Asociación de polimorfismos de nucleótido simple de TGF-β1 Y HSP-β1 con la supervivencia y validación prospectiva del riesgo de esofagitis en pacientes con cáncer de pulmón

PROGRAMA DE DOCTORADO: BIOLOGÍA MOLECULAR, BIOMEDICINA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: INVESTIGACIÓN CLÍNICA ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR BLAS DAVID DELGADO LEÓN DIRECTORES: MARÍA JOSÉ ORTÍZ GORDILLO; JUAN CARLOS MATEOS PÉREZ; JOSÉ LUIS LÓPEZ GUERRA. TUTOR: FRANCISCO JAVIER MIÑANO SÁNCHEZ. SEVILLA, 2019 A MI MADRE. AGRADECIMIENTOS Quisiera expresar en primer lugar mi agradecimiento más sincero a mi Tutor de Tesis, el Profesor Francisco Javier Miñano Sánchez, por su atención y empeño en que se desarrollara este proyecto de tesis. A mi tutor el Dr. José Luis López Guerra por sus acertadas directrices durante todo el desarrollo de este trabajo. Quiero agradecer su generosidad, paciencia y entusiasmo en los momentos más complicados, así como, reconocer su gran experiencia clínica e investigadora, por su seguridad y confianza que sólo el conocimiento te puede conceder. Gracias por su tiempo, ayuda y sobretodo, por su amistad. A mis otros directores el profesor Juan Carlos Mateos y la Dra. María José Ortiz Gordillo maestros dela vida y del ejercicio profesional, que me han acompañado y aconsejado con gran confianza y estima en mi desarrollo profesional. Al Servicio de Oncología Radioterápica del H.G.U. Gregorio Marañón, Centro donde realicé mi Residencia. A la Dra. Carmen González San Segundo por su gran capacidad docente durante mi formación como oncólogo radioterápico, a pesar de su incesante labor asistencial, por contagiarme el amor por la especialidad y el respeto por el paciente, su afán por avanzar profesionalmente y el valor del trabajo bien hecho, por ser un ejemplo a seguir, por su cariño en los momentos probablemente más difíciles de mi vida y por su sincera amistad. Al profesor Ferrán Guedea Edo quien me dio la oportunidad de iniciar mi andadura como Especialista en el I.C.O. de Barcelona, donde pude aprender tanto gracias al gran equipo humano y profesional. A mi familia, por todos estos años de esfuerzo personal, por ayudarme a ser lo que soy, gracias a ellos hoy esta tesis es una realidad. A Irene, mi corazón, por su demostración constante de madurez. A Juan Manuel, por su cariño y comprensión, su constante optimismo, por instarme siempre a desarrollarme personal y profesionalmente, por sus horas robadas, por los cafés de más y las sonrisas de menos, y por su incondicional apoyo en los momentos más desfavorables. A mis pacientes, eje principal de mi día a día. Gracias por enseñarme tanto y pedirme tan poco. “Aprender sin pensar es inútil, Pensar sin aprender es peligroso” Confucio. BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN ABREVIATURAS AJCC: American Joint Committee on Cancer ASTRO: Sociedad Americana de Oncología Radioterápica AUC: Área Bajo la Curva BED: Dosis Biológica Equivalente CC: Centímetros Cúbicos CRT: Quimio-Radioterapia CT: Tomografía Computarizada CTV: Clinical Target Volume CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events Dmax: Dosis Máxima Dmin: Dosis Mínima DNA: Deoxyribonucleic Acid, Ácido Desoxirribonucleico EBUS: Ecografía Endobronquial EGFR, ERBB-1: Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico EUD: Dosis Uniforme Equivalente FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo GC: Glucocorticoides GST: Genes Supresores De Tumores GTV: Gross Tumor Volume Gy: Gray HR: Hazard Ratio i BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN HSP: Proteína de Choque TérmicoHSP-β1, HSPB1: Gen de la Proteína de Choque Térmico Beta-1 IASCLC: International Association for the Study of Lung Cancer IBP: Inhibidores de la Bomba de Protones IC: Intervalo de Confianza ICP: Irradiación Craneal Profiláctica ICRU: International Commission on Radiation Units and Measurements IGRT: Radioterapia Guiada por la Imagen IMRT: Radioterapia de Intensidad Modulada KPS: Karnofsky Performance Status MAF: Frecuencia del Alelo Menor MED: Dosis Media de Esófago NSCLC: Cáncer de Pulmón No Célula Pequeña NOS: No Especificado OAR: Órganos de Riesgo OMS: Organización Mundial de la Salud PCI: Radioterapia Holocraneal Profiláctica, Prophylactic Cranial Irradiation PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa PET: Tomografía por Emisión de Positrones PTV: Planning Target Volume QT: Quimioterapia QUANTEC: Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic RB: Retinoblastoma RG: Receptor de Glucocorticoides ii BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN RIET: Esofagitis Inducida por Radioterapia RT: Radioterapia RTC3D: Radioterapia Conformada Tridimensional RTOG: Radiation Therapy Oncology Group SABR: Radioterapia Estereotáctica Ablativa SBRT: Radioterapia Estereotáctica Extracraneal SCLC: Cáncer de Pulmón de Célula Pequeña, Small Cell Lung Cancer SG: Supervivencia Global SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad SLRD: Supervivencia libre de recurrencia a distancia SLRLR: Supervivencia Libre de Recurrencia Loco-Regional SNP: Polimorfismo de un Solo Nucleótido TGF-β1, TGFB1: Factor de Crecimiento Transformante β1 TKI: Inhibidores de la enzima Tirosina quinasa UH: Unidades Hounsfield Vx: Volumen de un Órgano Sano que recibe X Gy o más. VALSG: Veterans Administration Lung Study Group VMAT: Arcoterapia Volumétrica de Intensidad Modulada iii ÍNDICE BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN iv 4.2.1.2.- Supervivencia Libre de Enfermedad .................................... 91 4.3.- Toxicidad Esofágica ............................................................................ 102 5.- Discusión ................................................................................................. 124 6.- Conclusiones .......................................................................................... 135 7.- Bibliografía ............................................................................................. 138 8.- Anexos ..................................................................................................... 167 ÍNDICE BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN v ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS ÍNDICE DE TABLAS TABLA Nº DESCRIPCIÓN PÁGINA Tabla 1. Estadiaje del Cáncer de Pulmón según TNM. 6 Tabla 2. Agentes emergentes dirigidos para pacientes con alteraciones genéticas en Cáncer de Pulmón. 16 Tabla 3. Tasas de incidencia de esofagitis aguda con diferentes técnicas de RT de tratamiento para cáncer de pulmón no microcítico. 24 Tabla 4. Relación entre factores dosimétricos y riesgo de esofagitis según diferentes publicaciones. 26 Tabla 5. Limitaciones de dosis para esofagitis aguda postradioterapia. 29 Tabla 6. Restricciones de dosis para toxicidad esofágica tardía post-radioterapia. 31 Tabla 7. Criterios de clasificación para esofagitis. 49 Tabla 8. Definición de volúmenes de tratamiento en radioterapia basados en ICRU-62. 58 Tabla 9. Restricciones de dosis y volumen en el tejido normal para la RT con fraccionamiento convencional. 64 Tabla 10. Genes seleccionados y polimorfismos de un solo nucleótido en este estudio. 67 Tabla 11. Características clínico-patológicas de los pacientes. 72 Tabla 12. Características dosimétricas de los pacientes. 75 Tabla 13. Asociación entre características clínico-patológicas y la 78 ÍNDICE BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN vi Supervivencia Global. Tabla 14. Asociación entre características dosimétricas relacionadas con el tratamiento radioterápico y la Supervivencia Global. 81 Tabla 15. Análisis multivariante utilizando un modelo de análisis de riesgos proporcionales de Cox con un procedimiento de eliminación “paso atrás” de factores asociados con la Supervivencia Global. 85 Tabla 16. Asociación entre características clínico-patológicas de los pacientes y la Supervivencia Libre de Enfermedad. 91 Tabla 17. Asociación entre características dosimétricas relacionadas con el tratamiento radioterápico y la Supervivencia Libre de Enfermedad. 95 Tabla 18. Análisis multivariante utilizando un análisis de riesgos proporcionales de Cox con un procedimiento de eliminación “paso atrás” de factores asociados con la Supervivencia Libre de Enfermedad. 98 Tabla 19. Número de eventos de Esofagitis Rádica Aguda y Crónica según la clasificación CTCAE v4.03. 102 Tabla 20. Asociaciones entre las características relacionadas con el paciente, el tumor y el tratamiento y la toxicidad esofágica aguda por radioterapia. 109 Tabla 21. Asociaciones entre las características relacionadas con el paciente, el tumor y el tratamiento y la toxicidad esofágica crónica por radioterapia. 115 Tabla 22. Análisis multivariante utilizando un análisis de riesgos proporcionales de Cox con un procedimiento de eliminación progresiva “paso atrás” de los factores asociados con la Esofagitis Aguda. 120 Tabla 23. Análisis multivariante utilizando un análisis de riesgos proporcionales de Cox con un procedimiento de eliminación progresiva “paso atrás” de los factores asociados con la Esofagitis Crónica. 121 ÍNDICE BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN vii ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA Nº DESCRIPCIÓN PÁGINA Figura 1. Clasificación gráfica TNM. 5 Figura 2. Supervivencia global por Estadio patológico de acuerdo con la séptima edición (A) y la esperada según la octava edición (B) agrupaciones que utilizan toda la base de datos disponible para la octava edición. 9 Figura 3. Estructura tridimensional del aminoácido Glutamina. 32 Figura 4. Representación de un SNP. 35 Figura 5. Estructura terciaria del TGF-β1. 36 Figura 6. Estructura tridimensional de HSP 70KDa. 38 Figura 7. Definición gráfica de las variables temporales de supervivencia. 52 Figura 8. Sistema de inmovilización para radioterapia torácica. 56 Figura 9. Recomendaciones ICRU 62 para la definición de volúmenes de tratamiento. 59 Figura 10. Ejemplo de delimitación de volúmenes de los Órganos de Riesgo según ICRU 62 en un corte del CT de simulación. 60 Figura 11. Comparación del tiempo de supervivencia entre pacientes SCLC sometidos a cirugía y aquéllos que no fueron intervenidos. 87 Figura 12. Comparación del tiempo de supervivencia entre pacientes SCLC con KPS ≤80 % y aquellos con KPS > 80%. 87 Figura 13. Comparación del tiempo de supervivencia global entre 88 ÍNDICE BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN viii pacientes con SCLC y un PTV ≤ 339.5 cc y aquellos con un volumen de PTV > 339.5 cc. Figura 14. Comparación del tiempo de supervivencia global en pacientes SCLC entre pacientes con una dosis mediana de esófago ≤ 21.62 Gy y aquellos con una dosis >21.62 Gy. 89 Figura 15. Comparación del tiempo de supervivencia global en pacientes NSCLC entre pacientes con una dosis mediana de esófago ≤ 21.62 Gy y aquellos con una dosis > 21.62 Gy. 89 Figura 16. Comparación del tiempo de supervivencia global entre pacientes SCLC con genotipos rs7459185 heterocigótico/mutado frente wild type. 90 Figura 17. Comparación del tiempo de supervivencia libre de enfermedad entre pacientes SCLC que perdieron peso frente aquellos que no lo perdieron. 100 Figura 18. Comparación del tiempo de supervivencia libre de enfermedad entre pacientes NSCLC sometidos a cirugía y aquéllos que no fueron intervenidos. 100 Figura 19. Comparación del tiempo de supervivencia libre de enfermedad entre pacientes NSCLC con genotipos rs7459185 heterocigótico/mutado frente a wild type. 101 Figura 20. Curva de Kaplan-Meier para esofagitis aguda inducida por radiación grado 3 en pacientes con cáncer de pulmón portadores de diferentes genotipos del SNP rs7459185. 107 Figura 21. Curva de Kaplan-Meier para esofagitis tardía inducida por radiación grado 2 en pacientes con cáncer de pulmón portadores de diferentes genotipos del SNP rs11466353. 108 Figura 22. Curva de Kaplan-Meier para el efecto de los genotipos rs7459185 en pacientes con cáncer de pulmón que reciben V30 alta (> mediana) en la incidencia acumulada 109 ÍNDICE BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN ix de esofagitis aguda inducida por radiación grado 3. Figura 23. Curva de Kaplan-Meier para el efecto de los genotipos rs11466353 en pacientes con cáncer de pulmón que reciben dosis de radiación altas (> mediana) en la incidencia acumulativa de esofagitis inducida por radiación grado 2 tardía. 