Factores implicados en la adherencia a un programa multidisciplinar de fracturas por fragilidad en el área norte de Gran Canaria

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN MEDICINA INTERNA FACTORES l,MPLICADOS EN LA ADHERENCIA A UN PROGRAMA MUL Tl,DISCIPLl,NAR DE FRACTURAS POR FRAGl,LIDAD EN EL ÁREA NORTE DE GRAN, CAN1ARIA TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR Dña. NAYKA Mª GRANADO GONZÁLEZ DIRIGIDA POR EL DR. D. ANTONIO NARANJO HERNÁNDEZ Las Palmas de G an Cana ia, no iemb e de 2015. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN MEDICINA INTERNA Tí ulo de la Tesis Anexo 11 FACTORES IMPLICADOS EN LA ADHERENCIA A UN PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD EN EL ÁREA NORTE DE GRAN CANARIA Tesis Doc o al p esen ada po D/Dª. Nayka Mª G anado González. Di igida po el D /a. D/Dª. An onio Na anjo He nández El/la Di ec o /a, El/la Doc o ando/a, ( i ma) ( i ma) Las Palmas de G an Cana ia, a 16 de no iemb e de 2015 1 Con ca iño pa a mi hijo Nahún y mi ma ido Juan Albe o, po llena mi ida con amo y paciencia, obligándome a mejo a cada día. 2 Ag adecimien os  A la Unidad Docen e de Medicina Familia y Comuni a ia del á ea No e-Su de G an Cana ia, en especial a D. Alexis Rod íguez po sus g an colabo ación.  A la Unidad de Apoyo a la in es igación de la Ge encia de A ención P ima ia del á ea de Salud de G an Cana ia, en especial a D. F ancisco J. Na a o po acili a me el abajo.  A la Comisión de In es igación del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín, así como a la Ge encia de A ención P ima ia del á ea de Salud de G an Cana ia po pe mi i me hace ealidad es e p oyec o.  A odo el Se icio de Reuma ología del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín, a los miemb os de su Unidad de Me abolismo Óseo, y especialmen e a mi di ec o de esis D. An onio Na anjo He nández, sin el cual es a esis nunca hab ía sido posible.  Finalmen e g acias a odo aquel que de una u o a mane a me ayudó a log a es e sueño. 3 ÍNDICE Resumen pág.5 In oducción 1. La ac u a po agilidad 2. Adhe encia al a amien o de la os eopo osis 3. P e ención secunda ia de la ac u a po agilidad 4. Modelo FLS del HUGC D . Neg ín pág.8 pág.26 pág.50 pág.54 pág. 57 Hipó esis pág.66 Obje i o pág.67 Ma e ial y Mé odo 1. Diseño 2. Población y ámbi o 3. C i e ios de inclusión y de exclusión 4. Fuen es 5. Va iables 6. P ocedimien o 7. Análisis es adís ico 8. Aspec os é ico-legales pág.68 pág.68 pág.69 pág.69 pág.70 pág.77 pág.78 pág.78 Resul ados 1. Ca ac e ís icas de la mues a 2. Di e encias en e g upos 3. Análisis mul i a ian e pág.79 pág.88 pág.99 Discusión pág.100 Conclusiones pág.104 Bibliog a ía pág.105 Anexos pág.128 4 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 1…….. Pág.8 Figu a 1…… Pág.13 Tabla 2…… Pág.14 Figu a 2…… Pág.16 Tabla 3…… Pág.20 Figu a 3…… Pág.28 Tabla 4…… Pág.23 Figu a 4…… Pág.30 Tabla 5…… Pág.26 Figu a 5…… Pág.46 Tabla 6…… Pág.36 Figu a 6…… Pág.47 Tabla 7…… Pág.36 Figu a 7…… Pág.80 Tabla 8…… Pág.37 Figu a 8…… Pág.82 Tabla 9…… Pág.49 Figu a 9…… Pág.87 Tabla 10..… Pág.68 Figu a 10…… Pág.94 Tabla 11..… Pág.70 Figu a 11…… Pág.97 Tabla 12..… Pág.71 Figu a 12…… Pág.98 Tabla 13…...Pág.74 Tabla 14…...Pág.76 Tabla 15…...Pág.80 Tabla 16…...Pág.81 Tabla 17…...Pág.83 Tabla 18…...Pág.84 Tabla 19…...Pág.85 Tabla 20…...Pág.88 Tabla 21…...Pág.90 Tabla 22…...Pág.91 Tabla 23…...Pág.93 Tabla 24…...Pág.96 5 RESUMEN In oducción La ac u a po agilidad es ac ualmen e unos de los ocos de a ención de los p og amas sani a ios, po sus consecuencias en é minos de mo bimo alidad y cos es. Debido al en ejecimien o de la población po el aumen o de la espe anza de ida, la p e ención secunda ia de ac u a se ha con e ido en una p io idad. Los pacien es que han su ido una ac u a po un auma ismo le e ienen un ele ado iesgo de nue as ac u as, sin emba go menos del 20% de es os pacien es ecibe a amien o pa a p e ención secunda ia de ac u a. En el HUGC D . Neg ín se puso en ma cha en 2012 un p og ama especí ico de cap ación, es udio y a amien o de los pacien es con ac u a po agilidad, aplicando un modelo denominado F ac u e Liaison Se ice (FLS). El p og ama ha demos ado su e ec i idad en é minos de inicio de a amien o y man enimien o del mismo a uno, dos y es años. Sin emba go, p esen a á eas de mejo a en la cap ación de pacien es, ya que al ededo de la mi ad de los pacien es in i ados a pa icipa no acep an acudi al es udio. Obje i o e hipó esis En es a esis se analizan los ac o es elacionados con no pa icipación de los pacien es en el p og ama FLS. Nues a hipó esis plan ea una baja pa icipación de los pacien es con mayo edad, con ac u a de cade a, polimedicados, plu ipa ológicos, con di icul ades de acceso a los se icios sani a ios y con peo ni el socioeconómico. Ma e ial y mé odo Se ealizó un es udio epidemiológico, e ospec i o y desc ip i o de la población mayo de 50 años que acudió al Se icio de U gencias del HUGC D . Neg ín. Los 6 pacien es con ac u a po agilidad ocu ida en el p ime cua imes e del 2013 ue on in i ados a pa icipa en el p og ama FLS. Los da os se ob u ie on de la his o ia clínica in o ma izada de A ención P ima ia, y las a iables analizadas se di idie on en: 1) sociodemog á icas; 2) como bilidades; 3) elacionadas con el sis ema sani a io y sus p o esionales; y 4) elacionadas con la os eopo osis y la ac u a. Resul ado y Discusión Se incluye on 428 pacien es, el 73% muje es, con una edad media de 73 años. La ac u as más ecuen es ue on las de cade a y de an eb azo. El 10% omaba a amien o pa a os eopo osis an es de su i la ac u a, po cen aje que aumen ó al año de la ac u a al 40% (26% en el caso de bis os ona os y equi alen es). Al di idi la mues a en unción de la a iable p incipal (pa icipación o no en el p og ama) 102 pacien es acudie on al p og ama FLS (23,8%). Los ac o es asociados signi ica i amen e a la no pa icipación ue on una edad >75 años (OR 2,1; IC 95% 1,6- 4,2), la inac i idad ísica (OR 2,7; IC 95% 2,27-3,17),un iesgo ele ado de ac u a de cade a (FRAX® pa a cade a >3%) p e io a la ac u a mo i o del es udio (OR 2,68; IC95%: 2,35-3,01), la ac u a de cade a en compa ación con o os ipos de ac u a (OR 1,47; IC 95%: 1,18-0,1,75),el ene la condición de pe sona mayo de iesgo (OR 2,16; IC 95% 1,89-2,37), el no ene una his o ia clínica in o ma izada con da os mínimos (OR 2.5; IC 95% 1,85-2,45), el se a endido po un médico sin í ulo egis ado en el Colegio O icial de Médicos de Las Palmas de especialis a en Medicina Familia y Comuni a ia (OR 1,5; IC 95% 1,32-1,79), es a incluido en el p og ama de a ención domicilia ia (OR 2,45; IC 95% 2,09-2,80),el p esen a algún ipo de p oblemá ica social (OR 4,24; IC 95% 3,62-4,86) y el allece du an e el año siguien e a la echa de ac u a (OR 6,36; IC 95% 5,75-6,96). Sin emba go, el pa icipa en el p og ama de ac u as se asoció a una mayo p obabilidad de ealiza a amien o con bis os ona o o equi alen e al año de la ac u a (51% e sus 15%; 7 OR 5,69; IC 95%: 5,42-5,96). En el análisis mul i a ian e las a iables asociadas de mane a independien e a la no pa icipación en el p og ama ue on el ipo de ac u a (p=0.02) y el se una pe sona mayo de iesgo (p=0,03) Conclusiones En conclusión, los esul ados de es a esis mues an que un año después de padece una ac u a po agilidad, los pacien es que pa icipan en el p og ama FLS del HUGC D . Neg ín ienen el iple de p obabilidades de ecibi a amien o pa a p e ención secunda ia. Los ac o es asociados de mane a independien e a no pa icipa en el p og ama ue on el padece ac u a de cade a o de e eb a y ene la conside ación de pe sona mayo de iesgo, seguidos po una mayo edad y una meno ac i idad ísica. Se a a de pacien es con un pe il de iesgo de ac u a más ele ado que los a endidos po el p og ama. Algunos de es os ac o es asociados a no pa icipación son po encialmen e modi icables y se inco po a án al p og ama de mejo a del FLS en el u u o. 14 Tabla 2. Fac o es de iesgo pa a Os eopo osis Fac o es de iesgo de baja Masa Ósea Fac o es de iesgo de ac u a FR mayo es 1. Edad. (> 65 años). 2. Sexo emenino. 3. Menopausia p ecoz espon ánea o qui ú gica (< 45 años). 4. Dé ici es ogénico. 5. E nia (blanca-ama illa). 6. His o ia amilia p e ia: an eceden es ma e nos de FO (sob e odo de cade a). 7. Tabaquismo. 8. Abuso de alcohol. 9. Fá macos (co icoides más de 3 meses). 10. Al e aciones endoc inas y o as en e medades. 11. Exis encia de ac u a e eb al po comp esión o ac u a po agilidad FR meno es 1. Hábi os nu icionales. Delgadez (peso < 57 kg. IMC < 22) 2. Inac i idad ísica. Seden a ismo 1. An eceden es amilia es de ac u as po OP en mad e, pad e o he manos (he encia mul i ac o ial) 2. DMO baja medida po DEXA 4. An eceden es pe sonales de ac u a po agilidad 5. Edad Fuen e: SEIOMM (Sociedad española de in es igaciones óseas y me abolismo mine al): 2002 y Es udio EPIDOS. DMO: densidad de MO; FR: ac o es de iesgo; IMC: índice de masa co po al; MO: masa ósea; FO: ac u as óseas po agilidad Ac ualmen e se conside an de mayo in e és clínico los ac o es de iesgo de ac u a po agilidad, que los de la p opia en e medad os eopo ó ica, que suelen se simila es, aunque con dis in o peso especí ico. 7 Epidemiología de la OP y sus complicaciones La OP es econocida como un impo an e p oblema de salud pública a ni el mundial y su impo ancia a en aumen o con el en ejecimien o de la población.8 La OP es la en e medad me abólica ósea más p e alen e (más de 200 millones de pe sonas en odo el mundo). En España, a ec a a un 35% de muje es mayo es de 50 años, po cen aje que se ele a a un 52% en las mayo es de 70 años.9 Una de cada 5 muje es de más de 50 años iene al menos una ac u a e eb al debida a la os eopo osis, que se asocia a de e io o de la calidad de ida y a iesgo aumen ado de o as ac u as.9 15 En España se calculó que 2 millones de muje es y 800.000 a ones p esen an OP. En el es udio de Díaz Cu iel e al., en el que se ealizó DXA a 1.305 muje es españolas en e 20 y 80 años, se encon ó una p e alencia de OP en muje es >50 años del 26% (IC 95%, 22-29%) 9. Los es udios en a ones indican que la p e alencia es del 8% en mayo es de 50 años 10 y asciende con la edad has a el 11% en mayo es de 70 años.11 Una e isión publicada en 2013 analizó da os epidemiológicos en cada uno de los países de la Unión Eu opea con da os clínicos y económicos de 2010.12 En lo e e en e a España, omando como población en iesgo a mayo es de 50 años de ambos sexos (7.277.000 homb es y 8.628.000 muje es) se mues a una es imación de 2.450.000 pe sonas con OP (el 15%), siguiendo c i e ios densi omé icos de la OMS.12 La OP del a ón ep esen a un impo an e y c ecien e p oblema de salud que se encuen a in adiagnos icada en la población gene al. Se ca ac e iza po p esen a una mo bimo alidad más ele ada con espec o a la muje y una al a p e alencia de OP secunda ia. Así, en a ones meno es de 70 años con OP en e un 40 y un 60% p esen a una OP secunda ia. Las causas más impo an es cuan i a i amen e son las asociadas al consumo de alcohol, la inducida po glucoco icoides y el hipogonadismo p ima io o secunda io.13 La consecuencia más di ec a de la OP es el inc emen o de la incidencia de ac u as po agilidad.50 Exis en g andes a iaciones egionales en las asas de incidencia de ac u a de cade a. En gene al, las asas más al as se obse an en muje es y en los países del no e de Eu opa y Es ados Unidos. Los países eu opeos de la cuenca medi e ánea egis an asas in e io es. Se han obse ado incluso luc uaciones den o de un país, lo que pone en e idencia lo he e ogéneo de su p esen ación y de su his o ia na u al. Los países más indus ializados de Asia (Japón, Taiwán, Co ea) egis an asas de incidencias ele adas, compa ables a las de países del no e de Eu opa y Es ados Unidos. 14 16 En la igu a 2 se mues a la dis ibución geog á ica de la incidencia de ac u a de cade a en muje es, ob enida la web de la Fundación In e nacional de Os eopo osis. h p://idim.com.a /blog/? ag=idim-io -os eopo osis- iesgo- ac u a-mapa-epidemiologia.2012. Figu a 2. Un caso pa icula es el de China, en donde las asas de incidencia son mayo es en homb es que en muje es15, y o o caso pa icula es la aza neg a, donde la asa de ac u a es meno que en la aza blanca. Es conocido que después de una ac u a de cade a aumen a la mo alidad, un 25% allece en los 5 años siguien es y sólo el 50% man iene la misma capacidad uncional que an es de la ac u a 16. O as ac u as como la e eb al ambién se asocian a un inc emen o del iesgo de mue e en los 5-10 años siguien es. 17 La mo alidad hospi ala ia po ac u a de cade a y ac u a e eb al es el doble en a ones que en las muje es (10% en e a 4,7%) y la mo alidad al año de la ac u a ambién es mayo en a ones con espec o a muje es (35-37% en e a 28%). Además, después de una ac u a debida a auma ismo le e el iesgo ela i o de o a ac u a ambién es mayo en los a ones (OR: 3,4; 95% IC: 2,68-4,48) en compa ación con las muje es (OR: 1,95; 95% IC: 1,7-2,25). Sin emba go, la p obabilidad de se es udiado o a ado as una ac u a de cade a es meno en a ones (4,5%) que en muje es 17 (49,5%)18-21. Algunos au o es pos ulan que la mayo p e alencia de como bilidades y una meno p esc ipción de a amien os obse ada en los a ones con ac u a po agilidad pod ían jus i ica , en pa e, es e exceso de mo bimo alidad.18-21 La incidencia de ac u a de cade a es imada en España en 2013 ue de 126 y 353 /100.000 pa a homb es y muje es espec i amen e. 13 La es imación de ac u as anuales pa a España es de unas 204.000, de las cuales 40.000 son de cade a, 30.000 son ac u as e eb ales clínicas, 30.000 de an eb azo y 104.000 en o as localizaciones, eniendo luga el 68% de ellas en muje es. 13 El cos e es imado de odas las ac u as es de 2.842 millones de eu os y la pé dida es imada de calidad de ida de 70.800 QALY. En un es udio publicado en 2015, y cuyo obje i o ue analiza la e olución de la incidencia de ac u a de cade a en muje es españolas en e los años 2000 y 2012 po comunidades au ónomas, se encon ó una asa de incidencia que aumen ó en alo es absolu os de 131 casos po 100.000 muje es en el año 2000 a 153 casos en el año 2012. La asa de incidencia se edujo de o ma signi ica i a en las muje es en e 65 y 85 años a lo la go del pe íodo analizado, siendo la educción en las muje es de 65-74 años de edad del 2,2% anual, mien as que en las mayo es de 85 años se ap eció un inc emen o anual del 0,58%. Es llama i a la di e encia en e comunidades au ónomas. Así, las Islas Balea es, Ex emadu a, Islas Cana ias y As u ias no mos a on educción de la asa de incidencia en ningún g upo de edad. Po el con a io, la asa se edujo al ededo de un 5% anual en muje es de 65 a 75 años de Andalucía, Cas illa y León, Cas illa La Mancha, Mad id, Mu cia, Na a a y País Vasco. 22 En las Islas Cana ias la incidencia de la ac u a de cade a en ancianos ecogida du an e el quinquenio 2007-2011, ajus ada po edad y año, ue la más baja de odo el país, con 301 casos/100.000 habi an es y año. 23 En es e es udio se seleccionó a la población de edad igual o supe io a 65 años, po lo que las ci as de incidencia no son del odo compa ables, ya que analiza on las ac u as de cade a en suje os mayo es de 18 49 años 23. En las conclusiones del es udio se ci a que du an e el pe íodo 2007 a 2011, la incidencia de ac u a de cade a en G an Cana ia se man u o más o menos es able, siendo en odos los años mayo en las muje es que en los homb es, y aumen ando con la edad has a los 90 años. El mayo núme o de ac u as de cade a se p odujo du an e los meses de in ie no, siendo semejan e en el es o de es aciones.23 En o o es udio se analizó la incidencia de la ac u a de cade a en la isla de G an Cana ia, compa ando los pe íodos 1989-1993 y 2007-2011. Se ecogie on odas las ac u as de cade a ing esadas en cualquie hospi al en G an Cana ia, an o público como p i ado, de la población mayo de 49 años. Se obse ó que el 72.2% de los pacien es e an muje es con una media de 78 años, y la incidencia o al ajus ada descendió sólo en homb es. El índice muje es/homb es pe maneció inal e ado: 2,5. La es ancia media hospi ala ia de edujo de 15 días en e 1989 y 1993 a 8 días en e 2007 y 2011. 