Tratamiento clase III convencional versus anclaje esquelético: revisión sistemática

Departamento de Estomatología UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Odontología Sevilla, 2020 TRABAJO FIN DE GRADO TRATAMIENTO CLASE III CONVENCIONAL VERSUS ANCLAJE ESQUELÉTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA Ana García Vázquez Tutor: Dr. Eduardo Espinar Escalona DOCTOR EDUARDO ESPINAR ESCALONA, Doctor en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesor Contratado Doctor de la Facultad de Odontología de Sevilla. Certifica: Que el presente trabajo titulado “TRATAMIENTO CLASE III CONVENCIONAL VERSUS ANCLAJE ESQUELÉTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA”, ha sido realizado por Dña. Ana García Vázquez, bajo mi dirección y supervisado en el periodo comprendido entre los años 2019-2020, habiendo el que suscribe revisado el mencionado trabajo y estando conforme con su presentación como Trabajo Fin de Grado, para ser juzgado el día que se designe. Que el citado trabajo es original y cumple en mi criterio todos los requisitos éticos y méritos suficientes para su calificación positiva como Trabajo Fin de Grado en Odontología por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste y a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Sevilla el día 25 de mayo de 2020. Prof. Dr. Eduardo Espinar Escalona Tutor de Trabajo de Fin de Grado D/Dña. (Apellidos y Nombre) ……………………………………………………………………………………………………………………………………. con DNI………………………………………alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso …………………………….., es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla…25…..de……………………….de 2020 (Firma del interesado) Fdo.: “TRATAMIENTO CLASE III CONVENCIONAL VERSUS ANCLAJE ESQUELÉTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA” ANA GARCÍA VÁZQUEZ 29509377-D 2019-2020 MAYO AGRADECIMIENTOS En primer lugar, a mi tutor, D. Eduardo Espinar Escalona, por su confianza, implicación y tiempo invertido en la realización de este trabajo, además de haber despertado en mi el interés por la Ortodoncia. A mis padres, por ser siempre los primeros en apoyarme en todas las etapas de mi vida y transmitirme el valor de la constancia. A mis compañeros de clase, por compartir conmigo esta experiencia. ÍNDICE RESUMEN-ABSTRACT .................................................................................................................... 1 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 2 1.1 CONCEPTO DE MALOCLUSIÓN DE CLASE III ........................................................................... 2 1.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS MALOCLUSIONES DE CLASE III .................................... 2 1.3 ABORDAJE TERAPÉUTICO ........................................................................................................ 4 1.3.1 Máscara facial de protracción ............................................................................................. 5 1.3.2 Anclaje esquelético ............................................................................................................... 7 1.4 EDAD ÓPTIMA PARA EL TRATAMIENTO ................................................................................... 8 1.5 LA OPCIÓN DEL TRATAMIENTO A SEGUIR. ............................................................................... 9 2. MATERIAL Y MÉTODO ....................................................................................................... 12 2.1 PROTOCOLO Y REGISTRO ....................................................................................................... 12 2.2 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ................................................................................................ 12 2.2.1 Criterios de inclusión y exclusión ...................................................................................... 12 2.2.2 Pregunta P.I.C.O. ............................................................................................................... 12 2.3 FUENTES DE INFORMACIÓN Y BÚSQUEDA .............................................................................. 13 2.4 SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y PROCESO DE EXTRACCIÓN DE DATOS ........................................ 15 2.5 LISTA DE DATOS Y NIVEL DE EVIDENCIA ............................................................................... 15 2.6 RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS INDIVIDUALES .............................................................. 15 3. RESULTADOS ........................................................................................................................ 