT, provocando que pierda tensión (6). Así dependiendo de la intensidad y frecuencia del sonido, la contracción/relajación muscular aumenta/disminuye, respectivamente, la resistencia o impedancia del sistema frente al paso del sonido y así se modifica lo que finalmente alcanza y estimula a la ventana oval (7). Al contraerse, limitan el paso de energía sonora de las frecuencias graves hacia el oído interno al aumentar la impedancia acústica tímpano-osicular durante la contracción. Es decir, la contracción muscular posee efecto de filtro de frecuencias (7). c) Protección del oído interno ante sonidos de intensidad extrema Existen dos mecanismos protectores del oído interno en el oído medio. En primer lugar, Békésy en 1965 demostró que la MT no vibra de la misma manera ante sonidos de diferentes tonos. Hasta los 2.400 Hz vibra como un cono rígido, como un todo, rotando sobre un eje situado próximo al margen superior. Por encima de los 2.400 Hz, pierde rigidez y cuanta más alta sea la frecuencia, vibra menos superficie timpánica sobre un eje cada vez más próximo a su margen inferior (6,8). Esto, al disminuir la eficacia en la transmisión del sonido, constituye un sistema protector ante grandes intensidades, a altas frecuencias (6). En segundo lugar, los huesecillos también conforman un sistema de protección al oído interno, ya que los movimientos de la platina del estribo sobre la ventana oval dependen de la intensidad de los sonidos. Introducción 13 Con los sonidos de intensidad menor a 120 dBs, el estribo se comporta como un pistón con respecto a la ventana oval. No obstante, cuando el sonido es de intensidad superior, se produce un cambio de eje que tiende a proyectar el estribo hacia atrás, con tendencia a separarlo de la membrana oval (6). Por otro lado, la latencia de contracción de los músculos intratimpánicos es relativamente alta, en torno a 15 ms, lo que se explica por el hecho de estimularse por un sistema polisináptico complejo (6). Esto supone que los reflejos de los músculos del oído medio no protegen al receptor auditivo ante sonidos bruscos, aunque sí lo hacen ante sonidos de gran intensidad mantenidos. No obstante, sonidos de larga duración producen fatiga auditiva que conlleva a una relajación muscular progresiva que comporta a la lesión final del sistema (6). d) Mantenimiento del equilibrio de presiones aéreas entre ambos lados de la MT Para mantener las presiones aéreas a ambos lados de la MT, el oído medio posee dos sistemas de gran trascendencia: Sistema neumático temporal El sistema neumático temporal es un complejo compuesto por cavidades excavadas en el hueso temporal, que se desarrolla principalmente en la apófisis mastoides. Está constituido por una serie de celdas, la más resaltante por su mayor tamaño se denomina antro mastoideo, y otras pequeñas, variables y numerosas (4,6). Este sistema representa el límite superior del OM. Por detrás del ático, y en continuidad con él, se encuentra la comunicación entre ambas estructuras, el aditus ad antrum, que es un pequeño canal de forma triangular, de base superior, que une al ático con el antro mastoideo (4,6). Introducción 20 • El órgano de Corti El órgano de Corti constituye el núcleo central del receptor auditivo de los mamíferos y es el lugar donde se encuentran las células sensoriales auditivas. Descrito por primera vez por el anatómico italiano Alfonso de Corti a mediados del siglo XIX, es un epitelio neurosensorial constituido por dos tipos de células: células de soporte y células sensoriales y cubierto por una membrana acelular, la membrana tectoria, compuesta de colágeno, glicoproteínas y glicosaminglicanos y con una estructura fibrilar de regiones delimitadas (12). La membrana tectoria tiene en su cara basal una zona en la que se anclan los estereocilios de las células ciliadas externas. El papel funcional de la membrana tectoria se relaciona con la producción de desplazamientos en los cilios de las células sensoriales y, por lo tanto, con la iniciación de la transducción mecanoeléctrica de la señal sonora, además de constituir un reservorio iónico, sobre todo de K+, en equilibrio con la endolinfa, para aumentar la eficacia de la activación, mediada por K+, de las células sensoriales (17). Figura 3. Figura 3: Esquema tridimensional de la estructura del Órgano de Corti y de la estría vascular (18). Introducción 21 a) Las células de soporte Estas células permiten el mantenimiento de la estructura del órgano de Corti, lo cual es fundamental dada la gran movilidad que tiene el receptor durante el proceso auditivo. Dentro de los diversos tipos de células de soporte, las células de los pilares y las células de Deiters son las más diferenciadas. Las células de los pilares, el pilar interno y el externo, son células muy diferenciadas con un citoesqueleto muy desarrollado y que delimitan el llamado túnel de Corti. Este túnel, de sección triangular, se encuentra en la zona central del receptor dividiéndolo en una zona interna, cercana al modiolo, y otra externa, cercana a la estría vascular. Gracias a esa forma triangular, y dado que el triángulo es una estructura geométrica indeformable, contribuye a la estabilidad estructural del órgano de Corti durante el proceso auditivo dado que la membrana basilar, como se verá más adelante, va a vibrar a la frecuencia del sonido estimulante. Otras células de soporte muy características son las de Deiters, que dan soporte a las células ciliadas externas (CCEs). Estas células de Deiters se apoyan en la membrana basilar y, gracias a un citoesqueleto muy desarrollado, alcanzan una forma adecuada para albergar a la CCE y para conectar mediante una delgada prolongación, el proceso falángico, con la placa apical de las CCEs. Según esto, la zona superior del órgano de Corti estaría bañada por la endolinfa de la rampa media, mientras que los somas de las células ciliadas quedarían inmersas en perilinfa. Las diferencias bioquímicas entre ambas linfas cocleares hace que entre los cilios y el soma de las células ciliadas se establezca una diferencia de potencial, denominado potencial endococlear, que será la base de la activación de la célula sensorial (11,12). b) Las células sensoriales Las células sensoriales, en cualquier tipo de receptor sensorial, permiten la recepción de una señal físico-química, tanto del medio interno como del medio ambiente exterior, y la consiguiente transmisión de la información que porta esta señal a la vía nerviosa y, por ende, al sistema nervioso central. Por lo tanto, estos sensores son verdaderos transductores de estas señales del medio en el que vive el individuo ya que cambian la naturaleza física de las mismas a Introducción 22 señal de naturaleza eléctrica transmisible por las neuronas del sistema nervioso (11-13). En el órgano de Corti, las células sensoriales son las células ciliadas y son mecanorreceptores, es decir, detectan señales mecánicas, de movimiento, y las transducen a señal eléctrica, a lenguaje neural. Poseen un penacho de estereocilios en su porción superior, en la denominada placa cuticular, que se disponen de menor a mayor tamaño hacia el exterior de la espiral coclear. Estos estereocilios tienen un complejo citoesqueleto que incluye filamentos de actina y, entre ellos, están unidos mediante puentes fibrilares glicoproteicos que hacen que todo el penacho ciliar se mueva en conjunto para que la activación de la célula ciliada sea efectiva. La disposición de estas células en el órgano de Corti es similar, con pequeñas modificaciones, entre todos los órdenes de mamíferos euterios. En general, para su estudio, se asume un modelo morfológico clásico en el que las células ciliadas quedan divididas en dos tipos, internas y externas, según su posición anatómica respecto al túnel de Corti. En cualquier caso, no solo su posición anatómica las diferencia sino que también morfológica y fisiológicamente son muy diferentes (11,12). Figura 4. Figura 4: Organización de las células ciliadas externas e internas y sus conexiones sinápticas (19). Introducción 23 Las células ciliadas internas Las células ciliadas internas (CCls), unas 3.500 en el ser humano, se disponen en una hilera, a lo largo de toda la espiral coclear, dispuesta en el lado interno del túnel de Corti y sus estereocilios se disponen en 3-4 hileras dispuestos en empalizada . Las CCls tienen un aspecto piriforme, con un núcleo central y presentan contactos sinápticos, unos diez, en su polo basal con otros tantos terminales dendríticos de las fibras aferentes de tipo I del ganglio espiral coclear (11,12). Las células ciliadas externas Las células ciliadas externas (CCEs) están dispuestas en tres hileras situadas en el lado externo del túnel de Corti. Las CCEs tienen forma cilíndrica con el núcleo colocado cerca del polo basal de la célula. Los estereocilios de las CCEs están dispuestos en forma de V o W con el vértice con los estereocilios más altos orientados hacia la estría vascular, hacia el lado externo de la espiral coclear. Estos estereocilios tienen la particularidad de estar anclados en la membrana tectoria coclear en contraste a los de las CCls que están libres. Otra diferencia con las CCls es que las CCEs tienen un sistema de cisternas laminares bajo su membrana plasmática ya que esta se asocia una proteína contráctil, denominada prestina, que le permite tener a la CCE propiedades contráctiles fundamentales en el proceso auditivo en el órgano de Corti. Además bajo la membrana plasmática también hay una red de otras proteínas contráctiles, como la actina y la espectrina, junto con gran cantidad de mitocondrias (5). Las CCEs reciben contactos sinápticos de dos tipos de fibras: terminales dendríticos procedentes de las neuronas de tipo II del ganglio espiral coclear y axones del fascículo eferente medial del complejo olivar superior (11,12). Introducción 24 • Mecánica coclear. a) Procesos pasivos La onda de presión utiliza la membrana basilar coclear como plano de avance desde la base al ápex coclear, los movimientos de la membrana basilar provocarán el desplazamiento del receptor auditivo y, por lo tanto, incidirán directamente en su actividad (5). La mecánica de la membrana basilar, que resume de alguna manera la actividad pasiva del oído interno, dio origen a dos teorías, la de la resonancia de Von Helmholtz y la teoría de la onda viajera de Von Békésy. Von Helmholtz supone la existencia de segmentos funcionalmente independientes en la membrana basilar, de longitud y grosor específicos, que resonarían de manera exclusiva con una frecuencia característica. En cambio Von Békésy sugiere que cada sonido inicia una onda, la onda viajera, que recorre toda la membrana basilar, con un desplazamiento máximo para cada frecuencia en una región determinada. Según Von Békésy la membrana basilar se comporta como un analizador del sonido que realizaría el papel de filtro acústico (6). Ambas teorías coinciden en la existencia de una distribución de frecuencias en la membrana basilar denominada tonotopía coclear o cocleotopía. Figura 5. Figura 5: La cóclea. Distribución de la tonotopía coclear (20). Introducción 25 La membrana basilar varía de longitud y grosor de manera progresiva a lo largo de su recorrido desde la base al ápex de la cóclea, por lo que es más gruesa y corta en la base y, progresivamente más fina y larga hacia el ápex. Este hecho apoya la hipótesis de la tonotopía coclear, cada zona de la membrana basilar tiene una frecuencia de resonancia propia. Las frecuencias agudas provocan el desplazamiento máximo de la membrana basilar en la espira basal, y las graves lo hacen en el ápex. La distribución tonotópica de la cóclea, no sólo se debe a la membrana basilar, sino también a otras estructuras que existen en diferentes regiones de la espira coclear. Dentro de éstas estructuras cabe destacar que la membrana tectoria se elonga y adelgaza cuanto más apical se encuentra, y que las células ciliadas externas en mayor medida que las internas son más pequeñas en la base coclear y se hacen progresivamente más largas en el ápex, como le sucede también a sus esterocilios. La longitud de las células ciliadas externas está íntimamente relacionada con la codificación de frecuencias por el órgano de Corti, también diferencias en la inervación de estas células contribuirían a dicha selectividad frecuencial. La distribución tonotópica de las frecuencias no es exclusiva de la cóclea, tiene su representación a todos los niveles de la vía auditiva hasta la corteza cerebral (17,21). Estos avances nos permiten aclarar que, cuando un sonido alcanza la membrana basilar, debido a su elasticidad se inicia una “onda viajera” en la base coclear que recorre toda la membrana hacia el ápex (6). La amplitud de la onda va aumentando lentamente hasta que en la región denominada “de resonancia” alcanza el máximo desplazamiento de la membrana basilar, que luego disminuye de manera brusca hasta que la onda desaparece. Introducción 26 Cuando se alcanza el máximo desplazamiento o máxima excursión en la membrana basilar se produce un consumo rápido de la energía cinética de la onda y esto lleva al final de la oscilación de la misma (22,23). Existe una región característica de la membrana basilar para cada frecuencia y que responde de forma específica al estímulo, esto hace que la membrana basilar constituya el primer filtro acústico, comportándose como un analizador del sonido. Sólo los sonidos de alta intensidad corresponden a este modelo pasivo, la audición de sonidos de baja o media intensidad sólo puede ser explicada por la existencia de mecanismos activos (22,24). b) Procesos activos Cuando se estimula la cóclea con frecuencias puras a intensidades medias y bajas, el estudio de la actividad eléctrica de las fibras del nervio auditivo indica que sólo un grupo pequeño de fibras nerviosas aferentes del nervio auditivo presentan un potencial de acción, un número muy inferior al que correspondería a la zona correspondiente a la membrana basilar. Otros estudios de electrofisiología de la actividad de las células ciliadas internas demuestran que tienen igual selectividad frecuencial que las fibras nerviosas (6,25). Estos datos sugieren que entre la membrana basilar y las fibras nerviosas (o las CCI) debe existir un “segundo filtro” que ajuste las curvas de desplazamiento de la membrana basilar a las de las sintonía neural (26). Un descubrimiento importante refleja que, mientras que una lesión o alteración de las CCI suponen una pérdida moderada de la selectividad frecuencial, la alteración o lesión de las CCE implicarían la desaparición total de dicha propiedad del receptor auditivo y de hecho trae consigo además un gran incremento del umbral auditivo de la región afectada. Debido a todo esto se postula que las células ciliadas