Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Programa de doctorado: NUEVAS PERSPECTIVAS EN CIRUGÍA “HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL PROFUNDA ASOCIADA A LA ALTERACIÓN DEL GEN QUE CODIFICA LA CONEXINA 26" TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR: D. José María Cuyás Lazarich DIRIGIDA POR : PROF. Ángel M. Ramos Macías DR. José María Cuyás de Torres DIRECTOR CODIRECTOR Ángel M. Ramos Macías José María Cuyás de Torres DOCTORANDO José María Cuyás Lazarich Profesor Don Ángel M. Ramos Macías, Doctor en Medicina, Profesor Titular Área Medicina - Otorrinolaringología y Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Materno - Insular. Por medio de la presente certifica: Que el presente trabajo del Licenciado D. José María Cuyás Lazarich, presentado para optar el grado de Doctor en Medicina y cirugía, bajo el título “ HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL PROFUNDA ASOCIADA A LA ALTERACIÓN DEL GEN QUE CODIFICA LA CONEXINA 26”, desarrollado en el Servicio de Otorrinolaringología así como en la Unidad de Genética Médica del Complejo hospitalario Materno - Insular de Las Palmas de Gran Canaria , ha sido realizado bajo nuestra dirección, y consideramos que reúne las condiciones necesarias para su defensa ante el tribunal correspondiente. Y para que así conste, donde proceda, expido y firme el presente, en Las Palmas de Gran Canaria, a 07 de Octubre de 2015. Don José María Cuyás de Torres, Doctor en Medicina, Ex Jefe de Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General de Gran Canaria Dr Negrin, Ex Profesor asociado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria en el área de otorrinolaringología. Por medio de la presente certifica: Que el presente trabajo del Licenciado D. José María Cuyás Lazarich, presentado para optar el grado de Doctor en Medicina y cirugía, bajo el título “ HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL PROFUNDA ASOCIADA A LA ALTERACIÓN DEL GEN QUE CODIFICA LA CONEXINA 26”, desarrollado en el Servicio de Otorrinolaringología así como en la Unidad de Genética Médica del Complejo hospitalario Materno - Insular de Las Palmas de Gran Canaria , ha sido realizado bajo nuestra dirección, y consideramos que reúne las condiciones necesarias para su defensa ante el tribunal correspondiente. Y para que así conste, donde proceda, expido y firme el presente, en Las Palmas de Gran Canaria, a 07 de Octubre de 2015.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA A Julia, mi mujer por su amor, apoyo, compresión, empatía y por ser mi gran compañera en la aventura de la vida. A mis padres por su amor inquebrantable, por transmitirme los valores humanos y éticos que tanto aprecio. A mis hermanas por estar siempre conmigo y apoyarme siempre. Las quiero mucho. A mis abuelos maternos y paternos por sus consejos. A mi tío Aurelio que todavía está en mi corazón. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 9  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 16  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN I-. INTRODUCCIÓN ANATOMÍA FISIOLOGÍA CONCEPTO HIPOACUSIA CONCEPTOS GENÉTICA CONEXINA 26 1.1-. ANATOMÍA 1.1.1-. ANATOMÍA OÍDO EXTERNO —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 17 Situación general del oído externo, vista frontal. 1. Pabellón;2. conducto auditivo externo;3. atrio y receso epitimpánico;4. cóclea; 5. conducto auditivo interno; 6. trompa de Eustaquio Tomado: B Delas, D Dehesdin - EMCOtorrinolaringología, 2008 - Elsevier  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN El oído externo está compuesto por el pabellón y el conducto auditivo externos y representa una doble entidad funcional y estética. Interviene en la localización espacial y la transmisión de la onda sonora, y participa en la amplificación de ciertas frecuencias. Además de participar de forma importante en la estética y armonía de la cara. Constituye el primer órgano auditivo lateral al oído medio y al oído interno. Pabellón auricular Situado detrás de la articulación temporomandibular y de la región parotídea, por delante de la mastoides y por debajo de la región temporal. Unido al cráneo por la parte media de su tercio anterior, de modo que los dos tercios anteriores forman la zona móvil del pabellón. Cara lateral Constituida por las prominencias y depresiones del cartílago del pabellón, a las que se adapta el revestimiento cutáneo, y del lóbulo, que carece de esqueleto cartilaginoso. Estas prominencias circunscriben la depresión de la concha y del conducto auditivo externo. Las prominencias que se encuentran de forma constante son el hélix, el antihélix, el trago y el antitrago(1). El hélix forma la periferia de las dos tercios superiores del pabellón. Nace en al parte anterior de la concha y por encima del conducto auditivo externo (CAE) mediante una raíz (rama del hélix). que se dirige hacia delante y hacia arriba para curvarse a continuación, formando un arco de concavidad inferior. Termina en la parte posterioinferior del lóbulo. El antehélix es una prominencia bífida concéntrica al hélix, del que está separado por el surco escafoideo del hélix, nace en paralelo a la —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 18 Anatomía pared lateral pabellón auricular.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN cola del hélix y se inclina hacia delante y arriba para dividirse en dos prominencias: las raíces anterior y posterior del antehélix, la zona delimitada por las dos raíces se llama fosa navicular. El trago es una prominencia de forma triangular, inclinada en sentido posterolateral, en la vertical del borde anterior del CAE. Su borde libre puede ser convexo o de aspecto ligeramente tuberculoso. Está separado de la raíz del hélix por un surco denominado escotadura anterior de la oreja. El antitrago es una pequeña prominencia situada por delante del nacimiento del antehélix y se relaciona con el trago, del que se encuentra separado por una escotadura de concavidad posterosuperior denominada escotadura de la concha. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 19 Tomado: B Delas, D Dehesdin - EMCOtorrinolaringología, 2008 - Elsevier Vistas laterales y medial del cartílago del pabellón derecho;1. Espina del hélix; 2. raíz del hélix; 3. hélix; 4. tubérculo auricular; 5. cola del hélix; 6. antihélix; 7.eminencia de la escafa; 8. fosa del antihélix; 9. surco posterior del antihélix; 10. eminencia de la concha; 11. pontículo.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN La concha es la depresión limitada por el antehélix por detrás y por arriba, la raíz del hélix y el trago por delante y el antitrago por debajo. El lóbulo de la oreja es un simple pliegue cutáneo continuación del trago y del hélix. Cara medial Encontramos una parte anterior fija y una posterior libre. La posterior representa dos tercios de anchura del pabellón. Es el negativo de los relieves de la cara lateral. La depresión de la concha conforma la eminencia de la concha. La parte anterior se relaciona con el contorno del conducto auditivo externo, la zona fija sobresale hacia atrás sobre la región mastoidea alrededor de 10 mm y, hacia arriba, sobre la raíz del cigoma esta misma distancia(2). El revestimiento cutáneo es muy fino y adherente al plano cartilaginoso en la cara lateral, y más grueso y menos adherente a la cara medial. El esqueleto cartilaginoso es el responsable de los relieves y depresiones del pabellón. Es un cartílago reticulado, rodeado de un pericondrio grueso y anacarado. Su grosor es de 0,5-1 mm. Los ligamentos extrínsecos de Valsalva se encarga, junto a los músculos correspondientes a la fijación del pabellón. Estos ligamentos son ligamento anterior, ligamento posterior, y ligamento superior. Los ligamentos intrínsecos son muy rudimentarios en humanos(3). Los músculos extrínsecos son el auricular anterior, auricular superior, auricular posterior. Los músculos intrínsecos con funcionalidad casi nula. Conducto auditivo externo El CAE mide alrededor de 25 mm y adopta una dirección ligeramente oblicua en sentido lateromedial y posteroanterior, formando un ángulo de 80º con el eje sagital del hueso temporal. Tiene una forma sigmoide de concavidad posteroinferior. El diámetro es variable pero mide unos 8mm de media, disminuyendo en la unión de los dos tercios laterales y el tercio medial. Este segmento se denomina istmo y se encuentra alrededor de 20 mm del orificio externo(2). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 20  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Se divide en tres segmentos, un segmento lateral, oblicuo en sentido medial y anterior, que sigue el eje del cartílago trago, un segmento medio , que forma el codo de concavidad posterior muy marcado, a nivel de la unión entre el segmento cartilaginoso y el óseo, y un segmento medial, que realiza la segunda inflexión anterior hasta el tímpano. El conducto se divide en porción fibrocartilaginosa y porción ósea. Porción Fibrocartilaginosa Está porción continúa con el esqueleto cartilaginoso del pabellón, tiene una longitud de 8-9 mm y está formada por la unión entre un surco anteroinferior cartilaginoso y un surco posterosuperior fibroso. El surco cartilaginoso continua lateralmente con el cartílago del trago, y medialmente con el surco del hueso timpánico. Es su cara anterior se encuentran varias escotaduras, por lo general dos: la escotadura de Duverney o de Santorini rellenadas por tejido fibroso para aumentar la flexibilidad del conducto. En su cara anterior existe solución de continuidad que lo separa de la concha: la escotadura terminal, descrita por Schwalbe. El surco fibroso cierra en la parte superoposterior la porción lateral del CAE. Se relaciona a nivel lateral con el cartílago del pabellón, y a nivel medial con el conducto óseo en la espina de Henle(4). Porción ósea Mide una media de 16 mm de longitud y es aplanada en sentido anteroposterior. Constituye los dos tercios mediales del conducto. Está formado por el hueso timpánico y la porción subcigomática de la escama del hueso temporal. Se divide en pared anterior constituida por el borde anterior del hueso timpánico. Es una pared cóncava que se une en ángulo a la membrana timpánica. Es fina 2 mm, relacionándose anteriormente con la articulación temporomandibular y con la prolongación subcondílea de la glándula parótida. La pared inferior está formada por el surco del hueso timpánico, con una concavidad inferior en el sentido transversal. La pared posterior está formada en la cara lateral por la apófisis mastoides del temporal , en la medial, por el surco del hueso timpánico, siendo la separación entre las cavidades mastoideas y el conducto auditivo externo(5). Sus principales relaciones son posteriormente las celdillas mastoideas, y la tercera porción del nervio facial, —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 21  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN en la zona anteroinferior la parte posterior del atrio. La pared superior se forma por la porción escamosa del hueso temporal, tiene una concavidad inferior en sentido sagital. En la parte medial, tiene una fuerte inclinación en sentido inferomedial para formar el muro del ático, el cual delimita el epitímpano. Su relación superior es la meninge temporal y lóbulo temporal. Encontramos dos orificios: el orificio medial que se relaciona con la inserción de la membrana timpánica en su surco. El hueso timpánico no es circunferencial en la inserción de la porción fláccida, lo que da lugar a la escotadura timpánica de Rivinus. El otro orificio es el lateral que es el que corresponde a la unión de los componentes óseos y fibrocartilaginosos del conducto(2). El revestimiento del CAE está en continuidad con el pabellón y se une firmemente al pericondrio y al periostio de sus dos porciones. El grosor cutáneo disminuye en sentido lateromedial, participando este revestimiento en la formación de la membrana timpánica. Vascularización del oído La vascularización arterial se origina en la carótida externa, y se dividen en una red anterior procedente de la arteria temporal superficial y una red posterior dependiente de la arteria auricular posterior, y que nace en la carótida externa o en la occipital(6-8). El sistema venoso del oído externo drena por al red anterior a la vena temporal superficial y después a la vena yugular externa. Y una red posterior que drena a través de las venas auriculares posterior y occipital superficial en la red yugular externa. El drenaje linfático se realizar por una vía anterior que drena el tercio anterior del hélix, trago y parte anterior del conducto auditivo. La vía posterior drena antehélix y el lóbulo. Así como una parte de la concha. La vía inferior se ocupa el drenaje de la mayor parte del hélix y de la pared inferior del conducto. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 22  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Inervación del oído externo Inervación sensitiva se lleva a cabo por nervio intermedio de Wrisberg, nervio auriculotemporal ramo del nervio mandibular, ramo posterior del nervio auricular mayor, y ramo auricular del nervio vago(9). La inervación motora se realiza por el nervio facial. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 23 Tomado: B Delas, D Dehesdin - EMC-Otorrinolaringología, 2008 - Elsevier  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.1.2 ANATOMÍA OÍDO MEDIO-. Hueso temporal -Porción petrosa o peñasco Es compleja y tiene forma cuadrangular, cuyo eje mayor tiene una oblicuidad anteromedial. Tiene una parte central libre y excavada, perteneciente a la parte medial de las cavidad del oído medio. El fondo de esta cavidad corresponde a las caras internas de la caja del tímpano, de los anexos mastoideos y de la parte ósea de la trompa auditiva(2, 10) (11) —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 24 Tomado de :Thomassin J-M, Dessi P, Danvin J-B, Forman C. Anatomía del oído medio. EMC-Otorrinolaringología. 2008;37(3):1-20. Vista lateral del hueso temporal derecho (A,B). Las tres porciones constitutivas del hueso temporal se representan con colores diferentes (la parte escamosa en beis, la parte timpánica en rojo claro y la petrosa en rojo oscuro). 1. Fisura petroescamosa; 2. espina suprameática y por detrás la zona cribosa retromeática; 3. conducto auditivo externo; 4. cresta vaginal; 5. apófisis estiloides; 6. fisura petro-tímpanoescamosa (fisura de Glaser); 7. prolongación inferior del temen tympani; 8. conducto carotídeo; 9 fosa manipular; 10 Apófisis cigomática.