Identificação de fatores de risco associados à infeção do local cirúrgico

Universidade do Minho Escola de Engenharia Helena Costa Castro Identificação de fatores de risco associados à infeção do local cirúrgico Outubro de 2024 Helena Costa Castro UMinho 2024 Identificação de fatores de risco associados à infeção do local cirúrgico Universidade do Minho Escola de Engenharia Helena Costa Castro Identificação de fatores de risco associados à infeção do local cirúrgico Dissertação de Mestrado Mestrado em Engenharia Biomédica Especialização em Engenharia Clínica Trabalho efetuado sob a orientação da Doutora Maria Olívia Baptista Oliveira Pereira Outubro 2024 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Começo por agradecer aos meus pais, ao meu irmão e ao meu avô que sempre foram os pilares mais fundamentais da minha vida, essencialmente este ano, proporcionando-me amor e apoio incondicional permitindo-me sempre superar tudo. Nos momentos de dúvida e cansaço, as vossas palavras de encorajamento e o vosso amor inabalável que me deram a coragem para continuar e por isso, sou-vos eternamente grata. Devo-vos tudo. Agradeço à minha orientadora, Doutora Maria Olívia, por toda a orientação e apoio ao longo da realização deste trabalho. Agradeço, também, ao grupo PPCIRA da ULSAA de Guimarães, especialmente à Enfermeira Conceição Silva, à Dr.ª Sara Cardoso, à Enfermeira Célia Lemos, ao Dr. André Martins e à Assistente Técnica Andreia Dias do PPCIRA, pelo acolhimento e integração, mas também constante simpatia, disponibilidade, contributos e recomendações valiosos, os quais foram essenciais para o desenvolvimento deste projeto. Quero, ainda, deixar uma palavra de gratidão à Enfermeira Especialista Susana Martins e à Susana Correia, cujo apoio também foi inestimável durante todo o processo. Ao Pedro Carvalho, à Francisca Correia e à Mariana Ferreira: das melhores pessoas que a universidade me deu. Deixo para o final um agradecimento incalculável ao meu namorado por toda a paciência e cuidado que sempre me demonstrou. Sem ti, não estaria onde estou. A vocês aí em cima, que nunca serão esquecidos, um beijinho especial. Obrigada por olharem sempre por mim. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v RESUMO Identificação de fatores de risco associados à infeção do local cirúrgico As infeções do local cirúrgico (ILC) são infeções adquiridas durante cuidados de saúde em hospitais ou qualquer unidade de saúde, pública ou privada, resultantes de procedimentos cirúrgicos, podendo ser de origem exógena ou endógena. As ILC têm um grande impacto na saúde dos pacientes e na eficiência das unidades de saúde, estimando-se que, aproximadamente, 60% são evitáveis, o que torna crucial a implementação de medidas preventivas padronizadas, chamadas "Feixes de Intervenções". Estas medidas englobam as fases pré, peri e pós-operatórias, envolvendo utentes, familiares e diversos profissionais de saúde, visando melhorar os resultados no processo de intervenção e reduzir as ILC. Para compreender os elevados valores das taxas de ILC da artoplastia total da anca e do joelho na Unidade de Saúde de Alto Ave de Guimarães, realizou-se um estudo observacional do tipo coorte à equipa cirúrgica, com a ajuda de uma lista de verificação. Este estudo pretendeu identificar os pontos críticos nas diferentes etapas do processo de intervenção cirúrgica de utentes submetidos às mesmas intervenções, nomeadamente nas fases pré, intra e pós-operatória. Paralelamente, aplicou-se outra lista de verificação direcionada à estrutura física e caraterísticas técnicas do Bloco Operatório (BO) e, ainda, um questionário aos profissionais de saúde, nomeadamente enfermeiros da especialidade de internamento e BO e médicos, de modo a comparar a sua perceção com os dados do estudo observacional. Identificaram-se pontos a melhorar nas seguintes etapas: preparação pré-operatória do utente; antissépsia das mãos com utilização de estilete antes da primeira intervenção; utilização adequada de Equipamento de Proteção Individual; preparação adequada da pele e aquecimento do utente, e número de aberturas de portas. Estruturalmente, o BO apresenta alguns défices estruturais, relacionados com a presença de material poroso e falta de espaço, que compromete o acondicionamento do material estéril e organização dos armazéns. A qualidade do ar interior das salas e higienização das mesmas foram, também, identificadas como pontos críticos, tendo sido já alvo de proposta de melhoria. A maioria dos pontos críticos identificados através do estudo observacional vão de encontro aos percecionados pelos profissionais de saúde, essencialmente enfermeiros, ainda que tenham sido identificadas heterogeneidades nas respostas de perceções, consoante o profissional de saúde. O efeito Hawthorne , conhecido pela influência positiva de um observador no ambiente em análise, revelou afetar as ações dos profissionais de saúde, uma vez ter sido registada uma descida abrupta da taxa de infeção das artoplastias total da anca e do joelho. Palavras-chave: artoplastia total da anca e joelho, bloco operatório, efeito Hawthorne , estudo observacional, infeção do local cirúrgico vi ABSTRACT Identification of risk factors associated with surgical site infection Surgical site infections (SSI) are healthcare-associated infections acquired during procedures in hospitals or any public or private healthcare unit. SSIs can originate from exogenous or endogenous sources. They have a significant impact on patient health and healthcare efficiency, with an estimated 60% being preventable, underscoring the importance of standardized preventive measures, known as "Bundles of Interventions." These measures cover the preoperative, perioperative, and postoperative phases, involving patients, families, and various healthcare professionals to improve surgical outcomes and reduce SSI rates. To investigate the high SSI rates in total hip and knee arthroplasty at Alto Ave Health Unit in Guimarães, a cohort observational study was conducted on the surgical team using a checklist. The study aimed to identify critical points in the different stages of the surgical process for patients undergoing these procedures, particularly during the preoperative, intraoperative, and postoperative phases. Additionally, another checklist focused on the physical structure and technical characteristics of the Operating Room (OR), and a questionnaire was administered to healthcare professionals, including inpatient and OR nurses and surgeons, to compare their perceptions with the observational study data. Key areas for improvement were identified in the following stages: preoperative patient preparation, hand antisepsis with the use of a stylus before the first intervention, proper use of Personal Protective Equipment, adequate skin preparation and patient warming, and the number of door openings. Structurally, the OR presented some deficiencies, such as porous materials and lack of space, compromising the storage of sterile materials and the organization of storage areas. The quality of indoor air and room hygiene were also highlighted as critical issues, with improvement proposals already underway. Most of the critical points identified through the observational study aligned with the perceptions of healthcare professionals, especially nurses, although variations in perceptions were noted depending on the professional group. The Hawthorne effect, known for the positive influence of an observer on the environment being studied, was found to affect healthcare professionals' actions, as evidenced by a sharp decline in the infection rate for total hip and knee arthroplasties. Keywords: total hip and knee arthroplasty, operating room, Hawthorne effect, observational study, surgical site infection. vii ÍNDICE 1. Contextualização ................................................................................................................. 1 1.1. Motivação ................................................................................................................... 4 1.2. Objetivos ..................................................................................................................... 4 2. Estado da arte ..................................................................................................................... 5 2.1. Infeções mais importantes em ambiente hospitalar...................................................... 6 2.1.1. Infeções do Trato Urinário ...................................................................................... 6 2.1.2. Pneumonia Associada ao Uso de Ventilador ............................................................ 7 2.1.3. Infeções do Local Cirúrgico .................................................................................... 8 2.1.4. Infeções da Corrente Sanguínea Associada a Cateteres Centrais .......................... 10 2.2. Mecanismos de Resistência aos antimicrobianos ...................................................... 11 2.3. Transmissão e fatores de risco ................................................................................. 12 2.4. Estrutura e organização de BO ................................................................................. 15 2.5. Prevenção da ILC ..................................................................................................... 17 2.5.1. "Feixe de intervenções" para a prevenção de ILC ................................................. 19 2.6. Estudos Epidemiológicos em Portugal....................................................................... 21 3. Metodologia...................................................................................................................... 24 4. Resultados ....................................................................................................................... 25 4.1. Estrutura física e circulação no BO da ULSAA de Guimarães ..................................... 25 4.1.1. Áreas e circulação ............................................................................................... 25 4.1.2. Componentes do bloco operatório ....................................................................... 26 4.2. Questionários de aferição de perceções pelos profissionais de saúde ........................ 27 4.2.1. Questionários de perceção a Médicos .................................................................. 27 4.2.2. Questionários de perceção a Enfermeiros do BO e Enfermeiros do internamento . 30 4.3. Estudo observacional ............................................................................................... 35 4.3.1. Preparação pré-operatória do utente .................................................................... 35 4.3.2. Antissépsia cirúrgica das mãos e utilização de EPI na sala operatória .................. 