externas son las verdaderas responsables de la alta selectividad frecuencial y por lo tanto responsables del llamado “segundo filtro”. También son consideradas “amplificadores cocleares”, se encargan de Introducción 27 reducir el umbral auditivo, en especial para sonidos de intensidad media o moderada. En la actualidad se justifica la existencia de “otoemisiones cocleares” mediante la actividad de las células ciliadas externas (22). Activación de las células ciliadas del receptor auditivo. Transducción mecanoeléctrica. El estímulo sonoro cuando alcanza el oído interno conlleva el desplazamiento de la membrana basilar, este desplazamiento hace que se produzca la elevación y proyección del receptor auditivo hacia la membrana tectoria. Este fenómeno hace que los esterocilios de las células ciliadas, que se encuentran entre las células y la membrana tectoria, se muevan por la membrana adaptándose a su movimiento (23). Los esterocilios en su superficie apical se encuentran generalmente polarizados, encontrándose unidos entre sí por puentes glicoproteicos. Se organizan en empalizada, tomando una disposición en “V” para las CCI y en “W” para las CCE. Como hemos mencionado anteriormente se desplazan cuando interaccionan con la membrana tectoria al ser proyectados hacia ella por los desplazamiento de la membrana basilar. Esta interacción es relativamente simple con los esterocilios de las CCE ya que los mismos se encuentras anclados en la célula, en cambio los de las CCI no se encuentran ancladas por lo que se pueden desplazar no sólo por los movimientos de la membrana tectoria sino que también por los de la endolinfa (23). La membrana tectoria es un elemento insustituible en la transducción coclear, porque es imprescindible para desplazar los esterocilios isocrónicamente con los movimientos de la membrana basilar, es decir con el sonido. Permite que los desplazamientos de los esterocilios se realicen orientados con respecto a un eje muy preciso dirigido de manera radial desde el modiolo hacia la pared lateral, y además se ha planteado como hipótesis que puede participar como un reservorio iónico (especialmente de K+ y Ca+) gracias a que establece un Introducción 28 equilibrio entre los iones capaces de atravesar la membrana y los que no con la endolinfa que la circunda (6,17,22). La transducción mecanoeléctrica es decir el paso de la energía mecánica del sonido a energía bioeléctrica tanto en las células ciliadas internas como externas, se realiza en los esterocilios. Figura 6. Figura 6: El movimiento de la membrana basilar. La activación e inactivación de las células ciliadas (27). El desplazamiento de los esterocilios se produce cuando son flexionados por la membrana tectoria, permite la apertura de canales iónicos que se encuentran localizados en la región más apical de los mismos y que produce la entrada de cationes en las células ciliadas que se despolarizan (28). Los canales poseen un alto grado de selectividad direccional que se relaciona con los puentes existentes entre las regiones apicales de los esterocilios. La deflexión de los esterocilios más largos hacia la pared lateral se produce con la apertura de los canales iónicos, esto lleva a la despolarización de las células ciliadas. Introducción 29 La apertura de los canales iónicos, poco selectivos para K+, permite la entrada de K+, que se encuentra en alta concentración en la endolinfa. Este tipo de despolarización sólo se produce en las células ciliadas, auditivas y vestibulares, ya que en el resto de las células del organismo éstas se activan sólo por la entrada de Na+. Luego de la entrada de K+ por el polo apical de la célula, se produce una regulación iónica intracelular con apertura de canales de Ca+ voltaje-dependientes y canales de K+ de las membranas basolaterales de las células ciliadas. En cambio la deflexión de los esterocilios hacia el modiolo produce el cierre de los canales iónicos y la hiperpolarización celular (17,22,29,30). Entonces, la transducción mecanoeléctrica culmina con la despolarización celular, pero ésta produce efectos diferentes en las células ciliadas internas y externas. Las células ciliadas externas consideradas en la actualidad como los elementos activos moduladores fundamentales de la actividad mecánica periférica del receptor auditivo, son las primeras que se activan por los movimientos de la membrana basilar. Las CCE poseen un potencial intracelular de reposo de -70 mV, su despolarización genera un potencial que depende del número de células estimuladas por cada sonido concreto, es el potencial microfónico coclear. Este potencial que reproduce el estímulo sonoro a intensidades medias a bajas, es proporcional a la intensidad del estímulo, no obstante a estímulos de alta intensidad se satura. Se altera en condiciones de hipoxia y en las modificaciones de la composición iónica de la endolinfa (29,30,31,32). Existe otro potencial que se genera en las primeras fases de activación del receptor, es el potencial de sumación, que aunque su origen biológico permanece incierto, se sabe que es un potencial muy complejo, de latencia muy baja, que puede deberse a algún tipo de actividad de las células ciliadas, que se presenta en coincidencia temporal con los potenciales microfónicos. Introducción 36 aferencias no auditivas. Sus neuronas responden a estímulos auditivos como también a estímulos somatosensoriales, lo que implica que este núcleo podría tener como función integrar la información auditiva con otras sensoriales (38). Tálamo Auditivo El cuerpo geniculado medial representa la estación talámica de las vías auditivas ascendentes. Situado en el diencéfalo, se distinguen tres porciones: ventral, dorsal y medial. Está involucrado en una gran variedad de funciones además de las auditivas, como por ejemplo el análisis de los cambios plásticos asociados al aprendizaje y la memoria y en el procesamiento emocional de los sonidos (36). Córtex Auditivo La corteza cerebral auditiva está localizada en los lóbulos temporales y es la última estación de la vía auditiva. Se divide en un córtex primario y regiones auditivas asociadas, que reciben información auditiva y no auditiva. En el humano el córtex auditivo primario se corresponde con el área 41 y 42 de Brodman, se localiza en la superficie superior del lóbulo temporal, en concreto en las circunvoluciones transversales de Heschl. Este córtex primario se encuentra rodeado por áreas de asociación, tanto auditivas como inespecíficas. Estas áreas de asociación conectan el área auditiva primaria con otras regiones corticales relacionadas con el lenguaje. 1.2.2.- Vía Auditiva Descendente Al igual que existe una vía auditiva ascendente, existen unas vías auditivas eferentes o descendentes, proyecciones totalmente simétricas a las vías ascendentes que se inician en la corteza cerebral proyectándose sobre los núcleos inferiores e incluso alcanzando el órgano de Corti (38,40). El mensaje se origina en la corteza auditiva pasando por el cuerpo geniculado medial y de aquí al colículo inferior. Las neuronas del colículo inferior se Introducción 37 proyectan de manera bilateral a los núcleos periolivares del complejo olivar superior, en torno al origen del sistema eferente medial y a los núcleos cocleares. Por último las neuronas del complejo olivar superior se proyectan sobre el receptor auditivo. Esta vía auditiva modula la actividad de centros auditivos inferiores y participa según recientes estudios en funciones de regulación de la percepción del sonido y facilitando posibles procesos plásticos y/o de aprendizaje (36). 1.3.- HIPOACUSIA Denominamos habitualmente hipoacusia “al defecto funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado”. El concepto de capacidad auditiva o agudeza auditiva viene referido siempre a una característica cuantitativa: el umbral auditivo: “el estímulo sonoro más débil (de menor intensidad) que es capaz de percibir un determinado oído”. El umbral auditivo puede ser diferente en el oído derecho y en el oído izquierdo y cada persona tiene el suyo (41). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define sordera como “aquella deficiencia auditiva tan severa que no se puede beneficiar mediante la adaptación protésica” (42). “El oído es el órgano de la educación”, escribió hace siglos Aristóteles. De haber sabido más acerca del carácter innato del aprendizaje del habla en el hombre, probablemente se habría expresado así: “el oído es el órgano de la adquisición del lenguaje”. La sordera como deficiencia, tiene como consecuencia inmediata una discapacidad para oír, lo que implica un déficit en el acceso al lenguaje oral. Una hipoacusia puede clasificarse en función de diversos criterios. Introducción 38 Por la localización o nivel lesional de la lesión causal, se pueden considerar (43, 44). • Hipoacusias de transmisión o de conducción si la lesión se sitúa en el oído externo o medio. • Hipoacusias neurosensorial o de percepción, cuando la lesión se sitúa en el oído interno o en el resto de la vía auditiva central. • Hipoacusias mixtas, cuando tienen componentes de los dos tipos anteriores. • Hipoacusias centrales, cuando la lesión se ubica en los centros auditivos del cerebro. Por el grado de pérdida según criterios establecidos por el BIAP (Bureau International d´Audiophonologie) pueden clasificarse en cuatro niveles (45): • Hipoacusias leves o de grado ligero: Existe una pérdida media entre 21 a 40 dB. El paciente presenta problemas de audición sólo en voz baja y en ambientes ruidosos. No existen repercusiones sobre el desarrollo del lenguaje ya que puede percibir la palabra. Sin embargo, algunos elementos fonéticos pueden pasar desapercibidos y llevar a confusiones fonéticas (p por b). • Hipoacusias moderadas o de grado medio: Existe una pérdida entre 41 a 70 dB. Presenta dificultades de audición a la voz normal ya que el umbral vocal está al nivel de la intensidad de la palabra normal. Existen algunos problemas en la adquisición del lenguaje y en la producción de sonidos. Introducción 39 • Hipoacusias severas: Pérdida de 71 a 90 dB en la percepción auditiva. Sólo oye cuando se le grita o mediante un amplificador. No se desarrolla lenguaje sin apoyo logopédico. • Hipoacusias profundas: Pérdida en la percepción auditiva superior a 90 dB. Audición prácticamente nula, incluso con el empleo de audífonos. No se produce desarrollo espontáneo del lenguaje. • Cofosis: pérdida media de 120 dB, no se percibe nada. Por la progresión en su evolución: • Hipoacusias estables: no modifican el umbral de audición con el paso del tiempo. • Hipoacusias progresivas: con le paso del tiempo aumenta el umbral de audición. • Hipoacusias fluctuantes: el umbral de audición fluctúa en el tiempo. Por su extensión en: • Unilaterales. • Bilaterales, éstas van a tener repercusión sobre la adquisición del lenguaje en niños. Por su etiología podemos diferenciar las hipoacusias en (41,43,45,46,47): • Hipoacusias Genéticas o Hereditarias, que representan un 50% del total. Las hipoacusias genéticas o hereditarias muestran todos los patrones de herencia, pueden transmitirse de manera autosómica dominante en un 1020% de los casos, la transmisión autosómica recesiva es la más frecuente presentándose en un 70-80% de los casos, herencia ligada al sexo en un 1- Introducción 40 5%, o herencia por mutaciones en el ADN mitocondrial en un 3%. Pueden ser precoces, cuando se manifiestan desde el nacimiento o tardías, cuando se desarrollan progresivamente a lo largo de la vida. En un 70% se presentan como formas puras, no sindrómicas o aisladas en donde la sordera es el único hecho constatable. Se conocen 96 loci de hipoacusias neurosensoriales no sindrómicas en el genoma molecular, 41 corresponden a hipoacusias dominantes (DFNA), 50 a hipoacusias recesivas (DFNB), 4 a hipoacusias ligadas al cromosoma X (DFN) y un único locus de hipoacusia ligada al cromosoma Y. En relación a estos loci se ha identificado más de 40 genes responsables de hipoacusia no sindrómica y que codifican productos con funciones muy diversas (48). Un 30% se presentan como formas sindrómicas o asociadas, se han descrito más de 400 síndromes que incluyen la hipoacusia como un signo característico o como una manifestación ocasional. • Hipoacusias Adquiridas, que suponen otro 25% de las hipoacusias. Originadas por estímulos patogénicos sobrevenidos, pueden ser prenatales, el patógeno actúa en el período embrionario o fetal, perinatales cuando la lesión se produce en el momento del parto y postnatales cuando el daño se produce luego del nacimiento o a lo largo de la vida. • De origen desconocido, que constituyen el 25% restante. Según la etapa en que se instaura el déficit auditivo, se clasifican las hipoacusias en tres categorías (49-51): • Hipoacusias Prelocutivas: Si la lesión se ha producido antes de la adquisición del lenguaje. Puede producirse entre el nacimiento y los dos años de edad. Estos niños tendrán grandes dificultades para estructurar el lenguaje debido a la ausencia de información auditiva. Del mismo modo, este tipo de sordera dificultará la adquisición de todos los conceptos lingüísticos de aspecto temporal y espacial. Introducción 41 • Hipoacusias Perilocutivas: Es cuando la lesión se produjo durante la fase de aprendizaje del lenguaje, entre los 3 y 5 años de edad. En estos casos el niño aún no ha adquirido la lectura. En ausencia de una educación especializada, su lenguaje va a degradarse de modo muy rápido. Tienen una memoria auditiva, en contraposición a los hipoacúsicos prelocutivos, lo que facilitará la rehabilitación. • Hipoacusias Postlocutivas: La aparición de la hipoacusia es posterior a la adquisición del habla y la lectura. Gracias al sostén de la lectura, en estos casos no habrá regresión del lenguaje. La audiometría tonal liminar, es la exploración funcional básica (psicoacústica) para valorar la función auditiva de una persona. Tiene por objetivo determinar los umbrales audiométricos absolutos (mínimo nivel de intensidad sonora que es capaz de percibir el oído para cada tono) de un paciente durante estimulaciones con sonidos a diferentes frecuencias (tonos puros). En la audiometría se investigan habitualmente los siguientes tonos: 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz. Debe incluir la audiometría por vía aérea (conjunto de tonos graves-medianos y agudos que el paciente logra escuchar en su intensidad más baja con un auricular colocado en el oído) y por vía ósea (conjunto de tonos graves-medianos y agudos que el paciente logra escuchar en su intensidad más baja con un dispositivo colocado sobre la mastoides) (52). La representación audiométrica más utilizada consta de un eje de ordenadas dividido en intervalos de 10 dB y un eje de abscisas donde se sitúan las frecuencias. Los resultados obtenidos se anotan en una curva que consta de dos trazados para cada oído. Uno determina la vía auditiva ósea y valora exclusivamente la función coclear y de las vías nerviosas; y el otro, valora la vía aérea, es decir, la función de todos los elementos anatómicos involucrados en la audición. En cada audiometría el trazado superior siempre corresponde a la vía ósea y el inferior a la vía aérea. El umbral auditivo por vía aérea se realiza normalmente antes que la exploración ósea para familiarizar al paciente con este método de estudio. Introducción 42 1.4.