Evaluación de la efectividad y coste efectividad del retinógrafo no midríatico y análisis coste-beneficio de las diferentes estrategias de cribado en el diagnóstico y seguimiento de la retinopatía diabética : modelo de aplicación y desarrollo del programa de cribado en la Comunidad Autónoma Canaria
Abstract
Programa de doctorado: Avances en Medicina Interna. La fecha de publicación es la fecha de lectura
Full text
EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD Y COSTE EFECTIVIDAD DEL RETINÓGRAFO NO MIDRÍATICO Y ANÁLISIS COSTE-EFECTIVO DE LAS DIFERENTES ESTRATEGIAS DE CRIBADO EN EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA: MODELO DE APLICACIÓN Y DESARROLLO DEL PROGRAMA DE CRIBADO EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA CANARIA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA TESIS DOCTORAL
RESUMEN Objevos: El objevo primario de este estudio fue evaluar el coste-efecvidad del cribado de la renopaa diabéca (RD) para pacientes con diabetes mellitus po 2 ulizando dos estrategias diferentes: la imagen digital con cámara de rena no-midriáca frente al método tradicional (oalmoscopia indirecta con dilatación de pupila complementada con biomicroscopia con lámpara de hendidura) realizadas ambas por un oalmólogo. Posteriormente, también se realizó una análisis de coste-ulidad del cribado, tratamiento e intervalos de cribado de RD en pacientes con diabetes mellitus po 1 y po 2 comparando la imagen digital con cámara de rena nomidriáca evaluada por un médico de familia para la presencia o ausencia de RD y la imagen digital evaluada por un oalmólogo para el diagnósco de una RD que requiera tratamiento frente al método tradicional . El punto de vista del análisis es el social y de los servicios sanitarios. El estudio hace use de datos procedentes de diferentes fuentes de información (datos primarios obtenidos de este proyecto de invesgación y datos procedentes de la literatura) dentro de un modelo de Markov de análisis de decisión coste-ulidad en términos de años de vida ganados ajustados por su calidad (AVAC) y años de ceguera evitados en los pacientes con renopaa diabéca. Métodos: El estudio constó de tres fases con metodología diferente para cada una de ellas. En Ia primera fase se llevó a cabo una revisión sistemáca sobre efecvidad y costeefecvidad del cribado de la renopaa diabéca. En la segunda fase , se diseñaron y realizaron un estudio epidemiológico descripvo y transversal y otro prospecvo observacional centrados sobre la sensibilidad y especificidad de la cámara digital de rena no-midriáca frente al método tradicional, y desarrollados por oalmólogos en el servicio de Oalmología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria y en el que se reclutaron 263 y 773 enfermos de diabetes mellitus respecvamente. Posteriormente se realizó un estudio observacional transversal para esmar la validez del diagnósco de renopaa 12
diabéca en 314 pacientes diabécos previamente diagnoscados mediante la valoración de imágenes funduscópicas en color obtenidas con renógrafo digital no midriáco de 45º por médicos facultavos especialistas en medicina familiar y comunitaria (médicos de familia) previamente entrenados. Los médicos de familia valoraron las mismas renograas que el oalmólogo había validado previamente, que a su vez se validaron frente al mismo método estándar. En la tercera se ulizó un modelo de Markov que considero 6 estados de salud diferentes (sin renopaa diabéca, renopaa diabéca, edema macular clínicamente significavo, renopaa diabéca proliferante, ceguera y muerte) basados en la progresión clínica habitual de la renopaa diabéca. Para ello ulizamos datos de los estudios realizados en Ia segunda fase, y los de un análisis de coste-ulidad del cribado, tratamiento e intervalos de cribado de RD en pacientes con diabetes mellitus po 1 y po 2 comparando la imagen digital con cámara de rena nomidriáca evaluada por un médico de familia para la presencia o ausencia de RD y la imagen digital evaluada por un oalmólogo. Se evaluó el coste-efecvidad relavo del reclutamiento, cribado oalmológico y tratamiento de la renopaa diabéca, así como el empo de intervalo para la realización del cribado (1, 2, y 3 años). La efecvidad se midió en AVAC por la reducción de la progresión de la renopaa diabéca, así como por año de ceguera evitado. Las probabilidades de transición se calcularon a parr de la información obtenida en otros estudios publicados. La realización de un análisis de Markov nos suministró información flexible y conveniente para modelar escenarios a largo plazo. La sensibilidad y especificidad de las pruebas, los costes y las ulidades se obtuvieron de los tres estudios transversales antes mencionados y realizados por el servicio de Oalmología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infanl de Gran Canaria. Resultados: Las evidencias encontradas sobre la efecvidad de los diferentes métodos para el cribado de RD con renógrafo no-midriáco corresponden en su totalidad a estudios observacionales transversales que analizan diversos protocolos de cribado con objevos de diferentes ángulos, variando el número de campos funduscópicos, 13
ulizando o no midriasis pupilar farmacológica previa, evaluados por diferentes profesionales que a su vez comparan sus resultados frente a diferentes estándares de referencia. En general, la renograa con cámara no-midriáca constuye un procedimiento válido para cribado de RD, proporcionando una sensibilidad y especificidad superior al 80% y 90% respecvamente en la mayoría de los protocolos evaluados. En nuestros estudios la sensibilidad de la imagen digital obtenida con cámara nomidriáca para detectar cualquier grado de RD fue del 92% ( 95% intervalo de confianza, 90-94) y la especificidad del 96% ( 95-98). El valor predicvo para las pruebas negavas fue del 94% y del 95% para las posivas. La sensibilidad de la imagen digital fue del 100% para las formas de RD alto riesgo (RDAR) o derivable al oalmólogo porque amenazan la función visual y requieren de tratamiento inmediato (RD proliferava y edema macular diabéco). El coste por cada caso verdadero posivo detectado por un oalmólogo fue de 172 euros en el método tradicional, mientras que para la cámara digital no midriáca fue de 98,75 euros. Estas cifras, aparte de los costes directos, incluyen los costes de los pacientes y la pérdida de producvidad, que fueron de 40,10 euros para el método tradicional y de 17.24 euros para la cámara digital no midriáca. Por lo tanto, la aplicación del método de la cámara digital no midriáca (CNM), frente al método tradicional (MT) supone un ahorro de 73,31 euros por cada caso verdadero posivo detectado. El coste incremental por AVAC ganado para la imagen digital con la cámara de rena no-midriáca fue de 979 euros cuando se incluyen todos los costes (costes directos para los servicios sanitarios, costes directos para el paciente y pérdida de producvidad) considerando una tasa de descuento del 3% para los costes y las ulidades. Cuando se excluyeron los costes directos para el paciente y la pérdida de producvidad, el coste por AVAC ganado para la imagen digital con la cámara de rena no-midriáca fue de 733 euros. El coste por año de ceguera evitado para la imagen digital con la cámara de rena no-midriáca fue de 513 euros. El coste incremental por AVAC ganado para la imagen digital con la cámara de rena 14
no-midriáca evaluada por un médico de familia fue de ahorro cuando se incluyen todos los costes (costes directos para los servicios sanitarios, costes directos para e l paciente y pérdida de producvidad), considerando una tasa anual de descuento del 3% para los costes y las ulidades, y de 2.030 euros (2.030, 1.844 y 1.740 euros por AVAC ganado para los intervalos de cribado de 1, 2 y 3 años respecvamente) cuando se incluyeron solo los costes de los servicios sanitarios para los pacientes diabécos po 1 en un periodo de 10 años. El coste incremental por AVAC ganado para la imagen digital con la cámara de rena no-midriáca leída por un médico de familia fue de ahorro cuando se incluyen todos los costes (costes directos para los servicios sanitarios, costes directos para el paciente y pérdida de producvidad), considerando una tasa anual de descuento del 3% para los costes y las ulidades, y de 2.812 euros (2.812, 2.423 y 2.288 por AVAC ganado para los intervalos de 1, 2 y 3 años respecvamente) cuando se incluyeron solo los costes de los servicios sanitarios para los pacientes diabécos po 2 en un periodo de 10 años. En el análisis de sensibilidad el parametro que produce una mayor incerdumbre en el resultado coste-ulidad es la ulidad o calidad de vida de la ceguera. Conclusiones: Los índices coste-efecvidad esmados en este análisis están por debajo del valor umbral media indicado en diferentes estudios estadíscos recientes de economía de la salud en España. El análisis de este estudio se realizó desde un punto de vista social, puesto que muchos de los costes se dan fuera del sistema sanitario, así como desde el punto de vista de los servicios sanitarios. El cribado de la renopaa diabéca con una cámara de rena digital no-midriáca evaluada por un médico de familia formado es más coste-efecvo que muchas otras intervenciones sanitarias realizadas de forma runaria. Si la enfermedad se detecta en una etapa temprana, puede proporcionarse un tratamiento efecvo lo cual demanda un programa de cribado nacional sistemáco. El cribado de RD con una imagen digital evaluada por médicos de familia se muestra como una intervención eficiente. Además el intervalo de cribado de RD es más coste-efecvo cada tres años en aquellos pacientes que aun no ha desarrollado RD que en intervalos de un año o dos años. La revisión sistemáca sobre los diferentes métodos para el cribado de RD con 15
renógrafo no-midriáco muestra que la imagen digital (con os in midriasis pupilar farmacológica previa) constuye un método válido.No esta claroque el empleo sistemáco de midriasis farmacológica compense la incomodidad que supone para el paciente y el riesgo de un menor cumplimiento en el cribado de estos pacientes. Puesto que la renopaa diabéca es una de las causas principales de los nuevos casos de ceguera, estos resultados apoyan la ulización generalizada del cribado de la renopaa diabéca hacienda uso de la imagen digital obtenida con la cámara nomidriáca y evaluada por médicos de familia. Los excelentes resultados obtenidos por el programa de detección y seguimiento de la renopaa diabéca ( Programa RETISALUD ) ,incluido en el Plan Canario de Salud e instaurado y desarrollado por el Servicio Canario de Salud en base a los resultados obtenidos de este estudio, avalan y cerfican la validez de los mismos. 16
1. INTRODUCCION 1.1 Antecedentes 1.1.1 Diabetes Mellitus La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que agrupa a un conjunto de desórdenes metabólicos con una manifestación común, la hiperglucemia. En su aparición influyen factores genécos, ambientales y determinados eslos de vida [1]. La importancia de la DM viene determinada fundamentalmente por las repercusiones que, tanto su tratamiento connuado como las complicaciones derivadas de su control clínico inadecuado, provocan sobre la calidad y candad de vida. Además, otro aspecto a considerar es el gasto sanitario y social que genera esta patología y que va desnado a tratar tanto la enfermedad como sus complicaciones, que según algunos estudios llegaron a constuir hasta el 4,4% del gasto sanitario total para España en 1998 [2]. Un estudio realizado en Canarias, señala que los costes directos para los servicios sanitarios de la enfermedad supusieron el 2,13% del gasto sanitario en Canarias durante 1998. Podemos considerar en la DM dos grandes grupos; la DM po 1 (DM1) y la DM po 2 (DM2). Ambos pos se diferencian por sus mecanismos de producción, autoinmune en una y de resistencia a la insulina en la otra, fundamentalmente. Además se diferencian en la edad de aparición; la DM1 aparece generalmente antes de los 30 años, mientras que la DM2 picamente es de aparición más tardía. Aparte de esta clasificación, existen otros pos de DM con mecanismo eopatogénicos muy definidos como es la DM de comienzo en la madurez (“Maturity Onset Diabetes of the YoungMODY”) caracterizada por una herencia autosómica dominante. Y DM secundarias a la acción de hormonas contrainsulares o incluso secundarias a infecciones virales. Sin olvidar la diabetes gestacional, debida a los cambios hormonales acaecidos durante el embarazo, que provoca un aumento de las necesidades de insulina. 1.1.1.1 Prevalencia e incidencia Las prevalencias de DM observadas en España son muy variables, y globalmente se esma en un 6%. Por pos de DM, la prevalencia oscila entre 4.8-18.7% para la DM2 y 17
0.08-0.2% para DM1 [3}. La mayor parte de esta variabilidad puede atribuirse a las caracteríscas de las poblaciones analizadas, especialmente los disntos criterios diagnóscos y metodología aplicados. Datos procedentes de del estudio Proyecto CDC de Canarias (Cáncer, Diabetes y Cardiovascular 2004), muestran que la prevalencia global media de DM en Canarias es de 6,55 % oscilando entre un 12% y un 13%, según los rangos de edad seleccionados [4]. Por grupos de edad, Canarias encabeza el ranking estatal de prevalencia de DM en el grupo de 16 a 34 años, con un 1,3% y también en el de 35 a 64 años, con un 7,9%. En el grupo de mayores de 65 años, ocupa el tercer puesto con un 20,9% (tabla 1) [5] Tabla 1. Prevalencia declarada de DM, por género y grupos de edad. Comunidad Autónoma de Canarias, 2004 Hombre Mujer Total Total 16-44 4564 65-74 ≥ 75 Total 16-44 45 64 65-74 ≥ 75 105.923 43.014 4.012 19.094 13.360 6.548 62.909 10.626 27.731 13.189 11.363 6,55% 5,34% 0,83% 8,91% 20,22% 16,72% 7,76% 2,27% 13,20% 17,58% 19,36% Fuente: Encuesta de Salud de Canarias 2004 La prevalencia de la DM po 2 aumenta con la edad y el sobrepeso. El que la población canaria connúe presentando los índices más elevados de sobrepeso de España, constuye un factor asociado a la más alta prevalencia de diabetes en Canarias, tal y como se deriva de los resultados de la Encuesta Nutricional de Canarias de 1998 y de la reciente Encuesta de Salud de Canarias 2004 [5]. Según esta fuente, el 17,11% de la población U 16 años padece obesidad (Indice de Masa CorporalIMC > 30) y un 46,07 adicional, de sobrepeso (25 < IMC X 30). La Organización Mundial de la Salud (OMS) preveía en el 2005 que el número de pacientes con DM en el 2030 aumente hasta alcanzar los 366 millones de personas. Pues bien, estas previsiones se han visto ampliamente superadas, alcanzándose la cifra de 382 millones de diabécos en el 2013 y esperándose que esta cifra ascienda hasta los 592 millones en el 2035. El mayor incremento se está produciendo, no solo en los países industrializados, sino fundamentalmente en los países emergentes debido al crecimiento de la población, el envejecimiento, dietas insanas, obesidad y sedentarismo [6] (Figura 1.1). En España, al 18
contrario de lo que sucede con los datos de prevalencia, se dispone de mucha más información sobre incidencia de DM1 que sobre DM2. Se calculan tasas de incidencia anual entre 10-17 nuevos casos por 100.000 habitantes para la DM1 y de 146-820 nuevos casos por 100.000 habitantes para la DM2 [3].Datos recientes parecen confirmar el crecimiento paulano de la incidencia de DM1 en Canarias, alcanzando la cifra de 27 casos nuevos por 100.000 habitantes/año en el 2004 [4], lo cual coloca a Canarias entre las regiones de Europa con tasas más elevadas, junto con Finlandia y algunas islas mediterráneas. Figura 1.1 1.1.1.2 Mortalidad En España fallecieron por DM en el año 2002 un total de 9.754 personas. La tasa bruta de mortalidad por diabetes en el 2002 fue de 23,61x 105 habitantes, con una tasa de 18 x 105 en hombres y de 28 x 105 en mujeres. Lo que supone un 2,65% de todas las muertes ocurridas en España ese año [7]. Por comunidades autónomas, Canarias junto con Andalucía y las ciudades de Ceuta y Melilla presentan la mayor mortalidad, aunque con una tendencia descendente. En Canarias en ese mismo año, fallecieron por esta causa un total de 508 personas de los 208 fueron hombres y 300 mujeres. La tasa bruta de mortalidad fue de 28,20 x 105 habitantes (4,28% de las muertes) [7]. Los estudios de mortalidad proporcional nos muestran un descenso de la mortalidad por diabetes en Canarias que pasa del 4,89% en 1994 al 4,18 en 2001. Este descenso se concentra sobre la población femenina que ve reducida su mortalidad por esta causa del 6,68% al 4,99%. 19 a Predicciones mundiales para la diabetes
Los connuos avances e incorporaciones tanto terapéucas como diagnóscas, han permido alargar la vida de los pacientes diabécos de manera notable. Este hecho ha aumentado las posibilidades de que aparezcan y se desarrollen las complicaciones relacionadas con una afectación de micro y macro vascularización. Una de las complicaciones que mayor grado de incapacidad y dependencia producen es la Renopaa Diabéca (RD). 1.1.1.3 Renopaa Diabéca La RD es una de las complicaciones más importantes de la DM y constuye la principal causa de ceguera en personas entre 20-74 años [8,9), a pesar de que se conoce la importancia del buen control metabólico como prevención y del efecto de la fotocoagulación con láser como tratamiento [10-13]. Como complicación crónica, carece de influencia en las estadíscas de mortalidad en los pacientes con DM pero, por el contrario, ejerce una severa influencia en la calidad de vida de estos pacientes puesto que, una vez presente, les condiciona psicológica y funcionalmente en gran manera. Además, su progresión obliga a limitar personal y laboralmente las posibilidades del diabéco, exigiendo así mismo la ulización de medidas terapéucas costosas (vitrectomía por para plana, etc.) y por úlmo, su desenlace en una importante pérdida de agudeza visual que jusfica un alto porcentaje de los ciegos existentes. Dado que la DM es una enfermedad prevalente, la RD genera unos altos costes sociales puesto que conduce a estos pacientes a la ceguera en las épocas de mayor producvidad. En un estudio de Brown y colaboradores sobre la calidad de vida de pacientes con enfermedades crónicas invalidantes, donde el estado de salud perfecta se puntuaba como 100 y el de muerte como 0, los pacientes ciegos sobrevenidos puntuaban su calidad de vida con unos 30 puntos, muy por debajo de otras enfermedades como la insuficiencia renal crónica con diálisis domiciliaria, ictus leve, SIDA o insuficencia cardiaca congesva. Lo que da idea del impacto devastador que la ceguera ene sobre la calidad de vida del paciente [14] (Figura 1.2) 20
Figura 1.2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Valores de preferencia asignados a algunas enfermedades o alteraciones médicas Salud perfecta insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal crónica con diálisis domiciliaria Muerte VIH sintomatico/SIDA Infarto cerebral leve Ceguera 1. Brown. Can J Ophthalmol 2005;40:277-87 1.1.1.4 Epidemiología Tras 20 años desde la aparición de la DM, más del 90% de los enfermos de DM1 y más del 60% de los enfermos de DM2, desarrollarán algún grado de renopaa diabéca [15,16] lo que condiciona que más del 10% del conjunto de las personas afectas de DM presenten algún grado de deterioro de la visión relacionado con su enfermedad de base [17]. La RD es la primera causa de ceguera en países industrializados [18]. La RD de alto riesgo (aquellla que afecta o amenaza la visión del paciente), es raro que aparezca en DM1 en los primeros 3-5 años de la enfermedad o antes de la pubertad. En cambio, casi el 21% de los pacientes con DM2 enen RD en el momento del diagnósco [19]. El riesgo de desarrollar RD después de 20 años de diabetes es del 40% para la DM1 y del 20% para la DM2 [20]. Según datos publicados, en España la prevalencia global de cualquier grado de RD podría oscilar entre un 2030% (tabla 2). En Canarias, según el po de DM, el 25.2% de los pacientes DM1 Y el 15.6% de los pacientes DM2 presentan algún grado de RD [23]. 21