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN - Porción escamosa o escama Situada anterior y superficial, respecto a la parte petrosa. Tiene forma de lámina ósea, con una porción superior vertical y otra inferior horizontal, separada por una apófisis larga (apófisis cigomática). Por detrás de la espina se reconoce a menudo una región excavada por numerosos orificios vasculares, la zona retromeática, relacionada en profundidad con el antro mastoideo. El borde interno de la parte horizontal está adosado al tegmen tympani de la porción petrosa y participa en la formación del techo del antro y de la caja del tímpano(12). -Porción timpánica del hueso temporal Es el elemento más pequeño. Forma la pared anterior, inferior y una porción del conducto auditivo externo, en cuyo fondo se encuentra el surco timpánico, en el que se encastra el anillo timpánico. Caja del tímpano La dividimos en: -pared lateral; pared membranosa; dos porciones la membrana timpánica y la parte ósea peritimpánica. Membrana del tímpano consta dos segmentos la pars tensa y la pars flaccida. La pars tensa es de naturaleza fibroelástica, poco móvil. El ombligo corresponde al extremo espatulado del mango del martillo y está retraido 2 mm respecto a la periferia. Sus dimensiones es 10 mm de altura y 9 mm de anchura, el grosor de 0,05-0,09 mm. Está formada por la unión de 3 capas: una externa cutánea, una interna mucosa y una capa intermedia fibrosa, donde se distinguen varios tipos de fibra: externa de fibras radiales, y una capa interna de fibras circulares constituidos por anillos concéntricos alrededor del lumbo y más denso en la periferia(13-15). -pared medial: pared laberíntica; separa el oído medio del oído interno. Existe en ella una estructura anatómica central que es el promontorio, elevación ósea que —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 25  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Laberinto óseo: Es una cubierta de hueso duro y compacto que forma el vestíbulo, los canales semicirculares (CSC) y la cóclea. El vestíbulo es un paralelepípedo muy irregular, en el que se distinguen seis paredes que contienen en su interior el utrículo y el sáculo. Su pared externa o lateral está constituida por la ventana oval separa el oído medio del interno. Esta ventana está obturada por la platina del estribo unida por el ligamento anular. También encontramos el orificio anterior ampollar del CSC lateral, y por el orificio posterior no ampollar del CSC lateral. La pared interna separa el oído interno del fondo del conducto auditivo interno (CAI), permitiendo el paso de los nervios auditivo y vestibular y del acueducto del vestíbulo. Está ocupada por varias fositas separadas por crestas: 1-fosita hemisférica donde asienta el sáculo. Su fondo está perforado por múltiples agujeros constituyendo la lámina cribosa media que deja pasar las fibras seculares del nervio vestibular inferior; 2Cresta del vestíbulo; 3-fosita ovoide donde asienta el utrículo, también tiene una serie de agujeros que constituyen la lámina cribosa superior, por donde pasa fibras del nervio utriculoampular (nervio vestibular superior) destinadas al utrículo y a los CSC lateral y —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 32 1.Ventana oval;2. inflexión de la lámina espiral;3. orificio ampollar del canal semicircular posterior;4. Ventana redonda;5.cavidad subvestibular;6.parte de la lámina espiral que forma la base del vestíbulo; 8.hendidura vestibulotimpánica;9.rampa timpánica; 10.lámina espiral secundaria;11.lámina espiral; 12.rampa vestibular;13.orificio vestibular del caracol; 14.canal semicircular posterior;15.canal semicircular lateral;16.orificio ampollar del canal semicircular lateral;17. canal semicircular superior.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN superior. 4fosita unciforme relacionado con el acueducto del vestíbulo. 5fosita coclear recibe la parte caudal del canal coclear. En la pared anterior, se observa por arriba la primera porción del acueducto de Falopio o canal del facial y hacía abajo el orificio de la rampa vestibular de caracol óseo. Su pared superior, posee en la región anterior el orificio ampular del CSC lateral y por detrás, el orificio no ampular común de los CSC posterior y superior. La pared inferior está constituida hacia adelante por el inicio de la lámina espiral ósea y hacia atrás por el borde de la fosita coclear. Los CSC son formaciones tubulares arqueadas que abarcan un semicírculo cada uno, están situados en la parte posterosuperior del laberinto. Son dos tercios de una anillo hueco con una luz de 0,8mm, colocados según las tres dimensiones del espacio. Distribuidos en los tres planos ortogonales, en el parasagital se encuentra el canal semicircular superior, el horizontal se encuentra en el plano frontal y en el horizontal el canal semicircular externo. Cada canal presenta dos extremos, uno dilatado llamado porción ampular o ampolla del canal y el otro extremo, presenta características propias en cada canal. En los canales lateral y superior, las ampollas se encuentran situada en su extremo anterior. Por el contrario, la ampolla del canal posterior está situada en el extremo posterior del canal. En la ampolla se encuentra el epitelio sensitivo vestibular. El CSC lateral es el más corto. La cóclea está situada en el espesor del peñasco del hueso temporal, formado por un tubo arrollado en espiral, en torno a un eje óseo denominado modiolo o columela de Breschet, que es oblicuo en los tres planos anatómicos. En el ser humano describe 2 y ½ a 2 y ¾ espiras. La cóclea se describe como con dirección oblicua en dirección superoinferior, posteroanterior y lateromedial, entonces la porción más ancha o base se encuentra posterior y lateral con respecto al ápex o región más estrecha. No obstante, por convenio —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 33  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN internacional para el estudio anatómico e histológico de la cóclea, se considera que el ápex se sitúa superiormente y la base inferiormente(22). El modiolo se encuentra horadado por fuera, conformando el canal de Rosenthal ,donde se aloja el ganglio auditivo o de Corti, y en el centro para permitir el paso de los filetes nerviosos que forman el nervio auditivo, que atraviesan la base de la cóclea por la lámina cribiforme de la fosita coclear y penetran en el CAI. El laberinto membranoso se adapta al interior del laberinto óseo y por lo tanto, se considera la existencia de tres partes, el vestíbulo, los canales semicirculares y la cóclea o caracol membranoso. El vestíbulo membranoso está constituido por los receptores vestibulares: la mácula utricular, la mácula sacular y las crestas ampulares de cada canal, y el receptor auditivo. Ambos sistemas laberínticos del laberinto membranoso, se comunican entre sí mediante el canalis reuniens, que une el sáculo con la cóclea membranosa. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 34 Pablo Gil Loyzaga  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN La cavidad de la cóclea está compartimentada en tres rampas: por un lado la estructura conjunta formada por la lámina espiral ósea y la membrana basilar y por otro, la membrana de Reissner. Entre ambas se encuentra el ductus cochlearis o rampa media, de sección triangular, y en que se encuentra el receptor auditivo u órgano de Corti. El lado externo del triángulo, está formada por el ligamento espiral, una estructura que fija la rampa al hueso y la estría vascular. Por encima de la membrana de Reissner estructura avascular con dos capas vasculares, se encuentra la rampa vestibular y bajo la membrana basilar se encuentra la rampa timpánica(23). El sistema receptor auditivo u órgano de Corti donde se encuentran situados los receptores de la audición, está ubicado en la rampa media, sobre la membrana basilar y sobre ella se arrolla en espiral en torno del hueso del modiolo. Se pueden identificar dos tipos celulares: las células sensoriales (células ciliadas internas y externas) y las células de soporte. Las células de Deiters y las células de los pilares del túnel de Corti son las células de soporte principales. Las células de Deiters se sitúan bajo las células ciliadas externas, las internas también tienen un elemento de soporte que no recibe denominación específica. Las células de los pilares son dos hileras de células (pilar interno y externo) unidas entre sí, delimitando un espacio denominado túnel de Corti, permiten el paso entre ellas de las fibras nerviosas que inervan las células ciliadas externas y a las que forman el plexo espiral del túnel de Corti. Existen otras células de soporte con menos relevancia funcional o estructural, como las de Hensen entre otras. Las células de órgano de Corti se encuentran cubiertas por una membrana acelular, con glucoproteínas y glucosaminoglucanos, la membrana tectoria, cuyo extremo interno se fija al modiolo y el borde externo es libre. En su cara basal se anclan los esterocilios de las células ciliadas externas, que participa en la activación de éstas células, a través del cambio direccional de sus esterocilios(24). En el órgano de Corti se identifican dos tipos de células sensoriales o receptoras, las células ciliadas internas (CCI) organizadas en una única hilera en el lado interno del túnel —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 35  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN de Corti y las células ciliadas externas (CCE) dispuestas como los tubos de un órgano y colocados según una W abierta. Ambos tipos celulares poseen esterocilios en su polo apical, un soma celular y en su polo basal reciben la inervación de las fibras aferentes y eferentes. Las CCI son las verdaderas células sensoriales, encargado de enviar el mensaje auditivo al sistema nervioso central, no tienen capacidad contráctil. Las CCE que muestran un cuerpo celular cilíndrico y participan en la mecánica coclear con contracciones a la estimulación auditiva. Ambos grupos celulares son transductores mecanobiológicos sensibles y capaces de transformar la energía mecánica de la onda sonora, en energía bioeléctrica, haciendo que la información sonora se transforme en un mensaje auditivo que alcanza la corteza cerebral, mediante la vía auditiva. Vascularización La irrigación del laberinto óseo oído proviene de la artería timpánica inferior, rama de la faríngea ascendente, de la arteria estilomastoidea, rama de la auricular posterior, y de la arteria subarcuata, que puede provenir de la arteria auditiva interna o directamente de la arteria cerebelosa inferior y anterior. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 36  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Las arterias del labertinto membranoso, provienen de la arteria laberíntica nacida de la arteria cerebelosa media o inferior o directamente del tronco basilar. Arteria vestibular anterior irriga CSC anterior y lateral, la artería coclear da origen a las arterias radiales, la artería vestibulococlear se divide en rama coclear que irriga parte del canal coclear y se anastomosa con la arteria coclear. Y la rama vestibular posterior, que irriga la mácula del sáculo, la ampolla y las paredes del CSC posterior, y las paredes del sáculo y del utrículo.La membrana basilar, de Reissner y tectoria son estructuras avasculares. El sistema venoso tiene un recorrido semejante al arterial. La cóclea de los mamíferos recibe fibras nerviosas aferentes, que van al tronco cerebral por el nervio auditivo, fibras eferentes que provienen de los núcleos olivares por el fascículo de Rasmussen y fibras simpáticas que llegan desde los ganglios cervicales(21, 23, 25) . 1.2-. FISIOLOGÍA La hipoacusia está producida por una alteración de la fisiología del oído interno. En el caso de las mutaciones de la conexina, su mutación supone una alteración de la fisiología de la audición. La mutación de la conexina va a suponer una alteración de la fisiología del oído interno, de tal manera que le daremos más importancia a esta. De manera muy resumida, exponemos la fisiología del oído externo y el medio, haciendo una revisión más profunda de la fisiología del oído interno. 1.2.1-. FISIOLOGÍA OÍDO EXTERNO - OÍDO MEDIO En el oído externo, el pabellón auricular donde las ondas sonoras van hacia el CAE, y participa en la localización espacial del sonido(26, 27).. El CAE posee funciones defensivas y acústicas como elemento conductor de la onda sonora hasta la membrana timpánica. Máximo de ganancia (12-15 decibelios) (dB))(28). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 37  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN El oído medio se encarga de: 1-transformar las ondas acústicas en vibraciones mecánicas 2-adapta las impedancias del medio aéreo en la que viaja la onda sonora y el medio líquido, en el que están inmersos los elementos sensoriales del oído interno. 3-de protección del oído interno ante sonidos de gran intensidad que, de ser transmitidos al oído interno, podrían causar lesiones irreversibles en el sistema auditivo. 4mantiene el equilibrio de las presiones aéreas entre ambos lados de la membrana timpánica, facilitando el paso de las ondas sonoras desde el CAE a la cadena de huesecillos. La membrana timpánica , en reposo, está en tensión constante debido al sistema de fibras radiales y circulares que la constituyen, lo que le permite captar ondas de baja intensidad(29) . Las características vibrátiles de la membrana del tímpano son muy complejas, al vibrar no lo hace de forma homogénea. Ya Von Békésy en sus estudios observó que la membrana no vibraba de la misma forma para sonidos de diferentes tonos. Actualmente se acepta que, para la mayoría de los sonidos, su región central se desplaza más que las periféricas, próximas al anillo de Gerlach. Mientras que sonidos de frecuencias extremas parecen en cambio estimular áreas alejadas de la región central(30). El sistema que adapta las impedancias del oído medio, se inicia entonces en la membrana timpánica, ya que por sus características físicas, permite un incremento de presión sobre la ventana oval. En el hombre, la diferencia de tamaño (20/1) entre el tímpano y la ventana oval, hace que al presión total final que actúa sobre la membrana oval se vea incrementada hasta 24 veces; lo que supone una ganancia de hasta 27 dB. La ganancia de presión no es constante y depende de la frecuencia de sonido(30, 31). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 38  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Función de la cadena de huesecillos: las vibraciones que se producen en la membrana timpánica al llegar la onda sonora, son transmitidas por continuidad con el hueso del martillo a la cadena de huesecillos. La cadena posee un sistema de fijación a la caja del tímpano mediante músculos y ligamentos, que participan en los movimientos, pero también lo limitan. La articulación entre el martillo y el yunque está muy limitada por la fijación del primero a la membrana timpánica, por los ligamentos de ambos músculos y por el músculo de martillo. Por ello, ambos huesos suelen desplazarse como un conjunto. En cambio la articulación entre el yunque y el estribo es muy móvil y sólo se encuentra limitada por el músculo del estribo y la fijación de la platina del estribo a la membrana oval mediante el ligamento anular de la platina. Son tres los ejes en torno de los cuales, se realizan los movimientos de la cadena de huesecillos del oído medio, resultando en un movimiento palanca(32). Podemos considerar que la membrana del tímpano, el martillo y yunque conforman un conjunto funcional. Este conjunto, se mueve en torno a un eje horizontal, que permite movimientos de rotación a la articulación entre yunque y el estribo. Los movimientos de la platina, en cambio, dependen de la intensidad del sonido. Sonidos con intensidad inferiores a 120 dB el estribo se comporta como un pistón con respecto a ventana oval, en cambio, cuando el sonido es de intensidad superior, se produce un cambio de eje que tiende a proyectar el estribo hacia atrás(30, 31). El sistema adaptador de impedancias del oído medio, tiene dos aspectos: un sistema de incremento de la presión, debido a las diferencias de tamaño entre la membrana timpánica y la ventana oval y un sistema de palanca constituido por los huesecillos, articulaciones y músculos del oído medio(29). La contracción de los músculos del oído medio, se realiza en forma conjunta, teniendo como resultado: la restricción de los movimientos de la cadena osicular, tensan la membrana del tímpano y disminuyen la sensibilidad auditiva para algunas frecuencias. La latencia de la contracción de estos músculos, es relativamente alta, este hecho supone que los reflejos de —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 39  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN estos músculos no protegen al receptor auditivo ente sonidos bruscos, aunque sí lo hacen ante sonidos fuertes mantenidos. Pero en sonidos de muy larga duración, la fatiga auditiva provoca un relajamiento muscular progresivo, que lleva a la lesión final del sistema(31, 33) . Fisiología de la Trompa de Eustaquio: Su función es mantener el equilibrio de presiones, a ambos lados de la membrana timpánica mediante un proceso regular y rítmico de apertura-cierre de la trompa. Este equilibrio se realiza por la contracción de los músculos periestafilinos externos e internos, durante la deglución. Existen también otros procesos que permiten su apertura y son el bostezo, el estornudo, la fonación o las maniobras de Valsalva. 