Intervenções autónomas de enfermagem na pessoa em situação crítica para a prevenção da pneumonia associada ao ventilador

Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Nuno Alexandre Brandão Nogueira Intervenções autónomas de enfermagem na pessoa em situação critica para a prevenção da pneumonia associada ao ventilador Outubro de 2022 Intervenções autónomas de enfermagem na pessoa em situação critica para a prevenção da pneumonia associada ao ventilador Nuno Alexandre Brandão Nogueira UMinho | 2022 Nuno Alexandre Brandão Nogueira Intervenções autónomas de enfermagem na pessoa em situação crítica para a prevenção da pneumonia associada ao ventilador Relatório de estágio Mestrado em enfermagem da pessoa em situação crítica Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Paula Encarnação Outubro, 2022 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho. Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Primeiramente às pessoas, que estiveram entregues ao meu cuidado, e que mesmo em situação de fragilidade, ansiedade e angústia, confiaram na minha competência. Sem elas nada disto teria sido possível. À orientadora científica, Professora Doutora Paula Encarnação pela sua orientação, disponibilidade e incentivo para a concretização dos meus objetivos, mesmo nos momentos em que me sentia perdido. À Enfermeira Olga Gonçalves, enfermeira gestora do local onde decorreu o estágio, por tão bem me receber no seu serviço e pela sua disponibilidade. À Enfermeira Susana Martins, enfermeira tutora, pela sua incansável orientação e tutoria, partilha de conhecimentos e experiência, pelas competências e aprendizagens transmitidas. Sem dúvida que o meu sucesso se deve principalmente a ela. Ao Enfermeiro Pedro Rodrigues, gestor do serviço onde exerço a minha atividade profissional, por me incentivar a embarcar nesta aventura, e a todos os meus colegas de trabalho, pelo apoio, companheirismo e por serem facilitadores da conciliação do horário laboral com o do Mestrado. À minha família, o meu pilar e fonte de energia, pelos valores que me transmitiram e que fazem com que eu seja a pessoa que sou hoje. Aos meus amigos, pelos momentos de escape, por ouvirem os meus desabafos e devaneios, e por me fazerem crer que este era o caminho. E porque os últimos são sempre os primeiros…à Diana, companheira de todas as horas, que sempre me incentivou e amparou nos momentos de maior desânimo, e me faz acreditar que ainda há esperança na humanidade. Obrigado a todos por me fazerem acreditar que seria possível abarcar este desafio e concluí-lo com sucesso. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho Nuno Alexandre Brandão Nogueira Assinado de forma digital por Nuno Alexandre Brandão Nogueira Dados: 2022.10.27 20:33:22 +01'00' v RESUMO Este relatório surge no âmbito do Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica, na Unidade Curricular de Opção-Estágio, com o objetivo de expor o processo de desenvolvimento e aquisição de competências do enfermeiro especialista, através da análise reflexiva e crítica das atividades desenvolvidas durante o estágio que decorreu numa Unidade de Cuidados Intermédios Coronários (UCIC). A Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV) está associada a um aumento da mortalidade, morbilidade e dos gastos em saúde em contexto de cuidados intensivos, sendo que o papel do enfermeiro é relevante na diminuição da incidência desta afeção. Foi elaborado um projeto de intervenção em serviço, recorrendo à metodologia de Trabalho de Projeto, e após um diagnóstico de situação, um projeto de intervenção em serviço, tendo como principal objetivo sensibilizar os enfermeiros da UCIC para as intervenções autónomas que contribuem para a redução da PAV. De forma a alcançar essa meta, planeou-se e operacionalizou-se uma atividade formativa, em que foi divulgada a norma da Direção-Geral da Saúde para a prevenção da pneumonia associada à intubação, orientações nacionais e resultados de estudos internacionais, e procedeu-se à elaboração de um poster que funcione como um reforço das boas práticas. Pela aplicação do instrumento de avaliação concluiu-se que a temática foi adequada e que houve aquisição de conhecimentos por parte da equipa de enfermagem. A prática baseada na evidência científica tem de ser parte integrante na forma de encarar a prestação de cuidados à pessoa em situação crítica/família, de forma a que sejam prestados cuidados adequados, com qualidade, em que a preocupação com controlo de infeção e minimização de complicações é tida em consideração. Concluído este percurso, pretendemos desenvolver uma prática de enfermagem especializada e sustentar a tomada de decisão clínica tendo por base o cuidar especializado à Pessoa em Situação Crítica, na procura permanente da qualidade e excelência do exercício profissional, tendo por base os padrões de qualidade dos cuidados especializados em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Palavras-chave: Intervenções autónomas de enfermagem; Pessoa em Situação Crítica; Pneumonia Associada ao Ventilador vi ABSTRACT This report appears within the scope of the Master's Degree in Nursing of the Person in Critical Situation, in the Option-Internship Curricular Unit, with the objective of exposing the process of development and acquirement of the specialist nurse competencies, through the reflective and critical analysis of the activities developed during the internship that took place in an Intermediate Coronary Care Unit. Ventilator-Associated Pneumonia is associated with an increase in mortality, morbidity and health expenditures in the context of intensive care, and the role of nurses is relevant in reducing the incidence of this condition. Using the Project Work methodology, and after a situation diagnosis, an in-service intervention project was prepared, with the main objective of raising awareness among Intensive Care Unit nurses for autonomous interventions that contribute to the reduction of Ventilator-Associated Pneumonia. In order to achieve this goal, an educational activity was planned and implemented, in which the Direção-Geral da Saúde standard for the prevention of intubation-associated pneumonia, national guidelines and results of international studies were presented. Additionally, a poster that acts as a reinforcement of good practices was prepared and introduced to the nursing team Through the application of the assessment instrument, it was concluded that the theme was adequate and that the nursing team acquired relevant and noteworthy knowledge. Practice based on scientific evidence must be an integral part of the way of looking at the provision of care to the person in critical situation/family, so that adequate and quality care is provided, in which the concern with infection control and minimization of complications is taken into account. Having completed this journey, we intend to develop a specialized nursing practice and support clinical decision-making based on specialized care for the Person in Critical Situation, in the permanent search for quality and excellence in professional practice, based on the quality standards of specialized care in Medical-Surgical Nursing. Keywords: Autonomous nursing interventions; Person in critical situation; Ventilator Associated Pneumonia vii ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 10 PARTE I - ESTÁGIO DESENVOLVIDO NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTERMÉDIOS CORONÁRIOS ... 13 1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO ESTÁGIO ............................................................................................... 13 2. DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA .................................. 16 2.1 COMPETÊNCIAS COMUNS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA .................................................. 16 2.2 COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM MÉDICOCIRÚRGICA NA ÁREA DE ENFERMAGEM À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA ................................. 24 PARTE II - METODOLOGIA DE TRABALHO DE PROJETO .................................................................... 38 1. A PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA SUBMETIDA A VENTILAÇÃO MECÂNICA .................................. 38 1.1 DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO ................................................................................................. 44 1.2 DEFINIÇÃO DOS OBJETIVOS .................................................................................................. 48 1.3 PLANEAMENTO...................................................................................................................... 49 1.4 EXECUÇÃO ............................................................................................................................ 50 1.5 AVALIAÇÃO ............................................................................................................................ 51 1.6 DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS ........................................................................................... 52 2. CONCLUSÃO E PERSPETIVAS FUTURAS ....................................................................................... 54 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 57 APÊNDICES ...................................................................................................................................... 62 APÊNDICE I – Planeamento da sessão formativa .............................................................................. 63 APÊNDICE II – Convite para a sessão formativa ................................................................................ 65 APÊNDICE III – Diapositivos utilizados na sessão formativa ............................................................... 67 APÊNDICE IV – Questionário de avaliação de satisfação da sessão formativa ..................................... 83 ANEXOS ........................................................................................................................................... 87 ANEXO I - “Feixe de intervenções” de Prevenção da Pneumonia Associada à Intubação ..................... 88 viii INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Evolução da densidade de incidência de PAV e o número de episódios de PAV nas unidades de cuidados intensivos monitorizadas entre 2013 e 2017 ................................................................. 43 INDICE DE QUADROS Quadro 1 - Análise SWOT da equipa da UCIC .................................................................................... 47 Quadro 2 - Cronograma de atividades ............................................................................................... 49 Quadro 3 - Respostas obtidas pela aplicação do questionário de avaliação de satisfação da sessão formativa .......................................................................................................................................... 