Serviço Nacional de Saúde em crise: propostas para uma reforma de saúde pública

1 Universidade do Minho Escola de Direito Sabrine Willrich Serviço Nacional de Saúde em Crise: Propostas para uma Reforma de Saúde Pública Setembro de 2022 Serviço Nacional de Saúde em Crise: Propostas para uma Reforma de Saúde Pública UMinho | 2022 Sabrine Willrich 2 Universidade do Minho Escola de Direito Sabrine Willrich Serviço Nacional de Saúde em Crise: Propostas para uma Reforma de Saúde Pública Dissertação de Mestrado Mestrado em Direito Administrativo Trabalho efetuado sob a orientação de Professora Doutora Isa Filipa António de Sousa Setembro de 2022 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do Repositório da Universidade do Minho. Atribuição CC BY https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ iii AGRADECIMENTOS À Deus, primeiramente, pelo dom da vida. Ao meu porto-seguro, meus amados pais, Jacinto e Mara, por todo o apoio e amor incondicional, que mesmo de longe, sempre se fizeram presentes. Ao meu amor, meu companheiro de vida, Paulo, por todo o carinho e apoio diário, pelos conselhos e pelos sorrisos que me motivaram a persistir. Aos meus segundos pais, meus queridos sogros, Rosa e António Carlos por todo o afeto, zelo e incentivo diário. Aos meus adorados amigos por toda a força e compreensão quando a minha ausência se fez necessária. À minha estimada orientadora, por todo o auxílio e dedicação. Enfim, a todos que de alguma forma me apoiaram e confiaram no meu potencial para a concretização desse sonho. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho acadêmico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v RESUMO A saúde é um direito fundamental - integrante da categoria dos direitos sociais - assegurado a todos os cidadãos, insculpido no artigo 64.º, n.º 1, da Constituição da República Portuguesa. Sendo assim, incumbe ao Estado, como garantidor do bem-estar social, o dever de defender e promover o direito à saúde através de um Serviço Nacional de Saúde universal, geral e tendencialmente gratuito. Com intuito de garantir o direito à proteção da saúde, incumbe ao Estado, promover o acesso a todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação, bem como, assegurar uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde. Nesse sentido, o Estado tem o dever de assegurar a prevenção da doença, a garantia da saúde e a assistência da doença, por meio de categorias de cuidados de saúde primários, diferenciados, continuados e paliativos. Contudo, na prática, o Estado Português não tem vindo a cumprir o seu dever legal, estando o serviço de saúde pública em Portugal enfrentando ao longo de alguns anos uma terrífica crise. A crise está associada à falta de capacidade humana e de material - número de profissionais insuficiente, escassez de material e falta de espaço físico adequado – decorrente dos cortes na despesa pública em saúde. Fatores estes que afetam a qualidade do serviço público de saúde. Doravante, na prossecução do interesse público, o maior desafio do Estado é investir em políticas públicas de saúde levando em consideração os recursos financeiros disponíveis de modo a prestar um serviço de saúde de qualidade e eficiência. Desse modo, o presente estudo pretende apresentar propostas de melhoria do Serviço Nacional de Saúde. Palavras-chave: saúde – Estado – Serviço Nacional de Saúde – crise – propostas de melhoria vi ABSTRACT Health is a fundamental right – a part of the category of social rights – guaranteed to all citizens, enshrined in article 64, number 1, of the Constitution of the Portuguese Republic. Therefore, it is up to the State, as guarantor of social well-being, the duty to defend and promote the right to health through a universal, general and free-of-charge National Health Service. In order to guarantee the right to health protection, it is incumbent upon the State to promote access to all citizens, regardless of their economic condition, to preventive, curative and rehabilitation medicine, as well as to ensure rational and efficient coverage across the country in human resources and health facilities. In this case, the State has the duty to ensure disease prevention, health guarantee and disease care, through primary, differentiated, continuous and palliative health care categories. However, in practice, the Portuguese State has not been fulfilling its legal duty, with the public health service in Portugal, having faced a terrible crisis for some years. This crisis is associated with the lack of human and material capacity – insufficient number of professionals, shortage of material and lack of adequate physical space – resulting from cuts in public expenditure on health. These factors affect the quality of the public health service. Henceforth, in pursuit of the public interest, the State’s greatest challenge is to invest in public health policies, considering the available financial resources in order to provide a quality and efficient health service. Thus, the present study aims to present proposals for improving the National Health Service. Keywords: health – State – National health Service – crisis – improvement proposals vii ÍNDICE INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 8 CAPÍTULO I ............................................................................................................................ 11 1. O direito à proteção da saúde no âmbito internacional dos direitos humanos ............. 11 2. O direito à proteção da saúde como direito humano e fundamental à luz da Constituição da República Portuguesa ............................................................................... 22 3. O Estado como garante do bem-estar social: A concretização das políticas de saúde pública através do Serviço Nacional de Saúde (SNS) ........................................................... 33 CONCLUSÕES ..................................................................................................................... 42 CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 44 1. O Serviço Nacional de Saúde (SNS) em Portugal – A sua origem e missão..................... 44 2. As características fundamentais e os princípios norteadores do Serviço Nacional de Saúde (SNS) ....................................................................................................................... 49 3. Os beneficiários e os profissionais de saúde do Serviço Nacional de Saúde .................. 55 4. A prestação de cuidados de saúde: primários, diferenciados, continuados e paliativos 61 5. A organização, o funcionamento e o financiamento do Serviço Nacional de Saúde ...... 67 CONCLUSÕES ..................................................................................................................... 74 CAPÍTULO III .......................................................................................................................... 76 0. Nota prévia ................................................................................................................ 76 1. Os indicadores de saúde ............................................................................................. 77 2. Os fatores que contribuíram para a crise do Serviço Nacional de Saúde ....................... 85 2.1. A redução da despesa destinada ao Serviço Nacional de Saúde ............................ 89 2.1.1. Corte da despesa dos recursos humanos do Serviço Nacional de Saúde – especialmente médicos e enfermeiros ........................................................................ 93 2.1.2. A repercussão da retração dos encargos com medicamentos ...................... 102 2.1.3. A superlotação das urgências hospitalares .................................................. 108 3. As propostas de melhoria do Serviço Nacional de Saúde ........................................... 117 3.1. As políticas públicas de saúde a serem implementadas no âmbito de promoção da saúde e no combate às doenças crónicas ...................................................................... 119 3.2. Investir em Saúde por meio da contratação e valorização dos Recursos Humanos que compõem o SNS .................................................................................................... 125 3.3. Inserção das Unidades de Pronto Atendimento no Serviço Nacional de Saúde a fim de aliviar as Urgências .................................................................................................. 129 CONCLUSÕES ................................................................................................................... 136 CONCLUSÕES FINAIS ........................................................................................................ 141 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 144 14 Outrossim, cabe mencionar a Convenção contra a Tortura e Outras Penas ou Tratamentos Cruéis, Desumanos ou Degradantes 14 , de 1984, que muito embora não contemple expressamente o direito à saúde, está indiretamente ligado a ela, tendo em vista que a tortura, de acordo com o artigo 1.º, n.º 1 15 , da referida Convenção, está atrelada à violação da saúde física ou mental de alguém. Já no que diz respeito particularmente às crianças, cumpre referir que a Convenção sobre os Direitos da Criança 16 , de 1989, reconhece o direito à saúde no artigo 24.º, n.º 1, que assim dispõe: “Os Estados Partes reconhecem à criança o direito a gozar do melhor estado de saúde possível e a beneficiar de serviços médicos e de reeducação (…).” Igualmente, a Convenção Internacional sobre a proteção dos direitos de todos os trabalhadores migratórios e de seus familiares 17 , de 1990, dispõe sobre o direito à saúde nos artigos 28.º, 43.º, alínea e) e 45.º, alínea c). O artigo 28.º, da referida Convenção assegura aos trabalhadores migrantes e aos membros de suas famílias o acesso aos cuidados médicos urgentes que se fizerem necessários para preservar a vida e evitar danos irreparáveis à saúde. Ressalta, ainda, que os cuidados médicos urgentes não podem ser negados em virtude de irregularidade de permanência ou de emprego. Já o artigo 43.º, alínea e), da aludida Convenção garante o acesso aos serviços de saúde aos trabalhadores migrantes em igualdade ao que é conferido aos nacionais do Estado. Contudo, ressalva que devem ser observados os requisitos do direito de beneficiar dos diversos programas. Do mesmo modo, o artigo 45.º, alínea c), da Convenção supra mencionada assevera aos trabalhadores migrantes em pé de igualdade com os nacionais o direito de acesso aos serviços de saúde, desde que se encontrem satisfeitas as condições previstas para o benefício dos 14 Foi assinada, por Portugal, a 04 de fevereiro de 1985; e aprovada pela Lei n.º 11/88, de 21 de maio de 1988. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/convencao_contra_tortura_e_outras_penas_ou_tratamen tos_crueis.pdf>. 15 “Para os fins da presente Convenção, o termo «tortura» significa qualquer acto por meio do qual uma dor ou sofrimentos agudos, físicos ou mentais, são intencionalmente causados a uma pessoa com os fins de, nomeadamente, obter dela ou de uma terceira pessoa informações ou confissões, a punir por um acto que ela ou uma terceira pessoa cometeu ou se suspeita que tenha cometido, intimidar ou pressionar essa ou uma terceira pessoa, ou por qualquer outro motivo baseado numa forma de discriminação, desde que essa dor ou esses sofrimentos sejam infligidos por um agente público ou qualquer outra pessoa agindo a título oficial, a sua instigação ou com o seu consentimento expresso ou tácito. Este termo não compreende a dor ou os sofrimentos resultantes unicamente de sanções legítimas, inerentes a essas sanções ou por elas ocasionados.” 16 Foi assinada, por Portugal, a 26 de janeiro de 1990; e aprovada pela Resolução da Assembleia da República n.º 20/90, de 12 de setembro de 1990. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/convencao_sobre_direitos_da_crianca.pdf>. 17 Adotada pela Assembleia Geral das Nações Unidas na sua resolução n.º 45/158, de 18 de dezembro de 1990. [Consult. 20 de out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/convencaomigrantes.pdf>. 15 diversos programas. Além disso, impende mencionar a Declaração e Programa de Ação de Viena 18 , de 1993, a qual estabelece no artigo 18.º que devem ser implementadas medidas que promovam a maternidade segura e os cuidados de saúde. Do mesmo modo, o artigo 24.º do referido pacto, disciplina que os Estados devem adotar medidas adequadas no domínio da saúde a fim de promover e proteger os direitos das pessoas pertencentes a setores vulneráveis das suas populações. Ainda, o artigo 41.º, da referida Convenção, reconhece a importância das mulheres gozarem do melhor estado de saúde física e mental possíveis. Importa referir também que a Convenção Internacional sobre os direitos das pessoas com deficiência 19 , de 2006, no artigo 25.º 20 garante a proteção do direito à saúde. Ademais, insta salientar que além do sistema universal de proteção de direitos humanos, há sistemas regionais, de abrangência continental, os quais se destacam os sistemas europeu, americano e africano. Entretanto, no que toca especificamente ao direito europeu, as duas principais organizações são o Conselho da Europa e a União Europeia. O Conselho da Europa, atualmente constituído pelos chefes de Estado ou de Governo dos vinte e sete Estados‑Membros da UE 21 , incluindo Portugal, define as orientações e prioridades políticas gerais da UE, com o objetivo de “realizar uma união mais estreita entre os seus Membros, a fim de salvaguardar e de promover os ideais e os princípios que são o seu património comum e de favorecer o seu progresso económico e social”, segundo os termos ínsitos no artigo 1.º, alínea a), do Estatuto do Conselho da Europa. 18 Vigência em Portugal, a 7 de março de 2004; e aprovada pela Resolução da Assembleia da República n.º 67/2003, de 07 de agosto de 2003. [Consult. 20 de out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/declaracao_e_programa_acao_viena.pdf>. 19 Foi assinada, por Portugal, a 30 de março de 2007; e aprovada pela Resolução da Assembleia da República n.º 56/2009, de 30 de julho de 2009. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/pessoas_deficiencia_convencao_sobre_direitos_pessoas_ com_deficiencia.pdf>. 20 “Os Estados Partes reconhecem que as pessoas com deficiência têm direito ao gozo do melhor estado de saúde possível sem discriminação com base na deficiência. Os Estados Partes tomam todas as medidas apropriadas para garantir o acesso às pessoas com deficiência aos serviços de saúde que tenham em conta as especificidades do género, incluindo a reabilitação relacionada com a saúde. Os Estados Partes devem, nomeadamente: a) Providenciar às pessoas com deficiência a mesma gama, qualidade e padrão de serviços e programas de saúde gratuitos ou a preços acessíveis iguais aos prestados às demais, incluindo na área da saúde sexual e reprodutiva e programas de saúde pública dirigidos à população em geral; b) Providenciar os serviços de saúde necessários às pessoas com deficiência, especialmente devido à sua deficiência, incluindo a detecção e intervenção atempada, sempre que apropriado, e os serviços destinados a minimizar e prevenir outras deficiências, incluindo entre crianças e idosos; c) Providenciar os referidos cuidados de saúde tão próximo quanto possível das suas comunidades, incluindo nas áreas rurais; d) Exigir aos profissionais de saúde a prestação de cuidados às pessoas com deficiência com a mesma qualidade dos dispensados às demais, com base no consentimento livre e informado, inter alia, da sensibilização para os direitos humanos, dignidade, autonomia e necessidades das pessoas com deficiência através da formação e promulgação de normas deontológicas para o sector público e privado da saúde; e) Proibir a discriminação contra pessoas com deficiência na obtenção de seguros de saúde e seguros de vida, sempre que esses seguros sejam permitidos pelo Direito interno, os quais devem ser disponibilizados de forma justa e razoável; f) Prevenir a recusa discriminatória de cuidados ou serviços de saúde ou alimentação e líquidos, com base na deficiência.” 21 CONSELHO EUROPEU. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.consilium.europa.eu/pt/european-council/>. 16 Desse modo, os membros do Conselho da Europa, de acordo com o artigo 3.º, do Estatuto do Conselho da Europa: “reconhecem o princípio do primado do Direito e o princípio em virtude do qual qualquer pessoa colocada sob a sua jurisdição deve gozar dos direitos do homem e das liberdades fundamentais, (…)”. Nesse sentido, a fim de concretizar os direitos do Homem, o Conselho da Europa confecionou a Convenção para a Proteção dos Direitos Humanos e das Liberdades Fundamentais, nomeadamente conhecida por Convenção Europeia dos Direitos Humanos (CEDH). A CEDH assegura o reconhecimento e a proteção aos chamados direitos civis e políticos, não fazendo nenhuma previsão expressa ao direito à proteção da saúde. Entretanto, o direito à proteção da saúde é consagrado em um outro importante documento elaborado pelo Conselho da Europa: a Carta Social Europeia de 1961 e Revista em 1996 22 . Esta Carta tem por intuito contemplar os direitos econômicos, sociais e culturais que não foram assegurados na CEDH. Especialmente no que diz respeito ao direito à saúde, a Carta Social Europeia Revista, contempla o referido direito no artigo 11.º 23 . Igualmente, outro instrumento normativo elaborado pelo Conselho da Europa que merece destaque é o Tratado da União Europeia 24 , assinado em Maastricht em 1992, que reconheceu pela primeira vez a saúde pública como parte da política europeia, atribuindo-lhe um título específico. 25 Nesse sentido, o artigo 129.º, n.º 1, do Tratado da União Europeia estabelece que a Comunidade Europeia contribuirá para garantir um elevado nível de proteção da saúde humana, incentivando e apoiando a cooperação entre os Estados-membros signatários do respetivo tratado. Dentre as políticas de saúde incentivadas pela Comunidade Europeia destacam-se a 22 Foi assinada, por Portugal, em 3 de maio de 1996; aprovada para ratificação pela Resolução da Assembleia da República n.º 64-A/2001, de 17 de outubro; e ratificada pelo Decreto do Presidente da República n.º 54-A/2001, de 17 de outubro. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/carta_social_europeia_revista.pdf>. 23 “Com vista a assegurar o exercício efectivo do direito à protecção da saúde, as Partes comprometem-se a tomar, quer directamente, quer em cooperação com as organizações públicas e privadas, medidas apropriadas tendentes, nomeadamente: 1) A eliminar, na medida do possível, as causas de uma saúde deficiente; 2) A estabelecer serviços de consulta e de educação no que respeita à melhoria da saúde e ao desenvolvimento do sentido da responsabilidade individual em matéria de saúde; 3) A prevenir, na medida do possível, as doenças epidémicas, endémicas e outras, assim como os acidentes.” 24 TRATADO DA UNIÃO EUROPEIA. [Consult. 17 dez. 2021]. Disponível em: <https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/PT/TXT/?uri=CELEX:11992M/TXT>. 25 JARDIM, Sara Vera (coord.); GRILO, Diana - A União Europeia e as políticas de saúde em Portugal. In CAMPOS, António Correio de; SIMÕES, Jorge (coord.), 40 anos de Abril na Saúde. Coimbra: Almedina, 2014, p. 324. 17 prevenção de doenças, especialmente a toxicodependência e o estímulo e apoio à investigação, informação e educação sanitária. De igual modo, o Conselho da Europa tem desempenhado um papel importante no que se refere especificamente com a área da saúde e da biomedicina, elaborando resoluções, recomendações e convenções que assegurem os direitos dos doentes frente a questões de genética, transfusões de sangue e doações de órgãos, dentre outros. Nesse sentido, é pertinente mencionar a Convenção para a Proteção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano face às aplicações da Biologia e da Medicina (Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina) 26 , adotada e aberta à assinatura dos Estados-Membros do Conselho da Europa em Oviedo, a 4 de abril de 1997, que estabelece no artigo 3.º 27 o acesso equitativo aos cuidados de saúde. Ainda, é de salutar a extrema importância que a Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina confere à proteção do consentimento, ínsito no artigo 5.º. Ou seja, o paciente deve receber previamente toda a informação pertinente quanto ao objetivo e à natureza da intervenção, bem como às suas consequências e riscos. Do mesmo modo, a referida Convenção estabelece que qualquer intervenção no domínio da saúde só pode ser efetuada após ter sido prestado pelo paciente o seu consentimento livre e esclarecido. Também o artigo 10.º, da aludida Convenção salvaguarda o respeito à vida privada no que tange às informações relacionadas com a saúde do paciente. Outrossim, cabe referir o Tratado de Amesterdão 28 , assinado em 02 de outubro de 1997, que altera o Tratado da União Europeia, os Tratados que instituem as Comunidades Europeias e alguns atos relativos a esses Tratados. Desse modo, o Tratado de Amesterdão passou a ampliar as competências legislativas da Comunidade Europeia, no sentido que determinou no artigo 129.º, n.º 4, medidas que estabeleçam normas de qualidade e segurança dos órgãos e substâncias de origem humana, do sangue e dos derivados do sangue, assim como também medidas nos domínios veterinário e fitossanitário. Estabelece ainda, ações de incentivo que protejam e melhorem a saúde 26 Foi assinada, por Portugal, a 04 de abril de 1997; e aprovada pela Resolução da Assembleia da República n.º 1/2001, de 03 de janeiro de 2001. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/convencao_protecao_dh_biomedicina.pdf> 27 “As Partes tomam, tendo em conta as necessidades de saúde e os recursos disponíveis, as medidas adequadas com vista a assegurar, sob a sua jurisdição, um acesso equitativo aos cuidados de saúde de qualidade apropriada.” 28 TRATADO DE AMESTERDÃO. [Consult. 17 dez. 2021]. Disponível em: <https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/PT/TXT/?uri=CELEX:11997D/TXT>. 18 humana. Por fim, acrescenta o artigo 129.º, n.º 5, do referido Tratado que a ação da Comunidade Europeia no domínio da saúde pública deverá respeitar integralmente as competências dos Estados-Membros em matéria de organização e prestação de serviços de saúde e de cuidados médicos. Igualmente, importa referir outro instrumento de relevo na comunidade europeia em matéria de saúde: a Diretiva 2011/24/EU 29 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011, que versa relativamente ao direito de acesso dos doentes aos cuidados de saúde transfronteiriços. A referida Diretiva tem por objetivo estabelecer normas de acesso para a prestação de cuidados de saúde transfronteiriços seguros e de elevada qualidade, bem como promover a cooperação entre os diferentes Estados-Membros, definindo as situações em que um doente recebe cuidados de saúde num Estado-Membro diferente do Estado-Membro de afiliação. Desse modo, de acordo com o disposto no artigo 3.º, alínea e), da Diretiva 2011/24/EU, os cuidados de saúde transfronteiriços são considerados “os cuidados de saúde prestados ou prescritos num Estado-Membro diferente do Estado-Membro de afiliação.” No que se refere precisamente ao âmbito de aplicação, a presente Diretiva aplica-se aos cuidados de saúde públicos e privados, independentemente da forma como sejam organizados, prestados ou financiados. Incluem-se nos cuidados de saúde a prescrição, a dispensa e o fornecimento de medicamentos e dispositivos médicos. Por sua vez, restam-se excluídos os cuidados continuados, a atribuição e acesso à transplantação de órgãos e os programas de vacinação pública obrigatórios contra doenças infeciosas. Ainda, a Diretiva estabelece as obrigações do Estado-Membro de tratamento e do Estado-Membro de afiliação, bem como as condições em que os custos com a prestação dos cuidados de saúde transfronteiriços podem ser reembolsados, assim como também os cuidados de saúde que podem ser sujeitos a obtenção de uma autorização prévia. Além disso, a União Europeia contribui extremamente para a promoção e proteção dos direitos humanos, razão pela qual, dois documentos merecem destaque: a Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia e o Tratado de Funcionamento da União Europeia. A Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia 30 fundamenta-se nos valores 29 DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO. [Consult. 17 dez. 2021]. Disponível em: <https://eurlex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/HTML/?uri=CELEX:32011L0024&from=pt>. 30 CARTA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS DA UNIÃO EUROPEIA. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:12016P/TXT&from=FR>. 19 primordiais da dignidade da pessoa humana, da liberdade, da igualdade e da solidariedade a fim de resguardar a proteção dos direitos humanos e fundamentais. Desse modo, no que tange particularmente ao direito à proteção da saúde, o artigo 35.º, integrante do capítulo IV que versa sobre a solidariedade, assim dispõe: “Todas as pessoas têm o direito de aceder à prevenção em matéria de saúde e de beneficiar de cuidados médicos, de acordo com as legislações e práticas nacionais. (…).” Igualmente, o Tratado de Funcionamento da União Europeia (TFUE) 31 tem por intuito assegurar o progresso econômico e social dos seus Estados e melhorar constantemente as condições de vida e de trabalho dos seus povos. Dessa forma, no que toca especialmente ao direito à saúde, merece destaque o artigo 168.º 32 , do TFUE que consagra expressamente a proteção da saúde pública. Nesse sentido, o TFUE dispõe que a União Europeia irá complementar as políticas nacionais em matéria de saúde, especialmente no que se refere à melhoria da saúde e prevenção da doença, incentivando a investigação sobre as respetivas causas, formas de transmissão e prevenção, assim como também a informação, educação sanitária e vigilância das ameaças graves à saúde nas regiões transfronteiriças. 31 TRATADO DE FUNCIONAMENTO DA UNIÃO EUROPEIA. [Consult. 02 nov. 2021]. Disponível em: <https://eurlex.europa.eu/resource.html?uri=cellar:9e8d52e1-2c70-11e6-b497-01aa75ed71a1.0019.01/DOC_3&format=PDF>. 32 “1. Na definição e execução de todas as políticas e ações da União será assegurado um elevado nível de proteção da saúde. A ação da União, que será complementar das políticas nacionais, incidirá na melhoria da saúde pública e na prevenção das doenças e afeções humanas e na redução das causas de perigo para a saúde física e mental. Esta ação abrangerá a luta contra os grandes flagelos, fomentando a investigação sobre as respetivas causas, formas de transmissão e prevenção, bem como a informação e a educação sanitária e a vigilância das ameaças graves para a saúde com dimensão transfronteiriça, o alerta em caso de tais ameaças e o combate contra as mesmas. A ação da União será complementar da ação empreendida pelos Estados-Membros na redução dos efeitos nocivos da droga sobre a saúde, nomeadamente através da informação e da prevenção. 2. A União incentivará a cooperação entre os Estados-Membros nos domínios a que se refere o presente artigo, apoiando, se necessário, a sua ação. Em especial, incentiva a cooperação entre os Estados-Membros a fim de aumentar a complementaridade dos seus serviços de saúde nas regiões fronteiriças. Os Estados-Membros coordenarão entre si, em articulação com a Comissão, as suas políticas e programas nos domínios a que se refere o n.º 1. A Comissão, em estreito contacto com os Estados-Membros, pode tomar todas as iniciativas adequadas para promover essa coordenação, nomeadamente iniciativas para definir orientações e indicadores, organizar o intercâmbio das melhores práticas e preparar os elementos necessários à vigilância e à avaliação periódicas. O Parlamento Europeu é plenamente informado. 3. A União e os Estados-Membros fomentarão a cooperação com os países terceiros e as organizações internacionais competentes no domínio da saúde pública. 4. Em derrogação do n.º 5 do artigo 2.º e da alínea a) do artigo 6.º, e nos termos da alínea k) do n.º 2 do artigo 4.º, o Parlamento Europeu e o Conselho, deliberando de acordo com o processo legislativo ordinário e após consulta ao Comité Económico e Social e ao Comité das Regiões, contribuirão para a realização dos objetivos a que se refere o presente artigo, adotando, a fim de enfrentar os desafios comuns em matéria de segurança: a) Medidas que estabeleçam normas elevadas de qualidade e segurança dos órgãos e substâncias de origem humana, do sangue e dos derivados do sangue; essas medidas não podem obstar a que os Estados-Membros mantenham ou introduzam medidas de proteção mais estritas; b) Medidas nos domínios veterinário e fitossanitário que tenham diretamente por objetivo a proteção da saúde pública; c) Medidas que estabeleçam normas elevadas de qualidade e de segurança dos medicamentos e dos dispositivos para uso médico. 5. O Parlamento Europeu e o Conselho, deliberando de acordo com o processo legislativo ordinário, e após consulta ao Comité Económico e Social e ao Comité das Regiões, também podem adotar medidas de incentivo destinadas a proteger e melhorar a saúde humana, e nomeadamente a lutar contra os grandes flagelos transfronteiriços, medidas relativas à vigilância das ameaças graves para a saúde com dimensão transfronteiriça, ao alerta em caso de tais ameaças e ao combate contra as mesmas, bem como medidas que tenham por objetivo direto a proteção da saúde pública relativamente ao tabagismo e ao alcoolismo, com exclusão da harmonização das disposições legislativas e regulamentares dos Estados-Membros. 6. O Conselho, sob proposta da Comissão, pode igualmente adotar recomendações para os fins enunciados no presente artigo. 7. A ação da União respeita as responsabilidades dos Estados-Membros no que se refere à definição das respetivas políticas de saúde, bem como à organização e prestação de serviços de saúde e de cuidados médicos. As responsabilidades dos Estados-Membros incluem a gestão dos serviços de saúde e de cuidados médicos, bem como a repartição dos recursos que lhes são afetados. As medidas a que se refere a alínea a) do n.º 4 não prejudicam as disposições nacionais sobre doação de órgãos e de sangue ou utilização dos mesmos para fins médicos.” 20 Ainda, passou a ampliar a competência legislativa da União Europeia em matéria de saúde pública, particularmente no tocante a medidas que estabeleçam normas elevadas de qualidade e de segurança dos medicamentos e dos dispositivos para uso médico, conforme disposto no artigo 168.º, n.º 4, alínea c), do TFUE. Assim sendo, a União Europeia, segundo os doutrinadores JOSÉ MARTINS e PAULA MAIA FERNANDES: “(…) tem desenvolvido uma atividade integrada, tendo em vista coordenar as políticas dos sectores relacionados com a saúde, designadamente o desenvolvimento de um sistema de informação global destinado a permitir o acesso a informações fiáveis e atualizadas sobre importantes temas de saúde em toda a UE (…).” 33 Ainda, de acordo com J. J. GOMES CANOTILHO 34 , a União Europeia considera o direito à prevenção, proteção e cuidados em matéria de saúde como um direito de solidariedade, exigindo, desse modo, por parte dos Estados-Membros e da União, políticas públicas que contribuam para o alcance do mais elevado nível de saúde possível para todos os povos. Do mesmo modo, na América a defesa dos direitos humanos assenta na Declaração Americana dos Direitos e Deveres do Homem 35 , de 1948, na Convenção Americana de Direitos Humanos 36 , de 1969 e no seu Protocolo Adicional 37 , de 1988. A Declaração Americana dos Direitos e Deveres do Homem, no artigo 11.º 38 , reconhece expressamente o direito à preservação da saúde e ao bem-estar. Já a Convenção Americana de Direitos Humanos, não prevê expressamente o direito à saúde. Contudo, está subentendido no artigo 5.