referidos por sus médicos al oalmólogo está muy lejos de las expectavas de las recomendaciones proporcionadas en guías de prácca clínica [55,56] El examen inicial para cualquier paciente con DM incluye una evaluación ocular con todas las pruebas habituales [57], pero poniendo una atención parcular a aquellos aspectos relevantes de la RD. A pesar de la existencia de múlples guías con recomendaciones sobre la pernencia de cribar a estos pacientes para un diagnósco precoz, recientes invesgaciones han puesto de manifiesto un déficit en el porcentaje de pacientes con DM po 2 alcanzados por programas de cribado de RD (screening coverage), y especialmente en el subgrupo con empo de evolución de su diabetes inferior a 5 años. Así, aunque más del 40% de estos pacientes habían desarrollado algún grado de RD en los primeros 5 años desde el diagnósco de su DM, solamente el 26,1% habían recibido una exploración de su fondo de ojo tras el diagnósco de su diabetes [56]. El nivel absoluto de sensibilidad y el balance entre la sensibilidad y especificidad de un protocolo (test diagnósco) son los elementos más importantes que definen la efecvidad de un protocolo de cribado [49]. A mayor sensibilidad menor número de falsos negavos, y a mayor especificidad menor número de falsos posivos. En el caso que nos ocupa, el nivel finalmente alcanzado dependerá de la interacción entre diversos componentes del protocolo: a) método de examen del fondo de ojo, b) ámbito del estudio (paciente y grado de RD evaluadopresencia de cualquier grado de RD y/o de RD de Alto Riesgo), c) grado de capacitación del profesional evaluador, y d) estándar de referencia con el que se comparan los resultados obtenidos con el protocolo elegido. Es por ello que existe una variación considerable en los niveles de efecvidad (sensibilidad y especificidad) entre los diversos protocolos de cribado evaluados, según el po de tecnología empleada para llevar a cabo el cribado de RD [58]. El coste efecvidad del cribado para la prevención de la ceguera va a depender, no sólo del método ulizado, sino también de la experiencia del evaluador y de intervalo de cribado entre otros factores. El empleo de un procedimiento de cribado de RD conlleva ciertas dificultades. Por un lado, se debe acceder a la población diana con la mínima molesa posible para el paciente. Por otro lado, las evidencias obtenidas deben ser evaluadas de una forma 28
efecva. Las fotograas de fondo de ojo han resultado ser más fiables que la oalmoscopia en el diagnósco de las lesiones renianas ocasionadas por la DM [5963]. A su vez, el método fotográfico ideal debe ser barato y fácil de ulizar entre los profesionales implicados en el cuidado del paciente diabéco. Como hemos señalado, el método habitual de diagnósco de la RD es la observación del fondo de ojo, tras dilatación pupilar, mediante una oalmoscopia directa o indirecta. La oalmoscopia directa proporciona una visión limitada de la rena, mientras que la indirecta, permite una visión más amplia, y ene mayor sensibilidad. Sin embargo los detalles de la rena se ven mejor con la lámpara de hendidura, por lo que se uliza la biomicroscopía con lámpara de hendidura para completar el examen oalmoscópico. En estudios de cribado que ulizan la oalmoscopia como único método, se uliza el oalmoscopio directo [64-70). La sensibilidad de este método, es normalmente baja, incluso cuando es realizada por oalmólogos, aunque su especificidad suele ser alta, habitualmente superior al 90%. La biomicroscopía para idenficar nuevos vasos en el iris debe hacerse antes de dilatar la pupila. En caso de duda, puede examinarse la cámara anterior y hacer una OCT o AGF como prueba complementaria, ya que la sensibilidad y especificidad de esta úlma es mayor que la de la biomicroscopía [71]. Una fotograa de buena calidad requiere un fotógrafo entrenado en obtener la máxima definición y los campos apropiados para el examen. La fotograa estereoscópica ofrece ventajas sobre la monoscópica (36). La renograa es una técnica más reproducible que el método habitual en el diagnósco de RD, como conccluye un estudio que ha aportado evidencias de la validez de la fotograa monoscópica con renógrafo no midriáco para el diagnósco de la presencia de EM [72]. El empleo de cámaras de rena no midriácas (renógrafos no midriácos), caracterizados por emplear la midriasis fisiológica de la pupila en una situación de oscuridad/penumbra para facilitar la obtención de la imagen del fondo de ojo, se produce a parr de 1985 y connúa ganando aceptación en los programas de cribado de RD debido a su capacidad de proporcionar imágenes valorables, al empo que permite fácilmente su archivo para posterior valoración y/o envío a centros especializados [73]. Las renograas pueden ser realizadas mediante cámaras con 29
disposivo de salida en película de 35 mm, en película instantánea Polaroid® o en formato digital. La tendencia actual, desde 1998, es al empleo de cámaras digitales pues permiten la obtención y archivo de un mayor número de imágenes funduscópicas de cada vez mayor resolución y calidad. Según un informe de la American Academy of Ophthalmology existe un nivel 1 de evidencia cienfica que apoya el uso de cámaras no midriácas para el cribado de la RD [74]. En muchos estudios, las fotograas se realizan tras midriasis pupilar, lo que parece contribuir significavamente a una mayor calidad de las fotograas, con el consiguiente aumento en la sensibilidad del cribado. Las complicaciones debido a la midriasis farmacológica de la pupila son poco frecuentes. Sin embargo, existe cierto debate sobre la importancia del uso del examen de rena con midriasis. Una midriasis prolongada no es bien tolerada por parte de los pacientes; por lo que es recomendable el uso de midriácos de acción más corta. Los pacientes diabécos enen, por término medio, pupilas más pequeñas y peor reacción a la oscuridad (midriasis natural) que el resto de personas de su misma edad. La ulización de colirios midriácos permite una mejor visión del fondo de ojo. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de inducir un glaucoma de ángulo cerrado, por lo que algunos oalmólogos son cautos con su ulización. Una revisión sistemáca reciente [77] concluyó que la dilatación de la pupila ulizando tropicamida (0,5-1%) es segura y que cuando se uliza en solitario el riesgo de inducir un glaucoma agudo está muy próximo a cero. La ulización de midriácos más fuertes o combinaciones de ellos enen un riesgo global de entre 1/3.300 a 1/20.000 casos de inducir un glaucoma agudo [77]. 1.1.1.7 Tratamiento La fotocoagulación con láser es el tratamiento estándar para la RD. En general está indicado en pacientes con RDAR [78]. Uno de los movos más importantes para llevar a cabo un programa de cribado de RD es la eficacia demostrada de la fotocoagulación con láser en la prevención de la pérdida de la visión. Los grandes estudios patrocinados por el Instuto Nacional de la Salud de los EE.UU., el Diabec Renopathy Study (DRS) y el ETDRS, aportaron la mayor evidencia sobre el beneficio terapéuco de la fotocoagulación [48, 65, 77, 78]. 30
El DRS demostró que la fotocoagulación panrenal reducía la pérdida de visión provocada por la RDP. En este estudio parciparon 1.758 pacientes. En dos años, se observó un dramáco beneficio de la fotocoagulación. Se produjo una pérdida visual severa (agudeza visual de 5/200 o menos) en el 15.9% de los ojos sin tratar, frente a un 6.4% en los ojos tratados. El beneficio fue mayor entre los pacientes cuyas evaluaciones de parda mostraban caracteríscas de alto riesgo. De los ojos de control con caracteríscas de alto riesgo, el 26% progresó hacia una severa pérdida de visión, versus al 11% de los ojos tratados [65]. El beneficio absoluto del tratamiento mediante fotocoagulación es menor para los ojos con menores caracteríscas de riesgo. Debido al riesgo de una modesta pérdida de agudeza visual y de una disminución del campo visual por la cirugía panrenal con láser, este tratamiento está principalmente recomendado para aquellos ojos que se aproximan a las caracteríscas de alto riesgo [79]. El ETDRS estableció el beneficio de la fotocoagulación focal con láser en los ojos con EM, en parcular en aquellos con un EM clínicamente significavo (EMCS). En este estudio 1.490 ojos con EM fueron asignados a tratamiento con fotocoagulación demorada (hasta que apareciera la RDP con caracteríscas de alto riesgo) y 754 ojos fueron asignados a una fotocoagulación focal inmediata. A los 2 años el 20% de los ojos tratados con fotocoagulación inmediata había duplicado su agudeza visual en comparación con el 8% de los ojos en que se había demorado el tratamiento. Otros resultados del ETDRS indican que, a condición de mantener un cuidadoso seguimiento, la fotocoagulación con láser no está recomendada para pacientes con RD leve o moderada. Cuando ésta llega a ser más severa, la fotocoagulación con láser debe ser considerada y, habitualmente, no debe ser demorada si el ojo alcanza una situación proliferava de alto riesgo. Tanto en el DRS como en el ETDRS la fotocoagulación con láser fue beneficiosa reduciendo la pérdida de visión, pero en general no fue beneficiosa revirendo la visión perdida. El efecto prevenvo y el hecho que algunos pacientes con RDP o EM pueden ser asintomácos, apoyan la necesidad de un programa de cribado para detectar la RD [40] Puesto que la eficacia del tratamiento con láser depende de lo temprano que se detecte la RD, la historia natural de la enfermedad va a afectar al intervalo entre cribados [80]. 31
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y otros mediadores proinflamatorios juega un papel clave en la patogénesis del EM, y el desarrollo de fármacos an-VEGF y de corcoides de administración intravítrea, como el ranibizumab, aflibercept y el implante de dexametasona ha abierto una nueva era en el tratamiento del EMD. Es mucha la evidencia cienfica y de prácca clínica que avalan el uso de estos fármacos como tratamiento de elección y primera línea del EMD, relegando el tratamiento con fotocoagulación láser a casos parculares de EMD focal, a la terapia combinada o a la de rescate en los pacientes en los que el tratamiento con fármacos intravítreos esté contraindicado o fracase [81-87]. 1.1.1.8 Análisis Económico La adopción de nuevas tecnologías y su financiación pública por parte de los sistemas sanitarios ha generado la necesidad de contar con herramientas y organismos que sean capaces de manejar la información necesaria para guiar una asignación de recursos más racional, donde se contemple por una parte el coste (no sólo el gasto) que genera para el sistema la adopción o no de una tecnología innovadora pero también el valor o efecto sobre la salud de individuos y poblaciones de dichas innovaciones. La evaluación económica proporciona algunas de las herramientas que nos permiten examinar estas consecuencias. El papel de la evaluación económica de tecnologías sanitarias consiste, de manera muy sintéca, en intentar recorrer el camino que lleva de la efecvidad a la eficiencia. Para realizar este tránsito necesitamos conocer qué candad de recursos es necesario inverr para que una tecnología determinada esté al alcance de la población que la necesita (el coste) pero también qué resultados en términos de mejora de salud va a proporcionar a la población referida, es decir, cuál es el valor de dicha tecnología. En la literatura reciente los trabajos de evaluación económica relacionados con la detección y tratamiento de la RD no son numerosos. Los estudios coste-efecvidad son la herramienta básica para el análisis de la eficiencia de las intervenciones sanitarias. Su uso se ha visto frenado por la limitada comparabilidad y transparencia de los estudios y por la ulización, en ocasiones, de asunciones arbitrarias [34]. La respuesta de los invesgadores a estas crícas se ha centrado en la elaboración de recomendaciones que ayuden a homogeneizar los 32
métodos y en el desarrollo de herramientas de análisis más válidas. El informe del panel de expertos americanos centrado en la definición del caso de referencia es un ejemplo de la primera línea de respuesta [88]. 1.1.1.9 La Renopaa Diabéca como causa de ceguera legal. Contextualización de Canarias en el marco estatal Canarias es la octava región por número de habitantes en España; en 2013 la población canaria superaba los 2 millones de habitantes. Asimismo, es la octava región que mayor crecimiento poblacional experimentó desde 2002 hasta 2012, con una tasa de crecimiento anual acumulado en este periodo del 1,55%. Aunque el envejecimiento de población canaria en 2012 fue bajo, se espera que aumente en los próximos años. Al profundizar en secciones posteriores del informe se verá que existe una correlación posiva entre la edad y las patologías visuales. Es por ello que el progresivo envejecimiento de la población hará que en un futuro los datos de prevalencia de ceguera y discapacidad visual aumenten si no se toman medidas al respecto. Según la ONCE, la prevalencia media de ceguera legal en España en 2012 se situó alrededor de 1,51 personas por cada 1.000 habitantes. Aunque las diferencias entre comunidades no fueron significavas, Canarias presentó una prevalencia en ceguera legal de 1,68 personas por cada 1.000 habitantes, hecho que la posiciona como la quinta comunidad autónoma con mayor prevalencia de ceguera legal. La diabetes es una de las principales causas de pérdida de la visión en personas con edades comprendidas entre los 20 y los 74 años. De hecho, se esma que las personas diabécas enen alrededor de 25 veces más probabilidades de perder la visión que las no diabécas. Canarias es la Comunidad Autónoma española con mayor prevalencia de diabetes. Las razones de esta alta incidencia son todavía desconocidas aunque se sabe que la aparición de diabetes depende de la conjunción de factores ambientales y genécos. Así pues, es probable que en Canarias exista una base genéca que predisponga al desarrollo de diabetes, la cual aparecerá cuando incidan esos otros factores basados en la dieta o el eslo de vida [89,90]. 33
1.1.1.9.1 Principales causas de discapacidad visual en las Islas Canarias En las Islas Canarias, las cataratas se posicionaron con mucha diferencia como principal patología ocular; sin embargo, son fácilmente corregibles en la actualidad mediante la cirugía de facoemulsificación. Como segunda patología de mayor impacto destaca la renopaa diabéca, afectando a más de 8.000 personas en la comunidad. En términos relavos, son casi 6 mujeres de cada 1.000 las afectadas y más de 3 por cada 1.000 hombres los que la padecen. Las mujeres están afectadas en mayor medida tanto en cataratas como en renopaa diabéca; la afectación en valor absoluto es superior al 80% en ambos casos. Por primera vez se han obtenido datos acerca de las causas de ceguera en las Islas Canarias. Para ello nos hemos basado en el registro de la ONCE ya que es la única fuente que ofrece datos actualizados [90]. Sin embargo, conviene tener en cuenta que los datos podrían estar sesgados ya que es probable que exista una mayor afiliación entre personas de mediana edad al obtener mayores beneficios. En cuanto a la distribución de la afiliación en Canarias a 31 de diciembre de 2012, la miopía patológica representó casi un cuarta parte del total de afiliados y se posicionó como la patología ocular de mayor impacto. La misma cifra para el conjunto de España superó ligeramente el 21%. Las degeneraciones renianas, la patología del nervio ópco y la renopaa diabéca se posicionaron como segunda, tercera y cuarta causa de afiliación a la ONCE respecvamente. Las cuatro principales patologías causantes de la afiliación a la ONCE en las Islas Canarias representaron más del 55% del total de afiliados. Si nos fijamos en las altas que hubo en Canarias en 2012 se observa una destacada tendencia al alza de la renopaa diabéca, representando práccamente al 20% de los nuevos afiliados, lo que supuso el doble de la proporción de la patología en el registro total (Figura 1.3). 34
Valor relavo: Distribución de patologías asociadas a la visión del total de afiliados a la ONCE Fuente: Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Datos correspondientes a 31 de diciembre de 2012 Valor relavo: Principales causas de afiliación a la ONCE en el 2012 (sobre nuevas altas) 838 Glaucoma 3,8% 135 Patología Vías Ópcas 5,1% 183 Maculopaas 5,4% 193 Patología Congénita 8,3% 298 Renopaa Diabéca 10,0% 359 Patología del Nervio Ópco 10,2% 368 Degeneraciones Renianas 12,0% 431 Miopía Patológica 23,3% 13,8% 7.894 6,7% 5.101 15.183 21,3% 11,1% 4.778 9.810 7,2% 8.558 12,0% 2.878 4,0% 2.845 4,0% Fuente: Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Datos correspondientes a 31 de diciembre de 2012 Patología Congénita 4,2% 6 Patología Vías Ópcas 5,6% 8 Patología del Nervio Ópco 7,7% 11 Glaucoma 8,5% 12 Maculopaas 12,7% 18 Degeneraciones Renianas 12,7% 18 Miopía Patológica 14,8% 21 Renopaa Diabéca 20,4% 29 382 12,0% 747 23,5% 265 8,4% 249 7,8% 141 4,4% 104 3,3% 316 10,0% 499 15,7% Islas Canarias España Número de afiliados % de afiliados % de afiliados Número de afiliados Islas Canarias España Canarias: 142 España: 3.173 Afiliados en 2012 Canarias: 3.594 España: 71.295 Total afiliados Figura 1.3 Al profundizar en el análisis de las patologías visuales que padecen las personas afiliadas a la ONCE, observamos una incidencia mayoritaria de las enfermedades vinculadas a deficiencias de la rena. En este sendo, las patologías renianas supusieron más del 56% de la afiliación total en Canarias en diciembre de 2012. Aún más, las tres principales enfermedades de la rena ya generaron el 40,7% de la afiliación. En lo referente a los nuevos afiliados a la ONCE en 2012, destaca una significava tendencia al alza de la proporción atribuida a enfermedades de la rena, con una diferencia de 8,8 puntos porcentuales respecto a la afiliación acumulada. Del mismo modo, conviene remarcar el impacto que tuvo la renopaa diabéca en el mismo año, representando más de un 20% de los nuevos afiliados y presentándose como principal causa de afiliación durante el 2012 (Figura 1.4) 35
Figura 1.4 A connuación se analizan con detalle las seis patologías de mayor impacto en las Islas Canarias, las cuales representaron el 69,2% de la afiliación total a la ONCE. La cifra se situó en el 72,1% en el conjunto de España en lo referente a las mismas patologías (Figura1.5). Figura 1.5 Valor relavo: Impacto de la rena en las principales causas de afiliación a la ONCE (nuevas altas 2012) 142 65,5% Total 100% Otra Patología Vascular Reniana 2 1,4% Coriorrenosis 1 0,7% Desprendimiento de la Rena 4 2,8% Renopaa Diabéca 29 20,4% Maculopaas 18 12,7% Degeneraciones Renianas 18 12,7% Miopía Patológica 21 14,8% Otras 49 34,5% Enfermedades no retinianas Enfermedades de la retina Fuente: Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Datos correspondientes a 31 de diciembre de 2012 En 2012, más del 65,5% de las nuevas altas en la ONCE fueron a causa de lesiones oculares asociadas a la rena % sobre el total Detalle patologías Total afiliados % sobre categoría 23,3% Miopía Patológica 838 100,0% 12,0% Degeneraciones Renianas 431 100,0% Distrofia reniana pigmentaria 292 67,7% Otras distrofias princ. rena sensorial 78 18,1% Distrofia reniana heredit. sin especificar 30 7,0% Distrofias renianas hereditarias 92,1% Otras 22 5,0% 10,2% Patología Del Nervio Ópco 368 100,0% Atrofia ópca, sin especificar 185 50,3% Atrofia ópca 53 14,4% Atrofia ópca parcial 24 6,5% Neuropaa ópca isquémica 16 4,3% Otras 90 24,5% 10,0% Renopaa Diabéca 359 100,0% 8,3% Patología Congénita 298 100,0% Catarata congénita, no especificada 134 45,0% Bualmia 27 9,1% Bualmia, no especificada 21 7,0% Coloboma del fondo 16 5,4% Otras 100 33,5% 5,4% Maculopaas 193 100,0% Degeneración macular senil sin especificar 64 33,2% Degeneración macular senil no exudava 60 31,1% Degeneración macular senil exudava 41 21,2% Degeneración de mácula y de polo poster 10 5,2% Otras 18 9,3% 30,8% Otras 1.107 100,0% Valor absoluto y relavo: Principales causas de afiliación a la ONCE (total afiliados) Fuente: Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Datos correspondientes a 31 de diciembre de 2012 11,1% 12,0% 13,8% 10,2% 100% Maculopaas Patología Congénita Renopaa Diabéca Patología del Nervio Ópco Degeneraciones Renianas Miopía Patológica España 71.29512,0% 7,2% 6,7% 21,3% Islas Canarias 3.5945,4% 8,3% 10,0% 23,3% Detalle de las principales causas de afiliación a la ONCE en las Islas Canarias (total afiliados) Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Datos correspondientes a 31 de diciembre de 2012 Número de afiliados Otras % de afiliados 36
En lo referente a las nuevas altas en 2012, las seis patologías de mayor impacto en las Islas Canarias representaron el 76,8% de los nuevos afiliados a la ONCE. La cifra se situó en el 77,4% en lo referente a las mismas patologías en España (Figura 1.6). En sepembre del 2013 el servicio de Oalmología del CHUIMI realizó un estudio de muestreo en el que recopiló datos de un total de 2122 pacientes de 4 hospitales de Tercer Nivel de las Islas Canarias: Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infanl, Hospital Universitario Doctor Negrín, Hospital Universitario de Canarias y Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. El estudio arrojó datos interesantes en cuanto a las causas principales de ceguera legal. Figura 1.6 % sobre el total Detalle patologías Total afiliados % sobre categoría 20,4% Renopaa Diabéca 29 100,0% 14,8% Miopía Patológica 21 100,0% 12,7% Degeneraciones Renianas 18 100,0% Distrofia reniana pigmentaria 14 77,8% Distrofia reniana heredit. sin especificar 2 11,1% Otras distrofias princ. rena sensorial 2 11,1% 12,7% Maculopaas 18 100,0% Degeneración macular senil no exudava 7 38,9% Degeneración macular senil sin especificar 6 33,3% Degeneración macular senil exudava 4 22,2% Degeneración de mácula y del polo poster 1 5,6% 8,5% Glaucoma 12 100,0% 7,7% Patología Del Nervio Ópco 11 100,0% Atrofia ópca, sin especificar 3 27,3% Trastornos nervio ópco y vías ópcas 2 18,2% Neuris ópca 2 18,2% Atrofia ópca hereditaria 1 9,1% Otras 3 27,2% 23,2% Otras 51 100,0% Valor absoluto y relavo: Principales causas de afiliación a la ONCE (nuevas altas 2012) Fuente: Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Datos correspondientes a 31 de diciembre de 2012 12,7% 12,0% 14,8% 15,7% Degeneraciones Renianas Miopía Patológica Renopaa Diabéca España 3.173 7,8% 8,4% 23,5% 10,0% Maculopaas Patología del Nervio Ópco 100% Glaucoma Islas Canarias 142 7,7% 8,5% 12,7% 20,4% Detalle de las principales causas de afiliación a la ONCE en las Islas Canarias (nuevas altas 2012) Fuente: Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Datos correspondientes a 31 de diciembre de 2012 Número de afiliados % de afiliados Otras 37