110 NTRODUCCIÓN I INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 2 - El cáncer de pulmón (CP) es la neoplasia maligna con mayor incidencia y la causa más común de muerte por cáncer en las últimas décadas a nivel mundial. Con 2.1 millones de casos nuevos de CP y 1.8 millones de muertes estimadas en 2018, el CP representa cerca de 1 de cada 5 (18.4%) muertes por cáncer (1). Supone la primera causa de muerte por cáncer en varones y la segunda en mujeres (tras el cáncer de mama) en los países de la Unión Europea (2, 3). El 85% de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón mueren a causa del tumor (1). De acuerdo con el estudio Global Burden of Disease 2020 (4), la carga de atención médica y los costes atribuidos al CP son muy elevados a escala mundial. Debido a su gran agresividad (5), los patrones de mortalidad del CP siguen de cerca a los de incidencia, y constituye un importante problema de salud pública (6). Con más del 80% de los CP en las poblaciones occidentales atribuidos al tabaquismo, la enfermedad se puede prevenir en gran medida mediante el control del tabaco. La mayoría de países desarrollados han implementado su política social con la adopción de medidas destinadas a la reducción efectiva del hábito tabáquico y la prevención de la exposición involuntaria al humo del tabaco. La mayoría de ellas incluyen, el aumento de los impuestos sobre el consumo y los precios de los productos del tabaco, así como advertencias sanitarias gráficas sobre los productos del tabaco y la aplicación de prohibiciones integrales en la publicidad del tabaco. Todas ellas incorporadas en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y, tras su adopción en 2003, 168 signatarios han ratificado dicho acuerdo (1). INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 3 - La incidencia del cáncer de pulmón aumenta con la edad, por lo que a medida que envejece la población cabe anticipar que seguirá aumentando el número de pacientes con este tumor. Su incidencia y mortalidad son muy similares, lo que refleja su mal pronóstico. La incidencia de cáncer de pulmón en mujeres oscila entre 21 y 23 casos por cien mil habitantes al año, cifra que asciende a 39-42 casos por cien mil habitantes al año en varones. Dadas las tendencias diferenciales por sexo, las tasas en hombres y mujeres están convergiendo en varios países europeos, se postula que es el resultado de las diferencias específicas por sexo en la distribución de los subtipos histológicos, así como la prevalencia del tabaquismo (7). En los Estados Unidos, las tasas de incidencia de cáncer de pulmón son ahora más altas entre las mujeres jóvenes que entre los hombres jóvenes, con patrón limitado a los blancos no hispanos e hispanos; a pesar de describirse de una diferencia específica por sexo en el hábito tabáquico, ésta no se considera como un probable factor etiológico (8). Las estadísticas de la Unión Europea (UE-27) acerca del cáncer estiman unos 288.100 casos nuevos al año de cáncer de pulmón (de cualquier histología) siendo la tercera localización más común de cáncer (208.220 hombres y 79.900 mujeres). La causa más común de muerte por cáncer es cáncer de pulmón con 252.500 muertes (181.900 hombres y 70.600 mujeres) (9). En España se estima que hay 23.510 nuevos casos por año de cáncer de pulmón (20.350 hombres y 3.160 mujeres) con 20.590 muertes (17.840 hombres y 2.750 mujeres). INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 4 - 1.1. ESTADIFICACIÓN TNM El CP se suele diferenciar según la clasificación histopatológica en cáncer de pulmón microcítico (Small Cell Lung Cancer, SCLC) y cáncer de pulmón no microcítico (Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC). El NSCLC supone el 85% aproximadamente de este tipo de tumor y el SCLC el 15% restante. Los subtipos más comunes de NSCLC son el carcinoma de células escamosas, carcinoma de células grandes, y adenocarcinoma, y en estos grupos histológicos pueden aparecer variantes de manera más infrecuente. Aunque el NSCLC está asociado con el humo del cigarro, algunos casos y en particular los adenocarcinomas pueden encontrarse en pacientes que nunca han fumado. La actual clasificación TNM (la 8ª Edición) recientemente actualizada para el CP está reflejada en la Figura y Tabla 1. Resulta crucial una correcta clasificación de los pacientes ya que dependiendo de ella se adoptará la actitud terapéutica. Y del mismo modo aportará datos de supervivencia independientemente del tratamiento (Figura 2). En nuestro estudio, dado el periodo del reclutamiento, se empleó para la clasificación de los pacientes la edición 7ª. INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 11 - investigación resulta del desconocimiento de los agrupamientos genéticos concretos que pueden definir el riesgo de cada tipo de CP (20). Se cree que la exposición al tabaco, radón o asbesto conlleva a alteraciones genéticas en el DNA de las células pulmonares. Se ha estimado que cuando el tumor se manifiesta en la clínica, ya se han acumulado unas 10-20 mutaciones genéticas. Existen diferentes anomalías genéticas que se han asociado al CP (22). A saber, 1) Mutaciones de protooncogenes: genes en los que una mutación hace que se transformen en oncogenes. Los más conocidos son el ERBB-1 también llamado Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) y ERBB-2. Otros protooncogenes relacionados con el CP son los del grupo RAS, el más conocido es el K-RAS y los del gen MYC, cuyo miembro más conocido es CMYC, más frecuentemente expresado en el SCLC. 2) Mutaciones de genes encargados de la reparación del DNA: genes que codifican proteínas encargadas de la regulación del ciclo celular, en la reparación de daños del DNA aberrante y frenar su replicación. Uno de ellos es el gen FHIT, cuyas mutaciones pueden estar presentes entorno al 80% de los SCLC y están asociadas fuertemente con el humo del tabaco. Y 3) Mutaciones en los genes supresores de tumores (GST): los GST son genes encargados de codificar proteínas implicadas en el control de la división del ciclo celular y la reparación del DNA aberrante. Los más investigados son el gen del retinoblastoma (RB) y el P53. INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 12 - 1.3. FACTORES MOLECULARES En los últimos años han emergido varios biomarcadores como marcadores predictivos y pronósticos para el CP, fundamentalmente para el NSCLC. Un biomarcador predictivo es indicativo de la eficacia terapéutica, porque existe una interacción entre el biomarcador y el tratamiento en el resultado del paciente. Un biomarcador pronóstico es indicativo de la supervivencia del paciente independientemente del tratamiento recibido, porque el biomarcador es un indicador de la agresividad innata del tumor. Dada la prevalencia y supervivencia los estudios más actuales se han ido desarrollando en el estudio del NSCLC. El CP y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) suelen estar asociadas en fumadores, y se ha comprobado que la presencia de EPOC aumenta el riesgo de desarrollar CP. Paz ares et al. evaluaron distintos perfiles proteómicos objetivando las principales vías involucradas en el desarrollo tumoral estaban relacionadas con la señalización inflamatoria, la eliminación de radicales libres y la respuesta al estrés oxidativo. El potencial biomarcador más importante en la asociación de ambas entidades era la vía del factor nuclear NF-κB (23). Los biomarcadores predictivos incluyen: - la fusión del oncogén ALK (fusión entre ALK y otros genes) - reordenamientos del gen ROS1 INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 13 - - Mutaciones que sensibilizan al gen EGFR - mutaciones puntuales BRAF V600E y ligando PD-1 (PD-L1) Los biomarcadores emergentes incluyen: - mutaciones HER2 (también conocido como ERBB2), - reordenamientos del gen RET - amplificaciones del gen MET - mutaciones de omisión del exón 14 de MET (METex14) La presencia de deleciones del exón 19 de EGFR o mutaciones del exón 21 L858R predicen el beneficio del tratamiento con el inhibidor de la tirosina quinasa de EGFR (EGFR TKI) (por ejemplo, Erlotinib); por lo tanto, estas mutaciones se conocen como mutaciones de EGFR sensibilizadoras (24, 25). La presencia de las deleciones del exón 19 de EGFR (LREA) o las mutaciones del exón 21 L858R no parecen ser un factor pronóstico de supervivencia para los pacientes con NSCLC, independientemente del tratamiento recibido (26). Los oncogenes de fusión ALK (es decir, los reordenamientos del gen ALK) y los reordenamientos ROS1 son biomarcadores predictivos que se han identificado en un pequeño subconjunto de pacientes con NSCLC; ambos predicen el beneficio de la terapia dirigida, como Crizotinib o Ceritinib. Recientemente se han identificado otros reordenamientos de genes (fusión de distintos genes, como RET) que son susceptibles a terapias dirigidas con fármacos como Cabozantinib o Vandetanib (27-31). INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 14 - Se recomienda realizar pruebas de reordenamientos del gen ALK y mutaciones del gen EGFR (ambos con una recomendación de categoría 1) en el algoritmo del diagnóstico del NSCLC (histología no escamosa) para que los pacientes con estas anomalías genéticas puedan recibir un tratamiento eficaz y dirigido con agentes específicos como el Alectinib o Erlotinib (32-36). Las pruebas para reordenamientos ROS1 y mutaciones BRAF también se recomiendan en los NSCLC no escamosos. Aunque es raro, los pacientes con reordenamientos de ALK o mutaciones de EGFR pueden tener una histología mixta de células escamosas (37, 38). Por lo tanto, las pruebas de reordenamientos de ALK y las mutaciones de EGFR pueden considerarse en pacientes seleccionados con histología de células escamosas sin antecedentes previos de hábito tabáquico, si se analizó una pequeña muestra de tejido pulmonar en la biopsia diagnóstica, o si el informe de anatomía patológica especifica histología mixta. Los datos sugieren que las mutaciones de EGFR pueden ocurrir en pacientes con carcinoma adenoescamoso, que es más difícil de diferenciar del carcinoma de células escamosas en muestras pequeñas (37). Por lo tanto, se recomiendan pruebas de mutaciones de EGFR y reordenamientos de ALK en muestras con componente mixto de células escamosas que contienen un componente de adenocarcinoma como el NSCLC adenoescamoso (36). La incidencia de mutaciones de EGFR es muy baja en pacientes con histología de células escamosas puras (<4%) (39). Las alteraciones genéticas de EGFR, KRAS, ROS1 y ALK generalmente no se superponen; por lo tanto, las mutaciones KRAS pueden identificar a los pacientes que no se beneficiarán de las pruebas moleculares (27, 40, 41). Las INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 15 - mutaciones BRAF generalmente no se superponen con las mutaciones EGFR o los reordenamientos ALK (42, 43). Se están identificando otras mutaciones y reordenamientos genéticos, como los reordenamientos del gen RET, la amplificación de MET o las mutaciones de METex14, y las mutaciones de HER2 (31, 44-46). Se recomienda un estudio completo del perfil molecular más amplio para identificar mutaciones raras y así poder asegurar que los pacientes reciban el tratamiento personalizado más apropiado. El oncogén KRAS es un biomarcador pronóstico. La presencia de mutaciones KRAS es un pronóstico de escasa supervivencia para los pacientes con NSCLC en comparación con la ausencia de mutaciones en KRAS, independientemente del tratamiento (47). Las mutaciones de KRAS también predicen la falta de beneficio de la terapia con EGFR TKI (48, 49). Las alteraciones genéticas de EGFR, KRAS, ROS1 y ALK no suelen superponerse (40, 41, 50). Por ello, el tratamiento con inhibidores de la enzima tirosina quinasa (TKI) de EGFR (EGFR TKI, Erlotinib) no es efectivo en pacientes con mutaciones KRAS, mutaciones BRAF V600E, reordenamientos del gen ALK o reordenamientos ROS1. En general, las mutaciones/alteraciones se observan de manera no superpuesta, aunque entre el 1% y el 3% de NSCLC puede albergar alteraciones concurrentes. INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 16 - En la tabla 2 se reflejan las principales terapias dirigidas para pacientes con alteraciones genéticas en Cáncer de Pulmón. ALTERACIÓN GENÉTICA AGENTES ESPECÍFICOS DISPONIBLES CON ACTIVIDAD EN CP Amplificación MET o mutación exón 14 MET Crizotinib Reordenamientos de RET Cabozantinib, Vandetanib Mutaciones HER2 Ado-Trastuzumab Emtansine Mutaciones EGFR Afatinib, Erlotinib, Gefitinib, Osimertinib Reordenamientos ALK Alectinib, Ceritinib, Crizotinib Reordenamientos ROS1 Ceritinib, Crizotinib Mutación BRAF V600E Dabrafenib, Trametinib Expresión PD-L1 Pembrolizumab, Atezolizumab, Nivolumab Tabla 2. Agentes emergentes dirigidos para pacientes con alteraciones genéticas en Cáncer de Pulmón. INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 17 - 1.4. TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA La Oncología Radioterapia (RT) es una especialidad médica , fundamentada en el uso terapéutico de las radiaciones ionizantes especialmente en pacientes con neoplasias malignas y enfermedades benignas, sola o en combinación con otras modalidades de tratamiento como la cirugía, terapias antitumorales (quimioterapia, terapias biológicas, hormonoterapia…), oxígeno e hipertermia según se refleja en la Orden SCO/3142/2006, de 20 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la Especialidad de Oncología Radioterápica (BOE, nº 245, de 13 de octubre de 2006). El objetivo del tratamiento con radiaciones es administrar una dosis en el volumen de interés, que produce un daño mediante una serie de interacciones y depósito de energía, capaz de erradicar el tumor, limitando dicho efecto sobre los tejidos sanos, para conseguir el control tumoral, los menores efectos secundarios, y proporcionar un aumento de supervivencia con la mayor calidad de vida. Además de la intención radical de los tratamientos, la RT juega un papel muy importante en el manejo de la paliación en pacientes en situación terminal, proporcionando un buen tratamiento de soporte (analgésico, hemostático, descompresivo…), así como en la prevención de los síntomas de la enfermedad de una manera eficaz y poco cruenta. INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 18 - Históricamente, se definían empíricamente los tamaños de los campos y las dosis de tratamiento en radioterapia, la llamada Radioterapia en 2 Dimensiones (RT2D). Estos tratamientos eran algo imprecisos y no precisaban completamente la anatomía, fisiología y dosimetría subyacentes. La primera gran revolución fue la implementación de la planificación tridimensional (3D) que aportaba ya una importante correlación cuantitativa entre las dosis prescritas y los volúmenes delimitados con los resultados clínicos. Cuando la información dosimétrica de las planificaciones en 3D se hizo extensamente disponible, se desarrollaron protocolos dentro de las guías clínicas para ayudar a los médicos a poder predecir una relativa seguridad en los planes de tratamiento propuestos. En 1991, un grupo de investigadores aunaron su experiencia clínica con respecto a las dosis de tolerancia a los órganos sanos, y se plasmó con la publicación del estudio de Emami et al (51). La importancia de este informe es que atendía a una necesidad clínica ya que hasta entonces no existía consenso alguno, además el propio informe expone claramente las incertidumbres y limitaciones de sus recomendaciones en aquel momento. Tras su publicación numerosos estudios fueron mostrando diferentes asociaciones entre los valores dosimétricos y los resultados observados en los tejidos sanos. La publicación definitiva de QUANTEC (QUantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic) (52) resume los datos disponibles hasta su fecha para redefinir, actualizar y refinar las estimaciones publicadas por Emami et al. La publicación de toda esta información se esperaba que mejorara la atención al paciente al proporcionar a los médicos unas herramientas para INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 19 - estimar distribuciones de dosis en 3D clínicamente óptimas (dosis tumoricidas) y aceptables (teniendo en cuenta la tolerancia de los tejidos sanos). En la actualidad con los avances tecnológicos se desarrollan técnicas de irradiación de alta conformación y distribución de dosis con diferentes niveles ajustados a la carga tumoral en cada zona del tejido, lo que conocemos con IMRT y RT guiada por imagen (IGRT), para garantizar el depósito de la dosis con alta precisión salvaguardando los tejidos sanos. Las nuevas técnicas de imagen como la tomografía por emisión de positrones (PET) se han incorporado en la planificación del tratamiento de RT para una mejor delimitación del volumen blanco (53-55). 1.5. TOXICIDADES DE ÓRGANOS SANOS Los efectos tóxicos inducidos por la radiación en el tejido normal se relacionan con la dosis, el volumen y el tiempo total de tratamiento. En el caso de tejido en el que las subunidades funcionales están dispuestas en serie, como la médula espinal, el esófago, la tráquea, los bronquios, los vasos y los nervios, la integridad de cada unidad es importante para la función del órgano, y la eliminación de cualquier unidad puede resultar en una toxicidad significativa. En este caso, debemos reducir al mínimo los puntos calientes, en particular una dosis muy alta, a estos órganos, incluso para un pequeño volumen. En contraste, en tejidos en los que las subunidades funcionales están dispuestas INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 20 - en paralelo, tales como el pulmón o los riñones, la integridad de cada unidad es menos importante; en cambio, el volumen irradiado juega un papel importante en las complicaciones en estos tejidos. La toxicidad del tratamiento con radiaciones, unida a la que puede sobrevenir de la cirugía y de los tratamientos farmacológicos se mide mediante los Criterios Comunes de Toxicidad, estableciéndose una graduación para cada órgano y sistema, de manera objetiva, de tal modo que universalizan criterios que permiten una correcta comparación de resultados. En el caso de la irradiación torácica en las neoplasias pulmonares las toxicidades más frecuentes son neumonitis y esofagitis, siendo las que condicionan y limitan las dosis tumoricidas que se pueden administrar (56-58). A continuación nos centraremos en la esofagitis. 1.6. ESOFAGITIS RÁDICA La esofagitis es uno de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento con radioterapia en tumores torácicos siendo, además, un factor limitante de la dosis total que podemos administrar (59, 60). El empleo de tratamientos combinados de radioterapia y quimioterapia de manera concomitante incrementan la incidencia, así como el grado de severidad de dicha toxicidad. La evolución de la tecnología en radioterapia está permitiendo minimizar la dosis administrada en los órganos sanos, disminuyendo así los efectos secundarios sobre ellos. A pesar de esto, la proximidad del esófago a los INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 27 - Kim 2005 (82) ≥ Grado 2 V60 ≤ 30% sin CRTC RE 0% V60 > 30% sin CRTC RE 14% V60 ≤ 30% con CRTC RE 11% V60 > 30% con CRTC RE 33% Wei 2006 (83) ≥ Grado 3 V20 < 45% con MED < 28 Gy RE >15% Takeda 2006 (84) ≥ Grado 1 V35 ≤ 15% RE 42,9% V35 entre 15‐30% RE 66,6% V35 > 30% RE 86,2% Rodríguez 2009 (85) ≥ Grado 1 V50 < 30% RE 47,3% V50 ≥ 30% RE 73,3% Watkins 2009 (86) ≥ Grado 3 V15 < 60% RE 15% V15 ≥ 60% RE 64% Topkan 2009 (87) ≥ Grado 2 V55 < 35% RE 31% V55 ≥ 35% RE 76% Ozgen 2012 (88) ≥ Grado 2 MED < 28 Gy RE 0% MED ≥ 28 Gy RE 60,7% Kuroda 2013 (89) ≥ Grado 2 V35 < 20% RE 35,7% V35 ≥ 20% RE 88,9% Zhang 2014 (90) ≥ Grado 2 ≥ Grado 3 V40 < 23% con CRTC RE 33% V40 ≥ 23% con CRTC RE 89,1% V50 < 26,5% con CRTC RE 6,7% INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 28 - Tabla 4. Relación entre factores dosimétricos y riesgo de esofagitis según diferentes publicaciones. Abreviaturas: Dmax, dosis máxima; MED, dosis media; RE, Riesgo de Esofagitis Rádica; Vx, volumen de esófago normal que recibe X Gy o más; CRTC, radioquimioterapia concomitantes.  Nuevas Tecnologías en Oncología Radioterápica. El importante desarrollo tecnológico que se ha producido en la última década en RT (IMRT, VMAT, Tomoterapia, SABR…) nos permite en la actualidad realizar tratamientos complejos altamente conformados que nos permiten administrar dosis altas al volumen tumoral, protegiendo a los tejidos sanos de las dosis más altas. Pacientes tratados con CRT mediante técnicas 2D de RT presentaban una incidencia de esofagitis grado 2 en un 75%, grado 3 en el 22% y grado 4 en el 2% de los casos (63). Mientras que con IMRT y una misma secuencia concomitante de CRT pueden disminuir la incidencia de esofagitis grado 2 a un 32%, grado 3 a un 17% y grado 4 a un 0,9% (92). 1.6.4. Prevención:  Limitaciones de dosis para esofagitis aguda post-radioterapia V50 ≥ 26,5% con CRTC RE 38,7% Grant 2015 (91) ≥ Grado 3 V5 > 74% RE 12,6% V5 ≥ 74% RE 44,4% INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 29 - Para la valoración de los tratamientos en RT nos fijamos en unos valores de referencia basados en “Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic” (QUANTEC) (Tabla 5). Dichos parámetros ofrecen estimaciones del riesgo de toxicidad secundaria a RT en relación con la dosis media de tejido sano irradiado. Así por ejemplo, la dosis media a todo el esófago <34 Gy podría tener en una incidencia de esofagitis aguda grado >3 entre el 5% y el 20% (93). Otros valores de referencia predictivos de toxicidad incluyen: la dosis máxima en un punto del esófago (69 Gy para RT exclusiva y 58 Gy con QT concurrente), y el porcentaje de volumen de esófago que recibe >50 Gy (77, 94). Tabla 5. Limitaciones de dosis para esofagitis aguda post-radioterapia. ESTRUCTURA VOLUMEN DOSIS/VOLUMEN % DE TOXICIDAD TOXICIDAD AGUDA Esófago Media <34 Gy 5-20% Esofagitis Grado ≥3 Esófago V35 <50% <30% Esofagitis Grado ≥2 Esófago V50 <40% <30% Esofagitis Grado ≥2 Esófago V70 <20% <30% Esofagitis Grado ≥2 INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 30 - Adaptado de: Use of normal tissue complication probability models in the clinic (QUANTEC) (95). Un metanálisis de 2013 que incluía 1.082 pacientes diagnosticados de NSCLC sometidos a CRT radical encontró que el parámetro dosimétrico que mejor predeciría el riesgo de esofagitis fue el volumen de esófago que recibe ≥60 Gy (V60). Así, un V60 <0,07% se asociaba con <5% de riesgo de desarrollar esofagitis grado 3 o superior, pero V60 ≥17% presentaría un riesgo del 59% de presentar esofagitis ≥ grado 2 y un 22% de probabilidad de desarrollar una toxicidad esofágica aguda ≥ grado 3 (92). Wei et al analizaron 215 pacientes con NSCLC tratados con CRT secuencial y concluyeron como factores dosimétricos predictivos V20 <45% y la dosis media en esófago <28 Gy obteniendo un riesgo de esofagitis aguda grado ≥ 3 menor a un 15% (83).  Restricciones de dosis para toxicidad esofágica tardía post-radioterapia Emami et al publicaron en 1991 una estimación logarítmica de la dosis a la que el 5% de los pacientes desarrollan estenosis o perforación a los 5 años (TD 5/5) que sería de 60 Gy cuando se irradió un tercio de toda la longitud del esófago, de 58 Gy cuando dos tercios de esófago fueron irradiados y de 55 Gy tras la irradiación del esófago completo (51). Con un tercio del esófago irradiado a 72 Gy, el 50% de los pacientes desarrollaron complicaciones a los 5 INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 31 - años (TD 50/5) (Tabla 6). Cabe destacar que estas estimaciones se deducen de tratamientos de RT que empleaban técnicas menos conformadas que en la actualidad. TD 5/5 TD 50/5 % Órgano 3/3 2/3 1/3 3/3 2/3 1/3 Esófago (estenosis, perforación) 5500 5800 6000 6800 7000 7200 Tabla 6. Restricciones de dosis para toxicidad esofágica tardía postradioterapia. Adaptado de Emami (51).  Fármacoprevención. En la actualidad se emplean aminoácidos como la Glutamina para la prevención de la mucositis secundaria a tratamientos oncológicos. En 2016 se ha publicado una revisión sistemática sobre esta misma indicación de la glutamina. 11 de los 15 ensayos clínicos analizados han demostrado que la glutamina se establece como una sustancia efectiva en la reducción del desarrollo de mucositis (esofagitis e incluso estomatitis). INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 32 - Figura 3. Estructura tridimensional del aminoácido Glutamina. Modificado de la web de acceso libre: https://chemapps.stolaf.edu/jmol/jmol.php? &model=InChI=1S/C5H10N2O3/c6-3(5(9)10)1-2-4(7)8/h3H,12,6H2,(H2,7,8) (H,9,10)/t3-/m0/s1. La glutamina redujo significativamente la incidencia de mucositis sintomática (grados 2-4), así como para otras variables como fueron la pérdida de peso, la duración y el retraso del comienzo de la mucositis. La dosis recomendada es de 30 gramos al día (dosificada en 10 gramos cada 8 horas). Otras variables como la presencia de náuseas, vómitos, xerostomía o anorexia presentaron similar incidencia en el grupo con glutamina que en el grupo sin glutamina (96). Otros fármacos como la amifostina se han empleado para la prevención de la aparición de toxicidad pulmonar y esofágica en tratamientos con CRT. Sin embargo sigue presentando dudas sobre su eficacia, aunque podría reducir la toxicidad aguda en este contexto, la heterogeneidad en los datos publicados, hace más que cuestionable su efecto preventivo, de hecho en el momento INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 33 - actual, no está recomendado su empleo de manera protocolizada en las guías de práctica clínica (97). 1.6.5. Diagnóstico El diagnóstico de la esofagitis aguda por radioterapia es básicamente clínico y en muy pocas ocasiones se necesitan pruebas complementarias. La endoscopia oral es útil en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad esofágica, fundamentalmente tardía (98). Los hallazgos histológicos típicos de la esofagitis crónica por RT son: la inflamación de aparición tardía, la fibrosis y la atipia. 1.6.6. Manejo Se recomienda la valoración por un nutricionista de inicio ya que puede realizar una valoración del riesgo de desnutrición mediante escalas validadas y establecer en función del resultado un seguimiento o una actuación concreta (suplementos, gastrostomía, sondaje, etc.). La odinofagia leve a moderada responde a los analgésicos tópicos como la lidocaína oral viscosa (99) y el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes con disfagia para líquidos pueden llegar a requerir reposición intravenosa de líquido. La sonda nasogástrica controla la pérdida de peso, siendo ésta preferible a la nutrición parenteral por presentar menor riesgo de infección y una vuelta más rápida a la ingesta normal (100). En casos más graves de esofagitis se puede llegar a requerir la colocación de sonda de gastrostomía. INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 34 - Los pacientes con esofagitis son más propensos a presentar reflujo esofágico, por lo que se deben prescribir inhibidores de la bomba de protones (IBP) o un inhibidor del receptor H2. Además, se recomienda administrar antifúngicos profilácticos debido a la alta incidencia de esofagitis candidiásica, especialmente en pacientes que reciben QT o terapia corticoidea (80). La disfagia tardía que se manifiesta con pérdida de peso, es indicación de endoscopia digestiva alta para el diagnóstico de una probable estenosis esofágica tardía y su posible tratamiento mediante una dilatación endoscópica (62). La alimentación a través de la sonda de gastrostomía está recomendada en el contexto de estenosis resistentes a dilataciones endoscópicas para mantener un estado nutricional adecuado. 