º, inciso I, o qual dispõe: “Toda pessoa tem o direito de que se respeite sua integridade física, psíquica e moral.” Entretanto, no que diz respeito ao direito à saúde, o artigo 10.º, inciso I, do Protocolo Adicional da Convenção Americana de Direitos Humanos, prevê especificamente que: “Toda pessoa tem direito à saúde, entendida como o gozo do mais alto nível de bem ‑ estar físico, 33 NUNES, José Martins; FERNANDES, Paula Maia - Resgate da dignidade – A Declaração Universal dos Direitos Humanos e os 40 anos do SNS. Coimbra: Minerva Coimbra, 2019, p. 101. 34 Segundo J. J. Gomes Canotilho: “O direito de acesso à prevenção em matéria de saúde e de beneficiar de cuidados médicos é agora considerado na União Europeia como um direito de solidariedade (cfr. CDFUE, art. II-95) que exige, no âmbito das políticas públicas (dos Estados e da União), a promoção de um elevado nível de protecção da saúde humana. Trata-se de um direito estruturalmente dependente dos recursos financeiros, mas impeditivo de uma liberdade de conformação política neutralizadora dos níveis de protecção já alcançados (cfr. AcTC nº 330/89).” – CANOTILHO, J. J. Gomes; MOREIRA, Vital - Constituição da República Portuguesa Anotada. 4.ª edição revista. Coimbra: Coimbra Editora, 2007, p. 831. 35 DECLARAÇÃO AMERICANA DOS DIREITOS E DEVERES DO HOMEM. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.oas.org/pt/cidh/mandato/Basicos/declaracion.asp>. 36 CONVENÇÃO AMERICANA DE DIREITOS HUMANOS. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.cidh.oas.org/basicos/portugues/c.convencao_americana.htm>. 37 PROTOCOLO ADICIONAL DA CONVENÇÃO AMERICANDA DE DIREITOS HUMANOS. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.cidh.org/basicos/portugues/e.protocolo_de_san_salvador.htm>. 38 “Toda pessoa tem direito a que sua saúde seja resguardada por medidas sanitárias e sociais relativas à alimentação, roupas, habitação e cuidados médicos correspondentes ao nível permitido pelos recursos públicos e os da coletividade.” 21 mental e social. Ainda, o artigo 10.º, inciso II, do Protocolo Adicional, estabelece as medidas necessárias que os Estados-Membros devem implementar para tornar efetivo o direito à saúde. Dentre as medidas destacam-se: atendimento primário de saúde; extensão dos benefícios dos serviços de saúde a todas as pessoas sujeitas à jurisdição do Estado; total imunização contra as principais doenças infeciosas; prevenção e tratamento das doenças endêmicas, profissionais e de outra natureza; educação da população sobre prevenção e tratamento dos problemas da saúde e satisfação das necessidades de saúde dos grupos de mais alto risco e que, por sua situação de pobreza, sejam mais vulneráveis. Da mesma forma, em África a promoção e proteção dos direitos humanos consubstancia-se na União Africana, instituída em 2002, que substituiu a Organização da Unidade Africana, por meio da qual foi implementada a Carta Africana dos Direitos do Homem e dos Povos (CADHP) 39 , em vigor desde 1986. Nesse sentido, especialmente no que tange ao direito à saúde, o artigo 16.º, da CADHP, assim dispõe: “Toda a pessoa tem direito ao gozo do melhor estado de saúde física e mental que for capaz de atingir.” Sobretudo, é esse o objetivo primordial da OMS: alcançar o nível de saúde física e mental mais elevado possível para todos os povos. No entanto, para alcançar esse fim, os governos de cada país devem ser responsáveis pela instituição de medidas sanitárias e sociais adequadas que garantam a efetividade do direito à saúde. Desse modo, conforme as diretrizes da OMS, “A saúde de todos os povos é essencial para conseguir a paz e a segurança e depende da mais estreita cooperação dos indivíduos e dos Estados.” Assim sendo, vislumbra-se diante dos diversos tratados, pactos e convenções internacionais de direitos humanos a obrigatoriedade dos Estados signatários aos respetivos acordos na implementação de políticas públicas que visem assegurar o direito à proteção da saúde. Nesse sentido, a Constituição da República Portuguesa, no artigo 16.º, n.º 2, estabelece que: “Os preceitos constitucionais e legais relativos aos direitos fundamentais devem ser interpretados e integrados de harmonia com a Declaração Universal dos Direitos do Homem.” 39 CARTA AFRICANA DOS DIREITOS DO HOMEM E DOS POVOS. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.saflii.org/ao/legis/num_act/cadddhedp396.pdf>. 22 Outrossim, depreende-se a partir dos instrumentos internacionais suscitados que a saúde é um direito transversal e amplamente vigente, composto por um sistema universal de proteção de direitos humanos e por sistemas regionais, de amplitude continental, os quais se destacam os sistemas europeu, americano e africano. Não obstante, diante dos diversos instrumentos internacionais e regionais apresentados, cada um com a sua particularidade e importância, mas, em suma, todos de uma maneira mais ou menos específica primam pelo mesmo objetivo, qual seja, proteger e assegurar o mais alto nível de saúde possível a todos os povos e nações. 2. O direito à proteção da saúde como direito humano e fundamental à luz da Constituição da República Portuguesa O direito à proteção da saúde é um direito constitucionalmente assegurado nos termos ínsitos no artigo 64.º, da Constituição da República Portuguesa, o qual é reconhecido a todos os cidadãos. Insta enaltecer que a redação original do artigo 64.º, da CRP sofreu três alterações: a primeira em 1982, a segunda em 1989 e a terceira em 1997, vejamos. A primeira revisão constitucional ocorreu em 1982, a qual contemplou a segunda versão do artigo 64.º, da CRP. Em relação à redação original, a Lei n.º 1/82, de 30 de setembro, no seu artigo 54.º, aditou um n.º 4, com a seguinte redação: “O Serviço Nacional de Saúde tem gestão descentralizada e participada”. Posteriormente, com a segunda revisão constitucional e segunda revisão do artigo 64.º, da CRP realizaram-se alterações mais complexas relativamente à redação inicial. A Lei Constitucional n.º 1/89, de 8 de julho, em seu artigo 36.º, afastou o princípio da gratuidade disposto no artigo 64.º, n.º 2, e da finalidade a atingir, ínsito no artigo 64.º, n.º 3, alínea c). Por conseguinte, com a quarta revisão constitucional que ocorreu em 1997 houve a última alteração do artigo 64.º, da CRP. Com a publicação da Lei n.º 1/97, de 20 de setembro, foram feitas alterações nos n.ºs 2 e 3. Na alínea b), do n.º 2, do artigo 64.º da Constituição, é aditada a expressão “e ambientais” entre “culturais” e “que garantam”, a expressão “designadamente” entre “garantam” e “a proteção” e, in fine, a expressão “e de práticas de vida saudável”. Já na alínea 23 b), do n.º 3, é eliminada a expressão “médica e hospitalar” e aditada, in fine, a expressão “em recursos humanos e unidades de saúde”. Ainda, na alínea d), do n.º 3, a expressão “controlar” é substituída por “fiscalizar”, sendo aditada, in fine, a expressão “por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade”. Além disso, na alínea e), do n.º 3, é aditada a expressão “a distribuição” entre “a produção” e “a comercialização”. Por fim, no n.º 3 é aditada uma nova alínea f), com a seguinte redação: “Estabelecer políticas de prevenção e tratamento da toxicodependência.” Sobretudo a saúde é um direito constitucional integrante da categoria dos direitos económicos, sociais e culturais - especialmente designados por direitos sociais. Partindo deste pressuposto, importa primordialmente analisar no ordenamento jurídico português o enquadramento constitucional e dogmático dos direitos sociais enquanto direitos propriamente humanos e posteriormente proceder a um estudo mais aprofundado sobre o direito à proteção da saúde e sobre o papel desempenhado pelo Estado enquanto garantidor do bem-estar social. De pronto cabe tecermos algumas breves considerações sobre o que conceituamos de direitos humanos e direitos fundamentais - especificamente direitos de liberdade e direitos sociais. As expressões são usualmente empregadas como sinônimas, mas apresentam uma diferenciação significativa. Conforme J. J. GOMES CANOTILHO: “direitos do homem são os direitos válidos para todos os povos e em todos os tempos (dimensão jusnaturalista-universalista).” 40 Já os direitos fundamentais são: “os direitos do Homem, jurídico-institucionalmente garantidos e limitados espacio-temporalmente.” 41 Não obstante, os direitos do Homem originam-se da própria natureza humana, advindo disso o seu carácter inviolável, intemporal e universal. Enquanto que os direitos fundamentais constituir-se-iam nos direitos objetivamente vigentes em um determinado ordenamento jurídico. 42 Segundo a Organização Mundial das Nações Unidas, doravante ONU, os direitos humanos são “garantias jurídicas universais que protegem indivíduos e grupos contra ações ou omissões dos governos que atentem contra a dignidade humana.” 43 40 CANOTILHO, J. J. Gomes - Direito Constitucional e Teoria da Constituição. 7.ª edição. Coimbra: Almedina, 2003, p. 393. 41 Ibidem. 42 Ibidem. 43 MINISTÉRIO PÚBLICO DE PORTUGAL – O que são os direitos humanos? [Consult. 19 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/pagina/o-que-sao-os-direitos-humanos>. 30 direito à vida. 78 Nestes termos, imperioso salvaguardar o direito à saúde o equivalente tratamento que a Constituição confere aos direitos de liberdade inseridos no denominado primeiro catálogo. Nesse sentido, é salutar o posicionamento de RONALD DWORKIN: “a vida e a saúde são, como definiu René Descartes, os bens mais importantes: todo o resto teria menor importância e deveria ser sacrificado em favor desses dois bens”. 79 Sobretudo, vislumbra-se que a doutrina clássica portuguesa, da qual não nos filiamos, considera que uma das grandes diferenças entre os direitos de liberdade e os direitos sociais remonta ao facto dos direitos sociais serem juridicamente dependentes do fator económico, ou seja, que estão juridicamente condicionados pela denominada “reserva do possível”. A reserva do possível, conceito oriundo do Tribunal Constitucional Alemão, consiste no fato de ser levada em consideração a capacidade de prestação do Estado para a concretização dos direitos fundamentais de natureza social, especialmente no que toca ao direito à saúde. 80 O fator económico é a base que fundamenta o princípio da reserva do possível, logo a tutela dos direitos sociais encontra-se à mercê da capacidade económico-financeira do Estado, o que não merece prosperar. De acordo com o aludido princípio, ao Estado apenas é exigível a realização de uma prestação social se ele dispuser dos recursos económico-financeiros satisfatórios para a prossecução do direito social em causa, muito embora se trate de uma prestação essencial e necessária para a concretização de uma vida minimamente condigna. 81 A nosso ver, o Estado jamais poderá recusar ação do direito à saúde sob um viés exclusivamente económico, pois se assim o fizer, estará recusando a garantia de um direito humano, violando assim os preceitos insculpidos na Constituição e na Declaração Universal dos Direitos do Homem. 82 Corroborando com o nosso posicionamento é o entendimento reiterado na jurisprudência do Tribunal Constitucional, segundo o qual qualquer decisão associada ao direito à proteção da saúde com o direito à uma vida condigna, nunca poderá suscitar que, por razões estritamente econômicas, qualquer cidadão deixe de ter acesso aos cuidados de saúde 78 NOVAIS, Jorge Reis - Direitos Sociais: Teoria Jurídica dos Direitos Sociais enquanto Direitos Fundamentais. Coimbra: Coimbra Editora, 2010, p. 109. 79 DWORKIN, Ronald - A virtude soberana: a teoria e a prática da igualdade. Tradução Jussara Simões. Revisão técnica e da tradução Cícero Araújo, Luiz Moreira. São Paulo: Martins Fontes, 2005, p. 434. 80 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 40. 81 Ibidem, p. 41. 82 Ibidem, p. 62. 31 que efetivamente necessite. 83 Ora, uma eventual violação de um direito cuja concretização se fundamente sob a égide da “reserva do possível”, pelo facto de o Estado dispor ou não os recursos financeiros à prestação social, deve ser reprimida pelo juiz constitucional, o qual tem o dever de defender os direitos sociais das ações ou omissões praticadas pelo ente estatal. 84 Ademais, insta enaltecer que se depreende do texto constitucional que o Estado tem o dever de conferir aos cidadãos o direito à promoção, proteção e defesa da saúde. No caso de incumprimento destas obrigações, o Estado comete uma inconstitucionalidade por omissão, nos termos dispostos no artigo 283.º, da CRP. O controle dessa inconstitucionalidade pertence aos tribunais e, em especial, ao Tribunal Constitucional, conforme estabelece o artigo 221.º, da CRP. Sobretudo, os direitos sociais, independentemente da qualificação ou do catálogo que atribuirmos ou inserirmos, são considerados direitos fundamentais e por isso, não podem ser deixados ao acaso político. 85 A esse propósito, se os direitos sociais se restringissem a prestações sociais por parte do Estado sob a reserva do financeiramente possível, ou ainda, o controle da atuação dessa reserva fosse de competência exclusiva do legislador democrático, então a natureza jusfundamental dos direitos sociais estaria comprometida. 86 Os recursos financeiros do Estado destinados à saúde deverão ser sempre fundamentados na dignidade da pessoa humana e na equidade, tendo em vista que a saúde é o direito social imanente ao direito à vida, a todos os indivíduos deverá ser garantido de forma igualitária e universal. 87 Por isso, deve ser assegurado a todos os cidadãos, em condições de igualdade entre si, igual acesso e idêntico grau de benefício na ação desses direitos. 88 Por conseguinte, para além do regime jurídico típico, os direitos fundamentais que tenham uma natureza análoga aos direitos fundamentais de primeira geração são favorecidos pela cláusula geral aberta ou atípica disposta no artigo 16.º, n.º 1 da Lei Fundamental, que 83 NOVAIS, Jorge Reis - Constituição e Serviço Nacional de Saúde. Revista Brasileira de Direitos Fundamentais & Justiça. [em linha]. Vol. IV, n.º 11, (abr./jun. 2010), p. 104. [Consult. 21 out. 2021]. Disponível em: <https://dfj.emnuvens.com.br/dfj/article/view/441/327>. 84 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, pp. 45 e 46. 85 Ibidem, p. 43. 86 NOVAIS, Jorge Reis citando ALEXY e HOLMES/SUNSTEIM. In Direitos Sociais: Teoria Jurídica dos Direitos Sociais enquanto Direitos Fundamentais. Coimbra: Coimbra Editora, 2010, pp. 92 e 93. 87 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 62. 88 Ibidem, 79. 32 assim prevê: “Os direitos fundamentais consagrados na Constituição não excluem quaisquer outros constantes das leis e das regras aplicáveis de direito internacional.” Desse modo, entendemos que os direitos sociais deverão gozar do regime jurídico específico atribuído aos direitos, liberdades e garantias e também do regime concedido pela cláusula aberta ou de atipicidade insculpida no artigo 16.º, n.º 1 da Constituição. Nesse sentido, salutar referir o posicionamento de JORGE MIRANDA: “se verificarem os pressupostos – económicos, financeiros, institucionais – da ação, tais normas podem ser entendidas como tendo aplicação imediata.” 89 Ainda, importa mencionar que num Estado de Direito Democrático e Social, os direitos sociais são os fins teleológicos do próprio Estado, o qual tem o dever de cumprir as tarefas que lhe foram constitucionalmente impostas. 90 Dito isso, importante enaltecer que adotamos uma posição intermediária, que está entre a doutrina tradicional lusitana que defende a dicotomia entre os direitos sociais e os direitos de liberdade e de outro lado a doutrina minoritária que sustenta a eliminação absoluta entre ambas as categorias de direitos. Destarte, entendemos ser mais plausível nos filiarmos a uma posição mais sensata e equilibrada, a qual consiste em não classificar de um modo geral todos os direitos sociais como pertencentes à categoria de “direitos de segundo grau”, pois é necessário analisar o caso em concreto, como explicitado anteriormente. Não obstante, também não é praticável uma solução meramente ideológica e teórica que garanta a mesma efetividade a todos os direitos fundamentais, tendo em vista que na realidade o Estado não dispõe de infraestrutura tampouco meios humanos e condições técnicas e financeiras para garantir a prossecução de todos os direitos com o mesmo grau de prioridade e efetividade. 91 Conforme enaltecido, a nosso ver, o direito à saúde destaca-se entre os direitos sociais como aquele que merece por excelência a equiparação, em termos de natureza jusfundamental, tratamento jurídico e garantia de justiciabilidade aos direitos de primeiro grau, especialmente o direito à vida, tendo em vista que ambos são imprescindíveis um ao outro a fim de que seja resguardado o pilar dos direitos fundamentais: a dignidade da pessoa 89 MIRANDA, Jorge - A Abertura Constitucional a Novos Direitos Fundamentais: Estudos em Homenagem ao Professor Doutor Manuel Gomes da Silva. Coimbra: Revista da Faculdade de Direito de Lisboa, 2001, p. 559 e seguintes. 90 D’ALTE, Sofia Tomé - A Nova Configuração do Sector Empresarial do Estado e a Empresarialização dos Serviços Públicos. Coimbra: Almedina, 2007, p. 29. 91 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 57. 33 humana. 92 Isto posto, somos favoráveis ao reconhecimento do direito à saúde como direito social especial merecedor de tratamento equivalente ao que é atribuído aos direitos de liberdade. 3. O Estado como garante do bem-estar social: A concretização das políticas de saúde pública através do Serviço Nacional de Saúde (SNS) A evolução das tutelas dos direitos fundamentais acompanhou o modelo dos Estados. Partiu-se do Estado Liberal para o Estado Socialista e Social até chegar ao modelo atual do Estado Social de Direitos Fundamentais. 93 Efetivamente no Estado Liberal, os direitos sociais não eram vistos como direitos subjetivos nem sequer não eram considerados como verdadeiros direitos, isto porque tampouco estavam previstos no texto constitucional. 94 Ademais, os direitos sociais no Estado Liberal dependiam sempre da viabilidade financeira do Estado, tendo em vista que eram considerados como bens privados e excecionalmente eram confiados às entidades públicas. 95 Por conseguinte, o Estado Providência ou Welfare State, também popularmente conhecido por Estado Social ou Bem-Estar Social 96 , é forma de organização estatal em que o Estado é o órgão central de todas as atividades de prestação e distribuição de bens e serviços públicos de uma determinada sociedade, com vista a garantir o bem-estar de todos. Outrossim, o Estado Social, ao contrário do Estado Liberal, é aquele que está mais voltado aos anseios sociais, de modo a intervir nas questões econômicas, culturais e jurídicas, sempre em prol do hipossuficiente. 97 92 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 57. 93 MIRANDA, Jorge - Manual de Direito Constitucional. Tomo IV. Direitos Fundamentais. 3.ª edição. Coimbra: Coimbra Editora, 2000, p. 8. 94 BONAVIDES, Paulo - Do Estado Liberal ao Estado Social. 7.ª edição. São Paulo: Malheiros, 2004, p. 61. 95 BONAVIDES, Paulo - O Estado Social e a sua evolução rumo à democracia participativa. In SOUZA, Claudio Pereira de; SARMENTO, Daniela (org.) - Direitos Sociais, fundamentos, judicialização e direitos sociais em espécie. 2.ª tiragem. Rio de Janeiro: Lumen Jris, 2010, pp. 63-71. 96 Conforme Isa António: “consiste numa modalidade de organização estadual, em que o Estado aparece como figura central protagonizando todas as actividades prestadoras e de distribuição de bens e de serviços públicos à comunidade, com vista à promoção do respectivo BemEstar. Com efeito, o Estado é o ente público por excelência de prestação, cuja actuação passa pela organização da economia, pela regulamentação de todos os aspectos conformadores da vida do cidadão, designadamente, político, económico, social.” - ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, pp. 101 e 102. 97 FABRIZ, Daury Cesar; TEIXEIRA, Marcelo Tolomei - A Crise do Estado do Bem-Estar Social na Perspectiva de Jürgen Habermas. Revista Direito e Liberdade. [em linha]. Vol. 19, n.º 1 (jan./abr. 2017), p. 64. [Consult. 19 out. 2021]. Disponível em: <http://www.mpsp.mp.br/portal/page/portal/documentacao_e_divulgacao/doc_biblioteca/bibli_servicos_produtos/bibli_informativo/bibli _inf_2006/Rev-Dir-e-Liberd_v.19_n.01.03.pdf>. 34 Ainda, cabe enaltecer que o Welfare State 98 assenta na premissa axiológicaconstitucional, de que o Estado com o intuito de minorar as situações de miséria, assegura através de subvenções e subsídios um mínimo de subsistência vital aos que dela necessitem. Historicamente, o surgimento do Welfare State se deu na Alemanha com Otto Bismarck, príncipe da Prússia entre 1815 e 1898, por meio da instituição dos primeiros seguros sociais obrigatórios contra doenças (1883), acidentes de trabalho (1884), invalidez e velhice (1889), entre outros sobre condições de trabalho (1889-91). 99 Outrossim, a Constituição Alemã de Weimar, de 1919, serviu de base para algumas das instituições da Lei Fundamental de Bonn, promulgada em 23 de maio de 1949, que veio a consagrar a constitucionalização dos direitos sociais, em especial o direito à saúde. 100 Assim sendo, a Lei de Bonn, conforme GILMAR MENDES “conseguiu concretizar em seu texto, a garantia efetiva dos direitos fundamentais e a institucionalização de um sistema de governo marcado por sua profunda democracia e estabilidade”. 101 Entretanto, é de suma enaltecer que a referida Lei de Bonn estabeleceu que o Estado Social delimitasse o rol dos direitos individuais, precipuamente no que toca ao princípio da igualdade. 102 Desse modo, os ideais para o surgimento de um Estado Social começaram efetivamente a surgir por iniciativa de Friederich Naumman, na Assembleia de Weimar. Contudo, naquele momento havia sido rejeitada a possibilidade da promulgação de uma declaração de direitos. 103 Sobretudo, a transição para o Estado Social de Direito ocorreu efetivamente com a Pós Segunda Guerra Mundial, por volta de 1945, através da relativa generalização de um modelo de Estado Social, após as ditaduras militares que originaram a promulgação de inúmeras Constituições na década de 1970. 104 98 De acordo com Jorge Reis Novais: “(…) relevância das prestações do Estado como forma de minorar as situações de miséria, assegurando por meio de subvenções e subsídios um mínimo de subsistência vital aos que nelas se encontram, ou de prevenir a eventualidade dessas situações através do estabelecimento generalizado de um sistema de seguros, de serviços de saúde e assistência social. Tratar-se-ia, assim, de o Estado se responsabilizar por libertar a sociedade da miséria, das necessidades e do risco.” - NOVAIS, Jorge Reis - Contributo para uma Teoria do Estado de Direito: do Estado de Direito Liberal ao Estado Social e Democrático de Direito. Coimbra: Universidade de Coimbra, 1987, pp. 198 e 199. 99 GRAÇA, Luís - O desenvolvimento embrionário de sistemas de protecção social [The origins of Welfare State], 2000. [Consult. 31 mar. 2021]. Disponível em: <https://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos181.html>. 100 MENDES, Gilmar Ferreira – Discurso proferido em 25.5.2009 na Embaixada da República Federal da Alemanha por ocasião dos 60 anos da Lei Fundamental de Bonn. [Consult. 06 abr. 2021]. Disponível em: <http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/noticiaArtigoDiscurso/anexo/discAlemanha.pdf>. 101 Ibidem. 102 TEIXEIRA, Iris Catarina Dias - Direito Social à Saúde e Ativismo Judicial. Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris Editor, 2015, p. 20. 103 Ibidem. 104 Ibidem. 35 Dentre elas, destaca-se a ambiciosa Constituição Portuguesa de 1976 que dentre inúmeros direitos, insculpiu os direitos sociais ao texto constitucional, especialmente no que toca ao estudo em questão, o direito à proteção da saúde. Dito isto, importante enaltecermos alguns aspectos sobre o atual ponto de situação do modelo de Estado de Direito em Portugal. Observa-se claramente que a opção adotada pela Constituição Portuguesa de 1976 acerca do modelo de Estado foi a do Estado Social de Direito, o que transparece nas competências atribuídas ao Estado à luz do artigo 9.º da referida Constituição. Não obstante, importa elucidar que atualmente estamos diante de uma transmutação do modelo de Estado Social, já não prestador, mas sim regulador, o que significa dizer que o Estado transfere parte de suas atribuições ao setor privado, o qual prestará os serviços públicos em seu lugar, especialmente no que toca ao direito à saúde. 105 Outrossim, cabe referir que dentre as modalidades de sistemas de saúde, podemos citar quatro como historicamente mais relevantes: o Modelo de Bismarck, o Modelo de Beveridge, o Modelo de Seguro Nacional de Saúde e o Modelo Fora-de-Pocket. Dentre os quatro modelos de saúde mais populares, abordaremos no presente estudo somente o Modelo de Beveridge, tendo em vista que foi este o modelo escolhido a ser aplicado em Portugal. Conforme ISA ANTONIO, no Modelo de Beveridge “é o Estado o principal prestadorprodutor-financiador do serviço de saúde, assegurando a sua directa prestação à população, mormente através de hospitais públicos e centros de saúde.” 106 Nesse sentido, o Sistema de Saúde adotado em Portugal, no que se refere ao tipo de financiamento dos cuidados de saúde consiste em um sistema baseado no imposto e consequentemente financiado pelo Orçamento do Estado, conforme preceitua a Base 23, n.º 1, da Lei de Bases da Saúde, doravante Lei n.º 95/2019. A proteção à saúde é um direito assegurado a todos os cidadãos. Do mesmo modo é um dever, tendo em vista que os cidadãos têm a obrigação de a defender e a promover, nos termos insculpidos pela Constituição da República Portuguesa em seu artigo 64.º, n.º 1. Esse dever dos cidadãos, consiste em cuidar da sua própria saúde como na preocupação em cuidar da saúde de todos (saúde pública), consubstanciando em obrigações legais de fazer, 105 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 103. 106 Ibidem, pp. 111 e 112. 36 como por exemplo, a obrigatoriedade de vacinação ou de não fazer, como por exemplo a proibição de fumar em transportes e outros lugares públicos. 107 Nesse sentido, a Lei de Bases da Saúde - Lei n.º 95/2019, de 4 de Setembro - assegura que todas as pessoas têm direito de gozarem do melhor estado de saúde físico, mental e social. Do mesmo modo, a referida lei dispõe que o direito à proteção da saúde consiste numa responsabilidade conjunta das pessoas, da sociedade e do Estado, compreendendo o acesso ao logo da vida da promoção, prevenção, tratamento e reabilitação da saúde, a cuidados continuados e a cuidados paliativos. Especificamente, no que toca à sociedade, a referida lei enaltece que a sociedade deve contribuir para a proteção da saúde em todas as políticas e setores de atividade. Já o papel do Estado consiste em promover e garantir o direito à proteção da saúde por meio do Serviço Nacional de Saúde, doravante, SNS, dos Serviços Regionais de Saúde e de outras instituições públicas, centrais, regionais e locais. Por sua vez, o SNS foi instituído através da Lei n.º 56/79, de 15 de setembro, por meio da qual o Estado assegura o direito à proteção da saúde a todos os cidadãos portugueses, estrangeiros, apátridas e refugiados políticos que residam ou se encontrem em Portugal, nos termos da Constituição. Outrossim, a efetivação dos direitos sociais – especialmente o direito à proteção da saúde - é uma das tarefas fundamentais do Estado 108 , a qual está expressamente prevista no artigo 9.º, alínea d, da CRP. Outrossim, os fundamentos da política de saúde 109 estão insculpidos na Base IV, n.º 2, da Lei de Bases da Saúde. Importante salutar que o direito à proteção da saúde compreende duas dimensões, uma de 107 CANOTILHO, J.J. Gomes; MOREIRA, Vital - Constituição da República Portuguesa Anotada. 4.ª edição revista. Coimbra: Coimbra Editora, 2007, p. 826. 108 “São tarefas fundamentais do Estado: (…) d) Promover o bem-estar e a qualidade de vida do povo e a igualdade real entre os portugueses, bem como a efetivação dos direitos económicos, sociais, culturais e ambientais, mediante a transformação e modernização das estruturas económicas e sociais.” 109 “São fundamentos da política de saúde: a) A promoção da saúde e a prevenção da doença, devendo ser consideradas na definição e execução de outras políticas públicas; b) A melhoria do estado de saúde da população, através de uma abordagem de saúde pública, da monitorização e vigilância epidemiológica e da implementação de planos de saúde nacionais, regionais e locais; c) As pessoas, como elemento central na conceção, organização e funcionamento de estabelecimentos, serviços e respostas de saúde; d) A igualdade e a não discriminação no acesso a cuidados de saúde de qualidade em tempo útil, a garantia da equidade na distribuição o de recursos e na utilização de serviços e a adoção de medidas de diferenciação positiva de pessoas e grupos em situação de maior vulnerabilidade; e) A promoção da educação para a saúde e da literacia para a saúde, permitindo a realização de escolhas livres e esclarecidas para a adoção de estilos de vida saudável; f) A participação das pessoas, das comunidades, dos profissionais e dos órgãos municipais na definição, no acompanhamento e na avaliação das políticas de saúde; g) A gestão dos recursos disponíveis segundo critérios de efetividade, eficiência e qualidade; h) O desenvolvimento do planeamento e a institucionalização da avaliação em saúde como instrumentos promotores de uma cultura de transparência das escolhas e de prestação de contas; i) O incentivo à investigação em saúde, como motor da melhoria da prestação de cuidados; j) O reconhecimento da saúde como um investimento que beneficia a economia e a relevância económica da saúde; k) A divulgação transparente de informação em saúde; l) O acesso ao planeamento familiar, à saúde sexual, escolar, visual, auditiva e oral e o diagnóstico precoce.” 37 natureza positiva e outra de natureza negativa. A vertente de natureza positiva diz respeito às medidas e prestações, por parte do Estado, que visem a prevenção e o tratamento das doenças. Enquanto que a dimensão de natureza negativa consiste no facto de exigir do Estado que se abstenha de praticar qualquer ato que prejudique a saúde do cidadão. 110 Neste prisma, o n.º 1, do artigo 64, da CRP consiste em um direito positivo dos cidadãos, manifestando-se sob dois aspetos, um subjetivo e outro objetivo programático ou jurídicoobjetivo. 111 O direito à saúde constitui-se em um direito subjetivo público visto que todos os cidadãos – portugueses e estrangeiros – têm direito à proteção da saúde. Além disso, este direito reveste um plano objetivo programático que decorre de obrigações legislativas consistentes na criação das condições físicas e institucionais para o exercício de um Serviço Nacional de Saúde, universal, geral e tendencialmente gratuito, nos termos do artigo 64.º, n.º 2, alínea a), da CRP. 112 Ademais, consiste na garantia de acesso a todos os cidadãos aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação, bem como em uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde, conforme preconiza o artigo 64.º, n.º 3, alíneas a) e b), da CRP. Não obstante, conforme já referimos, compete ao Estado o dever de defender e promover o direito à proteção à saúde, nos termos insculpidos no artigo 64.º, da Constituição Portuguesa, a fim de garantir o bem-estar social. Desse modo, à luz do princípio do Estado Social Regulador, cabe ao Estado, na prossecução do interesse público saúde, uma tríplice categorização de tarefas, que podemos categorizar: tarefas primárias, tarefas instrumentais e tarefas setoriais. 113 No que tange às tarefas primárias incumbe ao Estado assegurar o acesso de todos os cidadãos aos cuidados médicos, de acordo com o artigo 64.º, n.º 3, alínea a), da CRP, bem como, garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde, nos termos do artigo 64.