- EL IMPLANTE COCLEAR. El implante coclear es el aparato más exitoso de todas las prótesis neurales desarrolladas hasta la fecha. En términos de restauración de la función es el más eficaz. Se define el implante coclear como un aparato que transforma los sonidos y ruidos del medio ambiente en energía eléctrica capaz de actuar sobre las aferencias del nervio colear, desencadenando una sensación auditiva en el individuo. Los implantes cocleares han supuesto una revolución en el tratamiento de las hipoacusia severas y profundas Figura 8. Alexander Volta(1745-1827) inventa la primera pila eléctrica, llamada pila de Volta, y prueba a estimular con ella sus propios oídos. En el canal auditivo externo colocó dos electrodos con punta redondeada e hizo pasar entre ellos una corriente, teniendo como consecuencia sensaciones auditivas(53). Este hecho abre paso a la investigación de este fenómeno. Graeme Clark, original de Melbourne, estudió detenidamente la fisiología de la audición antes de utilizar la estimulación eléctrica del nervio auditivo para tratar de corregir casos de sordera neurosensorial. A principios del año 1969 ya tenía prácticamente finalizado un trabajo experimental sobre el funcionamiento normal del centro cerebral. Estaba firmemente convenido de las posibilidades de los sistemas de electrodos múltiples y en los años 1978 y 1979 implantó a sus primeros tres pacientes con sordera profunda. El sistema de electrodos estaba compuesto por veinte tiras individuales de papel platino envueltas alrededor de un cilindro de silicona con los conductores de los anillos que se Figura 8: Implante Coclear Nucleus 24. (54) Introducción 43 encuentran en el interior del cilindro. De los veinte anillos diez eran electrodos activos conectados a un receptor/estimulador subcutáneo(55). G. Clark y su equipo estudiaron las estrategias de codificación del habla y la codificación en general. Realizaron estudios histopatológicos sobre los efectos del traumatismo postimplantación, la estimulación eléctrica crónica, la infección secundaria del laberinto y la electrólisis de los electrodos. Por otra parte, llevaron a cabo ensayos clínicos a nivel mundial. La empresa australiana Nucleus (en la actualidad conocida como Cochlear) empezó a colaborar estrechamente con el Grupo de Melbourne y en 1982 salió al mercado el primer dispositivo auditivo de Nucleus. Graeme Clark define así el implante coclear (IC): "Un Implante Coclear es un dispositivo que restaura parcialmente la audición en personas con pérdida auditiva severa a profunda estimulando eléctricamente las fibras nerviosas residuales de la cóclea. El IC provoca sensaciones auditivas a partir del estímulo eléctrico de terminaciones neurales del ganglio espiral, inicio de la vía aferente. En entornos acústicos favorables, esta estimulación aporta información suficiente como para discriminar, identificar y reconocer sonidos verbales y no verbales que facilitan la comunicación auditivo-oral y la orientación en el entorno sonoro. 1.4.1.- Componentes de los sistemas de un implante coclear. El sistema consta de dos subsistemas, la parte externa y la parte interna, esta última implantada mediante una intervención quirúrgica. Estos componentes deben trabajar en conjunto como un sistema de apoyo para un excelente rendimiento, y un fallo en un componente puede limitar el rendimiento de manera significativa. La parte externa del equipo consta de un micrófono, el procesador de señal, y la bobina (antena). Dependiendo del modelo de procesador puede incorporarse al cuerpo del mismo el controlador o porta baterías. Introducción 44 La parte interna está formada por un receptor de radio frecuencia-generador de estímulos, un electrodo de referencia (que no está presente en todos los modelos de implante, sólo en los que utilizan estimulación monopolar) y una guía de electrodos que contiene los distintos electrodos y que permite que éstos sean alojados en la cóclea. La señal de audio, es adquirida por el micrófono es amplificada y analizada por el procesador y enviada a la antena o bobina. El conjunto de operaciones realizadas por el procesador depende de la estrategia de codificación, y varía bastante de unos modelos a otros, si bien todos los procesadores actuales tienen en común la separación de la señal de audio en distintas bandas de frecuencia, con el objeto de asociar cada banda espectral aun electrodo y por tanto a una región de la cóclea. El procesador, por tanto, calcula con qué intensidad de corriente deberá ser estimulado cada uno de los electrodos en cada instante de tiempo. Esta información es codificada y transmitida junto con la energía eléctrica necesaria para la estimulación eléctrica mediante una transmisión de radio frecuencia, a través de la piel del paciente, hacia la parte interna implantada y de aquí a las fibras nerviosas en la cóclea. Tenemos, por tanto, dos tipos de estimulación en los electrodos intracocleares. La estimulación monopolar utiliza un electrodo de referencia común situado fuera de la cóclea, y por cada canal, un electrodo activo dentro de la cóclea. La configuración bipolar utiliza por cada canal una pareja de electrodos intracocleares situados muy próximos entre sí. La pequeña distancia entre electrodos en la configuración bipolar hace que el campo eléctrico quede confinado en una región muy pequeña, lo que permite realizar una estimulación selectiva de una región reducida de la cóclea. Sin embargo esto hace que el número de fibras estimuladas por la pareja de electrodos sea reducido, de modo que para obtener una sensación de estimulación aceptable, se requieren niveles de corriente muy altos en comparación con la estimulación monopolar. Introducción 45 La estimulación monopolar tiene el inconveniente de requerir un electrodo adicional de referencia. Debido a que durante la estimulación se produce un flujo de corriente entre los electrodos activos y el de referencia. La estimulación monopolar hace que los campos de corriente se distribuyan en una región amplia de la cóclea, permitiendo la estimulación de un gran número de fibras nerviosas y una producción más eficaz de potenciales de acción en el nervio auditivo con menor consumo de corriente. Los estímulos eléctricos producidos en la cóclea dan lugar a la generación de potenciales de acción en el nervio auditivo, que son transmitidos al cerebro y percibidos e interpretados como sensaciones auditivas o sonidos. Existe un “componente” biológico (n. Auditivo, tronco cerebral y corteza cerebral), que varía en sus aspectos funcionales, integridad y capacidades dependiendo de los pacientes y es tan importante como las otras partes en la determinación de los resultados de los implantes. 1.4.2.- Número de electrodos y guía. Existe cierta controversia en cuanto al número de electrodos que deben tener los sistemas empleados. Los modelos de implante fabricados hoy día tienen un número bajo de electrodos (entre 8 y 24), muy reducido en comparación con las cerca de 5000 células ciliadas internas y alrededor de 40000 terminaciones nerviosas que hay en la cóclea. Hay varias razones por las que no tiene sentido aumentar excesivamente el número de electrodos. La principal es que, puesto que los campos eléctricos no están confinados, la corriente eléctrica que inyecta cada electrodo se difunde en una zona amplia de la cóclea, lo que limita la resolución espectral de la cóclea. Por tanto, el hecho de utilizar un número elevado de electrodos no supone mejorar la resolución espectral tonotópica. Introducción 52 • Deficiencia: anomalía o pérdida de una parte del cuerpo o de una función fisiológica, mental, sensorial y orgánica. • Discapacidad: restricción o incapacidad para realizar actividades consideradas como normales para el ser humano (ver, comer, beber, andar, hablar, etc.), generalmente, derivadas de alguna deficiencia. • Minusvalía: limitación o imposibilidad de realizar con plenitud los roles sociales acordes a la edad y el sexo en una determinada cultura. Por ejemplo, desarrollar una vida independiente, rendimiento laboral, rendimiento social, rendimiento familiar, etc. son consecuencias de las deficiencias y/o discapacidades. Recientemente, la OMS ha publicado una clasificación basada en su antecesora, en la que no se utilizan términos negativos como deficiencia, discapacidad y minusvalía, sino que se utilizan términos neutrales como función, actividad y participación. Pero, en esencia, es lo mismo, estableciéndose una graduación positiva o negativa de los diferentes estadios jerárquicos de una enfermedad: en el órgano (función), en el individuo (actividad) y en la sociedad (participación).Sin embargo, estos nuevos términos parecen menos aplicables a una discapacidad auditiva (74, 75). Cuando Schow y Gatehouse (1990) examinaron la manera en que los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía se utilizan en la literatura audiológica encontraron que existen marcadas diferencias en las definiciones de la discapacidad auditiva y la minusvalía auditiva entre los autores europeos (que aceptan las definiciones de la OMS) y los autores estadounidenses (que utilizan el contexto de una compensación económica por la pérdida de audición como su origen para las definiciones). “Discapacidad” en términos europeos es el equivalente de “minusvalía” para los autores americanos (76). En cuanto a la pérdida de la audición, “deterioro” es la disfunción medida en la clínica, “discapacidad” describe las dificultades auditivas experimentadas por el individuo y “minusvalía” se refiere a los efectos no auditivos de éstos en la vida de los pacientes, Stephens,(1991). Diferentes énfasis se coloca en cada Introducción 53 concepto según el ajuste como define Hickson , (1997 ). Sin embargo , no hay progresión lineal simple a lo largo de la secuencia ya que una discapacidad auditiva puede ser compensada con un audífono, pero esto a su vez puede introducir un nuevo hándicap, como la vergüenza de usar un audífono, que a su vez podría conducir a la reducción de la interacción social (77, 78). 1.5.3.- Lista de discapacidad auditiva de la OMS, 1980 (73): • Discapacidad relacionada con la localización en el tiempo y en el espacio. • Identificación de la discapacidad. • La discapacidad en la comprensión del habla. • Discapacidad en escuchar el discurso. • Otra discapacidad de escuchar. • Discapacidad en relación con la tolerancia de ruido 1.5.4.- Calidad de vida relacionada con la salud. En 1993, la OMS definió la calidad de vida en relación con la salud como: “la percepción que el individuo tiene del grado de disfrute de su vida, teniendo en cuenta sus voluntades, sus expectativas, acorde al sistema de valores de su contexto sociocultural”. Este concepto tan amplio recoge la influencia que las relaciones sociales, la salud física, el estado psicológico-afectivo y el nivel de independencia puedan ejercer en la autovaloración de la calidad de vida de una persona (79). La evaluación de calidad de vida relacionada con la salud en un paciente representa el impacto que la salud, la enfermedad y los tratamientos tienen sobre la percepción del paciente de su bienestar. Para Naughton, es la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo. La esencia de este concepto está en reconocer que la percepción de Introducción 54 las personas sobre su estado de bienestar físico, psíquico, social y espiritual depende, en gran parte, de sus propios valores y creencias, su contexto cultural e historia personal (80). En la literatura médica, el concepto de calidad de vida a menudo se utiliza como sinónimo del término" calidad de vida relacionada con la salud'. CVRS se entiende generalmente como un constructo multidimensional fundamental en la percepción de un individuo de los efectos de una condición de salud y a los tratamientos relacionados en su salud, el bienestar o el funcionamiento en relación con los aspectos físicos, psicológicos y sociales de la vida. CVRS proporciona un mecanismo para evaluar el impacto de una condición relacionada con la salud, tales como la pérdida auditiva o el implante coclear en los niños y la vida diaria de los adultos (81-84). Durante la última década, la calidad de vida relacionada con la salud se ha ido transformando en una importante medida de impacto de los cuidados médicos. La opinión cada vez más extendida y aceptada entre los médicos de que las variables médicas tradicionales de resultado parecen insuficientes para mostrar una visión apropiada del impacto de la atención e intervención sanitarias ha propiciado el interés por el concepto y la medida de la CV en el área de la salud. En este contexto, la incorporación de la evaluación de la CVRS como una medida necesaria ha sido una de las mayores innovaciones en las evaluaciones. Lo nuevo que aporta a las ciencias de la salud el concepto de CVRS es, esencialmente, la incorporación de la percepción del paciente como una necesidad en la evaluación de resultados en salud, debiendo, para ello, desarrollar los instrumentos necesarios para que esa medida sea válida y fiable y aporte evidencia empírica con base científica al proceso de toma de decisiones en la salud. Se debería, además, analizar el proceso de atención a la salud tanto en lo que respecta a la evaluación de la excelencia técnica (decisiones terapéuticas, utilización de tecnologías de diagnóstico y tratamiento con fundamento sólido) como en lo concerniente a la evaluación de la excelencia interpersonal, basada en un manejo científico, ético y humano de la Introducción 55 relación médico-paciente. Uno de los aspectos en que existe consenso es que las medidas de CVRS deben reflejar la percepción de las personas no profesionales en la materia, incluidos los pacientes (85,86). La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud incluye evaluación del nivel de satisfacción del paciente con el tratamiento, los resultados y la salud y perspectivas de futuro. A diferencia de la calidad de vida genérica se extrae el hecho de que no incluye información sobre los ingresos y las percepciones del medio ambiente. 1.5.5.