52 15 No laboratório de implantação de pacing e eletrofisiologia tem lugar a colocação de pacemaker definitivo (pacemaker com estimulação com câmara única, dupla câmara e micra pacemaker), ou pacemaker transvenoso provisório, o cardioversor - desfibrilhador implantável (incluindo a implantação de dispositivo totalmente subcutânea) e o dispositivo de ressincronização cardíaca. É também neste local que se realizam os estudos eletrofisiológicos (diagnóstico e/ou terapêuticos) e o procedimento de ablação de arritmias por rádio frequência e crioablação. O laboratório de implantação de pacing e eletrofisiologia inclui uma equipa fixa de cinco enfermeiros e realiza procedimentos com a equipa interna de anestesiologia. É no laboratório de hemodinâmica que se realiza a angiografia cardíaca e a intervenção percutânea coronária, programada ou de urgência, e mais recentemente, o encerramento percutâneo do forâmen ovale patente. Conta com uma equipa fixa de seis enfermeiros. As visitas estão previstas ocorrer no período da manhã das 12:30 às 14:30 horas, e das 17:30 às 19:30 horas, sendo que será apenas permitida uma visita por dia, por um período de 30 minutos, apesar de ocasionalmente serem abertas exceções em casos analisados individualmente. É incentivada a presença da família, na medida em que, diversos estudos apontam para a diminuição da ansiedade e do medo (Coelho et al., 2022; Nuraeni et al., 2021) nos doentes internados. 16 2. DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA Neste capítulo iremos descrever e refletir sobre o nosso processo de desenvolvimento de competências de enfermeiro especialista. Assim, os objetivos, que nos foram propostos pela coordenadora da unidade curricular, de acordo com o “Guia da Unidade Curricular de Opção – Estágio”, e que orientaram a nossa prática diária foram: promover o desenvolvimento de competências técnicas e científicas no âmbito da especialidade de Enfermagem Médico-Cirúrgica dirigida à Pessoa em Situação Crítica; proporcionar a exploração de algumas temáticas que podem constituir uma base de trabalho para o relatório de estágio final; desenvolver competências de pesquisa sistemática, reflexão e crítica sobre resultados de investigação no âmbito das problemáticas inerentes à pessoa em situação crítica; promover o desenvolvimento de competências de trabalho em equipa; promover o desenvolvimento de competências no âmbito da utilização das tecnologias de informação e comunicação; e por último, desenvolver um relatório final que tome como objeto de estudo as problemáticas dos contextos da prática de enfermagem à pessoa em situação crítica. O estágio foi desenvolvido tendo por base os objetivos anteriormente enunciados, de forma a desenvolver as competências comuns do enfermeiro especialista e as específicas do enfermeiro especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica na Pessoa em Situação Crítica. 2.1 COMPETÊNCIAS COMUNS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA De acordo com o regulamento n.º 140 publicado a 6 de fevereiro de 2019 em Diário da República, as competências do enfermeiro especialista incidem sobre quatro domínios, nomeadamente, o domínio da responsabilidade profissional, ética e legal; o domínio da melhoria contínua da qualidade; o domínio da gestão dos cuidados e o domínio do desenvolvimento das aprendizagens profissionais. De seguida abordamos cada um destes domínios, e relatamos as situações/acontecimentos que decorreram ao longo do estágio e que constituíram aprendizagens, levando consequentemente ao desenvolvimento de competências de enfermeiro especialista. 17 Responsabilidade profissional, ética e legal Independentemente da sua tipologia, as intervenções de enfermagem pautam-se pela defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana, e do próprio enfermeiro. A relação terapêutica estabelecida entre ambos depende da salvaguarda de princípios e valores, como sejam a igualdade, a liberdade, a verdade, a justiça, o altruísmo, a solidariedade, a competência e o aperfeiçoamento profissional. Pelas suas competências diferenciadas, o Enfermeiro Especialista suporta a sua tomada de decisão em juízos clínicos baseados no conhecimento científico que adquiriu durante a especialização e na sua experiência profissional (Ordem dos Enfermeiros, 2005). Assim, a responsabilidade profissional, ética e legal, é um domínio que se reveste de fundamental importância, na medida em que, na nossa tomada de decisão temos de privilegiar a autonomia do doente e respeitar a sua vontade, ou na impossibilidade de o doente responder, orientarmo-nos pelo princípio da beneficência e da não-maleficência, de acordo com o nosso código deontológico. No decorrer do estágio ocorreram situações em que o doente, por diversos motivos, deixou de cumprir o plano terapêutico do domicílio, o que precipitou um novo evento cardíaco. Nestas situações considerámos importante não julgar o doente pela sua atitude, mas sim tentar perceber o motivo que o levou a tornar-se incumpridor terapêutico, de forma a conseguir encontrar, em conjunto com o doente, “novos caminhos” que o motivassem na adesão do regime terapêutico. O respeito pela privacidade do doente, foi tido em consideração, e nos procedimentos que realizamos, obtivemos o consentimento informado do mesmo. O consentimento informado é um aspeto fundamental da relação entre os profissionais da saúde e os doentes, pois salvaguarda o respeito pela autonomia do doente e pela sua autodeterminação. O respeito pelo doente implica reconhecer e promover a sua capacidade para pensar, decidir e considerando-a um ser autónomo e independente, portador de crenças e valores que devem ser respeitados. O respeito pela sua escolha e autodeterminação foi sempre tido em consideração. A confidencialidade e acesso à informação clínica foi uma questão que surgiu ao longo do estágio. Antes das novas intervenções de enfermagem, o doente foi questionado se tinha conhecimento da sua situação clínica e se já havia dado previamente o seu consentimento para os procedimentos. Relativamente aos familiares tivemos a preocupação de apenas transmitir a informação sobre o estado de saúde do doente, a quem o mesmo autorizasse. 18 Na nossa prática clínica tivemos a preocupação de envolver o doente nas tomadas de decisão, negociar, e tentar responder aos problemas em conjunto, de modo a diminuir a sua ansiedade e contribuir para que o doente tivesse um papel ativo no seu processo de recuperação. O trabalho em equipa nos cuidados de saúde é extremamente importante, pois há situações em que podem ser tomadas múltiplas decisões clínicas, e só com uma análise e reflexão em conjunto inclusive com outros profissionais da equipa de saúde se consegue orientar para a melhor tomada de decisão clínica. Tivemos a oportunidade de promover alguns destes debates, e perceber que o enfermeiro especialista tem um papel fundamental nesta questão, pois sendo a sua competência reconhecida, funciona como um consultor quando os cuidados requerem um nível de competência mais diferenciado. Melhoria contínua da qualidade De acordo com o regulamento n.º 140/2019, neste domínio da melhoria continua da qualidade, o papel do enfermeiro especialista está relacionado com a dinamização no desenvolvimento e suporte das iniciativas estratégicas institucionais na área da governação clínica, com o desenvolvimento de práticas de qualidade, gerindo e colaborando em programas de melhoria contínua e com garantia da existência de um ambiente terapêutico e seguro. A qualidade em saúde, segundo o Institute of Medicine é “a medida em que os serviços de saúde prestados aos indivíduos e às populações aumentam a probabilidade de se obterem os resultados desejados na saúde e são consistentes com os atuais conhecimentos profissionais” (World Health Organization, 2020, p. 13). Desta forma, os cuidados devem ser: eficazes, através da prestação de cuidados baseados na evidência e a todos os que deles necessitam; seguros, evitando prejudicar os doentes; centrados na pessoa, tendo em conta as preferências, necessidades e valores do doente; oportunos, de modo a evitar atrasos na assistência; equitativos, prestando cuidados independentemente da idade, sexo, género, etnia, religião, estatuto socioeconómico, ou localização geográfica; integrados, para que seja disponibilizada toda a gama de serviços necessária para resolver determinado problema; e eficientes, para que se maximize o benefícios de recursos disponíveis e se evite o desperdício (World Health Organization[WHO], 2020). Tendo por base esta definição de qualidade e os pressupostos necessários para que sejam prestados cuidados de saúde com qualidade, com vista a uma melhoria contínua, o enfermeiro especialista tem 19 um papel ativo neste âmbito. Apesar de as diretivas na área de qualidade estarem disponíveis na intranet do hospital onde decorreu o estágio, ou nos sites oficiais das várias entidades, o enfermeiro especialista deve ter conhecimento da sua existência e contribuir para a sua divulgação, de modo a serem integradas na prestação de cuidados a evidência científica mais recente. Na nossa prática clínica, tivemos o cuidado de consultar, quando surgiam dúvidas, as normas/recomendações emanadas pelas diferentes entidades de saúde. O enfermeiro especialista também deve ser elemento integrante nas equipas de auditorias clínicas, assim como na gestão local de risco, e dinamização local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA). No estágio tivemos oportunidade de colaborar nas auditorias que foram realizadas ao processo de enfermagem, bem como às medidas preventivas do “risco de queda”, o que permitiu perceber o papel do enfermeiro especialista neste âmbito. A segurança dos doentes foi promovida, e os cuidados foram prestados de forma organizada e planeada, com o objetivo de reduzir a probabilidade de ocorrência de erro humano. A dupla confirmação da identificação do doente na realização de procedimentos, bem como na administração de medicação foi uma prática constante. A comunicação com a família do doente, e o seu envolvimento nos cuidados foi também um foco da nossa atenção. Durante a visita presencial dos familiares, consideramos que o facto de nos apresentarmos, e disponibilizarmo-nos para esclarecer eventuais dúvidas que persistissem, contribuiu para tranquilizar e diminuir a ansiedade da família. Tivemos situações em que, pelo estado crítico do doente, e no sentido de satisfazer as necessidades culturais, espirituais e religiosas do doente/família, informámos da existência do serviço de assistência espiritual e religiosa do hospital e procedemos ao pedido de colaboração. Cada vez mais, a qualidade não é só avaliada pelos cuidados prestados diretamente ao doente, mas também aquilo que é registado e como é registado, representa um elemento de avaliação. Numa altura de cada vez maior informatização e valorização dos indicadores de qualidade em saúde, é necessário que sejam efetuados registos no processo de enfermagem de uma forma segura. No estágio efetuámos registos de enfermagem no sistema informático Glintt , e documentámos o trabalho desenvolvido, tendo sempre a preocupação de manter o processo de enfermagem atualizado e adequado à condição clínica do doente, assim como a promoção da segurança dos registos efetuados. 