y de ellos el 61% tenían problemas de renopaa, glaucoma o cataratas. En el Wisconsin Epidemiologic Study detectaron que el 11% de los pacientes diabécos juveniles y el 7% de los adultos con las caracteríscas de renopaa diabéca de alto riesgo no habían sido revisados nunca por un oalmólogo o sólo dos años antes de la detección del cuadro [15,16]. Se recomienda que todo paciente diabéco debe someterse al menos a una exploración anual. La puesta en prácca de este proceso provoca una gran sobrecarga asistencial, debido a la propia cronicidad de la diabetes y al procedimiento diagnósco empleado en la actualidad (examen de fondo de ojo mediante oalmoscopia indirecta con midriasis farmacológica). Es evidente pues una demanda cada vez mayor, y por ejemplo en las Unidades de Cirugía Vitreorreniana más de la mitad de los casos son complicaciones de la renopaa diabéca, considerándose insuficiente el número de oalmólogos capacitados para atender a los pacientes diabécos. El procedimiento empleado para el diagnósco es una de las causas de que sea práccamente imposible una revisión anual de todos los pacientes diabécos de nuestro medio. Si esmamos un número aproximado de 6,5 millones de diabécos en España y unos 5000 médicos oalmólogos, supondría que cada uno de ellos tendría que explorar a 7 pacientes diabécos por día, 5 días a la semana, para poder cumplir con la revisión anual recomendada. Esto es inviable dadas las circunstancias, y la causa de que entre el 30 y el 50% de los pacientes con DM no se criben anualmente. Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo [34], se esma que alrededor de un 60-70% de los pacientes revisados en las secciones de Polo Posterior de los servicios de Oalmología de hospitales terciarios (o unidad de Rena y Vítreo) son pacientes que sufren de DM como enfermedad de base. De este hallazgo nace la recomendación de que todo paciente diabéco reciba, al menos, una exploración de fondo de ojo anualmente. Sin embargo, algunos autores sugieren que existen pocas probabilidades de que éste sea más efecvo que el cribado cada 2-3 años [100, 101]. A este respecto, el cribado cada 4 años estaría jusficado en pacientes sin RD puesto que el empo medio de progresión a RDP basado en la historia natural de la enfermedad, es de unos 10 años [102]. 44
La puesta en marcha de un programa de cribado para la RD puede tener grandes problemas para su implantación ya que el procedimiento diagnósco, habitualmente empleado en nuestro medio, provocaría irremediablemente una tremenda sobrecarga asistencial. Precisamente esta situación es el movo de que menos del 30% de los pacientes diabécos en España y en Canarias reciban una exploración de fondo de ojo con la periodicidad recomendada a parr del consenso de los expertos [34]. Como resultado, la realidad es que un número importante de pacientes con DM acceden a los hospitales terciarios con las formas más evolucionadas y graves de RD, lo que reduce extremadamente las posibilidades de poder recuperar la visión con el tratamiento de láser. Expuesto lo anterior, deducimos que tenemos que ulizar un método alternavo al tradicional para detectar una renopaa diabéca, y para ello nos basamos en la efecvidad y eficiencia de la cámara de rena no midriáca. 2.2.2 Disponibilidad de un tratamiento efecvo para la enfermedad detectada La aplicación de la fotocoagulación con láser coma tratamiento de la renopaa diabéca es efecva y aceptable tanto por los clínicos como por los pacientes. El Diabec Renopathy Study (DRS) [13] y el Brish Mulcentre Study [79] demuestran la efecvidad del tratamiento con fotocoagulación con láser para la renopaa proliferante. De forma similar el Brish Mulcentre Study [103] y el Early Treatment Diabec Renopathy Study (ETDRS) [47] demuestran la efecvidad de la fotocoagulación con láser en la prevención de la pérdida de visión debida a la maculopaa diabéca. Las esmaciones de la reducción del deterioro de la agudeza visual varían entre un 50% y un 90% dependiendo de la etapa en la que se detecte la enfermedad y el po de renopaa. El tratamiento con inyecciones intravítreas de fármacos an-VEGF y esteroides se ha converdo en tratamiento de elección y primera línea del EMD. Es mucha la evidencia cienfica y de prácca clínica que avalan el uso de estos fármacos relegando el tratamiento con fotocoagulación láser a casos parculares de EMD focal, a la terapia combinada o a la de rescate en los pacientes en los que el tratamiento con fármacos intravítreos esté contraindicado o fracase [81-87] . 45
2.2.3 Disponibilidad del equipamiento para el diagnósco y el tratamiento Tanto la captura de imágenes digitales del fondo de ojo con cámara de rena digital para, con o sin dilatación de la pupila, y el examen posterior de rena por parte de un oalmólogo especialista con un oalmoscopio (directo e indirecto), pueden hacerse de forma ambulatoria. El tratamiento este, en principio, disponible en cualquier departamento de oalmología en los hospitales. 2.2.4 Enfermedad con una etapa latente o asintomáca La renopaa diabéca es una enfermedad bien definida que puede evolucionar a través de varias etapas, comenzando con un renopaa de fondo y terminando con una renopaa proliferante, un edema macular clínicamente significavo o ambos. 2.2.5 Existencia de una prueba de cribado apropiada Existe una variación considerable en los valores de sensibilidad, especificidad y valor predicvo posivo de la prueba de cribado de la renopaa diabéca según el po de tecnología empleada para llevar a cabo el mismo. Es probable que se deba, en parte, a diferencias en los diferentes estudios con respecto a la implementación de la prueba, al grado de entrenamiento, al po de definición de la renopaa y a la sensibilidad de la prueba. También podría deberse al pequeño tamaño de la muestra de muchos estudios, que nos lleva a amplios intervalos de confianza. Sin embargo, los resultados de varios estudios indican que, cuando se lleva a cabo correctamente, la prueba es suficientemente sensible y especifica. 2.2.6 Aceptación del método de cribado por parte de la población El cribado por cualquiera de las modalidades ulizadas es sencillo, y las complicaciones debidas a la dilatación de la pupila son poco frecuentes. Sin embargo, aún sigue exisendo cierto debate sobre la importancia de realizar el examen de la rena bajo dilatación. Una dilatación pupilar prolongada no es bien tolerada por los pacientes, por lo que es recomendable el uso delos midriácos de acción más corta. Además, los pacientes diabécos enen, por término medio, pupilas más pequeñas y con peor adaptación a la oscuridad (midriasis reacva natural) que el resto de personas de su mismo grupo de edad. 46
La ulización de productos midriácos permite una mejor visión del fondo de ojo. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de inducir un glaucoma de ángulo cerrado, por lo que algunos oalmólogos son cautos con su ulización. Una revisión sistemáca concluye que la dilatación de la pupila ulizando tropicamida (0,5-1%) es segura y que cuando se ulice en solitario el riesgo de inducir un glaucoma agudo está muy próximo a cero. La ulización de midriácos más fuertes o combinaciones de ellos enen un riesgo global de 1 en 3.300 a 1 en 20.000 casos de inducir un glaucoma agudo [75]. 2.2.7 La historia natural de la enfermedad debería ser conocida La prevalencia de la renopaa diabéca y su velocidad de progresión difieren entre los diabécos insulinodependientes (DID) y los no insulinodependientes (DNID). La renopaa con riesgo para la visión no aparece normalmente en los DID durante los cinco primeros años tras el comienzo de la diabetes o antes de la pubertad [103]. 2.2.8 ¿Existe una políca acerca de que pacientes tratar? El tratamiento a empo con láser de los pacientes con renopaa no proliferante grave o renopaa proliferante temprana logra reducir el riesgo de pérdida severa de visión hasta en un 90% frente a los pacientes no tratados [65,79]. Los efectos de tratar un edema macular clínicamente significavo son más diciles de idenficar.Un arculo del Early Treatment of Diabec Renopathy Research Group exploró los efectos del tratamiento inmediato del edema macular clínicamente significavo Encontraron que los efectos de posponer el tratamiento variaban dependiendo del po y la localización del edema. Sin embargo, la cifra aproximada de un 50% de beneficio parece mantenerse como una esmación razonable. El ETDRS recomienda que los diabécos con renopaa leve, moderada y grave deberían controlarse periódicamente en lugar de tratarse [40]. 2.2.9 EI coste del hallazgo de un caso debería considerarse en relación a los costes totales de la atención médica de la enfermedad Se ha demostrado que la detección a empo y el tratamiento apropiado de la renopaa diabéca en los Estados Unidos (EEUU), tanto en DID como en DNID, resulta en un considerable ahorro para el presupuesto del Estado. De hecho, estudios realizados en EEUU sugieren que el coste del cribado y el subsiguiente tratamiento puede ser menor que 47
el coste de tratar la ceguera que se espera se produzca si no se realiza la prueba [50,104106]. Además, los beneficios para la salud esmados en términos de prevención del deterioro de la visión y de la ceguera, son considerables. Es por esto que el cribado de la renopaa diabéca se considera una tecnología apropiada en el seno de los servicios sanitarios. 2.2.10 El hallazgo de casos debería responder a un proceso connuo, no puntual Puesto que la renopaa diabéca es una enfermedad progresiva, se espera que se produzcan nuevos casos de manera connua. Habiéndose establecido la necesidad de realizar el cribado, la periodicidad de la realización de la prueba de cribado debe ser considerado cuidadosamente. Desde el punto de vista económico, el periodo más coste-efecvo debería calcularse a parr de la incidencia de nuevos casos, de la tasa de progresión de la enfermedad y de los costes relavos de diferentes intervalos de cribado. En resumen, los beneficios potenciales del cribado de la renopaa diabéca son evidentes. Sin embargo, la literatura existente se caracterizaba por la falta de consistencia de los hallazgos con respecto a la sensibilidad, la especificidad y la precisión de la prueba, por lo que los intentos de establecer la efecvidad y el costeefecvidad relavo de las diferentes alternavas de cribado eran, y son todavía, especulavos. 2.3 REVISION SISTEMATICA SOBRE LA EFECTIVIDAD Y COSTE-EFECTIVIDAD DEL CRIBADO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Se realizó una revisión de la literatura cienfica existente hasta la fecha con el fin de determinar el estado del conocimiento sobre los principales protocolos de cribado de RD en pacientes con DM, con especial consideración a aquellos que emplean la imagen de 30o (aisladamente o en combinación con otras imágenes). Aunque en la búsqueda no se definió el idioma de publicación, sólo se seleccionaron finalmente los publicados en castellano o inglés. 48
En este sentido, la presente revisión se basa en estructura y contenido en la publicada por Hutchinson en el año 2000 [107]. Esta revisión de la literatura confirmó que la retinografía con dilatación de la pupila proporciona la forma de cribado y la prueba de seguimiento con mayor sensibilidad para Ia detección de Ia retinopatía con riesgo para la visión. Además, Ia evidencia demuestra que en un programa de cribado o de seguimiento de una retinopatía de bajo riesgo conocida para su detección precoz sería factible con una sensibilidad del 80%. En este apartado del informe se presentan las sensibilidades y especificidades descritas para cada uno de los procedimientos existentes en los arculos idenficados y extraídos de la revisión sistemáca. Sin embargo debe tenerse en cuenta que los arculos seleccionados empleaban diferentes estándares de referencia frente a los que comparar los diferentes protocolos de cribado de RD. Por tanto, las comparaciones directas son problemácas en muchos de los casos. Se excluyeron aquellos estudios en los que el protocolo de cribado examinado hubiera empleado la oalmoscopia, aisladamente o en combinación con otro procedimiento diagnósco, por considerar que ésta constuye un procedimiento en desuso a efectos de cribado de RD. A parr de 1998, a raíz de la revisión publicada por Bachmann y Nelson [108] que analizaron los resultados procedentes de los estudios de cribado disponibles hasta 1996, la renograa se definía como la prueba de cribado de elección. Una revisión posterior, publicada en el año 2000 por Hutchinson et al [36],y que englobaba las publicaciones hasta 1999, llegó a la misma conclusión. Mientras que ningún ensayo clínico ha demostrado que el cribado directo reduce las tasas de ceguera, los modelos de simulación sugieren una reducción en la pérdida de visión a parr de la aplicación de programas de cribado de RD. Un número de análisis previos de coste-efecvidad sugieren que, desde un punto de vista de la sociedad o del Gobierno, el cribado y tratamiento para la RD es una intervención coste-efecva [58,109-114]. 2.3.1 Estrategias de búsqueda ulizadas Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos que a connuación se detallan (tabla 2.1). 49
Tabla 2.1. Bases de datos Fechas Medline (Ovid) 2001 a 2007 Cochrane Library Issue 2, 2007 NHS Economic Evaluation Database Hasta fecha realización del estudio INHATA Hasta fecha realización del estudio Medline (Ovid) 1) diabetes mellitus/ or diabetes mellitus, type 1/ or diabetes mellitus, type 2 2) diabetes complications/ or diabetes mellitus complications.mp. 3) diabetic-retinopathy.mp. or diabetic retinopathy/ 4) “CONFOUNDING FACTORS (EPIDEMIOLOGY)” / or EPIDEMIOLOGY/ or “BIAS (EPIDEMIOLOGY” / or epidemiology.mp. 5) incidence. mp. or INCIDENCE/ 6) prevalence.mp. or PREVALENCE/ 7) EARLY DIAGNOSIS/ or DIAGNOSIS/ or diagnosis.mp. 8) screening.mp. or Mass Screening/ 9) ophthalmoscopy.mp. or OPHTHALMOSCOPY/ retinography.mp. 10) Photography/ or Diagnostic Tecniques, Ophthalmological/or nonmydriatic camera.mp 11) Exp “sensitivity and specificity”/ 12) sensitivity.tw. 13) di.xs. 14) du.fs 15) specificity.tw. 16) treatment.mp. 17) surgery.mp 18) laser.mp. 19) cost-benefit analysis.mp. or Cost-Benefit Analysis/ 20) Health Care Costs/ or Quality-Adjusted Life Years/ or cost utility.mp. 21) 1 or 2 or 3 22) 4 or 5 or 6 23) 7 or 8 or 9 or 10 24) 11 or 12 or 13 or 14 or 15 25) 16 or 17 or 18 50
27) 21 and 22 limit to (humans and yr = 1981-2007) EPIDEMIOLOGÍA 28) 21 and 23 and 24 limit to (humans and yr = 1981-2007) CRIBADO 29) 21 and 25 limit to (humans and yr = 1981-2007) 30) limit 29 to randomised controlled trial TRATAMIENTO 31) 21 and 26 and 28 limit to yr = 1981-2007 COSTE-EFECTIVIDAD Estudios sobre modelos: “diabec-renopathy” and “screening” and “modeling” or “simulaon” or “Markov” or “Montecarlo” 2.3.2 Efecvidad de los cribadores y de los métodos de cribado Una revisión previa de la literatura sobre el cribado de la renopaa diabéca llegó a Ia conclusión de que exisa un nivel de evidencia inconsistente e incierta sobre los métodos más efecvos para realizar el cribado [58]. Más recientemente, Bachmann y Nelson [108] reunieron los datos de varios estudios de cribado disponibles hasta 1996 en un proyecto sobre Ia efecvidad de los programas de cribado de Ia renopaa diabéca y determinaron que Ia renograa con dilatación de la pupila era la prueba de cribado de elección. Renografia de 45 grados La renograa permite que el proceso de obtención de imágenes en el cribado este separado de la evaluación; proporcionando además, la posibilidad de crear registros de imágenes almacenadas de las renas de los pacientes. La renograa se puede realizar tanto en los centros de salud como en unidades móviles. Posteriormente las fotograas pueden ser evaluadas por lectores convenientemente formados. La Tabla I del Anexo 1 presenta la información sobre localizaciones ulizadas, el número de personas cribadas, el grado de severidad de la renopaa, la sensibilidad y especificidad y los estándares de referencia con el que se comparan los resultados de la renograa en una serie de estudios que examinan la efecvidad de la renograa aplicada por diferentes profesionales, bien leyendo o ulizando los resultados de las fotograas para la detección de disntos problemas de rena. En general, el valor de la especificidad obtenida para la renograa es menor que la obtenida con oalmoscopia, Sin embargo, el valor obtenido para la sensibilidad ende 26) 19 or 20 51
a ser superior que la obtenida por Ia oalmoscopia. El nivel absoluto de sensibilidad y el balance entre la sensibilidad y la especificidad son los elementos más importantes en Ia decisión sobre la efecvidad y el coste-efecvidad del método de cribado a ulizar. El número de campos funduscópicos fotografiados por ojo también parece influenciar la validez del método de cribado de RD. El usado con más frecuencia fue menor o igual a 2 (78,1%) y el ángulo de toma de la imagen más frecuentemente ulizado fue el de 45° (80,5%). Aunque las evidencias encontradas indican que a mayor número de campos se observa mayor sensibilidad, también parecen indicar una reducción en la especificidad. La reducción en especificidad observada con mayor número de campos podría indicar una sobrevaloración de la lectura de las imágenes por parte del evaluador. Los principales campos fotografiados se muestran en la figura 2.2. El campo central de 45° es el más frecuentemente fotografiado, engloba disco ópco y mácula (campo B), y puede verse complementado con los campos centrales temporal (campo C) y/o nasal (campo A) según cada protocolo [115]. Fig 2.2 Distribución de los principales campos funduscópicos examinados (ojo derecho) Campo F1 (disco óptico), campo F2 (mácula), campo F3 (temporal a la mácula), campo F4 (temporal superior), campo F5 (temporal inferior), campo F6 (nasal superior), campo F7 (nasal inferior). F4 F6 F5 F7 A C F3 BB F2 F1 52
0 La renograa estereoscópica de 7 campos de 30 es considerada el está dar de referencia entre los métodos de cribado de RD, aunque su excesiva complejidad hace que su ulización se limite al campo de la invesgación y que su aplicabilidad en la prácca diaria sea escasa (figura 2.1. campos F1 a F7). Existen evidencias de una buena concordancia (kappa >80%) entre este método y la oalmoscopía directa con biomicroscopía, por lo que este úlmo sustuye al primero como estándar en un número importante de estudios al resultar más accesible. La angiograa fluoresceínica, aunque se considera también una de las opciones de estándar de referencia, no se aconseja debido a su potencial riesgo de efectos secundarios serios [115]. Médicos generales De los cuatro estudios que evaluaban el papel de los médicos generales leyendo fotograas de rena con dilatación de la pupila [116,117,118,119], uno ulizaba fotograas instantáneas de polaroid [119] mientras que los otros tres empleaban película de 35 mm {116,117,118]. La sensibilidad de la renograa para la detección de la renopaa proliferante y con riesgo para la visión, variaba entre el 87% y el 100% entre los cuatro estudios. Para cualquier grado de renopaa la sensibilidad variaba entre 79% y el 100%. No hemos encontrado estudios de médicos generales ulizando 0 renograas de 45 sin dilatación de la pupila. Optometristas En un único estudio [117], las fotograas de 35 mm con dilatación de la pupila fueron tomadas por médicos generales y evaluadas después por optometristas, que consiguieron un nivel de sensibilidad para la detección de la renopaa con riesgo para Ia visión y para cualquier grado de renopaa del 91% y del 88% respecvamente. Oalmólogos / ayudantes clínicos de oalmología En seis estudios se evaluaron la sensibilidad y Ia especificidad de las fotograas leídas por oalmólogos o ayudantes clínicos de oalmología [54,63,120,121,122,123]. En tres de estos, se ulizaron fotograas sin dilatación de la pupila leídas por oalmalogos [54,120,121]. En los otros tres las lecturas se realizaron sobre diaposivas renianas de 35 mm obtenidas tras dilatación de la pupila por oalm6logos o un ayudante clínico de oalmología [63,122,123]. Se encontraron diferencias en los valores de la sensibilidad 53