1.7. POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE (SNP) Los polimorfismos de un solo nucleótido o SNP (Single Nucleotide Polymorphism) son una modificación de la secuencia de DNA que implica a una única base nitrogenada (adenina (A), timina (T), citosina (C) o guanina (G)) de la secuencia del genoma. Algunos autores, por el contrario, piensan que los cambios en diferentes nucleótidos pueden ser definidos también como SNPs, aunque el término más apropiado para ello sería Polimorfismo de Nucleótido Simple (101). Estos cambios de bases tiene que objetivarse en al menos un 1% INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 35 - de la población para que se pueda definir como un SNP. Si no se alcanza ese 1% no sería considerado como un SNP sino como una mutación puntual. Figura 4. Representación de un SNP. Variación en un único par de bases del DNA. SNP model by David Eccles (gringer) [CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)]. Los SNPs sólo definen un emplazamiento cromosómico que posiblemente está asociado a un determinado fenotipo (102).Estas modificaciones en las secuencias del DNA pueden ver afectada la respuesta de los individuos a distintas enfermedades, la respuesta inmune del organismo ante bacterias o virus, las vías de degradación de productos químicos, la acción a distintos fármacos, etc. Los SNPs, debido a su gran estabilidad, no tienen una gran variabilidad intergeneracional, por lo que es relativamente sencillo describir su genealogía INTRODUCCIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 36 - en estudios poblacionales. Actualmente se están desarrollando una gran variedad de estudios en este sentido, todos ellos enfocados en el progreso científico de los tratamientos personalizados. 1.7.1. FACTOR DE CRECIMIENTO TRANSFORMANTE BETA 1 (TGFβ1) El Factor de Crecimiento Transformante beta 1 (TGF-β1, TGFB1) es una proteína perteneciente a la familia de los factores de crecimiento transformante beta de las citoquinas. Es una proteína con multitud de funciones en la célula, como por ejemplo el control de la proliferación y el crecimiento celular, y de los procesos de muerte celular programada y la diferenciación celular. En el ser humano, el TGF-β1 está codificado por el gen tgfb1 (103, 104). Figura 5. Estructura terciaria del TGF-β1. (105) HIPÓTESIS Y OBJETIVOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ,- ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 43 - 2. OBJETIVOS • Objetivos principales: 1. Investigar la relación entre los genotipos de los polimorfismos de los genes HSPβ1 y TGFβ1 y el riesgo de toxicidad esofágica y mortalidad. 2. Validación Prospectiva del Riesgo de Esofagitis en nuestro medio de los estudios retrospectivos realizados recientemente por grupos internacionales en poblaciones asiáticas (Guo et al.) (134) y norteamericanas (Xu et al.) (135). • Objetivos específicos: 1. Analizar la asociación de los polimorfismos genéticos estudiados con el riesgo de recurrencia tumoral (locorregional y a distancia) y su impacto sobre la supervivencia global. 2. Investigar la asociación de los SNPs HSPβ1 y TGFβ1 y el desarrollo de toxicidad esofágica (≥ grado 1 según CTCAE V4.03). 3. Estudiar la expresión de factor de crecimiento transformante β1 y Heat Shock Proteins β1 según los genotipos de polimorfismos de nucleótido simple en pacientes con cáncer de pulmón. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ACIENTES Y MÉTODOS P PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 45 - Para alcanzar los objetivos planteados en este trabajo, diseñamos un estudio analítico, longitudinal, prospectivo y multicéntrico en el cual se seleccionaron pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón tratados con radioterapia y/o quimioterapia. 3.1. DECLARACIÓN COMITÉ DE ÉTICA El presente trabajo es un subestudio del proyecto “Asociación de polimorfismos de nucleótido simple de los genes Tgfb1 y Hspb1 y el riesgo de mortalidad y toxicidad en pacientes con cáncer de pulmón tratados con radio(quimio)terapia.” que fue presentado y aprobado por el Comité de Ética para la investigación clínica del H.G.U. Virgen del Rocío y cumple con los principios de la declaración de Helsinki y la Junta de Revisión Institucional de los Centros participantes. Todos los pacientes dieron y firmaron el consentimiento informado para entrar en el estudio que permitía el empleo de datos clínicos y realizar los estudios moleculares pertinentes con fines de investigación. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 46 - 3.2. SELECCIÓN DE PACIENTES Los sujetos de este estudio prospectivo procedían de cinco instituciones diferentes (Hospital General Universitario Virgen del Rocío, Hospital Universitario Virgen de Valme, Hospital Universitario de Cruces, Hospital La Merced (Osuna) y Hospital San Juan de Dios (Bormujos)), reclutados de manera centralizada en el Departamento de Oncología Radioterápica del Hospital General Virgen del Rocío entre enero de 2012 y diciembre de 2016. 3.2.1. Criterios de inclusión: - Edad mayor de 18 años. - Estado general con índice de Karnofsky ≥ 60. - Diagnóstico anatomopatológico de cáncer de pulmón. - Indicación de tratamiento con radioterapia torácica a dosis radicales (dosis biológica equivalente ≥ 60 Gy) y/o paliativa con cualquier fraccionamiento. - Estadios I/II no operables que no reciban tratamiento con radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT). - Estadio III. - Estadio IV con oligometástasis que son candidatos a realizar tratamiento radical para las metástasis a distancia y con radioterapia torácica con intención radical. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 47 - - Se permite el uso de quimioterapia de inducción previa a la irradiación como neoadyuvancia (por ejemplo, para reducir el volumen tumoral y poder realizar posteriormente un tratamiento con radioterapia sobre un volumen tumoral más reducido que evite mayor irradiación en tejido sano circundante). - Los pacientes que presentaban recidiva del cáncer de pulmón también se incluyeron si no se había administrado radioterapia previa como primera línea de tratamiento. 3.2.2. Criterios de exclusión - Pacientes que hayan recibido tratamiento previo con radioterapia torácica. - Pacientes de sexo femenino que estén embarazadas. - Rechazo del propio apaciente a la cesión de sus datos genéticos y/o la inclusión en el estudio por otro motivo. - Presencia de otra neoplasia sincrónica activa excepto el cáncer de piel no melanoma. 3.2.3. Variables del estudio Se tuvieron en cuenta variables clínicas, patológicas, terapéuticas y biológicas/genéticas. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 48 - 2.2.3.1. Variables clínicas: - Edad al diagnóstico. - Sexo. - Estado general (obtenido mediante el índice de Karnofsky). - Comorbilidades respiratorias previas (si/no). - Tipo de comorbilidades respiratorias previas (enfermedad obstructiva crónica, asma, portador de oxigeno domiciliario). - Comorbilidades digestivas altas previas. - Tipo de comorbilidades digestivas altas previas (reflujo gastroesofágico, ulcera péptica, y esófago de Barret). - Estado nutricional previo a los tratamientos recibidos y valoración del riesgo de desnutrición. - Hábito tabáquico (fumador actual, exfumador, nunca ha sido fumador). - Número de paquetes de tabaco-año (se obtiene multiplicando el paquetes consumidos al día por el número de años de fumador). - Estadio (según la 7ª edición de la American Joint Committee on Cancer). - Localización del tumor primario (lóbulo superior, medio o inferior y pulmón derecho o izquierdo). - Presencia de adenopatías patológicas al diagnóstico. Localización estaciones ganglionares afectas. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 49 - - Histología del tumor. - Valoración del grado de toxicidad esofágica tanto aguda como crónica mediante el Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versión 4 (v4.03: June 14, 2010). Tabla 7. ESCALA DE TOXICIDAD ESOFÁGICA CTCAE V4.03 Grado 0 Ausencia de enfermedad. Grado 1 Sintomatología mínima (que no requiere uso de medicación) o hallazgos por imagen de daño en ausencia de sintomatología. Grado 2 Sintomatología moderada requiriendo el uso de medicación para su manejo; problemas para comer/tragar; indicación de suplementos orales. Grado 3 Sintomatología severa requiriendo en algunos casos ingresos hospitalarios y medidas adicionales a la medicación. Problemas importantes para comer/tragar, indicación de alimentación enteral por sonda, u hospitalización para nutrición parenteral. Grado 4 Sintomatología grave que amenazan la vida requiriendo hospitalización y medidas de soporte y/o intervención quirúrgica urgente. Grado 5 Fallecimiento. Tabla 7. Criterios de clasificación para esofagitis. Adaptado de National Cancer Institute; National Institutes of Health; US Department of Health and Human PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 50 - Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE); Version 4.03. 2.2.3.2. Variables terapéuticas - Tipo de tratamiento (radioterapia exclusiva, radioquimioterapia concomitante, quimioterapia de inducción, quimioterapia adyuvante, moléculas diana [ej. erlotinib]). - Empleo de tratamiento sintomático por toxicidad o de manera profiláctica (uso de corticoides, glutamina u otros complementos nutricionales). - Dosis de radiación total (Gy). - Número de fracciones al día. - Dosis por fracción. - Tiempo total del tratamiento. - Número de días de interrupción al tratamiento y la causa. - Técnica de radiación (conformación tridimensional, irradiación de intensidad modulada, arcoterapia). - Datos dosimétricos (dosis media, mínima y máxima recibidas en el esófago, dosis absolutas y relativas en los distintos porcentajes del esófago [10%,20%, 30%...], Dosis Biológica Equivalente [BED], volumen total de esófago irradiado en centímetros cúbicos. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 51 - 2.2.3.3. Variables biológicas/genéticas: - La selección de polimorfismos de nucleótido simple se ha realizado tras una exhaustiva búsqueda en la base de datos de la National Institute of Environmental Health Sciences (http://manticore.niehs.nih.gov/snptag.htm) de aquellos polimorfismos del factor de crecimiento transformante beta 1 (TGFβ1) y Heat Shock Proteins beta 1 (HSPβ1) que tienen una frecuencia del alelo menor (MAF) ≥ 0.05. Hemos encontrado los siguientes polimorfismos que cumplen este criterio:  Para el gen TGF-β1: rs11466338, rs11466353, rs1800468, rs1800469, rs4803455, rs8110090, rs8179181, rs11466343 y rs11466344.  Para el gen HSP-β1: rs2868370, rs2868371, rs7459185 y rs2009836. 2.2.3.4. Variables temporales: - Supervivencia: Las variables temporales de supervivencia elegidas para el análisis fueron las que siguen:  Supervivencia global (SG): tiempo entre la fecha de diagnóstico y el fallecimiento o la fecha del último control si no ha fallecido o no se dispone de la fecha de fallecimiento.  Supervivencia libre de enfermedad (SLE) (cualquier recurrencia): tiempo entre la fecha de diagnóstico y la primera recurrencia (loco- PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 52 - regional o a distancia) o la fecha del fallecimiento o del último control si no ocurre ningún evento.  Supervivencia libre de recurrencia loco-regional (SLRLR): tiempo entre la fecha de diagnóstico y la recurrencia loco-regional dentro y/o fuera del campo de tratamiento de radioterapia o la fecha del fallecimiento o del último control si no ocurre ningún evento.  Supervivencia libre de recurrencia a distancia (SLRD): tiempo entre la fecha de diagnóstico y la recurrencia a distancia o la fecha del fallecimiento o del último control si no ocurre ningún evento. Figura 7. Definición gráfica de las variables temporales de supervivencia. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 59 - Figura 9. Recomendaciones ICRU 62 para la definición de volúmenes de tratamiento. Los órganos de riesgo que se deben delimitar son al menos: superficie corporal (contorno del paciente), esófago, corazón, pulmón izquierdo y derecho, ambos pulmones y canal medular (Figura 10). El esófago se contorneó desde el cartílago cricoides hasta la unión gastroesofágica. Esto nos ayuda a valorar las dosis recibidas en cada uno de ellos, comprobar los histogramas de dosisvolumen y así poder aceptar la dosimetría clínica. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 60 - Figura 10. Ejemplo de delimitación de volúmenes de los Órganos de Riesgo según ICRU 62 en un corte del CT de simulación. La delimitación de los volúmenes de tratamiento se realizaron siguiendo guías de consenso internacionales de la especialidad, en concreto se emplearon las de la asociación americana de Oncología Radioterápica (ASTRO) (138). Actualmente se incluyen como volúmenes de irradiación ganglionar únicamente aquellas áreas clínicamente positivas por pruebas de imagen (CT y/o PET):  El Volumen Tumoral Macroscópico (gross tumor volume, GTV) será el volumen formado por el tumor primario y las adenopatías patológicas: aquellas mayores de 1 cm en el CT, captación patológica en el PET, PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 61 - presencia de células tumorales en la biopsia o en la citología tras la realización de la mediastinoscopia o EBUS (Ecografía Endobronquial).  El Volumen Blanco Clínico (clinical target volume, CTV) sería el volumen definido como GTV añadiendo una expansión isotrópica de 0,5-1 cm.  