Transición a trastorno mental grave y consumo de sustancias en primeros episodios psicóticos

! ! FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL TRANSICIÓN A TRASTORNO MENTAL GRAVE Y CONSUMO DE SUSTANCIAS EN PRIMEROS EPISODIOS PSICÓTICOS D. ADRIÁN NEYRA DEL ROSARIO Directores: Dr. D. JOSÉ LUIS HERNÁNDEZ FLETA Dra. Dña. MARÍA DOLORES FIUZA PÉREZ Los directores El doctorando Las Palmas de Gran Canaria, a 1 de Septiembre de 2015 ! ! ! ! A mi madre, por ser padre y madre a la vez, y por sus esfuerzos para ayudarme a ser quien soy. A su fiel acompañante, B., por todos los paseos que le debo y que prometo compensar. ! ! ! ! AGRADECIMIENTOS He pensado en muchas ocasiones escribir en esta página solo la palabra “gracias”. Sin embargo, esta tesis es el resultado del esfuerzo y la ayuda de muchas personas que merecen, como pequeño gesto de agradecimiento, un espacio en negrita en esta sección. Comenzar, por supuesto, por agradecer a mis directores, el Dr. José Luis Hernández Fleta y la Dra. Rula Fiuza Pérez, por la paciencia al corregirme, la empatía y el interés demostrado en este proyecto. Finalmente lo hemos conseguido. Mil gracias. A Elena Navarrete, por su imprescindible ayuda en referencia a las normas Vancouver. Sin tus consejos, no habría podido hacerlo en el tiempo previsto. Te debo una. A Susana Estupiñán, por dedicarme horas para mejorar la redacción en esta lengua tan compleja como es el castellano. Gracias por tu paciencia. A mi equipo multidisciplinar (Ángeles, Mariluz, Jorge, Natalia), por continuar atentos al avance del proyecto y su interés en que saliera lo más perfecto posible. A mis compañeros del hospital, especialmente a Miguel Acosta. Sin ese humor negro y esa ironía todo sería mucho más aburrido. A los residentes, que en cada guardia preguntaban en qué punto del camino me encontraba. En especial a Noemí Molina y María Isabel Santana, por su especial interés y ánimos. A Nuria y a Raquel, por esperar a que saliera del “coma social”, por aguantar esos días de especial estrés donde uno no es la mejor compañía…y por quererme tanto. Espero ser capaz de devolverles el favor. A mi familia, abuelos, tíos, hermano…siempre preocupados por si me he metido en demasiadas cosas a la vez y no salgo airoso…Gracias. Al resto de amigos no nombrados por falta de espacio, pero igual de importantes. Y finalmente, a los pacientes que trato cada día y que nunca dejarán de sorprenderme. Este trabajo tiene que ver con ellos, y con mis dudas sobre cómo conseguir ayudarlos más y mejor. Sin ellos, esta investigación sería en balde. Gracias. ! ! ! ! “Si no sabes adónde vas, cualquier camino te sirve.” Adaptado de Lewis Carroll. Alice´s Adventures in Wonderland (1865) ! ! ! ! ÍNDICE ! ! ! ! ! ! ! RESUMEN ! ! ! ! RESUMEN Introducción: Pocos estudios han comparado el pronóstico y clínica de las psicosis inducidas y no inducidas. Objetivos: Evaluar la transición a trastorno mental grave en pacientes hospitalizados por un primer episodio de psicosis aguda inducida por sustancias y no inducida, en los 5 años posteriores al debut, y factores sociodemográficos, clínicos y en relación al consumo de sustancias que puedan predecir el cambio diagnóstico y diferenciar ambos tipos de pacientes. Material y métodos: Se extrajo información clínica del ingreso por un primer episodio en la unidad de agudos del servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín entre los años 2000-2009, realizándose un seguimiento longitudinal retrospectivo en los 5 años posteriores. Se excluyeron pacientes previamente tratados por síntomas psicóticos. Se obtienen datos de 282 pacientes. El seguimiento se realizó en 205 pacientes. Se realizaron varios análisis comparativos entre psicosis inducida y no inducida. Resultados: 67,7% modifican su diagnóstico, sobre todo hacia la esquizofrenia. El cambio se da por igual entre ambos tipos de psicosis de inicio. Los factores que predicen el cambio diagnóstico son el reingreso, edad menos de 30 años y el delirio megaloide en el debut. La psicosis inducida por cannabis se asocia con el sexo masculino y una menor edad en el primer ingreso. 48,7% reingresan en los 5 primeros años. El consumo de cannabis en el primer episodio, el afecto maniaco, la angustia y la ideación delirante de control e influencia en el debut predicen los reingresos. Conclusiones: Las psicosis inducidas, especialmente por cannabis, tienen una gran importancia clínica y pronóstica. Palabras clave: Primer episodio, psicosis inducida, cannabis, trastorno mental grave, estudios de seguimiento. ! ! ! ! LISTA DE ABREVIATURAS ! ! ! ! Lista de abreviaturas 2-AG 2-Araquidonoil Glicerol APS Antipsicótico AEA n-Araquidonil-Etanol-Amida APA American Psychiatric Association AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad CADTH Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CB1 Receptor Cannabinoide-1 CIE Clasificación Internacional de Enfermedades CMBD Conjunto Mínimo Básico de Datos CDM Categoría Diagnóstica Mayor COMT Catecol-O-metiltransferasa DOM Dimetoximetilanfetamina DSM Diagnostic and Statistical Manual DUP Duration of untreated psychosis ECA Epidemiologic Catchment Area Study ESEMeD European Study of the Epidemiology of Mental Disorders GABA Ácido γ-aminobutírico GRD Grupos Diagnósticos Relacionados ILP Inyectable de Liberación Prolongada INE Instituto Nacional de Estadística LSD Dietilamida de ácido lisérgico NCS National Comorbidity Survey ! ! NICE The National Institute for Health and Care Excellence OMS Organización Mundial de la Salud ONU Organización de las Naciones Unidas SNC Sistema Nervioso Central TMG Trastorno Mental Grave UNODC Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana ! ! LISTA DE FIGURAS ! ! Tabla XIV. Presencia de alucinaciones en psicosis inducida y no inducida 113 Tabla XV. Presencia de alucinaciones (por tipo de esferas sensoriales afectadas) !en psicosis inducida y no inducida 113 Tabla XVI. Presencia de alteraciones afectivas en psicosis inducida y no inducida 114 Tabla XVII. Presencia de alteraciones afectivas (por tipo) en psicosis inducida y no inducida 114 Tabla XVIII. Presencia de alteraciones en el nivel de conciencia en psicosis inducida y no inducida 115 115 Tabla XIX. Presencia de síntomas negativos en psicosis inducida y no inducida 115 Tabla XX. Tipo de tratamiento antipsicótico en psicosis inducida y no inducida 116 Tabla XXI. Tratamiento en monoterapia en psicosis inducida y no inducida 116 Tabla XXII. Dosis de tratamiento antipsicótico en psicosis inducida y no inducida 117 Tabla XXIII. Adecuación terapéutica en psicosis inducida y no inducida 117 Tabla XXIV. Distribución de sustancias asociadas en psicosis inducida, episodio índice 118 Tabla XXV. Sexo según reingresos 120 Tabla XXVI. Reingresos según diagnóstico de inicio 120 Tabla XXVII. Número de reingresos 121 Tabla XXVIII. Reingresos según sexo 123 ! ! Tabla XXIX. Sustancias asociadas a los reingresos 129 Tabla XXX. Dosis de antipsicótico. Todos los ingresos 130 Tabla XXXI. Reingresos. Regresión Logística 131 Tabla XXXII. Tratamiento antipsicótico pautado (sí/no) a los 2 y 5 años 136 Tabla XXXIII. Transición a TMG a los dos años y cinco años 137 Tabla XXXIV. Sexo según TMG, a los dos y cinco años 140 Tabla XXXV. Transición a TMG a los dos y cinco años, según diagnóstico de inicio 140 Tabla XXXVI. Transición a TMG a los dos años, según reingresos 141 Tabla XXXVII. Transición a TMG a los cinco años, según reingresos 141 Tabla XXXVIII. Transición a psicosis afectiva y no afectiva a los dos y cinco años, según sexo 144 144 Tabla XXXIX. Transición a psicosis afectiva y no afectiva a los dos y cinco años, según diagnóstico de debut 144 Tabla XL. Trastorno Mental Grave a los dos años. Regresión Logística 151 Tabla XLI. Trastorno Mental Grave a los cinco años. Regresión Logística 152 ! ! ! ! 1. INTRODUCCIÓN ! ! 2 ! ! ! 3 1. INTRODUCCIÓN En los últimos años, especialmente en la última década, las investigaciones sobre primeros episodios psicóticos enfatizan la importancia de la intervención precoz para la remisión temprana y la prevención de recaídas.1-3 Las múltiples investigaciones sobre primeros episodios psicóticos destacan de forma recurrente la alta prevalencia del uso de sustancias en este grupo de pacientes, con porcentajes entre el 22% y el 50%,4-6 así como las consecuencias adversas derivadas de éste.7-10 Así, casi la mitad de los pacientes con un primer episodio psicótico presentan historia de abuso o dependencia de cannabis y un tercio presentan en el momento del debut psicótico consumo activo de dicha sustancia.6,10-14 Para los trastornos relacionados con el consumo de alcohol las proporciones son muy similares15 y para sustancias como la cocaína, anfetaminas u opiáceos, encontramos proporciones menores pero significativas de cara al pronóstico de este grupo de pacientes.14,16-17 Por tanto, en general, casi la mitad de pacientes con un primer episodio psicótico agudo requerirán tratamiento para un trastorno relacionado con el consumo de sustancias. La importancia de esta condición tiene que ver con dos factores: Por un lado, la capacidad de las distintas sustancias psicoactivas de inducir episodios psicóticos y por otro, las peores condiciones pronósticas en el caso de continuar con el consumo de sustancias tras el primer episodio. Así, el mantenimiento del consumo en los primeros años tras el episodio psicótico de debut se ha asociado a mayor presencia de síntomas psicóticos,11,17-19 menos adherencia al tratamiento,17,19,20 mayor número de recaídas,21 e ingresos hospitalarios.19,22 Por otro lado, el abuso de sustancias en las fases iniciales de las psicosis, especialmente el cannabis, se ha asociado con una menor edad de ! ! 4 debut de episodios psicóticos no afectivos9,23 y de episodios psicóticos con síntomas afectivos.24,25 La relación entre el consumo de sustancias y la recurrencia de nuevos episodios psicóticos en la evolución va tomando mayor consistencia con las evidencias actuales y nos obliga a considerar el abuso de sustancias como un factor de riesgo para un peor pronóstico en este grupo de pacientes. Sin embargo, paradójicamente, y a pesar de la importancia de la prevención en los primeros años tras el debut de la enfermedad, poco se conoce sobre el curso y el tratamiento de pacientes con un primer episodio psicótico y consumo de sustancias comórbido en comparación con los pacientes con trastornos psicóticos crónicos como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, donde la evidencia disponible es mucho mayor. En las psicosis crónicas el abuso de sustancias es frecuente1,2,7,8,26 y se asocia a una peor evolución, incluyendo el abandono de tratamiento,27 reingresos hospitalarios y recaídas,26,28,29 mayores tasas de violencia,30 y de personas sin hogar,31 junto con problemas médicos como el VIH y la hepatitis.32 Además el uso de sustancias en esta población tiende a la cronicidad y a las múltiples recaídas en el consumo.33,34 Por tanto, el uso de sustancias psicoactivas tendría un papel muy destacado en la evolución, tanto en el debut del primer episodio psicótico y en el curso inmediatamente posterior a este como en las fases finales, una vez que se ha instaurado una psicosis crónica. Sin embargo, existe un camino incierto desde el debut del primer episodio hasta el establecimiento de un diagnóstico de psicosis crónica, por lo que identificar factores pronósticos modificables para prevenir nuevos episodios psicóticos es un aspecto de extrema importancia.3 En este sentido, el consumo de sustancias se ha considerado como un importante predictor de recaídas psicóticas, sugiriéndose que la presencia de abuso de sustancias facilitaría la transición a psicosis crónica a través de las recurrencias en los episodios,29 modificando incluso la presentación clínica habitual.34 ! ! 5 Además, múltiples autores señalan el uso de cannabis como factor de riesgo para desarrollar esquizofrenia35-37 y trastorno bipolar.38-40 Así como el estudio de los primeros episodios de las psicosis crónicas como la Esquizofrenia ha presentado múltiples líneas de investigación, no ha ocurrido lo mismo con el estudio de los episodios psicóticos agudos, existiendo hasta hace unos pocos años escasa información sobre la estabilidad diagnóstica a largo plazo, las características clínicas y epidemiológicas y la asociación de este cuadro con la esquizofrenia.41,42 Es desde el año 2012 cuando aparecen varios estudios que analizan la estabilidad diagnóstica y las distintas características clínicas de este tipo de cuadros,43,44 destacando estudios en países asiáticos donde habitualmente este diagnóstico ha recibido escasa atención,45 así como otros que recuerdan la importancia de los factores sociodemográficos en la presentación clínica.46 En la actualidad la estabilidad diagnóstica de la psicosis aguda según los distintos estudios oscilaría entre el 34% y el 73% en el periodo entre un año y cinco años desde el debut,41 reduciéndose a un 3,4% a los 7 años en estudios de psicosis como el trastorno esquizofreniforme.47 Respecto a las psicosis inducidas, existen menos estudios de seguimiento a largo plazo sobre la estabilidad diagnóstica, a pesar de la importancia de realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre las psicosis inducidas y las no inducidas. Se ha señalado la mayor inestabilidad de este grupo en comparación con las psicosis no inducidas tras 4 años de seguimiento,48 así como la mayor tendencia al diagnóstico de esquizofrenia y trastorno bipolar en este grupo de pacientes. Sin embargo, pocos estudios longitudinales han investigado el impacto del uso de sustancias en aspectos como los reingresos hospitalarios y la detección y el screening de sustancias de abuso son habitualmente factores poco explorados en las entrevistas clínicas y minimizados por los pacientes,49 siendo necesarios más estudios que valoren la importancia relativa de variables individuales distintas del consumo. ! ! 6 Otro aspecto a tener en cuenta es que la población que sufre un primer episodio psicótico no es homogénea, caracterizándose por la extrema variabilidad en la presentación clínica, en aspectos como el tiempo de duración de psicosis no tratada50 e incluso en los distintos patrones de abuso de sustancias,3 por lo que los sujetos diagnosticados de un primer episodio psicótico formarían parte de distintas poblaciones clínicas, con diferencias en el curso de la enfermedad y con distintas necesidades de tratamiento.51,52 Hay que destacar que los distintos estudios que intentan confirmar la relación entre el uso de sustancias y primeros episodios psicóticos tienen importantes diferencias en la metodología. Por un lado hay diferencias en cuanto a las sustancias estudiadas. Algunos estudios, como el actual, estudian múltiples sustancias de abuso incluyendo la combinación de éstas,53,54 mientras que otros solo analizan la edad de inicio de la psicosis con el consumo de cannabis55,56 o alcohol.57,58 También hay diferencias en la población estudiada, ya que mientras la mayoría de estudios solo incluyen las psicosis no afectivas como diagnóstico final,59,60 otros, como el presente estudio, incluyen también las psicosis no afectivas.61,62 Otra diferencia metodológica tiene que ver con el análisis del uso de sustancias al inicio de la enfermedad5,63 o a lo largo de la evolución posterior.64 La naturaleza del grupo control también varía, ya que mientras algunos estudios, similares al que nos ocupa, incluyen pacientes con psicosis sin uso conocido de sustancias,65 otros utilizan en el grupo control a pacientes con psicosis que consumen sustancias distintas a las del grupo de estudio.55 Otro de los factores a tener en cuenta es el rango de edad de los pacientes estudiados, ya que muchos estudios de primeros episodios incluyen solo individuos por debajo de cierta edad, lo que puede ser un potencial factor de confusión ya que el uso de sustancias como el cannabis es más prevalente entre la gente joven.66 ! ! 