Se calcularon intervalos de confianza del 95% alrededor de las esmaciones de sensibilidad y especificidad. El nivel de concordancia entre ambos métodos diagnóscos se calculó mediante el coeficiente Kappa ponderado. MATERIAL Y MÉTODOS El po de estudio realizado es de po transversal de comparación con datos apareados, abarcando su universo los pacientes diabécos que acudieron al Servicio de Oalmología del Hospital Insular de Gran Canaria desde julio de 2000 hasta agosto de 2001. Para obtener las imágenes ulizamos un renógrafo TOPCON no midriáco TRCNW5S con cámara 3CCD SONY DXC-950P. La muestra está dividida en dos grupos de pacientes: un primer grupo compuesto por pacientes diabécos no diagnoscados previamente de renopaa diabéca (n=142), y un segundo grupo compuesto por pacientes diabécos con renopaa diabéca diagnoscada no tratada con láser (n=121). El número total de pacientes estudiados fue de 263. El po de muestreo fue del po aleatorio simple, para lo cual se desarrolló una tabla de números aleatorios para los pacientes sin diagnósco de RD y otra para los pacientes con diagnósco de RD previo. En cuanto a los criterios de inclusión, se introdujeron en el estudio pacientes de cualquier edad y sexo, y los únicos excluidos son aquellos pacientes que habían sido somedos a tratamiento con laserterapia. Los datos necesarios para realizar el estudio fueron recogidos por medio de un cuesonario incluido en la base de datos, que tuvo en cuanta las siguientes variables: • Edad: variable cuantava. • Sexo: variable cualitava nominal. • Fecha de entrevista: variable cuantava. • Tipo de diabetes: variable cuantava nominal. 60
• Fecha en la que se diagnoscó la diabetes: variable cuantava. • Diagnósco de renopaa: variable cuantava dicotómica, definida por sí/no. • Fecha de diagnósco de renopaa: variable cuantava. • Período de empo diagnoscado con diabetes: variable cuantava, queda definida por Tiempo = Fecha de entrevista - fecha de diagnósco de la diabetes / 365. • Período de empo diagnoscado con renopaa; variable cuantava, queda definida por Tiempo = Fecha de entrevista - fecha de diagnósco de la renopaa / 365 • Resultado del método tradicional: variable cualitava ordinal. • Resultado de la cámara reniana digital no midriáca: variable cualitava ordinal. Para la valoración del coste-efecvidad se tuvieron en cuenta las siguientes variables: A. Variables relacionadas con la cámara reniana digital no midriáca: • Personal que administra medicación si hiciera falta: variable cualitava nominal. • Tiempo del oalmólogo en realizar la fotograa y valorarla: variable cuantava. • Uso de midriáco: variable cualitava dicotómica. B. Variables relacionadas con el método tradicional: • Personal que administra el fármaco midriáco: variable cualitava. • Personal que realiza la exploración: variable cualitava. • Fármaco midriáco (candad): variable cuantava. C. Variables generales para todos los parcipantes: • Costo de la cámara digital: variable cuantava. 61
• Contrato de mantenimiento: variable cuantava. • Costo anual equivalente de la cámara digital: variable cuantava; queda definida como el método de analizar la inversión inicial de capital a lo largo de la vida úl del acvo. • Costo del equipo de método tradicional: oalmoscopia indirecta, lámpara de hendidura, lentes posivas de 20 y 78 dioptrías. Variable cuantava. • Costo del mantenimiento de equipo de método tradicional. Variable cuantava. • Costo anual equivalente del equipo del método tradicional. Variable cuantava. Queda definida como el método de anualizar la inversión inicial de capital a lo largo de la vida úl del acvo. Confidencialidad Se creó una base de datos para la introducción de estas variables mediante el programa Access 2000®, para posteriormente ser analizadas mediante el programa estadísco SPSS 8.0 para Windows. Se aseguró total confidencialidad durante la duración del proyecto y posterior a él. Otros datos tales como número de HC se recogieron para poder consultar los archivos si fuera necesario. Para salvaguardar la confidencialidad de esta variable se creó una variable de idenficación (ID) y un nuevo banco de datos. El banco de datos denominado ojos-1 agrupaba todas las variables excepto la HC, el banco de datos denominado ojos-2 constaba de las variables ID y HC. Los dos bancos de datos se almacenaron en carpetas diferentes del ordenador y la copia de seguridad en dos discos disntos. Se estableció una clave de acceso para los archivos ojos-1 y ojos-2. Control de calidad Una de las partes más importantes en la creación de una base de datos es el control de calidad de la misma, este control de calidad es el que nos permió evitar posibles errores no detectados en los análisis y que nos pudieron llevar a decisiones equivocadas al razonar nuestros resultados. 62
El control de calidad lo llevamos a cabo en varios niveles de la recogida, entrada y análisis de la información. Durante la recogida de información se revisaron todos los cuesonarios; aquellos cuesonarios en los que alguna de las variables aparecía en blanco fueron marcados y devueltos al recolector de información para que corrigiera el error. Una vez revisado y subsanado, el cuesonario era introducido en la base de datos. Durante la entrada de información, para mantener la calidad de los datos, las variables fueron codificadas en diferentes ventanas que habían sido creadas en el programa Access 2000®. Las variables cuantavas se crearon con límites inferiores y superiores de valores, para de esta forma evitar introducir valores no correctos. A las variables en las cuales no podía faltar un dato, ya que eran prioritarias, se les introdujo una orden, la cual no permia seguir entrando datos en el cuesonario si el espacio desnado a la variable no era cumplimentado. Previo al análisis de la información, para determinar si los datos introducidos en la base eran correctos, se escogió un 20% de los cuesonarios entrados por medio de un muestreo sistemáco y se confrontó cada variable del cuesonario con el dato introducido en el ordenador. De esta forma detectamos los errores de entrada comedos. Durante el análisis de la información y antes de analizar los cuesonarios se realizó la prueba de máximos y mínimos para las variables cuantavas. Metodología de costes La perspecva del proyecto es social. Esto implicaba considerar en el diseño de la evaluación económica aquellos costes y resultados que afectaron a todos los implicados en el desarrollo y aplicación de los programas a evaluar, principalmente al Sistema Público de Salud (entorno hospitalario) y pacientes. La metodología desarrollada para la esmación de costes se basó en el protocolo diseñado para disntas alternavas. El principal objevo de la metodología era determinar el coste marginal (coste por paciente) de las disntas tecnologías o programas, para posteriormente ulizar el análisis incremental como paso final para la 63
determinación del programa de mayor coste-efecvidad. La candad y valoración de los recursos se esmaron separadamente. Los costes directos considerados incluyeron los recursos públicos del sector sanitario y recursos privados del paciente. Los recursos sanitarios son: personal sanitario, material médico empleado, equipamiento, espacio dedicado en el entorno hospitalario, y costes generales del hospital. Se diseñó un árbol de decisión para configurar escenarios probabilíscos de resultados y de costes, a través del programa Decision Programming Language (DPL), así como análisis de sensibilidad paramétrico en aquellas variables que puedan influir sensiblemente sobre las conclusiones de la evaluación. El conductor de coste para cada recurso ulizado se especifica a connuación: • Tiempo de profesionales necesario para el desarrollo de cada acvidad perteneciente al protocolo. La valoración del empo que los profesionales emplean en la realización de las dos pruebas de diagnósco se calculó a parr del salario bruto durante el año 2000 con un cómputo de 1.650 horas de trabajo. Se excluyeron 8 semanas (6 semanas entre vacaciones y días fesvos, así como 2 semanas de baja laboral) del total de las 52 semanas anuales. • Unidades de material médico ulizado por paciente. • Coste anual equivalente de la inversión en equipamiento, considerando su vida úl y tasa de descuento (po de interés) de acuerdo con las recomendaciones del Centro para el Control y Prevención de la Enfermedad (Center of Disease Control and Prevenon, CDC, 1994.). La vida úl de las inversiones se calculó a 7 años y con una tasa de descuento del 3%. Hemos ulizado el método de anualizar la inversión inicial de capital a lo largo de la vida úl del aparato; es decir, se calculó el coste anual equivalente. Este método incorpora automácamente tanto la amorzación como el coste de oportunidad del coste de capital. El contrato de mantenimiento de los aparatos o coste de la asistencia técnica se calculó sobre un 10% del valor de la inversión. Estos costes de capital se adjudicaron en 64
base a cada paciente asumiendo un rendimiento anual de 3.000 pacientes por aparato para cada una de las pruebas. La extensión en la que esta suposición es esencial para los resultados del análisis se evalúa por medio del análisis de sensibilidad. • Metros cuadrados ulizados en ambas alternavas. • Los costes generales de cada hospital se imputaron a los pacientes implicados en los programas en función del uso de la infraestructura hospitalaria. • Costes de los pacientes. Desde la perspecva de los pacientes, se considera como coste directo el empo de éstos empleado en el tratamiento. Se contabilizó la ulización de los recursos directos y pérdida de producvidad por parte de los pacientes y acompañantes para las dos pruebas de diagnósco (método tradicional y cámara digital de rena no-midriáca). La incorporación de una gota midriáca para dilatar la pupila incapacita al paciente para ciertas acvidades durante varias horas (por ejemplo, la conducción de vehículos y el trabajo habitual), debido a las molesas ocasionadas por la administración del medicamento. Todo ello hizo que tuviera que acudir con algún acompañante a la consulta. El acompañante a su vez pierde su empo de trabajo, lo que supone un coste a la sociedad si se encuentra en situación laboral acva o invierte parte de su empo de ocio, tanto si trabaja como si está jubilado o no trabaja. Cuando habían perdido empo en el trabajo, éste se valoraba según el salario bruto de su trabajo ulizando el salario medio por hora. Cuando los pacientes perdían empo que no era laboral se valoraba ulizando el salario mínimo interprofesional por hora [132]. Durante el estudio, a una muestra de 211 pacientes se les pidió que proporcionaran datos para facilitar una esmación de los costes privados ocasionados por la asistencia al hospital. Los detalles requeridos se referían a la organización del desplazamiento al hospital, al coste del transporte para los pacientes y cuando era aplicable, para sus acompañantes. Cuando el desplazamiento se hacía en coche, autobús y taxi se ulizaron guías apropiadas para determinar el coste del mismo. También se evaluó el empo que los pacientes y sus acompañantes inveran en la visitas al hospital, basándonos en los datos recogidos sobre as acvidades a las que habían renunciado y sus ocupaciones. 65
Además, se contabilizó en el estudio el coste que representa para la sociedad la perdida de visión que lleva a la ceguera para personas menores de 65 años. Es decir, los costes de incapacidad permanente [133] y los costes de rehabilitación anuales. • Costes unitarios. Los costes unitarios para los recursos (sueldo del oalmólogo, sueldo médico de familia, sueldo del personal de enfermería, capital, etc.), se obtuvieron de la unidad de contabilidad analíca del Hospital Universitario InsularMaterno Infanl de Gran Canaria y de las retribuciones del personal de instuciones sanitarias. El salario medio y el salario mínimo se obtuvieron del Instuto Nacional de Estadísca [133]. Los recursos se mulplicaron por los costes unitarios y se agruparon en costes directos para los servicios sanitarios, directos para el paciente y pérdida de producvidad. Los costes directos para los servicios sanitarios incluían los costes del reclutamiento, de las pruebas y del tratamiento. Los costes directos para los pacientes y los costes de producvidad también se consideraron, si bien se calcularon por separado. • Ulidades. La ulidad se refiere al valor atribuido a un nivel específico de salud (o al valor de una mejoría en el estado de salud) y se mide a través de las preferencias de la sociedad [132]. Los años de vida ajustados por calidad (AVACs) ganados se ulizaron como la medida del resultado del modelo. Las ulidades de cada estado de salud (sin RD, RDNP, RDP, EMCS y ceguera) se calcularon a parr de una muestra complementaria de nuestro estudio de 350 pacientes con diferentes niveles de renopaa diabéca que cumplimentaron el EQ-5D [134, 135] . Para obtener datos de las ulidades de las personas ciegas, el EQ-5D fue cumplimentado por una muestra de 120 personas ciegas de la Fundación ONCE. También el EQ-5D fue cumplimentado por una muestra de 50 pacientes con cataratas severas en ambos ojos y con ceguera por renopaa diabéca proliferante y edema macular clínicamente significavo (con un nivel de entre 20/200 a 20/400 de visión) en el Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria de Tenerife. 66
• Coste-efecvidad. Aunque se calcularon por separado los costes y resultados de las dos pruebas, los resultados del estudio se presentaron de forma incremental, es decir, como el coste adicional de la prueba de la imagen digital con cámara nomidriáca frente al método tradicional por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC) y años de ceguera evitados. El análisis coste-efecvidad se realizó para el reclutamiento, la prueba y el tratamiento, comparándose las dos pruebas durante 11 ciclos en el modelo de Markov. El análisis se presenta desde una perspecva social e incluye todos los costes. Tanto a los costes coma a las ulidades se les aplica una tasa de descuento del 3% para converr los valores futuros a su valor actual equivalente [136]. Análisis estadísco Para realizar el análisis estadísco ulizamos el programa SPSS 8.0 para Windows. En cuanto a la estadísca descripva, para las variables cualitavas se hallaron la frecuencia relava, frecuencia absoluta y porcentajes, y para las variables cuantavas se hallaron las medidas de tendencia central y dispersión tales como la media, mediana, desviación pica y varianza. Para determinar la asociación de dos variables cualitavas se realizó la Chi-cuadrado; para estudiar la correlación entre dos variables cuantavas el test de correlación de Pearson. En la comparación de medias para pruebas con distribución normal la T de Student, para datos no paramétricos se ulizó la U de Mann Whitney para muestras independientes y el Test de Willcoxon para datos apareados. Para determinar el po de distribución ulizamos la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se determinó la sensibilidad, especificidad y valor predicvo posivo; se tuvo en cuenta los posibles casos dudosos si los hubiere. Por medio de estos análisis determinamos la eficacia de la técnica de la cámara digital de rena no midriáca. Plan de trabajo El plan de trabajo para realizar el proyecto constó de varias fases: 67
• Primera fase: Se reclutaron los pacientes a parcipar en el estudio por medio de un muestreo aleatorio simple. Con estos pacientes se fueron creando dos grupos, el primero constuido por los pacientes con diabetes pero sin renopaa y el segundo constuido por los pacientes con diabetes pero con renopaa, ambos previamente explorados mediante oalmoscopia indirecta y biomicroscopía con lente de 78 dioptrías por un oalmólogo en el centro de salud. • Segunda fase: Solapada con la primera fase, comprende la realización de las pruebas oalmológicas a los pacientes. En primer lugar se realizó la fotograa de fondo de ojo por medio de cámara digital y posteriormente la oalmoscopia indirecta. La razón de esto es que para la oalmoscopia directa se ulizó un fármaco midriáco. Las imágenes digitales obtenidas fueron evaluadas por un oalmólogo ajeno a los resultados obtenidos mediante el examen con el método tradicional. Los datos producidos por estas pruebas y la información clínica captada fueron introducidos en el cuesonario diseñado al efecto. • Tercera fase: Los datos obtenidos fueron introducidos en el ordenador realizándose el control de calidad. Posteriormente se realizó el análisis de eficacia (sensibilidad, especificidad, valor predicvo posivo) y el del costeefecvidad por medio del árbol de decisiones. • Cuarta fase: Se desarrolló el informe final, con las conclusiones y recomendaciones del estudio, aceptándose la hipótesis de trabajo. Resultados Revisión sistemáca de Ia literatura Los resultados expuestos en la revisión sistemáca de Ia literatura de Ia primera fase de nuestro estudio demuestran que la oalmoscopia directa no suele alcanzar los estándares de sensibilidad y especificidad requeridos para el cribado y la revisión de la renopaa. Sin embargo, de esta revisión se extrae que la renograa de 45 grados con dilatación de la pupila parece ser Ia prueba más efecva para realizar el cribado o la revisión de la renopaa diabéca hasta el momento actual. 68
Los análisis coste-efecvidad de la literatura demuestran que el cribado y tratamiento de la renopaa diabéca están actualmente infraulizados y que son más coste-efecvos que muchas intervenciones. Efecvidad de Ia cámara de rena digital no-midriáca La Tabla 2.3 presenta, globalmente y para cada uno de los grupos seleccionados, una descripción de Ia edad, sexo, po de diabetes, po de tratamiento de diabetes y empo de evolución del proceso diabéco. Tabla 2.3. Edad media Tiempo medio de Hombres Mujeres DM DM Insulina ADO Pacientes % (al 95% de confianza) evolución de la diabetes Tipo1 Tipo2 pacientes (al 95% de confianza) Sin RD 58,2+2,42(55,8-60,6) 7,5+0,96(6,6-8,5) 43,36% 56,64% 7,69% 92,31% 18,88% 77,62% 142 53,99% RD 61,4+2,12(59,3-63,6) 11,9+1,49(10,4-13,4) 50,00% 50,00% 8,06% 91,94% 38,71% 81,45% 121 46,01% Total 59,7+1,64(58,1-61,3) 9,6+0,90(8,7-10,5) 46,44% 53,56% 7,87% 92,13% 28,09% 79,40% 263 100,00% - - - - - - Los resultados de la efecvidad de la imagen digital con cámara no-midriáca de la segunda fase de nuestro estudio (estudio transversal) se presentan en las Tablas 2.4 y 2.5. El método de la imagen digital con la cámara de rena no-midriáca muestra globalmente una sensibilidad del 87% (83-91%) y una especificidad del 97% (95-99%) para discriminar Ia presencia de renopaa y un nivel de concordancia con el método habitual empleado del 0,84. El valor predicvo posivo (VPP) fue de 91% y el valor predicvo negavo (VPN) fue de 96% globalmente. Para Ia diabetes po 2 el método de la imagen digital con Ia cámara de rena no-midriáca mostro una sensibilidad del 87% (83-92) y una especificidad del 97% (95-99) para discriminar la presencia de renopaa y un nivel de concordancia con el método habitual empleado del 0,84%. El VPP fue de 90% y el VPN de 96%. Sin embargo, para discriminar la presencia de renopaa diabéca que no requiere tratamiento, la imagen digital mostro una sensibilidad de 83% (75-90) y una especificidad de 100% para discriminar la presencia de renopaa. El VPP fue de 100% y el VPN de 94%. No obstante para discriminar la presencia de edema macular clínicamente significavo y renopaa diabéca proliferante (en ambos casos es necesario tratar al paciente con fotocoagulación con láser) Ia imagen digital mostro una 69
llegar a los centros de Atención Especializada, tanto a oalmólogos como a médicos de familia, y para que sea aplicado por un técnico entrenado, con lo que se abarataría sensiblemente el coste. Todo iría en beneficio del control de la población diabéca, y con ello conseguiríamos una forma de aliviar no sólo la sobrecarga de los servicios, sino también disminuir el coste socio sanitario que todo esto conlleva. Otro horizonte que se nos abre con este nuevo método de exploración, es el diagnósco por tele imagen, con la posibilidad de instalar la cámara no midriáca en los centros de salud para que la maneje un técnico, y enviar las fotos captadas a un terminal emplazado en el Hospital de referencia, para que el especialista haga el diagnósco. Todo ello redundaría en una opmización de los recursos ulizados. Hasta Ia fecha de la realización del presente estudio no había muchos estudios prospecvos que cuanficaran directamente los beneficios del cribado de Ia renopaa diabéca. Los intentos se han llevado a cabo en los Estados Unidos, pero se han concentrado exclusivamente en los casos de diabetes po 1 (menos prevalente entre los diabécos españoles) o han atendido solamente a la detección precoz y al tratamiento de la renopaa proliferante [105]. A esto hay que añadir, que el punto final relevante evaluado en estos estudios ha sido los años de visión preservada ganados, lo cual no facilita la comparación entre programas, en cuyo caso estos estudios son efecvamente de análisis del costeefecvidad relavo. Además, pocas evaluaciones económicas consideran los costes privados impuestos por los programas de cribado. Omir tales costes es una debilidad importante por dos razones. En primer lugar, el impacto de cualquier cribado es una función de aceptar, y se ha encontrado que la ulización de los servicios sanitarios está relacionada con los costes en los que incurren los pacientes. En segundo lugar, la evidencia sobre los costes privados permite un punto de vista social más amplio para el análisis. Los costes privados son un elemento clave del análisis. En principio, los análisis coste-efecvidad que abarcan totalmente todos los cambios en la salud como consecuencia del cribado a corto y largo plaza permiten la 76