36 2 Capítulo 1. Contextualização transmitida por contaminação das mãos e transmissão fecal-oral, a qual foi veementemente rejeitada, na altura, pela comunidade médica [10]. A história também nos ensina que medidas de higiene ambiental reduziram a mortalidade por infeção de soldados feridos durante a Guerra da Crimeia. No entanto, a nível mundial, o controlo de infeção, como entidade formal, foi estabelecido, um século mais tarde, devido à ascendência das IACS. Deste modo, foi criada a Constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1945, entrando apenas em vigor em 7 de abril de 1948, mantendo-se até ao presente ano com o mesmo objetivo e princípios morais [11,12]. No seguimento do combate das infeções, foi, ainda, criado o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), a 1 de julho de 1946, inicialmente denominado de “Centro de Doenças Transmissíveis”, passando posteriormente por vários nomes até ao atual. Atualmente, é uma agência dos Estados Unidos da América (EUA), que tem como principal objetivo o desenvolvimento e aplicação de atividades de prevenção e controlo de doenças, saúde ambiental e promoção e educação de saúde, destinadas a melhorar a mesma. Esta agência é dos principais componentes operacionais do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. [13,14]. Por seu lado, o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC), criado em 2005, é uma agência da União Europeia (UE) que visa reforçar as defesas da Europa contra doenças infeciosas através do desenvolvimento de sistemas de vigilância epidemiológica (VE) de IACS, de microrganismos resistentes e de consumo de antibióticos. Já a nível nacional, numa tentativa de solucionar os problemas adjacentes às infeções, a Direção Geral de Saúde (DGS) recomendou a criação do Programa Nacional de Controlo de Infeção (PNCI) em 1999, atualizado em 2007. No âmbito do primeiro programa foi determinada a criação de Comissões de Controlo de Infeção (CCI) nas unidades públicas de prestação de cuidados de saúde integradas na rede nacional de cuidados de saúde hospitalar, nos cuidados de saúde primários e nas unidades privadas [15]. O PNCI tem como objetivo dar a conhecer a verdadeira dimensão do problema e promover as medidas necessárias para a prevenção da infeção, através da identificação e modificação das práticas de risco, estando integrado na Divisão da Segurança Clínica, da Direção da Qualidade Clínica da DGS. A sua principal estratégia passa pela intervenção, implementação de um sistema de VE em rede, formação e informação dos profissionais e elaboração e divulgação de recomendações de boas práticas, de modo a promover a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde e da segurança dos utilizadores e profissionais das unidades de saúde [5,16]. 3 Capítulo 1. Contextualização Porém, e apesar de todo o esforço e de todas as medidas tomadas, era crescente a preocupação com as infeções e a resistência aos antimicrobianos, o que levou à criação, em Portugal, de programas de saúde dedicados a estas vertentes, especificamente o Programa nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos por Despacho Ministerial, de 7 de agosto de 2008. Em fevereiro de 2013, criou-se o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA), fundindo assim os dois programas anteriores. O PPCIRA tem como objetivo a redução da taxa de IACS, a promoção do uso correto de antimicrobianos e a diminuição da taxa de microrganismos com resistência a antimicrobianos, tendo sido definido como um programa prioritário em maio de 2016. Em setembro de 2022, o PPCIRA foi atualizado pelo Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde pelo Despacho nº 10901 no qual, entre outras, a estrutura do PPCIRA foi atualizada, assentando em 3 níveis: grupos de coordenação regional em cada uma das Administrações Regionais de Saúde (URPPCIRA), que reportam à direção nacional do programa; grupos de coordenação local em todas as entidades públicas prestadores de cuidados de saúde (UL-PPCIRA), nomeadamente os agrupamentos de centros de saúde (ACES), os estabelecimentos hospitalares, independentemente da sua designação, e as unidades locais de saúde (ULS): e os responsáveis locais das unidades da rede nacional de cuidados continuados integrados (RNCCI); e o central, através da direção nacional do programa, integrada na DGS [17]. O despacho nº 10901 define também os indicadores que constituem o Índice de Qualidade PPCIRA, integrados no processo de contratualização de cuidados de saúde no SNS. Para os estabelecimentos hospitalares, prevê a existência de ferramenta informática que permita a VE de infeção de local cirúrgico (ILC); a redução em, pelo menos, 10 % da taxa global de infeção de local cirúrgico, e o cumprimento, em pelo menos 90 %, de todos e cada um dos feixes de intervenção de prevenção de cada tipologia de infeção [17]. 4 Capítulo 1. Contextualização 1.1. Motivação A escolha deste tema baseou-se no impacto que as IACS têm na segurança do doente e na possibilidade e importância da prevenção e controlo das mesmas. Neste contexto, a escolha da ILC foi-me pertinente, pois segundo o Estudo de Prevalência Europeu realizado, em 2023, esta infeção foi a IACS mais prevalente na Unidade de Saúde de Alto Ave (ULSAA) de Guimarães, apesar da existência de vasta informação acerca deste tema. Estima-se que cerca de 60% das ILCS podem ser evitadas, sendo resultantes do não cumprimento das boas práticas, representando um problema que engloba todos os envolvidos na intervenção, desde o utente/cuidador, profissionais de saúde e a instituição de saúde. 1.2. Objetivos O objetivo principal deste trabalho é identificar e analisar problemas associados à ILC, através da caraterização das várias etapas da intervenção cirúrgica, identificando os pontos críticos de controlo nas mesmas. Neste âmbito, as diferentes etapas do processo de intervenção cirúrgica de utentes submetidos a artoplastia total da anca e do joelho (PTA e PTJ), nas fases pré, intra e pós-operatória, na ULSAA de Guimarães, foram analisadas através de um estudo observacional do tipo coorte à equipa cirúrgica, uma vez representarem as intervenções da instituição com maior desvio da taxa de infeção comparativamente com as taxas nacionais. Com este estudo, pretendeuse, ainda, identificar o(s) problema(s), a(s) razão(ões) e as causas dos desvios nas taxas de infeções e na cadeia de processos envolvida neste tipo de intervenção, de modo a desenvolver e aplicar medidas e ações que as permitam reduzir e, consequentemente, contribuir para que os utentes possam vir a beneficiar de práticas mais seguras. 5 Capítulo 2. Estado da arte 2. Estado da arte Numa infeção, quando o hospedeiro é exposto a um agente infecioso, o resultado dessa exposição depende da relação dinâmica entre as caraterísticas do agente infecioso, como a virulência, que representa a medida quantitativa da patogenicidade (probabilidade de um patogénico causar infeção), envolvendo os produtos genéticos, desde glicoproteínas, glicolípidos, ou outros tipos de moléculas que estão presentes na sua estrutura, necessários à colonização (ambiente favorável onde criam uma relação inofensiva ou benéfica) e proliferação, e as caraterísticas intrínsecas do hospedeiro, relativas à sua suscetibilidade à infeção e doença, como também, de fatores ambientais, comportamentais físicos e sociais que são determinantes extrínsecos da sua vulnerabilidade [18]. Num processo de infeção, o agente infecioso deve ser capaz de entrar no hospedeiro, deslocar-se até ao local onde possa estabelecer uma infeção, evitar ou superar a sua resposta imunológica e causar danos, isto é, alterações no organismo do indivíduo. O período de incubação ocorre logo após a entrada inicial do patogénico no hospedeiro (utente) e corresponde ao tempo que levam a ultrapassar as barreiras orgânicas do organismo, a multiplicarem-se e a produzirem toxinas, estando convencionado, para a maioria das infeções bacterianas, um período de 48 h, variando de agente para agente. Os sintomas desta ação podem manifestar-se apenas algum tempo depois. Se o hospedeiro não for suscetível, pode não surgir infeção, ocorrendo a morte do agente patogénico por não apresentar afinidade para o tecido em causa [19,20]. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as IACS são consideradas uma “epidemia silenciosa”, transversal a diferentes países e instituições de saúde. O acréscimo do seu número dificulta o tratamento adequado dos utentes, sendo a principal, e mais importante, causa de morbilidade e mortalidade, em ambiente hospitalar [21]. As IACS implicam, ainda, um consumo acrescido de recursos, devido ao prolongamento do tempo de internamento, consumo de medicamentos e necessidade adicional de meios complementares de diagnóstico e terapêutica [22–24]. Por estes motivos, há uma necessidade acrescida de monitorizar os valores e impacto da infeção, através da VE, a qual está inserida no âmbito da gestão de risco. A gestão de risco associados à prestação de cuidados de saúde insere-se no ciclo de melhoria contínua da qualidade aplicado à segurança dos utentes através da identificação, avaliação e hierarquização dos riscos, 6 Capítulo 2. Estado da arte desenvolvendo ações de melhoria. Esta deve assentar, por um lado, na identificação das ações preventivas já existentes e a avaliação da sua implementação e, por outro lado, na implementação de medidas corretivas após a ocorrência de incidentes [25]. Neste âmbito, a VE inclui a recolha, análise, interpretação e divulgação de dados sobre questões relacionadas com a saúde para uso em ações de saúde visando reduzir a morbidade e mortalidade e promover a saúde, permitindo identificar, estabelecer e monitorizar os níveis endémicos dos diferentes estabelecimentos de saúde, podendo ajudar na prevenção de surtos ou epidemias associadas a microrganismos, caso seja percetível um aumento das mesmas, mesmo que pouco significativo [26,27]. Estas taxas endémicas fornecem, também, um indicador da qualidade e segurança dos cuidados da instituição de saúde uma vez que permite definir, como primeiro passo, os problemas a avaliar, de modo a implementar novas medidas e soluções e, assim, contribuir para a redução da incidência das infeções [28]. 2.1. Infeções mais importantes em ambiente hospitalar De acordo com os estudos mais recentes, as Infeções do Trato Urinário (ITU), Pneumonia Associada ao uso de Ventilador (PAV), Infeções da Corrente Sanguínea Associada a Cateteres Centrais (ICSAC) e ILC são aquelas com maior impacto quer pela frequência quer pela gravidade [24,29]. 