Convenção-Quadro para Controle do Tabaco: o apoio à cessação tabágica no Brasil

Camila de Albuquerque Pinheiro Convenção-Quadro para Controle do Tabaco:o apoio à cessação tabágica no Brasil. Abril de 2019 Uminho | 2019 Camila de Albuquerque Pinheiro Convenção-Quadro para Controle do Tabaco: o apoio à cessação tabágica no Brasil. Universidade do MinhoEscola de Economia e Gestão Dissertação de Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde Trabalho efetuado sob a orientação doProfessor Doutor José Antônio Almeida CrispimUniversidade do MinhoEscola de Economia e GestãoCamila de Albuquerque Pinheiro Convenção-Quadro para Controle do Tabaco:o apoio à cessação tabágica no Brasil. Abril de 2019 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivacões CC-BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, Afonso e Themis, e esposo, Wagner, que sempre me incentivaram a progredir profissionalmente. À minha mãe, em especial, pelos conselhos, colaboração, e por ser sempre um referencial profissional que inspira e orgulha toda a família. Ao meu esposo, pela colaboração no estudo, pela paciência e parceria fundamental nas atividades e tarefas com os filhos e da casa para que pudesse me dedicar ao estudo. Aos meus filhos, Thaís e Rafael, agradeço a compreensão e a paciência, afinal a mãe não pôde dar a atenção que gostariam, nesse período, mas entenderam ser passageiro e por uma boa causa. Ao meu orientador, Professor José Antônio Almeida Crispim, por ter aceito a orientação e por, pacientemente, auxiliar e conduzir as etapas do estudo empenhado no aprimoramento. Aos meus familiares, amigos e seus contatos, que tanto se empenharam em responder e a divulgar o questionário dessa pesquisa em suas redes sociais, uma verdadeira corrente de apoio e que foi fundamental para o alcance dos resultados. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho v RESUMO O tabagismo é considerado um grave problema de saúde pública mundial. Atualmente mata 7 milhões de fumantes por ano no mundo em decorrência das doenças tabaco-relacionadas que são evitáveis (OMS, 2018a). O Brasil vem se destacando internacionalmente pela significativa redução na prevalência do tabagismo, principalmente após a adesão e ratificação à ConvençãoQuadro para Controle do Tabaco (CQCT). O objetivo geral deste estudo consiste em analisar o desempenho do apoio à cessação tabágica no Brasil em consonância com as recomendações do artigo 14 da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco. Pretende responder as seguintes questões: a) Como se caracteriza o apoio à cessação tabágica na política de saúde brasileira em consonância com a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco; b) Em que medida a população conhece, recorre e se manifesta acerca do apoio à cessação tabágica praticado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro; c) Que influência é possível observar entre o apoio à cessação tabágica no país e a redução da prevalência do tabagismo. Realizou-se um estudo exploratório, de abordagem qualitativa e quantitativa, com pesquisa bibliográfica e documental, além de entrevista com questionário estruturado através da mostra por conveniência “bola de neve” utilizando o google forms e o software SPSS Statistic no tratamento de dados. Verificou-se na literatura que o Brasil implantou grande parte das medidas do artigo nº14 sugeridas pela CQCT nos dois relatórios, 61% das medidas do artigo 14 da CQCT e 68% das medidas-chave do pacote MPOWER. Os resultados obtidos através de questionários demonstram falta de conhecimento da população em relação ao apoio à cessação tabágica o que gera baixa procura ao tentar parar de fumar. Ao tomar conhecimento desse apoio, desejam participar principalmente das Terapias Cognitivascomportamentais com medicamentos associados. Em que pesem tais resultados, a literatura comprova o ótimo desempenho do apoio à cessação tabágica no Brasil em consonância com a CQCT, e que o mesmo também contribui para a redução da prevalência do tabagismo do país, tendo em vista que 70% dos fumantes pararam de fumar com o tratamento do SUS em 2013. Palavras-chave: Convenção-Quadro para Controle do Tabaco, cessação tabágica, apoio ao abandono do tabaco. vi ABSTRACT Smoking is considered a serious public health problem worldwide. It currently kills 7 million smokers per year in the world as a result of tobacco-related diseases that are preventable (WHO, 2018a). Brazil has been internationally distinguished by a significant reduction in the prevalence of smoking, especially after adherence and ratification to the Framework Convention for Tobacco Control (CQCT). The general objective of this study is to analyze the performance of smoking cessation support in Brazil in line with the recommendations of article 14 of the Framework Convention for Tobacco Control. You want to answer the following questions: A) How to support smoking cessation in Brazilian health policy in line with the Framework Convention for Tobacco Control; b) To what extent the population knows, uses and manifests itself about the support to smoking cessation practiced by the Brazilian Unified Health System (SUS); c) What influence can be observed between the support for smoking cessation in the country and the reduction in the prevalence of smokers. An exploratory study was carried out, with a qualitative and quantitative approach, with bibliographic and documentary research, in addition to an interview with a structured questionnaire through the "snowball" convenience show using the Google forms and the SPSS software Statistic in data processing. It was found in the literature that Brazil implemented a large part of the measures of article no 14 suggested by the CQCT in both reports, 61% of the measures of article 14 of the CQCT and 68% of the key measures of the MPOWER package. The results obtained through questionnaires demonstrate a lack of knowledge of the population in relation to support for smoking cessation, which generates low demand when attempting to quit. By taking note of this support, they want to participate mainly in cognitive-behavioral therapies with associated medications. In spite of these results, the literature proves the great performance of support for smoking cessation in Brazil in consonance with the CQCT, and that it also contributes to the reduction of the prevalence of smoking in the country, considering that 70% of the smokers stopped smoking With the treatment of SUS in 2013. Keywords: Framework-Convention for Tobacco Control, smoking cessation, support for tobacco abandonment. vii ÍNDICE AGRADECIMENTOS ................................................................................................. iii RESUMO .................................................................................................................. v ABSTRACT .............................................................................................................. vi ÍNDICE DE FIGURAS .............................................................................................. viii ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................... ix INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 11 PARTE I – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...................................................................... 14 1. A origem do tabaco e a epidemiologia do tabagismo .......................................... 14 2. Breve panorama do tabagismo mundial: estatísticas do consumo, morbimortalidade e gastos na saúde. .......................................................................................... 18 3. O tabagismo como problema de saúde pública no Brasil .................................... 24 4. A ConvençãoQuadro para Controle do Tabaco (CQCT) ..................................... 39 5. Medidas de redução de demanda relativas à dependência e ao abandono do tabaco (Artigo 14) da CQCT. ....................................................................................... 42 6. Diretrizes de apoio à cessação tabágica da CQCT/OMS ..................................... 44 7. Os estudos que versam sobre a implantação do artigo nº 14 da CQCT (apoio à cessação tabágica) no Brasil e em outros países. .............................................. 50 8. O apoio à cessação tabágica no Brasil .............................................................. 51 9. Os estudos que versam sobre o apoio à cessação tabágica no Brasil .................. 72 10. Metodologia .................................................................................................... 75 11. Resultados ..................................................................................................... 78 12. Discussão....................................................................................................... 92 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 99 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 100 APÊNDICE ........................................................................................................... 116 14 PARTE I – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1. A origem do tabaco e a epidemiologia do tabagismo O tabaco é uma planta da Família Solanaceae , do Gênero Nicotiana e que possui várias Espécies , sendo a Nicotiana tabacum a mais consumida pelo aroma mais delicado (Wikipédia, 2018). Diversas plantas possuem nicotina, mas é na Espécie Nicotiana, presente em todos os derivados do tabaco, que possui sua maior concentração (Wikipédia, 2018). A Associação Brasileira da Indústria do fumo (Abifumo) e a Associação dos Fumicultores do Brasil (Afubra) aceitam a versão do historiador Nardi de que a planta do tabaco tem origem no continente americano (Andes bolivianos) e seu cultivo se expandiu através das migrações indígenas por todo continente (Boeira, S.L., 2002). Utilizavam a planta de forma medicinal (tratamento da enxaqueca, feridas e dores de estômago) e em rituais mágico-religiosos (o cacique ou pajé entravam em transe ao fumar e faziam contato com espíritos e deuses, que referiam o melhor momento para caçar, viajar e atacar o inimigo). A fumaça do tabaco era considerada purificadora protegendo a roça, a safra e o jovem guerreiro dos maus espíritos (Nardi, citado por Boeira, S.L., 2002). Segundo Boeira, L.C. (2002) o descobridor Cristóvão de Colombo ao chegar nas Américas (século XV) observou o cultivo do tabaco e somente no século XVI o tabaco chega à civilização pelo continente europeu (Espanha, Portugal, Inglaterra e França), onde os espanhóis dominaram por décadas seu comércio no continente. Após a 1ª Guerra Mundial (1914-1918) aconteceu a primeira grande expansão mundial do tabaco por indivíduos do sexo masculino, e após a 2ª Guerra Mundial (1939-1945) o sexo feminino passa a consumir provavelmente em decorrência da urbanização e um novo ritmo de vida mais acelerado. (Encyclopédie du tabac et des fumeurs, citado por Rosemberg, J. (2004). Quando o tabaco surgiu era apenas fumado ou mascado de forma rústica, e foi na europa que a diversificação do consumo teve início e até os dias atuais a indústria tabaqueira cria novos produtos para escapar das leis antitabágicas e gerar novos clientes. O consumo dos produtos derivados do tabaco pode ocorrer pelo ato de fumar ou inalar (cigarro comum, cigarro de palha, cigarrilha, cigarro de cravo ou bali ou kreteks, cigarro eletrônico, bidis, narguilé, charuto e cachimbo), mascado (fumo-de-rolo, snuff), aspirado (rapé) ou absorvido pela mucosa oral (fumaça do cachimbo e charuto) (ANVISA, s. d). Qualquer dessas formas de consumo do tabaco causa dependência e são nocivos à saúde, sendo o ato de fumar ou inalar a fumaça do tabaco, um 15 agravante. Atualmente vem ganhando destaque mundial o aumento do consumo do tabaco através do narguilé e do cigarro eletrônico. De acordo com a Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA, s.d) ambos expõe o indivíduo à praticamente todas as doenças que o cigarro comum, inclusive o uso do narguilé é até mais nocivo já que expõe o indivíduo cerca de 45 minutos à fumaça do tabaco em cada rodada de fumo. Sem falar que o aquecimento funciona através de carvão ou madeira em brasa, expondo o consumidor à metais e monóxido de carbono (INCA, 2017a). A variedade de substâncias tóxicas presentes no ato de fumar o tabaco impressionam. Rosemberg, J. (2004) cita aproximadamente 6.700 substâncias onde 4.720 foram identificadas e 2.500 tiveram comprovação de ser lesivas e são de fato inaladas pelos fumantes. Além de tóxicas e/ou irritantes possuem alto poder carcinogênico. Além da nicotina, a amônia, o formaldeído, o monóxido de carbono, a acroleína, as cetonas, o acetaldeído, chumbo, o arsênio, o benzopireno, o níquel, o cádmio e ainda resíduos de agrotóxicos e substâncias radioativas estão presentes na composição do tabaco. Essas substâncias tóxicas do tabaco tornam o organismo do tabagista bastante fragilizado e com isso adoecem com uma frequência duas vezes maior que um individuo não fumante. Também envelhecem mais rapidamente, possuem menor fôlego e resistência física, e pior desempenho sexual e nos esportes (INCA, 2018b). Pelo fato da nicotina ser a causadora da dependência físico-química do indivíduo é a grande responsável pela pandemia do tabagismo. Ao fumar o tabaco a nicotina chega aos pulmões, penetra na circulação arterial sem passar pela circulação venosa e em apenas 7-19 segundos atinge o cérebro causando lesões. Se o consumo for de 1 cigarro por dia o cérebro recebe em média 3.600 impactos/ano e se consumir 1 maço ao dia sofrerá 73.000 impactos/ano. (Rosemberg, J., 2004). O consumo contínuo da nicotina produz no cérebro um efeito de tolerância e comportamento compulsivo, tendente a gerar necessidade de expansão no consumo para manter a sensação de prazer, além de causar abstinência. Essa tolerância ou dependência é induzida pela sensação de prazer que a mesma produz, e seu poder psicoativo provoca alterações no sistema nervoso central, liberando neurotransmissores que conferem a sensação de satisfação. (INCA, 2018b). Diversos estudos científicos comprovaram que a nicotina presente no tabaco causa dependência física, psicológica e comportamental tal como drogas como o álcool, a cocaína e a heroína (Rosemberg, J., 2004) o que fez o tabagismo ser considerado uma doença psicoativa e crônica. A Organização Mundial de Saúde (OMS) citada por Corrêa da Silva, L.C (2012) referiu que para um indivíduo ser considerado um tabagista, precisa ter fumado mais de cem cigarros na 16 vida, ou um cigarro no último mês. A OMS reconheceu o tabagismo como doença em 1990, passando a fazer parte da Classificação Internacional de Doenças no grupo das doenças que causam transtorno mental ou doença psicoativa (CID-10, 1997). De acordo com Rosemberg, J. (2004) já são conhecidas mais de 50 patologias que causam morbidade e/ou mortalidade de crianças, jovens e adultos, sejam eles fumantes ativos, passivos ou trabalhadores rurais, sendo, as mais comuns: o acidente vascular cerebral, o infarto agudo do miocárdio, a doença pulmonar obstrutiva crônica e vários tipos de câncer, ou seja, as doenças que mais causam morte no mundo. Uma doença ainda pouco conhecida da população em geral e que vem acometendo centenas de trabalhadores do cultivo do tabaco (inclusive no Brasil) é a doença da “folha verde do tabaco” ou “mão verde”. Foi constatado que, na urina dos trabalhadores que realizam esse cultivo, havia mais nicotina do que na de fumantes. O que ocorre é uma overdose de absorção da nicotina pela pele, principalmente através do suor, chuva ou orvalho capaz de causar inclusive o câncer e o aborto em mulheres, como já foi comprovado cientificamente (Anvisa, s. d). Portanto, o tabagismo acomete todos os órgãos, aparelhos e sistemas do organismo humano e a diferença entre de quem vai adoecer (morbidade) ou quem vai morrer (mortalidade) por tabagismo depende do número de cigarros diários fumados e por quanto tempo se fuma (anos), bem como sua genética. (INCA, 2018b). Quanto mais cedo o indivíduo parar o consumo do tabaco, melhor a qualidade de vida e aumento na expectativa de vida. A maioria dos fumantes, à nível mundial, inicia o consumo entre 12-18 anos (98%), o que fez a OMS considerar o tabagismo uma doença pediátrica (OMS, 2011a). Schwartz e OMS (como citado em Rosemberg, J., 2004) referem que os adolescentes possuem fatores orgânicos específicos (maior sensibilidade nos centros nervosos) que potencializam a dependência ao fazerem uso da nicotina. Com efeito, 90% dos adolescentes que consomem tabaco tornam-se dependentes com continuidade na vida adulta com alto consumo. A vulnerabilidade dos adolescentes devido às mudanças físicas e emocionais dessa fase somados a circunstâncias como influência dos amigos fumantes, tentativa de se afirmar como adulto, depressão e ansiedade, pais ou parentes fumantes, influência dos ídolos, facilidade em comprar o cigarro e a publicidade, os tornam de fato grandes vítimas do tabagismo (INCA , 2018b). Na idade adulta ainda pode ocorrer o estímulo social ou familiar e outros fatores psicológicos como o estresse, a ansiedade, a depressão, doenças cada vez mais comuns da vida moderna, que estão cada vez mais associados ao tabagismo. Vários estudos relatam a baixa 17 escolaridade e o baixo nível sócio econômico como fortes desencadeantes do tabagismo (Comissão Europeia; CQCT; OPAS; Rapier, Lunt & Wonnacott, citados por Rosemberg, J., 2004) e que terminam por gerar mais pobreza, já que os tabagistas se afastam do trabalho (perda de produtividade), comprometem parte de seus rendimentos para manter o vício, e geralmente adoecem e/ou morrem em consequência dessa doença, gerando altos custos na saúde e segurança social (Rosemberg, J., 2004). De acordo com Rosemberg, J. (2004), além de fatores extrínsecos (estresse, depressão, desordens nervosas e mentais, como a esquizofrenia) existem fatores intrínsecos como os portadores do gene D2R2 (alelos A1 e B1), que possuem compulsão por fumar. Já o comportamento tabágico também é explicado pela genética do indivíduo. Os indivíduos com menor sensibilidade à nicotina passam a fumar em sua maioria pela predisposição genética e não pela influência ambiental. Enquanto os indivíduos com alta sensibilidade à nicotina ao começarem a fumar não se sentem bem, mas, ao insistir tornam-se tolerantes, e passam a ser tabagistas muito mais pela influência ambiental-social que pela genética propriamente dita. Ainda existem os indivíduos geneticamente insensíveis à nicotina que fumam apenas por estímulo social, já que não sentem prazer em fumar. Estes, mesmo fumando por décadas, ao decidirem parar de fumar, não sentem quaisquer dos desconfortos habituais, como ocorre com os indivíduos geneticamente propícios à nicotino-dependência, e não apresentam recaídas (Brandon, Domino, Hornbach & Demana et al , Shiffman, Paty & Gnysm et al , Tate, Pomerleau & Pomerleau, West e Jarvis, West & Lennox, citados por Rosemberg, J., 2004). O tabagismo preocupa as autoridades e profissionais de saúde pois além de prejudicar a saúde dos tabagistas, acometem quem estiver próximo, o que os torna um tabagista passivo. Ao inalarem a fumaça em ambientes fechados adquirem a mesma quantidade de nicotina e carboxihemoglobina no sangue que um fumante (Jarvis, Feyerebend, Bryant et al , Jones & Fagan, Olshansky, citados por Rosemberg, J., 2004). O tabagismo passivo ou poluição tabágica ambiental já ocasionou 600 mil mortes no mundo, ou seja, 1% da mortalidade global. Estima-se ainda que na maioria dos países cerca de 15-50% das pessoas são vítimas dessa poluição e em alguns países chega até 70% de acometimento (INCA, 2018a). As crianças quando expostas ao fumo passivo podem desenvolver a nicotino-dependência, propiciando o início do tabagismo na adolescência. (Rosemberg, J., 2004). Podemos dizer que o tabaco causa danos à saúde da população e à natureza, do seu cultivo até o consumo. No cultivo do tabaco são utilizados muitos agrotóxicos para uma boa 18 qualidade da planta, poluindo o ar, o solo, as águas. O desmatamento, é realizado não só para a produção do tabaco como também para retirar madeira para os fornos de secagem das folhas (INCA, 2018b). É importante lembrar que além da flora, a fauna também sofre um impacto ambiental imensurável. Corrêa da Silva, L.C. (2012) reforça que o cigarro é a primeira causa de incêndio nas áreas rurais e segunda na área urbana das cidades. Mesmo com todos esses exemplos do efeito nefasto do uso do tabaco, a indústria tabaqueira tenta convencer aos fumantes e não fumantes que o tabaco faz bem, divulgando e enaltecendo estudos que afirmam algumas propriedades farmacológicas da nicotina como: diminuição de processos inflamatórios, ação antiestrogênica, ação sobre a memória, cognição e processos neurodegenerativos (Rosemberg, J., 2004). O fato é que, as pesquisas que atestam esses resultados não obtiveram resultados credíveis de testes em humanos, portanto, não justifica manter o tabagismo à espera desses “benefícios” não comprovados (Rosemberg, J., 2004). Enquanto isso, a morbimortalidade pelo tabagismo está amplamente comprovada cientificamente. 2. Breve panorama do tabagismo mundial: estatísticas do consumo, morbimortalidade e gastos na saúde. Em pesquisa realizada pela revista médica The Lancet , entre 1990 e 2015, em 195 países, constatou-se que aproximadamente 1 bilhão de pessoas no mundo fuma diariamente, na proporção de 1:4 homens e 1:20 mulheres. No início da pesquisa a estatística era 1:3 homens e 1:12 mulheres fumantes diárias, numa população total de 870 milhões. O aumento populacional ao longo das décadas e as agressivas estratégias de vendas das companhias de cigarro, principalmente em países menos desenvolvidos, são apontados pelo estudo como possíveis causas do aumento (Reitsma, M.B., Fullman, N., Ng, M., et al , 2017). O INCA (2016) aponta que 20% da população mundial é tabagista, com prevalência de 800 milhões de homens e 200 milhões de mulheres. Na recente pesquisa realizada pela OMS (2018a) sobre as tendências na prevalência do tabagismo entre 2000-2025, evidencia-se uma progressiva diminuição mundial do tabagismo entre os indivíduos ≥ 15 anos desde o início do século XXI. No ano 2000 a prevalência de fumantes era de 26,9%, em 2005 com o início das atividades da CQCT (Convenção-Quadro para Controle do Tabaco) da OMS, essa prevalência caiu para 24,3% (redução de 2,6%). Já em 2015, 10 anos após essa importante iniciativa mundial de prevenção e controle do tabagismo, essa prevalência mundial chega a 20,2%. Vale ressaltar que são projetados para 2020 uma prevalência de 18,7%, 19 e em 2025, se as iniciativas de prevenção e controle mundial forem intensificadas, o alvo de 15,5% é esperado. (Tabela 1). Tabela 1Prevalência global do tabagismo entre pessoas ≥15 anos, conforme padrão de 5-5 anos, da instalação à projeção. Ano Ambos sexos Homens Mulheres Prevalência (%) Média de mudança após passado 5 anos Prevalência (%) Média de mudança após passado 5 anos Prevalência (%) Média de mudança após passado 5 anos Instalação 2000 26,9 - 43,0 - 10,9 - 2005 24,3 -0,5 39,6 -0,7 9,0 -0,4 2010 22,1 -0,4 36,6 -0,6 7,6 -0,3 2015 20,2 -0,4 34,1 -0,5 6,4 -0,2 Projeção 2020 18,7 -0,3 31,9 -0,4 5,4 -0,2 2025 17,3 -0,3 30,0 -0,4 4,7 -0,1 Alvo 2025 15,5 -0,4 25,6 -0,7 5,3 -0,2 Lacuna -1,8 - -4,4 - 0,6 - Nota . % ponderadas para a população; (-) refere-se à dados não divulgados. Fonte: Adaptado de “ WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2000–2025” (2018).World Health Organization.(2nd ed).Geneva:WHO. Traduzido por Camila de A.Pinheiro. Constatou-se também na pesquisa da OMS (2018a) que, enquanto as mulheres reduziram de forma expressiva anualmente a prevalência do tabagismo, o mesmo não tem ocorrido entre os homens. Entre 2000-2015 a redução entre as mulheres foi de -0,38% para -0,22%, e é esperado para 2020 a redução de – 0,20%, para 2025 de -0,14%, se mantidas as medidas de prevenção e controle já existentes, ou seja, muito próximo do alvo esperado que é de -0,15%. Já os homens entre 2000-2015 tiveram taxas anuais de redução da prevalência que caíram de -0,68% para - 0,50%, sendo que a taxa anual de redução para eles exigida pela OMS é de -0,73%. Com essa redução média anual de apenas 2 % ao ano é esperado para 2020 uma prevalência de 31,9%, para 2025 de 30%, tornando-se difícil o alvo de 25,6%, a não ser que haja um forte empenho para melhorar as iniciativas de prevenção e controle do tabagismo já existentes. (Tabela 1). Em se tratando da prevalência do tabagismo em grupos de faixas etárias por períodos de 5 em 5 anos, entre 2000-2015, observou-se redução geral em todos os grupos, levando a crer que entre 2015-2025 esse desempenho seja constante. A maior redução tem acontecido na faixa dos 35-44 anos (7,9% entre 2000-2015) e em segundo lugar na faixa dos 45-54 (7,8% entre 2000- 20 2015), curiosamente o grupo com maior prevalência de tabagistas (33,2% em 2000 e 25,4 em 2015) (Tabela 2). Tabela 2Prevalência global estimada, projetada e por grupos de idade dos tabagistas ≥ 15 anos. Grupos por Idade (Ano) Prevalência estimada Prevalência projetada 2000 2005 2010 2015 2020 2025 15-24 19,1 17,1 15,7 14,3 13,1 12,3 25-34 27,0 24,3 21,9 20,2 18,8 17,2 35-44 32,2 29,0 26,5 21,1 22,0 20,6 45-54 33,2 30,1 27,4 25,4 23,5 21,5 55-64 29,6 26,8 24,6 22,7 21,1 19,9 65-74 24,4 22,1 20,0 18,4 17,3 16,2 75-84 19,4 17,4 16,0 14,7 13,6 12,7 ≥85 15,3 14,0 12,4 11,5 10,7 10,0 Nota . % ponderadas para a população. Fonte: Adaptado de “WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2000–2025” (2018). World Health Organization .(2nd ed).Geneva:WHO. Traduzido por Camila de A.Pinheiro. De modo geral, a prevalência do tabagismo parece estar diminuindo em todas as 6 regiões de cooperação do controle do tabagismo pela OMS: Africana, Américas, Mediterrâneo Oriental, Europeia, Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. No entanto, na África e no Mediterrâneo Oriental os dados estão defasados desde 2010, já que nem todos os países dessas regiões enviaram seus relatórios anuais. A região das Américas apresenta os melhores resultados, com grandes chances de atingir a meta de 30% de redução do tabagismo entre homens e mulheres até 2025 (Tabela 3). Na tabela 3 é possível também observar que ao considerar as 6 regiões definidas pela OMS, a maior prevalência do tabagismo entre os homens ocorre na região do Pacífico Oeste (44,2%), e entre as mulheres, na região Europeia (21%). 21 Tabela 3 - Prevalência global estimada e projetada do tabagismo em pessoas ≥ 15 anos, segundo regiões da OMS e sexo. Prevalência estimada Prevalência projetada Alvo 202 5 (%) Lacuna 200 0 200 5 201 0 201 5 2020 2025 Sexo Região Ambas Todas 26,9 24,3 22,1 20,2 18,7 17,3 15,5 -1,8 Africa 12,6 11,5 10,6 10,0 9,4 9,0 7,4 -1,6 Américas 28,0 23,8 20,3 17,4 15,0 13,0 14,2 1,2 Maditerraneo 198,3 18,4 18,1 18,1 18,3 18,7 12,6 -6,1 Europa 37,3 34,5 32,0 29,9 28,0 26,3 22,4 -3,9 Sudeste Asia 24,1 21,2 18,9 17,2 15,8 14,7 13,2 -1,5 Pacífico Oeste 29,9 27,9 26,2 24,8 23,5 22,3 18,4 -3,9 Homem Todas 43,0 39,6 36,6 34,1 31,9 30,0 35,7 -4,4 Africa 20,8 19,6 18,5 17,7 17,0 16,4 13,0 -3,5 Américas 33,4 28,9 25,1 22,0 19,2 16,9 17,6 0,7 Maditerraneo 32,6 32,6 33,1 33,9 34,9 36,2 23,2 -13,0 Europa 49,3 45,4 41,9 38,7 36,0 33,5 29,3 -4,2 Sudeste Asia 41,3 37,6 34,5 32,1 30,0 28,2 24,2 -4,0 Pacífico Oeste 55,0 51,7 48,9 46,4 44,2 42,1 34,2 -7,8 Mulher Todas 10,9 9,0 7,5 6,4 5,4 4,7 5,3 0,6 Africa 4,4 3,5 2,8 2,3 1,9 1,5 1,9 0,4 Américas 22,6 18,6 15,4 12,9 10,8 9,1 10,8 1,7 Maditerraneo 6,1 4,2 3,0 2,3 1,7 1,3 2,1 0,8 Europa 25,2 23,6 22,2 21,0 20,0 19,1 15,6 -3,6 Sudeste Asia 7,0 4,8 3,3 2,3 1,6 1,2 2,3 1,1 Pacífico Oeste 4,7 4,1 3,5 3,1 2,8 2,5 2,5 0,0 Nota . % ponderadas para a população. Fonte: Adaptado de “WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2000– 2025”(2018).World Health Organization.(2nd ed).Geneva:WHO. Traduzido por Camila de A.Pinheiro. Quando analisado a prevalência do tabagismo entre os 4 grupos de rendimentos denominados pelo Banco Mundial (alta renda, rendimento médio superior, baixa renda média e baixa renda) há diminuição em todos os grupos, com destaque à alta renda. Apesar do grupo da alta renda apresentar a maior taxa de prevalência do tabagismo em ambos os sexos (24,6% em 2015), entre os homens (29,7% em 2015) e entre as mulheres (19,4% em 2015), também 22 apresentaram as maiores reduções entre 2010 e 2015 (9% ambos os sexos, 11,1% entre os homens e 7 % entre as mulheres) (Tabela 4). Tabela 4Prevalência global estimada e projetada do tabagismo em pessoas ≥ 15 anos, segundo grupo de renda. Grupo de Renda do País Prevalência estimada Prevalência projetada Alvo em 2025 (%) Lacuna 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Ambos sexos Todas 26,9 24,3 22,1 20,2 18,7 17,3 15,5 -1,8 Alta-renda 33,6 30,1 27,1 24,6 22,4 20,5 19,0 -1,5 Renda média 29,6 27,3 25,2 23,4 21,8 20,4 17,6 -2,8 Renda média-baixa 23,1 20,3 18,8 17,4 16,3 15,5 13,2 -2,3 Baixa renda 16,1 14,4 12,8 11,6 10,7 9,8 9,0 -0,8 Homens Todas 43,0 39,6 36,6 34,1 31,9 30,0 25,7 -4,4 Alta-renda 40,8 36,5 32,8 29,7 27,1 24,8 23,0 -1,8 Renda média 50,7 47,2 44,0 41,2 38,6 36,3 30,8 -5,4 Renda média-baixa 39,5 36,5 34,1 32,2 30,7 29,4 23,8 -5,6 Baixa renda 26,1 24,1 22,1 20,5 19,2 18,0 15,5 -2,5 Mulheres Todas 10,9 9,0 7,5 6,4 5,4 4,7 5,3 0,6 Alta-renda 26,4 23,7 21,4 19,4 17,7 16,2 15,0 -1,2 Renda média 8,6 7,3 6,4 5,6 5,0 4,5 4,5 -0,1 Renda média-baixa 6,6 4,8 3,5 2,6 2,0 1,5 2,4 0,9 Baixa renda 6,2 4,6 3,5 2,8 2,2 1,7 2,5 0,7 Nota . % ponderadas para a população. Fonte: Adaptado de “WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2000–2025” (2018). World Health Organization .(2nd ed).Geneva:WHO. Traduzido por Camila de A.Pinheiro. Esta pesquisa da OMS (2018a) também constatou que dos 194 países avaliados, apenas 147 disponibilizaram seus dados, dos quais 24 países devem atingir a meta de redução do tabagismo de 30% em ambos os sexos, 82 países haverá redução porém menores que 30%, 34 países não devem ter uma mudança significante na prevalência do tabagismo, e 6 países devem ter aumento de tabagistas (Tabela 5). 23 Tabela 5Progressos no sentido de alcançar uma redução de 30% na prevalência do tabagismo até 2025. Número de países que Região da OMS São suscetíveis a alcançar a redução relativa de 30% Sâo suscetíveis a alcaçar uma redução na prevalência mas menos de 30%+ Não são sucetíveis a experimentar uma significante mudança na prevalência São suscetíveis a experimentar um aumento na prevalência Não possuem informação suficiente para calcular uma tendência Foram avaliados no total Todas 24 82,0 34,0 6,0 48,0 194,0 Africa 1 21,0 8,0 2,0 15,0 47,0 Américas 10 6,0 4,0 0,0 15,0 35,0 Maditer-raneo 0 3,0 9,0 2,0 7,0 21,0 Europa 6 31,0 10,0 1,0 5,0 53,0 Sudeste Asia 1 7,0 0,0 1,0 2,0 11,0 Pacífico oeste 6 14 3 0 4 27 Nota . % ponderadas para a população Fonte: Adaptado de “WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2000–2025”. (2018)World Health Organization (2nd ed).Geneva:WHO. Traduzido por Camila de A.Pinheiro. A região das Américas possui o maior número de países a atingir a meta dos 30% de redução do tabagismo (10 países) e a região Europeia o maior número de países que devem diminuir a prevalência mesmo a uma taxa menor que 30% (31 países). Tanto nas regiões das Américas quanto na Africana, 15 países não disponibilizaram suas informações para cálculo de suas tendências, impossibilitando informações mais consistentes das duas regiões. (Tabela 5). A OMS (2018a) e o INCA (2017b) complementam que a prevalência do tabagismo está reduzindo mundialmente, no entanto, o montante de fumantes não baixa devido ao crescimento da população. Segundo a OMS (2011a), o tabagismo é a principal causa de morte evitável no mundo, responsável por 63% dos óbitos por doenças crônicas não transmissíveis. Estima-se que ainda em meados desse século será a maior causa de mortes no mundo, pois deverá matar mais que a AIDS, homicídios, suicídios, drogas ilegais, alcoolismo e tuberculose juntos. Refere o INCA (2017c) que atualmente o tabaco mata 7 milhões de pessoas no mundo. Nos países europeus o consumo 30 Tabela 6Percentual de fumantes no conjunto da população adulta (≥ 18 anos) de capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal, por sexo, segundo idade e anos de escolaridade. Sexo Variáveis Total Masculino Feminino Idade (anos) % IC 95% % IC 95% % IC 95% 18-24 7,4 5,8-9,1 9,4 6,9-11,9 5,0 3,1-6,9 25-34 9,7 8,3-11,1 12,4 10,2-14,6 7,1 5,3-8,8 35-44 10,0 8,5-11,4 14,5 11,8-17,2 6,2 4,9-7,6 45-54 12,6 11,1-14,1 14,5 12,1-16,9 11,1 9,2-12,9 55-64 13,5 12,0-15,0 14,6 12,1-17,0 12,8 10,8-14,7 65 a mais 7,7 6,6-8,9 10,6 8,3-12,9 6,0 4,8-7,2 Anos de escolaridade 0-6 14,3 12,9-15,7 17,5 15,1-19,9 11,5 10,0-13,1 9-11 9,4 8,4-10,3 11,4 10,0-12,6 7,5 6,4-8,6 12 e mais 6,9 6,1-7,6 9,1 7,8-10,4 4,1 4,1-6,0 Total 10,2 9,5-10,8 12,7 11,7-13,7 8,0 7,3-8,7 Nota . % ponderadas para a população Fonte: Adaptada de “ Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico” (2017) Ministério da Saúde do Brasil. Brasília: MS. Desta pesquisa feita analisando as capitais brasileiras e o Distrito Federal verificou-se que, de modo geral, as capitais com maior número de tabagistas são Curitiba (14%), Porto Alegre (13,6%) e São Paulo (13,2%) e as de menor número são: Salvador (5,1%), São Luís (5,4%), Aracajú (5,4%) e Manaus (5,6%). Em se tratando do sexo masculino a maior prevalência está em Curitiba (17,8%) e Porto Alegre (17.4%) e os menores índices em Salvador (6,8%) e Manaus (7,9%). Já no sexo feminino os maiores índices do tabagismo estão em São Paulo (12,1%), Curitiba (10,7%) e Porto Alegre ( 10,5%) e os menores índices se comportam de forma similar em várias cidades : São Luís (2,3%), Belém (3,0%), Aracajú (3,2%), Manaus (3,4 %), João Pessoa (3,5%), Natal (3,5%), Palmas (3,5%), Salvador (3,7%) e Teresina (3,9%) (Tabela 7) (INCA, 2017b). 