7 Por último, muy pocos estudios analizan el tiempo previo de consumo de las sustancias antes del debut psicótico, lo que hace difícil diferenciar entre causa y asociación. El objetivo de la presente investigación es contribuir a mejorar los conocimientos actuales sobre los factores relacionados con la transición a psicosis crónica en una población de primeros episodios psicóticos agudos inducidos por sustancias y no inducidos, intentando establecer un modelo pronóstico predictivo de los primeros años de la enfermedad, poniendo especial énfasis en el análisis de los distintos patrones de consumo de sustancias. Además, teniendo en cuenta la comentada variabilidad en las poblaciones de primeros episodios psicóticos, se pretende conocer si las distintas variables sociodemográficas, clínicas, evolutivas y psicofarmacológicas evaluadas arrojan diferencias entre los pacientes con psicosis inducida y no inducida, que modifiquen a su vez el pronóstico en los primeros años de la enfermedad. Por último, se pretenden analizar los cambios diagnósticos desde psicosis aguda a psicosis crónica, así como la estabilidad de estas últimas en el tiempo de seguimiento, con el objetivo de valorar la validez actual de los diagnósticos de psicosis aguda dados por las clasificaciones diagnósticas actuales. ! ! 14 Figura 1: Morbilidad hospitalaria por grupos de enfermedades. Año 2011 Fuente: Encuesta de morbilidad hospitalaria 2011. Instituto Nacional de Estadística. Elaboración propia. Según los últimos datos disponibles en el INE,77 en el año 2013, se registraron en nuestro país un total de 4.637.427 altas hospitalarias y 30.769.356 estancias en total, de las cuales 116.000 altas y 2.935.134 estancias, fueron debidas a trastornos mentales. Centrándonos específicamente en el análisis de la carga de ingresos hospitalarios que suponen los trastornos psicóticos en nuestro país, los datos se obtienen a través del registro de la actividad hospitalaria proveniente de los Sistemas de Información para la Gestión Clínica basados en la casuística, que provienen a su vez del registro informático del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Se trata de una colección de datos sobre pacientes hospitalizados que se recoge al alta hospitalaria y se caracteriza por ser exhaustiva (recoge todas las altas hospitalarias) y homogénea en cuanto al tipo y codificación de las variables incluidas. El soporte inicial consta de una treintena de variables y el tratamiento posterior permite incluir las variables GRD (Grupos Diagnósticos Relacionados) y Categoría Diagnóstica Mayor (CDM) o las generadas por otros sistemas de medicación de casuística. 15% 12% 11% 10% 10% 10% 5% 13% 10% 11% 12% 9% 3% 12% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% %Estancias totales % Altas totales ! ! 15 La tasa de altas hospitalarias en los trastornos del espectro psicótico entre los años 2000 y 2009 en las distintas Comunidades Autónomas de España se encuentran detalladas en la Tabla I. Tabla I: Enfermos dados de alta por diagnóstico “Psicosis, CIE-9: 290-299” y provincia de hospitalización*. Unidades: por 100.000 habitantes. Años 2000-2009. ! Comunidades Autónomas 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total nacional 143 147 155 192 195 190 188 182 182 177 Andalucía 113 120 119 134 134 130 125 121 123 117 Aragón 155 144 160 182 183 191 199 184 181 188 Asturias (Principado de) 121 112 154 222 232 206 215 208 196 193 Balears (Illes) 168 265 214 254 247 216 216 215 219 212 Canarias 137 146 125 185 191 183 176 145 158 155 Cantabria 138 102 120 140 144 138 151 163 142 149 Castilla y León 164 172 175 201 201 212 183 176 176 177 Castilla - La Mancha 112 107 111 148 130 123 133 132 132 133 Cataluña 188 182 212 257 280 272 281 280 289 280 Comunidad Valenciana 117 119 132 162 162 161 153 154 150 145 Extremadura 84 110 125 180 194 192 197 199 201 176 Galicia 126 134 143 183 178 168 164 157 160 155 Madrid (Comunidad de) 148 144 142 192 183 182 178 165 161 159 Murcia (Región de) 121 160 141 185 212 230 213 197 168 159 Navarra (Comun. Foral de) 204 203 218 248 266 248 248 239 224 248 País Vasco 206 196 233 291 277 268 269 272 265 258 Rioja (La) 155 144 144 96 124 145 129 139 149 137 Ceuta 238 211 130 195 171 164 152 140 136 156 Melilla 57 94 54 52 151 82 148 117 123 128 ! *A partir del año 2003, se incluyen T. Mentales debidos al uso de alcohol y otras drogas, CIE-9: 303-305” Fuente: Encuestas de morbilidad hospitalaria 2000-2009. Instituto Nacional de Estadística. Elaboración propia Además de la morbilidad hospitalaria ya señalada, debemos valorar también variables relativas a la disminución de la salud asociada a los trastornos mentales. Los AVAD tienen en cuenta la pérdida de salud, considerando tanto las consecuencias mortales ! ! 16 como no mortales de la enfermedad. La OMS estimó en 2011 que las enfermedades mentales (incluyendo el abuso de alcohol) y neurológicas son la causa principal de AVAD en todo el mundo, representando el 37% del total.78 2.1.1. IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES Las enfermedades mentales producen un enorme impacto socioeconómico y son los trastornos del estado de ánimo y las demencias los que generan el mayor coste.67 En 2010, el gasto total de las enfermedades cerebrales ascendió a 797,7 miles de millones de euros, los costes directos suponen el 60% de los cuales, el 37% corresponden a costes médicos y 23% a los no médicos. La carga económica de las enfermedades mentales se ve incrementada por “costes invisibles o intangibles”, derivados de cuidados informales y la pérdida de productividad laboral, por eso este tipo de enfermedades son la segunda causa de baja laboral temporal y permanente.79 Este dato es especialmente relevante, ya que las enfermedades mentales se caracterizan por presentarse principalmente en las edades con mayor actividad laboral. El 51,9% de los cuidadores principales de una persona que sufre alguna enfermedad mental, destina más de 60 horas semanales a su cuidado. En 2002, el número total de estas horas se estimó en 253,80 millones anuales, de las cuales 139,49 millones corresponden a cuidadores principales que tienen a su cargo una persona con una única enfermedad, mientras que 114,31 millones de horas, fueron prestadas por cuidadores a pacientes con comorbilidades.80 ! ! 17 2.2. PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA: REVISIÓN HISTÓRICA Los conceptos de “psicosis” y de “esquizofrenia” como paradigma de enfermedad, han ido cambiando a lo largo de la historia en función de los avances en investigación y de las diferentes aproximaciones teóricas. A pesar de los conocimientos acerca de la epidemiología, genética y neurobiología de estos trastornos, su diagnóstico sigue basándose en un conjunto de síntomas referidos por el paciente y signos observados, ya que continuamos sin disponer de marcadores biológicos que faciliten un diagnóstico basado también en pruebas. La heterogeneidad en su presentación clínica y la dificultad en encontrar un sustrato biológico común ha llevado a muchos autores a cuestionarse la validez de este constructo. Sin embargo, como entidad clínica, el diagnóstico de psicosis, sobre todo al referirnos a la esquizofrenia, se considera sólido, estable en el tiempo y puede identificarse con certeza en varias poblaciones, independientemente de las diferencias ecológicas y culturales. Las primeras definiciones se remontan a finales del siglo XVIII y principios del XIX y se basan en detalladas descripciones sintomáticas de diferentes autores. En Francia, Morel81 (1852) bautizó con el nombre de démence précore el trastorno que observó en pacientes generalmente jóvenes, caracterizado por un deterioro crónico y progresivo de causa desconocida. Mientras, Kahlbaum82 (1863), en Alemania definía el síndrome catatónico, mientras Hecker83 (1871), describía la hebefrenia. Emil Kraepelin84 (1909) reunió estos tres trastornos bajo una misma denominación, la de dementia praecox, basándose en la observación longitudinal de estos pacientes. Llegó a la conclusión de que todos mostraban un patrón evolutivo común hacia un ! ! 18 grave y progresivo deterioro cognitivo y conductual. Kraepelin defendía que, en ausencia de evidencias empíricas de la etiología y la patología subyacente, los trastornos mentales podían diferenciarse descriptivamente, bien atendiendo al conjunto de signos y síntomas o a su evolución natural. Eugen Bleuler85 (1920) añadió que no necesariamente todos los casos evolucionaban a un estado de deterioro. Señaló, como característica diferenciadora, la afectación, no de una facultad en particular, sino de la “conexión armónica de conjunto”. Este autor fue el primero en introducir el término esquizofrenia (literalmente “mente escindida”), para designar lo que él consideraba “un grupo de enfermedades”. Este “grupo de enfermedades” incluyó la esquizofrenia simple y la forma latente. Esta última se caracterizaba por presentar todos los síntomas de la enfermedad pero “en germen”, sin desarrollarse aún plenamente. Es lo que hoy en día se definiría como Estado de Alto Riesgo de Psicosis. Bleuler introdujo también la distinción entre síntomas básicos (obligatorios) y accesorios (suplementarios) del trastorno. Los síntomas accesorios (positivos) incluían las alucinaciones y los delirios; los básicos (negativos) entrañaban descarrilamiento del pensamiento y del discurso, ambivalencia y autismo. Estos últimos, propuso, caracterizaban este “grupo de enfermedades” y los distinguía de otras entidades. Karl Jaspers86 (1913) favoreció la conceptualización unitaria de la esquizofrenia y la diferenció radicalmente de otros trastornos mentales al atribuirle la cualidad de lo que él denominó “proceso”. Según este autor, la vida psíquica del paciente con psicosis sufriría una descomposición y reconstrucción que crearía un nuevo estado de la personalidad y de su relación con el mundo. En esta línea de pensamiento, otros autores subrayaron que aquello que caracterizaría y distinguiría a los enfermos de Esquizofrenia sería su “actitud global fría y extraña” ante el mundo,87 que provocaría en quien lo observara la sensación de que “todo se encuentra cambiado respecto a la norma”.88 ! ! 19 Finalmente, desde un punto de vista más pragmático, Kurt Schneider fundamentó el diagnóstico de la esquizofrenia en manifestaciones jerarquizadas y reconocibles.89 Afirmó que nueve grupos de síntomas psicóticos tenían un peso decisivo. Los denominó síntomas de primer rango e incluían: voces comentadoras de la actividad, voces que hablan entre ellas o discuten, experiencias de influencia en el cuerpo, sonorización del pensamiento, robo y difusión de pensamiento, percepción delirante e impulsos, sentimientos y voliciones generados por un agente externo. Estos síntomas fueron incluidos en los criterios diagnósticos de los distintos manuales de clasificación en Psiquiatría, manteniéndose aún vigentes en las versiones más actualizadas de estos, por su precisa definición y su fiabilidad en el diagnóstico de esquizofrenia. 2.2.1. LA PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICA EN LAS CLASIFICACIONES ACTUALES Por tanto, bajo el mismo término se reunían tres conceptos teóricos (Kraepelin, Bleuler y Schneider) poco coincidentes.90 Estas diferencias conceptuales de la esquizofrenia provocaron importantes discrepancias diagnósticas entre los profesionales en el ámbito de la Psiquiatría. En un intento de superar estas diferencias surgieron los sistemas de clasificación CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) por parte de la OMS91 y DSM (Diagnostic and Statistical Manual) por parte de la APA92 (American Psychiatric Association). Estos sistemas fueron creados con el propósito de mejorar la uniformidad y la precisión en las evaluaciones, en la comunicación entre profesionales y en la comparación de resultados de investigación de los factores de riesgo, pronóstico y eficacia del tratamiento. ! ! 20 Ambos sistemas mantienen una visión cercana a Kraepelin de la clasificación de los trastornos mentales, estableciendo categorías diagnósticas a partir de un conjunto de síntomas y características evolutivas o criterios diagnósticos. Entre las definiciones de esquizofrenia aportadas por las últimas versiones de estos manuales (CIE-10 y DSM-5) existen semejanzas y diferencias:93 En ambas clasificaciones los criterios diagnósticos: 1. Se refieren a síntomas característicos transversales. 2. Enfatizan el peso relativo de los diferentes síntomas para el diagnóstico. 3. Señalan la necesidad de una duración mínima de los síntomas para poder confirmar el diagnóstico. 4. Indican una duración mínima de un mes de la fase activa. 5. Incluyen el patrón longitudinal del trastorno. Una diferencia importante es que en el DSM-5, para poder asegurar el diagnóstico es imprescindible que las manifestaciones (incluidos pródromos y síntomas residuales) tengan una duración mínima de seis meses.94 Sin embargo, la CIE-10 considera que el periodo de cuatro semanas es suficiente para descartar cualquier psicosis aguda no esquizofrénica.95 ! ! 21 2.3. MODELOS ETIOPATOGÉNICOS EN LAS PSICOSIS Los síntomas psicóticos son fenómenos complejos cuyas causas también lo son, de forma que deben analizarse mediante modelos multifactoriales, con el añadido de que cuanto más tiempo pase desde el inicio de la enfermedad, mayor complejidad presenta esta. Varios autores96 apuntan a una combinación de susceptibilidad genética y factores de riesgo, necesarios para la aparición de la enfermedad. Los factores de riesgo serían eventos perjudiciales presentes durante el periodo prenatal (mes de nacimiento, entorno urbano, malnutrición maternal, infecciones virales, anomalías físicas menores, alteraciones en huellas dactilares y lateralidad manual), perinatal (complicaciones obstétricas) y/o durante la infancia (alteraciones motoras, neuropsicológicas y en las relaciones sociales) y adolescencia (como la presencia de rasgos de personalidad esquizotípica). Aquellos sujetos que hayan presentando estos factores se considerarían vulnerables o de alto riesgo, acogiéndose al modelo de Neurodesarrollo de Weinberger.97 Este modelo sugiere que una lesión o alteración neurobiológica temprana provoca un desarrollo anormal del SNC (Sistema Nervioso Central) en la juventud (por ejemplo, mayor dilatación ventricular), que se traduce en un funcionamiento aberrante psicótico y, en ocasiones, desencadena el inicio de una esquizofrenia. El desarrollo cerebral de estos sujetos sería, por tanto, distinto al de las personas sin enfermedad ni factores de riesgo previos a la edad adulta. Además de estas alteraciones cerebrales tempranas, se han identificado otros posibles factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad,98 y que se detallan en tabla II. ! ! 22 Tabla II: Factores de riesgo para el desarrollo de Esquizofrenia* *: Tomado de Lemos y cols. Año 2003. Elaboración propia Hoy en día se desconoce cuál es el papel que pueda desempeñar cada uno de estos factores en la etiología de la esquizofrenia, ni siquiera en la relación que pueda existir entre la intensidad del factor y la gravedad de los síntomas. Ninguno de ellos, por separado es causa suficiente como factor etiológico, por lo que se consideran como factores de vulnerabilidad que predisponen al sujeto para padecer una esquizofrenia a lo largo de su curso evolutivo.98 Se ha observado que no puede establecerse un punto de corte en ninguno de los factores para poder definir a las personas vulnerables y, a menudo, los factores causales presentes pueden interaccionar modificando el ambiente del sujeto y añadiendo nuevos factores causales. En la práctica clínica, las manifestaciones de una categoría diagnóstica como es la de la esquizofrenia son tan variadas como pacientes son diagnosticados. Esta Factores de riesgo para el desarrollo de Esquizofrenia Infecciones tempranas Desnutrición materna Estrés psicosocial durante la gestación Complicaciones obstétricas Retraso en la adquisición de habilidades motoras en edades tempranas. Problemas en el desarrollo (timidez, introversión, rasgos antisociales, aislamiento) Alteraciones en las funciones cognitivas y cierto déficit intelectual ! ! 