comparación entre los beneficios marginales y los costes de las opciones de cribado que se consideren, así coma de otros usos de los recursos sanitarios. Este modelo de cribado ofrece resultados muy posivos para los pacientes diabécos, que son desnatarios de los cientos de años de ceguera evitados y de una ganancia en AVACs, y para la sociedad, que se beneficia de personas más producvas y se reducen los gastos totales sociales. En contraste con muchos de los servicios médicos que generan grandes costes cuando aumenta su ulización, en nuestro estudio un programa de cribado de la enfermedad de la renopaa diabéca ofrece ganancias económicas, así coma más años de ceguera evitada y AVAC ganados, cuantos más pacientes parcipan en el cribado. 2.4.1.2 Sensibilidad y especificidad de la imagen digital de la rena en el cribado de la renopaa diabéca (n= 773) Realizamos este segundo estudio de extensión para valorar la sensibilidad y especificidad de la imagen digital en el cribado de la renopaa diabéca con una muestra poblacional más amplia y para evaluar la efecvidad de la cámara digital nomidriáca (fotograas de 45°−30°) en comparación con el método de referencia para la detección de la renopaa diabéca [143]. Para ello se realizó un estudio prospecvo observacional que incluyó a pacientes con DM po 1 y po 2 (n= 773; 1546 ojos). Las imágenes digitales obtenidas en el Hospital con la cámara no midriáca fueron evaluadas por un oalmólogo especialista en rena y comparadas con los datos obtenidos previamente en el Centro de Salud con el método tradicional de exploración (oalmoscopia indirecta y biomicroscopía con lámpara de hendidura y lente de 78 dioptrías tras dilatación pupilar) por otro oalmólogo especialista en rena. Las medidas de los resultados del estudio fueron la sensibilidad y especificidad de ambos métodos de cribado y la prevalencia de la renopaa diabéca. El objevo principal fue evaluar la efecvidad de la imagen digital reniana obtenida con cámara no midriáca como método de cribado de la renopaa diabéca de cualquier grado, pero especialmente de la que amenaza la visión. 77
Material y método Pacientes Ochocientos noventa y cinco pacientes diabécos consecuvos de varios centros de atención primaria fueron invitados a parcipar en el estudio; 773 pacientes aceptaron y fueron referidos para un examen de fondo de ojo a un oalmólogo especializado en enfermedades de la rena. Como referencia y patrón de oro, se praccó una exploración con biomicroscopía y lámpara de hendidura y oalmoscopia indirecta con dilatación de las pupilas en todos los 773 pacientes en un Centro de Salud del Área Sanitaria. Estos pacientes fueron entonces inmediatamente referidos al Hospital donde fueron evaluados para determinar su elegibilidad para el estudio. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años de edad que acudían al Centro de Salud u Hospital para el manejo de su diabetes; sin tratamiento previo oalmológico previo para la renopaa, como tratamiento con láser; no embarazadas; y la ausencia de discapacidad sica significava o cogniva. Las caracteríscas clínicas de los 773 pacientes incluidos fueron: diabetes po 1 30,5% (n = 236) y diabetes po 2 69,5% (n = 537). La edad mediana de pacientes incluidos fue de 50,8 años, y el 48% eran hombres. La duración promedio de la diabetes fue de 9,8 años [95% intervalo de confianza (IC) 9.3, 10,4]. Se obtuvo la aprobación éca del Comité Éco del Hospital Universitario Insular Materno Infanl de Gran Canaria. Biomicroscopía con lámpara de hendidura y oalmoscopia indirecta Tras medir su mejor agudeza visual corregida (MAVC), a todos los pacientes se les dilataron las pupilas con colirio de tropicamida al 0.5% y se les praccó un examen de fondo de ojo mediante biomicroscopía y oalmoscopia indirecta por parte de un oalmólogo especialista en enfermedades de la rena. Se definió como renopaa diabéca que amenaza la visión la renopaa preproliferava y proliferava y el edema macular clínicamente significavo. 78
Imágenes digitales La agudeza visual de los pacientes se midió a una distancia de 6 m usando optopos de Snellen. Las imágenes digitales fueron obtenidas con una cámara digital no midriáca de rena (modelo Topcon TRC-NW6S). Un oalmólogo experimentado y o especialista en enfermedades de la rena obtuvo, sin dilatar, dos fotograas de 45 y o 30 de campo central de la rena de para obtener una mejor definición de la zona macular. Los pacientes debían fijar su mirada en el punto de fijación de la cámara para centrar las fotograas, que se clasificaron de acuerdo a la escala del Early Treatment Diabec Renophaty Study (ETDRS) [38]. El oalmólogo especialista en rena no estaba al tanto de la clasificación realizada previamente por otros oalmólogos en el Centro de Salud. Se definió un resultado de cribado posivo (verdadero posivo para efectos del cálculo de sensibilidad y especificidad) como la presencia de cualquier grado de renopaa en cualquier ojo. Análisis estadísco El cálculo de potencia de la muestra indicó que, con una prevalencia de renopaa diabéca referible del 10% y una sensibilidad de la imagen digital para su diagnósco del 92%, se requería de al menos 615 pacientes para tener una confianza del 95% para detectar una diferencia del 10% entre las estrategias de cribado con una potencia del 80%. Los cálculos de sensibilidad y especificidad se basaron en las fotograas que fueron valorables [144]. La sensibilidad, especificidad y los valores predicvos posivos se calcularon con fórmulas estándar [145], con intervalos de confianza (ICs) del 95%. La probabilidad post-test de la renopaa diabéca (valor predicvo posivo) se calculó usando el teorema de Bayes: probabilidad post-test = [ (probabilidad pretest) × (sensibilidad) ] / [ (probabilidad pretest x sensibilidad) + (1 – probabilidad pretest) (1 – especificidad)] . La probabilidad pretest es la prevalencia de la enfermedad en la población de cribado. La estadísca Ƙ se ulizó para medir la reproducibilidad entre las respuestas para las imágenes digitales y los valores de la k > 0,75 fueron interpretados como una indicadores de una excelente reproducbilidad [147]. 79
Resultados De los 895 pacientes inicialmente seleccionados, se obtuvo el consenmiento informado de 773 ellos (1546 ojos). Se excluyeron 120 pacientes del estudio (13.6%): 90 pacientes (10%) por presentar cataratas que impedían la exploración con cámara no midriáca a pesar de la dilatación pupilar, y 32 (3.6%) que declinaron la invitación a parcipar en el estudio, no firmaron el consenmiento informado, o fueron incapaces de posicionarse correctamente en la lámpara de hendidura para su exploración o de fijar correctamente su mirada en el punto de fijación de la cámara. Además, el 7.2% de las imágenes digitales obtenidas fueron de mala calidad debido principalmente a pequeñas pupilas que requirieron de midriasis farmacológica, volviéndose a reper la captura tras lograr la misma. Cuatrocientos cuarenta y cinco pacientes (57.6%) no tenían renopaa, 254 (32.9%) presentaron renopaa de fondo leve, y 74 (9.6%) una renopaa que amenazaba la visión. La prevalencia de este úlmo po de renopaa en nuestra población de estudio (9.6%), basada en los datos obtenidos de la exploración mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura y oalmoscopia indirecta de los 773 pacientes, fue similar la comunicada en un estudio previo [146]. Sensibilidad y especificidad La sensibilidad para la detección de cualquier forma de renopaa diabéca mediante imagen digital fue del 92% (95% IC 90,94) y del 100% para la renopaa que amenazaba la visión. En comparación con el método tradicional de referencia, la cámara digital no detectó a 26 pacientes con renopaa, pero ninguno con renopaa que amenazar su visión. La especificidad para la detección de cualquier grado de renopaa mediante imagen digital no midriáca fue del 96% (95% IC 95,98) y del 100% para la renopaa que amenazaba la visión. Tras excluir a los pacientes con imágenes digitales no valorables por su mala calidad y a aquellos en los que no se pudieron obtener, el valor predicvo posivo fue del 95% (95% IC 93,97). Cincuenta y seis pacientes (7.2%) precisaron de dilatación pupilar para mejorar la sensibilidad de la detección de la renopaa debido a la pobre calidad de las imágenes inicialmente obtenidas sin midriasis. Los valores de Ƙ 80
(0.89) indicaron una excelente reproducbilidad de los resultados ( Tabla 2.9). Cámara digital Renopaa que Cualquier grado amenaza la visión de renopaa Sensibilidad 100%92% (IC 90,94) Especificidad 100% 96% (IC 95,98) Valor predicvo posivo 100%95% (IC 93,97) Valor predicvo negavo 100%94% (IC 93,96) Concordancia ( Ƙ ponderada) 1 0.89 Tabla 2.9. Sensibilidad, especificidad y valores predicvos Discusión La prevalencia de la renopaa diabéca en este estudio (42,5%) en una cohorte no seleccionada de la comunidad fue similar a los resultados obtenidos en el Reino Unido [147]. Se han publicado previamente en otros países europeos menores tasas de prevalencia de la renopaa diabéca en estudios epidemiológicos con pacientes seleccionados por muestreo estraficado [147]. También se han encontrado tasas de prevalencia mayores de la renopaa diabéca en estudios realizados con población hospitalaria [148]. Las tasas de prevalencia de renopaa diabéca en estudios con cohortes no seleccionadas están sesgadas por una distribución inadecuada de la muestra entre pacientes diabécos el po 1 y 2, por la duración de la enfermedad o por la distribución de la edad de los pacientes incluidos en la cohorte. El objevo principal de un procedimiento de cribado eficaz es lograr una razonable sensibilidad y especificidad de una forma coste-efecva, oportuna y socialmente aceptable, para idenficar a pacientes de alto riesgo para su estudio posterior e intervención médica si fuera necesaria. Algunos estudios han comparado diferentes modalidades de cribado para la renopaa diabéca [36]. En este estudio hemos ulizado no sólo las fotograas renianas de campo estándar oo de 45 , sino también fotograas de campo de 30 con el fin de evaluar la sensibilidad del examen de la zona macular y detectar lesiones muy pequeñas e incipientes en esta 81
o o área. Este estudio sugiere que el uso de imágenes digitales combinadas de 45 y 30 ene una alta sensibilidad en la detección de todos los grados de renopaa (92%) y parcularmente en la idenficación de las que amenazan la visión (100%). Sin embargo, esta sensibilidad y especificidad se beneficia de la exclusión de las imágenes no valorables. Probablemente los resultados de sensibilidad y especificidad habrían sido peores si se hubieran incluido estas úlmas. Elegimos la biomicroscopía con lámpara de hendidura como la referencia estándar para el cribado de la renopaa diabéca [63,149] y la cámara digital no-midriáca como método de cribado para evaluar, y así reducir la gama de estudios comparados con respecto a otros estudios. Murgatroyd comunicó una sensibilidad de 77% y especificidad del 95% para las renopaa derivable al oalmólogo ulizando una cámara no-midriáca, que mejoraba un poco, pero no significavamente, después de la midriasis [114]. Lin informó de una sensibilidad de 100% y una especificidad de 71% para la cámara no-midriáca en comparación con lámpara de hendidura biomicroscopía [150]. Scalon et al. [151] un 86% de sensibilidad y 76.7% de especificidad para la renopaa de niños ulizando la fotograa digital no-midriáco, y un 87.8% para sensibilidad y un 86.1% de especificidad ulizando fotograa digital midriáca. Olson et al. [152] halló una sensibilidad del 93% y una especificidad del 87% con fotograa digital midriáca. Liesenfeld et al. [126] encontraron una sensibilidad del 85% y especificidad del 90% ulizando fotograa digital midriáca, mientras que Saari et al. [153] hallaron una sensibilidad del 97,7% y una especificidad de 98,9% ulizando el mismo método. En un sistema de salud de cobertura universal y financiada públicamente, como el Sistema Nacional de Salud en España, hay una necesidad urgente de procedimientos eficaces y eficientes para el control de la enfermedad, parcularmente en enfermedades comunes, como la diabetes. La tecnología evaluada en este estudio ene muchas ventajas sobre el método tradicional de la oalmoscopia realizada por un facultavo. Los procedimientos digitales permiten una evaluación inmediata de la calidad de imagen y su repeción, si fuera necesario, con o sin midriasis; facilita el archivo en registros clínicos electrónicos, el seguimiento de la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, y la derivación inmediata a cualquier persona en cualquier lugar; permite la mejora de 82
la imagen para su interpretación, e incluso la posibilidad de interpretación automazada. Como han señalado algunos invesgadores, estas caracteríscas mejoren probablemente el cumplimiento del paciente con los programas de cribado [150] , debido a la mayor conveniencia y comodidad proporcionada por los procedimientos digitales. El cribado con fotograa digital no midriáca de un solo campo en combinación con las tecnologías de la comunicación permite un diseño más rentable de la organización profesional de los servicios de salud, imprescindible para implementar un programa de cribado comunitario para la renopaa diabéca [126]. Un aspecto muy importante del diseño e implementación de un programa de cribado con una cámara fotográfica digital no-midriáca es la tasa de imágenes no valorables. Algunos estudios han reportado unos 20 – 25% de fotograas no válidas para su interpretación [114,151,154], pero otras autores han obtenido unos resultados similares a los nuestros [126,150]. Los datos anteriores confirman que la midriasis reduce significavamente la proporción de fotograas no valorables .Las diferencias en los equipos empleados, la distribución por edades de la población y el conocimiento y la experiencia del lector de la imagen podrían influir en este hallazgo. Sin embargo, al usar la cámara no-midriáco de Topcon TRC NW6S, la midriasis o la fotograa de tres campos no mejora la sensibilidad o especificidad para la detección de cualquier grado de renopaa y de la renopaa derivable [144]. Las limitaciones del estudio incluyen una edad promedio de los pacientes y un empo de diagnósco relavamente bajos, que no son representavos de la población con diabetes. Sin embargo, el tamaño de la muestra de nuestro estudio es el más grande publicado hasta el momento, y la prevalencia total de la renopaa diabéca así como de la renopaa diabéca que amenaza la visión que hemos encontrado, son consistentes con los resultados obtenidos sobre el cribado de la renopaa diabéca por otros programas en el contexto europeo. [126,147]. Conclusiones En España, y en la mayoría de los países desarrollados, sólo 20-30% de los pacientes diabécos se revisan su fondo de ojo anualmente, la prevalencia de 83
diabetes está aumentando y, por lo tanto, la incidencia de pérdida visual y ceguera [34,155]. La mayoría de los organismos y sistemas sanitarios exigen una sensibilidad de 80% y una especificidad del 95% para poner en marcha un método de cribado para la renopaa diabéca [127,156]. Este estudio demuestra que la imagen digital obtenida con una cámara no-midriáca reúne e incluso supera estos criterios y que sólo el 7.2% de los pacientes requieren midriasis. Nuestro estudio demuestra la eficacia y accesibilidad de un programa de cribado comunitario mediante la imagen digital obtenida mediante cámara digital no-midriáca para la detección de la renopaa diabéca. Puesto que la alta sensibilidad es un prerrequisito para un programa de cribado, la imagen de cámara digital es uno de los métodos más eficaces. 2.4.1.3 Análisis coste-efecvidad del cribado de la renopaa diabéca con renógrafo no midriáco de 45º mediante imágenes interpretadas por oalmólogos frente a médicos de familia ( n= 314) Tras demostrar que el cribado de la renopaa diabéca mediante valoración por parte de un oalmólogo de la imagen digital de la rena obtenida mediante una cámara no midriáca era un método coste-efecvo y con unos altos índices de sensibilidad y especificidad, intentamos demostrar mediante el presente estudio que este mismo cribado realizado por un médico de familia en comparación con el llevado acabo por un oalmólogo es también coste-efecvo. Para ello se realizó un análisis de coste-ulidad del cribado, tratamiento e intervalos de cribado de RD en pacientes con diabetes mellitus po 1 y po 2 comparando la imagen digital con cámara de rena nomidriáca evaluada por un médico de familia para la presencia o ausencia de RD y la imagen digital evaluada por un oalmólogo para el diagnósco de una RD que requiera tratamiento frente al método tradicional [157]. Población de estudio El ámbito del estudio se circunscribió al registro de pacientes diabécos, procedentes de diversos centros de atención primaria, que parciparon en los dos estudios descritos anteriormente y realizados en el Servicio de Oalmología del Hospital Universitario Insular Materno-infanl (Las Palmas de Gran Canaria) y el 84
Servicio de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de Salud entre los años o 20002005 mediante una cámara de rena no-midráca de 45 con disposivo fotográfico de salida digital Topcon ® TRC-NW6S (Topcon® España S.A., Barcelona) con la que se obenen fotograas digitales en color del fondo de ojo. La población muestral de interés estaba formada por pacientes diabécos de ambos sexos, sin límite de edad, y que disponían de información sobre la presencia y grado de RD al incorporarse al antes mencionado registro. El criterio de inclusión de un paciente en el estudio fue que la exploración oalmológica hubiese sido realizada mediante o cámara de rena no-midriáca de 45 y mediante el procedimiento tradicional estándar (esto es, combinación del uso de biomicroscopía de no-contacto mediante lente de 78 dioptrías y el oalmoscopio de imagen inverda tras previa midriasis pupilar farmacológica). Se excluyeron las exploraciones funduscópicas efectuadas solamente mediante el método tradicional u otros métodos. La selección muestral se realizó a parr de la base de datos disponible de dicho registro. Diseño general y logísca de selección de exploraciones Se realizó un estudio observacional transversal para esmar la validez del diagnósco de renopaa en pacientes diabécos mediante la valoración de imágenes o funduscópicas en color obtenidas con renógrafo digital no midriáco de 45 por médicos facultavos especialistas en medicina familiar y comunitaria (médicos de oo familia) previamente entrenados. El protocolo combinado de renograa de 45 y 30 del mismo campo evaluado por médicos oalmólogos especialistas en rena ya había sido validado en el estudio anterior [143]. El protocolo combinado, debido a que la o imagen de 30 ofrece la visualización del área macular con mayor detalle, parece o ofrecer alguna ventaja frente al protocolo de 45 en el diagnósco de RDAR. Por ello, se o diseñó un protocolo de renograa de 45 que se validó frente al mismo método estándar de referencia del protocolo combinado. A parr de la base de datos del Servicio de Oalmología del Hospital Insular (disponible en formato Microso Access®, con 1030 observaciones y 53 variables) se procedió a la idenficación de los pacientes diabécos que disponían de diagnósco sobre presencia y grado de RD con el método estándar de referencia. A connuación, a parr de la base de datos asociada al renógrafo para archivo de las 85
Figura 2. 4 Modelo esquemáco de progresión de la renopaa diabéca, edema macular clínicamente significavo y renopaa diabéca proliferante Sin retinopatía Edema macular clínicamente significativo Retinopatía moderada Retinopatía grave Retinopatía leve Retinopatía proliferante Ceguera Muerte En el modelo, el reclutamiento, cribado y el programa de tratamiento se superponen en el modelo básico de la historia natural de la RD. La estructura subyacente del proceso de cribado se asume como sigue: · En la primera ronda de cribado se examina a todos los pacientes. Los médicos de familia sólo leen las imágenes digitales para determinar la presencia/ ausencia de RD, mientras que las imágenes digitales con perfil de riesgo (necesitan tratamiento láser) son valoradas por los oalmólogos. 92