31 Tabela 7Percentual de adultos (≥18 anos) fumantes, por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal. Sexo Capitais/DF Total Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Aracajú 5,4 4,0-6,9 8,2 5,4-10,9 3,2 1,8-4,7 Belém 6,1 4,5-7,6 9,7 6,6-12,7 3,0 1,7-4,3 Belo Horizonte 10,9 9,2-12,5 13,5 10,6-16,3 8,7 6,9-10,5 Boa vista 6,5 4,9-8,0 8,2 5,6-10,8 4,8 3,2-6,5 Campo Grande 11,6 9,4-13,8 15,0 11,2-18.8 8,6 6,2-11 Cuiabá 9,1 7,2-11,0 12,7 9,3-16,1 5,8 4,0-7,5 Curitiba 14,0 11,7-16,3 17,8 13,9-21,6 10,7 8,8-13,4 Florianópolis 10,1 8,0-12,3 11,8 8,3-15,4 8,6 6,1-11,1 Fortaleza 7,3 5,4-9,1 9,8 6,4-13,3 5,1 3,4-6,8 Goiânia 10,3 8,4-12,2 14,0 10,7-17,3 7,0 5,0-9,0 João Pessoa 7,1 5,2-8,9 11,4 7,7-15,0 3,5 2,2-4,8 Macapá 8,8 6,5-11,2 12,8 8,6-16,9 5,2 2,9-7,4 Maceió 7,2 5,3-9,0 9,1 5,9-12,3 5,6 3,5-7,6 Manaus 5,6 6,9-7,2 7,9 5,1-10,8 3,4 1,7-5,1 Natal 7,1 5,5-8,8 11,5 8,2-14,7 3,5 2,3-4,7 Palmas 6,8 5,0-8,6 10,4 7,0-13,8 3,5 2,1-4,9 Porto Alegre 13,6 11,5-15,7 17,4 13,8-20,9 10,5 8,1-12,9 Porto Velho 9,5 7,1-12,0 13,8 9,4-18,2 4,9 3,3-6,5 Recife 9,1 7,3-10,9 11,4 8,3-14,5 7,2 5,2-9,3 Rio Branco 9,8 7,9-11,6 12,6 9,4-15,7 7,2 5,3-9,1 Rio de Janeiro 11,2 9,1-13,3 13,5 9,8-17,2 9,2 6,8-11,6 Salvador 5,1 3,8-6,3 6,8 4,6-8,9 3,7 2,2-5,1 São Luís 5,4 3,8-7,0 9,2 6,0-12,3 2,3 1,1-3,4 São Paulo 13,2 11,7-15,1 14,6 11,6-17,6 12,1 9,9-14,3 Teresina 6,4 4,3-8,6 9,5 5,2-13,8 3,9 2,2-5,6 Vitória 7,8 6,2-9,4 10,8 7,7-13,9 5,2 3,8-6,7 Distrito Federal 10,7 8,0-13,4 14,5 9,6-19,3 7,4 4,8-10,0 Nota . % ponderadas para a população Fonte: Adaptada de “ Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico ” (2017). Ministério da Saúde do Brasil. Brasília: MS. Abordou também os tabagistas passivos no domicílio (quando pelo menos 1 pessoa fuma dentro do domicílio expondo os demais moradores à fumaça do tabaco) e no trabalho (quando 32 pelo menos 1 trabalhador fuma dentro do ambiente do trabalho expondo os demais à fumaça do tabaco). A média geral de tabagistas passivos foi de 7,3% em todo país, a faixa etária com maiores índices foi 18-34 anos tanto no sexo masculino (10,7%) quanto no sexo feminino (12,8%). O nível de escolaridade não apresentou variação consistente: 6,4% (0-8 anos), 8,1% (9-11 anos) e 7,3% (12 ou mais anos) (Tabela 8) (INCA, 2017b). Tabela 8Percentual de fumantes passivos no domicílio no conjunto da população adulta (≥ 18 anos) das capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal, por sexo, segundo idade e anos de escolaridade. Sexo Variáveis Total Masculino Feminino Idade (anos) % IC 95% % IC 95% % IC 95% 18-24 10,7 9,2-12,3 10,7 8,6-12,8 10,8 8,6-12,9 25-34 9,0 7,8-10,2 8,5 6,7-10,3 9,4 7,8-11,0 35-44 6,0 5,0-7,0 5,7 4,1-7,4 6,2 5,0-7,4 45-54 6,3 5,3-7,3 6,6 4,7-8,4 6,1 4,9-7,2 55-64 5,4 4,4-6,4 6,0 4,0-7,9 5,0 4,0-6,0 65 a mais 4,9 4,1-5,7 3,8 2,6-4,9 5,6 4,5-6,6 Anos de escolaridade 0-6 6,4 5,6-7,36 8,0 5,0-8,0 6,3 5,4-7,3 9-111 8,1 7,3-8,9 9,2 6,7-9,2 5,2 7,1-9,3 12 e mais 7,3 6,4-8,2 8,9 6,1-8,9 7,1 6,1-8,2 Total 7,3 7,8-7,3 8,1 6,6-8,1 7,3 6,7-7,9 Nota . % ponderadas para a população. Fonte: Adaptada de “Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico” (2017). Ministério da Saúde do Brasil. Brasília: MS. Em relação às cidades brasileiras, os tabagistas passivos no domicílio em sua maioria estavam em Porto Alegre (10,4%) e a minoria em Aracajú (5,1%). O sexo masculino predominou em Porto Alegre (10,3%), Maceió (9,9%) e Fortaleza (9,8%) e obteve menores índices em São Luís (3,4%) e Aracajú (3,8%). Já entre as mulheres, as maiores vítimas do tabagismo passivo estão no Rio Branco (11,6%) e Macapá (11,1%), Natal e Porto Alegre (10,6%) e as menores em São Paulo (5,0%), Palmas (5,3%) e Campo Grande (5,6%) (Tabela 9, em anexo) (INCA, 2017b). Sobre o tabagismo passivo no ambiente de trabalho a pesquisa mostrou um acometimento de 7% dos entrevistados, sendo os homens mais expostos (10,8%) do que as mulheres (3,9%). A faixa etária que referiu maiores índices foram dos 35-44 anos (8,9%) e dos 45-54 anos (8,7%). Os de menor escolaridade foram os mais afetados com 8,8% (0-8 anos de escolaridade) e 7,8% (9-11 33 anos de escolaridade). Se for levado em consideração o sexo/faixa etária, no sexo masculino a maioria dos tabagistas passivos estão na faixa dos 35-44 (14,4%) e dos 45-54 anos (14,5%) e a minoria na faixa de 65 ou mais anos (4,8%). Enquanto no sexo feminino, a maioria exposta está na faixa dos 18-24 anos (5,2%) e entre 25-34 anos (5,0%), e menos expostos acima de 65 anos (1,2%). Observa-se também que no sexo masculino estes índices diminuem com o aumento da escolaridade, já no sexo feminino não. (Tabela 10) (INCA, 2017b). Tabela 10-Percentual de fumantes passivos no local de trabalho no conjunto da população adulta (≥ 18 anos) das capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal, por sexo, segundo idade e anos de escolaridade. Sexo Variáveis Total Maculino Feminino Idade (anos) % IC 95% % IC 95% % IC 95% 18-24 6,4 5,1-7,8 7,4 5,6-9,3 5,2 3,2-7,2 25-34 7,7 6,5-8,9 10,5 8,3-12,7 5,0 3,8-6,3 35-44 8,9 7,6-10,1 14,4 11,8-16,9 4,3 3,4-5,1 45-54 8,7 7,5-9,9 14,5 12,3-16,7 4,1 3,0-5,2 55-64 5,3 4,4-6,1 9,6 7,7-11,5 2,2 1,6-2,7 65 a mais 2,5 1,9-3,2 4,8 3,3-6,3 1,2 0,6-1,7 Anos de escolaridade 0-6 8,8 7,7-9,9 14,6 12,7-16,9 3,6 2,6-4,5 9-111 7,8 7,0-8,6 11,1 9,7-12,4 4,9 4,1-5,7 12 e mais 4,4 3,7-5,1 6,1 4,8-7,4 3,0 2,4-3,7 Total 7,0 6,5-7,6 10,8 9,5-11,07 3,9 3,4-4,3 Nota . % ponderadas para a população. Fonte: Adaptada de “Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico” (2017). Ministério da Saúde do Brasil. Brasília: MS. E modo geral a cidade de Vitória referiu o menor número de tabagistas passivos em local de trabalho (4,9%) enquanto que a cidade de Rio Branco apareceu com a maioria dos casos (9,5%). As cidades de Rio Branco (14,7%), Cuiabá (13,7%) e Maceió (13,6%) apresentaram os maiores índices entre os homens e nas cidades de Vitória (6,7%) e Curitiba (6,6%) os menores índices. Entre as mulheres os maiores índices estão em Palmas (5,4%), Curitiba e Rio de Janeiro (5,2%) e os menores índices no Distrito Federal (2,3%), Belém e Macapá (2,9%) (Tabela 11, em anexo) (INCA, 2017b). Em 2017 um estudo internacional denominado “Prevalência de tabagismo e carga de doença atribuível em 195 países e territórios, 1990-2015: uma análise sistemática do ónus global do estudo da doença”, publicado pela revista The Lancet , o Brasil foi avaliado como “história de 34 sucesso digna de nota” e ficou no 8º lugar do ranking dos melhores resultados. O país reduziu de 29% (1990) para 12% (2015) o número de fumantes masculinos diários, e de 19% (1990) para 8% (2015) o de mulheres que fumam diariamente (Reitsma, M.B., et al ., 2017). Outro estudo internacional que corrobora com o anteriormente citado é o da OMS (2017) em que no ano de 2016 na faixa dos 13-15, 5,4% fumavam cigarros, sendo mais prevalente entre as meninas (5,6%) do que entre os meninos (5,3%). Já na faixa > 15 anos os que usavam produtos derivados de tabaco em geral eram 12,7%, sendo mais comum em homens (16,2%) do que entre as mulheres (9,7%). Os que usavam esses produtos ocasionalmente representavam 14,7%. Apesar desse significativo avanço na redução da prevalência do tabagismo no Brasil, a morbimortalidade decorrente do tabagismo ainda gera um grande número de vidas perdidas a cada ano. Segundo Pinto, M.T., Pichan-Riviere, A., Bardach, A. (2015), em 2011 o tabagismo causou 147.072 óbitos evitáveis no Brasil (403 por dia), representando 14,7% do total de óbitos no país (1.000.490). O câncer de laringe e o câncer do pulmão no geral foram as causas mais frequentes com 83% e 81% respectivamente. (Tabela 12). Podemos também observar que enquanto entre os homens as causas mais comuns de óbitos atribuíveis ao tabagismo foram a DPOC com 20% e o IAM com 18% dos casos, entre as mulheres as causas mais comuns foram IAM e o AVC, ambas com 19% e câncer de pulmão com 18%. O uso concomitante dos contraceptivos orais e da nicotina aumentam muito as chances de IAM e AVC nas mulheres (Rosemberg, J., 2004). 35 Tabela 12Óbitos atribuíveis ao tabagismo por sexo no Brasil, 2011. Óbitos, eventos agudos e anos potenciais de vida perdidos por morte prematura atribuíveis ao tabagismo por sexo, no Brasil. Totais (A) Óbitos Atribuídos ao Tabagismo Homens (B) Mulheres ( C) Total (D=B+C) %(D/A) n % N % IAM 114363,00 17397 18 6680 19 24077 21% Doença isquêmica do coração (exceto IAM) 33391,00 4212 4 1540 4 5752 17 Doença cardiovascular *(causas não isquêmicas) 50536,00 5439 6 1419 4 6858 14 AVC 83619,00 8571 9 6534 19 15105 18 Câncer de pulmão 27024,00 15543 16 6363 18 21906 81 Pneumonia 54221,00 6372 7 2044 6 8416 16 DPOC 31600,00 19335 20 5401 16 24756 78 Câncer de boca e faringe 4318,00 2554 3 417 1 2971 69 Câncer do esôfago 9633,00 5457 6 1127 3 6584 68 Câncer estômago 17594,00 3355 4 523 2 3878 22 Câncer pâncreas 8857,00 1137 1 777 2 1914 22 Câncer dos rins e pélvis renal 2625,00 686 1 48 0 734 28 Câncer laringe 4724,00 3509 4 392 1 3901 83 Leucemia mieóide 4717,00 606 1 178 1 784 17 Câncer de bexiga 3681,00 1254 1 234 1 1488 40 Câncer do colo do útero 8084,00 - - 1033 3 1033 13 Tabagismo passivo e causas perinatais 16920,00 - - - - 16920 - Total 475907,00 5445 100 34707 100 14707 2 31 Nota . % ponderadas para a população. Nota. AVC: Acidente Vascular Cerebral; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Fonte: Adaptada de “ Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos” de Pinto, M.T., Pichan-Riviere, A., Bardach, A. (2015). Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(6),1283-1299. 36 Em relação às morbidades atribuíveis ao tabagismo, de modo geral, o câncer de laringe (83%) e o câncer de pulmão (82%) são os mais frequentes. Os homens adoecem mais de DPOC (39%) e IAM (20) enquanto as mulheres de DPOC (38%) e pneumonia (17%) (Tabela 13) (Pinto, M.T., Pichan-Riviere, A., Bardach, A., 2015). Tabela 13Eventos agudos crônicos atribuíveis ao tabagismo por sexo no Brasil, 2011. Eventos agudos crónicos Totais (A) Óbitos Atribuídos ao Tabagismo Homens (B) Mulheres ( C) Total (D=B+C) %(D/A) n % n % IAM 567214,00 116318 20 40808 16 157126 28 Doença isquêmica do coração (exceto IAM) 417747,00 78739 14 23412 9 102151 24 Doença cardiovascular *(causas não isquêmicas) - - - - - - - AVC 392978,00 41557 7 34086 14 75663 19 Câncer de pulmão 29125,00 17192 3 6561 3 23753 82 Pneumonia 490904,00 62550 11 42529 17 105080 21 DPOC 434118,00 220504 39 97060 38 317564 73 Câncer de boca e faringe 10666,00 6610 1 882 0 7492 70 Câncer do esôfago 10340,00 5858 1 1210 0 7068 68 Câncer estômago 26087,00 5082 1 756 0 5838 22 Câncer pâncreas 9011,00 1169 0 785 0 1953 22 Câncer dos rins e pélvis renal 5546,00 1379 0 115 0 1494 83 Câncer laringe 8776,00 6780 1 505 0 7285 17 Leucemia mieóide 6912,00 897 0 257 0 1154 42 37 Câncer de bexiga 11947,00 4444 1 599 0 5043 - Câncer do colo do útero 20667,00 - - 2674 1 - - Tabagismo passivo e causas perinatais - - - - - - - Total 2442038,0 0 56909 8 10 0 25223 8 100 821336 34 Nota . % ponderadas para a população. Nota. AVC: Acidente Vascular Cerebral; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Fonte: Adaptada de “ Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos” de Pinto, M.T., Pichan-Riviere, A., Bardach, A (2015). Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(6),1283-1299. Outro fato verificado é que nos homens ocorreram 569.098 eventos de morbidade atribuíveis ao tabagismo, mais do que o dobro em relação às mulheres (252.238 eventos). (Tabela 13) (Pinto, M.T., Pichan-Riviere, A., Bardach, A., 2015). Além dos danos à saúde da população, o tabagismo causa danos significativos à saúde pública do país. Pinto, M. T., Pichan-Riviere, A. E Bardach, A. (2015) referem que em 2011 o Brasil gastou R$ 23.374.477.024 com a morbimortalidade atribuída ao tabagismo, que representou 67% do gasto total com a saúde. Como apresenta a Tabela 14, as doenças que mais causaram gastos foram as doenças cardíacas (R$7.219.651.548) e DPOC (R$ 6.773.192.770). Esse estudo refere ainda que os custos foram 3 vezes maiores com a população masculina do que com a feminina, e que custou 4 vezes mais do que a Receita Federal arrecadou com impostos no setor tabaco (6,3 bilhões). Tabela 14-Custos diretos totais (em Reais) para o sistema de saúde atribuíveis ao tabagismo, por sexo, no Brasil, 2011. Custos diretos totais Homens (B) Mulheres ( C) Totais (A) Atribuíveis ao tabagismo Totais (A) Atribuíveis ao tabagismo Total (D=B+C) %(D/ A) n % N % Cardiacas 18.277.741. 703 5.529.399.8 93 35 9.635.358.8 70 1.690.251. 655 7 7.219.651.5 48 26 AVC 3.920.102.0 35 848.698.670 5 3.958.646.4 58 709.296.59 7 3 1.557.995.2 66 20 38 DPOC 6.502.884.8 36 5.154.782.4 25 33 2.459.444.9 31 1.618.410. 345 7 6.773.192.7 70 76 Pneumo nia 292.903.047 69.545.072 0 252.897.780 47.285.283 0 116.830.355 21 Câncer de pulmão 1.332.623.5 95 1.189.296.7 86 8 612.263.501 407.518.27 4 2 1.596.815.0 61 82 Outros tipos de câncer 5.801.696.3 32 2.924.913.2 48 19 3.083.034.4 77 495.979.64 8 2 3.420.892.8 97 39 Tabagis mo passivo e outras causas - - - - - - - - Total 36.127.951. 549 15.716.636. 095 10 0 20.001.646. 016 4.968.741. 802 10 0 23.374.477. 024 42 Nota. AVC: Acidente Vascular Cerebral; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. * Inclui o custo com tabagismo passivo. Nota . % ponderadas para a população. Fonte: Adaptada de “Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos” de Pinto, M.T., PichanRiviere, A., Bardach, A. (2015), Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(6): 1283-1299. Em 2017 o INCA lançou a publicação “Tabagismo no Brasil: Morte, Doenças e Política de Preços e Esforços” na qual revelou que anualmente o país gasta cerca de R$ 56,9 bilhões/ano com doenças tabaco-relacionadas. Esse valor é basicamente R$ 39,4 bilhões com despesas médicas e R$ 17,5 bilhões com custos indiretos (perda de produtividade, incapacitações, afastamentos, aposentadorias precoces e mortes). Relata ainda que em 2015 as DPOC foram as que mais geraram custos (R$ 16 bilhões) e em segundo lugar as doenças cardíacas (R$10,3 bilhões), matando 256.226 pessoas em 2015 (INCA, 2017c). Outro referencial apresentado pelo INCA (2017d), cita um estudo realizado em 2008, que estimou os gastos anuais diretos e indiretos, com adultos > 35 anos, e que adquiriram doença isquémica coronariana, doença vascular cerebral e câncer de pulmão, através do tabagismo passivo. Relata que foram tratadas 2.655 pessoas e o custo médico-hospitalar no SUS foi de 20 milhões de reais (em um ano) e 18,3 milhões de reais gastos pela Segurança Social (em 1 ano) para pagar benefícios ou pensões, um custo total de 37 milhões. O INCA (2017d) reforça que medidas preventivas como a ampliação da oferta de tratamento para a cessação tabágica pelo SUS, e a promoção de ambientes fechados 100% livres da poluição tabágica ambiental, são medidas efetivas para evitar esses custos. 39 4. A ConvençãoQuadro para Controle do Tabaco (CQCT) A Convenção-Quadro para Controle do tabaco é o primeiro tratado internacional da OMS para o controle mundial do tabaco. O reconhecimento da importância de um tratado dessa magnitude surgiu ainda em 1999, na 52ª Assembléia Mundial de Saúde, no qual os países membros da ONU mostraram-se preocupados com a globalização da epidemia do tabaco e decidiram juntar forças à OMS para combatê-la. Segundo a OMS (2003a) essa expansão mundial do consumo do tabaco foi impulsionada por fatores como: liberação do comércio, publicidade transnacional do tabaco, promoção e patrocínio, marketing global, comércio internacional de cigarros contrabandeados e falsificados e o investimento estrangeiro direto. A partir da 52ª Assembleia, por 4 anos, os 192 Estados Membros da ONU uniram-se para elaborar vários textos baseados em suas experiências nacionais de combate ao tabagismo e como deveria ser o tratado internacional. Diferente de outros tratados de controle de drogas anteriores, este rompeu paradigmas desenvolvendo estratégias regulatórias para o controle do tabaco de forma mais ampla e baseadas em evidências (científicas, técnicas e econômicas atuais e relevantes). Estabelecido um consenso em maio de 2003, na 56ª Assembléia Mundial de Saúde foi feita a redação final da CQCT, que entrou em vigor de fato em fevereiro de 2005 (OMS, 2003a). De acordo com a OMS (2003a), a CQCT ficou disponível para assinatura e ratificação dos países interessados em tornar-se um Estado membro entre 16/06/2003 à 22/06/2003 em Genebra (Suiça) e em Nova York na sede da ONU entre 30/06/2003 à 29/06/2004. Após esse período os países interessados em participar o fizeram por meio de adesão, que equivale à ratificação. A Convenção então entrou em vigor 90 dias após a ratificação de 40 Estados membros, e através deste, firmaram compromisso político de implementação das diretrizes em seus países, protegendo sua população do consumo do tabaco e da poluição do tabaco, com o mais alto nível de qualidade, além do compromisso de colaboração internacional. Importante relatar que ao assinar a convenção, o país apenas assume o compromisso de ratificar, aceitar, aprovar ou aderir ao tratado, além de oferecer apoio político para não prejudicar os objetivos do mesmo. Para ratificar a adesão e se tornar um Estado Parte, o texto da CQCT tem que ser previamente aprovado pelo Congresso Nacional ou Parlamento do país em questão. Até os dias atuais, 181 países ratificaram a CQCT, constituindo-se um Estado Parte, e este número equivale uma cobertura mundial de 90% (OMS, 2019) . Em fevereiro de 2006, um ano após a CQCT entrar em vigor, formou-se a Conferência das Partes (COP), um órgão executivo da convenção constituído pelos países que ratificaram, 46 ➢ Para a criação das ações e estratégias além de profissionais da saúde, deve haver a participação ativa de toda a sociedade civil (profissionais da educação, organizações profissionais, organizações governamentais e não governamentais experientes com o tema, trabalhadores e estudantes, sejam tabagistas ou não tabagistas entre outros). Devem também ser acompanhadas e avaliadas regularmente segundo indicadores pré-estabelecidos para garantia de sua qualidade conforme o artigo nº 4.7 da CQCT/OMS; ➢ Como toda e qualquer ação de prevenção e controle do tabagismo, o apoio à cessação tabágica deve ser protegido dos interesses comerciais da indústria do tabaco conforme o artigo nº 5.3 da CQCT/OMS; ➢ As ações e estratégias de apoio à cessação tabágica devem ser compartilhadas entre os Estados Partes em colaboração ao desenvolvimento e fortalecimentos das medidas à nível mundial, conforme o artigo nº 22 da CQCT/OMS; ➢ Os profissionais de saúde devem evitar o uso do tabaco pois são exemplos para a sociedade, e ao serem observados consumindo o tabaco, o efeito será inverso, vão incentivar o consumo e a aceitabilidade social do tabaco; ➢ Os profissionais de saúde são personagens centrais na execução das ações de apoio ao tabagismo, todavia outros profissionais de áreas relacionadas podem executar as mesmas atividades quando devidamente capacitados e necessário. Nos currículos de formação deve abordar conteúdo relativos à prevenção e controle do tabagismo, com ênfase no tratamento do tabagismo. A educação permanente deve ocorrer no exercício da atividade; ➢ Os ambientes a oferecer o apoio à cessação tabágica podem ser diversos, como universidades, escolas, empresas, ambientes esportivos, desde que o profissional ou equipe de profissionais sejam devidamente capacitados e recebam educação permanente, além das atividades serem avaliadas regularmente, como deve acontecer nas Unidades de Saúde; ➢ Deve-se fazer o registro do uso do tabaco na ficha clínica do tabagista, e em caso de óbito, deve conter essa informação no atestado de óbito. Um sistema de informação deve ser implantado sempre que possível pois além de facilitar o trabalho do profissional, ajuda o trabalho de toda a equipe envolvida e da comunicação com a coordenação de saúde responsável; 47 ➢ As ações de apoio ao tabagista mais recomendadas são: comunicação em