23 heterogeneidad, se traslada también a la variedad de modelos explicativos que intentan dar una visión teórica de la etiología de esta enfermedad, lo que influye, evidentemente, a la hora de entender e investigar este trastorno. Teniendo en cuenta lo anterior, Jiménez y cols.99 establecen a grandes rasgos, tres grandes grupos de modelos según su etiología: 1. Modelos que defienden un origen único para todos los trastornos psicóticos. 2. Modelos que apuestan por un origen multicausal de la psicosis. 3. Modelos que defienden distintos síndromes esquizofrénicos, cada uno con una etiología y un tratamiento diferente. En el primer grupo el precursor es Bleuler,100 quien sostiene que déficits específicos, especialmente la pérdida de asociaciones, explican este trastorno entendido como entidad unitaria. Esta postura fue corroborada por Kurt Schneider y otros autores. Los modelos de este grupo cuentan con el apoyo de los sistemas diagnósticos actuales, que no entran en planteamientos etiológicos, pero respaldan la idea de considerar la esquizofrenia como entidad unitaria y sus subtipos como variantes de la misma. El segundo grupo, parte de las distintas entidades que acaba englobando Kraepelin84 bajo el término de dementia praecox: paranoia, hebefrenia y catatonia. Mientras que el subtipo paranoide y hebefrénico están bastante validados, el catatónico, el subtipo simple o indiferenciado (F20.3) y el residual han recibido menor respaldo teórico. En el tercer grupo, el principal representante es el modelo de Carpenter y Buchanan,101 caracterizado por asociar, de forma causal, procesos etiológicos concretos a síntomas específicos de la esquizofrenia. Dado que en cada paciente pueden concurrir distintos procesos, los síntomas se manifiestan con alta heterogeneidad, lo que explicaría la variabilidad sintomática en las psicosis. ! ! 30 Una de las investigaciones realizadas para evaluar la incidencia de primeros episodios, llevada a cabo en Cantabria, reveló que existía una incidencia de esquizofrenia de 1,9/10.000 habitantes por año, entre los 15 y los 54 años de edad, y que no había diferencias estadísticamente significativas entre los sexos.119 La media de edad en el debut era de 26 años de edad, siendo significativamente más alta en las mujeres que en los hombres. Un estudio centrado en la incidencia de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la manía y el trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos,120 realizado en el ámbito rural irlandés entre 1995 y 2003, dio como resultado una incidencia anual de todas las formas de psicosis de 31,6/100.000 habitantes por año, con valores superiores en varones. Para la esquizofrenia, la incidencia fue de 7,0; para los trastornos esquizoafectivos, 2,0; y para el trastorno esquizofreniforme, 1,8. Las psicosis afectivas registraron una incidencia de 11,6/100.000 habitantes por año, y para el trastorno psicótico breve, el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos, una incidencia de 9,3/100.000 habitantes por año. Estos datos contrastan con los resultados del estudio realizado en nuestro país descrito previamente, que arrojaba una mayor incidencia para la esquizofrenia. Otro estudio desarrollado en Inglaterra121 detecta una tasa de incidencia anual de los primeros episodios de psicosis en torno a 42,6/100.000 habitantes. Esta incidencia más elevada tiene que ver con la selección de la muestra, basada en un grupo de población joven (entre 16 y 35 años) en la que se suele dar con mayor frecuencia el debut de la enfermedad. En este sentido los autores concluyen que el riesgo de desarrollar psicosis disminuye con la edad. Por otro lado, la presencia de sustancias de abuso en pacientes con síntomas psicóticos es muy común tanto al inicio como en la evolución de la enfermedad psicótica, teniendo influencia en la incidencia de los primeros episodios.122-124 En aquellos que presentan criterios de episodio psicótico de debut, la comorbilidad con ! ! 31 el abuso o dependencia de sustancias a lo largo de la vida oscila entre un tercio y la mitad de los sujetos.5,13,54 Aunque la capacidad de producir síntomas psicóticos varía según el tipo de sustancia psicoactiva, en general, el consumo de cocaína, anfetaminas o cannabis aumenta hasta 7 veces el riesgo de presentar sintomatología psicótica.125 En pacientes que evolucionan a psicosis crónica, como la esquizofrenia, el consumo de cannabis se relaciona con una aparición más precoz de los síntomas, menos síntomas negativos y peor calidad de vida,53,126 por lo que diversos estudios han reflejado la importancia de las intervenciones tempranas127 en las primeras fases de la enfermedad para evitar nuevos episodios psicóticos, especialmente en aquellos pacientes consumidores de sustancias. En este sentido, resulta esencial la identificación de factores clínicos o sociodemográficos que puedan predecir la evolución a una psicosis crónica tras un primer episodio, incluyéndose en este grupo las psicosis inducidas por sustancias. 2.4.3. ESTABILIDAD DIAGNÓSTICA DE LOS PRIMEROS EPISODIOS Existe una importante controversia sobre los diagnósticos emitidos en los primeros episodios psicóticos por su altísima inestabilidad, en lo que parece ser una categoría diagnóstica previa a lo que se ha dado en llamar transición a trastorno mental grave que implicaría cronicidad y tratamiento indefinido.128 En 1939, Gabriel Langfeldt introdujo el concepto de psicosis esquizofreniforme para hacer referencia a un grupo de pacientes con un perfil sintomatológico compatible con un trastorno esquizofrénico, pero con un curso evolutivo y un pronóstico por lo general más benigno que el observado en la esquizofrenia típica.129 ! ! 32 En ediciones posteriores del DSM, hasta llegar al DSM-IV-TR130 se mantiene de forma prácticamente invariable este punto de vista, con escasas modificaciones que incluyen: -La diferenciación a partir del DSM-III-R,131 en el año 1987, del trastorno esquizofreniforme (duración de las fases prodrómica, activa y residual del cuadro de > 1 mes y de < 6 meses) de la psicosis reactiva breve (duración de las fases prodrómica, activa y residual del cuadro de < 1 mes). -La desaparición a partir del DSM-III-R del criterio B para la esquizofrenia (disfunción social y/o laboral) en el trastorno esquizofreniforme, y conservación de los criterios A, D y E. -La incorporación de la posibilidad de especificar si el paciente presenta características de buen pronóstico (dos o más de las siguientes: inicio de los síntomas psicóticos dentro de las primeras 4 semanas desde el primer cambio conductual significativo; confusión o perplejidad durante el episodio psicótico; buena actividad sociolaboral premórbida; ausencia de aplanamiento o de embotamiento afectivo). Por otra parte, el DSM-IV-TR130 especifica que si antes de los 6 meses persisten activos los síntomas psicóticos, el diagnóstico ha de ser el de trastorno esquizofreniforme “provisional” (muchos de estos pacientes derivarán hacia un diagnóstico de esquizofrenia), frente al trastorno esquizofreniforme «en remisión», propiamente el de mejor pronóstico. La CIE-10,95 por su parte, supone un cambio sustancial respecto a la CIE-9,132 y agrupa bajo un nuevo epígrafe, F23: “Trastornos psicóticos agudos y transitorios”, a buena parte de los trastornos mencionados y que se recogen de forma un tanto dispersa en la CIE-9. ! ! 33 La CIE-10 permite incluir en este apartado a todo un conjunto de cuadros caracterizados por cuatro características principales: 1. Un comienzo agudo (< 2 semanas) del cuadro psicótico. Se habla de comienzo súbito cuando este se produce en menos de 48 horas. 2. La presencia de síndromes típicos, que incluyen el estado mental rápidamente variable y cambiante, y que en este epígrafe se denomina polimorfo, así como la presencia de síntomas esquizofrénicos típicos. 3. La presencia (no siempre evidenciable) de estrés agudo. 4. La recuperación, habitualmente completa, en el plazo en ocasiones de días, y más habitualmente de unas pocas semanas. La mayor parte de primeros episodios psicóticos serán clasificados en este epígrafe, aunque resulte ser un diagnóstico altamente inestable. De hecho, el trastorno esquizofreniforme mantiene una estabilidad diagnóstica de sólo el 3,4% a los 7 años.47 Haahr y cols.,133 en un estudio de seguimiento prospectivo de una muestra de 266 primeros episodios psicóticos, durante 12 meses de seguimiento y dentro de un programa estructurado de detección temprana, encuentran una consistencia para el diagnóstico de esquizofrenia del 97%, para el trastorno esquizoafectivo del 90%, para el trastorno bipolar del 80% y para el trastorno esquizofreniforme del 34%. De estos últimos, un 60% cambia su diagnóstico por el de esquizofrenia en este periodo, lo que correlaciona positivamente con el tiempo de psicosis no tratada y con el ajuste premórbido en la infancia temprana y adolescencia tardía. La inestabilidad encontrada en el trastorno esquizofreniforme choca frontalmente con la estabilidad hallada para el diagnóstico de Esquizofrenia en estudios prospectivos junto al Trastorno Bipolar.112 ! ! 34 Después de 18 meses de seguimiento tras el primer episodio134 la estabilidad para la Esquizofrenia es del 97,3% y para el trastorno Bipolar del 83,2%. En el estudio irlandés previamente mencionado120 la estabilidad diagnóstica se mantiene en el 88% de los casos tras 6 meses de seguimiento. La principal crítica realizada a este estudio es que 6 meses se considera muy poco tiempo para valorar adecuadamente la estabilidad, ya que el periodo crítico se ha establecido entre los 3 y 5 años tras el debut. De hecho la gran mayoría de los estudios sobre la estabilidad diagnóstica de la psicosis concluye que más de la mitad de los pacientes con un episodio psicótico aislado, repetirá otro episodio en el año siguiente,135 por lo que 6 meses se consideraría un periodo de seguimiento muy escaso. Un estudio de 10 años de seguimiento136 arroja un cambio diagnóstico de hasta 50,7% en algún punto de la evaluación realizada a los 6 meses, a 2 y a los 10 años. El 32% de los pacientes que no había recibido un diagnóstico del espectro esquizofrénico al inicio lo recibió a los 10 años. Respecto a la estabilidad diagnóstica, Van Os apunta incluso la posibilidad de la existencia de un continuum normalidad-psicosis, avalado por estudios genéticos y epidemiológicos, que señalan la presencia de un alto porcentaje de síntomas psicóticos en la población general sin un diagnóstico de psicosis.137 Van Os y cols.138 muestran en un metaanálisis que los síntomas psicóticos eran prevalentes en la población general, con tasas de prevalencia e incidencia del 8 al 3% respectivamente, es decir, unas 100 veces más frecuentes que las de los trastornos psicóticos. Estos sujetos con experiencias sensoriales anómalas presentaban un grado de continuidad epidemiológica, psicopatológica, longitudinal, familiar y etiológica con la esquizofrenia y los trastornos relacionados y un mayor riesgo de psicosis que el resto de la población general. Determinadas variables vinculadas a la esquizofrenia (bajo cociente intelectual verbal, bajo nivel educativo, vivir en ciudades, la dependencia del ! ! 35 cannabis, trauma, síntomas neuróticos y pertenencia a una minoría étnica) también aparecían en esta población. En la etiología de la esquizofrenia, los estudios genéticos han sugerido la interacción de múltiples genes. Para van Os138 esta interacción es esperable que dé lugar a un fenotipo continuo y que existan formas subclínicas en la población general. 2.4.4. IMPACTO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA ESTABILIDAD DIAGNÓSTICA Como hemos señalado, un sujeto con psicosis puede recibir diversos diagnósticos a lo largo del tiempo. Estos cambios diagnósticos pueden reflejar la propia evolución de la enfermedad, la aparición de nueva información disponible respecto a la evolución, la variabilidad entre los distintos observadores clínicos o una combinación de ambas.136,139 Los cambios diagnósticos tienen relevancia clínica, tanto por el tipo de tratamiento y cuidados necesarios48,140 según el diagnóstico, como por las propias expectativas del paciente respecto al pronóstico. El uso de sustancias es muy frecuente en los pacientes con psicosis9,141,142 y puede contribuir a esos cambios diagnósticos de varias maneras. El uso de sustancias se considera una situación de “incertidumbre clínica”: es difícil atribuir una causa específica al debut psicótico si el consumo persiste,143 el consumo persistente modifica el curso de la enfermedad relacionándose con mayores tasas de recaídas144,145 y puede aumentar la probabilidad a lo largo de la vida de un cambio diagnóstico a psicosis persistente como la esquizofrenia. Sin embargo, la evidencia disponible en este último punto es contradictoria: algunos estudios encuentran que el uso de sustancias en psicosis agudas se ha asociado a la reducción de riesgo de un cambio diagnóstico a ! ! 36 esquizofrenia,148 así como al aumento de riesgo48 o incluso a la no afectación en cuanto al cambio diagnóstico.147 Las diferencias en estos resultados pueden estar en relación al tipo de sustancia estudiada. Por ejemplo, como hemos revisado en el modelo de vulnerabilidad-estrés para las psicosis, el cannabis interaccionaría con la vulnerabilidad genética del sujeto aumentando el riesgo de esquizofrenia,148 considerándose que el consumo de esta sustancia puede ser un factor predictor de cambio diagnóstico desde una psicosis aguda a una psicosis persistente. Sin embargo, sustancias psicoestimulantes como las anfetaminas y la cocaína, a pesar de sus capacidades agonistas dopaminérgicas, sus capacidades para producir síntomas psicóticos en población sana149 y la relación hipotética de este neurotransmisor con la esquizofrenia,150,151 están menos relacionadas con la transición a psicosis persistente desde una psicosis aguda. Tanto es así que un estudio finlandés publicado en el año 2013,152 que valoraba los cambios diagnósticos desde psicosis inducidas por cannabis y psicoestimulantes a esquizofrenia, encontró que los pacientes que consumían cannabis recibían un diagnóstico de esquizofrenia en un 46%, mientras que en el grupo de consumidores de psicoestimulantes este cambio solo se producía en el 30%. Otro estudio reciente153 concluye también que la psicosis inducida por cannabis se asociaba a la transición a esquizofrenia de manera modesta, no encontrándose transición en las psicosis inducidas por psicoestimulantes, señalando la importancia de diferenciar entre grupos de sustancias en los estudios de psicosis inducidas. Por tanto, la inestabilidad diagnóstica de las psicosis inducida es alta, ya que como hemos comentado, se considera un factor que aumenta la incertidumbre clínica respecto al pronóstico a corto y medio plazo. De hecho, algunos estudios sitúan el cambio diagnóstico en un 80% en los 5 primeros años tras un primer episodio de psicosis inducida,42,55,154 por lo que son necesarios estudios que aporten información relevante para entender la naturaleza de la relación psicosis y sustancias psicoactivas, así como los factores que se asocian a una evolución u otra. ! ! 