16 3.1 SELECCIÓN DEL ESTUDIO ....................................................................................................... 16 3.2 CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO ........................................................................................... 17 3.3 RIESGO DE SESGO EN LOS ARTÍCULOS ................................................................................... 18 3.4 NIVEL DE EVIDENCIA .............................................................................................................. 18 4. DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 23 4.1 GRUPO CONTROL .................................................................................................................... 23 4.2 TRATAMIENTO DE LA CLASE III EN PACIENTES EN CRECIMIENTO ...................................... 23 4.3 CAMBIOS ESQUELÉTICOS ....................................................................................................... 24 4.4 CAMBIOS DENTALES ............................................................................................................... 26 4.5 CAMBIOS EN LOS TEJIDOS BLANDOS ...................................................................................... 27 4.6 ESTABILIDAD POSTTRATAMIENTO ......................................................................................... 27 4.7 LIMITACIONES ........................................................................................................................ 29 5. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 30 6. BLIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 31 Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 1 RESUMEN-ABSTRACT RESUMEN OBJETIVO: Analizar a lo largo de esta revisión sistemática los efectos esqueléticos, dentoalveolares y en los tejidos blandos de la protracción maxilar con miniplacas en comparación con el tratamiento convencional y definir la edad óptima para ambos tratamientos. MATERIAL Y MÉTODO: Se realiza una búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, Cochrane, Medline y Scopus. La evaluación de la calidad de los estudios observacionales y el ensayo clínico aleatorizado se realizó utilizando las herramientas ROBINS y Cochrane de riesgo de sesgo, respectivamente. La clasificación OCEM se utilizó para evaluar el nivel de evidencia de cada resultado identificado. RESULTADOS: Once artículos (un ensayo clínico aleatorizado, dos estudios prospectivos y ocho retrospectivos) fueron incluidos en nuestra revisión sistemática. Nuestros estudios tuvieron un riesgo de sesgo moderado. CONCLUSIONES: Para obtener buenos resultados esqueléticos, la terapia clásica con máscara facial debe utilizarse lo antes posible durante el recambio dentario, mientras que el tratamiento con miniplacas puede hacerse durante la dentición permanente joven. Se observan mejores resultados dentoesqueléticos utilizando máscara facial con miniplacas. Se consigue estabilidad a largo plazo realizando un tratamiento temprano con máscara facial convencional. Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo sobre miniplacas. Keywords: Maloclusión clase III, protracción maxilar, mordida cruzada anterior, tratamiento conservador, máscara facial, expansión rápida maxilar, anclaje esquelético, dispositivos de anclaje temporal, miniplacas. ABSTRACT OBJETIVE: To analyze through this systematic review skeletal, dentoalveolar, and soft-tissue effects of maxillary protraction with miniplates compared with conventional facemask and define the optimal age to carry out both treatments. MATERIAL AND METHODS: An electronic serach was made using PubMd, Cochrane, Medline and Scopus databases. Quality assessment of observational studies and randomized control trial was done by using the ROBINS tool and Cochrane risk of bias tool, respectively. The OCEM classification was used to asses evidence level for each identified outcome. RESULTS: Eleven articles (one randomized controlled trial, two prospective studies and eight retrospective studies) were included in our systematic review. Our studies had a moderate risk of bias. CONCLUSIONS: To achieve favorable skeletal outcomes, the classic therapy with facemask should be used along dental replacement as soon as possible, whereas miniplates treatment could be used during young permanent dentition. Enhanced dento-skeletal outcomes have been observed using facemask with miniplates. A long-term stability has been achieved with an early treatment with conventional facemask. However, long-term studies about miniplates are needed. Keywords: Class III malocclusion, maxillary protraction, anterior crossbite, conservative treatment, facial mask, rapid maxillary expansion, skeletal anchorage, temporary anchorage devices, miniplates. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Concepto de maloclusión de Clase III Uno de los grandes retos de los ortodontistas es el tratamiento no quirúrgico de la Clase III, de ahí que, un diagnóstico oportuno y una intervención temprana pueden ser beneficiosos para mejorar el avance de este tipo de maloclusión en el final de la adolescencia 1. Edward Hartley Angle, considerado el padre de la ortodoncia moderna, en 1899 denominó como Clase I, Clase II y Clase III a las maloclusiones en función de la relación entre los primeros molares y la alineación de los dientes con respecto a la línea de oclusión 1. De forma gradual, las nuevas clasificaciones dejaron de tener en cuenta únicamente la posición sagital de los primeros molares, ampliándose para aludir a la relación esquelética mandibular y al patrón de crecimiento, por lo tanto, nos referimos a la Clase III como un conjunto de alteraciones dentoesqueléticos en el plano sagital, transversal y vertical 2 3. La prevalencia a nivel global de la Clase III es muy variable entre las distintas razas y zonas geográficas, encontrándose en un intervalo del 0% al 26,7%. China (15,69%) y Malasia (16,59%) se sitúan entre los países con mayor tasa de este tipo de maloclusiones, mientras que India cuenta con la menor tasa de prevalencia (1,19%) 4. Con respecto a la etiología, sabemos que es multifactorial. Este tipo de maloclusiones, se produce por una alteración del desarrollo y no por un proceso patológico, y cuentan con un fuerte componente genético que influye en el desarrollo tridimensional craneofacial. Existe incidencia familiar entre miembros de muchas generaciones y, además, factores ambientales como hábitos posturales, hábitos de succión o de posición de la lengua o respiración bucal, influencian y contribuyen en el desarrollo de la Clase III 1. 1.2 Diagnóstico diferencial de las maloclusiones de Clase III La maloclusión de Clase III puede ser fruto tanto de problemas dentoalveolares como esqueléticos, siendo necesario considerar ambos componentes para un correcto tratamiento 5. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 3 Alteraciones de las medidas esqueléticas como las bases craneales anterior (S-Na) y posterior (S-Ar) cortas, ángulo de la silla (Na-S-Ar) reducido y un incremento del ángulo goniaco (Ar-Go-Pm), conducen a la fosa glenoidea hasta una posición más adelantada, resultando en maloclusión de Clase III.1 En estas maloclusiones podemos encontrar prognatismo mandibular o un maxilar hipoplásico (o retrognático), aunque también puede existir una combinación de los mismos 6. Guyer y col. 5 llevaron a cabo un estudio cefalométrico para identificar distintos patrones de Clase III en niños entre 13 y 15 años, de los que un 57% de los pacientes mostraron deficiencia maxilar. Entre las características dentoalveolares, nos encontramos una relación molar y canina de Clase III, protusión de los incisivos maxilares e incisivos mandibulares retruídos, manifestando una mordida borde a borde o mordida cruzada anterior 1. Es importante conocer el origen de la maloclusión, para ello Peter Ngan y su equipo de trabajo 5 en 1997 desarrollaron un sistema para diferenciar las mordidas cruzadas anteriores dentales de las esqueléticas. Una inadecuada inclinación del maxilar y de los incisivos mandibulares, interferencias oclusales o discrepancias esqueléticas pueden producir mordidas cruzadas anteriores. En pacientes con relación molar de Clase III primero valoramos el resalte, y si este es positivo, o existe mordida borde a borde con incisivos mandibulares lingualizados, sospechamos de maloclusión de Clase III compensada. Ante una mordida cruzada anterior, haremos una evaluación funcional, en la cual analizamos la trayectoria de cierre de relación céntrica (RC) a oclusión céntrica (OC). Puede que la mandíbula se deslice hacia delante en la oclusión por contacto prematuro entre incisivos, y de ser así, nos encontraríamos ante una posible maloclusión o Pseudoclase III. Una vez eliminado el desplazamiento RC-OC resolvemos si se trata de una Clase I o una Clase III, y si no hubiera desplazamiento en el cierre, es probable que exista maloclusión de Clase III verdadera. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 4 EVALUACIÓN DENTAL (relación molar y resalte) Relación molar Clase III. Resalte negativo EVALUACIÓN FUNCIONAL (discrepancia OC-RC) NO MALOCLUSIÓN CLASE III ESQUELÉTICA (clase III verdadera) SI MALOCLUSIÓN CLASE III FUNCIONAL (pseudo clase III) una vez eliminada la discrepancia OC-RC relación molar Clase I MALOCLUSIÓN CLASE I relación molar clase III MALOCLUSIÓN CLASE III Relación molar Clase III. Resalte positivo o borde a borde con incisivos mandibulares retroinclinados MALOCLUSIÓN CLASE III COMPENSADA Esquema 1: Diagnóstico para las mordidas cruzadas anteriores dentales y esqueléticos 5. Es conveniente realizar también una evaluación del perfil del paciente para valorar sus proporciones faciales o la posición del mentón y, además, las medidas cefalométricas pueden ayudarnos a confirmar nuestro diagnóstico. 