Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria.

Alejandro Barrios González-Sicilia Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Autor Alejandro Barrios González-Sicilia Tesis Doctoral Sevilla 2017 2 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 3 Alejandro Barrios González-Sicilia DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE SEVILLA D. Pedro Antonio Núñez Abades Catedrático de Universidad del Departamento de Fisiología de la Universidad de Sevilla, como tutor, y D. Juan Ramón Lacalle Remigio, Profesor Titular de Universidad del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla y D. Ángel Vilches Arenas, Profesor Titular de Universidad (V) del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla como Directores CERTIFICAN Que el trabajo de investigación que presenta D. Alejandro Barrios González-Sicilia titulado “ESTUDIO DEL GRADO DE CONOCIMIENTO Y ACEPTACIÓN CON LA PROMOCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS EN LA POBLACIÓN QUE ACUDE A LA FARMACIA COMUNITARIA“ ha sido realizado bajo su dirección y consideran que reúne el contenido y rigor científico necesario para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste y a los efectos oportunos, expiden y firman la presente certificación en Sevilla a 20 de junio de 2017. Fdo. D. Pedro Antonio Núñez Abades Tutor Fdo. D. Juan Ramón Lacalle Remigio Director Fdo. D. Ángel Vilches Arenas Director 4 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 5 Alejandro Barrios González-Sicilia Agradecimientos: En primer lugar me gustaría agradecer a mis padres todo su apoyo desde siempre, porque si no fuese por ellos, no hubiese terminado ni siquiera la carrera. A mi hermano por hacerme la vida un poco más divertida y hacer que sea más llevadera la carga de un trabajo como este. En segundo lugar agradecer a mis dos directores de tesis, Ángel, Juan Ramón y Pedro, por su paciencia, dedicación y el poder haber compartido tiempo con ellos. A continuación agradecer al COFCO su ayuda para poder llevar a cabo este estudio, y en especial a Beatriz, directora del CIM de aquel momento, por ser una compañera de trabajo increíble. A Maria, porque sin ella no hubiera llegado a tiempo nunca. A personas como Carlos, Javo, Ilde, Rafa, Álvaro, Paco, Jorge… Porque hacen que la vida sea más divertida y no pese tanto trabajar. Finalmente a mi maglialle, porque desde luego, mi vida no sería igual sin ella, es la persona gracias a la cual no he perdido la cabeza en la última parte de esta tesis y la que tendrá que aguantarme con o sin tesis el resto de la vida. 7 Alejandro Barrios González-Sicilia Índice 1. Introducción ............................................................................................. 11 1.1. Uso racional del medicamento ......................................................... 12 1.2. Medicamentos genéricos .................................................................. 16 1.3. Esquema básico de un estudio de bioequivalencia cruzado 2x2 ..... 17 1.4. Desarrollo de un medicamento genérico . ........................................ 18 1.5. Condiciones de fabricación de los medicamentos genéricos . ......... 18 1.6. Autorización de los medicamentos genéricos . ................................. 18 1.7. Evaluación de los medicamentos genéricos ..................................... 19 1.8. Control de la seguridad de los medicamentos genéricos . ............... 19 1.9. Calidad de los medicamentos genéricos ........................................... 20 1.10. Evolución de los medicamentos genéricos en España . .................... 21 1.11. Medicamentos no intercambiables en España ................................. 25 1.12. Marco económico mundial donde encuadrar el papel de los medicamentos genéricos . ................................................................ 26 1.13. Marco económico español donde encuadrar el papel de los medicamentos genéricos .................................................................. 27 1.14. Prescripción por Principio Activo (PA) en Andalucía ........................ 28 1.15. Comparativa clínica entre Marcas comerciales y genéricos ............. 30 1.16. Encuesta como método para medir la satisfacción del usuario con la promoción de los medicamentos genéricos . ......................... 33 2. Justificación ............................................................................................... 39 3. Objetivo general ....................................................................................... 43 3.1 Objetivo general ............................................................................... 43 3.2 Objetivos específicos ........................................................................ 43 4. Material y métodos . ................................................................................. 47 4.1. Tipo de estudio. ................................................................................. 47 4 2. Ámbito del estudio. .......................................................................... 47 4.3 Periodo del estudio. ........................................................................... 47 4.4. Población ........................................................................................... 47 8 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 4 .5 Fuentes de Información ..................................................................... 48 4.6. Aspectos éticos y legales ................................................................... 48 4.7. Variables del estudio. ......................................................................... 50 4.8. Análisis estadístico .............................................................................. 55 5. Resultados ............................................................................................... 61 5.1. Caracterización de la muestra ........................................................... 61 5.2. Análisis por género ............................................................................ 65 5.3. Análisis en base a la ruralidad /urbanidad. ........................................ 69 5.4. Análisis según la última dispensación.............................................. .. 74 5.5. Análisis según la situación ocupacional (trabaja/no trabaja) ............ 79 5.6. Análisis en función de si conoce o no lo que es un genérico ............ 83 5.7 Modelo predictivo del grado de conocimiento de la definición correcta de un medicamento genérico ............................................. 88 5.8. Análisis de las Series Temporales ...................................................... 93 6. Discusión .................................................................................................. 119 6.1. Principales hallazgos de los resultados ................................................ 119 6.2. Limitaciones y fortalezas ..................................................................... 128 6.3. Aplicabilidad ....................................................................................... 128 7. Conclusiones .............................................................................................. 135 8. Bibliografía .................................................................................................. 139 9. Resumen ...................................................................................................... 151 10. Anexos ....................................................................................................... 155 Resultados del distrito de Córdoba ............................................................. 155 Resultados del distrito de Córdoba Norte ................................................... 161 Glosario .......................................................................................................... 181 Listado de las tablas presentes en el documento ....................................... 182 Listadodelasfiguraspresenteseneldocumento ...................................... 184 Listadodegráficospresenteseneldocumento .......................................... 184 Introducción 1 16 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 1.2. Medicamentos genéricos Un medicamento genérico es todo aquel que presenta la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica que un medicamento original11. Según la legislación española(coincidente en este aspecto con la legislación europea), en la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios y el Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre se define como Medicamento genérico: “el medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad”. Es un medicamento con las mismas características farmacocinéticas, farmacodinamias y técnicas que el medicamento original cuya patente ha caducado. Los medicamentos genéricos, identificados con las siglas EFG,poseen la misma calidad, seguridad y eficacia que sus equivalentes originales. Al igual que con cualquier otro medicamento, es el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad el que autoriza y avala un medicamento genérico a través de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Las diferentes sales, ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros, complejos o derivados de un PA se considerarán un mismo PA, a menos que tengan propiedades considerablemente diferentes en cuanto a seguridad y/o eficacia. Las diferentes formas farmacéuticas orales de liberación inmediata se considerarán una misma forma farmacéutica. El solicitante podrá estar exento de presentar los estudios de biodisponibilidad si puede demostrar que el medicamento genérico satisface los criterios pertinentes definidos en las correspondientes directrices detalladas”12-14. El PA de un medicamento es el que le confiere su efecto terapéutico. El fabricante de un medicamento genérico puede optar por utilizar una forma diferente del PA, por ejemplo, una sal «clorhidrato» del PA porque esta forma es más estable. No obstante, esto solo será posible siempre que no se modifique la actividad del medicamento3. Sin embargo, en los Estados Unidos y Canadá un medicamento genérico no solo debe contenerel mismo PA, sino la misma sal, éster, éter, isómero, mezcla de isómeros, complejos o derivadosdel mismo15. La clave de la intercambiabilidad de un medicamento genérico con su “Brand name” (medicamento de marca) radica en la bioequivalencia. Dos medicamentos se consideran sustituibles cuando son bioequivalentes, y para ello deben alcanzar concentraciones plasmáticas similares en un periodo de tiempo determinado. En los estudios de bioequivalencia se compara la curva de niveles plasmáticos de un fármaco a lo largo del tiempo. Estos estudios se suelen realizar con un diseño cruzado para realizar una comparación donde cada sujeto es su propio control, lo que disminuye la variabilidad16. 17 Alejandro Barrios González-Sicilia 1.3. Esquema básico de un estudio de bioequivalencia cruzado 2x2 El estudio suele ser cruzado, en individuos sanos, con dos secuencias y dos periodos. Los sujetos se asignan al azar para recibir una de las posibles secuencias. En la secuencia 1 se administra la formulación test en el periodo 1 y la de referencia en el periodo 2 (en la secuencia 2 se invierte el orden). Entre ambas administraciones se deja pasar un periodo de lavado suficiente. Además se realiza así para que cada individuo sea su grupo control, ya que así la variabilidad intraindividuo es menor que la interindividual. Si existiera un riesgo inaceptable para los voluntarios sanos, como ocurre con los fármacos antineoplásicos, el estudio de bioequivalencia debe hacerse en pacientes17. Dos medicamentos son bioequivalentes cuando producen concentraciones en sangre de PA tan similares que producen efectos clínicos que pueden considerarse los mismos. (Figura 2). Así se espera que dos fármacos bioequivalentes produzcan una curva de concentración plasmática casi idéntica . Figura 2 Curvas de concentración de medicamento de marca y genérico Generic Medicine Cmax = 662 ng/mL AUC = 3030 ng.h/mL Drug Concentration (ng/mL) Time after dose (hours) Originator Product Cmax = 662 ng/mL AUC = 3000 ng.h/mL Fuente: Andrew J McLachlan, Iqbal Ramzan, Robert W Milne. Frequently asked questions about generic medicines. Australian prescriber, volume 30 number2 April 2007. 18 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 1.4. Desarrollo de un medicamento genérico Los medicamentos genéricos, siguiendo la Directiva 2004/27/EC19, no se comercializarán hasta transcurridos diez años desde la fecha de la autorización inicial del medicamento de referencia. Las empresas de genéricos tendrán que solicitar una autorización de comercialización, basándose en estudios de bioequivalencia una vez transcurridos ocho años de la exclusividad de datos, pudiendo comercializarse dos años después. Este periodo de diez años se ampliará hasta un máximo de once años si, durante los primeros ocho años del período de diez años, el titular de la autorización de comercialización obtiene una autorización para una o varias nuevas indicaciones terapéuticas y, durante la evaluación científica previa a su autorización, se establece que dichas indicaciones aportarán un beneficio clínico significativo en comparación con las terapias existentes. Mientras esté vigente esta protección de la «patente de uso», no se podrá fabricar ningún medicamento genérico para la indicación protegida, aun cuando haya expirado el periodo de exclusividad del medicamento de referencia. Hasta la fecha de expiración de la patente de uso, los medicamentos genéricos no podrán comercializarse sino para las indicaciones que no estén patentadas. Los fabricantes de medicamentos genéricos también podrán optar por desarrollar un medicamento genérico basado en un medicamento de referencia, pero que se presente en una dosis distinta o con una vía de administración diferente a la del medicamento de referencia. Pueden decidir asimismo, desarrollar un medicamento con una indicación ligeramente diferente.Por ejemplo, una indicación limitada que permita el uso del medicamento sin prescripción médica. Este tipo de medicamento genérico se denomina medicamento «híbrido», porque su autorización se basa en parte en los resultados de las pruebas y los ensayos clínicos del medicamento de referencia y en parte en datos nuevos 20,21. 1.5. Condiciones de fabricación de los medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos se fabrican de conformidad con las mismas normas de calidad aplicables a todos los demás medicamentos(composición, proceso de fabricación, estabilidad, impurezas, etcétera). Como en el caso de estos últimos, las autoridades reguladoras proceden a inspecciones periódicas de los centros de fabricación para garantizar el respeto de las prácticas correctas de fabricación21. 1.6. Autorización de los medicamentos genéricos Como todos los medicamentos, los medicamentos genéricos deben obtener una autorización de comercialización previa a su comercialización. Las autoridades reguladoras correspondientes, por ejemplo la Agencia Europea de Medicamentos, conceden dicha autorización de comercialización tras realizar una evaluación cien- 19 Alejandro Barrios González-Sicilia tífica de su eficacia (grado de efectividad cuantificado de acuerdo con los estudios clínicos), de la seguridad y de la calidad20,21. 1.7. Evaluación de los medicamentos genéricos Dado que el medicamento de referencia estará autorizado desde hace varios años, se dispondrá de información respecto a la eficacia y la seguridad de los principios activos que contiene. En la legislación farmacéutica se definen las pruebas que deberán realizarse para demostrar que el medicamento genérico es equivalente al medicamento de referencia y puede, por tanto, recibir la autorización de comercialización. En concreto, la empresa que fabrica un medicamento genérico debe proporcionar informaciones relativas a la calidad del medicamento. En la mayoría de los casos, tendrá que aportar además datos de un estudio de bioequivalencia que demuestre que el genérico produce los mismos niveles de PA en el organismo humano que el medicamento de referencia. Los estudios de bioequivalencia son necesarios únicamente para los medicamentos que se absorben en el organismo antes de ser liberados en la corriente sanguínea, como es el caso de los medicamentos absorbidos por vía oral. No es preciso evaluar la bioequivalencia cuando se administra directamente en la corriente sanguínea. Si la sal del PA que contiene un medicamento genérico difiere de la sal utilizada en el medicamento de referencia, las autoridades reguladoras decidirán si es preciso realizar pruebas adicionales para conceder la autorización de comercialización del medicamento21. Una vez que se autoriza el medicamento genérico, aparecerá la misma información en la «información del producto» (resumen de las características del producto, prospecto y etiquetado) del medicamento genérico que en la del medicamento de referencia. Las únicas diferencias serán las relativas a los excipientes y las indicaciones patentadas. Si debido a la presencia de determinado excipiente fuera necesario incluir precauciones, se describirán tanto en la etiqueta como en el prospecto del medicamento genérico. Si el medicamento de referencia se beneficia de la protección que otorga la patente para determinadas indicaciones, estas no podrán aparecer en la información del producto del medicamento genérico20,21. 