Ambiente grupal de trabajo y calidad institucional en organizaciones sanitarias: un abordaje metodológico aplicado al estudio del servicio de urgencias

UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA EXPERIMENTAL “ Ambiente grupal de trabajo y cali dad instituciona l en organ izaciones sanitaria s: un abordaje metodológico apli cado al estudio del servicio de urgencias ”. TESIS DOCTORAL Diri gid a po r: Dr. Salvador Chacón Moscoso y Dra. Susana Sanduvete Chaves Presentada por: José Antonio Lozano Lozano Sevilla, 2016 UNIVERSI DAD DE SEVI LLA DEPARTAMENTO DE PSI COLOGÍA EXPERI MENTAL Ambiente grupal de trabaj o y calidad insti tucional en organizaciones sanit arias: un abordaje metodológico aplicado al estudio del servicio de urgenci as 1 TESIS DOCTORAL José Antonio Lozano Lozano Directores: Dr. Salvador Chacón Moscoso y Dra. Susana Sanduvete Chaves !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 1 La realizaci ón de este trabajo ha sido posible gracias a la participación como miembro inves tigado r del gru po ofic ial del P lan A ndalu z de Inv estiga cione s de la J unta d e And alucía Innovaciones Meto doló gic as en Eval uac ión de Progra mas (HUM - 649) en los siguient es proyectos de investi gación: - Programa de Garantías de Calidad en el Ser vicio de Urgenci as del Campo de Gibraltar . Proyect o f inanc iado por Boehri ngerI ngel heim, España. Impo rte: 6. 000 €. - Cali dad metodo lógi ca en evalu ació n de programas de formaci ón. Int err ela cion es entr e estructur a del di seño, análi sis causal y medida . Proyecto de I+D +I de l Minis terio de Cienc ia e I nnova ción (r efer enci a: PSI2 011 - 29587). I mporte: 24. 200 €. - Cali dad met odol ógi ca y eficacia desde la evi dencia . Proye cto fina nciad o po r el Fondo Nacio nal de Des arr oll o Cient íf ico y Tecnológ ico - FON DECYT - de Chile (referencia nº 1150096) . Particip ación : perso nal in vestiga dor. Im porte : 193 .468.0 00 $ (peso s chilenos, equivalent e a unos 290. 202 € ). Importe : 193.468. 000 $ (pesos chilenos , equivalente a unos 290. 202 €). - Avances metodológi cos y tecnol óg icos en el es tudio ob serva ciona l de l co mpo rtam iento deportivo . Proyec to F inancia do por el M inisterio de Eco nom ía y Co mpetitiv idad Accion es de dinami zación Redes de Excele ncia 2015. (Refer encia: PSI2015 - 71947 - REDT). Impo rte : 30.00 0 €. Departamento de Psicología Experimental Salvador Chacón Moscoso , Profesor Titular del Departam ento de Psicología Experimental, acreditado a Catedrático de Universidad (Resolución ANECA 23/04/2014 ) y Susana Sanduvete Chaves , Profesora Contratada Doctora, acreditada a Titular de Universidad (Resolución ANECA 08/07/2014 ). CERTIFICAN: Que el trabajo titulado Ambiente grupal de trabajo y calidad institucional en organizaciones sanitarias: un abordaje metodológico aplicado al estudio del servicio de urgencias realizado por D. José Antonio Lozano Lozano bajo nuestra dirección reúne las condiciones necesarias para ser presentado como Tesis Doctoral. Sevilla, a 12 de septiembre de 2016 Salvador Chacón Moscoso Susana Sanduvete Chaves Faculta d de Psi cologí a. Uni versi dad de Sevilla. C ampus Ramón y Cajal. C/ Camilo José Cel a s/n 41018. Sevilla (España). Teléfono: 954557672. Fax: 954551784 Al Profesor Dr. José Antonio Pérez Gil ( †) AGRADECIMIENTOS En estos momentos tan importantes para mí, me gustaría hacer algunas menciones y agradecer a todas las personas que han estado directa e indirectamente acompañándome en todo el proceso: A compañeros de Grupo de Investigación HUM - 649 “Innovaciones Metodológicas en Evaluación de Programas”, por todo el aprendizaje recibido tanto humano como profesional . A mis directores de Tesis Doctoral , El Dr. Salvador Chacón Moscoso y la Dra. Susana Sanduvete Chaves, por haber confiado en mí permitiéndome realizar este trabajo de investigación bajo su tutela. P or su ánimo , su dirección, su confianza, su afecto y dedicación, y en muchos casos por su inmensurable paciencia. Soy consciente de que sin ellos, este trabajo jamás hubiera sido posible y por ello estaré eternamente agradecido. Al Dr. José Antonio Pérez Gil, donde comenzó a fraguar esta ide a inicial, por sus aportaciones, dedicación y apoyo incondicional hasta el último de sus días de vida . Al Dr. Francisco Pablo Holgado Tello, por su preocupación y ayuda desinteresada en momentos claves del presente trabajo. A los profesores Dr. Ildefonso Marqués Perales y Dr. Manuel Caro, por su tiempo, por sus aportaciones, por su ánimo, por estar dispuestos a ayudarme en todo momento. A cada uno de los componentes de l grupo investigación “SEJ498: Análisis de las Estructuras de interactividad e intercomunicación Social”. Gracias a los seminarios de formación que me han permitido redescubrir la Sociología. Al personal del Departamento de Sociología de la Universidad de Sevilla, por sus ánimos, ideas e interés por el trabajo realizado que en muchos casos me ha servido para seguir trabajando. A la Dra. Mª Isabel Barbero García, por su preocupa ción en todo momento del proceso de este trabajo, y por haber sido clave en l os mome ntos de cambio de rumbo profesional. A la Dra. María Teresa Anguera Argilaga, por su ayuda y asesoramiento, que han hecho que trate de buscar soluciones a problemas técnicos encontrados en este trabajo. A mis compañeros de la UNED (Centro Asociado de Sevilla): Dr. Manuel Pulido Matos, Dr. Joaquín Alcaide Fernández, D r. Víctor Muñoz Sánchez, Dr. Antonio Manuel Pérez Flores, y Dña. Cristina Granados García, por sus ánimos y preocupación. A mis alumnos y alumnas universitarios, de los que aprendo cada semana. 1 INTRO DU CCIÓ N Este trab aj o está r ealizado par a obt ener e l título d e do ct or dentro del pro gram a de docto rado “ Psicología E xp e r i me n t a l : Cere bro y Condu ct a ” d el Departam ento de P si c ología Exper i m en tal de l a Univers ida d de Sevilla. El t ítulo d e este traba j o de inve st ig ac i ón e s “Am bi e nte g rupal de trabajo y cali dad i nstituc io na l e n o rgan iza c io n es sanit arias: un ab ordaj e m etodol ógi co apli cado al estud io del ser v i c io de ur genc ias” ya que p rete n d e una triple fi na lidad: por un lado a n i ve l te ó rico, descri b i r el concepto ‘ca li dad i nstitucio n al’ a pa rtir de l a s pr incipal es teorías de la o rgani z ac ió n y p restando e s pec i a l i nterés a l as u n idades m íni m a s de a náli sis, los gr upo s d e tr ab aj o. Para e l lo se realiza una rev isión s i stem ática de l a li teratura existente en l a que se de s taca una pluralid a d con ceptual deb ido a l a polisem i a y di spe rs i ón de l os conceptos trab aj ados. Por otr o l ado, y te n i e ndo en cuenta este punto de part i da , a ni ve l pro cedim ental se i ntenta conocer qué ab ord aj es o plante am i entos epi stem ol ó gi c os y m e todol ó gicos so n l os m á s ad ecuad os para i n tentar estu d i a r el con cepto ‘calidad i nstitu c io n al ’ r epresentado e n su unid ad m ín i m a de análi sis, l os g rupos d e trabaj o, a tr avés d e l a cali dad d e su clim a l ab oral. Y por úl tim o, l o que se pr etende es l le var a l a p ráctica l os r esultados prev io s m e di ante un est udio em píri co en el ám bito d e l a salu d ; en con creto, al e studio de l a ca li d ad del am bi ente la bo ra l d e l os gru pos de tra b aj o, a sí co m o al di seño y el a b oració n de un i n strum ento que per m ita val orar l a calidad del c li m a l aboral en co ntextos san i ta rios. Es por ello que e l c ontenido de l a presente tesi s doctora l se d ivide en dos partes c l aram ente dif erenc iad as: una part e teóri ca y una p arte em p íri ca: La part e t eó rica est á com p uesta por l o s cuatro pri m er os ca pítulos y es dond e qu e da pl asm a do t odo el m arco ref erenci a l teór ico -sustant i vo utilizad o en esta te si s d octor a l . Concretam ente en e l ca p í tul o 1, se a bor da n l os pr i nc i pa l e s enfo ques organ iza c io n a l es; d estacando el clási co, m ode rno y co ntem poráne o. Así com o se de stacan l os pr incipal es pr ocesos que se de sa rrolla n e n cua lq u i e r org anización, estos so n: l o s ind ivid uales, l os grup a l es y l os organizaciona l es. Este p unto de p artida es f u ndam ental ya que no s ayu da a foca lizar l a a tención en un o de l o s p roceso s, l os grupales, concretam ente en l as i nstituc ion es públi cas de sal ud, al tr a tarse de u n t i po de orga n i zac i ón fo rm al d e espe c ial i nterés para el presente trabaj o. En el c apítulo 2, se realiza una p ropu es ta por s ist em a ti zar l a literat ura sobr e el concepto “calida d i nst i t ucional” . Pa r a ell o se r ea li za una revi s ión de l a li teratura es pec i al i zada, destacando prin c ip a lm ent e l o s m arcos te óri cos en los que po r un l a do se resal t a l a p o lise m i a y di spersión del con cepto en base a su uso y a l os di ferentes ám bi tos donde se aplica , y por o t ro, las principa le s di m ensio nes o e le m e ntos q ue lo co nform a n. En el cap ít ulo 3, se t rab aj a el concepto de cal i dad ap li cado a las org anizaciones sanita r i as; para e l lo . se realiza un aná lisis de l os m odel os i nternaciona les par a ge s tionar la cal i dad , así co m o un estud i o sobre la s 2 princip a l es pr o puesta s realizada s dentro del territorio na c io nal, en m ateri a de gestión de ca lida d en organ izacio nes san ita ri as. En e l capí tu l o 4, part ie n do d e la cr i s i s generalizad a del conocim ie nto ci entíf ico, se an ali z an l a s repercusiones que ha ten id o el a ct ua l panoram a de pl ura lid ad y d isp ersión en la pro ducción del cono c im ie nto. Para ello, pre v ia m en te, se i nte n ta h ace r un br ev e r ecorri do p or l a s princ ip a l es co r rient e s epi stem ol ó gi c as i m p l i c adas en e ste contex to, es decir, el Positiv i sm o y la Her m e néu ti ca. Por otro lado se descri b e n l as dos grandes trad icion es m e todol ó gi c as d es arr o ll a das dentro de l a s ci enci as, es d ec i r la s m etodol ogías cuantit at i vas y l a s m etodol og ías cu a li tat i v as, detallando especialm ente el apar ataje y/o las técnicas qu e se desarrolla n d entro de cad a una de las m e todol o gías. Se de sc ribe “ e l t ercer m o vi m ient o m etodol ógico” car ac terizado por un para digm a e m i ne ntem ente p rag m át i co qu e estr i baría en di s tintos uso s si m u l táne os de d if erentes m etodolog ías en u n m is m o pro ceso invest i gador. Y por ú ltim o, se d efine el d i se ño de invest i gación para l a parte aplicada. En l a parte em píri ca (capí tu los 5 , 6, 7 y 8 ), se tra t ará de llevar a l a prá ct ica un a so lución , desde el p rag m at i sm o a l a plural idad y het er oge ne ida d en cua nto a co ntenid o existen t e ( conce pt os, teo rías, a bordaj es m etodol ógico s , ám bi tos de a p l i c a c i ón ) y e n cua nto a la f a l ta de ex p l i c i tac i ón m etod ol óg ic a en la s d ife r en t es pr op u estas r egiona l e s pa ra mej or ar , me d i r y e va l uar la ca li d a d i nstituciona l e n organizac i one s sa ni tarias . Par a el l o , e n el capítul o 5, se d e l i m i t a el contex to pol ít i c o-i nstituciona l de l a calidad del am bi e nte gr upa l de t raba j o e n el ser v i cio de ur gencias de una org anización públ i ca, de tal l ando l as pri nc ipal es m e di da s ll evadas a ca bo así com o l os pri nc i pales rasgos y car act erística s de la o r ganiza c i ón y de l eq u i p o hum ano. Del m i s m o m odo, se obti ene n l os principa les factor es y/o co ntenidos fundam ental es par a po d e r med i r la ca li da d del cli m a del g rupo de traba j o (cap ítulo 6) . P ara ell o , se utili za sim ul tán e a m e nte m eto dol o gía cual i tativa y cuantit at i va ; en concreto , se realiza una tr iangu l ac i ón m eto dol ógica de uni nstrum ento cua nt i tativo (cuest i on a ri o sem i esta ndari zado para m edi r la cali dad del cli m a de gru po de trabaj o) y uno cualitativo (e n t revistas en pro fundidad) p ara valorar el c li m a del grupo de trabaj o co m o el em ent o im p or ta nt e pa ra e l log ro de l a ca li d ad institucional sanitaria. En base a l os resultados obt e n idos, se ana l i z an las posibles conver gencias y/o di vergenc i as e nt r e l os d o s p lantea m i e ntos ep i stem ol ógicos utili zados (ca pí tulo 7), así com o el d i a g n ós ti co d e l as prin c ipale s ca r encias encon tradas y l as posibles p ropuestas d e m ejora pa ra potenc i ar l a calidad d e l servi cio respecto a los procesos ex i st entes. En el úl t i m o capítulo de l a p arte em pír i ca (c a pítulo 8) , y t om a ndo com o refe rencia los elem en tos/ di m e nsi one s o btenido s del p roceso de com pl e m en tari e d ad, se diseña un nue vo i nst rum en to d e m edi da para m e di r l a cali dad del cli m a l abo ral y se r ealiza un estudi o de l as ca li d ad ps i com étr i ca d el i nstrum en to; en concr eto, se realizan estudios sobr e su fi ab i l i da d , va li d ez de conte n i d o, de constructo y de cr i t e r io . 3 Para concluir l a p rese nt e te si s doctoral (c apítu lo 9 ), se realiza una síntesis ge n eral del tr abaj o real i zado , destac a ndo l as principa l es c onclu s i on es estable c i da s y s us po s i ble s de sarro ll o s futuro s. Figu r a 1 . Estructur a de la Tesi s So b r e la mo t iv a c ió n d e l a i nv e s t ig a c ió n Los m oti vo s de l a el ecc i ó n de este tem a d e tesis prin c i pal m en te son : en pri m er l ug a r , hace algún t i em po, t uve op ortu n id ad de par t i cip ar e n una i nicia t i va pro fes i onal que con s i stía pr i nc i p a l m e nte en el aseso r am i ent o m et odol ógi c o par a po der m e jorar la calidad e n u n área de gestión san i tar i a ( Hospital de l a Líne a d e la Con ce p ción y Hospita l Punta de Euro pa, del á rea sanitar i a d el cam po de Gi br a l t a r ) l o cua l m e pe rm i ti ó e stablecer una pr i m e ra to m a de conta cto con e l á m bi to de a p li ca c i ón de l a pre se nte in vest i gación. En segu ndo l u gar, en un pl ano de m er o ejerci c i o intele ctual, a par t ir de esta pri m er a tom a de cont acto, surg i ó la nece s i d ad d e a d entrarm e y pro fundizar a n i ve l teór i co en to do lo refere nte a l a gest i ón de la calidad, l os princip a l e s m o del os de gest i ón de calid ad, l a s princip a l e s in i c iativa s ll eva d a s a cabo par a l a m e j o ra d e l a cali dad (plane s, pro gram as, pro yectos, lib ros, artí cu l o s, e tc .) t anto en centros hos p ita l arios com o en otr as o rga n i za c i ones susceptibl es de m e joras. Y en un te rcer y últim o l ugar , t o do e l e sf u erzo y el t r abajo inver t i do e n l a pre sente tesis do ct o r a l , tam b i én vi ene m ot i va d o por l a esp e r anza de co nsegu i r obte ner infor m a ci ón útil que perm i ta m e jorar l a ej ecuci ón en s u puest o d e trabaj o de m uch os pr ofesion a l es . Mar co teórico • Capítul o 1 • Capítul o 2 • Capítul o 3 Di seño, metodol og í a • Ca pítul o 4 Par te empí r i c a • Capi tul o 5 • Capítul o 6 • Capi tul o 7 • Capítul o 8 Co nclu sio ne s • Ca pítul o 9 4 Est a d o de l a c uest i ón No es de ex tr aña r que en nu est r a vida c oti d i a na no s e n contrem o s i m á gene s y representac i o n e s de calida d por to das pa rtes; en l a puerta de l auto bús urbano para i r al tra bajo; en el s up erm er cado cua ndo com pr a m os cual qu i er tipo de p r odu ct o con un ‘sello de c on trol de calid ad’; en l os es tu d i os que re a li za m o s ‘cer ti ficado con m en ci ón de cali dad’; e n nuestro trabaj o con l os ‘cuesti onarios d e satisfacción de ca li d ad de l a do cencia’ y e n un l arguís i m o etcéte ra de ‘certificados de calida d’ que garan t i za n que el se rvic i o y/o el pro ducto prestado y/o co n sum i do cum pl en con unos requisitos par a se r consi derados ‘de calidad’. Por tanto , e n l a actu a li dad que ram os o no, esta m os i n m e rsos en un ti po de soci edad en e l que en las di fe r ent es o rgani zac io nes e instit uc i o nes, tanto públi cas com o pr i vadas, em er ge ca da vez co n m ayo r fu erza u na ‘c u l t u r a d e l a cali da d’ 1 q ue i m pre gna to das l as dim en si ones d e l h om bre en su vid a en soci edad. El estud i o de la cali d a d ha estad o presente en d i ferentes e nf oque s ci entíf i cos; unos basad os en l a bú s q ueda de l a calid ad técn i ca d e la pro ducción, otr os ce nt rad os e n l a gestió n estr atégi ca de l a cal i dad, y o tros haci endo especia l hin capié en aspecto s m eto dológico s de m edi ció n y contro l de resultados. Pero ¿q u é e s real m en te l a calidad? ¿ Qué re q u i s i tos h a de ten e r una organ i za c i ón para co ns id erar l a de ca li da d? ¿ Cóm o afe cta e sta cult u r a d e l a calidad a los diferentes equipos hum an os de la s o rgan i zacion es? En l a presente tesis doctora l , tr a t a m os de dar respuesta a e stos i nterrogantes. La v i sió n q ue le dam os est á focali zad a e n l a ca l ida d en las org anizaciones, concretam ente , en el equip o hu m an o de l a organización, es decir, l o s g r upo s d e trabaj o dent ro de l a o rga n i za c i ó n. Los p r i nc i p ales prob l em a s in ic ia l es q u e nos e ncontram os a la h or a de aden trarnos e n esta tesis docto r al y que por t anto j u sti f i ca su desarrollo son los si guientes : y Di spersión de l concepto ca l idad in st i tu c i on a l (falt a de con senso en la lite ratura espec i aliza da). y Di spersión y h eter o g eneid a d en i m pl e m e ntaci ón de m od el os d e gestión de ca l idad en m ater i a sani t ari a en l as di st i n t a s regiones. y Di spersión del conce pto ‘calidad de l am bi ent e grupa l de trabaj o’ el em ent o cl a v e par a p oten c i ar calida d de sde l a base de la org anización hasta la cúsp i de. y Ausenci a de un m od el o tot a li za dor q u e re coja y uni fique l os di ferentes n i vele s de la or ganiza c i ón . La m ayo ría de l as propu es t as va n en cam i nadas a m ejorar l a ca li dad desde el p unto de v i sta d e l cliente o usuario eq uipar a n do calid ad a satisfa cc i ón 1 Ent endi da c om o el co nju nto d e val ores , há bit os , prá ctic as y h er ra mientas de cal i dad qu e p ermit e a l a or ga nizac ión afr o ntar l o s re to s q ue se le p resen ten. En J. H. Ca nt ú D e lgad o, R. A . B osque Al ayón ., y J. d el Mar es C hacó n(2006 ), De sa rrol l o de u n a c ul t ura de calidad . McG ra w - Hill La tinoa merica na , p. 467 . 5 del serv i ci o pres tado; en este trabaj o quer em os enfa ti zar el papel de l eq u i p o hum ano en carg ado de prop o r c i onar esa ‘sati sfacción a l usuari o o client e’ y cali dad a l se rvicio. Hipót e si s y o bj e ti vo s de la i nv e stig ación La p rincipa l hipótesis que def i en de e ste tra b a j o es que l a fa l ta de un m o del o de calida d de la gestión de r ecursos hum an os en m ate ri a sanitar i a se basa princ i pa l m ente en: a) c ar encia d e un m a rco teór i co r e ferencia l unitar i o , uni versa l m e nte váli d o, y di s per sión de m ode l os de g est i ón d e ca li dad en recu rsos hum an os en or ganizacio n e s sanita rias en España, y b ) a usencia de herram i enta s para sistem ati za r y h om o geneizar actu ac i o n es. Objeti vo s  Objet iv o 1 : determ i nar l as p ri ncipales d i m en si one s del concep t o “calid ad Insti tuc i onal ”, y c lasifi c a r y va l o r ar l os pr i n c i pal es m od el os de gest i ó n de cali dad en recursos hum a nos e n or g a n i za c i o n e s sanitari as en España. o Capítulo s 1, 2 y 3  Objet iv o 2 : d eterm i nar l os p ri nc i pales com p onen tes de l a calid a d del am bi ente grupa l de trab a j o en ento rnos sanitarios, y el aborar una escala que per m i ta m edi r l a ca li da d de l am b i e n te grupal de trabajo en org anizaciones sanitar i as . o Capí tulo s 4, 5 , 6 , 7 y 8 6 Pla n D e T r aba j o El h il o cond uct o r d e l presente trabaj o se rá la calid a d en l os di s tinto s ni veles o rgani z acio na l es, tr atando de ir desde el co ntexto m ás gene ral y abstr acto a l m ás con cret o, esto es: la s or gan i z a c i on es e Inst i tuc i one s; l as org anizaciones sanitari as ; l os ho s pital es co m o for m a e specífi ca de org anización sani ta ri a; l os serv i cios de cui dados cr ít i co s y u rgenc i as; el e qu i p o hum ano y l os Gr upos de trabajo; y por úl t i m o e n un grado de m ayo r con creción, el am bi ent e grupa l de t rabajo. Fig ur a 2 . Pla n d e Trab ajo. CA PÍT UL O 1 . MA R C O T E Ó R I C O I N T E R P R E T A T I V O : L A S ORG A NIZ A CIONES S A NI T A RI A S Y SU ENTORN O. _____________________ ______ ____________________ ÍN D IC E D E L C A P ÍT U L O 1. - Ma r c o t e ó ri c o in t e rp r e t at i vo : l a s o r g anizaciones sanitarias y su en torn o ............................................................................................................... 7 1.1.L as organizaciones com o ob j eto de e studio ................................................. 8 1.1.1 .Concepto de organ i zación ............................................................... 8 1.1.2 . Pr i n c i p a le s teorías de la organ i za c i ón .......................................... 10 1.1.2.1. - Enfoq ue clás i co ............................................................. 11 1.1.2.2. - Enfoque m oderno .......................................................... 11 1.1.2.3. - Enfoques contem poráneos ............................................ 11 1.1.3 . Ca li dad y organ i zacio nes .............................................................. 13 1.2. Procesos que se desarro ll an dentro de l a or ganiza c i ón ............................. 16 1.2.1 .Procesos i ndividu a l es .................................................................... 16 1.2.1 .1. Mot i va c i ó n y sat i sfacción ................................................ 17 1.2.1 .2. Los m od el os e x pli ca t i vos de la sat i sfacció n l a bor a l ........ 18 1.2.2.P r ocesos grupa l es ......................................................................... 19 1.2.2 .1. Grupos y equipos de trabaj o en la s o rgani zac i on es ........ 19 1.2.2 .2. F l ujos y barrera s d e com un i cac i ó n .................................. 23 1.2.2.3. Princip a l e s estilo s de dire cc i ón : análi s i s trad i cional y enfo ques m od erno s del l ider az g o ................................................ 26 1.2.3 .Procesos organ i zacio na le s ............................................................ 29 1.2.3 .1. La cu l t u r a en l as organ i za c i on es ..................................... 29 1.2.3 .2. E l am b i ente s ocial organ i za c i o na l ................................... 34 1.3. Pr i ncipal es c onclusion es y sínte s i s del ca p ítulo ......................................... 38 ! ! 7 ! 1. Marco teórico interpretativo: las organizaciones y su entorno. El contexto más general donde poder enmarcar el presente trabajo son las organizaciones cuyo estudio ha estado presente desde su inicio en las ciencias sociales, desde la sociología a través de ‘la teoría de la organización’ cuyo principal interés consiste en identificar y analizar los factores, el contexto, las fuerzas y los actores que operan en las organizaciones en continua interacción con el ambiente. Por otro lado, destaca ‘el desarrollo organizacional’ propuesto desde la psicología social y las ciencias económicas; se centra en el análisis de los estilos de gerencia y las dinámicas individuales para mantener la estructura funcional de la organización a lo largo del tiempo. Y el ‘diseño de la organización’ desde las Ciencias Políticas y de la Administración, en el que a partir de un enfoque dinámico da cuentas de cómo han de constituirse o reformarse las organizaciones para alcanzar sus fines (Rodríguez Fernández, 1995). Por lo tanto, el sistema conceptual y teórico de análisis se caracteriza por poseer un carácter interdisciplinario. Pese a esta consideración, en la presente tesis doctoral subyace el criterio de integración y de unidad desde diferentes perspectivas, tratando de describir el contexto donde se desarrolla el comportamiento humano, es decir, el ámbito de las organizaciones, más concretamente centrándose en el conjunto de teorías que han tratado de clasificar y explicar las diferentes concepciones de organización de carácter formal a lo largo de la historia. La secuencia lógica que se pretende seguir en este capítulo es ir desde lo más general, es decir el estudio de las organizaciones y su entorno, hasta lo más concreto, los equipos humanos como parte fundamental de las organizaciones y los procesos que se generan dentro de ellas: procesos individuales, grupales y organizacionales. Cabe resaltar que, pese a que la mayoría de los estudios realizados en el ámbito de las organizaciones se hacen en el sector privado, siendo en éste sector donde el desarrollo tanto teórico como, sobre todo, técnico ha sido más fructífero. Pese a ello, las organizaciones públicas, concretamente las organizaciones sanitarias, pueden ser estudiadas desde la misma óptica que las privadas. Partiendo de esta premisa, tanto las organizaciones públicas como las privadas pertenecen al mismo tipo de organización pero con comportamientos distintos, es decir, se pueden comprender las organizaciones públicas al ser tratadas como una constelación de organizaciones con vida propia, y, por tanto, equiparables a cualquier tipo de organización (Rodríguez Fernández, 1995). A continuación, se presenta el concepto de organización con un breve recorrido histórico de las diferentes aportaciones que han desarrollado la Teoría de la Organización, intentando ofrecer un abordaje que va desde lo más general, hasta lo más concreto de las organizaciones; esto es, los Recursos Humanos como elemento principal constitutivo de las mismas y los grupos de trabajo. ! ! 14 ! 1. Concepciones de calidad entendida como el grado en que un producto cumple unas especificaciones técnicas (concepto más vinculado a las organizaciones formales lucrativas, empresas). 2. Concepciones de la calidad como la capacidad de satisfacer las necesidades del usuario/cliente a través del producto o servicio prestado (concepciones arraigadas tanto en organizaciones formales privadas de carácter lucrativo como las empresas, y de carácter público, las instituciones y organismos públicos). 3. Conc epción integral de la calidad, relacionada con la forma en que una organización satisface las necesidades y expectativas de todas las personas y grupos interesados e involucrados en la organización. A diferencia de la concepción anterior, esta perspectiva no trata de satisfacer únicamente las necesidades del cliente, sino que toma en cuenta las nec esidades y expectat ivas de todos los miembros de la organización, entre ellos, sus trabajadores. En este sentido, los expertos en la materia, suelen hablar de una evolución de la calidad, según la cual se comenzó por la inspección y el control de la calidad, para posteriormente asegurarla y finalmente gestionarla (Fantova, 2005, p. 342). Aunque independientemente de la concepción de calidad de organización de la que se parta, para que una organización pueda ser considerada ‘de calidad’, ha de contar con el apoyo de otras organizaciones, que certifiquen o garanticen que dicha organización cumple unos estándares o unas normas preestablecidas para poder ser considerada como tal. Por tanto, la calidad de las organizaciones, está fuertemente vinculada con procesos de control, normalización, certificación y acreditación de la misma, por ello la existencia de diversos organismos encargados de gestionar estos procesos (Revilla y Tovar, 2011). A nivel internacional, se encuentran la Organización Internacional de Normalización (ISO); la Fundación Europea para La Gestión de la Calidad (EFQM) o la Sociedad Internacional para la Calidad en Cuidados Sanitarios (ISQUA). A nivel nacional, están la Agencia Nacional de Normalización y Acreditación vinculada a gestionar la calidad con el medioambiente industrial; la Agencia Nacional de Acreditación para los laboratorios de ensayo; la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación para las organizaciones e instituciones del ámbito de la educación, la Agencia Nacional del Sistema Nacional de Salud; o la Agencia Estatal de Evaluación de las Políticas Públicas y la Calidad de Servicios. A nivel regional , se encuentran la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, la Fundación Vasca para la Excelencia, así como diferentes Agencias y Fundaciones dependientes de direcciones regionales. En definitiva, independientemente de la adscripción territorial de cualquier organización, en la actualidad, cualquier organización está sometida a procesos de gestión encaminados a implementar normas instauradas por la presión de otras estructuras sociales del entorno, por tanto, este isomorfismo ! ! 15 ! normativo es una de las características de las organizaciones en la sociedad actual. En este sentido, del mismo modo que las organizaciones actuales, moviéndose en espacios transnacionales totalmente abiertos son influenciadas por otras organizaciones, éstas a su vez ejercen influencia en numerosos aspectos de la vida cotidiana, moldeando hábitos y valores, apropiándose del individuo y de la propia sociedad, pero también es cierto que los equipos humanos y las comunidades no son elementos totalmente pasivos, sino que influyen en las organizaciones adaptándolas a sus necesidades. Figura 3. Estructura de calidad en la organización Como se puede observar en la Figura 1, el contexto más general donde poder enmarcar cualquier organización en la sociedad actual, está impregnado de una serie de influencias normativas que hacen que cada una de las organizaciones trate de adoptar estrategias de acción para adaptarse al comportamiento de calidad, de buen funcionamiento. En este contexto de calidad, cualquier organización a su vez, también está influenciada por organismos reguladores de calidad de normalización y acreditación, y por otras organizaciones del mismo ámbito con un mejor funcionamiento y que ya han sido reconocidas por otros organismos como organizaciones de calidad. ! ! 16 ! Este conjunto de normas y valores generadores de calidad, hace que una organización cualquiera, trate de optimizar todos los procesos que se generan dentro de ella desde sus diferentes niveles estructurales hasta llegar a las unidades mínimas organizativas; esto es, los grupos y equipos de trabajo. 1.2. Procesos que se desarrollan dentro de la organización. En el estudio de las organizaciones, se pueden diferenciar dos tipologías de diseños en función de la finalidad que persigan: los estudios de la organización de carácter estructural y los procesuales. En los primeros de ellos la finalidad última sería identificar, organizar y clasificar cualquier organización en función del tipo, de su contexto intern o y externo, así como de y las estructuras organizativas. Mientras que, para los diseños de corte procesual, su interés estaría destinado en identificar las diferentes fases y etapas, simultáneas y sucesivas, de acción que suceden dentro de la organización y hacen que ésta cambie y/o evolucione en función de las necesidades del contexto, concretamente con factores relacionados con la motivación, el liderazgo, el poder, la innovación, el aprendizaje, la comunicación y la cultura de la organización entre otros. Independientemente del tipo de diseño de estudio, en cualquier organización formal 2 , tanto de carácter público como privado, se generan los procesos destinados a la planificación, dirección y control de los recursos existentes (humanos, financieros, tecnológicos, de conocimiento, etc.). En esta tesis doctoral el foco de interés son los recursos humanos, ya que se parte de la premisa de representar un elemento importante de cualquier organización, al ser el medio operativo por el que una organización puede lograr sus metas y objetivos que se propone. Es por ello que en esta parte del trabajo, se tratará de hacer referencia a los procesos individuales, grupales y organizacionales que intervienen en los equipos humanos en las organizaciones, concretamente en organizaciones formales de carácter público a la que la literatura considera como instituciones (Bonilla, 1988). 1.2.1. Procesos individuales. En cuanto a los procesos individuales que se desarrollan dentro de las organizaciones públicas o instituciones, se destacan principalmente los relacionados con la motivación y con la satisfacción dentro de la organización. A continuación, se pasará a describir más detalladamente cada uno de estos aspectos. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 2 ! Entendida! ésta! como! cualquier! organización! estable cida! oficialmente! donde! se! determinan! explíci tamente! la! dirección,! funciones,! jerarquía,! coord inación! y! canales! de! co municac ión.! Se! excluye n! por! tanto! en! e ste! trabajo! aquellas! organizaciones! consideradas!i nformales,!es!dec ir!que!surgen!espontáneamente!por! gustos,!inter eses!o!afinidade s!personales.! ! ! ! 17 ! 1.2.1.1. Motivación y satisfacción. La motivación y la satisfacción son dos conceptos complementarios. La motivación hace referencia a la razón o razones por las cuales los empleados realizan sus tareas en la organización; mientras que la satisfacción se relaciona con el cumplimiento de las expectativas del empleado por parte de la organización. En los últimos años se está produciendo una revisión de las funciones de la Administración Pública en materias de gestión de recursos humanos y materiales con el objeto de conseguir instituciones u organizaciones formales más eficaces, eficientes y sensibles a las demandas sociales. En este contexto revisionista se rescata la importancia del ‘capital humano’ y se propone un cambio de la mera administración del personal a una efectiva gestión de los recursos humanos; por esta razón, es impre scindible que se activen los mecanismos necesarios para aumentar la motivación, la satisfacción y la productividad de los empleados pertenecientes a cualquier organización (Bueno Capos, p. 2001). Actualmente hay pocos estudios que den cuenta de la motivación y la satisfacción laboral de los empleados en organizaciones de carácter público, lo cual dificulta la racionalización de la gestión de los recursos humanos de cara a aumentar la efectividad en la gestión. En un sentido generalista, la motivación puede ser vista desde una triple óptica (Castillo, 1995): 1. Desde la economía: entendiendo la motivación y satisfacción como instrumento que procura la rentabilidad de la organización. 2. Desde la psicología: donde la motivación y satisfacción se sitúa en el plano eminentemente individual de la autorrealización y desarrollo de la persona. 3. Desde la sociología: donde la motivación y satisfacción se entiende a partir de las relaciones existentes dentro de los grupos y de la sociedad. Los intentos de racionalización del trabajo tayloriano, acompañados del incremento del incentivo económico mediante el salario, pusieron al descubierto un problema profundo: la productividad y el grado de satisfacción no dependen únicamente de factores objetivos materiales, sino que también intervienen factores psicosociales (Coriat, 1992). En consecuencia, el hombre no es un homo economicus 3 motivado básicamente por incentivos materiales, sino un homo sociologicus sujeto a la dinámica de interacción en los equipos de trabajo. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 3 ! Concepción! antropológica! del! hombre! basado! en! la! teoría! neoclásica! económica .! E l! homb re! económico! s e! ca racteriza! por! ser! racional,!egoísta,!y!utilitarista .!Los ! actores!están!compro meti dos!a!maximiz ar!la !util idad !( Merkl - Davies! y ! Brennan ,! 2010). ! ! ! ! 18 ! Desde este punto de vista, los aspectos psicosociales se anteponen a los resultados económicos. En este sentido, se resaltan sobre todo las actitudes y motivaciones de los actores condicionados por el medio donde se socializan, es decir, las organizaciones, concretamente aquellas de carácter público donde los equipos humanos desarrollan su trabajo en un ambiente concreto. Por tanto, lo que se pretende es fortalecer el sistema de valores y la participación del empleado, de tal manera que permita facilitar su adaptación a la organización donde se ha incorporado. Desde esta óptica no se ve a los empleados como un simple instrumento dentro de la organización, sino que lo sitúa como el capital intelectual que actúa como motor de las mejoras dentro de la organización. A partir de esta consideración empiezan a tomar cierta relevancia aquellas medidas que potencian la satisfacción laboral de los empleados. 1.2.1.2. Los modelos explicativos de la satisfacción laboral. Dentro de la tradición investigadora que han desarrollado las principales teorías motivacionales, se le ha otorgado cierta primacía a la dimensión personal del empleado dejando en un segundo plano, aquellos otros aspectos de interacción con el medio y la estructura organizativa donde desarrollan su trabajo. En este sentido y siguiendo con la propuesta desarrollada por Campbell, Dunnette, Lawler y Weick (1970), se pueden distinguir principalmente dos corrientes de pensamiento: por un lado, estarían las ‘teorías de contenido’, en las que priman las necesidades de los empleados sobre los demás factores, y por otro las ‘teorías de proceso’ que tienen en cuenta los otros componentes motivacionales dentro de la organización. Dentro de las ‘teorías de contenido’, se considera el trabajo realizado por Maslow (1973), el cual propone una jerarquía de necesidades en las que el proceso de satisfacción comienza a iniciarse por aquellas necesidades de orden inferior, es decir, las necesidades fisiológicas y de seguridad, y culmina por satisfacer las superiores, las sociales, de estima y realización. Alderfer (1993), conocedor del trabajo propuesto por Maslow, propone un nuevo modelo reduciendo a tres tipos de necesidades: existenciales, sociales, y de desarrollo organizacional. Las ‘teorías de proceso’ nacen tras la consideración de que el estudio de las motivaciones individuales es insuficiente par a comprender el comportamiento humano en la organización, no se insiste tanto en el análisis de la motivación a partir del individuo, sino a través de la satisfacción que llegan a los individuos a través de los grupos y los equipos de trabajo. El proceso de determinar las expectativas organizacionales, se establece en términos de equilibrio-desequilibrio entre el individuo y la organización, ya que si ‘ existe falta de equidad para una persona cada vez que percibe como desigual la relación entre su contribución y sus resultados, en ! ! 