20 Gestão dos cuidados Outro domínio da intervenção do enfermeiro especialista diz respeito à gestão dos cuidados, em que o enfermeiro “gere os cuidados de enfermagem, otimizando a resposta da sua equipa e a articulação na equipa de saúde” e “adapta a liderança e a gestão dos recursos às situações e ao contexto, visando a garantia da qualidade dos cuidados” (Regulamento n.o 140, 2019). Desta forma, e com o objetivo de desenvolvermos competências nesta área, acompanhámos a enfermeira gestora durante um turno e tivemos algumas conversas informais ao longo do estágio, para que nos pudéssemos inteirar das suas funções enquanto gestora. A enfermeira gestora tem à sua responsabilidade quatro serviços (UCIC, internamento de cardiologia, laboratório de implantação de pacing e eletrofisiologia e laboratório de hemodinâmica), e consciencializamo-nos que é extremamente importante ser metódico, ter competências de liderança, gestão de conflitos, gestão de materiais e recursos humanos e a gestão na delegação de tarefas baseadas no princípio de proteção da saúde, segurança e bem-estar dos doentes. Pudemos constatar como são elaborados os horários de trabalho dos enfermeiros, os planos de trabalho das assistentes operacionais e inteirarmo-nos dos projetos em curso bem como da organização da equipa de enfermagem. Na UCIC, existe um enfermeiro por turno destacado em plano de trabalho como figura de “responsável de turno”, sendo o substituto do enfermeiro gestor durante esse turno de trabalho. Tem como responsabilidade, a distribuição dos enfermeiros em função das necessidades de cuidados dos doentes, a articulação com a equipa médica na admissão e alta dos doentes e, ainda, ser o elo de ligação entre o serviço e a Equipa de Gestão de Camas e Equipa de Gestão de Altas, sendo este um papel importante dado a alta rotatividade de doentes neste serviço. É também responsável pela gestão das funções das assistentes operacionais, gestão de materiais e equipamentos que sejam necessários providenciar no momento. Cabe ainda ao enfermeiro responsável do turno a elaboração, no final de cada turno, de um email que é enviado a todos os enfermeiros, com as mensagens/comunicações importantes para aquele turno, bem com o preenchimento de um formulário eletrónico que documenta a tipologia dos doentes internados, a necessidade de cuidados e o tempo despendido nas diversas atividades. Nos turnos realizados, tivemos sempre esse papel de responsável de turno, pelo que tivemos uma oportunidade mais aprofundada de desenvolver competências nesta área. O processo de tomada de decisão está também relacionado com o domínio da gestão de cuidados. Desta forma, agimos frequentemente como um profissional consultivo e pudemos colaborar nas decisões da 21 equipa de saúde, enquanto futuro enfermeiro especialista, orientar decisões e delegar tarefas, no sentido de promover a segurança e a qualidade dos cuidados. A gestão das admissões e transferências, assim como a dinamização da equipa quando era necessário colocar um pacemaker transvenoso provisório, foi da nossa responsabilidade, e houve a preocupação que se estabelecesse um ambiente positivo e favorável, e de desenvolver estratégias de motivação da equipa, para que houvesse uma liderança saudável, reconhecendo os papeis e funções de todos os membros da equipa. Desenvolvimento das aprendizagens profissionais O regulamento n.º 140/2019 afirma que o enfermeiro especialista tem de desenvolver o autoconhecimento e a assertividade, e também basear a prática clínica em evidencia científica. O autoconhecimento é central na prática de enfermagem, e a nossa personalidade vai interferir na relação com o outro que é cuidado, em vários contextos. Assim, o enfermeiro especialista deve ter a consciência de si próprio na prestação de cuidados, e na relação com restante equipa, reconhecendo os seus recursos e limites, e ter noção da sua influência pessoal na relação profissional (Regulamento nº140, 2019). O contexto de cuidados de um enfermeiro especialista, pode ser um ambiente que seja bastante exigente e stressante, pelo que este deve ser capaz de atuar eficazmente sob pressão e tentar antecipar situações de conflito, ou caso estes surjam, demonstrar capacidade de os resolver (Regulamento n.o 140, 2019). Na UCIC este ambiente de pressão, surgiu algumas vezes, e considero que fomos capazes de dar resposta de uma forma assertiva e profissional. A título de exemplo, reporto-me à situação concreta de colocação de um pacemaker transvenoso provisório, que é, na maioria das vezes, uma urgência em cardiologia. Previamente à chegada da PSC, é necessário preparar a sala para o procedimento, reunir o material, e assegurar-se que todos os equipamentos estão operacionais. À chegada da PSC é necessário proceder à monitorização eletrocardiográfica e hemodinâmica; colocar as pás de monitorização transcutâneas, para controlo da frequência cardíaca; preparar o local cirúrgico para a punção venosa; garantir dois acessos venosos de grosso calibre e a cateterização vesical. Cabe ainda aos enfermeiros assegurar a permeabilidade das vias aéreas, e a adequada oxigenação. Posteriormente é necessário colaborar com o médico cardiologista no procedimento; garantir a vigilância da monitorização eletrocardiográfica durante o procedimento, identificando eventuais complicações; colaborar na identificação da colocação do eletrocateter; administrar terapêutica dirigida; e programar o estimulador 22 externo de acordo com a sensibilidade do doente. Na eventualidade de ser necessário proceder à desfibrilhação do doente, e consequente aplicação do Suporte Avançado de Vida (SAV), é o enfermeiro que procede à sua aplicação, assim como programa o desfibrilhador para iniciar estimulação cardíaca transcutânea, gerindo todo o procedimento e adequando o mesmo às características do doente. Caso a PSC admitida no laboratório de implantação de pacing se encontre dependente de estimulação cardíaca transcutânea, cabe ainda à equipa de enfermagem proceder à alteração das pás adesivas e do desfibrilhador utilizados no transporte para o equipamento disponível no laboratório de pacing . Por último transfere-se o doente para a UCIC onde é mantida a vigilância. São realizadas várias tarefas em simultâneo, que têm de ser planeadas e agilizadas atempadamente e de modo eficaz, para não comprometer a PSC. Durante o estágio ocorreram várias situações semelhantes à descrita, o que nos permitiu desenvolver competências na gestão de respostas de adaptabilidade individual e organizacional, de forma a atuar eficazmente sob pressão. A formação contínua do enfermeiro, constitui um dever para com a profissão, suportando a sua prática clínica em evidência científica, promovendo o seu desenvolvimento pessoal e profissional com vista à melhoria da qualidade dos cuidados. Diversas vezes tivemos a necessidade de recorrer à pesquisa, através das tecnologias de informação, pondo em prática as faculdades de pesquisa adquiridas durante a componente teórica deste mestrado. O enfermeiro especialista deve ser também um elemento facilitador de aprendizagem, devendo caber a si a responsabilidade de elaborar o plano de formação anual do serviço, bem como diagnosticar necessidade formativas que possam eventualmente surgir. A nossa tutora, sendo responsável por esta área, pôde explicar as suas funções, o que nos permitiu compreender o processo de elaboração e concretização do plano de formação anual. Aproveitámos todas oportunidades de formação que surgiram no decorrer do estágio, e pudemos constatar, que a equipa está bastante motivada para esta questão da formação em serviço, pelo que a prática corrente do serviço é de realizar uma formação por mês. Assim, frequentamos a formação “Farmacologia na UCIC”, o que foi importante, pois coincidiu com o início do estágio e contribuiu para conhecer os principais fármacos utilizados na UCIC. Além disso permitiu compreender a sua forma de atuação e ajustar à situação clínica do doente, conhecer os principais efeitos terapêuticos e uniformizar a sua preparação e cuidados específicos. Ainda neste domínio, frequentei também uma formação ministrada pelo gestor local do risco, em que foram apresentados os dados relativos às quedas de doentes e formas de as prevenir, auditorias internas e eventos adversos no ano de 2021. Por norma, o papel do gestor local do risco é atribuído a um enfermeiro 23 especialista, e pudemos perceber a importância do seu papel nesta área. Frequentámos também a formação “Noções Básicas de Ventilação” que, apesar de mais direcionada para a equipa médica, foi importante para nos transmitir alguns conceitos importantes. Foram abordados conceitos de fisiologia respiratória e princípios de ventilação mecânica invasiva, explorados os diferentes modos ventilatórios e a gestão da sedação e analgesia no doente submetido a este tipo de ventilação. Foi ainda apresentado o procedimento de desmame ventilatório e as complicações da ventilação mecânica invasiva. Por último, assistimos a uma outra formação em serviço direcionada para os enfermeiros, com o título “Ventilação Mecânica Invasiva”, com o objetivo de compreender os principais modos ventilatórios, possíveis complicações e resolução de alarmes do ventilador. Estas duas últimas formações foram desenvolvidas sobretudo com o objetivo de capacitar a equipa multidisciplinar para dar início à admissão de doentes que seriam sujeitos a Ventilação Mecânica Invasiva (VMI). Para o desenvolvimento de competências neste domínio, contribuiu também o PIS que realizamos, e que iremos descrever posteriormente. No desenvolvimento deste projeto identificamos lacunas e oportunidades relevantes de investigação, e pudemos contribuir para o conhecimento novo e para o desenvolvimento da prática clínica especializada. Esta temática surgiu da preocupação demonstrada pela enfermeira gestora, bem como pela enfermeira tutora, de que na UCIC iriam começar a admitir doentes que seriam sujeitos a VMI, e da necessidade de sensibilizar e transmitir conhecimentos para a equipa de enfermagem acerca deste assunto. Todas as situações constituíram momentos de aprendizagem, pelo que frequentemente tivemos a preocupação de discutir com a nossa tutora situações clínicas que foram surgindo e de as tentar integrar com os conhecimentos adquiridos na componente teórica do mestrado. 24 2.2 COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM MÉDICOCIRÚRGICA NA ÁREA DE ENFERMAGEM À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA O enfermeiro especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, na área de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica deverá ter desenvolvidas competências específicas de maneira a prestar cuidados “à pessoa cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica. Os cuidados de enfermagem à pessoa em situação crítica são cuidados altamente qualificados prestados de forma contínua à pessoa com uma ou mais funções vitais em risco imediato, como resposta às necessidades afetadas e permitindo manter as funções básicas de vida, prevenindo complicações e limitando incapacidades, tendo em vista a sua recuperação total” (Regulamento n.o 429, 2018, p. 19362). Desta forma, iremos descrever e refletir sobre a aprendizagem no processo de aquisição destas competências, com o objetivo de nos tornarmos um enfermeiro especialista em Enfermagem MédicoCirúrgica, na área de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica. a ) Cuida da pessoa e família/cuidador a vivenciar processos complexos, de doença crítica e/ou falência orgânica; Presta cuidados à pessoa em situação emergente e na antecipação da instabilidade e risco de falência orgânica. Uma das mais importantes variáveis para a avaliação da PSC numa unidade de cuidados intermédios é a capacidade de monitorizar os sinais vitais de forma precisa. A monitorização eletrocardiográfica é utilizada em vários contextos, desde uma unidade de cuidados intermédios coronários, a cuidados intermédios, ou durante procedimentos cirúrgicos. A generalidade das UCIC utiliza por rotina uma monitorização continua de cinco derivações, que fornece informação útil e completa, especialmente