Hipoacusia neurosensorial profunda asociada a la alteración del gen que codifica la conexina 26

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS P og ama de doc o ado: NUEVAS PERSPECTIVAS EN CIRUGÍA “HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL PROFUNDA ASOCIADA A LA ALTERACIÓN DEL GEN QUE CODIFICA LA CONEXINA 26" TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR: D. José Ma ía Cuyás Laza ich DIRIGIDA POR : PROF. Ángel M. Ramos Macías DR. José Ma ía Cuyás de To es DIRECTOR CODIRECTOR Ángel M. Ramos Macías José Ma ía Cuyás de To es DOCTORANDO José Ma ía Cuyás Laza ich P o eso Don Ángel M. Ramos Macías, Doc o en Medicina, P o eso Ti ula Á ea Medicina - O o inola ingología y Je e del Se icio de O o inola ingología del Complejo Hospi ala io Ma e no - Insula . Po medio de la p esen e ce i ica: Que el p esen e abajo del Licenciado D. José Ma ía Cuyás Laza ich, p esen ado pa a op a el g ado de Doc o en Medicina y ci ugía, bajo el í ulo “ HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL PROFUNDA ASOCIADA A LA ALTERACIÓN DEL GEN QUE CODIFICA LA CONEXINA 26”, desa ollado en el Se icio de O o inola ingología así como en la Unidad de Gené ica Médica del Complejo hospi ala io Ma e no - Insula de Las Palmas de G an Cana ia , ha sido ealizado bajo nues a di ección, y conside amos que eúne las condiciones necesa ias pa a su de ensa an e el ibunal co espondien e. Y pa a que así cons e, donde p oceda, expido y i me el p esen e, en Las Palmas de G an Cana ia, a 07 de Oc ub e de 2015. Don José Ma ía Cuyás de To es, Doc o en Medicina, Ex Je e de Se icio de O o inola ingología del Hospi al Gene al de G an Cana ia D Neg in, Ex P o eso asociado de la Uni e sidad de Las Palmas de G an Cana ia en el á ea de o o inola ingología. Po medio de la p esen e ce i ica: Que el p esen e abajo del Licenciado D. José Ma ía Cuyás Laza ich, p esen ado pa a op a el g ado de Doc o en Medicina y ci ugía, bajo el í ulo “ HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL PROFUNDA ASOCIADA A LA ALTERACIÓN DEL GEN QUE CODIFICA LA CONEXINA 26”, desa ollado en el Se icio de O o inola ingología así como en la Unidad de Gené ica Médica del Complejo hospi ala io Ma e no - Insula de Las Palmas de G an Cana ia , ha sido ealizado bajo nues a di ección, y conside amos que eúne las condiciones necesa ias pa a su de ensa an e el ibunal co espondien e. Y pa a que así cons e, donde p oceda, expido y i me el p esen e, en Las Palmas de G an Cana ia, a 07 de Oc ub e de 2015.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA A Julia, mi muje po su amo , apoyo, comp esión, empa ía y po se mi g an compañe a en la a en u a de la ida. A mis pad es po su amo inqueb an able, po ansmi i me los alo es humanos y é icos que an o ap ecio. A mis he manas po es a siemp e conmigo y apoya me siemp e. Las quie o mucho. A mis abuelos ma e nos y pa e nos po sus consejos. A mi ío Au elio que oda ía es á en mi co azón. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 9  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 16  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN I-. INTRODUCCIÓN ANATOMÍA FISIOLOGÍA CONCEPTO HIPOACUSIA CONCEPTOS GENÉTICA CONEXINA 26 1.1-. ANATOMÍA 1.1.1-. ANATOMÍA OÍDO EXTERNO —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 17 Si uación gene al del oído ex e no, is a on al. 1. Pabellón;2. conduc o audi i o ex e no;3. a io y eceso epi impánico;4. cóclea; 5. conduc o audi i o in e no; 6. ompa de Eus aquio Tomado: B Delas, D Dehesdin - EMC- O o inola ingología, 2008 - Else ie  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN El oído ex e no es á compues o po el pabellón y el conduc o audi i o ex e nos y ep esen a una doble en idad uncional y es é ica. In e iene en la localización espacial y la ansmisión de la onda sono a, y pa icipa en la ampli icación de cie as ecuencias. Además de pa icipa de o ma impo an e en la es é ica y a monía de la ca a. Cons i uye el p ime ó gano audi i o la e al al oído medio y al oído in e no. Pabellón au icula Si uado de ás de la a iculación empo omandibula y de la egión pa o ídea, po delan e de la mas oides y po debajo de la egión empo al. Unido al c áneo po la pa e media de su e cio an e io , de modo que los dos e cios an e io es o man la zona mó il del pabellón. Ca a la e al Cons i uida po las p ominencias y dep esiones del ca ílago del pabellón, a las que se adap a el e es imien o cu áneo, y del lóbulo, que ca ece de esquele o ca ilaginoso. Es as p ominencias ci cunsc iben la dep esión de la concha y del conduc o audi i o ex e no. Las p ominencias que se encuen an de o ma cons an e son el hélix, el an ihélix, el ago y el an i ago(1). El hélix o ma la pe i e ia de las dos e cios supe io es del pabellón. Nace en al pa e an e io de la concha y po encima del conduc o audi i o ex e no (CAE) median e una aíz ( ama del hélix). que se di ige hacia delan e y hacia a iba pa a cu a se a con inuación, o mando un a co de conca idad in e io . Te mina en la pa e pos e ioin e io del lóbulo. El an ehélix es una p ominencia bí ida concén ica al hélix, del que es á sepa ado po el su co esca oideo del hélix, nace en pa alelo a la —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 18 Ana omía pa ed la e al pabellón au icula .  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN cola del hélix y se inclina hacia delan e y a iba pa a di idi se en dos p ominencias: las aíces an e io y pos e io del an ehélix, la zona delimi ada po las dos aíces se llama osa na icula . El ago es una p ominencia de o ma iangula , inclinada en sen ido pos e ola e al, en la e ical del bo de an e io del CAE. Su bo de lib e puede se con exo o de aspec o lige amen e ube culoso. Es á sepa ado de la aíz del hélix po un su co denominado esco adu a an e io de la o eja. El an i ago es una pequeña p ominencia si uada po delan e del nacimien o del an ehélix y se elaciona con el ago, del que se encuen a sepa ado po una esco adu a de conca idad pos e osupe io denominada esco adu a de la concha. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 19 Tomado: B Delas, D Dehesdin - EMC- O o inola ingología, 2008 - Else ie Vis as la e ales y medial del ca ílago del pabellón de echo;1. Espina del hélix; 2. aíz del hélix; 3. hélix; 4. ubé culo au icula ; 5. cola del hélix; 6. an ihélix; 7.eminencia de la esca a; 8. osa del an ihélix; 9. su co pos e io del an ihélix; 10. eminencia de la concha; 11. pon ículo.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN La concha es la dep esión limi ada po el an ehélix po de ás y po a iba, la aíz del hélix y el ago po delan e y el an i ago po debajo. El lóbulo de la o eja es un simple pliegue cu áneo con inuación del ago y del hélix. Ca a medial Encon amos una pa e an e io ija y una pos e io lib e. La pos e io ep esen a dos e cios de anchu a del pabellón. Es el nega i o de los elie es de la ca a la e al. La dep esión de la concha con o ma la eminencia de la concha. La pa e an e io se elaciona con el con o no del conduc o audi i o ex e no, la zona ija sob esale hacia a ás sob e la egión mas oidea al ededo de 10 mm y, hacia a iba, sob e la aíz del cigoma es a misma dis ancia(2). El e es imien o cu áneo es muy ino y adhe en e al plano ca ilaginoso en la ca a la e al, y más g ueso y menos adhe en e a la ca a medial. El esquele o ca ilaginoso es el esponsable de los elie es y dep esiones del pabellón. Es un ca ílago e iculado, odeado de un pe icond io g ueso y anaca ado. Su g oso es de 0,5-1 mm. Los ligamen os ex ínsecos de Valsal a se enca ga, jun o a los músculos co espondien es a la ijación del pabellón. Es os ligamen os son ligamen o an e io , ligamen o pos e io , y ligamen o supe io . Los ligamen os in ínsecos son muy udimen a ios en humanos(3). Los músculos ex ínsecos son el au icula an e io , au icula supe io , au icula pos e io . Los músculos in ínsecos con uncionalidad casi nula. Conduc o audi i o ex e no El CAE mide al ededo de 25 mm y adop a una di ección lige amen e oblicua en sen ido la e omedial y pos e oan e io , o mando un ángulo de 80º con el eje sagi al del hueso empo al. Tiene una o ma sigmoide de conca idad pos e oin e io . El diáme o es a iable pe o mide unos 8mm de media, disminuyendo en la unión de los dos e cios la e ales y el e cio medial. Es e segmen o se denomina is mo y se encuen a al ededo de 20 mm del o i icio ex e no(2). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 20  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Se di ide en es segmen os, un segmen o la e al, oblicuo en sen ido medial y an e io , que sigue el eje del ca ílago ago, un segmen o medio , que o ma el codo de conca idad pos e io muy ma cado, a ni el de la unión en e el segmen o ca ilaginoso y el óseo, y un segmen o medial, que ealiza la segunda in lexión an e io has a el ímpano. El conduc o se di ide en po ción ib oca ilaginosa y po ción ósea. Po ción Fib oca ilaginosa Es á po ción con inúa con el esquele o ca ilaginoso del pabellón, iene una longi ud de 8-9 mm y es á o mada po la unión en e un su co an e oin e io ca ilaginoso y un su co pos e osupe io ib oso. El su co ca ilaginoso con inua la e almen e con el ca ílago del ago, y medialmen e con el su co del hueso impánico. Es su ca a an e io se encuen an a ias esco adu as, po lo gene al dos: la esco adu a de Du e ney o de San o ini ellenadas po ejido ib oso pa a aumen a la lexibilidad del conduc o. En su ca a an e io exis e solución de con inuidad que lo sepa a de la concha: la esco adu a e minal, desc i a po Schwalbe. El su co ib oso cie a en la pa e supe opos e io la po ción la e al del CAE. Se elaciona a ni el la e al con el ca ílago del pabellón, y a ni el medial con el conduc o óseo en la espina de Henle(4). Po ción ósea Mide una media de 16 mm de longi ud y es aplanada en sen ido an e opos e io . Cons i uye los dos e cios mediales del conduc o. Es á o mado po el hueso impánico y la po ción subcigomá ica de la escama del hueso empo al. Se di ide en pa ed an e io cons i uida po el bo de an e io del hueso impánico. Es una pa ed cónca a que se une en ángulo a la memb ana impánica. Es ina 2 mm, elacionándose an e io men e con la a iculación empo omandibula y con la p olongación subcondílea de la glándula pa ó ida. La pa ed in e io es á o mada po el su co del hueso impánico, con una conca idad in e io en el sen ido ans e sal. La pa ed pos e io es á o mada en la ca a la e al po la apó isis mas oides del empo al , en la medial, po el su co del hueso impánico, siendo la sepa ación en e las ca idades mas oideas y el conduc o audi i o ex e no(5). Sus p incipales elaciones son pos e io men e las celdillas mas oideas, y la e ce a po ción del ne io acial, —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 21  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN en la zona an e oin e io la pa e pos e io del a io. La pa ed supe io se o ma po la po ción escamosa del hueso empo al, iene una conca idad in e io en sen ido sagi al. En la pa e medial, iene una ue e inclinación en sen ido in e omedial pa a o ma el mu o del á ico, el cual delimi a el epi ímpano. Su elación supe io es la meninge empo al y lóbulo empo al. Encon amos dos o i icios: el o i icio medial que se elaciona con la inse ción de la memb ana impánica en su su co. El hueso impánico no es ci cun e encial en la inse ción de la po ción láccida, lo que da luga a la esco adu a impánica de Ri inus. El o o o i icio es el la e al que es el que co esponde a la unión de los componen es óseos y ib oca ilaginosos del conduc o(2). El e es imien o del CAE es á en con inuidad con el pabellón y se une i memen e al pe icond io y al pe ios io de sus dos po ciones. El g oso cu áneo disminuye en sen ido la e omedial, pa icipando es e e es imien o en la o mación de la memb ana impánica. Vascula ización del oído La ascula ización a e ial se o igina en la ca ó ida ex e na, y se di iden en una ed an e io p oceden e de la a e ia empo al supe icial y una ed pos e io dependien e de la a e ia au icula pos e io , y que nace en la ca ó ida ex e na o en la occipi al(6-8). El sis ema enoso del oído ex e no d ena po al ed an e io a la ena empo al supe icial y después a la ena yugula ex e na. Y una ed pos e io que d ena a a és de las enas au icula es pos e io y occipi al supe icial en la ed yugula ex e na. El d enaje lin á ico se ealiza po una ía an e io que d ena el e cio an e io del hélix, ago y pa e an e io del conduc o audi i o. La ía pos e io d ena an ehélix y el lóbulo. Así como una pa e de la concha. La ía in e io se ocupa el d enaje de la mayo pa e del hélix y de la pa ed in e io del conduc o. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 22  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Ine ación del oído ex e no Ine ación sensi i a se lle a a cabo po ne io in e medio de W isbe g, ne io au iculo empo al amo del ne io mandibula , amo pos e io del ne io au icula mayo , y amo au icula del ne io ago(9). La ine ación mo o a se ealiza po el ne io acial. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 23 Tomado: B Delas, D Dehesdin - EMC-O o inola ingología, 2008 - Else ie  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.1.2 ANATOMÍA OÍDO MEDIO-. Hueso empo al -Po ción pe osa o peñasco Es compleja y iene o ma cuad angula , cuyo eje mayo iene una oblicuidad an e omedial. Tiene una pa e cen al lib e y exca ada, pe enecien e a la pa e medial de las ca idad del oído medio. El ondo de es a ca idad co esponde a las ca as in e nas de la caja del ímpano, de los anexos mas oideos y de la pa e ósea de la ompa audi i a(2, 10) (11) —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 24 Tomado de :Thomassin J-M, Dessi P, Dan in J-B, Fo man C. Ana omía del oído medio. EMC-O o inola ingología. 2008;37(3):1-20. Vis a la e al del hueso empo al de echo (A,B). Las es po ciones cons i u i as del hueso empo al se ep esen an con colo es di e en es (la pa e escamosa en beis, la pa e impánica en ojo cla o y la pe osa en ojo oscu o). 1. Fisu a pe oescamosa; 2. espina sup ameá ica y po de ás la zona c ibosa e omeá ica; 3. conduc o audi i o ex e no; 4. c es a aginal; 5. apó isis es iloides; 6. isu a pe o- ímpano- escamosa ( isu a de Glase ); 7. p olongación in e io del emen ympani; 8. conduc o ca o ídeo; 9 osa manipula ; 10 Apó isis cigomá ica.