19 ! comparación con los resultados y contribuciones del otro ’ (Adams, 1963, p. 268, cit. en Pérez Rubio y Robina, 2003) el individuo tratará de reducir esta desigualdad, llegando incluso a producir menos si ha sido tratado injustamente, e incluso influyendo en otros para que disminuyan su rit mo de producción (Lawler, 1973). Aunque también es cierto que el proceso motivacional puede iniciarse además a partir de las metas establecidas por la organización, ya que el trabajador se sentirá satisfecho con el nivel de ejecución alcanzado en función de que se acerque o no a sus propósitos (Locke, 1968). De ahí que la ‘teoría del establecimiento de metas’ sea considerada como una de las más influyentes en el ámbito de la motivación laboral, ya sea mediante la ‘dirección por objetivos’ o la ‘administración por resultados’ (Galofré Isart, 1997, p. 5356). En esta línea Herzberg (1966), trató de explicar el comportamiento humano dentro de la organización haciendo incidencia en la autorrealización del empleado, en el sentido de que en el ámbito laboral el empleado trataría de alcanzar las expectativas planteadas por la organización. En el trabajo de Merton (1968) se señaló que cualquier sistema burocrático compuesto por personas, manifiesta unas disfunciones adicionales cuyo origen se encuentra en la ausencia de mecanismos de incentivación. Para seguir profundizando en el análisis de la satisfacción laboral, es recomendable conocer los trabajos de Lucas (1981) y Pérez Rubio (1997), destacando la perspectiva de las relaciones sociales 4 dentro de los procesos motivacionales. 1.2.2. Procesos grupales. 1.2.2.1. Grupos y equipos de trabajo en las organizaciones. Si se parte de la concepción de organización como conjunto de personas que se reúnen para alcanzar metas que por sí solos no serían capaces de conseguir, se llegaría a la conclusión de que las organizaciones son instancias supraindividuales que afectan al comportamiento del individuo, y viceversa. El trabajo en equipo trata de satisfacer las necesidades socioculturales de todos los miembros del grupo, conseguir la satisfacción personal, resolver conflictos, mejorar el clima o ambiente del grupo y generar una cultura organizativa sólida. Este trabajo en equipo se caracteriza por las peculiaridades de todo el grupo social: esto es, no la mera suma de los componentes del grupo, sino el espíritu o la conciencia colectiva del mismo; representaciones, ideas, creencias y simbología (Gómez Arboleya, 1998). “ Un grupo social consta de un determinado número de miembros quienes, para alcanzar un objetivo común (objetivo de grupo), se inscriben durante un período de tiempo prolongado en un proceso relativamente continuo !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 4 ! Al! explicar! la! motivación! a! partir! de! las! relaciones! sociales! que! se! generan! dentro! de! la! organiza ción,! se! tiene! que! tomar! en! cuen ta! la!satisfac ción!con :! el! salario,!el ! tipo! de! trabajo,! los!e mpleados! dependientes,! los! jefes ,! los! compañ eros,! la!o rganización! del! trabajo! (Lucas,! 1981),! la! im portancia! del! ro l! y! las! expectativas! d e! los ! trabajadores, ! la! p ertenencia! socia l! y! de! los! grupos! d e! referencia,!las!orien taciones!social es!a!partir!de!las!relaciones!sociales!de!producción ! y!el!contexto!social!y!cultural! - tipo!de!obre ro,! categoría!profesional,!etc. -! (Pérez!Rubio!,1997).!! ! ! ! 20 ! de comunicación e interacción y desarrollan un sentimiento de solidaridad (sentimiento de nosotros). Son necesarios un sistema de normas comunes y una distribución de tareas según una diferenciación de roles específica de cada grupo” (Morales Navarro y Abad Márquez, 1996 citado en Fernández Prados, 2000, p. 14). En los grupos que forman parte de una organización, los individuos interactúan frecuentemente para conseguir los objetivos del grupo. Normalmente, se perciben a sí mismos como formando parte de un colectivo con los mismos objetivos satisfaciendo, además, sus necesidades individuales y sociales (necesidades de pertenencia, de seguridad, de reconocimiento, etc.). En general, comparten normas de conducta y valores, lo que contribuye a su cohesión, ocupan puestos interdependientes, actúan de forma similar a los otros miembros del grupo y tienden a reducir al máximo las diferencias interpersonales llegando a la convergencia, desarrollando un ‘sentimiento de solidaridad’, de ‘nosotros’ (Fernández Prados, 2000). El grupo de trabajo se forma fundamentalmente para dar respuesta a necesidades de tipo técnico-económicas de la organización. Sin embargo, la armonía del grupo, necesaria para que éste funcione, depende de forma determinante de las relaciones humanas, sociales y emocionales, entre todos sus componentes. La armonía del grupo y su cohesión se consigue mediante la reducción de las distancias sociales internas. En los miembros de un grupo de trabajo en armonía se genera una conciencia de grupo en torno a un objetivo común; y los participantes atribuyen a sus componentes cualidades positivas. En este sentido el grupo ‘armónico’ cumple una doble función: por un lado facilita la consecución de los objetivos de la actividad del grupo y, por tanto, de la organización (los grupos se convierten en un medio eficaz para: realizar tareas, generar ideas o soluciones creativas, coordinar las funciones e integrar las tareas, resolver problemas, facilitar la implementación de soluciones complejas, ser medio de socialización canalizando normas, valores y creencias, y de comunicación, gestionando y controlando la información). Y, por otro lado, se hace frente a las relaciones sociales y emocionales de los individuos dentro del grupo (lo que supone satisfacer las necesidades de pertenencia y afiliación, que a su vez, proporciona sentido de identidad y estima, reduciendo la inseguridad entre los componentes del grupo, proporcionando legitimidad al grupo y fomentando la resolución de problemas). A continuación, se ofrece un recorrido sobre las diferentes teorías que se han realizado sobre el trabajo en grupo desarrolladas principalmente dentro del ámbito de la sociología y de la psicología social. Estas son la teoría de Zajonc, la teoría de la productividad de los grupos de Steiner, la teoría de la carga social de Ringelmann, la teoría de campo de Lewin, la teoría de orientación sociométrica de Moreno y de orientación sistémica de Dunphy. Según la teoría de Zajonc (1968) la mera presencia de otros es estimulante. Lo cual implica en el mundo laboral, que trabajar con otros facilita el trabajo cuando éste consiste en un trabajo bien aprendido o no muy ! ! 21 ! complejo y dificulta el trabajo cuando éste es complejo y no está bien aprendido. Zajonc elaboró esta teoría a partir de experimentos realizados con insectos en los que se observaba cómo un grupo numeroso de ellos afectaba de forma diferente la conducta del insecto observado cuando éste tenía que huir por conductos sencillos o complejos. Aplicado al ser humano, la demostración típica de esta teoría es la de los records deportivos, los cuales se producen casi siempre de cara al público. Esto puede ser debido a que la presencia de otro tensiona porque pone en guardia y despierta los sentimientos competitivos. Una de las preguntas clave para las organizaciones es la de cuándo realizar el trabajo en grupo y cuándo individualmente. Según Steiner (1972), existen cuatro tipos de tareas que requieren diferente organización del trabajo de grupo para obtener el máximo rendimiento que son las tareas aditivas, las conjuntas, las disyuntivas y las divisibles. Del mismo modo señala que conviene identificar los eslabones débiles de la cadena, sobre todo para tareas conjuntivas y divisibles, y actuar sobre ellos analizando y resolviendo el problema mediante formación, motivación o disciplina, según corresponda a cada caso. La tercera de las teorías que se destaca dentro del estudio de los grupos de trabajo, es la teoría de la carga social desarrollada por Ringelmann (Kravitz y Martin, 1986). Según esta teoría, los individuos tienden a disminuir su esfuerzo individual cuanto mayor es el grupo. Para el autor las causas de un menor rendimiento en el grupo de trabajo son: 1) cuando los individuos aprovechan el esfuerzo de otros para su propio descanso; 2) cuando los grupos son numerosos y el individuo asume que hay otros que se aprovechan y eso le desmotiva, y 3) cuando la tensión frente al público se reduce al esconderse el individuo en el grupo. La teoría de campo y la dinámica de grupos desarrollada por Lewin, por su parte, se basa en la concepción de que el trabajo individual no debe entenderse como fruto de la propia voluntad del individuo, sino más bien, como resultado de la relación dinámica que mantiene el individuo con la situación social más cercana, es decir, con el grupo (Fernández Prados, 2000 ). Es por ello que desde es ta óptica, el comportamiento de los grupos de trabajo no puede ser explicado por la mera acción de cada uno de sus componentes sino por el conjunto de interacciones que se producen dentro de él. Por ello, y siguiendo con esta lógica, desde esta perspectiva lo que interesa es estudiar la dinámica de los grupos, identificando las fuerzas de cohesión y de inconsistencia por las que mantienen a los individuos dentro o fuera de los equipos de trabajo y las formas de autoridad que incitan al grupo a realizar o no las tareas. Siguiendo con este mismo planteamiento, las teorías de orientación sociométrica iniciadas por Moreno (1961) y desarrolladas dentro del ámbito de la sociología, parten de la concepción indivisible entre persona y estructura social como elementos constitutivos de cualquier grupo humano de trabajo. Por tanto, desde esta perspectiva, se analiza lo psicosocial como una unidad de análisis con entidad propia centrada en el estudio de las relaciones sociales, ! ! 22 ! que se producen dentro del entorno laboral, tratando de medir: el grado en que las personas son integradas en la estructura del grupo; las relaciones existentes entre los individuos; y la estructura del grupo de trabajo. Por último, dentro de las distintas teorías que se han desarrollado en las diferentes disciplinas sociales y que han tratado de caracterizar el comportamiento de los grupos de trabajo, cabe destacar los planteamientos formulados por Dunphy de orientación eminentemente sistémica (Huici Casal, 1989). Este autor considera a los grupos de trabajo como sistemas abiertos en constante interacción con el entorno, lo cual implica bajo esta concepción, que para conocer el funcionamiento de un grupo hay que focalizar la atención en el tipo de interrelación que mantiene el grupo de trabajo con el entorno social concreto donde se desarrolla. Sea cual sea el planteamiento teórico del que se parta, e independientemente de la relevancia que se le dé a cualquiera de los elementos que forman parte de cualquier grupo de trabajo (individuos, estructura social, entorno, dinámicas grupales, etc.), en general, el trabajo en grupo difumina el esfuerzo individual cuando no están claramente definidos los objetivos de la organización y las responsabilidades individuales. Desde este punto de vista, es necesario medir el rendimiento individual permitiendo la autoevaluación y la implementación de estándares establecidos por la organización, pues de lo contrario la dinámica de los grupos de trabajo llevaría a la baja productividad. Por ello, las organizaciones necesitan reducir la incertidumbre, motivo por el cual diseñan equipos de trabajo en los que sus componentes proceden de las más diversas áreas de conocimiento. El funcionamiento de los grupos y sus dinámicas internas producen en ocasiones distorsiones que llevan a decisiones inapropiadas. En este sentido, los experimentos de Asch (1951) demostraron que las personas son manipulables por las opiniones mayoritarias del grupo incluso cuando la realidad no es ambigua, lo cual puede ocasionar un mal funcionamiento del grupo. Otros de los fenómenos que se estudian dentro del funcionamiento de los equipos de trabajo son la cooperación y la competición. En este sentido, los grupos tienden a ser competitivos. Son muchas las experiencias reales en organizaciones donde se premia el trabajo en grupo como medio para potenciar la creatividad y la productividad, aunque esta idea puede ser un inconveniente cuando los grupos comienzan la carrera por el podio utilizando las más variadas estratagemas para ocultar o manipular la información que sería de utilidad si existiese un espíritu de cooperación. En las organizaciones públicas este fenómeno se ha producido con el complemento de productividad. En su origen, este complemento se dejó como un bien comunal. En el caso de la Administración Pública española, cada Ministerio delegó en cada Director General que hiciera uso de él como creyera oportuno. En el ámbito sanitario, este complemento se tradujo en “ aquel destinado a la remuneración del especial rendimiento, el interés o la iniciativa del titular puesto, así como su participación en programas o actuaciones concretas ” (Díaz Ojeda, Navarro y Prados, 2005, p. 205), pero su aplicación generó una competencia entre unidades por ver quién usaba más el mismo, ! ! 23 ! sancionándose moralmente el ejercicio de la responsabilidad que trajo consigo desajustes considerables entre las diferentes comunidades autónomas. Con ello, el complemento se agotaba sin que existiese coherencia en su uso; de ahí que se introdujeran normas 5 para su aplicación, que por cierto desnaturalizaron tal complemento. Para evitar este mal empleo, es preciso implementar la comunicación racional en la organización, la regulación clara del consumo y la idea de que el interés colectivo (de la organización) está por encima del interés individual (en este caso del grupo). No todo grupo es un equipo de trabajo y en este sentido , un equipo de trabajo debe de tener una identidad en torno a una meta, es decir, que cada miembro del equipo sea capaz de definir su objetivo colectivo y trabaje para lograrlo. El equipo debe estar compuesto por un número razonable de miembros que suele ser reducido para que exista mejor comunicación entre ellos. Por otro lado, todo equipo de trabajo debe de disponer de una organización interna, lo que supone disponer de un conjunto de normas de actuación, de criterios para la solución de conflictos y de un sistema de comunicación. En el desarrollo del trabajo en equipo pueden emplearse una serie de técnicas que contribuyen a incrementar la calidad y productividad del equipo y potencian la creatividad del grupo basándose en la potenciación de la creatividad individual. Todo ello está directamente relacionado con los sistemas de comunicación. 1.2.2.2. Flujos y barreras de comunicación. Existe toda una tradición en la literatura específica, en la que se considera la comunicación en la organización como un elemento clave para la mejora de la productividad en la misma (Farias, 2007). Desde la perspectiva del Management Científico de Taylor, la ‘comunicación’ debe discurrir de manera vertical descendente, es decir, desde la cúspide de la organización hacia abajo. Por su parte, los principales representantes de la Escuela de las Relaciones Humanas hacen hincapié en el flujo horizontal, es decir, en las relaciones entre iguales dentro de la estructura organizativa. Desde los enfoques más modernos de la teoría organizativa no puede entenderse el flujo horizontal sin el vertical, concediéndose igual importancia a ambos. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 5 ! Real! Decreto! – Ley! 3/1987, ! de! 11! de! septiembre ,! sobre! el! régim en! retri butivo! d el! perso nal! estat utario ;! Ley! 55 /2003,! de ! 16! de! diciembre ,! del! Estatuto! M arco! del! pe rsonal! esta tuari o! de! los! servicios! de! s alud;! o! l a! Resolución! 682/03, ! de! 28! de! Julio ,! de ! la! D irecci ón! Gerencia! del! Servic io! Andaluz! de! S alud! sobre! el! complemento! de ! productivida d,! factor! vari able ! al! rendimiento! de! personal.! ! ! ! 30 ! El tercer nivel vendría representado por las presunciones básicas o creencias no pensadas que actúan a un nivel latente. Las creencias constitutivas de la cultura no se limitan a los aspectos humanos de la organización sino a todas las dimensiones de la vida de la organización. Cuando la solución a un problema sirve a lo largo del tiempo y demuestra su éxito, queda arraigada en el grupo de modo que se trasmite y se muestra como inmutable. El conocimiento de la cultura de una organización permite descifrar y predecir el comportamiento de dicha organización. Para Schein, la cultura auxilia a dar respuestas a dos problemas con los que se enfrenta toda organización. El primero de ellos sería el de la adaptación al entorno: cada organización debe desarrollar una misión, unos objetivos y unas líneas estratégicas para llegar a ellos, unos sistemas adecuados de trabajo, mecanismos de coordinación y control. La solidez de las respuestas que la organización dé a los requerimientos del entorno dependerá, en buena medida, del grado de comprensión y de identificación de los individuos con su organización, pero sobre todo dependerá de la capacidad de lectura de la realidad y de la capacidad de sistematización de lo observado, y esto depende de los valores con los que la organización funcione, en suma, de las claves con las que descifre la realidad. El segundo de ellos sería la integración interna : cada organización debe desarrollar unas formas de actuación, unos valores, unos sistemas de recompensa, un lenguaje y unos criterios sobre las características de las personas que deberán incorporarse a la organización, que sean comunes y permitan a todos comunicarse y analizar la realidad desde los mismos parámetros. En suma, toda organización debe tener una visión de sí misma y de su gente. En el caso de las instituciones públicas, concretamente el de las Administraciones Públicas, la cultura organizacional se caracteriza por su contingencia y su historicidad, ya que su conformación depende de la cultura de un país, de la evolución social y de la situación política; pero, además, la cultura se detecta por las respuestas que la organización dé a las demandas del entorno, un entorno que actualmente se caracteriza por sus vertiginosos cambios: la integración europea, el proceso de descentralización territorial, la globalización de los mercados, los cambios demográficos, la crisis económica, la generalización del uso de las nuevas tecnologías, la variación e incremento de las demandas y exigencias de los ciudadanos, son algunos de los factores responsables de que el entorno de las Administraciones Públicas esté cada vez más dominado por las turbulencias. Pese a las circunstancias actuales, Quinn y McGrath (1992) dicen que existen cuatro modelos de organizaciones que han tenido éxito a lo largo de los últimos cien años en la teoría y en la práctica. La primera de ellas sería la ‘adhocracia’ responsable. Su fuerza central está en que facilita la adaptabilidad y el cambio. Pone mucho énfasis en la innovación y la creatividad, en hacer cosas que nunca se habían hecho antes. Los empleados no son controlados sino inspirados sobre el cómo hacer las cosas. Son parte de un colectivo que intenta hacer algo de gran importancia y están fuertemente motivados. ! ! 31 ! El segundo de los modelos es denominado ‘compañía racional’. El sistema organizativo es visto aquí como una herramienta económicamente racional con un gran énfasis en la producción y el beneficio. Este modelo asume que la claridad en los objetivos implica acciones productivas. Se clarifican las tareas, se definen objetivos y se ejecutan las acciones. Si los empleados rinden adecuadamente son premiados económicamente. Una figura con autoridad definida les marca el camino e instruye. Se valoran ante todo los valores claros y los objetivos a corto plazo. El tercero sería la ‘jerarquía estable’. Su fuerza reside en que la jerarquía proporciona estabilidad y certidumbre. En una jerarquía hay un gran énfasis en la medición. Los empleados tienen papeles bien definidos y se espera que sigan las reglas que definen lo que deberían hacer. El mayor premio por los esfuerzos es la seguridad en el puesto. Estas organizaciones funcionan mejor cuando la tarea está bien comprendida y cuando el tiempo no es un factor que cuente esencialmente. Por último, estaría el modelo del ‘equipo que coopera’. El énfasis en este modelo está en los recursos humanos y en el desarrollo de la entrega, la participación en la toma de decisiones y la puesta en común de la información. Los empleados no son vistos como individuos aislados sino como miembros que cooperan en torno a un sistema social con una visión común de lo que ocurre. Este grupo cultural se caracteriza por un fuerte sentido de pertenencia. Según Olabuenaga, la reformulación académica en torno a la cultura de la organización, ha estado muy vinculada al concepto de productividad en la empresa, y nos pone como manifestación de ese vínculo lo sucedido en la crisis de los años setenta entre dos líderes de la productividad industrial: USA, poseedor de grandes niveles de recursos, y Japón, que pese a no tener los mismos recursos fue capaz de alcanzar un mayor desarrollo industrial a partir de instaurar un sistema de valores encaminados a crear empresas excelentes. Este sistema de valores que comprenderían la cultura de la organización, según este autor, puede ser analizado principalmente desde dos perspectivas teóricas: desde el funcionalismo y desde la perspectiva crítica (ver Tabla 3). ! ! 32 ! Tabla 3. Perspectivas teóricas de la cultura organizacional. Concepci ón Funcionali sta Crít ica Cult ura Substan cial ista: c ualidad o a tributo in heren te a la organización Procesu al: Construcci ón social por part e de los actores Unit aria: como mecani smo totaliza dor pa ra gara ntizar la eficaci a empresarial Plural ista: culturas, subculturas y contr a culturas conflicti vas entre sí. Funciones Simbóli cas, id enti fica doras Instrum enta les. Funciones ideológicas de los objetos c ultural es como mecan ismo s de control Princ ipios básicos Economici dad, subsidiariedad, unicidad y lidera zgo Equil ibri o, compromis o y recono cimiento m utuo Liderazgo Objet ivo: orient ado a fines Interpr etativo: c onstru cción social de la legitimidad, orden preestableci do, movilidad social para l os no lideres. Cambio Norma Consens o Sólo cuando hay una disfunci ón Proceso s soci ales de creación de sentido Verti cal: des de arriba haci a abajo Verti cal des de abajo h acia arriba y horizont al Autore s Parsons (1960 ), Hofst ede (1980, 1999) , Ouc hi (198 1), Schein (1 985), Kouzes y Posner (1 987), Meek (1988), Allai re y Fi rs irot u (199 2), Abravanel (1992) , Hersey, Blancha rd y Johnson (2 001), Díez (2001), Lucas y García (2002), e tc. Berghe (1963), Dahrendorf (1962), W eick (19 79, 1995 , 2001), Call on (1986), Latour (1987), M eek (19 88), Rorty (1990), A bravan el (1992), Law (1994), Farmer (1995), Fox y Miller (1995) , Morgan (1997), M cSwite (1997), Mouf ee ( 1999), Díez (2001) , Grey y Will mott ( 2002), Reina (2012), C r ojethovic (2012) Independientemente de la perspectiva de la que se parta, todo cambio en los procesos, sistemas, estructuras o recursos humanos de la organización que vayan contra la cultura de la misma están condenados al fracaso, ya que la cultura ejerce influencia en cómo los miembros se interrelacionan dentro de la organización en sus ambientes grupales de trabajo y con el exterior. ! ! 33 ! Así pues, la cultura de una organización puede ser cambiada, pero ello exige tiempo, liderazgo, coherencia, éxito y reforzamiento. Además, la cultura supone el aprendizaje y la transmisión de valores, conocimientos y patrones de comportamiento a lo largo de un período largo de tiempo. Ello implica que la cultura de una organización es un elemento bastante estable en el tiempo y no puede ser modificado con rapidez. Estudiar la cultura de una organización, por tanto, implica inevitablemente estudiar cuáles son los valores individuales y colectivos de las personas que la conforman y en especial cuáles son los valores de los líderes y cómo influyen estos valores en los sistemas de liderazgo. Por ello, hay que tener en cuenta que la cultura determina la forma de ejercer el liderazgo y que la cultura es un mecanismo autorregulador del poder. Pero a su vez el liderazgo moldea la cultura de una organización y crea cultura. Precisamente una de las funciones del liderazgo en las organizaciones actuales es crear, mantener, fortalecer y dirigir con eficacia la cultura de modo que pueda asegurarse que los individuos y los grupos que pertenezcan a una organización acepten y asuman como propios los valores de la organización (Rodríguez Fernández, 1995). Si esto tiene importancia en las organizaciones en general, es porque, en función de los valores y las asunciones básicas que las personas tienen, así actúan. En las organizaciones públicas tiene especial relevancia por considerarse servidoras del interés general y legitimadoras (por medio de la eficacia, la eficiencia, la garantía de los derechos, etc.) del sistema. La cultura de las organizaciones no es algo que se regule mediante el mercado; el mercado no decide qué valores funcionan o no en las organizaciones. Por ello, una inadecuada cultura puede pervivir en este tipo de organizaciones, dado su contenido institucional, sin que la organización esté en peligro de supervivencia; sin embargo, su acción colectiva y su servicio al interés general sí que pueden estar siendo deteriorados por dicha inadecuada asunción de valores. Hoy en día, convendría detenerse en este punto e indagar cuál ha sido, es y puede ser el proceso de implementación de una ‘cultura modernizadora’. También sería necesario diseñar instrumentos que puedan ayudar a conocer los componentes de la cultura, los valores y la dimensión ética de la organización, entendidos como recursos cuyo desarrollo puede ser planificado y organizado. En la gestión de las sistema de valores y normas en organizaciones actuales encaminados a conseguir una cultura que facilite la consecución de objetivos para la que fue creada, se destaca la emergencia de dos tendencias contradictorias: una encaminada a rehumanizar el ambiente grupal de trabajo y otra caracterizada por la implementación de sistemas de control, llegando a la conclusión de que un sistema intermedio sería el idóneo para aumentar la efectividad y la eficacia en las organizaciones de cara a mejorar el funcionamiento de las instituciones de carácter público y potenciar la calidad de los servicios que presta. ! ! 34 ! 1.2.3.2. El ambiente social organizacional. Otro de los aspectos que se toman en cuenta dentro de los procesos organizacionales es el ‘ambiente social organizacional’, que es entendido como las propiedades habituales, típicas o características de un ambiente organizativo y de su naturaleza según es percibida y sentida por los miembros de la organización. La búsqueda de un ambiente organizacional adecuado es una de las prioridades de las organizaciones modernas. Un adecuado ambiente permite una mayor productividad, satisfacción y permanenc ia de sus componentes. Ahora bien, conocer si existe o no tal ambiente requiere una medición y análisis de los datos obtenidos. Para ello, se usan estadísticas de cómo se perciben los rasgos esenciales de la organización y qué se echa en falta en relación a ellos. No existe una receta única para caracterizar al ambiente organizacional, pues cada entorno exige un ambiente peculiar dentro de los límites razonables; no obstante, está demostrado que el ambiente afecta a la satisfacción de los miembros de la organización, proporciona o impide la transmisión de la energía social necesaria para el adecuado funcionamiento de la organización y expresa estilos de liderazgo. Los resultados obtenidos de las encuestas de ambiente laboral muestran cuáles son los puntos fuertes y débiles de la organización para que , a partir de estos datos, se puedan adoptar planes de acción y retroalimentar a los empleados (Berges, 1992). Es por ello que en los últimos 20 años ha surgido un nuevo pensamiento dentro del estudio de las organizaciones encaminado a describir el ambiente social interno en la organización en el cual se institucionalizan y refuerzan las normas y estándares de la organización (Kast y Rosenzweig, 1992). Este ambiente interno se refiere a las características o propiedades del ‘ambiente social de la organización’ y puede ser visto como la personalidad de la organización (Zancudo, 1996). El ‘ambiente social de la organización’ es un fenómeno desarrollado principalmente dentro de la sociología y la psicología social al tener una doble dimensionalidad (individual y social): por un lado el individuo es el que crea a diario el ambiente de trabajo en la organización; pero una vez creado adquiere una dimensión social que excede y condiciona a los propios individuos que lo han generado y permanece en la organización (Casas, Repullo, Lorenzo y Cañas, 2002). El ‘ambiente social de la organización’ es la atmósfera prevaleciente que experimentan los miembros de una organización, fomentando la acción y el trabajo positivo, y mant eniendo la motivación y el alto rendimiento de sus miembros (de la Torre, 2000). En el estudio del ‘ambiente social de la organización’ aplicado al ámbito del trabajo algunos autores estudian la relación entre el ambiente social y la satisfacción laboral (Brunet, 2004 ; Lo cke, 1976; Locke y Latham, 1984), justificando la relación existente entre el ambiente grupal de trabajo y la satisfacción laboral del equipo humano con la productividad (Salgado, Remeseiro e Iglesias, 1996). ! ! 35 ! Otras investigaciones relacionan el ambiente y la conducta de liderazgo (Schein, 1985), la satisfacción y el compromiso con la organización (Mathieu y Zajac, 1990), la satisfacción, el absentismo laboral y la rotación del personal, (Porter, Steers, Mowday y Boulian, 1974 ), la satisfacción y el rendimiento (Petty, McGee y Cavender, 1984). El inicio y el desarrollo del concepto ‘ambiente social organizacional’ 6 comienza en la década de los treinta (Lewin, 1951; Lewin, Lippit y White, 1939) aunque no existe un consenso en cuanto a su significado y utilidad. No hay un alto consenso en cuanto a los principales componentes del ‘ambiente organizacional’. En este sentido, la literatura especializada ofrece diferentes propuestas en función del número de componentes o factores principales del concepto. Así, por ejemplo, existen propuestas que identifican tres componentes -Claridad, Apoyo y Desafío (Perry, LeMay, Rodway, Tracy y Galer, 2005; Stringer, 2002); cuatro -Autoridad, Eficiencia, Innovación y Adaptación (Payne y Mansfield, 1978); seis -Claridad Organizacional, Recompensas, Decisiones, Liderazgo, Interacción Social y Apertura (Gómez, 2004); siete -Capacidad, Reconocimiento, Organización Interna, Satisfacción, Información Recibida, Conocimiento de los Objetivos de la Dirección y Receptividad de la Dirección (García, Moro y Medina, 2010); ocho -Autoridad, Motivación, Comunicación, Influencia, Decisión, Planificación, Control y Rendimiento (Likert, 1967); nueve -Estructura, Responsabilidad, Recompensa, Desafío, Relaciones, Cooperación, Estándares, Conflicto e Identidad (Litwin y Stringer, 1999 7 ); diez –Implicación, Cohesión, Apoyo, Autonomía, Organización, Presión, Claridad, Control, Innovación y Comodidad (Brunet, 2004 ; Moran y Volkwein, 1992; Steers, 1977; Moos e Insel, 1974); once - Relación con Superiores, Ambiente de Trabajo, Deseo de Cambios, Satisfacción Laboral, Calidad de la Atención, Eficiencia, Comunicación y Apoyo, Oportunidades de Capacitación, Horario Flexible, Satisfacción con prestaciones y Estrés por el Traba jo (Rojas, Tirado, Pacheco, Escamilla y López, 2011); o doce componentes -Conflicto en el Trabajo, Trabajo en Equipo, Percepción del Fracaso, Cohesión, Exceso de Autonomía, Dirección Autoritaria, Tensión Enfermería - Médico, Cooperación Multiprofesional, Vida Social Compartida, Vida Social no Compartida, Protocolización del Trabajo y Marginalidad (Delgado, Reeves y Follett, 2006). De entre todas las propuestas encontradas, destacan las que a continuación se presentan: Moos e Insel (1974) en su modelo concretan como principales aspectos del ambiente organizacional: 1) implicación: hasta qué punto los empleados se sienten involucrados en su trabajo; 2) cohesión: basada en las relaciones de amistad y apoyo en que viven los trabajadores entre sí; 3) apoyo: que se refiere al grado en que la dirección de la organización apoya las actuaciones de sus empleados; 4) autonomía: se refiere al grado en que las organización anima a sus empleados a ser independientes y a tomar sus decisiones; 5) organización: se refiere al punto en el que el ambiente !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 6 ! En! psicología! social,! est e! concepto! es! conocido! por! clima! organizacional .! L a! mayoría! de! los! intentos! por! determinar! los! principales! componente s! del! clima! organiz acional! han! sido! elabor ados! a! partir! de! métodos! estadísticos! pa ra! apoyar! empíricamente! los! modelos! teóricos! preestablecidos.! Este! concepto! es! rescatado! y! reconceptualizado! en! la! sociología ;! ya! lo! podemos! encontrar! en! algunos! manual es! de! sociología! de! las! organizaci ones! como! por! ejemplo! en! el! manual! de! Ol abuenaga! (2008 ),! concretamente!en!el!capítulo!9!de!su!obra.! !! 7 ! La!adaptación!y!aplicación!de!est e!modelo!al!ámbito!sanitario!lo!podemos ! ver!en!el!trabajo!de!Noboa!(2007). ! ! ! 36 ! estimula la planificación y la eficacia del trabajo; 6) presión: se basa en la influencia que ejerce la dirección sobre sus empleados para que lleven a cabo su trabajo; 7) claridad: señala hasta qué punto los reglamentos y las políticas de la organización se explicitan a los trabajadores; 8) control: se refiere a los reglamentos y a las presiones que puede utilizar la dirección para tener vigilados a los empleados; 9) innovación: referida a la importancia que da la dirección de la organización al cambio y a las nuevas formas de llevar a cabo su trabajo; 10) comodidad: hace referencia a los esfuerzos que realiza la dirección para crear un ambiente físico sano y agradable para sus empleados. Torrecilla (2005) señala que el ambiente organizacional está compuesto por un grupo de variables que en su conjunto ofrecen una visión global de la organización y aportan información de procesos específicos que tienen lugar dentro de la organización tales como el poder, el liderazgo, el conflicto o las comunicaciones. Stringer (2002) 8 , señala tres dimensiones clave: 1) claridad: un ambiente genera claridad cuando el grupo sabe cuáles son sus funciones y responsabilidad en la organización en su conjunto, 2) apoyo: en un ambiente de apoyo, los miembros del personal piensan que cuentan con los recursos y el respaldo que necesitan para lograr los objetivos del grupo de trabajo, y 3) desafío: un ambiente de retos ofrece a los integrantes del grupo oportunidades para aprovechar al máximo su capacidad, tomar riesgos razonables para resolver problemas y descubrir nuevas formas de trabajar. Olabuenaga (2008), destaca 6 dimensiones principales en su concepto de ambiente organizacional: 1) estructura: entendida como el conjunto de reglas, obligaciones y funciones no delimitadas que guardan relación con la descentralización del poder; 2) responsabilidad individual: entendido como el sentimiento de autonomía; todos los miembros cumplen su labor individual de manera eficiente; 3) remuneración: hace referencia a la percepción de equidad, es decir, que no hay favoritismos ni desigualdades en los pagos; 4) riesgo y toma de decisiones: percepción de reto y riesgo junto con la confianza de tomar decisiones; 5) apoyo: vinculado al sentimiento de apoyo, al trabajo grupal para poder cumplir los objetivos; y por último, 6) tolerancia al conflicto: que está relacionado con la tolerancia en general y con la capacidad por parte de la organización de solucionar los problemas con los empleados. Todos los modelos teóricos y empíricos señalados anteriormente son de suma importancia para determinar aquellos aspectos importantes que hay que tener en cuenta para el estudio del ambiente social organizacional ya que, en los miembros de la organización, un buen ambiente tiene consecuencias positivas (logro, afiliación, poder, productividad, satisfacción, adaptación, innovación, mejoras, etc.) y un mal ambiente, consecuencias negativas !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 8 ! La! adaptación! de! este! modelo! teórico! fue ! llev ada ! a! cabo! por! Perry ! et! al. ! (2005)! en! instituciones ! sanitarias,! llegando! a ! la! conclusión! de! que! estas! tres! dimensiones! son! necesarias! para! m ejorar! el! desempeño! del! trabajo! y! lograr! mejores! resultados! en! cuanto! a! la! aten ción! de! la! salud .! E n! este! sentido,! los! autores! incorporan! dos! elementos! importantes! del! ambiente! o rganizacional ,! ‘la! pro ductividad ’! y! la! ‘calid ad’,! pero ! no! lo! incluyen! dentro! del! modelo! teórico! como! elementos! importantes! del! ambiente! grupal! de!trabajo!al! considerarlo!como!producto!del! funcionamiento!de ! dicho ! ambiente!gr upal.! ! ! ! ! 