massa (propagandas e programas educativos), aconselhamento breve, consultas de apoio intensivo (terapia cognitivo-comportamental) e medicação quando necessário, além das linhas telefônicas de suporte proativo à cessação tabágica. Devem ter ampla abrangência e acessibilidade, seja oferecida de forma gratuita ou à baixo custo. Outras alternativas como o apoio pela internet e pela rádio ainda estão sendo estudados para comprovar a eficácia. Além dessas ações, outras são citadas no relatório da OMS (2003b): oferecer ao tabagista materiais de autoajuda, competições para parar de fumar com prêmio associado, locais livres de fumo, além de especificar o tratamento medicamentoso: terapia de reposição nicotínica (spray nasal, goma de mascar, pastilha sublingual, adesivo transdérmico, inalador oral) e antidepressivos (vareniclina e bupropiona). No que concerne essas medidas em vários países, percebe-se que a implantação não é homogênea dentre os países Estado-Parte. De acordo com a OMS (2011b), são conhecidos serviços telefônicos gratuitos de aconselhamento para cessação tabágica ( quitlines ) em 53 países em todo o mundo. Europa e América do Norte lideram a oferta desse serviço. Os países de altarenda lideram a oferta (32 países), seguidos dos países de média (17 países) e baixa-renda (8 países). Nos EUA e Canadá as linhas telefônicas de aconselhamento à cessação tabágica são estratégias em vigor e rapidamente ganhou abrangência nacional devido à sua eficácia e conveniência. A maioria dos serviços conta com profissionais que frequentemente recebem capacitações, os resultados são regularmente avaliados, e em alguns serviços e em casos mais específicos os pacientes até recebem medicação para o tratamento (Cummins, S.E., Bailey, L., Campbell, S., Koon-Kirby, C. & Zhu, S.H, 2007). Outra situação de implantação de quitlines no Irã, também registraram bons resultados entre 2005-2008 (implantação do primeiro serviço) o que foi denominado como uma estratégia apropriada e acessível a ser oferecido em maior abrangência à população. (Heydari, G., Jianfar, G., Alvanpour, A., Hesami, Z., Talischi, F. & Masjedi, M.R., 2011). Os serviços on-line de apoio à cessação tabágica são oferecidos na Inglaterra e percebidos como uma opção a quem não se sente à vontade para as consultas face a face. Apesar das consultas de aconselhamento com medicamentos estarem disponíveis de forma universal à 48 população, quase metade dos fumantes tentam parar de fumar sem ajuda por não se sentir confortável em aconselhamento face a face (Brown, J., Michie, S., Raupach, T., & West, R., 2013). As campanhas em massa de combate ao tabagismo tanto previnem a iniciação tabágica como podem incentivar a cessação. Nos últimos 2 anos, 43 países apresentaram pelo menos 1 campanha em massa de incentivo à cessação tabágica, abrangendo 44% da população mundial (OMS, 2018b). Segundo os autores Lavack, A.M., Watson, L. & Markwart, J. (2007), concursos ou competições para parar de fumar com prêmio associado ( quit and win competitions ) já foram realizados em mais de 80 países, onde participaram cerca de 2 milhões de pessoas, atingindo a cessação tabágica de aproximadamente 150.000 pessoas. Há inúmeros estudos que comprovam que o aconselhamento, as consultas de apoio intensivo com ou sem medicação são ações bastante eficazes no apoio à cessação tabágica (OMS, 2005). Dentre os 22 países que participaram do GATS ( Global Adult Tobacco Survey ) Atlas entre 2008-2013, O Qatar foi o país que mais utilizou a consulta de aconselhamento (16%), seguidos de Brasil, Nigéria e Bangladesh (15%). Os que mais utilizaram medicamentos para tratar o tabagismo foram: Indonésia (26%), Polônia (25%), Vietnam (24%) e Qatar (22%) (Asma, S., Mackay, J., Song, S.Y., Zhao, L., Morton, J., Palipudi, K.M., et al., 2015). Ainda de acordo com a OMS (2018b), aumenta em 84% as chances de cessação tabágica aos pacientes que recebem consultas médicas de apoio intensivo. A disponibilidade dos medicamentos, a ser de forma gratuita ou não varia mundialmente. No Brasil desde 2002 os medicamentos são oferecidos gratuitamente nas Unidades de Saúde conforme prescrição médica (OMS, 2013b; INCA, 2015b). No Canadá, em algumas províncias como Ontário e Quebec, as TRN (Terapia de Reposição Nicotínica) prescritas pelo médico não são tributáveis, e caso seja comprada direto na farmácia sem prescrição médica o imposto é reduzido a valores entre 7% e 15% (OMS, 2013b). Em Portugal desde 01/01/2017 o governo oferta coparticipação de um dos medicamentos de 1ª linha, a vareniclina, que contribui com 37% do valor total do medicamento (Despacho nº 14202-A/2016). Todas as recomendações da CQCT para o apoio à cessação tabágica, relacionada ao artigo nº14 “Medidas de redução da demanda relacionados à dependência e cessação do tabagismo” estão descritas na íntegra na tabela nº15. Tabela 15 - Lista do artigo 14 da CQCT: Medidas de redução da demanda relacionados à dependência e cessação do tabagismo. 49 Artigo nº 14: Medidas de redução da demanda relacionados à dependência e cessação do tabagismo C281Diretrizes abrangentes e integradas baseadas em evidências desenvolvidas: C2821-Campanhas de mídia implementadas para promover a cessação do tabaco C2822-Programas implementados especialmente concebidos para meninas menores de idade e mulheres jovens C2823-Programas implementados especialmente concebidos para as mulheres C2824-Programas implementados especialmente concebidos para mulheres grávidas C2825Linha telefônica de apoio ao tabagista implementado C2826-Implementação de eventos locais para promover a cessação do uso do tabaco C2827Implementou outros programas para promover a cessação do uso do tabaco C2831-Programas concebidos para promover a cessação das instituições de ensino C2832-Programas concebidos para promover a cessação das instalações de cuidados de saúde C2833-Programas concebidos para promover a cessação nos locais de trabalho C2834-Programas concebidos para promover a cessação em ambientes desportivos C2835-Programas concebidos para promover a cessação noutros locais C2841-Diagnóstico e tratamento incluídos nos programas nacionais de controlo do tabaco diagnóstico e tratamento incluídos nos programas nacionais de saúde C2842-Diagnóstico e tratamento incluídos nos programas nacionais de saúde C2843-Diagnóstico e tratamento incluídos nos programas educacionais nacionais C285-Incluiu diagnóstico e tratamento no sistema de saúde C2861-Atenção primária à saúde que presta programas de diagnóstico e tratamento C2862-Programas de diagnóstico e tratamento na atenção primária e secundária C2863-Sistemas especializados de cuidados de saúde que prestam programas de diagnóstico e tratamento C2864-Centros especializados para a cessação de programas de diagnóstico e tratamento C2865Centros de reabilitação que prestam programas de diagnóstico e de tratamento C2871-Programas de cuidados de saúde primários abrangidos pelo financiamento público C2872-Programas de cuidados de saúde secundários e terciários abrangidos pelo financiamento público C2873-Programas de cuidados de saúde especializados abrangidos pelo financiamento público C2874-Programas em centros especializados abrangidos pelo financiamento público C2875-Programas em centros de reabilitação abrangidos pelo financiamento público C2876-Programas de outros serviços de diagnóstico e tratamento abrangidos pelo financiamento público C2881Educadores físicos que oferecem serviços de aconselhamento C2882-Dentistas que oferecem serviços de aconselhamento C2883-Médicos de família que oferecem serviços de aconselhamento C2884-Outros profissionais experientes que oferecem serviços de aconselhamento C2885Outras especialidades médicas que oferecem serviços de aconselhamento C2886-Enfermeiras que oferecem serviços de aconselhamento C2887-Parteiras que oferecem serviços de aconselhamento 50 C2888-Farmacêuticos que oferecem serviços de aconselhamento. C2889-Trabalhadores comunitários que oferecem serviços de aconselhamento C28810-Assistentes sociais que oferecem serviços de aconselhamento C28811-Outros profissionais que oferecem serviços de aconselhamento C2891-Tratamento da dependência do tabaco incorporado nos currículos das universidades médicas C2892-Tratamento da dependência do tabaco incorporado aos currículos das escolas de Odontologia C2893-Tratamento da dependência do tabaco incorporado aos currículos das escolas de enfermagem C2894-Tratamento da dependência do tabaco incorporado aos currículos das Universidades farmácia C2810-Acessibilidade e disponibilidade de produtos farmacêuticos facilitado C2811-Onde e como os produtos farmacêuticos são adquiridos legalmente C28121-Terapia de reposição de nicotina disponível C28122-Tratamento com bupropiona disponível C28123-Tratamento com vareniclina disponível C28124-Tratamento com outros produtos farmacêuticos disponíveis C28131-Custos da terapêutica de substituição da nicotina abrangidos pelo financiamento público C28132-Custos de Bupropiona abrangidos pelo financiamento público C28133-Vareni custos do CLP abrangidos pelo financiamento C28134-Tratamento com outros produtos farmacêuticos abrangidos pelo financiamento público C2814-Progressos efetuados na aplicação do artigo 14. º C2815-Uso das diretrizes do artigo 14 C2817-Informações complementares relativas à dependência e cessação do tabaco Nota. Fonte: Adaptado de “Medidas de redução da demanda relacionados à dependência e cessação do tabagismo”. World Health Organization, disponível em: www.who.int. 7. Os estudos que versam sobre a implantação do artigo nº 14 da CQCT (apoio à cessação tabágica) no Brasil e em outros países. O estudo de Portes, L.H. e Machado, C.V., (2015) aborda a implantação de todos os artigos da CQCT no Brasil, Venezuela, México e Colômbia e traça o panorama de adesão mundial. Os autores utilizaram um check-list contendo as principais medidas de cada artigo, classificando quanto ao grau de implantação. Em relação ao artigo nº14, avaliado através de 20 medidas, o Brasil foi classificado com o nível avançado de grau de implantação por adotar mais de 70% das medidas. Tal efeito desperta atenção para o que de fato é realizado, ou seja, o que ocorre no apoio à cessação tabágica que concorre para o êxito identificado por Portes, L.H. e Machado, C.V., (2015). Com efeito, é nesse meandro que aqui se busca caracterizar tal apoio. Outros estudos relatam a associação entre a presença de número de medidas implantadas e redução da prevalência do tabagismo. É o que se pode observar no estudo de Gravely, S. et al 51 (2017). Os autores analisaran, na primeira década do tratado, a associação entre a presença de um maior nível de medidas e a redução da prevalência do tabagismo, concluindo que a implantação das medidas-chave do artigo nº14 está significativamente associada à redução da prevalência do tabagismo. Todavia tais autores não exploram a natureza das medidas. No estudo de Nilan, K., Raw, M., McKeever, T.M., Murray, R., McNeill, A. (2017) também está presente o tema da implantação do artigo nº14, em 142 países (83%) dos Estados Parte da CQCT. Foi verificado que menos da metade dos países tem implementado as recomendações e diretrizes, e dentre os que implementaram, a proporção do nível de implantação está relacionado ao nível de renda dos países. O estudo de Piné-Abata, H. et al (2013) reforça essa informação ao relatar que a maioria dos países, principalmente os de média e baixa renda ainda não implantaram as medidas. Tais autores avaliaram 121 dos Estados Parte da CQCT, além de constatarem que apenas 20 (17%) ofereciam o tratamento de apoio ao tabagista em todo o país, destacaram as principais medidas adotadas: 44 (36%) possuiam as linhas telefônicas gratuitas de apoio, 53 (44%) as diretrizes nacionais de tratamento e 49 (41%) possuíam pelo menos um funcionário do governo atuando no apoio à cessação tabágica. No continente americano foram avaliados em relação às medidas MPOWER 30 Estados Parte da CQCT, durante a primeira década do tratado. Foi observado que vários países fizeram progressos significativos e reduziram a prevalência do tabagismo de suas populações, todavia, os resultados não foram homogêneos, o que chama atenção para novos estudos que explorem a presença do apoio à cessação, suas características e seus efeitos gerais e associados às medidas de outros artigos. Os melhores resultados neste estudo foram obtidos em 6 países que conseguiram implantar 4 medidas do pacote MPOWER em seu mais alto nível: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Panamá e Uruguai (Blanco, A., Sandoval, R., Martínezlópez, L., Caixeta, R., 2017). 8. O apoio à cessação tabágica no Brasil “O investimento na cessação tabágica constitui a via mais efetiva para a obtenção, a curto e a médio prazo, de melhorias nos indicadores de morbilidade e mortalidade relacionados com o consumo de tabaco” (OMS e do BM, citados por DGS, p. 24, 2007). O tabagista muitas vezes é julgado pelo seu ato de fumar pois grande parte da sociedade em geral ainda não tem conhecimento de que o tabagismo é uma doença de dependência física, psicológica e comportamental à nicotina. Sardinha, A., Oliva, A. D., D´Augustin, J., Ribeiro, F., & Falcone, E. M. (2005) explanam que a dependência física, de origem biológica, é a mais difícil de 52 curar já que estas pessoas apresentam abstinência ao parar de fumar ( craving ). A dependência psicológica manifesta-se quando a pessoa recorre ao tabaco como um apoio ou mecanismo para superar principalmente situações negativas (tristeza, pressão, solidão, frustração). A dependência comportamental ocorre na associação do fumar com outras ações do dia como: fumar e tomar um café, após almoçar, após terminar o expediente de trabalho, fumar e consumir bebida alcoólica, dentre outros. Muitas vezes surge no ambiente social, onde a pessoa passa a fumar observando outras pessoas ou influenciado por estes, e acabam por absorver esses comportamentos, tornando-se rotina. Malbergier, A. & Oliveira Jr, H.P; Rondina, R.C., Gorayeb, R. & Botelho, C. citados por Martins, K.C., Seidl, E.M.F (2011) associaram o tabagismo com transtornos psiquiátricos como ansiedade e depressão. Em contrapartida, Lopes, F.L et al citados por Martins, K.C., Seidl, E.M.F (2011) em seus estudos relataram não existir tal associação. Poucos sabem, mas 80% dos tabagistas referem o desejo de parar de fumar (OMS, 2003). O que de fato ocorre é que nem sempre os tabagistas tem a motivação, o preparo e o apoio necessário para o processo de cessação tabágica dentre os diversos motivos: não aceitar que a dependência à nicotina é uma doença; não acreditar que o tabaco faça mal à sua saúde e à dos outros com quem convive; não estar preparado para mudar seu comportamento que é regido pela necessidade de nicotina; achar que só a medicação sem a mudança de comportamento irá resolver; acreditar em soluções imediatas; não se sentir capaz de superar o período da abstinência; receio em engordar; o fato de conviver com amigos e familiares que fumam, entre outros (Corrêa da Silva, L.C., 2012). A abstinência é um dos sintomas mais difíceis de superar pois ao parar de fumar o tabagista sente fortes sintomas como: irritabilidade, ansiedade, mal-estar físico, dores de cabeça, alteração do sono, dificuldade de concentração, aumento de apetite, depressão e vontade de fumar de imediato (DGS, 2007). Portanto, sem preparação e apoio profissional, dos amigos e familiares durante a abstinência, ao início desses desagradáveis sintomas o tabagista recai e fuma para rapidamente livrar-se desses sintomas. A recaída é o termo utilizado quando após o término do tratamento para o tabagismo, o paciente volta a fumar de forma constante. Conforme as autoras Ferraz, L., Busato, M.A., Teo, C.R.P.A., Mattos, T. e Lieshout, B. (2015) o nervosismo, os sintomas da abstinência, e o desconforto pelo ganho de peso, que geralmente ocorre pela melhora do olfato antes prejudicado pela nicotina, são as principais causas das recaídas. As mesmas autoras citam Jain, A. (2003) ao referir que as recaídas geralmente ocorrem entre 2 e 3 meses após a cessação tabágica. 