º, n.º 3, alínea b), da CRP. 110 CANOTILHO, J.J. Gomes; MOREIRA, Vital - Constituição da República Portuguesa Anotada. 4.ª edição revista. Coimbra: Coimbra Editora, 2007, p. 825. 111 ANTÓNIO, Isa - Crise do Estado Social e o Direito à Saúde. In MONTE, Mário Ferreira; CALHEIROS, Maria Clara; PEREIRA, Maria Assunção do Vale; GONÇALVES, Anabela (org.) - Direito na lusofonia. Diálogos Constitucionais no Espaço Lusófono. [em linha]. 3.º Congresso Internacional de Direito na Lusofonia. Escola de Direito da Universidade do Minho, 2016, p. 227. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/47513/1/3%c2%ba%20Congresso%20em%20Direito%20na%20Lusofonia_Di%c3%a 1logos%20Constitucionais%20no%20Espa%c3%a7o%20Lus%c3%b3fono.pdf>. 112 Ibidem, p. 228. 113 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 115. 38 Já no que toca às tarefas instrumentais, consistem na garantia de existência de um serviço nacional de saúde universal, geral e tendencialmente gratuito, conforme prevê o artigo 64.º, n.º 2, alínea a), da CRP, e na disciplina e fiscalização estadual sobre as formas empresariais e privadas de exercício da medicina, segundo dispõe o artigo 64.º, n.º 3, alínea d), da CRP. Por conseguinte, quanto as tarefas setoriais compete ao Estado disciplinar e controlar a produção e comercialização de produtos químicos, biológicos e farmacêuticos, em atenção ao disposto no artigo 64.º, n.º 3, alínea e), da CRP, bem como o dever de estabelecer políticas de prevenção e tratamento de toxicodependentes, nos termos do artigo 64.º, n.º 3, alínea f), da CRP e ainda incumbe ao Estado orientar a sua ação para a socialização dos custos dos cuidados médicos e medicamentosos, de acordo com o artigo 64.º, n.º 3, alínea c), da CRP. Desse modo, seguindo os ideais plasmados pelo Estado Social Regulador, 114 o preceito constitucional insculpido no artigo 64.º, consubstancia-se no dever que incumbe ao Estado de assegurar o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, através de um serviço nacional de saúde e de igual modo possui o dever de disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade. Nesse posicionamento, a autora enaltece a função do Estado Regulador, na qual o serviço público de saúde pode ser tanto prestado por entidades públicas quanto por entidades privadas. Sendo assim, o Estado assume a função de Estado Regulador e não mais a função de Estado Prestador. Seguindo essa linha, o Estado Social, até recentemente, era reconhecido como sendo um “Estado Financiador” ou “Estado de Prestação”. Contudo, diante do ápice da vertente empresarial no setor da saúde, o papel do Estado assume outro viés, competindo-lhe agora uma nova função, a de fiscalização, razão pela qual passa a ser conhecido como Estado Regulador. 115 Do mesmo modo, a empresarialização e privatização do setor público de prestação de 114 Segundo Maria João Estorninho: “permite concluir que cabe ao Estado garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados médicos e assegurar uma cobertura (racional e eficiente) de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde, tendo para isso, por um lado, a obrigação de garantir a existência de um serviço nacional de saúde e, por outro lado, o dever de disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas de exercício da medicina.” - ESTORNINHO, Maria João - Organização Administrativa da Saúde – Relatório sobre o Programa, os Conteúdos e os Métodos de Ensino. Coimbra: Almedina, 2008, pp. 52, 53, 67 e seguintes. 115 De acordo com Isa Antonio: “O Estado Social que até recentemente se afirmava como um «Estado Financiador»” e «Estado de Prestação» vê-se agora, por força do fenómeno empresarializador no sector da saúde, reduzido a um mínimo consubstanciado na tarefa quase exclusiva de observador-fiscalizador, competindo-lhe funções de mera regulação. Com efeito, o Estado anteriormente designado como «Estado Social Prestador» surge ante a sociedade civil como «Estado de mera Regulação», limitando-se a fiscalizar a prestação de actividades e o desempenho de tarefas por parte de entes privados, que anteriormente lhe pertenciam e que eram prestadas por si.” - ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, pp. 116 e 117. 39 cuidados de saúde, faz com que o Estado deixe de assumir, primordialmente, as funções atinentes a produção e prestação de serviços e passe a exercer as funções voltadas à regulação e fiscalização dos serviços públicos de saúde. 116 Nessa perspetiva, o Estado já não desempenha única e exclusivamente a prestação dos serviços públicos de saúde, tendo em vista que os serviços públicos são também prestados por entidades privadas, passando o Estado a desempenhar uma função de ente regulador/fiscalizador da prestação dos serviços públicos essenciais (saúde, ensino, energia, etc), do que propriamente prestador/executor dos respectivos serviços. Assim sendo, cabe ao Estado adotar medidas e proceder a mecanismos técnico-jurídicos direcionados as suas novas atribuições de caráter regulador e fiscalizador, de modo a garantir que as entidades privadas dedicadas à área da saúde prestem um serviço público de qualidade, segurança e eficiência. 117 Em vista disso, o Estado recorre a uma entidade reguladora nomeada de Entidade Reguladora da Saúde, doravante ERS, a qual compete assegurar o fiel cumprimento dos princípios da universalidade, da igualdade e da tendencial gratuidade, insculpidos no artigo 64.º, da Constituição. 118 Sobretudo, a principal obrigação do Estado para a concretização do direito à saúde consubstancia-se na criação de um serviço nacional de saúde, o qual segundo o texto constitucional deverá ser universal, geral e tendencialmente gratuito. Nesse ínterim, os princípios de universalidade, de generalidade e de tendencial gratuidade, no domínio dos cuidados de saúde, representam princípios específicos de repartição e de justiça social constitucionalmente assegurados ao cidadão-utente. 119 A universalidade diz respeito ao público-alvo, ou seja, corresponde à generalidade dos cidadãos. O termo “geral” significa que deve compreender todos os serviços públicos de saúde. 116 Conforme José Pedro Liberal: “A empresarialização e privatização do sector público de prestação de cuidados de saúde, ou seja, a desintervenção do Estado em relação à actividade de prestação de cuidados de saúde, faz reduzir substancialmente o papel do Estado empresário, do Estado produtor e do Estado prestador de serviços aos cidadãos, transformando-o em Estado Regulador.” - LIBERAL, José Pedro - O Direito Fundamental à Protecção da Saúde: De um Direito Originário a Prestações aos Direitos Derivados. Coimbra: Universidade de Coimbra, 2005, p. 235 e seguintes. Dissertação de Mestrado em Ciências Jurídico-Políticas. 117 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 118. 118 Ibidem. 119 De acordo com Isa António: “(…) os princípios de universalidade, de generalidade e de tendencial gratuitidade assumem-se, no âmbito da prestação de cuidados de saúde, como princípios específicos de repartição e de justiça social, os quais o Estado não pode olvidar porquanto encerram em si mesmo condições indispensáveis de acesso à prestação de cuidados de saúde por parte do cidadão-utente, constitucionalmente assegurado.” - ANTÓNIO, Isa - Crise do Estado Social e o Direito à Saúde. In MONTE, Mário Ferreira; CALHEIROS, Maria Clara; PEREIRA, Maria Assunção do Vale; GONÇALVES, Anabela (org.) - Direito na lusofonia. Diálogos Constitucionais no Espaço Lusófono. [em linha]. 3.º Congresso Internacional de Direito na Lusofonia. Escola de Direito da Universidade do Minho, 2016, p. 230. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/47513/1/3%c2%ba%20Congresso%20em%20Direito%20na%20Lusofonia_Di%c3%a 1logos%20Constitucionais%20no%20Espa%c3%a7o%20Lus%c3%b3fono.pdf>. 46 Importa ressaltar que a aprovação de um novo Estatuto do SNS era mais que necessária, visto que a nova Lei de Bases (Lei n.º 95/2019, de 4 de setembro) carecia de desenvolvimento em alguns pontos específicos (recursos humanos do SNS e sobre o seu planeamento plurianual) e sem falar que decorreram quase 30 anos desde a sua primeira aprovação, tendo de lá para cá ocorrido inúmeras mudanças no Serviço Nacional de Saúde que necessitavam urgentemente ser revistas e atualizadas. 132 Entre as principais mudanças trazidas pelo novo Estatuto do SNS, podemos referir que está a maior autonomia dos hospitais e centros de saúde, tanto nas contratações quanto nos investimentos, pois já agora, as Finanças passam a ter de aprovar apenas os investimentos que ultrapassem 2,5 milhões de euros, nos termos do disposto no artigo 67.º. n.º 2, alínea d, do Estatuto do SNS (Decreto-Lei n.º 52/2022, de 04 de agosto). Já no que diz respeito às contratações de profissionais de saúde, os conselhos de administração dos hospitais poderão celebrar contratos sem termo, sempre que esteja em causa o recrutamento dos trabalhadores necessários ao preenchimento dos postos de trabalho previstos no mapa de pessoal e no plano de atividades e orçamento aprovado, de acordo com o disposto no artigo 17.º, n.º 3, do Estatuto do SNS (Decreto-Lei n.º 52/2022, de 04 de agosto). Do mesmo modo, no caso de insuficiência devidamente fundamentada de profissionais de saúde e desde que possa comprometer a prestação de cuidados de saúde, os conselhos de administração dos hospitais, também poderão celebrar contratos de trabalho a termo resolutivo certo, seguindo os ditames da LTFP ou do Código do Trabalho, conforme o caso, pelo período máximo de seis meses, não renovável, nos termos do disposto no artigo 17.º, n.º 1, do Estatuto do SNS (Decreto-Lei n.º 52/2022, de 04 de agosto). Ainda, segundo o disposto no artigo 17.º, n.º 2, do Estatuto do SNS (Decreto-Lei n.º 52/2022, de 04 de agosto), os conselhos de administração dos hospitais poderão celebrar contratos de trabalho a termo resolutivo incerto, seguindo os ditames da LTFP ou do Código do Trabalho, dependendo do caso, para a substituição de profissionais de saúde 132 Sumário do Decreto-Lei n.º 52/2022, de 4 de agosto: “(…) A nova Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 95/2019, de 4 de setembro, ao revogar a Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, assumiu o propósito de clarificar o papel e a relação entre os vários atores do sistema de saúde, reafirmando a centralidade do SNS, pautado pelos princípios da universalidade, generalidade, tendencial gratuitidade e dotado de estatuto próprio. Assim, importa agora proceder à aprovação de um novo Estatuto do SNS e revogar o Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, na sua redação atual, que aprovou o Estatuto do SNS, não só porque a nova Lei de Bases da Saúde carece de densificação em aspetos específicos, mas também porque decorreram quase 30 anos desde a publicação do anterior Estatuto do SNS, em 1993, e muitas foram as transformações ocorridas no SNS que conduziram a que várias das suas disposições tenham sido, entretanto, objeto de alterações dispersas que dificultam a desejável visão global. (…).” 47 temporariamente ausentes. Outro aspeto do Novo Estatuto do SNS que merece destaque é a valorização de desempenho dos profissionais de saúde, que tem por intuito contribuir para a melhoria do acesso dos utentes e para a motivação dos profissionais de saúde que estão a serviço do SNS. 133 Outrossim, em termos de organização e funcionamento, o Novo Estatuto do SNS introduz uma das suas principais inovações ao estabelecer a criação de uma Direção Executiva do SNS. Sobretudo no que diz respeito à constituição do Serviço Nacional de Saúde, o SNS é formado por um conjunto de serviços que se dedicam à prestação dos cuidados de saúde a nível nacional, integrantes de uma estrutura unitária. 134 Outrossim, o SNS, nos termos ínsitos do artigo 2.º, da Lei n.º 56/79, de 15 de setembro: “É constituído pela rede de órgãos e serviços (…), que, na dependência da Secretaria de Estado da Saúde e actuando de forma articulada e sob direcção unificada, gestão descentralizada e democrática, visa a prestação de cuidados globais de saúde a toda a população.” O referido diploma estabelece que o SNS goza de autonomia administrativa e financeira, estruturando-se numa organização descentralizada e desconcentrada, constituindo-se por meio de órgãos centrais, regionais e locais prestadores de serviços de cuidados primários e diferenciados. Além disso, segundo o disposto na Base XX, n.º 1, da Lei de Bases da Saúde, o Serviço Nacional de Saúde, é considerado: “o conjunto organizado e articulado de estabelecimentos e serviços públicos prestadores de cuidados de saúde, dirigido pelo ministério responsável pela área da saúde, que efetiva a responsabilidade que cabe ao Estado na proteção da saúde.” 133 Sumário do Decreto-Lei n.º 52/2022, de 4 de agosto: “(…) No desenvolvimento da nova Lei de Bases da Saúde, o Estatuto do SNS dispõe sobre os recursos humanos do SNS e sobre o seu planeamento plurianual. O aspeto central desta secção é a definição do regime da dedicação plena, instrumento de contratualização individual e valorização do desempenho, que visa contribuir para a melhoria do acesso dos utentes e da retenção e motivação dos profissionais de saúde no SNS. Trata-se de um regime de aplicação progressiva que se inicia pelos trabalhadores médicos do SNS, numa base voluntária, exceto para os novos diretores de serviço ou de departamento, e de compromisso assistencial. A matéria dos recursos humanos do SNS não se encerra sem que o Estatuto do SNS defina, igualmente, um regime excecional de contratação, de realização de trabalho suplementar e de mobilidade no SNS, instrumentos de uma gestão mais flexível num setor fortemente dependente de uma força de trabalho diferenciada que se pretende organizada em carreiras. Por um lado, os órgãos máximos de gestão dos estabelecimentos e serviços do SNS reforçam a autonomia para a contratação de trabalhadores, independentemente da modalidade de contrato, no âmbito dos respetivos instrumentos de gestão. Além disso, aqueles estabelecimentos e serviços passam a dispor de um regime de trabalho suplementar que enquadra quer a sua prestação em entidade distinta daquela a que o trabalhador se encontra vinculado quer a sua remuneração majorada quando seja ultrapassado o limite anual fixado (…). 134 “O Serviço Nacional de Saúde consiste num conjunto vasto de serviços dedicados à prestação de cuidados de saúde de âmbito nacional, inseridos numa estrutura unitária. Por conseguinte, assume uma configuração organizatória ou orgânica complexa, articulada e integrada cobrindo todo o território nacional, em consonância com a exigência constitucional presente no artigo 64.º, n.º 4 no sentido de o Serviço Nacional de Saúde possuir uma «gestão descentralizada e participada», munido de uma identidade e de uma autonomia próprias.” - ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 124. 48 Igualmente, de acordo com o disposto no artigo 2.º, n.º 1, do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde: “O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é o conjunto organizado e articulado de estabelecimentos e serviços públicos, dirigido pelo Ministério da Saúde, que efetiva a responsabilidade que cabe ao Estado na proteção da saúde (…).” Desse modo, o objetivo do SNS é concretizado na Base VI, n.º 1, da Lei de Bases da Saúde, que assim dispõe: “A responsabilidade do Estado pela realização do direito à proteção da saúde efetiva-se primeiramente através do SNS e de outros serviços públicos, (…).” Logo, a responsabilidade do Estado deve ser exteriorizada através da implementação de políticas públicas de saúde que visem a promoção da saúde e a prevenção da doença, a melhoria do estado de saúde da população, a igualdade e não discriminação no acesso aos cuidados de saúde, dentre outros fundamentos insculpidos na Base IV, n.º 2, da Lei de Bases da Saúde. Nesse sentido, de acordo com o disposto no artigo 64.º, inciso III, alínea a), da CRP, incumbe, prioritariamente, ao Estado o dever de assegurar o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica e social, bem como aos estrangeiros em regime de reciprocidade, apátridas e refugiados políticos, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação. Assim sendo, nos termos do disposto no artigo 6.º, n.º 2, da Lei do Serviço Nacional de Saúde: “o SNS envolve todos os cuidados integrados de saúde, compreendendo a promoção e vigilância da saúde, a prevenção da doença, o diagnóstico e tratamento dos doentes e a reabilitação médica e social.” Nesta senda, numa primeira vertente, preventiva ou de pré-doença, compete ao Estado adotar medidas que alertem a população a fim de evitar a prossecução de doenças através de campanhas de prevenção relativas, por exemplo, às doenças sexualmente transmissíveis, cancro de mama, diabetis mellitus e ainda doenças oriundas do stresse e modos de vida sedentários, como a obesidade mórbida. Do mesmo modo, o Estado deverá primar por diligências ativas que visem o combate a vícios prejudiciais à saúde, como drogas, álcool e tabagismo. 135 Numa segunda linha de atuação, que consiste em assegurar a efetividade de garantia da 135 ANTÓNIO, Isa - Crise do Estado Social e o Direito à Saúde. In MONTE, Mário Ferreira; CALHEIROS, Maria Clara; PEREIRA, Maria Assunção do Vale; GONÇALVES, Anabela (org.) - Direito na lusofonia. Diálogos Constitucionais no Espaço Lusófono. [em linha]. 3.º Congresso Internacional de Direito na Lusofonia. Escola de Direito da Universidade do Minho, 2016, p. 231. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/47513/1/3%c2%ba%20Congresso%20em%20Direito%20na%20Lusofonia_Di%c3%a 1logos%20Constitucionais%20no%20Espa%c3%a7o%20Lus%c3%b3fono.pdf>. 49 saúde, o Estado deve presar pela adoção de técnicas modernas e inovadoras no que diz respeito a fármacos e tratamentos médico-cirúrgicos, a fim de proporcionar ao utente o melhor acesso em termos de eficiência e qualidade. 136 Por conseguinte, numa terceira vertente, o Estado se vê diante do cidadão doente, por vezes, durante longo período, o qual deverá dispor de práticas terapêuticas pelo período que for necessário até a completa recuperação do doente. 137 2. As características fundamentais e os princípios norteadores do Serviço Nacional de Saúde (SNS) O direito à proteção à saúde é um direito fundamental assegurado a todos os cidadãos através de um serviço nacional de saúde universal, geral e tendencialmente gratuito, nos termos do artigo 64.º, n.º 2, alínea a), da Carta Magna Portuguesa. Por conseguinte, por meio da primeira revisão constitucional foi aprovada a Lei Constitucional n.º 1/81, a qual acresceu ao artigo 64.º a especificação de a “gestão do SNS ser descentralizada e participada”. Posteriormente, a Lei Constitucional n.º 1/89 originou uma nova revisão ao texto constitucional ao passo que afastou o princípio da gratuidade ao definir que o Serviço Nacional de Saúde passaria a ser “tendencialmente gratuito”. No tocante à gestão descentralizada e participada do SNS, podemos consignar que a expressão “descentralizada” se refere a uma descentralização territorial ou geográfica, que consiste na transferência de poderes e competências do Estado para outros entes estatais, notadamente para as denominadas autarquias locais. 138 Outrossim, impende referir que ainda temos a descentralização institucional ou de serviços, que consiste, respetivamente, na migração de atribuições e competências que são repassadas aos institutos públicos e empresas públicas, bem como às associações públicas. 139 Desse modo, o Estado, por meio do poder de tutela, controla o funcionamento dessas 136 ANTÓNIO, Isa - Crise do Estado Social e o Direito à Saúde. In MONTE, Mário Ferreira; CALHEIROS, Maria Clara; PEREIRA, Maria Assunção do Vale; GONÇALVES, Anabela (org.) - Direito na lusofonia. Diálogos Constitucionais no Espaço Lusófono. [em linha]. 3.º Congresso Internacional de Direito na Lusofonia. Escola de Direito da Universidade do Minho, 2016, p. 231. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/47513/1/3%c2%ba%20Congresso%20em%20Direito%20na%20Lusofonia_Di%c3%a 1logos%20Constitucionais%20no%20Espa%c3%a7o%20Lus%c3%b3fono.pdf>. 137 Ibidem. 138 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, pp. 130 e 131. 139 Ibidem, p. 131. 50 entidades públicas e do mesmo modo, através do poder de superintendência delimita os objetivos e as condutas que devem ser desemprenhadas por aqueles entes estatais. 140 Não obstante, vislumbra-se que o princípio constitucional da descentralização da Administração Pública, insculpido no artigo 267.º, n.º 2 da CRP, é o alicerce da organização administrativa, o qual assim dispõe: “a lei estabelecerá adequadas formas de descentralização e desconcentração administrativas, sem prejuízo da necessária eficácia e unidade de acção da Administração e dos poderes de direcção, superintendência e tutela dos órgãos competentes.”, em consonância com o n.º 1 do mesmo dispositivo legal que assim prescreve: “A Administração Pública deverá ser estruturada de modo a evitar a burocratização, a aproximar os serviços das populações e a assegurar a participação dos interessados na sua gestão efectiva, designadamente por intermédio de associações públicas (…).” Ademais, cabe destacar o Acórdão n.º 731/95, de 14 de dezembro, do Tribunal Constitucional que faz alusão à descentralização do Serviço Nacional de Saúde, nos seguintes termos: “(…) a gestão «descentralizada» que o n.º 4, do artigo 64.º, da Constituição impõe ao Serviço Nacional de Saúde só pode significar que este não deve fazer parte da Administração Directa do Estado – não sendo, por isso, constituído por órgãos e serviços integrados na pessoa colectiva Estado, hierarquicamente dependentes do Governo e sujeitos ao poder de direcção deste -, mas antes da Administração Indirecta do Estado, constituindo uma ou várias pessoas colectivas distintas deste, e sujeito ao poder de superintendência do Governo. Por outras palavras, o SNS deve ser uma manifestação da «descentralização técnica ou por serviços”. 141 No entanto, o artigo 267.º, n.º 1, da CRP faz alusão à gestão participada, nos seguintes termos: “assegurar a participação dos interessados na sua gestão efetiva, designadamente por intermédio de associações públicas, organizações de moradores e outras formas de representação democrática.” Desta feita, o referido dispositivo constitucional proporciona a intervenção de associações de utentes e de associações de profissionais de saúde na própria gestão do Serviço Nacional de Saúde. Nesse sentido, a participação do cidadão-utente do serviço público de saúde juntamente 140 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 132. 141 Acórdão do Tribunal Constitucional, de 14 de dezembro de 1995, proc. n.º 274/90, Relator: Conselheiro Alves Correia. [Consult. 27 mar. 2021]. Disponível em: <http://www.tribunalconstitucional.pt/tc/acordaos/19950731.html>. 51 com a intervenção dos respetivos prestadores desse mesmo serviço é indispensável, tendo em vista que eles, mais do que ninguém, estão aptos a manifestarem-se sobre o Serviço Nacional de Saúde como um todo e especificamente sobre a prestação dos cuidados de saúde nas unidades de saúde, tanto nas públicas quanto nas privadas. 142 Sobretudo, cumpre destacar que de acordo com o Tribunal Constitucional, as legislações especiais, mais precisamente, a Lei de Bases da Saúde, o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, assim como também o Regulamento das Administrações Regionais de Saúde, integram em si mesmos os fins pretendidos pela Lei Constitucional, tendo em vista que primam pela efetividade das características fundamentais do Serviço Nacional de Saúde: organização regionalizada e gestão descentralizada e participada. 143 Por conseguinte, quanto aos princípios norteadores do Serviço Nacional de Saúde, cabe destacar os princípios constitucionais constantes no artigo 64.º, n.º 2, alínea a, da CRP, sejam eles: o princípio da universalidade, da generalidade e da tendencial gratuidade. Outrossim, podemos considerar como princípios norteadores do Serviço Nacional de Saúde além dos princípios constitucionais da universalidade, generalidade, tendencial gratuidade, os princípios da integração de cuidados, equidade, qualidade, proximidade, sustentabilidade financeira e transparência, preconizados na Base XX, n.º 2 144 , da Lei de Bases da Saúde. Por sua vez, os princípios constitucionais da universalidade, da generalidade e da tendencial gratuidade são considerados princípios específicos de repartição e de justiça social, os quais não podem ficar à merce do acaso político, pois constituem condições imprescindíveis de acesso à prestação de cuidados de saúde do cidadão-utente. 145 Sob esse aspeto, insta tecer algumas considerações sobre os princípios da universalidade, generalidade e tendencial gratuidade. 142 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 137. 143 Ibidem, p. 138. 144 “O SNS pauta a sua atuação pelos seguintes princípios: a) Universal, garantindo a prestação de cuidados de saúde a todas as pessoas sem discriminações, em condições de dignidade e de igualdade; b) Geral, assegurando os cuidados necessários para a promoção da saúde, prevenção da doença e o tratamento e reabilitação dos doentes; c) Tendencial gratuitidade dos cuidados, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos; d) Integração de cuidados, salvaguardando que o modelo de prestação garantido pelo SNS está organizado e funciona de forma articulada e em rede; e) Equidade, promovendo a correção dos efeitos das desigualdades no acesso aos cuidados, dando particular atenção às necessidades dos grupos vulneráveis; f) Qualidade, visando prestações de saúde efetivas, seguras e eficientes, com base na evidência, realizadas de forma humanizada, com correção técnica e atenção à individualidade da pessoa; g) Proximidade, garantindo que todo o país dispõe de uma cobertura racional e eficiente de recursos em saúde; h) Sustentabilidade financeira, tendo em vista uma utilização efetiva, eficiente e de qualidade dos recursos públicos disponíveis; i) Transparência, assegurando a existência de informação atualizada e clara sobre o funcionamento do SNS. (grifamos) 145 ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015, p. 141. 52 A universalidade no acesso consiste na garantia de prestação dos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação a todos os cidadãos, independentemente da sua condição econômica e social, de acordo com o disposto no artigo 64.º, n.º 3, alínea a), da CRP. Igualmente, o acesso ao Serviço Nacional de Saúde é estendido aos estrangeiros, em regime de reciprocidade, aos apátridas e aos refugiados políticos que residam ou se encontrem em território nacional, nos termos insculpidos no artigo 4.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde. É pertinente, nesse sentido, citar a lição de JORGE REIS NOVAIS, que enaltece: “(…) universal significa ser dirigido à generalidade dos cidadãos, conferindo a todos o direito de recorrer ao SNS, mas não impedindo, naturalmente, a existência e a possibilidade de recurso aos serviços particulares de saúde.” 146 Além disso, a universalidade consiste no facto de que os serviços de saúde prestados através do Serviço Nacional de Saúde sejam acessíveis a todos aqueles que necessitarem, sem discriminações e em condições de dignidade e igualdade, de acordo com o disposto na Base XX, n.º 2, alínea a, da Lei de Bases da Saúde. Não obstante, podemos dizer que o princípio da universalidade no acesso aos cuidados de saúde é corolário do princípio da igualdade, nos termos ínsitos no artigo 13.º, n.º 1, da CRP, que assim dispõe: “Todos os cidadãos têm a mesma dignidade social e são iguais perante a lei.” Desse modo, à luz do princípio da universalidade presume-se que todas as pessoas, sem distinção, sejam contempladas pelas políticas de proteção e promoção da saúde. Já a generalidade da prestação do serviço de saúde traduz-se no fato do Serviço Nacional de Saúde consistir em uma prestação completa, envolvendo todos os cuidados integrados de saúde, desde as atividades de promoção e vigilância da saúde, prevenção da doença – cuidados de saúde primários, diagnóstico e tratamento dos doentes – cuidados de saúde hospitalares e reabilitação médica e social – cuidados continuados, de acordo com o disposto no artigo 6.º, n.º 2, da Lei do Serviço Nacional de Saúde. Nesse sentido, o termo “geral”, conforme descrito na Base XX, n.º 2, alínea b, da Lei de Bases da Saúde, consiste nos cuidados necessários para a promoção da saúde, prevenção da doença e o tratamento e reabilitação dos doentes. 146 NOVAIS, Jorge Reis - Constituição e Serviço Nacional de Saúde. Revista Brasileira de Direitos Fundamentais & Justiça. [em linha]. Vol. IV, n.º 11, (abr./jun. 2010), pp. 87 e 88. [Consult. 21 out. 2021]. Disponível em: <https://dfj.emnuvens.com.br/dfj/article/view/441/327>. 53 Seguindo essa linha, de acordo com o entendimento preconizado por JORGE REIS NOVAIS: “(…) geral significa abranger todos os serviços públicos de saúde e todos os domínios e prestações médicos, traduzindo a necessidade de integração ou de garantia de prestação de todos os serviços e cuidados de saúde.” 147 Desse modo, segundo o princípio da generalidade o SNS deve estar estruturado e organizado de forma que seja assegurado aos utentes o acesso aos cuidados de saúde que necessitem, sejam eles, primários, hospitalares, continuados ou paliativos. Ademais, o SNS deverá garantir o funcionamento articulado, integrado e interligado com as unidades que o compõem, de maneira que todos tenham acesso aos cuidados de saúde de que necessitem, de acordo com o disposto na Base XXII, n.º 2 148 , da Lei de Bases da Saúde. Por sua vez, a tendencial gratuidade, conforme assevera JORGE REIS NOVAIS: “significa que a prestação de cuidados e serviços de saúde no âmbito do SNS tende a ser gratuita, mas não tem de ser gratuita, pelo menos, não tem de ser sempre gratuita.” 149 A tendencial gratuidade no acesso ao Serviço Nacional de Saúde leva em conta as condições econômicas e sociais dos cidadãos. Isto quer dizer que podem ser cobradas taxas moderadoras aos utentes, estando isentos ao pagamento delas os grupos populacionais sujeitos a maiores riscos e os financeiramente mais desfavorecidos. À esse respeito o Tribunal Constitucional se pronunciou no Acórdão n.º 731/95, ao passo que reconheceu que as taxas moderadoras não são inconstitucionais, tendo em vista que pretende-se através da instituição das referidas taxas a racionalização da utilização do Serviço Nacional de Saúde e não única e exclusivamente uma contraprestação financeira como meio de pagamento pelos serviços e cuidados de saúde prestados, tampouco não pode a cobrança delas ensejar qualquer impedimento ou restrição de acesso aos cidadãos economicamente mais desfavorecidos aos cuidados de saúde. 150 Não obstante, insta frisar que a cobrança de taxas moderadoras não pode restringir o acesso ao Serviço Nacional de Saúde, do contrário, elas seriam consideradas inconstitucionais. O Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de novembro, regula a fixação das taxas moderadoras, apresentando uma diferenciação em três categorias: os pacientes isentos, não isentos ou 147 NOVAIS, Jorge Reis - Constituição e Serviço Nacional de Saúde. Revista Brasileira de Direitos Fundamentais & Justiça. [em linha]. Vol. IV, n.º 11, (abr./jun. 2010), p. 88. [Consult. 21 out. 2021]. Disponível em: <https://dfj.emnuvens.com.br/dfj/article/view/441/327>. 148 “A organização e funcionamento do SNS sustenta-se em diferentes níveis de cuidados e tipologias de unidades de saúde, que trabalham de forma articulada, integrada e intersetorial.” 149 NOVAIS, Jorge Reis - Constituição e Serviço Nacional de Saúde. Revista Brasileira de Direitos Fundamentais & Justiça. [em linha]. Vol. IV, n.º 11, (abr./jun. 2010), p 98. [Consult. 21 out. 2021]. Disponível em: <https://dfj.emnuvens.com.br/dfj/article/view/441/327>. 150 Ibidem, p. 95. 