2.1.1. Infeções do Trato Urinário Esta infeção é a mais frequente de entre as IACS. A maioria das ITU está associada ao uso de cateteres uretrais ou suprapúbicos, sendo o seu uso prolongado o maior fator de risco para o desenvolvimento das Infeções do Trato Urinário Associado a Cateter (ITUAC) [30,31]. A ITU ocorre, geralmente, através da contaminação uretral com a flora retal, seguida de migração microbiana para a bexiga e posterior adesão e colonização [32]. O cateter urinário é um local ideal para formação de biofilme, pois constitui uma superfície propícia à deposição de componentes da urina do utente, tal como proteínas, eletrólitos e outras moléculas orgânicas. O biofilme, mecanismo de proteção das bactérias, é definido como o 7 Capítulo 2. Estado da arte crescimento de agregados multicelulares (comunidade de células microbianas) envolvidos e protegidos por uma matriz extracelular, produzida pelas próprias células microbianas, que adere a uma superfície inerte ou viva de modo a aumentar a sua resistência aos antibióticos [33]. Aquando da formação de um biofilme, há modificação da superfície do cateter urinário que conduz à neutralização das propriedades antiadesivas, promovendo um local ideal para a fixação e sobrevivência, à sua superfície, de bactérias hidrofóbicas e eletrostáticas [34,35]. Após a adesão microbiana, são produzidas e excretada substâncias poliméricas que constituem uma matriz extracelular que envolve e protege as bactérias e favorece a sua proliferação. A capacidade de formação de biofilme constitui uma vantagem de sobrevivência e contribui para o aumento de resistência à fagocitose e à ação dos antimicrobianos, dificultando a erradicação dos microrganismos [36,37]. Desta forma, a microflora nativa endógena dos utentes é muitas vezes responsável por este tipo de infeções, pois, os cateteres colocados no seu interior servem como um canal direto para a entrada de bactérias, pela superfície externa do cateter, enquanto a drenagem imperfeita do cateter retém algum volume de urina na bexiga, proporcionando estabilidade à residência bacteriana [24,32,38]. Após 30 dias, 100% dos cateteres tornam-se colonizados por biofilme. A única erradicação eficaz é a remoção do mesmo [39]. 2.1.2. Pneumonia Associada ao Uso de Ventilador A pneumonia pode ser definida como uma infeção do pulmão que envolve carateristicamente o espaço alveolar. A presença de microrganismos no espaço alveolar sem resposta inflamatória concomitante representa colonização, mas não é chamada de pneumonia [40]. O diagnóstico de pneumonia pode ser baseado em critérios clínicos e radiológicos, tais como: recente e progressiva opacidade radiológica do parênquima pulmonar, expetoração purulenta e início recente de febre. Fatores de risco conhecidos para infeção incluem o tipo e a duração da ventilação dos cuidados respiratórios, a gravidade da condição do utente (falência de órgãos) e uso anterior de antibióticos [41]. Existem vários tipos de pneumonias, tais como: pneumonia adquirida em hospital (PAH), pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS). A PAH é definida como pneumonia que ocorre 48h ou mais após admissão do utente, que não estava em incubação no momento da admissão. A PACS inclui qualquer utente que foi 8 Capítulo 2. Estado da arte hospitalizado por dois ou mais dias, que residia numa Estrutura Residencial para Idosos (ERPI) ou numa instituição de cuidados de longa duração, que tenha recebido recentemente terapia antibiótica intravenosa, quimioterapia ou tratamento de feridas nos últimos 30 dias ou em tratamento de hemodiálise [42,43]. A PAV refere-se à pneumonia que surge após 48h da intubação endotraqueal [44,45]. Este tipo de pneumonia pode resultar de bacteriémia ou de deslocação de bactérias que foram inoculadas através do tubo endotraqueal pelas mãos do profissional, do ventilador contaminado ou de circuitos nebulizadores, através da aspiração de bactérias da orofaringe ou do trato gastrointestinal, uma vez serem capazes de contornar as defesas das vias aéreas superiores, entrando diretamente no trato respiratório inferior [46]. Os principais fatores de risco para colonização orofaríngea em utentes hospitalizados, para além da gravidade da doença de base, incluem o uso de antibióticos, coma, intubação endotraqueal e presença de sonda nasogástrica. Com esta condição, as defesas locais do doente são adicionalmente reduzidas porque a presença do tubo endotraqueal não permite uma tosse eficaz e causa disfunção mucociliar. Assim, se a depuração mucociliar for lenta, o muco do trato respiratório retém bactérias, que, em vez de serem removidos, proliferam e levam à colonização e posterior infeção. Os utentes com maiores riscos de adquirir PAV incluem crianças, adultos com mais de 65 anos, utentes imunocomprometidos, com a consciência deprimida e com doença cardiopulmonar, sendo encontrada em 9–27% dos utentes com ventilação mecanicamente assistida, com taxa de mortalidade de 9%. O quadro de PAV é, ainda, mais agravado se os microrganismos causadores de infeção forem multirresistentes, fator importante na morbidade e mortalidade desta infeção [47,48]. O diagnóstico deste tipo de infeção é desafiador em utentes com comorbidades e requer documentação de vários critérios, incluindo febre, expetoração e evidência radiológica [45]. 2.1.3. Infeções do Local Cirúrgico As ILC são a causa mais frequente de complicações pós-operatórias, readmissão hospitalar prolongada e procedimentos cirúrgicos adicionais, representando a IACS mais comum entre utentes cirúrgicos [49]. Estas são potenciais complicações associadas a qualquer tipo de procedimento cirúrgico, que ocorrem em 2% a 5% dos utentes submetido a cirurgia, e são caraterizadas como sendo uma infeção que ocorre num período de 30 dias após a cirurgia, ou até 90 dias, no caso de colocação de implantes, e afeta a incisão ou o tecido profundo no local da 9 Capítulo 2. Estado da arte cirurgia [50,51]. AS ILC são, normalmente, endógenas, causadas por agentes patogénicos da pele, das membranas mucosas ou vísceras ocas, inoculados no momento da cirurgia. Contudo, o instrumento cirúrgico utilizado, a equipa cirúrgica e o próprio ambiente da sala, incluindo o ar, poderão também contaminar o local durante a operação designando-se, nestas circunstâncias, de causas exógenas [50,52,53]. Segundo a DGS, infeção do local cirúrgico classifica-se em: incisional superficial, incisional profunda e de órgão /espaço. Uma infeção incisional superficial caracteriza-se por surgir durante os 30 dias seguintes à cirurgia e atinge apenas a pele e o tecido celular subcutâneo no local da incisão. Uma infeção incisional profunda surge nos 30 dias seguintes à cirurgia sem prótese, ou nos 90 dias seguintes se colocação de prótese (qualquer corpo estranho de origem não humana como válvula cardíaca, prótese valvular, articular, que se implanta de forma permanente) e parecem estar relacionadas com o procedimento cirúrgico. Esta infeção atinge os tecidos moles profundos da incisão (fáscias e músculos). Uma infeção de Órgão ou Espaço atinge qualquer parte do corpo, excluindo a incisão cutânea, as fáscias e os músculos, que é aberta ou manipulada durante um procedimento cirúrgico [54]. Clinicamente, uma ferida cirúrgica é considerada infetada quando há drenagem purulenta no local da incisão, ou há evidência de abcesso envolvendo o leito cirúrgico. Os microrganismos podem conter ou produzir toxinas e outras substâncias que aumentam a sua capacidade de invadir um hospedeiro, produzir danos dentro do mesmo ou sobreviver no seu tecido [55]. A ferida proporciona um ambiente húmido, quente e nutritivo para colonização e proliferação de bactérias favorecendo o estabelecimento de uma infeção microbiana [56,57]. As feridas cirúrgicas são classificadas como sendo “limpas”, “limpas-contaminadas”, "contaminadas" e “sujas”, de acordo com a probabilidade e grau de contaminação da ferida no momento da intervenção cirúrgica descritas por Altemeier et al . As feridas classificadas como limpas são feridas operatórias não infetadas onde não existe inflamação e cuja localização não seja a nível respiratório, digestivo, genital, ou do trato urinário não infetado. Uma ferida limpacontaminada é a ferida operatória em que se entra nas vias respiratória, digestiva, genital ou urinária não infetadas em condições controladas e sem contaminação não usual. Uma ferida contaminada inclui feridas acidentais, abertas ou recentes, onde estão incluídas as cirurgias em que se verificou uma quebra da técnica estéril ou derrame significativo da via gastrointestinal, e as incisões onde se verificou inflamação aguda, não purulenta. Por fim, uma ferida suja ou infetada 10 Capítulo 2. Estado da arte inclui feridas traumáticas antigas com retenção de tecido desvitalizado e aquelas em que há infeção clínica ou vísceras perfuradas. Esta definição sugere que os microrganismos que causaram infeção pós-operatória estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia [54]. 2.1.4. Infeções da Corrente Sanguínea Associada a Cateteres Centrais As infeções da corrente sanguínea estão, frequentemente, associadas ao uso de algum tipo de dispositivo invasivo que penetra o sistema sanguíneo, representando a maior taxa de mortalidade, com taxa de incidência de 12% a 25% [58]. Exemplo desses dispositivos são os cateteres vasculares centrais (CVC) sendo, por isso, comumente chamadas de infeções da corrente sanguínea associada a cateteres centrais (ICSAC) [59]. Os cateteres são um modo de administrar fluídos e medicamentos aos utentes, mas o seu uso prolongado pode potenciar a ocorrência de infeções graves na corrente sanguínea, resultando num comprometimento da saúde do doente com risco de vida e aumento dos custos dos cuidados [60]. A infeção pode ocorrer no local de entrada na pele do dispositivo intravascular ou na via subcutânea do cateter chamando-se de infeção do túnel, representada por sensibilidade, hiperemia e/ou endurecimento que se estende acima de 2 cm do local de saída, e ao longo do local subcutâneo, podendo, ou não, estar associada à bacteremia [61]. Na maioria das vezes, estas infeções são causadas por agentes patogénicos resistentes, normalmente associados aos cuidados de saúde prestados, e, portanto, difíceis de tratar [62]. Desta forma, os fatores de risco incluem o local de inserção, cateteres de múltiplos lúmens (ou vias de acesso), nutrição parenteral total, infeções secundárias, cateterismo intravenoso por mais de 3 dias, experiência do profissional de saúde e uso de torneiras. Qualquer organismo que penetre num cateter venoso central pode causar ICSAC [63]. 