Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión bibliográfica

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE: ESTOMATOLOGÍA TITULACIÓN: GRADO EN ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO TÍTULO: ESTABILIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA MORDIDA ABIERTA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA OPEN BITE TREATMENT STABILITY Curso académico 2020-2021 Alumno: Ignacio Sánchez Viñuela Tutor: Prof. Dr. José María Llamas Carreras Quisiera agradecer el apoyo recibido por parte de mis padres y amigos a lo largo de todo el camino recorrido y el que aún está por venir. “Un paso atrás, dos adelante” ÍNDICE 1. RESUMEN ............................................................................................................... 1 2. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 2 3. OBJETIVO DEL ESTUDIO.................................................................................... 10 4. MATERIAL Y MÉTODO ...................................................................................... 10 5. RESULTADOS ...................................................................................................... 14 6. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 26 7. CONCLUSIONES .................................................................................................. 34 8. BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................... 35 1 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer y profundizar en la estabilidad de los diferentes tratamientos de la mordida abierta y comparar los parámetros de estabilidad en función del tipo de tratamiento realizado: tratamiento ordodóncico clásico, tratamiento ortodóntico-quirúrgico, ortodoncia con dispositivos de anclaje temporal (TADs), ajuste oclusal. Trataremos de determinar cuál es el idóneo, por qué y en qué casos elegir uno u otro procedimiento. Además valoraremos factores ajenos al tratamiento que pueden influir en el devenir del caso. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos Pubmed, Medline y Scopus. obteniendo un total de 247 resultados, seleccionando finalmente 26 artículos. Aparte se seleccionaron artículos de interés recomendados. CONCLUSIONES: La recidiva de la mordida abierta es un contratiempo mucho más frecuente que en otro tipo de maloclusiones, variando el porcentaje en función del tratamiento realizado, aunque manteniéndose siempre en valores altos. El tratamiento con Dispositivos de Anclaje Temporal (TADs) se ha posicionado como el tratamiento de elección, al conseguir cambios dentoesqueletales (vs ortodoncia convencional), ser menos invasivo y más sencillo (vs tratamiento ortodóntico-quirúrgico) y presentar mayor estabilidad a largo plazo, con menor número de recidivas. 1. ABSTRACT INTRODUCTION: The aim of this systematic review is to get to know and to deepen in the open bite treatment stability and compare parameters in relation of which one has be chosen: classic orthodontic treatment, surgical-orthodontic treatment and orthodontic with temporary anchorage devices (TADs). We will try to determine which one is better, for what reason and in which case should we use one or another. Besides, we will assess external factors to the case that could influence in the case result. MATERIAL AND METHOD: Searches were performed in Pubmed, Medline and Scopus databases, obtaining a total of 247 results and selecting at the end 26 articles. CONCLUSIONS: The relapse in open bite is a setback more frequent than in other malocclusion, varying the percentage in relation to the treatment done, but always in high values . the treatment with Temporal Anchorage Devices (TADs) has positioned as the treatment of choice , due to achieving changes dentoeskeletals (compared to conventional orthodontics), been less invasive and easier (compared to surgical-orhodontic treatment) and more stable in the long-term, with less number of relapse. 2 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica 1. INTRODUCCIÓN Dentro de las diferentes patologías que se abordan mediante la ortodoncia existe una que acapara gran cantidad de recidivas y un tratamiento complejo: la mordida abierta (MA). Podemos definirla como una maloclusión caracterizada por la falta de acoplamiento/contacto entre incisivos inferiores y superiores respecto a la dimensión vertical. Puede presentarse en Clase I, II o III esquelética. Shapiro se refiere a ella como: “la falta de sobremordida de los dientes anteriores en oclusión céntrica”. Existe una disminución de la sobremordida o resalte vertical (61) cuya norma es 1-2 mm. Según la discrepancia respecto a estos valores, podemos clasificar la mordida abierta como: 1. Leve: valores menores de 1-2 mm. 2. Moderada: 0-2 mm. 3. Severa: 3-4 mm. 4. Extrema: >4 mm. A su vez, puede abarcar 1 o más sectores dentarios (Fotografías cortesía Dr. Luis Carlos Ojeda Perestelo). 1. Sector anterior: mordida abierta anterior “MAA” (más frecuente). 2. Sectores laterales: mordida abierta posterior “MAP”. 3 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica 3. Ambos sectores, solo contactando los últimos molares: mordida abierta completa “MAC”. Por otra parte, la mordida abierta puede ser (19): 1. Dentaria o pseudomordida abierta: La razón de la maloclusión radica en un problema dentario. 