54 dispensados de pagamento. Para além dos utentes que preencham os requisitos para o reconhecimento da situação de insuficiência econômica, estão isentos do pagamento de taxas moderadoras, nos termos do artigo 4.º, n.º 1 151 , do Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de novembro: as grávidas e parturientes; as crianças até 12 anos de idade, inclusive; os utentes com grau de incapacidade igual ou superior a 60%, entre outros. Do mesmo modo, de acordo com o artigo 8.º 152 , do Decreto-Lei n.º 113/2011, é 151 “1 - Estão isentos do pagamento de taxas moderadoras: a) As grávidas e parturientes; b) As crianças até aos 12 anos de idade, inclusive; c) Os utentes com grau de incapacidade igual ou superior a 60%; d) Os utentes em situação de insuficiência económica, bem como os dependentes do respectivo agregado familiar, nos termos do artigo 6.º; e) Os dadores benévolos de sangue, nas prestações em cuidados de saúde primários; f) Os dadores vivos de células, tecidos e órgãos, nas prestações em cuidados de saúde primários; g) Os bombeiros, nas prestações em cuidados de saúde primários e, quando necessários em razão do exercício da sua actividade, em cuidados de saúde hospitalares; h) Os doentes transplantados; i) Os militares e ex-militares das Forças Armadas que, em virtude da prestação do serviço militar, se encontrem incapacitados de forma permanente. j) Os desempregados com inscrição válida no centro de emprego auferindo subsídio de desemprego igual ou inferior a 1,5 vezes o indexante de apoios sociais (IAS), que, em virtude de situação transitória ou de duração inferior a um ano, não podem comprovar a sua condição de insuficiência económica nos termos previstos no artigo 6.º, e o respetivo cônjuge e dependentes. k) Os jovens em processo de promoção e proteção a correr termos em comissão de proteção de crianças e jovens ou no tribunal, com medida aplicada no âmbito do artigo 35.º da Lei de Proteção de Crianças e Jovens em Perigo, aprovada pela Lei n.º 147/99, de 1 de setembro, alterada pela Lei n.º 31/2003, de 22 de agosto, que não possam, por qualquer forma, comprovar a sua condição de insuficiência económica nos termos previstos no artigo 6.º; l) Os jovens que se encontrem em cumprimento de medida tutelar de internamento, de medida cautelar de guarda em centro educativo ou de medida cautelar de guarda em instituição pública ou privada, por decisão proferida no âmbito da Lei Tutelar Educativa, aprovada pela Lei n.º 166/99, de 14 de setembro, alterada pela Lei n.º 4/2015, de 15 de janeiro, que não possam, por qualquer forma, comprovar a sua condição de insuficiência económica nos termos previstos no artigo 6.º; m) Os jovens integrados em qualquer das respostas sociais de acolhimento por decisão judicial proferida em processo tutelar cível, e nos termos da qual a tutela ou o simples exercício das responsabilidades parentais sejam deferidos à instituição onde os jovens se encontram integrados, que não possam, por qualquer forma, comprovar a sua condição de insuficiência económica nos termos previstos no artigo 6.º; n) Os requerentes de asilo e refugiados e respetivos cônjuges ou equiparados e descendentes diretos. 152 “É dispensada a cobrança de taxas moderadoras no âmbito das seguintes prestações de cuidados de saúde: a) Consultas de planeamento familiar e atos complementares prescritos no decurso destas; b) Consultas, bem como atos complementares prescritos no decurso destas no âmbito de doenças neurológicas degenerativas e desmielinizantes, distrofias musculares, tratamento da dor crónica, saúde mental, deficiências congénitas de fatores de coagulação, infeção pelo vírus da imunodeficiência humana/SIDA, diabetes, tratamento e seguimento da doença oncológica; c) Primeira consulta de especialidade hospitalar, com referenciação pela rede de prestação de cuidados de saúde primários; d) Cuidados de saúde respiratórios no domicílio; e) Cuidados de saúde na área da diálise; f) Consultas e atos complementares necessários para as dádivas de células, sangue, tecidos e órgãos; g) Consultas e atos complementares de diagnóstico e terapêutica realizados no decurso de rastreios de base populacional, rastreios de infeções VIH/SIDA, hepatites, tuberculose pulmonar e doenças sexualmente transmissíveis, de programas de diagnóstico precoce e de diagnóstico neonatal, e no âmbito da profilaxia pré-exposição para o VIH, promovidos no âmbito dos programas de prevenção da DireçãoGeral da Saúde; h) Consultas no domicílio realizadas por iniciativa dos serviços e estabelecimentos do SNS; i) Atendimentos urgentes e atos complementares decorrentes de atendimentos a vítimas de violência doméstica; j) Programas de tratamento de alcoólicos crónicos e toxicodependentes; k) Programas de tomas de observação direta; l) Vacinação prevista no programa nacional de vacinação e pessoas abrangidas pelo programa de vacinação contra a gripe sazonal; m) Atendimento em serviço de urgência, no seguimento de: i) Referenciação pela rede de prestação de cuidados de saúde primários, pelo Centro de Atendimento do Serviço Nacional de Saúde e pelo INEM para um serviço de urgência, incluindo os atos complementares prescritos; ii) Admissão a internamento através da urgência. n) Consultas e todos os exames complementares de diagnóstico e terapêutica prescritos no âmbito da rede de prestação de cuidados de saúde primários; o) Consultas, bem como atos complementares prescritos no decurso destas no âmbito da prestação de cuidados pelas equipas específicas de cuidados paliativos.” 55 dispensada a cobrança de taxas moderadoras no âmbito das seguintes prestações de cuidados de saúde: - consultas de planeamento familiar; - cuidados de saúde respiratórios no domicílio, - cuidados de saúde voltados para a diálise, dentre outras. Nesse sentido, em termos práticos, é pertinente trazer alguns dados estatísticos apontados pelo Relatório Anual de Acesso aos Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e Entidades Convencionadas de 2020, 153 elaborado pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). Primeiramente, insta enaltecer que no ano de 2020 foi dado continuidade à política de saúde pública que objetiva a redução das despesas dos utentes utilizadores do SNS com taxas moderadoras. Salienta-se que desde o dia 01 de abril de 2020 implementou-se a dispensa do pagamento de taxas moderadoras nas consultas dos cuidados de saúde primários. Igualmente, a partir de 01 de setembro de 2020 determinou-se a dispensa do pagamento de taxas moderadoras na realização de exames complementares de diagnóstico e terapêutica nos estabelecimentos públicos de saúde, quando solicitados pelos cuidados de saúde primários. Ainda, cabe referir que no ano de 2020 houve uma diminuição do número de utentes isentos e dispensados do pagamento de taxas moderadoras em quase todas categorias de isenção e dispensa. Além disso, importa mencionar que os rendimentos com o pagamento das taxas moderadoras, no ano de 2020, totalizaram 99.551.859 euros (valores provisórios). Ressalta-se que os rendimentos com taxas moderadoras se encontram ligeiramente superiores nos cuidados primários. 3. Os beneficiários e os profissionais de saúde do Serviço Nacional de Saúde O direito à proteção da saúde é um direito constitucionalmente assegurado a todos, ínsito no artigo 64.º, n.º 1, da CRP. Partindo do preceito constitucional, o artigo 4.º, n.º 1, da Lei do Serviço Nacional de 153 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e Entidades Convencionadas de 2020. [Consult. 15 dez. 2021]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wpcontent/uploads/2021/09/Relatorio-do-Acesso_VF.pdf>. 62 nos hospitais e centros hospitalares e c) cuidados continuados e paliativos, efetivados em unidades próprias ou no domicílio do paciente. 157 A principal porta de acesso ao Serviço Nacional de Saúde deverá ser através da prestação de cuidados primários. 158 Nesse sentido, os cuidados de saúde prestados através da atenção primária, conforme dispõe o artigo 16.º, n.º 2, da Lei do Serviço Nacional de Saúde, constituem-se: - os destinados à prevenção da doença e promoção da saúde e os cuidados de tipo ambulatório, abrangendo os de clínica geral, materno-infantis e de planeamento familiar, escolares e geriátricos, incluindo os domiciliários; - os cuidados de especialidades, abrangendo nomeadamente as áreas da oftalmologia, da estomatologia, da otorrinolaringologia e da saúde mental; - os internamentos que não impliquem cuidados diferenciados; os elementos complementares de diagnóstico e terapêutica, incluindo a reabilitação e os cuidados de enfermagem, incluindo os de visitação domiciliária. Nesta senda, os cuidados primários, segundo a conceção de ISA ANTÓNIO: “(…) são os cuidados de saúde prestados no seio de clínicas, centros de saúde, (…), na circunstância em que a doença implica um tratamento “simples”, sendo a maioria das vezes o primeiro contacto do doente com o sistema de saúde, antes de ser reencaminhado para médicos da especialidade ou hospitais.” 159 No entanto, os cuidados de saúde hospitalares ou diferenciados são aqueles que compreendem o internamento hospitalar e os atos ambulatórios especializados para diagnóstico e terapêutica e reabilitação e ainda as consultas externas de especialidades, nos termos previstos no artigo 16.º, n.º 3, da Lei do Serviço Nacional de Saúde. Assim sendo, no que diz respeito aos cuidados de saúde diferenciados, de acordo com ISA ANTÓNIO: “são os prestados no âmbito hospitalar, sendo abrangidos as cirurgias, operações, terapêuticas mais evoluídas e complexas, quando comparadas com as que são prestadas em pequenos centros de saúde.” 160 157 NUNES, Alexandre Morais - O Serviço Nacional de Saúde Português: Caracterização, classificação e perspectivas. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. [em linha]. Vol. 9, n.º 3, (set./dez.2020), pp. 504 e 505. [Consult. 13 dez. 2021]. Disponível em: <https://periodicos.uninove.br/revistargss/article/view/18541/8516>. 158 Ibidem, p. 505. 159 ANTÓNIO, Isa - Crise do Estado Social e o Direito à Saúde. In MONTE, Mário Ferreira; CALHEIROS, Maria Clara; PEREIRA, Maria Assunção do Vale; GONÇALVES, Anabela (org.) - Direito na lusofonia. Diálogos Constitucionais no Espaço Lusófono. [em linha]. 3.º Congresso Internacional de Direito na Lusofonia. Escola de Direito da Universidade do Minho, 2016, p. 232. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/47513/1/3%c2%ba%20Congresso%20em%20Direito%20na%20Lusofonia_Di%c3%a 1logos%20Constitucionais%20no%20Espa%c3%a7o%20Lus%c3%b3fono.pdf>. 160 Ibidem. 63 Em contrapartida, os cuidados os cuidados de saúde continuados são prestações de saúde pós-hospitalares e consistem na reabilitação dos pacientes. 161 Seguindo o entendimento de ISA ANTÓNIO no que respeita aos cuidados de saúde continuados: “(…) são aqueles dos quais o doente beneficia, durante uma fase mais ou menos duradoura, de acompanhamento e supervisão sobre o seu estado clínico até à sua plena convalescença.” 162 Aliás, nesse sentido, importante referir o Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho, que criou a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). Segundo o artigo 3.º, alínea a, do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho, os cuidados continuados integrados constituem “o conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo.” Sobretudo, os cuidados continuados integrados objetivam melhorar a funcionalidade do doente em situação de dependência, por meio da sua reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social, conforme disposto no artigo 3.º, alínea a, in fine, do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho. Outrossim, importa mencionar que a Lei n.º 52/2012, de 5 de setembro, doravante Lei de Bases dos Cuidados Paliativos regula o direito de acesso dos utentes aos cuidados paliativos e cria a Rede Nacional de Cuidados Paliativos (RNCP). Os cuidados paliativos consistem em cuidados prestados por unidades e equipas de saúde especializadas, em pacientes internados ou prestados no domicílio do paciente, provenientes de doença incurável ou grave, em fase avançada ou progressiva, de acordo com o preceituado na Base II, alínea a, da Lei de Bases dos Cuidados Paliativos. Esses cuidados visam promover o bem-estar e qualidade de vida do doente, por meio do alívio da dor e do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, de acordo com o disposto na Base II, alínea a, in fine da Lei de Bases dos Cuidados Paliativos. Sobretudo, importa verificar a evolução dos cuidados de saúde ao longo dos anos, com 161 NUNES, Alexandre Morais - O Serviço Nacional de Saúde Português: Caracterização, classificação e perspectivas. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. [em linha]. Vol. 9, n.º 3, (set./dez.2020), p. 507. [Consult. 13 dez. 2021]. Disponível em: <https://periodicos.uninove.br/revistargss/article/view/18541/8516>. 162 ANTÓNIO, Isa - Crise do Estado Social e o Direito à Saúde. In MONTE, Mário Ferreira; CALHEIROS, Maria Clara; PEREIRA, Maria Assunção do Vale; GONÇALVES, Anabela (org.) - Direito na lusofonia. Diálogos Constitucionais no Espaço Lusófono. [em linha]. 3.º Congresso Internacional de Direito na Lusofonia. Escola de Direito da Universidade do Minho, 2016, p. 232. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/47513/1/3%c2%ba%20Congresso%20em%20Direito%20na%20Lusofonia_Di%c3%a 1logos%20Constitucionais%20no%20Espa%c3%a7o%20Lus%c3%b3fono.pdf>. 64 base no Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2020 163 , elaborado pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). No que concerne aos cuidados de saúde primários, de acordo com relatório, no ano de 2020 foram aprovadas 20 Unidades de Saúde Familiares (USF), das quais 19 entraram em funcionamento no mesmo ano. No final de 2020, as 581 USF em atividade compreendiam 64,2% do total de utentes inscritos nos cuidados de saúde primários, consistindo em um aumento de cobertura de 1% da população inscrita em USF, em relação ao ano 2019. Outrossim, a percentagem de utentes com médico de família atribuído face aos inscritos nos cuidados de saúde primários é de 91,6% em 2020, correspondendo a 9.449.263 utentes. Desse modo, insta ressaltar que nos últimos anos o número de utentes tem vindo a aumentar, e particularmente em 2020, o número de utentes inscritos aumentou em 6.325 utentes em relação ao ano de 2019. Ademais, levando em conta a população residente no continente, ou seja, 9.802.128 habitantes em 2020, com base nos dados atualizados pelo INE a 14 de junho de 2021, é possível estimar que a percentagem de utentes com médico de família atribuído face a população residente é de 96,4%. Não obstante, a partir da contabilização do número de utentes sem médico de família atribuído, constata-se, ao final de 2020, um total de 835.658 utentes sem médico de família. Ainda, pertinente referir que as consultas médicas nos cuidados de saúde primários, no final de 2020 consistiram em 32.553.575 consultas, resultando em um acréscimo de 3,1% em relação ao ano de 2019. Além disso, as consultas médicas não presenciais registaram um aumento significativo de 100,4%. Importa ressaltar que um fator determinante que ensejou esse crescimento expressivo se deve ao facto da Pandemia COVID-19, visto que os profissionais e os serviços de saúde se viram obrigados a recorrer a novas formas de interação e prestação dos cuidados de saúde com os utentes, por motivos de segurança, a fim de evitar a aglomeração de pessoas em locais fechados. 163 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2020. [Consult. 13 dez. 2021]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2021/09/Relatoriodo-Acesso_VF.pdf>. 65 Por conseguinte, no que diz respeito aos cuidados hospitalares, em 2020, o SNS contava com 49 instituições hospitalares que incluem hospitais e centros hospitalares, unidades locais de saúde, entidades do setor público administrativo e parcerias público-privadas. Por sua vez, importa enaltecer que a Pandemia COVID-19 também teve um impacto determinante a nível hospitalar, tendo em vista que muitos doentes necessitaram de internamento nas enfermarias e nos cuidados críticos. Desse modo, para garantir a capacidade de resposta frente as necessidades de internamento decorrentes da COVID-19 foram criadas, nos hospitais, áreas dedicadas exclusivamente para pacientes COVID-19. Nesse sentido, no decorrer do ano de 2020 foram contabilizados 28.167 episódios de internamento de doentes com diagnóstico de COVID 19. Desses internamentos, 4.835 pacientes vieram à óbito, tendo como principal causa da morte o diagnóstico de COVID-19. Por sua vez, o tempo médio de internamento foi de 10,17 dias de pacientes com idade média de 81,45 anos. Logo, diante da situação epidemiológica, o nível de internamentos precisou sofrer um ajuste à lotação hospitalar, razão pela qual em 2020 houve uma diminuição de 0,7% em relação ao ano anterior do número de camas, correspondendo a 21.109 leitos hospitalares. Outrossim, no que se refere às consultas externas hospitalares, em 2020 foram contabilizadas 11.130 consultas realizadas, implicando uma diminuição de 10,4% em relação ao ano anterior. Assim como também as intervenções cirúrgicas tiveram uma diminuição de 17,8% em 2020 face ao ano de 2019. Igualmente as intervenções cirúrgicas em ambulatório, que vinham crescendo ao longo dos anos, em 2020 tiveram uma diminuição de 19,1% em relação ao ano anterior. Ademais, cumpre referir que o acesso às primeiras consultas hospitalares no âmbito do Programa Consulta Tempo e Horas (CTH), em 2020 apresentou uma diminuição de 34,9% em relação a 2019, correspondendo a 1.192.831 novos pedidos de primeira consulta. Da mesma forma, as consultas referenciadas pelo médico de família por meio do CTH, em 2020 sofreram uma diminuição de 22,9% face ao ano anterior, totalizando 1.035.812 consultas. Já a média do tempo de espera até a realização da primeira consulta registou, em 2020, um aumento de 100,2 dias. Em contrapartida, a nível nacional, o tempo médio de triagem dos pedidos de primeira consulta em 2020 foi de 13 dias, constatando-se uma ligeira diminuição 66 face ao ano anterior. Entretanto, quanto às cirurgias programadas no SNS, através do Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC), ao longo do ano de 2020 realizaram-se 514.000 cirurgias, menos 18,2% comparado ao ano de 2019. Insta ressaltar que desde 2010 até 2019 o número de registos de pacientes operados foi sempre crescente. Todavia, o ano de 2020 foi marcado por uma ligeira diminuição, fruto do contexto pandémico, o qual implicou o cancelamento das cirurgias programadas para a utilização dos espaços de recobro e blocos operatórios aos pacientes COVID-19. Outrossim, no que diz respeito aos atendimentos urgentes, em 2020 contabilizaram-se 4.552.704 atendimentos, registando um decréscimo de 29,1% em relação ao ano de 2019. Dos atendimentos de urgência que reverteram em internamentos, no ano de 2020 quando comparado com o ano anterior, registrou-se um acréscimo de 2,1%. Já os casos de urgência atendidos dentro do tempo previsto pela Triagem de Manchester 164 situaram-se, em 2020, nos 77,7%, tendo um acréscimo de 3,4% em relação ao ano anterior. Por conseguinte, no que diz respeito aos cuidados continuados integrados, a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) é composta pelos cuidados domiciliários, de ambulatório e de internamento. Desse modo, os lugares de internamento na RNCCI no ano de 2020 apresentou um aumento significativo de 5% quando comparado com o ano anterior, totalizando 9.468 lugares de internamento. Por sua vez, levando em consideração todos os lugares que compõem a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, sejam eles: os lugares de internamento, de ambulatório e os domiciliários, no ano de 2020 existiam no total 15.374 lugares, um aumento de 3,6% em relação ao ano de 2019. Outrossim, no que se refere ao número de utentes atendidos na RNCCI, em 2020 foram 164 A Triagem de Manchester é um protocolo de seleção de pacientes que baseia o nível de urgência por um código de cores. Essa metodologia surgiu em 1997, na cidade de Manchester, na Inglaterra, e não demorou até que se tornasse um sistema global, por conta da sua eficiência. (…) O protocolo de Manchester funciona a partir de um código de cinco cores, anexadas às pulseiras de identificação dos pacientes. (…) O vermelho representa os casos de urgência máxima, com risco de morte. Dessa forma, o paciente não pode aguardar nem mais um minuto até receber o tratamento adequado, sendo prioridade máxima da equipe médica. (…) Enquanto isso, na triagem de Manchester, o laranja determina casos muito graves, cuja espera de atendimento não pode ser superior a 10 minutos. (…) Casos classificados como amarelo na triagem de Manchester representam um nível intermediário de gravidade. O tempo de espera por atendimento não pode ser maior do que 50 minutos, indicando uma emergência moderada. (…) A cor verde indica pacientes pouco urgentes, que podem esperar até 120 minutos para receber atendimento. (…) Por fim, na triagem de Manchester, a cor azul indica casos não-graves, que podem aguardar atendimento em até 240 minutos. – NEURAL MED - Triagem de Manchester: O que é e sua importância para a saúde. [Consult. 01 set. 2022]. Disponível em: <https://www.neuralmed.ai/blog/triagem-de-manchester>. 67 assistidos 45.959 utentes, uma diminuição significativa de 8,9% em relação a 2019. Esse decréscimo também é apontado como consequência da situação pandémica provocada pelo COVID-19. Todavia, insta referir que no intuito de garantir a resposta da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados diante da crise epidemiológica, foi autorizada a abertura de 107 camas da tipologia da Rede Geral. Por fim, quanto aos cuidados paliativos, ao final do ano de 2020 a Rede Nacional de Cuidados Paliativos detinha a seu favor: - 45 equipas intra-Hospitalares de suporte em cuidados paliativos; - 27 equipas comunitárias ou domiciliárias de suporte em cuidados paliativos; - 399 camas em cuidados paliativos; - 166 camas em cuidados paliativos de menor complexidade na RNCCI; - 7 equipas intra-hospitalares de suporte de cuidados paliativos pediátricas. Desse modo, o Serviço Nacional de Saúde conta com equipas intra-Hospitalares de suporte em cuidados paliativos em quase todos os hospitais do país, com exceção do Hospital Distrital da Figueira da Foz e a ULS do Baixo Alentejo. Por sua vez, todos os distritos do país contam com equipas específicas de cuidados paliativos. Todavia, somente os distritos de Leiria e Viana do Castelo ainda não dispõem de uma unidade de internamento de cuidados paliativos. Insta ressaltar que a Pandemia COVID-19 também afetou os cuidados de saúde paliativos, visto que muitos profissionais das equipas de cuidados paliativos tiveram que ser remanejados para as áreas especializadas no atendimento de pacientes COVID-19. 5. A organização, o funcionamento e o financiamento do Serviço Nacional de Saúde No que diz respeito à organização e funcionamento do Serviço Nacional de Saúde, bem como quanto a natureza jurídica dos vários estabelecimentos e serviços prestadores que o integram, cabe à lei regular e ao Estado o dever de garantir os recursos imprescindíveis à efetivação do direito à proteção da saúde, nos termos do disposto na Base XXII, n.º 1, da Lei de Bases da Saúde. Outrossim, de acordo com o previsto na Base XXII, n.º 2, da Lei de Bases da Saúde, a organização e funcionamento do SNS verifica-se em diferentes níveis de cuidados e tipologias 68 de unidades de saúde, de forma articulada, integrada e intersetorial. Do mesmo modo, insta frisar que a organização interna dos estabelecimentos e serviços do SNS deve primar pela autonomia de gestão, pelos níveis intermédios de responsabilidade e pelo trabalho de equipa, conforme preceitua a Base XXII, n.º 3, da Lei de Bases da Saúde. Importa referir que o SNS goza de autonomia administrativa e financeira e estrutura-se numa organização descentralizada e desconcentrada, compreendendo órgãos centrais, regionais e locais e dispondo de serviços prestadores de cuidados primários e serviços prestadores de cuidados diferenciados, segundo estabelece o artigo 18.º, n.º 1, da Lei do Serviço Nacional de Saúde. Aos órgãos do SNS compete, conjuntamente, garantir a distribuição racional, a hierarquização técnica e o funcionamento coordenado dos serviços, bem como definir a complementaridade de valências e promover a descentralização decisória e a participação dos utentes no planeamento e na gestão dos serviços, nos termos definidos no artigo 19.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde. Nesse sentido, o artigo 24.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde define os órgãos centrais do SNS de natureza consultiva: o Conselho Nacional de Saúde; de natureza institucional: o Departamento de Ensino e Investigação, o Departamento de Assuntos Farmacêuticos, o Departamento de Estudos e Planeamento, o Departamento de Gestão Financeira e a Inspeção dos Serviços de Saúde; de natureza executiva: a Administração Central de Saúde. Ao Conselho Nacional de Saúde, de acordo com o artigo 26.º, n.º 1, da Lei do Serviço Nacional de Saúde compete, particularmente, manifestar-se sobre a definição e a orientação superior da política de saúde, elaborar pareceres sobre as questões que pelo Ministro dos Assuntos Sociais ou pelo Secretário de Estado da Saúde lhe sejam atribuídas e interceder nas atribuições de responsabilidade interministerial referentes ao sector da saúde. No que se refere ao Departamento de Ensino e Investigação, segundo o artigo 27.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde a ele compete estimular e gerir as atividades de ensino e investigação em matéria de saúde, bem como fomentar, garantir e potencializar os documentos e informações técnico-científicos. No tocante ao Departamento de Assuntos Farmacêuticos, o artigo 28.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde prevê que a ele compete interceder nas matérias relacionadas ao licenciamento, produção, importação, comercialização, informação, consumo de 69 medicamentos e matéria-prima para fins farmacêuticos, bem como fornecer licença aos estabelecimentos que produzem e comercializam medicamentos. No que diz respeito ao Departamento de Estudos e Planeamento, o artigo 29.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde disciplina que a ele compete, dentre outros, realizar, acompanhar e avaliar os planos sectoriais de desenvolvimento, bem como estudar e indicar medidas pertinentes relacionadas com a economia da saúde. Ao Departamento de Gestão Financeira de acordo com o artigo 30.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde compete realizar o orçamento e a prestação de contas do SNS, bem como acompanhar a execução do orçamento e fiscalizar a gestão económico-financeira do SNS. No que concerne à Inspeção dos Serviços de Saúde, o artigo 31.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde estabelece que a ela compete, em suma, inspecionar as atividades dos órgãos e serviços integrantes do SNS e o funcionamento das entidades não oficiais e privadas no setor da saúde. Já relativamente à Administração Central de Saúde, segundo o artigo 32.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde compete a ela gerir o SNS de acordo com as diretrizes superiores, organizar os diferentes setores da atividade, elaborar normas de funcionamento de estabelecimentos e serviços, celebrar convênios de âmbito nacional e deliberar sobre matéria que não seja competência peculiar do Ministro dos Assuntos Sociais, do Secretário de Estado da Saúde ou de quaisquer outros órgãos. Sobretudo, o artigo 20.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde, estabelece as atribuições dos órgãos centrais, as quais, dentre outras, consistem em: planear as políticas de saúde, elaborar normas de funcionamento de estabelecimentos e serviços, deliberar sobre questões pertinentes à organização e funcionamento do SNS e controlar a atividade privada no âmbito do setor da saúde. Ademais, cumpre referir que o SNS se organiza a nível territorial em regiões de saúde e a nível funcional por níveis de cuidados de saúde (primários, hospitalares e continuados integrados), conforme disposto no artigo 5.º, do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde. Desse modo, a nível territorial, o SNS se organiza nas seguintes regiões de saúde: Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve, nos termos dispostos no artigo 6.º, n.º 1, do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde. Por sua vez, importa referir uma novidade trazida pelo Novo Estatuto do SNS, a previsão da Direção Executiva do SNS. 70 Em linhas gerais, a Direção Executiva do SNS visa dirigir o SNS, à nível central. 165 Outrossim, o artigo 21.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde, define as atribuições dos órgãos regionais, as quais, dentre outras, se destacam: a efetivação das políticas de saúde; o gerenciamento e controle de serviços, registo de dados e análise epidemiológica; controle e fiscalização do exercício profissional; o planejamento e a análise da prestação dos serviços e das atividades de saúde e formalização de convênios com entidades não integrantes do SNS. Por conseguinte, são considerados órgãos locais do SNS, nos termos do artigo 41.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde, as direções dos centros de saúde concelhios, as quais gozam da competência que lhes for delegada pela respetiva administração regional de saúde e dispondo, como órgãos consultivos, de comissões concelhias de apoio. Ainda, impende consignar que são atribuições dos órgãos locais, conforme dispõe o artigo 22.º, da Lei do Serviço Nacional de Saúde: a coordenação e gerenciamento de serviços, a administração das unidades prestadoras de cuidados primários e o registo e verificação de dados estatísticos. Além disso, há os serviços prestadores dos cuidados de saúde que se dividem em: serviços prestadores de cuidados primários e serviços prestadores de cuidados diferenciados. Desse modo, de acordo com o artigo 42.º, n.º 1 e n.º 2, da Lei do Serviço Nacional de Saúde, os serviços prestadores de cuidados primários correspondem aos centros comunitários de saúde, enquanto os serviços prestadores de cuidados diferenciados correspondem aos hospitais gerais, hospitais especializados e outras instituições especializadas. Os serviços prestadores de cuidados dependem das administrações regionais de saúde, 165 Decreto-Lei nº 52/2022, de 04 de agosto - “Artigo 9.º Direção Executiva do Serviço Nacional de Saúde: 1 - O SNS é dirigido, a nível central, por uma direção executiva, doravante designada Direção Executiva do SNS, à qual compete, sem prejuízo da autonomia das unidades de saúde que integram o SNS e da sua organização regional, designadamente: a) Coordenar a resposta assistencial das unidades de saúde que integram o SNS, bem como daquelas que integram a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) e a Rede Nacional de Cuidados Paliativos (RNCP); b) Gerir a RNCCI, incluindo a área de saúde mental, e a RNCP, em articulação com os demais organismos competentes; c) Assegurar o funcionamento em rede do SNS, através da articulação nacional dos diferentes estabelecimentos e serviços, da integração dos diversos níveis de cuidados e da procura de respostas de proximidade, nomeadamente coordenando a criação, revisão e gestão das Redes de Referenciação Hospitalar; d) Assegurar o alinhamento da governação clínica institucional com a governação de saúde, considerando as recomendações do Plano Nacional de Saúde; e) Garantir a melhoria contínua do acesso ao SNS, bem como assegurar a gestão do sistema de acesso e tempos de espera e do sistema de inscritos para cirurgia; f) Definir as diretrizes a que devem obedecer os planos e programas de ação dos estabelecimentos e serviços do SNS, bem como os critérios de avaliação dos resultados obtidos; g) Emitir normas e orientações no âmbito da integração de cuidados, serviços e redes do SNS; h) Monitorizar o desempenho e resposta do SNS, designadamente através de inquéritos de satisfação aos beneficiários ou utentes e profissionais de saúde; i) Promover a participação pública no SNS, garantindo a intervenção dos beneficiários do SNS, designadamente das associações de utentes, nos processos de tomada de decisão; j) Assegurar a representação do SNS; k) Exercer as demais competências que lhe sejam atribuídas por lei, bem como praticar todos os atos que lhe sejam delegados.” 