11 Capítulo 2. Estado da arte 2.2. Mecanismos de Resistência aos antimicrobianos Entre as diversas causas que propiciam os elevados valores das taxas endémicas de IACS, está o uso de antibióticos, ou antimicrobianos, em hospitais e em ERPI. Estes são fármacos utilizados para o tratamento de infeções bacterianas que, quando usados de forma incorreta, podem provocar mais danos do que benefícios. Idealmente, a prescrição de um antimicrobiano deve procurar atividade seletiva contra o agente patogénico, sem levar ao desenvolvimento de resistência, e livre de efeitos adversos [64], tendo em conta o historial do utente, como são o caso das suas intolerâncias, alergias e diagnóstico clínico, de modo a otimizar a eficácia do tratamento e minimizar o surgimento de resistências [65,66]. Contudo, nem sempre o uso de antibióticos é correto. A automedicação, dosagem incorreta e uso prolongado levam a um aumento de resistências das bactérias para com os mesmos, perdendo o seu efeito e dificultando o tratamento. Estas resistências ameaçam o controlo efetivo de bactérias que causam as IACS, pois desenvolvem mecanismos para resistir aos efeitos dos antimicrobianos, minimizando a sua ação e limitando o espetro de atividade de antimicrobianos [67]. Os mecanismos de resistência podem ser intrínsecos do microrganismo (inatos) ou adquiridos por transmissão de material genético ou mutação [68,69]. A resistência intrínseca é de caráter hereditário, transmitida verticalmente às células filhas, através de genes cromossómicos, os quais conferem à célula bacteriana a ausência de recetores para ação de determinados antimicrobianos. Esta pode, muitas vezes, ser utilizada como marcador para confirmar a correta identificação de uma bactéria, além de servir como monitorização de procedimentos padronizados, assim como de ajuda à escolha de estratégias de tratamento [70]. Relativamente aos mecanismos adquiridos, realçam-se as mutações genéticas, resultando em erros de cópias nas sequências de bases que formam o seu DNA cromossómico e, consequentemente, alterando a informação contida no DNA original, produzindo células com mutações específicas que serão transferidas às gerações futuras. Algumas mutações são benéficas para a bactéria, como resistir à ação de um antibiótico, oferecendo uma vantagem competitiva no ambiente. Dentro dessas mutações existem quatro grandes mecanismos de resistência aos antibióticos que são: a alteração da permeabilidade, a alteração do local de ação, a bomba de efluxo e o mecanismo enzimático que altera a estrutura química do antibiótico [71]. Os microrganismos podem, também, adquirir resistência por transferência horizontal de genes, 18 Capítulo 2. Estado da arte antimicrobiano) ou através da fricção antissética cirúrgica. Contudo, há evidências científicas que demonstram que a antissépsia cirúrgica com SABA é o método GOLD Standard [93]. As luvas cirúrgicas estéreis são usadas de forma complementar à antissépsia cirúrgica das mãos e proporcionam barreira física para os microrganismos presentes nas mãos dos profissionais de saúde, nos equipamentos e nos doentes. A sua utilização é passível de falhas, sendo comum a ocorrência de (micro) perfurações ou rasgos que comprometem a capacidade de proteção. A exposição a materiais cortoperfurantes, fragmentos ósseos e produtos químicos favorecem a alteração da sua integridade que, muitas vezes, não é percebida. A falha na integridade das luvas cirúrgicas durante procedimentos operatórios é relatada como uma ocorrência comum [94]. Numa revisão sistemática de 2016 é evidenciada a necessidade de substituir luvas, nomeadamente nas cirurgias mais prolongadas, uma vez que existe relação direta entre tempo da cirurgia e aumento do percentual de perfuração das luvas [95,96]. Em média 18 % de luvas apresentam microperfurações durante a cirurgia e em 80 % as perfurações não são notadas e estas duplicam o risco de ILC. Há evidências que em 35 % as luvas mostram perfuração após os 120 minutos de cirurgia. Outros aspetos devem ser ponderados no tempo de substituição de luvas, tais como, a qualidade da luva, tipo e duração de procedimento cirúrgico, habilidade da equipa e até o tipo e condições dos instrumentos [97]. O vestuário, incluindo calçado, dos profissionais deve ser feito de material de fácil descontaminação. É ideal a troca e lavagem de roupa, todos os dias, sendo necessária a sua troca logo após a exposição a sangue ou fluidos do utente, essencialmente, em ambiente assético, como é o caso do BO. A correta utilização de EPI envolve a troca da roupa do profissional pelo fardamento (vestimento e calçado), exclusivo ao BO, na zona comum, antes da entrada na zona semi-restrita e, já na zona semi-restrita, antes da entrada na sala operatória, deve proceder-se à colocação de barrete, o qual deve cobrir a totalidade do cabelo em todas as áreas restritas e semi-restritas, e à colocação da máscara cirúrgica, a qual deve cobrir, completamente, a boca e nariz e área de pelo da cara [98]. Relativamente à segurança, limpeza e higienização do hospital, estas são tarefas complexas que envolvem a remoção física de microrganismos de todo o tipo de superfícies utilizando detergentes e desinfetantes químicos adequados. A sala operatória é classificada como uma área crítica, cujas superfícies são de alto risco pela probabilidade da elevada contaminação 19 Capítulo 2. Estado da arte com matéria orgânica durante o ato cirúrgico, como também pela invasibilidade dos procedimentos e suscetibilidade do doente. Para reduzir o risco é fundamental realizar uma descontaminação da mesma, de forma correta e rigorosa, não recontaminar as superfícies pelo toque como consequência do não cumprimento da higiene das mãos e uso inadequado de luvas, e pela entrada antecipada com o pavimento ainda húmido, como estratégia de pressão para rentabilizar tempos. Ainda, dispositivos médicos reutilizáveis, comumente usados em intervenções cirúrgicas, são dispositivos que passam por um processo de reprocessamento de modo a garantir a eliminação de resíduos visíveis e invisíveis a olho nu e permitir a sua reutilização, evitando qualquer risco de infeção após reutilização. Este tipo de dispositivos, como é o caso do instrumental cirúrgico (e.g. endoscópios e laringoscópios) devem passar, então, por "reprocessamento" que envolve um processo detalhado de várias etapas para limpá-los e depois desinfetá-los ou esterilizá-los. Quando realizado de forma correta, o dispositivo pode voltar a ser usado, com segurança, noutro utente. Por outro lado, se o reprocessamento for realizado de forma deficiente pode resultar na retenção de sangue, tecido ou outros componentes biológicos no próprio material, podendo criar um ambiente favorável à sobrevivência de microrganismos que, consequentemente, serão transferidos para o próximo utente, favorecendo o aparecimento de IACS [99]. O reprocessamento inadequado também pode gerar resultados adversos para o paciente, como irritação do tecido por materiais residuais do próprio reprocessamento, como desinfetantes químicos, dependendo da suscetibilidade do utente, do tipo de procedimento, do tipo de microrganismo e principalmente da eficácia e da adesão dos produtos químicos no processo de limpeza e esterilização [100]. A crescente complexidade do instrumental cirúrgico coloca desafios na eficácia do processo de reprocessamento, o qual deve garantir a segurança do utente e uma recuperação sem eventos adversos, nomeadamente infeciosos. 2.5.1. "Feixe de intervenções" para a prevenção de ILC Na prevenção do risco de infeção de ILC preconiza-se, ainda, a aplicação de um conjunto de medidas preventivas que apresentem a maior evidência científica, designado "Feixe de intervenções" que a DGS reuniu em norma. O feixe de intervenções para a prevenção da ILC preconiza cumprir intervenções em 3 momentos da intervenção: 20 Capítulo 2. Estado da arte - no pré-operatório: proceder à transmissão de informação para otimizar resultados; realizar rastreio de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e iniciar a descolonização nos doentes positivos para evitar o risco de contaminação endógena por este meio, principalmente em cirurgias cardíacas e com implantes ortopédicos; realizar banho com gluconato de clorohexidina a 2 % no dia anterior à cirurgia e no dia da cirurgia, com pelo menos 2 h de antecedência para reduzir ou evitar a proliferação de bactérias existentes na pele do doente; administrar antibiótico para profilaxia antibiótica cirúrgica dentro dos 60 min anteriores à incisão cirúrgica, sempre que indicado, tendo em conta o tipo de cirurgia e a classificação da ferida cirúrgica, prevendo ainda outros fatores clínicos e epidemiológicos, como presença de alergias, presença de MRSA, e outros, assim como a necessidade de replicar a dose durante a cirurgia e de a prolongar nas 24 h pós operatórias; evitar tricotomia e quando absolutamente necessária usar máquina de corte imediatamente antes da intervenção cirúrgica para evitar lesões da pele facilitando a entrada de microrganismos; preparação da pele imediatamente antes da incisão utilizando gluconato de clorohexidina a 2 % em álcool a 70 %, respeitando o tempo de atuação recomendado pelo fabricante e, assim, remover a flora residente e transitória da pele e com técnica correta para que não ocorra contaminação pela área adjacente; manter homeostasia préoperatória, ou seja a glicemia com valores ≤ 180 mg/dl e a temperatura central com valores ≥ 36 °C através de medidas de aquecimento passivo no internamento e transporte; - no intra-operatório: manter a homeostasia peri operatório, ou seja, a glicemia com valores ≤ 180 mg/dl e a temperatura central com valores ≥ 36 °C através de medidas de aquecimento ativo na admissão ao BO e sala operatória; - no pós-operatório: manter a homeostasia pós operatória na Unidade de Cuidados Pós Anestésicos e até às 24 h seguintes à cirurgia; cumprir técnica assética nos cuidados de penso no pós-operatório de forma a promover a cicatrização e evitar a contaminação exógena principalmente na fase inicial de cicatrização [41,54]. 21 Capítulo 2. Estado da arte 2.6. Estudos Epidemiológicos em Portugal A vigilância epidemiológica, como parte dos programas de prevenção e controlo de infeções em instituições de saúde, contribui para atingir os objetivos globais do programa, nomeadamente a proteção do utente, proteção do profissional de saúde, visitantes e outros no ambiente de cuidados de saúde. Isto é conseguido através do desenvolvimento de estratégias de prevenção e controlo das IACS, bem como da resistência das bactérias aos antibióticos, promovendo a criação de estratégias de prevenção e controlo. A vigilância, por si só, é um processo eficaz para diminuir a frequência de infeções adquiridas em hospitais [7]. O desenvolvimento de um processo de VE com a finalidade de monitorizar a taxa de infeções é um primeiro passo essencial para identificar problemas e prioridades locais, de modo a avaliar o efeito e eficácia da atividade de controlo de infeção [101]. O objetivo final é a redução das respetivas infeções, assim como os seus custos associados. Este processo de VE deve incluir a transmissão de informação sobre os agentes, os diferentes tipos de infeções e a resistência antimicrobiana, de modo a esclarecer a necessidade de prevenção das mesmas, a monitorização das tendências (incidência e distribuição de prevalência) e, ainda, comparações inter-hospitalares [102]. Ao nível mundial, nos países desenvolvidos, a prevalência de IACS varia entre 3,5 % e 12 %, com prevalência de 7,1 % nos países europeus. Nos países em desenvolvimento varia entre 5,7 % e 19,2 % [103,104]. Atualmente, os principais estudos de VE são o Inquérito de Prevalência de Infeção (IPI) e os estudos de incidência das principais infeções. O IPI, ao qual a ULSAA de Guimarães e outras unidades de saúde de Portugal aderem, é um estudo europeu do ECDC, aplicado pelo menos de cinco em cinco anos, dando a conhecer o número e tipo de infeções encontradas no momento da realização do estudo, os fatores de risco associados, os antibióticos utilizados e a possibilidade de compará-los com os dados nacionais e europeus. O estudo de prevalência das infeções é definido como um estudo transversal que mede o número de doentes que tiveram uma infeção num pequeno período de tempo, que poderá ser num único dia ou ao longo de alguns dias, fornecendo uma fotografia da situação. A taxa de prevalência é calculada dividindo o número de pessoas infetadas ativas, ou seja, o número de casos existentes de uma doença, pelo número total de utentes que estão presentes no momento do estudo [105]. 