El Volumen Blanco de Planificación (planning target volume, PTV) sería el volumen llamado CTV con una expansión de 0,5-1 cm. Hay que tener en cuenta que aquellas lesiones localizadas en vértices pulmonares, el movimiento intrínseco del propio tumor es menor que aquellas situadas en los lóbulos inferiores. Éstos márgenes pueden disminuirse si se emplea radioterapia guiada por la imagen (IGRT). La prescripción de dosis en RT para los NSCLC con intención radical fue de 60-66 Gy empleando un fraccionamiento convencional (2 Gy fracción). En los pacientes operados que requieren Radioterapia postoperatoria, los volúmenes se definen igualmente en función de la localización del tumor primario y la extensión de la afectación mediastínica. Las recomendaciones actuales para la RT postoperatoria son la resección incompleta de la lesión pulmonar y la afectación N2. En pacientes con estadio ganglionar N0 o N1 tras una resección completa del primario la radioterapia no estaría indicada ya que no se ha demostrado una reducción significativa en la recurrencia local. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 62 - La situación basal del paciente y la función pulmonar residual deben tenerse en cuenta a la hora de indicar la RT. Los casos se valoran en el comité multidisciplinar donde los cirujanos torácicos valoran el volumen de pulmón remanente y los oncólogos radioterápicos el tejido pulmonar a irradiar. El lecho quirúrgico debe ser identificable por clips y abarcable por un volumen de RT razonable. La dosis depende de si la enfermedad residual es macroscópica o microscópica. • RTP postoperatoria (N2): 50 Gy (2 Gy fracción) • RTP postoperatoria (margen +): 60-66 Gy (2 Gy fracción) • RTP postoperatoria (extensión extracapsular): 60-66 Gy (2 Gy fracción). En los casos de SCLC la delimitación de los volúmenes en RT es similar, lo único que cambiaría serían las dosis de prescripción. Para los estadios con enfermedad limitada al tórax está indicada la Radioterapia torácica. Si se administra después de la QT, se debe incluir el volumen tumoral postquimioterapia y las áreas ganglionares afectadas al diagnóstico. Las dosis de prescripción de RT es 45 Gy a 1,5 Gy/fracción, dos fracciones al día, separadas al menos 6 horas, o bien dosis >= 50 Gy a un fraccionamiento convencional, 2 Gy/fracción, 1 fracción al día, 5 días a la semana. En cuanto a la Radioterapia Holocraneal Profiláctica (Prophylactic Cranial Irradiation, PCI) sólo se debe realizar si no hay evidencia de progresión tras PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 63 - haber finalizado el tratamiento quimioterápico. Las dosis en estos casos son de 25 Gy en 10 sesiones diarias de 2,5 Gy. Desde Noviembre de 2014 nuestro centro participa en el ensayo clínico PREMER en el que la PCI incluye en su rama experimental la preservación del hipocampo por el elevado riesgo de neurotoxicidad (139). Se trata de un estudio fase III que valora la PREservación de la MEmoRia tras la irradiación craneal profiláctica con o sin protección del hipocampo en pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón de célula pequeña. En pacientes con enfermedad extensa no hay evidencia de que la RT torácica pueda ser incluida en la práctica diaria de inicio, aunque se podría valorar en pacientes con buen performance status y con persistencia de enfermedad a nivel torácico que hayan tenido una respuesta completa a nivel metastásico. El fraccionamiento realizado en estos casos incluye los esquemas 30 Gy a 3 Gy/sesión y 60 Gy a 2 Gy/sesión. Los cálculos dosimétricos fueron realizados mediante el programa informático Oncentra Master Plan (Nordion AB, Nucletron, Veenendaal, Holanda), Eclipse (Version 11, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) y Pinnacle TPS (Philips Radiation Oncology Systems, Fitchburg, WI). Se emplearon energías de 6-10 MV. Los niveles limitantes de dosis empleados para cada uno de los diferentes órganos de riesgo (OAR): corazón, médula, pulmón izquierdo y derecho, pulmones y esófago, fueron los establecidos por QUANTEC (QUantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic) (52). El plan de tratamiento se PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 64 - optimizaba para intentar ajustar la dosis a administrar al PTV y minimizando la dosis que les llegue a los OAR (Tabla 9). ÓRGANO VOLUMEN TIPO RT OBJETIVO DOSIS (Gy) O PARÁMETROS DE DOSIS/VOLUMEN RATIO (%) Pulmón Órgano entero RTC3D Neumonitis Sintomática V20 ≤ 30% Dosis Media = 7 Dosis Media = 13 Dosis Media = 20 Dosis Media = 24 Dosis Media = 27 < 20 5 10 20 30 40 Esófago Órgano entero RTC3D Esofagitis Aguda Grado ≥ 3 Esofagitis Aguda Grado ≥ 2 Esofagitis Aguda Grado ≥ 2 Esofagitis Aguda Grado ≥ 2 Dosis Media < 34 V35 < 50% V50 < 40% V70 < 20% 5–20 < 30 < 30 < 30 Corazón Pericardi o RTC3D Pericarditis Dosis Media < 26 V30 < 46% < 15 < 15 Órgano entero RTC3D Mortalidad cardíaca tardía V25 < 10 % < 1 PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 65 - Médula Parcial RTC3D Mielopatía Dmax = 50 Dmax = 60 Dmax = 69 0.2 6 50 Tabla 9. Restricciones de dosis y volumen en el tejido normal para la RT con fraccionamiento convencional. Extraído del estudio Marks et al. (93). 3.5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y SEGUIMIENTO Durante el curso de la radioterapia, los pacientes fueron valorados al menos semanalmente en el Servicio de Oncología Radioterápica de cada Centro reclutador, y más a menudo si era necesario para la evaluación clínica y el control de síntomas de la enfermedad y/o toxicidad aguda derivada del tratamiento y comprobar la tolerancia al mismo. En cada revisión se clasificaba la toxicidad según las escalas CTCAE v4.03. La toxicidad se obtuvo prospectivamente por los médicos y todos los casos se revisaron retrospectivamente con el fin de mantener la coherencia en la definición de toxicidad y aportar consistencia a los datos obtenidos. Tras el término de la radioterapia, los pacientes continuaban visitas médicas a las 3-4 semanas para el control de la toxicidad objetivada y una vez resuelta, se seguían a intervalos de 3 meses los primeros 2 años y posteriormente cada 6 meses. Las consultas de seguimiento consistieron en una anamnesis y exploración física, así como de pruebas de imagen como la tomografía computarizada (CT) PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 66 - y el PET, según el criterio facultativo. También se realizaron esofagogramas con contraste oral y/o endoscopias digestivas altas si estaba clínicamente indicado. 3.6. MÉTODO DE GENOTIPADO Y SELECCIÓN DE SNP El DNA genómico se aisló a partir de una muestra de sangre periférica de 6 ml utilizando el kit DNeasy® Blood and Tissue (Qiagen, Hilden, Alemania) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Las concentraciones de DNA y la pureza se determinaron mediante medición espectrofotométrica de la absorbancia a 260 y 280 nm mediante el espectrofotómetro UV-Vis NanoDrop 2000 (Nano Drop Technologies, Wilmington, DE, USA). Para el estudio, se consultó la base de datos de SNPs del Programa del Genoma del National Institute of Environmental Health Sciences y la literatura relacionada usando la herramienta de selección de LD TAG SNP (TagSNP) (https: //snpinfo.niehs.nih.gov/snpinfo/snptag.html). Los SNP seleccionados cumplieron al menos dos de los siguientes criterios: 1. Una frecuencia alelo menor de al menos 5%. 2. Estar ubicado en el promotor o región reguladora o no traducida del gen. 3. Disponibilidad a través de Taqman® SNP Genotyping Assay. PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 67 - Los polimorfismos de nucleótido simple seleccionados finalmente fueron: rs11466338, rs11466353, rs1800468, rs1800469, rs4803455, rs8110090, rs8179181, rs11466343 y rs11466344 del gen TGF-β1. Por otra parte, los SNPs analizados del gen HSP-β1 fueron: rs2868370, rs2868371, rs7459185 y rs2009836. Además, tres SNPs de TGF-β1 y HSP-β1 asociados en otras series con el desarrollo de RIET se han seleccionado para su validación: rs1800469, rs2868371 y rs2868370. Todos los genotipos se obtuvieron mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real en el sistema Viia7 Real Time PCR (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA) utilizando los estudios de genotipificación SNP TaqMan® (Tabla 10). Las condiciones generales de PCR utilizadas para los experimentos fueron 60ºCx30'', [95ºCx10', 95ºCx15'', 60ºCx1', 60ºCx30''] x40. GEN SNP Cr POSICIÓN Cr ALELOS TIPO DE VARIACIÓN DEL SNP MAF TGFβ1 rs11466338 19 41339896 T/C Variante intrón C=0.0601/301 rs11466344 19 41339408 C/T Variante intrón T=0.1258/630 rs4803455 19 41345604 C/A Variante intrón A=0.4772/2390 rs11466353 19 41333933 G/T Variante intrón T=0.0174/87 rs1800468 19 41354682 C/T 3′UTR T=0.0413/207 PACIENTES Y MÉTODOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 68 - Tabla 10. Genes seleccionados y polimorfismos de un solo nucleótido en este estudio. * * Información obtenida de acuerdo con la base de datos NCBI SNPs (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/) Cr: Cromosoma. MAF: frecuencia alelo menor. 3.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los análisis de datos estadísticos se realizaron con el software estadístico SPSS (versión 19.0). Los objetivos del análisis de toxicidad (desarrollo de RIET aguda y tardía) se calcularon y calificaron utilizando los Criterios de rs1800469 19 41354391 A/G Variante Upstream 2KB A=0.3680/1843 rs11466343 19 41339550 C/T Variante intrón T=0.0327/164 rs8110090 19 41339967 A/G Variante intrón G=0.0952/477 rs8179181 19 41332301 G/A Variante intrón A=0.0761/381 HSPβ1 rs2009836 7 76301843 T/C Variante Upstream 2KB C=0.4529/2268 rs2868370 7 76301483 G/A Variante Upstream 2KB A=0.1454/728 rs2868371 7 76301442 C/G Variante Upstream 2KB G=0.3017/1511 rs7459185 7 76305323 G/C Intergénica C=0.2829/1417 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 75 - CRT concomitante No Sí 140 (56.7) 107 (43.3) Tabla 11. Características clínico-patológicas de los pacientes. Abreviaturas: KPS, Karnofsky Performance Status; RT, Radioterapia; NSCLC, NOS, cáncer de pulmón no microcítico, no especificado; Gy, Gray; CRT, Radioquimioterapia. a Número de años de paquete = (paquetes ahumados por día) x (años como fumador). En cuanto a los valores dosimétricos destacan un volumen macroscópico (GTV) de 74.54 cc de mediana con un volumen de tratamiento (PTV) mediano de 357.22 cc. Una mediana de dosis mínima, máxima y media a esófago de 0.7, 61.58 y 21.90 Gy, respectivamente. Una mediana de V35 de 32.92 Gy, un V50 de 15.37 Gy y una mediana de V70 de 0. Las variables dosimétricas quedan recogidas en la tabla 12: VARIABLES VALORES (RANGO) N= 247 PTV (cc) Mediana (rango) 357.22 (23.63-1468.54) CTV (cc) Mediana (rango) 176.22 (7.51-1100) GTV (cc) Mediana (rango) 74.54 (0.98-595.82) RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 76 - Volumen de esófago (cc) Mediana (rango) 28.58 (7-94.43) Dmin de esófago, Gy Mediana (rango) 0.7 (0.11-15.44) Dmax de esófago, Gy Mediana (rango) 61.58 (7.21-75.7) MED, Gy Mediana (rango) 21.9 (0.91-60.14) Dosis mediana de esófago Mediana (rango) 12.25 (0.29-65.18) V5 Mediana (rango) 56.63 (1.47-100) V10 Mediana (rango) 51 (0.07-100) V15 Mediana (rango) 47 (0.09-100) V20 Mediana (rango) 43 (0.04-98.43) V25 Mediana (rango) 40 (0.02-97.41) V30 Mediana (rango) 37 (0.02-93.83) V35 Mediana (rango) 32.92 (0.09-92.04) V40 Mediana (rango) 28.07 (0.24-89.23) V45 Mediana (rango) 21.64 (0.09-80) V50 Mediana (rango) 15.37 (0.78-79) V55 Mediana (rango) 9 (0.07-76) V60 Mediana (rango) 4 (0.15-74) V65 Mediana (rango) 2 (0.01-56) RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 77 - V70 Mediana (rango) 0 (0.01-54) Tabla 12. Características dosimétricas de los pacientes. Abreviaturas: PTV, planning target volume; CTV, clinical target volume; GTV, gross tumor volume; Dmin, dosis mínima; Dmax, dosis máxima; MED, dosis media de esófago; Vx, volumen de esófago normal que recibe X Gy o más. 4.2. SUPERVIVENCIA 4.2.1. CORRELACIÓN ENTRE SUPERVIVENCIA Y LOS SNPS SELECCIONADOS. Para identificar qué factores de riesgo se correlacionaron con el resultado obtenido se realizó un análisis univariante. Todas las variables clínicopatológicas de los pacientes que incluyen sexo, edad, escala funcional de Karnofsky (KPS), histología tumoral, estadio de la enfermedad, tabaquismo, quimioterapia, cirugía previa o dosis de RT y su asociación con la supervivencia se resumen en los siguientes apartados. El tiempo medio de seguimiento para todos los 247 pacientes fue 20.71 meses (rango 0.74–168.41 meses). Al momento del análisis, se habían producido 83 muertes y 164 pacientes seguían vivos. RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 78 - 4.2.1.1. SUPERVIVENCIA GLOBAL Características clínico-patológicas y SG. La prueba de log-rank mostró que las variables: índice de Karnofsky, estadio clínico y la cirugía se asociaron de manera estadísticamente significativa con la supervivencia global para aquellos pacientes diagnosticados de NSCLC. Pacientes con KPS ≤80 presentaron peor supervivencia con un HR de 1.69 (IC 95 % 1.1-2.54, p= 0.01); los estadios avanzados (E. III-IV) mostraron, de igual manera, un HR de 1.56 (IC 95% 1.04-2.35, p= 0.03). La cirugía por otro lado demostró ser un factor “protector” para la supervivencia con un HR de 0.43 (IC 95% 0.23-0.79, p= 0.01). No se hallaron diferencias significativas en la SG con el resto de variables clínico-patológicas de estos pacientes ni para los SCLC (p >0.05) (Tabla 13). SUPERVIVENCIA GLOBAL (N= 