1.3 Abordaje terapéutico Una vez establecido el diagnóstico, para la corrección de la maloclusión de la Clase III debemos valorar las distintas opciones de tratamiento. En función de la zona ósea afectada, nuestro objetivo será estimular el crecimiento maxilar o la protracción o contención mandibular. De esta forma estableceremos la aparatología ortopédica a utilizar 7 . En estos casos, para tratamiento ortopédico de la alteración esquelética de estas maloclusiones, contamos con una primera fase temprana ortopédica, para poder abordar y corregir las estructuras esqueléticas y reconducirlas hacia un crecimiento más armonioso y estético. En una segunda fase, realizamos la corrección del apiñamiento, el resalte y la sobremordida con aparatología fija 8. El propósito de esta revisión sistemática es analizar el tratamiento ortopédico convencional de la Clase III versus el uso de anclaje esquelético para la corrección del problema. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 11 revolución dentro de la odontología, los estudios en ortodoncia sobre este tipo de anclaje se centran en la exitosa técnica BAMP propuesta por De Clerck 29 en 2009, en la cual usando dos miniplacas maxilares y otras dos mandibulares traccionan el maxilar por medio de elásticos. Sin embargo, en la literatura pocos estudios utilizan las miniplacas como anclaje esquelético traccionadas por la máscara facial convencional para evaluar sus beneficios y desventajas18,19. El objetivo de este trabajo es evaluar la evidencia científica y la calidad de los artículos publicados en las distintas bases de datos sobre los resultados del tratamiento ortopédico para las maloclusiones de clase III. Tenemos como objetivo resolver las siguientes cuestiones: • ¿Cuál es el momento indicado para que sea efectivo un tratamiento ortopédico en las clases III? • ¿Es mejor utilizar la máscara facial combinada con el disyuntor RME o con las miniplacas? • ¿Hay recidiva cuando finaliza el tratamiento? Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 12 2. MATERIAL Y MÉTODO 2.1 Protocolo y registro Esta revisión sistemática sigue la lista de verificación PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses). 2.2 Criterios de elegibilidad 2.2.1 Criterios de inclusión y exclusión Para una correcta selección sobre el total de artículos de las distintas búsquedas y correcto desarrollo de la revisión sistemática, se establecieron los criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: - Tipo de estudio: estudios prospectivos y retrospectivos, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, observacionales y caso-control. - Pacientes con clase III sometidos a tratamiento convencional o anclaje esquelético. - Disponibilidad de abstract y texto completo. - Los artículos deben relacionar los términos en los que se basa la revisión sistemática. Criterios de exclusión: - Metaanálisis y revisiones sistemáticas. - Evitar el múltiple sesgo de publicación eliminando artículos que aparecen repetidos. - Artículos con metodología no clara o detallada, o resulta no relevante. - Pacientes sometidos previamente a algún tratamiento - Pacientes con asimetría facial o con labio leporino y/o síndromes craneofaciales. - Pacientes repetidos en diferentes estudios. No se aplican límites para el idioma ni para el año de publicación. 2.2.2 Pregunta P.I.C.O. Hemos elaborado una pregunta clínica de forma precisa y estructurada que responde a cuestiones específicas para facilitarnos la búsqueda y localización de la información relevante y pertinente. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 13 Tabla 1: Pregunta P.I.C.O. 2.3 Fuentes de información y búsqueda Los estudios han sido identificados a través de distintas bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane, Medline y Scopus. Se ha diseñado la siguiente estrategia de búsqueda empleando los descriptores adecuados, conforme a nuestro tema, unidos por los marcadores booleanos: - (“class III” OR malocclusion) AND “facial mask” - (“class III” OR malocclusion) AND orthopedic AND (procedure OR treatment OR technique) - (“class III” OR malocclusion) AND “conservative treatment” - (“class III” OR malocclusion) AND “maxillar* protraction” - “Maxillar* protraction” AND “facial mask” - Orthopedic AND “maxillar* protraction” - “Anterior crossbite” AND (“facial mask” OR orthopedic”) - “facial mask” AND “rapid maxillary expansion” - (“class III” OR malocclusion) AND anchorage AND (procedure OR treatment OR technique) - (“class III” OR malocclusion) AND (“temporary anchorage devices” OR TADs) - (“class III” OR malocclusion) AND miniplates - “Maxillar* protraction” AND “skeletal anchorage” - “Anterior crossbite” AND “skeletal anchorage” Se han utilizado traducciones a inglés y hemos relacionado por el operador “OR” términos como “class III” y “malocclussion” para poder acceder a un mayor número de artículos y no perder investigaciones de nuestro interés. P (pacientes) I (intervención) C (comparación) O (resultado) “Class III Malocclusion” “Treatment” “Comparison” AND (“Face Mask Conventional” OR “Face Mask Skeletal Anchorage” “Clinical Outcomes” Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 14 La siguiente tabla muestra el número de resultados en función de la base de datos y de la estrategia de búsqueda aplicada: Tabla 2: Resultados de la búsqueda en función de la base de datos y la estrategia de búsqueda usada. PUBMED COCHRANE MEDLINE SCOPUS “class III” AND malocclusion AND “facial mask” 33 3 4 39 “class III” AND malocclusion AND orthopedic AND treatment 390 25 0 322 “class III” AND malocclusion AND “conservative treatment” 7 0 2 9 “class III” AND malocclusion AND “maxillar* protraction” 291 0 0 255 “Maxillar* protraction” AND “facial mask” 15 0 0 19 Orthopedic AND “maxillar* protraction” 214 0 0 128 “Anterior crossbite” AND (“facial mask” OR orthopedic”) 102 0 0 0 “facial mask” AND “rapid maxillary expansion” 12 0 0 16 “class III” AND malocclusion AND anchorage AND treatment 283 22 0 268 “class III” AND malocclusion AND (“temporary anchorage devices” OR TADs) 18 2 0 32 “class III” AND malocclusion AND miniplates 25 0 0 1 “Maxillar* protraction” AND “skeletal anchorage” 37 0 0 36 “Anterior crossbite” AND “skeletal anchorage” 3 2 0 3 SUBTOTAL 297 54 6 1126 TOTAL 1483 Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 15 2.4 Selección de estudios y proceso de extracción de datos Un revisor principal examinó los resúmenes y textos completos y determinó los artículos seleccionados para su evaluación y un segundo revisor verificó su exactitud. 2.5 Lista de datos y nivel de evidencia Los datos recogidos de cada estudio seleccionado para la revisión sistemática incluyen: autor, revista y año de publicación, tipo de intervención, tamaño de la muestra, diseño de estudio y las principales conclusiones. Además, incluimos el nivel de evidencia de nuestros artículos utilizando la clasificación del Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford (OCEBM) (Tabla 3). 2.6 Riesgo de sesgo en los estudios individuales Para la evaluación de la calidad de los artículos hemos utilizado la escala ROBINS-I, también conocida como Risk Of Bias In Non-randomized Studiesof Intervencionts, para los estudios observacionales (Tabla 4a) y la herramienta de Cochrane para estudios alteatorizados (Tabla 4b). Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 16 3. RESULTADOS 3.1 Selección del estudio El siguiente Diagrama de Flujo muestra de forma resumida los procesos de selección de estudios. PubMed (n=297) Cochrane (n=54) Medline (n=6) Scopus (n=1126) Resultados de la búsqueda (n= 1483) Lectura de títulos (n= 717) Artículos duplicados eliminados (n=266) Exclusión por título (n= 766) Repetidos en distintas bases de datos (n= 451) Lectura de abstracts (n=218) Exclusión por abstracts (n= 48) Exclusión preselección (n= 131) Artículos potencialmente apropiados para la inclusión (n= 87) IDENTIFICACIÓN LECTURA SELECCIÓN Artículos incluidos (n= 11) Excluidos de la selección definitiva (n= 75) Artículos Tratamiento convencional (n= 7) Artículos Tratamiento con miniplacas (n=1) Artículos Ambos tratamientos (n= 3) Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 17 No hemos aplicado limitaciones en el año de publicación ni en el idioma para poder abarcar el mayor número de artículos posible. Tras realizar la primera búsqueda electrónica en las distintas bases de datos obtenemos 1483 artículos. - Excluimos 766 artículos que no se relacionan con los términos de nuestro estudio, se tratan de revisiones sistemáticas o metaanálisis. - Una vez hemos eliminado 451 artículos duplicados, retiramos 48 publicaciones que contienen información no relevante, no hay disponibilidad de abstract y aquellos artículos sobre pacientes con asimetría facial, labio leporino o síndromes craneofaciales o cirugía ortognática previa. - En la preselección prescindimos de 130 artículos sobre tratamiento convencional y anclaje esquelético con otro tipo de aparatología como la mentonera, Hybrid-hyrax o BAMP. - Finalmente excluimos de la selección definitiva 75 ante la imposibilidad de acceder al texto completo, o se trataban de reporte de un caso, estudio piloto o el estudio carece de grupo control. En los artículos de tratamiento convencional con máscara facial, descartamos aquellos que no realizan expansión rápida del paladar. - Dos estudios30,31 fueron descartados de nuestra selección por la repetición de la muestra de participantes. Aunque cumplían con nuestros criterios de inclusión, decidimos seleccionar los dos artículos más actuales32,33. 