1.2.2-. FISIOLOGÍA OÍDO INTERNO Es en el oído interno y más concretamente en el órgano de Corti, dónde se realiza la transducción mecanoeléctrica, que permite la conversión de la onda sonora en mensaje neural, que será transmitido por las fibras nerviosas de la vía auditiva hasta la corteza cerebral. Con independencia de las características o la complejidad de la onda sonora que lo alcance, el receptor auditivo analiza la frecuencia (desde 20 a 20.000 Herzios (Hz)) y la intensidad (hasta 130 dB) del sonido, con una discriminación temporal de 1ms. Para estos procesos dispone de sistemas mecánicos y mecanoeléctrico, que como veremos a continuación, realizan su función en condiciones físico-químicas concretas que permiten los líquidos laberínticos(34). Podríamos dividir la función coclear en tres partes: 1. La macromecánica coclear, que describe el movimiento de los líquidos y las membranas. 2. La micromecánica coclear, que se refiere en concreto al Órgano de Corti, las células ciliadas y la membrana tectoria. 3. La transducción, que es la respuesta electroquímica de la célula ciliada ante los movimientos de la membrana basilar. ! —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 40  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.2.2.1-. Macromécanica coclear Las ondas sonoras pasan a través del oído externo y medio, donde provocan vibraciones de la cadena de huesecillos, que llegan a la platina del estribo y a la membrana oval. Al vibrar ésta se produce una onda de presión que es transmitida al receptor auditivo a través de los medios líquidos cocleares, generándose un diferencial de presión a lo largo de las membranas cocleares. Esta onda utiliza la membrana basilar coclear como plano de avance desde la base al ápex, haciéndola vibrar de forma selectiva(20), los movimientos de la membrana basilar provocarán el desplazamiento del receptor auditivo y, por lo tanto, incidirán directamente en su actividad (1, 31). La mecánica de la membrana basilar, que resume de alguna manera la actividad pasiva del oído interno, dio origen a dos teorías, la de la resonancia de Von Helmholtz y la teoría de la onda viajera de Von Békésy. La membrana basilar varía de longitud y grosor de manera progresiva lo largo de su recorrido desde la base al ápex de la cóclea, por lo que es más gruesa y corta en la base y, progresivamente más fina y larga hacia el ápex. Este hecho apoya la hipótesis de la tonotopia coclear, cada zona de la membrana basilar tiene una frecuencia de resonancia propia. Las frecuencias agudas provocan el desplazamiento máximo de la membrana basilar en la espira basal, y las graves lo hacen en el ápex. Békésy(21, 34) en 1960 indica que la membrana basilar se comporta como un analizador del sonido que realizaría el papel de un filtro acústico considerándola como el verdadero “primer filtro” coclear del sonido(31). Este sistema de cribado de frecuencias supone que aquellas que son agudas provocan el desplazamiento máximo de la membrana basilar en la espira basal coclear, mientras que las graves lo hacen en el ápex. La distribución tonotópica de la cóclea, no sólo se debe a la membrana basilar, sino también a otras estructuras que existen en diferentes regiones de la espira coclear. Dentro —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 41  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN potencial de acción denominado potencial de acción compuesto. Este potencial, es la suma de todas las respuestas unitarias de las fibras nerviosas aferentes del nervio auditivo, de una región delimitada de la cóclea activadas simultáneamente. Se registra mediante cocleografía a 5ms, después del estímulo sonoro. La latencia y amplitud de este potencial de acción compuesto indica la sincronización y el número de neuronas estimuladas. Las fibras aferentes así activadas remiten el mensaje auditivo que llega a las neuronas de los núcleos cocleares, que a su vez se encarga de remitirlo a la corteza cerebral(25). La transducción mecano-eléctrica, provoca la despolarización celular de las CCI y de las CCE, aunque con efectos diferentes. Mientras que en las CCE se producen los movimientos contráctiles antes comentados, la despolarización de las CCI produce la liberación de neurotransmisores (glutamato) por su polo basal(23). La mayoría de las fibras aferentes, forman sinápsis con las CCI, lo cual indica que éstas son las responsables de la mayor parte de la actividad del nervio coclear. Las internas son el receptor y las externas el modulador de la mecánica del oído interno, capaz de ajustar finamente la función coclear. En cuanto a los líquidos laberínticos, perilinfa y endolinfa poseen gran importancia dentro de la fisiología coclear. La perilinfa, de composición iónica similar a otros líquidos extracelulares (y similar a la del líquido cefalorraquídeo), con una alta concentración de Na+ (140-150 miliequivalente mEq/litro l) y baja en K+ (3,5-7mEq/l), proteínas (1-1,5g/l) y Cl- (110 mEq/l). La endolinfa, con una composición similar a la de los líquidos intracelulares, posee una alta concentración de K+ (110-145 mEq/l), baja en Na + (1-5 mEq/l) y muy baja en proteínas (0,3-0,6 g/l), con una concentración de Cl- (130 mEq/l). La endolinfa es hiperosmótica (330 mOsm/kg) con respecto a la perilinfa (290 mOsm/kg). Las uniones de hendiduras, son las responsables de mantener estos equilibrios e intercambios iónicos. Los líquidos cocleares participan en la macromecánica, en la transición mecanoeléctrica y en la micromécanica. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 48  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN La producción de la perilinfa, parece relacionarse con la filtración simple desde el líquido cefalorraquídeo, mientras que datos experimentales indican que en la producción de la endolinfa se encuentra implicada la estria vascularis. La diferente composición iónica y proteica entre los líquidos laberínticos, se traduce en una diferencia de potencial (100-120 microvoltio (mV)) entre ambos líquidos, que se denomina potencial endococlear. Éste potencial es importante en la despolarización de las células ciliadas, siendo registrable sólo en la cóclea, ya que entre la endolinfa y perilinfa del vestíbulo no existe(30) 1.2.3-. VÍA Y CENTROS DE LA AUDICIÓN El VIII par craneal o nervio vestíbulo coclear, está formado por dos partes diferenciadas en lo anatómico y funcional, en la parte coclear, relacionada con la audición y la parte vestibular que interviene en las funciones del equilibrio y de orientación espacial. Desde el nervio auditivo y hasta el córtex cerebral, las vías auditivas ascendentes presentan una organización compleja, que se extiende a lo largo del tronco cerebral (núcleos cocleares y complejo olivar superior), el mesencéfalo (colículo inferior), el diencéfalo (cuerpo geniculado medial) y la corteza cerebral (córtex auditivo). Pero existe una vía auditiva descendente, paralela a la vía ascendente y que va a determinar mecanismos de retroalimentación, que afectan no sólo a la mayoría de los núcleos de la vía, sino que también al receptor auditivo(45). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 49  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Vía auditiva ascendente Nervio coclear y ganglio de Corti Las neuronas del ganglio espiral o ganglio de Corti, representan la primer neurona de la vía auditiva ascendente. Situado en el modiolo de la cóclea, esta compuesto por unas 50.000 neuronas ganglionares en cada cóclea. Estas neuronas son de dos tipos, no sólo por su morfología, sino por sus conexiones y su papel fisiológico: las neuronas tipo I y las tipo II (5%). Las neuronas de tipo I, son las más numerosas, representan el 95% del total. Son de gran tamaño, bipolares y poseen un axón mielínico. Su prolongación distal se ramifica, cada fibra inerva una sola CCI, pero cada CCI es a su vez inervada por unas 20 fibras diferentes. Las neuronas de tipo II constituyen sólo el 5%, son más pequeñas, pseudomonopolares y poseen un axón amielínico; contactan periféricamente con las células ciliadas externas. Cada neurona tipo II recibe sinápsis de entre 10 a 30 células ciliadas externas y cada CCE mantiene contacto con las prolongaciones distales de varias neuronas tipo II. Las prolongaciones centrales del ganglio de Corti, constituyen el nervio auditivo. Hasta cierto punto, la tonotopia de la cóclea y la disposición espacial de las células del ganglio espiral se mantienen a lo largo del nervio auditivo. Las fibras nerviosas que constituyen el nervio auditivo, se encuentran ordenadas en espiral, las fibras que provienen de la parte apical de la cóclea se localizan en la parte central, mientras que las que provienen de la parte basal se localizan en la periferia del nervio(46). Núcleos cocleares El nervio coclear tras recorrer el conducto auditivo interno, penetra en el bulbo terminando en dos núcleos celulares, el núcleo coclear dorsal y el núcleo coclear ventral. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 50  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Éste último, se subdivide en núcleo coclear anteroventral y posteroventral. Una vez que entra en los núcleos cocleares, las fibras del nervio auditivo se dividen de una manera ordenada en dos ramas. Una rama ascendente hacia el núcleo coclear anteroventral y una descendente que cruza e inerva el núcleo coclear posteroventral y termina en el núcleo coclear dorsal. Por lo tanto, cada subdivisión de los núcleos cocleares debe recibir la misma información procedente de la cóclea(45). La cocleopatía originada en la cóclea, se mantiene en las fibras del nervio auditivo y es preservada, en cada una de las tres subdivisiones de los núcleos cocleares. Los núcleos cocleares reciben proyecciones descendentes desde el córtex auditivo, el mesencéfalo y tronco del encéfalo; también reciben axones de estructuras no auditivas. Complejo olivar superior En la porción ventrolateral de la protuberancia, se sitúa un conjunto de núcleos, que constituyen el complejo olivar superior, compuesto por tres núcleos principales bien definidos: oliva lateral superior, oliva medial superior y núcleo medial del cuerpo trapezoide. Estos núcleos principales, están rodeados por grupos neuronales cuyos límites son a veces difusos y forman los grupos neuronales periolivares(45). El complejo olivar superior es el primer lugar de la vía auditiva, dónde las neuronas reciben proyecciones de ambos oídos. Después de completar numerosos circuitos locales, la información es enviada hacia el mesencéfalo a través del lemnisco lateral. Lemnisco lateral El lemnisco lateral, es un tracto fibrilar localizado en la cara lateral del encéfalo que conecta el complejo olivar superior con el colículo inferior. Los núcleos del lemnisco lateral son un conjunto de islotes neuronales intercalados entre las fibras del lemnisco lateral, —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 51  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN que se pueden agrupar, en dos subdivisiones diferenciadas desde el punto de vista funcional en complejo ventral y núcleo dorsal. Se cree que las neuronas del complejo ventral pueden detectar y analizar variaciones en las propiedades temporales del sonido, por lo que puede estar involucrado, en la codificación y percepción de vocalizaciones y lenguaje. También se ha demostrado que las neuronas de éste complejo ventral son necesarias para la detección de las duraciones de los sonidos que realizan las neuronas de colículo inferior(45). A diferencia del complejo ventral, las neuronas del núcleo dorsal del lemnisco, se caracterizan por ser en su totalidad de naturaleza inhibitoria. Siendo su función principal mejorar y afinar el procesamiento biaural iniciado a nivel del complejo olivar superior así como ayudar a una mejor sintonización de las neuronas del colículo inferior a las que inerva de forma tonotópica . Es importante destacar, que el núcleo dorsal del lemnisco proporciona al colículo inferior una inhibición sostenida en el tiempo, que permite a sus neuronas determinar el origen del sonido(45). Colículo inferior El colículo inferior, se localiza en la porción dorsal del mesencéfalo y en él, terminan los axones del lemnisco lateral. Está constituido por un núcleo central y unas cortezas o regiones pericentrales(45, 47) . El núcleo central es el punto de relevo obligatorio de los axones que ascienden desde el lemnisco lateral que transportan la información auditiva ascendente que procede de los núcleos cocleares, complejo olivar superior y núcleos del lemnisco. También recibe proyecciones de su homólogo contralateral y proyecciones descendentes desde la corteza auditiva. La característica típica de este núcleo es su organización laminar. Esta disposición está relacionada con la organización tonotópica del núcleo, ya que cada una de las láminas estaría constituida por neuronas que responden a una misma frecuencia. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 52  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Las cortezas pericentrales, son las cortezas dorsal y externa. La corteza dorsal recibe aferencias sobre todo de la corteza cerebral; la corteza externa recibe aferencias de la corteza cerebral, pero también posee una gran variedad de aferencias no auditivas. Sus neuronas responden a estímulos auditivos, como también a estímulos somatosensoriales, lo que implica que este núcleo podría tener como función integrar la información auditiva con otras sensoriales(46). Tálamo auditivo El cuerpo geniculado medial representa la estación talámica de las vías auditivas ascendentes. Situado en el diencéfalo, se distinguen tres porciones: ventral, dorsal y medial. Está involucrado en una gran variedad de funciones, además de las auditivas, como por ejemplo, el análisis de los cambios plásticos asociados al aprendizaje y la memoria y en procesamiento emocional de los sonidos(45). Córtex auditivo La corteza cerebral auditiva está localizada en los lóbulos temporales y es la última estación de la vía auditiva. Se divide en un córtex primario y regiones auditivas asociadas, que reciben información auditiva y no auditiva. En el humano el córtex auditivo primario, se corresponde con el área 41 y42 de Brodman, se localiza en la superficie superior del lóbulo temporal, en concreto, en las circunvoluciones transversales de Heschl. Éste córtex primario se encuentra rodeado por áreas de asociación, tanto auditivas como inespecíficas. Estas áreas de asociación conectan el área auditiva primaria, con otras regiones corticales relacionadas con el lenguaje. Vía auditiva descendente Al igual que existe una vía auditiva ascendente, existen unas vías auditivas eferentes o descendentes, proyecciones totalmente simétricas a las vías ascendentes, que se inician en la corteza cerebral proyectándose sobre los núcleos inferiores e incluso alcanzando el órgano de Corti (46, 47). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 53  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN El mensaje se origina en la corteza auditiva, pasando por le cuerpo geniculado medial y de aquí al colículo inferior. Las neuronas del colículo inferior se proyectan de manera bilateral a los núcleos preriolivares del complejo olivar superior, en torno al origen del sistema eferente medial y a los núcleos cocleares. Por último las neuronas del complejo olivar superior se proyectan sobre el receptor auditivo. Esta vía auditiva modula la actividad de centros auditivos inferiores y participa según recientes estudios, en funciones de regulación de la percepción del sonido y facilitando posibles procesos plásticos y/o de aprendizaje(45). 1.3-. CONCEPTO DE HIPOACUSIA 1.3.1-. CONCEPTO Denominamos habitualmente hipoacusia “al defecto funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado”. El concepto de capacidad auditiva o agudeza auditiva, viene referido siempre a una característica cuantitativa: el umbral auditivo: “el estímulo sonoro más débil (de menor intensidad) que es capaz de percibir un determinado oído”. El umbral auditivo puede ser diferente en el oído derecho y en el oído izquierdo y cada persona tiene el suyo(48). La Organización Mundial de Salud (OMS) define sordera como “aquella deficiencia auditiva tan severa, que no se puede beneficiar mediante la adaptación protésica”(49). En el libro blando de la hipoacusia (Comisión para la Detección Precoz de la Sordera CODEPEH 2003) (50) definen hipoacusia como, “La sordera en cuanto deficiencia, se refiere a la pérdida o anormalidad de una función anatómica y/o fisiológica del sistema —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 54  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN auditivo, y tiene su consecuencia inmediata en una discapacidad para oír, lo que implica un déficit en el acceso al lenguaje oral.” Según las características cuantitativas : “Deterioro auditivo permanente: es la disminución de la sensibilidad auditiva que queda fuera del rango normal.” “Deterioro auditivo permanente biaural: es la pérdida auditiva bilateral que interfiere en la capacidad del individuo para llevar a cabo las actividades de la vida diaria”(34). 1.3.2-. CLASIFICACIÓN DE LAS HIPOACUSIAS Según la edad de aparición (cronología): Hipoacusia congénita: Déficit auditivo presente en el nacimiento. Hipoacusia progresiva o de aparición tardía: Déficit auditivo que se manifiesta después del nacimiento (51, 52). Por la localización o nivel lesional (53) de la lesión causal, se pueden considerar: Hipoacusias de transmisión o de conducción si la lesión se sitúa en el oído externo o medio Hipoacusias neurosensorial o de percepción, cuando la lesión se sitúa en el oído interno o en el resto de la vía auditiva central.- Hipoacusias mixtas, cuando tienen componentes de los dos tipos anteriores Centrales, cuando la lesión se ubica en los centros auditivos del cerebro —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 55  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Por el grado de pérdida, según criterios establecidos por el BIAP(54) (Bureau International d´Audiophonologie) pueden clasificarse en cuatro niveles: Hipoacusias leves o de grado ligero: Existe una pérdida media entre 21 a 40 dB. El paciente presenta problemas de audición sólo en voz baja y en ambientes ruidosos. No existen repercusiones sobre el desarrollo del lenguaje ya que puede percibir la palabra. Sin embargo, algunos elementos fonéticos pueden pasar desapercibidos y llevar a confusiones fonéticas (p por b), por lo que no es raro observar en estos niños determinadas dislalias. Hipoacusias moderadas o de grado medio: Existe una pérdida entre 41 a 70 dB. Presenta dificultades de audición a la voz normal, ya que el umbral vocal está al nivel de la intensidad de la palabra normal. Existen algunos problemas en la adquisición del lenguaje y en la producción de sonidos. A veces, la hipoacusia en estos niños pasa algo desapercibida, debido a que se ayudan de modo espontáneo con la labio lectura. Hipoacusias severas: Pérdida de 71 a 90 dB en la percepción auditiva. Sólo oye cuando se le grita o mediante un amplificador. No se desarrolla lenguaje sin apoyo logopédico. Hipoacusias profundas: Pérdida en la percepción auditiva superior a 90 dB. Audición prácticamente nula, incluso con el empleo de audífonos. No se produce desarrollo espontáneo del lenguaje Cofosis: Pérdida media de 120 dB, no se percibe nada. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 56  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN La organización mundial de salud (OMS - WHO) ( 55) clasifica las sorderas, así como la actitud que precisa en función de la perdida. Por la progresión en su evolución: Hipoacusias estables: no modifican el umbral de audición con el paso del tiempo. Hipoacusias progresivas: con le paso del tiempo aumenta el umbral de audición. Hipoacusias fluctuantes: el umbral de audición fluctúa en el tiempo. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 57 Tomado de : Organization WHO. WHO global estimates on prevalence of hearing loss. Mortality and Burden of Diseases and Prevention of Blindness and Deafness WHO. 2012. Grado de Perdida auditiva Umbral auditivo en decibelios (DB) Función auditiva esperada Recomendaciones 0No perdida 25 Db o mejor (mejor oído) No problemas auditivos o leves. Puede oir susurros 1Perdida leve 26-40 Db (mejor oído) Puede oir y repetir palabras a voz normal a 1 metro. Audifonos pueden ser necesarios. 2Perdida Moderada 41-60 Db (mejor oído) Puede oír y repetir palabras con voz alta a 1 metro. Se recomiendan audífonos. 3Perdida severa 61-80 Db (mejor oído) Puede oir algunas palabras cuando se grita en el mejor oído. Necesita audífonos. Si no hay audífonos disponibles lectura labial 4Perdida profunda 81 Db (mejor oído) Incapaz de oir y entender incluso a voz gritada. Los audífonos pueden ayudar a entender palabras. Implantes cocleares. Si no existe posibilidad lectura labial.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Los datos en España nos hablan de una incidencia de 2-5 niños con perdida auditiva severa/profunda por cada 650-1000 recién nacidos (66, 67). En Castilla y León en 2003, se realiza una revisión de los datos obtenidos, tras los métodos de detección precoz, reflejando que los niños con factores de riesgo tienen un 7,6 % de hipoacusia neurosensorial y un 2,5% de hipoacusia neurosensorial profunda(68). En países desarrollados el 60% de los casos de sordera es debido a la genética(69) . El programa de detención precoz de la hipoacusia universal en el Hospital Materno Infantil, comenzó en 2006, obteniéndose una incidencia de 1.2/1000 recién nacidos (21.5/1000 en neonatos con factores de riesgo, y 076/1000 sin factores de riesgo). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 64 Cuadro resumen del diagnóstico de las hipoacusias, y su frecuencia de aparición. La prevalencia decrece exponencialmente al aumento de la renta per capita del país/zona.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.4-. GENÉTICA El inicio de la genética se lo debemos a un monje agustino en el siglo XIX, Gregor Johann Mendel, quién con sus trabajos con guisantes, postula las leyes de Mendel. En sus trabajos encontró caracteres como los dominantes, que se caracterizan por determinar el efecto de un gen y los recesivos por no tener efecto genético (dígase, expresión) sobre un fenotipo heterocigótico. (70, 71) Es William Bateson quién acuña el término Genética o el termino Alelo. Wilhem Ludwig Johannsen sugiere el termino genes para los “elementos” y “caracteres” de Mendel. El ácido desoxirribonucleico (ADN) fue aislado por primera vez de las células del pus y del esperma del salmón, y estudiado por el suizo Friedrich Miescher en 1869. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 65 Gregor Johann Mendel Cuadro resumen del diagnóstico de las hipoacusias, y su frecuencia de aparición.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN En 1898, Edward Allen Fay, observando el comportamiento de los hijos de matrimonios sordos en Estados Unidos, describe la hipoacusia neurosensorial severa autosómica dominante (72) . A principios de la década de 1940, dos genetistas estadounidenses, George Wells Beadle y Edward Lawrie Tatum, descubrieron no sólo que los genes están formados por unidades de nucleótidos, sino que también dirigen la síntesis de proteínas (73-76). Maurice Hugh Frederick Wilkins, nacido en Nueva Zelanda, biofísico y Premio Nobel británico, contribuyó, entre los años 1940 y 1960, a determinar la estructura del ácido nucleico conocido como ADN. Demostró que la molécula de ADN estaba constituida por filamentos en forma helicoidal(77) . En 1944, el bacteriólogo canadiense Oswald Theodore Avery, demostró que el ADN era el que desempeñaba la función de transmisión de información genética. Al extraer ADN de una cepa bacteriana e introducirlo en otra diferente, la segunda no sólo adquirió las características de la primera sino que también las transmitió a generaciones posteriores(78, 79). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 66 Articulo original de Watson Crick estructura ADN. Watson JD, Crick FH. Molecular structure of nucleic acids. Nature. 1953;171(4356):737-8.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN En 1953, el genetista estadounidense James Dewey Watson y el británico Francis Harry Compton Crick trabajaron juntos en la estructura del ADN, demostraron la estructura tridimensional en forma de doble hélice de la molécula de ADN, a partir de sus componentes fundamentales (azúcar, base nitrogenada y fósforo)(76, 80). En el año 1962 fueron galardonados junto a Maurice Hugh Frederick con el premio Nobel de Fisiología y Medicina (81). Severo Ochoa y sus hallazgos fueron decisivos para descifrar el código genético, ya que fue el primer científico que sintetizó, en 1955, un ácido nucleico. También aisló la polinucleotidofosforilasa, enzima capaz de realizar la síntesis de ácidos ribonucleicos (ARN). Con motivo de este descubrimiento le fue concedido el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1959, compartido con el bioquímico estadounidense Arthur Kornberg, por investigaciones similares realizadas sobre el ADN (76, 82-84). Diez años después de que Watson y Crick determinaran la estructura del ADN faltaba averiguar cómo interpreta el organismo la secuencia de las distintas bases que forman la estructura lineal del ADN para sintetizar las cadenas de aminoácidos de las proteínas. La solución a este enigma, el código genético, se descubrió en 1966 gracias a la colaboración de numerosos investigadores, entre ellos Marshall Nirenberg(85). Desde el año 1963 comienzan a aparecer publicaciones en la que se describen pacientes afectados por hipoacusia no sindrómica autosómica recesiva profunda (86-91). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 67 Severo Ochoa  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN El primer locus identificado como responsable de sordera genética recesiva, fue en el cromosoma 13q11 por Guilford en 1994, en familias de Túnez. A partir de ese año el número de mutaciones identificadas como responsable de sorderas genéticas tanto receptivas como dominantes sigue creciendo(92)(93). 1.4.1-. CONCEPTOS BASICOS DE GENÉTICA En el ser humano la información genética está contenida en el Acido dexosirribonucleico (ADN) y eso hace que el ADN se convierta en la estructura básica de la herencia. Componentes del ADN: Una molécula de ADN consta de dos cadenas en hélice, complementarias y antiparalelas, formadas por unidades alternantes de ácido fosfórico y desoxirribosa, con uniones transversales de bases púricas y pirimidínicas, lo que constituye una estructura helicoidal dextrógira, y lleva la información genética codificada en la secuencia de las bases. En las células eucarióticas, la mayor parte del ADN se encuentra en el núcleo y se conoce como ADN cromosómico. Está separado del resto de la célula (citoplasma) por una membrana de dos capas (membrana nuclear). Por otra parte, puede haber ADN extracromosómico en las mitocondrias y cloroplastos(94, 95). Los elementos estructurales del ADN, llamados nucleótidos, son los siguientes: • dATP, desoxiadenosina-trifosfato; • dGTP, desoxiguanosina-trifosfato; • dTTP, desoxitimidina-trifosfato; • dCTP, desoxicitidina-trifosfato. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 68  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Para mayor facilidad, estos cuatro nucleótidos se denominan dNTP (por las siglas en inglés de desoxinucleósido-trifosfato). Un nucleótido está formado por tres grandes partes: una base púrica (adenina, A, o guanina, G), o una base pirimidínica (citosina, C, o timina, T), un azúcar pentosa (desoxirribosa) y un grupo trifosfato. En el ácido ribonucleico, ARN, la timina está sustituida por el uracilo (U) y la molécula de desoxirribosa por la ribosa. Estructura: El ADN se forma uniendo los nucleótidos entre el grupo fosfato de un nucleótido (que se sitúa en el átomo de carbono número 5 de la molécula de azúcar) y el hidroxilo del átomo de carbono número 3 de la molécula de azúcar del nucleótido anterior. Para efectuar este enlace, se separa un grupo difosfato, con liberación de energía. Los nuevos nucleótidos se añaden siempre en el extremo 3’ de la cadena. Cada base de una cadena se aparea con un solo tipo de base de la cadena contraria, formando un par de bases (pb): A siempre se une con T mediante dos puentes de hidrógeno, y C siempre se une con G mediante tres puentes de hidrógeno(94). Replicación El ADN contiene toda la información genética que define la estructura y la función de un organismo. Hay tres procesos diferentes encargados de la transmisión de la información genética: • replicación; • transcripción; •traducción. Durante la replicación, un ácido nucleico bicatenario se duplica para formar copias idénticas. Con este proceso se perpetúa la información genética. Durante la transcripción, un segmento de ADN que constituye un gen se lee y se transcribe en una secuencia monocatenaria de ARN. El ARN pasa del núcleo al citoplasma. Finalmente, durante la traducción, la secuencia de ARN se traduce a una secuencia de aminoácidos que forman una proteína(96). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 69  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN ¿Qué es un cromosoma? Cada uno de los corpúsculos, generalmente en forma de filamentos, que existen en el núcleo de las células y controlan el desarrollo genético de los seres vivos. La base de cada cromosoma es una molécula larga de ADN formada por dos cadenas. La producción de dos dobles hélices idénticas dará lugar a dos cromosomas idénticos. Existen unos 21.000 genes distribuidos en los 23 pares de cromosomas. Unos se localizan en los cromosomas autosómicos y otros en los cromosomas sexuales, básicamente en el cromosoma X. El locus es la posición que ocupa cada gen en el cromosoma. El plural es loci, proveniente del latín(96). ! ¿Qué es el gen? En términos claros, el “gen” podría ser definido como una porción de ADN de diversa longitud, que codifica para la síntesis de una determinada proteína. Los genes están localizados en los cromosomas. Todos ser humano tiene dos copias de cada cromosoma, pues recibe un gen del padre y otro de la madre; entonces tiene dos copias de cada uno de los genes. Cada gen puede tener diferentes conformaciones y esto recibe el nombre de alelos. ¿Qué es homocigosidad y heterocigosidad? Se dice que un individuo es “homocigoto” cuando tiene dos copias iguales del mismo gen, tanto en el cromosoma paterno como el materno. Por el contrario, si tiene dos copias distintas, entonces es “heterocigoto”. ¿Qué es dominancia y recesividad? Si una característica o una enfermedad se manifiesta solamente cuando los genes están en estado homocigoto (las dos copias del mismo gen), se habla entonces de —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 70  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN recesividad. Pero si la característica o la enfermedad se manifiesta estando el gen en estado heterocigoto (teniendo una sola copia del gen), se habla entonces de dominancia. ¿Qué es autosómico y ligado al sexo? Cuando el gen heredado se encuentra localizado en un cromosoma autosómico, esa clase de herencia se denomina autosómica, mientras si el gen está localizado en uno de los cromosomas sexuales, se conoce esta clase de herencia ligada al sexo, puede ser ligado a X o ligado a Y(97). La manifestación de múltiples efectos producidos por un mismo gen se llama pleitropismo; o dicho de otra manera, es la capacidad que tiene un gen de producir varias características distintas. Los efectos pleiotrópicos de un gen explican que en ciertos síndromes dismórficos un mismo individuo presente alteraciones multisistémicas como, por ejemplo, un compromiso simultáneo facial, ocular, auditivo o cardíaco. ¿Cómo analizar los genes? El gran cambio en el estudio de las hipoacusias, ha sido fundamentalmente el conocer la causa. Este gran avance es consecuencia de los grandes avances en la genética. Para poder diagnosticar estas hipoacusias genéticas, era necesario una prueba que pusiera de manifiesto estas alteraciones genéticas. La secuenciación Sanger se uso para el estudio genético su especificidad/sensibilidad son muy altas, pero la complejidad del proceso y su coste son altos. Como consecuencia de lo anterior uno de los grandes impulsores de este avance ha sido la técnica de Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), está técnica mantiene unos niveles de especificidad/sensibilidad altos, pero su complejidad y costo son mucho menores. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 71  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN PCR ¿Qué es? PCR es una técnica de biología molecular desarrollada en 1986 por Kary Mullis. Su objetivo es obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN particular(98). Kary Mullis como relata en su autobiografía, tuvo la genial idea cuando conducía de regreso a casa con un amigo en abril de 1983(99), época en que buscaba una modificación del procedimiento de secuenciación de Sanger-Coulson (100)(«didesoxi» o enzimático). Mullis dio a conocer la PCR en una reunión científica en 1984, y en 1993 recibió el Premio Nobel de Química por este descubrimiento. Es una técnica para amplificar un fragmento de ADN, su utilidad es que tras la amplificación resulta más fácil identificar con una muy alta probabilidad, virus o bacterias causantes de una enfermedad, identificar personas (cadáveres) o hacer una investigación científica sobre el ADN amplificado(101). La Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) reproduce in Vitro el proceso fisiológico de la duplicación del ADN en las células. La PCR multiplica («amplifica») exponencialmente una secuencia específica de ADN bicatenario, sintetizando grandes cantidades de un segmento específico de ADN a partir cantidades inferiores a 1 µg del ADN de muestra. Comprende varios ciclos divididos en tres etapas (desnaturalización, hibridación o anillamiento y extensión del cebador) que se resumen de la siguiente manera: primero se desnaturaliza el ADN por calor (9094 oC), y luego se deja bajar la temperatura de modo que los extremos 3’ de las hebras ahora separadas se puedan aparear con oligodesoxinucleótidos perfectamente complementarios (cebadores o primers), cuya longitud sea suficiente (20-30 nucleótidos), para formar híbridos estables con la molécula que sirve de plantilla. Una polimerasa resistente a la desnaturalización por calor, la polimerasa Taq — llamada así por la bacteria termófila Thermus aquaticus, de la que se había aislado, extiende los extremos 3’ de ambos oligonucleótidos utilizando las hebras del ADN bicatenario como plantilla, proceso que se conoce como «extensión del cebador» (primer extension). Una —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 72  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN última desnaturalización pone fin a un ciclo y da comienzo al siguiente. Al cabo del primer ciclo se obtienen dos moléculas bicatenarias del ácido nucleico original. El ciclo anterior se repite muchas veces (el número óptimo es de 20 a 50 veces en una PCR típica), sin añadir más enzima y usando las moléculas obtenidas en el ciclo anterior como plantilla. De esta forma se produce un aumento exponencial del número de copias de la secuencia específica igual a 2n, donde n es el número de ciclos(102-104). Es crítico en la PCR el diseño oligonucleótidos (cebadores o primers). Estos tienen una longitud de 18-24 nucleótidos. Es importante que ambos tengan “Melting temperatures” (Tm) (formula rápida de cálculo: sumar G+Cx4 y A+Tx2) y “Annealing temperatures” (Ta) similares (Ta= Tm -2-4o), que sean no complementarios (evitar “primer dimer”), no secuencias palindrómicas y con una distancia óptima entre oligos: 150-500 bp (parafina preferiblemente menos de 300 si usamos material parafinado). Una vez realizada la PCR debemos confirmar la amplificación. El método más habitual es la electroforesis en la que comprobamos si el tamaño del producto es adecuado. Esto no es suficiente si queremos por primera vez establecer una PCR como prueba clínica. Hay que confirmar la especificidad del producto mediante enzimas de restricción (al menos 2), PCR “nested”, secuenciación o hibridación (105-107). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 73  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN En cuanto a la función de las conexinas en el oído, está implicado con el intercambio de potasio. Las conexina están ampliamente representados en el oído en el epitelio coclear (111, 121), pero también en el epitelio no neuronal de la cóclea, como la membrana basal, ligamento espiral o estria vascular (118, 122-126). El Potasio sale de las células ciliadas, pasa a las células de soporte del órgano de Corti, sigue a la estría vascularis y regresa a la endolinfa. El epitelio de la cóclea que recubre al espacio endolinfático está constituido p o r c é l u l a s c i l i a d a s sensitivas, las células de soporte del órgano de Corti, la membrana de Reissner y las células de la estría vascular. Estas últimas son las que producen la endolinfa, que es rica en potasio y pobre en calcio, generando el potencial endococlear. El papel de las conexinas es importante para que el potasio se mantenga en los niveles adecuados dentro y fuera de las células del oído. Si la red de uniones hendidura es interrumpida, se rompe el reciclaje del potasio. La escala timpánica puede ser capaz de mantener los niveles de potasio disminuidos por medio de difusión, pero el potasio de las células ciliadas no es removido, se aumenta el nivel de potasio en el espacio extracelular y resultaría en una intoxicación del órgano de Corti, llevando a la perdida de audición. (120, 127, 128) —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 80  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.5.3-. MUTACIONES EN LAS CONEXINAS Las mutaciones en las cuatro conexinas que se expresan en el oído interno, la Cx26, Cx30, Cx30.3 y Cx31, pueden causar sordera neurosensorial, de forma aislada o asociada a alteraciones en la piel (ver mas adelante). A este respecto hay que destacar que las mutaciones recesivas en el gen de la Cx26 son la principal causa de sordera congénita en la población(129). La gran mayoría de estas mutaciones, que causan una pérdida profunda de audición prelocutiva, no son capaces de formar canales o/y hemicanales funcionales. En el ratón deficiente en la Cx26 se observa una degeneración completa del órgano de Corti al verse interrumpida la vía de comunicación intercelular que participa en el reciclaje de los iones de potasio a la endolinfa. También se han descrito mutaciones de la Cx26 dominantes, aunque son menos frecuentes, que producen sordera, en general de aparición más tardía, o que causan sordera de tipo sindrómico con alteraciones de la piel y de los epitelios. En estos casos parece existir una buena correlación entre el efecto de inhibición dominante que causa la mutación sobre la Cx26 no mutada o de transdominancia sobre otras isoformas de conexina, interfiriendo con el tráfico a membrana o bien combinándose entre sí para formar canales no funcionales. Las mutaciones en las otras conexinas cocleares son mas raras. Se han llegado a describir sorderas recesivas digénicas por una mutación en la Cx26 en un alelo y otra mutación en la Cx31 o la Cx30 en el otro, sugiriendo una interacción funcional entre ellas en la cóclea. La distribución y conservación de las conexinas en las células de diversos organismos, indica su importancia fundamental para la función celular. Las aberraciones en la expresión del conexón, se ha visto implicadas en diversos tipos de cáncer, isquemia e hipertrofia cardiaca. Su implicación en trastornos genéticos como la sordera esta ampliamente avalada por la literatura. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 81  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.5.3.1-. Mutaciones en la conexina 26 El GJB2 es el gen que codifica la producción de la proteína Conexina 26. Si se encuentra el gen mutado (algún cambio en la secuencia), lleva a la producción de una conexina 26 con alteraciones en la estructura lo que ocasiona un deficiente reciclaje del potasio, intoxicación del órgano de Corti en el oído interno y la consecuente pérdida de la audición. El gen se encuentra localizado en el brazo corto del Cromosoma 13 (13q11-q12). Algunas mutaciones de este gen GJB2 han sido asociadas con sordera no sindrómica Autosómica Dominante (DFNA1) y unos pocos casos con queratodermia palmoplantar (endurecimiento de piel en manos en palmas de las manos y plantas de los pies). Sin embargo la mayoría de las mutaciones de este gen están relacionadas con sordera no sindrómica autosómica recesiva (DFNB1); de hecho se estima que un porcentaje del 50-60 % de las sorderas recesivas, son producidas por mutaciones en este gen. Diferentes mutaciones recesivas en el gen GJB2 han sido identificadas en muchas poblaciones, pero la denominada del35delG es la más común. La terminología hace referencia a la pérdida de una base guanina en la posición 35. La interacción de las mutaciones del gen, es aún más interesante, cuando presenta ambos alelos afectados (homocigoto) desarrollan sordera prelocutiva normalmente profunda, pero se ha visto que cuando es heterocigoto compuesto (dos copias del gen alterada combinación uno 35delG y otro 167delT) también se produce sordera. La GJB2 es indispensable en el desarrollo postnatal del órgano de Corti y en el desarrollo auditivo normal, tal y como muestran los experimentos realizados por Inoshita(130). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 82  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.5.3.2-. Mutaciones en la Conexina 30 Forma parte del tejido de la cóclea, en el oído interno, aunque además puede verse en otros tejidos como la piel Es producida por el gen GJB6, localizado en el brazo largo del cromosoma 13 (13q12), cuya ubicación es muy cercana a la del gen GJB2. Se ha asociado a sorderas no síndrómicas autosómicas dominantes, también se ha visto asociado a otras mutaciones en la conexina 26 produciendo sorderas no sindrómicas autosómicas recesivas, debido a la proximidad de ambos genes. Siendo la segunda causa de sordera no sincrónica autosómica recesiva. 1.5.3.3-. Mutaciones en la Conexina 31 Se ha encontrado asociado con la producción de sorderas no sindrómicas autosómicas, tanto dominantes como recesivas. La produce el gen GJB3 que se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 1 (1p33-p35). Se ha detectado principalmente en población de origen asiático. 1.5.3.4-. Mutaciones en la Conexina 43 Se ha encontrado asociado con producción de sordera no sindrómica autosómica recesiva, principalmente en población de origen afro-americano. Es producida por el gen GJA1, y es la conexina más recientemente descubierta, el gen se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 6 (6q21-23.3). Existe unas base de datos actualizada regularmente en la que se pueden consultar las mutaciones encontradas en las conexinas. Esta base de dato se encuentra alojada en una dirección web http://davinci.crg.es/deafness/index.php, cuyos editores son Xavier Estivill and Paolo Gasparini. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 83  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Recogemos las última actualización que data del día 22 de agosto de 2015, nos centraremos en recoger las mutaciones halladas en el gen de la conexina 26 que es el objeto de esta tesis doctoral. CONEXINA 26 MUTACIONES —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 84  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 85  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Desde el punto de vista de la audición podemos ver como se preven comportar las diferentes mutaciones de la conexina 26(131). —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 86 Tomado de : Dalamón V, Elgoyhen AB. Hipoacusias de origen genético: Actualización. Rev Méd Clín Condes. 2009;20(4):408-17.