22 Capítulo 2. Estado da arte Já a incidência, é uma medida do número de novos casos de uma doença que se desenvolvem numa população, ou seja, num espaço geográfico, num período específico [41,106]. É definida como o número de utentes que desenvolveram alguma infeção, isto é, a existência de uma mudança de estado, dividido pelo número total de utentes em risco que são hospitalizados durante um período determinado [107]. De modo a obter as taxas endémicas, em Portugal, são realizados Inquéritos de Prevalência de Ponto (representado pelo número total de indivíduos na população com o evento num determinado período), levados a cabo pelo ECDC. Até à data de hoje, realizaram-se inquéritos nos anos de 2003, 2009, 2010, 2012, 2017 e 2023. Os resultados de 2017 e 2023 são apresentados na figura 1. Como é possível observar, há uma predominância da ITU no ano de 2017, sendo a ICSAC a infeção menos prevalente [5,108]. Em relação ao inquérito de 2023, observa-se um aumento acentuado da PAV e uma redução da ITU, representando o primeiro e o segundo lugar nas infeções mais prevalentes, respetivamente [75]. Segundo o inquérito de 2017, é ainda possível inferir que Portugal apresentava taxas mais elevadas de IACS do que a Europa, com uma taxa de infeção de 10,5 %, em oposição à Europa cuja taxa foi de 6,1 %. Nesse mesmo ano, Portugal apresentou uma taxa global de infeção de 7,8%, valor abaixo da observada em 2012, o que traduz uma melhoria, que parece ter acompanhado a implementação do PPCIRA [109]. O aumento das taxas de infeção em Portugal no último IPI (em 2023), verificado igualmente na Europa, foi associado à inclusão de uma doença nova, a covid19, e ainda à alteração da metodologia – se antes apenas contavam as infeções adquiridas no Figura 1. Distribuição de IACS em 2017 (a) e em 2023 (b), a nível nacional. 24,30% 18,80% 18,50% 8,20% ITU PAV ILC ICSAC 19,20% 29,30% 16,10% 11,90% ITU PAV ILC ICSAC (b) (a) 23 Capítulo 2. Estado da arte hospital, agora contaram as infeções associadas a todos os cuidados de saúde [110]. A incidência de ILC, nos serviços cirúrgicos, a nível nacional, entre 2015 e 2019, verificou uma diminuição da taxa de ILC nas cirurgias de colecistectomia (em 10 %), cesariana (em 5,6 %), artroplastia de joelho (em 30 %) e artroplastia de anca (em 38,1 %). Inversamente, foi verificado um aumento da ILC na cirurgia colorretal (em 0,5 %) e na laminectomia (em 200 %). Entre 2019 e 2020, houve uma redução desta infeção nas cirurgias do trato digestivo, nomeadamente na cirurgia colorretal (em 17,9 %) e na colecistectomia (em 22,2 %). Inversamente, verificou-se aumento da ILC nos procedimentos de cesariana (em 17,6 %), laminectomia (em 44,4 %) e cirurgias ortopédicas com colocação de prótese, artroplastia de joelho (em 14,3 %) e artroplastia de anca (em 76,9 %). De salientar que em 2020, foram realizados e analisados menos atos cirúrgicos eletivos [109,111]. Capítulo 3. Metodologia 3. Metodologia Este trabalho tem como objetivo a identificação de pontos críticos no processo de intervenção cirúrgica de artoplastia de anca e joelho, na ULSAA de Guimarães, com amostra, inicial, constituída por 150 intervenções. Esta amostra foi definida com base no número médio de cirurgias realizadas por mês (60), excetuando as realizadas no período noturno (20h00 às 00h00). A amostra final foi de 94 intervenções, em resultado de períodos de feriados, greves e pontes. A metodologia baseou-se num estudo observacional, do tipo coorte, realizado entre janeiro e abril de 2024, através da aplicação de uma lista de verificação direcionada para o caso em estudo, a qual foi trabalhada através da adição de critérios de prevenção da infeção do local cirúrgico resultantes da leitura de bibliografia da área e de documentos emitidos por entidades, desde OMS, DGS, ECDC e CDC, com finalidade de aumentar o rigor e a precisão dos dados a obter. Aplicou-se, também, um questionário, baseado na lista de verificação, no qual foram selecionadas as normas que continham as medidas comprovadamente mais eficazes para a prevenção da ILC, aos profissionais de saúde intervenientes no procedimento, médicos cirurgiões e enfermeiros do BO e enfermeiros do internamento da especialidade de ortopedia. Este questionário teve o intuito de obter a perceção destes profissionais de saúde sobre a importância e respetivo cumprimento de boas práticas/procedimentos associadas ao ato cirúrgico, envolvendo o pré, intra e pós-operatório, de modo a comparar com os dados do observador. Paralelamente, e com base na literatura que aponta que a estrutura do bloco operatório e a circulação no mesmo é um ponto crucial no desenrolar do processo de intervenção cirúrgica, também se procedeu à aplicação de outra lista de verificação através de uma visita ao bloco operatório, em novembro de 2023. Esta lista, elaborada segundo critérios da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses (AESOP), foi direcionada à caraterização da estrutura do Bloco Operatório da ULSAA em duas vertentes: análise em campo das caraterísticas técnicas, desde iluminação, ventilação e planos de manutenção; e aspetos relativos à circulação no mesmo, incluindo as diferentes áreas constituintes. 25 Capítulo 4. Resultados 4. Resultados 4.1. Estrutura física e circulação no BO da ULSAA de Guimarães 4.1.1. Áreas e circulação O BO da instituição, localizado longe da agitação geral, é construído por 7 salas de operações, estando alocadas para a especialidade ortopedia, a sala 1 e N3. No entanto, também são realizados procedimentos ortopédicos na sala 4 e N2. As restantes salas estão atribuídas à urgência (sala 3), à urologia e cirurgia geral (sala 4), à ginecologia e cirurgia vascular (sala N1), e otorrinolaringologia (sala N2). A cada sala de operações está atribuída uma sala de anestesia (sala de indução anestésica), uma sala de lavagem de mãos (sala de desinfeção cirúrgica das mãos) e uma sala de apoio com os materiais necessários para o decorrer da intervenção, excetuando a sala mais recentemente construída, a qual não contém uma sala de indução anestésica. No que respeita à divisão e circulação nas respetivas zonas, foi possível verificar que não foram encontradas muitas incongruências relacionadas com os princípios e normas de controlo de infeção, na zona comum. Esta é constituída pela zona de fardamento (Homens e Mulheres), que permite o acesso à zona semi-restrita, e pela zona de transfer de consumo clínico e materiais esterilizados. É importante realçar que é sugerida a existência de transfer direto de material esterilizado proveniente do serviço central de esterilização para o BO, a qual não acontece. Ainda, as recomendações sugerem que a desinfeção das macas, o transfer in e o transfer out estariam também na zona comum. Não existe sala/receção de espera do utente proveniente do internamento, assim como espera de acompanhantes, dadas as limitações da estrutura física. Na zona semi-restrita, o constrangimento mais crítico encontrado foi relativo à circulação das pessoas. Foi possível visualizar que há um cruzamento entre os Técnicos Auxiliares de Saúde (TAS) da zona dos sujos com as equipas na zona semi-restrita, uma vez que este elemento é destacado como reforço na limpeza das salas operatórias, não respeitando as normas, pois favorece a contaminação do ambiente com os microrganismos provenientes da zona suja. A área semi-restrita é uma zona de proximidade com as diferentes áreas, como é o caso do armazém e 26 Capítulo 4. Resultados laboratório, onde existe um sistema de vácuo com ligação direta às respetivas áreas. Nesta área ainda estão presentes as salas pré-operatórias (salas de indução anestésica) e pós-operatórias de recobro, denominadas de Unidade de Cuidados Pós Anestésicos (UCPA), área de descanso, de pequena dimensão e insuficiente para o número de pessoas que acolhe, zona de registo e dos sujos. O armazém é exíguo, com caixas de grandes dimensões provenientes das empresas diretamente para esta zona, zona partilhada com artigos provenientes da esterilização, a qual contradiz o princípio de controlo de infeção, ou seja, mesmo estando o material esterilizado no seu interior, o facto das caixas serem oriundas do ambiente externo podem constituir um meio de contaminação ambiental. As salas de desinfeção cirúrgica não estão equipadas com acessórios que facilitam melhores práticas de preparação, como a presença de espelhos para auxiliar na correta colocação de EPI, de cronómetros que monitorizam o tempo de ação dos antisséticos, de mecanismo dispensador de álcool ou sabão antimicrobiano apropriado que não obrigue a tocar e, ainda, ausência de estiletes para a limpeza do leito subungueal. No corredor de acesso à copa verifica-se a presença de autoclave e material para empacotamento para aí serem esterilizados dispositivos médicos, assim como receção e armazenamento de material estéril no corredor dos sujos provenientes dos fornecedores externos. As SO e áreas de apoio às mesmas, consideradas zonas restritas, têm comunicação com a zona semi-restrita e a zona de sujos. Foram detetados alguns constrangimentos, entre os quais as dimensões reduzidas da SO para a tipologia de cirurgia e das salas de armazenamento de material. 4.1.2. Componentes do bloco operatório Durante a visita ao BO da instituição foi possível confirmar que a estrutura física cumpre, na maioria, os requisitos necessários, excetuando algumas fissuras nas juntas (côncavas) e o constrangimento do tamanho das portas de ligação para a zona dos sujos cuja dimensão é insuficiente para retirada do utente da sala, na cama cirúrgica, em caso de emergência e impedimento de saída pela porta principal. No que respeita à iluminação, foi possível confirmar com os Serviços de Instalações e Equipamentos da instituição que no BO se aplicam as Recomendações Técnicas para Bloco Operatório, fornecidas pela ACSS. A iluminação é fornecida por lâmpadas LED, as quais são adquiridas considerando a relação e caraterísticas propostas. 