3.2 Características del estudio De los once artículos incluidos, uno se tratan de ensayo clínico aleatorizado33, dos son ensayos clínicos prospectivos 15,34 y ocho son ensayos clínicos retrospectivos 18–20,32,35–38. Todos ellos están redactados en inglés. Siete32–38 de los doce estudios evalúan los efectos del tratamiento convencional con máscara facial y aparatología RME, uno18 se centra en la terapia de protracción con anclaje esquelético y máscara facial. Los tres artículos restantes15,19,20 comparan ambos tratamientos. Los datos recogidos de cada artículo sobre el autor, revista y año de publicación, tipo de intervención, tamaño de la muestra, diseño de estudio y las principales conclusiones se encuentran en las tablas 3a, b y c. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 18 3.3 Riesgo de sesgo en los artículos Los distintos campos para evaluar el sesgo de cada uno de los estudios se encuentran en las tablas 4a y b. Hemos utilizado la escala ROBINS-I y la herramienta de Cochrane. Todos nuestros artículos presentan un sesgo moderado. Entre los estudios observacionales, la fuente más común de sesgo es la medida de los resultados, donde no había ciego en el evaluador de los resultados15,18,20,34 o se evaluaban aleatoriamente un porcentaje de las pruebas obtenidas15,20,34,35,38. En el pretratamiento, encontramos sesgo de selección de los participantes, donde uno de los requisitos para la selección era tener un origen genético determinado32,35,36,38. Además, sesgo por desviaciones de las intervenciones encontramos entre algunos estudios por fallo de la aparatología durante el tratamiento15,18,19,37. En algunos estudios pueden verse afectados los resultados, ya sea por complementar el tratamiento de máscara facial con otro tipo de aparatología durante o posttratamiento32,34,38, o por ofrecer distinto tiempo de tratamiento activo a los dos tipos de aparatología19. Para el ensayo clínico aleatorizado de Mandall33, los investigadores fueron ciegos en la asignación de tratamiento/control pero un solo investigador analizó los datos. 3.4 Nivel de evidencia La clasificación del Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford (OCEBM) es una herramienta que nos permite graduar, en función de cada entorno clínico, el nivel de evidencia39. Nuestra revisión sistemática cuenta con un “nivel de evidencia y grado de recomendación moderado-alto” para tratamiento de la maloclusión de las clases III. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 19 Tabla 3a: Resúmenes estudios comparativos de protracción maxilar usando tratamiento convencional. Autor Revista/año Tipo de estudio Nivel evidencia Objetivos Tamaño muestra/edad Conclusiones Tiziano Baccetti y col. 35 American Association of Orthodontists 1998 Ensayo clínico Retrospectivo 1b Evaluar los efectos esqueletales craneofaciales de la máscara facial y el disyuntor, además de valorar el momento correcto para ejecutar el tratamiento. FM/RME: 46 2 subgrupos, dentición mixta temprana (23) y tardía (23) Grupo control: 32 2 subgrupos, dentición mixta temprana (17) y tardía (15) Los resultados indican que la terapia de máscara facial combinada con RME es más efectiva durante la dentición mixta temprana, sobretodo respecto a la magnitud de los efectos de protracción de las estructuras maxilares. Peter Ngan y col. 34 European Journal of Orthodontists 1998 Ensayo clínico Prospectivo 1b Determinar cambios oclusales y cefalométricos tras la expansión y protracción del maxilar. FM/RME: 25 (12 M y 8 H) 8 ± 3 Grupo control: 16 (11 M y 5H) Los resultados apoyan el tratamiento temprano de estas maloclusiones. Dos años tras el tratamiento, el maxilar permanece estable en algunos grupos étnicos. Overjet positivo mantenido en mayoría de pacientes. Tiziano Baccetti y col. 36 American Association of Orthodontists 2000 Ensayo clínico Retrospectivo 1b Evaluar los cambios dentoesqueléticos durante y tras el tratamiento con FM y RME en la dentición mixta temprana y tardía. FM/RME: 29 2 subgrupos, dentición mixta temprana (16) y tardía (13) Grupo control: 53 4 subgrupos, dentición mixta temprana y tardía