2. Esquelética o verdadera: Existe un patrón facial dólicofacial e hiperdivergente en el que la relación intermaxilar es la pieza clave de la maloclusión. Existe una dinámica de crecimiento vertical. En estos casos querremos aumentar la proporción altura facial posterior (AFP)/altura facial anterior (AFA), conseguir la anterorotación mandibular y promover el crecimiento vertical del cóndilo. Los individuos con mordida abierta anterior esqueletal suelen presentar un aumento en conjunto de los ángulos goniaco, mandibular y plano oclusal; aumento de la altura facial anterior, retrusión mandibular, rama y cuerpo mandibular cortos, planos cefalométricos cortos, aumento de la base del cráneo anterior (51) y dificultad con el sellado labial (52). La prevalencia de esta maloclusión en dentición permanente es del 4.93% respecto a otros problemas verticales (30). Por otra parte (31) encontraron que un 18% de los niños preescolares presentaban mordida abierta anterior. (32) hallaron que el 75% de esta maloclusión está presente en dentición mixta. La MA es más prevalente en pacientes de dentición mixta, es decir, pacientes en crecimiento (2). Para entender bien esta maloclusión, debemos entender el por qué se produce, su etiología, la cual está íntimamente relacionada con los factores relacionados en su recidiva: 1. Hábitos orales: Como succión digital, chupete, morder o succionar labio y deglución inmadura. (14) comprobaron que en el 80% de una serie de pacientes de 9-12 años con mordida abierta dentaria, ésta se corregía sin ningún tratamiento activo tras suspender el hábito causal. 4 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica 2. Respiración oral: Debido a obstrucción nasofaríngea, rinitis alérgica, hiperplasia adenoidea, desviación tabique nasal, hipertrofia cornetes etc. Es más frecuente en pacientes con patrón dólicofacial. (33) demostraron cómo, tras la eliminación de las adenoides y las amígdalas, disminuían el ángulo del plano mandibular y la altura facial anterior. 3. Crecimiento esquelético no favorable tipo vertical con posterorotación mandibular. 4. Macroglosia (cuyo tratamiento sería ortodóncico-quirúrgico con glosectomía de reducción. 5. Trastornos dentoalveolares. 6. Discrepancia posterior: Este término es introducido por la escuela japonesa de Sato (8) e indica que al erupcionar los terceros molares provocan un apiñamiento posterior que a su vez ocasiona la sobreerupción e inclinación mesial de los otros molares posteriores. Esto provoca un fulcrum y traslación funcional mandibular, transformando el cartílago condilar y pudiendo provocar mordida abierta (8). Una supraerupción molar de 1mm puede desencadenar en una apertura de mordida anterior de 2-3mm. Esquema de la discrepancia posterior (13) 6. Patologías: - Deficiencia neuromuscular: Ante la duda de si es el condicionante de una musculatura facial débil la que condiciona la hiperdivergencia de bases, o por el contrario, es el fenotipo hiperdivergente el que condiciona una musculatura débil (15) realizaron un estudio con pacientes con parálisis cerebral, encontrando que un 46% (con alteraciones musculares debido a la parálisis facial), desarrollaban una notoria MAA. El incremento de la potencia muscular observado con la edad podría contribuir favorablemente a la compensación de la divergencia de las bases mediante una intrusión relativa de los molares con la consiguiente anterorotación secundaria mandibular (3). 11 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica - Resultados de los que se pueda obtener el texto completo. - Estudios realizados en humanos. - Estudios sobre estas patologías y su relación con la ortodoncia. - Artículos en castellano o inglés. - Comparaciones sobre diferentes métodos de tratamiento y su posterior estabilidad - Casos clínicos sobre alguna de las técnicas de tratamiento. Criterios de exclusión: - Estudios que no sean en humanos. - Revisiones sistemáticas. - Estudios de casos aislados “Case report”. - Metaanálisis. - Artículos que no tengan “abstract” o resumen disponible. - Artículos cuyo texto completo no se pueda obtener. - Artículos que no aparezcan en revistas de impacto o de índice JCR. - Artículos en un idioma diferente al castellano o el inglés. Las palabras clave a partir de las cuales se elaboró la revisión fueron : “orthodontic”, “open bite”, “malocclusion”, “stability”, “treatment” “TADs”, “orthognathic” “occlusal adjustment”. Bite, open[MeSH Terms] AND treatment AND stability La metodología se basó en utilizar el término Mesh bite, open* en combinación con unos u otros de los términos nombrados anteriormente y seleccionar los artículos inicialmente concordantes según su título. Posteriormente, tras leer el abstract o resumen de los seleccionados, se obtuvo una segunda lista de artículos adecuados a los criterios de mi búsqueda. En este momento fueron descartados aquellos que no tenían abstract 12 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica disponible. Por último, previa lectura del texto completo, fueron incluidos en la selección final aquellos que eran relevantes. Además, se llevó a cabo una búsqueda manual. Por otra parte, utilizamos el libro (36) para introducirnos en el concepto de la MA, su etiología, tratamiento y estabilidad. A continuación, de forma ilustrativa, aparece el detallado proceso selectivo llevado a cabo: Búsqueda 23 Enero 2021 Bite, open[MeSH Terms] AND treatment AND stability Bite, open[MeSH Terms] AND treatment* AND stability* Bite, open[MeSH Terms] AND treatment* AND stability* AND orthodontic* Bite, open[MeSH Terms] AND treatment* AND stability* AND orthognathic* Bite, open[MeSH Terms] AND treatment* AND stability* AND TADs* Bite, open[MeSH Terms] AND treatment* AND stability* AND occlusal adjustment* Mediante la estrategia de búsqueda previamente explicada, obtenemos 247 resultados. Tras aplicar los filtros: “15 years”, “Full text”, “Humans”, “Spanish” e “English” reducimos los resultados a 113. Tras analizar los títulos mantenemos 82 artículos. Rechazamos 37 de ellos por no ser relevantes con el tema en cuestión tras leer el abstract. Tras leer 45 número de artículos al completo hacemos otra criba de 19 artículos. De esta forma mantenemos 26 artículos de la búsqueda. 