37 ! (inadaptación, ausentismo, ineficiencia, marginalidad, estrés, desmotivación, poca productividad, etc.). Por tanto, dentro de los procesos organizacionales, hemos señalado por una parte la cultura en las organizaciones, y por otra el ambiente social en las organizaciones. Aunque lo hemos presentado por separado, debido a que se trata de cuestiones claramente diferenciadoras, algunos autores establecen una relación entre ambos procesos, que se presenta en la Tabla 4. Tabla 4. Relación entre cultura y ambiente social (adaptado de Metodología para el estudio del clima organizacional’ por el Ministerio de Salud de Perú (2009, p. 20). Cult ura e n la organizac ión Ambient e social en la org aniza ción Conju nto de valore s y creen cias que comparten los miembros de una organización Percepc iones que los miembros de la organización tienen respecto a las estructuras y los procesos de su a mbiente Visi ón históri ca (longit udinal), es duradera, permanece en el tiempo Visi ón instant ánea (transv ersal), posee un carácter temporal Influen cias e xterna s e in ternas de la organización Influen cias interna s: de un contexto determinado Anteced e y fundamenta e l ambi e nte social Influye directam ente en las ac tividade s de la organización Medi ció n cual itat iva ( entre vista s en profundidad, trabajo de cam po, grupos de discusión) Medi ció n cuant itat iva ( encuest a, es cala) Tradici ón Sociológi ca y Antropológi ca Tradici ón Psicológic a y Sociológi ca ! ! 38 ! 1.3. Principales conclusiones y síntesis del capítulo. El capítulo expuesto trata de ofrecer una visión panorámica de las organizaciones y su entorno en aras de poder sentar las bases teóricas del presente trabajo de investigación. Para ello en un primer momento abordamos el concepto de organización destacando su carácter interdisciplinar y los elementos fundamentales que lo delimitan. A continuación, realizamos un repaso por las principales teorías de la organización y sus principales enfoques (clásico, moderno y contemporáneo) destacando la importancia de las teorías institucionales a la hora de tratar de analizar el comportamiento de las organizaciones y poder estructurar la relación existente entre la calidad y las organizaciones actuales. Una vez delimitado tanto el concepto de organización como sus principales perspectivas teóricas, en el siguiente grado de concreción, se trató de determinar los principales procesos que se desarrollan en la organización, concretamente aquellos directa o indirectamente relacionados con el componente humano de la organización, es decir, procesos individuales, grupales y organizacionales. Entre los procesos individuales que se desarrollan dentro de la organización, hemos hecho especial hincapié en la motivación y la satisfacción en las organizaciones, así como en la importancia de sus modelos explicativos. En los procesos grupales, se han destacado principalmente los grupos y equipos de trabajo en las organizaciones, los flujos y las barreras de comunicación, así como los principales estilos de dirección que se producen en el seno de la organización. Por último, se han determinado los principales procesos a nivel organizacional, concretamente la cultura en las organizaciones y el ambiente social de la organización, destacando las principales diferencias y relaciones que guardan ambos procesos. A continuación, tratando de profundizar y acotar con mayor precisión esta primera parte teórica de la prese nte tesis doctoral, se procederá a concretar los principales modelos teóricos, ámbitos de aplicación y dimensiones del concepto ‘calidad institucional’. CA PÍT UL O 2 . CA LIDA D IN ST IT U CI O NA L EN OR GA NIZ A C IONE S. _____________________ ______ ____________________ ! 42 ! conducta humana y teorías de transacción de costos; es decir, tratan de analizar las incidencias de la calidad institucional en el desarrollo económico , teniendo en cuent a los mercados económicos y los mercados políticos de diferentes países. 2.1.1.2. Teorías políticas de la calidad institucional. Esta perspectiva empieza a formalizarse a partir de la reformulación de las teorías económicas sobre el desarrollo, al incluir dimensiones políticas y el papel de las relaciones sociales en la construcción de instituciones eficaces y transparentes (Woolcock, 1998). Las teorías políticas mantienen que las instituciones son creadas, diseñadas, gestionadas y mantenidas por aquellos que se encuentran en el poder como una forma de garantizarse el mismo (Buchanan, 19 98; Olson, 2000). Desde esta perspectiva, la calidad institucional queda relegada a los grupos dominantes, que tienen el poder y gestionan los recursos de las instituciones. Por tanto, los diferentes agentes sociales implicados en la institución (burócratas, grupos de presión, grupos étnicos y religiosos), lucharán por la redistribución de la renta y el mantenimiento del poder por encima del funcionamiento de la institución (Aixalá, Fabro, 2008a; Aixalá et al., 2004). Para establecer los princip al es determinantes de la calidad institucional, una de las claves consistiría en examinar con detenimiento la heterogeneidad de los grupos sociales existentes y su capacidad de acción. Bajo esta perspectiva, algunos investigadores equiparan la calidad institucional con el ‘capital social’ que posee una sociedad concreta (Knack y Keefer, 1995, 1997). Este capital social tiene diferentes connotaciones: desde una perspectiva general el capital es equivalente al poder y su distribución configura la estructura inherente al mundo social (Bourdieu, 1993 , p. 242), cuya función principal es atribuir el valor que tiene la estructura social para los diferentes actores facilitando la acción (Coleman, 1990 , p. 305), de tal manera que facilita la coordinación y la cooperación en beneficio mutuo a través de aspectos de organización social tales como las redes, las normas y la confianza (Putnam, 1993). Por tanto, el capital social comprende instituciones, relaciones y normas que conforman la calidad y cantidad de interacciones sociales de una sociedad. 2.1.1.3. Teorías socioculturales de la calidad institucion al. La tradición sociocultural parte de la premisa de que los valores, las creencias e ideologías de una sociedad son los que determinan el curso de nuestras acciones y preferencias y pueden perfilar aspectos tan fundamentales como la acción colectiva y el gobierno (Banfield, 1958; Landes, 1998; Shalins, 1976; Putnam , 1993; Weber, 1964). Se puede decir que una institución, por tanto, queda definida por un conjunto de valores y de sentimientos que constituyen la norma particular. ! 43 ! Por ello, para poder analizar la calidad institucional de una sociedad, no basta con identificar los procesos económicos y políticos, sino que hay que tener en cuenta el entorno sociocultural donde está inserta dicha institución. A la hora de delimitar dicho entorno, en la literatura se pueden diferenciar dos grandes bloques: por un lado el aspecto cultural de las instituciones, concretamente referido al sistema de valores culturales que configuran cualquier tipo de sociedad. Una de las formas más extendidas para estudiar dicho entorno, se encuentra en la encuesta mundial de valores del Word Values Survey Association , que recoge mediciones de 78 países sobre percepciones de la vida, contexto, trabajo, familia, creencias religiosas, moral , confianza en los demás, tolerancia social, participación en actividades sociales y políticas e identidad nacional. Por otro lado se encuentra , el sistema de normas y estructuras sociales que hacen que se regulen dichos valores culturales. Para el primero de ellos, existen varias teorías que abordan el estudio de los valores culturales en las sociedades contemporáneas: las teorías transculturales de Hofstede, Schwartz, Triandis, e Ingle hart. Estas teorías consideran que las dimensiones culturales de los valores revelan los principales temas o problemas básicos que una sociedad ha de afrontar para regular la actividad humana. Dependiendo del autor, podemos encontrar algunas dimensiones como: individualismo, distancia del poder, masculinidad, evitación de la incertidumbre (Hofste de , 1980), jerarquía, igualitarismo, conservación, autonomía, armonía, competencia (Schwartz, 1994), individualismo horizontal, individualismo vertical, colectivismo horizontal, colectivismo vertical (Triandis, 1996), materialismo-postmaterialismo, modernizació n, postmodernización (Inglehart, 2003; Inglehart, Basanez, Díez- Medrano, Halman, y Luijkx, 2004; Inglehart y Welzel, 2005, 2010; Norris e Ingleharth, 2012). En cuanto a las visiones normativo-estructuralistas de la cultura, parten de la concepción de que las instituciones constituyen un elemento dentro de un concepto más general conocido como estructura social con potencial para cambiar los agentes. Por tanto, las instituciones son el tipo de estructura que más importan en la vida social ya que constituyen toda forma de vida social (Hodgson, 2006; Knight, 1992). Reconocer el papel de las instituciones en la vida social implica el reconocimiento de que gran parte de la actividad humana y su actividad, se estructura en términos de reglas explícitas e implícitas (Aoki 2001, 2011; Basurto, Kingsley, McQueen, Smith y Weibe, 2010; Crawford y Ostrom, 1995) que condicionan el comportamiento del individuo en la sociedad. En este sentido, para conseguir instituciones de calidad, cada institución ha de poseer una estructura normativa que incentive, estructure, delimite acciones individuales encaminadas a favorecerla, creando hábitos de calidad que se hacen consistentes con su reproducción. Para tratar de casar ambos aspectos, el de los valores culturales y el normativo-estructural entorno a la calidad institucional, empiezan a formularse planteamientos a través de dos perspectivas: la primera de ellas, estaría encaminada a la instauración de sistemas de normas y estandarización de procesos para medir, inspeccionar, controlar y asegurar la calidad en las ! 44 ! instituciones; por tanto, estaría referida a todos aquellos aspectos técnicos para mejorar la calidad de la institución. Y una segunda línea estaría encaminada a todos aquellos elementos relacionados con los equipos humanos de la institución, por ejemplo, en el ámbito del trabajo. La calidad institucional desde la perspectiva sociocultural estaría compuesta por todos aquellos aspectos relacionados con la mentalidad de los trabajadores y con la responsabilidad de producir con calidad. Por lo tanto, la primera perspectiva estaría referida a los aspectos técnicos del proceso y sus mejoras, mientras que la segunda iría destinada a los recursos humanos y su gestión. Algunos expertos en calidad (Berzosa, Cámara y Correa, 2005 ; Cantú Deltado , 1997; Ishikawa, 1985; Juran, 1995; Maderuelo, 2002; Morales, 2009; Pérez-Hernández, 2011), equiparan esta perspectiva teórica sociocultural de la calidad institucional con una visión integral de la institución y la denominan ‘cultura de la calidad’, ‘calidad total’, y la plasman en ‘el modelo de excelencia de gestión de calidad’ . 2.1.1.4. Teorías institucionales de la calidad institucional. El enfoque institucional parte de la premisa de que la sociedad contemporánea es un complejo de instituciones o formas habituales de organizar y regular la conducta de los individuos . S e denomina institucional al poner un énfasis especial en el papel que juegan las instituciones para explicar los resultados políticos, económicos, sociales o culturales que estudian. También se consideran como parte de la corriente institucionalista a los que intentan explicar cómo surgen y evolucionan las instituciones. A diferencia de los planteamientos anteriores, la teoría institucional, presta especial atención al entorno, al contexto institucional en el que están inmersas las organizaciones. Por tanto, para algunos autores se trata de una propuesta de integración de los distintos planteamientos teóricos que toma en cuenta el comportamiento de las organizaciones tanto internamente (valores, normas, creencias, relaciones de poder, etc.) como externamen te, es decir, sus relaciones con el contexto, con otras instituciones y organizacio nes (Dimaggio y Powell, 1991; Granovetter 1985 ; Parsons , 1960 ; Scott, 1995; Tolbert y Zucker , 1996 ). Bajo esta perspectiva, la calidad institucional es entendida como motor de cambio social, ya que es la que favorece la capacidad de los grupos sociales de movilizarse por intereses colectivos (North, 1990). Por tanto, el desempeño de los estados, su credibilidad, coherencia interna, transparencia y responsabilidad ante la sociedad civil , dependen de la calidad de las instituciones formales con las que cuente. Según Scott (1995), las principales aportaciones a esta teoría han sido formuladas por los trabajos de Selznick, l a propuesta institucional de Parsons, la Carnigie School y la teoría cognitiva. ! 45 ! En cuanto a la aportación de Selznick, éste teoriza respecto al proceso de institucionalización de las organizaciones. Para él, este proceso aparece con el paso del tiempo y refleja su propia historia construida a partir del carácter de las personas que han formado part e de ella, de los grupos y equipos humanos que las constituyen y de los intereses creados por éstos, que han llevado a focalizar su trabajo y esfuerzo a adaptarse al medio que los rodea (Selznick, 1996). Según esta teoría, una organización pasa a considerarse de calidad cuando se le infunde dicho valor en todos los elementos que la constituyen, momento en el cual la organización pasa de ser un mero instrumento técnico para conseguir sus objetivos iniciales, a considerarse como un sistema social con identidad de calidad. . Figura 4. Proceso de institucionalización de la calidad en las organizaciones desde el modelo de Selznick (adaptado de Llamas Sánchez , 2005, p. 22) La segunda de las aportaciones que destaca Scott (1995), es la de Parsons muy discutida y criticada duran te décadas. Para Parsons, cada organización está inserta en un sistema social más amplio, que es el que proporciona legitimidad y significado y guía la acción y el comportamiento de las organizaciones, ya que son funcionales a él (Parsons, 1960). Este autor, asigna un lugar muy importante al proceso de institucionalización para delimitar los procesos de integración e interiorización de las normas por los individuos. En la interpretación del análisis de Parsons sobre las organizaciones con su entorno, éste de staca dos dimensiones principales: una estructural, que sería la dimensión objetiva de la integración, que haría referencia al sistema de Organización como mero instrumento técnico Organización como sistema social con identidad de calidad. Infusión del valor de la calidad Historia Personas Grupos Intereses Adaptació n al entorno ! 46 ! normas que define cómo deben ser las relaciones de los individuos; es decir, correspondería a la identificación del modelo de gestión de calidad asumido por la organización. A partir de este sistema normativo de calidad, entraría en juego la dimensión subjetiva del proceso de institucionalización; se produce una introyección o incorporación de ese sistema de normas de calidad a los individuos, una interiorización de dichas normas y una proyec ción hacia la acción. Esta concepción de vincular las normas y reglas institucionalizadas a la acción, ha traído grandes críticas a las concepciones sociológicas del proceso de institucionalización ya que no se ha prestado especial interés a los procesos por los cuales los actores están motivados para actuar conforme a las reglas (Herrera y Jaime Castillo, 2004). Figura 5. Proceso de institucionalización de la calidad en organizaciones desde el modelo de Parsons. La tercera propuesta obedece a la formulación de la Carnigie School representada por Simon, March y Cyert en cuyos trabajos centraban su análisi s en el comportamiento de la organización respecto al proceso de toma de decisiones. Simon y March escriben un trabajo titulado Teoría de la organización (1994) que da un giro paradigmático al enfoque de la organización burocrática propuesto por Weber. En su trabajo, recogen las críticas de Merton, Gouldner y Organización Como subsistema social Entorno !!! Dimensión objetiva: sistema normativo de las relaciones interpersonales Modelo Asumido de Gestión de calidad ! ! Dimensión sub jet iv a: interiorización de sistema normativo de acuerdo con el modelo de gestión de calidad asumido ! Acción de los individuos ! Proceso de integración Institucionalización: procesos de integración e interiorización de normas o modelos sociales Introyección Proyección Estructura: Individuo : ! 47 ! Selznck al funcionamiento del esquema burocrático de la organización tradicional y proponen una nueva teoría de la administración. 1 A la hora de analizar el proceso de toma de decisiones por parte de los administradores, Simon señala que, desde el análisis económico tradicional, esta toma de decisiones responde con el supuesto según el hombre actúa con la finalidad de lograr incrementar la utilidad; elige racionalmente el mejor curso de acción para maximizar su rendimiento. Sin embargo, Simon dice que existen lím ites prácticos de la racionalidad, límites que dependen del contexto organizacional. Por lo cual, se produce un giro desde el hombre económico al hombre administrativo: el económico maximiza al seleccionar el mejor curso de acción, mientras que el administrativo simplemente aspira a que su decisión sea suficientemente satisfactoria (Estrada, 2008). Para Simon, el proceso de interiorización de normas y valores organizativos es importante para los individuos, ya que es dentro de la propia organización donde los individuos pueden tener éxito en sus decisiones en base a normas, valores y procedimientos establecidos en la organización y de esta manera obtener un comportamiento racional. De hecho , “el individuo racional es y debe ser, un individuo organizado e institucionalizado” (Simon, 1957, cit. en Llamas Sánchez, 2005, p. 102). El último de los enfoques que señala Scott es la aportación de la teoría cognitiva aplicada al estudio de las organizaciones. Algunos teóricos consideran a Simon como uno de los precursores del movimiento cognitivo en las organizaciones al considerarlas como elementos claves a la hora de orientar la acción a partir de procesos cognitivos en lugar de normativos (Langlois, 2003). Este giro hacia lo cognitivo analizado por Powell y Di Magio implica una desnormativación de la teoría institucional. Con esta concepción teórica, se trata de comprender cómo los individuos organizan información por medio de categorías cognitivas socialmente construidas que controlan la acción humana (Herrera y Jaime Castillo, 2004). De esta manera, la diferencia respecto a los planteamientos anteriores es el valor que se le da a la capacidad de acción de los individuos, bajo los planteamientos anteriormente señalados . L os individuos quedarían relegados a un proceso de asunción e interiorización de normas, valores y procedimientos definidos por la institución en aras de conseguir comportamientos deseables. Bajo esta concepción, se le otorga cierta capacidad de decisión a los !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 1 Para ver con mayor detenimien to las diferenci as entre la teoría convenci onal de la administrac ión y la propuesta de Simo n, es recomendable acudir a Estrada (2008 ) . Este autor destaca que la teoría convencional principalmente se caracterizaba por poseer un sistema de relacione s burocráti co y jerárquico en el que primaba una visión mecanicista de la organización , y la to ma dec isione s ob edec ía a criteri os de autoridad vertical normativa . P or e l contrario, la p r opuesta de Simon propone una nueva teoría de la ad mini strac ión en donde las relaci on es se ba s an en la coordinación y la cooperación, anteponiendo una visión evolutiva de la org anizac ión y d onde la tom a de decis iones se ba sa en criterio s de le gitimid ad y c onfian za. ! ! 48 ! individuos, atribuyéndoles la capacidad de perseguir sus propios intereses dentro del sistema social (Scott, 1995). Hasta el momento, hemos hecho un recorrido por las diferentes teorías sobre la calidad institucional. Cabe resaltar la dificultad encontrada para establecer la taxonomía de clasificación presentada. Pese a las posibles críticas y limitaciones que pueda ofrecer, pueden ser de gran ayuda clarificadora a la hora de acercarnos al concepto calidad institucional. A modo sintético de este apartado, la tabla 5 presenta un cuadro resumen con las principales características de los diferentes planteamientos teóricos descritos. Tabla 5. Síntesis de las teorías institucionales de la calidad. Teorías Económicas Teorías Políticas Teorías Socioculturales Teorías Institucionales Factor dominante Económico: desarrollo Político: p oder Normas, va lores, creencias, ideologías Valores cul turales, principio étic os, conducta social, principios ideológicos, procesos cognitivos Análisis que permite Comparativ a entre distintas inst ituciones Dinámicas de poder Construcción de identidad de calidad Cambio Alcance Macro, p aíses Grupos dominantes Institución con creta Proceso de institucionalizaci ón Actores Gobiernos Grupos de poder: burócratas, religiosos, étni cos Grupos de persona s, i nstituciones Grupos de persona s, i nstituciones , c ontexto cultural , histórico y soc ial de las instituciones Finalidad Desarrollo económico Equidad Desarroll o integral de la institución Organizar y ordenar la conducta del individuo Limitaciones Visión r educc ionista Escasos estu dios empíricos Escasos estu dios empíricos Escasos estu dios empíricos Equipara la calidad instituciona l con Gobernabilidad Capital social Cultura de calidad Calidad institucionalizada. Proceso de as unción de no rmas , valores y modelos de calidad ! 49 ! 2.1.2. Principales ámbitos de aplicación . Al igual que ocurre con la definición del concepto calidad institucional y sus marcos teóricos referenciales, a la hora de ve r en qué ámbitos de aplicación se ha trabajado con el concepto de calidad existe una gran dispersión (Lozano, Pérez, Sanduvete, Sánchez, Chacón, 2009) : cabe resaltar que principalmente donde más número de trabajos se han encontrado ha sido en el ámbito de la economía (67), seguido del ámbito de la salud (52) , educación (43), evaluación (21), medio ambiente (19), industria (15), social (13), Administración Pública en general (11), laboral (9) , jurídico (9) , comunicación (3) , urbanismo (2), informática (1) y un pequeño grupo de artículos sin ningún ámbito de aplicación al tratarse de artículos eminentemente teórico-conceptuales (3) . A modo sintético e informativo, hemos clasificado las principales áreas donde se han plasmado las diferentes aportaciones o trabajos que han abordado el concepto de calidad institucional, en las siguientes categorías, atendiendo a criterios de afinidad: incidencias de la calidad en el desarrollo económico, modelos de gestión de calidad en educación superior, modelos de gestión de calidad en general y calidad en asistencia sanitaria. Los trabajos e investigaciones que se encuentran en la categoría ‘ incidencias de la calidad en el desarrollo económico ’ hacen referencia a trabajos realizados que desarrollan modelos que establecen relaciones causales entre la calidad institucional y el crecimiento económico. En esta línea , se encuentran artículos que tratan de mostrar cómo al incluir indicadores institucionales en el modelo tradicional de crecimiento económico aumenta la capacidad explicativa del modelo (Araixá y Fabro, 2007) o aquellos otros trabajos que profundizan en el debate sobre si las instituciones políticas causan el crecimiento económico o si, alternativamente el crecimiento y el capital humano son los que conducen a la mejora institucional (Glaeser et al., 2004). Del mismo modo, se ha encontrado un gran número de trabajos que abordan la calidad institucional mediante ‘modelos de gestión de ca lidad en educación superior ’ tratando de profundizar en los problemas que subyacen en la implementación de sistemas de evaluación y acreditación en instituciones educativas (Shay y Jawitz, 2005) abriendo una discusión teórica sobre los componentes esenciales de la calidad y sobre la necesidad de crear medidas estandarizadas respecto a la calidad de servicios y satisfacción de los usuarios, que sirvan como mecanismos potenciadores de la excelencia institucional en las universidades y proponiendo modelos de gestión integral de la calidad que superen las limitaciones planteadas por los modos tradicionales de gestión (Rebolloso, Fernández Ramírez y Cantón, 2002). Por otro lado, destacan aquellos trabajos que se desarrollan a partir de la teoría aportada por los diferentes ‘modelos de gestión de la calidad en general ‘aunque bien es cierto que en esta categoría se encuentran abordajes tan variopintos como por ejemplo aquellos trabajos que analizan la gestión de la calidad desde las tareas que desarrollan los directivos de las organizaciones (Cantón y Arias, 2008); o que tratan de identificar los posibles efectos sobre el bienestar de los beneficiarios de servicios tras introducir un sistema de gestión de calidad (Freudiger, Pittet y Christen-Gueissaz, 2007); o que analizan los ! 50 ! diferentes sistemas de gestión de calidad a partir de la aplicación en las distintas políticas medioambientales desarrolladas por los nuevos estados miembros de la Unión Europea (Pellegrini y Gerlasgh, 2005). Y por último, se identifica otro núcleo de artículos que se presenta como ‘calidad de a sistencia sanitaria’ en el cual, a partir de diferentes aplicaciones desarrolladas dentro del ámbito de la salud como, por ejemplo, aquellos trabajos que relacionan la calidad institucional y con la calidad de vida del paciente (Tannen, Dietz, Dassen y Halfens, 2009), se describen los diferentes modelos, programas y sistemas de gestión que permiten aumentar la calidad de la asistencia en servicios en el ámbito de la salud. 2.1.3. Principales dimensiones de la calidad institucional. Dependiendo de la disciplina de conocimiento, se encuentran diferentes abordajes, tanto teóricos como metodológicos e instrumentales que han tratado de delimitar las principales dimensiones o componentes de la calidad institucional. 2.1.3.1. Calidad institucional entendida como gobernabilidad. Por lo general, este tipo de estudios realiza un abordaje cuantitativo de sus investigaciones y trata de desarrollar sistemas de indicadores de calidad institucional. Destacan principalmente: a) Los trabajos de Kaufmann y sus colaboradores (Kaufmann, Kraay y Mastruzzi, 2007), para construir los indicadores agregados de gobernabilidad ( worldwide governance indicators ). Estos autores establecen una serie de indicadores agregados que tratan de medir la calidad de la gestión de gobierno . P ara estos autores, los principales determinantes de la calidad de la gestión del gobierno estarían representados en los siguientes indicadores: 1) representación y rendición de cuentas, 2) estabilidad política y ausencia de casos graves de violencia, 3) efectividad gubernamental, 4) calidad regulatoria, 5) estado de derecho y 6) control de la corrupción. b) El trabajo de Islam y Montenegro (2002), básicamente en su investigación, establecen un modelo de calidad institucional que estaría compuesto por los siguientes factores: 1) apertura de comercio y 2) evaluaciones y balances en el sistema político; concretamente, la libertad de prensa estaría relacionada con la calidad institucional; por el contrario descartan variables sociales como la desigualdad de renta y diversidad étnica ya que los resultados empíricos muestran que no existe asociación alguna entre estas variables y la calidad institucional. c) El trabajo de Kaufmann et al. (1999a, b). La calidad institucional estaría determinada por los factores: 1 ) voto y responsabilidad, 2) estabilidad política y ausencia de violencia, 3) eficacia ! 51 ! gubernamental, 4) marco regulatorio, y 5) marco legal y control de la corrupción. A su vez en su modelo encontraron, entre otras cuestiones, que: el crecimiento económico está relacionado con las mejoras institucionales; el efecto causal de la renta per cápita con la calidad institucional se produce con cierto retraso temporal; la división étnica presenta, en general, un efecto significativo y negativo sobre el marco institucional; los países de origen legal socialista y francés presentan niveles de calidad inferiores a los observados en los países de origen legal inglés; los países considerados católicos tien en instituciones inferiores en calidad que los países protestantes; la apertura comercial y la reducción en las desigualdades de renta contribuyen a mejorar la calidad institucional; y, por último, existen factores endógenos específicos localizados en determinadas regiones geográficas que contribuyen a explicar las diferencias en calidad institucional observadas entre países. d) El trabajo de Axailá et al. (2004) que utilizan los indicadores agregados de gobernabilidad de Kaufman y desarrollan un modelo teórico en el que la calidad institucional estaría compuesto por 1) índice de fragmentación etn olingü ística, 2) origen legal de los países 3) práctica religiosa, 4) distribución de la renta y 5) ape rtura comercial. e) El trabajo de Echebarria (2004), que realiza una revisión sistemática de los principales indicadores de gobernabilidad que se utilizan para el análisis de las instituciones. El autor destaca las siguientes categorías: 1) inclusividad en la participación política, 2) extensión y equidad de la competencia para cargos electorales, 3) imparcialidad/efectividad de la representación ciudadana, 4) capacidad agregada de las preferencias ciudadanas para crear consenso, y 5) rendición de cuentas horizontal. f) Alonso y Garcimartín (2011) desarrollan un modelo de medición de la calidad institucional basado en cuatro factores: 1) nivel de desarrollo del país, 2) nivel de equidad social, 3) nivel de apertura económica y de la existencia de un sistema impositivo y, 4) nivel educativo de la po blación. En cuanto a la metodología que utilizan para confirmar este tipo de relación entre crecimiento económico y calidad de instituciones, destacan los análisis de sección cruzada (Acemoglu Johnson y Robison , 2004 ; Easterly y Levine, 2003 ; Hall ,1996 ; o Rodrik et al. , 2002), los datos de panel (Varsakelis, 2006) y los basados en estudios de caso (Rodrik, 2003). En cuanto al tipo de instrumentos para medir la calidad, es recomendable consultar el trabajo de Bandeira (2011) en el que se realiza una revisión exhaustiva de las múltiples herramientas para medir la calidad de las instituciones públicas. El autor analiza aquellas instituciones encargadas de realizar diagnósticos sobre el sistema público y político nacional y subnacional, así como los principales indicadores cualitativos empleados por los distintos sectores, entre los que destacan: 1) libertad de expresión y asociación de prensa; 2) elecciones libres; 3) administración pública; 4) independencia y eficacia judicial; 5) eficacia policial; 6) igualdad de las mujeres; 7) económico; ! 58 ! 2.2. Principales conclusiones y síntesis del capítulo. El punto de partida de este capítulo resaltaba la limitación o la problemática existente a la hora de definir el t érmino ‘calidad Inst itucional’ debido a la polisemia y dispersión del concepto. No obstante, y teniendo en cuenta esta limitación, los expertos que han profundizado tanto teórica como empíricamente en la ‘calidad institucional’ , han resaltado la existencia de dos líneas c laras de investigación: una de ellas resalta la relación existente entre la calidad institucional y el crecimiento económico ; la otra va orientada a profundizar acerca de las causas por las cuales existen diferencias existentes en los países existentes. Si bien es cierto que, conforme obtenemos información al respecto, nos encontramos con una dificultad añadida, y es que en la mayoría de la literatura consultada se ha traducido y equiparado calidad institucional con calidad de gobierno. Para ello, surge la necesidad de realizar una revisión de los principales modelos teóricos, destacando principalmente cuatro: a) teorías económicas que enfatizan la fuerte relación existente entre calidad institucional y crecimiento económico; b) teorías políticas que introducen nuevas variables de tipo político, y resaltan el papel de los diferentes agentes sociales implicados en las instituciones, así como su capital social c) teorías socioculturales que dejan en un segundo plano los procesos económicos y políticos y focalizan su interés en todos aquellos aspectos que definen y describen el entorno sociocultural de la institución: valores culturales, no rmas y estructuras sociales, y d) teorías institucionales o institucionalistas, que parten de la premisa de que es la institución en sí la que nos permite explicar y definir el contexto económico, político, social y cultural determinado. Una vez resaltadas las principales teorías de la calidad, que más que ofrecer una definición exhaustiva y detallada del concepto nos ofrece una visión panorámica del mismo, en el siguiente apartado se resaltan los principales ámbitos de aplicación donde se han llevado a cabo trabajos que aborden el concepto de calidad institucional, destacando principalmente cuatro ámbitos de aplicación: a) económico, b) educación, c) modelos de gestión de calidad y d) calidad de asistencia sanitaria. Por último, en relación a las principales dimensiones que destacan los diferentes autores acerca de la calidad institucional (teniendo en cuenta para ell o la disciplina de conocimiento) destacan aquellas concepciones de la calidad institucional en la que los autores la identifican como el buen gobierno o la gobernabilidad y aquellos abordajes que tratan la calidad institucional como el resultado del proceso productivo. En general, se considera que este capítulo introductorio es necesario abordarlo ya que, por muy general que parezca, aporta la información necesaria para sentar las bases teóricas de la próxima parte de la presente tesis doctoral: es decir, la calidad institucional aplicada al ámbito de las instituciones sanitarias, en el que se analizarán las principales propuestas ! 59 ! internacionales, nacionales y autonómicas para la gestión de la calidad en organizaciones sanitarias. ........................................................................................................................................ CA PÍT UL O 3 . LA C A LI D A D E N O R GA N IZA C ION ES S A N ITA R IA S _____________________ ______ ____________________ ÍN D IC E D E L C A P ÍT U L O 3. - L a calidad en las organizaciones sanitar i as ............................................ 60 3.1. Propuestas i nternacionales para gestion ar la ca li d ad en org anizaciones s an i ta rias ....................................................................... 61 3.1.1 . Mode l o Joint Com m i si on on Acc re di t a tio n ......................... 61 3.1.2 . S i stem a de Asegur am i ent o según norm a ti va IS O .............. 62 3.1.3 . S i stem a de Ge stión Total seg ú n Mode lo EF QM ................ 62 3.1.4 . D i fe renc i as y s i m i li tudes entre m odel o s ............................. 64 3.2. Propue st as nacionales para g est i onar l a cali dad en or ganiza c i ones s ani t arias ................................................................................................ 66 3.2.1 . P l an de Ca l idad p a ra el S i stem a Naci o n al de Salud (SN S) ..................................................................................................... 68 3.2.2 . Pr op uestas re gio nales p ara l a gest ión de la calid a d en org anizaciones s an i ta rias ............................................................. 69 3.2.2.1. P l a n d e Calidad d e l a Junta de Anda lucía ................ 70 3.2.2.2. P l a n d e Calidad d e l a Consej ería de Sanidad, Bie nestar Soc i al y Fam i li ar de l Gobierno de Aragón ............. 76 3.2.2 .3. P l a n y Estra te g i a s de Cal i d ad pa r a la Ad m i n i st r ac i ón Sani taria del pr i ncip ado de Asturias ..................................... 78 3.2.2 .4. Ser v i cio de Eva l uación, Acreditac i ón e I ns p ecc i ó n de l a Consej er ía de Sa l ud d e l G obierno de l as I s las Bal eares ... 82 3.2.2 .5. Plan de Salud de Ca naria s (PS C) par a l a Innova c ión en Ge st i ó n de Salud y Serv i c i o s ............................................ 85 3.2 .2.6. P l an de Sa l ud d e Castilla- La Mancha ....................... 88 3.2.2. 7. P l ane s d e Sa l u d de Castilla y L eón ......................... 91 3.2.2.8. P l anes de Sa l ud de Cata l u ña .................................. 94 3.2.2 .9. P l a nes S a n i tario s de Ceuta y M elill a ....................... 97 3.2.2 .10. Planes de Calidad de Ex t rem adu ra ..................... 100 3.2.2.11. Pla n e s de S al u d d e G al i ci a ................................... 103 3.2.2.12. Panes Sanitarios de L a R i oj a ............................... 106 3.2.2.13. Pla n e s del Serv i c i o San i tario de la Com unidad de Ma d r i d ................................................................................. 109 3.2.2 .14. P l a n e s de Salud de Navarra ................................ . 112 3.2.2.15. Pla n e s de Calidad Tota l d e l Os akidetza .............. 115 3.2.2 .16. Planes San i ta rios de l a Com u ni dad Val en c i ana .. 118 3.3. P rinc i pales conc l u s i on es y síntes i s del ca pítulo ............................ 121 ! ! ! 60 ! 