para a deteção de bloqueios auriculoventriculares, ritmos mediados por pacemaker e um largo espectro de taquicardias de complexos QRS largos (Francis, 2016). No local onde decorreu o nosso estágio a monitorização eletrocardiográfica do doente crítico é realizada através de monitorização contínua de cinco derivações, que passa em tempo real para um monitor 31 stress, a preocupação com a componente tecnológica, assim como o facto de enfermeiros terem uma alta taxa de rotatividade de serviço, são algumas das razões para justificar este facto (Yoo et al., 2020). A eficácia da comunicação depende do tipo de relação que é estabelecida entre duas partes, e o tipo de relação a estabelecer depende da personalidade de cada um. Na saúde, a comunicação é mais uma técnica terapêutica, uma habilidade que cria relações fundamentais para o processo, e que pode trazer benefícios para os envolvidos, de forma que uma elevada capacidade de comunicação deve ser uma prioridade para os profissionais de saúde (Chichirez & Purcarea, 2018). Segundo um estudo desenvolvido por Dziadzko e colaboradores (2017) os doentes identificam fatores como a incapacidade de comunicar, ruido da unidade, procedimentos e contenções física como fatores que mais contribuem para o surgimento de emoções negativas. Por sua vez o suporte da família e profissionais, fatores ambientais (televisão, música, imagens) e fisioterapia são referidos como os fatores que mais contribuem para desenvolver emoções positivas. A família/cuidadores identificam, como fatores que contribuem para o bem-estar do doente, profissionais atenciosos, a possibilidade de estarem presentes e a possibilidade de comunicar. Desta forma, e tendo presente estes dados, pautamos a nossa atuação de forma a desenvolver estratégias facilitadoras para que a comunicação com o doente e família/cuidador fosse facilitada, e ocorressem sentimentos positivos com o objetivo de envolver a doente/família no processo terapêutico. Algumas vezes apercebemo-nos que a informação clínica transmitida era demasiado complexa. Tentámos esclarecer os termos de jargão técnico e adaptar a linguagem e comunicação à compreensão do doente/família/cuidador, tornando-a mais acessível, de forma a facilitar o envolvimento destes no processo terapêutico. Uma das estratégias utilizadas foi também, tendo em conta a nossa experiência, formação e sensibilidade, tentar perceber que quantidade de informação é que o doente é capaz de integrar, memorizar e adaptar essa mesma informação. Gere o estabelecimento da relação terapêutica perante a pessoa, família/cuidador em situação crítica e/ou falência orgânica. Almeida et al. (2005) baseia-se na Teoria das Relações Interpessoais de Hildegard E. Peplau (1952) afirmando que a relação terapêutica é um processo dinâmico e estruturado, que faz parte do cuidar em enfermagem e está centrada nas relações interpessoais que têm lugar entre o enfermeiro e a pessoa cuidada e que potencia o crescimento e desenvolvimento de ambos os intervenientes. De modo a 32 estabelecer-se empatia, e consequentemente, uma relação terapêutica entre o enfermeiro e o doente, tem que ser evitada a confrontação, comentários ou comportamentos hostis, a culpabilização do doente e a rigidez excessiva na estruturação do tratamento (Pieta & Gomes, 2017) É através da comunicação que nos relacionamos com o doente e sua família, e através desta podemos fazer a diferença pela positiva, ou pela negativa. Os doentes que sofrem de patologia cardíaca estão na sua maioria das vezes conscientes e orientados, e ocasionalmente assustados por esse evento súbito que provocou a sua ida para o hospital. A comunicação reveste-se de extrema importância, pois é através desta que iremos efetuar ensinos ao doente de modo a que haja uma alteração do seu estilo de vida e adesão ao regime terapêutico, e só se formos assertivos, persuasivos, e demonstrarmos segurança do nosso conhecimento e intervenção é que o doente poderá aderir a estes ensinos dirigidos ao estilo de vida. Sendo a doença coronária uma das maiores causas de morte a nível mundial, um dos papeis do enfermeiro é contribuir para que haja modificação dos comportamentos de risco que podem precipitar um evento cardíaco, sendo que o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada irá contribuir para o sucesso desta intervenção. A American Heart Association e a European Society of Cardiolgy reconhecem que a educação é um importante componente de programas de reabilitação cardíaca (Anderson et al., 2017). Sabendo isto, um dos aspetos em que tivemos oportunidade de atuar, foi na sensibilização para a adoção de estilos de vida saudáveis. Na UCIC este processo de ensino está bem enraizado e é uma prática diária, começando logo na admissão do doente pela realização da avaliação inicial. Nas primeiras 48h de internamento na UCIC por SCA é realizada uma avaliação inicial exaustiva através do preenchimento de um formulário digital que foi desenvolvido pela equipa, em que se tem em consideração os dados antropométricos, os estilos de vida, os hábitos alimentares, o cumprimento da terapêutica e se percebe melhor que tipo de doente que temos perante nós, sendo ainda entregues panfletos informativos, nomeadamente acerca da cessação tabágica, hábitos de vida saudáveis e EAM. Nesta sessão individual é também obtido um contacto telefónico, para que posteriormente, ocorra um follow-up por parte da equipa de enfermagem. Esse contato decorre um a dois meses após a alta do internamento, em que se tenta perceber se o doente está a cumprir o regime medicamentoso, se tem alguma dúvida em relação ao plano terapêutico, e é efetuado por um dos enfermeiros designados pela enfermeira gestora para essa consulta telefónica. Posteriormente, de acordo com o grau de capacidade do doente, este é referenciado para as sessões de ensino de grupo, que decorrem no internamento de cardiologia. 33 Através do desenvolvimento de sessões de ensino, individualizadas e em grupo, de forma identificar os comportamentos de risco, e evitar reinternamentos por um novo SCA conseguimos perceber que, regra geral, os doentes estão realmente interessados no conteúdo destas sessões. Pudemos participar e colaborar nestas sessões, onde é abordado o mecanismo da doença do SCA, e explicado o tratamento que foi realizado. É feita a capacitação do doente para o reconhecimento dos sintomas de alerta da doença, para o tipo de dor que pode ocorrer novamente, e a sensibilização para a ativação precoce do número nacional de emergência médica. São explicados os estilos de vida saudáveis, cuidados com a alimentação, controlo de fatores de risco cardiovascular e exercício físico. Sendo parte constituinte de uma equipa multidisciplinar, tentamos desenvolver estratégias em parceria com o doente, de forma a que haja uma adesão ao regime terapêutico, e consequente recuperação da condição física, psicológica e social. Quando detetamos que não existe capacidade de compreensão por parte do doente, envolvemos também as pessoas significativas nestas sessões. As sessões ocorrem às segundas, quartas, e sextas feiras no internamento de cardiologia, e têm a duração de cerca de uma hora, sendo realizada por um enfermeiro da UCIC que está destacado pelo responsável de turno para essa atividade. Além da transmissão de informação relevante relacionada com o SCA, através de uma apresentação digital, há também partilha de experiências e vivências por parte dos doentes que sofreram este SCA, podendo estes frequentar a sessão várias vezes enquanto estão internados, de modo a que haja uma assimilação completa dos conhecimentos. Não menos importante, é a comunicação com a família, sobretudo na fase pandémica em que houve restrições do número de visitas por doente. Aquando de uma admissão, se o familiar não acompanhava o doente, tivemos o cuidado de contatar telefonicamente a família de forma a explicar as normas de funcionamento do serviço, expor o estado do doente, e esclarecer eventuais dúvidas. Em ambientes de cuidados do doente em situação critica, o estabelecimento de uma relação terapêutica contribui para que haja mais adesão do doente aos tratamentos, diminuição dos níveis de ansiedade e consequentemente se possa superar de uma forma mais fácil e harmoniosa este evento crítico (Coelho et al., 2022). No decurso do nosso estágio, conseguimos o estabelecimento de uma relação empática e positiva, de forma a tentar tranquilizar o doente. O medo é um sentimento frequente nos doentes vítimas de Paragem Cardiorrespiratória (PCR) que estão internados na unidade. O receio com os alarmes, o receio do colapso, são alguns dos relatos do doente, pelo que atuamos no sentido de diminuir o seu estado de ansiedade e informar que estamos alertas para qualquer evento que possa eventualmente ocorrer. 34 Assiste a pessoa, família/cuidador nas perturbações emocionais decorrentes da situação crítica de saúde/doença e/ou falência orgânica O ambiente de uma unidade de cuidados críticos afeta as pessoas e sua família/cuidadores quer do ponto de vista físico, quer psicológico. Ansiedade, depressão e stress pós-traumático são as alterações mais frequentes, e podem durar semanas, meses ou mesmo anos. Os profissionais da saúde devem promover um ambiente confortável e seguro, e está provado que a promoção da presença de pessoas significativas, contribui para aumentar os níveis de conforto e bem-estar. Também a família/cuidador precisam de ser tranquilizadas de forma a prevenir estas perturbações psicológicas, sendo que a disponibilização de informação, promovendo o envolvimento do cuidador nas decisões, e ajuda nas estratégias de coping , podem reduzir o stress (Li & Feng, 2020). Por vezes, apesar de toda a tecnologia e avanço de conhecimento, não é possível salvar a vida de um doente, e nessa fase é necessário sobretudo melhorar a sua qualidade de vida, e dos cuidadores, prevenindo e aliviando o sofrimento, devendo haver uma abordagem estruturada, através de uma “avaliação multidimensional das necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais, tendo em conta os valores e preferências dos doentes e suas famílias, acompanhada de uma abordagem estruturada dos cuidados nos princípios da compaixão, humildade e honestidade” (Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2019, p. 10) No decurso do estágio tivemos situações em que ocorreu um degradar progressivo e irreversível da condição de saúde dos doentes e estivemos sensibilizados para a dignificação da pessoa em fim de vida e assistimos na morte, disponibilizando todo o apoio necessário, promovendo a presença da família por períodos além do que estava preconizado pelas normas hospitalares (com autorização da equipa clínica do serviço), transmitindo a informação relevante e solicitada pelos familiares. Nos casos de morte inesperada, também houve o cuidado de esclarecer a família e adiar os cuidados ao cadáver, de forma a possibilitar que a família se “despedisse” do seu familiar. 35 b ) dinamiza a resposta em situações de emergência, exceção e catástrofe, da conceção à ação O enfermeiro especialista na área da pessoa em situação critica deverá, de forma pronta e organizada, ser capaz de atuar perante situações de emergência, exceção e catástrofe, de modo a dar uma resposta eficaz e eficiente, preservando os indícios de prática de crime, caso suspeite que existam. “Uma situação de emergência resulta da agressão sofrida por um indivíduo por parte de um qualquer fator, que lhe causa a perda de saúde, de forma brusca e violenta, afetando ou ameaçando a integridade de um ou mais órgãos vitais, colocando a vítima em risco de vida. A assistência à vítima deve ser realizada de forma imediata. Uma situação de exceção consiste fundamentalmente numa situação em que se verifica, um desequilíbrio entre as necessidades e os recursos disponíveis que vai exigir a atuação, coordenação e gestão criteriosa dos recursos humanos e técnicos disponíveis. A catástrofe é definida pela Lei de bases da Proteção Civil — Decreto-Lei n.