13 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica Tras la búsqueda en las distintas fuentes se obtienen 247 artículos Aplicamos filtros, obteniendo 113 artículos Mantenemos 45 artículos por “abstract” Tras leer el texto completo y eliminar artículos repetidos nos quedamos con 26 artículos útiles Seleccionamos 82 artículos por título DIAGRAMA DE FLUJO BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 14 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica 5. RESULTADOS Una vez terminado el proceso de selección, a 23 de abril de 2021, se obtuvieron un total de 26 resultados para la búsqueda previamente enunciada entre todas las fuentes y bases de datos. Mediante la siguiente tabla se escenifica la clasificación de los artículos según su autor, año de publicación, país, revista y base de datos en la que se encuentra. Tabla nº1 Autor Año País Título Revista Base de datos Scheffler NR, Proffit WR, Phillips C. 2014 EEUU Outcomes and stability in patients with anterior open bite and long anterior face height treated with temporary anchorage devices and a maxillary intrusion splint Am J Orthod Dentofacial Orthop Pubmed Vela-Hernández A, LópezGarcía R, García-Sanz V. 2017 España Nonsurgical treatment of skeletal anterior open bite in adult patients: Posterior build-ups Angle Orthod Pubmed Teittinen M, Tuovinen V, Tammela L, Schätzle M, Peltomäki T. 2012 Finlandia y Suiza Long-term stability of anterior open bite closure corrected by surgical-orthodontic treatment Eur J Orthod Pubmed Marzouk ES, Kassem HE. 2016 Egipto Evaluation of long-term stability of skeletal anterior open bite correction in adults treated with maxillary posterior segment Intrusion using zygomatic miniplates Am J Orthod Dentofac Orthop Pubmed Deguchi T, Kurosaka H, Oikawa H, Kuroda S, Takahashi I, Yamashiro T, y Cols. 2011 Japón Comparison of orthodontic treatment outcomes in adults with skeletal open bite between conventional edgewise treatment and implant-anchored orthodontics Am J Orthod Dentofacial Orthop Pubmed Baek MS, Choi YJ, Yu HS, Lee KJ, Kwak J, Park YC. 2010 Corea Long-term stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth Am J Orthod Dentofacial Orthop Mendeley Hart TR, Cousley RRJ, Fishman LS, Tallents RH. 2015 EEUU Dentoskeletal changes following mini-implant molar intrusion in anterior open bite patients Angle Orthod Pubmed Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H, Mitani H. 2002 Japón Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthodon Orthognath Sur. Pubmed 15 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica Kuroda S, Sakai Y, Tamamura N, Deguchi T, TakanoYamamoto T. 2007 Japón Treatment of severe anterior open bite with skeletal anchorage in adults: comparison with orthognathic surgery outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop Scopus Ding Y, Xu TM, Lohrmann B, Gellrich NC, SchwestkaPolly R. 2007 Alemania Stability following combined orthodontic-surgical treatment for skeletal anterior open bite - a cephalometric 15-year follow-up study. J Orofac Orthop Pubmed Janson G, Crepaldi MV, de Freitas KM, de Freitas MR, Janson W. 2008 Brasil Evaluation of anterior open-bite treatment with occlusal adjustment Am J Orthod Dentofacial Orthop Pubmed Lee, H., & Park, Y. 2008 Corea Treatment and posttreatment changes following intrusion of maxillary posterior teeth with miniscrew implants for open bite correction The Korean Journal of Orthodontics. Internet Akan S, Kocadereli I, Aktas A, Taşar F. 2013 Estambul Effects of maxillary molar intrusion with zygomatic anchorage on the stomatognathic system in anterior open bite patients Eur J Orthod Pubmed Espeland L, Dowling PA, Mobarak KA, Stenvik A. 2008 Noruega Three-year stability of open-bite correction by 1-piece maxillary osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop Pubmed Janson G, Valarelli FP, Beltrão RT, de Freitas MR, Henriques JF. 2006 Brasil Stability of anterior open-bite extraction and nonextraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop Scopus 16 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica Maia FA, Janson G, Barros SE, Maia NG, Chiqueto K, Nakamura AY. 2010 Brasil Long-term stability of surgicalorthodontic open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop Pubmed Remmers D, Van't Hullenaar RW, Bronkhorst EM, Bergé SJ, Katsaros C. 2008 Holanda Treatment results and long-term stability of anterior open bite malocclusion Orthod Craniofac Res Scopus De Freitas MR, Beltrão RT, Janson G, Henriques JF, Cançado RH. 2004 Brasil Long-term stability of anterior open bite extraction treatment in the permanent dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop Scopus Iannetti G, Fadda MT, Marianetti TM, Terenzi V, Cassoni A. 2007 Italia Long-term skeletal stability after surgical correction in Class III open-bite patients: a retrospective study on 40 patients treated with monoor bimaxillary surgery J Craniofac Surg Pubmed Zuroff JP, Chen SH, Shapiro PA, Little RM, Joondeph DR, Huang GJ. 2010 EEUU Orthodontic treatment of anterior open-bite malocclusion: stability 10 years postretention Am J Orthod Dentofacial Orthop Pubmed Fontes AM, Joondeph DR, Bloomquist DS, Greenlee GM, Wallen TR, Huang GJ. 2012 EEUU Long-term stability of anterior open-bite closure with bilateral sagittal split osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Pubmed Janson G, Crepaldi MV, Freitas KM, de Freitas MR, Janson W. 2010 Brasil Stability of anterior open-bite treatment with occlusal adjustment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Pubmed 