53 Poucos tabagistas que desejam parar de fumar procuram assistência médica. Segundo Corrêa da Silva, L.C. (2012) muitos tabagistas não acreditam estar doentes e que necessitam de uma intervenção terapêutica, e muitos médicos por sua vez não se capacitaram conforme os avanços nessa área, portanto não conseguem oferecer uma conduta e tratamento eficaz. Estudos comprovam que tentativas individuais de cessação tabágica tem baixo índice se sucesso (OMS, 2005). Na outra vertente nem sempre as Unidades de Saúde possuem uma gestão sensibilizada para a questão e com recursos necessários : profissionais capacitados para o acolhimento e consultas, consultórios apropriados e equipados, acesso gratuito à medicação ou coparticipação do governo, organização dos horários para as consultas de forma a não prejudicar os outros atendimentos, mas que contemple se não todos a maioria dos tabagistas da área de atuação, linha telefônica exclusiva para apoio e marcações de consultas, arquivo exclusivo com fichas de acompanhamento ou se possível um software para facilitar o registro eletrônico das informações (Corrêa da Silva, L.C., 2012). A DGS (2007) reforça que é de responsabilidade de qualquer profissional de saúde promover a saúde e um estilo de vida saudável à população, bem como executar ações de prevenção, tratamento e reabilitação da saúde, independentemente da patologia e do local de trabalho, o que inclui o tabagismo. Principalmente os médicos e enfermeiros, devem estar além de capacitados, empenhados em ajudar esses pacientes no aconselhamento a parar de fumar (compreender o que o levou a fumar e suas dificuldades em parar) e motivá-lo durante todo o processo, ajudá-lo a não recair, mas tendo em conta que as recaídas são frequentes e que ele deve estar preparado para novamente motivar este paciente. Corrêa da Silva, L.C., (2012) complementa que a alta prevalência do tabagismo mundial já justifica a inclusão da abordagem e aconselhamento aos tabagistas pelos profissionais de saúde. Os tabagistas procuram com frequência as unidades de saúde por problemas de saúde decorrentes do tabagismo, oportunidade esta que deve ser aproveitada para a sensibilização da cessação tabágica. Neste momento o paciente precisa ser acolhido de forma a se sentir seguro e confortável para o diálogo fato que certamente será determinante para aderir ou não ao tratamento. Responsabilidades do Sistema Nacional de Saúde segundo à legislação de apoio à cessação tabágica A legislação brasileira de apoio à cessação tabágica é anterior à Convenção-quadro para Controle do Tabaco, porém com abordagem bastante restrita. Com as recomendações da CQCT 54 a partir de 2003, surge, a partir de 2004, importantes portarias que objetivam colocar em prática as medidas da OMS, e que deram início ao tratamento do tabagismo no SUS (INCA, 2009). As principais portarias de apoio à cessação tabágica no país são (INCA, 2009): Portaria nº 1.575 de 29/08/2002 – Cria no SUS os centros de referência em abordagem e tratamento do tabagismo. Em 2003, a Portaria nº 1.798 cria um grupo de trabalho com o objetivo de revisar, atualizar e aperfeiçoar a Portaria nº 1.575. Portaria nº 1.035 de 2004 – Amplia o acesso do tratamento ao tabagismo tanto na atenção básica como na média complexidade, define a abordagem e o tratamento do tabagista e determina que o Ministério da Saúde será responsável por disponibilizar materiais de apoio e medicamentos para o tratamento. Portaria nº 442 de 2004 – Aprova o plano para implantação da abordagem e tratamento do tabagismo no SUS, e o Protocolo Clínico e Diretrizes TerapêuticasDependência à Nicotina. Portaria nº 571/MS de 05/04/2013 - Atualiza as diretrizes de cuidado à pessoa tabagista no âmbito da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas do Sistema Único de Saúde (SUS) e dá outras providências. O artigo nº 2 garante a formação profissional aos profissionais de saúde para prevenção e tratamento do tabagismo. O artigo nº 5 garante o acesso gratuito aos medicamentos a serem utilizados caso necessário (Terapia de reposição nicotínica e antidepressivo). O artigo nº 4 refere que o tratamento ao tabagista deve incluir avaliação clínica, abordagem mínima ou intensiva, individual ou em grupo, e terapia medicamentosa se necessário. (Ministério da Saúde, 2013) O PNCT articula a Rede de Tratamento do Tabagismo do Sistema Único de Saúde (SUS), entre os estados (através de Coordenações Regionais do Programa de Prevenção e Controle do Tabagismo) e municípios (Coordenação Local de Prevenção e Controle do Tabagismo) fazendo cumprir as diretrizes da CQCT que estão expressas na legislação vigente (INCA, 2018). Cabe ao INCA coordenar as Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde para pô-las em prática e para que haja um resultado eficaz e o mais homogêneo possível em todo país. Os artigos 9, 10 e 11 do Ministério da Saúde descrevem as atribuições dos três níveis de gestão em saúde. São atribuições da Gestão Municipal e Federal: • Capacitar profissionais, buscando a capacitação de pelo menos 1 (um) profissional de saúde por estabelecimento; • Estabelecer indicadores e metas de cuidado para avaliação e monitoramento à pessoa tabagista em nível municipal e informá-los aos gestores estadual e federal; 55 • Receber e armazenar medicamentos em local apropriado; • Realizar a dispensação dos medicamentos nas unidades básicas de saúde ou conforme organização local; • Estimular a realização de atividades educativas relativas ao controle e tratamento do tabagismo nas unidades de saúde e em espaços coletivos; • Estimular a realização da abordagem mínima e intensiva e disponibilizar tratamento medicamentoso sempre que necessário. (artigo nº 9, Ministério da Saúde, 2013). São atribuições da Gestão Estadual e do Distrito Federal: • Capacitar e apoiar os municípios na capacitação dos profissionais; • Monitorar e avaliar os indicadores e metas do cuidado à pessoa tabagista em nível estadual e informá-los ao gestor federal; • Receber e armazenar medicamentos em local apropriado e distribuí-los aos Municípios; • Realizar atividades educativas relativas ao controle e tratamento do tabagismo nos estabelecimentos de saúde e em espaços coletivos; • Estimular a implantação e implementação do cuidado à pessoa tabagista nos Municípios. (artigo nº 10, Ministério da Saúde, 2013). São atribuições da Gestão Federal: • Apoiar os Municípios e Estados na ampliação dos profissionais capacitados; • Elaborar materiais de apoio para os processos educativos, com enfoque na abordagem mínima e intensiva e no tratamento medicamentoso; • Adquirir de maneira centralizada as medicações e distribuí-las aos Estados, Distrito Federal, capitais e Municípios com mais de 500.000 habitantes; • Estimular a implantação e implementação do cuidado à pessoa tabagista nos Estados e Municípios; • Monitorar e avaliar os indicadores e metas do cuidado à pessoa tabagista em âmbito nacional (artigo nº 11, Ministério da Saúde, 2013). 62 agendadas (abordagem individual) e/ou abordagem em grupo (que tem a grande vantagem no compartilhamento de experiências e apoio mútuo entre tabagistas). Mas vai depender da indicação que o profissional pode sugerir de acordo com o perfil do paciente, da escolha do próprio paciente e da estrutura da equipe. São técnicas que de acordo com Glynn & Manley, citados por Moraes, M.A (2006) oferecem qualidade e praticidade nas consultas dos profissionais. A abordagem em grupo para as consultas de terapia cognitiva-comportamental é incentivada por vários autores (Sardinha, A. et al , 2005; Mesquita A.A., 2013; Mendes, A.C.R. et al , 2016; Silva, R.L.F. et al, 2011). O INCA indica no primeiro mês 4 sessões de 90 minutos cada, semanal, individual ou para grupos de 10-15 pessoas. No segundo mês as sessões devem durar 1 hora, de 15 em 15 dias, individual ou para grupos de 10-15 pessoas. Entre o 3º e 12º mês, as sessões são mensais, de 1 hora de duração, individual ou em grupo aberto (INCA, 2015b). Outras intervenções psicossociais são incentivadas pelo INCA (2015b) como materiais de autoajuda, apoio por telefone e aconselhamento por internet nas UBS e Hospitais, mesmo sem haver evidências científicas de reais benefícios, mas podem ser um complemento com algum valor quando associados às consultas de cessação tabágica. Fiore, M.C. et al , Gorin, S.S & Heck, J.E., citados por INCA (2015b) relatam que estudos de meta-análise comprovaram que o aconselhamento realizado por qualquer profissional de saúde aumenta as taxas de cessação do tabagismo. Segundo a DGS (2007) algumas medidas podem ser utilizadas para prevenir as recaídas dentre elas: identificar as situações que desencadeiam a vontade de fumar e evitá-las; evitar a proximidade com pessoas que fumam; eliminar comportamentos que eram associados ao ato de fumar como comer doces, beber café ou bebida alcoólica; adotar uma alimentação e estilo de vida saudável; ao sentir vontade de fumar respirar fundo, beber água, andar, ligar para um amigo ou tentar outra estratégia que o distraia até passar a vontade. O tratamento medicamentoso pelo SUS é recomendado seguindo os seguintes critérios: tabagistas que consomem 20 ou mais cigarros/dia; que fumam o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar e com o consumo mínimo de 10 cigarros/dia; escore de Fagerstrom ≥ 5 ou grau de dependência moderada ou grave segundo a avaliação individual; tentativas anteriores sem êxito devido à sintomas de abstinência à nicotina; não haver contraindicações clínicas para o tratamento. Além desses critérios, o médico ou enfermeiro avalia as condições clínicas do paciente (doenças pregressas ou atuais, medicamentos em uso, sinais e sintomas de complicações do tabagismo, estágio de motivação, preferências do paciente em determinada apresentação do 63 fármaco entre outros) (INCA, 2015b). Sardinha, A. et al ., 2005; Mesquita, A.A., 2013; Silva, R.L.F. et al, 2011 & Mendes, A.C.R . et al, 2016, referem que o sucesso nas taxas de abstinência e da manutenção desta ocorre quando a terapia cognitivo-comportamental é associada à terapia medicamentosa. Para pacientes que não conseguiram parar de fumar com a monoterapia ou que apresentam “fissura” importante, mesmo ao fazer uso desta, deverá fazer uso do tratamento medicamentoso combinado que pode utilizar 2 ou 3 opções entre o adesivo, a goma, a pastilha e a Bupropiona. Fiore, M.C. et al , Stead, L.F. et al & Zwar, N. et al , citados por INCA (2015b) referem que a combinação entre mais de uma apresentação de TRN ou de TRN + Bupropiona traz resultados bem mais significativos que a monoterapia pois reduz muito mais sintomas de abstinência e aumenta as taxas de cessação. No entanto é necessário acompanhar com regularidade o paciente pelo risco de aumento de efeitos colaterais. Sardinha, A. et al (2005); Mesquita, A.A. (2013); Satter, A.C. & Cade, N.V. (2013) recomendam após a alta das consultas de apoio intensivo, que o acompanhamento seja presencial ou via telefone, com alguma regularidade, para prevenir possíveis recaídas. As recaídas podem ocorrer principalmente pelo incomodo no ganho de peso após a cessação (que é temporário e ocorre pela volta do paladar afetado pelo tabaco), sintomas da abstinência, ou pelo fato de não ter criado novos comportamentos perante os condicionamentos que tinha perante o consumo do tabaco (fumar depois de tomar um café, ao ingerir uma bebida alcoólica, ao sair com amigos, nos momentos de estresse ou felicidade etc) (INCA, 2018a). O SUS também dispõe de atividades gratuitas e alternativas para complementar as consultas convencionais. Segundo o Ministério da Saúde (2018b) “O Brasil lidera a oferta de modalidades integrativas na saúde pública, com 29 práticas que atinge mais de 5 milhões de usuários, e acontece em 9.350 estabelecimentos de 3.173 municípios do país”. Já ocorria a prática de 19 modalidades, dentre elas a yoga, e em 2018 passou a oferecer 10 novas: apiterapia, aromaterapia, bioenergética, constelação familiar, cromoterapia, geoterapia, hipnoterapia, imposição de mãos, ozonioterapia e terapia de florais. Essas terapias atuam no fundo emocional de um problema e trazem um bem-estar para o paciente tabagista. São oferecidas em 80% dos casos nas UBS pelos próprios profissionais de saúde. Conta também com Academia da Saúde do SUS, lançada em 2011, é uma estratégia de promoção do cuidado com a saúde e que pode ocorrer em espaços públicos ou Polos de Academia 64 da Saúde com infraestrutura apropriada, equipamentos e profissionais qualificados. O financiamento ocorre através da coparticipação Federal, Estadual e Municipal. (MS, 2018c). Atividades educativas de apoio à cessação tabágica O INCA/MS oferece ações educativas de prevenção e controle do tabagismo em ações pontuais e ações contínuas. Essas ações também são descentralizadas, ou seja, o INCA capacita profissionais de saúde dos estados e municípios que executarão as atividades comforme seu planejamento ou sempre que solicitados (INCA, 2018a). As ações pontuais incluem o Dia Mundial sem Tabaco (31/05) e Dia de Combate ao Tabaco (29/08), este último criado em 1986 pela Lei Federal nº.7.488. No Dia Mundial sem Tabaco a temática a ser trabalhada é sugerida pela OMS, e no Dia de Combate ao Tabaco a temática refere-se ao comportamento do brasileiro em relação ao tabagismo. Nessas datas, os municípios, estados e sociedade civil promovem atividades diversas de promoção a saúde e prevenção do tabagismo. O INCA, por sua vez, fica responsável pela mesma divulgação em vários meios de comunicação à nível nacional (INCA, 2018a). As intervenções contínuas acontecem através de 3 programas: • Saber Saúde – Capacita profissionais da saúde e da educação para trabalharem conteúdos relacionados à promoção da saúde e prevenção de diversas doenças, incluindo o tabagismo, com crianças, jovens, adolescentes do ensino básico. Todas as instituições que participarem da implantação do programa devem incentivar a participação de seus funcionários e da comunidade do entorno, para facilitar o desempenho do mesmo. • Saúde e Coerência – Capacitação dos profissionais de saúde da Unidades de Saúde e Hospitais sobre prevenção e controle do tabagismo; • Prevenção sempre – Auxilia e assessora empresas e instituições que, preocupados com a saúde e qualidade de vida dos funcionários, desejam implementar ações de prevenção e controle do tabagismo. A equipe do INCA do Saber Saúde também integra o Coletivo Técnico do Programa Saúde na Escola contribuindo com ações de promoção de saúde e prevenção, principalmente sobre o tabagismo (INCA, 2018a). 65 Evolução da oferta de consultas por Unidades de Saúde e Municípios O SUS possui uma rede de informações fomentada por estados e municípios, o FORMSUS, que contempla inúmeras informações dos serviços realizados através do sistema, inclusive do Programa de Tratamento do Tabagismo. Os dados contemplam os indicadores sugeridos pelo INCA: a evolução do número de fumantes atendidos na primeira consulta de avaliação clínica; a evolução do número de pacientes que participaram da primeira e da quarta sessão estruturada; a proporção entre o número de fumantes que participaram da primeira sessão estruturada e que estavam sem fumar na quarta sessão estruturada; o percentual de fumantes que fizeram uso de algum tipo de medicamento; a taxa de abandono, de cessação e que utilizam a medicação (em %);o número de Unidades de Saúde que irá iniciar o atendimento no próximo trimestre e a estimativa do número de pessoas que participará das consultas (INCA, 2014). No entanto esses dados não são de acesso ao público, apenas para profissionais de saúde e gestores municipais, estaduais e federais. Entretanto a evolução da oferta do tratamento do tabagismo no Brasil foi divulgada em alguns estudos e apresentações do INCA em seminários e congressos. O estudo de Carvalho, C. R. (2009) mostra a evolução da oferta e participação dos tabagistas entre 2005-2008. Os resultados são da base de dados da Divisão de Controle do Tabagismo-INCA. A Figura 3 mostra o aumento progressivo da participação dos pacientes tabagistas na primeira consulta de avaliação clínica e a Figura 4 descreve aumento progressivo também na 1ª sessão estruturada. Figura 3-Número de tabagistas que participaram da primeira consulta de avaliação clínica no Brasil entre 2005 e 2008. Nota . Fonte: Adaptado de “O Instituto Nacional do Câncer e o controle do tabagismo: uma análise da gestão federal do tratamento do tabagismo no SUS”. Carvalho, C.R.S (2009). Ministério da Saúde, FIOCRUZ, ENSP e recuperado de INCA/ Divisão do Controle de Tabagismo. 17 396 39 096 44 933 52 259 2005 2006 2007 2008 Número de Fumadoress Ano 66 A Figura 4 demonstra o crescimento expressivo da participação na quarta sessão estruturada. De acordo com Carvalho, C.R. (2009), o aumento significativo a partir de 2006 deuse pelo início da oferta dos medicamentos pelo SUS em alguns municípios no tratamento de cessação tabágica. Mas até 2008 estes medicamentos não eram distribuídos de forma regular em todo o país. Figura 4 - Número de tabagistas que participaram da 1ª sessão estruturada no Brasil entre 2005 e 2008. Nota . Fonte: Adaptado de “O Instituto Nacional do Câncer e o controle do tabagismo: uma análise da gestão federal do tratamento do tabagismo no SUS”. Carvalho, C.R.S (2009). Ministério da Saúde, FIOCRUZ, ENSP e recuperado de INCA/ Divisão do Controle de Tabagismo. A Figura 5 demonstra o crescimento expressivo da participação na quarta sessão estruturada. De acordo com Carvalho, C.R. (2009), o aumento significativo a partir de 2006 também ocorreu pelo início da oferta dos medicamentos pelo SUS em alguns municípios no tratamento de cessação tabágica. Figura 5 - Número de tabagistas que participaram da quarta sessão estruturada no Brasil entre 2005 e 2008. Nota . Fonte: Adaptado de “O Instituto Nacional do Câncer e o controle do tabagismo: uma análise da gestão federal do tratamento do tabagismo no SUS”. Carvalho, C.R.S (2009). Ministério da Saúde, FIOCRUZ, ENSP e recuperado de INCA/ Divisão do Controle de Tabagismo. 13 431 30 004 36 624 44 350 2005 2006 2007 2008 Número de fumadores 8 754 20 962 25 561 29 701 2005 2006 2007 2008 Número de fumantes Título do Eixo 67 A Figura 6 evidencia o aumento do número de tabagistas que estavam sem fumar depois da quarta sessão estruturada, comprovando os bons resultados das atividades (Carvalho, C.R., 2009). Figura 6 - Percentual de tabagistas que estavam sem fumar na quarta sessão estruturada no Brasil entre 2005 e 2008. Nota . Fonte: Adaptado de “O Instituto Nacional do Câncer e o controle do tabagismo: uma análise da gestão federal do tratamento do tabagismo no SUS”. Carvalho, C.R.S (2009). Ministério da Saúde, FIOCRUZ, ENSP e recuperado de INCA/ Divisão do Controle de Tabagismo. De acordo com Carvalho, C.R. (2009), o provável aumento na necessidade do uso de medicamento entre os pacientes tabagistas foi pelo fato da maioria dos pacientes que procuraram as consultas terem grau de dependência média e elevada (Figura 7). Figura 7Percentual de fumantes que necessitaram de apoio medicamentoso no Brasil entre 2005 e 2008. Nota . Fonte: Adaptado de “O Instituto Nacional do Câncer e o controle do tabagismo: uma análise da gestão federal do tratamento do tabagismo no SUS”. Carvalho, C.R.S (2009). Ministério da Saúde, FIOCRUZ, ENSP e recuperado de INCA/ Divisão do Controle de Tabagismo. Algumas apresentações do INCA em seminários e congressos também divulgaram dados sobre a oferta do tratamento do tabagismo no país. “Relatório de Gestão e Progresso 2011-2012” do PNCT encontra-se a informação de que em 2005 no Brasil existiam 76 municípios que ofertavam consultas de cessação, em 198 Unidades de Saúde e que atenderam 13.563 tabagistas 35,60% 43,40% 41,00% 51,90% 2005 2006 2007 2008 Porcentagem de cessação Ano 7,60% 51,00% 58,80% 71,30% 2005 2006 2007 2008 Porcentagem de fumadores Ano 68 onde 4.787 deixaram de fumar. Em 2011 já eram 848 municípios que ofertavam consultas, em 1.557 Unidades de Saúde, que atenderam 140.602 tabagistas onde 63.991 deixaram de fumar (INCA, 2014). Conforme INCA (2011), das 5.565 cidades brasileiras, apenas 939 oferecem consultas de cessação tabágica em 2011 (Tabela 17). Tabela 17 - Nº de consultas de cessação tabágica em todos os estados brasileiros e Distrito Federal em 2011. Região Norte nº de cidades nº de cidades que oferecem consultas Pará 143 8 Amazonas 62 1 Amapá 16 1 Roraima 15 0 Rondônia 52 5 Acre 22 4 Região Nordeste Maranhão 217 49 Piauí 224 8 Ceará 184 14 Rio Grande do Norte 167 0 Alagoas 102 3 Pernambuco 185 7 Paraíba 223 37 Bahia 417 17 Sergipe 75 23 Região Centro Oeste Mato Grosso 141 22 Goiás 246 25 Mato Grosso do Sul 78 31 Tocantins 139 11 Distrito Federal 1 1 Região Sudeste São Paulo 645 89 Rio de Janeiro 92 73 Minas Gerais 853 109 Espírito Santo 78 50 Região Sul Rio Grande do Sul 496 139 69 Paraná 399 122 Santa Catarina 293 89 Total 5.565 939 Fonte: Adaptado de: “Tratamento do Tabagismo”. XXVII Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. (Apresentado por Borges, V.L.G.) (INCA, 2011). Divisão de Controle do Tabagismo. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Em outra apresentação do INCA “Avanços do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PCNT)” foi observado o avanço da cobertura nacional do tratamento da cessação tabágica no Brasil entre 2005 e 2016. Em 2005 apenas 76 municípios ofereciam o tratamento para a cessação tabágica nas Unidades de Saúde, e em 2016 já eram 2.560 municípios a ofertar. O número de tabagistas tratados no SUS foi 17.489 em 2005 e aumentou de forma relevante para 309.393 em 2016 (INCA, 2018b) (Figuras 8 e 9). Figura 8 - Número de usuários tabagistas tratados para a cessação tabágica no SUS entre 2005 e 2016. Nota . SUSSistema Único de Saúde. Fonte: Adaptado de “Avanços do Programa Nacional de Controle do Tabagismo entre 2005 e 2016” (INCA, 2018b). (Apresentação do INCA por Eduardo Franco). Dia Mundial sem Tabaco 2018. Figura 9 - Número de municípios com unidades de saúde que realizaram tratamento para cessação tabágica no SUS entre 2005 e 2016. Nota . SUSSistema Único de Saúde. Fonte: Adaptado de “Avanços do Programa Nacional de Controle do Tabagismo entre 2005 e 2016” (INCA, 2018b), apresentação do INCA por Eduardo Franco). Dia Mundial sem Tabaco. 17489 39093 44933 75734 85026 101874 140602159980 154207147230 326334309393 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Nº de usuários tabagistas tratados para cessação tabágica no SUS (2005 a 2016) 76 157 247 301 496 688 848 685 604 2877 2568 2560 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 N º de municípios com unidades de saúde que realizaram tratamento para cessação tabágica no SUS (2005 a 2016) 70 O PMAQ-AB (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica), é uma importante ferramenta de avaliação da Atenção Básica nacional, que inclui indicadores para avaliar o tratamento do tabagismo, dentre outros. “Propõe um conjunto de estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes de saúde, a partir do repasse de recursos do incentivo federal para os municípios participantes que atingirem a melhoria no padrão de qualidade no atendimento” (Portaria nº 1645/GM/MS, de 02 de outubro de 2015). Entre 2013/2014 ocorreu o 2º ciclo que contemplou 5.070 municípios do país (91%). Participaram 30.522 equipes de Atenção Básica (88,7%), 19.946 Equipes de Saúde Bucal (ESB) (89,6%), 1.813 de equipes do NASF (93%) e 860 equipes do CEO (Centro de Especialidade Odontológica) (94,2%). As ações específicas para os tabagistas só ocorrem nas Unidades de Saúde e NASF, portanto nas ESB e CEO estas questões não se aplicam (N/A) conforme a Tabela 20 e 21.(MS, 2016). Tabela 18. Indicadores do Tratamento do tabagismo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, 2º ciclo, 2013/2014, Brasil. Indicadores do tratamento do tabagismo-PMAQ-AB Indicadores A unidade de saúde oferta ações para usuários de tabaco? A equipe realiza/oferta ações educativas e de promoção da saúde? A equipe realiza ações de prevenção do uso de álcool, tabaco e outras drogas A equipe questiona o uso do tabaco a todos os usuários? Sim 13.716 (46,1%) 28.579 (96%) 15.182 (51,0%) 13.299 (44,7%) Não 16.062 (53,9%) 1.199 (4%) 9.892 (33,2%) 1.765 (5,9%) N/A - - 4.704 (15,8%) 14.714 (49,4%) Total: 29.778 (100%) 29.778 (100%) 29.778 (100%) 29.778 (100%) Indicadores A unidade oferece Adesivo de nicotina para o tratamento do tabagismo A unidade oferece Pastilha de nicotina para o tratamento do tabagismo A unidade oferece Goma de mascar de nicotina para o tratamento do tabagismo A unidade oferece Cloridrato de bupropiona para o tratamento do tabagismo Sim 4.835 (16,2%) 2.189 (7,4%) 2.435 (8,2%) 4.869 (16,4%) Não 10.229 (34,4%) 12.875 (43,2%) 12.629 (42,4%) 10.195 (34,2%) N/A 14.714 (49,4%) 14.714 (49,4%) 14.714 (49,4%) 14.714 (49,4%) Total: 29.778 (100%) 29.778 (100%) 29.778 (100%) 29.778 (100%) A equipe oferece tratamento aos tabagistas por meio de: Atividades em grupo e individuais 8.217 (27,6%) Somente atividades em grupo 2.411 (8,1%) Somente Atividades individuais 3.121 (10,5%) A equipe não oferece tratamento aos tabagistas 1.315 (4,4%) N/A 14.714 (49,4%) Total: 29.778 (100%) Nota . N/A -Não se aplica (acontece nas perguntas vinculadas, isto é, se a equipe respondeu não ter determinada ação, todas as perguntas em relação àquela ação não serão respondidas) Adaptado de: “Ministério da Saúde: Portal do cidadão: PMAQ.” Recuperado de: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/cidadao_pmaq2.php> 71 Observa-se que a oferta de atividades educativas de promoção à saúde (96%) e as ações de prevenção do uso de álcool, tabaco e outras drogas (51%) constituem as medidas mais frequentes executadas pelos profissionais de saúde das 29.778 Unidades de Saúde participantes. O tratamento do tabagismo acontece em 46,2% destas unidades, porém a maioria não oferta os medicamentos: adesivo de nicotina (34,4%), pastilha de nicotina (43,2%), goma de mascar de nicotina (42,4%) e bupropiona (34,2%). A terapia individual e em grupo (27,6%) representa a principal modalidade de tratamento e a maioria dos profissionais de saúde referem questionar o uso do tabaco aos usuários (44,7%) (MS, 2016). Tabela 19. Alguns indicadores do Tratamento do tabagismo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, 2º ciclo, 2013/2014, por Região. Unidades de Saúde que ofertam medidas de apoio ao tabagismo por região do país Indicadores A unidade de saúde oferta ações para usuários de tabaco? A equipe realiza ações de prevenção do uso de álcool, tabaco e outras drogas A equipe questiona o uso do tabaco a todos os usuários? A equipe realiza tratamento para o tabagismo? Região Norte sim - 621 (28,7%), não1.539 (71,3%), Total:2.160 (100%) sim1.116 (51,7%), não663 (30,7%), N/A381(17,6%). sim588 (27,2%), não73 (3,4%), N/A1.499 (69,4%) sim532 (24,6%), não129(6%), N/A1.499 (69,4%) Região Nordeste sim4.647 (43,2%), não6.121 (56,8%), Total: 10.768 (100%) sim6.213 (57,7%), não3.480 (32,3%), N/A1.075 (10%) sim4.427 (41,1%), não558 (5,2%), N/A5.783 (53,7%) sim4.445 (41,3%), não-540(5%), N/A5.783 (53,7%) Região centro-oeste sim-903 (40,3%), não1.338 (59,7%), Total: 2.241 (100%). sim1.243 (55,5%), não-641 (28,6%), N/A357 (15,9%) sim824 (36,8%), não135 (6%), N/A1.282(37,2%). sim839 (37,4%), não120 (5,4%), N/A1.182 (57,2%). Região Sudeste sim5.306 (52,5%), não4.794 (47,5%), Total: 10.100 (100%) sim-4.227 (41,9%), não3.725 (36,9%), N/A2.148 (21,3%) sim5.395 (53,4%), não553 (5,5%), N/A4.152 (41,1%) sim-5.530 (54,7%), não418 (4,1%), N/A4.152 (41,1%) Região Sul sim2.239 (49,7%), não2.270 (50,3%), Total: 4.509 (100%). sim2.383 (52,8%), não-1.383 (30,7%), N/A743 (16,5%). sim2.065 (45,8%), não446 (9,9%), N/A1.998 (44,3%). sim2.403 (53,3%), não-108 (2,4%), N/A1.998 (44,3%). Nota . N/A -Não se aplica (acontece nas perguntas vinculadas, isto é, se a equipe respondeu não ter determinada ação, todas as perguntas em relação àquela ação não serão respondidas) Adaptado de: “Ministério da Saúde: Portal do cidadão: PMAQ.” Recuperado de: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/cidadao_pmaq2.php>. Como já retratado nesta seção, as consultas de tabagismo também são oferecidas pelo SUS em várias universidades do país (UFAL, UERJ, UFF, UFC, UNIFESP, UFPI, UFCG, USP entre outras), algumas unidades do CAPS e Hospitais gerais, no entanto não foram encontradas 78 11. Resultados Parte A Para caracterizar o apoio à cessação tabágica na política de saúde brasileira em consonância com a Convenção-Quadro para Controle do Tabaco (CQCT), questão “a” do presente estudo, a fonte principal de informações foi o Relatório de Progresso Global 2018 (o mais atual) da CQCT, enviada pelo Brasil à OMS. Elaborou-se uma tabela com todas as medidas sugeridas no artigo nº14 da CQCT que trata do apoio à cessação tabágica e um check list dos resultados apurados (Tabela 1). Tabela 20. Medidas de apoio à cessação tabágica do artigo nº14 da Convenção-Quadro para Controle do Tabaco (OMS) no Brasil. Medidas sugeridas pelo artigo nº14 da CQCT Resultados 1. Diretrizes abrangentes e integradas baseadas em evidências desenvolvidas sim 2. Campanhas de mídia implementadas para promover a cessação do tabaco sim 3. Programas implementados especialmente concebidos para meninas menores de idade e mulheres jovens não 4. Programas implementados especialmente concebidos para as mulheres não 5. Programas implementados especialmente concebidos para mulheres grávidas não 6. Linha telefônica de apoio ao tabagista implementado sim 7. Implementação de eventos locais para promover a cessação do uso do tabaco sim 8. Implementou outros programas para promover a cessação do uso do tabaco não 9. Programas concebidos para promover a cessação das instituições de ensino sim 10. Programas concebidos para promover a cessação das instalações de cuidados de saúde sim 11. Programas concebidos para promover a cessação nos locais de trabalho não 12. Programas concebidos para promover a cessação em ambientes desportivos não 13. Programas concebidos para promover a cessação noutros locais não 14. Diagnóstico e tratamento incluídos nos programas nacionais de controlo do tabaco Sim 15. Diagnóstico e tratamento incluídos nos programas nacionais de saúde sim 16. Diagnóstico e tratamento incluídos nos programas educacionais nacionais sim 17. Incluiu diagnóstico e tratamento no sistema de saúde sim 18. Atenção primária à saúde que presta programas de diagnóstico e tratamento sim 19. Programas de diagnóstico e tratamento na atenção primária e secundária sim 20. Sistemas especializados de cuidados de saúde que prestam programas de diagnóstico e tratamento não 79 21. Centros especializados para a cessação de programas de diagnóstico e tratamento não 22.Centros de reabilitação que prestam programas de diagnóstico e de tratamento não 23. Programas de cuidados de saúde primários abrangidos pelo financiamento público Sim, total 24. Programas de cuidados de saúde secundários e terciários abrangidos pelo financiamento público não respondeu 25. Programas de cuidados de saúde especializados os foram abrangidos pelo financiamento público não respondeu 26.Programas em centros especializados abrangidos pelo financiamento público não respondeu 27. Programas em centros de reabilitação abrangidos pelo financiamento público não respondeu 28. Programas de outros serviços de diagnóstico e tratamento abrangidos pelo financiamento público não respondeu 29. Educadores físicos que oferecem serviços de aconselhamento sim 30. Dentistas que oferecem serviços de aconselhamento sim 31. Médicos de família que oferecem serviços de aconselhamento sim 32. Outros profissionais experientes que oferecem serviços de aconselhamento sim 33. Outras especialidades médicas que oferecem serviços de aconselhamento não 34. Enfermeiras que oferecem serviços de aconselhamento sim 35. Parteiras que oferecem serviços de aconselhamento não 36. Farmacêuticos que oferecem serviços de aconselhamento. sim 37. Trabalhadores comunitários que oferecem serviços de aconselhamento não 38. Assistentes sociais que oferecem serviços de aconselhamento sim 39. Outros profissionais que oferecem serviços de aconselhamento não 40. Tratamento da dependência do tabaco incorporado nos currículos das Universidades médicas não 41. Tratamento da dependência do tabaco incorporado aos currículos das escolas de Odontologia não 42. Tratamento da dependência do tabaco incorporado aos currículos das escolas de enfermagem não 43. Tratamento da dependência do tabaco incorporado aos currículos das Universidades farmácia não 44. Acessibilidade e disponibilidade de produtos farmacêuticos facilitado (venda de medicamentos apenas com receita médica) não 45. Onde e como os produtos farmacêuticos são adquiridos legalmente SUS e drogarias em geral 46. Terapia de reposição de nicotina disponível sim 47. Tratamento com Bupropiona disponível sim 80 48. Tratamento com Vareniclina disponível sim 49. Tratamento com outros produtos farmacêuticos disponíveis não 50. Custos da terapêutica de substituição da nicotina abrangidos pelo financiamento público Sim, total 51. Custos de Bupropriona abrangidos pelo financiamento público Sim, total 52. Custos com Vareniclina abrangidos pelo financiamento Sim, total 53. Tratamento com outros produtos farmacêuticos abrangidos pelo financiamento público não respondeu 54. Progressos efetuados na aplicação do artigo 14. º Atualização do protocolo de TRN 55. Uso das diretrizes do artigo 14 sim 56. Informações complementares relativas à dependência e cessação do tabaco não respondeu Nota . TRN = Terapia de Reposição nicotínica. Fonte: Adaptado de: “Relatório de Progresso Global 2018 da Convenção-quadro para Controle do Tabaco”. Organização Mundial da Saúde. Genebra: OMS. A Tabela 1 mostra que das 56 medidas sugeridas pela Organização Mundial da Saúde através da CQCT, o Brasil refere executar 29 medidas (51,78%). O apoio à cessação tabágica oferecido pelo SUS segue os protocolos do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), do INCA/Ministério da Saúde, inspirado nas diretrizes da CQCT, desenvolvendo um trabalho técnico baseado em evidências. Os programas educativos de prevenção do tabagismo, incentivo à cessação tabágica, de diagnóstico e tratamento do PNCT fazem parte da política nacional de saúde e do sistema nacional de saúde (MS) que, em parceria com o Ministério da Educação (MEC), amplia essa assistência através das redes de ensino. A oferta de diagnóstico e tratamento ocorre na atenção primária (Unidades de Saúde da Família ou Unidades Básicas de Saúde), atenção secundária (Hospitais-gerais) e instituições de ensino superior (Ambulatórios ou Hospitais Universitários) em que diversos profissionais de saúde são capacitados (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, dentistas, educadores físicos, assistentes sociais entre outros) para o aconselhamento e /ou terapia cognitivo-comportamental, e os médicos prescrevem as medicações gratuitamente oferecidas (TRN, Vareniclina, Bupropiona) sempre que necessário. Os programas de prevenção do tabagismo e incentivo a parar de fumar nas escolas ocorre através do Programa “Saber Saúde” / Escola Livre de cigarro, destinado a alunos, professores e funcionários. Nas Unidades de Saúde e Hospitais a intervenção ocorre através do Programa “Saúde e Coerência” / Unidade Livre de Cigarro (Cumprimento do Artigo 49 da Lei nº 12.546/2011 e Decreto nº 8.262/2011). 