º 27/2006, no seu artigo 3.º, ponto 2 como “acidente grave ou a série de acidentes graves suscetíveis de provocarem elevados prejuízos materiais e, eventualmente, vítimas, afetando intensamente as condições de vida e o tecido socioeconómico em áreas ou na totalidade do território nacional”(Regulamento n.o 429, 2018, p. 19362) Deverá primeiro de tudo ter conhecimento dos planos e princípios de atuação em caso de catástrofe, integrar a equipa pluridisciplinar na organização e gestão dos recursos humanos, definir prioridades e liderar a atribuição de papeis aos membros da equipa. Assegurar condições de segurança, ter capacidade de realizar triagem primária e secundária, de forma a prestar cuidados de adequados, baseados nas evidencias científicas mais recentes, deverá ser também um papel do enfermeiro especialista na PSC nestes contextos. (Regulamento n.o 429, 2018) Apesar de durante o estágio não terem ocorrido situações de exceção e catástrofe para além da pandemia por covid-19 , preparamo-nos e adquirimos conhecimentos que permitiriam atuar nas situações de exceção, em que o caos e o stress predominam. Para isso consultamos o plano de evacuação do serviço, e o plano de emergência e catástrofe do hospital, de forma a compreender como se organizam os recursos humanos e como a instituição se articula com as diversas entidades nestes processos de emergência e catástrofe. Tivemos ainda uma entrevista informal com a enfermeira especialista responsável pela gestão local do risco, assim como a troca de algumas ideias e sugestões. No decurso do estágio, a pandemia por covid-19 não afetou de forma tão significativa a prática na UCIC, como anteriormente havia afetado no pico pandémico. Apesar de na instituição estar definido um protocolo de atuação, no momento do estágio houve apenas a necessidade de mantermos em isolamento 36 os doentes positivos para a covid-19 , e cumprirmos as medidas emanadas pela PPCIRA, não havendo lugar a mobilização de recursos materiais e humanos. Todos os profissionais de saúde da instituição têm formação sobre como proceder em situações de exceção, principalmente a atuação em caso de incêndio, através do uso do extintor, e da ativação da equipa de segurança interna. O enfermeiro especialista na PSC é habitualmente a figura do gestor local de risco, sendo o responsável do serviço pela formação nesta temática, assim como, no caso de ser o responsável de turno, é responsável pela liderança na coordenação da evacuação, em conjunto com a equipa de segurança interna. c ) Maximiza a prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a antimicrobianos perante a pessoa a vivenciar processos médicos e/ou cirúrgicos complexos decorrente de doença aguda ou crónica. O enfermeiro especialista na área da pessoa em situação critica “concebe o plano de prevenção e controlo da infeção e de resistência a antimicrobianos para resposta às necessidades do contexto de cuidados à pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica”(Regulamento n.o 429, 2018). As IACS, não sendo um problema novo, assumem particular relevância na pessoa em situação crítica, na medida em que dispomos de tecnologias cada vez mais avançadas e invasivas, assim como existe um número crescente de doentes submetidos a terapêutica imunossupressora e antibioterapia (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2017). Os organismos resistentes continuam a proliferar, e os antibióticos a serem cada vez menos eficientes, de maneira que a prevenção da infeção e o seu controlo, é um aspeto fundamental para a manutenção da saúde pública, sobretudo nos grupos mais vulneráveis, nomeadamente os mais idosos e as crianças. Devido ao crescente aumento da complexidade de tratamentos e intervenções na área da saúde, os doentes estão cada vez mais suscetíveis às infeções associadas aos cuidados de saúde e à resistência dos microrganismos constituindo significativas ameaças à saúde pública (Burnett, 2018). Nunca o controlo de infeção esteve tanto na ordem do dia como agora, em que estamos a atravessar este momento pandémico provocado pelo novo coronavírus. A prevenção da infeção hospitalar envolve vários domínios, desde a gestão de doentes e profissionais, às questões ambientais e espaço hospitalar. O responsável pelo controle de infeção deverá ter uma larga experiência na área, e estar constantemente 37 atualizado, de forma a dar uma resposta em tempo útil perante determinada situação. Deverá também ter a capacidade de adaptar as guidelines à situação do doente ou do contexto de cuidados de saúde. Além disso deverá também ter boa capacidade de comunicação, abertura, e escuta, de modo a tentar perceber o que se passa realmente no contexto, e as dificuldades sentidas (West, 2021). Esta área sempre foi uma preocupação na nossa prática, desde a licenciatura, mas foi pela prestação de cuidados especializados que tivemos a necessidade de aprofundar os conhecimentos, estando mais atentos e interventivos. Devemos ser um agente de sensibilização e de mudança da equipa, de modo a que sejam adotadas as boas práticas em termos do controlo de infeção. Este estágio coincidiu com um momento em que houve um surto no hospital do organismo multiresistente “ carbapenem-resistant enterobacteriaceae ” (CRE), para além do momento pandémico provocado pelo covid-19 , o que nos fez estar ainda mais sensibilizados e interventivos para esta temática. Tivemos a preocupação na nossa prática diária com o controle da infeção hospitalar, tendo sempre o cuidado de basear a nossa prática nas diretrizes emanadas pela PPCIRA do hospital, nomeadamente nas medidas de contenção e proteção, assim como a realização dos rastreios periódicos. Pelo nosso contacto constante com a pessoa, realização de procedimentos invasivos, e manipulação de dispositivos médicos invasivos pautamos a nossa prática de uma forma consciente e adequada para a prevenção da infeção. Outra das preocupações que tivemos, foi refletir em conjunto com o médico cardiologista sobre a necessidade de o doente fazer determinado antibiótico e de questionar se ainda se justificava a sua administração, fazendo sentido que haja uma reflexão conjunta, crítica, sobre a antibioterapia necessária. Tivemos a oportunidade de realizar uma entrevista informal com o elemento dinamizador da PPCIRA no serviço e perceber o seu papel nesta temática. A PPCIRA do hospital emana diretivas e protocolos, pelo que, o enfermeiro especialista deve estar familiarizado com esta temática, sendo conhecedor e interventivo. O nosso projeto de intervenção em serviço, que descreveremos no capítulo seguinte, pretendia sensibilizar a equipa de enfermagem para a importância do controlo da infeção neste serviço. Pela realização deste estágio, pudemos ficar ainda mais despertos para esta temática, e consideramos que foi uma mais valia para a nossa formação enquanto futuro enfermeiro especialista. 38 PARTE II - METODOLOGIA DE TRABALHO DE PROJETO 1. A PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA SUBMETIDA A VENTILAÇÃO MECÂNICA Considerando o elevado risco de infeção associado aos cuidados de saúde, decorrente da doença aguda ou crónica, do ambiente e dos processos médicos e/ou cirúrgicos complexos a que a pessoa é sujeita, quer sejam de diagnóstico, terapêuticos e manutenção da qualidade de vida, o enfermeiro deve responder eficazmente na prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a antimicrobianos devendo fundamentar a sua intervenção e tomada de decisão, com base na melhor evidência científica (Regulamento n.o 429, 2018). A Pneumonia Associada a Ventilação (PAV) mecânica é uma afeção que surge em doentes que estiveram internados em unidades de cuidados intensivos (UCI) e mecanicamente ventilados durante pelo menos 48 horas, e caracteriza-se por uma infeção do parênquima pulmonar causado por microrganismos presentes em ambiente hospitalar. Cerca de um terço das pneumonias (sendo que a sua maioria são PAV) são adquiridas em UCI, e foi estimado que o risco de contrair a PAV é de 3 % por dia durante os primeiros cinco dias, 2% por dia entre o quinto e o décimo dia e 1% nos restantes dias (Torres et al., 2017). Segundo relatórios do “ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)” (2018) e do Ministério da Saúde (2018) a incidência da PAV está em decréscimo, provavelmente devido a melhor implementação de estratégias preventivas. Mas, apesar disso, a incidência continua bastante alta no trauma e nos doentes com Traumatismo Crânio-Encefálicos (TCE), provavelmente relacionado com a depressão do nível de consciência e microaspirações no momento do trauma (Torres et al., 2017). A PAV tem uma influência direta e significativa na duração do internamento e na duração da ventilação mecânica sendo desta forma expectável que os custos de tratamento dos doentes com PAV sejam superiores aos doentes sem PAV, e que os outcomes para os doentes que adquiriram PAV sejam inferiores (Joel de Sousa Teixeira Reis, 2012). Esta patologia é uma das IACS mais frequente em UCI, com uma incidência entre os 6% e os 52%, atingindo em alguns contextos de cuidados de saúde 76%. É a maior causa de mortalidade, morbilidade e de aumento dos gastos em saúde em contexto de cuidados intensivos. A mortalidade associada situa-se entre os 24% e os 50% e tem um consequente aumento do tempo de internamento de aproximadamente 6 dias (Afhami et al., 2013; Chastre & Fagon, 2002). 