17 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica Mucedero M, Fusaroli D, Franchi L, Pavoni C, Cozza P, Lione R. 2018 Itallia Long-term evaluation of rapid maxillary expansion and bite-block therapy in open bite growing subjects:A controlled clinical study Angle Orthod Pubmed Marzouk ES, Kassem HE.. 2018 Egipto Long-term stability of soft tissue changes in anterior open bite adults treated with zygomatic miniplate-anchored maxillary posterior intrusion Angle Orthod Pubmed Mucedero M, Franchi L, Giuntini V, Vangelisti A, McNamara JA Jr, Cozza P. 2013 Italia Stability of quad-helix/crib therapy in dentoskeletal open bite: a longterm controlled study. Am J Orthod Dentofacial Orthop Pubmed Xun C, Zeng X, Wang X. 2007 China Microscrew anchorage in skeletal anterior open-bite treatment Angle Orthod. Pubmed En la siguiente tabla esquematizamos la fuente de la muestra, su tamaño, media de edad y distribución por sexos, si existe o no grupo control en el estudio, maloclusión de la muestra, tipo de estudio, métodos de medición utilizados y análisis estadísticos realizados. Tabla nº2 Artículo Fuente Muestra Tamaño/ media de edad/sex o Muestra Grup o contr ol Otras caract erístic as muest ra Diseño de estudio Método medición Análisis estadistico Scheffler y Cols., 2014 Práctica privada, Boone, Carolina del Norte 30 / 24.1 ± 10.7 años / 19 M y 11 H No MA y cara larga Retrospectivo observacional Análisis Cefalométrico Lateral Regresión Multivariante VelaHernánde z y Cols., 2017 Práctica privada, Valencia 31 / 26.6 ± 4.9 años / 14 M y 17 H No MA esquel etal y dental Descriptivo retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral Análisis del Arco Análisis de Power Microsoft Excel KolmogorovSmirnov test 18 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica ANOVA Coeficiente de correlación de Pearson Teittinen y Cols., 2011 Hospitales Finlandia y Suiza Cirugía maxilar 12 / 29.3 años / NR Cirugía Bimaxila r 12 / 30.8 años / NR No MA, sin especi ficar tipo Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral SPSS T.tests Sudent y de pares Marzouk y Cols., 2016 Departamento de Ortodoncia, Alejandría, Egipto 26 / 22.5 años / 15 M y 11 H No MA esquel etal Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral T-test de pares Deguchi y Cols., 2011 Universidad de Tohoku, Japón 30 (15 Gº1 Y 15 Gº2 / 24.3 ± 5.9 años / Todas M No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral Mann Whitney; Wilcoxon Baek y Cols., 2010 Departamento de ortodoncia, Hospital Dental de Yonsei, Seul, Corea 9 / 23.7 años / 8 M y 1 H No MAA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral Shapiro-Wilk test; Ttests; ANOVA; Correlación de Pearson Hart y Cols., 2015 Universidad de Rochester, Nueva York, EEUU 31 / 20.7 años / 21 M y 10 H No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral Correlación Pearson T-tests Sugawara y Cols., 2002 Departamento de Ortodoncia, Universidad de Tohoku, Japón 9 / 21.1 años / 7 M y 2 H No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral; RX Panorámica; Análisis Dentario T-test Student Kuroda y Cols., 2007 Departamento de Ortodoncia, Universidad de Okayama, Japón 23 / 21.6 años / 19 M y 4 H No MAA severa Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral Wilconson test, Mann-Whitney U test SPSS Ding y Cols., 2007 Escuela Médica de Hannover, Alemania 10 / 24.5 años / 8 M y 2 H No MAA esquel etal Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral SPSS T-test Student Janson y Cols., 2008 Práctica Privada, Bauru, Brasil 20 / NR / NR No Pacien tes con recaíd a de MAA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral; Análisis Oclusion funcional y análisis de sensibilidad dentinaria. McNemar test, Wilcoxon test, Friedman test, T-test Lee y Cols., 2008 Departamento de Ortodoncia, Universidad 11 / 23.3 años / 10 M y 1 H No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral Correlación de Pearson; T-test; Estadística Descriptiva 19 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica de Yonsei, Corea Akan y Cols, 2013 Departamento de Ortodoncia, Universidad de Baskent, Estambul 19 / 17.7 años / 13 M y 6 H No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral PA, EMG, EVG Shapiro-Wilk test Wilcoxon tes T-test SPSS Espeland y Cols., 2008 Departamento de Ortodoncia, Universidad de Oslo, Noruega 40 / 25.8 años / 24 M y 16 H / No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral SPSS T-test pares Janson y Cols., 2006 Departamento de Ortodoncia, Universidad de Sao Paulo 1ºG 21 /12.4 / 16 M y 5 H 2ºG 31 / 13.22 / 23 M y 8 H No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral T-test KolmogorovSmirnov test Maia y Cols., 2010 Práctica Privada, Río Grande, Brasil 39 / 20.83 años / 22 M y 17 H No MAA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral ANOVA Tukey T´tests Correlación de Pearson Remmers y Cols., 2008 Departamento de Ortodoncia, Universidad de Rdbound, Holanda 52 / 35 M y 17 H No MAA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral Kappa T-test Coeficiente de Correlación de Pearson PAR score De Freitas y Cols., 2004 Departamento de Ortodoncia, Universidad de Sao Paulo, Brasil 31 / 13.22 / 23 M y 8 H 2 grupo s: 1º 15 M 2º 12 M y 9 H MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral KolmogorovSmirnov test T-test Correlación de Pearson Iannetti y Cols., 2007 Departamento cirugía Maxilofacial, Universidad de Roma, Italia 40/ NR / NR No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral SPSS T-test Student Zuroff y Cols., 2010 Universidad de Washington, Seattle, EEUU 64 / 1ºG 13.1, 2ºG 12.8, 3ºG 14 años / 1ºG 15 M y 9 H, 2ºG 19 M y 6 H, 11 M y 4 H No