- Características de los cuestionarios de salud El término medición en ciencias médicas, a menudo implica la idea de una operación precisa, basada en procedimientos bien establecidos y expresada en términos de medida estandarizada. Este escenario contrasta fuertemente con los intentos de las ciencias sociales para desarrollar medidas de salud donde no solo el fenómeno bajo estudio está definido de diferentes modos, sino que varían las opciones de cómo deberían representarse y, por supuesto, cuantificarse. La consecuencia ha sido un largo e intenso esfuerzo, en las últimas décadas, para desarrollar estas medidas en su construcción y metodología. Cuando los investigadores presentan los resultados de un nuevo instrumento de medida a la comunidad científica, ofrecen los datos basándose en dos cuestiones previas fundamentales: si la medida obtiene consistentemente, más o menos, los mismos resultados cuando se administra en diferentes ocasiones a los mismos sujetos (permaneciendo estables); y si se está midiendo lo que se supone que se debería medir. Estas dos características fiabilidad y validez, respectivamente son exigencias necesarias en todos los instrumentos de medida de CVRS. La importancia de otras características psicométricas dependerá del contexto; así la sensibilidad y la especificidad serán muy importantes en los estudios de detección y cribado, mientras que la sensibilidad al cambio será muy importante en los ensayos clínicos (87). Introducción 56 Otras características que cabe tener en cuenta son que deben: • Estar orientados a medir el estado, capacidad de funcionamiento y bienestar de la persona desde su propia perspectiva. • Ser sencillos, viables o factibles y aceptados. • Ser útiles, sensibles y estar adaptados correctamente a la cultura en la que se aplican. • Presentar una aplicación y formulación éticas. Los aspectos fundamentales que deben reunir los instrumentos de medida de CVRS son los siguientes:(88) 1. Orientado a la persona: el instrumento ideal debe describir el estado funcional. El perfil debe incluir las actividades de la vida diaria o una evaluación comprensiva biopsicosocial. 2. Fiable y válido: la fiabilidad test-retest debe ser alta. El instrumento debe presentar gran validez aparente y validez de criterio; debe ser completamente probado en pacientes no institucionalizados y ser clínicamente relevante. 3. Útil: la simplicidad es un requisito básico. El instrumento debe contener menos de 10 ítems. Debe ser apropiado para todos los encuentros en atención primaria, independientemente de la edad o el sexo, para todas las condiciones y para todos los estudios y gravedad de los problemas. Debe cubrir todas las condiciones importantes y ser clínicamente relevante. Ha de ser muy poco técnico, susceptible de ser transportado de un sitio a otro, y barato. Debe ser aceptable en la práctica clínica diaria y fácilmente interpretable en sus puntuaciones. 4. Sensible a los cambios. 5. Aceptado internacionalmente: este requisito es, quizás, el más difícil de conseguir. Implica que un instrumento debe ser adaptado transculturalmente allí donde sea solicitado. Introducción 57 1.5.6.- Características psicométricas de los cuestionarios de CVRS. Las medidas de la salud por sí mismas no tienen implicaciones en la actividad médica; sin embargo, como proceso en sí, permite que se obtengan ciertos objetivos que previamente eran inalcanzables. Esto se deriva de dos importantes aspectos que caracterizan al proceso: primero, permiten medir el impacto de una determinada enfermedad en la comunidad, y segundo, y más importante, proporcionan el medio por el cual puede medirse el impacto de las intervenciones terapéuticas, médicas o sociales sobre la salud anterior de los individuos, evaluando así la efectividad de las intervenciones. Las propiedades psicométricas que debe cumplir un cuestionario de CVRS son: 1. Fiabilidad. El término fiabilidad es sinónimo de reproducibilidad, precisión, estabilidad o consistencia, y se refiere al grado en que pueden reproducirse los resultados obtenidos por un procedimiento de medición, en las mismas condiciones. Indica el nivel en que una medida está libre de error aleatorio o, dicho de otro modo, la fiabilidad es una medida de la capacidad del cuestionario para distinguir hasta qué punto una variable fluctúa como resultados de un error en la medición o de un cambio real. 2. Validez. La validez expresa el grado en que una medición mide aquello para lo que está destinada. Un determinado instrumento de medida del estado de salud será válido según la capacidad que posea de medir realmente el estado de salud del individuo. Es un concepto ligado al de error sistemático. Cuanto menos válida sea una medida, más probabilidades hay de cometer un error sistemático o sesgo. Los tipos de validez referidos en la literatura son numerosos: aparente, de contenido, de constructo, discriminante, convergente, predictiva, concurrente, etc. Este conjunto de términos es confuso en muchas ocasiones y sus definiciones no son siempre consistentes. Los tres tipos básicos de validez Introducción 58 son: de contenido, de criterio y de constructo. El proceso de validación engloba un conjunto de información desde múltiples fuentes; es un proceso continuo de recopilación de evidencias empíricas. Cada pieza de la evidencia para la validez de una medida proporciona un respaldo añadido para la validación global del instrumento. Validar una escala es un proceso mediante el cual determinamos el nivel de confianza que podemos asignar a las inferencias que hacemos en la población, basadas en la puntuación que han obtenido en la nueva escala. Además, hay que tener en cuenta que una herramienta de medida puede utilizarse con diferentes fines y puede ser necesaria una validación para cada propuesta (89,90). 3. Viabilidad . Los mejores instrumentos de CVRS serán inservibles si su aplicación resulta difícil, compleja y costosa. El desarrollo de instrumentos que no supongan una carga importante para el paciente, para la rutina clínica y para los profesionales sanitarios es una necesidad si se quiere que la CVRS sea una medida de resultado de utilidad clínica. Características tales como el tiempo empleado en la cumplimentación del cuestionario, la sencillez y amenidad del formato y el interés, brevedad y claridad de preguntas, así como la facilidad de corrección, la interpretación y presentación de los resultados para el médico son algunos aspectos relacionados con la viabilidad de su aplicación en la asistencia clínica. Evidentemente, para propuestas de investigación, la recogida de una gran cantidad de información no es un problema, porque los datos se codifican, puntúan y analizan, normalmente, en un ordenador. Se necesita una gran cantidad de tiempo para sintetizar los resultados y analizar su significado. Sin embargo, en la práctica clínica, conlleva una dificultad. Se necesita un método que recoja la información del paciente y permita una rápida y sencilla interpretación. Los pacientes, normalmente, se encuentran encantados de responder a estas preguntas. Estos cuestionarios les hacen sentirse únicos, útiles y agradecidos por el interés que se deposita en ellos (91). Introducción 59 4. Sensibilidad a los cambios . Una medida puede ser válida y fiable, sin embargo, es posible que no detecte cambios clínicos significativos en el tiempo. La sensibilidad a los cambios es la capacidad del instrumento de detectar variaciones en la salud de los pacientes cuando mejora o empeora su CVRS. Es proporcional al cambio en la puntuación que constituye una diferencia clínicamente importante e inversamente proporcional a la variabilidad en la puntuación en pacientes estables. La estabilidad temporal de las puntuaciones no se contrapone a la capacidad del instrumento para detectar modificaciones en la variable salud o calidad de vida que se está evaluando, es decir, a la capacidad del instrumento de medición de detectar cambios reales positivos o negativos en la salud. Los cambios en la CVRS pueden ser comparados con alteraciones en el estado clínico, actuaciones de conocida eficacia sobre eventos médicos, o notificaciones de mejoría o deterioro por parte de pacientes o profesionales de la salud. 1.5.7.- Instrumentos de evaluación de la CVRS. Son cuestionarios que contienen las instrucciones para su cumplimentación y cuyo objetivo es la medición de las dimensiones de la calidad de vida (función física, función psicológica, función social, función cognitiva, bienestar general, nivel económico) a través de un número determinado de ítems descriptivos que ordenan los diferentes niveles de cada dimensión. Además ofrecen una medición de una variable de resultados subjetivos y se puede obtener un valor cuantitativo que represente el estado de salud. Hoy en día no existe ninguna medida de la CVRS que haya sido aceptada como patrón oro. Es recomendable incluir una escala razonablemente fiable, válida y sensible al cambio de cualquiera de los instrumentos de medida de la CVRS, que pueden clasificarse en dos grandes grupos: genéricos y específicos. Introducción 60 El uso de medidas genéricas de calidad de vida relacionada con la salud evalúa una amplia gama de dimensiones y han sido diseñadas para ser aplicadas a todo tipo de pacientes con diferentes enfermedades y en el ámbito poblacional, a fin de comparar y evaluar las diversas variaciones del estado de salud. La importancia de esta medición permite destacar el estado funcional del paciente que refleje su salud física, mental y social. Los instrumentos genéricos, se utilizan en diferentes tipos de pacientes o poblaciones, con independencia del problema que afecte al paciente, y permiten un nivel de comparación más global y abstracto sobre el daño que producen las distintas enfermedades. La principal limitación es que, al ser instrumentos generales, puede no adecuarse a los aspectos de la CVRS más importantes de la enfermedad concreta que se estudia y, por tanto, resulta un instrumento poco sensible a los cambios antes y después del tratamiento. Se pueden dividir en 3 subgrupos: a) Medidas de pregunta única. Consisten en preguntar al paciente acerca de su salud, siendo la pregunta más utilizada del tipo: ¿cómo diría que se encuentra hoy de salud? . El paciente responde en una escala ordinal que va de muy bien a muy mal. b) Perfiles de Salud. Es el genérico más común. La principal ventaja es que tratan de obtener un perfil general sobre la opinión percibida acerca de la calidad de vida de los diferentes individuos o grupos poblacionales mediante la valoración indirecta de cuestionarios personales. Los perfiles de salud más utilizados y adaptados para su uso en España son: el Perfil de Salud de Nottingham (NHP), el Cuestionario de Salud SF-36, el Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad (SIP), el Cuestionario de Evaluación Funcional Multidimensional (QARS). c) Medidas de utilidad o Preferencia. Se basa en las preferencias que los individuos asignan a los diferentes estados de salud del instrumento. La ventaja es que son las únicas medidas que se aproximan a suministrar un valor que refleja la CVRS y, a su vez, es el apropiado para incluirlo en los análisis Introducción 61 económicos (tipo coste-utilidad). Las medidas de utilidad más utilizadas son el Euroqol 5-D, la Quality of Well Being Scale y la matriz de Rosser y Kind. Los instrumentos específicos o funcionales se han desarrollado para utilizar en pacientes con una enfermedad concreta ( hipoacusia, asma) y por tanto, pueden detectar mejor como un problema de salud en particular afecta a la calidad de vida de este tipo de pacientes y son sensibles a variaciones de CVRS. La principal ventaja es que presentan una alta sensibilidad a los cambios ante un problema de salud, especialmente indicados en los estudios que pretenden medir el cambio en la calidad de vida tras una intervención. La principal limitación es que no permiten realizar comparaciones entre las diferentes patologías. Son múltiples los ejemplos, principalmente en relación con enfermedades crónicas prevalentes, algunos adaptados para su uso en España: cuestionario de cambio del Glasgow Benefit Inventory (GBI) (Inventario del Beneficio de Glasgow), GHSI (Inventario del estado de salud de Glasgow), GHABP (Valoración del Beneficio de la Prótesis Auditiva según el Protocolo de Glasgow), APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit), cuestionarios específicos relacionados con la audición Calidad del Paciente de la Forma de Vida (PQLF), el índice relativo de Cuestionario Form (IRQF), el Inventario de rendimiento para Profundo Hoja de respuestas Pérdida Auditiva (PIPHL), el Nijmegen Implante Coclear Questionnaire ( NCIQ). El gran problema es la dificultad que tiene el afectado de transmitir fehacientemente los hechos que le afectan, bien porque habituados a ello puede disminuirlo, bien porque alarmado puede amplificarlo. Según Allardt, parece existir una tendencia a responder de forma satisfactoria a nivel general y otra a responder de forma insatisfactoria a nivel concreto o específico. No obstante, en determinadas situaciones (nuestro caso), el objetivo y la naturaleza de la investigación puede consistir en conocer precisamente los subjetivos de satisfacción que se tiene, sin que ello prejuzgue los datos reales (92). III.- MATERIAL Y MÉTODO Material y Método 71 3.1.- Población y muestra. La población de estudio está integrada por pacientes mayores de 60 años, usuarios de Implante Coclear, todos ellos implantados en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria (CHUIMI) que llevan, al menos, doce meses de uso del procesador del habla. Se realizó un estudio descriptivo observacional, analítico, con los resultados obtenidos. 3.2.- Criterios de inclusión. Los criterios de inclusión de los pacientes son: • Adultos mayores de 60 años. • Hipoacusia neurosensorial bilateral postlingual de severa a profunda. • Ausencia de patología retrococlear sin trastornos a nivel del procesamiento auditivo central. • Uso del procesador del habla superior a doce meses. • Consentimiento de participación en el estudio. 3.3.- Recogida de datos y variables analizadas. En la sesión del Comité Ético de Investigación Clínica del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil (CHUIMI) del 26 de Febrero de 2015, se aprueba la realización del protocolo considerando que cumple con los requisitos necesarios de idoneidad en relación a los objetivos del Estudio (Anexo I). Material y Método 72 La información recogida de los pacientes es de tres tipos: 1. Caracteristicas Clínicas y Sociodemográficas (sexo, edad, fecha de implantación, modalidad de implantación unilateral o bilateral), médicas (etiología de la hipoacusia, años de evolución de la hipoacusia) y del uso de dispositivos (años de uso del procesador) obtenidas de la historia clínica del paciente ( Anexo II). 