71 sem prejuízo de autonomia que lhes for fixada por lei, segundo dispõe o artigo 42.º, n.º 3, da Lei do Serviço Nacional de Saúde. Por conseguinte, no tocante ao funcionamento dos estabelecimentos e serviços do SNS, este deve consistir em técnicas de planeamento, gestão e avaliação, com intuito de garantir que é retirado o maior proveito, socialmente útil, dos recursos públicos que lhe são alocados, segundo o disposto na Base XXII, n.º 4, da Lei de Bases da Saúde. Além disso, conforme estabelecido na Base XXII, n.º 5, da Lei de Bases da Saúde, o funcionamento do SNS: “sustenta-se numa força de trabalho planeada e organizada de modo a satisfazer as necessidades assistenciais da população, em termos de disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade (…).” Por conseguinte, no que diz respeito ao financiamento do Serviço Nacional de Saúde, ele é assistido através de verbas públicas provenientes do Orçamento do Estado, podendo ser determinada a consignação de receitas fiscais para o efeito, sem prejuízo de outras receitas previstas em lei, regulamento, contrato ou outro título, nos termos ínsitos na Base XXIII, n.º 1, da Lei de Bases da Saúde. Importante enaltecer que o referido financiamento deve permitir que o SNS seja dotado dos recursos necessários ao cumprimento das suas funções e objetivos. Desse modo, segundo o previsto na Base XXIII, n.º 2, da Lei de Bases da Saúde, cabe à lei delimitar os critérios objetivos e quantificáveis para o financiamento do SNS, podendo estabelecer valores mínimos, de acordo com indicadores demográficos, sociais e de saúde. Outrossim, cabe referir que a Administração Central do Sistema de Saúde, órgão integrante do Ministério da Saúde, é responsável pelo orçamento do SNS e pelo monitoramento dos recursos financeiros e humanos em todo o SNS, bem como pelas instalações e equipamentos, tendo como missão proceder à definição e implementação de políticas, normalização, regulamentação e planejamento em saúde, nas áreas da sua intervenção, em articulação com as administrações regionais de saúde no domínio da contratação da prestação de cuidados, segundo estabelece o artigo 3.º, n.º 1, do Decreto-Lei n.º 35/2012, de 15 de fevereiro. Nesse sentido, importa referir em termos práticos as verbas públicas provenientes do Orçamento do Estado destinadas ao financiamento do Serviço Nacional de Saúde, com base 78 Muito embora os dados de base digam respeito ao cidadão, a sua finalidade sob a ótica de saúde pública provém da realização de contagem de utentes com certas características em comum (numerador) que são comparados, normalmente por meio de uma razão, com o número de utentes que poderiam possuir essa mesma característica (denominador), vindo geralmente acompanhados por uma referência temporal e espacial. 176 No entanto, os indicadores frequentemente mais utilizados na área da saúde são as medidas epidemiológicas de prevalência ou de incidência. Os indicadores de prevalência consistem em um número de pessoas com uma determinada característica que vivem em uma determinada população em um certo período de tempo. Já os indicadores de incidência dizem respeito a um número de casos novos de um problema de saúde que ocorre em uma determinada população durante um determinado período de tempo. 177 Outrossim, as principais fontes de dados para a construção de indicadores de saúde são os recenseamentos populacionais, as estatísticas vitais, os inquéritos, as redes de prestadores, os registos, as fontes administrativas, a informação proveniente de outros sectores que não a saúde e a informação qualitativa. 178 Nesta senda, por meio do recenseamento geral da população, a informação é coletada de dez em dez anos. Já as estatísticas vitais consistem nas contagens de nascimentos e óbitos. Por sua vez, os inquéritos têm por intuito verificar diferentes aspetos do estado de saúde e seus determinantes na população total. Por conseguinte, a rede de prestadores se dá através das redes de médicos-sentinela, ou seja, por meio dos utentes das listas de Médicos de Família aderentes à rede. 179 Do mesmo modo, em Portugal, é comum efetuarem registos dos casos das doenças que ocorrem na população, especialmente no que diz respeito às neoplasias, doenças transmissíveis e malformações congénitas. No que se refere às fontes administrativas, constituem-se na recolha sistemática de dados sobre aspetos administrativos, informação demográfica, problemas de saúde e cuidados prestados. Já a informação proveniente de outros setores que não a saúde é relevante para o conhecimento e monitorização dos fatores determinantes, como, por exemplo, dados relativos à renda familiar, aspetos climáticos, dentre 176 Institute of Medicine (U.S.). Committee for the Study of the Future of Public Health. The future of public health. Washington, D.C.: National Academy of Sciences; 1988, Apud DIAS, Carlos Matias; FREITAS, Mário; BRIZ, Teodoro - Indicadores de saúde: uma visão de Saúde Pública, com interesse em Medicina Geral e Familiar. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. [em linha]. Vol. 23, n.º 4, (jul. 2007), p. 442. [Consult. 04 jul. 2021]. Disponível em: <https://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/10388>. 177 Ibidem. 178 Ibidem, pp. 444 e 445. 179 Ibidem. 79 outros. Por fim, a informação qualitativa é utilizada através da disponibilização de meta - informação - informação sobre o significado e modo de recolha e análise da informação de base. 180 Sobretudo, insta enaltecer que a utilização dos indicadores de saúde tem por escopo: “melhorar a qualidade das intervenções e permitir a avaliação do seu impacto na saúde da população, melhorar a qualidade dos sistemas de informação de saúde, sugerir necessidades de conhecimento e, consequentemente, linhas de investigação.” 181 A esse respeito, através do Despacho n.º 9635/2013, do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, foi instituído, em Portugal, o Portal da Estatística da Saúde 182 , ferramenta eletrônica que permite o acesso à informação estatística na área da saúde. O Portal da Estatística da Saúde conta com diversos relatórios estatísticos delimitados por série, instituição, anos dos dados e nível de informação. No que diz respeito aos relatórios estatísticos por série, os indicadores de saúde são discriminados por tema, quais sejam: a) “Saúde dos Portugueses”; b) “Tuberculose na Região de Saúde do Norte”; c) “Diabetes: Factos e Números”; d) “Natalidade, mortalidade infantil e perinatal”, dentre outros 183 . Já no tocante aos relatórios estatísticos por instituição, eles correspondem aos indicadores de saúde divididos pelas regiões do país, sejam elas: Alentejo, Algarve, Centro e Norte. Quanto aos relatórios estatísticos por anos, os indicadores de saúde compreendem um respetivo período de tempo. Por sua vez, os relatórios estatísticos por nível de informação, estão subdivididos por nível de informação Local, Regional e Nacional. Nesse sentido, podemos verificar no quadro demonstrativo abaixo, os principais indicadores de saúde, em Portugal, no período compreendido entre 2013 e 2017. 180 DIAS, Carlos Matias; FREITAS, Mário; BRIZ, Teodoro - Indicadores de saúde: uma visão de Saúde Pública, com interesse em Medicina Geral e Familiar. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. [em linha]. Vol. 23, n.º 4, (jul. 2007), p. 445. [Consult. 04 jul. 2021]. Disponível em: <https://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/10388>. 181 Ibidem, p. 448. 182 SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE - Portal da Estatística da Saúde. [Consult. 02 fev. 2022]. Disponível em: <https://www.dgs.pt/portal-daestatistica-da-saude.aspx>. 183 Ibidem. 80 Dentre os indicadores de saúde presentes no referido quadro demonstrativo, cumpre tecer algumas considerações sobre a população idosa e a taxa de envelhecimento. Por corolário, depreende-se que a população residente em Portugal com mais de 85 anos de idade, entre os anos de 2013 e 2016 aumentou progressivamente, o que, consequentemente fez com que o índice de envelhecimento também se elevasse. Do mesmo modo, a taxa bruta de natalidade entre o período de 2013 a 2017 também veio a subir. Igualmente, a taxa bruta de mortalidade, no mesmo período também aumentou. 81 Especificamente, quanto aos óbitos, cabe ressaltar que as taxas de mortalidade provenientes de doenças do aparelho circulatório, tumores malignos, doenças oriundas do sistema respiratório, vieram a aumentar ao longo do período compreendido entre os anos 2013 e 2016. Além do Portal da Estatística da Saúde, Portugal conta com o Instituto Nacional de Estatística 184 , o qual dispõe de dados estatísticos oficiais de diversas áreas. Abordaremos, no entanto, os indicadores específicos voltados à área da saúde, que é o objeto do presente estudo. Desse modo, segundo os dados estatísticos divulgados pelo Instituto Nacional de Estatística, doravante INE, cumpre mencionar os indicadores de saúde que julgamos mais relevantes para o estudo em questão apontados na publicação “Estatísticas da Saúde de 2019”, edição 2021. 185 De acordo com os dados do INE, o indicador “Anos de vida saudável” associa a morbilidade com a mortalidade, usando para isso informação da esperança de vida da população (mortalidade) com as taxas de existência das limitações derivadas de problemas de saúde (morbilidade). Desse modo, a esperança de vida ao nascer em Portugal foi estimada em 80,93 anos de idade para o total da população no triénio terminado em 2019, mais acentuada para as mulheres (83,51 anos de idade) do que para os homens (77,95 anos de idade). Levando em conta às limitações devido a problemas de saúde, a estimativa de anos de vida saudável ao nascer era de 59,2 anos de idade, mais baixa para as mulheres (57,8 anos de idade) do que para os homens (60,6 anos de idade). Quando comparado com os outros países da União Europeia, Portugal em 2019 ocupava o 8.º lugar neste indicador, com um valor de 7,3 anos, ou seja, inferior em 3 anos de vida saudável aos 65 anos de idade em relação à média europeia que era de 10,3 anos. Em contrapartida, Portugal era em 2019 um dos países da União Europeia com maior diferença entre a expectativa de anos de vida saudável aos 65 anos de idade para homens e para mulheres. Por conseguinte, no que diz respeito aos óbitos, segundo o INE, com base no Sistema de 184 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Portal do INE. [Consult. 02 fev. 2022]. Disponível em: <https://sdmxessnet.ine.pt/xportal/xmain?xpgid=ine_main&xpid=INE>. 185 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA - Estatísticas da Saúde de 2019. [Consult. 02 fev. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=257483090&PUBLICACOESmodo=2>. 82 Informação dos Certificados de Óbito, até 17 de fevereiro de 2021 tinham sido registados 111.834 óbitos de residentes em Portugal. Desses óbitos, 106.757 óbitos foram provenientes de mortes por causas naturais (doenças), enquanto os restantes foram provenientes de causas não naturais (acidentes, suicídios, homicídios, catástrofes naturais, dentre outros). Dentre as causas de morte, as doenças do aparelho circulatório e os tumores malignos continuaram em 2019 a ser as principais causas de morte em Portugal, as quais correspondem a 55% dos óbitos ocorridos no país. Outrossim, cumpre mencionar os indicadores de saúde que julgamos mais relevantes para o estudo em questão apontados na publicação “Estatísticas da Saúde de 2020”, edição 2022 186 , divulgados pelo INE. No tocante às doenças crónicas e aos problemas de saúde prolongados, conforme os dados apontados pelo INE, em 2021, 43,9% da população com 16 anos de idade ou mais informou ter uma doença crónica ou problema de saúde prolongado, sendo mais frequente nas mulheres (47%) do que nos dos homens (40,4%), e na população com 65 anos de idade ou mais (71,4%, em comparação com 34,1% para a população com menos de 65 anos de idade). Por sua vez, acerca da autoapreciação do estado de saúde, segundo os resultados do Inquérito às Condições de Vida e Rendimento (ICOR), inseridos no INE, mais de metade da população portuguesa, ou seja, 50,2% da população com mais de 16 anos de idade (inclusive) avaliava como bom ou muito bom o seu estado de saúde em 2021, valor inferior ao obtido no ano anterior (51,3%); 36,6% referia o seu estado de saúde como razoável (mais 1,1% que no ano anterior) e 13,3% como mau ou muito mau (percentual igual ao ano anterior). O referido inquérito permite ainda constatar que, de uma forma geral, que são os homens que mais avaliam positivamente o seu estado de saúde (54,2% em 2021, em comparação com 46,6% das mulheres) e que a proporção de pessoas com 65 ou mais anos que avalia positivamente a sua saúde (16,8%) é bastante inferior à registada no caso das pessoas dos 16 aos 64 anos de idade (62,1%). Contudo, Portugal continuava em 2020 a ser um dos países da União Europeia em que a perceção que a população residente fazia do seu estado de saúde era mais baixa: 51,3%, ou seja, 18,2% a menos que a média obtida para a União Europeia (69,5%). 186 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA - Estatísticas da Saúde de 2020. [Consult. 05 mai. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=436989156&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 83 Ainda, segundo os dados do ICOR, a pandemia provocada pelo vírus COVID-19 impactou negativamente na saúde mental da população, na qual cerca de 26,6% de pessoas com 16 anos idade ou mais referiu ter sentido um efeito negativo da pandemia COVID-19 sobre a sua saúde mental. Essa circunstância foi referida mais por mulheres do que por homens, respetivamente 30,2% e 22,4% e em proporções muito semelhantes entre as pessoas com menos de 65 anos de idade e nos idosos, respetivamente, 26,8% e 25,9%. Além disso, cumpre mencionar outro importante documento estatístico elaborado anualmente pela Administração Central do Sistema de Saúde, doravante ACSS, o Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas. No presente estudo nos ateremos ao último Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas 187 disponibilizado pela ACCS que apresenta a atividade realizada no SNS no ano de 2020. Segundo o referido relatório: “Os indicadores populacionais e demográficos são frequentemente utilizados para aferir o estado de saúde de uma população e para conhecer de forma sumária as suas necessidades em saúde.” 188 Desse modo, cumpre analisar a evolução dos principais indicadores de Natalidade, Mortalidade e Esperança Média de Vida à nascença e aos 65 anos, dispostos nos quadros e gráficos abaixo. 187 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2020. [Consult. 05 mai. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2021/09/Relatoriodo-Acesso_VF.pdf>. 188 Ibidem. 84 De acordo com o indicador de Natalidade (quadro 1) observa-se que no ano de 2020 houve uma ligeira diminuição do número de nados-vivos quando comparado com o ano anterior, ou seja, menos 2.153 nascimentos face a 2019. Em contrapartida, o indicador de Mortalidade (quadro 1) aponta que no ano de 2020 houve um considerável aumento do número de óbitos residentes em Portugal em relação ao ano anterior, isto é, mais 11.565 mortes em relação a 2019. Cabe ressaltar que a mortalidade por Covid-19 contribuiu para o esse aumento do 85 número de óbitos. Outrossim, no tocante ao indicador de Esperança de Vida à Nascença (Gráfico 1) constata-se um ligeiro aumento no período de 2018-2020 (81,1 anos), quando comparado com o período anterior de 2017-2019 (80,9 anos). Do mesmo modo, o indicador de Esperança Média de Vida aos 65 anos (Gráfico 2) apresenta um ligeiro aumento no período de 2018-2020, quando comparado com o período anterior de 2017-2019, ou seja, atingiu 19,69 anos para o total da população. 2. Os fatores que contribuíram para a crise do Serviço Nacional de Saúde A crise do Serviço Nacional de Saúde desencadeou-se, precisamente, em razão de dois fatores. Primeiramente, podemos dizer que é fruto da crise financeira mundial oriunda em 2008 nos Estados Unidos com a quebra do banco de investimentos Lehman Brothers, que afetou diversos países – Estados Unidos, Japão, Irlanda, Espanha, Grécia e Portugal. 189 Por conseguinte, é proveniente das medidas de austeridade impostas pelo Governo Português diante da crise da dívida pública motivada pela crise financeira mundial. 190 A referida crise financeira e económica atingiu grandes proporções ao ponto de influenciar o investimento do governo português nas políticas públicas internas. O orçamento do estado passou por cortes drásticos, os quais fizeram com que o governo tivesse que eleger prioridades, de modo que os investimentos em políticas públicas tiveram que ser hierarquizados. Desse modo, primeiro tiveram lugar as políticas financeiras, depois tiveram vez as preocupações de natureza económica e por último, com o resquício das disponibilidades financeiras, estiveram previstas as políticas de caráter social, como as que dizem respeito à saúde. 191 Portugal teve de recorrer à assistência financeira internacional, através da chamada 189 HESPANHA, Pedro - As reformas dos sistemas de saúde na Europa do Sul: crises e alternativas. In RODRIGUES, Paulo Henrique de Almeida; SANTOS, Isabela Soares - Políticas e riscos sociais no Brasil e na Europa: convergências e divergências. [em linha]. 2.ª edição revista e ampliada. Rio de Janeiro: Hucitec Editora, 2017, p. 82 e seguintes. [Consult. 03 mar. 2022]. Disponível em: <https://cebes.org.br/site/wpcontent/uploads/2017/12/welfare-web-2ed.pdf>. 190 REGO, Inês; RUSSO, Giuliano; GONÇALVES, Luzia; PERELMAN, Julian; BARROS, Pedro Pita - A Crise Económica em Médicos do Serviço Nacional de Saúde: Estudo Descritivo das Suas Perceções e Reações em Unidades de Saúde na Região da Grande Lisboa. Revista Científica da Ordem dos Médicos. [em linha]. Vol. 30, n.º 4, (abril. 2017), p. 266. [Consult. 03 Mar. 2022]. Disponível em: <https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/7690>. 191 SAKELLARIDES, Constantino - Serviço Nacional de Saúde: Dos Desafios da Atualidade às Transformações Necessárias. Revista Científica da Ordem dos Médicos. [em linha]. Vol. 33, n.º 2, (fev. 2020), p. 133. [Consult. 22 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/12626>. 86 Troika, composta pelo Fundo Monetário Internacional, Banco Central Europeu e Comissão Europeia. Sendo assim, o Governo Português e as instituições financiadoras do resgate – Troika, através do Memorando de Entendimento sobre Condicionalismos Específicos de Política Económica 192 , estabeleceram um conjunto de medidas a serem implementadas, no período de 2011 a 2014, com o objetivo de melhorar a eficiência e efetividade do Sistema Nacional de Saúde, por meio da utilização mais racional dos serviços prestados pelo Serviço Nacional de Saúde e controle das despesas em saúde, assim como também mediante a redução da despesa pública com medicamentos e serviços operacionais dos hospitais. 193 Dentre as medidas de austeridade impostas pelo referido Memorando, merecem destaque as seguintes: a) revisão das categorias de isenção das taxas moderadoras e aumento das taxas moderadoras em determinados serviços; definição de preços e comparticipação de medicamentos; b) tornar obrigatória, tanto aos médicos do setor público quanto aos do privado, a prescrição eletrônica de medicamentos e meios de diagnóstico; c) instituição de um sistema centralizado de aprovisionamento de compras para aquisição de equipamentos, aparelhos e fármacos no âmbito do Serviço Nacional de Saúde; d) redução dos recursos prescindíveis a consultas de especialidade e às urgências, de modo a melhorar a coordenação dos cuidados de saúde primários; d) liquidação de todos os pagamentos hospitalares em atraso; e) elaboração de medidas para reduzir os custos operacionais dos hospitais, inclusive com a redução de cargos dirigentes; f) transferência de determinados serviços hospitalares ambulatoriais para as Unidades de Saúde Familiares (USF); g) redução das despesas com horas extraordinárias prestadas pelos profissionais de saúde; h) implementação de um controle mais severo à respeito das horas de trabalho e das atividades desempenhadas pelos profissionais de saúde nos hospitais e redução dos custos com transportes de pacientes. No âmbito da política orçamental, o Memorando de Entendimento sobre Condicionalismos Específicos de Política Económica estabelece que sejam controlados os gastos no setor da saúde com o intuito de que sejam poupados 550 milhões de euros no ano de 2012 e 375 milhões de euros no ano de 2013. 194 Na mesma data que fora assinado o referido memorando, toma posse em Portugal um 192 MEMORANDO DE ENTENDIMENTO SOBRE AS CONDICIONALIDADES DE POLÍTICA ECONÓMICA. [Consult. 17 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.bportugal.pt/sites/default/files/anexosmou_pt.pdf>. 193 NUNES, Alexandre Morais - Crise e volume de internações hospitalares em Portugal. Revista Saúde em Redes. [em linha]. Vol. 3, n.º 3 (2017), p. 265. [Consult. 17 mar. 2022]. Disponível em: <http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/rede-unida/article/view/909/pdf_86>. 194 Ibidem, p. 218. 87 novo governo, o qual previa em seu Programa de Governo 195 , referente ao período de legislatura de 2011 a 2015, além do cumprimento das medidas contantes no Memorando de Entendimento sobre Condicionalismos Específicos de Política Económica, uma série de medidas a fim de racionalizar as despesas, de modo a assegurar a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde. Entre as medidas adicionais a serem implementadas pelo XIX Programa de Governo, destacam-se: a) revisão do sistema de preços e comparticipação de medicamentos; b) adequação do preço da prestação de cuidados pelo Estado ao seu custo; c) reforço da atuação das Autoridades da Saúde no acompanhamento e monitoramento das entidades; d) aplicação de sistemas de vigilância epidemiológica; e) atualização do modelo de financiamento hospitalar; f) avaliação da criação de centros hospitalares; g) estabelecimento de uma rede de cuidados paliativos; h) melhoramento dos mecanismos de contratualização na atenção primária; i) implementação total da dispensa de medicamentos por unidade; j) implementação de um sistema de gestão comum de medicamentos; k) introdução da liberdade de escolha do cidadão; l) diminuição dos tempos de espera; m) promoção da investigação clínica; n) moção da cirurgia ambulatorial; o) desmaterialização dos processos administrativos; p) implementação do cartão único; q) garantia da acreditação em saúde; r) criação de uma agenda de cooperação em saúde com a Comunidade dos Países de Língua Portuguesa. Obviamente nem todas as medidas previstas no Memorando de Entendimento sobre Condicionalismos Específicos de Política Económica e no Programa de Governo foram efetivamente implementadas. Das medidas que não foram executadas, dentre muitas, cabe mencionar: a) a não transferência dos serviços ambulatoriais hospitalares para as USF (Unidades de Saúde Familiares); b) a criação de novas USF (Unidades de Saúde Familiares) muito aquém do previsto; c) a não realização de planos de gerenciamento para a contratação de recursos humanos, particularmente médicos. 196 Entretanto, das medidas que foram concretizadas obtiveram-se resultados positivos e negativos, vejamos. Dentre os resultados positivos destaca-se a redução da despesa pública em saúde, que 195 PORTUGAL – Programa do XIX Governo Constitucional. [Consult. 22 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.parlamento.pt/Documents/prg-XII-1.pdf>. 196 NUNES, Alexandre Morais; MATOS, Andreia Afonso de - Austeridade em Portugal: Medidas implementadas e seu impacto no acesso eficiência e qualidade do Serviço Nacional de Saúde. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. [em linha]. Vol. 10, n.º 3, (set./dez. 2021), p. 228. [Consult. 22 mar. 2022]. Disponível em: <https://periodicos.uninove.br/revistargss/article/view/13339>. 94 incentivos eram extremamente reduzidos, correspondendo a uma remuneração adicional de 125€ por mês, aliado ainda às restrições de mobilidade, visto que teriam de permanecer obrigatoriamente por cinco anos. 226 Isso explica porque mais de um milhão de utentes, ou seja, um e meio em cada dez, não tem médico de família atribuído. 227 Os profissionais de saúde que restaram se sentiam sobrecarregados, desvalorizados e desmotivados, pois durante o período que vigoraram as medidas de austeridade, foram obrigados a trabalhar mais 20h/mês e essas respetivas horas extraordinárias não foram pagas na sua totalidade. 228 A redução salarial deu origem a uma greve da classe médica em julho de 2012, que teve uma adesão de aproximadamente 95% dos profissionais médicos, os quais reivindicavam melhores condições de trabalho, manifestando-se contra os cortes no Serviço Nacional de Saúde, e a favor da valorização da profissão, bem como a garantia de progressão na carreira. 229 Desse modo, mister se faz analisar a evolução dos recursos humanos da saúde, particularmente o tocante aos médicos e enfermeiros que compõem o Serviço Nacional de Saúde no período correspondente entre o ano de 2011 e 2018. De acordo com o Balanço Social Global do Ministério da Saúde de 2011 230 , no ano de 2011 a carreira mais representativa do Serviço Nacional de Saúde foi ocupada pelos enfermeiros, constituída por 40.283 profissionais de enfermagem. Já a classe médica era composta por 26.136 médicos. No que diz respeito as entradas e saídas dos profissionais de saúde do Serviço Nacional de Saúde, contabilizam-se no ano de 2011 a entrada de 3.401 médicos e 1.806 enfermeiros. Já no que se refere às saídas, deixaram o Serviço Nacional de Saúde 2.803 médicos e 2.017 enfermeiros. Desse modo, constata-se que em 2011 o saldo de entradas e saídas foi negativo, refletindo a diminuição do número de profissionais de saúde no Serviço Nacional de Saúde. 226 HESPANHA, Pedro - As reformas dos sistemas de saúde na Europa do Sul: crises e alternativas. In RODRIGUES, Paulo Henrique de Almeida; SANTOS, Isabela Soares - Políticas e riscos sociais no Brasil e na Europa: convergências e divergências. [em linha]. 2.ª edição revista e ampliada. Rio de Janeiro: Hucitec Editora, 2017, p. 97. [Consult. 03 mar. 2022]. Disponível em: <https://cebes.org.br/site/wpcontent/uploads/2017/12/welfare-web-2ed.pdf>. 227 Ibidem. 228 NUNES, Alexandre Morais; MATOS, Andreia Afonso de - Austeridade em Portugal: Medidas implementadas e seu impacto no acesso eficiência e qualidade do Serviço Nacional de Saúde. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. [em linha]. Vol. 10, n.º 3, (set./dez. 2021), p. 232. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://periodicos.uninove.br/revistargss/article/view/13339>. 229 Ibidem, pp. 226-227. 230 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Balanço Social Global do Ministério da Saúde de 2011. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2016/09/Balanco-Social-Global-do-MS-2011.pdf>. 95 No que se refere às horas extraordinárias, no ano de 2011 os médicos foram o grupo que realizaram mais da metade das horas extraordinárias registadas, correspondendo a 6.035.695,8 horas, ou seja 57,9%. Na sequência, vieram os enfermeiros que efetuaram 1.694.254 horas, ou seja 16,3%. No tocante as despesas de pessoal, em 2011 foram gastos 3.332.546.491,5€ com o pagamento dos recursos humanos do Serviço Nacional da Saúde, sendo que 73,2% diz respeito à remuneração base, 18,03% aos suplementos remuneratórios e 8,8% aos restantes encargos. Cabe ressaltar que comparado com o ano anterior, em 2011 os encargos com pessoal diminuíram 11,7%. Outrossim, segundo o Balanço Social Global do Ministério da Saúde e SNS de 2012 231 , a classe dos enfermeiros continuou a ser a mais representativa no ano de 2012, composta por 39.968 profissionais de enfermagem. Enquanto que os médicos correspondiam a 26.359 profissionais. No ano de 2012, contabilizaram-se a entrada de 2.768 médicos e 1.248 enfermeiros no Serviço Nacional de Saúde. Já quanto às saídas, contabilizaram-se 2.966 referente aos médicos e 2.611 referente aos enfermeiros. Comparado com o ano anterior, no ano de 2012 aumentaram as saídas dos profissionais do Serviço Nacional de Saúde, correspondendo a um aumento de 163 saídas de médicos e 435 saídas de enfermeiros. Do mesmo modo que no ano anterior, em 2012 o saldo de entradas e saídas também foi negativo, representando a diminuição do número de profissionais de saúde no Serviço Nacional de Saúde. No que se refere às promoções de carreira dos profissionais de saúde do SNS, no ano de 2012 registraram-se apenas quatro promoções de dirigentes e médicos. No ano de 2012 não houve alterações de posicionamento remuneratório dos recursos humanos do Serviço Nacional de Saúde, devido ao congelamento de salários imposto pela Lei do Orçamento do Estado de 2012. Igualmente ao ano anterior, em 2012 o grupo dos médicos foi o grupo que efetuaram mais da metade das horas extraordinárias registadas, constituindo 5.669.736,06 horas, isto é 62,2%, seguido dos enfermeiros que registaram 1.264.398,0 horas, isto é 13,9%. 231 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Balanço Social Global do Ministério da Saúde e do SNS de 2012. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2016/09/Balanco-Social-Global-do-MS-2012.pdf>. 96 No que diz respeito às despesas com pessoal, em 2012 foram gastos 2.871.830.527,7€ com o pagamento dos recursos humanos do Serviço Nacional de Saúde, eis que 70,9% correspondem à remuneração base, 19,2% aos suplementos remuneratórios e 9,9% aos restantes encargos. Constata-se, em 2012, uma diminuição de 16,5% na remuneração base quando comparado com o ano anterior, o que muito se deve em virtude da suspensão do pagamento dos subsídios de férias e Natal imposta pela Lei do Orçamento do Estado de 2012. Do mesmo modo, os suplementos remuneratórios também sofreram uma redução de 8,3% em relação ao ano de 2011 e as despesas com as horas extraordinárias também diminuíram cerca de 12,8%. Por conseguinte, segundo o Balanço Social Global do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde (SNS) de 2013 232 , igualmente aos anos anteriores, em 2013 a classe dos enfermeiros continuou a ser a mais representativa, correspondendo a 1/3 dos trabalhadores do SNS, ou seja, 38.937 enfermeiros, seguido da classe dos médicos que contava com 26.544 profissionais. No que se refere ao número global de trabalhadores do SNS, em 2012 havia 126.604 profissionais. Já em 2013 havia 124.423 profissionais, ou seja, uma redução de 2.181 trabalhadores. Igualmente aos anos anteriores, em 2013 os médicos foram o grupo que efetuou mais da metade das horas extraordinárias registadas, correspondendo a 63,2%, ou seja, 5.314.382 horas, seguido dos enfermeiros que corresponderam a 14,1%, ou seja, 1.188.140 horas. Quanto às despesas com pessoal, em 2013 os encargos com os recursos humanos do Serviço Nacional da Saúde consubstanciaram 3.002.020.023€, dos quais 75,6% corresponde à remuneração base, 14,8% aos suplementos remuneratórios e 9,6% aos restantes encargos. Ainda, com base no Balanço Social Global do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde (SNS) de 2014 233 , em 2014, igualmente ao ano anterior, aproximadamente 1/3 dos trabalhadores do SNS correspondem à classe dos enfermeiros, consistindo em 38.089 profissionais, seguido da classe dos médicos, que alcançou a soma de 26.645 profissionais. No que se refere às entradas de recursos humanos no Serviço Nacional de Saúde, em 232 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Balanço Social Global do Ministério da Saúde e do SNS de 2013. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt//wp-content/uploads/2016/11/BS_MS_SNS_2013.pdf>. 233 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Balanço Social Global do Ministério da Saúde e do SNS de 2014. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt//wp-content/uploads/2016/11/BS_MS_SNS_2014.pdf>. 97 2014 registaram um total de 7.950 admissões. Já as saídas consubstanciaram-se em um total de 11.542. Desse modo, vislumbra-se que em 2014 o saldo de entradas e saídas foi negativo, refletindo a diminuição do número de profissionais de saúde no Serviço Nacional de Saúde. Como nos anos anteriores, em 2014 dos grupos de profissionais, os médicos foram os que realizaram mais da metade das horas extraordinárias registadas, correspondendo a 57%, ou seja, 4.812.002 horas, seguido pelos enfermeiros, correspondendo a 18,6%, ou seja, 1.566.259. Neste ano em particular, observa-se um aumento significativo das horas extraordinárias realizadas pelos enfermeiros, o que muito se deve pela falta de profissionais nessa área. Em relação aos encargos com pessoal, no ano de 2014 foram gastos 2.874.326.037€ com pagamento de recursos humanos do SNS, eis que 77,2% corresponde à remuneração base, 14,8% aos suplementos remuneratórios e 8% aos restantes encargos. Evidencia-se que no ano de 2014 registou-se uma diminuição das despesas com pessoal de 4,3% face ao ano anterior. Cabe ressaltar que referente ao ano de 2015 a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) não disponibilizou o Relatório Social do Ministério da Saúde e do SNS, razão pela qual salto imediatamente para a análise dos dados relativos aos recursos humanos do SNS do ano de 2016. De acordo com o Relatório Social do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde (SNS) de 2016 234 , identicamente aos anos anteriores, no ano de 2016 a classe dos enfermeiros continuou a ser a mais expressiva, totalizando 42.393 profissionais, ou seja, 32,6%. Seguido da classe dos médicos, composta por 27.618 profissionais, ou seja, 21,3%. Em 2016, registram-se 839 saídas de trabalhadores provenientes de reforma/aposentação, das quais 237 saídas foram de médicos e 75 saídas de enfermeiros. Os encargos com pessoal no ano de 2016 consubstanciaram em 3.655.035.059,69€. Além disso, segundo o Relatório Social do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde (SNS) de 2017 235 , em 2017 os enfermeiros continuaram a ser a classe mais expressiva do SNS, correspondendo a 43.559 profissionais, ou seja, 33%. Seguido pela classe dos médicos 234 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Relatório Social do Ministério da Saúde e do SNS de 2016. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2017/10/Relatorio-Social-MS-e-SNS_2016.pdf>. 235 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL – Relatório Social do Ministério da Saúde e do SNS de 2017. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2018/06/Relatorio-Social-MS_SNS-2017-vfinal.pdf>. 98 que compreende 28.609 profissionais, ou seja, 21,7%. No ano de 2017 registram-se 829 saídas de trabalhadores provenientes de reforma/aposentação, das quais 206 saídas foram de médicos e 70 saídas de enfermeiros. As despesas com pessoal no ano de 2017 totalizaram 3.843.716.457,20€. Por fim, conforme o último relatório disponibilizado pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), o Relatório Social do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde (SNS) de 2018 236 , igualmente aos anos anteriores, em 2018 a classe dos enfermeiros continua a ser a classe mais expressiva dos profissionais que compõem o SNS, correspondendo a 44.932 profissionais, ou seja, 33,2%. Seguido da classe dos médicos, composta por 29.291 profissionais, ou seja, 21,6%. No decorrer do ano de 2018 registraram-se 881 saídas de trabalhadores provenientes de reforma/aposentação, das quais 277 saídas foram de médicos e 68 saídas de enfermeiros. Os encargos com pessoal no ano de 2018 atingiram 4.065.133.385,36€. Diante dos dados colhidos a respeito a evolução dos recursos humanos que compõem o Serviço Nacional de Saúde no período compreendido entre 2011 e 2018, podemos tecer as seguintes considerações. No período em que foram implementadas as medidas de austeridade (período de 2011 a 2014) constata-se um retrocesso do Serviço Nacional de Saúde, tendo em vista que o número de profissionais de saúde, particularmente médicos e enfermeiros reduziu significativamente ao longo dos referidos 4 anos, em decorrência de aposentação, emigração e falta de contratação através de concursos públicos; o pagamento de horas extraordinárias aos profissionais de saúde também reduziu, em razão da redução das despesas com pagamento de horas extraordinárias; as despesas com pessoal diminuíram drasticamente, em virtude das reduções e congelamentos salariais. Em contrapartida, a partir do período posterior a implementação das medidas de austeridade (a partir de 2015 e anos seguintes) o Serviço Nacional de Saúde começou a progredir lentamente, embora tenha muito ainda a ser feito e a ser melhorado. Observa-se que o número de profissionais de saúde, particularmente médicos e enfermeiros começou a aumentar expressivamente, fruto das contratações de pessoal através de concursos públicos (foram terminados os contratos precários, passando a ser sem termo) e 236 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL – Relatório Social do Ministério da Saúde e do SNS de 2018. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2019/09/Relatorio-Social-MS_SNS_2018_vf.pdf>. 99 o pagamento das horas extraordinários voltou a ser pago, razão pela qual a despesa com pessoal também veio a aumentar progressivamente. Muito embora o número de profissionais de saúde tenha vindo a aumentar progressivamente ao longo dos anos, ainda há falta de profissionais de saúde, especialmente médicos e enfermeiros. Recentemente, mais precisamente, a partir de junho de 2022, as urgências obstétricas sofreram brutalmente com a falta de profissionais de saúde, especialmente médicos especialistas nesta área. Diversas urgências obstétricas ao longo de todo o país tiveram de fechar literalmente as suas portas, devido a falta de médicos especialistas. São apontadas duas as causas principais do problema: a falta de médicos a ocupar os quadros dos hospitais e o facto dos médicos tarefeiros estarem de férias. 237 Dentre os hospitais que se viram obrigados a fechar as urgências obstétricas, podemos citar, na região Norte, o Hospital de Braga, em Braga, na região de Lisboa e Vale do Tejo, o Hospital Garcia de Orta, em Almada. Em alternativa, às grávidas tiveram de buscar resposta nos hospitais à volta desses. 238 Sem falar nos transtornos de deslocamento, o fechamento das urgências de obstetrícia deu azo à mortalidade perinatal e materna. Teve-se ciência de uma situação dramática e inaceitável: uma grávida perdeu o seu bebé por alegada falta de obstetras no Centro Hospitalar do Oeste, unidade das Caldas da Rainha. 239 De acordo com a reportagem divulgada pela RTP, o serviço de urgências do Hospital das Caldas da Rainha estava fechado no dia 08 de junho de 2022 quando a grávida teria dado entrada nas urgências. A situação terá atrasado o atendimento da grávida, que acabou por perder o bebé. 240 Em comunicado, o Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Oeste, se pronunciou, nesse sentido: “Confirma ainda que se verificou uma ocorrência grave com uma grávida, tendo sido determinada a abertura de um processo de inquérito à Inspecção-Geral de Actividades em Saúde (IGAS), no sentido de apurar o sucedido e eventuais 237 RTP NOTÍCIAS - Falta de médicos. Urgências de obstetrícia fechadas em vários pontos do país. [Consult. 18 ago. 2022]. Disponível em: <https://www.rtp.pt/noticias/pais/falta-de-medicos-urgencias-de-obstetricia-fechadas-em-varios-pontos-do-pais_n1412618>. 238 RTP NOTÍCIAS – "Há hospitais que cronicamente têm deficiência do número de profissionais". [Consult. 18 ago. 2022]. Disponível em: <https://www.rtp.pt/noticias/pais/ha-hospitais-que-cronicamente-tem-deficiencia-do-numero-de-profissionais_v1422341>. 239 RTP NOTÍCIAS – Grávida perde bebé por falta de médicos obstetras nas Caldas da Rainha. [Consult. 18 ago. 2022]. Disponível em: <https://www.rtp.pt/noticias/pais/gravida-perde-bebe-por-falta-de-medicos-obstetras-nas-caldas-da-rainha_v1412278>. 240 Ibidem. 100 responsabilidades.” 241 A Ordem dos Médicos lamentou o ocorrido. Nas palavras do presidente do Conselho Regional do Sul da Ordem dos Médicos, Alexandre Valentim Lourenço: “Nós temos que ter a noção de que não se pode ter equipas desfalcadas e encerramentos de urgências sem consequências, e as consequências advêm de uma crise que já se arrasta há mais de três anos e para a qual temos repetidamente chamado a atenção.” 242 Ainda, Alexandre Valentim Lourenço advertiu: “Se uma maternidade estiver encerrada, não basta a pessoa chegar lá e ver uma informação na porta, tem que perceber antes onde é que tem que ir.” 243 Outro impacto que uma maternidade encerrada pode causar é a superlotação de outras urgências obstétricas, que na maioria das vezes não estão preparadas para receber esse “fluxo extra”. Nesse sentido, Alexandre Valentim Lourenço referiu: “(…) Vemos o encerramento da maternidade do Hospital Garcia da Orta [em Almada], que é um grande hospital e faz muitos partos, cujas grávidas da Margem Sul têm de ser encaminhadas para outro lado qualquer que muitas vezes não está preparado para receber essa afluência.” 244 Diante do ocorrido, o dirigente sindical, representando o Sindicato Independente dos Médicos (SIM), na pessoa do Sr. Dr. Jorge Roque da Cunha, sustentou: “Nós termos alertado, os próprios médicos emitem escusas de responsabilidade por dificuldades nessas escalas e os conselhos de administração também farão o seu papel”. 245 Por fim, Jorge Roque da Cunha fez um apelo: “Por isso, é fundamental que se contratem médicos, que se invista no Serviço Nacional de Saúde e que não tente ocultar o problema com propaganda.” 246 Desse modo, o investimento no Serviço Nacional de Saúde através da contratação de profissionais de saúde, especialmente médicos e enfermeiros deve ser uma medida primordial a ser adotada pelo governo português, pois é inadmissível que ocorram mortalidades perinatais em razão da alegada falta de profissionais. 241 RTP NOTÍCIAS – Grávida perde bebé por falta de médicos obstetras nas Caldas da Rainha. [Consult. 18 ago. 2022]. Disponível em: <https://www.rtp.pt/noticias/pais/gravida-perde-bebe-por-falta-de-medicos-obstetras-nas-caldas-da-rainha_v1412278>. 242 DIÁRIO DE NOTÍCIAS – Grávida perde bebé alegadamente por falta de obstetras no hospital das Caldas. [Consult. 18 ago. 2022]. Disponível em: <https://www.dn.pt/sociedade/gravida-perde-bebe-alegadamente-por-falta-de-obstetras-no-hospital-das-caldas-14931841.html>. 243 Ibidem. 244 Ibidem. 245 Ibidem. 246 Ibidem. 101 Além disso, importa referir mais um caso envolvendo um óbito fetal. No dia 28 de julho de 2022 uma grávida, com mais de 38 semanas de gestação foi obrigada a deslocar-se mais de 100km para dar à luz ao seu bebé, pois a maternidade que iria dar entrada estava encerrada (Hospital de Abrantes). 247 Ao dar entrada às urgências obstetrícias do Hospital de Santarém, verificou-se que o feto já estava morto na barriga da mãe. Esses são alguns exemplos reais que põe em causa a qualidade dos cuidados obstétricos prestados pelo Serviço Nacional de Saúde. É evidente que o problema da falta de profissionais de saúde, particularmente médicos e enfermeiros clama urgentemente por uma solução. O governo deve traçar uma estratégia eficaz que resolva o problema. Segundo o presidente da Associação Europeia de Medicina Perinatal (AEMP), Diogo Ayres de Campos: “(…) é preciso pensar como se pode manter, atrair os médicos para ficarem no SNS e não nos (sic) irem para outras instituições”. 248 Importante referir ainda outro caso que chocou o país, já agora não em razão da mortalidade perinatal, mas sim diante da mortalidade materna. Vejamos. No dia de 27 de agosto de 2022, uma grávida de 34 anos veio à óbito após ser transferida de um hospital sem vaga para ter o seu bebé. O hospital em questão trata-se do Hospital de Santa Maria que não dispunha de vaga no serviço de Neonatologia para internar o bebé à nascença. A gestante veio à óbito em razão de uma paragem cardiorrespiratória durante a transferência do Hospital de Santa Maria para o Hospital Francisco Xavier, em Lisboa. 249 Ao chegar ao Hospital Francisco Xavier, a gestante foi submetida a uma cesariana de urgência. O bebé nasceu com 772 gramas e foi encaminhado diretamente para a Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, em razão da prematuridade. Já a mãe do bebé foi internada nos Cuidados Intensivos, mas acabou por não resistir e veio a falecer. 250 247 CNN PORTUGAL – Grávida obrigada a fazer mais de 100 km chega ao hospital de Santarém com bebé morto na barriga. [Consult. 01 set. 2022]. Disponível em:<https://www.cmjornal.pt/portugal/detalhe/gravida-obrigada-a-fazer-mais-de-100-km-chega-ao-hospital-desantarem-com-bebe-morto-na-barriga>. 248 PÚBLICO - Associações preocupadas com falta de médicos e enfermeiros nos serviços de obstetrícia. [Consult. 18 ago. 2022]. Disponível em: <https://www.publico.pt/2022/06/11/sociedade/noticia/associacoes-preocupadas-falta-medicos-enfermeiros-servicos-obstetricia2009743>. 249 CNN PORTUGAL - Grávida sem vaga para bebé em Santa Maria sofre paragem cardíaca ao ser transferida e morre. [Consul. 01 set. 2022]. Disponível em: <https://cnnportugal.iol.pt/gravida/santa-maria/gravida-sem-vaga-para-bebe-em-santa-maria-sofre-paragem-cardiaca-aoser-transferida-e-morre/20220829/630d07470cf2ea4f0a59d8ed>. 250 Ibidem. 102 Insta ressaltar que os ocorridos chocam pela tamanha gravidade. É inaceitável que essas situações aconteçam em pleno Século XXI. E fica o questionamento: quando serão tomadas medidas enérgicas para que esse tipo de situação não volte a se repetir? E mais, quantos mais bebés ou gestantes terão de ter suas vidas ceifadas pelo acaso político? Além disso, para acentuar ainda mais a crise do Serviço Nacional de Saúde, a Ministra da Saúde, Marta Temido demitiu-se do cargo no dia 30 de agosto de 2022. Em seu comunicado a ministra referiu que: “deixou de ter condições de se manter no cargo”. 251 Em resposta, o Primeiro-Ministro, António Costa aceitou o pedido de demissão da Ministra da Saúde e agradeceu por todo trabalho desempenhado por Marta Temido, especialmente no que diz respeito ao combate da pandemia da Covid-19. Entretanto, o Primeiro-Ministro alertou que a substituição da Ministra da Saúde não será rápida. 252 Do mesmo modo, António Costa assegurou que: “o Governo prosseguirá as reformas em curso tendo em vista fortalecer o SNS e a melhoria dos cuidados de saúde prestados aos portugueses.” 253 Não há dúvidas que o Governo precisa implementar um plano de contingência para resolver de vez os problemas que assolam o Serviço Nacional de Saúde, neste caso mais em específico, as urgências obstétricas, que clamam por uma atenção especial iminente, pois o serviço está à beira de um colapso. Pois se nada for posto em prática imediatamente quantos mais terão de perder a vida para que algo seja feito? 2.1.2. A repercussão da retração dos encargos com medicamentos As medidas de austeridade impostas pelo governo português através do Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades de Política Económica (MECPE) 254 , particularmente, no que diz respeito à comparticipação de medicamentos tinham por objetivo: “gerar poupanças adicionais na área dos medicamentos para reduzir a despesa pública com 251 CNN PORTUGAL - Marta Temido demite-se: diz que deixou "de ter condições" para ficar no cargo. Substituição da ministra "não será rápida". [Consult. 01 set. 2022]. Disponível em: <https://cnnportugal.iol.pt/marta-temido/marta-temido-demite-se-ministra-da-saude-dizque-deixou-de-ter-condicoes/20220830/630d59200cf2ea367d4ba93f>. 252 Ibidem. 253 Ibidem. 254 MEMORANDO DE ENTENDIMENTO SOBRE AS CONDICIONALIDADES DE POLÍTICA ECONÓMICA. [Consult. 30 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.bportugal.pt/sites/default/files/anexosmou_pt.pdf>. 103 medicamentos para 1,25% do PIB até final de 2012 e para cerca de 1% do PIB em 2013 (em linha com a média da UE).” Desse modo, a fim de alcançar o objetivo proposto pelo MECPE foram previstas as seguintes medidas a serem implementadas: a) determinar o preço máximo do primeiro genérico introduzido no mercado em 60% do preço do medicamento de marca com uma substância ativa similar; b) revisar o sistema atual de preços de referência tendo em atenção os preços internacionais; c) obrigatoriedade da prescrição eletrónica de medicamentos e meios de diagnóstico; d) aperfeiçoar o sistema de monitorização da prescrição de medicamentos e meios de diagnóstico; e) estimular os médicos a dar prioridade a prescrição de medicamentos genéricos e medicamentos de marca menos onerosos; f) definir regras de prescrição de medicamentos e meios de diagnóstico; g) minimizar entraves à entrada de medicamentos genéricos, com intuito de facilitar a comparticipação de medicamentos; h) implantar de facto a legislação que regulamenta a atividade das farmácias; i) modificar o cálculo das margens de lucro, a fim de estabelecer uma margem comercial regressiva e um valor fixo para as empresas distribuidoras e para as farmácias, com base na experiência vivenciada em outros Estados Membros; j) instituir o enquadramento legislativo e administrativo de um sistema centralizado de aprovisionamento para a compra de dispositivos médicos no âmbito do SNS; l) concluir o sistema uniforme de codificação e um registo comum de fornecimentos de material médico desenvolvido pelo INFARMED e pelos SPMS, baseado na experiência internacional; m) implantar medidas para fomentar a concorrência entre prestadores privados; n) executar o aprovisionamento centralizado de produtos médicos através dos recentemente criados SPMS, usando o sistema uniforme de codificação para produtos médicos e farmacêuticos; o) instituir uma revisão periódica dos preços pagos aos prestadores privados; p) determinar o cumprimento das normas de concorrência europeias na prestação de cuidados de saúde no setor privado. Entretanto nem todas as medidas previstas foram efetivamente implementadas. As principais medidas, de facto, instituídas consistiram: a) na redução global das despesas com medicamentos, passando de 1,48% do PIB em 2010 para 1,2% do PIB em 2014; b) na limitação do preço máximo do medicamento genérico introduzido no mercado em 50% do preço do medicamento de marca; c) obrigatoriedade da prescrição eletrónica; d) no aumento da quota 110 em razão de outras causas. 281 De acordo com os dados apontados pelo INE, no relatório “Estatísticas da Saúde 2013” 282 , em 2013 foram contabilizados 21.880 médicos à serviço dos hospitais. Já quanto aos enfermeiros, no mesmo ano, foram contabilizados 36.994 enfermeiros à serviço dos hospitais. Relativamente aos internamentos, no decorrer do ano de 2013 foram efetuados 1.162.377 internamentos hospitalares. No que diz respeito às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais foram realizadas 17.564.894 consultas. Quanto às intervenções cirúrgicas realizadas nos hospitais, foram efetuadas 1.114.390 cirurgias hospitalares. No tocante aos atendimentos nos serviços de urgência dos hospitais, foram realizados 7.181.100 atendimentos de pacientes, dentre os quais 5.884.579 em razão de doença, 811.674 por motivo de lesões provocadas por acidente, 39.116 decorrentes de outras lesões e 445.731 em virtude de outras causas. 283 Com base nos dados apontados pelo INE, no relatório “Estatísticas da Saúde 2014” 284 , no ano de 2014 foram computados 21.893 médicos à serviço dos hospitais. Por sua vez, quanto aos enfermeiros, no mesmo ano, foram contabilizados 36.532 enfermeiros à serviço dos hospitais. No tocante aos internamentos, no decorrer do ano de 2014 foram efetuados 1.153.588 internamentos hospitalares. Relativamente às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais foram realizadas 18.113.509 consultas. Quanto às intervenções cirúrgicas realizadas nos hospitais, foram efetuadas 1.106.639 cirurgias hospitalares. Em relação aos atendimentos nos serviços de urgência dos hospitais, foram realizados 7.263.331 atendimentos de pacientes, dentre os quais 6.021.028 decorrentes de doença, 787.481 em razão de lesões provocadas por acidente, 37.832 provenientes de outras lesões e 416.990 em virtude de outras causas. Segundo os dados apontados pelo INE, no relatório “Estatísticas da Saúde 2015” 285 , em 2015 foram contabilizados 22.877 médicos à serviço dos hospitais, dos quais 18.848 médicos 281 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2012. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=210768242&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 282 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2013. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=138737&PUBLICACOEStema=55538&PUBLI CACOESmodo=2>. 283 Ibidem. 284 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2014. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=257402707&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 285 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2015. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=257779974&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 111 a serviço de hospitais públicos com acesso universal, 327 médicos a serviço de hospitais públicos com acesso restrito, 2.643 médicos a serviço de hospitais privados e 1.059 médicos a serviço de hospitais em parceria público-privada. Ao passo que quanto aos enfermeiros, no mesmo ano, foram contabilizados 37.868 enfermeiros à serviço dos hospitais, dos quais 32.092 enfermeiros a serviço de hospitais públicos com acesso universal, 425 enfermeiros a serviço de hospitais públicos com acesso restrito, 3.463 enfermeiros a serviço de hospitais privados e 1.888 enfermeiros a serviço de hospitais em parceria público-privada. No que diz respeito aos internamentos, no decorrer do ano de 2015 foram registados 1.155.855 internamentos hospitalares, dos quais 822.456 foram em hospitais públicos de acesso universal, 6.246 em hospitais públicos de acesso restrito, 247.043 em hospitais privados e 80.110 em hospitais em parceria público-privada. Quanto às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais, no ano de 2015, foram realizadas 16.717.704 consultas, das quais 11.530 236 foram em hospitais públicos de acesso universal, 219.902 em hospitais públicos de acesso restrito, 6.113.808 em hospitais privados e 1.008.677 em hospitais em parceria público-privada. No ano de 2015, em relação às intervenções cirúrgicas realizadas nos hospitais, foram efetuadas 1.099.484 cirurgias hospitalares, das quais 724.664 em hospitais públicos de acesso universal, 5.068 em hospitais públicos de acesso restrito, 292.286 em hospitais privados e 77.466 em hospitais em parceria público-privada. No tocante aos atendimentos nos serviços de urgência dos hospitais, no ano de 2015, foram realizados 7.340.102 atendimentos de pacientes, dentre os quais 5.980.847 por motivo de doença, 825.348 decorrentes de lesões provocadas por acidente, 37.690 em virtude de outras lesões e 496.217 em razão de outras causas. Do total de atendimentos nos serviços de urgência, 496.217 foram em hospitais públicos de acesso universal, 74.381 em hospitais públicos de acesso restrito, 1.118.606 em hospitais privados e 683.308 em hospitais em parceria público-privada. Conforme os dados apontados pelo INE, no relatório “Estatísticas da Saúde 2016” 286 , em 2016 foram aferidos 24.003 médicos à serviço dos hospitais, dos quais 19.612 médicos a serviço de hospitais públicos com acesso universal, 271 médicos a serviço de hospitais públicos 286 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2016. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=277095050&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 112 com acesso restrito, 3.070 médicos a serviço de hospitais privados e 1.050 médicos a serviço de hospitais em parceria público-privada. Por sua vez, em relação aos enfermeiros, no mesmo ano, foram aferidos 39.670 enfermeiros à serviço dos hospitais, dos quais 33.688 enfermeiros a serviço de hospitais públicos com acesso universal, 392 enfermeiros a serviço de hospitais públicos com acesso restrito, 3.650 enfermeiros a serviço de hospitais privados e 1.940 enfermeiros a serviço de hospitais em parceria público-privada. No que se refere aos internamentos, no decorrer do ano de 2016 foram computados 1.155.169 internamentos hospitalares, dos quais 824.993 foram em hospitais públicos de acesso universal, 6.172 em hospitais públicos de acesso restrito, 245.851 em hospitais privados e 78.153 em hospitais em parceria público-privada. No tocante às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais, no ano de 2016, foram efetuadas 19.405.344 consultas, das quais 11.586.933 foram em hospitais públicos de acesso universal, 207.038 em hospitais públicos de acesso restrito, 6.597.113 em hospitais privados e 1.014.260 em hospitais em parceria público-privada. No decorrer do ano de 2016, quanto às intervenções cirúrgicas realizadas nos hospitais, foram efetuadas 1.110.273 cirurgias hospitalares, das quais 727.148 foram em hospitais públicos de acesso universal, 5.446 em hospitais públicos de acesso restrito, 300.022 em hospitais privados e 77.657 em hospitais em parceria público-privada. No que diz respeito aos atendimentos nos serviços de urgência dos hospitais, no ano de 2016, foram realizados 7.736.684 atendimentos de pacientes, dentre os quais 6.332.518 em razão de doença, 833.952 em virtude de lesões provocadas por acidente, 37.670 decorrentes de outras lesões e 532.544 provenientes de outras causas. Do total de atendimentos nos serviços de urgência, 5.711.599 foram em hospitais públicos de acesso universal, 78.550 em hospitais públicos de acesso restrito, 1.222.566 em hospitais privados e 723.969 em hospitais em parceria público-privada. De acordo os dados apontados pelo INE, no relatório “Estatísticas da Saúde 2017” 287 , em 2017 foram contabilizados 25.130 médicos à serviço dos hospitais, dos quais 20.474 médicos a serviço de hospitais públicos com acesso universal, 314 médicos a serviço de hospitais públicos com acesso restrito, 3.233 médicos a serviço de hospitais privados e 1.109 médicos a 287 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2017. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=320460040&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 113 serviço de hospitais em parceria público-privada. Já quanto aos enfermeiros, no mesmo ano, foram contabilizados 41.107 enfermeiros à serviço dos hospitais, dos quais 34.623 enfermeiros a serviço de hospitais públicos com acesso universal, 332 enfermeiros a serviço de hospitais públicos com acesso restrito, 4.224 enfermeiros a serviço de hospitais privados e 1.928 enfermeiros a serviço de hospitais em parceria público-privada. No que diz respeito aos internamentos, no decorrer do ano de 2017 foram realizados 1.158.614 internamentos hospitalares, dos quais 817.810 foram em hospitais públicos de acesso universal, 4.622 em hospitais públicos de acesso restrito, 255.571 em hospitais privados e 80.611 em hospitais em parceria público-privada. Em relação às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais, no ano de 2017, foram computadas 19.780.583 consultas, das quais 11.640.222 foram em hospitais públicos de acesso universal, 202.054 em hospitais públicos de acesso restrito, 6.894.753 em hospitais privados e 1.043.554 em hospitais em parceria público-privada. No ano de 2017, no tocante às intervenções cirúrgicas realizadas nos hospitais, foram realizadas 1.119.590 cirurgias hospitalares, das quais 731.026 foram em hospitais públicos de acesso universal, 6.945 em hospitais públicos de acesso restrito, 300.323 em hospitais privados e 81.296 em hospitais em parceria público-privada. Quanto aos atendimentos nos serviços de urgência dos hospitais, no ano de 2017, foram efetuados 7.641.893 atendimentos de pacientes, dentre os quais 6.255.446 decorrentes de doença, 812.367 em razão de lesões provocadas por acidente, 36.124 provenientes de outras lesões e 537.956 em razão de outras causas. Do total de atendimentos nos serviços de urgência, 5.662.359 foram em hospitais públicos de acesso universal, 19.511 em hospitais públicos de acesso restrito, 1.237.734 em hospitais privados e 722.289 em hospitais em parceria público-privada. Com base nos dados apontados pelo INE, no relatório “Estatísticas da Saúde 2018” 288 , em 2018 foram computados 26.879 médicos à serviço dos hospitais, dos quais 20.830 médicos a serviço de hospitais públicos com acesso universal, 290 médicos a serviço de hospitais públicos com acesso restrito, 4.577 médicos a serviço de hospitais privados e 1.182 médicos a serviço de hospitais em parceria público-privada. Enquanto que os enfermeiros, no mesmo 288 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2018. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=257793024&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 114 ano, foram computados 43.166 enfermeiros à serviço dos hospitais, dos quais 35.488 enfermeiros a serviço de hospitais públicos com acesso universal, 416 enfermeiros a serviço de hospitais públicos com acesso restrito, 5.138 enfermeiros a serviço de hospitais privados e 2.124 enfermeiros a serviço de hospitais em parceria público-privada. Relativamente aos internamentos, no decorrer do ano de 2018 foram contabilizados 1.155.056 internamentos hospitalares, dos quais 801.742 foram em hospitais públicos de acesso universal, 4.555 em hospitais públicos de acesso restrito, 266.454 em hospitais privados e 82.305 em hospitais em parceria público-privada. Quanto às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais, no ano de 2018, foram realizadas 20.370.450 consultas, das quais 11.701.151 foram em hospitais públicos de acesso universal, 220.756 em hospitais públicos de acesso restrito, 7.373.685 em hospitais privados e 1.074.858 em hospitais em parceria público-privada. No decurso do ano de 2018, no que diz respeito às intervenções cirúrgicas nos hospitais, foram efetuadas 1.140.970 cirurgias hospitalares, das quais 718.491 foram em hospitais públicos de acesso universal, 6.644 em hospitais públicos de acesso restrito, 344.743 em hospitais privados e 71.092 em hospitais em parceria público-privada. No tocante aos atendimentos nos serviços de urgência dos hospitais, no ano de 2018, foram realizados 7.832.442 atendimentos de pacientes, dentre os quais 6.451.182 provenientes de doença, 813.333 oriundos de lesões provocadas por acidente, 34.446 decorrentes de outras lesões e 533.481 em virtude de outras causas. Do total de atendimentos nos serviços de urgência, 5.716.584 foram em hospitais públicos de acesso universal, 19.818 em hospitais públicos de acesso restrito, 1.366.492 em hospitais privados e 729.548 em hospitais em parceria público-privada. Segundo os dados apontados pelo INE, no relatório “Estatísticas da Saúde 2019” 289 , em 2019 foram contabilizados 28.822 médicos à serviço dos hospitais. Já em relação aos enfermeiros, no mesmo ano, foram contabilizados 45.444 enfermeiros à serviço dos hospitais. No tocante aos internamentos, no decurso do ano de 2019 foram efetuados 1.100.000 internamentos hospitalares, dos quais 71,5% ocorreram em hospitais públicos. No que diz respeito às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais, no ano 289 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2019. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=257483090&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 115 de 2019, foram efetuadas 21.100.000 consultas, das quais 59,8% realizaram-se nos hospitais públicos. No decorrer do ano de 2019, quanto às intervenções cirúrgicas nos hospitais, foram realizadas 1.208.800 de cirurgias hospitalares, das quais 66,2% ocorreram nos hospitais públicos. Relativamente aos atendimentos nos serviços de urgência dos hospitais, no ano de 2019, foram efetuados 8.200.000 atendimentos de pacientes, dentre os quais 76,5% ocorreram em hospitais públicos. De acordo com os dados apontados pelo INE, no relatório “Estatísticas da Saúde 2020” 290 , em 2020 foram contabilizados 26.249 médicos à serviço dos hospitais. Enquanto que os enfermeiros, no mesmo ano, foram contabilizados em 48.255 enfermeiros à serviço dos hospitais. No que diz respeito aos internamentos, no decurso do ano de 2020 foram efetuados 987.200 internamentos hospitalares, dos quais 70,5% ocorreram em hospitais públicos. No tocante às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais, no ano de 2020, foram efetuadas 18.400.000 consultas, das quais 62,2% realizaram-se nos hospitais públicos. No decorrer do ano de 2020, quanto às intervenções cirúrgicas nos hospitais, foram realizadas 1.007.500 cirurgias hospitalares, das quais 65% ocorreram nos hospitais públicos. Relativamente aos atendimentos nos serviços de urgência dos hospitais, no ano de 2020, foram efetuados 5.700.000 atendimentos de pacientes, dentre os quais 77,4% ocorreram em hospitais públicos. Frente aos dados registados pelo INE, podemos apontar algumas conclusões. Vejamos. No que diz respeito ao número de profissionais de saúde à serviço dos hospitais, verificase que entre os anos de 2012 e 2014 (período que vigoraram as medidas de austeridade), o número de profissionais diminuiu, particularmente quanto aos enfermeiros. Por sua vez, a partir do ano de 2015 o número de profissionais médicos e enfermeiros a serviço dos hospitais veio a aumentar progressivamente. Relativamente aos internamentos hospitalares, nos anos de 2012 a 2014 houve uma ligeira diminuição das internações. A partir de 2015 houve um aumento que se manteve até o 290 INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Estatísticas da Saúde de 2019. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=257483090&PUBLICACOEStema=55538&P UBLICACOESmodo=2>. 116 decorrer do ano de 2017 e a partir de 2018 até 2020 houve uma expressiva diminuição. Já quanto às consultas médicas nas consultas externas dos hospitais, vislumbra-se que o período de 2012 a 2014 o número de consultas aumentou consideravelmente, vindo a diminuir no ano de 2015 e a aumentar novamente no ano de 2016, permanecendo até o ano de 2019 e vindo a diminuir novamente em 2020. No tocante às intervenções cirúrgicas ocorridas nos hospitais, no ano de 2013 houve um ligeiro aumento quando comparado com o ano anterior. Enquanto que no ano de 2014 houve uma ligeira diminuição quando comparado com o ano anterior. Por sua vez, a partir do ano de 2015 o número de cirurgias hospitalares veio a aumentar progressivamente até o ano de 2019, onde outra vez em 2020 veio a diminuir. Por conseguinte, em relação aos atendimentos de urgência realizados nos hospitais, desde o ano de 2012 até o ano de 2016 houve um aumento considerável, vindo a diminuir em 2017 e novamente a aumentar a partir de 2018 se mantendo até 2019, quando em 2020 voltaram a diminuir consideravelmente. É de salutar que dos atendimentos de urgência registados, a principal demanda é decorrente de uma doença. Desse modo, muitas doenças poderiam ser tratadas nos cuidados de saúde primários pelos médicos de família, o que viria a minimizar os atendimentos de urgência hospitalares. Sobretudo, insta referir, que outro apeto que recentemente também contribuiu para a superlotação das urgências hospitalares, foi o surto de doença por coronavírus, doravante Covid-19, declarado pela OMS como pandemia no dia 11 de março de 2020. A pandemia teve um impacto considerável nas unidades hospitalares, tendo em vista que houve um considerável aumento da procura de cuidados hospitalares por doentes infetados pelo vírus da Covid-19. Os hospitais tiveram que dar resposta aos doentes mais graves que necessitaram de internamentos em enfermarias ou nos cuidados intensivos. De acordo com Relatório Anual de Acesso aos Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e Entidades Convencionadas de 2020, 291 elaborado pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), em 2020 registaram-se 28.167 episódios 291 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL – Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2020. [Consult. 15 dez. 2021]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2021/09/Relatoriodo-Acesso_VF.pdf>. 117 de internamento de doentes com diagnóstico COVID-19. Em virtude da crise pandêmica, registou-se um aumento do número de vagas na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, doravante RNCCI, no percentual 5% em relação ao no de 2019. Em 2020, os episódios de urgência atendidos dentro do tempo previsto na Triagem Manchester alcançaram os 77,7%, mais 3,4% que no ano anterior. Em contrapartida, em 2020 registou-se um decréscimo generalizado dos cuidados prestados a nível hospitalar, face ao ano anterior, designadamente a diminuição de consultas externas hospitalares, no percentual de menos 10,4%, totalizando 11.130 consultas externas e diminuição de intervenções cirúrgicas, especialmente cirurgias programadas, no percentual de menos 19%. 292 Além disso, diminuíram em cerca de 34,9% as referenciações para primeiras consultas hospitalares no âmbito da Consulta a Tempo e Horas (CTH). Desse modo, vislumbra-se que o volume de atividade assistencial hospitalar e referenciação diminuiu significativamente no ano de 2020, em virtude de ter de ser priorizado o internamento dos doentes infetados pela Covid-19. 3. As propostas de melhoria do Serviço Nacional de Saúde Como vimos, as medidas de austeridade não resolveram os problemas que já existiam no Serviço Nacional de Saúde. Muito pelo contrário, contribuíram para piorar a qualidade e eficiência na prestação dos serviços públicos de saúde. 293 Após o período de intervenção das medidas de retração, toma posse em dezembro de 2015 um novo Governo, que não concordava com as estratégias implementadas pelo executivo anterior e que considerou urgente reformar e revitalizar o SNS. 294 Desse modo, com o fito de travar o retrocesso social provocado pela implantação das medidas de austeridade, o Programa do XXI Governo Constitucional (2015 a 2019) 295 previu 292 MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL – Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2020. [Consult. 15 dez. 2021]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2021/09/Relatoriodo-Acesso_VF.pdf>. 293 NUNES, Alexandre Morais - A recuperação do Serviço Nacional de Saúde Português: novas perspectivas para a política de saúde. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. [em linha]. Vol. 7, n.º 1, (jan./abr. 2018), p. 21. [Consult. 23 mar. 2022]. Disponível em: <http://www.revistargss.org.br/ojs/index.php/rgss/article/view/311>. 294 Ibidem. 295 PORTUGAL – Programa do XXI Governo Constitucional. [Consult. 05 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.portugal.gov.pt/ficheiros- 118 uma série de medidas para revigorar e recuperar o Serviço Nacional de Saúde, dentre as quais destacam-se: a) reduzir de uma forma geral o valor das taxas moderadoras; b) expandir e melhorar a capacidade da rede de cuidados de saúde primários, principalmente por meio da criação de 100 novas Unidades de Saúde Familiar (USF), garantindo a atribuição de médicos de família a mais 500 mil habitantes; c) promover a reforma dos hospitais na sua organização interna e modelo de gestão; d) expandir e melhorar a integração da Rede de Cuidados Continuados; e) aperfeiçoar a gestão dos recursos humanos e a motivação dos profissionais de saúde; f) melhorar a governação do SNS, especialmente através da alocação dos recursos humanos, técnicos e financeiros adequados e promoção de uma política sustentável na área do medicamento, revisando os mecanismos de dispensa e de comparticipação de medicamentos dos doentes crónicos em ambulatório e promovendo o aumento da quota do mercado de medicamentos genéricos (em valor) para os 30%; g) melhorar a qualidade dos cuidados de saúde. Posteriormente, o Programa do XXII Governo Constitucional (2019-2023) 296 definiu as estratégias a serem implementadas na área da saúde nos quatro anos de mandato, dentre as quais, destacam-se: a) reforçar os cuidados de saúde primários, principalmente, garantindo uma equipa de saúde familiar a todos os utentes; b) reduzir os custos que os utentes despendem na saúde, especialmente, a eliminação, por fases, do pagamento de taxas moderadoras nos cuidados de saúde primários e em todas as prestações de cuidados, cuja referenciação tenha origem no SNS e continuar a incentivar a prescrição de genéricos e medicamentos biossimilares; c) assegurar tempos adequados de resposta, diminuindo os tempos de espera, principalmente por meio do alargamento de consultas externas aos sábados e pelo reforço dos recursos humanos; d) apostar na saúde desde os primeiros anos de vida, particularmente promovendo a alimentação saudável e atividade física; e) melhorar as condições de trabalho no SNS; f) garantir a participação dos cidadãos no SNS. Todas essas medidas em conjunto tendem a melhorar a qualidade e eficácia do Serviço Nacional de Saúde. Todavia, apresentamos três propostas de melhoria que consideramos essenciais para a sustentabilidade e melhor desempenho dos serviços prestados pelo SNS, quais sejam: a) investimento em políticas públicas no âmbito de promoção da saúde e geral/programa-do-governo-pdf.aspx>. 296 PORTUGAL – Programa do XXII Governo Constitucional. [Consult. 05 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.portugal.gov.pt/gc22/programa-do-governo-xxii/programa-do-governo-xxii-pdf.aspx?v=%C2%ABmlkvi%C2%BB=54f1146c05ee-4f3a-be5c-b10f524d8cec>. 119 prevenção das doenças crónicas; b) investimento nos recursos humanos que compõem o SNS, por meio da contratação e valorização dos profissionais de saúde; c) reestruturação organizacional do SNS, particularmente pela inserção de uma unidade de saúde intermediária, que funcione como elo de ligação entre os cuidados primários e secundários, a fim de desafogar as urgências hospitalares. 3.1. As políticas públicas de saúde a serem implementadas no âmbito de promoção da saúde e no combate às doenças crónicas É evidente que são muitos os fatores que determinam o modo como vivemos e consequentemente, interferem no nosso estado de saúde. 297 O estado da nossa saúde é influenciado por fatores genéticos, fisiológicos, ambientais e comportamentais. Logo, é extremamente importante focar nos fatores modificáveis, ou seja, nos fatores ambientais e comportamentais, de modo a alterar os comportamentos de risco que sejam propensos ao desenvolvimento de doenças crónicas associadas principalmente ao tabagismo, alcoolismo, má alimentação, excesso de peso e sedentarismo. 298 A Organização Mundial da Saúde, doravante OMS, define as doenças crónicas como “doenças de duração prolongada e progressão lenta”. 299 As doenças crónicas podem ser transmissíveis e não transmissíveis. Dentre as doenças crónicas não transmissíveis, as mais comuns são a doença cardiovascular, a diabetes melitus e o câncer. 300 Segundo dados estatísticos, a principal causa de morbimortalidade no mundo está associada às doenças crónicas. 301 Anualmente as quatro doenças crónicas mais frequentes (cardiovasculares, câncer, 297 SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE – Retrato da Saúde de 2018. [Consult. 12 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.sns.gov.pt/wpcontent/uploads/2018/04/RETRATO-DA-SAUDE_2018_compressed.pdf>. 298 Ibidem. 299 Chronic diseases [web site]. Geneva: World Health Organization, 2008. [Consult. 15 mai. 2008]. Disponível em: <http://www.who.int/topics/chronic_disease/en>, Apud GUERRA, João. Proposta para a Criação do Núcleo de Estudos sobre Gestão da Doença Crónica da SPMI. Fev. 2009. Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. [Consult. 12 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.spmi.pt/pdf/Proposta_NEGDC_da_SPMI.pdf>. 300 SILVA, Luciana Saraiva da; COTTA, Rosângela Minardi Mitre; ROSA, Carla de Oliveira Barbosa. Estratégias de promoção da saúde e prevenção primária para enfrentamento das doenças crônicas: revisão sistemática. Revista Panam Salud Publica. [em linha]. V. 34, n.º 5, 2013, p. 344. [Consult. 06 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v34n5/a07v34n5.pdf>. 301 ONU NEWS - Pessoas com doenças crônicas mais vulneráveis a Covid-19, alerta OMS. [Consult. 12 abr. 2022]. Disponível em: <https://news.un.org/pt/story/2020/09/1725412>. 126 medidas de austeridade com intuito de amenizar os entraves provocados pela crise financeira mundial. Até os dias de hoje o Serviço Nacional de Saúde continua a sofrer com as consequências advindas da retração das despesas públicas. De facto, muito já se melhorou, mas ainda há um longo caminho a se percorrer para melhorar a qualidade e eficiência dos serviços prestados pelo Serviço Nacional de Saúde. Um dos grandes responsáveis pela qualidade e eficiência da prestação dos serviços públicos de saúde são os recursos humanos que compõem o Serviço Nacional de Saúde. Os recursos humanos do Serviço Nacional de Saúde são elementos imprescindíveis para que o Estado, sob o crivo da Constituição da República Portuguesa, consiga garantir o direito à proteção da saúde a todos os cidadãos, através da medicina preventiva, curativa e de reabilitação. Nesse sentido, compete ao Estado assegurar uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde, de acordo com os termos ínsitos no artigo 64.º, n.º 3, alínea b), da CRP. Além disso, a Base 29, n.º 2, da Lei n.º 95/2019, doravante Lei de Bases da Saúde, estabelece que o Estado tem o dever de incentivar uma política de recursos humanos que assegure a estabilidade do vínculo empregatício aos profissionais de saúde, combatendo assim, vínculos de emprego precários e trabalhadores sem vínculo de emprego; promover o trabalho em equipa e a formação contínua e permanente dos profissionais. Ainda, a Base 29, n.º 3, da Lei de Bases da Saúde dispõe que o Estado deve ainda estimular uma política de recursos humanos que valorize a dedicação exclusiva como regime de trabalho dos profissionais de saúde do SNS, estabelecendo incentivos para esses profissionais. Para tanto o Estado não pode deixar de medir esforços para investir em saúde por meio da contratação, qualificação e valorização dos recursos humanos que compõem o SNS. Na atenção primária, deve ser incentivada a contratação de médicos, de modo que todos os utentes tenham a si atribuídos um médico de família. Com base nos dados atualizados pelo INE a 14 de junho de 2021, levando em conta a população residente no continente, ou seja, 9.802.128 habitantes em 2020, é possível estimar que a percentagem de utentes com médico de família atribuído face a população residente é 127 de 96,4%. 335 Desse modo, o SNS deve priorizar a contratação de médicos, para que nos próximos anos se alcance a cobertura total de médicos de família à população residente em Portugal. No entanto, são os hospitais os que mais sofrem com a carência de pessoal e muito se deve à falta de médicos especialistas. Desse modo, o governo deve incentivar a capacidade formativa de médicos especialistas. 336 Outrossim, em todas as categorias, mas especialmente na dos médicos especialistas e enfermeiros devem-se promover as contratações, primando pela celeridade e desburocratização dos processos de seleção. 337 Por sua vez, aos profissionais de saúde que já fazem parte dos quadros de pessoal do SNS deve-se primar pela sua valorização, através do aumento de salários, incentivos a promoções na carreira e cursos de qualificação profissional. 338 Desse modo, a boa governação do SNS só será possível com recursos humanos valorizados, motivados e com carreiras profissionais com remunerações satisfatórias. 339 Além disso, como se sabe, o trabalho clínico na saúde é extremamente complexo e desgastante, tendo em vista que os profissionais de saúde lidam diariamente com a dor e o sofrimento do paciente e muitas vezes com o seu risco de vida. 340 Por isso, devem ser previstas estratégias que se preocupem com a exposição dos profissionais de recursos humanos a problemas físicos e psicológicos, de modo que se priorize a qualidade do ambiente de trabalho. 341 Nesse sentido, é fundamental uma política de recursos humanos que prime por um ambiente de trabalho seguro e saudável e que assegure a igualdade de género, o equilíbrio entre vida familiar e profissional e o espaço para o diálogo. 342 Em termos práticos, o Orçamento do Estado de 2022 343 no que diz respeito à área 335 MINISTÉRIO DA SAÚDE - Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e Entidades Convencionadas de 2020. [Consult. 20 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2021/09/Relatoriodo-Acesso_VF.pdf>. 336 OBSERVATÓRIO PORTUGUÊS DOS SISTEMAS DE SAÚDE – Saúde, um direito humano. In Relatório Primavera 2019. [Consult. 20 abr. 2022]. Disponível em https://www.adeb.pt/files/upload/artigos/relatorio-primavera-saude-mental-2019.pdf. Acesso em 20 abr. 2022. 337 Ibidem. 338 Ibidem. 339 Ibidem. 340 CORREIA, Tiago; DUSSAULT, Gilles; GOMES, Inês; AUGUSTO, Mário; TEMIDO, Marta; NUNES, PatríciaRecursos humanos na saúde: O que se sabe e o que falta saber. [Consult. 27 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.researchgate.net/profile/Tiago-Correia 4/publication/325949515_CAPITULO_4_RECURSOS_HUMANOS_NA_SAUDE_O_QUE_SE_SABE_E_O_QUE_FALTA_SABER/links/5b2e51efaca 2720785dc3463/CAPITULO-4-RECURSOS-HUMANOS-NA-SAUDE-O-QUE-SE-SABE-E-O-QUE-FALTA-SABER.pdf>. 341 Ibidem. 342 PORTUGAL – Programa do XXII Governo Constitucional. [Consult. 27 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.portugal.gov.pt/downloadficheiros/ficheiro.aspx?v=%3d%3dBAAAAB%2bLCAAAAAAABACzsDA1AQB5jSa9BAAAAA%3d%3d>. 343 REPÚBLICA PORTUGUESA – XXIII Governo Constitucional: Relatório do Orçamento do Estado de 2022. [Consult. 20 abr. 2022]. Disponível 128 governativa da saúde, especificamente quanto aos recursos humanos, tem como objetivo principal do Governo garantir a satisfação dos profissionais de saúde, por meio do reforço da política de recursos humanos do SNS. A política de recursos humanos do SNS, disposta no Orçamento do Estado de 2022 estabelece a implementação do regime de trabalho em dedicação exclusiva, de aplicação progressiva, iniciando de forma voluntária e assistencial pelos profissionais médicos, havendo para tanto negociação sindical sobre o acréscimo do período normal de trabalho semanal em vigor, do acréscimo remuneratório e do regime de incompatibilidades. 344 Do mesmo modo, o Orçamento do Estado de 2022 prevê ponderar incentivos para aumentar a cobertura por médico de família. Ainda, disciplina a valorização da carreira dos profissionais enfermeiros, por meio da reposição de pontos perdidos quando na entrada na nova carreira de enfermagem. Além disso, prevê reforçar a gestão hospitalar, por meio da contratação de profissionais de saúde. Por conseguinte, dispõe sobre o prosseguimento na criação de condições necessárias para substituir gradativamente os empregos temporários e a subcontratação de profissionais pela contratação, em regime de trabalho subordinado, dos profissionais que prestam serviços nas urgências hospitalares. Por fim, dispõe sobre a promoção da oferta de serviços de creche para os filhos dos profissionais de saúde do SNS. 345 Outrossim, de acordo com o Programa do XXII Governo Constitucional (2019-2023) 346 , uma das prioridades do Governo é implementar políticas de gestão de recursos humanos, no sentido de planear o recrutamento e a valorização dos salários e das carreiras dos profissionais. Nesse sentido, o Governo pretende reforçar os cuidados de saúde primários, na medida que pretende garantir uma equipe de saúde familiar a todos os residentes em Portugal. Ainda, almeja estimular a política de reforço de recursos humanos, através de novos modelos de organização de trabalho, tais como: celebração de pactos de permanência no Serviço Nacional de Saúde após o término da formação especializada; opção pelo trabalho em em:<https://app.parlamento.pt/webutils/docs/doc.pdf?path=6148523063484d364c793968636d356c6443397a6158526c63793959566b78 6c5a79394562324e31625756756447397a5357357059326c6864476c325953396c4e5755354f546c685979316b4f546b314c5451335a57557 4595752684e79316d596d4e684e546c6a4e4452694f5455756347526d&fich=e5e999ac-d995-47ee-ada7-fbca59c44b95.pdf&Inline=true>. 344 REPÚBLICA PORTUGUESA – XXIII Governo Constitucional: Relatório do Orçamento do Estado de 2022. [Consult. 20 abr. 2022]. Disponível em:<https://app.parlamento.pt/webutils/docs/doc.pdf?path=6148523063484d364c793968636d356c6443397a6158526c63793959566b78 6c5a79394562324e31625756756447397a5357357059326c6864476c325953396c4e5755354f546c685979316b4f546b314c5451335a57557 4595752684e79316d596d4e684e546c6a4e4452694f5455756347526d&fich=e5e999ac-d995-47ee-ada7-fbca59c44b95.pdf&Inline=true>. 345 Ibidem. 346 PORTUGAL - Programa do XXII Governo Constitucional. [Consult. 05 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.portugal.gov.pt/gc22/programa-do-governo-xxii/programa-do-governo-xxii-pdf.aspx?v=%C2%ABmlkvi%C2%BB=54f1146c05ee-4f3a-be5c-b10f524d8cec>. 129 dedicação exclusiva e pagamento de incentivos em razão dos resultados. Do mesmo modo, potencializar as capacidades formativas, especialmente nas especialidades que o SNS é carenciado, fortalecendo o acesso à formação especializada. Além disso, pretende melhorar as condições de trabalho no Serviço Nacional de Saúde, por meio do aumento dos serviços de saúde ocupacional das unidades do SNS, da promoção da oferta de creche aos filhos dos profissionais de saúde, dentre outros. Por todo o exposto, investir no reforço dos recursos humanos que compõem o SNS, principalmente na contratação de médicos e enfermeiros, assim como também valorizar os quadros de pessoal do SNS através de aumentos salariais e incentivos nas carreiras profissionais, tende a contribuir e muito para a melhoria da qualidade da prestação dos serviços de saúde, tendo em vista que profissionais motivados irão prestar um atendimento melhor, fazendo com que consequentemente os usuários do SNS se sintam satisfeitos e tenham uma boa imagem do desempenho da rede pública de saúde. 3.3. Inserção das Unidades de Pronto Atendimento no Serviço Nacional de Saúde a fim de aliviar as Urgências As longas filas de espera, corredores abarrotados, falta de pessoal e atendimento precário são cenas comuns de se presenciar diariamente nas urgências dos hospitais portugueses. As intensas demandas nas urgências continuam ao longo dos anos a ser um problema que precisa ser superado. Desse modo, com o intuito de aliviar as urgências hospitalares, além da contratação de pessoal seriam pertinentes mudanças no atual modelo de gestão e organização do SNS. Consideramos que seria extremamente pertinente inovar na estrutura de organização do Serviço Nacional de Saúde, por meio da criação de unidades de saúde intermediárias, a exemplo do modelo adotado pelo Brasil no Sistema Único de Saúde, doravante SUS, com a implementação de Unidades de Pronto Atendimento, as chamadas UPAs. Por sua vez, antes de aprofundarmos o estudo sobre as UPAs, cumpre tecermos algumas considerações sobre o sistema de saúde brasileiro, o SUS. 130 De acordo com o preceito constitucional insculpido no artigo 196.º 347 , da Constituição Federal, a saúde é um direito de todos e um dever do Estado a ser garantido por meio de políticas públicas que assentem na redução da doença e no acesso universal e igualitário às ações pertinentes à sua promoção. Desse modo, o artigo 198.º, caput, da Carta Magna Brasileira dispõe sobre o Sistema Único de Saúde, ao passo que estabelece que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único”. Nesse sentido, a Lei 8.080/1990, de 19 de setembro 348 , chamada de Lei Orgânica da Saúde, disciplina as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como sobre a organização, o funcionamento e o financiamento dos serviços correspondentes. Nesse ínterim, a Portaria n.º 4.279, de 30 de dezembro de 2010 349 , determina as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. A Rede de Atenção à Saúde, doravante RAS, define a organização dos serviços e tratamentos oferecidos pelo SUS. Ela consiste em três áreas de aplicação: a) atenção primária, b) atenção secundária; c) atenção terciária. A Atenção Primária à Saúde (ARS) é a porta de entrada preferencial do usuário ao SUS, na qual a maioria dos problemas de saúde são resolvidos através de consultas ou exames ou caso contrário, são encaminhados para tratamento na rede de atenção especializada (atenção secundária ou terciária). 350 Os usuários que procuram atendimento na ARS são atendidos na Unidade Básica de Saúde (UBS), mais próxima da sua residência, por um médico de família. Na UBS são realizadas consultas de rotina com o objetivo de prevenir, especialmente, as doenças crónicas. 351 Já a Atenção Especializada consiste na atenção secundária e terciária que correspondem respetivamente à Média e Alta Complexidade, ambulatorial e hospitalar. 352 347 “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” 348 BRASIL - Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. 349 BRASIL – Portaria n.º 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>. 350 MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL – Atenção primária e atenção especializada: Conheça os níveis de assistência do maior sistema público de saúde do mundo. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/marco/atencaoprimaria-e-atencao-especializada-conheca-os-niveis-de-assistencia-do-maior-sistema-publico-de-saude-do-mundo>. 351 Ibidem. 352 Ibidem. 131 A Média Complexidade diz respeito a serviços especializados de pediatria, ortopedia, cardiologia, ginecologia, oftalmologia, oncologia, dentre outras especialidades médicas realizados em hospitais e unidades ambulatoriais. 353 Os hospitais de pequeno e médio porte fazem parte da média complexidade e correspondem aos serviços de emergência, como por exemplo fraturas, infarto e derrame. Caso não o problema de saúde não seja resolvido ou estabilizado ou ainda, caso necessite de recursos mais avançados, como por exemplo um leito de Unidade de Tratamento Intensivo - UTI, o paciente é reencaminhado aos hospitais de referência de grande porte. 354 A Alta Complexidade corresponde aos serviços de saúde oncológicos, cardiovasculares, transplantes, ou seja, procedimentos que demandam leitos de UTI, centros cirúrgicos grandes e complexos. Esses serviços são realizados em hospitais de grande porte, geralmente em hospitais universitários e Santas Casas de Misericórdia. 355 Por sua vez, temos a Unidade de Pronto Atendimento, conhecida como UPA 24h, que faz parte integrante da atenção especializada, consistindo nos atendimentos de saúde de complexidade intermediária. 356 A UPA foi instituída pela Portaria GM/MS n.º 1.601, de 7 de julho de 2011 357 , redefinida pela Portaria GM/MS n.º 342, de 4 de março de 2013 358 , com alteração de alguns artigos pela Portaria n.º 104, de 15 de janeiro de 2014 359 , complementada pela Portaria nº 10/GM/MS de 03 de janeiro de 2017 360 , que redefine as diretrizes de modelo assistencial e financiamento. A UPA é parte integrante da Rede de Atenção às Urgências (RAU) e consiste em uma unidade de saúde de complexidade intermediária entre as Unidades de Saúde da Família (USF) 353 MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL – Atenção primária e atenção especializada: Conheça os níveis de assistência do maior sistema público de saúde do mundo. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/marco/atencaoprimaria-e-atencao-especializada-conheca-os-niveis-de-assistencia-do-maior-sistema-publico-de-saude-do-mundo>. 354 Ibidem. 355 Ibidem. 356 Ibidem. 357 BRASIL – Portaria n.º 1.601, de 7 de julho de 2011. Estabelece diretrizes para a implantação do componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1601_07_07_2011_rep.html>. 358 BRASIL – Portaria n.º 342, de 4 de março de 2013. Redefine as diretrizes para implantação do Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências, e dispõe sobre incentivo financeiro de investimento para novas UPA 24h (UPA Nova) e UPA 24h ampliadas (UPA Ampliada) e respectivo incentivo financeiro de custeio mensal [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0342_04_03_2013.html>. 359 BRASIL – Portaria n.º 104, de 15 de janeiro de 2014. Altera a Portaria nº 342/GM/MS, de 4 março de 2013, que redefine as diretrizes para implantação do Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) e do conjunto de serviços de urgência 24 (vinte e quatro) horas não hospitalares da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE), em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências, e dispõe sobre incentivo financeiro de investimento para novas UPA 24h (UPA Nova) e UPA 24h ampliadas (UPA Ampliada) e respectivo incentivo financeiro de custeio mensal. [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0104_15_01_2014.html>. 360 BRASIL – Portaria n.º 10, de 3 de janeiro de 2017. Redefine as diretrizes de modelo assistencial e financiamento de UPA 24h de Pronto Atendimento como Componente da Rede de Atenção às Urgências, no âmbito do Sistema Único de Saúde. [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt0010_03_01_2017.html>. 132 e a Rede Hospitalar. 361 Nesse sentido, a Portaria GM/MS n.º 1.601, de 7 de julho de 2011 362 define as diretrizes para implementação das Unidades de Pronto Atendimento, de acordo com a Política Nacional de Atenção às Urgências. Em atenção ao disposto no artigo 2.º, da Portaria GM/MS n.º 1.601, de 7 de julho de 2011 363 , a UPA desempenha, dentre outras, as seguintes atribuições: a) funcionar de modo ininterrupto, 24h/por dia, 7 dias por semana, inclusive em feriados e pontos facultativos; b) instituir um processo de atendimento de acordo a classificação de risco do paciente, de modo a priorizar o atendimento conforme a gravidade do caso; c) prestar um atendimento qualificado e resolutivo aos pacientes com diagnósticos agudos ou agudizados de natureza clínica e um primeiro atendimentos aos pacientes com quadros cirúrgicos ou traumáticos, de modo a analisar a necessidade ou não de encaminhamento a hospitais de maior complexidade; d) realizar consultas médicas de pronto atendimento nos casos de menor gravidade; e) manter os pacientes em observação até 24h; f) encaminhar pacientes para 361 CONSELHO NACIONAL DOS SECRETÁRIOS DE SAÚDE - A Atenção Primária e as Redes de Atenção à Saúde. [em linha]. 1.ª edição. Brasília: CONASS, 2015, p. 71. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/A-Atencao-Primaria-e-as-Redes-deAtencao-a-Saude.pdf>. 362 BRASIL – Portaria n.º 1.601, de 7 de julho de 2011. Estabelece diretrizes para a implantação do componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1601_07_07_2011_rep.html>. 