MA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral T-test Student Correlación Pearson y Spearman Tukey test ANOVA Fontes y Cols., 2012 Universidad de Washington, Seattle, EEUU 31 / 26.9 / 26 M y 5 H No MAA Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral ANOVA Excel SPSS Janson y Cols., 2010 Departamento de Ortodoncia, Universidad 17 / 21.53 años / 10 M y 7 H No MAA Ensayo Clínico Prospectivo Análisis Cefalométrico Lateral ANOVA Tukey tests Sensibilidad dentinaria 20 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica de Sao Paulo, Brasil Mucedero y Cols., 2018 Departamento de Ortodoncia, Universidad de Roma, Italia 14 / 8.1 años / 14 M y 2 H 16 sujet os MA esquel etal Ensayo Clínico Prospectivo Análisis Cefalométrico Lateral T-test de pares Test KolmogorvSmirnov Mann-Whitney test Marzouk., 2018 Departamento de Ortodoncia, Alejandría, Egipto 26 / 22.4 años / 15 M y 11 H No MAA dentoe squele tal Ensayo Clínico retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral T-test de pares Shapiro-Wilk test SPSS Mucedero y Cols., 2013 Universidad de Roma, Departamento de Ortodoncia 28 / 8.2 ± 1.3 años / 17 M y 11 H 20 sujet os MA dentoe squele tal Ensayo Clínico retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral Mann-Whitney U test Xun y Cols., 2007 Universidad de Pekín, Departamento de Ortodoncia, China 12 / 18.7 años / NR No MAA dentoe squele tal Ensayo Clínico Retrospectivo Análisis Cefalométrico Lateral SPSS T-test En la tercera tabla explicamos el tratamiento realizado en cada estudio, el tiempo que ha durado el mismo y el tiempo total de seguimiento posterior, algunos de lo resultados más importantes conseguidos con este tratamiento, la estabilidad del mismo a lo largo del tiempo, conclusiones del estudio y calidad del estudio. Tabla nº3 Artículo Tratamiento Tiempo de tratamie nto medio/ seguimie nto medio Resultados principales a c/p Estabilidad/Recidiva a l/p Conclusiones Calidad estudio Scheffler y Cols., 2014 Intrusión posterior con TADs y splint oclusal maxilar 18 meses/1 año y 2.5 años Intrusión molar (2.3mm), reducción altura facial anterior (1.6mm) menor de lo esperado por una reerupción molar mandibular (0.6mm). Rotación mandibular antihoraria. Disminución GoGn/Sn Tras 1 año: 11% reerupción molar maxilar >2mm y 15% recidiva MA. Tras 2 años: 16% reerupción molar maxilar y 22% recidiva MA. Se mantuvo la sobremordida positiva en todos los pacientes, con elongación <2mm incisivos 4% y 8% de los pacientes a los que extruyeron incisivos maxilares durante el tratamiento sufrieron intrusión como recidiva tras 1 año y 2 años postratamiento respectivamente La intrusión posterosuperi or puede ser eitosa en casos moderadosseveros, pero la recidiva (entre 0.5 y 1.5mm) suele ocurrir Alta VelaHernánde z y Cols., 2017 Ortodóncico con bloques de resina posterior en molares maxilares combinados con brackets Tip-Edge Plus 17.2 meses/32 .9 meses Intrusión molar (1.5mm) Extrusión incisivos mandibulares (1.44mm) y 1.57mm en maxilar. Incremento en la sobremordida (3.98mm) Tendencia a recaída temprana, pero estabilidad a largo plazo aceptable. Recaída de: Sobremordida (0.56mm) tras una media de 33 meses de retención; incisivos maxilar = 0.2mm y 0.8mm; mandibulares = 0.10mm; Plano mandibular = 0.17º; Los bloques de mordida son un tratamiento alternativo efectivo para la MAA en adultos. Los resultados se mantienen Moderad a 27 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica 1. Pre-operativos: controversia sobre la extrusión incisiva como factor causante de recidiva postquirúrgica 2. Diferentes procedimientos quirúrgicos: - Cirugía maxilar: osteotomía Le Fort I para el reposicionamiento superior del maxilar, considerado el más exitoso y estable tras un año post-cirugía. - Cirugía bimaxilar: resultados fueron exitosos y estables después de 15 años de seguimiento a pesar de controversia en estudios anteriores - Cirugía segmentaria: controversia sobre estabilidad a largo plazo, se rechaza para MA Completa. - Expansión maxilar: Existe riesgo de extrusión sectores posteriores, afectando a la correcta oclusión , posterorotando la mandíbula, provocando interposición lingual, y en consecuencia provoca recidiva de la MA. 3. Tipo de fijación quirúrgica: Buena estabilidad con la fijación rígida, utilizando mini placas en el maxilar y alambre de fijación en la mandíbula. La mandíbula y la parte posterior del maxilar revelaron buena estabilidad un año y medio después de la cirugía, y cerca de la mitad de los cambios quirúrgicos relacionados a la rotación del plano palatino permanecieron intactos 15 años después de la cirugía. 4. Posición condilar durante la cirugía: No obligar al cóndilo a adoptar una posición forzada, porque esta será la posición que adopte a largo plazo. 5. Crecimiento: Evitar la cirugía hasta que finalice el crecimiento. 6. Fuerzas de los tejidos blandos y la posición anormal de la lengua. Aparte, nombra un séptimo aspecto que influirá en la estabilidad del tratamiento de la MA: 7. Manejo inmediato de la Ortodoncia postquirúrgica: Utilización de elásticos ligeros, menores de 225gr. En casi todas las técnicas quirúrgicas la recidiva tiende a manifestarse en forma de retrusión y rotación posterior de la mandíbula por lo que en la fase postquirúrgica utilizaremos elásticos cortos para reducir al máximo el efecto extrusivo, elásticos verticales en la zona anterior para impedir la rotación posterior mandibular, y triangulares en la zona canina (18, 23). 