2. El Cuestionario Glasgow Benefit Inventory (GBI), desarrollado y validado por Robinson et al in 1996 (110). ( Anexo III). 3. El Cuestionario Específico para Prótesis Auditivas (CEPA), Questionnaire(SQ), desarrolado por Faber et al en 2000. Traducido al español (111). (Anexo IV). La recogida de datos mediante cuestionarios se realizó durante los meses de marzo, abril y mayo del año 2015 en las consultas externas de la Unidad de Hipoacusia del CHUIMI. Los cuestionarios se le realizan al paciente previo a la consulta de control en la Unidad de Hipoacusia. Características clínicas y sociodemográficas. Se creó una base de datos, con los campos de las variables a analizar, para lo cual previamente se revisaron las Historias Clínicas de la Unidad de Hipoacusia del CHUIMI para seleccionar a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y obtener de estas Historias Clínicas los datos de referencia de las cuatro variables a estudiar: edad, sexo, modalidad de implantación uni o bilateral, años de uso del procesador. Se dispone de la fecha de implantación coclear para cada paciente, a partir de la cual se calcula el tiempo que lleva implantado. Material y Método 73 • Cuestionario Glasgow Benefit Inventory (GBI) El éxito total de cualquier intervención médica o quirúrgica no se puede obtener solamente del resultado del éxito técnico, también deben considerarse los cambios en la calidad de vida del paciente, resultantes de la intervención médica. Por esta razón se ha producido un cuestionario para evaluar el estado de salud, el Glasgow Benefit Inventory (GBI) (Inventario del Beneficio de Glasgow), este cuestionario mide los cambios en el estado de salud producidos por la intervención quirúrgica. Las preguntas son independientes y pueden aplicarse a una intervención específica y el objeto de las preguntas se mantiene constante. Cada pregunta está dirigida a un aspecto de la salud, relacionado con la calidad de vida que no es dependiente al interés de la enfermedad o el contexto de la intervención. Sin embargo, para mejorar la sensibilidad, el texto se altera en cada pregunta para lograr así concentrarse en la intervención. Las preguntas son de esta manera de una naturaleza genérica pero referente a eventos temporales (intervención) en el GBI. El GBI incrementa la sensibilidad a un cambio en el estado de salud producido por un evento específico (por ejemplo una operación). El GBI es un cuestionario de pos-intervención que evalúa los efectos de la intervención en el estado de salud del paciente, incrementa la sensibilidad a un cambio en el estado de salud producido por un evento específico (por ejemplo una cirugía). Es un cuestionario diseñado y validado por Robinson y cols. en 1996 para cuantificar el beneficio que obtienen los pacientes de diferentes intervenciones otorrinolaringológicas. Este test se cumplimenta tras la cirugía, y consta de 18 preguntas que valoran los cambios que ha generado la cirugía en la calidad de vida. Las respuestas a estas preguntas se basan en una escala del 1 al 5, que abarcan desde un gran cambio a mejor hasta un gran cambio a peor, por lo que Material y Método 74 el paciente puede valorar directamente su mejoría tras la intervención. Las preguntas a su vez se pueden agrupar en tres grupos: valoración general del estado de salud, valoración social y valoración sobre la salud o el estado físico en general. De acuerdo a esto, con las respuestas a cada pregunta se obtienen los siguientes índices: • Puntuación La respuesta a cada pregunta está basada en 5 puntos en la escala Likert, con una variación que va desde una gran deterioración en el estado de la salud a un gran mejoramiento en el estado de la salud de un individuo. ( ejemplo abajo mencionado) 1. ¿ Ha afectado las cosas que Vd. hace el resultado de la operación / intervención*? Mucho Un poco o Sin Un poco o Mucho peor algo peor cambio algo mejor mejor 1 2 3 4 5 Para ayudar a controlar la inclinación de las respuestas la mitad de la preguntas tienen una variación desde un mejoramiento en el lado izquierdo a un gran deterioro en el lado derecho, mientras que la otra mitad varia en sentido contrario. El cuestionario GBI es marcado con una puntuación total y también en 3 subescalas:- Una subescala general (12 preguntas), una subescala de apoyo social (3 preguntas), y una subescala de salud física (3 preguntas). En resultado del test GBI y cada uno de sus índices se expresa como valor numérico dentro de una escala de entre -100 y 100. De esta manera un valor negativo representa un empeoramiento con respecto a la situación previa a la implantación coclear y un resultado positivo indicaría mejoría: -100 sería el peor valor posible, 100 el que representa la mayor mejoría y 0 indicaría que no ha habido cambios con respecto a la situación basal. Material y Método 75 Puntuación Total Sumar todas las respuestas (Pr. 1-18) Dividir entre 18 (para obtener un promedio de la puntuación de las respuestas) Restar 3 del promedio de la puntuación de las respuestas Multiplicar por 50. Puntuación General de la Subscala Sumar 12 de las respuestas (Pr. 1,2,3,4,5,6,9,10,14,16,17 y 18) Dividir entre 12 (para obtener un promedio de la puntuación de las respuestas) Restar 3 del promedio de la puntuación de las respuestas Multiplicar por 50. Puntuación de la Subescala de Apoyo Social Sumar 3 de las respuestas (Pr. 7,11,15) Dividir entre 3 (para obtener un promedio de la puntuación de las respuestas) Restar 3 del promedio de la puntuación de las respuestas Multiplicar por 50. Puntuación de la Subescala de Salud Física Sumar 3 de las respuestas (Pr. 8,12,13) Dividir entre 3 (para obtener un promedio de la puntuación de las respuestas) Restar 3 del promedio de la puntuación de las respuestas Multiplicar por 50. Material y Método 76 • Cuestionario Específico para Prótesis Auditivas(CEPA). Desarrollado por Faber y cols. En 2000, el Cuestionario específico para prótesis auditivas está compuesto por 9 enunciados referidos a la impresión subjetiva del paciente en cuanto a cuestiones concretas como son su discriminación verbal, sus relaciones sociales, la comodidad para el uso del teléfono, la autoconfianza y la vida social. El paciente evalúa cada enunciado de 0 a 4, siendo 0 el peor resultado y 4 el mejor. El test se realiza teniendo en cuenta la situación previa a la colocación del implante coclear y la situación posterior. El resultado del test en conjunto aporta un valor numérico obtenido con la media de las nueve puntuaciones individuales. 3.4.- Analisis Estadistico de los Datos. El análisis estadístico de los datos se ha realizado: • Análisis descriptivo y exploratorio. • Análisis de igualdad de distribuciones usando el análisis de la varianza (ANOVA) o el contraste de Kruskal-Wallis, en función de las propiedades de los datos. • Análisis de coherencia estadística de los ítems de los indicadores generales (alfa de Cronbach). • Análisis de correlación entre los distintos indicadores de nivel de dificultad de comunicación de las subescalas y de calidad de vida. Para el procesamiento estadístico de los datos se ha utilizado el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) en su versión 21.0 para Windows 7 Profesional, disponible en ordenador intel core con núcleo de procesador i5-3470 CPU 3.20 GHz., 8.00 GB de memoria RAM y sistema operativo de 64 bits Material y Método 77 3.5.- Confidencialidad: Se garantiza la protección de los datos de carácter personal, la autonomía y derecho a la información e intimidad del paciente, según le Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre y la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. Cada paciente tiene un código para la introducción en la base de datos y se utiliza el número de la historia clínica para la identificación del paciente de las citas hospitalarias. Los datos identificativos son tratados confidencialmente, con la práctica habitual del centro hospitalario, por el servicio de admisión y por el investigador principal para la entrevista. 3.6.- Consentimiento informado: Los participantes firman un consentimiento informado que incluye la siguiente información: Título y finalidad del estudio, nombre del investigador principal, beneficios/riesgos del estudio, derecho a estar informado de cualquier dato de interés y de revocar la participación en el estudio en cualquier momento, fecha y firma del participante y del investigador principal (Anexo V). Resultados 84 En la Tabla 3 observamos que con respecto al uso del teléfono, tanto los pacientes implantados unilateralmente como bilateralmente, son capaces de oír la señal de tono del teléfono donde 26 ( 86.6%) pacientes con IC unilateral y 17 (85.00%) pacientes con IC bilateral, puntuaron con el mejor resultado. El mismo comportamiento se presenta en la capacidad de usar el teléfono, 15 (75%) en los pacientes con IC bilateral, obteniéndose porcentajes menores 12 (40%) de los implantados unilateralmente. Similares resultados se obtuvieron respecto al reconocimiento de la voz cuando hablan por teléfono, el 60% puntuaron con el mejor resultado. La confianza en si mismo mejora tanto en los pacientes con IC unilateral como bilateral, aunque en los implantados bilateralmente se observó mejor porcentaje (75%), frente al 63,3% de los pacientes con implante unilateral. 14 de los pacientes implantados (28%), tanto unilateral como bilateralmente, dan respuesta intermedia respecto a que la sordera empeora su vida . Tabla 3. Estadística Descriptiva sobre el uso del teléfono, autoconfianza y vida familiar. Resp. Bilateral Unilateral Total n=20 % n=30 % n=50 % Oye la señal de tono en el teléfono 0 1 5.0 1 3.3 2 4.0 1 2 10.0 0 .0 2 4.0 2 0 .0 3 10.0 3 6.0 3 2 10.0 4 13.3 6 12.0 4 15 75.0 22 73.3 37 74.0 Reconoce una voz al teléfono 0 1 5.0 6 20.0 7 14.0 1 3 15.0 2 6.7 5 10.0 2 3 15.0 5 16.7 8 16.0 3 4 20.0 9 30.0 13 26.0 4 9 45.0 8 26.7 17 34.0 Resultados 85 Continuación Tabla 3. Estadística Descriptiva sobre el uso del teléfono, autoconfianza y vida familiar. Resp. Bilateral Unilateral Total n=20 % n=30 % n=50 % Es capaz de usar el teléfono 0 1 5.0 9 30.0 10 20.0 1 2 10.0 6 20.0 8 16.0 2 2 10.0 3 10.0 5 10.0 3 6 30.0 7 23.3 13 26.0 4 9 45.0 5 16.7 14 28.0 La confianza en usted misma es... 0 0 .0 1 3.3 1 2.0 1 2 10.0 2 6.7 4 8.0 2 3 15.0 8 26.7 11 22.0 3 7 35.0 4 13.3 11 22.0 4 8 40.0 15 50.0 23 46.0 La sordera empeora su vida familiar 0 4 20.0 4 13.3 8 16.0 1 5 25.0 7 23.3 12 24.0 2 7 35.0 7 23.3 14 28.0 3 2 10.0 9 30.0 11 22.0 4 2 10.0 3 10.0 5 10.0 En la Tabla 4 se muestra la estadística descriptiva del estado de salud general del cuestionario GBI donde la puntuación total media fue de +23.33 (rango - 16,67 a 63,89). La respuesta a la pregunta 1 mostró diferencias en relación a la modalidad de implantación, el 70% de los implantados bilateralmente obtuvieron los mejores resultados, mientras que fue del 53% para los implantados unilateralmente. Para el 52% de los pacientes implantados, el uso de del IC hizo que su vida cotidiana fuera mejor. Resultados 86 Al preguntar a los pacientes sobre el futuro, pregunta 3, la mejor respuesta la obtuvieron los pacientes con IC bilateral (40%) frente al 16,7% de los implantados unilateralmente. 37 pacientes de la muestra (74%) mostraron sentirse menos incomodos cuando están con otras personas. El mismo comportamiento se observó en cuanto a la seguridad en si mismo que mostraron los pacientes (preguntas 4 y 5 del cuestionario). El 76% de los pacientes implantados encontró más fácil el trato con otras personas, pregunta 6. La mayoría de los pacientes, al ser mayores de 60 años, no experimentaron cambios respecto a las oportunidades de trabajo en ninguna de las dos modalidades de implantación, pregunta 9. El grupo de pacientes implantados bilateralmente obtuvieron mejores resultados en la pregunta 10, relacionada con sentirse mas o menos cohibidos desde la implantación coclear, esto es, 16 pacientes (80%) con IC bilateral respondieron con las mejores puntuaciones, frente al 60% de los implantados unilateralmente. A la pregunta si el paciente está más o menos incómodo con sus prótesis auditivas desde que empezó a usar el implante, un 42% de los pacientes que usaban prótesis auditiva no experimentó cambios. 37 pacientes con implante coclear mayores de 60 años (74%) se sienten mejor/mucho mejor consigo mismos desde la cirugía, pregunta 14. A las preguntas 17 y 18 en relación a participar o retirarse de actividades sociales, un 50% respondió que no ha experimentado cambio. Resultados 87 Tabla 4. Estadística descriptiva del estado de salud general del cuestionario GBI Bilateral Unilateral Total n=20 % n=30 % n=50 % 1.-¿Ha afectado las cosas que usted hace el uso del IC? 1 1 5.0 3 10.0 4 8.0 2 1 5.0 3 10.0 4 8.0 3 4 20.0 8 26.7 12 24.0 4 8 40.0 11 36.7 19 38.0 5 6 30.0 5 16.7 11 22.0 2.- ¿El resultado del uso del IC ha hecho su vida cotidiana sea mejor o peor? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 1 5.0 2 6.7 3 6.0 3 3 15.0 4 13.3 7 14.0 4 5 25.0 8 26.7 13 26.0 5 11 55.0 15 50.0 26 52.0 3.-¿Desde que empezó a usar el IC se ha sentido más o menor optimista a cerca del futuro? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 0 .0 3 10.0 3 6.0 3 5 25.0 5 16.7 10 20.0 4 7 35.0 16 53.3 23 46.0 5 8 40.0 5 16.7 13 26.0 4.-¿Desde que empezó a usar el IC se ha sentido más o menos incómodo cuando está con otras personas? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 2 10.0 4 13.3 6 12.0 3 2 10.0 4 13.3 6 12.0 4 12 60.0 14 46.7 26 52.0 5 4 20.0 7 23.3 11 22.0 5.-¿Desde que empezó a usar el IC se ha sentido más o menos seguro de sí mismo? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 0 .0 2 6.7 2 4.0 3 8 40.0 6 20.0 14 28.0 4 8 40.0 17 56.7 25 50.0 5 4 20.0 4 13.3 8 16.0 6.-¿Desde que empezó a usar el IC encuentra más fácil o más difícil el trato con otras personas? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 3 15.0 2 6.7 5 10.0 3 1 5.0 5 16.7 6 12.0 4 6 30.0 11 36.7 17 34.0 5 10 50.0 11 36.7 21 42.0 Resultados 88 Continuación - Tabla 4 Estadística descriptiva del estado de salud general del cuestionario GBI Bilateral Unilateral Total n=20 % n=30 % n=50 % 9.-¿Desde que empezó a usar el IC se siente más o menos seguro de sí mismo con respecto a sus oportunidades de trabajo? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 - - - - - - 3 16 80.0 21 70.0 37 74.0 4 2 10.0 6 20.0 8 16.0 5 2 10.0 2 6.7 4 8.0 10.-¿Desde que empezó a usar el IC se ha sentido más o menos cohibido/a? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 - - - - - - 3 4 20.0 11 36.7 15 30.0 4 11 55.0 10 33.3 21 42.0 5 5 25.0 8 26.7 13 26.0 14.-¿Se siente mejor o peor con usted mismo desde que empezó a usar el IC? 1 5 25.0 8 26.7 13 26.0 2 9 45.0 15 50.0 24 48.0 3 2 10.0 5 16.7 7 14.0 4 3 15.0 1 3.3 4 8.0 5 1 5.0 1 3.3 2 4.0 16.