27 Capítulo 4. Resultados A ventilação também é adequada, uma vez que são realizadas, no mínimo, 15 substituições por hora, estabelecendo a direção do fluxo de ar da zona estéril para a zona limpa e, ainda, assegura uma pressão positiva no seu interior, comparativamente aos corredores. Para todos estes parâmetros, existem planos de manutenção, como é o caso do sistema de ventilação que prevê a substituição regular dos filtros, monitorização da temperatura e humidade e, ainda, verificação do respetivo equipamento, sendo a periodicidade da manutenção mediante a criticidade do equipamento. 4.2. Questionários de aferição de perceções pelos profissionais de saúde Como já referido foram aplicados questionários para recolha de dados relacionados com a perceção e cumprimento do profissional de saúde interveniente no procedimento, médicos cirurgiões e enfermeiros do BO e enfermeiros do internamento da especialidade de ortopedia, sobre a importância de boas práticas/procedimentos associadas ao ato cirúrgico, envolvendo o pré, intra e pós-operatórios. A escala utilizada foi por ordem de importância: Nenhuma, Escassa, Pouca, Relativa, Muita e Extrema, onde: Nenhuma, representa nenhuma importância atribuída à boa prática e respetivo cumprimento na instituição, e Extrema, representa elevada importância e cumprimento muito frequente da mesma. Em alguns questionários, não foram obtidas respostas a algumas das questões, estando representadas como Não Respondeu (NR). 4.2.1. Questionários de perceção a Médicos Considerando as especialidades participantes neste questionário e com base no número de profissionais de saúde da instituição das respetivas especialidades, definiu-se uma amostra (n) representativa de 20 médicos, nos quais estão incluídos médicos com especialidade em ortopedia e cirurgia. Apenas 9 respostas foram conseguidas, estando apresentadas na figura 2 os dados relativos à importância atribuída pelos médicos ao cumprimento das boas práticas e, na figura 3, o resultado do questionário de perceção de cumprimento das boas práticas na instituição. 34 Capítulo 4. Resultados Através da análise dos dados, observa-se, mais uma vez, discrepância entre a importância atribuída e o seu cumprimento na instituição. Apesar de todas as respostas obtidas relativamente ao uso adequado de EPI e da higienização das mãos terem sido de extrema importância, o mesmo não se observa no seu cumprimento, uma vez que apenas 4 dos 14 enfermeiros dizem ser frequentemente usado corretamente o equipamento de proteção e 8 dizem ser realizada a correta higienização por parte do profissional. A preparação da pele, o uso de luvas e materiais estéreis apresentam, de igual modo, extrema importância na maioria (13 enfermeiros), mas, das respostas obtidas, apenas 4, 4 e 6 enfermeiros, respetivamente, dizem ser cumprido no mesmo nível de importância atribuído. Da observação das figuras 6 e 7, são evidentes as respostas de cumprimento escasso, nomeadamente, MC da temperatura corporal e aquecimento do doente. Das respostas obtidas, apesar da consideração da importância destes parâmetros de nível extremo, 7 e 8 enfermeiros, respetivamente, o seu cumprimento não iguala na escala atribuída, uma vez que apenas 1 enfermeiro diz ser rara a realização desta etapa. Figura 7. Resultado do questionário, aplicado aos Enfermeiros do BO, de perceção de cumprimento das boas praticas, na instituição. 35 Capítulo 4. Resultados 4.3. Estudo observacional A amostra foi constituída por 94 intervenções cirúrgicas, na maioria executadas a utentes do género feminino (55,3 %), o que corresponde a 52 utentes. Quanto ao género masculino, representou 44,7 % da amostra, correspondendo a 42 utentes. Os utentes apresentaram uma idade média de 70,89 anos, onde 9,6 % tinham idade superior a 80 anos, 41,5 % tinham idades compreendidas entre 70 e 80 anos, 44,7 % entre 60 e 70 anos e 4,3 % idade inferior a 60 anos, tendo sido registada uma idade máxima de 85 anos e mínima de 54 anos. Dos 94 utentes intervencionados, 23 eram diabéticos (24,5 %), 31 apresentavam hábitos de tabagismo (33%), e 53 foram diagnosticados com obesidade (56,4%). Em relação à classificação American Society of Anesthesiologists (ASA), que permite avaliar e comunicar as comorbidades médicas pré-anestesia de um paciente, 45,74 % foram avaliados como ASA II e 54,26 % como ASA III. Foram registadas 2 infeções, com o auxílio do relato cirúrgico, encontrado no processo clínico informatizado - Sclínico -, utilizado na instituição. O registo foi adquirido após 3 meses da última intervenção. Das boas práticas presentes na lista de verificação aplicada, realçam-se aquelas com maior taxa de incumprimento, nas diferentes fases: i) no pré-operatório que envolvia a preparação do utente e o seu devido aquecimento antes da intervenção, colocação adequada de EPI, preparação antissética da pele e desinfeção cirúrgica das mãos; ii), no intra-operatório a abertura de portas; e no iii) pós-operatório a higienização da sala. São, ainda, apresentados os valores mensais das temperaturas e humidades das salas operatórias. 4.3.1. Preparação pré-operatória do utente A preparação do utente tem início nas consultas pré-operatórias que permitem a marcação de exames pré-operatórios, transmissão de informação e a assinatura do consentimento informado. Aquando do questionamento ao utente sobre a informação partilhada nas consultas préoperatórias, a resposta relata a sua obtenção pela leitura de um panfleto entregue nessa mesma consulta. Contudo, muitos utentes não sabiam ler e tinham de pedir ajuda a pessoas externas. 36 Capítulo 4. Resultados Ainda, foi constatado que a HG, no doente diabético, não é considerada na preparação do doente aquando da consulta pré-operatória. 4.3.2. Antissépsia cirúrgica das mãos e utilização de EPI na sala operatória Devido à existência de equipas com número de profissionais variável, há diferença no número de profissionais que devem realizar a antissépsia cirúrgica das mãos. Deste modo, nas equipas de 6 elementos (presentes em 10 das 94 cirurgias), apenas 3 profissionais, 2 cirurgiões e 1 enfermeiro/a instrumentista, têm indicação para realizar este procedimento. Por outro lado, nas equipas de 7 elementos (presentes em 84 cirurgias), 4 profissionais têm indicação para realizar este procedimento, nomeadamente, 3 cirurgiões e 1 enfermeiro/a instrumentista. Os dados associados à utilização de EPI consideraram todos os membros da equipa. Nas figuras seguintes apresentam-se, respetivamente, os resultados da observação ao procedimento da higienização cirúrgica das mãos no pré-operatório (figura 8), à utilização de touca (figura 9) e máscara (figura 10) no intra-operatório para as equipas de 6 (a) e 7 (b) elementos, respetivamente. Os números apresentados na legenda representam o total de profissionais que não cumpriram a boa prática. Figura 8. Distribuição de cirurgias por número de elementos que não realizaram corretamente a antissépsia das mãos no préoperatório nas equipas de 6 elementos (a), e nas equipas de 7 elementos (b). (a) (b) 37 Capítulo 4. Resultados A figura 8 (a) indica que em 7 das 10 cirurgias, onde 3 elementos da equipa tinham indicação para a realização deste procedimento, pelo menos 2 realizaram a antissépsia cirúrgica das mãos de forma incorreta e, em 3 intervenções, apenas 1 realizou de forma incorreta esse procedimento Na figura 8 (b) observa-se que, em 63 cirurgias das 84 totais, pelo menos 2 dos 4 profissionais que tinham obrigatoriedade de realização do procedimento, realizaram de forma incorreta a antissépsia cirúrgica das mãos e, em 21 cirurgias, apenas 1 profissional realizou incorretamente. A higienização cirúrgica das mãos deve ser complementada pela utilização de estilete, recomendada para a primeira intervenção do dia. Em 15 intervenções, das 94 observadas, requeriam a realização desta etapa, a qual não foi realizada pelos profissionais. Relativamente à utilização de touca (figura 9), observada para a totalidade dos elementos da equipa, na equipa de 6 elementos, em 50 % das intervenções (5 intervenções) observadas apenas 2 elementos não apresentavam a touca colocada de forma adequada. Em 2 observações, foi registado o uso incorreto da touca em metade da equipa presente. A respeito da equipa de 7 elementos, estas apresentaram uma maior diversidade no número de profissionais com incumprimento desta norma. Em nenhuma cirurgia foi observado o uso incorreto por todos os elementos da equipa. Contudo, das 84 intervenções, em 34 registouse um incumprimento por parte de 4 ou mais elementos, representando mais de metade da equipa. A maior amostra, 32 intervenções, apresenta 3 participantes que não estavam a utilizar a touca de forma satisfatória. Figura 9. Distribuição de cirurgias por número de elementos que não utilizaram corretamente a touca no intra-operatório nas equipas de 6 elementos, (a), e nas equipas de 7 elementos, (b). (b) (a) 38 Capítulo 4. Resultados Quanto ao uso de máscara, figura 10, igualmente observado para a totalidade dos elementos, tanto nas equipas de 6 e 7 elementos, a maior percentagem de incumprimento desta boa prática é atribuída a apenas 1 elemento da equipa, nomeadamente 4 (figura 10 (a)) e 41 intervenções (figura 10 (b)). Não foram registados mais que 2 participantes com a colocação incorreta da máscara. 4.3.3. Glicemia e Temperatura corporal A glicemia e a temperatura corporal são variáveis importantes no decorrer da intervenção, mas também desempenham um papel crucial na recuperação no pós-operatório. Estas variáveis são medidas, tanto no início da intervenção, como no final, pelo enfermeiro de anestesiologia. Os valores de glicemia apresentaram um valor médio de 115,64 mg/dL, sendo o valor máximo observado de 280 mg/dL e mínimo de 70 mg/dL. A respeito da temperatura, esta apresentou um valor médio de 36,37 °C, onde o valor máximo foi de 37,6 °C e mínimo de 35,7 °C. Nas 94 cirurgias observadas, 5 dos utentes apresentavam valores de glicemia acima do valor ideal, 180 mg/dL, e apenas 13 utentes apresentaram valores de normotermia, ou seja, valores iguais ou superiores a 36 °C. Figura 10. Distribuição de cirurgias por número de elementos que não utilizaram corretamente a máscara no intra-operatório nas equipas de 6 elementos (a), e nas equipas de 7 elementos (b). (b) (a) 39 Capítulo 4. Resultados 4.3.4. Temperatura e Humidade no BO Os dados relativos à temperatura e humidade do ambiente foram obtidos através do programa mysirius , usado pela instituição, que permite recolha, em tempo real, dos valores mínimos, médios e máximos, registados nas respetivas salas, durante os quatro meses em que decorreu o estudo observacional, janeiro 2024 a abril de 2024. Tabela 1: Valores de temperatura e humidade nas salas do Bloco Operatório da Instituição. Segundo a Association of periOperative Registered Nurses (AORN) , os valores ideais de temperatura encontram-se compreendidos entre 20 °C e 24 °C e para a humidade entre 20 % e 60 % [112]. Nos meses de janeiro, fevereiro e março, a sala 2 apresentou os valores médios mais altos, 20,99 °C, 19,92 °C, 20,78 °C, respetivamente. Relativamente