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN - Po ción escamosa o escama Si uada an e io y supe icial, espec o a la pa e pe osa. Tiene o ma de lámina ósea, con una po ción supe io e ical y o a in e io ho izon al, sepa ada po una apó isis la ga (apó isis cigomá ica). Po de ás de la espina se econoce a menudo una egión exca ada po nume osos o i icios ascula es, la zona e omeá ica, elacionada en p o undidad con el an o mas oideo. El bo de in e no de la pa e ho izon al es á adosado al egmen ympani de la po ción pe osa y pa icipa en la o mación del echo del an o y de la caja del ímpano(12). -Po ción impánica del hueso empo al Es el elemen o más pequeño. Fo ma la pa ed an e io , in e io y una po ción del conduc o audi i o ex e no, en cuyo ondo se encuen a el su co impánico, en el que se encas a el anillo impánico. Caja del ímpano La di idimos en: -pa ed la e al; pa ed memb anosa; dos po ciones la memb ana impánica y la pa e ósea pe i impánica. Memb ana del ímpano cons a dos segmen os la pa s ensa y la pa s laccida. La pa s ensa es de na u aleza ib oelás ica, poco mó il. El ombligo co esponde al ex emo espa ulado del mango del ma illo y es á e aido 2 mm espec o a la pe i e ia. Sus dimensiones es 10 mm de al u a y 9 mm de anchu a, el g oso de 0,05-0,09 mm. Es á o mada po la unión de 3 capas: una ex e na cu ánea, una in e na mucosa y una capa in e media ib osa, donde se dis inguen a ios ipos de ib a: ex e na de ib as adiales, y una capa in e na de ib as ci cula es cons i uidos po anillos concén icos al ededo del lumbo y más denso en la pe i e ia(13-15). -pa ed medial: pa ed labe ín ica; sepa a el oído medio del oído in e no. Exis e en ella una es uc u a ana ómica cen al que es el p omon o io, ele ación ósea que —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 25  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Labe in o óseo: Es una cubie a de hueso du o y compac o que o ma el es íbulo, los canales semici cula es (CSC) y la cóclea. El es íbulo es un pa alelepípedo muy i egula , en el que se dis inguen seis pa edes que con ienen en su in e io el u ículo y el sáculo. Su pa ed ex e na o la e al es á cons i uida po la en ana o al sepa a el oído medio del in e no. Es a en ana es á ob u ada po la pla ina del es ibo unida po el ligamen o anula . También encon amos el o i icio an e io ampolla del CSC la e al, y po el o i icio pos e io no ampolla del CSC la e al. La pa ed in e na sepa a el oído in e no del ondo del conduc o audi i o in e no (CAI), pe mi iendo el paso de los ne ios audi i o y es ibula y del acueduc o del es íbulo. Es á ocupada po a ias osi as sepa adas po c es as: 1- osi a hemis é ica donde asien a el sáculo. Su ondo es á pe o ado po múl iples aguje os cons i uyendo la lámina c ibosa media que deja pasa las ib as secula es del ne io es ibula in e io ; 2- C es a del es íbulo; 3- osi a o oide donde asien a el u ículo, ambién iene una se ie de aguje os que cons i uyen la lámina c ibosa supe io , po donde pasa ib as del ne io u iculoampula (ne io es ibula supe io ) des inadas al u ículo y a los CSC la e al y —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 32 1.Ven ana o al;2. in lexión de la lámina espi al;3. o i icio ampolla del canal semici cula pos e io ;4. Ven ana edonda;5.ca idad sub es ibula ;6.pa e de la lámina espi al que o ma la base del es íbulo; 8.hendidu a es ibulo impánica;9. ampa impánica; 10.lámina espi al secunda ia;11.lámina espi al; 12. ampa es ibula ;13.o i icio es ibula del ca acol; 14.canal semici cula pos e io ;15.canal semici cula la e al;16.o i icio ampolla del canal semici cula la e al;17. canal semici cula supe io .  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN supe io . 4- osi a unci o me elacionado con el acueduc o del es íbulo. 5- osi a coclea ecibe la pa e caudal del canal coclea . En la pa ed an e io , se obse a po a iba la p ime a po ción del acueduc o de Falopio o canal del acial y hacía abajo el o i icio de la ampa es ibula de ca acol óseo. Su pa ed supe io , posee en la egión an e io el o i icio ampula del CSC la e al y po de ás, el o i icio no ampula común de los CSC pos e io y supe io . La pa ed in e io es á cons i uida hacia adelan e po el inicio de la lámina espi al ósea y hacia a ás po el bo de de la osi a coclea . Los CSC son o maciones ubula es a queadas que aba can un semicí culo cada uno, es án si uados en la pa e pos e osupe io del labe in o. Son dos e cios de una anillo hueco con una luz de 0,8mm, colocados según las es dimensiones del espacio. Dis ibuidos en los es planos o ogonales, en el pa asagi al se encuen a el canal semici cula supe io , el ho izon al se encuen a en el plano on al y en el ho izon al el canal semici cula ex e no. Cada canal p esen a dos ex emos, uno dila ado llamado po ción ampula o ampolla del canal y el o o ex emo, p esen a ca ac e ís icas p opias en cada canal. En los canales la e al y supe io , las ampollas se encuen an si uada en su ex emo an e io . Po el con a io, la ampolla del canal pos e io es á si uada en el ex emo pos e io del canal. En la ampolla se encuen a el epi elio sensi i o es ibula . El CSC la e al es el más co o. La cóclea es á si uada en el espeso del peñasco del hueso empo al, o mado po un ubo a ollado en espi al, en o no a un eje óseo denominado modiolo o columela de B esche , que es oblicuo en los es planos ana ómicos. En el se humano desc ibe 2 y ½ a 2 y ¾ espi as. La cóclea se desc ibe como con di ección oblicua en di ección supe oin e io , pos e oan e io y la e omedial, en onces la po ción más ancha o base se encuen a pos e io y la e al con espec o al ápex o egión más es echa. No obs an e, po con enio —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 33  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN in e nacional pa a el es udio ana ómico e his ológico de la cóclea, se conside a que el ápex se si úa supe io men e y la base in e io men e(22). El modiolo se encuen a ho adado po ue a, con o mando el canal de Rosen hal ,donde se aloja el ganglio audi i o o de Co i, y en el cen o pa a pe mi i el paso de los ile es ne iosos que o man el ne io audi i o, que a a iesan la base de la cóclea po la lámina c ibi o me de la osi a coclea y pene an en el CAI. El labe in o memb anoso se adap a al in e io del labe in o óseo y po lo an o, se conside a la exis encia de es pa es, el es íbulo, los canales semici cula es y la cóclea o ca acol memb anoso. El es íbulo memb anoso es á cons i uido po los ecep o es es ibula es: la mácula u icula , la mácula sacula y las c es as ampula es de cada canal, y el ecep o audi i o. Ambos sis emas labe ín icos del labe in o memb anoso, se comunican en e sí median e el canalis euniens, que une el sáculo con la cóclea memb anosa. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 34 Pablo Gil Loyzaga  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN La ca idad de la cóclea es á compa imen ada en es ampas: po un lado la es uc u a conjun a o mada po la lámina espi al ósea y la memb ana basila y po o o, la memb ana de Reissne . En e ambas se encuen a el duc us cochlea is o ampa media, de sección iangula , y en que se encuen a el ecep o audi i o u ó gano de Co i. El lado ex e no del iángulo, es á o mada po el ligamen o espi al, una es uc u a que ija la ampa al hueso y la es ía ascula . Po encima de la memb ana de Reissne es uc u a a ascula con dos capas ascula es, se encuen a la ampa es ibula y bajo la memb ana basila se encuen a la ampa impánica(23). El sis ema ecep o audi i o u ó gano de Co i donde se encuen an si uados los ecep o es de la audición, es á ubicado en la ampa media, sob e la memb ana basila y sob e ella se a olla en espi al en o no del hueso del modiolo. Se pueden iden i ica dos ipos celula es: las células senso iales (células ciliadas in e nas y ex e nas) y las células de sopo e. Las células de Dei e s y las células de los pila es del únel de Co i son las células de sopo e p incipales. Las células de Dei e s se si úan bajo las células ciliadas ex e nas, las in e nas ambién ienen un elemen o de sopo e que no ecibe denominación especí ica. Las células de los pila es son dos hile as de células (pila in e no y ex e no) unidas en e sí, delimi ando un espacio denominado únel de Co i, pe mi en el paso en e ellas de las ib as ne iosas que ine an las células ciliadas ex e nas y a las que o man el plexo espi al del únel de Co i. Exis en o as células de sopo e con menos ele ancia uncional o es uc u al, como las de Hensen en e o as. Las células de ó gano de Co i se encuen an cubie as po una memb ana acelula , con glucop o eínas y glucosaminoglucanos, la memb ana ec o ia, cuyo ex emo in e no se ija al modiolo y el bo de ex e no es lib e. En su ca a basal se anclan los es e ocilios de las células ciliadas ex e nas, que pa icipa en la ac i ación de és as células, a a és del cambio di eccional de sus es e ocilios(24). En el ó gano de Co i se iden i ican dos ipos de células senso iales o ecep o as, las células ciliadas in e nas (CCI) o ganizadas en una única hile a en el lado in e no del únel —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 35  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN de Co i y las células ciliadas ex e nas (CCE) dispues as como los ubos de un ó gano y colocados según una W abie a. Ambos ipos celula es poseen es e ocilios en su polo apical, un soma celula y en su polo basal eciben la ine ación de las ib as a e en es y e e en es. Las CCI son las e dade as células senso iales, enca gado de en ia el mensaje audi i o al sis ema ne ioso cen al, no ienen capacidad con ác il. Las CCE que mues an un cue po celula cilínd ico y pa icipan en la mecánica coclea con con acciones a la es imulación audi i a. Ambos g upos celula es son ansduc o es mecanobiológicos sensibles y capaces de ans o ma la ene gía mecánica de la onda sono a, en ene gía bioeléc ica, haciendo que la in o mación sono a se ans o me en un mensaje audi i o que alcanza la co eza ce eb al, median e la ía audi i a. Vascula ización La i igación del labe in o óseo oído p o iene de la a e ía impánica in e io , ama de la a íngea ascenden e, de la a e ia es ilomas oidea, ama de la au icula pos e io , y de la a e ia suba cua a, que puede p o eni de la a e ia audi i a in e na o di ec amen e de la a e ia ce ebelosa in e io y an e io . —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 36  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Las a e ias del labe in o memb anoso, p o ienen de la a e ia labe ín ica nacida de la a e ia ce ebelosa media o in e io o di ec amen e del onco basila . A e ia es ibula an e io i iga CSC an e io y la e al, la a e ía coclea da o igen a las a e ias adiales, la a e ía es ibulococlea se di ide en ama coclea que i iga pa e del canal coclea y se anas omosa con la a e ia coclea . Y la ama es ibula pos e io , que i iga la mácula del sáculo, la ampolla y las pa edes del CSC pos e io , y las pa edes del sáculo y del u ículo.La memb ana basila , de Reissne y ec o ia son es uc u as a ascula es. El sis ema enoso iene un eco ido semejan e al a e ial. La cóclea de los mamí e os ecibe ib as ne iosas a e en es, que an al onco ce eb al po el ne io audi i o, ib as e e en es que p o ienen de los núcleos oli a es po el ascículo de Rasmussen y ib as simpá icas que llegan desde los ganglios ce icales(21, 23, 25) . 1.2-. FISIOLOGÍA La hipoacusia es á p oducida po una al e ación de la isiología del oído in e no. En el caso de las mu aciones de la conexina, su mu ación supone una al e ación de la isiología de la audición. La mu ación de la conexina a a supone una al e ación de la isiología del oído in e no, de al mane a que le da emos más impo ancia a es a. De mane a muy esumida, exponemos la isiología del oído ex e no y el medio, haciendo una e isión más p o unda de la isiología del oído in e no. 1.2.1-. FISIOLOGÍA OÍDO EXTERNO - OÍDO MEDIO En el oído ex e no, el pabellón au icula donde las ondas sono as an hacia el CAE, y pa icipa en la localización espacial del sonido(26, 27).. El CAE posee unciones de ensi as y acús icas como elemen o conduc o de la onda sono a has a la memb ana impánica. Máximo de ganancia (12-15 decibelios) (dB))(28). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 37  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN El oído medio se enca ga de: 1- ans o ma las ondas acús icas en ib aciones mecánicas 2-adap a las impedancias del medio aé eo en la que iaja la onda sono a y el medio líquido, en el que es án inme sos los elemen os senso iales del oído in e no. 3-de p o ección del oído in e no an e sonidos de g an in ensidad que, de se ansmi idos al oído in e no, pod ían causa lesiones i e e sibles en el sis ema audi i o. 4- man iene el equilib io de las p esiones aé eas en e ambos lados de la memb ana impánica, acili ando el paso de las ondas sono as desde el CAE a la cadena de huesecillos. La memb ana impánica , en eposo, es á en ensión cons an e debido al sis ema de ib as adiales y ci cula es que la cons i uyen, lo que le pe mi e cap a ondas de baja in ensidad(29) . Las ca ac e ís icas ib á iles de la memb ana del ímpano son muy complejas, al ib a no lo hace de o ma homogénea. Ya Von Békésy en sus es udios obse ó que la memb ana no ib aba de la misma o ma pa a sonidos de di e en es onos. Ac ualmen e se acep a que, pa a la mayo ía de los sonidos, su egión cen al se desplaza más que las pe i é icas, p óximas al anillo de Ge lach. Mien as que sonidos de ecuencias ex emas pa ecen en cambio es imula á eas alejadas de la egión cen al(30). El sis ema que adap a las impedancias del oído medio, se inicia en onces en la memb ana impánica, ya que po sus ca ac e ís icas ísicas, pe mi e un inc emen o de p esión sob e la en ana o al. En el homb e, la di e encia de amaño (20/1) en e el ímpano y la en ana o al, hace que al p esión o al inal que ac úa sob e la memb ana o al se ea inc emen ada has a 24 eces; lo que supone una ganancia de has a 27 dB. La ganancia de p esión no es cons an e y depende de la ecuencia de sonido(30, 31). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 38  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Función de la cadena de huesecillos: las ib aciones que se p oducen en la memb ana impánica al llega la onda sono a, son ansmi idas po con inuidad con el hueso del ma illo a la cadena de huesecillos. La cadena posee un sis ema de ijación a la caja del ímpano median e músculos y ligamen os, que pa icipan en los mo imien os, pe o ambién lo limi an. La a iculación en e el ma illo y el yunque es á muy limi ada po la ijación del p ime o a la memb ana impánica, po los ligamen os de ambos músculos y po el músculo de ma illo. Po ello, ambos huesos suelen desplaza se como un conjun o. En cambio la a iculación en e el yunque y el es ibo es muy mó il y sólo se encuen a limi ada po el músculo del es ibo y la ijación de la pla ina del es ibo a la memb ana o al median e el ligamen o anula de la pla ina. Son es los ejes en o no de los cuales, se ealizan los mo imien os de la cadena de huesecillos del oído medio, esul ando en un mo imien o palanca(32). Podemos conside a que la memb ana del ímpano, el ma illo y yunque con o man un conjun o uncional. Es e conjun o, se mue e en o no a un eje ho izon al, que pe mi e mo imien os de o ación a la a iculación en e yunque y el es ibo. Los mo imien os de la pla ina, en cambio, dependen de la in ensidad del sonido. Sonidos con in ensidad in e io es a 120 dB el es ibo se compo a como un pis ón con espec o a en ana o al, en cambio, cuando el sonido es de in ensidad supe io , se p oduce un cambio de eje que iende a p oyec a el es ibo hacia a ás(30, 31). El sis ema adap ado de impedancias del oído medio, iene dos aspec os: un sis ema de inc emen o de la p esión, debido a las di e encias de amaño en e la memb ana impánica y la en ana o al y un sis ema de palanca cons i uido po los huesecillos, a iculaciones y músculos del oído medio(29). La con acción de los músculos del oído medio, se ealiza en o ma conjun a, eniendo como esul ado: la es icción de los mo imien os de la cadena osicula , ensan la memb ana del ímpano y disminuyen la sensibilidad audi i a pa a algunas ecuencias. La la encia de la con acción de es os músculos, es ela i amen e al a, es e hecho supone que los e lejos de —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 39  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN es os músculos no p o egen al ecep o audi i o en e sonidos b uscos, aunque sí lo hacen an e sonidos ue es man enidos. Pe o en sonidos de muy la ga du ación, la a iga audi i a p o oca un elajamien o muscula p og esi o, que lle a a la lesión inal del sis ema(31, 33) . Fisiología de la T ompa de Eus aquio: Su unción es man ene el equilib io de p esiones, a ambos lados de la memb ana impánica median e un p oceso egula y í mico de ape u a-cie e de la ompa. Es e equilib io se ealiza po la con acción de los músculos pe ies a ilinos ex e nos e in e nos, du an e la deglución. Exis en ambién o os p ocesos que pe mi en su ape u a y son el bos ezo, el es o nudo, la onación o las maniob as de Valsal a. 1.2.2-. FISIOLOGÍA OÍDO INTERNO Es en el oído in e no y más conc e amen e en el ó gano de Co i, dónde se ealiza la ansducción mecanoeléc ica, que pe mi e la con e sión de la onda sono a en mensaje neu al, que se á ansmi ido po las ib as ne iosas de la ía audi i a has a la co eza ce eb al. Con independencia de las ca ac e ís icas o la complejidad de la onda sono a que lo alcance, el ecep o audi i o analiza la ecuencia (desde 20 a 20.000 He zios (Hz)) y la in ensidad (has a 130 dB) del sonido, con una disc iminación empo al de 1ms. Pa a es os p ocesos dispone de sis emas mecánicos y mecanoeléc ico, que como e emos a con inuación, ealizan su unción en condiciones ísico-químicas conc e as que pe mi en los líquidos labe ín icos(34). Pod íamos di idi la unción coclea en es pa es: 1. La mac omecánica coclea , que desc ibe el mo imien o de los líquidos y las memb anas. 2. La mic omecánica coclea , que se e ie e en conc e o al Ó gano de Co i, las células ciliadas y la memb ana ec o ia. 3. La ansducción, que es la espues a elec oquímica de la célula ciliada an e los mo imien os de la memb ana basila . ! —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 40  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.2.2.1-. Mac omécanica coclea Las ondas sono as pasan a a és del oído ex e no y medio, donde p o ocan ib aciones de la cadena de huesecillos, que llegan a la pla ina del es ibo y a la memb ana o al. Al ib a és a se p oduce una onda de p esión que es ansmi ida al ecep o audi i o a a és de los medios líquidos coclea es, gene ándose un di e encial de p esión a lo la go de las memb anas coclea es. Es a onda u iliza la memb ana basila coclea como plano de a ance desde la base al ápex, haciéndola ib a de o ma selec i a(20), los mo imien os de la memb ana basila p o oca án el desplazamien o del ecep o audi i o y, po lo an o, incidi án di ec amen e en su ac i idad (1, 31). La mecánica de la memb ana basila , que esume de alguna mane a la ac i idad pasi a del oído in e no, dio o igen a dos eo ías, la de la esonancia de Von Helmhol z y la eo ía de la onda iaje a de Von Békésy. La memb ana basila a ía de longi ud y g oso de mane a p og esi a lo la go de su eco ido desde la base al ápex de la cóclea, po lo que es más g uesa y co a en la base y, p og esi amen e más ina y la ga hacia el ápex. Es e hecho apoya la hipó esis de la ono opia coclea , cada zona de la memb ana basila iene una ecuencia de esonancia p opia. Las ecuencias agudas p o ocan el desplazamien o máximo de la memb ana basila en la espi a basal, y las g a es lo hacen en el ápex. Békésy(21, 34) en 1960 indica que la memb ana basila se compo a como un analizado del sonido que ealiza ía el papel de un il o acús ico conside ándola como el e dade o “p ime il o” coclea del sonido(31). Es e sis ema de c ibado de ecuencias supone que aquellas que son agudas p o ocan el desplazamien o máximo de la memb ana basila en la espi a basal coclea , mien as que las g a es lo hacen en el ápex. La dis ibución ono ópica de la cóclea, no sólo se debe a la memb ana basila , sino ambién a o as es uc u as que exis en en di e en es egiones de la espi a coclea . Den o —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 41  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN po encial de acción denominado po encial de acción compues o. Es e po encial, es la suma de odas las espues as uni a ias de las ib as ne iosas a e en es del ne io audi i o, de una egión delimi ada de la cóclea ac i adas simul áneamen e. Se egis a median e cocleog a ía a 5ms, después del es ímulo sono o. La la encia y ampli ud de es e po encial de acción compues o indica la sinc onización y el núme o de neu onas es imuladas. Las ib as a e en es así ac i adas emi en el mensaje audi i o que llega a las neu onas de los núcleos coclea es, que a su ez se enca ga de emi i lo a la co eza ce eb al(25). La ansducción mecano-eléc ica, p o oca la despola ización celula de las CCI y de las CCE, aunque con e ec os di e en es. Mien as que en las CCE se p oducen los mo imien os con ác iles an es comen ados, la despola ización de las CCI p oduce la libe ación de neu o ansmiso es (glu ama o) po su polo basal(23). La mayo ía de las ib as a e en es, o man sinápsis con las CCI, lo cual indica que és as son las esponsables de la mayo pa e de la ac i idad del ne io coclea . Las in e nas son el ecep o y las ex e nas el modulado de la mecánica del oído in e no, capaz de ajus a inamen e la unción coclea . En cuan o a los líquidos labe ín icos, pe ilin a y endolin a poseen g an impo ancia den o de la isiología coclea . La pe ilin a, de composición iónica simila a o os líquidos ex acelula es (y simila a la del líquido ce alo aquídeo), con una al a concen ación de Na+ (140-150 miliequi alen e mEq/li o l) y baja en K+ (3,5-7mEq/l), p o eínas (1-1,5g/l) y Cl- (110 mEq/l). La endolin a, con una composición simila a la de los líquidos in acelula es, posee una al a concen ación de K+ (110-145 mEq/l), baja en Na + (1-5 mEq/l) y muy baja en p o eínas (0,3-0,6 g/l), con una concen ación de Cl- (130 mEq/l). La endolin a es hipe osmó ica (330 mOsm/kg) con espec o a la pe ilin a (290 mOsm/kg). Las uniones de hendidu as, son las esponsables de man ene es os equilib ios e in e cambios iónicos. Los líquidos coclea es pa icipan en la mac omecánica, en la ansición mecanoeléc ica y en la mic omécanica. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 48  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN La p oducción de la pe ilin a, pa ece elaciona se con la il ación simple desde el líquido ce alo aquídeo, mien as que da os expe imen ales indican que en la p oducción de la endolin a se encuen a implicada la es ia ascula is. La di e en e composición iónica y p o eica en e los líquidos labe ín icos, se aduce en una di e encia de po encial (100-120 mic o ol io (mV)) en e ambos líquidos, que se denomina po encial endococlea . És e po encial es impo an e en la despola ización de las células ciliadas, siendo egis able sólo en la cóclea, ya que en e la endolin a y pe ilin a del es íbulo no exis e(30) 1.2.3-. VÍA Y CENTROS DE LA AUDICIÓN El VIII pa c aneal o ne io es íbulo coclea , es á o mado po dos pa es di e enciadas en lo ana ómico y uncional, en la pa e coclea , elacionada con la audición y la pa e es ibula que in e iene en las unciones del equilib io y de o ien ación espacial. Desde el ne io audi i o y has a el có ex ce eb al, las ías audi i as ascenden es p esen an una o ganización compleja, que se ex iende a lo la go del onco ce eb al (núcleos coclea es y complejo oli a supe io ), el mesencé alo (colículo in e io ), el diencé alo (cue po geniculado medial) y la co eza ce eb al (có ex audi i o). Pe o exis e una ía audi i a descenden e, pa alela a la ía ascenden e y que a a de e mina mecanismos de e oalimen ación, que a ec an no sólo a la mayo ía de los núcleos de la ía, sino que ambién al ecep o audi i o(45). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 49  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Vía audi i a ascenden e Ne io coclea y ganglio de Co i Las neu onas del ganglio espi al o ganglio de Co i, ep esen an la p ime neu ona de la ía audi i a ascenden e. Si uado en el modiolo de la cóclea, es a compues o po unas 50.000 neu onas gangliona es en cada cóclea. Es as neu onas son de dos ipos, no sólo po su mo ología, sino po sus conexiones y su papel isiológico: las neu onas ipo I y las ipo II (5%). Las neu onas de ipo I, son las más nume osas, ep esen an el 95% del o al. Son de g an amaño, bipola es y poseen un axón mielínico. Su p olongación dis al se ami ica, cada ib a ine a una sola CCI, pe o cada CCI es a su ez ine ada po unas 20 ib as di e en es. Las neu onas de ipo II cons i uyen sólo el 5%, son más pequeñas, pseudomonopola es y poseen un axón amielínico; con ac an pe i é icamen e con las células ciliadas ex e nas. Cada neu ona ipo II ecibe sinápsis de en e 10 a 30 células ciliadas ex e nas y cada CCE man iene con ac o con las p olongaciones dis ales de a ias neu onas ipo II. Las p olongaciones cen ales del ganglio de Co i, cons i uyen el ne io audi i o. Has a cie o pun o, la ono opia de la cóclea y la disposición espacial de las células del ganglio espi al se man ienen a lo la go del ne io audi i o. Las ib as ne iosas que cons i uyen el ne io audi i o, se encuen an o denadas en espi al, las ib as que p o ienen de la pa e apical de la cóclea se localizan en la pa e cen al, mien as que las que p o ienen de la pa e basal se localizan en la pe i e ia del ne io(46). Núcleos coclea es El ne io coclea as eco e el conduc o audi i o in e no, pene a en el bulbo e minando en dos núcleos celula es, el núcleo coclea do sal y el núcleo coclea en al. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 50  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN És e úl imo, se subdi ide en núcleo coclea an e o en al y pos e o en al. Una ez que en a en los núcleos coclea es, las ib as del ne io audi i o se di iden de una mane a o denada en dos amas. Una ama ascenden e hacia el núcleo coclea an e o en al y una descenden e que c uza e ine a el núcleo coclea pos e o en al y e mina en el núcleo coclea do sal. Po lo an o, cada subdi isión de los núcleos coclea es debe ecibi la misma in o mación p oceden e de la cóclea(45). La cocleopa ía o iginada en la cóclea, se man iene en las ib as del ne io audi i o y es p ese ada, en cada una de las es subdi isiones de los núcleos coclea es. Los núcleos coclea es eciben p oyecciones descenden es desde el có ex audi i o, el mesencé alo y onco del encé alo; ambién eciben axones de es uc u as no audi i as. Complejo oli a supe io En la po ción en ola e al de la p o ube ancia, se si úa un conjun o de núcleos, que cons i uyen el complejo oli a supe io , compues o po es núcleos p incipales bien de inidos: oli a la e al supe io , oli a medial supe io y núcleo medial del cue po apezoide. Es os núcleos p incipales, es án odeados po g upos neu onales cuyos lími es son a eces di usos y o man los g upos neu onales pe ioli a es(45). El complejo oli a supe io es el p ime luga de la ía audi i a, dónde las neu onas eciben p oyecciones de ambos oídos. Después de comple a nume osos ci cui os locales, la in o mación es en iada hacia el mesencé alo a a és del lemnisco la e al. Lemnisco la e al El lemnisco la e al, es un ac o ib ila localizado en la ca a la e al del encé alo que conec a el complejo oli a supe io con el colículo in e io . Los núcleos del lemnisco la e al son un conjun o de islo es neu onales in e calados en e las ib as del lemnisco la e al, —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 51  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN que se pueden ag upa , en dos subdi isiones di e enciadas desde el pun o de is a uncional en complejo en al y núcleo do sal. Se c ee que las neu onas del complejo en al pueden de ec a y analiza a iaciones en las p opiedades empo ales del sonido, po lo que puede es a in oluc ado, en la codi icación y pe cepción de ocalizaciones y lenguaje. También se ha demos ado que las neu onas de és e complejo en al son necesa ias pa a la de ección de las du aciones de los sonidos que ealizan las neu onas de colículo in e io (45). A di e encia del complejo en al, las neu onas del núcleo do sal del lemnisco, se ca ac e izan po se en su o alidad de na u aleza inhibi o ia. Siendo su unción p incipal mejo a y a ina el p ocesamien o biau al iniciado a ni el del complejo oli a supe io así como ayuda a una mejo sin onización de las neu onas del colículo in e io a las que ine a de o ma ono ópica . Es impo an e des aca , que el núcleo do sal del lemnisco p opo ciona al colículo in e io una inhibición sos enida en el iempo, que pe mi e a sus neu onas de e mina el o igen del sonido(45). Colículo in e io El colículo in e io , se localiza en la po ción do sal del mesencé alo y en él, e minan los axones del lemnisco la e al. Es á cons i uido po un núcleo cen al y unas co ezas o egiones pe icen ales(45, 47) . El núcleo cen al es el pun o de ele o obliga o io de los axones que ascienden desde el lemnisco la e al que anspo an la in o mación audi i a ascenden e que p ocede de los núcleos coclea es, complejo oli a supe io y núcleos del lemnisco. También ecibe p oyecciones de su homólogo con ala e al y p oyecciones descenden es desde la co eza audi i a. La ca ac e ís ica ípica de es e núcleo es su o ganización lamina . Es a disposición es á elacionada con la o ganización ono ópica del núcleo, ya que cada una de las láminas es a ía cons i uida po neu onas que esponden a una misma ecuencia. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 52  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Las co ezas pe icen ales, son las co ezas do sal y ex e na. La co eza do sal ecibe a e encias sob e odo de la co eza ce eb al; la co eza ex e na ecibe a e encias de la co eza ce eb al, pe o ambién posee una g an a iedad de a e encias no audi i as. Sus neu onas esponden a es ímulos audi i os, como ambién a es ímulos soma osenso iales, lo que implica que es e núcleo pod ía ene como unción in eg a la in o mación audi i a con o as senso iales(46). Tálamo audi i o El cue po geniculado medial ep esen a la es ación alámica de las ías audi i as ascenden es. Si uado en el diencé alo, se dis inguen es po ciones: en al, do sal y medial. Es á in oluc ado en una g an a iedad de unciones, además de las audi i as, como po ejemplo, el análisis de los cambios plás icos asociados al ap endizaje y la memo ia y en p ocesamien o emocional de los sonidos(45). Có ex audi i o La co eza ce eb al audi i a es á localizada en los lóbulos empo ales y es la úl ima es ación de la ía audi i a. Se di ide en un có ex p ima io y egiones audi i as asociadas, que eciben in o mación audi i a y no audi i a. En el humano el có ex audi i o p ima io, se co esponde con el á ea 41 y42 de B odman, se localiza en la supe icie supe io del lóbulo empo al, en conc e o, en las ci cun oluciones ans e sales de Heschl. És e có ex p ima io se encuen a odeado po á eas de asociación, an o audi i as como inespecí icas. Es as á eas de asociación conec an el á ea audi i a p ima ia, con o as egiones co icales elacionadas con el lenguaje. Vía audi i a descenden e Al igual que exis e una ía audi i a ascenden e, exis en unas ías audi i as e e en es o descenden es, p oyecciones o almen e simé icas a las ías ascenden es, que se inician en la co eza ce eb al p oyec ándose sob e los núcleos in e io es e incluso alcanzando el ó gano de Co i (46, 47). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 53  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN El mensaje se o igina en la co eza audi i a, pasando po le cue po geniculado medial y de aquí al colículo in e io . Las neu onas del colículo in e io se p oyec an de mane a bila e al a los núcleos p e ioli a es del complejo oli a supe io , en o no al o igen del sis ema e e en e medial y a los núcleos coclea es. Po úl imo las neu onas del complejo oli a supe io se p oyec an sob e el ecep o audi i o. Es a ía audi i a modula la ac i idad de cen os audi i os in e io es y pa icipa según ecien es es udios, en unciones de egulación de la pe cepción del sonido y acili ando posibles p ocesos plás icos y/o de ap endizaje(45). 1.3-. CONCEPTO DE HIPOACUSIA 1.3.1-. CONCEPTO Denominamos habi ualmen e hipoacusia “al de ec o uncional que ocu e cuando un suje o pie de capacidad audi i a, en mayo o meno g ado”. El concep o de capacidad audi i a o agudeza audi i a, iene e e ido siemp e a una ca ac e ís ica cuan i a i a: el umb al audi i o: “el es ímulo sono o más débil (de meno in ensidad) que es capaz de pe cibi un de e minado oído”. El umb al audi i o puede se di e en e en el oído de echo y en el oído izquie do y cada pe sona iene el suyo(48). La O ganización Mundial de Salud (OMS) de ine so de a como “aquella de iciencia audi i a an se e a, que no se puede bene icia median e la adap ación p o ésica”(49). En el lib o blando de la hipoacusia (Comisión pa a la De ección P ecoz de la So de a CODEPEH 2003) (50) de inen hipoacusia como, “La so de a en cuan o de iciencia, se e ie e a la pé dida o ano malidad de una unción ana ómica y/o isiológica del sis ema —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 54  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN audi i o, y iene su consecuencia inmedia a en una discapacidad pa a oí , lo que implica un dé ici en el acceso al lenguaje o al.” Según las ca ac e ís icas cuan i a i as : “De e io o audi i o pe manen e: es la disminución de la sensibilidad audi i a que queda ue a del ango no mal.” “De e io o audi i o pe manen e biau al: es la pé dida audi i a bila e al que in e ie e en la capacidad del indi iduo pa a lle a a cabo las ac i idades de la ida dia ia”(34). 1.3.2-. CLASIFICACIÓN DE LAS HIPOACUSIAS Según la edad de apa ición (c onología): Hipoacusia congéni a: Dé ici audi i o p esen e en el nacimien o. Hipoacusia p og esi a o de apa ición a día: Dé ici audi i o que se mani ies a después del nacimien o (51, 52). Po la localización o ni el lesional (53) de la lesión causal, se pueden conside a : Hipoacusias de ansmisión o de conducción si la lesión se si úa en el oído ex e no o medio Hipoacusias neu osenso ial o de pe cepción, cuando la lesión se si úa en el oído in e no o en el es o de la ía audi i a cen al.- Hipoacusias mix as, cuando ienen componen es de los dos ipos an e io es Cen ales, cuando la lesión se ubica en los cen os audi i os del ce eb o —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 55  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Po el g ado de pé dida, según c i e ios es ablecidos po el BIAP(54) (Bu eau In e na ional d´Audiophonologie) pueden clasi ica se en cua o ni eles: Hipoacusias le es o de g ado lige o: Exis e una pé dida media en e 21 a 40 dB. El pacien e p esen a p oblemas de audición sólo en oz baja y en ambien es uidosos. No exis en epe cusiones sob e el desa ollo del lenguaje ya que puede pe cibi la palab a. Sin emba go, algunos elemen os oné icos pueden pasa desape cibidos y lle a a con usiones oné icas (p po b), po lo que no es a o obse a en es os niños de e minadas dislalias. Hipoacusias mode adas o de g ado medio: Exis e una pé dida en e 41 a 70 dB. P esen a di icul ades de audición a la oz no mal, ya que el umb al ocal es á al ni el de la in ensidad de la palab a no mal. Exis en algunos p oblemas en la adquisición del lenguaje y en la p oducción de sonidos. A eces, la hipoacusia en es os niños pasa algo desape cibida, debido a que se ayudan de modo espon áneo con la labio lec u a. Hipoacusias se e as: Pé dida de 71 a 90 dB en la pe cepción audi i a. Sólo oye cuando se le g i a o median e un ampli icado . No se desa olla lenguaje sin apoyo logopédico. Hipoacusias p o undas: Pé dida en la pe cepción audi i a supe io a 90 dB. Audición p ác icamen e nula, incluso con el empleo de audí onos. No se p oduce desa ollo espon áneo del lenguaje Co osis: Pé dida media de 120 dB, no se pe cibe nada. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 56  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN La o ganización mundial de salud (OMS - WHO) ( 55) clasi ica las so de as, así como la ac i ud que p ecisa en unción de la pe dida. Po la p og esión en su e olución: Hipoacusias es ables: no modi ican el umb al de audición con el paso del iempo. Hipoacusias p og esi as: con le paso del iempo aumen a el umb al de audición. Hipoacusias luc uan es: el umb al de audición luc úa en el iempo. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 57 Tomado de : O ganiza ion WHO. WHO global es ima es on p e alence o hea ing loss. Mo ali y and Bu den o Diseases and P e en ion o Blindness and Dea ness WHO. 2012. G ado de Pe dida audi i a Umb al audi i o en decibelios (DB) Función audi i a espe ada Recomendaciones 0- No pe dida 25 Db o mejo (mejo oído) No p oblemas audi i os o le es. Puede oi susu os 1- Pe dida le e 26-40 Db (mejo oído) Puede oi y epe i palab as a oz no mal a 1 me o. Audi onos pueden se necesa ios. 2- Pe dida Mode ada 41-60 Db (mejo oído) Puede oí y epe i palab as con oz al a a 1 me o. Se ecomiendan audí onos. 3- Pe dida se e a 61-80 Db (mejo oído) Puede oi algunas palab as cuando se g i a en el mejo oído. Necesi a audí onos. Si no hay audí onos disponibles lec u a labial 4- Pe dida p o unda 81 Db (mejo oído) Incapaz de oi y en ende incluso a oz g i ada. Los audí onos pueden ayuda a en ende palab as. Implan es coclea es. Si no exis e posibilidad lec u a labial.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Los da os en España nos hablan de una incidencia de 2-5 niños con pe dida audi i a se e a/p o unda po cada 650-1000 ecién nacidos (66, 67). En Cas illa y León en 2003, se ealiza una e isión de los da os ob enidos, as los mé odos de de ección p ecoz, e lejando que los niños con ac o es de iesgo ienen un 7,6 % de hipoacusia neu osenso ial y un 2,5% de hipoacusia neu osenso ial p o unda(68). En países desa ollados el 60% de los casos de so de a es debido a la gené ica(69) . El p og ama de de ención p ecoz de la hipoacusia uni e sal en el Hospi al Ma e no In an il, comenzó en 2006, ob eniéndose una incidencia de 1.2/1000 ecién nacidos (21.5/1000 en neona os con ac o es de iesgo, y 076/1000 sin ac o es de iesgo). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 64 Cuad o esumen del diagnós ico de las hipoacusias, y su ecuencia de apa ición. La p e alencia dec ece exponencialmen e al aumen o de la en a pe capi a del país/zona.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.4-. GENÉTICA El inicio de la gené ica se lo debemos a un monje agus ino en el siglo XIX, G ego Johann Mendel, quién con sus abajos con guisan es, pos ula las leyes de Mendel. En sus abajos encon ó ca ac e es como los dominan es, que se ca ac e izan po de e mina el e ec o de un gen y los ecesi os po no ene e ec o gené ico (dígase, exp esión) sob e un eno ipo he e ocigó ico. (70, 71) Es William Ba eson quién acuña el é mino Gené ica o el e mino Alelo. Wilhem Ludwig Johannsen sugie e el e mino genes pa a los “elemen os” y “ca ac e es” de Mendel. El ácido desoxi ibonucleico (ADN) ue aislado po p ime a ez de las células del pus y del espe ma del salmón, y es udiado po el suizo F ied ich Miesche en 1869. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 65 G ego Johann Mendel Cuad o esumen del diagnós ico de las hipoacusias, y su ecuencia de apa ición.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN En 1898, Edwa d Allen Fay, obse ando el compo amien o de los hijos de ma imonios so dos en Es ados Unidos, desc ibe la hipoacusia neu osenso ial se e a au osómica dominan e (72) . A p incipios de la década de 1940, dos gene is as es adounidenses, Geo ge Wells Beadle y Edwa d Law ie Ta um, descub ie on no sólo que los genes es án o mados po unidades de nucleó idos, sino que ambién di igen la sín esis de p o eínas (73-76). Mau ice Hugh F ede ick Wilkins, nacido en Nue a Zelanda, bio ísico y P emio Nobel b i ánico, con ibuyó, en e los años 1940 y 1960, a de e mina la es uc u a del ácido nucleico conocido como ADN. Demos ó que la molécula de ADN es aba cons i uida po ilamen os en o ma helicoidal(77) . En 1944, el bac e iólogo canadiense Oswald Theodo e A e y, demos ó que el ADN e a el que desempeñaba la unción de ansmisión de in o mación gené ica. Al ex ae ADN de una cepa bac e iana e in oduci lo en o a di e en e, la segunda no sólo adqui ió las ca ac e ís icas de la p ime a sino que ambién las ansmi ió a gene aciones pos e io es(78, 79). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 66 A iculo o iginal de Wa son C ick es uc u a ADN. Wa son JD, C ick FH. Molecula s uc u e o nucleic acids. Na u e. 1953;171(4356):737-8.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN En 1953, el gene is a es adounidense James Dewey Wa son y el b i ánico F ancis Ha y Comp on C ick abaja on jun os en la es uc u a del ADN, demos a on la es uc u a idimensional en o ma de doble hélice de la molécula de ADN, a pa i de sus componen es undamen ales (azúca , base ni ogenada y ós o o)(76, 80). En el año 1962 ue on gala donados jun o a Mau ice Hugh F ede ick con el p emio Nobel de Fisiología y Medicina (81). Se e o Ochoa y sus hallazgos ue on decisi os pa a desci a el código gené ico, ya que ue el p ime cien í ico que sin e izó, en 1955, un ácido nucleico. También aisló la polinucleo ido os o ilasa, enzima capaz de ealiza la sín esis de ácidos ibonucleicos (ARN). Con mo i o de es e descub imien o le ue concedido el P emio Nobel de Fisiología y Medicina en 1959, compa ido con el bioquímico es adounidense A hu Ko nbe g, po in es igaciones simila es ealizadas sob e el ADN (76, 82-84). Diez años después de que Wa son y C ick de e mina an la es uc u a del ADN al aba a e igua cómo in e p e a el o ganismo la secuencia de las dis in as bases que o man la es uc u a lineal del ADN pa a sin e iza las cadenas de aminoácidos de las p o eínas. La solución a es e enigma, el código gené ico, se descub ió en 1966 g acias a la colabo ación de nume osos in es igado es, en e ellos Ma shall Ni enbe g(85). Desde el año 1963 comienzan a apa ece publicaciones en la que se desc iben pacien es a ec ados po hipoacusia no sind ómica au osómica ecesi a p o unda (86-91). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 67 Se e o Ochoa  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN El p ime locus iden i icado como esponsable de so de a gené ica ecesi a, ue en el c omosoma 13q11 po Guil o d en 1994, en amilias de Túnez. A pa i de ese año el núme o de mu aciones iden i icadas como esponsable de so de as gené icas an o ecep i as como dominan es sigue c eciendo(92)(93). 1.4.1-. CONCEPTOS BASICOS DE GENÉTICA En el se humano la in o mación gené ica es á con enida en el Acido dexosi ibonucleico (ADN) y eso hace que el ADN se con ie a en la es uc u a básica de la he encia. Componen es del ADN: Una molécula de ADN cons a de dos cadenas en hélice, complemen a ias y an ipa alelas, o madas po unidades al e nan es de ácido os ó ico y desoxi ibosa, con uniones ans e sales de bases pú icas y pi imidínicas, lo que cons i uye una es uc u a helicoidal dex ógi a, y lle a la in o mación gené ica codi icada en la secuencia de las bases. En las células euca ió icas, la mayo pa e del ADN se encuen a en el núcleo y se conoce como ADN c omosómico. Es á sepa ado del es o de la célula (ci oplasma) po una memb ana de dos capas (memb ana nuclea ). Po o a pa e, puede habe ADN ex ac omosómico en las mi ocond ias y clo oplas os(94, 95). Los elemen os es uc u ales del ADN, llamados nucleó idos, son los siguien es: • dATP, desoxiadenosina- i os a o; • dGTP, desoxiguanosina- i os a o; • dTTP, desoxi imidina- i os a o; • dCTP, desoxici idina- i os a o. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 68  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Pa a mayo acilidad, es os cua o nucleó idos se denominan dNTP (po las siglas en inglés de desoxinucleósido- i os a o). Un nucleó ido es á o mado po es g andes pa es: una base pú ica (adenina, A, o guanina, G), o una base pi imidínica (ci osina, C, o imina, T), un azúca pen osa (desoxi ibosa) y un g upo i os a o. En el ácido ibonucleico, ARN, la imina es á sus i uida po el u acilo (U) y la molécula de desoxi ibosa po la ibosa. Es uc u a: El ADN se o ma uniendo los nucleó idos en e el g upo os a o de un nucleó ido (que se si úa en el á omo de ca bono núme o 5 de la molécula de azúca ) y el hid oxilo del á omo de ca bono núme o 3 de la molécula de azúca del nucleó ido an e io . Pa a e ec ua es e enlace, se sepa a un g upo di os a o, con libe ación de ene gía. Los nue os nucleó idos se añaden siemp e en el ex emo 3’ de la cadena. Cada base de una cadena se apa ea con un solo ipo de base de la cadena con a ia, o mando un pa de bases (pb): A siemp e se une con T median e dos puen es de hid ógeno, y C siemp e se une con G median e es puen es de hid ógeno(94). Replicación El ADN con iene oda la in o mación gené ica que de ine la es uc u a y la unción de un o ganismo. Hay es p ocesos di e en es enca gados de la ansmisión de la in o mación gené ica: • eplicación; • ansc ipción; • aducción. Du an e la eplicación, un ácido nucleico bica ena io se duplica pa a o ma copias idén icas. Con es e p oceso se pe pe úa la in o mación gené ica. Du an e la ansc ipción, un segmen o de ADN que cons i uye un gen se lee y se ansc ibe en una secuencia monoca ena ia de ARN. El ARN pasa del núcleo al ci oplasma. Finalmen e, du an e la aducción, la secuencia de ARN se aduce a una secuencia de aminoácidos que o man una p o eína(96). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 69  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN ¿Qué es un c omosoma? Cada uno de los co púsculos, gene almen e en o ma de ilamen os, que exis en en el núcleo de las células y con olan el desa ollo gené ico de los se es i os. La base de cada c omosoma es una molécula la ga de ADN o mada po dos cadenas. La p oducción de dos dobles hélices idén icas da á luga a dos c omosomas idén icos. Exis en unos 21.000 genes dis ibuidos en los 23 pa es de c omosomas. Unos se localizan en los c omosomas au osómicos y o os en los c omosomas sexuales, básicamen e en el c omosoma X. El locus es la posición que ocupa cada gen en el c omosoma. El plu al es loci, p o enien e del la ín(96). ! ¿Qué es el gen? En é minos cla os, el “gen” pod ía se de inido como una po ción de ADN de di e sa longi ud, que codi ica pa a la sín esis de una de e minada p o eína. Los genes es án localizados en los c omosomas. Todos se humano iene dos copias de cada c omosoma, pues ecibe un gen del pad e y o o de la mad e; en onces iene dos copias de cada uno de los genes. Cada gen puede ene di e en es con o maciones y es o ecibe el nomb e de alelos. ¿Qué es homocigosidad y he e ocigosidad? Se dice que un indi iduo es “homocigo o” cuando iene dos copias iguales del mismo gen, an o en el c omosoma pa e no como el ma e no. Po el con a io, si iene dos copias dis in as, en onces es “he e ocigo o”. ¿Qué es dominancia y ecesi idad? Si una ca ac e ís ica o una en e medad se mani ies a solamen e cuando los genes es án en es ado homocigo o (las dos copias del mismo gen), se habla en onces de —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 70  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN ecesi idad. Pe o si la ca ac e ís ica o la en e medad se mani ies a es ando el gen en es ado he e ocigo o ( eniendo una sola copia del gen), se habla en onces de dominancia. ¿Qué es au osómico y ligado al sexo? Cuando el gen he edado se encuen a localizado en un c omosoma au osómico, esa clase de he encia se denomina au osómica, mien as si el gen es á localizado en uno de los c omosomas sexuales, se conoce es a clase de he encia ligada al sexo, puede se ligado a X o ligado a Y(97). La mani es ación de múl iples e ec os p oducidos po un mismo gen se llama plei opismo; o dicho de o a mane a, es la capacidad que iene un gen de p oduci a ias ca ac e ís icas dis in as. Los e ec os pleio ópicos de un gen explican que en cie os sínd omes dismó icos un mismo indi iduo p esen e al e aciones mul isis émicas como, po ejemplo, un comp omiso simul áneo acial, ocula , audi i o o ca díaco. ¿Cómo analiza los genes? El g an cambio en el es udio de las hipoacusias, ha sido undamen almen e el conoce la causa. Es e g an a ance es consecuencia de los g andes a ances en la gené ica. Pa a pode diagnos ica es as hipoacusias gené icas, e a necesa io una p ueba que pusie a de mani ies o es as al e aciones gené icas. La secuenciación Sange se uso pa a el es udio gené ico su especi icidad/sensibilidad son muy al as, pe o la complejidad del p oceso y su cos e son al os. Como consecuencia de lo an e io uno de los g andes impulso es de es e a ance ha sido la écnica de Reacción en cadena de la polime asa (PCR), es á écnica man iene unos ni eles de especi icidad/sensibilidad al os, pe o su complejidad y cos o son mucho meno es. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 71  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN PCR ¿Qué es? PCR es una écnica de biología molecula desa ollada en 1986 po Ka y Mullis. Su obje i o es ob ene un g an núme o de copias de un agmen o de ADN pa icula (98). Ka y Mullis como ela a en su au obiog a ía, u o la genial idea cuando conducía de eg eso a casa con un amigo en ab il de 1983(99), época en que buscaba una modi icación del p ocedimien o de secuenciación de Sange -Coulson (100)(«didesoxi» o enzimá ico). Mullis dio a conoce la PCR en una eunión cien í ica en 1984, y en 1993 ecibió el P emio Nobel de Química po es e descub imien o. Es una écnica pa a ampli ica un agmen o de ADN, su u ilidad es que as la ampli icación esul a más ácil iden i ica con una muy al a p obabilidad, i us o bac e ias causan es de una en e medad, iden i ica pe sonas (cadá e es) o hace una in es igación cien í ica sob e el ADN ampli icado(101). La Reacción en cadena de la polime asa (PCR) ep oduce in Vi o el p oceso isiológico de la duplicación del ADN en las células. La PCR mul iplica («ampli ica») exponencialmen e una secuencia especí ica de ADN bica ena io, sin e izando g andes can idades de un segmen o especí ico de ADN a pa i can idades in e io es a 1 µg del ADN de mues a. Comp ende a ios ciclos di ididos en es e apas (desna u alización, hib idación o anillamien o y ex ensión del cebado ) que se esumen de la siguien e mane a: p ime o se desna u aliza el ADN po calo (90- 94 oC), y luego se deja baja la empe a u a de modo que los ex emos 3’ de las heb as aho a sepa adas se puedan apa ea con oligodesoxinucleó idos pe ec amen e complemen a ios (cebado es o p ime s), cuya longi ud sea su icien e (20-30 nucleó idos), pa a o ma híb idos es ables con la molécula que si e de plan illa. Una polime asa esis en e a la desna u alización po calo , la polime asa Taq — llamada así po la bac e ia e mó ila The mus aqua icus, de la que se había aislado, ex iende los ex emos 3’ de ambos oligonucleó idos u ilizando las heb as del ADN bica ena io como plan illa, p oceso que se conoce como «ex ensión del cebado » (p ime ex ension). Una —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 72  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN úl ima desna u alización pone in a un ciclo y da comienzo al siguien e. Al cabo del p ime ciclo se ob ienen dos moléculas bica ena ias del ácido nucleico o iginal. El ciclo an e io se epi e muchas eces (el núme o óp imo es de 20 a 50 eces en una PCR ípica), sin añadi más enzima y usando las moléculas ob enidas en el ciclo an e io como plan illa. De es a o ma se p oduce un aumen o exponencial del núme o de copias de la secuencia especí ica igual a 2n, donde n es el núme o de ciclos(102-104). Es c í ico en la PCR el diseño oligonucleó idos (cebado es o p ime s). Es os ienen una longi ud de 18-24 nucleó idos. Es impo an e que ambos engan “Mel ing empe a u es” (Tm) ( o mula ápida de cálculo: suma G+Cx4 y A+Tx2) y “Annealing empe a u es” (Ta) simila es (Ta= Tm -2-4o), que sean no complemen a ios (e i a “p ime dime ”), no secuencias palind ómicas y con una dis ancia óp ima en e oligos: 150-500 bp (pa a ina p e e iblemen e menos de 300 si usamos ma e ial pa a inado). Una ez ealizada la PCR debemos con i ma la ampli icación. El mé odo más habi ual es la elec o o esis en la que comp obamos si el amaño del p oduc o es adecuado. Es o no es su icien e si que emos po p ime a ez es ablece una PCR como p ueba clínica. Hay que con i ma la especi icidad del p oduc o median e enzimas de es icción (al menos 2), PCR “nes ed”, secuenciación o hib idación (105-107). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 73  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN En cuan o a la unción de las conexinas en el oído, es á implicado con el in e cambio de po asio. Las conexina es án ampliamen e ep esen ados en el oído en el epi elio coclea (111, 121), pe o ambién en el epi elio no neu onal de la cóclea, como la memb ana basal, ligamen o espi al o es ia ascula (118, 122-126). El Po asio sale de las células ciliadas, pasa a las células de sopo e del ó gano de Co i, sigue a la es ía ascula is y eg esa a la endolin a. El epi elio de la cóclea que ecub e al espacio endolin á ico es á cons i uido p o c é l u l a s c i l i a d a s sensi i as, las células de sopo e del ó gano de Co i, la memb ana de Reissne y las células de la es ía ascula . Es as úl imas son las que p oducen la endolin a, que es ica en po asio y pob e en calcio, gene ando el po encial endococlea . El papel de las conexinas es impo an e pa a que el po asio se man enga en los ni eles adecuados den o y ue a de las células del oído. Si la ed de uniones hendidu a es in e umpida, se ompe el eciclaje del po asio. La escala impánica puede se capaz de man ene los ni eles de po asio disminuidos po medio de di usión, pe o el po asio de las células ciliadas no es emo ido, se aumen a el ni el de po asio en el espacio ex acelula y esul a ía en una in oxicación del ó gano de Co i, lle ando a la pe dida de audición. (120, 127, 128) —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 80  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.5.3-. MUTACIONES EN LAS CONEXINAS Las mu aciones en las cua o conexinas que se exp esan en el oído in e no, la Cx26, Cx30, Cx30.3 y Cx31, pueden causa so de a neu osenso ial, de o ma aislada o asociada a al e aciones en la piel ( e mas adelan e). A es e espec o hay que des aca que las mu aciones ecesi as en el gen de la Cx26 son la p incipal causa de so de a congéni a en la población(129). La g an mayo ía de es as mu aciones, que causan una pé dida p o unda de audición p elocu i a, no son capaces de o ma canales o/y hemicanales uncionales. En el a ón de icien e en la Cx26 se obse a una degene ación comple a del ó gano de Co i al e se in e umpida la ía de comunicación in e celula que pa icipa en el eciclaje de los iones de po asio a la endolin a. También se han desc i o mu aciones de la Cx26 dominan es, aunque son menos ecuen es, que p oducen so de a, en gene al de apa ición más a día, o que causan so de a de ipo sind ómico con al e aciones de la piel y de los epi elios. En es os casos pa ece exis i una buena co elación en e el e ec o de inhibición dominan e que causa la mu ación sob e la Cx26 no mu ada o de ansdominancia sob e o as iso o mas de conexina, in e i iendo con el á ico a memb ana o bien combinándose en e sí pa a o ma canales no uncionales. Las mu aciones en las o as conexinas coclea es son mas a as. Se han llegado a desc ibi so de as ecesi as digénicas po una mu ación en la Cx26 en un alelo y o a mu ación en la Cx31 o la Cx30 en el o o, sugi iendo una in e acción uncional en e ellas en la cóclea. La dis ibución y conse ación de las conexinas en las células de di e sos o ganismos, indica su impo ancia undamen al pa a la unción celula . Las abe aciones en la exp esión del conexón, se ha is o implicadas en di e sos ipos de cánce , isquemia e hipe o ia ca diaca. Su implicación en as o nos gené icos como la so de a es a ampliamen e a alada po la li e a u a. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 81  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.5.3.1-. Mu aciones en la conexina 26 El GJB2 es el gen que codi ica la p oducción de la p o eína Conexina 26. Si se encuen a el gen mu ado (algún cambio en la secuencia), lle a a la p oducción de una conexina 26 con al e aciones en la es uc u a lo que ocasiona un de icien e eciclaje del po asio, in oxicación del ó gano de Co i en el oído in e no y la consecuen e pé dida de la audición. El gen se encuen a localizado en el b azo co o del C omosoma 13 (13q11-q12). Algunas mu aciones de es e gen GJB2 han sido asociadas con so de a no sind ómica Au osómica Dominan e (DFNA1) y unos pocos casos con que a ode mia palmoplan a (endu ecimien o de piel en manos en palmas de las manos y plan as de los pies). Sin emba go la mayo ía de las mu aciones de es e gen es án elacionadas con so de a no sind ómica au osómica ecesi a (DFNB1); de hecho se es ima que un po cen aje del 50-60 % de las so de as ecesi as, son p oducidas po mu aciones en es e gen. Di e en es mu aciones ecesi as en el gen GJB2 han sido iden i icadas en muchas poblaciones, pe o la denominada del35delG es la más común. La e minología hace e e encia a la pé dida de una base guanina en la posición 35. La in e acción de las mu aciones del gen, es aún más in e esan e, cuando p esen a ambos alelos a ec ados (homocigo o) desa ollan so de a p elocu i a no malmen e p o unda, pe o se ha is o que cuando es he e ocigo o compues o (dos copias del gen al e ada combinación uno 35delG y o o 167delT) ambién se p oduce so de a. La GJB2 es indispensable en el desa ollo pos na al del ó gano de Co i y en el desa ollo audi i o no mal, al y como mues an los expe imen os ealizados po Inoshi a(130). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 82  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN 1.5.3.2-. Mu aciones en la Conexina 30 Fo ma pa e del ejido de la cóclea, en el oído in e no, aunque además puede e se en o os ejidos como la piel Es p oducida po el gen GJB6, localizado en el b azo la go del c omosoma 13 (13q12), cuya ubicación es muy ce cana a la del gen GJB2. Se ha asociado a so de as no sínd ómicas au osómicas dominan es, ambién se ha is o asociado a o as mu aciones en la conexina 26 p oduciendo so de as no sind ómicas au osómicas ecesi as, debido a la p oximidad de ambos genes. Siendo la segunda causa de so de a no sinc ónica au osómica ecesi a. 1.5.3.3-. Mu aciones en la Conexina 31 Se ha encon ado asociado con la p oducción de so de as no sind ómicas au osómicas, an o dominan es como ecesi as. La p oduce el gen GJB3 que se encuen a localizado en el b azo co o del c omosoma 1 (1p33-p35). Se ha de ec ado p incipalmen e en población de o igen asiá ico. 1.5.3.4-. Mu aciones en la Conexina 43 Se ha encon ado asociado con p oducción de so de a no sind ómica au osómica ecesi a, p incipalmen e en población de o igen a o-ame icano. Es p oducida po el gen GJA1, y es la conexina más ecien emen e descubie a, el gen se encuen a localizado en el b azo la go del c omosoma 6 (6q21-23.3). Exis e unas base de da os ac ualizada egula men e en la que se pueden consul a las mu aciones encon adas en las conexinas. Es a base de da o se encuen a alojada en una di ección web h p://da inci.c g.es/dea ness/index.php, cuyos edi o es son Xa ie Es i ill and Paolo Gaspa ini. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 83  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Recogemos las úl ima ac ualización que da a del día 22 de agos o de 2015, nos cen a emos en ecoge las mu aciones halladas en el gen de la conexina 26 que es el obje o de es a esis doc o al. CONEXINA 26 MUTACIONES —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 84  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 85  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Desde el pun o de is a de la audición podemos e como se p e en compo a las di e en es mu aciones de la conexina 26(131). —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 86 Tomado de : Dalamón V, Elgoyhen AB. Hipoacusias de o igen gené ico: Ac ualización. Re Méd Clín Condes. 2009;20(4):408-17.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA JUSTIFICACIÓN/HIPÓTESIS/OBJETIVOS JUSTIFICACIÓN HIPOTESIS DE TRABAJO OBJETIVOS —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 87  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA JUSTIFICACIÓN/HIPÓTESIS/OBJETIVOS —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 88  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA JUSTIFICACIÓN/HIPÓTESIS/OBJETIVOS II-. JUSTIFICACIÓN//HIPÓTESIS DE TRABAJO// OBJETIVOS 2.1-. JUSTIFICACIÓN Conoce los pa ones de he encia más ecuen emen e p esen es en nues a comunidad. Uno de los obje i os del es udio gené ico, es pode es ablece el o igen de cie os padecimien os. El hecho de a a se de una en e medad que pueden ene a ios miemb os de una amilia, y que po an o puede he eda se hace aún más in e esan e es e ipo de p uebas. Con el a ance la gené ica, y de la biología molecula , podemos no solo supone un o igen gené ico, sino que además podemos sabe que he encia iene, que gen es el implicado, que de ec o en la cadena de ADN es el esponsable del allo y que p o eína de ec uosa es la que en úl ima ins ancia p oduce la en e medad o de ec o. En medicina el pode acili a al pacien e, y en es e caso mucho más impo an e a los pad es, no sólo un diagnós ico p ecoz de la en e medad sino ambién un po que, una noxa es muy in e esan e. Po an o uno de los obje i os del es udio, y po ende uno de los obje i os de la p opia unidad de hipoacusia, es a pa e de diagnós ico p ecoz, pode conoce po que se p oduce cie o p oblema. En el mundo que i imos y con los adelan os en Medicina en la sociedades del p ime mundo. Ya no sólo es impo an e el diagnós ico sino ambién p edeci e incluso p e eni cie as en e medades gené icas. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 89  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS Se ga an iza la p o ección de los da os de ca ác e pe sonal, la au onomía y de echo a la in o mación e in imidad del pacien e, según le Ley O gánica 15/1999 de 13 de Diciemb e y la Ley 41/2002 de 14 de No iemb e. Cada pacien e iene un código pa a la in oducción en la base de da os y se u iliza el núme o de la his o ia clínica pa a la iden i icación del pacien e de las ci as hospi ala ias. Los da os iden i ica i os son a ados con idencialmen e, con la p ác ica habi ual del cen o hospi ala io, po el se icio de admisión y po el in es igado p incipal pa a la en e is a. Los pa icipan es i man un consen imien o in o mado que incluye la siguien e in o mación: Tí ulo y inalidad del es udio, nomb e del in es igado p incipal, bene icios/ iesgos del es udio, de echo a es a in o mado de cualquie da o de in e és y de e oca la pa icipación en el es udio en cualquie momen o, echa y i ma del pa icipan e y del in es igado p incipal (ANEXO 1). 3.2 POBLACIÓN A ESTUDIO Se ha ealizado el es udio de o ma e ospec i a, haciendo un análisis de los esul ados gené icos ealizados a los pacien es con so de a bila e al p elocu i a p o unda no sind ómica, de la Unidad de Hipoacusia del hospi al Ma e no In an il. El pe íodo de es udio ecoge los da os de 2007 a 2011. C i e ios de inclusión en el es udio - Hipoacusia neu osenso ial p elocu i a no sind ómica. - Familia es con hipoacusia de los pacien es seleccionados. C i esios de exclusión en el es udio - Hipoacusias sind ómicas o con debida a una causa conocida. - Hipoacusias unila e ales. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 96  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS La es uc u a sani a ia del se icio Cana io de Salud, con espec o a los pacien es que p esen an hipoacusias p o undas p elocu i as, es la siguien e, los pacien es una ez diagnos icados de la hipoacusia neu osenso ial p o unda y se conside a que puedan se candida os a implan e coclea , son de i ados a la Unidad de Hipoacusia del Hospi al Uni e si a io Insula . 3.3-. HISTORIA CLINICA Una ez el pacien e llega a nues o hospi al, se p ocede a ealiza el p o ocolo de es udio de hipoacusia neu osenso ial p o unda. P o ocolo de Es udio gené ico de la Unidad de Hipoacusia: His o ia clínica Componen es de la his o ia amilia pa a de e mina la e iología de la hipoacusia congéni a. E nia Consaguinidad An eceden es amilia es de pé dida audi i a An eceden es amilia es po sis emas (de es a cua o las gene aciones) —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 97  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS An eceden es amilia es de pé dida audi i a: En caso a i ma i o, de e mina el ipo, la g a edad, la edad de inicio, es abilidad en e a la p og esión, la p esencia o ausencia de sín omas es ibula es, o os hallazgos asociados, disponibilidad de egis os. An eceden es amilia es po sis emas (de es a cua o las gene aciones): - Tegumen a io: cope e blanco (puede epigmen a con el iempo); o o colo de pelo inusual, la ex u a o pa ón (po ejemplo, escaso, inusualmen e izado); canas p ema u as; adqui ida o manchas congéni as, blanco o ma ón (máculas) o lén igos; cejas, pes añas ano males o las uñas; la piel seca / que a ode mia - HEENT: o ma ano mal oído, amaño, canales audi i os, apéndice p eau icula ; mal o mación ocula , he e oc omía del i is, glaucoma congéni o, ca a a a, miopía mode ada-se e a, desp endimien o de e ina, a o ia óp ica, o la e ini is pigmen osa; labio y / o palada hendido; mic ogna ia, o a mal o mación o anomalía c aneo acial u ocula . - Cuello: seno, emanen e ca ílago, quis e, masa, bocio. - Ca dio ascula : mal o mación congéni a; la ido i egula del co azón; a i mia; desmayos; his o ia de sínd ome de mue e súbi a del lac an e en un amilia ce cano. - Gas oin es inal: en e medad de Hi schsp ung; es eñimien o c ónico se e o que comienza en la p ime a in ancia. - Esquelé ico: inusualmen e al a o baja es a u a, hábi o "ma anoide", escoliosis, laxi ud a icula , anomalía de cualquie miemb o. - Neu ológico: niño o e o con de ec os del ubo neu al; cualquie pé dida p og esi a de la isión, p osis, nis agmus; con ulsiones, especialmen e asociadas a la mue e súbi a; debilidad muscula , miopa ía, dis o ia muscula , mio onía; a axia c ónica o p og esi a; o o as o no neu ológico p og esi o o debili an e. - Endoc inas: diabe es melli us, diabe es insípida, bocio, o a en e medad del i oides, hipogonadismo e in e ilidad. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 98  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS His o ia p ena al Fieb e ma e na E upción ma e na Exposición ma e na conocida. Es ado TORCH ma e no. Cul i os i ales o es udios de eacción en cadena de la polime asa en el nacimien o O a e idencia de in ección p ena al Exposición p ena al a d ogas po encialmen e o o óxicas incluido el alcohol y la cocaína. Hid opesía e al —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 99  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS His o ia posna al Res icción del c ecimien o in au e ino Bajo peso al nace (<1.500 g amos) Baja pun uación de Apga (s) Apga al minu o uno: 0-4 Apga al minu o cinco: 0-6 Admisión UCI neona al Meningi is neona al Hipe en ilación mecánica (con alcalosis) Hipo onía pe sis en e (al menos> 2 ho as) Con ulsiones neona ales. Laipe bili ubinemia que equie e ans usiones (o cumpli con los c i e ios pa a el in e cambio). La hipe ensión pulmona pe sis en e / ci culación e al; ECMO. T a a m i e n o c o n a n i b i ó i c o s aminoglucósidos. Falla el c ibado neona al pa a hipo i oidismo. ! —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 100  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS ! Explo ación clínica O oscopia Explo ación de dismo ismos E aluación neu ológica P uebas complemen a ias Tí ulos de TORCH (IgM con a la ubéola y el CMV) Elec oca diog ama Tomog a ía compu a izada o esonancia magné ica del hueso empo al P uebas de CMV po cul i o o ADN en el pe íodo neona a Análisis de gené ico Consul a o almológica Audiome ía in an il / condicionada. Timpanome ía O oemisiones acús icas Po enciales e ocados / Po enciales e ocados de es ado es able —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 101  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS En el es udio se ecogió el á bol genealógico, de al menos 3 gene aciones de cada uno de los pacien es incluidos en el es udio. En busca de an eceden es que nos hagan sospecha o igen gené ico de la hipoacusia. A la ho a de ealiza los es gené icos, sólo ue on analizados los indi iduos pe enecien es al mismo ni el gene acional y al inmedia amen e supe io . También se hizo análisis gené icos de aquellos amilia es del a ec o que p esen aban hipoacusia. ¿Cómo hicimos el á bol genealógico? En el es udio, incluimos a la p ime a y segunda gene ación, ambién se incluyó aquellos amilia es de p ime g ado, que p esen a án HNS no sind ómica ni a ibuible a o as causas. Pa a la cons ucción de los á boles gené icos usamos los siguien es g á icos. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 102  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS 3.4-. ANÁLISIS GENÉTICO - EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA Una ez hemos ealizado á bol genealógico, p ocedemos a la ex acción del ma e ial gené ico pa a su análisis. Ley O gánica 15/1999 de 13 de diciemb e, “P o ección de Da os de Ca ác e Pe sonal”(132). Me odología de la ex acción: De los pacien es de i ados de la Unidad de hipoacusia, y de los amilia es seleccionados se omó una mues a de 10 ml de sang e pe i é ica an icoagulada con EDTA ipo ásico, que se en ía al labo a o io de Gené ica Médica del Hospi al Ma e no In an il en Las Palmas de G an Cana ia. A pa i de esa sang e se p ocede á a la ex acción y análisis del ma e ial gené ico al y como se de alla a con inuación. Es impo an e eco da que en la zona de labo a o io es necesa io ene la máxima es e ilidad pa a e i a la con aminación en el á ea de abajo po o o ma e ial génico ( ealiza la ampli icación en un en o no lib e de ADN). Ex acción sang e -Consen imien o in o mado p e ia a la ex acción se en ego el consen imien o in o mado pa a que el pad e o u o legal au o ice la ex acción de sang e. -Con idencialidad de los da os, los da os de ca ác e pe sonal del es udio ue on da os disociados. Se p osiguió de acue do con lo es ablecido en la Ley O gánica 15/1999 de 13 de diciemb e, “P o ección de Da os de Ca ác e Pe sonal”, pa a el manejo de da os pe sonales disociados . —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 103  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS P ocedimien o análisis gené ico: El cen i ugado es necesa io pa a sepa a el plasma del hema oc i o. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 104 Pa e del labo a o io donde se p ocesa la mues a y se p epa a pa a su pos e io análisis.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA MATERIAL Y MÉTODOS —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 105 Usando enzimas de es icción, buscando la posición a ian e. Fo odocumen ación de la ampli icación génica. Uso luz ul a iole a. 6 El ma e ial génico se coloca en geles de aga osa Se ealiza la elec o o esis del ma e ial génico dispues os en los geles de aga as, median e co ien e 5 3 Cen i ugado 4 PCR con los e mociclado es (ampli icación). 2 1 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS Después de la e isión de las his o ias, iendo los á boles genealógicos de los pacien es seleccionados, el núme o de pacien es que p esen an hipoacusia neu osenso ial es de 79 pacien es. En es os 79 pacien es la media de edad es de 19,506 años. Los pacien es que p esen an una hipoacusia neu osenso ial p o unda es de 53 pacien es, su media de edad es 10,641 años. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 112 0 17,5 35 52,5 70 Edad 0 20 40 60 80 Edad 79 pacien es Edad 53 pacien es Edad UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS El o al de pacien es 154 incluidos en el es udio iene una edad media de 22,512 años. En cuan o a la mues a analizada nos encon amos que de los 154 pacien es, 79 p esen an hipoacusia neu osenso ial, lo que equi ale a un 51% de la mues a. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 113 G á ica po cen aje de pacien es a ec os de hipoacusia de la mues a. 49!% 51!% Hipoacusia neu osenso ial No moyen e 0 20 40 60 80 Edad Edad 154 pacien es UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS En cuan o al sexo de la mues a nos encon amos que del o al de pacien es nos encon amos. Cuando analizamos los da os ob enidos en la ealización del análisis gené ico nos encon amos que de los 79 pacien es el núme o de pacien es que enía una al e ación en el gen de la conexina ue de 40. Con lo cual signi ica que de la mues a 51% de los pacien es con so de a no sind ómica es án elacionados con la al e ación del gen dicha conexina. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 114 De la mues a analizada el 51% de los pacien es iene una al e ación del gen de la conexina, como esponsable de la hipoacusia neu osenso ial. 49!% 51!% Conexina 26 No al e ación conexina 37!% 63!% Va ón Hemb a 42!% 58!% Va ón Hemb a Dis ibución po sexos de la o alidad de la mues a. Dis ibución po sexos de los pacien es a ec os de hipoacusia neu osenso ial. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS Como se ha dicho en la in oducción la mu ación más ecuen e de la conexina 26 es la 35delG, sob e odo en países medi e áneos. Así encon amos que la al e ación de la conexina 26 se encuen a ag upada en 27 amilias. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 115 Conexina 26 No conexina Po cen aje de amilias a ec as po al menos un miemb o a ec o de al e ación de la conexina 26. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS En 14 amilias con mu ación de la conexina 26, encon amos un sólo miemb o a ec o. En 48 % de las amilias la al e ación de la conexina 26 se á en un miemb o sólo, y el á bol genealógico no e leja á la posibilidad de hipoacusia asociado a la he encia. Den o de las amilias con HNS no debida a mu ación de la conexina 26, sólo encon amos una amilia, dónde hay únicamen e un miemb o a ec o. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 116 1 miemb o a ec o Más de 1 miemb o a ec o 1 solo miemb o a ec o Más de 1 miemb o a ec o Familias con mu ación de la conexina 26. Familias con HNS no debidas a al e ación de la conexina UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS % de mu aciones obse adas —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 117 8!% 1!% 1!% 4!% 11!% 75!% 35delG R143W E47X6 W44X NS206 O os Mu ación G á ico donde se mues a en an os po cien os las mu aciones en con adas en los alelo analizados. La mu ación 35delG a ec a al 75 % de los alelos, la R143W a ec a al 11%, la E47X6 al 8%, la W44X en un 3%, la N206S en un 3%, y un 8 % o os. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS Como bien hemos dicho, las hipoacusias debidas a mu ación de la conexina 26 pueden a ec a a di e en es al e aciones del gen. A la ho a del diseño en el análisis gené ico enemos que e que mu ación que emos desca a . En es e caso se busca on en los 79 pacien es las mu aciones de la conexina 26, 35delG y la R143W. Como habíamos dicho an e io men e la mu ación de la conexina se encon ó en 40 pacien es. La mu ación 35delG ue la que se encon ó con más ecuencia, como en o as se ies es udiadas. Así en nues a mues a cuando nos encon amos con una so de a neu osenso ial no sind ómica bila e al y en la que no hay una causa conocida la posibilidad de que el o igen de la misma sea una mu ación de la conexina 26 es del 51%. En el caso de la mu ación 35delG a ec a al 48% de los pacien es con HNS no sind ómica de nues a mues a. Así en nues a mues a la mu ación 35delG a ec a a 38 pacien es, ambién enemos que ene en cuen a, como hemos dicho, que las mu aciones puede a ec a a la conexina de o ma homocigo a (la misma mu ación en los dos alelos), o he e ocigo a en el que ambas conexionas ienen mu aciones, pe o la mu ación es di e en e —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 118 52!% 48!% 35delG O os 48% de los pacien es con HNS no sind ómica de nues a mues a iene una mu ación GJB2 en 35delG. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS De al o ma que al hace el análisis gené ico, y encon a mu aciones he e ocigo as en algunas mu aciones 35delG, hemos enido que busca cual es la mu ación que a ec a al o o alelo. Tipo de so de a Núme o de Familias % DFNB1 27 68 No DFNB1 8 36 To al 36 100 Mu aciones de ec adas en las amilias DNFB1 35delG 60/80 Delección R143W 9/80 Sen ido e óneo E47X 3/80 Sin sen ido W44X 1/80 Sen ido e óneo NS206 1/80 Sen ido e óneo Mu ación del35G de la conexina y su compo amien o Compo amien o Núme o de c omosomas O a mu ación Homocigo as 22 He e ocigo as 16 R143W,E47X,W44X,NS206,o os —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 119 42!% 58!