Dentición mixta temprana: cambios craneofaciales más favorables, buen crecimiento sagital maxilar, pero hay recaída. Dentición mixta tardía: rotación horaria mandibular con crecimiento tercio facial inferior, pero recaída posición sagital mandíbula. Ambas denticiones: crecimiento condilar hacia arriba y adelante. Lorenzo Franchi y col. 32 American Association of Orthodontists 2004 Ensayo clínico Retrospectivo 1b Evaluar la corrección clase III en aquellos que han alcanzado la maduración esqueletal puberal y considerar el momento adecuado para conseguir modificaciones craneofacialees favorables. FM/RME: 50 2 subgrupos, dentición mixta temprana (33) y tardía (17) Grupo control: 24 2 subgrupos, dentición mixta temprana (14) y tardía (10) El tratamiento en dentición mixta temprana es más eficaz, con modificaciones favorables de mandíbula y maxilar tras la pubertad. Beneficios en mucho menor grado en aquellos tratados en la fase final de la dentición mixta. Mejor relación oclusal debido a la adaptación de las bases esqueletales, no por movimientos dentales. Mandall y col. 33 2012 Ensayo clínico aleatorizado multicentro 1b Seguimiento de 3 años para investigar la efectividad de la máscara de protracción en pacientes menores de 10 años con clase III 73 niños entre 7-9 años asignados de forma aleatoria FM/RME: 35 Grupo control: 38 Los efectos del tratamiento ortopédico son favorables pasados 3 años. El 70% de los pacientes tratados con la máscara de portracción mantenían un resalte positivo. Esta terapia no parece influenciar a la autoestima ni reduce el impacto personal de su maloclusión a los 3 años del seguimiento Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 20 Iván MenéndezDíaz y col. 37 Clinical and Experimental Dental Research 2018 Ensayo clínico Retrospectivo 1b Evaluar los efectos del tratamiento con máscara facial y RME. FM/RME: 64 (34 M y 30 H) 8,14 ± 1,18 Grupo control: 14 (6 M y 8 H) 8,21 ± 1,18 Este protocolo de tratamiento ofrece cambios positivos esqueletales y en las vías aéreas en edades tempranas. Éxito del tratamiento limitado por el crecimiento mandibular y la situación inicial. Chiara Pavoni y col. 38 European Journal of Orthodontics 2019 Ensayo clínico Retrospectivo 1b Analizar los cambios de los tejidos blandos en pacientes de clase III con terapia FM y RME. FM/RME: 32 (15 M y 17 H) 8,4 Grupo control: 20 (10 M y 10 H) La FM induce un efecto positivo sobre el perfil de los tejidos blandos y una estabilidad tras la pubertad a largo plazo. Tabla 3b: Resúmenes estudios comparativos de protracción maxilar usando anclaje esquelético. Autor Revista/año Tipo de estudio Nivel evidencia Objetivos Tamaño muestra/edad Conclusiones Erdal Bozkaya y col. 18 2017 Ensayo clínico retrospectivo 1b Evaluar los efectos del tratamiento con FM y MP en pacientes con déficit del maxilar. Grupo FM/MP: 18 (10 M y 8 H) 11,4 ± 1,8 Grupo control: 18 (9 M y 9 H) 10,6 ± 1,12 Se consigue movimiento hacia delante sin rotación del plano mandibular. La rotación mandibular incrementa la altura del tercio facial inferior. Insignificante proinclinación incisivos maxilares y mesialización molares maxilares. Hueso cigomático buen lugar de anclaje para las MP. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 27 4.5 Cambios en los tejidos blandos Un factor importante que lograr durante el tratamiento de ortodoncia, especialmente en pacientes con patrón de crecimiento de Clase III, es conseguir un perfil facial de tejidos blandos equilibrado38. Pavoni38 confirma que, una vez finalizado el tratamiento activo con máscara facial y RME se obtienen cambios positivos en el perfil facial de los tejidos blandos. Por ejemplo, son favorables los cambios en el ángulo del perfil facial, el ángulo nasolabial o la biprotrusión labial. Los estudios con miniplacas también han obtenido cambios en el perfil de los tejidos blandos. Sar15 y Bozkaya18 coinciden en los resultados, obteniendo protrusión en el labio superior por el avance maxilar y protrusión del labio inferior por la retroinclinación de los incisivos inferiores tanto en el grupo tratado con anclaje esquelético como el convencional. Cha19, sin embargo, no obtiene cambios significativos de los tejidos blandos. 