-¿Está más o menos incomodo/a con su prob. Aud. desde que empezó a usar el IC? 1 0 .0 3 10.0 3 6.0 2 3 15.0 2 6.7 5 10.0 3 9 45.0 12 40.0 21 42.0 4 4 20.0 5 16.7 9 18.0 5 4 20.0 8 26.7 12 24.0 17.-¿Ha participado en más o menos actividades sociales desde que empezó a usar el IC? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 2 10.0 7 23.3 9 18.0 3 10 50.0 15 50.0 25 50.0 4 5 25.0 6 20.0 11 22.0 5 3 15.0 1 3.3 4 8.0 18.-¿Ha estado más o menos propenso a retirarse de actividades sociales desde que empezó a usar el IC? 1 2 10.0 1 3.3 3 6.0 2 0 .0 7 23.3 7 14.0 3 7 35.0 12 40.0 19 38.0 4 9 45.0 7 23.3 16 32.0 5 2 10.0 3 10.0 5 10.0 Resultados 89 En la Tabla 5 se muestran los resultados obtenidos en la Subescala de Apoyo Social y por modalidad de implantación. donde la puntuación media en cuanto a la relación social fue de +18,95 (rango -66,67 a 100). Cuando los pacientes fueron preguntados si habían observado cambios en el apoyo de sus amigos (pregunta 7), el 52% no notó cambio, mientras que el 42% consideró tener mas o mucho mas apoyo, por lo que, en el 94% de los pacientes el IC supuso mantener o mejorar sus relaciones sociales. El uso del implante supuso mayor independencia de los pacientes obteniéndose que habían menos personas que se preocupaban por su situación si consideramos las dos primeras respuestas en la pregunta 11, 12 (40%) pacientes en los bilaterales y 16 (53.4%) en los pacientes unilaterales. En cuanto al apoyo familiar (pregunta 15) 31 (62%) pacientes contestaron tener bastante o mucho apoyo, gracias al IC. Tabla 5.- Estadística descriptiva de la Subescala de Apoyo Social del cuestionario GBI Bilateral Unilateral Total n=20 % n=30 % n=50 % 7.-¿Desde que empezó a usar el IC siente que tiene más o menos apoyo de sus amigos? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 1 5.0 1 3.3 2 4.0 3 11 55.0 15 50.0 26 52.0 4 4 20.0 11 36.7 15 30.0 5 4 20.0 2 6.7 6 12.0 11.-¿Desde que empezó a usar el IC hay más o menos personas que realmente se preocupan por usted? 1 6 30.0 8 26.7 14 28.0 2 2 10.0 8 26.7 10 20.0 3 5 25.0 10 33.3 15 30.0 4 2 10.0 3 10.0 5 10.0 5 5 25.0 1 3.3 6 12.0 15.-¿Tiene más o menos apoyo de su familia desde que empezó a usar el IC? 1 2 10.0 6 20.0 8 16.0 2 2 10.0 1 3.3 3 6.0 3 3 15.0 5 16.7 8 16.0 4 8 40.0 8 26.7 16 32.0 5 5 25.0 10 33.3 15 30.0 Resultados 90 En la Tabla 6 se muestran los resultados obtenidos en la subescala sobre la salud o estado físico en general y por modalidad de implantación donde la puntuación media fué de +23 (rango -33 a 83,33). Se observa que los valores medios en las respuestas sobre salud física, pregunta 8, 38 (76%) pacientes y en la pregunta 13, 33 (66%) pacientes no experimentan cambio. En esta parte del GBI, lo que se intenta objetivar es si ha habido un empeoramiento en la salud física después de la implantación coclear. Las respuestas a estas preguntas muestran que en la mayor parte de la muestra no ha habido cambios. Se observa la misma tendencia en la pregunta 12 sobre el estado de salud. Tabla 6 Estadística descriptiva de la Subescala de Salud y Estado Físico General del cuestionario GBI Bilateral (20) Unilateral (30) Total n=20 % n=30 % n=50 % 8.-¿Ha visitado a su médico familiar, por algún motivo, más o menos frecuente desde que empezó a usar el IC? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 2 10.0 4 13.3 6 12.0 3 16 80.0 22 73.3 38 76.0 4 1 5.0 3 10.0 4 8.0 5 1 5.0 0 .0 1 2.0 12.-¿Desde que empezó a usar su IC ha tenido resfriados o infecciones con más o menos frecuencia? 1 0 .0 1 3.3 1 2.0 2 3 1 5.0 0 .0 1 2.0 4 15 75.0 19 63.3 34 68.0 5 4 20.0 10 33.3 14 28.0 13.-¿Ha tenido que tomar por alguna razón, más o menos medicamentos desde que empezó a usar el IC? 1 1 5.0 1 3.3 2 4.0 2 1 5.0 1 3.3 2 4.0 3 11 55.0 22 73.3 33 66.0 4 5 25.0 4 13.3 9 18.0 5 2 10.0 2 6.7 4 8.0 Resultados 91 En la Tabla 7 se presenta la comparación entre las puntuaciones de las escalas sobre calidad de vida por modalidad de implantación de los resultados obtenidos de los cuestionarios CEPA y GBI. Al estudiar los posibles beneficios en calidad de vida de los pacientes entre las puntuaciones calculadas en cada una de las escalas y subescalas, con el CEPA General, GBI total, GBI general, GBI social y GBI salud, encontramos que no hay diferencias significativas entre las puntuaciones. Podemos observar que los valores de las medias obtenidos en el cuestionario CEPA son: 2,9 (dt=0.9) (rango=28.7) en la modalidad de pacientes implantados bilateralmente y de 2,6 (dt=0.7) (rango=23.4) en la modalidad de pacientes implantados unilateralmente. Los valores de las medias del cuestionario GBI total son: 29,7 (dt=18.9 - rango=27.5) en la modalidad de pacientes implantados de forma bilateral y 19,1 (dt=30.1 - rango=24.2) en la modalidad de pacientes unilaterales. En cuanto a la Subescala General del cuestionario GBI los valores de las medias obtenidos es de 33,9 (dt=19.6) (rango=28.2) en la modalidad de pacientes implantados bilateralmente y de 22,4 (dt=33.1) (rango=22.8) en la modalidad de pacientes implantados unilateralmente. Los valores medios para la subescala de apoyo social del cuestionario GBI son de 17,5 (dt=44.1) (rango=27.7) para la modalidad de pacientes bilaterales y de 4,4 (dt=44.1) (rango=24.1) para la modalidad de pacientes unilaterales. En cuanto a los valores medios para la subescala de salud del cuestionario GBI son de 25 (dt=25.6) (rango=25.0) en la modalidad de pacientes portadores de implantes bilaterales y de 25,8 (dt=19.2) (rango=25.1) en los portadores de implantes unilaterales. Resultados 92 Tabla 7. Comparación entre las puntuaciones de las escalas sobre calidad de vida por modalidad de implantación Media DT Rango medio p-valor* CEPA Bilateral 2.9 0.9 28.7 0.163 Unilateral 2.6 0.7 23.4 GBI total Bilateral 29.7 18.9 27.5 0.438 Unilateral 19.1 30.1 24.2 GBI general Bilateral 33.9 19.6 28.2 0.199 Unilateral 22.4 33.1 22.8 GBI social Bilateral 17.5 44.1 27.7 0.390 Unilateral 4.4 44.1 24.1 GBI salud Bilateral 25.0 25.6 25.0 0.983 Unilateral 25.8 19.2 25.1 Hemos continuado el estudio intentando cuantificar si las mejoras que se producen en la calidad de vida de los pacientes de la muestra varían con la edad. En la Gráfica 1. se observa que el coeficiente de determinación es menor que 0.01 en ambas rectas de regresión, lo que nos indica que la edad no influye sobre las puntuaciones obtenidas en la calidad de vida, tanto global como general exploradas con el cuestionario GBI. Resultados 93 Asimismo el coeficiente de determinación es menor que 0.05. en ambas rectas de regresión, lo que nos indica que tampoco la edad influye sobre las puntuaciones obtenidas en la calidad de vida, tanto social como la relacionada con la salud, tal como se aprecia en la Gráfica 2. En cuanto a la media de las puntuaciones del cuestionario CEPA y la edad de los pacientes, la Gráfica 3 nos indica que no existe ningún tipo de asociación entre ellas (coeficiente de determinación igual a 0.009) Discusión 100 de mujeres es ligeramente superior al de los hombres, solo en el estudio de Jeffrey et al. podemos ver una relación inversa (115). Pocos estudios han medido la calidad de vida de los pacientes implantados a largo plazo, Damen et al., estudia un periodo de 6 años y Janet Chung et al. 15 años. Y, en relación al tamaño de la muestra encontramos autores como Faber C. et al. con un trabajo de 10 pacientes pasando por los 283 de Janet C. et al. a los 877 pacientes de M. Manrique et al (104, 116,111,117). En lo referente a las variables relacionadas con la sordera como el grado y la etiología de la hipoacusia, el momento de instauración, el tiempo de sordera y el uso previo de audífonos tampoco se encontraron diferencias significativas entre los distintos grupos estudiados. Todos los pacientes presentaban una hipoacusia neurosensorial severa o profunda bilateral que había comenzado tras la adquisición del lenguaje, generalmente de etiología desconocida, la mayoría utilizaba o había utilizado audífonos previos a la implantación coclear. Robinson et al. no registraron estos datos, pero en el caso de Hinderink et al. todos los pacientes presentaban una hipoacusia neurosensorial severa bilateral de inicio postlocutivo, pero a diferencia de nuestro estudio, en su medio la causa más frecuente de hipoacusia fue la meningitis (110,123). Respecto a las variables relacionadas con la cirugía, tampoco se encontraron diferencias significativas entre los distintos grupos analizados con relación al lado del implante. Al igual que en el estudio de Hindererink et al. (123) y a diferencia del artículo de Robinson et al (110),en nuestro caso se incluían sólo pacientes con implante multicanal. Las medidas de calidad de vida proporcionan diferente información cuando son analizadas en diferentes situaciones. Las personas presentan distintos comportamientos en las diferentes situaciones de la vida, tales como lugar de trabajo, reuniones sociales, etc., por lo que necesitan ser estudiados de forma independiente. Por ejemplo, una persona puede sentirse cómodo en casa en relación a los efectos de la discapacidad auditiva, y encontrar que esto tiene un mayor impacto en el trabajo o socialmente (118). Discusión 101 Los resultados del cuestionario GBI empleado en este trabajo pone de manifiesto el notable grado de satisfacción alcanzado por los pacientes sometidos a una implantación coclear, donde responden con un valor superior a 3 respecto a la puntuación general. A su vez, también revelan las limitaciones que estos pacientes siguen teniendo en determinadas condiciones de vida, como es el nivel de actividad social o las limitaciones que perciben en ambientes acústicos no favorables. Los resultados encontrados concuerdan con los obtenidos por otros autores como M. Manrique et al., o Lassaletta et al., con los cuestionarios GBI y cuestionario específico descrito por Faber y C. Faber et al. o Heidi Olze et al., utilizando el cuestionario NCIQ (117, 119, 111, 120, 124). De forma general se puede afirmar que una positiva motivación hacia la implantación coclear, manifestada por extraer el máximo aprovechamiento del implante, juega un importante papel en la evolución. Cuando se decide colocar un implante coclear en un paciente, no solo se requiere disponer del implante adecuado, sino del manejo conjunto con audiología para la realización de la terapia auditiva y del apoyo familiar y social del paciente a intervenir. Sin esto, la rehabilitación del paciente no tendrá el éxito que se espera. En este sentido, los factores psicológicos influyen en el grado de satisfacción de los pacientes con IC, donde se observa que los factores que influyen negativamente son la depresión y falta de estrategias para afrontar el estrés que implica negación. Mientras que el grado de satisfacción es mejor cuando tienen buena autoestima, humor y saben como afrontar el estrés (125). No encontramos correlación entre el sexo de los pacientes y los resultados del GBI total. Estos resultados coinciden con otros autores (124). Los resultados obtenidos en este trabajo ponen de manifiesto que para la mayor parte de los pacientes implantados su percepción personal sobre el estado de animo ha mejorado sustancialmente con posterioridad a la implantación, coincidiendo con otros trabajos (117). Discusión 102 Todos los pacientes implantados en nuestro estudio, excepto dos, obtuvieron una puntuación total positiva en el GBI, con una media de +23 (rango -17 a 64), lo que nos hace suponer que la mayor parte de ellos consideran que la cirugía ha supuesto un beneficio positivo en su calidad de vida. Este dato es similar al del estudio original de Robinson et al. (110) Sin embargo, aunque a priori esto debería ser lo esperable en todos los casos, Hirschfelder et al.(105) y otros, han reflejado resultados negativos respecto a la calidad de vida de sus pacientes. Al valorar las distintas subescalas, la media de los resultados también fue positiva en cada subescala (estado general +26, relaciones sociales +19 y salud física +23) con puntuaciones muy similares a las del artículo original. (110) En la subescala estado general, el 92% de los pacientes presentó una puntuación positiva y sólo 8% presentó una puntuación negativa. El 14% de los pacientes no presentaron cambios en sus relaciones sociales, 28 pacientes (56%) consideran que están más apoyados por su entorno desde que tienen el implante, mientras que 15 (30%) de ellos opina que desde que tienen el implante reciben un apoyo menor. Estos resultados pueden considerarse un poco ambiguos puesto que algunos pacientes consideran como algo positivo el sentir menos apoyo de su familia, pues indica que se consideran autosuficientes y otros en cambio agradecen el sentir más apoyo a su alrededor. En la publicación de Vermeire et al. (109), los autores reflejan como el grupo de pacientes jóvenes con implante coclear tienen puntuaciones más cercanas al cero en la subescala social que los de edad media o los ancianos, lo que podría venir marcado por esa independencia. Como es de esperar, la subescala en la que menos cambios se han objetivado es la salud física. Una media del 76% de los pacientes refería que no habían aumentado ni disminuido las visitas a su médico de cabecera y del 66% para la ingesta de fármacos, curiosamente un 96% habían presentado menos infecciones o resfriados. Esto resulta previsible puesto que la cirugía del implante coclear es una cirugía que mejora la audición y la calidad de vida de nuestros pacientes, pero no tiene por qué suponer un cambio en su salud. Los Discusión 103 resultados encontrados concuerdan con los de otros autores como Manrique et al., K. Vermiere et al. y L. Straatman et al (117,109, 126). Estos resultados no se observan en el estudio hecho por F. Cloutier, ya que la edad de los pacientes de su muestra era mayor de 80 años (124). Otra variable estudiada fue La edad . Según el estudio de Cassandra J Maillet, et al. puede verse una correlación débil entre la calidad de vida de los pacientes implantados y la edad pero no significativa. Se detectó una relación inversa que sugiere que los pacientes de mayor edad están menos satisfechos con su calidad de vida que los más jóvenes. Datos no coincidentes con los aportados por Heidi et al.