37 2.5. MODELOS EXPLICATIVOS DE VARIABILIDAD FENOTÍPICA EN LAS PSICOSIS Como ya se ha señalado, existen varias posibilidades pronósticas una vez que se produce el debut psicótico. En este sentido, además se añade un fenotipo clínico muy variable. A lo largo de los últimos 50 años se han realizado diferentes propuestas para abordar el problema de la variabilidad fenotípica de la psicosis, las cuales se exponen a continuación: 1. Subdivisión en subtipos clínicos más homogéneos. Crow155 describió dos subtipos. El tipo I (positivo) que se caracterizaría por alucinaciones, delirios y desorganización formal del pensamiento; y el tipo II (negativo) en la que predominarían el empobrecimiento, el aislamiento social, la abulia, el embotamiento afectivo y la pobreza de pensamiento, causado por lesiones cerebrales durante el embarazo y el periodo perinatal y con mayor tendencia al deterioro. 2. Definición de una dimensión sintomática. En los extremos de esta dimensión sintomática estarían las formas más graves; por un lado los pacientes con síntomas negativos (pobreza afectiva, alogia, abuliaapatía, anhedonia, insociabilidad, déficit de atención) y por otro aquellos con síntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento extravagante, trastornos formales del pensamiento).156 Esta es la base de las escalas de síntomas esquizofrénicos negativos y positivos ampliamente utilizadas en investigación clínica. 3. Agrupación estadística de factores. Liddle y cols,157 describieron tres factores: “pobreza psicomotora” (síntomas negativos), “distorsión de la realidad” (síntomas positivos) y añadieron un tercer factor, el “síndrome desorganizado” que agruparía los trastornos del curso del ! ! 38 pensamiento y del discurso. Cuesta y Peralta90 realizaron un análisis estadístico de tipo factorial de toda la sintomatología descrita en los pacientes con un episodio psicótico agudo. Estos autores encontraron que la combinación de factores en un modelo jerarquizado de diez dimensiones era capaz de describir y conceptualizar mejor los trastornos psicóticos que las propuestas "factoriales" previas. 4. El espectro de la esquizofrenia. Como ya se ha señalado previamente, este modelo postula que diferentes trastornos cercanos a la esquizofrenia serían manifestaciones fenotípicas de una susceptibilidad genética común.158 El espectro abarcaría las categorías diagnósticas ya señaladas:159 la esquizofrenia; el trastorno de personalidad esquizotípico; el trastorno esquizoafectivo; otros trastornos psicóticos no afectivos y los trastornos afectivos con síntomas psicóticos. La propuesta se basa en la observación de que determinados trastornos tendían a agregarse en los familiares biológicos de pacientes con esquizofrenia y que algunos de ellos presentaban síntomas de esquizofrenia atenuados. Estas personas presentarían un cuadro que correspondería con lo que Meehl160 inicialmente denominó esquizotaxia y tendrían un riesgo elevado de evolucionar a la esquizofrenia.161 Los rasgos de estos individuos son la base de la definición del trastorno esquizotípico de personalidad. 5. El síndrome de saliencia. Jim van Os162 propone un síndrome ampliado que incluye a la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (algunos afectivos) y que permitiría una recodificación de estos trastornos desde una perspectiva dimensional y reflejaría mejor la variabilidad sintomática y las manifestaciones subclínicas en la población general. Según este autor, cada una de las dimensiones contribuiría de forma independiente al riesgo de psicosis y si los valores de cada una de las dimensiones superara un determinado ! ! 39 umbral, aparecería el inicio del trastorno. El término “saliencia” hace referencia a las alteraciones perceptivas que caracterizan a este tipo de trastornos y, según este autor, esta denominación sería más comprensible, aceptable y menos estigmatizante que el término esquizofrenia. 6. Continuidad con la población general. Estudios relativamente recientes han encontrado una prevalencia superior a la esquizofrenia de experiencias cercanas a la psicosis o síntomas psicóticos atenuados en la población general.138 Según Jim van Os y cols., este fenotipo de vulnerabilidad a la psicosis en la población general estaría caracterizado por cuatro dimensiones: afectiva, positiva, negativa y cognitiva. De acuerdo con la descripción previa del síndrome de saliencia, la presencia de psicopatología en cada una de estas dimensiones contribuiría de forma equivalente y aditiva a esta susceptibilidad. El agravamiento de cada una de las dimensiones se debería al efecto de la interacción genética-ambiente. En la actualidad, debido a la difícil delimitación de los síntomas, etiología, tratamiento y pronóstico de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (trastorno bipolar, trastorno psicótico transitorio, trastorno esquizofreniforme, el trastorno psicótico inducido por sustancias, el trastorno psicótico sin especificar, el trastorno delirante y la depresión psicótica) así como a la heterogeneidad en la presentación clínica, existe una tendencia a la redefinición de la esquizofrenia desde una perspectiva dimensional. Helzer y cols.163 sugieren la combinación de las aproximaciones dimensionales y categoriales, con lo que se aprovecharían las ventajas de ambos modelos. Estos autores han propuesto mantener las categorías actuales, pero con una subpuntuación de la gravedad de los síntomas o los subsíndromes. Esto resulta de especial importancia en el área psicótica-afectiva. ! ! 46 2.7. REVISIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE LAS DISTINTAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y LA INDUCCIÓN DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS Hoy en día, los problemas de salud relacionados con el consumo de drogas constituyen un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica cotidiana, y su magnitud supone un grave problema para la salud pública en todo el mundo.192 Aunque existe una percepción social, casi generalizada de que el consumo de sustancias ilegales tiene que mayores repercusiones negativas para la salud que las drogas legales, lo cierto es que los datos muestran que, por ahora, el consumo de drogas legales ocupa los primeros lugares en cuanto a problemática para la salud.193 A nivel mundial, la Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC) tiene por objetivo luchar contra las drogas y el crimen organizado transnacional. En los datos recogidos en su informe del año 2009192 respecto al consumo de drogas, estima que en 2007 entre 172 millones y 250 millones de personas consumieron drogas ilícitas por lo menos una vez el año anterior. En los últimos 30 años, el perfil de los consumidores de sustancias psicoactivas en España ha experimentado cambios notables.194 Desde la década de los 70 hasta principios de los años noventa, la sustancia que más alarma social causaba era la heroína. Además de la heroína existía un consumo importante de otras sustancias, aunque para las drogas ilegales (cannabis y cocaína principalmente) se ha observado un importante incremento en los últimos años. Sin embargo, el alcohol y tabaco eran y siguen siendo las dos sustancias más consumidas en nuestro país, además con una gran aceptación social. A mediados de los años noventa comienza a descender el número de nuevos consumidores de heroína y aumenta el de cannabis y cocaína. Finalmente, se empieza a conformar lo que se conoce como “consumo recreativo” de drogas, es decir, el consumo, en ocasiones simultáneo, de sustancias como el alcohol, el cannabis, la cocaína, el éxtasis y toda una serie de derivados anfetamínicos que reciben la denominación de drogas de síntesis. ! ! 47 Este cambio en el patrón de consumo tiene como consecuencias la aparición de una serie de cuadros clínicos secundarios, siendo el más destacado por su gravedad, el de Trastorno Psicótico Inducido por sustancias. Uno de los mayores retos de la Psiquiatría actual es la correcta filiación de estos cuadros, en especial su relación con patologías crónicas como la esquizofrenia.195 Como ya se ha comentado, una de las principales razones por las que se hace uso de este tipo de sustancias tiene que ver con su capacidad psicoactiva (depresora, estimulante o modificadora) sobre el SNC. Propician alteraciones que se experimentan en la esfera perceptiva, sensorial y/o emocional, efectos que son buscados en sí mismos y son producto del uso (estado de intoxicación) de estas sustancias.196 Por otro lado, cuando el uso se hace de una forma continuada y aparece el fenómeno de la dependencia, un estado de abstinencia de la sustancia conlleva también la aparición de alteraciones en las esferas sensorial, perceptiva y emocional.197 Sea por un estado de intoxicación o bien por una abstinencia, cuando existe dependencia de la sustancia, el sujeto experimenta sensaciones de muy diversa índole. Una de estas manifestaciones, las experiencias psicóticas, han sido objeto de interés tanto para los usuarios (búsqueda de experiencias nuevas, uso dentro de rituales culturales, etc.) como para los clínicos e investigadores.6,55,195,198 Este tipo de experiencias puede aparecer sola o acompañada de otra sintomatología (ideas delirantes, agitación psicomotriz, estados de confusión, etc.). Son reacciones o efectos no esperados por el sujeto, que las vive de una forma extraña y pueden causarle gran malestar. Múltiples sustancias, como el cannabis, la cocaína o las anfetaminas están directamente relacionadas con la aparición de cuadros psicóticos afectivos199,200 y no afectivos,126,201 con síntomas que van más allá de los esperables por una intoxicación. Estos cuadros habitualmente son indistinguibles de las psicosis no inducidas por sustancias. ! ! 48 Por ello, se hace necesario comprender y conocer las características de estos episodios psicóticos agudos, denominados por los manuales diagnósticos como "Trastornos Psicóticos debido al consumo de sustancias" según la CIE-1095 y “Trastornos Psicóticos inducidos por sustancias según el DSM-5.94 Las características clínicas descritas en ambos manuales están detalladas en las Tablas III y IV. Tabla III: Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de Trastorno Psicótico debido al consumo de sustancias* “Trastorno que normalmente se presenta acompañando al consumo de una sustancia o inmediatamente después de él, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a más de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecución), trastornos psicomotores (excitación, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el éxtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilación de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo característico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses. Pautas para el diagnóstico: Trastornos psicóticos que se presentan durante el consumo de una droga o inmediatamente después de él (por lo general dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestación de un síndrome de abstinencia con delirium (F1x.4) o de comienzo tardío. Los trastornos psicóticos de comienzo tardío (comienzo después de dos semanas de consumo de la sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.7. Los síntomas son variados, ya que están en función de la sustancia y de la personalidad del consumidor. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas, estos trastornos psicóticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la sustancia. Incluye: Alucinosis alcohólica; Celotipia alcohólica; Paranoia alcohólica; Psicosis alcohólica sin especificación.” *Tomado de la CIE-10. OMS. Año 1992. Elaboración propia ! ! 49 Tabla IV: Criterios del DSM-5 para el diagnóstico de Trastorno Psicótico inducido por sustancias* A. Presencia de uno o los dos síntomas siguientes: 1. Delirios. 2. Alucinaciones. B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio de (1) y (2): 1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia o después de la exposición a un medicamento. 2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A. C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno psicótico no inducido por sustancias/medicamentos. Estas pruebas de un trastorno psicótico independiente pueden incluir lo siguiente: Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/ medicamento; los síntomas persisten durante un período importante (p. ej., aproximadamente un mes) después del cese de la abstinencia aguda o intoxicación grave; o existen otras pruebas de un trastorno psicótico independiente no inducido por sustancias/medicamentos (p. ej., antecedentes de episodios recurrentes no relacionados con sustancias/medicamentos). D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional. E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en los ámbitos social, laboral u otros campos importantes del funcionamiento. Nota: Este diagnóstico sólo se puede hacer en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando en el cuadro clínico predominan los síntomas del Criterio A y cuando son suficientemente graves para merecer atención clínica. *: Tomado del DSM-5. APA. Año 2013. Elaboración propia A continuación revisaremos la capacidad de cada una de las distintas sustancias psicoactivas de inducir síntomas psicóticos, describiéndose la psicosis inducida por cannabis en un apartado propio por su especial importancia. ! ! 50 2.7.1. PSICOSIS EN RELACIÓN AL CONSUMO DE ALCOHOL El alcohol tiene un papel central en los trastornos por uso de sustancias, especialmente por su alta frecuencia de consumo202 asociándose con un importante incremento de la morbilidad y la mortalidad.203,204 Los síntomas psicóticos pueden darse en relación a varios escenarios clínicos, como la intoxicación, la abstinencia y el delirium. El delirium está relacionado con alteraciones de la conciencia, lo que podría encuadrarse en un subtipo de síndrome confusional con un origen orgánico. La relación entre la aparición de síntomas psicóticos inducidos por alcohol y el delirium aún necesita ser aclarada, pero distintos autores asumen que se trata de manifestaciones de un mismo proceso.205 En este sentido, la presencia de un componente orgánico tan acentuado y la posible aparición del Síndrome de Wernicke-Korsakoff, cuadro predominante neurológico, ha dejado de lado el estudio de este cuadro en la Salud Mental actual.205 A pesar de la importancia del alcohol especialmente por su frecuencia, los estudios más recientes sobre trastornos psicóticos inducidos se han centrado mucho más en las sustancias ilícitas, como el cannabis, ya que actualmente se considera que el alcohol no daría lugar a un cuadro típicamente psicótico como el de la Esquizofrenia.206 Sin embargo, está bien establecida la relación entre el consumo crónico de alcohol y la aparición de ideas delirantes celotípicas, descritas inicialmente por Marcel en 1847,207 aunque diversos autores han rechazado el carácter patognomónico y la relación etiológica simple entre alcoholismo y celos patológicos.208 En estos estudios se concluye que raramente el alcoholismo es la causa primaria de la celotipia, y se defiende la hipótesis de que el alcoholismo actuaría como precipitante sobre una personalidad premórbida predisponente, sobre todo cuando se trata de celotipia ! ! 51 delirante, por lo que el efecto del alcohol se centraría principalmente en inhibir el control a nivel consciente de creencias y rasgos de personalidad previos. A día de hoy distintos autores consideran que los estudios disponibles no muestran evidencia suficiente para sugerir que la celotipia alcohólica pueda considerarse como una entidad específica independiente.209 A pesar de ello, en la actualidad, dentro del Trastorno psicótico inducido por el alcohol con predominio de las ideas delirantes, se pueden incluir cuadros celotípicos de duración máxima de 6 meses, según criterios de la CIE-10,95 mientras que la celotipia alcohólica de larga evolución se diagnosticaría como Trastorno Delirante Crónico en combinación con dependencia alcohólica. Respecto a la relación del alcohol con las psicosis crónicas, diversos estudios han demostrado que la dependencia del alcohol puede predecir la aparición de experiencias psicóticas de tipo esquizofrénico en la población general210,211 pero su uso en sí mismo no se ha relacionado con la aparición de novo de esos síntomas. Existe alguna evidencia de que los pacientes con síntomas psicóticos abusan más del alcohol que aquellos que no presentan este tipo de síntomas,212 pero en general está aceptado que el abuso de alcohol empeora los síntomas de esquizofrenia y predispone a recaídas pero no es un factor relacionado con la etiología de esta enfermedad.65,213 2.7.2. PSICOSIS EN RELACIÓN AL CONSUMO DE COCAÍNA El esterbenzoil de metilecgonina deriva de la planta Erythroxylon coca, típica del centro y sur de América. El consumo de cocaína y las demandas de tratamiento han aumentado en Europa en los últimos años, y España y Reino Unido son los líderes europeos en su consumo.192 ! ! 