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA JUSTIFICACIÓN/HIPÓTESIS/OBJETIVOS JUSTIFICACIÓN HIPOTESIS DE TRABAJO OBJETIVOS —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 87  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA JUSTIFICACIÓN/HIPÓTESIS/OBJETIVOS —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 88  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA JUSTIFICACIÓN/HIPÓTESIS/OBJETIVOS II-. JUSTIFICACIÓN//HIPÓTESIS DE TRABAJO// OBJETIVOS 2.1-. JUSTIFICACIÓN Conocer los patrones de herencia más frecuentemente presentes en nuestra comunidad. Uno de los objetivos del estudio genético, es poder establecer el origen de ciertos padecimientos. El hecho de tratarse de una enfermedad que pueden tener varios miembros de una familia, y que por tanto puede heredarse hace aún más interesante este tipo de pruebas. Con el avance la genética, y de la biología molecular, podemos no solo suponer un origen genético, sino que además podemos saber que herencia tiene, que gen es el implicado, que defecto en la cadena de ADN es el responsable del fallo y que proteína defectuosa es la que en última instancia produce la enfermedad o defecto. En medicina el poder facilitar al paciente, y en este caso mucho más importante a los padres, no sólo un diagnóstico precoz de la enfermedad sino también un porque, una noxa es muy interesante. Por tanto uno de los objetivos del estudio, y por ende uno de los objetivos de la propia unidad de hipoacusia, es a parte de diagnóstico precoz, poder conocer porque se produce cierto problema. En el mundo que vivimos y con los adelantos en Medicina en la sociedades del primer mundo. Ya no sólo es importante el diagnóstico sino también predecir e incluso prevenir ciertas enfermedades genéticas. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 89  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS Se garantiza la protección de los datos de carácter personal, la autonomía y derecho a la información e intimidad del paciente, según le Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre y la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. Cada paciente tiene un código para la introducción en la base de datos y se utiliza el número de la historia clínica para la identificación del paciente de las citas hospitalarias. Los datos identificativos son tratados confidencialmente, con la práctica habitual del centro hospitalario, por el servicio de admisión y por el investigador principal para la entrevista. Los participantes firman un consentimiento informado que incluye la siguiente información: Título y finalidad del estudio, nombre del investigador principal, beneficios/ riesgos del estudio, derecho a estar informado de cualquier dato de interés y de revocar la participación en el estudio en cualquier momento, fecha y firma del participante y del investigador principal (ANEXO 1). 3.2 POBLACIÓN A ESTUDIO Se ha realizado el estudio de forma retrospectiva, haciendo un análisis de los resultados genéticos realizados a los pacientes con sordera bilateral prelocutiva profunda no sindrómica, de la Unidad de Hipoacusia del hospital Materno Infantil. El período de estudio recoge los datos de 2007 a 2011. Criterios de inclusión en el estudio - Hipoacusia neurosensorial prelocutiva no sindrómica. - Familiares con hipoacusia de los pacientes seleccionados. Critesios de exclusión en el estudio - Hipoacusias sindrómicas o con debida a una causa conocida. - Hipoacusias unilaterales. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 96  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS La estructura sanitaria del servicio Canario de Salud, con respecto a los pacientes que presentan hipoacusias profundas prelocutivas, es la siguiente, los pacientes una vez diagnosticados de la hipoacusia neurosensorial profunda y se considera que puedan ser candidatos a implante coclear, son derivados a la Unidad de Hipoacusia del Hospital Universitario Insular. 3.3-. HISTORIA CLINICA Una vez el paciente llega a nuestro hospital, se procede a realizar el protocolo de estudio de hipoacusia neurosensorial profunda. Protocolo de Estudio genético de la Unidad de Hipoacusia: Historia clínica Componentes de la historia familiar para determinar la etiología de la hipoacusia congénita. Etnia Consaguinidad Antecedentes familiares de pérdida auditiva Antecedentes familiares por sistemas (de tres a cuatro las generaciones) —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 97  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS Antecedentes familiares de pérdida auditiva: En caso afirmativo, determinar el tipo, la gravedad, la edad de inicio, estabilidad frente a la progresión, la presencia o ausencia de síntomas vestibulares, otros hallazgos asociados, disponibilidad de registros. Antecedentes familiares por sistemas (de tres a cuatro las generaciones): - Tegumentario: copete blanco (puede repigmentar con el tiempo); otro color de pelo inusual, la textura o patrón (por ejemplo, escaso, inusualmente rizado); canas prematuras; adquirida o manchas congénitas, blanco o marrón (máculas) o léntigos; cejas, pestañas anormales o las uñas; la piel seca / queratodermia - HEENT: forma anormal oído, tamaño, canales auditivos, apéndice preauricular; malformación ocular, heterocromía del iris, glaucoma congénito, catarata, miopía moderada-severa, desprendimiento de retina, atrofia óptica, o la retinitis pigmentosa; labio y / o paladar hendido; micrognatia, otra malformación o anomalía craneofacial u ocular. - Cuello: seno, remanente cartílago, quiste, masa, bocio. - Cardiovascular: malformación congénita; latido irregular del corazón; arritmia; desmayos; historia de síndrome de muerte súbita del lactante en un familiar cercano. - Gastrointestinal: enfermedad de Hirschsprung; estreñimiento crónico severo que comienza en la primera infancia. - Esquelético: inusualmente alta o baja estatura, hábito "marfanoide", escoliosis, laxitud articular, anomalía de cualquier miembro. - Neurológico: niño o feto con defectos del tubo neural; cualquier pérdida progresiva de la visión, ptosis, nistagmus; convulsiones, especialmente asociadas a la muerte súbita; debilidad muscular, miopatía, distrofia muscular, miotonía; ataxia crónica o progresiva; otro trastorno neurológico progresivo o debilitante. - Endocrinas: diabetes mellitus, diabetes insípida, bocio, otra enfermedad del tiroides, hipogonadismo e infertilidad. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 98  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS Historia prenatal Fiebre materna Erupción materna Exposición materna conocida. Estado TORCH materno. Cultivos virales o estudios de reacción en cadena de la polimerasa en el nacimiento Otra evidencia de infección prenatal Exposición prenatal a drogas potencialmente ototóxicas incluido el alcohol y la cocaína. Hidropesía fetal —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 99  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS Historia posnatal Restricción del crecimiento intrauterino Bajo peso al nacer (<1.500 gramos) Baja puntuación de Apgar (s) Apgar al minuto uno: 0-4 Apgar al minuto cinco: 0-6 Admisión UCI neonatal Meningitis neonatal Hiperventilación mecánica (con alcalosis) Hipotonía persistente (al menos> 2 horas) Convulsiones neonatales. Laiperbilirrubinemia que requiere transfusiones (o cumplir con los criterios para el intercambio). La hipertensión pulmonar persistente / circulación fetal; ECMO. T r a t a m i e n t o c o n a n t i b i ó t i c o s aminoglucósidos. Fallar el cribado neonatal para hipotiroidismo. ! —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 100  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS ! Exploración clínica Otoscopia Exploración de dismorfismos Evaluación neurológica Pruebas complementarias Títulos de TORCH (IgM contra la rubéola y el CMV) Electrocardiograma Tomografía computarizada o resonancia magnética del hueso temporal Pruebas de CMV por cultivo o ADN en el período neonata Análisis de genético Consulta oftalmológica Audiometría infantil / condicionada. Timpanometría Otoemisiones acústicas Potenciales evocados / Potenciales evocados de estado estable —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 101  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS En el estudio se recogió el árbol genealógico, de al menos 3 generaciones de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio. En busca de antecedentes que nos hagan sospechar origen genético de la hipoacusia. A la hora de realizar los test genéticos, sólo fueron analizados los individuos pertenecientes al mismo nivel generacional y al inmediatamente superior. También se hizo análisis genéticos de aquellos familiares del afecto que presentaban hipoacusia. ¿Cómo hicimos el árbol genealógico? En el estudio, incluimos a la primera y segunda generación, también se incluyó aquellos familiares de primer grado, que presentarán HNS no sindrómica ni atribuible a otras causas. Para la construcción de los árboles genéticos usamos los siguientes gráficos. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 102  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS 3.4-. ANÁLISIS GENÉTICO - EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA Una vez hemos realizado árbol genealógico, procedemos a la extracción del material genético para su análisis. Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, “Protección de Datos de Carácter Personal”(132). Metodología de la extracción: De los pacientes derivados de la Unidad de hipoacusia, y de los familiares seleccionados se tomó una muestra de 10 ml de sangre periférica anticoagulada con EDTA tripotásico, que se envía al laboratorio de Genética Médica del Hospital Materno Infantil en Las Palmas de Gran Canaria. A partir de esa sangre se procederá a la extracción y análisis del material genético tal y como se detalla a continuación. Es importante recordar que en la zona de laboratorio es necesario tener la máxima esterilidad para evitar la contaminación en el área de trabajo por otro material génico (realizar la amplificación en un entorno libre de ADN). Extracción sangre -Consentimiento informado previa a la extracción se entrego el consentimiento informado para que el padre o tutor legal autorice la extracción de sangre. -Confidencialidad de los datos, los datos de carácter personal del estudio fueron datos disociados. Se prosiguió de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, “Protección de Datos de Carácter Personal”, para el manejo de datos personales disociados . —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 103  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS Procedimiento análisis genético: El centrifugado es necesario para separar el plasma del hematocrito. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 104 Parte del laboratorio donde se procesa la muestra y se prepara para su posterior análisis.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 105 Usando enzimas de restricción, buscando la posición variante. Fotodocumentación de la amplificación génica. Uso luz ultravioleta. 6 El material génico se coloca en geles de agarosa Se realiza la electoforesis del material génico dispuestos en los geles de agarras, mediante corriente 5 3 Centrifugado 4 PCR con los termocicladores (amplificación). 2 1 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS Después de la revisión de las historias, viendo los árboles genealógicos de los pacientes seleccionados, el número de pacientes que presentan hipoacusia neurosensorial es de 79 pacientes. En estos 79 pacientes la media de edad es de 19,506 años. Los pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial profunda es de 53 pacientes, su media de edad es 10,641 años. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 112 0 17,5 35 52,5 70 Edad 0 20 40 60 80 Edad 79 pacientes Edad 53 pacientes Edad UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS El total de pacientes 154 incluidos en el estudio tiene una edad media de 22,512 años. En cuanto a la muestra analizada nos encontramos que de los 154 pacientes, 79 presentan hipoacusia neurosensorial, lo que equivale a un 51% de la muestra. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 113 Gráfica porcentaje de pacientes afectos de hipoacusia de la muestra. 49!% 51!% Hipoacusia neurosensorial Normoyente 0 20 40 60 80 Edad Edad 154 pacientes UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS En cuanto al sexo de la muestra nos encontramos que del total de pacientes nos encontramos. Cuando analizamos los datos obtenidos en la realización del análisis genético nos encontramos que de los 79 pacientes el número de pacientes que tenía una alteración en el gen de la conexina fue de 40. Con lo cual significa que de la muestra 51% de los pacientes con sordera no sindrómica están relacionados con la alteración del gen dicha conexina. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 114 De la muestra analizada el 51% de los pacientes tiene una alteración del gen de la conexina, como responsable de la hipoacusia neurosensorial. 49!% 51!% Conexina 26 No alteración conexina 37!% 63!% Varón Hembra 42!% 58!% Varón Hembra Distribución por sexos de la totalidad de la muestra. Distribución por sexos de los pacientes afectos de hipoacusia neurosensorial. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS Como se ha dicho en la introducción la mutación más frecuente de la conexina 26 es la 35delG, sobre todo en países mediterráneos. Así encontramos que la alteración de la conexina 26 se encuentra agrupada en 27 familias. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 115 Conexina 26 No conexina Porcentaje de familias afectas por al menos un miembro afecto de alteración de la conexina 26. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS En 14 familias con mutación de la conexina 26, encontramos un sólo miembro afecto. En 48 % de las familias la alteración de la conexina 26 será en un miembro sólo, y el árbol genealógico no reflejará la posibilidad de hipoacusia asociado a la herencia. Dentro de las familias con HNS no debida a mutación de la conexina 26, sólo encontramos una familia, dónde hay únicamente un miembro afecto. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 116 1 miembro afecto Más de 1 miembro afecto 1 solo miembro afecto Más de 1 miembro afecto Familias con mutación de la conexina 26. Familias con HNS no debidas a alteración de la conexina UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS % de mutaciones observadas —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 117 8!% 1!% 1!% 4!% 11!% 75!% 35delG R143W E47X6 W44X NS206 Otros Mutación Gráfico donde se muestra en tantos por cientos las mutaciones en contadas en los alelo analizados. La mutación 35delG afecta al 75 % de los alelos, la R143W afecta al 11%, la E47X6 al 8%, la W44X en un 3%, la N206S en un 3%, y un 8 % otros. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS Como bien hemos dicho, las hipoacusias debidas a mutación de la conexina 26 pueden afectar a diferentes alteraciones del gen. A la hora del diseño en el análisis genético tenemos que ver que mutación queremos descartar. En este caso se buscaron en los 79 pacientes las mutaciones de la conexina 26, 35delG y la R143W. Como habíamos dicho anteriormente la mutación de la conexina se encontró en 40 pacientes. La mutación 35delG fue la que se encontró con más frecuencia, como en otras series estudiadas. Así en nuestra muestra cuando nos encontramos con una sordera neurosensorial no sindrómica bilateral y en la que no hay una causa conocida la posibilidad de que el origen de la misma sea una mutación de la conexina 26 es del 51%. En el caso de la mutación 35delG afecta al 48% de los pacientes con HNS no sindrómica de nuestra muestra. Así en nuestra muestra la mutación 35delG afecta a 38 pacientes, también tenemos que tener en cuenta, como hemos dicho, que las mutaciones puede afectar a la conexina de forma homocigota (la misma mutación en los dos alelos), o heterocigota en el que ambas conexionas tienen mutaciones, pero la mutación es diferente —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 118 52!