aos valores médios mais baixos, estes foram registados na sala 7, correspondendo a 18,48 °C, 18,29 °C e 18, 72 Janeiro Fevereiro Março Abril Sala Valores T (°C) H (%) T (°C) H (%) T (°C) H (%) T (°C) H (%) 1 Mínimo 16,87 30,28 16,64 32,99 16,84 32,75 17,06 25,56 Médio 18,35 51,47 17,74 56,51 18,49 50,02 18,16 53,75 Máximo 22,39 67,47 19,58 71,81 21,71 70,53 19,79 76,85 2 Mínimo 17,02 22,27 18,90 27,86 19,69 26,29 19,73 20,85 Médio 20,99 43,19 19,92 48,19 20,78 44,48 20,66 45,55 Máximo 22,13 58,40 21,89 60,50 21,98 56,83 21,81 60,98 3 Mínimo 18,44 26,82 18,31 33,08 18,25 30,20 18,44 23,56 Médio 18,95 48,97 18,85 52,24 18,86 50,28 19,26 50,46 Máximo 22,35 64,55 19,71 66,35 19,94 63,91 20,14 65,93 4 Mínimo 18,78 26,33 17,76 31,24 17,66 31,69 17,79 23,34 Médio 19,51 46,88 19,56 49,26 18,77 50,15 19,18 49,11 Máximo 21,82 61,37 21,97 61,71 21,13 69,72 20,73 65,96 6 Mínimo 17,59 27,99 17,62 30,11 17,62 32,01 17,89 23,00 Médio 19,65 50,50 19,39 51,74 19,51 49,93 20,00 48,62 Máximo 22,16 79,82 21,57 81,18 21,32 76,37 21,61 70,62 7 Mínimo 16,07 31,17 16,21 28,73 15,89 33,78 17,21 25,41 Médio 18,48 52,79 18,29 54,97 18,72 52,09 19,70 50,08 Máximo 22,41 83,72 21,10 80,08 21,94 74,86 22,64 69,75 N3 Mínimo 16,91 39,45 17,18 41,20 17,09 41,22 16,63 41,74 Médio 18,18 53,84 18,62 54,05 18,30 54,30 18,04 56,79 Máximo 20,99 79,05 21,11 72,15 20,41 75,87 20,18 76,94 40 Capítulo 4. Resultados °C, respetivamente. No mês de abril, o valor médio mais alto foi assinalado na sala 7, 19,70 °C, e o mais baixo registado na sala 1, 18,16 °C. Em janeiro, os valores de temperatura médios obtidos variaram entre 16,87 °C a 22,39 °C, em fevereiro, 16,64 °C a 21,89 °C, em março 15,89 °C a 21,98 °C, e em abril, 17,06 °C a 22,64 °C. A humidade apresentou valores globais médios de 30,28 % a 67,47 %, em janeiro, 27,86 % a 81,18 %, em fevereiro, de 26,29 % a 76,37 %, em março e 20,85 % a 76,94 %, em abril. Em janeiro, a sala 7 apresentou a maior média de humidade, 52,7 9%, e a sala 1 a menor, 51,47 %. Em fevereiro, a sala 6 apresentou a maior média, 51,74 %, e a sala 2 o menor, 48,19 %. Março registou a maior média, 54,3 %, na sala N3, e a menor média, 49,93 %, sala 6. Por fim, em abril, a sala N3 apresentou a maior média, 56,79 %, e a sala 6 a menor média 48,62 %. 4.3.5. Aberturas de portas Durante as cirurgias, o número médio de aberturas das portas de ligação para a sala de indução anestésica, sala de preparação e sala de apoio foi de 7 vezes e, em 52,1 % das intervenções, a porta para a sala de apoio encontrava-se permanentemente aberta. Apesar da grande maioria das aberturas ter sido das portas de ligação das salas acima mencionadas, foram também registadas 4 aberturas da porta principal e 2 da porta para a área dos sujos. A maioria, deveu-se à saída de profissionais do BO, com o fardamento restrito ao mesmo, para a realização de atos não relacionados com o processo cirúrgico. 4.3.6. Preparação adequada da pele para a intervenção A preparação da pele foi realizada corretamente em 58,51 % das cirurgias e nos restantes casos detetaram-se erros no procedimento de antissépsia. A maioria dos erros foi registada nas artoplastias da anca (PTA), nas quais foi observado o uso da mesma compressa utilizada na antissépsia da zona perineal no local de intervenção. Já nas artoplastias do joelho (PTJ), o erro mais observado foi o reduzido tempo de espera para atuação do antissético. 41 Capítulo 4. Resultados 4.3.7. Aquecimento do utente O aquecimento do utente como etapa de preparação para a intervenção deve ser assegurado durante todo o processo, desde o pré-operatório, nomeadamente desde o banho précirúrgico e no transporte do internamento para a sala de indução anestésica, como também o aquecimento ativo nos 30 min antes da intervenção. Em nenhuma intervenção observada se verificou o cumprimento da boa prática relativa ao aquecimento ativo 30 minutos antes da intervenção. A respeito da presença de cobertor, com finalidade de aquecimento aquando do transporte do internamento, a sua presença só foi notada em 46,8 % das observações. 4.3.8. Higienização da sala operatória Durante o estudo observacional, a higienização da SO foi um ponto, de igual modo, trabalhado. Foram encontradas algumas falhas relativas a este procedimento, uma das quais o tempo de limpeza dedicado, uma vez ser inferior ao tempo recomendado. Ainda, equipamentos e materiais presentes no local como mesa de anestesia, garrote, bancos de auxílio, ecrãs e teclados de computadores, sensores, suporte de soros e controlo remoto da cama cirúrgica não eram, na maioria das vezes, higienizados. 42 Capítulo 5. Discussão 5. Discussão As IACS são definidas como infeções adquiridas durante a prestação de cuidados de saúde no hospital, ou qualquer unidade de saúde, pública ou privada, devido à presença de um agente infecioso, que não estava presente no momento da admissão. Estas assumem uma importância crescente, principalmente por serem reconhecidas pela sua interferência significativa na morbilidade e na mortalidade, mas também pelos custos diretos e indiretos associados que acarretam [113]. As ILC são um tipo de IACS que ocorrem após uma intervenção cirúrgica, envolvendo a área próxima da incisão, afetando a pele, tecidos e órgãos ou material implantado. São descritas como uma combinação de sinais e sintomas que se traduzem num processo inflamatório durante os primeiros 30 dias ou durante 3 meses após a colocação de implante. Fatores de risco endógenos, como fatores de estilo de vida específicos do doente (obesidade mórbida, tabagismo, uso e abuso de drogas intravenosas, abuso de álcool e má higiene oral) e o historial médico (diabetes não controlada, doença renal e/ou hepática crónica, desnutrição), assim como fatores de risco exógenos, desde o comportamento dos próprios profissionais de saúde, os materiais utilizados e a SO. podem influenciar a cicatrização da ferida operatória e determinar o potencial de infeção. De acordo com as informações da DGS (2015), a ILC é responsável por 7 a 11 dias adicionais de internamento e por um aumento do risco de morte em 2 a 11 vezes [61]. Esta infeção está prevalente em 14 a 16 % das infeções nos utentes hospitalizados, sendo, ao nível dos países em desenvolvimento, a mais frequente e, nos países desenvolvidos, especificamente a nível europeu, a que ocupa o 2º lugar [114]. No Inquérito de Prevalência de Infeção realizado em 2023, foi a primeira IACS mais frequente na ULSAA de Guimarães e a terceira a nível nacional. Como já referido anteriormente, com o objetivo de reduzir as taxas de ILC são implementadas estratégias, como é o caso de “Feixes de Intervenção”, disponibilizados por entidades nacionais e internacionais. As PTJ e PTA são consideradas intervenções limpas, isto é, onde se está na presença de uma " ferida operatória em que não se encontra inflamação e não se entra nas vias respiratória, digestiva, genital ou urinária, sendo encerrada primariamente e, se necessário, com uma drenagem em circuito fechado " [115]. Deste modo, é necessário um cuidado adicional, destacando-se o utente, a técnica cirúrgica e o ambiente cirúrgico [116]. 43 Capítulo 5. Discussão Durante o estudo foram encontradas algumas dificuldades e limitações relacionadas com o número de observações, nomeadamente alterações no horário das intervenções e agendamento das mesmas. Apesar de inicialmente ter sido determinada uma amostra de 150 observações, apenas foi possível observar 94 uma vez que a especialidade a observar, mais especificamente, PTA e PTJ, era realizada adicionalmente no período noturno (20 h as 00 h) durante a semana, excetuando a sexta-feira, as quais são realizadas das 14 h às 20 h. Ao fim de semana, as PTA e PTJ são executadas apenas aos sábados, das 9h às 18 h. Ainda, durante os primeiros 2 meses do estudo, janeiro e fevereiro, foi registado um elevado número de infeções respiratórias nos utentes levando ao cancelamento das intervenções dos mesmos. Deste modo, a discussão centrase principalmente na interpretação dos dados recolhidos, impossibilitando uma análise estatística. O pré-operatório do utente começa com a realização do ensino de preparação física e psicológica para a intervenção. É o momento de delinear detalhes da cirurgia, através do pedido de realização de testes ou procedimentos necessários, como exames de imagem ou exames laboratoriais (e.g. HG e glicemia), mas também permite obter informações de hábitos do quotidiano e histórico médico, nomeadamente prática tabágica, desnutrição, diabetes e outras doenças e condições subjacentes que comprometem o sistema imunológico. Das principais falhas observadas na preparação do utente destaca-se o lapso na transmissão de informação, particularmente do impacto da prática de tabagismo, higienização da cavidade oral e a importância da dieta como preparação para a intervenção, assim como na monitorização e controlo da HG. Estudos mostram que a melhoria e cuidado da higiene oral podem ter um impacto positivo nos resultados do utente após a cirurgia, associado à diminuição das bactérias na boca e, como resultado, à diminuição de bactérias aspiradas durante e logo após a cirurgia, mostrando ser um fator de proteção contra o desenvolvimento de complicações pós-operatórias, com ênfase nos utentes submetidos a intubação [117,118]. A educação do utente para cessar a prática tabágica pelo menos 30 dias antes da intervenção é crucial para minimizar a morbidade cirúrgica associada ao tabaco. O tabagismo é conhecido como um fator de risco associado a complicações cirúrgicas, mesmo em utentes sem doença prévia, uma vez que há evidência de aumento de complicações pós-operatórias, como deiscência de feridas, infeções e tempo de cicatrização prolongado. Estes problemas ocorrem pela resposta inflamatória pós trauma associada à colocação do implante e ativa a cascata de cicatrização para recuperação do tecido. O processo de recuperação aumenta a quantidade de 50 Capítulo 5. Discussão encontravam devidamente fechadas, devido à elevada pressão no interior da sala operatória. Este tópico realça a necessidade de uma análise mais profunda da sua origem como forma de prevenir futuros problemas associados a esta ação. O controlo destes parâmetros começa por reduzir a frequência de abertura das portas da sala de operações, sendo necessária a otimização deste mecanismo. Entre as diversas opções, a preferência por portas automáticas advém da facilidade, controlo de acesso e menor risco de contaminação, para além de ser o recomendado pela ACSS [85]. Estas ações de abertura de portas excessivas e, consequente, alteração da pressão no interior da sala podem, então, ter impacto negativo, uma vez poderem anular a pressão positiva da sala e potencialmente comprometer a esterilidade do espaço [149,150]. Para além dos microrganismos transportados pelo ar, provenientes do exterior, os profissionais de saúde e o próprio utente podem ser responsáveis pela sua transmissão e a acumulação no interior