(120), que obtienen correlación positiva para la edad y la calidad de vida. En nuestro estudio, la edad no influye sobre las puntuaciones obtenidas en la calidad de vida, tanto total como general(127, 120, 128). La edad avanzada se ha considerado durante mucho tiempo un impedimento a la hora de recibir un implante coclear. La disminución de las capacidades cognitivas y físicas, una mayor duración de la hipoacusia, así como una posible reducción de las necesidades de comunicación se han considerado factores que pueden influir en los resultados del implante (129-131). Además, el aumento del riesgo anestésico y la mayor comorbilidad que presentan estos pacientes hacen que sea necesario valorar con más detenimiento la indicación quirúrgica (129,132). El hecho de que la esperanza de vida continúe aumentando en los países occidentales (133) y con ello las hipoacusias asociadas a la edad, se ha visto reflejado en el incremento de las investigaciones en esta etapa de la vida debido al impacto negativo que provoca la hipoacusia: aislamiento, depresión y menor calidad de vida (134-136). Carlson et al. (137) estudiaron una población de 50 pacientes octogenarios y nonagenarios implantados, presentando unos valores similares a los de su Discusión 104 población más joven. También Leung et al. (138) tras realizar un modelo predictivo para ancianos candidatos a implante coclear, sugirieron que la edad avanzada no está correlacionada con peores resultados auditivos y que la audiometría preoperatoria o el tiempo de hipoacusia por el contrario sí tenían un mayor valor predictivo por sí mismos. En nuestro estudio la edad no tuvo un impacto significativo sobre la calidad de vida de los pacientes implantados. Ya en 2002 Djalilian et al. (139) mostraron como sus pacientes mayores de 60 años tenían unas puntuaciones similares a los de edad media tras contestar a unas preguntas sobre calidad de vida sin utilizar un test validado. Vermeire et al. (109) tampoco han observado diferencias al utilizar el GBI ni Hirschfelder et al. (105) al utilizar el NCIQ. Solamente Olze et al. (120) han encontrado discrepancias significativas en la calidad de vida de sus pacientes mayores, quienes obtuvieron sorprendentemente mejores puntuaciones en los subdominios lenguaje, autoconfianza, actividad e interacciones sociales Leung et al. incluyeron el tiempo de sordera como un factor determinante entre los valores predictivos de la implantación coclear al dividir la duración de la hipoacusia entre la edad del paciente, lo que fue estudiado igualmente por Summerfield. Ambos autores consideran que aquellos pacientes que han pasado la mayor parte de su vida sordos tendrán peores resultados de inteligibilidad (138, 140). En el contexto de la implantación coclear, hay una escasez de datos de CVRS a largo plazo. Damen et al.(104) analizaron un grupo de 37 pacientes adultos postlocutivos, con un uso medio de I.C. de 6 años utilizando The Nijmengen Cochlear Implant Cuestionario y dos instrumentos de CVRS genéricos: la Salud Utilidad Index (HUI) y el SF-36. Tanto la percepción del habla puntuaciones de rendimiento y de CVRS mostraron un beneficio sostenido. Es destacable la poca dificultad que declaran los pacientes a la hora de comunicarse en ambientes favorables. En nuestro estudio, las diferencias medias que se obtienen para cada sub-escala del GBI en función del tiempo Discusión 105 que lleva el paciente implantado son muy pequeñas. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre las distribuciones de cada una de las sub-escalas en función del tiempo que lleva el paciente implantado. No obstante, queremos reseñar que son aquellos pacientes que menos tiempo llevan implantados los que presentan unos índices de calidad de vida mejores que los que llevan más tiempo implantados. En cuanto a los años de uso del procesador, Hirschfelder et al.(105) , detectaron una correlación positiva entre el tiempo transcurrido desde la intervención y la realización del cuestionario (NCIQ ). C. Arnoldner et al., obtuvo los mismos resultados con el cuestionario SF -36 y Heidi Olze et al. (120) , llegan a la conclusión que el tiempo que llevan implantados los pacientes no afecta a los resultados en la calidad de vida. Datos que concuerdan con nuestros resultados. W. Howard et al. apoyan fuertemente una implantación coclear temprana para limitar las desventajas que ocurren por una prolongada deprivación de la audición y el efecto que conlleva respecto a la función cognitiva, salud general y calidad de vida de los pacientes (142). La literatura psicoacústica muestra la importancia de la audición bilateral tanto para la persona normo-oyente como para los pacientes con discapacidad auditiva receptores de ayuda protésica (104). En el pasado, la mayor parte de los pacientes se implantaron en un oído y llevaban sólo un procesador del implante coclear monoaural. El uso de la amplificación bilateral es ahora una práctica clínica común para los usuarios de audífonos, pero no para los receptores de implantes cocleares. Los profesionales de la salud que recomiendan la unilateralidad de la implantación se basan en razones como: 1. Costo / reembolso. 2. Preservación de un oído para futuras tecnologías. 3. Riesgo adicional de dos cirugías. Discusión 106 4. Falta de información objetiva suficiente y / o evidencia subjetiva documentada de los beneficios del implante coclear bilateral. No obstante, el uso unilateral de los implantes ha tenido bastante éxito en la mejora de la comprensión del habla en silencio, pero no sucede lo mismo con la dificultad para entender el habla en ambientes ruidosos(117, 143-145). Por otro lado, ha habido un interés reciente en los beneficios derivados de la estimulación bilateral que puede estar presente en los receptores de implantes cocleares. Así, el William House Cochlear Implant Study Group (CISG) reconoce los resultados publicados en la literatura (mejoras en la localización espacial, en la inteligibilidad de la palabra y de la localización del sonido) y hace una declaración de apoyo a la implantación bilateral tanto en adultos como en niños clínicamente apropiados. El implante coclear bilateral es ahora considerado como una práctica médica aceptada (142). En la revisión realizada por M.Bond et col., para Health Technology Assessment 2009, el IC unilateral es seguro y eficaz tanto para adultos como para niños, mejora la percepción del lenguaje y la producción del habla así como la calidad de vida de los pacientes con hipoacusia profunda, sin embargo, los resultados para la mejora de la calidad de vida para la implantación bilateral son ambiguas con puntuaciones positivas para la comunicación APHAB, y negativas no significativas con el HUI-3. Los estudios de M. Bond sugieren que la implantación coclear bilateral secuencial probablemente será menos efectiva que la implantación bilateral simultánea(146). Nuestros 21 pacientes fueron implantados en dos tiempos quirúrgicos frente a la implantación simultánea realizada en los trabajos de Laszig, Gantz o Litovsky(143,147-148). En el meta-análisis llevado a cabo por Gaylor JM, et al., para evaluar las mejoras en calidad de vida en adultos con IC unilateral o bilateral, revisan un total de 42 estudios que cumplen criterios encuentran una mejora significativa Discusión 107 en la calidad de vida de los pacientes implantado unilateralmente; y en los implantados bilateralmente hay una mejora en la comunicación en comparación con los unilaterales y mejora adicional en la localización de los sonidos. Bichey et al., Heidi Olze et al., encontraron los mismos resultados(128,149,150). Estos resultados concuerdan con el meta-analisis llevado a cabo por J van Schoonhoven, además, sugieren que más estudios son necesarios con niveles altos de evidencia (151). La media de tiempo con un implante coclear en nuestra muestra es de 4,7 años, mientras que la media del tiempo que llevan nuestros pacientes dos implantes es de 4,2 años, con la característica que los 21 pacientes implantados bilateralmente presentan una media del primer implante de 7,3 años. En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en la calidad de vida en los pacientes implantados unilateral o bilateralmente, coincidiendo con los dos estudios publicados por Summerfield et al. evaluando la utilidad de la implantación coclear bilateral (HUI-3,SF-36) frente a la unilateral, donde no encontró diferencia significativa en la calidad de vida de los pacientes implantados bilateralmente(152,153). Heidi Olze, et al., utilizando el cuestionario NCIQ encontraron mejoras en los subdominios audición en ambientes tranquilos, en ambientes con ruido de fondo y en la localización del sonido, en pacientes implantados bilateralmente comparados con los unilateralmente. En general, sus resultados reflejan que el segundo implante coclear proporciona un apoyo adicional a la mejora del rendimiento auditivo obtenido con el primer Implante coclear (120). El segundo implante proporciona mejora en la escucha en situaciones de grupo y capacidad de localización según los resultados obtenidos por la Dra. Roberta Buhagiar. Propone el desarrollo de una medida de calidad de vida para adultos con implantes cocleares bilaterales para poder detectar específicamente los Discusión 108 cambios en estos pacientes, con respecto a los que solo portan un implante(155). Ruth M Reeder el al., en un estudio con 21 pacientes implantados bilateralmente de forma secuencial, observaron que los pacientes receptores del segundo implante coclear demostraron beneficios en el reconocimiento de voz, la localización y comunicación. Estos resultados obtenidos estaban en relación con la duración de la sordera, por lo que se plantean y recomiendan que pase poco tiempo entre las dos cirugías para reducir los efectos negativos de la sordera a largo plazo (156). VI.- CONCLUSIONES Bibliografía 116 21. Gil-Loyzaga P, Pujol R. Fisiología del receptor y la vía auditiva. En: Tresguerres JAF, ed. Fisiología Humana, 2a ed. Nueva York: McGraw HillInteramericana; 2005. p. 232-45. 12. Gil-Loyzaga P.; Poch Broto J. El oído interno: Anatomia e Histología de la cóclea. En: Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Suarez, C.; Gil-Carcedo, L. M.; Marco, J.; Medina J.; Ortega, P. Et al. 2ª ed. Madrid: Editorial Panamericana, 2007, pp. 867-879. 13. Gil-Carcedo, L. M. Otología. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2007, pp.953-969. 14. Williams PL, Warwick R. Gray Anatomía. Tomo II. Interior del laberinto óseo izquierdo. Figura 1.2-293B:1316. Salvat Editores S.A; 1987. 15. Gil.Loyzaga, P.; Rodriguez Gomez, F.; Poch Broto J. Anatomia y fisiología clínicas de l oído. En: Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Poch Broto, J. (ed). Madrid: Editorial Panamericana, 2005, pp. 1-18. 16. Williams PL, Warwick R. Gray, Anantomia Tomao II. Sección de la segunda vuelta del caracol, figura 1.3.-293B:1316.Salvat Editores S.A.;1987. 17. Gil-Loyzaga, P. Histochemistry of glycoconjugates of the auditory receptor. Physiological implication. En: Progress in Histochemistry and Cytochemistry. Ed. Gustav Fisher Verlag (Sttutgart), 1997; 32/31:1-78. 18. Williams PL, Warwick R. Gray Anatomía. Tomo II. Organización de las células pilosas externas e internas y sus conexiones sinápticas. Figura 7 -300A:1324. Salvat Editores S.A; 1987. 19. Williams PL, Warwick R. Gray Anatomía. Tomo II. Esquema tridimensional de la estructura del órgano de Corti y de la estría vascular. Figura 7 -300A:1324. Salvat Editores S.A; 1987. 20. Wright CG. Hearing Research. Volume 237. Issues ½, 2008.p. 90-105. Bibliografía 117 32. Weber EG, Bray CW. Action currents in the auditory nerve in response to acoustic stimulation. Proc Natl Acad Sci USA 1930; 10:344-350. 33. Browell WE, Bader CR, Bertrand D, De Ribaupierre Y. Evoked mechanical responses of isolated cochlear auter hair cells. Science 1985; 227:194-196 22. Durrant JD, Lovrinic JH. Bases of Hearing Science. Baltimotre: Williams and Wilkins 3a edition;1995. 23. Berlin Chl. Hearing Science. Recent Advances. Coll Hill Press;1984. p. 1-449. 24. Aran JM, Harrison RV. Fisiología de la cóclea. En: Guerrier Y, Uriel A, eds. Fisiología Neurosensorial en ORL. París: Masson SA; 1985. p. 75-102. 25. Russel IJ, Sellick PM. Intracellular studies of hair cells in the mamalian cochlea. J Physiol (Lond) 1978;284:261-290. 26. Marquet J. Controversy about the eustachian tube function. Acta Otorhinolarynol Belg 1989; 43:412-416. 27. Manrique M, Marco J. Audiología. Ponencia Oficial de la Sociaedad Esapñola de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial del año 2014. El movimiento de la membrana basilar. La activación e inactivación de las células ciliadas. Figura 8. CYAN, Proyectos Editoriales, S.A. 2014. 28. Poch J, Gil-Loyzaga P. Fisiología coclear. En: Vallejo Valdezate LA (ed.) Hipoacusia Neurosensorial. Madrid: Masson, Capítulo 1; 2003. p. 1-9. 29. Gitter AH. Eine kurze Geschichte der Hörforschung. I Antike. Laryngol-RhinoOtol 1990; 69:442-445. 30. Berlin Chl. Hearing Science. Recent Advances. Coll Hill Press; 1984. p. 1449. 31. Adrian DE. The microphone action of the cochlea in relation to theories of hearing. En: Physical Society, ed. Report of a discussion on audition. Londres: Phys Soc;1931. p. 5-9. Bibliografía 118 34. Kemp JT. Stimulated acoustic emissions from the human auditory system. J Acoust Soc Am 1978; 64:1386-1391. 35. Gil-Loyzaga P. Naurotransmitters of the olivocochlear lateral efferents system: with an emphasis on dopamine. Acta Otolaryngol (Stockh) 1995; 115:222-226. 36. Sánchez M, Merchán MA. Estructura y función del cerebro auditivo. En: Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina JE, Ortega P, Trinidad J, eds Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Editoral Médica Panamericana SA, Tomo II, Otología. Capítulo 75;2007. p. 969-996. 37. Biacabe B, Mom T, Avan P et Bonfils P. Anatomic fonctionnelle des voies auditivies. Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris. Oto-rhino-laryngologie,20-022-A-10,1999,8p. 38. Gómez JR, Suárez C. Vías y centros de la audición. En: Vallejo Valdezate LA (ed.) Hipoacusia Neurosensorial. Madrid: Masson;2003. p. 11-19. 39. Oliver DL. Neuronal organization of the inferior colliculus. En: Winer JA, Schreiner CE (eds.). The inferior colliculus. New York; Springer;2005. p. 69114. 40. Winer JA. Decoding the auditory corticofugal systems.Hear Res 2005;207(12):19. 41. Gil-Carcedo Sañudo E, Vallejo Valdezate L, GilCarcedo García LM, Menéndez Argüelles ME. Clasificación de las hipoacusias. Hipoacusia Neurosensorial. En: Vallejo Valdezate LA (ed.) Hipoacusia Neurosensorial. Madrid: Masson, Capítulo 3;2003.p. 21-32. 42. Arellano B. Caracterización genética de sorderas neurosensoriales [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid;2000. 43. Lalwani AK, Lynch E, Mhatre AN. Molecular Genetics. A brief overview. En: Pediatric Otology and Neurotology. Ed AK Lalwani and KM Grundfast. LippincottRaven; 1998. p. 49-86. Bibliografía 119 44. Fischel-Ghodsian N et al. Mitochondrial deafness mutations revisited. Hum Mutat 1999; 13:261-270. 45. BIAP. Recomendación biap 02/1. Clasificación audiométrica de las deficiencias auditivas. www.biap.org. Lisboa; 1997. 46. Brookhouser PE. Diseases of the inner ear and sensorineural hearing loss. En: Bluestone, Stool, Kenna,: Pediatric Otolaryngology, 4th ed.Saunders. 