39 Em 2005, a “ American Thoracic Society (ATS) ” em conjunto com a “ Infectious Diseases Society of America (IDSA) ” publicou guidelines baseadas na evidência para lidar com a PAV. Um grupo de trabalho composto por três sociedades europeias (“ European Respiratory Society (ERS), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) e European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) ”) também publicaram recomendações para tratar estes doentes. Desde a publicação destas guidelines verificou-se um grande progresso na prevenção e tratamento desta afeção, nomeadamente no que diz respeito às diferentes apresentações da doença, novo conhecimento sobre os microrganismos, novos estudos que validam as guidelines , desenvolvimento de novos medicamentos, novos ensaios sobre antibióticos sob a forma de aerossol e novos conceitos e evidencia relativamente à prevenção, entre outros (Torres et al., 2017). Uma das principais estratégias de implementação de programas de prevenção da PAV é a formação dos profissionais de saúde que cuidam de doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva, promovendo a adesão destes às mais recentes práticas baseadas em evidência, garantindo a qualidade dos cuidados de saúde prestados e assegurando o cumprimento das medidas preventivas de controlo de infeção. A formação contínua dos profissionais de saúde permite garantir alto nível de cumprimento das práticas preventivas recomendas (Klompas et al., 2014, 2022) Desta forma, a padronização de cuidados de saúde prestados à pessoa submetida a ventilação mecânica invasiva diminui o risco de infeção, sendo de extrema importância seguir as recomendações e orientações emanadas, bem como a formação contínua dos profissionais de saúde acerca das guidelines relativas à prevenção da PAV. Os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem incluem como enunciado descritivo a prevenção de complicações, onde “na procura permanente da excelência no exercício profissional, o enfermeiro previne complicações para a saúde dos clientes”(Ordem dos Enfermeiros, 2002, p. 15). Sendo a PAV uma complicação associada aos cuidados de saúde prestados a doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva, cabe ao enfermeiro incluir e priorizar na sua prática clínica intervenções direcionadas para prevenção de PAV. Por se tratar de uma complicação que pode ser potencialmente prevenida, a taxa de adesão à implementação do “feixe de intervenções” de prevenção associada à intubação pode ser considerada um indicador de qualidade dos cuidados de enfermagem (Direção-Geral da Saúde, 2017a; Klompas & Berra, 2016; Nair & Niederman, 2017; Rocheta, 2018). Assim o Enfermeiro Especialista em EMC 40 assume um papel fundamental na implementação e utilização de práticas baseadas em evidência que reduzem a incidência desta complicação. A implementação de medidas de prevenção e controlo de infeção depende da adesão dos profissionais às boas práticas recomendadas. Sendo o objetivo principal destas medidas garantir a segurança do doente e minimizar o risco de este adquirir uma IACS, é na prevenção da PAV que a prática dos profissionais de saúde deve assentar, onde o enfermeiro, tendo em consideração o seu perfil de competências profissionais e a especificidade das funções que possui, assume um papel preponderante e crucial, para que se consiga diminuir a incidência desta complicação. Nos últimos anos têm surgido inúmeras referências a intervenções baseadas em evidência, efetuadas em conjunto como medidas de prevenção (em inglês, bundles ). As bundles permitem, de uma forma estruturada, melhorar significativamente os processos e os resultados dos cuidados prestados aos doentes (Resar et al., 2012). À semelhança de outras vertentes da prevenção e redução das IACS a doentes internados em UCI, a estratégia preconizada para a prevenção da PAV passou pela criação de uma bundle , que consiste num protocolo de medidas baseadas em evidencia científica, que têm que ser implementadas em conjunto, de forma coesa, sendo que se alguma delas não for aplicada, o resultado não será o mesmo. A implementação de bundles de prevenção da PAV foram pioneiras no âmbito das bundles dirigidas aos cuidados prestados em UCI e têm-se demonstrado eficazes na prevenção da PAV (Maran et al., 2020; Ranzani et al., 2022). Desta forma, a DGS (Direção Geral da Saúde[DGS], 2017) redigiu uma bundle , que integra a norma nº 021/2015, para que sirva de orientação para a prática dos profissionais de saúde envolvidos no tratamento deste tipo de doentes, de forma a assegurar que os doentes recebem os cuidados recomendados baseados na evidência e de forna consciente. A norma nº 021/2015 foi, entretanto, atualizada em 2017 (Anexo I). A norma referida recomenda a implementação de uma bundle , ou feixe de intervenções, caracterizada por um algoritmo clínico baseado em seis intervenções que incluem a titulação da sedação do doente, o desmame ventilatório e/ou extubação, a manutenção dos circuitos ventilatórios, o posicionamento do doente com elevação da cabeceira, a higienização oral e a manutenção da pressão de insuflação do balão do tubo endotraqueal. Mais especificamente, esta bundle , recomenda rever, reduzir e, se possível, parar diariamente a sedação, e titular o seu nível ao mínimo adequado ao tratamento, sendo também recomendada a avaliação diária 47 poderiam estar internados em simultâneo, com critérios de cuidados intensivos seriam de apenas dois, o que poderá condicionar a avaliação da implementação da intervenção. A existência de uma resistência de parte da equipa multidisciplinar à mudança de práticas clínicas, condicionada muitas vezes pela sobrecarga de trabalho das equipas, constitui por si só uma ameaça. O contexto pandémico e epidémico e os constrangimentos a ele associados, tiveram e têm impacto na prática clínica dos profissionais de saúde, e requereram uma reorganização e reestruturação organizacional que influenciou e influencia a tomada de decisão relativamente à introdução de novas práticas clínicas, o que poderá constituir uma ameaça à adesão à mudança de comportamentos. Quadro 1 - Análise SWOT da equipa da UCIC (Fonte: O autor) Desta forma, após a interpretação da análise SWOT, apesar da existência de fraquezas e ameaças, consideramos que as forças e oportunidades são suficientemente robustas para que se justifique a necessidade do presente projeto de intervenção, ficando demonstrado os benefícios inerentes à aplicação do mesmo para o serviço, e consequentemente para a instituição hospitalar, pelos ganhos em saúde inerentes à prevenção da PAV; para o doente e família, focos de atenção dos profissionais, e principais beneficiários das intervenções a implementar; e para os profissionais de saúde, responsáveis por garantir a qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados, prevendo-se a necessidade de capacitação da respetiva equipa e de uniformização dos cuidados prestados. Fatores positivos Fatores negativos Forças Fraquezas Fatores internos Equipa jovem, dinâmica e com bastante interesse na formação Apoio e interesse da enfermeira gestora Apoio e interesse do diretor de serviço Problemática reconhecida pela equipa de enfermagem Melhoria dos cuidados prestados Maior diferenciação do serviço Projeto ainda numa fase muito inicial Pouca familiarização com o doente ventilado Dependente da admissão do doente pela equipa médica Inexistência de formação prévia Sistema informático com intervenções de enfermagem muito limitadas no âmbito da VMI Oportunidades Ameaças Fatores externos Vontade de criar o serviço de cirurgia cardiotorácica Implementação de guidelines internacionais e orientações nacionais Prevenção de complicações Diminuição de custos associados ao tratamento dos doentes com VMI Incentivo dos enfermeiros para a prática baseada na evidência Desenvolvimento de boas práticas Número reduzido de utentes que necessitem de VMI que previsivelmente serão internados na UCIC Resistência à mudança de comportamentos da equipa multidisciplinar Constrangimentos associados ao contexto pandémico 48 Assim, definiu-se como problema o reduzido conhecimento dos enfermeiros da UCIC para o seu papel na prevenção PAV, assim como a ausência de formação e de protocolos na prestação de cuidados de enfermagem existentes ao doente mecanicamente ventilado. A população alvo deste nosso projeto são os 22 enfermeiros de uma UCIC de um hospital da zona norte de Portugal. 1.2 DEFINIÇÃO DOS OBJETIVOS Através desta metodologia de projeto pretendemos, como objetivo geral, sensibilizar os enfermeiros da UCIC para as intervenções autónomas que contribuem para a redução da Pneumonia Associada ao Ventilador. Os nossos objetivos específicos consistem em: • descrever o mecanismo de ocorrência da Pneumonia Associada ao Ventilador, • analisar os dados epidemiológicos referentes à Pneumonia Associada ao Ventilador e analisar a bundle da Direção-Geral da Saúde, publicada na norma 021/2015 (DGS, 2017), • construir um poster para ser afixado no serviço com as intervenções autónomas dos enfermeiros para redução da incidência da Pneumonia Associada ao Ventilador. De acordo com o Regulamento que define o ato do enfermeiro as intervenções autónomas de enfermagem são “…as intervenções realizadas pelos enfermeiros, sob a sua única e exclusiva decisão e responsabilidade, de acordo com as respetivas qualificações profissionais, nos diferentes domínios de intervenção” (Regulamento n.o 613, 2022, p. 179). Ao implementar intervenções autónomas o enfermeiro assume um papel ativo na sua responsabilização pelo desenvolvimento de competências que lhe permitam conduzir a uma tomada de decisão crítica e responsável e uma prática clínica baseada em evidência. As necessidades verificadas pela prática clínica estimulam a produção científica, que por sua vez contribui para o desenvolvimento da Enfermagem enquanto disciplina e profissão. A consciencialização dos enfermeiros para a necessidade de implementar intervenções autónomas baseadas em evidência assegura a qualidade e segurança dos cuidados prestados ao doente, tendo sempre em consideração o contexto do mesmo e o contexto de cuidados em que se encontra, a experiência clínica da equipa e a melhor evidência científica disponível. Assim, a enfermagem é caracterizada pelo seu carácter científico, seja pela sua base disciplinar, seja pela sua orientação instrumental, onde os profissionais de saúde 49 procuram a melhor evidência científica para comprovar a eficácia e eficiências das intervenções que desenvolvem na sua prática. Desta forma, tendo em consideração o problema supramencionado através do diagnóstico da situação, pretende-se contribuir para a melhoria da qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem prestados no que diz respeito à pessoa em situação crítica submetida a VMI. 1.3 PLANEAMENTO Para ajudar na elaboração deste PIS recorremos a pesquisa em bases de dados eletrónicas, com o objetivo de reunir literatura e evidência científica atualizada e credível. A estratégia de pesquisa é essencial, no sentido de precisar a mesma, procurando limitar-se a informação relativa ao domínio da investigação, sendo necessário que se defina de forma clara o domínio de investigação e se destaque as palavras-chave sobre os quais a mesma incidirá. Após este processo, é construída a estratégia para a pesquisa da informação. Estas estratégias devem ser utilizadas com o objetivo de garantir a viabilidade, fidelidade e especificidade das pesquisas efetuadas (Fortin et al., 2009). Estabelecemos um cronograma (Quadro 2), que define que atividades iremos desenvolver e em que período de tempo. Quadro 2 - Cronograma de atividades Espaço temporal Atividades 2021 2022 Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Entrevistas informais com enfermeiros da unidade de cuidados x Pesquisar bibliografia x x x Reunir com a enfermeira chefe e tutora para propor o projeto de intervenção x Pesquisar bibliografia sobre a PAV e consultar documentos existentes no hospital x x x x Seleção dos documentos relevantes x x x Reunir com a enfermeira chefe e tutora para programar a atividade formativa x x x Preparar a atividade formativa e o poster x x Executar a atividade formativa e apresentar o poster à equipa x Avaliar a atividade formativa x Divulgação dos resultados x 50 Após esta pesquisa de literatura, planificamos uma atividade formativa (Apêndice III), que posteriormente foi efetivada através da uma apresentação em PowerPoint . Outra estratégia que utilizamos para atingir os objetivos a que nos propusemos foi a elaboração de um poster que iria ser afixado junto do doente/ventilador de forma a funcionar como um lembrete daquilo que serão as boas práticas recomendadas. 