1.8. Control de la seguridad de los medicamentos genéricos Como para todos los demás medicamentos, la seguridad de los medicamentos genéricos sigue siendo objeto de seguimiento después de su autorización. Todas las empresas están obligadas a introducir sistemas de control de la seguridad de todos los medicamentos que comercializan. Las autoridades reguladoras también podrán proceder a una inspección de dichos sistemas de control. 20 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Si en el momento de la administración del medicamento de referencia fuera preciso observar medidas de precaución particulares por lo que se refiere a la seguridad, deberán observarse en general idénticas precauciones por lo que se refiere al medicamento genérico21,22. 1.9. Calidad de los medicamentos genéricos Es muy importante señalar que cuando se juzga si un medicamento genérico tiene calidad, eficacia y seguridad, se debe tener en cuenta que sufre los mismos controles que el medicamento innovador o de referencia. Y en lo que respecta a las garantías de calidad químico-farmacéutica, los medicamentos genéricos están sometidos a los mismos requerimientos que los medicamentos de referencia y que todos los medicamentos en general. Ello incluye el cumplimiento de Normas de Correcta Fabricación (NCF), la autorización e inspección periódica de los fabricantes por parte de las autoridades y la aportación de todas las garantías que están perfectamente reguladas acerca de las materias primas, el proceso de fabricación, las impurezas y productos de degradación, y el establecimiento de especificaciones. Una falsa creencia sobre la que merece la pena aportar luz es relativa al contenido de PA de medicamentos innovadores y genéricos. Sobre este asunto sólo puede afirmarse que no existen diferencias entre el medicamento de referencia y el genérico en cuanto a su contenido de PA. La variación que puede existir en la cantidad de fármaco que contienen los medicamentos y los demás criterios de calidad vienen definidos por la Farmacopea Europea o la Real Farmacopea Española23 y se aplican tanto a los medicamentos genéricos como a los de referencia. De acuerdo con este estándar, de forma general, la uniformidad de dosis debe encontrarse dentro de un ±5% sobre el valor declarado. No serían aceptables, para su puesta en el mercado, lotes en cuyo control de calidad se pusiera de manifiesto una desviación sobre las especificaciones autorizadas. Existen algunas excepciones, por ejemplo, en el caso de productos inestables que se pueden llegar a sobredosificar si no existen problemas de seguridad como las vitaminas. Otro aspecto a aclarar, en relación con la calidad, es que el menor precio del genérico, no se debe a diferencias ligadas a la fabricación o a los materiales, que cumplen con idénticos estándares. De hecho, las propias compañías de medicamentos innovadores producen a veces genéricos y también es habitual que un laboratorio de genéricos fabrique para otros, de manera que los productos comercializados por las compañías de genéricos no son siempre fabricados por ellos mismos. El menor precio de los medicamentos genéricos está sujeto a distintos factores pero, en España, el precio está fijado por la Administración, y el Estado asigna directamente un menor precio a los genéricos15. 21 Alejandro Barrios González-Sicilia 1.10. Evolución histórica de los medicamentos genéricos en España La evolución de los medicamentos genéricos ha sufrido cambios notables en los últimos años. En la Ley 13/1996 del 30 de diciembre se añadía la definición de especialidad genérica a la anterior ley de 1990, y se hacía en los siguientes términos: “Cuando la denominación de la especialidad farmacéutica sea una marca comercial o nombre de fantasía y contenga una sustancia medicinal, deberá ir acompañada de la Denominación Oficial Española (DOE) o, en su defecto de la Denominación Común Internacional (DCI). Cuando se trate de especialidad farmacéutica genérica, la denominación estará constituida por la Denominación Oficial Española o, en su defecto, por la denominación común o científica acompañada del nombre o marca del titular o fabricante. Las especialidades farmacéuticas genéricas se identificarán por llevar las siglas EFG en el envase y etiquetado general.”24. En esta misma ley también se regulaba que cuando un médico prescriptor recetase genérico, solo podría sustituirse por otra especialidad genérica. Posteriormente, en el Real Decreto 1035/1999, de 18 de junio en el se establecen los conjuntos de precios de referencia para las especialidades financiables con cargo al estado, en su artículo 5 se establece que las sustituciones que haga el farmacéutico cuando una especialidad supere el precio de referencia lo haga por un genérico que esté en precio. Aunque en este decreto se contemplan dos salvedades que son: 1. Cuando el médico prescriptor informase que hubiere alguna necesidad para mantener el fármaco, como pudiera ser una intolerancia. 2. Cuando el paciente quiera mantener su medicación aunque supere el precio, abonando la diferencia entre lo que pagaba el estado y el precio de aquel que se encontraba fuera de precio25. El siguiente documento que se encargó de regular los genéricos en España fue la Orden de 13 de julio de 2000, donde se normalizaban las distintas agrupaciones homogéneas y sus correspondientes precios de referencia. En esta orden se establecieron 114 grupos homogéneos, donde se englobaban 42 principios activos. De un total de 702 presentaciones, 426 eran especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) y 276 eran marcas bioequivalentes26. En la Orden de 27 de diciembre de 200127, se determinan nuevos conjuntos homogéneos y revisan y aprueban precios de referencia. Se aprobaron 28 nuevos conjuntos homogéneos de especialidades farmacéuticas al sistema de precios de referencia, y se revisaron los precios establecidos en la norma de julio de 2000. Los 28 conjuntos homogéneos que se incluyen afectan a 183 presentaciones de especialidades farmacéuticas e implica a 17 principios activos28. 22 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria La ORDEN SCO/3215/2002, de 4 de diciembre, aparece un año más tarde, en la que se determinan nuevos conjuntos homogéneos de presentaciones de especialidades farmacéuticas y se aprueban los correspondientes precios de referencia29. El precio de referencia era, para cada conjunto, la media aritmética de los tres costes/tratamiento/día menores de las presentaciones de especialidades farmacéuticas que en él se agrupaban, y se calculaba según la dosis diaria definida. Las especialidades farmacéuticas genéricas no podían superar el precio de referencia. Cuando se prescriba una especialidad farmacéutica que forma parte de un conjunto y que tuviese un precio superior al de referencia, en el caso de que sea bioequivalente, respetando los criterios establecidos de forma, vía y composición, el farmacéutico debía sustituir la especialidad prescrita por la genérica de menor precio. En el caso de que no existiese dicha especialidad farmacéutica genérica, el farmacéutico debía dispensar la especialidad farmacéutica prescrita a precio de referencia, realizando el paciente la aportación sobre precio de referencia, siendo esto un cambio con respecto a la legislación anterior. De relevancia fue la mención a la promoción de los medicamentos genéricos en la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud: “Los servicios de salud promoverán la prescripción de genéricos y sus profesionales sanitarios colaborarán en las iniciativas para conseguir un uso racional de los medicamentos. Cuando la prescripción se efectúe por Principios Activos sometido a precio de referencia, el farmacéutico dispensará la especialidad farmacéutica genérica de menor precio”30. La Legislación Europea usa la denominación de “medicamentos esencialmente similares” en la Directiva 2003/63/CE, donde se definen genéricos como aquellos que demuestren la biodisponibilidad y la bioequivalencia con el medicamento original, siempre que este no sea un medicamento biológico31. En la Orden SCO/2958/2003 se fijaban 82 agrupaciones que contenían 2.177 especialidades farmacéuticas, de las cuales 1.019 eran genéricas (EFG)32. Posterior a esta Orden, surgieron algunas otras en las que se ajustaban de nuevo tanto las agrupaciones homogéneas, en función de los nuevos medicamentos que iban surgiendo, como también se atendían a las actualizaciones de los precios de referencia33-35. El Real decreto 2402/2004 tiene un espíritu firme de contención del gasto y optimización de los recursos disponibles. En este decreto, la ”pretensión esencial es la de incrementar la calidad de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud, que tiene como referente el uso racional de los medicamentos, el impulso a la extensión de las especialidades farmacéuticas genéricas, la financiación selectiva de medicamentos en función de su aportación terapéutica para el paciente o la mejora en la información y formación de los médicos para apoyar la calidad de su labor de prescripción, entre otras medidas”. Además, esta norma aborda una modificación del Real Decreto1035/1999, en el que se modifican la periodicidad de las revisiones de los precios, además de revisar 23 Alejandro Barrios González-Sicilia los márgenes de beneficio, que obtenían tanto los almacenes de distribución como las oficinas de farmacia36. Un hito importante es la creación de la Agencia Europea del Medicamento en 2004, que desde entonces se encarga de regular la aceptación de comercialización y control de los fármacos en los Estados miembros. Esto se regula en el Reglamento (CE) Nº 726/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo37. Una nueva norma, la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios13, en su Artículo 85, “Prescripción de medicamentos y productos sanitarios”, recoge que: 1. La prescripción de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Nacional de Salud se efectuará en la forma más apropiada para el beneficio de los pacientes, a la vez que se protege la sostenibilidad del sistema. 2. En el Sistema Nacional de Salud, las prescripciones de medicamentos incluidos en el sistema de precios de referencia o de agrupaciones homogéneas no incluidas en el mismo se efectuarán de acuerdo con el siguiente esquema: a) Para procesos agudos, la prescripción se hará, de forma general, por PA. b) Para los procesos crónicos, la primera prescripción, correspondiente a la instauración del primer tratamiento, se hará, de forma general, por PA. c) Para los procesos crónicos cuya prescripción se corresponda con la continuidad de tratamiento, podrá realizarse por denominación comercial, siempre y cuando ésta se encuentre incluida en el sistema de precios de referencia o sea la de menor precio dentro de su agrupación homogénea. 3. No obstante, la prescripción por denominación comercial de medicamentos será posible siempre y cuando se respete el principio de mayor eficiencia para el sistema y en el caso de los medicamentos considerados como no sustituibles. 4. Cuando la prescripción se realice por PA, el farmacéutico dispensará el medicamento de precio más bajo de su agrupación homogénea y, en el caso de igualdad, el medicamento genérico o el medicamento biosimilar correspondiente. En esta Ley, además se especifica en sus artículos 11, 12 y 13 que “TODOS” los medicamentos comercializados en España deben de cumplir los mismos requisitos de calidad, seguridad y eficacia. En la ORDEN SCO/3997/2006, de 28 de diciembre, se vuelven a regular conjuntos homogéneos y precios de referencia38. El 01/03/2007se produce la entrada en vigor del Sistema de Precios de Referencia, definiendo la AESEG (Asociación Española de Medicamentos Genéricos) como: El Precio de Referencia (PR) será la cuantía con la que se financiarán las 24 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria presentaciones de medicamentos incluidas en cada uno de los conjuntos que se determinen, siempre que se prescriban y dispensen a través de receta médica oficial del Sistema Nacional de Salud (SNS)39, es decir, la cantidad máxima que las autoridades sanitarias están dispuestas a pagar por las presentaciones de medicamentos incluidos en un conjunto. Como concepto, es el valor máximo financiado por el Sistema Nacional de Salud (SNS) para un determinado conjunto. En 2010, cuando la crisis económica acuciaba ya a España de un modo feroz, el Gobierno promulgó el Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud, justificándolo por la necesidad de reducción del gasto público40. Ese mismo año, se tomó una segunda batería de medidas, recogidas en el Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptaron medidas extraordinarias para la reducción del déficit público. Dentro del Capítulo V es donde se encuadraban las medidas en materia de sanidad. En este decreto se recogía una nueva bajada de precios41. En el Real Decreto Ley 9/201142 se produjo la modificación del artículo 3.6 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, para incrementar del 5 al 10% los descuentos que los distribuidores pueden realizar a las farmacias en los medicamentos no genéricos10. Con el Real Decreto-ley 16/2012 se modificaban algunos aspectos de la Ley 29/2006, de 26 de julio, como en el artículo 85, en el que se insiste en que la prescripción debe efectuarse “en la forma más apropiada para el beneficio de los pacientes, a la vez que se protege la sostenibilidad del sistema”. Y se añade “No obstante, la prescripción por denominación comercial de medicamentos será posible siempre y cuando se respete el principio de mayor eficiencia para el sistema y en el caso de los medicamentos considerados como no sustituibles”. También se añade el Artículo 85 bis. “Sistemas de información para apoyo a la prescripción”, donde se establece que las comunidades autónomas deben dotar a sus prescriptores de un sistema de prescripción electrónica común que puedan servir de apoyo a la prescripción, añadiendo entre ellos: – Nomenclátor de medicamentos en línea. – Correspondencia entre principios activos, medicamentos disponibles y patologías en las que están indicados. En esta serie de modificaciones también se añade un nuevo apartado al artículo 86: «Cuando la prescripción se realice por denominación comercial, si el medicamento prescrito tiene un precio superior al del menor precio de su agrupación homogénea el farmacéutico sustituirá el medicamento prescrito por el de menor precio y, en caso de igualdad, dispensará el medicamento genérico o el medicamento biosimilar correspondiente.» Este último punto, como vemos, ayuda a favorecer la promoción de los genéricos10. 25 Alejandro Barrios González-Sicilia Este punto se modificó en la Corrección de errores del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril43, apostillando: El artículo 4, en el apartado cuatro donde dice: «…superior al del menor precio de su agrupación homogénea el farmacéutico sustituirá el medicamento prescrito por el de menor precio…», debe decir: «…superior al de precio más bajo de su agrupación homogénea el farmacéutico sustituirá el medicamento prescrito por éste…». Por otro lado, en Andalucía, desde 2011 se han ido tomando en paralelo otra serie de medidas para promocionar el uso de especialidades genéricas, aunque algunas han levantado cierta polémica por aspectos comerciales y de libertad de prescripción. La polémica la generó el Decreto Ley 3/2011, y posterior Resolución 20/2012, por el que se aprueban medidas urgentes sobre prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía44,45. Posteriormente entró en vigor una tercera Resolución, regulando la llamada “tercera subasta”, incluyendo ya la mayoría de principios activos46. Con esta tercera convocatoria se prevé un ahorro anual de 234 millones de euros en este grupo de medicamentos, que sumada a las dos anteriores, alcanzarían los 327 millones de euros. En 2016, se aprobó con efectos de 1 de enero de 2016 y vigencia indefinida, las siguientes modificaciones del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio47, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Con la nueva redacción, cuando la prescripción se realice por principio activo, el farmacéutico dispensará el medicamento de precio más bajo de su agrupación homogénea, eliminándose la obligación de, en el caso de igualdad, dispensar el medicamento genérico o el medicamento biosimilar correspondiente. Igualmente, cuando la prescripción se realice por denominación comercial, si el medicamento prescrito tiene un precio superior al precio menor de su agrupación homogénea, el farmacéutico sustituirá el medicamento prescrito por el de precio más bajo de su agrupación homogénea, eliminándose la obligación de, en caso de igualdad, dispensar el medicamento genérico. 