% 48!% 35delG Otros 48% de los pacientes con HNS no sindrómica de nuestra muestra tiene una mutación GJB2 en 35delG. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS De tal forma que al hacer el análisis genético, y encontrar mutaciones heterocigotas en algunas mutaciones 35delG, hemos tenido que buscar cual es la mutación que afecta al otro alelo. Tipo de sordera Número de Familias % DFNB1 27 68 No DFNB1 8 36 Total 36 100 Mutaciones detectadas en las familias DNFB1 35delG 60/80 Delección R143W 9/80 Sentido erróneo E47X 3/80 Sin sentido W44X 1/80 Sentido erróneo NS206 1/80 Sentido erróneo Mutación del35G de la conexina y su comportamiento Comportamiento Número de cromosomas Otra mutación Homocigotas 22 Heterocigotas 16 R143W,E47X,W44X,NS206,otros —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 119 42!% 58!% 35delg homocigoto 35delg heterocigoto 58 % de los pacientes la mutación 35delG se encuentra en ambos alelo (homocigota). UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS Un factor que clásicamente está relacionado con las mutaciones es la edad de los padres. De nuestra muestra se ha cogido a todos los niños afectos de mutación de conexina 26, y hemos relacionado la edad de los padres con la aparición de la mutación. El número niños afectos con padres mayores de 35 años de la mutación 35delG es de 8, la edad media de los niños es de 3,6 años. Podemos observar como cuando se trata de padres mayores, en nuestra muestra el porcentaje de mutaciones heterocigotas, aumentan con respecto a cuando los padres son menores de 35 años. Se realizó una revisión de las audometrías de los pacientes de la muestra, en el caso de las mutaciones de la conexina 26 homocigotica, en todos los casos nos encontramos con una HNS profunda prelingual. —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 120 38!% 62!% Homocigotos Heterocigotos 80!% 20!% Homocigotos Heterocigotos Padres menores de 35 años, comportamiento de la mutación Padres mayores de 35 años, comportamiento de la mutación UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS La mutación 35delG podemos encontrarla en familias autosómicas recesivas o como casos esporádicos. Nos encontramos que 11 pacientes de los 38 que tenían la mutación 35delG, eran casos únicos en la familia. Así encontramos un 22% de casos esporádicos. AUDIOMETRÍA Audiometría expresada en medias del grupo de pacientes. Valores medios en Decibelios (Db) 250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Homocigotos. 86,136 90,909 98,636 101,363 104,545 Heterocigotos 82,812 86,875 92,5 90 94,062 —————— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——————- -!- 121 78!% 22!% 35delG esporádicos 35delG familias AR  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN sospechada(ejemplo rubeola, meningitis). En el caso de no sospechar causa adquirida debemos realizar pruebas genéticas, si sospechamos un síndrome, la prueba genética que confirme el diagnóstico sospechado, si no sospechamos un síndrome hacer la prueba para GJB2 y GJB6. A parte de las pruebas o imágenes radiológicas que se precisen para el diagnóstico. Si la etiología fuera genética el consejo genético es preciso. La Asociación Británica de Médicos audiovestibulares (BAAP) (142) dentro su guía de abril de 2015, clasifican las pruebas a pedir en la HNS no sindrómica basados en la medicina basada en la evidencia. Así para ellos la prueba de la conexina 26 es aconsejable en todas las hipoacusias bilaterales congénitas y que su etiología no haya sido determinada. Algunos laboratorios también realizan test en la conexina 30. La BAAP dentro de su protocolo clasifica las pruebas a realizar en función de criterios de medicina basada en la evidencia. El nivel de recomendación de la medicina basada en la evidencia es C (2++). En el caso de la Comunidad de Madrid, en el protocolo de detección precoz de Hipoacusia en recién nacidos de 2006, deja las pruebas genéticas a elección del médico. En España, el consenso en el manejo integral de las hipoacusias, se hace a través de la Comisión para la detección precoz de la hipoacusia (CODEPEH). En el año 2014, hacen una recomendación sobre la realización de estudios genéticos con secuenciación que permite el estudio simultáneo de mucho genes involucrados en la sordera (143). Kenna (144) debido a la alta incidencia de la mutación 35delG, recomienda que los estudios genéticos para detectar mutación de la conexina 26, se realicen una vez sea diagnosticada la HNS no sindrómica. En la muestra reflejada y en el árbol genealógico se registraron tres generaciones al igual que en las recomendaciones de la Sociedad Americana de Genética (136), las guías de la Asociación Británica de médicos audiovestibulares (BAAP) (142). -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-128  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En nuestros resultados la mutación más frecuentemente encontrada es la que afecta al GJB2, concretamente a la mutación 35delG. Así en nuestra muestra encontramos que el 48% de los pacientes afectos de hipoacusia neurosensorial presentan dicha mutación. Todo comienza en el año 1994, cuando Guilford P investigaba el origen genético de un grupo de familias consanguíneas de Túnez que padecían sordera. Los pacientes afectos padecían una sordera prelingual y profunda (92). Identificando el locus DFN1 en el cromosoma 13 (13q12). Zelante (145) en 1997 publica que las mutaciones de la conexina 26 son la causa más frecuente de sordera no sindromica autosómica recesiva en el mediterráneo. En el análisis mediante PCR del ADN de los pacientes afectados encontró la mutación en el gen de la conexina 26. La deleción de una Guanina (G)dentro de un tramo de seis G en la posición 35 de GJB2 (mutación 35delG), haciendo que la cadena termine prematuramente. El estima que esa deleción es el origen del 63% de las HNS no sindrómicas en el área mediterránea. Este dato es comparable al 48% de casos con alteración 35delG de la conexina 26 de nuestra muestra. En 1998 Estivill (146) encontró que la mutación de la conexina afectaba al 49% de los participantes con HNS recesiva y el 37% de los casos esporádicos tenían una mutación en el gen GJB2. Wilcox (147) en 1999 estudia un grupo de familias que se casaron entre sordos, contando con más de 30 pacientes con hipoacusia en 4 generaciones. Demostró que muchos casos eran debidos a alteración homocigota del 35delG o alteraciones heterocigotas 35delG/Q57X. Así determina que 3/4 o más de todas las mutaciones de la conexina 26 son debidas a la mutación 35delG, en nuestra muestra esto ocurría exactamente en el 75% de los casos o lo que es lo mismo en 3/4 de los pacientes con alteración de la conexina 26. El realiza el siguiente planteamiento la frecuencia de HNS congénita es de 1/1000 recién nacidos, la proporción de que estas NHS sean de origen -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-129  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN genético es dos tercios (64). De estos 2/3 los que tienen una herencia autosómica recesiva es el 80%, y más o menos la mitad de este 80% son debidos a la mutación de la conexina 26 (58). Así el estima que una HNS no sindrómica recesiva por mutación de la conexina 26 ocurrirá en 1/3750 recién nacidos. Así que si vemos los datos del gobierno de Canarias, http:// www.gobiernodecanarias.org/istac/, nos encontramos con los siguientes datos de natalidad 2007: 20249, 2008:20672, 2009 : 18952, 2010: 18305,2011: 17423. Si extrapolamos esto a los datos de frecuencia que se estiman, nos deberíamos de encontrar que el número de recién nacidos con HNS no sindrómica sería la siguiente: En nuestra muestra se cumple prácticamente que 1 de cada 3750 recién nacidos tiene una HNSP no síndrómica por mutación de la conexina 26. 2011 2010 2009 2008 2007 Estimación de recién nacido con HNS recesiva por conexina 4,6 4,8 5 5,5 5,3 HNS no sindromica congenita (muestra) (conexina + no conexina) 5 8 9 5 6 HNS mutación conexina (muestra) 4 5 5 5 5 -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-130  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En España en un estudio de población gitana (148) se observo que la mutación más frecuente de la GJB2 era la W24X (79% de los alelo con HNS no sindrómica), y en segundo lugar la mutación 35delG(17%). La mutación W24X es frecuente en la India (149, 150), también es frecuente la mutación W77X. Es raro, igual que en Asia encontrar la mutación 35delG, y la mutación 167delT, mutaciones frecuentes en población Europea, y Judía. Está mutación W24X también es frecuente en población gitana rumana, húngara, francesa, checa, griega, y austriaca (151-155). Dato que nos habla del origen étnico de la población gitana europea. En Cantabria (156) hacen un estudio en 2005 de prevalencia de HNSP no sindrómica en el que se observa una prevalencia de la mutación 35delG 7,9%, más baja que en el resto del territorio nacional, y una mayor prevalencia de la mutación mitocondrial A 1555 G. Relacionan el hecho de la baja prevalencia de la mutación 35delG, a que el estudio se centró fundamentalmente en población post-locutiva. En la población griega (151) hallaron la mutación 35delG como la responsable de la mutación en 42,2% de los cromosomas en familias con HNS no sindrómica prelingual, y en un 30,06% de los cromosomas de los casos esporádicos. En Grecia e Italia es donde la prevalencia de la mutación 35delG es mayor (157), de hecho señalan a Grecia como el origen de la mutación (158). En Francia la mutación 35delG (153) se considera responsable del 58.3% de las HNSP no sindrómicas. En el estudio encuentran diferencias por regiones, siendo más prevalentes en el sur que en el norte del país. Menéndez (159) en el año 2001 publica una serie de 15 familias cubanas con HNS no sindromica, de ellas en 10 aparecieron mutación de la conexina 26, siendo más frecuente la mutación 35delG. Así según su estudio se observó que la mutación afectaba al 66% de la muestra estudiada. En las familias con DFNB1, 25 de 32 cromosomas afectados contenían la mutación 35delG, para una frecuencia de 0,781. En 18 -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-131  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN cromosomas la mutación apareció en homocigosis, mientras en 7 cromosomas se observó heterocigosis. Los datos se asemejan a los que se encuentran en las poblaciones de origen caucásicos (62)(160), esto es debido a que la mayoría de la población cubana está formada por los hijos de emigrantes españoles y por el tráfico de esclavos africanos en los siglos XVI, XVII, XVIII y parte del XIX. En el estudio de Menéndez se encontró que de las 10 familias afectadas por la mutación, en 4 se presentó un solo individuo afecto (casos esporádicos) 4/10, en nuestra muestra el número de casos esporádicos fue de 14/40. En Estados Unidos (161, 162) se establece cálculos mostrando que el 60% de las personas con HNS no sindrómica con afectación de la GJB2 son homocigotos para la mutación 35delG. La prevalencia de HNS no sindrómica asociada a GJB2 es 22,7 en cada 100.000 nacimientos, y la presencia de HNS no sindrómica asociada a GJB2 con mutación 35delG es de 20 por 100.000. En un estudio realizado en Boston (144) encuentra de una muestra de 99 niños que el 30% tenían una mutación de la conexina 26, siendo la alteración más frecuente entre los blancos 81%, después los hispanos un 13%, un 3% Americanos africanos y otro 3 % entre los asiáticos. Debido a la cercanía con Africa del archipiélago tenemos que tener los datos que conozcamos de Africa. Tenemos estudios de Ghana (163), donde se estudió un pueblo del este de Ghana, con unas familias con alta prevalencia de HNS no sindrómica. Se hizo una secuenciación del gen de la conexina 26, en 21 pacientes con sordera de 11 familias, revelando una mutación homocigota en la cual la Timina (T) fue sustituida por una Citosina en la primera posición del codón 143. También encontraron 12 familias con una alteración heterocigota, con una audición normal. La mutación R143W tiene mayor prevalencia en Africa. En un Estudio posterior de Ghana de 2001 en este caso una muestra de 365 individuos de todo el país, se vuelve a ver que la mutación más frecuente es la R143W. -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-132  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En Marruecos (164) la HNS no sindrómica está relacionada con la mutación de la conexina 26, más concretamente la afectación 35delG como en otros países mediterráneos. Está mutación es la responsable de 48% de casos de niños con HNS no sindrómica En Japón en el año 2000 (165) se realiza un estudio buscando las mutaciones responsables de la hipoacusia. La mutación más frecuentemente encontrada afectaba al GJB2, pero a diferencia de Europa o Estados Unidos, la mutación que más frecuentemente afectada era la 235delG. Siendo está mutación la más prevalente 73%, también se dectetó la mutación Y136X y la R143W. En 2010 (166) publican un estudio multicéntrico realizado en Japón sobre 1000 familias con hipoacusia. Usan el método “Invader array”, encontrando en un 25.2% de los pacientes afectos de hipoacusia presentan mutación de la conexina 26, además la mutación más frecuentemente encontrada fue la 235delG (afecta 49,8% de los alelo). También encuentran la mutación V371 (16,5%). Está v371 que al principio se consideraba un polimorfismo, ahora se ha visto que está implicada en casos de sordera neurosensorial de leve a moderada (167). La prevalencia de la mutación 35delG en Asia ha sido estudiada en muchos estudios, en China (168-171). Siendo la mutación más frecuente encontrada en Asia la 235delG, de la misma forma que en Japón.