247) Histología NSCLC SCLC Parámetro HR C 95% p valor HR IC 95% p valor Género Mujer (ref) Hombre 1.00 1.51 0.79-2.92 0.22 1.00 0.72 0.29-1.77 0.47 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 79 - Edad, años ≤65 (ref) >65 1.00 1.50 0.99-2.25 0.05 1.00 1.22 0.60-2.60 0.60 Estado Fumador Ex-Fumador/Nunca (ref) Activo 1.00 0.70 0.46-1.06 0.09 1.00 1 0.44-2.25 1 No. de cigarros/día ≤30 (ref) >30 1.00 1.42 0.93-2.18 0.11 1.00 0.72 0.35-1.47 0.37 No. paquetes año a ≤63 (ref) >63 1.00 1.14 0.75-1.73 0.55 1.00 0.90 0.43-1.85 0.77 Historia pérdida peso No (ref) Si 1.00 0.77 0.40-1.48 0.43 1.00 1.16 0.51-2.62 0.72 Historia de alcoholismo No (ref) Si 1.00 1.44 0.91-2.28 0.12 1.00 0.56 0.26-1.23 0.15 Historia de disfagia No (ref) Si 1.00 0.63 0.20-2.01 0.43 1.00 1.46 0.43-4.95 0.54 KPS >80 (ref) 1.00 1.69 1.12-2.54 0.01 1.00 1.63 0.79-3.35 0.18 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 80 - ≤80 Estadio Clínico I-II (ref) III-IV 1.00 1.56 1.04-2.35 0.03 1.00 2.07 0.91-4.67 0.08 Cirugía No (ref) Si 1.00 0.43 0.23-0.79 0.01 1.00 2.70 0.36-20.49 0.34 Tratamiento RT, días ≤45 (ref) >45 1.00 1.15 0.73-1.82 0.54 1.00 1.30 0.62-2.74 0.49 Dosis total RT, Gy ≤60 (ref) >60 1.00 0.91 0.58-1.42 0.67 1.00 0.97 0.43-2.19 0.94 Fraccionamiento RT Una vez al día (ref) Dos veces al día 1.00 4.93 0.67-36.36 0.12 1.00 0.60 0.27-1.34 0.21 CRT Concomitante No (ref) Si 1.00 0.90 0.59-1.37 0.61 1.00 0.67 0.32-1.4 0.29 Tabla 13. Asociación entre características clínico-patológicas y la Supervivencia Global. Abreviaturas: NSCLC, non-small-cell lung carcinoma; SCLC, small-cell lung carcinoma; KPS, Karnofsky Performance Status; RT, Radioterapia; CRT, Quimio-radioterapia; RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 81 - a Número de paquetes-año = (paquetes fumados por día) x (años como fumador). Características dosimétricas y SG. La mayoría de variables dosimétricas resultaron estadísticamente significativas para NSCLC, tanto las referentes a volúmenes de tratamiento (GTV, CTV y PTV), así como las dosis media, mínima y máxima en esófago. Estos valores reflejan la asociación entre volúmenes tumorales grandes y peor supervivencia ya que se asocia a mayor carga tumoral. Para los pacientes de SCLC las variables significativas han sido la dosis media, mediana y mínima en el esófago y algunos volúmenes de esófago asociados a una determinada dosis. Estos volúmenes que reciben una determinada dosis son los que valoramos en una dosimetría física a través de los histogramas dosis/volumen. Y estas referencias específicas han sido las significativas en estos pacientes: V5, V10, V20, V30 y V45 (p <0.004) (Tabla 14). SUPERVIVENCIA GLOBAL (N= 247) Histología NSCLC SCLC Parámetro HR IC 95% p valor HR IC 95% p valor PTV, cca 1.002 1.001-1.003 <0.001 1.001 1.001-1.002 0.06 PTV med 1.96 1.28-3 0.002 2.35 1.07-5.14 0.03 PTV D98 1.04 1.007-1.06 0.01 1.02 0.98-1.06 0.38 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 82 - PTV D98 med 2.51 1.52-4.14 <0.001 1.25 0.57-2.73 0.58 CTV, cca 1.003 1.001-1.004 <0.001 1.001 0.998-1.002 0.90 CTV med 2.69 1.62-4.47 <0.001 1.67 0.77-3.67 0.20 CTV D98 1.04 0.997-1.08 0.07 1.02 0.98-1.07 0.38 CTV D98 med 1.52 0.85-2.70 0.16 1.28 0.55-2.98 0.56 GTV, cca 1.003 1.001-1.01 0.01 1.001 0.99-1.01 0.94 GTV med 1.81 1.11-2.97 0.02 2.35 0.91-6.09 0.08 GTV D98 1.04 0.997-1.09 0.07 1.001 0.95-1.05 1 GTV D98 med 1.03 0.61-1.74 0.91 0.83 0.29-2.38 0.73 Volumen de esófago 1.002 0.99-1.02 0.79 1.02 0.98-1.06 0.25 Volumen de esófago med 1.09 0.72-1.65 0.68 1.31 0.63-2.71 0.48 Dmin de esófago a 1.07 0.98-1.16 0.13 1.32 1.10-1.58 0.003 Dmin de esófago med 1.82 1.18-2.82 0.01 1.85 0.88-3.88 0.11 Dmax de esófago a 1.02 1.003-1.04 0.03 1.02 0.99-1.04 0.38 Dmax de esófago med 1.84 1.13-3 0.01 1.12 0.52-2.41 0.77 MEDa 1.03 1.01-1.04 0.001 1.05 1.01-1.10 0.02 MED a med 1.70 1.01-2.65 0.02 1.71 0.82-3.57 0.15 Dosis Mediana de esófago a 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.03 1-1.06 0.03 Dosis Mediana de esófago meda 2.30 1.48-3.56 <0.001 1.75 0.84-3.65 0.13 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 83 - V5a 1.02 1.01-1.04 0.001 1.04 1.01-1.07 0.003 V5 med 1.87 1.20-2.92 0.01 2.90 1.34-6.26 0.01 V10a 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.04 1.02-1.07 0.002 V10 med 1.79 1.15-2.78 0.01 2.06 0.95-4.46 0.07 V15a 1.02 1.01-1.03 0.001 1.01 0.989-1.03 0.44 V15 med 1.66 1.08-2.56 0.02 1.49 0.69-3.19 0.31 V20a 1.02 1.01-1.03 0.001 1.03 1.003-1.05 0.03 V20 med 1.80 1.17-2.77 0.01 2.10 0.98-4.50 0.06 V25a 1.02 1.01-1.03 0.001 1.03 1.001-1.05 0.04 V25 med 1.87 1.21-2.90 0.01 2.06 0.95-4.45 0.07 V30a 1.02 1.01-1.03 0.001 1.03 1.001-1.05 0.045 V30 med 1.79 1.16-2.77 0.01 2.06 0.95-4.45 0.06 V35a 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.03 1.01-1.05 0.05 V35 med 1.93 1.24-3.01 0.003 1.57 0.74-3.32 0.24 V40a 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.02 0.999-1.05 0.06 V40 med 1.69 1.10-2.62 0.02 1.54 0.72-3.26 0.26 V45a 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.03 1.001-1.05 0.04 V45 med 1.79 1.15-2.70 0.01 1.74 0.82-3.68 0.15 V50a 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.01 0.987-1.04 0.35 V50 med 1.96 1.23-3.12 0.004 1.60 0.76-3.39 0.22 V55a 1.02 1.01-1.03 0.001 1.00 0.97-1.04 0.81 V55 med 2.37 1.47-3.83 <0.001 1.41 0.66-3.03 0.38 V60a 1.01 1.01-1.03 0.05 0.99 0.95-1.04 0.74 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 84 - V60 med 1.99 1.26-3.12 0.003 1.21 0.55-2.63 0.64 V65a 1.01 0.99-1.02 0.50 1.03 0.96-1.10 0.46 V65 med 1.51 0.99-2.32 0.06 1.77 0.81-3.87 0.15 V70a 0.99 0.97-1.02 0.64 1.06 0.96-1.17 0.26 V70 med 0.89 0.58-1.35 0.58 1.12 0.52-2.41 0.77 Tabla 14. Asociación entre características dosimétricas relacionadas con el tratamiento radioterápico y la Supervivencia Global. Abreviaturas: NSCLC, nonsmall-cell lung carcinoma; SCLC, small-cell lung carcinoma; GTV, gross tumor volume; CTV, clinical target volume; PTV, planning target volume; MED, dosis media de esófago; Dmin de esófago, la dosis mínima de esófago; Dmax del esófago, la dosis máxima de esófago; V(x), volumen del esófago normal que recibe X Gy o más radiación; V (x) med, volumen medio del esófago normal que recibe X Gy o más radiación. a Los parámetros dosimétricos se analizaron como variables continuas. Análisis Multivariante El modelo de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para evaluar la asociación de las variables clínico-patológicas-terapéuticas y biológicas con la SG. Para el análisis multivariante se realizó un ajuste de las variables significativas del análisis univariante por edad, KPS, estadio clínico, cirugía, volumen PTV y dosis mediana al esófago. Tras la realización del modelo de riesgos proporcionales de Cox “paso atrás”, aún mantenían la asociación estadísticamente significativa con el KPS, la cirugía, la dosis media en esófago RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 91 - 4.2.1.2. SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD. Características clínico-patológicas y SLE. El análisis univariante de las variables clínicas mostró que el estadio clínico y la cirugía se asociaron de manera estadísticamente significativa con la supervivencia libre de enfermedad para los pacientes diagnosticados de NSCLC. Pacientes con estadio clínico IIIB y IV presentaron peor SLE respecto a estadios más precoces con un HR de 1.82 (IC 95 % 1.21-2.74, p= 0.004). La cirugía se asoció a una mejor SLE demostrando ser un factor “protector” (HR<1) para la supervivencia con un HR de 0.47 (IC 95% 0.26-0.86, p=0.01). Para los pacientes con SCLC sólo historia de pérdida de peso previa al tratamiento se asoció de manera estadísticamente significativa a una peor SLE con un HR de 2.31 (IC 95% 1.14-4.67, p= 0.02). No se hallaron diferencias significativas en la SLE con el resto de variables clínico-patológicas (p >0.05) (Tabla 16). SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD (N= 247) Histología NSCLC SCLC Parámetro HR IC 95% p valor HR IC 95% p valor Género Mujer (ref) Hombre 1.00 1.02 0.57-1.84 0.94 0.86 0.36-2.08 0.74 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 92 - Edad. Años ≤65 (ref) >65 1.00 1.19 0.79-1.78 0.41 0.83 0.40-1.73 0.62 Estado Fumador Ex-Fumador/Nunca (ref) Activo 1.00 1.45 0.53-3.95 0.47 1.00 0.89 0.43-1.85 0.75 No. de cigarros/día ≤30 (ref) >30 1.00 1.17 0.77-1.79 0.46 0.95 0.49-1.86 0.89 No. paquetes año a ≤63 (ref) >63 1.00 0.95 0.62-1.44 0.79 1.11 0.56-2.19 0.77 Historia pérdida peso No (ref) Si 1.00 1.38 0.80-2.37 0.25 2.31 1.141-4.67 0.02 Historia de alcoholismo No (ref) Si 1.00 1.01 0.63-1.60 0.98 0.67 0.33-1.35 0.26 Historia de disfagia No (ref) Si 1.00 1.29 0.52-3.21 0.58 2.05 0.70-6 0.19 KPS >80 (ref) 1.00 1.05 0.70-1.57 0.83 1.27 0.66-2.46 0.47 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 93 - ≤80 Estadio Clínico I-IIIA (ref) IIIB-IV 1.00 1.82 1.21-2.74 0.004 1.92 0.92-4.01 0.08 Cirugía No (ref) Si 1.00 0.47 0.26-0.86 0.01 0.85 0.43-1.70 0.65 Tratamiento RT, días ≤45 (ref) >45 1.00 1.51 0.93-2.46 0.10 0.93 0.45-1.94 0.85 Dosis total RT. Gy ≤60 (ref) >60 1.00 1.33 0.82-2.15 0.26 0.87 0.39-1.90 0.72 Fraccionamiento RT Una vez al día (ref) Dos veces al día 1.00 6.17 0.83-46.07 0.08 0.85 0.43-1.70 0.65 CRT Concomitante No (ref) Si 1.00 0.93 0.61-1.41 0.74 1.26 0.65-2.43 0.50 Tabla 16. Asociación entre características clínico-patológicas de los pacientes y la Supervivencia Libre de Enfermedad. Abreviaturas: NSCLC, non-small-cell lung carcinoma; SCLC, small-cell lung carcinoma; KPS, Karnofsky Performance Status; RT, Radioterapia; CRT, Quimio-radioterapia; RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 94 - a Número de paquetes-año = (paquetes fumados por día) x (años como fumador). Características dosimétricas y SLE. El análisis log Rank de las variables dosimétricas señaló como estadísticamente significativas la dosis máxima que recibe el esófago y la dosis mediana para pacientes con diagnóstico de NSCLC. Y, por otro lado, la dosis mínima de esófago y los volúmenes de PTV y de CTV para los pacientes con CP subtipo SCLC. Aquellos pacientes con NSCLC que recibieron en el esófago una dosis máxima > 60.8 Gy se asociaron a peor SLE con un HR de 1.59 (IC 95% 1-2.53, p= 0.049) y aquellos pacientes que recibieron una dosis mediana en el esófago alta también se asociaron a un peor control local con un HR de 1.01 (IC 95% 1-1.03, p= 0.03). Para los pacientes diagnosticados de SCLC y una dosis mínima de esófago elevada y los volúmenes PTV > 339.5 cc y CTV > 174.2 cc se asociaron a peor supervivencia libre de enfermedad (p= 0.005, p= 0.01 y p= 0.001, respectivamente). Estas asociaciones entre elevadas dosis a tejidos sanos y mal control local de la enfermedad (SLE) puede estar en relación a la toxicidad aguda que puede conllevar retrasos en la administración del tratamiento o incluso no poder recibir las dosis radicales por deterioro del paciente (Tabla 17). Del mismo modo los grandes volúmenes de tratamiento, directamente relacionados con el volumen tumoral así como del estadio de la enfermedad se asocian a una peor SLE de manera estadísticamente RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 95 - significativa. En concreto volumen de PTV y CTV mayores de la mediana en pacientes con diagnóstico de SCLC, p = 0.01 y 0.001 respectivamente. SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD (N= 247) Histología NSCLC SCLC Parámetro HR IC 95% p valor HR IC 95% p valor PTV, cca 1.001 1.00-1.002 0.12 1.001 1.0011.002 0.09 PTV med 1.22 0.81-1.83 0.35 0.99 0.95-1.03 0.01 PTV D98 1.01 0.99-1.03 0.43 2.56 1.25-5.26 0.75 PTV D98 med 1.22 0.79-1.90 0.37 0.64 0.29-1.41 0.27 CTV, cca 1.001 0.9991.003 0.23 1.001 1.0011.003 0.10 CTV med 1.45 0.9-2.34 0.12 4.14 1.85-9.27 0.001 CTV D98 1.001 0.97-1.03 0.93 0.98 0.94-1.03 0.50 CTV D98 med 0.88 0.52-1.5 0.64 0.70 0.28-1.71 0.43 GTV, cca 1.001 0.9971.003 0.86 1.001 0.994-1.01 0.80 GTV med 0.70 0.43-1.14 0.16 1.86 0.75-4.6 0.18 GTV D98 1.02 0.98-1.06 0.45 0.98 0.94-1.03 0.46 GTV D98 med 0.74 0.44-1.23 0.25 1.05 0.4-2.76 0.93 Volumen de esófago 1.01 0.99-1.03 0.26 1.001 0.96-1.03 0.85 Volumen de esófago med 1.03 0.68-1.55 0.90 0.96 0.48-1.87 0.89 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 96 - Dmin de esófago a 1.05 0.96-1.14 0.29 1.33 1.09-1.63 0.01 Dmin de esófago med 1.31 0.86-1.99 0.21 1.52 0.77-3 0.23 Dmax de esófago a 1.01 0.99-1.03 0.30 1.001 0.98-1.02 0.89 Dmax de esófago med 1.59 1.001-2.53 0.049 0.59 0.27-1.31 0.2 MEDa 1.01 0.996-1.03 0.14 1.03 0.996-1.07 0.08 MED a med 0.95 0.62-1.44 0.81 1.53 0.77-3.02 0.22 Dosis Mediana de esófago a 1.01 1.002-1.03 0.03 1.01 0.99-1.04 0.27 Dosis Mediana de esófago meda 1.34 0.88-2.03 0.18 1.64 0.83-3.22 0.15 V5a 1.01 0.999-1.03 0.06 1.02 0.99-1.04 0.15 V5 med 1.5 0.98-2.31 0.06 1.08 0.5-2.33 0.85 V10a 1.01 0.999-1.02 0.08 1.02 0.998-1.05 0.07 V10 med 1.31 0.86-2 0.21 1.44 0.69-3.01 0.33 V15a 1.01 0.999-1.02 0.07 1.01 0.99-1.02 0.4 V15 med 1.22 0.8-1.86 0.35 1.57 0.78-3.18 0.21 V20a 1.01 0.998-1.02 0.11 1.02 0.996-1.04 0.1 V20 med 1.24 0.82-1.88 0.32 1.83 0.91-3.67 0.09 V25a 1.01 0.998-1.02 0.11 1.02 0.997-1.04 0.09 V25 med 1.25 0.82-1.91 0.29 1.92 0.96-3.85 0.07 V30a 1.01 0.997-1.02 0.13 1.02 0.997-1.04 0.09 V30 med 1.001 0.66-1.52 0.99 1.92 0.96-3.85 0.07 V35a 1.01 0.997-1.02 0.15 1.02 0.996-1.04 0.1 V35 med 0.92 0.61-1.39 0.7 1.6 0.8-3.2 0.18 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 97 - V40a 1.01 0.997-1.02 0.18 1.01 0.996-1.04 0.2 V40 med 0.81 0.54-1.22 0.31 