28 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica Teittinem y Cols., 2012 (23) encuentra un mayor número de recidivas en los pacientes que presentaban de inicio clase II/pacientes de cara larga. Estos últimos tienen mayores riesgos de recidiva debido a que suelen requerir un mayor grado de avance mandibular lo cual unido a una deficiente musculatura es un factor de riesgo. Por otra parte, suelen presentar un remodelamiento condilar desfavorable o resorción condilar tras el tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Finaliza enunciando 4 puntos principales: - El maxilar tiende a recidivar moderadamete de forma vertical, mientras que la mandíbula vertical y sagitalmente cuando ambos maxilares son operados. - La sobremordida es mas estable e incluso aumenta cuando solo el maxilar superior ha sido operado. - La mandíbula parece ser el “eslabón débil”. - Los pacientes con MA, clase II, discrepancia sagital y exceso vertical tienen mayor riesgo de recaída. (23) enumera estos 4 factores de riesgo, pero indica que para confirmar el nivel de significación de estos factores deben ser reevaluados en estudios prospectivos diseñados correctamente. La mayoría de los estudios, en todos los tipos de tratamientos, se centran en pacientes con Clase I y II, siendo muy pocos los que incluyen a CIII. Sin embargo, (65) se centra exclusivamente en estos últimos encontrando estabilidad tras 2 años de seguimiento. Por el mismo camino pero de forma más interesante y con un periodo de seguimiento mayor, (54) encuentra mayor estabilidad a largo plazo en el tratamiento en pacientes con CIII (87.50%) en comparación con clases I (64.11%) y clases II (47.82%). (54) La recaída es menor en los pacientes con Clase III, especialmente en comparación con pacientes de Clase I. El componente de crecimiento vertical es un factor que complica el devenir del caso. (40) actúa solo con la cirugía y fijación rígida, siguiendo los casos 3 años, con resultados estables durante este periodo de tiempo y apuntando que la recaída esqueletal es compensada por cambios dentoalveolares, ayudando a corregir la sobremordida. Uno de los resultados más exitosos lo obtiene (67), con un porcentaje de sobremordida positiva tras 4.5 años del 90%. 29 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica INTRUSIÓN POSTERIOR CON TADs 11 artículos se centran en la terapia con TADs, 9 de ellos de forma exclusiva (24, 28, 29, 39, 41, 42, 44, 58, 70), un artículo comparando el tratamiento quirúrgico (43) y otro con el ortodóntico convencional convencional (29). En su estudio, Scheffler y Cols., 2014 (41), indica que se perderán cambios en la posición mandibular por la reerupción de unos 0.5mm a 1.5mm de los molares previamente intruidos; los TADs bilaterales mandibulares para controlar o intuir los molares mandibulares son recomendados para pacientes con un extremo patrón dólicofacial y/o mordida abierta. Sin embargo vemos que la mayoría de los estudios solo actúan sobre los molares maxilares, puesto que la recidiva es menor que si actuamos además o únicamente sobre la mandíbula. Entre algunas de las ventajas sobre la cirugía ortognática, destacamos menor coste, método menos invasivo, menor complejidad y baja morbilidad. Es más, (43) concluyeron que la intrusion posterior con TADs es más útil y simple que el tratamiento ortodónticoquirúrgico Es de sumo interés la capacidad de, mediante la intrusión posterior, generar cambios esqueletales: rotación antihoraria de la mandíbula, desplazamiento del punto B arriba y adelante, reducción de la diferencia ANB, del plano mandibular de Angle, y la altura anterior facial. De esta forma se corrigen la relación intermaxilar anteroposterior, mejorando la clase II hacia clase I; a diferencia del método de extrusión anterior, que solo corrige dentoalveolarmente. Se ha observado que en los casos de recaída, debido a la reerupción de lo molares maxilares, la mandíbula rotaba horariamente, pogonion rotara hacia atrás y abajo, y se aumentaba la altura facial anterior. Pero sorprendentemente sucedía que a la par había erupción de los dientes anteriores maxilares entre el año y los 3 años postratamiento, lo cual compensaba la reerupción posterior y la recaída de los parámetros esqueletales y la MA (42). En su estudio, Baek y Cols., 2010 (42) concluye que existe correlación entre la cantidad de corrección de la MA conseguida por el tratamiento y la extensión de la recaída. La mayoría de las recaídas sucedieron durante el primer año de retención, debido a lo cual es menester la aplicación de un adecuado método de retención durante este primer año de retención para mejorar la estabilidad del tratamiento a largo plazo 30 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica Scheffer y Cols., 2014 (41) se fijó en la recidiva de estudios anteriores de Sugawara y Cols., 2002 (29) (30% reerupción molares mandibulares tras un año postratamiento) y Baek y Cols., 2010 (42) (23% reerupción molares maxilares tras tres años postratamiento, siendo el 80% de esta recidiva durante el primer año postratamiento) fue previsor y dejó a algunos de los pacientes con una ligera mordida abierta posterior tras la intrusión y el tratamiento para anticiparse a esta reerupción de los molares maxilares.. Además continúa explicando que a pesar de que la extrusión anterior a la vez que intruimos posteriormente suele ser necesario en la corrección de la MA en muchos pacientes, esta no debe ser nunca mayor de 2 mm, y deberá realizarse durante la parte final del tratamiento. Una parte importantísima para alcanzar el éxito postratamiento es el periodo de retención. Así, Deguchi y Cols., 2011 (29), indica que al haber mayores cambios en la intrusión molar que con el método tradicional, debe haber mayores medidas de retención que en la primera. Recomienda el uso durante la fase de retención de topes oclusales en los molares mandibulares, sobrecorreción del resalte en incisivos, caninos y premolares, el