3. - La calidad en las organizaciones sanitarias. En las últimas dos décadas, ha proliferado una inmensa cantidad de trabajos que tratan de definir y desarrollar “la calidad” en instituciones sanitarias (Bernal, Pedraza, y Sánchez , 2015; Campbell, et al., 1997 ; Castillo Guzmán et al. 2009; Chute, Cohn y Campbell, 1998; Cimino 1998 ; Cimino, Clayton y Hripcsak 1994 ; Massip y Pérez, 2008; Roldán et al., 2014), ofreciendo información acerca de las principales prácticas llevadas a cabo para mejorar la gestión de la calidad en organizaciones sanitarias. La calidad en organizaciones sanitarias puede referirse a diferentes aspectos de la actividad que se da dentro de la organización: el producto o servicio, el proceso, el sistema de prestación de servicios, o simplemente como una corriente de pensamiento que impregna toda la organización. En el ámbito sanitario, la calidad (Varo, 1994): - Es un término rela tivo, relacionado con los costes y con las necesidades y expectativas del usuario. - No ligad o a los medios sino a la aptitud y actitud de quienes deben propiciarla. Mejorar , la calidad no sólo es cuestión de automatizaciones, normalización, tecnología y nuevos equipos; sino que lo más importante son las personas. - Es un término complementario a la cantidad , la calidad propiciara mayores niveles de productividad con el mismo esfuerzo. - No depende exclusivamente del personal sanitario, sino de todo el equipo humano de la organización. - Tiene como responsables a la dirección y la línea je rárquica , que deben definirla, y a los profesionales de la organización que han de promoverla, promocionarla y gestionarla. A pesar de los esfuerzos por establecer unos criterios universalmente válidos de calidad (especificaciones técnicas de la Organización Internacional de Normalización; informática para la salud; control de la salud; estructura e indicadores de alto nivel necesarios para evaluar la salud; modelos de gestión sanitaria.) cada tipo de organización sanitaria tiene una terminología, unas políticas y unos procedimientos propios, lo cual dificulta la coordinación e integración entre los distintos niveles de la organización (Ortún, 1998) y hace que se acentúe la ineficacia en la gestión de recursos como, por ejemplo, la duplicidad en pru ebas diagnósticas y en tratamientos. En última instancia, todos estos desajustes provocan una pérdida de continuidad en los procesos asistenciales y por tanto una disminución de la calidad en el servicio prestado (Pizarros, 2004 ; Pizarro, Vázquez y Vargas, 2004 ). Como respuesta a esta problemática, surge una serie de propuestas que consisten principalmente en introducir políticas que favorezcan la eficacia del sistema y la continuidad de la asistencia sanitaria a partir de estrategias de coordinación, integración con el entorno exterior e interior (modelo de gobierno, ! ! ! 61 ! organización y gestión), evaluación de desempeño, coordinación (información, técnicas, gestión) y colaboración inter-organizacional. Todo este conjunto de propuestas es denominado por los expertos como ‘Organizaciones Sanitarias Integr adas ’ 1 En los cuales subyace un modelo concreto de gestión de c alidad. 3.1. Propuestas internacionales para gestionar la calidad en las organizaciones sanitarias. La calidad de la asistencia sanitaria, en la actualidad, es una exigencia de los usuarios de cualquier sistema sanitario ya sea de carácter público o privado. Es por ello que las organizaciones sanitarias han ido adoptando diversos modelos para gestionar la calidad entre los cuales se destaca el modelo JCAHO ‘ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations’ , el sistema de aseguramiento de la calidad según la normativa ISO de la ‘ International Organization for Standardization ’, y el modelo EFQM propuesto por la ‘ European Foundation for Quality Management’ . Los tres modelos tienen la misma finalidad; la de impulsar la mejora continuada a partir de la aplicación del ciclo PDCA (Pan, Do, Check, Action) . Para ello , se requiere la implicación de la dirección de la institución, de la orientación del proceso centrado en la satisfacción del cliente, y de procesos de autoevaluación y/o evaluación externa para el seguimiento y el reconocimiento del proceso realizado (Davis, 2007; Rico Menéndez, 2001). 3.1.1 . Modelo Joint Commission on Accr editation of Healthcare Organizations (JCAHO). Esta institución fue fundada en 1951, a partir de la fusión entre el Colegio Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Médicos, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Médica de Canadá, cuya finalidad es la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en organizaciones sanitarias; para ello, establecen una serie de estándares de calidad para la acreditación de centros sanitarios. El modelo que proponen está compuesto por dos grandes bloques: el primero de ellos, encaminado a determinar las funciones y los procesos relacionados con los pacientes como el acceso y la continuidad asistencial, los derechos del paciente y los familiares, la evaluación de la asistencia prestada y educación de los pacientes; y el segundo bloque focalizado en los procesos y funciones de la organización que influyen indirectamente en la satisfacción del paciente: el liderazgo, la mejora de la calidad en la organización, la gestión y !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 1 Las organizaciones sanitarias integradas se pueden entender como conexión de los diferentes servicios ne cesarios para atender a un paciente a lo largo del continuo asistencial, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común sin conflictos; cuando la coordinaci ón alcanza el grado máximo l a atención está integrada (Vázquez, Va rgas, Fa rré y Terraz a, 2005). ! ! ! ! 62 ! mejora de la calidad de la asistencia, la prevención y el control de las infecciones, el entorno y la seguridad, la cuantificación y cualificación de los profesionales, la gestión de la información, y la gestión de recursos. 3.1.2. Sistema de Aseguram iento de la c alidad según la normativa ISO. En 1957, se funda en Ginebra la International Organization for Standarization (ISO , 2015 ), cuyo objetivo es asegurar y garantizar la calidad de las organizaciones mediante la elaboración de normas que deben de cumplir las organizaciones sanitarias para satisfacer a los clientes. A partir de la elaboración de esta normativa, las organizaciones certificadas pueden demostrar que trabajan conforme a procedimientos establecidos y sometidos a seguimiento periódico y continuo por toda la organización. 3.1.3 . Sistema de Gestión de Calidad Tota l s anitaria según el EFQM. La gestión de la calidad en materia sanitaria ha evolucionado hasta lo que los expertos llaman Gestión de la Calidad Total , trata de dar respuestas a los problemas específicos que encierran las organizaciones sanitarias: a) deficiencia en la atención a las necesidades de los usuarios del servicio, b) perspectivas de gestión basadas principalmente en modelos a corto plazo, c) estructura excesivamente vertical de la organización, y d) deficiente gestión de la innovación (Zardoya, 2007). Bajo esta perspectiva, la gest ión de calidad sería entendida no solo como un proceso de inspección, control y aseguramiento de la misma, sino que abarcaría todos los aspectos de la organización relacionada con ella: el uso de herramientas, las técnicas empleadas, la gestión de procesos, la formación y desarrollo de empleados, la optimización de las actividades que generen valor, y la relación de la organización con otras organizaciones y agentes sociales como son los proveedores, clientes y grupos de interés. El modelo EFQM (European Foundation for Quality Management), propone un modelo construido por un conjunto de factores críticos o criterios qu e interrelacionados entre sí definen a una organización teóricamente excelente, capaz de lograr y mantener los mejores resultados. Se trata pues de un modelo dinámico que permite mejoras continuas y la adaptación a nuevas situaciones del entorno (Maderu elo , 2002 ; Martínez, 2008). Los criterios del modelo EFQM se dividen en dos grupos: a) criterios facilitadores: liderazgo, personas, políticas y estrategias, alianzas y recursos y procesos; b) criterios de resultados: en personas, en clientes, en la sociedad, y resultados clave (EFQM, 2014). ! ! ! 63 ! En materia sanitaria, estos criterios han tenido interpretaciones semejantes a la hora de aplicar los criterios generales del modelo al campo específico de intervención: - El criterio “liderazgo” haría referencia al grado de implicación por parte de la dirección de la organización sanitaria en cuanto al desarrollo y consecución de la misión, visión objetivos y estrategias de la organización. - La “misión” consistiría en proporcionar atención sanitaria especializada a la población que atiende, centrada en sus necesidades de salud y en criterios de mejora continua. Para ello, necesita el compromiso de todos los profesionales implicados en el proceso. - La “visión” estaría en l os a spectos organizativos del centro en aras de conseguir la excelencia sobre los servicios que presta, siendo resultados organizativos el respeto a las personas, la atención al paciente, la mejora continua, la profesionalidad, el trabajo en equipo, la equidad y la perseverancia. Los líderes de la organización sanitaria son los componentes del equipo directivo, los jefes de equipos profesionales, los jefes del servicio y unidades, supervisores, responsables de formación y docencia y, los responsables de calidad que son los encargados de diseñar y definir las líneas estratégicas específicas para la consecución de los objetivos. - El criterio “política y estrategia” consistiría en identificar los grup os de interés o actores sociales implicados en la organización sanitaria (autoridad sanitaria; usuarios y familiares; profesionales; proveedores; red de relaciones con otras organizaciones sanitarias; universidad y la sociedad en general) para identificar sus necesidades y expectativas. - El criterio “personas” se refiere a la planificación de los recursos humanos en aras de que los trabajadores se adapten a la organización (composición de equipos de trabajo, necesidades, reclutamiento, funciones, formación y promoción de personal, implicación y comunicación con la organización y sistema de recompensas). - El criterio “alianzas y recursos” es la red de relaciones de trabajo que mantiene la organización intraorganizacionalmente (grupos de interés o actores sociales) y extraorganiacionalmente (proveedores, organizaciones afines, organizaciones públicas y privadas) para optimizar el uso de los recursos y conseguir las metas de todas las partes involucradas. - El criterio “proce sos” hace referencia al conjunto de normas e indicadores dirigidos al control, seguimiento y evaluación de las actividades que se desarrollan dentro de la organización (Comisiones Clínicas, Comisiones de Calidad, guías de procedimientos, protocolos de normalización, etc.). - El criterio “resultados” haría referencia a toda aquella información que aportan datos acerca de los resultados obtenidos en el personal, ! ! ! 64 ! en el cliente y en la sociedad en general, así como aquella que permita obtener información acerca de las necesidades del personal y de los actores sociales implicados, innovaciones y experiencias de otras organizaciones afines, y comunicación de los resultados obtenidos. En términos generales, se puede decir que los modelos de gestión de calidad que se aplican en organizaciones sanitarias están influenciados por la Gestión de la Calidad Total desarrollado principalmente en la industria americana y japonesa. No es hasta 1989 , cuando aparece una primera adaptación del modelo al ámbito sanitario con el nombre Con t in uous Quality Improvement (Berwick, 1989 ); aunque su discontinua evolución, institucionalización y aplicación en las diferentes organizaciones sanitarias, ha provocado que en la actualidad no exista un modelo único de aplicación al sector sanitario. En cuanto a la evolución e implementación de modelos de la calidad en materia sanitaria, las diferentes organizaciones han perseguido principalmente tres aspectos fundamentales: a) autorización por parte del órgano competente encargado de establecer los estándares y criterios de calidad, para que una organización concreta pueda implementar el proceso evaluativo que permita adaptar el comportamiento de la organización a la norma preestablecida; b) certificación de que la organización que se ha sometido al proceso de autorización y cumple la normativa correspondiente a la actividad que desempeña; y c) acreditación externa, qu e sucede cuando la organización recibe un reconocimiento de que su actividad cumple con unos estándares mínimos, óptimos y excelentes de su comportamiento. 3.1.4. Dif erencias y similitudes entre modelos. Sobre las posibles convergencias entre los diferentes modelos propuestos, se puede decir que los tres modelos presentados tienen como fin optimizar los resultados de las organizaciones impulsando la mejora continua PDCA (plan do, check, action); requieren del compromiso de la dirección para la consecución del mismo; y están orientados hacia el cliente, permitiendo la autoevaluación y evaluación externa (reconocimiento y premios) en todo momento del proceso. Respecto a las posibles diferencias que nos encontramos en los modelos, se puede decir que: - El modelo EFQM es un modelo de Gestión de Calidad Total diseñado para conseguir los principios de excelencia en la organización; mientras que los modelos basados en normativa ISO pretenden el aseguramiento de la calidad, por lo que pueden ser entendidos como una parte del modelo de excelencia. - Ambos modelos son aplicables a cualquier tipo de organización (aunque el EFQM es más completo) mientras que el modelo JCAHO se ha ! ! ! 71 ! o Objetivo 2: Respuesta única para la atención sanitaria , integrada y segura a la ciudadanía. Se desarrolla en 5 líneas de actuación (2.1. El proceso de asistencial integrado; 2.2. Mejorar los resultados en todas las actuaciones, especialmente en el desarrollo de planes; 2.3. Reducción de tareas burocráticas y administrativas; 2.4. Implantación de un modelo de atención segura del paciente; y 2.5. Salud potenciada a partir dela ayuda mutua y los servicios sanitarios). o Objetivo 3: Comunicación y participación de la ciudadanía. Se desarrolla en 5 líneas de actuación (3.1. Conseguir una comunicación única con la persona; 3.2. Corresponsabilidad de la ciudadanía en el costo de la atención sanitaria; 3.3. Transparencia al servicio de la ciudadanía, mejorando la toma de decisiones informada; 3.4. Participación de la ciudadanía tanto individual como colectivamente; y 3.5. Diversificar y adecuar los canales de participación) . o Objetivo 4: Incorporar los valores y las preferencias de las personas en las decisiones. Se desarrolla en 3 líneas de actuación (4.1. Adaptar y hacer accesible al ciudadano el conocimiento del sistema sanitario; 4.2. Desarrollar herramientas que permitan incorporarlas expectativas, percepciones, valores y preferencias de la ciudadanía; y 4.3. Establecer sistemas que permitan intercambio de conocimiento entre los profesionales y ciudadanos). 2. Profesionales del SSPA como protagonistas del cambio: o Objetivo 1: Reforzar el compromiso, la autonomía y participación del profesional en su desarrollo de sus competencias y conocimientos. Se desarrolla en 6 líneas de actuación (1.1. Potenciar el desarrollo de los profesionales; 1.2. Desarrollar la gestión por competencias; 1.3. Desarrollar la adquisición de competencias; 1.4. Desarrollar el modelo de carrera profesional; 1.5. Garantizar que la acreditación sea un valor profesional; y 1.6. Desarrollo de competencias de los directivos). o Objetivo 2: El profesional como agente facilitador del paciente en el recorrido por el sistema sanitario. Se desarrolla en 3 líneas de actuación (2.1. Potenciar la figura del profesional en la gestión clínica; 2.2. Establecer medidas en todas las estrategias, planes y programas asistenciales; y 2.3. Modernizar y simplificar los procesos asistenciales integrados). ! ! ! 72 ! o Objetivo 3: Desarrollar la estrategia de I+D+I en el desarrollo de nuevas expectativas, conocimiento y desarrollo. Se desarrolla en 6 líneas de actuación (3.1. Diseñar y potenciar la I+D+I en salud; 3.2. Incentivar el capital humano potenciador; 3.3. Promover los cambios organizativos y normativos; 3.4. Fomentar las alianzas y relaciones estables con otras organizaciones; 3.5. Promover la investigación dirigida a evaluar el impacto real en salud; y 3.6. Introducir técnicas y metodologías de la investigación). o Objetivo 4: Desarrollar y consolidar instrumentos accesibles sobre la gestión del conocimiento. Se desarrolla en 3 líneas de actuación (4.1. Avanzar en la incorporación de la innovación en la organización y el desarrollo de nuevas TIC; 4.2. Hacer cada vez más accesible el apoyo a la investigación y 4.3. Herramientas virtuales al servicio de los profesionales) . o Objetivo 5: Redefinir las competencias profesionales para potenciar la complementariedad de los roles profesionales. Se desarrolla en 5 líneas de actuación (5.1. Desarrollar el marco competencial de todas las profesiones; 5.2. Adaptar el modelo competencial al perfil profesional; 5.3. Facilitar el desarrollo de las competencias profesionales; 5.4. Reforzar las competencias relacionadas con los cuidados; y 5.5. Integrar en los sistemas de formación y desarrollo profesional el nuevo paradigma profesional basado en salud pública). o Objetivo 6: Adecuar la organización a sus profesionales, su diversidad, y características específicas en un entorno de trabajo saludable. Se desarrolla en 6 líneas de actuación (6.1. Potenciar las medidas de apoyo al profesional; 6.2. Desarrollar mecanismos que potencien la comunicación interna; 6.3. Rediseñar el contexto laboral adaptándolo a las nuevas necesidades; 6.4. Favorecer medidas de conciliación vida profesional vida personal; 6.5. Favorecer medidas de promoción de la salud en el trabajo; y 6.6. Integrar la innovación) . 3. Espacio compartido. Una organización basada en valores compartidos : o Objetivo 1: Favorecer y desarrollar la gestión clínica de manera integral, descentralizada e interactiva. Se desarrolla en 8 líneas de acción (1.1. Consolidar un modelo de gestión clínica; 1.2. Profundizar en el diseño de la unidad de gestión clínica; 1.3. Avanzar en el desarrollo de procesos asistenciales integrados; 1.4. Afianzar el modelo de Gestión Clínica; 1.5. Orientar la actividad de los equipos profesionales; 1.6. ! ! ! 73 ! Potenciar la evaluación de los resultados; 1.7. Incorporar de forma efectiva la seguridad como práctica profesional y 1.8. Solicitar acreditación de las unidades clínicas). o Objetivo 2: Transformar el modelo organizativo para que permita mayor desarrollo de la gestión clínica, desarrollo profesional, descentralización de servicios y participación de la ciudadanía. Se desarrolla en 4 líneas de actuación (2.1. Promover flexibilidad de las estructuras organizativas; 2.2. Afrontar nuevas necesidades organizativas adaptadas al modelo; 2.3. Definir un mapa de unidades de referencia; y 2.4. Desarrollar estrategias de acción en salud). o Objetivo 3: Potenciar el conocimiento como valor central de la organización. Se desarrolla en 7 líneas de acción (3.1. Favorecer la investigación básica y clínica; 3.2. Favorecer la investigación de las unidades clínicas; 3.3. Identificar los intereses compartidos entre ciudadanía y profesionales; 3.4. Potenciar los mecanismos para la trasmisión del conocimiento; 3.5. Analizar de forma sistemática la toma de decisiones e intervenciones; 3.6. Aumentar las competencias en la gestión del conocimiento; y 3.7. Promover la formación sobre los determinantes sociales). o Objetivo 4: Potenciar el desarrollo de un espacio común basado en valores compartidos entre ciudadanos, profesionales y la organización. Desarrollado en 8 líneas de actuación (4.1. Explicitar el modelo de valores de la organización; 4.2. Incorporar la formación en valores; 4.3. Garantizar la autonomía y el respeto a los valores personales; 4.4. Potenciar la corresponsabilidad ciudadana; 4.5. Generar un nuevo conocimiento sobre bioética; 4.6. Consolidar y mejorar las estructuras organizativas; 4.7. Incorporar las conexiones con otros sistemas de ganancia en salud; y 4.8. Conseguir mejorar los espacios de trabajo. 4. Contextos compartidos, mundo global y en red: Se busca potenciar un modelo de organización abierta y comprometida con las necesidades de la sociedad, generando entornos de alta calidad ciudadana, ambiente social saludable y equitativo, desarrollo económico y social, acciones compartidas con organizaciones de trabajadores y empresariales, y estilos de vida adecuados. ! ! ! 74 ! El III Plan de C alidad (2010-2014) lo c oncretan 18 “Proyectos Plan de Calidad del SSPA”, desarrollados en 143 líneas de actuación (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía). Se establece un método de trabajo multidisciplinar, con la participación directa de personas y organizaciones de todo el sistema sanitario público de Andalucía distribuidos en grupos de trabajo, que desarrollarán los objetivos de cada una de las líneas descritas. La continuidad asistencial se presenta por ello como un elemento clave a la hora de abordar los contenidos de la línea estratégica de calidad. En este sentido, concienciar a los centros asistenciales de la importancia de la acreditación de competencias profesionales, de los propios procesos asistenciales, así como de la estructura y el equipamiento, es un objetivo estratégico de primer orden, que puede aportar un mayor dinamismo a las organizaciones. Es necesario avanzar en el estudio de los diferentes modelos de acreditación existentes e identificar los que mejor se adapten a las características de los servicios, lo que permitirá desarrollar un modelo andaluz de calidad. Para lograrlo, la Agencia de Certificación Andaluza asume la supervisión y la gestión de los distintos procesos de acreditación. Esta Agencia será la encargada de desarrollar una línea de colaboración que permita aunar diferentes modelos y aplicarlos según las características de los centros y/o servicios, promoviendo además una red de centros con certificados de acreditación que sin duda supondrá un potente impulso para la innovación e incentivación profesional. ! ! ! 75 ! Tabla 6. Síntesis de l as propuestas de cali dad de la Jun ta de Andalucía. PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIA S OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN A N D A L U C Í A Competen - cias Sanitar ias (1984) Plan de C alidad I (2000/2004) Plan de C alidad II (2005/2008) Plan de C alidad II I (2010/2014) Plan de C alidad I (2000/2004) Plan de C alidad I I (2005/2008) Modelo basado en EFQM Plan de C alidad I II (2010/2014) Propio (hí bri do): - Gesti ón por procesos sanitarios integrados - Model o i nteg ral de gestión por competencias - Mode lo de Acredit ación de Andalucía Agencia de Calida d Andaluza Consejero de Sanidad Plan de C alidad I (2000/2004) 4 procesos estratégicos Plan de C alidad I I (2005/2008) 5 procesos estratégicos Desarro llado en 25 proyectos de interve nción Plan de C alidad I II (2010/2014) Se definen 4 escenarios de actuación: - Ciudadanía - Profesional es - Organiza ción - Sociedad Plan de C alidad I (2000/ 2004) 39 objetivos transform ados a indicadores . Plan de C alidad I I (2005/2008) 45 objetiv os y 213 líneas estratég icas Plan de C alidad I II (2010/2014) 15 objetiv os desarrollados en líneas de actu acione s concretas Plan de C alidad I (2000/2004) Se intr oduce el M odelo EFQM con su mismo método Plan de C alidad I I (2005/2008) Se defi nen 25 pr oyectos estratégicos traducidos en indicadores Plan de C alidad I II (2010/2014) Definen 16 progr am as de certificación, con estándares traducid os en ind icadores . Se autoeval úa y evalúa el grado de ajust e/ cumplimient o de cada uno de los está ndare s Disponi bles y publicados por la Agencia de Cali dad Sanitar ia Autoevalua ción y e valuación externa ! ! ! 76 ! 3.2.2.2. Plan de Calidad de la Consejería de Sanidad, Bienestar Social y Familiar del Gobierno de Aragón. En el 2011 el Gobierno de Aragón, concretamente desde la Dirección de Calidad y atención al usuario, diseña un plan estratégico encaminado a centrar actuaciones en tres ámbitos específicos (Consejería de Sanidad, Bienestar Social y Familiar del Gobierno de Aragón, 2012): a) Unificar y coordinar criterios en cuanto a atención sanitaria y social de los ciudadanos; b) Planificar una red de atención al usuario a través del Plan de Atención al Usuario y ; c) establecer estrategias encaminadas a la calidad de los servicios y a la excelencia de la organización. Dicho plan trata de adaptar el Modelo de Calidad Total (EFQM) para aplicarlo a organizaciones sanitarias y de servicios sociales de la Comunidad Autónoma. Para ello, diseñan un programa de apoyo a las iniciativas y mejora da la calidad y salud, en el cual por un lado se determinan los objetivos de calidad en el contrato de gestión de calidad, a partir de los estándares obtenidos de la Joint Commision Accreditation , y por otro se cuenta con los mecanismos de autoevaluación para garantizar la consecución de niveles de excelencia. El plan de actuaciones que va encaminado a hacer un dia gnó stico de la situación la organización a través del método DAFO para poder implementar el modelo de gestión de calidad centrado principalmente en la evaluación de tres aspectos: evaluación de la estructura y análisis de la calidad de los medios con los que cuentan, evaluación del proceso y evaluación de los resultados obtenidos. Para la realización de este proceso, se establecen 5 grandes líneas de Actuación o Estrategias (Liderazgo, Procesos, Ciudadano, Profesionales y Sociedad) y definen los objetivos a conseguir en cada una de esas líneas detallando las actividades a realizar y la calendarización de las mismas . Aun no se encuentran disponibles los principales resultados obtenidos de este proceso evaluativo. ! ! ! 77 ! Tabla 7. Síntesis de las propuestas de calidad de la Conseje ría de Sanidad, Bienest ar Soci al y Famil iar del Gobier no de Aragón . PERIO DO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIAS OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN A R A G Ó N Compete n - cias Sanit arias (2001) Plan de Cali dad 2011 - 14 EFQM Program a de a poyo a las iniciativ as y mejo ra de la calidad en s alud EFQM Autoeva luaci ón Objet ivos d e c alidad en contrato de gestión Estánda res d e la Joint Commisi on Accredi tation PLAN DE CALIDAD Consej ería d e Sanidad, Bienest ar social y Familia Equipo técnico Dire cció n general de calidad y atención al ciudadano 5 Estrat egias desarroll adas en líneas de actuación Diseñ ar y ev aluar planes de ges tión de calidad Análi sis de calida d de medi os ( e valuación de estructur a) métodos ( evaluación de pr oceso)y resultado s (evalua ción de resultado s ) No se aportan resultado s en fase de diseño, planifi cación y evaluació n ! ! ! 78 ! 3.2.2.3. Plan y Estrategias de Calidad para la Administración Sanitaria del Principado de Asturias. Desde la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias (2003,2013), concretamente desde la Dirección General de Organización de las prestaciones Sanitarias, se establecen y se definen las estrategias a seguir en materia sanitaria para los años 2003- 2007 y 2013- 2015 . Durante estos periodos de tiempo, se trata de hacer un abordaje integral de la calidad en materia sanitaria; para ello, se elabora un modelo de gestión de calidad que integra elementos de los modelos Joint Commision , ISO y EFQM. Esta iniciativa trata de establecer las bases en materia de sanidad combinando, de forma simultánea, una serie de factores: 1. Ejes estratégicos: a) diseño del plan de salud; b) p ar ticipación de las personas; c) utilización de ‘contra to programa 2 ’, d) i ncorporación modelos internacionales calidad 3 y e) Elaboración de un Modelo organiz ativo 4 . 2. Estadios de salud: (a) mantener la salud; b) mejorar o curar la enfermedad; y c) vivir con la enfermedad y d) afrontar el final de la vida). 3. Dimensiones de la calidad: (a) accesibilidad; b) continuidad; c) efectividad; d) seguridad; e) atención centrada en paciente; y f) utilización de recursos. Los objetivos presentados en el plan no parecen estar ligados directamente a las estrategias anteriormente descritas: 1) establecer un marco que permita un enfoque común para mejorar calidad ; 2) aumentar corresponsabilidad de todos los grupos de interés ; 3) implementar cultura de calidad ; 4) elaborar un sistema de prestación integrado y uniforme ; 5) aumentar la participación ciudadana y profesional en la definición de necesidades de salud, servicios y calidad deseados ; 6) incrementar el potencial de la organización para que se aumente la responsabilidad en gestión de mejoras de la calidad; y 7) promover la confianza pública en el sistema sanitario a través de procesos de mejora. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 2 El contrato programa es un inst rumento para monit or izar los programas de calidad; permite medi r e l ni vel de ca lidad al canzado en el sis tema de sa lud. 3 Model os inte rnacio nales de c alidad, para implementar cultura organizaci onal sob re aque llos resultado s críticos; para ello , lejo s de una simple monitor ización de las áreas de mejo ra, pre tenden incorporar modelos int ernacionales de calidad que permita mejorar todos aquell os aspectos que estén rel acionados con la cal idad. 4 Para impl ementar las es trat egias, deta llar las funcion es , asigna r la s respon sabilid ades y calendarizar las actividades en función de: a) los programas clave de atención interdisci plinar; b) las áreas de monitori zación par a la m ejora); y c) l a gestión de la cali dad y la evaluación externa. ! ! ! ! 79 ! La estrategia de iniciar e implementar el plan siguiendo los objetivos generales se basa en tres ejes: 1) Programas Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) ; 2) Gestión de calidad y evaluación externa; y 3) Áreas de Monitorización para la Mejora. Para ello, se traza una serie de pasos a seguir : 1) Diagnosticar ne cesidades por parte d e centros y PCAI (en base a 14 necesidades/ problemas) 2) Definir criterios de calidad por parte de ciudadanos y profesionales (14 grupos de ciudadanos y 14 grupos de profesionales) 3) Priorizar necesidades/ objetivos. 4) Revis ar del Contrato Programa de la Dirección General de Organización de las prestaciones sanitarias (incorporar criterios de calidad PCAI, conformando áreas de monitorización de mejora). 5) Implementar el modelo intersectorial (atención primaria, hospital, salud mental, otras administraciones, socio-sanitario, y comunidad) 6) Actuar en aspectos y áreas de mejora del PCAI en función de dimensiones de calidad/estados de enfermedad. 7) Elabo rar una guía de prácticas, mapas del proceso, acciones formativas, sistema de información, actividades evaluativas, auditorías internas y externas de objetivos y encuestas de satisfacción). 8) Gestionar la calidad y la evaluación externa: 8.1. Mejorar sistemas y desarrollo organizativo de centros mediante modelo EFQM; 8.2. Fomentar la i dentificación y mejoras de procesos clave y correspondencia con sistemas de evaluación externa: mediante auditoria del contrato programa, certificación de normas ISO y acreditación de estándares internacionales de la Joint Commision para atención primaria y especializada. 9) Implementar áreas de monitorización para la mejora, con seguimientos anuales del contrato programa. 10) Calendarizar la implementación. Una vez finalizado el plan, debido posiblemente a un nuevo contexto socioeconómico, se da una ruptura con el modelo propuesto anteriormente y se diseña un conjunto de actuaciones aisladas en materia sanitaria ; concretamente: a) estrategias para el desarrollo de los sistemas de información de salud con las siguientes medidas: historial clínico electrónico, redes electrónicas, cita web, facturación a terceros, cuadro de mando integral, telemedicina, teleoftamología, teledermatología); b) Plan de Innovación y ! ! ! 80 ! Reor ganización de Infraestructuras; c) tecnologías sanitarias del; d) promoción de la calidad en la asistencia; y e) promoción de la seguridad del paciente. ! ! ! 87 ! Tabla 10 . Sínt esis de las propuestas de calidad de la C onsejerí a de Sanidad del Gobierno de Canarias. PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIAS OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN C A N A R I A S Compete n - cias Sanit arias (1994) Plan de Salud I 1997 - 2001 Plan de Salud II 2004 - 2008 Plan de Salud III 2015 - 2017 Plan de Sal ud de Canar ias para la Innovación en la Gesti ón de l a Salud y Servi cios (I, I I, III) Sist ema de indicadores . Gesti ón por procesos Unidad de a poyo Dire cció n del Servi cio Canario de Salud Consej ería d e S anidad, Servi cio Canario de Salud del Gobierno de Canari as 1- In fluir sob re los determinantes de la sal ud 2- Reorient ar el sistema centrándolo en el pacient e, las enfermedades crónicas y la integr ación del servicio 3-I mpul sar l a gestión de la inform ación y el conocimiento 3 objeti vos generales y 11 o bjetivos específi cos , desarroll ando cada una de las l íne as estratégi cas Cada uno d e los objetivos específi cos está desa rrollado ad emás p or diferent es objetivos operativos que a su vez se trad ucen en sistemas de indicador es Se presentan los resultado s de los planes anter iores Reali zan evaluaciones finales media nte un s istem a de i ndicadores ! ! ! 88 ! 3.2.2.6. Plan de Salud de Castilla-La Mancha. En cuanto a las iniciativas políticas para fomentar la calidad en el servicio sanitario de Castilla-La Mancha, podemos observar dos periodos claramente diferenciados: Periodo 2001- 2010: con los planes de calidad 2002, 2003 y 2004 (Consejería de Sa nidad del Gobierno de Castilla-La Mancha, 2002), en el cual se pretende gestionar la Calidad Sanitaria siguiendo el Modelo EFQM, desarrollado y apoyado con medidas político-jurídicas como la Ley de garantías en Atención Sanitaria especializada; el plan de inspección; el plan de los pequeños detalles; y las tecnologías de la información . En el 2004, la Consejería de Salud diseña un plan de Salud de Castilla- La Mancha, que tiene como objetivo fundamental adaptarse a los objetivos y estándares propuestos por el INSALUD en materia sanitaria (Consejería de Sanidad del Gobierno de Castilla-La Mancha, 2004). Concretamente: Mejorar la atención primaria, especializada, de urgencias y emergencias, así como el transporte sanitario. Para ello, y cogiendo como referencia el modelo EFQM, estab lecen 8 principales estrategias (liderazgo, política, personas, procesos, resultados en clientes, en personas, en la sociedad y resultados clave), operazionalizadas en 52 objetivos. Para su evaluación, en cada objetivo se incluyen dos apartados: a) metodología de mejora de áreas de interés específicas y b) metodología de evaluación basada en experiencias anteriores. Las estrategias y objetivos se aplican a determinadas áreas de acción: atención primaria, atención especializada, urgencias y emergencias, transportes sanitarios, oficinas provinciales de prestaciones, servicios centrales, resonancia nuclear magnética y tomografía axial computarizada. En el 2006, se diseña el Plan de calidad del SESCAM 2006, donde se establece una serie de objetivos para mejorar (Chacón Fuertes, 2006) En cuanto a los principales resultados obtenidos en este periodo, no se conocen datos publicados; sin embargo, aparecen dos informes anuales del sistema n acio nal de Castilla-La Mancha (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2008, 2010), en los que se informa sobre los resultados obtenidos en una evaluación de la calidad del servicio en general (concretamente atención primaria, atención especializada, atención hospitalaria, y atención en urgencias), realizados a partir de la valoración de la satisfacción de los usuarios mediante encuesta. Periodo 2011-2020: estrategias aisladas 20/20. Modelo de Castilla- La Mancha. A nivel organizativo, se reestructura y fusiona la Consejería de Salud con la de Bienestar Social como consecuencia de la crisis económica, y se trazan unas nuevas directrices que rompen sustancialmente con el periodo anterior. ! ! ! 89 ! Bajo este nuevo panorama, se plantea un modelo unificado para los Servicios Sociales y Sanitarios en Castilla-La Mancha; un mapa social y sanitario único, con tarjeta social y sanitaria única, historias sociales y sanitarias compatibles, protocolos de actuación, metodología de gestor de casos y procesos, enfoque de las estrategias a los resultados, y evaluación de la eficiencia en la utilización alternativa y complementaria de recursos sociales y sanitarios. Este nuevo modelo consta de diez objetivos y ocho ejes estratégicos (se concretan 43 metas operacionalizadas en 116 indicadores): 1) mejorar la autonomía personal; 2) la inclusión social; 3) la salud en todas las etapas de la vida; 4) organizar el sistema de cuidados centrado en la persona; 5) garantizando la continuidad; 6) participación social; 7) desarrollar t odos los procesos de formación; 8) innovación y formación orientada al desarrollo de la mejora continua; 9) la calidad en la salud; y 10) el bienestar social. Para su evaluación, se designa a un comité de seguimiento compuesto por profesionales de la consejería y expertos que realizan un informe anual contemplando: evaluación continuada, evaluación objetiva, evaluación cuantitativa y cualitativa, y evaluación transparente. ! ! ! 90 ! Tabla 11 . Sínt esis de las propuestas de calidad de Casti lla La Mancha . PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIAS OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN C A S T I L L A - L A M A N C H A Compete n - cias Sanit arias (2001) Plan de C alidad 2001 - 2010 Estra tegia s a islada s 2011 - 2020 Ruptu ra y cambio : d e un modelo integr al EFQ M (Estrateg ias 2001 a 2010: Plan de C ali dad 2002,2003 y 2004) a estrategias 20/20 aisl adas. Evalúan objetivos independientes a los obj etivos de la i nstitución (2011 - 2020) Plan de Sal ud de Castil la - La Mancha 2001 - 2010 Plan de Salud y de Bienestar Social de Casti lla - La M ancha 2011 - 2020 Decre to 1/2002 de estructur a orgánica y funcio nes de l SESCAM Consej ería d e Sanidad Dire cció n de Gerenc ia del S ervicio de Salud (2001 - 2010) Plan 2004 : (9 estrateg ias y 52 objeti vos a cumplir) Estra tegia s 20/20: (8 ejes estratégi cos, 43 meta s y 116 indica dores ) Plan 2004: adaptaci ón de los obj etivos y e stándares pr opuestos por el INSA LUD: - Mejo ra de a tención primaria, especiali zada, urgencias emergencias y traspo rte s anitario. (visión integ ral) Estra tegia s 20/20: 10 objeti vos Plan 2004: O pera ciona lización o bjetivos INSALUD: - Crit e rios, su bcriterios, indicadores - Evaluac ión y moni tor izaci ón de indicadores - Metodología de mejo ra ( experiencias, estrategi as, herramientas para mejo rar ) - Metodología de e valuación (de actuaciones anterior es) Evaluac ión e xt erna y autoevaluaci ón de planes ! ! ! 91 ! 