1.11. Medicamentos no intercambiables en España Existen medicamentos que, con el objetivo de la protección de la salud de los pacientes, deben exceptuarse de las reglas generales de posible sustitución por el farmacéutico y solamente se pueden sustituir en el acto de dispensación con la autorización expresa del médico prescriptor. Estos medicamentos son: a) Los medicamentos biológicos b) Los medicamentos que contengan alguno de los principios activos considerados de estrecho margen terapéutico. 32 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Comparando dos presentaciones de otro antiinflamatorio se analizó la farmacocinética, obteniendo resultados que no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la Cmax o AUC entre las formulaciones genéricas y de marca de 100 mg de ibuprofeno63. En el terreno de los inhibidores de la bomba de protones, se hizo un estudio donde se comparó los efectos supresores de ácido gástrico de tres marcas de lansoprazol genérico, con los de la lansoprazol original, mediante administración repetida de 15 mg. Se midió el valor del pH intragástrico a lo largo de 24 horas, encontrando diferencias entre las formulaciones genéricas y la de referencia, lo que llevó a determinar en este caso que pruebas de bioequivalencia farmacocinética no garantizan necesariamente la equivalencia farmacodinámica64. El tacrolimus, está considerado como un medicamento no sustituible y de estrecho margen terapéutico. Pero empiezan a publicarse estudios que señalan en la dirección de una posible sustitución a medicación genérica, como es el estudio llevado a cabo por Alloway65 que comparó tacrolimus genérica dos veces al día (Sandoz) frente al tacrolimus de referencia (Prograf) en pacientes con trasplante renal estable. Los datos encontrados indican que el tacrolimus genérico (Sandoz) tiene un perfil farmacocinético similar al medicamento de referencia y es bioequivalente en receptores de trasplante renal de acuerdo con la Food and Drug Administration (FDA) de USA y Directrices de la Agencia Europea de Medicamentos. 1.15.2 Casos donde la sustitución no es posible o no existe evidencia Hay algunos casos en los que se advierten problemas o polémicas en torno al caso por la sustitución. En algunos países nórdicos como Dinamarca, las especialidades antiepilépticas genéricas, a excepción de las benzodiazepinas, son designadas como “fármacos de estrecho índice terapéutico” y sus genéricos han de demostrar una biodisponibilidad con un margen de entre 90 % y 110 % (IC 90) para su aprobación.The National Institute for Health and Clinical Excellence, en su guía de práctica clínica de epilepsia66, se muestra escéptica hasta contar con evidencias suficientes disponibles. Sostiene que es conveniente que la biodisponibilidad de los antiepilépticos debe permanecer constante siempre que sea posible. Considera preocupante que los fármacos genéricos no cuenten con estudios de biodisponibilidad entre ellos (dos genéricos entre sí), así como los intercambios con antiepilépticos de estrecho índice terapéutico y/o baja solubilidad. En la guía de práctica clínica de The Scottish Intercollegiate Guidelines Network, se afirma que las presentaciones genérica e innovadora de los antiepilépticos no son intercambiables66. La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) propone mantener siempre el producto de la misma empresa farmacéutica, y de no realizar cambios de la especialidad genérica a otro genérico68. La Academia Americana de Neurología69 y el Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología70, así como la Sociedad Andaluza de Epilepsia71, 33 Alejandro Barrios González-Sicilia en sus recomendaciones sobre el uso de FG, comparten las directrices de los capítulos de la ILAE referenciados. En esta línea también camina el estudio de Gasser72 que compara las presentaciones de levodopa/benserazida con la marca original, encontrando que las desviaciones de los ingredientes activos oscilaron de 8,4% (benserazida) a – 7,6% (levodopa) en dos formulaciones de comprimidos, concluyendo que las desviaciones de los principios activos pueden pasar desapercibidos por un nuevo usuario del producto genérico, pero pueden tener consecuencias clínicas cuando se cambia del original genérica durante una terapia a largo plazo. 1.15.3 No equivalentes Dentro de los no sustituibles, hay también estudios que señalan que claramente la especialidad genérica no alcanza el grado de efectividad que el medicamento de referencia, incumpliendo así una de las premisas básicas para su aprobación como bioequivalente. Narayanaswamy73 concluyó que la magnitud de la reducción de la presión intraocular en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o hipertensión ocular con la marca comercial fue mayor que con el genérico. La comparación de dos amoxicilinas genéricas (genéricos A y B) seleccionadas de entre las comercializadas en el mercado italiano concluyó que los que uno de los dos genéricos amoxicilina analizados en el presente estudio no es bioequivalente al producto de marca para Cmax sobre la base de la evaluación farmacocinética de dosis única74. 1.16. Encuesta como método para medir la satisfacción del usuario con la promoción de los medicamentos genéricos El sondeo del mercado es el método de información primaria más utilizado y que ofrece mejores resultados para obtener información sobre una determinada cuestión. Su objetivo es reflejar la realidad del modo más fidedigno posible, lo cual supone reducir al máximo las discrepancias entre los resultados del estudio y su objeto. Marco Sanitario Para Sierra Bravo, la observación por encuesta, que consiste igualmente en la obtención de datos de interés sociológico mediante la interrogación a los miembros de la sociedad, es el procedimiento sociológico de investigación más importante y el más empleado75. 34 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria En el caso de la satisfacción existen numerosos precedentes que midieron criterios relacionados con la actividad farmacéutica y médica, y otras que midieron caracteristicas de la medicación genérica y de los factores que rodean a su dispensación, tanto en nuestro país76 como en otros de nuestro entorno77,78. Pero aparte del estudio de Salamano79 en Argentina, no hemos encontrado ninguno que mida la satisfacción con la promoción de los medicamentos genéricos. En el estudio encontrado, para medir esta satisfacción se valoran tres dimensiones: Una de ellas tiene que ver con las “Relaciones Interpersonales”, donde se engloban conceptos como la satisfacción del paciente con la atención que le prestan los profesionales sanitarios. Otra de ellas es la dimensión “Económica”, aunque es menos común que se mida en cuestionarios de satisfacción que en estudios de coste-efectividad. La tercera de las dimensiones es la “Eficacia” que los pacientes perciben por parte de las especialidades genéricas. Algunos de los ítems contenidos en la encuesta de este estudio se han medido en otros estudios, por ejemplo, el marco de las relaciones impersonales que determinó que para alcanzar la satisfacción de los usuarios con la atención farmacéutica que se les prestaba los factores más importantes eran80: 1) Desarrollo de planes de cuidado(atención farmacéutica), para asegurar que están bien controlados 2) Proporcionar información y educación, utilizando variedad de fuentes de información para educar sobre las diferentes opciones medicamentosas 3) Explicar lo que deben hacer en caso de efectos secundarios, involucrándolos en la toma de decisiones acerca de los medicamentos, ser cortés y asegurar la privacidad. Aunque las escalas sean diferentes, también las dimensiones en las que se agrupan son similares y preguntan sobre hechos concretos muy similares en casi todos los casos, como pueden ser el comportamiento y el talante de los profesionales hacia los pacientes81, la comunicación entre los diferentes profesionales82, resolver dudas acerca de la medicación83, resolver posibles problemas relacionados con la medicación... También existen otros estudios que miden la satisfacción de los usuarios con el servicio de farmacia, aunque en otros ámbitos como puede ser el hospitalario, e incluso en este marco asistencial tan diferente al de la oficina de farmacia84, que incluye algunos ítems como “El farmacéutico de guardia generalmente aconseja a los pacientes sobre el uso de medicamentos que toman”. Otros estudios de entrevistas con pacientesque se centran en el ámbito económico, como son los de Shrank et al85 o el de Alexander86. En las entrevistas que llevaron a cabo, el factor del coste se trató con poca frecuencia, aunque cuando se hacía sí que se le daba importancia. En uno de los estudios86 “Las investigaciones futuras deberían identificar la prevalencia de este problema en poblaciones más 35 Alejandro Barrios González-Sicilia amplias, investigar sus causas y evaluar el impacto de la mejora de la comunicación sobre los gastos directos de su bolsillo en la satisfacción del paciente, la utilización de la atención y los resultados.” De la última de las dimensiones que se identifican en el cuestionario, también encontramos algunos ejemplos en España como son el SATMED-Q de Ruiz et al87, en el que se le dedican a este apartado 3 items; o el cuestionario elaborado por89 el TSQM (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication) también mide satisfacción con el tratamiento en general. Seis items le dedica William H. Shrank et al85 a la “Percepción sobre la seguridad y la efectividad de los genéricos” que aunque también incluye seguridad, no descuida la eficacia. 37 Alejandro Barrios González-Sicilia Justificación 2 38 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 39 Alejandro Barrios González-Sicilia 2.Justificación Las actuaciones impulsadas desde la vigencia de la referida ley para garantizar el uso racional de los medicamentos y la sostenibilidad de la prestación farmacéutica han contribuido a la contención del crecimiento del gasto en medicamentos, en el Sistema Nacional de Salud, La controversia entre los distintos agentes sanitarios acerca del uso de medicamentos genéricos y la repercusión sanitaria justifica que la investigación sobre estos medicamentos para tomar decisiones en el tratamiento, sobretodo, en los pacientes crónicos sujetos a medicación durante un gran número de años. En España, los estudios independientes sobre satisfacción de uso de medicación genérica, estaban realizados en su mayoría por médicos, en ámbito tanto hospitalario como de atención primaria. Sin embargo no disponemos en nuestro país de estudios que midan la satisfacción en otro punto del sistema, en la oficina de farmacia. En este estudio pretendo evaluar el grado de conocimiento de la población acerca de los medicamentos genéricos y obtener datos sobre el papel del farmacéutico y el médico en el proceso de asimilación de estos conceptos por parte de la población. La relación que queremos estudiar abarca tres facetas medibles dentro de la misma encuesta, y son: 1. La satisfacción/confianza de los usuarios sobre las especialidades genéricas. 2. El grado de conocimiento sobre las especialidades genéricas. 3. La responsabilidad de los agentes sanitarios en la información o falta de ella en los pacientes. Midiendo estas facetas de información y conocimientos podremos acercarnos a medir con algo más de precisión el estado real de aceptación de los genéricos por parte de nuestra población. 41 Alejandro Barrios González-Sicilia Objetivos 3 48 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 2 Distribución de la población Población Habitantes Encuestas <5000 104332 91 5001-10000 110362 97 10001-20000 78369 69 20001-50000 184135 161 >50000 328659 287 Total 805857 705 Fuente: Instituto Nacional de Estadística año 2013 Dentro de cada estrato poblacional se seleccionaron aleatoriamente municipios dentro de estos rangos, para después elegir farmacias aleatorias donde se entregaron las encuestas. 4.4 2. Criterios de inclusión Mayores de 18 años Residentes durante el último año en los municipios. 4.4.3. Criterios de exclusión Personas con incapacidad física o mental que le imposibilite realizar la encuesta. 4.5. Fuentes de Información La información sobre la satisfacción se obtuvo mediante un cuestionario que los participantes rellenaban con ayuda del farmacéutico comunitario en la misma oficina de farmacia. El cuestionario consta de 27 preguntas, de las cuales 15 de ellas usan una escala de Likert en la que se valoran 3 dimensiones: La primera de las dimensiones es la llamada “Relaciones Interpersonales”, donde se engloban las preguntas: 1. Satisfacción vinculada al interés del médico en recetar genéricos 2. Satisfacción vinculada al interés del farmacéutico en dispensarle genéricos. 3. Satisfacción con la información que le ofrece el médico sobre los genéricos. 49 Alejandro Barrios González-Sicilia 4. Satisfacción con la información que le ofrece el farmacéutico sobre los genéricos. 5. Satisfacción con las alternativas que le ofrece el farmacéutico en el momento de la dispensación. 6. Satisfacción con la comunicación médico-farmacéutico. 7. Satisfacción con la información que recibe en la seguridad social, mutua o seguro privado sobre genéricos. 8. Satisfacción con la información general (folletos, letreros o programas educativos en TV) que recibe respecto a los genéricos. Otra de las dimensiones es la de la “Eficacia”,que los pacientes perciben con respecto a las especialidades genéricas, que comprende las siguientes preguntas: 1. Satisfacción con la ayuda del médico cuando el medicamento genérico no tiene el efecto esperado. 2. Satisfacción con la ayuda del farmacéutico cuando el medicamento genérico no tiene el efecto esperado. La última es la dimensión “Económica”, que está compuesta por las preguntas: 1. Satisfacción con el listado de medicamentos que ofrece la seguridad social, mutua o seguro privado sobre genéricos. 2. Satisfacción con el descuento sobre los medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria. 3. Satisfacción con el beneficio económico que le significa comprar genéricos. 4. Satisfacción con la confianza que generan los genéricos. 5. Satisfacción con la participación en la elección del medicamento genérico. 4.6. Aspectos éticos y legales Todos los participantes lo hicieron voluntariamente y no se les pidió un consentimiento informado, ya que implícitamente lo estaban dando si decidían rellenar el cuestionario. Los datos de identificación de cada una de las personas se anonimizaron por números dentro de cada uno de los municipios, siendo imposible la identificación concreta de ninguna de ellas. 