24 En es udios en población eu opea como el Eu opean P ospec i e Os eopo o ic S udy (EPOS) y el Eu opean Ve eb al Os eopo o ic S udy (EVOS), se ha obse ado que a los 75-79 años de edad, la incidencia de ac u a e eb al ue de 13,6/1.000 pe sonas/año pa a a ones y de 29,3/1.000 pe sonas/año pa a muje es y la incidencia global po edad ue de 10,7/1.000 pe sonas/año en muje es y 5,7/1.000 pe sonas/año en a ones 25-26. Después de una de o midad e eb al exis e un aumen o de 7-10 eces pa a nue as de o midades e eb ales y la p esencia de de o midad e eb al p e alen e p edice una ac u a de cade a inciden e con un cocien e de iesgo de 2,8-4,5 el cual aumen a con el núme o de de o midades e eb ales.27-29 En España una de cada 5 muje es de más de 50 años iene al menos una ac u a e eb al debida a la OP, que se asocia a de e io o de la calidad de ida y a iesgo aumen ado de o as ac u as.9 La ac u a de e cio dis al de adio es más ecuen e en muje es, con una elación muje - a ón de 4:1. En las muje es es as ac u as son más ecuen es en la 19 pe imenopausia y su incidencia aumen a ápidamen e as la menopausia pa a es abiliza se a los 65 años. En a ones la incidencia pe manece p ác icamen e cons an e con la edad. Es e ipo de ac u a solo equie e hospi alización en menos del 20% de los casos, pe o inc emen an en un 50% el iesgo de ac u a de cade a. 30-31 Clasi icación de la os eopo osis La an igua clasi icación p opues a po Riggs que di idía la OP en ipo I o posmenopáusica y ipo II o senil, ue sus i uida en el año 1993 po la de la OMS, la cual hace e e encia a la causa o igina ia del dé ici óseo, denominándolas OP p ima ias (ju enil, del adul o jo en, pos menopáusica, senil, del emba azo ) u OP secunda ias.32 La OP secunda ia apa ece cuando exis en condiciones pa ológicas, medicaciones y hábi os que educen la masa ósea y aumen an el iesgo de ac u a os eopo ó ica de o ma independien e de la edad y el dé ici es ogénico. Un 20% de las muje es que apa en emen e p esen an una OP posmenopáusica ienen una causa iden i icable de OP secunda ia y has a el 64% de los a ones y muje es p emenopáusicas os eopo ó icas ienen e iologías secunda ias. Las causas más ecuen es de OP secunda ia se esumen en la abla 3 y de ellas, las debidas a en e medades endoc inológicas y nu icionales son el g upo más p e alen e. El diagnos ico de OP secunda ia se ealiza igual al del la OP p ima ia y el a amien o debe inclui el e iológico.33 En la abla 3 se mues an las p incipales causas de OP secunda ia. 20 Tabla 3. P incipales causas de os eopo osis secunda ia Endoc inológicas 1. Diabe es melli us (p e . insulinodependien e) 2. Hipe /Hipo i oidismo 3. Hipogonadismo p ima io o secunda io (sínd ome de Tu ne o de Kline el e ) 4. Hipe pa a i oidismo p ima io. 5. Dé ici de Vi amina D 6. Sínd ome de Cushing / Hipe co isolismos exógenos y endógenos. 7. Hipe p olac inemia. 8. Diabe es insípida cen al 9. Dé ici de GH en El adul o En e medades c ónicas 1. Insu iciencia enal 2. In ole ancia a la lac osa y sínd omes de malabso ción 3. Insu iciencia hepá ica 4. A i is euma oide 5. Os eomieli is Inmo ilización gene alizada y localizada Ano exia ne iosa ó p ác ica de depo e ex enuan e (a le ismo) Renales IRC, acidosis ubula p ima ia T asplan ados Malnu ición y/o consumo excesi o de alcohol Consumo de alcohol > 280 g/sem en homb es y > 170 g/sem en muje es Diges i as Hepa opa ías: ci osis hepá ica/ci osis bilia p ima ia, (EII) en e medad in lama o ia in es inal en e medad celíaca posgas ec omía malabso ción Nu ición pa en e al y ci ugía ba iá ica In ección po VIH Fá macos 1. Co icos e oides (más de 3 meses) 2. Fenoba bi al y o os an icon ulsi os 3. Ciclospo ina A y o os inmunosup eso es 4. Me o exa o, Quimio e ápicos 5. Hepa ina y Dicuma ínicos, 6. An iácidos con aluminio, Inhibido es de la bomba de p o ones. 7. Te aciclinas 8. Benzodiacepinas de semi ida la ga 9. Isoniazida, 10. Fu osemida y o os diu é icos del asa 11. T a amien o sup esi o con ho mona i oidea 12. Análogos de GnRH 13. Li io 14. Vi amina A y e inoides Gené icas Os eogénesis impe ec a, homocis inu ia, hemoc oma osis, Ehle Danlos, Ma an, Tu ne Hema ológicas Mieloma múl iple, lin o y mielop oli e ación, mac oglobulinemia, mas oci osis sis émica, alasemia anemia pe niciosa, hemo ilia. Fuen e: SEIOMM (Sociedad española de in es igaciones óseas y me abolismo mine al): 2002 21 Diagnós ico de os eopo osis El é mino densi ome ía ósea engloba aquellas p uebas no in asi as que miden la DMO en di e en es egiones del esquele o median e dis in as écnicas. Po lo gene al, las mediciones óseas se clasi ican de acue do a la egión del esquele o donde se han ealizado. Se econocen como mediciones cen ales aquéllas ealizadas en columna o e cio supe io del ému , y como mediciones pe i é icas las que se e ec úan en o os sec o es de las ex emidades. De en e las di e sas ecnologías disponibles, la écnica de abso ciome ía po ayos X con doble ni el de ene gía X (conocida como DXA) es el p ocedimien o óp imo pa a es ima el iesgo de ac u a.34 O as écnicas de medición (ul asonome ía cuan i a i a, adiog ame ía, abso ciome ía adiog á ica, e c.) p opo cionan alo es que gua dan elación con el iesgo de ac u a, pe o no pueden u iliza se como p ocedimien os diagnós icos.35 El diagnós ico de OP se basaba en los c i e ios densi omé icos es ablecidos po la OMS pa a muje es posmenopáusicas de aza blanca ( alo es de DMO in e io es a –2,5 des iaciones es ánda (DE) (T-sco e in e io a –2,5) y/o en la p esencia de ac u as po agilidad. Los ni eles o pun os de co e de la DMO medida po DXA en columna lumba y cade a 33-34,36 co esponden a no mal, alo es de DMO > –1 DE en elación con la media de adul os jó enes (T-sco e > –1); os eopenia o masa ósea baja, alo es de DMO en e – 1 y –2,5 DE (T-sco e en e –1 y –2,5); OP, alo es de DMO < –2,5 DE (T-sco e < –2,5), y OP es ablecida cuando a las condiciones p e ias se asocia ≥ 1 ac u a os eopo ó ica. Es os pun os de co e ambién se conside an en el caso de a ones mayo es de 50 años.35 Cuando se a a de niños, muje es p emenopáusicas o a ones meno es de 50 años los c i e ios densi omé icos se basan en el Z sco e y se de inen como masa ósea baja cuando es in e io a -2. 22 El diagnós ico de OP po DXA puede e se in luido po di e sos ac o es, como la egión donde se ealiza la medición, los posibles a e ac os ( ac u as, a osis, escoliosis, calci icaciones ascula es, e c.), el núme o de egiones explo adas y los alo es de e e encia aplicados, po lo que es ecomendable explo a al menos dos egiones 37-42. El iesgo de ac u a se e alúa basándose en el alo más bajo calculado median e DXA en la columna lumba , ému o al o cuello de ému 43. Con espec o a o as p uebas de imagen, la adiog a ía con encional es á indicada pa a la de ección de ac u as e eb ales, ya que su exis encia: a) pe mi e ealiza el diagnós ico de OP (siemp e que se desca en o as causas de la ac u a) y b) es un ac o de iesgo de u u as ac u as. Las adiog a ías no deben u iliza se como mé odo de alo ación de la masa ósea con ines de diagnós ico de OP, al necesi a se una pé dida de masa ósea de más del 33% pa a que pueda de ec a se en una placa simple.44 Las p uebas de labo a o io en la OP se ealizan pa a iden i ica p ocesos asociados y ealiza el diagnós ico di e encial con o as en e medades que cu san con agilidad ósea.45-49 Ma cado es bioquímicos de emodelado óseo La ma iz o gánica del hueso es á cons i uida po colágeno ipo I en un 90%. Du an e el p oceso de deg adación ex acelula se libe an pép idos de los ex emos ca boxi y amino e minal de las moléculas de p o ocolágeno, que son los que pasan al o en e sanguíneo. Los ma cado es bioquímicos de emodelado óseo cuan i ican los p oduc os que apa ecen du an e el p oceso de o mación o deg adación de la ma iz ósea y pueden de e mina se en sang e y o ina. Su análisis epe ido en in e alos co os pe mi e una e aluación del ecambio óseo de o ma se iada. Los ma cado es óseos que miden la ac i idad os eoblás ica se denominan de o mación y los que de i an de la ac i idad de los os eoclas os son los llamados ma cado es de eso ción. 50 23 Tabla 4. Ma cado es de emodelado óseo Ma cado es de o mación Ma cado es de eso ción Sue o Sue o O ina Fos a asa alcalina o al Fos a asa ácida a a o- esis en e (TRAP) Calcio Fos a asa alcalina ósea Telopép ido C- e minal del colágeno ipo I (ICTP) Telopép ido N- e minal del colágeno ipo I (NTX) Hid oxip olina Os eocalcina β-C ossLaps (β -CTX) Pi idinolina P opép ido C- e minal del p o ocolágeno ipo I (PICP) Telopép ido N- e minal del colágeno ipo I (NTX) Deoxipi idinolina P opép ido N- e minal del p o ocolágeno ipo I (PINP) Telopép ido C- e minal del colágeno ipo I (ICTP) α-C ossLaps (α -CTX) Hid oxip olina Adap ada de: To es e al. Endoc inol Nu 2003;50(6):72. Pa a la medición de la ac i idad o mado a del hueso exis en a ios ma cado es clínicamen e ú iles: os a asa alcalina, os eocalcina y los pép idos de ex ensión del p o ocolágeno I. La ac i idad de la os a asa alcalina p ocede de di e sos ejidos, ales como hígado, hueso, placen a, e c., siendo las iso o mas ósea y hepá ica las más ecuen es (90%). Ambas se encuen an en la misma p opo ción en el indi iduo sano y se di e encian en el pa ón de glucosilación, exis iendo una ac i idad c uzada en un 10-20%, según es udios con an icue pos monoclonales. La iso o ma ósea posee la en aja de no p esen a a iación en e sexos y no es a in luida po el i mo ci cadiano, de o ma que, a pesa de p esen a una baja sensibilidad y especi icidad en el es udio de la en e medad me abólica ósea, esul a se un ma cado sencillo en ausencia de ges ación y pa ología hepá ica. 50 La os eocalcina es la p o eína no colágena más abundan e de la ma iz ex acelula . Especí ica del hueso y la den ina, se encuen a ele ada en si uaciones de ecambio óseo acele ado, posee una ida media co a y se elimina po ía u ina ia, po lo que sus ni eles es a án inc emen ados en si uaciones de insu iciencia enal. Su unción exac a en el emodelado óseo no es á bien es ablecida. En abajos ecien es, se ha 30 En la igu a 4 se mues a la aplicación web del QF ac u e. www.q ac u e.o g 59 Figu a 4. La he amien a FRAX® y el QF ac u e han sido compa ados po Hippisley-Cox e al 60 y Cummins e al 61, encon ando endimien os simila es pa a ambos algo i mos, aunque los alo es del á ea bajo la cu a di ie en en ambos abajos (los p ime os au o es encuen an alo es muy al os, supe io es a 0.80, mien as que los segundos encuen an alo es en el ango de 0.60-0.70). En o os es udios que han analizado el endimien o de las he amien as p edic i as de ac u a se ha obse ado que las he amien as más sencillas (dos ac o es de iesgo) ienen un endimien o simila al de las más complejas (cinco, diez, ein icinco ac o es de iesgo) 62. La conclusión es que en é minos poblacionales el g ueso del iesgo se de ec a con unos pocos ac o es de iesgo que ienen una asociación es echa con la ac u a y que, además, es án ampliamen e ep esen ados en la población (edad, DMO, IMC, an eceden e pe sonal de ac u a). O os ac o es que es án menos ep esen ados (ej.: a i is euma oide) apenas ienen epe cusión poblacional, aunque en el caso conc e o del indi iduo que los p esen a sean de g an anscendencia.62 31 Impac o socioeconómico de la OP y sus complicaciones La OP cons i uye uno de los mayo es p oblemas de salud a ni el mundial, an o po su ex ensión como po sus consecuencias socioeconómicas.63 Un es udio que analizó el conocimien o y la ac i ud diagnós ica y e apéu ica que an e la OP ienen los médicos de A ención P ima ia del A chipiélago Cana io así como una p ime a ap oximación al gas o en á macos u ilizados pa a a a es a en e medad es ealizado en el año 2013. El gas o en medicamen os pa a la OP del Se icio Cana io de la Salud ascendió a 7.684.393,61 €, co espondiendo a A ención P ima ia 7.265.491,06 €.64 Los cos es de i ados del ing eso y a amien o hospi ala io de las ac u as de cade a son bien conocidos. Sin emba go, los cos es di ec os e indi ec os que ocasionan an o a la adminis ación como al pacien e o a sus amilia es el cuidado de es os pacien es du an e el pe iodo de ecupe ación pos e io al al a hospi ala ia son menos conocidos. El impac o social, sani a io y amilia de las ac u as es eno me, dado que muchas de ellas ocu en en pe sonas jubiladas, con en as limi adas, de los que uno de cada cua o i e solo o acompañado po un cónyuge con ecuencia a ec o de o as en e medades más o menos limi an es.65-67 Los cos es globales asociados a las ac u as p esen an g andes di e encias en e los países de la Unión Eu opea debido a que los c i e ios empleados como pe íodo de análisis y a que no siemp e se incluyen el o al de cos es di ec os e indi ec os con el de i ado de la hospi alización (desde 3 meses a 2 años), además en o os casos la elación de gas os no se jus i ica con de alle. De hecho, los cos es de i ados de la hospi alización po es e p oceso oscilan en e los 502 € de No uega, los 4.092 € de Tu quía, los 9.236 € de I landa y los 29.910 € de Suiza. 68-70 Algunas e isiones nacionales han es imado el cos e de la hospi alización en e 4.000 y 5.400 €, 71-74 si bien con iene conside a que la ecogida de da os no ha sido homogénea. 