52 Existen varios estudios que confirman que el consumo crónico de cocaína puede inducir síntomas psicóticos transitorios, expresados como paranoia o alucinaciones, aunque comparativamente con otras sustancias existen muy pocas investigaciones al respecto.214 La paranoia transitoria es el más característico de estos síntomas, aunque también pueden presentarse vívidas alucinaciones aisladas, generalmente en el contexto del consumo, y que son criticadas por el individuo, por lo que no cabría hablar de psicosis en este caso, sino de alucinosis cocaínica. Por otra parte, los síntomas psicóticos inducidos y persistentes más allá de la intoxicación son una de las complicaciones más habituales producidas por el consumo de cocaína, ya sea agudo o crónico. Este tipo de psicosis inducida suele estar precedida de un periodo de suspicacia, recelo y ánimo disfórico junto con un importante componente de agresividad y agitación.215 La paranoia inducida por cocaína es un cuadro que se presenta entre el 53%214 y el 68%216 de los consumidores que cumplen criterios de dependencia a dicha sustancia. Su aparición suele variar entre 25 y 57 meses desde el inicio del consumo regular, con una media en torno a los tres años. No hay diferencias significativas en el patrón de consumo en cuanto a la cantidad de cocaína y el tiempo de dependencia de los individuos que desarrollan paranoia y los que no, tampoco en la edad o la raza. La psicosis inducida por cocaína suele ser autolimitada, y ceder sin tratamiento en las horas siguientes al cese del consumo, aunque una vez que aparece un cuadro psicótico inducido por cocaína, la probabilidad de que se repita con mayor gravedad y asociado al consumo de una menor cantidad de la sustancia es mayor.217 Este fenómeno se denomina sensibilización218 y podría ser responsable también de una disregulación dopaminérgica que induciría tanto el “craving”219 como la recaída.220 Se sugiere, también, que la aparición de este cuadro no se debería únicamente al hecho de superar un cierto umbral, ni al tiempo acumulado de consumo, sino a la interacción de la cocaína y el entorno con un individuo vulnerable, o lo que es lo mismo, ! ! 53 a una predisposición previa a la paranoia probablemente por las alteraciones en el circuito dopaminérgico del sistema límbico.185 El bloqueo de la recaptación de dopamina provocado por la cocaína sería por tanto la causa fundamental de los síntomas psicóticos, pero no la única. La liberación de dopamina sería responsable, inicialmente, de los síntomas positivos y posterior degeneración de las propias neuronas del sistema dopaminérgico, lo que llevaría a la aparición de síntomas negativos.185,221 2.7.3. PSICOSIS EN RELACIÓN AL CONSUMO DE ANFETAMINAS La precursora de la anfetamina es la efedrina que a su vez procede de la planta Catha edulis. Los efectos provocados por el consumo de anfetaminas recuerdan en gran medida a los producidos por la cocaína,222 también en relación a la aparición de síntomas psicóticos. Una minoría de los sujetos que consumen anfetaminas desarrollan cuadros psicóticos más allá de la intoxicación que requieren atención en los servicios de Salud Mental.223 En tales casos, los síntomas de la psicosis por anfetaminas son muy similares a los observados con la cocaína e incluyen frecuentemente delirios paranoides y de persecución, así como alucinaciones auditivas y visuales en presencia de agitación extrema. Más habitual (cerca del 18%) es que los consumidores habituales de anfetaminas presenten síntomas psicóticos subclínicos que no requieran una intervención de alta intensidad224 y que remiten tras la abstinencia a la sustancia. Hay estudios que indican que tanto el desarrollo de los síntomas de psicosis por anfetaminas como el de la psicosis subclínica está relacionado con la historia individual del consumo de ! ! 54 anfetaminas, es decir, con la cantidad acumulativa y la frecuencia de exposición durante la biografía del individuo.223 Mientras que el fenómeno relativo a la aparición de síntomas psicóticos inducidos por anfetaminas está bien documentado, la contribución de esta sustancia para el desarrollo de esquizofrenia es desconocida. Baker y cols.225 encontraron un alto porcentaje de trastornos mentales entre los pacientes consumidores de anfetaminas. Más de un 25% de la población (26,7%) que presentaba síntomas de trastorno mental fue diagnosticado de psicosis, y la mayoría (71,4%) había recibido ese diagnóstico tras el inicio del consumo regular de anfetaminas. Otro estudio226 encuentra que el 20% de pacientes consumidores de anfetaminas por vía intravenosa había tenido un ingreso hospitalario en una unidad de Psiquiatría y que en el 43% el ingreso se había producido antes del uso regular de la sustancia. En un estudio con 445 consumidores de anfetaminas,227 se concluye que los pacientes con psicosis habían iniciado antes el consumo de anfetaminas y que este había sido más problemático, con el uso de mayores dosis durante más tiempo. Además, señalan que la personalidad esquizotípica predispone a los consumidores de anfetaminas a presentar psicosis a lo largo de la vida. En una revisión sistemática de 54 estudios sobre la relación entre psicosis y el uso de psicoestimulantes223 se concluye que una dosis única de psicoestimulantes podría producir una recaída en un porcentaje que oscila entre el 50 y el 70% de los pacientes con esquizofrenia, especialmente en aquellos que presentaban síntomas psicóticos aislados previamente a su administración. En aquellos pacientes que no presentaban síntomas psicóticos aislados, la recaída se dio solo en un 30% de los sujetos. Por tanto, los pacientes que ya habían presentado experiencias psicóticas previamente reaccionaban de manera más llamativa a los psicoestimulantes. ! ! 55 En la actualidad y a pesar de los estudios mencionados, existe poca evidencia disponible que sugiera que el uso de este tipo de estimulantes esté relacionado con la instauración de un cuadro de psicosis crónica.223 2.7.4. PSICOSIS EN RELACIÓN AL CONSUMO DE ALUCINÓGENOS Los alucinógenos son la causa de las características y la intensidad de las distorsiones perceptivas propias de la experiencia psicodélica,228 aunque el término alucinógeno puede no ser apropiado ya que no todas las sustancias clasificadas químicamente en este grupo son causa de alucinaciones visuales o auditivas.229 Este conjunto de sustancias se define por su heterogeneidad y engloba compuestos químicos tales como un ergotamínico sintético como el LSD, fenilaminas como la mescalina y la dimetoximetilanfetamina (DOM), la metilenodioximetanfetamina (éxtasis) o un alcaloide indólico como la psilocibina.94 El mecanismo de acción de los alucinógenos se basa en la hiperreactividad neuronal en locus coeruleus, que llega al córtex a través de las numerosas proyecciones corticales que parten del estriado, el tálamo y en general del mesencéfalo.230 Respecto a la probabilidad de producir psicosis inducida, el patrón es similar al de las anfetaminas y otros psicoestimulantes, siendo una minoría de pacientes los que desarrollan una psicosis franca tras la administración crónica de alucinogénos,223,231 aunque la evidencia disponible es muy limitada. ! ! 62 con este alelo tienen menores concentraciones de dopamina en la corteza prefrontal y mayores en la vía mesolímbica.277 Estas alteraciones, junto con el consumo de cannabis y su relación con las concentraciones de dopamina, podrían explicar la aparición de síntomas psicóticos por la potenciación de ambas. Este efecto, sin embargo, se ha observado solo cuando se inicia el consumo antes de los 18 años.276 A partir de estos datos, se ha sugerido la existencia de un “gen ambiental x” que interaccionaría entre el genotipo COMT y el consumo de cannabis, dando lugar a un aumento del riesgo de esquizofrenia274 y que estaría presente solo en estos pacientes genéticamente más sensibles a los efectos de la sustancia, lo que explicaría que la gran mayoría de sujetos consumidores de cannabis no desarrollen psicosis.138 Otros estudios genéticos observan una asociación de la psicosis con un polimorfismo del gen que codifica el receptor CB1.278 2.8.4. EL CANNABIS COMO FACTOR DE RIESGO DE PSICOSIS La intoxicación por cannabis se ha relacionado con la presencia de ideas delirantes y alucinaciones auditivas y visuales de carácter transitorio, en lo que muchos autores consideran un tipo de alucinosis.211 Otros trabajos más clásicos avalan también la presencia de alteraciones sensoperceptivas en contexto de intoxicación.279 Teniendo en cuenta las propiedades del cannabis para inducir síntomas similares a los observados en las psicosis, y su alta frecuencia de consumo en la población joven, no es sorprendente la publicación de un número importante de trabajos procedente de estudios de cohortes que intentan esclarecer la existencia de una probable relación causal entre consumo de cannabis y el desarrollo de psicosis crónica. El trabajo pionero, como ya hemos señalado, fue publicado en Lancet en 1987 por Andreasson y cols.,260 que fueron los primeros en sugerir que dicho consumo podría ser ! ! 63 un factor etiológico de la esquizofrenia. Los autores concluyeron que el consumo de cannabis puede ser un factor estresante que precipita la esquizofrenia en sujetos vulnerables y que a los 15 años de iniciado su consumo, la probabilidad de sufrir esquizofrenia era hasta 52 veces mayor. Varios estudios posteriores, tomando en consideración algunos indicadores de vulnerabilidad como los antecedentes familiares o la presencia de síntomas prodrómicos, afirman que el consumo de cannabis implica mayor riesgo de producir esquizofrenia en los pacientes que presentan estos indicadores, en comparación con los sujetos sin dichos factores de vulnerabilidad,280-282 aunque no todos los estudios obtienen diferencias, por ejemplo, en la historia familiar.275 En un estudio de cohortes en Nueva Zelanda, se demostró una asociación entre el consumo de cannabis a los 15 años de edad y los síntomas de esquizofrenia a los 26 años. Cuando se ajustaba la carga genética para la psicosis a los 11 años de edad, esta asociación continuaba siendo significativa.283 Con respecto a la cuestión del orden temporal, varios estudios concluyen que un determinado consumo de cannabis a una edad precoz (adolescencia temprana) aumenta el riesgo de desarrollar psicosis posteriormente,283,284 postulando que el cannabis interactuaría con los sistemas endocannabinoides que están implicados en el neurodesarrollo, produciendo alteraciones similares a las encontradas en la esquizofrenia en las vías dopaminérgicas. En un metaanálisis de todos los estudios prospectivos que analizan si esta asociación se debe al azar285 se concluye que la estimación agrupada para el desarrollo de la psicosis asociada al consumo de cannabis es una odds ratio (OR) de 2,1 (IC del 95%: 1,7-2,5; p=0,54), no explicable por factores de confusión. Los resultados de este metaanálisis muestran que la asociación entre el cannabis y la evolución posterior de la psicosis es coherente, y que, aunque un riesgo relativo de aproximadamente 2,0 no sea un tamaño de efecto demasiado grande, dado que el consumo de cannabis es ! ! 64 sumamente prevalente entre la gente joven (grupo de edad con mayor riesgo para la psicosis), esto lo convierte en un hallazgo muy importante. Todos los estudios concluyen que es poco probable que la asociación entre cannabis y psicosis se deba en su totalidad a factores de confusión. Señalan eso sí, que no se puede excluir por completo que exista cierto sesgo relacionado con factores que no se han evaluado en los estudios observacionales. Otros autores señalan la posibilidad de que la asociación se pueda explicar mediante causabilidad inversa.286 Esta posibilidad hace referencia al hecho de que los sujetos con marcadores de vulnerabilidad para la psicosis, como ansiedad social o expresiones más leves de fenómenos de tipo psicótico, pueden tener una mayor probabilidad de empezar a consumir cannabis como forma de automedicar su malestar. Esta es una hipótesis viable y debería analizarse antes de concluir que el cannabis contribuye de modo causal al riesgo de desarrollar psicosis. Tanto la hipótesis de la automedicación como la hipótesis causal pueden ser ciertas. De hecho, no es excepcional que exista una relación bidireccional entre un factor de riesgo y una patología en los trastornos psiquiátricos como puede ser una enfermedad psicótica.286 2.8.5. INFLUENCIA DEL CANNABIS EN EL PRONÓSTICO DE LAS PSICOSIS En la última década ha habido un interés creciente respecto a la relación entre el consumo prolongado de cannabis y el pronóstico de las psicosis. Por un lado, el cannabis es la droga que con más frecuencia se asocia a la transición de un trastorno psicótico inducido a una esquizofrenia,152 existiendo muy pocos estudios sobre su relación con otras psicosis crónicas como las psicosis afectivas,200 que llegan a conclusiones similares. ! ! 65 Se ha objetivado una menor edad de debut de la psicosis en consumidores de cannabis,287-290 aunque no todos los estudios corroboran este hallazgo probablemente por las diferencias metodológicas entre ellos, con tamaños muestrales muy dispares.60,291,292 Uno de los trabajos más interesantes, publicado por Veen y cols.,293 concluye que el primer episodio psicótico puede presentarse hasta 7 años antes en los consumidores de cannabis aunque cuando se valoraban otros aspectos clínicos de la psicosis, distintos de los síntomas positivos, no se observaba ese inicio más precoz. Trabajos posteriores tienden a confirmar ese adelanto de la edad de inicio.54,55 Por otra parte, el consumo de cannabis se asocia a un incremento del número de ingresos por psicosis, siendo este riesgo mayor que para otras sustancias.294 Además, el consumo de cannabis es un factor de riesgo establecido para las recaídas en pacientes con esquizofrenia ya que empeora el cumplimiento terapéutico.19 Al ajustar estadísticamente el efecto por dicho incumplimiento, continúa observándose un incremento del riesgo de recaídas, posiblemente por las consecuencias del consumo sobre el sistema dopaminérgico,21,295 que contribuiría a la reagudización sintomática. Así, algunos autores han señalado que cuando existe un buen cumplimiento terapéutico, el efecto del cannabis sobre las recaídas es más destacado aún. En un seguimiento entre 4 y 5 años de 82 pacientes con esquizofrenia, los dependientes a cannabis tenían un 15% más de recaídas y una media de supervivencia 7 meses inferior. Cuando se controlaba el efecto del incumplimiento del tratamiento, el consumo de cannabis aumentaba el riesgo de recaídas hasta 6 veces.295 En otro estudio de 4 años de seguimiento a 99 pacientes con esquizofrenia tras una recaída,296 se observó que entre los cumplidores del tratamiento, el tiempo hasta la recaída era de 10 meses para los consumidores de drogas, frente a 37 meses en los no consumidores. En el subgrupo de los no cumplidores el efecto fue menos relevante, ya ! ! 66 que el consumo acortó el tiempo hasta la siguiente recaída de 10 meses a 5. ! ! 