· A las personas con un resultado negavo o posivo de presencia/ausencia de RD se les vuelve a realizar el cribado tras un intervalo específico que puede ser de 1 año con presencia de RD y de 3 años con ausencia de RD. · Si el cribado da resultado posivo (indica presencia de EMCS o RDP), el paciente es remido al departamento de oalmología del hospital para que se confirme el diagnósco mediante una AGF. Se asume que ésta prueba es el patrón de oro, es decir, con el 100% de sensibilidad y especificidad. Si el cribado resulta ser un falso posivo, el paciente regresa al programa de cribado original. Hay muy pocas posibilidades de que el hallazgo de un falso posivo en el cribado inicial acabe recibiendo tratamiento con láser, puesto que la AGF es, por definición, 100% específica para la detección de la RDP y el EMCS. · Si se confirma que el paciente ene EMCS o RDP, recibe tratamiento. · Los pacientes pueden morir en cualquier etapa en la que estén, es decir, pueden pasar al estado “muerte” desde cualquier otro estado. La muerte es, inevitablemente, un estado absorbente del que no se puede volver atrás. El cumplimiento del cribado, o la probabilidad de que una persona invitada para que se le realice un cribado acuda a la cita, es una cuesón muy importante. Puede ser que los beneficios del cribado sean tan marginales que el nivel de cumplimiento sea un factor crucial para el éxito de su diseño. Sería lógico esperar que un diseño de ámbito local, por ejemplo, una cámara digital móvil en una visita al Centro de Salud, obtuviera mayores niveles de cumplimiento que un diseño en donde el especialista ene que viajar al ambulatorio para mirar el fondo de ojo de los pacientes. 2.5.2 Datos de la efecvidad de la modalidad de cribado La efecvidad de la imagen digital de 45°, sola o combinada con la de 30° del mismo campo central con la cámara de rena no-midriáca evaluadas por oalmólogos se determinó, a parr de los tres estudios transversales que realizamos en Canarias [113,114,143) y expuestos anteriormente . La efecvidad de la imagen digital de 45° evaluada por médicos de familia previamente entrenados, se determinó mediante un nuevo estudio transversal desarrollado expresamente para la elaboración del presente estudio. 93
Tabla 2.10. Efecvidad de las modalidades de cribado consideradas para el diagnósco de presencia de RD en pacientes con DM1 Método, evaluador (tamaño muestral) SE (IC 95%)* SP (IC 95%) Imágenes de 45º y 30º, Oftalmólogo (143) Presencia de RD (n = 236) Presencia de RDAR (n = 236) 97 (9599) 100 96 (9399) 100 Imágenes de 45º, Médico de Familia: Medico de Familia 1 (n = 94) Médico de Familia 2 (n = 94) Médico de Familia 3 (n = 94) Médico de Familia 4 (n = 90) 70 (5980) 66 (5476) 56 (4467) 62 (5073) 47 (2471) 23 (1850) 65 (3985) 62 (3684) DM1= Diabetes mellitus tipo 1, RD= retinopatía diabética, RDAR= Retinopatía diabética de alto riesgo, SE= sensibilidad, SP= especificidad. (*) Intervalo de confianza al 95%. NOTA: Al método tradicional se le atribuye una sensibilidad y especificidad del 100% al considerarse el estándar de referencia. La sensibilidad de una prueba se definió como la proporción de pacientes diabécos con renopaa según el método tradicional cuya imagen digital de fondo de ojo resultó posiva. La especificidad se definió como la proporción de pacientes diabécos sin renopaa cuya imagen digital resultó negava (tablas 2.10 y 2.11). Tabla 2.11. Efecvidad de las modalidades de cribado consideradas para el diagnósco de presencia de RD en pacientes con DM2 Método, evaluador (tamaño muestral) SE (IC 95%)* SP (IC 95%) Imágenes de 45º, Médico de Familia: Medico de Familia 1 (n = 204) Médico de Familia 2 (n = 228) Médico de Familia 3 (n = 230) Médico de F amilia 4 (n = 208) 75 (6483) 78 (6886) 70 (5978) 63 (5373) 48 (3857) 41 (3250) 58 (4967) 58 (4967) DM2= Diabetes mellitus tipo 2, RD= retinopatía diabética, RDAR= Retinopatía diabética de alto riesgo, SE= sensibilidad, SP= especificidad. (*) Intervalo de confianza al 95%. NOTA: Al método tradicional se le atribuye una sensibilidad y especificidad del 100% al considerarse el estándar de referencia. 94
Considerando conocimientos de informáca, empo transcurrido desde cerficación y/o realización acvidad evaluadora de manera habitual, la media ponderada de o sensibilidad y especificidad para el modelo de cribado con imágenes de 45 valoradas por los médicos de familia fue de 64.4 y 51.2 en pacientes con DM1 y de 70.6 y 51.9 en pacientes con DM2. 2.5.3 Datos de probabilidad ulizados en el modelo Se ulizaron las probabilidades anuales de progresión de un estado de renopaa a otro. Estas indican cuánto empo permanecerá un individuo en un estado dado. El cálculo de las probabilidades de transición no resultó sencillo puesto que a veces exisan variaciones considerables entre los estudios a la hora de esmar los mismos parámetros. Algunos estudios mostraban una diferencia significava entre los pacientes tratados con insulina o no. Los pacientes se desplazan entre los estados en el modelo de Markov en el supuesto de que una prueba tenga éxito y el tratamiento conduzca a la resolución de los síntomas. La extrapolación de los resultados de los beneficios y de los costes durante un periodo de 10 años del paciente se determina según y cómo progresan los pacientes por los estados de Markov a lo largo del empo; lo cual depende, a su vez, de las probabilidades de transición del modelo. Cuando un paciente se encuentra en un estado dado al comienzo de un ciclo, existe la probabilidad de que se mueva a cualquiera de los otros estados a los que ene acceso o que permanezca en el actual. La probabilidad de transición entre estados en el modelo, excepto entre cualquier estado y la muerte, es fija y no varía dependiendo de cuántos ciclos han pasado. Las probabilidades de transición varían dentro del modelo donde siguen distribuciones que se muestran en la tabla 2.12. Todos estos valores han sido extraídos o derivados de otros estudios [51, 80,161]. Seguidamente se introduce la distribución que mejor representaba cada una de los parámetros. Los valores que aquí se indican bajo el tulo de probabilidades de transición son porcentajes anuales de progresión de la enfermedad. 95
Parámetro Tasa anual DM1 Tasa anual DM2 Sin retinopatía a RD (33, 163, 202) 20,0 (19,021,0) 7,0 (6,0-8,0) RD a RDAR (33, 64, 65, 78) 6,2 (5,57,0) 8,5 (8,0-9,0) RD a EMCS (31, 64, 65, 78) 2,5 (2,03,0) 4,0 (3,0-5,0) RDAR a ceguera con fotocoagulación (51, 65) 5,0 (4,06,0) 1,7 (1,5-2,5) RDAR a ceguera sin fotocoagulación (51) 10,0 (9,0-11,0) 9,0 (8,0-10,0) EMCS a ceguera con fotocoagulación (51, 65, 78) 4,0 (3,0-5,0) 3,2 (3,0-3,5) EMCS a ceguera sin fotocoagulación (51) 10,0 (9,0-11,0) 5,0 (4,0-6,0) DM1= Diabetes mellitus tipo 1, DM2= Diabetes mellitus tipo 2, RD= Retinopatía diabética, RDAR= Retinopatía diabética de alto riesgo, EMCS= Edema macular clínicamente significativo. Tabla 2.12. Porcentajes anuales de la progresión de la RD en pacientes con DM1 y DM2 2.5.4 Datos de Mortalidad Las tasas de mortalidad se modificaron para que reflejaran las tasas de mortalidad incrementadas observadas en los pacientes con diabetes en general. Según el WESDR, cuando se enen en cuenta la edad y otros factores, las tasas de mortalidad se incrementan según empeora la renopaa [165]. Esto no quiere decir que la renopaa incremente la morbilidad y la mortalidad de forma apreciable (al menos no hemos encontrado información al respecto), pero forma parte de los síntomas. Los mulplicadores de mortalidad para el modelo se describen en la tabla 2.13 y se calcularon a parr de los datos procedentes de la literatura disponible. Patología Multiplicadores de mortalidad DM (203, 204, 205) 1,80 RD (165) 1,36 RDP (165) 1,76 EMCS (165) 1,76 Ceguera (165) 2,34 DM= Diabetes mellitus, RD= Retinopatía diabética, RDP= Retinopatía diabética proliferante, EMCS= Edema macular clínicamente significativo. Tabla 2.13. Mulplicadores de mortalidad 96
2.5.5 Datos de prevalencia Los datos de prevalencia de la RD para el modelo se obtuvieron de un estudio previo que se llevó a cabo en el servicio de Oalmología del Hospital Nuestra Señora de la Candelaria sobre una muestra de 3.527 pacientes diabécos (135 po DM1 y 3.392 po DM2) registrados en Atención Primaria y residentes en la Provincia de Tenerife en la Comunidad Canaria (tabla 2.14). Estos pacientes representan una muestra de diabécos que están bajo el cuidado exclusivo de su médico de familia o endocrinólogo, que no han recibido ninguna atención hospitalaria de sus ojos y que representarían el objevo clave de un programa de cribado regular organizado. A todos los pacientes se les realizó un cribado primario ulizando la oalmoscopia indirecta con dilatación de la pupila, llevada a cabo por un oalmólogo experto y posteriormente usando la imagen digital con una cámara no midriáca. Se obtuvieron unos datos de prevalencia la renopaa diabéca sobre la muestra de 3527 pacientes diabécos registrados en Atención primaria del 25,2 % para los pacientes con DM po 1 y del 15,6% para el po 2, muy semejantes a los datos de otros estudios (29,30, tesis). La prevalencia del edema macular fue del 5,9% para la DM1 y del 4,4% para la DM2, y la de la renopaa diabéca proliferante fue del 3,0% y 1,9% respecvamente. 97
2.5.6 Ulización de recursos sanitarios y costes Para esmar los costes para los servicios sanitarios de los diferentes métodos de cribado, se recogieron datos de los recursos sanitarios ulizados; obtenidos en el estudio realizado previamente y que se detalla en el apartado 2.4.1.1 [113]. Se calculó el empo necesario para la exploración de fondo de ojo con el método tradicional y con la cámara de rena digital no-midriáca. Se midieron los recursos ulizados con cada método. Para esmar los costes variables y los fijos, se calcularon los costes directos en el centro de salud y hospitalarios (personal, equipamiento, material fungible y costes generales) en función del empo empleado por los profesionales, los materiales consumidos, los costes de amorzación y los costes de mantenimiento de cada técnica. La valoración del empo que los profesionales emplean en la realización de las dos pruebas de diagnósco se calculó a parr del salario bruto durante el año 2000 con un Tabla 2.14. Prevalencia de RD en canarias por po de DM DM1 (n = 135) DM2 (n = 3.392) n % IC 95% n % IC 95% Presencia de RD RD Ausent e 101 74,8 (67,8 - 82,1) 2.863 84,4 (83,2 - 85,6) RD Present e 34 25,2 (17,9 - 32,5) 529 15,6 (14,4 - 16,8) Grados de RD RDNP l eve 24 17,8 (11,3 - 24,3) 325 9,6 (8,6 - 10,6) RDNP moder ada 4 3,0 (0,1 - 5,9) 112 3,3 (2,7 - 3,9) RDNP sev era 2 1,5 (0 - 3,6) 27 0,8 (0,5 - 1,1) R DP 4 3,0 (0,1 - 5,9) 65 1,9 (1,4 - 2,4) Presencia EM EM Ausent e 127 94,1 (90,1 - 98,1) 3.243 95,6 (94,9 - 96,3) EM Present e 8 5,9 (1,9 - 5,9) 149 4,4 (3,7 - 5,1) DM= Diabetes mellitus, DM1= DM tipo 1, DM2= DM tipo 2, RD= Retinopatía diabética, RDNP= RD no proliferante, RDP= RD proliferante, EM= Edema macular. 98
cómputo de 1.650 horas de trabajo. Se excluyeron 8 semanas (6 semanas entre vacaciones y días fesvos, así como 2 semanas de baja laboral) del total de las 52 semanas anuales. La vida úl de las inversiones se calculó a 7 años y con una tasa de descuento del 3%. Hemos ulizado el método de anualizar la inversión inicial de capital a lo largo de la vida úl del aparato; es decir, se calculó el coste anual equivalente. Este método incorpora automácamente tanto la amorzación como el coste de oportunidad del coste de capital. El contrato de mantenimiento de los aparatos o coste de la asistencia técnica se calculó sobre un 10% del valor de la inversión. Estos costes de capital se adjudicaron en base a cada paciente asumiendo un rendimiento anual de 3.000 pacientes por aparato para cada una de las pruebas. La extensión en la que esta suposición es esencial para los resultados del análisis se evalúa por medio del análisis de sensibilidad. También se midieron los recursos ulizados para la angiograa fluorescencia y del tratamiento con fotocoagulación con láser. Se calcularon los costes de personal, equipamiento, material fungible y gastos generales con la misma metodología que para las pruebas de diagnósco. Además se realizó una esmación para medir la ulización de recursos (personal, equipamiento, material fungible y gastos generales) con relación al reclutamiento de los pacientes para el cribado de la renopaa diabéca con la misma metodología que para las pruebas de diagnósco. La tabla 2.15 muestra los costes directos sanitarios. Todos estos costes se actualizaron a diciembre de 2006 con el índice de precios al consumo (IPC). Tabla 2.15. Costes directos sanitarios Coste reclutamiento de los pacientes 0,65 € Coste de la exploración con la CNM 7,67 € Coste de la exploración con el MT 3,94 € Coste de la Angiografía 48,46 € Coste tratamiento edema macular 11,93 € Coste tratamiento retinopatía proliferante de alto riesgo 47,18 € CNM= Cámara no midriática, MT= Método tradicional. 99
2.5.7 Costes de los pacientes Para esmar los costes de los pacientes de los diferentes métodos de cribado, se recogieron datos obtenidos en el estudio que realizamos previamente y que se detalla en el apartado 2.4.1.1 [113]. En el estudio se contabilizó la ulización de los recursos directos y pérdida de producvidad por parte de los pacientes y acompañantes para las dos pruebas de diagnósco (método tradicional y cámara digital de rena no-midriáca). La incorporación de una gota midriáca para dilatar la pupila incapacita al paciente para ciertas acvidades durante varias horas (por ejemplo, la conducción de vehículos y el trabajo habitual), debido a las molesas ocasionadas por la administración del medicamento. Todo ello hizo que tuviera que acudir con algún acompañante a la consulta. El acompañante a su vez pierde su empo de trabajo, lo que supone un coste a la sociedad si se encuentra en situación laboral acva o invierte parte de su empo de ocio, tanto si trabaja como si está jubilado o no trabaja. Cuando habían perdido empo en el trabajo, éste se valoraba según el salario bruto de su trabajo ulizando el salario medio por hora. Cuando los pacientes perdían empo que no era laboral se valoraba ulizando el salario mínimo interprofesional por hora [132]. En el estudio previamente realizado y detallado en el apartado 2.4.1.1 [113], se le pidió a una muestra de 211 pacientes o que proporcionaran datos para facilitar una esmación de los costes privados ocasionados por la asistencia al hospital. Los detalles requeridos se referían a la organización del desplazamiento al hospital, al coste del transporte para los pacientes y cuando era aplicable, para sus acompañantes. Cuando el desplazamiento se hacía en coche, autobús y taxi se ulizaron guías apropiadas para determinar el coste del mismo. También se evaluó el empo que los pacientes y sus acompañantes inveran en la visita al hospital, basándonos en los dates recogidos sobre as acvidades a las que habían renunciado y sus ocupaciones. Además, se contabilizó en el estudio el coste que representa para la sociedad la perdida de visión que lleva a la ceguera para personas menores de 65 años. Es decir, los costes de incapacidad permanente [133] y los costes de rehabilitación anuales [113]. 100
Tabla 2.16. Costes de los pacientes Coste de los pacientes para la exploración con CNM 20,13 € Coste de los pacientes para la exploración con MT 46,97 € CNM= Cámara no midriática, MT= Método tradicional. 2.5.8 Costes unitarios Los costes unitarios para los recursos (sueldo del oalmólogo, sueldo médico de familia, sueldo del personal de enfermería, capital, etc.), se obtuvieron de la unidad de contabilidad analíca del Hospital Universitario Insular-Materno Infanl de Gran Canaria y de las retribuciones del personal de instuciones sanitarias. El salario medio y el salario mínimo se obtuvieron del Instuto Nacional de Estadísca [133]. Los recursos se mulplicaron por los costes unitarios y se agruparon en costes directos para los servicios sanitarios, directos para el paciente y pérdida de producvidad. Los costes directos para los servicios sanitarios incluían los costes del reclutamiento, de las pruebas y del tratamiento. Los costes directos para los pacientes y los costes de producvidad también se consideraron, si bien se calcularon por separado. 2.5.9 Ulidades En esta fase de nuestro estudio hemos incorporado el cálculo de las ulidades. La ulidad es más dicil de obtener que los años de visión perdidos, si bien es preferida por la mayoría de los analistas. La ulidad se refiere al valor atribuido a un nivel específico de salud (o al valor de una mejoría en el estado de salud) y se mide a través de las preferencias de la sociedad [132]. La medición de ulidades permite una medida objeva de la calidad de vida relacionada con un estado de salud bajo la percepción del paciente, y por conveniencia su rango oscila entre 0 (muerte) y 1 (estado perfecto de salud). Hay varios métodos para cálculo de ulidades. La tabla 2.16 muestra los costes de los pacientes. Todos estos costes se actualizaron a diciembre de 2006 con el índice de precios al consumo (IPC). 101
Murgatroyd y cols en 2004 [144], sobre una muestra de 398 pacientes procedentes de o un centro de diabetes cribada mediante renograa de un campo de 45 sin midriasis y posteriormente con midriasis, se observó una sensibilidad del 83% para el diagnósco de cualquier grado de RD y de 77% para el diagnósco de RDAR para el procedimiento sin midriasis, y del 86% y 81% respecvamente para el procedimiento con midriasis. La especificidad resultó del 91% para el diagnósco de cualquier grado de RD y de 95% para el diagnósco de RDAR para el procedimiento sin midriasis, y del 91% y 92% respecvamente para el procedimiento con midriasis. El número de campos funduscópicos fotografiados por ojo fue menor o igual a 2 campos en el 78.1% y el ángulo de toma de la imagen más frecuentemente ulizado fue o el de 45 (80.5%). En el estudio desarrollado por Olson y cols en el 2003 [152], 586 pacientes diabécos fueron cribados en un centro especializado en diabetes mellitus mediante dos procedimientos fotográficos con cámara no midriáca digital y midriasis o pupilar farmacológica previa, con un campo o dos de 50 , y su resultado comparado con oalmoscopía directa y biomicroscopía. La renograa de un campo mostró una sensibilidad del 80% para el diagnósco de cualquier grado de RD y de 93% para el diagnósco de RDAR frente a una sensibilidad del 83% y 93% respecvamente con la renograa de dos campos. La especificidad resultó del 88% y 87% respecvamente con un campio, y de 79% y 87% respecvamente con dos campos. En el estudio de Perrier y cols en 2003 [174], 98 pacientes procedentes de un centro de diabetes fueron cribados mediante tres procedimientos fotográficos con cámara digital sin midriasis; o con dos, tres o cuatro campos de 45 , frente a la fotograa de 7 campos estereoscópicos o de 30 . La sensibilidad obtenida en el diagnósco de cualquier grado de RD fue del 96% con dos campos y del 98% con tres o cuatro campos. La especificidad fue del 78% con dos campos, 72% con tres y del 66% con cuatro. En el estudio de Saari y cols en 2004 [153], sobre una muestra de 106 ojos de pacientes diabécos cribada mediante o renograa digital con midriasis pupilar farmacológica previa, con dos campos de 45 y o posteriormente con dos campos de 50 . Considerando el mismo po de evaluador, o obenen una sensibilidad de entre 93-96% con el ángulo de 50 y del 89% con el ángulo o de 45 , y una especificidad próxima al 100% con ambos procedimientos. Schiffman y cols [181], sobre una muestra de 222 ojos cribados mediante un procedimiento o fotográfico de 15 campos con ángulos de 55-60 y midriasis pupilar farmacológica 108
previa, obenen una sensibilidad del 99% y una especificidad del 96% frente a la o fotograa de 7 campos estereoscópicos de 30 . En nuestro estudio detallado en el apartado 2.4.1.2. realizado en 2007 [143], combinando en el protocolo de cribado una o o renograa digital de 45 y otra de 30 del mismo campo sin midriasis pupilar farmacológica previa obtuvimos una sensibilidad y especificidad del 92% y 96% para el diagnósco de cualquier grado de RD, y del 100% para el diagnósco de RDAR. El evaluador elegido para valorar las renograas con cámara no-midriáca resultó muy variable entre los estudios revisados, siendo el oalmólogo especialista en rena, oalmólogo, ayudante de oalmología u ópco y el médico general los más frecuentes. Entre los estudios revisados son de destacar el publicado por Gibbins y cols en 1998 [66] y el de Saari y cola en 2004 [153], ya que específicamente evaluaron el efecto de cambiar el po de evaluador manteniendo al mismo empo constantes las principales variables que potencialmente pueden influenciar el resultado de interés (esto es, midriasis, número de campos fotografiados y estándar de referencia). Gibbins y cols observaron, en una muestra de 644 pacientes cribados mediante fotograa de dos campos en película de 35 mm con midriasis previa, una sensibilidad y especificidad similar en médicos generales y diabetólogos tanto en el diagnósco de cualquier grado de RD (79% y 73% respecvamente en médicos generales; 73% y 93% respecvamente para diabetólogos) como en el diagnósco de RD de alto riesgo (87% y 85% respecvamente en médicos generales; 89% y 92% respecvamente para diabetólogos). En optometristas observaron una sensibilidad y especificidad ligeramente superior en optometristas especialmente entrenados frente a no entrenados, tanto en el diagnósco de cualquier grado de RD (86% y 89% respecvamente en optometristas entrenados; 88% y 68% en no entrenados) como en el diagnósco de RDAR (97% y 87% respecvamente en optometristas entrenados; 91% y 83% en no entrenados). Saari y cols observaron, en una muestra de 70 pacientes cribados mediante fotograa digital de dos campos con midriasis previa, una sensibilidad y especificidad similar en médicos generales entrenados y oalmólogos no o especialistas en el diagnósco de cualquier grado de RD tanto con ángulo de 45 (89% y o 100% respecvamente en ambos) como de 50 (96% y 97% respecvamente en médicos generales entrenados; 93% y 100% respecvamente para oalmólogos). Entre los estudios que incluyeron oalmólogos especialistas en rena en su protocolo 109