32 En un es udio longi udinal p ospec i o no in e encionis a se analizó una coho e de pacien es mayo es de 65 años del á ea no e de G an Cana ia a ec os de una ac u a de cade a po OP. Se ealizó un análisis desc ip i o del cos e de los p ocesos diagnós icos y e apéu icos y el cos e po ho a de la a ención domicilia ia, de las esidencias p i adas y de los cen os de c ónicos conce ados con la Conseje ía, los cos es de las e o mas domicilia ias p ecisadas a pa i de la ac u a y los de i ados de la adquisición de mobilia io adap ado y de ma e ial o opédico. El cos e medio de i ado de la a ención hospi ala ia en es os casos (p ocedimien os diagnós icos analí icos y adiog á icos, más un día de es ancia) ue de 844,97 €. El cos e po hospi alización ue de 2.444.556,4 € y ep esen ó el 39% del gas o o al. El cos e o al, 6.253.177,9 €, se ob u o sumando el cos e di ec o, 5.392.452,8 € (86,3%), y el indi ec o, 860.725,1 € (13,7%). Las apo aciones pública y p i ada cons i uye on espec i amen e el 78% y el 22% del cos e di ec o. El cos e indi ec o se es imó en 860.725,1 €. Los au o es concluye on que el aslado a los cen os de c ónicos de la ac u a de cade a inc emen a conside ablemen e el gas o, po lo que deben se adecuadamen e con olados, a la ez que po encia los se icios sociales des inados a la ayuda a las amilias de los pacien es con p oblemas económicos.75 33 T a amien o de la Os eopo osis El a amien o de la OP iene como obje i o p incipal p e eni las ac u as y, de o ma secunda ia, es abiliza o log a el aumen o de la masa ósea, ali ia los sín omas o iginados po las ac u as y de o maciones óseas, y en la medida de lo posible maximiza la unción ísica de los pacien es.76 Debemos di e encia en e: 1) p e ención p ima ia de OP; 2) p e ención p ima ia de ac u as po agilidad en pe sonas que no han expe imen ado ac u as p e ias; y 3) p e ención secunda ia de ac u as po agilidad en los indi iduos con an eceden es pe sonales de ac u as p e ias.76 La p e ención p ima ia de OP se basa en in e enciones p e en i as de ipo gene al: 76-77 Es deci , se a a de omen a hábi os de ida saludable ales como: — Mode a el consumo de alcohol a menos de 3 unidades alcohol/día o 30 g alcohol/día. — No uma . — E i a el seden a ismo. El eje cicio mode ado con inuo educe el iesgo de ac u a de cade a — Una die a equilib ada, con un adecuado apo e de calcio, i amina D y p o eínas con ibuye a man ene un hueso sano y a educi el iesgo de padece OP y ac u as en edades a anzadas. De acue do con la Na ional Os eopo osis Founda ion es ecomendable la inges a dia ia de 1.200 mg de calcio en la muje pos menopáusica jun o a 800-1000 UI de i amina D. 78 Los p oduc os lác eos son la uen e más sencilla y segu a pa a ob ene calcio. Cuando sea posible una adecuada exposición al sol, du an e unos 10-15 minu os dia iamen e cons i uye la mejo mane a de ob ene i amina D po medio de la piel.79 — E i a el dé ici de i amina D. 34 Se debe ene en cuen a en el manejo de la OP la de ección y con ol de en e medades suscep ibles de gene a una OP secunda ia. En la p e ención p ima ia de ac u as po agilidad en pe sonas que no han expe imen ado ac u as p e ias se deben aconseja las ecomendaciones de p e ención p ima ia de OP, añadiendo las siguien es medidas: 1) medidas pa a e i a las caídas como:  Valo a la indicación de a amien os (sob e odo an idep esi os, benzodiacepinas, an ipsicó icos y ≥ 5 á macos) que ac úen como ac o es de iesgo an o de disminución de la DMO, como de caídas. 80  El iesgo es mayo cuando se p esc iben pa a la demencia. 80  Valo ación de iesgo de caídas (Obs áculos en el domicilio, Mejo a el balance muscula y el equilib io, Co egi los dé ici s isuales y audi i os).  Valo ación de la exis encia de caídas p e ias, sob e odo en el úl imo año y mecanismo de es as.  Suplemen os de i amina D en pe sonas mayo es.81,82  Adecua el en o no ísico (segu idad en el hoga ) .2) Valo a la necesidad de a amien o a macológico, ya sea con suplemen os de calcio y i amina D o con o o ipo de á macos. La decisión, debe se siemp e indi idualizada en cada pacien e, en base al c i e io clínico. Una ez decidido ecomenda un a amien o, es p eciso ene en cuen a que el a amien o a macológico debe á se :  Di igido a educi el iesgo de ac u a.  E icaz pa a p e eni la ac u a en odos los huesos del esquele o, an o en el hueso co ical como en el hueso abecula .  Pau ado al pacien e que más se bene icia á del a amien o: aquel con al o iesgo 35 de ac u a.  Valo ando siemp e: e icacia, e ec i idad y e iciencia.  Teniendo en cuen a comodidad y adhe encia e apéu ica.  Fácil de oma y de adminis a , y bien ole ado.  Tomado según las indicaciones del médico y du an e el pe iodo de iempo p esc i o.83 En su úl ima guía de p ác ica clínica, ac ualizada en 2014, la SEIOMM conside a que deben se a adas con á macos las siguien es pacien es a ec as de OP: 1) Muje es que padecen una OP pos menopáusica, haya sido diagnos icada con c i e ios clínicos (padecimien o de una ac u a po agilidad) o po c i e ios densi omé icos (DMO igual o in e io a -2,5 T en columna lumba , cuello emo al o cade a o al). 2) Muje es que no cumpliendo los e e idos c i e ios de OP (os eopenia o masa ósea baja), p esen an un iesgo de su i ac u a que jus i ica an o el cos e del a amien o como el iesgo de padecimien o de e ec os ad e sos que és e conlle a. En conc e o, cabe menciona dos si uaciones: 2.1. U ilización de co icoides. 2.2. Asociación de alo es densi omé icos supe io es al umb al de OP pe o p óximos a él (po ejemplo, T igual o in e io a -2) con la p esencia de o o u o os ac o es de iesgo que ac úan independien emen e de la masa ósea (edad, índice masa co po al in e io a 19, an eceden e amilia de ac u a, a i is euma oide, asociación de abaquismo y alcoholismo se e os, diabe es). Si los ac o es de iesgo ac úan a a és de su e ec o sob e la masa ósea, no deben se enidos en cuen a a es os e ec os, dado que quedan ecogidos en el alo de T. 36 Los á macos disponibles en España pa a el a amien o de la OP, así como pa a su p e ención se exponen en la abla 6: Tabla 6. Fá macos disponibles en España pa a el a amien o de la os eopo osis 89 1. Fá macos an i eso i os 1.1. Bi os ona os: alend ona o, isend ona o, iband ona o, zoled ona o, e id ona o. 1.2. Modulado es Selec i os de los Recep o es es ogénicos (SERMs): aloxi eno, bazedoxi eno. 1.3 Denosumab. 1.4. Es ógenos. 2. Fá macos anabólicos Te ipa a ida. 3. Fá macos duales Ranela o de es ôncio. 4. O os Calci onina. 1. Fá macos an i eso i os 1.1.Bi os ona os: Los bi os ona os cons i uyen el g upo e apéu ico más u ilizado en el a amien o de la OP. Se pueden clasi ica según gene ación dosis o ía de adminis ación, como se e en la abla 7. Tabla 7. Clasi icación de los bi os ona os Nomb e Dosis(mg) Vía Adminis ación N-BF Gene ación E id ona o 400 O al In e mi en e No 1ª Clod ona o 800 300 O al IV Dia io In e mi en e No No 2ª Pamid ona o 30-90 200-600 IV O al In e mi en e In e mi en e Si Si 2ª Alend ona o 10 70 O al O al Dia io Semanal Si Si 2ª Rised ona o 5 35 75 O al O al O al Dia io Semanal Mensual Si Si Si 3ª Zoled ona o 4-5 IV In e mi en e Si 3ª Iband ona o 2.5 150 3 O al O al IV Dia io Mensual In e mi en e Si Si Si 3ª N-BF: Bi os ona o ni ogenado Alend ona o y ised ona o 90 son los bis os ona os más es udiados. Se conside an los á macos de elección y, po lo an o, de p ime a línea, ya que educen el iesgo de 37 ac u a de cualquie localización, con apidez de acción y segu idad en p e ención p ima ia y secunda ia 85-88. El iband ona o ha demos ado educi el iesgo de ac u a e eb al, pe o el iesgo de ac u a no e eb al solo en de e minados subg upos de iesgo al o (T-sco e ≤ 3,0). En la abla 8 se mues a la e icacia de cada bis os ona o según el ipo de ac u a89. Tabla 8. E icacia de bis os ona os según ipo de ac u a. Bis os ona o F ac u a e eb al F ac u a no e eb al F ac u a de cade a E id ona o Si No No Iband ona o Si No No Alend ona o Si Si Si Rised ona o Si Si Si Zoled ona o Si Si Si . Los bis os ona os son en gene al bien ole ados cuando se adminis an co ec amen e. Po su baja biodisponibilidad po ía o al debido a sus e ec os i i an es sob e la mucosa diges i a, los bis os ona os ienen unas pau as de adminis ación muy conc e as: deben oma se con un aso de agua, al menos media ho a an es de la inges ión de los p ime os alimen os o á macos del día; no debe mas ica se el comp imido, debe pe manece en posición sen ada e guida o en bipedes ación du an e al menos 30 minu os as la inges a. Los e ec os secunda ios más habi uales son los gas oin es inales: dolo abdominal, nauseas, dispepsia y egu gi ación ácida que puede p oduci i i ación local de la mucosa eso ágica y gás ica, y así o igina e osiones y ulce as gás icas, eso agi is, es enosis eso ágicas (a ene en cuen a si as el inicio del bis os ona o apa ecen dis agia, odino agia, dolo e os e nal o pi osis). En e sus con aindicaciones igu an la hipe sensibilidad al á maco, la hipocalcemia y el il ado glome ula in e io a 35 ml/min. El a amien o con bis os ona os se ha asociado a la os eonec osis de mandíbula, aunque el iesgo en muje es posmenopáusicas y a ones con OP en a amien o con 38 bis os ona os o ales o in a enosos es muy bajo84. Se ha comunicado que el 94% de los casos de os eonec osis de mandíbula se asocia al empleo de zoled ona o o pamid ona o IV en pacien es con cánce 84. Es po ello que en pacien es que eciben bis os ona os se ecomienda man ene una buena higiene bucal. Se han desc i o casos de ac u as a ípicas de ému (sub ocan é eas y de diá isis emo al) con un pa ón adiológico especi ico, asociado al uso p olongado de bis os ona os 90. Finalmen e, no se ha demos ado que los bis os ona os aumen en la incidencia de episodios co ona ios. 84 A con inuación se desc iben las ca ac e ís icas conc e as de cada bis os ona o. E id ona o Es un bis os ona o no aminado, el p ime o come cializado pa a el a amien o de la OP. Su adminis ación es po ía o al en ciclos quincenales cada 3 meses. La adminis ación con inuada de e id ona o puede inhibi la mine alización y causa os eomalacia ocal, de ahí que se adminis e de mane a in e mi en e. Los bis os ona os más mode nos ca ecen de es e e ec o 84. El e id ona o iene e ec o en la DMO lumba y emo al 85-88. Es un á maco muy poco usado en la ac ualidad pa a el a amien o de la OP 91 dado la incomodidad de su posología y a que sólo ha demos ado educción de ac u as e eb ales. Alend ona o Es un bis os ona o aminado de segunda gene ación, po en e inhibido de la eso ción ósea a ni el isula . Sus e ec os sob e el hueso se basan en es mecanismos celula es: disminución en la ac i idad os eoclás ica, disminución en la o mación de os eoclas os y disminución en el ciclo de ida de los os eoclas os. Tiene e ec o posi i o en la DMO lumba y emo al. Disminuye el iesgo de ac u a e eb al, no e eb al y de 39 ému 85-88. La educción del iesgo es del 50% a los 3 años de a amien o en pacien es con ac u a e eb al p e ia, del 44% en pacien es sin ac u a p e ia y del 30% pa a ac u as no e eb ales. El alend ona o es el más cos e e ec i o 92-94, es á indicado en la OP pos menopaúsica. Sin emba go en España no iene indicación en la OP es e oidea ni en la OP del a ón94. El alend ona o se ha es udiado en ensayos clínicos de has a 10 años de du ación y su e icacia y segu idad se desconocen a más la go plazo. Cuando se suspende exis e un cie o e ec o esidual que ha pe mi ido suge i el concep o de acaciones e apéu icas, es deci , suspende su adminis ación du an e 1-2 años as 4-5 años de a amien o con inuado con cie a e icacia an i ac u a91. Rised ona o Al igual que alend ona o, el ised ona o es un aminobis os ona o que inc emen a la DMO median e la inhibición de la eso ción ósea. Se adminis a po ía o al y iene e ec o posi i o en la DMO lumba y emo al. Disminuye el iesgo de ac u a e eb al, no e eb al en muje es con OP es ablecida. Reduce las ac u as e eb ales en un 41% y las no e eb ales en un 39% a los 3 años. Ap obado en España pa a la p e ención y el a amien o an o de la OP pos menopaúsica, como de la OP es e oidea y del a ón. Exis en es udios de has a 7 años de du ación si bien se asume su e icacia y segu idad has a 9 años. T as 3 años de a amien o pa ece exis i una conse ación en la educción del iesgo de ac u a de 1 año, que pe mi i ía suspende el a amien o du an e es e iempo.91 Iband ona o Se a a de un po en e bis os ona o ni ogenado con g an a inidad po la hid oxiapa i a del hueso. Reduce el iesgo de ac u a e eb al, en gene al en un 50 % a los 3 años. Sin emba go, educe el iesgo de ac u a no e eb al sólo en de e minados 46 pacien es con más de 75 años, el p ime o pa ece habe se mos ado más e ec i o. 102 O as ci cuns ancias que aconsejan la elección de denosumab es la disminución del il ado glome ula (el zoled ona o es á con aindicado con acla amien os in e io es a 30 ml/min). Finalmen e, ambién deben ene se en cuen a las p e e encias del en e mo espec o a la o ma de adminis ación. 102 Como á macos de segunda elección pa a odas las si uaciones quedan el iband ona o, el anela o de es oncio y los SERM. En la igu a 5 se expone el algo i mo de a amien o de la os eopo osis p opues o po la SEIOMM. P oblemas AD: P oblemas en el Apa a o Diges i o ;IR: Insu iciencia enal. Figu a 5. Algo i mo de a amien o secuencial El concep o de a amien o secuencial se e ie e a si uaciones e apéu icas de inidas po cambios p edecibles en el á maco u ilizado. No se ecogen, po an o, bajo es e concep o, los cambios ealizados po que se conside a que un á maco no es e ec i o, o po que el pacien e p esen a mala ole ancia. Las si uaciones en que cabe p e e la necesidad o con eniencia de cambio e apéu ico, y que po an o quedan incluidas bajo el concep o de a amien o secuencial, son las siguien es: 47 1) Pacien e que comienza a amien o con e ipa a ida: el a amien o es á limi ado a 24 meses y debe con inua se con un bis os ona o. 2) Pacien e que comienza a amien o con SERM. Se a a po lo gene al de muje es meno es de 60 años con iesgo bajo de ac u a. Si desa ollan una ac u a o disminuye la masa ósea en cade a debe sus i ui se po alend ona o, ised ona o, zoled ona o o denosumab. 3) Pacien e que comienza a amien o con alend ona o, ised ona o o zoled ona o. T as 5-10 años de a amien o (3-6 pa a el zoled ona o), debe plan ea se la necesidad de con inua con el bis os ona o dependiendo del iesgo de ac u a. Algunas al e na i as se ían la e ipa a ida y el anela o de es oncio. O a opción son las llamadas “ acaciones e apéu icas”, en pacien es con iesgo bajo o mode ado, du an e 2-3 años, pa a ol e a einicia pos e io men e un a amien o si es necesa io en unción de la DXA. 4. Pacien e que comienza a amien o con denosumab. La conduc a es muy simila a la an e io . A di e encia de los bis os ona os, y el denosumab no iene e ec o esidual. Algunos au o es ecomiendan adminis a un an i eso i o sua e (SERM), un bis os ona o a mi ad de dosis, o una única inyección de zoled ona o. 102 En la igu a 7 se expone el a amien o secuencial p opues o po la SEIOMM . Figu a 6. 48 Fá macos en desa ollo A con inuación se mues an los á macos que pueden aumen a el a senal disponible ac ualmen e en e a la OP ( abla 10). El desa ollo de los á macos an i eso i os es á en una ase más a anzada que el de los á macos anabólicos. Algunos inhiben de o ma ápida, selec i a y e e sible a la ca epsina K, cuya unción p incipal es deg ada la ma iz ósea: odanaca iby 103-105 MK- 0674106. Asimismo se es án desa ollando á macos inhibido es de las in eg inas107 y de la S c-quinasa 108 así como á macos capaces de in e e i con el p oceso de acidi icación (canales de clo o, ATP-asa acuola ). 109 Los á macos anabólicos en desa ollo ac úan sob e dos elemen os egulado es de la ac i idad os eoblás ica: la ía de señalización Wn y las ac i inas 110-116 El an icue po monoclonal omosozumab se une a la escle os ina y aumen a la o mación de hueso. En un es udio en una ase II, mul icén ico, in e nacional, alea o izado, con olado con placebo, se e aluó la e icacia y segu idad de omosozumab du an e un pe íodo de 12 meses en 419 muje es posmenopáusicas, de 55 a 85 años de edad, que enían una pun uación T de -2.0 o menos en la columna lumba , el o al de cade a, o en el cuello emo al y -3,5 o más en cada uno de los es si ios. Los pa icipan es ue on asignados alea o iamen e pa a ecibi omosozumab subcu ánea mensual (a una dosis de 70 mg, 140 mg, o 210 mg) o cada 3 meses (140 mg o 210 mg), subcu ánea o placebo y compa ado con un ensayo abie o que usó alend ona o o al (70 mg semanales) o e ipa a ida subcu ánea (20 mg al día). El c i e io p incipal de alo ación ue el po cen aje de cambio en la DMO en la columna lumba a los 12 meses. En los esul ados obse a on omosozumab a cualquie dosis y posología se asoció con un aumen o signi ica i o en el hueso de la densidad mine al en la columna lumba , incluyendo un aumen o del 11,3% con la dosis de 210 mg, en compa ación con una disminución del 0,1% con placebo y los aumen os de 4,1% con alend ona o y el 7,1% con e ipa a ida. Romosozumab ambién se 49 asoció con aumen os signi ica i os en la densidad mine al ósea en la cade a o al y cuello emo al, así como aumen os ansi o ios de los ma cado es de o mación ósea y disminuciones sos enidas en los ma cado es de eso ción ósea. Como conclusión en las muje es posmenopáusicas con baja masa ósea, omosozumab se asoció con el aumen o de la densidad mine al ósea y la o mación ósea y con eabso ción ósea disminuida . 