50 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 4.7. Variables del estudio Las variables se han clasificado como independientes y dependientes Tabla 3 Características sociodemográficas Variable Definición conceptual Definición operacional Sexo Género de cada uno de los individuos que participan en el estudio. Cualitativa nominal dicotómica Hombre: 1 Mujer:2 Edad Años que tiene el sujeto en el momento en que realiza la encuesta Cuantitativa continua Afiliación Compañía de seguros o mutua pública que le proporciona cobertura sanitaria. Cualitativa nominal SNS: 1 Mutua privada: 2 Mutua + SNS: 3 Consulta privada: 4 Nivel de estudios Nivel académico que presenta el sujeto a la hora de realizar la encuesta: Cualitativa ordinal Sin escolaridad: 1 Primaria incompleta: 2 Primaria completa: 3 Secundaria incompleta: 4 Secundaria Completa: 5 Universitaria incompleta: 6 Universitaria completa: 7 Otras: 8 Situación laboral Estado laboral en el que se encuentra el sujeto: Cualitativa nominal Trabajador: 1 Jubilado/ Pensionista: 2 Estudiante: 3 Ama de casa: 4 Desempleado: 5 Conocimiento sobre medicamento genérico Conoce cuál es la definición de medicamento genérico Cualitativa nominal dicotómica Si: 1 No: 2 51 Alejandro Barrios González-Sicilia Variable Definición conceptual Definición operacional Definicióndegenérico Conocer si realmente el sujeto identifica la definición exacta de genérico. Cualitativa nominal Medicamentos con el mismo PA que pueden tener distintos precios: 1 Medicamento que receta el médico por PA y el farmacéutico le ofrece en distintas alternativas de marca y precio: 2 Medicamento con el mismo PA, y con la misma cantidad que otro de marca: 3 Entidad sanitaria Saber qué entidad sanitaria empleó el sujeto para su última prescripción Cualitativa nominal SNS: 1 Mutua privada: 2 Mutua + SNS: 3 Consulta privada: 4 Tipo de prescripción Saber qué criterio de prescripción empleó el facultativo Cualitativa nominal Genérico: 1 Marca: 2 Ambas: 3 Ocupación Ocupación profesional del sujeto en el caso de que sea trabajador: Cualitativa nominal Directores y gerentes: 1 Técnicos y profesiones científicas e intelectuales: 2 Técnicos; profesionales de apoyo: 3 Empleados de tipo administrativo: 4 Trabajadores de servicios de restauración, personales, protección y vendedores de los comercios: 5 Trabajadores cualificados en la agricultura y en la pesca: 6 Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras, la construcción, y la minería: 7 Operadores y montadores de instalaciones y maquinaria fija y conductores y operadores de maquinaria móvil: 8 Trabajadores no cualificados: 9 Fuerzas armadas: 10 Tamaño familiar Interés que piensa el sujeto que tiene el prescriptor en recetarle genéricos. Cualitativa ordinal Ninguno/a: 1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 52 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 4 Dimensión relaciones interpersonales Variable Definición conceptual Definición operacional Satisfacción con prescripción de genéricos Interés que piensa el sujeto que tiene el prescriptor en recetarle genéricos. Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Interés de farmacéutico Interés que piensa el sujeto que tiene el farmacéutico en dispensarle genéricos Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Satisfacción con información de médico Información que el sujeto percibe que le da su médico acerca de los genéricos Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Satisfacción con información de farmacéutico Información que el sujeto percibe que le da su farmacéutico acerca de los genéricos. Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Satisfacción comunicación médico-farmacéutico Relación que estima el sujeto que mantienen ambos profesionales en aras de una mejor atención al mismo Cualitativa ordinal Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Satisfacción con información de entidad sanitaria Información que le facilita sobre genéricos su entidad sanitaria Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Información general sobre genéricos Información que el sujeto percibe que la sociedad en general le proporciona Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 53 Alejandro Barrios González-Sicilia Tabla 5 Dimensión eficacia Variable Definición conceptual Definición operacional Satisfacción con ayuda del médico Apoyo o ayuda que el sujeto percibe que le presta el facultativo cuando un medicamento no tiene el efecto que el sujeto considera adecuado Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Satisfacción con ayuda del farmacéutico Apoyo o ayuda que el sujeto percibe que le presta el facultativo cuando un medicamento no tiene el efecto que el sujeto considera adecuado Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 54 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 6 Dimensión económica Variable Definición conceptual Definición operacional Valoración lista de medicamentos Cómo valora el sujeto la cantidad de medicamentos financiados por su entidad sanitaria Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Valoración descuento Beneficio económico que percibe el usuario que le proporciona su entidad sanitaria Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Beneficioeconómico de genérico Beneficio económico que percibe el usuario que le supone consumir genéricos Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Confianzaengenéricos Confianza que las especialidades genéricas le merecen al usuario Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Participación en decisión Implicación que el sujeto cree que tiene a la hora de elegir un genérico: Cualitativa ordinal Ninguno/a:1 Poco: 2 Algo: 3 Bastante: 4 Mucho: 5 Con la definición operativa de las variables se creó un cuestionario precodificado, que posteriormente fue implementado en una hoja de cálculo de Excel que posteriormente fue exportada al paquete estadístico SPSS v22 con el que se ha efectuado el análisis estadístico. Las variables anteriormente definidas se han tomado de un cuestionario validado79, que se ha sometido a una adaptación a nuestro contexto. Una vez efectuado este cuestionario, fue validado en una muestra de 50 personas que no fueron incluidas en el análisis. El análisis de la información contenida en el cuestionario se realizó siguiendo los siguientes criterios: Análisis estructural del cuestionario, relevancia de la información en función de su utilidad, validez, fiabilidad, consistencia, comparabilidad, factibilidad, objetividad, sensibilidad y especificidad. 55 Alejandro Barrios González-Sicilia 4.8. Análisis estadístico Análisis exploratorio de datos: En primer lugar se realizó una exploración de los datos, generando estadísticos de resumen y representaciones gráficas para todos los casos, así como, para grupos de casos. Este procedimiento se utilizó para identificar valores atípicos y caracterizar diferencias entre subpoblaciones (grupos de casos), y pudo mostrar la existencia de valores inusuales o extremos en las observaciones. Análisis descriptivo: Las variables numéricas (edad, personas que conforman su núcleo familiar) se resumen con medias y desviaciones típicas o, en caso de distribuciones muy asimétricas, medianas y percentiles (P25 y P75). Para las variables cualitativas se calculan las distribuciones de frecuencias y porcentajes. Estas medidas se calculan globalmente y para grupos de casos. La descripción de la muestra se completa con distintas representaciones gráficas según el tipo de información (numérica/ no numérica). Se obtienen estimadores puntuales e intervalos de confianza al 95% para los diferentes estadísticos. Análisis Inferencial: Para valorar la relación entre dos variables de tipo cualitativo, se construyen tablas de contingencias y se aplica el test de la Chi-cuadrado, Chicuadrado con corrección de continuidad o test exacto de Fisher (para tablas 2x2 poco pobladas). Los resultados significativos de estas pruebas de hipótesis se complementan con intervalos de confianza al 95% para diferencias de proporciones. Para analizar la relación entre una variable cualitativa dicotómica y una cuantitativa se ha realizado el test de la t de Student tras comprobar los requisitos de aleatoriedad, independencia, normalidad e igualdad de varianza. En el caso de no cumplirse el requisito de igualdad de varianza (test de Levene) se realiza la t de Student con la corrección de Welch. Si no se cumple el requisito de normalidad (prueba de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilis en función de los tamaños de los subgrupos) se realiza la prueba U-Mann Withney. En el caso de detectarse diferencias significativas, se determinan intervalos de confianza para diferencias de medias al 95% que cuantifiquen dichas diferencias. Para la comparación de variables numéricas entre más de dos grupos (variable cualitativa policotómica), una vez comprobados los supuestos de aleatoriedad, independencia de las observaciones, homocedasticidad y normalidad de las distribuciones, se realiza la prueba ANOVA (análisis de la varianza). Si no se cumplen alguna de esas condiciones, se aplica la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. En caso de encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes subgrupos comparados se efectuan las pruebas de comparación “a posteriori” (prueba de Bonferroni o U de Mann-Withney según criterios de aplicación) con el nivel de significación corregido. Análisis de la Regresión Logística: El modelo de regresión logística se aplica para relacionar una variable dependiente dicotómica (conoce/no conoce qué es un genérico) con un conjunto de variables independientes. El método selecciona el 56 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria mejor conjunto de variables predictoras del evento de entre aquellas variables que en el análisis univariante resulten significativamente relacionadas con la variable dependiente a un nivel de significación inferior a 0.15. Para las variables incluidas en el modelo se calculan la razón de las ventajas (odds ratio) y sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Análisis de series temporales: Se realiza un análisis gráfico de las series con el objetivo de obtener una información previa que sea de utilidad para el resto de la metodología aplicada. Se observa la tendencia general y se calculan las funciones de autocorrelación simple (ACF) y parcial (ACFP), que son representadas a través de los correlogramas de la serie original. Se calcula el periodograma, con extracción de media, por el método de suavizado de ventana de Tuckey-Hamming, para detectar los períodos de estacionalidad. Los modelos ARIMA se basan en la noción de procesos estocásticos. Estos procesos representan la medición del valor de una variable aleatoria en momentos de tiempo determinados, en los que el tiempo es una variable aleatoria más. De otro lado, los experimentos aleatorios se caracterizan por tener una media y varianza constante en el tiempo, además de ser sucesos independientes, lo que se conoce como un proceso estacionario, siendo estas últimas características las que hacen posible aplicar la metodología estadística atemporal al dominio temporal. Para aplicar ARIMA es necesario que la serie sea estacionaria. A efectos prácticos, si la varianza no es constante se aplica una transformación logarítmica de los datos, también puede aplicarse la transformación de Box-Cox. Si la serie presenta un patrón estacional, ha de aplicarse una diferenciación estacional. Esto consiste en, restar los valores de la serie original con los correspondientes a los meses del año anterior. Si después de las dos transformaciones, la serie aún presenta dependencia de los valores anteriores debe aplicarse una diferenciación regular, o lo que es lo mismo, restar a cada valor el inmediato anterior. Cuando la serie de observaciones presenta tendencia lineal, una diferenciación suele ser suficiente, si presenta una tendencia cuadrática, es posible que sean necesarias dos diferenciaciones. En este trabajo se aplica el test de raíces unitarias de Dickey-Fuller aumentado para detectar los órdenes de diferenciación necesarios que proporcionen estacionariedad a la serie. Una vez que la serie ha sido estabilizada (estacionaria en sentido débil –media y varianza constantes-) se puede representar a través de los correlogramas que el valor de la serie depende de los inmediatos anteriores, eso constituye un proceso autorregresivo (AR). Si además el valor de la serie depende de los errores contenidos en los valores anteriores (valor estimado menos valor real) se trata de un proceso de medias móviles (MA). Formalmente un proceso autorregresivo puede expresarse como: 57 Alejandro Barrios González-Sicilia g = d + f 1 gt –1 + f 2 gt –2 +...+ fpgt–p + et siendo Yt la serie, et es un proceso de ruido blanco, d es la constante del modelo y los parámetros f 1, f 2,... f p son los llamados parámetros autorregresivos. Un modelo de medias móviles puede expresarse como: g = d + e 1 – u 1 et –1 – u 2 et –2 –...– u q et –q donde et es ruido blanco, d es la constante del modelo y u 1, u 2,..., u q son los llamados parámetros de media móvil. Un modelo ARIMA (p,d,q) es la conjunción de un modelo autorregresivo, uno de medias móviles, y los ordenes de integración necesarios para hacer estacionario el modelo. Se puede generalizar esta forma para modelos con estacionalidad, cuya notación sería ARIMA (p,d,q) (P,D,Q)s, donde la segunda parte representa los procesos autorregresivos estacional, media móvil estacional, y diferenciación estacional. En resumen, un modelo completo indica la dependencia de los valores de las variables de los valores inmediatamente anteriores y remotamente anteriores (parte estacional), así como de los errores observados de los valores anteriores y remotamente anteriores (parte estacional). No todos los modelos contienen todos los procesos, pero a efectos de notación, cuando no existe alguno de los procesos se indica cero donde corresponda. Según la metodología Box-Jenkins (1970) la identificación se realiza observando las funciones de autocorrelación simple y parcial (ACF y ACFP). En general, si la primera es significativa para los primeros retardos puede tratarse de un proceso de medias móviles, y si lo es la función de autocorrelación parcial, es posible que sea un proceso autorregresivo. El análisis de intervención se realiza detectando puntos atípicos. Para todos los modelos se realizan las pruebas de significación de parámetros (estadístico t). El análisis de residuos se centra en que sigan un proceso de ruido blanco, es decir, media cero, varianza constante (homocedasticidad), ausencia de correlación, y seguimiento de una distribución normal. La prueba de normalidad se realiza por adherencia al test de Shapiro-Wilks. Para la comprobación de homocedasticidad se realiza el test de White y se observa el gráfico de residuos. Para la ausencia de autocorrelación se analizan las ACF y ACFP de los residuales así como el estadístico Q de Ljung-Box. La comparación de modelos se ha realizado mediante la R2 estacionaria y el error absoluto porcentual medio (MAPE). Se ha llevado a cabo un análisis mediante series temporales para valorar el comportamiento de la prescripción por PA en la provincia de Córdoba así como desglosado en dos Distritos de la provincia. Uno de los distritos es de tipo urbano, con una gran población, de unas 300.000 personas. El otro distrito es de tipo rural, con una población más pequeña, de unas 90.000 personas aproximadamente... 64 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria El 56,9% [IC95%:(53,2; 60,6)]de los encuestados presenta un alto grado de satisfacción con el interés que presenta el médico en recetarle genérico considerando, que la información que le aporta es muy satisfactoria en el 23,1%[IC95%:(20,0; 26,3)]. El interés que muestra el farmacéutico en dispensar genérico es considerado como muy satisfactorio por el 53,9% [IC95%: (50,2; 57,7)] mientras que la información que aporta la consideran satisfactoria en el 59,1% [IC95%: (55,5; 62,8)]. El 53,0% (N=374) [IC95%: (49,3; 56,8)] se encuentra insatisfecho o muy insatisfecho con la comunicación que el médico y el farmacéutico mantienen entre ellos sobre su tratamiento. El 64,3% [IC95%: (60,6; 67,9)]se encuentra insatisfecho o muy insatisfecho con la información que recibe del Sistema nacional de Salud sobre los medicamentos genéricos. El 40,9% [IC95%: (37,2; 44,6)] se encuentra satisfecho o muy satisfecho con la ayuda que recibe por parte del médico cuando tiene algún problema relacionado con su medicación.El 54,2% (N=382) [IC95%:(50,4; 58,0)] se encuentra satisfecho o muy satisfecho con la ayuda que recibe por parte del farmacéutico cuando tiene algún problema relacionado con su medicación. (Tabla 9). Tabla 9 Grado percibido de la ayuda de los profesionales Variable N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconlaayudaquerecibe del médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 200 (28,4) 217 (30,7) 288 (40,9) (25,0; 31,8) (27,3; 34,3) (37,2; 44,6) CalificaríaUdlasatisfacciónconlaayudaquerecibedel farmacéutico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 136 (19,3) 187 (26,5) 382 (54,2) (16,3; 22,3) (23,2; 29,9) (50,4; 58,0) En relación a la percepción de la oferta y beneficios de los medicamentos genéricos (Dimensión económica), el 48,4% [IC95%: (44,6; 52,1)] se encuentra satisfecho o muy satisfecho con el beneficio económico que le supone el comprar genéricos y un 46,4% [IC95%: (42,6; 50,1)] satisfecho o muy satisfecho con la confianza que le merecen los medicamentos genéricos que consumen. En relación al listado de medicamentos ofertados, el 48,5% [IC95%:(44,8; 52,3)] de los encuestado consi- 65 Alejandro Barrios González-Sicilia dera que la cantidad de medicamentos ofertados es muy bajo o bajo. El 46,4% [IC95%:(42,6; 50,1)] refiere encontrarse satisfecho o muy satisfecho con el grado de confianza que le merecen los medicamentos genéricos y un 51,3% [IC95%:(47,6; 55,1) muy insatisfecho o insatisfecho con su participación en la elección del genérico (Tabla 10). Tabla 10 Percepción de la oferta y beneficios de los medicamentos genéricos Variable N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconellistado de medicamentos que le ofrecen en la seguridad social, mutua o seguro privado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 342 (48,5) 201 (28,5) 162 (23,0) (44,8; 52,3) (25,1; 32,0) (19,8; 26,2) CalificaríaUdlasatisfacciónconeldescuentosobrelos medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 282 (40,0) 203 (28,8) 220 (31,2) (36,3; 43,7) (25,4; 32,2) (27,7; 34,7) CalificaríaUdlasatisfacciónconelbeneficioeconómico quelesignificacomprargenéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 206 (29,2) 158 (22,4) 341 (48,4) (25,8; 32,6) (19,3; 25,6) (44,6; 52,1) CalificaríaUdlasatisfacciónconlaconfianza que le merecen los genéricos que consume Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 216 (30,6) 162 (23,0) 327 (46,4) (27,2; 34,1) (19,8; 26,2) (42,6; 50,1) CalificaríaUdlasatisfacciónconsuparticipación en la elección del genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 362 (51,3) 150 (21,3) 193 (27,4) (47,6; 55,1) (18,2; 24,4) (24,0; 30,7) 5.2.