3.2.2.7. Planes de Salud de Castilla y León. La gestión de la calidad en la comunidad de Castilla y León viene marcada fuertemente por sus características demográficas (envejecimiento de la población, crecimiento vegetativo de la población negativo, municipios poco poblados y dispersión en pequeños municipios a lo largo de toda la comunidad autónoma). Es una de las comunidades donde mayor dispersión demográfica existe y donde se da mayor dificultad para el acceso a los servicios sanitarios (Marcos-Ortega y Revilla-Ramos, 2004). Ante este panorama, la Gerencia Regional del Servicio de Salud de Castilla y León trata de ofrecer respuesta a esta problemática mediante el diseño de un modelo de atención sanitaria basado en los siguientes principios: 1) apuesta por el sistema sanitario público (universalidad, gratuidad, equidad y solidaridad), 2) participativa, 3) integrada e innovadora, 4) autosuficiente, 5) accesible. No existe ningún órgano específico encargado de la mejora de la calidad en materia sanitaria, sino que varias direcciones generales se encargan de desarrollar competencias sobre el seguimiento, control, inspección y evaluación del funcionamiento de los centros y servicios sanitarios, incluyendo la coordinación, elaboración y seguimiento del programa de mejora y calidad de los servicios de la gerencia regional de salud, así como la “propuesta de condiciones y requisitos para la acreditación de centros y servicios”. En el año 2000, mediante el Decreto 46/2000, se establece la filosofía y metodología para implementar un modelo de gestión de calidad basado en el modelo EFQM. En el 2002, se trató de impulsar un proceso de mejora continua en todos los organismos sanitarios y se aprueba el “programa departamental de mejora y calidad de los servicios de la Consejería de Sanidad y Bienestar Social”. En 2003, se produjo una reestructuración de las consejerías de la Junta de Castilla y León. Se separaron los servicios Sanitarios y Sociales, antes aglutinados en la Consejería de Sanidad y Bienestar Social. El servicio de Calidad Asistencial pasó a llamarse Servicio de Calidad y Acreditación del Sistema Sanitario. En la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León , se han diseñado cuatro planes de salud y dos planes enfocados a mejorar la calidad en el ámbito sanitario. El I Plan estratégico de Salud de Castilla y León marcó las directrices a seguir entre los años 1991-1996 (Junta de Castilla y León, 1993). El II Plan de Salud de Castilla y León abarcó los años 1996-2007(Junta de Castilla y León, 1997) . El III Plan de Salud de Castilla y León 2008- 2012 (Junta de Castilla y León , 2012) se centró en la consecución de una serie de objetivos operacionalizados en indicadores concretos para hacer frente a problemas de ! ! ! 92 ! salud y de factores de riesgo asociados a la salud cuya evaluación consistió en el grado de consecución de cada uno de los objetivos preestablecidos. El IV Plan de Salud de Castilla y León, perspectivas 2020 (Junta de Castilla y León, 2013) consiste en la consecución de 25 objetivos estructurados en cinco áreas temáticas: 1) equidad y salud en todas las políticas, 2) protección de la salud de las personas frente a riesgos de origen ambiental y alimentario, 3) promover estilos de vida saludables y potenciar la seguridad frente a las lesiones, 4) disminuir la carga de enfermedad y 5) reorientación del servicio de salud hacia un modelo de atención integrada y de responsabilidad compartida. Por último, el Plan de Gestión de Calidad y Seguridad del Paciente (2011- 2015 ) se concretó en 10 proyectos de gestión de calidad, 13 proyectos de seguridad del paciente, un apartado dedicado al liderazgo en calidad y seguridad y, por último, una sección de indicadores. ! ! ! 93 ! PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIAS OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN C A S T I L L A Y L E Ó N 1883 - 1993: Estat uto de A utonomía y preparación del marco legisla tivo para la gestión de la calid ad. 2003 - 2006: Princ ipios básicos de la polí tic a del sis tema sanitario público Planes de salud: I ( 1991 - 96) II ( 1996 - 2007) III ( 2008 - 12) IV ( 2011 - 15) 2003 - 2006: Modelo de atención sanitaria partici pativo 2000: - EFQM, como modelo de l a a dministrac ión regional - Experi encias puntuales de au toevaluaci ón según modelo EFQM - Guía de autoevaluación en atención primaria l íneas de actuación en mejo ra de la ca lidad Gerenc ia Regional de Salud: Ley de ordenación del Sist ema Sanit ario de Casti lla L eón ( abril , 1993) Decre to 46/2000 : Plan m arco de mejo ra y calidad de los servicios de l a administrac ión de Castil la y León. Junta de Casti lla y León Plan de ges tión de calidad y seguridad del paciente (desarrol lado en 10 proyectos de gestión de calidad, 13 de seguridad del paciente, 1 de liderazgo en calidad y 1 de indicadores de calidad ) 25 objeti vos estructur ados en 5 áreas temá ticas : 1)Equidad y salud en polít ica 2) Protec ción de la salud ante riesgos ambientales 3)Promo ción de estilos de vida saludables 4) Disminuci ón de la enfermedad 5) Atenci ón integrada Objet ivos y estra tegi as operacionali zados en sistema de indicadores que miden el grado de cumplimient o de cada uno de los es tándares No se aportan resultado s en fase de diseño, planifi cación y evaluación ! ! ! 94 ! Tabla 12 . Sínt esis de las pr opuestas de c alidad de la Consejería de Sani dad de Castilla y León . ! ! ! 95 ! 3.2.2.8. Planes de Salud de Cataluña. Constituyen los marcos de referencia de todas las actuaciones públicas del Gobierno de la Generalitat en materia sanitaria (Generalitat de Catalunya, Departamento de salud, 1996, 2012). Cataluña cuenta con una gran tradición en elaboración de planes de salud desde 199 con el documento marco para Cataluña, hasta el último de ellos en 2011 - 2015. En estos planes se describen los procesos para su elaboración, los objetivos que persiguen, la situación de la salud y los condicionantes de los servicios de Cataluña, las características de la población, la morbilidad (en atención primaria, en población con minusvalías) los estilos de vida, los servicios sanitarios, la atención hospitalaria y socio-sanitaria, los recursos económicos, y los diferentes problemas asociados a la población (alcoholismo, cáncer, accidentes, envenenamientos, violencia, maltrato, etc.) Todos los planes de salud presentan evaluaciones de resultados realizadas en todos los periodos, a excepción del plan 1999-2001 y 2002- 2005, de los que no se dispone de información al respecto. E n el último de los planes (2011- 20 15), conjuntamente con el plan de salud interdepartamental y el plan de investigación biomédica, aparecen recogidas las medidas en materia de protección de la salud y atención sanitaria para la población catalana. Concretamente, destacan tres aspectos a transformar: a) Programas de salud (más salud para todos y mejor calidad de vida); b) Transformación del modelo de asistencia (mejor calidad, accesibilidad y seguridad de las intervenciones sanitarias); y c) Modernización del modelo organizativo (un sistema sanitario más sólido y más sostenible) desarrollados a partir de 9 líneas de actuación: 1. Objetivos y programas de salud, 2. Un sistema más orie ntado a los enfermos crónicos, 3. Más resolutivo desde los primeros niveles, 4. De más calidad en la alta especialización, 5. Mayor enfoque hacia los pacientes y familiares, 6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria, 7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico, 8. Mejora del gobierno y participación en el sistema , y 9. Potenciación de la información, transparencia y evaluación. Estas líneas de actuación se desarrollan en 32 proyectos estratégicos. Agencia de Calidad y Evaluación de la Sanidad de Cataluña (AGCEC). Es una entidad adscrita al Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, encargada de mejorar la calidad, seguridad y sostenibilidad del Sistema de Salud de Cataluña. Sus ámbitos de actuación se focalizan en tres campos: evaluación (de la calidad de la atención sanitaria, de la salud y la tecnología sanitaria, de la farmacia, del impacto social de la investigación); observatorio del sistema de salud de Cataluña; e innovación y desarrollo. A través del observatorio del sistema de s alud, han sido de las pocas regiones preocupadas, de forma manifiesta, por las consecuencias de la crisis ! ! ! 96 ! económica sobre la salud de la población catalana (Agencia de Gestión de Calidad y Evaluación Catalana, 2014 ; Sánchez, Abella, y Oliva, 2014). En dicho informe, describen los cambios producidos en el ámbito sanitario, resaltando los determinantes sociales sobre la salud y las condiciones de vida propiciadas tras la nueva situación económica. En concreto, llegan a la conclusión de que, pese a que a nivel general se haya producido un empobrecimiento económico de la población c atalana (precariedad laboral, desigualdad social en aumento, paro, etc.), esta situación no se ha traducido en peores resultados en la salud en la población en general, aunque sí en los grupos más desfavorecidos. Encuesta de salud de Cataluña Es un instrumento que recoge información desde 1994 acerca de los estados de salud, estilos de vida y utilización de los servicios sanitarios de la población catalana. A partir del 2010, se recoge información semestralmente y se publican lo s resultados anualmente. La información registrada orienta la elaboración de una serie de indicadores- diagnó stico, base para el diseño de los posteriores planes de salud y la evaluación de los objetivos de las políticas sanitarias (Alcañiz- Zañón, et al ., 2014). ! ! ! 103 ! Tabla 15 . Síntesis de las propuest as de cali dad de la Consejerí a de Sanidad y Consumo de Extr emadura . PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIAS OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN E X T R E M A D U R A C ompeten - cias Sanit arias ( 2001 ) I Plan m arco de calidad 2005/2008 Plan de Salud de Extre madura 2009 - 2012 Plan de S alud de Extre madura 2013 - 2020 Gerenc ia úni ca de área. Plan marco d e c alidad (modelo mixt o de autoevaluaci ón y acreditación) Crit erios y estándares inspira dos en los modelo s : EFQM, JCHAO , n orma ISO 9 001:200, Norma ISO - IWA UNE 6692 4 M odelos de a creditación de distint as C omunidade s Au tónom as y Planes de Cali dad Dire cció n de Formación, Inspe cción y Cali dad Sanitari a Autori zación administrat iva de centros, estableci mientos y servicios sanitarios sobre la calidad y seguridad de la presta ción sanitaria ( Decreto 37/2004 ) Consej ería de Sanidad y consumo (Decre to 80/2003) I Plan m arco de calidad. 10 e stándar es Plan de S alud de Extremadura 2009 - 2012 18 áreas de interv ención agrupadas en 3 ejes estratégi cos El Pl an Estra tégic o de Salud (2009 - 2012), 5 e jes estratégi cos y 19 acciones I Plan marco d e calidad : d esarroll ado en 3 objet ivos generales y 11 específi cos (se detalla n acciones concretas, responsable, indica dores y calendarización) Plan de sal ud de Extre madura 2 009 - 2012 48 Objeti vos generales El Pl an E stratégico de Salud (2009 - 2012) 58 objeti vos y 292 acciones Plan de sal ud de Extre madura 2 013 - 2020 39 objeti vos Todos l os plane s cuentan con un m odelo basado en categorías y subcategorías que finalm ente se traducen en estándares / in dicadores, c on la obl igatoriedad del cumplimiento del 47% y recomendables 53% No se encuentran disponibles resultado s obtenidos en evaluaciones de planes I Plan m arco de calidad No se especifica diseño de evaluación Plan 2009 - 12 y 2013 - 2020 Evaluación de 292 acciones di señadas (check list s , y/o indicador es ) ! ! ! 104 ! 3.2.2.11. Planes de salud de Galicia . E n el Estatuto de Autonomía de Galicia (1981), se establece la sanidad como competencia auton ómica. En 1991, se hacen efectivas las transferencias y se crea el Servicio Gallego de Salud (SERGAS). El I P lan de Salud de Galicia (Xunta de Galicia, Consellería de Sanidad, 2002) se desarrolla en el periodo 1998-2001, donde se plantean las primeras propuestas acerca de cómo abordar la problemática sanitaria para la población g allega (alrededor de 18 áreas temáticas/ problemáticas fundamentales) , detallando un sistema de indicadores acerca de los principales condicionantes relacionados con la salud. En 1998 , se diseña una encuesta de salud sobre satisfacción y calidad percibida (Valera-Mallou, Rial-Boubeta, y García- Cueto, 2003), procedente de la opinión de expertos de 96 profesionales y de grupos de discusión, para determinar las principales necesidades sanitarias percibidas en la población g allega así, como su satisfacción con los servicios prestados . En 1999 , se crea la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (AVATIA-T). Como una unidad que asesora a la Consellería de Sanidad sobre la contribución de las tecnologías sobre la salud de la población gallega. Para el diseño del II P lan de Salud 2002 - 2005 (Xunta de Galicia, Consellería de Sanidad, 2006), se utilizó el mismo procedimiento que en el plan anterior; es decir, grupos de profesionales confeccionaron y discutieron las principales áreas problemáticas a tratar (en concreto, 16 áreas problemáticas sobre las que se realizó diagnóstico, evaluación y planificación). En 2003, a través del “proyecto Aproviso”, se trata de implementar un Sistema de Calidad en todos los Centros Sanitarios dependientes del Servicio Gallego de Salud siguiendo el modelo “Norma UNE-EN ISO 9001:2000”, y de acuerdo con la legislación y exigencias formativas que regulan la gestión de centros sanitarios público s para su acreditación y certificación (Galego , et al ., 2004). A finales del 2009, se empieza a diseñar el programa “Estrategias SERGAS 2014” (Xunta de Galicia, Consellería de Sanidad, 2013) con el objetivo de definir los objetivos estratégicos y líneas de actuación para transformar y mejorar el Servicio Sanitario Gal lego en tres ejes principales: -Revolución asistencial: sistema de salud, centrado en el paciente/cliente, conectando los grupos de interés implicados en el proceso y haciendo partícipe al ciudadano. -Reformas reguladoras: para reducir costes de financiación, determinarlos derechos de libre elección y gestionar las listas de espera. -Impacto de la nueva ciencia: incorporación de la genómica en los posibles tratamientos. ! ! ! 105 ! Para el diseño de este programa, participaron 140 profesionales/ expertos que participaron en cada una de sus fases (organización del trabajo, revisión de la estrategia global, elaboración del mapa de procesos, diagnóstico de la situación y definición de las líneas de actuación) tratando de ajustarse al modelo EFQM. Para ello, i dent ifican 3 tipos de procesos (estratégicos, esenciales y de soporte),7 objetivos estratégicos para los que tratan de comprometer a todos los agentes implicados en el Sistema Sanitario (ciudadanos, profesionales, universidades, alumnos en formación, comunidad científica, medios de comunicación, sector sanitario privado, instituciones y grupos sociales, tejido empresarial de Galicia etc.), y definen 40 líneas estratégicas que ayuden a la consecución de los objetivos . ! ! ! 106 ! Tabla 16 . Síntesis de las propuest as de cali dad de la Conse llerí a de Sanidad de Gali cia . PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIAS OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN G A L I C I A Compete n - cias Sanit arias (1990 ) I Plan d e Salud de Gali cia 1998 - 2001 II Plan d e Salud 2002 - 2005 Programa Estra tegia s SERGAS 2014 Iniciativa s puntuales variadas Cert ifi caciones ISO (P lan de Salu d I y II, Proyect o A PROVISO ) Evaluac ión y proyectos de mejo ra desde l a Consej ería d e S anidad, siguiendo el model o EFQM (Progra ma Estra tegia s SERGAS 2014) Servi cio Gallego de Salud (SER GAS) Agencia de Evaluac ión de Tecnologí as Sanit arias de Gali cia Consel lería de Sanidad Grupos de discusión/ expertos pertenecient es al servi cio sanitario p ara el diseño de las pr opues tas I Plan d e Sa lud de Galici a 1998 - 2001 y II Pl an de Salud 2002 - 2005 Grupos de discusión/ expertos en torno a 16 objetivos / problemática Estra tegia s Sergas 2014: 3 ejes principal es; Revol ució n asistenci a; Refor mas reguladoras e Impa cto de la nueva cienci a . Desar rollados en 40 lí neas de acción I Plan d e Sa lud de Gali cia 199 8 - 2001 y II Plan d e Salu d 2002 - 2005 16 objeti vos Estra tegia s Sergas 2014: 7 objeti vos estratégi cos I Plan d e Sa lud de G alicia 1998 - 2001 y II Pl an de Salud 2002 - 2005 Grupos de Dis cu sión y Sist emas de Indicador es Estra tegia s Sergas 20 14: Tratan de seguir el mismo método que el EFQM No se disponen de resultado s ! ! ! 107 ! 3.2.2.12. Panes Sanitarios de La Rioja . En 1998, El Gobierno de la Rioja asumió las competencias en materia sanitaria, proceso que se culmina en 2002. En este mismo añ o, se diseña el I Plan de Salud de La Rioja (Gobierno de La Rioja, 2001), como instrumento estratégico y marco de referencia en cuestiones sanitarias para el periodo de 2000 - 2010 . En dicho plan se diseñan 54 objetivos de salud en torno a 4 líneas de acción: 1.- Asegurar la igualdad en salud (2 objetivos), 2.- Añadir años de vida (8 objetivos); 3.- Añadir salud a la vida (32 objetivos); 4. -Añadir vida a los años (12 objetivos). Se desarrollan en las siguientes estrategias: estrategias básicas de intervención (disminución de hábitos perjudiciales para la salud, atención a los problemas de salud y grupos de riesgo, y disminución de riesgos externos); estrategias comunes de intervención (investigación, formación profesional, fomento de estilos de vida y entornos saludables), y estrategias intersectoriales (educación para la salud, sistemas de información y evaluación, y reorientación de los sistemas sanitarios) . Los 54 objetivos, son transformados en estándares/ indicadores, para valorar su grado de cumplimiento (totalmente cumplido, superior al 99%; y parcialmente cumplido, al menos 50%) .S e evaluaron 33 hasta el 2006 (16 conseguidos totalmente, 5 conseguidos parcialmente, 3 no conseguidos, y 9 no evaluados porque no se disponía de información suficiente durante el periodo 2000 - 2010 , quedando pendiente la evaluación de 20 objetivos). El II Plan de salud de la Rioja 2009- 2013 (Gobierno de La Rioja, 2010) comienza con un buen estudio sociodemográfico sobre la población de La Rioja , tratando de priorizar sus necesidades sanitarias y definir sus objetivos: 1) Ordenamiento de la política sanitaria; 2) Mejora del proceso de atención a la salud ; 3) Fomento de la investigación básica de salud; 4) Mejora de la satisfacción de los ciudadanos; 5) Mejora de la satisfacción de los profesionales; 6) Mejora del nivel de salud de la población; 7) Reducción dela desigualdad en Salud; 8) Disminución de la morbilidad y mortalidad prematura evitable; 9) Mejora de la calidad de vida de las personas enfermas y luchar contra la discapacidad; 10) Mejora del proceso de atención a la salud; 11) Fomento de la investigación básica de salud;12) Mejora de la satisfacción de los ciuda danos ; y 13) Mejora de la satisfacción de los profesionales . Para ello cada uno de los objetivos es traducido a un sistema de indicadores directamente medibles, en torno a 14 líneas de actuación: 1) hábitos individuales en relación con la salud; 2) entorno y salud; 3) enfermedades transmisibles; 4) causas externas; 5) cáncer; 6) enfermedades cardiovasculares; 7) salud mental; 8) diabetes y obesidad; 9) cuidados paliativos; 10) enfermedades del aparato respiratorio y asma; 11) enfermedades neurodegenerativas y demencias; 12) envejecimiento; 13) grupos vulnerables; 14) sobre el Sistema Público de Salud de La Rioja En el 2012, a partir del Decreto 28/2012, se crea el Servicio de Planificación, Evaluación y Calidad, con la misión de aprobar el programa anual ! ! ! 108 ! de evaluación, generar los procesos necesarios para la mejora del sistema sanitario, diseñar, proponer, estudiar y analizar informes técnicos sobre procesos de evaluación, así como implicar a todos los agentes en el proceso evaluativo. En el 2015, se aprueba el III Plan de salud de la Rioja 2015- 2019, que surge con la colaboración de 135 profesionales pertenecientes al Sistema Sanitario Riojano (Gobierno de La Rioja, 2015). En él se fijan 14 líneas prioritarias de trabajo (no coincidentes con las del plan anterior): 1. Hábitos y estilos de vida saludables; 2. Cáncer; 3. Cronicidad y calidad de vida; 4. Demencias; 5. Diabetes; 6. Discapacidad; 7. Enfermedades cardiovasculares; 8. Enfermedades cerebrovasculares; 9. Envejecimiento; 10. Salud Mental; 11. Sistema de salud público; 12. Enfermedades emergentes; 13. Enfermedades infecciosas; y 14. Enfermedades raras. Estas líneas se concretan en 55 objetivos generales, 195 específicos y 401 indicadores. ! ! ! 109 ! Tabla 17 . Síntesis de las propuest as de cali dad de la Cons ej ería de Salud y Servic ios Sociales d el Gobierno de La R ioj a . PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIA OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN L A R I O J A Compete n - cias Sanit arias (2001) I Plan d e Salud de La Rioja 2000 - 2010 II Plan de Salud de La Rioja 2009 - 2013 III Plan d e Salud de La Rioja 2015 - 2019 Unidad de calidad dent ro del contr ato de l programa de a tenció n especiali zada, inspirado en un modelo pare ci do al EFQM (MAP PA - horizonte) Programa interno de gestión de la calidad en atención primaria Gesti ón de l os procesos clínicos relevan tes. Servi cio de Plan ificación, Evaluac ión y Cali dad Unidad de Cali dad de l a Rioj a Consej ería d e Salud y Servi cios Social es I Plan d e Salud de La Rio ja 2000 - 2010 : 4 líneas de acción desarroll ado en 9 estrategi as: básicas ( 3) y comunes (6) II Plan de Salud de La Rioj a 2009 - 201 3 : 14 líneas de actuación I II Plan de Salud de La Rioj a 2015 - 2019 14 líneas de actuación I Plan d e Sa lud de La Rioja 2000 - 2010 : 54 objeti vos II Plan de Salud de La Rioja 2009 - 201 3 : 13 objeti vos I II Plan de Salud de La Rioja 2015 - 2019 55 objeti vos generales, 195 específi cos I Plan d e Sa lud de L a Rioj a 2000 - 2010 : Sist ema de indicadore s, objetivos formulados en estándares par a su consecución II Plan de Salud de La Rioj a 2009 - 201 3 : Objet ivos Ge nerales y Especí fico s tr aducid os a indica dores cuan tificable s I II Plan de Salud de La Rioj a 2015 - 2019 Objet ivos Ge nerales y Especí fico s tr aducidos a 401 indicador es cuant ificables No se tiene acceso a result ados I Plan d e Sa lud de La Rioja 2000 - 2010 : Evaluac ión de objetivos II Plan de Salud de La Rioja 2009 - 201 3 : Se eval úa en el III plan de Sal ud ! ! ! 110 ! 3.2 .2.13. Planes de los Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid . En el 2001, la comunidad de Madrid asumió competencias sanitarias que previamente eran del Estado. Este mismo año, la Consejería de Sanidad, conjuntamente con los demás actores sociales implicados (Colegios profesionales, Confederación Estatal del Paciente, Asociaciones y Organizaciones profesionales) diseñan el I Plan de Calidad Integral de los Servicios S anitar ios de la Comunidad de Madrid con el objetivo de implementar una política de calidad desde una perspectiva integral, tratando de seguir el modelo EFQM y destinada a: c iudadanos (6 objetivos) , p rofesionales (5 objetivos) e infraestructuras y procesos (8 objetivos) . En el 2003, se pone en marcha un nuevo modelo de gestión de la calidad sanitaria basado en mejorar la calidad respondiendo a las expectativas ciudadanas y mejorar la accesibilidad de los servicios para que sean eficaces, eficientes y de calidad (Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2003) .Para ello, establece 5 líneas definidas como estratégicas: 1) atención integral a la ciudadanía; 2) sistema integrado de gestión de la información; 3) innovación en tecnología electrónica; 4) calidad y evaluación de los servicios y 5) gestión del conocimiento. Este nuevo modelo trata de enmarcar todas sus actuaciones en el proceso de modernización del sistema sanitario con el objetivo de conseguir el sello de Excelencia Europea 400+ para Madrid Salud en 2011. En el 2005, se crea el Servicio de Evaluación de Acciones de Salud Pública, con la finalidad de impulsar la evaluación de las acciones sanitarias en el Sistema Sanitario Madrileño. Viene realizando evaluaciones anuales desde el 2005 hasta el 2012. En el 2007, y de manera puntual, se crea la Encuesta Regional de Salud para conocer las necesidades sanitarias de la población madrileña, preguntando sobre aspectos relativos a: autopercepción del estado de salud, calidad de vida, problemas crónicos y agudos, salud mental, consumo de medicamentos, accidentes y agresiones, discapacidad, utilización de servicios sanitarios, valoración de la influencia del medio ambiente sobre la salud, factores de riesgo individuales, prácticas preventivas, discriminación en el trabajo reproductivo y productivo, situación socioeconómica, y procedencia. En el 2011, se crea el Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud para poner a disposición de profesionales, gestores y ciudadanos información sobre el estado de salud de los ciudadanos madrileños, así como los principales indicadores de atención primaria (49 indicadores de los 262 centros) y de hospitales (56 indicadores de los 35 hospitales de Madrid). En el 2013, tratando de seguir con la línea de planificación de la Comunidad de Madrid en materia sanitaria, aunque sin ninguna continuidad en cuanto al contenido con respecto al Plan Integral de los Servicios Sanitarios de Madrid(2001- 2007) ,se diseña el Plan de Promoción de la Salud y Prevención ! ! ! 111 ! 2011 - 2013 (Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2012).En dicho plan se establece un objetivo general: conocer el nivel de salud de la población de la comunidad de Madrid y establecer líneas estratégicas, desarrolladas en 4 objetivos específicos: analizar el nivel de salud, definir las líneas estratégicas, implementar las actuaciones, y monitorizar las actividades . En el 2014, entra en vigor el Plan Integral de Inspección de Salud 2013 - 2015, con la función de establecer cauces de colaboración y cooperación con otras Administraciones Públicas (Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2014). Para ello, establece 65 programas de inspección coordinados con diferentes consejerías, en los que se plantea la consecución de 171 objetivos en torno a las siguientes líneas estratégicas: 1) salvaguardar los derechos de los ciudadanos; 2) velar por el cumplimiento de la normativa vigente; 3) identificación y priorización de áreas con mayor riesgo; 4) comprobación del reconocimiento de las prestaciones sanitarias; 5) focalizar las actuaciones donde se hayan producido un mayor número de reclamaciones; y 6) fomentar tareas de investigación, análisis e integración del conocimiento. En la Comunidad de Madrid se han diseñado multitud de acciones destinadas a potenciar la calidad en materia sanitaria, aunque no existe un marco referencial que integre todas las medidas y permita valorar la continuidad en los programas y acciones establecidos. ! ! ! 112 ! Tabla 18 . Síntesis de las propuestas de calidad de la Comunidad de Madrid . PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIA OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN M A D R I D Compete n - cias Sanit arias (2001) Plan integr al de los Servi cios Sanit arios de Madrid (2001 - 2007) Plan de Promoció n de la Sal ud 2011 - 2013 Plan Integra l de Inspe cción de Salud 2013 - 2015 No ex ist e continuidad en los dife rente s model os: Plan I ntegral 2001 - 2007: - EFQM. Form ación de los eq uipos directi vos - Autoevaluación de Hospital e s y áreas de atención primaria Plan de Promoció n de la Salud 2011 - 2013: - Model o mixt o EFQM, I SO Obser vator io de result ados del Servi cio Madrileño de Salud (ORS M) , e ncargado del seguimiento y evaluación de centros de atención primaria y hospitales Servi cio de Evaluac ión de Salud Pú blica Consej ería d e Sanidad Plan inte gral de los Servi cios Sanit arios de Madri d (2001 - 2007) 5 líneas estratégi cas Plan de Promoció n de la Salud 2011 - 2013 Se def inen las líneas estratégi c as a partir de 6 grupos de trabajo Plan Inte gral de Inspecci ón de Salud 2013 - 2015 6 líneas estratégi cas Plan inte gral de los Servi cios Sanitari os de Madrid (2001 - 2007) 1 objeti vo general 19 objetivos específi cos Plan de Pro moción de la Sal ud 2011 - 2013 1 objeti vo general y 4 específ icos Plan Inte gral de Inspe cción d e S alud 2013 - 2015 171 objeti vos Los difer entes planes presentan s istema s de indicadores para cada u no de sus programas planteados, aunque cambia el marco sustanti vo en cada uno de ellos No se han encontrado resultado s Encuest a s en 2007, ofr ecen resultado s sobre percepciones sanitarias de los ciudadanos. Mediante el ORSM, sistema de indicadores M ediante el Servi cio de Evaluac ión de Salud Publica Evaluac iones desde 2005 hast a 2012 ! ! ! 119 ! 3.2.2.16 . Planes Sanitarios de la Comunidad Valenciana . En 1987 se produce la transferencia de competencias sanitarias para la Comunidad Autónoma de Valencia. En el año 2000, se crea la Consellería de Sanidad con la función principal de diseñar los diferentes planes de salud, así como de promover la realización de actividades de reconocimiento externo y evaluación de la calidad sanitaria para lo que crea, en 2002, el Instituto de Acreditación y Evaluación de las Practicas Sanitarias . El I plan de Salud (Consellería de Sanidad 2001), se desarrolla durante los años 2001-2004, comenzando con un estudio de necesidades realizado a partir de una encuesta de salud de carácter quinquenal (Muestreo estratificado simple aleatorio sin reemplazamiento), cuyos resultados y bases de datos están disponibles en la página de la Consellería de Sanidad . Para el análisis y el diagnóstico del estado de salud, se realizó un estudio sistemático de los principales indicadores sanitarios utilizados, a nivel nacional e internacional. Se realizó un estudio de opinión de la población (utilizando la técnica Delphi) y de los profesionales sanitarios (utilizando la técnica de grupo nominal) acerca del estado de salud de la población. En base a los resultados de estos estudios, se determinaron las prioridades sanitarias (utilizando la técnica Halon) y se fijaron los objetivos (78 objetivos generales transformados en específicos, operativos y acciones a desarrolla r) , el papel de los diferentes agentes implicados en el proceso, así como el sistema de evaluación utilizado. En el 2006, se presenta el II Plan de salud 2005 - 2009 , donde aparece reflejada la evaluación del plan anterior como punto de partida (Consellería de Sanidad, 2009). Este plan sigue la misma estructura organizativa que el anterior plan (diagnóstico, análisis y priorización de necesidades) a diferencia de que en éste tratan de introducir el modelo de excelencia EFQM como modelo referencial, incorporando un apartado que hace referencia a la excelencia de la Sanidad Valenciana (Plan de Excelencia 2006). En el 2011, y siguiendo con la trayectoria política en materia sanitaria, se presenta el III Plan de S alud 2010 - 2013 , pr esentando los resultados de las evaluaciones del plan anterior (Consellería de Sanidad, 2011) . Las novedades en este nuevo plan son: a) La incorporación de 12 foros de comunicación y participación ciudadana (10 foros representativos de los ciudadanos de la Comunidad Valenciana, 1 representando al Consejero de Salud y 1 compuesto por informantes claves) para conocerlas expectativas de la población valenciana en relación con las apuestas estratégicas del II Plan de Salud, e integrar las opiniones resultantes en la elaboración de próximas intervenciones. ! ! ! 120 ! b) La combinación de dos metodologías para su elaboración. Por un lado, se siguió con la metodología clásica de planificación por áreas de priorización; y por otro, se incorporó la metodología ‘ Balanced Scorecard’ (Kaplan y Norton, 1992), que permitió comunicar a toda la organización los objetivos estratégicos desde diferentes perspectivas (los resultados finales a conseguir, los agentes de interés, los procesos internos y los desarrollos futuros). Como resultantes de este proceso, se establecen 22 líneas estratégicas (procedentes de los resultados obtenidos de un análisis DAFO-COME), 35 objetivos generales priorizados en 25 áreas de actuación, 163 objetivos específicos, 361 líneas de actuación y 232 indicadores que formarán parte del proceso evaluativo del plan. ! ! ! 121 ! Tabla 21 . Síntesis de las propuest as de cali dad de la Comunid ad Valenc iana . PERIODO MODELO ORGANISMO LÍ DERES ESTRATEGIA S OBJETI VOS MÉTODO RESULTADOS EVALUACIÓN C O M U N I D A D V A L E N C I A N A Compete n - cias Sanit arias (1987 ) Plan de S alud 2001 - 2004 Plan de Excele ncia de 2006 Plan de S alud 2005 - 2009 Plan de Salud 2010 - 2013 Enfoque int egral Model o EFQM (Autoev aluación / evalu ación externa/ acreditaci ón) Organi smo acreditador Instituto de Acredi tación y E valuación de las P rá cticas Sanit arias Consel lería de Sanidad Planes de salud Diagn ó stico mediante encuestas de salud 2001 - 2005 E studios de opinión a profesional es y a la pobl ación A part ir de 2006, planes estratégi cos coincidentes con áreas específi cas de interv ención Plan de S alud 2001 - 2004 78 objeti vos g enerales , 216 objetivo s específi cos y 413 objetivos operat ivos (medib les y cuantificables ) Plan de S alud 2005 - 2009 Objet ivos p or área s de inter vención (90 objetivos generales , objetivos específi cos e indica dores cuantificables) Plan de Sal ud 2010 - 2013 35 objeti vos generales, 135 específi cos, 361 líneas de actuación, y 232 indicadores Estudi o de neces idades : e ncuesta qui nquenal de salud (2001). Muestreo estrati ficado aleatori o simple sin reemplazo Prior ización d e difere ntes ámbitos de intervenci ón (utilización de diferente s metodología s: grupos nominales, Delphi y DAFO - COME) Transfor m ación d e objetivos a indi cadores (medib les y cuantificables) para evaluarlos Resul tados disponibles tanto de los es tudios de necesidades como de los r esultados obtenidos en cada uno de los planes Se rea liza n evaluaciones de cada uno de l os planes de s alud ! 122 ! ! 3. 3. Principales c onclusione s y síntesis del capítulo . Una vez descritos brevemente los principales modelos internacionales en gestión de Calidad en Organizaciones, así como realizar un trazado, de las principales medidas sanitarias realizadas en las diferentes Comunidades Autónomas españolas , s e puede concluir que: Se han encontrado dificultades a la hora de acceder a la información de los informes técnicos, planes y documentos relativos a medidas sanitarias adoptadas por cada una de las Comunidades Autónomas. Del mismo modo cabe res altar que , debido a la diversidad de documentos encontrados, y a la heterogeneidad de medidas, sería recomendable, en desarrollos futuros, realizar una revisión sistemática de todos los documentos encontrados, para poder valorar la eficacia de las intervenciones llevadas a cabo en gestión de calidad en materia sanitaria a nivel nacional y analizando el papel modulador de las Comunidades Autónomas. Pese a existir tres modelos internacionales dominantes en Gestión de la Calidad (JCHAO , Sistema de Aseguramiento según Normativa ISO y Sistem a de Gestión Total según Modelo EFQM),e n la práctica pol ítica se han encontrado diferentes modelos: unas comunidades sin un modelo claro para gestionar la calidad (Canarias, Comunidad de Madrid), aquellas que han optado por incorporar más de un modelo de calidad (Aragón, Asturias, Baleares, Castilla y León, Cataluña, Extremadura y Galicia),las que han diseñado un modelo propio (Andalucía) y otras que sí que han seguido una continuidad en la aplicación de un modelo de gestión de calidad internacional (País Vasco y Comunidad de Valencia). Cabe resaltar que existen diferencias en cuanto a la tradición en gestión de calidad en salud en relación a implementación y continuidad con las diferentes medidas. Esto puede ser debido al proceso de descentralización de competencias sanitarias a nivel sanitario. Otras posibles explicaciones podrían encontrarse en variables de tipo político (partidos políticos que han gobernado en cada Comunidad Autónoma) y económico (presupuestos asignados a cada una de las medidas), por lo que sería conveniente introducir estas nuevas variables en posteriores estudios. A nivel organizativo, algunas Comunidades Autónomas (por ejemplo, Andalucía y País Vasco) cuentan con organismos específicos dedicados a implementar, evaluar y gestionar medidas de calidad en sanidad, mientras que otras comunidades solo cuentan con planes generales de salud. Pese a que la salud es una necesidad que ha sido definida globalmente en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, cada Comunidad Autónoma ha detectado y conceptualizado diferentes necesidades sanitarias en sus territorios. Se puede observar en la heterogeneidad del nú mero de objetivos, estrategias y acciones de intervención diseñados en cada uno de los Planes de Salud. A nivel general, existe una debilidad metodológica en cuanto al diseño y evaluación de acciones basado en necesidades, ya que existen desajustes importantes en cuanto a la adecuación necesidad-objetivo-diseño de ! 123 ! ! implementación-evaluación (Anguera, 2008; Chacón y López, 2008; Chacón , Shadish, y Cook, 2008; Chacón, Sanduvete, Portell y Anguera , 2013; Holgado, Chacón, Sanduvete y Pérez Gil, 2016). Muestra de ello se observa en el caso de Extremadura en el que el plan marco no es desarrollado de manera directa por el plan estratégico, puesto que no existe relación entre ambos diseños. En la mayoría de los modelos, no se han presentado o no se ha tenido acceso a los resultados de evaluaciones de planes anteriores. Esto dificulta la valoración de la eficacia, efectividad y eficiencia de las medidas desarrolladas en materia sanitaria. El contexto económico en España a partir del 2007 como consecuencia de la crisis económica, ha hecho que se produzca una ruptura en los modelos planteados, incluso en algunos casos retrocesos en cuanto a las medidas llevadas a cabo en calidad en el ámbito sanitario (ejemplo de ello lo podemos observar en el caso de Castilla-La Mancha que partió de un modelo integral basado en el modelo EFQM de gestión de calidad, a adoptar medidas aisladas de calidad) . Pese a crearse una Sociedad Española para garantizar estándares de calidad en organizaciones sanitarias , éstos no se han implementado en los hospitales y organizaciones sanitarias de las diferentes Comunidades Autónomas. Para posteriores estudios, sería recomendable evaluar el grado de implementación de estos indicadores, así como la evolución de los mismos. La mayoría de las propuestas están diseñadas para mejorar la percepción y satisfacción de los usuarios de sanidad, obviando el papel de los profesionales que trabajan en las organizaciones. El objetivo final de este capítulo ha sido ofrecer una visión panorámica de las diferentes medidas llevadas a cabo por las diferentes Comunidades Autónomas, sería recomendable, aunque excede de los objetivos de esta tesis, profundizar de manera más detenida y detallada en cada una de las propuestas encontradas, realizando revisiones sistemáticas y meta-análisis en su caso. A CA PÍT UL O 4 . PR IN C I P A LES I MPL ICA C ION ES EP IST EMO LÓG IC A S Y MET ODO LÓG IC A S DE L A INVEST IG A C I ÓN _____________________ ______ ____________________ ÍN D IC E D E L C A P ÍT U L O 4. - Princi p al e s i mp li caci o nes ep ist e mo lógic a s y met o do lóg ic a s de la inv e stigac ión ................................................................................................ 