115 Tabla 9.Fá macos en desa ollo Fá macos inhibido es de la eso ción 1. Inhibición de la ca epsina K Odanaca ib Relaca ib MK-0674 2. Inhibición de las in eg inas 3. Inhibición de la S c-quinasa 4. Inhibición de los mecanismos de acidi icación Fá macos anabólicos 1. Modulación de la ía de señalización Wn An icue pos an i-escle os ina (AMG-785) Inhibido de la sFRP 2. Inhibición de las ac i inas (ACE-011) El odanaca ib inhibido selec i o de ca epsina K aumen a la DMO y disminuye los ma cado es de eso ción ósea du an e 2 años de a amien o en muje es posmenopáusicas con baja DMO. Un es udio de ex ensión de 1 año e aluó la e icacia y la segu idad de odanaca ib y los e ec os de la in e upción del a amien o compa ado con placebo en un diseño de ealea o ización. El a amien o con inuado con 50 mg du an e 3 años condujo a un aumen o signi ica i o de DMO en la columna y cade a. Los ma cado es de eso ción ósea se man u ie on sup imidos, mien as que los ma cado es de o mación ósea e oluciona on a los ni eles basales. Los e ec os de ODN ue on e e sibles: aumen o de la eso ción ósea ansi o ia y educción de la DMO as la in e upción del a amien o. 116 50 Adhe encia al a amien o de la os eopo osis La O ganización Mundial de la Salud de inió en 2003 la «adhe encia» como el g ado en el que la conduc a de un pacien e, en elación con la oma de medicación, el seguimien o de una die a o la modi icación de hábi os de ida, se co esponde con las ecomendaciones aco dadas con los p o esionales sani a ios. Es e en oque esal a an o la pa icipación ac i a del pacien e como la esponsabilidad del p o esional sani a io pa a c ea un clima de diálogo que acili e la oma de decisiones compa idas, y con as a con el concep o de «cumplimien o» u ilizado como sinónimo de adhe encia y que exp esa el g ado en el que un pacien e sigue las ecomendaciones del p esc ip o y que implica que el pacien e iene un ol pasi o en su a amien o, limi ándose a oma el medicamen o al y como se lo han p esc i o. Po o o lado, el é mino «incumplimien o» culpabiliza al pacien e que alla a la ho a de segui las ins ucciones médicas. En un ecien e a ículo especial publicado en Re is a Clínica Española se de ine adhe encia e apéu ica en las en e medades c ónicas: la adhe encia incluye an o el cumplimien o a macológico como los a amien os no a macológicos (ni el de acue do y pa icipación de los pacien es y los cambios de es ilo de ida) 119. Es e abajo si úa la adhe encia e apéu ica como un obje i o esencial del sis ema sani a io de salud que aba ca odos los ac o es in oluc ados en la salud del pacien e119. Uno de los aspec os a ene en cuen a con la adhe encia es el se independien e de la edad, el ipo de pacien e el g upo demog á ico o el ni el socioeconómico. Los esul ados de un me a-análisis ha demos ado una media de adhe encia en en e medades c ónicas en gene al del 75%, es deci , 1 de cada 4 pacien es no oma la medicación adecuadamen e. Dependiendo de la en e medad, la adhe encia es más al a en pacien es con SIDA (88%), cánce (79%) y epilepsia (78%). El 39% de los pacien es abandonan los á macos pau ados po su médico de amilia y el 22% los pau ados po especialis as. Un esul ado llama i o ue la mayo al a de adhe encia en el seguimien o de las die as (41%) 51 en e al no seguimien o de la medicación (20%); es más di ícil cambia un hábi o de ida con la educación g upal que hace pequeños cambios como el asocia un comp imido al desayuno pun ualmen e. 119 La adhe encia e apéu ica es un p oceso complejo que se e in luido po múl iples ac o es elacionados en e sí, en e los que se encuen an los siguien es:  Fac o es elacionados con el pacien e: edad, p oblemas sociales, labo ales, económicos, ni el de o mación-ins ucción, c eencias, mo i ación.  Fac o es elacionados con en e medad: p esencia o ausencia de sin oma ología, dep esión, ansiedad, as o nos de la pe sonalidad, pé dida de memo ia, g a edad del p oceso, en e medades asociadas, o os a amien os.  Fac o es elacionados con el á maco: pau as de dosi icación, a amien os complejos, cos e ele ado, e ec os secunda ios, no acep ación del a amien o, e ec o a medio-la go plazo, du ación inde inida del a amien o.  Fac o es elacionados con el en o no: exis encia de p oblemas amilia es o de ba e as en la accesibilidad.  Fac o es elacionados con la elación médico-pacien e: mala elación en e el médico y el pacien e, baja sa is acción del pacien e y/o poca con ianza con su médico, sensación de no se escuchados, sensación de que no se les conoce, cambios po gené icos.  Fac o es elacionados con el sis ema sani a io: lis as de espe a pa a e isiones, cambios cons an es de médicos. Las consecuencias de la baja adhe encia e apéu ica, desde el pun o de is a sani a io, son muy a iadas: educción de la e icacia de las medidas an o a macológicas como no a macológicas y despe dicio de ecu sos en la inanciación de á macos que no se oman o se oman inco ec amen e.120 Se ha demos ado una meno e iciencia de los a amien os en la p ác ica clínica en 52 compa ación con los es udios de egis o donde los pacien es son moni o izados y el cumplimien o es al o. Así, el no cumplimien o de un pacien e, po ejemplo diabé ico, implica un mayo gas o en ing esos hospi ala ios de epe ición, asis encias sani a ias u gen es ó a amien o de complicaciones me a-diabé icas. 119 La adhe encia al a amien o a macológico a la go plazo es baja en pa ologías c ónicas como la OP121-125 Di e sos es udios han demos ado la de icien e adhe encia al a amien o de los pacien es con odos los á macos empleados pa a la OP. Coinciden en que la adhe encia al a amien o de la OP es, en gene al, baja, y que en el p ime año el po cen aje de abandonos se encuen a en e el 30-50% en la mayo pa e de los casos.126 En gene al, puede deci se que sólo uno de cada dos pacien es sigue el a amien o al año de inicia lo. La adhe encia pa a las ecomendaciones no a macológicas ampoco es óp ima. Las pacien es que p esen an mejo es ni eles de adhe encia y cumplimien o p esen an mejo es esul ados inales, an o en la densidad mine al ósea como en una meno asa de ac u as, meno mo alidad y meno es cos es pa a el sis ema sani a io.127 En un es udio de Sosa Hen íquez e al se e aluó el g ado de cumplimien o e apéu ico pa a la OP en una población de muje es a ec as de la en e medad, con y sin ac u as po agilidad, a endidas po médicos de amilia en el ni el de A ención P ima ia. Del mismo se desp ende que las pacien es ac u adas oman el a amien o con más adhe encia que las no ac u adas con ci as del 75% e sus 66%. Las azones de una mayo adhe encia al a amien o pod ían es a en elación con aspec os psicológicos y i enciales de las pacien es, ales como mayo conciencia de en e medad as habe su ido una ac u a, miedo a su i una nue a ac u a, deseos de ecupe a la salud, apoyo amilia , e c.. Posiblemen e una mayo implicación de los p o esionales sani a ios que a ienden al pacien e ambién es á elacionado con la adhe encia, al in ensi ica las in e enciones po a a se de pacien es de al o iesgo de ac u a dado el an eceden e de ac u a p e ia. 128-129 53 A in de mejo a la adhe encia a los a amien os se ía ú il con a con he amien as que pe mi an alo a al inicio de la p esc ipción la p obabilidad de segui el a amien o a medio y la go plazo. Se ha desa ollado un cues iona io especí ico pa a e alua la adhe encia a la medicación pos menopáusicas os eopo ó icas en la p ác ica dia ia, denominado ADEOS-12. El cues iona io p opo ciona un índice de adhe encia que a de 0 a 22; pa a alo es ≥20, el índice ADEOS se asoció con una al a p obabilidad de pe sis encia, y pa a alo es ≤16 con una al a p obabilidad de in e upción del a amien o en los 9 meses siguien es. No obs an e, el cues iona io ADEOS-12 (Anexo 1) necesi a adap ación y alidación pa a la población española.129 O a he amien a pa a iden i ica pacien es con pob e adhe encia es la escala de adhesión a la medicación especí ica pa a OP de 8 í ems de Mo isky. Se a a de una modi icación de la escala pa a adhe encia a Medicación An ihipe ensi a au o- cumplimen ada pa a e alua la adhe encia al a amien o ía o al pa a la OP. 130 En o o es udio el obje i o ue analiza las p opiedades psicomé icas de la OS- MMAS (Os eopo osis Speci ic Mo isky Medica ion Adhe ence Scale ) en muje es con OP pos menopáusica de Cali o nia. Se escogie on 500 muje es mayo es de 55 años con OP a las que se les había p esc i o bis os ona os o ales. Al analiza los esul ados obse a on que de 197 pa icipan es, 150 in o ma on que seguían omando su bis os ona o en el momen o de la encues a. La OS-MMAS mos ó p opiedades psicomé icas adecuadas con buena iabilidad y alidez, de mane a que puede p opo ciona una e aluación de adhe encia au o e e ida a la medicación en muje es con ecien e p esc ipción de medicamen os o ales pa a la OP. 130 Dada la complejidad de la alo ación de la adhe encia e apéu ica, és a equie e de in e enciones de e icacia demos ada, que a la ez sean ac ibles, y de un abo daje mul ip o esional, donde pod ían inclui se a las en e me as y a los a macéu icos ya que pueden desempeña un papel ele an e en las in e enciones a aplica . Aunque se han 54 desc i o di e sas in e enciones pa a mejo a la adhe encia, con la e idencia disponible ac ualmen e no se puede ecomenda una in e ención especí ica que si a en odos los casos y posiblemen e se equie a de la combinación de a ias de ellas ales como: llamadas ele ónicas, eco da o ios, seguimien o es echo, au o-moni o ización supe isada, e apia amilia , e apia psicológica, e c.135,136 P e ención secunda ia de ac u as po agilidad (indi iduos con an eceden es pe sonales de ac u a). Los pacien es que han su ido una ac u a po agilidad ienen un ele ado iesgo de su i nue as ac u as. Ac ualmen e exis e una campaña a ni el mundial p omo ida po la IOF que p e ende inc emen a el po cen aje de pacien es con a amien o pa a p e ención secunda ia de ac u a.123,125 Exis en di e en es mé odos pa a eclu a a los pacien es, es udia los y a a los, aunque se ha comp obado que los más e icaces son los p og amas coo dinados que abo dan an o los aspec os p e en i os en hábi os de ida saludables, p e ención de caídas y a amien o a macológico, así como a amien o o opédico o qui ú gico, sin omá ico o ehabili ado en es e ipo de pacien es. El mo i o de que haya campañas de p e ención secunda ia se debe a que muchos pacien es con ac u a os eopo ó ica no son a ados adecuadamen e 123. Una e isión de 37 es udios e eló que más del 68% de los pacien es con ac u a no e a some ido a DXA 123. Una audi o ía de la p esc ipción de a amien o pa a p e ención secunda ia concluyó que se a an menos del 20% de los pacien es en países como Aus alia, Canadá, Alemania, Holanda y Es ados unidos de amé ica124. O o abajo alo ó el inicio de a amien o an ios eopo ó ico al año de la ac u a en una coho e mul icén ica de 1.075 muje es pos menopáusicas, concluyendo que más del 80% de las muje es con ac u a no eciben a amien o125. El po cen aje de pacien es que ecibía a amien o con bis os ona o as una ac u a en un es udio lle ado a cabo en el á ea no e de G an Cana ia ue del 55 17%, en consonancia con o os es udios134. Po an o, muchos pacien es que han su ido una ac u a po agilidad no son es udiados ni a ados con el in de de ec a OP e inicia un a amien o p e en i o de nue as ac u as, endencia que se man iene en los úl imos años. Todo ello a pesa de que exis en a amien os e icaces que educen la apa ición de nue as ac u as, así como de la g an di usión que han enido las guías de p ác ica clínica en la úl ima década. Las causas de es a baja de ección y a amien o esiden po un lado en los médicos, po o o en los pacien es y po o o en el p opio sis ema sani a io. Po pa e del médico es á la al a de conocimien o sob e las ac u as, el hecho de no conside a que las ac u as po agilidad son po OP, incluso duda de la e icacia de los a amien os. Po pa e del pacien e enemos la nega i a a oma la medicación al padece o as en e medades y ecibi muchos á macos en es e segmen o de edad, ambién po miedo a e ec os ad e sos de los a amien os o po no c ee que ayan a se bene iciosos. Los obs áculos elacionados con el sis ema se ían los p oblemas de acceso a la DXA, p oblemas de pago de consul as y medicamen os (en los casos de la sanidad sin cobe u a pública) así como la in e ención de a ios médicos (p ima ia, auma ólogo, e c.) en es os pacien es sin sabe bien quien debe esponsabiliza se de la p e ención secunda ia de ac u a. De hecho, muy pocos cen os ienen es ablecidos p og amas especí icos de coo dinación de la asis encia a los pacien es con ac u a po agilidad.135 Mé odos pa a cap a , diagnos ica y a a a los pacien es con ac u a Se han p opues o a ios modelos de in e ención con el in de inc emen a el es udio y a amien o de los pacien es que han su ido una ac u a OP. Algunos es udios han incidido en in o ma al médico o a la ez al pacien e y al médico de a ención p ima ia, consiguiendo con espec o al g upo con ol un aumen o en e 2 y 4 eces de es udios DXA (has a el 60-70%) y de pacien es a ados (has a el 30-40%). O os au o es han 62 én asis en la mane a de oma los comp imidos y en la impo ancia de man ene el a amien o p esc i o. Las ecomendaciones pa a indica el bis os ona o se basa on en la guía de a amien o de la NOF (si io web pa a in o mación de allada: h p://www.no .o g/p o essionals/pd s/NOF ClinicianGuide2009 7.pd ). El p o ocolo de a amien o ue consensuado en e euma ología y a ención p ima ia. La p ime a opción de a amien o ue alend ona o o ised ona o. La decisión de a a se basó en el ipo de ac u a (indicado en odas las ac u as de cade a y é eb a), el esul ado de la DXA (indicado en odas las OP) y el iesgo de ac u a es imada po la he amien a FRAX® (el es o de los pacien es se a a si el iesgo de ac u a de cade a es > 3%). Independien emen e del empleo de bis os ona o, se aconseja on suplemen os de calcio (1.000 mg/d) y i amina D (800 UI/d) a odos los pacien es. Los pacien es a endidos en la isi a basal ue on de i ados al médico de a ención p ima ia con un in o me del esul ado de la DXA y la decisión de a amien o según algo i mo, es u iese o no indicado un bis os ona o. Dicho in o me ue emi ido po la en e me a y i mado po uno de los médicos coo dinado es. Los casos más g a es como las ac u as e eb ales, ac u as múl iples y aquellos pacien es con p oblemas diges i os pa a ecibi a amien os o ales ue on emi idos a euma ología (consul a de en e medades me abólicas) a in de alo a un bis os ona o pe o ambién o os a amien os pa a la OP. La a iable p incipal de desenlace ue el po cen aje de pacien es con con i mación de inicio de a amien o con bis os ona o a los 3 meses de la isi a basal, comp obada an o en los egis os elec ónicos (médico coo dinado ) como median e llamada ele ónica (en e me a). El abajo de seguimien o lo ealizó la en e me a en su día semanal dedicado a las ac u as mien as que el coo dinado médico empleó 3 h mensuales. 