1.61 0.81-3.2 0.18 V45a 1.01 0.996-1.02 0.2 1.01 0.99-1.03 0.27 V45 med 0.9 0.59-1.35 0.58 1.74 0.88-3.48 0.11 V50a 1.01 0.996-1.02 0.18 1.001 0.98-1.03 0.74 V50 med 0.99 0.65-1.5 0.94 1.42 0.71-2.83 0.32 V55a 1.01 0.996-1.02 0.22 1.001 0.97-1.03 0.98 V55 med 1.24 0.81-1.91 0.32 1.12 0.55-2.28 0.76 V60a 1.001 0.99-1.02 0.75 1.001 0.97-1.04 0.81 V60 med 1.37 0.9-2.09 0.15 1.44 0.71-2.92 0.31 V65a 1.001 0.98-1.02 0.97 1.04 0.99-1.1 0.13 V65 med 1.21 0.78-1.84 0.37 1.91 0.95-3.84 0.07 V70a 1.001 0.98-1.03 0.74 1.08 0.997-1.16 0.06 V70 med 1.1 0.73-1.68 0.63 1.7 0.85-3.4 0.14 Tabla 17. Asociación entre características dosimétricas relacionadas con el tratamiento radioterápico y la Supervivencia Libre de Enfermedad. Abreviaturas: NSCLC, non-small-cell lung carcinoma; SCLC, small-cell lung carcinoma; GTV, gross tumor volume; CTV, clinical target volume; PTV, planning target volume; MED, dosis media de esófago; Dmin de esófago, la dosis mínima de esófago; Dmax del esófago, la dosis máxima de esófago; V(x), volumen del esófago normal que recibe X Gy o más radiación; V (x) med, volumen medio del esófago normal que recibe X Gy o más radiación. a Los parámetros dosimétricos se analizaron como variables continuas. RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 98 - Análisis Multivariante Para el análisis multivariante se realizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para valorar la posible relación entre las variables clínico-patológicasterapéuticas y biológicas y la SLE. Para el análisis multivariante se desarrolló un ajuste de las variables significativas del modelo univariante por edad, KPS, estadio clínico, pérdida de peso, volumen de PTV y dosis mínima que recibe el esófago para pacientes con diagnóstico de SCLC. Por otro lado, para pacientes NSCLC se ajustó por edad, KPS, estadio clínico, cirugía, dosis mediana que recibe el esófago. Tras la realización del análisis de riesgos proporcionales de Cox con “paso atrás”, aún mantenían la asociación estadísticamente significativa con la pérdida de peso y la dosis mínima que recibe el esófago para pacientes con diagnóstico de SCLC (p= 0.02 y 0.01, respectivamente). Las variables cirugía y la dosis mediana que recibe el esófago mantuvieron la significación estadística en pacientes NSCLC (p= 0.01 y 0.03, respectivamente) (Tabla 18). SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD (N= 247) Histología NSCLC SCLC Parámetro HR IC 95% p valor HR IC 95% p valor Pérdida de peso 2.39 1.16-4.91 0.02 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 99 - Cirugía No (ref) Si 1.00 0.45 0.24-0.84 0.01 Dosis Mediana Esófago 1.01 1-1.03 0.02 Dosis Mínima Esófago 1.382 1.11-1.73 0.01 rs11466353 (TFGβ1) AA/CA (ref) CC 1.00 0.995 0.53-1.87 0.99 1.00 0.6 0.14-2.49 0.48 rs7459185 (HSPβ1) GG GC CC 1.79 1.81 1.14-2.79 0.88-3.71 0.02 0.01 0.11 1.23 1.47 0.57-2.66 0.5-4.29 0.72 0.6 0.48 rs7459185 (HSPβ1) GC/CC (ref) GG 1.00 1.67 1.1-2.52 0.02 1.00 1.3 0.65-2.56 0.46 Tabla 18. Análisis multivariante utilizando un análisis de riesgos proporcionales de Cox con un procedimiento de eliminación “paso atrás” de factores asociados con la Supervivencia Libre de Enfermedad. Abreviaturas: NSCLC, non-smallcell lung carcinoma; SCLC, small-cell lung carcinoma. RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 100 - Figura 17. Comparación del tiempo de supervivencia libre de enfermedad entre pacientes SCLC que perdieron peso frente aquellos que no lo perdieron. Figura 18. Comparación del tiempo de supervivencia libre de enfermedad entre pacientes NSCLC sometidos a cirugía y aquéllos que no fueron intervenidos. Supervivencia Acumulada Tiempo (meses) NO SÍ RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 107 - Es bien conocido que la dosis recibida por el esófago es uno de los principales factores que condiciona la toxicidad rádica. Con el fin de conocer el impacto de los SNPs estudiados, se realizaron análisis que combinaban ambos factores: los SNPs y las dosis en esófago. La Figura 22 muestra los eventos de RIET aguda grado 3 en función del tiempo teniendo en cuenta el SNP rs7459185 y el valor dosimétrico V30. Los pacientes con altos valores del V30 (cifras mayores que la mediana) y los genotipos rs7459185 GG / GC tuvieron una incidencia de RIET aguda grado 3 significativamente menor (p <0.001) en comparación con los pacientes portadores del genotipo CC. Figura 22. Curva de Kaplan-Meier para el efecto de los genotipos rs7459185 en pacientes con cáncer de pulmón que reciben V30 alta (> mediana) en la incidencia acumulada de esofagitis aguda inducida por radiación grado 3. p <0.001 GG/GC CC HSPβ1 rs7459185 & V30 > 35.3% Tiempo (meses) Esofagitis Rádica Aguda Grado 3 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 108 - La Figura 23 muestra los eventos de RIET crónica grado 2 en función del tiempo de acuerdo con el SNP rs11466353 y la dosis de RT administrada. Los pacientes que recibieron dosis de radiación más altas (> 60 Gy) y el genotipo rs11466353 GG tuvieron una incidencia de RIET crónica grado 2 significativamente menor (p = 0.03) en comparación con los pacientes que portaban los genotipos TT / TG. Figura 23. Curva de Kaplan-Meier para el efecto de los genotipos rs11466353 en pacientes con cáncer de pulmón que reciben dosis de radiación altas (> mediana) en la incidencia acumulativa de esofagitis inducida por radiación grado 2 tardía. p =0.03 GG TT / TG TGFβ1 rs11466353 & > 60 Gy Tiempo (meses) Esofagitis Rádica Tardía Grado 2 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 109 - No se encontró ninguna otra asociación estadísticamente significativa (p> 0.05) para el resto de los SNPs analizados vinculados al desarrollo de riesgo de RIET aguda o crónica. A continuación se presenta el análisis univariante realizado entre las características relacionadas con el paciente, el tumor y el tratamiento y la toxicidad esofágica aguda y crónica secundaria a la radioterapia. ESOFAGITIS AGUDA (N=247) VARIABLE Grado 2 Grado 3 HR IC 95% p valor HR IC 95% p valor Género Mujer (ref) Hombre 1.00 0.79 0.48-1.29 0.34 1.00 1.74 0.22-13.62 0.6 Edad, años ≤65 (ref) >65 1.00 0.47 0.32-0.7 <0.001 1.00 0.66 0.19-2.25 0.51 Tratamiento Tumor Primario (ref) Recidiva 1.00 0.62 0.29-1.34 0.22 1.00 0.04 0-85.13 0.53 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 110 - Hábito tabáquico Exfumador/Nunca (ref) Actual 1.00 1.56 1.08-2.26 0.02 1.00 2.54 0.68-9.58 0.17 No. de cigarros al día ≤30 (ref) >30 1.00 1.09 0.75-1.58 0.64 1.00 0.67 0.19-2.38 0.54 No. de paquetes al año a ≤63 (ref) >63 1.00 1.001 0.69-1.46 0.99 1.00 1.08 0.30-3.81 0.91 Historia de alcoholismo No (ref) Sí 1.00 1.21 0.80-1.82 0.37 1.00 0.02 0-20.86 0.28 Historia de disfagia No (ref) Sí 1.00 1.50 0.70-3.22 0.30 1.00 2.25 0.29 -17.76 0.44 Historia de pérdida peso No (ref) Sí 1.00 0.60 0.36-0.99 0.045 1.00 3.24 0.99-10.63 0.05 KPS >80 (ref) ≤80 1.00 0.73 0.50-1.04 0.08 1.00 0.83 0.25-2.73 0.76 Peso previo a RT, Kg ≤75 (ref) 1.00 0.89 0.60-1.32 0.57 1.00 1.71 0.36-8.06 0.5 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 111 - >75 Histología SCLC (ref) NSCLC 1.00 0.67 0.44-1.01 0.05 1.00 0.85 0.23-3.21 0.81 Estadio Clínico I-II (ref) III-IV 1.00 2.09 0.97-4.5 0.06 1.00 24.12 0.01-86197 0.45 Surgery No (ref) Yes 1.00 0.73 0.42-1.25 0.25 1.00 0.04 0-35.33 0.35 Tratamiento de RT, días ≤45 (ref) >45 1.00 0.87 0.6-1.25 0.43 1.00 0.46 0.14-1.58 0.22 Dosis Total RT, Gy ≤60 (ref) >60 1.00 1.03 0.71-1.48 0.89 1.00 0.52 0.15-1.79 0.3 Fraccionamiento RT Una vez al día (ref) Dos veces al día 1.00 3.66 2.14-6.25 <0.001 1.00 0.04 0-593.39 0.52 CRT concomitante No (ref) Sí 1.00 1.75 1.21-2.53 0.003 1.00 3.29 0.87-12.39 0.08 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 112 - PTV, ccb 1.001 1,000011.001 0.045 1.001 0.99-1.003 0.2 CTV, ccb 1.001 1,00011.002 0.03 1.003 1.000008; 1.005 0.049 GTV, ccb 1.002 1,00031.004 0.02 1.003 0.99-1.01 0.32 Volumen de esófagob 0.98 0.97-1 0.06 1.026 0.98-1.07 0.27 Dmin de esófagob 1.05 0.98-1.12 0.16 1.057 0.83-1.34 0.65 Dmax de esófagob 1.02 1.0041.03 0.01 1.022 0.97-1.08 0.4 MEDb 1.03 1.01-1.05 <0.001 1.05 0.99-1.11 0.08 Dosis Mediana de esófagob 1.02 1.01-1.03 0.002 1.026 0.99-1.06 0.131 V5b 1.02 1.01-1.03 0.001 1.02 0.98-1.06 0.29 V10b 1.02 1.01-1.03 0.001 1.02 0.99-1.06 0.22 V15b 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.02 0.99-1.06 0.16 V20b 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.03 0.997-1.07 0.08 V25b 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.03 0.996-1.07 0.08 V30b 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.03 0.998-1.07 0.06 V35b 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.03 0.99-1.07 0.1 V40b 1.02 1.01-1.03 <0.001 1.03 0.99-1.06 0.13 V45b 1.02 1.01-1.02 0.003 1.03 0.99-1.06 0.13 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 113 - V50b 1.01 1.0021.02 0.02 1.03 0.995-1.06 0.1 V55b 1.01 1.00021.02 0.045 1.03 0.999-1.06 0.06 V60b 1.01 0.9961.02 0.177 1.03 0.996-1.06 0.08 V65b 1.02 0.99-1.03 0.31 1.00 0.94-1.06 0.99 V70b 0.99 0.97-1.02 0.6 1.03 0.97-1.08 0.36 rs11466353 TT/TG (ref) GG 1.00 1.04 0.56-1.94 0.89 1.00 0.47 0.1-2.17 0.33 rs7459185 GG/GC (ref) CC 1.00 1.37 0.71-2.61 0.35 1.00 5.08 1.35-19.15 0.02 rs2868371 CC (ref) CG/GG 1.00 1.06 0.73-1.54 0.76 1.00 1.47 0.49-4.37 0.49 rs1800469 AA (ref) AG/GG 1.00 0.93 0.61-1.43 0.74 1.00 0.89 0.27-2.92 0.85 rs1800468 CC (ref) CT/TT 1.00 1.03 0.61-1.74 0.90 1.00 1.58 0.34-7.33 0.56 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 114 - rs11466343 CC (ref) CT/TT 1.00 1.01 0.44-2.29 0.98 1.00 2.29 0.29-18.3 0.44 rs2868370 GG (ref) GA/AA 1.00 0.96 0.54-1.69 0.87 1.00 1.89 0.27-13.4 0.53 Abreviaturas: KPS, Karnofsky Performance Status; NSCLC, carcinoma de pulmón de célula no pequeña; SCLC, carcinoma de pulmón de célula pequeña; RT, Radioterapia; CRT, Quimio-Radioterapia; GTV, gross tumor volumen; CTV, clinical target volumen; PTV, planning target volumen; MED, dosis media de esófago; Dmin de esófago, la dosis mínima que recibe el esófago; Dmax de esófago, la dosis máxima que recibe el esófago; V (x), volumen de esófago normal que recibe X Gy o más radiación. a Número de paquetes de años = (paquetes fumados por día) x (años como fumador). b Los parámetros dosimétricos se analizaron como variables continuas. Tabla 20. Asociaciones entre las características relacionadas con el paciente, el tumor y el tratamiento y la toxicidad esofágica aguda por radioterapia. RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 115 - ESOFAGITIS CRÓNICA (N=216) VARIABLE Grado 1 Grado 2 HR IC 95% p valor HR IC 95% p valor Género Mujer (ref) Hombre 1.00 0.69 0.15-3.24 0.64 1.00 3.00 0.40-22.52 0.29 Edad, años ≤65 (ref) >65 1.00 1.22 0.35-4.21 0.76 1.00 0.77 0.30-1.98 0.59 Tratamiento Tumor Primario (ref) Recidiva 1.00 0.04 0-2254.28 0.57 1.00 0.49 0.06-3.67 0.49 Hábito tabáquico Exfumador/Nunca (ref) Actual 1.00 0.94 0.27-3.26 0.93 1.00 0.92 0.37-2.32 0.86 No. de cigarros al día ≤30 (ref) >30 1.00 0.49 0.12-1.98 0.32 1.00 1.51 0.57-4.03 0.41 No. de paquetes al año a ≤63 (ref) >63 1.00 0.59 0.16-2.18 0.43 1.00 1.56 0.75-3.26 0.23 Historia de alcoholismo 1.00 0.17-6.67 0.91 1.00 0.61-5.37 0.29 RESULTADOS BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 116 - No (ref) Sí 1.11 1.80 Historia de disfagia No (ref) Sí 1.00 2.46 0.31-19.43 0.39 1.00 1.56 0.21-11.81 0.67 Historia de pérdida peso No (ref) Sí 1.00 1.03 0.22-4.88 0.97 1.00 1.68 0.60-4.74 0.33 KPS >80 (ref) ≤80 1.00 2.84 0.74-11 0.13 1.00 0.74 0.29-1.91 0.53 Peso previo a RT, Kg ≤75 (ref) >75 1.00 0.56 0.16-2 0.38 1.00 6.32 0.84-47.71 0.07 Histología SCLC (ref) NSCLC 1.00 1.14 0.24-5.51 0.87 1.00 1.37 0.39-4.8 0.63 Estadio Clínico I-II (ref) III-IV 1.00 1.32 0.17-10.45 0.79 1.00 2.64 0.35-19.83 0.35 Surgery No (ref) Yes 1.00 0.46 0.06-3.64 0.462 1.00 0.48 0.11-2.11 0.34 DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ISCUSIÓN D DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 124 - El cáncer de pulmón es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Los pacientes con estadios iniciales de CP son candidatos a tratamiento quirúrgico o radioterapia estereotáctica corporal (SBRT), mientras que en pacientes con estadios más avanzados requieren un abordaje multidisciplinar que incluye la combinación de radioterapia y quimioterapia (140, 141). A pesar de la intensificación en el tratamiento, es frecuente que pacientes de CP con similares características clínicas y patológicas desarrollen respuestas muy diferentes a un mismo esquema de tratamiento. Se cree que esta variación individual en la respuesta tumoral puede estar causada por factores intrínsecos del propio paciente, probablemente por la heterogeneidad en la expresión génica. Un razonamiento posible de este hecho puede ser la variación en las funciones de diferentes proteínas justificado por la existencia de polimorfismos de nucleótido simple (SNP) en las regiones codificantes de los genes o en áreas promotoras con capacidad para modificar la transcripción génica. Aunque distintos factores como la edad, el estado funcional del paciente, las comorbilidades existentes, el tipo de tratamiento, etc. pueden ser responsables de las diferencias en supervivencia, las diferencias biológicas también contribuyen a la variabilidad en términos de mortalidad de estos pacientes. DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 125 - Hasta ahora, pocos estudios han abordado la asociación entre diferentes SNPs de genes como TGF-β1 y HSP-β1 