123 4.1. Cr i sis del conoc i m i e nto cien tíf i co y s u s repercusiones en la ciencia soci al y com por ta m en tal ....................................................................... 124 4 .2. De l positivism o a l a herm e néuti ca ................................................. 127 4 .2.1. La ep i st em o l ogía po s i tiva ................................................. 127 4 .2.2. La reacción a l p os i t i vism o: epi ste m ol o gía herm ené uti ca . 128 4 .3. Metodología s de l a i nvestig ac i ó n social y co m po rtam en tal : m éto dos cuantit at i vo s vs c ualitativo s. ................................................................ . 133 4 .3.1 Perspect i va m eto dol ó g i ca cuantitativa. ............................. 134 4 .3.1 Perspect i va m eto dol ó g i ca cual i tativa. ............................... 138 4.4.Ha c i a u n a perspect i va m etod o l ó g i ca i n t egrado ra: te r cer m ovi m i en to me t o d o l ó g i c o ........................................................................................ 142 4 .4.1. -Estrategias desde la pluralidad m e todológ i ca .................. 143 4 .4.2. -P l uralidad m e todo l ógica p a r a valor a r el a m b i ente del gr upo de trab aj o ................................................................................... 148 4 .5. Pr i n c i p a l e s c o nc l u s i o nes y síntes i s del ca pítulo ............................ 151 ! 123 ! 4. Principales implicaciones epistemológicas y me todológicas de la investigación. Tras los intentos por acercarnos al concepto ‘calidad institucional’ en organizaciones sanitarias desde la revisión de la literatura, y haber acotado en qué dirección ha de continuar nuestro trabajo de tal manera que permita aproximarse al concepto de una forma más concreta, e n esta parte se trata d e determinar qué abordaje metodológico sería el más idóneo para acercarnos al estudio de la calidad institucional desde una perspectiva empírica. Dentro de la filosofía de la ciencia, se ha producido un conjunto de transformaciones que , en la práctica investigadora, ha llevado a cuestionar, desde diversos ángulos, el modelo positivista clásico. Críticas que no sólo corresponden a los procesos metodológicos utilizados por las ciencias sociales y del comportamiento sino que , en gran parte, responden a la revisión de los propios fundamentos de la ciencia en general . Partiendo de este punto de vista, la investigación se analiza teniendo en cuenta los aspectos epistemológicos, metodológicos y los principales instrumentos de investigación utilizados para la obtención del conocimiento. En concreto, desde el plano epistemológico, interesa estudiar el para qué se realiza de una determinada forma la investigación, tratando de explicar o comprender el sentido de los comportamientos sociales; a este nivel corresponde delimitar adecuadamente la naturaleza del objeto de estudio (la calidad institucional representada a través de la calidad del clima laboral) y del sujeto, así como la relación de ambos en el proceso de investigación. Por otro lado, desde la perspectiva metodológica, es importante resaltar por qué la investigación se realiza de una manera determinada, estableciendo la adecuación de la investigación a las dimensiones del objeto que se estudia; en este sentido, nos podemos encontrar con perspectivas de corte metodológico cuantitativo y cualitativo dependiendo del objeto de las características del objeto de estudio. Por último, cabe expresar que este capítulo podría entenderse como una apertura integradora entre los diversos aportes de la perspectiva postpositivista de investigación desarrollada en los últimos años. Es por ello que, en la última parte del capítulo, se hace referencia a las principales estrategias para la combinación simultánea de herramientas metodológicas cualitativas y cuantitativas como posible planteamiento para el estudio empírico de la calidad institucional en organizaciones sanitarias. ! ! 220 # Tabla 37 : Matriz de codificación resultante de la s el ección aleatoria de 117 citas. Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) Ambiente grupal de trabajo siempre que me comparen, que nos comparan, porque a nosotros siempre nos comparan, 1 1 1 porque estaban ellos y a nivel interno es lo mejor que tenemos 1 0 0 si tú vas con un enfermero que no sabe porque no está bien formado y no sabe coger una vía y yo tengo un paciente grave la mala asistencia es mía también yo soy muy responsable de eso 0 1 1 p ues muchas veces pues tu si quieres un equipo pues tienes que mantener a la gente implicada en lo que estás haciendo y saber ver el porqué de las cosas y no... 1 1 1 Características servicio tiene unas peculiaridades muy específicas, 1 1 1 es un trabajo muy distinto yo soy médi co de familia y lo mío es primaria y de más y el mundo es muy distinto y demás totalmente no tiene nada que ver con la asistencia hospitalaria 1 1 1 aparte de lo sanitario la asistencia tiene más problemática de social y demás que o de ambiente 1 1 1 urgencias es un sitio que quema mucho y... bueno, a veces rozas por un paciente, por una situación, 1 1 1 ! ! 221 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) Carencias todo lo déficit los que son de material y lodo o demás somos nosotros, la guardia, tenemos algo que hacer y nos ponemos los deberes, 1 1 1 es que al día siguiente te lo encuentras peor y ya es una dejadez que es una guerra y sigue habiendo sitios donde los compañeros van con la medicación en los bolsillos y no reponen mas 1 1 1 yo pienso que el problema principal que tiene esto es que falta un jefe. un jefe que este en urgencias, que este todos los días, que coordine un poco, que vea lo que pasa todos los días no que se entere por lo que le cuenten, eso estamos hartos de decirlo, 1 1 1 dificulta nuestra labor que yo creo que se debería ser más rígido en el control del acceso porque también entre otras cosas no solamente es nuestro trabajo sino que pienso que también de alguna forma se está atentando contra la dignidad del enfermo, 1 0 1 Comparativa con otros hospitales Competencias quizás en otros hospitales ves que eso está un poco más regulado, 1 1 1 las funciones son las asistencias extra hospitalarias 1 1 1 pero nuestro horario lo que pasa es también 100% asistencial si yo entro a las 9 y el móvil es mío y la persona es mía y hasta que no me voy a las 9 el 1 1 1 ! ! 222 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) trabajo es mío no lo cubre nadie estas en el domicilio o en alguna situación emergente tú tienes que saber dónde está el glucómetro o como se enciende ese monitor o como se maneja el 1 0 0 atender a todo el que venga por la puerta tenga o no tenga algo y ponerle el tratamiento y eso... 1 1 1 pues soy médico y trabajo en el servicio de urgencias en principio y... bueno, llevas a cabo ... el trabajo como un médico en urgencias, es... exactamente ... en observación por ejemplo por los turnos que tengo tareas en observación 1 1 1 Compontes del e quipo se trabaja con enfermeros con auxiliares de enfermería, con los celadores seguridad también, con todos ellos pues se trabaja en equipo, hay mucho personal además es un servicio grande pues hay muchas personas, 1 1 1 de enfermería si aumentado y de auxiliares también ha aumentado. Pero de medico... 1 1 1 Comunicación Si pero no coincidimos en el tiempo y en espacio nunca (nunca) nunca o sea salvo los cambios de horario nunca 1 0 0 entonces los que nos hablamos es porque nos conocemos 1 1 1 ! ! 223 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) yo a lo mejor me quedo una hora más y desayuno con ellos, nos damos el relevo y nos contamos las cosas y con el siguiente igual... pero no, no coincidimos en el espacio y en el tiempo como yo digo, ninguno.... 1 1 1 si igual viene alguien a verme me tiro tres horas fuera 1 0 0 empezamos a hablar y dentro de un minuto me suena el móvil y me voy ... entonces no, el contacto así telefónicamente pues la verdad que hablamos todo lo que podemos 1 1 1 no se crean dinámicas o sea no se hacen reuniones no se hacen cenas por ejemplo, no se buscan laboratorios por ejemplo para charlas no se favorece la comunicación a lo mejor, ¿ no? 1 1 1 nosotros nos reun imos en sesión cuando... digamos ... por la mañana con el que esta saliente, que vamos nos expone que ha pasado en la guardia 1 1 1 si quieres que pasen a la hora no ves a los enfermos te fías de lo que te dicen los compañeros 1 1 0 Conflicto O sea, tu eres médico y vienes abajo y dices si me das una interinidad me quedo sino me voy o si me pones ese turno me quedo sino me voy, y claro hay gente que está así y otros no, y claro eso crea conflicto, ¿sabes? 1 1 1 hay gente que acaba de llegar y le han dado una 1 1 1 ! ! 224 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) interinidad y hay gente que llevando más tiempo no se lo han dado entonces esas cosas siempre.... Crea recelo.... si tu vienes a hacer aquí un curso o cualquier cosa tienes que hacerlo en tu tiempo libre los demás profesionales del hospital lo hacen en su jornada de trabajo eh 1 1 1 existe cierta resistencia a actuar cuando hay un problema, 1 1 1 se crea cierta tensión eh y bueno y yo pienso que no es bueno, para nada, en el momento que tu trabajas con tensión no trabajas cómodo no trabajas a gusto y aquí tenemos que tener una mente muy ligera y muy abierta tenemos que tener mucha agilidad mental 1 1 1 Emergencias lo que llamamos la emergencia que son situaciones más críticas, 1 1 1 Especialidad y ahora pues se dan circunstancias de que están viniendo personal de distinta formación de distinta cualificación y entonces pues es complicado todo eso para atender a los pacientes y aun no existe tampoco una especialidad reconocida de médico de urgencias, 1 1 1 no creo que todo el personal ya, no el médico sino yo creo que no tiene conocimiento exacto de que pasa, o como seria claro se está estudiando la carrera profesional a nivel del estado a nivel de Andalucía, 1 1 1 ! ! 225 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) pero yo creo que la gente no sabe, no tienen bien definido Expectativas profesionales que sepas que puedes confiar en tus compañeros que ellos confían en ti, es lo más importante, y... 1 0 1 que mi trabajo sea lo más útil posible para atender a los pacientes que vienen 1 1 1 piensas que hay pequeños detalles a todos los niveles que puede mejorar, pero eso es una herramienta importante de ayuda de trabajo para mí, 1 0 1 algunos de nosotros nos gusta más la observación porque son enfermos críticos y enfermos... y no las tonte rillas de la puerta que si le duele la garganta... o le duele la rodilla desde hace un año. 1 0 1 yo espero que ahora pues esto cambie, con un servicio más jerarquizado que se pueda de alguna forma mejorar esa gestión y habría que dar un plazo no 1 1 1 Familiares familiares que invaden el área de trabajo para atender a sus familiares como es lógico y demandando información, veo que también en ese aspecto con respecto al tema de familiares veo que existe faltas de control, eh, en el acceso de los familiares no está regulado ese acceso, existe un poco de anarquía, 1 1 1 Formación Continua la formación continuada es la que nos facilita el distrito sanitario 1 1 1 ! ! 226 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) anualmente dentro del plan andaluz de urgencias existe un plan de formación y establece un calendario que lo realiza actualmente 1 1 1 es el centro de formación de la junta de Andalucía, de formación interna de los trabadores oferta una serie de cursos con un calendario, con el contenido y la fecha de realización y el sitio, lo oferta y tú a través de tu distrito realizas la inscripción y te lo conceden o no te lo conceden. 1 1 1 si encima te vas 24 horas tres días y tienes que hacer la guardia el día antes para cambiarla irte tres días y volverá hacer otra guardia, entonces como tienen pagado el curso y decías tu que no ibas perdías el dinero entonces ya a partir de entonces te hacían firmar un papel rechazando todo eso 1 1 1 si solicitarlo en un principio si lo que pasa es que ninguno es esta zona, porque casi todos son fuera 1 1 1 estar allí toda la mañana sentado y al día siguiente también no solamente es no ir a trabajar un día sino que el aprovechamiento del curso lo limitan muchísimo estas pagando un curso, 24 horas sin dormir estas ahí que estas zumbado y esto es una pena porque esto vale un dinero 1 1 1 tengo que pagar gasolina., la comida, el alojamiento te lo pagas todo 1 1 0 ! ! 227 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) .... muchas veces dices el saber no ocupa lugar, pero si cuesta dinero…. 1 1 1 se facilita, pero.... según lo que he visto hasta ahora a unos más qu e a otros, (y eso por qué? de qué depende ? ) pues del tipo de amistad, y eso tampoco me gusta, pero bueno, 1 0 0 Funcionamient o del servicio un filtro previo y ya se redistribuye hacia las consultas externas que es en el caso que algo puede ser demorado un minuto una hora, a lo que tenía que ser atendido como paciente crítico con una cama de critico monitores,,, una serie de cuidados que sepas que le tienes que dispensar de una manera más urgente no? y más rápida, 1 1 1 yo creo que funciona porque los que trabájanos aquí nos preocu pamos por el servicio y por todas esas cosas, cuando falta alguno nos llamamos el uno al otro pues vente para acá... 1 1 1 luego esta otra gente vamos como yo pues particularmente hablo de que yo pienso de es esto peor no puede estar, eh, esto nada más que puede ir para adelante 1 1 1 Cuando funciona no es malo, no es malo, puede ser mejorable, malo no es, mejorable... en... el triaje básicamente... un triaje..... ¡Um!, algo mas... no sé, exactamente, es la,.. Clave es el triaje, eh para identificar claramente al enfermo que esta grave eh 1 1 1 ! ! 228 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) se nos pregunta muchas veces si el médico esta en observación o no, si creemos nosotros que debería de entrar dentro y entonces pasa ese paciente a menos que venga el paciente en camilla que no se pueda 1 1 1 Funciones la función es atender a todo el que llegue, vamos, tanto en la puerta como en la observación y bueno tratar a los pacientes y llamar a los especialistas cuando hacen falta 1 1 1 pues llevo a los enfermos que están encamados cuando estoy dentro 1 1 1 pues asistenciales básicamente, atender los enfermos en UCI y las guardias que nos vayan tocando y alguna vez bajamos a observación alguna vez a la semana, por la mañana o nos puede también tocar por la tarde y también asistencial. 1 1 1 Si pues ver enfermos poner tratamiento, eso básicamente más que otros campos que podría ser investigación que por ahora poco, 1 1 1 Infraestructura s/ recursos no tenemos enfermería, no tenemos auxiliares no tenemos personal administrativo, no tenemos celadores, .... lo hacemos todo nosotros, noso tros estamos él médico y el enfermero y punto... se va uno y viene otro y ya está, 1 1 1 todos los equipos móviles trabajamos con un material 1 1 1 ! ! 229 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) muy limitado en cuanto a la infraestructura física del centro? (si)bueno yo creo que en eso el acceso es libre y la posibilidad además de que está instaurada la consulta de triaje 1 1 1 Mejoras mejoraría un poco lo que es la integración de los compañeros 1 1 1 yo voy al curso un día libre pero yo quiero que la administración cuando me toca trabajando que lo vean ellos, yo no pido otra cosa, no pido que si yo tengo un día libre yo no quiero que me paguen ese día yo voy y lo pongo.... pero al revés también lo quiero y la dieta hombre 1 1 1 creo que deberíamos elaborar protocolos y.… organizar charlas sesiones clínicas para unificar... para disminuir la variabilidad clínica 1 1 1 yo mejoraría la organización sobretodo en urgencias 1 1 1 Miembros del grupo lo componemos en total el equipo 5 médicos y 5 enfermeros y estamos 24 horas 1 1 1 el equipo es fijo si nosotros somos 5 y por parejas y casi todos llevamos el mismo tiempo excepto una compañera que lleva menos tiempo porque la otra chica se fue cambió de puesto de trabajo nosotros 1 1 1 ! ! 236 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) carril o una vereda lo cubrimos todo. Valoraci ón de los profesionales pues la verdad es que hay grandes profesionales en urgencias yo no me canso nunca de decirlo, 1 1 1 yo pienso que los recursos humanos son muy importantes y en este tipo de trabajo más que se viven situaciones a veces un poco limites, ¿ no? 1 1 1 hay gente que quiere que esto funcione, pero hay otra gente que o no quiere, o no le interesa, o que está muy cómodo tal como estaba antes 1 1 1 Valoración del trabajo realizado se nos pide en ese aspecto buena disposición cuando no se dan cuenta que nuestro trabajo es a turnos a lo mejor tengo un martes libre pero he trabajado un domingo o he estado toda la noche 24 horas tienes tu descanso pero a expensas de algo no regalado 1 1 1 la disposición de nuestro tiempo libre como es el único por la mañana parece como que tengo que hacerlo será como un día laborable para ti 1 1 1 la calidad seria lo contrario no todos lo que pueda yo ver en una hora sino el tiempo que le puedo dedicar a un paciente, tendrá más calidad si le puedo dedicar más tiempo a un paciente, si lo veo en menos tiempo es todo lo contrario, pero bueno. Esos aspectos pues uno no los entiende, son imposibles. 1 1 1 no por trabajar no es el trabajo ... eso me da igual si no es por la forma de trabajar que no lo haces bien a lo mejor, tienes que ir más rápido y repercute sobre todo 1 0 1 ! ! 237 # Categoría Cita Ob .1 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob.2 (1 Presencia 0 Ausencia) Ob. 1.Bis (1 Presencia 0 Ausencia) en el paciente en ese sentido no es lo mismo que lo veas bien.... ! 238 Si consideramos un valor de k=0 refleja que la concordancia observada se debe al azar, que k=-1 refleja el mayor grado de discordancia y k=1 el mayor grado de concordancia. Los resultados obtenidos en el análisis (ver Tabla 36) muestran muy buenos resultados: el coeficiente para el grado de acuerdo Intracodificadores fue de 0,922 y de 0,879 para el de intercodificadores (C uba y Lincolm, 1994 ; Goetz y Lecompte, 1988; y Landis y Koch , 1977 ). Tabla 36 Cálculo de medidas de acuerdo Kappa inter e intra codificadores. Valor Error estándar !"#$%ó %#'( ) Aprox. * + Aproximación Intercodificadores índice K appa ,879 ,030 103,493 ,000 N de casos 117 Intracodificadores Índice Kappa ,922 ,025 108,160 ,000 N de casos 117 Nota . a No se supone la hipótesis nula. b Utilización del error estándar que asume la hipótesis nula. 6.4 . Principales Conclusiones y Síntesis del Capítulo. En base a los capítulos anteriores, el objetivo de este capítulo consistía en obtener, mediante un abordaje multimétodo, información sobre los principales componentes que subyacen en el concepto ‘ambiente grupal de trabajo’. De esta forma, se obtuvieron dos modelos permitiendo examinar la variabilidad diferencial de la informació n aportada por ambos procedimientos (Holgado, Chacón, Vila, Delgado, Sanduvete y Barbero , 2015) : a) En la fase cuantitativa, tras el Análisis Factorial Exploratorio, se obtuvo un modelo compuesto por 4 factores: Productividad del grupo de trabajo, Relación laboral intragrupal, Trabajo individual y Satisfacción laboral. b) En la fase cualitativa, tras realizar el análisis de contenido, se obtuvo un modelo compuesto por 5: Productividad, Relación Laboral, Trabajo individual, Satisfacción Laboral y Características del Servicio. A nivel general, los modelos presentados guardan ciertas similitudes con los modelos inicialmente planteados en el marco teórico de la presente tesis doctoral (capítulo 2),al registrar información sobre todo lo relativo con el clima laboral o ambiente grupal de trabajo como horarios, retribución, bene fi cios y ! 239 servicios obtenidos, posibilidad de carrera profesional, relaciones humanas relevantes para la satisfacción del personal y aumento de la productividad o las características del entorno de la organización formal donde se generan dichos proceso (Casas et al., 2002); y, por tanto, se recogen factores de cará cter psicosocial y organizacional (Brown y Holmes, 1986 ). Los componentes encontrados tras el proceso analítico aparecen referenciados en la literatura especializada por diferentes trabajos; e.g., productividad (Salazar, Guerrero, Machado, y Cañedo, 2009; S algado et al., 1996), relación laboral (Delgado et al., 2006; Litwin y Stringer, 1999), trabajo individual (Delgado et al., 2006; Likert, 1967), o satisfacción laboral (Brunet, 2004 ; Chiang, 2010; Juarez Adauta, 2012; Locke, 1968; Muñoz Seco, Coll, Torrent, y Linares , 20 06). A diferencia de los modelos teóricos de corte eminentemente cuantitativo (concepto factor indicador),la fase cualitativa permite ofrecer información más detallada de aquellos aspectos que actúan a un nivel meso; es decir, no solamente iría desde las dimensiones del concepto hasta el indicador, sino que tomaría en cuenta los diferentes procesos llevados a cabo que recogen información relevante de cada una de las dimensiones o componentes del concepto (concepto metacódigos , familia de códigos, códigos citas). Del mismo modo, y a diferencia de planteamientos anteriores, en el modelo propuesto aparece una categoría «características del servicio» que recoge propiedades del contexto de aplicación y está compuesta por las familias de códigos F11, F12, F13 y F14 (perfil del paciente, carencias del servicio, propuestas de mejora y características del servicio, respectivamente) que hacen referencia al tipo de paciente que se atiende, el tipo de enfermedad más común, la relación que tienen los profesionales con los enfermos y los familiares, el tipo de relación existente entre el paciente y la institución, las posibles propuestas de mejora susceptibles de cambio en el servicio, así como información relativa a las características y al funcionamiento propio del servicio. Para ofrecer evidencias objetivas de fi abilidad de las categorías obtenidas a través de calificaciones emitidas por diferentes evaluadores, se realizó un muestreo aleatorio de todas las categorías encontradas, y aplicó un índice de concordancia entre evaluadores (concretamente , el índice kappa), de tal manera que nos permitió obtener medidas objetivas del grado de proporción de acuerdo observado en las categorías construidas. Los resultados obtenidos muestran índices de fiabilidad muy buenos (intracodificadores: 0,922; inter codificadores: 0,879; Landis y Koch , 1977 ). En los siguientes capítulos se presentarán, por un lado, el análisis de la convergencia y/o divergencias encontrados derivados de este proceso simultá neo de aplicación de metodología cualitativa y cualitativa; y por otro lado , un nuevo instrumento de medición del «ambiente grupal de trabajo o clima laboral» depurado a partir de los datos de estos análisis. CA PÍT UL O 7 . AN ÁL I S I S D E L A S C O N V E R G E N C I A S Y / O DI VE RGENCI A S E NTRE L O S DOS P L A N TE A M I E NTOS UTIL I Z A DO S . _____________________ ______ ____________________ ÍN D IC E D E L C A P ÍT U L O 7. - An á l i s i s d e l a c o n ve r g e n c i a y/ o div er gen cia ent r e l os dos plan team ien t os metodológicos utilizados .................................................. 239 7.1 Rep resentac i ón te ó ri ca del m ode l o de m edi d a ‘a m b i en te g rupal d e trabajo................................................................................................... 240 7.2. Pri nci pales e l em ento s de l am bie nt e gr up al d e t ra baj o: factores y m e tacódi g os ......................................................................................... 242 7.3. Repre s en tac i ones em pír i cas d e l concepto ‘am bi ente grupal d e trabajo’ : i n d i c a dores y cotas o ci t a s ...................................................... 243 7.4. Va l orac ión de l os pr i n c i pal es com pon entes de l am bi en t e grupal de trabajo................................................................................................... 24 4 7.5. Propuestas de m e j o ra del gru po de tra baj o d e l ser v i cio para potenc i ar la ca li da d en l a organi zac i ón ................................................. 248 7.5.1. Pr i ncipales carencias del grupo de trab ajo ...................... 248 7.5.2. Pr o puest as d e m e j or a pa ra pote nc iar la calidad d e l se r v i cio resp ecto a procesos ex i stentes .................................................. 257 7.6 .- Principales conclusiones y síntesi s del c a pítulo .......................... 265 ! 239 7. Análisis de la convergencia y /o divergencia entre los planteamientos metodológicos utilizados. Como se adelantó en capítulos anteriores (capítulos 4, 5 y 6), para la parte empírica de la presente tesis doctoral se optó por la triangulación de varias metodologías para el estudio de un mismo fenómeno; en este caso, el estudio del ambiente grupal de trabajo. La utilización de esta estrategia permite que varios instrumentos de medida y fuentes de datos heterogéneos tanto en su origen como en su procedimiento de recogida, puedan contribuir para el estudio más preciso de un constructo teórico, subsanando y potenciando las debilidades de cada uno (Denzin, 1990). Por todo ello, en este capítulo se analizan las posibles convergencias o divergencias encontradas entre los resultados obtenidos por los dos planteamientos metodológicos empleados en esta investigación; es decir, la metodología cuantitativa mediante el uso del cuestionario desarrollado anteriormente y la metodología cualitativa, mediante el uso de entrevistas en profundidad. Por último, se ofrece una valoración general de los principales componentes del ambiente grupal de trabajo en los servicios de cuidados críticos y urgencias del área de gestión del Campo de Gibraltar. A nivel general se muestra que, comparando los resultados obtenidos a través de ambo s procesos analíticos (AFE y Análisis de contenido) se encuentra una gran convergencia en cuanto a los resultados obtenidos en ambos procesos metodológicos, aunque cabe resaltar que la información está mucho más detallada en los resultados obtenidos a partir del abordaje metodológico cualitativo. Más concretamente, para poder observar las posibles convergencias o divergencias entre los resultados obtenidos por ambos procedimientos metodológicos, se s igue el siguiente esquema lógico: En primer lugar, se hace una valoración descriptiva de la comparación del modelo de medida resultante en ambos planteamientos metodológicos. En segundo lugar, se detallan los principales elementos que componen el concepto ‘ambiente grupal de trabajo’ desde las dos perspectivas, resaltando las posibles semejanzas y/ o diferencias. En tercer lugar, se comparan las dos representaciones empíricas del concepto a través de los indicadores y las cotas. Por último, se hace una comparación de las valoraciones del ambiente grupal de trabajo a partir de la información registrada por la encuesta y por las entrevistas en profundidad. ! 240 7.1. Representación teórica del modelo de medida del ‘ambiente grupal de trabajo’. En la comparación de los modelos teóricos ‘concepto-indicador’ resultante, se delimitan los principales procesos que permiten hacer llegar desde el indicador / cota empírica al constructo estudiado. Para ello, seguimos el modelo propuesto por Lazarsfeld (1973) en el que , desde el plano teórico-sustantivo, tratamos de analizar: 1) las relaciones y constantes del fenómeno observado, 2) el proceso de deducción del concepto y valoración de su complejidad determinando sus principales elementos, 3) la búsqueda de indicadores a partir de las dimensiones preestablecidas, y por último , 4) las posibles modificaciones de vuelta de las dimensiones de los indicadores. En cuanto a la representación de los diferentes modelos teóricos resultantes representados en sus modelos de medida, tal y como se muestra en la Figura 18, existen convergencias y divergencias entre ambos planteam ientos metodológicos utilizados: - Convergencias en cuanto al primer nivel de abstracción desde el concepto ‘ambiente grupal de trabajo’ hacia sus principales factores, indicadores o metacódigos, que detallan los principales componentes que encierran el concepto; y también en el nivel empírico, ya que ambos planteamientos presentan indicadores o cotas que permiten recoger información directamente acerca del concepto estudiado. - Las divergencias entre ambos planteamientos vendrían dadas por la riqueza de los datos que ofrece el abordaje cualitativo, ya que su nivel intermedio de abstracción detalla y delimita los procesos que se dan desde los metacódigos hasta el indicador; es decir, daría un nivel de mayor detalle de cada uno de los componentes principales del concepto, descomponiendo los 5 metacódigos en sus respectivas familias de códigos (14) y, a su vez, con sus respectivos códigos (38). De cara a una posible validación de constructo mediante modelo de ecuaciones estructurales, el modelo resultante de la fase cualitativa sería demasiado complejo y poco parsimonioso al tratarse de un modelo jerárquico de cuarto orden. Si quisiéramos realizar la misma validación en la fase cuantitativa, trabajaríamos con un modelo mucho más sencillo y operativo. ! 247 TRABAJO INDIVIDUAL (66 citas) Protocolos de actuación : se manifiesta la necesidad de su implementación para unificar los criterios de todos los componentes del equipo de trabajo y, de este modo, agili zar el tratamiento realizado sobre los distintos pacientes. Las tareas individuales que realizan y las funciones que se les asignan dependen de la categoría profesional; pero todos coinciden en que la mayoría del tiempo ejecutan labores puramente asistenciales, dejando a un lado otro tipo de funciones de carácter investigador o formativo. SATISFACCIÓN LABORAL (54 citas) Por lo general, el trabajo que desempeñan les satisface enormemente . L as opiniones negativas al respecto no vienen motivadas por la realización del propio trabajo sino por las carencias que encuentran en el servicio y por la imposibilidad de mejorar por diversas razones . Se ven en situación desventajosa con respecto al personal perteneciente a otros servicios del hospital, por lo que manifiestan la necesidad de institucionalizar la especialidad de médicos de urgencias. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO (221 citas) R elación con el paciente : destacan que ha habido un cambio en el perfil del paciente: actualmente, valora menos las decisiones profesionales, y exige y demanda pruebas al margen del diagnóstico emitido por el profesional; por otro lado, resaltan su carácter agresivo ya que, en algunos casos, se ha llegado a situaciones de violencia dentro del servicio. Destacan que la mayoría de los problemas con los pacientes vienen del primer contacto que éstos tiene n con el hospital, en el sentido de que si inicialmente no se le informa del proceso o se tarda mucho en atenderle, éste condiciona su comportamiento manifestando su malestar. Necesidades y carencias manifestadas por los profesionales : se plantean posibles soluciones a los principales problemas o conflictos existentes dentro del grupo de trabajo, y co n el otro personal del hospital. ! 248 7.5 . Propuestas de mejora del grupo de trabajo del servicio para potenciar la calidad en la organización. Una vez realizada la valoración del ambiente grupal de trabajo, en este apartado se trata de ofrecer información acerca de las principales carencias que existen dentro del ambiente grupal de trabajo ya que, según Kettner, Moroney y Martín (1990), todos los problemas existentes en cualquier grupo de trabajo deben ser traducidos a necesidades debidamente identificadas y categorizadas para posteriores intervenciones que posibiliten así su evaluación (Anguera, Chacón, y Blanco, 2008; Chacón, Anguera y López, 2000; Chacón, López, y Pérez- Gil, 2012 ). 7.5 .1. Principales carencias del grupo de trabajo. En la Tabla 40, se destacan las principales carencias encontradas, acompañadas de la representación de algunas de las citas correspon dientes . En concreto, se destacan principalmente los siguientes problemas: 1. Deficiencias en el diagnóstico 2. Mal funcionamiento del servicio 061 3. Dificultades en cuanto a la accesibilidad a la formación continuada 4. Déficits en el material sanitario 5. Falta de personal médico en el servicio 6. Falta de implementación de unas directrices claras 7. Problemas con la dirección del hospital 8. Falta de espacio en consultas 9. Implementación de protocolos 10. Servici o de triaje; priorización de la demanda de los pacientes del servicio de urgencias. 11. Demora del tiempo de espera del paciente 12. Problemas de motivación del equipo humano 13. Problemas en cuanto a falta de organización en general 14. Deficiente gestión de las camas en el servicio de medicina interna 15. Problemas con el control del acceso al servicio 16. Sentimiento de inseguridad del personal sanitario 17. Presión asistencial 18. Problemas de coordinación con otros hospitales de la zona 19. Conflictos que se generan dentro del grupo de trabajo 20. Problemas en cuanto al horario de visitas ! 249 Tabla 40 Principales carencias del grupo de trabajo. CARENCIA CITAS Deficiencias en el diagnó stico de las situaciones de emergencias y urgencias planteadas por los potenciales pacientes. Mal filtraje de las llamadas del 061 para identificar emergencias y urgencias. la emergencia más o menos está clara; cuando la hacemos es porque se ha filtrado mal. . .. el que filtra establece si es una emergencia o una urgencia , y manda un medio u otro . L o que pasa es que nosotros vamos a patologías que a lo mejor a priori son urgentes pero, cuando llegas al sitio, pues es una emergencia. Mal funcionamiento del servicio 061 en cuanto al filtrado de llamadas debido al gran volumen de llamadas que atienden, la escasa información que reciben en las llamadas telefónicas y la amplia cobertura de población que tiene . Cuando el equipo 061 está ocupado o no está operativo por el motivo que sea, nosotros cubrimos en verdad las emergencias. nos pasa bastante porque el 061 cubre una gran zona. ahora mismo, la emergencia va al 061 con los que trabajamos en paralelo ... pero ¿qué pasa ? E sto lo filtra un centro coordinador que está en Puerto R eal … Dificultades en cuanto a la accesibilidad a la formación continuada por parte del equipo humano perteneciente al servicio de cuidados críticos y urgencias en cuestión de tiempo dedicado a formación continua, incentivación en cuanto a dietas y desplazamientos , e información de los cursos que se están realizando dentro del área de gestión de urgencias. l uego , otro problema de accesibilidad es el de las sustituciones , que las tienes que hacer normalmente en tus días libres. no te cubren ni dietas ni desplazamientos; nada más que te pagan la inscripción del curso. el curso es lo gratuito; entonces, si en el horario del curso estás trabajando, tienes que cambiar la guardia ; y es muy difícil que te la cambien. el año pasado nos hacían firmar, cuando te inscribías a un curso, que renunciabas a ser sustituido como requisito. yo creo no; no , la gente no tiene conocimiento exacto de si hay algo ya organizado al respecto. las principales necesidades… a nivel de formación. Déficits en el material sanitario disponible y en la reposición del Los déficits de material y t odo lo demás es por nosotros; en la guardia tenemos cosas que hacer y ! 250 CARENCIA CITAS mismo. No existe personal encargado de coordinar los pedidos de material sanitario. no hacemos los deberes es que al día siguiente te lo encuentras peor, y ya es una dejadez que es una guerra, y sigue habiendo sitios donde los compañeros van con la medicación en los bolsillos y no reponen más. van a su bola y van cargados de la munición porque no la dejan, porque al día siguiente no está Problemas en cuanto a la comunicación formal ; concretamente, reuniones y sesiones de carácter clínico, ya que se plantean en el tiempo libre de los trabajadores y fuera de la jornada laboral habitual. como si te hacen trabajar de lun es a viernes, y te dicen que las reuniones de empresa son los domingos; entonces, bueno , tú... no , nunca hay sesiones clínicas y reuniones; reuniones sólo para protestar y esas cosas; nos reunimos porque, bueno, nos reunimos nosotros si tú vienes a hacer aquí un curso o cualquier cosa, tienes que hacerlo en tu tiempo libre; los demás profesionales del hospital lo hacen en su jornada de trabajo probablemente, ese sea uno de los problemas que habría que solucionar; convendría que fuéramos capaces de mejorar la organización, definir esas tareas, reunirse. no se favorece la comunicación ... Falta de personal médico en el servicio, lo que provoca recelo del equipo humano respecto al nuevo personal contratado en el servicio, al entrar con un nivel de exigencias que les beneficia con respecto al personal permanente del servicio. últimamente hay un poco mas de malestar porque, como todas las cosas, ahora que no hay médicos, llegan médicos y exigen cosas que se les dan. hombre, en general, falta gente. falta personal. hay 4 consultas, hay mucha de manda y... es que no hay más espacio, claro; es que no se pueden poner más consultas porque no hay donde verlos, pero tampoco hay médicos las principales necesidades… el número de personas que trabajan en el servicio. entre las 23 de la noche y las 2 de la mañana, haría falta al menos una persona más; veo yo que hay deficiencias desde el punto de vista que yo conozco : el de urgencias .... pero no nos han ampliado el personal; a veces se ! 