63 Los esul ados p elimina es del p og ama (p ime año de uncionamien o) ue on los siguien es: en el es udio p ospec i o, un o al de 532 pacien es cumplie on c i e ios de inclusión y ue on in i ados a pa icipa , 202 de los cuales (38%) no acep a on. Así, se incluye on 330 pacien es pa a la in e ención, 254 de ellos muje es (77%). La edad media ue de 71 años; 64 pacien es enían menos de 60 años, 87 pacien es enían en e 60 y 69 años, 103 pacien es enían en e 70 y 79 años, y 76 pacien es enían más de 79 años. La ac u a más ecuen e ue la de an eb azo (34%) seguida po la de ému (21%). Un o al de 68 pacien es (20%) es aba ecibiendo suplemen os de calcio y/o i amina D, y 45 pacien es (13%) omaban bis os ona o u o os á macos e icaces pa a la educción de ac u as en la isi a basal (59 de ellos, el 18%, en el pasado). El es udio DXA mos ó os eopenia u OP en el 80% de los casos. El FRAX® pa a ac u a de cade a ue > 3% en 153 pacien es (46%). Después de la isi a basal, 213 pacien es se emi ie on al médico de a ención p ima ia (64%) y 117 pacien es a la consul a hospi ala ia (35%). En o al se ecomendó a amien o con bis os ona o a 223 pacien es (67%), 109 de los emi idos a a ención p ima ia (51%) y 114 de los en iados a consul a hospi ala ia (97%). En el seguimien o a los 3 meses, con da os de 169 pacien es a los que se p esc ibió a amien o con bis os ona o, 133 (78%) es aban ealizando el a amien o p esc i o. Doce de los 133 pacien es comenza on el a amien o después del een ío del in o me al médico de p ima ia o después de una nue a ci a en consul a hospi ala ia. Ex apolando los da os a la mues a comple a, de 223 pacien es a los que se indicó bis os ona o (se mul iplicó po 5 espec o a la isi a basal), 3 meses después de la isi a habían iniciado el a amien o 174 pacien es (se mul iplicó po 4 espec o a la isi a basal). Compa ando el g upo de pacien es que comenza on el a amien o a los 3 meses con los que no lo hicie on, los pacien es que lo inicia on enían un p omedio de edad mayo (74 s. 70 años; p = 0,007). Sin emba go, no hubo di e encias signi ica i as en elación con el 64 sexo, el ipo de ac u a, el iesgo de ac u a medido po el FRAX ® o el ipo de médico a quien se emi ió el pacien e (a ención p ima ia o consul a hospi ala ia de euma ología.141 La conclusión undamen al de la aplicación a población española de un p og ama de p e ención secunda ia es que esul a e icaz pa a la cap ación de pacien es e inicio de a amien o a co o plazo. El p oyec o in en a abo da un p o ocolo mul idisciplina pa a la p e ención secunda ia de ac u a que sea e icien e, pe du able e in eg ado en la asis encia sani a ia habi ual. Supone la adap ación al en o no sani a io español del modelo FLS de Glasgow, añadiendo un plan o ma i o de los médicos de a ención p ima ia. En la ac ualidad el p og ama cuen a con la pa icipación de Reuma ología, Ge ia ía, A ención p ima ia y T auma ología. La isi a basal la ealiza una en e me a en enada especí icamen e pa a el p og ama y que se conside a una pieza undamen al del mismo. El obje i o es que la isi a de pacien es sea dia ia en luga de un día po semana, es deci , el cen o hospi ala io do e al p og ama de una en e me a con dedicación plena a las ac u as. Se p e ende que el p oyec o si a de e e en e pa a la c eación de unidades es ables de a ención a las ac u as en o as á eas sani a ias españolas En una publicación ecien e se comunicó un eclu amien o de más de 700 pacien es en el FLS del HUGC D . Neg ín con esul ados de adhe encia al a amien o a dos años. 141 Además, se ealizó un análisis de ac o es p edic i os de adhe encia. En los esul ados se incluyen da os de 759 pacien es a endidos en el p og ama. Los á macos usados ue on: 49% alend ona o, 27% ised ona o, 17% denosumab y 6% o os. La adhe encia a los 6, 12, 18 y 24 meses ue del 74, 72, 72 y 73% espec i amen e. Los ac o es asociados a la adhe encia ue on el sexo emenino y el habe es ado con a amien o an i eso i o p e iamen e. Las causas de e i ada o abandono del a amien o a los 12 meses en 83 pacien es 65 con ac ados ele ónicamen e ue on (46 no lo oma on desde el p incipio) 25 no es aban de acue do con el a amien o, 24 pacien es no sabían la azón, 18 pacien es lo deja on o no lo comenza on a oma po su médico de a ención p ima ia 8 po e ec os secunda ios gas oin es inales y 5 po poli a macia y 3 po con aindicación con o as en e medades. Como conclusión los au o es conside an que en España un p og ama de p e ención secunda ia de ac u as po agilidad basado en la colabo ación en e a ención p ima ia y especializada pa ece e ec i o a medio-la go plazo. 141 66 HIPÓTESIS La ac u a po agilidad supone un p oblema sani a io de p ime a magni ud y que i á en aumen o en los p óximos años, po lo cual son necesa ios modelos de a ención sani a ia e icien es que engan como obje i o educi la mo bilidad y la mo alidad de es os pacien es. De en e los di e en es modelos, el FLS ha demos ado e icacia y e iciencia en múl iples es udios.138 En el modelo de FLS del HUGC D . Neg ín se es ima que más de la mi ad de los pacien es con ac u a po agilidad no pa icipan en su p og ama de p e ención secunda ia de ac u as po di e sos mo i os. El uncionamien o del FLS ha es ado limi ado po la dedicación de la en e me a sólo un día po semana al ene una ac i idad poli alen e de euma ología. En el úl imo imes e de 2015 se inco po ó una en e me a de e ue zo con lo que el núme o de pacien es candida os a pa icipa en el p og ama debe ía i en aumen o. Sin emba go, un po cen aje signi ica i o de pacien es segui á es ando ue a del p og ama po su nega i a a pa icipa . Es os pacien es p esen an unas ca ac e ís icas di e enciales que es necesa io de e mina . Algunas de las ca ac e ís icas de los pacien es que no desean pa icipa en el p og ama pod ían se i pa a la pues a en ma cha de modi icaciones del p og ama de ac u as. El obje i o del FSL del HUGC D . Neg ín es que al menos es de cada cua o pacien es con ac u a pa icipen de alguna mane a en el p og ama. La hipó esis que plan eamos es que los pacien es de mayo edad con como bilidades y polimedicados así como los pacien es con ac u a de cade a y aquellos con peo ni el socioeconómico son los menos p ocli es a pa icipa en el p og ama de p e ención secunda ia de ac u as. Al mismo iempo, el médico de a ención p ima ia y el cen o de salud que le co esponde al pacien e pod ían juga un papel adicional en la pa icipación; los pacien es que son a endidos po médicos de amilia pa icipa ían con mayo ecuencia en el p og ama. 67 OBJETIVO El obje i o p incipal de es a esis doc o al es el análisis de los ac o es implicados en la "no pa icipación" en el p o ocolo mul idisciplina de los pacien es con c i e ios de inclusión en el modelo de p e ención secunda ia de ac u a os eopo ó ica coo dinado po euma ología y cen ado en la en e me a y el médico de a ención p ima ia pues o en ma cha en el HUGC D . Neg ín. Las apo aciones del es udio esiden básicamen e en la de ección de ac o es de no adhe encia modi icables, de mane a que puedan inco po a se modi icaciones ac ibles que pe mi an aumen a la pa icipación de los pacien es en el FLS que es á uncionando en el á ea no e de G an Cana ia. Los obje i os secunda ios son los siguien es:  Analiza el empleo de bis os ona os en pacien es que no pa icipan en el p og ama.  Analiza la apa ición de nue as ac u as en pacien es pa icipan es y no pa icipan es en el p og ama.  Analiza la mo alidad en pacien es con ac u a os eopo ó ica en el á ea no e de G an Cana ia, en pacien es pa icipan es y no pa icipan es en el p og ama. 68 MATERIAL Y MÉTODO Diseño del es udio Se a a de un es udio epidemiológico, e ospec i o y desc ip i o. Población y ámbi o de es udio La población mayo de 50 años adsc i a al HUGC D . Neg ín en ene o de 2013 e a de 184.704 pe sonas dis ibuida según la abla 10. Tabla 10. Da os po municipios de la población mayo de 50 años adsc i a al HUGC D . Neg ín. Es adís ica del Pad ón Con inuo a 1 de ene o de 2013. (Ambos sexos) Municipio T amo de edad en años 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85- 89 90- 94 95- 99 100 y más 35001-Agae e 419 329 349 282 244 230 186 95 44 15 1 35020-Aldea de San Nicolás, La 563 428 386 298 315 323 248 111 36 17 2 35006-A ucas 2602 2003 1638 1564 1222 1112 867 356 112 34 4 35008-Fi gas 559 413 352 355 295 274 157 75 24 5 0 35009-Gálda 1691 1333 1180 1098 823 859 688 252 88 34 4 35013-Moya 604 484 417 418 344 337 276 113 42 8 2 35016-Palmas de G an Cana ia, Las 28445 23702 21078 18472 13816 12926 9016 4461 1665 481 87 35021-San a B ígida 1575 1307 1107 867 611 577 425 207 64 22 3 35023-San a Ma ía de Guía 1027 808 725 633 509 579 435 174 73 19 2 35027-Te o 952 694 636 577 463 506 335 167 48 14 1 35032- Valleseco 306 237 258 235 190 203 140 58 19 8 0 35033-Vega de San Ma eo 565 476 402 413 280 261 179 95 41 7 1 TOTAL 39308 32214 28528 25212 19112 18187 12952 6164 2256 664 107 Fuen e: Ins i u o Nacional de Es adís ica Es a población e a a endida po pe sonal de a ención p ima ia, dis ibuida en los 24 cen os de salud del á ea no e de G an Cana ia, cuyo hospi al de e e encia es el HUGC D . Neg ín. 69 Se selecciona on los pacien es con ac u a po agilidad que acudie on al se icio de u gencias del HUGC D . Neg ín en el p ime cua imes e de 2013, diagnos icados de ac u a os eopo ó ica e in i ados a pa icipa en la unidad de a amien o mul idisciplina de ac u a po agilidad. Dos médicos euma ólogos de la unidad de ac u as e isa on el lis ado de u gencias del p ime cua imes e de 2013 con diagnós ico de ac u a y aplica on los c i e ios de inclusión y exclusión. C i e ios de inclusión Se conside ó que cumplían c i e ios de inclusión los pacien es mayo es de 50 años que acudie on al se icio de u gencia y ue on diagnos icados de ac u a po agilidad en cualquie localización, excep o ca a, cos illas, mano, pie y c áneo. Se conside ó ac u a po agilidad a oda aquella p oducida po caídas desde una al u a no supe io a la del p opio indi iduo. C i e ios de exclusión Pacien es con en e medades g a es como insu iciencia enal o hepá ica a anzada o cánce a anzado. Pacien es con ac u a po me ás asis o umo óseo p ima io. F ac u as aumá icas como acciden es de á ico o caídas desde una al u a. Las uen es de in o mación empleadas ue on indi ec as y se exponen a con inuación: 1. Lis ado del se icio de u gencias del H.U.G.C. D . Neg ín de pacien es a endidos po ac u a. 2. Re isión de la base de da os de la unidad de ac u as del depa amen o de euma ología del HUGC D . Neg ín. 3. His o ia clínica in o ma izada de la ge encia de a ención p ima ia de G an Cana ia (Aplicación D ago). La echa de inicio de uso de la his o ia clínica in o ma izada (D ago) ecogida a del año 1997 la más an igua, al 2007 la más ecien e. 4. Da os de acceso público del colegio de médicos de Las Palmas de G an Cana ia, 70 accesibles en su página web www.medicoslaspalmas.es Las a iables a es udia se enume an a con inuación: 1. Las elacionadas con el pacien e: socio-demog á icas 2. Las elacionadas con a amien os y como bilidades. 3. Las elacionadas con el sis ema sani a io y sus p o esionales. 4. Las elacionadas con la OP y la ac u a. La Pa icipación, o no pa icipación en el p og ama de ac u as se á la a iable p incipal que de e mine a que g upo pe enece cada indi iduo. Va iables elacionadas con el pacien e 1) Va iables sociodemog á icas: Se incluye on en e o as, la edad del pacien e en el momen o de la ac u a, el sexo, el municipio de esidencia y la p oblemá ica social. En la abla 11 se expone el lis ado comple o de las a iables sociodemog á icas con su de inición co espondien e. Tabla 11. Va iables sociodemog á icas * Va iable C i e io Edad del pacien e en el momen o de la ac u a, en años Fecha de nacimien o del pacien e. Sexo Masculino o emenino Municipio 1.Las Palmas; 2.A ucas; 3.Galda ; 4.Moya; 5.San a B ígida; 6.Te o ; 7.San a Ma ía de Guía; 8.Valleseco; 9.San Ma eo; 10.Telde; 11.San Ba olomé; 12.Agae e; 13.Fi gas; 14.La Aldea de San Nicolás; 15.Tejeda. P oblema social Se conside a p oblema social a odo pacien e con es e diagnós ico en su his o ia clínica in o ma izada de A ención P ima ia o simila es (pe sona sin ecu sos, con lic o amilia ) Éxi us Fallecimien o del pacien e en los 18 meses siguien es a la ac u a de la ac u a y echa del éxi us. *La uen e o igen de los da os ue la aplicación in o má ica D ago de A ención P ima ia en odos los casos, sal o en el da o de edad en el momen o de la ac u a que se ob iene del lis ado de ac u as del Se icio de u gencias del H.U.GC. D . Neg ín. 71 2) T a amien os y como bilidades del pacien e Fo man pa e de es e bloque de a iables los an eceden es pe sonales, la ac i idad ísica y capacidad uncional, a amien o y poli a macia, índice de masa co po al, índice de como bilidad de Cha lson y la ano ación sob e cumplimien o en su his o ia de salud. En la abla 12 se expone el lis ado comple o de a iables elacionadas con a amien os y como bilidades del pacien e, con su de inición co espondien e. Tabla 12. T a amien os y como bilidades del pacien e* Va iable C i e io Pacien e Polimedicado** Consumo de 4 o más á macos al día, en la época de la ac u a. Núme o de á macos al año de la ac u a To al de p incipios ac i os que apa ece en su ece a elec ónica o plan de la go a amien o. Se excluyen, coli ios, pañales y o os acceso ios. Índice de masa co po al (IMC). * El índice de masa co po al, de inido como el peso en kgs / alla en m2: 1. No mopeso (18,5 – 24,9), sob epeso ( 25 – 29,9), obesidad g ado I (30 – 34,9), obesidad g ado II ( 35 – 39,9), obesidad g ado III (≥ 40) Capacidad uncional (ac i idades básicas de la ida dia ia). * * Las ac i idades básicas de la ida dia ia son las mínimas que debe ealiza una pe sona pa a i i independien emen e en su domicilio y se elacionan con el au ocuidado como el aseo pe sonal, es i se, come , uso del baño, desplaza se y con ol de es ín e es. Se alo ó a pa i del índice de Ba hel al año de la ac u a egis ado en la aplicación D ago. El Índice de Ba hel consis e en la alo ación de la semana p e ia al egis o de ac i idades. In e p e ación: De 0 a 100: 1. Dependien e o al = < 20 pun os. 2. Dependien e g a e = de 20 a 35 pun os. 3. Dependencia mode ada = de 40-55 pun os. 4. P ecisa una mínima ayuda/dependencia le e = de 60 a 90 pun os. 5. No mal/independien e = 90 a 100 pun os. Diabe es melli as ipo 2 (DM2). * Se conside a diabe es cuando: 1. Po cualquie a de es os mé odos y en dos de e minaciones se ob ienen alo es de: - Glucemia basal en plasma enoso igual o mayo a 126 mg/ dl. - Glucemia en plasma enoso igual o supe io a 200 mg/dl a las dos ho as as sob eca ga o al de 75 g amos de glucosa. - HbA1c ≥ 6,5% usando la écnica NGSP (Na ional Glycohemoglobin S anda iza ion P og am). Es a écnica es la empleada en los labo a o ios de e e encia del SCS. 2. En una ocasión ha p esen ado una glucemia al aza en plasma enoso igual o supe io a 200 mg/dl, en p esencia de sínd ome diabé ico (poliu ia, polidipsia, poli agia, pé dida inexplicable de peso). Hipe ensión a e ial (HTA). * Se de ine como la ele ación de los alo es de p esión a e ial sis ólica (PAS) > 140 mmHg y/o p esión a e ial dias ólica (PAD) >90 mmHg en adul os de 18 años o más, o como la oma de medicación an ihipe ensi a. 78 a ención p ima ia, a pa i del c ibado de pacien es ealizado po los médicos del se icio de euma ología coo dinado es del es udio. (Anexo 1.Hoja de ecogida de da os) Pos e io men e los da os se in oduje on en una aplicación Excel, pa a un pos e io análisis. Análisis es adís ico Se ealizó una desc ipción global de la mues a y se compa a on las ca ac e ís icas de los pacien es que pa icipan en el p og ama con los que no pa icipan. Las posibles di e encias en e g upos se analiza on median e la p ueba T de S uden pa a a iables con inuas y la p ueba de Chi cuad ado (o el es exac o de Fishe si p ocedía) pa a a iables ca egó icas. Los da os que esul a on signi ica i os en el análisis bi a ian e se aplica on en un modelo de eg esión múl iple en el que la a iable dependien e ue acudi al p og ama de p e ención secunda ia de ac u a. Se empleó el paque e es adís ico SPSS 18.0 pa a el análisis de da os. La signi icación es adís ica se si uó en p<0.05. Aspec os é ico-legales El es udio cuen a con la ap obación de la comisión de docencia e in es igación del hospi al uni e si a io D . Neg ín como de la Ge encia de A ención P ima ia del á ea de G an Cana ia (Anexo 2). 