81 As campanhas na mídia de prevenção do tabagismo e incentivo a parar de fumar são pontuais e acontecem à época do Dia Mundial Sem Tabaco (31 de maio) e Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto). Os Estados e Municípios executam atividades locais diversas para mobilizar a comunidade e informá-los sobre os malefícios do tabaco e atualidades do tema, com o incentivo e apoio do INCA/MS. A linha telefônica gratuita, além de prestar aconselhamento por profissional capacitado, tira dúvidas sobre o tabagismo e informa a oferta de tratamento do SUS mais próxima do usuário. Colabora com aqueles que não se sentem a vontade de conversar pessoalmente com um profissional ou que precisam de um apoio complementar ao tratamento presencial. Dentre as 20 medidas não implementadas no país segundo o relatório (35,71%) é citada a ausência de ações específicas para as mulheres (adolescentes, adultas jovens, grávidas), o que de fato também não foi encontrado na literatura. Porém esse público não está ausente de acesso aos programas e atividades educativas, bem como tratamentos, que são garantidos à população em geral pelas atividades desenvolvidas nas escolas, universidades, unidades de saúde, hospitais e ambientes de trabalho. Outra medida referida como não implementada é a oferta de programas de cessação tabágica para trabalhadores em seu ambiente de trabalho. Entretanto, o PNCT dispõe do programa “Prevenção Sempre” /Ambiente de trabalho livre de cigarro, que auxilia e assessora as empresas e instituições que manifestam o desejo em implementar ações de prevenção e controle do tabagismo aos seus funcionários (programas educativos e de tratamento no local ou referenciado a uma instituição de saúde). A ausência da incorporação do tema tabagismo e do tratamento deste nos currículos das graduações em medicina, enfermagem, odontologia e farmácia também foi citado como não implantado. Porém, segundo Liz Almeida, colaboradora do INCA, a instituição pretende conscientizar e incentivar os reitores das universidades a promover tais mudanças. Tal iniciativa surgiu após pesquisa coordenada pela mesma, em 52 universidades, constatar que os alunos da área de saúde possuem conhecimento deficitário sobre o tabagismo e o seu tratamento (Revista Pharmácia Brasileira, julho/agosto de 2009). Outra importante medida não implementada é a criação de centros especializados de diagnóstico e tratamento exclusivo ao consumidor do tabaco, o que geraria uma maior acessibilidade e qualidade da assistência. Entretanto apesar de não existir esse serviço exclusivo, o Centro de Atendimento Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS) do SUS que trata dos alcoólicos e 82 dependentes de drogas ilícitas, tem oferecido este tratamento aos usuários do tabaco com dependência mais acentuada em vários municípios (MS, 2018). Sobre a oferta de programas para promover a cessação em ambientes desportivos, na literatura consultada não foi encontrada nenhuma ação do PNCT (INCA/MS) com esse propósito. O relatório refere ainda que não ocorre aconselhamento por trabalhador comunitário, sendo que o MS também disponibiliza aos estados e municípios material e apoio para capacitar os Agentes Comunitários de Saúde e o enfermeiro da equipe é o responsável pelo seu treinamento. O INCA (2015b) recomenda que os ACS devem fazer a busca ativa dos tabagistas da comunidade, aconselhá-los e referenciá-los ao tratamento mais próximo em sua cidade. Também não confere o fato de que apenas médicos, dentistas, enfermeiros, farmacêuticos e educadores físicos prestam o aconselhamento, tendo em vista que psicólogos e outras profissões são incentivadas a participar das capacitações e prestar este serviço. (INCA, 2016b). Outras atividades que são oferecidos pelo SUS aos tabagistas principalmente nas Unidades de Saúde, as “Práticas Integrativas e Complementares” e a “Academia da Saúde” poderiam ter sido citadas no item “Outros programas para promover a cessação tabágica”, uma vez que, constituem uma inovação recente na Política Nacional de Saúde (Portarias nº2.681/MS de 07/11/13 e nº 971/MS de 03/05/2006), com adesão em grande número de municípios brasileiros, e vem acrescentando atividades lúdicas e de relaxamento que complementam de forma satisfatória ao tratamento tradicional. As 7 medidas que não foram respondidas (12,5%) referem-se à oferta de diagnóstico e tratamento para cessação tabágica em centros especializados, terciários e de reabilitação, bem como o financiamento dos mesmos pelo governo, além de questionar a implantação de outros programas de cessação tabágica ou outros locais (novas ofertas). A Tabela 2 traz o resultado de outra fonte consultada, o Relatório da OMS sobre a epidemia global do tabaco de 2017(o mais atual) que divulga o pacote das 6 medidas MPOWER realizadas pelos países. É apresentado apenas o resultado da medida Offer que trata do apoio à cessação tabágica. 83 Tabela 21. Medidas de apoio à cessação tabágica do Pacote MPOWER 2017 ( Offer measures ) no Brasil. Linha telefônica de apoio Existe uma linha telefônica gratuita de ajuda ao tabagista com uma pessoa ao vivo disponível para discutir a cessação com os chamadores no Brasil? sim Terapia de Reposição Nicotínica (TRN) Este produto é vendido legalmente no país? sim Existe alguma TRN na lista de medicamentos essenciais do país? sim O seguro nacional/federal de saúde ou o serviço nacional de saúde cobrem o custo deste produto? sim, total. Onde e como este produto pode ser comprado legalmente no seu país? Farmácias sem prescrição Bupropiona Este produto é vendido legalmente no país? sim O seguro nacional/federal de saúde ou o serviço nacional de saúde cobrem o custo deste produto? sim, total. Onde e como este produto pode ser comprado legalmente no seu país? Farmácias sem prescrição Vareniclina Este produto é vendido legalmente no país? não Onde e como este produto pode ser comprado legalmente no seu país? NR O seguro nacional/federal de saúde ou o serviço nacional de saúde cobrem o custo deste produto? NR O apoio à cessação tabágica está disponível nos seguintes locais do seu país? Clínicas de saúde ou outras unidades de cuidados primários sim em algumas Hospitais sim em alguns Na comunidade sim em alguns outros não O seguro de saúde nacional/federal ou o serviço nacional de saúde cobrem o custo deste apoio? Clínicas de saúde ou outras unidades de cuidados primários sim, total. Hospitais sim, total. Na comunidade não outros não Fonte: Adaptado de “Relatório da OMS sobre a epidemia global do tabaco, 2017 perfil do país: Brasil” Organização Mundial da Saúde. Genebra: OMS. 84 Os resultados apresentados reforçam o bom desempenho do Brasil no apoio à cessação tabágica, na medida em que executa a maioria das medidas sugeridas. Segundo a OMS as medidas MPOWER, quando executadas , são as que mais colaboram para a cessação tabágica comprovado por estudos baseados em evidências (OMS, 2008). Parte B Para responder à questão “b” do estudo, “Em que medida a população conhece, recorre e se manifesta acerca do apoio à cessação tabágica praticado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro”, apresenta-se a seguir o produto do questionário estruturado aplicado conforme descrito na seção da metodologia. Tabela 22 – Dados pessoais vs classificação tabágica. Dados pessoais (V6) Classificação tabágica (V1) Faixa etária p=0,001 (V2) Escolaridade - (V3) Ocupação p= 0,001 (V4) Região que reside - (V5) Sexo - Nota . V= variável e p= resultado do teste estatístico Qui-quadrado de Pearson. O símbolo (-) foi utilizado na situação em que a relação entre as duas variáveis não são estatisticamente significativas, onde p ≤ 0,05. Fonte: criação própria. Ao cruzar V1 vs V6 observou-se um maior hábito tabágico numa fase adulta mais avançada, na faixa etária de 46-60 anos (3,4%) e de 36-45 anos (2,4%). Os ex fumantes estão na faixa dos 46-60 anos (7,2%) e na faixa > 60 anos (4,3%), dessa forma conclui-se que a cessação tabágica tem ocorrido mais entre as pessoas conforme a idade avança. Entre as variáveis V3 vs V6 observou-se que os trabalhadores em geral (empregados e autônomos) são os mais propensos ao tabagismo (6,7%). Tabela 23Dados pessoais e classificação tabágica vs outras variáveis relacionadas aos não fumantes, fumantes e ex fumantes. Dados pessoais e classifica-ção tabágica (V7) Conhece as medidas de apoio à cessação tabágica do SUS (V8) Conhece a mídia em massa de apoio à cessação tabágica (V9) Conhece alguém que parou de fumar com tratamento do SUS (V10) Conhece a oferta de tratamento de cessação tabágica na sua cidade (V11) Foi questiona-do se fuma por algum profissional de saúde (V12) Na visita domiciliar do ACS foi questiona-do se fuma (V1) - p=0,031 p=0,001 p=0,000 p=0,016 p=0,028 85 Faixa etária (V2) Nível escolar - p=0,001 - - p=0,000 p=0,000 (V3) Ocupação - - p=0,011 p=0,010 p=0,019 - (V4) Região em que reside - - - - p=0,009 p=0,010 (V5) Sexo - - - - - - (V6) Hábito tabágico p=0,018 - p=0,028 - - - Nota . V= variável, p= resultado do teste estatístico Qui-quadrado de Pearson e ACS= Agente Comunitário de Saúde. O símbolo (-) foi utilizado na situação em que a relação entre as duas variáveis não são estatisticamente significativas onde p ≤ 0,05. Fonte: criação própria. Entre V7 vs V6 constatou-se que a medida de apoio à cessação tabágica mais conhecida são as campanhas educativas na mídia em geral, inclusive entre os 3 grupos (não fumantes, fumantes e ex fumantes) representando 45,2% dos resultados. As medidas de apoio à cessação tabágica com maior cobertura nacional como as linhas telefônicas gratuitas (2,9%) e os tratamentos nas Unidades de Saúde da Família (14,9%) ainda são pouco conhecidas da população estudada. Ao analisar as variáveis V8 vs V1 a maioria dos participantes (40,9%) referem não ter assistido, no último ano, a nenhuma campanha educativa com incentivo a parar de fumar (TV, rádio ou internet), principalmente os das faixas etárias de 36-45 anos (14,4%) e de 46-60 anos (15,4%). Entre V8 vs V2 constatou-se que os participantes com maior escolaridade (nível superior completo (13%) e pós-graduados (11,1%) foram os que mais citaram não haver campanhas de apoio à cessação tabágica na mídia em massa no último ano. A divulgação das medidas de apoio à cessação tabágica como o tratamento e onde encontrar foi o menos citado pelos entrevistados (2,9%). Entre as variáveis V9 vs V1 observou-se que a faixa etária dos 46-60 anos é a que mais conhece pessoas que pararam de fumar com o tratamento do SUS (5,8%). Entre a V9 vs V3 averiguou-se que são os trabalhadores (empregados) que mais conhecem alguém que parou de fumar pelo tratamento do SUS (5,3%). Entretanto, a maioria dos participantes referem não 86 conhecer ninguém que participou deste tratamento (88,0%) o que pode referir uma baixa procura por falta de conhecimento. Em relação as variáveis V10 vs V1, a faixa etária dos 46-60 anos (9,6%) foi a que mais fez mensão a conhecer pelo menos um estabelecimento em sua cidade que oferece o tratamento de apoio à cessação tabágica pelo SUS. Entre a V10 vs V3, os trabalhadores empregados (13,9%) são os que mais tem conhecimento de pelo menos um local que oferece o tratamento do SUS. De um modo geral, a maioria dos participantes (68,8%) apontou não ter conhecimento se há ou não tratamento para cessação tabágica do SUS em sua cidade. A maioria dos participantes (68,8%) relatou ter sido interrogada por profissional de saúde sobre ter sido fumante. Quanto aos que referem não ter sido questionados em V11 vs V1 vê-se que, a maioria são da faixa etária de 36-45 (6,3%) e V11 vs V2, a maioria tem nível superior completo (7,2%). Entre V11 vs V3, são os trabalhadores empregados (7,7%) e autônomos (8,2%) que mais referem não ter sido questionado e entre V11 vs V4 a maioria dos não questionados são da região Nordeste. A maioria dos participantes (53,8%) informou não receber visita do ACS, consequentemente, não sendo questionado sobre o hábito tabágico. Dentre os que foram questionados, V12 vs V1 refere que a faixa etária de 46-60 anos foi a mais questionada na visita do ACS (8,2%). Entre V12 vs V2, os participantes de nível superior completo foram os mais questionados pelo ACS sobre o hábito tabágico da família (8,7%) e entre V12 vs V4 a região Nordeste foi a mais frequente (11,5%). Tabela 24Dados pessoais e classificação tabágica vs outras variáveis relacionadas aos fumantes e ex fumantes. Dados pessoais e classificação tabágica (V13) Se alguém da família fuma, foi aconselhado a parar de fumar pelo ACS? (V14) Produto derivado do tabaco utilizado (V15) Tempo de consumo de produto derivado do tabaco (V16) Idade que começou a fumar (V17) Se fumante, foi aconselhado a parar de fumar por algum profissional de saúde? (V18) Se parou de fumar como ocorreu (V1) Faixa etária - p=0,002 p=0,000 p=0,001 p=0,010 p=0,000 (V2) Escolaridade p=0,041 p=0,000 - - p=0,000 - 87 (V3) Ocupação p=0,018 - - p=0,046 - p=0,001 (V4) Região que reside - p=0,000 - - - - (V5) Sexo - - - - - - (V6) Hábito tabágico - p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,000 Nota . V= variável, p= resultado do teste estatístico Qui-quadrado de Pearson e ACS= Agente Comunitário de Saúde. O símbolo (-) foi utilizado na situação em que a relação entre as duas variáveis não são estatisticamente significativas onde p ≤ 0,05. Fonte: criação própria. Apesar da maioria dos participantes relatar não ter fumantes na família (41,8%), dos que possuem, a maioria (37,5%) não recebeu aconselhamento do ACS para parar de fumar. Entre V13 vs V2 os participantes pós-graduados em sua maioria referem que o ACS não aconselhou o fumante de sua família a parar de fumar (15,4%). V13 vs V3 revelou que os trabalhadores (empregados) em sua maioria não receberam aconselhamento para parar de fumar pelo ACS (18,3%). O cigarro ou cigarrilha é expressivamente o produto derivado do tabaco mais consumido pelos participantes (19,2%). Em V14 vs V1 observa-se que a faixa etária de 46-60 ainda refere um pequeno consumo de charuto (0,5%) e a faixa de 26-35 anos de cigarro de palha (0,5%). V 14 vs V2 revela um pequeno consumo de charuto no nível fundamental completo (0,5%) e consumo de cigarro de palha no nível superior (0,5%). V14 vs V4 mostra algum consumo de cigarro de palha na região centro-oeste (0,5%) e de charuto na região Nordeste (0,5%). V14 vs V6 revela que ex fumantes consumiram apenas cigarro (12,5%) e os fumantes consomem além dos cigarros (5,8%), charutos (0,5%) ou cigarro de palha (0,5%). V15 vs V6 mostra que os fumantes são os que fumam há mais tempo, + 20 anos (3,4%), e os ex fumantes fumaram por 11-20 anos (7,2%). Entre V15 vs V1 verifica-se que, quanto maior a idade do fumante mais tempo tem de consumo. Os resultados assim se expressam: 3,4% na faixa etária de 36-45 anos e 3,8 na faixa etaria de 46-60 anos, ou seja, os individuos nessas faixas etárias fumam há 11-20 anos e a faixa etária dos 46-60 anos possue o maior índice de fumantes a + 20 anos (5,8%). 94 entrevistas realizadas que a medida de apoio à cessação tabágica mais conhecida pela população são as campanhas educativas de mídia em massa (45,2%). De acordo com a PNS 2013, as campanhas sobre os riscos decorrentes do hábito de fumar para a saúde ou que estimulem a parar de fumar foram observadas por 52,1% da população em jornais, revistas TV ou rádio. A região Sul foi a que mais observou (60,9%) (IBGE, 2014). No entanto, quando se trata do conhecimento acerca da oferta de tratamento nos serviços de saúde, na população estudada, poucos referem já ter assistido alguma divulgação da oferta de tratamento do SUS e qual a localização do serviço (2,9%). Tal situação reflete um conhecimento deficitário: apenas 1,9% conhece a oferta em hospitais universitários, 5,3% em hospitais-gerais, 6,3% em CAPS e 14,9% em Unidades de Saúde. As linhas telefônicas gratuitas, que funcionam em todo país e também divulgam os locais que ofertam o tratamento do tabagismo em cada cidade, também são pouco conhecidas da população (2,9%). No total, 68,8% dos entrevistados apontou não ter conhecimento se há ou não tratamento para cessação tabágica do SUS em sua cidade. Contudo, alguns locais que ofertam o tratamento do tabagismo percebem a necessidade de planejar a divulgação da oferta do tratamento. O estudo realizado por Lopes, F.M., et al (2014) enfatiza a importância da estratégia de divulgação para recrutar os tabagistas ao tratamento e que esta estratégia causa impacto direto na efetividade do tratamento tanto quanto a abordagem, a modalidade do tratamento e o perfil tabágico do paciente. A maioria dos entrevistados não conhece ninguém que fez o tratamento e parou de fumar com o apoio do SUS (88%). Entretanto a cada ano observa-se um aumento progressivo na procura do tratamento do SUS (17.489 em 2005 para 309.393 em 2016) (INCA, 2018b). De acordo com a PNS 2013, das pessoas que tentaram parar de fumar, 73,1% conseguiram tratamento com profissional de saúde para parar de fumar nos últimos 12 meses. (IBGE, 2014). A maioria dos entrevistados parou de fumar por conta própria (13,8%), e o motivo alegado foi conhecer somente campanhas educativas de mídia em massa como apoio à cessação tabágica (8,7%). Sardinha, A., et al ., (2005) citam que a maioria dos tabagistas tentam parar de fumar por conta própria, ocorrendo baixo índice de cessação, assim como Cardoso D.B., et al ., (2010) citam que apenas 5% das pessoas que tentam parar de fumar por conta própria conseguem êxito, reforçando a importância do apoio especializado para uma cessação tabágica definitiva. Azevedo, R.C.S et al (2009) cita uma cessação tabágica de 62% em pacientes tratados em Hospital Universitário e Santos, J.D.P., et al . (2012) observaram uma intensa relação entre uso de 95 medicamento e sucesso na cessação em 60% dos pacientes tratados, nas Unidades de Saúde de 60 municípios de Minas Gerais. O cigarro é o produto de tabaco mais consumido pela população brasileira (19,2%), conforme resultado obtido. O mesmo resultado foi constatado na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013, em que a maioria da população referiu utilizar o cigarro industrializado (14,5%) (IBGE, 2014). A iniciação tabágica ocorre na faixa dos 15-25 anos (14,4%), o que vai de encontro com a pesquisa PETab 2011(INCA, 2011b) que referiu a iniciação tabágica da população brasileira predominante entre 17-19 anos. No estudo de Azevedo, R.C.S et al (2009) 65,2% dos tabagistas começaram a fumar antes dos 15 anos. A maioria dos tabagistas pertence a faixa dos 46-60 anos (3,4%), em conformidade com a PNS 2013, que mostra a maioria dos tabagistas 19,4% pertencendo a faixa dos 40-59 anos (IBGE, 2014). Na pesquisa Vigitel 2016, a maioria dos tabagistas,13,5%, pertence a faixa etária entre 55-64 anos (INCA, 2017). Os trabalhadores em geral aparecem como os que mais fumam (6,7%), dado que se mostra dissonante em relação com o PNS 2013, que informa que, 17, 4% dos tabagistas não possuem ocupação (nem estuda e nem trabalha), 15,2% possuem ocupação (estuda ou trabalha), e 13,5% estão fora da força de trabalho (não trabalham) (IBGE, 2016). Neste estudo as variáveis: sexo, escolaridade e região não obtiveram relação estatística significativa no tocante à classificação tabágica. A maioria dos fumantes entrevistados deseja parar de fumar (6,3%), o que se assemelha a abordagem feita no estudo de Sardinha, A., et al ., (2005) que, citando o MS, refere que 80% dos fumantes em todo mundo desejam parar de fumar, e de Azevedo, R.C.S. et al (2009), que referiu 76% dos tabagistas com desejo de cessação. A faixa etária de 46-60 anos foi a que mais parou de fumar (7,2%) seguido dos > 60 anos, dados que se assemelham com a PNS 2013, que refere que os brasileiros deixam de fumar conforme a idade avança (31,1%) (IBGE 2014) e contradizem a pesquisa PETab 2011, que refere que ocorre entre os mais jovens (48%) a maior taxa de cessação tabágica (INCA, 2011b) Outra constatação foi a de que os tabagistas fumam há + 20 anos (3,4%). Para Azevedo, R.C.S. et al (2009) o tempo de uso do tabaco pelos fumantes em seu estudo foi ainda maior, + de 30 anos (63,8%). Os mais escolarizados, com nível superior completo (1,9%) e nível superior incompleto (1,9%), são os que mais desejam parar de fumar, fato que justifica a maioria dos tabagistas ter pouca ou nenhuma escolaridade (20,2%) (IBGE, 2016) e as pessoas. A região sul foi a única que não