- Análisis por género El promedio de edad de las mujeres es de 42,3 años [IC95%:(40,8; 43,9], frente a 49,1 años [IC95%: (47,1; 51,1] para los hombres, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,0005). Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p=0,047) en el grado de satisfacción con el número de medicamentos diferentes que le ofrece 66 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria su farmacéutico a la hora de decidir por un genérico entre ambos sexos, siendo el grado de insatisfacción (insatisfecho o muy insatisfecho) mayor en los hombres [32,1%, IC95%: (26,3;37,9)] que en las mujeres [25,2%,IC95%: (21,1;29,4]. No se han encontrado diferencias por sexo en la percepción del interés del médico en recetarle un genérico (interés alto o muy alto, 54,3% y 58,4% para hombres y mujeres respectivamente), ni del farmacéutico en dispensárselo (52,8% de los hombres y 54,5% de las mujeres consideran el interés del profesional como alto o muy alto). En relación a la percepción de la información que le da su médico como su farmacéutico, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativa (p=0,447 y p=0,846). Con respecto a la satisfacción con la comunicación entre el médico y el farmacéutico, no existen diferencias estadísticamente significativas (57,3% y 50,5% de los hombres y las mujeres se encuentran muy insatisfechos o insatisfechos, p=0,205). En relación a la información sobre genéricos que reciben en la seguridad social, mutua o seguro privado y la información en general (folletos, letreros o programas educativos en TV) que reciben respecto a los genéricos no se han encontrado diferencias por género como se muestra en la Tabla 11. 67 Alejandro Barrios González-Sicilia Tabla 11 Percepción del interés de los profesionales en la prescripción por genéricos y grado de satisfacción con la información recibida según género Variable Hombre N=265 Mujer N=440 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconel interés que su médico de cabecera tiene en recetarle un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 46 (17,4) 75 (28,3) 144 (54,3) 12,6;22,1) (22,7;33,9) (48,2;60,5) 56 (12,7) 127 (28,9) 257 (58,4) 9,5;16,0) (24,5;33,2) (53,7;63,1) 0,229 CalificaríaUdlasatisfacciónconel interés de su farmacéutico en dispensarle un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 55 (20,8) 70 (26,4) 140 (52,8) (15,7;25,8) (20,9;31,9) (46,6;59,0) 72 (16,4) 128 (29,1) 240 (54,5) (12,8;20,0) (24,7;33,4) (49,8;59,3) 0,319 CalificaríaUdlasatisfacciónconla información que le da su médico de cabecera sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 141 (53,2) 69 (26,0) 55 (20,8) (47,0;59,4) (20,6;31,5) (15,7;25,8) 230 (52,3) 102 (23,2) 108 (24,5) (47,5;57,1) (19,1;27,2) (20,4;28,7) 0,447 CalificaríaUdlasatisfacción con la información que le da su farmacéutico sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 52 (19,6) 59 (22,3) 154 (58,1) (14,7;24,6) (17,1;27,5) (52,0;64,2) 87 (19,7) 90 (20,5) 263 (59,8) (15,9;23,6) (16,6;24,3) (55,1;64,5) 0,846 CalificaríaUdlasatisfacciónconel nº de alternativas que le ofrece su farmacéutico a la hora de decidir por un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 85 (32,1) 50 (18,8) 130 (49,1) (26,3;37,9) (14,0;23,8) (43,0;55,3) 111 (25,2) 113 (25,7) 216 (49,1) (21,1;29,4) (21,5;29,9) (44,3;53,9) 0,047 CalificaríaUdlasatisfacción con la información que le da su farmacéutico sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 52 (19,6) 59 (22,3) 154 (58,1) (14,7;24,6) (17,1;27,5) (52,0;64,2) 87 (19,7) 90 (20,5) 263 (59,8) (15,9;23,6) (16,6;24,3) (55,1;64,5) 0,846 No se han encontrado diferencias por género en relación a la ayuda que reciben por parte del médico ni con la ayuda que reciben por parte del farmacéutico cuando tiene algún problema relacionado con su medicación (Tabla 12). 68 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 12 Grado percibido de la ayuda de los profesionales (dimensión eficacia) por género Variable Hombre N=265 Mujer N=440 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconla ayuda que recibe del médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 70 (26,4) 87 (32,8) 108 (40,8) (20,9;31,9) (27,0;38,7) (34,7;46,9) 130(29,5) 130(29,5) 180(40,0) (25,2;33,9) (25,2;33,9) (36,2;45,6) 0,562 CalificaríaUdlasatisfacciónconla ayuda que recibe del farmacéutico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 56 (21,1) 61 (23,1) 148 (55,8) (16,0;26,2) (17,8;28,3) (49,7;62,0) 80 (18,2) 126 (28,6) 234 (53,2) (14,5;21,9) (24,3;33,0) (48,4;58,0) 0,231 En la Tabla 13 se presenta la relación con la percepción de la oferta y beneficios de los medicamentos (dimensión económica) genéricos según sexo. Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p=0,035) en la participación en la elección de genérico por género. Un 57,0% [IC95%: (50,8; 63,1)] de los hombres se encontraban insatisfechos o muy insatisfechos frente a un 48,0% [IC95%: (43,2; 52,7)] de las mujeres. No se han encontrado diferencias por género en relación al listado de medicamentos que le ofrecen en la seguridad social, mutua o seguro privado, ni al descuento sobre los medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria, ni al beneficio económico que le significa comprar genéricos; el 53,6% de los hombres refieren encontrarse muy satisfechos o satisfechos con el beneficio económico frente al 45,2% de las mujeres, p=0,075. Tampoco hay diferencias en la confianza que le merecen los genéricos que consume. 69 Alejandro Barrios González-Sicilia Tabla 13 Percepción de la oferta y beneficios de los medicamentos genéricos según género Variable Hombre N=265 Mujer N=440 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconel listado de medicamentos que le ofrecen en la seguridad social, mutua o seguro privado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 129 (48,7) 82 (30,9) 54 (20,4) (42,5;54,9) (25,2;36,7) (15,3;25,4) 213 (48,4) 119 (27,1) 108 (24,5) (43,6;53,2) (22,8;31,3) (20,4;28,7) 0,344 CalificaríaUdlasatisfacciónconel descuento sobre los medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 110 (41,5) 71 (26,8) 84 (31,7) (35,4;47,6) (21,3;32,3) (25,9;37,5) 172 (39,1) 132 (30,0) 136 (30,9) (34,4;43,8) (25,6;34,4) (26,5;35,3) 0,649 CalificaríaUdlasatisfacciónconel beneficioeconómicoque lesignificacomprargenéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 73 (27,5) 50 (18,9) 142 (53,6) (22,0;33,1) (14,0;23,8) (47,4;59,8) 133 (30,3) 108 (24,5) 199 (45,2) (25,8;34,6) (20,4;28,7) (40,5;50,0) 0,075 CalificaríaUdlasatisfaccióncon laconfianzaquelemerecen los genéricos que consume Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 82 (30,9) 58 (21,9) 125 (47,2) (25,2;36,7) (16,7;27,1) (41,0;53,4) 134 (30,5) 104 (23,6) 202 (45,9) (26,0;34,9) (19,6;27,7) (41,1;50,7) 0,865 CalificaríaUdlasatisfaccióncon su participación en la elección del genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 151 (57,0) 55 (20,7) 59 (22,3) (50,8;63,1) (15,7;25,8) (17,1;27,5) 211 (48,0) 95 (21,5) 134 (30,5 (43,2;52,7) (17,6;25,5) (26,0;34,9) 0,035 5.3. Análisis en base a la ruralidad/urbanidad En la tabla 14, se presenta la distribución de las respuestas sobre percepción del interés de los profesionales en la prescripción por genéricos y grado de satisfacción con la información recibida, comparando entre personas del medio urbano y rural. Encontramos diferencias significativas(p=0,001) en cómo se percibe el interés que su médico de cabecera tiene en recetarle un genérico. El 62,4%[IC95%: (57,7; 67,0)] 70 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria de los que residen en el ámbito rural refieren encontrarse satisfechos, y de los que residen en el ámbito urbano el 48,2% [IC95%:(42,0; 54,3)]. En relación al interés de su farmacéutico en dispensarle un genérico, el 58% [IC95%: (53,2; 62,7)]de los residentes en el medio rural se encuentran satisfechos frente a un 47,4% [IC95%: (41,3; 53,5), p=0,023] de los que viven en el medio urbano. Con respecto a la información que le da su farmacéutico sobre genéricos, mientras que en la población rural un 63,7 % (n=276) [IC95%: (59,1; 68,4), p=0,003] se encuentran satisfechos, en la población urbana lo está un 51,8% (n= 141) [IC95%: (45,7; 58,0). Las diferencias son estadísticamente significativas entre ambos grupos, p=0,003. En cuanto a las alternativas que le ofrece su farmacéutico a la hora de decidir por un genérico, un 55,0% (n=238) [IC95%: (50,2; 59,8)]se encuentra satisfecho en el ámbito rural frente al 39,7% (n=108) del urbano [IC95%: (33,7; 45,7)], p=0,001. Al preguntar por la satisfacción con la comunicación que el médico y el farmacéutico tienen entre ellos respecto de su tratamiento con genéricos, la mayor diferencia entre ambas poblaciones la encontramos en el número de personas insatisfechas. Ahí encontramos que un 47,8% (n=207) [IC95%: (43,0; 52,6)] entre la población rural, por un 61,4% (n=167) [IC95%: (55,4; 67,4),] en la población urbana,p=0,002. 71 Alejandro Barrios González-Sicilia Tabla 14 Percepción del interés de los profesionales en la prescripción por genéricos y grado de satisfacción con la información recibida en función de la urbanidad-ruralidad Variable Rural N=433 Urbano N=272 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacción con el interés que su médico de cabecera tiene en recetarle un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 51 (11,8) 112 (25,8) 270 (62,4) (8,6;14,9) (21,6;30,1) (57,7;67,0) 51 ( 18,8) 90 (33,0) 131 (48,2) (13,9;23,6) (27,3;38,9) (42,0;54,3) 0,001 CalificaríaUdlasatisfacción con el interés de su farmacéutico en dispensarle un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 70 (16,1) 112 (25,9) 251 (58,0) (12,6;19,7) (21,6;30,1) (53,2;62,7) 57 (21,0) 86 (31,6) 129 (47,4 ) (15,9;26,0) (25,9;37,3) (41,3;53,5) 0,023 CalificaríaUdlasatisfacción con la información que le da su médico de cabecera sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 231 (53,3) 101 (23,4) 101 (23,3) (48,5;58,2) (19,2;27,4) (19,2;27,4) 140 (51,5) 70 (25,7) 62 (22,8) (45,3;57,6) (20,4;31,1) (17,6;28,0) 0,766 CalificaríaUdlasatisfacción con la información que le da su farmacéutico sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 70 (16,2) 87 (20,1) 276 (63,7) (12,6;19,7) (16,2;24,0) (59,1;68,4) 69 (25,4) 62 (22,8) 141 (51,8) (20,0;30,7) (17,6;28,0) (45,7;58,0) 0,003 CalificaríaUdlasatisfacción con el nº de alternativas que le ofrece su farmacéutico a la hora de decidir por un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 99 (22,8) 96 (22,2) 238 (55,0) (18,8;26,9) (18,1;26,2) (50,2;59,8) 97 (35,7) 67 (24,6) 108 (39,7) (29,8;41,5) (19,3;29,9) (33,7;45,7) 0,0001 72 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Variable Rural N=265 Urbano N=440 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconla comunicación que el médico y el farmacéutico tienen entre ellos respecto de su tratamiento con genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 207 (47,8) 116 (26,8) 110 (25,4) (43,0;52,6) (22,5;31,1) (21,2;29,6) 167 (61,4) 57 (21,0) 48 (17,6) (55,4;67,4) (15,9;26,0) (12,9;22,4) 0,002 CalificaríaUdlasatisfaccióncon la información sobre genéricos que recibe en la seguridad social, mutua o seguro privado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 288 (66,5) 72 (16,6) 73 (16,9) (62,0;71,1) (13,0;20,3) (13,2;20,5) 165 (60,7) 58 (21,3) 49 (18,0) (54,7;66,7) (16,3;26,4) (13,3;22,8) 0,221 CalificaríaUdlasatisfacciónconla información en general (folletos, letreros o programas educativos en TV) que recibe respecto a los genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 255 (58,9) 92 (21,2) 86 (19,9 54,1;63,6) (17,3;25,2) (16,0;23,7) 160 (58,8) 58 (21,3) 54 (19,9) (52,8;64,9) (16,3;26,4) (14,9;24,8) 1,000 En la Tabla 15 se presenta la relación con la percepción de la oferta y beneficios de los medicamentos (dimensión económica genéricos). Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas con la ayuda que el sujeto recibe del farmacéutico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado, encontrándose insatisfechos o muy insatisfechos un 15,7% [IC95%: (12,2; 19,2)] por un 25,0% [IC95%: (19,7; 30,39)] en la población urbana, p=0,010. 73 Alejandro Barrios González-Sicilia Tabla 15 Grado percibido de la ayuda de los profesionales en función de la urbanidad-ruralidad Variable Rural N=433 Urbano N=272 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconla ayuda que recibe del médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 134 (30,9) 131 (30,3) 168 (38,8) (26,5; 35,4) (25,8; 34,7) (34,1; 43,5) 66 (24,3) 86 (31,6) 120 (44,1) (19,0; 29,5) (25,9; 37,3) (38,0; 50,2) 0,142 CalificaríaUdlasatisfacciónconla ayuda que recibe del farmacéutico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 68 (15,7) 120 (27,7) 245 (56,6) (12,2;19,2) (23,4;32,0) (51,8;61,4) 68 (25,0) 67 (24,6) 137 (50,4) (19,7;30,3) (19,3;29,9) (44,2;56,5) 0,010 En la Tabla 16 encontramos la percepción de la oferta y beneficios de los medicamentos genéricos , comparando entre medio urbano y rural. Aquí se observan diferencias estadísticamente significativas con el beneficio económico que le significa comprar genéricos, un 44,6% [IC95%: (39,8; 49,4)] de la población rural se encuentra satisfecha o muy satisfecha frente al 54,4% [IC95%: (48,3; 60,5)] de la población urbana. También se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los residentes en el medio rural y urbano con relación a la confianza que le merecen los genéricos que consumen. Un 42,0% [IC95%: (37,3; 46,8)] de la población rural y un 53,3% [IC95%: (47,2; 59,4) se encuentran satisfechos o muy satisfechos. En cuanto a la satisfacción con el listado de medicamentos que ofrece la seguridad social, mutua o seguro privado, no existen diferencias estadísticamente significativas entre la población rural y urbana. En relación al descuento que se aplica sobre los medicamentos según su asistencia sanitaria no se han encontrado diferencias por género como se muestra en la Tabla 10. Por último, en la tabla 16 observamos que tampoco existen diferencias estadísticamente significativas con respecto a su participación en la elección del medicamento genérico, estando insatisfechos o muy insatisfechos un 49,4% de la población rural por un 54,4% de la población urbana. 