de cribado como evaluadores mencionar los presentados en esta tesis en los apartados 2.4.1.1 y 2.4.1.2 realizados en 2000, 2002 y 2007 [113,114,143], los de Scanlon y col en 2003 [151], Herbert y cols en 2003 [172], Schiffman y cols en 2005 [181], Ruamviboonsuk y cols en 2005 [180] y Ahmed y col en 2006 [182]. En general se trata de protocolos de cribado que emplean un sólo campo funduscópico por ojo y sin midriasis pupilar farmacológica previa, y proporcionan una sensibilidad del 86-98% y especificidad del 87-97% para el diagnósco de cualquier grado de RD; a excepción del trabajo de Herbert [172], que aunque obene una especificidad del 95%, la sensibilidad fue del 38%. Para el diagnósco de RDAR la sensibilidad y especificidad alcanzada oscilaron entre 81-100% y 91-100% respecvamente. El estándar de referencia elegido para comparación con el procedimiento de cribado mediante renograa con cámara nomidriáca fue la oalmoscopía (directa o indirecta, con o sin biomicroscopía con lámpara de hendidura), a pesar de que siempre o se ha considerado que la fotograa estereoscópica de 7 campos de 30 parece ser superior como estándar de comparación. El estudio publicado por Scanlon y cols en 2003 (123), sobre una muestra de 239 pacientes con diabetes cribados mediante oalmoscopía directa con biomicroscopía y también con fotograa estereoscópica de 7 o campos de 30 , observa una concordancia entre ambos procedimientos buena (kappa >80%). Entre los estudios que mencionan procedimientos digitales automácos, cuatro de ellos evaluaron su efecvidad como método de cribado de cualquier grado de RD (Tabla II). En los estudios de mayor tamaño muestral se observó una sensibilidad diagnósca inferior al 90% (89% y 85%) y una especificidad no superior al 77%, tanto con midriasis pupilar farmacológica como sin midriasis [183,184]. Un estudio publicado en 2004 [177], analizando la efecvidad de un mayor número de campos funduscópicos (cinco o campos de 45 ) con y sin midriais en la misma muestra de pacientes, observaron una sensibilidad del 90% con midriasis y del 81% sin midriasis, y una especificidad del 74% y 81% respecvamente. Posteriomente, un estudio publicado en 2006 con un único o campo funduscópico de 50 observó una especificidad del 83%, aunque la sensibilidad fue del 75% [185]. El método de referencia elegido en estos estudios fue la evaluación de las mismas imágenes digitales por parte de oalmólogos o personal específicamente entrenado, a excepción de este úlmo trabajo en el que el 110
procedimiento automáco se comparó con la oalmoscopía realizada por un oalmólogo. 3.3 Coste-Efecvidad Existen dos estudios coste-efecvidad que iniciaron el análisis de los costes secundarios de los datos recopilados a parr de otros dos estudios previos más extensos sobre la efecvidad de las diferentes modalidades de cribado [186]. Sculpher volvió a analizar los datos del estudio de Buxton y cols [120] en el Reino Unido. Lairson [129] realizó un análisis de costes dentro del estudio norteamericano de Pugh y cols [68]. Ambos estudios compararon los costes de los diferentes pos de profesionales que llevaban a cabo un programa de cribado, describiendo por lo general los resultados en términos de costes relavos por caso posivo detectado. Mientras estos estudios proporcionan un trasfondo de lectura úl para los organismos que deseen poner en marcha un programa de cribado de la renopaa diabéca, son menos úles en una guía de prácca clínica que da una orientación sobre los métodos a ulizar de forma individual más que datos económicos sobre un programa de cribado mayor. En un arculo coste-efecvidad realizado por Dasbach y cols [105] la renopaa proliferante tratable se uliza como punto final del cribado sin que haya cambios en el procedimiento para quienes enen RDNP. El EMCS no se considera en este modelo y por tanto se subesman los años de pérdida de visión. El seguimiento durante un intervalo de empo de 10 a 60 años en la simulación no depende del cribado ni, aparentemente, del tratamiento adicional durante ese empo. Para evaluar el beneficio, la simulación uliza varias esmaciones de la sensibilidad y la especificidad y ciclos de cribado de uno y dos años. Los resultados sugieren que el cribado anual con fotograa de fondo de ojo ulizando la cámara con dilatación de la pupila es el programa más efecvo de las seis estrategias de cribado; sin embargo, la ganancia incremental en efecvidad parece pequeña comparada con la ulización de la fotograa de fondo de ojo ulizando la cámara no midriáca ó el cribado anual ulizando un oalmoscopio. El programa para cribar y tratar la RDAR se mostró como una buena inversión desde el punto de vista de la sociedad en este estudio. Javi y Aiello [51] esmaron que el coste-efecvidad del cribado y tratamiento de la RDP era de 1.757 dólares por persona por año de ceguera evitado. El coste para el 111
cribado y tratamiento de la RD fue de 3.190 dólares por AVAC ganado, variando entre 1.966 dólares por AVAC para los DID y 3.530 dólares por AVAC para los DNID. Los autores opinan que el cribado y tratamiento de la RD están actualmente infraulizados y que son más coste-efecvos que muchas intervenciones que se realizan de forma ordinaria. Un análisis coste-efecvidad posterior llegó a la conclusión de que la sustución de la prácca actual de cribado oportunista (oalmoscopia directa realizada por un médico general, optometrista y diabetólogo) por un programa sistemáco de cribado (fotograa de tres campos con dilatación de la pupila no estereoscópica con una unidad móvil) estaba jusficada en términos de coste-efecvidad. También indicaba que los costes de los programas de cribado sistemáco estaban jusficados (en su análisis determinan que el incremento del coste-efecvidad de reemplazar el cribado oportunista por el cribado sistemáco es de 32 libras). Según su opinión, los costes oportunistas podrían desviarse de forma facble. Los costes y el coste-efecvidad dependían mucho de caracteríscas tales como la sensibilidad y la especificidad de la prueba de cribado, el cumplimiento y los niveles de prevalencia [130]. Vijan y cols [80], a parr de la ejecución de un modelo económico, argumentaban que aquellos que tenía peores niveles de hemoglobina glicosilada eran quienes podían beneficiarse más de un cribado anual, pero reconocían que a menudo era más dicil conseguir que este grupo parcipara en los programas de cribado (y en otros aspectos de su cuidado). En conjunto opinaban que el cribado anual para la mayoría de los pacientes con DM2 producía un beneficio escasamente mayor que el que se obtendría realizando el cribado cada 2 ó 3 años, de acuerdo con su modelo. En un estudio expuesto en el apartado 2.4.1.1 [113] se evaluó el coste-efecvidad del cribado y tratamiento de la renopaa diabéca en pacientes con DM2 en un modelo de Markov determinísco. El coste por AVAC ganado para la cámara de rena digital nomidriáca fue entre 979 y 1.849 euros según las ulidades estuvieran entre 0,23 y 0,48. Obsérvese que un año de ceguera puede incrementarse a 0,36 AVACs (ajuste visual deficiente) y a 0,48 AVACs (buen ajuste visual). En otro estudio llevado a cabo por este equipo invesgador [114] se evaluó el costeefecvidad del cribado, tratamiento e intervalo de cribado de la renopaa diabéca 112
en pacientes con DM1 en un modelo de Markov determinísco. El coste por AVAC fue de 892 euros para el cribado anual, 809 euros por AVAC para el cribado bienal y 768 euros por AVAC para el cribado cada tres años para la cámara no-midriáca digital frente al método tradicional. Maberley [187], comparó los costes originados por un cribado con renógrafo frente al examen habitual realizado por los oalmólogos mediante un modelo de Monte Carlo. Desde el punto de vista del sistema sanitario, el programa de cribado con renógrafo es preferible al basado en especialistas. Los años de visión salvados después de 10 años (comparando programa frente a no cribado) fueron de 56 para los especialistas y de 67 para el renógrafo; el coste por año de visión preservada fue de 9.800$ y 3.900$ respecvamente. El coste por AVAC fue de 37.000$ para los especialistas y de 15.000$ para el renógrafo. En un estudio realizado en población reclusa [161] se elaboró un modelo de Markov para evaluar un hipotéco programa de cribado en población reclusa con DM2 ulizando la tele oalmología (renógrafo no-midriáco) frente a otras estrategias de cribado. Los análisis dieron como resultado una media de $16.514/18,73 AVACs con la tele oalmología y de $17.590/18,58 AVACs con el resto de estrategias, con un coste medio de 882$ y 947$ respecvamente. En el análisis incremental, la opción tele oalmología (renógrafo no midriáco) dominó a la otra estrategia. En otro estudio llevado a cabo por el presente equipo invesgador [188] se evaluó el coste-efecvidad del cribado, tratamiento e intervalo de cribado de la renopaa diabéca en pacientes con DM1 y DM2 en un modelo de Markov probabilísco. La principal conclusión fue que ulizando como umbral de eficiencia la cifra de 25.500 €/AVAC, el análisis probabilísco muestra que en el 95% de las simulaciones el cribado, tratamiento e intervalos de cribado cada 3 años es una prácca eficiente desde el punto de vista de la sociedad. Mientras que ulizando como umbral de eficiencia la cifra de 12.000 €/AVAC, el análisis probabilísco muestra que en el 90% de las simulaciones el cribado, tratamiento e intervalos de cribado cada 3 años son una prácca eficiente desde el punto de vista del SNS. El valor esperado de la información perfecta muestra que el parámetro que produce más incerdumbre en el resultado coste-efecvidad son las probabilidades de transición. 113
Por úlmo, Alonso y cols , al comparar el cribado de la renopaa diabéca mediante telemedicina e imagen digital con el método tradicional, obene un ahorro neto de 47,11 € y un beneficio global de 156,42 € por paciente cribado por telemedicina [191]. 3.4 Coste-ulidad Aunque se calcularon por separado los costes y resultados de las dos pruebas, los resultados del estudio se presentarán de forma incremental, es decir, como el coste adicional de la prueba de la imagen digital con cámara no-midriáca frente al método tradicional por AVAC. El análisis coste-ulidad se realizó para el reclutamiento, la prueba y el tratamiento, comparándose las dos pruebas durante 11 ciclos en el modelo. El análisis se presenta desde una perspecva social e incluye todos los costes. Tanto a los costes como a las ulidades se les aplica una tasa de descuento del 3% para converr los valores futuros a su valor actual equivalente [136]. Para realizar una comparación comprensible entre las dos pruebas en este estudio, fue necesario examinar los costes adicionales que la imagen digital con cámara de rena no-midriáca leída por el médico de familia impone frente al método tradicional en comparación con los resultados, beneficios o ulidades adicionales que produce. Así pues la comparación correcta es la de los costes marginales contra los beneficios marginales, ya que así sabemos cuánto estamos pagando (por cada AVAC ganado) al evaluar la imagen con la cámara de rena digital no-midriáca leída por el médico de familia frente al método tradicional. El coste-ulidad incremental por AVAC ganado para la imagen digital con la cámara de rena no-midriáca leída por un médico de familia fue de ahorro cuando se incluyen todos los costes (costes directos para los servicios sanitarios, costes directos para el paciente y pérdida de producvidad), considerando una tasa anual de descuento del 3% para los costes y las ulidades y de 2.030 euros (2.030, 1.844 y 1.740 euros por AVAC para los intervalos de cribado de 1, 2 y 3 años respecvamente) cuando se incluyeron solo los costes de los servicios sanitarios para los pacientes diabécos po 1 en un periodo de 10 años (tabla 3.1 - figura 3.1). 114
El coste-utilidad incremental por AVAC ganado para la imagen digital con la cámara de retina no-midriática leída por un médico de familia fue de ahorro cuando se incluyen todos los costes (costes directos para los servicios sanitarios, costes directos para el paciente y pérdida de productividad), considerando una tasa anual de descuento del 3% para los costes y las utilidades y de 2.812 euros (2.812, 2.423 y 2.288 por AVAC para los intervalos de 1, 2 y 3 años respectivamente) cuando se incluyeron solo los costes del SNS para los pacientes diabéticos tipo 2 en un periodo de 10 años (tabla 3.2 – figura 3.2). Tabla 3.1. Coste-ulidad incremental por AVAC de la imagen digital con la cámara de rennomidriáca leída por un Médico de Familia frente al método tradicional en pacientes diabécos po 1 Prueba diagnóstica Coste total Efectividad total (AVACs) Coste incremental Efectividad incremental C/E (Coste incr / AVAC incr) Resultados con datos base Cámara nomidriática (CNM) 136.527 62.541 6.269 0,0308 2.030 Método tradicional (MT) 73.986 6.238 Figura 3.1 Coste-ulidad de la imagen con cámara digital no midriáca evaluada por el médico de familia frente a método tradicional. Diabetes mellitus po 1. 0 500 1000 1500 2000 2500 0 1 2 3 4 Intervalo de cribado Coste-efectividad incremental/ AVAC CNM MT 115
Tabla 3.2. Coste-ulidad incremental por AVAC de la imagen digital con la cámara de rena nomidriáca leída por un Médico de Familia frente al método tradicional en pacientes diabécos po 2 Prueba diagnóstica Coste total Efectividad total (AVACs) Coste incremental Efectividad incremental C/E (Coste incr / AVAC incr) Resultados con datos base Cámara no-midriática (CNM) 109.780 51.283 6.425 0,0182 2.812 Método tradicional (MT) 58.496 6.406 Figura 3.2 Coste-ulidad de la imagen con cámara digital no midriáca evaluada por el médico de familia frente a método tradicional. Diabetes mellitus po 2. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Intervalo de cribado Cose-efectividad incremental/ AVAC CNM MT Además, en el estudio expuesto en el apartado 2.4.1.1 [113] se evaluaron los años de ceguera que se podrían evitar en los próximos 10 años si todos los pacientes diabécos tuvieran un cribado oalmológico y un tratamiento apropiado. Estas cifras están en tomo a 806.138 años de ceguera evitados con datos sobre una población diana de 109.449 diabécos en Canarias [189]. Para el total del Estado español con una prevalencia de la diabetes del 5% [190] esta cifra estaría en torno a los 14.730.843 años de ceguera evitados en los próximos 10 años para una población diana de 2.000.000 de diabécos. 116
3.5 Análisis de sensibilidad Realizamos diferentes análisis de sensibilidad para examinar los factores que enen el mayor impacto sobre nuestras esmaciones del coste-efecvidad. El modelo sinteza los datos de varias fuentes primarias y procedentes de la literatura, y esto, inevitablemente, produce incerdumbre sobre los principales resultados del análisis. Dentro de la evaluación económica, se pueden idenficar las diferentes áreas de incerdumbre. Para considerar la incerdumbre se ulizó una serie de análisis de sensibilidad de dirección única. El coste del cribado ulizando la imagen digital con la cámara no-midriáca se basa en el rendimiento de 3.000 pacientes al año. Se consideró la robustez de los índices de coste-efecvidad para tal cribado para realizar cambios en el rendimiento anual y se encontró que es relavamente irrelevante debido a que el coste fijo de la cámara nomidriáca, cuando se asigna en base a cada paciente, carece relavamente de importancia comparado con el coste variable. Por ejemplo, la variación del rendimiento anual de pacientes a 2.000 ó 4.000 no incrementó el coste. Se eligieron diferentes factores para ensayar en el análisis de sensibilidad: la tasa de descuento (desde 0% hasta 6%), valores de ulidades (desde 0.23 hasta 0.48) , sensibilidad de la prueba con la imagen digital con la cámara no-midriáca leída por el médico de familia y los costes. De entre ellas, las ulidades son la que ene un mayor impacto (figuras y 6), mientras que la variación de la tasa de descuento sería la que menos. En el análisis de sensibilidad el parámetro que produce una mayor incerdumbre en el resultado coste-ulidad es la ulidad o calidad de vida de la ceguera. El análisis de sensibilidad desde el punto de vista de los servicios sanitarios hizo que el coste incremental por AVAC ganado disminuyera. Cuando se añadió al análisis de sensibilidad el coste anual de Ia ceguera (esmación en año 2000 de 16.527,83 € anuales por incapacidad permanente y coste de la rehabilitación), la prueba del método tradicional fue dominada por la imagen digital, es decir la imagen digital con Ia camera de rena no-midriáca tuvo un menor coste y una mayor efecvidad (figuras 3.3 y 3.4) 117
era coste-efecvo y que se debería considerar el ampliar el intervalo de cribado [80]. En España, Soto-Pedre y colaboradores esmaron que un intervalo de 3 años podría ser adoptado con seguridad en pacientes con DM po 2 sin RD y de 1 año con RD no proliferante (RDNP) de grado leve [198]. La esmación de un intervalo inferior al obtenido por el grupo de Liverpool podría deberse a un menor empo de evolución de la diabetes en la cohorte de pacientes sin RD del estudio británico (3 años vs. 10,1 años en el estudio español) [115]. Diversas evidencias ponen de manifiesto que las recomendaciones de cribado podrían ser suscepbles de modificación en función de la presencia de alguno de los factores de riesgo que contribuyen a la progresión de la RD. Younis y colaboradores demostraron que los pacientes diabécos po 2 con mayor empo de evolución de su diabetes tenían un mayor riesgo de progresión a RD de alto riesgo [100]. El estudio realizado en España puso de manifiesto un mayor riesgo en la cohorte de pacientes con RDNP de grado leve y mal control metabólico (hemoglobina glicosilada > 7,5%) [198]. Estos hallazgos resultan consistentes con los publicados previamente por el UK Prospecve Diabetes Study Group, que mostró que el control metabólico intensivo reducía el riesgo de complicaciones microvasculares en pacientes po 2 [26,115]. Hasta la fecha no hay muchos estudios prospecvos que hayan cuanficado directamente los beneficios del cribado de la renopaa diabéca. Los intentos se han llevado a cabo en los Estados Unidos, pero se han concentrado exclusivamente en los casos de DM1 (menos prevalente entre los diabécos españoles) o han atendido solamente a la detección precoz y al tratamiento de la renopaa proliferante [105]. A esto hay que añadir, que el punto final relevante evaluado en estos estudios ha sido los años de visión preservada ganados , lo cual no facilita la comparación entre programas, en cuyo caso estos estudios son efecvamente análisis del coste-efecvidad relavo. Además, pocas evaluaciones económicas consideran los costes privados impuestos por los programas de cribado. Omir tales costes es una debilidad importante por dos razones. En primer lugar, el impacto de cualquier cribado es una función de aceptar, y se ha encontrado que la ulización de los servicios sanitarios está relacionada con los costes en los que incurren los pacientes. En segundo lugar, la evidencia sobre los costes privados permite un punto de vista social más amplio para el análisis. Los costes privados 124
son un elemento clave del análisis. En principio los análisis coste-efecvidad que abarcan totalmente todos los cambios en la salud como consecuencia del cribado a corto y largo plazo permiten la comparación entre los beneficios marginales y los costes de las opciones de cribado que se consideren, así como de otros usos de los recursos sanitarios. El análisis de nuestro modelo de simulación sugiere que el cribado con la imagen digital con cámara de rena no-midriáca leída por el médico de familia para presencia o ausencia de la renopaa diabéca (para alto riesgo la imagen es leída por el oalmólogo) y el tratamiento de fotocoagulación con láser para pacientes DM1 y DM2 es un caso especial, comparándolo con otras estrategias de cribado. El modelo ofrece resultados de los beneficios para los pacientes diabécos, que son desnatarios de una ganancia en AVACs, y para la sociedad, que se beneficia de personas más producvas y se reducen los gastos totales sociales. En contraste con muchos de los servicios médicos que generan grandes costes cuando aumenta su ulización, en nuestro estudio un programa de cribado de la enfermedad de la RD ofrece ganancias económicas, así como más AVAC ganados, cuantos más pacientes parcipan en el cribado. 5. CONCLUSIONES Los resultados de esta invesgación demuestran que una pérdida severa de visión se puede casi eliminar cuando se detecta y trata a empo la RD de alto riesgo para la visión, es decir, renopaa diabéca proliferava y edema macular clínicamente significavo. Así pues, los principales objevos en los cuidados de la RD deben poner énfasis en la idenficación de los pacientes, cuidadoso mantenimiento del seguimiento del estado de la rena, y el cumplimiento de un plazo apropiado para el tratamiento de todos los pacientes con RD. Alcanzar todos estos objevos, resultará en una reducción en la pérdida de visión y posiblemente en un ahorro económico. La revisión sistemáca sobre los diferentes métodos para el cribado de RD con renógrafo no-midriáco muestra que la imagen digital (con o sin midriasis pupilar farmacológica previa) constuye un método válido, y que cumple los estándares mínimos sugeridos por diversas asociaciones y endades cienficas. El formato digital con 125