apresentou tentativas para parar de fumar, contradizendo a pesquisa PETab 96 que averiguou ser a Região Sul a que a população mais fez tentativas para parar de fumar nos últimos 12 meses (19%) (INCA, 2011b). A maioria dos tabagistas fez alguma tentativa de parar no último ano (5,3%), o que se assemelha ao resultado do PNS 2013, em que a maioria dos tabagistas e ex tabagistas (menos de 12 meses) (51,1%) fez tentativa de parar no mesmo período (IBGE, 2014). Averiguou-se também que os tabagistas que fumam nos primeiros 30 minutos ao acordar, são os que mais desejam parar de fumar (4,8%) e esta alta dependência aponta para uma maior necessidade de tratamento especializado. Para Formagini, T.D.B., et al (2015) ocorre o contrário, os fumantes leves (menor dependência) planejam ou tentam parar de fumar mais vezes que o fumante pesado (mais dependente). Sobre como a população se manifesta a respeito da atuação dos profissionais de saúde de nível superior e ACS no apoio à cessação tabágica, a maioria dos participantes fumantes refere não ter sido aconselhado a parar de fumar, nem pelo profissional de saúde de nível superior, nem pelo ACS (6,3%). Tal fato foi verificado também por Portes, L.H., et al ., (2014) ao observarem que ainda existe um variado grau de comprometimento dos profissionais de saúde em exercer o atendimento e uma baixa valorização em capacitar profissionais sem nível superior. Citam ainda que nem todos os profissionais são capacitados para o aconselhamento e tratamento. No entanto, dos tabagistas que foram questionados se fumam pelos profissionais de saúde de nível superior, a maioria responde ter sido aconselhado a parar de fumar (8,2%), o mesmo ocorreu com os ACS (5,8%). Na pesquisa do PMAQ-AB (2013/2014) 44,7% dos profissionais de saúde de nível superior que atuam em Unidades de Saúde afirmam questionar o uso do tabaco aos pacientes. Em comparação com outros países o Brasil foi classificado em segundo lugar, junto a Nigéria e Bangladesh (15% cada), no tocante a utilizar a consulta de aconselhamento para cessação tabágica, atrás apenas do Qatar (16%), num estudo que envolveu 22 países que participaram do GATS entre 2008-2013 (Asma, S., et al., 2015). Os fumantes, ao tomarem conhecimento de todas as medidas de apoio ao tabagismo oferecido pelo SUS, e que estas seguem normas internacionais e são eficazes, manifestam-se positivamente e a maioria deseja o apoio (3,8%). Interessam-se principalmente pelo tratamento de Terapia Cognitivo-comportamental + medicamentos (4,3%) e pelas Terapias Integrativas Complementares (atividades alternativas) como complemento (2,9%), sendo esta última a menos conhecida pelos entrevistados (1%). Esses dados reforçam a importância não só da oferta dessas medidas como também de uma adequada divulgação da oferta à população. 97 Entre as medidas não implementadas sugeridas pela CQCT cabe reforçar a necessidade em oferecer ações específicas para adolescentes, mulheres adultas e grávidas. Apesar das mulheres brasileiras terem uma prevalência de uso do tabaco inferior à dos homens, algumas pesquisas divergem sobre a tentativa de cessação tabágica. A PNS 2013 referiu que as mulheres fizeram mais tentativas (55,9%) do que os homens (47,9%) (IBGE, 2014), e a 2ª pesquisa LENAD revelou que a redução da prevalência do tabagismo nos últimos anos é maior entre os homens (22%) do que entre as mulheres (13%) (INPAD, 2014). O INCA (2017e) refere que a prevalência do tabagismo tem diminuído entre as mulheres (4,1% entre 2006-2015) porém menos do que entre os homens (6,7% entre 2006-2015). O INCA aborda esta recente dificuldade feminina em parar de fumar como “uma forma de enfrentar o cotidiano de pressões relacionadas ao acúmulo de funções reprodutivas e produtivas” (INCA, p.18, 2017e). Reforça também que a pauperização, a juvenilização e a feminilização são características atuais e relevantes relacionados aos agravos à saúde do tabagismo feminino (Borges e Barbosa, citados por INCA, 2017e). De acordo com Clarice Madruga, uma das pesquisadoras do 2º LENAD da UNIFESP, a dependência química da nicotina é maior entre as mulheres: “Existe uma questão biológica, os hormônios sexuais nas mulheres atrapalham o tratamento e qualquer dependência se manifesta de forma mais severa no gênero feminino” (INPAD, 2014). Tais situações comprovam a necessidade de investimento em programas de cessação tabágica específico para mulheres. A ausência de programas de cessação em ambientes desportivos é uma realidade no país. Esses ambientes atraem uma grande quantidade de jovens, de ambos os sexos, e o fato da iniciação tabágica começar exatamente entre jovens, torna-se fundamental a parceria do PNCT com centros esportivos, academias, entre outros. O educador físico é um dos profissionais citados pelo INCA como capacitados ao aconselhamento, o que facilita essa intervenção. Um fato que chama a atenção é o currículo das universidades na área da saúde ainda não sofrer atualização com a incorporação do tratamento do tabagismo, na medida em que o tratamento no SUS é uma realidade desde 2004 e esses profissionais já deveriam sair capacitados para o mesmo desde os cursos de graduação. Portanto apesar da tentativa do INCA em conscientizar os reitores para essa problemática é necessário que as universidades contemplem essa abordagem, afinal, as diversas instituições de caráter sócioeducativas sempre foram parceiras do INCA no combate ao tabagismo do país. 98 Os centros especializados de diagnóstico e tratamento específico para os tabagistas são recursos ainda não implementados que devem ser considerados como medidas de apoio. O SUS oferece o tratamento em vários estabelecimentos de saúde dando prioridade à atenção primária (porta de entrada do sistema de saúde), buscando oferecer uma assistência integral, entretanto, um centro especializado geraria uma maior acessibilidade (horários diurnos e noturnos e aumento de vagas para o tratamento) já que os profissionais estariam especialmente dedicados e com tempo integral dedicado à assistência aos tabagistas. Para finalizar cabe ressaltar que, ao observar a relação entre o apoio à cessação tabágica no país e a redução da prevalência do tabagismo, constatou-se que não existem estudos que comprovem de maneira isolada essa influência. Ao que tudo indica, a importante redução dos índices tabágicos nas últimas décadas no Brasil decorreu da implantação de vários artigos da CQCT. O INCA, ao citar a pesquisa Vigitel 2016, relaciona a grande influência da lei de aumento de preços e impostos dos produtos derivados do tabaco, tendo em vista que em 2006 a prevalência do tabagismo era 15,7%, e a partir desta lei em 2010, verifica-se queda progressiva, em 2011 passa para 13,4%, até atingir 10,2% em 2016 (redução de 35% em 10 anos) (INCA, 2018b). No entanto, sabe-se que o tratamento do tabagismo existe desde 2004, e foi aumentando progressivamente a oferta e a procura na última década. Como citado pela PNS 2013, 73,1% dos tabagistas que pararam de fumar fizeram tratamento com profissional especializado. Em 2015, o então ministro da saúde Arthur Chioro destacou as principais medidas que influenciaram a redução de 30,7% entre 2006 e 2015: “a política de preços é determinante para coibir o uso e à iniciação ao tabagismo. Outras ações importantes são a proibição da propaganda do cigarro e ao fumo em ambientes coletivos, além da oferta crescente de tratamento para quem quer deixar de fumar. Em 2013, mais de 70% dos brasileiros que tentaram parar foram atendidos pelo SUS” (Ministério da Saúde, 2015). 99 CONCLUSÃO Verificou-se na literatura que o Brasil implantou grande parte das medidas do artigo nº14 sugeridas pela CQCT nos dois relatórios, 61% das medidas do artigo 14 da CQCT e 68% das medidas-chave do pacote MPOWER. Os resultados obtidos através de questionários demonstram falta de conhecimento da população em relação ao apoio à cessação tabágica o que gera baixa procura ao tentar parar de fumar. Ao tomar conhecimento desse apoio, desejam participar principalmente das Terapia Cognitivo-comportamental com medicamentos associados. Em que pesem tais resultados, a literatura comprova o ótimo desempenho do apoio à cessação tabágica no Brasil em consonância com a CQCT, e que o mesmo também contribui para a redução da prevalência do tabagismo do país, tendo em vista que 70% dos fumantes pararam de fumar com o tratamento do SUS em 2013. São necessários esforços do INCA e dos gestores municipais, estaduais, federais, profissionais de saúde, quanto à divulgação da oferta e do tratamento, dentre as outras medidas de apoio à cessação. Também é importante promover a expansão do apoio à cessação tabágica nos municípios que ainda não oferecem. O incremento na oferta e divulgação desta, por certo, resultará em aumento na prevalência da cessação tabágica. Cabe mencionar que um fator limitante desse estudo se refere ao tamanho da amostra, 208 partcicipantes, o que representa 1% da população brasileira (208 milhões) (IBGE, 2018). Pretende-se em estudos futuros estudar a avaliação dos tabagistas que participaram do tratamento de cessação tabágica do SUS. 100 BIBLIOGRAFIA Abrunhosa, M.A. (2011) A informação e a comunicação no trabalho do Agente Comunitário de Saúde. (Dissertação de mestrado). FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (s. d) Derivados do tabaco . Recuperado de: http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Inicio/Derivados+do+Tabac o/Assuntos+de+ Interesse/Danos+A+Saude Almeida, L., Szklo, A., Sampaio, M., Souza, M., Martins, L.F., Szklo, M.,… Caixeta, R. (2012) Global Adult Tobacco Survey Data as a Tool to Monitor the WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) Implementation: The Brazilian Case. Int. J. Environ. Rs. Public Health, 9 , 2520-2536.ISSN-1660-4601. 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Recuperado: https://pt.wikipedia.org/wiki/Tabaco 112 ANEXOS - FIGURAS 113 Figura 1Políticas e intervenções do Pacote MPOWER, pág 32. Fonte: World Health Organization (2018) . Who report on the global tobacco epidemic, 2008: The MPOWER package . Genebra. // www.who.int/tobacco/mpower/mpower_report_full_2008.pdf . 114 ANEXOS - TABELAS 1. Tabela 9Percentual de adultos (≥ 18 anos) fumantes passivos no domicílio, por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal, pág 22. Sexo Capitais/DF Total Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Aracajú 5,1 3,7-6,4 3,8 2,0-5,6 6,1 4,1-8,0 Belém 6,6 5,2-8,1 5,2 3,1-7,2 7,9 5,9-10,0 Belo Horizonte 8,2 6,6-9,8 7,0 4,5-9,5 9,3 7,2-11,3 Boa vista 7,5 5,5-9,5 6,0 3,1-8,8 8,9 6,1-11,6 Campo Grande 6,3 4,7-8,0 7,1 4,4-9,8 5,6 3,6-7,7 Cuiabá 7,3 5,7-8,9 7,0 4,6-9,3 7,7 5,5-9,8 Curitiba 8,1 6,0-10,1 6,3 3,6-9,0 9,6 6,7-12,6 Florianópolis 7,9 5,6-10,1 6,3 3,2-9,3 9,3 6,1-12,6 Fortaleza 9,2 7,1-11,3 9,8 6,2-13,4 8,7 6,4-11,0 Goiânia 6,8 5,2-8,4 6,1 3,6-8,5 7,4 5,3-9,5 João Pessoa 8,7 6,5-10,8 8,3 4,9-11,8 9,0 6,3-11,6 Macapá 8,2 6,1-10,3 5,1 3,1-7,1 11,1 7,6-14,6 Maceió 9,7 7,4-12,1 9,9 6,3-13,5 9,6 6,4-12,8 Manaus 8,4 6,5-10,4 7,3 4,4-10,2 9,4 6,8 Natal 9,7 7,5-11,8 8,6 5,4-11,8 10,6 7,7-13,5 Palmas 6,1 4,5-7,8 7,1 7,0-13,8 5,3 2,1-4,9 Porto Alegre 10,4 8,3-12,6 10,3 6,8-13,7 10,6 7,9-13,2 Porto Velho 5,6 4,1-7,2 4,8 2,6-6,9 6,6 4,4-8,8 Recife 8,4 6,7-10,0 7,6 5,2-10,1 9,0 6,8-11,2 Rio Branco 8,8 7,1-10,4 5,6 3,7-7,6 11,6 9,0-14,2 Rio de Janeiro 7,2 5,5-8,9 8,5 5,7-11,3 6,2 4,1-8,2 Salvador 6,3 4,7-8,0 6,8 4,0-9,6 6,0 4,1-7,9 São Luís 6,5 4,6-8,4 3,4 1,5-5,3 9,0 6,0-12,1 São Paulo 5,8 4,5-7,1 6,8 4,7-8,9 5,0 9,9-14,3 Teresina 6,9 5,3-8,5 6,2 3,8-8,6 7,5 5,3-9,7 Vitória 6,2 4,7-7,7 5,2 3,1-7,3 7,1 4,9-9,2 Distrito Federal 8,5 6,3-10,8 9,2 5,7-12,7 8,0 5,2-10,8 Nota . % ponderadas para a população Fonte: Adaptada de “ Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico ” (2017). Ministério da Saúde do Brasil. Brasília: MS. 115 2. Tabela 11Percentual de adultos (≥ 18 anos) fumantes passivos no local de trabalho, por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal, pág 23. Sexo Capitais/DF Total Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Aracaju 6,4 4,9-8,0 9,8 6,9-12,8 3,7 2,2-5,2 Belém 6,8 5,3-8,3 11,5 8,6-14,4 2,9 1,6-41 Belo Horizonte 8,0 6,5-9,6 11,9 9,1-14,8 4,7 3,3-6,2 Boa vista 7,8 5,6-10,1 11,4 7,2-15,6 4,5 2,7-6,2 Campo Grande 8,0 6,1-9,9 12,4 8,9-15,9 4,0 2,3-5,6 Cuiabá 9,1 7,4-10,8 13,7 10,5-16,8 4,9 3,3-6,4 Curitiba 5,8 3,8-7,9 6,6 3,4-9,8 5,2 2,5-7,8 Florianópolis 6,8 4,8-8,8 9,2 5,7-12,7 4,6 2,5-6,6 Fortaleza 7,6 5,7-9,4 12,1 8,6-15,6 3,8 2,3-5,2 Goiânia 7,7 6,0-9,4 11,2 8,0-14,3 4,6 3,0-6,2 João Pessoa 6,9 5,1-8,7 10,4 7,0-13,8 4,0 2,4-5,6 Macapá 7,5 5,4-9,7 12,4 8,3-16,5 2,9 1,5-4,4 Maceió 8,6 6,4-10,8 13,6 9,1-18,0 4,5 3,0-6,0 Manaus 7,1 5,3-8,9 10,9 7,5-14,4 3,5 2,2-4,9 Natal 7,4 5,8-9,0 11,9 9,0-14,9 3,6 2,2-5,0 Palmas 7,4 5,4-9,3 9,5 6,8-12,1 5,4 2,5-8,3 Porto Alegre 6,9 5,2-8,7 10,4 7,3-13,6 4,0 2,3-5,8 Porto Velho 8,4 6,0-10,8 11,8 7,6-15,9 4,9 2,7-7,1 Recife 7,1 5,5-8,6 11,4 8,5-14,4 3,6 2,3-4,8 Rio Branco 9,5 7,8-11,3 14,7 11,6-17,8 4,9 3,2-6,5 Rio de Janeiro 7,9 6,1-9,7 11,0 8,0-14,0 5,2 3,1-7,3 Salvador 6,8 5,2-8,4 11,3 8,1-14,4 3,1 1,9-4,4 Sâo Luíz 6,6 5,0-8,3 10,1 7,0-13,1 3,8 2,3-5,3 São Paulo 6,5 5,1-7,8 70,4 7,8-13,0 3,2 2,1-4,3 Terezina 6,4 4,9-7,9 10,2 7,3-13,1 3,2 1,9-4,5 Vitória 4,9 3,9-6,2 6,7 4,4-9,0 3,4 2,0-4,8 Distrito Federal 5,7 2,8-8,6 9,6 3,9-15,2 2,3 0,5-4,2 Nota . % ponderadas para a população Fonte: Adaptada de “ Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico” (2017). Ministério da Saúde do Brasil. Brasília: Ministério da Saúde. 116 APÊNDICE QUESTIONÁRIO Apoio à cessação tabágica no Brasil 1. Faixa etária ○ 15-25 anos ○ 26-35 anos ○ 36-45 anos ○ 46-60 anos ○ > 60 anos 2. Escolaridade ○ Fundamental incompleto ○ Fundamental completo ○ Médio incompleto ○ Médio completo ○ Superior incompleto ○ pós-graduação ○ outros 3. Ocupação ○ Estudante ○ Trabalhador ○ Autônomo ○ Desempregado ○ Aposentado 4. Região do Brasil em que reside ou residia (se mora atualmente fora do país) ○ Norte ○ Nordeste ○ Centro-oeste ○ Sudeste ○ Sul 117 5. Sexo ○ Feminino ○ Masculino 6. Classificação perante o consumo de produtos derivados de tabaco ○ Não fumante ○ Fumante ○ Ex-fumante As perguntas a seguir são para fumantes, não fumantes e ex-fumantes: 7. Que medida de apoio à cessação tabágica oferecida pelo SUS é de seu conhecimento? ○ Linha telefônica com aconselhamento gratuito/24 horas ○ Tratamento* nas Unidades de Saúde da Família (USF) ○ Tratamento* em universidades públicas ○ Tratamento* em hospitais públicos ○ Tratamento* em centros de apoio à toxicodependentes ○ Campanhas educativas na mídia em geral ○ Campanhas educativas em escolas e universidades ○ Academia da saúde ○ Terapias alternativas como Yoga e outras (em algumas USF) ○ Não responderam * O tratamento do tabagismo no SUS segue as medidas internacionais da Organização Mundial da Saúde adotadas pelo INCA/Ministério da Saúde. Consiste em aconselhamento a parar de fumar, consultas de apoio intensivo individual e/ou em grupo (abordagem cognitivocomportamental) com uso de medicamentos sempre que necessário (gratuito), e acompanhamento pós-cessação. Os profissionais de saúde ou da educação são capacitados previamente e regularmente. Dados de 2016 indicam que 2.560 municípios no país tem oferecido o tratamento (INCA, 2018). Vale enfatizar que apesar de nem todas as universidades, hospitais, centros especializados e USF oferecerem o tratamento, a oferta tem aumentado progressivamente na última década. 8. Que tipo de propaganda relacionada ao apoio à cessação tabágica do Ministério da Saúde/INCA já assistiu na televisão, rádio ou outra mídia em massa? ○ Educativa com incentivo a parar de fumar 118 ○ Divulgação das medidas de apoio oferecidas pelo SUS e onde encontrar ○ Não tenho observado no último ano ○ Nunca assisti, nem em anos anteriores 9. Conhece alguém que conseguiu parar de fumar através do tratamento oferecido pelo SUS? (no caso de ser ex-fumante, incluir-se) ○ Sim ○ Não 10. Sabe se há oferta de tratamento ao tabagista em sua cidade, seja na Unidade de Saúde da Família, hospital, universidade ou centro especializado para toxicodependentes? ○ Sim, existe o tratamento em um desses estabelecimentos em minha cidade. ○ Sim, existe o tratamento em dois ou mais desses estabelecimentos em minha cidade. ○ Não existe o tratamento em minha cidade. ○ Não tenho conhecimento se há oferta ou não do tratamento em minha cidade. 11. Tem lembrança de ter sido perguntado se é fumante ao ser atendido por um profissional de saúde em uma Unidade de Saúde da Família ou hospital? ○ Sim, já me perguntaram. ○ Não, nunca me perguntaram. ○ Não lembro. 12. Ao receber a visita do agente comunitário de saúde, já foi questionado sobre a existência do hábito tabágico em algum membro de sua família? ○ Sim ○ Não ○ Nunca recebi visita de agente comunitário de saúde. 13. Se algum membro da família é fumante, foi aconselhado pelo agente comunitário de saúde a parar de fumar e a procurar o tratamento na USF? ○ Sim ○ Não ○ Nenhum membro da família é fumante. ○ Foi aconselhado a parar de fumar porém não há tratamento em minha cidade. ○ outros Continuar respondendo apenas se for fumante ou ex-fumante: 14. Qual produto derivado do tabaco você utiliza ou utilizou? 119 ○ Cigarro ou cigarrilha ○ Cigarro eletrônico ○ Narguilé ○ Cachimbo ○ Charuto ○ Outros 15. Por quanto tempo? ○ – 1 ano ○ 1-5 anos ○ 6-10 anos ○ 11-20 anos ○ + 20 anos 16. Com quantos anos começou a fumar? ○ – 15 anos ○ 15-25 anos ○ 26-35 anos ○ 36-45 anos ○ 46-60 anos ○ > 60 anos 17. Tem lembrança de ter sido aconselhado a parar de fumar ao ser atendido por profissional de saúde na Unidade de Saúde da Família ou em hospital? ○ Sim ○ Não ○ Não lembro. ○ Outros 18. Se parou de fumar, como ocorreu? ○ Com tratamento especializado público. ○ Com tratamento especializado privado. ○ Por conta própria. ○ Não parei de fumar. Continuar respondendo apenas se fumante: 19. Tem vontade de fumar logo que acorda (nos primeiros 30 minutos)?