y la supervivencia global en pacientes con CP. Aunque dos estudios anteriores han estado interesados en esta cuestión, los resultados de ambos estudios aportan resultados inconsistentes (142, 143). En el presente estudio investigamos si la variabilidad individual en varios SNPs de los genes TGF-β1 y HSP-β1 están asociados con dos variables importantes en pacientes con CP: supervivencia y toxicidad. Se analizó, por tanto, la supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad y, por otro lado, la toxicidad esofágica tanto aguda como crónica, en una cohorte prospectiva de 247 pacientes diagnosticados de CP y que han sido tratados con tratamiento combinado de radio(quimio)terapia. Varios SNPs del gen HSP-β1 se han asociado anteriormente con el riesgo de cáncer y la supervivencia. Sin embargo, esta asociación ha sido descrita en pacientes de etnias diferentes a la de nuestro estudio y con carácter retrospectivo, con notables diferencias en las distribuciones de los genotipos (144, 145). Estudios recientes han mostrado una sobreexpresión de HSP aberrante en varios tipos de cáncer como por ejemplo el cáncer de mama (146), hepatocarcinoma (147, 148) y el cáncer de próstata (149, 150). Y, además, esta expresión de HSP-β1 se ha asociado con una peor supervivencia en varias localizaciones tumorales (151, 152), incluyendo cáncer de estómago (153), sarcomas óseos (154), cáncer de próstata (155, 156) y el carcinoma DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 126 - hepático (147). Sin embargo, el valor pronóstico de HSP-β1 en NSCLC y SCLC no ha sido tan ampliamente estudiado. Del mismo modo, HSP se ha implicado en la progresión de la enfermedad debido a su participación en la diferenciación de la célula tumoral, la proliferación celular, el desarrollo de metástasis y la invasión celular (151). El HSP-β1 fosforilado es esencial en la progresión tumoral. El estudio de Katsogiannou et al. señaló que HSP-β1 fosforilado inhibe la apoptosis, facilita la microinvasión y favorece la supervivencia de las células tumorales (157). La investigación de Zhang et al. demostró que la expresión de la proteína HSPβ1 estaba incrementada en el tejido pulmonar del ratón con cáncer de pulmón y predijo la relación entre la expresión de HSP-β1 y la progresión del cáncer de pulmón (158). En la misma línea de investigación, Huang et al. indicaron que HSP-β1 es un predictor pronóstico en pacientes con NSCLC, y se consideraría funcionalmente como un oncogén durante la progresión del NSCLC. Los pacientes con NSCLC que tenían una alta expresión de HSP-β1 presentaron una peor supervivencia global (159). El estudio in vivo de Zhang et al. sobre el desarrollo del cáncer de pulmón en ratones, demostró que HSP-β1 induce la proliferación de células de cáncer de pulmón a través de la vía de activación de la proteína activadora-1 (AP-1) (158). Además, HSP-β1 también desempeña un papel crítico en el desarrollo de resistencia al tratamiento quimioterápico en el cáncer de próstata (150) y el cáncer de colon (160), y esto puede ser debido a la fosforilación de la proteína DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 127 - HSP-β1. Cabe destacar que el inhibidor de HSP-β1, OGX-427, se ha utilizado como un candidato farmacológico para el tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración y otros tumores en estadios avanzados (161). Tras el análisis de todos los SNPs de ambos genes, el genotipo GG del SNP rs7459185 del gen HSP-β1 se asoció de manera estadísticamente significativa con una peor supervivencia global en pacientes con diagnóstico de SCLC, con un HR de 2.527 (p= 0.011). Además, el mismo genotipo rs7459185 GG demostró un detrimento en la supervivencia libre de enfermedad en pacientes NSCLC (p= 0.016). Como se ha expuesto previamente, es importante la participación de HSP-β1 en la progresión de varios tumores y, por ello, podría ser una potencial diana terapéutica en tumores de pulmón. Más de la mitad de todos los pacientes con CP se tratan actualmente con RT; sin embargo, el tratamiento a veces se ve gravemente limitado por la necesidad de ajustar la dosis que llega a los tejidos normales circundantes para preservar su función. La toxicidad esofágica causada por RT comprende una toxicidad real y potencialmente debilitante, causada por factores relacionados, principalmente, con el paciente. Una limitación que preveíamos en nuestro estudio era la población de estudio, que se trataría de una única ubicación geográfica. Ya se sabe que la DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 128 - distribución de los SNP varía entre los diferentes grupos étnicos o raciales. Por ello se planteó como un segundo objetivo principal la Validación Prospectiva del Riesgo de Esofagitis en nuestro medio de los estudios retrospectivos realizados recientemente por grupos internacionales en poblaciones asiáticas de Guo et al. (134) y norteamericanas de Xu et al. (135). En el presente estudio, la mitad de los pacientes presentaron esofagitis aguda grado 2 o 3, lo que supone una complicación que puede requerir tratamiento farmacológico y/o invasivo, así como un posible retraso en la administración del tratamiento sistémico. Todo ello, a pesar de prescribir un tratamiento con dosis homogéneas a nuestro volumen de tratamientoy con una mediana de dosis total administrada al tumor de 60 Gy, a un fraccionamiento convencional. Este evento común se ha descrito en la bibliografía existente como resultado de la concomitancia de ambos tratamientos (CRT), ya que la quimioterapia basada en platinos empleada en el tratamiento del CP sensibiliza a estos pacientes a la radioterapia (162-164). La radio(quimio)terapia concomitante se asoció con esofagitis aguda grado 2 en el análisis univariante pero no para el grado 3, mucho más grave y potencialmente mortal en algunos casos, que requiere nutrición enteral y/o parenteral. Por lo tanto, la administración simultánea de ambos tratamientos podría contribuir a los casos de toxicidad moderada de esofagitis, pudiendo corresponder los grados más severos a la variabilidad de la respuesta tisular normal de cada paciente. Alternativamente, los factores dosimétricos tales como el porcentaje de volumen del esófago que recibe una cierta dosis de irradiación (Gy) así como la DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 129 - correcta delimitación del esófago como órgano de riesgo podrían ser factores dosimétricos predictivos para la esofagitis. Las dosis altas de radioterapia parecen aumentar el riesgo de desarrollar esofagitis sintomática, especialmente cuando la quimioterapia se administra de manera concomitante. Las dosis altas de radioterapia junto con quimioterapia concomitante dan como resultado una peor supervivencia, en parte debido quizás a mayores niveles de toxicidad, lo que sugiere que aún no se habría alcanzado la dosis óptima (radical) de RT (165). En 2016 Ramroth et al. realizaron un meta-análisis con los datos publicados de ensayos aleatorios para examinar si los regímenes de radioterapia con dosis biológicamente equivalentes más altas (teniendo en cuenta todos los fraccionamientos diferentes) se asociaban a una mayor supervivencia (166). Se analizaron 3795 pacientes diagnosticados de NSCLC tratados con RT exclusiva y CRT. En los ensayos con quimioterapia concurrente, las dosis más altas de radioterapia reflejaron una menor supervivencia, posiblemente causada, o al menos en parte, por altos niveles de toxicidad. Cuando se administró radioterapia sin quimioterapia, las dosis de radioterapia progresivamente más altas dieron como resultado una supervivencia progresivamente más prolongada, y no se encontró un nivel de dosis superior por encima del cual no hubo ningún beneficio adicional. Estos hallazgos apoyan la importancia de la escalada de dosis de radioterapia en el CP, haciendo uso de técnicas de RT más modernas para reducir la toxicidad, bien sea cuando se administran de manera exclusiva o cuando se administran con quimioterapia (secuencial y/o concomitante) . DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 130 - En el presente estudio se propone la asociación entre 9 SNPs del gen TGF-β1, 2 de ellos vinculados históricamente al riesgo de desarrollo de esofagitis inducida por radioterapia (rs1800469 y rs2868371), como una alternativa no invasiva tanto para el diagnóstico molecular como para la monitorización del tratamiento. En primer lugar, no encontramos evidencia de asociación entre el rs1800469 y el rs2868371 en nuestra cohorte. La asociación entre los genotipos rs1800469 GA / AA con el desarrollo de RIET aguda grado ≥ 2 se describió en la población china estudiando 21 polimorfismos de 14 genes en 213 pacientes con cáncer de pulmón en estadio III (133). Posteriormente se confirmó en un estudio estadounidense que estudió 97 pacientes con diagnóstico de NSCLC (validándose mediante una cohorte retrospectiva) concluyendo que el genotipo TGF-β1 rs1800469 C-509T se asocia al riesgo de desarrollar toxicidad esofágica grave grado ≥ 3 (167). Las marcadas diferencias interindividuales en el desarrollo de cáncer y la variabilidad en la respuesta obtenida a los distintos tratamientos pueden ser marcadores de las diferencias en la susceptibilidad genética. La distribución de los SNPs es muy diferente entre distintas etnias y, de alguna manera, los alelos polimórficos pueden estar bajo selección negativa o positiva en una población. La distribución del genotipo rs1800469 es sustancialmente diferente en comparación con la que se encuentra en nuestra población. En relación al rs2868371, un estudio americano reflejó un mayor riesgo de RIET grado ≥ 3 con homocigosis para el alelo más común C (168), con una distribución de genotipos muy similar a la nuestra (60% CC, 35% CG, 5% GG vs 55,8% CC, DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 131 - 36% CG, 8,2% GG). Sin embargo, los antecedentes étnicos deben considerarse cuidadosamente dado que algunos sesgos pueden afectar a los resultados anteriores debido al pequeño tamaño muestral y por tratarse del análisis de la población de una única institución. En cuanto a los SNPs analizados que no se han descrito previamente en la literatura, los resultados obtenidos en nuestro estudio demuestran que aquellos pacientes portadores del genotipo rs7459185 CC del gen HSP-β1 presentan un riesgo significativamente mayor de RIET aguda, mientras que pacientes con CP y los genotipos TT / TG para el SNP rs11466353 del gen TGF-β1 están asociados a una mayor susceptibilidad para el desarrollo de esofagitis tras la radioterapia. La asociación entre estos genotipos y el mayor riesgo de desarrollar RIET fue independiente de otros factores clínico-patológicos y terapéuticos. Estos SNPs están dentro de la secuencia de TGF-β1 y HSP-β1 que son extensamente conocidos por su papel en la respuesta clínica a la RT y que anteriormente habían sido descritos como biomarcadores de tolerancia a la misma (130, 169, 170). Por un lado, se ha establecido que TGF-β1 está asociado con la inflamación inducida por radiación como un principal promotor en el desarrollo y persistencia de la fibrosis. TGF-β1 tiene una multitud de funciones, que incluyen favorecer la formación de tejido conectivo así como inhibir su descomposición, y además inhibir la proliferación de células epiteliales. El gen TGF-β1 se sobreexpresa en los tejidos que presentan lesiones por toxicidad secundarias a la radioterapia y a la quimioterapia. Por lo tanto, TGF-β1 DISCUSIÓN BLAS DAVID DELGADO LEÓN ASOCIACIÓN DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO SIMPLE DE TGF-β1 Y HSP-β1 CON LA SUPERVIVENCIA Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DEL RIESGO DE ESOFAGITIS EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN - 132 - representa un objetivo lógico para las terapias moleculares diseñadas para prevenir o reducir la lesión tisular después de los tratamientos oncoespecíficos (171-173). Anscher describió el papel crítico de TGF-β1 en el desarrollo de la lesión en el tejido sano tras los tratamientos de CRT, su investigación acerca de las terapias dirigidas frente a la vía de TGF-β1 en modelos animales, mostró una clara reducción en la severidad de lesión tisular normal. Por su parte, Carl et al. comprobaron en modelos in vitro que la radiación ionizante sobre células de CP desencadena la síntesis y secreción de TGF-β1, así como la activación de la señalización intracelular de TGF-β1, de tal modo que la hiperactivación de la señalización de TGF-β1 durante la radioterapia contribuiría a la quimiorresistencia de las células tumorales. Por otra parte, la radiación ionizante induce la liberación TGF-β1, y en general la literatura sugiere que los niveles de TGF-β1 en plasma pueden tener un valor potencial para predecir la toxicidad en pacientes con CP (174, 175). Por ejemplo, Wang et al. realizaron un estudio de validación con 143 pacientes en estadio I-III de NSCLC en el cual se describió TGF-β1 como predictor de riesgo del desarrollo de toxicidad pulmonar grado 2. Sin embargo, la medición de TGF-β1 en plasma es difícil debido a su reproducibilidad, mientras que el ADN es más estable y fácil de analizar, lo que brinda la oportunidad de individualizar el tratamiento. Así, el uso de los SNPs de TGF-β1 establecidos como biomarcadores predictivos de respuesta es bastante conveniente. La asociación estadísticamente significativa entre el genotipo rs11466353 TT y la