80 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria pectivamente). Con respecto a número de alternativas que le ofrece su farmacéutico a la hora de decidir por un genérico, se encuentran insatisfechas o muy insatisfechas un 25,6% de las personas que no trabajan mientras lo están un 29,9% de las que trabajan. Si se atiende a la comunicación que el médico y el farmacéutico tienen entre ellos respecto de su tratamiento con genéricos, se observa que un 50,3% de las personas que no trabajan se encuentran muy insatisfechas o insatisfechas, por un 55,6% de las personas que trabajan. Tampoco existen diferencias estadísticamente significativas en la pregunta que se refiere a la información sobre genéricos que recibe en la seguridad social, mutua o seguro privado ni aquella que se refiere a la información en general (folletos, letreros o programas educativos en TV) que recibe respecto a los genéricos. Tabla 20 Percepción del interés de los profesionales en la prescripción por genéricos y grado de satisfacción con la información recibida en función de la situación ocupacional (trabaja/no trabaja) Variable No trabaja N=340 Si trabaja N=365 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconel interés que su médico de cabecera tiene en recetarle un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 50 (14,7) 93 (27,4) 197 (57,9) (10,8;18,) (22,5;32,) (52,5;63,) 52 (14,2) 109 (29,9) 204 (55,9) (10,5;18,) (25,0;34,) (50,7;61,) 0,762 CalificaríaUdlasatisfacciónconel interés de su farmacéutico en dispensarle un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 57 (16,8) 92 (27,1) 191 (56,1) (12,6;20,) (22,2;31,) (50,8;61,) 70 (19,2) 106 (29,0) 189 (51,8) (15,0;23,) (24,2;33,) (46,5;57,) 0,485 CalificaríaUdlasatisfacciónconla información que le da su médico de cabecera sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 182 (53,4) 78 (22,9) 80 (23,7) (48,1;59,) (18,3;27,) (18,9;28,) 89 (51,8) 93 (25,5) 83 (22,7) 46,5;57,) (20,9;30,) (18,3;27,) 0,734 CalificaríaUdlasatisfaccióncon información que le da su farmacéutico sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 68 (20,0) 77 (22,6) 195 (57,4) (15,6;24,) (18,1;27,) (51,9;62,) 71 (19,5) 72 (19,7) 222 (60,8) 15,3;23,) (15,5;23,) (55,7;66,) 0,578 81 Alejandro Barrios González-Sicilia Variable No trabaja N=340 Si trabaja N=365 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconel nº de alternativas que le ofrece su farmacéutico a la hora de decidir por un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 87 (25,6) 88 (25,9) 165 (48,5) (20,8;30,) (21,1;30,) (43,1;54,) 109 (29,9) 75 (20,5) 181 (49,6) (25,0;34,) (16,3;24,) (44,3;54,) 0,186 CalificaríaUdlasatisfacciónconla comunicación que el médico y el farmacéutico tienen entre ellos respecto de su tratamiento con genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 171 (50,3) 83 (24,4) 86 (25,3) (44,8;55) (19,7;29,) (20,5;30,) 203 (55,6) 90 (24,7) 72 (19,7) (50,4;60,) (20,1;29,) (15,5;23,) 0,185 CalificaríaUdlasatisfacciónconla información sobre genéricos que recibe en la seguridad social, mutua o seguro privado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 209 (61,5) 72 (21,2) 59 (17,3 (56,2;66,) (16,7;25,) (13,2;21,) 244 (66,8) 58 (15,9) 63 (17,3) (61,9;71,) (12,0;19,) (13,2;21,) 0,177 CalificaríaUdlasatisfacciónconla información en general (folletos, letreros o programas educativos en TV) que recibe respecto a los genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 186 (54,8) 77 (22,6) 77 (22,6) (49,3;60,1) (18,1;27,2) (18,1;27,2) 229 (62,7) 73 (20,0) 63 (17,3) (57,6;67,8) (15,8;24,2) (13,2;21,3) 0,079 De entre las personas que no trabajan, se encuentran satisfechas con la ayuda que recibe del médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado un 38,3% [IC95%: (33,2; 43,5)] mientras que el número asciende hasta un 43,5% [IC95%: (38,1; 48,9)] de las personas que si trabajan (p=0,005). Sin embargo, no existen diferencias significativas con respecto a la ayuda que recibe del farmacéutico cuando un fármaco no tiene el efecto esperado, encontrándose insatisfechas un 22,6% de las personas que no trabajan y un 16,2% de las que si lo hacen. 82 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 21 Grado percibido de la ayuda de los profesionales en función de la situación ocupacional (trabaja/no trabaja) Variable No trabaja N=340 Si trabaja N=365 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconla ayuda que recibe del médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 107 (31,5) 85 (25,0) 148 (43,5) 26,4;36,) (20,3;29,) (38,1;48,) 93 (25,5) 132 (36,2) 140 (38,3) 20,9;30,) (31,1;41,) (33,2;43,) 0,005 CalificaríaUdlasatisfacciónconla ayuda que recibe del farmacéutico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 77 (22,6) 86 (25,3) 177 (52,1) (18,1;27,) (20,5;30,) (46,6;57,) 59 (16,2) 101 (27,7) 205 (56,1) (12,3;20,) (22,9;32,) (50,9;61,) 0,093 En la Tabla 22 observamos un 53,2% [IC95%: (47,9; 58,4), p=0,019] de personas que trabajan, satisfechas con el beneficio económico que le significa comprar genéricos, frente al 43,2% [IC95%: (37,8; 48,6)] que se encuentra satisfechas de las personas que no trabajan. Por último, se observa que mientras que el 35,6% [IC95%: (30,4; 40,8), p=0,022] de los sujetos que no trabajan se sienten insatisfechos con la confianza que le merecen los genéricos que consume, entre las personas que trabajan, esta cifra se reduce hasta un 26,0% [IC95%: (21,4; 30,7)]. En la tabla 16 también se observa que se encuentran insatisfechos o muy insatisfechos con listado de medicamentos que le ofrecen en la seguridad social, mutua o seguro privado un 45,6% de las personas que no trabajan, frente a un 51,3% de los que sí lo hacen. Con respecto al descuento sobre los medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria no existen diferencias estadísticamente significativas entre personas que trabajan y las que no. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre personas que trabajan y las que no lo hacen con respecto a la participación en la elección del genérico (p=0,173). 83 Alejandro Barrios González-Sicilia Tabla 22 Percepción de la oferta y beneficios de los medicamentos genéricos en función de la situación ocupacional (trabaja/no trabaja) Variable No trabaja N=340 Si trabaja N=365 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconel listado de medicamentos que le ofrecen en la seguridad social, mutua o seguro privado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 155 (45,6) 103 (30,3) 82 (24,1) (40,1;51,0) (25,3;35,3) (19,4;28,8) 187 (51,3) 98 (26,8) 80 (21,9) (46,0;56,5) (22,2;31,5) (17,5;26,3) 0,323 CalificaríaUdlasatisfacciónconel descuento sobre los medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 138 (40,5) 92 (27,1) 110 (32,4) (35,2;46,0) (22,2;31,9) (27,2;37,5) 144 (39,5) 111 (30,4) 110 (30,1) (34,3;44,6) (25,6;35,3) (25,3;35,0) 0,600 CalificaríaUdlasatisfacciónconel descuento sobre los medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 114 (33,5) 79 (23,3) 147 (43,2) (28,4;38,7) (18,6;27,9) (37,8;48,6) 92 (25,2) 79 (21,6) 194 (53,2) 20,6;29,8) (17,3;26,0) (47,9;58,4) 0,019 CalificaríaUdlasatisfacciónconla confianzaquelemerecenlosgenéricos que consume Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 121 (35,6) 71 (20,9) 148 (43,5) (30,4;40,8) (16,4;25,4) (38,1;48,9) 95 (26,0) 91 (24,9) 179 (49,1) (21,4;30,7) (20,4;29,5) (43,8;54,3) 0,022 CalificaríaUdlasatisfacciónconla confianzaquelemerecenlosgenéricos que consume Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 165 (48,5) 82 (24,1) 93 (27,4) (43,1;54,0) (19,4;28,8) (22,5;32,2) 197 (54,0) 68 (18,6) 100 (27,4) (48,7;59,2) (14,5;22,8) (22,7;32,1) 0,173 5.6. Análisis en función de si conoce o no lo que es un genérico En la Tabla 23 encontramos que existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,004) entre individuos que definen correctamente y los que no con respecto a la ayuda que recibe del médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado, encontrándose insatisfecho o muy insatisfecho un 34,1% [IC95%: (28,9; 84 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 39,3)] dentro de los que no sabían lo que era un genérico por un 23,1% [IC95%: (18,7; 27,5)] de los que si definieron correctamente. Con respecto al interés que el médico de cabecera tiene en recetarle un genérico y el interés del farmacéutico en dispensarle un genérico, con existen diferencias estadísticamente significativas entre las personas de definen correctamente lo que es un genérico y los que no (p=0,698 y p=0,899 respectivamente). En relación a la información que le da su médico de cabecera sobre genéricos, encontramos que se encuentran insatisfechos o muy insatisfechos un 55,2% de las personas que no definieron correctamente por un 50,3 de los que sí lo hicieron (p=0,374). Tampoco existen diferencias estadísticamente significativas entre aquellos que definen correctamente y los que no con respecto a la información que le da su farmacéutico sobre genéricos. Con respecto al número de alternativas que le ofrece su farmacéutico a la hora de decidir por un genérico, se encuentran muy insatisfechos o insatisfechos un 28,2% [IC 95% (23,2; 33,1)] de sujetos que no definieron correctamente por un 27,4% [IC 95%(22,8; 32,1)] entre los que si definieron correctamente que es un genérico. No existen diferencias estadísticamente significativas en relación a la información en general (folletos, letreros o programas educativos en TV) que recibe respecto a los genéricos ni con respecto a la información sobre genéricos que recibe en la seguridad social, mutua o seguro privado. Un 54,9% de las personas que no definieron correctamente lo que era un genérico se encontraban insatisfechas o muy insatisfechas con la comunicación que el médico y el farmacéutico tienen entre ellos respecto de su tratamiento con genéricos mientras que fue un 51,4% de los que sí definieron correctamente. 85 Alejandro Barrios González-Sicilia Tabla 23 Percepción del interés de los profesionales en la prescripción por genéricos y grado de satisfacción con la información recibida en función de si conoce o no lo que es un genérico Variable No sabe N=337 Sabe N=368 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacción con el interés que su médico de cabecera tiene en recetarle un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 46 (13,6) 101 (30,0) 190 (56,4) (9,8; 17,5) (24,9; 35,0) (50,9; 61,8) 56 (15,3) 101(27,4) 211(57,3) (11,4; 19,0) (22,8; 32,1) (49,4; 59,8) 0,698 CalificaríaUdlasatisfacción con el interés de su farmacéutico en dispensarle un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 62 (18,4) 92 (27,3) 183 (54,3) (14,1; 22,7) (22,4; 32,2) (48,8; 59,8) 65 (17,7) 106 (28,8) 197 (53,5) (13,6; 21,7) (24,0; 33,6) (48,3; 58,8) 0,899 CalificaríaUdlasatisfacción con la información que le da su médico de cabecera sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 186 (55,2) 75 (22,2) 76 (22,6)) (49,7; 60,7) (17,7; 26,8) (17,9; 27,2) 185 (50,3) 96 (26,1) 87 (23,6) (45,0; 55,5) (21,5; 30,7) (19,2; 28,1) 0,374 CalificaríaUdlasatisfacción con la información que le da su farmacéutico sobre genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 64 (19,0) 83 (24,6) 190 (56,4) (14,7; 23,3) (19,9; 29,4) (50,9; 61,8) 75 (20,4) 66 (17,9) 227 (61,7) (16,1; 24,6) (13,9; 22,0) (56,6; 66,8) 0,094 CalificaríaUdlasatisfacción con el nº de alternativas que le ofrece su farmacéutico a la hora de decidir por un genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 95 (28,2) 84 (24,9) 158 (46,9) (23,2; 33,1) (20,2; 29,7) (41,4; 52,4) 101 (27,4) 79 (21,5) 188 (51,1) (22,8; 32,1) (17,1; 25,8) (45,8; 56,3) 0,454 CalificaríaUdlasatisfacción con la comunicación que el médico y el farmacéutico tienen entre ellos respecto de su tratamiento con genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 185 (54,9) 79 (23,4) 73 (21,7) (49,4; 60,4) (18,8; 28,1) (17,1; 26,2) 189 (51,4) 94 (25,5) 85 (23,1) (46,1; 56,6) (21,0; 30,1) (18,7; 27,5) 0,640 86 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Variable No sabe N=337 Sabe N=368 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacción con la información sobre genéricos que recibe en la seguridad social, mutua o seguro privado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 227 (67,4) 61 (18,1) 49 (14,5) (62,2; 72,5) (13,8; 22,4) (10,6; 18,5) 226 (61,4) 69 (18,8) 73 (19,8) (56,3; 66,5) (14,6; 22,9) (15,6; 24,0) 0,145 CalificaríaUdlasatisfacción con la información en general (folletos, letreros o programas educativos en TV) que recibe respecto a los genéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 197 (58,5) 69 (20,4) 71 (21,1) (53,0; 63,9) (16,0; 24,9) (16,6; 25,6) 218 (59,2) 81 (22,0) 69 (18,8) (54,1; 64,4) (17,6; 26,4) (14,6; 22,9) 0,708 En la tabla 24, en relación con la ayuda que recibe del médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado, se encontraban insatisfechos o muy insatisfechos un 34,1% [IC 95% (28,9; 39,3)] de las personas que no definieron correctamente lo que es un genérico mientras que entre los sujetos que sí definieron correctamente estaban insatisfechos o muy insatisfechos un 23,1% [IC 95% (18,7; 27,5)]. Se observa que, con respecto a la ayuda que recibe del farmacéutico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado, se encontraban insatisfechos o muy insatisfechos un 20,8% [IC 95% (16,3; 25,3)] de las personas que no definieron correctamente lo que es un genérico mientras que entre los sujetos que sí definieron correctamente estaban insatisfechos o muy insatisfechos un 17,9% [IC 95% (13,9; 22,0)]. 87 Alejandro Barrios González-Sicilia Tabla 24 Grado percibido de la ayuda de los profesionales en función de si conoce o no lo que es un genérico Variable No sabe N=337 Sabe N=368 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconla ayuda que recibe del médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 115 (34,1) 99 (29,4) 123 (36,5) (28,9; 39,3) (24,4; 34,4) (31,2; 41,8) 85 (23,1) 118 (32,1) 165 (44,8) (18,7; 27,5) (27,2; 37,0) (39,6; 50,1) 0,004 CalificaríaUdlasatisfacciónconla ayuda que recibe del farmacéutico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 70 (20,8) 100 (29,7) 167 (49,5) (16,3; 25,3) (24,6; 34,7) (44,1; 55,0) 66 (17,9) 87 (23,6) 215 (58,5) (13,9; 22,0) (19,2; 28,1) (53,3; 63,6) 0,058 En la tabla 25, se ve que en función de la confianza que merecen los genéricos encontramos que entre las personas que definieron correctamente un 26,1% [IC95%: (21,5; 30,7), p=0,023] se encontraban insatisfechas, por un 35,6% [IC95%: (30,3; 40,9)] de los que definieron incorrectamente. No existen diferencias estadísticamente significativas con relación al listado de medicamentos que le ofrecen en la seguridad social, mutua o seguro privado ni tampoco con respecto al descuento sobre los medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria (p=0,371 y p=0,926 respectivamente). Se observa que un 28,2% de las personas que no definieron correctamente se encuentra insatisfecha o muy insatisfecha con el beneficio económico que le significa comprar genéricos mientras que entre las personas que sí definieron correctamente lo está un 30,2%. 88 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 25 Percepción de la oferta y beneficios de los medicamentos genéricos en función de su grado de conocimiento Variable No sabe N=337 Sabe N=368 Significación estadística (p) N (%) IC 95% N (%) IC 95% CalificaríaUdlasatisfacciónconel listado de medicamentos que le ofrecen en la seguridad social, mutua o seguro privado Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 163 (48,4) 103 (30,6) 71 (21,0) (42,9; 53,9) (25,5; 35,6) (16,6; 25,6 179 (48,6) 98 (26,7) 91 (24,7) (43,4; 53,9) (22,0; 31,3) (20,2; 29,3) 0,371 CalificaríaUdlasatisfacción con el descuento sobre los medicamentos que se le aplica según su asistencia sanitaria Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 137 (40,7) 97 (28,8) 103 (30,5) (35,3; 46,0) (23,8; 33,8) (25,5; 35,6) 145 (39,4) 106 (28,8) 117 (31,8) 34,3; 44,5) (24,0; 33,6) (26,9; 36,7) 0,926 CalificaríaUdlasatisfacción conelbeneficioeconómicoque lesignificacomprargenéricos Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 95 (28,2) 78 (23,1) 164 (48,7) (23,2; 33,1) (18,5; 27,8) (43,2; 54,1) 111 (30,2) 80 (21,7) 177 (48,1) 25,3; 35,0) (17,4; 26,1) (42,9; 53,3) 0,818 CalificaríaUdlasatisfacciónconla confianzaquelemerecenlosgenéricos que consume Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 120 (35,6) 72 (21,4) 145 (43,0) (30,3; 40,9) (16,8; 25,9) (37,6; 48,5) 96 (26,1) 90 (24,4) 182 (49,5) (21,5; 30,7) (19,9; 29,0) (44,2; 54,7) 0,023 CalificaríaUdlasatisfaccióncon su participación en la elección del genérico Insatisfecho o muy insatisfecho Ni mucho ni poco Satisfecho o muy satisfecho 166 (49,2) 75 (22,3) 96 (28,5) (43,8; 54,7) (17,7; 26,8) (23,5; 33,4) 196 (53,2) 75 (20,4) 97 (26,4) (48,0; 58,5) (16,1; 24,6) (21,7; 31,0) 0,568 5.7 Modelo predictivo del grado de conocimiento deladefinicióncorrectadeunmedicamentogenérico En la Tabla 26 se presenta el análisis univariante del grado de conocimiento de lo que es un medicamento genérico y las distintas hipotéticas variables predictoras sociodemográficas estudiadas. Se han encontrado como hipotéticas variables predictoras, el género, el nivel de estudios y la situación laboral. 