251 CARENCIA CITAS necesita más médicos que te ayuden en determinadas áreas. porque no lo veo lógico y cada vez se amplía mas la observación pero no se amplía el personal; se sigue quedando un medico. Ahora estamos bajando nosotros de apoyo, pero eso lleva desde que yo he venido creo. sí porque falta gente , o tú bajas y te encuentras solo o no sabes quién va a venir; o no sabes si vendrá, que es un poco así todo al día, y entonces yo, eso ... vamos... a mi es que no me gusta trabajar así Falta de implementación de unas directrices claras por parte del responsable del grupo, que organice el trabajo del equipo humano. yo pienso que el problema principal que tiene esto es que falta un jefe; un jefe que esté en urgencias; que esté todos los días, que coordine un poco, que vea lo que pasa todos los días; no que se entere por lo que le cuenten; eso estamos hartos de decirlo. El nuevo jefe está.... porque yo no sé si tú conoces a l nuevo jefe, pero me imagino que sí, y es el Jefe de to do ; o sea, que no puede estar físicamente en todos lados ¿ no? El nuevo jefe lo ha organizado: te han dejado el día libre buscando a gente y eso, y lo ha hecho aquí; en el Campo del Gibraltar. yo pienso que lo fundamental es el jefe y protocolos; vamos, un jefe dedicado a urgencias. el nuevo jefe pasa como un meteoro porque siempre va corriendo de un lado para otro el hombre. pues yo empezaría por eso; por poner orden; un jefe que obligara a unos protocolos y que se preocupara de que hay a más personal. Problemas con la dirección del hospital , en cuanto a que no son sensibles a las necesidades y problemática que plantea el equipo de trabajo. hicimos una carta, la firmamos todos, pidiendo a la dirección unos puntos ; y no nos han hecho ni caso. la verdad es que esto ha estado muy abandonado y, bueno , da igual que se sepa; porque yo lo digo y, bueno , porque el jefe que habido no se preocupaba mucho y el que hay ahora tiene dem asiado trabajo para preocuparse. fó rmulas para intentar arreglar todo eso, e so vamos, eso lo saben todos; digamos los responsables del ! 252 CARENCIA CITAS servicio y del hospital; pienso que lo saben; las formulas son muchas veces muy fáciles: dejar a la gente que quiere trabajar que trabaje Falta de espacio en consultas de atención al paciente. Hombre, necesidades... yo creo que hace falta espacio; el otro día salió en el periódico que van a poner dos consultas de pediatría, pero aquí nadie ha dicho nada. ... es que no hay más espacio, claro; es que no se pueden poner más consultas porque no hay dónde verlos. el espacio es importantísimo; si vamos a ver a los niños , poner en condiciones la sala. de espacio estamos mal. esto está muy limitado de camas; muy limitado de espacio. Implementación de protocolos de actuación que sistematicen y unifiquen criterios de los distintos profesionales que trabajan en el servicio. el mayor defecto que yo le veo a esto es que no se siguen protocolos; que cada uno hacemos lo que nos da la gana. los protocolos también… son regulares. unificar criterios; o sea, hacer unas líneas de actuación; unos protocolos de actuación con los que todo el mundo hagamos lo mismo. faltan protocolos, siempre lo estamos diciendo; en ese sentido, sí faltan, p ara muchas co sas, sí faltan protocolos Triaj e: priorización de la demanda de los pacientes del servicio de urgencias . no puedes priorizar muy bien y... los protocolos de triaje también son regulares se le toman las constantes, se le pregunta qué le pasa y, dependiendo de la valoración del enfermero o del personal que esté en triaje, se nos consulta más rápidamente a los médicos o no la clave es el triaje, para identificar claramente al enfermo que esta grave; que no sucede en muchas ocasiones, pero hay muchos enfermos que se pasan… además, al lado de la sala de triaje, está la gente hablando ! 253 CARENCIA CITAS Demora del tiempo de espera del paciente que se atiende. a la hora de desayunar o de merendar se queda un ATS para 4 consul tas, y claro, si le tiene que sacar a las 4, pues media hora no se la quita nadie. Entonces, demora mucho (silencio). poquito tiempo que se queda. La familia tiene que entrar a lo mejor a la hora y no te da tiempo todavía de asumir esos pacientes. es tiempo perdido porque el paciente puede estar bien , pero no te ha dado tiempo a verlos bien. Problemas de motivación del personal del equipo de trabajo. Habría que hacer mejoras a nivel de motivación e incentivación del personal compromiso, motivación; o sea, que falta mucho, mucho por hacer. o no quieren estar bien preparados en el sentido de, no sé, o falta de compromiso, que no quieren estar por comodidad, por lo que sea; no quieren dar un paso más para avanzar. el acceso de los familiares y enfermos ¿ no? no puede entrar gente, colarse en observación como Pedro por su casa, que le llame la atenci ón y, encima, te conteste mal , ¿ no? Problemas en cuanto a falta de organización en general por parte del funcionamiento del servicio. las principales necesidades… a nivel de organización. el problema... aquí hay un problema fundamental: es que no hay engranaje, hay las estrellas ninja que te las tiran de vez en cuando y bueno, tú tienes que empezar a funcionar como un engranaje; pero a veces no tienes piezas con las que engranar. en cuanto a la organizaci ón , todos los... son organización personal. a mí me gusta que esté más organizado, o que si tú tienes un día en observación, pues ese día vas; pero si no tienes, pues te quedas en UCI. Pero no que te digan a media mañana:- baja ; o por la mañana, cuando te ven:- baja abajo. ! 254 CARENCIA CITAS Deficiente gestión de las camas en el servicio de medicina interna . El tema de observación pues todo el mundo sabemos que existe un problema importante; que debido a una deficiente gestión de camas arriba, en medicina interna, se acumulan muchísimos enfermo s en los pasillos que ya están previamente ingresados pero que, por falta de camas, no los pueden subir arriba. Y claro... arriba también es verdad que faltan camas; entonces... esto tiene que... tienes que sacrificar otros servicios quirúrgicos interrumpiendo, suspendiendo muchas veces intervenciones quirúrgicas para poder ingresar un paciente en medicina interna. …con la nueva medicina interna ... bueno ; quizás habría que estudiar a fondo qué es lo que está ocurrie ndo allí para poder buscar allí ... Problemas con el control del acceso al servicio , lo cual hace que los pacientes y los familiares de los pacientes invadan el espacio de trabajo. con lo cual queda ahí una especie de colapso: muchísimas personas de fuera, de familiares, que invaden el área de trabajo para atender a sus familiares como es lógico, y demandando información, dificulta nuestra labor; que yo creo que se debería ser más rígido en el control del acceso porque también, entre otras cosas, no solamente es nuestro trabajo sino que pienso que… también de alguna forma se está atentando contra la dignidad del enfermo, ves eso, sí, porque se cuela mucha gente; es un problema, ¡qué problema! Muy grave porque entran y no hay un control, muchas veces, de las personas, de los familiares, que entran por un lado y por otro, que se te ponen en la puerta, que... eso pasa mucho. Sentimiento de inseguridad del personal sanitario. seguridad; afortunadamente no, estaban abajo; hasta el año pasado estaban arriba y, si había algún problema, estaban indefensos los profesionales. la seguridad; sobre todo, la seguridad. Presión asistencial por parte del personal que trabaja en el servicio debido al gran volumen de pacientes que atiende en su Porque, en parte, pues hay mu chos problemas . V eo que hay mucha demanda: atender muchos enfermos porque viene mucho volumen de pacientes.... eso; que muchas veces te supera el tener tantos ! 255 CARENCIA CITAS jornada laboral. pacientes. cuando estás dentro, solo en esa observación y con tantos pacientes y con tantas camas, es que no lo puedes hacer bien; por eso, porque te falta tiempo para cada uno. Es tiempo perdido porque el paciente puede estar bien pero no te ha dado tiempo a verlos bien . pero si tienes 20 esperándote y aporreándote en la puerta, en ese sentido… Problemas de coordinación con otros hospitales de la zona . otro problema que tenemos es los traslados a otro hospital, en cuanto a disponibilidad de ambulancia; de contar con el 061 a lo mejor tenemos una urgencia y tenemos que esperar dos horas como mínimo; una hora y media o dos horas para trasladar a un enfermo; o programamos un traslado del día anterior. entonces eso; yo también lo veo un problema aquí; porque tú eres un hospital que depende de otro; que no tienes todos los servicios aquí; cuando te planteas algo urgente, pues sabes que lo urgente es relativo. Conflictos que se generan dentro del grupo de trabajo como fruto del trato diferencial a los trabajadores en función de las exigencias que plantean: la división de opiniones entre los profesionales que quieren mejorar constantemente el servicio y los que prefieren mantenerlo tal y como está ahora; en cuanto al trato que se da al nuevo personal que se incorpora al servic io ; o respecto a las comparaciones que se realizan respecto a otros servicios del no puede ser una misma unidad; no se puede ir a dos velocidades. o sea ; tú eres médico y vienes abajo y dices:- si me das una interinidad, me quedo; sino, me voy ; o : - si me pones ese turno, me quedo; sino, me voy. Y claro, hay gente que está así y otros no, y claro, eso crea conflicto ¿sabes? hay gente que acaba de llegar y le han dado una interinidad; y hay gente que, llevando más tiempo , no se la han dado ; enton ces, esas cosas siempre.... crean recelo.... existe cierta resistencia a actuar cuando hay un problema. se crea cierta tensión, y bueno, y yo pienso que no es bueno, para nada; en el momento en que tú trabajas con tensión, no trabajas cómodo; no trabajas a gusto. te encuentras con muchas, pero con muchísimas trabas; y luego hay gente, bueno, ! 256 CARENCIA CITAS hospital. independientemente de eso, es que luego tú ves a gente aquí que funciona, y otra gente que funciona pero que está un poquito cohibida porque es que no, no pueden salir, o no la dejan salir, o no deben salir. el problema es que aquí como se hacen las cosas, como se hacían... entonces los elementos n uevos pues somos un poquito, pues vistos como bichos raros; y para que té metes en esto, y esto por qué, y esto que anda ya, no sé qué, no sé cuá nto sí, pero muchas veces las cenizas están pegadas a ti ; te cuesta mucho trabajo, vamos, estamos en ello; se empiezan a ver cosas, lo que pasa es que, claro; cuando digamos que es un 50 a 50 es como el juego de la cuerda a ver quién puede más; y tampoco podemos ser un juego de la cuerda porque entonces entramos en conflicto dentro del mismo equipo. Yo, vamos, si estuviera de mi mano yo quitaba a mucha gente e iniciaba esto a partir de ... como hay que trabajar aquí y de lo que se trata es de comparar, de por qué allí sí y aquí no... no sé que, como funcionamos y dependemos de una misma jefatura y... pues entonces ahí también hay mucho recelo e incluso conflicto Problemas en cuanto al horario de visitas por parte de los familiares la verdad es que pierden el tiempo ahí porque no hay una hora concreta de pase; son todo aproximado y tú te agobias porque no te da tiempo a ver a los enfermos. Entonces yo creo que es un absurdo tener las visitas una a las 9:30, otra a las 15:30 y el pase es a las 15:00, y otra después por la noche, a las 22 :00 o 22:30 cuestiones puntuales, como horarios de visita de familiares, pues intentar cambiarlos. poner horarios nuevos en ese sentido, que es una cosa que estamos intentando cambiar. ! 263 PROPUESTAS DE MEJORA CITAS Aumentar el personal de seguridad : que controle el acceso de los familiares de los pacientes a determinadas áreas del servicio; y que garantice la seguridad física del personal que trabaja en el servicio. propondría un control más estricto en el acceso a los familiares y pacientes habría también que garantizar la seguridad personal de los profesionales porque es una profesión de riesgo hoy en día ser médico de urgencias y, bueno, quizás eso la seguridad. el acceso. Aum entar el número de personal médico o alargar las jornadas laborales en determinados intervalos de tiempo. yo mejoraría, por ejemplo, el person al: los médicos; aumentarlos con las consultas, por lo menos una consulta más; y de noche, que se quedan dos nada más. propondría un medico en… o alargar los turnos de refuerzo en vez de hasta las 23 de la noche hasta las 2 de la mañana. un refuerzo; que habría que prolongarlo a hasta las 2 de la mañana, incluidos los festivos, porque es un momento en que... Que se nota que se retrasa, se acumulan historias... y bueno, en ese aspecto mejoraría sin duda. el personal médico, supongo, el numero; sobre todo cuando estas dentro, son mucha gente para un médico solo y ahí sobre todo lo mejoraría. a mí sobre todo lo que más me agobia es cuando vengo por las mañanas y me encuentro muchos pacientes, podemos decir; yo sola para todo eso, yo creo que si hay algún personal más que te ayude en ese sentido o que aquí se reparta esa carga en esa mañana, yo creo que puede mejorar mucho la asistencia. o un medico que vaya y lo valore en el triaje, algo de eso porque aquí no lo hace personal médico; porque es que básicamente no hay, no hay médicos para cubrir un puesto de triaje, entonces… falta personal. personal, que es lo más difícil de encontrar ahora mismo, pero bueno... Mejoras dirigidas a potenciar la organización general del servicio de urgencias de pues entonces es algo que también así mejoraría; y la verdad que lo otro es la coordinación. luego aquí , pues también el servicio a lo mejor sí ! 264 PROPUESTAS DE MEJORA CITAS cara a coordinar las acciones entre los profesionales, definir mejor las tareas a realizar, los turnos de trabajo, los horarios de visita de los familiares y la coordinación con otros servicios del hospital. que está necesitado de una serie de reformas y de organización. probablemente ese sea uno de los problemas que habría que solucionar; convendría que fuéramos capaces de mejorar la organización, definir esas tareas, reunirse, eh, hacer esa determinación o de las cosas que puedan ser más necesarias y.... la formación también. yo mejoraría la organización sobretodo en urgencias. Yo, eso, organizaría mejor la urgencia; yo creo que ese es en cuanto a turnos, en cuanto a actividades en general. En cuanto a estar con la gente y tener las cosas medio organizadas. mejorar y dar más ca mas en medicina interna y no tener el tapón ese en la urgencia porque a veces tienen a los enfermos en los pasillos o en medio de la sala y eso no es forma. cuando te llegan pacientes , tú das el relevo a determinada hora y ese poquito tiem po que se queda la familia tiene que entrar a lo mejor a la hora; y no te da tiempo todavía de asumir esos pacientes y saber bien de qué van y entonces, pues tal vez poner horarios nuevos en ese sentido, que es una cosa que estamos intentando cambiar. también otra cosa que habría que modificar son los horarios de visita porque pienso que están muy mal puestos; porque a las 9 te dan el pase y a las 9:30 entra la familia teóricamente a que tú le informes; pero es que de 9 a 9:30 no te ha dado tiempo de ver a los enfermos. Luego , hay cuestiones puntuales como horarios de visita de familiares. ! ! ! ! ! 265 7.6 . Principales conclusiones y síntesis del capítulo. El análisis de la convergencia-divergencia entre datos ‘cuantitativos – cualitativos’ permite optimizar la información recogida por ambas metodologías en términos de integrar los elementos comunes y diferenciadores de ambas. Además, se obtiene información generalizable en el ámbito de intervención y, a su vez, con especificaciones al considerarse las matizaciones de casuísticas particulares contextualizadas. En cuanto a la representación teórica del modelo de medida, encontramos que la única convergencia encontrada es de la información derivada del proceso de construcción de categorías (familia de códigos y metacódigos). En lo relativo a los principales elementos del ambiente grupal de trabajo , la única divergencia encontrada entre ambos procedimientos corresponde a la aparición de una nueva categoría denominada ‘c aracterísticas propias del servicio’. La única diferencia encontrada en las representaciones empíricas del concepto obedecen al número de indicadores (18 vs 581); además de que el modelo resultante derivado del análisis cualitativo, sería un modelo más complejo al aparecer dos niveles intermedios entre el constructo y el indicador. Sobre la valoración de los principales componentes del ambiente grupal de trabajo, de forma general se puede decir que existe un alto grado de consenso con los diferentes e nun ciados que se les han planteado; es decir, los componentes del grupo de trabajo consideran que tienen un propósito común y, por tanto, identidad grupal de trabajo . Por último, se han detectado 20 problemáticas asociadas al funcionamiento del servicio: 1) deficiencias en el diagnóstico; 2) deficiencias en cuanto al servicio 061; 3) la formación continua; 4) el material sanitario; 5) escasez de personal sanitario; 6) implementación de directrices; 7) la dirección del hospital; 8) la falta de espacio en las consultas; 9) la implementación de protocolos; 10) el servicio de triaje; 11) los tiempos de espera de los pacientes; 12) la motivación del personal; 13) la falta de organización en general; 14) la gestión de camas; 15) el control de acceso al servicio; 16) la inseguridad del personal contratado; 17) la alta presión asistencial a la que se someten los profesionales; 18) la coordinación con otros hospitales; 19) conflictos intragrupales; y 20) los horarios de visitas. Está claro que algunas de las problemáticas manifestadas son de difícil solución; pero han sido los mismos profesionales los encargados de ofrecer algunas propuestas de mejora concretas para ayudar a mejorar la calidad del servicio. En este caso, han expresado fundamentalmente 7 propuestas de mejora: 1) medidas para favorecer la integración de los compañeros; 2) mejorar los procesos de comunicación con los compañeros y 3) con la dirección del hospital; 4) implementación de protocolos de actuación; 5) aumentar el personal de seguridad y 6) de personal médico; y por último, mejoras generales dirigidas a potenciar la organización en general. ! 266 Para desarrollos futuros, sería conveniente realizar un estudio de necesidades de forma exhaustiva para que, una vez definidas y operacionalizadas, los mismos profesionales sean capaces de realizar propuestas de mejora (Chacón, Sanduvete, Portell y Anguera, 2013). En base a los resultados obtenidos durante toda esta parte aplicada de la investigación, y teniendo en cuenta toda aquella información nueva aportada por el proceso de investigación, surge la necesidad de diseñar un nuevo instrumento de medida que permita medir la calidad del clima laboral, incorporando toda la información aportada por la triangulación de estas dos metodologías de investigación. CA PÍT UL O 8 . DI S EÑO DE UN NUEV O I NS TRUME NTO DE ME DI D A : EV IDEN CI A S D E V A LID EZ Y FIA B ILIDA D . _____________________ ______ ____________________ ÍN D IC E D E L C A P ÍT U L O 8. - Di seño de un nue vo inst rum e nto d e m e di da p ara med ir la ‘ cali d ad del clim a labor al ’ : ev iden cias de vali dez y fiabi lid ad ....................................... 267 8.1. Def i nició n estru ctura l y opera c i ona l d e l i nstrum en to ................................ 267 8.1.1. Obj eti v o ....................................................................................... 2 69 8 .1.2. Método ........................................................................................ 269 8.1.2 .1.Muestra .......................................................................... 269 8 .1.2.2. Instrum ento s .................................................................. 2 70 8.1.2.3.P roced i m i ento ................................................................ 270 8.1.3 . Resultados .................................................................................. 271 8.1.3 .1. Defin i ción e st r uctura l del co nc e pto ............................... 271 8.1.3 .2. Defin i ción o p era c i onal del con c ep to .............................. 2 73 8.2 Análi sis de l a cal i d a d m étr i ca de la de la e scal a ....................................... 2 77 8.2.1 . Estudio 1. Evidenc i as d e va li dez de c on t e ni d o .......................... 279 8.2.1 .1. Obj eti vo ......................................................................... 279 8 .2.1.2. Métod o .......................................................................... 280 8 .2.1.2.1. M ue stra ............................................................ 280 8 .2.1.2.2. Instr u m en tos .................................................... 280 8 .2.1.2.3 . P roce d i m i e nto .................................................. 281 8 .2.1.3. Res ultado s .................................................................... 282 8 .2 .2. Estudio 2 .Evidenc i as de va li de z de con str ucto ........................... 288 8 .2. 2. 1. Obj eti vo ......................................................................... 288 8 .2.2. 2. Mé t o do .......................................................................... 288 8 .2.2. 2. 1 . Muestr a ............................................................ 288 8 .2.2. 2. 2 . Instrum e ntos .................................................... 288 8 .2.2. 2. 3 . Procedi m i en tos ................................................ 289 8 .2.2.3. Res ultado s .................................................................... 290 8.2 . 2. 4. Aj uste del m ode l o .......................................................... 292 8.2 . 2.4.1 . Obj eti vo ............................................................ 292 8.2 . 2.4.2 . M étodo ............................................................. 292 8.2 . 2. 4.3 . Resulta d o s ....................................................... 292 8 .3. - Princip a les conclusiones y síntesis de l c ap ítulo. ..................................... 295 267 8 . Dis eño de un nuevo i nstru mento de medi da p ara m ed ir la ‘ calidad del clim a labor al ’ : ev iden cias de v alidez y fiabi lidad. En l o s capítulos 6 y 7, se obtuvo com o r esultado un m od el o estructural de l os prin c i pa l es com pon ente s d e l ‘cli m a laboral’, a p ar ti r d e una construcc i ó n de categorías d erivadas de dos técn i c as d i stin tas y com p l em enta ri as: A ná lis i s Fact orial Ex p l orato r io y Anális i s de Co nt en i do . En este cap ít ulo , tratam os de confeccion ar una nueva escala de m e di da so bre la calidad del cl i ma l a b o r al , que recoja y unifique toda l a i nform aci ó n en contrad a en lo s pr ocedim i e ntos anteriorm en te ut iliza dos. Concre tam ente , se ob tuvo u n m od el o de l concep to b as a do en 5 com pone ntes pr inc i pales: ‘produ c ti vidad’, ‘r elaci ón l abora l ’, ‘trabaj o i n d i v i dua l ’, ‘sati sfacción laboral ’ y ‘ca racte ríst i cas del servicio’. En b ase a est o s facto r es, se di seña una escala para m ed i r l a calid a d del cli m a l abor a l , te n i endo en cu en ta par a ello su definición estructural y operacion al . Una vez se lecc i o nados y co nfeccionados l os ítem s cor resp ondien tes a cada una de la s d i m e nsi one s, s e realiza un est ud i o de v a li d e z de contenido par a valorar el gr a d o de re p r esen ta t i v ida d, utilidad y viabilida d de cad a u no de l os ín d i ces sel ecc i o nados con l as dim en si ones del constructo ‘cal i dad del cl i ma la bo ral ’, p a r a lo cual ut ili zar em os juici o de ex p erto s en base al procedi m i ento de Ost erlind (1989). Una vez depur ada l a esca l a, y sel ecc i o n a ndo aquellos ít em s que h ayan obte n i d o m ejor va l ora c i ón por parte d e l os ex pertos ( estable c i éndose 0,5 com o punto de cor t e a p artir de l c u a l considerarlo ap ropiado), se rea li za u n nuevo estudio de la escala resultan t e; concretam ente, se r eali za u n estudio de fi ab ili dad y d e valide z de c on structo y d e c ri te rio del inst rum ent o de m ed i da di señado, con e l f i n d e obtener evidencias de su s pro p i edades ps i com étr i cas. 8 .1. Def inición est ru c tural y o p e r a c i o na l d el i ns t ru me nt o . La m ayor ía de l os instr um ento s de m e di da consisten en el desem peñ o de al guna tarea, l a observac i ó n de datos objeti vos , con ductas o aut o i nf o r m e s. En gene ral, t odo s tienen e n co m ú n que (M art ínez -Ar i a s, 1995) : a) son té cn i ca s si stem áti ca s o e st a ndar i zad as en la s q ue la ta r ea, l a s i nstrucc i o n e s, l as resp uestas, el procedi m i e nto de apl i cac i ón, l a correcc i ó n y l a inte r pre tac i ó n están pautad as y son equ i va le ntes para e l o bj eto de estud i o a l os que se le s apli ca, b) c ont i ene n so l a m e nte u na m ue stra representati v a de las pos i bles m a ni festa ci o n es em pí ri cas y observab l es de l as caracter ís tica s que m i den , c) en ge neral , l as pu ntuaciones se i nterpretan po r norm as y está ndares, y d) l a fi nalidad es hacer i nf erenc i as y p red i ccione s sob re ot r o s aspect os di stintos o m á s gene ral e s q u e los observa d o s durante la apli caci ó n. Los pa s os a se gui r para l a elab oración d e un instru m en to de m edi da o si stem a de i ndicadores (test, cuestionario o cua l q ui er tipo de esca l a) pueden resu m i r se en l os siguientes paso s: a ) de l i m i t a ci ón del objeto para e l q ue van a 268 utili zarse l as puntuac i on es, b) d ef i ni c i ón del constr ucto q ue pr e t ende m edi r se , c) d escripción general de l os co m po nent es del c o nstructo, d) d i seño del i nstrum en to, e) r edacción d e l os íte m s, f) an áli s i s de la calida d d e l o s ít em s, g) estudio d e fiabilida d del i nstrum e nto, h) estu d i o de l a v al idez de l i nstr um ento , e i ) e l aborac i ón de l as n o rm as de i nter pretac i ón y b arem aci ó n de l as puntuac i on es (C rocker y A l gina , 1 986). Resum i end o, p odem os señal ar qu e este p roce so de con strucción si em pre i m pl i ca e l diseño de l instrum ento de m ed i da, la evaluac i ó n de s u cali dad y l a evaluac i ón d e l os resultad os en base a los da tos obtenidos del conte x t o, p articipa n te s, etc. : a) En cu anto al d i señ o del i n strum ento de m edi da , éste i m pl i ca dos aspect os: l a delim i taci ón teó r i co -con ceptua l del con ce p to a m e di r y su deli m i tación f o rm al (so p orte fís i co , n ú m e ro y ti pos de ítem s , y cóm o cuantifica r las respuestas y red actar l os ítem s). b) Respect o a l a eva l ua ci ón de la ca li dad del i ns tru mento supo n e qu e se han de tene r en cuenta tres aspectos funda m en tal es: análisis de la cali dad de l o s ítem s, y estudi o de l a fiabili dad y la v a lidez del i nstrum en to. c) Po r úl ti m o , la e valuaci ó n de los re sult a dos i m pl i ca de li m i ta r adecuadam ente la as i gnac ión de las pu ntuac iones y su inter pr etac ión, y g aranti z ar l a eq u i paració n de l as m i s m as con referencia a otr os conte x tos, i nv estigacio nes y/o e stu di os. Parti cular i za ndo todas e stas de sc rip c i o nes y/o r equisito s n ecesar i os par a la co n strucción de cu a lqu i er i nstrum en t o d e m edi d a a nuestra p r opue st a i n i c i al , es de c i r , l a c on strucción de un cuest ion ario q u e posibilite una m e di da adecu ada de ‘cal i dad del c li m a de tr abaj o’ , e sta fase de l d i se ño d ebe cubrir l a s si guientes etapas: - Deli m i ta ción y o per ac i ona li zac i ó n del con c ep to ‘calid ad del cl i m a l abora l ’ que deseam os m e di r. - Con fección de los i ndicad o r es, ítem s o rea cti v o s a utilizar . - Det erm i na ci ó n del valor escalar de l os mi s mo s . - Con fección del instrum e nto co m o tal . Una vez com p l etad a la fase de construcción del s i stem a de i n d i cadore s, se pasaría a l a evalua c i ón del i nstrum en to constr u i do para, final m e nte, con c luir con la adm i ni strac i ó n efectiva de l m i s m o. En cuan to al dise ñ o del s i ste m a de i ndicad o res qu e pr oponem os en este trabaj o , se han tenid o en cuenta l os a spectos necesari os para obt ener una deli m i tación teór i co -c o nceptua l adecuada; esto es, su s a spectos te órico- em píri cos ( Anguera, Chacón y Holgado, 2008 ), l as caracter ís ti c as de l os si stem as d e i ndica dores (Set i é n, 19 9 3 ) y l as re lac i o nes de carácter pro babilístico de l p aradigm a o m odel o e stadístico en el que s e u b i ca actualm en te tod o si stem a d e m edi d a (McCa llum , 1994 ). La delim i taci ón te ó ri co-conceptual del constructo a m edi r pr ec i sa d e u n a corr ecta y p r ec i sa i dent i fica c i ó n y d e fi ni ci ó n del ob j et i v o d e m ed i da. En este sentido , L aza rsfeld ( 19 73) propon e u n proc edi m i en to d e d uctivo que perm i te deli m i tar e l concep t o o bj e to de e studio obteniend o i n d i cadores ade c ua dos (F i gur a 21 ). 269 Figu r a 21: Procedi m i ento deduc tivo propuesto por Lazar s fe l d ( 197 3 ). Adapt ado de “Indicadores e n e va l uac i ó n de p rogr am as ” por M. T. Anguer a, S. Chacón y F. P. Hol gado, 200 8, e n Evaluaci ón d e pr ogr ama s soci a les y sani tar i os. Un abor daje m e todo ló gico , p. 113 . C opyrig ht 2008 de Sínt esi s . En re sum e n, cu al qu i er c on structo o c once pto a m edi r debe ser defini d o tanto estructura l c om o oper ac i onalm en te. L a d ef i n i c i ón estructura l su p one deli m i tar el concepto a m ed i r de sde u na teoría co ns i stente y su st an t i va que relacio na el constructo m ed i do co n ot r os con str uctos o variables em pí ri cas de su en torno. E sto e s l o que, d e ntro de l a téc ni ca de m ode l os e structurales, se suel e llam ar p arte estructural d e u n m ode l o o te oría. La d e f i nició n operaciona l supon e explicitar l os da tos obj eti vos q ue p ueden considerarse com o i ndicadores d e l co nstructo; es d ec ir , concr e tar l os aspectos sem á nti cos u oper ativos de cada co ns tr ucto que , e n l os m ode los e structurales, se iden t i fican con el m od el o d e m e di da (Bo l len , 1989). 8.1.1. Ob j e t i vo . Elabor ar un nue vo i nstrum ento de m ed i da so br e l a ca li d ad d e l cl i m a de la bo r a l en b ase a los resultad os ob te n i d os e n el a b o rd a je m u l t i m é todo, de ta l m a nera que per m i ta recoger la nueva inform aci ó n r egistrada. 8.1.2. Mé t od o . 8.1.2.1 . Mues t ra . Se sel eccion a n aqu e ll a s dim ensi o nes, sub di m e nsi one s e indi ca d ores apar ecidos en l os p r ocedim i en tos desarr o ll ados en capítul os a n te riores. Concre tam ente 5 di m en si ones , 36 subdim en si ones (códigos ) , 18 ít em s del Im a gen del conc e pt o Relac ione s y constantes del fenómeno observa do 1 Deducción del conc e pt o y v a lorac ión de su compl ejid a d 2 Búsqued a de indica dor e s a par tir de l as dimens ione s 3 Im a gen del conc e pt o Dimensi one s Indica dor e s 4 For m ac ión de í ndices Indices sin t éticos Pr ue ba s de v a lidez y fiab i li da d Modificac iones de vuelta de las dimens iones de lo s indi cado r es Anexión a un índic e exter ior 270 cuestion ario ad aptado de Perry et al. ( 2 0 05) y l o s ítem s el a bo rad os a par t i r d e l as 36 subdim ensi o nes procedentes de l an á li s i s d e contenido. Se i ncluye al m eno s un i nd i cad or d e cada u no de l os có dig os encon trados en e l análisis de l as e nt r evistas, adem ás d e l os ítem s ut ilizados en l a escala de ‘calidad del grupo de trabaj o ’. Los criteri os a part i r de l os cuales se excluyen ít em s de l a n ueva escala fuer on los sigu i e ntes: - Sustanti vo: q u e ex i sta incoherenc i a conceptual en t r e el ítem y la di m ensi ó n que representa. - Satura c i ón de in form aci ó n: que hay a dem a si ados ítem s r eferi dos a l mi s mo factor que no aporten nue v a in form ación . 8.1.2.2. In s t r um e n t o s . Par a l a s elección y el aborac i ó n de l o s n u evos í tem s, se utilizo l a adap tac i ón d e l a escala de P e r r y e t al . ( 200 5 ), conjuntam e nte co n los códigos obt en i dos en el análi s i s de conten ido . 8.1.2.3. Pro c edi mie nto s . En b as e a l as r ev i s i o nes bibliográficas y l os r esultad os obtenidos del pro ceso m ul ti m éto do , se pr opone una definición operac i o n al y estruct u r al del concep to “ca li da d de l c l i m a l aboral”. Para l a definición e stru c tur al, se to m a com o p unto de part i d a l as5 di m ensi o nes y 36 su bdim ensi o n e sencontradas; estas son: Prod uctiv i d ad, Rel a c i ó n L aboral , Tr abaj o Indi v i d ual, Sat i sfacci ón Laboral y Cara ct e rísticas Pr op i a s del S ervic i o. El constructo der i vado de l a pa rte cua li t at i va de l a i nvestigac i ón es un concepto j e rár quico de 4º o rden , que re s ulta com pl i cado de com pre nder y ope r acionaliza r por l o que , siguien do la m i s m a l ógica, si m p l i f i cam os a un m od el o má s sen cillo de seg undo orden, de d i m e nsi ón a i ndicador. En l a d efinición operativa, ade m á s de l os 18 ítem s d e l a escala de Perr y et al. ( 200 5 ) , se inc lu yó al m en os un in d i ca d or de cada uno de l os códig os ; concr etam ent e, 36 c ódi gos tr ansform ados a 38 ítem s ( ver A nex o VI I) . A continu ac i ón, se presenta n l os resul t ados ob t e n i d os de a m bo s pro cesos; por un lado , se p r esent a la d e f i n i c i ó n estructural de l c o ncepto “calida d de l c li m a l abora l ” ; y p o r o t r o , la propu esta de có m o oper ac i ona l i z arlo. 277 Dimensió n Glob al : Esta di m en si ón e stá co n f o r ma da por 1 í t e m que pre tende resu m i r e i nc l u i r t o d as l as di m en si ones, subdim ensi ones e ítem s pro puestos en el instrum ento de m ed i da. Tabla 47 Di m en si ó n Glob al , su bdim ensi o nes e íte m s de la nueva escala de ca li d ad de l cli m a l abor al. Dimen si ón G lobal Elementos o s ub dime n s io nes que la c o nform an : Pregu nta Ó mn i bu s Í tems pro pues to s: 57. El c lim a l abo ral de mi grupo de tra bajo es bue no. 8.2 . A nálisis de la c ali d ad mé t ric a de la es ca la . Un cri ter i o de ca li d ad rel ac i o nado con el gr a do en que u n sistem a d e i ndicadores m i de aquello que dice m edi r, hace r eferenc i a a la valide z de d i cho si stem a de i nd i cadores. La va li d e z de un s i stem a d e i ndi cad ore s su pone establ ec e r juicios razo nables s o bre el gr a d o e n que l as evi denc i as a portad a s pe rm i ten em pre nder acc i one s ba s ad as e n el m ode l o de m ed i da d esarro ll a do; e n e ste caso, a través de los i ndica dores p r opu es to s (M essi ck, 1989). No cab e plant ear s i el s i ste m a de i n d i cado res es válido e n sí m i s m o i ndependientem e nte del objetivo de l a inve st iga ci ó n o del contex to, si no que su vali dez está e n relac i ón con los obj eti vos qu e p retende m e di r. En este se n tid o, no hay un procedim i ento único que r eport e d atos so b r e la validez de l os si stem as de i ndicadores, s ino q u e l os dato s p ara e stablecer j u i c i o s so bre su vali dez v i e nen dados p or l os resulta d o s o btenid os al c om bi na r d i st in tas técni cas (triangu l a c i ó n), p or evid encias em píri cas basad as en exper i encias ante r i ores y por l a u t ili dad que m u estre n para el m ode l o de m ed i da propue st o . En ge ne r al , el exam e n de l a cali da d i n di v id ua l de cad a uno de l os el em ent os o i n d i ca dor es qu e com pon en un instrum ent o de m ed i da i m p l i ca la obte nc i ó n de inform aci ón descript i va y e stadística . L a infor m aci ó n descr i p t i va hace re ferenc i a a l a calida d téc ni c a de sus elem ento s y, en gene r a l , su p o n e l a obtenc i ón de ev i d encias de va li dez d e los m i sm os; es de ci r, obt ención d e i ndicios sobre su r elevancia, ade cuac ión, cl ari da d, etc. L a i nfor m a ci ón descrip t i va hace r eferencia a l a v a lidez de lo s i ndicadores q ue com po nen el i nstrum en to ( si stem a de i n d i ca dores). De acu erdo con el l o, e s ne cesa rio dota r a l os i ndica dores pr o p uestos de di stintas ev i d encias de va li dez, en co ncre to : 278 - Valide z d e contenido para ga ra nt i za r qu e los in d i ca dores sel eccionados co nst i tuyan una m u estra represe ntativa d e todos l os posi bles i ndica dores que se podrían haber us a do. - Valide z de constructo : p erm i te ga r a ntizar la existen c i a de l co nst r ucto que co n f orm a el co nj un to de i ndicadores qu e p retenden m edi rl o y, por ende , d ota de sent i d o a la s puntuac i o ne s qu e se o bt i ene n en e l i nstrum en to a t ravé s d e sus íte m s o i ndicadores. - Valide z de c riterio : c onj unto de ev id e nc ias q ue pe rm i ten m ostr ar que l as puntuac i o nes d e l siste m a de i ndicadore s est án r elacion a d as adecu adam en te con criter i os ex te rno s d e i n terés (Suen, 19 90). Esta se ría la vi sión clási ca tri part i ta predo m i na nte propu est a p or l os “Stand ards for educat i o n a l a nd psycho l o g i cal te sts a nd m anu al s” ( AP A, AERA , NCME , 1999 ); Messick a m pl ía el concepto de m e di da : - No li m i tánd o l o a l as pun tuaci ones del test, sino i n c l uyendo l as puntuac i on es obten i das en cu alq u ier otro instr um en to de eval uac i ón . - Destaca ndo la i m po rtan cia de con s i d e r ar la util i dad de l as dec i s i ones y co nsecuenc i as deri vadas de l p r ocedim i en to d e m edi d a, a p are c iend o el concepto de v alid ez consecuen c ial . - Reali za ndo un enfoqu e integrador d e l m acr ocon cepto d e valide z en torn o a la va li de z de const r ucto. Por ta n to , Messi k propone la va l i d e z uni f i c a d a qu e incluye “ con si der aciones d e c onten i do, cr i te ri o y co nsecue nci a s e n un marco de refe renci a d e constructo p a ra la evaluación emp í r i ca de h i pót esi s racionales acer ca del signi fi ca do de la s p untua ci on es y de re laci on es re lev a ntes desde el punt o de vista teóri co, i ncluyen do las d e nat urale z a científi ca y apli ca da ” (Messi ck, 19 84 , p . 