(172) En cuanto al comportamiento auditivo, en los casos de HNS no sindrómica, como consecuencia de alteración de la conexina 26, Dylan K Chan (129) en un artículo del 2009, en el que analiza una muestra de 52 niños con mutaciones en GJB2 tanto homocigotica como heterocigotica y su correspondiente seguimiento audiométrico. En este caso el estudio se realiza en California, encontramos una distribución étnica diferente, a la de España o Europa. Es interesante porque el cambio en este caso es por la población asiática, que tiene una mayor frecuencia de mutaciones p.V27I y p.37I. A parte de en California, Japón o China se ha encontrado alta frecuencia de portadores de la mutación p.371 en Tailandia hasta del 8,5% de la población y en Taiwan hasta el 11,6% -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-133  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN de la población(173)(167, 174). La v27I es considerada un polimorfimo siendo una proteína funcional. La p.371 no es funcionante in vitro, y en vivo es responsable de una HNS progresiva. En este caso la proteína es ligeramente funcional, y falla con el tiempo. Los fallos en la homeostasis celular, debidos al fallo en la conexina, hacen que con el tiempo se vaya produciendo una HNS progresiva y una predisposición a la presbiacusia. La mutación v371 que es frecuente en poblaciones asiáticas, está relacionada con hipoacusia leve a moderada (67, 167). En el caso de las mutaciones homocigotas o heterocigotas asociadas a mutación R143W se ha visto que están implicadas en hipoacusias más profundas (166), que en otras mutaciones de la GJB2 en poblaciones asiáticas. Con estos estudios queda claro que el tipo de mutación encontrada con más frecuencia depende de la etnia estudiada. En el caso de Canarias, debido a su situación geográfica, y a la gran movilidad poblacional que ha sufrido, esperaríamos encontrar una influencia sobre todo europea, menos influencia del norte de Africa, y aún menos del Africa subsahariana. También debemos pensar en las mutaciones más frecuentes en Asia, debido al aumento de la población asiática en las Islas y por tanto se ha de tener en cuenta en un futuro. En la tesis doctoral de la Dra Garcia de Hombre, que se refiere a los datos de la isla de Fuerteventura, se encuentra 2 mutaciones de la conexina 26 entre 6983 recién nacidos. En su muestra se encontró la mutación en el 25% de la población estudiada. En 6983 niños esperamos encontrar 7 niños con HNS profunda, en su caso hubo 8 niños con HNS moderada/severa bilateral, dato ligeramente por encima 1/1000 recién nacidos. -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-134  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN Así vemos que la composición genética de Canarias es el resultado de su historia(175) . La población de origen de las islas era Berber del norte de Africa (176), después se ve afectada por la colonización europea del siglo XV (177), y también está influenciada por la introducción hasta el siglo XVIII de esclavos del Africa subsahariana y del norte de Africa (178). En un estudio donde se analizó el cromosoma Y de 652 varones (179) se vio como el 90% se correspondían a una herencia europea, existiendo menos de un 10% que tenían ascendencia africana preconquista. Nuestros datos por tanto están en concordancia con el origen de la población de las islas, que fundamentalmente es de origen Europeo. Encontramos que la conexina 26 es la responsable del 51% de los casos de HNSP no sindrómica. En cuanto al porcentaje de afectación de la conexina por mutación 35delG es del 48% (146, 180, 181), dato equivalente al de España y al de Marruecos. En cuanto a la cantidad de mutaciones en familias autosómicas recesivas y mutaciones esporádicas, en nuestro estudio nos encontramos que los casos esporádicos fueron del 22% y los casos pertenecientes a familias con HNSP no sindrómica con herencia autosómica recesiva 78%. Estos datos se asemejan a los encontrados en Cuba por Álvarez Gavilán (182, 183) (80% con árbol genealógico característico de HNSP no sindrómica autosómicas recesiva, 20 % sin antecedentes). En datos obtenidos en Italia y España por Estivill (146) muestran que el 49% de los pacientes con sordera recesiva y el 37% de los casos esporádicos son debidos a la mutación del gen GJB2, y que el 85% de estas mutaciones corresponden a la 35delG. Datos parecidos son obtenidos por R mole(184) en España e Italia donde las mutaciones de la GJB2 se encuentran en 46% de las familias con HNSP no sindrómicas y en un 33% de las sorderas esporádicas. En los estudios de Murgia (140) en cambio el número de casos esporádicos es del 60%, alto comparando con otros estudios, y ellos lo justifican porque en su estudio el 67% de las familias de la muestra, tienen un único hijo. -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-135  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En cuanto a la audición en los pacientes afectos de la mutación 35delG, es una hipoacusia de leve a profunda y normalmente no progresiva (65) (140). También se ha visto que las mutaciones homocigotas 35delG tienen una hipoacusia más severa que las heterocigotas 35delG/no mutación 35deG. Las personas que no tienen la mutación 35del G tiene una hipoacusia menos severa (67). Hay una correlación con el genotipo y el fenotipo siempre que la mutación sea homocigota esperaremos una mayor perdida auditiva, en los casos de una mutación heterocigota en la que esté implicada la mutación 35delG y otra mutación la hipoacusia es menos profunda (185). En nuestro estudio se compara las audiometrias en los paciente homocigotos con la audiometría en los pacientes heterocigotos, viéndose que los valores medios de hipoacusias en pacientes con 35delG homocigoto es mayor que en los heterocigotos. 5.3-. CONOCER PORTADORES Cerca del 60% de todos los casos de HNS tienen origen genético, fundamentalmente como bien hemos dicho, a una herencia autosómica recesiva. La mayoría de éstas son no sindrómicas y su diagnóstico está basado exclusivamente en criterios clínicos, no diferenciando entre las de origen genético o adquiridas (57). El conocer el origen de las hipoacusias, tiene una gran importancia en el cuidado ofrecido a los pacientes y a las familias, tanto en términos de diagnóstico temprano, como en el consejo genético(186). La búsqueda de mutaciones de GJB2 es importante en el consejo genético, los estudios moleculares permiten la determinación del origen de al menos un tercio de los casos de HNS esporádica prelingual(65). -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-136  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN Dentro de nuestros objetivos, está conocer los portadores para poder realizar el consejo genético. Mapa de frecuencia de portadores 35delG (172). Estivill en 1998 hace un estudio de la conexina 26, en el que hacen un test genético buscando mutaciones de la conexina a 280 personas de la población general en Italia y España. Vieron que en la población general encontraban 1/25 en Italia y 1/43 en España con un alelo de la conexina 26 mutado. -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-137 High carrier frequency of the 35delG deafness mutation in European populations. Paolo Gasparini1, Raquel Rabionet2, Guido Barbujani3, Salvatore Melchionda1, Michael Petersen8, Karen Brøndum-Nielsen4, Andres Metspalu5, Eneli Oitmaa5, Marina Pisano6, Paolo Fortina7, Leopoldo Zelante1, Xavier Estivill2 and the Genetic Analysis Consortium of GJB2 35delG. Frecuencias estimadas de portadores de 35delG, mayor frecuencia cuando el color es más fuerte. Las zonas cuadradas representan a la población Judía.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En un estudio de prevalencia en Bélgica (207), en vez de usar la secuenciación de PCR de forma directa, que es más cara y laboriosa o métodos de PCR alelo específicos. El PCR alelo especifico requiere dos reacciones PCR (para amplificar el material genético a estudio y el alelo mutado separado) y aumenta la probabilidad de perdida de la mutación, debido a que no exista amplificación. Ellos proponen un método más simple que es PCR mediada por sitio-directo de mutagénesis (PSDM), aunque también puede haber una perdida de la mutación debido a la no digestión de la enzima de restricción. Por lo que ellos modificaron la técnica incluyendo un fragmento de ADN de control que contiene BsiYL en el sitio de restricción de la reacción de digestión. En 2007 Satoko Abe (208) afirma en un articulo que la heterogenicidad de la hipoacusia condiciona un retraso de las aplicaciones clínicas de la genética en las hipoacusias. De tal manera que diseñan una estrategia diagnóstica simple y compresiva para detectar simultáneamente las mutaciones responsables de las hipoacusias. Se realiza un screening “Intruder assay” de 41 mutaciones conocidas, pertenecientes a nueve genes responsables de hipoacusia. En su estudio de 380 niños de hasta 10 años que participaron en este estudio, al menos 100 (29.6%) tuvieron una mutación en GJB2, SLC26A4 o mitocondrial 12s-rRNA. Estas tres mutaciones son las más frecuentes encontradas en Japón. Con este estudio se ve que el test “Invader assay” tiene una excelente especificidad y sensibilidad como test de screening de las mutaciones responsables de las sorderas, lo cual nos ayuda a mejorar el manejo médico y establecer el consejo genético. El método usado en Japón “Intruder Assad” (209), utiliza una solapa de endonucleasa con una estructura específica (FEN ). Para escindir un complejo tridimensional formado por la hibridación de oligonucleótidos solapantes específicos de alelo con el ADN diana que contiene un polimorfismo de nucleótido único ( SNP). Este método es fiable y con una tasa baja de fallos. -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-144  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN También están los análisis de secuenciación masiva (MPS) o Next generation sequencing (NGS) que sus ventajas son el análisis simultáneo de un grupo amplio de genes relacionados con la patología. Son más rápido que las técnicas clásicas de secuenciación Sanger para un mismo número de genes. Es más eficaz, mayor probabilidad de encontrar la causa de la enfermedad, el coste es menor en relación al número de genes secuenciados(210, 211). La técnica ideada por Sanger nos proporcionaba una buena resolución para detectar variantes genéticas de pequeño tamaño, pero tiene la limitación de solo poder realizar 96 o 384 reacciones en paralelo (100). Además de una mejora en el coste como hemos dicho, tiene la ventaja de poder detectar todos los tipos de variación genómica en un único experimento. Una parte muy importante en el esquema de trabajo de un experimento de NGS es el análisis computacional. Las ciencias informáticas han tomado una relevancia crítica en la NGS en el sentido de que sus capacidades son esenciales para manejar y analizar datos biológicos(212). La NGS produce una cantidad de datos sin precedentes que un ordenador común no puede manejar(213). Aunque para algunas plataformas existen herramientas de manejo de datos y análisis en un único programa, cualquier tarea no trivial a realizar con los datos requerirá al menos de una persona con conocimientos en bioinformática. En el futuro las compañías de software y los proveedores de equipos de NGS desarrollarán programas, con los que no será imprescindible tener conocimientos en bioinformática para analizar datos de secuenciación masiva, aunque este hecho podría limitar al usuario a sólo aprovechar las funciones predefinidas en ese hipotético software (214). Los laboratorios de investigación de Otorrinolaringología y de Nefrología de la Universidad de Iowa, crean la plataforma OtosCOPE R, en ella mediante tecnología MPS, se pueden detectar la gran mayoría de los casos de HNS sindrómicas y no sindrómicas(215). Como consecuencia de los resultados hallados recomiendan restringir las pruebas genéticas a pacientes con historia familiar y en casos esporádicos a personas con perdida de audición simétrica. -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-145  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN Ya en las guías Británica y Americana recomiendan tras un primer análisis en buscar del la mutación 35delG, seguir con las técnicas MPS o NGS. En el presente se empieza a considerar el test genético, como uno elemento más diagnóstico en el caso de hipoacusia. También encontramos artículos que nos hablan del estudio prenatal (141, 204). En el futuro será la manipulación genética de los genes mutados (216), pero también habrá que atender a los criterios éticos, y leyes pertinentes. Empezamos a encontrar en la literatura múltiples investigaciones, en las que se ha manipulado los genes de ratones con sordera. Primero se centraron en anular la conexina 26 de los ratones(217) (218), después en buscar el vehículo para llevar el gen Cx a la cóclea (219, 220) como los de Miwa (221) en el que en ratones carentes del Cx30, se le realiza una transferencia transuterina del gen de la Cx30, viéndose como recuperan la expresión de la Cx30 y restauran la audición normal. Takashi (222)en 2015 parte de ratones con hipoacusia debido a la GJB2, realizando una transferencia génica en las primera etapas postnatales, antes de que ocurra la degeneración de las células ciliadas, previniendo la aparición de la sordera. De este último estudio sabemos que los canales pueden ser solo de Cx26 o CX30 o mixtos, y que estos mixtos pueden mantener el K, no produciendo la degeneración de las células ciliadas. En las pruebas genéticas, la realización de un protocolo diagnóstico paso a paso, es más eficiente y coste-efectivo, que efectuar todas las pruebas simultáneas (193). Métodos como el Otoscope R parece que pueden mejorar el coste-beneficio de las pruebas de detección de las sorderas genéticas (209). Los métodos de secuenciación masiva no son rentables ni en tiempo, ni en costo por el momento (215). Las pruebas genéticas son rentables coste beneficio (211) permiten el desarrollo de terapias específicas, no solamente dirigidas hacia el defecto genético, sino también a corregir los efectos fisiológicos de la alteración. También la detección de una mutación, elimina inncesarias exploraciones realizadas con fines diagnósticos. " -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-146  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CONCLUSIONES VI-. CONCLUSIONES -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-147  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CONCLUSIONES -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-148  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CONCLUSIONES VI-. CONCLUSIONES La mutación 35delG es la responsable del 48% de los casos de sordera, y del 75% de las mutaciones de la conexina 26. Es por tanto la causa más frecuente de hipoacusia neurosensorial no sindrómica en nuestro medio. Los protocolos de diagnóstico de hipoacusia el diagnóstico genético empieza a ser una prueba más a realizar, y es recomendado por diferentes guías de manejo de hipoacusia. En la Unidad de hipoacusia las pruebas genéticas están incluidas en el protocolo de estudio. Conocer el responsable de la hipoacusia es la base del consejo genético realizado en el Servicio de Genética. Las terapias génicas, en las cuales podemos restaurar un gen defectuoso y por tanto evitar el defecto, están en pleno de desarrollo en animales de experimentación. Las técnicas, dirigidas a la búsqueda de la mutación 35delG mediante PCR alelo especifico son coste/efectivo, debido a la frecuencia de la mutación, y los beneficios obtenidos desde el punto de vista de la prevención. Las técnicas de secuenciación masiva (MPS o NGS) tienen aún un coste elevado. -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-149  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CONCLUSIONES " -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-150  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA BIBLIOGRAFÍA VII-. BIBLIOGRAFÌA -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-151  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA BIBLIOGRAFÍA -.—— Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26——— -!-152  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA BIBLIOGRAFÍA VII-. BIBLIOGRAFÍA 1. Rouviere H. Anatomie Humaine, éd. 4, Paris, 1940. Masson & Cie. 2. Testut L, Jacob O, Billet H. Précis-atlas de dissection des régions: Doin; 1921. 3. Ladreit de Lacharrière J. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. Oreille. Paris: édition Dechambre; 1882. 4. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of anatomy and physiology: Wiley; 2011. 5. Kelly KE, Mohs DC. The external auditory canal. Anatomy and physiology. Otolaryngologic clinics of North America. 1996;29(5):725-39. 6. Park C, Lineaweaver WC, Rumly TO, Buncke HJ. Arterial supply of the anterior ear. Plastic and reconstructive surgery. 1992;90(1):38-44. 7. 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