4.6 Estabilidad post-tratamiento Aunque los datos a corto plazo sobre la eficacia del tratamiento son útiles clínicamente, es importante evaluar los resultados a largo plazo, de esta forma, podremos aconsejar a nuestros pacientes por la probabilidad del éxito del tratamiento temprano con máscara facial y si son factibles o no estos cambios en el tiempo33. Nuestros estudios sobre el anclaje esquelético con miniplacas combinado con la máscara facial15,18–20 obtienen buenos resultados en la protracción del maxilar a corto plazo. Al ser un tratamiento novedoso, se necesitan estudios prolongados en el tiempo para examinar la estabilidad de los cambios maxilo-mandibulares, no obstante, evaluaremos la estabilidad conseguida con el uso de la máscara convencional. El mayor problema recae sobre la reducción de efectos ortopédicos de la máscara facial a medida que el paciente crece y continua con un patrón de crecimiento de clase III37. Con los estudios post-tratamiento, tratamos de esclarecer si el crecimiento suplementario en el maxilar Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 28 y la contención del crecimiento mandibular que hemos conseguido gracias a la terapia ortopédica resiste, sobre todo, durante el pico de la pubertad36. Nuestros estudios defienden el tratamiento ortopédico temprano en las clases III. Tras un periodo de tres años post-tratamiento, se consigue que la terapia dirigida al maxilar sea estable33 y los pacientes en el 70% de los casos mantienen un resalte positivo y una mejora neta en las relaciones maxilo-mandibulares34. Por otro lado, los pacientes que tiene un tratamiento tardío muestran recaída importante en la posición sagital de la mandíbula34. Chiara Pavoni38 en su estudio tiene como objetivo analizar la estabilidad a largo plazo los cambios de los tejidos blandos producidos por la máscara facial en pacientes de patrón de crecimiento de Clase III con respecto al grupo de participantes no tratados. Siete años después de haber realizado la primera cefalometría, se consigue una importante mejoría en el perfil cóncavo de clase III que se asocia a cambios favorables en los tejidos blandos en el tercio inferior de la cara. Imagen 5: Cambios en el perfil facial desde el pretratamiento hasta 3 años de seguimiento después del tratamiento con máscara facial33. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 29 4.7 Limitaciones En esta revisión sistemática existe una serie de limitaciones que debemos tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Primero, en la literatura hay pocas investigaciones sobre la ortopedia realizada con miniplacas y máscara facial15,18–20, que además no cuentan con una muestra de participantes muy grande ni resultados a largo plazo, y solo dos15,18 incluyen un grupo control. Añadir que no pudimos incluir en nuestra investigación un ensayo clínico controlado40 ante la imposibilidad de acceder al texto completo. Segundo, inevitablemente todos los estudios utilizados cuentan con algún tipo de sesgo, siendo la falta de ciego el riesgo de sesgo más repetido pudiendo afectar a la validez interna de los artículos. Por último, las investigaciones utilizadas cuentan con un nivel de certeza moderado. Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 30 5. CONCLUSIONES 1. La terapia convencional con máscara facial y disyuntor RME es aconsejable utilizarse durante la dentición mixta temprana para conseguir mejores resultados esqueléticos. (Nivel moderado de certeza) 2. Durante el comienzo de la dentición permanente, se recomienda utilizar miniplacas como anclaje esquelético traccionadas por la máscara facial para obtener buenos efectos esqueléticos. (Nivel moderado de certeza) 3. El avance maxilar con miniplacas traccionadas por máscara facial consigue mejores resultados que la máscara convencional. (Nivel moderado de certeza) 4. Las miniplacas solucionan la posterorrotación mandibular y el aumento del tercio facial inferior que aparecen en la terapia con máscara facial y aparatología RME. (Nivel alto de certeza) 5. El disyuntor RME consigue expandir en el plano transversal con resultados positivos en pacientes con hipoplasia maxilar. (Nivel moderado de certeza) 6. La máscara facial con anclaje en las miniplacas consigue contrarrestar los efectos dentoalveolares desfavorables que aparecen con la máscara facial clásica. (Nivel moderado de certeza) 7. Se presenta una buena respuesta en el perfil facial y en los tejidos blandos de los pacientes tanto en el tratamiento con miniplacas como en el convencional. (Nivel moderado de certeza) 8. Una vez finalizado el tratamiento ortopédico temprano con máscara facial convencional, a largo plazo mantiene estables los cambios dentoesqueléticos producidos con bajo porcentaje de recidiva. (Nivel alto de certeza) 9. Se necesitan estudios a largo plazo sobre las miniplacas traccionadas por la máscara facial para valorar y éxito y la estabilidad de este tipo de tratamiento. (Nivel de certeza alto) Trabajo Fin de Grado Ana García Vázquez 31 6. BLIBLIOGRAFÍA 1. Zere E, Chaudhari PK, Sharan J, Dhingra K, Tiwari N. Developing Class III malocclusions: Challenges and solutions. 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