uso de terapia miofuncional para casos de MA esqueletal, y mantener los mini implantes mandibulares por mayor tiempo para prevenir la extrusión durante la fase inicial de retención. Resulta interesante que puede conseguirse mayor intrusión en el maxilar que en la mandíbula, debido al tipo de hueso y la orientación trabecular en cada estructura. La mandíbula presenta hueso cortical y trabecular orientadas más radialmente, en comparación con el maxilar que presenta mayor hueso trabecular y corticales delgadas. Marzouk y Cols., 2016 (39) en su estudio consigue estabilidad tras 4 años postratamiento mediante la intrusión molar maxilar con miniimplantes zigomáticos. Esta baja tasa de recidiva puede deberse a que al haber actuado solo con intrusión en los molares maxilares, estos presentan probabilidad de recidiva que todo cambio efectuado sobre la mandíbula (parecido a cuando operamos en cirugía ortognática en ambos maxilares, siendo más recidivante que solo en el maxilar superior). Encuentra correlación positiva entre la recaída tras 4 años postratamiento con la altura molar posterior y la severidad de la MA de inicio (pretratamiento). Por otra parte correlación negativa en cambio con la cantidad de intrusión y de reducción de la MA conseguida durante el tratamiento. Hart y Cols., 2015 (58) aportó una comparación de diferentes edades con el mismo tratamiento, y encontró que en los adolescentes ocurrían cambios mandibulares 31 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica esqueletales y dentoalveolares, mientras que en los adultos estos cambios se daban más en el maxilar superior. Es más, siendo la intrusión maxilar útil en la corrección de la MAA independientemente de la edad, los pacientes adolescentes presentan cambios más favorables de autorotación mandibular (corrigiendo la clase II). En cambio, mayores cambios ocurrían en el ángulo del plano oclusal y parámetros maxilares en los pacientes adultos. Indica que mientras el problema principal sea la maloclusión y no la estética facial, la ortodoncia con miniimplantes es una alternativa idónea a la cirugía ortognática. Tanto en el tratamiento con TADs como en el Ortognático, se disminuye la posibilidad de recidiva si se actúa solo sobre el maxilar superior. Existe correlación significativa entre la cantidad de intrusión y corrección de MA con el grado de recaída, lo cual es común entre varios autores, como (24). Casi todos los artículos actúan sobre los molares del maxilar superior o ambos maxilares. Los únicos que lo hacen solo sobre los mandibulares son (24,28 y 29) En comparación con la ortodoncia convenciomnal, (43) indica que SAS no necesita elongación de incisivos para aumentar la sobremordida (lo cual es indeseable porque aumenta el grado de recidiva al ser menos estables durante la retención) y reduce la altura facial mediante la rotación anthoraria mandibular. Este autor fue de los pocos que registró la influencia de los hábitos orales en la recidiva de sus pacientes, indicando que el 90% de los pacientes tenían hábitos orales, los cuales se corrigieron en su mayoría tras finalizar el tratamiento, lo cual otorgó estabilidad en el postratamiento a largo plazo. (70) centra su estudio sobre los cambios en los tejidos blandos conseguidos con los TADs, siendo el único estudio que lo hace, y consiguiendo resultados muy positivos y estables tras 4 años de seguimiento. ORTODONCIA CONVENCIONAL 6 artículos desarrollan casos de ortodoncia convencional, 4 de ellos de forma exclusiva (47, 63, 64, 66), 1 en combinación con Bloques de Mordida Posterior (59) 1 comparándolo con los TADs (29). Si comparamos el tratamiento de la MA en adultos con micro tornillos y el tratamiento convencional, con la primera se consigue una rotación antihoraria de la mandíbula de 3º pero horaria con la segunda, siendo esta última mucho más inestable en el tiempo, especialmente en el caso de patrones de crecimiento vertical (29). 32 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica Para lograr estabilidad a largo plazo (hasta 7 años), hay varios factores que deben tenerse en cuenta: control mecánico, impedir la erupción de los dientes posteriores, la mejora de la postura lingual gracias a la derivación al logopeda, y especial atención durante la fase de retención con el uso del posicionador lingual y la gran colaboración por parte del paciente (47). Con la intrusión molar se consigue una anterorotación mandibular disminuyendo ligeramente la altura facial inferior. El tratamiento con MEAWS, únicamente tiene un efecto dentoalveolar sin afectar prácticamente a los valores esqueléticos. En el estudio (29) se compara el tratamiento convencional vs TADs, concluyendo que mediante ambos puede conseguirse la oclusión ideal. Sin embargo, apunta a que el segundo tiene mayor tendencia a la recidiva, siendo la reerupción molar la principal complicación. Estos resultados difieren con el resto de estudios analizados, donde sitúan al tratamiento con TADs en un escalón superior al convencional, indicando que este último tiene la base de su recidiva en que suele provocar la extrusión anterior, lo cual es muy inestable a largo plazo. De hecho (63) finaliza su estudio señalando que la estabilidad del tratamiento con Edge Wise más AEO y Aparatología funcional fue muy pobre (aunque hemos de decir que obtuvo un 71% de sobremordida positiva al final del tratamiento). (64) obtiene una cifra parecida (74.2%) pero señala que fue en los casos tratados con exodoncias, siendo el protocolo de tratameinto el mismo que en el anterior estudio. Del mismo modo estos porcentajes son muy aceptables. (66) obtiene una tasa de fracasos bastante alta (40%) pudiendo deberse a que obvió el uso de aparatología funcional, lo cual sí que hicieron (63 y 64). BLOQUES DE MORDIDA POSTERIOR Vela - Hernández y Cols., 2017 (59) optan por corregir la mordida abierta con bloques de mordida posterior y lo consideran un tratamiento efectivo para corregir la mordida abierta, especialmente porque los resultados se mantienen significativamente estables en el tiempo. (69) combina la expansión rápida del maxilar con bloques de mordida, obteniendo un 100% de sobremordida al final del tratamiento, siendo estable a lo largo de los 4 años de seguimiento. 