79 RESULTADOS En el p ime cua imes e de 2013 ue on a endidos en el se icio de u gencias del H.U.G.C. D . Neg ín po ac u a po agilidad y c i e ios pa a el es udio un o al de 447 pacien es mayo es de 50 años. De los 447 pacien es se excluye on 17 po his o ia duplicada, un pacien e po a a se de una ac u a as caída de 5 me os y un pacien e po poli auma ismo en acciden e de á ico, quedando inalmen e una mues a de 428 pacien es que son los que se analizan en es a esis. La dis ibución po meses ue la siguien e: 136 pacien es en ene o, 99 en eb e o, 101 en ma zo y 111 en ab il, esul ando un p omedio en el pe íodo analizado de 3,5 ac u as dia ias. Ca ac e ís icas de la mues a 1) Ca ac e ís icas sociodemog á icas de la mues a La edad media de los pacien es incluidos ue de 73 años, siendo un 73% de ellos muje es. Después del g upo de o as ac u as (28%), la ac u a más ecuen e ue la de cade a (26%), seguida po la ac u a de an eb azo (22%). En cuan o a la dis ibución del ipo de ac u as po sexo, el 25,5% de las ac u as de muñeca ocu ían en a ones, el 27,2% de las ac u as de ému , el 23,7% de las ac u as de húme o, y el 26,5% de las ac u as e eb ales ambién las su ían los a ones. Po municipios el 66,9% pe enecían a Las Palmas de G an Cana ia, seguidos del 7,4% que esidía en A ucas. El 5,3% e an de Gálda , el 4,7% de San a B ígida, el 3% de Te o , el 2,7% de San a Ma ía de Guía, el 2,4% de Moya y el 7,6% de o os municipios. La abla 15 p esen a las ca ac e ís icas sociodemog á icas analizadas elacionadas con el pacien e. La igu a 7 mues a la dis ibución de ac u as po sexo. 80 Tabla 15. Ca ac e ís icas sociodemog á icas Ca ac e ís ica Valo de la mues a eclu ada N e ec i a Edad media en años, media (DE) 73,8 (11,5) 428 Sexo n (%): Muje Homb e 295 (73,6) 106 (26,4) 401 Tipo de F ac u a n (%): An eb azo Cade a Húme o Ve eb al O as ac u as 96 (22,4) 113 (26,5) 61 (14,3) 37 (8,7) 120 (28,1) 427 Figu a 7.Tipo de ac u a po sexo (da os en %) 2) T a amien os y como bilidades del pacien e El 80% de los pacien es se encon aba polimedicado con un p omedio de 7,8 á macos p esc i os al día. El índice de masa co po al medio ue de 28. El 19% de los pacien es p ecisaba ayuda pa a casi odas las ac i idades básicas de la ida dia ia, es ando un 3% ins i ucionalizado. La pa ología más ecuen e de las incluidas en el p og ama de en e medad ascula 81 a e oscle ó ica de la ge encia de a ención p ima ia ue la hipe ensión a e ial (63%) seguida de la dislipemia (57%), la diabe es ipo 2 (29%), la ca diopa ía (21 %) y el ic us (9%). En cuan o a o o ipo de pa ología el 43% es aba diagnos icado de ansiedad o dep esión y el 8% de pa ología psicó ica. El 57% de los pacien es omaba a amien o ansiolí ico y el 7% ecibía a amien o an ipsicó ico. Es aban conside ados como pacien es plu ipa ológicos el 40% y como pe sona mayo de iesgo el 36%. El índice de como bilidad de Cha lson más ecuen e ue 0 (33%), seguido de 1 (27%) y 2 (18%). EL 3% de los pacien es es aba e ique ado como no cumplido en a ención p ima ia. La abla 16 p esen a de o ma ampliada las como bilidades y a amien os de la mues a. La igu a 9 mues a la dis ibución de pun uaciones del índice de Cha lson Tabla 16. T a amien os y como bilidades del pacien e Ca ac e ís ica Valo de la mues a eclu ada N e ec i a Polimedicado, n (%) 275 (80,6) 341 Núme o de á macos al año de la ac u a, media (DE) 7,8 (4,3) 341 Índice de masa co po al, media (DE) 28,4 (5,2) 341 Capacidad uncional, n (%): P ecisa ayuda pa a casi odo No mal Con di icul ad sin ayuda 81 (18,9) 17 (4,0) 3 (0,7) 101 Diabe es, n (%) 99 (29,1) 341 Hipe ensión a e ial, n (%) 217 (63,8) 341 Ca diopa ía, n (%) 71 (20,9) 341 Dislipemia, n (%) 195 (57,4) 341 Acciden e ce eb o ascula , n (%) 31 (9,1) 341 Pacien e Plu ipa ológico, n (%) 138 (40,5) 341 Pe sona Mayo de Riesgo, n (%) 124 (36,2) 341 Pacien e Palia i o, n (%) 2 (0,6) 341 82 Tabla 16. T a amien os y como bilidades del pacien e (con inuación) Ca ac e ís ica Valo de la mues a eclu ada N e ec i a Ansiedad/Dep esión, n (%) 149 (43,6) 341 Pa ología psicó ica, n (%) 28 (8,2) 341 T a amien o ansiolí ico/an idep esi o, n (%) 196 (57,14) 341 T a amien o an ipsicó ico, n (%) 25 (7,3) 341 Índice de Como bilidad de Cha lson 0 1 2 3 4 5 6 112 (32,9) 94 (27,6) 61 (17,9) 44 (12,9) 21 (6,2) 6 (1,8) 2 (0,6) 341 Pacien e no cumplido , n (%) 12 (3,5) 341 Índice de Cha lson 32,9 27,6 17,9 12,9 6,2 1,8 0,6 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 Figu a 8. Índice de Cha lson (da os en %) 3) Ca ac e ís icas de la mues a elacionadas con el sis ema sani a io y sus p o esionales. El po cen aje de apo ación a la segu idad social más ecuen e ue del 10% (73%). El 65% de los médicos de a ención p ima ia que a ienden ienen egis ada la especialidad de Medicina Familia y Comuni a ia y el 4% ealiza ac i idad p i ada. Du an e el año pos e io a la ac u a los pacien es son a endidos po una media de 1,3 acul a i os que 83 ealizan una media de 7 p ocesos asis enciales. En un 18% de los pacien es la asis encia ue exclusi amen e domicilia ia y pe enecen al p og ama de a ención domicilia ia el 21% de los pacien es. El 62% de las his o ias clínicas in o ma izadas enía da os su icien es y en el 21% exis ían da os incomple os. El 9% de los pacien es p esen ó algún ipo de p oblema social. La abla 17 mues a las ca ac e ís icas elacionadas con el sis ema sani a io y sus p o esionales. Tabla 17. Va iables elacionadas con el sis ema sani a io y sus p o esionales Ca ac e ís ica Valo de la mues a eclu ada N e ec i a Apo ación a la Segu idad Social 0% 10% 30% 40% 50% 100% 35 (10,4) 245 (72,9) 30 (8,9) 2 (0,3) 16 (4,8) 8 (2,4) 336 Médico de a ención p ima ia Núme o de colegiado, media ( ango) Sexo, n (%) Muje Especialidad, n (%) Especialis a en MFyC, o equi alen e* No especialidad Ac i idad P i ada del MAP 3.430 (1.209-7.154) 156 (46,8) 210 (65,2) 112 (34,8) 15 (4,7) 319 334 322 319 Núme o de p ocesos asis enciales, media (DE) 6,9 (5,94) 252 A ención domicilia ia, n (%) 72 (20,9) 344 Luga del p oceso asis encial, n (%) Cen o de Salud Domicilio+/- cen o de Salud Domicílios 26 (50,0) 80 (31,74) 46 (18,25) 152 Da os su icien es en la aplicación D ago AP, n (%) No Pa cialmen e Si 71 (17,3) 86 (20,9) 254 (62,8) 411 P oblema social, n (%) 33 (9,6) 342 *Incluye las siguien es especialidades: ca diología, ci ugía gene al y diges i a, Medicina in e na o Medicina del abajo. 84 De los 37 cen os asis enciales que a endían en el á ea sani a ia 9 (24%) son consul o ios locales y el es o cen os de salud, dis ibuidos como mues a la abla 18: Cen o N % C.S. Guana eme 48 14,7 C.S. Escale i as 28 8,56 C.S. Canalejas 27 8,25 C.S. Alca a ane as 26 7,95 C.S. A ucas C.S. Pue o 19 19 5,8 5,8 C.S. Tama acei e 18 5,5 C.S. Schamann 16 4,9 C.S. San a B ígida C.S. Gálda 15 15 4,6 4,6 C.S. Cue as To es 10 3,0 C.S. Te o C.S. Guía 9 9 2,75 2,75 C.S. Ba io A lán ico 8 2,45 C.S. Fi gas C.S. Moya 7 7 2,14 2,14 C.S. San Ma eo C.S. Agae e 6 6 1,8 1,8 C.L. Tenoya C.S. Mille Bajo 4 4 1,2 1,2 C.L. El Mon e C.L. Sa dina del No e 3 3 0,9 0,9 C.L. Cos a Ayala C.L. A alaya C.S. Ta i a C.S. Valleseco C.S. Remudas* C.L. Bañade os 2 2 2 2 2 2 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 C.L. Caide os C.L. Ca dones C.L. San Lo enzo C.S. Jináma * C.S. Lomo blanco C.S. San Ba olomé de Ti ajana* C.S. San José C.S. Tejeda C.S. La aldea de San Nicolás 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 C.S.: Cen o de Salud, C.L.: Consul o io local, *Cen os que no pe enecen al á ea no e de G an Cana ia 4) Ca ac e ís icas de la mues a elacionadas con la os eopo osis y la ac u a El an eceden e de amilia de ac u a de cade a no se encon ó egis ado en ninguna de las his o ias de a ención p ima ia. El 18% de los pacien es había p esen ado 85 una ac u a po agilidad p e iamen e, siendo la más ecuen e la ac u a de cade a (25%). En cuan o a o os ac o es de iesgo pa a OP, el 16% de los pacien es e an umado es ac i os al año de la ac u a y el 3% bebedo es p oblema. En cuan o a ac i idad ísica, el 26% e a o almen e inac i o. El 10,8% p esen aba algún ac o de iesgo pa a OP secunda ia, siendo los más ecuen es la malabso ción c ónica, la desnu ición y la diabe es ipo 1. El 8% de los pacien es se había ealizado una DXA p e ia y el 6% es aba diagnos icado de OP an es de la ac u a. El 10% de los pacien es omaba algún ipo de a amien o pa a la OP an es de la ac u a, ci a que aumen ó al 26% al año de la ac u a. El 7% de los pacien es su ió una nue a ac u a po agilidad as la ac u a mo i o del es udio, siendo el iempo medio en apa ece la nue a ac u a de 4 meses. El 13% allecie on en los 18 meses siguien es a la ac u a. La abla 19 mues a las ca ac e ís icas elacionadas con la os eopo osis y la ac u a. Tabla 19. Va iables elacionadas con la os eopo osis y la ac u a Ca ac e ís ica Valo de la mues a eclu ada N e ec i a His o ia pe sonal de ac u a po agilidad, n (%) 63 (18,3) 344 Tipo de ac u a po agilidad p e ia, n (%): Muñeca Cade a Hume o Ve eb al O as 96(22,5) 113(26,5) 61(14,3) 37 (8,7) 120 (2,8) 427 Tabaquismo, n (%) No umado Ex umado Fumado ac i o 177 (69,7) 35 (13,8) 42 (16,5) 254 Inges a enólica, n (%) No bebedo Bebedo mode ado Bebedo p oblema 183 (78,8) 42 (18,1) 7 (3,1) 232 86 Tabla 19. Va iables elacionadas con la os eopo osis y la ac u a (con inuación) Ca ac e ís ica Valo de la mues a eclu ada N e ec i a DXA p e ia, n (%) 28 (8,2) 341 Ac i idad Física, n (%) Ac i o Pa cialmen e ac i o Inac i o 88 (38,2) 81 (35,2) 61 (26,5) 230 Diagnós ico p e io de OP, n (%) 22 (6,45) 341 Fac o es de iesgo de OP secunda ia, n (%) 67 (10,8) 342 Índice FRAX® an es de la ac u a , media (DE) F ac u a mayo F ac u a cade a 5,6 (5,56) 1,72 (3,12) 169 Índice FRAX® as la ac u a, media (DE) F ac u a mayo F ac u a cade a 9,5 (7,22) 3,2 (4,03) 169 Fac o de iesgo pa a OP secunda a: DM1 AR Os eogénesis impe ec a Hipe i oidismo c ónico sin a amien o Hipogonadismo Menopausia <45 años Malnu ición Malabso ción c ónica Hepa opa ía c ónica Co icóides 3 (7,8) 6 (15,8) 1 (2,6) 7 (18,4) 0 0 5 (13,2) 8 (2,1) 7 (18,4) 1 (2,6) 341 T a amien o p e io pa a OP, n (%) 37 (10,8) 341 T a amien o con Calcio/Vi amina D al año de ac u a, n (%) 138 (40,46) 341 T a amien o al año de ac u a (bis os ona os y equi alen es) n (%) 89 (26,57) 335 T a amien o al año de ac u a (bis os ona os y equi alen es) Tipo, n (%) Bis os ona o o al Bis os ona o IV Denosumab Bazedoxi eno 75 (84,27) 1 ( 1,12) 9 (10,11) 2 (2,24) 340 87 Tabla 19. Va iables elacionadas con la os eopo osis y la ac u a (con inuación) Ca ac e ís ica Valo de la mues a eclu ada N e ec i a Nue as ac u as as in i ación al p og ama, n (%) 35 (9,7) 361 Tipo de nue a ac u a as in i ación al p og ama, n (%) To al Cade a Muñeca Húme o Ve eb al O as 35 (10,2) 4 (11,4) 3 (8,6) 4 (11,4) 24 (68,6) 342 Tiempo medio has a nue a ac u a (en meses), media (DE) 3,89 (7,9) 341 Éxi us, n (%) 58 (13,5) 423 Figu a 9. Hábi os óxicos (da os en %) Al analiza la pa icipación en el p o ocolo de a amien o mul idisciplina , as in i ación po pa e del se icio de euma ología encon amos, que de 428 pa icipan en el p og ama 101 (23,5%) y no pa icipan 327 (76,4%). 94 Figu a10. Fac o es que limi an el acceso al sis ema sani a io (da os en %) 5) Ca ac e ís icas elacionadas con la os eopo osis y la ac u a La p e alencia de ac u a p e ia a la ac u a que mo i ó el es udio ue del 13% en los pacien es que pa icipa on en e al 20% en los pacien es que no pa icipa on (p=0,10). En cuan o al ipo de ac u a, la más ecuen e en el g upo que pa icipó ue la de an eb azo un 30,4%, mien as que la ac u a más ecuen e en el g upo que no pa icipa ue la de cade a un 28% (p=0.008) El po cen aje de umado es ac i os ue del 16% en el g upo que pa icipó y del 12% en el g upo que no pa icipó (p=0,15). El 1% de los pacien es en el g upo que pa icipó ue on clasi icados como bebedo es p oblema en e al 3% en el g upo que no pa icipó (p=0,59). En cuan o a la ac i idad ísica se ca aloga on como pacien es ac i os el 75% de los pacien es que pa icipa on en e al 53% de los que no pa icipa on (p=0,02). El 2% de los pacien es que pa icipa on se había ealizado una DXA p e ia en e al 5% de los pacien es que no pa icipa on (p=0,18). El 5% de los que pa icipa on con aban con un diagnós ico de OP p e io en e al 9% 95 de los que no pa icipa on (p=0,37). P esen aba algún ac o de iesgo pa a OP secunda ia el 22% de los pacien es que pa icipa on en e al 19% de los que no pa icipa on (p=0,53). El 30% de los pacien es que pa icipan enían un Índice de FRAX® pa a ac u a de cade a >3% an es de la ac u a, en e al 47% de los que no pa icipa on (p=0,02). Tomaba algún ipo de a amien o pa a la OP an es de la ac u a que mo i ó la inclusión en el p og ama el 18% de los pacien es que pa icipa on en el p og ama en e al 16% de los que no pa icipa on (p=0,55). Con inuaba omando cualquie a amien o pa a OP al año de la ac u a el 68% de los pacien es incluidos en el g upo que pa icipó en e al 23% de los del g upo que no pa icipó (p<0.0001). Con inuaba omando bis os ona o o equi alen e al año de la ac u a el 51% de los pacien es incluidos en el g upo que pa icipó en e al 15% de los del g upo que no pa icipó (p<0.0001). P esen a on una nue a ac u a al año de se in i ados al p og ama de a amien o mul idisciplina el 10,4% de los que pa icipa on y el 6% de los que no pa icipa on (p=0,16). El 3% de los pacien es que pa icipa on allecie on en el año siguien e a la ac u a, en e al 17% de los pacien es que no pa icipa on (p<0.001). En la abla 24 se exponen las di e encias en e g upos de las a iables elacionadas con la os eopo osis y la ac u a. La igu a 11 mues a el ipo de ac u a en pacien es que pa icipan en e a los que no pa icipan en el p og ama. La igu a 12 los a amien os que ienen p esc i os los pacien es que pa icipan en e a los que no pa icipan en el p og ama al año de la ac u a. 96 Tabla 24. Di e encias elacionadas con la os eopo osis y la ac u a Pa icipan No pa icipan p His o ia pe sonal de ac u a po agilidad p e ia a la ac u a mo i o del es udio, n (%), (n e ec i a: 343) 12 (13,0) 50 (20,2) 0,10 Tipo de F ac u a mo i o del es udio, n (%) (n: e ec i a: 428) An eb azo Cade a Húme o Ve eb al O as 31 (30,4) 21 (20,6) 21 (20,6) 4 (3,9) 25 (24,5) 64 (19,6) 92 (28,2) 40 (12,3) 33 (10,1) 97 (29,8) 0.008 Tabaquismo, n (%) (n e ec i a:253) No umado Fumado ac i o Ex umado 6 (9,2) 11(16,9) 48 (73,8) 36 (19,1) 24 (12,8) 128 (68) 0,15 Inges a enólica, n (%) (n e ec i a: 232) No Bebedo mode ado Bebedo p oblema 47 (77,0) 13 (21,3) 1 (1,6) 136 (79,5) 29 (16,9) 6 (3,5) 0,59 Eje cicio Físico, n (%) (n e ec i a: 149) Ac i o o pa cialmen e Inac i o 25 (75,8) 8 (24,2) 62b(53,4) 54 (46,6) 0,02 DXA p e ia, n (%) (n e ec i a: 419) 2 (2,1) 19 (5,8) 0,18 Diagnós ico p e io de OP, n (%) (n e ec i a: 419) 5 (5,7) 23 (9,2) 0,37 Fac o es de iesgo pa a OP secunda ia*, n (%) (n e ec i a: 339) 20 (22,7) 49 (19,5) 0,53 Índice FRAX® an es de la ac u a , n(%)(n e ec i a: 