741) . En este se ntid o, entendem o s l a valide z co mo un con cepto un i tario dond e la valide z d e constructo e s el asp e cto ce nt r al y donde c onvergen cri ter i o s c ien tí f ic os (r epresentat i vidad , ut ili da d y vi a b ili da d del d ato ) y valo res soci ales (c onsecu e n c i a s de la ap l i c a ción de l a m ed i da) ( Bar b ero, Vila y Holgado, 20 10 ). En general, l os di stintos tipos de valide z no s on entidades d i s tint as, s i no qu e son el resul tado de distin tas aprox i m aci o nes al concepto de va l ide z de l o s i ndicadores de cal i dad, de l c li m a l abor al en n u estr o caso. Todo el l o pos i b il i ta o b tener, com o resu l tado , un m odel o de m edi da a par t i r del cua l pro gra m ar acci ones en el cam po a pli cado; en nu est ro caso, el ám bi to d e la salu d. 279 8.2.1. E studi o 1. E viden cias d e validez de contenido. Co m o señ al a Martíne z-Arias ( 19 95 ) , l a validez de con te ni do se p uede concep tualizar com o “ el gr ado en q u e el conteni do de un t e st ( si ste ma de i nd i ca dore s e n nuestro caso ) co nsti tuye una muestr a r epresenta ti va de l os eleme ntos del constructo o concepto q u e pr etende medi r ” (p.33 5). Un de te r m i nado i nstrum e nto m u estra evi denc i a s d e validez de co n t enido cuand o el con j un to de ind i ca do res q u e l o conform an pued e s e r considerado com o una m ue stra r epresentat i va de l universo posible de i n d i cadores qu e pudié ram os h aber util i za d o para m edi r un det erm i na do co ncepto. Messick (19 7 5), c i t. en Pérez - Gil , Chacón y Moreno (2 0 00) señala que l os aspectos f unda m e ntal es en l a valid ac ió n de cont eni do son l a r e l evancia de l os indicadores y l a r epr esentat i vida d r espect o a l univer s o posible. - La r elevanc i a se ase gura cuando tod os los indi cadores form an parte del dom i ni o pr ev i am ente def i nido. - La represen t a t i vida d, cu ando ésto s consti t uye n u n a m u estra rep resentat i va de l uni ve r so po s i ble de indicad or es. Crocker y Algina ( 1986 ) pr o p onen , e nt r e otr o s pasos a seguir para l a el aboración de los co nt e n i dos d e un i nstr u m en to d e m ed i da, s om eter a los i ndicadores seleccion a d os a l juicio de expertos en el d om i ni o, t a nto e n su aspect o de re l evancia, com o de r epresenta t i vidad. Para valorar l a r e l e v an c i a de l os i nd i cadores, se solicita r á a los ex per tos j ui ci o s de opin i ón resp ect o al grado de c ongruen c i a indicad o r -dim en si ón. El pro cedim i ento m ás h abi tu a l es p rop o r cionar a los e x pe rtos una li sta de di m ensi o nes y conte nidos y, en fi c h as sep aradas, l o s i ndicadore s elaborados par a m ed i r cada uno de l os o bj e ti vos ; pa r tiendo d e esta i nform a ci ón, el e x pe rto val orará la relevanc i a de cada i n d i c ad or (Mart ín ez -Ar i a s, 1 995 ). Para val o r ar l a representatividad de l os i ndica d o res, se el abora u na tabla de especifica c i ones para cada d i m en si ón d ef i n i da. L a rep resentativ i d ad del i nstrum en to ve ndrá dada por l a c oncor danci a en tr e l os p orcentaj es de las casill as en am bas ta bl as. El gr a do d e representat i v i d ad se puede cuantificar tam bi én por e l p orce n ta j e d e em pa rejam i en tos i dént i cos en t r e l os j ueces. 8.2.1.1. Ob j et i vo . Reali zar un est u d i o de va l idez de conteni do del nu ev o i nstr um ento , utili zando una adaptac i ón de l p ro cedim i ento de Osterli n d (1989) ; v al o ra n d o el gra do d e co nsenso en opin i ó n respect o a la a decua c i ó n en tre c ada i ndicador y el subdom i nio o dim ensi ón de l a e sc ala Calid ad d el cl i ma l a b o r a l d onde se i nc l uye. 280 8.2.1.2 . M étodo . 8.2.1.1.2 .1 . Mu est ra . Par a l a pa r t i c i p ac i ón en el j ui cio de e x pe rtos, s e ha ut i li z ado un m u estre o i ntenciona l , dado que se ha p edi do l a col a b o r ación a e xp e r t o s e n me d i ci ó n e n l as C i e nc i as Soc i al es y d e la Salud, a sí co m o a pro fesi onal es sa n i tario s q u e desar rollan su l abor pr o f e si o na l e n el S ervicio de Urge nc ia s. Concre tam ente , se env i ar on soli c i tudes d e part i cipación a 27 ex pe rto s, d e las qu e se obtu v i e r on 14 respue s ta s. Según Pri eto y Muñ i z (2 000 ) , s e ha consul tado a un núm ero m oderado de ex p ertos m ediante un pr oced i m i ento si stem ati za do (1 0≤ N≤ 30). Se i nc l uyeron toda s aquella s resp uestas q u e estab a n cum pl i m ent adas corr ectam en te y se ex cl u y ó una respue s ta a l prese ntarse po r d up l i ca d o . De l o s qu e fin a l m en te particip a r on en e l proceso, fuer on 58,3 % ho m b res y 41,6% m uj e re s , con u n a m e di a de e d a d de 48,83. Respecto a l a s p rofe s ion es, par t i cipa ron9 Profesores d e Unive rsidad, 4 m édi co s y u n T écnico su peri o r en Análi s i s Clínico s, con espec i alida des en M etod ología, D i seños de i nvestigac i ón , Ps i co m et ría, Análi s i s de D atos , Urgencia s y Medi ci na Inte ns i v a , que l levan ej erciend o su prof esión una m edi a de 23,67 años. 8.2.1.1.2 .2 . In s t r um e nt o s . Se di señó una escal a para m ed i r ‘C al i d a d del c li m a lab oral: va li dez de conte n i d o’ dispon i ble e n : https: //docs.google.com /for m s/d/ 1tI79G 92MNnaTMLj Y9tDEGbk W bzMgC 3XUVS kp DP6sQ3 w /e di t?no_redirect=tru e # La e sca l a está d i vidida e n 6 bloques (v éase An e xo V I I I ) : En el pr i m e r o d e ell os , se describen las i nstrucciones que l os ex p erto s han d e se gui r para v alorar de 1 a l 5 el gr a d o de r epresenta t i vidad, u t i lida d y vi abil i dad de c a da uno de los i ndi cadores presenta dos con l a d i m e nsi ón a l a que p e r tene zc a ( Ho l g ado, Lara, Chacó n y P ére z- Gi l , 2 0 0 0 ; Sanduvet e, 2008; Sa n duvete , Chacón, Sánchez y Pérez - Gi l , 2 01 3 ) . En el segundo de l os b l oques, se prese nta una de f in i c ión de l as di m ensi o nes a valor a r : di m en si ón 1 Pro d u cti v i d a d ; dim en si ón 2 Rela c i ón Labo ral; dim en si ón 3 Tr a b aj o Indi vidual; d im en si ón 4 Sati sfacc i ón L abora l y, por ú l t i m o, d i m e nsi ón 5 Ca racterísticas Pro p ias del Servicio. En el siguie nte bloque, apare ce n 5 íte m s co rre spondie ntes a inform aci ón de car ácter socio d em o gráf i co (edad, gén e ro, p rofesión, esp ec i alid ad y t iem p o ej e rci en do la profes i ón) . Los siguie n t es 3 bo q ues corresponden a Represen t ativid ad, Utilidad y Via b ili da d del Dato, c om puest os cad a un o de ell os por 57 ítem s ( 18 ít em s de l a escal a d e Perry et al . ( 2005 ) , 38 í tem s r esu l t a ntes de l análisis de conten i do , y un ítem óm ni bu s o r esum en gl oba l ) gr ad uales ti po Likert. L as variables de estudio fueron las sigu i en tes: 281 - Rep resenta tivid a d , que hacía r eferenc i a a l gra do en que c a da ít e m rep resentaba e l do m i n io al que ha bía s i do asignado . - Util id a d , refer i d o a l a m ed i da en que cada ítem e specífi co er a útil pa ra eval uar la calidad del clim a co n re specto a l d o m i ni o do nd e fue a signado. - Via b il id ad d e l d ato , r efer i d o a si l a s circunstancias p os i b ili taban l a ex i stencia de l dato y su recogida. Par a l a re cogi da y el análisis de l a in form aci ón, se uti li zó la ap l ic ac i ón Goog l e W ork (Dr i ve , F or m u l arios y Hoj as d e Cál culo). 8.2.1.1.2 .3 . Proced imien to . Una vez di se ñ ado el in strum ento , se m and a u na carta a l o s expertos (v éase Anexo IX), donde se l e s i nvita a p articip a r en la in vest i gación, s e le s facili ta e l e n lace web par a po der rellenar el cuesti onario y se l es sol i c i ta el consen t i m i en to inform a do d e par t i c i p a r en la inve stigación ( Anex o X ). Par a e l anális i s de los ít e m s se usa el j u i c io de e x pe rtos, que es un pro cedim i ento que per m i te obt e n er e v i denc ia s de va li d ez de conten i d o p ara cada u no de los i ndicadores y, por tanto , d e l pr o pio instru m e nto de m edi da gl oba l m ente . Para contrastar la ca li d a d técn i ca de l os i n d i c a dores, Oster li nd (19 89), recom i en da dos p roce d i m i e ntos. a) Jui c i o s del grado d e a decuación e ntre ca da indi cador y e l su b d o mi n i o o di m en si ón que pretende m ed i r. b) Em par ej a m i ent o de i ndicador y ob j eti vo /s o di m ensi ó n/es, a j u i c i o de lo s experto s. Osterlin d ( 1989) propu so un índ i ce que aportaba una va l oración o b j eti va y cuan t i tat i va p ara cada i ndicador de l in strum ento : e l Í nd ic e d e O s t e rl i nd per m i te defini r el conc ep to d e m od o cl aro y preciso, y pedir una va l orac i ó n a ex p erto s en e l c a m po de aplica c i ón q u e m i den l o s i ndicad o r es. Su e x pr es i ón form al es la sig u i e nt e: Donde, N .- Ha ce referencia al núm er o de dim ensi o n e s que se ha n d i se ñ a do en el instr um ento (e n n u e st r o caso, c inco dim ensi ones: Product i v i d ad, Rela c i ón Labo ral, Trabaj o I ndi vidua l , Satisfa cc i ón Laboral y Car acteríst i ca s d e l Serv i cio ). n. - Se r efier e al n úm ero de j ue ces qu e han in terve n i do en l a valor a ci ó n del i n d i cador que s e trate (en nuestro caso, 13 ) . X ijk .- Es la pun tuación dada a l ít em i de la di m e nsi ón j por el experto k. En resum en , el j u i c i o de ex per tos pe rm i te contrastar l a valid ez de l os i ndicadores; consiste en preguntar a personas expertas, en e l dom in io qu e m i d e e l i nstr um e nto, sobre e l grado de adecuación de cada i nd i cado r a un ( ) ( ) n N X X N X N I n k n k n k ijk ijk ijk ik 1 2 1 1 1 1 − − + − = ∑ ∑ ∑ = = = 282 cri ter i o de te r m i nado ( d i m en si ón) y p reviam ente est abl ecido en los pasos ante r i orm en te r ese ñado s e n l a con s tr ucc i ón d el m i sm o. A l a hora de l a tom a de d ec i sio nes r especto a los ítem s a i n c l uir y excluir en base a l o s resultados, se se l ecc i o nar á n aquellos íte m s cuya valo r ac i ón p or par te de l os e x pe rtos se a de I > 0 ,5 e n la s tres di m e nsi one s est udiadas. 8.2.1.1.2 . 3. Resu lta dos. En resum en , el j u i c i o de ex per tos pe rm i te contrastar l a valid ez de l os i ndicadores; cons i ste e n preguntar a p ersona s expertas en el dom i ni o que m i d e el instrum e nto, so bre e l gr a d o de representat ivi da d , uti l idad y v i abilid ad de cada i ndicador a un cri ter i o determ i na do ( dim ensión ) y p reviam en te establ ec id o en l os pasos anter i o rm ente reseñados e n l a construcc i ó n del m i sm o. Co m o se pued e obse rvar en l a T ab l a 48 sobre l os r esu l tado s o bten i dos en los anális i s descr i ptivo s r ealizad os so bre e l in st r um ento , se pu ede dec i r que: Respecto a la d i m ensi ó n Rep rese nta tiv idad : - La M d e l a s puntuac i o n e s obten i d as en cada uno de l os ítem s m u estra n qu e en el 8 2,4% de l os íte m s se o bti ene una m e di a p or enci m a de 4, a excepc i ón d e l os ít em s 1 4 (3 , 3 3), 27 (3,67 ), 29 (3 ,8 3 ), 32 (3 ,62), 33 (3,64), 45 (3, 92 ) , 46( 3,92), 4 7(3,27), 50 (3 , 7 0 ) y 52 (3,6 7), cuyos valores se encuentran por debaj o de 4. - La DT de l as puntu ac i ones obte nidas m u estra n v a l ore s e nt orn o a 0,76, s i endo el í te m 50 el que m ayor disper s i ón h a p r esentado resp ecto a l a m edi a (1, 5 5 ) y el í t e m 6 el qu e men o r d i sp e r si ó n h a pre sentado (0,28). - En cuant o a l a Mo , e l va l o r q u e se ha r epetido con m ayor fr ecuen c i a es el 5 (57,9% de l o s ítem s) se gui do del va l o r 4 (42,1 % d e los ítem s). - El Índice de Oster li n d de t od os los ítem s pr es e ntan valores sup e ri ore s a 0 ,5 a ex ce pci ón de l os ítem s 14 (0,17), 2 7 ( 0,33), 29 (0,42), 32 (0,33 ) , 33 (0,3 2), 45 ( 0,46) 46 (0, 4 6) , 47 ( 0,17) y50 (0 ,35) que serán ex cl ui dos del instru m en to al n o cu m pli r el cri te r io p reviam en te estable c i do . Respecto a la d i m ensi ó n Uti lidad: - La M d e l a s puntuac i o n e s obten i d as en cada uno de l os ítem s m u estra n que el 80 ,7 0 % de l os ítem s son valo rados con va lo res superi ores a 4 a ex ce pci ón de l ítem 14 (3,36), el 27 (3,20 ), e l 29 (3,91 ) , el 32 (3, 64), e l 33 (3,30 ), el 45 (3 ,64), e l 46 (3,6 0), e l 47 (3,18 ), el 50 (3,90 ) , e l 52 (3,8 0) y el 5 3 ( 3, 5 0) cuy os val o r es se encuentran por deb aj o de 4. - La DT de l as p untuaciones o btenidas m uestr an va l o res en to r no a 0,80, s iendo l a puntuación m ás a l ta l a obte ni da en e l en e l í tem 5 3 (1,4 3) y l a m ás b aj a , la de l ítem 55 (0,40). - La Mo de l a pu n tuación o b ten i da en c ada uno de los ítem s m ue stra que l a frecuencia qu e m ás se ha repet i do e s 5 (6 4, 9 %), seg u i da de l val or 4 (33%); destaca e l ítem 27 cu ya m od a es l a m ás b a ja (3). - Tod os l os Í ndic e s de Osterlind pr es enta n va l ores superiores a 0 , 5 a ex ce pci ón de los ít em s a e xcepció n de l os ítem s 27 ( 0,10 ), 29 (0,45), 283 32 (0,32 ), 33 (015), 45 (0, 32), 46 (0,30) 47 ( 0, 09), 50 (0, 45) , 52 ( 0,40) y 53 ( 0,25) q u e serán ex cl uidos de l instrum ento a l n o c u m pl i r cr i teri os pre v i am en te est ab l ec i dos. Respecto a la d i m ensi ón Vi ab i lid ad del da to: - La M de l as p untu ac i ones obtenida s en ca d a u no de l os ítem s e s superi or a l valor 4, a ex cepci ó n de l os ítem s 14 (3 ,50) 15 ( 3,6 3), 16 (3,90 ) , 19 (3 , 70) 20 (3,70 ), 25 (3,80 ) , 27 (3 ,80), 45 (3, 80), 46 (3,6 7 ), 47 (3,6 7) y 50 (3,88) cuya m edi a está por debaj o de 4 . - La DT de l as p untuaciones o btenidas m uestr an va l o res en to r no a 0,88 . Si e n do l a m á s al t a l a obtenida en el ít e m 27 (1 ,33) y la m á s ba j a y l a m ás b aj a l a 2 (0,50). - Respecto a la Mo , l as puntuaciones qu e s e han r epe t i do con m a yo r frecu encia son el 4 ( 45,6%) y e l 5 (4 5 , 6%) se gui do de el val o r 3 ( 9,8% ) corr espond i e nte a l a m od a de 5 íte m s. - Tod os l os ítem s pr esen tan índices d e O ste r li nd superiores a 0 ,5 a ex ce pci ón de los ít em s a e xcepció n de l os ítem s 14 ( 0,25 ), 15 (0,31), 16 (0,45 ), 1 9 (0 , 3 5 ) 2 0 (0 , 3 5 ), 25 ( 0 , 4 0) 27 ( 0 ,40 ) , 4 6 ( 0 , 3 3) , 4 7 ( 0 , 33) , 50 ( 0,44) y 53 (0,43). De acuer d o con l o s cri te rios p rev i am ente establ ec i d os de ex cl uir a aquello s ítem s cuya val or ac i ón r esultante del índi c e de O sterlind fuera inferi o r a 0,5 ; se han e x cluido del i nstr um e nto1 6 ít em s en e l qu e al m enos en una de l as di m ensi o nes a va l orar (9 ít e m s Re pre sentativida d , 10 íte m s Uti lidad y 1 1 ítem s Vi a bili d a d ) l a puntuac i ón obt e n ida po r l o s ex p ert os h aya sido inferi o r a 0,5. 284 Tabla 48 Resul tados del aná li sis d e cont en i do . Íte m 𝑴𝑴 R 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑹𝑹 𝑴𝑴𝑴𝑴 𝑹𝑹 M U 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑼𝑼 𝑴𝑴𝑴𝑴 𝑼𝑼 𝒙𝒙 � 𝑽𝑽 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑽𝑽 𝑴𝑴 𝑴𝑴 𝑽𝑽 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 𝑹𝑹 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 𝑼𝑼 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 V 1. Nos se nti m os orgu ll os os de nues tro t rab aj o. 4,00 1, 08 4 4,18 0, 83 4 4,09 1, 00 5 ,5 0 ,5 9 ,5 5 2. Nues t ro grup o de trabajo es conocido po r la cal ida d de s u t ra b ajo . 4, 17 0,80 4 4,50 0, 65 5 4, 55 0, 50 5 ,58 ,7 5 ,7 7 3. Tene m os un prop ós i to co m ún. 4,17 0, 69 4 4,33 0, 75 5 4,09 0, 67 4 ,5 8 ,6 7 ,5 5 4. Nos es f orza m os por en t end er l as ne ces i dad es de nues tros u s uarios . 4,58 0, 49 5 4,18 0, 72 4 4, 27 0, 62 4 ,7 9 ,5 9 ,64 5. Nos sa bemos ad aptar a nu ev as circuns t ancias . 4,25 0, 83 5 4,08 0, 76 5 4,09 0, 67 4 ,6 3 ,5 4 ,5 5 6. Nos es f orza m os por lograr bu enos res ul tado s . 4,92 0, 28 5 4,75 0, 43 5 4,45 0, 78 5 ,9 6 ,8 8 ,7 3 7. Conta m os con l os recurs os y l a i n f raes t ructura n ece sa ri a para realizar nue stro traba j o. 4,42 0, 86 5 4,25 0, 83 5 4,36 0, 98 5 ,7 1 ,6 3 ,6 8 8. Recib im os la f or m ac i ón ne ces ari a para rea l i zar nu estro t raba j o. 4,33 0, 94 5 4,75 0, 43 5 4,20 0, 98 5 ,6 7 ,8 8 ,6 0 9 Se cono ce a nues t ro equ i po de t rabajo por nu es tra pr oductividad y alto rend im i ento . 4,58 0, 86 5 4,58 0, 64 5 4,40 0, 80 5 ,7 9 ,7 9 ,7 0 10. Tene m os l a e x per i encia neces aria para rea li zar b i e n nue stro traba j o. 4,58 0, 49 4 4,55 0, 66 5 4,30 0, 78 5 ,7 9 ,7 7 ,6 5 11. Nue stra jornad a l abora l es ade cuada para de sar ro l la r nue stro traba j o. 4, 36 0, 88 5 4,25 1, 01 5 4, 00 1, 18 5 ,6 8 ,63 ,50 12 No s sen t im os m o t i v ad os realizand o nues t ro trabajo. 4,58 0, 49 5 4, 58 0, 86 5 4, 00 0, 89 4 ,7 9 ,7 9 ,5 0 13. Se no s recon oce l o b i en que real i za m os nues t ro tra bajo. 4,42 0, 64 4 4, 45 0, 66 5 4, 00 1, 15 4 ,7 1 ,7 3 ,5 0 14. la ca nt i dad de traba j o que real i zo es s imi lar al de ot ros centros donde he traba j ado . 3,33 1, 18 4 3, 36 1, 30 4 3, 50 1, 12 3 ,1 7* ,18 * ,25 * 15. Disp onemos del tie m po ne ces ario para aten der a n ues tro usuario. 4,17 1, 14 5 4, 0 9 1,16 5 3, 63 1, 11 4 ,5 8 ,5 5 ,3 1* 16. Disp ongo del tie m po neces ari o para ha cer b i en mi tra bajo. 4,08 1, 11 5 4, 27 1, 14 5 3, 90 1, 14 4 ,5 4 ,6 4 , 45* 285 Íte m 𝑴𝑴 R 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑹𝑹 𝑴𝑴𝑴𝑴 𝑹𝑹 M U 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑼𝑼 𝑴𝑴𝑴𝑴 𝑼𝑼 𝒙𝒙 � 𝑽𝑽 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑽𝑽 𝑴𝑴 𝑴𝑴 𝑽𝑽 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 𝑹𝑹 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 𝑼𝑼 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 V 17. Entende m os l a im portan cia de l traba jo de cada mi e m bro del gru po. 4, 17 0, 69 4 4, 64 0,48 5 4,30 0, 64 4 ,5 8 ,8 2 ,6 5 18. So m os cons ci entes de las hab i lidades de cad a uno. 4, 17 0, 90 4 4, 45 0, 50 4 4, 00 0, 89 4 ,58 ,73 ,50 19. Nos es f orza m os por m e j ora r nue stras actuaciones . 4,25 0, 92 5 4, 09 0, 90 4 3, 70 0, 78 3 ,6 3 ,5 5 ,3 5* 20. Pres t am os atenc i ón a có m o de bien t raba j a m os j un t os . 4,36 0, 77 5 4, 30 0,78 5 3,70 0, 90 4 ,6 8 ,6 5 ,35 * 21. Tene m os buen a com un i cación entre l os mie m bros d el equ i po de tra ba j o. 4,58 0, 64 5 4, 64 0, 64 5 4, 30 0, 64 4 ,7 9 ,8 2 ,6 5 22. Tene m os buen a rel ación ent re todos l os mie m bros del equ i po de tra ba j o. 4,67 0, 62 5 4, 73 0, 62 5 4, 22 0, 63 5 ,8 3 ,8 6 ,6 1 23. Me s i ento a gus to t raba j and o con l os dem ás co m p one ntes de m i equ i po de t rab aj o. 4 ,6 4 0,64 5 4, 60 0, 49 4 4, 10 0, 83 4 ,8 2 ,8 0 ,5 5 24. Manten e m os buen a s relaciones pers onales con l os demás miembros de traba j o. 4,33 0, 62 4 4, 27 0, 75 4 4, 00 0, 77 4 ,6 7 ,6 4 ,5 0 25. Tene m os buen a rel ación con nue stro director de e quipo de trabajo . 4,42 0, 64 4 4, 55 0, 66 5 3, 80 1, 25 5 ,7 1 ,7 7 ,4 0* 26. Trabaja m os en un bu en c lima de grup o de t raba j o. 4,33 0, 62 5 4, 55 0, 66 5 4, 22 0, 63 4 ,6 7 ,7 7 ,6 1 27. Uno de l os moti v os de entrar a l grup o de trabajo es que ya con ocía a alguno de su s m ie m bros . 3,67 1, 03 4 3, 20 1, 25 3 3, 80 1, 33 5 ,3 3* ,10 * ,40 * 28. Se nos recono ce nues tra s aportacione s pe rsonales. 4,42 0, 64 5 4, 64 0, 48 5 4, 10 0, 94 4 ,7 1 ,8 2 ,5 5 29. T ene m os los recurs os necesa ri os para hace r nues t ro trabajo b i en. 3,83 0, 99 4 3, 91 1, 08 5 4, 40 0, 80 5 ,4 2* ,45 * ,7 0 30. Segui m os un plan para d i r i gir nue stras activ ida des . 4,00 0, 91 4 4, 09 0, 90 4 4, 20 0, 75 4 ,5 0 ,5 5 ,6 0 31. Partic i pa m os en las de ci s i one s de nues t ro grup o d e trabajo. 4,33 0, 62 4 4, 40 1, 02 5 4, 20 0, 98 4 ,6 7 ,7 0 ,6 0 32. Nues t ro grup o de trabajo es pro ductiv o . 3,67 1, 37 4 3, 64 1, 37 5 4, 00 1, 00 4 ,3 3* ,32 * ,50 33. Nue stro traba j o sie m pre es guiado po r uno s pro t oc olos de actuación. 3,64 1, 07 4 3, 30 1, 27 4 4, 20 1, 08 5 ,3 2* ,15 * ,60 34. Con ocem os l as carenc i as prof es i ona l es que tene mos al des arroll ar nuest ro traba j o. 4,08 0, 64 4 4, 27 0, 62 4 4, 00 0, 77 4 ,5 4 ,6 4 ,5 0 286 Íte m 𝑴𝑴 R 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑹𝑹 𝑴𝑴𝑴𝑴 𝑹𝑹 M U 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑼𝑼 𝑴𝑴𝑴𝑴 𝑼𝑼 𝒙𝒙 � 𝑽𝑽 𝑺𝑺 𝒙𝒙 𝑽𝑽 𝑴𝑴 𝑴𝑴 𝑽𝑽 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 𝑹𝑹 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 𝑼𝑼 𝑰𝑰 𝒊𝒊𝒊𝒊 V 35 . Cono cem os l as f un c i ones que ti ene n cada un o de l os m i e m b ros del equ i po de t rab aj o. 4,50 0, 65 5 4, 50 0, 67 5 4, 44 0, 68 5 ,7 5 ,7 5 ,7 2 36. Sent im os que nue stro traba j o es importante . 4,83 0, 37 5 4, 73 0, 45 5 4, 40 0, 66 4 ,9 2 ,8 6 ,7 0 37. Des arroll a m os nue stras hab i l i dad es y conoci mi ento s . 4,67 0, 62 5 4, 64 0, 48 5 4, 20 0, 98 5 ,8 3 ,8 2 ,6 0 38. T en e m os claro qué se es pera de nu es t ro trabajo. 4,58 0, 64 5 4, 45 0, 66 5 4, 30 1, 00 5 ,7 9 ,7 3 ,6 5 39. Nue stros com pa ñero s v aloran nue stra pro f es i ón. 4,55 0, 66 5 4, 45 0, 66 5 4, 20 0, 75 4 ,7 7 ,7 3 ,6 0 40. Se no s v a l ora e l trabajo que rea l iza m os . 4,67 0, 47 5 4, 73 0, 45 5 4, 20 0, 98 4 ,8 3 ,8 6 ,6 0 41. Nue stras ex pe ctati v as cuan do entra m os al equipo de traba j o se han cumpl i do. 4,67 0, 47 5 4, 60 0, 49 4 4, 20 0, 87 5 ,8 3 ,8 0 ,6 0 42. Sien t o qu e nues tra es pecial i zac i ón es recono ci da p or l os co m pañ eros . 4,50 0, 50 5 4, 36 0, 88 4 4, 10 0, 83 5 ,7 5 ,6 8 ,5 5 43 .El tipo de pa c i ente a l que aten de m os se ajus t a a la es peciali zac i ón de l s erv i c i o. 4,50 0, 65 5 4, 20 0, 87 4 4, 22 0, 79 5 ,7 5 ,6 0 ,6 1 44 . El tipo de pro b l e m át i ca que pre se ntan nu es t ro s pa ci entes se aj us t an a la esp eci al i da d de nues t ro s er v icio . 4,58 0, 49 5 4, 45 0, 50 4 4, 40 0, 66 5 ,7 9 ,7 3 ,7 0 45. Tene m os buen a rel ación con nue stros pacientes . 3, 92 0, 95 4 3, 64 1, 15 4 3, 80 1, 08 5 ,4 6* ,32 * ,40 46 . Nues tros pacientes ti ene n buen a relaci ón con el hos pi tal don de tra ba j a m os . 3,92 0, 95 4 3, 60 1, 20 4 3, 67 1, 05 3 ,4 6* ,30 * ,33 * 47. T enemos bu ena relaci ón con los f a miliares de nue st ros pacientes . 3,27 1, 35 5 3, 18 1, 34 4 3, 67 1, 05 3 ,14* ,09 * ,3 3* 48. Con ocem os muy b i en l as cara ct erís t icas que ti ene n nues t ros pacientes . 4,18 0, 57 4 4, 40 0, 66 5 4, 00 0, 82 4 ,5 9 ,7 0 ,5 0 49 . Coord i na m os nue stro tr aba j o con los dem ás se rvi cios del h os pi t al . 4, 30 0,46 4 4, 00 1, 05 5 4, 56 0, 68 5 ,6 5 ,5 0 ,7 8 50. Sie m p re atende m os pa cientes qu e v i enen en es t ado de emergen cia. 3, 70 1, 55 5 3,90 1, 30 5 3, 88 1, 36 5 ,3 5* ,4 5* ,44 * 51. Con ocem os nues t ras carencias a l a hora d e des empe ñar nu es t ro tra ba j o. 4,50 0, 65 5 4, 20 0, 75 5 4, 00 0, 67 4 ,7 5 ,6 0 ,5 0 52. Sab e m os ge s t ionar el con f licto que s e gene r a en t re nos otros . 3,67 1, 03 5 3, 80 1, 33 5 4, 00 0, 67 4 ,3 3* ,40 * ,50 293 T abla 50 : Matri z Estructura de l AFC. Solución estanda ri zada 4 factores. El conte n i do su st a nt i vo d e l os factores r esponde a 4 factor es: a ) Trabaj o i ndividua l ; b ) Satisfacc i ón lab o ral; c) Re l ac i ón lab o r al y; c) Productividad. Ít e m s F 1 F 2 F3 F4 1 0,52 4 0,59 5 0,74 6 0,51 10 0,84 11 0,54 14 0,47 26 0,47 27 0,53 40 0,23 2 0,58 3 0,43 7 0,44 8 0,45 9 0,59 12 0,49 13 0,45 21 0,35 22 0,48 23 0,33 29 0,50 30 0,41 31 0,24 32 0,38 33 0,47 36 0,37 38 0,42 39 0,43 34 0,59 16 0,29 17 0,36 18 0,28 19 0,31 20 0,22 24 0,59 25 0,54 28 0,53 35 0,53 37 0,70 294 El fa c to r 1 Tr abaj o i ndi v i dual , estaría com puest o por íte m s referid os: a l senti m i en to d e l a re a li za c i ón del tr a b aj o r ealizado p or cada m i em br o del g rup o , al e sfuerzo par a po d e r e nten d e r las n e ces idade s que se l e s pre s en ta, a la adap tac i ón a l as nuevas cir cu n stancias q ue em er gen de l co n texto lab oral , al es fuerzo r ealizad o para c on seguir b ueno s re su lta do s , a la ex pe r ien c ia pro fes i onal p r ev i a para r ealizar e l tra b a j o, a la i m po rtan ci a de l trabaj o de cad a mi e mb r o d e l equ i po , al sent i m i ento de lo im po rtan te que es el t r abajo que realiza n, a l a po s i bilidad de desarrollar s us habili dades y con oc i m i e ntos y , p o r úl tim o a l a re l ació n l a b oral c on l o s dem ás se r vi c i o s del centro. El fa ctor 2 Sati sfacción l aboral , inc l uye ele m e ntos r e l a c ion ados co n : el reco nocim i ento de l a ca li d ad d el t r ab a jo qu e r eal i za n , la existencia d e un pro pósito com ún y de un plan que guí e n su s actua c i ones, contar con l o s recu rsos y l a i nfr a estru ct u ra n ec e saria p a r a p oder tra bajar, re c i bir l a form aci ón ade cuada par a realiza r el trabaj o, l a p r oductivida d y a lt o r en d im ie nt o conseg u i d o, l a m oti vac i ón al desarrollar el tr abajo, el r econoc i m i ento y val orac i ó n del tr a bajo r ealizad o, las aportacio nes p ersona l e s re a li za das, la posi bilidad de po der p articipar en l as dec isi ones de l g rupo de trabajo, la val orac i ó n de los com pañ eros de l a pr o fesión q ue dese m pe ñan y de su especialid ad, l a s ex p ectati va s cum p li das al e ntra r a tr abaj ar en el ce n t ro, la adecu ac i ó n e x i stente e ntre especializa c i ón del servicio y perfil del pac iente, la coor d i n ac i ó n con l os dem ás se rvi cios d e l ho spita l , l a adec uac i ón de l as cara cteríst i cas d e l se rvic i o para dese mpeñar el t rabaj o y, al buen funcion am i ento del serv i cio. El Factor 3 Re l ación l aboral , i ncluir í a elem en tos r el ac i o nados con: la com uni caci ón e n t re lo s m i e m br os de l equipo de trabajo, l a calidad de las i nterrelaciones entre los com pañe ros y el senti m i en to p os i t i vo de trabaj ar con ellos , la s r elaciones p e rson a l e s e x i ste ntes dentro del eq u i po de t r a bajo y, a un buen c lim a dentro de l g r upo de tr abaj o. El F actor 4 Pro ducti vi da d , en e l cual aparece n ítem s rel acionados con: la i dentificac i ón d e las ha b ili dades y ca ren c i as para desarro l lar e l trabajo, la especifi cac i ón d e l as funciones a desem pe ñar, l o que se espera de su tr abaj o , y po r úl t i m o, al con oc i m i en to d e l a s c ara cte rísticas que t ien en l o s pac i e n tes a l os que trabaj an . Si bien es cierto que h a n hab i d o c ambi os entre l o s e le m entos pre v i am en te e stablecido s; la d i m en si ón ca racterísticas prop i as del servi c i o ha i ntroducido in form aci ó n específ i ca e n cad a uno de l os factores e x i ste ntes, lo que ha alterado l a a dsc ri pc i ón d e cada ítem r espe cto a su factor. Una p os i ble explicación de e stos cam bi o s, podría d eberse a la a lt a corr e l ac i ón ex i ste nt e e nt r e t od os l o s íte m s d e l a escala y de su s factores; en este sentido p odría tr a t arse d e u na escala de una so l a di m ensi ó n relativa a l a cali dad de l c li m a l aboral. Desde una pe rspect i va te óri co-sustant i va, ex i ste c orr espondenc i a entre l os ele m e ntos d e l a esca l a y los d e la li teratur a espe c i alizad a ( L i tw i n y Stringer, 1999 ; Moos e Inse l , 1974; Payne y Mansf i eld , 197 8 ) q ue centran su atenc i ón en .en l a per ce p c i ó n de lo s trabaj a dor es sobre l a estru ct ur a y lo s pr oc e sos ex i stente s dentro de su entorno l ab o r a l . 295 8 .3. Pr incipales co nc l us i o ne s y s í n t e s i s del c a p ít u l o . Desde u na p erspect i va i ndu ct i va-deduct i va , se i nic i ó el p roce s o de estudio de l a calidad d e l c l i m a l a bora l desde un a p e r spectiva m ul tim éto do; di señando pa ra ello un n uevo i nst rum ent o qu e di o l u ga r a u n a d e fi ni ci ó n tan t o estru ctura l com o oper ac i onal d el constructo a m edi r . En ba se a esta de f i nición, se r ealizó un est u d i o p ara obtener e v i d e n cias de valide z y f i a b ili da d; e n concreto, valide z de contenido, de co nst r ucto y de cri ter i o , com o el em e ntos clave par a cua l qui er p r oceso d e m ed i ci ón de l o psi cológico y soc i al fac ilitan do la coherenc i a teó ric a, l a cor r espondencia entre l o teór i co y lo em pír i co y u t ili dad para l os cont extos de i ntervención. En nue stro caso , se han ap ortado alguna s evi d encias de va li de z y fi abilidad de la esca l a , concretam en te :  En l o r el at i vo a l a va l idez de conten i d o , se h a r ea li zado el estudio que ha servido p ara depurar e l instru m e nto i nicialm en te pl anteado aj u stado a cri ter i o s de representativ i dad, ut ili da d y v i abili d a d del dato, pe rm i ti end o el i m i nar 16 ít em s del cue s ti o na ri o i ni ci al m e n t e pro puesto.  En l o r el ati v o a l a valid ez de constructo, se han al canzad o l o s result ado es perados (a j uste del m ode l o te ó rico con e l e m p íri co) , adem ás d e pr esentar un buen c oef i c i ente d e f i a bi l i d ad ( α = 0 ,9 6 ) , y un co ef i c i e nt e de va li dez de cr i t e r i o d e 0 , 68 .  Pese a q u e l a solu c i ó n fin a l h a sufr i do a lgunas m odi f i cac io nes en el ord en l o s ítem s respecto a su factor, no ha n m odi fic ado sustan t i vam en te l o s e le m en tos funda m ental es. Teni endo en cu e nta qu e cua l qui e r pr oc eso de ob tención de ev i denc i as está afectado por l as ca racterísticas d e l os c ont ex to s de inter v en c i ón ; En e st e caso co ncreto, s e elabor ó e l i nstrum e nto, en base a l a revisión de la li teratura y a l os r esultados ob tenidos en e l pr oceso de tri angu l ac i ón , con l a finalid a d de m e di r la ca l id ad de l c l im a la b or a l en un c ontex to con un a id ios i n crasia tan especí f i ca com o es el s e rv i c i o de urgenc i as del hosp i tal. Para p oder hacerl o, se contó con l as a p o rtacion es de l a dir ecc i ó n m é di ca de l Serv i c i o d e Cuidados Críticos y Urgencias d e l Ca m po de Gi bra l tar , con e l p ropós i to e int erés, de qu e es te e studio tenga consecuencias p r ácticas en la m e j o ra de su de sa r rollo profe s ion a l . ! ! 267 8 . Diseño de un nuevo instrumento de medida para medir la ‘ calidad del clima laboral ’: evidencias de validez y fiabilidad. En los capítulos 6 y 7, se obtuvo como resultad o un modelo estructural de los principales componentes del ‘clima laboral’, a partir de una construcción de categorías derivadas de dos técnicas distintas y complementarias: Análisis Factorial Exploratorio y Análisis de Contenido . En este capítulo, tratamos de confeccionar una nueva escala de medida sobre la calidad del clima laboral, que recoja y unifique toda la información encontrada en los procedimientos anteriormente utilizados. Concretamente, se obtuvo un modelo del concepto basado en 5 componentes principales: ‘productividad’, ‘relación laboral’, ‘trabajo individual’, ‘satisfacción laboral’ y ‘características del servicio’. En base a estos factores, se diseña una escala para medir la calidad del clima laboral, teniendo en cuenta para ello su definición estructural y operacional. Una vez seleccionados y confeccionados los ítems co rrespondientes a cada una de las dimensiones, se realiza un estudio de validez de contenido para valorar el grado de representatividad, utilidad y viabilidad de cada uno de los índices seleccionados con las dimensiones del constructo ‘calidad del clima laboral’, para lo cual utilizaremos juicio de expertos en base al procedimiento de Osterlind (1989). Una vez depurada la escala, y seleccionando aquellos ítems que hayan obtenido mejor valoración por parte de los expertos (estableciéndose 0,5 como punto de corte a partir del cual considerarlo apropiado), se realiza un nuevo estudio de la escala resultante; concretamente, se realiza un estudio de fiabilidad y de validez de constructo y de criterio del instrumento de medida diseñado, con el fin de obtener evidencias de sus propiedades psicométricas. 8 .1. Definición estructural y operacional del instrumento. La mayoría de los instrumentos de medida consisten en el desempeño de alguna tarea, la observación de datos objetivos, conductas o auto informes. En general, todos tienen en común que (Martínez-Arias, 1995): a) son técnicas sistemáticas o estandarizadas en la s que la tarea, las instrucciones, las respuestas, el procedimiento de aplicación, la corrección y la interpretación están pautadas y son equivalentes para el objeto de estudio a los que se les aplica, b) c ontiene n solamente una muestra representativa de las pos ibles manifestaciones empíricas y observables de las características que miden, c) en general, las puntuaciones se interpretan por normas y estándares, yd) la finalidad es hacer inferencias y predicciones sobre otros aspectos distintos o más generales que los observados durante la aplicación. Los pasos a seguir para la elaboración de un instrumento de medida o sistema de indicadores (test, cuestionario o cualquier tipo de escala) pueden resumirse en los siguientes pasos: a) delimitación del objeto para el que van a ! ! 268 utilizarse las puntuaciones, b) definición del constructo que pretende medirse, c) descripción general de los componentes del constructo, d) diseño del instrumento, e) redacción de los ítems, f) análisis de la calidad de los ítems, g) estudio de fiabilidad del instrumento, h) estudio de la validez del instrumento, e i) elaboración de las normas de interpretación y baremación de las puntuaciones (Crocker y Algina, 1986). Resumiendo, podemos señalar que este proceso de construcción siempre implica el diseño del instrumento de medida, la evaluación de su calidad y la evaluación de los resultados en base a los datos obtenidos del context o, participantes, etc. : a) En cuanto al diseño del instrumento de medida , éste implica dos aspectos: la delimitación teórico-conceptual del concepto a medir y su delimitación formal (soporte físico, número y tipos de ítem s , y cómo cuantificar las respuestas y redactar los ítems). b) Respecto a la evaluación de la calidad del instrumento supone que se han de tener en cuenta tres aspectos fundamentales: análisis de la calidad de los ítems, y estudio de la fiabilidad y la validez del instrumento. c) Por último, la evaluación de los resultados implica delimitar adecuadamente la asignación de las puntuaciones y su interpretación, y garantizar la equiparación de las mismas con referencia a otros contextos, investigaciones y/o estudios. Particularizando todas estas descripciones y/o requisitos necesarios para la construcción de cualquier instrumento de medida a nuestra propuesta inicial, es decir, la construcción de un cuestionario que posibilite una medida adecuada de ‘calidad del clima de trabajo’ , esta fase del diseño debe cubrir las siguientes etapas: - Delimitación y operacionalización del concepto ‘calidad del clima laboral’ que deseamos medir. - Confección de los indicadores, ítems o reactivos a utilizar. - Determinación del valor escalar de l os mismos . - Confección del instrumento como tal. Una vez completada la fase de construcción del sistema de indicadores, se pasaría a la evaluación del instrumento construido para, finalmente, concluir con la administración efectiva del mismo. En cuanto al diseño del sistema de indicadores que proponemos en este trabajo, se han tenido en cuenta los aspectos necesarios para obtener una delimitación teórico-conceptual adecuada; esto es, sus aspectos teórico- empíricos (Anguera, Chacón y Holgado, 2008 ), las características de los sistemas de indicadores (Setién, 1993) y las relaciones de carácter probabilístico del paradigma o modelo estadístico en el que se ubica actualmente todo sistema de medida (McCallum, 1994). La delimitación teórico-conceptual del constructo a medir precisa de una correcta y precisa identificación y definición del objetivo de medida. En este sentido, Lazarsfeld (1973) propone un procedimiento deductivo que permite delimitar el concepto objeto de estudio obteniendo indicadores adecuados (Figura 21 ). ! ! 269 Figura 21: Procedimiento deductivo propuesto por Lazarsfeld (1973). Adapt ado de “Indicadores en evaluación de programas” por M. T. Anguera, S. Chacón y F. P. Holgado, 2008, en Evaluación de programas sociales y sanitarios. Un abordaje metodológico , p. 113 . Copyright 2008 de Síntesis. En resumen, cualquier constructo o concepto a medir debe ser definido tanto estructural como operacionalmente. La definición estructural supone delimitar el concepto a medir desde una teoría consistente y sustantiva que relaciona el constructo medido con otros constructos o variables empíricas d e su entorno. Esto es lo que, dentro de la técnica de modelos estructurales, se suele llamar parte estructural de un modelo o teoría. La definición operacional supone explicitar los datos objetivos que pueden considerarse como indicadores del constructo; es decir, concretar los aspectos semánticos u operativos de cada constructo que, en los modelos estructurales, se identifican con el modelo de medida (Bollen, 1989). 8.1.1. Objetivo. Elaborar un nuevo instrumento de medida sobre la calidad del clima de laboral en base a los resultados obtenidos en el abordaje multimé todo, de tal manera que permita recoger la nueva información registrada. 8.1.2. Método. 8.1.2.1 . Muestra. Se seleccionan aquellas dimensiones, subdimensiones e indicadores aparecidos en los procedimientos desarrollados en capítulos anteriores. Concretamente 5 dimensiones , 36 subdimensiones (códigos) ,18 ítems del Im a gen del conc e pt o Relac iones y constantes del fenómeno observa do 1 Deducción del conc e pt o y v a lorac ión de su compl ejid a d 2 Búsqueda de indica dor e s a par tir de las dimens ione s 3 Im a gen del conc e pt o Dimens ione s Indica dor e s 4 For m ac ión de índic es Indices sin t éticos Pr ue ba s de v a lidez y fiab il ida d Modificac iones de vuelta de las di mensi ones de los indicador e s Anexión a un índic e exter ior [Document text truncated for crawler view.]