67 2.9. PSICOSIS INDUCIDAS VS NO INDUCIDAS: CLÍNICA DIFERENCIAL Un aspecto controvertido es si existen unas características clínicas diferenciales en los cuadros psicóticos inducidos por el consumo de sustancias, especialmente los debidos a cannabis, dado que se han realizado muy pocos estudios al respecto.277 Una parte importante de los consumidores no llega a completar un periodo de abstinencia suficiente como para poder conocer el peso del cannabis en el cuadro psicótico y sus manifestaciones clínicas,297 existiendo una tendencia en los estudios a no diferenciar adecuadamente la psicosis inducida del inicio de cuadros como una esquizofrenia o incluso realizando la exclusión de los sujetos diagnosticados de trastorno psicótico inducido. Trabajos clásicos señalaban la presencia de más hostilidad, conductas bizarras y menos alteraciones del pensamiento que en la esquizofrenia, con una rápida respuesta a los antipsicóticos254 o más síntomas compatibles con hipomanía y menos alucinaciones auditivas.252 Trabajos más recientes indican que la psicosis inducida por cannabis afecta más a los varones, predominando, a nivel sintomático, el humor expansivo, los síntomas de despersonalización, las alucinaciones visuales y los síntomas confusionales en comparación con la esquizofrenia.298 Además, en las psicosis inducidas por cannabis se objetiva mayor presencia del trastorno antisocial de personalidad frente a la mayor presencia de trastorno esquizoide en la esquizofrenia. Sin embargo, en la práctica habitual es difícil la diferenciación clínica, y con frecuencia las psicosis en consumidores de cannabis son indistinguibles del resto. Un tema controvertido hace referencia a si en los pacientes con psicosis inducidas por sustancias en general y por cannabis en particular se observa menor frecuencia de síntomas psicóticos negativos. Numerosos trabajos apuntan a una menor presencia de estos entre los consumidores de sustancias.292 ! ! 68 En este sentido, varios metaanálisis confirman la menor presencia de síntomas negativos en las psicosis inducidas por sustancias,299,300 aunque no pueden establecer conclusiones sobre el tipo de relación, es decir, si el consumo alivia los síntomas negativos o, si por el contrario, son los pacientes con mejor funcionamiento psicosocial y mayores habilidades sociales los que se implican más en el consumo. A día de hoy, las características que ayudan más a diferenciar una psicosis relacionada con el consumo de una esquizofrenia son los antecedentes familiares de drogodependencias301 o la personalidad previa298 más que las características clínicas. Por lo tanto, no disponemos en la actualidad de evidencias sólidas que apoyen que existan características clínicas diferenciales entre las psicosis inducidas y las no inducidas. ! ! 69 2.10. FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSICIÓN A TRASTORNO MENTAL GRAVE El Trastorno Mental Grave (TMG) engloba diversos diagnósticos psiquiátricos persistentes en el tiempo,128 que conllevan graves dificultades en el funcionamiento personal y social como consecuencia de la enfermedad, reduciendo la calidad de vida de la persona afectada. Existen diversas formas de definir lo que se considera un Trastorno Mental Grave. En este estudio se ha utilizado la de mayor consenso en la bibliografía,128,302 que contempla tres dimensiones: diagnóstico clínico, duración del trastorno (cronicidad) y nivel de discapacidad social, familiar y laboral de la persona afectada. Respecto a los diagnósticos clínicos, la bibliografía considera los siguientes, según criterios de CIE-10:95 • Trastornos esquizofrénicos (F20.x) • Trastorno esquizotípico (F21) • Trastornos delirantes persistentes (F22) • Trastornos delirantes inducidos (F24) • Trastornos esquizoafectivos (F25) • Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29) • Trastorno bipolar (F31.x) • Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3) • Trastornos depresivos graves recurrentes (F33) • Trastorno obsesivo compulsivo (F42) En este estudio, se ha contemplado la transición, desde un primer episodio psicótico inducido por sustancias o no inducido, a Esquizofrenia, T. de Ideas Delirantes Persistentes, T. Esquizoafectivo y T. Bipolar, por su especial frecuencia, por formar parte del espectro psicótico y por el alto nivel de discapacidad que generan. ! ! 70 Los criterios diagnósticos según CIE-10, están detallados en los Anexos (10.1.-10.4). La comprensión y predictibilidad de la evolución tras un primer episodio psicótico a un trastorno mental grave y crónico ha provocado un enorme interés en la comunidad científica internacional, especialmente en lo que respecta a las psicosis inducidas por sustancias, por la necesidad de identificar qué papel desempeña el consumo de sustancias psicoactivas en el debut de un trastorno crónico del espectro psicótico. También existe controversia en los estudios de episodios psicóticos no relacionados con sustancias por la necesidad de identificar aquellos casos de Trastorno Mental Grave que requerirán tratamiento y abordaje específico en los primeros momentos de la evolución, en relación a una adecuada prevención secundaria y terciaria. Sin embargo, existen múltiples dificultades para establecer un diagnóstico de Trastorno Mental Grave del espectro psicótico en las fases iniciales de la enfermedad, tal y como han señalado autores como Drake.303 Estas dificultades se ven aumentadas cuando los primeros episodios están en relación con el consumo de alcohol u otras sustancias.8 Además, la mayoría de los estudios longitudinales que analizan el cambio de diagnóstico se han centrado en poblaciones con primeros episodios no relacionados con sustancias.146,304 Por lo tanto, a pesar de que varios estudios han establecido de forma inequívoca la capacidad de ciertas drogas como el cannabis de desencadenar una psicosis,125,281,305 la cantidad de estudios longitudinales que valoren a largo plazo la estabilidad diagnóstica de estos cuadros sigue siendo escasa en comparación con las psicosis primarias. Por otro lado, un cambio de diagnóstico desde una psicosis inducida a una psicosis primaria puede reflejar la propia evolución de la enfermedad, la disponibilidad de nueva información y datos clínicos sobre el inicio y la evolución posterior o el uso de métodos ! ! 71 diagnósticos más fiables, tal y como señala Schwartz.146 En la actualidad se acepta que la psicosis aguda inducida puede dar lugar a un cuadro similar a la esquizofrenia, pero único y aislado en la evolución a largo plazo306,307 o que por otro lado, el uso de sustancias precipite el inicio de un trastorno psicótico crónico.308 Sin embargo, el principal problema es que, atendiendo a la evidencia disponible, nuestra capacidad de predecir una evolución u otra es muy limitada. Un aspecto importante, si consideramos la evolución de la psicosis como “episódica”, es el origen de las recaídas y su relación con la transición diagnóstica a trastorno mental grave, es decir cómo los episodios reiterados pueden desembocar en diagnósticos finales de psicosis crónica. Las recaídas, entre varios factores, se suelen asociar a la ausencia de adherencia a la medicación antipsicótica y al uso de sustancias psicoactivas.309 La identificación de las causas de las recaídas está relacionada con la prevención secundaria y terciaria. Se ha objetivado cómo, a nivel neurobiológico, el deterioro cognitivo se instala en los cinco primeros años de la enfermedad, manteniéndose estable a lo largo del tiempo y existiendo un gran porcentaje de pacientes que evolucionan a la resistencia terapéutica.310,311 Estos primeros años de la enfermedad han sido denominados “periodo crítico” por varios autores.312 Debido a este tipo de hallazgos, las intervenciones tempranas se consideran en la actualidad fundamentales para prevenir un peor pronóstico a largo plazo. El tiempo de psicosis no tratada (DUP: Duration of untreated psychosis) y su relación con el deterioro posterior ha sido uno de los obstáculos en la prevención en la Psiquiatría actual. Se trata de un concepto aparecido a raíz de un estudio publicado por Falloon en el que se concluye que a mayor duración del DUP peor pronóstico, tanto clínico como funcional y evolutivo.313 Incluso ciertos estudios sitúan al DUP como factor pronóstico independiente.314 ! ! 78 ! ! ! 79 3. OBJETIVOS ! ! ! 80 ! ! ! 81 3. OBJETIVOS 3.1. MARCO ESTRATÉGICO Por todo lo referido, se hacen necesarios estudios longitudinales que analicen la evolución de los pacientes que debutan con un primer episodio psicótico, con el objetivo de identificar factores tanto a favor como en contra del establecimiento de un Trastorno Mental Grave a medio-largo plazo. En este sentido, consideramos de importancia identificar si los pacientes que debutan con una psicosis inducida presentan diferencias tanto en la clínica de inicio como en la evolución respecto a los pacientes con psicosis de inicio no inducida. Además, resultaría de interés objetivar si hay diferencias entre ambos grupos en lo que respecta a factores como el número de reingresos, el tiempo hasta el reingreso, y dosis de antipsicóticos pautados. En conclusión, la importancia de la prevención secundaria en Salud Mental está tomando en la actualidad una especial relevancia, lo que lleva al clínico a intentar dar un pronóstico adecuado y a la realización de abordajes terapéuticos eficaces que permitan una intervención temprana que mejore el pronóstico de los pacientes que debutan con un primer episodio psicótico. 3.2. OBJETIVO GENERAL Evaluar la transición a trastorno mental grave en pacientes hospitalizados por un primer episodio de psicosis aguda inducida por sustancias y no inducida, en los 5 años ! ! 82 posteriores al debut así como los factores sociodemográficos, clínicos y en relación al consumo de sustancias que puedan predecir el cambio diagnóstico. 3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Analizar si hay diferencias en la población de primeros episodios psicóticos inducidos y no inducidos por sustancias. 2. Analizar si existe asociación entre el consumo de los distintos tipos de sustancias y la clínica del episodio para intentar identificar síntomas propios de las psicosis inducidas respecto a las psicosis primarias. 3. Analizar si hay diferencias en la población de primeros episodios con reingresos en el tiempo de seguimiento y evaluar las variables asociadas de forma predictiva a los reingresos. 4. Evaluar la discontinuación en el tratamiento antipsicótico entre pacientes que no reingresan, a los 2 y a los 5 años tras el primer episodio psicótico. 5. Analizar si hay diferencias en la población de primeros episodios que presentan transición a trastorno mental grave y la estabilidad diagnóstica entre los 2 y los 5 años de los distintos diagnósticos de trastorno mental grave obtenidos en el seguimiento. ! ! ! 83 4. MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 84 ! ! ! 85 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. TIPO DE DISEÑO Se trata de un estudio de cohortes, de carácter longitudinal retrospectivo. 4.2. SUJETOS DEL ESTUDIO Todos los pacientes que ingresan en la Unidad de Internamiento Breve de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (Las Palmas de Gran Canaria), adscritos al área norte de salud de la provincia de Las Palmas, con una población asignada en el año 2014 de 334.513 habitantes (mayores de 16 años de edad)354 entre los años 2000 y 2009, ambos inclusive, por presentar un primer episodio psicótico agudo en su evolución, y que al alta son diagnosticados de "Episodio Psicótico inducido por sustancias” o “Episodio Psicótico Agudo” no inducido con sustancias, según criterios CIE-9-MC.132 4.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN -Pacientes con diagnóstico comórbido de Retraso Mental. -Pacientes con diagnóstico al alta de “Episodio Psicótico Agudo” no inducido con sustancias, pero que presentaban analítica positiva al ingreso para sustancias inductoras de síntomas psicóticos como cannabis, cocaína o anfetaminas. -Pacientes con debut psicótico previo al año 2000. ! ! 86 -Pacientes con diagnóstico previo de cualquier tipo de Psicosis crónica (Trastorno Mental Grave): cualquier subtipo de Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastorno Esquizoafectivo y Trastornos de Ideas Delirantes, según criterios CIE9-MC.132 4.4. POBLACIÓN DE ESTUDIO La población de estudio está compuesta por la totalidad de pacientes que ingresaron entre los años 2000 y 2009 (ambos inclusive) en la Unidad de Internamiento Breve del Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín y que cumplían los criterios de inclusión. 4.5. PROCEDIMIENTO Se recopilan los informes clínicos de alta de todos los pacientes ingresados con los diagnósticos de "Episodio Psicótico inducido por sustancias” y “Episodio Psicótico Agudo”, según criterios CIE-9-MC,132 codificados por Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Servicio Canario de Salud, entre los años 2000 y 2009, ambos inclusive, a través de la Historia Clínica Electrónica (plataforma DRAGO) y de la base de datos del servicio de Psiquiatría. En el informe de alta del primer ingreso se obtiene información clínica y sociodemográfica, así como información referida a antecedentes familiares del paciente. Se recoge información de la evolución de cada paciente durante los 5 primeros años tras el primer episodio: -Respecto al seguimiento ambulatorio a través del apartado “Actos Clínicos” de la ! ! 87 plataforma DRAGO se objetiva si el paciente ha continuado acudiendo a los dispositivos ambulatorios en los 5 primeros años tras el primer episodio. -Si han existido reingresos hospitalarios por sintomatología psicótica (reagudización) en los 5 primeros años, se obtiene información de los informes de alta hospitalaria respectivos a través del programa, obteniendo la información necesaria para las variables incluidas en el estudio. -Si no han existido reingresos hospitalarios, se revisan las historias clínicas de los dispositivos ambulatorios para recoger información de seguimiento, obteniendo la información necesaria para las variables incluidas en el estudio en dos puntos de corte transversales: a los dos y a los cinco años desde el primer episodio. -Se revisa el diagnóstico a los dos y cinco años tras el primer episodio, objetivándose si ha existido transición a Trastorno Mental Grave. Todo el trabajo de campo de este estudio ha sido llevado a cabo por el investigador principal, recogiéndose todos los datos mediante un cuestionario diseñado “ad hoc” para este estudio (Ver Anexo 10.5: Ficha de registro datos). 4.6. VARIABLES DE ESTUDIO Los datos de los pacientes recogidos en este estudio se registraron de forma anónima y disociada, vinculándose a un código (número de registro) de manera que únicamente el investigador puede asociar tales datos a una persona identificada o identificable. Esto garantiza la confidencialidad de los sujetos de estudio. Las variables estudiadas y sus categorías son las siguientes: ! ! 94 4.6.2. Variables de seguimiento Las variables de seguimiento se han clasificado en 3 subcategorías: 4.6.2.1. Seguimiento de casos con reingresos. Con evaluación longitudinal retrospectiva de las variables asociadas hasta en 5 reingresos en el periodo analizado en este estudio (5 años posteriores al primer episodio). Se evaluaron las siguientes variables: Número de reingresos: Número de reingresos durante el tiempo de seguimiento. Hasta 5 reingresos. Tiempo hasta el reingreso. Fecha de ingreso por una rehospitalización debido a reagudización de síntomas psicóticos en la evolución. Si no existiese reingreso la fecha coincidiría con la fecha de alta tras el primer episodio. Recogida en formato dd/mm/aaaa. Sustancia asociada al reingreso. Sustancias psicoactivas asociadas a la clínica psicótica en las rehospitalizaciones. Se recogió por la información de los informes de alta y la revisión de urianálisis a través de la historia clínica. En el caso de combinación de sustancias, sólo se consideraron aquellas combinaciones que incluían cannabis por su importancia en lo referido a la clínica psicótica. Si la combinación no incluía cannabis la sustancia asociada se clasificó en base a la sustancia prevalente en el hábito de consumo del paciente. Las categorías posibles son: cannabis, alcohol, cocaína, anfetaminas y alucinógenos, alcaloides de opio y sus derivados, combinación incluido cannabis y no sustancia asociada. Dosis de tratamiento en el reingreso. Referida a dosis del antipsicótico utilizado en los distintos reingresos. Se ha agrupado en cuatro categorías de manera similar a la dosis de tratamiento en el primer episodio psicótico. ! ! 