171) F ac u a mayo >20% F ac u a cade a >3% 2 (3,3) 18 (30) 5(4,5) 53 (47,8) 0,71 0.02 Índice FRAX® después de la ac u a, n (%) (n e ec i a: 171) F ac u a mayo >20% F ac u a cade a >3% 7 (11,7) 34 (56,7) 27 (24,3) 63 (56,8) 0.047 0.89 T a amien o p e io pa a OP, n (%) (n e ec i a: 218) 9 (18,4) 27 (16) 0,66 Cualquie a amien o pa a OP al año de la ac u a, n (%) (n e ec i a: 416) 67 (70,5) 71 (29,2) <0.0001 T a amien o con Calcio y Vi . D al año de la ac u a, n (%) (n e ec i a: 338) 62(68,9) 77 (23,6) <0.0001 T a amien o al año de la ac u a, n (%) (bis os ona o o equi alen e) (n e ec i a: 333) 48 (51,0) 37 (15,5) <0.0001 97 Tabla 24. Di e encias elacionadas con la os eopo osis y la ac u a (con inuación) Pa icipan No pa icipan p Nue a ac u a as in i ación al p og ama, n (%) (n e ec i a: 343) 10 (10,4) 15 (6,0) 0,16 Tipo nue a ac u a as in i ación al p og ama, n (%), (n e ec i a: 22) An eb azo Cade a Húme o Ve eb al O as 1(11,1) 1(11,1) 1(11,1) 2 (22,2) 4 (44,4) 1 (7,7) 3 (23) 1 (7,7) 2 (15,4) 6 (46,2) 0.47 Tiempo en meses has a nue a ac u a (n e ec i a: 23) Media (DE) Mediana (RIQ) 8,2 (4,52) 8 (5-13) 5,78 (5,42) 8 (2-12) 0.26 Éxi us, n (%) (n e ec i a: 415) 3 (3,2) 55 (17,2) <0,001 * His o ia documen ada de:1.Diabe es ipo 1;2.A i is euma oide;3.Os eogénesis impe ec a; 4.Hipe i oidismo c ónico no a ado; 5.Hipogonadismo; 6.Menopausia p ecoz <45 años; 7.Malnu ición/malabso ción c ónica; 8.En e medad hepá ica c ónica ; 9.Co icoides du an e más de 3 meses en algún momen o a una dosis de p ednisona de 5mg/día o supe io . Figu a 11.Tipo de ac u a en pacien es que pa icipan en e a los que no pa icipan en el p og ama ( esul ados en %) 98 Figu a 12. T a amien o pa a la OP al año de la ac u a En esumen, en el análisis bi a ian e los ac o es asociados signi ica i amen e a no acudi al p og ama de a amien o mul idisciplina pa a ac u a os eopo ó ica ue on los siguien es:  una edad mayo de 75 años (OR 2,1; IC 95% 1,6-4,2)  la inac i idad ísica (OR 2,7; IC 95% 2,27-3,17)  un iesgo ele ado de ac u a de cade a (FRAX® pa a cade a >3%) p e io a la ac u a mo i o del es udio (OR 2,68; IC95%: 2,35-3,01)  el que la ac u a sea de cade a en compa ación con o os ipos de ac u a (OR 1,47; IC 95%: 1,18-0,1,75)  el ene la condición de Pe sona Mayo de Riesgo (OR 2,16; IC 95% 1,89-2,37)  el no ene una his o ia clínica in o ma izada con un mínimo de da os (OR 2.5; IC 95% 1,85-2,45)  el se a endido po un médico sin í ulo egis ado en el Colegio O icial de Médicos de Las Palmas de especialis a en Medicina Familia y Comuni a ia (OR 1,5; IC 95% 1,32- 1,79), 99  es a incluido en el p og ama de A ención Domicilia ia del Se icio Cana io de Salud (OR 2,45; IC 95% 2,09-2,80)  el p esen a algún ipo de p oblemá ica social (OR 4,24; IC 95% 3,62-4,86).  el allece du an e el año siguien e a la echa de ac u a (OR 6,36; IC 95% 5,75-6,96) Sin emba go, el pa icipa en el p og ama de ac u as se asocia a meno mo alidad y mayo p obabilidad de ealiza a amien o con bis os ona o o equi alen e al año de la ac u a (OR 5,69; IC 95%: 5,42-5,96) Análisis mul i a ian e Se ealizó un análisis de eg esión lineal múl iple excluyendo las a iables condición de his o ia in o ma izada con mínimo de da os, los éxi us y los a amien os que u ie on luga as la ac u a. Así se incluye on las siguien es a iables: eje cicio ísico, pe sona mayo de iesgo, médico de p ima ia con í ulo de MFyC, a ención domicilia ia, ipo de ac u a, p oblema social e ins i ucionalizado. La a iable dependien e ue la pa icipación en el p og ama de ac u as. Las a iables asociadas de mane a independien e a la pa icipación en el p og ama ue on el ipo de ac u a (p=0.02) y el se una pe sona mayo de iesgo (p=0,03) Tabla 25: análisis de eg esión lineal múl iple Coe icien s a Model Uns anda dized Coe icien s S anda dized Coe icien s T Sig. B S d. E o Be a 1 (Cons an ) 2,533 ,400 6,330 ,000 Edad -,006 ,003 -,147 -1,723 ,086 Ac i idad ísica ,044 ,024 ,116 1,814 ,071 Pe sona mayo de iesgo -,183 ,085 -,196 -2,154 ,032 Tí ulo de médico MFyC ,023 ,062 ,024 ,366 ,715 A ención domicilia ia -,061 ,085 -,054 -,713 ,477 Tipo de ac u a ,042 ,019 ,142 2,207 ,028 P oblema social -,144 ,096 -,099 -1,493 ,137 Pacien e ins i ucionalizado ,003 ,022 ,010 ,149 ,882 a. Dependen Va iable: pa icipa en el p og ama 100 DISCUSION Los esul ados de es a esis doc o al an en la línea plan eada en la hipó esis, es deci , los pacien es que no pa icipan en el p og ama de p e ención secunda ia de ac u as del HUGC D . Neg ín ienen con mayo ecuencia ac u a de cade a y son a endidos po médicos de Medicina Familia en un meno po cen aje. O os esul ados del análisis indican que son pacien es con un p omedio de edad 4 años mayo y que es án ins i ucionalizados con mayo ecuencia. El iesgo de nue as ac u as ya e a ele ado en el g upo que no pa icipó, de al mane a que p esen aban un iesgo al o de ac u a de cade a an es de la ac u a mo i o del es udio el 30% de los pacien es que pa icipa on e sus el 47% de los que no pa icipa on. Sin emba go, la p e alencia de como bilidades incluyendo el índice de Cha lson no ue di e en e en e los pacien es que pa icipa on o no en el p og ama, con la excepción de las en e medades psiquiá icas, que ue on más ecuen es en el g upo que no pa icipó. Tampoco se encon a on di e encias en cuan o al núme o dia io de medicamen os que ecibie on los pacien es. Los p og amas FLS se han p opues o como el modelo más e icien e a la ho a de ealiza p e ención secunda ia de ac u a. Los pacien es que han su ido una ac u a po agilidad ienen un ele ado iesgo de nue as ac u as así como un mayo iesgo de mue e. La a ención médica que se p es a a los ac u ados no suele i más allá de lo que concie ne a la consolidación de la ac u a. Es un p oblema de dimensión mundial el hecho de que en ausencia de ci cui os especí icos de p e ención secunda ia, menos del 20% de los pacien es que han su ido una ac u a ecibe a amien o an i ac u a. Los esul ados de es a esis mues an que el 51% de los pacien es a endidos en el p og ama de ac u as enían p esc i o un bis os ona o o equi alen e al año de la ac u a en compa ación con el 15% de los pacien es que no acudie on al p og ama. Los esul ados publicados po el FLS del HUGC D . Neg ín ambién mues an que en la úl ima década el po cen aje de pacien es que ecibe a amien o an i ac u a en p ác ica habi ual no se ha 101 inc emen ado, pe maneciendo po debajo del 20% al y como se ha desc i o en o as se ies españolas e in e nacionales.132-133,141,151 Los modelos FLS no sólo han demos ado e icacia en la cap ación de pacien es sino ambién en el inicio de a amien o y man enimien o del mismo 139,141,145,150, educción de nue as ac u as ap oximadamen e a la mi ad en compa ación con a ención es ánda 142,152. y educción de mo alidad 152. Además, se han demos ado cos e e ec i os.66,147 En la mayo ía de los FLS los cua o pila es básicos son un equipo coo dinado , la DXA, una en e me a esponsable y una elación luida con los médicos de a ención p ima ia139. El FLS del HUGC D . Neg ín dispone de una es uc u a con es os cua o pila es y po ello ha ecibido el econocimien o de la IOF con una medalla de pla a (Anexo 3), siendo el p ime o de España en p esen a esul ados a medio plazo en p e ención secunda ia de ac u as152. Uno de los esul ados más in e esan es de es a esis es la educción de mo alidad (a una quin a pa e) al año de la ac u a en el g upo que pa icipó en el p og ama FLS. Hemos de oma con cau ela es os da os debido a que los pacien es que no acudie on al p og ama enían una edad p omedio mayo y es aban ins i ucionalizados con mayo ecuencia. Hemos eanalizado los da os de mo alidad excluyendo los pacien es ins i ucionalizados y palia i os y las di e encias se man ienen signi ica i as. Así po ejemplo en el es udio de coho es más nume oso (>3.000 pacien es) compa ando el modelo FLS con p ác ica habi ual las di e encias a a o del modelo FLS en cuan o a ac u as se mos a on signi ica i as a pa i de 15 meses de seguimien o 163, siendo la educción de mo alidad de un 35% a los 24 meses. O o esul ado llama i os de nues o es udio es que acuden al p og ama FLS uno de cada 4 pacien es con ac u a. En análisis p e ios del FLS del HUGC D . Neg ín se ha obse ado que ap oximadamen e la mi ad de los pacien es con c i e ios pa a el es udio no acep a pa icipa . En es a esis doc o al se han analizado las ac u as ocu idas en el 102 p ime cua imes e de 2013 y una de las explicaciones posibles a la baja cap ación es que en la p ime a mi ad de 2013 e a una sec e a ia la enca gada de llama a los pacien es pa a el es udio, en luga de un euma ólogo como se ealiza en la ac ualidad. O a explicación se ía que en análisis p e ios hemos excluido del g upo de pacien es con c i e ios pa a el es udio a los pacien es ilocalizables, a los éxi us, a los pacien es ins i ucionalizados y a los pacien es a ados po o os especialis as. La e icacia del eclu amien o de pacien es en o os p og amas ha sido a iable, desde el 38% al 71%.159,156 Una e isión ecien e de 24 FLS holandeses demos ó que uno de sus p incipales p oblemas es la baja asa de espues a de los pacien es in i ados a pa icipa .155 Una in i ación di ec a as la ac u a po el auma ólogo p obablemen e es más e icaz que una llamada pos e io al al a, cuando el pacien e se ha desligado del p oceso de la ac u a. De cualquie mane a es necesa io mejo a la cap ación de pacien es en el FLS del HUGC D . Neg ín a in de o ece las en ajas de la p e ención secunda ia de ac u as al mayo núme o de pacien es posible. El FLS del HUGC D . Neg ín ha inco po ado nue o pe sonal de en e me ía becado en oc ub e de 2015 a in de inc emen a el po cen aje de pacien es que pa icipa en el p og ama. Se p e ende que el uncionamien o sea de al menos es días po semana en luga de un día y que la en e me a se enca gue de con ac a con los pacien es ing esados po ac u a de cade a en coo dinación con el equipo de alo ación ge iá ica. Al mismo iempo, en colabo ación con los se icios de auma ología y de ehabili ación, nos p oponemos que los pacien es con ac u a po agilidad y c i e ios pa a el es udio sean emi idos el mismo día de la e i ada de yeso en consul a ex e na (o día del inicio de la ehabili ación). En elación con los esul ados de es a esis doc o al, o o de los aspec os que debemos e o za es la elación con a ención p ima ia a in de sensibiliza a los médicos del e dade o impac o de la p e ención secunda ia de ac u a. Pod ía se muy sencillo si odos los abajado es sani a ios en endie an que lo que ocu e con las 103 ac u as es equi alen e a que los pacien es dados de al a po in a o de mioca dio ecibie an es a inas más aspi ina en menos del 20% de los casos. La compa ación es del odo pe inen e ya que la p e ención secunda ia en la ac u a y en el in a o es más e icaz que la p e ención p ima ia, educiendo mo alidad de mane a signi ica i a. El médico de a ención p ima ia es un pila undamen al en la asis encia sani a ia, más aún en el seguimien o de en e medades c ónicas como es la os eopo osis. Consegui que los pacien es sigan las ecomendaciones de hábi os saludables de ida como die a y eje cicio o ma pa e de los obje i os en p e ención an o p ima ia como secunda ia de en e medad. Un aspec o a ene en cuen a con la e isión de los da os pa a es a esis doc o al en la pla a o ma de a ención p ima ia es la calidad y can idad de los da os e e idos a ac u a. Ap oximadamen e es de cada 10 pacien es analizados en el es udio no disponían de da os su icien es en la pla a o ma, po cen aje que esul ó signi ica i amen e más ele ado en los pacien es que no acudie on al p og ama FLS. Pa ece inacep able que en pleno siglo XXI un e cio de los pacien es a endidos po el médico de a ención p ima ia no disponga de in o mación necesa ia en la pla a o ma, o lo que es lo mismo, en la his o ia clínica. Debe íamos oma ejemplo de algunas comunidades como Ca aluña, donde exis e una sensibilización con la ac u a y la os eopo osis al pun o de que han inco po ado a su pla a o ma un indicado especí ico de ac u a po agilidad con el obje i o de ealiza un seguimien o de p e ención secunda ia en es os casos. Ese se ía el camino a segui , al igual que ya exis e en ca diopa ía o en diabe es en la comunidad Cana ia. Es e abajo de esis iene limi aciones y pun os ue es. Las limi aciones se elacionan básicamen e con las inhe en es a a a se de un es udio obse acional y la calidad de los da os ecogidos. Pa e de los da os no es aban disponibles en la pla a o ma de a ención p ima ia (al ededo del 20% en cada a iable) pe o la dis ibución ue simila 110 35. B own JP, Josse RG. The Scien i ic Ad iso y Council o he Os eopo osis Socie y o Canada. Clinical p ac ice guidelines o he diagnosis and managemen o os eopo osis in Canada. Canadian Medical Associa ion Jou nal. 2002;167:S1-S34. 36. Amb ose AF, Paul G, Hausdo JM. Risk ac o s o alls among olde adul s: A e iew o he li e a u e. Ma u i as. 2013;75:51-61. 37. Moaye i A, Sol ani A, Taba i NK, e al: Disco dance in diagnosis o os eopo osis using spine and hip bone densi ome y. BMC. Endoc Diso d. 2005;5:3. 38. O'G adaigh D, Debi am I, Lo e S, e al. A p ospec i e s udy o disco dance in diagnosis o os eopo osis using spine and p oximal emu bone densi ome y. Os eopo osis In e na ional. 2003;14:13-8. 39. Kanis JA, Johnell O, Oden A, e al. The use o mul iple si es o he diagnosis o os eopo osis. Os eopo osis In e na ional. 2006;17:527-34. 40. Williams ED, Daymond TJ. E alua ion o calcaneus bone densi ome y agains hip and spine o diagnosis o os eopo osis. B J Radiol. 2003;76:123-8. 41. Mel on LJ, Looke AC, Shephe d JA, e al. Os eopo osis assessmen by whole body egion s. si e-speci ic DXA. Os eopo osis In e na ional. 2005;16:1558-64. 42. Binkley N, Bilezikian JP, Kendle DL, e al. O icial posi ions o he In e na ional Socie y o Clinical Densi ome y and Execu i e Summa y o he 2005 Posi ion De elopmen Con e ence. J Clin Densi om. 2006;9:4-14. 111 43. Sosa Hen íquez M, Gómez de Tejada Rome o MJ. T a amien o de la os eopo osis. Medicine. 2014;11:35-45. 44. Na es M, Diaz-Lopez JB, Gomez C, Rod iguez-Rebolla A, Canna a-Andia JB. De e minan s o incidence o os eopo o ic ac u es in he emale Spanish popula ion olde han 50. Os eopo os In . 2005;16:2013–7. 45. Kanis JA, Bo gs om F, De Lae C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, e al. Assessmen o ac u e isk. Os eopo os In . 2005;16:581–9. 46. Hasse ius R, Ka lsson MK, Nilsson BE, Redlund-Johnell I, Johnell O. P e alen e eb al de o mi ies p edic inc eased mo ali y and inc eased ac u e a e in bo h men and women: a 10-yea popula ion-based s udy o 598 indi iduals om he Swedish coho in he Eu opean Ve eb al Os eopo osis S udy. Os eopo os In . 2003;14:61–8. 47. G ados F, Fech enbaum J, Flipon E, Kol a S, Roux C, Fa dellone P. Radiog aphic me hods o e alua ing os eopo o ic e eb al ac u es. Join Bone Spine. 2009;76:241–7. 48. U.S. P e en i e Se ices Task Fo ce. Guide o Clinical P e en i e Se ices. 2010 Disponible en: h p://www.ah q.go /clinic/usps ix.h m. 49. He e a A, Cáce es E, Caei o JR, Canales V, Cu o JM, Fe nández N, e al. Recomendaciones de manejo clínico del pacien e mayo de 50 años con ac u a os eopo ó ica. REEMO. 2003;12:125–8. 112 50. Rome o Ba co CM, Man ique A ija S, Rod íguez Pé ez M. Ma cado es bioquímicos en os eopo osis. U ilidad en la p ác ica clínica. Reuma ol Clin. 2012;8:149–152. 51. Vasika an S, Eas ell R, B uye e O, e al. Ma ke s o bone u no e o he p edic ion o ac u e isk and moni o ing o os eopo osis ea men : a need o in e na ional e e ence s anda ds. Os eopo osis In e na ional. 