33 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica AJUSTE OCLUSAL Janson es el autor que nos habla, además de tratamiento convencional ortodóntico (47), del ajuste oclusal (34 y 68). Encuentra mayor recaída en pacientes en crecimiento, especialmente en la altura facial anterior y altura molar posterior, siendo este último el que más contribuye a la recaída en general. En (68) utiliza una muestra muy interesante, basada en pacientes que ya tuvieron una recidiva postratamiento previa, concretamente tras ortodoncia clásica, los cuales son tratados con ajuste oclusal, y obtienen una estabilidad clínicamente significativa del 66.7%. Pocos estudios tienen en cuenta los hábitos orales, concentrando sus esfuerzos en eliminarlos tanto en el periodo pretratamiento como durante la fase de seguimiento. (59) no registraron hábitos que pudiesen ser la causa de la recaída, como la deglución atípica. En cambio (71) en su estudio controlaron el hábito de succión digital, el cual cesaron los pacientes tratados, y ninguno de ellos lo retomó durante el periodo postratamiento. A largo plazo la eliminación de los hábitos orales permiten la normalización de la función favoreciendo el crecimiento facial mejorado en los planos sagital y vertical. Tras 5 años de seguimiento no tuvieron recidiva de la MA en el 93% de los pacientes que terminaron la fase activa de tratamiento con quadhelix / crib de forma exitosa. Muchos autores como (23, 42…) indican que los resultados del estudio son limitados por tener una muestra pequeña (18, 42…) diseño retrospectivo (el único prospectivo fue 68), y no utilizar grupo control (solamente 64, 70, 71 utilizan grupos control). Otro dato interesante es que todos los artículos tienen una muestra mayor de mujeres que de hombres. Se observa un aumento creciente de estudio relacionados con los TADs, en detrimento de la ortodoncia convencional en primer lugar, y en segundo de la cirugía ortognática. (64) y (68) comparan tratamiento con extracciones vs no extracciones, encontrando en el primero una recaída del 25.8% de la MA y en el segundo del 38.1%, asumiendo que el tratamiento con exodoncias es más estable a largo plazo. Señalamos que ningún estudio utiliza la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) para la medición de las estructuras, siendo una herramienta puntera hoy en día y mucho más veraz que la cefalometría lateral de cráneo. 34 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica Casi todos los tratamientos fueron realizados en pacientes jóvenes, estando claro que el tratamiento ortodóntico clásico acepta una edad más temprana (dentición mixta), mientras que los TADs pueden implementarse en adultos jóvenes e incluso mayores, relegando a la cirugía ortognática a casos definidos por la severidad de la maloclusión, y no por la edad del paciente como antaño. Para finalizar y a modo resumen, se escenifican los principales tratamientos y su estabilidad a día de hoy (en orden decreciente): OPCIÓN TERAPEÚTICA % ÉXITO (Estabilidad) 1. Ortodóncio - Quirúrgico 82% 2. Intrusión posterior con TADs 70-80% 3. Exodoncias + Extrusión anterior 74.2% 4. Ajuste Oclusal 66.7% 5. No exodoncias + Extrusión anterior 62% 7. CONCLUSIONES  Muchos autores están de acuerdo con la necesidad de sobretratamiento para compensar las posibles recidivas en casos de TADs. Sin embargo, inciden en el papel primordial de la colaboración por parte del paciente durante el periodo de retención.  La recidiva global de la mordida abierta es de 20-25% aproximadamente tanto en casos de ortodoncia como de ortodoncia combinada con cirugía ortognática. La mejor estabilidad se asocia a casos de tipo dentario, funcional, y con patrones esqueléticos favorables, donde el crecimiento remanente también es positivo. La mayor recidiva en cambio ocurre en casos de tipo esquelético, aún muchos tratados quirúrgicamente.  Aunque la recidiva ocurra principalmente entre los 6 meses y el año post-tratamiento, es recomendable un mecanismo de retención a largo plazo. Sin embargo, la mayoría de los artículos son sobre tratamientos y resultados a corto plazo. Pocos sobre estabilidad a largo plazo, siendo necesarios para un análisis más completo. 35 Estabilidad en el tratamiento de la mordida abierta: Revisión Bibliográfica  Los artículos no hablan sobre la etiología de la MA de los pacientes, cuando según los manuales es más importante llegar a la raíz del problema que el tipo de procedimiento para solucionarlo, siendo estos hábitos también los causantes principales de la recidiva de la maloclusión. No hay datos fiables que demuestren la efectividad de los diferentes mecanismos de retención. Además, no inciden lo suficiente en el tipo de mecanismo de retención utilizado. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Solano E, Mendoza, A. Intrusor molar. Ortod Esp 2002;42:85-92. 2. Pascual, A. Dimensión vertical: ¿Nueva dimensión?. Ortod Esp 1978;22:61-80. 3. Betzenberger D, Ruf S, Panchertz H. The compensatory mechanism in high-angle malocclusions: A comparison of subjects in the mixed and permanent dentition. Angle Orthod 1999;69:27-32. 4. 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