da sala. Quando um objeto entra em contacto com a pele humana, há transferência de microrganismos para a sua superfície o que promove a colonização por bactérias caso seja inexistente a sua descontaminação após uso com risco da sua transferência para o próximo utente. Exemplos de dispositivos médicos compartilhados são os garrotes, os quais podem estar associados a altas taxas de contaminação. Do mesmo modo, os ecrãs, teclados e sensores presentes no BO podem funcionar como reservatórios de potenciais agentes infeciosos, havendo possibilidade de estarem relacionados com IACS. Exemplos desses passam por MRSA, Clostridium difficile , Acinetobacter baumannii e Enterococos que aparentam ser transferidos pelas luvas ou mãos dos profissionais de saúde para estas superfícies, contaminando-as, podendo esses agentes infeciosos permanecer vivos durante meses se as superfícies e dispositivos médicos não forem devidamente limpos e desinfetados [151,152]. Foram observados que locais e dispositivos presentes, como sensores, garrotes, ecrãs, teclados, bancos e guarnições, assim como locais atribuídos aos anestesistas, mesa anestésica e carrinho de armazenamento de equipamentos medicamentos, não eram incluídos na limpeza de rotina. Por outro lado, o tempo de higienização da sala também era reduzido, influenciando a sua eficácia. Uma justificação para estes eventos poderá ser o número reduzido de técnicos auxiliares de saúde (TAS). Durante a visita ao BO, foi observada a passagem dos TAS da zona dos sujos para a zona limpa aquando da limpeza do bloco, dada a escassez de pessoal na zona estéril. É de conhecimento comum que esta ação contradiz as regras básicas levando à contaminação da zona limpa. Deste modo, uma possível solução é o aumento do número destes profissionais de modo 51 Capítulo 5. Discussão a minimizar o problema, otimizando o circuito das mesmas. Assim, seria possível não haver circulação da zona dos sujos para a zona limpa, ficando outros profissionais alocados exclusivamente à zona limpa do BO, promovendo um ambiente mais seguro. Ainda, a madeira parece ser um ambiente favorável às bactérias por ser um material poroso permitindo a entrada de microrganismos e dificultando a sua descontaminação [153]. A presença desse material nas janelas da sala de preparação e nas portas do BO promove um ambiente favorável para a colonização de bactérias, sendo necessária a sua substituição por um material lavável, desinfetável e não poroso, como aço inoxidável, de modo a promover um ambiente mais seguro e livre da acumulação de bactérias [154]. Numa cirurgia, o utente é submetido a procedimentos invasivos que envolvem contacto ou penetração de dispositivos médicos, desde instrumentos cirúrgicos, próteses a luvas e compressas, com tecidos ou membranas mucosas [155]. Os instrumentos cirúrgicos desempenham papéis críticos na qualidade do atendimento durante uma intervenção. O cuidado e manutenção adequada são essenciais para garantir a vida útil do instrumento e confiabilidade no bloco. Estes são sujeitos a desgaste diário, tanto durante cirurgia, como no seu processo de esterilização, aquando da remoção de sujidade visível e microrganismos invisíveis, uma vez estarem vulneráveis a ciclos de calor ou arrefecimento e processos de limpeza erosivos que podem acelerar a sua degradação. A falha na esterilização nos dispositivos médicos aumenta o risco de infeção devido à violação das barreiras do hospedeiro e facilidade de penetração do mesmo no organismo do utente. Por outro lado, a verificação e inspeção periódica são essenciais para garantir o seu correto funcionamento e, adicionalmente, a segurança do doente. No entanto, nem sempre é o que acontece, pois, instrumentos desgastados são encontrados frequentemente no material preparado para a intervenção. Na maioria das vezes. o equipamento não é sujeito a inspeção padronizada nem manutenção, pois este só é reparado ou substituído após uma falha intraoperatória não planeada. Um programa robusto de manutenção preventiva é fundamental para garantir que estejam em boas condições de funcionamento. Desde a manutenção preventiva baseada em atividades em instrumentação até testes elétricos de equipamentos de energia, a manutenção de rotina deve ser programada, comunicada e documentada de forma consistente e, ainda, inspeções visuais regulares podem ajudar a determinar quando as ferramentas usadas com menos frequência precisam de manutenção. 52 Capítulo 5. Discussão Do mesmo modo, o seu armazenamento e respetivo transportes são essenciais para assegurar a sua viabilidade. Estes são transportados para a sala de arrumos de material utilizando um carrinho coberto ou fechado, evitando qualquer acumulação de partículas de poeiras nas superfícies. Contudo, o ideal é ter ligação direta ao Sistema Central de Esterilização (SCE), quer horizontal, quer vertical, de modo a evitar a sua contaminação. A possibilidade de concretização deste procedimento pode ser um ponto a considerar de modo a garantir a manutenção da esterilidade dos dispositivos médicos. Relativamente ao seu armazenamento, aquando da visita à respetiva sala no BO, o tamanho das caixas presentes neste espaço foi um ponto importante denotado. As caixas de maiores dimensões são transportadas na caixa proveniente da empresa diretamente para esta zona, zona partilhada com dispositivos médicos esterilizados, podendo interferir com a viabilidade dos restantes materiais. A disposição da sala de armazenamento de materiais e a organização dos mesmos são essenciais de modo a preservar a sua esterilidade, evitar a deterioração dos mesmos e, ainda, facilitar a acessibilidade aos profissionais. Deste modo, todos os equipamentos e materiais devem ser retirados das embalagens de transporte provenientes da empresa fornecedora, incluindo os de maior porte, pois a embalagem externa é porosa, o que permite o transporte de poeiras, insetos, roedores e rastejantes. Armários fechados ou cobertos são também uma opção a considerar para uma maior proteção. Erros nas etapas da intervenção, problemas no ambiente envolvente e material utilizado podem ser determinantes no aparecimento de ILC, aumentando a taxa de infeção das PTA e PTJ, na instituição. No primeiro semestre de 2023 assumia um valor de 3,6 %, já em 2024, obteve-se uma diminuição de 44 %, passando a 2,0 %. É notória uma diminuição nesta taxa, num período reduzido. Uma justificação plausível para este resultado pode ser a ocorrência do “efeito de vigilância”, também chamado de efeito Hawthorne . Este carateriza-se pela alteração do comportamento, na presença de um observador, devido à consciência de estarem a ser observados, podendo levar a mudanças positivas, a curto prazo, na produtividade e na adesão às melhores práticas. A presença de um observador pode impactar significativamente o desempenho dos profissionais de saúde, essencialmente em contexto de prevenção de infeções e epidemiologia [156]. Apesar do papel incompreendido deste efeito nos profissionais de saúde, estudos direcionados à sua análise, mostraram mudanças comportamentais entre estes profissionais. 53 Capítulo 5. Discussão Essas mudanças comportamentais impactaram o seu desempenho de forma positiva, nomeadamente através do aumento da produtividade e conformidade e adesão às guidelines e precauções padrão [157]. No presente estudo, os resultados equiparam-se aos resultados destes estudos, onde a presença de um observador pode ter impactado o desempenho dos profissionais, proporcionando uma melhoria nas suas ações e, consequentemente, nos resultados obtidos. Ainda, nos resultados dos questionários não foi possível identificar uma tendência nas respostas de cumprimento e importância das boas práticas por parte dos profissionais, mas, através da comparação entre as respostas dos enfermeiros, comparativamente aos médicos, é possível inferir que estas se assemelham mais aos pontos críticos obtidos no estudo observacional. Uma justificação para a vicinalidade das perceções dos enfermeiros para com a realidade observada no estudo, poderá ser a presença mais frequente dos mesmos nas diferentes etapas da intervenção. Apesar de, ainda, haver um elevado número de profissionais que não aderem à correta colocação do EPI e realização correta da antissépsia das mãos, foi notória uma melhoria contínua ao longos dos meses no qual foi realizado o estudo. De igual modo, constatou-se uma diminuição no número de abertura de portas e, consequente, menor número de saídas dos profissionais para realização de atos externos ao procedimento. 54 Capítulo 6. Conclusão 6. Conclusão e trabalhos futuros As ILC têm forte impacto na morbilidade e mortalidade dos utentes, apresentando, de igual modo, uma repercussão significativa na instituição. As elevadas taxas podem advir de ações não conformes dos profissionais de saúde e investimento da instituição, sendo possível a sua redução com a aplicação de medidas preventivas, através da identificação dos pontos críticos das diferentes etapas envolvidas no procedimento. O objetivo deste estudo assentou na determinação dos mesmos envolvendo as diferentes etapas da intervenção. Apesar das limitações encontradas, nomeadamente o número reduzido de intervenções observadas, foi possível identificar pontos críticos associados ao comportamento dos profissionais de saúde e à estrutura do meio envolvente. O incumprimento dos diferentes fatores pode contribuir para o aparecimento de ILC no pósoperatório. Desse modo, as sugestões de melhoria apresentadas são propostas com a finalidade de aumentar a segurança e eficácia durante todo o processo. O baixo número de infeções identificadas neste período, comparativamente com o ano anterior, pode ser explicado pela presença de um observador nas intervenções. Este resultado confirma a necessidade de um maior envolvimento dos stakeholders diretos proporcionando uma abordagem contínua e sistemática para garantia da qualidade dos cuidados prestados. Futuros estudos aplicados aos serviços de apoio, paralelos ao processo de intervenção cirúrgica, como por exemplo, à esterilização dos materiais utilizados, podem ser importantes para entender a possibilidade da origem de pontos críticos não associados aos explorados no estudo de forma a maximizar os resultados esperados. Por outro lado, aumentar o número da amostra, tanto no estudo observacional (número de intervenções), como nos questionários de perceção (número de profissionais) podem ajudar a melhorar a precisão e exatidão dos resultados. Ainda, a aplicação deste estudo às intervenções no período noturno pode demonstrar outros fatores não identificados no período diurno, uma vez que algumas funções podem ser influenciadas pelo cansaço. 55 Capítulo 7. Bibliografia Bibliografia [1] M.L. Barreto, M.G. Teixeira, E.H. Carmo, Infectious diseases epidemiology, J Epidemiol Community Health (1978) 60 (2006) 192–195. https://doi.org/10.1136/jech.2003.011593. 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