2011;22:391-420. 52. So nay-Rendu E, Munoz F, Ga ne o P, e al. Iden i ica ion o Os eopenic Women a High Risk o F ac u e: The OFELY S udy. Jou nal o Bone and Mine al Resea ch. 2005;20:1813-1819. 53. Ga ne o P, So nay-Rendu E, Claus a B, e al. Biochemical ma ke s o bone u no e , endogenous ho mones and he isk o ac u es in pos menopausal women: he OFELY s udy. J Bone Mine Res. 2000;15:1526-36. 54. Mel on L, Thame M, Ray N, Chan J, Chesnu C, Einho n T, e al. F ac u es a ibu able o os eopo osis: epo om he Na ional Os eopo osis Founda ion. J Bone Mine Res 1997;12:16-23. 55. Kanis JA, Odén A, Johnell O, De Lae C, Jonson B,Oglesby AK. The componen s o excess mo ali y a e hip ac u es. Bone 2003;32:468-73. 56. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson H, De Lae C, B own J, e al. The use o clinical isk ac o s enhances he pe o mance o BMD in he p edic ion o hip and os eopo o ic ac u es in men and women. Os eopo os In . 2007;18:1033–46. 113 57. Azag a Ledesma R, P ie o Alhamb a D, Encabo Du ó G e al. U ilidad de la he amien a FRAX en el a amien o de la os eopo osis en población española. Med Clin (Ba c). 2011;136:613–619. 58. Na anjo A, Ojeda B uno S, F ancisco He nández F, E ausquin C, Rúa Figue oa I, Rod íguez Lozano C. Aplicación de las guías de p e ención secunda ia de ac u a os eopo ó ica y del índice FRAX en una coho e de pacien es con ac u a po agilidad Med Clin (Ba c). 2011;136:290–292. 59. QF ac u e ® ecuaciones. BMJ. 2010. Disponible en h p://www.bmj.com el 22 de mayo de 2012. 60. Hippisley-Cox J, Couplan C. P edic ion isk o os eopo o ic ac u e in men and women in England and Wales: P ospec i e de i a ion and alida ion o Q ac u e Sco e, BMJ 2009: 339:b4229. 61. Cummins NM, Poku EK, Towle MR, e al. Clinical isk ac o s o os eopo osis in I eland and UK: a compa ison o FRAX and QF ac u e Sco es. Calci Tissue In . 2011;89:172-7. 62. Cauley JA. Public heal h impac o os eopo osis. J Ge on ol A Biol Sci Med Sci. 2013;68:1243-51. 63. Higue as Lina es T, Sosa Cab e a N, Blanco Blanco J, Fe nández Palacio LM, Sosa Hen íquez M. Conocimien o de la os eopo osis y su gas o a macéu ico gene ado en 114 A ención P ima ia en las Islas Cana ias. Re Os eopo os Me ab Mine 2014 6;4:89- 96. 64. Guías de p ác ica clínica en la os eopo osis posmenopáusica, glucoco icoidea y del a ón. Sociedad Española de In es igación Ósea y del Me abolismo Mine al (SEIOMM). 2014: 28. 65. Se a JA, Ga ido G, Vidán M, Ma añón E, B añas F, O iz J. Epidemiología de la ac u a de cade a en ancianos en España. An Med In 2002; 19:389-95. 66. A ellana JA, Fe nández L. Guía de buena p ác ica clínica en ge ia ía. Anciano a ec o de ac u a de cade a. Sociedad Española de Ge ia ía y Ge on ología. Sociedad Española de T auma ología y Ci ugía O opédica. Mad id, Ed. Else ie ; 2007. 67. Haen jen P, Au ie P, Ba e e M, Boonen S. The economic cos o hip ac u es among elde ly women. A one-yea , p ospec i e, obse a ional coho s udy wi h ma ched-pai analysis. J Bone Join Su g (Am) 2001; 83-A:493-500. 68. Tan io e M, Oz S, Tan io e A, Kilica sian e al. Hip ac u es in de eloping coun y: Os eopo osis equency, p edisposing ac o s and ea men cos s. A ch Ge on ol Ge ia 2009; 12:360-4. 69. Azha A, Lim C, Kelly E, O’Rou ke K, Dudeney S, Hu son B e al. Cos induced by hip ac u es. I Med J 2009; 101:213-5. 115 70. Pé ez-Ochaga ía F, De Ped o JA, De Cabo A, Blanco J, Zan J. Es udio epidemiológico de las ac u as p oximales de ému en una población mayo de 69 años du an e los años 2000-2001. Re O op T auma ol 2003; 48:113-21. 71. Ma ín O, T ell F, To es M, Se illano L, Guija o J. F ac u as pe ocan é eas: Encla ado de Ende . Re O op T auma ol 2005; 49:17-24. 72. Rod íguez Ál a ez J. Os eopo osis. Epidemiología y ac o es socioeconómicos. SECOT ed. Medical & Ma ke ing Communica ion; 2002. 73. Fe ández Po al L. Epidemiología de las ac u as os eopo ó icas. SECOT, ed. Guía de p ác ica clínica: Os eopo osis. G upo de Es udio de la Os eopo osis. Medical & Ma ke ing Communica ion, 2005. 74. De la To e Ga cía M, Rod íguez Pé ez JC , Mo eno Mo eu N, Jacin o RL , He nández San ana A , Dei e Maggiolo JC. Es udio del impac o económico de las ac u as de cade a en nues o medio. Economic bu den o hip ac u e in ou communi y (No h o G an Cana ia). T auma Fund MAPFRE 2012;23:15-21 75. Rod íguez Ál a ez MM, Cal o Ma ínez EM, Mo ales Requena ER. Os eopo osis en A ención P ima ia. FMC. P o ocolos 4. 2011. Disponible en h p://www. mc.es/es/ ol- 18-num-p o ocolo-4/suma io/13011144 76. Wool AD, Akesson A. P e en ing ac u es in ede ly people. BMJ. 2003;327:89-95. 116 77. Na ional Os eopo osis Founda ion. Calcium and Vi amin D: Wha you need o Know. h p:///no o g/a icles/10. 78. Ross AC, Manson JE, Ab ams SA e al. The 2011 die a y Re e ence In akes o Calcium and Vi amin D: Wha die e ics p ac i ione s need o Know. J AM Die Assoc. 2011;111:542-7. 79. P e en ion o alls and all inju ies in he olde adul . To on o, ON (Canada): Regis e ed Nu ses Associa ion o On a io (RNAO); 2005. DISPONIBLE EN : h ps://www.ip s.o g.il/_Uploads/dbsA achedFiles/P e en ion_o _Falls_and_Fall_Inju i es_in_ he_Olde _Adul .pd 80. González J, Guañabens N, Gómez C, Del Río L, Muñoz M, Delgado M, e al. Guías de p ác ica clínica en la os eopo osis posmenopáusica, glucoco icoidea y del a ón. Sociedad española de in es igación ósea y del me abolismo mine al. Re Clin Esp. 2008;208:1-24. 81. Lee MS, Pi le MH, Shin BC, E ns E. Tai chi o os eopo osis: a sys ema ic e iew. Os eopo os In . 2008;19:139-46. 82. Disponible en: www.semg.es/images/s o ies/ ecu sos/2015/.../os eopo osis_guia.pd 83. G upo de abajo de la Guía de P ác ica Clínica sob e Os eopo osis y P e ención de F ac u as po F agilidad. Guía de P ác ica Clínica sob e Os eopo osis y P e ención de F ac u as po F agilidad. Plan de Calidad pa a el Sis ema Nacional de Salud del Minis e io de Sanidad, Polí ica Social e Igualdad. Agencia d´In o mació, A aluació i 117 Quali a en Salu (AIAQS) de Ca aluña; 2010. Guías de P ác ica Clínica en el SNS: AATRM N.º 2007/02. 84. Mosekilde L, Ves e gaa d P, Langdahl B. F ac u e p e en ion in pos menopausal women. Clin E id. 2005;14:1-18. 85. Alend ona e, e id ona e, ised ona e, aloxi ene and s on ium anela e o he p ima y p e en ion o os eopo o ic agili y ac u es in pos menopausal women. London (Uni ed Kingdom): Na ional Ins i u e o Heal h and Clinical Excellence (NICE); 2008 86. Pelayo M, Ag a Y. Bi os ona os en la p e ención de la os eopo osis de muje es posmenopáusicas con baja masa ósea. Med Clin (Ba c). 2004;122:304-10. 87. Wells G, C anney A, Bouche M e al. Bisphosphona es o he p ima y and seconda y p e en ion o os eopo o ic ac u es in pos menopausal women: A me a- analysis. Canadian Agency o D ugs and Technologies in Heal h (CADTH); 2006;69. 88. WHO Scien i ic G oup. Assessmen o os eopo osis a he p ima y heal h ca e le el [monog a ía en In e ne ]. Gene a (Swi ze land): Wo ld Heal h O ganiza ion; 2007. www.who.in /chp/ opics/ heuma ic/en/index.h ml 89. Imaz I, Zega a P, Gonzalez-En iquez J, e al. Poo biphosphona e adhe ence o ea men o os eopo osis inc eases ac u e isk: Sys ema ic e iew and me a- analysis. Os eopo os In 2010;21(11):1943-51. 90. Pelayo M, Ag a Y. Bi os ona os en la p e ención de la os eopo osis de muje es 118 posmenopáusicas con baja masa ósea. Med Clin (Ba c). 2004;122:304-10. 91. Sco ish In e collegia e Guidelines Ne wo k (SIGN). Managemen o os eopo osis. A nacional clinical guideline. Sco ish In e collegia e Guidelines Ne wo k (SIGN); 2003. Disponible en: h p://www.sign.ac.uk/pd / sign71.pd 92. Os eopo osis - ea men and p e en ion o agili y ac u es. Newcas le upon Tyne (Uni ed Kingdom): Clinical Knowledge Summa ies (CKS); 2006. Disponible en :h p://www.e idence.nhs.uk/Sea ch/Sea ch/Sea ch?om=%5B%7B%22 oi%22:%5B% 22D ug%20Bes %20P ac ice%20Guidance%22%5D%7D,%7B%22 oi%22:%5B%22 Guidance%22%5D%7D%5D&ps=30&q=audi +and+hospi al+hygiene&s=Da e 93. Schni ze T, Bone HG, C epaldi G, e al. The apeu ic equi alence o alend ona e 70 mg once-weekly and alend ona e 10 mg daily in he ea men o os eopo osis. Alend ona e Once-Weekly S udy G oup. Aging (Milano). 2000;12:1-12. 94. Sosa Hen íquez M, Gómez de Tejada Rome o MJ. T a amien o de la os eopo osis. Medicine 2014,11(60):3547. 95. González J, Guañabens N, Gómez C, e al. Guías de p ác ica clínica en la os eopo osis posmenopáusica, glucoco icoidea y del a ón. Sociedad española de in es igación ósea y del me abolismo mine al. Re Clin Esp. 2008;208:1-24. 96. O’Donnell S, C anney A, Wells GA, Adachi JD, Regins e JY. S on ium anela e o p e en ing and ea ing pos menopausal os eopo osis. Coch ane Da abase Sys Re 2006;3:CD005326. 119 97. Cummings SR, McClung MR, Ch is iansen C e al. The e ec o denosumab on ac u es isk in women wi h os eopo osis. Os eopo osis In . 2009;20:167. 98. He ás A, He moso de Mendoza M, Fo cén T, Ba olomé R. Documen o pa a el manejo de la os eopo osis en A ención P ima ia. Pamplona: Se icio Na a o de Salud. Osasunbidea. Di ección de A ención P ima ia y Salud Men al; 2006. 99. B own JP, Fo ie M, F ame H e al. Canadian consensus con e ence on os eopo osis, 2006 upda e. J Obs e Gynaecol Can. 2006;28:95-112. 100. Cummings SR, E inge B, Delmas PD, Kenemans e al. The e ec s o ibolone in olde pos menopausal women. N Engl J Med. 2008;359:697-708. 101. C anney A, Papaioannou A, Zy a uk N e al. Pa a hy oid ho mone o he ea men o os eopo osis: A sys ema ic e iew. CMAJ. 2006;175:52-9. 102. Guías de p ác ica clínica en la os eopo osis posmenopáusica, glucoco icoidea y del a ón. Sociedad Española de In es igación Ósea y del Me abolismo Mine al (SEIOMM). 2014 : 20. 103. Eisman JA, Bone HG, Hosking DJ e al. Odanaca ib in he ea men o pos menopausal women wi h low bone mine al densi y: Th ee-yea con inued he apy and esolu ion o e ec . J Bone Mine Res. 2011;26:242–51. 104. S oup GB, Kuma S, Je ome CP. T ea men wi h a po en ca hepsin K inhibi o 126 Mee ing in e na ional s anda ds o seconda y ac u e p e en ion: a su ey on F ac u e Liaison Se ices in he Ne he lands. Os eopo os In . 2015 Sep;26:2257- 63. 145. Eekman DA, Van Helden SH, Huisman AM e al. Op imizing ac u e p e en ion: he ac u e liaison se ice, an obse a ional s udy. Os eopo os In .2014. 25;2:701-709. 146. Lee WC, Balu S, Cobden D e al. P e alence and economic consecuences o medica ion adhe ence in diabe es: a sys ema ic li e a u e e iew. Manag Ca e In e ace 2006;19:31-41. 147. S eine JF, Ho PM, Bea y BL e al. Sociodemog aphyc an d clinical cha ac e is ics a e no clinically use ul p edic o s o e ill adhe ence in pa ien s wi h hype ension. Ci c Ca dio asc Qual Ou comes 2009;2:451-7. 148. Dehamchia-Rehailia N, U su D, Hen y-Desailly I, Fa dellone P, Paccou J. Seconda y p e en ion o os eopo o ic ac u es: e alua ion o he Amiens Uni e si y Hospi al's ac u e liaison se ice be ween Janua y 2010 and Decembe 2011. Os eopo os In . 2014 Oc ;25:2409-16. 149. Van den Be g P, Schwei ze DH, an Haa d PM, an den Be gh JP, Geusens PP. Mee ing in e na ional s anda ds o seconda y ac u e p e en ion: a su ey on F ac u e Liaison Se ices in he Ne he lands. Os eopo os In . 2015 Sep;26:2257- 63. 150. Boudou L, Ge bay B, Chopin F, Ollagnie E, Colle P, Thomas T. Managemen o os eopo osis in ac u e liaison se ice associa ed wi h long- e m adhe ence o ea men . Os eopo os In . 2011 Jul;22:2099-106. 127 151. León Vázquez F, Bonis J, B yan Ce ezo V, He e o He nández S, Jama Sánchez L, Díaz Holgado A. P e ención de ac u a os eopo ó ica en España: uso de á macos an es y después de una ac u a de cade a. Re Os eopo os Me ab Mine 2015. 7;2:54-62 152. Hun jens KM, Van Geel TA, Van de Be gh JB e al. F ac u e liaison se ice: impac on subsequen non e eb al ac u e incidence and mo ali y. J Bone Join Su g Am 2014. 19;96:29 128 ANEXO 1 Hoja de Recogida de Da os: Código iden i ica i o: Fecha de nacimien o: Sexo: masculino □ emenino □ no disponible □ o os □ Ni el educa i o: sin es udios □ p ima ios □ bachille /FP □ uni e sidad □ no disponible □ P o incia/ Nacionalidad: Di ección: Tipo de ac u a (Fx): Mecanismo y echa de p oducción de x.: Pa icipa en el p o ocolo: si □ no □ Da os su icien es en el d ago: si □ no □; no po : his o ia acía □ no disponible □ o os □ éxi us ( echa y iempo as la ac u a) Fecha inicio egis o d ago: Nomb e de médico de A ención P ima ia (MAP): Edad MAP: Fo mación del MAP: MIR □ ECOE □ p e95 □ no disponible □ años de expe iencia (especi ica donde, si no es SCS): Cen o de salud: Nº acul a i os que han in e enido: Si uación labo al del acul a i o que a iende as la ac u a: sus i u o □ in e ino □ ijo □ comisión de se icios □ no disponible □ o os □ An eceden e amilia x de cade a (mad e/pad e): si □ no □ no dispo. □ His o ia pe sonal de x po agilidad: si □ no □ no disponible □ Tipo y echa de xas p e ias: Tabaquismo: Fumado ac i o □ Ex umado □ No umado □ no dispo. □ Inges a enólical: no □ si □ >3 UI/día □ Bebedo p oblema □ no dispo. Eje cicio ísico: Inac i o □ Pa cialmen e □ Ac i o □. no dispo. □ OP secunda ia: Diabe es ipo 1 si□ no/no cons a□ A i is euma oide si□ no/no cons a □ os eogénesis impe ec a si□ no/no cons a□ hipe i oidismo c ónico no a ado si□ no/no cons a□ hipogonadismo si □ no/no cons a□ menopausia p ecoz <45 años si□ no/no cons a□ malnu ición/malabso ción c ónica si□ no/no cons a□ en e medad hepá ica c ónica si□ no/no cons a □ Co icoides a al as dosis/ iempo si□ no/no cons a □ DXA p e ia: no □ no dispo. □ si □ echa: T a amien o (T o) habi ual (polimedicado): no □ no dispo. □ si □ nº de á macos en el año después de la ac u a: T o pa a OP en el año siguien e a x (incluyendo Ca y i .D) especi ica ipo , ía y ecuencia de adminis ación. En hospi al o ambula o io. Fá maco Fecha inicio Fecha Fin Peso: Talla: IMC: Capacidad uncional (ac i idades básicas de la ida dia ia): no mal □ con di icul ad sin ayuda □ p ecisa ayuda pa a algunas a eas □ p ecisa ayuda pa a casi odo no dispo. □ Nº isi as al cen o de salud, as la x: p esenciales □ no p esenciales □ no dispo. □ Como bilidades: DM2 si□ no/no cons a □ , HTA si□ no/no cons a □ , ca diopa ía si□ no/no cons a □ , DLP si□ no/no cons a □ ACV si□ no/no cons a □ , EVA es ablecida si□ no/no cons a □ , plu ipa ológico si□ no/no cons a □ pe sona mayo de iesgo si□ no/no cons a □ palia i o si□ no/no cons a □ p oblema social si□ no/no cons a □ ansiedad/dep esión o si□ no/no cons a □ o as pa ologías psiquiá icas si□ no/no cons a □ T a amien o ansiolí ico/an idep esi o si□ no/no cons a □ T a amien o psiquiá ico si□ no/no cons a □ a ención domicilia ia si□ no/no cons a □ Dco/No a de no cumplido □ Nue a ac u a as la de in i ación al p o ocolo si□ no/no cons a □ Índice de como bilidad de Cha lson: In a o de mioca dio: si □ no □ no dispo. □ Insu iciencia ca diaca conges i a: si □ no □ no ispo. En e medad ascula pe i é ica: si □ no □ no dispo. □ En e medad ce eb o ascula : si □ no □ no dispo. □ Demencia: si □ no □ no dispo. □ En e medad Pulmona C ónica: si □ no □ no dispo.□ Pa ología del ejido Conec i o: si □ no □ no dispo. □ En e medad ulce osa: si □ no □ no dispo. □ Pa ología hepá ica lige a: si □ no □ no dispo. □ Pa ología hepá ica mode ada o g a e: si □ no □ no Diabe es: si □ no □ no dispo. □ Diabe es con lesión o gánica: si □ no □ no dispo. □ Hemiplejía: si □ no □ no dispo. □ Pa ología enal (mode ada o g a e): si □ no □ no dispo. Neoplasias: si □ no □ no dispo. □ Leucemias: si □ no □ no dispo. □ Lin omas malignos: si □ no □ no dispo. □ Me ás asis Sólida: si □ no □ no dispo. □ SIDA: si □ no □ no dispo. □ 129 ANEXO II 130 ANEXO III