363 Art. 2º A UPA 24 h tem as seguintes competências na Rede de Atenção às Urgências: I - funcionar de modo ininterrupto nas 24 horas, em todos os dias da semana, incluídos feriados e pontos facultativos; II - acolher os pacientes e seus familiares sempre que buscarem atendimento na UPA 24 h; III - implantar processo de Acolhimento com Classificação de Risco, em ambiente especifico, considerando a identificação do paciente que necessite de tratamento imediato, com estabelecimento do potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, de modo a priorizar atendimento em conformidade com o grau de sofrimento ou a gravidade do caso; IV - estabelecer e adotar o cumprimento de protocolos de acolhimento, atendimento clínico, de classificação de risco e de procedimentos administrativos conexos, atualizando-os sempre que a evolução do conhecimento tornar necessário; V -articular-se com unidades básicas de saúde/saúde da família, SAMU 192, unidades hospitalares, unidades de apoio diagnóstico e terapêutico e com outros serviços de atenção à saúde, construindo fluxos coerentes e efetivos de referência e contra referência e ordenando esses fluxos por meio de Centrais de Regulação Médica de Urgências e complexos reguladores instalados na região; VI - possuir equipe multiprofissional interdisciplinar compatível com seu porte; VII - prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica, e prestar primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica e de trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigação diagnóstica inicial, de modo a definir, em todos os casos, a necessidade ou não de encaminhamento a serviços hospitalares de maior complexidade; VIII - fornecer retaguarda às urgências atendidas pela Rede de Atenção Básica; IX - funcionar como local de estabilização de pacientes atendidos pelo SAMU 192; X -realizar consulta médica em regime de pronto atendimento aos casos de menor gravidade; XI - realizar atendimentos e procedimentos médicos e de enfermagem adequados aos casos demandados à unidade; XII - prestar apoio diagnóstico e terapêutico ininterrupto nas 24 horas; XIII - manter pacientes em observação, por período de até 24 horas, para elucidação diagnóstica e/ou estabilização clínica; XIV - encaminhar para internação em serviços hospitalares os pacientes que não tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de observação, conforme antes mencionado, por meio das centrais reguladoras; XV - prover atendimento e/ou referenciamento adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrado à Rede de Atenção às Urgências a partir da complexidade clínica, cirúrgica e traumática do usuário; XVI - contra-referenciar para os demais serviços de atenção integrantes da Rede de Atenção às Urgências, proporcionando continuidade ao tratamento com impacto positivo no quadro de saúde individual e coletivo; XVII -solicitar retaguarda técnica ao SAMU 192, sempre que a gravidade/complexidade dos casos ultrapassarem a capacidade instalada da Unidade; e XVIII - garantir apoio técnico e logístico para o bom funcionamento da Unidade. 133 internação em hospitais de grande porte nos casos que não tiverem resolvidas as suas queixas nas 24h de observação. As UPAs são classificadas em três diferentes portes, tendo por base a população residente no município sede da UPA, a área física, o número de atendimentos médicos diários realizados, o número mínimo de médicos por plantão e o número mínimo de leitos de observação, de acordo com os termos ínsitos no artigo 3.º, da Portaria GM/MS n.º 1.601, de 7 de julho de 2011. Em termos práticos, uma UPA de porte I compreende uma população de 50.000 a 100.000 habitantes, conta com uma área física de 700m², atende diariamente até 150 pacientes, através de 2 médicos plantonistas e possui 7 leitos de observação. 364 Já a UPA de porte II corresponde a uma população de 100.001 a 200.000 habitantes, conta com uma área física de 1.000m², atende diariamente até 300 pacientes, através de 4 médicos plantonistas e possui 11 leitos de observação. 365 Por conseguinte, a UPA de porte III deve ser constituída por uma população de 200.001 a 300.000 habitantes, conta com uma área física de 1.300m², atende diariamente até 450 pacientes, através de 6 médicos plantonistas e possui 15 leitos de observação. 366 A instituição das Unidades de Pronto Atendimento ocorreu, principalmente, no intuito de desafogar os hospitais. Logo, as principais funções desempenhadas por uma UPA são complementar a atenção primária e a emergência hospitalar e servir como unidade de internação por no máximo 24h. 367 Do mesmo modo, as UPAs foram implementadas com o propósito de viabilizar a descentralização dos atendimentos de urgência de menor complexidade, evitando que esses atendimentos fossem suportados pelos hospitais, tendo como consequências positivas a diminuição da sobrelotação das urgências hospitalares e a melhoria do atendimento prestado aos usuários, em termos de qualidade, eficácia e eficiência. 368 364 BRASIL – Portaria n.º 1.601, de 7 de julho de 2011. Estabelece diretrizes para a implantação do componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1601_07_07_2011_rep.html>. 365 Ibidem. 366 Ibidem. 367 O’DWYER, Gisele; KONDER, Mariana Teixeira; RECIPUTTI, Luciano Pereira; LOPES, Mônica Guimarães Macau; AGOSTINHO, Danielle Fernandes; ALVES, Gabriel Farias. O processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil. Revista de Saúde Pública. [em linha]. Vol. 51, n.º 125, (dez. 2017), p. 6. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.scielosp.org/pdf/rsp/2017.v51/125/pt>. 368 PINTO, Rodrigo Serpa; STOCKER, Tainá; LIMA, Tania Marisa de. O papel das unidades de pronto atendimento: análise do desempenho da primeira UPA do município de Pelotas-RS. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. [em linha]. V. 8, n.º 2, (mai./ago. 2019), p. 128. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://periodicos.uninove.br/revistargss/article/view/14922>. 134 As UPAs funcionam 24h por dia, todos os dias da semana. Como o nome já diz, é uma unidade de pronto atendimento, ou seja, é o primeiro atendimento do paciente que necessita de um atendimento de urgência. 369 O usuário ao chegar a uma Unidade de Pronto Atendimento passará primeiramente por um processo de triagem, normalmente esse primeiro contacto é realizado por um enfermeiro, no qual será classificado o seu estado de saúde, de acordo com a sua faixa risco, sendo após chamado para atendimento conforme a gravidade do seu quadro clínico. 370 O usuário será atendido por um médico plantonista, geralmente clínico geral ou pediatra, neste caso se o paciente for um bebé ou uma criança. O médico vai prescrever um diagnóstico, podendo receitar um tratamento através de medicamentos ou injeções e liberar o paciente, ou poderá prescrever uma medicação a ser aplicada em soro e manter o paciente em observação, por até no máximo 24h ou ainda, em casos mais graves e complexos poderá encaminhar o paciente para algum hospital para a realização de um procedimento de alta complexidade. 371 Na UPA são atendidos pacientes com patologias agudas e casos de urgência, como por exemplo, febre acima dos 39ºC, dores abdominais, cálculos renais, abscessos e infeções cutâneas superficiais, fraturas e cortes com pouco sangramento, infeções de vias aéreas, traumas, intoxicações alimentares, convulsões, vômito constante, infarto e derrame. 372 Entretanto a UPA funciona muitas vezes como um mecanismo de referência para reencaminhar pacientes graves que precisem de um serviço hospitalar de maior densidade tecnológica, sendo então transferidos para hospitais especializados ou de grande porte. 373 Importante referir que as UPAs dispõem de uma infraestrutura composta por aparelhos de diagnóstico e imagem (raio-X), eletrocardiografia, laboratório de exames clínicos e leitos de observação para bem atender os usuários, de forma oportuna e em tempo hábil. 374 369 ROCHA, Rudi; FERNANDES, Lucas Merenfeld da Silva. O impacto das unidades de pronto atendimento (UPAS) 24h sobre indicadores de mortalidade: evidências para o Rio de Janeiro. Pesquisa e planejamento econômico. [em linha]. V. 46 n.º 3, (dez. 2016), p. 95. [Consult. 26 abr. 2022]. Disponível em: <http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/7503/1/PPE_v46_n03_Impacto.pdf>. 370 Ibidem. 371 Ibidem. 372 MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL – Unidade de Pronto-Atendimento (UPA 24h). [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/u/unidade-de-pronto-atendimento-upa-24h-1/unidade-de-prontoatendimento-upa-24h>. 373 HERMIDA, Patrícia Madalena Vieira; NASCIMENTO, Eliane Regina Pereira do; MALFUSSI, Luciana Bihain Hagemann de; LAZZARI, Daniele Delacanal; GALETTO, Sabrina Guterres da Silva; TORRES, Giovanna Mercado Torres. Facilidades e entraves da referência em unidade de pronto atendimento. Escola Anna Nery. [em linha]. N.º 26, 2022, p. 6. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/ean/a/FVkyzN5KNtqQ5W5CpX9MJfp/abstract/?lang=pt>. 374 PINTO, Rodrigo Serpa; STOCKER, Tainá; LIMA, Tania Marisa de. O papel das unidades de pronto atendimento: análise do desempenho da primeira UPA do município de Pelotas-RS. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. [em linha]. V. 8, n.º 2, (mai./ago. 2019), p. 129. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://periodicos.uninove.br/revistargss/article/view/14922>. 135 Em suma, as UPAs objetivam prestar um serviço pré-hospitalar fixo de urgência e emergência de qualidade e resolutivo aos usuários, dispondo dos primeiros socorros nos quadros agudos de natureza clínica, traumáticos e cirúrgicos. 375 Por todo o exposto, o Serviço Nacional de Saúde para melhorar a qualidade e eficiência na prestação dos serviços de saúde deveria passar por uma reforma na sua estrutura e organização, tendo por base o modelo implementado no Sistema Único de Saúde. A implementação das UPAs seria uma mais valia para o Serviço Nacional de Saúde, pois absorveria em grande parte o fluxo e as intensas demandas das urgências hospitalares. A nosso ver, o SNS anseia por uma estrutura que seja responsável pelas demandas urgentes de complexidade intermediária (baixa e média complexidade). Como vimos, a UPA é uma estrutura intermediária entre as Unidades de Saúde da Família e a Rede hospitalar, tendo como principais finalidades, atender às urgências de menor gravidade, atender os utentes aos finais de semana e à noite, quando os centros de saúde estão fechados e reduzir a demanda nos hospitais com maior grau de complexidade. Nesse sentido, a UPA seria o primeiro lugar que o utente iria procurar atendimento em uma situação de urgência. Muitas vezes, o caso seria resolvido na própria UPA, por outras vezes, quando mais grave e complexo, seria reencaminhado para um hospital. Portanto, a inserção de Unidades de Pronto Atendimento no Serviço Nacional de Nacional, a exemplo do que acontece no Sistema Único de Saúde, tende a trazer benefícios em termos de eficácia e qualidade na prestação dos serviços públicos de saúde e satisfação dos usuários, melhorando assim, e muito o desempenho do atual sistema de saúde português. 375 PINTO, Rodrigo Serpa; STOCKER, Tainá; LIMA, Tania Marisa de. O papel das unidades de pronto atendimento: análise do desempenho da primeira UPA do município de Pelotas-RS. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde. [em linha]. V. 8, n.º 2, (mai./ago. 2019), p. 131. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://periodicos.uninove.br/revistargss/article/view/14922>. 142 Sem sombra de dúvidas, um dos grandes responsáveis pela qualidade e eficiência da prestação dos serviços públicos de saúde são os recursos humanos que compõem o Serviço Nacional de Saúde. Por isso que o Estado não pode deixar de medir esforços para investir em saúde por meio da contratação, qualificação e valorização dos recursos humanos que compõem o SNS. Desse modo, deve ser incentivada a contratação de médicos na atenção primária, de modo que todos os utentes tenham a si atribuídos um médico de família. Já nos hospitais, deve-se primar pela contratação de médicos especialistas e enfermeiros. Por sua vez, aos profissionais de saúde que já fazem parte dos quadros de pessoal do SNS deve-se primar pela sua valorização, através do aumento de salários, incentivos a promoções na carreira e cursos de qualificação profissional. Não obstante, a boa governação do SNS só será possível com recursos humanos valorizados, motivados e com carreiras profissionais com remunerações satisfatórias. Além do mais, profissionais motivados tendem a prestar um atendimento melhor qualidade, fazendo com que consequentemente os usuários do SNS se sintam satisfeitos e tenham uma boa imagem do desempenho da rede pública de saúde. Por fim, a terceira e última proposta de melhoria consiste em promover uma reestruturação organizacional do SNS, particularmente através da inserção de uma unidade de saúde intermediária, que funcione como elo de ligação entre os cuidados primários e secundários, a fim de desafogar as urgências hospitalares. Tendo por base o modelo adotado pelo Brasil, no Sistema Único de Saúde – SUS, a inserção de uma unidade de saúde intermediária consistiria na implementação das chamadas UPAs – Unidades de Pronto Atendimento no Serviço Nacional de Saúde Português. Como referimos, a UPA é uma estrutura intermediária entre as Unidades de Saúde da Família e a Rede hospitalar, tendo como principais finalidades, atender às urgências de menor gravidade, atender os utentes aos finais de semana e à noite, quando os centros de saúde estão fechados e reduzir a demanda nos hospitais com maior grau de complexidade. A nosso ver, o SNS anseia por uma estrutura que seja responsável pelas demandas urgentes de complexidade intermediária (baixa e média complexidade). Ao passo do que ocorreu no Brasil com a implementação das UPAs no SUS, em Portugal elas teriam por intuito viabilizar a descentralização dos atendimentos de urgência de menor complexidade, evitando que esses atendimentos fossem suportados pelos hospitais, tendo 143 como consequências positivas a diminuição da sobrelotação das urgências hospitalares e a melhoria do atendimento prestado aos usuários, em termos de qualidade, eficácia e eficiência. Portanto, acreditamos que através da implementação dessas três propostas de melhoria, o Serviço Nacional de Saúde promoveria avanços significativos em termos de eficácia e qualidade na prestação dos serviços públicos de saúde e satisfação dos usuários, melhorando assim, e muito o desempenho do atual sistema de saúde português. 144 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Acórdão do Tribunal Constitucional, de 5 de maio de 1984, proc. n.º 6/83, Relator: Vital Moreira. [Consult. 27 mar. 2021]. Disponível em: <https://dre.pt/home/- /dre/384993/details/maximized>. Acórdão do Tribunal Constitucional, de 14 de dezembro de 1995, proc. n.º 274/90, Relator: Conselheiro Alves Correia. [Consult. 27 mar. 2021]. Disponível em: <http://www.tribunalconstitucional.pt/tc/acordaos/19950731.html>. ANTÓNIO, Isa - As Parceiras Público Privadas no Sector da Saúde. Coimbra: Almedina, 2015. ___Crise do Estado Social e o Direito à Saúde. In MONTE, Mário Ferreira; CALHEIROS, Maria Clara; PEREIRA, Maria Assunção do Vale; GONÇALVES, Anabela (org.) - Direito na lusofonia. Diálogos Constitucionais no Espaço Lusófono. [em linha]. 3.º Congresso Internacional de Direito na Lusofonia. Escola de Direito da Universidade do Minho, 2016, p. 225-235. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <http://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/47513/1/3%c2%ba%20Congresso%2 0em%20Direito%20na%20Lusofonia_Di%c3%a1logos%20Constitucionais%20no%20Espa%c3 %a7o%20Lus%c3%b3fono.pdf>. ___ e SANTOS, Luciana Sousa - Medidas da administração da saúde em tempo de escassez. In GONÇALVES, Rúben Miranda (org.) - Dimensões dos Direitos Humanos. [em linha]. Universidade Portucalense Infante D. Henrique, 2016, p. 409-424. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <http://repositorio.uportu.pt:8080/bitstream/11328/1611/4/Libro_II_CONDIM_20161.SEM%20TEXTO.pdf>. ASSEMBLEIA DA REPÚBLICA – Lei do Orçamento do Estado para 2021. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <https://app.parlamento.pt/webutils/docs/doc.pdf?path=6148523063446f764c3246795958 42774f6a63334e7a637664326c75644756346447397a58324677636d3932595752766379387 94d4449774c3078664e7a5666516c38794d4449774c6e426b5a673d3d&fich=L_75_B_2020.p df&Inline=truept)>. ASSEMBLEIA DA REPÚBLICA – Relatório do Orçamento do Estado de 2021. [Consult. 16 dez. 2021]. Disponível em: <https://app.parlamento.pt/webutils/docs/doc.pdf?path=6148523063446f764c3246795958 42774f6a63334e7a637664326c756157357059326c6864476c3259584d7657456c574c33526c 6548527663793977634777324d533159535659744d5455756347526d&fich=ppl61-XIV15.pdf&Inline=true>. BOBBIO, Norberto - A era dos direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992. BOITEUX, Elza Antonia Pereira Cunha - Estado Regulador e Direitos Sociais. Revista da 145 Faculdade de Direito de Campos. [em linha]. Ano II, n.º 2 e Ano III, n.º 3 (2001-2002), p. 97103. [Consult. 19 out. 2021]. Disponível em: <https://core.ac.uk/download/pdf/16013525.pdf>. BONAVIDES, Paulo - Curso de Direito Constitucional. São Paulo: Malheiros, 1997. ___ - Do Estado Liberal ao Estado Social. 7.ª edição. São Paulo: Malheiros, 2004. ___ - O Estado Social e a sua evolução rumo à democracia participativa. In SOUZA, Claudio Pereira de; SARMENTO, Daniela (org.) - Direitos Sociais, fundamentos, judicialização e direitos sociais em espécie. 2.ª tiragem. Rio de Janeiro: Lumen Jris, 2010. BRASIL - Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. ___ - Portaria n.º 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>. ___ - Portaria n.º 1.601, de 7 de julho de 2011. Estabelece diretrizes para a implantação do componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1601_07_07_2011_rep.html>. ___ - Portaria n.º 342, de 4 de março de 2013. Redefine as diretrizes para implantação do Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências, e dispõe sobre incentivo financeiro de investimento para novas UPA 24h (UPA Nova) e UPA 24h ampliadas (UPA Ampliada) e respectivo incentivo financeiro de custeio mensal [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0342_04_03_2013.html>. ___ - Portaria n.º 104, de 15 de janeiro de 2014. Altera a Portaria nº 342/GM/MS, de 4 março de 2013, que redefine as diretrizes para implantação do Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h) e do conjunto de serviços de urgência 24 (vinte e quatro) horas não hospitalares da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE), em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências, e dispõe sobre incentivo financeiro de investimento para novas UPA 24h (UPA Nova) e UPA 24h ampliadas (UPA Ampliada) e respectivo incentivo financeiro de custeio mensal. [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0104_15_01_2014.html>. ___ - Portaria n.º 10, de 3 de janeiro de 2017. Redefine as diretrizes de modelo assistencial e financiamento de UPA 24h de Pronto Atendimento como Componente da Rede de Atenção às Urgências, no âmbito do Sistema Único de Saúde. [Consult. 03 mai. 2022]. Disponível em: 146 <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt0010_03_01_2017.html>. CANOTILHO, J. J. Gomes - Direito Constitucional e Teoria da Constituição. 7.ª edição. Coimbra: Almedina, 2003. ___; MOREIRA, Vital - Constituição da República Portuguesa Anotada. 4.ª edição revista. Coimbra: Coimbra Editora, 2007. CARTA AFRICANA DOS DIREITOS DO HOMEM E DOS POVOS. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.saflii.org/ao/legis/num_act/cadddhedp396.pdf>. CARTA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS DA UNIÃO EUROPEIA. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:12016P/TXT&from=FR>. CARTA SOCIAL EUROPEIA REVISTA. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/carta_socia l_europeia_revista.pdf>. CNN PORTUGAL – Grávida obrigada a fazer mais de 100 km chega ao hospital de Santarém com bebé morto na barriga. [Consult. 01 set. 2022]. Disponível em:<https://www.cmjornal.pt/portugal/detalhe/gravida-obrigada-a-fazer-mais-de-100-kmchega-ao-hospital-de-santarem-com-bebe-morto-na-barriga>. ___ - Grávida sem vaga para bebé em Santa Maria sofre paragem cardíaca ao ser transferida e morre. [Consul. 01 set. 2022]. Disponível em: <https://cnnportugal.iol.pt/gravida/santamaria/gravida-sem-vaga-para-bebe-em-santa-maria-sofre-paragem-cardiaca-ao-sertransferida-e-morre/20220829/630d07470cf2ea4f0a59d8ed>. ___ - Marta Temido demite-se: diz que deixou "de ter condições" para ficar no cargo. Substituição da ministra "não será rápida". [Consult. 01 set. 2022]. Disponível em: <https://cnnportugal.iol.pt/marta-temido/marta-temido-demite-se-ministra-da-saude-dizque-deixou-de-ter-condicoes/20220830/630d59200cf2ea367d4ba93f>. CONSELHO EUROPEU. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.consilium.europa.eu/pt/european-council/>. CONSELHO NACIONAL DOS SECRETÁRIOS DE SAÚDE - A Atenção Primária e as Redes de Atenção à Saúde. [em linha]. 1.ª edição. Brasília: CONASS, 2015. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/A-Atencao-Primaria-e-as-Redesde-Atencao-a-Saude.pdf>. CONSTITUIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <http://apps.who.int/gb/DGNP/pdf_files/constitution-en.pdf>. CONVENÇÃO AMERICANA DE DIREITOS HUMANOS. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.cidh.oas.org/basicos/portugues/c.convencao_americana.htm>. 147 CONVENÇÃO CONTRA A TORTURA E OUTRAS PENAS OU TRATAMENTOS CRUÉIS, DESUMANOS OU DEGRADANTES. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/convencao _contra_tortura_e_outras_penas_ou_tratamentos_crueis.pdf>. CONVENÇÃO INTERNACIONAL SOBRE A ELIMINAÇÃO DE TODAS AS FORMAS DE DISCRIMINAÇÃO RACIAL. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em:<https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/prev_di scriminacao_convencao_internacional_elim_formas_disc_racial.pdf>. CONVENÇÃO INTERNACIONAL SOBRE A PROTEÇÃO DOS DIREITOS DE TODOS OS TRABALHADORES MIGRATÓRIOS E DE SEUS FAMILIARES. [Consult. 20 de out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/convencaomigrantes.pdf>. CONVENÇÃO INTERNACIONAL SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/pessoas_de ficiencia_convencao_sobre_direitos_pessoas_com_deficiencia.pdf>. CONVENÇÃO SOBRE A ELIMINAÇÃO DE TODAS AS FORMAS DE DISCRIMINAÇÃO CONTRA AS MULHERES. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em:<https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/conven cao_eliminacao_todas_formas_discriminacao_contra_mulheres.pdf>. CONVENÇÃO SOBRE OS DIREITOS DA CRIANÇA. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/convencao _sobre_direitos_da_crianca.pdf>. CONVENÇÃO SOBRE OS DIREITOS DO HOMEM E A BIOMEDICINA. [Consult. 20 out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/documentos/instrumentos/convencao _protecao_dh_biomedicina.pdf>. CORREIA, Tiago; DUSSAULT, Gilles; GOMES, Inês; AUGUSTO, Mário; TEMIDO, Marta; NUNES, Patrícia - Recursos humanos na saúde: O que se sabe e o que falta saber. [Consult. 27 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.researchgate.net/profile/Tiago-Correia 4/publication/325949515_CAPITULO_4_RECURSOS_HUMANOS_NA_SAUDE_O_QUE_SE_SAB E_E_O_QUE_FALTA_SABER/links/5b2e51efaca2720785dc3463/CAPITULO-4-RECURSOSHUMANOS-NA-SAUDE-O-QUE-SE-SABE-E-O-QUE-FALTA-SABER.pdf>. CURREA-LUGO, Víctor de, – La Salud como Derecho Humano. 15 Requisitos y una mirada a las Reformas. Cuadernos Deusto de Derechos Humanos, n.º 32. Universidad de Deusto: Instituto de Derechos Humanos, 2005. D’ALTE, Sofia Tomé - A Nova Configuração do Sector Empresarial do Estado e a Empresarialização dos Serviços Públicos. Coimbra: Almedina, 2007. 148 DECLARAÇÃO AMERICANA DOS DIREITOS E DEVERES DO HOMEM. [Consult. 16 nov. 2021]. Disponível em: <https://www.oas.org/pt/cidh/mandato/Basicos/declaracion.asp>. DECLARAÇÃO E PROGRAMA DE AÇÃO DE VIENA. [Consult. 20 de out. 2021]. Disponível em: <https://gddc.ministeriopublico.pt/sites/default/files/declaracao_e_programa_acao_viena.p df>. DECLARAÇÃO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS. Disponível em: <https://dre.pt/dre/geral/legislacao-relevante/declaracao-universal-direitos-humanos>. DIAS, Carlos Matias; FREITAS, Mário; BRIZ, Teodoro - Indicadores de saúde: uma visão de Saúde Pública, com interesse em Medicina Geral e Familiar. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. [em linha]. Vol. 23, n.º 4, (jul. 2007), p. 439-450. [Consult. 04 jul. 2021]. Disponível em: <https://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/10388>. DIÁRIO DE NOTÍCIAS – Grávida perde bebé alegadamente por falta de obstetras no hospital das Caldas. [Consult. 18 ago. 2022]. Disponível em: <https://www.dn.pt/sociedade/gravidaperde-bebe-alegadamente-por-falta-de-obstetras-no-hospital-das-caldas-14931841.html>. DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO. [Consult. 17 dez. 2021]. Disponível em: <https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/PT/TXT/HTML/?uri=CELEX:32011L0024&from=pt>. DWORKIN, Ronald - A virtude soberana: a teoria e a prática da igualdade. Tradução Jussara Simões. Revisão técnica e da tradução Cícero Araújo, Luiz Moreira. São Paulo: Martins Fontes, 2005. ESTORNINHO, Maria João - Organização Administrativa da Saúde – Relatório sobre o Programa, os Conteúdos e os Métodos de Ensino. Coimbra: Almedina, 2008. FABRIZ, Daury Cesar; TEIXEIRA, Marcelo Tolomei - A Crise do Estado do Bem-Estar Social na Perspectiva de Jürgen Habermas. Revista Direito e Liberdade. [em linha]. Vol. 19, n.º 1 (jan./abr. 2017), p. 59-84. [Consult. 19 Out. 2021]. Disponível em: <http://www.mpsp.mp.br/portal/page/portal/documentacao_e_divulgacao/doc_biblioteca/ bibli_servicos_produtos/bibli_informativo/bibli_inf_2006/Rev-Dir-eLiberd_v.19_n.01.03.pdf>. FRUTUOSO, Miriam Vieira da Rocha - O direito à informação e o dever de informar em contextos de saúde. [em linha]. Braga: Escola de Direito da Universidade do Minho, 2012. Dissertação de Mestrado em Direito Judiciário. [Consult. 20 Out. 2021]. Disponível em: <http://hdl.handle.net/1822/20657>. GRAÇA, Luís - O desenvolvimento embrionário de sistemas de protecção social [The origins of Welfare State], 2000. [Consult. 31 mar. 2021]. Disponível em: <https://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos181.html>. 149 HERMIDA, Patrícia Madalena Vieira; NASCIMENTO, Eliane Regina Pereira do; MALFUSSI, Luciana Bihain Hagemann de; LAZZARI, Daniele Delacanal; GALETTO, Sabrina Guterres da Silva; TORRES, Giovanna Mercado Torres. Facilidades e entraves da referência em unidade de pronto atendimento. Escola Anna Nery. [em linha]. N.º 26, 2022, p. 1-7. [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/ean/a/FVkyzN5KNtqQ5W5CpX9MJfp/abstract/?lang=pt>. HESPANHA, Pedro - As reformas dos sistemas de saúde na Europa do Sul: crises e alternativas. In RODRIGUES, Paulo Henrique de Almeida; SANTOS, Isabela Soares - Políticas e riscos sociais no Brasil e na Europa: convergências e divergências. [em linha]. 2.ª edição revista e ampliada. Rio de Janeiro: Hucitec Editora, 2017. [Consult. 03 mar. 2022]. Disponível em: <https://cebes.org.br/site/wp-content/uploads/2017/12/welfare-web-2ed.pdf>. Institute of Medicine (U.S.). Committee for the Study of the Future of Public Health. The future of public health. Washington, D.C.: National Academy of Sciences; 1988, Apud DIAS, Carlos Matias; FREITAS, Mário; BRIZ, Teodoro - Indicadores de saúde: uma visão de Saúde Pública, com interesse em Medicina Geral e Familiar. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. [em linha]. Vol. 23, n.º 4, (jul. 2007), p. 439-450. [Consult. 04 jul. 2021]. Disponível em: <https://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/10388>. INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA – Portal do INE. [Consult. 02 fev. 2022]. Disponível em: <https://sdmxessnet.ine.pt/xportal/xmain?xpgid=ine_main&xpid=INE>. ___Conta Satélite de 2011. [Consult. 24 mar. 2022]. Disponível em: https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui=1 33582105&DESTAQUESmodo=2>. ___Conta Satélite de 2013. [Consult. 24 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui= 211355422&DESTAQUESmodo=2>. ___Conta Satélite de 2014. [Consult. 24 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui= 224676208&DESTAQUESmodo=2>. ___Conta Satélite de 2015. [Consult. 24 mar. 2022]. Disponível em: https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui=2 49945526&DESTAQUESmodo=2>. ___Conta Satélite de 2016. [Consult. 24 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui= 281092804&DESTAQUESmodo=2>. ___Conta Satélite de 2017. [Consult. 24 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui= 314608243&DESTAQUESmodo=2>. 150 ___Conta Satélite de 2020. [Consult. 24 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=436989156&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2012. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=210768242&PUBLICACOEStema=55538&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2013. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=138737&PUBLICACOEStema=55538&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2014. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=257402707&PUBLICACOEStema=55538&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2015. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=257779974&PUBLICACOEStema=55538&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2016. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=277095050&PUBLICACOEStema=55538&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2017. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=320460040&PUBLICACOEStema=55538&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2018. [Consult. 31 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=257793024&PUBLICACOEStema=55538&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2019. [Consult. 02 fev. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=257483090&PUBLICACOESmodo=2>. ___Estatísticas da Saúde de 2020. [Consult. 05 mai. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_bo ui=436989156&PUBLICACOEStema=55538&PUBLICACOESmodo=2>. ___Conta Satélite de 2021. [Consult. 24 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui= 473138405&DESTAQUESmodo=2>. JARDIM, Sara Vera (coord.); GRILO, Diana - A União Europeia e as políticas de saúde em Portugal. In CAMPOS, António Correio de; SIMÕES, Jorge (coord.), 40 anos de Abril na Saúde. Coimbra: Almedina, 2014. 151 LIBERAL, José Pedro - O Direito Fundamental à Protecção da Saúde: De um Direito Originário a Prestações aos Direitos Derivados. Coimbra: Universidade de Coimbra, 2005. Dissertação de Mestrado em Ciências Jurídico-Políticas. MEMORANDO DE ENTENDIMENTO SOBRE AS CONDICIONALIDADES DE POLÍTICA ECONÓMICA. [Consult. 17 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.bportugal.pt/sites/default/files/anexosmou_pt.pdf>. MENDES, Gilmar Ferreira – Discurso proferido em 25.5.2009 na Embaixada da República Federal da Alemanha por ocasião dos 60 anos da Lei Fundamental de Bonn. [Consult. 06 abr. 2021]. Disponível em: <http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/noticiaArtigoDiscurso/anexo/discAlemanha.pdf>. MINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL - Balanço Social Global do Ministério da Saúde de 2011. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wpcontent/uploads/2016/09/Balanco-Social-Global-do-MS-2011.pdf>. ___Balanço Social Global do Ministério da Saúde e do SNS de 2012. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2016/09/BalancoSocial-Global-do-MS-2012.pdf>. ___Balanço Social Global do Ministério da Saúde e do SNS de 2013. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt//wpcontent/uploads/2016/11/BS_MS_SNS_2013.pdf>. ___Balanço Social Global do Ministério da Saúde e do SNS de 2014. [Consult. 29 mar. 2022]. Disponível em: <https://www.acss.min-saude.pt//wpcontent/uploads/2016/11/BS_MS_SNS_2014.pdf>. ___Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2014. [Consult. 14 abr. 2022]. Disponível em: https://www.sns.gov.pt/wpcontent/uploads/2016/07/2015-07-20-RA_Acesso_2014-VFinal.pdf>. ___Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2015. [Consult. 14 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2016/11/Relat%C3%B3rio-Anual-sobre-oAcesso-a-Cuidados-Sa%C3%BAde-no-SNS-2015-MS.pdf>. ___Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2017. [Consult. 18 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.sns.gov.pt/wpcontent/uploads/2018/06/Relatorio_Acesso_SNS_2017_v.final_.pdf>. ___Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas de 2019. [Consult. 18 abr. 2022]. Disponível em: <https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2020/09/Relatorio_Anual_Acesso_2019.pdf>.