1.4 EXECUÇÃO Nesta fase é esperado que haja aprendizagem, de forma a haver maior capacidade de resolução de problemas e desenvolvimento de competências (Ruivo et al., 2010). A pesquisa bibliográfica nas bases de dados informáticas, consulta dos documentos disponíveis na intranet do hospital, e a entrevista informal realizada com uma enfermeira da PPCIRA foram os recursos utilizados para proceder ao planeamento da atividade formativa. Foi ainda realizada uma reunião com a enfermeira tutora e a enfermeira gestora, no sentido de programar a atividade formativa, definir a data, a hora, o local e a duração da atividade formativa, e esclarecer eventuais temáticas que seriam necessárias ser abordadas. A divulgação da formação foi realizada através da criação de um cartaz de divulgação (Apêndice II), e do envio de email para toda a equipa. Foi então elaborada uma apresentação em formato de PowerPoint para ser apresentada à equipa, com o tema “Prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador - Intervenções Autónomas de Enfermagem” (Apêndice III). A atividade formativa realizou-se no dia 6 de junho de 2022, às 15 horas, na biblioteca do serviço onde decorreu o estágio. A sua duração foi de uma hora e contou com a presença de 15 enfermeiros, correspondendo a 68,2 % dos enfermeiros da UCIC. Com o objetivo de melhor contextualizar o tema que nos propusemos a trabalhar, planificámos com a equipa médica a atividade formativa. Deste modo, um dos médicos do serviço abordou os principais modos ventilatórios, as possíveis complicações e resolução de alarmes do ventilador. Em seguida, iniciámos a sessão formativa com a apresentação do tema e os objetivos. Posteriormente, abordámos a fisiopatologia, incidência no hospital onde decorreu o estágio, e noutros contextos, e a relevância desta temática nos cuidados de saúde. Seguidamente divulgámos a bundle preconizada pela DGS, e a importância do papel do enfermeiro especialista na abordagem da PSC mecanicamente ventilada. Por último apresentámos as intervenções de enfermagem que contribuem para a redução da incidência da PAV, e um poster que seria para ficar afixado junto ao doente submetido a VMI, para que na prestação de cuidados funcione como um reforço e um lembrete das boas práticas. Durante a sessão, ocorreram 51 momentos de interação dos enfermeiros, com partilhas de experiências e terminou com uma reflexão e alerta da enfermeira gestora, para que os enfermeiros tenham um papel ativo nesta temática. Inicialmente havia a ideia de replicar a atividade formativa novamente noutra data, com o objetivo de alcançar a totalidade do número de enfermeiros da UCIC, mas tal acabou por não se mostrar necessário uma vez que a enfermeira gestora considerou que houve uma forte adesão dos enfermeiros à sessão formativa. Foi disponibilizado à enfermeira gestora a apresentação da atividade formativa em formato digital, ficando disponível para qualquer elemento da equipa aceder. O plano da atividade formativa que havia sido delineado previamente foi cumprido com sucesso. 1.5 AVALIAÇÃO Esta etapa serve para fornecer dados que permitam melhorar a coerência, eficiência e eficácia, e implica uma comparação entre os objetivos definidos inicialmente e os objetivos efetivamente alcançados. A avaliação tem por objetivo contribuir para uma reflexão sobre os ajustes que poderão ser feitos após a conclusão deste projeto, identificar os aspetos positivos e negativos, e pode contribuir para a reflexão e surgimento de outras necessidades formativas identificadas pelo grupo alvo ou pelo investigador, através da consecução deste projeto (Ruivo et al., 2010). De forma a avaliar a atividade formativa solicitamos aos enfermeiros que preenchessem de forma anónima e voluntária o “Questionário de Avaliação de Satisfação da Sessão Formativa”, em uso no hospital onde decorreu esta intervenção no serviço, adaptado para formato digital utilizando o software “ Microsoft Forms ” (Apêndice IV) com a finalidade de verificar se os objetivos a que nos propusemos foram atingidos. Através da aplicação deste questionário pudemos aferir a eficácia da nossa intervenção, a necessidade de efetuar alguma alteração, assim como, conseguimos recolher informações sobre a pertinência de formações futuras. Neste questionário obtivemos informação acerca do grau de concordância dos enfermeiros relativamente aos objetivos, aos conteúdos, duração e adequação das instalações da formação. Foram ainda obtidos dados sobre o impacto da formação, e sobre a importância desta para a aquisição de novos conhecimentos. Relativamente à avaliação global e impacto da formação constatamos que a totalidade dos formandos concorda totalmente que que a formação permitiu adquirir novos conhecimentos, e a grande maioria dos formandos (86,7%) afirma que os conhecimentos adquiridos são úteis para a prática e permitem 52 melhorar o desempenho. Estes resultados confirmam a pertinência desta sessão formativa e validam o diagnóstico da situação, na medida em que foi diagnosticado que havia um défice de conhecimentos nesta temática, e com a sessão formativa contribuímos para transmitir novos conhecimentos que são úteis para a prática. Em relação as questões relacionadas com o formador, todos os enfermeiros afirmam que a metodologia foi adequada, a exposição dos assuntos foi clara, e que foi estabelecida pelo formador uma relação positiva com os enfermeiros, o que nos permite inferir que a forma de abordar esta temática foi ao encontro ao que era esperado pela equipa de enfermagem, e que houve uma satisfação global. O quadro 3 reflete de forma resumida as respostas obtidas, através da aplicação do “Questionário de Avaliação de Satisfação da Sessão Formativa”. Quadro 3 - Respostas obtidas pela aplicação do questionário de avaliação de satisfação da sessão formativa Pela análise da informação obtida podemos considerar que os objetivos a que nos propusemos foram alcançados com sucesso. 1.6 DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS A divulgação dos resultados é um dever ético do investigador (Ruivo et al., 2010) e todo o trabalho desenvolvido apenas terá utilidade para a ciência se for apresentado a outros investigadores e utilizadores Concordância Afirmação Discordo n (%) Não concordo nem discordo n (%) Concordo n (%) Concordo totalmente n (%) Os objetivos da formação foram claros 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) Os conteúdos foram adequados aos objetivos 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) A duração da formação foi adequada 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) O relacionamento foi positivo entre os enfermeiros 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) As instalações e os meios audiovisuais foram adequados 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) A formação permitiu adquirir novos conhecimentos 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) Os conhecimentos adquiridos são úteis para a prática e permitem melhorar o desempenho 0 (0) 0 (0) 2 (13,3) 13 (86,7) Os conhecimentos adquiridos contribuíram para o desenvolvimento profissional 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 14 (93,3) O formador revelou dominar o assunto 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) A metodologia utilizada foi adequada 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) A exposição dos assuntos foi clara 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) A relação estabelecida com os enfermeiros foi positiva 0 (0) 0 (0) 0 (0) 15 (100) 53 (Fortin et al., 2009). Para atingir tal meta, iremos proceder à apresentação do relatório final de estágio, perante um júri, e posterior publicação no repositório da Universidade do Minho, de forma a estar acessível a toda a comunidade. 54 2. CONCLUSÃO E PERSPETIVAS FUTURAS A construção deste relatório que explana a vivência do estágio numa UCIC da região norte do país, permitiu-nos uma reflexão sobre o crescimento pessoal e profissional que atravessámos. A análise críticoreflexiva permitiu narrar as atividades desenvolvidas e oportunidades de crescimento profissional aliado ao percurso de estágio desenvolvido. O enfermeiro especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica deverá estar apto a prestar cuidados mais complexos, na sua área de especialização, com um desenvolvimento e treino específico de competências relativamente às do enfermeiro de cuidados gerais. Neste sentido, é fundamental dotar os profissionais de saúde não apenas de conhecimentos teóricos, mas de competências e ferramentas, atribuindo-lhes mais responsabilidade, de modo a prestarem cuidados de saúde mais eficazes. Sendo os profissionais de enfermagem responsáveis por uma parte muito significativa da prestação de cuidados de saúde e um elemento fundamental em qualquer sistema de saúde, justifica-se assim, o investimento na sua formação especializada. O perfil de competências comuns e específicas que desenvolvemos visa prover um enquadramento regulador para a certificação das competências e comunicar aos cidadãos o que podem esperar dos cuidados de enfermagem especializados. Uma das situações com que frequentemente o enfermeiro especialista em Enfermagem Médico-Cirugica na Pessoa em Situação Crítica (PSA) se depara, é na prestação de cuidados ao doente submetido a ventilação mecânica invasiva. O recurso a esta técnica de tratamento pode salvar a vida de uma pessoa em situação crítica, mas não está isenta de complicações, pelo que a o enfermeiro na prestação de cuidados deverá ter formação especializada e conhecimentos de forma a prestar cuidados com segurança e com capacidade de atuar eficazmente no surgimento de complicações. A escolha da temática da prevenção da pneumonia associada ao ventilador, para ser operacionalizada através de um Plano de Intervenção em Serviço (PIS), revelou-se um desafio bastante positivo e motivador, na medida em que pudemos constatar, através da pesquisa bibliográfica, que a intervenção da equipa de enfermagem tem um papel preponderante nesta área, não só na prestação de cuidados diretamente na PSC, como também nas auditorias aos cuidados de todos os membros da equipa multidisciplinar envolvida. As despesas associadas aos tratamentos são outro aspeto que, cada vez mais, pesam nas decisões dos conselhos de administração hospitalares, sendo que cuidados adequados, vãose traduzir numa diminuição de custos significativa. 