89 Alejandro Barrios González-Sicilia En relación al género, los hombres presentan 1,4 [IC95% (1,03; 1,90), p=0,034] veces más probabilidades de definir correctamente lo que es un medicamento genérico que las mujeres. Los que tienen estudios universitarios terminados presentan 2,80 [IC95%: (1,96; 4,01), p=0,00005] veces más posibilidades de definir correctamente qué es un genérico que los que no han alcanzado este nivel académico, así como, los que trabajan presentan 1,92 [IC95%:(1,43; 2,59),p=0,00005] veces más probabilidades de definir correctamente lo que es un genérico que los que no trabajan. Tabla 26 Análisis de regresión logística univariante. Grado de conocimiento de la definición correcta de medicamento genérico y características sociodemográficas Variable OR IC 95% Significación estadística (p) Sexo Mujer Hombre 1 1,40 (1,03; 1,90) 0,034 Afiliación Otros (Mutuas, privadas) SNS 1 1,35 (0,90; 2,04) 0,150 Última dispensación No genérico Genérico 1 1,04 (0,72; 1,50) 0,822 Nivel estudios Secundarios o menos Universitarios 1 2,80 (1,96; 4,01 0,00005 Trabaja No Si 1 1,92 (1,43; 2,59) 0,00005 Edad Más de 65 Menos de 65 1 1,33 (0,88;2,04) 0,181 Rural/Urbano Rural Urbano 1 1,00 (0,74; 1,36) 0,998 En la Tabla 27 se presenta el análisis univariante del grado de conocimiento de lo que es un medicamento genérico y las distintas hipotéticas variables predictoras relacionadas con la percepción del interés de los profesionales en la prescripción 96 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 31 Índices Generales de Variación Estacional Mes Total de Recetas por PA Total de Recetas sustituibles por PA Porcentaje por principio activo Dimensión 1 1106,3 107,6 99,1 2 96,4 97,0 99,7 3107,3 107,1 99,7 4 102,7 102,2 100,0 5105,6 105,4 100,1 6100,3 99,5 100,3 7 93,7 94,4 99,7 8 88,0 89,2 99,2 9 95,9 96,3 99,6 10 103,0 102,4 100,9 11 101,7 100,4 101,3 12 98,9 98,5 100,3 Para comprobar la existencia de estacionalidad, han de analizarse los correlogramas y periodogramas de las variables. En el Gráfico 3 se observan las clásicas formas de abanicos que sugieren estacionalidad mensual, sin que puedan descartarse ciclos de mayor amplitud. Gráfico 3 Correlogramas de las variables. Función de autocorrelación parcial 97 Alejandro Barrios González-Sicilia En el Gráfico 4 pueden observarse los periodogramas de la series, calculados con extracción de media, por el método de suavizado de ventana de Tuckey-Hamming para detectar los períodos de estacionalidad. Salvo para la variable Porcentaje por principio activo, se presentan picos relevantes en 0,08 de frecuencia (1/0,0831≈ 12), lo que supone estacionalidad mensual. Gráfico 4 Periodogramas de las variables Una vez se han detectado tendencia y estacionalidad (excepto para el porcentaje de recetas por PA), han de realizarse las transformaciones necesarias en las series para inducirles estacionalidad. Esto puede realizarse observando los gráficos de secuencia de los valores de las series una vez se han realizado las transformaciones habituales, así el Gráfico 5 muestra como para la serie de Total de Recetas por PA puede ser estacionaria con una diferenciación regular y otra estacional, ya que la transformación logarítmica no elimina la tendencia. No obstante parece que la varianza no es del todo constante, hecho que puede ser debido a valores atípicos que se modelizarán con posterioridad. Para la serie Total de Recetas sustituibles por PA pueden tomarse los mismos comentarios, a excepción de la transformación logarítmica que no aporta mejoras respecto a las dos diferenciaciones (regular y estacional). 98 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Gráfico 5 Periodogramas de las variables En el Gráfico 6 se muestran los gráficos de secuencia de la serie Porcentaje de recetas por PA para la transformación de una diferencia regular, y la transformación logarítmica junto con una diferencia regular, pudiendo observarse la inexistencia de varianza constante. 99 Alejandro Barrios González-Sicilia Gráfico 6 Gráficos de secuencia de las transformaciones habituales de la serie Porcentaje por principio activo En las tablas 32, 33, y 34 se muestran los resultados del test de raices unitarias de Dickey-Fuller aumentado para las tres series consideradas, observándose que se produce estacionariedad con una diferenciación regular (1 lags). Los resultados de este test son más concluyentes que la observación de los gráficos de secuencia. Tabla 32 Resultados del test de Dickey-Fuller aumentado de la serie Total de Recetas por PA 100 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 33 Resultados del test de Dickey-Fuller aumentado de la serie Total de Recetas sustituibles por PA Tabla 34 Resultados del test de Dickey-Fuller aumentado de la serie Porcentaje por principio activo 101 Alejandro Barrios González-Sicilia Una vez que se ha inducido estacionariedad con una diferenciacion regular y otra estacional para las series de Total de Recetas por PA y Total de Recetas sustituibles por PA, así como con una diferenciación regular y una transformación logarítmica para la serie Porcentaje por principio activo, se pasa a la identificación de modelos ARIMA para cada una de ellas. Para esto, se analizan los correlogramas de las funciones de autocorrelación (ACF) y autocorrelación parcial (ACFP). En los gráficos 7 y 8 se observan ACF y ACFP muy similares entre cada una de las dos series, destacando una ACFP significativa para los dos primeros retardos acompañado con un ACF con una configuración de patrón estacional (cada 12 retardos) compleja y amortiguamiento lento de la significatividad de los retardos salvo para los primeros retardos estacionales. Estos correlogramas sugieren un proceso autorregresivo de orden 2 (AR(2)) y un proceso de medias móviles para la parte estacional (MA(1)). En el caso de la serie Total de Recetas sustituibles por PA (Gráfico 8) se observa una significatividad clara de los dos primeros retardos estacionales, por lo que no sería descartable un modelo AR(2) para la estructura estacional. Gráfico 7 Funciones de autocorrelación y autocorrelación parcial de la serie estacionaria de Total de Recetas por PA Gráfico 8 Funciones de autocorrelación y autocorrelación parcial de la serie estacionaria de Total de Recetas sustituibles por PA 102 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria En el Gráfico 9 se observa un significatividad clara para el primer retardo del ACFP y un decaimiento rápido, pero significativo en los 12 primeros retardos de la ACF. No existe un patrón estacional, por lo que todo apunta hacia un modelo AR(1), debiéndose probar también con un MA1. Gráfico 9 Funciones de autocorrelación y autocorrelación parcial de la serie estacionaria de Porcentaje por principio activo Resultados del modelo Total de Recetas por PA El modelo identificado de mejores resultados es un SARIMA o ARIMA estacional (2,1,0)(0,1,1)12. Destacando un MAPE del 3,27% y una R2 estacionaria de 0,81, tal como se aprecia en la tabla 35. También se puede afirmar que los residuos del modelo son ruido blanco ya que el estadístico Ljung-Box presenta un nivel de significación superior a 0,05. Tabla 35 Estadísticos de la serie Total de Recetas por PA Modelo Número de predictores Estadísticos deajuste del model Ljung-Box Q18 Número de valores atípicos R-cuadrado estacionaria RMSE MAPE Estadísticos GL Sig. Recetas P.A_sum_2Modelo 1 0 ,811 36820,144 3.269 19.856 15 ,178 7 La ecuación del modelo estimado (Tabla 36) puede escribirse aplicando el operador diferencias como: (1f 1 B - f 2 B2)VV12 g t = u 1 atV12 Asimismo la ecuación del modelo estimado puede escribirse aplicando el opera- 103 Alejandro Barrios González-Sicilia dor retardos como: (1f 1 B - f 2 B2 )(1 – B)(1-B12) yt = (1 – θ1 B12) at Por último, también puede escribirse en forma algebraica extendida como: yt = f 1 yt–1 + f 2 yt–2 + yt–-1 – f 1 yt–2 – f 2 yt–3 + yt–12 – f 1 yt–13 – f 2 yt–14 – yt–13 – f 1 yt–14 + f 2 yt–15 + at – θ1at–12 Siendo fi los parámetros AR1 y AR2 estimados que se muestran en la tabla 30 también y fi los parámetros estimados del MA1 estacional. Además habría que añadir los valores atípicos modelizados para completar cada una de las expresiones de la ecuación. Siendo fi los parámetros AR1 y AR2 estimados que se muestran en la tabla 30 también y θ i los parámetros estimados del MA1 estacional. Además habría que añadir los valores atípicos modelizados para completar cada una de las expresiones de la ecuación. Tabla 36 Parámetros estimados del modelo de la serie Total de Recetas por PA Estimación ET t Sig RecetasP.A_sum_2RecetasP.A_sum_2 Sin transformación AR Retardo 1 Modelo_1 Retardo 2 Diferencia Diferenciación estacional MA, estacional Retardo 1 -,982 -,608 1 1 ,877 ,065 ,068 ,101 -15.011 -8,936 8,638 ,000 ,000 ,000 En la tabla 37 se muestran los valores atípicos detectados y modelizados. A partir del año 2006 se muestra un crecimiento estable en la variable recetas por principio activo que continúa hasta el año 2012, siendo este año un año de inflexión con una subida apreciable del mismo para mantenerse en el tiempo. 104 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 37 Valores atípicos estimados del modelo de la serie Total de Recetas por PA Estimación ET t Sig RecetasP.A_sum_2Jun. 2003 Tendencia local Modelo_1 May. 2006 Aditivo estacional Ene 2010 Aditivo Jun. 2011 Transiente Magnutud Factor de decrecimiento Jul 2012 Cambio de nivel Sep. 2012 Innovador Abr. 2013 Transiente Magnitud Factor de decrecimiento -23361,385 77294,812 -127147,084 -97689,739 ,780 -161294,189 -173884,139 125066,591 ,477 3605,550 18143,819 27814,123 24130,165 ,135 25899,368 38521,075 26450,266 ,168 -6,479 4,260 -4,571 -4048 5,762 -6,228 -4,514 4,728 2,838 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 En el Gráfico 10 se observa como los residuos del modelo estimado no poseen ACF ni ACFP significativos, es decir los residuos no están correlacionados, por lo que apoya el resultado del test de Ljung-Box Gráfico 10 Funciones de autocorrelación y autocorrelación parcial de los residuos de la serie estacionaria de Total de Recetas por PA En el gráfico 11 se muestra el excelente ajuste del modelo estimado, incluso para la fase de estabilidad desde principios de 2012. 105 Alejandro Barrios González-Sicilia Gráfico 11 Ajuste de la serie estimada y datos reales de la variable Total de Recetas por PA Resultados del modelo de recetas sustituibles por PA: El modelo identificado de mejores resultados es un SARIMA o ARIMA estacional (2,1,0)(2,1,1)12. Destacando un MAPE del 2,64% y una R2 estacionaria de 0,83, tal como se aprecia en la tabla 38. También se puede afirmar que los residuos del modelo son ruido blanco ya que el estadístico Ljung-Box presenta un nivel de significación superior a 0,05. Tabla 38 Estadísticos de la serie Total de Recetas sustituibles por PA Estadísticos del modelo Modelo Número de predictores Estadísticos de ajuste del modelo Ljung-Box Q18 Número de valores atípicos R-cuadrado estacionaria RMSE MAPE Estadísticos GL Sig Recetas Medicamentos Sustituibles_sum Modelo_1 0 ,826 43583,607 2,637 18,286 13 ,147 5 También se ha probado con un modelo igual al de la serie Total de Recetas por PA, obteniéndose un modelo válido con ruido blanco, no obstante la bondad de ajuste en términos de MAPE ha sido inferior. 112 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria Tabla 45 MAPE de los modelos ARIMA estimados para la provincia y distritos Córdoba y Córdoba Norte Modelos Arima de las series Córdoba Provincia Distrito Córdoba Distrito Córdoba Norte Total de Recetas por PA 3,27% 3,29% 3,37% Total de Recetas sustituibles por PA 2,64% 2,85% 3,05% Porcentaje por principio activo 0,87% 0,63% 0,61% En la Gráfica 16 se observa como desde el año 2002 que comienza a utilizarse en Andalucía la prescripción por PA,en la provincia de Córdoba, experimenta el principio un rápido crecimiento desde 2002 hasta mediados del año 2003, donde se produce una caída, no solo de la prescripción por PA sino también en el consumo global de fármacos. Gráfico 16 Evolución de la prescripción por PA en la provincia de Córdoba Entre 2004 y 2005 se produce algunas caídas en la prescripción, siendo más importante y mantenida en el año 2005, empezando la recuperación en el último trimestre de dicho año. A partir de este año se observa una subida prácticamente mantenida de la prescripción por PA, hasta el año 2011 donde se vuelve a producir un nuevo incremento del mismo permaneciendo la tendencia prácticamente estable desde entonces. En el Gráfico 17 vemos como la evolución en el Distrito Córdoba Centro es muy similar a la gráfica obtenida de la provincia completa, presentando las mismas inflexiones y periodos estables. 113 Alejandro Barrios González-Sicilia Gráfico 17 Evolución de la prescripción por PA en un Distrito grande (Córdoba Centro) En el Área pequeña la progresión es similar si bien se produce un incremento más rápido y sostenido en la prescripción de principio activo hasta llegar al año 2011. (Gráfico 18) Gráfico 18 Evolución de la prescripción por PA en un Área pequeña ( Córdoba Norte) Cuando analizamos el comportamiento del cremiento de la prescripción del PA en relación a los fármacos potencialmente sustituibles por el mismo observamos como la prescripción por P.A. va subiendo gradualmente, conimagenes similares en cuanto a inflexiones y subidas. Es decir las caidas que se observan de P.A. se observan también en los farmacos potencialmente sustituibles, acercandose paulatinamente la de PA a la de fármacos sustituible, es decir se produce un incremento gradual de PA y un descenso gradual de los fármacos sustituibles. Esta tendencia cambia de manera brusca en el año 2011 donde las dos gráficas 114 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria convergen y practicamente se superponen. Gráfico 19 Evolución en la prescripción de recetas por principio activo en la Provincia de Córdoba En el ANEXO 2 se presenta el análisis de las variables estudiadas aplicado al distrito urbano (Córdoba) y al rural (Córdoba Norte). 115 Alejandro Barrios González-Sicilia Discusión 6 119 Alejandro Barrios González-Sicilia 6. Discusión 6.1. Principales hallazgos de los resultados El grado de conocimiento acerca de lo que es un medicamento genérico ronda el 52% de la población. Existe una falta de conocimiento importante por parte de la población a la que va dirigida un cambio estructural tan importante como es el de introducir de forma generalizada la prescripción por Principio Activo o Genérico. Creemos que ante el reto de implementar el empleo masivo en una Comunidad Autónoma de la prescripción por principio activo el éxito se sustenta en el apoyo de todos los agentes implicados: médicos, farmacéuticos y pacientes, sobre todo al comienzo con medidas laxas, para las oficinas de farmacia, que con las bonificaciones por parte de los laboratorios implicados hacían rentable la aplicación de la norma. Los pacientes se beneficiaban ya que al ofrecer el fármaco más barato su aportación se veía reducida. Observamos en nuestro estudio que los factores que más influyen para que un individuo será capaz de definir correctamente qué es un medicamento genérico son los siguientes: a. La satisfacción que tenga con la ayuda prestada por el médico cuando un medicamento no tiene el efecto esperado. b. Su nivel de estudios, destacando a aquellos que han terminado sus estudios universitarios como los que mayor conocimiento presentan. c. Su situación laboral, siendo los individuos que se encuentran trabajando los que más posibilidades tendrán de definir correctamente. Para poder hablar de satisfacción, es necesario por parte de los pacientes tener conocimiento de lo que es un medicamento genérico y las condiciones en las que se dispensa. Este conocimiento debe venir a través de los profesionales sanitarios que lo recetan o dispensan. Las personas con trabajo, y aquellas con estudios superiores tienen un mayor conocimiento de lo que son los medicamentos genéricos, coincidiendo con la inmensa mayoría de la literatura revisada. Babar90 encuentra que el 51,6% de pacientes estudiados tenía conocimientos previos de medicamentos genéricos y que los farmacéuticos eran la principal fuente de información sobre los medicamentos genéricos seguidos por los médicos y los medios de comunicación. El nivel de educación tiene una relación directa con el conocimiento correcto de los genéricos. Los participantes están más dispuestos a cambiar a un genérico para tratar una enfermedad leve (79%) que ante una enfermedad grave (58,7%). Aquellos que tenían un mejor conocimiento eran más favorables