% 35delg homocigo o 35delg he e ocigo o 58 % de los pacien es la mu ación 35delG se encuen a en ambos alelo (homocigo a). UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS Un ac o que clásicamen e es á elacionado con las mu aciones es la edad de los pad es. De nues a mues a se ha cogido a odos los niños a ec os de mu ación de conexina 26, y hemos elacionado la edad de los pad es con la apa ición de la mu ación. El núme o niños a ec os con pad es mayo es de 35 años de la mu ación 35delG es de 8, la edad media de los niños es de 3,6 años. Podemos obse a como cuando se a a de pad es mayo es, en nues a mues a el po cen aje de mu aciones he e ocigo as, aumen an con espec o a cuando los pad es son meno es de 35 años. Se ealizó una e isión de las audome ías de los pacien es de la mues a, en el caso de las mu aciones de la conexina 26 homocigo ica, en odos los casos nos encon amos con una HNS p o unda p elingual. —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 120 38!% 62!% Homocigo os He e ocigo os 80!% 20!% Homocigo os He e ocigo os Pad es meno es de 35 años, compo amien o de la mu ación Pad es mayo es de 35 años, compo amien o de la mu ación UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA RESULTADOS La mu ación 35delG podemos encon a la en amilias au osómicas ecesi as o como casos espo ádicos. Nos encon amos que 11 pacien es de los 38 que enían la mu ación 35delG, e an casos únicos en la amilia. Así encon amos un 22% de casos espo ádicos. AUDIOMETRÍA Audiome ía exp esada en medias del g upo de pacien es. Valo es medios en Decibelios (Db) 250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Homocigo os. 86,136 90,909 98,636 101,363 104,545 He e ocigo os 82,812 86,875 92,5 90 94,062 —————— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——————- -!- 121 78!% 22!% 35delG espo ádicos 35delG amilias AR  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN sospechada(ejemplo ubeola, meningi is). En el caso de no sospecha causa adqui ida debemos ealiza p uebas gené icas, si sospechamos un sínd ome, la p ueba gené ica que con i me el diagnós ico sospechado, si no sospechamos un sínd ome hace la p ueba pa a GJB2 y GJB6. A pa e de las p uebas o imágenes adiológicas que se p ecisen pa a el diagnós ico. Si la e iología ue a gené ica el consejo gené ico es p eciso. La Asociación B i ánica de Médicos audio es ibula es (BAAP) (142) den o su guía de ab il de 2015, clasi ican las p uebas a pedi en la HNS no sind ómica basados en la medicina basada en la e idencia. Así pa a ellos la p ueba de la conexina 26 es aconsejable en odas las hipoacusias bila e ales congéni as y que su e iología no haya sido de e minada. Algunos labo a o ios ambién ealizan es en la conexina 30. La BAAP den o de su p o ocolo clasi ica las p uebas a ealiza en unción de c i e ios de medicina basada en la e idencia. El ni el de ecomendación de la medicina basada en la e idencia es C (2++). En el caso de la Comunidad de Mad id, en el p o ocolo de de ección p ecoz de Hipoacusia en ecién nacidos de 2006, deja las p uebas gené icas a elección del médico. En España, el consenso en el manejo in eg al de las hipoacusias, se hace a a és de la Comisión pa a la de ección p ecoz de la hipoacusia (CODEPEH). En el año 2014, hacen una ecomendación sob e la ealización de es udios gené icos con secuenciación que pe mi e el es udio simul áneo de mucho genes in oluc ados en la so de a (143). Kenna (144) debido a la al a incidencia de la mu ación 35delG, ecomienda que los es udios gené icos pa a de ec a mu ación de la conexina 26, se ealicen una ez sea diagnos icada la HNS no sind ómica. En la mues a e lejada y en el á bol genealógico se egis a on es gene aciones al igual que en las ecomendaciones de la Sociedad Ame icana de Gené ica (136), las guías de la Asociación B i ánica de médicos audio es ibula es (BAAP) (142). -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-128  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En nues os esul ados la mu ación más ecuen emen e encon ada es la que a ec a al GJB2, conc e amen e a la mu ación 35delG. Así en nues a mues a encon amos que el 48% de los pacien es a ec os de hipoacusia neu osenso ial p esen an dicha mu ación. Todo comienza en el año 1994, cuando Guil o d P in es igaba el o igen gené ico de un g upo de amilias consanguíneas de Túnez que padecían so de a. Los pacien es a ec os padecían una so de a p elingual y p o unda (92). Iden i icando el locus DFN1 en el c omosoma 13 (13q12). Zelan e (145) en 1997 publica que las mu aciones de la conexina 26 son la causa más ecuen e de so de a no sind omica au osómica ecesi a en el medi e áneo. En el análisis median e PCR del ADN de los pacien es a ec ados encon ó la mu ación en el gen de la conexina 26. La deleción de una Guanina (G)den o de un amo de seis G en la posición 35 de GJB2 (mu ación 35delG), haciendo que la cadena e mine p ema u amen e. El es ima que esa deleción es el o igen del 63% de las HNS no sind ómicas en el á ea medi e ánea. Es e da o es compa able al 48% de casos con al e ación 35delG de la conexina 26 de nues a mues a. En 1998 Es i ill (146) encon ó que la mu ación de la conexina a ec aba al 49% de los pa icipan es con HNS ecesi a y el 37% de los casos espo ádicos enían una mu ación en el gen GJB2. Wilcox (147) en 1999 es udia un g upo de amilias que se casa on en e so dos, con ando con más de 30 pacien es con hipoacusia en 4 gene aciones. Demos ó que muchos casos e an debidos a al e ación homocigo a del 35delG o al e aciones he e ocigo as 35delG/Q57X. Así de e mina que 3/4 o más de odas las mu aciones de la conexina 26 son debidas a la mu ación 35delG, en nues a mues a es o ocu ía exac amen e en el 75% de los casos o lo que es lo mismo en 3/4 de los pacien es con al e ación de la conexina 26. El ealiza el siguien e plan eamien o la ecuencia de HNS congéni a es de 1/1000 ecién nacidos, la p opo ción de que es as NHS sean de o igen -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-129  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN gené ico es dos e cios (64). De es os 2/3 los que ienen una he encia au osómica ecesi a es el 80%, y más o menos la mi ad de es e 80% son debidos a la mu ación de la conexina 26 (58). Así el es ima que una HNS no sind ómica ecesi a po mu ación de la conexina 26 ocu i á en 1/3750 ecién nacidos. Así que si emos los da os del gobie no de Cana ias, h p:// www.gobie nodecana ias.o g/is ac/, nos encon amos con los siguien es da os de na alidad 2007: 20249, 2008:20672, 2009 : 18952, 2010: 18305,2011: 17423. Si ex apolamos es o a los da os de ecuencia que se es iman, nos debe íamos de encon a que el núme o de ecién nacidos con HNS no sind ómica se ía la siguien e: En nues a mues a se cumple p ác icamen e que 1 de cada 3750 ecién nacidos iene una HNSP no sínd ómica po mu ación de la conexina 26. 2011 2010 2009 2008 2007 Es imación de ecién nacido con HNS ecesi a po conexina 4,6 4,8 5 5,5 5,3 HNS no sind omica congeni a (mues a) (conexina + no conexina) 5 8 9 5 6 HNS mu ación conexina (mues a) 4 5 5 5 5 -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-130  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En España en un es udio de población gi ana (148) se obse o que la mu ación más ecuen e de la GJB2 e a la W24X (79% de los alelo con HNS no sind ómica), y en segundo luga la mu ación 35delG(17%). La mu ación W24X es ecuen e en la India (149, 150), ambién es ecuen e la mu ación W77X. Es a o, igual que en Asia encon a la mu ación 35delG, y la mu ación 167delT, mu aciones ecuen es en población Eu opea, y Judía. Es á mu ación W24X ambién es ecuen e en población gi ana umana, húnga a, ancesa, checa, g iega, y aus iaca (151-155). Da o que nos habla del o igen é nico de la población gi ana eu opea. En Can ab ia (156) hacen un es udio en 2005 de p e alencia de HNSP no sind ómica en el que se obse a una p e alencia de la mu ación 35delG 7,9%, más baja que en el es o del e i o io nacional, y una mayo p e alencia de la mu ación mi ocond ial A 1555 G. Relacionan el hecho de la baja p e alencia de la mu ación 35delG, a que el es udio se cen ó undamen almen e en población pos -locu i a. En la población g iega (151) halla on la mu ación 35delG como la esponsable de la mu ación en 42,2% de los c omosomas en amilias con HNS no sind ómica p elingual, y en un 30,06% de los c omosomas de los casos espo ádicos. En G ecia e I alia es donde la p e alencia de la mu ación 35delG es mayo (157), de hecho señalan a G ecia como el o igen de la mu ación (158). En F ancia la mu ación 35delG (153) se conside a esponsable del 58.3% de las HNSP no sind ómicas. En el es udio encuen an di e encias po egiones, siendo más p e alen es en el su que en el no e del país. Menéndez (159) en el año 2001 publica una se ie de 15 amilias cubanas con HNS no sind omica, de ellas en 10 apa ecie on mu ación de la conexina 26, siendo más ecuen e la mu ación 35delG. Así según su es udio se obse ó que la mu ación a ec aba al 66% de la mues a es udiada. En las amilias con DFNB1, 25 de 32 c omosomas a ec ados con enían la mu ación 35delG, pa a una ecuencia de 0,781. En 18 -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-131  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN c omosomas la mu ación apa eció en homocigosis, mien as en 7 c omosomas se obse ó he e ocigosis. Los da os se asemejan a los que se encuen an en las poblaciones de o igen caucásicos (62)(160), es o es debido a que la mayo ía de la población cubana es á o mada po los hijos de emig an es españoles y po el á ico de escla os a icanos en los siglos XVI, XVII, XVIII y pa e del XIX. En el es udio de Menéndez se encon ó que de las 10 amilias a ec adas po la mu ación, en 4 se p esen ó un solo indi iduo a ec o (casos espo ádicos) 4/10, en nues a mues a el núme o de casos espo ádicos ue de 14/40. En Es ados Unidos (161, 162) se es ablece cálculos mos ando que el 60% de las pe sonas con HNS no sind ómica con a ec ación de la GJB2 son homocigo os pa a la mu ación 35delG. La p e alencia de HNS no sind ómica asociada a GJB2 es 22,7 en cada 100.000 nacimien os, y la p esencia de HNS no sind ómica asociada a GJB2 con mu ación 35delG es de 20 po 100.000. En un es udio ealizado en Bos on (144) encuen a de una mues a de 99 niños que el 30% enían una mu ación de la conexina 26, siendo la al e ación más ecuen e en e los blancos 81%, después los hispanos un 13%, un 3% Ame icanos a icanos y o o 3 % en e los asiá icos. Debido a la ce canía con A ica del a chipiélago enemos que ene los da os que conozcamos de A ica. Tenemos es udios de Ghana (163), donde se es udió un pueblo del es e de Ghana, con unas amilias con al a p e alencia de HNS no sind ómica. Se hizo una secuenciación del gen de la conexina 26, en 21 pacien es con so de a de 11 amilias, e elando una mu ación homocigo a en la cual la Timina (T) ue sus i uida po una Ci osina en la p ime a posición del codón 143. También encon a on 12 amilias con una al e ación he e ocigo a, con una audición no mal. La mu ación R143W iene mayo p e alencia en A ica. En un Es udio pos e io de Ghana de 2001 en es e caso una mues a de 365 indi iduos de odo el país, se uel e a e que la mu ación más ecuen e es la R143W. -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-132  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En Ma uecos (164) la HNS no sind ómica es á elacionada con la mu ación de la conexina 26, más conc e amen e la a ec ación 35delG como en o os países medi e áneos. Es á mu ación es la esponsable de 48% de casos de niños con HNS no sind ómica En Japón en el año 2000 (165) se ealiza un es udio buscando las mu aciones esponsables de la hipoacusia. La mu ación más ecuen emen e encon ada a ec aba al GJB2, pe o a di e encia de Eu opa o Es ados Unidos, la mu ación que más ecuen emen e a ec ada e a la 235delG. Siendo es á mu ación la más p e alen e 73%, ambién se dec e ó la mu ación Y136X y la R143W. En 2010 (166) publican un es udio mul icén ico ealizado en Japón sob e 1000 amilias con hipoacusia. Usan el mé odo “In ade a ay”, encon ando en un 25.2% de los pacien es a ec os de hipoacusia p esen an mu ación de la conexina 26, además la mu ación más ecuen emen e encon ada ue la 235delG (a ec a 49,8% de los alelo). También encuen an la mu ación V371 (16,5%). Es á 371 que al p incipio se conside aba un polimo ismo, aho a se ha is o que es á implicada en casos de so de a neu osenso ial de le e a mode ada (167). La p e alencia de la mu ación 35delG en Asia ha sido es udiada en muchos es udios, en China (168-171). Siendo la mu ación más ecuen e encon ada en Asia la 235delG, de la misma o ma que en Japón.(172) En cuan o al compo amien o audi i o, en los casos de HNS no sind ómica, como consecuencia de al e ación de la conexina 26, Dylan K Chan (129) en un a ículo del 2009, en el que analiza una mues a de 52 niños con mu aciones en GJB2 an o homocigo ica como he e ocigo ica y su co espondien e seguimien o audiomé ico. En es e caso el es udio se ealiza en Cali o nia, encon amos una dis ibución é nica di e en e, a la de España o Eu opa. Es in e esan e po que el cambio en es e caso es po la población asiá ica, que iene una mayo ecuencia de mu aciones p.V27I y p.37I. A pa e de en Cali o nia, Japón o China se ha encon ado al a ecuencia de po ado es de la mu ación p.371 en Tailandia has a del 8,5% de la población y en Taiwan has a el 11,6% -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-133  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN de la población(173)(167, 174). La 27I es conside ada un polimo imo siendo una p o eína uncional. La p.371 no es uncionan e in i o, y en i o es esponsable de una HNS p og esi a. En es e caso la p o eína es lige amen e uncional, y alla con el iempo. Los allos en la homeos asis celula , debidos al allo en la conexina, hacen que con el iempo se aya p oduciendo una HNS p og esi a y una p edisposición a la p esbiacusia. La mu ación 371 que es ecuen e en poblaciones asiá icas, es á elacionada con hipoacusia le e a mode ada (67, 167). En el caso de las mu aciones homocigo as o he e ocigo as asociadas a mu ación R143W se ha is o que es án implicadas en hipoacusias más p o undas (166), que en o as mu aciones de la GJB2 en poblaciones asiá icas. Con es os es udios queda cla o que el ipo de mu ación encon ada con más ecuencia depende de la e nia es udiada. En el caso de Cana ias, debido a su si uación geog á ica, y a la g an mo ilidad poblacional que ha su ido, espe a íamos encon a una in luencia sob e odo eu opea, menos in luencia del no e de A ica, y aún menos del A ica subsaha iana. También debemos pensa en las mu aciones más ecuen es en Asia, debido al aumen o de la población asiá ica en las Islas y po an o se ha de ene en cuen a en un u u o. En la esis doc o al de la D a Ga cia de Homb e, que se e ie e a los da os de la isla de Fue e en u a, se encuen a 2 mu aciones de la conexina 26 en e 6983 ecién nacidos. En su mues a se encon ó la mu ación en el 25% de la población es udiada. En 6983 niños espe amos encon a 7 niños con HNS p o unda, en su caso hubo 8 niños con HNS mode ada/se e a bila e al, da o lige amen e po encima 1/1000 ecién nacidos. -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-134  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN Así emos que la composición gené ica de Cana ias es el esul ado de su his o ia(175) . La población de o igen de las islas e a Be be del no e de A ica (176), después se e a ec ada po la colonización eu opea del siglo XV (177), y ambién es á in luenciada po la in oducción has a el siglo XVIII de escla os del A ica subsaha iana y del no e de A ica (178). En un es udio donde se analizó el c omosoma Y de 652 a ones (179) se io como el 90% se co espondían a una he encia eu opea, exis iendo menos de un 10% que enían ascendencia a icana p econquis a. Nues os da os po an o es án en conco dancia con el o igen de la población de las islas, que undamen almen e es de o igen Eu opeo. Encon amos que la conexina 26 es la esponsable del 51% de los casos de HNSP no sind ómica. En cuan o al po cen aje de a ec ación de la conexina po mu ación 35delG es del 48% (146, 180, 181), da o equi alen e al de España y al de Ma uecos. En cuan o a la can idad de mu aciones en amilias au osómicas ecesi as y mu aciones espo ádicas, en nues o es udio nos encon amos que los casos espo ádicos ue on del 22% y los casos pe enecien es a amilias con HNSP no sind ómica con he encia au osómica ecesi a 78%. Es os da os se asemejan a los encon ados en Cuba po Ál a ez Ga ilán (182, 183) (80% con á bol genealógico ca ac e ís ico de HNSP no sind ómica au osómicas ecesi a, 20 % sin an eceden es). En da os ob enidos en I alia y España po Es i ill (146) mues an que el 49% de los pacien es con so de a ecesi a y el 37% de los casos espo ádicos son debidos a la mu ación del gen GJB2, y que el 85% de es as mu aciones co esponden a la 35delG. Da os pa ecidos son ob enidos po R mole(184) en España e I alia donde las mu aciones de la GJB2 se encuen an en 46% de las amilias con HNSP no sind ómicas y en un 33% de las so de as espo ádicas. En los es udios de Mu gia (140) en cambio el núme o de casos espo ádicos es del 60%, al o compa ando con o os es udios, y ellos lo jus i ican po que en su es udio el 67% de las amilias de la mues a, ienen un único hijo. -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-135  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En cuan o a la audición en los pacien es a ec os de la mu ación 35delG, es una hipoacusia de le e a p o unda y no malmen e no p og esi a (65) (140). También se ha is o que las mu aciones homocigo as 35delG ienen una hipoacusia más se e a que las he e ocigo as 35delG/no mu ación 35deG. Las pe sonas que no ienen la mu ación 35del G iene una hipoacusia menos se e a (67). Hay una co elación con el geno ipo y el eno ipo siemp e que la mu ación sea homocigo a espe a emos una mayo pe dida audi i a, en los casos de una mu ación he e ocigo a en la que es é implicada la mu ación 35delG y o a mu ación la hipoacusia es menos p o unda (185). En nues o es udio se compa a las audiome ias en los pacien e homocigo os con la audiome ía en los pacien es he e ocigo os, iéndose que los alo es medios de hipoacusias en pacien es con 35delG homocigo o es mayo que en los he e ocigo os. 5.3-. CONOCER PORTADORES Ce ca del 60% de odos los casos de HNS ienen o igen gené ico, undamen almen e como bien hemos dicho, a una he encia au osómica ecesi a. La mayo ía de és as son no sind ómicas y su diagnós ico es á basado exclusi amen e en c i e ios clínicos, no di e enciando en e las de o igen gené ico o adqui idas (57). El conoce el o igen de las hipoacusias, iene una g an impo ancia en el cuidado o ecido a los pacien es y a las amilias, an o en é minos de diagnós ico emp ano, como en el consejo gené ico(186). La búsqueda de mu aciones de GJB2 es impo an e en el consejo gené ico, los es udios molecula es pe mi en la de e minación del o igen de al menos un e cio de los casos de HNS espo ádica p elingual(65). -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-136  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN Den o de nues os obje i os, es á conoce los po ado es pa a pode ealiza el consejo gené ico. Mapa de ecuencia de po ado es 35delG (172). Es i ill en 1998 hace un es udio de la conexina 26, en el que hacen un es gené ico buscando mu aciones de la conexina a 280 pe sonas de la población gene al en I alia y España. Vie on que en la población gene al encon aban 1/25 en I alia y 1/43 en España con un alelo de la conexina 26 mu ado. -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-137 High ca ie equency o he 35delG dea ness mu a ion in Eu opean popula ions. Paolo Gaspa ini1, Raquel Rabione 2, Guido Ba bujani3, Sal a o e Melchionda1, Michael Pe e sen8, Ka en B øndum-Nielsen4, And es Me spalu5, Eneli Oi maa5, Ma ina Pisano6, Paolo Fo ina7, Leopoldo Zelan e1, Xa ie Es i ill2 and he Gene ic Analysis Conso ium o GJB2 35delG. F ecuencias es imadas de po ado es de 35delG, mayo ecuencia cuando el colo es más ue e. Las zonas cuad adas ep esen an a la población Judía.  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN En un es udio de p e alencia en Bélgica (207), en ez de usa la secuenciación de PCR de o ma di ec a, que es más ca a y labo iosa o mé odos de PCR alelo especí icos. El PCR alelo especi ico equie e dos eacciones PCR (pa a ampli ica el ma e ial gené ico a es udio y el alelo mu ado sepa ado) y aumen a la p obabilidad de pe dida de la mu ación, debido a que no exis a ampli icación. Ellos p oponen un mé odo más simple que es PCR mediada po si io-di ec o de mu agénesis (PSDM), aunque ambién puede habe una pe dida de la mu ación debido a la no diges ión de la enzima de es icción. Po lo que ellos modi ica on la écnica incluyendo un agmen o de ADN de con ol que con iene BsiYL en el si io de es icción de la eacción de diges ión. En 2007 Sa oko Abe (208) a i ma en un a iculo que la he e ogenicidad de la hipoacusia condiciona un e aso de las aplicaciones clínicas de la gené ica en las hipoacusias. De al mane a que diseñan una es a egia diagnós ica simple y comp esi a pa a de ec a simul áneamen e las mu aciones esponsables de las hipoacusias. Se ealiza un sc eening “In ude assay” de 41 mu aciones conocidas, pe enecien es a nue e genes esponsables de hipoacusia. En su es udio de 380 niños de has a 10 años que pa icipa on en es e es udio, al menos 100 (29.6%) u ie on una mu ación en GJB2, SLC26A4 o mi ocond ial 12s- RNA. Es as es mu aciones son las más ecuen es encon adas en Japón. Con es e es udio se e que el es “In ade assay” iene una excelen e especi icidad y sensibilidad como es de sc eening de las mu aciones esponsables de las so de as, lo cual nos ayuda a mejo a el manejo médico y es ablece el consejo gené ico. El mé odo usado en Japón “In ude Assad” (209), u iliza una solapa de endonucleasa con una es uc u a especí ica (FEN ). Pa a escindi un complejo idimensional o mado po la hib idación de oligonucleó idos solapan es especí icos de alelo con el ADN diana que con iene un polimo ismo de nucleó ido único ( SNP). Es e mé odo es iable y con una asa baja de allos. -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-144  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN También es án los análisis de secuenciación masi a (MPS) o Nex gene a ion sequencing (NGS) que sus en ajas son el análisis simul áneo de un g upo amplio de genes elacionados con la pa ología. Son más ápido que las écnicas clásicas de secuenciación Sange pa a un mismo núme o de genes. Es más e icaz, mayo p obabilidad de encon a la causa de la en e medad, el cos e es meno en elación al núme o de genes secuenciados(210, 211). La écnica ideada po Sange nos p opo cionaba una buena esolución pa a de ec a a ian es gené icas de pequeño amaño, pe o iene la limi ación de solo pode ealiza 96 o 384 eacciones en pa alelo (100). Además de una mejo a en el cos e como hemos dicho, iene la en aja de pode de ec a odos los ipos de a iación genómica en un único expe imen o. Una pa e muy impo an e en el esquema de abajo de un expe imen o de NGS es el análisis compu acional. Las ciencias in o má icas han omado una ele ancia c í ica en la NGS en el sen ido de que sus capacidades son esenciales pa a maneja y analiza da os biológicos(212). La NGS p oduce una can idad de da os sin p eceden es que un o denado común no puede maneja (213). Aunque pa a algunas pla a o mas exis en he amien as de manejo de da os y análisis en un único p og ama, cualquie a ea no i ial a ealiza con los da os eque i á al menos de una pe sona con conocimien os en bioin o má ica. En el u u o las compañías de so wa e y los p o eedo es de equipos de NGS desa olla án p og amas, con los que no se á imp escindible ene conocimien os en bioin o má ica pa a analiza da os de secuenciación masi a, aunque es e hecho pod ía limi a al usua io a sólo ap o echa las unciones p ede inidas en ese hipo é ico so wa e (214). Los labo a o ios de in es igación de O o inola ingología y de Ne ología de la Uni e sidad de Iowa, c ean la pla a o ma O osCOPE R, en ella median e ecnología MPS, se pueden de ec a la g an mayo ía de los casos de HNS sind ómicas y no sind ómicas(215). Como consecuencia de los esul ados hallados ecomiendan es ingi las p uebas gené icas a pacien es con his o ia amilia y en casos espo ádicos a pe sonas con pe dida de audición simé ica. -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-145  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DISCUSIÓN Ya en las guías B i ánica y Ame icana ecomiendan as un p ime análisis en busca del la mu ación 35delG, segui con las écnicas MPS o NGS. En el p esen e se empieza a conside a el es gené ico, como uno elemen o más diagnós ico en el caso de hipoacusia. También encon amos a ículos que nos hablan del es udio p ena al (141, 204). En el u u o se á la manipulación gené ica de los genes mu ados (216), pe o ambién hab á que a ende a los c i e ios é icos, y leyes pe inen es. Empezamos a encon a en la li e a u a múl iples in es igaciones, en las que se ha manipulado los genes de a ones con so de a. P ime o se cen a on en anula la conexina 26 de los a ones(217) (218), después en busca el ehículo pa a lle a el gen Cx a la cóclea (219, 220) como los de Miwa (221) en el que en a ones ca en es del Cx30, se le ealiza una ans e encia ansu e ina del gen de la Cx30, iéndose como ecupe an la exp esión de la Cx30 y es au an la audición no mal. Takashi (222)en 2015 pa e de a ones con hipoacusia debido a la GJB2, ealizando una ans e encia génica en las p ime a e apas pos na ales, an es de que ocu a la degene ación de las células ciliadas, p e iniendo la apa ición de la so de a. De es e úl imo es udio sabemos que los canales pueden se solo de Cx26 o CX30 o mix os, y que es os mix os pueden man ene el K, no p oduciendo la degene ación de las células ciliadas. En las p uebas gené icas, la ealización de un p o ocolo diagnós ico paso a paso, es más e icien e y cos e-e ec i o, que e ec ua odas las p uebas simul áneas (193). Mé odos como el O oscope R pa ece que pueden mejo a el cos e-bene icio de las p uebas de de ección de las so de as gené icas (209). Los mé odos de secuenciación masi a no son en ables ni en iempo, ni en cos o po el momen o (215). Las p uebas gené icas son en ables cos e bene icio (211) pe mi en el desa ollo de e apias especí icas, no solamen e di igidas hacia el de ec o gené ico, sino ambién a co egi los e ec os isiológicos de la al e ación. También la de ección de una mu ación, elimina inncesa ias explo aciones ealizadas con ines diagnós icos. " -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-146  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CONCLUSIONES VI-. CONCLUSIONES -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-147  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CONCLUSIONES -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-148  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CONCLUSIONES VI-. CONCLUSIONES La mu ación 35delG es la esponsable del 48% de los casos de so de a, y del 75% de las mu aciones de la conexina 26. Es po an o la causa más ecuen e de hipoacusia neu osenso ial no sind ómica en nues o medio. Los p o ocolos de diagnós ico de hipoacusia el diagnós ico gené ico empieza a se una p ueba más a ealiza , y es ecomendado po di e en es guías de manejo de hipoacusia. En la Unidad de hipoacusia las p uebas gené icas es án incluidas en el p o ocolo de es udio. Conoce el esponsable de la hipoacusia es la base del consejo gené ico ealizado en el Se icio de Gené ica. Las e apias génicas, en las cuales podemos es au a un gen de ec uoso y po an o e i a el de ec o, es án en pleno de desa ollo en animales de expe imen ación. Las écnicas, di igidas a la búsqueda de la mu ación 35delG median e PCR alelo especi ico son cos e/e ec i o, debido a la ecuencia de la mu ación, y los bene icios ob enidos desde el pun o de is a de la p e ención. Las écnicas de secuenciación masi a (MPS o NGS) ienen aún un cos e ele ado. -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-149  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CONCLUSIONES " -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-150  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA BIBLIOGRAFÍA VII-. BIBLIOGRAFÌA -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-151  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA BIBLIOGRAFÍA -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-152  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA BIBLIOGRAFÍA VII-. BIBLIOGRAFÍA 1. Rou ie e H. Ana omie Humaine, éd. 4, Pa is, 1940. Masson & Cie. 2. Tes u L, Jacob O, Bille H. P écis-a las de dissec ion des égions: Doin; 1921. 3. Lad ei de Lacha iè e J. Dic ionnai e encyclopédique des sciences médicales. O eille. Pa is: édi ion Dechamb e; 1882. 4. To o a GJ, De ickson BH. P inciples o ana omy and physiology: Wiley; 2011. 5. Kelly KE, Mohs DC. The ex e nal audi o y canal. Ana omy and physiology. O ola yngologic clinics o No h Ame ica. 1996;29(5):725-39. 6. Pa k C, Lineawea e WC, Rumly TO, Buncke HJ. A e ial supply o he an e io ea . Plas ic and econs uc i e su ge y. 1992;90(1):38-44. 7. Pina YA, Ikiz ZAA, Bilge O. A e ial ana omy o he au icle: i s impo ance o econs uc i e su ge y. Su gical and Radiologic Ana omy. 2003;25(3-4):175-9. 8. Pina YA, Go sa F. Ana omy o he supe icial empo al a e y and i s b anches: i s impo ance o su ge y. Su gical and Radiologic Ana omy. 2006;28(3):248-53. 9. Lazo hes G. Le sys ème ne eux pé iphé ique: Masson; 1955. 10. Ne e FH. A las o human ana omy: Else ie España; 2006. 11. Sobo a J, Figge FHJ. A las o human ana omy: Ha ne P ess; 1974. 12. Thomassin J-M, Dessi P, Dan in J-B, Fo man C. Ana omía del oído medio. EMC- O o inola ingología. 2008;37(3):1-20. 13. Schuknech HF, Gulya AJ. Ana omy o he empo al bone wi h su gical implica ions: Lea & Febige ; 1986. 14. P oc o B. Su gical ana omy o he ea and empo al bone: Thieme Medical Pub; 1989. 15. Gulya AJ. Ana omy o he empo al bone wi h su gical implica ions. O ola yngology-Head and Neck Su ge y. 1995;112(5):P165. 16. G ay H, Goss CM, Al a ado DM. Ana omy o he human body: Lea & Febige Philadelphia; 1973. 17. Vallejo L, Gil-Ca cedo S, Gil-Ca cedo L, Sánchez C. Ana omía aplicada del oído ex e no y medio. La T ompa de Eus aquio. T a ado de O o inola ingología y Ci ugía de Cabeza y Cuello Edi o al Médica Paname icana SA. 1999;2:845-66. 18. Gil-Ca cedo L. Pa ología Gene al de las o i is. Gil-Ca cedo LM O ología, 2ªed Ed Médica Paname icana. 2005. -.—— Hipoacusia neu osenso ial p o unda asociada a la al e ación del gen que codi ica la conexina 26——— -!-153