95 4.6.2.2. Seguimiento de casos sin reingresos. Con evaluación transversal en dos puntos de corte dentro del periodo evaluado (a los 2 años y a los 5 años tras el primer episodio). Se evaluaron las siguientes variables: Dosis de tratamiento antipsicótico a los dos años, si no se han producido reingresos. Dosis de antipsicótico pautado si no existen rehospitalizaciones tras dos años de seguimiento. Sólo se recoge por tanto en aquellos pacientes que no han ingresado en ningún momento durante el periodo de seguimiento. La información es recogida revisando la historia clínica del paciente en el dispositivo ambulatorio de seguimiento que corresponda, en la fecha coincidente con los dos años tras el primer episodio psicótico. Se ha agrupado en cuatro categorías de manera similar a la dosis de tratamiento en el primer episodio psicótico. Dosis de tratamiento antipsicótico a los cinco años, si no se han producido reingresos. Dosis de antipsicótico pautado si no existen rehospitalizaciones tras los cinco años de seguimiento. Sólo se recoge en aquellos pacientes que no han ingresado en ningún momento durante el periodo de seguimiento. La información es recogida revisando la historia clínica del paciente en el dispositivo ambulatorio de seguimiento que corresponda, en la fecha coincidente con los cinco años tras el primer episodio psicótico. Se ha agrupado en cuatro categorías de manera similar a la dosis de tratamiento en el primer episodio psicótico. 4.6.2.3. Seguimiento de la frecuencia de transición a Trastorno Mental Grave. En todos los casos del estudio, con evaluación transversal en dos puntos de corte dentro del periodo evaluado (a los 2 años y a los 5 años tras el primer episodio). ! ! 96 Se evaluaron las siguientes variables: Diagnóstico a los dos años de seguimiento. Referida al diagnóstico a los dos años tras el primer episodio psicótico. Sólo se consideró la transición a Trastorno Mental Grave (Psicosis persistente). Si se había producido un cambio diagnóstico a otro tipo de trastorno, se consideró que no existían cambios. Se ha despreciado la “esquizofrenia latente” por no considerarse un trastorno mental grave ya plenamente desarrollado y Trastorno bipolar II por no tener características psicóticas. Los pacientes que se perdieron en el seguimiento se codificaron como datos perdidos. Existen las siguientes categorías en esta variable: -Esquizofrenia: Incluye los códigos CIE-9-MC: (295.0), (295.1), (295.2), (295.3), (295.6), (295.8) y (295.9). -Trastorno Esquizoafectivo: Incluye el código CIE-9-MC (295.7). -Trastorno Bipolar tipo I: Incluye los códigos CIE-9-MC: (296.1), (296.4), (296.5), (296.6), (296.7) y (296.8). -Trastornos Delirantes: Incluye los códigos CIE-9-MC: (297.0), (297.1), (297.2) y (297.8). -Sin cambio de diagnóstico. Referida a pacientes que mantienen seguimiento durante los dos años y no han presentado cambio diagnóstico. También se incluyen los pacientes dados de alta en este periodo por no existir sintomatología de repetición. Diagnóstico a los cinco años de seguimiento. Referida al diagnóstico a los cinco años tras el primer episodio psicótico. Sólo se consideró la ! ! 97 transición a Trastorno Mental Grave (Psicosis persistente). Si se había producido un cambio diagnóstico a otro tipo de trastorno, se consideró que no existían cambios. Las categorías y consideraciones respecto a esta variable fueron similares a la variable anterior (Diagnóstico a los dos años de seguimiento). 4.7. DATOS 4.7.1. Informatización de los datos Se creó una base de datos específica para informatizar los datos y se utilizó el programa Google Drive y Excel. Para el análisis se creó otra base de datos en SPSS versión 22.0. 4.7.2. Depuración de los datos Con el objetivo de obtener una información lo más correcta posible se efectuaron varias revisiones: -Una vez completados las fichas de registro se revisaron los códigos de los pacientes para detectar posibles irregularidades o faltas de información. -Se llevó a cabo una revisión exhaustiva de las fichas de registro antes de informatizarlas. -Se realizó un último control de los datos, antes de iniciar el análisis estadístico, mediante un listado por escrito de las variables estudiadas para detectar valores perdidos o imposibles. ! ! 98 4.7.3. Análisis estadístico Para realizar el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa SPSS en la versión 22.0 para Windows (Copyright © 2014, SPSS Inc. Illinois, USA). El nivel de significación estadística se estableció para una α=0.05. Desde el punto de vista descriptivo, las variables cuantitativas fueron tratadas analizando los índices de centralización y dispersión: media aritmética, desviación típica, así como el intervalo de confianza al 95%. Las variables cualitativas se trataron analizando la frecuencia absoluta de la aparición de cada una de las categorías así como las frecuencias relativas. Una vez comprobada la normalidad de las variables con el test de Kolmogorov Smirnoff, se aplicó el test de chi cuadrado y la corrección de Fisher en caso de que fuera necesario para testar las asociaciones entre las variables cualitativas y en el caso de datos apareados, el test de McNemar. Para comparar las diferencias de medias se utilizó la t de Student si las variables seguían una distribución normal; si no era así, se utilizó la U de Mann Whitney. Se construyeron tres modelos de Regresión Logística para analizar los factores que determinan la probabilidad de que se produzcan reingresos, así como la transición a trastorno mental grave a los dos y a los cinco años. La estimación de un modelo de regresión logística proporciona los odds-ratio que, en nuestro caso, constituyen un estimador de magnitud de riesgo relativo de transición al trastorno mental grave y de reingresar en el tiempo de seguimiento. Para establecer dicho pronóstico se fijo un punto de corte del 0,50. En el primer modelo de regresión logística la variable dependiente fue el hecho de reingresar en el tiempo de seguimiento, variable dicotómica que sólo puede tomar los valores 0 ó 1. Las variables independientes incluidas en el modelo se detallan a continuación, y toman el valor 1 si se tiene la condición referida y el valor 0 si no se tiene. Todas son relativas al primer episodio psicótico: ! ! 99 • Diagnóstico de debut: Psicosis inducida (1) y psicosis no inducida (0) • Sexo: Hombre (1) o mujer (0) • Edad: Mayor o igual de 30 años (1); o menor a esa edad (0) • Estado civil: Estar soltero (soltero/separado/viudo); o no soltero • Presencia de cannabis en el primer episodio psicótico • Estancia hospitalaria: Más de 12 días (1); o igual o menos de 12 días (0) • Adecuación terapéutica • Delirio de control-influencia • Delirio megaloide • Delirio místico-religioso • Delirio erotomaniaco • Alucinaciones visuales • Alucinaciones auditivas • Alucinaciones cenestopáticas • Desrealización/Despersonalización • Afecto maniaco • Afecto ansioso • Afecto disfórico • Afecto deprimido En el segundo y tercer modelo de regresión logística la variable dependiente fue la transición a trastorno mental grave a los dos años y a los cinco años, variable dicotómica que sólo puede tomar los valores 0 ó 1. Las variables independientes incluidas en el modelo se detallan a continuación y también toman el valor 1 si se tiene la condición referida y el valor 0 si no se tiene. Todas son relativas al primer episodio psicótico, excepto la referida a los reingresos: • Diagnóstico de debut: Psicosis inducida (1) y psicosis no inducida (0) • Sexo: Hombre (1) o mujer (0) • Edad: Menor de 30 años (1); o mayor o igual a esa edad (0) • Estado civil: Estar soltero (soltero/separado/viudo); o no soltero ! ! 100 • Presencia de cannabis en el primer episodio psicótico • Adecuación terapéutica • Delirio de control-influencia • Delirio megaloide • Delirio místico-religioso • Delirio erotomaniaco • Alucinaciones visuales • Alucinaciones auditivas • Alucinaciones cenestopáticas • Desrealización/Despersonalización • Afecto maniaco • Afecto ansioso • Afecto disfórico • Afecto deprimido • Reingresos 4.8. FUNDAMENTOS ÉTICOS DEL ESTUDIO Y PROTECCIÓN DE LOS SUJETOS PARTICIPANTES El estudio se llevó a cabo de acuerdo a los requerimientos expresados en la Declaración de Helsinki (revisión de Seúl, octubre de 2008) así como la legislación vigente en España la orden ministerial SAS/3470/2009, relativa a la realización de estudios observacionales. El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustó a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. ! ! 101 4.8.1. Evaluación beneficio-riesgo El presente estudio no generó ningún riesgo al paciente, ya que su diseño observacional y retrospectivo no implicó intervención alguna en la práctica clínica habitual del médico ni por tanto obligó a la prescripción de ningún fármaco determinado, ni a realizar ningún procedimiento diagnóstico o terapéutico, se limitó a una recogida de datos procedente de la historia clínica. Se realizó una recogida de datos procedentes del pasado que en ningún caso podría alterar la práctica clínica habitual del investigador. El beneficio que recibe el paciente se debe a las condiciones propias de su tratamiento, que es independiente del estudio, y que forma parte de la práctica habitual del médico que esta formando parte del presente estudio. Los datos de los pacientes recogidos en este estudio se registraron de forma anónima y disociada, vinculándose a un código (número de registro) de manera que únicamente el investigador pudo asociar tales datos a una persona identificada o identificable. El presente estudio al asegurar que el registro de los datos del paciente se hizo de forma anónima y disociada no requirió por tanto de solicitud de consentimiento informado. Además, al tratarse de un estudio retrospectivo por lo cual el paciente ya ha recibido el tratamiento en estudio, este no fue sometido a ningún riesgo o procedimiento adicional. 4.8.2. Confidencialidad de los datos Con el fin de garantizar la confidencialidad de los datos del estudio, solo tuvieron acceso a los mismos, el investigador y su equipo de colaboradores. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín en Julio del año 2014, dentro del proyecto de investigación titulado "Evolución y clínica de la psicosis primaria y la psicosis tóxica: ! ! 102 Estudio longitudinal retrospectivo". (Ver Anexo 10.6.: Aprobación del Comité de Ética del Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Julio del 2014) ! ! 103 5. RESULTADOS ! ! ! 110 los consideramos para esta agrupación de variables. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos diagnósticos. Tabla XIX: Nivel de estudios en psicosis inducida y no inducida El 84,5% (n=229) de la población estudiada no presentaba antecedentes de trastorno mental grave en familiares de primer grado. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos tal y como se detalla en la siguiente tabla. Tabla X: Antecedentes Familiares de trastorno mental grave en psicosis inducida y no inducida Los Antecedentes Familiares de Dependencia solo se recogieron en 47,2% (n=133) de los sujetos de nuestra serie. Entre ellos, el 87,9% (n=117) no presentaba antecedentes familiares de este tipo, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos diagnósticos. Diagnóstico de debut Nivel de estudios Totales p Primaria Secundaria/Bachillerato/COU Universitarios n % n % n % Psicosis no inducida 62 23,6 48 18,3 26 9,9 136 0,471 Psicosis inducida 44 16,7 64 24,3 19 7,2 127 Totales 106 40,3 112 42,6 45 17,1 263 Diagnóstico de debut AF de Trastorno Mental Grave Totales p Sí No n % n % Psicosis no inducida 23 8,5 122 45 145 0,859 Psicosis inducida 19 7 107 39,5 126 Totales 42 15,5 229 84,5 271 ! ! 111 Tabla XI: Antecedentes Familiares de dependencia en psicosis inducida y no inducida Respecto a los días de estancia del episodio de debut en ambos grupos, se objetivó una media de 14 días (12,4-15,6 IC 95%) para el grupo de psicosis inducida y de 15,3 días (13,4-17,1 IC 95%) para el de psicosis no inducida, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos. Figura 6: Media de estancia (en días) en psicosis inducida y no inducida Diagnóstico de debut AF de Dependencia Totales p Sí No n % n % Psicosis no inducida 7 5,3 53 39,8 60 0,907 Psicosis inducida 9 6,8 64 48,1 73 Totales 16 12,1 117 87,9 133 ! ! 112 5.2.2. VARIABLES CLÍNICAS El 95% (n=268) de la serie presentó ideación delirante en el primer episodio. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tabla XII: Ideación delirante en psicosis inducida y no inducida En la siguiente tabla mostramos la distribución del contenido de las temáticas delirantes en ambos grupos, obteniéndose la temática de perjuicio/autorreferencial como la más frecuente en ambos grupos. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la temática de filiación, de tal manera que la probabilidad de manifestar delirio de filiación y presentar una psicosis inducida es de un odds-ratio de 9,7 (1,2-78,7 IC 95%). Nótese como un mismo sujeto puede estar en varias casillas por haber presentado más de un tipo de temática delirante. Tabla XIII: Distribución de temáticas delirantes (por contenido) en psicosis inducida y no inducida Diagnóstico de debut Presencia de ideación delirante Totales p Sí No n % n % Psicosis no inducida 143 50,7 6 2,2 149 0,443 Psicosis inducida 125 44,3 8 2,8 133 Totales 268 95 14 5 282 Temática Delirante Psicosis no inducida Psicosis inducida Total p n % n % Autorreferencial/Perjuicio 105 50,2 93 47,9 198 0,856 Control 43 20,6 37 19,2 80 0,933 Megaloide 26 12,5 25 12,9 51 0,705 Místico-religioso 22 10,5 20 10,3 42 0,890 Erotomaniaco 12 5,7 9 4,6 21 0,717 Nihilismo 0 0,0 2 1,0 2 0,080 Filiación 1 0,5 8 4,1 9 0,007* Total 209 100,0 194 100,0 403 ! ! 113 Respecto a las alucinaciones, el 70,2% de la serie (n=198) presentó este síntoma en el debut de la enfermedad. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, como se muestra en la siguiente tabla. Tabla XIV: Presencia de alucinaciones en psicosis inducida y no inducida En la siguiente tabla mostramos la distribución de las esferas sensoriales afectadas en los pacientes que presentaron alucinaciones en ambos grupos, no existiendo diferencias estadísticamente significativas. Se observa como alucinación más frecuente es la auditiva, presentándose en el 70,2% de pacientes con este síntoma (n=165). Nótese como un mismo sujeto puede estar situado en varias casillas por haber presentado más de un tipo de alucinación. Tabla XV: Presencia de alucinaciones (por tipo de esferas sensoriales afectadas) en psicosis inducida y no inducida Tipo Alucinación Psicosis no inducida Psicosis inducida Total p n % n % Auditiva 96 64,4 69 62,2 165 0,949 Cenestopática 22 14,8 10 9,0 32 0,182 Despersonalización/Desrealización 14 9,4 12 10,8 26 0,639 Visual 10 6,7 12 10,8 22 0,203 Olfativa 6 4,0 8 7,2 14 0,231 Gustativa 1 0,7 0 0,0 1 0,394 Total 149 100,0 111 100,0 260 Diagnóstico de debut Presencia de alucinaciones Totales p Sí No n % n % Psicosis no inducida 115 40,8 34 12,1 149 0,007* Psicosis inducida 83 29,4 50 17,7 133 Totales 198 70,2 84 29,8 282 ! ! 