a utilizar un genérico tanto en una enfermedad grave como en una enfermedad menor. “Un mayor nivel de educación 120 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria tenía una relación directa con tener el conocimiento correcto de los medicamentos genéricos”, resultados que coinciden con los encontrados por nosotros. En el estudio de Nardi91 observamos que un 44,6% había recibido medicación genérica en los últimos 3 meses, mientras que en nuestro estudio esa cifra se eleva hasta un 64,7% en la última dispensación. Con respecto a las percepciones, el 30,4% de los encuestados consideraron que los medicamentos genéricos son menos eficaces que las marcas. A igualdad de precio, el 59% preferiría la marca. Las percepciones más negativas acerca de los principios activos se observaron entre las poblaciones de bajos ingresos, ancianos y no blancos. Una revisión de los estudios realizados entre 1970 y 200892 sobre las percepciones y opiniones de los consumidores hacia los medicamentos genéricos proporciona información interesante para interpretar nuestros resultados. En general, hay múltiples factores a la hora de aceptar o rechazar un medicamento genérico, si bien la confianza de los pacientes y el conocimiento relacionado con el uso de medicamentos genéricos han aumentado en las últimas cuatro décadas, especialmente en los países desarrollados. Los esfuerzos educativos de masas, los incentivos financieros y una mayor comunicación entre los pacientes y los profesionales de la salud fueron vistos como los principales impulsores de la aceptación de los medicamentos genéricos entre los consumidores92. A pesar que sólo el 52% de encuestados en nuestro estudio saben lo que es un medicamento genérico, el 93,8% dice saber lo que es un medicamento genérico. Estos datos son muy similares a otros estudios realizados93 .En este estudio, se refleja que el 85% de los españoles sabe lo que son los medicamentos genéricos, especialmente los de clase social media-alta y alta. El porcentaje de conocimiento, a priori es parecido al encontrado en nuestra serie, si bien le falta la constatación de que dicho conocimiento es real. A pesar de este alto porcentaje encontrado el estudio ha mostrado el “poco conocimiento” que tiene la población sobre los laboratorios especializados en medicamentos genéricos, ya que sólo el 13,7 por ciento mencionó de manera espontánea el nombre de una de estas compañías. Estudios realizados en países con más tradición en el empleo de medicamentos genéricos los estudios encuentran resultados muy similares a los nuestro. Así, Himmel77, examinó la actitud de los pacientes hacia los medicamentos genéricos y las recetas que contienen medicamentos genéricos como alternativa a los productos de marca. Prestó especial atención a la información sobre la actitud de los pacientes frente a los medicamentos genéricos proporcionada por sus médicos de familia. Casi dos tercios de los pacientes declararon conocer la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos; De ellos, un tercio no estaba satisfecho con la información dada por sus médicos de familia y el 37% de los pacientes expresó escepticismo general hacia los medicamentos genéricos debido a su menor precio. Esta actitud fue más frecuente entre quienes consideraron que la prescripción gené- 121 Alejandro Barrios González-Sicilia rica se implanta como respuesta a la crisis financiera en el sistema. Los pacientes fueron más escépticos cuando se enfrentaron por primera vez a una sustitución genérica considerando que los fármacos económicos eran inferiores y no estaban satisfechos con la información sobre la sustitución llevada a cabo por su médico de familia77. Toverud78 estudó experiencias y actitudes hacia la sustitución genérica en pacientes con medicación antihipertensiva, encontrando baja adherencia al tratamiento, así como desconocimiento en la mayoría de los pacientes de lo que era un medicamento genérico, concluyendo que la sustitución genérica funciona bien en Noruega como una estrategia de salud económica, pero la adhesión a las drogas sigue siendo subóptima. Los pacientes no estaban seguros con respecto a la diferencia entre el viejo y el nuevo producto cuando se trata de los atributos físicos de la droga y la calidad percibida. Los pacientes se sentían más seguros cuando el médico tenía un papel más proactivo en informar sobre el sistema78. Como vemos tanto en nuestro estudio como en los referenciados uno de los protagonistas fundamental es el médico de familia que tiene gran autoridad moral para hacer que sus pacientes confíen en la toma de medicamentos confirmando la igualdad de efectos entre principio activo y marca y lo que es más importante conseguir que las tomas de los mismos se garanticen. La cumplimentación terapéutica es una premisa fundamental en el empleo de medicación genérica. En España, Casado94 encontró que un 51% de los pacientes sabía qué era un medicamento genérico y un 12,1% lo consumía o lo había consumido previamente, siendo el 77,6% pensionistas. Un 67,3% estaba polimedicado y consumía dos o más fármacos. El médico que planteó el cambio a EFG fue el habitual en el 24% de los casos. El fármaco sobre el que se planteó el cambio fue prescrito inicialmente por el médico habitual de atención primaria en el 41,1% de los casos; por un especialista en el 54,2%; y por otro profesional en el 2,8%. El nivel de estudios de los pacientes era el siguiente: analfabetos, 2%; estudios primarios, 25%; estudios secundarios, bachillerato o formación profesional, 42%, y diplomados y licenciados, 31%. Este estudio realizado en los comienzos de la prescripción por genérico avala el desconocimiento de la mitad de la población, por lo que el consumo de los mismos por parte de los pacientes es difícil de conseguir para los facultativos que los prescriben, si bien coinciden en que tanto los condicionantes sociosanitarios como los económicos pueden ser importantes ayudados por campañas informativas de los profesionales sanitarios que conviven con los pacientes94. Este estudio obtiene unos valores muy similares a los nuestros después de 10 años, teniendo en cuenta que en ese mismo intervalo de tiempo se ha pasado de un 0,35% de uso en septiembre de 2001 hasta el 93,68% en 2012. Comparando los resultados con nuestra serie nos damos cuenta de que la información a que ha sido sometida la población es insuficiente dado que no se ha observado incremento en el grado de conocimiento del mismo. Esto nos hace pensar que tanto médicos como el resto de profesionales sanitarios tampoco han sido capaces de generar conocimiento en nuestra población por lo que será difícil que el grado de aceptación 128 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 2004 y 2005, prácticamente con idéntico comportamiento. La evolución de este proceso puede indicar que a mayor dificultad en la prescripción, menor consumo farmacéutico. La introducción de la herramienta informática en los hospitales aumentó la prescripción por principio, siendo prácticamente casi toda la prescripción a través del mismo. Los contratos de gestión, con incentivos a los profesionales, posiblemente haya influido en el incremento a partir del año 2011. Otras medidas como las subastas en Andalucía pueden explicar que hayamos alcanzado el 97% de prescripción por principio activo. 6.2. Limitaciones y fortalezas Los resultados y conclusiones de este estudio deben tener en cuenta algunas limitaciones de su diseño y realización Una primera limitación es el posible sesgo del entrevistador. Los cuestionarios se remitieron a las distintas oficinas de farmacia, donde las pasaban los farmacéuticos. Es posible que se haya producido una variabilidad en las respuestas, atribuibles a los encuestadores. Por las circunstancias del estudio, no pudimos hacer un curso de formación sobre el cuestionario a los farmacéuticos. Pero para tratar de reducir la variabilidad, se proporcionaron instrucciones muy detalladas sobre cómo debían preguntar y rellenar el cuestionario. En general, el estudio tiene las limitaciones propias de un estudio descriptivo. La fundamental es que es difícil establecer relaciones de causalidad entre las variables Una segunda limitación del estudio se refiere al cuestionario empleado. Originalmente, las respuestas formaban una escala de cinco categorías. Sin embargo, al comenzar el trabajo de campo y recoger las primeras encuestas, consideramos más adecuado reducirla a tres respuestas. El motivo para esta decisión estuvo en que había diferencias significativas entre las diferentes opciones del mismo. Por esta razón se decidió agrupar las respuestas en tres categorías, mostrando así diferencias significativas entre las opciones señaladas anteriormente. De entre las fortalezas del estudio destaca que todos los estratos poblacionales de la provincia de Córdoba quedan recogidos en este estudio, que es fácilmente reproductible por otros investigadores 6.3. Aplicabilidad Los conocimientos aportados por este estudio nos hacen ver en primer lugar que los pacientes, tienen una escasa información del cambio que supone para su salud el cambio de prescripción de marca comercial a medicamento genérico, que les hará estar sometidos a terapéutica por el resto de su vida. Los sanitarios, deben implicarse más en esta actividad y trabajar de manera conjunta de cara a generar 129 Alejandro Barrios González-Sicilia valor añadido. La confusión o desconfianza por parte de los pacientes puede hacer abandonar la terapéutica con fatales consecuencias para ellos. Proporcionar información al paciente y permitirle participar en la decisión del cambio de medicación resulta muy ventajoso; así se consigue el cambio en casi tres cuartas partes de los casos con un mínimo desgaste profesional y manteniendo una buena relación médico paciente. Las campañas de educación sanitaria de las Instituciones junto con los profesionales podría incrementar la información de los pacientes haciéndoles copartícipes de sus padecimientos y de su tratamiento. Gestionar la prescripción y la prestación farmacéutica es un problema sobre como desplazar la importancia (clínica y económica) desde el “qué nivel hace qué cosa” hacia el ”qué se hace al paciente en cualquier nivel”. No es tanto gestionar medicamentos como la atención a enfermedades y enfermos. Para conseguir este objetivo es necesario el desarrollo de programas longitudinales de atención a los pacientes que incorporen las actuaciones clínicas de los diferentes profesionales112. La cumplimentación terapéutica, junto con la seguridad del paciente, debe ser el principal motor que impulse todos los movimientos del Sistema Sanitario. Habrá que hacer evaluaciones periódicas indagando este pilar fundamental para el control de los procesos crónicos .Un abandono de los tratamiento por desconocimiento o por desconfianza hará que las complicaciones afloren en el futuro con consecuencias efectos potencialmente fatales para este tipo de pacientes. La confianza y colaboración entre los agentes sanitarios implicados en el seguimiento hará mucho más eficiente el sistema y los resultados en salud, principal indicador sanitario, serán muchos mejores para los pacientes crónicos. Para conseguir este objetivo planteamos la necesidad de implicar a farmacéutico y profesionales de enfermería. Estos últimos pueden hacer una gran tarea de revisión de botiquines domiciliarios y comprobar el grado de conocimiento de los pacientes así como si existen cambios en la bioapariencia de los medicamentos que puedan dar lugar a confusiones terapéuticas. La información a profesionales acerca de la igualdad terapéutica y de seguridad de estos fármacos es necesaria para que los más cercanos al paciente pueda convencer de su garantía a la hora de tratar a un paciente con fármacos genéricos. Pese a que existe un consenso claro en la comunidad científica respecto a seguridad, calidad, eficacia y bioequivalencia de los genéricos, una parte importante de profesionales aún son escépticos. Los incentivos ligados a la prescripción puede ser una de las herramientas, junto a otras de índole profesional, tales como formación, nuevas tecnologías etc.. La aplicación exclusiva de incentivos económicos pudiera parecer una acción que vulnerara la ética profesional. Las normas para regularla prescripción por principio activo han sido fundamentales para conseguir el incremento de los mismos. En este estudio se observa, que las variaciones más significativas coinciden con la aparición de normativa sobre las mismas. Su implantación con el resto de medias planteadas, y no de forma aislada, 130 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria puede implementar un modelo de prescripción que se ha visto eficiente en otros países. De hecho la OCDE anima a promover la sustitución y el “precio más bajo posible” para el genérico presentando a España como uno de los ejemplos a seguir en Europa en la promoción de genéricos114. 131 Alejandro Barrios González-Sicilia 132 133 Alejandro Barrios González-Sicilia Conclusiones 7 135 Alejandro Barrios González-Sicilia 7. Conclusiones 1) Aunque la mayoría de la población cree saber que es un medicamento genérico en realidad sólo lo conoce la mitad de la misma. 2) Los varones, trabajadores, con estudios universitarios presentan más probabilidad de definir correctamente que es un medicamento genérico que las mujeres. 3) La relación entre farmacéuticos y médicos en el tratamiento de los pacientes se percibe como claramente mejorable. 4) Más del 60% de los pacientes se encuentra insatisfecho o muy insatisfecho con la información que recibe del Sistema nacional de Salud sobre los medicamentos genéricos. 5) Los ciudadanos están más satisfechos con la información aportada por el farmacéutico frente a la de los facultativos, y superior en las zonas rurales que en las urbanas. 6) La confianza que merecen los medicamentos genéricos, tanto en la zona rural como urbana es inferior al 60% de la población encuestada. 7) El análisis de series temporales confirma que medidas legislativas, estructurales e incentivadoras mejoran la prescripción por principio activo. 8) La mejora de información a todos los profesionales implicados: profesionales, medios de información y ciudadanos podría hacer más fácil la aceptación de cualquier medida. 137 Alejandro Barrios González-Sicilia Bibliografía 8 144 Estudio del grado de conocimiento y aceptación con la promoción de los medicamentos genéricos en la población que acude a la farmacia comunitaria 60. 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Adicionalmente se mide el grado de satisfacción de los pacientes acerca de la información que recibe tanto del médico como del farmacéutico sobre la medicación. También se describe la evolución, a través de una serie temporal, de la prescripción por genéricos en la provincia de Córdoba en el periodo 2002-2013. Para medir dichas cuestiones se emplea un cuestionario adaptado compuesto de 27 preguntas, de las cuales 15 de ellas usan una escala de Likert en la que se valoran tres dimensiones: - “Relaciones interpersonales” - “Eficacia” - “Económica” Tras una estimación para que el estudio fuera significativo, se realizaron 705 encuestas desde el 1 de Enero de 2013 hasta el 31 de Julio del mismo año en la provincia de Córdoba. Entre los diversos hallazgos obtenidos en el estudio, destaca que aunque la mayoría de la población cree saber que es un medicamento genérico en realidad sólo lo conoce la mitad de la misma, siendo los varones, trabajadores, con estudios universitarios los que presentan mayor probabilidad de definir correctamente que es un medicamento genérico. Además, también se observa que la relación entre farmacéuticos y médicos en el tratamiento de los pacientes se percibe como claramente mejorable y que más del 60% de los pacientes se encuentra insatisfecho o muy insatisfecho con la información que recibe del Sistema nacional de Salud sobre los medicamentos genéricos. La satisfacción ciudadana es mayor con la información aportada por el farmacéutico frente a la de los facultativos, y superior en las zonas rurales que en las urbanas, siendo la confianza en los medicamentos genéricos, tanto en la zona rural como urbana, inferior al 60% de la población encuestada. El análisis de series temporales confirma que medidas legislativas, estructurales e incentivadoras mejoran la prescripción por principio activo La mejora de información a todos los profesionales implicados: profesionales, medios de información y ciudadanos podría hacer más fácil la aceptación de cualquier medida tomada por las autoridades. 153 Alejandro Barrios González-Sicilia Anexos 10