imagen de un sólo campo por ojo puede ser válido si los evaluadores enen suficientes conocimientos y experiencia. No está claro que el beneficio que supone el empleo sistemáco de midriasis farmacológica compense la incomodidad que supone para el paciente y el riesgo de un menor cumplimiento en el cribado de estos pacientes. Hay pocos ejemplos en los sistemas sanitarios donde la extensa difusión y ulización de una tecnología produce incrementos de beneficios clínicos y disminuye los costes. Los resultados presentados en este estudio apoyan la conclusión de que el cribado organizado ulizando la imagen digital con una cámara de rena no-midriáca y médicos de familia entrenados obene mejores resultados que el método tradicional. El beneficio del cribado y tratamiento de RD persigue principalmente el preservar la visión y mejorar la calidad de vida en los pacientes con un tratamiento sasfactorio (efecvo y seguro). Adicionalmente, los beneficios sociales dan lugar a aumentos de la producvidad y a la reducción del consumo de recursos de servicios de rehabilitación. Una gran candad de los costes totales de los cuidados para los pacientes con incapacidad visual son indirectos, así pues no son costes sanitarios. Por lo tanto, la prevención de la pérdida de visión es potencialmente una intervención que ahorra costes a la sociedad. Existen algunos análisis económicos americanos y británicos que han explorado varios aspectos del cribado y que han buscado la correlación con los resultados de ganancia de salud [51, 80, 105,128-130, 186]. En los análisis simples de coste-efecvidad donde los costes están relacionados con medir las condiciones específicas de la efecvidad, existe una limitación que consiste en que no es fácil comparar el índice de coste-efecvidad resultante con aquellos relacionados con otros procedimientos fuera de la enfermedad de interés. Por lo tanto, los que toman decisiones se enfrentan con presupuestos fijos y necesitan juzgar si está jusficado tener un programa de cribado en comparación con los beneficios para la salud que inevitablemente se sacrificarán en otros puntos del sistema. La imagen digital con renógrafo no-midriáco ene un mayor coste-efecvidad frente al método tradicional, ulizando el método ampliamente aplicado de los AVACs. El coste incremental por AVAC ganado para la imagen digital con renógrafo nomidriáco es de ahorro cuando se incluyen todos los costes (costes directos para los 126
servicios sanitarios, costes directos para el paciente y pérdida de producvidad). Los índices coste-efecvidad en nuestro estudio son muy bajos para la imagen digital con cámara de rena no-midriáca evaluada por el médico de familia y por lo tanto se consideran aceptables. Los índices de hasta 30.000 dólares se han sugerido como coste-efecvos en estudios previos [140]. La pregunta de qué índice coste-efecvidad o qué disponibilidad a pagar por un AVAC se consideran aceptables aún no ha sido plenamente contestada. Johannesson ha ulizado valores estándar de comparación de 40.000, 60.000 y 100.000 dólares por AVAC ganado [199]. Se ulizó el valor umbral medio de 60.000 dólares como la principal alternava y corresponde al valor medio indicado para ser ulizado en un análisis coste-efecvidad en una encuesta reciente realizada a economistas de la salud [200]. Así pues, nuestros resultados globales caen en el nivel más bajo dentro de estos intervalos. Además, aunque el cribado de RD con renógrafo no-midriáco digital es más costeefecvo cada 3 años en la DM po 2 para aquellos pacientes que no tengan RD, diversas evidencias ponen de manifiesto que las recomendaciones generales de intervalos de cribado de RD podrían ser suscepbles de modificación en función de la presencia de alguno de los factores de riesgo que contribuyen a la progresión de la RD (presión arterial, control metabólico, duración de la diabetes, etc.). En un futuro la recomendación podría ser individual según el perfil de riesgo del paciente. 6. MODELO DE APLICACIÓN Y DESARROLLO DEL PROGRAMA DE CRIBADO EN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA CANARIA 6.1 Descripción del modelo: PROGRAMA RETISALUD Se considera que un protocolo de cribado de RD debe cumplir con unos estándares mínimos de efecvidad. La tabla 6.1 muestra algunos de los valores de consenso propuestos por algunas asociaciones y agencias nacionales. A pesar de que los estándares propuestos no proceden de un estudio formal al respecto, se observa una disminución general en los mismos pasados más de quince años desde la Declaración de Saint Vincent [52]. 127
Tabla 6.1. Estándares sugeridos para un protocolo de cribado RD Recomendación de Estándar sugerido British Diabetic Association (UK, 1991) Sensibilidad > 80% Especificidad > 95% Fallo técnico < 5% The National Health & Medical Research Council (Australia, 2007) Sensibilidad > 60% Especificidad 9095 %Fallo técnico 5-10% Los valores de sensibilidad y especificidad que obtuvimos en nuestros estudios para el cribado de la renopaa diabéca con el renógrafo digital no midriáco (92% de sensibilidad y 96 % de especificidad para cualquier grado de renopaa y sensibilidad del 100% para la renopaa de alto riesgo o derivable), estaban muy por encima de estos estándares por lo que el Servicio Canario de Salud decidió diseñar y desarrollar un modelo de programa de cribado de la RD en nuestra Comunidad Autónoma. La tabla 6.2 sinteza los diez elementos esenciales que se tuvieron en cuenta al desarrollar este programa de cribado de RD. Es esencial definir desde el principio el grupo de población al que está dirigido el programa de cribado, en este caso pacientes diabécos sin diagnósco establecido de renopaa diabéca. Destacar también la especial importancia de la adecuada organización del centro de gesón, administración y contacto con los paciente para organizar la citación, derivación (para pruebas complementarias y/o tratamiento oalmológico) y recitado de los pacientes. La determinación a priori del protocolo alternavo para reexaminar a los pacientes que resulten con imágenes funduscópicas de escasa calidad o no valorables (fallo técnico) es también importante, especialmente en pacientes de mayor edad, como lo es también definir un procedimiento para idenficar y sacar del programa a aquellos pacientes no suscepbles de cribado, fundamentalmente a aquellos ya diagnoscados de renopaa diabéca y que están bajo control oalmológico en los Centros de Atención Especializada (CAE) o en los Hospitales. - Límites del programa de cribado. Población a la que será ofrecido. - Responsable del programa. Personal involucrado (personal sanitario y no sanitario) - Requerimientos y costes (usuarios, puntos de cribado, infraestructura y mantenimiento) - Entrenamiento específico del personal involucrado. Formación continuada. Tabla 6.2 Diez elementos esenciales de un programa de cribado de RD 128
- Central administrativa responsable del listado de pacientes con diabetes mellitus (DM) que acuden al programa. Cribado inicial y subsiguientes (call – recall center). - Protocolo de cribado (método, número y localización de campos de fondo de ojo, midriasis farmacológica previa, etc.) - Evaluación. Pacientes con imágenes funduscópicas de escasa calidad (fallo técnico) - Control de calidad. Estándares de control de calidad. - Objetivos a conseguir a nivel local (< 5 años). - Información pública continuada dirigida a pacientes con DM sobre la importancia del cribado. Teniendo en cuenta todas estas premisas diseñamos un programa de detección y seguimiento de la renopaa diabéca a través de la telemedicina que se denominó RETISALUD, y que fue incluido en el II Plan de Salud de Canarias [201] entre los objevos (objevo 16.2) y acvidades de mejora de la acvidad asistencial para reducir la incidencia de complicaciones crónicas y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con Diabetes Mellitus: Objevo 16.2: “ El Servicio Canario de la Salud, con el objeto de detectar y tratar precozmente las complicaciones visuales asociadas a la renopaa diabéca, implantará progresivamente, a parr de 2004, el programa de cribado de renopaa diabéca con imagen digital a través de la cámara de rena no-midriáca, y la administración precoz de tratamiento con láser (nivel 1 de evidencia cienfica). La Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud ampliará progresivamente la cobertura de este programa, al objeto de que para el año 2007, alcance a todas las áreas de salud.” El programa RETISALUD fue integrado por la Dirección General de Programas Asistenciales del SCS en el Plan Estratégico de Atención Primaria dentro del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Cardiovasculares con el objevo general de disminuir la incidencia de ceguera por renopaa diabéca. Entre los objevos específicos del programa se encontraban: · Aumentar la detección precoz de Renopaa Diabéca (RD) · Facilitar a los pacientes la accesibilidad a la prueba · Coordinar Atención Primaria y Atención Especializada 129
6.1.1 Formación de profesionales implicados en el programa Antes de poner en marcha el programa de cribado y durante el desarrollo del mismo se han impardo cursos de formación , acreditación y actualización a los profesionales implicados: • En el manejo de los renógrafos a los profesionales sanitarios encargados de obtener las renograas ( diplomados en enfermería y auxiliares clínicos) mediante cursos práccos de 5 horas durante 2 días impardos por técnicos de la casa comercial fabricante del renógrafo ( TOPCON ) • En la lectura del fondo de ojo a médicos de familia mediante cursos presenciales de formación de 4 horas lecvas impardos por oalmólogos y cursos on-line, obteniendo la correspondiente cerficación tras superar unas pruebas de evaluación donde deben valorar y clasificar entre normales o patológicas 200 renograas obtenidas de forma aleatoria de una base de datos. Deben completar 10 pruebas de evaluación de 10 imágenes cada una, no pudiendo superar el 20% de errores (40 renograas) para obtener la cerficación. (Figura 6.1) · Mejorar la capacidad resoluva de Atención Primaria · Tratar y seguir la RD Figura 6.1 Pruebas de evaluación de imágenes. Cerficación on-line 130
Mediante esta acvidad formava se han formado y acreditado 1177 médicos de familia y 190 profesionales de enfermería entre el año 2006 y 2013 (tabla 6.3) Tabla 6.3. Año Médicos de familia formados 2006 237 2007 272 2008 211 2009 162 2010 84 2011 71 2012 25 2013 115 Total 1.177 6.1.2 Cobertura del programa Desde la implantación del programa , y según se han ido acreditando más médicos de familia, se ha pasado de los 21 renógrafos instalados en el 2007 a los 44 instalados en el 2013 con lo que se ha conseguido dar cobertura con el programa de cribado a todas las zonas básicas de salud (ZBS) de la Comunidad Autónoma Canaria (figuras 6.2 y 6.3) Figura 6.2 Nº de renógrafos 2007 131
Con respecto al cribado de la RD en cada ZBS disnguimos: 1. Población ZBS: Población mayor o igual a 15 años con Tarjeta Sanitaria (T.S.) a final del mes de estudio. 2. Diabécos ZBS: Población T.S. >= 15 años diabéca, diagnoscada en episodios o problemas fundamentales, antes del final de la fecha de estudio. 3. Diabécos RETISALUD: Constuyen la población objeto del cribado. Se refiere a la población adscrita a T.S. y que cumplen las siguientes condiciones o criterios de inclusión/exclusión : 1) Edad mayor o igual a 15 años. 2) Diagnósco de diabetes antes de la fecha de estudio 3) No se ha seleccionado "SACAR DEL CIRCUITO" por incumplir cualquiera de las condiciones 4) No enen diagnoscada una renopaa diabéca moderada, severa, muy severa o proliferava o Edema Macular. 5) No enen diagnoscada una patología ocular (CIE-9) incompable con el cribado ( ejm. ceguera, catarata) 6) No es un paciente desplazado de otra CC.AA. Figura 6.3 Nº de renógrafos 2013 132
Figura 6.4 Datos poblacionales en diciembre de 2014 Diciembre 0K 300K 600K 900K 1.200K 1.500K 1.800K 1.655.942 166.792 132.674 66337 Población ZBS Diabéticos ZBS Diabéticos RETISALUD Objetivo anual 7) No es un paciente inmovilizado en domicilio. 8) No lleva un control por oalmólogo privado informado a RETISALUD. 9) El paciente no quiere que se le haga una renograa. 10) El paciente no está excluido por otros movos en RETISALUD. Según los datos del año 2014, la población diana del programa de cribado de la RD (Diabécos RETISALUD) en toda la Comunidad Autónoma era de 132.674 pacientes. En la figura 6.4 se reflejan estos datos poblacionales resultado de la suma de todas las ZBS correspondientes al mes de diciembre del 2014 6.1.3 Proceso Asistencial El proceso asistencial consta de los siguientes pasos: - Realización retinografía en la Zona Básica de Salud. - Valoración diagnóstica por el Médico de Atención Primaria. - Valoración diagnóstica por Oftalmólogo, si precisa. - Citación en consulta de Oftalmología, si procede 133
Esta significava mejoría en los resultados del cribado al detectar la gran mayoría de los casos de RD en sus formas leves e iniciales permiendo así su control y un tratamiento precoz para evitar que evolucionen hacia formas más graves , se ha reflejado también en una drásca disminución de los casos que requieren tratamiento quirúrgico (RD proliferava en su gran mayoría). Así, en el Servicio de Oalmología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infanl de Gran Canaria, estos casos han pasado de representar el 32% de la acvidad quirúrgica de la Sección de Rena y Vítreo en al año 2008, a constuir el 22% de la misma en al año 2014, lo que supone un descenso global del 52% de los casos de RD proliferava y EMCS que precisan de tratamiento quirúrgico. Figura 6.9: Resultados 2013 140
Figura 6.10: Resultados 2014 Estado de las retinografias 141
Es de destacar que de la renograas clasificadas como patológicas, un 40-45% lo son por causas disntas a la RD, lo que demuestra la ulidad del programa de cribado para el diagnósco oportunista de otras enfermedades oalmológicas, fundamentalmente renianas, de gran prevalencia y que también son causa importante de ceguera legal como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), cataratas e incluso glaucoma. 6.2.1 Control de resultados El programa RETISALUD dispone de indicadores y alertas que suministran información a empo real para el control de la calidad de la acvidad y la toma de decisiones: renograas realizadas, renograas valoradas por AP, renograas derivadas a AE, renograas no válidas, empo medio de espera para su valoración, etc. Las renograas derivadas desde AP a AE para su valoración no exceden del 30%, y esta proporción se ha mantenido estable en los úlmos años. Del 70% restante, alrededor del 60% es considerado como normal (posibles falsos negavos) y un 10% como no válido. De este 30% derivado, aproximadamente un 15% se clasifican finalmente como normales (falsos posivos), un 5% como no válidas , y solo un 10% se confirman como realmente patológicas . El porcentaje de imágenes no válidas fue del 15% en el 2013 (8.099) y del 13% en el 2014 (7.452). La principal causa es la miosis senil, que en la mayoría de los casos se puede reverr con la inslación de una gota de tropicamida, pudiéndose así obtener imágenes de buena calidad y evitar que el paciente tenga que volver a reperla probablemente con los mismos resultados. También mejorando la aplicación informáca que trata y procesa la imagen, y la formación del personal encargado de manejar el renógrafo no midriáco y capturar las imágenes, se podría disminuir el porcentaje de imágenes no válidas. En cuanto a los posibles falsos negavos, es decir, imágenes valoradas por AP como normales cuando en realidad son patológicas, su porcentaje es mínimo tal y como se ha constatado en los estudios de control de calidad realizados (ver sección 2.4.1.3), siendo la formación connuada y los cursos de actualización en lectura de fondo de ojos de los médicos de familia acreditados la mejor manera de evitarlos. 142
Figura 6.11: control de resultados Los resultados se analizan y se controlan mensualmente para determinar el grado y la calidad de la acvidad, siendo uno de los parámetros más importantes el porcentaje de renograas derivadas por AP que son valoradas por AE en menor o igual a 30 días , que se denomina indicador ME-3. (Figura 6.12) • ME-3 Oalmología: Porcentaje de renograas valoradas en especializadas en plazo menor o igual a 30 días, pertenecientes a población RETISALUD frente al total de renograas derivadas de atención primaria a atención especializada, en el año natural. Datos del mes anterior a la fecha de estudio. Figura 6.12 Ejemplos indicadores de control de calidad ( Sept. 2014 y Sept. 2015, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria) Los falsos posivos por su parte, imágenes valoradas como patológicas o dudosas en AP y como normales en AE, también descenderían con el la formación connuada del médico de familia y su interacción con el oalmólogo consultor a través de la aplicación informáca del programa RETISALUD. (figura 6.11) 143
144 Figura 6.12 Connuación
145 Septiembre 2015 Sept. 2015 Sept. 2015 Sept. 2015
146 Sept. 2015
6.3 Propuestas de mejora 6.3.1. Aplicación de la midriasis farmacológica con tropicamida en los casos en que no se pueda realizar una renograa válida y no esté contraindicada. En el 2014 se registraron 7.452 renograas no válidas, un 13% del total, siendo la miosis senil su causa más frecuente. Siempre que no exista contraindicación, como es padecer de glaucoma de ángulo cerrado, la inslación de 1 o 2 gotas de colirio Tropicamida al 5% se consigue la midriasis suficiente para obtener una imagen válida (figura 6.13) Figura 6.13. imágenes de una misma rena antes ( izquierda) y después de la inslación de una única gota de tropicamida. 147
Antes de proceder a la dilatación, en la consulta se informará de forma clara y precisa al paciente diabéco y/o la familia antes que en algunos casos se hace necesario aplicar medicación en gotas para dilatar la pupila y obtener la renograa, para lo que debe prestar su consenmiento verbal. También se le explicarán los posibles efectos de esta medicación como son la sensibilidad a la luz y la visión borrosa , así como el riesgo, extremadamente bajo, de sufrir un glaucoma de ángulo estrecho ( 1/20.000 pacientes) cuyos principales síntomas, ante los que debería acudir inmediatamente a urgencias serían : ojo rojo, dolor intenso en ojo o cefalea y náuseas y vómitos. Para tal fin, se le entregará al paciente un folleto informavo donde se le explica en que consiste el proceso de forma comprensible y adaptada a, para que cuando acuda a realizarse la renograa ya esté informado y pueda prestar su consenmiento verbal en caso de que sea necesario la dilatación (Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) (figura 6.14). Figura 6.14. folleto informavo que se le entrega al paciente antes de realizar la renograa Del mismo modo se instruye al personal de enfermería o auxiliar técnico cuando y como proceder a la dilatación, insisendo en la importancia de informar adecuadamente al paciente. (figura 6.15) 148
Figura 6.15. folleto informavo que se le proporciona al personal de enfermería o auxiliar encargado de realizar la renograa. 6.3.2. Intervalos de cribado Aplicar la periodicidad del cribado bienal en pacientes diabécos con buen control metabólico y sin renopaa diabéca aparente que cumplan además con los siguientes criterios: · No tener factores de riesgo añadido como HTA no tratada o insuficiencia renal. · Diabetes Mellitus conocida de menos de 10 años de evolución. En este po de pacientes se puede llegar a plantear incluso el cribado cada 3 años porque se ha mostrado más coste-efectivo en varios estudios incluyendo el nuestro. 6.3.3. Aplicar los criterios de exclusión a la población diana El cálculo de los pacientes diabécos en Atención Primaria se realiza por la presencia de diagnósco de diabetes en los episodios o problemas fundamentales de la historia de salud de los pacientes alizar un cribado. Para realizar un cribado sistemáco de la 149