2003. 47. Moreno Herrero M, MorenoPelayo MA, del Castillo Fernández del Pino FJ, del Castillo Fernández del Pino I. Genética de la hipoacusia neurosensorial. En: Vallejo Valdezate LA (ed.) Hipoacusia Neurosensorial. Madrid: Masson, Capítulo 4; 2003.p. 33-44. 48. Del Castillo Fernández del Pino I, Moreno Pelayo MA, Moreno Herrero F. Bases genéticas de las hipoacusias. En: Vallejo Valdezate LA (ed.) Hipoacusia Neurosensorial. Madrid: Masson, Capítulo 117; 2003.p. 17191741. 49. Manrique Rodríguez MJ, Romero Panadero MD. Clasificación y etiología de la hipoacusia neurosensorial. En: Manrique Rodríguez MJ, Huarte Irujo A. Implantes Cocleares. Masson. 2002. 50. Peña Casanova J. Introducción a la patología y terapéutica del lenguaje. En: Manual de Logopedia. J Peña Casanova, 2a ed. Masson. 1994. 51. Manrique M. et al. Cerebral auditory plasticity and cochlear implants. Int J Ped Otorhinolaryngol. 1999;49 Suppl. 1 S193-S197. 52. Salesa E, Perelló E, Bonavida A. Tratado de Audiología. Masson S.A. El Sevier; 2005. p. 103-07.2005. 53. Gillispie Ch. Dictionary of scientific biography, Charles Scribner's sons, New York; 1972. 54. Figura 8, el implante coclear. Cochlear 2011. Bibliografía 120 55. Clark GM, Tong YC, Martin LF. A múltiple channel cochlear implant: An evaluation using open-setCID sentences. Laryngoscope 1981; (91):628-634. 56. De la Torre A, Bastarrica M, De la Torre R, Sainz M. Cochlear Implant Simulation. Granada: Univer.sidad de Granada 2004. 57. Cardona D, Byron Adudelo H. Cultural construction of the concept o quality of life. Rev Fac Nac Salud Pública.2005;23(1):103-116. 58. Espinosa O. Apuntes sobre calidad de vida, desarrollo sostenible y sociedad de consumo: una mirada desde América Latina. Rev Contribuciones.1999;63(3):119-148. 59. Bowling Ann, Windsor J. Towards the good life: a population survey of dimensions of quality of life. Journal of Happiness Studies. 2001; 2(1):55-82. 60. Bowling A. (1992). Measuring Health: A review of quality life measurement scales. Open University Press. 61. Coons S, Kaplan R. Quality of life assessment: understanding its use as an outcome measure. Hospital Formulary. 1993;28(5):486-490. 62. Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore S, Jones D,Spielgelhalter D, Cos D. Quality of life measures in health care. I: Applications and issues in assessment. BMJ.1992;305:1074-77. 63. Wilson I, Clearly P. Linking clinical variables with health-related quality of life. JAMA.1995;273:59-65. 64. Glatzer E, Zapf W. Lebesqualität in der Bundesrepublik. Darmstadt: Wissenchaftliche Buchgesellschaft: 1984. 65. Sanz J. Valor y cuantificación de la calidad de vida en Medicina. Medicina Clínica. 1991;96, 66-69. 66. Gracia D. Ética de la calidad de vida. Jano. 1985;645:47-56. Bibliografía 121 67. Esteve M, Roca J. Calidad de vida relacionada con la salud: un nuevo parámetro a tener en cuenta. Med Clin. 1997;108:458-459. 68. Tate D, Dijkers M y Johnson-Greene L. Outcome measures in quality of life. Topics in Stroke Rehabilitation 1996;2(4):1-17. 69. Barbotte, Guillemin E, Chau F, N. Lorhandicap Group. Prevalence of impairments, disabilities, hándicaps and quality of life in t he general population: a review of recent literature. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79(11):1047-55. 70. Montero J (Tesis doctoral). Calidad de Vida Oral en Población General. Universidad de Granada 2006. 71. WHO. Constitution of the World Health Organization, Annex I. Ten years of the World Health Organization. Geneva:WHO, 1958. 72. Badía X. La medida de la calidad de vida relacionada con la salud en los ensayos clínicos. En: Sacristán J, Badía X, Rovira J. Farmacoeconomía. Madrid: Editores Médicos SA. 1995:49-74. 73. WHO. International classification of impairments, disabilities and handicaps. Geneva: WHO, 1980. 74. WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva:WHO, 2001. 75. Noble W. Self-Reports about Tinnitus and about Cochlear Implants. Ear and Hearing. 2000; 21(4) Supplement:50S-59S. 76. Schow R, Gatehouse S. Fundamental issues in self-assessment of hearing. Ear et Hearing. 1990; 11(5 Suppl):6S-16S. 77. Stephens S, Callaghan D, Hogan S, Rayment A, Davis A. Acceptability of binaural hearing aids: a cross-over study. Journal of the Royal Society of Medicine. 1991; 84(5):267-9. 78. Hickson L, Byrne D. Consonant perception in quiet: effect of increasing the consonantvowel ratio with compression amplification. Journal of the American Academy of Audiology. 1997; 8(5):322-32. Bibliografía 122 79. WHO. Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment instrument (WHOQOL).Qual Life Res. 1993;2:153159. 80. Naughton MJ, Shumaker SA, Anderson RT, Czajkowski SM. Psychological Aspects of HealthRelated Quality of Live Measurement: Tests and Scales. En Quality of Life and Pharmaco economics in Clinical Trials. New York: Lippincott-Raven. 1996. 117-131. 81. Leplège A, Hunt S. El problema de la Calidad de Vida en Medicina, Jama. 1998;7(1):19-23. 82. Eiser C, Morse R. Quality of life measures in chronic diseases of childhood. Health Technology Assessment. 2001; 5(4):1-157. 83. Varni J, Burwinkle T, Seid M. The PedsQL(TM) as a pediatric patientreported outcome: reliability and validity of the PedsQL(TM) Measurement Model in 25.000 children. Expert Review of Pharmacoeconomics et Outcomes Research. 2005; 5(6):705-719. 84. Brouwer C, Maille A, Rovers M, Grobbee D, Sanders E y Schilder A. The impact of recurrent acute otitis media on the quality of life of children and their caregivers. Clinical Otolaryngology. 2005; 30(3):258-265. 85. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick D. Measuring Health-Related Quality of Life. Annals of Internal Medicine. 1993;118(8):622-629. 86. Testa M. Current Concepts: Assessment of Quality-of-Life Outcomes. N Engl J Med.1996;334 (13):835-840. 87. Guyatt G, Walter S, Norman G. Measuring change over time: assessing the usefulness of evaluative instruments. J Chron Dis. 1987;40(2):171-178. 88. Bentsen BG. The history of health status assessment from the point of view of the general practitioner. En: Lipkin M, Jr editor WONCA Classification Committee. Functional Status Measurement in Primary Care. New York: Springer-Verlag. 1990.57-65. Bibliografía 123 89. Nunnally JC. Psychometric Theory. 2 ed.New York: McGraw-Hill. 1978. 90. Ware JE. Standars for validating health measures: definitions and content. J Chron Dis.1987;40:473-480. 91. Reig A, Bordes P. La calidad de vida en la atención sanitaria. Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid: Pharma.1995.327-343. 92. Allardt E. On the Relationship between Objective and subjective Predicaments. Informe de investigación, 16. Universidad de Helsinki:Research group for the Comparative Sociology. 1977. 93. Clark G. Cochlear implants fundamentals and applications. New York Springer 2003. 94. Yang WS, Moon IS, Kim HN, Lee SE, Choi JY. Delayed cochlear implantatio in adults with prelingual severe-to-profound hearing loss. Otol Neuroto 2011;32:223-8. 95. Budenz CL, Cosetti MK, Coelho DH, et al. The effects of cochlea implantation on speech perception in older adults. J Ann Geriatr So 2011;59:446-53. 96. Klop WM, Briaire JJ, Stiggelbout AM, Frijin JH. Cochlear implant outcome and quality of life in adults with prelingual deafness. Laryngoscop 2007;117:19827. 97. Kaplan DM, Shipp DB, Chen JM,Ng AH, Nedzelski Jm. Early-deafened adul cochlear implant users: assesment of outcomes. J Otolaryngol 2003;32:245 9. 98. Crandell CC. Hearing aids: their effects on functional health status. Hearing J 1998;51:22 32. 99. Jones DA, Victor CR, Vetter NJ. Hearing difficulty and its psychologycal implications for the elderly. J Epidemiol Community health 1984;38:75-78. 100. Monzani D, Galeazzi GM, Genovese E, Marrara A. Psychologycal profile and social behaviour of working adults with mild or moderate hearing loss. Acta Otohinolaryngol Ital 2008;28:61-66. Bibliografía 124 101. Krabbe P, Hinderink J and van der Broek P. The effect of cochlear implant use in postlingually dead adults. International Journal of Technology Assessment in Halth Care 2000;16(3):864-873. 102. Hawthorne G, Hogan A, Giles E, et al. Evaluating the healthrelated quality of life effects of cochlear implants: a prospective study of an adult cochlear implant program. Int J Audiol 2004; 43(4): 183-92.( 129) 103. Mo B, Lindbaek M, Harris S. Cochlear implants and quality of life: a prospective study. Ear Hear 2005; 26(2): 186-94.( 145) 104. Damen GW, Beynon AJ, Krabbe PF, Mulder JJ, Mylanus EA. Cochlear implantation and quality of life in postlingually deaf adults: long-term follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136(4): 597-604.(138) 105. Hirschfelder A, Grabel S, Olze H. The impact of cochlear implantation on quality of life: the role of audiologic performance and variables. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138: 357-62 106. Klop WM, Boermans PP, Ferrier MB, Van Den Hout WB, Stiggelbout AM, Frijns JH. Clinical relevance of quality of life outcome in choclear implantation in postlingually deafened adults. Otol Neurotol 2008;29:615-21. 107. Orabi AA, Mawman D, Al-Zoubi F, Saeed SR, Ramsden RT. Choclear implants outcomes and quality of life in the elderly:Manchester experience over 13 years. Clin Otolaryngol 2006;31:116-22. 108. Cohen SM, Labadie RF, Dietrich MS, Haynes DS. Quality of life in hearingimpaired adults: the role of cochlear implants and hearing aids. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(4): 413-22.(142) 109. Vermeire K, Brokx JPL, Wuyts FL, Cochet E,Hofkens A, Van de Heyning PH. Quality-of-life benefit from cochlear implantation in the elderly. Otol Neurotol 2005;26:188–95.(154) 110. Robinson K, Gatehouse S, Browning GG. Measuring Patient Benefit from Otorhinolaryngological Surgery and Therapy. Ann Otol Rhino Laryngol. June 1996;6: 415-422. Bibliografía 125 111. Faber CE, Grontved AM. Acta Otolayngol 2000; Suppl 543:151-3 112. Christoph Loeffler, Antje Aschendorff, Thorsten Burger, Stefanie Kroeger, Roland Laszig and Susan Arndt: Quality of Life Measurements after Cochlear Implantation. The Open Otorhinolaryngology Journal, 2010, 4, 47-54. 113. Hawthorne G, Hogan A. Measuring disabilityspecific patient benefit in cochlear implant programs: developing a short form ofthe Glasgow Health Status Inventory, the Hearing ParticipationScale. Int J Audiol 2002; 41(8): 535-44. 114. Hinderink JB, Krabbe PF, Den Broek PV. Development and application of a health-related quality of-life instrument for adults with cochlear implants: The Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire. Otolaryngology Head and Neck Surg. 2000; 123: 756-765. 115. Jeffrey P, John A, Robert N. An Outcomes Study of cochlear implants deaf patients. Audiologic, Economic and Quality of life Changes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1995;121:398-404. 116. Janet Chung, Kristelle Chueng, David Shipp, Lendra Friesen, Joseph M. Chen, Julien M. Nedzelski, and Vincent Y. W. Lin: Unilateral Multi-Channel Cochlear Implantation Results in Significant Improvement in Quality of Life. 2012 117. M. Manrique, A. Ramos, C. Morera, C. Cenjor, M. J. Lavilla, M. S. Boleas, F. J. Cervera-Paz. Evaluación del implante coclear como técnica de tratamiento de la hipoacusia profunda en pacientes pre y post locutivos: acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57:2-23. 118. Hétu, R., Jones, L. and Getty, L. The impact of acquired hearing impairment on intimate relationships: implications for rehabilitation. Audiology, 1993, 32: 363-81. Otol Neurotol 2012;33:566571. 119. Castro, L. Lassaletta, M. Bastarrica, C. Alfonso, M. P. Prim, M. J. de Sarriá, J. Gavilán. Calidad de vida en pacientes con implante coclear: Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 55: 192-197. Relación de Abreviaturas 133 Abreviatura Definición IC Implante Coclear. CVRS Calidad de Vida Relacionada con la Salud. CAE Conducto Auditivo Externo. CAI Conducto Auditivo interno. kHz Kilohertzios. dB Decibelios. CCI Células ciliadas internas. CCE Células ciliadas externas. Hz Hertzios. SNC Sistema Nervioso Central. OMS Organización Mundial de la Salud. BIAP Bureau International dÁudiophonologie. ADN Ácido Desoxirribonucleico. DFNA Hipoacusias neurosensoriales dominantes. DFNB Hipoacusias neurosensoriales recesivas. DFN Hipoacusias neurosensoriales. CV Calidad de vida. CEPA Cuestionario específico para prótesis auditivas. CIDDM Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías. Relación de Abreviaturas 134 Abreviatura Definición NHP Perfil de Salud de Nottingham. SIP Perfil de Consecuencias de la Enfermedad. QARS Cuestionario de Evaluación funcional. GHSI Inventario del Estado de Salud de Glasgow. OM Oído medio. GHABP Valoración del Beneficio de las Prótesis Auditivas según el Protocolo de Glasgow. APHAB Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit. PQLF Calidad del Paciente de la Forma de Vida. IRQF Indice Relativo del Cuestionario Form. PIPHL Formulario de Respuesta Pérdida Auditiva Profunda. NCIQ Nijmegen Implate Coclear Cuestionario. CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. MT Membrana timpánica. ATM Articulación temporomandibular. SPSS Statistical Package for the Social Sciences. GBI Inventario del beneficio de Glasgow. CISQ Cochlear Implant Satisfaction Questionnarie. SF-36 Cuestionario de Salud. IX: ÍNDICE DE TABLAS Índice de Tablas 137 Tabla 1: Formulario demográfico y aparición de la patología por modalidad de implante. Tabla 2: Estadística Descriptiva en cuanto a la Discriminac ión Verbal y Relaciones Sociales del Cuestionario. Tabla 3: Estadística Descriptiva sobre el uso del teléfono, autoconfianza y vida familiar. Tabla 4: Estadística descriptiva del estado de salud general del cuestionario GBI. Tabla 5: Estadística descri ptiva de la Subescala de Apoyo Social del cuestionario GBI. Tabla 6: Estadística descriptiva de la Subescala de Salud y Estado Físico General del cuestionario GBI. Tabla 7: Comparación entre las puntuaciones de las escalas sobre calidad de vida por modalidad de implante. X.- ÍNDICE DE GRÁFICAS Índice de Gráficas 141 Gráfica 1: Puntuación GBI global y general con respecto a la edad de los pacientes Gráfica 2: Puntuación GBI de Subescala Social y de Salud con respecto a la edad de los pacientes Gráfica 3: Media de la puntuación del cuestionario CEPA con respecto a la edad de los pacientes Gráfica 4: Puntuación global y general del cuestionario GBI con respecto al tiempo de uso de los procesadores Gráfica 5: Puntuación de las Subescalas Social y Salud del cuestionario GBI con respecto al tiempo de uso de los procesadores Gráfica 6: Puntuación del cuestionario CEPA según el tiempo de uso del procesador