55 Através do PIS, conseguimos atingir o objetivo a que nos propusemos inicialmente, nomeadamente sensibilizar os enfermeiros para as intervenções autónomas que contribuem para a redução da Pneumonia Associada ao Ventilador através da prática baseada na evidência. Com esta intervenção conseguimos transmitir conhecimentos que irão dotar os enfermeiros na sua prática diária de bases para uma prestação de cuidados mais consciente e equilibrada, mantendo o alerta para esta temática da pneumonia associada ao ventilador. A formação de uma equipa de saúde deve ser constante e despertar o interesse por novas experiências e aprendizagens, sendo mediadora de mudanças e facilitadora do crescimento do profissional, de forma a lidar melhor com a realidade (Campos et al., 2017). Consideramos que a escolha deste campo de estágio foi adequada para o desenvolvimento de competências na área da PSC pois, apesar de a nossa prática diária ser igualmente num contexto de unidade de cuidados intermédios, com o estágio na UCIC pudemos desenvolver e aprofundar outras competências na área da PSC. No nosso contexto profissional, por diversas vezes lidamos com doentes que, além da patologia que provocou a sua admissão, padecem de patologias do foro cardíaco, ou até mesmo, por estarem continuamente com monitorização eletrocardiográfica, são diagnosticados durante o internamento, e com a experiência e competências desenvolvidas neste estágio pudemos estar mais alerta para essas alterações, e compreender melhor a intervenção necessária. A diversidade de patologias e de situações clínicas, algumas graves e complexas, potencializaram o desenvolvimento de competências que foram facilitadas e assimiladas não só através da pesquisa e do pensamento critico, mas também do apoio e partilha da enfermeira tutora, e restante equipa. Desta forma, foi possível ultrapassar as dificuldades iniciais e adquirir competências específicas no cuidado à pessoa em situação critica. Relativamente às dificuldades sentidas, consideramos que se referem sobretudo com a descrença por parte da equipa de enfermagem de que iriam começar a ser admitidos na UCIC pessoas que necessitariam de serem sujeitas a ventilação mecânica. Apesar de ser uma temática que foi afirmada pela gestão do serviço que seria uma realidade no início do ano de 2022, ainda não se concretizou. Consideramos que conseguimos superar esta dificuldade e envolver a equipa de enfermagem neste nosso projeto de intervenção em serviço. Como constatamos pela elaboração deste relatório, sendo a temática da prevenção da PAV uma área com elevada autonomia de intervenção na nossa prática diária, estamos certos de que a melhoria contínua dos cuidados de Enfermagem ocorrerá se houver a adoção de uma prática baseada na evidência, devendo ainda haver a preocupação e incentivos para que os enfermeiros se dediquem à 56 investigação, como se encontra definido nas competências comuns do Enfermeiro Especialista, nesta área de cuidados considerada relevante e pertinente. Sugerimos ainda que, quando se inicie efetivamente este processo de admissão de doentes que sejam submetidos a ventilação mecânica invasiva na UCIC, haja uma nova formação nesta área de forma a consolidar os conhecimentos existentes. A criação de um grupo de trabalho responsável pela realização de auditorias neste âmbito, de modo a ser feita uma monitorização contínua relativamente à incidência de PAV, será importante, na medida em que, com elevadas taxas de adesão às boas práticas sem dúvida que os primeiros e principais beneficiados serão os doentes. Podemos afirmar que com este estágio conseguimos enriquecer a nossa prática profissional, e dotá-la de competências que nos permitirão atuar junto da pessoa/família e da equipa onde estamos inseridos de uma forma mais completa, sistematizada e aprofundada, tendo noção de que para ser bem-sucedido há necessidade de uma prática baseada na evidência, havendo sempre algo mais a acrescentar. Estamos certos de que as experiências vivenciadas neste estágio, traduziram-se em resultados de aprendizagem, e contribuíram para o desenvolvimento pessoal e profissional, numa perspetiva de novas soluções para a prática. 63 APÊNDICE I – PLANEAMENTO DA SESSÃO FORMATIVA 64 PLANEAMENTO DA SESSÃO FORMATIVA Formação: Prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador” - Intervenções Autónomas de Enfermagem Local: Biblioteca do Serviço de Cardiologia Data: 6/06/2022 Hora: 15h Duração: 1h Publico alvo: Enfermeiros da UCIC de um hospital do norte do país Formador: Nuno Nogueira Objetivo - Sensibilizar a equipa de enfermagem para a importância da prevenção da PAV na pessoa em Situação Crítica internada na UCIC; - Sensibilizar a equipa de enfermagem para a importância da intervenção autónoma de enfermagem na prevenção da PAV na Pessoa em Situação Crítica internada na UCIC. - Apresentar o poster FASE Conteúdos Duração Método Recursos Avaliação Introdução Apresentação do tema e objetivos Apresentação do sumário 5 min - Método Expositivo Computador Apresentação PowerPoint Videoprojector e Tela Observação do interesse e comportamento dos enfermeiros Aplicação do questionário de avaliação da atividade formativa Desenvolvimento Definição Fisiopatologia Etiologia Critérios de diagnóstico Prognóstico Incidência Prevenção Bundle DGS 45 min - Método expositivo - Método Ativo Debate Partilha de experiências Conclusão Apresentação do poster Esclarecimento de dúvidas Encerramento 10 min 65 APÊNDICE II – CONVITE PARA A SESSÃO FORMATIVA 66 67 APÊNDICE III – DIAPOSITIVOS UTILIZADOS NA SESSÃO FORMATIVA 68 69 aior causa de mortalidade, morbilidade e de aumento dos gastos em saúde em contexto de cuidados intensivos A pneumonia associada à ventilação (PAV) mecânica surge em doentes que estiveram internados em cuidados intensivos e ventilados mecanicamente durante pelo menos 8h, e é considerada até 8h após a extubação Risco de contrair a PAV é de 3 por dia durante os primeiros 5 dias, 2 por dia entre o 5º e o 10º dia e 1 nos restantes dias Infeção do parênquima pulmonar causado por microrganismos presentes em ambiente hospitalar Internamentos em cuidados intensivos, resultam num custo avultado para o SNS PAV Estadia em UCI prolongada Experiência altamente traumatizante e que dificulta a recuperação física e emocional do doente Piores outcomes ( orres et al., 2017) 70 Pode ocorrer em 9 67 dos doentes sujeitos a ventilação mecância ortalidade situa se entre os 33 50 (dependente de outras co morbilidades), podendo atingir até 76 se for causada por microorganismos multirresistentes Segunda infeção nosocomial mais frequente em cuidados intensivos Infeção nosocomial mais comum em doentes ventilados mecanicamente Aumenta a duração de internamento em UCI em 28 Os custos do tratamento podem chegar aos 31 000 (Silva et al., 201 ) (Chastre& Fagon, 2002) 71 Aspiração do conteúdo orofaríngeo Contaminação do equipamento respiratório ransmissãocruzada (Chastre& Fagon, 2002) Clínicos hipertermia, taquicardia,secreções traqueais purulentas Radiológicos novo infiltrado no Rx / agravamento do anterior Laboratoriais alterações gasimétricas, leucocitose, evidência microbiológica de infeção (aspirado br nquico infetado) Staphylococcusaureus , Pseudomonas aeruginosa , e Enterobacteriaceae ( orreset al., 2017) 72 Pneumonia associada intubação/1000 dias intubação Hospital de Braga No HB deixou de ser monitorizado em 2020 (enquanto PPP fazia parte do contrato programa) Evolução da ensidade de Incidência de PAV e o número de episódios de PAV nas unidades de cuidados intensivos monitorizadas entre 2013 e 2017 (Fonte: Infeções e Resistências aos Antimicrobianos Relatório Anual do Programa Prioritário (2018)Fonte: NHS, 2016 Incidência e gastos com a PAV no NHS, em 2016 79 80 Os enfermeiros têm um papel de destaque na liderança de uma equipa para o combate da PAV eve se optar preferencialmente por medidas de ventilação não invasiva er em conta as normas e procedimentos em vigor no hospital: HB.I P.UCIP.022. Feixe de Intervenções de Prevenção da Pneumonia Associada a Entubação HB.I .UCIP.002. Aspiração de Secreções ANUAL.35.00 anual de Práticas de Enfermagem (Capítulo III Sistema respiratório (pág. 116)) Registar em processo clínico as intervenções realizadas Assegurar a implementação de cuidados baseados na evidência A PREVEN O O ELHOR RA A EN O (Boltey et al., 2017) Agodi, A., Barchitta, ., Quattrocchi, A., Spera, E., Gallo, G., Auxilia, F., Brusaferro, S., Errico, . ., ontagna, . ., Pasquarella, C., ardivo, S., & ura, I. (2017). Preventable proportion of intubation associated pneumonia: Role of adherence to a care bundle. PLoS ONE , 12 (9). https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0181170 Al Sayaghi, K. . (2021). Critical care nurses compliance and barrierstoward ventilator associated pneumoniapreventionguidelines: cross sectional survey. Journal of aibah University edical Sciences , 16 (2), 27 282.https://doi.org/10.1016/j.jtumed.2020.12.001 Boltey, E., Ya usheva, O., Kelly Costa, ., & ichigan, A. A. (2017). Nursing strategies to prevent ventilator associated pneumonia . 12 (6), 2 3. www.americannursetoday.com/ p Burja, S., Belec, ., Bizja , N., ori, J., ar ota, A., & Sin ovi , A. (2018).Efficacy of a bundleapproachin preventingthe incidenceof ventilator associated pneumonia (VAP). Bosnian Journalof Basic edical Sciences , 18 (1), 105.https://doi.org/10.17305/BJB S.2017.2278 Colombo,S. ., Palomeque, A. C., & Li Bassi, G. (2020). he zero VAP sophistryand controversiessurroundingpreventionof ventilator associated pneumonia. Intensive Care edicine , 6 (2), 368 371.https://doi.org/10.1007/s0013 019 05882 w GS. (2019). Higiene das ãos nas Unidades de Saúde. ireção Geral a Saúde , C C , 6. https://www.dgs.pt/directrizes da dgs/normas e circulares normativas/norma n 0072019 de 16102019 pdf.aspx ireção Geral da Saúde. (2015). Norma no21/2015: Feixe de intervenções de prevenção de pneumoniaassociada à intubação. Norma N o021/2015de 16/12/2015 Atualizada a 30/05/2017 , CategoriaIIC ,1 3. https://www.dgs.pt/directrizes da dgs/normas e circulares normativas/norma n 0212015 de 16122015 pdf.aspx Hellyer, . P., Ewan, V., Wilson, P., & Simpson,A. J. (2016). he Intensive Care Society recommendedbundleof interventions for the preventionof ventilator associated pneumonia. Journalof the IntensiveCareSociety , 17 (3), 238 2 3.https://doi.org/10.1177/17511 37166 61 81 Kalil, A. C., eters y, . L., Klompas, ., uscedere, J., Sweeney, . A., Palmer,L. B., Napolitano, L. ., O Grady,N. P.,Bartlett, J. G., Carratalà,J., El Solh, A. A., Ewig, S., Fey, P. ., File, . ., Restrepo, . I., Roberts, J. A., Waterer,G. W., Cruse,P., Knight, S. L., & Broze , J. L. (2016). anagement of Adults With Hospital acquiredand Ventilator associated Pneumonia:2016Clinical Practice Guidelines by the Infectious iseases Society of America and the American horacic Society. Clinical Infectious iseases , 63 (5), e61 e111.https://doi.org/10.1093/cid/ciw353 Kallet, R. H. (2019). Ventilator bundlesin transition: From preventionof ventilator associated pneumoniato preventionof ventilator associatedevents. RespiratoryCare , 6 (8), 99 1006. https://doi.org/10. 187/respcare.06966 Klompas, ., Branson,R., Eichenwald,E. C., Greene, L. R., Howell, . ., Lee, G., agill, S. S., araga is, L. L., Priebe, G. P., Spec , K., Yo oe, . S., & Berenholtz, S. . (201 ). Strategies to Prevent Ventilator Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 201 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology , 35 (8), 915 936. https://doi.org/10.1086/6771 Silva, S. G. da, Nascimento,E. R. P.do, & Salles, R. K. de. (201 ). Ventilator associatedpneumonia:discourseof professionalsabout prevention. Escola AnnaNery Revista de Enfermagem , 18 (2), 290 295.https://doi.org/10.5935/1 1 81 5.201 00 2 a eyasu, Y., Yamane,G. Y., onogi, ., Watanabe, Y., Nishi ubo, S., Serita, R., & Imura,K. (201 ). Ventilator associated pneumoniaris decreasedbyuse of oral moisturegel in oral health care. he Bulletin of o yo ental College , 55 (2), 95 102.https://doi.org/10.2209/ CPUBLICA ION.55.95 omazelli, . C., Santos, . N. V. dos, & edeiros, A. F. R. (2020). PneumoniaAssociada Ventilação ecânica Em Pacientes InternadosEm Unidade e erapia Intensiva . 73 (6), 389 398. https://doi.org/10.37885/2009013 0 orres,A., Niederman, . S., Chastre, J., Ewig, S., Fernandez Vandellos, P., Hanberger,H., Kollef, ., Bassi, G. L., Luna, C. ., artin Loeches, I., Paiva, J. A., Read, R. C., Rigau, ., imsit, J. F., Welte, ., & Wunderin , R. (2017).InternationalERS/ESIC /ESC I /ALA guidelines for the managementof hospital acquiredpneumoniaand ventilator associated pneumonia. EuropeanRespiratoryJournal , 50 (3). https://doi.org/10.1183/13993003.00582 2017 82 OBRIGA O 83 APÊNDICE IV – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE SATISFAÇÃO DA SESSÃO FORMATIVA 84 85 86 87 ANEXOS 88 ANEXO I - “FEI E E IN ERVEN ÕES” E PREVEN O A PNEU ONIA ASSOCIA A IN UBA O (Norma 021/2015) (Direção-Geral da Saúde, 2017a) 95 96 97 98 99 100 101