114 El 79,8 % (n=225) de la serie presentó algún tipo de alteración en el afecto en el primer episodio psicótico. No se observaron diferencias entre ambos grupos respecto a las alteraciones afectivas tal y como se muestra en la siguiente tabla. Tabla XVI: Presencia de alteraciones afectivas en psicosis inducida y no inducida El estado de ánimo más frecuente en ambos grupos resulta ser la angustia (25,9%; n=73), seguido de la eutimia (20,2%; n=57) y la manía (19,9%; n=56). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, tal y como se muestra en la siguiente tabla. Tabla XVII: Presencia de alteraciones afectivas (por tipo) en psicosis inducida y no inducida Solo el 8,5% (n=24) de la serie presentó alteraciones en el nivel de conciencia. No se observaron diferencias entre ambos grupos tal y como se muestra en la siguiente tabla. Diagnóstico de debut Presencia de alteraciones afectivas Totales p Sí No n % n % Psicosis no inducida 123 43,6 26 9,2 149 0,221 Psicosis inducida 102 36,2 31 11 133 Totales 225 79,8 57 20,2 282 Diagnóstico de debut Tipo de alteración afectiva Totales p Angustia Eutimia Manía Depresión Disforia n % n % n % n % n % Psicosis no inducida 42 14,9 26 9,2 29 10,3 33 11,7 19 6,7 149 0,063 Psicosis inducida 31 11 31 11 27 9,6 16 5,7 28 9,9 133 Totales 73 25,9 57 20,2 56 19,9 49 17,4 47 16,6 282 ! ! 115 Tabla XVIII: Presencia de alteraciones en el nivel de conciencia en psicosis inducida y no inducida Solo el 6,7% (n=19) de la serie presentó síntomas negativos en el primer episodio. No se observaron diferencias entre ambos grupos tal y como se muestra en la siguiente tabla. Tabla XIX: Presencia de síntomas negativos en psicosis inducida y no inducida 5.2.3. TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO EN EL PRIMER EPISODIO En la siguiente tabla mostramos el tipo de tratamiento antipsicótico (APS) al alta, en ambos grupos, objetivándose como tratamiento más frecuente el antipsicótico atípico oral en monoterapia (81,9%; n=231), seguido del tratamiento antipsicótico en combinación (9,6%; n=27). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Diagnóstico de debut Presencia de alteraciones en el nivel de conciencia Totales p Sí No n % n % Psicosis no inducida 14 5 135 47,9 149 0,573 Psicosis inducida 10 3,5 123 43,6 133 Totales 24 8,5 258 91,5 282 Diagnóstico de debut Presencia de síntomas negativos Totales p Sí No n % n % Psicosis no inducida 13 4,6 136 48,2 149 0,159 Psicosis inducida 6 2,1 127 45 133 Totales 19 6,7 263 93,3 282 ! ! 116 Tabla XX: Tipo de tratamiento antipsicótico en psicosis inducida y no inducida Considerando si el tratamiento fue en monoterapia o en combinación, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tabla XXI: Tratamiento en monoterapia en psicosis inducida y no inducida En la siguiente tabla mostramos la dosis de tratamiento antipsicótico al alta en ambos grupos. El 66,3% de los pacientes (n=187) recibió dosis terapéutica de antipsicótico. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos diagnósticos. Diagnóstico de debut Tipo de tratamiento antipsicótico (APS) Totales p APS atípico oral Combinación APS típico oral APS típico ILP APS atípico ILP n % n % n % n % n % Psicosis no inducida 121 42,9 13 4,6 14 5 0 0 1 0,4 149 0,301 Psicosis inducida 110 39 14 5 6 2,1 2 0,7 1 0,4 133 Totales 231 81,9 27 9,6 20 7,1 2 0,7 2 0,7 282 Diagnóstico de debut Tratamiento en monoterapia Totales p Sí No n % n % Psicosis no inducida 136 48,2 13 4,6 149 0,608 Psicosis inducida 119 42,2 14 5 133 Totales 255 90,4 27 9,6 282 ! ! 117 Tabla XXII: Dosis de tratamiento antipsicótico en psicosis inducida y no inducida Considerando la dosis de tratamiento como adecuada (terapéutica) y no adecuada (infraterapéutica, por encima de ficha técnica y en combinación), se objetivó que el 33,7% (n=95) de la serie recibió dosis inadecuada de antipsicótico. Entre ambos grupos no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas. Tabla XXIII: Adecuación terapéutica en psicosis inducida y no inducida 5.2.4. SUSTANCIAS ASOCIADAS AL PRIMER EPISODIO El 80,4% (n=107) de los pacientes con un primer episodio inducido por sustancias tenía el cannabis como sustancia asociada [el 63,9% (n=84) como única sustancia y el 16,5% (n=22) en combinación con otras]. La segunda sustancia más frecuente fue la cocaína en un 10,5% de los casos. En la siguiente tabla reflejamos la distribución de las distintas sustancias asociadas al primer episodio en el grupo de psicosis inducida. Diagnóstico de debut Dosis de antipsicótico (APS) Totales p Dosis baja Dosis terapéutica Dosis alta Combinación n % n % n % n % Psicosis no inducida 25 8,9 101 35,8 10 3,5 13 4,6 149 0,939 Psicosis inducida 24 8,5 86 5 9 3,2 14 5 133 Totales 49 17,4 187 66,3 19 6,7 27 9,6 282 Diagnóstico de debut Adecuación terapéutica Totales p Dosis adecuada Dosis no adecuada n % n % Psicosis no inducida 101 35,8 48 17 149 0,608 Psicosis inducida 86 30,5 47 16,7 133 Totales 187 66,3 95 33,7 282 ! ! 118 Tabla XXIV: Distribución de sustancias asociadas en psicosis inducida, episodio índice Sustancia asociada, primer episodio psicótico n % Cannabis 85 63,9 Combinación (incl. cannabis) 22 16,5 Cocaína 14 10,5 Anfetaminas/Alucinógenos 5 3,8 Alcohol 4 3 Opiáceos y derivados 2 1,5 Disolventes volátiles 1 0,8 Totales 133 100 La media de edad en el primer episodio en los casos donde el cannabis estaba asociado era de 26,6 años (24,9-28,3 IC 95%), mientras que si no estaba asociado la edad era de 34,7 años (32,7-36,7 IC 95%). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Figura 7: Media de edad primer episodio según asociación con cannabis ! ! 119 5.3. SEGUIMIENTO De los 282 pacientes del estudio, no hemos podido seguir a un total de 77 pacientes (27,3%), considerándose casos perdidos por no haber continuado tratamiento ambulatorio tras el primer episodio y no haber presentando tampoco reingresos en el tiempo de seguimiento. Se han evaluado un total de 205 pacientes: 100 presentaron reingresos y 105 no reingresaron. La media de edad de los pacientes que reingresan fue de 30,5 años (28,2-32,7 IC 95%) y de los que no reingresan de 32,8 años (30,7-35 IC 95%), no existiendo diferencias estadísticamente significativas. Figura 8: Media de edad según reingresos ! ! 222 (368) Castle D, Sham P, Murray R. Differences in distribution of ages at onset in males and females with schizophrenia. Schizophr Res. 1998 Oct 9;33(3):179-83 (369) Goldstein JM, Tsuang MT, Faraone SV. 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Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan. El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica. F20.1 Esquizofrenia hebefrénica Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la preocupación superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento. F20.2 Esquizofrenia catatónica Presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este trastorno es la excitación intensa. ! ! 239 Pautas para el diagnóstico: Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o más de los siguientes tipos de comportamiento: a) Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo. b) Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estímulos externos). c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas). d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia). e) Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser desplazado). f) Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior). g) Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan) y perseveración del lenguaje. F20.3 Esquizofrenia indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.5, y a la depresión postesquizofrénica, F20.4) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes. Pautas para el diagnóstico: ! ! 240 a) Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia. b) No satisfacen las pautas de los tipos catatónico, hebefrénico o paranoide. c) No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresión postesquizofrénica. F20.4 Depresión postesquizofrénica Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser "positivos" o "negativos", aunque estos últimos son los mas frecuentes. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave (F32.2 y F32.3) y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una depresión, cuáles a la medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio. Pautas para el diagnóstico: a) El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una enfermedad esquizofrénica que satisfacía las pautas generales de esquizofrenia (ver la introducción a F20). b) Persisten algunos síntomas esquizofrénicos. c) Los síntomas depresivos son destacados, fuente de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos durante dos semanas. F20.5 Esquizofrenia residual Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles. ! ! 241 Pautas para el diagnóstico: a) Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos" destacados, por ejemplo, inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicación no verbal (expresión facial, contacto visual, entonación y postura) empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social. b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reunido las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia. c) Un período de por lo menos un año durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida (ideas delirantes y alucinaciones) han sido mínimas o han estado claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia de un síndrome esquizofrénico "negativo". d) La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgánico, de depresión crónica o de institucionalización suficiente como para explicar el deterioro. F20.6 Esquizofrenia simple Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. Pautas para el diagnóstico: Desarrollo progresivo durante un período de tiempo superior a un año, de los síntomas "negativos" característicos de la esquizofrenia residual, sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones, de ideas delirantes ni de otras manifestaciones de un episodio psicótico pasado, con cambios significativos en la conducta personal manifestados con una marcada pérdida de interés, ociosidad y aislamiento social. ! ! 242 F20.8 Otra esquizofrenia Incluye: Esquizofrenia cenestopática. Trastorno esquizofreniforme sin especificación. F20.9 Esquizofrenia sin especificación ! ! 243 10.2. Criterios diagnósticos para el Trastorno de Ideas Delirantes Persistentes. CIE-10 (OMS. Año 1992) Para el trastorno de ideas delirantes persistentes la CIE-10 especifica: Variedad de trastornos en los cuales la característica clínica única o más destacada la constituyen las ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser clasificadas como orgánicas, esquizofrénicas o afectivas. Se trata probablemente de un grupo heterogéneo, cuyas relaciones con la esquizofrenia no son claras. Por otra parte, la importancia relativa en su génesis de los factores genéticos, de los rasgos de la personalidad y las circunstancias vitales no es clara y es probablemente diversa. F22.0 Trastorno de ideas delirantes Grupo de trastornos caracterizado por la aparición de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de persecución, hipocondriaco o de grandeza, pero también puede referirse a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la convicción de que una parte del propio cuerpo está deformada o de que otros piensan que se despide mal olor o que se es homosexual. Lo más característico es que no se presente otra psicopatología, pero pueden aparecer de modo intermitente síntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones olfatorias y táctiles. Las voces alucinatorias, los síntomas esquizofrénicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnóstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no típicamente esquizofrénicas y que no constituyen una parte principal del cuadro clínico, no excluyen el diagnóstico en enfermos ancianos. Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder tener relación con algunas situaciones biográficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes de persecución en personas que pertenecen a minorías sociales. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. ! ! 244 Pautas para el diagnóstico: El tema o conjunto de ideas delirantes deben ser la manifestación clínica única o la más destacada y deben de estar presentes durante por lo menos tres meses y ser claramente propias del enfermo, es decir, no depender de factores culturales. Pueden presentarse síntomas depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio depresivo completo (F32.-) siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del estado de ánimo. No hay evidencia de lesión cerebral, de voces alucinatorias ocasionales y de antecedentes de síntomas esquizofrénicos (ideas delirantes de ser controlado, difusión del pensamiento, etc.). F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes Categoría residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes que no reúnen las pautas de un trastorno de ideas delirantes (F22.0). Deben codificarse aquí los trastornos en los cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompañen de voces alucinatorias o de síntomas esquizofrénicos en grado insuficiente como para satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20.-). Los trastornos delirantes que han durado por lo menos más de tres meses pero menos de seis, deben, no obstante, ser codificados, al menos transitoriamente de acuerdo con F23. F22.9 Trastorno delirante persistente sin especificación ! ! 245 10.3. Criterios diagnósticos para el Trastorno Bipolar. CIE-10 (OMS. Año 1992) Para el trastorno bipolar, la CIE-10 detalla lo siguiente: Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos y de características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de comienzo y pronóstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresión, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8). Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden aburar más (su duración mediana es de seis meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. F31.0 :Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco Pautas para el diagnóstico: a) Que el episodio actual cumpla las pautas de hipomanía (F30.0). b) Que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico: ! ! 246 a)Que el episodio actual cumpla las pautas de manía sin síntomas psicóticos (F30.1). b) Que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico: a) Que el episodio actual cumpla las pautas de manía con síntomas psicóticos (F30.2). b) Que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado Pautas para el diagnóstico: a) Que el episodio actual cumpla las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1). b)Que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico: a) Que el episodio actual cumpla las pautas de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (F32.2). b) Que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico: a) Que el episodio actual cumpla las pautas de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3). b) Que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto Pautas para el diagnóstico: ! ! 247 Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de ánimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe durante días o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas. F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión El enfermo ha padecido al menos un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto en el pasado y por lo menos otro episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto, pero en la actualidad no sufre ninguna alteración significativa del estado de ánimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios. F31.8 Otros trastornos bipolares F31.9 Trastorno bipolar sin especificación ! ! 254 ! ! 255 ! ! 256 ! ! 257 ! ! 258 10.6. Aprobación del Comité de Ética del Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Julio del 2014. ! ! 259 ! ! 260 !